Аденомиоз матки — цена операции, хирургическое лечение аденомиоза матки в Москве

Выделяют три формы аденомиоза:

1. Очаговый — характеризуется прорастанием эндометриоидных клеток в подслизистый и мышечный слои матки, при этом клетки скапливаются, образуя очаги.
2. Узловой — характеризуется проникновением железистого эпителия в миометрий с образованием множественных узелков, состоящих из соединительной ткани и железистого компонента, по внешнему виду они напоминают миоматозные узлы.
3. Диффузный — характеризуется равномерным врастанием эндометриоидных клеток по всей поверхности слизистой оболочки матки, иногда с формированием «карманов» — участков скопления эндометриоидных клеток проникающих в толщу миометрия на разную глубину.

Причины аденомиоза

Медицине до сих пор неизвестны точные причины аденомиоза матки. Однако установлены предрасполагающие факторы — дисбаланс половых гормонов, а также нарушение последовательности слоев стенки матки. Эндометрий отделен от миометрия базальной мембраной, в случае повреждения этой структуры, рост эндометрия становится бесконтрольным и в неправильном направлении.

Факторы, способствующие возникновению данной патологии:

• Аборт.
• Выскабливание.
• Кесарево сечение и другие хирургические манипуляции на матке.
• Осложнения во время родов (травма, разрыв, воспаление).
• Генетическая предрасположенность.
• Нарушения гормонального фона и обмена веществ (прием оральных контрацептивов без назначения врача, нерегулярная половая жизнь).
• Установка внутриматочной спирали.
• Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
• Сниженный иммунитет.
• Нервное перенапряжение.
• Тяжелый физический труд.
• Вредные привычки.

Стадии аденомиоза матки

Стадии аденомиоза матки зависят от распространенности поражения и глубины прорастания эндометрия в стенку матки.

Выделяют 4 стадии:

1. Эндометрий прорастает в  подслизистый слой на 2-4 мм
2. Эндометрий прорастает в миометрий до 50% его толщины
3. Эндометрий прорастает толщу миометрия более чем на 50%
4. Эндометрий прорастает за пределы мышечного слоя с вовлечением  париетальной брюшины малого таза и других органов.

Клинические симптомы аденомиоза

Симптомы аденомиоза матки зависят от стадии заболевания, возраста пациентки, а также общего состояния организма. Основным и главным признаком аденомиоза — являются обильные и болезненные менструации более 8 дней со сгустками крови. Также к симптомам аденомиоза относятся:

• Болезненность во время полового акта.
• Нарушения менструального цикла.
• Кровянистые выделения в промежутке между менструациями.
• Боли внизу живота.
• Вздутие живота (характерно для четвертой стадии).

Диагностика аденомиоза должна быть своевременной и комплексной, так как в начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно. Заподозрить болезнь поможет гинекологический осмотр с помощью зеркал, сбор анамнеза и кольпоскопия. При аденомиозе матка увеличивается примерно до 5-6 недели беременности и приобретает шарообразную форму.

Для постановки точного диагноза и его стадии, что необходимо для подбора максимально эффективной терапии, могут понадобиться:

Лабораторные исследования:

• клинический и биохимический анализ крови;
• гинекологический мазок на флору и цитологию;
• анализ крови на гормоны.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза;
• гистероскопия с биопсией или полным выскабливанием эндометрия с последующим гистологическим исследованием;
• МРТ матки — в случаях, когда не удается установить стадию заболевания с помощью УЗИ.

В клиниках «Мать и дитя» вы можете пройти полный комплекс обследований, необходимый для диагностики данной патологии. Современное оборудование позволяет выявить заболевание даже на ранних стадиях, когда клинические симптомы отсутствуют. Опытные специалисты помогут установить причину заболевания и подобрать наиболее подходящую терапию.

Лечение аденомиоза матки

В ГК «Мать и дитя» схема лечения аденомиоза матки назначается специалистом в индивидуальном порядке. Сначала устанавливается стадия заболевания, учитываются фоновые заболевания, общее состояние организма, возраст, наследственный анамнез. В зависимости от этих факторов, лечение аденомиоза матки может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение показано только на ранних стадиях заболевания, также оно может сопровождать хирургическую терапию. Лечение медикаментами направлено на стабилизацию гормонального фона, улучшение иммунной системы пациентки, а также на купирование неприятных симптомов.

Лекарства подбираются индивидуально, учитывая уровни гормонов в крови и другие факторы.  Лечение может занять от нескольких месяце до нескольнких лет и требует  регулярного наблюдения врачом. Нормализация менструального цикла наступает, в среднем, через 4-6 недель от начала курса. 

Хирургическое лечение показано на более поздних стадиях заболевания и считается приемлемым при узловых или очаговых формах аденомиоза. Такой вид лечения направлен на удаление участков патологических тканей и узлов, восстановление нормального анатомического строения стенки матки, ее формы, а также удаление чрезмерно разросшегося слизистого слоя матки, который может вызывать кровотечения.

В клиниках «Мать и дитя» хирургическое лечение проводится несколькими способами.

• Гистероскопия — один из методов диагностики и лечения аденомиоза матки, относится к малоинвазивным хирургическим манипуляциям и показывает хорошие результаты как ранней диагностики патологии, так и её лечения. Процедура проводится под внутривенной анестезией и через 2-3 часа по окончании, пациентка может быть выписана домой.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — данный метод широко используется как при миоме матки, так и при аденомиозе. Кровоток, снабжающий патологические узлы приостанавливается и очаги склерозируются. Процедура проводится под местным наркозом и занимает от 10 минут до 2-х часов в зависимости от количества узлов.
• Гистерэктомия — радикальный метод, применяемый в крайних случаях, когда заболевание прогрессирует, несмотря на проводимую терапию и есть вероятность распространения патологии на соседние органы и ткани. Данный метод направлен на удаление матки под общим наркозом, период восстановления после такой операции достаточно длительный.

Аденомиоз матки — не приговор и не повод отказаться от желанной беременности. Это заболевание успешно поддается лечению. В клиниках «Мать и дитя» специалисты помогут индивидуально подобрать схему лечения, максимально направленную на сохранение репродуктивной функции.  

Снизить риск заболеваемости и предупредить патологию очень просто. Необходимо ежегодно проходить профилактический гинекологический осмотр. У большинства женщин аденомиоз матки протекает бессимптомно на ранних этапах, когда достаточно скорректировать гормональный фон, не прибегая к помощи хирурга.

Лучшее лечение — это профилактика, поэтому поспешите записаться на прием к гинекологу.

Аденомиоз матки — цены на лечение, симптомы и диагностика аденомиоза матки в «СМ-Клиника»

Капанадзе Магда Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н., врач высшей категории

«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

Детское отделение на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

Аскольская Светлана Ивановна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, д. м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Ашурова Гуля Закировна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Быкова Светлана Анатольевна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

Гайская Ольга Викторовна

Врач акушер-гинеколог первой категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Ремез Елена Анатольевна

Врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Баева Ирина Борисовна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

Камалова Елена Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

Кузнецова Татьяна Валерьевна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

Тихомиров Александр Леонидович

Врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор, доцент

«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)

Соломонашвили Вера Нодариевна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)

«СМ-Клиника» во 2-ом Сыромятническом пер. (м. «Курская»)

Верховых Ирина Викторовна

Врач акушер-гинеколог врач I категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Самойлов Александр Реджинальдович

Врач акушер-гинеколог высшей категории, врач-онкогинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Хусаинова Венера Хайдаровна

Врач акушер-гинеколог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)

Шмелёва Ирина Евгеньевна

Врач акушер-гинеколог, УЗ-диагност, врач первой категории, к. м.н.

«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)

Зеленюк Борис Игоревич

Врач акушер-гинеколог первой категории, УЗ-диагност, к.м.н. Заместитель главного врача в «СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко

«СМ-Клиника» на ул. Маршала Тимошенко (м. «Крылатское»)

Вороной Святослав Владимирович

Врач-гинеколог высшей категории, к.м.н.. Заместитель главного врача по хирургии в Центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Госсен Валерия Александровна

Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност, к.м.н.

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Калинина Наталья Анатольевна

Врач-репродуктолог высшей категории, врач акушер-гинеколог, д. м.н., заведующая отделения ВРТ

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Ставничук Анна Владимировна

Врач-репродуктолог, врач-гинеколог, к.м.н., доцент

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Ускова Мария Александровна

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог к.м.н.

«СМ-Клиника» в пер. Расковой (м. «Белорусская»)

Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» (м. «Белорусская»)

Клочкова Елена Александровна

Врач акушер-гинеколог, врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Лесная (м. «Белорусская»)

Гониянц Гаяна Георгиевна

Врач акушер-гинеколог, к. м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Маркова Евгения Владимировна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Рубец Елена Ивановна

Врач акушер-гинеколог, УЗ-диагност, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Аденомиоз: причины, симптомы — лечение аденомиоза матки в СПб

Аденомиоз является одной из разновидностей эндометриоза. Данное заболевание представляет собой не воспалительный процесс патологического характера, который является гормонозависимым. 

Он локализуется в полости матки и характеризуется проникновением и разрастанием эндометрия (слизистой оболочки матки) в мышечном слое. Аденомиоз развивается на фоне негативных последствий, таких как нарушение гормонального фона, деструктивные процессы в матке, общее снижение иммунитета и т. д. В группе риска по этому заболеванию находятся женщины в возрасте 35-40 лет. В отношении причин аденомиоза медики до сих пор не пришли к единому мнению.

Выделяется ряд факторов, которые могут привести к этому заболеванию:

• наследственность;
• перенесенные выкидыши;
• оперативное вмешательство в полость матки;
• пребывание в постоянном стрессе и напряжении;
• выполнение работ, связанных с тяжелой физической нагрузкой;
• чрезмерное пребывание на солнце, в солярии и т.п.

Главная опасность аденомиоза — бесплодие,боль и кровотечение.

Болезнь вызывает распространение железистой ткани эндометрия в мышечный слой матки, что приводит к утолщению стенки матки, нарушению её способности сокращаться, внутренним кровоизлияниям во время менструации.

Аденомиоз, как и многие гинекологические заболевания, имеет достаточно широкий перечень симптомов:

• острые проявления предменструального синдрома;
• обильные менструации с выраженным болевым синдромом;
• сбои в менструальном цикле;
• болезненные ощущения в области поясницы и внизу живота;
• дискомфорт и боль во время полового акта;
• темно-коричневые выделения, появляющиеся до и после очередной менструации;
• изменение в форме и размере матки, которое выявляется врачом-гинекологом.

Диагностика 

Для того, чтобы точно определить наличие у пациентки аденомиоза, гинеколог проводит ряд исследований и тестов. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо пройти осмотр, прибегая к гистероскопии (осмотр полости матки с помощью оптического аппарата). Также при подозрении на аденомиоз врач может назначить УЗИ. Для оценки общей картины заболевания медики рекомендуют пройти обследование у эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога и т. д.

Особенности лечения аденомиоза

Аденомиоз, как и эндометриоз, предполагает три основных метода лечения. В зависимости от стадии заболевания, степени поражения мышечной ткани матки, возраста женщины и её состояния здоровья назначаются разные методы лечения аденомиоза.

• Медикаментозная терапия представляет собой первый метод борьбы с аденомиозом. Она считается эффективной на ранних стадиях и в случае отсутствия сопутствующих осложнений. Лечение аденомиоза медикаментами имеет своей целью восстановление нормального баланса гормонов в организме пациентки.
• Хирургический метод лечения аденомиоза является наиболее радикальным. Объем вмешательства решается в каждом случае индивидуально.

Предупреждение и профилактика аденомиоза

Естественно, профилактикой любой болезни является правильный и здоровый образ жизни. Аденомиоз часто является спутником современных деловых женщин, которые ведут чрезмерно активный образ жизни и часто испытывают сильные психологические перегрузки. Исходя из этого, можно выделить ряд правил, следование которым позволит Вам избежать появления аденомиоза:

• Проходить регулярные осмотры у гинеколога.
• Внимательно относиться к своему здоровью и самочувствию.
• Научиться избегать стрессовых ситуаций и находить время для расслабления и отдыха.
• Избегать чрезмерного пребывания под ультрафиолетовыми лучами.

Специалисты Клиники обладают необходимым опытом и современными знаниями в области диагностики и лечения аденомиоза. Благодаря новейшей технической базе и современным методам лечения, которые мы используем в нашей работе, аденомиоз и другие гинекологические заболевания успешно излечиваются в наших гинекологических отделениях.

Аденомиоз

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Средний возраст больных с внутренним эндометриозом − 40 лет (42,1±3,1).

Классификация по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация аденомиоза:

• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Клинические проявления

Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного»цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III–IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.

Диагностика

В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращатьна состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации. Так же эффективно проведение МРТ. Изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.

Лечение

Хирургическое лечение аденомиоза тела матки является методом выбора при обширных и множественных очагах аденомиоза, особенно у нерожавших женщин, поскольку хирургическое лечение позволяет восстановить нормальное анатомическое строение внутренних половых органов женщины, удалив при этом максимально возможное число очагов аденомиоза. При наличии узловой формы аденомиоза необходимо выполнить лапароскопическое иссечение узлов эндометриоза с последующим восстановлением стенки матки.

Операция имеет следующие особенности:

— технически сложная, что связано с трудностями при выделении аденомиозного узла из окружающего миометрия вследствие отсутствия чётких границ и «капсулы»;

— тяжело ушивать стенку матки из-за ригидности стенок, т. к. эндометриоз всегда сопровождается персистирующим воспалительным процессом.

Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (удаление матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии или влагалищного доступа. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.

Органосохраняющее лечение аденомиоза » Акушерство и Гинекология

ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва; Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

В статье обоснованы теории возникновения, патогенеза, клинико-морфологического проявления аденомиоза. Рассмотрено органосохраняющее лечение аденомиоза, включающееся в себя гормональную (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, антипрогестагены, прогестагены) и комбинированную терапию. Комбинированная терапия аденомиоза заключается в поэтапном сочетании оперативного и консервативного лечения. Особую роль играет лазерный дриллинг тела матки с последующим применением гормональной терапии.

аденомиоз

гормональная терапия

агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

комбинированные оральные контрацептивы

антигонадотропины

антипрогестагены

прогестагены

комбинированная терапия

лазерный дриллинг тела матки

1. Дамиров М.М. Аденомиоз. М.: БИНОМ; 2004. 384 с.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1998. 317 с.
3. Коновалов В.И., Звычайный М.А. Влияние эндометриоза и некоторых методов его лечения на качество жизни женщины репродуктивного возраста. Журнал акушерства и женских болезней. 2001; 50(3): 100–2.
4. Карахалис Л., Пенжоян Г., Червонная И., Федорович О., Васина И. Обоснование выбора препаратов при аденомиозе при восстановлении репродуктивного потенциала. Врач. 2010; 10: 57–62.
5. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.; 2002. 452 с.
6. Пересада О.А. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: Учебное пособие. Минск: Белорусская наука; 2001. 275 с.
7. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: Современные аспекты. М.: МИА; 2008.
8. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 1996. 28 с.
9. Дамиров М.М., Слюсарь Н.Н. Современные подходы к лечению больных аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 10(3): 45–9.
10. Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Батаева А.Е. Новая концепция возможного патогенеза эндометриоза. Обоснование профилактики. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 6–10.
11. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Аденомиоз: возможности и перспективы эндохирургического лечения с учетом морфологического строения миометрия, эндометрия и яичников. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; 51(3): 28–31.
12. Amor R. Endometriosis. Symptoms and diagnosis. J. Gynecol. Obstet. Mex. 2001; 69: 288–96.
13. Рухляда Н.Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2004. 205 с.
14. Эллиниди В.Н. Морфология и морфогенез эндометриоидной аденокарциномы тела матки (гистологическое и цитологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2000.
15. Беспалова Ж.В., Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоза. Гинекология. 2004; 6(1): 44–6.
16. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Роль современной гормономодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 6: 66–7.
17. Леваков С.А., Хамошина М.Р. Эндометриоз: мировой прорыв в медикаментозном лечении. М.: Status Praesens; 2012.
18. Иванян А.Н., Абузяров Р.Р., Бельская Г.Д. и др. Эндометроиз: Учебно-методическое пособие. Смоленск; 2002. 71 с.
19. Ховрина Е.А., Кирпиков А.С., Кузнецова И.В. Терапия прикрытия в лечении эндометриоза агнистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 134–9.
20. Андреева Е.Н., Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В. Клинический профиль российских пациенток с диагнозом «генитальный эндометриоз», получающих лечение аганистом гонадотропного рилизинг-гормона. Результаты российского открытого многоцентрового наблюдательного исследования. Проблемы репродукции. 2011; 2: 50–62.
21. Ромаданова Ю.А. Клинико-морфологические аспекты органосберегающего хирургического лечения аденомиоза: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2007. 160 с.
22. Ищенко А.И., Мышенкова С.А., Жуманова Е.Н., Горбенко О.Ю., Ищенко А.А. Применение лазерной энергии в комплексном лечении аденомиоза. Лазерная медицина. 2013; 3: 28–30.
23. Ландеховский Ю.Д., Шнайдерман М.С. Диагностическая значимость разных методов исследования при внутреннем эндометриозе матки. Акушерство и гинекология. 2000; 1: 48–53.
24. Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., Мишиева О.И., Никологорская И.О. Эндометриоз: соверменные принципы диагностики, хирургического лечения и мониторинга. Стр. 52–54.
25. Ковалев М.И. Низкоинтенсивное и высокоэнергетиское лазерное излучение в акушерстве и гинекологии. М.; 2000. 173 с.
26. Дамиров М.М. Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. М.: БИНОМ-Пресс; 2004. 176 с.
27. Москвин С.В., Буйлин В.А., ред. Низкоинтенсивная лазерная терапия. М.: Техника; 2000.
28. Радзинский В.Е. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие. М.; 2001. 52 с.

Ищенко Анатолий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-67-38. E-mail: [email protected]
Жуманова Екатерина Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением гинекологии № 2 ФГБУ ЛРЦ Минздрава России
Адрес: 125367, Россия, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3. Телефон: 8 (495) 942-40-43. E-mail: [email protected]
Ищенко Антон Анатольевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением гинекологии № 1 ФГБУ ЛРЦ Минздрава России
Адрес: 125367, Россия, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3. Телефон: 8 (495) 193-52-01. E-mail: [email protected]
Горбенко Оксана Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-67-38. E-mail: [email protected]
Мышенкова Светлана Александровна, кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ФГБУ ЛРЦ Минздрава России
Адрес: 125367, Россия, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3. Телефон: 8 (495) 942-40-43. E-mail: [email protected]
Агаджанян Элла Сейрановна, старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (916) 540-00-02. E-mail: [email protected]
Савельева Яна Сергеевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119435, Россия, Москва, ул. Еланского, д. 2. Телефон: 8 (909) 949-55-50. E-mail: [email protected]

Лечение аденомиоза матки в Нижнем Новгороде

Аденомиоз матки (эндометриоз) — распространенное гинекологическое заболевание. По статистике он диагностируется у 6-7% женщин репродуктивного возраста. Эта патология — одна из основных причин бесплодия. В среднем, в 30-40 случаях из ста беременность не наступает из-за доброкачественного изменения эндометрия или последствий эндометриоза.

В норме внутренняя поверхность матки равномерно покрыта эндометрием. Его толщина зависит от дня цикла и индивидуальных особенностей. При аденомиозе клетки эндометрия начинают «переселяться» в соседние структуры: другие клеточные слои матки, фаллопиевы трубы, яичники, брюшную полость. Это явление называется эктопия. Возникают воспаления, спаечные процессы, боли. Итог — диагноз эндометриоз или аденомиоз матки.

Аденомиоз — патологическое разрастание эндоментрия в пределах матки. Генитальный эндометриоз — появление клеток в соседних органах. При экстрагенитальном течении заболевания клетки эндометрия появляются в других органах, не связанных с репродуктивной системой.

На фоне большой кровопотери возникает анемия, которая определяется по внешнему виду пациентки и по анализу крови на содержание железа.

Комплексное глубокое обследование в рамках диагностики аденомиоза матки помогает выбрать правильную тактику лечения.

Выбранная тактика зависит от результатов обследования:

Все виды лечения аденомиоза матки в Нижнем Новгороде доступны в медицинском центре «Юнона». Опытные специалисты составляют полную картину заболевания, проводят необходимые процедуры, назначают терапию. Аденомиоз полностью излечим на ранних стадиях, поэтому обращаться в центр лучше при первых симптомах. После завершения лечения пациентка должна регулярно наблюдаться у гинеколога (1-2 раза в год), чтобы пройти контрольные обследования и не допустить рецидива.

Записаться на консультацию вы можете по телефону 8 (831) 225-56-56 или онлайн.

Записаться на прием

Заявка является предварительной. С вами свяжется оператор, чтобы подтвердить запись.

Ваша заявка принята, в ближайшее время с Вами свяжутся наши специалисты. Спасибо, что Вы обратились в медицинский центр «Юнона»

Амбулаторное лечение аденомиоза матки в Новосибирске

Выберите клинику из списка

Все клиники

Гинекологическое отделение

Центр вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

Родовое отделение

Клиника педиатрии

Клиника терапии

Клиника стоматологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии

Клиника кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

Клиника неврологии и нейрохирургии

Клиника хирургии

Клиника травматологии и ортопедии

Клиника урологии

Клиника онкологии

Клиника оториноларингологии

Клиника офтальмологии и микрохирургии глаза

Клиника пластической и реконструктивной хирургии

Лабораторная служба

     Лаборатория медицинской генетики

     Клинико-диагностическая лаборатория

Клиника лучевой диагностики

Клиника восстановительного лечения

Медицинская помощь на дому

Аденомиоз — Диагностика и лечение

Диагноз

Некоторые другие состояния матки могут вызывать признаки и симптомы, сходные с таковыми при аденомиозе, что затрудняет диагностику аденомиоза. Эти состояния включают фиброидные опухоли (лейомиомы), клетки матки, растущие вне матки (эндометриоз), и разрастания слизистой оболочки матки (полипы эндометрия).

Ваш врач может заключить, что у вас аденомиоз, только после исключения других возможных причин ваших признаков и симптомов.

Ваш врач может заподозрить аденомиоз на основании:

• Признаки и симптомы
• Обследование органов малого таза, которое выявляет увеличенную болезненную матку
• Ультразвуковое исследование матки
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

В некоторых случаях ваш врач может взять образец ткани матки для исследования (биопсия эндометрия), чтобы убедиться, что у вас нет более серьезного заболевания. Но биопсия эндометрия не поможет вашему врачу подтвердить диагноз аденомиоза.

Визуализация органов малого таза, такая как УЗИ и МРТ. может обнаружить признаки аденомиоза, но единственный способ подтвердить это — исследовать матку после гистерэктомии.

Лечение

Аденомиоз часто проходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

Варианты лечения аденомиоза включают:

• Противовоспалительные препараты. Ваш врач может порекомендовать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие), чтобы контролировать боль.Если начать принимать противовоспалительное лекарство за один-два дня до начала менструации и принимать его во время менструации, вы можете уменьшить менструальный кровоток и облегчить боль.
• Гормональные препараты. Комбинированные противозачаточные таблетки эстроген-прогестин или гормоносодержащие пластыри или вагинальные кольца могут уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом. Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, такие как внутриматочные спирали или противозачаточные таблетки для постоянного использования, часто вызывают аменорею — отсутствие менструального цикла — что может принести некоторое облегчение.
• Гистерэктомия. Если у вас сильная боль и никакие другие методы лечения не помогли, ваш врач может предложить операцию по удалению матки. Удаление яичников не обязательно для борьбы с аденомиозом.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы облегчить тазовую боль и спазмы, связанные с аденомиозом, попробуйте следующие советы:

• Примите теплую ванну.
• Положите грелку на живот.
• Примите безрецептурные противовоспалительные препараты, например ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие).

Подготовка к приему

Ваш первый прием будет либо у вашего основного лечащего врача, либо у гинеколога.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши признаки и симптомы, и когда они начались
• Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
• Медицинская информация, , включая историю менструаций и родов
• Вопросы, которые следует задать Вашему врачу

При аденомиозе основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

• Могу ли я принимать лекарства для улучшения своих симптомов?
• При каких обстоятельствах вы рекомендуете операцию?
• Может ли мое состояние повлиять на мою способность забеременеть?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может спросить вас:

• Когда обычно возникают симптомы?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Когда у вас были последние месячные?
• Могли ли вы быть беременными?
• Вы используете метод контроля рождаемости? Если да, то какой?
• Связаны ли ваши симптомы с менструальным циклом?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что-нибудь ухудшает ваши симптомы?

18 июня 2020 г.

Показать ссылки

1. DeCherney AH, et al., ред. Доброкачественные нарушения тела матки. В: Современная диагностика и лечение: акушерство и гинекология. 12-е изд. McGraw-Hill Education; 2019. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 23 марта 2020 г.
2. Chapron C и др. Диагностика аденомиоза: комплексный клинический и визуализационный подход. Обновление репродукции человека. 2020; DOI: 10.1093 / humupd / dmz049.
3. Соаве I и др. Варианты лечения и репродуктивный исход при бесплодии, связанном с аденомиозом. Текущие медицинские исследования и мнения.2017; DOI: 10.1080.03007995.2017.1393404.
4. Smith RP, et al. Дисменорея у взрослых женщин: лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 марта 2020 г.
5. Pontis A, et al. Аденомиоз: систематический обзор лечения. Гинекологическая эндокринология. 2016; DOI: 10.1080 / 09513590.2016.1197200.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Симптомы, причины, тесты и методы лечения

Обзор

Анатомия женского таза

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз (add-en-o-my-OH-sis) — это заболевание женской репродуктивной системы.Это приводит к утолщению и увеличению матки.

Ткань эндометрия выстилает внутреннюю стенку матки (эндометрий). Аденомиоз возникает, когда эта ткань прорастает в миометрий, наружные мышечные стенки матки. Эта лишняя ткань может увеличить размер матки вдвое или втрое и привести к аномальному маточному кровотечению и болезненным менструациям.

В чем разница между аденомиозом и эндометриозом?

Аденомиоз и эндометриоз — это заболевания, поражающие ткань эндометрия.Оба состояния могут быть болезненными. Аденомиоз чаще вызывает обильное менструальное кровотечение. Разница между этими состояниями заключается в том, где растет ткань эндометрия.

• Аденомиоз: Ткань эндометрия прорастает в мышцу матки.
• Эндометриоз: Ткань эндометрия разрастается за пределами матки и может поражать яичники, маточные трубы, боковые стенки таза или кишечник.

Насколько распространен аденомиоз?

Многие женщины не знают, что у них аденомиоз, потому что это заболевание не всегда вызывает симптомы.Заболевание может поражать от 20% до 65% женщин.

Кто может заболеть аденомиозом?

Аденомиоз был обнаружен у подростков, но обычно встречается у женщин в возрасте от 35 до 50 лет, у которых:

Симптомы и причины

Что вызывает аденомиоз?

Эксперты не знают, почему у некоторых людей развивается аденомиоз.Заболевание чаще встречается у женщин, у которых были дети.

Каковы симптомы аденомиоза?

У многих людей аденомиоз не имеет симптомов. Некоторые люди испытывают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется аденомиоз?

Медицинские работники часто диагностируют аденомиоз на основании симптомов и одного или нескольких из следующих тестов:

• Тазовый осмотр: Во время тазового осмотра врач может заметить, что ваша матка стала больше, мягче или болезненнее при пальпации.
• Ультразвук: Трансвагинальное ультразвуковое исследование использует звуковые волны для получения изображений органов малого таза. Эти изображения могут иногда показывать утолщение мышцы, что вызывает подозрение на аденомиоз.
• Сканирование изображений : Сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) может показать увеличение и утолщение определенных областей матки, что может указывать на аденомиоз.
• Биопсия: Поскольку ткань растет внутри стенок матки, единственный способ биопсии ткани — это после гистерэктомии, при которой матка удаляется.

Ведение и лечение

Как лечится аденомиоз?

Поскольку женский гормон эстроген способствует росту ткани эндометрия, симптомы аденомиоза часто проходят после менопаузы. Между тем, эти процедуры могут облегчить боль, сильное кровотечение и другие симптомы:

Каковы осложнения аденомиоза?

Обильное менструальное кровотечение из-за аденомиоза увеличивает риск анемии.Анемия возникает, когда в вашем организме не хватает эритроцитов, богатых железом. Вы можете чувствовать хроническую усталость или холод.

Как аденомиоз влияет на беременность?

Аденомиоз обычно поражает женщин, у которых был хотя бы один ребенок. Однако это состояние может затруднить зачатие в первый раз или еще одного ребенка. Может помочь лечение бесплодия. После беременности существует повышенный риск:

Профилактика

Как предотвратить аденомиоз?

Поскольку никто не знает, что вызывает аденомиоз, медицинские работники не знают, что вы можете сделать, чтобы предотвратить его.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с аденомиозом?

Многие женщины, испытывающие разрушающие жизнь симптомы аденомиоза, находят облегчение с помощью гормональных препаратов и обезболивающих. Гистерэктомия — это постоянное решение, обеспечивающее долгосрочное облегчение симптомов.После менопаузы симптомы должны исчезнуть.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Чрезвычайно тяжелые периоды.
• Сильно болезненные спазмы.
• Болезненный половой акт.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас аденомиоз, обратитесь к своему врачу:

• Почему у меня аденомиоз?
• Какое лечение для меня лучше всего?
• Следует ли мне использовать другой метод контроля рождаемости?
• Смогу ли я забеременеть?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Вы можете не знать, что у вас аденомиоз.Состояние не всегда вызывает симптомы. Когда возникают симптомы, такие как обильные месячные, спазмы или болезненный половой акт, они могут нарушить вашу жизнь. Поговорите со своим врачом о способах облегчения симптомов. Могут помочь некоторые гормональные препараты. Если вы не планируете иметь детей, гистерэктомия по удалению матки может вылечить это заболевание. Симптомы проходят после менопаузы.

Лечение аденомиоза — эндоваскулярное лечение сегодня

Аденомиоз определяется как эктопическая ткань эндометрия в мускулатуре матки. ¹ Это сложное состояние, поскольку оно часто совпадает по симптомам и обнаруживается в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, включая эндометриоз и лейомиому матки (миому). ² Типичные клинические проявления аденомиоза возникают у женщин в возрасте от 40 до 50 лет и включают аномальное маточное кровотечение и дисменорею (65% пациентов). ¹ Точный патогенез полностью не определен, но считается, что это результат прямого инвагинации эндометрия в миометрий. ³ Роль интервенциониста состоит в том, чтобы предложить эмболизацию маточной артерии (ЭАЭ), которая дает некоторые преимущества по сравнению с традиционными медикаментозными и хирургическими методами лечения аденомиоза.

ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) и МРТ часто используются для неинвазивной диагностики аденомиоза. ⁴ Так же, как клиническая симптоматика может перекрываться с другими состояниями органов малого таза, визуализация также имеет ограничения, поскольку не существует стандартных диагностических критериев аденомиоза, и многие поражения матки могут сосуществовать при визуализации. ^1,5

Классические находки аденомиоза на УЗИ включают неоднородную эхотекстуру миометрия, асимметричное утолщение стенки миометрия, кисты миометрия, субэндометриальные эхогенные линейные полосы и плохое определение соединения эндометрия с миометрием. ⁶ При ТВУЗИ обнаружение аденомиоза часто зависит от наблюдателя и может быть затруднено для менее опытного клинициста. ⁷ Было высказано предположение, что использование соногистерографии позволяет провести важное различие между поражениями миометрия и эндометрия из-за дополнительного преимущества растянутой полости эндометрия, что приводит к повышению диагностической точности. ⁶

Рис. 1. Т2-взвешенная МРТ с преэмболизацией, показывающая диффузно утолщенную соединительную зону с несколькими высокосигнальными очагами, соответствующими диффузному аденомиозу. Также видны мелкие рассеянные миомы.

Тогда возникает вопрос, какая польза от выполнения МРТ, если таковая имеется? Типичные признаки аденомиоза на МРТ включают утолщение соединительной зоны, превышающее 12 мм, и очаги высокой интенсивности сигнала на T2 / T1-взвешенных изображениях, аналогично случаю, показанному на рисунке 1. ⁴ Во многих исследованиях оценивалась диагностическая точность методов ТВУЗИ и МРТ при аденомиозе. TVUS имеет чувствительность примерно 72% и специфичность 81% против 77% и 89% для МРТ, соответственно. ⁸ Кроме того, МРТ может предоставить более подробную информацию о степени заболевания и дополнительных поражениях матки, а также информацию о менее распространенных проявлениях аденомиоза, когда присутствует очаговое заболевание в форме аденомиомы, а не более типичное диффузное находки при аденомиозе.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение симптоматического аденомиоза может включать медикаментозное лечение, гистерэктомию, консервативную операцию или ЭМА. ⁹ Традиционное лечение с помощью гистерэктомии позволяет поставить точный диагноз и назначить лечение; тем не менее, лекарства, консервативная хирургия и ЭМА — менее инвазивные методы, которые позволяют сохранить матку и возможную фертильность. ¹⁰

Медикаментозное лечение с использованием подавляющих гормональных препаратов, таких как постоянное использование оральных контрацептивов, высоких доз прогестинов, селективных модуляторов рецепторов эстрогена / прогестерона, внутриматочной спирали левоноргестрела, ингибиторов ароматазы, даназола и агонистов рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона, может улучшить симптомы временно вызывая регресс аденомиоза. ¹¹ К сожалению, многие из этих медицинских вариантов не обеспечивают устойчивого улучшения и ограничены своими побочными эффектами, подобными менопаузе, а также временным блокированием способности к зачатию. ¹

Для женщин репродуктивного возраста и женщин с очаговой аденомиомой консервативные хирургические подходы могут быть лучшим вариантом. Недавний систематический обзор эксцизионных и неэксцизионных хирургических подходов, включая аденомиомэктомию с уменьшением миометрия или без, абляцию или резекцию эндомиометрия, электрокоагуляцию аденомиомы и иссечение миометрия, показал, что более 75% женщин испытали облегчение симптомов с помощью этих консервативных хирургических методов лечения. ¹⁰ Однако частота рецидивов варьировала от 9% до 32%, в зависимости от метода.

Хотя гистерэктомия является золотым стандартом диагностики и лечения аденомиоза, она предназначена для женщин, закончивших деторождение. ¹ Вагинальные, лапароскопические и абдоминальные гистерэктомии различаются по времени восстановления и послеоперационной заболеваемости. Хотя гистерэктомия известна как окончательное лечение аденомиоза, интересно, что тазовая боль не обязательно устраняется у пациентов, перенесших гистерэктомию.Stovall et al. Обнаружили, что, несмотря на гистологическое подтверждение патологии матки у пациентов с хронической тазовой болью, почти у четверти пациентов после гистерэктомии сохранялась тазовая боль. ¹²

Учитывая ограничения вышеупомянутых методов, несколько исследований изучали использование ЭМА при аденомиозе и показали многообещающие результаты. В целом, недостаточно данных рандомизированных исследований для поддержки одного лечения по сравнению с другим, и при оценке следует учитывать несколько факторов, в том числе возраст, тяжесть симптомов, стремление к будущей фертильности и сопутствующие заболевания. ¹

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТЧНОЙ АРТЕРИИ

Предварительная оценка

При выборе ЭМА для лечения аденомиоза все пациенты в нашем учреждении проходят предпроцедурную консультацию, которая позволяет изучить симптоматику, провести физикальный осмотр и визуализацию. Первый вопрос, на который будет дан ответ в этой обстановке: «Объясняют ли эти визуализационные данные об аденомиозе симптомы пациента?» Если у пациентки наблюдается дисфункциональное маточное кровотечение, такое как кровотечение между циклами, гинеколог иногда рекомендует выполнить биопсию эндометрия, прежде чем рассматривать эмболизацию, в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов.

Каждого пациента спросят об их стремлении к будущей фертильности, и при необходимости будет представлен краткий обзор вышеупомянутых альтернативных вариантов. При описании процедуры используются упрощенные изображения таза и установки катетера. Также рассматриваются результаты процедуры и возможные риски. Активная нелеченая инфекция, беременность и подозрение на гинекологическое злокачественное новообразование считаются абсолютными противопоказаниями к ЭМА, тогда как контрастная аллергия, коагулопатия, желание будущей фертильности и почечная недостаточность являются относительными противопоказаниями. ¹³ Дополнительные риски, обсуждаемые с пациентом, включают наступление менопаузы, повреждение артерии в месте прокола, образование сгустка и, в случае сопутствующей миомы, пропущенную злокачественную опухоль (лейомиосаркому) и прохождение миомы.

Результаты лабораторных исследований, включая общий анализ крови на количество тромбоцитов, базовую метаболическую панель для калия и креатинина и международное нормализованное соотношение, рассматриваются или назначаются анализы, если они недоступны. Затем пациентов оценивают на предмет их способности пройти процедуру с использованием умеренной седации.

Процедура

Тест на беременность проводится в день процедуры всем женщинам детородного возраста. Пациенты воздерживаются от еды и питья за 6 часов до ЭМА, процедура проводится под умеренным седативным действием фентанилом и мидазоламом. Катетер Фолея вводится в мочевой пузырь до начала процедуры.

Рис. 2. Цифровая вычитающая ангиограмма с микрокатетерами в двусторонних маточных артериях, показывающая асимметричное наполнение матки.

Рис. 3. Цифровая вычитающая ангиограмма правой яичниковой артерии, показывающая кровоснабжение правого дна.

В зависимости от предпочтений интервенциониста получают односторонний доступ к общей бедренной артерии, двусторонней общей бедренной артерии (рис. 2) или левый трансрадиальный доступ. Больному проведено профилактическое лечение кеторолаком и противорвотным средством. Внутренняя подвздошная артерия катетеризуется катетером от 4 до 5 F. Для катетеризации и эмболии маточных артерий используется катетер 4–5 F или микрокатетер с высокой пропускной способностью.Следует обратить внимание на то, чтобы начать эмболизацию дистальнее начала шейно-влагалищных ветвей маточной артерии, если она визуализирована.

Эмболическим агентом, который мы используем для эмболизации, являются микросферы Embosphere (Merit Medical Systems, Inc.) диаметром 300–500 мкм, хотя также можно использовать другие эмболические вещества, такие как поливиниловый спирт в виде частиц и микросферы Embozene (Boston Scientific Corporation). После введения двух флаконов микросфер Embosphere размер микросфер может быть увеличен в диаметре по усмотрению оператора.Рекомендуемой конечной точкой для эмболизации является состояние, близкое к застою, что определяется визуализацией контраста в поперечном сегменте маточной артерии в течение времени, эквивалентного пяти сердечным ударам. Затем в маточную артерию вводят лидокаин без консервантов (50 мг). Недавнее проспективное рандомизированное исследование показало уменьшение боли после процедуры через 4 часа при использовании внутриартериального лидокаина. ¹⁴

Аортография может выполняться пациентам, которые ранее перенесли операцию на органах малого таза, пациентам с подозрением на яичниковую артерию или другой коллатераль (рис. 3) или пациентам с внешней МРТ, которая была выполнена без компонента МРА.По завершении процедуры все катетеры удаляются, и гемостаз достигается с помощью ручного сжатия или с помощью устройства для закрытия артерии по усмотрению оператора.

Постпроцедурное управление

Эмболизация аденомиоза часто ассоциируется с большей болью, чем обычно испытывают пациенты, перенесшие эмболизацию только по поводу миомы, и поэтому важно иметь протокол купирования боли. Пациентам сразу же после процедуры выдается управляемый пациентом обезболивающий насос.Кеторолак внутривенно вводят через определенные промежутки времени для устранения постэмболизационного воспаления, и пациенты поступают на 23-часовое наблюдение. В последнее время появились сторонники назначения выписки в тот же день, особенно для тех, кто проходит процедуру с использованием доступа лучевой артерии или устройства для закрытия артерии. По мнению авторов, в первую ночь после ЭМА при аденомиозе обычно требуется значительный контроль боли и тошноты, и наиболее безопасно это делается в условиях стационара.Необходимы дальнейшие исследования для оценки новых методов контроля боли в сочетании с поддержанием успешных результатов ЭАЭ.

Рисунок 4. Постэмболизационная Т2-взвешенная МРТ, показывающая уменьшение общего размера матки и уменьшение выраженности диффузного аденомиоза, как показано на Рисунке 1.

Наутро после процедуры обезболивание, контролируемое пациентом, прекращается, и перед тем, как пациент будет выписан домой по расписанию ибупрофен с пероральным наркотиком для снятия резкой боли, проводится испытание пероральных анальгетиков.Затем пациенты получают телефонный звонок примерно через 48 часов после выписки и назначают трехмесячное клиническое наблюдение. МРТ через 3 месяца проверяется во время визита в клинику на предмет степени инфаркта, уменьшения размера матки и любых осложняющих факторов (рис. 4).

Результаты

Предыдущие тематические исследования показали благоприятные краткосрочные результаты облегчения симптомов аденомиоза после ЭМА; однако частота рецидивов выше, чем при лечении миомы. ¹⁵ Popovic et al. Выявили, что 83,8% пациентов с чистым аденомиозом испытали облегчение симптомов при среднем периоде наблюдения 9,4 месяца, но только 64,9% пациентов испытали устойчивое улучшение после среднего периода наблюдения в течение 40,6 месяцев. ¹⁵ Общий объем матки уменьшился на 23–32% (в том числе при сочетании аденомиоза и миомы). Осложнения включали аменорею (20,9%) и возможную гистерэктомию (12,8%). Следует отметить, что все пациенты с аменореей были старше 45 лет.

Недавний обзор и метаанализ показали общее улучшение симптомов у 83,1% пациентов, перенесших ЭМА по поводу аденомиоза. ¹⁶ Улучшение симптомов было разделено на четыре группы: краткосрочный чистый аденомиоз (89,6%), краткосрочный аденомиоз с миомой (94,3%), долгосрочный чистый аденомиоз (74,0%) и долгосрочный комбинированный аденомиоз (84,5%). %), и были получены хорошие исходные результаты, но с меньшим устойчивым ответом. Процент уменьшения объема матки был выше и статистически значим в группе чистого аденомиоза через 3 месяца, но результаты были аналогичными между группами через 6 и 12 месяцев наблюдения.Аменорея была зарегистрирована у 6,3% всех пациентов, и все эти пациенты были старше 40 лет. Потребность в гистерэктомии варьировалась между группами в краткосрочной перспективе: 2,6% пациентов с чистым аденомиозом и только 1,4% пациентов с комбинированным аденомиозом подвергались гистерэктомии; однако в этих группах пациентов в долгосрочной перспективе не было значительных различий (7,2% против 7%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с аденомиозом часто испытывают аномальные маточные кровотечения и дисменорею.Доступен ряд вариантов лечения в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний, типа аденомиоза, стремления к бесплодию в будущем и желания сохранить свою матку. ОАЭ представляют собой полезный вариант для тех, кто хочет избежать гистерэктомии и предпочитает малоинвазивную технику с коротким пребыванием в больнице. Симптоматология должна коррелировать с характерными результатами визуализации на ТВУЗИ или МРТ, при этом предпочтение отдается МРТ, поскольку она дает дополнительную информацию о частых сопутствующих заболеваниях органов малого таза.Обезболивание в период после процедуры является важным аспектом, который следует учитывать, и могут быть полезны дополнительные методы, такие как использование внутриартериального лидокаина. ОАЭ предлагают благоприятные краткосрочные результаты для пациентов с аденомиозом, но необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания, чтобы определить, является ли разрешение симптомов устойчивым, и изучить влияние на фертильность. Хотя частота рецидивов выше, чем для миомы, ЭМА при аденомиозе облегчают симптомы у двух третей пациентов и щадят матку.

Тереза ​​М. Кариди, доктор медицины
Доцент
Отделение сосудистой и интервенционной радиологии
MedStar Georgetown University Hospital
Вашингтон, округ Колумбия
[email protected]
Раскрытие информации: консультант по сосудистым решениям.

Джеймс Б. Спайс, доктор медицины, магистр здравоохранения
Профессор и председатель
Отделение радиологии
Отделение сосудистой и интервенционной радиологии
MedStar Больница Джорджтаунского университета
Вашингтон, округ Колумбия
spiesj @ gunet.georgetown.edu
Раскрытие информации: Нет.

Исследование и лечение аденомиоза у женщин, желающих улучшить или сохранить фертильность

Ведение аденомиоза остается серьезной проблемой для практикующих гинекологов. До недавнего времени гистерэктомия была единственным радикальным методом лечения женщин, вынашивающих ребенка. В последнее время был разработан ряд нехирургических и малоинвазивных хирургических методов лечения с сохранением фертильности.В этом обзоре основное внимание уделяется трем аспектам лечения, а именно: (1) недавно появившимся нехирургическим методам лечения; (2) стратегии лечения репродуктивных нарушений, связанных с аденомиозом; и (3) хирургические подходы к лечению кистозной аденомиомы.

1. Введение

Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, но его диагностика и лечение остаются клинической проблемой для врачей. Истинная частота аденомиоза неизвестна, а распространенность широко варьирует из-за отсутствия стандартизированного определения и диагностических критериев.Распространенность по данным предыдущих ретроспективных когортных и проспективных когортных обсервационных исследований суммирована в таблицах 1 и 2 [1–9]. Аденомиоз также часто встречается вместе с эндометриозом. Ди Донато и др. [10] показали распространенность 21,8% среди женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Они также показали связь с рожавшими женщинами, увеличением возраста, интенсивностью дисменореи и наличием глубокого инфильтрирующего эндометриоза.

9023% 12–58 904 23 904 90 423 Исследование Vercellini et al. 1995 [1] Vavilis et al. 1997 [2] Seidman and Kjerulff 1996 [3] Parazzini et al. 1997 [4] Bergholt et al. 2001 [5] Число случаев () 1334 594 1252 707 549 25423 549 21 10–18 Миома матки 23 21 15 Генитальный пролапс 26 26 26 Киста яичника 21 18 30 Рак шейки матки 19 18 25 Рак яичников 28 21

904 модальность Определение аденомиоза Распространенность% de Souza et al.1995 [6] 26 Пациенты с бесплодием с дисменореей или меноррагией, всем была выполнена лапароскопия. утолщение Kunz et al. 2005 [7] 227 Исследовательская группа (): пациенты с бесплодием после лапароскопии, показавшие эндометриоз МРТ Фокальная аденомиома: расширения различной формы и размера, которые не распространялись по всей длине полости матки Диффузный аденомиоз: расширение переднего или заднего отдела JZ 79 90 28 Исследуемая подгруппа: наличие эндометриоза, <36 лет с фертильными партнерами Контрольная группа (): пациенты с бесплодием без эндометриоза и др. тазовые нарушения при лапароскопии Kissler et al.2008 [8] 70 Пациенты с тяжелой дисменореей при лапароскопии МРТ Максимальная толщина> 8 мм или больше на изображениях, взвешенных по шкале Т2 53 87 Группа I: пациенты с дисменореей <11 лет Группа II: пациенты с дисменореей> 11 лет Naftalin et al. 2012 [9] 985 Последовательные пациенты, посещающие поликлинику общей гинекологии TVS Асимметричное утолщение миометрия, не вызванное наличием миомы, параллельным затенением, линейными полосами, кистами миометрия, гиперэхогенными островками, аденомиомой и нерегулярной JZ 21

МРТ: магнитно-резонансная томография; TVS: трансвагинальное УЗИ; JZ: соединительная зона.

Аденомиоз лучше всего определил Берд в 1972 году как «доброкачественное вторжение эндометрия в миометрий, вызывающее диффузно увеличенную матку, которая микроскопически демонстрирует эктопические неопухолевые, эндометриальные железы и строму, окруженные гипертрофированным и гиперпластическим миометрием». [11].

2. Патогенез

Точный патогенез аденомиоза остается спорным. Диагноз аденомиоза ставится при обнаружении внематочных эндометриальных имплантатов в миометрии матки.Наиболее распространенная и широко принятая теория предполагает инвагинацию нижнего слоя базального эндометрия в миометрий из-за либо слабости миометрия, либо из-за измененной иммунологической активности, приводящей к нарушению границы раздела эндометрий-миометрий, также известной как «соединительная зона (JZ)» [ 12]. Leyendecker et al. [13] показали, что аутотравматизация матки и инициирование механизма повреждения и восстановления тканей (TIAR) как основная причина развития аденомиоза, основанные на их методе «визуализации» с помощью трансвагинального ультразвука (TVS) и кинематографической магнитно-резонансной томографии ( МРТ).Их группа показала, что архиметральная компрессия из-за сокращения неометрального клапана в начале менструации вызывает высокое внутриматочное давление, что приводит к разрыву архимиометрия под роговыми углами. Таким образом, фрагменты базального эндометрия затем отделяются и откладываются в стенке миометрия, где они развиваются в эндометриоидные кисты. Кроме того, поскольку базальные стромальные клетки на дно рогового шва хронически чрезмерно растянуты, это запускает механизм TIAR и развитие аденомиомы.Другие теории включают развитие de novo из эмбрионально смещенных плюрипотентных остатков Mullerian или инвагинацию вдоль внутримиометриальной лимфатической системы или смещенные стволовые клетки костного мозга [14].

3. Диагноз

Гистологическое исследование является золотым стандартом в диагностике аденомиоза, даже несмотря на то, что точные гистологические критерии не получили всеобщего согласия. Одним из принятых критериев является наличие ткани эндометрия более чем на 2,5 мм ниже соединения эндомиометрия или толщина JZ более 12 мм [15].Модификация структуры матки может варьироваться от утолщения JZ> 12 мм до узловых или диффузных поражений, охватывающих всю матку. Таким образом, аденомиоз классифицируется как «диффузный аденомиоз», когда отложения эндометрия обнаруживаются рассредоточенными в миометрии, или «фокальная аденомиома», где отложения эндометрия более локализованы в одном месте в стенке матки в виде ограниченного поражения [14].

Помимо обнаружений этих эктопических тканей эндометрия в миометрии, часто обнаруживаются изменения гладких мышц, такие как гиперплазия.Ультраструктурные различия между гладкомышечными клетками аденомиоза и нормальной матки были обнаружены с миоцитами, показывающими клеточную гипертрофию, различия в цитоплазматических органеллах, ядерных структурах и межклеточных соединениях [15]. В миоцитах при аденомиозе также отсутствуют циклические изменения, присутствующие в миоцитах нормальной матки [16].

4. Кистозная аденомиома

В редких случаях аденомиоз может проявляться как кистозное поражение, выстланное тканью эндометрия и окруженное тканью миометрия, когда это называется «кистозная аденомиома».Ювенильная кистозная аденомиома (JCA) — это подгруппа кистозной аденомиомы, которая обычно возникает у подростков или женщин моложе 30 лет и не связана с диффузным аденомиозом. Takeuchi et al. [17] предложили следующие диагностические признаки ювенильной кистозной аденомиомы (JCA): (1) возраст <30 лет; (2) кистозное поражение более 1 см в диаметре, не зависящее от просвета матки и покрытое гипертрофическим миометрием на диагностических изображениях; и (3) связь с тяжелой дисменореей. Они обнаружили, что лапароскопическое иссечение поражения продемонстрировало значительное уменьшение дисменореи в этих случаях.

5. Презентации

Классическим проявлением аденомиоза является обильное болезненное менструальное кровотечение, обычно возникающее у повторнородящих женщин в возрасте от 40 до 50 лет [14]. Обильные менструальные кровотечения наблюдаются примерно у 40–60% пациенток, что может быть связано с увеличением площади поверхности эндометрия или повышенной васкуляризацией эндометрия [14]. Дисменорея встречается у 15–30% пациентов, что может быть связано с набуханием ткани эндометрия в миометрии или повышенной выработкой простагландина в миометрии [18].Было показано, что как количество кровотечений, так и степень боли достоверно коррелируют со степенью инвазии миометрия [18]. Другие признаки включают хроническую тазовую боль, диспареунию и обнаружение увеличенной матки у бессимптомного субъекта. Было показано, что у женщин с аденомиозом снижается качество жизни [19], до 33% пациентов могут протекать бессимптомно, а диагноз до 30% пациентов ставился только гистологически после гистерэктомии [20].

Также появляется все больше доказательств связи между бесплодием и аденомиозом [21].Могут быть задействованы несколько механизмов, включая нарушение транспорта сперматозоидов [7], аберрантную сократительную способность матки [22], изменения молекул адгезии, пролиферацию клеток, апоптоз и свободнорадикальный метаболизм [15, 23]. Также предполагается, что аденомиоз является причиной повторной неудачной имплантации во время лечения ЭКО [24].

6. Расследование

6.1. Двумерное УЗИ (USG)

Двумерное (2D) трансабдоминальное УЗИ может выявить увеличение матки или асимметричное утолщение передней и задней стенок миометрия.Однако трансабдоминальное УЗИ часто недостаточно точно при диагностике аденомиоза, поскольку не обеспечивает достаточного разрешения изображения для визуализации миометрия. Поэтому двухмерное трансвагинальное УЗИ часто является первым исследованием. В обзоре, проведенном Reinhold et al., Было показано, что трансвагинальное УЗИ имеет чувствительность 80–86%, специфичность 50–96% и общую точность 68–86% в диагностике диффузного аденомиоза [25].

УЗИ признаки аденомиоза включают наличие трех или более ультразвуковых критериев: гетерогенность, повышенная эхогенность, пониженная эхогенность и безэховые лакуны или миометриальные кисты [26].В отличие от миомы матки, аденомиома имеет более эллиптическую форму с плохо очерченными границами, без кальцификатов или затенения краев. В сомнительных случаях допплерография может быть полезной, поскольку кровеносные сосуды в случае аденомиомы обычно следуют своим нормальным вертикальным курсом в областях миометрия, тогда как в случае миомы матки кровеносные сосуды обычно расположены на периферии [27].

Сонографическая диагностика аденомиоза не всегда проста, но консенсусное заявление и рекомендации, опубликованные группой MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) о том, как должны быть описаны и измерены сонографические характеристики аденомиоза, должны помочь повысить диагностическую точность [28].

6.2. Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное (3D) УЗИ повышает точность диагностики аденомиоза, поскольку позволяет лучше визуализировать JZ [29]. JZ часто видна как гипоэхогенный субэндометриальный ореол, который состоит из продольных и круговых плотно расположенных гладких мышечных волокон. При 3D УЗИ аденомиоз характеризуется утолщенной или нерегулярной JZ [30]. Ahmadi и Haghighi показали, что точность 3D трансвагинального УЗИ в диагностике аденомиоза составляет 80%, а положительная прогностическая ценность 95% на основании обнаружения нерегулярной JZ в коронарной плоскости [31].Exacoustos et al. [30] проанализировали в общей сложности 72 пациентки в пременопаузе с 2D и 3D трансвагинальным УЗИ перед гистерэктомией. В исследовании гистологическая распространенность аденомиоза составила 44,4%. Их группа согласна с тем, что коронарный срез матки, полученный с помощью трехмерной трансвагинальной УЗИ, позволяет точно оценить и измерить JZ, а его изменение показывает хорошую диагностическую точность для аденомиоза. Они показали, что наличие миометриальных кист было наиболее специфическим признаком 2D трансвагинального УЗИ со специфичностью 98% и точностью 78%, в то время как гетерогенный миометрий был наиболее чувствительным признаком с чувствительностью 88% и точностью 75%.Что касается 3D трансвагинального УЗИ, с разницей JZ более или равной 4 мм, инфильтрация и искажение JZ имели высокую чувствительность 88% и лучшую точность 85% и 82% соответственно. Общая точность диагностики аденомиоза для 2D и 3D трансвагинального УЗИ составила 83% и 89%, чувствительность — 75% и 91%, специфичность — 90% и 88%, положительная прогностическая ценность — 86% и 85%, отрицательная прогностическая ценность — 82% и 92% соответственно. 3D USG также имеет то преимущество, что позволяет сохранять изображения с последующей обработкой и интерпретацией в автономном режиме.

6.3. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для оценки JZ при оценке аденомиоза [32]. Общие признаки аденомиоза на МРТ включают (1) утолщение JZ, толщину JZ ≥ 12 мм или неравномерную толщину соединения с разницей> 5 мм между максимальной толщиной и минимальной толщиной, (2) плохо очерченная область. низкой интенсивности сигнала в миометрии на T2-взвешенных МР-изображениях и (3) островки эктопической ткани эндометрия, идентифицированные как точечные фокусы высокой интенсивности сигнала на T1-взвешенном изображении [32–34].Однако МРТ стоит дорого и не всегда доступна в каждом отделении. Более того, Reinhold et al. [33] проспективно изучили 119 пациентов, перенесших гистерэктомию, и сравнили результаты TVS и MRI. Исследование показало, что между двумя группами не было значительной разницы в чувствительности и специфичности. Champaneria et al. [34] также выполнили систематический обзор, сравнивая точность результатов УЗИ и МРТ для диагностики аденомиоза. Результаты их исследования представлены в таблице 3.Они согласились с тем, что и TVS, и МРТ показывают высокий уровень точности неинвазивной диагностики аденомиоза. Однако мы считаем, что МРТ может быть особенно полезной при оценке очаговой аденомиомы и дает важную информацию о том, следует ли продолжать операцию.

TVS MRI 904 89% Отношение положительного правдоподобия 3.7 6,5 Отношение отрицательного правдоподобия 0,3 0,2

TVS: трансвагинальное ультразвуковое сканирование; МРТ: магнитно-резонансная томография.

6.4. Эластография сдвиговой волной

Недавнее исследование также показало, что использование сканера Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) с применением эластографии сдвиговой волной во время трансвагинального сканирования может улучшить диагностическую точность аденомиоза [35].Это исследование показало, что аденомиоз был связан со значительным увеличением жесткости миометрия, оцененного с помощью эластографии сдвиговой волной. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить клиническую полезность такого подхода.

6.5. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография редко используется для диагностики аденомиоза. Однако у пациенток, проходящих оценку бесплодия, случайное обнаружение спикуляций длиной 1–4 мм, исходящих от эндометрия по направлению к миометрию, или матки с находкой «туба прямоходящая» может указывать на аденомиоз [36].

6.6. Гистероскопия

Было обнаружено, что с аденомиозом связаны несколько гистероскопических проявлений, включая нерегулярный эндометрий с дефектами эндометрия или поверхностными отверстиями, гиперваскуляризацию, клубничный рисунок или кистозные геморрагические поражения [37]. Тем не менее, данные о диагностической точности этих различных функций ограничены.

6.7. Гистероскопическая и лапароскопическая биопсия миометрия

В 1992 г. McCausland [38] показал, что биопсия миометрия полезна для диагностики аденомиоза.Исследование показало, что глубина аденомиоза коррелировала с тяжестью меноррагии. Из 90 обследованных пациентов у 50 пациентов была нормальная гистероскопия, при этом у 55% ​​из них был значительный аденомиоз (более 1 мм) по сравнению с контрольной группой (0,8 мм). В этом исследовании было высказано предположение, что минимальный аденомиоз можно окончательно лечить аблацией эндометрия, в то время как глубокий аденомиоз лечить гистерэктомией. Они также показали, что железы эндометрия, оставленные под рубцом, могут не только кровоточить и вызывать боль, но и иметь злокачественный потенциал.Авторы предложили рассмотреть возможность рутинной биопсии миометрия во время оперативной гистерэктомии. Однако Darwish et al. [39] показали, что гистероскопическая биопсия миометрия с использованием жестких щипцов для биопсии неадекватна, и не рекомендовали ее использование. Попп и др. [40] показали, что чувствительность однократной биопсии миометрия при диагностике аденомиоза составляет от 8 до 18,7%, в то время как специфичность составляет 100% среди 680 образцов биопсии из 68 хирургически удаленных маток с использованием отбора образцов с автоматической режущей иглы.Gordts et al. [41] рекомендовали использовать гистероскопическую биопсию под контролем для диагностики аденомиоза с использованием нового устройства — Utero-Spirotome. Его также можно использовать под ультразвуковым контролем, чтобы получить доступ к небольшим кистозным аденомиомам.

6.8. Лапароскопическая биопсия миометрия

В проспективном нерандомизированном исследовании, проведенном Jeng et al. [42] при оценке 100 пациентов с клиническими признаками и симптомами, явно указывающими на аденомиоз, чувствительность биопсии миометрия составила 98%, а специфичность — 100%; прогностическая ценность положительного результата составила 100%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 80%, что превосходило результаты трансвагинальной сонографии, определения сывороточного СА-125 или их комбинации.Группа предположила, что биопсия миометрия под контролем лапароскопии является ценным инструментом в диагностике диффузного аденомиоза у женщин с бесплодием, дисменореей или хронической тазовой болью.

7. Ведение

Как и в случае эндометриоза, стратегия лечения аденомиоза зависит в первую очередь от имеющихся симптомов и от того, связан ли он с репродуктивной недостаточностью.

7.1. Управление менструальными симптомами

7.1.1. Лечение

Лечение аденомиоза аналогично лечению эндометриоза.Помимо облегчения симптомов, гормональное лечение в основном работает путем подавления овуляции, прекращения менструаций, улучшения гормональной среды и децидуализации отложений эндометрия.

Анальгетик . Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) действуют путем ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и уменьшения выработки простагландинов. Эффективность НПВП при лечении первичной дисменореи была подтверждена Gambone et al. [43]. Обычно это лечение первой линии для симптоматического обезболивания при аденомиозе.

Таблетки для пероральной контрацепции (ОКП). Комбинированные оральные противозачаточные таблетки действуют путем подавления овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Многие исследования показали, что они эффективны при лечении дисменореи. Проспективное обсервационное исследование показало, что непрерывный прием низких доз ОКП более эффективен, чем циклический прием низких доз ОКП в контроле симптомов у пациентов после хирургического лечения эндометриоза [44]. Mansouri et al. [45] показали регресс аденомиоза на МРТ после приема оральных противозачаточных таблеток в течение 3 лет у подростков с аденомиозом с хронической тазовой болью.

Даназол. Даназол представляет собой изоксазол, производное 12-альфа-этинил-тестостерона. Он вызывает гипогонадическое состояние и поэтому широко используется для лечения эндометриоза и аномальных маточных кровотечений [46]. Однако данные о его применении при аденомиозе остаются ограниченными. Это может быть связано с его нежелательными побочными эффектами после системного лечения. В 2000 году Игараши и др. [47] сообщили о новом консервативном лекарственном лечении аденомиоза матки с использованием внутриматочной спирали с даназолом у 14 женщин.Во время введения ВМС, нагруженной даназолом, наблюдалась полная ремиссия дисменореи у 9 пациентов, уменьшение у 4 и отсутствие изменений у 1 пациента. Полная ремиссия гиперменореи наступила у 12 пациентов и не изменилась у 2 пациентов. У девяти из 14 пациентов также наблюдалось уменьшение максимальной толщины миометрия по данным МРТ. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить клиническую эффективность лечения.

Диеногест . Диеногест — это селективный синтетический пероральный прогестин, сочетающий фармакологические свойства 17-альфа-прогестерона и 19-нор-прогестерона с выраженным местным действием на ткань эндометрия.Доказано, что диеногест эффективен при лечении тазовой боли, связанной с эндометриозом. Проспективное клиническое исследование показало, что диеногест является ценной альтернативой депо трипторелина ацетату для лечения тазовых болей в пременопаузе у женщин с аденомиозом матки. В исследование был включен 41 пациент с аденомиозом с тазовой болью и меноррагией. Пациенты были распределены на пероральный прием диеногеста (2 мг / день) или трипторелина ацетата (3,75 мг / 4 недели) в течение 16 недель. Оба метода лечения были высокоэффективными при лечении дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, связанной с аденомиозом, хотя ацетат трипторелина оказался лучше диеногеста в борьбе с меноррагией [48].

Левоноргестрел внутриматочная спираль (СПГ-ВМС) . ЛНГ-ВМС — это внутриматочная спираль, которая выделяет 20 микрограммов левоноргестрела в день. Было показано, что это эффективное лечение аномального маточного кровотечения. ЛНГ-ВМС действует местно и вызывает децидуализацию эндометрия и аденомиотические отложения. ЛНГ-ВМС облегчает дисменорею, улучшая сократительную способность матки и уменьшая локальную продукцию простагландинов в эндометрии. ЛНГ-ВМС, по-видимому, является эффективным методом облегчения дисменореи, связанной с аденомиозом [49], и более эффективным, чем комбинированные таблетки ОК [50], улучшает качество жизни [19] и является многообещающей альтернативой гистерэктомии.

ЛНГ-ВМС может использоваться в сочетании с другими методами лечения, такими как аналог ГнРГ [51] или трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE) [52]. В последнем исследовании было обнаружено, что TCRE в сочетании с LNG-IUD был более эффективным в снижении менструального цикла по сравнению с LNG-IUD отдельно, хотя не было значительной разницы в степени уменьшения боли между двумя стратегиями лечения.

Агонисты гонадолиберина . Агонисты гонадолиберина эффективны для облегчения дисменореи и уменьшения меноррагии, связанной с аденомиозом [53].Однако из-за нежелательных климактерических побочных эффектов и риска остеопороза лечение агонистами ГнРГ обычно ограничивается короткой продолжительностью 3–6 месяцев, хотя продолжительность использования может быть увеличена, если применяется терапия с добавлением эстрогенов [54]. Прекращение лечения обычно приводит к возобновлению роста поражений и повторению симптомов.

Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (SERM) . Селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как тамоксифен или ралоксифен, были опробованы при лечении эндометриоза [54] на основании наблюдений, что SERM могут уменьшать поражение эндометриоза у мышей [55]; однако их значение в лечении аденомиомы официально не исследовалось.

Ингибиторы ароматазы . Как и эндометриоз, аденомиотические отложения зависят от эстрогена. Ингибиторы ароматазы подавляют превращение эстрогена из андрогенов, тем самым снижая синтез эстрогена. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что эффективность ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг / день) в уменьшении объема аденомиомы, а также в улучшении симптомов аденомиоза была аналогична эффективности агонистов гонадолиберина (гозерелин 3,6 мг / месяц) [56]. Kimura et al.также сообщили о комбинированном применении ингибиторов ароматазы с агонистом ГнРГ с хорошими результатами у 34-летней женщины с тяжелым аденомиозом матки, которая хотела сохранить фертильность [57]. Они обнаружили уменьшение объема матки на 60% после 8 недель лечения, что было определено с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвука.

Улипристал ацетат. Улипристала ацетат (УПА) — мощный селективный модулятор рецепторов прогестерона. Есть убедительные доказательства того, что его можно использовать для уменьшения размеров миомы и контроля меноррагии [58, 59].Возможно, что он может быть столь же эффективным при лечении аденомиомы, но данных в литературе нет.

Антитромбоцитарная терапия. Появились новые данные, позволяющие предположить роль антитромбоцитарной терапии в лечении аденомиоза. Новые данные свидетельствуют о том, что эндометриоидные поражения представляют собой раны, подвергающиеся повторному повреждению и заживлению тканей (ReTIAR), а тромбоциты вызывают эпителиально-мезенхимальный переход (EMT) и трансдифференцировку фибробластов в миофибробласты (FMT), что в конечном итоге приводит к фиброзу.Считается, что аденомиотические поражения имеют патогенез, аналогичный патогенезу эндометриоза. Недавнее исследование на мышах показало, что антиагрегантное лечение может подавлять инфильтрацию миометрия, улучшать общую гипералгезию и снижать гиперактивность матки [60].

7.1.2. Эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭМА) используется для лечения симптоматической миомы с 1990-х годов. Появляется все больше доказательств того, что он также эффективен при лечении аденомиоза.В обзоре 15 исследований с участием 511 женщин с аденомиозом Popovic et al. обнаружили [61] значительное клиническое и симптоматическое улучшение у семидесяти пяти процентов пациентов при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Недавнее ретроспективное обсервационное исследование 252 пациентов, перенесших ЭМА, с периодом наблюдения до пяти лет, показало, что улучшение при дисменорее и меноррагии более вероятно при поражении сосудов [62].

7.1.3. Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) — еще одно нехирургическое лечение миомы матки, при котором ультразвук высокой интенсивности фокусируется на целевом поражении, вызывая коагуляционный некроз и уменьшение очага поражения.И МРТ, и УЗИ могут использоваться в качестве руководства для процедуры. МРТ имеет лучшее тепловое отображение в реальном времени во время лечения HIFU. Тем не менее, HIFU под ультразвуковым контролем дешевле и предлагает анатомический мониторинг в реальном времени, а изменение шкалы серого во время лечения представляет собой надежный индикатор реакции на лечение. Он эффективен как при очаговых, так и при диффузных поражениях [63, 64]. HIFU под ультразвуковым контролем оказался технически успешным у 94,6% пациентов в обзоре 2549 пациентов из 10 различных центров с симптоматическим аденомиозом [65].

7.1.4. Абляция или резекция эндомиометрия

В литературе имеется ограниченное количество сообщений об использовании лапароскопического или гистероскопического эндометрия для лечения аденомиоза. Сообщается, что успешность электрокоагуляции миометрия колеблется от 55 до 70% [66]. Wood [67] сообщил об успехе у 4 из 7 пациентов, перенесших электрокоагуляцию миометрия, в то время как Phillips et al. [68] у 7 из 10 пациентов с симптоматическим аденомиозом, диагностированным с помощью МРТ, получавших лапароскопическую биполярную коагуляцию, отмечалось значительное уменьшение или исчезновение дисменореи или обильных менструальных кровотечений.

7.1.5. Гистерэктомия

Гистерэктомия — это окончательный вариант лечения неизлечимого симптоматического аденомиоза, когда медицинские или другие консервативные методы лечения не смогли контролировать симптомы. Пациентам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза, следует сообщить о повышенном риске повреждения мочевого пузыря и стойкой тазовой боли. Furuhashi et al. [69] проанализировали 1246 вагинальных гистерэктомий и обнаружили, что пациенты, перенесшие вагинальную гистерэктомию по поводу аденомиоза, имеют повышенный риск повреждения мочевого пузыря по сравнению с пациентами, выполненными по поводу лейомиомы (2.3% против 0,7%). Это может быть результатом трудностей в идентификации надвлагалищной перегородки и пузырно-влагалищной или пузырно-цервикальной плоскостей. В нескольких исследованиях сообщалось о стойкой тазовой боли после гистерэктомии по поводу аденомиоза [70]. После принятия решения о проведении гистерэктомии следует обсудить возможность овариэктомии. В целом, не считается необходимым рутинное удаление яичников у женщин в пременопаузе [71, 72], но это может быть показано женщинам, которые страдают от циклических симптомов, с сопутствующим эндометриозом яичников или которые, как считается, имеют повышенный риск развитие рака яичников, в том числе с семейным анамнезом этого состояния.Интересно, что недавнее популяционное исследование Kok et al. [73] предположили, что риск развития рака яичников у женщин с впервые диагностированным аденомиозом увеличивается в 4-5 раз. Если открытие подтвердится, есть веские основания рассмотреть вопрос о профилактической овариэктомии во время гистерэктомии по поводу аденомиоза у женщин в пременопаузе.

7.2. Репродуктивная недостаточность

Несколько исследований показали, что аденомиоз отрицательно влияет на успешность ЭКО.В недавнем метаанализе, проведенном Vercellini et al. [74], аденомиоз был связан с 28% снижением вероятности клинической беременности у бесплодных женщин, перенесших ЭКО / ИКСИ с аутологичными ооцитами. Было обнаружено, что пациенты с аденомиозом имеют более высокие шансы на выкидыш, независимо от качества ооцитов или эмбрионов. Thalluri и Tremellen [75] также показали, что аденомиоз был связан со значительным сокращением успешной имплантации эмбрионов хорошего качества у пациенток, подвергающихся лечению ЭКО (частота жизнеспособных клинических беременностей 23.6% против 44,6% среди тех, у кого не было аденомиоза,).

Puente et al. [76] выполнили поперечное исследование 1015 пациентов до лечения вспомогательной оплодотворения. Они обнаружили, что распространенность аденомиоза составляла 24,4% у женщин в возрасте ≥40 лет и 22% у женщин в возрасте ≤40 лет. Было обнаружено, что распространенность аденомиоза была выше у лиц с повторной потерей беременности (38,2%) и предыдущей неудачей АРТ (34,7%) по сравнению с теми, кто этого не делал (22,3% и 24,4% соответственно).Они также обнаружили, что у 4 из 5 пациентов диагноз был пропущен при ранее проведенном трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

Было показано, что использование краткосрочных агонистов ГнРГ для уменьшения размера очага аденомиоза улучшает скорость зачатия в течение 6 месяцев после прекращения терапии агонистами ГнРГ [77, 78].

У женщин с аденомиозом, планирующих пройти лечение ЭКО, следует рассмотреть следующие стратегии лечения.

7.2.1. Терапия аналогом ГнРГ перед экстракорпоральным оплодотворением

Несколько исследований показали, что предварительная обработка аналогом ГнРГ перед лечением ЭКО улучшала исход беременности.Чжоу и др. [79] проанализировали клиническую эффективность лейпрорелина ацетата при лечении аденомиоза матки с бесплодием. Они обнаружили, что через 2–6 месяцев терапии лейпрорелина ацетатом средний объем матки значительно уменьшился с ³ см до ³ см, что привело к улучшению показателей имплантации эмбрионов и клинической беременности.

7.2.2. Протокол стимуляции

У женщин без терапии аналогами ГнРГ перед ЭКО, как описано выше, следует рассмотреть протокол длительного приема аналогов ГнРГ, поскольку он помогает вызвать децидуализацию аденомиотических отложений, что делает заболевание неактивным.Тао и др. [80] показали, что протокол антагонистов ГнРГ уступает долгому протоколу цикла агонистов ГнРГ, а последний, по-видимому, связан с увеличением частоты беременностей и снижением частоты выкидышей.

7.2.3. Двухэтапное экстракорпоральное оплодотворение

У женщин с аденомиозом можно рассмотреть возможность двухэтапного экстракорпорального оплодотворения. Пациенты могут пройти стимуляцию яичников, извлечение ооцитов и оплодотворение с последующим переносом замороженных-размороженных эмбрионов (FET) на более позднем этапе.До FET подавляющая терапия аналогами GnRH в течение 3 месяцев или около того приводит к уменьшению аденомиоза. ФЭГ в первом цикле ЗГТ после терапии подавляющей терапией аналогами ГнРГ, до того как очаг аденомиоза вырастет до размера до лечения и окажет свое неблагоприятное влияние на имплантацию, может улучшить результат.

7.2.4. Перенос имитационного эмбриона

У женщин с аденомиозом желательно выполнение имитационного переноса эмбриона, так как это может помочь оценить длину и положение полости матки, выбрать правильный катетер для переноса и предупредить врачей о любых дополнительных мерах предосторожности (например,g., использование tenaculum или раскрытие шейки матки). Перенос ложного эмбриона особенно желателен у пациентов с увеличенной маткой или деформированной маточной полостью.

7.2.5. Перенос одного эмбриона

Сообщалось, что аденомиоз связан с увеличением частоты преждевременных родов, преэклампсии и выкидышей во втором триместре по сравнению с контрольной группой [81]. Следовательно, следует избегать многоплодной беременности и рекомендовать перенос одного эмбриона. Женщинам, перенесшим аденомиомэктомию до ЭКО, также следует рекомендовать пройти SET, чтобы избежать многоплодной беременности и минимизировать риск разрыва рубца.

7.2.6. Протокол HRT в цикле переноса замороженных-размороженных эмбрионов (FET)

Предварительная обработка агонистом GnRH для подавления гипофизарной оси яичников перед заместительной гормональной терапией для подготовки эндометрия в циклах FET, по-видимому, улучшила результат по сравнению с заместительной гормональной терапией без подавления. В исследовании, в котором участвовали 339 пациентов с аденомиозом, 194 получали длительный агонист ГнРГ плюс ЗГТ (подавляющая регуляция + ЗГТ), а 145 — только ЗГТ. Частота клинической беременности, имплантации и продолжающейся беременности в группе с пониженной регуляцией и ЗГТ была значительно выше, чем в группе, получавшей только ЗГТ — 51.35% против 24,83%, 32,56% против 16,07% и 48,91% против 21,38% соответственно [82].

7.2.7. Сократимость матки и терапия атозибаном

Несколько функциональных исследований показали, что чрезмерная сократимость матки (> 5 сокращений в минуту) была продемонстрирована примерно у 30% пациенток, перенесших перенос эмбриона, и это может иметь значительное неблагоприятное влияние на последующую имплантацию эмбриона и частоту клинической беременности. [83]. Частота аномальной сократимости оказалась выше у женщин с аденомиозом [84], что частично может объяснить более высокую частоту репродуктивной недостаточности, наблюдаемую в этой группе женщин.Хотя недавние данные свидетельствуют о том, что рутинное использование атозибана не улучшает исход [85], возможно, что использование атозибана в выбранной группе женщин с аберрантными сокращениями матки во время переноса эмбриона может улучшить исход. В идеале женщины с аденомиозом должны быть обследованы на предмет аномальных сокращений матки во время ЭТ; если результаты не соответствуют норме, следует обсудить терапию атозибаном; В качестве альтернативы можно рассмотреть возможность эмпирической терапии атозибаном у женщин с аденомиозом и рецидивирующей неудачей имплантации.

7.2.8. Рецидивирующая неудача имплантации

Рецидивирующая неудача имплантации диагностируется, когда не удается достичь клинической беременности после переноса не менее четырех эмбрионов хорошего качества в течение как минимум трех свежих или замороженных циклов у женщины в возрасте до 40 лет [86] . Известно, что аденомиоз связан с рецидивирующей неудачей имплантации [24]. Женщинам с рецидивирующей неудачей имплантации следует предложить 3D-сканирование или МРТ, чтобы установить, есть ли аденомиоз; если присутствует аденомиоз, для улучшения результата следует применить описанные выше стратегии лечения.

7.2.9. Консервативная хирургия с сохранением матки

Хирургия редко требуется женщинам до лечения ЭКО, показанием является (1) четко выраженная аденомиома более 5 см и (2) повторный выкидыш или повторная неудачная имплантация после ЭКО. Ретроспективное когортное исследование, проведенное Kishi et al. [87] с участием 102 женщин показали, что лапароскопическая аденомиомэктомия была полезна для женщин, у которых не было результатов лечения ЭКО, если им было меньше 39 лет, но не для пациентов в возрасте 40 лет и старше.У пожилых пациентов в возрасте 40 лет и старше польза от операции по сохранению матки не наблюдается. Grimbizis et al. [88] проанализировали текущую литературу и описали три основные категории хирургического лечения с сохранением матки, включая полное удаление путем аденомиомэктомии; цистэктомия или циторедуктивная хирургия частичного иссечения; и неэксцизионные методы, включая перевязку маточной артерии, электрокоагуляцию миометрия, резекцию и абляцию. В обзоре сделан вывод, что щадящее лечение аденомиоза с сохранением матки представляется возможным и эффективным.После полного удаления уменьшение дисменореи, контроль меноррагии и частота наступления беременности составили 82,0%, 68,8% и 60,5% соответственно. После частичного иссечения скорость уменьшения дисменореи была аналогичной и составила 81,8%, хотя контроль меноррагии и частота наступления беременности были немного снижены до 50,0% и 46,9% соответственно.

7.3. Гистероскопическая хирургия

Точно так же, как теперь стало возможным удалить интрамуральную миому с помощью усовершенствованных гистероскопических методов, в некоторых случаях также возможна гистероскопическая аденомиомэктомия, особенно когда аденомиома <5 см или когда она выступает в полость матки.Однако гистероскопическая аденомиомэктомия всегда должна выполняться под контролем УЗИ. Минимальный запас прочности в 5 мм между серозной оболочкой и аденомиомой считается необходимым, чтобы избежать риска перфорации матки, хотя запас прочности может иногда увеличиваться после удаления части поражения, а последующие сокращения матки помогают продвинуть аденомиому еще дальше в направлении полость. Предварительная обработка 3-месячным курсом агониста ГнРГ может помочь уменьшить васкуляризацию и кровотечение во время операции.Иногда это также может помочь подтолкнуть аденомиому к полости матки из-за уменьшения объема матки.

Перед началом процедуры необходимо четко определить местоположение аденомиомы. Использование более низкого давления перфузии, например 40 мм рт. Ст. Вместо обычных 90–100 мм рт. Ст., Может позволить визуализировать небольшое выпуклость аденомиомы в полость. Вазопрессин, сильнодействующее вазоконстрикторное средство, можно вводить в матку с помощью иглы для извлечения яйцеклеток [89], чтобы вызвать сокращение матки и уменьшить кровотечение.После этого эндометрий и миометрий, покрывающий аденомиому, могут быть рассечены с помощью режущей петли или иглы или рассечены с помощью ножниц, после чего аденомиома удаляется с помощью режущей петли или пары захватывающих щипцов в сочетании с скручивающими действиями. отделяя его от подлежащего миометрия. Последний шаг может быть достигнут с использованием эндооперационной системы гистероскопии (HEOS) [90], которая позволяет использовать как механические, так и электрохирургические инструменты.Полное удаление аденомиомы может оказаться затруднительным. Время от времени может потребоваться повторная хирургическая процедура.

Кистозная аденомиома — это особая категория аденомиомы. На рисунках 1 (a) и 1 (b) показано изображение кистозной аденомиомы на УЗИ и МРТ. В начале гистероскопической операции аденомиома, казалось, не выпирала в полость (Рисунок 2 (а)), но после снижения перфузионного давления кистозная аденомиома была видна, выпирая в полость (Рисунок 2 (b)), что позволяет определить точное местоположение поражения.В этом конкретном случае над аденомиомой был сделан продольный разрез, в результате чего из кистозной аденомиомы было удалено большое количество сгустков крови. В этом случае от первоначальных попыток отделить кистозную аденомиому от миометрия (рис. 2 (c)) пришлось отказаться, потому что поражение было слишком плотно прилегающим к миометрию, без четко определенной плоскости деления, в отличие от ситуации. миомы. Следовательно, стенка кисты, включая желто-коричневые отложения, представляющие эктопические эндометриоидные отложения (рис. 2 (d)), была удалена под ультразвуковым контролем с использованием диатермии с роликовым шариком.

8. Заключение

В настоящее время доступно множество методов лечения аденомиоза. План ведения должен быть индивидуальным, в зависимости от имеющихся симптомов и желания добиться успешной беременности. Недавние разработки различных нехирургических и хирургических методов значительно улучшили перспективы успешного лечения у женщин, желающих снова зачать ребенка.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вклад авторов

Цзинь-Цзяо Ли и Жаклин П. В. Чунг внесли равный вклад в рукопись.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Китайского национального фонда естественных наук (№ 81270680, № 81571412) и Пекинского муниципального управления больничной клинической медицины, разработка специальной финансовой поддержки (ZYLX201406).

Клинические испытания аденомиоза — Исследования клиники Мэйо

Вагинальный бромокриптин для лечения аденомиоза Рочестер, Миннесота; Рочестер, Миннесота

Аденомиоз — редкое незлокачественное заболевание матки, которое вызывает серьезные симптомы, включая обильное менструальное кровотечение и боль в области таза.Единственным широко распространенным методом лечения аденомиоза является гистерэктомия. Исследователи будут использовать агонист дофамина, бромокриптин, в качестве терапии, основанной на моделях заболевания на животных и наших предыдущих клинических исследованиях, чтобы наблюдать за любым объективным улучшением степени заболевания с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и стандартных измерений для других гинекологических заболеваний. для измерения симптоматики.

Исследование биомаркеров эндометриоза Скоттсдейл / Финикс, Аризона

Целью данного исследования является аналитическая проверка группы специфических биомаркеров для диагностики эндометриоза и рецидива заболевания.Эта сигнатура будет проверена на эндометрии и крови 975 пациентов, разделенных на две группы: 550 пациентов с эндометриозом и 225 пациентов без него (контрольная группа). EndoSearch — это не оценка лекарств или медицинских устройств, а исследование с целью аналитической проверки биомаркеров.

Вакцинотерапия при лечении пациентов с недавно диагностированными запущенными полипами толстой кишки Рочестер, Миннесота

В этом рандомизированном клиническом исследовании фазы II изучается, насколько хорошо адъювантная вакцина MUC1 пептид-поли-ICLC работает при лечении пациентов с недавно диагностированными распространенными полипами толстой кишки (аденоматозными полипами).Аденоматозные полипы — это новообразования в толстой кишке, которые со временем могут перерасти в колоректальный рак. Вакцины, изготовленные из пептидов, могут помочь организму создать эффективный иммунный ответ, убивающий клетки полипа. Вакцина с адъювантом пептид MUC1 и поли-ICLC может также предотвратить рецидив аденоматозных полипов и может предотвратить развитие колоректального рака.

Роль микробиома в доброкачественных заболеваниях репродуктивного тракта Рочестер, Миннесота

Цель состоит в том, чтобы охарактеризовать микробиом субъектов, страдающих доброкачественными нарушениями репродуктивного тракта, и сравнить его с микробиомом людей, не страдающих этим заболеванием.

Лечение аденомиоза с помощью гистерэктомии

Гистерэктомия — это хирургическое удаление всей матки или ее части. Это процедура, которая иногда используется для лечения рака, хронической боли, сильного кровотечения или других серьезных заболеваний матки.

ИЭН ХУТОН / НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА / Getty Images

Одно из состояний, которое лечат гистерэктомией, называется аденомиозом, состоянием, при котором внутренняя оболочка матки (эндометрий) прорывается через мышечную стенку матки.Взаимодействие с другими людьми

Общие сведения об аденомиозе

Аденомиоз — это не опасное для жизни состояние, но оно может серьезно повлиять на качество жизни женщины. Симптомы включают спазмы, обильные месячные, свертывание крови, боль внизу живота и вздутие живота. Заболевание может развиваться по всей матке или локализоваться только в одном месте.

Аденомиоз чаще всего диагностируется у женщин среднего возраста, у которых были дети. Ранее перенесенная операция на матке также может увеличить риск.Взаимодействие с другими людьми

Аденомиоз часто принимают за другое заболевание, называемое миомой матки. Это доброкачественные новообразования в стенке матки или на ней, в отличие от аденомиоза, имеющего менее выраженную структуру. Диагноз обычно ставится с помощью трансвагинального ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ чаще используется, если у женщины сильное кровотечение.

Варианты нехирургического лечения

Лечение аденомиоза во многом зависит от тяжести симптомов.Легкие симптомы часто можно лечить с помощью безрецептурных обезболивающих и грелки, чтобы облегчить спазмы. Среди других вариантов:

• Гормональная терапия может помочь облегчить тяжелые или болезненные месячные.
• Эмболия маточной артерии — это метод, при котором катетер вводит крошечные частицы в маточную артерию для блокирования кровотока к пораженной ткани.
• Абляция эндометрия — это минимально инвазивная процедура, которая разрушает (удаляет) части слизистой оболочки матки для облегчения боли.
• Лапароскопическая хирургия — золотой стандарт малоинвазивного удаления аденомиотической ткани. Используя специальное оборудование и разрез в форме замочной скважины, хирург может точно просмотреть и удалить любые аномальные ткани.

Когда показана гистерэктомия

Гистерэктомия показана только в том случае, если качество жизни женщины серьезно ухудшилось и все другие варианты лечения исчерпаны.

С учетом сказанного, единственным полным лекарством от аденомиоза является гистерэктомия.В отличие от миомы, которые часто окружены капсулой, нет четкой границы между аномальной и нормальной тканью матки. Из-за этого состояние обычно может рецидивировать даже после абляции или эмболии.

В зависимости от ситуации, гистерэктомия дает несколько преимуществ:

• Вероятность дальнейшего лечения снижена.
• Если вы вышли из детородного возраста, это гораздо более радикальное лечение.
• Если есть другие сопутствующие заболевания, такие как эндометриоз, может быть проще лечить их все сразу.

Как выполняется процедура

Существует несколько видов гистерэктомии, которые можно использовать для лечения аденомиоза. Хирургический подход во многом зависит от степени проникновения эндометрия.

Полная гистерэктомия (включающая удаление матки и шейки матки) или субтотальная гистерэктомия (при которой удаляется только верхняя часть матки) используются только в случаях, когда аденомиоз широко распространен.

Независимо от используемой процедуры гистерэктомия выполняется под общим наркозом и включает отделение матки от тканей, которые удерживают ее на месте.После удаления матки рана после разреза закрывается скобами, швами, рассасывающимися швами или стерильной лентой.

Постоперационное восстановление

Большинство женщин, перенесших гистерэктомию, могут вернуться домой в течение 48 часов после операции и вернуться к своей обычной деятельности в течение двух недель. После гистерэктомии женщина нередко испытывает ряд симптомов менопаузы, в том числе:

• Приливы
• Перепады настроения
• Снижение либидо
• Сухость влагалища
• Ночная потливость

Все процедуры гистерэктомии, независимо от типа, лишают женщину возможности зачать ребенка.Эмоциональные последствия могут быть разрушительными для женщины, особенно при планировании семьи. По этой причине гистерэктомию всегда следует рассматривать как крайнее средство, когда нет другого способа лечения инвалидности или боли, вызванной аденомиозом.

Ведение аденомиоза матки: современные тенденции и эмболизация маточной артерии как потенциальная альтернатива гистерэктомии | Insights into Imaging

Аденомиоз определяется аномальным расположением ткани эндометрия в миометрии, связанным с гипертрофией или гиперплазией стромы миометрия [1, 2].Хотя патогенез и этиология аденомиоза остаются неизвестными, были предложены две основные теории: инвагинация базального слоя эндометрия и метаплазия эмбриональных стволовых клеток [3]. Распространенность аденомиоза колеблется в широких пределах от 5 до 70% [4,5,6,7], при этом недавние исследования показали распространенность около 20% [8,9,10], большинство из которых были в пременопаузе. Несмотря на отсутствие специфических (патогномоничных) диагностических признаков аденомиоза матки, типичные симптомы включают меноррагию, хроническую тазовую боль и дисменорею [11].Эти симптомы обычно встречаются при других гинекологических заболеваниях, включая лейомиомы и эндометриоз, что часто затрудняет постановку клинического диагноза [12].

Более века диагноз зависел от гистопатологического исследования образцов после гистерэктомии до внедрения неинвазивного ультразвука и методов МРТ [13]. С тех пор несколько исследований продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность как для двумерной трансвагинальной сонографии (TVS), так и для магнитно-резонансной томографии (MRI) [13,14,15,16,17].Текущие варианты лечения симптоматического аденомиоза включают гистерэктомию, медикаментозное лечение, консервативную хирургию или минимально инвазивные методы, включая эмболизацию маточной артерии [18]. На сегодняшний день окончательным методом лечения остается гистерэктомия. В основном это связано со сложным диагнозом, диффузным характером заболевания и небольшим количеством доказательной литературы, необходимой для стандартизации лечения [19]. Это, как следствие, приводит к дилемме ведения, особенно у пациенток с симптомами, которые хотят сохранить свою матку [18].

Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ) была впервые описана в 1995 г. Ravina et al. [20], а затем был признан эффективным вариантом лечения пациентов с симптоматической миомой матки [21, 22]. С тех пор UAE изучается как неинвазивный вариант лечения аденомиоза с первоначальными многообещающими результатами [23, 24]. Остается неизвестным, можно ли утвердить ОАЭ в качестве более безопасной, неинвазивной и щадящей матки альтернативы гистерэктомии. В этой статье кратко излагаются современные тенденции в лечении аденомиоза матки с особым акцентом на возрастающей роли ОАЭ.

Этиология

Точная этиология и патофизиология, приводящие к развитию аденомиоза, остаются неустановленными. Было предложено несколько теорий, включая травматические, иммунологические, гормональные, метапластические и стволовые клетки [25]. Травматические и иммунологические теории предполагают нарушение взаимодействия эндометрия и миометрия с инвагинацией эутопических (нормально расположенных) клеток эндометрия [26, 27], в то время как теории гормональных, метапластических и стволовых клеток полагаются на измененное поведение атопических (смещенных) клеток [28, 29,30].Считается, что эти механизмы, в дополнение к различным факторам риска, таким как возраст, половая принадлежность, предыдущие операции на матке, курение, внематочная беременность, лечение антидепрессантами и тамоксифеном, способствуют развитию аденомиоза [19]. Независимо от этиологии гистопатологические признаки остаются неизменными, и окончательный диагноз устанавливается по наличию «эктопических, неопухолевых, эндометриальных желез и стромы, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием» на образцах гистерэктомии [1].

Диагноз

Аденомиоз остается недиагностированным состоянием. Во многом это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, связанных с этим состоянием [31]. Симптоматические пациенты по-разному проявляют меноррагию, дисменорею, хроническую тазовую боль, диспареунию и недостаточную фертильность [32,33,34], и до 30% пациентов не имеют симптомов [34]. Более того, смешанные сосуществующие патологии (обычно фибромиома и эндометриоз) усложняют диагностику, поскольку оба объекта имеют схожие клинические признаки [31].

Роль УЗИ и МРТ в диагностике

С появлением и развитием ультразвуковых и МРТ-методов стали использоваться различные критерии неинвазивного сужения клинического дифференциала [15, 35, 36], определения глубины инвазии миометрия и мониторинг ответа на лечение [37].

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) представляет собой экономичный метод начального скрининга аденомиоза. Ультразвуковые признаки аденомиоза можно разделить на прямые и косвенные (рис.1). Прямые признаки обусловлены наличием ткани эндометрия в миометрии, а косвенные признаки обусловлены гипертрофированным миометрием, как описано Atri et al. [38]. В таблице 1 описаны ультразвуковые признаки аденомиоза, описанные в предыдущей литературе [14, 16, 38,39,40,41,42,43]. Чтобы сообщить о диагностической точности TVS при аденомиозе, было опубликовано несколько метаанализов [17, 44,45,46]. Расчетная совокупная чувствительность от 72 до 82%, совокупная специфичность от 81 до 85% и совокупные отношения положительного правдоподобия 3.Сообщалось от 7 до 4,67 [17, 44]; однако один метаанализ показал, что различия между исследованиями не позволяют провести точное статистическое объединение [45]. С введением цветного и энергетического допплеровского ультразвукового исследования, трехмерного TVS и методов эластографии в диагностику аденомиоза можно надеяться на дальнейшее улучшение диагностической точности [46].

Рис. 1

Признаки прямой и непрямой визуализации аденомиоза на УЗИ. a Кисты миометрия малой задней стенки (светлые стрелки). b Плохо очерченный эндомиометриальный интерфейс (сплошная стрелка). c Диффузная неоднородность миометрия с гиперэхогенными линейными штрихами (три стрелки). d Диффузное асимметричное расширение задней стенки миометрия с гиперэхогенными узелками (четыре стрелки)

Таблица 1 Прямые и косвенные признаки аденомиоза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой вторую линию, подробные методы визуализации для обнаружения аденомиоза (Рис. 2).Как и в случае с ультразвуком, для описания аденомиоза можно использовать различные прямые и косвенные признаки, но для этого требуется больше знаний об анатомии матки и ее циклических вариациях [36]. В таблице 1 описаны признаки аденомиоза при МРТ, описанные в предыдущей литературе [14,15,16, 35, 47]. Несколько проспективных исследований оценивали диагностическую точность МРТ в диагностике аденомиоза [15, 16, 48]. Эти исследования показали чувствительность от 70 до 93% и специфичность от 86 до 93%. Несмотря на меньшую зависимость от оператора, МРТ требует большего опыта читателя и оптимизации техники визуализации для достижения более высокой диагностической точности [36].

Рис. 2

Коронарное ( a ) и сагиттальное ( b ) T2W 1,5-Т-изображения МРТ таза 42-летней женщины с постоянной тазовой болью после кесарева сечения показывают очаговое утолщение задней стенки матки переходная зона (звездочка) с крошечной миометриальной кистой (сплошная стрелка), указывающая на очаговый аденомиоз

Классификация аденомиоза

Использование сложных методов визуализации выявило различные подтипы аденомиоза, часто связанные с гистопатологическими вариациями железистых и мышечных компонентов [31 ].Более того, первоначальные исследования связали различные критерии визуализации с симптомами аденомиоза [49,50,51]. Следовательно, растет потребность в более целостном подходе к идентификации различных характеристик заболевания, включая симптоматологию, морфологию и патологические признаки, чтобы повысить точность диагностики и адекватно направлять решения о лечении. Важными факторами, которые должны быть включены в системы классификации, будут место и расположение патологии, конфигурация и размер / объем относительно общей толщины миометрия [31].Самые последние системы классификации и отчетности по УЗИ и МРТ были разработаны Van den Bosch et al. [52] и Bazot [36, 53] соответственно, но клиническая значимость еще предстоит проверить.

Лечение

Как и многие аспекты аденомиоза, лечение остается спорным. Важными факторами, которые следует учитывать и обсуждать с пациентами, являются возраст, тяжесть симптомов, желание зачатия в будущем и сопутствующие заболевания [32, 54, 55]. Согласно недавним исследованиям, распространенность аденомиоза среди женщин моложе 40 лет составляет около 20–30%, в то время как у остальных пациентов диагноз обычно устанавливается в четвертом или пятом десятилетии [55,56,57].Кроме того, диффузный аденомиоз, глубина инвазии и сосуществующие миомы и / или эндометриоз связаны с повышенной частотой / тяжестью симптомов и репродуктивными осложнениями [31, 49, 58, 59, 60]. В настоящее время лечение проводится в индивидуальном порядке, и гистерэктомия остается окончательным лечением у пациентов, которые хотят и не хотят иметь возможность зачатия в будущем. С введением вспомогательных репродуктивных технологий, более поздним возрастом зачатия и доступностью минимально инвазивных вариантов лечения переход от гистерэктомии как «к возможности» кажется неизбежным.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение — это вариант лечения первой линии аденомиоза, направленный на облегчение симптомов и поддержание фертильности с наименьшими возможными побочными эффектами. Это достигается путем нарушения путей, ведущих к воспалению, нейроангиогенезу и нарушению апоптоза [61]. В настоящее время несколько гормональных и негормональных вариантов, а именно аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), прогестины, комбинированные пероральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты используются «не по назначению» для симптоматического лечения аденомиоза. [57, 62].Кроме того, новые препараты, такие как ингибиторы ароматазы, были исследованы Badawy et al. и Tosti et al. [63, 64], в то время как другие методы лечения, такие как селективные модуляторы рецепторов прогестерона, антагонисты GnRH, вальпроевая кислота и антитромбоцитарная терапия, все еще исследуются [55].

Главное преимущество лекарств — облегчение симптомов без хирургического вмешательства. Тем не менее, многие недостатки еще предстоит устранить. Это включает временное облегчение симптомов и общее (т.д., симптомы менопаузы, нерегулярные кровотечения, аменорея) и иногда серьезные (например, тромбоэмболические) побочные эффекты некоторых лекарств. Отсутствие доказательств, необходимых для обоснования выбора лекарств, также вызывает необходимость проведения исследований сравнительной эффективности используемых в настоящее время лекарств и разработки более стандартизованного подхода для пациентов, желающих зачать ребенка при использовании лекарств. Благодаря лучшему пониманию патогенетических механизмов аденомиоза вскоре станет возможным прогресс в разработке лекарств [55].

Минимально инвазивные методы

Это варианты лечения второй линии, направленные на излечение симптомов и сохранение матки у пациентов с неудачной медикаментозной терапией.Консервативное хирургическое лечение направлено на удаление аденомиоза и сохранение оставшихся нормальных мышц матки с помощью лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии или комбинированного доступа. Эксцизионная аденомиомэктомия включает полное удаление очаговых поражений (аденомиомы), а миометрэктомия — это хирургическое удаление диффузного аденомиоза. Неэкцизионное лечение направлено на индукцию некроза очагового или диффузного аденомиоза путем избирательной окклюзии сосудов или сфокусированного ультразвука / тепловой энергии без прямого рассечения тканей.В некоторых случаях для достижения максимальной циторедукции и уменьшения повреждения ткани миометрия используется комбинация хирургических и неэкцизионных методов, то есть гистероскопическая резекция / абляция.

Консервативное хирургическое лечение

Дебулкинг / циторедуктивные операции направлены на удаление заметно пораженной ткани с восстановлением оставшейся ткани миометрия [65]. Описано несколько лапаротомных техник, включая клиновидную резекцию и ее модификации, поперечный Н-образный разрез [66], клиновидное удаление стенки матки [67], двойной и тройной лоскут [68, 69] и методы асимметричной диссекции [70] .Лапароскопические методы также были описаны при более очаговой патологии, когда продольные или поперечные разрезы [71, 72] используются для доступа к аденомиотическим поражениям с последующей резекцией с использованием монополярной иглы или лазерного ножа [73, 74], удалением мешка и послойной пластикой или пластикой. с использованием двойных закрылков [72, 75]. На сегодняшний день нет единого мнения о лучшем хирургическом методе, но первые результаты обнадеживают. В систематическом обзоре Grigoris et al., Уменьшение дисменореи, контроль меноррагии и успешность беременности варьировались от 81 до 82%, от 50 до 69% и от 47 до 61% среди частичных и полных иссечений аденомиоза соответственно [76] и недавний обзор Younes et al.показали уменьшение симптомов на 75% при краткосрочном наблюдении [77]. Основной проблемой консервативных хирургических методов является высокий риск осложнений, например, разрыва матки и осложненной беременности [54, 65] (особенно при диффузных поражениях и при длительном наблюдении), что делает этот вариант более безопасным при фокальных аденомиомах.

Гистероскопическая резекция / абляция

Гистероскопическая резекция / абляция — это комбинированный метод лечения, включающий рассечение и / или коагуляцию кистозных аденомиотических образований и крипт [78,79,80,81,82].Гистероскопическая резекция может быть выполнена с использованием лазера на иттрий-алюминиевом гранате (YAG), резекции роллерболом, термической баллонной абляции, криоабляции, абляции циркулирующей горячей жидкостью, микроволновой абляции, биполярной радиочастотной абляции и электрокоагуляции [19].

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) — это использование интенсивной ультразвуковой энергии, направленной непосредственно на патологические ткани и их сосудистую систему посредством нагрева и кавитации, щадя нормальные окружающие ткани.Этот процесс можно контролировать и контролировать с помощью МРТ или ультразвука [83]. С 2008 года сфокусированный ультразвук высокой интенсивности используется для лечения аденомиоза [84]. С тех пор литература показала многообещающие результаты в отношении облегчения симптомов и сохранения матки с небольшим количеством сообщений об осложнениях (а именно, боль, онемение, выделения из влагалища или мочевыводящих путей, лихорадка, ожог кожи или контактный дерматит) [83]. Недавние исследования также изучали использование ультразвуковых контрастных агентов (микропузырьки) и гормонального (GnRH) и негормонального (метформин) лечения для повышения эффективности HIFU.Считается, что микропузырьки улучшают абляционные эффекты HIFU за счет изменения акустических характеристик, тем самым увеличивая отложение энергии в тканях-мишенях, в то время как GnRH и метформин ингибируют клеточную пролиферацию и вызывают апоптоз [85,86,87]. Ограниченная литература по результатам лечения HIFU при аденомиозе показала очень разные результаты в отношении симптомов и уменьшения объема матки [88,89,90,91,92,93,94,95,96,97]. Частота меноррагии, дисменореи и уменьшения объема матки варьировала от 12 до 12.От 4 до 44,8%, от 25 до 100% и от 12,7 до 54% ​​соответственно, постепенно увеличиваясь со временем (от 1 до 24 месяцев). Тем не менее, недостаток литературы, сравнивающей HIFU с другими малоинвазивными вариантами лечения, ограниченная доступность, общая стоимость, неизвестные исходы фертильности и строгие показания, включая поражения не более 10 см в диаметре [88, 90], отсутствие спаек в области таза [84, 89 , 90, 93], масса тела менее 100 кг [98] и толщина брюшной стенки менее 5 см [93] могут ограничить его широкое использование.

Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ)

Эмболизация маточной артерии — это использование трансартериальных катетеров, направленных на индукцию некроза более чем 34% аденомиотических тканей [99, 100]. Техника ЭМА при аденомиозе аналогична той, которая используется при миоме. Во многих частях мира ОАЭ проводят под сознательной седацией. Сосудистый доступ достигается через пункцию бедренной или лучевой артерии с использованием 4–6-французского (F) артериального футляра для бедренной кости [99, 101] и футляра 4-F для лучевого доступа [102].Под рентгеноскопическим контролем за аортографией следует селективная и суперселективная артериография с использованием катетеров 4–5-F для внутренней подвздошной кости и микрокатетеров 2–3-F для маточной артерии и ее ветвей соответственно. Эмболизация обычно выполняется с использованием перманентных частиц переменного размера [103, 104]. Особое внимание уделяется визуализации ветвей шейно-влагалищной и яичниковой артерий (рис. 3). Дистальная эмболизация позволяет избежать некроза влагалища и нежелательного заброса микросфер в яичниковую артерию [105].

Рис.3

Изображения цифровой субтракционной ангиографии (DSA) (той же пациентки на рис.2) с выборочными инъекциями левой ( a ) маточной артерии демонстрируют множественные извилистые ветви маточной артерии и ( b ) румянец в очаге поражения (наиболее заметный в анатомической области задней стенки матки). Инъекция в правую маточную артерию (не показана) не сопровождалась патологией. Постэмболизационные DSA-изображения показывают окклюзию турбулентных питающих сосудов ( c ) с отсутствием румянца ( d )

Несмотря на то, что они зарекомендовали себя при миомах как экономически эффективная альтернатива хирургическому вмешательству с коротким периодом восстановления с минимальными осложнениями [19, 23, 100], считалось, что он менее эффективен при аденомиозе [106].За последние 15 лет ЭМА были значительно изучены для лечения симптоматического аденомиоза [107]. Более ранние исследования Popovic, Keung и Zhou et al. демонстрируют долгосрочное улучшение симптомов у пациентов (более чем у 60% пациентов) и кратковременное уменьшение объемов матки (более чем у 20% пациентов), особенно при сосудистых поражениях [23, 107, 108]. Текущая литература Dueholm and Bruijn et al. показывают до 67% долгосрочного (40 месяцев) успеха лечения и до 72% удовлетворенности пациентов, соответственно [24, 100].В последнем систематическом обзоре и метаанализе de Bruijn et al. Пациенты были разделены на четыре группы, чтобы сообщить о краткосрочных и долгосрочных результатах. Кратковременное улучшение было достигнуто у 89,6% пациентов с чистым аденомиозом и 94,3% пациентов с аденомиозом с миомой, в то время как долгосрочное улучшение было достигнуто у 74,0% пациентов с чистым аденомиозом и 84,5% пациентов с аденомиозом с миомой [109 ].

В целом, ОАЭ показывают благоприятные клинические исходы, но рандомизированные контролируемые исследования все еще отсутствуют [110].В попытке восполнить этот пробел в знаниях было организовано исследование «Качество жизни после эмболизации по сравнению с гистерэктомией при аденомиозе» (QUESTA). Это многоцентровое неслепое рандомизированное контролируемое исследование в настоящее время продолжается в Нидерландах. Он начался с ноября 2015 года, а его основные результаты ожидаются к маю 2020 года [101]. Расчетный размер выборки для этого исследования составлял 96 пациентов (разделенных на 52 эмболизации и 34 гистерэктомии, включая 10% ожидаемых выбывших), исходя из исходов исследования эмболизация по сравнению с гистерэктомией (EMMY) [111].

Критериями включения были женщины в пременопаузе с симптоматическим чистым аденомиозом или доминантным аденомиозом, когда аденомиоз и миома сосуществуют, и женщины с показанием к гистерэктомии (неудачное лечение или отказ от лечения). Критериями исключения были пациенты младше 18 лет, инфекция органов малого таза, подозрение или подтвержденное злокачественное новообразование, текущее или будущее желание забеременеть, любые абсолютные противопоказания к ангиографии, глубокий инфильтрирующий эндометриоз, требующий хирургического вмешательства или непроходимость кишечника, или сосуществующие гистероскопически удаляемые субмукозные миомы.После отбора были выполнены ТВУЗИ и МРТ для подтверждения аденомиоза, и подходящие пациенты были проинформированы об исследовании. Пациенты с письменным информированным согласием были случайным образом распределены (в соотношении 2: 1) между экспериментальным вмешательством (UAE) и контрольными группами стандартной медицинской помощи (гистерэктомия), в то время как пациентам, отказывающимся от рандомизации, предоставлялся стандарт лечения (гистерэктомия) [101].

После процедуры (ОАЭ или гистерэктомии) пациенты наблюдаются немедленно, затем через 6 недель, 3 месяцев, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца с использованием системы онлайн-опросов.Были измерены три исходных параметра. Первичные исходы (качество жизни) были измерены через 6, 12 и 24 месяца с использованием комбинации шкалы качества жизни Всемирной организации здравоохранения и краткой формы-12. Вторичные исходы (клинические, симптомы и качество жизни, связанные с выздоровлением, анализ полезности затрат, лабораторные и патологические исходы) были измерены через 6 недель и 3, 6, 12 и 24 месяца. Результаты визуализации также были определены для определения потенциальных прогностических параметров терапевтического эффекта с использованием конкретных критериев TVUS (размер матки / уменьшение объема миомы в случае ассоциированной миомы, сосудистый индекс с помощью 3D-энергетической допплерографии) на исходном уровне, через 6 недель и 6 месяцев и МРТ. критерии (размер матки / уменьшение объема миомы в случае ассоциированной миомы, уменьшение зоны соединения, частота инфаркта и наличие эндометриоза) на исходном уровне и через 6 месяцев после процедуры [101].

ОАЭ как альтернатива гистерэктомии

На сегодняшний день ОАЭ, по-видимому, являются наиболее изученным и наиболее перспективным малоинвазивным методом лечения аденомиоза. Результаты продолжающегося рандомизированного контролируемого исследования (QUESTA) скоро покажут, могут ли ОАЭ быть утверждены в качестве варианта лечения аденомиоза.