Типичные болевые зоны при грыже шейного диска. Симптомы различаются в зависимости от того, какой нервный корешок сдавлен.

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков, расположенных друг над другом и обозначенных буквами от С1 до С7. Межпозвоночные диски расположены между соседними телами позвонков. Например, диск C5-C6 находится между позвонками C5 и C6.Если грыжа диска C5-C6, он может сдавить корешок нерва C6. Признаки и симптомы, вызванные шейной грыжей межпозвоночного диска, могут различаться в зависимости от того, какой нервный корешок сдавлен. Например:

• C4-C5 (нервный корешок C5): боль, покалывание и / или онемение могут отдавать в плечо. Также может ощущаться слабость в плече (дельтовидная мышца) и других мышцах.

  Все о сегментах позвоночника C2-C5

• C5-C6 (нервный корешок C6): со стороны большого пальца руки могут ощущаться боль, покалывание и / или онемение.Слабость также может наблюдаться в двуглавой мышце (мышцах передней части предплечий) и мышцах-разгибателях запястья в предплечьях. Диск C5-C6 — один из наиболее распространенных грыж. ¹

  См. Лечение C5-C6

• C6-C7 (нервный корешок C7): боль, покалывание и / или онемение могут отдавать в руку и средний палец. Слабость также может ощущаться в трицепсах (мышцах задней части плеча), разгибателях пальцев и других мышцах. Диск C6-C7 обычно считается наиболее вероятным для грыжи шейного отдела позвоночника. ¹

  Все о сегменте движения позвоночника C6-C7

• C7-T1 (нервный корешок C8): боль, покалывание и / или онемение могут ощущаться на внешней стороне предплечья и на мизинце кисти. Слабость может также наблюдаться в сгибателях пальцев (хватка) и других мышцах.

  Все о позвоночном сегменте C7-T1 (шейно-грудной переход)

Это типичные паттерны боли, связанные с грыжей шейного диска, но они не абсолютны.Некоторые люди просто подключены иначе, чем другие, поэтому их боль в руке и другие симптомы будут другими.

В этой статье:

реклама

Менее распространенные признаки и симптомы шейной грыжи межпозвоночного диска

Если спинной мозг сдавливается или воспаляется шейной грыжей межпозвоночного диска, признаки и симптомы могут включать:

• Боль, покалывание, онемение и / или слабость в обеих руках и / или обеих ногах
• Проблемы с координацией или ходьбой
• Проблемы с контролем мочевого пузыря и / или кишечника

Любой из этих признаков или симптомов требует немедленной медицинской помощи.

Список литературы

• 1.Rainville J, et al. Сравнение симптомов радикулопатии C6 и C7. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2017; 42 (20): 1545-51. DOI: 10.1097 / BRS.0000000000002353.

Все о сегменте движения позвоночника C5-C6

Сегмент движения позвоночника C5-C6 (расположенный в нижнем шейном отделе позвоночника чуть выше позвонка C7) обеспечивает гибкость и поддержку большей части шеи и головы выше. Из-за своей высокой несущей способности двигательный сегмент C5-C6 часто страдает из-за неправильной осанки, дегенерации, грыжи диска, корешковой боли и травм. ^{1 — 5}

Анатомия позвоночно-двигательного сегмента C5-C6

Сегмент позвоночно-двигательного аппарата С5-С6 включает следующие структуры:

Спинной мозг защищен позвоночным каналом с телами позвонков спереди и дугами позвонков сзади. Позвоночные артерии защищены костными туннелями, идущими вверх по обе стороны от позвонков.

См. Анатомию спинного мозга в шее

объявление

Общие проблемы на C5-C6

Движущийся сегмент C5-C6 склонен к следующим травмам и нарушениям:

• Проблемы с диском .Грыжа межпозвонкового диска C5-C6 — обычное явление. ⁴ Это состояние может быть вызвано срезающими силами, действующими на диск, когда головка смещается вперед из-за неправильной позы. ¹ Грыжа также может возникнуть в результате травмы или износа, связанного со старением. В некоторых случаях диск C5-C6 также может подвергаться травматической дегенерации после хлыстовой травмы. ⁶ Проблемы с этим диском часто являются источником боли в корешковом нерве С6. ^{3 , 5}

  См. Все о проблемах позвоночного диска

• Спондилез .Спондилез (дегенерация) позвонков C5-C6 и межпозвонкового диска встречается чаще, чем других шейных позвонков. ³ Спондилез обычно приводит к образованию костных шпор (остеофитов), что в конечном итоге приводит к стенозу или сужению межпозвонковых отверстий или позвоночного канала.

  Смотреть шейный спондилез с анимацией миелопатии

• Перелом . Исследования показывают, что около 20% травматических переломов шеи происходит на уровне C6 позвонка и 15% — на уровне C5. ² Дорожно-транспортные происшествия или травмы, вызывающие резкое сгибание шеи вперед или назад, например, хлыстовая травма, могут вызвать эти переломы, приводящие к нестабильности шеи и травмам нервных корешков или спинного мозга.
• Врожденный стеноз . Позвонок C5 подвержен большему риску стеноза позвоночного канала как наследственной генетической особенности по сравнению с другими позвонками, расположенными ниже в шейном отделе позвоночника. ⁷

В редких случаях опухоли и инфекции могут поражать позвонки C5-C6 и сегмент позвоночника.

В этой статье:

Общие симптомы и признаки, связанные с C5-C6

Боль в позвонках и дисках от C5-C6 может возникать внезапно после травмы или постепенно усиливаться с течением времени. Обычно тупая или острая боль может ощущаться в задней части шеи. Также может уменьшиться диапазон движений шеи. При движениях шеи может быть крепитация (щелчок, треск или хлопок).

См. Растрескивание и скрежет шеи: что это значит?

Сдавление или воспаление спинномозгового нерва С6 является обычным явлением ^{3 , 5} и может вызывать дополнительные симптомы, такие как:

• Боль в плече, плече, предплечье, кисти, большом и указательном пальцах; часто усиливается от движений рук или шеи. ^{8 , 9} Иногда боль может также исходить от шеи в руку. ⁹
• Онемение на внешней стороне предплечья, большого и указательного пальцев. ⁸
• Слабость в плече, локте и запястье, обычно влияющая на движение этих суставов. ^{8 , 10}

См. Что такое радикулопатия шейки матки?

Симптомы могут возникать на одной или обеих сторонах тела.

объявление

Повреждение спинного мозга на уровне C5-C6 может вызвать боль, слабость или паралич рук и / или ног. В некоторых случаях может наблюдаться потеря контроля над кишечником и мочевым пузырем или проблемы с дыханием.

Нехирургические методы лечения часто сначала пробуют при боли, исходящей от C5-C6. В редких случаях можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

См. Лечение боли в шее

Список литературы

• 1. Грей Дж. К., Гримсби О. Взаимосвязь позвоночника, грудной клетки и плеча.В: Донателли Р.А. Физиотерапия плеча. 5-е изд. Лондон: Черчилль Ливингстон; 2012: 87-130.
• 2.Кураиши Н.А., Эльсайед С. Травматический, высокоэнергетический и нестабильный перелом позвонка С5, полученный с помощью кифопластики: ранее не зарегистрированный случай. Eur Spine J. 2011; 20 (10): 1589-92.
• 3. Переплет AI. Шейный спондилез и боли в шее. BMJ. 2007; 334 (7592): 527-31.
• 4.Haghnegahdar A, Sedighi M. Итоговое исследование передней шейной дискэктомии и слияния среди иранского населения.Neurosci J. 2016; 2016: 4654109.
• 5.Boyles R, Toy P, Mellon J, Hayes M, Hammer B. Эффективность мануальной физиотерапии в лечении шейной радикулопатии: систематический обзор. J Man Manip Ther. 2011; 19 (3): 135-42.
• 6.Конгстед А., Соренсен Дж. С., Андерсен Х., Кеселер Б., Дженсен Т. С., Бендикс Т. Коррелируют ли ранние результаты МРТ с длительными симптомами после хлыстовой травмы? Проспективное исследование с периодом наблюдения 1 год. Eur Spine J. 2008; 17 (8): 996-1005.
• 7. Нехете Л.С., Бхат Д.И., Гопалакришнан М.С. и др.Необычная причина высокой шейной миелопатии — стеноз дуги С1. J Craniovertebr Junction Spine. 2018; 9 (1): 37-43.
• 8.Ngnitewe Massa R, Mesfin FB. Грыжа межпозвоночного диска. [Обновлено 27 октября 2018 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2018 Янв. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/
• 9.Radpasand M. Использование мультимодального консервативного протокола ведения пациента с шейной радикулопатией. J Chiropr Med. 2011; 10 (1): 36-46.
• 10.Сео Т.Г., Ким дю Х, Ким И.С., Сон Э.С. Влияет ли радикулопатия C5 или C6 на интенсивность сигнала плечевого сплетения при магнитно-резонансной неврографии? Ann Rehabil Med. 2016; 40 (2): 362-7.

3 БОЛЬНЫХ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ ЗНАКА У ВАС МОЖЕТ БЫТЬ ГЕРНЕТИЧЕСКИЙ ДИСК НА ШЕЕ: Стивен П. Кортни, доктор медицины: хирург-ортопед

Нервный корешок может раздражаться либо из-за грыжи диска, либо из-за костной шпоры, и когда это происходит, они могут вызывать различные симптомы, распространяющиеся по руке.Раздраженный нервный корешок может вызвать боль, онемение, покалывание и даже привести к потере силы руки.

Наиболее частыми уровнями грыжи диска являются C4 / 5, C5 / 6 и C6 / 7. Ниже приведены общие симптомы боли, которые могут возникнуть в каждом из них. Имейте в виду, что это типичные паттерны боли, связанные с грыжей шейного диска, они не абсолютны.

• Грыжа диска C4 / 5 вызовет слабость в дельтовидной мышце, и боль будет распространяться в плечо.
• Грыжа диска C5 / 6 вызовет слабость в двуглавой мышце, и боль будет исходить от задней части шеи к двуглавой мышце, предплечью, а затем к указательному и большому пальцам.
• Грыжа диска C6 / 7 вызовет слабость в трицепсе, и боль будет исходить от задней части шеи к трицепсу, предплечью, а затем к длинному или безымянному пальцу.

Цервикальная грыжа межпозвоночного диска диагностируется, когда внутреннее ядро ​​диска в области шеи грыжаются или протекает из диска и давит на соседний нервный корешок.Обычно он развивается в возрастной группе от 30 до 50 лет. Хотя шейная грыжа межпозвоночного диска может возникнуть в результате какой-либо травмы или травмы шеи, симптомы обычно возникают спонтанно.

Для получения дополнительной информации и консультации, пожалуйста, обращайтесь в мой офис при первой же возможности. Свяжитесь с нами сегодня!

Д-р Стивен П. Кортни, доктор медицины

Стивен П. Кортни, доктор медицины, является сертифицированным хирургом-ортопедом, прошедшим стажировку Американским советом ортопедической хирургии, и основателем отделения позвоночника в Центре ортопедической спортивной медицины и позвоночника Plano.Он занимается медициной в Плано с 1995 года и развил свою практику исключительно для лечения заболеваний шеи и спины.

Доктор Кортни был главой отделения ортопедической хирургии в Медицинском центре Плано и членом исполнительного комитета больниц и комитетов операционной.

Выбранный журналом D одним из лучших врачей Далласа, доктор Кортни известен своим прямым, честным подходом и действует только в том случае, если четко обозначены проверенные методы, которые снискали ему отличную репутацию среди его профессиональных коллег, коллег-медиков и других специалистов. пациенты.

Доктор Кортни является членом Американской академии хирургов-ортопедов, Североамериканского общества позвоночника и Техасского общества позвоночника.

Шейный отдел позвоночника — Анатомия, болезни и методы лечения

Шея является частью длинной гибкой колонны, известной как позвоночник , или позвоночник, которая проходит через большую часть тела. Шейный отдел позвоночника (область шеи) состоит из семи костей ( С1-С7 позвонков ), которые отделены друг от друга межпозвоночными дисками.Эти диски позволяют позвоночнику свободно двигаться и действуют как амортизаторы во время активности.

К задней части каждого тела позвонка прикреплена дуга кости, которая образует непрерывное полое продольное пространство, проходящее по всей длине спины. Это пространство, называемое позвоночным каналом , представляет собой область, через которую проходят спинной мозг и нервные пучки. Спинной мозг залит спинномозговой жидкостью (CSF) и окружен тремя защитными слоями, называемыми мозговыми оболочками ( твердой мозговой оболочки , паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки ).

На каждом уровне позвонков пара спинномозговых нервов выходит через небольшие отверстия, называемые отверстиями (одно слева и одно справа). Эти нервы обслуживают мышцы, кожу и ткани тела и, таким образом, обеспечивают ощущения и движения всем частям тела. Нежный спинной мозг и нервы дополнительно поддерживаются сильными мышцами и связками, прикрепленными к позвонкам.

Стеноз шейки матки

Стеноз шейки матки возникает, когда позвоночный канал сужается и сдавливает спинной мозг, и чаще всего вызван старением.Диски в позвоночнике, разделяющие и смягчающие позвонки, могут высыхать и образовывать грыжи. В результате пространство между позвонками сжимается, и диски теряют способность действовать как амортизаторы. В то же время кости и связки, составляющие позвоночник, становятся менее податливыми и утолщаются. Эти изменения приводят к сужению позвоночного канала. Кроме того, дегенеративные изменения, связанные со стенозом шейки матки, могут влиять на позвонки, способствуя росту костных шпор, сдавливающих нервные корешки.Легкий стеноз можно лечить консервативно в течение длительного периода времени, если симптомы ограничиваются болью в шее. При тяжелом стенозе необходимо направление к нейрохирургу.

Возраст, травма, плохая осанка или такие заболевания, как артрит, могут привести к дегенерации костей или суставов шейного отдела позвоночника, вызывая образование грыжи диска или костных шпор. Внезапная серьезная травма шеи может также способствовать образованию грыжи диска, хлыстовой травме, разрушению кровеносных сосудов, повреждению позвоночной кости или связки и, в крайних случаях, стойкому параличу.Грыжа межпозвоночных дисков или костных шпор может вызвать сужение позвоночного канала или небольших отверстий, через которые выходят корешки спинномозговых нервов.

Симптомы стеноза шейки матки

Боль в шее может быть вызвана дегенерацией диска, сужением позвоночного канала, артритом и, в редких случаях, раком или менингитом. Симптомы включают:

• Боль в шее или руке
• Онемение и слабость в руках верхних конечностей
• Походка неустойчивая при ходьбе
• Спазмы мышц ног
• Нарушение координации рук, кистей, пальцев
• Потеря мышечного тонуса рук и / или кистей
• Падение предметов или потеря ловкости рук

Фонд нейрохирургических исследований в магазине

Знаете ли вы, что вы можете поддержать обучение и исследования по таким заболеваниям, как стеноз шейки матки, во время покупок без дополнительных затрат для вас?

Зарегистрируйтесь в AmazonSmile, чтобы обозначить NREF как свою благотворительную организацию, и процент от вашей покупки будет перечисляться автоматически.

Когда и как обращаться за медицинской помощью

Вам следует проконсультироваться с нейрохирургом по поводу боли в шее, если у вас есть вышеперечисленные или следующие симптомы:

• Боль в шее после травмы, удара в голову или шею
• Боль в шее сопровождается лихорадкой или головной болью
• Жесткая шея предотвращает прикосновение подбородка к груди
• Развитие слабости или онемения рук и / или ног
• Боль не проходит после консервативного лечения

При серьезных проблемах с шеей следует проконсультироваться с терапевтом, а зачастую и со специалистом, например, нейрохирургом, для постановки точного диагноза и назначения лечения.Если вы внезапно почувствуете слабость, ситуация может быть чрезвычайной, и вам необходимо обратиться за медицинской помощью в отделение неотложной помощи, так как отсрочка оказания помощи может привести к необратимой неврологической травме.

Для более постепенного появления симптомов в течение недель или месяцев обратитесь к своему лечащему врачу для возможного направления к хирургу-позвоночнику.

Тестирование и диагностика

Диагноз ставится нейрохирургом на основании истории болезни, симптомов, физического осмотра и результатов анализов, включая следующие.Поскольку некоторая степень артрита и дегенерации позвоночника является нормальным явлением из-за старения, нейрохирург должен определить, коррелируют ли результаты визуализационных исследований с симптомами.

• Компьютерная томография (компьютерная томография или компьютерная томография): Диагностическое изображение, созданное после того, как компьютер считывает и объединяет множество тонких рентгеновских снимков, которые могут показать форму и размер позвоночного канала, его содержимого и структур. вокруг него, особенно кости. КТ дает нейрохирургу информацию об аномалиях костей, таких как костные шпоры, остеофиты, наличие сращения и разрушения костей из-за инфекции или опухоли.
• Электромиограммы и исследования нервной проводимости (EMG / NCS): Эти тесты измеряют электрический импульс вдоль нервных корешков, периферических нервов и мышечной ткани. Это покажет, есть ли продолжающееся повреждение нерва, находятся ли нервы в состоянии заживления после прошлой травмы или есть ли другое место сдавления нерва.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Диагностический тест, позволяющий получать изображения структур тела с помощью мощных магнитов и компьютерных технологий; может показать спинной мозг, нервные корешки и окружающие области, а также увеличение, дегенерацию, грыжи дисков, инфекции и опухоли.
• Миелограмма: Рентген позвоночного канала после инъекции контрастного вещества в окружающие пространства спинномозговой жидкости; может показывать давление на спинной мозг или нервы из-за грыжи межпозвоночных дисков, костных шпор или опухолей.
• Рентген: Рентген может показать костные структуры позвоночника. Это дает информацию о выравнивании позвоночника, наличии артрита, дегенерации диска и переломах. Рентген используется в качестве послеоперационного визуализационного исследования с относительно низким риском для наблюдения за позвоночником и любыми установленными инструментами.

Лечение

Нехирургические методы лечения

Нехирургическое лечение — это первый подход к пациентам с обычной болью в шее, не связанной с травмой. Например, состояние многих пациентов с грыжами шейного диска улучшается при консервативном лечении и времени и не требует хирургического вмешательства. Консервативное лечение включает время, прием лекарств, кратковременный постельный режим, снижение физических нагрузок и физиотерапию. Врач может прописать лекарства для уменьшения боли или воспаления и миорелаксанты, чтобы дать время для заживления.Инъекция кортикостероидов в суставы шейного отдела позвоночника или эпидуральное пространство используется для временного облегчения боли.

Хирургический

Пациент может быть кандидатом на операцию, если:

• Консервативная терапия не помогает
• Наличие прогрессирующих неврологических симптомов с поражением рук и / или ног
• Проблемы с равновесием или ходьбой
• При хорошем здоровье

Можно использовать несколько различных хирургических процедур, выбор которых зависит от специфики каждого случая.У некоторого процента пациентов нестабильность позвоночника может потребовать выполнения спондилодеза, решение, которое обычно принимается до операции. Спондилодез — это операция, при которой создается прочное сращение двух или более позвонков. Для улучшения сращения и поддержки нестабильных участков шейного отдела позвоночника можно использовать различные приспособления (например, винты или пластины). Эта процедура может помочь в укреплении и стабилизации позвоночника и тем самым помочь облегчить сильную и хроническую боль в шее.

Независимо от того, какой подход будет выбран, цели операции одинаковы:

• Декомпрессия спинного мозга и / или нервов
• Поддержание или улучшение стабильности позвоночника
• Сохранение или исправление положения позвоночника

Передняя дискэктомия шейки матки

Эта операция выполняется на шее для снятия давления на один или несколько нервных корешков или спинной мозг.Доступ к шейному отделу позвоночника осуществляется через небольшой разрез в передней (передней) части шеи. Если нужно удалить только один диск, это обычно будет небольшой горизонтальный разрез в складке кожи. Если операция более обширная, может потребоваться косой или более длинный разрез. После отделения мягких тканей шеи удаляются межпозвоночный диск и костные шпоры, а спинной мозг и нервные корешки декомпрессируются. Пространство, оставшееся между позвонками, заполняется небольшим кусочком кости или устройством в результате спондилодеза.Со временем позвонки соединятся или соединятся на этом уровне.

Наблюдать за процедурой: Дискэктомия и спондилодез передней шейки матки

Передняя цервикальная корэктомия

Корпэктомия часто выполняется при стенозе шейки матки со сдавлением спинного мозга, вызванным образованиями костной шпоры, которые нельзя удалить с помощью одной дискэктомии. В этой процедуре нейрохирург удаляет часть или все тело позвонка, чтобы уменьшить давление на спинной мозг.Одно или несколько тел позвонков могут быть удалены, включая прилегающие диски при многоуровневом заболевании. Пространство между позвонками заполняется с помощью небольшого куска кости или устройства посредством спондилодеза. Поскольку удаляется больше кости, процесс восстановления для заживления сращения и стабилизации шеи обычно длится дольше, чем при передней шейной дискэктомии. Хирург может выбрать поддержку передней конструкции с помощью задних инструментов и спондилодеза, в зависимости от объема необходимой реконструкции позвоночника.

Наблюдать за процедурой: Передняя корэктомия шейки матки

Задняя микродискэктомия

Эта процедура выполняется через небольшой вертикальный разрез в задней части шеи, обычно посередине. Этот подход может быть рассмотрен при большой грыже мягкого диска, расположенной сбоку от спинного мозга. Для удаления части фасеточного сустава используется высокоскоростной бор, а нервный корешок идентифицируется под фасеточным суставом.Нервный корешок нужно осторожно отодвинуть в сторону, чтобы освободить и удалить грыжу диска.

Задняя шейная ламинэктомия и спондилодез

Эта процедура требует небольшого разреза в середине задней части шеи для удаления пластинки. Удаление кости проводится для удаления утолщенной связки, костных шпор или материала диска, который может давить на спинной мозг и / или нервные корешки. Отверстие, проход в позвонках, через который проходят корешки спинномозговых нервов, также может быть увеличен, чтобы позволить нервам пройти.В зависимости от тяжести дегенерации и объема необходимой реконструкции хирург может решить, что в дополнение к ламинэктомии необходим задний спондилодез для поддержания надлежащей стабильности и выравнивания позвоночника. Это может снизить риск необходимости вмешательства на этих уровнях в будущем.

Смотреть Процедура: Задняя шейная ламинэктомия и спондилодез

Риски и результат

Хотя осложнения довольно редки, как и при любой операции, с операцией на шейном отделе позвоночника могут быть связаны следующие риски:

• Инфекция
• Хроническая боль в шее или руке
• Неадекватное облегчение симптомов
• Повреждение нервов и нервных корешков
• Повреждение спинного мозга (примерно 1 из 10 000), приводящее к параличу
• Нестабильность позвоночника
• Повреждение пищевода, трахеи или голосовых связок из переднего доступа
• Травма сонной или позвоночной артерии, которая могла привести к инсульту из переднего доступа
• Слияние, которое не происходит — псевдоартроз
• Поломка и / или неисправность КИП
• Стойкое глотание или нарушение речи
• Утечка спинномозговой жидкости

Преимущества хирургического вмешательства всегда следует тщательно сравнивать с его рисками.Хотя большой процент пациентов с шейным отделом позвоночника сообщает о значительном облегчении боли после операции, нет гарантии, что операция поможет каждому человеку.

Последующая деятельность

После операции врач даст конкретные инструкции и обычно прописывает обезболивающие. Врач поможет определить, когда пациент может вернуться к нормальной деятельности, например, вернуться к работе, вождению и физическим упражнениям, в зависимости от типа операции. Некоторым пациентам после операции может помочь реабилитация под наблюдением или физиотерапия.Ожидается дискомфорт, когда пациент постепенно вернется к нормальной активности, но боль является предупреждающим сигналом о том, что ему или ей, возможно, необходимо замедлить темп.

В послеоперационном периоде нейрохирург может решить получить рентгеновские снимки позвоночника, чтобы оценить выравнивание, состояние инструментов и спондилодеза и, как правило, контролировать уровни позвоночника, прилегающего к операции.

Случай: стеноз шейки матки

Рисунок. МРТ (слева) показывает стеноз шейки матки в C4, C5 и C6 с небольшой степенью подвижности в C3-C4.Также наблюдается потеря нормального положения позвоночника и шейный лордоз из-за дегенерации. На КТ (в центре) показаны остеофиты (костные шпоры), которые давят на спинной мозг. Послеоперационный рентген (справа) показывает восстановление нормального шейного лордоза с правильным восстановлением высоты межпозвоночного пространства.

Информация об авторе

Шашанк В. Ганди, доктор медицины; Майкл Шульдер, доктор медицины, FAANS
Отделение нейрохирургии
Медицинская школа Цукера в Хофстра / Нортвелл
Манхассет, Н.Ю.

AANS не одобряет какие-либо виды лечения, процедуры, продукты или врачей, упомянутые в этих информационных бюллетенях о пациентах. Эта информация предоставляется в качестве образовательной услуги и не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Любой, кому нужен конкретный нейрохирургический совет или помощь, должен проконсультироваться со своим нейрохирургом или найти его в своем районе с помощью онлайн-инструмента AANS «Найди сертифицированного нейрохирурга».

Грыжа шейного диска — обзор

К фораминальной грыже шейного диска лучше подходить с противоположной стороны, то есть для левой фораминальной грыжи больше подходит правосторонний кожный вход, и наоборот ( Рис.23-6 ). К срединной грыже лучше обращаться с правой стороны хирургу-правше и с левой стороны хирургу-левше.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙНОГО ПОЗВОНОЧНИКА: ПРЕЗЕНТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

«Этому мужчине нужен врач!» Так написал рассерженный невролог после осмотра пациента в нейрохирургическом отделении.К сожалению, этот комментарий до сих пор приходит в голову, когда речь идет о клиническом лечении некоторых проблем шейного отдела позвоночника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) привела к приливной волне обращения к нейрохирургам с проблемами шейного отдела позвоночника. Однако во многих случаях проблема более очевидна при сканировании, чем при клинической оценке. МРТ не может заменить вдумчивый сбор анамнеза и клиническое обследование, а также не дает необходимой информации для диагностики и лечения.Как показывает практический опыт, надлежащее лечение в равной степени зависит от истории болезни, обследования и обследований.

▸ ДЕГЕНЕРАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративное заболевание шейки матки является распространенным явлением, и часто бывает трудно отличить патологические изменения от нормального процесса старения. Боль в шее, плече и плече встречается часто, и большинство пациентов с этими симптомами не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Пациенты и врачи могут чувствовать, что «что-то» следует предпринять, хотя на самом деле это случается редко.МРТ-сканирование может усилить это заблуждение, демонстрируя отклонения от нормы. Однако такие выводы необходимо рассматривать в перспективе. Дегенерация шейного диска достигает почти 95% к возрасту 65 лет, поэтому неудивительно, что у большинства пациентов на сканировании обнаруживаются какие-либо отклонения от нормы.

Хирургия обычно используется при дегенеративных заболеваниях для декомпрессии спинного мозга или нервных корешков. Сама декомпрессия может привести к относительной дестабилизации шейного отдела позвоночника из-за воздействия на мышцы, связки или кости.Это может привести к усилению (и потенциально к инвалидности) послеоперационной боли в шее, и, чтобы избежать этого осложнения, процедуры декомпрессии могут быть объединены с одновременным слиянием. Однако потеря подвижности позвоночника в результате такого слияния может привести к ускоренной дегенерации на смежных уровнях позвоночника. Таким образом, как и во всех хирургических процедурах, тщательное рассмотрение пользы от операции должно быть сбалансировано с риском. Для этого нам необходимо понимать как естественное течение шейного спондилеза, так и ожидаемые результаты хирургического вмешательства.К сожалению, такая информация недоступна, поскольку рандомизированные клинические исследования не рассматривали этот вопрос.

АНАТОМИЯ МОЗГА

Верхняя поверхность типичного тела шейного позвонка вогнута из стороны в сторону и выпуклая в передне-заднем направлении (рис. 1). Верхняя проекция боковой верхней поверхности известна как uncus и сочленяется с телом позвонка выше в унковертебральном суставе Luschka. Ножка прикрепляется ниже унковертебрального сустава на теле позвонка.Таким образом, межпозвонковое отверстие ограничено спереди телами позвонков, унковертебральным суставом и боковым диском. Сзади отверстие ограничено фасеточным суставом (рис. 1, 2 и 3). Сдавление корня может происходить вторично по отношению к образованию остеофитов, возникающих из унковертебрального сустава медиальнее корня или фасеточного сустава латеральнее корня. Эти костные аномалии особенно хорошо видны на компьютерной томографии (КТ) (рис. 3). Боковой пролапс диска также может сдавливать корень.

Осевая анатомия шейного отдела позвоночника.Клавиша на иллюстрации (слева) соответствует клавише на изображении МРТ (справа). (1) Передняя замыкательная пластинка тела позвонка. (2) Ункус (составляющий одну сторону унковертебрального сустава). (3) Позвоночная артерия в пределах поперечного отверстия. (4) Нижняя грань. (5) Медиальная сторона фасеточного сустава. (6) Ламина. (7) Место прикрепления желтой связки. (8) Остистый отросток.

Возможные очаги патологии, вызывающие сдавление спинного мозга или корешка спинного мозга при шейном спондилезе.(1) Выпадение центрального диска или остеофит. (2) Боковое выпадение диска или остеофит унковертебрального сустава. (3) Остеофит медиального фасеточного сустава. (4) Гипертрофия желтой связки.

Осевая (слева) и косая (справа) компьютерная томография шейного отдела позвоночника. Белая линия на аксиальном изображении соответствует плоскости косого изображения корневого канала. (1) Корневой канал. (2) Фацетное соединение. (3) Унковертебральный остеофит, вызывающий стеноз корневого канала. (4) Боковое дисковое пространство.

Пластинки охватывают относительно большой позвоночный канал треугольной формы в поперечном сечении, четко очерченный на аксиальной МРТ (рис. 1). Сдавление пуповины может происходить спереди, вторично по отношению к пролапсу диска по средней линии, остеофиту или, реже, окостенению задней продольной связки (рис. 4). Пуповина может быть сдавлена ​​сзади гипертрофированной желтой связкой.

Т2-взвешенная сагиттальная МРТ шейного отдела позвоночника.(1) Тело позвонка C2. (2) Межпозвоночный диск. (3) Задний край тела рядом с дисковым пространством (место потенциального образования остеофитов). (4) Задний край диска (место потенциального выпадения диска). (5) Задняя продольная связка (место потенциального окостенения и сдавления спинного мозга). (6) Цереброспинальная жидкость перед пуповиной. (7) спинной мозг. (8) Желтая связка (место потенциальной гипертрофии и сдавления пуповины).

ШЕЙНЫЙ СПОНДИЛОЗ

Шейный спондилез описывает неспецифический дегенеративный процесс позвоночника, который может приводить к стенозу различной степени как центрального позвоночного канала, так и корневых каналов.Факторы, способствующие этому сужению, включают дегенеративный диск, остеофит и гипертрофию пластинки, суставных фасеток, желтой связки и задней продольной связки. Другие соответствующие патологические процессы включают потерю шейного лордоза и подвывих тела позвонка. Врожденно узкий канал ускорит раннее развитие симптомов.

В первые два десятилетия жизни в позвоночнике мало изменений, но начиная с третьего десятилетия становится очевидной дегенерация.Обычно это начинается на уровне диска и наиболее часто встречается на C5 / C6 и C6 / C7. У большинства людей старше 50 лет есть рентгенологические признаки дегенеративного заболевания, но лишь небольшая часть будет иметь неврологические симптомы или признаки.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЦЕРВИЧЕСКОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Радикулопатии

Боль в руке, вызванная раздражением нервных корешков, часто называется брахалгией и может быть очень сильной.Сдавливание корня происходит вторично по отношению к:

Симптомы чаще всего начинаются при пробуждении утром без каких-либо провоцирующих событий. На самых ранних стадиях может быть выражена парестезия с более типичной корешковой болью, которая следует через определенные промежутки времени. Многие пациенты будут иметь симптомы и признаки монорадикулопатии, хотя функциональное совпадение нервных корешков и множественное ущемление корней означает, что симптомы и признаки не всегда четко обозначены. Тем не менее, важно попытаться установить уровень подозреваемого защемления на основании анамнеза и обследования, чтобы позволить надлежащую интерпретацию результатов МРТ.Соответствие анамнеза, обследования и результатов МРТ является ключом к правильному отбору пациентов для операции. Хендерсон и его коллеги ¹ отметили в большой серии прооперированных случаев цервикальной радикулопатии, что чуть более 50% всех случаев имели дерматомные симптомы, тогда как у большинства пациентов с радикулопатиями C6 и C7 были диагностические моторные, рефлекторные и сенсорные изменения. В этом исследовании более трех четвертей пациентов испытывали боль в шее, более половины — в лопатке и почти у одной пятой — в передней части грудной клетки.

Большинство грыж межпозвоночных дисков вызывают болезненное ограничение движений шеи, особенно ее растяжение или вращение в сторону от боли. Некоторые пациенты получают облегчение от симптомов, поднимая руку или кладя ее на затылок. Ухудшение симптомов при активности Вальсальвы является обычным явлением.

Наиболее частыми уровнями грыжи диска являются C5 / C6 и C6 / C7, приводящие к компрессии корней C6 и C7 соответственно. Сдавление корня C3 встречается очень редко и может сопровождаться болью и онемением вокруг сосцевидного отростка и ушной раковины.Сдавление корня C4 может вызвать боль и онемение в задней части шеи, над лопаткой, а иногда и в передней части грудной клетки. Симптомы и признаки компрессии корня нижней шейки матки представлены в таблице 1.

Клиническая картина радикулопатий нижнего отдела шейки матки

C5 можно спутать с патологией плеча, а радикулопатию C6 слева можно принять за стенокардию. Поражение нервных корешков C8 и T1 редко может вызывать частичный синдром Хорнера.

МРТ — это исследование выбора. Простые шейные лучи x в сгибании и разгибании выполняются, если есть вопрос нестабильности. КТ-сканирование иногда используется для изучения анатомии костей при планировании хирургических доступов.

Большинство пациентов с острой шейной радикулопатией, вызванной грыжей шейного диска, выздоравливают спонтанно. Противовоспалительные, обезболивающие и шейный воротник ускорят выздоровление. Если можно избежать операции, долгосрочный прогноз благоприятен.Lees and Turner ² описали 51 пациента с шейной радикулопатией, наблюдавшегося в течение 19 лет: у 45% был только один эпизод корешковой боли без рецидива, у 30% были легкие симптомы, а у 25% были постоянные или ухудшающиеся симптомы.

Лечение

Показания к операции по декомпрессии шейных корешков включают:

• инвалидизирующий двигательный дефицит, такой как потеря дельтовидной функции (C5) или сильная слабость разгибания запястья (C7)

• неконтролируемая брахалгия (редко)

• отказ консервативное лечение брахалгии в течение шести недель.

Во время консервативного лечения важно обеспечить адекватную анальгезию, при необходимости — опиатами. Иногда необходима госпитализация.

Часто бывает небольшая слабость, связанная с защемлением корня, особенно когда пациент испытывает сильную боль. При соответствующем обезболивании и поощрении большинство пациентов с очевидной потерей способности действительно обладают достаточной силой, но их усилия ограничены болью. Важно тщательно обследовать этих пациентов, чтобы не пропустить случайных случаев, когда у них действительно наблюдается потеря двигательной функции.В таких случаях следует рассмотреть возможность срочного хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство хорошо помогает при тяжелой брахалгии, но менее эффективно при лечении установленной слабости, особенно если она присутствует более нескольких недель. Хирургическое вмешательство при сенсорных расстройствах неблагодарно, и в целом его следует избегать.

Хирургия включает передний или задний доступ в зависимости от места компрессии корня. Передний доступ используется всякий раз, когда патология распространяется перед корнем и спинным мозгом, как в случае остеофитической балки или пролапса диска с центральным компонентом.Задний доступ полезен при латерально расположенных грыжах диска и стенозе корневого канала, вторичном остеофите унковертебрального сустава или фасеточного сустава. Все обычно используемые передние доступы включают проработку дискового пространства с удалением различного количества прилегающей кости (остеофита) выше и ниже дискового пространства. Костный трансплантат помещается в дефект, оставшийся после удаления диска. Меньшая часть хирургов будет выполнять дискэктомию без спондилодеза у более молодых пациентов. Однако существует относительно высокая частота радиологической кифотической деформации после операции на уровне спондилодеза, и этот подход не получил широкого распространения.Теоретическим недостатком слияния является ускоренная дегенерация дисков выше и ниже сращенных сегментов, и в настоящее время проводятся испытания искусственных суставов и дисков. Одноуровневое слияние обычно не приводит к заметной потере подвижности шеи.

Задний доступ полезен для декомпрессии корня и позволяет избежать дискэктомии. К недостаткам можно отнести необходимость рассечения задней шейной мускулатуры с повышенным риском послеоперационной боли в шее.

Результат

Все операции на шейном отделе матки сопряжены с серьезными осложнениями. Следовательно, необходимо должным образом учитывать относительный риск и ожидаемую пользу, прежде чем приступать к операции по поводу других проблем, кроме постоянной сильной боли или прогрессирующего двигательного дефицита. Опубликованные результаты хирургического вмешательства по поводу радикулопатии шейки матки на удивление хороши, и во многих исследованиях сообщалось о хороших или отличных результатах более чем у 90% пациентов. Хотя такие цифры, несомненно, могут быть достигнуты в хорошо отобранных группах пациентов, нереально ожидать такого высокого уровня успеха в общей нейрохирургической практике.

Шейная спондилотическая миелопатия

Хроническая дегенерация диска с остеофитами — наиболее частая причина компрессии спинного мозга у пациентов старше 55 лет (рис. 5 и 6).

МРТ пациента с шейным спондилезом. Слева: предоперационное изображение — компрессия спинного мозга на двух уровнях от диска и остеофита. Справа: послеоперационное изображение после передней дискэктомии шейки матки 2-го уровня, трансплантата гребня подвздошной кости и покрытия.

МРТ пациента с шейным спондилезом. Слева: предоперационное изображение — компрессия спинного мозга на нескольких уровнях от диска и остеофита. Справа: послеоперационное изображение после ламинэктомии шейки матки.

Шейная спондилотическая миелопатия (CSM) может проявляться разными способами, и описаны пять различных синдромов; синдром поперечного поражения, синдром двигательной системы, синдром центрального пуповины, синдром Брауна Секара и синдром брахалгии и пуповины.Эти синдромы просто отражают различные паттерны миелопатии и радикулопатии. Боль в шейке матки встречается редко. Типичное предлежание в верхних конечностях — онемение, неуклюжие руки с трудностями с пуговицами, монетами и тонкими манипуляциями. Пациенты обычно жалуются на покалывание в руках и ногах. Часто наблюдается слабость мелких мышц рук. Ноги часто неустойчивы, ночью они «прыгают». Пациенты могут иметь удивительно хорошую переносимость физических нагрузок, а спастическая слабость, как правило, возникает в более запущенных случаях.Нарушение мочевого пузыря обычно наблюдается на более поздних стадиях заболевания. Сенсорные признаки встречаются реже, чем можно было бы ожидать, исходя из частоты симптомов.

По крайней мере, у 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз CSM, будет обнаружен другой болезненный процесс, такой как заболевание двигательных нейронов, рассеянный склероз или подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Шаркающая походка при спастической миелопатии также может быть ошибочно признана болезнью Паркинсона.

Естественная история CSM точно не определена.Lees and Turner ² сообщили о 44 пациентах, отметив, что пациенты с легкой степенью инвалидности имели лучший прогноз. Пятнадцать пациентов имели тяжелую инвалидность, и 14 из них оставались инвалидами средней или тяжелой степени при долгосрочном наблюдении. В этой серии были отмечены длительные периоды непрогрессирующего заболевания и лишь в редких случаях устойчивое ухудшение. Миелопатия редко развивалась у пациентов со спондилезом, если она не присутствовала при первоначальном обращении за лечением. Нурик ³ подтвердил эти выводы, отметив, что инвалидность была установлена ​​на ранней стадии заболевания.В другой широко цитируемой серии наблюдений за 24 пациентами в течение шести с половиной лет. ⁴ Примерно на треть улучшилось, в то время как равные пропорции остались прежними или ухудшились. Фактором, чаще всего связанным с ухудшением, является возраст пациента на момент обращения, при этом пациенты старше 60 лет имеют худший прогноз.

Простые шейные лучи x часто демонстрируют признаки дегенеративных изменений, причем аномалии наиболее заметны в областях C5 / C6 и C6 / C7.Потеря высоты диска и образование заметных остеофитов — частая находка у пожилых пациентов и предоставляет ограниченную полезную информацию для ведения пациентов. Точно так же измерения диаметра переднезаднего канала коррелируют с риском миелопатии, но редко используются при планировании лечения. МРТ, показывающая связь спинного мозга и корешков с окружающими их структурами, остается самым важным исследованием. Существуют разногласия по поводу значения изменения сигнала в спинном мозге, отмеченного на предоперационной МРТ.Считается, что низкие изменения интенсивности сигнала на последовательностях, взвешенных по T1, представляют плохой прогноз. Значимость изменения сигнала T2 неясна. Эти изменения, по-видимому, представляют собой спектр патологий и включают в себя ряд возможностей для восстановления спинного мозга. В целом хирурги считают такое изменение сигнала относительным показателем для ранней декомпрессии.

Лечение

Специального консервативного лечения не существует, кроме, возможно, ношения шейного воротника, чтобы избежать повторных травм пуповины.Считается, что это приносит пользу не более чем трети пациентов. Однако, как и в случае с другими аспектами ведения, рандомизированных контролируемых исследований не проводилось.

Показания к операции по декомпрессии шейного отдела спинного мозга при шейном спондилезе включают:

Операция проводится из переднего или заднего доступа. Передняя хирургия может включать дискэктомию с резекцией связанных остеофитов, если компрессия локализована на дисках и прилегающих структурах. Если компрессия распространяется за тела позвонков, их также можно удалить (корпэктомия).Задняя декомпрессия обычно включает резекцию пластинок (ламинэктомия) или смещение пластинок от спинного мозга для увеличения площади поперечного сечения позвоночного канала (ламинопластика). Существуют разногласия по поводу подходящей техники декомпрессии, и в конечном итоге они во многом будут отражать индивидуальную подготовку хирурга. Как правило, декомпрессия выполняется из подхода, который, скорее всего, поможет удалить поврежденную структуру, сжимающую шнур. Таким образом, шейные диски или остеофиты, вдавливающие спинной мозг в переднюю часть, будут удалены с помощью передней шейной дискэктомии, тогда как узкий цервикальный канал, вторичный по отношению к гипертрофированным задним связкам или врожденно узкому каналу, будет лечить задней декомпрессией.

Результат

Исход операции по поводу CSM варьируется. Как только миелопатия установлена, может наступить улучшение, но не следует ожидать выраженного выздоровления. Чем дольше длится предоперационная симптоматика и чем тяжелее эти предоперационные симптомы, тем меньше польза от операции. В одной серии ⁵ состояние 48% пациентов улучшилось, если они были прооперированы в течение одного года после появления симптомов. Только у 16% улучшилось состояние после года и более симптомов.

В целом, операция по поводу CSM направлена ​​на то, чтобы остановить снижение неврологической функции, а не обратить его вспять. Некоторые хирургические серии предполагают, что операция мало отличается по сравнению с естественной историей CSM, тогда как в других наблюдается явное преимущество перед консервативным лечением. Отсутствие качественных проспективных данных означает, что точная роль декомпрессивной хирургии остается неопределенной. Пациенты с устойчивым снижением неврологической функции, оперированные сразу после появления симптомов и у которых заболевание не перешло в запущенную стадию, скорее всего, выиграют от вмешательства.Пациенты с запущенным заболеванием редко восстанавливают полезные функции, и их необходимо подробно проинформировать о рисках и преимуществах хирургического вмешательства. У части пациентов будет наблюдаться периоперационное снижение неврологической функции, а у еще большего количества пациентов может развиться позднее ухудшение, несмотря на рентгенологически адекватную декомпрессию. Любой пациент, состояние которого ухудшается после декомпрессивной операции, должен пройти повторную МРТ шейки матки, чтобы подтвердить, что была достигнута адекватная декомпрессия. Интраоперационная оценка адекватности декомпрессии недостоверна.Прежде чем пациенту сообщат, что его болезнь не поддалась хирургическому вмешательству, необходимо радиологическое подтверждение адекватной декомпрессии. Не нужно спрашивать разрешения у нейрохирурга на такое исследование!

Позднее ухудшение неврологической функции может произойти в результате дегенерации спинномозговых уровней, прилегающих к сросшемуся сегменту. Вопрос о том, ускоряется ли этот процесс за счет синтеза, пока неясен. В одной серии симптоматическое заболевание соседнего сегмента произошло в 2 случаях.9% в год в течение 10 лет наблюдения после переднего шейного артродеза. ⁶ Это, однако, может немного отличаться от естественной истории старения позвоночника. Также известно, что спонтанное позднее ухудшение состояния происходит через несколько лет после адекватной декомпрессии без очевидных объяснений. МРТ важно различать эти две проблемы.

Боль в шее

Боль в шее из-за дегенеративного заболевания может возникать из-за различных структур шеи, включая диски, фасеточные суставы, суставные капсулы, связки и мышечные структуры.Установить точное место боли в большинстве случаев невозможно.

Боль в шее в осевом направлении без корешковых особенностей может отражать другие состояния, кроме шейного спондилеза. К ним относятся растяжение шейного отдела позвоночника (хлыстовая травма), перелом (патологический или травматический), затылочная невралгия, пролапс диска, атлантоаксиальный подвывих и, возможно, мальформация Киари-1 или фибромиалгия. Подробный анамнез может указать на причину боли — например, затылочная боль при атлантоаксиальной нестабильности или выраженная ночная боль при злокачественных новообразованиях.

Считается, что боль в шее, связанная с головной болью, возникает при атлантоаксиальном латеральном остеоартрите, хотя головная боль также характерна при ущемлении нижнего шейного корня. Односторонняя головная боль с лицевой болью была описана при дегенерации фасеточного сустава C2 / C3, но снова имеет тенденцию быть неспецифическим симптомом. Пациенты с дегенерацией диска нижнего шейного отдела позвоночника жалуются на различные симптомы, при этом боль в шее и скованность иногда уменьшаются, а иногда усиливаются при физической активности.Специфические паттерны боли в задней части шеи, передаваемые из зигоапофизарных суставов, хорошо распознаются, и доступны карты направлений боли. ⁷

Обычные лучи x часто выполняются, хотя излечимая патология выявляется нечасто. Дегенерация шейного диска имеет распространенность 10% в середине 20-х годов, а к 65 годам — ​​почти 95%. Простые снимки покажут дегенеративные изменения с потерей высоты диска, образованием остеофитов и дегенеративными изменениями в фасеточных суставах.Наличие дегенеративного изменения не указывает на то, что у пациента будет боль, хотя симптомы обычно соответствуют дегенеративному изменению, наблюдаемому на луче x . ⁸ При наличии только боли в шее дегенеративные изменения на простых пленках не требуют дальнейшего исследования.

Большинство эпизодов боли в шее непродолжительны и не поддаются хирургическому вмешательству. Gore ⁹ сообщил о 205 пациентах с болью в шее, которых лечили безоперационными методами.Через 10 лет у 79% улучшилось состояние или протекло бессимптомно, у 13% не произошло изменений и только у 8% было хуже. Однако 32% по-прежнему оценили свою боль как умеренную или сильную. Другая серия исследований показала, что только четверть пациентов с болью в шее были инвалидами из-за своих симптомов через пять лет наблюдения.

В Европе и Северной Америке артродез шейного отдела позвоночника иногда выполняется при болях в шее и шейном спондилезе. Однако нет рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эту практику. Одна серия показала, что у 70% пациентов, перенесших шейный артродез на основании положительной дискографии шейки матки, был хороший результат.Тем не менее, эти результаты являются исключительными, и уменьшение боли в шее с помощью спондилодеза шейки матки чаще бывает в пределах ожидаемой скорости естественного течения болезни. В Великобритании нет традиции хирургического вмешательства при осевой боли в шее, хотя некоторые хирурги рассматривают эту процедуру при тяжелом одноуровневом заболевании. Однако естественная история боли в шее, неопределенный исход шейного спондилодеза и связанные с ним краткосрочные и долгосрочные осложнения артродеза шейки матки, похоже, не оправдывают такую ​​операцию.Первоначально лечение должно включать физиотерапию и программу реабилитации с направлением в мультидисциплинарную бригаду по лечению боли в устойчивых случаях.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

У значительной части пациентов с ревматоидным артритом разовьются проблемы с шейным отделом позвоночника. Обследование этих пациентов осложняется их широко распространенным заболеванием суставов, но тщательный сбор анамнеза позволяет установить диагноз. Пациенты с ревматоидным артритом хорошо понимают свое заболевание и часто говорят, когда у них появляются симптомы, не связанные с обострением их артрита.Осложнения шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите часто относительно легко диагностировать, поскольку, в отличие от спондилитической миелопатии, простые шейные лучи размером x дают много полезной информации.

В анамнезе должны быть указаны все симптомы, относящиеся к шейной миелопатии. В более запущенных случаях базилярный оттиск (вертикальная миграция C2 в большое затылочное отверстие) может вызывать симптомы из-за сдавления ствола мозга. В одной серии пациентов с рентгенологическим базилярным слепком у 22% была дисфункция черепных нервов (тройничного, язычно-глоточного, блуждающего и подъязычного).Другие находки включали межъядерную офтальмоплегию, головокружение, диплопию, мрачный нистагм и апноэ во сне.

Обследование будет ограничиваться заболеванием суставов, но обычно можно оценить признаки верхних двигательных нейронов, такие как гиперрефлексия, и, в пределах дополнительных ограничений, связанных с возможной периферической невропатией, добиться некоторой степени сохранения или потери вибрации и проприоцепции.

Шейные x лучей выполняются в сгибании и разгибании.МРТ выполняется при обнаружении каких-либо значительных отклонений от нормы на простых снимках или при наличии неврологических признаков. Относительно нормальный луч x не исключает воспалительного образования у зубного штифта.

Цифры, приведенные в отношении шейных осложнений ревматоидного артрита, сильно различаются в зависимости от анализируемой серии. Ясно, однако, что боль в шее — обычное явление (40–88%), подвывих шейки матки (43–86%), но неврологический дефицит встречается реже (7–34%).Задача состоит в том, чтобы решить, каким пациентам требуется хирургическое вмешательство, а каким нет. Это важный вопрос, поскольку теперь четко установлено, что пациенты с более запущенной формой болезни хуже реагируют на операцию, чем пациенты с более легкой формой заболевания.

Наиболее частая проблема — атлантоаксиальный подвывих (рис. 7 и 8). В запущенных случаях может возникнуть базилярный оттиск. Субаксиальные подвывихи встречаются чаще, чем при спондилотическом заболевании, а в более запущенных случаях подвывих может возникать на многих уровнях, вызывая так называемую ступенчатую деформацию.

Шейный отдел позвоночника x лучей при ревматоидном артрите. Слева: передний атлантоаксиальный подвывих при сгибании. В центре: уменьшение атлантоаксиального подвывиха при разгибании. Справа: послеоперационный вид после спондилодеза С1 / С2 трансартикулярными винтами. Костный трансплантат помещается в фасеточные суставы, а также между пластинками С1 и С2.

МРТ при ревматоидном артрите.Слева: подвижный атлантоаксиальный подвывих. Обратите внимание на ограничение пуповины в краниоцервикальном переходе, вызванное подвывихом C1. Этот подвывих уменьшился в расширении. Лечение проводилось с помощью винтов C1 / C2 (тот же пациент, что и на рис. 3). Справа: пациент со спастическим квадрапарезом. Обратите внимание на базилярный отпечаток с перемещением эродированного тела С2 в большое затылочное отверстие. Лечение проводилось трансоральной декомпрессией C2 и задним спондилодезом.

Атлантоаксиальный подвывих

Единственная наиболее важная проблема, о которой нужно знать, — это атлантоаксиальный подвывих.Это наиболее частое шейное проявление ревматоидного артрита, присутствующее у 25% пациентов в одной серии. В этом исследовании среднее время между началом ревматоидного артрита и диагнозом атлантоаксиального подвывиха составляло 14 лет.

C1 чаще всего подвывихов кпереди от C2, это движение обычно происходит при сгибании. Если такой подвывих является «подвижным», С1 вернется в свое нормальное сокращенное положение при разгибании. Со временем может развиться фиксированный подвывих с увеличивающейся воспалительной массой вокруг C2, так что C1 не восстанавливает свое нормальное положение по отношению к C2 независимо от положения шеи.Эти так называемые «фиксированные» подвывихи имеют тенденцию возникать при более поздних стадиях ревматоидного артрита, а также в сочетании с базилярным вдавлением, когда дегенерация кольца С1 делает возможным вертикальную миграцию С2 в направлении большого затылочного отверстия.

Атлантоаксиальная нестабильность обычно диагностируется у бессимптомных пациентов, которым перед плановой ортопедической операцией выполняются виды сгибания и разгибания. Он также может быть диагностирован из-за боли в шейке матки (боль C2 при затылочном облучении) или обнаружен в рамках исследования миелопатии.

Самая трудная для лечения группа — бессимптомные пациенты с подвижным атлантоаксиальным подвывихом. Оправдано ли выполнение «превентивного хирургического вмешательства» ¹⁰ во избежание развития миелопатии? Ответ на этот вопрос неясен, хотя были предложены различные меры степени атлантоаксиального подвывиха для выявления людей, у которых наиболее вероятно возникновение компрессии спинного мозга (и, как следствие, миелопатии). Традиционно наиболее популярным измерением был передний атлантодентальный интервал, и, по мнению разных авторов, оперативное вмешательство рекомендовалось, когда этот показатель превышал 8, 9 или 10 мм.Прогнозирующая ценность этих цифр с точки зрения наступления паралича неутешительна. В качестве альтернативы рекомендуется использование заднего атлантодентального промежутка (PADI) — расстояния между задней стороной зуба и передней стороной пластинки С1. В одной серии ¹¹ утверждалось, что использование PADI ≤ 14 мм дает чувствительность (способность обнаруживать пациентов с параличом) 97%. Отрицательная прогностическая ценность 94%, возможно, имела даже большее значение — то есть, если PADI> 14 мм, вероятность того, что у пациента не будет паралича, составляет 94%.В общем, эти цифры, несомненно, полезны при принятии любого решения о хирургической фиксации, но редко используются в качестве окончательного арбитра. «Хирург с линейкой — хирург в беде!»

Показания к хирургическому лечению атлантоаксиального подвывиха включают:

Лечение

Пациентам с миелопатией и подвывихом С1 / С2 требуется срочный спондилодез. Пациенты с миелопатией и фиксированным подвывихом или базилярным оттиском также нуждаются в раннем лечении.

Пациенты с сильной затылочной (C2) болью и нестабильностью являются хорошими кандидатами на слияние C1 / C2. Даже если степень подвывиха незначительна, этих пациентов следует направлять на хирургическое обследование, поскольку слияние может привести к значительному улучшению качества жизни.

Бессимптомные пациенты с ограниченным подвывихом, вероятно, должны проходить курс x лучей один или два раза в год, но их нельзя лечить, если нет прогрессирования.

Бессимптомных пациентов с более выраженным подвывихом следует направлять на нейрохирургическое обследование.Теоретические риски внезапной смерти или неврологического дефицита, а также нежелание хирургов и анестезиологов выполнять операции на суставах или сухожилиях на таких пациентах, на практике означают, что все большее число этих пациентов обращается к хирургическим вмешательствам.

Операция по поводу атлантоаксиального подвывиха выполняется из заднего доступа. Самая популярная процедура заключается в установке винтов через фасеточный сустав C1 / C2 с одновременной костной пластикой. Это высокоэффективная процедура, которая может привести к значительному уменьшению боли, уменьшению миелопатии и улучшению качества жизни.

Если имеется базилярный оттиск, используется период предоперационной тракции, чтобы попытаться отделить вертикально перемещенный C2 от большого затылочного отверстия и кольца C1. Если это невозможно, может потребоваться трансоральное иссечение зубного штифта перед процедурой задней фиксации.

Результат

Наиболее важным предиктором послеоперационного исхода, по-видимому, является предоперационное неврологическое состояние пациента.Важно, чтобы пациент прошел соответствующее обследование и лечение, прежде чем приковать его к постели, так как прогноз на этом этапе крайне неблагоприятный. Однако обследовать этих пациентов никогда не поздно; даже те, кто неподвижен, могут получить пользу от оперативного вмешательства.

СИРИНГОМИЕЛИЯ

В этом состоянии кистозная кавитация спинного мозга. При сообщающейся сирингомиелии происходит первичное расширение центрального канала, которое более точно описывается как гидромиелия.Это почти всегда связано с аномалиями большого затылочного отверстия, такими как грыжа миндалин (мальформация Киари) или базальный арахноидит. При не сообщающейся сирингомиелии киста возникает в веществе пуповины и не сообщается с центральным каналом или субарахноидальным пространством. Общие причины включают травму, новообразование или арахноидит.

Сообщающаяся сирингомиелия проявляется диссоциированной потерей чувствительности в области распространения накидки, шейной или затылочной болью, истощением в руках и безболезненными артропатиями (суставы Шарко).МРТ — это исследование выбора, и лечение направлено на восстановление нормального оттока спинномозговой жидкости (ЦСЖ) через большое затылочное отверстие. Если это не удается, может потребоваться прямой дренаж кисты в субарахноидальное пространство или плевральную полость.

Самая распространенная форма некоммуницирующей сирингомиелии — посттравматическая, которая часто проявляется поздно после травм спинного мозга. Это должен быть первый диагноз, рассматриваемый у пациентов с поздним ухудшением функции спинного мозга после травмы спинного мозга.Лечение направлено на восстановление нормального оттока спинномозговой жидкости через место травмы.

У пациентов с явно идиопатической сирингомиелией всегда следует подозревать обструкцию оттока спинномозговой жидкости, при этом может потребоваться рассмотрение исследования кровотока спинномозговой жидкости или миелографии. У части пациентов субарахноидальная непроходимость будет вторичной по сравнению с паутинной перепонкой, которую можно удалить хирургическим путем.

ШЕЙНЫЙ ОТВОД

Хлыстовая травма в настоящее время определяется как травматическое повреждение структур мягких тканей в области шейного отдела позвоночника, вызванное гиперфлексией, гиперэкстензией или вращением при отсутствии переломов, вывихов или грыж межпозвонковых дисков.Симптомы могут проявиться немедленно или отложиться. Сопутствующие жалобы с неопределенной патофизиологией включают головные боли, когнитивные проблемы и боли в спине.

Пациентам с болью и ригидностью в шее следует выполнять виды сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника. При условии достижения удовлетворительного диапазона движений дальнейшие исследования не проводятся. Если присутствуют неврологические симптомы или признаки, необходимо выполнить МРТ.

Лечение всех пациентов (кроме пациентов с переломами и вывихами) включает раннюю мобилизацию с помощью упражнений на шею и возвращение к нормальной деятельности, если она переносится.Использование шейных воротников не рекомендуется, за исключением первых нескольких дней после травмы. Если симптомы сохраняются более трех недель, рекомендуются такие методы лечения, как ЧЭНС (чрескожная электрическая стимуляция нервов) и иглоукалывание. Также могут быть уместны короткие курсы противовоспалительных препаратов. Пациентам с неврологическими симптомами и признаками необходимо пройти МРТ-сканирование и пройти лечение как при шейном спондилотическом заболевании.

Большинство пациентов с хлыстовым заболеванием жалуются на боль в шее с различными корешковыми симптомами.Как подчеркивалось ранее, хирургическое лечение этой боли в шее не подходит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Революция в лечении проблем шейного отдела позвоночника произошла благодаря внедрению МРТ-сканирования, которое позволяет точно визуализировать спинной мозг, корешки спинного мозга и окружающие структуры. Правильная интерпретация этой информации всегда будет зависеть от истории болезни и неврологического обследования. Возможно, больше, чем любой другой специалист, невролог должен обладать навыками, необходимыми для оценки пациентов с заболеваниями позвоночника.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

Гринберг MS. Стеноз шейного отдела позвоночника. В: Справочник по нейрохирургии , 5-е изд. Тиме, 2001.

Благодарности

Я очень благодарен Стефани Паян за рисунок.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Хендерсон CM , Хеннесси Р.Г., Шуей Х.М., и др. . Задне-боковая фораминотомия как эксклюзивный оперативный метод при шейной радикулопатии: обзор 846 последовательно прооперированных случаев.Нейрохирургия 1983; 13: 504–12.

2. ↵

   Лис Ф , Тернер JWA. Естественное течение и прогноз шейного спондилеза. BMJ1963; II: 1607–10.

3. ↵

   Нурик С . Естественное течение и результаты хирургического лечения заболевания спинного мозга, связанного с шейным спондилезом. Brain1972; 95: 101–8.

4. ↵

   Робертс АН .Миелопатия, вызванная шейным спондилезом, лечится иммобилизацией воротника. Неврология, 1966; 16: 951–9.

5. ↵

   Cusick JF . Патофизиология и лечение шейной спондилитической миелопатии. Clin Neurosurg, 1989; 37: 661–81.

6. ↵

   Hilibrand AS , Carlson GD, Palumbo MA, и др. . Радикулопатия и миелопатия сегментов, прилегающих к месту предыдущего переднего шейного артродеза.J Bone Joint Surg Am1999; 81: 519–28.

7. ↵

   Aprill C , Dwyer A, Bogduk N. Модели боли в шейных зигоапофизарных суставах. 2: клиническая оценка. Spine1990; 15: 458–61.

8. ↵

   Freidenburg Z , Miller W. Дегенеративная болезнь диска шейного отдела позвоночника. J Bone Joint Surg Am1963; 45: 1171.

9. ↵

   Gore DR , Sepic SB, Gardner GM, и др. .Боль в шее: длительное наблюдение за 205 пациентами. Spine1987; 12: 1–5.

10. ↵

    Casey ATH , Crockard HA, Bland JM, и др. . Операция на ревматоидном шейном отделе позвоночника неамбулаторному пациенту с миелопатией — слишком много, слишком поздно? Ланцет 1996; 347: 1004–7. ▸ Настоятельно рекомендуется.

11. ↵

    Боден SD , Dodge LD, Bohlman HH, и др. .Ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника: анализ за двадцать лет с предикторами паралича и выздоровления. J Bone Joint Surg Am1993; 75: 1282–97.

Многие несчастные случаи могут вызвать грыжу межпозвоночного диска C4 / C5 или C5 / C6

Адвокат по грыже межпозвоночного диска в Канзасе и Миссури

Грыжа межпозвоночного диска может вызывать сильную боль, ограниченный диапазон движений и другие симптомы. В нашей юридической фирме по автомобильным авариям в Канзас-Сити мы знаем, что автомобильные аварии, а также аварии на велосипедах, мотоциклах и пешеходах являются частыми причинами грыжи межпозвоночного диска на уровне C4 / C5 и C5 / C6 позвоночника.Мы не понаслышке знаем, насколько серьезным может быть поражение грыжи межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника, по нашим случаям травм в штатах Миссури и Канзас.

Наш адвокат по травмам позвоночника в Канзас-Сити помогает жертвам несчастных случаев с грыжами межпозвоночных дисков C4 / C5 и C5 / C6 подавать иски о телесных повреждениях, требуя компенсации за их травмы, ущерб и убытки. Давайте подробнее рассмотрим эти травмы, среднюю стоимость грыжи межпозвоночного диска и некоторые факторы, которые влияют на стоимость грыжи межпозвоночного диска.

Что означает грыжа межпозвоночного диска на уровне C4 / C5 и C5 / C6?

Шейный отдел позвоночника более известен как шея. Ваша шея состоит из семи костей (позвонков), сложенных вместе. Позвонки пронумерованы от С1 до С7. Они соединяют череп с верхним отделом позвоночника на уровне плеч.

Шейный отдел позвоночника выполняет несколько важных функций, включая поддержку головы и ее движений, защиту спинного мозга и облегчение притока крови к мозгу.

Между каждым из позвонков находятся межпозвоночные диски. Шейные диски смягчают кости. Каждый шейный диск состоит из двух частей. Внешний слой или фиброзное кольцо защищает более мягкий внутренний слой диска, выдерживая тяжелую нагрузку на шейный отдел позвоночника и поглощая удары от движений головы и шеи.

Внутренняя часть шейного диска или пульпозного ядра представляет собой гелеобразное вещество из волокон, которое обеспечивает дополнительную гибкость для движения и амортизации шейных позвонков.

Грыжа межпозвоночного диска возникает, когда какая-либо часть внешнего слоя диска разрывается и часть внутреннего слоя просачивается в разрыв. Внутренний слой диска содержит воспалительные белки, которые могут вызвать сильную боль, если попадут на близлежащие нервные корешки в шейном отделе позвоночника.

Каковы симптомы грыжи межпозвоночного диска?

Наиболее частый симптом грыжи межпозвоночного диска — боль в шее, варьирующаяся от легкой болезненности до резкой, жгучей боли. Боль часто распространяется по шее через плечи, руки и кисти.Человек также может испытывать слабость или онемение, которое также распространяется вниз через плечи, руки и пальцы. Некоторые люди описывают чувство покалывания.

Симптомы могут усиливаться при выполнении определенных задач или перемещении головы в определенное положение, например при повороте головы из стороны в сторону или наклоне головы вперед. Жесткость шеи также является симптомом грыжи межпозвоночного диска.

Расположение грыжи межпозвоночного диска также определяет симптомы, которые может испытывать человек. Например, грыжа межпозвоночного диска между позвонками C4 / C5 часто приводит к боли и слабости в плечевых и дельтовидных мышцах. Онемение и покалывание не являются обычным симптомом грыжи межпозвоночного диска в этой области, но некоторые пациенты сообщают об этих симптомах. Поскольку онемение и покалывание возникают реже при этом типе грыжи межпозвоночного диска, страховые компании могут более внимательно расследовать претензии, связанные с этими симптомами.

Грыжа межпозвоночного диска между позвонками C5 / C6 вызывает боль, слабость, покалывание и онемение в руках, бицепсах (мышцах передней части предплечий) и мышцах предплечий (мышцы-разгибатели запястья). У пациента может наблюдаться ограниченный диапазон движений с грыжей межпозвоночного диска C5 / C6. Диски C5 / C6 — одни из наиболее частых грыж.

Как врач диагностирует эти травмы и лечит их?

Врач рассматривает симптомы, о которых вы сообщили, и проводит физический осмотр, чтобы определить, есть ли у вас какие-либо ограничения движения или признаки мышечной слабости, проблемы с равновесием, аномальные рефлексы, признаки боли, потеря рефлексов конечностей или потеря чувствительности.После медицинского осмотра врач может назначить один или несколько диагностических тестов для более тщательного изучения шейного отдела позвоночника, например, МРТ, рентген, компьютерную томографию, сканирование костей и компьютерную миелограмму.

После диагностики грыжи межпозвоночного диска врач может назначить несколько методов лечения, которые помогут устранить боль, слабость и ограничения диапазона движений. Лечение грыжи межпозвоночного диска включает:

• Обезболивающие
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения отека и боли
• Миорелаксанты
• Лечебная физкультура
• Инъекции нервных корней или эпидуральные инъекции стероидов для лечения острой боли и уменьшения отека

Если боль и другие симптомы длятся более двух-трех месяцев, может потребоваться операция для лечения шейной грыжи межпозвоночного диска.Хирургическое вмешательство может потребоваться, если у пациента возникают проблемы с ходьбой или стоянием, или если пациент не может контролировать кишечник или мочевой пузырь. Хирург позвоночника обычно может удалить выступающую часть шейного диска, чтобы решить проблему.

Какова средняя величина урегулирования грыжи межпозвоночного диска на уровне C4 / C5 или C5 / C6?

Урегулирования по искам о травмах, связанных с грыжей межпозвоночного диска C4 / C5 или C5 / C6, сильно различаются по стране. Средний вердикт присяжных составляет около 80 000 долларов, но средний вердикт присяжных — около 360 000 долларов.Эти цифры говорят нам о том, что есть очень высокие вердикты присяжных и очень низкие вердикты присяжных в случаях грыжи межпозвоночного диска. Поэтому важно смотреть на факторы, которые могут повлиять на конкретный случай травмы, вместо того, чтобы рассматривать средние и медианные вердикты присяжных по случаям грыжи межпозвоночного диска.

Факторы, которые могут повлиять на грыжу межпозвоночного диска, включают:

• Имеется ли у человека ранее существовавшее заболевание, такое как остеохондроз или предыдущие травмы шейных позвонков от C4 до C6.
• Типы необходимого лечения, такие как эпидуральные инъекции стероидов, физиотерапия и хирургия.
• Возраст человека и история болезни.
• Заработная плата человека и сколько времени пропустили.
• Прогноз грыжи межпозвоночного диска, в том числе, ожидается ли полное выздоровление человека, постоянное повреждение или инвалидность из-за травмы.
• Уровень боли и страданий, испытываемых из-за грыжи межпозвоночного диска.
• Была ли другая сторона полностью виновата в автокатастрофе или потерпевший разделил некоторую ответственность за причину аварии.
• Стоимость лечения и ухода за собой.

Приведенный выше список не является исчерпывающим списком факторов, которые могут быть задействованы в вашем иске о возмещении вреда. Каждое заявление о грыже межпозвоночного диска должно оцениваться индивидуально. Факторы в вашем случае могут указывать на то, что ваша претензия стоит намного дороже, чем медианное или среднее урегулирование претензии по грыже межпозвоночного диска.

Наши юристы по травмам позвоночника в Канзас-Сити тщательно изучают каждый фактор, который может повлиять на ваше требование, чтобы определить максимальную сумму для вашего иска о возмещении вреда.

Свяжитесь с нашим опытным прокурором по грыже межпозвоночного диска из Канзас-Сити

Адвокатское бюро Кевина Дж. Макмануса рассматривает различные иски о травмах в результате автокатастроф, включая иски, связанные с межпозвоночной грыжей шейки матки в Канзасе и Миссури. Мы также рассматриваем эти претензии в других штатах с местным юристом, если это разрешено правилами суда и с согласия.

Позвоните по телефону 816-203-0143 , чтобы получить бесплатную консультацию с нашим юристом по травмам позвоночника в Канзас-Сити, штат Миссури, чтобы узнать больше о том, как мы можем помочь вам получить компенсацию, которую вы заслуживаете после травмы в автокатастрофе.

Вам также следует загрузить бесплатную копию моей книги в формате PDF , Crash Course: An Insider’s Guide to Accident & Injury Law in Missouri & Kansas . Это руководство содержит полезные советы о том, как максимально увеличить компенсацию ущерба, в том числе 9 ошибок, которые приведут к нарушению вашего иска.Что бы вы ни выбрали, действуйте быстро, поскольку для всех требований о возмещении ущерба применяются определенные сроки, а бездействие может лишить вас права на восстановление.