Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А — система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА).
1 — первый лицевой синус аорты, 2 — второй лицевой синус аорты. А — аорта, ЛА — легочная артерия, УПП — ушко правого предсердия, УЛП — ушко левого предсердия, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ОВ — огибающая ветвь, ДВ — диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — артерия синусного узла, КА — конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ — артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь.
Источник: Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия).
Kugel’s artery, atrial anastomotic branch, Kugel’s anastomotic branch (Lat. : arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

АОК — артерия острого края (правая краевая артерия, правая краевая ветвь, ветвь острого края).
Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.

Варианты строения коронарного синуса сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Al

ЭдУД

ЛИТЕРАТУРА

1. Braunwald E. Heart failure. JACC Heart Fail. 2013. № 1 (1). P. 1-20.

2. McMurray J.J. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010. № 362. P. 228-238.

3. Shah A.M., Mann D.L. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. Lancet. 2011. № 378. Р. 704-712.

4. Рекомендации европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012. Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (102). Прил. 3.

Rekomendacii evropeyskogo obschestva kardiologov (EOK) po diagnostike i lecheniyu ostroy i khronicheskoy serdechnoy nedostatotchnosti 2012. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012. № 4 (102). Pril. 3.

5. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011. № 32 (6). Р. 670-679.

6. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2 : mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (4). Р. 307-332.

7. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010. № 11 (3). Р. 223-244.

8. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожакова Г.И. Эхокардиография в практике кардиолога. М.: Практика, 2013. 212 с.

Reznik E. V., Gendlin G.E., Storozhakova G.I. Ekhocardiografiya vpraktike kardiologa. M.: Praktika, 2013. 212 s.

9. Гриффин Б., Тополь Э. Кардиология. М.: Практика, 2011. 336 с.

Griffin B., Topol’ E. Kardiologiya. M.: Praktika, 2011. 336 s.

10. Ghio S., Klersy C., Magrini G. et al. Prognostic relevance of the echocardiographic assessment of right ventricular function in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Int J Cardiol. 2010. № 140 (3). Р. 272-278.

11. Giovanardi P., Tincani E., Rossi R. et al. Right ventricular function predicts cardiovascular events in outpatients with stable cardiovascular diseases: preliminary results. Intern Emerg Med. 2012. № 7 (3). Р. 251-256.

12. Васюк Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие. М.: Практическая медицина, 2009. 312 с.

Vasyuk Yu.A. Funkcional’naya diagnostika v kardiologii: klinicheskaya interpretaciya: uchebnoe posobie. M.: Prakticheskaya medicina. 2009.312 s.

13. Хельсинская декларация ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятая 18-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г.). — http://www. psychiatr.ru/lib/helsinki_declaration.php (дата обращения: 25.05.2015 г.).

Khel’sinskaya deklaraciya VMA: Eticheskie principy medicinskikh issledovaniy s privlecheniem cheloveka, prinyataya 18-y General’noy Assambleey VMA (Khel’sinki, Finlyandiya, iyun’ 1964 g.). — http://www.psychiatr.ru/lib/helsinki_ declaration.php (data obrascheniya: 25.05.2015 g.). п-н

УДК: 616.127-005.4:575.177.14 Код специальности ВАК: 14. 03.01, 14.01.26

ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ КОРОНАРНОГО СИНУСА СЕРДЦА

С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов2, Е.Б. Шахов1, А.В. Никольский2, К.А. Косоногов2, А.Б. Железнов2, О.Н. Чехов2, А.А. Курникова1,

1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород

Немирова Светлана Владимировна — e-mail: [email protected]

Цель исследования: изучить изменения, происходящие в анатомии коронарного синуса сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Знание особенностей строения сердечной вены и ее устья позволит сократить осложнения и технические трудности при выполнении инвазивных вмешательств на сердце. В ходе исследования изучены материалы 328 аутопсий пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Средний возраст обследованных составил Б5,12±Б,47 года, мужчин было 172, женщин — 156. Критерием исключения были врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов, аномальное дренирование магистральных вен в коронарный синус, а также аномальный дренаж самого синуса в другие вены и левые камеры сердца, артерио-венозные фистулы венечных сосудов, наличие в анамнезе «открытых» операций на сердце, опухолей сердца и коронарных сосудов, спаечного процесса в области коронарного синуса и его тромбоза. В результате исследования выявлены выраженные колебания размеров коронарного синуса и вариантов его устья,

Ключевые слова: анатомия коронарного синуса, эндоваскулярная имплантация левожелудочкового электрода, перфузия коронарного синуса.

Study was exploring the changes occurring on the coronary sinus of the heart in patients with chronic heart failure. The knowledge of which will help the surgeons to predict the ability to perform a number of less invasive procedures. The study was made on 328 autopsies with chronic heart failure. The average age of the patients was Б5,12±Б,47 years, men were 172 women — 156. Exceptions were congenital malformations of the heart and great vessels, abnormal drainage the great cardiac vein , as well as most other sinus vein and left heart chambers, arteriovenous fistula coronary vessels, a history of «open» heart surgery, cardiac tumors, coronary vascular adhesions in the coronary sinus and thrombosis. This way, the survey found fluctuations expressed by coronary sinus sizes and options for its origin.

Key words: coronary sinus anatomy, transvenous left ventricular lead implantation,

coronary sinus perfusion.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

«Кардиохирургия станет безопаснее,

если хирург не будет принимать рискованные решения»

Сердечно-сосудистые заболевания стабильно занимают лидирующие позиции среди неинфекционной патологии, являясь наиболее значимыми причинами снижения качества жизни пациентов, инвалидизации и смертности населения большинства стран мира [1, 2]. Достижения медицинской науки и практики сделали практически рутинными операции на сердце в условиях искусственного кровообращения, ставшими возможными в связи с разработкой безопасных и эффективных методов протекции миокарда [3, 4]. Большинство современных способов миокардиальной защиты, основанные на ретроградной перфузии сердечной мышцы, осуществляются через коронарный синус (КС) [5].

В последние годы с прогрессом кардиохирургии все чаще сообщается о возможности оперативного лечения пациентов с тяжелыми нарушениями коронарной гемодинамики и сложными нарушениями ритма сердца, ассоциированными с прогрессирующей и декомпенсированной сердечной недостаточностью: большую распространенность получают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, эффективно предотвращающие эпизоды фибрилляции желудочков, и аппараты для кардиоресинхронизирующей терапии, способствующие оптимизации сердечного выброса даже у пациентов с выраженной дилатацией камер сердца и разобщением из сократительного цикла. Широкое применение этих устройств прочно ассоциировано с возможностью эн-доваскулярной имплантации электродов через коронарный синус к стенке левого желудочка, избегая травматичной то-ракотомии, необходимой для миокардиальной фиксации электрода [6-11]. Вместе с тем КС является зоной введения электродов при электрофизиологическом исследовании, ориентиром для верификации и купирования ассоциированных с ним аритмий [12, 13].

Не менее важной является возможность временной селективной поддержки коронарного кровоснабжения миокарда левого желудочка при коррекции атеросклеротиче-ского поражения ствола левой венечной артерии сердца у пациентов высокого риска с компрометированным коронарным кровообращением на фоне низкой фракции выброса левого желудочка [14]. Соответственно, развитие кардиохирургии потребовало знания индивидуальных особенностей строения КС для предварительной оценки возможности проведения эндокардиального электрода или ретроперфузионного катетера.

Известна широкая вариабельность вен, формирующих КС, его формы и размеры, а также локализации устья и анастомозов с магистральными венами [15-18], однако иногда даже при типичном расположении коронарного синуса и нормальной анатомии притоков манипуляции в его устье у пациентов с сердечной недостаточностью затруднены.

Цель исследования: изучить варианты анатомии коронарного синуса сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы

Анатомия коронарного синуса сердца изучена в ходе 328 аутопсий пациентов многопрофильного стационара с

хронической сердечной недостаточностью. Средний возраст обследованных составил 65,12±6,47 года, мужчин было 172, женщин — 156.

Критерием исключения были врожденные пороки развития сердца и магистральных сосудов, аномальное дренирование магистральных вен в КС, а также самого синуса в другие вены и левые камеры сердца, артерио-венозные фистулы венечных сосудов, наличие в анамнезе «открытых» операций на сердце, опухолей сердца и коронарных сосудов, спаечного процесса в области коронарного синуса и его тромбоза. критерий Стьюдента; различия признавали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

В 315 (96,04%) наблюдениях КС являлся продолжением большой вены сердца, образуясь при ее слиянии с косой веной левого предсердия, и локализовался в венечной (атриовентрикулярной) борозде задней поверхности сердца. Как правило, наиболее постоянными притоками КС были средняя (п=296; 90,24%) и малая вены сердца (п=274; 83,54%), задняя вена левого желудочка (п=281; 85,67%).

Наряду с типичным КС в 3 (0,91%) случаях был обнаружен добавочный, располагавшийся практически напротив «основного» на переднебоковой поверхности правого предсердия и получающий кровь от малой и правой краевой вен сердца.

Отмечалась большая вариабельность размеров КС, длина которого варьировала от 1,6 до 7,2 см, составив в среднем 4,2±0,37 см, что соответствует литературным данным [19]. Диаметр коронарного синуса неодинаков на протяжении и значимо отличается на разных уровнях в зависимости от формы КС; в нашем исследовании диаметр в средней трети составил в среднем 0,8±0,1 см (от 0,6 до 1,3 см).

По форме выделяли цилиндрический (п=132; 40,24%), конусовидный (п=123; 37,5%), булавовидный (п=54; 16,45%) и бобовидный (п=16; 4,88%) коронарный синус. Следует отметить, что конусовидная форма КС преобладала у пациентов с выраженной дилатацией полости правого предсердия, при клинико-инструментальных признаках перегрузки желудочков сердца и наличии гипертрофии миокарда правого предсердия имело место умеренное приустьевое сужение КС, расширенного в дис-тальных отделах.

У 3 (0,91) пациентов коронарный синус как самостоятельное образование отсутствовал, дренирование венозной крови из коронарных вен осуществлялось через множественные

А1

5щ

изолированные устья, локализованные преимущественно на задней поверхности правого предсердия (рис. 1).

Устье КС располагалось преимущественно в нижней трети задней стенки правого предсердия, ближе к межпред-сердной перегородке. Ориентирами для его поиска являлись овальная ямка/овальное окно, кольцо трикуспидаль-ного клапана и заслонка нижней полой вены (рис. 2).

Размер устья варьировал от 0,8 до 3,6 см, составив в среднем 1,2±0,08 см (рис. 3). Данный показатель коррелировал с размерами полостей сердца и клинико-инстру-ментальными данными о повышении давления в правом предсердии, достигая максимальных значений при резкой дилатации правых камер сердца, особенно на фоне высокой легочной гипертензии и выраженной регургита-ции на трехстворчатом клапане (р<0,01). Расширение устья (более 2,5 см по С. Weissetal., 1999 г.) [20] отмечали у пациентов с большим стажем и выраженностью сердечной недостаточности, а также старшего возраста (р<0,05), что отличается от аналогичного показателя у здоровых лиц [21].

В большинстве наблюдений — 247 (75,3%) случаев -форма устья КС была овальной или бобовидной, однако у пациентов с выраженной дилатацией правых камер серд-

ца его продольный и поперечный диаметры были практически равными (р<0,05).

В нашем исследовании у 295 пациентов устье коронарного синуса было прикрыто какими-либо образованиями, что согласуется с литературными данными [22, 23]. Чаще всего выявляли заслонку устья КС — Тебезиеву заслонку, причем преимущественно серповидной или полулунной формы (п=285, 86,89%), изредка — в виде отдельных трабекул, пересекающих ее устье (рис. 4).

Заслонка устья КС, как правило, была плотной, в 69 (21,04%) случаях перекрывала более 50% отверстия, в 47 (14,33%) — более 75%, что, несомненно, создавало бы трудности при катетеризации КС. Также обращал на себя внимание тот факт, что у пациентов старшего возраста заслонка «провисала», образуя парус и смещаясь как в полость коронарного синуса, так и в полость правого предсердия.

В 2 (0,61%) случаях имела место двойная «разнонаправленная», или «встречная» заслонка, каждая створка которой перекрывала более половины площади устья КС, что, несомненно, затруднило бы проведение эндоваскулярных устройств и потенциально могло стать причиной интраопе-рационной травмы как правого предсердия, так и самого КС,

РИС. 1.

Устья вен сердца на задней стенке правого предсердия при отсутствии коронарного синуса.

РИС. 2.

Локализация устья коронарного синуса на задней стенке правого предсердия.

Различные размеры и формы устьев коронарного синуса: а — овальный нерасширенный КС; б — округлый резко расширенный.

РИС. 4.

Заслонки коронарных синусов: а — короткая; б — выраженная,

почти полностью перекрывающая просвет (через устья в КС введен пуговчатый зонд).

РИС. 5.

Двойная заслонка устья коронарного синуса.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

особенно при отсутствии его расширения (рис. 5). Описания такого строения тебезиевой заслонки нам в литературных источниках не встречалось.

У 11 (8,21%) пациентов устье КС было полностью перекрыто перфорированной заслонкой (рис. 6), а в 6 (4,48%) случаях — множественными фиброзными тяжами, не дающими однозначно отнести данное образование к перфорированной или трабекулярной заслонке.

Чаплыгина Е.В. и соавт. (2013), отмечая возможность выделения катетеризируемых и некатетеризируемых заслонок КС [24], указывают на то, что трабекулярная заслонка КС легко проходима при минимальном механическом воздействии, однако мы считаем, что малые расстояния между плотными трабекулами — менее 5 мм — вызывают выраженные затруднения при прохождении этой области широким катетером.

Также возможность катетеризации КС зависит от степени прилегания заслонки и ее подвижности, что, вероятно, связано с разницей давлений в КС и полости правого предсердия и выраженности склеродегенеративных изменений тканей сердца.

В литературе также описано наличие клапана КС с самостоятельными хордами разной степени выраженности [25], что подтверждается и нашим исследованием (рис. 7). Учитывая подвижность такого образования со сменой положения относительно устья КС в разные фазы сердечного цикла, мы не считаем это препятствием для катетеризации вены.

Заключения

Таким образом, в ходе исследования выявлены выраженные колебания размеров коронарного синуса и вариантов его устья, знание которых поможет хирургу прогнозировать возможность выполнения ряда миниинвазив-ных вмешательств. Предварительное детальное обследование пациента имеет большое значение для определения тактики имплантации электродов ICD и устройств для CRT-терапии, проведения полноценного электрофизиологического исследования, успеха реперфузии и кардио-плегии у пациентов высокого риска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Thom Т., Haase N., Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update. A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006. P. 85-151.

2. Lloyd-Jones D.M. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation. 2002. Vol. 106. P. 3068-3072.

3. Castella M., Buckberg G.D. Reduction of systolic and diastolic dysfunction by retrograde coronary sinus perfusion during off-pump coronary surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127. P. 1018-1025.

4. Martella A.T., Hoffman D.M., Nakao T., Frater R.W. Continuous normothermic retrograde cardioplegia for valve surgery. J. Heart. Valve. Dis. 1994. Vol. 3. P. 404-409.

5. Бунятян A.A., Трекова H.A. Руководство по кардиоанестезиологии. М.: Медицинское информационное агенство, 2005. 686 с.

Bunyatyan A.A., Trekova N.A. Rukovodstvo po kardioanesteziologii. M.: Medicinskoe informacionnoe agensnvo, 2005. 686 s.

6. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы. М.: Изд-во Полиграфическая компания «Абис», 2007. 128 с.

Kuznecov V.A. Serdechnaya resinhroniziruyushaya terapiya: izbrannie vo-prosi. M.: Izd-vo Poligraficheskaya kompanoya «Abis», 2007. 128 s.

7. Alonso C., Leclereq C., d’Allones R. et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: technical aspects. Heart. 2001. Vol. 86. P. 405-410.

8. Cohen J., Klein L. Cardiac Resynchronization therapy for treatment of chronic heart failure. J. Invasive Cardiol. 2002. Vol. 14. № 1. P. 48-53.

9. Hare J.M. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. № 24. P. 1902-1904.

10. Willerson J.T., Kereiakes D.J. Cardiac Resynchronization Therapy: Helpful Now in Selected Patients With CHF. Circulation. 2004. V. 109. P. 308-309.

11. Kowalski О., Prokopczuk J., Lenarczyk R. et al. Coronary sinus stenting for the stabilization of the left ventricular and during resynchronization therapy. Europace. 2006. № 8. P. 367-370.

12. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А. Устранение инцизионных пред-сердных тахикардий у пациента после протезирования митрального клапана с использованием системы нефлюороскопического картирования CARTO и роботизированной системы дистанционного управления SENSEI (клинический случай). Анналы аритмологии. 2010. № 1. С. 30-36.

Revishvili A.Sh, Artyuhina Е.А. Ustranenie incizionnih predserdnih tahikardiy u pacienta posle protezirovaniya mitralnogo klapana s ispol-zovaniem sistemi neflyuoroskopicheskogo cartirovaniya CARTO i robot-izirovannoy sistemi SENSEI. Annaly aritmologii. 2010. № 1. S. 30-36.

13. Chiang С.Е., Chen S.A., Tai C.T. et al. Prediction of successful ablation site of concleatedposteroseptal accessory pathways by a novel algorithm using baseline electrophysiological parameters: implication for an abbreviated ablation procedure. Circulation. 1996. Vol. 93. P. 982-991.

А. Б.

РИС. 6.

Перфорированная «мембрана» коронарного синуса: а — общий вид; б — пуговчатый зонд проведен в КС через нижнее отверстие «мембраны».

РИС. 7.

Клапаны коронарных синусов разной степени выраженности: а — неперфорированный, б — перфорированный.

Al

SSM

14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Колобмо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. С. 417.

Bokeriya L.A., Alekyan B.G., Kolobmo А., Buziashvili Yu.I. Intervencionnie metody lecheniya ishemicheskoy bolezni serdca. М.: Izdatelstvo NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2002. 417 s.

15. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Мед., 1987.

MikhaylovS.S. Klinicheskaya anatomiya serdca. M.: Med., 1987.

16. Malhotra R., Tevari S.P. Coronary sinus and its tributaries. Anat. Anz. 1980. Bd. 148. № 4. Р. 331.

17. Singh J.P., Houser S., Heist E.K. et al. The Coronary Venous Anatomy: A Segmental Approach to Aid Cardiac Resynchronization Therapy. J. Am. Coll. Cardiol. July 5. 2005. Vol. 46 (1). P. 68-74.

18. Покушалов Е.А., Туров А.Н., С.В. Панфилов и др. Имплантация трех-камерного электрокардиостимулятора у пациентки с аномалией коронарного синуса. Вестник аритмологии. 2006. № 42. С. 72-74.

PokushalovЕ.А., Turov A.N., S.V. Panfilovidr. Implantaciya trehkamernogo elekyrokardiostimulyatora u pacientki s anomaliey kotonarnogo sinusa. Vestnik aritmologiy. 2006. № 42. S. 72-74.

19. Бисенков Н.П. Анатомо-физиологические особенности венечного синуса в связи с операциями на нем: Автореф. дис…..докт. мед. наук. Ленинград, 1963. 30 с.

Buisenkov N.P. Anatomo-fiziologicheskie osobennosti venechnogo sinusa v svyazi s operaciyami na nem: Avtoref. dis. … dokt. med. nauk. Leningrad, 1963. 30 s.

20. Weiss C., Cappato R., Willems S. et al. Prospective Evaluation of the Coronary Sinus Anatomy in Patients Undergoing Electrophysiologic Study. Clin. Cardiol. 1999. Vol. 22. P. 537-543.

21. Митрофанова Л.Б., Иванов В.А., Косоуров А.К. Анатомическое и гистологическое исследование коронарного синуса у кардиологических больных, лиц без сердечной патологии и здоровых. Вестник аритмологии. 2004. № 33. С. 44-51.

Mitrofanova L.B., Ivanov V.A., Kosourov А.К. Anatomicheskoe и gistologicheskoe issledovanie koronarnogo sinusa u kardiologicheskih bolnih, lic bez serdechnoy patologii i zdorovih. Vestnik aritmologiy. 2004. № 33. S. 44-51.

22. Лопанов А.А. Вены сердца: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Пермь, 1995. 49 с.

Lopanov, A.A. Veniserdca:Avtoref. dis…. dokt. med. nauk. Perm, 1995. 49s.

23. Zudinghausen M., Pahnke J., Schoft C. Microanatomie des Sinus coronarius und seiner Zuflusse. Anat. Anz. 1989. Bd. 168. № 1. Р. 72.

24. Чаплыгина Е.В., Корниенко Н.А., Каплунова О.А. и др. Клиническая анатомия трансвенозных доступов эндокардиальных систем. Фундаментальные исследования. 2013. № 5. С. 176-179.

Chapligina E.V., Kornienko N.A., Kaplunova О.А. i dr. Klinicheskaya anatomiya transvenoznih dostupov endokardialnih sistem. Fundamenyalnie issledovaniya. 2013. № 5. S. 176-179.

25. Duda В., Grzybiak M. Variability of valve configuration in the lumen of the coronary sinus in the adult human hearts. Folia Morphol. 2000. Vol. 59. № 3. P. 207-209.

Код специальности ВАК: 14.01.26

УДК: Б1Б. 12Б-002-022-059-085

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭЛЕКТРОД-ИНДУЦИРОВАННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

А.П. Мелвелев1, М.В. Рязанов1, О.И. Демарин2, С.В. Немирова1, А.Я. Косоногов3, Ю.А. Соболев1, К.А. Косоногов1, Н.Л. Благодаткина1, Е.Н. Земскова2,

1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

2 ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород,

3 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород

Косоногов Алексей Яковлевич — e-mail: [email protected]

В работе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с электрод-индуцированным эндокардитом и деструкцией трехстворчатого клапана. Представлены показания и результаты операций в условиях искусственного кровообращения, реконструктивных операций и протезирования трехстворчатого клапана. Во всех случаях инфекционный процесс купирован, достигнуто значимое улучшение внутрисердечной гемодинамики. Летальности в госпитальные сроки не было.

Ключевые слова: электрод-индуцированный инфекционный эндокардит.

The article summarizes the experience of surgical treatment of patients with an electrode-induced endocarditis and tricuspid valve destruction. Indications and the results of operations with cardiopulmonary bypass, reconstructive surgery and prosthetic tricuspid valve are presented. Infectious process was stopped, achieved significant improvements in intracardiac hemodynamic in all cases. Hospital mortality was absent.

Key words: electrode-induced infection endocarditi.

Сердце: иллюстрированный атлас анатомии человека

Анатомия сердца: анатомические иллюстрации и структуры, трехмерные изображения и фотографии разрезов

Сердце : Срезы

Сердце : Снимки

Атлас анатомии человека: Левый желудочек, Левое предсердие, Передняя сосочковая мышца

Перикард : Перикардиальная полость, Поперечная пазуха перикарда, Косая пазуха перикарда

Левый предсердно-желудочковый клапан; митральный клапан, Клапан аорты, Правый предсердно-желудочковый клапан; трехстворчатый клапан, Клапан легочного ствола

Проводящая система сердца

Левая венечная артерия

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ВРЕМЕННОЙ ОККЛЮЗИИ ВЕНОЗНОГО СИНУСА СЕРДЦА У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ПРИ ОТСУТСТВИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ | Шахов

1. Моисеенков ГВ, Гайфулин РА, Барбараш ОЛ, Бернс СА, Барбараш ЛС. «Чистые» коронарные артерии у больных острым коронарным синдромом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2008;14:17.

2. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/EACT Guidelines on myocardial revascularization/The Task Force on Myocardial Revascalarization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT). Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278.

3. Ong P, Athanasiadis A, Hill S, Vogelsberg H, Sechtem U. Coronary artery spasm as a frequent cause of acute coronary syndrome: the CASPAR (Coronary Artery Spasm in Patients With Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(7):528-530. DOI: 10.1016/j.jacc.2008.04.050.

4. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, Dodge JT, Alexander B, Marble SJ, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation. 1995;93(5):879–88. PMID: 8598078.

5. Porto I, Hamilton-Craig C, Brancati M, Burzotta F, Galiuto L, Crea F. et al. Angiographic assessment of microvascular perfusion—myocardial blush in clinical practice. Am Heart J. 2010;160(6):1015-22. DOI: 10.1016/j.ahj.2010.08.009.

6. Vogelzang M, Vlaar PJ, Svilaas T, Amo D, Nijsten MW, Zijlstra F. Computer-assisted myocardial blush quantification after percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction: a substudy from the TAPAS trial. Eur Heart J. 2009;30: 594-599. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn542.

7. Van de Hoef TP, Nolte F, Delewi R, Henriques JP, Spaan JA. et al. Intracoronary Hemodynamic Effects of Pressure-Controlled Intermittent Coronary Sinus Occlusion (PICSO): Results from the First-In-Man Prepare PICSO Study. J Interv Cardiol. 2012;25 (6):549-556. DOI: 10.1111/j.1540-8183.2012.00768.x.

8. Komamura K, Mishima M, Kodama K. Preliminary clinical experience with intermittent coronary sinus occlusion in combination with thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Jpn. Circ. J. 1989;53(9):1152–1163.PMID: 2601007.

9. Mohl W, Gangl C, Jusi A, Aschacher T, De Jonge M, Rattay F. et al. PICSO: from myocardial salvage to tissue regeneration. Cardiovasс Revasс Med. 2015; 16: 36–46. DOI: 10.1016/j.carrev.2014.12.004.

10. Калинская АИ, Уразовская ИЛ, Васильева ЕЮ, Шпектор АВ. Спонтанный тромболизис у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Креативная кардиология. 2012;1:19-25.

УЗИ сердца | УЗИ органов и систем

Сердце – полый мышечный орган, обеспечивающий движение крови по кровеносным сосудам за счет ритмичных сокращений. Сердце находится в центре грудной клетки и несколько смещено влево. В сердце присутствует 4 камеры – 2 желудочка и 2 предсердия. Также в сердце есть 4 клапана – 2 находятся внутри сердца, 2 — в магистральных сосудах на выходе из сердца. Также сердце окружает плотная сумка, называемая перикардом.

Когда стоит идти на УЗИ сердца:

• Боли в сердце (особенно связанные и усиливающиеся при нагрузке)
• Нарушения ритма сердечных сокращений
• Одышка (при небольшой нагрузке, особенно если она присутствует в покое)
• Головокружение
• Отеки
• Повышенная потливость
• Повышенное артериальное давление (особенно если имеются резкие скачки давления)
• Набухание шейных вен
• Посинение лица, груди и конечностей при нагрузке и в покое
• Асцит (очень большой живот при перегрузке правых отделов сердца)
• Варикозное расширение вен
• Плохая электрокардиограмма
• Контроль после инфаркта

Что мы можем увидеть, диагностировать на УЗИ сердца:

• Оценить сократимость сердечной мышцы (увидеть зоны нарушения сократимости, локальный или диффузные, что говорит о недостаточном кровоснабжении участка или всей мышцы в целом. После инфаркта часто сохраняется часть мышцы сердца, которая либо вообще не сокращается, либо сокращается хуже, чем другие отделы сердца. Если мы видим картину нарушения сократимости, а в анамнезе не было инфарктов – то после такой находки желательно проходить полную диагностику сердечно-сосудистой системы)
• Оценить толщину стенок сердца (они утолщаются в первую очередь при высоком артериальном давлении, также при недостаточности клапанного аппарата и при кардиомиопатии)
• Оценить размеры камер сердца
• Оценить клапаны (структурные изменения – кальциноз, вегетации, ревматоидные поражения; утолщение створок, пролапс створок, недостаточность клапанов)
• Скорости движения крови на клапанах
• Оценить величину давления в камерах сердца
• Наличие жидкости в перикарде
• Анатомические особенности (дополнительные головки папиллярных мышц, дополнительные хорды, трабекулы, гребенчатые мышцы – иногда эти структуры в сердце могут стать причиной появления шумов в сердце)
• Аневризмы (коронарного синуса, синусов Вальсальвы – сосуды самого сердца, аневризма восходящего отдела аорты – может встречаться при высоком артериальном давлении и недостаточности аортального клапана)
• Пороки сердца (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, аневризмы межпредсердной перегородки, двухстворчатый аортальный клапан и более редкие и грубые нарушения)
• Наличие объемных образований в сердце (опухоли, тромбы)

Как проходит исследование:

Зайдя в кабинет к врачу вы снимаете сверху одежду и ложитесь на кушетку. Во время осмотра врач просит вас повернуться на бок, на спину; проводит датчиком в области сердца с разных сторон, в области верхнего и нижнего края грудины. Иногда может попросить сделать вдох и задержать дыхание. Процедура безболезненная и никакой подготовки не требует

Особенности:

• Курящим пациентам желательно исключить курение минимум за час до исследования
• Не рекомендуется принимать алкоголь за день до исследования
• УЗИ сердца не может увидеть сосуды самой сердечной мышцы, а очень часто причиной инфарктов и других серьезных проблем служат именно биохимические нарушения в крови. Поэтому настоятельно рекомендуем сдавать холестерин, сахар, а также следить за свертываемостью крови.
• Открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки – это порок, при котором в межпредсердной перегородке определяется отверстие, которое позволяет крови переходит из левого предсердия в правой. Если у пациента нет жалоб – то это считается вариантом нормы. Дефект может закрываться и открываться в течение жизни. Иногда после рождения он остается очень большим и прибегают к оперативному лечению. Поэтому если нет жалоб, то с этим можно жить спокойно и просто проверять, смотреть есть ли динамика. Нужно учесть, что примерно 20% людей живут с открытым овальным окном.

Коронарный синус | Атлас сердечной анатомии человека

Расположение:
Коронарный синус расположен в задней части коронарная борозда на диафрагмальной или задней поверхности сердца. Коронарный синус впадает непосредственно в правое предсердие рядом с соединение задней межжелудочковой борозды и коронарного борозда (область crux cordis), расположенная между нижней полой веной и трехстворчатый клапан; это устье предсердия может быть частично покрыто Фивесов клапан, хотя анатомия этого клапана сильно различается.
Коронарный синус получает дренаж из эпикардиальной части желудочков. вены, включая косую вену левого предсердия (и других левых и правые предсердные вены), большая сердечная вена, задняя вена левый желудочек, левая маргинальная вена и задняя межжелудочковая вена. Длина коронарного синуса у взрослых может варьируются от 15 до 65 мм.

Функция:
Коронарный синус служит первичным коллектором сердечной венозная кровь.

Значение при сердечно-сосудистых заболеваниях:
Проведение кардиоплегии через коронарный синус оказался безопасным и эффективным при защита миокарда и даже превосходит традиционный метод антеградная кардиоплегия, особенно у пациентов с коронарной артерией болезнь.

Значение при доставке устройства:
Баллонные катетеры могут быть помещены в коронарный синус для доставки терапевтических средств, буферы для кардиоплегии или контрастные вещества для получения венограмм сердца. Многочисленные устройства также были размещены в коронарном синусе как средство для структурно реконструировать фиброзное кольцо митрального клапана (например, чтобы минимизировать клапанная регургитация).

Pericardial Sinus — обзор

Анатомические особенности

Перикард представляет собой мешок с двойными стенками, который содержит сердце и корни магистральных артерий, верхней полой вены (SVC) и легочных вен (PV).Отделяя сердце от окружающей его среды — нисходящей аорты, легких, диафрагмы, пищевода, трахеи и трахеобронхиальных лимфатических узлов — перикардиальное пространство обеспечивает полную свободу движений сердца внутри этого мешка. ^35,36

Перикард состоит из двух тесно связанных друг с другом мешочков: наружной фиброзной оболочки (фиброзный перикард) и внутреннего серозного мешка (серозный перикард). Фиброзный перикард (толщиной от 0,8 до 2,5 мм) состоит из фиброзной ткани и образует мешок в форме колбы, горлышко которого закрывается за счет слияния с адвентицией магистральных сосудов, а его основание прикреплено рыхлым фиброареолярным ткань к центральному сухожилию и мышечным волокнам левой стороны диафрагмы. Фиброзный перикард также прикрепляется к задней поверхности грудины с помощью верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Эти крепления необходимы для поддержания нормального положения сердца по отношению к окружающим структурам, для ограничения объема тонкостенных камер сердца (правого предсердия [RA] и желудочка) и для прямой защиты от травм.

Фиброзный перикард простирается на 5–6 см вдоль магистральных сосудов, включая аорту, ВПВ, правую и левую легочные артерии и четыре ЛВ.Нижняя полая вена (НПВ) входит в перикард через центральное сухожилие диафрагмы и не покрывается фиброзным перикардом. ³⁷ Нервные волокна париетального слоя перикарда, передаваемые диафрагмальным нервом, чувствительны к боли (например, при перикардите). Напротив, висцеральный перикардиальный слой на поверхности сердца нечувствителен к боли. ³⁸

Серозный перикард представляет собой тонкую оболочку, которая находится внутри фиброзного перикарда и выстилает его стенки; он состоит из двух слоев: париетального перикарда и висцерального перикарда. Париетальный перикард срастается с фиброзным перикардом и неотделимо от него. С другой стороны, висцеральный перикард, который состоит из одного слоя мезотелиальных клеток, является частью эпикарда (т.е. слоя, находящегося непосредственно за миокардом) и покрывает сердце и магистральные сосуды, за исключением небольшой области на внутренней стороне миокарда. задняя стенка предсердий. Висцеральный слой простирается до начала магистральных сосудов и отражается от сердца на париетальный слой серозного перикарда вдоль магистральных сосудов в виде трубчатых расширений.Это происходит в двух областях: там, где аорта и легочный ствол покидают сердце, и где ВПВ, НПВ и ЛВ входят в сердце.

В отражениях перикарда и на задней стенке между магистральными сосудами перикардиальное пространство делится на непрерывную сеть углублений и синусов (см. Рис. 27.2). В перикардиальном пространстве три пазухи: верхняя, поперечная и косая. Двумя пазухами перикарда, к которым можно получить доступ при электрофизиологических (ЭП) процедурах, относятся поперечные и косые пазухи. Верхний синус (верхнее углубление аорты), который расположен кпереди от верхней восходящей аорты и главной легочной артерии, не имеет отношения к процедуре EP. ¹⁹

eFig. 27.2. Анатомия пазух и впадин перикарда.

Вид пазух и впадин перикарда спереди. Вентральная часть перикарда с удаленными передней частью перикардиального мешка и сердцем, чтобы показать магистральные сосуды у основания сердца. Аорта (Ao) и легочная артерия (PA) были пересечены, чтобы показать путь поперечного синуса (пунктирная линия) , который отделяет артерии от полых вен и легочных вен (ЛВ).Отражение перикарда распространяется на проксимальную дугу аорты, а углубление между аортой и верхней полой веной (SVC) называется углублением верхней аорты (пунктирная линия) . Левое латеральное продолжение поперечного синуса — это левый легочный карман, ограниченный левой ЛА и левой верхней ЛВ. Косой синус — это тупик позади левого предсердия, ограниченный перикардиальным отражением над нижними ЛВ и нижней полой веной (IVC) . Обратите внимание на обилие жировой ткани между перикардом и диафрагмой. LPA, Левая легочная артерия; LPV, левые легочные вены; RPA, правая легочная артерия; РПВ, правые легочные вены.

Косой синус — это тупик, расположенный кзади от предсердий (в частности, левое предсердие [LA] в области между четырьмя ЛВ) и впереди пищевода и нисходящей аорты.Косой синус представляет собой перевернутую U-образную форму перикарда, ограниченную правыми ЛВ и НПВ с правой стороны, левыми ЛВ с левой стороны и правым и левым ЛВ сверху (рис. 27.2). Правая и левая выемки ЛВ отходят от косой пазухи между верхней и нижней ЛВ с каждой стороны. ^19,35–37

Тунневидный поперечный синус расположен кзади от восходящей аорты и легочного ствола, кпереди от ВПВ и верхних ЛВ (eFig. 27.3). Крыша поперечного синуса частично образована дугой аорты, дном правой легочной артерии и частью главной легочной артерии. В нижней части поперечный синус ограничен крышей ЛП и отражением перикарда между правыми и левыми верхними ЛВ (которые отделяют поперечный синус от косого синуса ниже). Поперечный синус содержит правую легочную артерию и нижнюю часть аорты (между восходящей аортой и ЛП). ³⁷ Катетерное исследование пазухи позволяет получить доступ к передней части ЛП, области пучка Бахмана, а также через углубление нижней аорты, некоронарные и правые коронарные синусы Вальсальвы. ^19,39 Доступ к поперечному синусу можно получить с помощью катетера, проходящего сзади вокруг боковой стенки ЛЖ и ЛП, а затем под легочными артериями. ^35,36

eFig. 27.3. Поперечный синус перикарда.

(A) и (B) Поперечный синус показан на этом виде спереди (зонд). Поперечный синус — это перикардиальное пространство, ограниченное верхней полой веной (SVC) и передними поверхностями правого предсердия (RA) и левого предсердия (LA) дорсально.Вентральная поверхность поперечного синуса образована задней стороной восходящей аорты и нижне-задней поверхностью правой и левой легочных артерий до их выхода из перикардиального мешка. (C) и (D) На этом виде спереди большая часть сердца и передняя часть перикардиального мешка удалены. Остались только дорсальные сегменты ПП, межпредсердной перегородки и ЛП. Красные точки очерчивают край разреза перикардиального мешка. Звездочки под предсердиями отмечают перикардиальное пространство.Белыми точками обозначен поперечный синус, проходящий справа налево. Перикардиальное пространство, ограниченное головной поверхностью левой верхней легочной вены и нижне-задней поверхностью левой легочной артерии (PA) , обозначено как левое легочное углубление (двойные стрелки) . Ao, Aorta; IAS, межпредсердная перегородка; LSPV, левая верхняя легочная вена; LV, левый желудочек; RAA, отросток правого предсердия; ПЖ, правый желудочек.

Полость или мешок перикарда представляет собой непрерывное виртуальное пространство, которое находится между теменной и висцеральной слои серозного перикарда. Сердце инвагинирует стенку серозного мешка сверху и сзади и практически уничтожает его полость, причем пространство является лишь потенциальным. Мешочек обычно содержит от 20 до 40 мл прозрачной жидкости, которая занимает виртуальное пространство между двумя слоями.Хотя перикардиальные отражения могут стать анатомическими препятствиями для катетерной навигации, все эти отражения расположены базально по отношению к магистральным сосудам; таким образом, большая часть эпикардиальной поверхности свободно доступна из перикардиального пространства, за исключением межпредсердной и желудочковой перегородок (которые не находятся в прямом контакте с перикардом), а также атриовентрикулярных (АВ) бороздок и межжелудочковых борозд (которые отделены от висцерального перикарда). эпикардиальным жиром). В отличие от эндоваскулярного доступа, перикардиальное пространство отличается отсутствием препятствий и относительной легкостью, с которой можно выполнять манипуляции с катетером.Точно так же может быть затруднено достижение прочного, стабильного контакта с кончиком катетера на целевом участке. ¹⁹

Перикард — TeachMeAnatomy

Если сердце забавное, интересное внутри кусочка апельсина, то перикард можно сравнить с кожурой вокруг него. Как и кожура, она может показаться несколько неинтересной — пока вы не изучите некоторые из ее очень важных (кажущихся, кхм,) физиологических функций. ¹ .

С научной точки зрения, перикард представляет собой фиброзно-серозный мешок, заполненный жидкостью, который окружает мускулистое тело сердца и корни магистральных сосудов (аорту, легочную артерию, легочные вены, а также верхнюю и нижнюю вену). кавы).

В этой статье дается краткое описание функций, структуры, иннервации и клинического значения перикарда.

Перикард состоит из двух основных слоев: жесткого внешнего слоя, известного как фиброзный перикард , и тонкого внутреннего слоя, известного как серозный перикард (чтобы расширить оранжевую метафору, можно представить внешнюю кожуру как фиброзный слой, причем внутреннее белое вещество является серозным слоем).

Волокнистый перикард

Продолжая центральное сухожилие диафрагмы, фиброзный перикард состоит из плотной соединительной ткани и относительно не растягивается. Его жесткая структура предотвращает быстрое переполнение сердца, но может способствовать серьезным клиническим последствиям (см. Тампонада сердца).

Серозный перикард

Заключенный в фиброзный перикард, серозный перикард сам делится на два слоя: наружный париетальный слой , выстилающий внутреннюю поверхность фиброзного перикарда, и внутренний висцеральный слой , который формирует внешний слой сердца (также известный как как эпикард ).Каждый слой состоит из одного листа эпителиальных клеток, известных как мезотелий.

Между внешним и внутренним серозными слоями находится перикардиальная полость , которая содержит небольшое количество смазывающей серозной жидкости. Серозная жидкость служит для минимизации трения, создаваемого сердцем при его сокращении.

Порядок этих слоев можно запомнить с помощью аббревиатуры F art P olice S mell V illains:

• F — Фиброзный слой перикарда
• P — Теменный слой серозного перикарда
• S — Серозная жидкость
• V — Висцеральный слой серозного перикарда

Перикард выполняет множество физиологических функций, наиболее важные из которых подробно описаны ниже:

• Фиксирует сердце в средостении и ограничивает его движение.Фиксация сердца возможна, поскольку перикард прикреплен к диафрагме, грудины и адвентициальной оболочке (внешний слой) магистральных сосудов
• Предотвращает переполнение сердца. Относительно нерастяжимый фиброзный слой перикарда предотвращает слишком быстрое увеличение размера сердца, тем самым накладывая физический предел на потенциальный размер органа
• Смазка . Тонкая пленка жидкости между двумя слоями серозного перикарда снижает трение, создаваемое сердцем при его движении в грудной полости
• Защита от заражения .Фиброзный перикард служит физическим барьером между мышечным телом сердца и соседними органами, склонными к инфекции, такими как легкие.

[старт-клиника]

Клиническая значимость: поперечный синус перикарда

Образованный в результате эмбриологического складывания сердечной трубки, поперечный синус перикарда представляет собой проход через полость перикарда.

Он расположен:

• Задний до восходящей аорты и легочного ствола.
• Передний до верхней полой вены.
• Superior в левое предсердие.

В этом положении поперечный синус перикарда отделяет артериальный отток сердца (аорта, легочный ствол) от его венозного притока (верхняя полая вена, легочные вены).

Поперечный синус перикарда может использоваться для идентификации и последующего лигирования артерий сердца во время аортокоронарного шунтирования.

[окончание клинической]

Диафрагмальный нерв (C3-C5) отвечает за соматическую иннервацию перикарда, а также за моторную и сенсорную иннервацию диафрагмы. Возникающий в шее и проходящий через грудную полость, диафрагмальный нерв является частым источником отнесенной боли , , ключевым примером которых является боль в плече в результате перикардита.

[старт-клиника]

Клиническая значимость

Тампонада сердца

Относительно нерастяжимый фиброзный перикард () может вызвать проблемы при скоплении жидкости, известном как перикардиальный выпот , в полости перикарда.

Жесткий перикард не может расширяться, поэтому сердце подвергается повышенному давлению. Камеры могут сжиматься, что снижает сердечный выброс.

Перикардит

Перикардит , или воспаление перикарда, имеет множество причин, включая бактериальную инфекцию и инфаркт миокарда.Основным симптомом является боль в груди, и это состояние может вызвать острую тампонаду сердца из-за скопления жидкости в полости перикарда.

Рис. 4. Рентгенологический вид перикардиального выпота (обратите внимание на увеличенную форму сердца). [/ caption]

[окончание клинической]

¹ Восхитительные функции апельсиновой цедры подробно описаны в академической литературе — например, знаете ли вы, что сок апельсиновой цедры легко воспламеняется?

простых заметок о 【пазухах перикарда】 Изучите всего за 3 минуты! — Earth’s Lab

Пазухи перикарда лежат между париетальным и висцеральным слоями серозного перикарда, их число 2:

• Поперечный синус.
• Косая пазуха.

Они созданы из-за отражения висцерального слоя серозного перикарда вокруг магистральных сосудов сердца.

Висцеральный перикард (эпикард) у корней магистральных кровеносных сосудов расположен в трубках:

• артериальная трубка
• венозная трубка.

Артериальная трубка охватывает восходящую аорту и легочный ствол (артериальный конец сердечной трубки).

Венозная трубка охватывает верхнюю и нижнюю полую вену и 4 легочные вены (венозный конец сердечной трубки).

Поперечный синус перикарда

Это поперечная выемка, позади восходящей аорты и легочного ствола, а также перед верхней полой веной и верхними легочными венами. Развивается из-за дегенерации дорсального мезокарда.

Имеет горизонтальный проход между 2 перикардиальными трубками. Со всех сторон он взаимодействует со всей общей полостью перикарда.

Косой синус перикарда

Это углубление серозного перикарда , поддерживающее основание сердца (фактически левое предсердие). Он заключен в «J-образную» оболочку висцерального слоя серозного перикарда, охватывающую 6 вен (т.е. 2 полые и 4 легочные вены).

Косая пазуха похожа на меньший мешок, поддерживающий желудок, и возникает в результате абсорбции 4 легочных вен в левое предсердие. Косой синус допускает растяжение левого предсердия при возвращении в него насыщенной кислородом крови из легких.

Границы

Косая пазуха перикарда ограничена следующим образом:

• Спереди: левым предсердием.
• Сзади: по париетальному перикарду.
• Справа: путем отражения висцерального перикарда вдоль правых легочных вен и нижней полой вены.
• Слева: путем отражения висцерального перикарда вдоль левых легочных вен.
• Вверху: путем отражения висцерального перикарда вдоль левой и правой верхних легочных вен.
• Нижнее : открыто.

Клиническая значимость

Хирургическое значение поперечного синуса перикарда

Во время кардиохирургии после вскрытия перикардиального мешка вперед палец проходит через поперечный синус перикарда, позади аорты и легочного ствола.

Временная лигатура проходит через поперечный синус вокруг аорты и легочного ствола. В эти сосуды вставляются трубки аппарата искусственного кровообращения и затягивается лигатура.

Коронарный синус: анатомия, притоки, дренаж

Коронарный синус: хотите узнать о нем больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор: Гордана Сендик • Рецензент: Яна Васькович » data-popover-cta=»{"href":"/en/quality","title":"Read more."}»/>
Последний раз отзыв: 29 октября 2020 г.
Время чтения: 4 минуты

Коронарный синус (sinus coronarius)

Коронарный синус — это большая венозная структура, расположенная в задней части левого предсердия, проходящая в пределах левой предсердно-желудочковой борозды.Функция коронарного синуса заключается в оттоке венозной крови из большей части сердца. Он открывается в правое предсердие между отверстием нижней полой вены, овальной ямкой и правым предсердно-желудочковым отверстием. Коронарный синус часто защищен тонкой полукруглой эндокардиальной складкой, также известной как фивейский клапан .

Коронарный синус берет начало от слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены и принимает малую и среднюю сердечные вены, а также заднюю вену левого желудочка в качестве притоков.

Основные сведения о коронарном синусе

Сливы из	Место слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены
Притоки	Малая и средняя вены сердца, задняя вена левого желудочка
Отводы к	Правое предсердие
Участок дренажа	Сердце

В этой статье мы обсудим анатомию и функцию коронарного синуса.

Анатомия и курс

Коронарный синус — самая крупная венозная структура сердца. Он возникает в результате слияния косой вены (Маршалла) левого предсердия и большой сердечной вены . Затем синус проходит примерно на 2 или 3 см внутри задней предсердно-желудочковой борозды, между левым предсердием и левым желудочком. Затем он открывается в правое предсердие между отверстием нижней полой вены, овальной ямкой и правым предсердно-желудочковым отверстием.

Помимо косой вены левого предсердия и большой сердечной вены, коронарный синус также получает венозную кровь из малых и средних сердечных вен и задней вены левого желудочка. Это означает, что коронарный синус дренирует большую часть сердечных вен, за исключением самых маленьких сердечных вен (фивесиевых), которые дренируют прямо во все четыре камеры сердца, и передних сердечных вен, которые дренируют прямо в правое предсердие.

Устье коронарного синуса часто покрыто тонкой полукруглой эндокардиальной складкой, также известной как фивейский клапан .Если этот клапан присутствует, он закрывает нижнюю часть предсердно-желудочкового отверстия, но может полностью закрывать устье пазухи или вообще отсутствовать.

Коронарный синус представляет собой важный ориентир в правом предсердии. Участвует в разграничении треугольника (Коха) атриовентрикулярного узла . Переднемедиальный край устья коронарного синуса определяет его основание, в то время как субэндокардиальное сухожилие Тодаро является верхним краем, а прикрепление перегородки трехстворчатого клапана является нижним краем треугольника.Треугольник Коха является важным хирургическим ориентиром, который указывает место атриовентрикулярного (АВ) узла и его предсердных соединений.

Если вы хотите узнать больше об артериях и венах сердца, изучите наши статьи, викторины, видеоуроки и схемы с этикетками!

Анатомические варианты

Притоки коронарного синуса могут быть весьма разнообразными. Помимо обычных притоков, коронарный синус может также принимать передних сердечных вен примерно в 33% случаев и иногда левой маргинальной вены .Иногда коронарный синус может быть облитерирован или отсутствовать. В этом случае сердечные вены впадают в верхнюю полую вену или левую брахиоцефальную вену через косую вену Маршалла. В редких случаях коронарный синус может стекать в левое предсердие, вызывая шунт слева направо.

Коронарный синус: хотите узнать о нем больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое.” — Прочитайте больше. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Перикард | Торакальный ключ

РАЗДЕЛ 1 ПЕРИКАРД

Перикард — это фиброэластичный мешок, который содержит сердце и проксимальные сегменты аорты и легочной артерии, а также часть легочных вен и полых вен, которые находятся рядом с сердцем. Эмбриологически сердце инвагинирует в сферическую область, в результате чего образуются два слоя: висцеральный слой, прилегающий к сердцу, и теменный слой, окружающий сердце.В перикарде есть два основных синуса, которые создаются отражениями перикарда, поперечный синус и косой синус. Поперечный синус лежит кпереди от верхней полой вены и кзади от аорты и легочного ствола. Можно поместить палец в поперечный синус, начав с области ушка левого предсердия и двигаясь кзади от магистральных сосудов. Поперечный синус продолжается кзади, пока не перейдет кпереди между верхней полой веной и восходящей аортой. Косой синус перикарда расположен кзади от сердца, и его можно визуализировать, приподняв сердце и исследуя пространство между легочными венами.Границами косого синуса перикарда справа являются нижняя полая вена и правые легочные вены, а слева — левые легочные вены. Кардиохирурги обнажают эти пазухи, поднимая сердце, чтобы осмотреть заднюю стенку сердца. Отражение перикарда на легочные вены ограничивает степень до
, на которую верхушка сердца может быть поднята. Эта анатомическая особенность становится важной во время операций коронарного шунтирования, когда необходимо шунтирование задних коронарных сосудов.Поперечный синус позволяет жидкости накапливаться рядом с аортой и легочной артерией и окружать ушка левого предсердия. Это может вызвать путаницу на эхокардиограмме, когда небольшое количество перикардиальной жидкости находится рядом с восходящей аортой. Это создает видимость двойной линии, которая может вызвать вопрос о расслоении аорты. Жидкость в поперечной пазухе, окружающей придаток левого предсердия, обнажает верхушку придатка и при взгляде «на лицо» выглядит как небольшая подвижная масса.
Внутриперикардиальные части вышеупомянутых сосудистых структур могут стать проблематичными. Например, при расслоении аорты типа А восходящая аорта может «просачивать» серозную жидкость или даже кровоточить в перикард, если аорта повреждена. Примечательно, что легочные вены и часть левого предсердия являются экстраперикардиальными и не подвергаются внутриперикардиальному давлению. При наличии тампонады или сужения экстраперикардиальные отношения между плевральным пространством и перикардиальным пространством приводят лишь к незначительным изменениям потока в левое предсердие во время вдоха. ¹
Перикардиальное пространство содержит небольшое количество жидкости, ²

Эти результаты будут проиллюстрированы в Разделе 2: Перикардиальный выпот.

РАЗДЕЛ 2 ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ЭФФУЗИЯ

Фиброэластичный перикардиальный мешок имеет пределы эластичности и может вызывать затруднения при скоплении перикардиальной жидкости. Повышенное давление в перикарде проявляется схлопыванием камер с самым низким давлением, таких как правое предсердие и правый желудочек. Этот коллапс происходит во время фазы сердечного цикла, когда давление в камере достигает надира.Для правого предсердия это происходит во время поздней диастолы, а для правого желудочка — во время ранней диастолы. С увеличением перикардиального давления правый и левый желудочки борются за пространство, в результате чего правый желудочек заполняется за счет левого. Во время вдоха левый желудочек уменьшил доступный ударный объем из-за уменьшения кровотока из экстраперикардиальных вен и смещения межжелудочковой перегородки влево. Это приводит к снижению ударного объема во время вдоха и парадоксального пульса в периферическом кровообращении.

Сдавление сердца из-за скопления перикардиальной жидкости — это ситуация многих переменных. Одним из факторов является растяжимость самого перикардиального мешка. Иногда скопление лишь небольшого количества жидкости или крови может привести к тампонаде сердца. Такая ситуация может возникнуть в катетерической или электрофизиологической лаборатории во время процедур. Гемодинамический мониторинг системного давления может выявить падение артериального давления на вдохе и указать наличие перикардиальной жидкости. Эхокардиография может показать перикардиальную жидкость и указать на необходимость перикардиоцентеза.

Интересно, что одна из функций перикарда — содержать сердце. Когда сердце расширяется, перикард имеет тенденцию ограничивать диастолическое расширение. Это явление проявляется при удалении перикарда и увеличении диастолических объемов камер сердца. Внезапное расширение любого желудочка в определенных клинических ситуациях может быть вредным. Например, это становится эффективным при легочной гипертензии и перикардиальном выпоте. Внезапное удаление перикардиальной жидкости может привести к еще большему расширению правого желудочка с тонкими стенками и ухудшению гемодинамики.

Допплеровские признаки включают преувеличенные реципрокные изменения митрального и трехстворчатого допплеровского притока. Инспираторное изменение скорости притока трикуспидального допплера на 60% является значительным, тогда как реципрокное изменение скорости притока митрального допплера на 30% является значительным и указывает на тампонаду. При наличии других состояний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, наблюдается завышенная скорость вдоха и выдоха. Другие патологические паттерны наполнения желудочков, такие как дефект межпредсердной перегородки, аортальная регургитация и легочная гипертензия, могут изменить эту динамику и затруднить диагностику компрессии сердца. ³ , ⁴ , ⁵ , ⁶ , ⁷ , ⁸ , ⁹ , ¹⁰

Большое количество перикардиальной жидкости может вызвать колебания сердца от удара к удару, или это раскачивание может происходить в течение нескольких сердечных циклов. Это вызывает резкие изменения на электрокардиограмме, которые называются «электрическими альтернансами». Это может происходить при каждом втором ударе или в группах ударов в зависимости от количества жидкости, которая присутствует, и частоты сердечных сокращений.

Умеренное перикардиальное излияние

РИСУНОК 8.1 Выпот в перикарде отмечен кпереди от тракта оттока правого желудочка и кзади от левого желудочка. Выпот в перикард (PE) не распространяется кзади от нисходящей аорты (DA), как плевральный выпот. Парастернальный вид по длинной оси дает наилучшую возможность рассмотреть правый желудочек в области оттока, а определение времени движения в поздней диастоле выявляет коллапс в этот уязвимый период низкого давления и указывает на высокое перикардиальное давление и степень тампонады. TTE, PLX просмотр.

РИСУНОК 8.2 Ранний диастолический стоп-кадр изображения слева показывает коллапс ПЖ (белая стрелка) под влиянием перикардиального давления, признак тампонады сердца. ПЭ, перикардиальная жидкость.

РИСУНОК 8.3 Перикардиальный выпот распространяется кзади от кольца митрального клапана (черная стрелка) и отражается от легочных вен, оставляя пространство перед нисходящей аортой (DA).

БОЛЬШОЙ ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ЭФФУЗИЯ

РИСУНОК 8.4 Большой перикардиальный выпот с «колеблющимся сердцем». 11 Это открытие обычно наблюдается при очень большом излиянии, подобном этому. Сердце колеблется как маятник. Это происходит, когда нужное количество жидкости сочетается с правильной частотой сердечных сокращений. Обычно одно сердцебиение происходит с сердцем, расположенным близко к грудной стенке, а следующее — более кзади.Обратите внимание на конкуренцию между давлением в правом предсердии и давлением в перикарде, в результате чего правое предсердие сжимается в направлении трикуспидального клапана. Правое предсердие наиболее разрушено в позднюю диастолу и раннюю систолу. TTE, A4C вид.

РИСУНОК 8.5 ЭКГ у такого пациента с «электрическими альтернансами» — это особенно заметно в отведениях, которые смотрят на сердце в профиль, который находится рядом и далеко от электродов. .У этого конкретного пациента это отведения V1 и V3-6, а также отведения II и aVF.

СКОРОСТИ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДНОГО ПОТОКА ПРИ БОЛЬШОЙ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЭФФУЗИИ И ТАМПОНАДЕ

e-heart.

org Домашняя страница сердечно-сосудистой патологии

А . Передняя часть перикардиального мешка и сердце удалены. На этом изображении видны боковые, дорсальные и диафрагмальные аспекты перикардиального мешка. Висцеральный и париетальный перикард непрерывны в базальной области сердца, где расположены магистральные артерии и вены.Аорта и легочные стволы заключены в одну оболочку, в то время как легочные вены и полые вены покрыты отдельно.
Б . Поперечный синус (путь черной стрелки) — это пространство между отражениями артериального и венозного перикарда, которое образует доступ между правой и левой сторонами полости перикарда. Тупик за левым предсердием, ограниченный легочными венами, называется косой пазухой (область с белой прерывистой линией).

SVC = верхняя полая вена, Ao = аорта, LPA = левая легочная артерия, RPA = правая легочная артерия, LPV = левые легочные вены, RPV = правые легочные вены, IVC = нижняя полая вена.

На этом изображении передняя (вентральная) часть перикарда и сердце удалены, чтобы показать магистральные сосуды у основания сердца. Были пересечены аорта и легочная артерия, чтобы показать путь поперечного синуса (пунктирная линия), который отделяет артерии от полых вен и легочных вен. Отражение перикарда простирается до проксимальной дуги аорты, а углубление между аортой и верхней полой веной называется верхним углублением аорты (пунктирная линия).Левое боковое продолжение поперечного синуса Поперечный синус — это левое легочное отверстие, ограниченное левой легочной артерией и левой верхней легочной веной. Наклонный синус Косой синус — это тупик за левым предсердием, ограниченный отражением перикарда над нижними легочными венами и нижней полой веной.

IVC = нижняя полая вена. LPA = левая легочная артерия. LPV = левые легочные вены. RPA = правая легочная артерия. RPV = правые легочные вены.SVC = верхняя полая вена.

No related posts.