22Ноя

Высокая тонкокишечная непроходимость: Острая кишечная непроходимость — Клиника 29

22 Ноя 2018 alexxlab Комментировать

Содержание

Высокая кишечная непроходимость

Полная непроходимость  странгуляционная (заворот средней кишки, синдром Ледца). Обтурационная (атрезия, перепончатых стеноз двенадцатиперстной кишки; кольцевидная поджелудочная железа; аберрантных сосуд).  Частичная непроходимость  Обтурационная (перепончатых стеноз двенадцатиперстной кишки; кольцевидная поджелудочная железа; аберрантных сосуд). 

Клиника врожденной кишечной непроходимости

Основные симптомы:  • Наличие только мекониальный стула.  • Рвота с патологическими примесями.  Имеются характерные особенности клинической картины при следующих заболеваниях: 

Атрезия двенадцатиперстной кишки (выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки)

Поведение, состояние: спокойные, токсикоз и эксикоз появляются из 2-х суток заболевания.  

Начало заболевания: с первых суток жизни.  Рвота: срыгивания и рвота молоком.  Стул: незначительные, слизь зеленого цвета.  Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области, нижняя половина западает, живот мягкий, безболезненный.  Обзорная рентгенограмма брюшной полости: растянутый желудок, отсутствует газ в петлях кишечника. 

Атрезия двенадцатиперстной кишки (ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки)

Поведение, состояние: спокойные, токсикоз и эксикоз появляются из 2-х суток заболевания.  Начало заболевания: с первых суток жизни.  Рвота: в большом количестве, с зеленью, усиливается после кормления. 

Стул: незначительное количество мекония, слизь в прямой кишке.  Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области, нижняя половина западает, живот мягкий, безболезненный.   Обзорная рентгенограмма брюшной полости: наличие двух газовых пузырей и двух уровней жидкости, затемнение нижней половины брюшной полости.

Стеноз двенадцатиперстной кишки

Поведение, состояние: спокойная, выраженная гипотрофия.  Начало заболевания: постепенное, в течение первой недели жизни. 

Рвота: срыгивания и рвота с примесью желчи.  Стул: стул незначительные, обычной консистенции.  Живот при осмотре: сдутая эпигастральной области.  Обзорная рентгенограмма брюшной полости: синдром «мегадуоденум» — растянутая двенадцатиперстная кишка с уровнем жидкости, замедленная эвакуация контрастного вещества.

Заворот «средней кишки»

Поведение, состояние: приступы беспокойства, состояние тяжелое — эксикоз, токсикоз, шок.  Начало заболевания: острое, на 3-5 сутки жизни.

  Рвота: срыгивания и частая рвота с примесью желчи и зелени.  Стул: слизь с примесью крови.  Живот при осмотре: западает.  Обзорная рентгенограмма брюшной полости: дуоденостаз, расширение двенадцатиперстной кишки.

Атрезия тонкой кишки

Поведение, состояние: спокойные; вялость, нарастание токсикоза и эксикоза.  Начало заболевания: с 2-х суток жизни.  Рвота: значительная, кишечным содержимым.  Стул: отсутствуют. 

Живот при осмотре: равномерное вздутие живота, видимая перистальтика кишечных петель, пальпация безболезненна.  Обзорная рентгенограмма брюшной полости: многочисленные уровни жидкости в верхней части брюшной полости.

Мекониальный илеус

Поведение, состояние: беспокойные, тяжелые, нарастание токсикоза.   Начало заболевания: с 2-х суток жизни.  Рвота: срыгивания, рвота с незначительным примесью желчи.  Стул: отсутствуют.  Живот при осмотре: вздутие живота, пальпируются заполнены меконием петли тонкой кишки. 

Обзорная рентгенограмма брюшной полости: затмение брюшной полости, уровни жидкости в верхней части брюшной полости.

Диагностика

Зондирование желудка: большое количество желчи и мелены характерна для высокой непроходимости, при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны пилоруса — застойной содержимое не имеет желчи, наличие кишечного содержимого характерна для низкой непроходимости. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении ребенка: два уровня жидкости в верхней части брюшной полости и затмение нижних отделов живота свидетельствуют о высокой полную кишечную непроходимость, многочисленные уровни жидкости в верховьях части брюшной полости характерны для низкой непроходимости.

Лечение

Лечение врожденной кишечной непроходимости является сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до последнего времени остается высокой. Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной диагностики, правильного проведения хирургической коррекции порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовкупроводят строго индивидуально. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью длительность и качество предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений.

Если диагноз установлен в первые сутки после рождения, то подготовка к операции не превышает 3–6 ч и ограничена общими мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), а также выведением содержимого желудка через тонкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка необходимо во всех случаях. Катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости во время операции.

При позднем поступлении (2–4–е сутки), помимо общих мероприятий, необходимо до операции начать компенсацию резко нарушенного в результате длительной рвоты водно—солевого баланса. Кроме того, у этих детей в связи с явлениями присоединившейся пневмонии нередко выражен дыхательный ацидоз, также требующий коррекции. Ребенку производят венесекцию наружной яремной вены или пункцию подключичной вены и начинают внутривенное введение жидкостей (10 %-ный раствор глюкозы, белковые препараты – альбумин, плазма). Длительность предоперационной подготовки детей этой группы – 12–24 ч. Если после рентгенологического обследования (ирригография) заподозрен врожденный заворот, то длительность подготовки резко сокращается (3–4 ч) в связи с опасностью некроза кишечника. При проведении жидкостной терапии не следует добиваться быстрой и полной коррекции (до получения нормальных анализов крови) водно—солевых нарушений.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28–32 C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка обычно не превышает 2–3 ч и состоит из мероприятий общего порядка (согревание ребенка, введение сердечных средств, витаминов, антибиотиков, промывание желудка) и в тяжелых случаях (при резко выраженной интоксикации, гипертермии) направлена на интенсивную борьбу с этими состояниями. Кратковременность предоперационной подготовки у детей с низкой кишечной непроходимостью связана с рано развивающимися тяжелыми осложнениями: перфорация кишки, перитонит.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–3 °C и 100 %-ной влажностью, постоянно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Особенностью ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, является обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не прекратится отхождение жидкости зеленого цвета.

Обширные манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких дней. В тех случаях, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается постепенно, а скопление значительного количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. С целью профилактики пареза кишечника и более быстрого восстановления его функции применяется пе—ридуральная анестезия у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.

В первые 2–3 дня дети полностью находятся на парентеральном питании. Кормление через рот после операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3–4–го дня, низкой – не ранее 4–5–го дня. Вначале дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5–7 мл) через 2 ч (чередуя с 5 %-ным раствором глюкозы). Количество молока постепенно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8—12–му дню. После создания кишечных анастомозов показано медленное увеличение количества жидкости, назначаемой через рот (из—за недостаточной функции образованного соустья).

У детей после образования «разгрузочного» Y – образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3–4–го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2–4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6–8–й день. Тогда дренажи удаляют.

К груди матери новорожденного прикладывают после того как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.

С первых дней после операции назначают токи УВЧ на область солнечного сплетения, а затем, с 5–6–го дня, ионофорез йодистого калия для профилактики спаечной непроходимости Кожные швы раны передней брюшной стенки снимают на 10–11–й день после операции.

Ведение детей с мекониальной непроходимостью после операции создания энтеростомы по Микуличу имеет некоторые особенности. Ребенку два раза в сутки в течение 5–7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5 %-ный растворпанкреатина (4–5 мл), что способствует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание проводят первые 3–4 дня, а затем начинают дробное кормление через рот по приведенной выше схеме. При этом рекомендуют (В. Тошовский и О. Вихитил) 6–кратное введение в желудок 0,5 мл 5%-ного раствора панкреатина (3 мл за сутки). Налаживая в дальнейшем диету, необходимо вводить с пищей много белков и витаминов (особенно витамина А), резко ограничивая жиры.

Осложненияв послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.

Каловый перитонит развивается настолько быстро, что предпринимаемые меры (повторная операция, введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко имеют успех. Следовательно, только профилактика подобного осложнения является действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Аспирационная пневмония является частым и тяжелым осложнением, возникающим главным образом при нарушении основных правил ведения таких пациентов на всех этапах лечения.

Комплекс мероприятий, рекомендуемых специалистами и для проведения всем детям после оперативного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия).

Спаечная непроходимость. Это осложнение наблюдается в послеоперационном периоде редко. Лечение начинают с консервативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в течение 18–24 ч является показанием к оперативному вмешательству – образованию обходного анастомоза или разделению спаек (при поздней непроходимости).

Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечника чаще всего связаны с ранним снятием швов. В таких случаях показано экстренное оперативное вмешательство – послойное ушивание брюшной стенки.

У 302

5. Пороки развития желудочно-кишечного тракта. Аномалии прямой кишки и анального отверстия. Классификация. Клинические проявления свищевых и бессвищевых форм атрезии прямой кишки. Комплекс диагностики на этапе родильного дома, отделения хирургии новорожденных. Показания к экстренному и отсроченному оперативному лечению, способы этапной и одномоментной хирургической коррекции порока. Ближайшие и отдаленные осложнения. Реабилитация. Прогноз.

Аноректальные пороки развития

Пороки развития аноректальной области встречаются с частотой 0,25—0,66 на 1000 новорождённых. Соотношение мужского и женс­кого полов составляет 1:2. Наиболее частые варианты порока пред­ставлены на рис. 5-40. Сочетанные пороки развития (сердца, моче­выделительной системы, ЖКТ, опорно-двигательной системы, ЦНС) встречают почти в 30% случаев.

Генетические аспекты. Существуют наследственные формы ат- резий.

  • Синдромы VATER и VACTERL (192350): атрезия заднего прохода, пищевода, двенадцатиперстной и прямой кишок, трахеопищевод­ный свищ, гипоплазия лёгких, дисплазия лучевой кости, шестипа­лость, гипоплазия бедренной кости, аномальное расположение большого пальца кисти, дефект межжелудочковой перегородки, аге- незия почек, атрезия мочеиспускательного канала и гидронефроз, дефекты позвонков (полупозвонки).

  • Синдром VACTERL и гидроцефалия (314390, К или р): сочетание синдрома VACTERL и гидроцефалии.

Дизостоз позвонково-рёберный с атрезией заднего прохода и уро­генитальными аномалиями (271520, р): атрезия заднего прохода, мочеполовые аномалии, единственная пупочная артерия, выра­женная дисплазия рёбер и позвонков, необычная форма грудной клетки.

Особенности эмбриогенеза

В первые недели внутриутробной жизни у эмбриона задне­проходная (конечная) кишка открывается вместе с каналом первич­ной почки в одну общую полость — клоаку, закрытую клоакаль­ной мембраной. На 4-й неделе клоака делится спускающейся вниз перегородкой из мезобласта на две трубки. Передняя образует мо­чевой пузырь и мочеточники, а из задней, составляющей про­должение конечной кишки, формируется прямая кишка с задним проходом. С 5-й недели эктодерма приближается к наружной по­верхности анальной мембраны, и образуется анальная ямка, углуб­ляющаяся навстречу кишке. Процесс перфорации анальной мемб­раны заканчивается к 8-й неделе эмбриогенеза. Возникновение аноректальных пороков развития зависит от стадии, в которой про­изошло нарушение нормального эмбриогенеза. Нарушения форми­рования и разделения внутренней клоаки обусловливают следую­щие виды пороков:

  • сохранение клоаки;

  • ректовезикальный свищ;

  • ректовагинальный свищ;

  • ректовестибулярный свищ;

  • атрезию заднего прохода без свища;

  • ректоуретральный свищ.

Остановка развития на следующем этапе приводит к рождению ре­бёнка с неперфорированной анальной мембраной или стенозом анальной мембраны. Недоразвитие промежности обусловливает эк­топию заднего прохода и образование прикрытого заднепроходного отверстия с промежностным свищом. В эмбриогенезе наружный сфинктер заднего прохода развивается самостоятельно. Однако если учесть, что ко времени образования уроректальной перегородки во­локна сфинктера клоаки перекрещиваются на высоте центрального ядра промежности, то при отсутствии или выраженной недостаточ­ности зачатка первичной промежности происходит неправильная закладка пучков наружного сфинктера. При наиболее выраженных аноректальных пороках развития отмечают отсутствие либо резкое недоразвитие наружного сфинктера.

Классификация

Мельбурнская классификация аноректальных аномалий (1970)

Высокие (супралеваторные)

1. Аноректальная агенезия

Мальчики:

Девочки:

  1. без свища;

  2. со свищом — ректовезикальным, ректоклоакальным, ректовагиналь- ным

2. Ректальная атрезия (мальчики, девочки)

Средние (интрамедиальные)

1. Анальная агенезия

Мальчики:

Девочки:

  1. без свища;

  2. со свищом — ректовестибулярным

2. Аноректальный стеноз (мальчики, девочки)

Низкие (транслеваторные)

1. Мальчики и девочки:

2. Мальчики:

Девочки:

  • передний промежностный анус;

  • ректовестибулярный свищ;

  • вульварный анус;

  • ановульварная фистула;

  • ректовестибулярный свищ

В 1970 г. на Международном конгрессе детских хирургов в Мель­бурне была принята классификация (табл. 5-2), в основу которой положено отношение прямой кишки к мышцам тазового дна, в част­ности лобково-прямокишечной мышце. Выделены три группы ано­малий: высокие, средние, низкие. В первом случае подразумевают аге- незию и атрезию прямой кишки со свищом или без него; слепой конец кишки располагается над мышцами тазового дна. Ко второй группе относят пороки, при которых слепой конец кишки расположен на уровне тазового дна. Третью группу составляют варианты, когда киш­ка расположена в центре петли лобково-прямокишечной мышцы.

Клиническая картина и диагностика

Каждой анатомической форме присущи свои особенности.

Атрезия анального отверстия

Атрезию анального отверстия распознают без труда при первич­ном осмотре: заднепроходное отверстие отсутствует (рис. 5-41, 5-42).

Во всех случаях возникает необходимость определить высоту ат- резии, т.е. отношение кишки к мышцам, поднимающим задний про­ход, которые у новорождённых залегают на глубине 2 см от кожи анальной области. Под низкими атрезиями подразумевают вариан­ты, когда слепой конец кишки располагается на глубине до 2 см от кожи, а под средними и высокими атрезиями — когда слепой конец расположен на большей глубине.

Клинически со стороны промежности можно отметить некоторые особенности, позволяющие оценить высоту атрезии. При высоких атрезиях промежность уменьшена в размерах, недоразвита, седалищ­ные бугры сближены, нередко отсутствует копчик. На месте аналь­ного отверстия кожа чаще всего гладкая. Симптом «толчка» от­рицательный (указательным пальцем выполняют толчкообразное движение в проекции наружного сфинктера; если кишка, заполнен­ная меконием, располагается недалеко от промежности, то палец ис­следователя ощущает противоудар, при этом симптом считают поло­жительным).

Если осмотр ребёнка после рождения по каким-либо причинам не был проведён, то к концу суток новорождённый начинает бес­покоиться, появляются обильные срыгивания и рвота желудочным содержимым, затем жёлчью и кишечным содержимым. картина низкой кишечной не­проходимости.

С целью определения высоты атрезии выполняют инвертограмму по Вангенстину. На область проекции заднепроходного отверстия наклеивают рентгеноконтрастный предмет, после чего выполняют обзорный снимок в боковой проекции в положении ребёнка вниз головой. По расстоянию между газовым пузырём в атрезированной кишке и меткой на промежности судят о высоте атрезии. Эго иссле­дование следует выполнять через 12—15 ч после рождения; раньше этого времени газ не успевает достичь атрезированной кишки, по­этому можно получить ложный результат (рис. 5-43, 5-44.)

В настоящее время с целью определения уровня атрезии широкое применение нашло УЗИ промежности (рис. 5-45).

Наличие, расположение и полноценность наружного сфинктера определяют с помощью электромиографии, выполняемой игольча­тыми электродами с четырёх точек.

Высокая частота сочетанных пороков развития требует выполнения УЗИ почек и сердца, проверки проходимости пищевода и желудка.

Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищом в мочевую систему

Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки со свищом в мочевую систему — наиболее тяжёлая форма порока. Этот порок встречают почти исключительно у мальчиков и, как правило, при высоких формах атрезий. В первые сутки жизни порок по клиничес­кому течению не отличается от бессвищевых форм. К концу 2-х су­ток у ребёнка развивается картина низкой кишечной непроходимос­ти, так как свищи с мочевым пузырём и уретрой чаще бывают узкими и мало проходимыми для мекония. При осмотре ребёнка в ряде слу­чаев можно обнаружить выделение мекония из наружного отверстия уретры. Судить о локализации свища сложно. Наиболее часто, почти в 94% случаев, бывает ректоуретральный свищ с мембранозной или простатической частью уретры. В этих случаях выделения мекония из уретры незначительны и могут быть не связаны с мочеиспусканием.

Меконий выбрасывается в начале акта мочеиспускания почти неиз­менным, а последние порции мочи, как правило, бывают прозрачны­ми. Вне мочеиспускания бывает отхождение газов через уретру.

В тех случаях, когда свищ открывается в мочевой пузырь, меко­ний постоянно смешивается с мочой и окрашивает её в зелёный цвет. При мочеиспускании моча бывает интенсивно зелёной, особенно пос­ледние её порции. Перечисленные признаки могут быть выражены в различной степени и даже отсутствовать, так как диаметр свищевого отверстия варьирует. По данным Б.В. Парина, широкие свищи с вы­раженной симптоматикой составляют 18%, свищи средней ширины с непостоянными клиническими проявлениями — 41%, узкие «бес­симптомные» свищи — 41%.

Диагноз уточняют рентгенологически с помощью цистоуретро- графии (рис. 5-46). Под контролем рентгеновского экрана в началь­ный отдел уретры на глубину 1-2 см погружают катетер, через ко­торый вводят 10-15% раствор натрия амидотризоата. На снимке в боковой проекции видно затекание контрастного вещества в пря­мую кишку.

Свищ в половую систему

Свищ в половую систему характерен преимущественно для дево­чек (рис. 5-47). Обычно он открывается в преддверие влагалища в об­ласти задней спайки, реже — во влагалище.

Клиническая картина при атрезии со свищом в половую систему во многом зависит от локализации и диаметра свища. Основной при­знак соустья — выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель с первых дней жизни; анальное отверстие отсутствует. Если свищ короткий и достаточно широкий, характерен более или менее регуляр­ный самостоятельный стул в первые месяцы жизни. При переходе на искусственное вскармливание стул становится реже, появляется запор.

При атрезии со свищом во влагалище свищевое отверстие, как правило, узкое, расположено выше девственной плевы. У девочек с влагалищным свищом через отверстие постоянно выделяется ки­шечное содержимое, что создаёт условия для восходящей инфекции. Недостаточное самостоятельное опорожнение кишки и невозможность проведения клизм из-за высокого расположения свища приводят к раннему появлению калового завала, хронической интоксикации с прогрессирующим ухудшением состояния. При ректовестибулярных свищах атрезию обычно относят к категории низких; в случаях рек- товагинального соустья атрезия всегда высокая и обычно сопровож­дается инфантилизмом наружных половых органов.

Свищ промежности

Свищ промежности наблюдают у мальчиков несколько чаще, чем у девочек. У девочек промежностный свищ бывает коротким и ши­роким. У мальчиков протяжённость и ширина свища сильно варьи­руют; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от заднего прохода, в передней части наружного сфинкте­ра, у корня мошонки и даже в области полового члена. В зависимос­ти от анатомического варианта возможна клиническая картина пол­ной либо частичной кишечной непроходимости (рис. 5-48-5-50).

Эктопия заднепроходного отверстия

Под эктопией заднепроходного отверстия подразумевают состоя­ние, когда заднепроходное отверстие, имеющее все признаки нор­мального (хорошо открывается, сжимается и нормально функциони­рует), расположено на необычном месте — близко к половым органам.

азличают промежностную и вестибулярную эктопию. Истинную эктопию необходимо дифференцировать от свищевых форм атрезии, так как последние не в состоянии обеспечить полноценной функции и требуют хирургической коррекции. Различия заключаются в выяв­лении сокращений наружного сфинктера визуально или с помощью электромиографии. При эктопии он сокращается вокруг отверстия.

При свищах локализации сокращения наружного сфинктера и отвер­стия не совпадают. При эктопии заднепроходного отверстия функ­циональных отклонений не находят.

Врождённые сужения заднепроходного отверстия и прямой кишки

Врождённые сужения заднепроходного отверстия и прямой кишки локализуются чаще всего на месте перехода энтодермальной части киш­ки в эктодермальную, т.е. в области гребешковой линии анального коль­ца. Форма и протяжённость стриктуры вариабельны. Иногда это тонкая мембрана, в других случаях — плотное фиброзное кольцо. Протяжён­ность сужения составляет от нескольких миллиметров до 2—4 см.

В период новорождённости и первые месяцы жизни врождённые стриктуры клинически обычно не проявляются, так как жидкий кал свободно проходит через сужение. При резких степенях стеноза у ре­бёнка с первых дней возникает запор, кал выделяется в виде узкой ленты. С введением прикорма запор становится более выраженным. Ребёнок беспокоен, прогрессируют вздутие живота, плохой аппетит, отставание в массе тела; формируется вторичный мегаколон.

Диагностика врождённого сужения анального канала не вызыва­ет затруднений. При ректальном пальцевом исследовании в зоне сужения определяется податливое эластическое кольцо; иногда при резком стенозе не удаётся провести кончик пальца. Уточняют диаг­ноз с помощью рентгеноконтрастного исследования прямой кишки, колоноскопии.

Лечение

Все виды атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки под­лежат хирургическому лечению в условиях специализированного от­деления. Экстренной операции в первые 2 сут жизни требуют все виды полных атрезий, а также свищевые формы: ректоуретральная, ректо­везикальная и при малых диаметрах — ректовагинальная, ректопро- межностная. В возрасте от 1—3 мес до 1—3 лет проводят коррекцию пороков со свищами в половую систему и на промежность, не вызы­вающих симптомов кишечной непроходимости. В последнее время отмечают стремление к более ранней коррекции врождённых поро­ков развития, с тем чтобы к моменту формирования и закрепления нервно-рефлекторных кортико-висцеральных связей добиться мак­симально приближенного к норме анатомического варианта.

При низких формах атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки выполняют одномоментную промежностную проктопластику.

В случаях средних форм атрезии (высота 1,5—2 см от кожи промеж­ности) в настоящее время хорошо зарекомендовала себя сакропромсж- ностная проктопластика, позволяющая хорошо мобилизовать кишку, провести её через лобково-копчиковую связку и наружный сфинктер.

При высоких формах атрезии необходима значительная мобили за- ция кишки, выполнить которую можно лишь брюшно-сакропромеж- ностным способом. Обширность и травматичность такой операции у новорождённого требуют её разделения на два этапа. В первые дни жиз­ни в левой подвздошной области накладывают противоестесзвенный задний проход по Микулич-Радецкому на сигмовидную кишку макси­мально близко к зоне атрезии для ликвидации кишечной непроходимо­сти. В возрасте от 2 мес до 1 года выполняют второй этап радикальной операции. Такая тактика позволяет не только добиться выздоровле­ния детей, но и получить лучшие функциональные результаты.

После операции начиная с 10—14-го дня проводят профилакти­ческое бужирование вновь созданного анального канала бужами Ге- гара, постепенно увеличивая от №8 до № 11 — 12. Профилактическое бужирование в течение 2—2,5 мес позволяет создать нежный рубчик в месте перехода кишки в кожу и избежать стеноза прямой кишки. Бужирование проводят ежедневно в течение первых 1—2 нед в стаци онаре, а затем дома это выполняют родители под еженедельным дис­пансерным контролем.

Всем детям с множественными пороками развития необходимы медико-генетическая консультация и постоянное диспансерное на­блюдение. Поэтапно проводят коррекцию других сочетанных поро­ков (почек, половых органов, сердца, опорно-двигательной системы).

Прогноз

Прогноз заболевания, функциональный результат зависят как от тяжести порока и сочетанных аномалий, так и от правильности выб­ранной тактики оперативного вмешательства.

У 394

6. Пороки развития желчного пузыря, наружных и внутренних желчных протоков. Классификация. Клиническая Катрина. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Врачебная и хирургическая тактика. Сроки и способы оперативного лечения. Осложнения. Прогноз.

Аномалии желчевыводящих путей — врожденные дефекты и пороки развития, сопровождающиеся нарушением дренажной функции желчевыводящей системы, развитием патологических процессов и по мере прогрессирования последних проявляющиеся определенной симптоматикой (рис. 1). До настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация и номенклатура вариантов и аномалий развития органов желчевыводящей системы. Так, одни авторы считают, что все изменения желчевыводящей системы (от небольших отклонений до уродств, несовместимых с жизнью) являются аномалиями. По мнению других, к аномалиям следует относить только дефекты и пороки развития, которые сопровождаются нарушением дренажной функции билиарной системы. При этом отмечают, что желчевыводящая система имеет широкие пределы индивидуальной изменчивости. Существуют различные точки зрения по вопросу наследования аномалий желчного пузыря. Данные отклонения могут наследоваться как по доминантному, так и по рецессивному типу. Одним из факторов развития тканевых дисплазий (в частности кист) является хламидийная инфекция. Однако следует заметить, что аномалии и пороки развития билиарного тракта в большинстве случаев сопровождаются нарушениями моторики желчного пузыря. В связи с этим аномалии можно считать фактором риска развития функциональной и органической патологии.

 

Низкая кишечная непроходимость | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Под низкой кишечной непроходимостью подразумевают все виды непроходимости тонкой и толстой кишки, за исключением дуоденальной непроходимости. Причинами кишечной непроходимости могут быть атрезия кишки, мембрана, кистозное удвоение кишки, лимфангиома брыжейки тонкой кишки, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга.

Диагноз кишечной непроходимости можно заподозрить при антенатальном обследовании. При УЗИ плода обнаруживаются расширенные петли кишечника. При антенатальной диагностике кишечной непроходимости следует исключить муковисцидоз. С этой целью производят исследование крови как будущих родителей, так и плода на наличие гена муковисцидоза. Если оба родителя гетерозиготны по гену муковисцидоза, то весьма вероятно рождение больного ребенка, и в этом случае целесообразно рекомендовать прерывание беременности. При отсутствии данных за муковисцидоз у плода с признаками кишечной непроходимости и заинтересованности родителей в рождении ребенка, беременность может и должна быть сохранена.

Если кишечная непроходимость была диагностирована антенатальной, сразу после рождения ребенка необходимо установить желудочный зонд и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар.

У ребенка с низкой кишечной непроходимостью с первых суток жизни появляется яркая клиника. Отмечается вздутие живота, отсутствует отхождение мекония, а вместо него из прямой кишки отходит светлая слизь, у ребенка отмечается рвота с примесью желчи, а затем застойным содержимым. При появлении данных симптомов необходимо незамедлительно исключить энтеральное кормление, установить желудочный зонд и опорожнить желудок, и перевести новорожденного в специализированный стационар.

Основным методом диагностики низкой кишечной непроходимости является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорных рентгенограмм в вертикальном положении. При низкой кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах можно выявить повышенное газонаполнение петель кишечника, дилятированные петли, иногда наличие уровней.

Для уточнения диагноза всем детям в первые часы необходимо производить ирригографию с водорастворимым контрастом. Ирригограмма при низкой кишечной непроходимости позволяет провести дифференциальную диагностику между атрезией тонкой кишки, мекониевым илеусом и болезнью Гиршпрунга.

При болезни Гиршпрунга на первом этапе возможно проведение консервативного лечения. При выявлении мекониевого илеуса проводятся высокие гипертонические клизмы с водорастворимым контрастом, что позволяет у большинства детей разрешить кишечную непроходимость.

Предоперационная подготовка при низкой кишечной непроходимость краткая, не более 3 часов. Определяются группа крови и резус фактор, биохимические показатели крови, кислотно-щелочное состояние, общий анализ крови, проводится инфузионная и антибактериальная терапия.

Объем оперативного пособия зависит от вида патологии и имеющихся осложнений. По возможности формируется первичный косой кишечный анастомоз по типу «конец в конец». Если из-за большой разницы в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки сформировать первичный анастомоз не представляется возможным, то создается Т-образный разгрузочный анастомоз, или выводится энтеростома.

В послеоперационном периоде по мере восстановления пассажа по кишечнику начинается энтеральное кормление с постепенным увеличением объема. Выписка пациента из стационара возможна тогда, когда ребенок усваивает физиологический объем питания, и отмечается стойкая прибавка веса. Отдаленные результаты лечения удовлетворительные.

Лечение врожденной кишечной непроходимости — Клиники Беларуси

Лечение врожденной кишечной непроходимости

Врожденная кишечная непроходимость является пороком развития, появляющимся вследствие формирования и фиксации кишечной трубки плода, нарушения иннервации кишечника, а также пороков развития брыжейки. Очень часто данное заболевание сочетается с пороками развития сердца, пищевода, патологиями аноректальной области.

Какие проявления имеет кишечная непроходимость?

В клинической картине высокой кишечной непроходимости у детей наиболее характерна многократная рвота съеденной пищей (молоком), которая окрашена в зеленый цвет, неокрашенные каловые массы.

Для низкой кишечной непроходимости характерна рвота съеденной пищей с примесью желчи, а через некоторое время — с примесью содержимого кишечника, отсутствие стула, появление вздутия живота из-за скопления газов в кишечнике.

Такие дети вяловаты, практически не реагирую на осмотр, отмечается болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Также возможно развитие перитонита.

Диагностика внутриутробной кишечной непроходимости

Диагноз может быть выставлен еще внутриутробно, при проведении ультразвукового исследования беременной женщины. Чаще всего врач основывается на определенных косвенных признаках.

Для врожденной высокой кишечной непроходимости характерно многоводие, увеличение в объеме желудка и двенадцатиперстной кишки плода. Для низкой — расширение кишечных петель у ребенка.

Диагностика основана на клинических данных — появление рвоты через некоторое время после рождения, отсутствие стула, резкое вздутие живота.

Обязательным является выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости всем маленьким пациентам с подозрением на врожденную кишечную непроходимость.

Методика лечения

Лечение кишечной непроходимости только оперативное.

При высокой кишечной непроходимости после устранения причины, вызвавшей непроходимость, не прибегают к двухэтапным операциям, а накладывают анастомоз между отделами двенадцатиперстной кишки и участком тонкого кишечника.

При низкой кишечной непроходимости чаще всего операция проходит в два этапа из-за присоединения перитонита или невозможности сразу наложить анастомоз. Первый этап включает в себя устранение причины непроходимости с выведением стомы (участка кишки) на переднюю брюшную стенку. Второй этап проводится через несколько месяцев после операции и связан с закрытием стомы и наложением анастомоза между участками кишечника.

Почему стоит выбрать Беларусь?

Специалисты, работающие в РНПЦ детской хирургии – это не только профессионалы своего дела, но и чуткие, внимательные люди, которые окажут на высоком уровне весь спектр необходимых услуг и при этом окружат заботой, так необходимой маленьким пациентам в такой непростой ситуации. А «Клиники Беларуси» помогут установить вам связь с клиникой и приехать для лечения кишечной непроходимости в Республике Беларусь. Свяжитесь с нами, и мы ответим на все ваши вопросы, определим стоимость лечения и забронируем место в лечебном учреждении.

Ранняя диагностика и лечение острой обтурационной тонкокишечной непроходимости

1. Абдуллаев Э.Г. Плазмаферез в комплексном лечении острой кишечной непроходимости / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Писарев-ский А.А. // Хирургия.- 1999.-№3.-С.40-42.

2. Абрамов А.Ю. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Ю. Абрамов, А.Б. Ларичев, А.В. Волков, Р.Ю. Кончугов. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.137.

3. Агеев А.Ф. Некоторые принципиальные вопросы и их решение в ходе операции по поводу острой кишечной непроходимости / А.Ф. Агеев, А.Н. Чугунов, М.А. Агеев // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 13 8.

4. Агеев А.Ф. Способ формирования концебокового трансбрыжеечного анастомоза при острой кишечной непроходимости / А.Ф. Агеев, А.Н. Чугунов, М.А. Агеев, Л.Е. Славин.// Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.85-86.

5. Алиев С. А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости //Хирургия.-1994.-№2.-С. 13-17.

6. Андреева Л.И. Спектрофотометрическое определение конечных продуктов перекисного окисления липидов / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякина// Вопросы медицинской химии.-1988.-№4.-С.92-93.

7. Анисимов А.Ю. Интестинальная терапия синдрома кишечной недостаточности при спаечной непроходимости кишечника / А.Ю. Анисимов, P.P. Мустафин, Р.Т. Зимагулов и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.140.

8. Анисимов А.Ю. Факторы риска в прогнозе острой непроходимости кишечника / А.Ю. Анисимов, Н.М. Мрасов, А.Г. Цыганов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.139-140.

9. Аскерханов Г.Р. Полиорганная недостаточность при кишечной непроходимости и перитоните / Г.Р. Аскерханов, А.К. Гусейнов, У.З. Загиров и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.140-141.

10. Ю.Атаев С.Д. Хирургия острой кишечной непроходимости в аспекте новых данных ее патогенеза / С. Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С. 141.

11. П.Бабаев А.А. Интубация тонкого кишечника и его лаваж озонированным раствором в комплексном лечении острой тонкокишечной непроходимости / А.А. Бабаев, А.В. Шишихин, П.В. Зорин // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.142.

12. Байбекова И.М. Структурные основы барьерно-защитной функции желудка и тонкой кишки / И.М. Байбекова, Р.Ш. Мавлян-Ходжаев, Л.Д. Нуруллаев, В.А. Хорошаев // Вестник АМН СССР.-1991.-№9.-С.59-64.

13. Банин В.В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при перитоните / В.В. Банин, Н.В. Сынкова // Эфферентная терапия.-1995.-Том 1.-№3.-С .46-52.

14. Баранов Г.А. Механическая кишечная непроходимость и послеоперационные метаболические нарушения / Г.А. Баранов, В.Н. Серебряков // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.142-143.

15. Баубекова Н.А. Энтеросорбция в регуляции содержания биогенных аминов в тканях при остром воспалении: Автореф. дисс.канд. биол. наук.-Л., 1990.-18с.

16. Бгатова Н.П. Влияние длительного энтерального применения природных сорбентов на ультраструктурную организицию энтероцитов тонкой кишки крыс // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1998.-Том 125.-№6.-С.702-705.

17. Бебуришвили А.Г. Лапароскопическое рассечение спаек при острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, И.В. Михин и др. // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.-С. 130-132.

18. Бебуришвили А.Г. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, И.В. Михин, В.В. Мандриков // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.143-144.

19. Белик Б.М. Результаты хирургического лечения больных с острой непроходимостью кишечника // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 144-145

20. Белобородова Н.В. Проницаемость кишечного барьера / Н. В. Белобородова, А.В. Бирюков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1992.-№ 3.-С.52.

21. Белоконев В.И. Осложнения релапаротомий у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости / В.И. Белоконев, A.M. Савин, Е.П. Измайлов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.145-146.

22. Белокуров Ю.Н. Коррекция эндогенной интоксикации при динамической кишечной непроходимости / Ю.Н. Белокуров, Б.Ф. Флегонтов, Г.А. Баранов, М.И. Майоров // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С. 133-135.

23. Белокуров Ю.Н. О метаболических нарушениях при кишечной непроходимости / Ю.Н. Белокуров, Б.Ф. Флегонтов, Г.А. Баранов,

24. М.И. Майоров // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.-С. 13 6-13 7.

25. Беляков Н.А. Концепция экстракорпоральной гемокоррекции / Н.А. Беляков, К.Я. Гуревич, A.JI. Костюченко // Эфферентная терапия.-1997,-Том 3.-№ 4.-С.З-6.

26. Беляков Н.А. Принципы инфузионно-трансфузионного обеспечения экстракорпоральной гемокоррекции / Н. А. Беляков, К.Я. Гуревич, A.JT. Костюченко // Эфферентная терапия.-1995.-Т. 1.-№3.-С.69-72.

27. Беляков Н.А. Энтеросорбция-механизмы лечебного действия / Н.А. Беляков, А.В. Соломенников, И.Н. Журавлева, JT.O. Соломенникова // Эфферентная терапия.-1997.-Том 3., № 2.-С.20-26.

28. Благитко Е.М. Причины поздних оперативных вмешательств при спаечной непроходимости кишечника / Е.М. Благитко, А.И. Бромбин, Г.Н. Толстых // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.146.

29. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении кишечной непроходимости / А.Е. Борисов, Л.А. Левин, С.Е. Митин, К.Л. Старосельцев // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С. 147-148.

30. Бояринов Г.А. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита / Г.А. Бояринов, Н.Ю. Векслер // Эфферентная терапия.-1997.-Том 3.-№ 32.-С.5-14.

31. Брегель А.И. Эндоскопическая диагностика острой кишечной непроходимости / А.И. Брегель, С.Б. Пинский // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 148.

32. Бурневич С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните: Автореф. дис.канд.мед.наук.-М.,1994.

33. Буценко В.Н. Клинико-рентгенологические признаки острой спаечной непроходимости кишечника / В.Н. Буценко, С.М. Антонюк, С.П. Слепкань и др. // Клиническая хирургия.-1991.-№ 4.-С.З-5.

34. Буянов В.М. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости / В.М. Буянов, В.В. Ишутинов, И.А. Дорошев // Медицинская радиология.-1993.-№ 4.-С.11-13.

35. Валлет Б. Роль кишечника в полиорганной недостаточности. Сб. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.- Архангельское-Тромсе -1998.-Вып. 5.-.С.202-206.

36. Вальтер В.Г. Интубация кишечника по Дедереру в лечении острой кишечной непроходимости / В.Г. Вальтер, В.Е. Кутуков, Ю.В. Кучин и др. // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.87-88.

37. Вальтер В.Г. Сравнительная оценка некоторых способов декомпрессии желудочно-кишечного тракта / В. Г. Вальтер, В.Е. Кутуков, Ю.В. Кучин и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.150-151.

38. Васильев В.Н. Неспецифическая ферментемия как возможная причина послеоперационных нарушений моторной функции тонкой кишки /

39. B.Н. Васильев, Е.А. Грабовская, А.И. Чирьев и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1993 .-№ 1.-С.19-21.

40. Васильев И.Т. Иммунокоррегирующее действие озона у больных с кишечной непроходимостью / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушин и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.1. C.150.

41. Васильев И.Т. Лаваж кишечника у больных с кишечной непроходимостью / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушин и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 149-150.

42. Васильков В.Г. Сиидромиая оценка состояния больного в реаниматологии // В.Г.Васильков, А.И. Сафронов //Вестник интенсивной тера-пии.-1997.-№ 3.-С.54-58.

43. Велигоцкий Н. Н. Способдекомпресии пищеварительного тракта / Н.Н. Велигоцкий, В.А. Елоев, К.М. Курбанов // Вестник хирургии.-1990.-№ 9.-С.139-140.

44. Велин Э. Интенсивная терапия Э. Велин, Л.Вестермак, А. Ван-дер-Влит // М. Медицина.-1978.-303 с.

45. Верзакова И.В. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости / И.В. Верзакова, М.С. Кунафин, JI.H. Какаулина // III съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.-Москва.-1999.-С.87

46. Верзакова И.В. Ультразвуковое исследование при острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом / И.В. Верзакова, В.М. Тимербулатов, В.В. Плечев и др. // IX Всероссийский съезд хирур-Гельфагов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 152-153.

47. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков.-М. 1972.

48. Возлюбленный С.И. Синдром энтеральной недостаточности и раннее энтерально-зондовое питание в абдоминальной хирургии: Автореф. дисс. докт. мед. наук.-Омск, 1995.-29с.

49. Возлюбленный С.И. Лечение синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости / С.И. Возлюбленный,

50. Н.С. Платонов, Е.А. Кокунин, В.В. Поляков // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 153-154.

51. Габриэлян Н.И. Опыт использования показателя средних молекул для диагностики нефрологических заболеваний у детей / Н.И. Габриэлян, В.И. Липатова // Лабораторное дело.-№3.-1984.-С.138-140.

52. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная кишечная непроходимость-М., Медицина, 1975.-219с.

53. Гаттаров И.Х. Звуковая стимуляция моторики кишечника при послеоперационных парезах / И.Х. Гаттаров, С.Н. Хунафин, М.С. Кунафин и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.155-156.

54. Гельфанд Б.Р. Селективная деконтаминация кишечника в профилактике назокоминальной инфекции в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии / Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, В.Е. Гиткович //VIII Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Краснодар.-1995.-С.455.

55. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции /Б.Р. Гельфанд, В.А.Гологорский, С.З.Бурневич и др.-М., ООО «Зеркало», 2000.-144 с.

56. Гельфанд Б.Р. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, О.Г. Юсуфов и др. // Анестезиология и реаниматология.-1997.-№ 3.-С.34-36.

57. Глушков Н.И. Диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости / Н.И. Глушков, С.К. Малкова, Г.М. Горбунов и др. // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.75-77.

58. Головизнин А.А. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости / А.А. Головизнин, Н.А.Никитин, Т.П. Коршунова и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.156-157.

59. Греясов В.И. Острая кишечная непроходимость / В.И. Греясов, Е.В. Кравцов //Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997. — С.82-85.

60. Григорьев С.Г. Пневмозонд-обтуратор для постоянной эвакуации кишечного содержимого / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, B.C. Григорьева//Клиническая хирургия.-1991.-№ 2.-С.67.

61. Гринев М.В. Острая кишечная непроходимость как проблема неотложной хирургии / М.В. Гринев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич // Вестник хирургии.-1992.-№ 5.-С.130-137.

62. ГуловМ.К. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при острой спаечной тонкокишечной непроходимости / М.К. Гулов, К.М. Курбанов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 159.

63. Данилов A.M. Основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острой кишечной непроходимостью / A.M. Данилов, А.П. Михайлов, А.Н. Напалков и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 159-160.

64. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника- М., Медицина, 1971.-272 с.

65. Довгий А.И. Опыт лапароскопической диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.132-133.

66. Дольников Н.А. Эпидуральное введение пентамина как метод стимуляции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде / Н.А. Дольников, Н.Р. Дорофеев, М.А. Иванов и др. // Анестезиология и реаниматология.-1996.-№ 1 .-С.24-26.

67. Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике острой механической кишечной непроходимости: Дис.канд. мед. наук.-М., 1994.-138 с.

68. Дронов А.Ф. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, О.И. Блинников, К.А. Дедов // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№ 2.-С.4-12.

69. Дуданов И.П. Вопросы диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости / И.П. Дуданов, A.M. Меженин, Г.А. Шаршавицкий и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 161.

70. Дячук И.А. Интенсивность перекисного окисления липидов в стенке тонкой кишки при перитоните и ее коррекция / И.А. Дячук,

71. B.В. Бенедикт // Хирургия. -1994.-№ 3.-С.22-24.

72. Евтихов P.M. Результаты ультразвуковой диагностики при острой кишечной непроходимости / P.M. Евтихов, Н.Г. Грошев, В.А. Никитин,

73. C.В. Базанов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.161-162.

74. Ермолов А.С. О непроходимости кишечника / А.С.Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С. 162-163.

75. Ермолов А.С. Острая тонкокишечная непроходимость / А.С. Ермолов, Н.С. Утешев, Г.В. Пахомова, А.Г. Лебедев // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.77-79.

76. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков // СПб.: Логос, 1995.-304с.

77. Жаркин А.А. Рентгенологическое исследование тонкой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-№ 6.-С.91-94.

78. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.-М.-Медицина.-1989.- 192 с.

79. Жидовинов Г.И. Кишечная гипертензия при острой кишечной непроходимости /Г. И.Жидовинов, И.ФЛрошенко, И.С.Попова // Вестник Волгоградской медицинской академии.-1995.-С.130-132.

80. Жидовинов Г.И. Синдромная диагностика и лечение острой обту-рационной тонкокишечной непроходимости / Г.И.Жидовинов, И.С.Попова, И.Ф.Ярошенко, В.Б. Писарев // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.204-205.

81. Жижин Ф.С. Отсроченный анастомоз при резекции кишки в условиях терминального и анаэробного перитонита // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.166-167.

82. Измайлов Е.П. Результаты применения разгрузочной энтеросто-мии при лечении кишечной непроходимости, осложненной свищами и перитонитом / Е.П. Измайлов, В.И. Белоконев // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С. 104-105.

83. Карпищенко Л.И. Острый эндотоксикоз. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы // Справочник.- СПб., Интермедика. 1997.-С. 246-264.

84. Карякин A.M. Энтеральное зондовое питание у больных, оперированных по поводу странгуляционной кишечной непроходимости /

85. A.M. Карякин, М.А. Иванов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 172.

86. Киргизов И.В. Изменения гемостаза у больных с декомпенсиро-ванной формой колостаза как фактор риска развития ДВС-синдрома при острой кишечной непроходимости / И.В. Киргизов, A.M. Сухоруков,

87. B.А. Дударев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 175.

88. Климова И.Б. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости / И.Б. Климова, Т.К. Терешко // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.144-145.

89. Козлов К.К. Купирование паралитической непроходимости при перитоните / К.К. Козлов, В.Н. Астафуров, А.В. Новосельцев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 184-185.

90. Козлов К.К. Лечение острой спаечной кишечной непроходимости / К.К. Козлов, С.И. Филиппов, В.Г. Папулов, Н.Ф. Остроухов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 184.

91. Комаров Ф.И. Биохимические исследования в клинике / Ф.И. Комаров, Б.Ф.Коровкин, В.В.Меньшиков.- Элиста, АНН. «Джангар».-1998.-250 с.

92. Королюк М.А Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, В.Е. Токарева // Лаборотор-ное дело.-1988. .-№1-С. 16-18.

93. Кочеровец В.И. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки / В.И. Кочеровец, С.И. Перегудов, М.Д. Ханевич // Антибиотики и химиотерапия.» 1992.-Том 37.-№ 3.-С.39-44.

94. Красильников Д.М. Диагностика и лечение больных с острой кишечной непроходимостью / Д.М. Красильников, Д.М. Миргасимов, М.М. Миннегалиев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл,-Волгоград.-2000.- С. 180-181.

95. Кудрявцев Б.П. Рациональная тактика озонотерапии синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости / Б.П. Кудрявцев, А.С. Снигоренко // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.179.

96. Кузнецов Н.А. Возможности УЗИ в диагностике острой кишечной непроходимости / Н. А. Кузнецов, К.Ю. Данилов, С.В. Харитонов и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.182.

97. Кузнецов В.А. Молекулы средней массы до и после детоксика-ции у больных с перитонитом / В.А. Кузнецов, В.Г. Чуприн,

98. A.Ю. Анисимов // Хирургия.-1993.- № 9.-С.12-16.

99. Курбонов К.М. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при острой непроходимости тонкой кишки / К.М. Курбонов, М.К. Гулов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 183-184. *

100. Курыгин А.А. Пато- и морфогенез транслокации бактерий через слизистую оболочку тонкой кишки при перитоните / А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич, С.И. Перегудов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.-№ 1.-С.63-67.

101. Курыгин А.А. Клинические аспекты синдрома избыточной колонизации тонкой кишки толстокишечной микрофлорой / А.А. Курыгин,

102. B.И. Кочеровец, С.И. Перегудов, М.Д. Ханевич // Вестник хирургии.-1993.-Том 150.-№5-6. -С.118-122.

103. Курыгин Ю.Б. Дренирование тонкой кишки и внутрикишечная детоксикационная терапия при кишечной непроходимости /А.А.Курыгин, М.Д.Ханевич //Первый Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тез. докл.-Ташкент., 1996.-С.84-85.

104. Курязов Б.Н. К вопросу диагностики и хирургического лечения ранней острой кишечной непроходимости / Б.Н. Курязов, Б.Р. Бабаджанов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.186.

105. Куцык Ю.Б. Дренирование кишечника при острой кишечной непроходимости//Анналы хирургической гепатологии.-1998.-Т.З, №3,-С.349.

106. Ларичев А.Б. Органно-реанимационный комплекс в лечении паралитической кишечной непроходимости у больных с послеоперационным перитонитом / А.Б. Ларичев, А.В. Волков, С.В. Сычиков // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 186.

107. Леляков Б.Н. Озонотерапия и биогемосорбция в комплексном лечении острой кишечной непроходимости / Б.Н. Леляков, Б.Н.Касумьян, Б.Н. Буянов, Д.М. Романов // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С. 147-148.

108. Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б.Наумов.-М.: Медицина, 1984.-384 с.

109. Лопухин Ю.М. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения /Метод, пособие для врачей / Под. Ред. Ю.М. Лопухина // Эфферентная терапия.-1996.-Т.2, №4.-C.3-35.

110. Любаев В.А. Морфология нейронов межмышечного сплетения тонкой кишки в условиях временного локального нарушения кровообращения: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-Саратов, 1989.-22с.

111. Мазо В.К. Глутатион как компонент антиоксидантной системы желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии.-1998.-Том 8.-№ 1.-С.47-53.

112. Майстренко Н.А. Современные подходы в диагностике и лечении ранней послеоперационной кишечной непроходимости / Н.А. Майстренко, А.А. Курыгин, Ю.Н. Сухопара // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000. — С. 190-191.

113. Малыгин К.Ю. Применение ГБО в комплексной послеоперационной интенсивной терапии острой кишечной непроходимости / К.Ю. Малыгин, А.В. Мельников, С.Ю. Евфорицкий и др. // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.- С.135.

114. Маркосьян С.А. Влияние локальной ишемии на некоторые показатели жизнеспособности тонкой кишки в различном возрасте // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1998.-Том 126.-№ 10.-С. 474-476.

115. Мартусевич А.Г. Автономный биполярный электростимулятор желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости / А.Г. Мартусевич, В.И. Тихонов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С. 193.

116. Милюков В.Д. Морфофункциональные изменения гемоцирку-ляторного русла в стенках тонкой кишки при острой кишечной непроходимости и после ее оперативного устранения: Автореф. дис.докт. мед. на-ук.-Москва.-2001.-46 с.

117. Михайлович В.А. Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации / В. А. Михайлович, В.Е Марусанов, А.Б. Бихун // Анестезиология и реаниматология.-1993. .-№5-С.66-69.

118. Моисеев А.Ю. Шинирование тонкой кишки при спаечной непроходимости / А.Ю. Моисеев, А.И. Данилов, Д.Л. Долгов, A.M. Шулутко // Хирургия.-1994.- № 6.-С.30-32.

119. Нартайлаков М.А. Пути повышения надежности кишечных швов при кишечной непроходимости / М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Х.Х. Мурзабаев // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997.-С.142-144.

120. Недашковский Э.В. Назогастральная интубация тонкой кишки с позиций анестезиолога и реаниматолога / Э.В. Недашковский, Ю.К. Утробин //Анестезиология и реаниматология.-1992.-№ 5-6.-С.17-20.

121. Неймарк М.И. Особенности предоперационной подготовки при острой кишечной непроходимости у больных старческого возраста /М.И. Неймарк, И.Д. Райкин, И.В. Меркулов, В.И. Харченко // Непроходимость кишечника.-Новосибирск, 1993 .-Ч.2.-С. 101 -102.

122. Неустроев Г.В. Новые методы оценки тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных / Г. В. Неустроев, И.В .Ярема, Д.Г. Неустроев // Вестник хирургии.-1998.-Т. 157, №3.-С.30-33.

123. Нечаев Э.А. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич // СПб: Росмедполис, 1993.-238с.

124. Николаев В.Г. Теоретические основы и практическое применение метода энтеросорбции / В.Г. Николаев, В.В. Стрелко, Ю.Ф. Коровин // Республ. конф. «Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине: Тез. докл.-Харьков.-1982.-С.112-114.

125. Норенберг-Чарквиани А.Е. Острая непроходимость кишечни-ка.-М.: Медицина, 1969.-373 с.

126. Пашков С.А. Химическая денервация брыжеечных артерий как метод профилактики послеоперационной атонии кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью / С.А. Пашков, В.В. Плечев,

127. П.Г. Корнилаев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.201-202.

128. Пеньков Л.Ю. Диагностика двигательных нарушений тонкой кишки при перитоните у детей и обоснование патогенетических методов коррекции / Л. Ю. Пеньков, А.П. Эттингер, М.Д. Поливода и др. // Хирур-гия.-1992.-№ 11-12.-С.30-35.

129. Перминова Г.И. Лапароскопия при острой непроходимости кишечника / Г.И. Перминова, В.Г. Бастатский // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.202.

130. Перфильев В.В. Ультразвуковое исследование в диагностике острой кишечной непроходимости / В.В. Перфильев, И.Л. Пак // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.-Пятигорск.-1997,- С. 146.

131. Петров В.П. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью / В.П. Петров, И.В. Кузнецов, А.А. Домников // Хирургия.-1999.-№ 5.-С.41-44.

132. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П.Петров, И.А.Ерюхин // М.: Медицина, 1989.-288с.

133. Попова И.С. Некоторые патоморфологические критерии энте-ральной недостаточности при острой кишечной непроходимости / И.С. Попова, С.С.Маскин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.-1996.- С.54.

134. Попова И. С. Синдромная диагностика и лечение острой обту-рационной тонкокишечной непроходимости: Автореф. дисс.док. мед. наук.- Москва, 2001.- 40 с.

135. Попова Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С.Попова, Т.Ш.Тамазишвили, А.У.Шестопалов.-М., Медицина, 1991.204 с.

136. Попова Т.С. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости / Т.С. Попова, Н.М. Баклыкова, Л.У. Шрамко и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995.Т. 5.-№ 4.-С.39-47.

137. Пучков К.В. Патогенез нарушений и методы коррекции регионарной гемодинамики кишки при ее ишемии / К.В. Пучков, Б.Я. Гаусман, Д.В. Селиверстов // Хирургия.-1997.-№ 7.-С.64-68.

138. Р.М.Талипов P.M. Свободно-радикальное окисление при острой кишечной непроходимости / P.M. Талипов, М.С. Кунафин, P.P. Фархутдинов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.215.

139. Родаков А.В. Комплексное лечение больных острой непроходимостью кишечника с применением раннего энтерального зондового питания: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-Ростов-на-Дону, 2000.-31с.

140. Рублёва К.И. Влияние различных шовных и вспомогательных материалов на кислородозависимую функцию перитонеальных фагоцитов / К.И. Рублёва, О.А. Мынбаев, Л.В. Адамян, Г.Т. Сухих // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1996.-№ 2.-С.158-161.

141. Руммо О.О. Коррекция дисбактериоза при кишечной непроходимости различного генеза / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.207-208.

142. Руммо О.О. Пути улучшения результатов лечения илеуса различного генеза / О.О. Руммо, В.В. Кирковский, С.И. Третьяк, И.М. Ровдо // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.207.

143. Русаков В.И. Основы частной хирургии.- Ростов-на-Дону, 1977.-Т.З .-С. 13-83.

144. Русаков В.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения функциональной непроходимости кишечника / В.И. Русаков, Н.Н. Журавлев, И.А. Лазарев // Вестник хирургии.-1990. -№ 1.-С.43-45.

145. Савельев B.C. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции // М., 2000,-144с.

146. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости.-М.: Медицина, 1986.- 435 с.

147. Савельев B.C. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактеремию у больных с перитонитом /

148. B.C. Савельев, Б.В. Болдин, Б.Р. Гельфанд и др. // Хирургия.-1993.-№ 10.1. C.25-29.

149. Сапожков А.Ю. Декомпрессия кишечника (проблемы, поиски, лечение) / А.Ю. Сапожков, В.И. Никольский.- Пенза, 1992.-102 с.

150. Саркисов Д.С. Проблемы ранней диагностики болезней человека /Д.С.Саркисов, В. Б. Гельфанд, В.П.Туманов, // Клиническая медицина.-1983.-№7.-С.6-14.

151. Седов В.М. Патогенетические характеристики и возможности диагностики эндотоксикоза при острой кишечной непроходимости / В.М. Седов, Д.А. Смирнов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.211-212.

152. Сигал М.З. Критические зоны и несостоятельность швов межкишечных анастомозов / М. З. Сигал, М.Р. Рамазанов // Вестник хирургии.-1993.-№ 7.-С.35-37.

153. Сидоренко В.И. Непосредственные результаты лапароскопических операций по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости / В.И. Сидоренко, В.И. Ноздрачев, Е.Д. Федоров, М.Е. Тимофеев // Эндоскопическая хирургия.-1996.-№ 4.-С.30.

154. Совцов С.А. Новые подходы к диагностике и лечению острой кишечной непроходимости / С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов, С.Г. Абдуллин // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.213.

155. Соломенников А.В. Механизмы энтеросорбции: Автореф. дисс.д-ра мед. наук.-СПб., 1993.-39с.

156. Старосельцев K.JI. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости: Автореф. дисс. канд.мед.наук СПб., 2003.

157. Стрижелецкий В.В. Лапароскопические вмешательства в условиях спаечного процесса / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.П. Михайлов и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.214.

158. Таранов И.И. Стимуляция перистальтики кишечника в послеоперационном периоде / И.И. Таранов, Н.Л.Хашиев // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.220-221.

159. Тарасенко С.В. Диагностика и лечение спаечной острой кишечной непроходимости / С.В. Тарасенко, А.Л. Гуща, А.В. Федосеев и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.215-216.

160. Тимербулатов В.М. Оптимизация методов диагностики и выбора хирургической тактики при острой кишечной непроходимости /

161. B.М. Тимербулатов, М.С. Кунафин, Р.Г. Каланов и др. // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.217-218.

162. Тимофеева Н.М. Гидролазы тонкой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-Том 8.-№ 1.1. C.41-47.

163. Тимофеева Н.М. Пищеварительно-барьерные функции ферментных систем тонкой кишки в норме и при патологии //Вестник российской АМН.- 1996.- №1.- С.37-40.

164. ТогайбаевА.А. Способ диагностики эндогеннойинтоксикации// А. А. Тогайбаев, А.В. Кургузкин, И.В. Рикун, P.M. Карибжанова // Лабораторное дело 1988.- .-№9.-С.22-24.

165. Уголев A.M. Энзиматический барьер тонкой кишки / A.M. Уголев, Н.Н. Иезуитова, Н.М. Тимофеева // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова.-1992,-Том 78., № 8.-С.1-20.

166. Уилкинсон А.У. Водно-электролитный обмен в хирургии // М., Медицина.-1974.-335с.

167. Умеров А.Х. Мониторный толстокишечный сорбционный диализ в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1995.-32 с.

168. Умеров А.Х. Кишечный диализ и энтеросорбция / А.Х. Умеров, М.А. Кацадзе, А.Г. Мирошниченко, Л.О. Соломенникова // Эфферентная терапия.-1996.-Том 2.-№ 3.-С.11-16.

169. Ушаков И.И. Роль функционального состояния желудочно-кишечного тракта в формировании и разрешении полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.канд. мед. наук.-М.,-1993.

170. Федоровский Н.М. Динамика перекисного окисления липидов у больных с эндотоксикозом при детоксикации гипохлоритом Na. /

171. Н.М. Федоровский, И.И. Сергиенко, В.Н. Шилов и др. // Анестезиология и реаниматология.-1997.-№ 4.-С.З 8-40.

172. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность.-JI., Наука, 1989.201с.

173. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис.д-ра мед. наук.-СПб.-1993.-44с.

174. Чадаев А.П. Значение декомпрессии брюшной полости и уровня интубации тонкой кишки в хирургическом лечении кишечной непроходимости / А.П. Чадаев, А.И. Хрипун // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.231-232.

175. Чернов В.Н. Выбор способа интубации и декомпрессии тонкой кишки при острой непроходимости / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Хирур-гия.-1998.-№ 11.-С.30-34.

176. Чернов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника / В.Н. Чернов, Б.М. Велик // Хирургия.-1999.-№ 5.-С.45-48.

177. Чернов В.Н. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника / В. Н. Чернов, Б.М. Белик // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.- С.232-233.

178. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестник хирургии.-1997.-Том 156., № 6.-С.22-26.

179. Чернов В.Н. Сывороточный миоглобин как показатель эндо-токснкоза при острой непроходимости тонкой кишки / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев, В.Ф. Бабиев // Хирургия.-1999.-№ 4.-С.43-46.

180. Черноусое А.Ф. Опыт искусственного лечебного питания в лечении острой кишечной непроходимости / А.Ф. Черноусов, Г.Н. Щербакова, A.J1. Шестаков и др. // Анналы хирургии.-1997.-№ 6.-С.66-68.

181. Черноусов А.Ф. Ранняя острая кишечная непроходимость и меры ее профилактики / А.Ф. Черноусов, В.А. Андрианов, В.В. Титов, А.Ю. Семенов // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.230-231.

182. Шальков Ю.Л. Дискуссионные вопросы спаечного синдрома // Вестник хирургии. -1996.-№ 5.-С.99-103.

183. Шапошников В.И. Энтеропликация сквозными дренажными трубками при острой кишечной непроходимости // IX Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Волгоград.-2000.-С.229.

184. ШехтерА.И. Острая кишечная непроходимость // Медицинская радиология.-1991.-№ 9.-С.53-54.

185. Щербатенко М.К. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости / М.К. Щербатенко, Э.А Береснева. -М., Медицина, 1977.-208с.

186. Эттингер А.П. Коррекция постваготомических нарушений двигательной функции тонкой кишки с помощью антигипоксантов и анти-оксидантов / А.П. Эттингер, А.Ю. Цибулевский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1993.-№ 8.-С.132-134.

187. Ярема И.В. Лимфодилюция как метод лечения при эндотокси-козах / И.В. Ярема, И.А. Мержвинский, В.К. Шишло и др. // Анестезиология и реаниматология.-1997.-№ З.-С.57-60.

188. Abri О. Der Einsatz laparoskopischer Operationsmethoden beim mechanischen Dunndarmileus und bei der Magenperforation / O. Abri, H. Loss, A. Gemperle, et al. // Zentralbl-Chir.-1993.-Bd.l 18., № 1.-S.36-9.

189. Amstutz I. Inhibition of antigen-induced muscle contractions by inhibitors of thromboxane pathway in rat small intestine / I. Amstutz, M. Diener // Zentralbl Veterinarmed Am.-1997.-Vol.44., № 6.-P.349-59.

190. Anderson C.A. Contrast radiograchy in small bowel obstruction: a prospective, randomized trial / C.A. Anderson, W.T. Humphrey // Mil-Med.-1997.-Vol.162., № 11.-P.749-52.

191. Anup R. Surgical stress and the small intestine: role of oxygen free radicals / R. Anup, V. Aparna, A. Pulimood, K.A. Balasubramanian // Surgery.-1999.-Vol.125., № 5.-P.560-9.

192. Bailey I.S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / I.S.Bailey, M.Rhodes, N. O’Rourke et al. // Br-J-Surg.-1998.-Vol.85., № 1.-P.84-7.

193. Bartho L. Nitric oxide causes contraction in the rat isolated small intestine / L. Bartho, R.A. Lefebvre // Eur -J-Pharmacol.-1994.-Vol.259., № 1.-P.101-4.

194. Belchev B. Chrevnite stomi i vutreshnoto shinirane na chervata v kompleksnoto lechenie na peritonit-ileusa / B. Belchev, S. Donev, N. Belchev, M. Khorozov // Khirurgiia-Sofiia.-l998.-Vol.51., № l.-P. 25-7.

195. Benoist S. Place de la coelioscopie dans les occlusions aigues du grele / S. Benoist, J.C. De-Watteville, F. Gayral // Gastroenterol-Clin-Biol.-1996.-Vol.20., № 4.-P.357-61.

196. Berlin S.C. Small bowel obstruction in rats: diagnostic accuracy of sonography versus radiography / S.C. Berlin, M.J. Goske, N. Obuchowski et al. //J-Ultrasound-Med.-1998.-Vol. 17., № 8.-S.-P.497-504.

197. Boissel P. Occlusion intestinale du grele. Physiopathologie, etiologie, diagnostic, principes du traitement // Rev-Prat.-1991.-Vol.41., № 22.-P. 2222-6.

198. Bonke H. Leukocyte rolling and blood flow in the in vivo assessment of ischemia-reperfusion damage in rat mesenteric venules / H. Bonke, H.A. Kurvers, M.C. Egbrink, S. Weijmer-van-Velzen // Transplant-Proc.-1994.-Vol.26., № 3. -P.1478-80.

199. Boros M. Ischemic time-dependent microvascular changes and reperfusion injury in the rat small intestine / M. Boros, S. Takaichi, K. Hatanaka // J-Surg-Res.-1995.-Vol.59., № 2.-P.311-20.

200. Bounous G. The intestinal factor in multiple organ failure and Shock // Surgery.-I990.-Vol. 107., № 3.-P.118-119.

201. Cicalese L. Interaction between ischemia/reperfusion-induced leukocyte emigration and translocatingn bacterial enterotoxins on enteric muscle function / L. Cicalese, T.R. Billiar, A.S. Rao, A J. Bauer // Transplant.Proc.-1997.-Vol.29., № 3.-P.1815.

202. Czechowski J. Conventional radiograchy and ultrasonograchy in the diagnosis of small bowel obstruction and strangulation // Acta-Radiol.-1996.-Vol.37., № 2.-P. 186-9.

203. Danse E.M. Interet de l’echographie dans le diagnostic de l’occlusion intestinale aique / E.M. Danse, B.E. Van-Beers, L. Goncette et al. // J-Radiol.-1996.-Vol.77., № 12.-P.1223-7.

204. Deitch E.A. Gut failure. Its Role in the Multiply Organ Failure Syndrome Multiply organ failure. Pathophisiology and basic concepts of therapy / Ed. E.A.Deitch. New-York: Thime medical Publishers.-1990.-P. 13-26.

205. Deitch E.A. Elemental Diet and V-TPN-induced Bacterial Translocation is Associated with Loss of Intestinal Mucosal Barrier Function Against Bacteria / E.A. Deitch, D. Xu, M.B. Naruhn et al. // Ann. Surg.-1995.-Vol.221., №3.-P.299-307.

206. De-Winter В.Y. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats / B.Y. De-Winter, G.E. Boeckxstaens, J.G. De-Man et al. // Br-J-Pharmacol.-1997.-Vol. 120., № 3.-P.464-8.

207. Droy-Lefaix M.T. Superoxide dismutase (SOD) and the PAF-antagonist (BN 52021) reduce small intestinal damage induced by ischemia-reperfiision / M.T. Droy-Lefaix, Y. Drouet, G. Geraud et al. // Free-Radic-Res-Commun.-1991.-Vol.2., № 12-13.-P. 725-35.

208. Evans N.J. Care of Central Catheters Clinical nutrition: Parenteral Nutrition / N.J. Evans, M. Bamba, J.L Rombean. // Ed. J.Robean, M.Galdwell. Philadelphia: W. B. Sanders Company.-1993.-P.353-366.

209. Frager D.H. CT of small-bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause / D.H. Frager, S.W. Medwid, J.W. Baer et al. // AJR-Am-J-Roentgenol.-1994.-Vol. 162., № 1.-P.37-41.

210. Frager D.H. Detection of intestinal ischemia in patients with acute small-bowel obstruction due to adhesions or hernia: efficacy of CT. / D.H. Frager, J.W. Baer, S.W. Medwid et al. // AJR-Am-J-Roentgenol.-1996.-Vol.166., № 1.-P.67-71.

211. Frager D.H. Role of CT in evaluating patients with small-bowel obstruction / D.H. Frager, J.W. Baer // Semin-Ultrasound-CT-MR.-1995.-Vol.16., № 2.-P. 127-40.

212. Franklin M.E. Laparoscopic surgery in acute small bowel obstruction / M.E. Franklin, J.P. Dorman, D. Pharand // Surg-Laparosc-Endosc.-1994.-Vol.4., № 4.-P.289-96.

213. Gazelle G.S. Efficacy of CT in distinguishing small-bowel obstruction from other causes of small-bowel dilatation / G.S. Gazelle,

214. M.A.Goldberg, J.Wittenberg et al. //AJR-Am-J-Roentgenol.-1994.-Vol.162., № 1.-P.43-7.

215. Gimondo P. Duplex-Doppler evaluation of intestinal peristalsis in patients with bowel obstruction / P. Gimondo, A. La-Bella, P. Mirk, A. Torsoli // Abdom-Imaging.-1995 .-Vol.20., № 1.-P.33-6.

216. Ha H.K. CT in the early detection of strangulation in intestinal obstruction // Semin-Ultrasound-CT-MR.-1995.-Vol. 16., № 2.-P.141-50.

217. Haarmann W. Der operierte mechanische Dunndarmileus / W. Haarmann, O. Ahrens, W. Kozuschek // Zentralbl-Chir.-1991 .-Bd.116.-№ 6.-S.381-6

218. Hegle S.S. Effects of mesenteric ischemia and reperfusion on small bowel electrical activity / S.S. Hegle, S.A. Seidel, J.K. Ladipo et al. // J-Surg-Res.-1998.-Vol.74., № 1.-P.86-95.

219. Hollstrom P.M. Endotoxin actions on myoelectric activitllllly, transit, and neuropeptides in the gut. Role of nitric oxide / P.M. Hollstrom, A. al-Saffar, T. Ljung, E. Thoodorsson//Dig-Dis-Sci.-1997.-Vol.42.,№ 8. -P. 1640-51.

220. Jobling C. The use of non-ionic water-soluble contrast agents for small bowel follow-through examination / C. Jobling, S. Halligan, C. Bartram // Eur-Radiol.-1999.-Vol.9., № 4.-P.706-10.

221. Johnson G.L. CT evaluation of acute abdomen: bowel pathology spectrum of disease / G.L. Johnson, P.T. Johnson, E.K. Fishman // Crit-Rev-Diagn-Imaging.-1996.-Vol.37., № 3.-P.163-90.

222. Keating J. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of acute small bowel obstruction / J. Keating, A. Hill, D. Schroeder, D. Whittle // J-Laparoendosc-Surg.-1992.-Vol.2., № 5.-P.239-44.

223. Knaus W.A. The APACHE-III prognostic system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner et al. // Chest.-1991.-Vol. 100., № 6.-P.1619-1636.

224. Kong S.E. The role of enterocytes in gut dysfunction / S.E. Kong, K. Heel, R. McCauley, J. Hall //Pathol-Res-Pract.-1998.-Vol.194., № 11.-P.741-51.

225. Lefebre R.A. Mechanism of nitric oxide-induced contraction in the rat isolated small intestine / R. A. Lefebre, L. Bartho // Br-J-Pharmacol.-1997.-Vol.120., № 5.-P.975-81.

226. Leon E.L. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome / E.L. Leon, A. Metzger, G.G. Tsiotos et al. // J-Gastrointest-Surg.-1998.-Vol.2., № 2.-P. 132-40.

227. Lew J.I. The effect of Nutriens on the Intestinal Epithelium / J.I. Lew, J.L. Rombean // New Strategies in Clinical Nutrition / Ed. P.J. Furst. Munich: W. Zuckschwerdt Verlag.-1993.-S.64-84.

228. Li C.Z. Effects of oxygen free radicals in ischemic small intestine injuries. / CZ. Li, O. Li, SL. Wang // Chung-Hua-Cheng-Hsing-Shao-Shang-Wai-Ko-Tsa-Chih.-1993 .-Vol.9., № 1.-P.63-6.

229. Maczka M. Nitric oxide inhibits the myoelectric activity of the small intestine in dog / M. Maczka, P. Thor, K. Lorens, S.J. Konturek // J-Physiol-Pharmacol.-1993 .-Vol.44., № 1.-P.31-42.

230. Maczur F. Sonographic diagnosis of intestinal obstruction in the dog / F. Maczur, K. Voros, T. Vrabely et al. // Acta-Vet-Hung. -1998.-Vol.46., № 1.-P.35-45.

231. Maglinte D.D. The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction / D.D. Maglinte, E.J. Balthazar, F.M. Kelvin, A.J. Megibow // AJR-Am-J-Roentgenol.-1997.-Vol. 168., № 5.-P.1171-80.

232. Makita О. CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction / O. Makita,

233. Ikushima, N. Matsumoto et al. 11 Abdom-Imaging.-1999.-Vol.24., № 2.-P.120-4.

234. Massberg S. Endothelin (ET)-1 induced mucosal damage in the rat small intestine: role of ET (A) reseptors / S. Massberg, M. Boros, R. Leiderer et al. // Shock.-1998.-Vol.9., № 3.-P.177-83.

235. Meaking J.L. The gastrointestinal tract: The «motor» of MOF / J.L. Meaking, J.C. Marshall //Arch. Surg.-1986.-Vol.121, № 7-P.197-201.

236. Memon M.A. The role of minimal access surgery in the acute abdomen / M.A. Memon, R.J. Fitztgibbons // Surg-Clin-North-Am.-1997.-Vol.77., № 6.-P.1333-53.

237. Montgomery A. Pancreatic proteases and intestinal mucosal injury after ischemia and reperfusion in the pig / A. Montgomery, A. Borgstrom, U. Haglund // Gastroenterology.-1992.-Vol. 102., № 1.-P.216-22.

238. Nairn H.Y. Human small intestinal angiotensin-converting enzyme: intracellular transport, secretion and glycosylation // Biochem-J. 1993.-Vol.296., № 3.-P.607-15.

239. Nase G.P. Modulation of sympathetic constriction by the arteriolar endothelium does not involve the cyclooxygenase pathway / G.P. Nase, M.A. Boegehold //Int-J-Microcirc-Clin-Exp.-1997.-Vol. 17., № 1.-P.41-7.

240. Navez В. Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction. A review of 68 patients / B. Navez, J.M. Arimont, P. Guiot // Hepatogastroenterology.-1998.-Vol.45., № 24.-P.2146-50.

241. Nellgard P. Importance of vasoactive intestinal peptide and somatostatin for fluid losses in small-bowel obstruction / P. Nellgard, L. Bojo, J. Cassuto // Scand-J-Gastroenterol.-1995.-Vol.30., № 5.-P.464-9.

242. Nilsson U.A. Free radicals and pathogenesis during ischemia and reperfusion of the cat small intestine / U.A. Nilsson, M.H. Schoenberg, A. Aneman et al. // Gastroenterology.-1994.-Vol. 106., № 3.-P.629-36.

243. Otterson M.F. Normal physiology of small intestinal motility / M.F. Otterson, M.G. Sarr // Surg-Clin-North-Am.-1993.-Vol.73., №6.-P.1173-92.

244. Parent S. Traitement coelioscopique des occlusions sur brides aigues du grele. Experience de trente-cing cas / S. Parent, L. Bresler, F. Marchal, P. Boissel // J-Chir-Paris.-1995.-Vol.132., № 10.-P.382-5.

245. Renzulli P. Moderne diagnostische Strategie beim Ileus / P. Renzulli, L. Krahenbuhl, C. Sadowski et al. // Zentralbl-Chir.-1998.-Bd. 123., № 12.-S.1334-9.

246. Rieger N. Intestinal sleeve anastomosis: a comparative study with end-to-end anastomosis / N. Rieger, J.L. Slaven, J. Keck et al. // J-Surg-Res.-1999.-Vol.81., № 2.-P. 170-3.

247. Rioux M. Apport de l’echographie aux differentes pathologies de l’intestin grele // J-Belge-Radiol. -1998.-Vol.81.-№ 6.-P.289-98.

248. Sarna S.K. Small intestinal physiology and pathophysiology / S.K. Sarna, M.F. Otterson // Gastroenterol-Clin-North-Am.-1989.-Vol.l8., № 2.-P.375-404.

249. Schippers E. Return of interdigestive motor complex after abdominal surgery. End of postoperative ileus? / E. Schippers, A.H. Holscher, E. Bollschwiler, J.R. Siewert // Dig-Dis-Sci.-1991.-Vol.36., № 5.-P.621-6.

250. Schmutz G.R. Small bowel obstruction: role and contribution of sonography / G.R. Schmutz, A. Benko, L. Fournier et al. // Eur-Radiol.-1997.-Vol.7., № 7.-P. 1054-8.

251. Seulin P. Occlusion intestinale du grele. Physiopathologie, etiologie, diagnostic, traitement / P. Seulin, D. Pezet // Rev-Prat.-1997.-Vol.47., № 17.-P. 1927-32.

252. Sfairi A. La coelioscopie dans le traitement des occlusions aigues du grele: resultats preliminaires / A. Sfairi, J.C. Patel // Presse-Med.-1995.-Vol.24., № 37.-P. 1727-30.

253. SlimK. Traitement coelioscopique des occlusions du grele // Chirurgie. -1999.-Vol.l24., № 2.-P. 177-81.

254. Strickland P. Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? / P. Strickland, D.J. Lourie, E.A. Suddleson et al. // Surg-Endosc.-1999.-Vol. 13., № 7.-P.695-8.

255. Suri S. Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction / S. Suri, S. Gupta, P.J. Sudhakar et al. // Acta-Radiol.-1999.-Vol.40., № 4.-P.422-8.

256. Szabo A. The role of mast cells in mucosal permeability changes during ischemia-reperfusion injury of the small intestine / A. Szabo, M. Boros, J. Kaszaki, S. Nagy // Shock.- 1997.-Vol.8., № 4.-P.284-91.

257. Taourel P.G. Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected acute small-bowel obstruction / P.G. Taourel, J.M. Fabre, G.A. Pradel et al. // AJR-Am-J-Roentgenol.-1995.-Vol.165., № 5.-P.1187-92.

258. Thomson A.B. Small bowel review: Part I / A.B. Thomson, G. Wild // Can-J-Gastroenterol.-1997.-Vol.l 1., № 6. -P.515-31.

259. Thomson A.B. Small bowel review: Part I / A.B. Thomson, E. Jarocka-Cyrta, J. Faria, G.E. Wild // Can-J-Gastroenterol.-1997.-Vol.l 1., №2.-P. 159-65.

260. Thomson A.B. Small bowel review: Part II / A.B. Thomson, J.Hasan, M.Keelan, G. Wild // Can-J-Gastroenterol.-1998.-Vol. 12., № 7.-P.487-504.

261. Thomson AB. Small bowel review: Part II / AB. Thomson, G. Wild // Can-J-Gastroenterol.-1997.-Vol. 11., № 7.-P.607-18.

262. Tollesson P.O. Treatment of postoperative paralitic ileus with cisapride / P.O. Tollesson, J. Cassuto, G. Rimback et al. // Scan-J-Gastroenterol.-1991.-Vol.26., № 5.-P.477-82.

263. Truong S. Die Bedeutung der Sonographic in der Ileusdiagnostik. Fine retrospektive Studie an 459 Patienten / S. Truong, G. Arlt, F. Pfingsten, V. Schumpelick // Chirurg.-1992.-Bd.63.-№ 8.-S.634-40.

264. Uhl W. Chirurgische Therapie des Dunndarmileus / W. Uhl, R.I. Herzog, C. Sadowski et al. // Zentralbl-Chir.-1998.-Bd. 123., № 12.-S.1340-5.

265. Van-der-Vliet A. Hydrogen peroxide reduces beta-adrenoreceptor function in the rat small intestine / A. Van-der-Vliet, A. Bast // Eur-J-Pharmacol.-1991.-Vol.199., № 2.-P.153-6.

266. Waterman S.A. Modulation of peristalsis in the guinea-pig isolated small intestine by exogenous and endogenous opioids / S.A. Waterman, M. Costa, M. Tonini // Br-J-Pharmacol.-1992.-Vol. 106., № 4.-P.1004-10.

267. Wechsung E. Influence of substance P on gastrointestinal myoelectrical activity in the conscious piglet / E. Wechsung, A. Houvenaghel // Zentralbl-Veterinarmed-A.-1992.-Vol.39., № 8.-P.561-7.

268. Wild G.E. NaO-KO-ATPase alpha 1-and beta 1-mRNA and protein levels in rat small intestine in experimental ileitis / G.E. Wild, A.B. Thomson // Am-J-Physiol.-1995.-Vol.269., № 5.-P.666-75.

269. Zagon I.S. Opioid growth factor is present in human and mouse gastrointestinal tract and inhibits DNA synthesis / I.S. Zagon, Y. Wu, P.J. McLaughlin // Am-J-Physiol.-1997.-Vol.272., № 4.-P.1094-104.

270. Zilling T.L. Sutureless small bowel anastomoses: experimental study in pigs / T.L. Zilling, O. Jansson, B.S. Walther, A. Ottosson // Eur-J-Surg.-1999.-Vol.165., № 1.-P.61-8.

Ильинская больница — современный амбулаторно-госпитальный центр :: Пилоростеноз (высокая желудочно-кишечная непроходимость)

Главная угроза – полная невозможность прохождения пищи из желудка в нижележащие отделы ЖКТ и развитие истощения.

  • Механизм развития

Постъязвенный рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз) или двенадцатиперстной кишки – осложнение язвенной болезни выходного отдела желудка (пилорического отдела) или луковицы двенадцатиперстной кишки. На месте зажившей язвы образуется рубец, ткань в области рубца стягивается, прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку затрудняется. Это место постоянно травмируется пищевыми массами, на него воздействует соляная кислота. Возникает хроническое воспаление, зона сужения прогрессирует, проход становится ещё уже. Затем развивается декомпенсация: пища проходит с большим трудом, желудок расширяется и теряет свою перистальтическую функцию. У пациентов с признаками декомпенсированной дуоденальной непроходимости желудок может достигать огромных размеров, пища перестает проходить дальше в кишку, процесс пищеварения останавливается. Возникает истощение.

Язва проявляется болями в брюшной полости. Это могут быть голодные боли или боли после еды. Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи. В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого. Декомпенсация – угрожающее жизни состояние, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Для того, чтобы диагностировать постъязвенный рубцовый стеноз выходного отдела желудка, применяются компьютерная томография с водорастворимым контрастом и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом или с барием. Чтобы понять, через какое время у пациента происходит эвакуация содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, врач даёт пациенту барий, делает рентгеновский снимок, и видит, куда барий распространился. Затем снимки делаются через 3, 6, 12 часов – это позволяет оценить динамику прохождения контраста и степень стеноза. В Ильинской больнице пациентам с подозрением на высокую кишечную непроходимость всегда выполняется эндоскопическая диагностика: с помощью эндоскопа врач точно локализует место стриктуры и определяет объем хирургической помощи.

Пилоростеноз

Источник изображения: Designua / Shutterstock


  • Баллонная дилатация зоны рубцовой стриктуры

Если пациент обратился в Ильинскую больницу на ранней стадии заболевания, и у него диагностирован компенсированный рубцовый язвенный стеноз выходного отдела желудка, то пациенту можно предложить эндоскопический метод лечения — баллонную дилатацию зоны рубцовой стриктуры. Через рот в зону сужения проводится тонкий эндоскоп. Под одновременным контролем эндоскопа и рентгена через инструментальный канал эндоскопа в зону сужения доставляется специальный баллон. Баллон раздувается, зона стеноза растягивается, непроходимость разрешается. Давление в баллоне контролируется манометром, что исключает повреждение и разрыв тканей желудка. Рентген-эндоскопически ассистированная баллонная дилатация зоны рубцово-язвенного сужения выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки - деликатная, но действенная операция.

  • Лапароскопическая пилоропластика

Если степень желудочно-кишечной непроходимости не позволяет провести баллонную дилатацию, но серьёзной формы декомпенсации еще нет – хирурги Ильинской больницы выполняют пациенту лапароскопическую операцию – пилоропластику. Через небольшие разрезы на брюшной стенке (размером около 10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Одновременно через рот в просвет желудка вводится эндоскоп. С помощью лапароскопических инструментов хирург рассекает суженную зону двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка в продольном направлении, а сшивает в поперечном, тем самым значительно расширяя место сужения и разрешая непроходимость. Второй хирург ассистирует ему из просвета желудка с помощью эндоскопа, обеспечивая максимальную безопасность манипуляций. Это малотравматичная операция, дающая устойчивый положительный эффект.

  • Лапароскопическая субтотальная резекция желудка

Если у пациента диагностирована выраженная декомпенсированная стадия желудочно-кишечной непроходимости, то вышеперечисленные операции не эффективны. В этом случае хирурги Ильинской больницы выполняют лапароскопическую субтотальную резекцию желудка. Желудок у пациента сильно увеличен, его перистальтика нарушена, в желудке скапливается пища. Поэтому хирургу необходимо резецировать большую часть этого растянутого и потерявшего свои функции желудка. Операция выполняется лапароскопически через четыре небольших разреза. Оставшаяся часть желудка подсоединяется к петле тощей кишки — формируется анастомоз. На следующий день после такой операции пациент уже может пить воду. Через день ему проводят рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для контроля состоятельности анастомоза. Если всё в порядке, то пациенту сразу разрешают есть жидкую пищу. 

Врожденная ротационная аномалия кишечника, осложненная высокой тонкокишечной непроходимостью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34-007-053.1-06: 616.341-007.272 © В.С. Пантелеев, И.З. Салимгареев, 2008

В.С. Пантелеев, И.З. Салимгареев ВРОЖДЕННАЯ РОТАЦИОННАЯ АНОМАЛИЯ КИШЕЧНИКА, ОСЛОЖНЕННАЯ ВЫСОКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

В статье представлен случай из практики редкой врожденной патологии — незавершенная внутриутробная ротация кишечника, а именно мальротация тонкой кишки, осложнившейся заворотом кишок и высокой тонкокишечной непроходимостью у пациента в 17-летнем возрасте.

Ключевые слова ротация кишки, кишечная непроходимость.

W.S. Panteleev, I.Z. Salimgareev CONGENITAL ROTATIONAL ANOMALY OF BOWEL, COMPLICATED BY HIGH SMALL-BOWEL OBSTRUCTION

In the article is presented a case from a practice about a rare congenital pathology of noncompleted intrauterine rotation of bowel that is intestinal malrotation 1, which complicated by ileus and high small-bowel obstruction of patient a seventeen.

Key words: rotation of bowel, bowel obstruction.

При развитии зародыша человека окончательное положение кишечного тракта определяется поворотом пупочной петли вокруг оси верхней брыжеечной артерии. Этот поворот происходит в направлении против часовой стрелки тремя последовательными вращениями на 900. Первый поворот происходит на 8-й неделе, второй — на 10-й, третий, завершающий поворот приводит к полному повороту на 2700 и заканчивается на 11-12-й неделе внутриутробного развития. В силу следующих причин возникают ротационные аномалии кишечника:

1) внутриутробный поворот кишечной трубки оказался неполным;

2) определенный отрезок кишки прекратил рост в длину и поэтому занял новое, не свойственное ему место;

3) прирастание отдельных участков кишки к задней стенке брюшной полости оказалось неполным или его вообщене произошло.

По мнению ряда авторов [1-3], аномалии кишечного тракта возникают в результате того, что петля пупочной кишки и ее дериваты, хотя и совершают полное движение в нормальном направлении, но это движение несовершенное или неза-

конченное. Возможен механизм, когда движение пупочной кишки происходит в противоположном направлении. Учитывая редкость данной патологии и трудность ее диагностики, приводим наше клиническое наблюдение.

Больной Х. 17 лет поступил в отделение гастрохирургии Республиканской клинической больницы (РКБ) им. Г.Г. Куватова 10.05.08г. переводом из городской больницы г. Октябрьский Республики Башкортостан с жалобами на распирающие боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту желудочным содержимым, общую слабость. Заболел остро 07.05.08г., по поводу чего был госпитализирован в городскую больницу с подозрением на острый аппендицит. В ходе обследования данный диагноз был исключен, заподозрена высокая непроходимость кишечника, в связи с чем проведен пассаж бария по кишечнику. На рентгенограммах эвакуация бария из желудка отсутствует. Пациент консультирован борт-хирургом по линии санитарной авиации и был транспортирован в РКБ. При поступлении состояние тяжелое, выраженная диспепсия в виде тошноты и рвоты желудочным содержимым. При ос-

мотре живот асимметричной формы за счет вздутия в эпигастрии, при пальпации мягкий, болезненный в верхней половине. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно — перистальтические шумы ослаблены. На ЭФГДС желудок раздут с множеством эрозий, привратник свободно проходим, имеется заброс кишечного содержимого. УЗИ неинформативно из-за выраженного метеоризма. В общем анализе крови имеются лейкоцитоз 13,4 х 109/л и признаки сгущения крови. При более подробном сборе анамнеза у родителей пациента выяснено, что болевые ощущения в верхней половине живота больного беспокоят с раннего возраста. Постоянно наблюдался и лечился у педиатра с эрозивным гастритом. В последний год боли в животе стали появляться чаще, и интенсивность их нарастала. Для облегчения состояния больной периодически самостоятельно вызывал рвоту.

В связи с явлениями острой кишечной непроходимости и отрицательной динамикой состояния после короткой предоперационной подготовки больной взят на операцию в экстренном порядке. Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости 200 мл прозрачного выпота. Желудок больших размеров, растянут, петли тонкой кишки в спавшемся состоянии. Слепая кишка находится высоко под печенью, восходящая ободочная и терминальный отдел подвздошной кишок располагаются в левых отделах брюшной полости. Остальная часть под-

вздошной и тощей кишок расположены в правых отделах брюшной полости. Выявлен закрученный корень брыжейки с множеством плоскостных спаек, сдавливающих 12-перстную кишку. Имеется заворот кишок. Путем вращения всего конгломерата против часовой стрелки заворот расправлен. Спайки разделены острым путем, 12-перстная кишка мобилизована по Кохеру, после чего стало ясно, что последняя не образует дуоденоеюнального изгиба и переходит в тощую кишку над корнем брыжейки ободочной кишки. Непроходимость кишечника устранена. При дальнейшей ревизии выявлено, что у восходящей ободочной и подвздошной кишок имеется общая брыжейка. На этом операция закончена. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Моторика кишечника восстановлена полностью. Больной выписан с выздоровлением на 12-е сутки после операции.

В данном случае у пациента имела место врожденная ротационная аномалия кишечника, а именно мальротация I тонкой кишки, осложнившаяся заворотом кишок и высокой тонкокишечной непроходимостью. Таким образом, произошло внутриутробное неполное вращение кишечной трубки на 1800 вместо 2700, результатом чего явились неопущение слепой кишки в правый нижний сегмент брюшной полости, отсутствие дуоденое-юнального изгиба, наличие общей брыжейки между восходящей ободочной и подвздошной кишками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дробни Ш.. Хирургия кишечника. — Будапешт, 1983. — С. 24-32.

2. Литтман И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1982. — С. 475-477.

3. Laad W. Abdominal Surgery of Infancy and Childhood.W.B. // Saunders Corp., Philadelphia — London 1947. — Р. 12- 37.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННАЯ ВЫСОКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Министра Д.

Л. Пиневич 2013 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ «УТВЕРЖДАЮ» Министра Д.Л. Пиневич 2013 г. 216-1213 АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТЕРАПИИ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ —

Подробнее

Новорожденный мальчик Г. М.М.

Новорожденный мальчик Г. М.М. Дата родов 23.05.2018 г Масса тела при рождении 4220 г, длина 54 см, оценка по шкале Апгар 8/8 б Из анамнеза Возраст мамы 34 г Эктстрагенитальная патология ВПС: ООО. Легочная

Подробнее

Анестезия пациентам с сахарным диабетом

Конференция и круглый стол по анестезиологии собак и кошек Анестезия пациентам с сахарным диабетом Анна Мальцева 8 декабря 2016 г., Москва. Что мы должны знать о пациенте с сахарным диабетом? Компенсирован

Подробнее

3.

Место дисциплины в структуре ООП:

1 1. Целью изучения дисциплины Электива Неонатальная хирургия и интенсивная терапия является: овладение знаниями и умениями для проведения предварительной диагностики, определения тактики лечения и оказания

Подробнее

Ребенок Р. Родильный дом г. Всеволожск.

Ребенок Р. Родильный дом г. Всеволожск. Анамнез матери: Мама — 40 лет. Плановое поступление на сроке беременности 39 5/7 недель. Соматический анамнез: хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, периферическая

Подробнее

Первый заместитель министра

Приказ министерства здравоохранения от 31 августа 2016 г. N 1385 «О маршрутизации беременных с кардиохирургической патологией плода и детей с врожденными пороками сердца» В целях повышения качества и доступности

Подробнее

Структура вступительного экзамена

Область применения и нормативные ссылки. Программа вступительного испытания сформирована на основе федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по специальностям: 31.00.00

Подробнее

Методическое пособие

КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения» Методическое пособие «Сепсис. Международное руководство по лечению тяжелого сепсиса

Подробнее

ОБРАЗОВАНИЕ ЧЕРЕЗ ВСЮ ЖИЗНЬ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ М ЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБРАЗОВАНИЕ

Подробнее

Срок обучения: 6 лет

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ» АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ» Блок 1 Базовая часть Направление подготовки

Подробнее

International Scientific Journal Internauka

Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К. м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

Подробнее

Урок 7: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Урок 7: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Презентационные слайды программы по реанимации новорожденных Особые случаи Содержание урока: Особые проблемы, осложняющие реанимацию Постреанимационный уход Реанимация в послеродовом

Подробнее

УДК [ (035.3) ББК

УДК [614.88-053.3+616-08-039.74-053.31(035.3) ББК 51.1 (2Рос),23я81 +57.30я81 Ш17 Авторы: Шайтор Валентина Мироновна д-р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный

Подробнее

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Тонкая кишка (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка)

Что такое тонкий кишечник?

Тонкая кишка, также называемая тонкой кишкой, имеет длину от 20 до 30 футов и около 1 дюйма в диаметре. Он имеет множество складок, которые позволяют ему помещаться в брюшной полости.Один конец тонкой кишки соединен с желудком, а другой — с толстой кишкой.

Тонкая кишка состоит из 3 частей: двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и подвздошной кишки. Частично переваренная пища переходит из желудка в тонкий кишечник, где происходят окончательные пищеварительные процессы. Его подкладка поглощает питательные вещества, витамины, минералы и воду.

Что такое непроходимость тонкого кишечника?

Непроходимость тонкой кишки — это частичная или полная закупорка тонкой кишки.Если тонкий кишечник функционирует нормально, переваренные продукты будут продолжать поступать в толстый кишечник. Непроходимость тонкого кишечника может частично или полностью блокировать прохождение содержимого. Это приводит к скоплению отходов и газов в части над засорением. Это также может помешать усвоению питательных веществ и жидкостей.

Симптомы и причины

Что вызывает непроходимость тонкого кишечника?

Непроходимость тонкого кишечника может возникнуть у людей любого возраста. Существует множество распространенных причин и факторов риска, в том числе:

  • Спайки : Это полосы рубцовой ткани, которые могут образоваться после абдоминальной или тазовой хирургии. Более ранняя операция на брюшной полости является ведущим фактором риска непроходимости тонкой кишки в Соединенных Штатах.
  • Грыжи : сегменты кишечника могут прорваться через ослабленный участок брюшной стенки. Это создает выпуклость, из-за которой кишечник может закупориться, если он зажат или сильно зажат в том месте, где он протыкает брюшную стенку.Грыжи — вторая по частоте причина непроходимости тонкой кишки в США.
  • Воспалительное заболевание : Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или дивертикулит, могут поражать части тонкой кишки. Осложнения могут включать сужение кишечника (стриктуры) или аномальные туннельные отверстия (свищи).
  • Злокачественные (раковые) опухоли : Рак составляет небольшой процент всех непроходимостей тонкой кишки. В большинстве случаев опухоль начинается не в тонкой кишке, а распространяется в тонкую кишку из толстой кишки, женских репродуктивных органов, груди, легких или кожи.

Каковы симптомы непроходимости тонкой кишки?

Симптомы непроходимости тонкой кишки могут включать следующее:

Диагностика и тесты

Как диагностируется непроходимость тонкой кишки?

  • История болезни : Врач спросит пациента о любых предыдущих операциях на брюшной полости или тазе или соответствующих процедурах, которые были выполнены.
  • Физический осмотр : Врач осмотрит брюшную область на предмет признаков опухания, боли, опухолей, выпуклостей или грыж, хирургических шрамов или болезненности.
  • Анализы крови : Будет сделан общий анализ крови и электролитов.

В случаях, когда у пациентов наблюдается высокая температура, низкое кровяное давление или учащенное сердцебиение, могут потребоваться другие лабораторные тесты, в том числе:

  • Рентген брюшной полости : Обычная рентгенография иногда может показать, есть ли непроходимость тонкой кишки.
  • Компьютерная томография (КТ) : Компьютерная томография может быть проведена для подтверждения диагноза и предоставления более точной информации о причине и месте обструкции.

Ведение и лечение

Как лечится непроходимость тонкой кишки?

  • Госпитализация : госпитализированы пациенты с кишечной непроходимостью.Лечение включает внутривенное (в вену) введение жидкости, отдых кишечника без еды (NPO) и, иногда, декомпрессию кишечника через назогастральный зонд (зонд, который вводится в нос и идет прямо в желудок).
  • Противорвотные средства : Могут потребоваться лекарства для облегчения тошноты и рвоты.
  • Хирургия : Если тонкий кишечник полностью заблокирован или задушен, может потребоваться операция. Цели хирургического вмешательства — выявить и устранить причины непроходимости кишечника.Иногда может потребоваться операция на сегментах кишечника. Возможно, потребуется повторное рассечение и удаление пораженного сегмента.

Непроходимость тонкого кишечника: основы практики, история вопроса, патофизиология

  • Мензис Д., Эллис Х. Кишечная непроходимость из-за спаек — насколько велика проблема ?. Энн Р. Колл Сург Англ . 1990, январь 72 (1): 60-3. [Медлайн].

  • Хаснайн С.К., Ахмед М. Кишечная непроходимость у взрослых в больнице Университета Ага Хана. Дж. Пак Мед Ассо . 1994 июн 44 (6): 143-5. [Медлайн].

  • Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, et al. Острая механическая непроходимость кишечника: клиническая картина, этиология, лечение и исход. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2007 21 января. 13 (3): 432-7. [Медлайн].

  • Томпсон В.М., Килани Р.К., Смит Б.Б., Томас Дж., Джаффе Т.А., Делонг Д.М. и др. Точность рентгенографии брюшной полости при острой непроходимости тонкой кишки: имеет ли значение опыт рецензента ?. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2007 Март 188 (3): W233-8. [Медлайн].

  • Полсон EK, Томпсон WM. Обзор непроходимости тонкой кишки: диагноз и когда беспокоиться. Радиология . 2015 май. 275 (2): 332-42. [Медлайн].

  • Зери М., Сехрист CW, Керчер К.В., Синг РФ, Мэтьюз Б.Д., Хенифорд БТ. Лапароскопическое лечение непроходимости тонкой кишки. Am J Surg . 2007 декабрь 194 (6): 882-7; обсуждение 887-8. [Медлайн].

  • Хайкин М., Шнейдерайт Н., Сера С., Сэндс Д., Эфрон Дж., Вайс Э.Г. и др. Сравнение лапароскопических и открытых операций по поводу острой спаечной непроходимости тонкой кишки: результаты для пациентов и экономическая эффективность. Эндоскопическая хирургия . 2007 май. 21 (5): 742-6. [Медлайн].

  • Тейлор М.Р., Лалани Н. Обструкция тонкой кишки у взрослых. Acad Emerg Med . 2013 июн.20 (6): 528-44. [Медлайн].

  • van der Wal JB, Iordens GI, Vrijland WW, van Veen RN, Lange J, Jeekel J.Профилактика спаек во время лапаротомии: долгосрочное наблюдение рандомизированного клинического исследования. Энн Сург . 2011 июн. 253 (6): 1118-21. [Медлайн].

  • webmd.com»> Феванг Б.Т., Феванг Дж., Стангеланд Л., Сорейде О, Сванес К., Висте А. Осложнения и смерть после хирургического лечения непроходимости тонкой кишки: 35-летний опыт работы в учреждениях. Энн Сург . 2000 апр. 231 (4): 529-37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Daneshmand S, Hedley CG, Пятно SC.Полезность и надежность компьютерной томографии в диагностике непроходимости тонкой кишки. Am Surg . 1999 Октябрь 65 (10): 922-6. [Медлайн].

  • Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Результаты рентгенографии брюшной полости при непроходимости тонкой кишки: актуальность для сортировки для дополнительной диагностической визуализации. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2001, январь 176 (1): 167-74. [Медлайн].

  • Диаз Дж. Дж. Младший, Бохари Ф., Мауэри Н. Т., Акоста Дж. А., Блок Е. Ф., Бромберг В. Дж. И др. Рекомендации по лечению непроходимости тонкой кишки. J Травма . 2008 июнь 64 (6): 1651-64. [Медлайн].

  • Раптопулос В., Шварц Р.К., МакНиколас М.М., Мовсон Дж., Перлман Дж., Иоффе Н. Мультипланарная спиральная КТ-энтерография у пациентов с болезнью Крона. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1997 декабрь 169 (6): 1545-50. [Медлайн].

  • Bodily KD, Fletcher JG, Solem CA, Johnson CD, Fidler JL, Barlow JM, et al. Болезнь Крона: затухание и толщина стенок при КТ-энтерографии с контрастированием — корреляция с эндоскопическими и гистологическими данными воспаления. Радиология . 2006 Февраль 238 (2): 505-16. [Медлайн].

  • Енгин Г. Компьютерная томография энтероклиза в диагностике кишечных заболеваний. J Компьютер Ассистент Томограф . 2008 янв-фев. 32 (1): 9-16. [Медлайн].

  • webmd.com»> Раджеш А., Маглинт ДД. Мультисрезовый КТ энтероклиза: техника и клиническое применение. Клин Радиол . 2006 января 61 (1): 31-9. [Медлайн].

  • Gollub MJ. Многодетекторная компьютерная томография энтероклиза пациентов с непроходимостью тонкой кишки: объемная «хирургическая перспектива». J Компьютер Ассистент Томограф . 2005 май-июнь. 29 (3): 401-7. [Медлайн].

  • Каппелл М.С., Батке М. Механическая непроходимость тонкой и толстой кишки. Мед Клин Норт Ам . 2008 май. 92 (3): 575-97, viii. [Медлайн].

  • Sheedy SP, Earnest F 4th, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL. КТ ишемии тонкой кишки, связанной с обструкцией, у пациентов отделения неотложной помощи: оценка диагностической эффективности. Радиология .2006 Декабрь 241 (3): 729-36. [Медлайн].

  • webmd.com»> Сури С., Гупта С., Судхакар П.Дж., Венкатараму Н.К., Суд Б., Парик Д.Д. Сравнительная оценка простых снимков, УЗИ и КТ в диагностике кишечной непроходимости. Акта Радиол . 1999 Июль 40 (4): 422-8. [Медлайн].

  • Ким Дж. Х., Ха Х. К., Сон М. Дж., Шин Б. С., Ли Ю. С., Чунг С. Ю. и др. Полезность МРТ при заболеваниях тонкой кишки: сравнение с КТ. Корейский J Radiol .2000 янв-март. 1 (1): 43-50. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, Regan F. Визуализация непроходимости кишечника: сравнение быстрой магнитно-резонансной томографии и спиральной компьютерной томографии. Клин Радиол . 2002 августа 57 (8): 719-24. [Медлайн].

  • Риган Ф, Билл Д. П., Больман М. Е., Хазан Р., Суфи А., Шефер округ Колумбия. Быстрая МРТ и обнаружение непроходимости тонкой кишки. AJR Ам Дж. Рентгенол . 1998 июн.170 (6): 1465-9. [Медлайн].

  • Rubio EI, Blask AR, Badillo AT, Bulas DI. Пренатальный магнитный резонанс и результаты УЗИ при непроходимости тонкой кишки: ключи к изображениям и постнатальные исходы. Педиатр Радиол . 2017 23 января [Medline].

  • Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Прикроватная ультрасонография для выявления непроходимости тонкой кишки в отделении неотложной помощи. Emerg Med J . 2011 28 августа (8): 676-8. [Медлайн].

  • Di Saverio S, Coccolini F, Galati M, Smerieri N, Biffl WL, Ansaloni L и др. Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной непроходимости тонкой кишки (ASBO): обновление 2013 г. основанных на фактических данных рекомендаций рабочей группы ASBO Всемирного общества экстренной хирургии. Мир J Emerg Surg . 2013 10 октября. 8 (1): 42. [Медлайн].

  • Скотт М., Мове Ф., Бубенхайм М. и др. Использование водорастворимого контрастного вещества (гастрографина) не уменьшает необходимость оперативного вмешательства или продолжительность пребывания в больнице при неосложненной острой спаечной непроходимости тонкой кишки? Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование (исследование адгезивной непроходимости тонкого кишечника) и систематический обзор. Хирургия . 2017 10 января [Medline].

  • Cirocchi R, Abraha I, Farinella E, Montedori A, Sciannameo F. Лапароскопическая хирургия по сравнению с открытой операцией при непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010 17 февраля. CD007511. [Медлайн].

  • Wancata LM, Abdelsattar ZM, Suwanabol PA, Campbell DA Jr, Hendren S. Исходы после операции по поводу доброкачественной и злокачественной непроходимости тонкой кишки. Дж Гастроинтест Сург . 2017 Февраль.21 (2): 363-71. [Медлайн].

  • Альхилли М.М., Эль-Нашар С.А., Гарретт А.Т., Уивер А.Л., Фамуйде А.О. Использование компьютерной томографии в диагностике осложнений кишечника после гинекологических операций. Акушерский гинекол . 2013 6 ноября [Medline].

  • Хендерсон Д. Послеоперационное КТ может не выявить непроходимость кишечника. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/814341. Дата обращения: 18 ноября 2013 г.

  • Феванг Б.Т., Феванг Дж.М., Сорейде О, Сванес К., Висте А.Задержка оперативного лечения пациентов с непроходимостью тонкой кишки. Scand J Surg . 2003. 92 (2): 131-7. [Медлайн].

  • Langer JC. Нарушения ротации кишечника и заворот средней кишки. Surg Clin North Am . 2017 Февраль 97 (1): 147-59. [Медлайн].

  • Сохандон Ф., Аль-Катиб С., Бахура Л., Копелан А., Джордж Д., Скола Д. Мультидетекторная КТ-энтерография очаговых поражений тонкой кишки: радиологическая и патологическая корреляция. Абдом Радиол (Нью-Йорк) . 2016 20 декабря. [Medline].

  • Ян К.Х., Ли ТБ, Ли Ш., Ким Ш., Чо Й.Х., Ким Х.Й. Врожденная спаечная лента, вызывающая непроходимость тонкой кишки: в чем разница между детьми и взрослыми в разных возрастных группах? BMC Surg . 2016 7 декабря. 16 (1): 79. [Медлайн].

    • Оценка и лечение кишечной непроходимости

    1. Ирвин Т.Т. Боль в животе: хирургическая ревизия 1190 госпитализаций. Br J Surg . 1989; 76 (11): 1121–1125 ….

    2. Wright HK, О’Брайен Джей Джей, Тилсон MD. Водопоглощение при экспериментальной непроходимости закрытого сегмента подвздошной кишки у человека. Am J Surg . 1971; 121 (1): 96–99.

    3. Wangensteen OH. Понимание проблемы непроходимости кишечника. Am J Surg . 1978. 135 (2): 131–149.

    4. Рана С.В., Bhardwaj SB. Разрастание бактерий в тонком кишечнике. Сканд Дж Гастроэнтерол .2008. 43 (9): 1030–1037.

    5. Shelton BK. Кишечная непроходимость [опубликованные исправления опубликованы в AACN Clin Issues. 2000; 11 (1): следующее содержание]. Выпуски AACN Clin. . 1999. 10 (4): 478–491.

    6. Maglinte DD, Heitkamp DE, Говард TJ, Кельвин FM, Lap-pas JC. Современные концепции визуализации непроходимости тонкой кишки. Радиол Клин Норт Ам . 2003. 41 (2): 263–283.

    7. Lappas JC, Рейес Б.Л., Maglinte DD.Результаты рентгенографии брюшной полости при непроходимости тонкой кишки: актуальность для сортировки для дополнительной диагностической визуализации. AJR Am J Рентгенол . 2001. 176 (1): 167–174.

    8. Стокер Дж., ван Ранден А, Ламерис В, Boermeester MA. Визуализация пациентов с острой болью в животе. Радиология . 2009. 253 (1): 31–46.

    9. Сури С., Гупта С, Судхакар П.Дж., Венкатараму Н.К., Суд Б, Парик JD. Сравнительная оценка простых снимков, УЗИ и КТ в диагностике кишечной непроходимости. Acta Radiol . 1999. 40 (4): 422–428.

    10. Фурукава А, Ямасаки М, Фуруичи К., и другие. Спиральная КТ в диагностике непроходимости тонкой кишки. Рентгенография . 2001. 21 (2): 341–355.

    11. Газель GS, г. Гольдберг М.А., Виттенберг J, Халперн Э.Ф., Пинкни Л, Мюллер PR. Эффективность КТ в различении непроходимости тонкой кишки от других причин дилатации тонкой кишки. AJR Am J Рентгенол . 1994. 162 (1): 43–47.

    12. Frager DH, Баер JW, Ротперл А, Bossart PA. Различие между послеоперационной непроходимостью кишечника и механической непроходимостью тонкой кишки: значение КТ по ​​сравнению с клиническими и другими рентгенографическими данными. AJR Am J Рентгенол . 1995. 164 (4): 891–894.

    13. Рос ПР, Huprich JE. Критерии соответствия ACR при подозрении на непроходимость тонкой кишки. Дж. Ам Колл Радиол .2006. 3 (11): 838–841.

    14. Хаянга А.Дж., Басс-Уилкинс К., Балкли ГБ. Текущее лечение непроходимости тонкой кишки. Adv Surg . 2005; 39: 1–33.

    15. Choi HK, Чу кВт, Закон WL. Терапевтическое значение гастрографина при спаечной непроходимости тонкой кишки после безуспешного консервативного лечения: проспективное рандомизированное исследование. Энн Сург . 2002. 236 (1): 1–6.

    16. Аббас С., Биссет ИП, Parry BR. Пероральный водорастворимый контраст для лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (3): CD004651.

    17. Андерсон Калифорния, Хамфри В.Т. Контрастная рентгенография при непроходимости тонкой кишки: проспективное рандомизированное исследование. Мил Мед . 1997. 162 (11): 749–752.

    18. Данн Дж. Т., Залы JM, Бернское ТВ. Рентгенографические контрастные исследования при острой непроходимости тонкой кишки. Arch Surg .1984. 119 (11): 1305–1308.

    19. Лим JH, Ко YT, Ли DH, Ли Х.В., Lim JW. Определение места и причин обструкции толстой кишки с помощью сонографии. AJR Am J Рентгенол . 1994. 163 (5): 1113–1117.

    20. Мацуока Х, Такахара Т, Масаки Т, Сугияма М, Хачия Дж, Атоми Ю. Предоперационная оценка пациентов с непроходимостью кишечника с помощью магнитно-резонансной томографии. Am J Surg .2002. 183 (6): 614–617.

    21. Виарда БМ, Horsthuis K, Доббен А.С., и другие. Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с истинной последовательностью FISP: согласие между наблюдателями и участниками энтероклиза и визуализация без контрастного вещества. Clin Imaging . 2009. 33 (4): 267–273.

    22. Сагар П.М., МакФи Дж, Седман П, Мэй J, Мэнси-Джонс Б, Джонстон Д. Кишечная непроходимость способствует перемещению бактерий в кишечник. Диск прямой кишки . 1995. 38 (6): 640–644.

    23. Чен СК, Йен ZS, Ли CC, и другие. Нехирургическое лечение частичной спаечной непроходимости тонкой кишки с помощью пероральной терапии: рандомизированное контролируемое исследование. CMAJ . 2005. 173 (10): 1165–1169.

    24. Мосли Дж. Г., Шоаиб А. Оперативное лечение по сравнению с консервативным лечением спаечной кишечной непроходимости. Br J Surg . 2000. 87 (3): 362–373.

    25. Феванг BT, Дженсен Д., Сванес К, Висте А. Ранняя операция или консервативное лечение пациентов с непроходимостью тонкой кишки? Eur J Surg . 2002. 168 (8–9): 475–481.

    26. Williams SB, Гринспон Дж, Молодой HA, Оркин Б.А. Обструкция тонкой кишки: консервативное против хирургического лечения. Диск прямой кишки . 2005. 48 (6): 1140–1146.

    27. Кокс MR, Ганн ИФ, Истман MC, Хант РФ, Хайнц А.В.Безопасность и продолжительность безоперационного лечения спаечной непроходимости тонкой кишки. Aust N Z J Surg . 1993. 63 (5): 367–371.

    Непроходимость тонкого кишечника

    Обновление автора 2019: Табита Форд, доктор медицины, Университет Юты; Меган Фикс, Университет Юты,

    Редактор обновления: Пратикша Наик, Мэриленд

    Автор оригинала: Меган Фикс, доктор медицины; Университет Юты, Солт-Лейк-Сити, Юта

    Оригинальные редакции: Дэвид Гордон, доктор медицины; Университет Дьюка, Дарем, Северная Каролина

    Пример из практики

    43-летняя женщина, в анамнезе которой была проведена диагностическая лапаротомия с резекцией селезенки за 10 лет до этого, в течение двух дней страдает болью в животе с рвотой. Три дня назад у нее было два эпизода некровавой диареи, и последние два дня у нее не было дефекации. По ее словам, в это время не было никаких газов. Вчера у нее началась некровавая рвота, а сегодня она не может принимать внутрь. При осмотре вы обнаруживаете неудобную женщину с тахикардией и вздутым животом, диффузно болезненным при пальпации, без отскока болезненности или защиты.

    Цели

    По завершении этого модуля самообучения вы должны уметь:

    1. Составить список распространенных причин непроходимости тонкой кишки.
    2. Опишите классический вид и результаты физикального обследования непроходимости тонкой кишки.
    3. Обсудите доступные методы диагностики для диагностики непроходимости тонкой кишки.
    4. Опишите приоритеты лечения непроходимости кишечника.
    5. Определите, какие пациенты нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве или хирургической консультации.

    Введение

    Непроходимость кишечника следует рассматривать как потенциальную неотложную хирургическую помощь, когда у пациента возникает острая боль в животе. Это происходит, когда нормальный поток кишечного содержимого прерывается. Наиболее частые причины — спайки, за которыми следуют опухоли и грыжи. Другие причины включают стриктуры, инвагинацию, заворот кишечника, болезнь Крона, инородные тела и камни в желчном пузыре. Обструкция классифицируется как непроходимость тонкой кишки (SBO) или непроходимость толстой кишки (LBO) в зависимости от уровня непроходимости. LBO чаще вызывается злокачественными новообразованиями и не будет подробно обсуждаться в этом модуле.

    SBO начинается, когда нормальный просвет кишечного содержимого прерывается и тонкий кишечник проксимальнее непроходимости расширяется.Секреции не могут проходить дистально при полном SBO. Со временем вздутие живота приводит к тошноте и рвоте, а также к невозможности перорального приема. Бактерии могут ферментировать проксимальный отдел кишечника и вызывать рвоту. По мере продолжения процесса стенка кишечника становится все более и более отечной, что приводит к транссудативной потере жидкости в брюшную полость. Это увеличивает степень дегидратации и электролитных нарушений, которые присутствуют у этих пациентов. Также могут наблюдаться снижение диуреза, тахикардия, азотемия и гипотензия.

    Непроходимость кишечника можно определить как частичную или полную, простую или задушенную. Частичная закупорка — это когда газы или жидкий стул могут пройти через точку сужения, а полная закупорка — это когда никакие вещества не могут пройти. Частичная непроходимость далее характеризуется как высокая или низкая степень в зависимости от степени сужения и часто лечится консервативно. Полная непроходимость кишечника чаще приводит к неудачам при консервативной терапии и обычно требует оперативного вмешательства.Удушение является наиболее серьезным осложнением непроходимости тонкой кишки и требует неотложной хирургической помощи. Это происходит, когда отек стенки кишечника нарушает перфузию кишечника и возникает некроз. Если не вмешаться, это в конечном итоге приведет к перфорации, перитониту и смерти.

    Первоначальные действия и первичное обследование

    Как и в случае со всеми пациентами, в первую очередь беспокоят непосредственные угрозы жизни. Осмотрите дыхательные пути, определив, не вызывает ли обильная рвота возможность аспирации.Пациенту с рвотой, который плохо себя чувствует, может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей. Рвоту можно контролировать с помощью противорвотных средств и / или введения назогастрального зонда. Затем оцените дыхание пациента, при необходимости применив дополнительный кислород. У пациента, который выглядит остро больным с такими изменениями гемодинамики, как тахикардия или гипотензия, необходимо сделать двусторонний внутривенный доступ и ввести болюс кристаллоидных жидкостей по мере завершения обследования.

    Презентация

    История болезни

    Пациент с непроходимостью тонкой кишки обычно проявляет боль в животе, вздутие живота, рвоту и неспособность отводить газы.При проксимальной обструкции более распространены тошнота и рвота. Боль часто описывается как спастическая и перемежающаяся с простой обструкцией. Если боль становится более сильной, это может указывать на развитие удушения или ишемии. Пациенты также могут жаловаться на диарею на ранних этапах непроходимости кишечника с невозможностью отхождения газов и непроходимостью, возникающей после опорожнения дистальной части кишечника (до 12-24 часов).

    Важно выяснить предыдущие операции на брюшной полости, поскольку спайки являются наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки.Также важно иметь в анамнезе желудочно-кишечные расстройства, такие как болезнь Крона. Пациенту с непроходимостью тонкого кишечника без хирургического вмешательства в анамнезе следует обратиться к поиску основных причин, таких как опухоль или грыжа.

    Физический осмотр

    Результаты физикального обследования включают вздутие живота (чаще встречается при дистальных обструкциях), гиперактивные кишечные звуки (ранние) или гипоактивные кишечные звуки (поздно). Лихорадка, тахикардия и перитонеальные признаки могут быть связаны с удушением.Также важно искать возможные причины непроходимости, такие как паховые грыжи, поэтому всегда проводите обследование мочеполовой системы. Ректальное обследование также важно, потому что макроскопический анализ крови или стул с гемоккультом могут указывать на удушение или злокачественное новообразование.

    Диагностическое тестирование

    Обычная рентгенография

    Простая рентгенограмма представляет собой удобный диагностический метод благодаря низкой стоимости и доступности. Однако эти исследования ограничены низкой чувствительностью (всего 66–85%).У пациента с подозрительным обследованием брюшной полости целесообразно получить снимок грудной клетки в вертикальном положении, ища доказательства перфорации, предполагаемой свободным воздухом (требующей немедленной хирургической консультации), с последующей рентгенограммой брюшной полости в вертикальном положении / на спине.

    Результаты на простой пленке, которые позволяют предположить, что SBO включают уровни воздуха и жидкости в тонкой кишке или расширенных петлях тонкой кишки. Отсутствие воздуха в толстой или прямой кишке предполагает полную непроходимость, в то время как наличие воздуха в толстой кишке предполагает частичную непроходимость.Обычные рентгенограммы могут ввести в заблуждение в сложных случаях, и обычная простая пленка не исключает SBO.

    Тонкая кишка Серия

    Диагноз и степень непроходимости тонкой кишки могут быть подтверждены контрольным обследованием тонкой кишки или энтероклином (двенадцатиперстная кишка закапывается воздухом и контрастом). Эти исследования раньше считались золотым стандартом для определения того, была ли обструкция частичной или полной. В последнее время КТ заменяет последующее наблюдение за тонкой кишкой для окончательного диагноза.

    Компьютерная томография

    Компьютерная томография заменила серию исследований тонкой кишки в качестве исследования выбора для дифференциации частичной и полной непроходимости, определения места и причины непроходимости, а также раннего выявления удушения. КТ одновременно чувствительна (более 96%) и специфична (до 100%) при диагностике SBO.

    Обструкция присутствует, если петля тонкой кишки расширена более чем на 2,5 см в диаметре проксимальнее отчетливой переходной зоны спавшейся кишки диаметром менее 1 см.Гладкий клюв указывает на простую обструкцию без нарушения сосудистой системы; зазубренный клюв может указывать на удушение. Утолщение стенки кишечника, пневматоз и газ в воротной вене предполагают удушение.

    CT может также различать этиологии SBO; то есть внешние причины, такие как спайки и грыжи, вызванные внутренними причинами, такими как новообразования или болезнь Крона. Кроме того, он может определять множество других причин острой боли в животе, таких как абсцесс, грыжа, опухоль или воспаление.

    При подозрении на полную непроходимость кишечника пероральный контраст часто не требуется, и его введение может вызвать у пациента дополнительный дискомфорт в дополнение к задержке постановки диагноза. Пациентам, у которых есть опасения по поводу частичного SBO, пероральный контраст может помочь в диагностике, а также может быть терапевтическим. Изображения с внутривенным контрастом могут быть добавлены к неулучшенной КТ, чтобы помочь очертить альтернативные диагнозы и лучше продемонстрировать ишемию кишечника, если она есть.

    Рис.1.Обструкция тонкой кишки продемонстрирована расширением тонкой кишки на 2,97 см. Исходное изображение создано доктором Дженнифер Коттон, доктором медицины. Используется с разрешения. Контент предоставлен CC BY-NC-SA. Никаких изменений не было. 2019

    Ультразвук в месте оказания помощи

    В руках квалифицированного оператора УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) можно использовать у постели больного для быстрой диагностики SBO, избегая радиационного воздействия. Чувствительность составляет 84–97,7% при специфичности 84–100%.

    Результаты, указывающие на SBO, включают расширенные петли тонкой кишки (> 2.5 см), а также вихревое или возвратно-поступательное движение внутрипросветного содержимого в тонкой кишке. Визуализация свободной жидкости между расширенными петлями кишечника, отсутствием перистальтики и утолщением стенки кишечника> 3 мм предполагает наличие SBO, осложненного ишемией кишечника. Как и в случае с обычными рентгенограммами, нормальные результаты POCUS не исключают SBO, и могут потребоваться дополнительные исследования.

    FOAMed ресурсы для получения дополнительной информации о POCUS для SBO:

    US Probe: Ultrasound for Small Bowel Obstruction

    http: // www.ultrasoundpodcast.com/2012/10/episode-36-small-bowel-obstruction/

    Лечение

    Первоначальное лечение непроходимости тонкой кишки преследует следующие цели:

    • Реанимация и замена электролитов
    • тяжесть и причина обструкции
    • Декомпрессия желудочно-кишечного тракта
    • Симптоматическое лечение
    • Определение того, показано ли хирургическое вмешательство

    Если пациент остро болен и / или имеет перитонеальные признаки, необходимо экстренная хирургическая консультация и агрессивная реанимация.Замена кристаллоида должна начинаться с 2 литров широко открытого кристаллоида со стандартным кислородом и мониторингом согласно протоколу. Если остро необходимо хирургическое вмешательство, могут быть назначены профилактические антибиотики.

    У стабильного пациента, которому поставлен диагноз SBO, важно проконсультироваться с хирургом, чтобы определить, оправдано ли оперативное лечение. Если обследование пациента или компьютерная томография предполагают удушение (перитонит, утолщение стенки кишечника и т. Д.), Необходимо оперативное вмешательство.Если нет никаких признаков надвигающегося удушения, тогда может быть целесообразным неоперативное лечение.

    Безоперационное лечение включает декомпрессию желудочно-кишечного тракта с помощью назогастрального зонда, внутривенное введение жидкости, покой кишечника, энтеральное введение водорастворимого контрастного вещества и симптоматическое лечение. Частая переоценка важна, чтобы убедиться, что у пациента нет признаков удушения. При необходимости следует вводить внутривенные лекарства для снятия боли и тошноты.Пациент должен быть госпитализирован для наблюдения и проведения серийных обследований брюшной полости. Если улучшения не наблюдается, следует приступить к оперативному лечению.

    Расположение

    • ИЛИ: Пациентам с признаками удушения, перфорации, ишемии кишечника, непроходимости инородным телом или неэффективности консервативной терапии следует своевременно проводить оперативное обследование и вмешательство.
    • ОИТ: Пациенты с тяжелыми электролитными нарушениями или нуждающиеся в интубации для защиты дыхательных путей должны быть госпитализированы в ОИТ.Иногда очень больным пациентам требуется реанимация и оптимизация в ОИТ, прежде чем можно будет безопасно выполнить оперативное вмешательство.
    • Этаж: Пациенты, которые клинически стабильны и не имеют осложнений, могут наблюдаться в стационаре с пробной консервативной терапией. Исследования показали более низкую заболеваемость и смертность у пациентов, поступивших в хирургические службы, а не в медицинские учреждения. Пациентов НЕ следует выписывать домой с частичной или полной непроходимостью кишечника.

    Жемчуг и ловушки

    • Спайки, перенесенные ранее хирургическим вмешательством, являются наиболее частой причиной непроходимости тонкой кишки.
    • На рентгенограммах брюшной полости может быть не обнаружена непроходимость тонкой кишки в 25% случаев, после чего следует выполнить КТ, если диагноз не ясен.
    • Если возможно, для диагностики SBO можно использовать ультразвук без радиационного воздействия. Если подозрение остается, после отрицательного УЗИ следует выполнить КТ.
    • Удушение является наиболее смертельным осложнением непроходимости тонкой кишки и может проявляться без перитонеальных признаков при осмотре.
    • Адекватная реанимация, ранняя консультация хирурга по поводу надвигающегося ущемления, декомпрессия желудочно-кишечного тракта и симптоматический контроль — это основа терапии.

    Пример из практики

    Пациенту из начала главы был обеспечен двусторонний внутривенный доступ и введен болюс жидкости с улучшением тахикардии. Лаборатории были важны для гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза, и уровень калия был восполнен. Прикроватное ультразвуковое исследование показало заполненные жидкостью петли тонкой кишки, расширенные до 2.9 см, внутрипросветный гиперэхогенный материал многократно перемещается вперед и назад. Был установлен назогастральный зонд, и пациенту внутривенно вводили поддерживающую жидкость и анальгетики. В анамнезе у нее не было SBO, и точка перехода была неясна на УЗИ, поэтому была проведена компьютерная томография, которая продемонстрировала дистальную точку перехода тонкой кишки с признаками спаек. Ее поместили в общую хирургическую службу, консервативное лечение не удалось, и в конечном итоге ее отправили в операционную, где были лизированы спаечные процессы.У нее не было признаков ущемления или ишемии кишечника, и ее послеоперационное течение в больнице было ничем не примечательным.

    Ссылки

    Диаз Дж. Дж. Мл., Бухари Ф., Маури Н. Т., Акоста Дж. А., Блок Е. Ф., Бромберг В. Дж. И др. Рекомендации по лечению непроходимости тонкой кишки. J Trauma. Июнь 2008 г .; 64 (6): 1651-64.

    Каппелл М.С., Батке М. Механическая непроходимость тонкой и толстой кишки. Med Clin North Am. Май 2008 г .; 92 (3): 575-97, viii.

    Басс К.Н., Джонс Б., Балкли ГБ.Текущее лечение непроходимости тонкой кишки. Adv Surg. 1997; 31: 1-34.

    Horton KM. Непроходимость тонкой кишки. Crit Rev Comput Tomogr. 2003; 44 (3): 119-28.

    Кахи CJ, Rex DK. Непроходимость кишечника и псевдообструкция. Гастроэнтерол Clin North Am. Декабрь 2003 г.; 32 (4): 1229-47.

    Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS. Кишечная непроходимость. В: Tintinalli J, ed. Медицина неотложной медицинской помощи: комплексное учебное пособие. 6-е изд. Макгроу-Хилл; 2004: 523-26.

    Long B, Робертсон Дж., Койфман А.Оценка неотложной медицины и лечение непроходимости тонкого кишечника: рекомендации, основанные на фактах. J. Emerg. Med. 2019; 56: 2: 166-176.

    Непроходимость тонкого кишечника | SCL Health

    Если вам поставили диагноз или вы подозреваете, что у вас непроходимость тонкого кишечника, вы знаете, насколько это серьезно. Ваши непосредственные и постоянные потребности в здоровье уникальны. Вам нужна команда, на которую вы можете рассчитывать, чтобы помочь вам, когда вам это нужно больше всего.

    Обструкция тонкой кишки (SBO) — это состояние, при котором тонкая кишка блокируется.Это может быть как частичная, так и полная блокировка. Пищеварительный тракт — это одна длинная мышечная трубка. Начинается у рта и заканчивается у заднего прохода. Мышцы проталкивают пищу по пищеварительному тракту. В это время ваш организм либо поглощает питательные вещества, либо изгоняет оставшиеся. При непроходимости кишечника воздух, жидкость и пища застревают в кишечнике, и они не могут нормально проходить через него.

    Причины непроходимости тонкой кишки

    Причин непроходимости кишечника может быть множество. Наиболее частые причины:

    • Предыдущая операция на брюшной полости — это наиболее частая причина.После операции внутри брюшной полости может образоваться рубцовая ткань или спайки. Это заставляет кишечник прилипать друг к другу или к брюшной стенке. Это может вызвать сужение или «перекручивание» кишечника. Иногда кишечник может обернуться и запутаться вокруг спаек таким образом, что они не могут раскручиваться.
    • Рак — Рак может расти внутри или за пределами кишечника и блокировать его.
    • Грыжи — Грыжа — это отверстие в мышечной или соединительной ткани, покрывающее брюшную мышцу.Часть кишечника может протолкнуться через отверстие и попасть в ловушку. Это может вызвать закупорку кишечника.
    • Перекручивание кишечника — может быть спонтанным или вызванным спайками, как указано выше.

    Симптомы непроходимости тонкой кишки

    Симптомы зависят от места закупорки кишечника. Это также зависит от того, есть ли у вас полная или частичная непроходимость. Наиболее частые симптомы включают:

    • Боль в животе, часто похожая на сильную газовую боль или спазмы.
    • Вздутие и вздутие живота. При прикосновении живот может увеличиваться, опухать и становиться твердым.
    • Тошнота и рвота.
    • Отсутствие дефекации или отхождения газов.

    Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Возможно, более тяжелое состояние может возникнуть в результате невылеченной непроходимости кишечника.

    Возможные осложнения кишечной непроходимости

    Непроходимость кишечника, частичная или полная, при отсутствии лечения может привести к серьезным и опасным для жизни состояниям.

    Кишечник может раздуваться из-за захваченного воздуха, жидкости и пищи. Этот отек может сделать кишечник менее способным абсорбировать жидкость. Это приводит к обезвоживанию и почечной недостаточности. Тошнота и рвота также вызывают обезвоживание.

    Чрезмерное опухание кишечника может вызвать разрыв или разрыв кишечника. Разрыв кишечника может привести к перитониту или серьезной инфекции брюшной полости.

    При закупорке кишечника блокируются и кровеносные сосуды, доставляющие кислород в кишечник.Без крови части кишечника могут погибнуть.

    Все эти состояния требуют неотложной хирургической помощи. Этих осложнений можно избежать, если лечить обструкцию на ранней стадии.

    Обследование на непроходимость кишечника

    Для определения непроходимости кишечника могут потребоваться различные тесты. Возможно, симптомы вызывают другие заболевания. Общие тесты могут включать:

    • Анализы крови для выявления признаков инфекции или воспаления в организме, функции почек и печени, электролитных нарушений (уровни натрия / калия / кальция и т. Д.).
    • Рентген грудной клетки или живота.
    • Компьютерная томография или специальный рентгеновский снимок, позволяющий получить изображение органов внутри брюшной полости. В некоторых случаях мы просим вас заранее выпить жидкость под названием «контраст». Контраст будет отображаться в вашем кишечнике на компьютерной томографии или рентгеновских снимках. Это может помочь врачу увидеть, что вызывает закупорку и где она находится.

    Лечение непроходимости кишечника

    Лечение зависит от степени закупорки (частичной или полной) и ваших симптомов.

    Если у вас есть SBO, мы будем лечить вас в больнице. Ваш врач назначит вам жидкости и лекарства внутривенно. Вы не будете есть и пить до тех пор, пока препятствие не исчезнет, ​​поскольку пища и жидкости ухудшают состояние.

    Вам также, скорее всего, поставят назогастральный зонд. Это тонкая пластиковая трубка, которая проходит через нос, вниз по пищеводу и в желудок. Трубка будет всасывать жидкость и воздух из желудка, чтобы помочь уменьшить давление в кишечнике. Это улучшит самочувствие желудка и предотвратит рвоту.

    Иногда, ослабляя давление изнутри кишечника, закупорка проходит сама по себе.

    Многим людям, особенно с частичным SBO, другое лечение не требуется. Это потому, что во многих случаях SBO выздоравливает самостоятельно, после отдыха кишечника и декомпрессии.

    Операция по поводу непроходимости кишечника

    Некоторым людям не станет лучше после декомпрессии, и им потребуется операция. Вам может потребоваться операция, если:

    • Ваш SBO становится хуже
    • У вас полная блокировка
    • Закупорка не устранена декомпрессией трубки

    Целями операции являются:

    • Определите и устраните источник препятствия, если он серьезный.
    • Диагностика и устранение препятствия, которое не разрешается само по себе через 24-48 часов
    • Диагностика и устранение препятствия при ухудшении симптомов.

    Мы завершаем операцию, пока вы полностью спите под общим наркозом.

    Во время операции хирург сделает разрез в средней части живота. Он или она просматривает весь ваш кишечник, чтобы найти место закупорки.

    Если у вас есть спайки или рубцовая ткань, вы прорежете их, чтобы позволить кишечнику открыться и снять закупорку.

    Если причиной непроходимости является грыжа, нам может потребоваться ее ремонт.

    Если какая-либо часть вашего кишечника кажется нездоровой или нежизнеспособной (живой), мы удалим эту часть кишечника. Мы повторно соединим два конца, чтобы они работали нормально.

    Иногда может быть опухоль в тонкой кишке, которая вызывает закупорку. Опять же, мы удалим этот сегмент кишечника, и кишечник снова соединится.

    У вас может быть короткая операция или на то, чтобы открыть весь кишечник, может потребоваться несколько часов.Врач решит, нужны ли вам другие вмешательства, пока вы находитесь в операционной.

    Обращение к пациенту с кишечной непроходимостью

    Стриктуры являются одной из наиболее частых причин хирургического вмешательства у пациентов с болезнью Крона и обычно возникают в результате воздействия пищи на место сужения. Показания к операции включают повторяющиеся обструкции и непроходимости, которые не удается устранить при консервативном лечении. Стриктуры илео-колического анастомоза можно лечить с помощью колоноскопической баллонной дилатации, но эта процедура сопряжена со значительным риском перфорации и высокой частотой рецидивов.

    Во многих случаях для уменьшения сужения просвета может выполняться стриктуропластика, а не сегментарная резекция тонкой кишки. Несколько больших серий показали очень низкую частоту рецидивов на месте стриктуропластики и небольшое количество осложнений, хотя возникновение новых стриктур, удаленных от предшествующей стриктуропластики, часто требует последующей операции, подобно тому, что наблюдается после резекционной операции по поводу болезни Крона.

    По определению, ранний послеоперационный SBO происходит в течение 30 дней после абдоминальной операции.Заболеваемость оценивается от 1% до 5%. Ранний послеоперационный SBO следует подозревать у пациентов, у которых функция кишечника восстанавливается, но впоследствии развиваются обструктивные симптомы, тогда как у пациентов с адинамической кишечной непроходимостью не наблюдается восстановления функции кишечника после операции. Визуализация брюшной полости пациентов с ранним послеоперационным SBO показывает газообразное вздутие кишечника и нехватку воздуха в толстой кишке.

    Различие между этими двумя объектами обычно не имеет большого управленческого значения, поскольку начальное лечение неэффективно для обоих состояний.Около 90% случаев ранней послеоперационной SBO спонтанно разрешаются после прекращения приема внутрь и назогастральной декомпрессии. Незрелые, пленчатые спайки представляют низкий риск удушения. Прежде чем рассматривать операцию, можно попробовать длительные периоды безоперационной терапии (до 2-3 недель), учитывая, что нет опасений по поводу удушения или включения кишечника в абдоминальное закрытие.

    Практически всем пациентам с ранней послеоперационной обструкцией после лапароскопической операции требуется операция.Наиболее частой причиной обструкции в этих случаях является грыжа в области троакара, но также необходимо учитывать внутренние грыжи.

    Желчные камни вызывают от 1% до 2% случаев кишечной непроходимости, обычно у пациентов старше 60 лет. Симптомы обструкции носят острый характер, и диагноз ставится на основании наличия воздуха в желчевыводящих путях, сопровождаемого обычными рентгенологическими признаками кишечной непроходимости, обычно с переходной точкой в ​​дистальном отделе подвздошной кишки. Камни должны быть большими (> 2,5 см), чтобы вызывать непроходимость и, следовательно, попадать в кишечник путем изъязвления и фистулизации, чаще всего через холецистодуоденальный свищ, хотя камни могут разрушаться в желудке, тощей кишке, подвздошной кишке, толстой кишке или через общий желчный проток. в двенадцатиперстную кишку.Летальность колеблется от 12% до 27%.

    Хирургическое лечение состоит из лапароскопической или открытой энтеролитотомии. Врезанный камень может потребовать ограниченной резекции кишечника. После выздоровления после острого приступа следует провести холецистэктомию и удаление свища. К одноэтапным процедурам следует рассматривать только молодых и здоровых пациентов из группы низкого риска. У пожилых пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями желчный пузырь можно оставить на месте, если в нем нет оставшихся камней.

    Аналогичное проявление непроходимости кишечника можно увидеть и с другими инородными телами в просвете, включая червей, безоаров и других проглоченных предметов.

    Заворот чаще всего возникает в сигмовидной кишке или слепой кишке и составляет примерно 5% всех обструкций у взрослых в США. У большинства пациентов наблюдаются колики в животе и вздутие живота, которое может быть асимметричным. Петли кишечника с длинной брыжейкой подвержены более высокому риску перекручивания, а заворот часто приводит к обструкции по замкнутому контуру с нарушением кровоснабжения. Заворот тонкой кишки чаще всего возникает у новорожденных и может быть связан с врожденными аномалиями.

    Радиологические исследования очень помогают в диагностике. Заворот слепой кишки показывает сильно растянутую слепую кишку, которая может располагаться в левом верхнем квадранте, и непроходимость тонкой кишки. Классическим признаком заворота сигмовидной кишки является «знак изогнутой внутренней трубки» (также известный как знак кофейных зерен и знак почек) с очень растянутой сигмовидной петлей, исходящей из таза и часто занимающей весь живот. Бариевая клизма часто показывает перекрут сигмовидной кишки в основании мезоколон с петлями растянутой сигмовидной кишки выше.

    Лечение заворота слепой кишки включает в себя оперативное вправление заворота и цекопексию или резекцию правой ободочной кишки. Заворот сигмовидной кишки часто можно устранить путем колоноскопического введения ректальной трубки за пределы заворота. Это следует выполнять только в том случае, если у пациента нет клинических признаков гангрены или перфорации кишечника, и если слизистая оболочка выглядит гангренозной, процедуру следует прервать. Заворот сигмовидной кишки рецидивирует примерно у 60% пациентов после колоноскопической декомпрессии, поэтому, если пациент не представляет собой чрезмерно хирургический риск, рекомендуется после колоноскопической декомпрессии с механической подготовкой кишечника и резекцией сигмовидной кишки с первичным анастомозом.

    Инвагинация возникает, когда перистальтика вытягивает сегмент проксимального отдела кишечника и его брыжейку, известный как инвагинация, внутри intussuscipiens или дистального сегмента пораженной кишки. Клиническая картина аналогична другим причинам обструкции, хотя симптомы могут быть более прерывистыми и хроническими. Рентген брюшной полости может показать признаки непроходимости кишечника, целевой знак, серповидный знак или отсутствие подпеченочного угла. Диагноз обычно подтверждается компьютерной томографией или, у детей, ультразвуком.

    Инвагинация — наиболее частая причина непроходимости кишечника в детстве, но редко встречается у взрослых. Инвагинацию у детей обычно можно лечить неоперативным лечением с использованием гидростатического давления или воздушной клизмы. Инвагинация у взрослого вызывает беспокойство по поводу внутреннего поражения кишечника, такого как опухоль тонкой кишки, подслизистая липома, дивертикул Меккеля или паразиты. Инвагинация также все чаще рассматривается как причина обструкции после шунтирования желудочно-кишечного тракта по Ру, возникающего в месте наложения анастомоза тощей и тощей кишки.

    Nagorney сообщил о серии инвагинаций у взрослых, при которых половина вовлекала тонкую кишку, а половина — толстую кишку. Одна треть инвагинаций тонкой кишки была вызвана злокачественными новообразованиями, а 70% этих злокачественных новообразований были метастатическими. Две трети инвагинаций толстой кишки были вызваны первичным раком толстой кишки.

    Инвагинация толстой кишки должна быть удалена с использованием соответствующих онкологических методик без первоначального уменьшения инвагинации, чтобы свести к минимуму манипуляции с потенциальным первичным злокачественным новообразованием.Инвагинация тонкой кишки имеет низкий риск сдерживания первичного злокачественного новообразования, и если у пациента есть риск синдрома короткой кишки или уже установлен доброкачественный диагноз, они могут быть уменьшены до ограниченной резекции поражений тонкой кишки. При подозрении на первичное злокачественное новообразование тонкой кишки предпочтение отдается хирургической резекции без репозиции

    Внутрирамочная гематома может возникнуть в результате тупой травмы живота, например, когда поясной ремень с силой сжимает живот и раздавливает двенадцатиперстную кишку, которая фиксируется в забрюшинном пространстве, против грудной позвоночник.Относительно слабая мускулатура живота у детей подвергает их более высокому риску этих травм.

    Симптомы включают тошноту, рвоту и болезненность верхних отделов живота. Диагноз ставится на основании анализа результатов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При отсутствии перитонита начальное лечение консервативное с назогастральной декомпрессией и полным парентеральным питанием, но обструкция, продолжающаяся более 2 недель, вызывает опасения по поводу развития фиброза кишечника. Если ранняя лапаротомия выполняется по другим причинам, гематому двенадцатиперстной кишки можно лечить с помощью разреза и дренирования.Если позже будет проведена операция по поводу кишечного фиброза, может потребоваться резекция или шунтирование.

    Синдром Огилви приводит к массивной дилатации толстой кишки без механической обструкции, часто связанной с основным заболеванием. Лечение направлено на устранение первопричины с важными мерами, включая мобилизацию пациента, коррекцию электролитных нарушений, приостановку приема внутрь, назогастральную декомпрессию и отказ от опиоидов и психиатрических препаратов. Неостигмин может помочь при декомпрессии толстой кишки внутривенно.Быстро расширяющаяся толстая кишка или слепая кишка размером более 12 см представляет высокий риск перфорации или ишемии, что более чем вдвое увеличивает уровень смертности. Декомпрессия выполняется либо колоноскопическим размещением декомпрессионного катетера, либо при неудачном эндоскопическом лечении, хирургической декомпрессией через цекостомию или созданием проксимальной стомы.

    См. Таблицу IV.

    Таблица IV.
    Состояние Частота
    Травма (неоперационная) 11%
    Инфекция (пневмония, сепсис) 10%
    Сердечный (ИМ, сердечная недостаточность) 10%
    Акушерские или гинекологические заболевания 10%
    Абдоминальная или тазовая хирургия 9%
    Неврологический 9%
    Ортопедическая хирургия 7%
    Разное.заболевания (рак, метаболическая, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность) 32%
    Разное. хирургические состояния (урологические, торакальные, нейрохирургические) 12%

    Какие неотложные или неотложные меры следует предпринять еще до установления диагноза?

    Жидкая реанимация, удержание перорального приема и назогастральная декомпрессия должны быть начаты при поступлении у пациентов с подозрением на непроходимость кишечника. Следует внимательно следить за диурезом.По мере получения лабораторных результатов следует скорректировать электролитные отклонения. Не следует откладывать начальное лечение из-за рентгенологических или лабораторных исследований.

    Самый важный вопрос, который нужно решить на ранней стадии диагностики, — это наличие ущемленного кишечника. Удушающие паховые грыжи обычно очевидны, и визуальные исследования могут не потребоваться. Выявление ущемленных внутрибрюшных грыж может быть очень трудным. Сильная боль в начале течения болезни у пациента связана с обструкцией с обратной связью с риском инфаркта и перфорации.Раннее привлечение опытного клинициста имеет решающее значение в случаях подозрения на ущемление кишечника, чтобы позволить оперативное хирургическое вмешательство, которое может снизить смертность в 2-10 раз выше, чем при простой непроходимости. Выявление причины и местоположения препятствия имеет второстепенное значение и редко влияет на решения руководства.

    Каков подходящий первоначальный диагностический подход для выявления конкретного основного заболевания?

    Диагноз непроходимости кишечника обычно ставится на основании клинических и рентгенологических признаков.

    Симптомы

    • Спастическая, колики, плохо локализованная боль в животе

    • Уменьшение или отсутствие стула и газов

    • Тошнота и / или рвота, которые часто содержат скрытую кровь (по цвету «кофейную гущу») из-за вздутия кишечника с кровоизлиянием в слизистую оболочку

    Как правило, более проксимальные препятствия вызывают более сильную тошноту и рвоту, но меньшее вздутие живота.

    Анамнез и физический осмотр

    Важные моменты в истории включают:

    • Начало и продолжительность боли в животе, вздутие живота и рвота

    • Лихорадка или озноб

    • Последнее испражнение или газы (примечание: для опорожнения толстой кишки требуется 12-24 часа)

    • Предыдущие операции на брюшной полости или эпизоды обструкции

    • Воспалительное заболевание кишечника в анамнезе

    • Известные камни в желчном пузыре, дивертикулярная болезнь или грыжи

    • Предыдущие злокачественные новообразования или облучение брюшной полости

    При медосмотре следует принять к сведению:

    • Тахикардия, гипотензия или жар

    • Обезвоживание: сухость во рту и потеря тургора кожи

    • Колики у постели больного

    • Рвотные массы, которые могут указывать на серьезную непроходимость

    • Хирургические рубцы

    • Вздутие живота

    • Кишечные шумы, которые ненадежны, но могут быть гиперактивными на ранней стадии непроходимости или гипоактивными / отсутствовать при расширении кишечника

    • Болезненность брюшной полости: легкая диффузная болезненность является обычным явлением, но перитонеальные исследования вызывают беспокойство по поводу удушения

    • Грыжи (брюшная стенка, паховая или бедренная): обратите внимание, что если содержимое грыжи мягкое и восстанавливаемое, грыжа вряд ли является причиной непроходимости.

    • Ректальное исследование: массовые поражения, наличие стула и гваяковый статус при наличии стула

    • Асцит или гепатомегалия, которые могут вызывать подозрение на злокачественные новообразования

    Лабораторные исследования

    Лабораторные тесты не особенно полезны при диагностике кишечной непроходимости. Общие, но неспецифические аномалии включают:

    • Гемоконцентрация, часто с повышенным гематокритом и лейкоцитозом.Уровень лейкоцитов> 18 000 у взрослого человека должен вызывать опасения по поводу удушения, хотя у одной трети пациентов с удушением SBO уровень лейкоцитов составляет от 10 000 до 14 000.

    • Преренальная азотемия

    • Ацидоз (измерение газов артериальной крови или лактата сыворотки) может быть замечен при удушении

    • Гиперкалиемия может быть признаком некроза кишечника

    • Уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови может быть незначительно повышен даже при простой непроходимости

    Радиология

    Цели радиологических исследований — подтвердить диагноз кишечной непроходимости, различить простую и удушающую непроходимость, оценить степень непроходимости, определить причину и локализацию непроходимости и помочь исключить паралитическую кишечную непроходимость как этиологию.

    Рентгеновский снимок

    Обычная рентгенограмма — это быстро, легко и доступно, и позволяет выявить множество серьезных или полных обструкций, особенно дистальных. Рентгенограммы брюшной полости в положении лежа и в вертикальном положении предоставляют наибольшую информацию, но одна только пленка левого бокового пролежня позволяет визуализировать уровни воздуха и жидкости, а также свободный воздух в отношении печени.

    Признаки SBO на простом рентгеновском снимке включают расширенные петли тонкой кишки (> 2,5 см) и уровни воздух-жидкость с появлением стремянки на вертикальном снимке.При длительном полном поражении кишечника в толстой кишке нет воздуха и стула, но при частичной непроходимости или ранней полной непроходимости в толстой кишке может присутствовать некоторое количество воздуха и стула (рис. 3) (рис. 4).

    Рисунок 3.

    Рентгеновский снимок брюшной полости в положении лежа на спине, показывающий множественные петли расширенной тонкой кишки, соответствующие непроходимости тонкой кишки. (Изображение любезно предоставлено Мукешем Харисингани.)

    Рисунок 4.

    Рентгеновский снимок брюшной полости в вертикальном положении, показывающий расширенные петли тонкой кишки и несколько уровней жидкости и воздуха, характерные для непроходимости тонкой кишки.(Изображение любезно предоставлено Мукешем Харисингани.)

    Появление отпечатка большого пальца в результате отека кишечника может присутствовать при удушении. Наличие одиночной петли расширенной кишки у пациента с острой сильной болью в животе может указывать на обструкцию замкнутой петли. Тем не менее, простой рентген является диагностическим только в 46–80% случаев SBO, а нормальный рентген можно увидеть у 20% пациентов с удушением.

    При острой непроходимости толстой кишки может наблюдаться расширение всей толстой кишки (> 5-6 см) до точки непроходимости.Слепая кишка всегда наиболее расширена (ненормально, если> 9 см), как предсказывает закон Лапласа, и риск перфорации высок, если слепая кишка больше 12 см.

    КТ

    КТ стала основным радиологическим инструментом в диагностике непроходимости кишечника. Если состояние пациента позволяет, перед визуализацией следует ввести как внутривенный, так и оральный или назогастральный контраст. КТ позволяет визуализировать расширенные проксимальные петли и коллапс дистального отдела кишечника, часто идентифицируя точное место обструкции.В некоторых случаях можно увидеть препятствующее поражение, но считается, что причиной являются спайки, когда точка перехода видна без видимой причины.

    КТ-сканирование

    имеет чувствительность около 60% для обнаружения препятствий с обратной связью. Признаки замкнутого контура включают:

    • Выраженное вздутие сегмента тонкой кишки

    • Радиальное распределение C- или U-образных петель тонкой кишки

    • Две соседние коллапсированные петли кишки

    • знак клюва

    • знак водоворота

    Самая большая проблема при диагностике кишечной непроходимости — это выявление удушения и необходимость срочной операции.Критерии визуализации ишемии неспецифичны для удушения и приводят к множеству ложноположительных результатов удушения.

    Классические признаки ишемии кишечника включают:

    • Утолщение стенки кишечника с целевым признаком или без него

    • Пневматоз

    • Портальный венозный газ

    • Повышенная плотность стенки кишечника на КТ без внутривенного контраста

    • Отсутствие усиления стенки кишечника на КТ с внутривенным контрастированием (или, в редких случаях, усиление усиления из-за уменьшения оттока)

    • Помутнение брыжейки, жидкость или кровотечение

    • Свободная перитонеальная жидкость.

    На рис. 5 приведено КТ-изображение ущемленного препятствия с обратной связью.

    Рисунок 5.

    Коронарное изображение КТ с контрастным усилением, показывающее ущемленную обструкцию замкнутого контура: C, расширенная C-образная, незаполняющаяся замкнутая петля; V — две соседние пары брыжеечных сосудов в виде вихря; Р — проксимальные петли тонкой кишки, расширенные контрастным веществом; S — вздутие живота с контрастным наполнением; M — жидкость в брыжейке замкнутого контура; F, свободная перитонеальная жидкость в перигепатическом пространстве и правом нижнем квадранте.(Изображение любезно предоставлено Мукешем Харисингани.)

    Недавно Zielinski et al. (2011) проспективно протестировали модель, основанную на трех клинических и компьютерных признаках (запоры в анамнезе, отек брыжейки и отсутствие фекализации тонкой кишки), которая, когда все присутствовали, предсказывала высокий риск ишемии (29%) и 90% Вероятность того, что потребуется обследование перед выпиской из больницы, предполагает, что пациенты со всеми тремя особенностями должны пройти срочное обследование.

    Диагностика удушения остается серьезной проблемой, поскольку ни одно из результатов визуализации удушения не является чувствительным или специфическим, и на них не следует полагаться изолированно

    УЗИ

    Ультрасонография брюшной полости более чувствительна и специфична, чем обычный рентгеновский снимок, для диагностики SBO, но в меньшей степени, чем компьютерная томография.Ультразвук обладает способностью определять перистальтическую активность, а также заполненный жидкостью расширенный тонкий кишечник проксимальнее коллапса дистального отдела кишечника, но он не так полезен, как компьютерная томография, для определения точного местоположения, причины и возможного удушения, и его полезность ограничена если преобладает газообразное расширение. Это сильно зависит от оператора, но может быть полезно при диагностике беременных или при прикроватной оценке критически больных.

    Алгоритм ведения пациента с непроходимостью кишечника показан на рисунке 6.

    Рисунок 6.

    Алгоритм ведения пациента с непроходимостью кишечника.

    Каков диагностический подход, если эта первоначальная оценка не может определить причину?

    Если результаты других исследований не определены, а симптомы сохраняются, иногда может помочь энтероклич. Объемная проба бария и покадровая визуализация позволяют улучшить визуализацию просвета кишечника, особенно в случае легкой или периодической обструкции.

    К недостаткам энтероклиза относятся:

    • Риск уплотнения или воздействия бария

    • Невозможность провести последующие компьютерные томографии из-за остаточного бария

    • Невозможность изучить анатомию вне просвета кишечника

    • Количество облучения, доставленного пациенту

    • Оператор-зависимое и трудоемкое исследование

    Чтобы преодолеть некоторые из этих ограничений, некоторые центры теперь используют компьютерную томографию энтероклиза.

    Варианты лечения
    Общие положения

    Должен быть обеспечен адекватный внутривенный доступ для жидкостной реанимации, как правило, с помощью лактата Рингера, до тех пор, пока пациент не станет клинически эуволемическим. Катетер Фолея следует установить для тщательного контроля диуреза. У пациентов с сердечно-легочными заболеваниями центральный венозный катетер или катетер Свана-Ганца могут быть полезны для отведения жидкости.

    Срочное хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда есть подозрение на ущемление или непроходимость по замкнутому контуру, будь то из-за клинических проявлений или рентгенологического исследования, или у пациентов, не перенесших в анамнезе абдоминальные операции или грыжу.Если пациент чувствует себя в безопасности для консервативного лечения, следует помнить о главном правиле хирургов общей практики: «никогда не позволять солнцу вставать и садиться на непроходимость тонкой кишки», и если у пациента с непроходимостью не наступает улучшение через 24–25 лет. 48 часов, пациент должен быть обследован.

    Безоперационное лечение

    Коррекция дефицита жидкости, кислотно-щелочных нарушений и электролитных аномалий имеет первостепенное значение и не должна откладываться радиологической визуализацией или лабораторными исследованиями.Можно давать физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом с дополнительными добавками калия. Кислотно-основные расстройства обычно корректируются адекватной жидкостной реанимацией, а стойкий ацидоз должен вызывать опасения по поводу ишемии или некроза кишечника. Следует тщательно контролировать скорость мочеиспускания как меру состояния гидратации. Пациент не должен принимать пищу и пить через рот и должен пройти через назогастральный зонд для декомпрессии желудка, что обеспечивает облегчение симптомов и снижает риск аспирации.

    Установка назогастрального зонда: Необходимые материалы включают мягкий назогастральный зонд французского размера 14 или больше, смазку, стакан воды, соломинку и ленту. Сядьте пациента вертикально, слегка наклонив голову вперед. Примерно длину трубки, необходимой для достижения желудка, измерив расстояние от уха до носа и прибавив расстояние от уха до мечевидного отростка. Вставьте хорошо смазанную трубку в одну ноздрю и направьте ее прямо обратно по дну носа.При значительном сопротивлении можно попробовать использовать контралатеральный нос. После введения трубки от 3 до 4 дюймов попросите пациента отпить воду через соломинку, чтобы механизм глотания пациента направил трубку в пищевод, а затем в желудок. Если пациент не может говорить или у него сильная рвота, трубку следует удалить, так как она могла пройти в трахею.

    Аспирация желудочного содержимого предполагает, что кончик трубки находится в кишечном тракте. Закапывание воздуха во время прослушивания через левый верхний квадрант означает, что трубка находится в кишечном тракте, но воздух может быть слышен, если кончик трубки проксимальнее или дистальнее желудка, поэтому положение трубки следует подтвердить с помощью X -рей.В качестве альтернативы можно влить в трубку около 20 см3 воды, а затем вынуть ее. Если трубка находится в правильном положении, по крайней мере, половина закапанного объема должна быть удалена. В противном случае трубку следует переставить.

    Надежно прикрепите трубку к носу, стараясь предотвратить некроз ноздрей под давлением. Поместите трубку для прерывистого отсоса через низкую стенку или, если был установлен назогастральный зонд Салема, для непрерывного отсоса через низкую стенку. Дискомфорт от зонда обычно длится 1-2 дня и может быть уменьшен с помощью местных анестетиков.

    Следует тщательно контролировать выход через назогастральный зонд и восполнять потери жидкостью внутривенно. Густые кишечные выделения часто закупоривают зонд, поэтому следует часто проверять проходимость.

    Несколько испытаний с использованием различных длинных кишечных трубок, направленных на оптимизацию декомпрессии, не показали преимущества длинных трубок по сравнению со стандартными назогастральными трубками.

    Разрешение непроходимости и избежание операции может произойти после жидкостной реанимации и декомпрессии желудка.Факторы, способствующие безоперационному разрешению, включают в себя несколько предшествующих обструктивных эпизодов в анамнезе, которые разрешились безоперационным лечением, частичную обструкцию из-за спаек, карциноматоз, обширное облучение в анамнезе или попадание частиц пищи в стриктуры. Признаки разрешения обычно включают уменьшение вздутия живота, отхождение газов или стула и снижение выхода через назогастральный зонд. Когда станет ясно, что непроходимость исчезла, удалите назогастральный зонд и медленно продвигайте диету пациента.Когда менее ясно, что препятствие исчезло, может быть полезно прерывистое зажатие трубки в течение нескольких часов с последующей проверкой остатков. Остатки менее 100 см3 за 4 часа обычно указывают на то, что препятствие исчезло.

    Водорастворимый контраст в качестве терапии: в условиях частичного SBO гипертонические водорастворимые контрастные вещества, такие как гастрографин, могут использоваться как для диагностических, так и для терапевтических целей. Поскольку гастрографин обладает гипертонусом, он втягивает жидкость из стенки кишечника в просвет, уменьшая отек стенки кишечника и стимулируя перистальтику.Несколько исследований показали, что он безопасен и эффективен для улучшения функции кишечника, сокращения продолжительности пребывания в стационаре и уменьшения необходимости в оперативном вмешательстве.

    Оперативное лечение

    Примерно четверти пациентов, поступивших с непроходимостью тонкой кишки, перед выпиской требуется операция. Обследование необходимо у пациентов с подозрением на ущемление или нерешенность простой непроходимости после 24-48 часов безоперационной терапии.

    Перед операцией следует исправить дефицит жидкости и электролитные нарушения.Перед операцией следует назначить антибиотики, чтобы покрыть кожные патогены, а в случае подозрения на удушение пациентам может быть полезно лечение кишечных бактерий антибиотиками. Необходимо установить назогастральный зонд, чтобы снизить риск аспирации во время индукции анестезии.

    Оперативный доступ: Цели операции по поводу непроходимости кишечника включают:

    • Выявление причины непроходимости

    • Разгрузка завалов

    • Резекция нежизнеспособной кишки

    • Предотвращение непреднамеренной энтеротомии

    При планировании разреза брюшной стенки идеально вводить брюшину в «девственной» области, чтобы избежать петель кишечника, которые могут прилипать к брюшной стенке.Это может быть достигнуто путем использования нового разреза или расширения предыдущего разреза. Обычно разрез по средней линии обеспечивает лучший доступ ко всем квадрантам живота. Паховый разрез можно использовать при ущемленных паховых грыжах, даже если может потребоваться резекция кишечника.

    При попадании в брюшную полость любую мутную жидкость следует отправить на посев. Если точка непроходимости неочевидна, можно проследить за спавшимися петлями кишечника проксимальнее по направлению к обструкции, уделяя внимание выявлению анатомических структур и предотвращению ятрогенного повреждения хрупкой и тонкостенной кишки.Спайки следует аккуратно втянуть и разрезать прижиганием или ножницами, защищая при этом окружающий кишечник. В редких случаях для отделения плотных спаек может потребоваться скальпель. После устранения непроходимости все оставшиеся спайки следует лизировать, если это не подвергает кишечник риску травмы. Любые выявленные внутренние грыжи следует закрыть. Следует тщательно обследовать кишечник на предмет жизнеспособности и возможного ятрогенного повреждения.

    При обнаружении доброкачественного обструктивного поражения может быть выполнена резекция с первичным анастомозом.Если обнаружена первичная опухоль тонкого кишечника, сегмент тонкой кишки, содержащий поражение, а также связанные с ним брыжеечные лимфатические узлы должны быть резецированы, а остальная часть тонкого кишечника должна быть обследована на предмет возможной второй первичной опухоли. Если обнаружено метастатическое поражение тонкой кишки, поражение может быть удалено или шунтировано.

    Оценка жизнеспособности кишечника: Жизнеспособность кишечника обычно определяется по цвету и наличию нормальной перистальтики и пульса брыжеечной артерии.Если жизнеспособность сегмента сомнительна, кишечник можно обернуть теплым, пропитанным физиологическим раствором подушечками для лапаротомии на 10-15 минут, а затем повторно обследовать. Допплерография брыжеечных сосудов также может помочь в определении степени резекции. Было показано, что усовершенствованная методика, лазерная допплеровская флоуметрия, превосходит клиническую оценку и стандартное допплеровское обследование, но для этого требуется оборудование и навыки, которые не являются обычным явлением.

    Альтернативный метод включает внутривенное введение 1000 мг флуоресцеина с последующим освещением кишечника флуоресцентным светом.Области нефлуоресценции или пятнистой флуоресценции указывают на нежизнеспособность. Было показано, что этот метод превосходит клиническую оценку и допплеровское исследование в предотвращении ненужной резекции жизнеспособной кишки.

    Поскольку сегменты сомнительной жизнеспособности могут первоначально выживать, но позже у них развиваются стриктуры, целесообразно удалить наиболее сомнительные области. У пациентов с ограниченной длиной тонкой кишки (менее двух третей от первоначальной длины) следует рассмотреть возможность повторного осмотра через 24 часа.

    Сравнение лапароскопического и открытого доступа: у отдельных пациентов с непроходимостью кишечника можно рассмотреть вариант лапароскопического доступа. Успешность лапароскопического лизиса спаек составляет от 46% до 87%, в то время как в остальных случаях требуется преобразование в лапаротомию. Обычно рекомендуется вводить начальный троакар открытым способом в область живота, не имеющую шрамов, часто в левый верхний квадрант, а остальные троакары размещать под контролем зрения. При работе с хрупким кишечником следует использовать атравматические захватные инструменты.Полезно наклонить операционный стол, чтобы позволить растянутому кишечнику отойти от интересующей области.

    Сообщается о нескольких предикторах успешного лапароскопического лизиса спаек:

    • Две или меньше предшествующих абдоминальных операций

    • Предыдущий разрез верхней части живота

    • Аппендэктомия только перед операцией

    • Точка перехода вне таза

    • Расширение кишечника менее 4 см

    • Частичная непроходимость кишечника

    • Обучение хирургов передовым лапароскопическим методам

    Противопоказания к лапароскопическому доступу включают:

    • Сильное вздутие живота, препятствующее безопасному проникновению в брюшную полость и ограничивающее рабочее пространство

    • Перитонит с необходимостью резекции кишечника

    • Гемодинамическая нестабильность

    • Непереносимость пневмоперитонеума из-за сопутствующего заболевания

    Несколько ретроспективных анализов показали преимущества лапароскопического подхода по сравнению с лапаротомией, включая более короткую продолжительность послеоперационного пребывания из-за более раннего восстановления функции кишечника и меньшего количества дней, проведенных в отделении интенсивной терапии, но все же необходимо рандомизированное исследование пациенты и / или затраты.

    Злокачественная непроходимость кишечника

    Решения по лечению обструкции у пациентов, вызванных первичным внутрибрюшным злокачественным новообразованием, трудны и должны быть очень индивидуализированы из-за высокой частоты рецидивов и заболеваемости, которая составляет примерно 50% через 6 месяцев. В некоторых случаях может быть целесообразным паллиативное оперативное лечение, согласно Chi et al. (2009) сообщают об успешном купировании обструкции у 71% пациентов с рецидивирующим раком яичников. Другим пациентам может быть полезна чрескожная эндоскопическая гастростомия для облегчения симптомов.

    Важно учитывать, что у пациентов с известными рецидивами злокачественных новообразований около одной трети непроходимости кишечника происходит из-за доброкачественных спаек. Обструкции из-за рецидивирующего рака обычно возникают раньше после операции по поводу внутрибрюшного злокачественного новообразования, чем спаечные непроходимости.

    Профилактика

    Ожидается, что по мере того, как больше процедур выполняется лапароскопически, частота послеоперационных спаек будет уменьшаться.

    Усилия по профилактике кишечной непроходимости в основном направлены на минимизацию послеоперационных спаек.Наиболее эффективный метод — применение биорезорбируемых барьерных мембран. В настоящее время имеется два коммерчески доступных продукта: Seprafilm (карбоксиметилцеллюлоза на основе гиалуроната натрия, Genzyme Corp, Кембридж, Массачусетс) и Intercede (насыщенная кислородом регенерированная целлюлоза, Ethicon Inc., Сомервилль, Нью-Джерси). Было показано, что оба препарата безопасны и эффективны для уменьшения образования спаек в месте нанесения, хотя они не влияют на образование спаек в отдаленных местах и ​​не снижают частоту послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Эти материалы не следует использовать для обертывания кишечного анастомоза, потому что такая практика вызывает повышенную скорость утечки, образование свищей, перитонит, абсцесс и сепсис.

    У пациентов, которые будут получать послеоперационную лучевую терапию тазовых органов, установка тазовой «повязки» во время лапаротомии может удерживать тонкую кишку в верхней части живота и вне поля излучения, снижая риск радиационно-индуцированных стриктур тонкой кишки. .

    Какие доказательства?

    Миллер, Дж., Боман, Дж., Шрайер, И., Гордон, PH.«Естественная история пациентов с спаечной непроходимостью тонкой кишки». Br J Surg. об. 87. 2000. pp. 1240–47. (Ретроспективный обзор 410 пациентов с SBO и анализ факторов, способствующих адгезивному SBO.)

    Barmparas, G, Branco, B, Schnüriger. «Частота и факторы риска спаечной закупорки тонкой кишки после лапаротомии». J Gastrointest Surg. об. 14. 2010. С. 1619–28. (Мета-анализ 446 331 абдоминальной операции и оценка частоты и факторов риска адгезивной SBO после лапаротомии.)

    Balthazar, EJ, Birhbaum, BA, Megibow, AJ. «Замкнутая и удушающая кишечная непроходимость: признаки КТ». Радиология. об. 185. 1992. С. 769–75. (Подробное обсуждение результатов компьютерной томографии, связанных с замкнутым контуром и удушением препятствий.)

    Фрагер, Д. «Кишечная непроходимость: роль КТ». Gastroenterol Clin North Am. об. 31. 2002. С. 777-99. (Тщательный обзор атрибутов и ограничений компьютерной томографии при диагностике кишечной непроходимости с примерами изображений, подчеркивающих особенности КТ при определенных состояниях.)

    Schnüriger, B, Barmparas, G, Branco, B. «Профилактика послеоперационных спаек брюшины: обзор литературы». Am J Surg. об. 201. 2011. С. 111–21. (Тщательная и обновленная оценка эффективности методов предотвращения образования послеоперационных спаек.)

    Гибсон, К. «Исследование 1000 операций по поводу острой кишечной непроходимости». Ann Surg. об. 32. 1900. С. 486

    .

    Ходин, Р.А., Мэтьюз, Дж. Б., Нортон, Дж. А. «Тонкая кишка».2008. С. 963-90.

    Джексон, П.Г., Райджи, М. «Оценка и лечение кишечной непроходимости». Am Fam Physician. об. 83. 2011. С. 159–65.

    Landercasper, J, Cogbill, TH, Merry, WH. «Отдаленные результаты после госпитализации по поводу непроходимости тонкой кишки». Arch Surg. об. 128. 1993. pp. 765

    Parangi, S, Hodin, RA, Wolfe, MM. «Механическая непроходимость кишечника». 2006. С. 818-33.

    Силен В. «Ранняя диагностика острого живота Коупом».2010.

    Альварес-Даунинг, М., Клаасен, З., Оррингер, Р., Гилдер, М., Тарантино, Д., Чемберлен, Р. «Заболеваемость непроходимостью тонкой кишки после лапароскопической и открытой резекции толстой кишки». Am J Surg. об. 201. 2011. С. 401-15. (Было обследовано 339 пациентов, перенесших открытую колэктомию, и 448 пациентов, перенесших лапароскопическую колэктомию, и не было обнаружено различий в частоте SBO в течение 1 года после операции.)

    Beck, DE, Opelka, FG, Bailey, HR. «Заболеваемость обструкцией тонкой кишки и адгезиолизом после открытой колоректальной и общей хирургии». Dis Colon Rectum. об. 42. 1999. pp. 241–48. (Риск связанного с адгезией SBO после колоректальной хирургии.)

    Доусон, HM, Бонг, JJ, Ловелл, Д.П., Уортингтон, TF, Каранджия, Северная Дакота, Роколл, TA. «Уменьшение образования спаек после лапароскопической по сравнению с открытой колоректальной операцией». Br J Surg. об. 95. 2008. С. 909-14.

    Фостер, штат Нью-Мексико, МакГори, М.Л., Зингмонд, Д.С., Ко, СЮ. «Непроходимость тонкой кишки: оценка населения». J Am Coll Surg. об. 203.2006. С. 170

    .

    Индар, А.А., Ефрон, Ю.Е., Янг-Фадок, ТМ. «Лапароскопический подвздошно-анальный анастомоз уменьшает спайки брюшной полости и таза». Surg Endosc. об. 23. 2009. С. 174

    .

    Kuhry, E, Schwenk, WF, Gaupset, R, Romild, U, Bonjer, HJ. «Отдаленные результаты лапароскопической резекции колоректального рака». Кокрановская база данных Syst Rev. 2008.

    Миллер, Г., Боман, Дж. «Этиология непроходимости тонкой кишки». Am J Surg. об. 180. 2000.С. 33-6.

    Паркер, М.С., Эллис, Х., Моран, Б.Дж. «Послеоперационные спайки: десятилетнее наблюдение за 12 584 пациентами, перенесшими операцию на нижней части брюшной полости». Dis Colon Rectum. об. 44. 2001. pp. 822

    .

    Шин, JY, Хонг, KH. «Факторы риска ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки после колэктомии при колоректальном раке». World J Surg. об. 32. 2008. pp. 2287

    Bergstein, JM, Condon, RE. «Запирательная грыжа: современная диагностика и лечение». Хирургия. об. 119. 1996. pp. 133

    Чемпион, Дж. К., Уильям, М. «Обструкция тонкой кишки и внутренние грыжи после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру». Obes Surg. об. 13. 2003. С. 596-600.

    Хига, К.Д., Хо, Т, Бун, КБ. «Внутренние грыжи после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру: частота, лечение и профилактика». Obes Surg. об. 13. 2003. С. 350-4.

    Парах, С., Сото, Э, Мерола, С. «Диагностика и лечение внутренних грыж после лапароскопического обходного желудочного анастомоза». Obes Surg. об. 17. 2007. С. 1498-502.

    Couckuyt, H, Gevers, AM, Coremans, G. «Эффективность и безопасность гидростатической баллонной дилатации илеоколонической стриктуры Крона: перспективный долгосрочный анализ». Gut. об. 36. 1995. pp. 577–80. (Проспективное исследование 55 пациентов с илеоколоническими стриктурами, вызванными болезнью Крона, которым была выполнена гидростатическая баллонная дилатация.)

    Стеббинг, Дж. Ф., Джуэлл, Д. П., Кеттлвелл, МГ. «Рецидив и повторная операция после стриктуропластики по поводу обструктивной болезни Крона: отдаленные результаты». Br J Surg. об. 82. 1995. pp. 1471-4.

    Бокер, Дж., Василе, Дж., Загер, Дж. «Инвагинация: редкая причина послеоперационной непроходимости тонкой кишки после обходного желудочного анастомоза». Obes Surg. об. 14. 2004. С. 116-19.

    Маринис, А., Йаллуру, А., Саманид, Л., Дафниос, Н., Анастасопулос, Г., Василиу, И., Теодосопулос, Т. «Инвагинация кишечника у взрослых: обзор». World J Gastroenterol. об. 15. 2009. С. 407

    .

    Нагорни, DM, Сарр, MG, Макилрат, округ Колумбия.«Хирургическое лечение инвагинации у взрослых». Ann Surg. об. 193. 1981. С. 230

    Ванек, В.В., Аль-Салти, М. «Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви): анализ 400 случаев». Dis Colon Rectum. об. 29. 1986. pp. 203 (Анализ 400 случаев острой псевдообструкции толстой кишки).

    Czyrko, C, Weltz, CR, Markowitz, RI, O’Neill, JA. «Тупая травма живота с непроходимостью кишечника: когда проводить операцию». J Trauma. об. 30. 1990. pp. 1567

    Тулукиан, Род-Джерси. «Протокол безоперационного лечения обструкции интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки в детстве». Am J Surg. об. 145. 1983. С. 330

    .

    Frager, D, Medwid, SW, Baer, ​​JW, Mollinelli, B, Friedman, M. «КТ обструкции тонкой кишки: значение в установлении диагноза и определении степени и причины». AJR Am J Roentgenol. об. 162. 1994. С. 37–41.

    Фрагер Д. «Кишечная непроходимость: роль КТ». Gastroenterol Clin North Am. об. 31. 2002. С. 777-99. (Тщательный обзор атрибутов и ограничений компьютерной томографии при диагностике кишечной непроходимости с примерами изображений, подчеркивающих особенности компьютерной томографии при определенных состояниях.)

    Зелински, Мэриленд, Эйкен, П.У., Бэннон, М.П., ​​Хеллер, С.Ф., Лозе, С.М., Хюбнер, М., Сарр, М.Г. «Непроходимость тонкой кишки — кому нужна операция? Модель многомерного прогнозирования ». World J Surg. об. 34. 2010. С. 910-19.

    Зелински, Мэриленд, Эйкен, П.У., Хеллер, С.Ф., Лозе, С.М., Хюбнер, М., Сарр, М.Г., Бэннон, депутат.«Проспективная обсервационная проверка многомерной модели непроходимости тонкого кишечника для прогнозирования необходимости оперативного вмешательства». J Am Coll Surg.

    Аббас, С., Биссет, И.П., Парри, BR. «Мета-анализ перорального водорастворимого контрастного вещества в лечении спаечной непроходимости тонкой кишки». Br J Surg. об. 94. 2007. С. 404-11.

    Балкли, Великобритания, Зуидема, Г.Д., Гамильтон, С.Р. «Интраоперационное определение жизнеспособности тонкого кишечника после ишемического повреждения: проспективное контролируемое испытание двух адъювантных методов (допплерография и флуоресцеин) по сравнению со стандартной клинической оценкой». Ann Surg. об. 193. 1981. С. 628

    .

    Батлер, Дж. А., Кэмерон, Б. Л., Морроу, М. «Непроходимость тонкой кишки у пациентов с раком в анамнезе». Am J Surg. об. 162. 1991. pp. 624

    .

    Чи, Д.С., Фаэтон, Р., Шахтер, Т.Дж. «Перспективный анализ результатов паллиативных процедур, выполняемых при злокачественной кишечной непроходимости из-за рецидивирующего рака яичников». Онколог. об. 14. 2009. С. 835

    .

    Cirocchi, R, Abraha, I, Farinella, E, Montedori, A, Sciannameo, F.«Сравнение лапароскопической и открытой хирургии при непроходимости тонкой кишки». Кокрановская база данных Syst Rev. 2010.

    Ди Саверио, С., Катена, Ф. «Значение водорастворимого контрастного вещества (гастрографина) при спаечной непроходимости тонкого кишечника (ASIO): проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование». World J Surg. об. 32. 2008. С. 2293-304.

    Grafen, FC, Neuhaus, V. «Ведение острой непроходимости тонкой кишки из-за спаек кишечника: показания к лапароскопической хирургии в клинической больнице». Langenbecks Arch Surg. об. 395. 2010. С. 57-63.

    Хок-Квок, Ц., Чу, К. «Терапевтическое значение гастрографина при спаечной непроходимости тонкой кишки после безуспешного консервативного лечения: проспективное рандомизированное исследование». Ann Surg. об. 236. 2002. С. 1-6.

    Хорган, PG, Гори, TF. «Оперативная оценка жизнеспособности кишечника». Surg Clin North Am. об. 72. 1992. pp. 143

    Houghton, SG, De la Medina, AR, Sarr, MG, Zinner, MJ, Ashley, SW.»Непроходимость кишечника». 2007. С. 479-507.

    Levard, H, Boudet, MJ, Msika, S, Molkhou, JM, Hay, JM, Laborde, Y, Gillet, M, Fingerhut, A. «Лапароскопическое лечение острой непроходимости тонкой кишки: многоцентровое ретроспективное исследование». ANZ J Surg. об. 71. 2001. pp. 641-6.

    Муха П. «Непроходимость тонкого кишечника». Surg Clin North Am. об. 67. 1987. pp. 597-620.

    Qureshi, I, Awad, ZT. «Предикторы неудачи лапароскопического доступа для лечения непроходимости тонкой кишки». Am Surg. об. 76. 2010. С. 947-50.

    Роча, Ф.Г., Теман, Т.А., Матрос, Э, Ледбеттер, С.М., Зиннер, МД, Ферзоко, С.Дж. «Неоперативное ведение пациентов с диагнозом тяжелой непроходимости тонкой кишки с помощью компьютерной томографии». Arch Surg. об. 144. 2009. С. 1000-4.

    Симмонс, JD, Роджерс, EA. «Роль лапароскопии при непроходимости тонкой кишки после предыдущей лапаротомии по поводу травмы: первоначальный отчет». Am Surg. об. 77. 2011. С.185-7.

    Тан, Э., Дэвис, Дж., Зильберман, Х. «Непроходимость кишечника у онкологических больных». Arch Surg. об. 130. 1995. pp. 832

    .

    Бек, Делавэр, Коэн, З., Флешман, Дж. У. «Проспективное рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование безопасности адгезионного барьера Seprafilm в абдоминопластической хирургии кишечника». Dis Colon Rectum. об. 46. ​​2003. pp. 1310-19. (Анализ преимуществ и недостатков использования Seprafilm для предотвращения образования адгезии.)

    Becker, HM, Dayton, MT, Fazio, VW.«Профилактика послеоперационной абдоминальной адгезии с помощью биорезорбируемой мембраны на основе гиалуроната натрия: проспективное рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование». J Am Coll Surg. об. 183. 1996. С. 297-306.

    Schnüriger, B, Barmparas, G. «Профилактика послеоперационных спаек брюшины: обзор литературы». Am J Surg. об. 201. 2011. С. 111–21.

    Waddell, BE, Lee, RJ, Rodriguez-Bigas, MA, Weber, TK, Petrelli, NJ. «Рассасывающаяся сетчатая повязка предотвращает радиационное поражение кишечника во время« сэндвич-химиолучевой терапии »при раке прямой кишки». Arch Surg. об. 135. 2000. pp. 1212-17.

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Кишечная непроходимость и Ileus. О Илеусе.

    В настоящее время термин ileus чаще всего используется для обозначения немеханической кишечной непроходимости.Термин паралитическая кишечная непроходимость иногда используется, когда проблема заключается в отсутствии активности кишечника.

    NB : препятствие для свободного прохождения содержимого может возникнуть на любом уровне кишечника, но здесь будет рассматриваться только обструкция за пределами двенадцатиперстной кишки. Информацию о состояниях, вызывающих обструкцию на более высоком уровне, см. В отдельных статьях о стриктурах, перепонках и кольцах пищевода, раке пищевода, раке желудка и инфантильном гипертрофическом стенозе привратника.

    Эпидемиология

    Из всех пациентов, госпитализированных с кишечной непроходимостью, у большинства имеется непроходимость тонкого кишечника.Значительное количество колоректальных злокачественных новообразований с обструкцией.

    Заворот кишечника, запор и мегаколон чаще встречаются у пациентов с пресенильной деменцией и болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и квадриплегией. Шизофрения имеет повышенный риск мегаколона и запора, в то время как большая депрессия связана только с запором, но ни с одним из других заболеваний толстой кишки.

    Факторы риска

    • Непроходимость тонкого кишечника :
      • Может быть результатом спаек, ущемленной грыжи, злокачественного образования или заворота.Большинство (75%) непроходимости тонкой кишки связано с внутрибрюшными спаечными процессами в результате предшествующих операций [1] .
      • Злокачественность обычно означает опухоль слепой кишки, так как злокачественные новообразования тонкой кишки очень редки [2] .
    • Непроходимость толстого кишечника :
      • Чаще всего является результатом колоректальных злокачественных новообразований. Пациенты часто старше 70 лет.
      • Риск обструкции возрастает по мере того, как дальше по кишечнику находится поражение, поскольку содержимое становится более твердым.
      • Опухоли часто развиты, и могут быть отдаленные метастазы.
      • Перфорация может произойти на месте опухоли или в расширенной слепой кишке [3] .
    • Сигмовидный и заворот слепой кишки :
      • Описывает вращение кишки вокруг брыжеечной оси. Сигмовидная кишка является наиболее частым местом заворота и составляет 5% непроходимости толстой кишки.
      • Обычно наблюдается у пожилых людей или людей с психическими заболеваниями.
      • Это наиболее частая причина кишечной непроходимости в Африке и Азии, где заболеваемость в 10 раз выше, чем в Европе или Северной Америке [4] .
    • Паралитическая кишечная непроходимость описывает состояние, при котором кишечник перестает функционировать и перистальтика отсутствует. Псевдообструкция кишечника также называется синдромом Огилви. Это происходит в результате массивного расширения толстой кишки, но, возможно, и тонкой кишки. Это может произойти в сочетании с рядом заболеваний, включая [5] :
      • Инфаркт грудной клетки
      • Острый инфаркт миокарда
      • Инсульт
      • Острое повреждение почек
      • Послеродовой период
      • Травма
      • Тяжелый гипотиреоз
      • Электролитное нарушение
      • Диабетический кетоацидоз
    • Послеоперационная кишечная непроходимость представляет собой серьезную проблему.Рекомендуется ограниченное обращение с кишечником во время операции.
    • Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта могут вызвать непроходимость кишечника у новорожденных. Другой причиной мекониевой непроходимости является муковисцидоз. Мальротация заворота и средней кишки встречается у детей редко [6] .
    • Болезнь Гиршпрунга может вызвать непроходимость кишечника. Он может проявляться в раннем или позднем детстве. Инвагинация у детей блокирует кишечник. Инвагинация у взрослых встречается гораздо реже и не препятствует [7] .
    • Разные причины у взрослых включают кишечную непроходимость (которая возникает, когда большой желчный камень попадает в кишечник и блокирует его), тяжелые запоры, вызывающие закупорку фекалий, и болезнь Крона. Злокачественное новообразование может вызвать непроходимость снаружи кишечника — например, гинекологические опухоли.
    • Безоары — например, лекарственные безоары (таблетки или полужидкие массы лекарств, чаще всего образующиеся после передозировки лекарств с замедленным высвобождением) и трихобезоары (безоар, образующийся из волос).
    • У упаковщиков тела может развиться кишечная непроходимость, когда пакеты с запрещенными наркотиками, упакованные в презервативы, проглатываются и попадают в кишечник. Пакеты могут быть видны на рентгеновском снимке. В случае их утечки произойдет интоксикация [8] .

    Presentation

    [2, 3]

    Типичные клинические симптомы, связанные с обструкцией, включают тошноту, рвоту, дисфагию, боль в животе и нарушение дефекации. Клинические признаки включают вздутие живота, тимпанию из-за наполненного воздухом желудка и высокие звуки кишечника [9] .

    История

    Существует значительное совпадение с описанием различных состояний, хотя некоторые особенности могут быть более заметными или проявляться раньше по одной причине, чем по другой. Дифференциация только по клиническим признакам часто невозможна.

    • Распространенная центральная боль в животе коликообразного характера. Боль при паралитической кишечной непроходимости меньше или отсутствует, но причины могут быть указаны в анамнезе.
    • Рвота, как правило, возникает на ранней стадии обструкции высокого уровня. Рвота фекалиями крайне неприятна и ограничивается незначительной непроходимостью.Ретроградная перистальтика приводит к возвращению фекалий.
    • Состояние обычно быстрее при непроходимости тонкой кишки и медленнее при более низких уровнях поражения.
    • Вздутие живота: чем ниже уровень непроходимости, тем более выраженным оно будет.
    • Абсолютный запор возникает в начале при низкой непроходимости и в конце при высокой непроходимости. При обструкции низкого уровня в анамнезе может быть прогрессирующий запор или изменение режима кишечника.При паралитической кишечной непроходимости кишечника и газов нет.
    • В завороте сигмовидной кишки картина скорее похожа на непроходимость толстой кишки с болью, запором, поздней рвотой и очень выраженной степенью вздутия живота. У половины таких пациентов был предыдущий эпизод [4] .
    • Псевдообструкция толстой кишки:
      • Возникает при вегетативном дисбалансе, приводящем к чрезмерной активности симпатической нервной системы, затрагивающей некоторые части толстой кишки. Часто пациент пожилого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями [10] .
      • Псевдо-непроходимость проявляется как непроходимость толстой кишки, но другая история болезни может указать на истинную природу [5] .
    • Сильная боль и болезненность предполагают ишемию или перфорацию.

    Обследование

    • Обратите внимание на признаки обезвоживания, такие как недостаточная периферическая перфузия, тахикардия и гипотония. Обезвоживание вызвано тем, что вода не всасывается в кишечнике, и потери от рвоты без возможности восполнения перорально.Гирексия может указывать на перфорацию или инфаркт кишечника.
    • Осмотр брюшной полости начинается с наблюдения. Наблюдается вздутие живота. Возможно, стоит измерить обхват живота, чтобы отслеживать прогресс. Может даже быть заметна массивная перистальтика.
    • Расширенный кишечник очень резонирует при перкуссии. Возможно, могут ощущаться образования в брюшной полости, но при сильно вздутом животе можно не заметить даже большую массу.
    • В случае удушения или перфорации будут признаки острого живота с перитонизмом.
    • Проверить грыжевые отверстия. Бедренная грыжа имеет высокий риск обструкции. Паховая грыжа представляет собой меньший фактор риска, но встречается гораздо чаще.
    • Поместите стетоскоп на живот, чтобы прислушаться к звукам кишечника. При непроходимости они очень активны и характерны звонкие звуки кишечника. При кишечной непроходимости кишечник молчит или почти отсутствует. Шумы кишечника очень нерегулярны, поэтому не следует спешить с аускультацией, чтобы получить истинную картину.
    • Пациент может быть токсичным и нездоровым, потому что ишемия кишечника позволяет бактериям и токсинам проникать в кровоток.

    Исследования

    • Таблицы жидкости необходимы для контроля потребления и вывода, тем более, что почти наверняка требуется внутривенная инфузия, может быть проведен назогастральный зонд и олигурия является важным признаком раннего обезвоживания.
    • Обычная рентгенография брюшной полости является важным исследованием, хотя проксимальную непроходимость тонкой кишки можно не заметить, если в тонкой кишке нет газа:
      • Чувствительность составляет 50-66%. Фильмы снимаются лежа на спине и прямо.Требуется системный подход.
      • Обструкция тонкой кишки показывает лестничные серии петель тонкой кишки, но это также происходит при непроходимости проксимального отдела толстой кишки. Уровни жидкости в кишечнике можно увидеть в вертикальном положении.
      • Растянутые петли могут отсутствовать, если обструкция находится в верхней части тощей кишки.
      • Ободочная кишка находится в более периферической части пленки, и ее растяжение может быть очень заметным.
      • Уровни жидкости также будут видны при паралитической кишечной непроходимости и растяжении тонкой кишки по всей ее длине.В эрегированном пленке уровень жидкости в желудке нормален, как и в слепой кишке.
      • Множественные уровни жидкости и вздутие кишечника являются ненормальными. Газ под диафрагмой предполагает перфорацию.
    • Кровь должна быть взята на общий анализ крови, U&E и креатинин, а также на групповое и перекрестное сопоставление, поскольку может потребоваться серьезное хирургическое вмешательство. Уровень глюкозы может немного повыситься из-за стресса, но очень высокий уровень — повод для беспокойства.
    • Если есть сомнения относительно непроходимости на низком уровне, рентгеновская клизма с водорастворимым контрастом может помочь в диагностике.Мета-анализ пришел к выводу, что произошло небольшое сокращение продолжительности пребывания в больнице, но не оказало значительного влияния на операции или показатели смертности [11] .
    • КТ сканирование:
      • Эффективно использовалось для прогнозирования необходимости хирургического вмешательства при непроходимости тонкой кишки [12] .
      • КТ без контраста рекомендуется, если показатель подозрения высок или если подозрение сохраняется, несмотря на нормальные рентгеновские снимки [13] .
      • Пациенты с перитонеальной жидкостью, обнаруженной на компьютерной томографии, в три раза чаще нуждаются в хирургическом вмешательстве, чем пациенты без этого признака.
      • Частичная обструкция может не быть обнаружена на КТ, и подозрение должно оставаться высоким, если клиническая картина предполагает наличие обструкции, несмотря на нормальное сканирование.
    • Как МРТ, так и УЗИ оказались полезными в диагностике непроходимости тонкой кишки. МРТ дороже и менее доступна. Портативные ультразвуковые аппараты могут использоваться у постели больного и становятся все более популярными. Они имеют чувствительность 95% и специфичность 84% в диагностике непроходимости тонкой кишки [14, 15] .

    Дифференциальный диагноз

    • Боль в животе и рвота могут возникать при гастроэнтерите, но, если живот вздут, а испражнение мало или отсутствует, следует учитывать обструкцию. Диарея и рвота также вызывают очень активные кишечные звуки, которые можно спутать со звоном непроходимости.
    • Ишемия кишечника может вызывать боль и вздутие живота, но обычно бывает кровавая диарея.
    • Боль при остром панкреатите имеет тенденцию отдавать в спину.Может быть паралитическая кишечная непроходимость. Уровень амилазы часто повышается при обструкции, но при панкреатите уровни очень высоки.
    • Перфорация кишечника может вызвать острый живот с гипертермией и рвотой. Возможными причинами являются язвенная болезнь, перфорированный дивертикул и перфорированная карцинома.
    • Инвагинацию следует учитывать у детей.
    • Туберкулез может проявляться как заболевание желудочно-кишечного тракта.
    • Нежелудочно-кишечные состояния, о которых следует помнить, включают инфаркт миокарда (тонкая кишка) и рак яичников (толстая кишка).

    Ведение

    У пациентов с неосложненной обструкцией лечение консервативное, включая жидкостную реанимацию, замещение электролитов, декомпрессию кишечника и покой кишечника. Эндоскопию можно использовать для декомпрессии кишечника, расширения стриктур или установки саморасширяющихся металлических стентов для восстановления просвета просвета в качестве окончательного лечения или для отсрочки до планового хирургического лечения. Если обструкция желудочно-кишечного тракта приводит к ишемии, перфорации или перитониту, требуется экстренная операция [9] .

    Реанимация очень важна. Коррекция жидкости и электролитов значительно снижает операционный риск перед операцией по поводу непроходимости. При псевдообструкции исправление таких аномалий будет способствовать восстановлению нормальной функции кишечника. Отметьте диурез как признак адекватной замены. При паралитической кишечной непроходимости назогастральный зонд уменьшает рвоту.

    Хирургия

    • Лапаротомия может потребоваться без точного диагноза. Может потребоваться резекция кишечника, поэтому кровь должна быть подобрана и доступна.Информированное согласие перед операцией должно включать тот факт, что может потребоваться стома.
    • Если возможно, перед операцией стоит дождаться полной реанимации и восполнения жидкости, но если пациент токсичен с возможной перфорацией или инфарктом кишечника, требуется раннее вмешательство.
    • Раннее хирургическое вмешательство требуется, если имеется местный или генерализованный перитонит, признаки перфорации или невправимая грыжа. Пальпируемое образование и отсутствие улучшения являются относительными показаниями к хирургическому вмешательству.
    • Более консервативный подход приемлем, если имеется неполная непроходимость, предыдущая операция предполагает наличие спаек, прогрессирующее злокачественное новообразование или предположение, что это псевдообструкция.
    • Ввиду риска перфорации и абсорбции токсинов из ишемической кишки рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков при хирургии кишечника.

    Нехирургическое лечение

    • Эндоскопическое стентирование — это дальнейший шаг вперед в лечении непроходимости тонкой и толстой кишки, которое может быть особенно полезно при паллиативной помощи онкологическим больным и пожилым людям [16, 17] .Саморасширяющиеся стенты имеют особое значение при лечении непроходимости толстой кишки [18] .
    • Если считается, что причиной обструкции являются спайки, консервативных мер может быть достаточно.

    Заворот

    См. Также отдельную статью о Мальротации заворота и средней кишки.

    • Заворот сигмовидной кишки во многих случаях можно лечить консервативно. Сигмоидоскопия и отхождение газовой трубки могут быть успешными. При отказе от декомпрессии или признаках перфорации требуется операция.
    • Около 25% заворота толстой кишки составляет слепая кишка. Он затрагивает терминальную часть подвздошной и восходящей ободочной кишки. Декомпрессия через колоноскоп может работать, но обычно требуется хирургическое вмешательство. Ишемический кишечник может потребовать резекции. Фиксация предотвращает повторение.
    • Заворот слепой кишки — необычное и плохо распознаваемое состояние [19] . В анамнезе может быть предыдущая периодическая, самоограничивающаяся боль в животе.

    Псевдообструкция

    При псевдообструкции кишечника осторожное применение неостигмина может способствовать выздоровлению, но наиболее важным является коррекция жидкостного и электролитного дисбаланса [20] .Для декомпрессии может потребоваться колоноскопия. Раннее выявление и лечение жизненно важны для предотвращения перфорации [21] .

    Злокачественная непроходимость кишечника

    См. Также отдельную статью о колоректальном раке.

    • Ведение пациентов с непроходимостью из-за злокачественных новообразований, непригодных для хирургического вмешательства, сопряжено со значительными проблемами. Кортикостероиды, опиоиды, спазмолитики, противорвотные и антисекреторные средства могут принести пользу [22] .
    • Обнаружен один обзор (основанный только на нескольких исследованиях), касающийся стентирования толстой кишки при злокачественной непроходимости толстой кишки [23] :
      • Хотя экстренное стентирование толстой кишки, по-видимому, является эффективным методом лечения злокачественной непроходимости толстой кишки, преимуществ не было. по общей частоте осложнений и 30-дневной послеоперационной летальности.
      • Однако, когда стентирование толстой кишки использовалось в качестве моста к операции, оно обеспечивало хирургические преимущества, более высокую частоту первичного анастомоза и более низкую общую частоту стомы, без увеличения риска несостоятельности анастомоза или внутрибрюшного абсцесса.Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку данные об этих исходах представлены в немногих исследованиях.

    Осложнения

    • Карциномы, вызывающие непроходимость, обычно представляют собой первичный рак тонкой или толстой кишки. Метастазы из других органов редки [24] .
    • Перфорация и ишемия кишечника могут вызвать перитонит и сепсис.
    • Нарушение баланса жидкости и электролитов, гиповолемия и сепсис могут способствовать нарушению кровообращения и острому повреждению почек.
    • При острой псевдообструкции толстой кишки, если происходит перфорация или ишемия, смертность составляет 40% [25] .

    Прогноз

    • У пациентов с непроходимостью тонкой кишки смертность составляет 14%, если операция откладывается, по сравнению с 3%, если она проводится немедленно [26] .
    • Прогноз запущенной карциномы толстой кишки остается плохим. У высокой доли пациентов с обструкцией имеются отдаленные метастазы [27] .

      No related posts.