Протромбиновое время, МНО, протромбин по Квику

Артикул: 00207

Стоимость анализа

в лаборатории:

Экспресс

820руб

стоимость указана без учета стоимости забора биологического материала

Добавить в корзину

Готовность результатов анализа

Обычные*: в тот же день (при условии сдачи до 12.00)

Дата сдачи анализа:
Дата готовности:

*не считая дня сдачи.

Экспресс

Подготовка к анализу

Натощак, не менее 8 часов после последнего приема пищи, вне менструации.

Забор биоматериала

Методы выполнения и тесты

Оптическая коагулометрия. Количественный, сек, %

Файлы

Скачать образец результата анализа

Этот анализ входит в блоки:

Срок готовности анализов в экспресс-режиме (Cito)

Время сдачи		Готовность
Будни	Выходные
08:00-17:00	09:00-17:00	1-2 часа
17:00-20:30	—	На следующий день, как сданный в 8:00
08:00-12:00	09:00-12:00	3-5 часов
08:00-12:00	09:00-12:00	до 16:00
07:00-09:00	08:00-09:00	до 14:00
09:00-11:00	09:00-11:00	до 16:00

Значение анализов

Протромбиновое время — время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении кальция и тканевого фактора. Метод воспроизводит внешний путь свертывания крови с оценкой так называемого протромбинового комплекса — факторов VII, X, протромбина. Во внешнем пути принимают участие витамин К-зависимые факторы свертывания, поэтому ПВ используется для оценки терапии непрямыми антикоагулянтами.

Читать дальше..

Также спрашивают:

С этим анализом сдают:

Как сдать анализы в Лабораториях ЦИР?

Для экономии времени оформите заказ на анализ в Интернет-магазине! Оплачивая заказ онлайн, Вы получаете скидку 10% на весь оформленный заказ!

У Вас есть вопросы? Напишите нам или позвоните +7 (495) 514-00-11. По анализам Вы можете задать вопрос на нашем форуме и обратиться на консультацию к специалисту.

Вопрос-ответ на актуальные темы о здоровье

01.04.2021 Анонимный пациент

Екатерина, добрый день) У меня проблема, из-за гормонального сбоя были сильные внутренние прыщи, а сейчас от них остались темные пятна, даже тональником их сложно маскировать( я почитала, что лазером можно удалить, но не знаю каким лучше, может вы подскажете, или вообще может не лазером пятна убрать, а как-то по другому? Заранее большое спасибо!

Посмотреть ответ

19. 03.2021 Пациент

Здравствуйте! Я родила ребенка и ему поставили диагноз апплазия части кожного покрова головы и сказали, что это генетическое заболевание. Можно ли как-то узнать точно ли это апплазия, а не неосторожность врачей при КС?

Посмотреть ответ

11.03.2021 Варвара , 25 лет, Новосибирск

Здравствуйте!
Скажите пожалуйста, делаете ли Лапароскопию по удалению эндометриозных кист и очагов эндометриоз по ОМС? Если нет, то подскажите стоимость (правый яичник-6,5 см, левый-2 кисты по 1,5 см, очаги) Две лапароскопии были проведены( одна запланированная, вторая экстренная( разрыв, но не удалили а просто коагулировали).

Посмотреть ответ

11. 03.2021 Валерия Романова , 38 лет, Новосибирск

Здравствуйте, скажите пожалуйста 1,5 года назад забеременила в вашей клинике,. Был криоперенос. Сейчас хочу узнать не утилизирован мой материал, хочу оплатить просрочку для дальнейшего использования.

Посмотреть ответ

11.03.2021 Александра, 35 лет, Новосибирск

Могу я стать сурагатной мамой если я из украины

Посмотреть ответ

11.03.2021 Дарья , 35 лет, Новосибирск

Добрый день! У меня срок беременности 21 неделя, поставили диагноз: гипоплазия костей носа. На 12 неделе все было хорошо, размер косточки был 1,9 мм, сейчас в 21 неделю 4,3 мм. Биохимический анализ, хороший.
В таком случае какая вероятность потологии?

Посмотреть ответ

11. 03.2021 Кристина , 29 лет, Новосибирск

здравствуйте, подскажите стоимость вакцинации пентаксим?

Посмотреть ответ

10.03.2021 Юлия, 40 лет, Новосибирск

Здравствуйте. Подскажите что принимать при воспаление поджелудочной железы. Раньше ставили диагноз панкреатит. Принимаю таблетки панкреатин омепразол нольпаза

Посмотреть ответ

10.03.2021 Юлия, 27 лет, Новосибирск

Здравствуйте!
Мне 27 лет, первая беременность, проблем не было не до не во время, токсикоза нет, всё протекает отлично, у мужа есть 1 ребёнок от первого брака. У ребёнка G6pD.
После прохождения 1-го скрининга в 13,2 недель по узи всё в норме, единственное голова по измерениям оказалась на 13,6 дней.
Доктора насторожил только анализ хгч МоМ и меня отправили с ним к генетику, но и после общения с ним я ничего не поняла и не знаю что делать. Надеюсь вы подскажете.
fb-hCG 88,3 ng/ml     2,20 Скорр.MoM

PAPP-A 7,25 mIU/ml      1,68 Скорр.MoM
Шлейная складка 1,40 мм
Генетик сказал, следующее:
Индивидуальный риск по хромосомной патологии менее 1%(низкий)
Риск по вырожденным порокам развития и наследственным болезням для плода до 5% (низкий, общепопуляционный)
Но при этом порекомендовала в ближайшее два дня сдать нипт, сказала что решать мне и особо сильных рисков нет, но лучше сдать. Я так и не поняла насколько мне действительно его нужно сдавать.  
Сейчас у меня уже 15,4 недель, возможно ли пересдать анализ крови сейчас или это можно было только в 13 недель сдавать, или дождаться 2 скрининга или всё же нужно делать срочно нипт?

Посмотреть ответ

09. 03.2021 Аноним, Новосибирск

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. Сейчас 34 недели беременности. В 31 неделю начался зуд в области передней стенки живота и икр ног, высыпания по типу крапивница на животе, сейчас на данный момент эти высыпания сливаются и образуются «липешки», на икрах высыпания нет, только зуд. Обращалась на прием к дерматологу, сказали аллергия на стиральный порошок, поменяла порошок на гипоаллергенный, детский, переполоскала вещи, что были постираеы с предыдущим порошком. По назначению местно крем декспантенол на высыпания и гель атопик. Лучше не стало. Зуд усиливается в ночное время. Анализы от 26.01.2021 алт-5,5, аст-26.7, общ.белок-69.0,общ.билируб-13.4, гемоглобин-99, эр-3.4, лейк-12,3, тромб-215. Моча норма. Диету стараюсь соблюдать. Бабушка уже пытается лечить народными средствами. Что делать?

Посмотреть ответ

09. 03.2021 Аноним, Новосибирск

Дочери 16 лет в области шеи папиллматозный невус 3 штуки,сколько будет стоить их удаление ,чтоб не осталось шрамов-каким лучше способом удалять

Посмотреть ответ

09.03.2021 Татьяна, 32 года, Новосибирск

Здравствуйте, беременность 18 недель при прохождении первого скрининга в 12 недель пришёл анализ с повышенным хгч, при повторной пересдаче показало высокий риск по трисомии 21

Посмотреть ответ

09.03.2021 Елена, 19 лет, Новосибирск

1 скрининг: показатели крови РАРР-А-0,46 .Это норма?

Посмотреть ответ

09. 03.2021 Наталья, 18 лет, Новосибирск

Добрый день! Подскажите, РРА на сроке 12 недель 0,46
Гинеколог сказал что можно сдать еще анализ, а если денег нет, то не сдавать, потому как ничего страшного нет, не знаю что делать

Посмотреть ответ

03.03.2021 Наталья, 41 год, Новосибирск

Здравствуйте. У меня 1 марта отошли воды на 21 неделе. 2 марта сделали узи сказали 80мл, зев закрыт, у меня ещё ушивание шейки матки. 3 марта сделала узи сказали вод вообще нету. Как так если у меня уже не подтекают. Сегодня всячески мне навязывали советы прервать беременность. Ну я естественно отказалась. Сердце бьётся, шевеление есть. Не ужто нельзя сохранить беременность? Вот хотела у вас узнать возможно ли это????

Посмотреть ответ

03. 03.2021 Гаухар, 53 года, Новосибирск

Здравствуйте! сыну 5 лет,в отябре выявили гидронефроз. 10 ноября сделали операцию. поставили стендт, 9 декабря удалиили стендт. При выписке лохпнка была 28 мм. 15 января 37. 24 февраля 31мм, 3 марта 34мм. Что делать незнаю

Посмотреть ответ

03.03.2021 Ульяна, 24 года, Новосибирск

Здравствуйте! Беременность 12-13 недель, по результатам первого скрининга биохимия:
Свободная бета-субъединима ХГЧ 18,65 Ме/Л эквивалентно 0,578 МоМ
PAPP-A 0.823 МЕ/л эквивалентно 0,303 МоМ

Подскажите какое значение результатов?

Посмотреть ответ

03.03.2021 мария, 46 лет, Новосибирск

сколько стоит пройти колоноскопию и УЗИ сосудов нижних конечностей

Посмотреть ответ

03. 03.2021 мария, 46 лет, Новосибирск

Здравствуйте, анализы сданные по месту жительства в г. Мирный РС(Якутия) подойдут?

Посмотреть ответ

02.03.2021 Наталья, 31 год, Новосибирск

Здравствуйте!мне 31 год.4 беременность
Три беременности проходили без особенностей,дети здоровы
Первый раз столкнулась с такими результатами скрининг теста
Хгч-8,52нг/мл-0,24 мом
Папа-а-0,347 мед/мл -0,69 мом
Твп 1,0 мм-0,72 мом
Итог риск на Дауна -1:100000
Риск на СД (только по биохимии) : 1:29820
Риск на эдвардса 1:95492
Риск на Патау/тертера 1:100000
Стоит ли переживать о врождённых пороках?
Какой шанс родить здорового ребенка?

Посмотреть ответ

норма у женщин в крови, средний объем

Тромбоциты имеют большое значение во время вынашивания плода, так как они участвуют в свертывании крови, заживлении раневых поверхностей, повышают иммунную защиту. Во время вынашивания плода нормальное их количество препятствует возникновению патологий беременности, гипоксического поражения мозга эмбриона, кровотечения. Норма тромбоцитов при беременности составляет 140-340 тысяч/мкл.

Понятие тромбоцитов

Тромбоциты – это клеточные структуры крови, представляющие собой пластинки. Основная функция этих клеток – кровоостанавливающая. Тромбоциты участвуют в образовании тромба на месте повреждения тканей, стимулируют работу факторов свертывания.

Норма тромбоцитов при беременности — 140-340 тысяч/мкл

Кроме этого, тромбоциты выполняют такие функции:

1. Иммунная. Тромбоцитарные пластины взаимодействуют с иммунными клетками, стимулируя определение чужеродных микроорганизмов и веществ, попадающих в кровь.
2. Регенераторная. Тромбоциты ускоряют процесс заживления и восстановления тканей после повреждения.

Эти функции имеют большое значение для женщины во время вынашивания ребенка.

Как определить уровень клеток в крови и их свойства

Чтобы посмотреть, сколько в крови тромбоцитарных клеток, назначают общий анализ. В этом исследовании смотрят не только концентрацию тромбоцитов, но и количество эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, гемоглобина и других составляющих.

Исследование осуществляется строго натощак в утренние часы с 8:00-10:00.

Материал берут из безымянного пальца, кожу которого прокалывают железной пластинкой с острием. Кровь выжимают из пальца, собирают в специальные пробирки. Результаты анализа направляют к лечащему врачу.

Чтобы оценить способность к склеиванию тромбоцитарных клеток, дополнительно проводится агрегация тромбоцитов с АДФ. В организм вводят аденозиндифосфат. Он активирует процесс склеивания или агрегации. Существуют и другие вещества, стимулирующие агрегационную функцию.

Нормальный уровень тромбоцитов у женщин в период вынашивания

Вне беременности нормальное количество тромбоцитарных клеток составляет 180—360*109. Во время вынашивания плода объем циркулирующей крови повышается. Это приводит к снижению количества тромбоцитов. Поэтому нормальные значения тромбоцитарных клеток в зависимости от срока беременности отличаются. Средний объем тромбоцитов у пациентки во время вынашивания составляет 140 до 340 тыс./мкл.

До 12 недель вынашивания концентрация тромбоцитов самая большая. Во второй триместр они немного снижаются за счет еще большего увеличения объема кровеносной жидкости.

Третий триместр характеризуется значительным уменьшением количества тромбоцитарных клеток. Но при этом тромбоциты увеличивают способность к связыванию друг с другом, что компенсирует низкую их концентрацию. Благодаря повышенной агрегации пластин предупреждается кровотечение в момент рождения.

Почему меняется уровень тромбоцитов в крови

Количество тромбоцитов может увеличиваться или уменьшаться. Сниженная концентрация тромбоцитарных клеток называется тромбоцитопенией. Увеличенное количество пластинок – это тромбоцитоз.

На 12 неделе вынашивания при увеличении тромбоцитарных клеток выше 180-190 тысяч/мкл является тромбоцитозом. При концентрации пластин менее 170 тыс./мкл говорят о тромбоцитопении.

Накануне родов тромбоцитопенией считают показатели тромбоцитов меньше 110-125 тысяч/мкл. Такое состояние требует коррекции, так как грозит развитием кровотечения при родах. Тромбоцитозом в конце вынашивания считается, если количество тромбоцитарных клеток превышает 400 тысяч/мкл.

Терапия тромбоцитоза и тромбоцитопении

Тромбоцитоз лечат в стационаре. При сильном повышении концентрации пластинок используют лекарства, снижающие склеивание тромбоцитов, уменьшающие свертываемость крови. Если тромбоциты увеличены незначительно, коррекцию проводят диетотерапией. В меню включают растительное масло, томатный сок, лук-репку, клюкву, зеленые яблоки, овощи зеленого цвета, гречку, молочные изделия, икру и жир рыб, морепродукты. Пациентке рекомендуется пить не меньше 2 л воды.

Нехватка тромбоцитарных клеток, вызванная инфекционными заболеваниями, лечения не требует. Их уровень после выздоровления восстанавливается самостоятельно.

Если тромбоцитопения спровоцирована приемом лекарственных средств, осуществляют их отмену. Снижение количества тромбоцитарных клеток по причине патологий почек и щитовидной железы требует лечения основных заболеваний.

Если тромбоцитопения не купируется даже после лечения патологий, вызвавших ее, применяют лекарства коагулянты, повышающие вязкость крови и ее свертывание. При тромбоцитопении с невыясненной причиной требуется консультация гематолога.

Адекватное количество тромбоцитов во время вынашивания очень важно для здоровья эмбриона и самой женщины. Оно обеспечивает нормальное течение беременности и родов.

Также интересно почитать: почему во время беременности сгущается кровь

ЗДОРОВЬЕ БЕРЕМЕННЫХ В РУКАХ ЛАБОРАНТОВ

Дата: 06. 08.2019 18:44

Кількість переглядів: 10001

---

Как правильно сдавать анализы беременным женщинам?

При нормально протекающей беременности в деятельности различных органов и систем женского организма происходит ряд изменений. Например, объем циркулирующей крови увеличивается на 30—40%. Уровень белков плазмы крови уменьшается, вызывая снижение давления плазмы, поэтому у беременных наблюдается склонность к отекам. Общее число лейкоцитов (белых кровяных телец) у беременных несколько увеличивается, достигая максимума к 30 неделям беременности, а СОЭ (скорость оседания эритроцитов) резко возрастает. Количество тромбоцитов приблизительно удваивается, а в третьем триместре несколько уменьшается в связи с ростом их потребления. Среднее артериальное давление несколько снижается во втором триместре беременности, но повышается в третьем, что облегчает приток кислорода от матери к плоду. Потребление кислорода возрастает. У беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод и иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. В первом и во втором триместрах беременности увеличивается почечный кровоток, но к моменту родов он постепенно возвращается к исходному. Образование мочи возрастает на 50% и приходит в норму только после родов. Возрастает энергопотребность организма, и беременной женщине в среднем требуется около 2300 ккал в сутки (при 1500 ккал в среднем вне беременности).

Учитывая все вышеперечисленное, будущей маме необходимо своевременно встать на учет в женской консультации и регулярно сдавать анализы для того, чтобы вовремя определить и оценить происходящие в организме изменения. Это даст возможность предупредить развитие патологии беременности и провести коррекцию состояния на ранних стадиях, не прибегая, по возможности, к госпитализации.

Но анализы станут ценным источником информации лишь в том случае, если правильно к ним готовиться.

Лабораторные исследования крови

 

Общий анализ крови. Исследование производится утром натощак. С учетом суточных ритмов изменения показателей крови образцы для повторных исследований  берут в одно и то же время.

Биохимический анализ крови. Обязательным требованием является полный отказ от пищи на утро сдачи анализа (вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин). Противопоказана интенсивная физическая работа, следует избегать стрессовых ситуаций. Влияние различных лекарственных средств на биохимические показатели состояния организма настолько многообразно, что рекомендуется отказаться от приема лекарственных веществ перед сдачей крови на исследование. Если же отмена лекарства невозможна, необходимо информировать лечащего врача о том, какие вещества применялись в терапевтических целях; это позволит ввести условную поправку к результатам лабораторного исследования. Во время данного анализа можно исследовать многие количественные показатели крови — например, такие, как определение уровня мочевой кислоты, исследование обмена желчных пигментов, определение уровня креатинина и постановка пробы Реберга и др.

Определение уровня мочевой кислоты. В предшествующие исследованию дни необходимо соблюдать диету: отказаться от употребления богатой пуринами пищи — печени, почек; максимально ограничить в рационе мясо, рыбу, кофе, чай. Противопоказаны физические нагрузки.

Исследование обмена желчных пигментов включает определение количества билирубина в крови. С этой целью используют сыворотку крови. Перед исследованием не рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту; необходимо также исключить лекарства или продукты, вызывающие искусственную окраску сыворотки (морковь, апельсин).

Определение уровня креатинина и постановку пробы Реберга проводят одновременно в крови и моче. Для определения уровня креатинина используют суточную мочу. Во время проведения пробы Реберга при исследовании в стационарных условиях беременная должна оставаться в постели, не принимать перед исследованием пищу. В амбулаторных условиях утром женщина выпивает 400—600 мл воды и опорожняет мочевой пузырь; фиксируется время. Через полчаса из вены берут 5—6 мл крови для определения креатинина. Еще через полчаса после этого (через час после первого мочеиспускания) мочу собирают и определяют ее объем. При недостаточном диурезе (малом количестве мочи) мочу собирают за 2 часа, а кровь берут через час после опорожнения мочевого пузыря.

Глюкозотолерантный тест («сахарная нагрузка»). Проводится только при наличии предварительных результатов определения глюкозы натощак, без нагрузки. Одночасовой тест толерантности к глюкозе рекомендуют проводить всем беременным на сроке 24—28 недель. Необходимость проведения скрининга на более ранних сроках (16—20 недель) может возникнуть у тех беременных, ближайшие родственники которых страдали сахарным диабетом, а также у пациенток со стойкой глюкозурией (наличием сахара в моче), ожирением и при наличии во время предыдущей беременности гестационного сахарного диабета, макросомии (крупного плода) или необъяснимой внутриутробной смерти плода. При проведении одночасового теста нет необходимости исключать прием пищи накануне, однако после перорального приема 50 г глюкозы женщина не должна есть в течение часа, вплоть до забора венозной крови. При концентрации глюкозы 7,7 ммоль/л и более тест считается положительным; в этом случае проводят стандартный (3-часовой) пероральный глюкозотолерантный тест. Эта методика позволяет выявить 98% женщин с сахарным диабетом беременных. В течение 3 дней беременная должна соблюдать диету с обычным содержанием углеводов, вечером накануне исследования запрещают есть, а утром пациентка принимает 100 г глюкозы. Содержание глюкозы в плазме крови определяют натощак через 1,2 и 3 часа после нагрузки глюкозой.

Часовой пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить натощак. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуются. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.

При отклонении от нормы результатов одночасового теста с 50 г глюкозы проводят трехчасовой тест со 100 г глюкозы. Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового теста свидетельствует о диабете беременных (табл.). При сахарном диабете II типа уровень глюкозы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете I типа — повышен.

Таблица Результаты трехчасового перорального глюкозотолерантного теста при диабете беременных (моль/л)

Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32- 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:

 

o диабет беременных в анамнезе;

o ожирение беременной;

o возраст беременной старше 35 лет;

o прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;

o многоводие или макросомия плода.

При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.

Определяют уровень сахара в крови натощак, затем предлагают выпить сладкую воду, содержащую 50 г глюкозы. Спустя 1 ч вновь определяют уровень сахара в крови (одночасовой тест). Для лучшей оценки усвоения организмом глюкозы применяют 3-часовой тест. Натощак определяют уровень сахара в крови, затем предлагают принять 100 г глюкозы. Измерение уровня сахара в крови проводят 3 раза (после первого, второго и третьего часа после сахарной нагрузки). Исследование проводится в амбулаторных условиях. У здорового человека уровень сахара в крови никогда, ни при каких условиях не должен превышать уровня 8,8 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак в пределах 6,1—6,9 ммоль/л говорит о нарушении толерантности к глюкозе, но не обязательно — о сахарном диабете.

 

Определение уровня гормонов в крови. При определении уровня пролактина, кортизола, гормонов щитовидной железы (Т4, ТЗ, ТТГ, ТГ, АТ-ТГ), инсулина и С-пептида нельзя есть в течение 5 часов перед взятием крови из вены на анализ. Как правило, кровь берут утром. Для остальных показателей гормонального фона проведение анализа натощак и время его сдачи значения не имеет.

Коагулограмма. Этот анализ необходимо проводить во время беременности. Он показывает свертывающую функцию крови, помогает предотвращать риск развития кровотечения в родах. Анализ берется утром, натощак. За день до взятия крови на исследование из рациона необходимо исключить жирную и сладкую пищу.

 

Общее исследование мочи. Для общего анализа предпочтительно использовать «утреннюю» мочу, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре; это снижает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры. Для полного исследования требуется не менее 70 мл мочи. Моча должна быть собрана после тщательного туалета наружных половых органов (несоблюдение этого правила может повлечь за собой выявление повышенного количества эритроцитов и лейкоцитов, что затруднит постановку правильного диагноза). Можно использовать мыльный раствор (с последующим обмывание кипяченой водой), 0,02 — 0,1% раствор перманганата калия. Для анализа можно собирать всю мочу, однако в нее могут попасть элементы воспаления мочеиспускательного канала, наружных половых органов и т. п., поэтому, как правило, первую порцию мочи не используют. Вторую (среднюю!) порцию собирают в чистую посуду, не касаясь склянкой тела. Посуда с мочой плотно закрывается крышкой. Анализ мочи производится не позднее 2 часов после получения материала. Моча, которая хранится дольше, может быть загрязнена посторонней бактериальной флорой. При этом рН (кислотность) мочи будет сдвигаться к более высоким значениям из-за аммиака, выделяемого в мочу бактериями. Микроорганизмы потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить отрицательные или заниженные результаты. Желчные пигменты разрушаются при дневном свете. Хранение мочи ведет к разрушению в ней эритроцитов и других клеточных элементов.

Количественное исследование содержания сахара в суточной моче. Необходимо собрать суточную мочу, т. е. всю мочу за одни сутки. При этом емкость с мочой необходимо сохранять в прохладном месте (оптимально — в холодильнике на нижней полке при 4—8°С), не допуская ее замерзания. При большом количестве суточной мочи можно привезти в лабораторию на анализ только часть ее. Предварительно пациент максимально точно измеряет суточный объем мочи, записывает его в направлении врача, а затем, тщательно перемешав, отливает 50—100 мл от общего объема в чистую емкость, после чего доставляет мочу в лабораторию вместе с направлением. При сахарном диабете возможно также определение сахара в моче, собранной в фиксированные (назначенные врачом) промежутки времени.

Исследования глюкозурического профиля (определение уровня сахара в моче). Для исследования глюкозурического профиля мочу собирают в определенные интервалы времени: I порцию — с 9 до 14 часов, II — с 14 до 19 часов, III — с 19 до 23 часов, IV — с 23 до 6 часов утра, V — с 6 до 9 утра. До проведения анализа порции мочи должны храниться в холодильнике при 4°С.

Сбор мочи для бактериального исследования («посев на стерильность»).

При сборе мочи для бактериального исследования («посев на стерильность») наружные половые органы следует обмыть только кипяченой водой, т. к. попадание антисептических растворов в мочу может дать ложноотрицательные результаты. Для бактериологического исследования мочу из средней порции собирают в стерильную посуду.

Исследование мочи по Нечипоренко. Проба проводится для исключения таких заболеваний, как пиелонефрит и гломерулонефрит. Исследуется утренняя порция мочи в середине мочеиспускания («средняя» порция мочи). Для анализа достаточно 15—25 мл. Хранение и доставка в лабораторию проводятся так же, как при общем лабораторном исследовании мочи.

Исследование мочи по Зимницкому (определение функциональной способности почек). Путем проведения этой пробы можно установить уровень фильтрационной и концентрационной способности почек. Проба Зимницкого производится в 8 отдельных порциях мочи, собранных в течение суток. Первая содержит мочу за период с 6 до 9 часов, в дальнейшем сбор мочи продолжают производить с интервалом 3 часа (после 9 часов до 12 часов — во вторую банку, с 12 до 15 часов — в третью и т. д. В последнюю, восьмую, банку мочу собирают с 3 до 6 утра). Сбор мочи заканчивают в 6 утра следующего дня. На все емкости наклеиваются этикетки с указанием номера и интервала времени, когда была получена данная порция (чтобы не перепутать банки, лучше это сделать предварительно, до начала сбора мочи). Емкости до исследования хранятся на холоде. В лабораторию нужно принести даже те банки, которые оказались пустыми.

Лабораторные исследования кала

Сбор материала для копрологического исследования. Для исследования собирают свежевыделенный кал в негерметичную емкость. При проведении копрологического анализа специальной подготовки не требуется, но при показаниях врачом назначается пробная диета, которую пациентка соблюдает 4—5 дней. На исследования нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приема касторового и вазелинового масла, препаратов железа (при анемиях), висмута (препаратов Викалин, Викаир и др.), бария (при рентгеновском обследовании), веществ с красящими свойствами. Кал не должен содержать посторонних примесей, например мочи..

Качественная проба на наличие крови в кале («кал на скрытую кровь»). Проба проводится при подозрении на кишечное кровотечение. При проведении анализа необходимо за 3—4 дня исключить из пищевого рациона беременной мясо, рыбу, яйца, все виды зеленых овощей, помидоры. 

Выявление простейших. Для выявления простейших (амебы, лямблии и др.) исследуется свежевыделенный, теплый кал не позже 15—20 минут после дефекации. Нельзя сохранять кал в термостате или теплой воде. В крайних случаях, когда невозможно исследовать испражнения сразу же после получения, их оставляют при температуре 3—50°С, но не более часа. Кал на обнаружение простейших нельзя исследовать после масляных клизм, приема бария, солей висмута и пр.

Исследование кала на яйца гельминтов (на яйца глистов). Исследование кала на яйца гельминтов (на яйца глистов) производится в свежевыделенных фекалиях. Для этого из разных участков разовой порции отбирают 10—15 г кала в чистую емкость (см. копрологическое исследование). Кроме того, в лабораторию доставляют самопроизвольно вышедших или выделенных при лечении паразитов.

Соскоб на яйца остриц. Соскоб на яйца остриц делают утром до дефекации и мочеиспускания или вечером (через 2—3 часа после того, как беременная легла спать). Соскабливание осторожно производят с поверхности складок в окружности ануса и с нижних отделов прямой кишки посредством деревянного шпателя, смоченного 50% раствором глицерина или 1% раствором двуглекислого натрия. Шпатель с соскобом опускают в пузырек с 2—3 каплями 80% глицерина, укрепляют резинкой и направляют в лабораторию. Соскобы (спичкой или деревянным шпателем, смоченным в 50% растворе глицерина) можно проводить и под ногтями.

Анализ кала на дисбактериоз (биохимический анализ микрофлоры кишечника). Для сбора фекалий на биохимический анализ микрофлоры кишечника необходимо в чистую баночку отобрать приблизительно 2 г (1 чайную ложку) испражнений, плотно закрыть крышкой и привезти в тот же день, через несколько часов в лабораторию. Предварительно баночку надо прокипятить приблизительно 20 минут. В некоторых медицинских центрах выдают специальную баночку для анализа — ее нужно взять заранее. Баночку, предназначенную для микробиологического анализа, нельзя мыть дезинфицирующими средствами. На исследования нельзя направлять кал после клизмы, введения свечей, приема касторового и вазелинового масла, препаратов железа (при анемиях), висмута (препараты Викалин, Викаир и др.), бария (при рентгеновском обследовании), веществ с красящими свойствами. Кал не должен содержать посторонних примесей, например мочи.

 

Гинекологические анализы

Цитологическое исследование, назначаемое врачом акушером-гинекологом. Исследование гинекологических мазков «на флору». Цитологическое исследование назначается врачом-гинекологом. Перед посещением врача не следует чрезмерно увлекаться гигиеническими процедурами, достаточно подмывания теплой водой. За 2—3 дня до посещения врача лучше избегать интимных отношений  — это может изменить цитологическую картину. Нежелательно местное использование мазевых препаратов и свечей. Все приведенное выше справедливо и при исследовании гинекологических мазков на флору.

 

Вышеперечисленные исследования проводятся только по показаниям, исключительно по назначению врача. Частота их проведения зависит от срока беременности. При необходимости данные исследования можно дополнять другими, более точными методами для подтверждения диагноза, но строго по рекомендации лечащего врача.

 

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!

ЗДОРОВАЯ МАМА – ЗДОРОВЫЙ МАЛЫШ!!!

 

С Вами беседовала заведующая Клинико-диагностической лаборатории  Яровая И.В.

---

Коментарі:

Ваш коментар може бути першим 🙂

---

« повернутися

Лабораторные показатели при беременности — Veralab

PDF-версия При не осложненной беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода. Значительная перестройка жизнедеятельности организма беременной сопряжена с изменениями в системах крови, гемостаза, эндокринной, иммунной, биохимического состояния организма. Следовательно, лабораторные показатели беременных и небеременных женщин различны. В настоящее время, среди существующих справочников по лабораторным тестам нет таких, в которых можно найти нормативы физиологического состояния беременных женщин. Хотя, есть разрозненные данные по отдельным параметрам в различных статьях, журналах и монографиях, но назрела необходимость иметь обобщенные сведения. Тем более, как показывает опыт работы, для оценки состояния здоровья и диагностики различных заболеваний беременных, врачи используют нормы, характерные для небеременных женщин, что может привести к неверной интерпретации результатов.   БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Во время физиологической беременности в организме матери отмечаются выра-женные сдвиги гомеостаза внутренней среды, направленные на сохранение и развитие плода. Обмен веществ у беременных характеризуется преобладанием процессов ассимиляции. Одновременно увеличивается и количество продуктов диссимиляции (углекислый газ, азотистые соединения и др.). Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, что рассматривается как защитная реакция организма на предполагаемую в родах кровопотерю и, как результат этого, улучшается кровоснабжение жизненно важных органов, таких как печень, почки, эндокринные железы. Наибольшие изменения происходят в матке в связи с интенсивной гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных элементов и ростом плодного яйца. Отмечается увеличение клубочковой фильтрации (начиная уже с 15-17 нед. беременности, которая достигает максимума к 20 –25 нед.). В дальнейшем клубочковая фильтрация стабилизируется на достигнутых величинах и даже несколько снижается. Параллельно изменяется диурез. Большие изменения происходят в эндокринной системе. Гипофиз, особенно его передняя доля увеличиваются. Гормоны гипофиза – гонадотропный, АКТГ, лактогенный играют большую роль в изменении обменных процессов организма беременной. Повышение гормональной функции гипофиза сопровождается нередко умеренными признаками акромегалии. В яичниках вырабатывается эстроген и прогестерон (способствует развитию децидуальной оболочки матки, гиперплазии мышц, снижает сократительную функцию матки – этим обеспечиваются благоприятные условия для развития плода). Выраженной гормональной деятельностью обладает плацента, вырабатывающая прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогенный гормон и хорионический гонадотропин. Это высокоэффективные анаболические гормоны, некоторые по своему действию напоминающие соматотропин. Стероидные гормоны влияют на содержание многих компонентов в плазме крови и при беременности, сопровождающейся очень значительным повышением содержания эстрогенов и прогестерона в крови, изменяют концентрацию многих веществ плазмы. Щитовидная железа во время беременности несколько увеличивается. В первой половине беременности отмечается ее гиперфункция, в связи, с чем меняется основной обмен. При этом повышение общего Т4 плазмы связано с увеличением тироксинсвязывающего глобулина, а свободный Т4 остается в пределах нормы. Таким образом, при физиологической беременности мы наблюдаем изменения во всех видах обмена. При беременности снижение общей концентрации белка в плазме крови, по-видимому, обусловлено как частичным разведением, вследствие задержки жидкости в организме, так и понижем концентрации альбумина. Снижение уровня альбумина обусловлено в основном усиленным использованием его на биосинтетические процессы. Однако нельзя исключать, как влияющий фактор, изменение проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе, нарушения гемодинамики. Изменение гормонального фона приводит к увеличению содержания многих специфических белков-переносчиков, что сопровождается пропорциональным увеличением содержания связанного с ним соединения. При этом фракция соединения, не связанная с белком, не изменяется, а именно она определяет биологические эффекты. Изменения концентрации белков крови обнаруживаются и на протеинограмме. В первом и во втором триместре беременности отмечается уменьшение альбумина, что связано с физиологической гиперволемией в этот период. В последнем триместре выявляется увеличение альфа-1-глобулиновой фракции, главным образом за счет aльфа-1-антитрипсина (при беременности его уровень может повышаться в 2 раза), aльфа-1-кислого гликопротеида, альфа-фетопротеина. Aльфа-2-глобулиновая фракция может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с 8 –12 недели и достигают максимума в 111 — триместре ), aльфа-2-макроглобулина, церулоплазмина. Бета-глобулины увеличиваются из-за роста концентрации бета-1-гликопротеида беременности (увеличение этого белка коррелирует с массой плаценты), бета-липопротеидов и трансферрина. В большинстве случаев наблюдается незначительное увеличение уровня гамма-глобулинов. Незначительные изменения СРБ, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности , могут быть реакцией организма на процессы пролиферации. Изменение объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек приводит к изменению в азотвыделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом общее количество остаточного азота не изменяется за счет некоторого снижения мочевины, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышенной утилизацией белка (положительный азотистый баланс). Снижение креатинина наблюдается максимально в 1 – 11- триместре (концентрация креатинина может снижаться почти в 1,5 раза) и связано с ростом объема мышечной массы матки и плода. Снижение уровня метаболитов азотистого обмена является и результатом повышенного клиренса за счет усиления кровоснабжения почек. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет преобладания процессов ассимиляции, но даже незначительные нарушения функции почек могут привести к ее увеличению. Усиление белкового обмена сопровождается образованием значительного количества промежуточных токсических продуктов (молекул средней массы) накопление которых приводит к появлению симптомов токсемии. Липидный обмен у беременных претерпевает существенные изменения. Усиливаются окислительные процессы, происходит повышенная утилизация холестерина в надпочечниках, плаценте для синтеза стероидных гормонов, синтеза кальцитриола в почках. Это приводит к компенсаторной транзиторной гиперхолестеринемии. В крови увеличивается количество общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень холестерина ЛПВП практически не изменяется. Увеличение уровня эстрогенов ведет к гипертриглицериденемии, чему способствует наблюдаемая гипопротеинемия, функциональный холестаз. Наблюдается регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке, что связывается также с увеличением перехода углеводов в жиры за счет гиперинсулинемии. При этом в организме накапливаются продукты неполного расщепления жиров. Углеводный обмен значительно повышен в связи с повышением энергоемких биосинтетических процессов. Углеводы хорошо усваиваются организмом, откладываясь в виде гликогена в печени, мышцах, плаценте и дедуциальной оболочке матки. Начинает преобладать аэробный гликолиз. Активизируются гликогенолиз и глюконеогенез, усиливается переход углеводов в липиды, кетогенез. Но у плода преобладает анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению молочной кислоты и других недоокисленных продуктов, снижающих буферную емкость крови и ведущее к метаболическому ацидозу, который компенсируется вследствие легочной гипервентиляции респираторным алкалозом. Уровень глюкозы крови при физиологической беременности меняется неоднозначно и может как оставаться на обычном уровне, так и снижаться или несколько повышаться, при этом не достигая уровня гипергликемии. Изменения уровня глюкозы крови у беременной женщины связаны с гормональной деятельностью плаценты (секреция кортизола и плацентарного лактогена, являющихся контринсулярными гормонами) и деятельностью инсулина, в обмене которого при беременности характерно развитие инсулинорезистентности и компенсаторного постепенного роста секреции инсулина. Снижение резистентности периферических тканей зависит от снижения капиллярного кровотока, нарушения трансэндотелиального обмена инсулина с клетками-мишенями и изменением пострецепторного эффекта. Баланс этих процессов и определит уровень глюкозы. Вследствие повышенной проницаемости эпителия почечных канальцев и увеличения скорости клубочковой фильтрации периодически наблюдается кратковременная физиологическая глюкозурия: у 50 – 60% беременных максимальная реабсорбция глюкозы снижена первые 3 месяца, повышаясь затем по мере увеличения скорости клубочковой фильтрации. Наиболее часто сахар в моче появляется при сроке беременности от 27 до 36 недели. Важно отметить, что гликемия у беременных без глюкозурии гораздо ниже, чем у женщин с глюгозурией. Гликозилированный гемоглобин, как маркер контроля метаболизма глюкозы, у беременных не является адекватным. Это обусловлено понижением общего уровня глюкозы крови (примерно на 1 ммоль\л), а также сочетанием со снижением срока полужизни эритроцитов, в виду развития анемического состояния. Газообмен при беременности возрастает в связи с увеличением потребности органов и тканей материнского организма в кислороде, который необходим в больших количествах и развивающемуся плоду. Одновременно происходит накопление углекислоты в крови, что сопровождается усилением легочной вентиляции. Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, липидов и углеводов, задержка углекислоты приводят к нарушению КЩС – развитию физиологического метаболического ацидоза, сопровождающегося нарушением водного обмена. Последний отличается выраженной интенсивностью в связи с повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Этому способствует физиологическая гиперфункция гипоталямо-гипофизарной системы. Наблюдается избыточное образование АДГ, не соответствующее осмолярности жидкости. Органы и ткани материнского организма имеют выраженную наклонность к задержке воды и образованию отеков. Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными является задержка в организме солей натрия, калия, хлоридов. Наблюдается тенденция к снижению минутной экскреции и клиренса электролитов, как осмотически активных веществ, в связи с падением уровня осмолярности в результате увеличения объема циркулирующей крови. Наблюдается задержка фосфора, тесно связанного с обменом кальция. Изменение обмена фосфора согласуется с повышением активности щелочной фосфотазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Рост активности фермента происходит в основном за счет нарастания термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может давать и печеночная изоформа в связи явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй половине беременности. Из минеральных компонентов наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода и может наблюдаться кальциевый дефицит, т. к. плод расходует кальций костей матери. Кальциевый дефицит у беременной может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожным сокращением икроножных мышц. Гипокальциемии способствует наблюдаемая гипопротеинемия и изменение функции паратгормона, дефицит кальцитреола. Важно оценить уровень кальция и с точки зрения необходимости его для сократительной функции матки, участия в процессах свертывания крови и т.д. В целом, потребность в солях кальция при беременности повышается на 600-7000 мг в день. Можно предположить, что развивающаяся у женщин гипокальциемия связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и снижением загрузки нефрона по мере повышенного расходования. Повышенный расход железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей связывающей способности) создает предпосылки к развитию анемии у матери. Снижается содержание всех групп витаминов. Таким образом, во время беременности происходит изменение функционального состояния всех систем, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные биохимических показателей у женщин при нормально протекающей беременности представлены в таблице (без учета сроков беременности). БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ Показатели Женщины (неберемен.) Беременные женщины II – III трим. Белки плазмы Общий белок, г/л 60 – 85 N или снижен Альбумин, г/л (57-67% от общего белка) 35 – 50 28 – 40 С – реактивный белок, мг/л до 6 Тимоловая проба, ед. 0 – 4 Проба Вельтмана, мл. 0,4 – 0,5 Углеводы Глюкоза, ммоль/л: сыворотка венозной крови капиллярная кровь 4,1-6,1 3,5-5,2  3,8-5,7 3,3-5,0 Гликозилированный Hb 4,0 – 6,0 % от общего Hb Пигменты Биллирубин, мкмоль/л: общий прямой (25% от общего) 8,5-20,5 2,1-5,1 Азотистые компоненты Мочевина, ммоль/л 3,3 – 8,3 2,8 – 7,1 Креатинин, мкмоль/л 53 – 97 39,8 –72,8 * Мочевая кислота, ммоль/л 0,16 – 0,4 0,12 – 0,28 Электролиты Натрий, ммоль/л 136 – 145  Умеренно повышен Калий, ммоль/л 3,5 –5,1 4,55 – 6,63 Хлориды, ммоль/л 97 – 108 Кальций, ммоль/л 2,2 – 2,6 2,0 – 2,4 Магний, ммоль/л 0,66 – 0,99 снижается Железо, мкмоль/л 10,22 – 22,0 4,61 – 20,24 Общая железосвязывающая способность, мкмоль/л 44,8 – 76,1 повышается Сывороточный ферритин, нг/мл 28,3 – 97,7 7 – 36,8 Трансферин, мг/100 мл 189,4 – 294,8 263,6 – 418,2 Ферменты Аланинаминотрансфераза (АLT), Ед/л (мкмоль/с. л) 7 – 35 (0,12 – 0,6) Аспартатаминотрансфераза (AST), Ед/л (мкмоль/с. л) 10 – 20 (0,17 – 0,34 ) Амилаза, мг/ с. л сыворотка моча 3,3-8,9 до 44 до 19 нед. после 19 нед. Щелочная фосфатаза (ЩФ) Ед/л (нмоль/с.л) 70 – 260 (278-830) Повышается в 2 раза Липиды Холестерин, ммоль/л 15-19 лет 20-24 года 25-29 лет 30-34 года 35-39 лет 40-44 года   3,08-5,18 3,16-5,59 3,32-5,75 3,37-5,96 3,63-6,27 3,91-6,94     повышается в 2 раза Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л 0,9 –1,9 (не имеет возрастных изменений) Триглицериды (ТГ), ммоль/л 15 – 24 года 25 –29 лет 30 – 34 года 35 – 39 лет 40 – 44 года 0,41 – 1,48 0,42 – 1,63 0,44 – 1,70 0,45 – 1,99 0,51 – 2,16   постепенно повышается * Наиболее выраженное снижение в I и II триместре беременности. ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Беременность сопровождается изменениями состава периферической крови. Во-первых, происходит увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которое начинается на ранних сроках и достигает максимума в III триместре, увеличиваясь на 30 – 40 % . Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов, что приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита. Насыщенность эритроцитов гемоглобином и размеры существенно не меняются. С возрастанием ОЦК связано и изменение СОЭ в сторону увеличения. При нормальной беременности возможно увеличение числа лейкоцитов со сдвигом влево, что в свою очередь обусловлено иммунологической перестройкой организма. Количество тромбоцитов во время беременности меняется неоднозначно, все зависит от индивидуальных особенностей. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении. Количество ретикулоцитов при нормальном течении беременности не меняется.   ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ. Показатели Женщины (небеременные) Беременные женщины II-III трим. Гемоглобин, г/л 115 – 145 112 – 130 Эритроциты , 1012 /л 3,7 –4,7 Гематокрит, % 36 –42 31,2 – 39,4 Лейкоциты, 109 /л 4,0 – 9,0 5,6 – 13,0 Цветной показатель (МСН, пг) 0,86 – 1,05 (24,5 – 39,2) 0,86 – 1,05 (23,8 – 35,0) Тромбоциты, 109 /л 140 – 400 Ретикулоциты, %о 2 – 12 Палочкоядерные нейтрофилы, % 1 – 6 4,5 – 9,0 Сегментоядерные нейтрофилы, % 45 – 70 62,0 – 69,1 Лимфоциты, % 18 – 40 16,2 – 29,2 Моноциты, % 2 – 9 3,7 – 5,6 Эозинофилы, % 0 – 5 1,0 – 2,2 Базофилы, % 0 – 1 СОЭ, мм/ч 2 – 15 12,4 – 35,3 ВСК (по Сухареву) Начало: 1 – 3мин Конец: 3 – 5мин Начало: 30 с – 2 мин Конец: 2 – 4мин ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ НА АВТОМАТИЧЕСКОМ АНАЛИЗАТОРЕ Обозначение Показатели Женщины (неберемен. ) Беременные женщины RBC Эритроциты, 1012/л 3,7 – 4,7 HCT Гематокрит ,% 36 – 42 31,2 – 39,4 MCV Средний объем эритроцита, фл. 80 – 95 RDW Широта распредеделения эритроцитов по объему (показатель анизоцитоза эритроцитов), фл 11,5 –14,5 PLT Тромбоциты, 109/л 140 – 400 PCT Тромбокрит (количество тромбоцитов от массы цельной крови), % 0,15 – 0,32 MPV Средний объем тромбоцитов, фл 6,2 – 10,0 WBC Лейкоциты, 109/л 4,0 – 9,0 5,6 – 13,0 LYM Лимфоциты (абсол. значение), 109/л 0,72 – 3,6 0,9 – 3,8 GRA Гранулоциты (абсол. значение), 109/л 1,84 –7,38 3,78 –10,6 LYM Лимфоциты, % 18 – 40 16,2 –29,2 GRA Гранулоциты, % 46 – 82 67,5 – 81,3 HGB Гемоглобин, г/л 115 – 145 112 – 130 MCH Среднее содержание Hb в эр-те, пг 24,5 – 39,2 23,8 –35,0 MCHC Средняя концентрация Hb в эр-те, г/л 30 – 36 ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННСТИ Важную роль в поддержании нормальной деятельности фето-плацентарной системы играет система гемостаза. Изменения в системе гемостаза беременной являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода и возможной кровопотерей в родах. Функционирование системы гемостаза обеспечивается тесным взаимодействием сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного, фибринолитического звеньев данной системы и звена ингибиторов свертывания и фибринолиза. По мере развития беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза. При физиологическом течении беременности повышается активность прокоагулянтного звена. Наиболее важным следует считать увеличение концентрации фибриногена – основного субстрата свертывания крови. Его концентрация в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности и достигает максимальных значений накануне родов. Концентрация протромбина в начале беременности не претерпевает выраженных изменений. В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови. Параллельно повышению концентрации фибриногена и активности внешнего пути коагуляции повышается и активность внутреннего механизма свертывания крови, что находит отражение в укорочении ряда параметров: активированного времени рекальцификации (АВР) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но, несмотря на это, по мере прогрессирования беременности повышается содержание в плазме основного фактора фибринолиза – плазминогена. Увеличение концентрации плазминогена возникает в результате снижения активности активаторов плазминогена. Снижение синтеза и высвобождения активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолитической активности крови. К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация дериватов фибриногена – продуктов деградации фибрина и фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови, по-видимому, в маточно-плацентарном кровотоке. Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, С1-инактиватор, а-антиплазмин, а-антитрипсин, протеин С. Все ингибиторы являются белками, обладающими способностью ингибировать два или более факторов свертывания фибринолиза и систему комплемента. Наибольшей активностью обладает антитромбин III. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III   ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. Показатели Женщины (небеременные) Беременные женщины II-III трим. Тромобоциты, 109 /л 140 – 400 Фибриноген, г/л 2 – 4 2,6 – 5,6 Протромбиновый индекс, % (МНО – международное нормализованное отношение) 80-110 (0,8-1,2; при лечении перораль-ными анти- коагулянтамии 2,0-3,0) 85-115 (0,8-1,2) АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), сек 28-38 28-38 РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), мг/100 мл 3,38-4,0 до 5,1 ВСК (по Сухареву) Начало:1-3мин Конец:3-5 мин Начало: 30с –2 мин Конец: 2-4мин Активность антитромбина-III (%) 80-120

ТЕЛЕФОНЫ ДЛЯ СПРАВОК +7 499 967-8698 +7 965 237-0310 Забор анализов на дому или в офисе

Количество тромбоцитов начинает падать на ранних сроках беременности

У беременных женщин наблюдается снижение количества тромбоцитов уже в первом триместре по сравнению с небеременными женщинами, как выяснили исследователи.

Среднее количество тромбоцитов в первом триместре у женщин с неосложненной беременностью составляло 251000 на кубический миллиметр по сравнению со средним показателем 273000 на кубический миллиметр для небеременных женщин, сообщила Джессика А. Риз, доктор наук из Центра медицинских наук Университета Оклахомы в Оклахома-Сити. и коллеги.

Более того, количество тромбоцитов снизилось примерно на 17% на протяжении всей беременности, если предположить, что послеродовое количество было аналогично количеству тромбоцитов до беременности, написали авторы в Медицинском журнале Новой Англии .

Они обсудили, как современные взгляды, включая практический бюллетень по тромбоцитопении во время беременности Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), показывают, что количество тромбоцитов снижается в середине второго-третьего триместра беременности до родов.Но систематический обзор в American Journal of Hematology обнаружил «противоречивые» результаты в нескольких опубликованных отчетах по этому вопросу.

Команда исследовала данные 7 351 женщины — 4568 с неосложненной беременностью, 2586 с осложнениями, связанными с беременностью, и 197 с ранее существовавшими заболеваниями, связанными с тромбоцитопенией. Женщинам в возрасте от 15 до 44 лет, они родили в Медицинском центре Университета Оклахомы с 2011 по 2014 годы. У них была одноплодная беременность, продолжительность беременности регистрировалась во время родов, а количество тромбоцитов измерялось при родах и, по крайней мере, еще у одного ребенка. точка при беременности.

Данные о 8 885 небеременных женщинах в возрасте от 15 до 44 лет были взяты из Национального обследования здоровья и питания с 1999 по 2012 год.

Во втором триместре среднее количество тромбоцитов снизилось с 251 000 на кубический миллиметр в первом триместре до 230 000 на кубический миллиметр. Это снизилось до среднего числа 225000 на кубический миллиметр в третьем триместре и 217000 на кубический миллиметр при родах. Однако в среднем через 7 недель после родов количество тромбоцитов у этих женщин составило 264 000 на кубический миллиметр.

Неудивительно, что количество тромбоцитов ниже 150 000 на кубический миллиметр (определяемое как гестационная тромбоцитопения) чаще встречается у женщин с осложнениями, связанными с беременностью, чем у женщин с неосложненной беременностью (11,9% против 9,9%, P = 0,01).

Только около 1% женщин с неосложненной беременностью имели количество тромбоцитов ниже 100 000 на кубический миллиметр, а из этих женщин было 12 с количеством тромбоцитов ниже 80 000 на кубический миллиметр; альтернативная причина тромбоцитопении не была идентифицирована только у пяти женщин, хотя авторы отметили, что ни у одной из этих женщин количество тромбоцитов не было ниже 62 000 на кубический миллиметр.

Было 59 женщин с осложнениями, связанными с беременностью, у которых количество тромбоцитов было ниже 100 000 на кубический миллиметр, и у 31 женщины было количество тромбоцитов ниже 80 000 на кубический миллиметр.

Авторы заявили, что в случаях беременных женщин с количеством тромбоцитов ниже 100 000 на кубический миллиметр, у которых нет преэклампсии или ранее существовавшего заболевания, связанного с тромбоцитопенией, «следует учитывать причину, отличную от беременности или ее осложнений».

Последнее обновление 5 июля 2018 г.

Раскрытие информации

Это исследование было поддержано Национальным институтом сердца, легких и крови.

Авторы сообщили об отсутствии конфликта интересов.

Тромбоцитопения при беременности — Консультант по терапии рака

Тромбоцитопения при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов менее 150 x 10 ⁹ / л, уступает только анемии как наиболее частая гематологическая аномалия, встречающаяся во время беременности, встречающаяся в 7-10% беременностей.Количество тромбоцитов менее 100 x 109 / л наблюдается только у 1% беременных женщин, что является определением, принятым Международной рабочей группой, опубликованным в журнале Blood в 2010 году.

При нормальной беременности количество тромбоцитов примерно на 10% ниже, чем при небеременной, и уменьшается по мере прогрессирования беременности. Несмотря на это, у большинства женщин уровень тромбоцитов остается в пределах нормы. В большинстве случаев тромбоцитопении во время беременности тромбоцитопения протекает в легкой форме и не связана со значительными осложнениями для матери, плода или новорожденного.

Иногда тромбоцитопения может быть частью серьезного заболевания, вызывающего серьезные осложнения для матери и плода, и перед клиницистами стоит задача определить уровень риска, который она представляет для матери и плода.

2. Диагностика и дифференциальный диагноз

Сравнение с беременностью и небеременностью

Причины тромбоцитопении могут быть специфическими осложнениями беременности, быть связаны с учащением беременности или не иметь отношения к беременности.

Осложнения, связанные с беременностью

Гестационная тромбоцитопения, также известная как случайная тромбоцитопения во время беременности, является наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности, встречающейся примерно в 75% случаев. Это диагноз исключения, подтверждающих тестов нет. Обычно он вызывает легкую тромбоцитопению, при этом в большинстве случаев количество тромбоцитов составляет от 130 до 150 x 10 ⁹ / л. Большинство экспертов считают этот диагноз маловероятным, если количество тромбоцитов падает ниже 70 x 10 ⁹ / л.

Это происходит в середине второго и третьего триместра и не связано с кровотечением у матери. Во время беременности невозможно провести различие между более тяжелой формой гестационной тромбоцитопении и первичной иммунной тромбоцитопенией (ИТП), поскольку обе являются диагнозами исключения. Чтобы тромбоцитопения соответствовала гестационной тромбоцитопении, у женщин не должно быть тромбоцитопении в анамнезе (за исключением предыдущей беременности), тромбоцитопения должна разрешиться спонтанно (обычно вскоре после родов) в течение 1-2 месяцев во всех случаях, а плод / новорожденный должен не подвержен тромбоцитопении.

Преэклампсия является второй по частоте причиной тромбоцитопении, развивающейся в конце второго и третьего триместра, и составляет 21% случаев тромбоцитопении при родах. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. Количество тромбоцитов менее 50 x 10 ^9/ л при преэклампсии встречается редко и встречается менее чем в 5% случаев. Внутрисосудистый гемолиз и повышение уровня ЛДГ и трансаминаз менее выражены, чем при HELLP-синдроме.

HELLP-синдром характеризуется гемолизом (аномальный мазок периферической крови, ЛДГ> 600 Ед / л или билирубин> 1.2 мг / дл), повышенный уровень ферментов печени (аспартатаминотрансфераза> 70 Ед / л) и низкий уровень тромбоцитов (<100 x 10 ^9/ л). HELLP встречается в 10-20% случаев тяжелой преэклампсии. Один, два или три компонента заболевания были описаны как частичная форма тяжелой преэклампсии. Риск тяжелой заболеваемости в целом коррелирует со все более тяжелой тромбоцитопенией. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром) осложняет до 80% тяжелых случаев.

Острая жировая дистрофия печени при беременности (ОЖП) — это заболевание, которое наблюдается у 1 из 7000–20 000 беременностей с 15% материнской смертностью. Он имеет значительное клиническое и биохимическое совпадение с преэклампсией и HELLP. Лабораторные исследования включают нормохромную нормоцитарную анемию с отсутствием микроангиопатического гемолиза или слабыми признаками микроангиопатического гемолиза и низким уровнем тромбоцитов, который иногда может составлять менее 20 x 10 ⁹ / л. Повышенный уровень трансаминаз — постоянный признак. Наблюдаются низкие уровни протромбинового времени, фибриногена и антитромбина наряду с повышенным уровнем билирубина (обычно> 5 мг / дл).

Состояния, связанные с беременностью

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это опасное для жизни состояние, характеризующееся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лихорадкой, неврологическими аномалиями и нарушением функции почек.Это происходит из-за дефицита белка, расщепляющего VWF ADAMTS13. ТТП чаще встречается у женщин (3: 2) и встречается у 1 из 25 000 беременностей. Он не специфичен для беременности, но чаще встречается в связи с беременностью в 5–25% случаев. Лабораторные исследования выявляют микроангиопатическую гемолитическую анемию, отрицательный прямой тест на антиглобулин и нормальные тесты коагуляции (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и D-димеры). Почечная недостаточность обычно легкая.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это микроангиопатия, аналогичная ТТП, но с преимущественным поражением почек. Полезным клиническим признаком отличия атипичного ГУС от ВДП является время начала; большинство случаев ГУС возникает через несколько недель после родов. Нарушения комплемента присутствуют в 90% случаев заболеваний, связанных с беременностью.

Распространенное внутрисосудистое свертывание крови, проявляющееся во время беременности, часто имеет драматическое клиническое начало из-за лежащих в основе акушерских явлений.Отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и разрыв матки — все это приводит к глубокой активации системы свертывания крови и серьезному потреблению факторов свертывания. Материнский сепсис и оставшаяся ткань плода могут привести к ДВС-синдрому более коварным образом с тромбоцитопенией.

Связанная с небеременностью

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) обнаруживается примерно у 3% женщин, страдающих тромбоцитопенией во время беременности, с частотой от 1 на 1000 до 10 000.Это наиболее частая причина изолированного низкого числа тромбоцитов в первом и втором триместрах. Без подсчета тромбоцитов перед беременностью или наличия ИТП в анамнезе дифференциация гестационной тромбоцитопении может быть невозможна во время беременности, поскольку они оба являются диагнозом исключения.

Системная красная волчанка (СКВ) или синдром антифосфолипидных антител могут вызывать тромбоцитопению, которая обычно менее серьезна, чем тромбоцитопения, связанная с ИТП.

Унаследованные тромбоцитопении могут впервые выявиться во время беременности.Болезнь фон Виллебранда типа 2B (тип 2B VWD) является редким подтипом VWD с повышенным сродством к гликопротеину 1b рецептора тромбоцитов. Это приводит к спонтанной агрегации тромбоцитов и ускорению клиренса тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Аномалия Мэй-Хегглина — аутосомно-доминантное заболевание тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией, большими тромбоцитами и тельцами включения в белых кровяных тельцах. Недавние исследования связали его с геном MYH9.

Злокачественные гематологические нарушения являются очень редкой причиной тромбоцитопении во время беременности и включают метастатическое инфильтративное заболевание костей и синдромы костного мозга, такие как миелодисплазия.

Вирусная инфекция

Тяжелая недостаточность фолиевой кислоты или B ₁₂ может вызвать снижение количества тромбоцитов, обычно сопровождающееся низким количеством красных и белых клеток. Частое использование периконцептуальной фолиевой кислоты значительно снизило частоту возникновения тромбоцитопении у беременных.

Лекарства во время беременности используются реже, чем вне беременности, но их следует рассматривать как возможную причину тромбоцитопении. Нефракционированный гепарин может вызвать гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ).

Вирусные инфекции — частая временная причина тромбоцитопении во время беременности. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ, гепатит B и C могут вызывать тромбоцитопению.

Диагностический подход

Беременная женщина с новым проявлением тромбоцитопении должна пройти полное диагностическое обследование, включая анамнез, физикальное обследование и лабораторные анализы, чтобы попытаться определить вероятную первопричину, сужая причину на основе возможных различий, описанных выше.

В анамнезе необходимо установить наличие низкого уровня тромбоцитов перед беременностью, если оно известно, любых прописанных или безрецептурных препаратов, а также наличие в личном или семейном анамнезе нарушений свертываемости крови или аутоиммунных явлений.

Ключевой начальной лабораторной оценкой на всех сроках беременности является мазок периферической крови, чтобы подтвердить подлинное низкое количество тромбоцитов и исключить микроангиопатию. После этого уровень тромбоцитопении, при котором следует проводить дополнительные тесты, является предметом обсуждения, при этом многие используют уровень менее 100 x 10 ⁹ / л в качестве порогового значения, ниже которого следует проводить дальнейшие исследования.

Следует проводить скрининг нарушений свертывания крови (протромбиновое время, антитромбин, фибриноген, АЧТВ, D-димеры), учитывая, что АЧТВ укорачивается во время беременности. Рекомендуются нарушения функциональных тестов печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза) и скрининг на инфекционные причины, а также рекомендуются антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт и серология на СКВ. Дисфункция щитовидной железы обычно наблюдается в связи с беременностью и ИТП, и ее следует проводить в плановом порядке.Чтобы исключить аутоиммунный гемолиз, необходим прямой тест на антиглобулин.

Если в семейном анамнезе имеется кровотечение или тромбоцитопения, необходимо провести лабораторное исследование на БВ типа 2B и включить его в активность ФВ, агрегацию тромбоцитов, вызванную ристоцетином, и мультимерный анализ ФВ.

Исследование костного мозга редко показано при беременности, и подозрение на злокачественное новообразование является одним из немногих показаний. Это не требуется для диагностики ИТП. Как и у небеременных пациенток, антитромбоцитарные антитела не имеют значения для диагностики ИТП во время беременности.

ИТП

Количество тромбоцитов:

> 30 x 10 ⁹ / л — лечение не требуется в 1-м и 2-м триместрах

> 50 x 10 ⁹ / L — процедуры безопасны

> 80 x 10 ⁹ / л — возможна региональная анестезия

В целом, у женщин с количеством тромбоцитов более 100 x 10 ⁹ / л в первом и втором триместрах уместен ежемесячный мониторинг. Мониторинг должен стать более частым по мере продвижения беременности, если количество тромбоцитов падает ниже 80-100 x 10 ⁹ / л, или если наблюдается развитие необъяснимого кровотечения или обширных синяков, рекомендуется проконсультироваться с коллегами-гематологами.

Целью антенатального лечения ИТП во время беременности является достижение и поддержание безопасного, а не нормального количества тромбоцитов для минимизации риска кровотечений. Мнение экспертов и ретроспективные исследования показывают, что в первом и втором триместре беременности бессимптомные пациенты с количеством тромбоцитов менее 30 x 10 ⁹ / л не нуждаются в лечении. Если у пациента есть симптомы, если количество тромбоцитов меньше 30 x 10 ⁹ / л, или если процедура необходима, то требуется лечение.Для процедур обычно достаточно количества более 50 x 10 ⁹ / л.

Лечение

• Первая линия — ИГВ / кортикостероиды

• Другие варианты — Anti-D; азатиоприн; метилпреднизолон в высоких дозах; спленэктомия; циклоспорин; ритуксимаб

• Противопоказания — даназол; алкалоиды барвинка; циклофосфамид

Терапия первой линии аналогична терапии небеременных пациенток, внутривенному введению гаммаглобулина (IVIg) и пероральным кортикостероидам. Если начать с более низкой дозы, чем вне беременности, и скорректировать ее до минимальной дозы, которая достигает необходимого уровня в зависимости от срока беременности, можно снизить риски. Анти-D использовался у Rh (D) -позитивных пациентов, но не рекомендуется в качестве средства первой линии из-за риска острого гемолиза и неонатального риска желтухи, анемии и прямой антиглобин-положительности.

Если пациент невосприимчив к лечению первой линии, необходимо учитывать баланс риска между кровотечением и потенциальными токсическими эффектами лечения.Спленэктомию лучше всего выполнять к концу второго триместра, поскольку риски для плода и технические трудности из-за размера матки меньше после 20 недель беременности. Спленэктомия не снижает риска неонатальной тромбоцитопении. Данные о применении ритуксимаба во время беременности ограничены. Известно, что он проникает через плаценту и может вызывать задержку созревания неонатальных В-клеток. Данные по применению у пациентов с трансплантатом почки показали небольшую токсичность, связанную с использованием азатиоприна и циклоспорина во время беременности.

Перинатальное ведение

Общие меры включают отказ от нестероидных лекарств. Тем не менее, антенатальное применение аспирина может быть разрешено, если показания соответствующие и количество тромбоцитов не слишком низкое. Уровень отсечки должен быть индивидуализирован в зависимости от показаний пациента и количества тромбоцитов. Межмышечные инъекции могут рассматриваться в зависимости от количества тромбоцитов, и их следует избегать, если они менее 50 x 10 ⁹ / л. Проконсультируйтесь с анестезиологом до родов, чтобы обсудить варианты родов.Большинство анестезиологов рассматривают эпидуральную анестезию с количеством тромбоцитов 80 x 10 ⁹ / л или более при отсутствии других факторов риска или состояний, связанных с нарушением функции тромбоцитов.

ITP не является показанием для кесарева сечения, и способ родоразрешения должен основываться на акушерских соображениях. Для безопасного проведения естественных родов рекомендуется количество тромбоцитов не менее 50 x 10 ⁹ / л. Процедуры, повышающие риск геморрагии для плода (например,, вакуум, щипцы и забор образцов / электродов с кожи головы плода) следует избегать. Определение количества тромбоцитов плода с помощью кордоцентеза связано с потенциальным геморрагическим риском для плода, и количество тромбоцитов у плода может быть неточным. Риск осложнений составляет от 1% до 2%, что аналогично риску внутричерепного кровоизлияния. Таким образом, пренатальное измерение количества тромбоцитов у плода в этом случае не рекомендуется.

Преэклампсия, HELLP и AFLP

Основой лечения тромбоцитопении при преэклампсии / HELLP и AFLP являются роды плода.Перед родами может потребоваться лечение коагулопатии путем переливания эритроцитов, криопреципитата, плазмы и тромбоцитов. Безопасный порог количества тромбоцитов для родоразрешения путем кесарева сечения составляет 50 x 10 ⁹ / л. Помимо родов, другими основными аспектами лечения являются профилактика судорог с помощью сульфата магния и лечение гипертонии, но дальнейшее обсуждение этого выходит за рамки этого. У женщин с HELLP очень важен интенсивный послеродовой мониторинг, поскольку лабораторные отклонения часто ухудшаются через 24–48 часов после родов.Количество тромбоцитов должно начать расти к четвертому дню послеродового периода. Кокрановский метаанализ показал, что количество тромбоцитов значительно увеличилось у пациентов, получавших высокие дозы стероидов для лечения HELLP, но без положительного влияния на заболеваемость или смертность матери или плода.

AFLP обычно проходит после родов, при этом состояние большинства пациентов улучшается ко 2–3 дням. Однако, если продолжаются продолжающаяся дисфункция печени, коагулопатия и неврологические нарушения, поддерживающее лечение в условиях интенсивной терапии может потребоваться более 1 недели.В тяжелых случаях необходимо связаться с региональным отделением печени, так как в рефрактерных случаях может потребоваться трансплантация.

Плазмообмен использовался при лечении тяжелой формы HELLP / AFLP, особенно когда его трудно отличить от TTP / HUS.

TTP / HUS

Первоначальное ведение ТТП / ГУС во время беременности не отличается от такового у небеременных пациенток. Доставка обычно не приводит к разрешению ВДП, хотя это может потребоваться при наличии сопутствующей преэклампсии.Ранняя диагностика ТТП / ГУС необходима для скорейшего начала лечения, поскольку большинство смертельных исходов происходит в течение 24 часов с момента обращения. Плазмаферез является лечением первой линии, и регулярный плазмаферез может обеспечить благополучное продолжение беременности. Оптимальная частота плазмафереза ​​при беременности неизвестна. Для оценки роста плода и плацентарного кровотока необходимо ввести серийный мониторинг плода с помощью допплера маточной артерии. При приобретенной ТТП профилактический плазмаферез следует проводить, если уровень ADAMTS13 <10% или мазок крови показывает признаки гемолиза.

4. Осложнения

Материнские риски

Риски лечения стероидами ИТП для беременных включают гестационный диабет, гипертонию у матери, прибавку в весе, остеопороз и психоз. Высокие дозы преднизолона могут вызвать преждевременный разрыв плодных оболочек, подавление надпочечников и небольшое увеличение расщелины плода после использования в первом триместре.

Кровоизлияние — главная проблема матери во время родов. Сильное акушерское кровотечение после родов через естественные родовые пути встречается редко даже при тяжелой тромбоцитопении.Тромбоциты должны быть доступны в режиме ожидания во время доставки, но время их использования зависит от развития родов и окончательного способа доставки.

Риски для плода

ITP

Гестационную тромбоцитопению и ИТП бывает трудно разделить до наступления беременности. Гестационная тромбоцитопения считается полностью доброкачественной для новорожденного, тогда как ИТП может приводить к трансплацентарной передаче антител, ведущей к тромбоцитопении у плода / новорожденного. Основная проблема для женщин с ИТП — это риск неонатальной тромбоцитопении и внутричерепного кровоизлияния. Количество тромбоцитов менее 50 x 10 ⁹ / л встречается примерно у 10% новорожденных, чьи матери имеют ИТП, а количество тромбоцитов менее 20 x 10 ⁹ / л встречается у 5%. Корреляция между количеством тромбоцитов у матери и новорожденного слабая, но некоторые исследования показали, что относительный риск неонатальной тромбоцитопении увеличивается с уменьшением количества тромбоцитов у матери. Лучшим предиктором низкого количества тромбоцитов при рождении является наличие у старшего брата или сестры тромбоцитопении при рождении. Ответ матери на лечение не защищает новорожденного автоматически от развития тромбоцитопении.

Неонатальный подсчет тромбоцитов должен быть получен при родах, и межмышечная инъекция витамина К должна быть отложена до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет известно. Количество тромбоцитов у новорожденных редко бывает менее 10 x 10 ⁹ / л. Риск внутричерепного кровоизлияния до 1,5%. Большинство неонатальных геморрагических событий происходит через 24–48 часов после родов, когда количество тромбоцитов находится на самом низком уровне. Если количество тромбоцитов в норме, повторный подсчет не требуется. Новорожденным с низким уровнем тромбоцитов рекомендуется транскраниальное ультразвуковое исследование.Как тяжелая (<10 x 10 ⁹ / л)

HUS / TTPp

Риск ЗВУР, недоношенности и гибели плода является значительным для плода из-за обширной ишемии плаценты. Ранний плазмаферез может помочь снизить этот риск. Некоторые исследования показали, что при успешном лечении уровень живорождений составляет 67%.

5. Прогноз и исход

Гестационная тромбоцитопения — во всех случаях разрешается спонтанно в течение максимум 1-2 месяцев. Есть риск рецидива при будущих беременностях.

ИТП — до трети женщин нуждаются в лечении при последующих беременностях. ИТП может обостриться или рецидивировать при последующих беременностях, но трудно предсказать, у кого это произойдет.

ВДП — При наследственной ВДП риск рецидива при последующих беременностях достигает 100%. Профилактическая плазмообменная терапия может значительно снизить риск рецидива. При приобретенном ТТП, связанном с тяжелым дефицитом ADAMTS13, риск рецидива составляет около 20%. Из-за редкости состояния проверить точные цифры сложно.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

Берроуз, Р., Келтон, Дж. «Тромбоцитопения плода и ее связь с материнской тромбоцитопенией». N Engl J Med. об. 329. 1993. pp. 1463-6. (Знаковое перекрестное исследование более 5000 пар матери и ребенка, описывающее связь тромбоцитопении плода с тромбоциотпенией матери, описывающее редкость тяжелой тромбоцитопении у плода и описывающее ее связь с матерями с антитромбоцитарными аллоантителами.)

Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, E, Silver, RM, Christensen, RD. «Связывание количества тромбоцитов у матери с количеством тромбоцитов у новорожденных и результатами с использованием репозиториев данных многобольничной системы здравоохранения». Am J Perinatalol. об. 28. 2011. С. 97-604. (Ретроспективное исследование, в котором использовался большой источник данных с почти 12000 пар мать-младенец для оценки вероятности низкого количества тромбоцитов у новорожденных при количестве тромбоцитов у матери до родов. Среди его сильных сторон — большое количество пациентов.)

Gernsheimer, TB. «Тромбоцитопения при беременности: это иммунная тромбоцитопения или…». Образовательная программа по гематологии и соц гематол. об. 2012. 2012. С. 198-202. (Превосходный всесторонний обзор исследований и лечения тромбоцитопении у беременных.)

Майерс, Б. «Диагностика и лечение материнской тромбоцитопении во время беременности». Br J Haematol. об. 158. 2012. С. 3-15. (Еще одно отличное, основанное на доказательствах руководство по диагностике и лечению тромбоцитопении у беременных с полезными алгоритмами и таблицами.)

Прован, Д., Штази, Р., Ньюленд, А.С., Бланшетт, В.С., Болтон-Мэггс, П. «Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении». Кровь. об. 115. 2010. С. 168–86. (Международное согласованное заявление о первичной иммунной тромбоцитопении среди населения в целом, с подробным разделом о беременности.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Стоит ли беспокоиться, если у меня низкий уровень тромбоцитов (гестационная тромбоцитопения)?

Если во время беременности количество тромбоцитов падает ниже нормального уровня, скорее всего, у вас обычное состояние беременности, называемое гестационной тромбоцитопенией. Заболевание поражает примерно одну беременную женщину из 10 и обычно развивается в середине или конце беременности.

Количество тромбоцитов обычно проверяется во время обычного анализа крови, который проводится на одном из дородовых приемов.

Тромбоциты — это клетки, которые помогают крови свертываться, когда это необходимо. В среднем у взрослых людей содержится от 150 до 450 миллионов тромбоцитов на миллилитр (мл) крови. Беременность естественным образом вызывает небольшое снижение количества тромбоцитов, особенно если вы ждете близнецов. Но для большинства женщин этот показатель остается в пределах нормы. Когда ваше количество тромбоцитов упадет до 100–150 миллионов на мл крови, врач диагностирует легкую гестационную тромбоцитопению.

Если количество тромбоцитов лишь немного ниже нормы, это не должно вызывать у вас или вашего ребенка никаких проблем, и вам не потребуется никакого лечения.Ваша акушерка или акушер будет продолжать контролировать количество тромбоцитов на протяжении всего срока беременности, если оно снизится и дальше. Уровень тромбоцитов вернется к норме через несколько недель после рождения ребенка.

Врачи не уверены, почему возникает гестационная тромбоцитопения, но два фактора могут иметь значение:

• Ваше тело вырабатывает больше жидкой части крови (плазмы), пока вы беременны. Это означает, что тромбоциты более разбавлены, поэтому у вас меньше тромбоцитов на миллилитр крови.Однако это не влияет на работу тромбоцитов.
• Ваше тело естественным образом разрушает тромбоциты, если они не используются, и заменяет их новыми. При беременности этот процесс ускоряется. В результате у вас в крови меньше, но моложе и больше тромбоцитов.

Вам должны предложить дополнительные анализы, если количество тромбоцитов упадет ниже 100 миллионов на мл крови. Это происходит примерно с одной из 100 беременных женщин. Ваш врач классифицирует это как умеренную гестационную тромбоцитопению.Если ваш показатель ниже 50 миллионов на мл крови, ваш врач классифицирует это как тяжелую тромбоцитопению, хотя это случается очень редко.

Если у вас умеренная или тяжелая тромбоцитопения, скорее всего, она вызвана уже имеющимся у вас заболеванием, например волчанкой. Это когда ваша иммунная система атакует здоровые клетки. Ваш врач спросит, есть ли у вас в семейном анамнезе определенные состояния, которые могут вызывать низкий уровень тромбоцитов, и возьмет дополнительные анализы крови для поиска причины.

В редких случаях некоторые будущие мамы уже имеют не связанный с беременностью тип тромбоцитопении, называемый иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП).Симптомы — кровоподтеки, кровоточивость десен и пурпурные пятна на коже, вызванные спонтанным кровотечением.

Некоторые лекарства, такие как гепарин, разжижающий кровь, также могут влиять на количество тромбоцитов.

Если у вас диагностировано основное заболевание, вызывающее низкое количество тромбоцитов, ваш врач будет учитывать это при планировании дородового и послеродового ухода.

Если у вас во время беременности разовьется гестационная тромбоцитопения от умеренной до тяжелой степени, ваш врач порекомендует пройти курс лечения для стабилизации состояния и обеспечения безопасности вашего ребенка.

Какое лечение порекомендует ваш врач, будет зависеть от основной причины вашего низкого количества тромбоцитов. Возможно, вам придется принимать стероидные таблетки или вливать белок крови, называемый глобулином (IVIg). Или ваш врач может порекомендовать вам переливание тромбоцитов или плазмы. Это повысит уровень тромбоцитов в крови.

В зависимости от серьезности вашего низкого количества тромбоцитов и причины, ваш врач может посоветовать вам рожать в родильном отделении. Это связано с тем, что как тяжелая гестационная тромбоцитопения, так и ИТП могут повысить риск послеродового кровотечения.Роды в родильном отделении будут означать, что ваша медицинская бригада сможет действовать быстро, чтобы обезопасить вас и вашего ребенка.

Вы также можете записаться на прием к анестезиологу, чтобы обсудить варианты обезболивания и то, безопасна ли для вас эпидуральная или спинальная анестезия.

Иногда очень низкое количество тромбоцитов может быть признаком проблемы с беременностью. Это может быть редкое осложнение преэклампсии на поздних сроках беременности, называемое синдромом HELLP, которое также вызывает следующие симптомы:

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните в родильное отделение.

Что такое преэклампсия и каковы тревожные признаки?

Узнайте, какие симптомы беременности вы никогда не должны игнорировать.

Последний раз рассмотрено: апрель 2020 г.

Как лечить тромбоцитопению при беременности | Кровь

В таблице 3 представлен набор лабораторных тестов, которые мы используем в нашем исследовании беременных пациенток с тромбоцитопенией. Тщательный анализ мазка периферической крови остается основной диагностической процедурой. На рисунке 1 показан наш алгоритм лечения тромбоцитопении, основанный на наблюдении за мазком периферической крови.Скрининг аномалий свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, а также серологические исследования системной волчанки. (СКВ) выполняются, если лабораторные данные, анамнез и физикальное обследование предполагают, что тромбоцитопения может быть вторичной. Рекомендуется пройти вирусный скрининг (ВИЧ, вирус гепатита C [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и тестирование на Helicobacter pylori .Нарушения функции щитовидной железы нередки как при ИТП, так и при беременности и связаны со значительными осложнениями, связанными с беременностью, и риском для плода, ¹³ , и мы регулярно проводим это тестирование. Если история болезни свидетельствует о частых инфекциях, может потребоваться количественный анализ на иммуноглобулин. ¹⁴ Если возможно, обзор ранее существовавших лабораторных данных может выявить отклонения, которые предшествовали беременности или присутствовали только во время предыдущей беременности.

Исследование костного мозга редко необходимо для оценки беременных с тромбоцитопенией и не требуется для постановки диагноза ИТП.Как и у небеременных пациенток, тестирование на антитромбоцитарные антитела не имеет значения для диагностики ИТП во время беременности, оно не является ни чувствительным, ни специфичным, а также не позволяет прогнозировать неонатальную тромбоцитопению. ^15,16 БВ типа 2B следует включать в дифференциальную диагностику тромбоцитопении во время беременности, особенно у женщин с личным или семейным анамнезом аномальных кровотечений или если терапия ИТП неэффективна (таблица 3).

У нашего пациента был отрицательный результат на ВИЧ, ВГВ и ВГС при первоначальном пренатальном скрининге.Дыхательный тест на H pylori был отрицательным. Исследование мазка периферической крови выявило умеренное снижение тромбоцитов с нормальной морфологией и не выявило аномалий эритроцитов или лейкоцитов. Тесты на щитовидную железу и химический состав сыворотки, включая функцию печени, были без особенностей. Тесты на волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела и антинуклеарные антитела были отрицательными. Панель VWD была нормальной.

Тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов) | Лучший Лос-Анджелес…

Что такое тромбоцитопения?

Тромбоцитопения — или низкое количество тромбоцитов — не редкость, затрагивая около 8% беременностей. Большинство этих случаев протекают в легкой форме и не представляют никаких проблем для женщины или ее ребенка. У тромбоцитопении много причин. Одной из наиболее частых причин низкого уровня тромбоцитов является состояние, называемое иммунной тромбоцитопенией (ИТП). Двумя основными причинами тромбоцитопении являются снижение выработки тромбоцитов в костном мозге и усиление разрушения тромбоцитов.

Более того, у большинства беременных с ИТП в анамнезе может быть тромбоцитопения до беременности или другие иммуноопосредованные заболевания.

Мягкая гестационная тромбоцитопения относительно часто встречается при нормальной беременности и, как правило, не имеет последствий ни для матери, ни для плода. Хотя у большинства пациентов нет реальной угрозы, тромбоцитопения может быть результатом ряда патологических состояний, требующих более тщательного наблюдения и возможной терапии.

Два клинических сценария особенно важны из-за их распространенности и проблем, связанных с их ведением.Первый — это наличие изолированной тромбоцитопении и дифференциальный диагноз между первичной иммунной тромбоцитопенией и гестационной тромбоцитопенией. Второй — тромбоцитопения, связанная с преэклампсией и ее аналогами, и их отличие от тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.

Состояние, диагностированное во время беременности, называется гестационной тромбоцитопенией. Однако у некоторых женщин могут быть хронические случаи иммунной тромбоцитопении, которые не были обнаружены до их обычных пренатальных анализов крови.Преэклампсия встречается в 3-4% беременностей и составляет от 5 до 21% случаев материнской тромбоцитопении.

Что означает гестационная тромбоцитопения?

Тромбоциты — это клетки крови, способствующие свертыванию. Врачи измеряют количество тромбоцитов на микролитр крови.

• Нормальное количество тромбоцитов: 150 000-400 000 / мкл.
• Легкая тромбоцитопения: 100 000–150 000 на микролитр.

Беременные женщины, как правило, имеют более высокий уровень легкой тромбоцитопении, но исследователи не совсем уверены, почему это так.Мы знаем, что низкое количество тромбоцитов является следствием склонности организма использовать или разрушать тромбоциты быстрее, чем он может их производить. Похоже, что беременность ускоряет естественные процессы обновления крови, но неясно, почему это происходит.

У некоторых беременных женщин уже есть тип тромбоцитопении, не связанный с беременностью, который называется иммунной тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Симптомы — синяки и пурпурные пятна на коже, вызванные спонтанным кровотечением.

Некоторые лекарства, такие как гепарин, разжижающий кровь, также могут влиять на количество тромбоцитов.Количество тромбоцитов у матери и антитромбоцитарные антитела не предсказывают риск неонатальной тромбоцитопении. В некоторых случаях низкое количество тромбоцитов может поставить под угрозу возможность проведения эпидуральной анестезии, а общая анестезия представляет больший риск. Уровень тромбоцитов у матери вернется к норме через 1-2 месяца после родов.

Кроме того, некоторые беременные женщины принимают антикоагулянты для лечения других, более серьезных заболеваний. Этот вид терапии может повлиять на ваш анализ крови. Если вы лечитесь антикоагулянтами, ваш врач будет помнить об этом во время дородовых посещений и поговорит с вами о том, как следить за вашим здоровьем.Несмотря на то, что он остается относительно стабильным на протяжении большей части беременности, количество тромбоцитов может падать в третьем триместре, и мониторинг следует проводить чаще.

Хорошая новость заключается в том, что обычно случаи гестационной тромбоцитопении исчезают после родов.

Сильно низкое количество тромбоцитов во время беременности

Очень низкое количество тромбоцитов представляет серьезный риск осложнений при беременности. Во-первых, роды становятся гораздо более опасными, так как кровь матери будет труднее свертываться.Обычно гестационная тромбоцитопения развивается с каждой последующей беременностью.

Если у вас разовьется гестационная тромбоцитопения средней или тяжелой степени, ваш врач порекомендует пройти курс лечения во время беременности, чтобы стабилизировать состояние и обезопасить вашего ребенка. Варианты и способы родоразрешения должны быть обсуждены с учетом анамнеза и физического осмотра, гестационного возраста и тяжести тромбоцитопении.

Тяжелая тромбоцитопения увеличивает риск обильного кровотечения (кровотечения) у беременной женщины во время или после родов.Это делает инвазивные медицинские процедуры, такие как эпидуральная анестезия или кесарево сечение, более рискованными. Гестационная тромбоцитопения не является показанием для кесарева сечения, и способ родоразрешения (кесарево сечение или вагинальное родоразрешение) должен основываться на рекомендациях вашего акушера-гинеколога.

Иногда тяжелый случай тромбоцитопении является симптомом более серьезного основного состояния, такого как волчанка (аутоиммунное заболевание) или HELLP-синдром (гемолиз, повышенные ферменты печени (ожирение печени) и синдром низкого количества тромбоцитов), другой беременности — специфическое расстройство.Гипертонические расстройства (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени при беременности) являются второй ведущей причиной тромбоцитопении при беременности.

Эти осложнения редки, но опасны для жизни. Один, два или три компонента заболевания были описаны как частичная форма тяжелой преэклампсии. Риск тяжелой заболеваемости в целом коррелирует со все более тяжелой тромбоцитопенией. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром) осложняет до 80% тяжелых случаев.ДВС-синдром вызывается рядом причин, наиболее важными из которых являются отслойка плаценты, амниотический эмбол и разрыв матки. Болезнь фон Виллебранда типа IIb — редкая причина тромбоцитопении во время беременности.

Антитела к тромбоцитам против гликопротеина IgG могут проникать через плаценту и вызывать тромбоцитопению у новорожденных. Не существует корреляции между уровнями тромбоцитов у матери и плода, а реакция матери на лечение не защищает плод от возможной тромбоцитопении плода.

Лечение гестационной тромбоцитопении

Медицинский осмотр и полный анализ вашего семейного анамнеза помогут врачу правильно диагностировать и лечить тромбоцитопению во время беременности.

Большинство легких случаев тромбоцитопении можно контролировать без лечения. Скорее всего, это заболевание исчезнет и больше не повлияет на вас или вашего ребенка после рождения. Тромбоцитопения и повышенные показатели функции печени обычно ухудшают послеродовой период. Тромбоциты должны начать нормализоваться к третьему дню послеродового периода. Возможно, вам придется принимать стероидные таблетки или вливать белок крови, называемый глобулином (IVIg). В качестве альтернативы ваш врач может порекомендовать вам переливание тромбоцитов или плазмы для повышения уровня тромбоцитов в крови.

Плазмаферез является лечением первой линии, и регулярный плазмаферез может обеспечить благополучное продолжение беременности. В некоторых случаях тромбоцитопении, не отвечающих на альтернативные методы лечения, можно безопасно выполнить спленэктомию, особенно во втором триместре беременности.

В тяжелых случаях могут потребоваться некоторые инвазивные формы лечения. Цель состоит в том, чтобы увеличить количество тромбоцитов и стабилизировать ваше состояние, чтобы противостоять стрессу и травмам, связанным с родами. Некоторые виды лечения могут включать:

• Рецептурные (пероральные) стероиды
• Внутривенная иммуноглобулинотерапия — введение иммуноглобулина из донорской плазмы
• Переливание тромбоцитов
• Переливание плазмы

Иногда очень низкое количество тромбоцитов может быть признаком проблемы с беременностью.Это может быть редкое осложнение преэклампсии на поздних сроках беременности, называемое синдромом HELLP, которое также вызывает следующие симптомы:

• Симптомы преэклампсии, такие как высокое кровяное давление и белок в моче
• боль при глубоком вдохе
• сильная головная боль
• тошнота
• Внезапное увеличение отека стоп, щиколоток, рук и лица

Если у вас есть все эти симптомы, немедленно позвоните своему врачу.

Если вы считаете, что испытываете симптомы или страдаете от тромбоцитопении (низкое количество тромбоцитов) во время беременности, или у вас есть вопросы по этому поводу, обратитесь к врачу.

Мы также приглашаем вас обратиться за помощью к доктору Алиабади. Нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.

Высококвалифицированный и заслуженный медицинским сообществом доктор Тайс Алиабади сертифицирован Американским советом акушерства и гинекологии и дипломатом Американского колледжа акушерства и гинекологии.Она применяет самые передовые, современные технологии и варианты лечения. Доктор Алиабади специализируется на современных минимально инвазивных хирургических методах, обещая своим пациентам более короткое время восстановления, уменьшение боли и минимальное прерывание их повседневной жизни.

При поддержке своей дружной профессиональной команды доктор Алиабади лечит женщин на всех этапах жизни и дорожит особыми отношениями один на один между пациентом и врачом.

Последние сообщения доктора Таиса Алиабади (посмотреть все)

Практический бюллетень No.166: Тромбоцитопения при беременности: акушерство и гинекология

Предпосылки

Функция тромбоцитов

В отличие от других нарушений свертываемости крови, при которых синяки часто являются начальным клиническим проявлением, нарушения тромбоцитов, такие как тромбоцитопения, обычно приводят к кровотечению на слизистых оболочках. Наиболее частыми проявлениями тромбоцитопении являются петехии, экхимоз, носовое кровотечение, десневое кровотечение и менометроррагия. Кровотечения в суставы обычно не происходит.Хотя опасное для жизни кровотечение встречается редко, когда оно возникает, оно связано с гематурией, желудочно-кишечным кровотечением и, в редких случаях, внутричерепным кровоизлиянием.

Определение тромбоцитопении

Нормальный диапазон количества тромбоцитов у небеременных составляет 165–415 x 10 ⁹ / л ( ¹ ). Традиционно тромбоцитопения у беременных определяется как количество тромбоцитов менее 150 x 10 ⁹ / л ( ^{2, 3} ).Лабораторный диапазон количества тромбоцитов у беременных варьируется в зависимости от триместра с постепенным снижением по мере прогрессирования беременности. У женщин на последнем месяце беременности средний уровень тромбоцитов значительно ниже, чем у небеременных ( ^{1, 3} ). Определение тромбоцитопении несколько произвольно и не обязательно клинически значимо. В двух проспективных обсервационных исследованиях с участием более 11000 беременных женщин 95% доверительный интервал установил нижние пределы количества тромбоцитов от 116 x 10 ⁹ / л до 123 x 10 ⁹ / л ( ^{3, 4} ).Значительное кровотечение обычно наблюдается у пациентов с чрезвычайно низким уровнем тромбоцитов, которым проводится серьезное хирургическое вмешательство. Чтобы снизить риск спонтанного кровотечения, в соответствии с консенсусными руководящими принципами рекомендуется переливание тромбоцитов взрослым с количеством тромбоцитов менее 10 x 10 ⁹ / л и лицам, перенесшим серьезную операцию с числом тромбоцитов менее 50 x 10 ⁹ / л ⁵ ).

Дифференциальная диагностика тромбоцитопении

Тромбоцитопения вызвана повышенной деструкцией тромбоцитов или снижением выработки тромбоцитов.Во время беременности большинство случаев связано с усилением разрушения тромбоцитов, которое может быть вызвано иммунологическим разрушением, аномальной активацией тромбоцитов или потреблением тромбоцитов в результате чрезмерного кровотечения или контакта с аномальными сосудами. Снижение продукции тромбоцитов во время беременности встречается реже и обычно связано с заболеваниями костного мозга или дефицитом питательных веществ ( ⁶ ). Наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности является гестационная тромбоцитопения, на которую приходится 80% случаев ( ^2–4 ) (см. Вставку 1).

Ящик 1.

Причины тромбоцитопении при беременности

• Гестационная тромбоцитопения
• Гипертония при беременности
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Первичная иммунная тромбоцитопения
• Вторичная иммунная тромбоцитопения
• Антифосфолипидный синдром
• Системная красная волчанка
• Инфекция (например, вирус иммунодефицита человека, гепатит С, цитомегаловирус, Helicobacter pylori )
• Тромбоцитопения, вызванная лекарственными средствами (например, гепарины, противомикробные, противосудорожные, анальгетические средства)
• Связь с системными состояниями
• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
• Тромботическая тромбоцитопения / гемолитико-уремический синдром
• Секвестрация селезенки
• Заболевания костного мозга
• Недостаточное питание
• Врожденная тромбоцитопения

Сокращение: HELLP, гемолиз, повышенные ферменты печени и низкое количество тромбоцитов.

Гестационная тромбоцитопения

Гестационная тромбоцитопения, также называемая случайной тромбоцитопенией во время беременности, на сегодняшний день является наиболее частой причиной тромбоцитопении во время беременности и затрагивает 5–11% беременных женщин ( ^2–4 ). Хотя ее патогенез неизвестен, гестационная тромбоцитопения может быть результатом различных процессов, включая гемодилюцию и повышенный клиренс ( ⁷ ). Существует несколько характеристик гестационной тромбоцитопении ( ⁶ ).Во-первых, начало происходит в середине второго-третьего триместра, при этом в большинстве случаев количество тромбоцитов превышает 75 x 10 ⁹ / л ( ^{3, 4} ). Однако были описаны некоторые случаи, когда количество тромбоцитов составляло всего 43 x 10 ⁹ / л ( ⁸ ). Во-вторых, женщины с гестационной тромбоцитопенией протекают бессимптомно, кровотечений в анамнезе не было. В-третьих, женщины не страдали тромбоцитопенией вне беременности. В-четвертых, количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в течение 1-2 месяцев после родов.Хотя небольшое проспективное обсервационное исследование показало, что гестационная тромбоцитопения может рецидивировать при последующих беременностях, риск рецидива неизвестен ( ⁹ ). Наконец, частота тромбоцитопении у плода или новорожденного на фоне гестационной тромбоцитопении низкая. Сообщается, что частота неонатальной тромбоцитопении, определяемая по количеству тромбоцитов пуповинной крови у женщин с гестационной тромбоцитопенией, составляет от 0,1% до 1,7% ( ^{2, 4} ).Таким образом, женщины с гестационной тромбоцитопенией не подвержены риску кровотечения у матери или плода или кровотечений. Специфических лабораторных тестов для подтверждения гестационной тромбоцитопении не существует, и диагноз является исключением. Гестационная тромбоцитопения должна разрешиться спонтанно после родов.

Преэклампсия

Преэклампсия является этиологией в 5–21% случаев материнской тромбоцитопении ( ^2–4 ). Во время беременности при впервые возникшей гипертензии количество тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹ / л является гематологическим диагностическим критерием преэклампсии ( ¹⁰ ).Клиническое кровотечение встречается редко, если у пациента не развивается диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. В некоторых случаях микроангиопатическая гемолитическая анемия и повышенные показатели функции печени связаны с тромбоцитопенией у беременных с преэклампсией. Считается, что такие люди имеют гемолиз, повышенные ферменты печени и синдром низкого количества тромбоцитов (HELLP) ( ¹¹ ).

Происхождение тромбоцитопении у женщин с преэклампсией неизвестно.Заболевание связано с состоянием потребления тромбоцитов и активации тромбоцитов ( ¹² ). Функция тромбоцитов также может быть нарушена у женщин с преэклампсией, даже если их количество тромбоцитов в норме. Примечательно, что количество тромбоцитов может снизиться до того, как станут очевидными другие клинические проявления преэклампсии ( ¹³ ).

Может быть повышенный риск (1,8%) тромбоцитопении у новорожденных женщин с тромбоцитопенией, связанной с гипертензивными расстройствами беременности ( ² ).Однако изучаемые младенцы были рождены «раньше срока» (гестационный возраст не указан), и 60% младенцев имели вес при рождении, который был мал для гестационного возраста ( ² ). Недоношенность и ограничение роста плода связаны с повышенной вероятностью неонатальной тромбоцитопении, независимо от количества тромбоцитов у матери ( ¹⁴ ). Другие крупные обсервационные исследования доношенных женщин не выявили случаев неонатальной тромбоцитопении у женщин с преэклампсией, связанной с материнской тромбоцитопенией ( ^{3, 4} ).

Тромбоцитопения на иммунологической основе

Тромбоцитопению с иммунологической основой во время беременности можно в общих чертах разделить на два расстройства: 1) фетально-неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения и 2) материнская первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП), аутоиммунное состояние. Аллоиммунная тромбоцитопения у плода и новорожденного не влияет на женщину, но может быть причиной большего числа случаев внутричерепных кровоизлияний, связанных с тромбоцитопенией, чем все другие первичные материнские тромбоцитопенические состояния вместе взятые.Напротив, ИТП может повлиять на женщин и плод, но при соответствующем лечении результат будет отличным.

Иммунная тромбоцитопения матери

Иммунная тромбоцитопения характеризуется сложными процессами, в которых играют роль нарушение продукции тромбоцитов и эффекты, опосредованные Т-клетками ( ⁷ ). Нет никаких патогномоничных признаков, симптомов или диагностических тестов для ИТП, что делает его диагнозом исключения. Он характеризуется изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹ / л) при отсутствии другой этиологии ( ⁷ ).Международная рабочая группа по гематологии разработала согласованные определения ITP ( ¹⁵ ). Первичная ИТП определяется как приобретенное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией при отсутствии какой-либо очевидной исходной или основной причины тромбоцитопении. Термин «вторичная» ИТП используется для обозначения всех форм иммуноопосредованной тромбоцитопении, вызванных основным заболеванием или воздействием лекарственного средства. Иммунная тромбоцитопения по продолжительности подразделяется на впервые диагностированную, персистирующую (продолжительность 3–12 месяцев) и хроническую (продолжительность 12 месяцев и более) ( ^{7, 15} ).Оценки частоты ИТП во время беременности сильно различаются, затрагивая 1 из 1000–10 000 беременностей ( ⁷ ).

Влияние беременности на течение ИТП до конца не изучено, поскольку большинство данных основано на ретроспективных обсервационных исследованиях. В двух испытаниях, в которых участвовало 237 беременностей с ИТП, у 66–91% беременностей не было симптомов кровотечения, а из беременностей с кровотечением 92% считались легкими или умеренными (т. Е. Кожное кровотечение, кровотечение через слизистые оболочки или и то, и другое) ( ^{16 , 17} ).В половине беременностей отмечалось как минимум 30% снижение количества тромбоцитов с первого триместра до родов, при этом среднее количество тромбоцитов при родах варьировалось от 85 x 10 ⁹ / л до 110 x 10 ⁹ / л ( ^{16, 17} ). Материнские антитромбоцитарные антитела к иммуноглобулину G могут проникать через плаценту, подвергая плод и новорожденного риску тромбоцитопении. Ретроспективные тематические исследования ИТП во время беременности показывают, что почти у четверти младенцев, рожденных женщинами с ИТП, количество тромбоцитов будет ниже 150 x 10 ⁹ / л ( ^{16, 17} ).Не было показано никакой взаимосвязи между количеством тромбоцитов у матери при родах и количеством тромбоцитов у младенца при рождении ( ¹⁶ ). От 8% до 15% новорожденных будут лечиться от тромбоцитопении на основании таких факторов, как количество тромбоцитов, признаки и симптомы кровотечения или необходимость инвазивных вмешательств ( ^{16, 17} ). Несмотря на эту частоту, риск тромбоцитопении плода, связанной с ИТП, приводящей к тяжелым геморрагическим осложнениям, редок (менее 1%) ( ^{16, 17} ).Количество тромбоцитов у новорожденного с тромбоцитопенией обычно снижается после родов, причем нижний предел наступает в течение первых 2 недель жизни ( ¹⁶ ).

Аллоиммунная тромбоцитопения плода – новорожденного

Аллоиммунная тромбоцитопения у плода и новорожденного является тромбоцитарным эквивалентом гемолитической (резус) болезни новорожденных и развивается в результате аллоиммунизации матери к антигенам тромбоцитов плода с трансплацентарной передачей тромбоцит-специфических антител и последующим разрушением тромбоцитов.В крупных проспективных скрининговых исследованиях сообщается, что заболевание поражает 1 из 1 000–3 000 живорождений и может быть серьезным и потенциально опасным для жизни ( ^{18, 19} ). В отличие от аллоиммунизации эритроцитов, аллоиммунная тромбоцитопения у плода и новорожденного может повлиять на первую беременность. Большая часть клинически очевидных случаев фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении обнаруживается у первого живорожденного ребенка ( ²⁰ ).

В типичном случае непредвиденной аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного женщина здорова и имеет нормальное количество тромбоцитов, а ее беременность, роды и роды неотличимы от таковых у других акушерских пациенток с низким риском.Однако новорожденный рождается с признаками глубокой тромбоцитопении или у него в течение нескольких часов после рождения развивается симптоматическая тромбоцитопения. У пораженного младенца часто проявляются генерализованные петехии или экхимоз над предлежащей частью плода. Также может произойти кровотечение во внутренние органы и кровотечение после обрезания или венепункции. Наиболее серьезным осложнением аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного является внутричерепное кровоизлияние, которое возникает у 15% младенцев с количеством тромбоцитов менее 50 x 10 ⁹ / л ( ^{18, 21} ).Внутричерепное кровоизлияние у плода из-за аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного может произойти в утробе матери, и половина (52%) может быть обнаружена с помощью УЗИ до начала родов ( ²² ). Результаты ультразвукового исследования могут включать внутрижелудочковое, перивентрикулярное или паренхиматозное кровоизлияние ( ²² ). Эти наблюдения контрастируют с неонатальным внутричерепным кровоизлиянием из-за ИТП, которое встречается чрезвычайно редко и обычно происходит в неонатальный период.

Несколько полиморфных диаллельных антигенных систем, которые находятся на гликопротеинах тромбоцитарной мембраны, ответственны за аллоиммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного. Многие из этих антигенных систем имеют несколько названий, потому что они были идентифицированы одновременно в разных частях мира. Была принята единая номенклатура, которая описывает эти антигены как антигены тромбоцитов человека (HPA), с номерами, обозначающими определенные группы антигенов и аллели, обозначенные как «a» или «b» ( ²³ ).В настоящее время существует более 15 официально признанных тромбоцит-специфических антигенов ( ²³ ). Ряд различных антигенов может вызывать сенсибилизацию и тяжелое заболевание плода, но большинство зарегистрированных случаев у европейцев и большинство тяжелых случаев произошло в результате сенсибилизации против HPA-1a, ранее известного как Pl ^A1 и Zw ^a ( ^{23, 24} ).

Тромбоцитопения плода из-за сенсибилизации HPA-1a имеет тенденцию быть тяжелой и может возникнуть на ранних сроках беременности.В когортном исследовании 107 плодов с аллоиммунной тромбоцитопенией плода – новорожденного (97 с несовместимостью HPA-1a), изучавшихся внутриутробно до получения какой-либо терапии, у 50% исходное количество тромбоцитов было менее 20 x 10 ⁹ / л ( ²⁵ ). Этот процент включал 21 плод из 46, протестированных до 24 недель беременности. Кроме того, это исследование документально подтвердило, что количество тромбоцитов у плода может снижаться со скоростью более 10 x 10 ⁹ / л в неделю при отсутствии терапии, хотя эта скорость снижения не может быть равномерной или предсказуемой.

Риск рецидива аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного чрезвычайно высок и приближается к 100% в случаях, связанных с HPA-1a, если последующий сиблинг несет соответствующий антиген ( ²⁵ ). Таким образом, риск рецидива связан с зиготностью мужчины. Как и в случае аллоиммунизации эритроцитов, заболевание имеет тенденцию быть столь же тяжелым или прогрессирующим при последующих беременностях.

Клинические соображения и рекомендации

• Какое обследование подходит для выявления тромбоцитопении у матери?

Дифференциальный диагноз тромбоцитопении у беременных включает гестационную тромбоцитопению, псевдотромбоцитопению, вирусную инфекцию, лекарственную тромбоцитопению, преэклампсию, HELLP-синдром, тромбоцитопеническую пурпуру, гемолитико-уремический синдром, диссеминированный тромбоцитопенический синдром, синдром диссеминированной тромбоцитопенической и конусообразной системной коагуляции ⁶ ).Эти расстройства обычно можно определить на основе подробного медицинского и семейного анамнеза, а также физического обследования с уделением внимания текущему применению лекарств, артериальному давлению, спленомегалии, вирусной серологии и дополнительным лабораторным исследованиям, если это необходимо.

Общий анализ крови и исследование мазка периферической крови обычно показаны при оценке материнской тромбоцитопении. Общий анализ крови помогает исключить панцитопению. Оценка периферического мазка позволяет исключить скопление тромбоцитов, которое может быть причиной псевдотромбоцитопении.Биопсия костного мозга редко требуется при обследовании беременной пациентки с тромбоцитопенией, чтобы отличить недостаточную продукцию тромбоцитов от повышенного оборота тромбоцитов. Был разработан ряд анализов на наличие (прямых) антител, связанных с тромбоцитами, и циркулирующих (непрямых) антител к тромбоцитам. Хотя у многих людей с ИТП будут повышенные уровни антител, связанных с тромбоцитами, а иногда и циркулирующих антител к тромбоцитам, эти анализы не рекомендуются для рутинной оценки материнской тромбоцитопении ( ⁶ ).Тесты на антитромбоцитарные антитела неспецифичны, плохо стандартизированы и подвержены большой степени межлабораторных вариаций ( ⁷ ). Кроме того, гестационную тромбоцитопению и ИТП нельзя дифференцировать на основании тестирования антитромбоцитарных антител ( ⁷ ).

Если исключить лекарственные препараты и другие медицинские расстройства, наиболее вероятным диагнозом в первом и втором триместрах будет гестационная тромбоцитопения или ИТП. Следует отметить, что хотя гестационная тромбоцитопения может возникнуть в первом триместре, обычно она проявляется на более поздних сроках беременности ( ⁶ ).В целом, материнская тромбоцитопения между 100 x 10 ⁹ / л и 149 x 10 ⁹ / л у бессимптомных беременных женщин без проблем с кровотечением в анамнезе обычно связана с гестационной тромбоцитопенией. Количество тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹ / л больше указывает на ИТП, а количество тромбоцитов менее 50 x 10 ⁹ / л почти наверняка связано с ИТП ( ^{6, 15} ). В третьем триместре или послеродовом периоде внезапное начало значительной тромбоцитопении у матери должно привести к рассмотрению преэклампсии, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома, острой жировой дистрофии печени или диссеминированного внутрисосудистого свертывания, хотя ИТП также может проявляться таким же образом.

• Какое акушерское лечение является надлежащим при гестационной тромбоцитопении?

Беременности с гестационной тромбоцитопенией, как правило, не подвержены повышенному риску материнских кровотечений или тромбоцитопении плода ( ^2–4 ). Таким образом, такие вмешательства, как кесарево сечение и определение количества тромбоцитов у плода, пациентам с этим заболеванием не показаны. Женщинам с гестационной тромбоцитопенией не требуется никаких дополнительных анализов или специализированной помощи, за исключением последующего подсчета тромбоцитов.Нет данных для определения частоты подсчета тромбоцитов, поэтому график последующих лабораторных исследований должен основываться на клинических соображениях. Во многих случаях диагноз ставится во время родов. Однако, если диагноз поставлен в дородовой период, экспертное мнение предлагает проверять количество тромбоцитов еженедельно, начиная с 34 недель беременности ( ⁶ ). После родов необходимо повторить подсчет тромбоцитов через 1-3 месяца после родов, чтобы определить, произошло ли разрешение тромбоцитопении ( ⁶ ).

• Нужно ли лечить тромбоцитопению, связанную с преэклампсией?

Первичным лечением материнской тромбоцитопении (количество тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹ / л), связанной с тяжелыми проявлениями преэклампсии или HELLP-синдрома, являются роды ( ¹⁰ ). Хотя сообщалось об обращении дородовой тромбоцитопении с помощью медикаментозной терапии, этот курс лечения не является обычным ( ¹¹ ).Что еще более важно, основная патофизиология преэклампсии разрешится только после родов. Таким образом, помимо медицинской стабилизации, влияние кортикостероидов на созревание легких плода или, в особых случаях преждевременной беременности, тромбоцитопения из-за преэклампсии является показанием для родов. Способ родов должен определяться гестационным возрастом плода, предлежанием плода, цервикальным статусом, а также состоянием матери и плода ( ¹⁰ ).

Сильное кровотечение нечасто у пациентов с преэклампсией, но незначительное кровотечение, такое как просачивание во время операции кесарева сечения, является обычным явлением.Переливание тромбоцитов иногда необходимо для улучшения гемостаза у пациентов с количеством тромбоцитов менее 50 x 10 ⁹ / л или с подозрением на диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Однако переливание крови у этих женщин менее эффективно из-за ускоренного разрушения тромбоцитов. Поэтому переливание тромбоцитов лучше всего проводить пациентам с тромбоцитопенией с активным кровотечением. Исключение составляет пациентка, перенесшая кесарево сечение. Консенсусные рекомендации рекомендуют переливание тромбоцитов для увеличения количества тромбоцитов у матери до более чем 50 x 10 ⁹ / л перед серьезной операцией ( ⁵ ).

Количество тромбоцитов часто уменьшается в течение 24–48 часов после рождения, после чего следует быстрое восстановление. У большинства пациентов количество тромбоцитов превышает 100 x 10 ⁹ / л в течение 2–6 дней после родов ( ^{26, 27} ). Хотя редко, тромбоцитопения может продолжаться в течение длительного периода и часто связана с другими патологическими состояниями ( ²⁸ ). Хотя тромбоцитопения, связанная с тяжелыми проявлениями преэклампсии или HELLP-синдрома, может улучшиться после лечения кортикостероидами или выскабливания матки, не было отмечено различий в материнской смертности или заболеваемости с этими видами лечения ( ^{29, 30} ).

• Когда женщинам с иммунной тромбоцитопенией следует проходить медикаментозное лечение?

Целью медикаментозной терапии во время беременности у женщин с ИТП является минимизация риска кровотечений при регионарной анестезии и родов, связанных с тромбоцитопенией. Поскольку функция тромбоцитов у этих пациентов обычно нормальная, нет необходимости поддерживать их количество в нормальном диапазоне. Текущие согласованные руководящие принципы рекомендуют, за исключением периода родов, показания к лечению для беременных женщин аналогичны тем, которые в настоящее время рекомендуются для любого пациента ( ^{7, 31} ).Рекомендации по ведению ИТП во время беременности в основном основаны на клиническом опыте и консенсусе экспертов. Нет данных о конкретном пороге тромбоцитов, при котором следует лечить беременных с ИТП ( ³¹ ). Лечение начинают, когда у пациента наблюдается симптоматическое кровотечение, когда количество тромбоцитов падает ниже 30 x 10 ⁹ / л, или для увеличения количества тромбоцитов до уровня, который считается безопасным для процедур ( ⁷ ). Во время родов ведение ИТП основывается на оценке рисков материнского кровотечения, связанных с родами, эпидуральной анестезии и минимальном количестве тромбоцитов, рекомендованном для проведения этих процедур (80 x 10 ⁹ / л для эпидуральной установки и 50 x 10 ⁹ / л для кесарева сечения) ( ^{5, 31, 32} ).

• Какую терапию следует использовать для лечения иммунной тромбоцитопении во время беременности?

Кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или оба препарата являются препаратами первой линии для лечения ИТП у матери ( ^{7, 31} ). Хотя любой подход приемлем, экспертное мнение рекомендует кортикостероиды в качестве стандартного начального лечения курсами до 21 дня ( ^{7, 31} ). Лечение должно быть адаптировано к индивидуальному пациенту с учетом возникновения и тяжести кровотечения, скорости желаемого увеличения количества тромбоцитов и возможных побочных эффектов.Нет никаких доказательств для определения последовательности лечения пациентов с рецидивирующей или стойкой тромбоцитопенией, связанной с кровотечением после начального курса лечения ( ³¹ ).

Преднизон в дозе 0,5–2 мг / кг в день рекомендован в качестве начального лечения ИТП у взрослых ( ^{7, 31} ). Хотя существует мало данных, позволяющих различать ведение ИТП у беременных и небеременных женщин, консенсусные рекомендации во время беременности заключаются в том, что преднизон сначала следует назначать в низкой дозе (10–20 мг / день), а затем доводить до минимальной дозы, которая дает адекватное увеличение количества тромбоцитов ( ⁷ ).Первоначальный ответ обычно происходит в течение 4–14 дней и достигает пика в течение 1–4 недель ( ¹⁵ ). Рекомендуется назначать кортикостероиды не менее 21 дня, а затем постепенно ( ³¹ ). Дозировка может быть уменьшена до минимальной дозировки, необходимой для поддержания количества тромбоцитов, предотвращающего сильное кровотечение.

Внутривенный иммуноглобулин является подходящей терапией для случаев, резистентных к кортикостероидам, когда при приеме кортикостероидов возникают значительные побочные эффекты или требуется более быстрое повышение уровня тромбоцитов.Первоначально внутривенный иммуноглобулин следует вводить однократно в дозе 1 г / кг, но при необходимости его можно повторить ( ³¹ ). Первоначальный ответ обычно происходит в течение 1-3 дней и достигает пика в течение 2-7 дней ( ¹⁵ ). Лечение с помощью ВВИГ является дорогостоящим и ограниченно доступным. При рассмотрении вопроса об использовании ВВИГ целесообразно проконсультироваться с врачом, имеющим опыт в таких случаях.

Спленэктомия — это вариант ведения пациентов с ИТП, у которых лечение первой линии неэффективно ( ⁷ ).Спленэктомия остается единственным методом лечения, обеспечивающим длительную ремиссию через 1 год и более у значительной части пациентов с ИТП ( ³¹ ). Этой процедуры обычно избегают во время беременности из-за рисков для плода и технических трудностей на поздних сроках беременности. Однако при необходимости спленэктомию можно безопасно выполнить во время беременности, в идеале — во втором триместре. Данные о степени риска, а также об идеальном типе хирургического доступа (открытый или лапароскопический) отсутствуют ( ³¹ ).

Переливание тромбоцитов следует использовать только как временную меру, чтобы остановить опасное для жизни кровотечение или подготовить пациента к операции. Большую, чем обычно, дозу (в два-три раза) тромбоцитов следует вводить с внутривенными высокими дозами кортикостероидов или ВВИГ каждые 30 минут — 8 часов ( ^{7, 31} ). Влияние на количество тромбоцитов оказывается непродолжительным ( ³¹ ). Другие терапевтические варианты, используемые для лечения ИТП, такие как цитотоксические агенты (циклофосфамид или алкалоиды барвинка), иммуноглобин Rh D или иммунодепрессанты (азатиоприн или ритуксимаб), не были должным образом оценены во время беременности и могут иметь потенциальные неблагоприятные эффекты для плода ( ^{7 , 31} ).

• Какую дополнительную специализированную помощь должны получать женщины с иммунной тромбоцитопенией?

Бессимптомные беременные с ИТП не требуют специализированной помощи. По мнению экспертов, серийную оценку количества тромбоцитов у матери следует проводить каждый триместр у бессимптомных женщин в стадии ремиссии и чаще у лиц с тромбоцитопенией ( ⁶ ). Беременным женщинам с ИТП следует рекомендовать избегать приема нестероидных противовоспалительных средств, салицилатов и травм.Пациент, перенесший спленэктомию, должен быть иммунизирован против пневмококка, Haemophilus influenzae и менингококка. Если диагноз ИТП установлен, уместны консультации и постоянное обследование с врачом, имеющим опыт в таких вопросах.

• Можно ли предотвратить внутричерепное кровоизлияние у плода или новорожденного при беременности, осложненной иммунной тромбоцитопенией?

Хотя внутричерепные кровоизлияния у плода или новорожденного случаются нечасто в случаях ИТП у матери, логично сделать вывод, что методы лечения, которые, как известно, увеличивают количество тромбоцитов у матери у пациентов с ИТП, также улучшают количество тромбоцитов у плода.Однако медицинские методы лечения, такие как ВВИГ и стероиды, не позволяют надежно предотвратить тромбоцитопению у плода или улучшить исход для плода ( ³³ ). Поскольку некоторые из этих методов лечения (например, ВВИГ) не были должным образом протестированы в соответствующих исследованиях, данных, чтобы рекомендовать медикаментозное лечение матери по показаниям для плода, недостаточно.

Нет никаких доказательств того, что родоразрешение через кесарево сечение безопаснее, чем родоразрешение через естественные родовые пути для плода с материнской тромбоцитопенией из-за ИТП ( ^{7, 31} ).Многочисленные обсервационные исследования, в которых оценивали более 800 новорожденных, рожденных от женщин с ИТП, показали, что частота внутричерепных кровоизлияний составляет менее 1%, а геморрагические осложнения у младенцев с тромбоцитопенией не связаны со способом родов ( ^{16, 17, 34} ). Большинство неонатальных кровоизлияний происходит через 24–48 часов после родов при низком уровне тромбоцитов ( ³⁴ ). Учитывая очень низкий риск серьезного неонатального кровотечения, способ родоразрешения при беременности, осложненной ИТП, следует определять только на основании акушерских соображений ( ^{7, 31} ).

• Какие тесты или характеристики можно использовать для прогнозирования тромбоцитопении плода при беременности, осложненной иммунной тромбоцитопенией?

Ни один материнский тест или клинические характеристики не могут надежно предсказать тяжесть тромбоцитопении у младенцев, рожденных женщинами с ИТП. Серологический анализ матери, предыдущая спленэктомия, количество тромбоцитов и наличие антител, связанных с тромбоцитами, плохо коррелируют с неонатальной тромбоцитопенией ( ^{34, 35} ).

• Имеет ли значение определение количества тромбоцитов у плода при иммунной тромбоцитопении?

Нет данных, подтверждающих рутинное использование подсчета тромбоцитов плода во время родов ( ³¹ ). Забор образцов кожи головы сопряжен с неточностями и техническими трудностями, а при кордоцентезе риск потери плода составляет 1,3% или больше в зависимости от показаний, срока гестации и проникновения через плаценту ( ³⁶ ).Низкая частота внутричерепных кровоизлияний и отсутствие продемонстрированной разницы в исходах новорожденных между вагинальными и кесаревыми сечениями подтверждают мнение о том, что определение количества тромбоцитов у плода неоправданно для ИТП ( ^{7, 31} ).

• Каким должен быть неонатальный уход за младенцами, рожденными от беременности, осложненной иммунной тромбоцитопенией?

Независимо от режима родоразрешение должно осуществляться в условиях, когда доступный врач, знакомый с этим заболеванием, может лечить любые неонатальные осложнения и иметь доступ к лекарствам, необходимым для лечения.Во время родов необходимо определить количество тромбоцитов пуповинной крови путем венепункции пуповинного сосуда. Внутримышечные инъекции (например, витамина К) следует делать до тех пор, пока не станет известно количество тромбоцитов. Младенцев следует наблюдать клинически и контролировать гематологические параметры, потому что количество тромбоцитов, как правило, достигает надира в период между 2 и 5 днями после рождения ( ⁷ ).

• Можно ли пациенту с тромбоцитопенией проводить регионарную анестезию?

Ни в одном исследовании не оценивался нижний предел количества тромбоцитов для безопасной эпидуральной анестезии.Нет данных, подтверждающих конкретное минимальное количество тромбоцитов для регионарной анестезии, и каждый случай необходимо рассматривать индивидуально. Литература предлагает лишь ограниченные ретроспективные данные для решения этой проблемы, но недавний обзор медицинской литературы и международных руководств предлагает безопасный подсчет для установки и удаления эпидуральной или спинальной анестезии. Эпидуральная или спинальная анестезия считается приемлемой для пациентов с количеством тромбоцитов, превышающим или равным 80 x 10 ⁹ / л, при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, функция тромбоцитов в норме и пациент не проходит антиагрегантную или антикоагулянтную терапию ( ³² ).Более низкое количество тромбоцитов также может быть приемлемым, но в настоящее время недостаточно опубликованных данных, чтобы дать рекомендации. Для пациента с количеством тромбоцитов менее 75 x 10 ⁹ / л следует принимать индивидуальное решение, основанное на рисках и преимуществах.

• Когда следует начинать обследование на предмет возможной аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного и какие тесты могут быть полезны для постановки диагноза?

Аллоиммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного следует подозревать в случаях необъяснимой тромбоцитопении плода или новорожденного, кровотечения или результатов ультразвукового исследования, соответствующих внутричерепному кровотечению.Лабораторная диагностика включает определение типа HPA и зиготности обоих родителей и подтверждение материнских антитромбоцитарных антител со специфичностью к отцовским (или эмбрионально-неонатальным) тромбоцитам и несовместимому антигену. Типирование тромбоцитов может быть определено серологически или генотипированием, поскольку были идентифицированы гены и полиморфизмы, ответственные за большинство случаев аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Это полезно, когда отец является гетерозиготным по соответствующему антигену, поскольку типирование антигена тромбоцитов плода может быть выполнено с использованием амниоцитов.Теоретически этот метод также должен быть применим для отбора проб ворсинок хориона, хотя при использовании этого метода высказывались осторожные указания из-за возможности повышения сенсибилизации в случаях поражения плода ( ^{23, 37} ). Лабораторная оценка аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного может быть сложной, результаты могут быть неоднозначными, а несовместимость антигена не всегда может быть идентифицирована. Соответственно, тестирование на аллоиммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного должно проводиться в опытной региональной лаборатории, которая имеет особый интерес и опыт в области аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного ( ²³ ).

Теоретическая польза от популяционного скрининга на несовместимость тромбоцитарных антигенов. Неясно, будет ли такая программа клинически полезной или рентабельной ( ³⁸ ). Другой областью разногласий является пациентка, у сестры которой беременность осложнилась аллоиммунной тромбоцитопенией у плода и новорожденного. Возможно, стоит оценить этих пациентов на предмет несовместимости с антигеном тромбоцитов или фенотипа лейкоцитарного антигена человека ( ²⁵ ).Однако теоретические преимущества тестирования этих женщин должны быть сопоставлены с потенциальной тревогой, стоимостью и болезнью, связанной с лечением, без определенной пользы.

• Как определить количество тромбоцитов у плода при беременности, осложненной фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией?

Как и в случае с ИТП, адекватных косвенных методов определения количества тромбоцитов у плода не существует. Титры материнских антитромбоцитарных антител плохо коррелируют с тяжестью заболевания.Кроме того, такие характеристики, как исход ранее затронутых братьев и сестер (например, количество тромбоцитов при рождении или внутричерепное кровоизлияние, обнаруженное после родов), не позволяют надежно прогнозировать тяжесть тромбоцитопении плода ( ²⁵ ). В настоящее время единственным точным средством оценки количества тромбоцитов у плода является его непосредственное измерение путем чрескожного отбора проб пуповинной крови ( ³⁶ ). Сообщалось о серьезных осложнениях до 8% процедур забора крови плода при аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного ( ³⁹ ).

• Каково надлежащее акушерское лечение аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного?

Основной целью акушерского ведения беременностей, осложненных фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией, является предотвращение внутричерепного кровоизлияния и связанных с ним осложнений. Однако, в отличие от ИТП, более высокая частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с аллоиммунной тромбоцитопенией у плода и новорожденного, оправдывает более агрессивные вмешательства.Кроме того, стратегии, направленные на предотвращение внутричерепного кровоизлияния, должны быть начаты антенатально из-за риска внутриутробного внутричерепного кровоизлияния.

Оптимальное ведение плодов с риском фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении (с положительными результатами теста на несовместимый антиген или с отцами, гомозиготными по антигену) остается неопределенным. Решения по ведению пациентов в таких случаях должны приниматься индивидуально, и перед тем, как начинать какой-либо план лечения для женщины, следует проконсультироваться с акушерскими и педиатрическими специалистами, знакомыми с этим заболеванием.Недавние подходы, основанные на консенсусе экспертов в этой области исследования, рекомендовали стратифицированное ведение ( ³⁹ ). Женщины с фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией подразделяются на группы в зависимости от наличия или отсутствия внутричерепного кровоизлияния при ранее затронутой беременности и гестационного возраста проявления. Соответственно корректируется интенсивность материнского наблюдения и терапии.

В попытке увеличить количество тромбоцитов у плода и избежать внутричерепного кровоизлияния использовалось несколько методов лечения, включая лечение матери внутривенным иммуноглобулином, со стероидами или без них ( ^{40, 41} ) и переливание тромбоцитов плода ( ⁴² ).При беременности, определяемой как «высокий риск» внутричерепного кровоизлияния (количество тромбоцитов плода по данным анализа пуповинной крови на 20 неделе беременности составляет менее 20 x 10 ⁹ / л или у брата или сестры с перинатальным внутричерепным кровоизлиянием), материнское внутричерепное кровоизлияние в сочетании с преднизолон более эффективен, чем только ВВИГ, в обеспечении удовлетворительного ответа тромбоцитов плода. В то время как при беременности «стандартного риска» (отсутствие в анамнезе внутричерепных кровоизлияний у ранее пораженного брата или сестры и исходное количество тромбоцитов у плода выше 20 x 10 ⁹ / л на 20 неделе беременности), терапия ВВИГ или преднизоном является полезной, без значительного преимущество одной терапии перед другой ( ⁴¹ ).Однако ни один из этих методов лечения не эффективен во всех случаях. Прямое введение внутривенного иммуноглобулина плода не дает достоверного улучшения количества тромбоцитов у плода, хотя было зарегистрировано несколько случаев ( ^{43, 44} ). Переливание тромбоцитов с материнскими тромбоцитами неизменно эффективно увеличивает количество тромбоцитов у плода. Однако короткий период полувыведения переливаемых тромбоцитов требует еженедельных процедур и может ухудшить аллоиммунизацию ( ⁴² ).

Традиционно забор крови плода был включен в лечение аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного для определения необходимости и эффективности терапии.На основании результатов проспективных исследований лечебных вмешательств при фетально-неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении было установлено, что ранний кордоцентез не является необходимым ( ^{40, 45} ). В настоящее время согласованные руководящие принципы предлагают раннее эмпирическое начало терапии с учетом риска рецидива внутричерепного кровоизлияния у плода ( ³⁹ ). Лечение должно основываться на анамнезе пациента и наличии материнских антитромбоцитарных антител и соответствующего антигена тромбоцитов на клетках плода.У женщин, планирующих роды через естественные родовые пути, рекомендуется отложить забор крови плода до 32 недель беременности. В этих случаях будет проводиться забор образцов пуповинной крови, чтобы документально подтвердить, что реакция тромбоцитов плода на терапию была адекватной, чтобы безопасно разрешить вагинальные роды, но на достаточно позднем сроке беременности, чтобы родить жизнеспособного новорожденного, если какое-либо осложнение приведет к экстренным родам.

Роды и вагинальные роды не противопоказаны для плодов с количеством тромбоцитов более 50 x 10 ⁹ / л, но для тех, у кого количество тромбоцитов ниже этого уровня, рекомендуется кесарево сечение.Роды должны осуществляться в условиях, оборудованных для надлежащего ухода за новорожденным с тяжелой тромбоцитопенией.

Сводка рекомендаций

Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (уровень B):

• • Материнская тромбоцитопения между 100 x 10 ⁹ / л и 149 x 10 ⁹ / L в бессимптомные беременные женщины без проблем с кровотечением в анамнезе обычно связаны с гестационной тромбоцитопенией.
• • Учитывая очень низкий риск серьезного неонатального кровотечения, способ родоразрешения при беременности, осложненной ИТП, следует определять только на основании акушерских соображений.
• • При беременности, определяемой как «высокий риск» внутричерепного кровоизлияния (количество тромбоцитов плода по данным анализа пуповинной крови менее 20 x 10 недель на 20 неделе беременности или у брата или сестры с перинатальным внутричерепным кровоизлиянием ), материнский ВВИГ в сочетании с преднизоном более эффективен, чем один ВВИГ, в обеспечении удовлетворительного ответа тромбоцитов плода.В то время как при беременности «стандартного риска» (отсутствие в анамнезе внутричерепных кровоизлияний у ранее пораженного брата или сестры и исходное количество тромбоцитов у плода выше 20 x 10 ⁹ / л на 20 неделе беременности), терапия ВВИГ или преднизоном является полезной без значительного преимущество одной терапии перед другой.

Следующие рекомендации основаны в основном на консенсусе и мнении экспертов (уровень C):

• • Консенсусные рекомендации рекомендуют переливание тромбоцитов для увеличения количества тромбоцитов у матери до более чем 50 x 10 ⁹ / Л перед серьезной операцией.
• • Эпидуральная или спинальная анестезия считается приемлемой для пациентов с количеством тромбоцитов, превышающим или равным 80 x 10 ⁹ / л при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, тромбоцитов функция в норме, и пациент не принимает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.
• • Аллоиммунную тромбоцитопению плода и новорожденного следует подозревать в случаях необъяснимой тромбоцитопении плода или новорожденного, кровоизлияния или результатов ультразвукового исследования, соответствующих внутричерепному кровотечению.

Список литературы

1. Аббасси-Ганавати М., Грир Л.Г., Каннингем Ф.Г. Беременность и лабораторные исследования: справочная таблица для врачей [опубликованные ошибки приведены в Obstet Gynecol 2010; 115: 387]. Obstet Gynecol 2009; 114: 1326–31. 2. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Тромбоцитопения плода и ее связь с материнской тромбоцитопенией. N Engl J Med 1993; 329: 1463–6. 3. Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, Perneger TV, de Moerloose P.Подсчет тромбоцитов при доношенной беременности: переоценка порога. Obstet Gynecol 2000; 95: 29–33. 4. Сайнио С., Кекомаки Р., Рииконен С., Терамо К. Материнская тромбоцитопения в срок: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 744–9. 5. Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Герншеймер Т., Клейнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Э. и др. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике AABB. Энн Интерн Мед 2015; 162: 205–13. 6. Герншеймер Т., Джеймс А.Х., Стази Р.Как лечить тромбоцитопению при беременности. Кровь 2013; 121: 38–47. 7. Прован Д., Стази Р., Ньюленд А.С., Бланшетт В.С., Болтон-Мэггс П., Бассел Дж. Б. и др. Международный консенсусный отчет по исследованию и лечению первичной иммунной тромбоцитопении. Кровь 2010; 115: 168–86. 8. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Тромбоцитопения при родах: проспективное обследование 6715 родов. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 731–4. 9. Руджери М., Скьявотто К., Кастаман Дж., Тозетто А., Родегьеро Ф.Гестационная тромбоцитопения: проспективное исследование. Haematologica 1997; 82: 341–2. 10. Американский колледж акушеров и гинекологов. Гипертония при беременности. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2013. 11. Сибай Б.М. Диагностика, противоречия и лечение синдрома гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов. Obstet Gynecol 2004; 103: 981–91. 12. Чайворапонгса Т., Чамсайтонг П., Йео Л., Ромеро Р.Преэклампсия, часть 1: современное понимание ее патофизиологии. Нат Рев Нефрол 2014; 10: 466–80. 13. Ромеро Р., Мазор М., Локвуд С. Дж., Эмамиан М., Белэнджер К. П., Хоббинс Дж. К. и др. Клиническое значение, распространенность и естественное течение тромбоцитопении при гипертонии, вызванной беременностью. Am J Perinatol 1989; 6: 32–8. 14. Stanworth SJ. Тромбоцитопения, кровотечение и использование переливания тромбоцитов у больных новорожденных. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol 2012; 2012: 512–6.15. Родегьеро Ф., Стази Р., Герншеймер Т., Мишель М., Прован Д., Арнольд Д.М. и др. Стандартизация терминологии, определений и критериев исхода иммунной тромбоцитопенической пурпуры у взрослых и детей: отчет международной рабочей группы. Кровь 2009; 113: 2386–93. 16. Веберт К.Е., Миттал Р., Сигуэн С., Хеддл Н.М., Келтон Дж. Ретроспективный 11-летний анализ акушерских больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Кровь 2003; 102: 4306–11. 17.Loustau V, Debouverie O, Canoui-Poitrine F, Baili L, Khellaf M, Touboul C и др. Влияние беременности на течение иммунной тромбоцитопении: ретроспективное исследование 118 беременностей у 82 женщин. Br J Haematol 2014; 166: 929–35. 18. Kjeldsen-Kragh J, Killie MK, Tomter G, Golebiowska E, Randen I., Hauge R, et al. Программа скрининга и вмешательства была направлена ​​на снижение смертности и серьезной заболеваемости, связанной с тяжелой неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией. Кровь 2007; 110: 833–9. 19.Тернер М.Л., Бессос Х., Фагге Т., Харкнесс М., Рентул Ф., Сеймур Дж. И др. Проспективное эпидемиологическое исследование результатов и экономической эффективности антенатального скрининга для выявления неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, вызванной анти-HPA-1a. Переливание 2005; 45: 1945–56. 20. Уильямсон Л.М., Хакетт Дж., Ренни Дж., Палмер С.Р., Макивер С., Хэдфилд Р. и др. Естественная история аллоиммунизации плода и матери к тромбоцит-специфическому антигену HPA-1a (PlA1, Zwa), определенная с помощью антенатального скрининга.Кровь 1998; 92: 2280–7. 21. Найт М., Пирс М., Аллен Д., Куринчук Дж. Дж., Спарк П., Робертс Д. Д. и др. Частота и исходы аллоиммунной тромбоцитопении у плода и матери: национальное исследование в Великобритании с использованием трех источников данных. Br J Haematol 2011; 152: 460–8. 22. Тиллер Х., Кампхуис М.М., Флодмарк О., Пападогианнакис Н., Дэвид А.Л., Сайнио С. и др. Внутричерепные кровотечения у плода, вызванные аллоиммунной тромбоцитопенией плода и новорожденного: наблюдательное когортное исследование 43 случаев из международного многоцентрового регистра.BMJ Open 2013; 3 (3): e002490. 23. Берковиц Р.Л., Бассел Дж. Б., МакФарланд Дж. Г.. Аллоиммунная тромбоцитопения: современное состояние в 2006 г. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 907–13. 24. Спенсер Дж. А., Берроуз РФ. Аллоиммунная тромбоцитопения плода-матери: обзор литературы и статистический анализ. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001; 41: 45–55. 25. Бассел Дж. Б., Забуски М. Р., Берковиц Р. Л., МакФарланд Дж. Г. Аллоиммунная тромбоцитопения плода. N Engl J Med 1997; 337: 22–6. 26.Neiger R, Contag SA, Coustan DR. Разрешение тромбоцитопении, связанной с преэклампсией. Obstet Gynecol 1991; 77: 692–5. 27. Мартин Дж. Н. Младший, Блейк П. Г., Лоури С. Л., Перри К. Г. мл., Файлы Дж. К., Моррисон Дж. С.. Беременность, осложненная преэклампсией-эклампсией с синдромом гемолиза, повышенными ферментами печени и низким количеством тромбоцитов: насколько быстро проходит послеродовое восстановление? Obstet Gynecol 1990: 76: 737–41. 28. Кац В.Л., Торп Дж. М. младший, Розас Л., Боуз В. А. младший. Естественная история тромбоцитопении, связанной с преэклампсией.Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1142–3. 29. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Кортикостероиды при синдроме HELLP (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкие тромбоциты) во время беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров 2010 г., выпуск 9. Ст. №: CD008148. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008148.pub2. 30. Рагаб А., Года Х., Рагиб М., Баракат Р., Эль-Самануди А., Бадави А. Ускоряет ли немедленное послеродовое выскабливание эндометрия выздоровление от преэклампсии-эклампсии? Рандомизированное контролируемое исследование.Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 1035–8. 31. Нойнерт С., Лим В., Кроутер М., Коэн А., Сольберг Л. мл., Кроутер М.А. Основанное на фактических данных практическое руководство по иммунной тромбоцитопении Американского общества гематологов, 2011 г. Американское общество гематологов. Кровь 2011; 117: 4190–207. 32. van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. Риск гематомы позвоночника после нейроаксиальной анестезии или люмбальной пункции у лиц с тромбоцитопенией. Br J Haematol 2010; 148: 15–25. 33.Каплан К., Даффос Ф., Форестье Ф., Тертиан Дж., Кэтрин Н., Понс Дж. К. и др. Подсчет тромбоцитов плода при тромбоцитопенической беременности. Ланцет 1990; 336: 979–82. 34. Пейн С.Д., Резник Р., Мур Т.Р., Хедриана Х.Л., Келли Т.Ф. Характеристики матери и риск тяжелой неонатальной тромбоцитопении и внутричерепного кровоизлияния при беременности, осложненной аутоиммунной тромбоцитопенией. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 149–55. 35. Берроуз Р.Ф., Келтон Дж.Г. Низкий риск для плода при беременности, связанной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1147–50. 36. Берри С.М., Стоун Дж., Нортон М.Э., Джонсон Д., Бергелла В. Взятие пробы крови плода. Общество медицины матери и плода (SMFM). Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 170–80. 37. McFarland JG, Aster RH, Bussel JB, Gianopoulos JG, Derbes RS, Newman PJ. Пренатальная диагностика неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении с использованием аллель-специфичных олигонуклеотидных зондов. Кровь 1991; 78: 2276–82. 38. Kamphuis MM, Paridaans N, Porcelijn L, De Haas M, Van Der Schoot CE, Brand A, et al.Скрининг во время беременности на аллоиммунную тромбоцитопению у плода или новорожденного: систематический обзор. BJOG 2010; 117: 1335–43. 39. Пачеко Л.Д., Берковиц Р.Л., Моис К.Дж.-младший, Бассел Дж. Б., МакФарланд Д. Г., Сааде Г. Р.. Аллоиммунная тромбоцитопения у плода и новорожденного: алгоритм лечения, основанный на стратификации риска. Акушерский гинекол 2011; 118: 1157–63. 40. Bussel JB, Berkowitz RL, Hung C., Kolb EA, Wissert M, Primiani A, et al. Внутричерепное кровоизлияние при аллоиммунной тромбоцитопении: стратифицированное лечение для предотвращения рецидива у последующего пораженного плода.Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 135.e1–14. 41. Берковиц Р.Л., Колб Е.А., МакФарланд Дж. Г., Виссерт М., Примани А., Лессер М. и др. Параллельные рандомизированные исследования терапии с учетом риска аллоиммунной тромбоцитопении у плода. Obstet Gynecol 2006; 107: 91–6. 42. Каплан С., Даффос Ф., Форестье Ф., Кокс В.Л., Лион-Кан Д., Дюпюи-Монбран М.С. и др. Управление аллоиммунной тромбоцитопенией: антенатальная диагностика и внутриутробное переливание тромбоцитов матери. Кровь 1988; 72: 340–3. 43.Bowman J, Harman C, Mentigolou S, Pollock J. Внутривенное переливание плода иммуноглобулина для аллоиммунной тромбоцитопении. Ланцет 1992; 340: 1034–5. 44. Циммерманн Р., Хуч А. Внутриутробная терапия плода иммуноглобулином для аллоиммунной тромбоцитопении. Ланцет 1992; 340: 606. 45. Берковиц Р.Л., Лессер М.Л., МакФарланд Дж. Г., Виссерт М., Примиани А., Хунг С. и др. Дородовое лечение аллоиммунной тромбоцитопении стандартного риска без раннего кордоцентеза: рандомизированное контролируемое исследование.Акушер Гинеколь 2007; 110: 249–55.

База данных MEDLINE, Кокрановская библиотека и собственные внутренние ресурсы и документы Американского колледжа акушеров и гинекологов были использованы для поиска соответствующих статей, опубликованных в период с января 1985 г. по январь 2015 г. английский язык. Приоритет отдавался статьям, сообщающим о результатах оригинальных исследований, хотя также были использованы обзорные статьи и комментарии.Тезисы исследований, представленные на симпозиумах и научных конференциях, не были сочтены подходящими для включения в этот документ. Были проанализированы руководства, опубликованные такими организациями или учреждениями, как Национальный институт здоровья и Американский колледж акушеров и гинекологов, а также были найдены дополнительные исследования путем обзора библиографий указанных статей. При отсутствии достоверных исследований использовались заключения акушеров-гинекологов.

Исследования были проанализированы и оценены на предмет качества в соответствии с методом, изложенным U.S. Целевая группа по профилактическим услугам:

• I Доказательства получены как минимум в результате одного правильно спланированного рандомизированного контролируемого исследования.
• II-1 Доказательства получены в результате хорошо спланированных контролируемых испытаний без рандомизации.
• II-2 Доказательства, полученные в результате хорошо спланированных когортных аналитических исследований или аналитических исследований «случай – контроль», предпочтительно из более чем одного центра или исследовательской группы.
• II-3 Доказательства получены из нескольких временных рядов с вмешательством или без него.Драматические результаты неконтролируемых экспериментов также могут рассматриваться как свидетельства этого типа.
• III Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах комитетов экспертов.

На основании самого высокого уровня доказательств, обнаруженных в данных, рекомендации представлены и классифицированы по следующим категориям:

Уровень A — Рекомендации основаны на надежных и последовательных научных данных.

Уровень B — Рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных.

Уровень C — Рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов.

Беременность: лабораторные измерения

Известно, что беременность представляет собой состояние «физиологической анемии» из-за непропорционального увеличения объема плазмы по сравнению с объемом эритроцитов. Это увеличение объема крови необходимо для снабжения плода и плаценты и начинается на очень ранних сроках беременности.Объем плазмы увеличивается на 10-15% уже на 6 неделе беременности и увеличивается на 30-50% по сравнению с объемом до беременности к сроку. Объем эритроцитов, в отличие от этого, увеличивается только на 20-30% в срок. Это увеличение вызвано более высоким уровнем эритропоэтина. Таким образом, несмотря на более высокий объем эритроцитов, гематокрит во время беременности будет падать. Наибольшее время диспропорции между объемом плазмы и изменениями объема эритроцитов будет на 28–36 неделях. Анемия во время беременности определяется иначе, чем у небеременных.Чтобы считаться анемией во время беременности, гемоглобин должен быть ниже 11 г / дл в 1 или 3 триместрах.

Другие гематологические изменения во время беременности включают увеличение лейкоцитов, особенно нейтрофилов, и небольшое снижение количества тромбоцитов. Среднее количество лейкоцитов во время беременности составляет около 9-15 тыс. Он увеличивается до срока и может доходить до 25k во время родов. С другой стороны, тромбоциты остаются в пределах нормы для небеременных, но среднее количество тромбоцитов может быть немного ниже, чем у здоровых небеременных женщин.Считается, что «нижний нормальный» диапазон составляет около 106–120 км.

Также есть много изменений в химическом составе крови во время беременности, в основном из-за того же механизма разведения, что и гематокрит. Среди них важны альбумин, общий белок и креатинин. И альбумин, и общий белок уменьшаются примерно на 1 г / дл к середине беременности, а креатинин снижается примерно на 0,3 мг / дл. Для других изменений химического состава см. Таблицу (ниже).

Тест	Для небеременных	Эффект беременности	Срок беременности
Химия крови
Альбумин	3.5-4,8 г / дл	Уменьшение на 1 г / дл	к середине беременности
Кальций	9,0-10,3 мг / дл	снижение на 10%	Падение постепенно
Хлорид	95-105 мэкв / л	Без изменений
Холестерин	200-240 мг / дл	Увеличение на 50%	Постоянно поднимается
Креатинин	0,6–1,1 мг / дл	0.Увеличение на 3 мг / дл	к середине беременности
Фибриноген	200–400 мг / дл	Увеличение в 1,5-3 раза	По сроку
Глюкоза, натощак	65–105 мг / дл	снижение на 10%	Постепенное падение
Калий (плазма)	3,5–4,5 мэкв / л	Уменьшение на 0,2–0,3 мэкв / л	к середине беременности
Белок (общий)	6.5–8,5 г / дл	Уменьшение на 1 г / дл	к середине беременности
Натрий	135–145 мэкв / л	Уменьшение на 2–4 мэкв / л	к середине беременности
Азот мочевины	12–30 мг / дл	снижение на 50%	Первый триместр
Мочевая кислота	3,5–8 мг / дл	снижение на 33%	Первый триместр
Химический анализ мочи
Креатинин	15–25 мг / кг / сут	Без изменений
Белок	до 150 мг / сут	До 250–300 мг / сут	к середине беременности
Клиренс креатинина	90–130 мл / мин / 1.73 кв.м 2	Увеличение на 40–50%	К 16 неделям
Ферменты сыворотки
Щелочная фосфатаза	30–120 Ед / л	Увеличение от 2x до 4x	К 20 неделям
Амилаза	60–180 Ед / л	Спорный
Креатининфосфокиназа	26–140 ЕД / л	Увеличение в 2–4 раза	После родов (также полосы MB)
Липаза	10–140 Ед / л	Без изменений
Аспартатаминотрансфераза (AST)	5–35 мЕд / мл	Без изменений
Аланинаминотрансфераза (ALT)	5–35 мЕд / мл	Без изменений
Созданные элементы крови
Гематокрит	36–46%	Уменьшение на 4–7 пунктов	Надир в 30–34 недели
Гемоглобин	12–16 г / дл	1. No related posts.