Случай успешного проведения операции Bentall-de-Bono при аневризме синусов Вальсальвы
Случай успешного проведения операции Bentall-de-Bono при аневризме синусов Вальсальвы
В отдел Телемедицины Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева поступила выписка на пациента 52 лет из г. Ижевска с диагнозом:
«Врожденный порок сердца. Аневризма синуса Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Хроническая сердечная недостаточность 1 степени, функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 4».
Обследование по месту жительства
Больной страдает артериальной гипертензией более 10 лет. Максимальные цифры артериального давления (АД) 160/90 мм. рт. ст. Адаптирован к 120/70 мм. рт. ст. Гипотензивную терапию получал нерегулярно. С 44 лет отмечает ноющие боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Обратился к кардиологу по месту жительства, при обследовании выявлено расширение синусов Вальсальвы. Оперативное лечение не предлагалось. Систематически наблюдался у кардиолога. При плановом обследовании в возрасте 52 лет была отмечена отрицательная динамика, выявлена аневризма аорты. Был госпитализирован для решения вопроса о коррекции врожденного порока сердца.
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное, адекватен, контактен. Нормостенического телосложения. Кожные покровы физиологической окраски. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Протодиастолический шум в точке Боткина. АД 120/70 мм. рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 72/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Проведенные исследования:
Холтеровское мониторирование: Синусовый ритм с частотой 39-131/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Зарегистрированы: одиночная редкая желудочковая экстрасистолия; одиночная редкая наджелудочковая экстрасистолия. Ишемические изменения не выявлены.
Эхокардиография (ЭхоКГ):
ЛП |
43х58 |
КЛА – не изменен |
МК – не изменен | ||||
ЛЖ |
— |
ФК — 26 мм |
Грmax 36 |
ФК — 38 мм |
Регур — 1 ст | ||
КДР |
60мм |
КСР |
38 мм |
КСО |
63 мл |
КДО |
181 мл |
УО |
119 |
АК — трехстворчатый |
ТК — не изменен | ||||
ФВ |
65% |
ФК — 28 мм |
Регур — 1-2 |
ФК — 35 мм |
Регур — 1 ст | ||
ПП |
41х56 |
Аорта — восходящая — 47 мм, дуга 30 мм, нисходящая — 29 мм | |||||
ПЖ |
39 мл | ||||||
Дополнительно: Аневризматическое расширение синуса Вальсальвы, восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Дилатация ЛЖ, ЛП, ПП. Систолическая функция ЛЖ сохранена. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Атеросклероз аорты. Признаки адгезивного перикардита. |
ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, КДР — конечный диастолический размер, ФВ — фракция выброса, ПП — правый желудочек, ПЖ — правый желудочек, АК — аортальный клапан, ФК — фиброзное кольцо, КЛА — клапан легочной артерии, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие прозрачные. Легочный рисунок деформирован за счет перибронхиального фиброза. Корни структурные. Диафрагма на обычном уровне, имеет четкий контур, синусы свободные. Сердце увеличено влево за счет ЛЖ. Кардиоторакальный индекс (КТИ) = 51%. Аорта уплотнена, расширена.
Коронарная ангиография: Правый тип коронарного кровоснабжения. Слабые ангиографические признаки атеросклероза в виде умеренной извитости и неровности контуров коронарных артерий. Диаметр на уровне синусов аорты — 61 мм, над синусами — 40-42 мм. Расширение некоронарного синуса до 40-44 мм. Восходящий отдел аорты с четкими контурами, диаметром 34 мм.
Анализы крови и мочи без патологии.
Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и возможности оперативного лечения результаты обследования отправлены в НЦССХ им. А. Н. Бакулева.
Телемедицинская консультация в Центре Бакулева
Пациент консультирован в телемедицинском отделе НЦССХ. Диагноз:
«Аневризма синуса Вальсальвы. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая болезнь».
Показана госпитализация для оперативной коррекции порока.
Поликлиника Центра имени Бакулева
Через две недели после телемедицинской консультации в поликлинике НЦССХ проведено обследование, по результатам которого установлен диагноз:
«Аневризма синусов Вальсальвы. Относительная недостаточность аортального клапана I степени. Артериальная гипертензия II степени, риск III, функциональный класс II. Недостаточность кровообращения I степени».
С учетом полученных данных принято решение о госпитализации.
Госпитализация в отделение реконструктивной хирургии и корня аорты
Пациент госпитализирован в Отделение реконструктивной хирургии и корня аорты (РХиКА).
В стационаре при осмотре: Возраст 52 года. Состояние средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Сознание ясное. Рост (см) = 190. Вес (кг) = 96. BSA = 2,27. Развитие подкожной клетчатки нормальное. Отёков нет. Окраска кожных покровов обычная. Язык чистый. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Дыхание
везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. В сердце выслушивается мелодия аортального клапана, АД: на левой руке — 110/80 мм. рт. ст. Пульс = 120 уд./мин. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей сохранена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеотделение свободное, безболезненное. Синдром Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Обследование в отделении
ЭКГ: Ритм синусовый. Частота сердечных сокращений (ЧСС) = 56/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия ЛЖ.
Рис. 1 — Рентгенография органов грудной клетки: Легкие воздушны. Без свежих инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен. КТИ 48%.
ЭхоКГ:
ЛП |
4.4 |
КЛА – не изменен |
МК – не изменен | ||||
ЛЖ |
— |
ФК — 26 мм |
Грmax 36 |
ФК — 38 мм |
Регур — 1 ст | ||
КДР |
5. 9 |
КСР |
3.1 |
КСО |
38 |
КДО |
177 |
УО |
139 |
АК — трехстворчатый |
ТК — не изменен | ||||
ФВ |
78% |
ФК — 28 мм |
Регур — 1+ |
ФК — 32 мм |
Регур — 1 ст | ||
ПП |
4. 1 |
Аорта — корень 59 мм, синотубулярная зона 42 мм, восходящая — 43 мм. | |||||
ПЖ |
41 мл | ||||||
Дополнительно: Анулэктазия корня аорты с относительной недостаточностью аортального клапана 1 степени. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левых камер сердца. Сократительная функция миокарда сохранена. |
Магнитно-резонансная томография: Легочный ствол — 37 мм., правая легочная артерия- 21 мм., левая легочная артерия — 23 мм. Верхняя полая вена — 27×13 мм. Нижняя полая вена на уровне печеночных вен — 27×18 мм.
Синус Вальсальвы расширен до 57 мм, контуры его ровные, без признаков отслоения интимы. Восходящая аорта на уровне бифуркации легочного ствола — 38 мм. Дуга аорты — 32 мм., нисходящая аорта — 28 мм.
С учетом проведенных обследований на четвертые сутки госпитализации проведена операция Bentall-de-Bono, протезирование восходящей аорты синтетическим протезом из Carbo-Seal 28 mm c механическим клапаном Carbomedics № 25 с наложением соустья по Kabrol, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.
Послеоперационный период и выписка
При поступлении в отделение реанимации состояние тяжелое, соответствует объему оперативного вмешательства. Тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью и ранним послеоперационным периодом. Искусственная вентиляция легких, кардиотоническая поддержка (адреналин, допамин).
ЭхоКГ: ФВ = 64%. Пиковый градиент на протезе аортального клапана 19 мм. рт. ст. КСР — 3.4, КДР — 5.2, КСО — 47, КДО — 133. Сепарация листков перикарда перед правыми отделами.
Рис. 2 — Рентгенография органов грудной клетки: парез левого купола диафрагмы, над ним немного жидкости.
В раннем послеоперационном периоде отмечены нарушения ритма сердца — фибрилляции и трепетания предсердий. После консультации аритмологов было принято решение о проведении радиочастотной аблации (РЧА).
На седьмые сутки после первой операции выполнена вторая операция:
«Линейная радиочастотная аблация правого перешейка».
Из реанимации переведен на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Не лихорадит. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные, ЧСС = 74 уд/мин. АД = 115/80 мм. рт. ст. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Послеоперационная рана без признаков воспаления. В анализах крови и мочи патологии не выявлено.
На четвертые сутки после второй операции в удовлетворительном состоянии пациент выписывается домой с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства, продолжить прием назначенных препаратов, ограничение физических нагрузок, контроль анализа крови и мочи через семь дней после выписки и контроль в поликлинике НЦССХ через год. Желательна реабилитация в санатории кардиологического профиля.
Клинический случай описала Макаренко Мария Владимировна.
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ / 4, 2014 — 1, 2015 / 2014 год
- Номера журналов
- 2014 год
- 4, 2014 — 1, 2015
- СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО…
УДК 616. 132.11-007.64-07-089
© Коллектив авторов, 2015
Поступила 20.02.2015 г.
Ю.В. АЛЕКСАНДРОВ, И.В. БАРАНОВ,
С.Г. ПОЛЯКОВ, А.Ю. ГЕОРГИЕВ, С.О. МАРКОВ,
И.В. СТЕПАНОВА, И.Г. МИКАШКИНА, О.В. ИВАНОВА
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ
Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары
В качестве клинического примера представлен случай диагностики и успешного хирургического лечения аневризмы правого синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка. Представленный клинический пример демонстрирует сложность дифференциальной диагностики заболевания. Хирургическая коррекция является надежным и безопасным методом лечения редких аномалий корня аорты, в том числе аневризмы синуса Вальсальвы.
Ключевые слова: аневризма, синус Вальсальвы, сердечная недостаточность.
Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) — врожденная аномалия развития корня аорты, характеризующаяся выпячиванием стенки коронарного синуса, нередко с прорывом в предлежащие отделы сердца [1,2]. Распространенность составляет 0,1-3,5% от общего числа случаев врожденных пороков сердца (ВПС) [1]. При этом аневризма правого коронарного синуса встречается, по данным разных авторов, в 75-95% случаев [1]. Чаще всего прорыв аневризмы происходит в полость правого предсердия, реже — в правый желудочек. Описаны также единичные случаи прорыва АСВ в легочную артерию, левое предсердие, левый желудочек, перикард [3, 4].
Прорыв АСВ в правые камеры сердца влечет за собой развитие острой сердечной недостаточности с перегрузкой большого и малого кругов кровообращения. При сообщении АСВ с полостью перикарда развивается молниеносная тампонада сердца [3].
Естественное течение заболевания и прогноз являются неблагоприятными ввиду высокой частоты разрывов АСВ. Средняя продолжительность жизни больных после разрыва АСВ составляет 1-2 года. Прогноз ухудшают высокая частота развития инфекционного эндокардита, аортальная недостаточность [1, 4].
Лечение является хирургическим и заключается в резекции аневризмы в условиях искусственного кровообращения.
В качестве клинического примера из нашей практики представляем случай диагностики и успешного хирургического лечения аневризмы правого синуса Вальсальвы с прорывом в полость правого желудочка.
Больной Ф., 49 лет, поступил в БУ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД) с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе по ровной местности на 100 метров, подъеме на 1 этаж, купирующиеся в покое через 5 минут, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, кратковременные перебои в работе сердца, повышение АД до 170/90 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью, общей слабостью.
В течение последних 2 лет отмечает чувство дискомфорта, боли за грудиной, одышку при средней физической нагрузке. Состояние резко ухудшилось 22 июля 2014 года − пациент с явлениями затяжного ангинозного приступа по линии «03» доставлен в Городскую клиническую больницу №1 г. Чебоксары. Явления сердечной недостаточности были компенсированы консервативно. 4 августа 2014 г. повторный ангинозный приступ в покое, снижение АД до 90/70 мм рт. ст. Кардиоспецифичные анализы отрицательные, Д-димер отрицательный, по данным КТ ОГК − признаки застойной пневмонии, двустороннего гидроторакса. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ), расщепление листков перикарда, расширение синуса Вальсальвы до 40 мм. Больной переведен в РКД.
Общее состояние при поступлении в РКД тяжелое. Сознание заторможенное. Пациент гиперстенического телосложения. Рост 165 см, вес 85 кг, индекс массы тела — 31,2. Строение тела правильное. Развитие подкожной клетчатки повышенное. Отеков нет. Окраска кожных покровов бледноватая. Окраска слизистых бледно-розовая. Язык чистый, влажный. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы при пальпации безболезненные. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Выслушиваются хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 94 уд/мин. Шумы сердца: грубый систолодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, проводится на все аускультативные точки, акцент II тона над аортой. Артериальное давление: на левой руке — 130/80 мм рт. ст., на правой — 130/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения — 94 уд/мин. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеотделение свободное. Диурез достаточный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
По данным Эхо-КГ, левый желудочек (ЛЖ) — конечный диастолический размер (КДР) 5,60 см, конечный систолический размер (КСР) 3,50 см, конечный диастолический объем 153,66 мл, конечный систолический объем 50,87 мл, ударный объем 102,80 мл, фракция изгнания 66,90%, фракция укорочения 37,50%. Полость ЛЖ не увеличена. По фракции изгнания сократительная способность ЛЖ сохранена. В полости ЛЖ дополнительная хорда. Задняя стенка ЛЖ и межжелудочковая перегородка в диастолу не утолщены. Масса миокарда ЛЖ в пределах нормы. В субаортальной области поток лево-правого сброса шириной 3-4 мм. Правый желудочек (ПЖ) на уровне трикуспидального клапана (ТК) КДР 3,50 см. Полость ПЖ не расширена, без нарушений структуры. Левое предсердие (ЛП) — КСР 4,90. Увеличение полости ЛП 1 степени. Правое предсердие верхне-нижний размер 5,90 см- увеличен, медиально-латеральный размер 4,90 см — увеличен. Межпредсердная перегородка без особенностей. Аорта: диаметр фиброзного кольца 2,30 см, не увеличен; диаметр на уровне синуса Вальсальвы 3,70 см увеличен; диаметр на уровне восходящего отдела 3,20 см, в пределах нормы. Правый коронарный синус аневризматически расширен 13×10 мм с потоком лево-правого сброса в полость ПЖ до 12 мм. Аортальный клапан: систолическое расхождение створок в пределах нормы. Атеросклеротически уплотненные полулуния. Поток аортальной регургитации 1 ст. Митральный клапан: диаметр фиброзного кольца 3,30 см. Митральная регургитация 1 ст.: трехстворчатый клапан, диаметр фиброзного кольца 3,50 см, степень легочной гипертензии по систолическому градиенту через ТК 50,0. Систолическое давление в легочной артерии (ЛА) 55,00 мм рт. ст. Клапан ЛА — скорость кровотока 2,10, увеличена.
Выставлен диагноз: Аневризма правого синуса Вальсальвы с прорывом в правый желудочек.
После стабилизации общего состояния и необходимого комплекса диагностических мероприятий больному проведено оперативное лечение. Учитывая характер порока, клинику сердечной недостаточности, было принято решение о хирургической коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
При операции доступ к сердцу осуществлен методом срединной стернотомии. Широко вскрыт перикард. По принятой методике канюлированы аорта и полые вены. Подключен аппарат искусственного кровообращения, и начата гипотермическая перфузия. Произведена продольная вентрикулотомия справа. При ревизии в полости ПЖ выявлено выбухание стенки правого синуса Вальсальвы размером 30×30 мм, с прорывом. Аневризматическое образование резецировано, а образовавшееся отверстие ушито отдельными П-образными швами, укрепленными прокладками. Рана стенки ПЖ ушита двухрядным швом на прокладках. Сердечная деятельность восстановлена после двух разрядов дефибриллятора.
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. При контрольной Эхо-КГ признаков сброса крови слева направо не выявлено. Пациент выписан на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Можно предположить, что резкое ухудшение самочувствия нашего пациента было связано с прорывом аневризмы в полость ПЖ. После эпизода острого нарушения внутрисердечной гемодинамики включение компенсаторных механизмов позволило организму адаптироваться к новым патологическим особенностям кровообращения. Однако такой благоприятный сценарий развития событий является исключением из правила, большая часть больных с разрывом АСВ умирают, а диагноз ставится по результатам патологоанатомического исследования. Эхо-КГ традиционно считается «золотым стандартом» диагностики АСВ, однако в ряде случаев нетипичная ультразвуковая картина затрудняет дифференциальную диагностику заболевания, что требует привлечения дополнительных диагностических методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография. Применение современных методов исследования позволяет поставить правильный диагноз и своевременно выполнить хирургическую коррекцию порока.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский; под ред. Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996.
Рудаков А.С. Непосредственные результаты коррекции прорыва врожденной аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие / А.С. Рудаков, И.Э. Белянко, М.С. Маликова // Кардиол. и серд.-сосуд. хир. — 2010. — № 4. — С. 58-60.
Cardiac tamponade and death from intrapericardial of sinus of Valsalva aneurysm / M. Marc-David [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1999. − № 15. — Р. 100-1022.
Hagemann A. Giant false aneurysm after perforation of the right sinus of Valsalva / A. Hagemann, G. Lutter, J. Cremer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. − № 35. — Р. 902-905.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ :
Александров Юрий Венерович
заведующий кардиохирургическим отделением №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских наук
Баранов Иван Витальевич
врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Поляков Сергей Вячеславович
врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Георгиев Артур Юрьевич
врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских наук
Марков Сергей Олегович
врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Степанова Ирина Витальевна
врач-кардиолог кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Микашкина Ирина Григорьевна
врач-невролог кардиохирургического отделения №1 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Иванова Олеся Витальевна
врач-кардиолог кардиологического отделения №3 БУ «Республиканский кардиологический диспансер»
Адрес для переписки:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 29а.
Тел.: +7 (8352) 62-08-55
E-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Yuriy Venerovich Alexandrov
head of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary «, Ph.D. of Medicine
Ivan Vitalyevich Baranov
cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Sergey Vyacheslavovich Polyakov
cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Artur Yuryevich Georgiev
cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary» Ph.D. of Medicine
Sergey Olegovich Markov
cardiovascular surgeon of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Irina Vitalievna Stepanova
cardiologist of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Irina Grigoryevna Mikashkina
neurologist of Cardiac Surgery department №1 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Olesya Vitalyevna Ivanova
cardiologist of cardiology department №3 at BI «The Republican Cardiology Dispensary»
Correspondence address:
F. Gladkov st., 29a, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000
Теl.: +7 (8352) 62-08-55
E-mail: [email protected]
Y.V. ALEXANDROV, I.V. BARANOV,
S.G. POLYAKOV, A.Y. GEORGIEV, S.O. MARKOV,
I.V. STEPANOVA, I.G. MIKASHKINA, O.V. IVANOVA
CASE OF DIAGNOSIS AND SUCCESSFUL SURGERY OF VALSALVA SINUS ANEURISM
The Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary
The article presents as a clinical example the case of diagnosis and successful surgery of right sinus of Valsalva aneurysm with a breakthrough in the right ventricle cavity. The clinical example demonstrates the complexity of the differential diagnosis of the disease. Surgical correction is a reliable and safe therapy of rare anomalies of the aortic root, including sinus of Valsalva aneurysm.
Key words: aneurysms, Valsalva sinus, cardiac failure
Коронарные артерии.
Перевод терминов и аббревиатур артерий сердцаRight coronary artery (RCA), right main coronary artery.
Правая коронарная артерия отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса, чаще всего в виде ствола, идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде, огибающей трехстворчатый клапан, и направляющегося к кресту сердца.
The RCA typically arises from the right sinus of Valsalva (RSV) of the ascending aorta, passes anteriorly and to the right between the right auricle and the pulmonary artery and then descends vertically in the right atrioventricular sulcus. When the RCA reaches the acute margin of the heart, it turns to continue posteriorly in the sulcus onto the diaphragmatic surface and base of the heart.
Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А — система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА).
1 — первый лицевой синус аорты, 2 — второй лицевой синус аорты.
А — аорта, ЛА — легочная артерия, УПП — ушко правого предсердия, УЛП — ушко левого предсердия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ДВ — диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА — конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ — артерия атриовентрикулярного узла,
ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь.
Источник: Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.
Conus branch, infundibular branch, conus arteriosus branch.
Конусная артерия — первая крупная ветвь правой коронарной артерии, но может отходить самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. Конусная артерия снабжает артериальный конус (conus arteriosus) и переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.
The artery has a variable distribution, but usually supplies a region of the anterior interventricular septum and the conus of the main pulmonary artery (hence its name). Although an acute occlusion of the tiny artery has been shown to result in S-T elevation, another more important role it serves in pathophysiology is that of a route of collateral circulation. The conus artery has been shown to collateralise with the more distal acute marginal branch in RCA stenosis/obstruction, and collateralise with the left anterior descending artery (LAD) in LAD stenosis/obstruction, providing a potentially vital collateral pathway.
Sinoatrial nodal artery (SANa), sinus node artery, sinoatrial nodal branch, SA nodal artery, right SA node branch.
Артерия синусного узла — основная артерия, обеспечивающая кровоснабжение синусно-предсердного узла, и ее повреждение приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. АСУ также участвует в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.
Артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии (см. типы кровоснабжения сердца). При правом типе кровоснабжения сердца (примерно в 60% случаев) АСУ является второй ветвью правой коронарной артерии и отходит от ПКА напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса самостоятельно. При левом типе кровоснабжения сердца артерия синусного узла отходит от огибающей ветви ЛКА.
The sinoatrial nodal artery (SANa) supplies blood to the sinoatrial node (SAN), Bachmann’s bundle, crista terminalis, and the left and right atrial free walls. The SANa most frequently originates from either the right coronary artery (RCA) or the left circumflex branch (LCX) of the left coronary artery (LCA).
Kugel’s artery, atrial anastomotic branch, Kugel’s anastomotic branch (Lat. : arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).
Артерия Кюгеля является анастомозирующей между системами правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью ЛКА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% — ветвью обеих коронарных артерий или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев — ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой коронарных артерий к предсердиям.
Третья ветвь ПКА. Адвентициальная артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно от аорты. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.
Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.
Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается от ПКА по острому правому краю сердца и образует мощные анастомозы с ПМЖВ. Участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.
AV node artery, AV nodal artery (branch), AVN artery.
Артерия (ветвь) предсердно-желудочкового узла отходит от ПКА в области креста сердца.
Posterior descending artery (PDA), posterior interventricular artery (PIA).
Задняя межжелудочковая ветвь может быть непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью. Проходит в задней межжелудочковой борозде, где отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца. При левом типе кровоснабжения сердца ЗМЖВ получает кровь из левой коронарной артерии, отходя от огибающей ветви или ПМЖВ.
Posterior septal perforators, posterior septal (perforating) branches.
Задние («нижние») септальные ветви отходят от ЗМЖВ в задней межжелудочковой борозде, которые анастомозируют с «передними» септальными (перегородочными) ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.
Right posterolateral artery, posterolateral artery (PLA), posterior left ventricular (PLV) artery.
Приблизительно в 20% случаев ПКА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка.
Варианты строения коронарного синуса сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Al
ЭдУД
ЛИТЕРАТУРА
1. Braunwald E. Heart failure. JACC Heart Fail. 2013. № 1 (1). P. 1-20.
2. McMurray J.J. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010. № 362. P. 228-238.
3. Shah A.M., Mann D.L. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet. 2011. № 378. Р. 704-712.
4. Рекомендации европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012. Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (102). Прил. 3.
Rekomendacii evropeyskogo obschestva kardiologov (EOK) po diagnostike i lecheniyu ostroy i khronicheskoy serdechnoy nedostatotchnosti 2012. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012. № 4 (102). Pril. 3.
5. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011. № 32 (6). Р. 670-679.
6. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2 : mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (4). Р. 307-332.
7. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (3). Р. 223-244.
8. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожакова Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. 212 с.
Reznik E. V., Gendlin G.E., Storozhakova G.I. Ekhocardiografiya vpraktike kardiologa. M.: Praktika, 2013. 212 s.
9. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М.: Практика, 2011. 336 с.
Griffin B., Topol’ E. Kardiologiya. M.: Praktika, 2011. 336 s.
10. Ghio S., Klersy C., Magrini G. et al. Prognostic relevance of the echocardiographic assessment of right ventricular function in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol. 2010. № 140 (3). Р. 272-278.
11. Giovanardi P., Tincani E., Rossi R. et al. Right ventricular function predicts cardiovascular events in outpatients with stable cardiovascular diseases: preliminary results. Intern Emerg Med. 2012. № 7 (3). Р. 251-256.
12. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие. М.: Практическая медицина, 2009. 312 с.
Vasyuk Yu.A. Funkcional’naya diagnostika v kardiologii: klinicheskaya interpretaciya: uchebnoe posobie. M.: Prakticheskaya medicina. 2009.312 s.
13. Хельсинская декларация ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятая 18-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.). — http://www. psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения: 25.05.2015 г.).
Khel’sinskaya deklaraciya VMA: Eticheskie principy medicinskikh issledovaniy s privlecheniem cheloveka, prinyataya 18-y General’noy Assambleey VMA (Khel’sinki, Finlyandiya, iyun’ 1964 g.). — http://www.psychiatr.ru/lib/helsinki_ declaration.php (data obrascheniya: 25.05.2015 g.). п-н
УДК: 616.127-005.4:575.177.14 Код специальности ВАК: 14. 03.01, 14.01.26
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ КОРОНАРНОГО СИНУСА СЕРДЦА
С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов2, Е.Б. Шахов1, А.В. Никольский2, К.А. Косоногов2, А.Б. Железнов2, О.Н. Чехов2, А.А. Курникова1,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Немирова Светлана Владимировна — e-mail: [email protected]
Цель исследования: изучить изменения, происходящие в анатомии коронарного синуса сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Знание особенностей строения сердечной вены и ее устья позволит сократить осложнения и технические трудности при выполнении инвазивных вмешательств на сердце. В ходе исследования изучены материалы 328 аутопсий пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Средний возраст обследованных составил Б5,12±Б,47 года, мужчин было 172, женщин — 156. Критерием исключения были врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов, аномальное дренирование магистральных вен в коронарный синус, а также аномальный дренаж самого синуса в другие вены и левые камеры сердца, артерио-венозные фистулы венечных сосудов, наличие в анамнезе «открытых» операций на сердце, опухолей сердца и коронарных сосудов, спаечного процесса в области коронарного синуса и его тромбоза. В результате исследования выявлены выраженные колебания размеров коронарного синуса и вариантов его устья,
Ключевые слова: анатомия коронарного синуса, эндоваскулярная имплантация левожелудочкового электрода, перфузия коронарного синуса.
Study was exploring the changes occurring on the coronary sinus of the heart in patients with chronic heart failure. The knowledge of which will help the surgeons to predict the ability to perform a number of less invasive procedures. The study was made on 328 autopsies with chronic heart failure. The average age of the patients was Б5,12±Б,47 years, men were 172 women — 156. Exceptions were congenital malformations of the heart and great vessels, abnormal drainage the great cardiac vein , as well as most other sinus vein and left heart chambers, arteriovenous fistula coronary vessels, a history of «open» heart surgery, cardiac tumors, coronary vascular adhesions in the coronary sinus and thrombosis. This way, the survey found fluctuations expressed by coronary sinus sizes and options for its origin.
Key words: coronary sinus anatomy, transvenous left ventricular lead implantation,
coronary sinus perfusion.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
«Кардиохирургия станет безопаснее,
если хирург не будет принимать рискованные решения»
Сердечно-сосудистые заболевания стабильно занимают лидирующие позиции среди неинфекционной патологии, являясь наиболее значимыми причинами снижения качества жизни пациентов, инвалидизации и смертности населения большинства стран мира [1, 2]. Достижения медицинской науки и практики сделали практически рутинными операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, ставшими возможными в связи с разработкой безопасных и эффективных методов протекции миокарда [3, 4]. Большинство современных способов миокардиальной защиты, основанные на ретроградной перфузии сердечной мышцы, осуществляются через коронарный синус (КС) [5].
В последние годы с прогрессом кардиохирургии все чаще сообщается о возможности оперативного лечения пациентов с тяжелыми нарушениями коронарной гемодинамики и сложными нарушениями ритма сердца, ассоциированными с прогрессирующей и декомпенсированной сердечной недостаточностью: большую распространенность получают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, эффективно предотвращающие эпизоды фибрилляции желудочков, и аппараты для кардиоресинхронизирующей терапии, способствующие оптимизации сердечного выброса даже у пациентов с выраженной дилатацией камер сердца и разобщением из сократительного цикла. Широкое применение этих устройств прочно ассоциировано с возможностью эн-доваскулярной имплантации электродов через коронарный синус к стенке левого желудочка, избегая травматичной то-ракотомии, необходимой для миокардиальной фиксации электрода [6-11]. Вместе с тем КС является зоной введения электродов при электрофизиологическом исследовании, ориентиром для верификации и купирования ассоциированных с ним аритмий [12, 13].
Не менее важной является возможность временной селективной поддержки коронарного кровоснабжения миокарда левого желудочка при коррекции атеросклеротиче-ского поражения ствола левой венечной артерии сердца у пациентов высокого риска с компрометированным коронарным кровообращением на фоне низкой фракции выброса левого желудочка [14]. Соответственно, развитие кардиохирургии потребовало знания индивидуальных особенностей строения КС для предварительной оценки возможности проведения эндокардиального электрода или ретроперфузионного катетера.
Известна широкая вариабельность вен, формирующих КС, его формы и размеры, а также локализации устья и анастомозов с магистральными венами [15-18], однако иногда даже при типичном расположении коронарного синуса и нормальной анатомии притоков манипуляции в его устье у пациентов с сердечной недостаточностью затруднены.
Цель исследования: изучить варианты анатомии коронарного синуса сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Материал и методы
Анатомия коронарного синуса сердца изучена в ходе 328 аутопсий пациентов многопрофильного стационара с
хронической сердечной недостаточностью. Средний возраст обследованных составил 65,12±6,47 года, мужчин было 172, женщин — 156.
Критерием исключения были врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов, аномальное дренирование магистральных вен в КС, а также самого синуса в другие вены и левые камеры сердца, артерио-венозные фистулы венечных сосудов, наличие в анамнезе «открытых» операций на сердце, опухолей сердца и коронарных сосудов, спаечного процесса в области коронарного синуса и его тромбоза. критерий Стьюдента; различия признавали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
В 315 (96,04%) наблюдениях КС являлся продолжением большой вены сердца, образуясь при ее слиянии с косой веной левого предсердия, и локализовался в венечной (атриовентрикулярной) борозде задней поверхности сердца. Как правило, наиболее постоянными притоками КС были средняя (п=296; 90,24%) и малая вены сердца (п=274; 83,54%), задняя вена левого желудочка (п=281; 85,67%).
Наряду с типичным КС в 3 (0,91%) случаях был обнаружен добавочный, располагавшийся практически напротив «основного» на переднебоковой поверхности правого предсердия и получающий кровь от малой и правой краевой вен сердца.
Отмечалась большая вариабельность размеров КС, длина которого варьировала от 1,6 до 7,2 см, составив в среднем 4,2±0,37 см, что соответствует литературным данным [19]. Диаметр коронарного синуса неодинаков на протяжении и значимо отличается на разных уровнях в зависимости от формы КС; в нашем исследовании диаметр в средней трети составил в среднем 0,8±0,1 см (от 0,6 до 1,3 см).
По форме выделяли цилиндрический (п=132; 40,24%), конусовидный (п=123; 37,5%), булавовидный (п=54; 16,45%) и бобовидный (п=16; 4,88%) коронарный синус. Следует отметить, что конусовидная форма КС преобладала у пациентов с выраженной дилатацией полости правого предсердия, при клинико-инструментальных признаках перегрузки желудочков сердца и наличии гипертрофии миокарда правого предсердия имело место умеренное приустьевое сужение КС, расширенного в дис-тальных отделах.
У 3 (0,91) пациентов коронарный синус как самостоятельное образование отсутствовал, дренирование венозной крови из коронарных вен осуществлялось через множественные
А1
5щ
изолированные устья, локализованные преимущественно на задней поверхности правого предсердия (рис. 1).
Устье КС располагалось преимущественно в нижней трети задней стенки правого предсердия, ближе к межпред-сердной перегородке. Ориентирами для его поиска являлись овальная ямка/овальное окно, кольцо трикуспидаль-ного клапана и заслонка нижней полой вены (рис. 2).
Размер устья варьировал от 0,8 до 3,6 см, составив в среднем 1,2±0,08 см (рис. 3). Данный показатель коррелировал с размерами полостей сердца и клинико-инстру-ментальными данными о повышении давления в правом предсердии, достигая максимальных значений при резкой дилатации правых камер сердца, особенно на фоне высокой легочной гипертензии и выраженной регургита-ции на трехстворчатом клапане (р<0,01). Расширение устья (более 2,5 см по С. Weissetal., 1999 г.) [20] отмечали у пациентов с большим стажем и выраженностью сердечной недостаточности, а также старшего возраста (р<0,05), что отличается от аналогичного показателя у здоровых лиц [21].
В большинстве наблюдений — 247 (75,3%) случаев -форма устья КС была овальной или бобовидной, однако у пациентов с выраженной дилатацией правых камер серд-
ца его продольный и поперечный диаметры были практически равными (р<0,05).
В нашем исследовании у 295 пациентов устье коронарного синуса было прикрыто какими-либо образованиями, что согласуется с литературными данными [22, 23]. Чаще всего выявляли заслонку устья КС — Тебезиеву заслонку, причем преимущественно серповидной или полулунной формы (п=285, 86,89%), изредка — в виде отдельных трабекул, пересекающих ее устье (рис. 4).
Заслонка устья КС, как правило, была плотной, в 69 (21,04%) случаях перекрывала более 50% отверстия, в 47 (14,33%) — более 75%, что, несомненно, создавало бы трудности при катетеризации КС. Также обращал на себя внимание тот факт, что у пациентов старшего возраста заслонка «провисала», образуя парус и смещаясь как в полость коронарного синуса, так и в полость правого предсердия.
В 2 (0,61%) случаях имела место двойная «разнонаправленная», или «встречная» заслонка, каждая створка которой перекрывала более половины площади устья КС, что, несомненно, затруднило бы проведение эндоваскулярных устройств и потенциально могло стать причиной интраопе-рационной травмы как правого предсердия, так и самого КС,
РИС. 1.
Устья вен сердца на задней стенке правого предсердия при отсутствии коронарного синуса.
РИС. 2.
Локализация устья коронарного синуса на задней стенке правого предсердия.
Различные размеры и формы устьев коронарного синуса: а — овальный нерасширенный КС; б — округлый резко расширенный.
РИС. 4.
Заслонки коронарных синусов: а — короткая; б — выраженная,
почти полностью перекрывающая просвет (через устья в КС введен пуговчатый зонд).
РИС. 5.
Двойная заслонка устья коронарного синуса.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
особенно при отсутствии его расширения (рис. 5). Описания такого строения тебезиевой заслонки нам в литературных источниках не встречалось.
У 11 (8,21%) пациентов устье КС было полностью перекрыто перфорированной заслонкой (рис. 6), а в 6 (4,48%) случаях — множественными фиброзными тяжами, не дающими однозначно отнести данное образование к перфорированной или трабекулярной заслонке.
Чаплыгина Е.В. и соавт. (2013), отмечая возможность выделения катетеризируемых и некатетеризируемых заслонок КС [24], указывают на то, что трабекулярная заслонка КС легко проходима при минимальном механическом воздействии, однако мы считаем, что малые расстояния между плотными трабекулами — менее 5 мм — вызывают выраженные затруднения при прохождении этой области широким катетером.
Также возможность катетеризации КС зависит от степени прилегания заслонки и ее подвижности, что, вероятно, связано с разницей давлений в КС и полости правого предсердия и выраженности склеродегенеративных изменений тканей сердца.
В литературе также описано наличие клапана КС с самостоятельными хордами разной степени выраженности [25], что подтверждается и нашим исследованием (рис. 7). Учитывая подвижность такого образования со сменой положения относительно устья КС в разные фазы сердечного цикла, мы не считаем это препятствием для катетеризации вены.
Заключения
Таким образом, в ходе исследования выявлены выраженные колебания размеров коронарного синуса и вариантов его устья, знание которых поможет хирургу прогнозировать возможность выполнения ряда миниинвазив-ных вмешательств. Предварительное детальное обследование пациента имеет большое значение для определения тактики имплантации электродов ICD и устройств для CRT-терапии, проведения полноценного электрофизиологического исследования, успеха реперфузии и кардио-плегии у пациентов высокого риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Thom Т., Haase N., Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006. P. 85-151.
2. Lloyd-Jones D.M. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation. 2002. Vol. 106. P. 3068-3072.
3. Castella M., Buckberg G.D. Reduction of systolic and diastolic dysfunction by retrograde coronary sinus perfusion during off-pump coronary surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127. P. 1018-1025.
4. Martella A.T., Hoffman D.M., Nakao T., Frater R.W. Continuous normothermic retrograde cardioplegia for valve surgery. J. Heart. Valve. Dis. 1994. Vol. 3. P. 404-409.
5. Бунятян A.A., Трекова H.A. Руководство по кардиоанестезиологии. М.: Медицинское информационное агенство, 2005. 686 с.
Bunyatyan A.A., Trekova N.A. Rukovodstvo po kardioanesteziologii. M.: Medicinskoe informacionnoe agensnvo, 2005. 686 s.
6. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы. М.: Изд-во Полиграфическая компания «Абис», 2007. 128 с.
Kuznecov V.A. Serdechnaya resinhroniziruyushaya terapiya: izbrannie vo-prosi. M.: Izd-vo Poligraficheskaya kompanoya «Abis», 2007. 128 s.
7. Alonso C., Leclereq C., d’Allones R. et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects. Heart. 2001. Vol. 86. P. 405-410.
8. Cohen J., Klein L. Cardiac Resynchronization therapy for treatment of chronic heart failure. J. Invasive Cardiol. 2002. Vol. 14. № 1. P. 48-53.
9. Hare J.M. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. № 24. P. 1902-1904.
10. Willerson J.T., Kereiakes D.J. Cardiac Resynchronization Therapy: Helpful Now in Selected Patients With CHF. Circulation. 2004. V. 109. P. 308-309.
11. Kowalski О., Prokopczuk J., Lenarczyk R. et al. Coronary sinus stenting for the stabilization of the left ventricular and during resynchronization therapy. Europace. 2006. № 8. P. 367-370.
12. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Устранение инцизионных пред-сердных тахикардий у пациента после протезирования митрального клапана с использованием системы нефлюороскопического картирования CARTO и роботизированной системы дистанционного управления SENSEI (клинический случай). Анналы аритмологии. 2010. № 1. С. 30-36.
Revishvili A.Sh, Artyuhina Е.А. Ustranenie incizionnih predserdnih tahikardiy u pacienta posle protezirovaniya mitralnogo klapana s ispol-zovaniem sistemi neflyuoroskopicheskogo cartirovaniya CARTO i robot-izirovannoy sistemi SENSEI. Annaly aritmologii. 2010. № 1. S. 30-36.
13. Chiang С.Е., Chen S.A., Tai C.T. et al. Prediction of successful ablation site of concleatedposteroseptal accessory pathways by a novel algorithm using baseline electrophysiological parameters: implication for an abbreviated ablation procedure. Circulation. 1996. Vol. 93. P. 982-991.
А. Б.
РИС. 6.
Перфорированная «мембрана» коронарного синуса: а — общий вид; б — пуговчатый зонд проведен в КС через нижнее отверстие «мембраны».
РИС. 7.
Клапаны коронарных синусов разной степени выраженности: а — неперфорированный, б — перфорированный.
Al
SSM
14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Колобмо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. С. 417.
Bokeriya L.A., Alekyan B.G., Kolobmo А., Buziashvili Yu.I. Intervencionnie metody lecheniya ishemicheskoy bolezni serdca. М.: Izdatelstvo NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2002. 417 s.
15. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Мед., 1987.
MikhaylovS.S. Klinicheskaya anatomiya serdca. M.: Med., 1987.
16. Malhotra R., Tevari S.P. Coronary sinus and its tributaries. Anat. Anz. 1980. Bd. 148. № 4. Р. 331.
17. Singh J.P., Houser S., Heist E.K. et al. The Coronary Venous Anatomy: A Segmental Approach to Aid Cardiac Resynchronization Therapy. J. Am. Coll. Cardiol. July 5. 2005. Vol. 46 (1). P. 68-74.
18. Покушалов Е.А., Туров А.Н., С.В. Панфилов и др. Имплантация трех-камерного электрокардиостимулятора у пациентки с аномалией коронарного синуса. Вестник аритмологии. 2006. № 42. С. 72-74.
PokushalovЕ.А., Turov A.N., S.V. Panfilovidr. Implantaciya trehkamernogo elekyrokardiostimulyatora u pacientki s anomaliey kotonarnogo sinusa. Vestnik aritmologiy. 2006. № 42. S. 72-74.
19. Бисенков Н.П. Анатомо-физиологические особенности венечного синуса в связи с операциями на нем: Автореф. дис…..докт. мед. наук. Ленинград, 1963. 30 с.
Buisenkov N.P. Anatomo-fiziologicheskie osobennosti venechnogo sinusa v svyazi s operaciyami na nem: Avtoref. dis. … dokt. med. nauk. Leningrad, 1963. 30 s.
20. Weiss C., Cappato R., Willems S. et al. Prospective Evaluation of the Coronary Sinus Anatomy in Patients Undergoing Electrophysiologic Study. Clin. Cardiol. 1999. Vol. 22. P. 537-543.
21. Митрофанова Л.Б., Иванов В.А., Косоуров А.К. Анатомическое и гистологическое исследование коронарного синуса у кардиологических больных, лиц без сердечной патологии и здоровых. Вестник аритмологии. 2004. № 33. С. 44-51.
Mitrofanova L.B., Ivanov V.A., Kosourov А.К. Anatomicheskoe и gistologicheskoe issledovanie koronarnogo sinusa u kardiologicheskih bolnih, lic bez serdechnoy patologii i zdorovih. Vestnik aritmologiy. 2004. № 33. S. 44-51.
22. Лопанов А.А. Вены сердца: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Пермь, 1995. 49 с.
Lopanov, A.A. Veniserdca:Avtoref. dis…. dokt. med. nauk. Perm, 1995. 49s.
23. Zudinghausen M., Pahnke J., Schoft C. Microanatomie des Sinus coronarius und seiner Zuflusse. Anat. Anz. 1989. Bd. 168. № 1. Р. 72.
24. Чаплыгина Е.В., Корниенко Н.А., Каплунова О.А. и др. Клиническая анатомия трансвенозных доступов эндокардиальных систем. Фундаментальные исследования. 2013. № 5. С. 176-179.
Chapligina E.V., Kornienko N.A., Kaplunova О.А. i dr. Klinicheskaya anatomiya transvenoznih dostupov endokardialnih sistem. Fundamenyalnie issledovaniya. 2013. № 5. S. 176-179.
25. Duda В., Grzybiak M. Variability of valve configuration in the lumen of the coronary sinus in the adult human hearts. Folia Morphol. 2000. Vol. 59. № 3. P. 207-209.
Код специальности ВАК: 14.01.26
УДК: Б1Б. 12Б-002-022-059-085
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭЛЕКТРОД-ИНДУЦИРОВАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
А.П. Мелвелев1, М.В. Рязанов1, О.И. Демарин2, С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов3, Ю.А. Соболев1, К.А. Косоногов1, Н.Л. Благодаткина1, Е.Н. Земскова2,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород,
3 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Косоногов Алексей Яковлевич — e-mail: [email protected]
В работе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с электрод-индуцированным эндокардитом и деструкцией трехстворчатого клапана. Представлены показания и результаты операций в условиях искусственного кровообращения, реконструктивных операций и протезирования трехстворчатого клапана. Во всех случаях инфекционный процесс купирован, достигнуто значимое улучшение внутрисердечной гемодинамики. Летальности в госпитальные сроки не было.
Ключевые слова: электрод-индуцированный инфекционный эндокардит.
The article summarizes the experience of surgical treatment of patients with an electrode-induced endocarditis and tricuspid valve destruction. Indications and the results of operations with cardiopulmonary bypass, reconstructive surgery and prosthetic tricuspid valve are presented. Infectious process was stopped, achieved significant improvements in intracardiac hemodynamic in all cases. Hospital mortality was absent.
Key words: electrode-induced infection endocarditi.
Сердце: иллюстрированный атлас анатомии человека
Анатомия сердца: анатомические иллюстрации и структуры, трехмерные изображения и фотографии разрезов
Сердце : Срезы
Сердце : Снимки
Атлас анатомии человека: Левый желудочек, Левое предсердие, Передняя сосочковая мышца
Перикард : Перикардиальная полость, Поперечная пазуха перикарда, Косая пазуха перикарда
Левый предсердно-желудочковый клапан; митральный клапан, Клапан аорты, Правый предсердно-желудочковый клапан; трехстворчатый клапан, Клапан легочного ствола
Проводящая система сердца
Левая венечная артерия
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ВРЕМЕННОЙ ОККЛЮЗИИ ВЕНОЗНОГО СИНУСА СЕРДЦА У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ПРИ ОТСУТСТВИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ | Шахов
1. Моисеенков ГВ, Гайфулин РА, Барбараш ОЛ, Бернс СА, Барбараш ЛС. «Чистые» коронарные артерии у больных острым коронарным синдромом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008;14:17.
2. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization/The Task Force on Myocardial Revascalarization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278.
3. Ong P, Athanasiadis A, Hill S, Vogelsberg H, Sechtem U. Coronary artery spasm as a frequent cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(7):528-530. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.04.050.
4. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge JT, Alexander B, Marble SJ, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1995;93(5):879–88. PMID: 8598078.
5. Porto I, Hamilton-Craig C, Brancati M, Burzotta F, Galiuto L, Crea F. et al. Angiographic assessment of microvascular perfusion—myocardial blush in clinical practice. Am Heart J. 2010;160(6):1015-22. DOI: 10.1016/j.ahj.2010.08.009.
6. Vogelzang M, Vlaar PJ, Svilaas T, Amo D, Nijsten MW, Zijlstra F. Computer-assisted myocardial blush quantification after percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction: a substudy from the TAPAS trial. Eur Heart J. 2009;30: 594-599. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn542.
7. Van de Hoef TP, Nolte F, Delewi R, Henriques JP, Spaan JA. et al. Intracoronary Hemodynamic Effects of Pressure-Controlled Intermittent Coronary Sinus Occlusion (PICSO): Results from the First-In-Man Prepare PICSO Study. J Interv Cardiol. 2012;25 (6):549-556. DOI: 10.1111/j.1540-8183.2012.00768.x.
8. Komamura K, Mishima M, Kodama K. Preliminary clinical experience with intermittent coronary sinus occlusion in combination with thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Jpn. Circ. J. 1989;53(9):1152–1163.PMID: 2601007.
9. Mohl W, Gangl C, Jusi A, Aschacher T, De Jonge M, Rattay F. et al. PICSO: from myocardial salvage to tissue regeneration. Cardiovasс Revasс Med. 2015; 16: 36–46. DOI: 10.1016/j.carrev.2014.12.004.
10. Калинская АИ, Уразовская ИЛ, Васильева ЕЮ, Шпектор АВ. Спонтанный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативная кардиология. 2012;1:19-25.
УЗИ сердца | УЗИ органов и систем
Сердце – полый мышечный орган, обеспечивающий движение крови по кровеносным сосудам за счет ритмичных сокращений. Сердце находится в центре грудной клетки и несколько смещено влево. В сердце присутствует 4 камеры – 2 желудочка и 2 предсердия. Также в сердце есть 4 клапана – 2 находятся внутри сердца, 2 — в магистральных сосудах на выходе из сердца. Также сердце окружает плотная сумка, называемая перикардом.
Когда стоит идти на УЗИ сердца:
- Боли в сердце (особенно связанные и усиливающиеся при нагрузке)
- Нарушения ритма сердечных сокращений
- Одышка (при небольшой нагрузке, особенно если она присутствует в покое)
- Головокружение
- Отеки
- Повышенная потливость
- Повышенное артериальное давление (особенно если имеются резкие скачки давления)
- Набухание шейных вен
- Посинение лица, груди и конечностей при нагрузке и в покое
- Асцит (очень большой живот при перегрузке правых отделов сердца)
- Варикозное расширение вен
- Плохая электрокардиограмма
- Контроль после инфаркта
Что мы можем увидеть, диагностировать на УЗИ сердца:
- Оценить сократимость сердечной мышцы (увидеть зоны нарушения сократимости, локальный или диффузные, что говорит о недостаточном кровоснабжении участка или всей мышцы в целом. После инфаркта часто сохраняется часть мышцы сердца, которая либо вообще не сокращается, либо сокращается хуже, чем другие отделы сердца. Если мы видим картину нарушения сократимости, а в анамнезе не было инфарктов – то после такой находки желательно проходить полную диагностику сердечно-сосудистой системы)
- Оценить толщину стенок сердца (они утолщаются в первую очередь при высоком артериальном давлении, также при недостаточности клапанного аппарата и при кардиомиопатии)
- Оценить размеры камер сердца
- Оценить клапаны (структурные изменения – кальциноз, вегетации, ревматоидные поражения; утолщение створок, пролапс створок, недостаточность клапанов)
- Скорости движения крови на клапанах
- Оценить величину давления в камерах сердца
- Наличие жидкости в перикарде
- Анатомические особенности (дополнительные головки папиллярных мышц, дополнительные хорды, трабекулы, гребенчатые мышцы – иногда эти структуры в сердце могут стать причиной появления шумов в сердце)
- Аневризмы (коронарного синуса, синусов Вальсальвы – сосуды самого сердца, аневризма восходящего отдела аорты – может встречаться при высоком артериальном давлении и недостаточности аортального клапана)
- Пороки сердца (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, аневризмы межпредсердной перегородки, двухстворчатый аортальный клапан и более редкие и грубые нарушения)
- Наличие объемных образований в сердце (опухоли, тромбы)
Как проходит исследование:
Зайдя в кабинет к врачу вы снимаете сверху одежду и ложитесь на кушетку. Во время осмотра врач просит вас повернуться на бок, на спину; проводит датчиком в области сердца с разных сторон, в области верхнего и нижнего края грудины. Иногда может попросить сделать вдох и задержать дыхание. Процедура безболезненная и никакой подготовки не требует
Особенности:
- Курящим пациентам желательно исключить курение минимум за час до исследования
- Не рекомендуется принимать алкоголь за день до исследования
- УЗИ сердца не может увидеть сосуды самой сердечной мышцы, а очень часто причиной инфарктов и других серьезных проблем служат именно биохимические нарушения в крови. Поэтому настоятельно рекомендуем сдавать холестерин, сахар, а также следить за свертываемостью крови.
- Открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки – это порок, при котором в межпредсердной перегородке определяется отверстие, которое позволяет крови переходит из левого предсердия в правой. Если у пациента нет жалоб – то это считается вариантом нормы. Дефект может закрываться и открываться в течение жизни. Иногда после рождения он остается очень большим и прибегают к оперативному лечению. Поэтому если нет жалоб, то с этим можно жить спокойно и просто проверять, смотреть есть ли динамика. Нужно учесть, что примерно 20% людей живут с открытым овальным окном.
Коронарный синус | Атлас сердечной анатомии человека
Расположение:
Коронарный синус расположен в задней части
коронарная борозда на диафрагмальной или задней поверхности сердца.
Коронарный синус впадает непосредственно в правое предсердие рядом с
соединение задней межжелудочковой борозды и коронарного
борозда (область crux cordis), расположенная между нижней полой веной и
трехстворчатый клапан; это устье предсердия может быть частично покрыто
Фивесов клапан, хотя анатомия этого клапана сильно различается.
Коронарный синус получает дренаж из эпикардиальной части желудочков.
вены, включая косую вену левого предсердия (и других левых и
правые предсердные вены), большая сердечная вена, задняя вена
левый желудочек, левая маргинальная вена и задняя
межжелудочковая вена. Длина коронарного синуса у взрослых может
варьируются от 15 до 65 мм.
Функция:
Коронарный синус служит первичным коллектором сердечной
венозная кровь.
Значение при сердечно-сосудистых заболеваниях:
Проведение кардиоплегии
через коронарный синус оказался безопасным и эффективным при
защита миокарда и даже превосходит традиционный метод
антеградная кардиоплегия, особенно у пациентов с коронарной артерией
болезнь.
Значение при доставке устройства:
Баллонные катетеры могут быть помещены в коронарный синус для доставки терапевтических средств,
буферы для кардиоплегии или контрастные вещества для получения венограмм сердца. Многочисленные устройства также были размещены в коронарном синусе как средство для
структурно реконструировать фиброзное кольцо митрального клапана (например, чтобы минимизировать
клапанная регургитация).
Pericardial Sinus — обзор
Анатомические особенности
Перикард представляет собой мешок с двойными стенками, который содержит сердце и корни магистральных артерий, верхней полой вены (SVC) и легочных вен (PV).Отделяя сердце от окружающей его среды — нисходящей аорты, легких, диафрагмы, пищевода, трахеи и трахеобронхиальных лимфатических узлов — перикардиальное пространство обеспечивает полную свободу движений сердца внутри этого мешка. 35,36
Перикард состоит из двух тесно связанных друг с другом мешочков: наружной фиброзной оболочки (фиброзный перикард) и внутреннего серозного мешка (серозный перикард). Фиброзный перикард (толщиной от 0,8 до 2,5 мм) состоит из фиброзной ткани и образует мешок в форме колбы, горлышко которого закрывается за счет слияния с адвентицией магистральных сосудов, а его основание прикреплено рыхлым фиброареолярным ткань к центральному сухожилию и мышечным волокнам левой стороны диафрагмы. Фиброзный перикард также прикрепляется к задней поверхности грудины с помощью верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Эти крепления необходимы для поддержания нормального положения сердца по отношению к окружающим структурам, для ограничения объема тонкостенных камер сердца (правого предсердия [RA] и желудочка) и для прямой защиты от травм.
Фиброзный перикард простирается на 5–6 см вдоль магистральных сосудов, включая аорту, ВПВ, правую и левую легочные артерии и четыре ЛВ.Нижняя полая вена (НПВ) входит в перикард через центральное сухожилие диафрагмы и не покрывается фиброзным перикардом. 37 Нервные волокна париетального слоя перикарда, передаваемые диафрагмальным нервом, чувствительны к боли (например, при перикардите). Напротив, висцеральный перикардиальный слой на поверхности сердца нечувствителен к боли. 38
Серозный перикард представляет собой тонкую оболочку, которая находится внутри фиброзного перикарда и выстилает его стенки; он состоит из двух слоев: париетального перикарда и висцерального перикарда. Париетальный перикард срастается с фиброзным перикардом и неотделимо от него. С другой стороны, висцеральный перикард, который состоит из одного слоя мезотелиальных клеток, является частью эпикарда (т.е. слоя, находящегося непосредственно за миокардом) и покрывает сердце и магистральные сосуды, за исключением небольшой области на внутренней стороне миокарда. задняя стенка предсердий. Висцеральный слой простирается до начала магистральных сосудов и отражается от сердца на париетальный слой серозного перикарда вдоль магистральных сосудов в виде трубчатых расширений.Это происходит в двух областях: там, где аорта и легочный ствол покидают сердце, и где ВПВ, НПВ и ЛВ входят в сердце.
В отражениях перикарда и на задней стенке между магистральными сосудами перикардиальное пространство делится на непрерывную сеть углублений и синусов (см. Рис. 27.2). В перикардиальном пространстве три пазухи: верхняя, поперечная и косая. Двумя пазухами перикарда, к которым можно получить доступ при электрофизиологических (ЭП) процедурах, относятся поперечные и косые пазухи. Верхний синус (верхнее углубление аорты), который расположен кпереди от верхней восходящей аорты и главной легочной артерии, не имеет отношения к процедуре EP. 19
eFig. 27.2. Анатомия пазух и впадин перикарда.
Вид пазух и впадин перикарда спереди. Вентральная часть перикарда с удаленными передней частью перикардиального мешка и сердцем, чтобы показать магистральные сосуды у основания сердца. Аорта (Ao) и легочная артерия (PA) были пересечены, чтобы показать путь поперечного синуса (пунктирная линия) , который отделяет артерии от полых вен и легочных вен (ЛВ).Отражение перикарда распространяется на проксимальную дугу аорты, а углубление между аортой и верхней полой веной (SVC) называется углублением верхней аорты (пунктирная линия) . Левое латеральное продолжение поперечного синуса — это левый легочный карман, ограниченный левой ЛА и левой верхней ЛВ. Косой синус — это тупик позади левого предсердия, ограниченный перикардиальным отражением над нижними ЛВ и нижней полой веной (IVC) . Обратите внимание на обилие жировой ткани между перикардом и диафрагмой. LPA, Левая легочная артерия; LPV, левые легочные вены; RPA, правая легочная артерия; РПВ, правые легочные вены.
(от Rodriguez ER, Tan CD. Структура и анатомия перикарда человека. Prog Cardiovasc Dis . 2017; 59: 327–340.)Косой синус — это тупик, расположенный кзади от предсердий (в частности, левое предсердие [LA] в области между четырьмя ЛВ) и впереди пищевода и нисходящей аорты.Косой синус представляет собой перевернутую U-образную форму перикарда, ограниченную правыми ЛВ и НПВ с правой стороны, левыми ЛВ с левой стороны и правым и левым ЛВ сверху (рис. 27.2). Правая и левая выемки ЛВ отходят от косой пазухи между верхней и нижней ЛВ с каждой стороны. 19,35–37
Тунневидный поперечный синус расположен кзади от восходящей аорты и легочного ствола, кпереди от ВПВ и верхних ЛВ (eFig. 27.3). Крыша поперечного синуса частично образована дугой аорты, дном правой легочной артерии и частью главной легочной артерии. В нижней части поперечный синус ограничен крышей ЛП и отражением перикарда между правыми и левыми верхними ЛВ (которые отделяют поперечный синус от косого синуса ниже). Поперечный синус содержит правую легочную артерию и нижнюю часть аорты (между восходящей аортой и ЛП). 37 Катетерное исследование пазухи позволяет получить доступ к передней части ЛП, области пучка Бахмана, а также через углубление нижней аорты, некоронарные и правые коронарные синусы Вальсальвы. 19,39 Доступ к поперечному синусу можно получить с помощью катетера, проходящего сзади вокруг боковой стенки ЛЖ и ЛП, а затем под легочными артериями. 35,36
eFig. 27.3. Поперечный синус перикарда.
(A) и (B) Поперечный синус показан на этом виде спереди (зонд). Поперечный синус — это перикардиальное пространство, ограниченное верхней полой веной (SVC) и передними поверхностями правого предсердия (RA) и левого предсердия (LA) дорсально.Вентральная поверхность поперечного синуса образована задней стороной восходящей аорты и нижне-задней поверхностью правой и левой легочных артерий до их выхода из перикардиального мешка. (C) и (D) На этом виде спереди большая часть сердца и передняя часть перикардиального мешка удалены. Остались только дорсальные сегменты ПП, межпредсердной перегородки и ЛП. Красные точки очерчивают край разреза перикардиального мешка. Звездочки под предсердиями отмечают перикардиальное пространство.Белыми точками обозначен поперечный синус, проходящий справа налево. Перикардиальное пространство, ограниченное головной поверхностью левой верхней легочной вены и нижне-задней поверхностью левой легочной артерии (PA) , обозначено как левое легочное углубление (двойные стрелки) . Ao, Aorta; IAS, межпредсердная перегородка; LSPV, левая верхняя легочная вена; LV, левый желудочек; RAA, отросток правого предсердия; ПЖ, правый желудочек.
(от Rodriguez ER, Tan CD. Структура и анатомия перикарда человека. Prog Cardiovasc Dis . 2017; 59: 327–340.)Полость или мешок перикарда представляет собой непрерывное виртуальное пространство, которое находится между теменной и висцеральной слои серозного перикарда. Сердце инвагинирует стенку серозного мешка сверху и сзади и практически уничтожает его полость, причем пространство является лишь потенциальным. Мешочек обычно содержит от 20 до 40 мл прозрачной жидкости, которая занимает виртуальное пространство между двумя слоями.Хотя перикардиальные отражения могут стать анатомическими препятствиями для катетерной навигации, все эти отражения расположены базально по отношению к магистральным сосудам; таким образом, большая часть эпикардиальной поверхности свободно доступна из перикардиального пространства, за исключением межпредсердной и желудочковой перегородок (которые не находятся в прямом контакте с перикардом), а также атриовентрикулярных (АВ) бороздок и межжелудочковых борозд (которые отделены от висцерального перикарда). эпикардиальным жиром). В отличие от эндоваскулярного доступа, перикардиальное пространство отличается отсутствием препятствий и относительной легкостью, с которой можно выполнять манипуляции с катетером.Точно так же может быть затруднено достижение прочного, стабильного контакта с кончиком катетера на целевом участке. 19
Перикард — TeachMeAnatomy
Если сердце забавное, интересное внутри кусочка апельсина, то перикард можно сравнить с кожурой вокруг него. Как и кожура, она может показаться несколько неинтересной — пока вы не изучите некоторые из ее очень важных (кажущихся, кхм,) физиологических функций. 1 .
С научной точки зрения, перикард представляет собой фиброзно-серозный мешок, заполненный жидкостью, который окружает мускулистое тело сердца и корни магистральных сосудов (аорту, легочную артерию, легочные вены, а также верхнюю и нижнюю вену). кавы).
В этой статье дается краткое описание функций, структуры, иннервации и клинического значения перикарда.
Анатомическая структура
Перикард состоит из двух основных слоев: жесткого внешнего слоя, известного как фиброзный перикард , и тонкого внутреннего слоя, известного как серозный перикард (чтобы расширить оранжевую метафору, можно представить внешнюю кожуру как фиброзный слой, причем внутреннее белое вещество является серозным слоем).
Волокнистый перикард
Продолжая центральное сухожилие диафрагмы, фиброзный перикард состоит из плотной соединительной ткани и относительно не растягивается. Его жесткая структура предотвращает быстрое переполнение сердца, но может способствовать серьезным клиническим последствиям (см. Тампонада сердца).
Серозный перикард
Заключенный в фиброзный перикард, серозный перикард сам делится на два слоя: наружный париетальный слой , выстилающий внутреннюю поверхность фиброзного перикарда, и внутренний висцеральный слой , который формирует внешний слой сердца (также известный как как эпикард ).Каждый слой состоит из одного листа эпителиальных клеток, известных как мезотелий.
Между внешним и внутренним серозными слоями находится перикардиальная полость , которая содержит небольшое количество смазывающей серозной жидкости. Серозная жидкость служит для минимизации трения, создаваемого сердцем при его сокращении.
Рис. 1. Обзор слоев сердечной стенки. [/ caption]Порядок этих слоев можно запомнить с помощью аббревиатуры F art P olice S mell V illains:
- F — Фиброзный слой перикарда
- P — Теменный слой серозного перикарда
- S — Серозная жидкость
- V — Висцеральный слой серозного перикарда
Перикард выполняет множество физиологических функций, наиболее важные из которых подробно описаны ниже:
- Фиксирует сердце в средостении и ограничивает его движение.Фиксация сердца возможна, поскольку перикард прикреплен к диафрагме, грудины и адвентициальной оболочке (внешний слой) магистральных сосудов
- Предотвращает переполнение сердца. Относительно нерастяжимый фиброзный слой перикарда предотвращает слишком быстрое увеличение размера сердца, тем самым накладывая физический предел на потенциальный размер органа
- Смазка . Тонкая пленка жидкости между двумя слоями серозного перикарда снижает трение, создаваемое сердцем при его движении в грудной полости
- Защита от заражения .Фиброзный перикард служит физическим барьером между мышечным телом сердца и соседними органами, склонными к инфекции, такими как легкие.
[старт-клиника]
Клиническая значимость: поперечный синус перикарда
Образованный в результате эмбриологического складывания сердечной трубки, поперечный синус перикарда представляет собой проход через полость перикарда.
Он расположен:
- Задний до восходящей аорты и легочного ствола.
- Передний до верхней полой вены.
- Superior в левое предсердие.
В этом положении поперечный синус перикарда отделяет артериальный отток сердца (аорта, легочный ствол) от его венозного притока (верхняя полая вена, легочные вены).
Поперечный синус перикарда может использоваться для идентификации и последующего лигирования артерий сердца во время аортокоронарного шунтирования.
Рис. 3. Поперечный синус перикарда, разделяющий основные артерии и вены. Также обратите внимание на тесную взаимосвязь фиброзного перикарда и диафрагмы [/ caption][окончание клинической]
ИннервацияДиафрагмальный нерв (C3-C5) отвечает за соматическую иннервацию перикарда, а также за моторную и сенсорную иннервацию диафрагмы. Возникающий в шее и проходящий через грудную полость, диафрагмальный нерв является частым источником отнесенной боли , , ключевым примером которых является боль в плече в результате перикардита.
[старт-клиника]
Клиническая значимость
Тампонада сердца
Относительно нерастяжимый фиброзный перикард () может вызвать проблемы при скоплении жидкости, известном как перикардиальный выпот , в полости перикарда.
Жесткий перикард не может расширяться, поэтому сердце подвергается повышенному давлению. Камеры могут сжиматься, что снижает сердечный выброс.
Перикардит
Перикардит , или воспаление перикарда, имеет множество причин, включая бактериальную инфекцию и инфаркт миокарда.Основным симптомом является боль в груди, и это состояние может вызвать острую тампонаду сердца из-за скопления жидкости в полости перикарда.
Рис. 4. Рентгенологический вид перикардиального выпота (обратите внимание на увеличенную форму сердца). [/ caption][окончание клинической]
1 Восхитительные функции апельсиновой цедры подробно описаны в академической литературе — например, знаете ли вы, что сок апельсиновой цедры легко воспламеняется?
простых заметок о 【пазухах перикарда】 Изучите всего за 3 минуты! — Earth’s Lab
Пазухи перикарда лежат между париетальным и висцеральным слоями серозного перикарда, их число 2:
- Поперечный синус.
- Косая пазуха.
Они созданы из-за отражения висцерального слоя серозного перикарда вокруг магистральных сосудов сердца.
Висцеральный перикард (эпикард) у корней магистральных кровеносных сосудов расположен в трубках:
- артериальная трубка
- венозная трубка.
Артериальная трубка охватывает восходящую аорту и легочный ствол (артериальный конец сердечной трубки).
Венозная трубка охватывает верхнюю и нижнюю полую вену и 4 легочные вены (венозный конец сердечной трубки).
Поперечный синус перикарда
Это поперечная выемка, позади восходящей аорты и легочного ствола, а также перед верхней полой веной и верхними легочными венами. Развивается из-за дегенерации дорсального мезокарда.
Имеет горизонтальный проход между 2 перикардиальными трубками. Со всех сторон он взаимодействует со всей общей полостью перикарда.
Косой синус перикарда
Это углубление серозного перикарда , поддерживающее основание сердца (фактически левое предсердие). Он заключен в «J-образную» оболочку висцерального слоя серозного перикарда, охватывающую 6 вен (т.е. 2 полые и 4 легочные вены).
Косая пазуха похожа на меньший мешок, поддерживающий желудок, и возникает в результате абсорбции 4 легочных вен в левое предсердие. Косой синус допускает растяжение левого предсердия при возвращении в него насыщенной кислородом крови из легких.
Границы
Косая пазуха перикарда ограничена следующим образом:
- Спереди: левым предсердием.
- Сзади: по париетальному перикарду.
- Справа: путем отражения висцерального перикарда вдоль правых легочных вен и нижней полой вены.
- Слева: путем отражения висцерального перикарда вдоль левых легочных вен.
- Вверху: путем отражения висцерального перикарда вдоль левой и правой верхних легочных вен.
- Нижнее : открыто.
Клиническая значимость
Хирургическое значение поперечного синуса перикарда
Во время кардиохирургии после вскрытия перикардиального мешка вперед палец проходит через поперечный синус перикарда, позади аорты и легочного ствола.
Временная лигатура проходит через поперечный синус вокруг аорты и легочного ствола. В эти сосуды вставляются трубки аппарата искусственного кровообращения и затягивается лигатура.
Коронарный синус: анатомия, притоки, дренаж
Коронарный синус: хотите узнать о нем больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
Автор:
Гордана Сендик
• Рецензент:
Яна Васькович » data-popover-cta=»{"href":"/en/quality","title":"Read more."}»/>
Последний раз отзыв: 29 октября 2020 г.
Время чтения: 4 минуты
Коронарный синус — это большая венозная структура, расположенная в задней части левого предсердия, проходящая в пределах левой предсердно-желудочковой борозды.Функция коронарного синуса заключается в оттоке венозной крови из большей части сердца. Он открывается в правое предсердие между отверстием нижней полой вены, овальной ямкой и правым предсердно-желудочковым отверстием. Коронарный синус часто защищен тонкой полукруглой эндокардиальной складкой, также известной как фивейский клапан .
Коронарный синус берет начало от слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены и принимает малую и среднюю сердечные вены, а также заднюю вену левого желудочка в качестве притоков.
Сливы из | Место слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены |
Притоки | Малая и средняя вены сердца, задняя вена левого желудочка |
Отводы к | Правое предсердие |
Участок дренажа | Сердце |
В этой статье мы обсудим анатомию и функцию коронарного синуса.
Анатомия и курс
Коронарный синус — самая крупная венозная структура сердца. Он возникает в результате слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены . Затем синус проходит примерно на 2 или 3 см внутри задней предсердно-желудочковой борозды, между левым предсердием и левым желудочком. Затем он открывается в правое предсердие между отверстием нижней полой вены, овальной ямкой и правым предсердно-желудочковым отверстием.
Помимо косой вены левого предсердия и большой сердечной вены, коронарный синус также получает венозную кровь из малых и средних сердечных вен и задней вены левого желудочка. Это означает, что коронарный синус дренирует большую часть сердечных вен, за исключением самых маленьких сердечных вен (фивесиевых), которые дренируют прямо во все четыре камеры сердца, и передних сердечных вен, которые дренируют прямо в правое предсердие.
Устье коронарного синуса часто покрыто тонкой полукруглой эндокардиальной складкой, также известной как фивейский клапан .Если этот клапан присутствует, он закрывает нижнюю часть предсердно-желудочкового отверстия, но может полностью закрывать устье пазухи или вообще отсутствовать.
Коронарный синус представляет собой важный ориентир в правом предсердии. Участвует в разграничении треугольника (Коха) атриовентрикулярного узла . Переднемедиальный край устья коронарного синуса определяет его основание, в то время как субэндокардиальное сухожилие Тодаро является верхним краем, а прикрепление перегородки трехстворчатого клапана является нижним краем треугольника.Треугольник Коха является важным хирургическим ориентиром, который указывает место атриовентрикулярного (АВ) узла и его предсердных соединений.
Если вы хотите узнать больше об артериях и венах сердца, изучите наши статьи, викторины, видеоуроки и схемы с этикетками!
Анатомические варианты
Притоки коронарного синуса могут быть весьма разнообразными. Помимо обычных притоков, коронарный синус может также принимать передних сердечных вен примерно в 33% случаев и иногда левой маргинальной вены .Иногда коронарный синус может быть облитерирован или отсутствовать. В этом случае сердечные вены впадают в верхнюю полую вену или левую брахиоцефальную вену через косую вену Маршалла. В редких случаях коронарный синус может стекать в левое предсердие, вызывая шунт слева направо.
Коронарный синус: хотите узнать о нем больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое.” — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
Перикард | Торакальный ключ
РАЗДЕЛ 1 ПЕРИКАРД
Перикард — это фиброэластичный мешок, который содержит сердце и проксимальные сегменты аорты и легочной артерии, а также часть легочных вен и полых вен, которые находятся рядом с сердцем. Эмбриологически сердце инвагинирует в сферическую область, в результате чего образуются два слоя: висцеральный слой, прилегающий к сердцу, и теменный слой, окружающий сердце.В перикарде есть два основных синуса, которые создаются отражениями перикарда, поперечный синус и косой синус. Поперечный синус лежит кпереди от верхней полой вены и кзади от аорты и легочного ствола. Можно поместить палец в поперечный синус, начав с области ушка левого предсердия и двигаясь кзади от магистральных сосудов. Поперечный синус продолжается кзади, пока не перейдет кпереди между верхней полой веной и восходящей аортой. Косой синус перикарда расположен кзади от сердца, и его можно визуализировать, приподняв сердце и исследуя пространство между легочными венами.Границами косого синуса перикарда справа являются нижняя полая вена и правые легочные вены, а слева — левые легочные вены. Кардиохирурги обнажают эти пазухи, поднимая сердце, чтобы осмотреть заднюю стенку сердца. Отражение перикарда на легочные вены ограничивает степень до
, на которую верхушка сердца может быть поднята. Эта анатомическая особенность становится важной во время операций коронарного шунтирования, когда необходимо шунтирование задних коронарных сосудов.Поперечный синус позволяет жидкости накапливаться рядом с аортой и легочной артерией и окружать ушка левого предсердия. Это может вызвать путаницу на эхокардиограмме, когда небольшое количество перикардиальной жидкости находится рядом с восходящей аортой. Это создает видимость двойной линии, которая может вызвать вопрос о расслоении аорты. Жидкость в поперечной пазухе, окружающей придаток левого предсердия, обнажает верхушку придатка и при взгляде «на лицо» выглядит как небольшая подвижная масса.
Внутриперикардиальные части вышеупомянутых сосудистых структур могут стать проблематичными. Например, при расслоении аорты типа А восходящая аорта может «просачивать» серозную жидкость или даже кровоточить в перикард, если аорта повреждена. Примечательно, что легочные вены и часть левого предсердия являются экстраперикардиальными и не подвергаются внутриперикардиальному давлению. При наличии тампонады или сужения экстраперикардиальные отношения между плевральным пространством и перикардиальным пространством приводят лишь к незначительным изменениям потока в левое предсердие во время вдоха. 1
Перикардиальное пространство содержит небольшое количество жидкости, 2
Эти результаты будут проиллюстрированы в Разделе 2: Перикардиальный выпот.
РАЗДЕЛ 2 ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ЭФФУЗИЯ
Фиброэластичный перикардиальный мешок имеет пределы эластичности и может вызывать затруднения при скоплении перикардиальной жидкости. Повышенное давление в перикарде проявляется схлопыванием камер с самым низким давлением, таких как правое предсердие и правый желудочек. Этот коллапс происходит во время фазы сердечного цикла, когда давление в камере достигает надира.Для правого предсердия это происходит во время поздней диастолы, а для правого желудочка — во время ранней диастолы. С увеличением перикардиального давления правый и левый желудочки борются за пространство, в результате чего правый желудочек заполняется за счет левого. Во время вдоха левый желудочек уменьшил доступный ударный объем из-за уменьшения кровотока из экстраперикардиальных вен и смещения межжелудочковой перегородки влево. Это приводит к снижению ударного объема во время вдоха и парадоксального пульса в периферическом кровообращении.
Сдавление сердца из-за скопления перикардиальной жидкости — это ситуация многих переменных. Одним из факторов является растяжимость самого перикардиального мешка. Иногда скопление лишь небольшого количества жидкости или крови может привести к тампонаде сердца. Такая ситуация может возникнуть в катетерической или электрофизиологической лаборатории во время процедур. Гемодинамический мониторинг системного давления может выявить падение артериального давления на вдохе и указать наличие перикардиальной жидкости. Эхокардиография может показать перикардиальную жидкость и указать на необходимость перикардиоцентеза.
Интересно, что одна из функций перикарда — содержать сердце. Когда сердце расширяется, перикард имеет тенденцию ограничивать диастолическое расширение. Это явление проявляется при удалении перикарда и увеличении диастолических объемов камер сердца. Внезапное расширение любого желудочка в определенных клинических ситуациях может быть вредным. Например, это становится эффективным при легочной гипертензии и перикардиальном выпоте. Внезапное удаление перикардиальной жидкости может привести к еще большему расширению правого желудочка с тонкими стенками и ухудшению гемодинамики.
Допплеровские признаки включают преувеличенные реципрокные изменения митрального и трехстворчатого допплеровского притока. Инспираторное изменение скорости притока трикуспидального допплера на 60% является значительным, тогда как реципрокное изменение скорости притока митрального допплера на 30% является значительным и указывает на тампонаду. При наличии других состояний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, наблюдается завышенная скорость вдоха и выдоха. Другие патологические паттерны наполнения желудочков, такие как дефект межпредсердной перегородки, аортальная регургитация и легочная гипертензия, могут изменить эту динамику и затруднить диагностику компрессии сердца. 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10
Большое количество перикардиальной жидкости может вызвать колебания сердца от удара к удару, или это раскачивание может происходить в течение нескольких сердечных циклов. Это вызывает резкие изменения на электрокардиограмме, которые называются «электрическими альтернансами». Это может происходить при каждом втором ударе или в группах ударов в зависимости от количества жидкости, которая присутствует, и частоты сердечных сокращений.
Умеренное перикардиальное излияние
РИСУНОК 8.1 Выпот в перикарде отмечен кпереди от тракта оттока правого желудочка и кзади от левого желудочка. Выпот в перикард (PE) не распространяется кзади от нисходящей аорты (DA), как плевральный выпот. Парастернальный вид по длинной оси дает наилучшую возможность рассмотреть правый желудочек в области оттока, а определение времени движения в поздней диастоле выявляет коллапс в этот уязвимый период низкого давления и указывает на высокое перикардиальное давление и степень тампонады. TTE, PLX просмотр. |
РИСУНОК 8.2 Ранний диастолический стоп-кадр изображения слева показывает коллапс ПЖ (белая стрелка) под влиянием перикардиального давления, признак тампонады сердца. ПЭ, перикардиальная жидкость. |
РИСУНОК 8.3 Перикардиальный выпот распространяется кзади от кольца митрального клапана (черная стрелка) и отражается от легочных вен, оставляя пространство перед нисходящей аортой (DA). |
БОЛЬШОЙ ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ЭФФУЗИЯ
РИСУНОК 8.4 Большой перикардиальный выпот с «колеблющимся сердцем». 11 Это открытие обычно наблюдается при очень большом излиянии, подобном этому. Сердце колеблется как маятник. Это происходит, когда нужное количество жидкости сочетается с правильной частотой сердечных сокращений. Обычно одно сердцебиение происходит с сердцем, расположенным близко к грудной стенке, а следующее — более кзади.Обратите внимание на конкуренцию между давлением в правом предсердии и давлением в перикарде, в результате чего правое предсердие сжимается в направлении трикуспидального клапана. Правое предсердие наиболее разрушено в позднюю диастолу и раннюю систолу. TTE, A4C вид. |
РИСУНОК 8.5 ЭКГ у такого пациента с «электрическими альтернансами» — это особенно заметно в отведениях, которые смотрят на сердце в профиль, который находится рядом и далеко от электродов. .У этого конкретного пациента это отведения V1 и V3-6, а также отведения II и aVF. |
СКОРОСТИ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДНОГО ПОТОКА ПРИ БОЛЬШОЙ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЭФФУЗИИ И ТАМПОНАДЕ
e-heart.
org Домашняя страница сердечно-сосудистой патологии А . Передняя часть перикардиального мешка и сердце удалены. На этом изображении видны боковые, дорсальные и диафрагмальные аспекты перикардиального мешка. Висцеральный и париетальный перикард непрерывны в базальной области сердца, где расположены магистральные артерии и вены.Аорта и легочные стволы заключены в одну оболочку, в то время как легочные вены и полые вены покрыты отдельно.
Б . Поперечный синус (путь черной стрелки) — это пространство между отражениями артериального и венозного перикарда, которое образует доступ между правой и левой сторонами полости перикарда. Тупик за левым предсердием, ограниченный легочными венами, называется косой пазухой (область с белой прерывистой линией).
SVC = верхняя полая вена, Ao = аорта, LPA = левая легочная артерия, RPA = правая легочная артерия, LPV = левые легочные вены, RPV = правые легочные вены, IVC = нижняя полая вена.
На этом изображении передняя (вентральная) часть перикарда и сердце удалены, чтобы показать магистральные сосуды у основания сердца. Были пересечены аорта и легочная артерия, чтобы показать путь поперечного синуса (пунктирная линия), который отделяет артерии от полых вен и легочных вен. Отражение перикарда простирается до проксимальной дуги аорты, а углубление между аортой и верхней полой веной называется верхним углублением аорты (пунктирная линия).Левое боковое продолжение поперечного синуса Поперечный синус — это левое легочное отверстие, ограниченное левой легочной артерией и левой верхней легочной веной. Наклонный синус Косой синус — это тупик за левым предсердием, ограниченный отражением перикарда над нижними легочными венами и нижней полой веной.
IVC = нижняя полая вена. LPA = левая легочная артерия. LPV = левые легочные вены. RPA = правая легочная артерия. RPV = правые легочные вены.SVC = верхняя полая вена.