Биохимический анализ крови: что это такое, показатели
Содержание статьи:
Биохимический анализ крови (биохимия крови) – это комплекс лабораторных исследований, который позволяет оценить состояние внутренних органов и систем организма.
Результаты биохимического исследования имеют немаловажное значение для диагностики многих патологических процессов (в том числе на ранних стадиях) и подбора адекватного лечения.
Биохимический анализ крови — одно из базовых исследований, которое назначается при большинстве заболеваний внутренних органов, а также в профилактических целях
Помимо исследования крови в ряде случаев проводится биохимический анализ других биологических жидкостей пациента.
Исследование глюкозы крови рекомендуется регулярно проводить всем людям старше 45 лет, так как изменение данного показателя при развитии сахарного диабета происходит раньше, чем возникают первые клинические признаки заболевания.
С профилактической целью данный анализ рекомендуется проводить не реже одного раза в год. При наличии хронических заболеваний печени, почек, необходимости в длительном применении лекарственных средств, наличии профессиональных вредностей биохимический анализ крови у взрослых проводят 2–4 раза в год.
Подготовка к сдаче биохимического анализа крови
Перед сдачей анализа целесообразно проконсультироваться с врачом, который подробно объяснит, что такое биохимический анализ крови, с какой целью он проводится и что показывает, а после расшифрует полученные результаты исследования по каждому параметру.
Для биохимического исследования необходима венозная кровь (используется сыворотка крови). Забор крови производят утром до 11:00, натощак, с последнего приема пищи должно пройти не менее восьми часов. Не рекомендуется сдавать кровь после проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического исследования. Накануне забора крови необходимо исключить употребление жирной и жареной пищи, кофе, крепкого чая и спиртных напитков. Следует избегать физических и психических нагрузок. При необходимости повторных исследований рекомендуется сдавать анализы в той же лаборатории с максимально похожими условиями подготовки.
Нормы показателей биохимического анализа крови
Биохимический анализ крови обычно проводится при комплексном обследовании пациента, любое изменение показателей указывает на те или иные процессы, происходящие в организме. Может назначаться стандартная панель биохимических тестов (полный биохимический анализ) или исследование конкретных показателей, в зависимости от цели исследования и имеющейся клинической картины. Нормативы исследуемого показателя для мужчин и женщин могут быть общими или отличаться.
Снижение содержания кальция наблюдается при рахите, хронической почечной и печеночной недостаточности, панкреатите.
Нормальные значения показателей биохимического исследования представлены в таблице. В разных лабораториях нормы и единицы измерения могут варьировать.
Нормы показателей биохимического анализа крови:
Расшифровка показателей биохимического анализа крови
Общий белок
Общий белок является важным показателем белкового обмена в организме и представляет собой суммарное содержание альбумина и глобулинов в сыворотке крови. Белки крови человека принимают участие в поддержании осмотического давления и pH крови, в процессе свертывания крови, переносят стероидные гормоны, липиды, билирубин.
Увеличение концентрации общего белка происходит при обезвоживании организма (при обширных ожогах, упорной рвоте, диарее и т. д.). Повышение данного показателя в некоторых случаях говорит о наличии в организме инфекционного процесса, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований с гиперпродукцией патологических белков.
Снижение общего белка может быть признаком недостаточного поступления белка с пищей, чрезмерных физических нагрузках, травм, длительной лихорадки, хронических кровотечений, анемии, тиреотоксикоза, заболеваний печени, почек, кишечника, а также злокачественных опухолей.
Для биохимического исследования необходима венозная кровь (используется сыворотка крови). Забор крови производят утром до 11:00, натощак, с последнего приема пищи должно пройти не менее восьми часов.
Физиологическое снижение уровня общего белка отмечается у детей первого года жизни, беременных и у кормящих грудью женщин, а также у пациентов, находящихся на длительном постельном режиме.
Глюкоза
Глюкоза – это органическое соединение, основной участник углеводного обмена. Более 50% энергии организм человека получает в реакциях окисления глюкозы, которая поступает с пищей и продуцируется клетками организма из лактата, аминокислот и пр. Избыток глюкозы откладывается в печени в виде гликогена.
Измерение концентрации глюкозы в крови играет важную роль в диагностике сахарного диабета. Исследование рекомендуется регулярно проводить всем людям старше 45 лет, так как изменение данного показателя при развитии сахарного диабета происходит раньше, чем возникают первые клинические признаки заболевания. Определение уровня глюкозы используется для выявления патологий щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, причин ожирения и осложнений беременности.
Повышение концентрации глюкозы (гипергликемия) наблюдается при сахарном диабете, нарушении толерантности к глюкозе, остром и хроническом панкреатите, инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг, эндокринных заболеваниях (гигантизме, акромегалии, феохромоцитоме, муковисцидозе, тиреотоксикозе), хронических заболеваниях почек и печени, приеме ряда лекарственных средств (кофеина, глюкокортикостероидов, эстрогенов, тиазидов), а также в период беременности.
Физиологическая гипергликемия возможна при физических и/или психических нагрузках, стрессовых ситуациях.
Накануне забора крови необходимо исключить употребление жирной и жареной пищи, кофе, крепкого чая и спиртных напитков. Следует избегать физических и психических нагрузок.
Снижение уровня глюкозы крови (гипогликемия) может служить признаком новообразований поджелудочной железы, выраженных поражений печени (гепатит, цирроз, опухоль), эндокринных заболеваний (гипопитуитаризм, болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром), приема некоторых препаратов (амфетамина, анаболических стероидов, инсулина, антигистаминных средств). Гипогликемия сопровождает отравления хлороформом, мышьяком, алкогольную интоксикацию, кроме того, она свойственна недоношенным детям.
Читайте также:
6 основных причин повышенного артериального давления
8 продуктов, помогающих улучшить кровообращение
Донорство органов в России: 8 особенностей, о которых нужно знать
Общий холестерин
Общий холестерин (холестерол) – это компонент жирового обмена, который участвует в выработке половых гормонов, витамина D и построении клеточных мембран.
Помимо общего холестерина при проведении биохимического анализа крови обычно определяют также концентрацию липопротеинов высокой плотности, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Совокупность указанных показателей называется липидограммой. В зависимости от цели исследования при проведении биохимического анализа могут определяться все показатели липидного профиля или некоторые из них.
Повышение общего холестерина относится к факторам риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых патологий. Увеличение холестерина в крови наблюдается при заболеваниях печени, почек, поджелудочной железы, сахарном диабете, гипотиреозе, подагре, хроническом алкоголизме, ожирении, а также употреблении в пищу большого количества жиров и углеводов.
Снижение общего холестерина происходит при нарушении всасывания в кишечнике, патологиях печени, ревматоидном артрите, острых инфекционных заболеваниях, гипертиреозе.
Общий билирубин
Билирубин – это желчный пигмент, который является продуктом разложения гемоглобина. Билирубин продуцируется в селезенке и костном мозге при распаде эритроцитов, является компонентом желчи.
При необходимости повторных исследований рекомендуется сдавать анализы в той же лаборатории с максимально похожими условиями подготовки.
Общий билирубин это сумма прямого и непрямого билирубина. В ряде случаев помимо общего билирубина требуется определение его фракций.
Определение концентрации билирубина имеет диагностическое значение при подозрении на гепатит, цирроз, новообразования печени, желчнокаменную болезнь, гемолитическую анемию, дефицит витамина В12.
Повышение общего билирубина происходит при холестатическом гепатите, метастатическом раке печени, первичном билиарном циррозе, синдроме Жильбера, В12-дефицитной анемии, глистных инвазиях, отравлении мухоморами. Во время беременности повышение билирубина может служить признаком изгиба желчного протока.
Значительное повышение концентрации билирубина в крови проявляется желтухой, что выглядит как окрашивание кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер в желтый цвет.
Понижение билирубина происходит при соблюдении низкокалорийной диеты, голодании.
Аланинаминотрансфераза
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) – это эндогенный фермент подгруппы аминотрансфераз, участник обмена аминокислот. В большом количестве содержится в печени и почках, в меньшем – в сердечной мышце, скелетной мускулатуре, селезенке, легких, поджелудочной железе. При разрушении клеток данных органов в результате каких-либо патологических процессов аланинаминотрансфераза выделяется в кровь.
Определение уровня аланинаминотрансферазы важно для выявления заболеваний печени, патологий миокарда, оно используется в обследовании контактных лиц из очага вирусного гепатита и доноров, а также для контроля терапии гепатита.
АЛТ повышается при панкреатите, шоковом состоянии, травмах скелетных мышц, ожогах, обширном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, вирусных гепатитах, токсическом поражении печени, циррозе, раке печени, алкоголизме, применении ряда лекарственных средств (психотропные препараты, контрацептивы, антибактериальные средства, иммунодепрессанты, средства для химиотерапии и пр.).
Не рекомендуется сдавать кровь на биохимический анализ после проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического исследования.
В случае тяжелых поражений печени уменьшается количество клеток, вырабатывающих АЛТ, концентрация его в крови может снижаться – это наблюдается при циррозе, некрозе печени. Также уровень фермента снижается при гиповитаминозе В6.
Аспартатаминотрансфераза
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) – эндогенный фермент, еще один участник обмена аминокислот, содержится в печени, почках, сердце, скелетной мускулатуре, селезенке, поджелудочной железе, легких и нервной ткани. При развитии инфаркта миокарда активность данного фермента может повышаться в 20 раз, что обнаруживается еще до появления ЭКГ-признаков и используется в ранней диагностике инфаркта.
Исследование АСТ имеет значение для диагностики патологий печени, сердца и скелетной мускулатуры.
Повышение показателя происходит при тромбозе легочной артерии, остром ревмокардите, инфаркте миокарда, оперативных вмешательствах на сердце, стенокардии, гепатитах, холестазе, раке печени, панкреатите, травмах скелетных мышц.
Снижение АСТ наблюдается при тяжелых поражениях печени, недостатке витамина В6. При разрыве печени значение аспартатаминотрансферазы, как правило, определяет прогноз – неблагоприятным прогностическим признаком служит резкое снижение уровня АСТ и АЛТ при наличии гипербилирубинемии.
Мочевина
Мочевина – это основной конечный продукт распада белков, вырабатываемый печенью и выводящийся преимущественно почками. Концентрация мочевины в крови изменяется не только при патологических процессах в организме, но также зависит от некоторых физиологических факторов (питание, физические нагрузки, возраст) и приема лекарственных средств.
У детей первых дней жизни уровень мочевины в крови соответствует таковому у взрослых, у детей более старшего возраста нормальные значения несколько ниже, что учитывается при расшифровке биохимического анализа крови.
Повышение общего холестерина относится к факторам риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых патологий.
Повышение концентрации мочевины в крови происходит при обезвоживании организма, нерациональном питании (избыточном употреблении белка), усиленном разрушении белка, гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе почек, сердечной недостаточности, шоковых состояниях, сильных кровотечениях, ожогах, кишечной непроходимости, аденоме простаты, камнях в мочевом пузыре, лихорадке. Краткосрочное повышение уровня мочевины наблюдается при интенсивных физических нагрузках.
Снижение данного показателя наблюдается во время беременности, после гемодиализа, при тяжелых поражениях печени (острая гепатодистрофия, гепатиты, цирроз), повышенной утилизации белка, недостаточности или отсутствии ферментов, принимающих участие в цикле образования мочевины, недостаточном употреблении белка (при вегетарианстве, голодании), отравлении мышьяком, фосфором.
Креатинин
Креатинин – еще один конечный продукт обмена белков, который продуцируется в печени и принимает участие в выработке энергии при мышечных сокращениях, выводится из организма с мочой. В организме здорового человека этот процесс происходит постоянно, поэтому уровень данного показателя, как правило, определяется объемом мышечной массы. Следовательно, у мужчин концентрация креатинина выше, чем у женщин, а у детей изменяется по мере взросления. Определение уровня креатинина в крови необходимо для оценки функции почек, определения патологий скелетных мышц.
Кровь для биохимического анализа сдают из вены, утром и натощак
Повышение уровня креатинина происходит при несбалансированном питании (преобладание в рационе мясной пищи), дегидратации организма, избыточной мышечной массе, сильном внутреннем кровотечении, острой и хронической почечной недостаточности, приеме некоторых лекарственных средств (цефалоспоринов, андрогенов, салицилатов, аминогликозидов, барбитуратов), травмах, оперативных вмешательствах, синдроме длительного сдавливания, воздействии на организм ионизирующего излучения.
Помимо исследования крови в ряде случаев проводится биохимический анализ других биологических жидкостей пациента.
Снижение креатинина может указывать на атрофию мышц, вегетарианский тип питания, гипергидратацию, прием кортикостероидов. Также он понижен в период беременности и у людей преклонного возраста.
Альфа–амилаза
Альфа-амилаза (амилаза, диастаза) – пищеварительный фермент, который расщепляет углеводы пищи, синтезируется в поджелудочной железе и слюнных железах и выводится почками. У детей первого года жизни нормальные значения альфа-амилазы низки, так как в их рацион не входят сложные углеводы.
Определение концентрации данного фермента используется в ходе диагностики панкреатита (острого или обострения хронического), муковисцидоза, выявления причин острых абдоминальных болей.
Повышение уровня альфа-амилазы наблюдается при панкреатите, кисте поджелудочной железы, остром перитоните, почечной недостаточности, сахарном диабете, холелитиазе. Снижение – при гепатите, недостаточности поджелудочной железы, токсикозе беременности, муковисцидозе, панкреатэктомии.
Кальций
Кальций – это электролит крови, который способствует поддержанию гемостаза, нормального сердечного ритма, участвует в нервной проводимости, формировании костей, минерализации зубов и многих других процессах в организме.
Значительное повышение его концентрации отмечается при злокачественных новообразованиях с поражением костей, обезвоживании, острой почечной недостаточности, тиреотоксикозе.
Снижение содержания кальция наблюдается при рахите, хронической почечной и печеночной недостаточности, панкреатите.
Железо
Железо в организме – это электролит, чьей основной задачей является связывание, перенос и передача кислорода тканям, т. е. их питание.
Определение концентрации билирубина имеет диагностическое значение при подозрении на гепатит, цирроз, новообразования печени, желчнокаменную болезнь, гемолитическую анемию, дефицит витамина В12.
Повышенная концентрация железа в крови характерна для заболеваний печени, острой лейкемии, отравления свинцом. Также наблюдается при приеме некоторых препаратов и избыточном поступлении с пищей.
Снижение железа наблюдается при железодефицитной анемии, инфекционных заболеваниях, гипотиреозе, заболеваниях печени и почек, значительных кровопотерях.
Магний
Магний необходим для нормального обмена веществ, функционирования сердца, нервной и мышечной ткани.
Повышение его концентрации происходит при дегидратации, почечной недостаточности, гипотиреозе.
Если отмечается снижение уровня магния, значит, имеет место нарушение поступления или усвоения микроэлемента. Это встречается при панкреатите, гипертиреозе, алкоголизме, почечной недостаточности.
Перечисленные показатели – основные. В случае необходимости при проведении биохимического анализа могут определяться и некоторые другие.
Видео с YouTube по теме статьи:
www.neboleem.net
Что показывает общий и биохимический анализ крови?
Невозможно переоценить значение анализов крови для правильной диагностики заболеваний, оценки состояния организма человека. Получая результаты анализов, пациенты видят непонятные термины и их значения. Конечно, точную расшифровку анализов должен делать врач. Но многие пациенты хотят знать, что показывает анализ крови, зачем его нужно сдавать? Рассмотрим, что показывает анализ крови на примере наиболее часто назначаемых исследований – общего анализа крови и биохимического анализа крови.
Что показывает общий анализ крови
Общий (клинический) анализ крови – исследование, применяемое для диагностики многих заболеваний. Его применяют во всех областях медицины для диагностирования, контроля течения болезней, профилактической оценки состояния организма.
С помощью данного исследования врач может выявить следующие проблемы в организме:
анемию;
воспалительные процессы разной природы;
инфекционные заболевания;
злокачественные заболевания крови;
нарушения свертываемости крови;
наличие аллергических реакций.
В ходе данного анализа определяется много показателей крови, каждый из которых указывает на определенные нарушения работы организма. Рассмотрим наиболее важные из них.
Итак, что показывает общий анализ крови?
Гемоглобин – особый белок в составе эритроцитов, который отвечает за перенос кислорода из легких к органам и тканям организма и углекислого газа обратно. Понижение содержания гемоглобина в крови указывает на развитие анемий, которые могут быть следствием дефицита железа, фолиевой кислоты, кровотечения, заболеваний крови, при которых разрушаются эритроциты. Повышение гемоглобина бывает после интенсивных физических нагрузок, при эритроцитозе (патологическом увеличении количества эритроцитов), врожденном пороке сердца, кишечной непроходимости, легочно-сердечной недостаточности.
Эритроциты – красные клетки крови, которые осуществляют перенос кислорода и углекислого газа. Норма эритроцитов в крови у мужчин немного выше, чем у женщин. Что показывает в анализе крови изменение данного показателя? Повышение уровня эритроцитов (эритроцитоз) образуется при сгущении крови в результате обезвоживания организма. Такое состояние развивается при кишечных инфекциях, которые сопровождаются рвотой, поносом, высокой температурой, потливостью. Кроме того, эритроцитоз бывает симптомом заболеваний системы кроветворения, легких, поликистоза и гидронефроза почек, злокачественных заболеваний печени и почек. Снижение уровня эритроцитов наблюдается при анемиях, которые возникают после кровопотери, в результате дефицита витамина В12, железа.
Лейкоциты – белые клетки крови, которые выполняют иммунную функцию в организме. Это очень важный диагностический показатель анализа крови. Повышение количества лейкоцитов может свидетельствовать о наличии в организме воспалительного процесса, развитии менингита, отита, рожи, бронхита, пневмонии, флегмоны, панариция, аппендицита, панкреатита, перитонита. Снижение содержания лейкоцитов в крови бывает при злокачественных новообразованиях с метастазами в костный мозг, системной красной волчанке, малярии, гриппе, вирусном гепатите.
Тромбоциты – небольшие пластинки крови, участвующие в формировании тромба в месте повреждения сосудов и предупреждающие кровопотерю. Что показывает в клиническом анализе крови этот показатель? К повышению содержания тромбоцитов приводят эритремия, хронический миелолейкоз, миелофиброз, ревматоидный артрит, карцинома, амилоидоз, остеомиелит, туберкулез. Снижение количества тромбоцитов бывает при некоторых наследственных заболеваниях (синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони, аномалия Мая-Хегглина), мегалобластных анемиях, опухолевых поражениях.
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – показатель, который косвенно дает возможность определять белки плазмы крови. В норме у женщин величина этого показателя немного выше, чем у мужчин. СОЭ повышается при воспалительных процессах, инфекциях хронического или острого течения, аутоиммунных нарушениях, интоксикации, инфаркте миокарда, злокачественных болезнях. Понижение СОЭ наблюдается при гипергидратации организма, миодистрофии, вегетарианстве, диете, в 1 и 2 триместрах беременности.
Что показывает биохимический анализ крови
С помощью биохимии крови врач определяет состояние и функционирование органов и систем человека, недостаток витаминов и микроэлементов. Существует более 40 показателей данного исследования крови. Каждому пациенту врач назначает исследование тех показателей биохимии крови, которые необходимы для диагностирования определенного заболевания. Наиболее часто определяются следующие характеристики биохимического анализа.
Общий белок – суммарная концентрация всех белков, которые находятся в сыворотке крови. Белки принимают участие во всех реакциях организма, иммунной защите, транспортировке разных веществ. Повышенное содержание белка бывает при инфекционных заболеваниях острого и хронического течения, ревматизме, ревматоидном артрите, злокачественных болезнях. Пониженный белок в крови наблюдается при заболеваниях печени, поджелудочной железы, кишечника, почек, кровотечениях, опухолевых процессах.
Глюкоза – главный показатель углеводного обмена. Что показывает в анализе крови уровень глюкозы? Повышена глюкоза бывает при сахарном диабете, эндокринных болезнях, заболеваниях поджелудочной железы, печени, почек, муковисцидозе, инфаркте миокарда. Пониженная глюкоза часто является симптомом развития гипотиреоза, рака, аденомы или гиперплазии поджелудочной железы, рака желудка или надпочечника.
Билирубин – желто-красный пигмент, который образуется после распада гемоглобина. Повышение билирубина бывает признаком гепатитов, рака или цирроза печени, желчнокаменной болезни, лекарственного, алкогольного или токсического отравления печени.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – фермент печени, который участвует в обмене аминокислот. Норма данного показателя для женщин ниже, чем для мужчин. Повышение этого фермента может указывать на токсические поражения печени, вирусный гепатит, рак или цирроз печени, панкреатит, желтуху, хронический алкоголизм, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда. Понижение АЛТ может быть симптомом тяжелых заболеваний печени, таких как цирроз, некроз.
Липаза – фермент, который вырабатывается многими органами человека для расщепления триглицеридов (нейтральных жиров). Уровень липазы увеличивается в 200 раз через несколько часов после острого приступа панкреатита. Кроме того, повышение данного показателя крови бывает при кисте, опухоли поджелудочной железы, желчной колике, хронических болезнях желчного пузыря, перитоните, непроходимости кишечника, инфаркте, раке молочной железы. Снижение липазы в крови наблюдается при злокачественных заболеваниях, кроме рака поджелудочной железы.
ymadam.net
сравнение нормы и полученных показателей
Каждый раз, когда мы обращаемся в поликлинику по поводу проблем со здоровьем, врач обязательно выписывает направление на анализы. Это первые показатели, которые могут сигнализировать о неполадках в организме. В числе первых будет назначен биохимический анализ крови.
Что может показать анализ
Кровь – это внутренняя среда организма, она обладает постоянными показателями. Эта жидкость присутствует абсолютно в каждом уголочке тела, во всех органах и тканях, поэтому в ее составе можно обнаружить достаточно много различных веществ, которые поступают в организм и образуются в результате его жизнедеятельности.
Биохимический анализ позволяет с высокой точностью определить наличие всех этих веществ. Если сравнивать показатели нормальные и установленные лабораторным путем, можно установить, какие нарушения в функционировании внутренних органов имеются.
Биохимия крови иногда является единственной возможностью объективно подтвердить или опровергнуть поставленный диагноз.
Чаще всего это делается в следующих областях:
эндокринологии;
гинекологии;
педиатрии;
спортивной медицине.
Но и в других областях без биохимии крови порой не обойтись.
Показания для биохимии
Назначить такой анализ могут не только тем, кто проходит курс стационарного лечения, но и пациенту участкового врача. Такое исследование может проводиться с целью постановки диагноза или для контроля показателей по ходу терапии.
Биохимический анализ включает в себя множество показателей, но в каждом конкретном случае может назначаться свой список, который необходимо определить. Например, если имеется сахарный диабет, то, в первую очередь, учитываются показатели сахара.
Как правило, определяют показатели биохимии в следующих ситуациях:
проблемы с почками;
заболевания эндокринной системы;
сердечнососудистые заболевания;
болезни кроветворной системы;
проблемы в работе ЖКТ;
заболевания гепатобилиарной системы.
Это далеко не полный список заболеваний, при которых показан анализ на биохимию. Практически любые проблемы с внутренними органами дают изменения в данных биохимического анализа крови.
Как правильно сдать кровь для исследования
Кровь для биохимического анализа берут из вены, которая располагается в области локтевого сгиба. Место прокола обязательно обрабатывается антисептиком, а кровь лаборант собирает в предназначенную для этих целей пробирку.
Чтобы показатели анализа были как можно достовернее необходимо придерживаться некоторых рекомендаций:
перед сдачей анализа нельзя есть, пить, а еще лучше, если последний прием пищи будет не менее чем за 7-8 часов до сдачи;
прием алкоголя в преддверии сдачи крови не допускается;
перед походом в лабораторию не перегружать организм физическими нагрузками и эмоционально;
сдавать кровь надо до приема лекарств и прохождения различных процедур.
Показатели анализа в норме
Чтобы расшифровать анализ на биохимию, необходимо иметь представление о том, какие должны быть исследуемые показатели в норме. В таблице представлены основные критерии и их нормативные значения.
Показатели
Норма
Сахар
3,3-5,6 ммоль/л
Билирубин
3,4-17,1 мкмоль/л
Аспартатаминотрасфераза (АСТ) Ед/л
У мужчин У женщин
До 37 До 30
Аланинаминотрасфераза (АЛТ) Ед/л
Мужской пол Женский
До 40-45 До 30-34
(Гамма-ГТ) Ед/л
— Мужчины — Женщины
Не более 55 Не больше 38
Холестерин
3,2-5,6 ммоль/л
Триглицериды
0,41-1,8 ммоль/л
Общий белок
60-83 г/л
Альбумин
32-52 г/л
Ионы: (К+)
3,5-5,5 ммоль/л
(Na+)
136-145 ммоль/л
(Cl-)
98-107 ммоль/л
Креатинин (мкмоль/л)
Мужчины Женщины
От 62 до 11553-96
Мочевая кислота (мкмоль/л)
У мужчинУ женщин
В пределах от 210 до 420 От 150 до 350
С-реактивный белок
0-5 мг/л
Сывороточное железо (мкмоль/л)
В крови мужчин Женщин
От 11,64 до 30,43В пределах 8,95 — 30,43
Что означают результаты анализа
Мало получить на руки результаты исследования крови, необходимо еще расшифровать их, то есть, сравнить нормальные значения и полученные. В любом бланке анализа имеются референтные значения, но разобраться во всех этих цифрах человеку, не разбирающемуся в этом, достаточно сложно.
Иногда отклонения всего в нескольких показателях уже ярко свидетельствуют о том или ином заболевании, но чаще всего потребуется сравнить многие данные анализа.
Давайте выясним, с чем связано отклонение от нормативных показателей.
Общий белок
В плазме крови содержатся протеины. Их количество как раз и показывает величина общего белка. Определяется он при подозрении на заболевания внутренних органов. Если полученные значения превышают норму, то это может сигнализировать о следующих проблемах:
обезвоживании в результате длительной рвоты, поноса, ожогов;
инфекционных заболеваниях;
раковых опухолях.
Если анализ крови демонстрирует низкий уровень белка, то это обычно связано:
с длительным голоданием;
с проблемами в печени;
с кровотечениями;
с наличием тиреотоксикоза.
Чтобы констатировать точный диагноз, необходимо пройти дополнительные исследования.
Количество билирубина
Это вещество представляет собой пигмент, он образуется после разрушения эритроцитов. Нормальный обмен билирубина поддерживается печенью, поэтому при заболеваниях этого органа данный показатель определяют первым. Если свободного билирубина больше, чем в норме, то это может говорить о наличии:
гепатита вирусной природы;
бактериальной инфекции в печени;
нарушения работы печени в результате приема лекарственных препаратов;
новообразования в печени;
гемолитической анемии.
Если уровень связанного билирубина повышается, то имеется желчекаменная болезнь, опухоли поджелудочной железы, воспалительные процессы в желчевыводящих путях.
Ферменты
В плазме крови обязательно содержатся различные ферменты, определение их активности и происходит во время биохимического анализа. Какие ферменты входят в плазму, это уже другой вопрос, но, если активность их резко возрастает, то это говорит о поражении клеток.
Например, если повышается уровень аминотрансфераз: АЛат, АЛаТ, то это может свидетельствовать о следующем:
Острой форме гепатита.
О некрозе клеток печени.
Об инфаркте миокарда.
О наличии травм и заболеваний опорно-двигательной системы.
О тяжелой кислородной недостаточности клеток и тканей.
При некоторых заболеваниях повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сюда можно отнести такие болезни:
Инфаркт.
Миокардит.
Инфаркт почек.
Обширный гемолиз.
Эмболия легочной артерии.
Если повышается кератинофосфокиназа, то это говорит о наличии:
некроза скелетных мышц;
эпилепсии;
мышечной дистрофии.
Мочевая кислота
Это вещество образуется в организме, как продукт конечного распада белковых молекул. Большая часть мочевой кислоты утилизируется через почки, совсем небольшая часть вместе с калом. Если нормальные показатели уровня мочевины повышены в крови, то можно говорить о наличии:
почечной недостаточности;
лейкоза;
продолжительного отказа от еды;
пристрастия к алкоголю;
избыточного поступления диуретиков.
Уровень глюкозы
Этот показатель всегда в первую очередь проверяется у больных сахарным диабетом. Отклонение от нормы у здорового человека может свидетельствовать:
о развитии сахарного диабета;
о проблемах в работе эндокринной системы;
о наличии панкреатита в острой или хронической форме;
о перенесенном стрессе, нервном перенапряжении.
Норма глюкозы может быть также существенно понижена, это обычно является признаком:
неполадок в поджелудочной железе;
заболеваний печени;
рака желудка;
отравления алкоголем, мышьяком;
Биохимический анализ только констатирует факты, а задача врача уточнить диагноз и выяснить причину отклонения от нормы.
Жировой обмен
Жиры, поступающие в организм, просто незаменимы в жизнедеятельности, к тому же они являются источником энергии.
Все липиды в организме делятся на несколько групп, но для анализа наиболее важное значение имеет холестерин. Его количество может быть, как ниже нормы, так и превышать ее. Если биохимический анализ подтверждает повышенный уровень холестерина, то это может быть симптомом следующих заболеваний:
Сахарный диабет.
Микседема.
Беременность.
Проблемы с желчным пузырем.
Панкреатит.
Злокачественные образования в предстательной железе.
Повышенное артериальное давление.
Инфаркт миокарда.
Заболевания сердца.
Многие боятся повышенного холестерина, но, оказывается, если его показатели меньше, чем в норме, то это также плохо для организма, это обычно говорит, что имеются:
Раковые опухоли.
Цирроз печени.
Артрит.
Длительное голодание.
Нарушен процесс всасывания питательных веществ.
Заболевания легких.
Не стоит самому пытаться поставить себе диагноз и, тем более, назначать лечение. Этим должен заниматься только специалист.
Данные биохимического анализа крови у детей
Анализ крови ребенка включает определение тех же показателей, что и у взрослых. Просто их величина может существенно отличаться от таковой у женщин и мужчин. Это связано с особенностями детского организма. Остановим свое внимание только на самых важных показателях:
Общий белок. В норме от 50 до 85 г/л в зависимости от возраста. Слишком низкие показатели могут говорить об истощении, проблемах с ЖКТ, раковых образованиях. Превышение нормы обычно бывает при инфекционных заболеваниях.
Количество глюкозы колеблется от 3,3 до 6,6 ммоль/л. Если норма повышена – подозрение на сахарный диабет, при понижении – истощение или передозировка инсулина.
Билирубин играет значение во время диагностики заболеваний печени. Норма – это 3,5-21 мкмоль/л, если повышены показатели, то нарушен процесс образования и выведения желчи.
Мочевина. Ее показатели ярко свидетельствуют о качестве работы почек. Этот показатель может колебаться в пределах 2,4 до 7,4 ммоль/л.
Сейчас многие родители достаточно грамотные, имеют представление о показателях, которые изучаются при анализе. Но не стоит паниковать, если обнаружены отклонения от нормы. Если нет никаких симптомов заболевания и другие исследования его не подтверждают, то данные анализа всего лишь цифры в бланке. Тем более, надо учитывать, что на результаты могут повлиять многие факторы, о них лечащий врач вам подробно расскажет.
Полип цервикального канала нарушает функционирование шейки матки, способствует формированию хронического очага инфекции и появлению кровянистых выделений в межменструальные периоды. Такие доброкачественные новообразования встречаются у 20-25% женщин, в том числе и во время беременности. При этом вовремя проведенная диагностика и правильное подобранный план лечения гарантирует излечение.
В наших клиниках вы можете:
Для уточнения подробностей и по любым вопросам обращайтесь по номеру, указанному на сайте
Подозреваете у себя симптомы полипов? Хотите пройти комплексную диагностику репродуктивной системы? Семейный медицинский центр «Имма» позаботится о вашем здоровье. Запишитесь на прием к нашим специалистам в удобное время – мы работаем с 9.00 до 21.00.
Что такое полип цервикального канала и чем он опасен?
Это доброкачественное новообразование, которое появляется в просвете шейки матки из соединительной ткани. Снаружи полипы покрыты плоскими или высокими цилиндрическими наростами эпителия. Они крепятся к цервикальному каналу тонкой или толстой ножкой ближе к наружному зеву шейки матки и редко полипы видны во влагалищном просвете (заметны опухоли на длинной ножке).
Симптомы полипа цервикального канала
Как правило, болезнь не имеет характерных признаков. Если новообразования мелкие и растут на толстой низкой ножке, они не ощущаются пациенткой и не заметны врачу во время стандартного осмотра. Обнаруживают полипы при диагностике других заболеваний половой системы – по статистике, в более чем 70 случаях образования полипов цервикального канала, у женщины проявляются и другие болезни.
Симптомы заболевания проявляются у каждой женщины по-разному – на это влияют не только особенности физиологии, но и структура образований.
Фиброзные новообразования практически не имеют симптомов. Все из-за того, что такие полипы не имеют желез, а значит не выделяют слизи. Их плотную и слабо пронизанную сосудами структуру достаточно сложно травмировать, соответственно, риск кровотечения сводится практически к нулю.
Железистые полипы цервикального канала наоборот продуцируют слизь и даже увеличивают межменструальные кровотечения. При этом все выделения имеют довольно скудный характер – все из-за их небольшого размера (до 10 мм).
Железисто-фиброзные полипы цервикального канала являются образованиями смешанного типа, поэтому их симптоматика имеет особо выраженный характер. Женщина ощущает боли, проявляются кровотечения после полового акта, характерные межменструальные кровянистые выделения.
Что провоцирует болезнь: причины возникновения полипа цервикального канала
Травмы канала
Любые повреждения цервикального канала могут изменить структурный состав его эпителия — аборты, неправильно установленные внутриматочные спирали. Для того, чтобы на оболочке образовался полип необязательно получение крупной травмы – даже микроскопическая рана может стать причиной формирования новообразования.
Изменения поверхности шейки матки
Истинные и ложные эрозии, лейкоплакия.
Половые инфекции
Трихомониаз, гонорея, хламидиоз и другие ИППП ослабляют иммунитет женщины и поражают цервикальный канал, нарушают естественный состав находящейся там слизи. В результате образуется местное воспаление, слизистая становится рыхлой, подверженной травмам. В некоторых случаях она для защиты может начать увеличивать собственную площадь, в результате сформировать полип или их группу.
Дисбаланс бактерий приводит к колебаниям уровня кислотности, формируется благоприятная среда для разрастания эпителиального слоя цервикального канала.
Нарушение работы яичников
Скапливается избыток эстрогенов, происходит мощная стимуляция роста эпителия, который выстилает цервикальную зону. Нередко болезнь сопровождают миома, эндометрия и эндометриоз.
Внешние факторы и эндокринные процессы
Ожирение, сахарный диабет, переутомление и стрессы.
Физиологические процессы
Гормональные всплески в подростковом возрасте, во время беременности, кормления и при наступлении менопаузы.
Чем опасно заболевание: последствия полипа цервикального канала
Полипы могут трансформироваться в доброкачественные образования.
Повышается риск развития маточных кровотечений.
Если полип обнаружили в период беременности, а лечение было назначено неправильно, возможен самопроизвольный аборт.
Некроз опухоли или игнорирование лечения может вызвать отмирание расположенных рядом тканей, заражение крови.
Нужно ли удалять полип цервикального канала? Полипы подлежат обязательному удалению. Исключение составляют новообразования небольшого размера. В любом случае самостоятельно ликвидироваться полипы не могут, необходимо хотя бы медикаментозное лечение опухоли.
Предупредите, а не лечите!
Пройдите диагностику полипов цервикального канала в нашем медицинском центре. Мы проводим кольпоскопию, УЗИ, ножевую биопсию шейки матки. После гинекологического осмотра с зеркалом и сбора анамнеза врач определит необходимый перечень обследований и на основе их результатов подберет терапию.
Записывайтесь на прием – мы будем рады видеть вас в любой из шести клиник «Имма» в Москве.
Полипы матки — цены на лечение, причины и диагностика полипов матки в «СМ-Клиника»
Капанадзе Магда Юрьевна
Врач акушер-гинеколог, к.м.н., врач высшей категории
«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)
Детское отделение на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)
Аскольская Светлана Ивановна
Врач акушер-гинеколог высшей категории, д. м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)
«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Ашурова Гуля Закировна
Врач акушер-гинеколог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)
Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
Быкова Светлана Анатольевна
Врач акушер-гинеколог высшей категории, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Гайская Ольга Викторовна
Врач акушер-гинеколог первой категории, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Ремез Елена Анатольевна
Врач гинеколог-эндокринолог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Баева Ирина Борисовна
Врач акушер-гинеколог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Камалова Елена Юрьевна
Врач акушер-гинеколог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Кузнецова Татьяна Валерьевна
Врач акушер-гинеколог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Сенежская (ст. МЦК «Коптево»)
«СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Полипы шейки матки это не что иное, как доброкачественное образование, возникающее зачастую на наружном зеве матки.
Данные грибовидные разрастания из эпителия прорастают в просвет матки и могут вырастать на толстом основании или на ножке.
Если говорить простым языком, то полипы выглядят как бородавки, находящиеся в шеечном канале.
Даже современной медицине не под силу определить точные причины возникновения этих новообразований, однако,несомненно, стрессовые ситуации, сбои гормонального фона, возрастной рубеж, любые психические и эмоциональные факторы служат стремительным пусковым механизмом.
Симптомы полипов
Сами по себе полипы матки не проявляют признаков появления, чаще всего они сочетаются с сопутствующими заболеваниями органов воспроизводства: эрозия, эндометриоз, миомы, эндоцервицит и т. д. Проявляются грибовидные разрастания при плановых влагалищных осмотрах.
Симптомы могут наблюдаться у женщин исключительно при травмах образования, инфицировании полипа или воспалении органов. В таких случаях проявляются следующие признаки:
Повышенное выделение влагалищных белей.
Систематические болевые ощущения тянущего характера, которые усиливаются перед ежемесячным циклом.
Появление кровянистых выделений, в случае травмы опухоли.
Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67
Подвиды полипов
Размеры и форма образований носит различный характер. В большинстве случаев, полипы встречаются каплевидной, плоской, округлой или гребневидной формы, не превышая зачастую размеров в 3 мм (однако встречаются опухоли до 50 мм). Также различают следующие типы полипов:
Аденоматозные образования, имеющие однородную структуру, а также относящиеся к наиболее онкологическиопасным. Размеры аномальных разрастаний могут достигать 40 мм.
Фиброзные опухолевидные новообразования имеют в структуре фиброзную ткань и зачастую встречаются у женщин в возрасте за 50 лет. Также считаются не менее опасными в плане онкоперерождения, поэтому лечение проходит под повышенным присмотром над течением процесса.
Железистые полипы относятся с наиболее неопасным, имеющим небольшие размеры в 15 мм максимум. Эндометриозная структура образования с вкрапленьями железистых микрочастиц свойственна данному подвиду опухолей.
Железисто-фиброзные разрастания предполагают после удаления прохождение гормональной терапии. Структура образований состоит из фиброзной ткани эндометрия с вкрапленьями железистых микротел.
Причины возникновения
Происхождение образований на матке не изучены досконально до сих пор. Причинами возникновения могут становиться совершенно различные нарушения, а под возрастную отметку попадают не только женщины созрелого возраста, но и девочки до 10 лет.
Естественно, в большинстве случаев полипы шейки матки встречаются у женщин после 39 лет, в пору начала менопаузы.
К основным факторам риска произрастания полипов относят следующие причины:
Сбои и нарушения гормонального характера по причине появления или перенесения гинекологических заболеваний.
Стрессовые ситуации, психические и эмоциональные сбои, переутомления, депрессия.
Травмы механического характера связанные с проведением гистероскопии, травмами шейки, выскабливанием, хроническим воспалением слизистой.
В случае возникновения инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, а также дисбактериозе и воспалениях женских половых органов.
Совмещение с болезнями на шейке матки.
Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67
Диагностирование полипов шейки матки
Для обнаружения образования полипов, наши специалисты используют один из методов, однако диагностика в большинстве случаев происходит в гинекологическом кабинете при помощи обычных зеркал, в которых наблюдается четкое увеличение шейки матки, сопровождающееся полиповидными разрастаниями розового цвета:
влагалищный осмотр;
гистологический разбор соскоба;
цервикоскопия;
кольпоскопия.
Как лечится новообразование
Эффективное лечение полипов шейки матки основано исключительно на хирургическом удалении разрастаний, которые сопровождаются в дальнейшем медикаментозным соблюдением назначений. Удаление происходит методом откручивания ножки, отскабливанием слизистой и прижиганием ложа. Несвоевременное, а также некорректное лечение может приводить к существенным осложнениям: поддержке инфекционных начинаний женских половых органов, кровотечениям, образованию злокачественных основ, а также бесплодию.
Опыт наших врачей позволяет нам гордиться высоким процентом полного избавления от полипов шейки матки навсегда. Стоимость лечения доступна абсолютно каждой женщине
Почему же наши гинекологи и диагностика лучше других?
Мы работаем для того, что бы вы были здоровы.
Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67
Полип эндометрия | Гинекология | Направления ЦПС Медика
Полипы эндометрия и эндоцервикса – образования, как правило, доброкачественные, которые состоят из сосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительного компонентов.
При обнаружении полипов пациентке назначается хирургическое удаление этих образований под контролем гистероскопии либо офисной гистероскопии.
Причиной появления такой патологии становится нарушение гормональных функций яичников. Если выработка эстрогенов непропорционально больше выработки прогестерона, возникает большая вероятность развития полипа эндометрия. При экстракорпоральном оплодотворении, на стадии индукции овуляции, когда пациентка намеренно принимает гормональные препараты для стимуляции созревания яйцеклеток, также есть риск возникновения полипа, и ЭКО в таком случае откладывают до того времени, когда нежелательные образования будут удалены.
Проявления опухолей эндометрия недостаточно ярко выражены, поэтому женщины не всегда обращают на них внимание. Обычно они проявляются нарушением менструального цикла. Поводом обратиться к врачу должны стать следующие симптомы:
· Боли внизу живота. Дискомфорт во время полового акта
· Чересчур обильные менструальные кровотечения
· Кровянистые выделения после наступления менопаузы либо до и после менструации у женщин детородного возраста
· Бесплодие
Эти симптомы свойственны и другим гинекологическим заболеваниям. Симптоматика воспаления слизистой оболочки схожа с симптоматикой миомы матки, поэтому плановые посещения гинеколога – не реже, чем раз в полгода – обязательны для женщины в любом возрасте.
Обычно образование полипов характерно для женщин 40-50 лет. Однако бывают случаи, когда его диагностируют у молодых девушек и женщин, которые планируют забеременеть.
Если на УЗИ гинеколог обнаруживает полипоз, обязательно следует провести гистероскопию и удаление нежелательных образований, иначе беременность не наступит.
Так как полип представляет собой патологическое образование, прикрепленное «ножкой» к стенке матки, слепое выскабливание нежелательно, особенно пациенткам детородного возраста, так как помимо возможных осложнений, возрастает вероятность повторных образований полипов эндометрия.
После удаления полипов из полости матки обязательно проводят гистологическое исследование.
После операции по удалению полипов ЭКО проводится не ранее чем через 3-4 недели. Это время необходимо для восстановления слизистой оболочки матки. Врачи после операции назначают курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, чтобы снять воспалительный процесс и исключить возникновение бактериальной инфекции. Во избежание рецидива наростов после операции пациентке назначают терапию гормональными препаратами.
Полип и беременность
Практика показывает, что беременность может наступить и при наличии у женщины полипов. Если патология обнаруживается у беременной женщины, удаление проводят уже после родов.
Однако в случае, если гинеколог либо репродуктолог обнаруживают эту опухоль до зачатия — на плановом УЗИ или в ходе гистероскопии перед ЭКО, полип рекомендуют удалить. Процедура экстракорпорального оплодотворения предполагает очень тщательную подготовку организма матери. Иначе вероятность благополучной беременности сводится к минимуму.
Специалисты уверены в том, что после удаления полипа и ЭКО, и обычная беременность будут протекать без осложнений и неприятных последствий. Поэтому не нужно опасаться вовремя пройти необходимые процедуры.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ НА НОВЕЙШЕМ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОМ ОБОРУДОВАНИИ
Наши преимущества:
наши специалисты – кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы;
мы используем только рекомендации ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), современные научно доказанные подходы и методики;
мы обеспечиваем полную анонимность и соблюдение врачебной тайны;
обследование и лечение проводится на новейшем высокотехнологичном оборудовании;
наши пациенты полностью информированы о ходе лечебно-диагностических процессов;
мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и обеспечиваем ему комфорт.
Лечение полипов матки в Клинике Призвание в Самаре ☎8 (846) 300-40-72
Полип полости матки – это заболевание, выражающееся в образовании полипа на эндометрии, находящегося на внутренней полости матки. Данная болезнь является одной из наиболее распространенных и встречается у 10% женщин.
Причины полипа матки
Среди основных причин возникновения полипа выделяют:
Сильные нервные стрессы
Аборты
Воспалительные процессы половых органов
Ослабление иммунитета
Травмы матки
Виды полипов эндометрия
В зависимости от гистологических особенностей существуют следующая классификация полипов матки:
Фиброзный полип. Данный вид состоит из фиброзной ткани и отличается плотной структурой и крупным размером. Зачастую развивается в период менопаузы.
Аденоматозный полип. Диаметр данных полипов варьируется от четырех до десяти сантиметров и является наиболее опасным. Именно этот вид, чаще других, несмотря на общую доброкачественную природу полипов, может перерасти в злокачественную опухоль.
Железистый полип. Данный вид образуется из желез и эндометриальной ткани. Данный вид полипов достигает всего одного-двух сантиметров. Чаще всего встречается у молодых женщин.
Железисто-фиброзный полип. Полип, достигающий трех-четырех сантиметров в диаметре. Является полипом смешанного вида.
Симптомы полипа матки
Зачастую, данное заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается при регулярном обследовании во время проведения УЗИ. В случаях, когда полип достигает больших размеров, заболевание может сопровождаться следующими симптомами:
Нарушение менструального цикла
Боли внизу живота
Проявление болей во время полового акта
Выделение белей
Полип шейки матки
Данное заболевание характеризуется образованием полипа на канале шейки матки и представляет собой опухоль.
Причины полипа шейки матки
Зачастую основной причиной является воспалительный процесс шейки матки, также причиной могут послужить закупорка кровеносных сосудов или высокий уровень эстрогена.
Симптомы полипа шейки матки
Как и полип полости матки, симптомы проявляются в редких случаях и представляют собой боли в нижней части живота, сдвиг менструального цикла или выделение белей.
Диагностика полипа матки
Диагностика производится в результате осмотра, кольпоскопии, результатов биопсии и гистологического исследования. Также, в случае необходимости, может быть проведено исследование структуры клеток полипа.
Лечение полипов матки в Самаре
Зачастую полипы носят доброкачественный характер (99% случаев). Полипы лечатся хирургическим путем, в случае инфицированного полипа сначала назначается курс антибиотиков.
Записаться на прием к гинекологу Вы можете по телефону 8 (846) 300-40-72
Внимание! Информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер. Более точную информацию Вы сможете получить у наших специалистов.
Полипы – NEO-Сlinic Тюмень
Полипы матки, полипы шейки матки — это женское заболевание половых органов, при котором внутренняя оболочка матки разрастается, слизистая оболочка шейки матки характеризуется образованием выступов, одного или нескольких, которые носят название полипов. Полипы — это доброкачественное разрастание железистой ткани эндометрия (слизистой оболочки матки или шейки матки), вызванное различными нарушениями гормонального фона в организме. Но это не единственное основание. Среди предрасполагающих факторов в виде воспалительных болезней половой сферы этому способствует аднексит (воспаление придатков), эндометрит (воспаление внутренних стенок матки).
Основная причина возникновения полипов — нарушение гормонального баланса, при котором вырабатывается большое количество эстрогенов — гормонов, стимулирующих увеличение внутренних стенок матки (эндометрия). Из-за высокой концентрации эстрогенов в крови, внутренние стенки матки наращивают слои и выросты, называемые полипами эндометрия.
Развитие полипов может прогрессировать по причине других заболеваний:
страдает щитовидная железа,
имеются хронические эндометриты,
аднекситы,
пониженный иммунитет.
Спустя какое-то время после перенесенного аборта либо диагностического выскабливания также могут образоваться полипы.
Виды полипов различают в зависимости от строения:
Полипы, которые находятся в маточной полости, называются полипами эндометрия, а полипы, расположенные в канале шейки матки — полипами цервикального канала.
Полипы, которые произошли из ткани внутренних стенок матки, содержащих железы, называются железистыми полипами.
Железисто-фиброзные полипы отличаются железами эндометрия в своем составе и стромы, поддерживающей их ткани.
Фиброзные полипы более всего в своем составе имеют плотную фиброзную ткань, и лишь небольшое число желез. Этот вид полипов развивается чаще всего у женщин в возрасте после сорока лет.
Аденоматозными полипами называются полипы эндометрия, имеющие высокий риск перейти в раковое заболевание эндометрия.
При любом виде полипов показано хирургическое лечение.
Полипы шейки и тела матки, описание заболевания на портале Medihost.ru
Полипы матки – это доброкачественные выросты слизистой оболочки матки – эндометрия и слизистой шейки матки.
Они бывают единичными и множественными, а в зависимости от расположения выделяют полипы цервикального канала — при расположении в шейке матки, и эндометриальными — при расположении в ее теле.
Причины возникновения
Основной причиной возникновения полипов матки является гормональный дисбаланс, в частности избыток эстрогена и недостаток прогестерона.
Кроме того, факторами риска являются:
• Наследственная предрасположенность,
• эндокринные заболевания, в т.ч. сахарный диабет,
• воспаления женских половых органов,
• наличие абортов, осложненных родов, выскабливаний в анамнезе,
• нарушения обмена веществ, в т.ч. ожирение,
• иммунная недостаточность.
Классификация
Классифицируют полипы матки по ткани, из которой они разрослись.
При гиперплазии железистых клеток матки образуются железистые полипы. Если в процесс, кроме железистых клеток, вовлекается также и соединительная ткань, то такие полипы носят название железисто-фиброзных. При разрастании только соединительной ткани- стромы – возникают фиброзные полипы.
Самым опасным типом полипов являются аденоматозные – они возникают из железистых клеток, и при проведении биопсии в их ткани обнаруживаются атипичные клетки. Такие полипы требуют самого быстрого лечения.
Симптомы
Чаще всего небольшие единичные полипы никак не ощущаются женщиной и оказываются находкой при диагностическом исследовании. Привести к мысли о наличии полипов могут следующие жалобы:
• бесплодие,
• болезненный половой акт или контактные кровянистые выделения после него,
• нерегулярный менструальный цикл с обильными выделениями,
• бели, водянистые выделения из влагалища.
Диагностика
К основным диагностическим методам определения полипов матки относятся:
• Гинекологический осмотр на кресле позволяет выявить полипы шейки матки,
• Гистероскопия – диагностический осмотр полости матки с помощью специального прибора — гистероскопа,
• УЗИ,
• Метрография – один из видов рентгенологического исследования, когда полость матки через влагалище и цервикальный канал заполняется рентгеноконтрастным веществом, а дальше проводится серия снимков, что позволяет определить характер поверхности полости матки.
В случае обнаружения полипов врач также обязан сделать биопсию – для того, чтобы не пропустить наличие озлокачествления процесса.
Лечение
При выявлении полипов тела и шейки матки лечение необходимо производить обязательно, поскольку это заболевание относится к предраковым. При обнаружении полипов оптимальным методом лечения является хирургический метод. Операция удаления полипов называется полипэктомия и проводится под контролем гистероскопа.
После проведения операции необходимо наблюдение в динамике, поскольку велика вероятность рецидивов. При повторном возникновении проводится кюретаж – выскабливание матки под общим наркозом, при котором удаляется верхний слой оболочки матки.
Перед проведением хирургического лечения необходима консультация гинеколога, который исключит наличие воспалительных заболеваний женских половых органов, а также различных инфекций, передающихся половых путем. Если какие-то заболевания будут выявлены, перед операций их необходимо пролечить, для предотвращения развития осложнений. Если выявлено наличие заболеваний передающихся половым путем, то пройти курс лечения должны оба партнера.
После определения уровня половых гормонов, дополнительно может быть назначен прием оральных контрецептивов или других гормональных препаратов, для нормализации соотношения эстрогенов и прогестеронов.
Профилактика
Самым важным для профилактики образования полипов тела и шейки матки является прохождение регулярных осмотров у гинеколога, а также своевременное обращение при появлении перечисленных выше жалоб. Раньше считалось, что полипы образуются преимущественно у женщин в возрасте 35-50 лет, однако, сейчас заболевание выявляют как у девочек в пубертатном возрасте, так и в постклимактерическом периоде. Поэтому профилактические осмотры необходимы всем.
При обнаружении полипов должно проводиться динамическое наблюдение за их состоянием, а также своевременное лечение, для предотвращения малигнизации этих образований.
Симптомы и диагностика полипов шейки матки
Итак, вам сказали, что у вас полип шейки матки. Не паникуйте.
Любая поверхность тела, выстланная слизистой оболочкой, богатой кровеносными сосудами, может вызвать образование, называемое полипом. Области тела, где обычно возникают полипы, включают:
толстая кишка / кишечник
матка
носовые ходы
рот
мочевой пузырь
Полипы считаются хрупкими наростами, потому что они легко кровоточат при прикосновении или раздражении.
JGI / Tom Grill / Getty Images
Обзор
Полипы шейки матки обычно представляют собой небольшие каплевидные выступы, которые растут на поверхности шейки матки или, чаще, в эндоцервикальном канале. Эндоцервикальный канал — это внутренняя часть шейки матки, которая ведет к матке. Он выстлан железистыми клетками, типичными для слизистых оболочек.
Эндоцервикальные полипы свисают со стебля, который обеспечивает их кровоснабжение. Полипы, которые развиваются в эндоцервикальном канале, обычно прорастают в канал и часто проталкиваются через зев шейки матки.
Хотя причина полипов шейки матки не ясна, они могут быть связаны с хроническим воспалением шейки матки, закупоркой кровеносных сосудов шейки матки или ненормальной реакцией на повышенный уровень эстрогена.
Полипы шейки матки почти никогда не возникают до начала менструации или менархе и встречаются примерно у 4% женщин репродуктивного возраста. Чаще всего они встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, имеющих более одного ребенка. Кроме того, полипы шейки матки часто встречаются на ранних сроках беременности, предположительно из-за более высокого уровня циркулирующих гормонов.В большинстве случаев присутствует только один полип шейки матки. Однако иногда могут присутствовать два или три полипа шейки матки.
Симптомы
Многие полипы шейки матки протекают бессимптомно и не вызывают никаких симптомов. Полипы шейки матки редко вызывают боль. Несмотря на то, что они проталкиваются через отверстие шейки матки, они, как правило, слишком маленькие и слишком мягкие, чтобы расширять шейку матки и вызывать боль. Если вам поставили диагноз полип шейки матки из-за боли, это, скорее всего, большой полип эндометрия или даже выпадение миомы на ножке.Типичные симптомы полипов шейки матки включают:
Диагностика
Диагностировать полипы шейки матки относительно просто. Полипы шейки матки обычно легко увидеть во время гинекологического осмотра, если врач использует зеркало для визуализации шейки матки. Полипы шейки матки кажутся гладкими, красного или пурпурного цвета и выступают из цервикального канала. Если полип шейки матки больше ожидаемого, ваш врач может назначить УЗИ органов малого таза, чтобы оценить возможность выпадения полипа эндометрия или миомы.
Лечение
Если ваш врач обнаружит полип шейки матки во время обычного осмотра, он, вероятно, порекомендует его удалить, даже если у вас нет никаких симптомов. Полипы шейки матки почти всегда доброкачественные, но нельзя быть абсолютно уверенным, если они не будут удалены и исследованы. Удалить полип шейки матки очень легко и обычно относительно безболезненно. Таким образом, преимущества удаления полипа перевешивают любые риски, связанные с процедурой.
Обычно врач может легко удалить полип шейки матки в офисе, просто взяв его зажимом и осторожно открутив.Вы испытаете минимальный дискомфорт, обычно это просто ощущение тяги или, может быть, небольшого спазма. Если полип большой или с очень толстой ножкой, врач, скорее всего, порекомендует удалить его в операционной. Распространенной техникой является обвязывание хирургической нити вокруг основания полипа и его отрезание. Оставшееся основание полипа шейки матки можно удалить с помощью электрокоагуляции или лазерной хирургии.
Как всегда, обсудите любые проблемы, которые могут у вас возникнуть по поводу здоровья тазовых органов, со своим врачом.
Контуры патологии — эндоцервикальный полип
Шейка матки
Доброкачественные / неопухолевые эпителиальные поражения
Эндоцервикальный полип
Тема завершена: 12 августа 2019
Незначительные изменения: 15 апреля 2020
Copyright : 2007-2021, PathologyOutlines.com
PubMed Search: Эндоцервикальный полип [TIAB]
просмотров страниц в 2020 г .: 33,821
просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 4,476
Цитируйте эту страницу: Буза Н. Эндоцервикальный полип. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixendocervpolyp.html. По состоянию на 10 февраля 2021 г.
Определение / общее
Доброкачественная экзофитная пролиферация, состоящая из различной примеси эндоцервикального железистого и метапластического плоского эпителия с фиброваскулярным ядром
Основные признаки
Эндоцервикальные полипы — это распространенные доброкачественные пролиферации, состоящие из фиброваскулярного ядра и эндоцервикального железистого или метапластического плоского эпителия
Хроническое воспаление, поверхностная эрозия и реактивные изменения эпителия являются обычными явлениями
В редких случаях могут быть обнаружены in situ или инвазивные плоскоклеточные или железистые поражения.
Отсутствие листовой структуры и перигландулярной стромальной конденсации, которые являются ключевыми особенностями Мюллерова аденосаркома (Am J Surg Pathol 2009; 33: 278)
Кодировка МКБ
МКБ-10: N84. 1 — полип шейки матки
Эпидемиология
Эндоцервикальные полипы очень распространены и могут появиться в любом возрасте, хотя чаще встречаются у пациентов старше 40 лет (Menopause 2009; 16: 524)
Патофизиология
Скорее всего, неопухолевой природы
Этиология
Этиологические факторы не известны, хотя существует гипотеза о роли хронического воспаления.
Эндоцервикальные полипы с микрогландулярной гиперплазией / полиповидной микрогландулярной гиперплазией шейки матки могут быть связаны с беременностью или эффектом экзогенного прогестина (Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 50)
Клинические особенности
Большинство обнаруживается случайно во время обычного гинекологического осмотра
Может также проявляться патологическими вагинальными кровянистыми выделениями или кровотечением (посткоитальным или контактным) или патологическими выделениями из влагалища (Obstet Gynecol 1963; 21: 659)
Клинические изображения
Изображения, размещенные на других серверах :
Кольпоскопия
Полип
Описание брутто
Обычно одиночный, чаще всего <1 см
Изображения брутто
Предоставлено Натальей Буза, М. Д.
Маленький полип
Описание замороженного участка
Микроскопические особенности эндоцервикального полипа на замороженных срезах аналогичны тем, которые наблюдаются на постоянных срезах
Самым важным дифференциальным диагнозом по замороженному сечению является аденосаркома.
В отличие от аденосаркомы, эндоцервикальные полипы лишены перигландулярной стромальной конденсации, внутрижелезистых папиллярных выступов и не выявлено значительной атипии стромальных или эпителиальных клеток (Am J Surg Pathol 2015; 39: 116)
Вариабельная клеточность стромы, часто при смешанном хроническом воспалении
Поверхностный эпителий эндоцервикального железистого типа может проявлять плоскоклеточную метаплазию, эрозии и реактивные / репаративные изменения
Разрастание эндоцервикальных желез, которое может быть кистозным или может проявлять доброкачественную микрогландулярную гиперплазию
Митотическая активность может быть заметной, особенно в случаях выраженного воспаления или гиперплазии микрогландулярных клеток (Int J Gynecol Pathol 2014; 33: 524)
«Эпидермальную» метаплазию можно увидеть со структурами придатков кожи (Int J Gynecol Pathol 2016; 35: 478)
Стромальные клетки могут быть многоядерными, могут демонстрировать децидуальные изменения или могут содержать гетерологичные элементы (жир, хрящ, кость, глиальную ткань), которые могут представлять сохраненные ткани плода от предыдущей беременности (Int J Gynecol Pathol 2010; 29: 394)
Эндоцервикальные полипы редко могут содержать in situ или инвазивные плоскоклеточные и железистые поражения, i. е. плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, аденокарцинома in situ, плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома (J Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1317, Int J Gynecol Pathol 2009; 28: 567)
Микроскопические (гистологические) изображения
Предоставлено Натальей Буза, доктором медицины, и Андреем Бычковым, доктором медицины.
Артерии с толстыми стенками
Микрогландулярная гиперплазия
Плоскоклеточная метаплазия
Хроническое воспаление
Митосес
Кистозно расширенные железы
Положительные пятна
Иммуногистохимические пятна обычно не нужны для постановки диагноза
Окрашивание эпителиальных элементов различными эпителиальными маркерами (цитокератины, EMA) и окраска стромального компонента виментином и маркерами гладких мышц
Образец отчета о патологии
Шейка матки, полипэктомия:
Доброкачественный полип эндоцервикального канала с хроническим воспалением и реактивными изменениями
Дифференциальный диагноз
Аденосаркома:
Листовидная железистая архитектура, напоминающая филлодийную опухоль груди, с внутрижелезистыми папиллярными выступами и заметным перигландулярным стромальным уплотнением
Также присутствуют атипия стромальных клеток и митотические фигуры стромы
Полип эндометрия:
Разрастание доброкачественных стромальных и железистых элементов эндометрия, выступающих в полость эндометрия
Иногда более крупный полип, возникающий в нижнем сегменте матки, может выступать в эндоцервикальный канал или может быть виден через зев шейки матки, имитируя эндоцервикальный полип
Полиповидная аденомиома:
Кондилома:
Экзофитное бородавчатое поражение эктоцервикса с плоскоклеточным эпителием, проявляющееся папилломатозом и койлоцитозом, обычно связанное с папилломавирусной инфекцией человека низкого риска
Вопрос в стиле обзора совета № 1
Какое из следующих утверждений верно относительно этого эндоцервикального поражения?
Наличие какой-либо митотической активности указывает на злокачественность
Наличие гетерологичных мезенхимальных элементов указывает на злокачественность
Редко такие поражения могут содержать злокачественные новообразования in situ или инвазивные
Такие поражения чаще всего встречаются у детей и подростков.
Стиль обзора совета директоров Вопрос № 2
Какие из следующих морфологических особенностей характерны для доброкачественных эндоцервикальных полипов?
Блочная пролиферация эндоцервикальных желез с плоскоклеточной метаплазией
Выраженная ядерная атипия поверхностного эпителия с сильной диффузной иммунореактивностью p16
Перигландулярная стромальная конденсация
Выраженная листовая железистая структура с внутрижелезистыми выступами
Вернуться наверх
Лечение полипов женских репродуктивных органов
Основные моменты
•
Полипы нижних половых путей обнаружены у 7.8–50% женщин.
•
Трансвагинальное ультразвуковое исследование — отличный диагностический метод для определения размера и локализации полипов эндометрия.
•
TVU и гистероскопия позволяют точно диагностировать и эффективно лечить полипы с низким уровнем рецидивов или осложнений.
•
Полипы эндометрия имеют самый низкий уровень злокачественной трансформации по сравнению с другими системами организма.
Abstract
Полипы нижних половых путей обнаружены у 7.8–50% женщин. Было высказано предположение, что цитогенетические модификации на хромосомах 6, 7 и 12, а также эпигенетические факторы, связанные с ферментативной и метаболической активностью, могут вызывать развитие полипов. Полипы шейки матки, обнаруживаемые в 2–5% случаев, имеют низкую клиническую значимость и могут, хотя и редко, вызывать посткоитальные кровотечения. Полипы шейки матки разрастаются при беременности и при мукорреях. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVU) является отличным диагностическим методом для определения размера и анатомического расположения полипов эндометрия (EP).У бессимптомных молодых женщин с небольшими ВП <10 мм консервативное лечение можно безопасно сопровождать мониторингом роста полипа. ВП, расположенные в области дна фундальной и трубчато-роговой, механически влияют на фертильность и нарушают нормальную клеточную функцию из-за хронического воспаления. В случаях, когда эпилепсия является причиной снижения фертильности, рекомендуется механическая гистероскопическая резекция. Когда единственной причиной бесплодия является ВП, пациентка часто самопроизвольно беременеет вскоре после удаления.Обнаружение ВП в пери- или постменопаузальном возрасте у пациентов с симптомами или бессимптомно требует тщательного гистероскопического обследования и полипэктомии. Кюретаж эндометрия также рекомендуется для исключения субклинической гиперплазии эндометрия или рака. Гистероскопическая хирургия больших ВП с использованием биполярных резектоскопов, гистероскопических морцелляторов или бритв считается равноэффективной и безопасной под общей анестезией.
Частота рецидивов ВП после резекции неизвестна.Однако последние достижения в области TVU и гистероскопии должны обеспечить точный диагноз и эффективное лечение полипа в женских репродуктивных путях с минимальными рецидивами или хирургическими осложнениями. Значительно повышенная частота возникновения колоректальных полипов в когортах, у которых также были ВП, может указывать на то, что пациентов с ВП также следует направлять на колоноскопию. ВП имеют самую низкую частоту злокачественной трансформации по сравнению с карциномами толстой кишки, мочевого пузыря, ротоглотки, носа и гортани.
Полип шейки матки: причины, симптомы и диагностика
Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию.Вот наш процесс.
Что такое полипы шейки матки?
Полипы шейки матки — это небольшие удлиненные опухоли, которые растут на шейке матки. Шейка матки — это узкий канал на дне матки, который выходит во влагалище. Шейка матки соединяет полость матки и верхнюю часть влагалища. Он действует как проход для сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки, что может привести к беременности. Во время родов шейка матки становится тоньше и шире. Это позволяет ребенку пройти через родовые пути.
Полипы — это хрупкие структуры, которые растут из стеблей, укоренившихся на поверхности шейки матки или внутри цервикального канала. Если у кого-то есть полипы, обычно присутствует только один полип, максимум два или три.
По данным Гарвардского университета, они чаще всего встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых было более одного ребенка. У молодых женщин до начала менструации полипы почти не возникают. Полипы также распространены во время беременности. Это может произойти из-за повышения уровня гормона эстрогена.
Полипы шейки матки обычно доброкачественные или не злокачественные, и рак шейки матки возникает редко. Большинство случаев рака шейки матки вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ), который также является причиной остроконечных кондилом.
Полипы на шейке матки могут не вызывать каких-либо заметных симптомов. Однако немедленно обратитесь к гинекологу, если у вас возникнут выделения из влагалища с белой или желтой слизью или аномально обильные месячные.
Вам также следует позвонить своему врачу, если у вас появились мажущие выделения из влагалища или кровотечение:
Некоторые из этих симптомов также могут быть признаками рака.В редких случаях полипы представляют собой раннюю фазу рака шейки матки. Их удаление помогает снизить этот риск.
Спросите своего врача, как часто вам следует регулярно проходить обследование органов малого таза и Пап-тест. Рекомендации могут различаться в зависимости от вашего возраста и истории болезни.
Не совсем понятно, почему возникают полипы шейки матки. Их образование может быть связано с:
повышенным уровнем эстрогена, женского полового гормона
хроническим воспалением шейки матки, влагалища или матки
закупоркой кровеносных сосудов
высоким уровнем эстрогена
естественными колебаниями уровня эстрогена на протяжении всей жизни женщины.Уровень эстрогена будет самым высоким в детородном возрасте, во время любой беременности и в месяцы, предшествующие менопаузе.
Искусственные химические вещества, имитирующие эстроген, присутствуют в окружающей среде. Например, ксеноэстрогены содержатся в промышленных мясных и молочных продуктах. Химические эстрогены также могут выделяться в пищу, нагретую в пластиковых или пенопластовых контейнерах. Даже некоторые освежители воздуха содержат фталаты — другие химические вещества, подобные эстрогену.
Воспаление
Воспаленная шейка матки выглядит красной, раздраженной или эрозированной.Некоторые из известных причин воспаления шейки матки включают:
Полипы легко увидеть врачу во время обычного осмотра органов малого таза. Ваш врач увидит гладкие, похожие на пальцы наросты на шейке матки, которые выглядят красными или пурпурными. Существует два типа полипов шейки матки: эктоцервикальный и эндоцервикальный.
Эктоцервикальные полипы возникают из наружного поверхностного слоя клеток шейки матки. Полипы шейки матки возникают из шейных желез и являются наиболее распространенным типом полипов шейки матки. У женщин в постменопаузе чаще возникают полипы эктоцервикального канала, а у женщин в пременопаузе — полипы шейки матки.
Биопсии или образцы тканей полипов берутся и отправляются в лабораторию для исследования. Результаты обычно показывают клетки доброкачественного полипа. В редких случаях могут присутствовать аномальные клетки или предраковые модели роста, известные как неопластические изменения.
Иногда полипы шейки матки отсоединяются от шейки матки самостоятельно. Это может произойти во время менструации или во время полового акта.
Врачи обычно не удаляют полипы шейки матки, если они не вызывают симптомов.Удаление полипов шейки матки — это простая процедура, которую врач может выполнить в своем кабинете. Никаких обезболивающих не требуется. Методы удаления полипов шейки матки включают:
откручивание полипа у основания
обвязывание хирургической нити вокруг основания полипа и ее отрезание
с помощью кольцевых щипцов для удаления полипа
Методы разрушения основания полипа полип включает использование:
жидкого азота
электрокаутериальной абляции с использованием иглы с электрическим нагревом
лазерной хирургии
Вы можете почувствовать кратковременную легкую боль во время удаления и легкие или умеренные судороги в течение нескольких часов потом. Кровяные выделения из влагалища могут появиться в течение одного или двух дней после удаления.
В некоторых случаях полипы или стебли полипов слишком велики, чтобы их можно было удалить в кабинете врача. В этом случае вам может потребоваться операция по удалению полипа шейки матки в больнице или операция в больнице или хирургическом центре.
Перспектива для людей с полипами шейки матки отличная. Как только врач их удаляет, они обычно не отрастают.
Удаление полипа — простая, безопасная и неинвазивная процедура.Однако, если у вас когда-либо были полипы, у вас повышается риск их повторного развития. Регулярное обследование органов малого таза помогает обнаруживать любые новообразования на раннем этапе их развития.
Поскольку некоторые инфекции связаны с полипами шейки матки, несколько простых шагов могут помочь снизить риск. Носите нижнее белье из хлопка, обеспечивающее хорошую циркуляцию воздуха. Это предотвращает чрезмерное нагревание и влажность, что является идеальной средой для инфекций. Также используйте презерватив во время полового акта.
Обязательно проходите регулярные обследования органов малого таза и мазок Папаниколау.Как часто вам следует сдавать мазки Папаниколау, зависит от вашего общего состояния здоровья и возраста. Ваш врач может порекомендовать время, которое обычно составляет от трех до пяти лет для женщин, у которых в анамнезе не было аномальных результатов Папаниколау.
Полипы шейки матки: симптомы, лечение | Лучший Лос-Анджелес …
Что такое полипы шейки матки?
Шейка матки представляет собой трубчатый канал, соединяющий матку с влагалищем. Полипы шейки матки — это наросты, которые обычно появляются на шейке матки, где она открывается во влагалище.Полипы шейки матки — это небольшие выступы, растущие из шейки матки. Полипы обычно от вишнево-красного до красновато-фиолетового или серовато-белого цвета. Разные по размеру, они часто выглядят как наросты, похожие на пальцы. Полипы шейки матки обычно не являются злокачественными (доброкачественными) и могут возникать по отдельности или группами. Они могут появиться как симптом хронического воспаления или инфекции шейки матки.
Большинство полипов маленькие, от 1 до 2 сантиметров в длину. Поскольку редкие виды раковых заболеваний могут выглядеть как полипы, все полипы следует удалить и исследовать на наличие признаков рака.
Причина возникновения полипов шейки матки до конца не изучена, но они связаны с воспалением шейки матки. Они также могут возникать в результате скопления кровеносных сосудов шейки матки. Они также могут быть следствием ненормальной реакции на женский гормон эстроген.
Полипы легко увидеть врачу во время обычного осмотра органов малого таза, который будет включать анализ Папаниколау / Папаниколау. Существует два типа полипов шейки матки: эктоцервикальный и эндоцервикальный.
Эктоцервикальные полипы обычно возникают на внешнем поверхностном слое клеток шейки матки.Наиболее распространенный тип полипа шейки матки, полипы шейки матки возникают из шейных желез. У женщин в постменопаузе больше шансов получить полипы эктоцервикального канала, а у женщин в пременопаузе — больше риска возникновения полипов шейки матки.
Образцы тканей или биопсии полипов отправляются в лабораторию для исследования. Результаты обычно показывают клетки доброкачественного полипа. В редких случаях могут присутствовать аномальные клетки или предраковые модели роста, известные как неопластические изменения.
Симптомы полипов шейки матки
Часто полипы шейки матки вообще не имеют симптомов.Но в некоторых случаях полипы шейки матки вызывают аномальное вагинальное кровотечение, особенно:
После вагинального полового акта / полового акта
После спринцевания
Между периодами
Постменопауза
Лечение полипов шейки матки
Врачи не могут удалять полипы шейки матки, если они не вызывают симптомов. Полипы шейки матки не обязательно нуждаются в лечении, если они не большие, вызывают аномальное кровотечение или не кажутся инфицированными.Практически все полипы не являются злокачественными, но если у вашего врача есть основания для беспокойства, полип может быть удален и отправлен в лабораторию для тестирования.
Удаление полипов шейки матки — это простая амбулаторная процедура, которую врач может выполнить в своем кабинете. Прием обезболивающих не требуется. Иногда полипы шейки матки отсоединяются от шейки матки самостоятельно. Это может произойти во время менструации или во время полового акта.
Полип можно удалить во время обычного осмотра органов малого таза.Используя пальцы или щипцы, врач акушерства и гинекологии может аккуратно повернуть полип у основания и отделить его от ткани шейки матки. Затем ваш врач может нанести раствор на это место, чтобы остановить кровотечение.
Другие методы удаления полипов шейки матки включают:
Обвязывание хирургической нити вокруг основания полипа и ее отрезание
Удаление полипа с помощью кольцевых щипцов
Методы разрушения основания полипа включают использование:
Азот жидкий
Электрокаутериальная абляция, при которой используют электрически нагретую иглу
Лазерная хирургия
Кратковременная легкая боль во время удаления полипов и легкие или умеренные судороги в течение нескольких часов после этого могут быть нормальными. Кровяные выделения из влагалища могут появиться в течение одного или двух дней после удаления.
В некоторых случаях полипы или стебли полипов слишком велики, чтобы их можно было удалить в кабинете врача. В этом случае вам может потребоваться операция по удалению полипа шейки матки в больнице или операция в больнице или хирургическом центре.
Если у вас есть симптомы или вы страдаете таким заболеванием шейки матки, как полипы шейки матки, обратитесь к врачу.
Мы также приглашаем вас обратиться за помощью к Dr.Алиабади. Нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.
Сохранить
Высококвалифицированный и признанный медицинским сообществом доктор Тайс Алиабади сертифицирован Американским советом акушерства и гинекологии и дипломатом Американского колледжа акушерства и гинекологии. Она применяет самые передовые, самые современные технологии и варианты лечения. Доктор Алиабади специализируется на современных минимально инвазивных хирургических методах, обещая своим пациентам более короткое время восстановления, уменьшение боли и минимальное прерывание их повседневной жизни.
При поддержке своей дружной профессиональной команды, доктор Алиабади лечит женщин на всех этапах жизни и дорожит особыми отношениями один на один между пациентом и врачом.
Последние сообщения доктора Таиса Алиабади (посмотреть все)
Полиповидная аденомиома эндоцервикального типа
В данном документе мы сообщаем о 53-летнем случае полиповидной аденомиомы эндоцервикального типа у 53-летней японской женщины. Твердый по консистенции полип шейки матки размером 16 мм был удален хирургическим путем. Гистологически полиповидное поражение состояло из пучков гладких мышц и разбросанных доброкачественных эндоцервикальных желез.Муцин диффузно альцианофилен. Иммуногистохимически некоторые слизистые железы были положительными на MUC1 (CA15-3) и MUC5AC, а другие маленькие железы были иммунореактивны на MUC6. MUC2 и муцин, характерные для клеток слизистой железы желудка (M-GGMC-1 или HIK1083), были отрицательными. Карциноэмбриональный антиген постоянно экспрессировался на апикальной поверхности. Рецептор эстрогена был положительным, а рецептор прогестерона отрицательным. Индекс маркировки Ki-67 был низким. Эти данные соответствовали эндоцервикальной природе столбчатых клеток, продуцирующих муцин.Это 18-й случай аденомиомы эндоцервикального типа, описанный в английской литературе.
1. Введение
Аденомиома представляет собой опухолевидный вариант аденомиоза (эндометриоз в миометрии), а аденомиома иногда представляет собой полип шейки матки [1]. В редких случаях в эпителиальном компоненте аденомиомы вместо железистых клеток эндометрия обнаруживаются столбчатые клетки слизистой оболочки шейки матки [2]. Здесь описан случай полиповидной аденомиомы эндоцервикального типа, расположенной на шейке матки.Если посмотреть на английскую литературу [2–9], это будет 18-й случай аденомиомы эндоцервикального типа.
2. Презентация клинического случая
Наблюдалось 53-летняя женщина из Японии, лишенная беременности, перенесшая простую мастэктомию по поводу рака груди (протоковая карцинома in situ ) в возрасте 45 лет (без гормональной терапии) Медицинский осмотр в июне 2013 г. показал полиповидное поражение размером с большой палец на шейке матки. Пять месяцев спустя она посетила амбулаторную гинекологическую клинику при больнице Кейю, Йокогама, Япония, чтобы вырезать полип.Цитологическое исследование шейки матки и эндометрия отрицательное. Она жаловалась на отсутствие каких-либо специфических симптомов, включая аномальное кровотечение. После менопаузы в 50 лет половых сношений не было. Визуализация выявила наличие лейомиомы размером 24 мм в ничем не примечательном (не увеличенном) миометрии. После госпитализации был удален твердый по консистенции полип шейки матки размером 16 мм, расположенный в направлении от одного до двух часов. Послеоперационное течение 5 месяцев без особенностей. Пациент дал информированное согласие на сообщение о поражении.
Гистологически полиповидное поражение выстлано сдавленной слизистой оболочкой шейки матки и состоит из пучков гладких мышц и отдельных доброкачественных эндоцервикальных желез. Некоторые железы были расширены, и эндоцервикальные слизистые клетки содержали различный объем муцина в цитоплазме. Муцин был диффузно альцианофильным по реакции Шиффа с альциановой синей и периодической кислотой, и нейтральный муцин, окрашенный в пурпурный цвет, обнаружен не был (рисунок 1). Ядерная атипия практически не наблюдалась.Железистый компонент эндометрия в очаге поражения не обнаружен. Установлен окончательный диагноз: полиповидная аденомиома эндоцервикального типа.
Для характеристики природы железистого компонента было проведено иммуногистохимическое исследование с использованием метода аминокислотных полимеров (Simple Stain Max, Nichirei, Tokyo) после извлечения эпитопа с помощью тепла. Использовали нагревание сковороды под давлением в течение 10 минут. Были проведены реакции окрашивания диаминобензидином и контрастное окрашивание гематоксилином. Все мышиные моноклональные антитела (таблица 1) были коммерчески доступны от Dako (Карпинтерия, Калифорния, США), Novocastra (Ньюкасл, Великобритания) или Kanto Chemical (Токио, Япония).
EDTA-HIER: извлечение индуцированного нагреванием эпитопа в 1 мМ этилендиаминтетрауксусной кислоте, pH 8. 0 в течение 10 минут с помощью сковороды.
Репрезентативные иммуногистохимические характеристики показаны на фиг. 2. Цитоплазма многих слизистых желез была положительной на MUC5AC, а MUC1 (CA15-3) экспрессируется вдоль апикальной поверхности некоторых железистых клеток. Другие маленькие железы иногда оказывались иммунореактивными в отношении MUC6. MUC2 и муцин, характерные для клеток слизистой железы желудка (M-GGMC-1 или HIK1083), были отрицательными. Карциноэмбриональный антиген (CEA) постоянно экспрессировался вдоль апикальной плазматической мембраны большинства железистых клеток.Рецептор эстрогена (ER) был положительным в ядрах обеих желез и гладкомышечных клеток, тогда как рецептор прогестерона (PgR) был отрицательным. Небольшое количество ядер желез показало ядерную маркировку Ki-67 (5% в горячих точках и менее 1% в среднем). Эти иммуногистохимические данные соответствовали эндоцервикальной природе столбчатых клеток, продуцирующих муцин.
3. Обсуждение
Эндоцервикальная природа представленного здесь аденомиоматозного поражения была очевидна не только по гистологическому внешнему виду, но также по альцианофилии и иммуногистохимической положительности основных белков муцина, CEA и ER. Сообщалось об экспрессии основных белков муцина (MUC1 и белков желудочного типа, таких как MUC5AC и MUC6), CEA и ER в нормальных столбчатых клетках слизистой шейки матки [10–12].
Хорошо известно, что аденомиома шейки матки, состоящая из желез эндометриального типа и гладкомышечных клеток, иногда проявляется в виде полипа шейки матки [1]. Gilks et al. Первоначально сообщили о десяти случаях аденомиомы эндоцервикального типа. в 1996 г. [2], описывая, что восемь из них показали полиповидный рост в эндоцервикальный канал.После этого в английской литературе появилось всего семь описаний случаев [3–9]. Из 18 случаев аденомиомы эндоцервикального типа, включая данный случай, 12 (67%) представляли полиповидное образование в эндоцервикальном канале или влагалище [2, 4, 6, 8]. Один случай представлен полипом эндометрия [7]. При рассмотрении хирургических случаев не было описания диффузного распределения эндоцервикальных желез среди миометрия или «аденомиоза» эндоцервикального типа [2–7].
В частности, когда аденомиоматозное поражение интрамурально расположено в стенке шейки матки [2, 5, 9], дифференциальная диагностика с минимальным отклонением от аденокарциномы шейки матки (adenoma malignum) должна иметь значение [2–6, 9].В данном случае умеренная иммунореактивность CEA наблюдалась на эндоцервикальных железистых клетках, и Mikami et al. уже описали иммунореактивность CEA как диагностическую ловушку при отличии от злокачественной аденомы [4]. Положительность CEA была также описана Gilks et al. [2]. Очаговая экспрессия MUC6 (основной белок муцина пилорической железы желудка), но с отрицательностью для M-GGMC-1 (HIK1083, углеводный антиген на муцине пилорической железы), а также отсутствие нейтрального компонента муцина были дополнительными гистохимическими признаками в настоящее дело.Отрицательный результат для M-GGMC-1 был подчеркнут при дифференциальной диагностике аденомиомы эндоцервикального типа и злокачественной аденомы [4, 6, 13].
В данном случае полип был сидячим и твердым по консистенции, а доброкачественная эндоцервикальная природа железистого компонента была очевидна как по гистологическим, так и по иммуногистохимическим данным. В настоящее время этот редкий вариант доброкачественной аденомиомы эндоцервикального типа не комментируется в большинстве учебников по гинекологической патологии, за исключением трех недавно опубликованных [14–16].Распознавать этот редкий вариант поражения должны как патологи, так и гинекологи.
Согласие
Пациент дал информированное согласие на публикацию отчета о болезни.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.
Благодарности
Юка Такеда и Дайдзю Араки — студенты-медики медицинского факультета Университета здоровья Фудзита, Тоёаке, Япония. Настоящее описание случая было составлено в результате поощрения академической активности студентов.
Главный редактор: C. Майкл Гибсон, MS, MD [1] Заместитель главного редактора: Мария Фернанда Вильярреал, MD [2] Aditya Ganti M .B.B.S. [3]
Синонимы и ключевые слова: Полиповидное поражение шейки матки; Полиповидное поражение шейки матки; Полиповидный рост шейки матки
Обзор
Полипы шейки матки определяются как доброкачественные полиповидные разрастания эндоцервикальной ткани. Обычно полипы шейки матки представляют собой разрастания, выступающие в канал шейки матки. Полипы шейки матки являются наиболее частой причиной межменструальных вагинальных кровотечений. Причин возникновения полипов шейки матки не установлено. Их можно классифицировать по их морфологическим признакам, таким как: распределение, форма, размер и наличие ножки.Патогенез полипа шейки матки характеризуется хроническим воспалением эндоцервикального канала. Как правило, полипы шейки матки возникают из эндоцервикального канала и имеют тенденцию выступать в наружную шейку матки. Предполагаемая распространенность полипов шейки матки составляет примерно 1,5–10% в общей популяции. Общие факторы риска развития полипов шейки матки включают: хроническое воспаление, гормональные факторы, наличие гиперплазии эндометрия и предыдущую беременность в анамнезе. Полипы шейки матки чаще наблюдаются у женщин в перименопаузе и постменопаузе.Ранние клинические признаки могут включать аномальное вагинальное кровотечение, посткоитальное вагинальное кровотечение и аномальные выделения из влагалища. Диагноз полипа шейки матки устанавливается с помощью биопсии шейки матки, результаты могут включать: воспаленные и расширенные эндоцервикальные (слизистые) железы и миксоидную строму. Кольцевые щипцы в сочетании с биопсией являются наиболее распространенным методом лечения полипов шейки матки.
Историческая перспектива
Полипы шейки матки были впервые описаны Петерсоном и Новаком в 1956 году после описания полипов эндометрия. [1] [2]
Классификация
В зависимости от расположения полипа полипы шейки матки можно разделить на два типа:
Эктоцервикальные полипы
Развиваются из клеток наружного поверхностного слоя шейки матки.
Чаще встречается у женщин в постменопаузе.
Полипы эндоцервикального канала
Развивается из шейных желез внутри цервикального канала.
Большинство полипов шейки матки представляют собой полипы шейки матки.
Чаще встречается у женщин в пременопаузе.
Патофизиология
Анатомия
Нормальная шейка матки веретенообразной формы с самыми узкими частями у внутреннего и внешнего зева. Его длина составляет от 3 до 5 см, а диаметр — от 2 до 3 см.
Вагинальная порция — это видимая часть шейки матки, которая выступает во влагалище и окружена отражением стенки влагалища с каждой стороны, называемой передним, задним и боковым сводом.
Надвлагалищная шейка матки — это интраабдоминальная часть шейки матки, которая находится выше точки прикрепления свода влагалища
Наружный зев шейки матки маленький, круглый и расположен по центру у первородящих женщин.
У рожавших женщин, у которых родилась третья стадия, более вероятно, что это будет крупная поперечная щель.
Внутренний зев шейки матки обычно менее 3 мм в диаметре у небеременных женщин, даже если они рожали.
По сагиттальной оси шейка матки расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Шейку матки поддерживают крестцово-маточные связки, которые окружают шейку матки и влагалище и проходят латерально и кзади по направлению ко второму-четвертому крестцовому позвонку, а также кардинальные связки, которые представляют собой фиброзно-мышечные связки, которые расходятся в стороны от нижнего сегмента матки и шейки матки до боковые стенки таза.
Кровоснабжение
Кровоснабжение идет от нисходящей ветви маточной артерии.
Лимфодренаж идет к параметриальным узлам, затем к запирательным, внутренним подвздошным и внешним подвздошным узлам с вторичным оттоком к пресакральным, общим подвздошным и парааортальным лимфатическим узлам.
Снабжение нервов
Нервное питание автономное (симпатическое и парасимпатическое).
Нервы входят в верхнюю часть шейки матки с обеих сторон и образуют два боковых полукружных сплетения, называемых Frankenhäuser plexus, терминальной частью пресакрального сплетения.
Патогенез
Патогенез полипа шейки матки характеризуется хроническим воспалением эндоцервикального канала.
Точный механизм возникновения полипов шейки матки до конца не выяснен. Однако считается, что полипы шейки матки возникают из-за:
Полипы шейки матки возникают из эндоцервикального канала и имеют тенденцию выходить за пределы шейки матки.
Нет генов, связанных с развитием полипа шейки матки.
При макропатологии для полипа шейки матки характерны единичные пальцевидные наросты телесного цвета размером 1 см.
При микроскопическом гистопатологическом исследовании характерными признаками полипа шейки матки являются воспаленные и расширенные эндоцервикальные (слизистые) железы и миксоидная строма.
Причины
Причины полипов шейки матки не установлены. [2]
Отличие полипа шейки матки от других заболеваний
Полип шейки матки необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих аномальное вагинальное кровотечение, диспареунию и аномальные выделения из влагалища.
↑ Mitchell H (май 2004 г.). «Выделения из влагалища — причины, диагностика и лечение». BMJ . 328 (7451): 1306–8. DOI: 10.1136 / bmj.328.7451.1306. PMC 420177. PMID 15166070.
↑ Hippisley-Cox J, Coupland C (январь 2013 г.). «Симптомы и факторы риска для выявления женщин с подозрением на рак в первичной медико-санитарной помощи: вывод и проверка алгоритма». Br J Gen Pract . 63 (606): e11–21.DOI: 10.3399 / bjgp13X660733. PMC 3529288. PMID 23336450.
↑ Дуньо, Присцилла; Эффах, Кофи; Удофия, Эмилия Асуко (2018). «Факторы, связанные с поздним представлением случаев рака шейки матки в районной больнице: ретроспективное исследование». BMC Общественное здравоохранение . 18 (1). DOI: 10.1186 / s12889-018-6065-6. ISSN 1471-2458.
↑ Халифе Д., Эль-Хусхейми А., Халил А., Саба С. С., Сеуд М., Раммал Р., Абдалла И. Е., Абдалла Р. (февраль 2019 г.).«Лечение рака шейки матки с метастазами в брюшную стенку с реконструкцией с использованием композитного кожно-мышечного лоскута: описание случая». Gynecol Oncol Rep . 27 : 38–41. DOI: 10.1016 / j.gore.2018.12.006. PMC 6302027. PMID 30603660.
↑ Хаузер, Л. Мюррей; Carrasco, C.H .; Шихан, К. Р. (1979). «Липоматозная опухоль матки: рентгенологические и ультразвуковые исследования». Британский журнал радиологии . 52 (624): 992–993. DOI: 10.1259 / 0007-1285-52-624-992. ISSN 0007-1285.
↑ Кериакос, Ремон; Махер, Марк (2013). «Лечение миомы шейки матки в репродуктивном периоде». Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии . 2013 : 1–3. DOI: 10.1155 / 2013/984030. ISSN 2090-6684.
↑ Coronado GD, Маршалл Л.М., Шварц С.М. (май 2000 г.). «Осложнения во время беременности, родов и родоразрешения с лейомиомой матки: популяционное исследование». Акушерский гинекол . 95 (5): 764–9. PMID 10775744.
↑ Камра, Хемлата Т. (2013). «Миксоидная лейомиома шейки матки». ЖУРНАЛ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ . DOI: 10.7860 / JCDR / 2013 / 6171.3805. ISSN 2249-782X.
↑ Эль-Агвани, Ахмед Сами (2015). «Липолейомиома шейки матки: необычный вариант лейомиомы матки». Египетский журнал радиологии и ядерной медицины . 46 (1): 211–213.DOI: 10.1016 / j.ejrnm.2014.10.001. ISSN 0378-603X.
↑ Ёкояма Ю., Синохара А., Хирокава М., Маэда Н. (2003). «Эритроцитоз из-за большой лейомиомы матки, продуцирующей эритропоэтин». Gynecol. Акушерство. Инвестируйте . 56 (4): 179–83.DOI: 10,1159 / 000074104. PMID 14564105.
↑ Грейс А., О’Коннелл Н., Бирн П., Прендивилл В., О’Доннелл Р., Ройстон Д., Уолш С.Б., Лидер М., Кей Е. (1999). «Злокачественная лимфома шейки матки. Необычное проявление и редкое заболевание». Eur. J. Gynaecol. Онкол . 20 (1): 26–8. PMID 10422676.
↑ Канаан, Даниил; Паренте, Даниэлла Браз; Константино, Каролина Пеше Ламас; Соуза, Родриго Канеллас де (2012). «Linfoma de colo de útero: achados na ressonância magnética». Radiologia Brasileira . 45 (3): 167–169. DOI: 10.1590 / S0100-39842012000300009. ISSN 0100-3984.
↑ Frey NV, Svoboda J, Andreadis C, Tsai DE, Schuster SJ, Elstrom R, Rubin SC, Nasta SD (сентябрь 2006 г.). «Первичные лимфомы шейки матки и матки: опыт Пенсильванского университета и обзор литературы». Leuk. Лимфома . 47 (9): 1894–901. DOI: 10.1080 / 104281
687653. PMID 17065003.
↑ Райт Дж. Д., Розенблюм К., Хюттнер П. К., Мач Д. Г., Рейдер Дж. С., Пауэлл М. А., Гибб Р. К. (ноябрь 2005 г.).«Саркомы шейки матки: анализ заболеваемости и исходов». Gynecol. Онкол . 99 (2): 348–51. DOI: 10.1016 / j.ygyno.2005.06.021. PMID 16051326.
↑ Хосла, Дивья; Гупта, Ручи; Шринивасан, Радхика; Patel, Firuza D .; Раджванши, Арвинд (2012). «Саркомы шейки матки». Международный журнал гинекологического рака . 22 (6): 1026–1030. DOI: 10.1097 / IGC.0b013e31825a97f6. ISSN 1048-891X.
↑ Casey PM, Long ME, Marnach ML (февраль 2011 г.). «Аномальный вид шейки матки: что делать, когда волноваться?». Mayo Clin. Proc . 86 (2): 147–50, викторина 151. DOI: 10.4065 / mcp.2010.0512. PMC 3031439. PMID 21270291.
↑ Mattson SK, Polk JP, Nyirjesy P (июль 2016). «Хронический цервицит: особенности и ответ на терапию». J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 20 (3): e30–3. DOI: 10.1097 / LGT.0000000000000225. PMID 27243142.
↑ Розенфельд В.Д., Кларк Дж. (Июнь 1989 г.). «Вульвовагиниты и цервициты». Pediatr. Clin. North Am . 36 (3): 489–511. PMID 2660084.
↑ Вудс, Дженнифер Л.; Bailey, Sarabeth L .; Hensel, Devon J .; Скарлок, Эми М. (2011). «Цервицит у подростков: понимают ли клиницисты диагностику и лечение?». Журнал детской и подростковой гинекологии . 24 (6): 359–364. DOI: 10.1016 / j.jpag.2011.06.006. ISSN 1083-3188.
↑ Джаякумар, Навин Кумар Бхагаватула (2015). «Цервицит: как часто он неспецифичен!». ЖУРНАЛ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ . DOI: 10.7860 / JCDR / 2015 / 11594.5673. ISSN 2249-782X.
↑ Филип Г., Бальцано А., Каньяччи А. (ноябрь 2018 г.). «Гистологическая оценка распространенности аденомиоза, миомы и их сочетания». Минерва Гинекол . DOI: 10.23736 / S0026-4784.18.04291-0. PMID 30486633.
↑ Fujino T, Watanabe T, Shinmura R, Hahn L, Nagata Y, Hasui K (декабрь 1992). «Острый живот из-за аденомиоза матки: история болезни». Азия Океания J Obstet Gynaecol . 18 (4): 333–7.PMID 1492806.
↑ Fujino T, Watanabe T, Shinmura R, Hahn L, Nagata Y, Hasui K (декабрь 1992). «Острый живот из-за аденомиоза матки: история болезни». Азия Океания J Obstet Gynaecol . 18 (4): 333–7. PMID 1492806.
↑ Чжоу Ю., Ву Б., Ли Х (октябрь 1996 г.). «[Значение сывороточных тестов CA125 в диагностике аденомиоза матки]». Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи (на китайском языке). 31 (10): 590–3.PMID 9275451.
↑ Casey PM, Long ME, Marnach ML (февраль 2011 г.). «Аномальный вид шейки матки: что делать, когда волноваться?». Mayo Clin. Proc . 86 (2): 147–50, викторина 151. DOI: 10.4065 / mcp.2010.0512. PMC 3031439. PMID 21270291.
↑ Бин Парк, Сун; Ли, Чон Хва; Ли, Ён Хо; Сон, Ми Джин; Чхве, Хе Чжон (2010). «Мультилокулярные кистозные поражения шейки матки: широкий спектр визуализационных характеристик и патологическая корреляция». Американский журнал рентгенологии . 195 (2): 517–523. DOI: 10.2214 / AJR.09.3619. ISSN 0361-803X.
↑ Торки, Хэйтам А. (2016). «Огромная наботианская киста, вызывающая гематометру (отчет о болезни)». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 207 : 238–240. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2016.10.042. ISSN 0301-2115.
Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы | Княжеская Н.П.
В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.
Определение и классификация БА
Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).
Ключевыми положениями определения следует считать следующие:
1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.
2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.
3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.
4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).
Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.
Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.
Степень тяжести определяется по следующим показателям:
Количество ночных симптомов в неделю.
Количество дневных симптомов в день и в неделю.
Кратность применения b2–агонистов короткого действия.
Выраженность нарушений физической активности и сна.
Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
Суточные колебания ПСВ.
Объем проводимой терапии.
Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая (табл. 1).
БА интермиттирующего течения:симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.
БА легкого персистирующего течения.Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30%.
БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2–агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.
БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.
Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.
БА тяжелого течения стероидозависимая: независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.
Ингаляционные ГКС
Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения (табл. 1). Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы: для длительного контроля воспалительного процесса и средства для купирования острых симптомов астмы. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые следует применять, начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.
Механизмы действия и фармакокинетика
ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.
Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b–рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.
ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.
Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.
В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.
Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 60–80% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочно–кишечном тракте и печени. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.
Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.
Характеристика наиболее часто используемых препаратов
К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, флунизолид, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов, а также в виде растворов для ингаляции через небулайзер (будесонид).
Беклометазона дипропионат. Применяется в клинической практике более 20 лет и остается одним из самых эффективных и часто используемых препаратов. Разрешено применение препарата у беременных. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Беклокорт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихейлер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).
Будесонид. Современный высокоактивный препарат. Используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/доза; Будесонид–форте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза; Бенакорт Циклохалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Пульмикорт Турбухалер – единственная лекарственная форма ИГКС, не содержащая носителя. Для дозированных ингаляторов Будесонид мите и Будесонид форте производится спейсер. Будесонид является составной частью комбинированного препарата Симбикорт.
Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГКС, для которого доказана возможность однократного применения. Фактор, обеспечивающий эффективность применения будесонида один раз в день, – ретенция будесонида в дыхательных путях в виде внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС и позволяет пролонгировать противовоспалительный эффект. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.
Исследования последних лет по препарату Пульмикорт Турбухалер доказали, что он не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, не вызывает ангиопатию и катаракту. Пульмикорт также рекомендован к применению у беременных: установлено, что его применение не вызывает увеличения числа аномалий плода. Пульмикорт Турбухалер является первым и единственным ИГКС, которому FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) присвоила категорию «В» в рейтинге лекарств, назначаемых при беременности. В эту категорию включаются лекарства, прием которых в период беременности является безопасным. Остальные ИГКС относятся к категории «С» (прием их во время беременности не рекомендуется).
Флютиказона пропионат. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день. Обладает минимальной пероральной биодоступностью (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.
Представлен в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг/доза) и порошкового ингалятора (Фликсотид Дискхалер – ротадиски 50, 100, 250 и 500 мкг/доза; Фликсотид Мультидиск 250 мкг/доза). Для аэрозольных ингаляторов производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста). Флютиказон является составной частью комбинированного препарата Серетид Мультидиск.
Флунизолид. Препарат с низкой глюкокортикоидной активностью. На отечественном рынке представлен торговой маркой Ингакорт (дозированный ингалятор 250 мкг/доза, со спейсером). Несмотря на высокие терапевтические дозы, практически не имеет системных эффектов в связи с тем, что уже при первом прохождении через печень на 95% превращается в неактивное вещество. В настоящее время в клинической практике используется достаточно редко.
Триамсинолона ацетонид. Препарат с низкой гормональной активностью. Дозированный ингалятор 100 мкг/доза. Торговая марка Азмакорт, на российском рынке не представлен.
Мометазона фуроат. Препарат с высокой глюкокортикоидной активностью. На российском рынке представлен только в виде назального спрея Назонекс.
Клинические испытания, сравнивавшие эффективность ИГКС в виде улучшения симптомов и показателей функции внешнего дыхания, показывают, что:
Будесонид и беклометазона дипропионат в аэрозольных ингаляторах при одинаковых дозах практически не отличаются по эффективности.
Флютиказона пропионат обеспечивает такое же действие, как удвоенная доза беклометазона или будесонида в дозированном аэрозоле.
Будесонид, применяемый через Турбухалер, оказывает такое же действие, как удвоенная доза будесонида в дозированном аэрозоле.
Нежелательные эффекты
Современные ИГКС относятся к препаратам с высоким терапевтическим индексом и имеют высокий профиль безопасности даже при длительном применении. Выделяют системные и местные нежелательные эффекты. Системные нежелательные эффекты могут стать клинически значимыми только при использовании высоких доз. Они зависят от сродства препаратов к рецептору, липофильности, объема распределения, периода полувыведения, биодоступности и других факторов. Риск возникновения системных нежелательных для всех имеющихся в настоящее время ИГКС коррелирует с желательными эффектами в дыхательных путях. Применение ИГКС в среднетерапевтических дозах снижает риск возникновения системных эффектов.
В основном побочные эффекты ИГКС связаны с их путем применения и сводятся к кандидозу полости рта, осиплости голоса, раздражению слизистой и кашлю. Чтобы избежать этих явлений, необходима правильная техника ингаляции и индивидуальный подбор ИГКС.
Комбинированные препараты
Несмотря на то, что ИГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления БА. В связи с этим возникала необходимость в назначении b2–агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом появилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, которые присущи b2–агонистам короткого действия, и обладающих доказанным длительным протективным и противовоспалительным действием на дыхательные пути.
Были созданы и в настоящее время широко применяются b2–агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и сальметерола ксинафоатом. В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавление b2–агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со второй ступени). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционного ГКС с b2–агонистом длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы. Было показано также снижение количества обострений и значимое улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, появление комбинированных препаратов, содержащих ингаляционный ГКС и b2–агонист длительного действия, – отражение эволюции взглядов на терапию БА.
Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайнс.
Серетид Мультидиск. Составными компонентами являются сальметерола ксинафоат и флютиказона пропионат. Обеспечивает высокий уровень контроля над симптомами БА. Используется только в качестве базисной терапии, может назначаться, начиная со второй ступени. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг сальметерола/флютиказона в 1 дозе. Мультидиск относится к ингаляционным устройствам малого сопротивления, что позволяет использовать его и у пациентов со сниженной скоростью вдоха.
Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами являются будесонид и формотерола фумарат. На российском рынке представлен в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе (дозы препаратов указаны как доза на выходе). Важная особенность Симбикорта – возможность использовать его как для базисной терапии (для контроля воспалительного процесса), так и для немедленного облегчения симптомов астмы. Это обусловлено прежде всего свойствами формотерола (быстрое начало действия) и способностью будесонида активно действовать в течение 24 часов на слизистую бронхиального дерева.
Симбикорт дает возможность индивидуального гибкого дозирования (1–4 ингаляционные дозы в сутки). Симбикорт можно использовать, начиная со 2 ступени, но особенно он показан пациентам с нестабильной астмой, для которой характерны внезапные тяжелые приступы затрудненного дыхания.
Системные ГКС
Системные ГКС применяются в основном для купирования обострения БА. Наиболее эффективны пероральные ГКС. Внутривенно кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их введения.
При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных ГКС при не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными ГКС могут быть различными, основополагающими принципами являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается готовым к приему ингаляционных ГКС, они должны быть ему назначены с соблюдением ступенчатого подхода.
Системные глюкокортикоиды следует назначить, если:
Обострение средней тяжести или тяжелое.
Назначение ингаляционных b2–агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело.
Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными кортикостероидами.
Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
Больной находится на ИВЛ.
Ранее были угрожающие жизни обострения.
Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.
Для длительной терапии при тяжелом течении БА системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных ГКС. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).
Стероидозависимость
Пациентам, которые вынуждены постоянно принимать системные ГКС, следует уделять особое внимание. Существует несколько вариантов формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией:
Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
Неназначение ингаляционных ГКС пациентам. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные ГКС больным, получающим системные стероиды. Если пациент с БА получает системные стероиды, его следует расценивать, как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных ГКС.
У больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, синдром Чардж–Стросса) бронхиальная обструкция может быть расценена, как БА. Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам. В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных ГКС, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I) – имеющие побочные эффекты системных ГКС. В последней подгруппе резистентность можно преодолеть, скорее всего, повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.
Необходима разработка диагностических программ для пациентов, которые получают адекватную терапию, чувствительны к кортикостероидам, имеют высокий комплайнс, но несмотря на все это, испытывают симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения терапии и с точки зрения патофизиологии. У них следует проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину БА.
Литература:
1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Пульмонология, 1996.
2. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). «Пульмонология», приложение–99.
3. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Основные положения отчета группы экспертов EPR–2. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH publication–97. Перевод под ред. Проф. Цой А.Н., М, Грантъ,1998.
10. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long–term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064–9
11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+poster
12. Barnes P.J. Inhaled glucocorticoides for asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868–75
13. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl B)
14. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997; 52 (Suppl. 1) 1–20.
15. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993, pp 3–25.
16. Crisholm S et al. Once–daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998; 421–5
17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. A long–termed study of the antiinflammatory effect of low–dosed budesonide plus formoterol versus high–dosed budesonide in asthma. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996–1001
18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Administration of budesonide once daily by means of Turbuhaler to subjects with stable asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 46–52
19. Miller–Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism foe prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30
20. Miller–Larsson A. et al. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1455–1461
21. Pauwels RA et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11
22. Pedersen S, O/Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroides in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1–34.
23. Woolcock A.et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481–8.
www.rmj.ru
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Эффективность, безопасность и области применения суспензии Пульмикорт (будесонид) | Княжеская Н.П., Чучалин А.Г.
В настоящее время бронхиальную астму (БА) рассматривают как особое хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с прогрессирующим течением этого воспаления без специальной терапии. Имеется достаточное количество различных лекарственных препаратов, которые позволяют эффективно бороться с этим воспалением. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые следует применять при персистирующей БА любой степени тяжести.
История вопроса Одним из наиболее значимых достижений медицины ХХ века явилось внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Широкое применение эта группа препаратов получила и в пульмонологии. ГКС были синтезированы в конце 40–х годов прошлого века и вначале существовали исключительно в виде системных препаратов (пероральные и инъекционные формы). Практически сразу началось их применение при лечении тяжелых форм бронхиальной астмы, однако, несмотря на положительный ответ на терапию, их использование ограничивалось выраженными системными побочными эффектами: развитием стероидного васкулита, системного остеопороза, стероид–индуцированного сахарного диабета, синдрома Иценко–Кушинга и т.д. Поэтому врачи и пациенты считали назначение ГКС крайней мерой, «терапией отчаяния». Попытки ингаляционного применения системных ГКС не увенчались успехом, поскольку независимо от способа введения этих препаратов сохранялись их системные осложнения, а терапевтический эффект был минимальным. Таким образом, невозможно даже рассматривать использование системных глюкокортикостероидов через небулайзер. И хотя практически сразу после создания системных ГКС встал вопрос о разработке топических форм, но на решение этой проблемы потребовалось почти 30 лет. Первая публикация об успешном применении топических стероидов датирована 1971 годом и касалась применения беклометазона дипропионата при аллергическом рините, а в 1972 году этот препарат был успешно применен для лечения бронхиальной астмы. В настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии в терапии бронхиальной астмы. Чем выше тяжесть течения бронхиальной астмы, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позднее двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания. ИГКС являются базисными, то есть основными препаратами в лечении всех патогенетических вариантов бронхиальной астмы (БА) персистирующего течения, начиная с легкой степени тяжести. Топические формы практически безопасны и не вызывают системных осложнений даже при длительном применении в высоких дозах. Несвоевременная и неадекватная терапия ИГКС может привести не только к неконтролируемому течению БА, но и к развитию жизнеугрожающих состояний, требующих назначения гораздо более серьезной системной стероидной терапии. В свою очередь, длительная системная стероидная терапия даже небольшими дозами может сформировать ятрогенные болезни. Следует учитывать, что препараты для контроля заболевания (базисная терапия) следует применять ежедневно и длительно. Поэтому основное требование к ним – они должны быть не только эффективными, но и прежде всего безопасными. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности –рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию –рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки. ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, будет зависеть от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. К ИГКС относятся беклометазон дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), мометазона фуроат (МФ). Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры, а также в виде растворов для использования в небулайзерах (Пульмикорт). Особенности будесонида как ингаляционного глюкокортикостероида Из всех ингаляционных глюкокортикоидов будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Отличительными особенностями будесонида среди других препаратов этой группы являются: промежуточная липофильность, длительная задержка в ткани благодаря конъюгации с жирными кислотами и высокая активность в отношении кортикостероидного рецептора. Сочетание этих свойств определяет исключительно высокую эффективность и безопасность будесонида в ряду других ИКС. Будесонид отличается несколько меньшей липофильностью в сравнении с другими современными ИКС, такими как флутиказон и мометазон. Меньшая липофильность позволяет будесониду быстрее и более эффективно проникать через слой слизи, покрывающий слизистую оболочку в сравнении с более липофильными препаратами. Эта очень важная особенность данного препарата во многом определяет его клиническую эффективность. Предполагается, что в основе большей эффективности БУД в сравнении с ФП при применении в виде водных суспензий при аллергическом рините лежит именно меньшая липофильность БУД. Попадая внутрь клетки, будесонид образует эфиры (конъюгаты) с длинноцепочечными жирными кислотами, такими как олеиновая и ряд других. Липофильность таких конъюгатов очень высока, благодаря чему БУД может длительное время задерживаться в тканях. Будесонид является ИГКС, у которого доказана возможность однократного применения. Фактором, способствующим эффективности применения будесонида один раз в сутки, является ретенция будесонида в дыхательных путях посредством формирования внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). Будесонид способен образовывать внутри клеток конъюгаты (эфиры в 21 положении) с длинноцепочечными жирными кислотами (олеиновой, стеариновой, пальмитиновой, пальмитолеиновой). Эти конъюгаты отличаются исключительно высокой липофильностью, которая значительно превышает таковую у других ИГКС. Было установлено, что интенсивность образования эфиров БУД не одинакова в разных тканях. При внутримышечном введении препарата крысам в мышечной ткани эстерифицируется около 10% препарата, а в легочной – 30–40%. При этом при интратрахеальном ведении эстерифицируется не менее 70% БУД, а в плазме его эфиры не определяются [12–14]. Таким образом, БУД обладает выраженной селективностью в отношении ткани легких. При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с ГК–рецептором. Подобный механизм не свойственен другим глюкокортикоидам и способствует пролонгации противовоспалительного эффекта. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору. Как было показано, БУД задерживается в ткани трахеи и главных бронхов крысы значительно дольше, чем ФП. Необходимо отметить, что конъюгация с длинноцепочечными жирными кислотами является уникальной особенностью БУД, благодаря чему создается внутриклеточное депо препарата и обеспечивается его продолжительное действие (до 24 часов). Кроме того, БУД отличается высоким сродством к кортикостероидному рецептору и местной кортикостероидной активностью, превышающей показатели «старых» препаратов беклометазона (включая его активный метаболит Б17МП), флунизолида и триамцинолона и сопоставимой с активностью ФП. Кортикостероидная активность БУД практически не отличается от таковой ФП в широком диапазоне концентраций. Таким образом, БУД сочетает в себе все необходимые свойства ингаляционного кортикостероида, обеспечивающие клиническую эффективность этого класса лекарственных средств: за счет умеренной липофильности быстро проникает в слизистую; за счет конъюгации с жирными кислотами длительно задерживается в ткани легких; при этом препарат обладает исключительно высокой кортикостероидной активностью. При использовании ингаляционных кортикостероидов возникают определенные беспокойства, связанные с потенциальной способностью этих препаратов оказывать системное действие. В целом системная активность ИКС зависит от их системной биодоступности, липофильности и объема распределения, а также от степени связи препарата с белками крови. Для будесонида характерно уникальное сочетание этих свойств, которые делают этот препарат наиболее безопасным среди известных. Сведения относительно системного эффекта ИГКС весьма разноречивы. Системная биодоступность складывается из пероральной и легочной. Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие (что зависит от типа используемого ингалятора), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. Общая системная биодоступность ИКС определяется той долей препарата, которая попала в системный кровоток с поверхности слизистой бронхов, и частью проглоченной доли, которая не была метаболизирована при первом прохождении через печень (оральная биодоступность). В среднем около 10–50% препарата оказывает свое терапевтическое действие в легких и в последующем попадает в системный кровоток в активном состоянии. Эта фракция полностью зависит от эффективности легочной доставки. 50–90% препарата проглатывается, и конечная системная биодоступность этой фракции определяется интенсивностью последующего метаболизма в печени. БУД входит в число препаратов с наименьшей оральной биодоступностью. Большинству больных для достижения контроля бронхиальной астмы достаточно использовать низкие или средние дозы ИГКС, поскольку кривая «доза–эффект» достаточно плоская для таких показателей, как симптомы заболевания, параметры функции внешнего дыхания, гиперреактивность дыхательных путей. Перевод на высокие и сверхвысокие дозы значительно не улучшает контроль бронхиальной астмы, но увеличивает риск развития побочных эффектов. Однако существует четкая связь между дозой ИГКС и профилактикой тяжелых обострений бронхиальной астмы. Следовательно, у ряда больных с тяжелой астмой предпочтительно длительное назначение высоких доз ИГКС, которые позволяют уменьшить или отменить дозу пероральных ГКС (или избежать их длительного применения). При этом профиль безопасности высоких доз ИГКС явно более благоприятный, чем у пероральных ГКС. Следующее свойство, определяющее безопасность будесонида – это его промежуточная липофильность и объем распределения. Препараты с высокой липофильностью отличаются большим объемом распределения. Это значит, что большая доля лекарственного средства может оказывать системный эффект, а значит, меньше препарата находится в циркуляции и доступно для превращения в неактивные метаболиты. БУД имеет промежуточную липофильность и относительно небольшой объем распределения в сравнении с БДП и ФП, что, безусловно, влияет на профиль безопасности этого ингаляционного кортикостероида. Липофильность влияет и на потенциальную способность препарата оказывать системное действие. Для более липофильных препаратов характерен значительный объем распределения, что теоретически может сопровождаться несколько большим риском развития системных побочных эффектов. Чем больше объем распределения, тем лучше препарат проникает в ткани и внутрь клеток, он имеет больший период полувыведения. Другими словами, ИГКС с большей липофильностью в целом будут эффективнее (особенно при ингаляционном применении), но при этом могут иметь худший профиль безопасности. Вне связи с жирными кислотами БУД обладает наименьшей липофильностью среди используемых в настоящее время ИГКС и, следовательно, имеет меньший объем внелегочного распределения. Этому способствует также незначительная эстерификация препарата в мышечной ткани (определяющая значительную долю системного распределения препарата в организме) и отсутствие липофильных эфиров в системной циркуляции [12]. Принимая во внимание то, что доля свободного БУД, не связанного с белками плазмы, как и у многих других ИГКС несколько превышает 10%, а период полувыведения составляет всего 2,8 часа, можно предполагать, что потенциальная системная активность этого препарата будет совсем незначительной. Вероятно, именно этим объясняется меньшее воздействие БУД на синтез кортизола в сравнении с более липофильными препаратами (при применении в высоких дозах). Будесонид является единственным ингаляционным КС, эффективность и безопасность которого были подтверждены в значительном количестве исследований у детей в возрасте от 6 месяцев и старше. Третья составляющая, обеспечивающая препарату низкую системную активность – это степень связывания с белками плазмы крови. БУД относится к ИГКС, обладающим наибольшей степенью связи, не отличаясь при от БДП, МФ и ФП. Таким образом, БУД отличается высокой кортикостероидной активностью, длительным действием, что обеспечивает его клиническую эффективность, а также низкой системной биодоступностью и системной активностью, что, в свою очередь, делает этот ингаляционный кортикостероид одним из наиболее безопасных. Необходимо также отметить, что БУД является единственным препаратом этой группы, у которого нет доказательств риска применения при беременности (уровень доказательности В) и по классификации FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США). Как известно, при регистрации любого нового препарата FDA присваивает определенную категорию риска при применении данного препарата у беременных женщин. Определение категории производится на основании данных о результатах исследований тератогенности у животных и информации о предшествующем применении у беременных женщин. В инструкциях к будесониду (формы для ингаляционного и интраназального введения) под разными торговыми названиями, которые официально зарегистрированы в США, указана одинаковая категория применения при беременности. Кроме того, во всех инструкциях ссылаются на результаты одних и тех же исследований у беременных, проведенных в Швеции, с учетом данных которых будесониду была присвоена категория B. При проведении исследований учеными из Швеции собиралась информация о течении беременности и ее результате у пациенток, принимавших ингаляционный будесонид. Данные заносились в специальный реестр Swedish Medical Birth Registry, где регистрируются практически все беременности в Швеции. Таким образом, будесонид обладает следующими свойствами: – эффективность: контроль симптомов астмы у большинства пациентов; – хороший профиль безопасности, отсутствие системных эффектов в терапевтических дозах; – быстрое накопление в слизистых респираторного тракта и быстрое наступление противовоспалительного эффекта; – длительность действия до 24 часов; – не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, катаракту, не вызывает ангиопатию; – допускается применение у беременных – не вызывает увеличения числа аномалий плода; – хорошая переносимость; обеспечивает высокий комплайнс. Бесспорно, пациенты с персистирующей бронхиальной астмой должны использовать адекватные дозы ингаляционных кортикостероидов для достижения противовоспалительного эффекта. Но следует заметить, что для ИГКС точное и правильное выполнение дыхательного маневра является особенно важным (как ни для одного другого ингаляционного препарата), чтобы обеспечить необходимую депозицию препарата в легких. Ингаляционный путь введения лекарств является основным при бронхиальной астме, поскольку эффективно создает высокие концентрации препарата в дыхательных путях и позволяет свести к минимуму системные нежелательные эффекты. Существуют различные типы систем доставки: дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. Само слово «небулайзер» (от латинского «nebula» – туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 году для обозначения устройства, «превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Разумеется, современные небулайзеры отличаются от своих исторических предшественников по своей конструкции, техническим характеристикам, размерам и др., но принцип действия остался прежним: превращение жидкого лекарственного препарата в лечебный аэрозоль с определенными характеристиками. Абсолютными показаниями для небулайзерной терапии (по данным Muers M.F.) являются: невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути никаким другим видом ингаляторов; необходимость доставки препарата в альвеолы; состояние пациента, не позволяющее использовать никакой другой вид ингаляционной терапии. Небулайзеры являются единственным способом доставки некоторых лекарств: для антибиотиков и муколитиков дозированных ингаляторов просто не существует. Ингаляционная терапия детей до 2 лет без использования небулайзеров трудноосуществима. Таким образом, можно выделить несколько категорий больных, для которых небулайзерная терапия является оптимальным решением: • дети • лица с растройствами интелекта • лица со сниженной реакций • больные в состоянии обострения БА и ХОБЛ • часть пожилых больных Место Пульмикорт суспензии для небулайзеров в терапии бронхиальной астмы • Базисная терапия в случае неэффективности других форм ингаляционной глюкокортикостероидной терапии или невозможности использования других форм доставки, в том числе базисная терапия детей до 2–х лет. Суспензию Пульмикорта возможно примененять у детей первых лет жизни. Безопасность Пульмикорта для детей складывается из нескольких составляющих: низкая легочная биодоступность, задержка препарата в тканях бронхов в этерифицированной форме и т.д. У взрослых поток воздуха, создаваемый при вдохе, существенно превосходит поток, созданный небулайзером. У подростков дыхательный объем меньше, чем у взрослых, следовательно, поскольку поток небулайзера остается неизменным, дети при ингаляциях получают более концентрированный раствор, чем взрослые. Но при этом после назначения в виде ингаляций в крови взрослых и детей разного возраста Пульмикорт обнаруживается в одинаковых концентрациях, хотя отношение принятой дозы к массе тела у детей 2–3 лет в несколько раз выше, чем у взрослых. Эта уникальная особенность имеется только у Пульмикорта, так как независимо от начальной концентрации большая часть препарата «задерживается» в легких и не поступает в кровь.Таким образом, суспензия Пульмикорта не только безопасна для детей, но даже более безопасна у детей, чем у взрослых. Эффективность и безопасность суспензии Пульмикорта подтверждены многочисленными исследованиями, проведеными в самых разных возрастных группах, начиная с периода новорожденности и самого раннего возраста (это большинство исследований) до подросткового и старшего подросткового возраста. Эффективность и безопасность суспензии Пульмикорта для небулайзерной терапии оценивалась в группах детей с персистирующей бронхиальной астмой разной степени тяжести, а также при обострениях заболевания. Таким образом, Пульмикорт, суспензия для небулайзера является одним из наиболее изученных препаратов базисной терапии, применяемых в педиатрии. Применение суспензии Пульмикорта при помощи небулайзера сопровождалось существенным снижением потребности в препаратах скорой помощи, положительным влиянием на функцию легких и частоту обострений. Также было установлено, что при терапии суспензией Пульмикорта в сравнении с плацебо значительно меньшему количеству детей было необходимо дополнительное назначение системных кортикостероидов. Пульмикорт суспензия для небулайзера также хорошо зарекомендовал себя, как средство стартовой терапии у детей с бронхиальной астмой, начиная с возраста 6 мес. • Купирование обострений бронхиальной астмы как альтернатива назначению системных стероидов, а в ряде случаев совместное назначение суспензии Пульмикорта и системных стероидов. Было установлено, что применение суспензии Пульмикорта в высокой дозе эквивалентно использованию преднизолона при обострениях астмы и ХОБЛ. При этом одинаковые изменения функции легких наблюдались как после 24, так и 48 часов терапии. В исследованиях также было установлено, что применение ингаляционных кортикостероидов, включая суспензию Пульмикорта, сопровождается достоверно большим показателем ОФВ1 в сравнении с использованием преднизолона уже через 6 часов после начала лечения. Более того, было показано, что при обострениях ХОБЛ или астмы у взрослых пациентов дополнительное введение системного кортикостероида в терапию суспензией Пульмикорта не сопровождается дополнительным эффектом. При этом монотерапия суспензией Пульмикорта также не отличалась от таковой системным кортикостероидом. В исследованиях было установлено, что применение суспензии Пульмикорта при обострениях ХОБЛ сопровождается достоверным и клинически значимым (более 100 мл) приростом показателя ОФВ1. При сравнении эффективности суспензии Пульмикорта с преднизолоном у пациентов с обострением ХОБЛ, было установлено, что этот ингаляционный кортикостероид не уступает системным препаратам. Применение небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта у взрослых с обострениями бронхиальной астмы и ХОБЛ не сопровождалось изменениями синтеза кортизола и метаболизма кальция. В то время как использование преднизолона, не отличаясь большей клинической эффективностью, приводит к выраженному снижению синтеза эндогенных кортикостероидов, снижению уровня сывороточного остеокальцина и повышению экскреции кальция с мочой. Таким образом, применение небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта при обострениях БА и ХОБЛ у взрослых сопровождается быстрым и клинически значимым улучшением функции легких, в целом имеет эффективность, сопоставимую с таковой системных кортикостероидов, в отличие от которых не приводит к угнетению функции надпочечников и изменению метаболизма кальция. • Базисная терапия для снижении дозы системных стероидов. Применение высокодозовой небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта дает возможность эффективно отменить системные кортикостероиды у пациентов, чья астма требует их регулярного применения. Было установлено, что на фоне терапии суспензией Пульмикорта в дозе 1 мг дважды в день возможно эффективно снизить дозу системного кортикостероида при сохранении уровня контроля астмы. Высокая эффективность небулайзерной терапии ингаляционным кортикостероидом позволяет уже через 2 месяца применения уменьшить дозу системных глюкокортикостероидов без ухудшения функции легких. Снижение дозы системного кортикостероида на фоне применения суспензии будесонида сопровождается предотвращением обострений. Было показано, что в сравнении с использованием плацебо пациенты, использовавшие суспензию Пульмикорта, имели вдвое меньший риск развития обострений при снижении дозы системного препарата. Также было установлено, что при отмене системных кортикостероидов на фоне терапии суспензией Пульмикорта в течение 1 года происходит восстановление не только базового синтеза кортизола, но также нормализация функции надпочечников и их способности обеспечивать «стрессовую» системную кортикостероидную активность. Таким образом, применение небулайзерной терапии суспензией Пульмикорта у взрослых позволяет эффективно и быстро снизить дозу системных кортикостероидов при сохранении исходной функции легких, улучшении симптоматики и меньшей частоте обострений в сравнении с плацебо. Этот подход сопровождается также уменьшением частоты побочных эффектов от системных кортикостероидов и восстановлением функции коры надпочечников.
Литература
1. Авдеев С.Н., Жестков А.В., Лещенко И.В. и др. Небулизированный будесонид при тяжелом обострении бронхиальной астмы: сравнение с системными стероидами. Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование // Пульмонология. 2006. № 4. С. 58–67. 2.
2. Овчаренко С.И., Передельская О.А., Морозова Н.В., Маколкин В.И. Небулайзерная терапия бронхолитиками и суспензией пульмикорта в лечении тяжелого обострения бронхиальной астмы // Пульмонология. 2003. № 6. С. 75–83.
3. Цой А.Н., Аржакова Л.С., Архипов В.В. Фармакодинамика и клиническая эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных с обострением бронхиальной астмы. Пульмонология 2002;– №3. – С. 88.
4. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикоидов. Аллергология 1999; 3: 25–33
5. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ 2001; 9: 182–185
6. Barnes P.J. Inhaled glucocorticoides for asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868–75
7. Brattsand R., Miller–Larsson A. The role of intracellular esterification in budesonide once–daily dosing and airway selectivity // Clin Ther. – 2003. – Vol. 25. – P. C28–41.
8. Boorsma M. et al. Assessment of the relative systemic potency of inhaled fluticasone and budesonide // Eur Respir J. – 1996. – Vol. 9(7). – P. 1427–1432. Grimfeld A. et al. Longterm study of nebulised budesonide in young children with moderate to severe asthma // Eur Respir J. – 1994. – Vol. 7. – P. 27S.
9. Code of Federal Regulations – Title 21 – Food and Drugs 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Once–daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998; 421–5
10. Derom E. et al. Systemic Effects of Inhaled Fluticasone Propionate and Budesonide in Adult Patients with Asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 157–161.
11. FDA Pregnancy Labeling Task Force http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.
12. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):392–5.
13. Miller–Larsson A. et al. Reversible fatty acid conjugation of budesonide. Novel Mechanism for Prolonged Retention of Topically Applied Steroid in Airway Tissue // Drug Metabolism and Disposition. 1998. – Vol. 26, P 623–630
14. Miller–Larsson A. et al. Prolonged Airway Activity and Improved Selectivity of Budesonide Possibly Due to Esterification // Am J Respir Crit Care Med. – 2000. – Vol 162. – P. 1455–1461.
15. Pedersen S, O/Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroides in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1–34.
16. Rhinocort prescribing information http://www1.astrazeneca–us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf
17. Yoshiyana Y., Yazaki T., Arai M et al. The nebulization of budesonide suspensions by a newly designed mesh nebulizer. Respiratory Drug Delivery 2003; 8: 487–489.
www.rmj.ru
Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой (лекция) | Емельянов А.В.
В лекции рассматриваются клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов, механизмы их действия, эффективность и особенности клинического применения у больных бронхиальной астмой.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) используются в клинической практике с 1972 г. Они играют важную роль в лечении бронхиальной астмы (БА). По сравнению с системными глюкокортикостероидами (ГКС) ИГКС имеют высокое сродство к рецепторам дыхательных путей, меньшую биодоступность и применяются в пониженных дозах. Эти особенности определяют их высокую эффективность при минимальной системной активности.
Механизм действия ИГКС
Механизм действия ИГКС изучен недостаточно [1]. Предполагается, что эти препараты путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с цитозольными (a-) рецепторами, которые в неактивном состоянии образуют комплексы с двумя молекулами белка теплового шока. Образовавшийся комплекс гормона и рецептора перемещается в виде димера в ядро клетки, где связывается с коактивирующими молекулами: белком, связывающим циклический аденозинмонофосфат (цАМФ)-чувствительный элемент (СВР), коактиватор стероидного рецептора и др., а также с чувствительным элементом генов (геномный эффект действия ИГКС). СBP обладает свойствами ацетилтрансферазы и активирует ацетилирование гистонов, что приводит к уменьшению плотности хроматина и считыванию генетической информации. Таким путем в клетках активируются процессы синтеза белков, обладающих противовоспалительным эффектом: липокортина 1, секреторного ингибитора протеаз лейкоцитов, ингибитора ядерного фактора каппа В (NF-kB), интерлейкина 10,b2-адренорецепторов клеток легких и др. В последние годы было установлено, что гормонорецепторные комплексы (в виде мономера) непосредственно и через молекулы СBP взаимодействуют с факторами транскрипции (активирующий протеин 1 (AP-1), NF-kB и др.). Активность последних в клетках возрастает под влиянием оксидантов, медиаторов воспаления и вирусов. Итогом этого является торможение транскрипции «воспалительных» генов (трансрепрессия), которое, в свою очередь, уменьшает образование в клетках следующих белков и пептидов: провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 11, 13, 16, 17, 18 и др.), индуцибельной синтазы оксида азота и циклооксигеназы, фосфолипазы А2, эндотелина-1, молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-cелектина) лейкоцитов и др. Описанные механизмы составляют основу внегеномного действия ИГКС. Относительно недавно было показано, что одним из молекулярных механизмов торможения экспрессии «воспалительных» генов со стороны ГКС является активация фермента деацетилазы. Деацетилирование гистонов хромосом приводит к уплотнению структуры хроматина и ограничению доступа к ДНК «воспалительных» факторов транскрипции. Известные в настоящее время данные о геномном и внегеномном эффектах ИГКС суммированы на рис. 1.
Обсуждаемые выше молекулярные механизмы действия ИГКС определяют их влияние на различные клетки, представленные в дыхательных путях (табл. 1).
Механизмы взаимодействия игкс с другими лекарственными средствами
b2-адреномиметики длительного действия (ддба) и игкс
Установлено, что ИГКС и ДДБА (сальметерол, формотерол, вилантерол) обладают комплементарным действием и синергизмом. Эти препараты влияют на различные механизмы развития БА. Доказано, что ГКС повышают синтез b2-адренорецепторов, предупреждают развитие их десенситизации. В свою очередь, ДДБА фосфорилируют глюкокортикоидные рецепторы и повышают их чувствительность к агонистам. Они стимулируют перемещение комплексов «рецептор-стероид» в ядро и увеличивают время их нахождения в нем. Метаанализ клинических наблюдений показал, что использование комбинации ИГКС/ДДБА достоверно снижает выраженность симптомов, частоту обострений БА, улучшает качество жизни больных и уменьшает стоимость лечения по сравнению с монотерапией аналогичными и высокими дозами ИГКС у взрослых [3, 4]. На этой основе были созданы комбинированные препараты: салметерол/флутиказона пропионат, формотерол/будесонид, формотерол/беклометазона дипропионат, формотерол/мометазона фуроат, вилантерол/флутиказона фуроат, которые являются высокоэффективными средствами лечения БА. Согласно международным и национальным рекомендациям, применение ДДБА без сопутствующих ИГКС при астме недопустимо [5, 6]. С учетом недостаточной дисциплины части пациентов предпочтительно использовать фиксированные комбинации, содержащие оба компонента в одной ингаляционной дозе (салметерол/флутиказона пропионат, формотерол/будесонид и пр.). Если пациент получает ИГКС и ДДБА раздельно (будесонид + формотерол), очень важно регулярно проверять, насколько четко он соблюдает предписанный режим применения препаратов.
Антилейкотриеновые препараты и игкс
Антилейкотриеновые препараты (АЛТП) усиливают действие ИГКС таким образом, что последние не оказывают существенного влияния на продукцию клетками цистеиниловых лейкотриенов. АЛТП снижают потребность в ИГКС у больных среднетяжелой и тяжелой БА, улучшают контроль заболевания при недостаточном эффекте монотерапии ИГКС. Тем не менее эффективность комбинации ИГКС/АЛТП ниже, чем комбинации ИГКС/ДДБА [7].
Теофиллин и игкс
Установлено, что теофиллин в низких дозах обладает не только бронхорасширяющим, но и противовоспалительным эффектом. Считается, что один из механизмов действия этого препарата заключается в активации деацетилазы гистонов, приводящей к торможению транскрипции «воспалительных» генов. Установлено, что низкие дозы теофиллина повышают активность деацетилазы и соответственно уменьшается эозинофилия дыхательных путей. ГКС вызывают активацию этого же фермента и другим путем. Таким образом, теофиллин может усиливать противовоспалительную активность ИГКС. За счет этого, вероятно, можно объяснить увеличение их терапевтического эффекта при добавлении низких доз теофиллина у больных БА.
Клиническая фармакология игкс
В клинической практике в различных странах мира используют беклометазона дипропионат (БДП), триамцинолона ацетонид, флунизолид, будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), мометазона фуроат (МФ), циклезонид (ЦИК), флутиказона фуроат (ФФ). Большинство этих препаратов имеют формы для ингаляционного (табл. 2) и интраназального введения.
Фармакокинетика игкс
Системное действие ИГКС обусловлено их фракцией, поступающей в кровоток. Она складывается из количества, которое откладывается в полости рта, проглатывается и всасывается в желудке и кишечнике, а также из порции препарата, поступающей в кровь из легких. Важными характеристиками ИГКС являются следующие показатели: биодоступность при пероральном и ингаляционном приеме (количество, поступающее в системный кровоток, в процентах к введенной дозе), клиренс (скорость выведения стероида из крови в единицу времени), объем распределения (характеризует липофильность препарата) и период полувыведения из крови и легких (время, за которое концентрация ИГКС в организме уменьшается вдвое) (табл. 3). Эти показатели определяют терапевтический индекс ИГКС, т. е. соотношение их местной противовоспалительной активности и системного действия. Очевидно, что терапевтический индекс наиболее оптимален у тех соединений, которые длительно сохраняются в легких после ингаляции и полностью инактивируются при поступлении в кровь. БДП — эталонный ИГКС. Используется в клинической практике с 1972 г. Это пролекарство, которое в легочной ткани быстро превращается в беклометазона 17-монопропионат (17-БМП). Абсолютная биодоступность БДП cоставляет 2%, биодоступность 17-БМП — 62%. Период его полувыведения (Т½) из крови — 0,5 часа, из легких — 0,1 часа. Поступивший в кровоток БДП превращается в печени в активный метаболит 17-БМП и неактивное соединение 21-БМП. Эффект первого прохождения препарата через гепатоциты составляет около 70%. Известно, что период полувыведения 17-БМП из легочной ткани равен 1,5–6,5 часа. Вероятно, это обусловлено его высокой липофильностью. БУД является негалогенизированным ИГКС, состоящим из лево- и правовращающего изомеров. Он обладает высоким сродством к рецепторам. Его системная биодоступность составляет 11–13% при приеме per os и 26–38% (в зависимости от системы доставки) при ингаляциях. БУД быстро (примерно на 90%) метаболизируется в печени и выводится из кровотока в виде неактивных продуктов (Т½ — 1,7–3,4 часа) (см. табл. 3). Установлено, что в клетках препарат образует с жирными кислотами комплексы, которые служат его внутриклеточными депо. Этим объясняется длительный противовоспалительный эффект БУД и возможность приема суточной дозы однократно. ФП обладает низкой системной биодоступностью: при приеме per os — менее 1%, при ингаляциях — 5,3–17% (см. табл. 3). Эффект первого прохождения через печень высок (~99%). Эквивалентные терапевтические дозы ФП почти в 2 раза меньше, чем у БДП (табл. 4).
Отличительной характеристикой МФ является низкая биодоступность ( ЦИК является негалогенизированным ИГКС, представляет собой пролекарство. Под влиянием эндогенных эстераз он превращается в клетках легочной ткани в активное соединение дезизобутирил-циклезонид. Локальная активация ЦИК усиливает его действие, снижает вероятность развития местных и системных побочных эффектов. ЦИК и его метаболит образуют обратимые комплексы с жирными кислотами, которые служат их депо в клетках. Это увеличивает продолжительность противовоспалительного эффекта препарата и объясняет возможность его однократного приема в сутки. ФФ — это синтетический трифторированный ГКС с наиболее высокой аффинностью и селективностью к глюкокортикоидному рецептору среди всех существующих препаратов ГКС. Он представляет собой комбинацию молекулы флутиказона и 17-a фуроатного эфира, которые обеспечивают его основные свойства. Хотя ФФ структурно похож на ФП, они различаются химическими и фармакологическими свойствами. Ни один из препаратов не метаболизируется в печени до флутиказона. Они инактивируются ферментом CYP3A4 системы Р450 с преобразованием 17b-фторметилтиоэфирной группы и получением в итоге различных неактивных метаболитов. Абсолютная биодоступность ФФ низкая (см. табл. 3). Высокая аффинность к глюкокортикоидному рецептору и длительное персистирование в тканях объясняют высокий противовоспалительный потенциал ФФ, поэтому его можно принимать 1 раз в сутки. В клинической практике используются низкие, средние и высокие дозы ИГКС (см. табл. 4). Эффективность эквивалентных доз различных препаратов примерно одинакова [6]. Большая часть терапевтических эффектов ИГКС наблюдается при их использовании в сравнительно низких дозах (БУД 400 мгк/сут или эквивалентные дозы других препаратов). Высокие дозы нередко вызывают побочные действия и не усиливают положительного эффекта. Это является обоснованием для назначения пациентам с БА комбинированной терапии при неэффективности низких и средних доз ИГКС.
Системы доставки ИГКС
К числу факторов, определяющих эффективность ИГКС и приверженность больных лечению, относятся системы их доставки. В качестве последних используются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Современные порошковые ингаляторы по сравнению с ДАИ реже вызывают местные побочные эффекты (кандидоз и осиплость голоса). Это связано с уменьшением отложения ИГКС в полости рта. В настоящее время в клинической практике используются небулайзеры. ИГКС могут заменить таблетированные стероиды при лечении нетяжелых обострений БА. В некоторых исследованиях показано, что использование растворов ИГКС позволяет существенно уменьшить дозу пероральных ГКС у больных гормонозависимой БА. Небулайзерная терапия оказывается особенно полезной для больных, которые не могут правильно использовать другие дозирующие устройства. Высокая стоимость небулайзеров препятствует широкому их применению.
Клиническое применение игкс при ба
ИГКС эффективны у больных любого возраста при любой тяжести БА [5, 6, 12]. Они уменьшают выраженность всех клинических симптомов заболевания, повышают качество жизни пациентов, улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов. ИГКС предупреждают обострения БА и снижают частоту госпитализаций, уменьшают летальность при БА, предупреждают развитие ремоделирования дыхательных путей и способствуют его частичному обратному развитию при использовании в высоких дозах [5, 6]. Установлено, что эффективность ИГКС при длительном лечении тем выше, чем раньше они назначены. В международных согласительных документах их рекомендуется использовать при легкой БА и при наличии симптомов в течение 2-х дней в неделю и более [6]. Вместе с тем в опубликованном недавно post-hoc анализе известного исследования START показано, что эффективность низких доз ИГКС не зависит от частоты симптомов легкой БА [13, 14].
Основные принципы назначения игкс при ба
Стартовая терапия при легкой и среднетяжелой БА в большинстве случаев предусматривает использование низких доз ИГКС (400 мкг/сут БДП или эквивалентной дозы других ИГКС) с последующим постепенным снижением до минимально необходимой дозы. При неконтролируемой БА и низких показателях функции легких возможно начало лечения с комбинации ИГКС и ДДБА. Лечение ИГКС должно быть длительным (не менее 3-х месяцев) и регулярным. Их преждевременная отмена сопровождается ухудшением течения БА. При достижении контроля БА снижение дозы должно быть постепенным — на 50% каждые 3 мес. до достижения минимальной эффективной дозы. При использовании низкой дозы ИГКС больного можно перевести на однократный прием препарата в день. Кратность приема ИГКС при стабильном течении БА обычно 1 или 2 раза в день. При ухудшении контроля БА целесообразно рассмотреть увеличение дозы либо назначение комбинации ИГКС с препаратами других классов. Комбинации ИГКС с ДДБА, антилейкотриеновыми препаратами или теофиллинами длительного действия по эффективности превосходят увеличенные дозы ИГКС. Наибольшей эффективностью обладает комбинация ИГКС/ДДБА. Основным показанием для ее назначения является недостаточная эффективность монотерапии низкими и средними дозами ИГКС. При применении ИГКС возможно уменьшение дозы пероральных ГКС. По эффективности 400–600 мкг/сут БДП эквивалентны 5–10 мг преднизолона, при этом безопасность ИГКС значительно выше, чем у таблетированных ГКС. Клинический эффект отчетливо проявляется на 7–10-й день терапии ИГКС. При совместном применении дозу пероральных ГКС можно начинать снижать не ранее этого срока. При обострении БА могут использоваться высокие дозы ИГКС (например, будесонид или БДП) через небулайзер. Комлементарность действия и синергизм ИГКС и ДДБА, а также результаты клинических исследований явились основанием для создания комбинированных препаратов. В исследовании GOAL показано, что использование комбинации салметерол/флутиказон в течение 1 года позволяет добиться полного и хорошего контроля БА у большего числа больных, чем при использовании монотерапии ФП. Комбинированная терапия позволяла достичь более быстрого эффекта при использовании низких доз ФП [15]. Результаты этого исследования явились основой для разработки разных уровней контроля БА, нашедших отражение в международных рекомендациях [6]. С 2007 г. комбинация будесонид/формотерол, а позднее и комбинация БДП/формотерол зарегистрированы для лечения БА в режиме единого ингалятора, при котором один препарат назначается как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов болезни. В клинических исследованиях показано, что при этом сокращается число обострений, улучшается контроль астмы и уменьшается поддерживающая доза ИГКС. В настоящее время терапия единым ингалятором используется для лечения БА у взрослых и детей с 12 лет. Одним из направлений дальнейших исследований является оценка возможности использования интермиттирующего приема комбинации ИГКС с быстродействующим b2-адреномиметиком при легкой БА. Актуальность этого обусловлена невысокой (~25%) дисциплиной больных при использовании монотерапии ИГКС [16]. В настоящее время завершены клинические испытания комбинации будесонид/формотерол (SYGMA 1 и SYGMA 2), результаты которых позволят сделать вывод об эффективности и безопасности такого режима лечения.
Побочные эффекты игкс
Ме
www.rmj.ru
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды как основные медикаментозные средства для лечения БА. ИГКС.
Как известно, в основе течения бронхиальной астмы (БА) лежит хроническое воспаление, и основным методом лечения этого заболевания является применение противовоспалительных средств. На сегодняшний день глюкокортикостероиды признаны основными медикаментозными средствами для лечения БА.
Системные ГКС остаются и сегодня препаратами выбора в лечении обострения БА [1], но в конце 60х годов прошлого столетия началась новая эра в лечении БА и связана она с появлением и внедрением в клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).
ИГКС в лечении пациентов с БА в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов первой линии [2 8]. Основное преимущество ИГКС состоит в непосредственной доставке активного вещества в дыхательные пути и создании там более высоких концентраций препарата, при одновременном устранении или сведении к минимуму системных побочных эффектов. Первыми ИГКС для лечения БА были созданы аэрозоли водорастворимого гидрокортизона и преднизолона. Однако в связи с высоким системным и низким противовоспалительным действием их использование было малоэффективным [9]. В начале 1970-х гг. были синтезированы липофильные глюкокортикостероиды, обладающие высокой местной противовоспалительной активностью и слабым системным действием. Таким образом, в настоящее время ИГКС стали самыми эффективными препаратами для базисной терапии БА у больных любого возраста (уровень доказательности А).
ИГКС способны уменьшать выраженность симптомов БА [2], подавлять активность аллергического воспаления [5, 7], снижать бронхиальную гиперреактивность к аллергенам и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам и др.), [6], улучшать бронхиальную проходимость [5, 7], улучшать качество жизни больных, уменьшать число пропусков школы и работы [3]. Показано, что применение ИГКС пациентами с БА приводит к значительному снижению числа обострений и госпитализаций, уменьшает летальность от БА, а также предупреждает развитие необратимых изменений в дыхательных путях (уровень доказательности А) [1, 3, 9, 10, 11]. ИГКС также успешно используются для лечения ХОБЛ и аллергического ринита как наиболее мощные препараты с противовоспалительной активностью [12,13, 14].
В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС характеризуются высоким сродством к рецепторам, более низкими терапевтическими дозами и минимальным числом побочных эффектов.
Превосходство ИГКС в лечении БА над другими группами противовоспалительных средств не вызывает сомнения и на сегодняшний день, по данным большинства отечественных и зарубежных специалистов, ИГКС являются наиболее эффективными препаратами для лечения больных с БА [1,3, 7, 8, 9, 10, 11]. Но даже в хорошо изученных областях медицины бытуют недостаточно обоснованные, а иногда и ложные представления. По сей день продолжаются дискуссии относительно того, как рано необходимо начинать терапию ИГКС, в каких дозах, каким ИГКС и посредством какого доставочного устройства, как длительно проводить терапию, и самое, главное, как быть уверенным, что назначенная терапия ИГКС не приносит вреда организму, т.е. не проявляется системное действие и другие побочные эффекты кортикостероидов. Именно на борьбу с такими тенденциями, бытующими в мнении как врачей, так и пациентов, снижающими эффективность лечения и профилактики БА, направлена медицина, основанная на доказательствах (evidence–based medicine).
В клинической практике в настоящее время используют следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), триамцинолона ацетонид (ТАА), флунизолид (ФЛУ) и мометазона фуроат (МФ). Эффективность терапии ИГКС непосредственно зависит от: активного вещества, дозы, формы и способа доставки, комплаенса. сроков начала лечения, продолжительности терапии, тяжести течения (обострения) БА, а также ХОБЛ [7, 8, 14].
Какой ИГКС эффективней?
В эквивалентных дозах все ИГКС одинаково эффективны (уровень доказательности А) [2, 8, 9, 15, 16]. Фармакокинетику препаратов, а следовательно, терапевтичическую эффективность определяют физико-химические свойства молекул ГКС. Поскольку молекулярная структура ИГКС отличается, они имеют различную фармакокинетику и фармакодинамику. Для сравнения клинической эффективности и возможных побочных эффектов ИГКС предложено использовать терапевтический индекс соотношение положительных (желательных) клинических и побочных (нежелательных) эффектов, иными словами, эффкктивность ИГКС оценивают по их системному действию и местной противовоспалительной активности. При высоком терапевтическом индексе имеет место лучшее соотношение эффект/риск. Многие фармакокинетические показатели являются важными для определения терапевтического индекса. Так, противовоспалительная (местная) активность ИГКС определяется следующими свойствами препаратов: липофильностью, что позволяет им быстрее и лучше захватываться из дыхательных путей и дольше задерживаться в тканях органов дыхания; сродством к ГКСрецепторам; высоким первичным эффектом инактивации в печени; длительностью связи с клетками мишени [9-11].
Одним из наиболее важных показателей является липофильность, которая коррелирует с аффинностью препарата к стероидным рецепторам и периодом его полувыведения. Чем выше липофильность, тем эффективнее препарат, поскольку при этом он легко проникает через клеточные мембраны и увеличивается его накопление в легочной ткани. Это увеличивает продолжительность его действия в целом и местного противовоспалительного эффекта путем формирования резервуара препарата.
В наибольшей степени липофильность проявляется у ФП, далее по этому показателю следуют БДП и БУД. [17]. ФП и МФ являются высоколипофильными соединениями, как следствие, имеют больший объем распределения, по сравнению с препаратами, отличающимися меньшей липофильностью БУД, ТАА. БУД приблизительно в 6—8 раз менее липофилен, чем ФП, и, соответственно, в 40 раз менее липофилен по сравнению с БДП. Вместе с тем ряд исследований показали, что менее липофильный БУД задерживается в легочной ткани дольше, чем ФП и БДП. Это объясняется липофильностью конъюгатов будесонида с жирными кислотами, которая в десятки раз превышает липофильность интактного БУД, чем и обеспечивается длительность его пребывания в тканях дыхательных путей [18 22]. Внутриклеточная эстерификация БУД жирными кислотами в тканях дыхательных путей приводит к местной задержке и формированию «депо» неактивного, но медленно регенерирующего свободного БУД. Более того, большой внутриклеточный запас конъюгированного БУД и постепенное выделение свободного БУД из конъюгированной формы может удлинить сатурацию рецептора и противовоспалительную активность БУД, несмотря на его меньшее, по сравнению с ФП и БДП, сродство к ГКСрецептору [23].
Наибольшее сродство к ГКС-рецепторам имеет ФП (приблизительно в 20 раз выше, чем у дексаметазона, в 1,5 раза выше, чем у активного метаболита БДП -17-БМП, и в 2 раза выше, чем у БУД). Индекс сродства к рецепторам БУД — 235, БДП — 53, ФП — 1800. Но, несмотря на то, что индекс сродства БДП наиболее низкий, он высокоэффективен за счет превращения при попадании в организм в монопропионат, обладающий индексом сродства 1400. То есть наиболее активными по сродству к ГКС-рецепторам являются ФП и БДП [24].
Как известно, эффективность препарата оценивается его биодоступностью. Биодоступность ИГКС складывается из биодоступности дозы, абсорбированной из желудочно-кишечного тракта, и биодоступности дозы, абсорбированной из легких [25].
Высокий процент отложения препарата во внутрилегочных дыхательных путях в норме дает лучший терапевтический индекс для тех ИГКС, которые имеют низкую системную биодоступность за счет всасывания со стороны слизистых полости рта и ЖКТ. Это относится, например, к БДП, имеющему системную биодоступность за счет кишечной абсорбции, в отличие от БУД, обладающего системной биодоступностью преимущественно за счет легочной абсорбции [26]. Для ИГКС с нулевой биодоступностью (ФП) эффективность лечения определяют только вид устройства доставки препарата и техника проведения ингаляции и эти параметры не влияют на терапевтический индекс [27].
Что касается метаболизма ИГКС, то БДП быстро, в течение 10 мин, метаболизируется в печени с образованием одного активного метаболита — 17БМП и двух неактивных — беклометазона 21-монопропионата (21-БМН) и беклометазона. ФП быстро и полностью инактивируется в печени с образованием одного частично активного (1% активности ФП) метаболита — 17β-карбоксильной кислоты. Будесонид быстро и полностью метаболизируется в печени при участии цитохрома р450 3А (CYP3A) с образованием 2 главных метаболитов:6β-гидроксибудесонид (образует оба изомера) и 16β-гидроксипреднизолон (образует только 22R). Оба метаболита обладают слабой фармакологической активностью [7, 8].
Сравнение применяемых ИГКС затруднено вследствие различий их фармакокинетики и фармакодинамики. ФП по всем исследуемым показателям фармакокинетики и фармакодинамики превосходит другие ИГКС. Результаты последних исследований свидетельствуют, что ФП по меньшей мере в 2 раза более эффективен, чем БДП и БУД в одинаковых дозах.
Недавно опубликованы результаты проведенного метаанализа 14 сравнительных клинических исследований: ФП с БДП (7 исследований) или БУД (7 исследований)[2]. Во всех 14 исследованиях ФП назначался в половинной (или меньшей) дозе по сравнению с БДП или БУД. При сравнении эффективности БДП (400/1600 мкг/сут) с ФП (200/800 мкг/сут) авторы не обнаружили достоверных отличий в динамике утренней максимальной объемной скорости выдоха (PEFR) ни в одном из 7 проанализированных исследований. Клиническая эффективность, а также уровень кортизола в сыворотке крови в утреннее время достоверно не отличались. При сравнении эффективности БУД (400/1600 мкг/сут) с ФП (200/800 мкг/сут) показано, что ФП статистически достоверно более существенно увеличивает PEFR, чем БУД. При использовании низких доз препаратов нет отличий между этими препаратами в плане снижения уровня кортизола в сыворотке крови в утреннее время, однако при использовании более высоких доз препаратов установлено, что ФП в меньшей степени воздействует на этот показатель. Таким образом, результаты метаанализа [2] свидетельствуют о том, что эффективность БДП и ФП в половинной дозе эквивалентны по влиянию на показатели PEFR и клинической эффективности. ФП в половинной дозе более эффективен, чем БУД в отношении влияния на PEFR. Эти данные подтверждают фармакокинетические характеристики, относительную аффиность трех исследуемых препаратов к стероидным рецепторам.
Клинические испытания, сравнивавшие эффективность ИГКС в виде улучшения симптомов и показателей функции внешнего дыхания, показывают, УД и БДП в аэрозольных ингаляторах при одинаковых дозах практически не отличаются по эффективности, ФП обеспечивает такое же действие, как удвоенная доза БДП или БУД в дозированном аэрозоле.
Cравнительную клиническую эффективность различных ИГКС в настоящее время активно изучают.
Выбор дозы ИГКС. Расчетная рекомендуемая или оптимальная? Что эффективней? Значительный интерес для врачей представляет выбор суточной дозы ИГКС и продолжительность терапии при проведения базисной терапии БА с целью контроля над симптомами астмы. Лучший уровень контроля за течением БА быстрее достигается при использовании более высоких доз ИГКС (уровень доказательности А, таблица 1) [1, 2, 28,29].
Первоначальная дневная доза ИГКС обычно должна составлять 400-1000 мкг (в пересчете на беклометазон), при более тяжелом течении БА можно рекомендовать более высокие дозы ИГКС или начать лечение системными ГКС (С) [28 31]. Стандартные дозы ИГКС (эквивалентные 800 мкг беклометазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на беклометазон (А) [7].
Данные о дозозависимых эффектах, например, ФП неоднозначны. Так, некоторые авторы отмечают дозозависимое возрастание фармакодинамических эффектов этого препарата [28, 30], тогда как другие исследователи указывают, что применение низких (100 мкг/сут) и высоких доз (1000 мкг/сут) ФП эффективны практически в равной степени [32, 33].
* активные вещества, препараты которых в Украине не зарегистрированы
Однако, с повышением дозы ИГКС увеличивается выраженность их системных нежелательных эффектов, тогда как в низких и средних дозах эти препараты редко вызывают клинически значимые нежелательные лекарственные реакции и характеризуются хорошим соотношением риск/польза (уровень доказательности А) [2, 18, 28].
Доказана высокая эффективность ИГКС при назначении 2 раза в день; при применении ИГКС 4 раза в день в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно (А) [1, 2].
Pedersen S. и соавт. показали, что низкие дозы ИГКС снижают частоту обострений и потребность в бета2-адреномиметиках, улучшают показатели ФВД, но для лучшего контроля воспалительного процесса в дыхательных путях и максимального снижения бронхиальной гиперреактивности требуются высокие дозы этих препаратов [34].
ИГКС до недавнего времени не применяли для лечения обострений БА, т.к. считали их менее эффективными при обострении, чем системные ГКС. Ряд исследований свидетельствует о высокой эффективности приема системных ГКС при обострениях БА (уровень доказательности А) [16, 23]. Однако, с 90-х годов прошлого столетия, когда появились новые активные ИГКС (БУД и ФП), их начали применять для лечения обострений БА. В ряде клинических исследований доказано, что эффективность ИГКС БУД и ФП в высоких дозах коротким курсом (2 – 3 недели) не отличается от эффективности дексаметазона при лечении легкого и тяжелого обострения БА. Применениие ИГКС при обострении БА позволяет достичь нормализации клинического состояния больных и показателей функции дыхания, не вызывая при этом побочные системные эффекты [38, 39, 40].
В большинстве исследований было установлено умеренная эффективность ИГКС в лечении обострений БА, которая колебалась в пределах 50 – 70 % при применении удвоенной дозы (от дозы базисной терапии) ФП, и повышение эффективности лечения при дополнительном применении пролонгированного бета 2 – агониста сальметерола на 10– 15 % [35, 36]. В соответствии с рекомендациями международных консенсусов по лечению бронхиальной астмы альтернативой повышению дозы препарата при невозможности обеспечить оптимальный контроль БА с использованием ИГКС в низких и средних дозах является назначение b-агонистов пролонгированного действия [1].
Усилениие эффекта ИГКС при их сочетании с пролонгированными агонистами бета2адренорецепторов у больных ХОБЛ доказана в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании TRISTAN (Trial of Inhaled Steroids and Long-acting бета2-agonists), включавшем 1465 пациентов [37]. На фоне комбинированной терапии (ФП 500 мкг + сальметерол 50 мкг 2 раза в день) частота обострений ХОБЛ снизилась на 25 % по сравнению с применением плацебо. Комбинированная терапия обеспечивала более выраженный эффект у больных с тяжелой формой ХОБЛ, у которых исходный ОФВ1 был менее 50 % от должного.
Эффективность используемых при БА лекарственных средств во многом зависит от средств доставки, что влияет на депозицию препарата в дыхательных путях. Легочная депозиция лекарственных средств при использовании различных систем доставки колеблется в пределах от 4 до 60 % введенной дозы. Существует четкая зависимость между легочной депозицией и клиническим эффектом препарата. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), внедренные в клиническую практику в 1956 году, являются наиболее распространенными ингаляционными устройствами. При использовании ДАИ приблизительно 10-30 % препарата (в случае ингаляции без спейсера) попадает в легкие, а затем в системный кровоток. Большая часть препарата, которая составляет приблизительно 70 80 %, оседает в полости рта и гортани, и проглатывается. Ошибки при использовании ДАИ достигают 60 %, приводят к недостаточной доставке лекарственного вещества в дыхательные пути и, тем самым, снижают эффективность терапии ИГКС [41]. Применение спейсера позволяет снизить распределение препарата в полости рта до 10 % и оптимизировать поступление активного вещества в дыхательные пути, т.к. не требует абсолютной координации действий пациентов.
Чем тяжелее у больного протекает БА, тем менее эффективна терапия с помощью обычных дозирующих аэрозолей, так как только 20-40 % пациентов могут воспроизвести правильную технику ингаляции при их использовании [41]. В связи с этим в последнее время созданы новые ингаляторы, которые не требуют от пациента координации движений во время ингаляции. В этих доставочных устройствах подача препарата активизируется вдохом пациента, это так называемые BOI (Breathe Operated Inhaler) – ингалятор, активируемый вдохом. К ним относятся ингалятор Easi-Breath («изи-бриз» легкое дыхание). В настоящее время в Украине зарегистрирован Беклазон Эко Легкое Дыхание. Сухопорошковые ингаляторы (дипихалер (Флохал, Будекорт), дискус ( Фликсотид (ФП), Серетид – ФП + сальметерол), небулайзеры – доставочные устройства, обеспечивающие оптимальность дозы ИГКС и уменьшающие нежелательные побочные эффекты терапии. БУД, применяемый через Турбухалер, оказывает такое же действие, как удвоенная доза БУД в дозированном аэрозоле [23].
Раннее начало противовоспалительной терапии ИГКС снижает риск развития необратимых изменений в дыхательных путях и облегчает течение астмы. Позднее начало лечения ИГКС в последующем приводит к более низким результатам функциональных тестов (уровень доказательности С) [2, 3].
Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование START (Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma Study) показало, чем раньше начата базисная терапия при БА ИГКС, тем легче протекает заболевание. Результаты START были опубликованы в 2003 г. [3]. Эффективность ранней терапии БУД была подтверждена ростом показателей функции внешнего дыхания.
Длительное лечение ИГКС улучшает или нормализует функцию легких, уменьшает дневные колебания пиковой скорости выдоха, потребность в бронхолитиках и ГКС для системного применения, вплоть до полной их отмены. Более того, при длительном приеме препаратов снижается частота обострений, госпитализаций и смертность больных[2].
Нежелательные эффекты ИГКС или безопасность лечения
Несмотря на то, что ИГКС оказывают местное воздействие на дыхательные пути, существуют разноречивые сведения о проявлении нежелательных системных эффектов (НЭ) ИГКС, от их отсутствия
medprosvita.com.ua
Лечение
Дополнительные сведения: Лекарственные
средства влияющие на бронхиальную
проходимость
Для
лечения бронхиальной астмы используются
препараты базисной терапии, воздействующие
на механизм заболевания, посредством
которых пациенты контролируют астму,
и симптоматические препараты, влияющие
только на гладкую
мускулатурубронхиального
дереваи снимающие приступ.
К
препаратам симптоматической терапииотносятбронходилятаторы:
К
препаратам базисной терапииотносят
кромоны
ингаляционные
глюкокортикостероиды
антагонисты
лейкотриеновых рецепторов
моноклональные
антитела
Если
не принимать базисную терапию, со
временем будет расти потребность в
ингаляции бронходилататоров
(симптоматических средств). В этом случае
и в случае недостаточности дозы базисных
препаратов рост потребности в
бронходилататорах является признаком
неконтролируемого течения заболевания[23].
Кромоны
К
кромонам относят кромогликат
натрия(Интал) инедокромил
натрия(Тайлед). Эти средства показаны
в качестве базисной терапии бронхиальной
астмы интермиттирующего и лёгкого
течения. Кромоны уступают по своей
эффективности ИГКС[24].
Так как существуют показания для
назначения ИГКС уже при лёгкой степени
бронхиальной астмы[19],
кромоны постепенно вытесняются более
удобными в использовании ИГКС. Не
оправдан также переход на кромоны с
ИГКС при условии полного контроля над
симптомами минимальными дозами ИГКС[25].
Глюкокортикостероиды
При
астме применяются ингаляционные
глюкокортикостероиды, которым не
свойственно большинство побочных
действий системных стероидов. При
неэффективности ингаляционных
кортикостероидов добавляют
глюкокортикостероиды для системного
применения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (игкс)
ИГКС —
основная группа препаратов для лечения
бронхиальной астмы. Ниже представлена
классификация ингаляционных
глюкокортикостероидов в зависимости
от химической структуры:
Противовоспалительный
эффект ИГКС связан с подавлением
деятельности клеток воспаления,
уменьшением продукциицитокинов,
вмешательством в метаболизмарахидоновой
кислотыи синтезпростагландиновилейкотриенов,
снижением проницаемости сосудов
микроциркуляторного русла, предотвращением
прямой миграции и активации клеток
воспаления, повышением чувствительности
b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС
также увеличивают синтез противовоспалительного
белка липокортина-1, путём ингибированияинтерлейкина-5увеличиваютапоптозэозинофилов,
тем самым снижая их количество, приводят
к стабилизации клеточных мембран. В
отличие от системных глюкокортикостероидов,
ИГКСлипофильны,
имеют короткийпериод
полувыведения, быстро инактивируются,
обладают местным (топическим) действием,
благодаря чему имеют минимальные
системные проявления. Наиболее важное
свойство — липофильность, благодаря
которому ИГКС накапливаются в дыхательных
путях, замедляется их высвобождение из
тканей и увеличивается их сродство к
глюкокортикоидному рецептору. Лёгочная
биодоступность ИГКС зависит от процента
попадания препарата в лёгкие (что
определяется типом используемого
ингалятора и правильностью техники
ингаляции), наличия или отсутствия
носителя (лучшие показатели имеют
ингаляторы, не содержащие фреон) и от
абсорбции препарата в дыхательных
путях.
До
недавнего времени главенствующией
концепцией назначения ИГКС была концепция
ступенчатого подхода, что означает что
при более тяжёлых формах заболевания
назначаются более высокие дозы ИГКС.
Основой
терапии для длительного контроля
воспалительного процесса являются
ИГКС, которые применяются при персистирующей
бронхиальной астме любой степени тяжести
и по сей день остаются средствами первой
линии терапии бронхиальной астмы.
Согласно концепции ступенчатого подхода:
«Чем выше степень тяжести течения БА,
тем большие дозы ингаляционных стероидов
следует применять». В ряде исследований
показано, что у пациентов, начавших
лечение ИГКС не позже 2 лет от начала
заболевания, отмечены существенные
преимущества в улучшении контроля над
симптомами астмы, по сравнению с начавшими
такую терапию по прошествии 5 лет и
более[19].
Существуют
фиксированные комбинации ИГКС и
пролонгированных β2-адреномиметиков,
сочетающие в себе средство базисной
терапии и симптоматическое средство.
Согласно глобальной стратегии GINA,
фиксированные комбинации являются
наиболее эффективными средствами
базисной терапии бронхиальной астмы,
так как позволяют снимать приступ и
одновременно являются лечебным
средством[3].
ВРоссиинаибольшей популярностью пользуются
две такие фиксированные комбинации:
сальметерол+флутиказон(Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид
Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза,
Тевакомб 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза)
формотерол+будесонид(Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза,
В состав препарата Серетид входит
салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном
аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в
аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая
суточная доза салметерола — 100 мкг,
то есть максимальная кратность применения
Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для
дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза
для приспособления «Мультидиск». Это
даёт Симбикорту преимущество в том
случае, если необходимо увеличить дозу
ИГКС. Симбикорт содержит формотерол,максимально-допустимая
суточная дозакоторого составляет
24 мкг, делает возможным ингалироваться
Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании
SMART выявлен риск, связанный с применением
салметерола по сравнению с плацебо.
Кроме того, бесспорным преимуществом
формотерола является и то, что он
начинает действовать сразу после
ингаляции, а не через 2 часа, как
салметерол[26].
studfile.net
Глюкокортикостероиды
Механизм действия
Глюкокортикостероиды путем диффузии проникают в цитоплазму клетки и взаимодействуют с внутриклеточными стероидными рецепторами.
Неактивные глюкокортикостероидные рецепторы представляют собой гетероолигомерные комплексы, в состав которых, кроме самого рецептора, входят белки теплового шока, различные виды РНК и другие структуры.
С-окончание стероидных рецепторов связано с крупным белковым комплексом, включающим две субъединицы белка hsp90. После взаимодействия глюкокортикостероида с рецептором, hsp90 отщепляется, и образовавшийся комплекс «гормон-рецептор» перемещается в ядро, где воздействует на определенные участки ДНК.
Комплексы «гормон-рецептор» взаимодействуют также с различными факторами транскрипции или ядерными факторами. Ядерные факторы (например, активированный белок фактора транскрипции) являются естественными регуляторами нескольких генов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении, включая гены цитокинов, их рецепторов, молекул адгезии, протеинов.
Стимулируя стероидные рецепторы, глюкокортикостероиды индуцируют синтез особого класса белков – липокортинов, в том числе липомодулин, который угнетает активность фосфолипазы А 2 .
Основные эффекты глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды за счет многостороннего влияния на обмен веществ опосредуют адаптацию организма к стрессорным воздействиям со стороны внешней среды.
Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия.
Противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов обусловлен стабилизацией мембран клеток, подавлением активности фосфолипазы А 2 и гиалуронидазы, торможением высвобождения арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран (с уменьшением уровней продуктов ее метаболизма – простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов), а также угнетением процессов дегрануляции тучных клеток (с высвобождением гистамина, серотонина, брадикинина), синтеза фактора активации тромбоцитов и пролиферации соединительной ткани.
Иммунодепрессивная активность глюкокортикостероидов является суммарным результатом подавления различных этапов иммуногенеза: миграции стволовых клеток и В-лимфоцитов, взаимодействия Т- и В-лимфоцитов.
Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикостероидов объясняется в основном повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих в крови катехоламинов, восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также сужения сосудов), снижением проницаемости сосудов и активацией ферментов печени, участвующих в биотрансформации эндо- и ксенобиотиков.
Глюкокортикостероиды активируют печеночный глюконеогенез и усиливают катаболизм белков, стимулируя тем самым высвобождение аминокислот – субстратов глюконеогенеза из периферических тканей. Эти процессы приводят к развитию гипергликемии.
Глюкокортикостероиды усиливают липолитическое действие катехоламинов и гормона роста, а также снижают потребление и утилизацию глюкозы жировой тканью. Избыточное количество глюкокортикостероидов приводит к стимуляции липолиза в одних частях тела (конечностях) и липогенеза в других (на лице и туловище), а также к возрастанию уровня свободных жирных кислот в плазме.
Глюкокортикостероиды оказывают анаболическое действие на обмен белков в печени и катаболическое – на обмен белков в мышцах, жировой и лимфоидной тканях, коже, костях. Они тормозят рост и деление фибробластов, образование коллагена.
В системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники глюкокортикостероиды подавляют образование кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона.
Глюкокортикостероиды короткого действия (гидрокортизон).
Глюкокортикостероиды средней продолжительности действия (метилпреднизолон, преднизолон).
Глюкокортикостероиды длительного действия (бетаметазон, дексаметазон, триамцинолона ацетонид).
www.smed.ru
механизм действия, классификация, побочные эффекты
Бронхиальной астмой называют хроническое заболевание дыхательной системы, при котором отмечается сильное сужение бронхов. Гормоны при астме нужны для оказания противовоспалительного и антиаллергического эффекта.
В базисную терапию астмы включены глюкокортикостероиды. Если их не применять для лечения заболевания, сильно возрастает зависимость от симптоматических бронходилататоров. Это является признаком неконтролируемого течения астмы.
Что такое глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды — это гормоны, производимые корой надпочечников. В организме человека вырабатывается кортизол, кортикостерон.
Разностороннее воздействие на организм этих биологически активных веществ позволило активно использовать их в лечении различных заболеваний, в том числе астмы.
Сейчас существует ряд фторированных и нефторированных синтетических глюкокортикоидов. В отличие от природных, они обладают большей активностью, поэтому действуют более эффективно.
Механизм действия ГКС
Для полного понимания, почему так активно используют гормоны от астмы, важно знать их механизм действия. В клетках человеческого организма существуют специальные рецепторы, с которыми глюкокортикостероиды связываются, проникая в цитоплазму.
Полученный в результате этого взаимодействия комплекс проникает внутрь ядра, где воздействует непосредственно на ДНК. Это позволяет активировать процесс образования различных белков:
липокортин-1. Его действие направлено на торможение продукции арахидоновой кислоты, из которой синтезируются медиаторы воспаления;
нейтральная эндопептидаза. Нужна для разрушения кининовых комплексов, принимающих участие в развитии воспалительного процесса;
ингибитор ядерного фактора. Играет важную роль в торможении воспалительного процесса бронхов.
За счет действия комплекса гормон-рецептор наблюдается выраженное торможение образования активизирующих воспалительный процесс белков.
Глюкокортикоиды благодаря своим свойствам отлично помогают при бронхиальной астме, давая выраженный противовоспалительный эффект.
Использование глюкокортикостероидов при лечении астмы
Применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме является традиционным методом лечения данного заболевания. Их использование началось еще в середине 40-х годов ХХ века, после того, как Ф. Хенч и Э. Кендэлл смогли искусственно синтезировать ГКС.
Поняв, что глюкокортикостероиды помогают в контроле воспалительного процесса при гормональной астме, они начали активно тестировать их при лечении заболевания, однако отметили большое количество побочных эффектов и временно прекратили их использование.
В современной медицине астматикам назначается два типа гормональных препаратов: ингаляционные и системные ГКС.
Ингаляционные ГКС
Главные преимущества, объясняющие широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для лечения бронхиальной астмы, — высокая липофильность, малый период полувыведения, а также быстрая инактивация.
В клинической практике используются следующие ИГКС:
беклометазона дипропионат;
будесонид;
мометазона фуроат;
флутиказона пропионат;
циклесонид.
Механизм действия ИГКС при бронхиальной астме основан на их высокой липофильности. Эпителий человеческих бронхов покрыт незначительным слоем жидкости.
Поэтому не все вещества могут быстро проникнуть сквозь этот барьер. Липофильность позволяет препарату быстро достичь слизистой оболочки бронхов и проникнуть в кровеносную систему.
Эффект от применения ингаляционных глюкокортикоидов напрямую зависит от того, каким методом они были доставлены в организм.
Так, при использовании ингаляторов с аэрозолями большая часть препарата оседает в ротовой полости либо проглатывается. Лишь 10% достигает непосредственно слизистой оболочки бронха.
При вдыхании препарата через спейсер — около 5%. В системный кровоток ИГКС попадают в виде неактивных продуктов обмена, за исключением беклометазона. Также применяется введение препаратов через небулайзер для определенных групп пациентов, а именно:
дети;
пожилые люди;
люди с нарушениями сознания;
больные с сильной бронхиальной обструкцией.
Согласно ряду клинических испытаний, ингаляционные глюкокортикостероиды крайне эффективны при бронхиальной астме.
Системные глюкокортикоиды
Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не являются препаратами экстренной помощи при бронхиальной астме, однако они крайне важны для проведения терапевтических мероприятий во время обострений. В целом они нужны для повышения качества жизни пациента и не обладают быстрым эффектом.
Согласно глобальной стратегии ВОЗ, крайне важно применять СГКС при всех обострениях астмы, за исключением самых легких. Особенно это касается следующих случаев:
после введения ИГКС не отмечается улучшения состояния пациента;
приступ начался, несмотря на прием ИГКС;
требуется увеличение дозы ИГКС;
состояние пациента постоянно ухудшается;
снижение реакции организма на действие ИГКС;
снижение пикфлоуметрических показателей (ПСВ ниже 60%)
Отмечается, что для длительной терапии лучше применять СГКС в форме таблеток, внутривенное введение чаще используется при приступе. Основные глюкокортикостероиды, использующиеся для системной терапии при бронхиальной астме, — это преднизолон и гидрокортизон.
При пероральном приеме отмечается крайне высокая биодоступность. Максимальная концентрация препаратов в крови при внутривенном введении достигается менее чем через час после попадания в организм.
В печени данные лекарственные средства метаболизируются, а затем выводятся вместе с мочой.
Побочные действия глюкокортикостероидов
При лечении больных гормонозависимой бронхиальной астмой важно помнить, что ГКС обладают рядом побочных эффектов, которые можно разделить на две группы:
Развивающиеся во время терапии заболевания.
Развивающиеся после прекращения лечения (синдром отмены).
К первой группе можно отнести следующие последствия:
метаболические нарушения;
повышение артериального давления;
снижение иммунного статуса;
язвенная болезнь;
миопатия;
расстройства психики;
нарушения роста у детей;
кушингоид.
Метаболические нарушения проявляются в виде гипергликемии, нарушении жирового, а также водно-электролитного обмена. Повышение уровня сахара в крови связано с тем, что на фоне приема ГКС отмечается увеличение устойчивости тканей к действию инсулина.
При этом данное состояние наблюдается достаточно редко, и к нему более склонны люди, которые, помимо гормональной астмы, болеют сахарным диабетом.
Нарушение обмена жиров проявляется в том, что на лице и туловище наблюдается чрезмерное развитие жировой ткани. Развивается так называемый кушингоидный хабитус.
Нарушения водного и минерального обмена проявляются в виде задержки воды в организме и потери кальция и калия.
Артериальная гипертензия при приеме ГКС связана с их воздействием на стенки сосудов. Развивается при длительном лечении большими дозами препаратов.
Еще реже возникает язвенная болезнь. Именно поэтому, все больные, которые применяют в лечении астмы СГКС, должны проходить обследования на предмет наличия язв в желудке.
У некоторых больных, применяющих ГКС, может возникнуть мышечная слабость, вплоть до полной атрофии. Это напрямую связано с влиянием препаратов на минеральный обмен. Также миопатия может наблюдаться при кушингоиде, поэтому ее нельзя называть специфичным побочным эффектом.
Легкие нарушения психического состояния могут наблюдаться в самом раннем начале терапии ГКС. Так, у больных отмечаются нервозность, частая смена настроения, а также нарушения сна. Стероидные психозы развиваются крайне редко.
У детей при использовании СГКС может отмечаться нарушение роста. В особенности этому подвержены мальчики. Считается, что патология связана с нарушением продукции половых гормонов.
При синдроме отмены наблюдается повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, лихорадка, тошнота, а также сильные головные боли. В некоторых случаях может проявиться недостаточность надпочечников. Крайне редко наблюдается клиника псевдоопухоли мозга.
Возможно ли лечение астмы без применения гормонов
Первое, что должны понимать люди, больные гормонозависимой бронхиальной астмой, — нельзя самостоятельно отказываться от применения ГКС. Лечение должно быть системным и проходить под контролем специалиста.
Если говорить о лечении астмы без гормональных препаратов, то нужно вспомнить о такой группе лекарств, как кромоны. Нужно понимать, что данные лекарственные средства в большей мере обладают профилактическим, а не лечебным эффектом.
Их рекомендуется применять в период ремиссии. Существует много форм кромонов, однако лучший эффект достигается при применении при помощи ингаляторов. Они обладают рядом преимуществ:
простота применения;
отсутствие привыкания;
минимальный риск побочных эффектов.
Благодаря своим свойствам препараты кромоглициевой кислоты отлично подходят для профилактики приступов астмы у детей, страдающих легкой формой заболевания. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ, они являются препаратом выбора.
Согласно проведенным исследованиям, если при средней тяжести и тяжелом течении астмы применение ИГКС не вызывает вопросов, то на начальных стадиях их употребление не оправдано.
Лечение астмы без гормонов у взрослого человека, который уже длительное время применял стероиды, практически невозможно.
В заключение
Медикаментозные средства, такие как ИГКС и СГКС, при лечении бронхиальной астмы важно применять под контролем лечащего врача. Препараты необходимо подбирать индивидуально, а само лечение должно носить системный характер.
При обострениях БА рекомендуется использовать ИГКС для снятия приступа, а затем, при необходимости подключать СГКС. Несмотря на риск развития побочных эффектов, данные средства являются оптимальным вариантом лечения астмы.
Биохимический анализ крови — одно из базовых исследований, которое назначается при большинстве заболеваний внутренних органов, а также в профилактических целях
Кровь для биохимического анализа сдают из вены, утром и натощак
Они крепятся к цервикальному каналу тонкой или толстой ножкой ближе к наружному зеву шейки матки и редко полипы видны во влагалищном просвете (заметны опухоли на длинной ножке).
Мы проводим кольпоскопию, УЗИ, ножевую биопсию шейки матки. После гинекологического осмотра с зеркалом и сбора анамнеза врач определит необходимый перечень обследований и на основе их результатов подберет терапию.
м.н.
Севастопольская)
Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Клары Цеткин (м. «Войковская»)
Клары Цеткин (м. «Войковская»)
«ВДНХ»)
Клары Цеткин (м. «Войковская»)
м.н.. Заместитель главного врача по хирургии в Центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»
м.н., заведующая отделения ВРТ
м.н.
«Севастопольская»)
м.н.
Также различают следующие типы полипов:
Причинами возникновения могут становиться совершенно различные нарушения, а под возрастную отметку попадают не только женщины созрелого возраста, но и девочки до 10 лет.
Несвоевременное, а также некорректное лечение может приводить к существенным осложнениям: поддержке инфекционных начинаний женских половых органов, кровотечениям, образованию злокачественных основ, а также бесплодию.
Симптоматика воспаления слизистой оболочки схожа с симптоматикой миомы матки, поэтому плановые посещения гинеколога – не реже, чем раз в полгода – обязательны для женщины в любом возрасте.
Это время необходимо для восстановления слизистой оболочки матки. Врачи после операции назначают курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, чтобы снять воспалительный процесс и исключить возникновение бактериальной инфекции. Во избежание рецидива наростов после операции пациентке назначают терапию гормональными препаратами.
Поэтому не нужно опасаться вовремя пройти необходимые процедуры.
Данная болезнь является одной из наиболее распространенных и встречается у 10% женщин.
Данный вид полипов достигает всего одного-двух сантиметров. Чаще всего встречается у молодых женщин.
Привести к мысли о наличии полипов могут следующие жалобы:
При обнаружении полипов оптимальным методом лечения является хирургический метод. Операция удаления полипов называется полипэктомия и проводится под контролем гистероскопа.
Кроме того, полипы шейки матки часто встречаются на ранних сроках беременности, предположительно из-за более высокого уровня циркулирующих гормонов.В большинстве случаев присутствует только один полип шейки матки. Однако иногда могут присутствовать два или три полипа шейки матки.
Полипы шейки матки кажутся гладкими, красного или пурпурного цвета и выступают из цервикального канала. Если полип шейки матки больше ожидаемого, ваш врач может назначить УЗИ органов малого таза, чтобы оценить возможность выпадения полипа эндометрия или миомы.
Распространенной техникой является обвязывание хирургической нити вокруг основания полипа и его отрезание. Оставшееся основание полипа шейки матки можно удалить с помощью электрокоагуляции или лазерной хирургии.
Эндоцервикальный полип. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixendocervpolyp.html. По состоянию на 10 февраля 2021 г.
1 — полип шейки матки
Д. 
е. плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, аденокарцинома in situ, плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома (J Womens Health (Larchmt) 2007; 16: 1317, Int J Gynecol Pathol 2009; 28: 567)
В случаях, когда эпилепсия является причиной снижения фертильности, рекомендуется механическая гистероскопическая резекция. Когда единственной причиной бесплодия является ВП, пациентка часто самопроизвольно беременеет вскоре после удаления.Обнаружение ВП в пери- или постменопаузальном возрасте у пациентов с симптомами или бессимптомно требует тщательного гистероскопического обследования и полипэктомии. Кюретаж эндометрия также рекомендуется для исключения субклинической гиперплазии эндометрия или рака. Гистероскопическая хирургия больших ВП с использованием биполярных резектоскопов, гистероскопических морцелляторов или бритв считается равноэффективной и безопасной под общей анестезией.
ВП имеют самую низкую частоту злокачественной трансформации по сравнению с карциномами толстой кишки, мочевого пузыря, ротоглотки, носа и гортани.
Во время родов шейка матки становится тоньше и шире. Это позволяет ребенку пройти через родовые пути.
У женщин в постменопаузе чаще возникают полипы эктоцервикального канала, а у женщин в пременопаузе — полипы шейки матки.
Кровяные выделения из влагалища могут появиться в течение одного или двух дней после удаления.
Также используйте презерватив во время полового акта.
Они могут появиться как симптом хронического воспаления или инфекции шейки матки.
Кровяные выделения из влагалища могут появиться в течение одного или двух дней после удаления.
Доктор Алиабади специализируется на современных минимально инвазивных хирургических методах, обещая своим пациентам более короткое время восстановления, уменьшение боли и минимальное прерывание их повседневной жизни.
MUC2 и муцин, характерные для клеток слизистой железы желудка (M-GGMC-1 или HIK1083), были отрицательными. Карциноэмбриональный антиген постоянно экспрессировался на апикальной поверхности. Рецептор эстрогена был положительным, а рецептор прогестерона отрицательным. Индекс маркировки Ki-67 был низким. Эти данные соответствовали эндоцервикальной природе столбчатых клеток, продуцирующих муцин.Это 18-й случай аденомиомы эндоцервикального типа, описанный в английской литературе.
Пациент дал информированное согласие на сообщение о поражении.
Были проведены реакции окрашивания диаминобензидином и контрастное окрашивание гематоксилином. Все мышиные моноклональные антитела (таблица 1) были коммерчески доступны от Dako (Карпинтерия, Калифорния, США), Novocastra (Ньюкасл, Великобритания) или Kanto Chemical (Токио, Япония).
0 в течение 10 минут с помощью сковороды. 
Сообщалось об экспрессии основных белков муцина (MUC1 и белков желудочного типа, таких как MUC5AC и MUC6), CEA и ER в нормальных столбчатых клетках слизистой шейки матки [10–12].
В настоящее время этот редкий вариант доброкачественной аденомиомы эндоцервикального типа не комментируется в большинстве учебников по гинекологической патологии, за исключением трех недавно опубликованных [14–16].Распознавать этот редкий вариант поражения должны как патологи, так и гинекологи.
Предполагаемая распространенность полипов шейки матки составляет примерно 1,5–10% в общей популяции. Общие факторы риска развития полипов шейки матки включают: хроническое воспаление, гормональные факторы, наличие гиперплазии эндометрия и предыдущую беременность в анамнезе. Полипы шейки матки чаще наблюдаются у женщин в перименопаузе и постменопаузе.Ранние клинические признаки могут включать аномальное вагинальное кровотечение, посткоитальное вагинальное кровотечение и аномальные выделения из влагалища. Диагноз полипа шейки матки устанавливается с помощью биопсии шейки матки, результаты могут включать: воспаленные и расширенные эндоцервикальные (слизистые) железы и миксоидную строму. Кольцевые щипцы в сочетании с биопсией являются наиболее распространенным методом лечения полипов шейки матки.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) используются в клинической практике с 1972 г. Они играют важную роль в лечении бронхиальной астмы (БА). По сравнению с системными глюкокортикостероидами (ГКС) ИГКС имеют высокое сродство к рецепторам дыхательных путей, меньшую биодоступность и применяются в пониженных дозах. Эти особенности определяют их высокую эффективность при минимальной системной активности.![Рис. 1. Механизм действия ИГКС [1]](/800/600/https/www.rmj.ru/upload/medialibrary/d36/20-1.png "Рис. 1. Механизм действия ИГКС [1]")
![Таблица 1. Влияние ИГКС на клетки дыхательных путей [1]](/800/600/https/www.rmj.ru/upload/medialibrary/31b/20-2.png "Таблица 1. Влияние ИГКС на клетки дыхательных путей [1]")
![Таблица 3. Фармакокинетика ИГКС, зарегистрированных в России [8–11]](/800/600/https/www.rmj.ru/upload/medialibrary/990/20-4.png "Таблица 3. Фармакокинетика ИГКС, зарегистрированных в России [8–11]")
![Таблица 4. Эквивалентные дозы ИГКС, зарегистрированных в России [6]](/800/600/https/www.rmj.ru/upload/medialibrary/d44/20-5.png "Таблица 4. Эквивалентные дозы ИГКС, зарегистрированных в России [6]")
