Эрадикационная антихеликобактерная терапия — лечение в Медлайн в Кемерово

Helicobacter pylori — один из наиболее «популярных» микроорганизмов, широко изучаемый учеными из многих стран и известный как микроб. Попадание Helicobacter pylori в организм человека приводит к развитию язвенной болезни и гастрита, может способствовать формированию злокачественных новообразований желудка.

Установлено, что H. pylori выявляется приблизительно у 30-35% населения в детском возрасте и 50-85% — у взрослых. При наличии показаний врач-гастроэнтеролог назначает проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Источники и пути передачи возбудителя

Источником инфекции является человек. Жизнеспособные штаммы H.pylori выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, фекалий людей с активным гастритом и язвенной болезнью. Наиболее изученным является контактный механизм передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем. Возможен также механизм передачи инфекции через грязные руки.

Факторы передачи возбудителя

Наиболее вероятные факторы передачи — вода и пища. H.pylori способен выживать в охлажденной речной воде в течение нескольких дней. Имеются данные о возможности выживания H.pylori в зубном налете, слюне, рвотных массах и желудочном соке.

Группы риска

Факторами риска развития хеликобактерной инфекции являются: перенаселенность жилых помещений, общие кровати, отсутствие достаточного количества горячей воды. Здесь же – семьи, где есть заболевший, а также медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал), контингенты специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.

Диагностика хеликобактерной инфекции в клинике «Медлайн»

Диагностика Helicobacter pylori выполняется при помощи инвазивных и неинвазивных методик (инвазивные тесты (биопсия) и неинвазивные тесты) до лечения – первичная диагностика, и после проведения противохеликобактерной терапии — контроль эффективности выбранной схемы лечения.

Лечение хеликобактерной инфекции

Лечение хеликобактерной инфекции называется эрадикационной терапией. Основным принципом терапии является принцип эрадикации Н.pylori.

Эрадикация – полное уничтожение вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.

Показания к проведению эрадикационной терапии:

• Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь
• MALT-лимфома
• Атрофический гастрит
• Состояние после резекции желудка по поводу рака
• Ближайшим родственникам больных раком желудка – по желанию пациента (после подробной консультации врача)

Кроме того, проведение эрадикационной терапии целесообразно по следующим показаниям:

• Функциональная диспепсия
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ)

Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии:

• Способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев
• Не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом
• Эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней

Принципы антихеликобактерной терапии:

• Использование многокомпонентных схем лечения — тройная терапия или квадротерапия
• Строгое соблюдение выбранной схемы лечения
• Прием выбранных лекарственных препаратов в определенных дозах и при определённой продолжительности терапии
• Учёт совместимости (синергизма) лекарственных препаратов

Helicobacter pylori и четырехкомпонентная терапия с висмутом – дисбиоз под наблюдением

Четырехкомпонентная терапия с висмутом, применяемая для эрадикации

Helicobacter pylori, вызывает временный дисбиоз кишечника, который считается причиной побочных эффектов, часто наблюдаемых при этом типе лечения.

 

Многие случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и рака желудка возникают на фоне инфекции Helicobacter pylori. В отсутствие антибиограммы одним из методов лечения «первой линии» является так называемая четырехкомпонентная терапия с висмутом, в состав которой входят соли висмута, тетрациклин, метронидазол и омепразол*, в течение 10 дней.

Отсутствие отдаленных последствий

Группа китайских исследователей изучила изменения кишечной микробиоты под действием этой четырехкомпонентной терапии с висмутом у 11 пациентов, инфицированных

H. pylori. Ингибитором протонной помпы, применяемым в этом исследовании, был пантопразол. Исследователи брали пробы кала до и в конце лечения, а затем через шесть недель и через год. Терапия привела к эрадикации бактерий у всех пациентов и, как представляется, не имела отдаленных последствий для кишечной микробиоты: бактериальное разнообразие и относительная численность 4 преобладающих типов (Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria и Actinobacteria), а также Verrucomicrobia и Cyanobacteria восстановились до исходных показателей всего через 6 недель после лечения.

Выраженный дисбиоз в конце лечения

С другой стороны, явные изменения появились через 10 дней, в самом конце четырехкомпонентной терапии: содержание

Bacteroidetes резко упало (с 24,3 % до 0,5 %), вероятно, под влиянием метронидазола и/или тетрациклина, как полагают авторы. Численность Actinobacteria, включая бифидобактерии, также снизилась, возможно, под действием тетрациклина. Численность Proteobacteria, Verrucomicrobia и Cyanobacteria, напротив, возросла.

Протеобактерии и побочные эффекты

Исследователи попытались найти связь между нарушением состояния кишечной микробиоты и возникновением побочных эффектов, характерных для этого типа лечения и являющихся главным фактором неудовлетворительного соблюдения назначений. В этой группе 55 % пациентов сообщили по меньшей мере об одном побочном эффекте, наиболее частыми из которых были тошнота (55 %), рвота (18 %) и упадок сил (18 %). Увеличение количества протеобактерий на момент окончания четырехкомпонентной терапии было более заметным у пациентов, которые страдали побочными эффектами, вероятно, из-за патогенной природы некоторых бактерий этого типа, таких как

Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus и Serratia. Как показано в другой работе, упомянутой в этом исследовании, с целью уменьшения дисбиоза и побочных эффектов эрадикационной терапии  можно прибегнуть к назначению пробиотиков.

 

^{* Другая терапия «первой линии» – это сопутствующая четырехкомпонентная терапия амоксициллином, кларитромицином, метронидазолом и ингибитором протонной помпы в течение 14 дней.}

 

Источники :

PI Hsu. Helicobacter pylori eradication with bismuth quadruple therapy leads to dysbiosis of gut microbiota with an increased relative abundance of Proteobacteria and decreased relative abundances of Bacteroidetes and Actinobacteria, Helicobacter. 2018 Aug;23(4):e12498.

https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir83/helicobacter_fiche_pertinence_traitement.pdf

Что предлагает медицина для борьбы с Helicobacter pylori

Хеликобактерная инфекция является одной из потенциальных причин развития гастрита и язвенной болезни желудка. Роль инфекционного фактора в развитии данных заболеваний была клинически доказана. Любая терапия воспалительного процесса в области желудка окажется неэффективной без использования средств, губительно воздействующих на данный микроорганизм. Консервативная медицина использует различные схемы эрадикации хеликобактер пилори, при этом каждая схема имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Что такое эрадикация

Эрадикация helicobacter pylori объединяет несколько стандартных лечебных режимов, направленных на подавление жизнедеятельности данного микроорганизма. После уничтожения хеликобактерной инфекции, в слизистой оболочке желудка создаются благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и заживление эрозивно-язвенных очагов. Любая из схем эрадикации helicobacter pylori может быть использована в том случае, если оно соответствует таким критериям:

1. Эффективность терапии составляет не менее 80% при повторном обследовании пациента. На эффективность указывает исчезновение воспалительного процесса и полное заживление эрозивно-язвенных очагов.
2. Продолжительность схемы эрадикации составляет не более 14 дней.
3. Используемые препараты обладают низкой токсичностью и вызывают побочные эффекты не более чем в 15% случаев.
4. Простой режим приёма препаратов. Человек, проходящий схему эрадикации не должен обладать специализированными навыками.

Говоря о том, что это такое эрадикация, нельзя не упомянуть, что этот процесс даже с возможностями современной медицины является продолжительным и не всегда обеспечивает нужный результат.

Разновидности схем

Для лечения хеликобактерной инфекции используются препараты 1 и 2 линии, при этом каждая схема может иметь трехкомпонентный или четырехкомпонентный состав.

Первая линия

Трехкомпонентная схема лечения при эрадикации хеликобактер пилори, включает прием таких медикаментов:

1. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке (Пантопразол, Лансопразол, Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол).
2. Метронидазол или Амоксициллин.
3. Кларитромицин.

Эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации может быть усилена за счёт увеличения её продолжительности до 10-14 дней.

Вторая линия

В данном случае используется четырехкомпонентная схема эрадикации хеликобактерной инфекции .Данная схема включает такие препараты:

1. Тетрациклин.
2. Субсалицилат висмута.
3. Метронидазол.
4. Одно из наименований ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (продолжительность терапии более 10 дней).

Выбор схемы эрадикационной терапии при хеликобактер пилори проводится индивидуально, на основании результатов медицинского обследования.

Несмотря на то, что традиционная медицина продолжает использовать стандартные методики эрадикации хеликобактерной инфекции, этот вариант лечения продолжает находиться под сомнением, так как антибактериальные средства не только частично уничтожают бактерию, но и провоцируют ряд побочных реакций.

Полноценной альтернативой стандартным схемам лечения хеликобактерной инфекции, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который помогает ускорить процесс эрадикации бактериальной инфекции, восстановить структуру слизистой оболочки желудка и побороть воспалительный процесс. Биодобавка одинаково эффективна при гастрите как с повышенной, так и со сниженной кислотностью.

Стандартная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции основана на внешнем воздействии на бактерию. Клинически доказано, что этот метод лечения является тупиковым и не гарантирует полное уничтожение микроорганизма. Принципиально новым способом является так называемое эндогенное воздействие на хеликобактер пилори посредством увеличения популяции собственной микробиоты желудка. Инновационный путь эрадикации был успешно испытан на людях-добровольцах. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает избавиться от хеликобактерной инфекции посредством таких механизмов:

1. Прямой механизм. Компоненты метапребиотика создают неблагоприятные условия для поддержания жизнедеятельности хеликобактер пилори.
2. Косвенный механизм. Угнетение популяции хеликобактерной инфекции достигается за счет увеличения количества собственной микрофлоры желудка.

Биодобавка одинаково эффективна как при остром, так и при хроническом течении воспалительного процесса в области желудка. Продолжительность терапии метапребиотиком Стимбифид Плюс составляет от 12 до 28 дней. В ходе клинических испытаний, спустя 30 дней после начала приёма метапребиотика, был проведён контрольный анализ на определение хеликобактерной инфекции. В 100% случаев отмечалась полная эрадикация бактерии.

Метапребиотик используется в качестве монотерапии, при этом отсутствует необходимость в дополнительном приёме препаратов из стандартных схем эрадикации. Важно помнить, что хеликобактерная инфекция является одним из потенциальных факторов развития не только гастрита и язвенной болезни желудка, но и онкологии данного органа.

Своевременная эрадикация бактериальной инфекции помогает снизить риск до минимума. При использовании стандартных методик, эрадикация хеликобактер пилори + схема лечения должна регулярно согласовываться с лечащим врачом. Используя метапребиотик Стимбифид Плюс, человек может самостоятельно проводить терапию в домашних условиях, принимая только одно средство.

К основным преимуществам использования метапребиотика Стимбифид Плюс при гастрите, ассоциированном с хеликобактер пилори можно отнести:

1. Биодобавка может быть одинаково использована для взрослых, так и детей, старшей 3-х лет.
2. В отличие от антибиотиков, Стимбифид Плюс уничтожает хеликобактерную инфекцию, активизирует рост нормальной микрофлоры в желудке и не вызывает побочные реакции.

/ Доктор Стимбифид

Поделиться в соцсетях:

Underwater rocks of anti — helicobacter therapy | Livzan

The publication was prepared to systematize the data of the literature and our own research on the practice of effective eradication therapy of patients with HP-associated diseases. The most significant factors influencing the effective implementation of modern anti-Helicobacter therapy regimens should be adherence of physicians to the use of clinical guidelines, patient adherence to prescriptions and recommendations of specialists, as well as adherence to eradication treatment protocols.

БМ — быстрые метаболизаторы ВТД — висмута трикалия дицитрат ИПП — ингибиторы протонной помпы К-КБК — калий-конкурентный блокатор протонной помпы ММ — медленные метаболизаторы ПМ — промежуточные метаболизаторы НР — Helicobacter pylori Сегодня можно с уверенностью сказать, что Helicobacter pylori (НР) как один из представителей «медленных» инфекций — не новая угроза и не старый друг. История бактерии насчитывает не одно тысячелетие — тому подтверждением данные палеогенетиков, которым удалось выделить геном НР из 5300-летней обледеневшей мумии медной эпохи [1], благодаря чему в руках ученых появился инструмент для изучения миграции древних людей. Но и в современном мире бактерия распространена на всех континентах земного шара с инфицированием НР более 4,4 млрд человек [2]. Актуальность проблемы эффективной диагностики и лечения инфекции НР обусловлена не только ее высокой распространенностью, но и поистине огромным спектром ассоциированной патологии: от функциональной диспепсии, язвенной болезни, MALT-лимфомы и рака желудка [3] до внегастроинтестинальных заболеваний и состояний [4]: железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, В12-дефицитной анемии [5], а также возможной положительной связью с атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, инсультом и отрицательной — с бронхиальной астмой и ожирением [6, 7]. В процессе эволюции сформировались механизмы взаимодействия инфекта и хозяина [8], позволяющие бактерии модулировать уровень кислотной продукции, поддерживая воспаление. Именно воспаление слизистой оболочки желудка, со всеми его особенностями, и является краеугольным камнем всех возможных сценариев формирования НР-ассоциированных заболеваний (рис. 1). Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией НР, признан инфекционным заболеванием [9], а эрадикация бактерии рассматривается как фрагмент протокола лечения пациентов с НР-ассоциированной патологией [10]. Международные и российские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией НР, разработанные экспертами на основе данных рандомизированных клинических исследований, а также систематических обзоров и метаанализов в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, демонстрируют высокую эффективность современных схем эрадикационной терапии [9, 11-13]. Однако реальная клиническая практика не тождественна практике клинических исследований [14, 15]. В связи с этим наиболее показательными являются данные об эффективности эрадикационной терапии у врачей, ведь, назначая лечение, специалист должен выбирать рекомендованные схемы и соблюдать режим приема препаратов. В одном из наиболее крупных и хорошо спланированных отечественных исследований обследовано 1154 врача из 14 регионов Российской Федерации [16]. Из 619 инфицированных врачей курс антихеликобактерной терапии прошли только 117 человек (18,9%), при этом эрадикация НР достигнута лишь у 69,2%, что ниже рекомендованного порога эффективности терапии. Безусловно, у рядового врача отсутствуют возможности персонифицированного подбора препаратов, так как методики определения чувствительности HP к антибиотикам и идентификации индивидуальных генетических детерминант эффективности (полиморфизмы CYP2C19, MDR1, IL-1β) [17] пока не вошли в повседневную клиническую практику [18, 19], поэтому соблюдение международных рекомендаций (приверженность врача) — один из наиболее важных факторов, определяющих эффективность внедрения современных схем терапии [20]. В собственном исследовании проведено анонимное анкетирование 221 врача первичного звена [возраст респондентов от 22 лет до 81 года (47,5±12,8 года), стаж работы от 6 мес до 45 лет (20,3±12,4 года)] для оценки степени согласия специалистов с рекомендациями, касающимися диагностики и лечения НР-ассоциированных заболеваний. Выявлено, что врачи полностью согласны диагностировать и проводить эрадикацию НР в случае язвенной болезни в период обострения (90,5%), у родственников первой линии родства больных раком желудка (81,4%), хроническим атрофическим гастритом (77,8%). Однако специалисты согласны проводить эрадикацию при длительном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП) только в 38,9%, а при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов — в 42,6% случаев. Несогласие достоверно значимо чаще среди терапевтов со стажем до 20 лет, не имеющих квалификационной категории (χ2 =10,9537, p≤0,05, χ2 =15,2542, p≤0,05). В отношении функциональной диспепсии лишь 41,2% врачей выразили согласие с необходимостью проводить эрадикационную терапию при наличии НР. Среди схем лечения врачи привержены к назначению стандартной тройной терапии с кларитромицином (90,05%), и еще более — к добавлению к этой терапии препаратов висмута (99,5%) при согласии проводить лечение в течение 14 дней лишь в 56%. Таким образом, недостаточная приверженность специалистов первичного звена к основным положениям международных и отечественных рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с НР, может стать препятствием к внедрению эффективных схем эрадикационной терапии в реальной клинической практике. В качестве возможных причин неудач эрадикационной терапии рассматривается и низкая приверженность пациентов к назначенному лечению [21]. Для оценки влияния приверженности пациентов на эффективность назначенной эрадикационной терапии нами проведено открытое когортное проспективное рандомизированное мультицентровое исследование с включением 350 пациентов в городах Омске и Новосибирске [22]. Врачи — участковые терапевты, давшие согласие на участие в исследовании, прошли обучение по диагностике и лечению НР-ассоциированных заболеваний, а также методам установления психологического контакта с пациентом и его мотивации к проведению назначенной терапии. После формирования исследовательской когорты в соответствии с критериями включения/исключения и процедуры рандомизации всем больным назначена эрадикационная терапия первой линии. Пациенты основной группы дополнительно получили подробные разъяснения о том, насколько важно достижение эрадикации НР для улучшения здоровья и профилактики рака желудка, о принципах уничтожения бактерии, важности приема всех препаратов схемы, времени и продолжительности приема лекарственных средств, о возможных побочных эффектах терапии, о профилактике повторного инфицирования, а также специально разработанный информационный лист с основными положениями беседы и графиком приема препаратов. Помимо этого, пациенты основной группы дополнительно по телефону консультировались с врачом и сообщали о переносимости терапии, имели возможность задать вопросы относительно предписанного лечения. Пациенты группы сравнения получали аналогичное лечение, однако дополнительных действий, мотивирующих к строгому соблюдению назначенного лечения, не предпринималось. В основной группе все пациенты продемонстрировали высокую «комплаентность»: согласно проведенному опросу, все они приняли не менее 90% из назначенных врачом препаратов. В группе сравнения 27 пациентов (15,8% от числа лиц, завершивших исследование) сообщили о пропуске приема средств, а число таблеток, принятых в ходе проводимого лечения, составило менее 70% от назначенных врачом. В основной группе уровень достигнутой эрадикации составил 86%, в группе сравнения — 74,9% от числа лиц, завершивших лечение по протоколу (р<0,02). В условиях антибактериальной терапии, одним из вариантов которой является эрадикационная терапия, снижение «комплаентности» может сопровождаться снижением эффективности назначенного лечения [23, 24]. Не менее важно и то, что низкая «комплаентность» антимикробной терапии может иметь следствием селекцию лекарственно-устойчивых возбудителей. Таким образом, информированность пациента о сути заболевания, повышение его мотивации к соблюдению рекомендаций врача являются одной из составляющих успешного антихеликобактерного лечения [25]. Приверженность врача к выполнению клинических рекомендаций и пациента к назначениям специалиста позволяет при отсутствии дополнительного финансового бремени повысить эффективность эрадикационной терапии и снизить число штаммов бактерии, резистентных к антибактериальным препаратам. Рассмотрим и другие «подводные камни» эрадикационной терапии, касающиеся назначения препаратов — компонентов антихеликобактерного лечения. ИПП — одна из обязательных составляющих любой схемы эрадикации НР. Метаболизм ИПП осуществляется преимущественно ферментом CYP2C19 суперсемейства цитохрома Р450. Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый, промежуточный и медленный метаболизм препаратов. Скорость метаболизма ИПП у быстрых (БМ) и промежуточных (ПМ) метаболизаторов выше, что приводит к менее значимому клиническому эффекту (контроль секреции), чем у медленных метаболизаторов (ММ). Важно, что метаболический фенотип влияет не только на эффективность ингибирования кислотной продукции, но и на результаты эрадикационной терапии в целом [26]. При исследовании полиморфизма CYP2C19*2 выявлено [27], что среди пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с НР, проживающих на территории Омской области, преобладают БМ (71,4%) и ПМ (18,4%). У пациентов БМ/ПМ ИПП, получавших в составе эрадикационной терапии омепразол в стандартных дозах, эффективность эрадикации НР ниже, чем у ММ (р=0,021). По результатам гистобактериоскопии и быстрого уреазного теста в гастробиоптатах у БМ/ПМ эрадикационная терапия НР была неэффективной чаще, чем у ММ (χ²=5,30; р=0,021). Таким образом, в нашей популяции для повышения эффективности эрадикационной терапии крайне важно применение ИПП, метаболизм которых существенно не зависит от генетических особенностей лекарственного метаболизма препаратов этого класса [26], а также назначать удвоенные дозы ИПП [28]. Необходимо отметить, что, несмотря на рекомендации Маастрихт V (2015) и Российской гастроэнтерологической ассоциации, удвоение доз ИПП в схемах эрадикационной терапии не отражено в инструкциях к применению препаратов этой группы и, соответственно, следование подобным рекомендациям трактуется как «не по показаниям» [29]. Перспективным методом повышения эффективности эрадикационной терапии является применение антисекреторных препаратов нового класса — калий-конкурентных блокаторов протонной помпы (К-КБК) [30, 31]. Вонопразан — первый зарегистрированный К-КБК; в настоящее время используется в Японии [32, 33]. В рамках эрадикационной терапии использование вонопразана позволяет повысить эффективность эрадикации на 16,7-18,2% по сравнению с использованием ИПП [34, 35]. Безусловно, еще одним «подводным камнем» эрадикационной терапии на фоне возрастающей резистентности НР к антибактериальным препаратам [36, 37] следует признать применение антимикробных средств с учетом региональных данных о чувствительности инфекта [38-40]. С учетом отсутствия принципиально новых средств эрадикационной терапии [38, 41], крайне важно использовать дополнительные ресурсы, позволяющие оптимизировать антихеликобактерное лечение: добавление солей висмута [42], ребамипида [43], пробиотических штаммов [44-48] (см. таблицу). Однако специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя. Персистенция воспалительного инфильтрата в условиях элиминации инфекта — не просто биологический феномен. Сохранение воспаления означает и сохранение риска повреждения слизистой оболочки желудка, что имеет практическое значение. Так, инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами сопровождается выработкой активных форм кислорода («оксидативный стресс»), что приводит к прямому и опосредованному через цитокины повреждению эпителия слизистой оболочки и служит фактором риска образования язв и эрозий. С другой стороны, длительное воздействие активных форм кислорода приводит к необратимым повреждениям ДНК, которые накапливаются с течением времени и создают «стартовую площадку» для развития рака желудка [49]. В норме нейтрофильная инфильтрация исчезает спустя лишь 1 мес после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции. Несколько позднее путем активации апоптоза уменьшается количество лимфоцитов и плазматических клеток. Последними подвергаются редукции лимфоидные фолликулы собственной пластинки: железы, раздвинутые воспалительным инфильтратом, занимают прежнее место, исчезает феномен «неопределенной атрофии» [50]. Эти процессы, развиваясь асинхронно, отличаются и разной скоростью редукции воспаления [51]. В проспективном когортном исследовании с включением 181 больного НР-ассоциированным гастритом с синдромом диспепсии период наблюдения с клинико-биопсийным контролем в динамике составил 1 год [52]. Уже через 1 мес после эрадикации НР отмечалось снижение прежде всего активности гастрита при более сдержанных темпах редукции мононуклеарной воспалительной инфильтрации. Выявлено, что выраженность признаков хронического воспаления в слизистой оболочке желудка уменьшалась медленнее у больных атрофическим гастритом, что согласуется с данными и других исследователей. В дальнейшем, наряду с регрессом воспалительного инфильтрата, происходило достоверное снижение индекса пролиферации и индекса апоптоза в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка. С клинических позиций элиминация инфекта, способствуя нормализации темпов клеточного обновления, позволяет остановить прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки желудка, является мерой профилактики рака желудка [53]. Характерным для годичного постэрадикационного периода было «исчезновение» феномена неопределенной атрофии, что связано с уменьшением плотности воспалительной инфильтрации и уходом пациентов в рубрику с истинной атрофией или без таковой. Вероятно, результаты ряда исследований, в которых у части пациентов обнаружено исчезновение атрофии слизистой оболочки желудка в течение 1-2 лет после эрадикации инфекта, обусловлены именно тем обстоятельством, что из наблюдения не исключены пациенты с феноменом неопределенной атрофии. Анализ результатов гистологического исследования гастробиоптатов через 1 год от эрадикации инфекта позволил выявить три группы больных: восстановление структуры слизистой оболочки желудка (полная редукция воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, содержание межэпителиальных лимфоцитов соответствует норме: 1-5 на 100 эпителиоцитов) отмечено у 24 (13,2%) пролеченных; частичный регресс воспалительных изменений при гистологическом исследовании гастробиоптатов выявлен у 106 (58,6%) больных; сохранение выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и спустя 1 год после элиминации возбудителя зафиксировано у 51 пациента (28,2%). В отсутствие НР основным фактором, определяющим темп клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, становится мононуклеарный воспалительный инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки, который осуществляет реализацию программы апоптоза через систему FasL-FasR межэпителиального CD8-лимфоцита и мукоцита [54]. При анализе иммуногистохимических показателей клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у пациентов с различными вариантами течения постэрадикационного периода (восстановление структуры слизистой оболочки, уменьшение выраженности воспаления, персистенция воспалительного инфильтрата) выяснено, что показатели пациентов первой и третьей групп имеют статистически достоверные различия, что согласуется с полученными данными о существовании прямой корреляционной связи индекса апоптоза, индекса пролиферации эпителиоцитов и выраженностью мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка. Следует признать, что течение постэрадикационного периода хронического гастрита гетерогенно и определяется особенностями межклеточных взаимодействий воспалительного инфильтрата и эпителия слизистой оболочки желудка, сложившимися еще на этапе формирования системы «инфект-хозяин». Успешно проведенная антихеликобактерная терапия приводит к патоморфозу хронического НР-ассоциированного гастрита, что требует указания факта эрадикации возбудителя при формулировке диагноза. Такая стратегия не вступает в противоречие с общепринятой Международной классификации болезней 10-го пересмотра, но позволяет расширить представление об НР-ассоциированном хроническом гастрите. Безусловно, проведение эрадикации несет в себе потенциал нормализации клеточного обновления, что, собственно, и является мерой канцерпревенции [55, 56]. Вместе с тем сохраняющаяся определенное время воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка ассоциирована с возможностью повреждения клеток [57], в том числе и за счет повышенной активности ферментов перекисного окисления липидов — циклооксигеназы-2 (COX-2) и индуцибельной синтазы окиси азота (INOS) — белков, участвующих в канцерогенезе после состоявшейся эрадикации [58]. Таким образом, для пациентов с экс-хеликобактерным гастритом необходимо в программу лечения включать курсы цитопротективной терапии, позволяющей защитить клетки слизистой оболочки желудка от повреждающего действия продуктов воспаления с целью профилактики прогрессирования гастрита [59]. В условиях уже сформировавшейся атрофии слизистой оболочки желудка элиминация инфекта не позволяет решить проблему контаминации слизистой оболочки желудка не-НР микроорганизмами [60], в том числе Helicobacter spp. [61], Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, с дополнительным стимулом к персистенции воспалительного инфильтрата, активизации процессов перекисного окисления липидов и выработкой бактериями нитрозаминов, несущих проканцерогенный потенциал [62], а значит эрадикация НР в этой популяции больных не позволяет полностью редуцировать риск формирования рака желудка [63]. Аналогичная картина может сформироваться и при естественном течении гастрита [64-66], известном клиницисту в качестве «каскада P. Correa» (рис. 2). Как быть в этой ситуации клиницисту? Выбрать лишь наблюдательную тактику? Проводить повторные курсы антибактериальной терапии? Вероятно, проведение крупных перспективных мультицентровых исследований позволит в дальнейшем найти ответ и на этот вопрос, определить целесообразность, компоненты и сроки такой терапии, но каковы наши возможности уже сейчас? Вероятно, пациенты с атрофическим гастритом особенно нуждаются в цитопротекторной терапии с повышением продукции слизи, простагландинов, улучшением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, что обеспечивается применением цитопротекторов [67-71]. Таким образом, эффективное внедрение клинических рекомендаций зависит от ресурсов организации здравоохранения, доступности средств терапии, знаний и приверженности врачей, а также приверженности пациентов к применению схем с доказанной эффективностью.

1. Maixner F, Krause-Kyora B, Turaev D, Herbig A, Hoopmann M.R, Hallows J.L, Kusebauch U, Vigl E.E, Malfertheiner P, Megraud F, O’Sullivan N, Cipollini G, Coia V, Samadelli M, Engstrand L, Linz B, Moritz R.L, Grimm R, Krause J., Nebel A, Moodley Y, Rattei T, Zink A. The 5300-year — old Helicobacter pylori genome of the Iceman. Science. 2016;351(6269):162-5. doi: 10.1126/science.aad2545
2. Kao C.Y, Sheu B.S, Wu J.J. Helicobacter pylori infection: An overview of bacterial virulence factors and pathogenesis. Biomed J. 2016;39:14-23. doi: 10.1016/j.bj.2015.06.002
3. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 1994;61:1-241.
4. Маев И.В., Бакулин И.Г., Курилович С.А., Бакулина Н.В., Андреев Н.Г., Голубев Н.Н. Helicobacter pylori и экстрагастродуоденальные заболевания: доказанные факты и предположения. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(3):45-59. doi: 10.17116/dokgastro2018703145
5. Franceschi F, Gasbarrini A, Polyzos S.A, Kountouras J. Extragastric diseases and Helicobacter pylori. Helicobacter. 2015;20(Suppl 1):40-6. doi: 10.1111/hel.12256
6. Kountouras J, Polyzos S.A, Katsinelos P, Zeglinas C, Artemaki F, Tzivras D, Vardaka E, Gavalas E, Romiopoulos I, Simeonidou C, Grigoriadis N, Kountouras C, Dardiotis E, Deretzi G. Cardio — cerebrovascular disease and Helicobacter pylori — related metabolic syndrome: We consider eradication therapy as a potential cardio — cerebrovascular prevention strategy. Int J Cardiol. 2017;229:17-8. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.265
7. Wang X.L, Zeng J, Yang Y, Xiong Y, Zhang Z.H, Qiu M, Yan X, Sun X.Y, Tuo Q.Z, Liu R, Wang J.Z. Helicobacter pylori filtrate induces Alzheimer — like tau hyperphosphorylation by activating glycogen synthase kinase-3β. J Alzheimers Dis. 2015;43:153-65. doi: 10.3233/JAD-140198
8. Ricci V, Romano M, Boquet P. Molecular cross — talk between Helicobacter pylori and human gastric mucosa. World J Gastroenterol. 2011;17(11):1383-99. doi: 10.3748/wjg.v17.i11.1383
9. Sugano K, Tack J, Kuipers E.J, Graham D.Y, El-Omar E.M, Miura S, Haruma K, Asaka M, Uemura N, Malfertheiner P, faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252
10. Hunt R.H, Xiao S.D, Megraud F, Leon-Barua R, Bazzoli F, van der Merwe S, Vaz Coelho L.G, Fock M, Fedail S, Cohen H, Malfertheiner P, Vakil N, Hamid S, Goh K.L, Wong B.C, Krabshuis J, Le Mair A, World Gastroenterology Organization. Helicobacter pylori in developing countries. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. J Gastrointestin Liver Dis. 2011;20:299-304.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C.A, Gisbert J.P, Kuipers E.J, Axon A.T, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham D.Y, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar E.M; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288
12. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(1):55-70.
13. Chey W.D, Leontiadis G.I, Howden C.W, Moss S.F. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-39. doi: 10.1038/ajg.2016.563
14. Graham D.Y. Illusions regarding Helicobacter pylori clinical trials and treatment guidelines. Gut. 2017;66:2043-6. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314744
15. Zagari R.M, Rabitti S, Eusebi L.H, Bazzoli F. Treatment of Helicobacter pylori infection: A clinical practice update. Eur J Clin Invest. 2018;48:e12857. doi: 10.1111/eci.12857
16. Бакулина Н.В., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Ильчишина Т.А. Распространенность хеликобактерной инфекции среди врачей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;12(148):20-4.
17. Auttajaroon J, Chotivitayatarakorn P, Yamaoka Y, Vilaichone R.K. CYP2C19 Genotype, CagA Genotype and Antibiotic Resistant Strain of Helicobacter pylori Infection. Asian Pac J Cancer Prev. 2019;20(4):1243-7. doi: 10.31557/APJCP.2019.20.4.1243
18. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Терапевтический архив. 2014;86(3):94-9.
19. Maev I.V, Andreev D.N, Kucheryavyi Yu.A, Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori. World Applied Sci J. 2014;30:134-40. doi: 10.5829/idosi.wasj.2014.30.mett.61
20. Boltin D, Dotan I, Birkenfeld S. Improvement in the implementation of Helicobacter pylori management guidelines among primary care physicians following a targeted educational intervention. Ann Gastroenterol. 2019;32(1):52-9. doi: 10.20524/aog.2018.0329
21. Ribaldone D, Astegiano M, Pellicano R. Helicobacter pylori eradication: poor medical compliance from East to West of the world. Scand J Gastroenterol. 2018;53:265. doi: 10.1080/00365521.2018.1433231
22. Осипенко М.Ф., Ливзан М.А., Бикбулатова Е.А. «Комплаентность» пациента как один из факторов, определяющих эффективность эрадикационной терапии. Терапевтический архив. 2014;86(2):27-31.
23. O’Connor H.J. Helicobacter pylori and dyspepsia: physicians’ attitudes, clinical practice, and prescribing habits. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(3):487-96. doi: 10.1046/j.1365-2036.2002.01183.x
24. Бордин Д., Белоусова Н., Воробьёва Н., Зеленикин С. Язвенная болезнь: пути повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori. Врач. 2011;(4):43-7.
25. Wang C.H, Liao S.T, Yang J, Li C.X, Yang Y.Y, Han R, Chen D.F, Lan C.H. Effects of daily telephone — based re — education before taking medicine on Helicobacter pylori eradication: A prospective single — center study from China. World J Gastroenterol. 2015;21(39):11179-84. doi: 10.3748/wjg.v21.i39.11179
26. Tang H.L, Li Y, Hu Y.F, Xie H.G, Zhai S.D. Effects of CYP2C19 loss — of — function variants on the eradication of H. pylori infection in patients treated with proton pump inhibitorbased triple therapy regimens: a meta — analysis of randomized clinical trials. Plos One. 2013;8:e62162. doi: 10.1371/journal.pone.0062162
27. Елохина Е.В., Костенко М.Б., Ливзан М.А., Скальский С.В. Эффективность эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от генотипа лекарственного метаболизма ингибиторов протонной помпы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;115(3):31-3.
28. Villoria A, Garcia P, Calvet X, Gisbert J.P, Vergara M. Meta — analysis: high — dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:868-77. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03807.x
29. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Маев И.В. Возможности оптимизации эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в современной клинической практике. Терапевтический архив. 2017;89(2):84-90. doi: 10.17116/terarkh301789284-90
30. Graham D.Y, Dore M.P. Update on the use of vonoprazan: a competitive acid blocker. Gastroenterology. 2018;154:462-6. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.018
31. Yang X, Li Y, Sun Y, Zhang M, Guo C, Mirza I, et al. Vonoprazan: a novel and potent alternative in the treatment of acid — related diseases. Dig Dis Sci. 2018;63:302-11. doi: 10.1007/s10620-017-4866-6
32. Kusunoki M, Yuki M, Ishitobi H, Kobayashi Y, Nagaoka M, Takahashi Y, Fukuba N, Komazawa Y, Shizuku T, Kinoshita Y. Effect of Age on Effectiveness of Vonoprazan in Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication. Intern Med. 2019 Feb 1. doi: 10.2169/internalmedicine.2233-18
33. Sugimoto M, Yamaoka Y. Role of Vonoprazan in Helicobacter pylori Eradication Therapy in Japan. Front Pharmacol. 2019;9:1560. doi: 10.3389/fphar.2018.01560
34. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, Funao N, Nishimura A, Asaka M. Vonoprazan, a novel potassium — competitive acid blocker, as a component of first — line and second — line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double — blind study. Gut. 2016;65(9):1439-46. doi: 10.1136/gutjnl-2015-311304
35. Suzuki S, Gotoda T, Kusano C, Iwatsuka K, Moriyama M. The Efficacy and Tolerability of a Triple Therapy Containing a Potas — sium-Competitive Acid Blocker Compared With a 7-Day PPI- Based Low-Dose Clarithromycin Triple Therapy. Am J Gastroenterol. 2016;111(7):949-56. doi: 10.1038/ajg.2016.182
36. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, Gupta S, Park J.Y, Crowe S.E, Valasek M.A. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:514-33. doi: 10.1111/apt.13497
37. Mégraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl A.M, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013;62:34-42. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302254
38. Hu Y, Zhu Y, Lu N.H. Novel and effective therapeutic regimens for Helicobacter pylori in an era of increasing antibiotic resistance. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:168. doi: 10.3389/fcimb.2017.00168
39. Pellicano R, Zagari R.M, Zhang S, Saracco G.M, Moss S.F. Pharmacological considerations and step — by — step proposal for the treatment of Helicobacter pylori infection in the year 2018. Minerva Gastroenterol Dietol. 2018;64:310-21. doi: 10.23736/S1121-421X.18.02492-3
40. Бордин Д.С., Эмбутниекс Ю.В., Вологжанина Л.Г. и др. Европейский регистр Helicobacter pylori (HP-EUREG): как изменилась клиническая практика в России с 2013 по 2018 год. Терапевтический архив. 2019;91(2):16-24. doi: 10.26442/00403660.2019.02.000156
41. Tacconelli E, Carrara E, Savoldi A, et al. Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic — resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2018;18:318-27. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30753-3
42. He X, Liao X, Li H, Xia W, Sun H. Bismuth — induced inactivation of ferric uptake regulator from Helicobacter pylori. Inorganic Chem. 2017;56:15041-8. doi: 10.1021/acs.inorgchem.7b02380
43. Nishizawa T, Nishizawa Y, Yahagi N, et al. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta — analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29(Suppl.4):20-4. doi: 10.1111/jgh.12769
44. Szajewska H, Horvath A, Kołodziej M. Systematic review with meta — analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:1237-45. doi: 10.1111/apt.13214
45. Zou J, Dong J, Yu X. Meta — analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first — line therapy for Helicobacter pylori eradication. Helicobacter. 2009;14:97-107. doi: 10.1111/j.1523-5378.2009.00716.x
46. Sachdeva A, Nagpal J. Meta — analysis: efficacy of bovine lactoferrin in Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:720-30. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.03934.x
47. Tong J.L, Ran Z.H, Shen J, Zhang C.X, Xiao S.D. Metaanalysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:155-68. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03179.x
48. Бордин Д.С., Войнован И.Н., Хомерики С.Г., Янова О.Б., Ким В.А., Быстровская Е.В., Шишин К.В. Эффективность и безопасность Lactobacillus Reuteri DSMZ17648 у инфицированных Helicobacter pylori. Лечащий врач. 2016;(5):106.
49. Hardbower D.M, Peek R.M. Jr, Wilson K.T. At the Bench: Helicobacter pylori, dysregulated host responses, DNA damage, and gastric cancer. J Leukoc Biol. 2014;96(2):201-12. doi: 10.1189/jlb.4BT0214-099R
50. Niikura R, Hayakawa Y, Hirata Y, Ogura K, Fujishiro M, Yamada A, Ushiku T, Konishi M, Fukayama M, Koike K. The Reduction in Gastric Atrophy after Helicobacter pylori Eradication Is Reduced by Treatment with Inhibitors of Gastric Acid Secretion. Int J Mol Sci. 2019;20(8). pii: E1913. doi: 10.3390/ijms20081913
51. Ливзан М.А., Мозговой С.И., Кононов А.В. Гастрит после эрадикации Helicobacter pylori — простые следы или серьезные последствия? Лечащий врач. 2011;(7):7.
52. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. Постэрадикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Consilium Medicum. 2008;10(8):15-20.
53. Ford A.C, Forman D, Hunt R.H, Yuan Y, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta — analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174. doi: 10.1136/bmj.g3174
54. Matysiak-Budnik T, Megraud F. Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Eur J Cancer. 2006;42(6):708-16. doi: 10.1016/j.ejca.2006.01.020
55. Kalisperati P, Spanou E, Pateras I.S et al. Inflammation, DNA Damage, Helicobacter pylori and Gastric Tumorigenesis. Front Genet. 2017;8:20. doi: 10.3389/fgene.2017.00020
56. Graham D.Y, Matsueda S, Shiotani A. Changing the natural history of metachronous gastric cancer after H. pylori eradication. Jpn J Helicobacter Res. 2015;16:42-50.
57. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ. 2004;157:301-11.
58. Demiray M, Gulten M, Manavoglu O et al. Evaluation of the effects of Helicobacter pylori eradication therapy on gastric antral epithelial hyperproliferation: a prospective six — month follow — up study. Hepatogastroenterology. 2004;51(59):1531-5.
59. Кононов А.В., Ливзан М.А., Мозговой С.И. Гастрит после эрадикации: экс — геликобактерный или постэрадикационный? В кн.: Тезисы докладов Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2003.
60. Shimada M, Ina K, Kyokane K, et al. Upregulation of mucosal soluble fas ligand and interferon — gamma may be involved in ulcerogenesis in patients with Helicobacter pylori — positive gastric ulcer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(5):501-11. doi: 10.1080/00365520252903026
61. Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно — кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori. Терапевтический архив. 2006;78(2):10-5.
62. Osawa H, Kita H, Ohnishi H, Mutoh H, Ishino Y, Satoh K, Sugano K. Histamine-2 receptor expression in gastric mucosa before and after Helicobacter pylori cure. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(Suppl.2):92-8. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02481.x
63. Cheung K.S, Leung W.K. Risk of gastric cancer development after eradication of Helicobacter pylori. World J Gastrointest Oncol. 2018;10(5):115-23. doi: 10.4251/wjgo.v10.i5.115
64. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process — First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-40.
65. Correa P, Piazuelo M.B, Camargo M.C. The future of gastric cancer prevention. Gastric Cancer. 2004;7:9-16. doi: 10.1007/s10120-003-0265-0
66. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Гречушников В.Б., Коровина Т.И. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 2013;91(8):4-12.
67. Han X, Jiang K, Wang B, et al. Effect of Rebamipide on the Pre — malignant Progression of Chronic Gastritis: A Randomized Controlled Study. Clin Drug Investig. 2015;35(10):665-73. doi: 10.1007/s40261-015-0329-z
68. Tanigawa T, Pai R, Arakawa T, Tarnawski A.S. Rebamipide inhibits gastric cancer cell growth. Dig Dis Sci. 2007;52(1):240-7. doi: 10.1007/s10620-006-9226-x
69. Tsukamoto H, Mizoshita T, Katano T, Hayashi N, Ozeki K, Ebi M, Shimura T, Mori Y, Tanida S, Kataoka H, Tsukamoto T, Tatematsu M, Joh T. Preventive effect of rebamipide on N-methyl-N’-nitro-N-nitrosoguanidine — induced gastric carcinogenesis in rats. Exp Toxicol Pathol. 2015;67(3):271-7. doi: 10.1016/j.etp.2015.01.003
70. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Терапевтический архив. 2014;86(3):94-9.
71. Андреев Д.Н., Маев И.В., Дичева Д.Т., Самсонов А.А., Парцваниа-Виноградова Е.В. Эффективность и безопасность применения ребамипида в схеме тройной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Терапевтический архив. 2018;90(8):27-32. doi: 10.26442/terarkh301890827-32

Views

Abstract — 174

PDF (Russian) — 29

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Эффекты эрадикации Helicobacter pylori у больных гастродуоденальными язвами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭФФЕКТЫ ЭРАДИКАЦИИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

МАКАРЕНКО Е.В.

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Резюме. Целью исследования явилось изучение отдаленных результатов эрадикационной терапии у пациентов гастродуоденальными язвами. Динамику клинических и морфологических показателей СОЖ оценивали у 122 пациентов через 3-7 лет после проведенного лечения, в среднем через 4,39±1,28 лет после проведения эрадикационной терапии и 12 пациентов из контрольной группы, не проходивших эрадикацию H. pylori. У больных с неуспешной эрадикацией и у не проходивших эрадикационную терапию, чаще возникали эрозивно-язвенные изменения СОЖ и жалобы диспепсического характера, чем пациентов с успешной эрадикацией.

При успешной эрадикации H. pylori через 3-7 лет после лечения в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка снизилась активность воспаления, выраженность хронического воспаления, количество лимфоидных фолликулов и атрофия желез. У пациентов контрольной группы, которым не назначалась эрадикационная терапия, достоверных изменений в слизистой оболочке желудка по сравнению с исходными показателями не произошло.

В группе больных с неуспешной эрадикацией статистически значимо снизилась активность воспаления в антральном отделе желудка. Этот показатель зависел от плотности колонизации бактерий. У больных с частичной элиминацией H. pylori через 3-7 лет после лечения спонтанная эра-дикация этого микроорганизма произошла в 61,2% случаев, у остальных пациентов сохранилась хеликобактерная инфекция. При морфологическом исследовании между группами пациентов со спонтанной эрадикацией и сохранившейся хеликобактерной инфекцией выявлены статистически значимые отличия по показателям активности воспаления, хроническому воспалению и плотности контаминации H. pylori. Реинфекция выявлена у 5,7% больных и составляет 1,3% пациентов в год.

Ключевые слова: эрадикация, Helicobacter pylori, гастростродуоде-нальные язвы.

Abstract. The aim of this study was to estimate the long-term results of Helicobacter pylori eradication in patients with gastroduodenal ulcers.

Changes of clinical and morphological parameters of gastric mucosa were studied in 122 patients in 3-7 years after the eradication treatment and in 12 patients without H. pylori eradication.

Patients with unsuccessful eradication and patients without eradication therapy had erosive-ulcerous changes in the stomach mucosa and dyspeptic complaints more often than those with successful eradication.

In the group with successful H. pylori eradication in 3-7 years after treatment inflammation activity. atrophy and the number of lymphoid follicles in the antrum and body mucosa decreased. In the control group of patients without eradication therapy there were no statistically significant changes in gastric mucosa. In the group of patients with unsuccessful eradication only the activity of inflammation in the antrum decreased. This parameter depended on the density of bacteria colonization.

In the group with partial elimination of H. pylori in 3-7 years after treatment spontaneous eradication of this microorganism occurred in 61,2% cases. in the rest of patients H. pylori infection persisted. On morphological investigation statistically significant differences in inflammation activity, chronic inflammation and density of H. pylori contamination between groups of patients with spontaneous eradication and persisting infection were detected.

Reinfection was revealed in 5,7% of the patients and made up 1,3% patients per year.

Key words: eradication, Helicobacter pylori, gastro duodenal ulcer, reinfection.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г.Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра терапии №2 -Макаренко Е.В.

Helicobacter pylori (H. pylori) является одним из ведущих патогенетических факторов возникновения и рецидивирования гастродуоденальных язв. что подтверждается проведенными в различных странах исследованиями. в которых установлено уменьшение количества обострений и осложнений дуоденальных и желудочных язв после проведения эрадикации этого микроорганизма [20]. Хеликобактерная инфекция имеет популяционно-географические особенности. в связи с чем в разных регионах мира проводится изучение отдаленных эффектов эрадикационной терапии [8. 9]. Отмечены позитивные изменения в морфологической картине слизистой оболочки желудка (СОЖ). возникающие через различные промежутки времени после осуществления эрадикации H. pylori [3. 7. 10].

В Республике Беларусь ранее не выполнялось исследований. посвященных изучению отдаленных результатов эрадикации H. pylori, не анализировалась динамика морфологических изменений в СОЖ через несколько лет после проведения лечения. В мировой литературе отсутствуют данные о течении язвенной болезни и состоянии СОЖ у пациентов с сохранившейся. но существенно уменьшившейся плотностью колонизации бактерий после проведения эрадикационной терапии у больных гастродуоденальными язвами.

Целью исследования явилось изучение влияния эрадикации H. pylori на динамику морфологических показателей СОЖ в отдаленные сроки после осуществления эрадикационной терапии и на течение гастродуоденальных язв у пациентов с различными результатами лечения.

Методы

Обследовано и пролечено 233 человека. 145 мужчин и 88 женщин. Средний возраст больных составил 40.55±9.61 (m±o) лет.

Отбор пациентов для назначения эрадикационной терапии проводили с соблюдением следующих условий: наличие хеликобактерной инфекции. отсутствие предварительной эрадикационной терапии. а также приема антибиотиков и/или висмутсодержащих препаратов в течение последнего

месяца, а также антисекреторных препаратов в течение двух недель до исследования. Всем больным проводилась фиброэзофагогастродуоденоско-пия (ФЭГДС) с прицельной гастробиопсией.

Для экспресс-диагностики наличия хеликобактерной инфекции проводился быстрый уреазный тест полуколичественной тест-системой «Pron-toDry» (MIC, Швейцария) с биоптатом из антрального отдела желудка. Для морфологического исследования во время ФЭГДС брались 2 биоптата из середины антрального отдела желудка и 2 — из середины тела желудка.

Окраска препаратов осуществлялась гематоксилин-эозином, по Гим-зе, ШИК-реакцией и альциановым синим. Описание гистологических препаратов проводилось в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы с использованием визуально-аналоговой шкалы. Градации оценок включали: 0, 1, 2 и 3 балла.

Через 8 недель после проведенного эрадикационного лечения, и не ранее чем через 4 недели после прекращения антисекреторной или какой-либо антибактериальной терапии, осуществляли повторную диагностику H. pylori быстрым уреазным тестом и морфологическим исследованием га-стробиоптатов. Констатация успешной эрадикации осуществлялась двумя вариантами: 1) при отрицательном результате только быстрого уреазного теста; 2) при отрицательном результате двух методов: быстрого уреазного теста и гистологического исследования.

После проведения лечения условием исключения инфекции H. pylori по данным морфологического исследования считали полное отсутствие микроорганизма во всех полях зрения во время тщательного микроскопического исследования гистологического препарата.

Динамику клинических и морфологических показателей СОЖ оценивали у 122 пациентов через 3-7 лет после проведенного лечения, в среднем через 4,39±1,28 (ш±а) лет после проведения эрадикационной терапии, т. е изучали отдаленные результаты эрадикации.

Параллельно обследовано 12 пациентов из контрольной группы, не

проходивших эрадикацию H. pylori. Для идентификации хеликобактерной инфекции проводилось морфологическое исследование биоптатов СО из антрального отдела и тела желудка.

Одновременно с обследованием проводился опрос пациентов и анализ медицинской документации для установления частоты обострений язвенной болезни и выраженности клинических проявлений заболевания.

По результатам обследования проводилась оценка частоты реинфекции. Под реинфекцией H. pylori понимали появление положительного уре-азного теста и/или наличие бактерий при морфологическом исследовании биопсийного образца через 3-7 лет после эрадикации у пациентов с отрицательными результатами всех методов обследования на наличие хеликобактерной инфекции через 2 мес и год после лечения. Эрадикацию проводили с применением семи протоколов лечения. Вариант I — однонедельная тройная терапия: 20 мг омепразола, 500 мг кларитромицина и 1000 мг амоксициллина, каждый из препаратов 2 раза в день (ОКА-7).

Вариант II — тройная терапия с теми же препаратами и дозами, но продолжительность лечения составляла 14 дней (ОКА-14). Вариант III -однонедельная тройная терапия с теми же препаратами и дозами, кроме омепразола, который использовался в двойной дозе (ООКА-7).

Вариант IV — однонедельная терапия: 20 мг рабепразола, 500 мг кларитромицина и 1000 мг амоксициллина, каждый из препаратов 2 раза в день (РКА-7). Вариант V — однонедельная терапия: 240 мг коллоидного субцитрата висмута, 1000 мг амоксициллина и 200 мг фуразолидона, каждый из препаратов 2 раза в день (ВАФ-7).

Вариант VI — однонедельная квадротерапия: 20 мг омепразола, 240 мг коллоидного субцитрата висмута, 1000 мг амоксициллина и 200 мг фуразолидона, каждый из препаратов 2 раза в день (ОВАФ-7).

Вариант VII — двухнедельная квадротерапия с теми же препаратами и дозами (ОВАФ-14). При оценке эффективности лечения основными анализируемыми показателями были: 1) Intention to treat (ITT), показывающий

процентное отношение вылечившихся (избавившихся от хеликобактерной инфекции) пациентов к общему их количеству. начавших лечение; 2) Per protocol (PP). равный процентному отношению вылечившихся пациентов к числу тех из них. кто провел лечение в полном объеме в строгом соответствии с протоколом. Статистическая обработка производилась методом непараметрической статистики с использованием Sign-теста. U-теста Mann-Whitney и критерия % Пирсона-Фишера с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.. Okla.. USA). Отличия считали статистически значимыми при p<0.05. Для выявления факторов риска вычислялось отношение шансов (OR) и 95%-й доверительный интервал. confidence interval (95%CI).

Результаты

При оценке быстрым уреазным тестом эффективность эрадикации H. pylori при использовании различных протоколов лечения составила от 10% до 88.9% для ITT и от 12.5% до 97.0% для РР (табл. 1). По результатам двух использованных методов — быстрого уреазного теста и данных морфологического исследования биоптатов СОЖ. частота эрадикации колебалась от 5.0% до 52.8% для ITT и от 6.3% до 57.6% для PP.

Частота эрадикации H. pylori. оцененная двумя методами. при назначении протоколов ОКА-7. ОКА-14. ООКА-7 и РКА-7 на основе тройной терапии ИПП-кларитромицин-амоксициллин статистически значимо не различались между собой при анализе ITT и PP.

Эффективность эрадикации при использовании протокола ВАФ-7 была существенно ниже. чем при лечении схемой классической тройной терапии ОКА-7 (% = 5.37; p = 0.021). двухнедельной тройной терапией на основе кларитромицина ОКА-14 (% = 10.17; p = 0.001). терапией с удвоенной дозой омепразола ООКА-7 (% = 10.79; p = 0.001). тройной терапией с рабепразолом РКА-7 (% = 8.26; p = 0.004) и двухнедельной квадротерапией на основе коллоидного висмута и фуразолидона ОВАФ-14 (% = 7.46; p =

0.006) у пациентов. начавших лечение (ITT).

По результатам PP вариант ВАФ-7 уступал в эффективности протоколам ОКА-7 (х2 = 4.51; p = 0.034). ОКА-14 (%2 = 9.16; p = 0.002). ООКА-7 (X2 = 9.72; p = 0.002). РКА-7 (%2 = 6.57; p = 0.010) и ОВАФ-14 (%2 = 6.20; p =

0.013). Достоверно реже происходила эрадикация H. pylori у пациентов.

получавших квадротерапию с фуразолидоном ОВАФ-7. чем у тех больных.

22 кому была назначена тройная терапия ОКА-14 (% = 7.41; p = 0.006) ITT. (%

= 7.01; p = 0.008) РР и варианты ООКА-7 (%2 = 8.13; p = 0.004) ITT. (%2 =

7.68; p = 0.006) РР и РКА-7 (%2 = 5.27; p = 0.022) ITT. (%2 = 4.10; p = 0.043)

PP. Двухнедельная квадротерапия ОВАФ-14 достоверно не отличалась по

эффективности эрадикации H. pylori ни от одной из схем тройной терапии

на основе кларитромицина.

Через 2 месяца и год после проведения эрадикационной терапии у части пациентов было установлено отсутствие H. pylori по результату быстрого уреазного теста и его наличие по данным морфологического исследования. Это привело к необходимости выделения трех групп пациентов. Первую группу составили больные. у которых при контрольной ФЭГДС с биопсией ответы быстрого уреазного теста и морфологического анализа свидетельствовали об отсутствии хеликобактерной инфекции. что расценивалось как успешная эрадикация. В группу с неуспешной эрадикацией вошли те пациенты. у которых оба теста свидетельствовали о присутствии инфекции H. pylori.

Таблица 1

Результаты эрадикационной терапии

№ варианта Схема Количество больных Частота э] радикации

ITT PP

ITT PP уреазный тест уреазный тест + гистология уреазный тест уреазный тест + гистология

абс. % абс. % абс. % абс. %

I ОКА-7 38 35 27 71,1 14 36,8 27 77,1 14 40,0

II ОКА-14 35 32 31 88,6 18 51,4 31 96,9 18 56,3

III ООКА-7 36 33 32 88,9 19 52,8 32 97,0 19 57,6

IV РКА-7 32 31 26 81,3 15 46,9 26 83,9 15 48,4

V ВАФ-7 20 16 2 10,0 1 5,0 2 12,5 1 6,3

VI ОВАФ-7 38 33 12 31,6 7 18,4 12 36,4 7 21,2

VII ОВАФ-14 34 32 30 88,2 15 44,1 30 93,8 15 46,9

Примечание: абс. — абсолютное количество больных, у кого произошла эрадикация; % — то же в процентах; остальные пояснения в тексте.

В третью. промежуточную группу. были включены лица. с отрицательным ответом уреазного теста и с наличием H. pylori по результатам морфологического метода. но с плотностью колонизации бактерий меньшей. чем исходная. т. е. с частичной элиминацией H. pylori.

По результатам оценки эрадикации 122 больных через 2 мес и год успешная эрадикация имела место у 38 пациентов. частичная элиминация

— у 67. неуспешная эрадикация — у 17 человек.

Через 3-7 лет после лечения по результатам быстрого уреазного теста и морфологического метода у 88 человек констатировали отсутствие хе-ликобактерной инфекции и наличие H. pylori — у 34 больных.

Эти пациенты были распределены на группы с успешной и неуспешной эрадикацией. Отсутствие хеликобактерной инфекции через 3-7 лет после лечения было подтверждено у 31 из 38 пациентов с успешной эрадикацией.

У 41 больного из 67 человек с частичной элиминацией H. pylori хе-ликобактерная инфекция не определялась. т.е произошла спонтанная эрадикация. Повторные курсы лечения прошли 16 человек (7 с неуспешной эрадикацией и 9 с частичной элиминацией H. pylori). что привело к исчезновению хеликобактерной инфекции.

Все эти пациенты составили группу успешной эрадикации по отдаленным результатам. Присутствие микроорганизма H. pylori через 3-7 лет имело место у 10 человек из 17 больных с неуспешной эрадикацией и у 17 больных из 67 с частичной элиминацией H. pylori. У 7 больных из группы с успешной эрадикацией через 3-7 лет произошла реинфекция H. pylori. Все указанные пациенты вошли в группу с неуспешной эрадикацией хеликобактерной инфекции.

Показатели реинфекции. исходя из общего числа обследованных нами пациентов. составили 5.7% или 1.3% пациентов в год.Установлены отличия в клинической картине у больных гастродуоденальными язвами в зависимости от результатов эрадикационной терапии.

Жалобы диспепсического характера (дискомфорт и боли различной интенсивности в подложечной области. тошнота. отрыжка) беспокоили 24 из 88 обследованных пациентов с успешной эрадикацией H. pylori (27.3%). и 26 из 34 больных (76.5%) с неуспешной эрадикацией хеликобактерной инфекции (%2=22.55. р<0.001).

Неуспешная эрадикации H. pylori существенно повышала вероятность диспепсических проявлений. OR = 8.67. Больные. не проходившие эрадикационную терапию. в сравнении с пациентами с успешной эрадикацией H. pylori, также чаще отмечали диспепсические проявления.

Указанные жалобы имели место у 8 из 12 человек контрольной группы (66.7%). (%2=5.83. р=0.016; OR=5.33. 95% CI: 1.47-19.35). Наличие изжоги отмечали 13 из 88 человек (14.8%) с успешной эрадикацией и 9 из 34 больных (26.5%) с неуспешной эрадикацией H. pylori ( =1.55. р=0.213). 0R=2.08. (95% CI: 0.79-5.44). Этот показатель оказался мало зависимым от результатов терапии.

Эрозивно-язвенные изменения СОЖ в течение всего периода наблюдения зафиксированы у 4 из 88 пациентов (4.5%) в случае успешной эра-дикационной терапии и у 8 из 34 больных (23.5%) при неуспешной эрадикации H. pylori (%2=7.94. р=0.005).

Персистирование хеликобактерной инфекции является фактором риска рецидивирования эрозивно-язвенных изменений СОЖ (0R=6.46. 95% CI: 1.80-23.20).

Рецидивы гастродуоденальных язв возникли у 5 из 12 больных (41.7%). не проходивших эрадикационную терапию. т.е. значительно чаще. чем при успешной эрадикации H. pylori (% =13.52. р<0.001; 0R=15.00. 95% CI: 3.27-68.87).

Результаты морфологической оценки состояния СОЖ у пациентов с успешной и неуспешной эрадикацией H. pylori и больных без проведения эрадикационной терапии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка через 3-7 лет после эрадикации (в баллах)

Морфоло- гические показатели Место биопсии Статисти-чески< показатели Пациенты с успешной эрадикацией H. pylori Пациенты с неуспешной эрадикацией H. pylori Пациенты без проведения эрадикации H. pylori

Исходные данные (n=88) Отдаленные результаты (n=88) Исходные данные (n=34) Отдаленные результаты (n=34) Исходные данные (n=37) Отдаленные результаты (n=11)

Атрофия Антрум M±G 1.16±0.6 7 0,64±0,64 1,17±0,72 1,24±0,58 1,23±0,57 1,14±0,67

Р <0.001 0,845 0,650

Тело M±G 0,47±0,7 1 0,03±0,17 0,48±0,74 0,34±0,62 0,53±0,65 0,44±0,50

Р <0,001 0,453 0,867

Хроническое воспаление Антрум M±G 1,81±0,5 3 1,02±0,27 1,85±0,52 1,75±0,41 1,84±0,51 1,91±0,30

Р <0,001 0,606 0,404

Тело M±G 1,40±0,5 3 0,90±0,34 1,53±0,62 1,43±0,60 1,49±0,57 1,50±0,50

Р <0,001 1,000 0,941

Активность Антрум M±o 1,55±0,6 9 0,43±0,31 1,50±0,54 1,15±0,54 1,55±0,67 1,31±0,46

Р <0,001 0,005 0,449

Тело M±G 0,99±0,5 8 0,33±0,32 1,16±0,74 0,88±0,65 1,11±0,83 0,98±0,39

Р <0,001 0,307 0,922

Лимфоидные фолликулы Антрум M±o 0,82±1,1 7 0,04±0,23 0,71±1,12 0,71±1,14 0,91±1,16 0,50±0,76

Р <0,001 0,480 0,504

Тело M±G 0,36±0,8 0 0,08±0,38 0,46±0,92 0,38±0,92 0,44±0,81 0,25±0,46

Р 0,010 0,773 0,761

Кишечная метаплазия Антрум M±o 0,17±0,3 8 0,15±0,42 0,16±0,50 0,22±0,62 0,21±0,45 0,18±0,40

Р 0,646 0,683 0,902

Тело M±G 0,07±0,3 6 0 0,07±0,30 0 0,05±0,33 0,05±0,15

Р 0,074 0,480 0,759

Helicobacter pylori Антрум M±o 1,99±0,9 7 0 2,15±0,87 1,81±1,30 2,07±0,81 1,82±1,17

Р <0,001 0,540 0,624

Тело M±G 1,36±0,8 5 0 1,50±1,12 1,31± 1,35 1,21±0,99 1,23±0,88

Р <0,001 0,472 0,797

Примечание: п — количество пациентов в группе; р — статистические отличия в сравнении с исходными показателями.

Устранение хеликобактерной инфекции у 88 человек с успешной эрадикацией привело к снижению активности воспаления СО антрального отдела желудка на 72,3% и на 66,7% в теле желудка. Выраженность хронического воспаления СОЖ также существенно уменьшилась — на 43,6% в антруме и на 35,7% в теле.

Количество лимфоидных фолликулов сократилось в СО антрального

10

отдела желудка в 20.5 раза. а в СО тела желудка — в 4.5 раза. Атрофия желез в антральном отделе уменьшилась на 44.8% и на 93.6% в СО тела желудка. Отсутствовали статистически значимые изменения только по одному параметру — кишечной метаплазии.

У пациентов. которым не назначалась эрадикационная терапия. достоверных изменений в СОЖ по сравнению с исходными показателями не произошло.В группе больных с неуспешной эрадикацией статистически значимо изменился один показатель — снизилась активностью воспаления в антральном отделе желудка на 23.3%.

Логичным объяснением таких изменений может быть временное подавление жизнедеятельности микроорганизма H. pylori и снижение плотности его колонизации в антруме после проведенной эрадикационной терапией. что могло положительно сказаться на состоянии СОЖ. Статистически значимо активность воспаления СО антрального отдела и тела желудка снизилась только в группе больных. где количество H. pylori уменьшилось. и не изменилась у пациентов с сохранившейся высокой плотностью колонизации бактерий.

Таким образом. уменьшение бактериальной обсемененности СОЖ сопровождается снижением сегментоядерной инфильтрации. Анализ динамики морфологических показателей у 58 пациентов из группы с частичной элиминацией представлен в таблицах 4-6. Больные были распределены в две подгруппы.

В одну из них вошли пациенты. у которых по результатам последнего обследования не был обнаружен H. pylori.

во вторую включены больные с персистирующей хеликобактерной инфекцией.

Для того чтобы убедиться в возможной связи активности воспаления с плотностью колонизации H. pylori пациенты с неуспешной эрадикацией были разделены на две группы: с контаминацией H. pylori равной или меньше 1 балла и равной и больше 2 баллов (табл. 3).

Таблица 3

Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка у больных с неуспешной эрадикацией и разной контаминацией Helicobacter

pylori

Морфологические показатели Место биопсии Статистические показатели Контаминация H. pylori <1 балла (n=12) Контаминация H. pylori >2 балла (n=22)

Исходные данные Отдаленные результаты Исходные данные Отдаленные результаты

Атрофия Антрум М±о 1.29±0.84 1.29±0.50 1.10±0.66 1.30±0.63

Р 0.724 0.4 80

Тело М±о 0.44±0.88 0.17±0.44 0.52±0.68 0.43±0.70

Р 0.683 0.752

Воспаление Антрум М±о 1.92±0.56 1.67±0.44 1.82±0.50 1.80±0.40

Р 0.134 1.000

Тело М±о 1.63±0.56 1.06±0.40 1.48±0.66 1.64±0.60

Р 0.114 0.302

Активность Антрум М±о 1.46±0.50 0.79±0.26 1.52±0.57 1.34±0.56

Р 0.005 0.302

Тело М±о 1.29±0.91 0.38±0.48 1.09±0.65 1.16±0.56

Р 0.027 0.789

Лимфоидные фолликулы Антрум М±о 1.08±1.40 0.67±0.98 0.50±0.90 0.73±1.24

Р 0.221 0.773

Тело М±о 0.42±0.90 0.17±0.58 0.48±0.96 0.50±1.06

Р 0.617 0.724

Метаплазия Антрум М±о 0.21±0.58 0.21±0.50 0.14±0.47 0.23±0.69

Р 0.480 0.617

Тело М±о 0.13±0.43 0 0.05±0.21 0

Р — —

Helicobacter pylori Антрум М±о 1.83±0.98 0.46±0.45 2.32±0.78 2.55±0.96

Р 0.043 0.386

Тело М±о 1.71±0.84 0.13±0.23 1.39±1.25 1.95±1.26

Р 0.001 0.169

Примечание: п — количество пациентов в группе; р — статистические отличия в сравнении с исходными показателями.

По результатам морфологического исследования у пациентов со спонтанной эрадикацией H. pylori через 2 месяца и год после проведенного лечения на фоне снижения плотности обсеменения СОЖ бактерией статистически значимо уменьшились показатели воспаления и выраженность атрофии желез в антральном отделе желудка.

При последнем контроле констатировано дальнейшее улучшение состояния СОЖ на фоне исчезновения хеликобактерной инфекции.вг ру/оп через 2 месяца , год после лечения и сохранившейся инфекцией через 3-7 лет представлены в таблице 5.

Таблица 5

Морфологические показатели слизистой оболочки желудка у пациентов с частичной элиминацией Helicobacter pylori через 2 мес, год после лечения и сохранившейся инфекцией через 3-7 лет

Место биоп- сии Морфологические показатели (в баллах) Статис- тические показатели Исходные данные (n = 17) Через 2 мес после эрадика-ции H. pylori (n = 17) Через год после эрадика-ции H. pylori (n = 9) Через 3-7 лет после эрадика-ции H. pylori (n = 17)

Слизистая оболочка антрального отдела желудка Атрофия M±o 1,31±0,79 0,87±0,67 0,69±0,68 1,06±0,40

Р 0,133 0,067 0,327

Хроническое воспаление M±o 1,84±0,54 1,30±0,54 1,72±0,44 1,66±0,51

Р 0,009 0,651 0,440

Активность воспаления M±o 1,31±0,48 1,05±0,45 1,00±0,50 0,98±0,37

Р 0,199 0,258 0,068

Лимфоидные фолликулы M±o 0,81±1,29 0,57±0,84 0,61±1,05 0,75± 1,18

Р 0,797 0,910 0,925

Кишечная метаплазия M±o 0,22±0,55 0 0,22±0,67 0,13±0,34

Р 0,374 0,798 0,763

Helicobacter pylori M±o 2,09±0,82 1,00±0,85 1,14±0,84 1,53±1,23

Р 0,003 0,017 0,214

Слизистая оболочка тела желудка Атрофия M±o 0,52±0,90 0,36±0,72 0,31±0,66 0,31±0,63

Р 0,647 0,713 0,546

Хроническое воспаление M±o 1,59±0,63 1,27±0,62 0,89±0,55 1,42±0,55

Р 0,289 0,022 0,611

Активность воспаления M±o 1,28±0,81 0,88±0,45 0,86±0,28 0,84±0,57

Р 0,164 0,322 0,101

Лимфоидные фолликулы M±o 0,44±0,89 0,36±0,84 0,67±1,03 0,69±1,25

Р 0,852 0,479 0,851

Кишечная метаплазия M±o 0,16±0,44 0,18±0,46 0,28±0,67 0,06±0,25

Р 0,934 0,692 0,749

Helicobacter pylori M±o 1,50±1,21 0,67±0,72 0,50±0,67 0,94±1,17

Р 0,048 0,036 0,158

Примечание: п — количество пациентов в группе; р — статистические отличия в сравнении с исходными показателями.

При сравнении результатов морфологического исследования СОЖ у пациентов со спонтанной эрадикацией и сохранившейся инфекцией

H. pylori по отдаленным результатам достоверных отличий через 2 мес и год не было выявлено. Только при последнем контроле у пациентов двух указанных групп появились статистически значимые отличия по показателям активности воспаления, хроническому воспалению и плотности контаминации H. pylori).

Результаты отличия морфологических показателей слизистой оболочки желудка у пациентов с частичной элиминацией Helicobacter pylori представлены в таблице 6.

Таблица 6

Отличия морфологических показателей слизистой оболочки желудка у пациентов с частичной элиминацией Helicobacter pylori

Место биопсии Морфологические показатели (в баллах) Статистические показатели Исходные данные Через 2 мес после эрадикации H. pylori Через год после эрадикации H. pylori Через 3-7 лет после эрадикации H. pylori

Пациенты со спонтанной эрадикацией H. pylori (n = 38) Пациенты с сохранившейся инфекцией H. pylori (n = 19) Пациенты со спонтанной эрадикацией H. pylori (П =35) Пациенты с сохранившейся инфекцией H. pylori (n = 19) Пациенты со спонтанной Эрадикацией H. pylori (n = 25) Пациент с сохранившей-сяин-фекцией H. pylori (n = 16) Пациент со спонтанной эрадикацией H. pylori (n = 38) Пациент с сохранившей-сяин-фекцией H. pylori (П = 8)

Слизистая оболочка антрального отдела желудка Атрофия M±a 1,18±0,73 1,31±0,79 0,70±0,44 0,87±0,67 0,71±0,60 0.69±0.6 8 0,74±0,64 1.06±0.40

Р 0.592 0.397 0.910 0.061

Хроническое воспаление M±a 1,83±0,55 1.84±0.54 1.53±0.53 1.30±0.54 1.62±0.44 1.72±0.4 4 0.99±0.28 .51 0. -Н 6 .6

Р 0.992 0.193 0.572 <0.001

Активность воспаления M±a 1.47±0.63 1.31±0.48 0.99±0.55 1.05±0.45 0.95±0.27 1.00±0.5 0 0.39±0.30 0.98±0.37

Р 0.714 0.885 0.751 <0.001

Лимфоидные фолликулы M±a 0.85±1.16 0.81±1.29 0.53±0.94 0.57±0.84 0.52±1.08 0.61±1.0 5 3 .2 0. -н 6 .0 сэ 8 5 .7 0.

Р 0.218 0.796 0.717 0.117

Кишечная метаплазия M±a 0.17±0.36 0.22±0.55 0.14±0.34 0 0.17±0.37 0.22±0.6 7 0.25±0.50 .3 0. -н 3 0.

Р 1.000 0.352 0.803 0.565

Helicobacte r pylori M±a 1.88±1.04 2.09±0.82 1.12±0.84 1.00±0.85 1. 18± 1.17 1.14±0.8 4 0 1.53±1.23

Р 0.552 0.664 0.856 <0.001

Слизистая оболочка тела желудка Атрофия M±a 0.39±0.64 0.52±0.90 0.20±0.45 0.36±0.72 0.21±0.54 0.31±0.6 6 0.03±0.17 3 .6 0. .3 0.

Р 0.874 0.746 0.455 0.201

Хроническое воспаление M±a 1.41±0.55 1.59±0.63 1.17±0.46 1.27±0.62 1.21±0.37 0.89±0.5 5 .31 0. -Н 6 .8 сэ 1.42±0.55

Р 0.457 0.567 0.090 <0.001

Активность воспаления M±a 1.00±0.60 1.28±0.81 0.77±0.16 0.88±0.45 0.85±0.35 0.86±0.2 8 0.29±0.25 0.84±0.57

Р 0.469 0.665 0.717 <0.001

Лимфоидные фолликулы M±a 0.40±0.81 0.44±0.89 0.29±0.73 0.36±0.84 0.14±0.65 0.67±1.0 3 3 .3 0. -Н 6 .0 сэ 5 .2 9 .6 0.

Р 0.913 0.821 0.103 0.194

Кишечная метаплазия M±a 0.01±0.08 0.16±0.44 0.03±0.17 0.18±0.46 0.07±0.33 0.28±0.6 7 0 0.06±0.25

Р 0.565 0.524 0.455 0.721

Helicobacte r pylori M±a 1.40±0.80 1.5 0± 1.21 0.81±0.76 0.67±0.72 0.61±0.78 0.50±0.6 7 0 0.94±1.17

Р 0.945 0.522 0.751 <0.001

Примечание: п — количество пациентов в группе; р — статистические отличия между группой с успешной и неуспешной эрадикацией.

Обсуждение

В большинстве исследований, посвященных оценке результатов эра-дикационной терапии, контроль эффективности лечения осуществлялся с помощью уреазного дыхательного теста с использованием меченной 13 С-мочевиной. По нашим данным, частота эрадикации H. pylori при назначении протоколов классической тройной терапии, оценивавшаяся быстрым

15

уреазным тестом, существенно не отличалась от установленной другими авторами [1]. В литературе имеются данные о более низком проценте успешной эрадикации по результатам морфологического метода. Так в проведенном в Турции исследовании эрадикации H. pylori при использовании классической тройной терапии ИПП-кларитромицин-амоксициллин в течение недели происходила в 24,5% случаев, а при назначении аналогичного протокола в течение 14 дней — в 40,7% [17]. Одной из возможных причин относительно низкой эффективности лечения ряд авторов называет высокую плотность обсеменения СОЖ микроорганизмом H. pylori [5, 17,].

Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся в литературе данные о том, что успешная эрадикация H. pylori- инфекции приводит к значительному уменьшению рецидивов дуоденальных и желудочных язв [8, 14] и выздоровлению от хронического гастрита [18].

При успешной эрадикации H. pylori могут возникать гастродуоденальные эрозии и рефлюкс-эзофагиты [9], несмотря на положительную динамику морфологических показателей, отражающих состояние СОЖ. Предполагается, что это связано с восстановлением секреции соляной кислоты на фоне улучшения состояния СОЖ [11]. Это может объяснять отсутствие статистически значимых отличий по частоте возникновения изжоги между пациентами с успешной и неуспешной эрадикацией.

Степень реинфекции H. pylori у взрослых в индустриально развитых странах составляет менее 2% пациентов в год. В противоположность этому более высокая степень реинфекции зафиксирована в развивающихся странах: более чем 10% [16]

Установленный нами уровень реинфекции после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции приближается к европейским показателям и ниже, чем в развивающихся странах.

Существенную положительную динамику морфологических и эндоскопических показателей на разных сроках после эрадикации H. pylori отмечают многие авторы. Индуцированное H. pylori воспаление проходит за

относительно короткий период времени после эрадикации, и этот факт отмечен всеми исследователями. Полученные нами результаты, свидетельствующие о меньшей активности воспаления у пациентов с более низкой плотностью контаминации бактерий, подтверждаются литературными данными [12].

Отличаются данные, представленные различными авторами, о сроках появления положительной динамики в отношении атрофии желез и кишечной метаплазии после проведения эрадикационной терапии. Ряд авторов приходит к заключению, что эти показатели существенно не изменяются за короткий промежуток времени [2, 9]. Одни исследователи находят, что атрофические изменения в антруме и теле желудка сохраняются до года после эрадикации [4]. Другие сообщают об уменьшении атрофии СОЖ только в теле [6, 15] или только в антруме [15].

Противоречивые данные получены различными исследователями в отношении исчезновения кишечной метаплазии после проведения эрадикации H. pylori. Имеются сведения как о ее устранении [21], так и об отсутствии положительной динамики на разных сроках после лечения [2, 9, 13, 15]. Полученные нами результаты гистологии, свидетельствуют о сохранении кишечной метаплазии на поздних сроках после проведенной эрадикации H. pylori.

Аналогичные нашим результаты получены в проведенном в Японии проспективном исследовании. Авторами прослежено постепенное улучшение состояния СОЖ в течение пяти лет. Нейтрофильная инфильтрация уменьшалась достаточно быстро. Уже через 1-2 месяца после лечения появлялись значительные позитивные изменения, которые сохранялись в течение 5 лет.

Мононуклеарная инфильтрация начинала снижаться на 1-2 месяце после эрадикации и продолжала уменьшаться через 1 год и 5 лет. Гистологическое улучшение атрофии желез СОЖ отмечено через 1 год и 5 лет. Только степень выраженности кишечной метаплазии не изменялась на

протяжении 5 лет наблюдения. Параллельно с морфологическим улучшением состояния СОЖ положительная динамика отмечена и при визуальном осмотре во время проведения ФЭГДС [9].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что успешная эрадикация H. pylori сопровождается положительной динамикой клинических симптомов гастродуоденальных язв и объективным улучшении состояния СОЖ через 3-7 лет после проведения эрадикацион-ной терапии. У больных с частичной элиминацией возможны два исхода неполного устранения хеликобактерной инфекции. В большинстве случаев происходит спонтанная эрадикация, вероятно вследствие активного подавления уменьшенного пула микроорганизма иммунной системой. У части пациентов с частичной элиминацией возможно восстановление исходного уровня популяции H. pylori, что требует повторного проведения эрадика-ции.

Заключение

1. Частота эрадикации H. pylori, оцененная уреазным и морфологическим методами, при использовании протоколов ОКА-7, ОКА-14, ООКА-7 и РКА-7 на основе тройной терапии ИПП-кларитромицин-амоксициллин статистически значимо не различалась при анализе ITT и PP.

2. Двухнедельная квадротерапия ОВАФ-14 достоверно не отличалась по эффективности эрадикации H. pylori ни от одной из схем тройной терапии на основе кларитромицина. Варианты ВАФ-7 и ОВАФ-7 уступали в эффективности всем протоколам на основе кларитромицина и схеме ОВАФ-14.

3. У больных с неуспешной эрадикацией и у не проходивших эради-кационную терапию, чаще возникали эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и жалобы диспепсического характера, чем у пациентов с успешной эрадикацией.

4. При успешной эрадикации H. pylori в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка через 3-7 лет после лечения снизилась ак-

тивность воспаления. выраженность хронического воспаления. количество лимфоидных фолликулов и атрофия желез. Отсутствовали статистически значимые изменения по кишечной метаплазии. У пациентов. которым не назначалась эрадикационная терапия. достоверных изменений в слизистой оболочке желудка по сравнению с исходными показателями не произошло. В группе больных с неуспешной эрадикацией. но уменьшением после лечения бактериальной плотности статистически значимо снизилась активностью воспаления в антральном отделе желудка.

5. У больных с частичной элиминацией H. pylori через 3-7 лет после лечения спонтанная эрадикация этого микроорганизма произошла в 61.2% случаев. у остальных пациентов сохранилась хеликобактерная инфекция. При морфологическом исследовании между группами пациентов со спонтанной эрадикацией и сохранившейся хеликобактерной инфекцией выявлены статистически значимые отличия по показателям активности воспаления. хроническому воспалению и плотности контаминации H. pylori.

6. Реинфекция выявлена у 5.7% больных и составляет 1.3% пациентов в год.

Литература

1. Метаанализ эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori по протоколу «омепразол-кларитромицин-амоксициллин»/ С.И.Пиманов. С.А.Попов. Е.В. Макаренко //Consilium Medicum. — 2003. -Прилож.. вып. № 2. — С. 11-13.

2. A follow-up study of atrophic gastritis and intestinal metaplasia after eradication of Helicobacter pylori / K.Satoh. K.Kimura. T.Takimoto. K.Kihira // Helicobacter. — 1998. — Vol. 3. — P. 236-240.

3. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori Infection / M.Hojo [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 1923-1932.

4. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective, randomized study / J.J.Sung [et al.] // Gastroenterology. -2000. — Vol. 119. — P. 7-14.

5. Density of Helicobacter pylori may affect the efficacy of eradication therapy and ulcer healing in patients with active duodenal ulcers / Y.-C. Lai [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9, No 7. — P. 1537-1540.

6. Effect of eradication of Helicobacter pylori in patients with fundic atrophic gastritis A.Tucci, G.Biasco, G.F.Paparo / // N. Engl. J. Med. — 1997. -Vol. 336. — P. 957-958.

7. Fichman S., Niv Y. Histological changes in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. — Vol.

16. — P. 1183-1188.

8. Five-year follow-up study after Helicobacter pylori eradication: Reinfection and peptic ulcer status / L.Y.Zhou [et al.] // Chinese J. Dig. Dis. — 2003.

— Vol. 4. — P. 45-48.

9. Five-year follow-up study of histological and endoscopic alterations in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication / Y.Oda [et al.] // Dig. Endosc. — 2004. — Vol. 16. — P. 213-218.

10. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis / M.Ito [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 14491456.

11. Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion / E.M.El-Omer [et al.] // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 113. — P. 15-24.

12. Hypergastrinemia after Helicobacter pylori infection is associated with bacterial load and related inflammation of the oxyntic corpus mucosa / C.-H.Chuang [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 19. — P. 988-993.

13. Improvement of gastric atrophy after Helicobacter pylori eradication therapy / T.Yamkada, H.Miwa, T.Fujino et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2003; 36: 405-10.

14. Long-term effects of eradication of Helicobacter pylori on relapse and histology in gastric ulcer patients: a two-year follow-up study / R. Befrits [et al.] // Scand J Gastroenterol 2004;39:1066-1072.

15. Long-term of Helicobacter pylori eradication on gastric antral mucosa in duodenal ulcer patients / F.Zerbib [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000; 12: 719-25.

16. Long-term recurrence rate after treatment of Helicobacter pylori infection in children and adolescents in Estonia / M.Oona, T.Rago, H.-I.Maaroos // Scand J Gastroenterol 2004;39:1186-1191.]

17. Low eradication rate of Helicobacter pylori with triple 7-14 days and quadriple therapy in Turkey / Y.Gumurdulu [et al.] //World J. Gastroenterol. -2004. — Vol.10, №5. — P.668-671.

18. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia / A.Kokkola [et al.] // Aliment Pharmacol Ther 2002;16:515-20.

19. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis / B.Annibale [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 1723-31.

20. The role of infectious agents in peptic ulcer disease / G.N.J.Tytgat [et al.] // Gastroenterol. Int. — 1993. — Vol. 6. — P. 76-89.

21. Two- to four-year histological follow-up of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication / B.Tepes [et al.]. // J. Pathol. — 1999. — Vol. 188. — P. 24-29.

Helicobacter pylori у детей: современные подходы к диагностике и пути оптимизации терапии

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA. 2014. 5(61):119-127; doi 10.15574/SP.2014.61.119 

Helicobacter pylori у детей: современные подходы к диагностике и пути оптимизации терапии

Шадрин О. Г., Зайцева Н. Е., Гарынычева Т. А. 
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, г. Киев 
Детский городской гастроэнтерологический центр, г. Киев, Украина 
Амбулаторно-консультативное отделение городской клинической больницы им. Б.Я. Резника, г.Одесса, Украина

Цель: оценка эффективности и безопасности схем тройной терапии с использованием нифурателя для эрадикации Helicobacter pylori в педиатрической практике.

Пациенты и методы. Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 6 до 17 лет. Обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, лабораторные и инструментальные методы исследования. Основной жалобой у всех пациентов являлась боль.

Результаты. В ходе обследования была выявлена следующая патология, ассоциированная с хеликобактерной инфекцией: хронический гастрит — 15 (25%), хронический гастродуоденит — 39 (65%), язвенная болезнь ДПК — 6 (10%) детей. Для эрадикации Helicobacter pylori у детей в возрасте от 6 до 12 лет (18 человек) применялась тройная схема, включавшая препарат коллоидного субцитрата висмута в сочетании с амоксициллином и нифурателем, у детей старше 12 лет (42 человека) — омепразол в сочетании с амоксициллином и нифурателем. В результате лечения у всех пациентов отмечена выраженная положительная клиническая динамика и достигнут высокий показатель эрадикации Helicobacter pylori.

Выводы. Установлена высокая и достаточная эффективность схем эрадикации Helicobacter pylori первой линии у детей до 12 лет (88,8%) и у детей старше 12 лет (87,5%). Быстрое купирование клинических симптомов, отличная переносимость и безопасность данных режимов терапии позволяют рекомендовать их в лечении хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикация, тройная терапия.

Трудности эрадикационной терапии. Как их преодолеть?

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) играет ведущую роль в формировании гастродуоденальной патологии. Согласно положениям Маастрихта V, внедрение эрадикационной терапии снизило риск развития заболеваний ЖКТ. При проведении эрадикации имеются факторы, осложняющие лечение и приводящие к нежелательному результату

В качестве примера приведем собственный случай из практики

В ноябре 2017г. в больницу №5 г.Саратова обратилась пациентка Н., 35 лет

Жалобы: боль в боковых и подвздошных отделах живота, стул до 20 раз в сутки, неоформленный, с прожилками алой крови

Из анамнеза: долгое время курит. Больна с сентября 2017г., когда при ЭГДС обнаружили H.Pylori-ассоциированный эрозивный гастрит. Была назначена трехкомпонентная схема эрадикации на 10 дней. Через неделю после начала лечения появился абдоминальный болевой синдром, расстройство стула и прожилки крови в кале. Была госпитализирована

В анализах крови и мочи — без патологии

Анализ кала: эритроциты, лейкоциты в большом количестве, токсин А Cl.difficile

Данные колоноскопии: эрозии, язвы, покрытые желтыми и белыми бляшками. В биоптате – клеточная инфильтрация, некротизиованный эпителий и слизь

С учетом анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных диагностировали псевдомембранозный колит. Эрадикация была прервана. Проводилась терапия: ванкомицин, метронидазол, энтеросорбенты, пробиотики, инфузионная терапия. На фоне лечения абдоминальный болевой синдром купирован, уменьшилась кратность стула, примеси крови в кале не обнаруживала. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Однако, эрадикация не была достигнута. Антиген Н.pylori в кале был положителен спустя 4 недели после приема антибиотиков

Антибиотикассоциированная диарея–тяжелый и редкий побочный эффект эрадикации, которого можно избежать, добавив пробиотики к эрадикационной схеме

Вторая проблема эрадикации– комплаентность, зависящая от многих факторов (социально-экономические, особенности терапии, терапевтический союз врача и пациента)

Последствие низкой комплаентности–резистентность Н. pylori к препаратам, поэтому необходимо учитывать региональные данные об антибиотикорезистентности и индивидуальный анамнез приема антибиотиков при выборе схемы эрадикации

Четвертая проблема эрадикации–гиперсекреция соляной кислоты, усиливающаяся под влиянием курения. Необходмо учитывать особенности метаболизма ингибиторов протонной помпы, что обусловливает необходимость приема двойных доз ИПП

Учитывая изложенные факты, у пациентки возможно было избежать нежелательных явлений терапии: выяснить анамнез приема антибиотиков, рекомендовать курс эрадикации на 14 дней, двойную дозу ИПП, добавить пробиотики, препараты висмута, соблюдать график приема лекарств, отказаться от курения

Гастроэнтерология

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль». Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Гастроэнтерология

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Гастроэнтерология

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

H.pylori: ACG обновляет Рекомендации по лечению — Практическое руководство

Ключевые моменты практики

• Тестирование на Helicobacter pylori показано при определенных состояниях, таких как язвенная болезнь, и его следует лечить у любого пациента с положительным результатом теста.

• Пациентов следует спросить о предыдущем воздействии антибиотиков, чтобы помочь составить схему лечения и избежать неудач из-за резистентности.

• Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию.

От редакции AFP

Инфекция Helicobacter pylori — одна из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) обновил свои клинические рекомендации в ответ на значительные научные достижения в лечении этого заболевания.

Поскольку в Северной Америке (определенных в данном руководстве как Соединенные Штаты и Канада) отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания, оценивающие современные схемы лечения, рекомендации ACG в основном основываются на данных клинических испытаний, полученных в других частях мира.Эти лечебные рекомендации основаны на ряде вопросов.

Что известно об эпидемиологии инфекции H. pylori в Северной Америке? Какие группы риска?

Инфекция H. pylori обычно возникает в детстве, хотя способы заражения неясны. Факторы риска включают низкий социально-экономический статус; увеличение количества братьев и сестер; и наличие инфицированного родителя, особенно матери. Заболеваемость и распространенность заболевания обычно выше среди лиц, родившихся за пределами Северной Америки.В Северной Америке это чаще встречается у иммигрантов и в определенных расовых группах. (в целом распространенность среди неиспаноязычных белых ниже, чем среди других групп, таких как чернокожие, латиноамериканцы, коренные американцы и коренные жители Аляски).

Каковы показания для тестирования и лечения H. pylori?

Некоторым пациентам показано обследование на H. pylori. Любой пациент с положительным результатом теста на инфекцию H. pylori должен получить лечение.

Все пациенты с активной или ранее перенесенной язвенной болезнью должны быть проверены на H.pylori, если нет документации о том, что инфекция была ранее излечена. Пациенты с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка низкой степени злокачественности, или с анамнезом эндоскопической резекции раннего рака желудка также должны быть обследованы. Тестирование у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не рекомендуется, если у пациента в анамнезе нет язвенной болезни или диспепсии. Если при обследовании пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обнаруживается инфекция H. pylori, лечение следует предлагать с учетом того, что симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вряд ли улучшатся.

Основываясь на доказательствах низкого качества, ACG также рекомендует тестирование тем, кто начинает длительную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, пациентам с необъяснимой железодефицитной анемией и взрослым с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

В идеале для диагностики инфекции H. pylori следует использовать тесты для выявления активной инфекции, такие как дыхательный тест на мочевину, тест на фекальный антиген или эндоскопическая биопсия. Однако, поскольку предварительная вероятность заражения выше у пациентов с документально подтвержденной язвенной болезнью, для этих пациентов приемлемо тестирование на антитела к иммуноглобулину G.Неэндоскопическое обследование — это вариант у пациентов моложе 60 лет с неисследованной диспепсией без красных флажков. Если у пациентов с диспепсией используется эндоскопия, следует выполнить биопсию желудка.

Недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно тестирования и лечения бессимптомных пациентов с семейным анамнезом рака желудка или пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическими полипами желудка или гиперемезисом беременных.

Каковы научно обоснованные стратегии лечения первой линии для врачей в Северной Америке?

H.pylori обычно лечат комбинацией антибиотиков и ингибитора протонной помпы (ИПП). Пациентов следует спросить о предыдущем приеме антибиотиков, чтобы помочь им составить схему лечения. Не существует схемы со 100% излечением от инфекции H. pylori, и очень мало схем с коэффициентом излечения 90%, если таковые вообще имеются. Авторы использовали рекомендованные и предложенные термины, чтобы выразить свои предпочтения.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Тройная терапия кларитромицином состоит из ИПП, кларитромицина (биаксина) и амоксициллина или метронидазола (флагил) в течение 14 дней.Влияние устойчивости H. pylori к кларитромицину хорошо задокументировано. Следует избегать применения кларитромицина в местах, где резистентность превышает 15%, а также у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию макролидов.

Четырехкратная терапия висмутом состоит из ИПП, висмута, тетрациклина и нитроимидазола в течение 10–14 дней. Это может быть особенно хорошим вариантом для пациентов, подвергшихся воздействию макролидов или страдающих аллергией на пенициллин. Хотя резистентность к метронидазолу влияет на эффективность этой схемы, она не так сильна, как при тройной терапии кларитромицином.Четырехкратную терапию висмутом следует строго рассматривать как терапию первой линии при высокой резистентности к кларитромицину или у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию макролидов.

Сопутствующая терапия состоит из ИПП, кларитромицина, амоксициллина и нитроимидазола (тинидазол [Тиндамакс] или метронидазол) в течение 10–14 дней. Эта схема является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, по крайней мере так же эффективен, как тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью.Ограниченные данные показывают, что эффекты устойчивости к кларитромицину при этой схеме меньше, чем при тройной терапии кларитромицином. Продолжительность от 10 до 14 дней кажется подходящей, хотя исследования для оценки того, улучшает ли эрадикацию продление терапии до 14 дней, продолжаются.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ

Последовательная терапия состоит из ИПП и амоксициллина в течение пяти-семи дней с последующими ИПП, кларитромицином и нитроимидазолом в течение пяти-семи дней. Хотя 10 дней последовательной терапии кажутся жизнеспособной альтернативой 14 дням тройной терапии кларитромицином, 10 дней последовательной терапии не превосходили 14 дней тройной терапии кларитромицином.Продление последовательной терапии до 14 дней может улучшить показатели эрадикации, но необходимы дополнительные исследования. Сложность последовательной терапии может ограничивать ее использование.

Гибридная терапия, гибрид последовательной и сопутствующей терапии, состоит из ИПП и амоксициллина в течение семи дней, за которыми следуют ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол в течение семи дней. Эта схема является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, по крайней мере так же эффективен, как тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью.Хотя рандомизированные контролируемые испытания показали, что гибридная терапия похожа на сопутствующую терапию, сложность гибридной терапии может ограничивать ее использование.

Тройная терапия левофлоксацином состоит из ИПП, левофлоксацина (левакина) и амоксициллина в течение 10–14 дней. Левофлоксацин — это фторхинолон, обладающий антимикробной активностью in vitro в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая H. pylori. Немногочисленные имеющиеся данные позволяют предположить, что устойчивость к фторхинолонам может быть такой же, если не выше, чем устойчивость к кларитромицину в Северной Америке.Также отсутствуют данные о влиянии устойчивости к фторхинолонам на лечение. Тройная терапия левофлоксацином в течение 10–14 дней представляется сопоставимой альтернативой тройной терапии кларитромицином. Лучшими вариантами, по-видимому, являются последовательная терапия фторхинолоном (ИПП и амоксициллин в течение пяти-семи дней, затем ИПП, фторхинолон и нитроимидазол в течение пяти-семи дней) или терапия НАГРУЗКОЙ (левофлоксацин, омепразол [Прилосек], нитазоксанид [ Алиния] и доксициклин в течение 7-10 дней).

Какие факторы предсказывают успешную ликвидацию при лечении инфекции H. pylori?

Факторы успеха могут быть связаны с факторами пациента или с инфекцией. Основными детерминантами являются выбор режима, соблюдение пациентом режима приема нескольких лекарственных препаратов с частыми побочными эффектами, а также чувствительность штамма H. pylori к комбинации используемых антибиотиков. Количество доз в день и тяжесть побочных эффектов влияют на приверженность лечению. Для врачей важно обсудить преимущества и проблемы терапии перед тем, как начать лечение.Другие факторы пациента, такие как курение сигарет, сахарный диабет и генетика, также могут играть роль в неэффективности лечения.

Из факторов, связанных с инфекцией, чувствительность к антибиотикам оказалась наиболее важным фактором успеха лечения в клинических испытаниях и популяционных исследованиях. Устойчивость к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину ограничивает их эффективность и увеличивает распространенность инфекции H. pylori. Устойчивость к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину (микобутину) встречается редко.

Что мы знаем об устойчивости к противомикробным препаратам H. pylori в Северной Америке? Какие методы можно использовать для оценки устойчивости и когда их следует использовать?

Данных о сопротивлении немного. Необходимы дополнительные исследования для определения местных, региональных и национальных моделей устойчивости H. pylori к антибиотикам, которые помогут выбрать режим лечения.

Устойчивость можно оценить с помощью культурального или молекулярного тестирования; однако эти методы не широко доступны в США.Тестирование посредством посева сложно выполнить и занимает несколько дней. В случае успеха методы культивирования включают разбавление в агаре, дисковую диффузию и Е-тест. Молекулярные тесты, такие как полимеразная цепная реакция или гибридизация флуоресцентно меченых нуклеиновых кислот, являются более быстрой и простой альтернативой культивированию. Однако молекулярное тестирование на устойчивость к H. pylori в настоящее время не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Отсутствие знаний об устойчивости к H. pylori в Соединенных Штатах резко контрастирует с другими частями мира, создавая препятствия для рекомендаций по лечению, основанных на фактических данных.

Должны ли мы тестировать на успех лечения после эрадикационной терапии H. pylori?

Из-за снижения эффективности эрадикационной терапии H. pylori после лечения нередко возникает хроническая инфекция. Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию. Тестирование следует проводить как минимум через четыре недели после завершения антибактериальной терапии и после того, как лечение ИПП было прекращено на одну-две недели. Хотя рекомендации по посттестированию интуитивно понятны, научных доказательств рентабельности такого тестирования нет, за исключением сценария кровотечения из пептических язв.

В случае неудачи терапии первой линии, каковы варианты терапии спасения?

Если инфекция сохраняется после лечения, следует избегать применения тех же антибиотиков при повторном лечении пациента. Режимы четырехкратной терапии висмутом или левофлоксацина предпочтительны для пациентов, которые первоначально получали режим, содержащий кларитромицин. Схема, содержащая кларитромицин или левофлоксацин, предпочтительна для пациентов, которые первоначально получали четырехкратную терапию висмутом. При выборе терапии спасения следует учитывать данные о местной устойчивости к противомикробным препаратам и предыдущее воздействие антибиотиков на пациента.Как и терапия первой линии, рекомендации ACG по спасательной терапии основаны на эмпирическом отборе, а не на результатах культурального исследования и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.

Четырехкратная терапия висмутом (ИПП, висмут, тетрациклин, метронидазол) в течение 14 дней или тройная терапия левофлоксацином (ИПП, левофлоксацин, амоксициллин) в течение 14 дней являются рекомендуемыми режимами спасения. Другие предлагаемые схемы включают сопутствующую терапию (ИПП, кларитромицин, амоксициллин, нитроимидазол) в течение 10–14 дней, тройную терапию рифабутином (ИПП, амоксициллин и рифабутин) в течение 10 дней и двойную терапию высокими дозами (ИПП и амоксициллин) в течение 14 дней. .Тройная терапия кларитромицином не рекомендуется для терапии спасения.

Когда следует рассматривать тестирование на аллергию на пенициллин у пациентов с инфекцией H. pylori?

Амоксициллин — важный компонент схем лечения H. pylori. Однако есть альтернативы, которые не включают амоксициллин, в первую очередь четырехкратная терапия висмутом. Тестирование на аллергию может быть рассмотрено после одного или двух неудачных попыток терапии первой линии. Чаще всего исключается истинная аллергия на пенициллин, и можно безопасно начинать терапию, содержащую амоксициллин.

Источник рекомендаций: Американский колледж гастроэнтерологии

Используется ли система оценки доказательств? Да

Описан систематический поиск литературы? Да

Руководство разработано участниками, не имеющими финансовых связей с промышленностью? №

Рекомендации, основанные на результатах, ориентированных на пациента? Да

Опубликованный источник: Am J Gastroenterol. Февраль 2017 г .; 112 (2): 212–239

Доступно по адресу: https://www.nature.com/ajg/journal/v112/n2/full/ajg2016563a.html [требуется вход в систему]

14-дневный четырехместный гибрид против сопутствующей терапии для эрадикации Helicobacter Pylori — Просмотр полного текста

Обоснование исследования:

За последнее десятилетие было разработано несколько схем без висмута, содержащих четырехкомпонентный кларитромицин, с целью заменить стандартную тройную терапию (STT) на терапию первой линии эрадикации H. pylori. Последовательная терапия, внедренная в Италии, включает 5-дневную индукционную фазу с двойной терапией (ИПП каждые 12 часов и амоксициллин 1 г каждые 12 часов), за которой сразу следует тройная терапия в течение 5 дней с ИПП каждые 12 часов, метронидазолом 500 мг каждые 12 часов. 12 часов и кларитромицин 500 мг каждые 12 часов.10-дневная последовательная терапия оказалась более эффективной, чем STT, с отличным соблюдением режима лечения и минимальными побочными эффектами. Однако эффективность последовательной терапии, по-видимому, заметно снижается из-за резистентности к кларитромицину и двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу, что становится обычным сценарием в развитых странах.

Другой интересной и новой терапевтической альтернативой является безвисмутовая четырехкомпонентная терапия (NBQT), также называемая «сопутствующей» терапией, которая включает ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол, все препараты назначаются одновременно и два раза в день.Он также продемонстрировал свое превосходство над STT и может быть потенциальной заменой STT в качестве схемы первого ряда. Тем не менее, NBQT может иметь несколько преимуществ перед последовательной терапией, а именно меньшую сложность как для пациента, так и для врача, вдвое большую продолжительность приема всех прописанных антибиотиков, надлежащий процесс валидации во всем мире и более высокую эффективность по сравнению с последовательной терапией как для кларитромицина, так и для лечения двойной резистентности. H. pylori. Наконец, еще одним недавним нововведением является 14-дневный четырехкратный курс лечения на основе кларитромицина, так называемая последовательная сопутствующая «гибридная» терапия, которая включает в себя ИПП и амоксициллин в течение 7 дней плюс 7-дневный курс NBQT.Недавно сообщалось о выдающихся показателях излечения, близких к 100%, при использовании этой схемы, что требует дальнейшего рассмотрения.

Следовательно, необходимо провести контролируемое клиническое испытание для прямого сравнения «гибридной» терапии NBQT и «сопутствующей» терапии в условиях с документально подтвержденными высокими показателями устойчивости к кларитромицину. Чтобы максимизировать эффективность схем эрадикации, необходимо увеличить продолжительность до 14 дней и использовать высокие дозы ИПП (омепразол 40 мг два раза в день). Результаты этого исследования позволят сделать вывод о том, есть ли еще возможности для схем лечения H.pylori даже в условиях высокой устойчивости к антибиотикам.

Антибиотики | Бесплатный полнотекстовый | Лучшая стратегия ликвидации Helicobacter pylori в эпоху устойчивости к антибиотикам

Квадратная терапия висмутом (BQT) состоит из висмута, ИПП, метронидазола и тетрациклина. Он рекомендован в качестве схемы первой линии Торонтским консенсусом, Маастрихтским V / Флорентийским консенсусом и рекомендациями Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) [4,9,10]. На режим BQT не влияет резистентность к кларитромицину.Согласно сетевому метаанализу, BQT в течение 10 или 14 дней превосходит STT в течение 7 дней [40]. Более того, BQT очень эффективен в качестве эмпирической схемы первого ряда (уровень эрадикации PP и ITT составляет 98,8% и 92,7% соответственно) [41]. Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) на Тайване показало, что уровень эрадикации у пациентов, получавших BQT, составил 96,0%, хотя частота нежелательных явлений составила 47,7% [42]. BQT оказался высокоэффективным в качестве схемы первого ряда для эрадикации H. pylori в проспективном исследовании, проведенном в Испании (94.4% (ITT) и 96,2% (PP)) [43]. BQT имеет отличную скорость эрадикации H. pylori, но комплаентность пациента может быть снижена из-за большого количества лекарств. Кроме того, BQT вводят четыре раза в день, что также может снизить комплаентность пациента. Чтобы преодолеть это, были введены схемы приема BQT два раза в день, и исследования в Южной Корее продемонстрировали их эффективность [44,45]. Kim et al. продемонстрировали, что два раза в день BQT в течение 1 недели был так же эффективен и безопасен, как традиционный четырехкратный ежедневный BQT (93.9% против 92,9%) [45]. Кроме того, большинство пациентов демонстрируют хорошую комплаентность, а уровень эрадикации BQT два раза в день высок (88,2% (ITT) и 98,4% (PP)) [44]. Разработана единая капсула, содержащая висмут, метронидазол и тетрациклин. Xie et al. показали, что терапия BQT одной капсулой была эффективной для эрадикации H. pylori и хорошо переносилась (86,5% (ITT) и 94,6% (PP)) [46]. В итальянском исследовании однокапсульная терапия BQT позволила достичь уровня эрадикации 91% (ITT) и 97% (PP) [47]. Согласно метаанализу, при терапии BQT с одной капсулой первого и второго ряда уровень эрадикации приближался к 90%.Даже это применимо, независимо от типа и дозы ИПП, у пациентов со штаммом, резистентным к антибиотикам, и у пациентов, ранее получавших кларитромицин [48]. При 7-дневной схеме лечения BQT второго ряда уровень эрадикации составляет 93,6% (PP). Скорость эрадикации 7-дневного BQT значительно выше, чем у 14-дневного моксифлоксацина, содержащего тройную схему (93,6% против 73,8% (PP), p49]. Улучшается ли скорость эрадикации при увеличении периода лечения с 7 до 14? дней неясно .. Маастрихтский V / Флорентийский консенсус рекомендует прием препарата в течение не менее 10 дней [10].Сообщается, что уровень устойчивости к тетрациклину во всем мире низкий [50,51]. Следовательно, устойчивость к метронидазолу является основным фактором успеха эрадикации H. pylori. Устойчивость к метронидазолу можно преодолеть путем увеличения частоты, количества и продолжительности приема, поэтому лечение в течение ≥10 дней рекомендуется в регионах с высокой степенью устойчивости к метронидазолу [52]. BQT показал отличные результаты в различных исследованиях, и сфера его применения постепенно расширяется.Кроме того, BQT можно относительно безопасно применять у пациентов с аллергией на пенициллин [4]. Сообщается, что BQT имеет более высокий уровень нежелательных явлений, чем STT, но схожий уровень соблюдения пациентом режима лечения [53,54]. Однако, поскольку показания BQT расширяются в качестве лечения первой линии, также возникают опасения. Количество схем второго ряда, которые можно применять, значительно сокращается, когда эрадикация с помощью BQT не дает результата. Кроме того, в будущем может повыситься уровень устойчивости к тетрациклину, который в настоящее время является относительно низким.Для решения этой проблемы в будущем необходимы различные исследования.

Эрадикационная терапия может быть эффективной для Helicobacter pylori-отрицательной лимфомы желудка MALT

Helicobacter pylori эрадикационная терапия может рассматриваться как вариант начального лечения для некоторых пациентов с H pylori -отрицательной лимфомой лимфоидной ткани (MALT) слизистой оболочки желудка, согласно исследованию, проведенному в Helicobacter.

Исследователи использовали электронные базы данных для поиска литературы по исследованиям, опубликованным до октября 2019 года.Подходили для включения исследования, в которых сообщалось о терапевтическом ответе на эрадикационную терапию в качестве начального лечения пациентов с H pylori -отрицательной лимфомой желудка с MALT. Частота полной ремиссии (ПР) после эрадикационной терапии была первичным результатом.

Всего в метаанализ было включено 25 исследований и 2485 пациентов с лимфомой MALT желудка; 16 исследований были из азиатских стран и 9 из западных стран. Среднее количество пациентов с H pylori -отрицательной лимфомой MALT, рассмотренных в исследованиях, составляло 14 (диапазон от 3 до 131).

После эрадикационной терапии у пациентов с H pylori -отрицательной лимфомой желудка MALT частота полного ответа составила 29.3% (95% ДИ, 22,2–37,4%). Во включенных исследованиях наблюдался умеренный уровень неоднородности ( I ² = 41,5%).

Объединенные показатели полного ответа были ниже в подгруппах исследований, в которых была более высокая частота транслокации t (11; 18) (q21; q21). В этих подгруппах частота полного ответа составила 19,9% (95% ДИ, 11,6–32,0%). Частота полного ответа была также ниже в тех исследованиях, в которых использовались серологические тесты для исключения инфекции H pylori (27,5%; 95% ДИ, 20,1-36,4%), а также в тех исследованиях, в которых отсутствие ответа на эрадикационную терапию определялось менее чем через 12 месяцев после лечения. (27.0%; 95% ДИ, 15,5% -42,7%).

После проведения мета-регрессионного анализа авторы исследования обнаружили, что среди потенциальных смешивающих факторов, включая географический регион, год публикации, методы диагностики инфекции H pylori и методологическое качество, ни одна из ковариант не была причиной гетерогенности. связанный с объединенной оценкой коэффициента CR. В целом, свидетельств предвзятости публикации обнаружено не было.

«Общая совокупная частота полных ответов после эрадикационной терапии составила 29.3%, и сила объединенной оценки была надежной в нашем мета-регрессионном анализе », — комментируют авторы исследования. «Хотя частота полного ответа после эрадикационной терапии ниже, чем у химиотерапии или лучевой терапии, наш объединенный анализ показывает, что эрадикационная терапия H. pylori может быть эффективным вариантом начального лечения для подгруппы пациентов с H. pylori -отрицательным желудочным заболеванием. MALT лимфома ».

Исследователи отметили несколько ограничений своих выводов.Все включенные исследования были наблюдательными, хотя 3 были проведены с использованием проспективного дизайна. Кроме того, количество пациентов в каждом исследовании было относительно небольшим.

«Мы также пропагандируем стратегию наблюдения и ожидания для пациентов, которые не обнаруживают признаков прогрессирования и могут находиться под пристальным наблюдением», — посоветовали исследователи. «Необходимы дальнейшие исследования для выявления подгрупп пациентов, которым может помочь эрадикационная терапия».

Номер ссылки

Чон К., Ким Д.Х., Со Х.И., Гонг Э.Дж., Банг К.С.Эффективность эрадикационной терапии при Helicobacter pylori -отрицательной лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка: метаанализ. Helicobacter. Опубликовано онлайн 5 января 2021 г. doi: 10.1111 / hel.12774

Эта статья изначально была опубликована на сайте Gastroenterology Advisor

.

No related posts.