Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность | Фадеев

В последние годы вопроам функционирования щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности, адаптации ее в условиях йодного дефицита было посвящено большое количество зарубежных и оте  чественных публикций и исследований. В настоя  щее время носительство беременными женщинами антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) стало привлекать все большее внимание эндокринологов, акушеров- гинекологов и педиатров, поскольку многие иссле  дования показали, что этот феномен ассоциирован с такими неблагоприятными осложнениями, как нарушение функции ЩЖ во время беременности и после родов, повышение риска невынашивания бе  ременности, развития антифосфолипидного син  дрома, а также, что наиболее важно, нарушения развития детей, рожденных этими женщинами. Ак  туальной проблемой является решение вопроса о назначении индивидуальной йодной профилакти  ки женщинам с АТ-ЩЖ. С одной стороны, про  живая в йоддефицитном регионе, они имеют высо  кий риск развиия йоддефицитной патологии, с другой, по мнению ряда исследователей, активное назначение препаратов йода на фоне носительства АТ-ЩЖ может спровоцировать прогрессирование аутоиммунной патологии ЩЖ.

Таким образом, особого внимания заслуживает рассмотрение сле  дующих вопросов:

1. АТ-ЩЖ и нарушение функции ЩЖ во время беременности.
2. Невынашивание беременности у женщин с АТ-ЩЖ.
3. Аутоиммунные тиреопатии и развитие ново рожденных.
4. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ).
5. Аутоиммунные тиреопатии и йодная профи лактика во время беременности.
6. Скрининг аутоиммунных тиреопатий во вре мя беременности.

АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин ре  продуктивного возраста распространенность носи  тельства классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину- АТ-ТГ-и пероксидазе тироцитов -АТ-ТПО) дости  гает 5-10% [10, 19]. Под носительством АТ-ЩЖ мы понимаем выявление последних на фоне нор  мальной функции и структуры ЩЖ. У женщин старшей возрастной группы распространенность носительства АТ-ЩЖ может достигать 26% и более [64]. Как уже неоднократно отмечали [4], единст  венным риском, который несет носительство АТ- ЩЖ вне беременности, является риск развития ги  потиреоза.

По данным Викгемского исследования, Для женщин-носительниц АТ-ЩЖ он не превы  шает 2,1% в год [64]. На основании результатов ря  да крупных зарубежных работ, которые ниже будут рассмотрены более подробно, было показано, что во время беременности носительство АТ-ЩЖ не  сет повышенный риск нарушения функции ЩЖ, развития послеродового тиреоидита, самопроиз  вольного выкидыша на ранних сроках беременно  сти.

Антитиреоидные антитела и нарушение функции 1ЦЖ во время беременности

По данным ряда популяционных исследований было показано, что 2,2-2,5% всех беременных мо  гут иметь недиагностированный субклинический гипотиреоз, тогда как манифестный гипотиреоз встречается у 0,3% беременных [18, 30]. В работе К. Kamijo [28] распространенность транзиторного субклинического гипотиреоза среди 9453 беремен  ных женщин в Японии составила 0,19%. Манифе  стный гипотиреоз очень часто приводит к беспло  дию, а если женщина с гипотиреозом беременеет, у нее имеется повышенный риск различных акушер  ских осложнений (табл.

1).

Гипотиреоз у беременной женщины, как будет показано ниже, может приводить к тяжелым пси  хоневрологическим нарушениям у плода, в первую очередь на ранних сроках беременности, когда ЩЖ плода еще не функционирует [55]. Именно эти данные и легли в основу рекомендации о про  ведении скринингового исследования функции ЩЖ на ранних сроках беременности. Наряду с этим было предложено исследование уровня АТ- ТПО. Что же послужило основанием для этого?

В 90-х годах было показано, что беременные женщины с высокими уровнями АТ-ТПО являют  ся группой риска по развитию субклинического ги  потиреоза [61]. В дальнейшем важным результатом исследования D. Glinoer и соавт. [17] стала возмож  ность предсказать прогрессирование аутоиммун  ных тиреопатий в сторону развития гипотиреоза на основании уровня ТТГ и АТ-ЩЖ в 1 триместре бе  ременности. В работе D. Glinoer и соавт. [17] было

Таблица 1

Осложнения гипотиреоза (в %) при беременности [11, 40, 46]

Осложнение	Манифестный	Суб клинический
	гипотиреоз	гипотиреоз
Гипертензия, преэклампсия	22	15
Отслойка плаценты	5	0
Низкая масса тела плода	16,6	8,7
Внутриутробная гибель	6,6	1,7
Пороки развития	3,3	0
Послеродовое кровотечение	6,6	3,5

обследовано 1600 женщин; у 6,5% из них были вы  явлены АТ-ТПО, при этом у 5,2% (л = 87) на фоне эутиреоза. При динамическом исследовании во время беременности функции ЩЖ у женщин с эу- тиреозом и повышенными уровнями АТ-ЩЖ вы  яснилось, что к концу беременности у 40% из них уровень ТТГ превысил 3 мМЕ/л, а у 16% — 4 мМЕ/ л. Аналогичным образом в группе женщин с АТ- ЩЖ к концу беременности определялся более низ  кий уровень свободного Т₄, чем в контрольной группе.

По данным исследования, проведенного J. La  zarus и соавт. [37], нарушение функции ЩЖ на ранних сроках беременности наблюдалось у 20,1% женщин с АТ-ТПО по сравнению с 6,8% женщин без АТ-ТПО. По данным R. Klein и соавт. [30], в 58% случаев субклинического и в 90% случаев ма  нифестного гипотиреоза отмечались повышенные уровни АТ-ЩЖ по сравнению с 11% в контроль  ной группе.

В дополнение к уже сказанному выше было по  казано (табл. 2), что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функ  ции ЩЖ имеют женщины с АТ-ЩЖ, чем женщи  ны без АТ-ЩЖ. Так, в исследовании F. Mecacci и соавт. [45], в которое были включены женщины, имевшие в анамнезе привычное невынашивание, мертворождение или преэклампсию, было показа  но, что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функций ЩЖ в этих группах имеют женщины с АТ-ЩЖ (53,8%), чем женщины без АТ-ЩЖ (16,2%).

Уровень ТТГ был существенно выше у женщин с патологией бере  менности в анамнезе.

С чем же связан повышенный риск развития ги  потиреоза у женщин, которые до беременности бы  ли лишь носительницами АТ-ЩЖ? По данным многочисленных исследований, во время беремен  ности ЩЖ оказывается под воздействием ком  плекса мощных стимулирующих физиологических факторов (хорионический гонадотропин, тирок- синсвязывающий глобулин, изменение плацентар  ного метаболизма тиреоидных гормонов и др.) [2]. Биологический смысл такой гиперстимуляции ЩЖ, вероятно, состоит в том, что увеличение про  дукции тиреоидных гормонов примерно на 30- 50%, которое происходит в норме, необходимо для адекватного развития плода, особенно на ранних

Табл и ца 2

Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с различными исходами беременности [45]

Носительст  во АТ-ЩЖ	Невынаши  вание	Мертворож  дение	Преэклам  псия	Всего
АТ-ЩЖ	7/Н (63,3)	3/9 (33,3)	4/6 (66,7)	14/26 (53,8)
АТ-ЩЖ от  сутствуют	3/18 (16,7)	1/13 (7,7)	3/12 (25,0)	7/43 (16,2)
Статистиче  ская зна  чимость различий	р < 0,02	Нет	Нет	р < 0,02
Примечание. В скобках — процент.

сроках беременности, когда у него еще не функ  ционирует ЩЖ.

Снижение функциональной активности ЩЖ во время беременности было хорошо продемонстри  ровано при действии такого распространенного фактора окружающей среды, как дефицит йода. По данным D. Glinoer, у 1/3 обследованных беремен  ных женщин, проживающих в Бельгии — регионе легкого йодного дефицита, развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным R. Ball и соавт. [8], у женщин, проживающих в йод  дефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т

4 может оставаться снижен  ным на 10-15% по сравнению с таковым вне бе  ременности.

Другими словами, на фоне действия мощных стимуляторов ЩЖ во время беременности к сни  жению ее функциональной активности может при  вести даже легкий дефицит йода. В случае пораже  ния ЩЖ аутоиммунным процессом патогенез от  носительной гипотироксинемии, вероятно, во многом схож: измененная железа оказывается не способной ответить адекватным секреторным отве  том на гиперстимуляцию.

Тот факт, что при носительстве АТ-ЩЖ риск нарушения функции ЩЖ наиболее велик в 1 три  местре (критический период для развития плода и период наибольшей стимуляции ЩЖ беремен  ной), демонстрирует исследование К. Kamijo и со  авт. [28]. У женщин с АТ-ТПО и АТ-ТГ (при от  сутствии указаний в анамнезе на патологию ЩЖ) сниженный уровень свободного Т₄ при повышен  ном уровне ТТГ (11,7 + 6,3 мЕд/л) на ранних сро  ках (8,5 ± 2,4 нед) возвращался без лечения к нор  ме в сроки 17,9 ± 7,1 нед беременности.

Антитиреоидные антитела и невынашивание беременности

Результаты ряда исследований 90-х годов вы  явили повышенную частоту самопроизвольных вы  кидышей у женщин с АТ-ЩЖ при отсутствии на  рушения функции ЩЖ. A. Stagnaro-Green и соавт. [61] были обследованы 552 женщины в I триместре беременности; у женщин с АТ-ЩЖ распростра  ненность спонтанных абортов была значительно выше, чем у женщин без АТ-ЩЖ (17 и 8,4% соот  ветственно). Эти данные были подтверждены D. Glinoer [16], который показал, что в группе жен  щин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанного прерывания беременности составила 13,3% случаев по сравнению с 3,3% случаев в контрольной группе.

Целью работы F. Mecacci и соавт. [45], которая уже упоминалась выше, стало изучение распро  страненности АТ-ЩЖ у женщин, имевших в анам  незе спонтанное прерывание беременности на ран  них сроках (1-я группа), мертворождения (2-я группа) или преэклампсию (3-я группа), по срав  нению с контрольной группой. АТ-ЩЖ обнаружи  вались в 37,7% случаев (распределение по выше  указанным подгруппам составило 37,9, 40,9 и 33,3% соответственно) по сравнению с 14,5% в контрольной группе; различие статистически зна  чимо. Значимое различие в распространенности АТ-ТПО и АТ-ТГ отмечалось только в группе жен  щин, имевших в анамнезе мертворождение. Кроме того, в исследуемой группе не было выявлено раз  личий распространенности носительства антифос- фолипидных антител у женщин с АТ-ЩЖ (26,9%) и без АТ-ШЖ (34,9%). Авторами был сделан вывод о том, что АТ-ЩЖ являются самостоятельным фактором риска, который часто ассоциируется с акушерскими осложнениями.

В исследовании R. Bakimer и соавт. [7] было по  казано, что носительство АТ-ЩЖ не связано на  прямую с носительством ряда известных органо  неспецифических антител — антикардиолипино- вых, антинуклеарных и антифосфолипидных. По данным D. Pratt и соавт. [56], распространенность носительства АТ-ЩЖ у женщин с самопроизволь  ными выкидышами была выше, чем частота выяв  ления других органонеспецифических антител.

1. D. Pratt и соавт. [56] обследовали группу жен щин, имеющих в анамнезе привычное невынаши вание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках) в отсутствие наруше  ния функции ЩЖ. АТ-ЩЖ выявлялись в 31% слу  чаев по сравнению с 19% в контрольной группе. Выкидыши имели место у 62% женщин с АТ-ЩЖ и только у 14% женщин без АТ-ЩЖ. С. Kim и со  авт. [29] показали, что носительство АТ-ЩЖ у женщин (без нарушения функции ЩЖ) с трубным бесплодием или с бесплодием с невыясненной причиной сочетается с неблагоприятным исходом беременности после искусственного оплодотворе  ния. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкиды  шем, чем при благоприятном исходе беременно  сти. Аналогичным образом S. Bussen и Т. Steck [10] выявили высокие уровни АТ-ЩЖ (36%) у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с контрольной группой (9%).

В других более крупных исследованиях было по  казано, что наличие АТ-ЩЖ является маркером повышенного риска самопроизвольного выкиды  ша в 22% случаев у женщин с АТ-ЩЖ по сравне  нию с 5% в контрольной группе [39].

По данным R. Wilson и соавт. [65], уровень АТ- ТПО и их авидность (т. е. степень сродства антител к антигену) были значительно выше у беременных женщин, у которых впоследствии произошел вы  кидыш по сравнению с группой женщин, имевших благоприятный исход беременностей, у которых уровень АТ-ТПО и их авидность уменьшались с увеличением срока беременности.

1. W. Kutteh и соавт. [34] исследовали распростра ненность АТ-ТГ и АТ-ТПО в группах женщин с по вторными спонтанными выкидышами (1-я группа) и женщин, перенесших экстракорпоральное опло  дотворение — ЭКО) (2-я группа), по сравнению с контролем (3-я группа) и показали, что антитела наиболее часто обнаруживались у женщин 1-й группы (22,5%; у 158 из 700) по сравнению с жен  щинами, перенесшими ЭКО (19,2%; у 132 из 688), и женщинами контрольной группы (14,5%; у 29 из 200). В данном исследовании не удалось выявить большей распространенности АТ-ЩЖ у женщин, которым требовалось ЭКО, по сравнению с кон  трольной группой. В исследовании A. Singh и со  авт. [60] у беременных женщин после ЭКО АТ- ЩЖ были выявлены в 22% случаев, распростра  ненность спонтанных выкидышей в группе жен  щин с АТ-ЩЖ составила 32%, а у женщин без АТ- ЩЖ — 16%.

Некоторыми авторами было предложено скри  нинговое исследование АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. G. Sher и соавт. [59] предложили назначать пациенткам с АТ-ЩЖ, ко  торым было предпринято ЭКО, инъекции имму  ноглобулина G, но в связи с высокой распростра  ненностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием бере  менности остается сложной. Таким образом, необ  ходимость в столь агрессивной и дорогостоящей терапии у женшин после ЭКО с АТ-ЩЖ является весьма сомнительной.

Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено следующее [34]: женщи  ны 31-35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщи  нами контрольной группы той же возрастной кате  гории. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечалось повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31-35 лет, после чего наблюдалось понижение их уровня в группе 36-40 лет. U. Knudsen и соавт. [32] было по  казано, что риск спонтанного прерывания бере  менности значительно повышается с возрастом.

Суммируя данные различных исследований (табл. 3) по проблеме взаимосвязи невынашивания беременности с носительством АТ-ЩЖ, можно сделать следующие выводы.

1. Риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женшин без АТ-ЩЖ в 2-4 раза.
2. Наиболее велик этот риск в 1 триместре бере менности.
3. В дальнейшем у женщин, имеющих в анам незе привычное невынашивание (количество само  произвольных выкидышей 3 и более), этот риск по  вышается с увеличением срока беременности.

С другой стороны, существуют и иные точки зрения на эту проблему. Так, в исследовании М.

Таблица 3

Распространенность самопроизвольных выкидышей у женшин с антитиреоидными антителами

Распространенность самопроизвольных выкидышей, %		Источник
женщины с АТ-ЩЖ	контрольная группа
17 (108)	8,4 (444)	A. Stagnaro-Green [61]
13,3 (45)	3,3 (603)	D. Glinoer [16]
22 (730)	5 (730)	В. Lejeune [39]
62(13)	14 (29)	D. Pratt [56]
36 (22)	9 (22)	S. Bussen [10]
37,7 (69)	14,5 (69)	F. Mecacci [45]
33 (12)	19 (42)	A. Muller [47]
29,3 (74)	39 (75)	M. Esplin [14]

Примечание. В скобках — общее число женщин в груп  пе.

Esplin и соавт. [14] АТ-ЩЖ были выявлены у 29,3% (из 74) небеременных женшин с анамнезом при  вычного невынашивания и у 39% (из 75) здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким обра  зом, не было обнаружено взаимосвязи между нали  чием АТ-ЩЖ и спонтанными выкидышами.

1. A. Muller и соавт. [47] были обследованы 173 женщины, подвергшиеся ЭКО, без предшествую щих выкидышей в анамнезе; 54 (31%) из 173 жен щин забеременели. АТ-ЩЖ были исследованы до и во время беременности. Беременность наступила у 48% женщин с АТ-ЩЖ и у 28% женщин без АТ- ЩЖ, беременность закончилась выкидышем у 33 и 19% женщин соответственно. При определении уровня ТТГ не было выявлено значимой разницы у беременных женщин с АТ-ЩЖ и без них, а также у женщин с самопроизвольными выкидышами в обеих группах. Таким образом, авторами был сде  лан вывод о том, что наличие АТ-ЩЖ, обнаружен  ных до беременности, не повышает риска выкиды  ша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин. Несоответствие приведенных дан  ных большинству других D. Glinoer [20] объясняет тем, что в исследование было включено мало жен  щин с АТ-ЩЖ, а также тем, что принятый поро  говый уровень для АТ-ЩЖ был ниже, чем в других исследованиях, и тем, что женщины, отобранные для процедуры искусственного оплодотворения, составляют особую популяцию с известно высокой распространенностью аутоиммунных тиреопатий.

Трудно предположить, что сами по себе АТ- ЩЖ могут играть какую-либо патогенетическую роль в патогенезе невынашивания беременности. Наиболее вероятно, что эти антитела являются маркером генерализованной иммунной дисфунк  ции, которая и приводит к развитию спонтанного аборта.

В последнее время появилось несколько рабо  чих гипотез по взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и повышенного риска спонтанных выкидышей [44]. Первая гипотеза предполагает, что женщины с высоким уровнем АТ-ЩЖ имеют легкую гипо  функцию ЩЖ. Вторая теория рассматривает АТ- ЩЖ просто как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредст  венную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы в некоторых работах бы  ло сделано предположение о том, что АТ-ЩЖ слу  жат маркерами нарушения функции Т-клеток. Не  давно D. Glinoer [17] предложил еще одну рабочую гипотезу: аутоиммунные заболевания ЩЖ по тем или иным причинам приводят к тому, что женщи  ны с АТ-ЩЖ беременеют в относительно более старшем возрасте, который сам по себе характери  зуется большим риском невынашивания беремен  ности. Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и невынашива  ния беременности, однозначных данных об этом до настоящего времени не получено.

Аутоиммунные тиреопатии и перинатальное развитие

Как указывалось выше, носительство АТ-ЩЖ является фактором риска нарушения функции ЩЖ у беременных женщин. Учитывая кардиналь  ное значение тиреоидных гормонов для развития нервной и других систем плода, весьма актуальным представляется исследование возможного влияния носительства АТ-ЩЖ на перинатальное развитие.

Как известно, уровень свободного Т₄ плазмы на  прямую коррелирует с уровнем интрацеребрально  го Т₄, от которого зависит адекватное развитие го  ловного мозга в неонатальном периоде. При дефи  ците тиреоидных гормонов у плода наблюдаются уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений [22]. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию некоторых нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы, и синтез ряда специфических белков. Относительно низкий уровень Т₄ у беременной женщины на ранних сро  ках может явиться серьезным фактором риска за  медления психомоторного развития ребенка на 1-м году жизни и в дальнейшем.

В 1991 г. была опубликована одна из первых ра  бот, в которой проводилось обследование детей женщин, у которых во время беременности выяв  лялась гипотироксинемия [43]. Было показано, что дети женшин с неадекватно леченным гипотирео  зом имели значительно более низкие показатели умственного развития на 8-м месяце и 4-м году жизни по сравнению с контрольной группой. В возрасте 4 и 7 лет у 33-35% этих детей более низ  кий IQ-индекс был отмечен в 2,3 раза чаще, чем в контрольной группе детей.

В проспективном исследовании J. Haddow и со  авт. [21] при определении IQ-индекса у детей жен  щин, не получавших лечение по поводу гипотире  оза, было показано, что IQ у этих детей был на 7 пунктов ниже, чем в контрольной группе (100 и 107 соответственно). 19% детей основной и только 5% детей контрольной группы имели IQ ниже 86 бал  лов. В отличие от этого показатели IQ были оди  наковыми у детей женщин, получавших адекватное лечение тироксином, и детей контрольной группы. Заметим, что АТ-ЩЖ в этом исследовании опре  делялись у 77% женщин с гипотиреозом.

Если больший интерес в рамках обсуждаемой темы представяют собой результаты проспективно  го исследования V. Pop и соавт. [53], в котором в течение 5 лет после родов наблюдались 293 женщи  ны без нарушения функции ЩЖ с АТ-ТПО, выяв  ленными на 32-й неделе беременности. Кроме то  го, было обследовано 230 детей, рожденных этими женщинами. При сравнении интеллектуального развития детей от женщин с АТ-ТПО и большой группы детей от матерей без АТ-ЩЖ в первой группе было выявлено значительное снижение IQ — на 10,5 пунктов. Авторы сделали вывод о том, что дети от матерей, имевших повышенные уровни АТ-ТПО во время беременности, имеют повышен  ный риск нарушения развития даже при нормаль  ной функции ЩЖ у женщины. Возможным объяс  нением этого может быть транзиторная гипотирок- синемия в начале беременности, которая не была зафиксирована в процессе исследования. В более позднем исследовании V. Pop и соавт. [54] было выявлено снижение показателей психомоторного развития детей от женщин с уровнем свободного Т₄ ниже нормы или даже на ее нижней границе на ранних сроках беременности.

Другим объяснением может быть влияние мате  ринских АТ-ЩЖ, которые проникают через пла  центу и воздействуют на ЩЖ плода. Так, при ис  следовании пуповинной крови выявлено, что 40% новорожденных от женщин с АТ-ЩЖ имели по  вышенные уровни АТ-ТПО при рождении, при этом была выявлена значимая корреляция между материнскими и неонатальными уровнями этих антител [16].

1. J. Dussault и соавт. [12] посмотрели на проблему носительства АТ-ЩЖ у беременных женщин с дру гой стороны, обследовав матерей детей с выявлен ным транзиторным гипотиреозом. Оказалось, что распространенность носительства АТ-ТПО у этих женщин составила 77%. Таким образом, авторы сделали вывод о необходимости подозревать тран- зиторный гипотиреоз у новорожденных, если у ма  тери во время беременности определялись АТ- ТПО.

По результатам исследования К. Bech и соавт. [9], материнские АТ-ЩЖ во время беременности и развитие в дальнейшем послеродового тиреоидита (ПТ) никак не отражаются на развитии ребенка или на функции его ЩЖ в неонатальном периоде. Тем не менее в данном исследовании показатели роста и массы тела в течение 1-го месяца жизни были ниже у новорожденных от женщин с АТ- ЩЖ, у которых в последующем развился ПТ. По мнению самих авторов, это могло быть связано с недостатком грудного молока у женщин этой груп  пы. Это в свою очередь может быть связано с пря  мым влиянием АТ-ЩЖ на молочные железы или быть опосредовано снижением функции ЩЖ ма  тери. Нарушения функции ЩЖ в период исследо  вания ни у одного из детей не выявлено.

Таким образом, если неблагоприятное влияние как манифестного, так и суб клинического гипоти  реоза беременной на перинатальное развитие более или менее очевидно, влияние носительства АТ- ЩЖ при отсутствии нарушения функции ЩЖ ос  тается невыясненным.

Послеродовые аутоиммунные тиреопатии

В послеродовом периоде у женщин- носителей АТ-ЩЖ могут развиваться различные нарушения функции ЩЖ, которые были объединены в общее понятие, получившее название послеродовой дис  функции ЩЖ [49]. ПАТ включают в себя ПТ, по  слеродовую болезнь Грейвса-Базедова — БГБ (диффузный токсический зоб) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродово  го некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофи- зита. Поскольку иммунологические изменения по  сле аборта подобны таковым в послеродовом пе  риоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [6].

Первые случаи тиреотоксикоза после родов бы  ли описаны С. Рапу [51] в 1786 г. у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГБ (болез  ни Парри), описанные в медицинской литературе, были случаями послеродовой манифестации забо  левания [6]. Природа послеродовых нарушений функции ЩЖ оставалась невыясненной до 70-х го  дов, когда появились сообщения из Японии и Ка  нады о существовании послеродовых тиреопатий аутоиммунного генеза [38].

ПТ является разновидностью аутоиммунного тиреоидита (АНТ) и представляет собой транзитор- ную дисфункцию ЩЖ в послеродовом периоде. У женщин с АИТ, предшествующим беременности, после родов нередко происходит его прогрессиро  вание [41].

Распространенность ПТ в общей популяции со  ставляет 5-9% среди всех беременностей [6, 36, 63]. В Уэльсе этот показатель достигает 17% [50].

Этиология ПТ, равно как и других аутоиммун  ных тиреопатий, неизвестна, однако было установ  лена тесная взаимосвязь возникновения ПТ и вы  явления АТ-ЩЖ, наличия определенных HLA- маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ. Было показано, что послеродовая тиреоидная дис  функция не связана с возрастом, количеством бе  ременностей, частотой и длительностью лактации или семейным анамнезом других аутоимунных за  болеваний.

В патогенезе ПТ важное значение имеет иммун  ная реактивация или феномен «рикошета», кото  рый заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологиче  ского подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к разви  тию многих аутоиммунных заболеваний.

В развитии ПТ изучается роль антигенов HLA- системы. Была показана ассоциация ПТ с гаплоти  пами HLA-A26, BW46, BW67, Al, В8 при низкой распространенности гаплотипов HLA BW62 и CW7 [24]. Определенное влияние на продукцию АТ- ТПО могут оказывать гены, кодирующие DR4-aH- тиген.

1. N. Amino и соавт. [5] впервые отметили взаимо связь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Зна чительное повышение уровня АТ-ТПО после родов является отражением усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуногло  булинов (общего IgG и подклассов IgG) [26]. Рас  пределение подклассов IgG при ПТ характеризует  ся преобладанием IgGl и IgG4 с незначительным повышением уровня IgG2 и IgG3 [25], хотя повы  шение уровня IgG2 и IgG3 отмечалось у женщин с двухфазным нарушением функции ЩЖ, и повы  шение IgG3 соответствовало тиреотоксической фазе.

Обнаружение АТ-ЩЖ во время беременности является прогностически важным, так как у 30- 50% женщин с АТ-ЩЖ развивается ПТ [36, 38, 57, 59]. Так, в одном из исследований ПТ не развился ни у одной из женщин контрольной группы без АТ-ЩЖ [57]. С другой стороны, по данным J. Ки- ijpens и соавт. [33], в 2/3 случаев при ПТ может об  наруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 случаев ПТ АТ-ТПО не выявляются.

По данным J. Kuijpens и соавт. [33], при обсле  довании 291 женщины с АТ-ТПО отмечалось сни  жение уровня этих антител в течение беременности и возвращение их к исходно высокому уровню в те  чение 12 нед после родов. Независимыми фактора  ми риска для развития ПТ являлись АТ-ТПО (от  носительный риск 27,2), искусственное вскармли  вание новорожденных (риск 11,1), курение (риск 3,1). Женщины, у которых развился ПТ, выкури  вали большее число сигарет и в течение более дли  тельного периода времени.

Для классического варианта ПТ характерно раз  витие транзиторного тиреотоксикоза, как правило, через 8-12 нед после родов, за которым следует ги  потиреоидная фаза (в среднем на 19-й неделе), а через 6-8 мес — восстановление эутиреоза. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.

По мнению J. Lazarus [38], симптомы различных фаз ПТ могут появляться задолго до характерных лабораторных изменений. Клинически тиреоток  сикоз обычно не тяжелый, так как речь идет о ти- реолитическом (деструктивном) тиреотоксикозе. Чаще более выраженными оказываются симптомы гипотиреоидной фазы, хотя они не отличаются особой специфичностью. Анализ клинических проявлений ПТ [36, 38] показал, что слабость и раздражительность были наиболее частыми сим  птомами тиреотоксической фазы, в то время как слабость в сочетании со снижением памяти, сухо  стью кожи и непереносимостью холода была харак  терна для фазы гипотиреоза. Некоторые из этих симптомов чаще наблюдались в группе женщин с АТ-ЩЖ даже при отсутствии нарушения функции ЩЖ по сравнению с контрольной группой. В от  ношении развития послеродовой депрессии было показано, что она может быть ассоциирована с но  сительством АТ-ТПО независимо от наличия или отсутствия нарушения функции ЩЖ [38, 52].

Тем не менее изменения функции ЩЖ сопро  вождаются клиническими проявлениями. Так, в нашей стране диагноз ПТ и его патогенетического аналога — молчащего (безболевого) тиреоидита — практически не ставят. К сожалению, часто прихо  дится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГБ или стойкого гипотиреоза в ситуа  ции, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный ха  рактер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне измене  ния условий жизни после родов.

Различные авторы подчеркивают, что в боль  шинстве случаев через год после родов функции ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению Т. Nikolai и соавт. [48], до 12% женщин в послеро  довом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них функ  ция ЩЖ нормализуется через 3 года после родов. По данным других исследований [6, 38], гипоти  реоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3 лет после родов. У 50% жен  щин, перенесших ПТ, через 7-9 лет развивается гипотиреоз. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дис  функции, составляет только 5%. У женщин, пере  несших ПТ, риск его развития при следующей бе  ременности составит 70% [38].

При гормональном обследовании беременных женшин с АТ-ЩЖ, у которых в последующем раз  вивался ПТ [9], было показано, что уровни ТТГ в течение беременности у них были значительно вы  ше, чем в группе женщин без АТ-ЩЖ.

Учитывая деструктивный характер тиреотокси  коза при ПТ, тиреостатики в тиреотоксическую фазу не назначают; если симптомы тиреотоксикоза значительно выражены, назначают р-адреноблока- торы. В гипотиреоидную фазу назначают замести  тельную терапию левотироксином [63]. Примерно через год делается попытка отмены или значитель  ного снижения дозы левотироксина, для того, что  бы убедиться в транзиторном характере нарушения функции ЩЖ. В случае развития стойкого гипоти  реоза назначают постоянную заместительную тера  пию.

При обнаружении в послеродовом периоде ти  реотоксикоза необходимо иметь в виду, что речь может идти и о манифестации БГБ, которая с по  вышенной частотой развивается в послеродовом периоде [6, 23]. Частота послеродовой БГБ состав  ляет 0,54% в общей популяции, т. е. у 1 из 200 жен  щин после родов может развиться иммуногенный тиреотоксикоз, несмотря на то что тиреотоксикоз может быть транзиторным у половины пациенток. По данным Н. Tada и соавт. [62], у 40% пациенток с БГБ, имевших одни и более родов, заболевание развилось именно в послеродовом периоде. Вопро  сы диагностики и лечения БГБ у беременных, а также проблемы трансплацентарного переноса ти- реоидстимулирующих антител в этой работе мы на  меренно не обсуждаем. Эта проблема уже неодно  кратно подробно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 19, 42].

Аутоиммунные тиреопатии и йодная профилактика во время беременности

Проблема роли потребления йода в патогенезе аутоиммунных тиреопатий уже неоднократно обсу  ждалась [1, 4]. В указанных обзорах приводится много аргументов в пользу того, что физиологиче  ские дозы йода безопасны в плане индукции ауто  иммунных тиреопатий. Значительно сложнее об  стоит дело в ситуации, когда у беременной женщи  ны, проживающей в йоддефицитном регионе, об  наруживаются АТ-ЩЖ. С одной стороны, во время беременности повышается риск развития йоддефи- цитных заболеваний как для нее, так и для плода, с другой — АТ-ЩЖ, как было показано выше, явля  ются самостоятельным фактором нарушения функции ЩЖ у беременной.

О. Каетре и соавт. [27] проводили обследование беременных женщин с АТ-ТПО на предмет разви  тия у них ПТ на фоне терапии левотироксином и йодидом калия в течение 40 нед после родов. Во время беременности у всех женщин отмечалось снижение уровня антител и его транзиторное по  вышение в течение года после родов. Были созданы группы, получавшие лечение левотироксином (100 мкг/сут), йодидом калия (150 мкг/сут), и контроль  ная группа без лечения. Изменения функции ШЖ были выявлены у всех женщин в послеродовом пе  риоде. Было показано, что гормональные сдвиги были более значительными в группе, получавшей йод, чем в контрольной группе, что свидетельству  ет о том, что у некоторых пациенток йод может скорее ухудшать, чем улучшать течение ПТ. Назна  чение левотироксина закономерно предотвращало симптомы гипотиреоза при развитии гипотиреоид  ной стадии ПТ, но не изменяло его течение. С дру  гой стороны, многие авторы получили отрицатель  ные результаты при попытках установить взаимо  связь между потреблением йода и антителообразо- ванием [13, 31].

Сталкиваясь с проблемой назначения индиви  дуальной йодной профилактики беременной жен  щине, проживающей в йоддефицитном регионе (особенно, если речь идет о тяжелом или средней тяжести йодном дефиците), которая является но  сителем АТ-ЩЖ, необходимо понимать, что речь идет о восполнении физиологической потребности в жизненно необходимом микроэлементе, дефицит которого, как показали многие исследования, гро  зит развитием тяжелых нарушений у будущего ре  бенка. Данные же о негативном влиянии повыше  ния потребления йода в этой ситуации крайне про  тиворечивы. Если одним серьезным аргументом является тот факт, что в большинстве стран на про  тяжении многих десятилетий эффективно функ  ционирует массовая йодная профилактика путем всеобщего йодирования соли, которая в контексте обсуждаемой проблемы имела лишь положитель  ное влияние на здоровье популяции. Если вернуть  ся к клинической практике, т. е. к отдельным па  циенткам, проблему легко решает контроль функ  ции ЩЖ во время беременности, который в случае носительства беременной АТ-ЩЖ, по современ  ным представлениям, в любом случае необходим.

Практические рекомендации

Обсуждая клинические рекомендации по диаг  ностике и лечению аутоиммунных тиреопатий у бе  ременных женщин, необходимо иметь в виду 2 ас  пекта. Как будет показано ниже, многие современ  ные исследователи рекомендуют проведение скри  нинга нарушения функции ЩЖ у всех беременных женщин и более углубленное исследование в слу  чае выявления каких-либо изменений, даже таких, как носительство АТ-ЩЖ. Совершенно очевидно, такого рода рекомендации на уровне национально  го здравоохранения требуют больших капиталовло  жений. При имеющейся в нашей стране кризисной ситуации эту проблему на фоне эпидемии туберку  леза и ВИЧ-инфекции нельзя назвать первоочеред  ной. Она не будет первоочередной и на фоне плохо налаженного скрининга врожденного гипотиреоза и фактически отсутствующей массовой йодной профилактики. Учитывая стоимость исследований ТТГ и АТ-ЩЖ, их проведение у всех беременных женщин вряд ли осуществимо и в странах с более развитой системой здравоохранения.

Если вернуться от социальных проблем к чисто медицинским, по современным представлениям, рекомендация по исследованию функции ЩЖ у женщины, планирующей беременность, особенно с заболеваниями ЩЖ в прошлом и отягощенным семейным анамнезом, не лишена оснований. В связи с этим хотелось бы заметить, что Американ  ская тиреоидологическая ассоциация в своих по  следних рекомендациях предлагает проведение скрининга нарушения функции ЩЖ у всего взрос  лого населения, подразумевающего исследование уровня ТТГ начиная с 35-летнего возраста и далее каждые 5 лет [35]. Наиболее вероятно, что это по  зволит многим страховым компаниям включать определение уровня ТТГ в программу рутинных исследований без специальных показаний к этому. Возвращаясь к беременным, Американская ассо  циация клинических эндокринологов (ААСЕ) фор  мулирует следующие показания к определению уровня ТТГ [15]: 1) у всех женщин, планирующих беременность, для исключения гипотиреоза или его коррекции до беременности; 2) рутинное опре  деление уровня ТТГ на ранних сроках беременно  сти целесообразно, но должно проводиться по на  значению врача, после обсуждения с пациенткой; 3) у всех женщин с зобом, повышенными уровнями АТ-ЩЖ, с заболеваниями ЩЖ в семейном анам  незе, при наличии других эндокринных аутоим  мунных заболеваний или симптомов, позволяю  щих заподозрить гипотиреоз.

В 1998 г. рядом исследователей был предложен так называемый скрининг гипотиреоза и аутоим  мунных тиреопатий во время беременности. Один из его авторов D. Glinoer [19] следующим образом формулирует основания для такого скрининга.

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии от носительно часто встречаются среди молодых жен  щин.
2. Субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений.
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ.
5. Повышенный риск прогрессирования гипо тиреоза во время беременности у женщин, имею  щих высокие уровни АТ-ЩЖ.
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТПО имеют после родовые нарушения функции ЩЖ).

Скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ЩЖ на ранних сроках беременности. Определение уровня ТТГ и АТ-ЩЖ необходимо проводить как можно раньше (предпочтительнее между 12-й и 20-й неделями беременности). Если по экономическим причинам определение и АТ- ТГ, и АТ-ТПО провести невозможно, то предпоч  тение следует отдавать определению АТ-ТПО, так как АТ-ТГ относительно редко встречаются изоли  рованно (см. рисунок).

Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л незави  симо от наличия или отсутствия антител, у паци  ентки с высокой вероятностью имеется гипотире-

Скрининг аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза при бере  менности в модификации [19].

оз. В этой ситуации целесообразно исследование уровня свободного Т₄. Этим женщинам показана терапия левотироксином на протяжении всей бе  ременности и определение показателей, характери  зующих функцию ЩЖ, в каждом триместре. Что касается женшин, имеющих АТ-ТПО, то решение о дальнейшей тактике принимается по результатам определения уровня ТТГ. Если уровень ТТГ со  ставляет менее 2 мМЕ/л (чаще всего в этом случае определяется низкий уровень антител), лечение не показано, но уровень ТТГ целесообразно перепро  верить в конце II триместра. Для женщин, имею  щих АТ-ЩЖ и уровень ТТГ в нормальных преде  лах, но составляющий 2-4 мМЕ/л (это нередко со  четается с высокими уровнями антител), необходи  мо рассматривать вопрос о назначении терапии ле  вотироксином [19]. Как на это указывают сами ав  торы приведенного алгоритма скрининга, послед  ний еще не получил окончательного подтвержде  ния клиническими испытаниями.

Из приведенных выше представлений законо  мерно вытекают принципы лечения гипотиреоза во время беременности, которые мы формулируем, суммируя ряд широко принятых рекомендаций [15, 19, 35] и собственный клинический опыт.

1. Систематический скрининг на гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии у всех беременных жен щин (вопрос остается открытым).
2. Одинаковые подходы к лечению манифестно го и субклинического гипотиреоза.
3. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, полная заместительная доза левотироксина назначается сразу, т. е. без посте пенного ее увеличения, принятого в обычной кли  нической практике.
4. Исследование уровня свободного Т₄ и ТТГ должно проводиться каждые 8 нед.
5. На протяжении беременности происходит по степенное и закономерное увеличение потребно  сти в левотироксине; во второй половине беремен  ности его доза, как правило, увеличивается на 30- 50%.

Если гипотиреоз был диагностирован у женщин до беременности и она уже получает левотироксин, начиная примерно со II триместра, заместительная доза, как правило, увеличится на 30-50%. Бере  менные с гипотиреозом, который развился в исхо  де АИТ, будут получать примерно 1,9 мкг/кг лево  тироксина. Пациентки, у которых гипотиреоз развился в результате аблации ЩЖ (хирургической или радиоактивным йодом), будут получать не  сколько большую дозу — около 2,3 мкг/кг. После беременности доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной дозы, которую пациентка получала до беременности. Если вне беременности наиболее адекватным показателем, который используется для оценки компенсации гипотиреоза, является уровень ТТГ, который вплоть до подбора окончательной дозы исследуется с интервалом 1 раз в 3 мес, во время беременности не меньшее зна  чение придается исследованию уровня свободного Т₄. Это связано с тем, что уровень ТТГ изменяется в ту или иную сторону после коррекции заместительной терапии достаточно медленно. Во время беременности нужно более оперативно изменять дозу препарата.

1. Герасимов Г. А., Петунина Н. А. // Пробл. эндокринол. -1993- № 3. — С. 52-54.

2. Мельниченко Г. А., Мурашко Л. Е., Клименченко Н. И., Малясова С. В. // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 3 (87). — С. 145-150.

3. Мельниченко Г. А., Лесникова С. В. // Consilium Medicum. 2000. — Т. 2, № 5. — С. 221-226.

4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. // Пробл. эндокринол. — 2001. — Т. 47, № 4. — С. 7-13.

5. Amino N., Miyai К., Ohnishi Т. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. — Vol. 42. — P. 296-301.

6. Amino N., Tada H., Hidaka Y. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 705-713.

7. Bakimer R., Cohen J. R., Shoenfeld Y. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — 1994. — Vol. 14. — P. 701-723.

8. Ball R., Freedman D. B., Holmes J. C. et al. // Clin. Chem. — 1989. — Vol. 35, N 9. — P. 1891-1896.

9. Bech K., Hertel J., Rasmussen N. et al. // Acta Endocrinol. — 1991. — Vol. 125. — P. 146-149.

10. Bussen S., Steck T. // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10, N 11. — P. 2938-2940.

11. Davis L. E., Leveno K. J., Cunningham F. G. I I Obstet. and Gynecol. — 1988. — Vol. 72, N 1. — P. 108-112.

12. Dussault J. H. // The Thyroid and Age / Eds A. Pinchera et al. — Stuttgart; New York, 1998. •

13. Eltom M., Karlsson F. A., Kamal A. M. et al. // J. Clin. Endo crinol. Metab. — 1985. — Vol. 6, N 6. — P. 1112-1117.

14. Esplin M. S., Branch D. W., Silver R., Stagnaro-Green A. I I Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179, N 6. — P. 1583-1586.

15. Gharib H., Cobin R. H., Dickkey R. A. // Endocr. Pract. — 1999. — Vol. 5, N 6. — P. 367-368.

16. Glinoer D., Soto M. F., Bourdoux P. et al. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1991. — Vol. 73, N 2. — P. 421-427.

17. Glinoer D., Riahi M., Griien J. P., Kinthaert J. // Ibid. — 1994. Vol. 79. — P. 197-204.

18. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // Ibid. — 1995. — Vol. 80. — P. 258-269.

19. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9, N 10. — P. 403-411.

20. Glinoer D. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 72, N 2. — P. 373-374.

21. Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C. et al. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 549-555.

22. Hetzel B. S. // Ibid. — 1994. — Vol. 331, N 26. — P. 1770- 1771.

23. Hidaka Y., Tamaki H., Iwatani Y. et al. // Clin. Endocrinol. -1993- Vol. 41, N I. — P. 15-20.

24. Jansson R., Saefwenberg J., Dahlberg P. A. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1985. — Vol. 60, N 1. — P. 168-173.

25. Jansson R., Thompson P. M., Clark F., McLachlan S. M. // Clin. Exp. Immunol. — 1986. — Vol. 63. — P. 80-86.

26. Jansson R., Karlsson F. A., Linde A., Sjoberg O. // Ibid. — 1987. — Vol. 70. — P. 68-73.

27. Kaempe O., Jansson R., Karlsson F. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 70, N 4. — P. 1014-1018.

28. Kamijo K., Saito T, Sato M. et al. // Endocrinol. Jap. — 1990. -Vol. 37, N 3. — P 397-403.

29. Kim С. H., Chae H. D., Kang В. M., Chang Y. S. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 40, N 1. — P. 2-8.

30. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Clin. Endocri nol. — 1991. — Vol. 35. — P. 41-46.

31. Knobel M., Medeiros-Neto G. // J. Endocrinol. Invest. — 1986. — Vol. 9, N 4. — P. 321-324.

32. Knudsen U. B., Hansen И, Juul S., Secher N. J. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1991. — Vol. 39. — P. 31-36.

33. Kuijpens J. L., Pop И J., Vader H. L. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 139, N 1. — P. 36-43.

34. Kutteh W. H., Yetman D. L., Carr A. C. et al. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 5. — P. 843-848.

35. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1573-1575.

36. Lazarus J. H., Hall R., Othman S. et al. // Quart. J. Med. — 1996. — Vol. 89. — P. 429-435.

37. Lazarus J. H., Aloa A., Parkes A. B. et al. // 71-st Meeting of the American Thyroid Association. — 1998. — Abstr. 16.

38. Lazarus J. H. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 685- 695.

39. Lejeune B., Grun J. P., de Nayer P. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — Vol. 100, N 7. — P. 669-672.

40. Leung A. S., Millar L. K., Koonings P. P. et al. // Obstet. and Gynecol. — 1993. — Vol. 81, N 3. -P. 349-353.

41. Lobig H., Bohn W., Mau J., Schats H. // Autoimmune Thyroiditis / Eds W. Scherbaum et al. — Berlin, 1991. — P. 185- 193.

42. McKenzie J. M., Zakarija M. // Thyroid. — 1992. — Vol. 2. N 2. — P. 155-159.

43. Man E. B., Brown J. F, Serunian S. A. // Ann. Clin. Lab. Sci. 1991. — Vol. 21. — P. 227-239.

44. Matalon S. T, Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2001. — Vol. 45. — P. 72-77.

45. Mecacci F, Paretti E., Cioni R. et al. // J. Reprod. Immunol. 2000. — Vol. 46. — P. 39-50.

46. Montoro M., Collea J. V., Frasier S. D., Mestman J. H. I I Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 94, N I. — P. 31-34.

47. Muller A. F, Verhoeff A., Mantel M. J., Berghout A. I I Fertil and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 1. — P. 30-34.

48. Nikolai T. F, Turney S. L., Roberts R. C. // Arch. Intern. Med. — 1987. — Vol. 147, N 2. — P. 221-224.

49. Orgiazzi J-, Madec A. M. // The Thyroid and Iodine / Eds J. Nauman et al. — Stuttgart, 1996. — P. 169-178.

50. Othman S., Philips D., Parkes A. B. et al. // Clin. Endocrinol. 1990. — Vol. 32. — P. 559-564.

51. Parry С. H. U Collection from the Unpublished Papers of the Late Caleb Hillier Parry. — London, 1825. — P. 111.

52. Pop V. J., de Rooy H. A., Vader H. L. et al. // Acta Endocrinol. — 1993. — Vol. 129, N 1. — P. 26-30.

53. Pop V. J., de Vries E., van Baar A. L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 3561-3566.

54. Pop V. J., Kuijpens J. L., van Baar A. L. et al. // Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. -P. 149-155.

55. Porterfield S. P., Hendrich С. E. // Endocr. Rev. — 1993. — Vol. 14. — P. 94-106.

56. Pratt D. E., Kaberlein G., Dudkiewicz A. et al. // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60, N 6. — P. 1001-1005.

57. Rasmussen N. G., Hornnes P. J., Hoier-Madsen M. et al. // Acta Endocrinol. — 1990. — Vol. 123. — P. 395-401.

58. Roti E., Bianconi L., Gardini E. et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. — Vol. 14, N 8. — P. 669-674.

59. Sher G., Maassarani G., Zouves C. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 39, N 4. — P. 223-225.

60. Singh A., Damas Z. N., Stone S. C., Asch R. H. // Fertil. and Steril. — 1995. — Vol. 63, N 2. — P. 277-281.

61. Stagnaro-Green A., Roman S. H., Cobin R. H. et al. // J. A. M. A. — 1990. — Vol. 264, N 11. — P. 1422-1425.

62. Tada H., Hidaka Y., Itoh E. et al. // Endocr. J. — 1994. — Vol. 41. — P. 325-327.

63. Thomas-Desrousseaux P. // Revue Fr. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 84, N 12. — P. 928-931.

64. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43, N 1. — P. 55-68.

65. Wilson R., Ling H., MacLean M. A. et al. // Fertil. and Steril.

Подострый тиреоидит на фоне COVID-19

Коронавирусное заболевание 2019 года (COVID-19) вызвало глобальную пандемию, продолжающуюся до настоящего времени. Тяжесть протекания COVID-19 варьируется от легкой формы гриппоподобного заболевания до развития полиорганной дисфункции, такой как острый респираторный дистресс-синдром, септический шок и почечная недостаточность [1,2]. Однако, в литературе ранее не описывалось случаев развития подострого тиреоидита, также известного как тиреоидит де Кервена, на фоне COVID-19. В данной заметке сообщается о случае подострого тиреоидита после выздоровления от COVID-19. Целью приведенного материала является необходимость предупредить врачей о возможности развития такой патологии и о ее симптомах, которые могут остаться незамеченными в разгар пандемии.

37-летний мужчина обратился к своему лечащему врачу с жалобами на боль в передней части шеи, утомляемость и озноб, длящиеся неделю. Наличие иррадиаций от боли в шее, дисфагии или активных респираторных симптомов отрицал. Системный осмотр выявил учащенное сердцебиение, непереносимость тепла, снижение массы тела. Было отмечено, что пациенту недавно был поставлен диагноз COVID-19 примерно за месяц до того, как появились симптомы нового гриппоподобного заболевания, включающие продуктивный кашель, лихорадку, озноб и одышку. Лечение проходило на домашнем карантине, симптомы исчезли после недели поддерживающей терапии. Также пациент сообщил, что нынешние симптомы отличаются от тех, что были во время предыдущей инфекции COVID-19. Исходно он был здоров и отрицал прием каких-либо препаратов, в том числе лекарств и добавок, отпускаемых без рецепта. Пациент работал врачом-пульмонологом. Частота сердечных сокращений составила 100 уд/мин, что свидетельствовало о синусовой тахикардии. Отсутствие лихорадки и нормотензия. При физическом осмотре шеи щитовидная железа увеличена не была, диффузно чувствительна при пальпации, лимфаденопатия не выявлена. При осмотре глаз не было обнаружено отставания или ретракции век. Умеренный постуральный тремор. Рефлексы живые. При неврологическом обследовании мышечная слабость или сенсорные аномалии выявлены не были. При осмотре конечностей обнаружена эритема на ладонях, теплая на ощупь; признаки сыпи или отека отсутствовали. Результаты лабораторных анализов крови приведены в Таблице 1. Было проведено амбулаторное ультразвуковое исследование щитовидной железы, выявившее диффузно неоднородную структуру, указывающую на тиреоидит (Рисунок 1). Уровни свободного тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3) были повышены до 2,3 нг/л и 202 нг/л соответственно. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был низким — 0,01 мМЕ / л. Тесты на наличие антител к тироидной пероксидазе (АТ-ТПО), к тиреотропному гормону (АТ-ТТГ) и полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на COVID-19 дали отрицательный результат. Был диагностирован подострый тиреоидит, связанный с COVID-19.

Таблица 1 Результаты лабораторных анализов, проводившихся со дня постановки диагноза COVID-19 до 70 дня

Пациенту были назначены аспирин от боли в шее и пропранолол от тахикардии и тремора. Через неделю было отмечено снижение симптомов. Однако, через три недели пациент вернулся с жалобами на утомляемость, анорексию, увеличении веса, запоры и отечность лица. Результаты повторных лабораторные анализов, приведенные в Таблице 1, выявили аномальное увеличение уровня ТТГ — 15 мМЕ / л и низкие уровни свободного Т4 и общего Т3 — 0,1 нг/л и 10 нг/л соответственно. Был диагностирован гипотиреоз и начато пероральное лечение левотироксином 1,6 мкг/кг/день. Пероральный прием аспирина и пропранолола был прекращен из-за исчезновения боли в шее и тахикардии. После нескольких недель терапии левотироксином пациент сообщил об улучшении самочувствия. Повторные тесты на функцию щитовидной железы на 70-й день (Таблица 1) выявили слегка повышенный уровень ТТГ — 6 мМЕ/л, но нормальные уровни свободного Т4 и общегоТ3 — 0,8 нг/л и 145 нг/л соответственно. Пероральный прием левотироксина продолжался в той же дозе в течение шести недель. Далее пациент был направлен к эндокринологу для уточнения, является ли его гипотиреоидное состояние преходящим или постоянным для принятия решения о прекращении приема левотироксина, после чего функциональные тесты щитовидной железы должны быть повторены.

Рисунок 1 УЗИ-исследование щитовидной железы показало, что щитовидная железа нормального размера в правой доле (А), левой доле (В) и перешейке. Эхоструктура щитовидной железы диффузно неоднородна (белые стрелки), что свидетельствует о наличии тиреоидита.

Подострый тиреоидит является самоограничивающимся воспалительным заболеванием щитовидной железы, которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 4 : 1), и более распространено в возрасте от 40 до 50 лет [3,4,5]. Подострый тиреоидит может развиваться во время активной вирусной инфекции или поствирусного воспалительного процесса в результате инфекций, которые произошли за 2 — 8 недель до этого [3,5]. К ассоциированным вирусным инфекциям относятся вирус Коксаки, эпидемический паротит, корь, краснуха, аденовирус, грипп, парвовирус B19 и многие другие [5]. Симптомы тиреотоксикоза, такие как боль в горле, усталость, озноб, анорексия и потеря веса, можно легко спутать с симптомами COVID-19 [2]. Таким образом, для исключения наличия этого заболевания требуется предельная внимательность. До 95% пациентов будут жаловаться на боли в области щитовидной железы, однако, отсутствие боли не исключает заболевания. Зоб может выявляться лишь в половине случаев [4].

Предыдущие исследования показали, что подострый тиреоидит возникает в результате распознавания макрофагами и цитотоксическими Т-клетками новых вирусных антигенов или поврежденных вирусом тканей хозяина. За этим следует разрушение фолликулярных клеток щитовидной железы, поскольку они имеют сходство с этими новыми антигенами [3,5]. Однако, было показано, что сама по себе щитовидная железа содержит значительное количество рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые необходимы для развития COVID-19 [1]. Исследование, проведенное Ли и колл., показало, что у мужчин с COVID-19 наблюдается более высокое количество цитотоксических Т-клеток, натуральных киллеров, В-клеток и более активный интерфероновый ответ в щитовидной железе по сравнению с женщинами [1]. Это наблюдение может объяснить развитие подострого тиреоидита у описанного выше пациента. Отрицательные результаты тестов на АТ-ТПО и АТ-ТТГ свидетельствовали об отсутствии аутоиммунных реакций в области щитовидной железы.

Гипертиреоз возникает во время начальной фазы подострого тиреоидита из-за массового высвобождения внутриклеточных предшественников тиреоидных гормонов при повреждении фолликулов щитовидной железы. Поврежденные фолликулы не могут синтезировать новые гормоны, а секреция ТТГ подавляется механизмами отрицательной обратной связи. В 60% случаев гипертиреоз перерастает в гипотиреоз из-за истощения пула тиреоидных гормонов [4]. По мере снижения воспаления происходит восстановление фолликулов и синтеза гормонов щитовидной железы, этот процесс означает фазу восстановления после подострого тиреоидита. Таким образом, происходит возврат к эутиреозу, и вся эта фаза может длиться от одного до шести месяцев [3].

Поддерживающая терапия остается краеугольным камнем лечения подострого тиреоидита, связанного с COVID-19, где нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и β-блокаторы, такие как пропанолол, полезны для симптоматического лечения [3,4]. В некоторых случаях пациентам в период гипотиреоидной фазы с тяжелыми симптомами может потребоваться короткий курс левотироксина до тех пор, пока фолликулы щитовидной железы не возобновят секрецию. Антитиреоидные гормоны не требуются, поскольку это нарушение возникает из-за высвобождения предшественников, а не синтеза новых тиреоидных гормонов [3]. Поскольку описанный случай в литературе является единичным, для проверки гипотезы о том, что заболевания щитовидной железы могут относиться к клиническим осложнениям COVID-19, необходимы дальнейшие исследования. Тем не менее, клиницистам рекомендуется не забывать об этом осложнении при обследовании пациентов и не относить симптомы тиреоидита к фарингиту или ухудшению состояния, которые часто наблюдаются при COVID-19.

Литература:

1. Li M-Y, Li L, Zhang Y, Wang X-S. Expression of the SARS-CoV-2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty. 2020; 9: 45.
2. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720.
3. Bindra A, Braunstein GD. Thyroiditis. Am Fam Phys. 2006; 73: 1769-1776.
4. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZE, Atkinson EJ, Jacobsen SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted county, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2100-2105.
5. Desailloud R, Hober D, Viruses and thyroiditis: an update. Virol J. 2009; 6: 5.

   Источник

Аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы — безопасное лечение в клинике «Гавриловой»

Медицинские способы лечения аутоиммунного тиреоидита

• заместительная гормональная терапия;
• операция или разрушение щитовидной железы радиоактивным йодом;
• восстановительное лечение компьютерной рефлекторной терапией.

Прием гормонов и операции не устраняют причину аутоиммунного тиреоидита

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ ) — то регулярный прием и замещение недостающих организму гормонов синтетическими аналогами.

ЗГТ не устраняет развитие аутоиммунного тиреоидита, а только снижает на какое-то время его проявления в анализах.

В результате такого «лечения» заболевание прогрессирует, требуются все большие дозы препаратов,

что вкупе с отсутствием выздоравления приводит к многочисленным побочным эффектам и нарушениям

пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной и репродуктивной системы человека.

Об опасности и терапевтической бесполезности ЗГТ подробно описано здесь.

Прежде чем принимать решение о «лечении» методом ЗГТ, мы рекомендуем Вам поискать реальные отзывы пациентов в интернете

или ознакомиться с отзывами наших пациентов, которые годами пытались вылечиться таким способом.

Мы не используем в нашей практике ЗГТ, а наоборот постепенно снимаем зависимость пациентов от приема синтетических гормонов.

 

• Операцию при аутоиммунном тиреоидите назначают в запущенных случаях, например при больших объемах щитовидной железы, или чтобы остановить избыточную выработку антител.

Т.е. вместо того, чтобы устранить причину заболевания — сбой в иммунной системе, щитовидную железу частично или полностью удаляют.

Как «безопасную» альтернативу, чтобы полностью остановить работу щитовидной железы без операции, предлагают ее облучить радиоактивным йодом.

Последний способ конечно безопаснее операции, но удаление или разрушение щитовидной железы любым способом не избавляет от причины заболевания.

Аутоиммунные процессы в организме никуда не исчезают.

И добавляется пожизненная ЗГТ, которая приводит к другим хроническим заболеваниям, вызванным приемом искуственных гормонов.

Об опасности хирургии или облучении радиоактивным йодом подробнее здесь (хирургия) и тут (радиоактивный йод) .

 

Не расстраивайтесь. Уже более 25 лет существует безопасное лечение аутоиммунного тиреоидита без гормонов и операций 

С 1994 года мы развиваем безопасный способ лечения щитовидной железы.

Восстанавливаем её функцию, структуру и объем! Заболевание исчезает.

Восстановление обеспечивает авторский метод Гавриловой Н.А. — компьютерная рефлекторная терапия (КРТ).

Метод защищен 9-ю патентами Российской Федерации.

В отличие от заместительной гормональной терапии (ЗГТ), которая с помощью медикаментов только на время улучшает гормональные показатели в крови, 

компьютерная рефлекторная терапия (КРТ) устраняет причину заболевания — сбой в иммунной системе, и восстанавливает собственный гормональный фон пациента.

При этом необходимости в операции, как правило, нет!

Показательный результат лечения методом КРТ одной из наших пациенток,

которая еще раз перепроверила результаты на гормоны в своей региональной клинике:

ФИО — Файзуллина Ирина Игоревна

Лабораторное исследование ДО лечения M20161216-0003 от 16.12.2016 (кликнуть, чтобы смотреть)

Тиреотропный гормон (ТТГ) — 8,22 мкМЕ/мл

Лабораторное исследование ПОСЛЕ 1 курса КРТ M20170410-0039 от 10.04.2017 (кликнуть, чтобы смотреть)

Тиреотропный гормон (ТТГ) — 2,05 мкМЕ/мл

Тироксин свободный (Т4) — 1,05 нг/дл

 

Почему нормализуется собственный гормональный фон у наших пациентов? 

Дело в том, что работа внутренних органов обеспечивается взаимодействием 3-х основных управляющих систем организма: 

нервной, иммунной и эндокринной.

Именно от их синхронной работы зависит физическое состояние и здоровье человека.

Любое хроническое заболевание прогрессирует и организм не может с ним самостоятельно справиться только из-за сбоев этих регуляторных систем.

Компьютерная рефлекторная терапия оказывает модулирующее воздействие на иммунную систему и восстанавливает её.

Затем «перезагружает» работу всех систем организма в состояние активной борьбы с заболеваниями.

Методов воздействия на организм человека существует множество.

Но, только компьютерная рефлекторная терапия восстанавливает иммунную систему,

восстанавливает нейро-иммуно-эндокринную саморегуляцию организма.

Человек выздоравливает.

Особенность метода лечения заключается еще и в том, что врач воздействует на организм пациента не «вслепую», а с помощью автоматизированной компьютерной системы. 

Медицинский адаптер системы, постоянно сканирует в процессе лечения

состояние акупунктурных точек, меридианных систем организма,

и автоматически дозирует лечебное воздействие по мощности и времени.

Компьютерная рефлекторная терапия внешне может напоминать акупунктуру, но ей не является, работает без использования игл и на других принципах.

КРТ, как и любой метод лечения, имеет свои противопоказания к применению:

онкологические заболевания и психические расстройства, наличие кардиостимулятора, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в остром периоде, ВИЧ-инфекция и врожденный гипотериоз.

Если у Вас отсутствуют противопоказания, то восстановить естественный гормональный баланс и избавиться от заболеваний щитовидной железы,

уже 25 лет является обычной практикой  с помощью метода КРТ.

При желании Вы можете детальнее ознакомиться с биоэлектрофизическими основами лечебного воздействия рефлекторной терапии и конкретными примерами лечения.

Лечение аутоиммунного тиреоидита методом компьютерной рефлекторной терапии без побочных эффектов приводит к следующим результатам:

• рост узлов и кист приостанавливается, они постепенно уменьшаются в размерах и, чаще всего, полностью рассасываются;
• восстанавливаются объем функционирующей ткани и структура щитовидной железы;
• восстанавливается синтез собственных тиреоидных гормонов, что подтверждается данными УЗИ и нормализацией уровня гормонов щитовидной железы ТТГ и Т4;
• снижается активность аутоиммунных процессов в щитовидной железе, что подтверждается снижением титра антител АТ- ТПО, АТ- ТГ и АТ к рецепторам ТТГ;
• если пациент принимает гормонозамещающие препараты, удаётся уменьшить их дозировку и со временем полностью отменить;
• восстанавливается менструальный цикл;
• женщины могут реализовать детородную функцию без применения ЭКО и родить здорового ребенка с нормальным уровнем гормонов;
• кроме того, уменьшается биологический возраст пациента, укрепляется здоровье, снижается вес, уходят отеки. Именно поэтому в Клинике появились дополнительные процедуры и программы для естественного омоложения лица.

Информация на сайте не предназначена для самодиагностики и самолечения. Если нездоровится, не запускайте болезнь, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью.

• Чтобы приехать на лечение в Клинику Гавриловой из другого города, не теряйте время, думая как всё это организовать, звоните 8-800-55-00-128 из России бесплатно, для звонка из других стран набирайте +7 846 374-07-08 или +7 927 725 -11-44 (WhatsApp, Viber, telegram). Помощник консультирующего врача оперативно ответит на ваши вопросы и поможет организовать поездку максимально комфортно.
• Чтобы записаться на прием к врачу обратитесь в регистратуру по телефону +7 (846) 374-07-08 , или через .

 

Далее приведены примеры выздоровления

Заболевания щитовидной железы

Добрый день! Я рада познакомиться с новыми пациентами!

Меня зовут Вербицкая Ольга Георгиевна. В 2000 году я закончила РГМУ по факультету педиатрия и имею 20 летний опыт работы. Прошла специализации (интернатуры, ординатуру) по педиатрии, детской, взрослой эндокринологии, физиотерапии (работала в стационарах и поликлиниках г Ростова-на-Дону и области). Закончила аспирантуру –написала 15 научных статей по проблемам ожирения у детей. Написала совместно с коллегами монографию по влиянию дефицита микроэлементов при ожирении у мальчиков на их половое развитие. Так же имею 3 патента на изобретение в области медицины по ранней диагностике задержки полового развития у мальчиков с ожирением. Длительное время уже работаю в коммерческой медицине и за время работы в центре снижения веса приняла около 3000 человек, которые успешно снижали вес в любом возрасте и с разными сопутствующими патологиями. В настоящее время я веду прием как в центре «Гиппократ 21 век», так и в областных медицинских центрах г. Таганрог «Красный котельщик», а также, ст. Багаевской.

Иногда меня пациенты называют «модный доктор», потому что я работаю в области превентивной медицины, а не только по шаблонам и стандартам, которые уже давно устарели. Что это значит?

Превентивная медицина – это идеология и методология персонифицированного управления состоянием здоровья и резервами организма, направленная на продление полноценной здоровой жизни человека. Ее главная задача – не только лечение болезней, а выявление изменений в организме, способных вести к заболеваниям и принятие адресных мер, направленных на предотвращение болезней.

Одна из самых частых патологий, с которой ко мне приходят пациенты на прием- это заболевания щитовидной железы. Именно в этой сфере больше всего происходит разрыв между превентивным лечением и шаблонным.

По данным Роспотребнадзора за последние пять лет установлен рост показателей заболеваемости щитовидной железы на 21,5%. Наиболее высокие показатели зарегистрированы на территориях Багаевского, Боковского, Веселовского, Зерноградского, Кагальницкого, Куйбышевского, Матвеево-Курганского, Милютинского, Морозовского, Мясниковского, Орловского, Обливского, Песчанокопского, Семикаракорского, Цимлянского, Шолоховского районов, а также Азова, Батайска, Волгодонска, Гукова, Новошахтинска, Новочеркасска, Ростова-на-Дону и Шахт.

В первую очередь это обусловлено дефицитом йода, на втором месте нарушения обмена веществ за счет неправильного несбалансированного питания (которое ведет к ожирению), на 3 месте наследственная предрасположенность.

Давайте сегодня разберем с какими чаще всего нарушениями сталкиваются жители нашего города и области.

На первом месте у детей и взрослых стоит выявление узлов и кист в щитовидной железе. Сразу скажу, что это обусловлено тем, что у нас в последнее время улучшилась диагностика с помощью УЗИ, и она стала доступной не только в городах, но и в маленьких поселках. Однако, только одно обследование с помощью УЗИ не может дать полноценной информации о здоровье щитовидной железы. Обязательно нужно сдавать гормоны щитовидной железы: ТТГ Т4св Т3 общий АТ к ТПО.

Наличие узлов более 1 см так же требуют дальнейшего обследования и назначения ТАБ (биопсии узлов). Эта процедура безболезненна, и рекомендована по стандартам, так как поможет на ранней стадии выявить рак щитовидной железы.

Часто пациенты попадают ко мне на прием и говорят о том, что раньше им этого никто не говорил!

Так же надо знать, что появление узлов или кист в щитовидной железе, это всегда признак дефицита витаминов и микроэлементов, даже на фоне нормальных гормонов щитовидной железы! Об этом тоже мало кто говорит на приеме в поликлинике.

Однако, не всегда анализы на микроэлементы и витамины могут нам дать четкую картину! Например, дефицит магния в клетках может проявляться судорогами в икроножных мышцах, мелким тремором рук и ощущением кома в горле. Но в анализах крови он может быть еще в норме, но клиника уже говорит о его дефиците в клетках. Анализа крови на йод, селен и цинк, так же малоинформативны. Поэтому, только доктор может определить по симптомам какой у вас дефицит и как правильно надо пить микроэлементы и в какой форме и как длительно.

Поэтому, если вам установили диагноз: Диффузно-нетоксический зоб или узловой зоб, нельзя сидеть на месте сложа руки! Иначе эти нарушения с годами обязательно перерастут уже в заболевания щитовидной железы связанные с нарушением ее функции гипотиреозом или гипертиреозом.

Так же частое явление- это рост титра АТ к щитовидной железе на фоне нормальных показателей Т4 и Т3. По рекомендациям и стандартам, это не считается заболеванием и врач в поликлинике, даже не имеет права назначать лечение и обследование, так как диагноз АИТ устанавливается после снижения или повышения Т4 и Т3. Однако повышенный титр АТ, говорит о нарушение работы иммунной системы и так же нуждается в дополнительном обследование.

Чаще всего повышенный титр АТ бывает у пациентов с хроническим тонзилитом, аденоидитом, гайморитом либо кариесом. То есть в организме есть хронический очаг воспаления, который нуждается обязательно в санации.

Если вы уже знаете, что у вас высокий титр АТ, то вам нужно обязательно регулярно сдавать гормоны щитовидной железы, хотя бы 1 раз в 6 мес. Таким образом если не получится предупредить заболевание, то хотя бы его компенсировать на ранних стадиях. Например, снижение ТТГ ниже нормы, при нормальных показателях Т4 и Т3 уже говорят о нарушение работы щитовидной железы.

В этом случае уже может быть клиника гипертиреоза! Она проявляется нервозностью и повышенной возбудимостью, эмоциональной неуравновешенностью (раздражительность и плаксивость), чувством страха и беспокойством, нарушением концентрации мыслей, их последовательности, тремором и бессонницей.

Со стороны ССС тахикардией, экстрасистолией, повышением давления. Появляется повышенная потливость, приступы жара, особенно по ночам, учащенное мочеиспускание иногда панические атаки. Такие пациенты в первую очередь идут к психиатру или кардиологу, и им могут назначать очень тяжелые препараты, для успокоения нервной системы. Однако от такого лечения, пациентам может становиться хуже, если не назначить вовремя тиреостатики. Именно такой случай привел ко мне во время карантина и изоляции, молодого 32 летнего человека, который до этого был не просто спортивным и здоровым, а работал в органах безопасности. Чаще всего АИТ в фазе гипертиреоза бывает у молодых мужчин с высоким уровнем нервно-психического перенапряжения и истощения.

Гипотиреоз, заболевание со сниженной выработкой гормонов Т4 и Т3, однако уже при повышение ТТГ, на фоне нормальных показателе гормонов Т4 и Т3, уже свидетельствует о субклиническом гипотиреозе. Который чаще всего бывает при дефиците витамина Д и железа. Клиническая картина может быть от очень легкой связанной с сухостью кожи, отеками и запорами, снижением памяти. До очень выраженной, с тяжелыми нарушениями со стороны сердца, одышкой и отеками, которые мешают даже спать в горизонтальном положении (ТТГ более 150). Гипотиреозом страдают взрослые и дети в любом возрасте.

Особенно, я хочу обратить ваше внимание на детей, родители, которых больны гипотиреозом! Если ваш ребенок только родился, не поленитесь, сдайте обязательно гормоны щитовидной железы ТТГ Т4св в 1 мес, далее в 6 мес и в 12. Потому, что клиника врожденного гипотиреоза может привести к инвалидности на всю жизнь. Таких детей мне приводилось и вести и лечить, к сожалению родители не начали вовремя обследование и лечение! Не компенсированный гипотиреоз на первом месяце приводит к большой массе тела, увеличению языка и слюнотечению, длительной желтухе новорожденного и низкой мышечной активности, в результате которой у ребенка формируется отставание в нервно-психическом развитии. При субклинических формах гипотиреоза, задержка речевого развития, когда ребенок в 3 года не разговаривает!

Поэтому, во время беременности, всем будущим мамам я обязательно смотрю все гормоны щитовидной железы, а не только ТТГ. Так же будущим мамам нужно следить обязательно за уровнем железа и витамином Д.

Но это еще одна очень большая тема для обсуждения. Благодарю всех, кому эта тема интересна и жду на консультацию в мед центре «Гиппократ21».

28.10.2020

Железа настроения

Железа настроения

25.01.2014 03:13

Эти гормоны стимулируют производство энергии в организме, поддержание температуры тела. Под их контролем находятся и выработка энергии, и наша умственная активность, физическая работоспособность и даже способность противостоять инфекциям. Уже не говоря о том, что детям недостаток гормонов щитовидной железы просто опасен: простыми словами, ребенок может остаться недоразвитым.
Низкое содержание йода в воде нашего региона, а значит, и во всех произведенных здесь натуральных продуктах ни для кого не секрет. И о повышенном риске заболеваний щитовидной железы мы знаем тоже. Недостаток йода в рационе может привести к увеличению щитовидной железы (это несовершенный механизм, которым организм старается выработать больше тироксина), и все больше и больше прогрессируют нарушения выработки гормонов и чаще они снижаются.
Чаще всего, заподозрив неладное со щитовидкой, люди успокаиваются, пройдя ультразвуковое исследование: УЗИ ничего не показало, значит, все нормально или изменения небольшие. Это исследование позволяет определить увеличение объема и изменения в ткани щитовидной железы, количество узлов в ней, их размеры и структуру. Серьезными и требующими активных лечебных мероприятий считаются узлы размером 1 см и более. Всем больным с узлами таких размеров желательно проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ — прокол и взятие материала из самой железы) под ультразвуковым наведением с последующим исследованием клеток во взятом материале (в том числе для исключения рака). Но такая диагностика тоже недостаточна. Структурные изменения железы далеко не всегда соответствуют изменениям ее функции, то есть количеству вырабатываемых гормонов. Здесь нужны специальные анализы крови.
Нас интересуют тиреотропный гормон (сокращенно в результате анализа пишется ТТГ), трийодтиронин свободный (Т3 своб.), тироксин свободный (Т4 своб.), антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО).
За три дня до сдачи анализа нужно отказаться от приема препаратов, содержащих йод. Накануне исследования необходимо исключить физические нагрузки (спортивные тренировки), стрессы, прием алкоголя и курение. Кровь берется натощак, и прямо перед взятием крови человек должен находиться в состоянии покоя около 30 минут. Результат будет готов через один день (если, конечно, лаборатория имеет большой объем исследований, а не вынуждена ждать, пока соберется определенное количество пробирок с кровью, чтобы вскрыть реактив и залить во все сразу).
Результаты получили, теперь будем разбираться…
ТТГ (тиреотропный гормон) вырабатывается в гипофизе и регулирует выработку (стимулирует образование) гормонов щитовидной железой. Поэтому его концентрация снижается при повышении и повышается при понижении функции щитовидной железы (по механизму обратной связи). Нормальные его значения: 0,4—4,0 мЕд/л.
Уже в самой щитовидке образуются тироксин и трийодтиронин (Т3 и Т4), активностью они обладают в свободном виде. Уровень свободного Т3 (стимулирует обмен и поглощение кислорода тканями) в норме колеблется в пределах 2,6—5,7 пмоль/л, а свободного Т4 (стимулирует синтез белков) — в диапазоне 9,0—22,0 пмоль/л.
Нарушения работы железы могут вызывать и широко распространившиеся в последнее время аутоиммунные заболевания. Они не обошли стороной щитовидку. Поэтому в обязательный перечень исследований входит определение следующих антител.
Антитела к тиреоглобулину (АТ—ТГ) — антитела к белку-предшественнику тиреоидных гормонов являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Нормальными считаются их значения: 0—18 Ед/мл. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ—ТПО) — аутоантитела к ферменту клеток щитовидной железы — наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Нормальный уровень — менее 5,6 Ед/мл.
Все нормы, как правило, указаны и в бланке лаборатории справа от полученных результатов.
Если гормонов щитовидной железы вырабатывается недостаточно, то Т3 и Т4 будут понижены, а ТТГ повышен (в редких случаях, когда нарушена работа гипофиза, он тоже снижается). Если же, наоборот, в организме избыток гормонов, Т3 и Т4 определяются выше нормы, а ТТГ — низкий. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы уровни гормонов могут отклоняться и в ту и в другую стороны, и в крови обнаруживается повышение антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.
Иногда результаты исследования крови могут вызвать недоумение. Вот несколько причин расхождения результатов определения ТТГ и свободного Т4 с имеющимися у человека симптомами.
Избыточная терапия гормонами щитовидной железы (уровень ТТГ понижен, уровень свободного Т4 в норме). Недавно проведенная коррекция терапии гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, своб. Т4 в норме). Прием препаратов, содержащих Т3 (ТТГ понижен, своб. Т4 в норме). Недостаточная терапия гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, своб. Т4 в норме). Прием препаратов, влияющих на уровень тиреоидных гормонов (глюкокортикоиды, дофамин и др.). Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам (ТТГ повышен, своб. Т4 повышен. А симптомов у человека нет). ТТГ-секретирующие опухоли (ТТГ повышен, своб. Т4 повышен).
Во всех этих хитросплетениях цифр, конечно, должен разобраться ваш эндокринолог. Но далеко не лишним будет и самому понимать, что к чему. Чтобы проблемы со щитовидкой вам не грозили, ешьте больше продуктов, содержащих йод (морепродукты, овес, брокколи, хурма, фейхоа и др.), не лишними будут и биодобавки с йодом (только не превышайте суточную потребность организма в нем — около 120—150 мкг для взрослых и около 175—200 мкг для беременных и кормящих женщин).

 

 

 

Антитела к щитовидной железе. Информация для пациентов.

Написание данной статьи продиктовано повсеместными рекомендациями по исследованию уровня антител к щитовидной железе без соответствующих показаний. Последствиями подобных рекомендаций являются бесполезная трата денег (собственных или бюджетных) и, зачастую, неадекватные клинические решения. В материале представлены ключевые аспекты проблемы антител к щитовидной железе и наиболее частые ошибки, связанные с их определением и интерпретацией 

Что такое антитела (АТ)?  Антитела — это белки, синтезируемые клетками иммунной системы. Основная функция антител — идентификация и нейтрализация чужеродных объектов — например, бактерий и вирусов. Однако случается, что антитела начинают вырабатываться против здоровых тканей собственного организма.

 

Какие антитела могут вырабатываться к щитовидной железе (ЩЖ)? 

В щитовидной железе наиболее популярными объектами выработки антител являются фермент тиреоидная пероксидаза (ТПО) и матрица для синтеза гормонов — тиреоглобулин (ТГ). Соответственно, АТ-ТПО и АТ-ТГ чаще других выявляются при обследовании. В клинической практике также используется определение не столь распространенных антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), стоящих особняком от АТ-ТПО/АТ-ТГ в диагностическом отношении.

 

О чем говорит повышение уровней АТ-ТПО и/или АТ-ТГ?  Далеко не всегда продукция АТ-ТПО и АТ-ТГ приводит к развитию аутоиммунных заболеваний. Обнаружение в сыворотке крови повышенных АТ-ТПО и/или АТ-ТГ не позволяет установить диагноз аутоиммунного заболевания ЩЖ. По эпидемиологическим данным около 15-20% здоровой популяции являются носителями АТ к щитовидной железе. Это значит, что человек здоров, но при исследовании у него будут выявлены повешенные уровни АТ-ТПО и/или АТ-ТГ

В то же время, повышенные уровни АТ-ТПО и АТ-ТГ, зачастую, являются свидетелями аутоиммунного поражения щитовидной железы. Поэтому при нарушении функции щитовидной железы исследование уровня антител может помочь в диагностике и подтверждении аутоиммунной природы заболевания. При этом достаточно определения АТ-ТПО (более чувствительного маркера аутоиммунной патологии ЩЖ). АТ-ТГ приобретает самостоятельное клиническое значение лишь ПОСЛЕ лечения высокодифференцированного рака ЩЖ. 

Нужно ли снижать и контролировать уровни АТ-ТПО и АТ-ТГ?  Важно подчеркнуть, что ключевым звеном в патогенезе аутоиммунных заболеваний ЩЖ антитела к ТПО и ТГ не являются и начинают вырабатываться уже в ответ на повреждение щитовидной железы. Поэтому попытки снижения уровня антител лишены какого-либо практического смысла (даже если их концентрации превышают нормативы в сотни раз!!!). Оценка уровней АТ-ТПО в динамике также не рекомендуется, т.к. прогностической ценностью не обладает. Мониторинг АТ-ТГ может оказаться целесообразным лишь после оперативного лечения дифференцированного рака щитовидной железы. 

На иллюстрации показаны результаты исследования АТ-ТПО и АТ-ТГ у пациента без показаний. В итоге, были потрачены силы и средства пациента, что бы подтвердить, что данные результаты не имеют клинического значения, несмотря на то, что показатели завышены в десятки и сотни раз.

Кому и когда показано исследование АТ-ТПО и АТ-ТГ? 

ОДНОКРАТНОЕ исследование АТ-ТПО может быть полезным в следующих ситуациях: 

• при выявлении гипофункции ЩЖ ( (гипотиреоза ТТГ>4 мЕд/л) 
• при увеличении ЩЖ (>18 мл у женщин, > 25 мл у мужчин) на фоне сниженной или нормальной функции ЩЖ 
• перед назначением амиодарона, препаратов интерферона и лития (поскольку носители антител имеют повышенный риск развития патологии ЩЖ, индуцированной этими препаратами) 
• при выявлении ТТГ >2.5 мЕд/л на фоне беременности (носительство АТ-ТПО – довод в пользу назначения L-тироксина и контроля функции ЩЖ после беременности) 
• при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза (КРАЙНЕ РЕДКО, только после определения уровня антител к рецептору ТТГ, о которых упоминалось в начале беседы) 

Исследование АТ-ТПО в других ситуациях можно считать избыточным, а интерпретацию результатов бессмысленной. Исследование данных показателей в рамках скрининга — вредно! Диагностическая ниша исследования АТ-ТГ ограничивается наблюдением пациентов после лечения дифференцированного рака ЩЖ.

Медики нашли связь между коронавирусом и воспалением щитовидной железы

https://ria.ru/20200521/1571803730.html

Медики нашли связь между коронавирусом и воспалением щитовидной железы

Медики нашли связь между коронавирусом и воспалением щитовидной железы — РИА Новости, 21.05.2020

Медики нашли связь между коронавирусом и воспалением щитовидной железы

Новый тип коронавируса SARS-CoV-2, возбудитель болезни COVID-19, может привести к подострому тиреоидиту, воспалению щитовидной железы, следует из статьи… РИА Новости, 21.05.2020

2020-05-21T18:53

2020-05-21T18:53

2020-05-21T18:53

распространение коронавируса

коронавирус covid-19

здоровье — общество

открытия — риа наука

в мире

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn22.img.ria.ru/images/07e4/05/06/1571037864_0:183:2993:1866_1920x0_80_0_0_daf7c79236132463bb408f543b25b081.jpg

МОСКВА, 21 мая — РИА Новости. Новый тип коронавируса SARS-CoV-2, возбудитель болезни COVID-19, может привести к подострому тиреоидиту, воспалению щитовидной железы, следует из статьи итальянских медиков в журнале Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, где описан первый подобный случай.Подострый тиреоидит — воспалительное заболевание щитовидной железы, характеризующееся болью в шее, которому обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Оно может быть вызвано вирусной инфекцией или пост-вирусной воспалительной реакцией.»Мы сообщили о первом случае подострого тиреоидита после инфекции SARS-CoV-2. Мы предупреждаем врачей о дополнительных и незарегистрированных клинических проявлениях, связанных с COVID-19″, — говорится в статье.Авторы описывают случай воспаления щитовидной железы у 18-летней девушки, переболевшей COVID-19. Она заразилась новой коронавирусной инфекцией после контакта с отцом, у ней были симптомы средней тяжести — насморк и кашель, но уже через несколько дней девушка полностью вылечилась. Проведенные дважды тесты на COVID-19 показали отрицательный результат.Тем не менее, через несколько дней у нее появились другие симптомы. В частности, у девушки была повышенная температура, боли в шее, при осмотре отмечалось учащенное сердцебиение и болезненная и увеличенная щитовидная железа. На лабораторных исследованиях уровень гормонов щитовидной железы T4 и T3 был повышен, маркеры воспаления и количество лейкоцитов в крови также были повышенными. При этом во время обследования месяцем ранее функции щитовидной железы и визуализация были в норме. Девушке был поставлен диагноз подострый тиреоидит.»Из-за хронологической связи ответственным за возникновение подострого тиреоидита может считаться SARS-CoV-2″, — заключают авторы статьи.Отмечается, что во время вспышки коронавируса SARS-CoV в 2002-2003 годах при вскрытии у некоторых пациентов также обнаруживалось воспаление щитовидной железы, однако коронавирусная инфекция никогда не связывалась с подострым тиреоидитом.

https://ria.ru/20200521/1571772911.html

https://ria.ru/20200521/1571794932.html

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn22.img.ria.ru/images/07e4/05/06/1571037864_131:0:2860:2047_1920x0_80_0_0_f6d9a50d9bcbcd781f2b0780333928ac.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

коронавирус covid-19, здоровье — общество, открытия — риа наука, в мире

МОСКВА, 21 мая — РИА Новости. Новый тип коронавируса SARS-CoV-2, возбудитель болезни COVID-19, может привести к подострому тиреоидиту, воспалению щитовидной железы, следует из статьи итальянских медиков в журнале Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, где описан первый подобный случай.

Подострый тиреоидит — воспалительное заболевание щитовидной железы, характеризующееся болью в шее, которому обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Оно может быть вызвано вирусной инфекцией или пост-вирусной воспалительной реакцией.

21 мая 2020, 11:36Распространение коронавирусаВ Китае рассказали, как защититься от второй волны коронавируса

«Мы сообщили о первом случае подострого тиреоидита после инфекции SARS-CoV-2. Мы предупреждаем врачей о дополнительных и незарегистрированных клинических проявлениях, связанных с COVID-19», — говорится в статье.

Авторы описывают случай воспаления щитовидной железы у 18-летней девушки, переболевшей COVID-19. Она заразилась новой коронавирусной инфекцией после контакта с отцом, у ней были симптомы средней тяжести — насморк и кашель, но уже через несколько дней девушка полностью вылечилась. Проведенные дважды тесты на COVID-19 показали отрицательный результат.

Тем не менее, через несколько дней у нее появились другие симптомы. В частности, у девушки была повышенная температура, боли в шее, при осмотре отмечалось учащенное сердцебиение и болезненная и увеличенная щитовидная железа. На лабораторных исследованиях уровень гормонов щитовидной железы T4 и T3 был повышен, маркеры воспаления и количество лейкоцитов в крови также были повышенными. При этом во время обследования месяцем ранее функции щитовидной железы и визуализация были в норме. Девушке был поставлен диагноз подострый тиреоидит.

21 мая 2020, 16:35Распространение коронавирусаУченые рассказали о влиянии коронавируса на нейроны мозга

«Из-за хронологической связи ответственным за возникновение подострого тиреоидита может считаться SARS-CoV-2», — заключают авторы статьи.

Отмечается, что во время вспышки коронавируса SARS-CoV в 2002-2003 годах при вскрытии у некоторых пациентов также обнаруживалось воспаление щитовидной железы, однако коронавирусная инфекция никогда не связывалась с подострым тиреоидитом.

23 апреля 2020, 10:43ИнфографикаГолыми руками не возьмешь: чего боится новый коронавирус

Инфографика

Посмотреть

Тиреоидит Хашимото — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тиреоидит Хашимото, также известный как хронический аутоиммунный тиреоидит и хронический лимфоцитарный тиреоидит, представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором клетки щитовидной железы разрушаются посредством клеточных и антителопосредованных иммунных процессов. Это наиболее частая причина гипотиреоза в развитых странах. Напротив, наиболее частой причиной гипотиреоза во всем мире является недостаточное потребление йода с пищей.Патофизиология тиреоидита Хашимото включает образование антитиреоидных антител, которые атакуют ткань щитовидной железы, вызывая прогрессирующий фиброз. Диагноз может быть сложной задачей, и, следовательно, состояние иногда не диагностируется до поздней стадии болезни. Наиболее частые лабораторные данные демонстрируют повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и низкий уровень тироксина (Т4) в сочетании с повышенным уровнем антител к антитироидной пероксидазе (анти-ТПО). В этом упражнении рассматривается патофизиология, диагностика и лечение тиреоидита Хашимото, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определить этиологию тиреоидита Хашимото.

• Опишите патофизиологию тиреоидита Хашимото.

• Перечислите доступные варианты лечения и лечения тиреоидита Хашимото.

• Используйте стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и оказания помощи для улучшения лечения пациентов с тиреоидитом Хашимото.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание, которое разрушает клетки щитовидной железы с помощью клеточных и антителопосредованных иммунных процессов. Это наиболее частая причина гипотиреоза в развитых странах. Напротив, во всем мире наиболее частой причиной гипотиреоза является недостаточное потребление йода с пищей. Это заболевание также известно как хронический аутоиммунный тиреоидит и хронический лимфоцитарный тиреоидит. Патология заболевания предполагает образование антитиреоидных антител, которые атакуют ткань щитовидной железы, вызывая прогрессирующий фиброз.Диагноз часто бывает сложным и может занять некоторое время до более поздних стадий заболевания. Наиболее частые лабораторные данные демонстрируют повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и низкий уровень свободного тироксина (fT4) в сочетании с повышенным уровнем антител к антитироидной пероксидазе (ТПО). Однако на более раннем этапе развития заболевания у пациентов могут проявляться признаки, симптомы и лабораторные показатели гипертиреоза или нормальные значения. Это связано с тем, что разрушение клеток щитовидной железы может быть прерывистым.

Чаще страдают женщины. Соотношение женщин и мужчин составляет не менее 10: 1. Хотя некоторые источники ссылаются на то, что диагноз чаще ставится на пятом десятилетии жизни, большинству женщин диагноз ставится в возрасте от 30 до 50 лет. Обычное лечение включает левотироксин в рекомендуемой дозе от 1,6 до 1,8 мкг / кг / день. Т4 преобразуется в Т3, активную форму гормона щитовидной железы в организме человека. Чрезмерное употребление добавок может привести к пагубным и болезненным последствиям, таким как аритмия (наиболее распространенная из которых — фибрилляция предсердий) и остеопороз.В этой главе мы рассмотрим патогенез, диагностику и лечение тиреоидита Хашимото. [1] [2]

Этиология

Этиология болезни Хашимото очень плохо изучена. У большинства пациентов вырабатываются антитела к различным антигенам щитовидной железы, наиболее распространенным из которых является антитела к пероксидазе щитовидной железы (анти-ТПО). Многие также образуют антитироглобулин (анти-Tg) и антитела, блокирующие рецепторы ТТГ (TBII). Эти антитела атакуют ткань щитовидной железы, что в конечном итоге приводит к неадекватной выработке гормона щитовидной железы.Существует небольшая группа населения, не более 10-15% с клинически очевидным заболеванием, у которых сывороточные антитела отрицательны. Положительные антитела к ТПО предвещают клинический синдром. [3] [4]

Он может быть частью полигландулярного аутоиммунного синдрома 2 типа с аутоиммунной недостаточностью надпочечников и СД 1 типа. [5] Тиреоидит Хашимото также связан с несколькими другими аутоиммунными заболеваниями, такими как злокачественная анемия, надпочечниковая недостаточность и целиакия.

Ruggeri et al. обнаружили, что болезнь Хашимото связана с множеством различных аутоиммунных заболеваний, не связанных с щитовидной железой (НПВП), и диагностика во взрослом возрасте сделала их еще более распространенными.[6]

Эпидемиология

После шести лет Хашимото является наиболее частой причиной гипотиреоза в Соединенных Штатах и ​​в тех регионах мира, где потребление йода является достаточным. Заболеваемость оценивается в 0,8 на 1000 в год у мужчин и 3,5 на 1000 в год у женщин. Исследования близнецов показали повышенную конкордантность аутоиммунного тиреоидита у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными близнецами. Датские исследования показали, что у монозиготных близнецов уровень конкордантности составляет 55%, по сравнению с 3% у дизиготных близнецов.[7] Эти данные показывают, что 79% предрасположенности обусловлено генетическими факторами, а 21% — влиянием окружающей среды и половых гормонов. Распространенность заболеваний щитовидной железы в целом увеличивается с возрастом.

Патофизиология

Считается, что развитие болезни Хашимото имеет аутоиммунное происхождение с инфильтрацией лимфоцитов и фиброзом в качестве типичных признаков. Текущий диагноз основан на клинических симптомах, коррелирующих с лабораторными результатами повышенного ТТГ с нормальным или низким уровнем тироксина.Однако интересно отметить, что существует мало доказательств, демонстрирующих роль антител к антитироидной пероксидазе (анти-ТПО) в патогенезе аутоиммунного заболевания щитовидной железы (AITD). Антитела против ТПО могут фиксировать комплемент и, как было показано in vitro, связывают и убивают тироциты. Однако до настоящего времени в исследованиях на людях не было отмечено корреляции между тяжестью заболевания и уровнем концентрации антител против ТПО в сыворотке. Однако мы знаем, что положительная концентрация антител к ТПО в сыворотке коррелирует с активной фазой заболевания.[8] Другие теории предполагают, что иммунные комплексы, содержащие антитела, направленные на щитовидную железу, являются виновниками разрушения щитовидной железы.

Гистопатология

При патологическом исследовании обнаруживается диффузное симметричное увеличение щитовидной железы. Капсула часто цела с выступающей пирамидальной долей. В разрезе поверхность похожа на лимфатические узлы, от бледно-коричневого до желтого цвета. Межлобулярный фиброз может присутствовать или отсутствовать. Также может возникнуть атрофия, и у некоторых пациентов железа может стать узловатой или асимметричной.Тем не менее, некроза или кальцификации не происходит, что позволяет предположить другой диагноз.

Анамнез и физика

Проявления тиреоидита Хашимото со стороны системы органов разнообразны в зависимости от характера заболевания. Первоначально у пациентов могут быть приступы симптомов гипертиреоза, поскольку первоначальное разрушение клеток щитовидной железы может привести к повышенному выбросу гормона щитовидной железы в кровоток. В конце концов, когда ответ антител был вызван достаточным разрушением, у пациентов проявляются симптомы гипотиреоза.Эти симптомы коварны и разнообразны и могут затронуть практически любую систему органов тела.

Классической характеристикой кожи, связанной с гипотиреозом, является микседема, которая относится к отечному состоянию кожи, вызванному повышенным отложением гликозаминогликанов. Однако это случается редко и только в тяжелых случаях. Кожа может быть шелушащейся и сухой, особенно на разгибательных поверхностях, ладонях и подошвах. Гистологическое исследование выявляет истончение эпидермиса. Повышенное содержание мукополисахаридов в дерме вызывает задержку воды и, в свою очередь, бледность кожи.

Скорость роста волос замедляется, и волосы могут быть сухими, грубыми, тусклыми и ломкими. Диффузная или частичная алопеция не редкость.

Снижение функции щитовидной железы может увеличить сопротивление периферических сосудов на 50–60% и снизить сердечный выброс на 30–50%. Брадикардия может быть результатом потери хронотропного действия гормона щитовидной железы непосредственно на синоатриальные клетки. Однако у большинства пациентов есть несколько симптомов, напрямую связанных с сердечно-сосудистой системой.

Усталость, одышка при физической нагрузке и непереносимость физических упражнений, вероятно, связаны с сочетанием ограниченного легочного и сердечного резерва в дополнение к снижению мышечной силы или повышенной мышечной утомляемости. Было показано, что крысы с гипотиреозом обладают пониженной выносливостью. Биохимические изменения в этой популяции показали снижение мышечного окисления пирувата и пальмитата, увеличение использования запасов гликогена и снижение мобилизации жирных кислот. Слабость мышц и миопатия — важные признаки.

Презентация также может быть субклинической. Ранние симптомы могут включать запор, усталость, сухость кожи и увеличение веса. Более серьезные симптомы могут включать: непереносимость холода, снижение потоотделения, нервную глухоту, периферическую невропатию, снижение энергии, депрессию, деменцию, потерю памяти, мышечные судороги, боль в суставах, выпадение волос, апноэ, меноррагию и симптомы давления в шее из-за увеличения зоба например охриплость голоса.

Физические признаки могут включать:

• Холодная и сухая кожа

• Отек лица, особенно периорбитальный, а также отек без ямок на руках и ногах

• Хрупкие ногти

• Брадикардия

• Брадикардия отсроченная фаза расслабления сухожильных рефлексов

• Повышенное артериальное давление

• Медленная речь

• Атаксия

• Макроглоссия

Кроме того, у пациентов редко может наблюдаться скопление жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.Кома микседема является наиболее тяжелым клиническим проявлением и требует неотложной эндокринной помощи в рамках оказания помощи пациенту.

Оценка

Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание, вызванное неадекватной выработкой гормонов щитовидной железы. Биохимическая картина указывает на повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в ответ на низкий уровень свободного Т4. Низкий уровень общего Т4 или свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ подтверждает диагноз первичного гипотиреоза.

Практики интегративной и функциональной медицины также могут оценивать уровни свободного Т3 и обратного Т3, однако западная медицина не использует этот подход.

Наличие антител к тиреоидпероксидазе и антител к тиреоглобулину позволяет предположить тиреоидит Хашимото, однако у 10% пациентов антитела могут быть отрицательными.

Анемия присутствует в 30-40% случаев.

Может наблюдаться снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), почечного плазменного потока и почечного клиренса свободной воды, что приводит к гипонатриемии.

Креатинкиназа часто повышена.

Может быть повышен уровень пролактина.

Может возникнуть повышенный уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.

Ультразвук щитовидной железы определяет размер щитовидной железы, эхотекстуру и наличие узлов щитовидной железы; тем не менее, это обычно не является необходимым для диагностики кондиционирования большинства. [9] [10]

Лечение / ведение

Основой лечения гипотиреоза является заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Препаратом выбора является титрованный левотироксин натрия, вводимый перорально. Период полувыведения составляет 7 дней, и его можно вводить ежедневно. Его не следует назначать с добавками железа или кальция, гидроксидом алюминия и ингибиторами протонной помпы, чтобы избежать субоптимального всасывания.Лучше всего принимать его рано утром натощак для оптимального усвоения.

Стандартная доза составляет 1,6 — 1,8 мкг / кг в день, но она может варьироваться от одного пациента к другому. Пациентам в возрасте до 50 лет следует начинать лечение стандартной полной дозой; однако более низкие дозы следует применять пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилым людям. Для пациентов старше 50 лет рекомендуемая начальная доза составляет 25 мкг / день с повторной оценкой через шесть-восемь недель. Напротив, во время беременности доза тироксина должна быть увеличена на 30%, а у пациентов с синдромом короткой кишки повышенные дозы левотироксина необходимы для поддержания эутиреоидного состояния.

Доказательств в пользу аутоиммунной / противовоспалительной диеты меньше. Теория, лежащая в основе воспаления, связана с синдромом дырявого кишечника, при котором происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, что способствует проникновению белков, которые обычно не попадают в кровоток через переносчики в слизистой оболочке кишечника. Предполагается, что возникает реакция, подобная молекулярной мимикрии, и вырабатываются антитела против антигенов. К сожалению, этот антиген может быть очень похож по структуре на пероксидазу щитовидной железы, что приводит к образованию антител против этого фермента.Концепция аутоиммунной диеты основана на исцелении кишечника и уменьшении тяжести аутоиммунного ответа. Требуются дополнительные исследования по этой теме, прежде чем она станет частью руководящих принципов.

Дифференциальный диагноз

• Синдром эутиреоидной болезни

• Зоб

• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

• Гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)

  —

• Полигландулярный аутоиммунный синдром, тип 1

• Полигландулярный аутоиммунный синдром, тип 2

• Рак щитовидной железы (лимфома)

• Токсический узловой зоб

Pearls и Pearls из наиболее частых аутоиммунных заболеваний, которые, как сообщается, связаны с желудочными расстройствами у 10-40% пациентов.Согласно исследованию Cellini et al., Около 40% пациентов с аутоиммунным гастритом также имеют тиреоидит Хашимото. Хронический аутоиммунный гастрит (ХАГ) характеризуется частичным или полным исчезновением париетальных клеток, что приводит к нарушению выработки соляной кислоты и внутреннего фактора. У пациентов развивается гипохлоргидрийно-зависимая железодефицитная анемия, приводящая к злокачественной анемии и тяжелой атрофии желудка.

Тиреогастральный синдром был впервые описан в 1960-х годах, когда аутоантитела к щитовидной железе были обнаружены у подгруппы пациентов с пернициозной анемией и атрофическим гастритом.Последние рекомендации включили два вышеупомянутых аутоиммунных расстройства в синдром, известный теперь как полигландулярный аутоиммунный синдром (ПАС). Для этого характерно наличие двух или более эндокринных и неэндокринных нарушений. Щитовидная железа развивается из примитивной кишки, поэтому фолликулярные клетки щитовидной железы имеют сходные характеристики с париетальными клетками того же энтодермального происхождения. Например, оба поляризованы и имеют апикальные микроворсинки с ферментативной активностью, и оба могут концентрировать и транспортировать йод через клеточную мембрану через симпортер натрия / йодида.Йод не только играет важную роль в выработке гормона щитовидной железы, но также участвует в регуляции пролиферации клеток слизистой оболочки желудка, действует как донор электронов в присутствии пероксидазы желудка и способствует удалению свободных радикалов кислорода.

Важно отметить, что из-за фармацевтического образования тироксина, доступного во всем мире, могут возникнуть проблемы с абсорбцией у пациентов с нарушениями слизистой оболочки желудка. Большую часть левотироксина получают путем солеобразования гидроксидом натрия, в результате чего образуется левотироксин натрия.Абсорбция Т4 происходит во всех областях тонкого кишечника и составляет от 62% до 84% принятой дозы. Снижение секреции кислоты желудочного сока может нарушить этот процент и может вызвать проблемы со сниженным всасыванием большинства форм левотироксина фармацевтического класса, за исключением жидких или мягких гелевых образований.

С клинической точки зрения важно отметить связь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и желудочными заболеваниями. Наличие железодефицитной анемии и проблем с абсорбцией тироксина должно стимулировать дальнейшее диагностическое обследование.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Тиреоидит Хашимото — это неизлечимое заболевание, продолжающееся всю жизнь; таким образом, лучше всего им управляет межпрофессиональная команда, в которую входят эндокринолог, поставщик первичной медико-санитарной помощи и терапевт. Главное — следить за уровнем гормона щитовидной железы. Эмпирическое назначение одной стандартной дозы левотироксина может привести к гормональной токсичности у некоторых людей. Кроме того, у некоторых пациентов может развиться лимфома, поэтому настоятельно рекомендуется регулярное обследование области шеи.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Тиреоидит Хашимото. Изображение любезно предоставлено С. Бхимджи, MD

Ссылки

1.

Эхтедари Б., Корреа Р. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 октября 2020 г. Левотироксин. [PubMed: 30969630]

2.

Tagoe CE, Sheth T, Golub E, Sorensen K. Ревматические ассоциации аутоиммунного заболевания щитовидной железы: систематический обзор. Clin Rheumatol. 2019 июль; 38 (7): 1801-1809.[PubMed: 30

5]

3.

Леунг АКС, Леунг ААС. Оценка и ведение ребенка с гипотиреозом. Мир J Pediatr. 2019 Апрель; 15 (2): 124-134. [PubMed: 30734891]

4.

Юань Дж., Сунь С., Цзян С., Лу И, Чжан И, Гао XH, Ву И, Чен HD. Распространенность заболеваний щитовидной железы у пациентов с витилиго: систематический обзор и метаанализ. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 803. [Бесплатная статья PMC: PMC6340922] [PubMed: 30697190]

5.

Singh G, Jialal I.StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 22 августа 2020 г. Полигландулярный аутоиммунный синдром II типа. [PubMed: 30252248]

6.

Ruggeri RM, Trimarchi F, Giuffrida G, Certo R, Cama E, Campennì A, Alibrandi A, De Luca F, Wasniewska M. Аутоиммунные сопутствующие заболевания при тиреоидите Хашимото: различные модели ассоциации взрослая жизнь и детство / юность. Eur J Endocrinol. 2017 Февраль; 176 (2): 133-141. [PubMed: 27

7]

7.

Brix TH, Hegedüs L, Gardas A, Banga JP, Nielsen CH.Монозиготные пары близнецов, дискордантные по тиреоидиту Хашимото, имеют высокую долю аутоантител к тироидной пероксидазе к иммунодоминантной области А. Еще одно свидетельство генетической передачи эпитопных «отпечатков пальцев». Аутоиммунитет. 2011 Май; 44 (3): 188-94. [PubMed: 20883148]

8.

Williams DE, Le SN, Godlewska M, Hoke DE, Buckle AM. Пероксидаза щитовидной железы как аутоантиген при болезни Хашимото: структура, функция и антигенность. Horm Metab Res. 2018 декабрь; 50 (12): 908-921.[PubMed: 30360003]

9.

Лю М., Мерфи Э., Амерсон Э. Переосмысление скрининга на аутоиммунитет щитовидной железы при витилиго. J Am Acad Dermatol. 2016 декабрь; 75 (6): 1278-1280. [PubMed: 27846959]

10.

Yoo WS, Chung HK. Последние достижения в области аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Endocrinol Metab (Сеул). 2016 сентябрь; 31 (3): 379-385. [Бесплатная статья PMC: PMC5053048] [PubMed: 27586448]

Пероксидаза щитовидной железы — обзор

Дефект ключевого фермента, катализирующего йодирование и связывание тирозильных компонентов — Ген:

TPO

TPO peroxidase (Thyroid peroxidase) тироид-специфическая гемпероксидаза, закрепленная через С-концевой трансмембранный домен на поверхности апикальной мембраны фолликулярных клеток щитовидной железы (рис.7.1). Используя перекись водорода в качестве окислительных эквивалентов, TPO катализирует йодирование тирозильных остатков в TG и последующее образование феноксиэфирной связи между парами йодтирозинов с образованием йодтиронинов (T ₄ и, в меньшей степени, T ₃ и обратный T _{. 3} ).

Первый случай CH из-за нарушения организации йодида в присутствии перекиси водорода был зарегистрирован в 1950 году Stanbury et al. ³² Четыре десятилетия спустя был клонирован человеческий ген TPO , ³³ , за которым вскоре последовало описание мутации TPO у пациента с CH. ³⁴ Инактивация двуаллельных дефектов в гене TPO , по-видимому, является наиболее частой причиной наследственного дисгормоногенеза с постоянным CH ^35,36 и виновником практически всех пациентов с постоянными тотальными дефектами организации йодида (TIOD; ≥90% ClO. ₄ ^— разряд). ³⁷ Bakker et al. оценил заболеваемость TIOD из-за дефектов двуаллельного ТПО в 1: 66 000 для голландского населения. ³⁷

Примерно в 20% случаев с TIOD обнаруживаются только моноаллельные дефекты TPO , предположительно из-за неидентифицированных криптических мутаций в неисследованных интронных или регуляторных областях гена.Действительно, у пациента с TIOD и мутацией единственного аллеля анализ мРНК TPO ткани щитовидной железы, полученный во время операции, выявил моноаллельную экспрессию только мутантного аллеля, что указывает на неидентифицированный дефект на другом аллеле. ³⁸ Хотя гетерозиготные мутации TPO напрямую не приводят к нарушению функции щитовидной железы, такие моноаллельные дефекты могут играть роль факторов генетической предрасположенности при преходящем гипотиреозе. В китайской популяции гетерозиготность по распространенной мутации-основателю TPO (2268insT) в 16 раз чаще встречается у детей с преходящим неонатальным гипотиреозом по сравнению с нормальными детьми. ³⁹

TPO — бесспорный ген-кандидат у пациентов с постоянным TIOD. ⁴⁰ Напротив, несиндромный PIOD является гетерогенным, включая дефекты в генераторе перекиси водорода, управляющем активностью TPO. Когда разрядный тест ClO ₄ ^– недоступен, скрининг на мутации TPO все еще целесообразен. Например, у 10 из 53 неродственных пациентов из Португалии с постоянным хроническим хроническим заболеванием, ортотопической щитовидной железой и повышенными уровнями ТГ в сыворотке были обнаружены дефекты ТПО. ³⁵ В популяции Восточной Европы с необычно высокой частотой дисгормоногенеза (34% СН) было обнаружено, что 18 из 39 очевидно неродственных пациентов с постоянным ВГ, нормальной или увеличенной железой in situ и нормальным или высоким уровнем ТГ в сыворотке имеют мутаций TPO . У 12 пациентов была обнаружена только одна гетерозиготная мутация (1273_1276dupGGCC). ³⁶

Обнаружение мутаций TPO у новорожденного с хроническим хроническим заболеванием указывает на то, что пациентке потребуется пожизненное лечение гормоном щитовидной железы и что будущие беременности следует тщательно контролировать на предмет наличия зоба плода.Последний может быть обнаружен с помощью ультразвукового исследования и вылечен путем однократной интраамниотической инъекции L-T ₄ для предотвращения дистоции, связанной с зобом, и улучшения неврологического развития. ⁴¹

Антитела к щитовидной железе | functionmedicine

Если ваш врач сказал вам, что у вас повышены антитела к щитовидной железе, но в то же время у вас нормальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что это конкретно означает в отношении вашего состояния щитовидной железы?

Что такое антитела?

Антитела — это белки, вырабатываемые вашим организмом, которые реагируют или пытаются уничтожить антигены, такие вещества, как вирусы и бактерии, которые организм определяет как чужеродные.

В некоторых случаях ваше тело ошибочно определяет ваши собственные железы, ткани и органы как чужеродные. Этот тип реакции характерен для аутоиммунного заболевания, и эти антитела называются аутоиммунными антителами.

Тип антител

Важным первым шагом является определение того, какой тип антител повышен. Если у вас повышенный уровень антител к пероксидазе щитовидной железы (ТПО), это может указывать на аутоиммунное заболевание щитовидной железы, известное как тиреоидит Хашимото.Если у вас повышенный уровень иммуноглобулинов, стимулирующих щитовидную железу (TSI), у вас может быть аутоиммунная болезнь Грейвса.

Антитела к повышенной тироидной пероксидазе (ТПО)

Если у вас повышенный уровень антител к ТПО, даже если ваш уровень ТТГ в норме, у вас, скорее всего, есть тиреоидит Хашимото, аутоиммунное заболевание. При тиреоидите Хашимото антитела ТПО атакуют вашу щитовидную железу.

Со временем антитела к ТПО вызывают воспаление и в конечном итоге могут полностью или частично разрушить вашу щитовидную железу.

Иммуноглобулины, стимулирующие повышение щитовидной железы (TSI)?

Если у вас повышенный уровень антител к TSI, даже если ваш уровень TSH в норме, вы, скорее всего, страдаете болезнью Грейвса, аутоиммунным заболеванием. При болезни Грейвса антитела к TSI заставляют вашу щитовидную железу вырабатывать слишком много гормона щитовидной железы. Поскольку антитела к TSI вызывают перепроизводство гормона щитовидной железы, уровень TSH в нормальном диапазоне падает, и вы можете довольно быстро стать гипертиреозом.

Что делать?

Если у вас есть симптомы со стороны щитовидной железы, но результат теста на ТТГ находится в пределах нормы, следующим важным шагом будет запрос у врача назначения тестов на антитела к щитовидной железе.Если ваши симптомы указывают на гипотиреоз — усталость, увеличение веса, депрессию, выпадение волос — вам следует запросить тест на антитела к ТПО. Если ваши симптомы указывают на гипертиреоз — беспокойство, бессонницу, потерю веса, диарею, учащенное сердцебиение / артериальное давление — вам следует запросить тест на антитела к TSI.

Споры о лечении тироидными антителами

Как уже отмечалось, многие традиционные врачи и эндокринологи считают, что, когда ваш ТТГ находится в пределах нормы, и вы эутиреоидны, но у вас повышены антитела к щитовидной железе, ваше состояние не требует лечения.

Однако это противоречиво, поскольку исследования показывают, что присутствие только антител к щитовидной железе может вызывать симптомы гипотиреоза или гипертиреоза.

При повышенном TSI обычно есть короткий период между появлением повышенных антител и уровнем TSH, который отражает гипертиреоз. Если вы испытываете острые симптомы гипертиреоза, такие как повышение артериального давления или частоты сердечных сокращений, или значительная потеря веса, ваш врач, скорее всего, начнет лечение.

Уровень антител

к ТПО может повышаться в течение более длительных периодов времени, прежде чем уровень ТТГ покажет гипотиреоз, поэтому ваш врач может использовать два разных подхода к лечению тиреоидита Хашимото.

1. Некоторые врачи рекомендуют подход «подождать и посмотреть», контролировать уровень ТТГ с течением времени и начинать лечение только тогда, когда уровень ТТГ превышает референсный диапазон, обычно выше 4,0–5,0.

2. Если у вас есть симптомы гипотиреоза, некоторые эндокринологи, а также врачи холистической и интегративной медицины пропишут пробную терапию препаратами, замещающими гормоны щитовидной железы, даже если ваш ТТГ находится в пределах нормы.

Хотя это остается спорным, если у вас повышенные антитела к ТПО и нормальный уровень ТТГ, есть доказательства того, что заместительная терапия тироидными гормонами может иметь для вас преимущества, в том числе:

• Вы можете испытать полное или частичное облегчение симптомов гипотиреоза

• Уровень антител и воспаление в щитовидной железе могут снизиться

• Аутоиммунный процесс, разрушающий вашу щитовидную железу, может быть замедлен или остановлен

• Если ваша щитовидная железа увеличена (зоб), размер вашей железы может уменьшиться

• Лечение может предотвратить прогрессирование явного гипотиреоза

Является ли только повышенный уровень TPO гипотиреозом?

Кейт Роуч, на ваше здоровье Опубликовано 12:10 а.м. ET 22 июля 2018 г.

Уважаемый доктор Роуч: Я женщина, 68 лет, с гипотиреозом, но у меня нет других проблем со здоровьем. Я занимаюсь спортом около 10 часов в неделю и стараюсь правильно питаться. Во время одного из медицинских осмотров мой ТТГ был 0,002, поэтому я обратился к эндокринологу. После трех месяцев анализов крови все стало нормально даже без лекарств. Мои результаты T4, T3, TSH и полная метаболическая панель находятся в пределах нормы. Тот, которого нет, — это уровень TPO, превышающий 600.Она попросила меня принимать 25 мкг левотироксина один раз в день. Когда я спросил ее, нужно ли мне продолжать прием лекарства, она ответила утвердительно из-за наличия TPO. Правда ли, что если у вас есть TPO, то он остается у вас на всю жизнь и никуда не денется? Придется ли мне принимать лекарство на всю жизнь? Пожалуйста, поделитесь своим мнением, действительно ли у меня гипотиреоз.

C.G.

Уважаемый К.Г .: Здесь много информации, но давайте начнем с ТПО (на самом деле анти-ТПО), которые являются антителами к ферменту тироидпероксидазы.Этот фермент важен на важном этапе производства гормона щитовидной железы. Высокий уровень анти-ТПО указывает на тиреоидит Хашимото. Однако они могут возникать при других заболеваниях щитовидной железы, таких как болезнь Грейвса, частая причина гипертиреоза. Низкий уровень ТТГ, например 0,002, который у вас изначально был, с большой вероятностью указывает на гипертиреоз. Преходящий гипертиреоз возникает на ранних стадиях Хашимото, и я думаю, что это у вас, скорее всего, есть. В настоящий момент вы не страдаете гипотиреозом.

Однако у большинства людей с Хашимото прогрессирует длительный период гипотиреоза.Это особенно вероятно у людей с высоким уровнем антител против ТПО.

Со временем щитовидная железа обычно приходит в норму, но на это могут уйти годы. В большинстве случаев люди с гипотиреозом из-за Хашимото остаются на заместительной терапии гормоном щитовидной железы, но у большинства людей под тщательным наблюдением его можно постепенно уменьшить.

Следует отметить, что 25 мкг тироксина — это не полная замещающая доза. Кому-то, у кого нет щитовидной железы из-за операции, требуется полная замена, которая составляет где-то около 125 мкг, хотя это зависит от человека.

Уважаемый доктор Роуч: Я хотел бы узнать ваше мнение о приеме витамина К-2 при остеопорозе. Я не показал улучшения при приеме ралоксифена, фосамакса или актонела. Я полагаю, что у меня низкий уровень K-2, потому что я придерживаюсь диеты с низким содержанием холестерина, без сыра и яичных желтков. Мне 72 года, и в остальном у меня хорошее здоровье. Я не принимаю никаких других рецептурных препаратов. Буду признателен за любую информацию, которую вы можете предоставить.

J.F.C.

Уважаемый J.F.C .: Витамин К-2 в течение многих лет использовался в Японии для лечения остеопороза, состояния ослабленной кости, которое предрасполагает к переломам.Большая часть витамина K-2 синтезируется в кишечнике нашими бактериями, используя в качестве источника K-1 (K-1 содержится в листовых зеленых овощах). Чтобы получить достаточное количество K-2, вам не нужны сыр или яйца (или какие-либо продукты животного происхождения). Однако исследования за пределами Японии не показали значительной пользы добавок K-2 в профилактике или лечении остеопороза, поэтому их редко назначают в Северной Америке.

Когда люди не реагируют на лекарства от остеопороза, уместно поискать причину, почему. Дефицит витамина D — большая вероятность (организм также нуждается в достаточном количестве кальция), и уровень витамина D следует проверять по уровню в крови.Ризендронат (Актонел) и алендронат (Фосамакс) действуют одинаково: снижая активность остеокластов, клеток, разрушающих кость. Оба требуют точного соблюдения для правильного усвоения, например, при приеме во время голодания (обычно сразу после пробуждения). Ралоксифен (Evista) воздействует на рецепторы эстрогена и, по-видимому, предотвращает резорбцию костей. Людям, которые не реагируют на эти лекарства, я рекомендую терипаратид, который стимулирует образование новой кости.

Присылайте вопросы по электронной почте ToYourGoodHealth @ med.Cornell.edu.

Прочтите или поделитесь этой историей: https://www.detroitnews.com/story/life/advice/2018/07/22/doc-elevated-tpo-alone-constitute-hypothyroidism/37025505/

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы — с Дипой Кирк, MD

Это десятый эпизод «Аутоиммунного заболевания: частички картины». Доктор Дипа Кирк обсуждает аутоиммунное заболевание щитовидной железы, способы его диагностики, различные виды гормонального лечения и вопросы, которые пациенты часто задают об образе жизни и диете. Доктор Кирк — адъюнкт-профессор медицины в отделении эндокринологии и метаболизма, а также медицинский директор клиники диабета и эндокринологии больниц UNC.

«Самый частый вопрос, который я получаю:

» Что со мной будет и сколько времени потребуется, чтобы поправиться? » Связанный с этим вопрос: «Почему это случилось со мной?» Думаю, это не редкость для любого аутоиммунного заболевания. У нас нет хороших ответов «.

— Дипа Кирк, доктор медицины

Рон Фальк, MD: Здравствуйте и добро пожаловать в кабинет кафедры медицинского факультета Университета Северной Каролины. Это наша серия, которая исследует темы, связанные с аутоиммунными заболеваниями, чтобы помочь пациентам и их близким понять свое состояние и управлять им.Сегодняшний выпуск будет посвящен аутоиммунному заболеванию щитовидной железы.
Мы приветствуем доктора Дипу Кирк, адъюнкт-профессора медицины в нашем отделении эндокринологии и метаболизма, а также медицинского директора клиники диабета и эндокринологии больниц UNC. Доктор Кирк регулярно принимает в UNC пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включая аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Добро пожаловать, Дипа.

Дипа Кирк, MD: Большое вам спасибо.

Различные типы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

Falk: Что такое аутоиммунное заболевание щитовидной железы?

Кирк: Аутоиммунное заболевание щитовидной железы — сложный термин.На самом деле это не одна болезнь. Это скорее термин, обозначающий различные способы воздействия иммунной системы на щитовидную железу.

Falk: Где щитовидная железа?

Kirk: Щитовидная железа находится у основания шеи по средней линии, поэтому, если вы возьмете пальцы и надавите прямо на основание шеи, вы, вероятно, не почувствуете этого, потому что большинство щитовидных желез трудно Чувствовать. Его высота около 4 сантиметров с каждой стороны — мы любим говорить, что это форма бабочки.Вот где он находится.

Falk: Итак, этот орган — что в первую очередь должна делать щитовидная железа?

Кирк: Щитовидная железа многое делает. Он производит гормоны щитовидной железы. Эти гормоны влияют практически на каждую клетку тела. Простой способ подумать о том, что делает гормон щитовидной железы, заключается в том, что он способствует метаболизму и активности, так что он может, так сказать, ускорить работу системы. Если он производится в соответствующих количествах, он поддерживает равновесие многих органов и систем.

Falk: Итак, если ваша щитовидная железа перегружена или гиперактивна, как вы себя чувствуете?

Кирк: Если ваша щитовидная железа гиперактивна или вырабатываете слишком много гормонов щитовидной железы, вы можете похудеть, не желая этого, вам может быть очень жарко, вы можете быть потными, тревожными или испытывать тремор, который вы или другие заметите. . Мы часто слышим, как люди говорят, что у них учащенное сердцебиение или ощущение трепетания, которые мы называем учащенным сердцебиением.

Falk: И, в отличие от этого, при гипоактивной щитовидной железе, как люди при этом себя чувствуют?

Кирк: При недостаточной активности щитовидной железы, как и следовало ожидать, вся система замедляется.Люди могут чувствовать вялость, усталость, запор. Интересно, что волосы и ногти могут стать сухими и тонкими, потому что они не переворачиваются и не производятся обычным способом.

Falk: Итак, когда щитовидная железа повреждается тем или иным образом, что может случиться? У кого-то может быть либо активная проблема с щитовидной железой, либо гипоактивная щитовидная железа, верно?

Кирк: Верно. По статистике, гораздо чаще развивается недостаточная активность щитовидной железы как следствие аутоиммунитета, влияющего на щитовидную железу, но заболевания щитовидной железы невероятно распространены, поэтому мы определенно видим весь спектр.

Falk: Давайте вернемся к вопросу о том, что такое аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Вы сказали, что это слово охватывает множество болезней. Помогите нам с этим.

Кирк: Я бы сказал, что наиболее распространенным видом аутоиммунного заболевания щитовидной железы является недостаточная активность или гипотиреоз. Некоторые люди, возможно, слышали термин «тиреоидит Хашимото». На самом деле это термин, который относится к воспалению щитовидной железы и назван в честь врача из Японии, доктораХашимото, который это описал. По сути, это наиболее распространенный вид аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Менее распространенным, но, возможно, более драматичным является болезнь Грейвса. Опять же, он придуман в честь доктора Грейвса. Это вызывает чрезмерную активность щитовидной железы. Я бы сказал, что это менее распространено, но в практике щитовидной железы или эндокринной практике мы наблюдаем ее много. Самый сложный тип аутоиммунного заболевания для диагностики и прогноза — это универсальный термин, тиреоидит, который просто означает, что железа каким-то образом воспалилась.Возможно, это не постоянное состояние — в большинстве случаев это не так. Течение болезни генерализованного тиреоидита выяснить немного сложнее.

Falk: Напомним, что аутоиммунный тиреоидит может привести к гиперактивности железы — гипертиреозу, он может привести к менее активной железе или гипотиреозу, но он так или иначе связан с воспалением этого органа.

Кирк: Обычно это связано с воспалением. При некоторых заболеваниях с гипертиреозом антитела на самом деле просто стимулируют железу, а не вызывают ее воспаление.Но большинство состояний связано с воспалением.

Панель диагностики щитовидной железы

Falk: Как на самом деле диагностировать любую из этих проблем?

Кирк: Есть несколько способов. Если у пациента наблюдаются симптомы гиперактивности или недостаточной активности щитовидной железы, вам следует проверить простую лабораторию, называемую ТТГ или тиреотропным гормоном.

Falk: Это часть панели щитовидной железы?

Кирк: Может быть, на самом деле это то, что мы считаем самой полезной частью панели щитовидной железы.ТТГ является частью панели щитовидной железы. Интересно, что ТТГ сам по себе не является гормоном щитовидной железы. Это еще один гормон, который служит своего рода барометром или измерителем состояния щитовидной железы за последние 6 недель.

Falk: Тиреотропный гормон, или ТТГ, на самом деле поступает из другой эндокринной железы.

Кирк: Так и есть. Это происходит из того, что мы называем «Главной железой», то есть гипофизом, очень маленькой железой примерно в сантиметре в нижней части мозга.Он посылает сигналы в щитовидную железу, и ТТГ является основным сигналом, который он посылает.

Falk: Таким образом, ТТГ — полезный начальный тест при обследовании человека с заболеванием щитовидной железы.

Кирк: Это так. Это самый чувствительный тест. Он меняется очень быстро и довольно резко, вплоть до крошечных изменений функции щитовидной железы.

Falk: Давайте поговорим подробнее о тестах на щитовидную железу в целом. Это ТТГ, который вы уже описали. Какие другие компоненты панели щитовидной железы?

Кирк: Два других компонента панели щитовидной железы — это своего рода измерение Т4 и еще одно измерение Т3.Т4 и Т3 — это просто сокращенные термины для настоящих гормонов щитовидной железы, которые производит щитовидная железа.

Falk: А ТТГ стимулирует выработку Т4 и Т3 в щитовидной железе.

Кирк: Верно. В основном, он стимулирует выработку Т4 в щитовидной железе, что составляет около 80-90% от того, что вырабатывает наша щитовидная железа, но он также стимулирует, возможно, 10-20% выработку Т3, который является просто другой формой и, возможно, более активной формой. гормона щитовидной железы.

Falk: Помогите мне интерпретировать тест на ТТГ, который вы описали как очень важный, потому что это немного нелогично, как лучше всего его интерпретировать.Если ТТГ повышен, что это значит?

Kirk: Если ТТГ повышен, это означает, что сальник неактивен. Это сбивает с толку даже наших студентов-медиков. Я обычно говорю людям, что простой способ подумать об этом: если железа каким-то образом дисфункциональна, не работает должным образом, ТТГ будет двигаться в противоположном направлении, чтобы вы знали, что происходит.

Falk: Это, я полагаю, потому что гипофиз вырабатывает больше ТТГ, чтобы почти ускорить работу щитовидной железы в надежде, что это заставит ее работать более эффективно?

Кирк: Абсолютно верно.Гипофиз чувствует, что щитовидная железа, возможно, недостаточно функционирует, и, как следствие, поднимает уровень ТТГ, например, при недостаточной активности щитовидной железы.

Falk: И наоборот, если ТТГ очень низкий, это будет означать, что щитовидная железа сверхактивна, потому что гипофиз уже чувствует слишком много продукции щитовидной железы, верно?

Кирк: Верно. Если щитовидная железа сама по себе вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы, у гипофиза действительно нет причин вырабатывать тиреотропный гормон и соответственно понижать ТТГ.

Falk: Какие еще диагностические тесты нужны, помимо клинических симптомов и этой панели по щитовидной железе?

Кирк: Если у пациента имеется гипотиреоз — недостаточная активность щитовидной железы, часто нам не нужна никакая другая панель тестирования. Мы полагаемся на эти простые анализы крови, а также на анамнез пациента и результаты нашего обследования, чтобы решить, что происходит и нужно ли лечение. Напротив, у пациента с гипертиреозом, чья железа гиперактивна, есть много разных вещей, которые могут вызвать гиперактивность щитовидной железы, и иногда мы будем использовать радиологические тесты.Мы будем использовать так называемое сканирование поглощения йода, которое позволит нам узнать, какая часть щитовидной железы активна и насколько она активна, чтобы мы могли адаптировать наши методы лечения.

Лечение аутоиммунного заболевания щитовидной железы

Falk: Какие существуют варианты лечения?

Кирк: При недостаточной активности щитовидной железы все немного проще. Нам, эндокринологам, повезло в том, что, если железа не функционирует, мы обычно можем заменить то, что отсутствует, поэтому, если щитовидная железа не функционирует, мы можем предоставить гормон щитовидной железы, который является синтетическим гормоном, но имитирует гормон щитовидной железы человека.С другой стороны, если железа перестала функционировать, есть несколько вариантов. Мы можем давать людям лекарства, или мы можем дать более постоянное лечение радиоактивным йодом, а в некоторых случаях даже хирургическое вмешательство.

Falk: На самом деле существует множество препаратов щитовидной железы, которым подвергаются пациенты. Есть синтетическая версия и множество других препаратов для щитовидной железы. Как пациенту следует поговорить со своим врачом о том, какое лекарство для замены щитовидной железы ему следует принимать?

Kirk: В целом, большинство медработников, врачей и большинство сообществ рекомендуют имитировать нормальную физиологию.Большинство из нас порекомендуют пациенту принимать левотироксин, названный в честь гормона тироксина, вырабатываемого вашей природной щитовидной железой. По сути, это имитация того, что вы делаете. Нам нравится подражать тому, что делает нормальный организм для улучшения здоровья. Есть и другие приготовления. Существуют препараты, приготовленные из измельченной, обезвоженной (или сушеной) щитовидной железы свиньи или щитовидной железы свиньи. Это может показаться немного странным, но оно существует уже много лет — на самом деле, много десятилетий.Некоторым людям может понравиться препарат, который исходит от «естественного существа», даже если это не человек.

Falk: Этот препарат так же прост в использовании, как синтетический левотироксин?

Кирк: Титровать, то есть корректировать дозу, не так просто, поскольку это не так предсказуемо. Каждый может воспринять это по-разному. В нем есть пара различных гормонов щитовидной железы в фиксированной концентрации. Это определенно выполнимо — это не очень сложно, если вы привыкли это делать, но это не так просто или предсказуемо, как использование синтетического гормона щитовидной железы человека или левотироксина.

Сроки приема лекарств

Falk: Есть ли проблемы со сроками приема лекарств — утром, вечером, имеет ли это какое-то значение?

Кирк: Это действительно имеет значение для пациентов, которые принимают лекарства от гипотиреоза или недостаточной активности щитовидной железы. Если вы принимаете левотироксин или препарат для щитовидной железы свиньи, мы рекомендуем принимать его натощак, часто утром перед завтраком. Лучше всего он усваивается, если вы подождете от получаса до часа перед завтраком.Самое главное — отделить его хотя бы на 3-4 часа от определенных витаминов, таких как кальций, магний, железо. Здесь мы говорим о добавках, не обязательно о том, что входит в ваш рацион, просто потому, что в этом случае вы не усвоите полную дозу гормонов щитовидной железы.

Falk: Это важный момент, на который следует обратить внимание, потому что можно представить себе прием нескольких таблеток утром, включая лекарства для щитовидной железы с витаминами, которые могут включать все, что вы только что описали.

Кирк: Да, я часто обнаруживал, что легкое нарушение гормона щитовидной железы ниже, чем обычно, у пациента, который долгое время принимал ту же дозу. При ближайшем рассмотрении, возможно, человеку прописали железо за несколько недель до этого. Просто разделив их, их количество вернется к норме, и в этом случае нет необходимости корректировать дозу щитовидной железы.

Изменения образа жизни и вопросы о диете

Falk: Помимо лекарств от гипотиреоза или неактивной железы или методов лечения гиперактивной железы, которые вы только что описали, есть ли другие изменения в образе жизни — например, диета — о которых могут думать пациенты?

Кирк: Это отличный вопрос, и я получаю его все чаще и чаще.Я подозреваю, что по этому поводу есть намного больше информации. Понятно, что пациенты хотят делать все возможное для улучшения своего здоровья. Я бы сказал, что для аутоиммунного заболевания щитовидной железы это немного разочаровывает как пациентов, так и поставщиков медицинских услуг, потому что у нас нет много хороших данных об изменениях образа жизни и диетических изменениях, которые пациенты могут сделать, которые повлияют и улучшат состояние щитовидной железы .

Мы получаем много вопросов о йоде. Многие люди знают, что йод необходим для выработки достаточного количества гормона щитовидной железы, но на самом деле дополнительное количество йода или очень большое количество, содержащееся в добавках, может быть вредным для людей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы.В некоторых случаях это действительно может ухудшить ситуацию. Поэтому в этом конкретном случае мы советуем пациентам есть нормальный диетический йод и питаться так, как вы обычно, и принимать витамины, но без дополнительных добавок.

Falk: Некоторых пациентов интересует влияние некоторых видов овощей — овощей семейства крестоцветных, таких как брокколи, цветная капуста и тому подобное. Как эти овощи влияют на щитовидную железу?

Kirk: Этот вопрос о крестоцветных овощах циркулирует уже давно.Первоначально интерес, как я полагаю, был вызван исследованиями на животных, которые показали, что определенные продукты, соединения в этих овощах семейства крестоцветных могут быть вредными для функции щитовидной железы, в основном отключая механизмы щитовидной железы и делая неэффективными различные компоненты производства щитовидной железы.

На самом деле это не передается людям, особенно в нормальном количестве еды, которую мы едим, даже тем из нас, кто действительно любит овощи. Даже люди с заболеваниями щитовидной железы могут быть абсолютно свободны есть столько, сколько захотят.Возможно, что в чрезвычайно высоких дозах — мы говорим о нескольких коктейлях из капусты и брокколи в день у пациента с очень легким ранним аутоиммунным заболеванием щитовидной железы — вероятно, может быть немного более низкая функция щитовидной железы в этих условиях, но в обычных повседневных условиях , Я настоятельно рекомендую людям есть овощи, которые им нравятся.

Falk: Углеводы и сахар — имеет ли это эффект?

Кирк: Насколько нам известно. Опять же, циркулирует много информации, но с точки зрения данных, которые мы можем использовать для консультирования наших пациентов по поводу заболеваний щитовидной железы, на самом деле их нет.

Falk: Не способствует развитию диабета, углеводы и сахар…

Кирк: Абсолютно нет. Большое количество углеводов и сахара препятствует развитию многих других заболеваний.

Falk: Какие еще виды изменений или модификаций образа жизни следует учитывать пациентам? Есть ли вещи, улучшающие качество жизни? Я могу представить, что человеку с гипотиреозом, который не чувствует, что у него достаточно энергии, — мальчик, — изменения образа жизни, которые можно было бы вообразить полезными, могут быть потенциально действительно трудными.

Кирк: Да, и нет универсальной рекомендации. На самом деле нет ни одного изменения образа жизни, которое можно было бы порекомендовать, чтобы повлиять на аутоиммунную часть, но поскольку людей лечат для повышения или понижения уровня щитовидной железы, наиболее частые проблемы, которые мы слышим, — это чувство усталости и большие проблемы с весом. Людям может быть трудно похудеть, даже когда мы решаем или решаем проблему с щитовидной железой. Обычно мы рекомендуем изменения в диете, которые рекомендуются для населения в целом, но не расстраивайтесь, придерживаясь этого и зная, что может пройти от трех до шести месяцев после нормализации уровня щитовидной железы, чтобы снова почувствовать себя нормальным.

Falk: Это сложная часть, потому что пациенты говорят: «Я плохо себя чувствую, я чувствую, что мои симптомы щитовидной железы все еще сохраняются», , но вы говорите им: «Все ваши лаборатории выглядят совершенно нормально».

Кирк: Это очень распространенный сценарий, по крайней мере, в моей практике. Я бы сказал о 5-10 процентах людей, у которых мы, как врачи, хорошо поработали, по крайней мере, зафиксировав цифры, а затем мы смотрим на нашего пациента и понимаем, что не помогли его симптомам в той степени, на которую мы надеялись.Непонятно, почему это так. Некоторые новые исследования показывают, что некоторые пациенты по-разному реагируют на лекарства, в основном на комбинации лекарств. Не менее важно прислушиваться к своему пациенту, ведь могут происходить и другие вещи, о которых вы не упомянули. Есть много заболеваний, которые сосуществуют с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которым может заняться такой эндокринолог, как я, и множество болезней, в решении которых я очень полагаюсь на своих пациентов и их поставщиков первичной медико-санитарной помощи.

Пациенты с симптомами, но с нормальным уровнем ТТГ

Falk: Давайте вернемся к этому тесту на ТТГ. Допустим, у пациента много симптомов, он выписан из учебника по гипер- или гипотиреозу, а ТТГ абсолютно нормален. Тогда что?

Kirk: В таких случаях, особенно если вы уверены, что у пациента есть симптомы и признаки, соответствующие недостаточной или сверхактивной щитовидной железе, мы, вероятно, не остановимся на ТТГ. Вы можете пойти дальше и собрать сами гормоны щитовидной железы, которые могут быть T4 или T3.Мы говорили об аутоиммунном заболевании щитовидной железы, поражающем саму щитовидную железу — и это абсолютно верно, это то, на что влияет аутоиммунное заболевание щитовидной железы, — но щитовидная железа также может быть затронута неаутоиммунными заболеваниями. Итак, если гипофиз, основная железа, по какой-то причине перестал функционировать — теперь помните, что это случается реже, — но если это произойдет, то сигналы не будут отправляться в щитовидную железу. На самом деле ТТГ может выглядеть нормально — немного низким, немного высоким, нормальным — но в этой ситуации нельзя доверять ТТГ.

Итак, если мы думаем, что щитовидная железа не работает по какой-либо другой причине, помимо аутоиммунитета или прямой атаки, мы можем продолжить и измерить T3 и T4. Теперь трудность заключается в том, что если у пациента есть симптомы и все в норме, ТТГ в порядке, Т4 и Т3 в порядке — некоторые практикующие врачи проводят еще один тест, называемый тестами на антитела — антитела к ТПО.

Falk: Антитела к тироидной пероксидазе.

Кирк: Верно. Антитела к тироидной пероксидазе связаны с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое мы назвали тиреоидитом Хашимото.Проблема в том, что многие люди, особенно женщины, особенно с возрастом, могут иметь в обращении антитела к ТПО, но еще не имеют какого-либо разрушения щитовидной железы. Когда эти люди приходят к нам с симптомами, это очень трудный разговор, потому что мы не можем давать гормоны щитовидной железы. Давать его, когда щитовидная железа все еще функционирует, небезопасно, но люди могут жаловаться на такие вещи, как усталость и трудности с концентрацией внимания. В настоящее время мы обычно не предлагаем лечение людям, у которых только что обнаружены антитела к щитовидной железе.

Общие вопросы, которые задают пациенты, и исследования по теме

Falk: Какой вопрос вы чаще всего получаете от пациентов с заболеванием щитовидной железы?

Кирк: Самый частый вопрос, который я получаю, связан с прогнозом, то есть «Что со мной произойдет и сколько времени потребуется, чтобы поправиться?» Связанный с этим вопрос: «Почему это случилось со мной?» Думаю, это не редкость для любого аутоиммунного заболевания. У нас нет хороших ответов.Эти два вопроса вместе, вероятно, составляют большую часть того, что люди задают мне в первый раз, когда я их вижу.

Falk: Три общих вопроса, которые я думаю для всех людей, которые занимаются аутоиммунными заболеваниями:
«Что вызвало мою болезнь? Как я это получил? Что заставит это исчезнуть или ухудшить? » Тогда другой вопрос для многих из нас: «Что заставит его больше никогда не возвращаться?» Пациенты, получающие заместительную терапию щитовидной железы, могут в конечном итоге остаться на этом лекарстве навсегда, верно?

Кирк: Это правда.Я бы сказал, что подавляющему большинству людей с аутоиммунным гипотиреозом или недостаточной активностью щитовидной железы подавляющему большинству людей потребуется какая-то замена щитовидной железы на неопределенный срок. Есть небольшое количество людей, у которых могло быть преходящее состояние, и нам, конечно, не нужно продолжать лечение им, но для других это стало частью их повседневной жизни.

Falk: В отличие от людей, страдающих гипертиреозом или гиперактивным заболеванием, во многих случаях это заболевание может быть под контролем, и никакой другой долгосрочной терапии не требуется.

Кирк: Верно. Мы склонны использовать те же термины, что, возможно, используют другие специалисты: мы говорим, что у пациента может наступить ремиссия. Когда я впервые вижу пациента, иногда я могу дать ему или ей хорошее представление об их шансах на ремиссию. Более молодые люди, люди с менее тяжелыми заболеваниями и женщины, как правило, чаще впадают в ремиссию из-за сверхактивной щитовидной железы, особенно когда высокие уровни щитовидной железы связаны с болезнью Грейвса или изолированным «тиреоидитом», но, безусловно, мы наблюдали это во всех возрастных группах. и пол.

Falk: Какое интересное новое исследование исследует ответы на вопросы, которые задают пациенты?

Кирк: Я думаю, что пациенты действительно хотели бы услышать о вещах, о которых у нас пока нет ответов, — какие методы лечения могут действительно изменить течение болезни? Прямо сейчас, когда речь идет о недостаточной активности щитовидной железы, мы говорим им, что позволяем иммунной системе делать то, что она собирается делать, и мы заменим вашу щитовидную железу, когда все закончится. Как вы понимаете, для многих это неоптимальный ответ.

В настоящее время проводятся исследования методов лечения, которые могут изменить курс лечения во избежание разрушения щитовидной железы. Проблема, конечно, в том, что многие из этих методов лечения могут быть хуже, чем сама болезнь — многие методы лечения, которые мы используем для лечения аутоиммунных заболеваний, могут быть токсичными сами по себе. Надеюсь, что особенно при таких состояниях, как болезнь Грейвса, мы добьемся прогресса. Еще одна вещь, которая, как мне кажется, интересует пациентов, — это оптимальная схема заместительной терапии для тех людей, которые плохо себя чувствуют при стандартной терапии левотироксином (или Synthroid, который является одним из видов гормонов щитовидной железы), и есть надежды на то, что скоро появятся некоторые исследования результатов чтобы помочь нам с самого начала определить, каким пациентам может быть лучше при использовании другого режима.

Ресурсы для пациентов

Falk: Пациенты ищут надежные источники информации о множественных аутоиммунных заболеваниях и особенно аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Куда вы скажете им обратиться?

Кирк: Один из моих любимых ресурсов — Американская тироидная ассоциация. Люди часто удивляются и счастливы, узнав, что существует Американская тироидная ассоциация. Это невероятно активная группа, и есть активная группа пациентов, которые руководят частью организации и работают в тесном сотрудничестве с врачами и учеными.Я считаю, что это замечательный ресурс. Общество эндокринологов также имеет ресурс на сайте гормона.org, ориентированный на пациентов. Существуют инструменты навигации, позволяющие совершить виртуальный тур по эндокринной системе, включая различные состояния щитовидной железы. Я считаю, что это довольно полезные и очень надежные ресурсы.

Falk: Спасибо, доктор Кирк. И спасибо нашим слушателям за настройку. Если вам понравилась эта серия, вы можете подписаться на Chair’s Corner в iTunes — пожалуйста, оставьте комментарий и поставьте подкаст оценку.Вы также можете понравиться отделу медицины UNC на FaceBook, чтобы получать обновления. Огромное спасибо.

*

Посетите эти сайты для получения информации, упоминаемой в беседе подкаста.

//

Патофизиологические аспекты нарушений гормонов щитовидной железы / аутоантитела к пероксидазе щитовидной железы и репродукция | Обновление репродукции человека

Аннотация

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Нарушения тиреоидных гормонов и аутоантитела к тироидной пероксидазе (ТПО-Ab) у женщин связаны с недостаточной фертильностью и преждевременной потерей беременности.Здесь мы стремимся предоставить исчерпывающий обзор литературы по патофизиологии этих ассоциаций.

МЕТОДЫ

Проведен обзор литературы на английском языке. Соответствующие исследования были выявлены путем поиска в Medline, EMBASE и Кокрановском регистре контролируемых исследований с 1975 по март 2014 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из общего числа 6108 статей, отобранных в результате поиска литературы, 105 статей были отобраны для критической оценки.Данные наблюдений показывают, что измененные уровни гормонов щитовидной железы связаны с нарушением фолликулогенеза, сперматогенеза, более низкой частотой оплодотворения и более низким качеством эмбриона. Трийодтиронин (Т3) в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию гранулезных клеток и ингибирует апоптоз гранулезных клеток посредством пути PI3K / Akt. Т3 считается биологическим усилителем стимулирующего действия гонадотропинов на функцию гранулезных клеток. T3 увеличивает экспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP), MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты.Переносчики и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются в яичниках, раннем эмбрионе, эндометрии, матке и плаценте. Других данных, объясняющих ассоциации, из литературы получить не удалось. Присутствие ТПО-Ab отрицательно связано со сперматогенезом, оплодотворением и качеством эмбриона, но данные о потенциальных патофизиологических механизмах отсутствуют.

ВЫВОДЫ

Нарушения тиреоидных гормонов и ТПО-Ab связаны с нарушением фолликулогенеза, сперматогенеза, оплодотворения и эмбриогенеза.Патофизиология этих ассоциаций остается в значительной степени неизвестной, поскольку доказательства ограничены и включают исследования с использованием небольших размеров выборки и часто ограничиваются моделями на животных. Нет никаких исследований патофизиологии, лежащей в основе связи между TPO-Ab и репродукцией. Имеющиеся доказательства, хотя и ограниченные, подтверждают роль гормона щитовидной железы в фертильности и ранней беременности. Это оправдывает клинические интервенционные исследования воздействия добавок гормонов щитовидной железы у женщин с субклиническим гипотиреозом и у женщин, склонных к развитию гипотиреоза из-за присутствия TPO-Ab.Кроме того, необходимы дополнительные исследования для выявления основных механизмов. Это могло бы представлять особый интерес для женщин, подвергающихся ЭКО, чтобы точно определить влияние гормона щитовидной железы на различные параметры репродуктивной функции.

Введение

Общее введение

Дисфункция щитовидной железы — распространенное эндокринное заболевание. По данным Национального исследования здоровья и питания США (NHANES III), распространенность гипотиреоза составила 4 человека.6% (0,3 явных и 4,3% субклинических) и распространенности гипертиреоза 1,3% (0,5 явных и 0,7% субклинических) у людей без известных заболеваний щитовидной железы или семейной истории болезни щитовидной железы (Hollowell et al. , 2002). Дисфункция щитовидной железы обычно приобретается и может возникнуть в любой момент жизни. У женщин репродуктивного возраста наиболее распространенной причиной дисфункции щитовидной железы является аутоиммунитет щитовидной железы. Тиреоидные аутоантитела (Ab), которые реагируют с ключевыми белками щитовидной железы, такими как тироидная пероксидаза (TPO) или тиреоглобулин (Tg), могут вызывать хронический лимфоцитарный тиреоидит, который в конечном итоге приводит к разрушению и потере функции щитовидной железы.При болезни Грейвса аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) могут активировать рецептор ТТГ, что приводит к гипертиреозу.

И гипотиреоз, и гипертиреоз были связаны с изменением функции яичников, нарушениями менструального цикла, недостаточной фертильностью и более высокой частотой (повторных) выкидышей (Krassas et al. , 2010; van den Boogaard et al. , 2011), что позволяет предположить, что щитовидная железа гормон влияет на женские репродуктивные органы.

Распространенность TPO-Ab составляет 8–14% у женщин репродуктивного возраста (Krassas et al., 2010). Хотя присутствие TPO-Ab предрасполагает к гипотиреозу, большинство женщин с TPO-Ab являются эутиреоидными. Важно отметить, что наличие TPO-Ab в сочетании с нормальной функцией щитовидной железы связано с недостаточной фертильностью, повторяющейся неудачей имплантации эмбриона, невынашиванием беременности на ранних сроках и неблагоприятными исходами беременности (Bellver et al. , 2008; van den Boogaard et al. , 2011 ). Для женщин с TPO-Ab эффективное лечебное вмешательство недоступно, вероятно, из-за отсутствия знаний о лежащих в основе патофизиологических механизмах.Было предложено несколько механизмов связи между TPO-Ab и субфертильностью и потерей беременности. Первая гипотеза состоит в том, что TPO-Ab просто отражает другой уровень аутоиммунитета и что другие аутоиммунные процессы вызывают недостаточную фертильность или потерю беременности. Вторая гипотеза заключается в том, что связь с недостаточной фертильностью или потерей беременности является вторичной по отношению к незначительному дефициту гормона щитовидной железы. Как упоминалось выше, TPO-Ab может вызывать хронический лимфоцитарный тиреоидит, что приводит к снижению способности щитовидной железы адекватно адаптироваться к повышенным потребностям во время беременности (Kaprara and Krassas, 2008).Третья гипотеза заключается в том, что ассоциация осложняется возрастом, потому что распространенность TPO-Ab увеличивается с возрастом, и пожилые женщины сталкиваются с более высоким риском субфертильности и выкидыша. Последняя гипотеза была отвергнута двумя недавними метаанализами, показавшими, что связь между TPO-Ab и субфертильностью и потерей беременности не зависит от возраста (Thangaratinam et al. , 2011; van den Boogaard et al. , 2011) .

В этом обзоре мы даем исчерпывающий обзор описанных путей, посредством которых гормон щитовидной железы и, возможно, TPO-Ab влияют на репродуктивную биологию, уделяя особое внимание элементам, необходимым для оплодотворения и ранней беременности.

Регуляция действия гормонов щитовидной железы

Как синтез гормона щитовидной железы, так и выброс гормона щитовидной железы в кровоток управляются производным гипофизом ТТГ в классической петле отрицательной обратной связи. Это объясняет, почему гипотиреоз при наличии функциональной гипоталамо-гипофизарной оси приводит к повышению уровня ТТГ, в то время как обратное происходит при гипертиреозе (Chiamolera and Wondisford, 2009). Щитовидная железа человека производит преимущественно биологически неактивный прогормон тироксин (тетрайодтирозин, Т4) и лишь небольшое количество биоактивного гормона трийодтиронина (Т3).Менее 0,1% от общего количества циркулирующих гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3) находится в свободной или несвязанной форме, которая может переноситься через плазматическую мембрану в клетку-мишень. Долгое время считалось, что гормоны щитовидной железы пассивно диффундируют через плазматические мембраны (Weber et al. , 1992; Tagawa et al. , 1994; Tagawa and Brown, 2001; Raine and Leatherland, 2003). В настоящее время мы знаем, что гормон щитовидной железы проникает в клетку с помощью переносчиков гормонов щитовидной железы, включая переносчики монокарбоксилата (MCT) 8 и 10 и член семейства переносчиков органических анионов 1C1 или OATP1C1 (Visser et al., 2008). Внутриклеточная доступность биологически активного гормона щитовидной железы Т3 является чистым результатом тонко настроенной системы трех различных йодтиронин дейодиназ (DIO1, DIO2, DIO3) с тканеспецифической экспрессией, которые отвечают за внешнее кольцо тироидных гормонов (типы I и II). и деиодирование внутреннего кольца (тип I и III) (Dentice et al. , 2013). DIO1 и DIO2 могут преобразовывать неактивный T4 в биологически активный T3, тогда как как DIO1, так и DIO3 способны инактивировать T3. В конце концов, биологически активный Т3 проникает в ядро ​​и выполняет свою функцию через ядерные рецепторы тироидных гормонов (THR), альфа-рецепторы тироидных гормонов (THRA) и бета (THRB), которые экспрессируются тканеспецифическим образом.С момента их первоначальной идентификации THR превратились в центральных игроков в сложной системе коактиваторов и ко-репрессоров (Lazar and Chin, 1990; Oppenheimer, 1999; Brent, 2012).

TPO и TPO-Ab

TPO

ТПО необходим для синтеза гормонов щитовидной железы in vivo . ТПО представляет собой гликозилированный мембраносвязанный белок, который принадлежит к семейству гемопероксидаз млекопитающих, общим знаменателем которых является гем простетическая группа, действующая как акцептор электронов.Другими членами этого семейства являются двойная оксидаза 1 (DUOX1), двойная оксидаза 2 (DUOX2), пероксидаза эозинофилов (EPX), лактопероксидаза, миелопероксидаза (MPO), гомолог пероксидазина (PXDN), пероксидазиноподобный белок (PXDNL), простагландин G / H-синтаза 1 (PTGS1) и простагландин G / H-синтаза 2 (PTGS2; Zamocky et al. , 2008; Gu et al. , 2012). Пероксидазы гема млекопитающих участвуют в катализе окислительных реакций, антибактериальных процессах и воспалении. ТПО высоко экспрессируется в щитовидной железе, где белок расположен на апикальной мембране тироцитов.ТПО окисляет йодид до активного йода и связывает йодированные остатки тирозина с образованием гормонов щитовидной железы, в основном прогормона Т4, но также в ограниченных количествах биологически активного Т3 (Miot et al. , 2012).

ТПО-Ab человека распознает иммунодоминантную область, содержащую перекрывающиеся домены А и В на конформационно интактном ТПО. Аминокислоты, распознаваемые TPO-Ab, расположены в областях, гомологичных MPO и белку контроля комплемента (McLachlan and Rapoport, 2007).Апикальная мембрана, в которой функционирует ТПО, расположена на внутренней стороне фолликула щитовидной железы и обычно не подвергается воздействию иммунной системы человека. Образование TPO-Ab, скорее всего, связано с белком или пептидами TPO, экспрессируемыми на базальной мембране, или с предыдущей фазой деструктивного повреждения щитовидной железы, в результате чего белок TPO, локализованный на апикальной мембране, подвергается воздействию иммунной системы хозяина. Возникает соблазн предположить, что, хотя эти аутоантитела распознают белок TPO, на самом деле они были созданы против одного из других высокогомологичных членов семейства MPO.Действительно, для некоторых пациентов была продемонстрирована перекрестная реакция ТПО-Ab в сыворотке с МПО. Аминокислотные последовательности, распознаваемые TPO-Ab, также расположены в областях, гомологичных MPO (McLachlan and Rapoport, 2007; Davies et al. , 2008). Это означает, что TPO-Ab, как измерено с помощью обычного анализа, может иметь внутреннее сродство к другим членам семейства MPO, которые экспрессируются в клетках, участвующих в репродукции и беременности.

Методы

Чтобы представить обновленный обзор влияния нарушений гормонов щитовидной железы и TPO-Ab на фертильность, эмбриогенез, имплантацию и плацентацию, мы провели поиск в Medline, EMBASE и Кокрановском регистре контролируемых испытаний на предмет соответствующих исследований, опубликованных из 1975 г. по март 2014 г.Были получены и проанализированы соответствующие исследовательские статьи, опубликованные на английском языке. В медицинских предметных заголовках использовались следующие термины: гормон щитовидной железы, лиотиронин, тироксин, Tg, TPO, антитела к щитовидной железе, антитела TPO, антитела Tg, эндометрий, плацента, эмбрион, бесплодие, фертильность, менструальный цикл и самопроизвольный аборт в отношении гормонов щитовидной железы и TPO-Ab. . Ограничение данных было указано для доступности надежных анализов свободного Т4, что исключало статьи, опубликованные до 1975 г. (Ball et al., 1989). Полный поиск литературы показан в дополнительных данных.

Из общедоступных исследований микроматрицы РНК в Национальном центре биотехнологической информации (NCBI) Gene Expression Omnibus, мы выполнили анализ in silico . Данные анализа in silico были использованы для определения экспрессии генов, связанных с метаболизмом тироидных гормонов, в тканях / клетках, участвующих в репродукции (Su et al. , 2004; Talbi et al., 2006; Xie et al. , 2010).

Результаты

Из общего числа 6108 статей, отобранных в результате поиска литературы, 105 статей были отобраны для критической оценки. Результаты были извлечены из исследований и были разделены на различные ткани-мишени, участвующие в воспроизводстве, а именно ооциты, сперму, эмбрион, эндометрий и плаценту. Эти результаты описаны ниже.

Результаты также обобщены в таблицах I и II и проиллюстрированы на рисунках 1 и 2.

Таблица I

Сводка имеющихся данных о гормонах щитовидной железы и их влиянии на репродуктивную функцию.

Гормоны щитовидной железы .
Ооциты и овуляция	Нарушения тиреоидного гормона связаны с нарушением фолликулогенеза. T3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt. Транспортеры и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются в яичниках.
Сперма	Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека и отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, а также на морфологию. Гипертиреоз связан с нарушениями подвижности сперматозоидов и повреждением ДНК. Нет доступных исследований механизмов, посредством которых гормон щитовидной железы влияет на сперматогенез.
Оплодотворение и эмбриогенез	Гипотиреоз связан с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза. Нет сообщений об исследованиях по патофизиологии.
Эндометрий	Дейодиназы, THRA и THRB экспрессируются в эндометрии Доказательств прямого влияния тироидного гормона на восприимчивость или функцию эндометрия нет.
Имплантация	Гормон щитовидной железы стимулирует выработку прогестерона в клетках гранулезы и регулирует LIF. Нет исследований о влиянии гормона щитовидной железы на имплантацию.
Плацентация	T3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты.

Гормоны щитовидной железы .
Ооциты и овуляция	Нарушения тиреоидного гормона связаны с нарушением фолликулогенеза. T3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt. Транспортеры и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются в яичниках.
Сперма	Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека и отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, а также на морфологию. Гипертиреоз связан с нарушениями подвижности сперматозоидов и повреждением ДНК. Нет доступных исследований механизмов, посредством которых гормон щитовидной железы влияет на сперматогенез.
Оплодотворение и эмбриогенез	Гипотиреоз связан с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза. Нет сообщений об исследованиях по патофизиологии.
Эндометрий	Дейодиназы, THRA и THRB экспрессируются в эндометрии Доказательств прямого влияния тироидного гормона на восприимчивость или функцию эндометрия нет.
Имплантация	Гормон щитовидной железы стимулирует выработку прогестерона в клетках гранулезы и регулирует LIF. Нет исследований о влиянии гормона щитовидной железы на имплантацию.
Плацентация	T3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты.

Таблица I

Резюме имеющихся данных о гормонах щитовидной железы и их влиянии на репродуктивную функцию.

Гормоны щитовидной железы .
Ооциты и овуляция	Нарушения тиреоидного гормона связаны с нарушением фолликулогенеза. T3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt. Транспортеры и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются в яичниках.
Сперма	Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека и отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, а также на морфологию. Гипертиреоз связан с нарушениями подвижности сперматозоидов и повреждением ДНК. Нет доступных исследований механизмов, посредством которых гормон щитовидной железы влияет на сперматогенез.
Оплодотворение и эмбриогенез	Гипотиреоз связан с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза. Нет сообщений об исследованиях по патофизиологии.
Эндометрий	Дейодиназы, THRA и THRB экспрессируются в эндометрии Доказательств прямого влияния тироидного гормона на восприимчивость или функцию эндометрия нет.
Имплантация	Гормон щитовидной железы стимулирует выработку прогестерона в клетках гранулезы и регулирует LIF. Нет исследований о влиянии гормона щитовидной железы на имплантацию.
Плацентация	T3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты.

Гормоны щитовидной железы .
Ооциты и овуляция	Нарушения тиреоидного гормона связаны с нарушением фолликулогенеза. T3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt. Транспортеры и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются в яичниках.
Сперма	Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека и отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, а также на морфологию. Гипертиреоз связан с нарушениями подвижности сперматозоидов и повреждением ДНК. Нет доступных исследований механизмов, посредством которых гормон щитовидной железы влияет на сперматогенез.
Оплодотворение и эмбриогенез	Гипотиреоз связан с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза. Нет сообщений об исследованиях по патофизиологии.
Эндометрий	Дейодиназы, THRA и THRB экспрессируются в эндометрии Доказательств прямого влияния тироидного гормона на восприимчивость или функцию эндометрия нет.
Имплантация	Гормон щитовидной железы стимулирует выработку прогестерона в клетках гранулезы и регулирует LIF. Нет исследований о влиянии гормона щитовидной железы на имплантацию.
Плацентация	T3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты.

Таблица II

Краткое изложение имеющихся данных об аутоантителах к тироидной пероксидазе (ТПО-Ab) и их влиянии на репродуктивную функцию.

ТПО-антитела .
Ооциты и овуляция	ТПО-Ab присутствуют в фолликулярной жидкости. TPO-Ab не влияет на количество извлеченных ооцитов во время контролируемой стимуляции яичников. Нет исследований о прямом влиянии TPO-Ab на фолликулогенез.
Сперматозоиды	ТПО-Ab чаще обнаруживаются у субфертильных мужчин по сравнению с контрольной группой. Нет доступных исследований, показывающих прямое влияние TPO-Ab на сперматогенез
Оплодотворение и эмбриогенез	TPO-Ab связаны с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза Литература по патофизиологии отсутствует.
Эндометрий	ТПО-Ab не влияют на объем эндометрия. Не было опубликовано исследований прямого воздействия TPO-Ab на восприимчивость эндометрия или функцию эндометрия.
Имплантация	Исследования прямого воздействия TPO-Ab на имплантацию отсутствуют.
Плацентация	ТПО-Ab диффундирует через плацентарный барьер Нет данных о прямом влиянии ТПО-Ab на раннюю плаценту

ТПО-антитела .
Ооциты и овуляция	ТПО-Ab присутствуют в фолликулярной жидкости. TPO-Ab не влияет на количество извлеченных ооцитов во время контролируемой стимуляции яичников. Нет исследований о прямом влиянии TPO-Ab на фолликулогенез.
Сперматозоиды	ТПО-Ab чаще обнаруживаются у субфертильных мужчин по сравнению с контрольной группой. Нет доступных исследований, показывающих прямое влияние TPO-Ab на сперматогенез
Оплодотворение и эмбриогенез	TPO-Ab связаны с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза Литература по патофизиологии отсутствует.
Эндометрий	ТПО-Ab не влияют на объем эндометрия. Не было опубликовано исследований прямого воздействия TPO-Ab на восприимчивость эндометрия или функцию эндометрия.
Имплантация	Исследования прямого воздействия TPO-Ab на имплантацию отсутствуют.
Плацентация	ТПО-Ab диффундирует через плацентарный барьер Нет данных о прямом влиянии ТПО-Ab на раннюю плаценту

Таблица II

Резюме имеющихся данных об аутоантителах к тироидной пероксидазе (TPO- Ab) и влияние на размножение.

ТПО-антитела .
Ооциты и овуляция	ТПО-Ab присутствуют в фолликулярной жидкости. TPO-Ab не влияет на количество извлеченных ооцитов во время контролируемой стимуляции яичников. Нет исследований о прямом влиянии TPO-Ab на фолликулогенез.
Сперматозоиды	ТПО-Ab чаще обнаруживаются у субфертильных мужчин по сравнению с контрольной группой. Нет доступных исследований, показывающих прямое влияние TPO-Ab на сперматогенез
Оплодотворение и эмбриогенез	TPO-Ab связаны с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза Литература по патофизиологии отсутствует.
Эндометрий	ТПО-Ab не влияют на объем эндометрия. Не было опубликовано исследований прямого воздействия TPO-Ab на восприимчивость эндометрия или функцию эндометрия.
Имплантация	Исследования прямого воздействия TPO-Ab на имплантацию отсутствуют.
Плацентация	ТПО-Ab диффундирует через плацентарный барьер Нет данных о прямом влиянии ТПО-Ab на раннюю плаценту

ТПО-антитела .
Ооциты и овуляция	ТПО-Ab присутствуют в фолликулярной жидкости. TPO-Ab не влияет на количество извлеченных ооцитов во время контролируемой стимуляции яичников. Нет исследований о прямом влиянии TPO-Ab на фолликулогенез.
Сперматозоиды	ТПО-Ab чаще обнаруживаются у субфертильных мужчин по сравнению с контрольной группой. Нет доступных исследований, показывающих прямое влияние TPO-Ab на сперматогенез
Оплодотворение и эмбриогенез	TPO-Ab связаны с более низкой частотой оплодотворения и нарушением эмбриогенеза Литература по патофизиологии отсутствует.
Эндометрий	ТПО-Ab не влияют на объем эндометрия. Не было опубликовано исследований прямого воздействия TPO-Ab на восприимчивость эндометрия или функцию эндометрия.
Имплантация	Исследования прямого воздействия TPO-Ab на имплантацию отсутствуют.
Плацентация	TPO-Ab диффундирует через плацентарный барьер Нет данных о прямом влиянии TPO-Ab на раннюю плацентацию

Рисунок 1

Физиология гормонов щитовидной железы.Концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы регулируются через систему отрицательной обратной связи на уровне гипоталамуса и гипофиза. Производство тироидного гормона тироидом регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, который сам регулируется тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ), продуцируемым гипоталамусом. Гормон щитовидной железы циркулирует в виде неактивного прогормона тироксина (Т4) и активного гормона трийодтиронина (Т3). Гормон щитовидной железы может проникать в клетки-мишени только благодаря специфическим транспортерам (MCT8, MCT10 и Oatp1c1).В клетках-мишенях гормон щитовидной железы может быть активирован (от T4 до T3) или инактивирован (от T4 до rT3 или от T3 до T2) в зависимости от местной активности конкретных дейодиназ (D1, D2 и D3). Впоследствии активный Т3 может связываться с ядерными рецепторами гормонов щитовидной железы (TR-альфа и TR-бета) и индуцировать транскрипцию.

Рисунок 1

Физиология тироидных гормонов. Концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы регулируются через систему отрицательной обратной связи на уровне гипоталамуса и гипофиза. Производство тироидного гормона тироидом регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), вырабатываемым передней долей гипофиза, который сам регулируется тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ), продуцируемым гипоталамусом.Гормон щитовидной железы циркулирует в виде неактивного прогормона тироксина (Т4) и активного гормона трийодтиронина (Т3). Гормон щитовидной железы может проникать в клетки-мишени только благодаря специфическим транспортерам (MCT8, MCT10 и Oatp1c1). В клетках-мишенях гормон щитовидной железы может быть активирован (от T4 до T3) или инактивирован (от T4 до rT3 или от T3 до T2) в зависимости от местной активности конкретных дейодиназ (D1, D2 и D3). Впоследствии активный Т3 может связываться с ядерными рецепторами гормонов щитовидной железы (TR-альфа и TR-бета) и индуцировать транскрипцию.

Рисунок 2

Механизмы действия гормонов щитовидной железы на репродуктивную систему. Схематическое резюме известных эффектов и / или ассоциаций гормона щитовидной железы и репродуктивной системы. Сплошные линии показывают эффект от введения Т4. Пунктирные линии указывают на ассоциации без доказательств причинной связи. Для каждой тканевой / клеточной экспрессии TR указаны дейодиназы (DIO) и переносчики тироидных гормонов. Аутоантитела к тироидной пероксидазе (TPO-Ab) не показаны из-за отсутствия доказательств причинной связи между TPO-Ab и функцией репродуктивной системы.ММП, металлопротеиназы.

Рисунок 2

Механизмы действия гормонов щитовидной железы на репродуктивную систему. Схематическое резюме известных эффектов и / или ассоциаций гормона щитовидной железы и репродуктивной системы. Сплошные линии показывают эффект от введения Т4. Пунктирные линии указывают на ассоциации без доказательств причинной связи. Для каждой тканевой / клеточной экспрессии TR указаны дейодиназы (DIO) и переносчики тироидных гормонов. Аутоантитела к тироидной пероксидазе (TPO-Ab) не показаны из-за отсутствия доказательств причинной связи между TPO-Ab и функцией репродуктивной системы.ММП, металлопротеиназы.

Ооциты и овуляция

Нарушения тиреоидного гормона

Фолликулы яичников либо продолжают расти из преантральных фолликулов в антральные из-за сигналов выживания, таких как гонадотропины и факторы роста, либо подвергаются атрезии. Судьба фолликула яичника зависит от тонкого баланса экспрессии гормонов и факторов роста. У людей нарушения выработки гормонов щитовидной железы ответственны за нарушение регуляции оси гипоталамус-гипофиз-гонад, а гипотиреоз связан с олигоменореей (Krassas et al., 2010). У крыс гипотиреоз не влияет на классические предовуляторные паттерны секреции ЛГ и ФСГ (Hapon et al. , 2010), предполагая, что в отличие от людей гипотиреоз у крыс не влияет на секрецию гонадотропинов гипофизом. У домашних кошек не было обнаружено положительного влияния Т4 на in vitro на рост антрального фолликула , увеличение диаметра, морфологическое развитие или количество жизнеспособных фолликулов (Wongbandue et al. , 2013).

Состав фолликулярной жидкости может иметь важное значение для развития ооцитов и может играть существенную роль в качестве ооцитов.И Т3, и Т4 присутствуют в фолликулярной жидкости человека. Обе изоформы мРНК THR экспрессируются в ооците человека, и, следовательно, тироидный гормон может непосредственно влиять на ооцит (Zhang et al. , 1997). Сообщалось о противоречивых результатах о корреляции между уровнями гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и уровнями фолликулярной жидкости. Одно исследование показало положительную корреляцию между значениями Т4 в сыворотке и Т4 фолликулярной жидкости (Wakim et al. , 1993). Кроме того, исследование на животных показало, что уровень Т4 в фолликулярной жидкости обычно ниже, чем в сыворотке крови, тогда как концентрация Т3 в фолликулярной жидкости сопоставима с уровнями сыворотки крови.

Исследования in vitro показали, что рост преантральных фолликулов крыс и уровни овулированных ооцитов стимулируются гормоном щитовидной железы. Т3 сам по себе неэффективен, но в сочетании с ФСГ он усиливает пролиферацию гранулезных клеток и ингибирует апоптоз гранулезных клеток посредством пути PI3K / Akt (Jiang et al. , 1999, 2000; Zhang et al. , 2013). Гипотироидные крысы показали аналогичное количество желтых тел и немного (хотя и не статистически значимо) более низкие показатели овуляции по сравнению с контрольными крысами.Гипотироидные крысы имеют более высокие уровни эстрогенов, экспрессии эстрогенового рецептора B (ERβ) и ароматазы cyp19A1 после овуляции по сравнению с контрольными крысами, что способствует выживанию желтого тела (Hapon et al. , 2010).

T3 считается биологическим усилителем стимулирующего действия гонадотропинов на функцию гранулезных клеток (Maruo et al. , 1991), и все данные показывают, что уровни тироидных гормонов, по-видимому, играют положительную роль в развитии фолликулов in vitro и важны во время фолликулогенеза и овуляции in vivo. Следовательно, измененные уровни гормонов щитовидной железы могут приводить к циклическим нарушениям и нарушениям овуляции, что снижает шансы на успешную беременность.

У людей повышенная экспрессия THR была обнаружена во время роста фолликулов (Wakim et al. , 1995; Zhang et al. , 1997). Из общедоступных исследований РНК-микрочипов в NCBI Gene Expression Omnibus выяснилось, что переносчики и рецепторы тироидных гормонов экспрессируются — по крайней мере на некотором уровне — в яичнике (дополнительные данные, рис.S1).

TPO-Ab TPO-Ab можно было измерить во всех образцах фолликулярной жидкости, полученной от женщин с аутоиммунитетом щитовидной железы, тогда как у женщин без аутоиммунитета щитовидной железы они отсутствовали (Monteleone et al. , 2011). Актуальность этого наблюдения еще предстоит выяснить, поскольку оно только демонстрирует, что ТПО-Ab плазмы может проникать в фолликулярную жидкость. Однако можно предположить, что аутоантитела к щитовидной железе вызывают цитотоксическую реакцию в фолликулярной жидкости, приводящую к повреждению ооцита, что может снизить его качество и потенциал развития.У женщин с необъяснимой субфертильностью и аутоантителами к щитовидной железе (TPO-Ab и / или Tg-Ab) количество ооцитов, извлеченных после гиперстимуляции яичников, не отличалось статистически по сравнению с женщинами без аутоантител к щитовидной железе (Geva et al. , 1996; Kilic and Тасдемир, 2008).

В заключение, нарушения гормона щитовидной железы связаны с нарушением фолликулогенеза. Это подтверждается тем фактом, что переносчики и рецепторы гормонов щитовидной железы экспрессируются в яичниках.Т3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt. Следовательно, измененный уровень гормонов щитовидной железы может привести к циклическим нарушениям и нарушениям овуляции, тем самым снижая шанс на успешную беременность.

Хотя TPO-Ab можно найти в фолликулярной жидкости, нет никаких доказательств того, что он нарушает фолликулогенез.

Сперма

Нарушения тиреоидных гормонов

У тиреоидэктомированных крыс препубертатного возраста уровни тестостерона, количество сперматозоидов и подвижность сперматозоидов снижены (Kumar et al., 1994). У мышей с врожденным гипотиреозом семенные канальцы меньше по размеру и содержат меньше сперматогониев, сперматоцитов, сперматидов и сперматозоидов по сравнению с контрольной группой (Matsushima et al. , 1986). Вместе эти исследования показывают, что физиологические концентрации гормонов щитовидной железы необходимы для нормального сперматогенеза у грызунов. Самцы мышей Pax8 null являются гипотиреозом из-за агенеза щитовидной железы и имеют полную азооспермию. Однако азооспермия является результатом прямой морфогенной роли Pax8 в развитии придатков яичка и эфферентных протоков, а не врожденным гипотиреозом (Wistuba et al., 2007).

Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека и отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов (Rajender et al. , 2011), а также на морфологию (Corrales Hernandez et al. , 1990). Гипертиреоз связан с нарушениями подвижности сперматозоидов (Krassas et al. , 2008) и повреждением ДНК (Meeker et al. , 2008).

TPO-Ab

Наличие аутоантител к щитовидной железе было выше у субфертильных мужчин по сравнению с контрольной группой (Baker et al., 1985).

В целом, гипотиреоз, гипертиреоз и присутствие TPO-Ab связаны с неблагоприятным влиянием на параметры сперматозоидов. Нет доступных исследований, показывающих причинное влияние гормона щитовидной железы и TPO-Ab на параметры сперматозоидов. Нет доступных интервенционных исследований по лечению заболеваний щитовидной железы и их влиянию на параметры спермы. Таким образом, клиническое значение остается неясным, особенно потому, что некоторые из выявленных отклонений параметров сперматозоидов не влияют на фертильность.

Оплодотворение и эмбриогенез

Нарушения тиреоидных гормонов

Мы нашли только одно исследование, в котором сообщается о влиянии статуса щитовидной железы на оплодотворение. Это исследование показало, что уровень оплодотворения был значительно ниже у коров, получавших пропилтиоурацил и имеющих гипотиреоз, по сравнению с контрольными эутиреоидными коровами (Bernal et al. , 1999).

У людей количество эмбрионов более высокого качества было значительно выше у женщин с субклиническим гипотиреозом, получавших добавку Т4, по сравнению с теми, кто этого не делал.Кроме того, у женщин, получавших Т4, была более высокая частота живорождений за начальный цикл без разницы в уровне живорождений у пациентов с положительным ТПО-Ab (Kim et al. , 2011a).

Транспортеры и рецепторы тироидных гормонов, а также дейодиназы экспрессируются в предимплантационном эмбрионе человека (дополнительные данные, рис. S1).

TPO-Ab

Доказательства влияния TPO-Ab на качество эмбрионов ограничены. Одно исследование показало снижение процента эмбрионов мышей на 3-4 клеточной стадии, культивируемых в сыворотке с ТПО-Ab, по сравнению с мышиными эмбрионами, культивируемыми в нормальной сыворотке мыши (74 против 90%, P <0.05), но количество увеличившихся бластоцист (66 против 73%) и вылупившихся бластоцист (36 против 37%) существенно не различались между двумя группами (Lee et al. , 2009).

В исследовании с участием 14 женщин с TPO-Ab (также в фолликулярной жидкости) частота оплодотворения ооцитов, эмбрионов степени A и беременностей была ниже по сравнению с 17 женщинами без TPO-Ab, и этот эффект не зависел от гормонального статуса щитовидной железы (Monteleone ). и др., , 2011). Другое исследование не обнаружило статистических различий в количестве эмбрионов 1 и 2 степени при сравнении женщин с необъяснимой субфертильностью и положительными аутоантителами к щитовидной железе (TPO-Ab и / или Tg-Ab) с необъяснимой субфертильностью без аутоантител к щитовидной железе (Kilic and Tasdemir, 2008).Это несоответствие может быть связано с тем, что в это исследование также были включены женщины с положительным результатом на Tg-Ab.

В заключение, как гипотиреоз, так и присутствие TPO-Ab, по-видимому, отрицательно влияют на частоту оплодотворения и качество эмбриона, но на сегодняшний день сообщалось только о взаимосвязях, а исследования, изучающие патофизиологию, отсутствуют.

Эндометрий

Нарушения тиреоидного гормона

Имеется достаточно доказательств того, что DIO2 и DIO3 присутствуют в эндометрии человека на протяжении всего менструального цикла (Kohrle, 1999; Aghajanova et al., 2009, 2011). Экспрессия в средней секреторной фазе ниже, а циклические изменения активности дейодиназы показывают обратную взаимосвязь с уровнями прогестерона (Catalano et al. , 2007; Aghajanova et al. , 2011). THRA и THRB экспрессируются в железистом эндометрии с пиком во время средней секреторной фазы. Экспрессия дейодиназ, THRA и THRB в эндометрии указывает на динамическую локальную регуляцию биодоступных метаболитов тироидных гормонов.

Оценка общедоступных данных экспрессии в NCBI Gene Expression Omnibus подтверждает эти данные, а также демонстрирует наличие переносчиков тироидных гормонов и даже относительно высокую экспрессию коактиваторов и репрессоров THR в эндометрии и матке (дополнительные данные, рис. .S1).

TPO-Ab

Объем эндометрия — важный параметр для оценки восприимчивости эндометрия и, следовательно, возможный предиктор успешной имплантации (Coulam et al. , 1994; Noyes et al. , 1995). У эутиреоидных женщин с необъяснимым бесплодием не было разницы в объеме эндометрия между субъектами, положительными или отрицательными по TPO-Ab, тогда как частота наступления беременности после ЭКО была ниже в группе с положительным TPO-Ab (Kilic and Tasdemir, 2008).

Анализ данных экспрессии мРНК небеременной матки человека (Samborski et al. , 2013; дополнительные данные, таблица SI) показывает, что гены, кодирующие домен MPO, PXDN и PTGS2 имеют относительно высокие уровни экспрессии по сравнению с TPO и другие гены, кодирующие домен MPO, в этой ткани. PTGS2-опосредованный синтез простагландинов у мышей, как известно, необходим для овуляции, оплодотворения, имплантации и децидуализации (Lim et al. , 1997). Функция гомолога PXDN в эндометрии неизвестна.

В заключение, дейодиназы, THRA и THRB экспрессируются в эндометрии, что указывает на функциональную роль гормона щитовидной железы, но нет доступных исследований, демонстрирующих прямое влияние на восприимчивость эндометрия или функцию эндометрия. МРНК ТПО экспрессируется в эндометрии на относительно низком уровне, а экспрессия белка никогда не была продемонстрирована, что делает маловероятным прямой патофизиологический эффект ТПО-Ат на ТПО в эндометрии.

Имплантация

Нарушения тиреоидного гормона

В этом обзоре имплантация определяется как прямой контакт между границей раздела матери и плода до инвазии вневорсинчатых трофобластов в спиральные артерии матери.Одно исследование показало, что Т4 увеличивает выработку прогестерона в клетках гранулезы человека in vitro при введении в сочетании с инсулином и гонадотропинами (Wakim et al. , 1995). Поскольку прогестерон отвечает за формирование слизистой оболочки эндометрия для оптимальной имплантации и за снижение материнского иммунного ответа, позволяющего принять беременность, биодоступность Т4 может играть опосредованную роль в этом процессе.

Фактор ингибирования лейкемии (LIF) участвует в процессе имплантации эмбриона и экспрессируется в среднем секреторном эндометрии (Koot et al., 2012). ТТГ значительно повышает экспрессию LIF в культурах клеток эндометрия, что указывает на потенциальную роль ТТГ в процессе имплантации (Aghajanova et al. , 2011).

TPO-Ab

Анализ данных экспрессии мРНК в небеременной матке человека (Samborski et al. , 2013; дополнительные данные, таблица SI) показывает, что гены, кодирующие домен MPO, PXDN и PTGS2, имеют относительно высокие уровни экспрессии в этой ткани. У людей эффект PTGS2 менее очевиден, чем у мышей, но известно, что PTGS2 играет роль в фертильности самок (Cha et al., 2012). Мыши, у которых экспрессия PGTS2 была ограничена, были бесплодны или давали маленькие пометы или не имели пометов. Когортное исследование 34 женщин показало, что синтез простагландинов, по-видимому, нарушен у пациентов с повторной неудачей ЭКО по сравнению с фертильной контрольной группой (Achache et al. , 2010). Это говорит о том, что снижение синтеза простагландинов в эндометрии человека может привести к плохой восприимчивости эндометрия. Функция гомолога PXDN в эндометрии неизвестна. Возможность того, что TPO-Ab может распознавать PTGS2 и что PTGS2 важен для продолжающейся беременности у человека и мышей, заставляет предположить, что TPO-Ab может влиять на PTGS2.Данных, подтверждающих это предположение, нет.

В заключение, гормон щитовидной железы стимулирует выработку прогестерона в гранулезных клетках и регулирует экспрессию LIF. Оба важны для процесса имплантации. Нет данных о прямом патофизиологическом влиянии гормонов щитовидной железы или TPO-Ab на имплантацию.

Место размещения

Нарушения тиреоидного гормона

Плацента отвечает за обмен кислорода, питательных веществ, гормонов, факторов роста и продуктов их жизнедеятельности между матерью и плодом.Миграция вневорсинчатых трофобластов в спиральные артерии матки матери позволяет увеличить приток крови к плаценте. Молекулы клеточной адгезии (Damsky et al. , 1993), металлопротеиназы (MMP-2 и MMP-3), тканевые ингибиторы металлопротеиназ, фибронектин и интегрин α5β1 важны для процесса инвазии (Sato et al. , 1994; Аплин и др. , 1999). Известно, что T3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1T3 в культивируемых ранних (8–12 недель) вневорсинчатых плацентарных трофобластах, что позволяет предположить, что тироидный гормон играет жизненно важную роль в регулировании инвазивного потенциала вневорсинчатых трофобластов ( Оки, 2004).

Одним из эффектов гормона щитовидной железы является стимуляция плацентарной секреции прогестерона и плацентарного лактогена человека. Прогестерон необходим для выстилки эндометрия и его оптимального образования, а также для индукции местной иммунной толерантности, которая снижает иммунный ответ матери и предотвращает отторжение фетального аллотрансплантата (Maruo et al. , 1991). Плацентарный лактоген человека увеличивает снабжение плода глюкозой за счет уменьшения запасов материнских жирных кислот за счет изменения секреции материнского инсулина.Т3 через THRB стимулирует экспрессию и высвобождение плацентарного лактогена в культивируемых трофобластах человека (Stephanou and Handwerger, 1995). T4 увеличивает фактор роста сосудистого эндотелия в трофобластах, а также высоту эпителия трофобласта у свинок (Souza et al. , 2011).

Метаболизм гормонов щитовидной железы в плаценте строго регулируется. Все три типа дейодиназы экспрессируются в плаценте (Koopdonk-Kool et al. , 1996), а относительно высокие уровни экспрессии DIO3 ограничивают передачу циркулирующих материнских гормонов щитовидной железы плоду (Mortimer et al., 1996). Плацента реагирует на Т3 и содержит рецепторы щитовидной железы не только в срок, но и на ранних сроках беременности (Mukku et al. , 1983; Maruo et al. , 1992; Laoag-Fernandez et al. , 2004) . Т3-связывающие белки с высокой аффинностью присутствуют в мембране трофобласта и отвечают за поглощение Т3 клетками трофобласта (Nishii et al. , 1989; Pontecorvi and Robbins, 1989; Mitchell et al. , 1992). Все эти данные in vitro были подтверждены нашим анализом in silico .Существует относительно высокая плацентарная экспрессия всех факторов, участвующих в действии гормонов щитовидной железы (дополнительные данные, рис. S1).

TPO-Ab

Хотя TPO-Ab проникает через плацентарный барьер в третьем триместре беременности (Seror et al. , 2014), нет никаких доказательств того, что это верно и на ранних сроках беременности. Поскольку характеристики плацентарного барьера после первого триместра изменяются незначительно, перенос ТПО-Ab на всех сроках беременности представляется вероятным.Недавнее когортное исследование подтвердило, что повышенный риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с ТПО-Ab не зависит от функции щитовидной железы (Korevaar et al. , 2013). Возможно, существуют прямые мишени для TPO-Ab, кроме TPO, на границе раздела матери и плода, которые влияют на плаценту и текущую беременность. В частности, экспрессия гомолога пероксидазина, содержащего MPO-домен, очень распространена как в трофобластах, так и в децидуальных оболочках (www.proteinatlas.org и дополнительные данные, таблица SI).

Важно помнить, что ТПО-Ab также связаны с присутствием других аутоантител, таких как аутоантитела zona pellucida. Zona pellucida и ткань щитовидной железы имеют общие антигены и могут перекрестно реагировать. Было высказано предположение, что zona pellucida может быть мишенью для TPO-Ab (Kelkar et al. , 2005). МПО участвует в катализе окислительных реакций, антибактериальных процессов и воспалений, что гипотетически может привести к усилению иммунного ответа.Также предполагается, что TPO-Ab отражает общий иммунный ответ, приводящий к снижению фертильности и осложнениям на ранних сроках беременности. Kim et al. (2011b) показали, что соотношение клеток CD3 / CD4, экспрессирующих фактор некроза опухоли и интерлейкин-10, а также неорганических антител значительно увеличивалось у женщин с аутоантителами щитовидной железы. Они также пришли к выводу, что у женщин, страдающих повторным выкидышем с аутоантителами щитовидной железы, уровень естественных клеток-киллеров в сыворотке крови значительно повышен (Kim et al., 2011b). Не удалось установить корреляции между присутствием TPO-Ab и естественных клеток-киллеров матки у женщин, страдающих повторной потерей беременности после ЭКО, и их уровнями TPO-Ab (Mariee et al. , 2012).

В заключение, Т3 увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фетального фибронектина и интегрина α5β1 в ранних вневорсинчатых трофобластах плаценты, что позволяет предположить, что гормон щитовидной железы играет жизненно важную роль в регуляции инвазивного потенциала вневорсинчатых трофобластов.TPO-Ab проникает через плацентарный барьер, но нет опубликованных данных о том, что TPO-Ab напрямую влияет на плаценту.

Обсуждение

Существует связь между нарушениями гормонов щитовидной железы и / или ТПО-Ab, недостаточной фертильностью и потерей беременности на ранних сроках, но точная патофизиология неизвестна (van den Boogaard et al. , 2011).

Этот обзор показывает, что измененные уровни гормонов щитовидной железы связаны с нарушением фолликулогенеза и сперматогенеза, более низкой частотой оплодотворения и более низким качеством эмбрионов.

Уровни гормонов щитовидной железы, по-видимому, играют положительную роль в овуляции и фолликулогенезе. Т3 в сочетании с ФСГ усиливает пролиферацию клеток гранулезы и ингибирует апоптоз клеток гранулезы посредством пути PI3K / Akt (Jiang et al. , 1999, 2000; Zhang et al. , 2013). Гипотироидные крысы имеют более высокие уровни экспрессии эстрогенов, ERβ и ароматазы cyp19A1 после овуляции по сравнению с контрольными крысами, что способствует выживанию желтого тела (Hapon et al. , 2010).

T3 считается биологическим усилителем стимулирующего действия гонадотропинов на функцию гранулезных клеток (Maruo et al. , 1991). Уровни гормонов щитовидной железы, по-видимому, играют положительную роль в качестве эмбриона, поскольку лечение Т4 у женщин с субклиническим гипотиреозом привело к более высокому качеству эмбриона (Bernal et al. , 1999).

T3, как известно, увеличивает экспрессию MMP-2, MMP-3, фибронектина плода и интегрина α5β1 в культивируемых ранних (8–12 недель) вневорсинчатых плацентарных трофобластах, что позволяет предположить, что гормон щитовидной железы играет жизненно важную роль в регулировании инвазивного потенциала вневорсинок трофобласты (Oki, 2004).

Транспортеры тироидных гормонов, рецепторы и связанные с ними белки экспрессируются в яичнике, раннем эмбрионе (Xie et al. , 2010), эндометрии (Talbi et al. , 2006), матке и плаценте (Su et al. al. , 2004; Дополнительные данные, рис. S1). Никакие другие данные, объясняющие ассоциации, не могут быть получены из литературы, и механизм, лежащий в основе этих клинических параметров, остается неясным.

Имеющиеся доказательства, хотя и ограниченные, подтверждают роль гормона щитовидной железы в репродукции и ранней беременности.Тот факт, что почти все факторы, необходимые для действия гормонов щитовидной железы, такие как THRA и THRB, переносчики гормонов щитовидной железы и дейодиназы, экспрессируются в нескольких тканях, участвующих в воспроизводстве, а именно в яичниках, эндометрии, матке и плаценте, указывает на динамическую локальную регуляцию биодоступной щитовидной железы. метаболиты гормонов. Важно понимать, что гормон щитовидной железы и связанные с ним белки экспрессируются во многих тканях, кроме репродуктивных органов, но уровень экспрессии кажется не таким высоким.Неизвестно, означают ли относительно низкие уровни экспрессии также функциональное влияние этих факторов. Экспрессия этих факторов как таковая не объясняет возможный прямой путь.

Присутствие TPO-Ab отрицательно влияет на фолликулогенез, сперматогенез, частоту оплодотворения, качество эмбрионов и частоту наступления беременности, но данные о возможных механизмах отсутствуют. Низкая или отсутствующая экспрессия мРНК ТПО в эндометрии, матке и плаценте делает прямой эффект ТПО-Ab маловероятным (дополнительные данные, таблица SI).

Экспрессия ТПО в эндометрии и плаценте низкая или отсутствует, особенно по сравнению с другими пероксидазами. По-прежнему очень интересно предположить, что другие пероксидазы, такие как PXDN или PTGS, являются мишенью для TPO-Ab и вызывают повышенный иммунологический ответ. Однако нет никаких доказательств того, что TPO-Ab обладает аффинностью связывания с этими другими пероксидазами. Исследования возможного повышенного иммунологического ответа у женщин с TPO-Ab очень ограничены.

Резюме и клиническая значимость

Имеющиеся доказательства, хотя и ограниченные, подтверждают роль гормона щитовидной железы в фертильности и ранней беременности.Гипотеза о том, что связанная с этим недостаточная фертильность или потеря беременности является вторичной по отношению к незначительному дефициту концентрации гормонов щитовидной железы, поэтому более вероятна, чем прямой патогенный эффект ТПО-Ab. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на нарушениях гормонов щитовидной железы и их клинических и патофизиологических эффектах. Хотя понимание молекулярной передачи сигналов гормона щитовидной железы очень интересно, клиническое интервенционное исследование является более прагматичным, чтобы выяснить, улучшают ли добавление гормонов щитовидной железы фертильность или исходы беременности на ранних сроках у женщин с субклиническим гипотиреозом и у женщин, склонных к развитию гипотиреоза из-за присутствия TPO- Ab.Существует необходимость в клинических исследованиях, учитывая всемирную дискуссию о лечении беременных женщин с субклинической дисфункцией щитовидной железы. Существуют очень широкие различия в лечении и скрининге беременных женщин на заболевания щитовидной железы во время беременности (Vaidya et al. , 2012). В руководствах содержатся различные рекомендации относительно того, когда проводить скрининг или лечение беременных женщин добавками гормонов щитовидной железы (De et al. , 2012). В настоящее время в два исследования набирают женщин с TPO-Ab и с историей (рецидивирующего) выкидыша, чтобы выяснить, улучшает ли лечение левотироксином коэффициент живорождения, исследование T4-LIFE (NTR 3364) и исследование TABLET (ISRCTN15948785).Необходимы рандомизированные исследования для изучения эффекта лечения субклинического гипотиреоза у беременных. Это также будет представлять особый интерес для женщин с субклиническим гипотиреозом и / или TPO-Ab, подвергающихся ЭКО, для выявления специфических эффектов гормона щитовидной железы на репродуктивную функцию. Могут быть получены ценные данные о таких параметрах, как количество фолликулов, количество ооцитов, частота оплодотворения, качество эмбрионов, частота имплантации и исход беременности, которые могут привести к подходам к улучшению фертильности и исходов беременности, и в то же время дать подсказки о где начать более фундаментальные исследования основных патофизиологических механизмов.

Авторские роли

C.R.S., E.F., S.M., M.G. и P.H.B. все они внесли существенный вклад в концепцию и дизайн этого обзора. Р.В. и В. провели поиск литературы, просмотрели все заголовки, рефераты и статьи и извлекли данные. Г.А. отвечал за анализ in silico и данные по экспрессии генов. C.R.S. и Г.А. подготовил введение к статье. М.Г. подготовили подраздел «Сперма» и подраздел «Оплодотворение и эмбриогенез».В.М. составлен проект подразделов «Ооцит и овуляция» и подраздел «Имплантация». Р.В. подготовил остальные разделы статьи. Все остальные авторы критически отредактировали несколько версий рукописи. Все авторы окончательно одобрили публикуемую версию.

Финансирование

Никакого внешнего финансирования для этого исследования не запрашивалось.

Конфликт интересов

Не объявлено.

Благодарности

Авторы признательны Перри Морланду за помощь в анализе данных по экспрессии генов.Мы благодарим библиотекаря клиники I.M. Nagel за помощь в поиске литературы.

Список литературы

.

Дефектный синтез простагландинов эндометрия, выявленный у пациентов с повторной неудачей имплантации, перенесших оплодотворение in vitro

.

Fertil Steril

2010

;

94

:

1271

—

1278

.

.

Рецепторы тиреотропных гормонов и тиреоидных гормонов в ткани яичников человека

.

Reprod Biomed Online

2009

;

18

:

337

—

347

.

.

Рецепторы тиреотропного гормона и рецепторы тироидного гормона участвуют в физиологии эндометрия человека

.

Fertil Steril

2011

;

95

:

230

—

237

.

.

Развитие колонок цитотрофобластов из эксплантированных ворсин плаценты человека в первом триместре: роль фибронектина и интегрина alpha5beta1

.

Biol Reprod

1999

;

60

:

828

—

838

.

.

Повышенная частота аутоантител у мужчин с антителами к сперматозоидам

.

Fertil Steril

1985

;

43

:

438

—

441

.

.

Низко-нормальные концентрации свободного тироксина в сыворотке крови на поздних сроках беременности: физиологический факт, а не технический артефакт

.

Clin Chem

1989

;

35

:

1891

—

1896

.

.

Роль тромбофилии и аутоиммунитета щитовидной железы в необъяснимом бесплодии, неудачной имплантации и повторном самопроизвольном аборте

.

Hum Reprod

2008

;

23

:

278

—

284

.

.

Влияние индуцированного гипотиреоза на реакцию яичников на суперовуляцию у коров породы брахман ( Bos indicus )

.

J Anim Sci

1999

;

77

:

2749

—

2756

.

.

Механизмы действия гормонов щитовидной железы

.

J Clin Invest

2012

;

122

:

3035

—

3043

.

.

Мифепристон, вызванный отменой прогестерона, выявляет новые регуляторные пути в эндометрии человека

.

Mol Hum Reprod

2007

;

13

:

641

—

654

.

.

Механизмы имплантации: стратегии успешной беременности

.

Nat Med

2012

;

18

:

1754

—

1767

.

.

Миниобзор: тиреотропин-рилизинг-гормон и механизм обратной связи тиреоидных гормонов

.

Эндокринология

2009

;

150

:

1091

—

1096

.

.

Первичный гипотиреоз и сперматогенез человека

.

Арч Андрол

1990

;

25

:

21

—

27

.

.

Ультрасонографические предикторы имплантации после вспомогательной репродукции

.

Fertil Steril

1994

;

62

:

1004

—

1010

.

.

Внеклеточный матрикс 5: адгезивные взаимодействия в раннем эмбриогенезе, имплантации и плацентации млекопитающих

.

FASEB J

1993

;

7

:

1320

—

1329

.

.

Пероксидазы гема млекопитающих: от молекулярных механизмов к последствиям для здоровья

.

Антиоксидный окислительно-восстановительный сигнал

2008

;

10

:

1199

—

1234

.

и другие.

Ведение дисфункции щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: руководство по клинической практике эндокринного общества

.

J Clin Endocrinol Metab

2012

;

97

:

2543

—

2565

.

.

Дейодиназы и контроль внутриклеточной передачи сигналов гормона щитовидной железы во время клеточной дифференцировки

.

Biochim Biophys Acta

2013

;

1830

:

3937

—

3945

.

.

Органоспецифические аутоантитела являются возможными маркерами репродуктивной недостаточности: проспективное исследование в программе in vitro, , оплодотворение, перенос эмбрионов

.

Hum Reprod

1996

;

11

:

1627

—

1631

.

.

Идентификация эндонуклеазы мРНК PMR1 человека как альтернативно процессируемого продукта гена пероксидазин-подобного белка

.

РНК

2012

;

18

:

1186

—

1196

.

.

Кратковременный гипотиреоз влияет на функцию яичников у велосипедистых крыс

.

Репрод Биол Эндокринол

2010

;

8

:

14

.

.

Сыворотка ТТГ, Т (4) и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES III)

.

J Clin Endocrinol Metab

2002

;

87

:

489

—

499

.

.

Суперовуляция незрелых гипотиреоидных крыс rdw при терапии тироксином и развитие яиц после оплодотворения in vitro

.

J Reprod Fertil

1999

;

116

:

19

—

24

.

.

Улучшение развития фолликулов, а не секреции гонадотропинов при лечении тироксином у бесплодных неполовозрелых гипотиреозных крыс rdw

.

J Reprod Fertil

2000

;

119

:

193

—

199

.

.

Аутоиммунитет щитовидной железы и выкидыш

.

Гормоны (Афины)

2008

;

7

:

294

—

302

.

.

Циркулирующие аутоантитела против блестящей оболочки и микросомального антигена щитовидной железы у женщин с преждевременной недостаточностью яичников

.

J Reprod Immunol

2005

;

66

:

53

—

67

.

.

Влияние антител против щитовидной железы на объем эндометрия, степень эмбриона и исход ЭКО

.

Гинекол Эндокринол

2008

;

24

:

649

—

655

.

.

Влияние лечения левотироксином на экстракорпоральное оплодотворение и исход беременности у бесплодных женщин с субклиническим гипотиреозом, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов

.

Fertil Steril

2011a

;

95

:

1650

—

1654

.

.

Аутоиммунитет щитовидной железы и его связь с клеточным и гуморальным иммунитетом у женщин с репродуктивными нарушениями

.

Am J Reprod Immunol

2011b

;

65

:

78

—

87

.

.

Местная активация и инактивация гормонов щитовидной железы: семейство дейодиназ

.

Mol Cell Endocrinol

1999

;

151

:

103

—

119

.

.

Активность дейодиназы типа II и типа III в плаценте человека как функция гестационного возраста

.

J Clin Endocrinol Metab

1996

;

81

:

2154

—

2158

.

.

Молекулярные аспекты неудач имплантации

.

Biochim Biophys Acta

2012

;

1822

:

1943

—

1950

.

de Muinck Keizer-Schrama

SM

и другие.

Гипотироксинемия и положительность антител к ТПО являются факторами риска преждевременных родов: исследование поколения R

.

J Clin Endocrinol Metab

2013

;

98

:

4382

—

4390

.

.

Гипотиреоз отрицательно влияет на сперматогенез человека: проспективное контролируемое исследование

.

Щитовидная железа

2008

;

18

:

1255

—

1259

.

.

Функция щитовидной железы и репродуктивное здоровье человека

.

Endocr Ред.

2010

;

31

:

702

—

755

.

.

Влияние гипотиреоза, индуцированного в препубертатном периоде, на липиды придатка яичка, количество и подвижность сперматозоидов у крыс

.

Int J Androl

1994

;

17

:

262

—

270

.

.

3,5,3′-Трийодтиронин подавляет экспрессию Fas и Fas-лигандов и подавляет расщепление каспазы-3 и поли (аденозин-5′-дифосфат-рибозы) полимеразы и апоптоз в ранних плацентарных вневорсинчатых трофобластах in vitro

.

J Clin Endocrinol Metab

2004

;

89

:

4069

—

4077

.

.

Ядерные рецепторы гормонов щитовидной железы

.

J Clin Invest

1990

;

86

:

1777

—

1782

.

.

Увеличение частоты абортов у плода при аутоиммунном заболевании щитовидной железы связано с циркулирующими аутоантителами к ТПО в модели животных с аутоиммунным тиреоидитом

.

Fertil Steril

2009

;

91

:

2104

—

2109

.

.

Множественные репродуктивные нарушения у самок мышей с дефицитом циклооксигеназы 2

.

Cell

1997

;

91

:

197

—

208

.

.

Корреляция аутоантител и клеток uNK у женщин с репродуктивной недостаточностью

.

J Репрод Иммунол

2012

;

95

:

59

—

66

.

.

Гормон щитовидной железы как биологический усилитель дифференцированной функции трофобластов на ранних сроках беременности

.

Acta Endocrinol (Копен)

1991

;

125

:

58

—

66

.

.

Повышение экспрессии рецепторов тироидных гормонов в клетках гранулезы свиней на ранних стадиях созревания фолликулов

.

Acta Endocrinol (Копен)

1992

;

127

:

152

—

160

.

.

Сперматогенез у карликовых, маленьких и врожденно гипотиреозных мышей Снелла

.

Int J Androl

1986

;

9

:

132

—

140

.

.

Пероксидаза щитовидной железы как аутоантиген

.

Щитовидная железа

2007

;

17

:

939

—

948

.

.

Сывороточные концентрации эстрадиола и свободного Т4 обратно пропорциональны повреждению ДНК сперматозоидов у мужчин из клиники бесплодия

.

Дж Андрол

2008

;

29

:

379

—

388

.

.

Поглощение L-трийодтиронина культивируемыми клетками трофобласта человека

.

J Endocrinol

1992

;

133

:

483

—

486

.

.

Женское бесплодие, связанное с аутоиммунитетом щитовидной железы: гипотеза фолликула яичника

.

Am J Reprod Immunol

2011

;

66

:

108

—

114

.

.

Передача тироксина от матери к плоду через плаценту человека ограничена дейодированием внутреннего кольца

.

J Clin Endocrinol Metab

1996

;

81

:

2247

—

2249

.

.

Доказательства рецепторов тироидных гормонов в ядрах матки

.

Метаболизм

1983

;

32

:

142

—

145

.

.

Исследования ядерных сайтов связывания 3, 5, 3′-трийод-1-тиронина в цитотрофобласте

.

Endocrinol Jpn

1989

;

36

:

891

—

898

.

.

Толщина эндометрия, по-видимому, является важным фактором при имплантации эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении

.

Hum Reprod

1995

;

10

:

919

—

922

.

.

Влияние 3,5,3′-трийодтиронина на инвазивный потенциал и экспрессию интегринов и матриксных металлопротеиназ в культивируемых ранних плацентарных вневорсинчатых трофобластах

.

J Clin Endocrinol Metab

2004

;

89

:

5213

—

5221

.

.

Развивающиеся концепции действия гормонов щитовидной железы

.

Biochimie

1999

;

81

:

539

—

543

.

.

Поступление плазматической мембраны и гормона щитовидной железы в клетки

.

Trends Endocrinol Metab

1989

;

1

:

90

—

94

.

.

Торговля L-трийодтиронином между яичниковой жидкостью и ооцитами радужной форели ( Oncorhynchus mykiss )

.

Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol

2003

;

136

:

267

—

274

.

.

Щитовидная железа, сперматогенез и мужское бесплодие

.

Front Biosci (Elite Ed)

2011

;

3

:

843

—

855

.

.

Изменения транскриптома в эндометрии свиней во время фазы предварительного прикрепления

.

Biol Reprod

2013

;

89

:

134

.

.

Матриксная металлопротеиназа, экспрессируемая на поверхности инвазивных опухолевых клеток

.

Nature

1994

;

370

:

61

—

65

.

.

Диффузия антител к ТПО через плацентарный барьер во время беременности

.

PLoS One

2014

;

9

:

e84647

.

и другие.

Введение тироксина влияет на морфометрические параметры и экспрессию VEGF в матке и плаценте, а также на васкуляризацию матки, но не влияет на репродуктивные параметры у свинок на ранних сроках беременности

.

Reprod Domest Anim

2011

;

46

:

e7

—

16

.

.

Ретиноевая кислота и гормон щитовидной железы регулируют экспрессию лактогена плаценты в клетках трофобласта человека

.

Эндокринология

1995

;

136

:

933

—

938

.

и другие.

Атлас генов транскриптомов мыши и человека, кодирующих белки

.

Proc Natl Acad Sci USA

2004

;

101

:

6062

—

6067

.

.

Поступление гормонов щитовидной железы в ооциты тилапии

.

Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol

2001

;

129

:

605

—

611

.

.

Концентрация тироидных гормонов в гонадах дикой кеты во время созревания

.

Fish Physiol Biochem

1994

;

13

:

233

—

240

.

и другие.

Молекулярное фенотипирование эндометрия человека позволяет различать фазы менструального цикла и лежащие в основе биологические процессы у нормоовуляторных женщин

.

Эндокринология

2006

;

147

:

1097

—

1121

.

.

Связь между аутоантителами щитовидной железы и выкидышем и преждевременными родами: метаанализ доказательств

.

BMJ

2011

;

342

:

d2616

.

.

Лечение и скрининг гипотиреоза у беременных: результаты европейского исследования

.

евро J Эндокринол

2012

;

166

:

49

—

54

.

.

Значение (суб) клинической дисфункции щитовидной железы и аутоиммунитета щитовидной железы до зачатия и на ранних сроках беременности: систематический обзор

.

Обновление репродукции гула

2011

;

17

:

605

—

619

.

.

Транспорт тироидных гормонов в клетки и из клеток

.

Trends Endocrinol Metab

2008

;

19

:

50

—

56

.

.

Гормоны щитовидной железы в фолликулярной жидкости человека и рецепторы гормонов щитовидной железы в клетках гранулезы человека

.

Fertil Steril

1993

;

59

:

1187

—

1190

.

.

Увеличение тироксином стероидогенеза, индуцированного гонадотропином клеток гранулезы человека

.

Hum Reprod

1995

;

10

:

2845

—

2848

.

.

Паттерны тироксина и трийодтиронина в сыворотке и связанных с фолликулами ооцитах тилапии, Oreochromis mossambicus , во время оогенеза

.

Gen Comp Endocrinol

1992

;

85

:

392

—

404

.

.

Самцы мышей с врожденным гипотиреозом Pax8 ^{— / —} бесплодны, несмотря на адекватное лечение гормоном щитовидной железы

.

J Эндокринол

2007

;

192

:

99

—

109

.

.

Влияние тироксина (Т4) и активина А на рост преантральных фолликулов у домашних кошек in vitro

.

Териогенология

2013

;

79

:

824

—

832

.

.

Регуляторные сети вторичных генов в преимплантационном эмбриональном развитии трех видов млекопитающих

.

Genome Res

2010

;

20

:

804

—

815

.

.

Суперсемейство пероксидаза-циклооксигеназа: реконструированная эволюция критических ферментов врожденной иммунной системы

.

Белки

2008

;

72

:

589

—

605

.

.

Экспрессия мРНК множественных рецепторов тироидных гормонов в человеческих ооцитах, кумулюсных клетках и клетках гранулезы

.

Mol Hum Reprod

1997

;

3

:

555

—

562

.

.

Влияние 3, 5, 3′-трийодтиронина (t3) и фолликулостимулирующего гормона на апоптоз и пролиферацию клеток гранулезы яичников крыс

.

Chin J Physiol

2013

;

56

:

298

—

305

.

Заметки автора

© Автор 2015.Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

10 пунктов, которые пациенты с волчанкой должны знать о заболеваниях щитовидной железы

1. Что такое аутоиммунное заболевание щитовидной железы?

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы, включая болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото (также известный как хронический лимфоцитарный тиреоидит и болезнь Хашимото), послеродовой тиреоидит и атрофический аутоиммунный гипотиреоз, являются сложными аутоиммунными заболеваниями, специфичными для органа, которые возникают из-за взаимодействия экологических и генетических факторов.

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы аутоантитела связываются с щитовидной железой, что приводит к воспалению, дисфункции щитовидной железы и другим клиническим проявлениям.

• Болезнь Грейвса — приводит к неконтролируемой выработке гормона щитовидной железы и гипертиреозу (усиление функции щитовидной железы).
• Тиреоидит Хашимото — , характеризующийся потерей клеток щитовидной железы, которые отвечают за выработку и секрецию гормонов щитовидной железы, что в конечном итоге приводит к гипотиреозу (снижению функции щитовидной железы).
• Послеродовой тиреоидит — возникает вскоре после родов у женщины и может рецидивировать после последующих беременностей; обычно проявляется гипертиреозом, за которым следует гипотиреоз.
• Атрофический аутоиммунный гипотиреоз — редкое заболевание, характеризующееся аутоантителами и функциональным гипотиреозом (также известным как субклинический гипотиреоз).

2. Каковы симптомы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы?

Симптомы гипертиреоза включают потерю веса, несмотря на нормальный аппетит, аномальные менструальные циклы, непереносимость тепла (ощущение жара, когда этого не делают другие люди в той же комнате), повышенное потоотделение, сердцебиение, тремор, беспокойство, учащенное опорожнение кишечника и нервозность.

Симптомы гипотиреоза включают увеличение веса, слабость, сухость кожи, нарушение памяти, непереносимость холода (чувство холода, когда другие люди в той же комнате этого не делают), ненормальные менструальные циклы, выпадение волос, запоры и депрессию.

Пациенты с гипертиреозом и гипотиреозом могут испытывать сильную усталость. У некоторых пациентов с заболеванием щитовидной железы могут отсутствовать клинические симптомы или симптомы могут быть настолько легкими, что могут остаться незамеченными. Также важно понимать, что многие симптомы заболевания щитовидной железы неспецифичны, то есть они могут быть вызваны множеством состояний.

3. Какие тесты помогают нам диагностировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы?

Наиболее часто используемые тесты для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы:

• Тиреотропный гормон (ТТГ) — используется для выявления дисфункций щитовидной железы
• Уровни гормонов щитовидной железы — общий тироксин (T4), общий трийодтиронин (T3), свободный T4 и свободный T3
• Аутоантитела щитовидной железы — антитела к тиреопероксидазе (ТПО), антитела к тиреоглобулину (ТГ) и к рецепторам ТТГ

При болезни Грейвса уровень ТТГ обычно ниже нормы, тогда как гормоны щитовидной железы повышены.Антитела к тиреопероксидазе и анти-ТГ обычно положительны. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ-R) также обычно положительны.

При тиреоидите Хашимото уровень ТТГ повышен, а гормоны щитовидной железы понижены. Антитела к тиреопероксидазе и анти-ТГ обычно положительны.

4. Какие типы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы встречаются у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ)?

Первый зарегистрированный случай сосуществования аутоиммунного заболевания щитовидной железы с СКВ был опубликован в 1961 году, после чего были проведены крупномасштабные контролируемые исследования, которые продемонстрировали повышенную заболеваемость тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса у пациентов с волчанкой по сравнению с населением в целом.

Кроме того, как анти-ТГ, так и анти-ТПО антитела чаще обнаруживаются у людей с СКВ (от 15% до 50%), чем в общей популяции — даже у пациентов с волчанкой, у которых нет клинических проявлений заболевания щитовидной железы.

5. У всех ли больных волчанкой с положительной реакцией на аутоантитела развивается клиническое заболевание щитовидной железы?

У многих пациентов есть аутоантитела к щитовидной железе, но нормальные анализы крови щитовидной железы и отсутствие признаков или симптомов заболевания щитовидной железы. У пациентов с антителами со временем может развиться клиническое заболевание щитовидной железы, но у многих этого не произойдет.Это похоже на то, что наблюдается в общей популяции, у большинства пациентов с положительной реакцией на анти-ТПО и анти-ТГ нет симптомов и не развивается аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Также важно отметить, что антинуклеарные антитела (АНА) иногда обнаруживаются у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Положительный тест на АНА не всегда указывает на системное аутоиммунное заболевание, такое как волчанка; это может быть связано с рядом заболеваний, включая тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса.

6. Какова частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы при системной красной волчанке?

Частота гипертиреоза и гипотиреоза в общей популяции колеблется от 1% до 2% и от 4% до 5%, соответственно. Для сравнения: от 0% до 11% и от 4% до 24% пациентов с волчанкой страдают гипертиреозом и гипотиреозом соответственно. Эти широко варьирующие частоты гипертиреоза и гипотиреоза у пациентов с волчанкой, вероятно, связаны с различиями в дизайне клинических исследований, размерах выборок и периодах наблюдения.

Согласно последним исследованиям, примерно 0,03% и 0,015% населения в целом страдают тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса, соответственно. Для сравнения: от 2% до 3% и от 1% до 3% пациентов с волчанкой страдают тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса соответственно.

7. Почему аутоиммунные заболевания щитовидной железы чаще встречаются у пациентов с системной красной волчанкой?

Были предложены различные механизмы для объяснения связи между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и волчанкой:

• Общие демографические характеристики — Женщины молодого и среднего возраста более подвержены аутоиммунным заболеваниям, чем мужчины, включая аутоиммунные заболевания щитовидной железы и волчанку.Тем не менее, все еще остается предметом обсуждения, является ли СКВ независимым фактором риска аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или это случайное открытие, потому что группа, наиболее подверженная СКВ, представляет собой точно такую ​​же группу риска аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
• Полиаутоиммунитет — Это относится к одному пациенту, страдающему более чем одним аутоиммунным заболеванием. Пациенты с одним аутоиммунным заболеванием подвержены более высокому риску других аутоиммунных состояний. Учитывая, что щитовидная железа может быть мишенью для некоторых аутоантител к волчанке, было высказано предположение, что могут иметь место перекрестные реакции между антителами к волчанке и антигенами щитовидной железы.
• Генетика — Подобные механизмы аутоиммунных заболеваний стимулировали поиск общих генетических корней. Есть некоторые генетические факторы, которые чаще встречаются как у пациентов с волчанкой, так и у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, чем в общей популяции.
• Лечение болезни Грейвса — Лечение гипертиреоза Грейвса лекарствами, такими как метамизол или пропилтиоурацил (ПТУ), может вызвать волчаночноподобное заболевание, то есть сыпь или боль в суставах.

8.Следует ли нам следить за пациентами с системной красной волчанкой на предмет развития аутоиммунного заболевания щитовидной железы?

Учитывая, что пациенты с волчанкой предрасположены к развитию аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, можно рассмотреть возможность проведения скрининга пациентов с волчанкой на аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Кроме того, некоторые из неспецифических жалоб на аутоиммунные заболевания щитовидной железы, такие как усталость, выпадение волос и боли в суставах, могут быть связаны с СКВ. По этой причине периодический скрининг на заболевания щитовидной железы может быть оправдан для исключения субклинических и клинических аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Группа экспертов 2004 года, спонсируемая Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE), Американскими ассоциациями тироидных ассоциаций (ATA) и эндокринным обществом, выступала за скрининг заболеваний щитовидной железы у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, включая волчанку. Однако это не была сильная рекомендация, поскольку количество и качество исследований, посвященных этому вопросу, были ограниченными.

Беременные женщины, страдающие волчанкой, а также заболеваниями щитовидной железы, могут иметь более высокий риск осложнений беременности, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обследование.

9. Существует ли риск развития рака щитовидной железы у пациентов с системной красной волчанкой?

Пожизненный риск рака щитовидной железы среди населения в целом составляет примерно 1%. Частота рака щитовидной железы выше у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, включая пациентов с волчанкой, по сравнению с таковой среди населения в целом. Согласно метаанализу (комбинированному анализу) недавних исследований, риск рака щитовидной железы у пациентов с волчанкой вдвое выше, чем у населения в целом.

Предполагаемый механизм этой ассоциации, возможно, связан с основными дефектами функции иммунной системы пациентов с волчанкой, что приводит к нарушению регуляции иммунитета. Эти дефекты могут быть созданы или увеличены иммуносупрессивной терапией, увеличивая риск рака.

Как и все население, пациенты с волчанкой с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы должны быть проверены на рак щитовидной железы, если у них развиваются узелки щитовидной железы. Пациенты с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы также подвержены повышенному риску развития лимфомы.

10. Какие лекарства обычно используются для лечения аутоиммунного заболевания щитовидной железы?

Лечение болезни Хашимото может включать наблюдение или прием лекарств. Если щитовидная железа функционирует нормально, рекомендуется наблюдение. Однако, если болезнь Хашимото вызывает дефицит гормонов щитовидной железы, пациентам потребуется заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Обычно это связано с использованием синтетической формы тироксина (Т4), которым является левотироксин.Лечение левотироксином обычно длится всю жизнь, не вызывает побочных эффектов при применении в соответствующей дозе, а также безопасно во время беременности.

Целью лечения болезни Грейвса является подавление выработки гормонов щитовидной железы. Некоторые виды лечения включают:

• Радиоактивная йодная терапия
• Антитроидные препараты, такие как пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол
• Бета-адреноблокаторы (следует отметить, что эти лекарства могут вызывать холодные руки и ноги, что может быть особенно проблематичным для пациентов с волчанкой, страдающих феноменом Рейно)
• Хирургия щитовидной железы

Ссылки

1. Biro E, Szekanecz Z, Czirjak L, et al.Ассоциация системных и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Clin Rheumatol 2006; 25: 240-245.
2. Блох DB. Обучение пациентов: антинуклеарные антитела (ANA) (Beyond the Basics). 2018. https://www.uptodate.com/contents/antinuclear-antibodies-ana-beyond-the-basics. Доступ 7 мая 2018 г.
3. Boey ML, Fong P, Lee JSC и др. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы при СКВ в Сингапуре. Волчанка 1993; 2: 51-54.
4. Brenta G, Vaisman M, Sgarbi JA и др. Целевая группа по гипотиреозу Латиноамериканского тироидного общества (LATS).Arq Bras Endocrinol Metabol 2013; 57: 265-291.
5. Buyon JP, Уоллес DJ. Использование экзогенных эстрогенов, эндокринной системы и урогенитального тракта. В: Красная волчанка Дюбуа. Редакторы: Уоллес DJ, Hahn BH. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2002, стр: 821-841.
6. Байрон М.А., Mowat AG. Заболевания щитовидной железы при системной красной волчанке. Энн Рум Дис 1987; 4: 174-175.
7. Cortes S, Jeronimo A, Isenberg D. Системная красная волчанка и эндокринные заболевания. В: Справочник по системным аутоиммунным заболеваниям: эндокринные проявления системных аутоиммунных заболеваний.Редакторы: Walker SE, Jara LJ. Оксфорд: Эльзевир, 2008, стр: 173-184.
8. Ferrari SM, Elia G, Virili C и др. Системная красная волчанка и аутоиммунитет щитовидной железы. Фронт эндокринол 2017; 8: 138.
9. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD и др. Сывороточные ТТГ, Т4 и антитела к щитовидной железе у населения США (1988–1994): Национальное исследование здоровья и питания (NHANES III). J. Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499.
10. Noone AM, Howlader N, Krapcho M и др.Обзор статистики рака SEER, 1975-2015 гг., Национальный институт рака. 2018. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html. Доступ 9 мая 2018 г.
11. Pyne D, Isenberg DA. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы при системной красной волчанке. Энн Рум Дис 2002; 61: 70-72.
12. Суэйн М., Суэйн Т, Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Indian J Clinic Biochem 2017; 20: 9-17.
13. Tozzoli R, Villalta D, Bizzaro N и др. Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.Recenti Prog Med 2001; 92: 609-617.
14. Юн Дж. С., Бэ Дж. М., Ким К. Дж. И др. Повышенный риск заболеваний щитовидной железы у пациентов с системной красной волчанкой: общенациональное популяционное исследование в Корее. PLoS ONE 2017; 12: e0179088.
15. Zhang M, Li XM, Wang GS и др. Рак щитовидной железы при системной красной волчанке: метаанализ. Int J Clin Exp Pathol 2014; 7: 6270-6273.

Авторы

Zeynep Belce Erton
Студент-медик, академический посетитель, Госпиталь специальной хирургии

Эмили Маргарет Штайн, доктор медицины, MS

Директор по исследованиям, Служба метаболических костей, Госпиталь специальной хирургии
Младший лечащий врач, Госпиталь специальной хирургии
Младший научный сотрудник, Госпиталь специальной хирургии
Доцент медицины, Медицинский колледж Вейля Корнелла

Дорук Эркан, MD, MPH
Доцент лечащего ревматолога, Госпиталь специальной хирургии
Доцент медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл .