Ишемия миокарда и нарушение диастолической функции левого желудочка | Викентьев В.В.

В последние годы внимание многих исследователей привлекает возможность изучения функции миокарда в фазу диастолы, т.е. диастолической функции миокарда левого желудочка.

Интерес к данной проблеме основан на том, что в целом ряде исследований продемонстрирована ведущая роль нарушения диастолической функции левого желудочка в развитии сердечной недостаточности при многих заболеваниях. Известно также, что некоторые нарушения ритма сопровождаются явлениями диастолической дисфункции. Все вышесказанное делает проблему изучения процесса расслабления левого желудочка весьма актуальной.

Накопленные на сегодня данные свидетельствуют о том, что диастолическое наполнение левого желудочка определяется многими факторами, среди которых наибольшее значение придают активному расслаблению миокарда левого желудочка в раннюю фазу диастолы, эластическим свойствам самого миокарда, в частности, степени его ригидности, давлению, которое создается в левом предсердии в момент его систолы, состоянию митрального клапана и связанных с ним подклапанных структур [1—4]. При различных заболеваниях сердца патологические изменения самого миокарда левого желудочка могут привести к нарушению диастолической функции левого желудочка.

Принято выделять следующие периоды диастолы: период раннего диастолического наполнения левого желудочка, который состоит из фазы быстрого и медленного наполнения, и период позднего диастолического наполнения левого желудочка, совпадающий с систолой левого предсердия [8,13]. Объем кровотока через митральный клапан и его скорость во время раннего диастолического наполнения определяется активным энергозависимым расслаблением миокарда левого желудочка, жесткостью камеры [2,3] и уровнем давления в левом предсердии в начале диастолы левого желудочка [4,5]. Рядом исследований показано, что расслабление левого желудочка в раннюю диастолу представляет собой активный энергозависимый процесс, управляемый такими основными механизмами, как нагрузка сокращения, расслабления, неоднородность распределения нагрузки [2]. На период раннего диастолического наполнения левого желудочка влияют диастолическая деформация полости желудочка, а также внутрижелудочковое давление в момент открытия митрального клапана [1,2]. Совокупность действия перечисленных факторов создает так называемую присасывающую функцию левого желудочка, которая и определяет перемещение части объема крови из полости левого предсердия в полость левого желудочка. По окончании быстрого наполнения разница в давлении между левыми камерами снижается, наступает фаза медленного наполнения, во время которой градиент между предсердием и желудочком невелик, и кровоток из предсердия в желудочек небольшой. К моменту наступления систолы левого предсердия этот градиент начинает вновь возрастать, что проявляется в повторном ускорении кровотока через митральный клапан [5].

Во время систолы предсердия объем трансмитрального кровотока, поступающий в полость левого желудочка, зависит от давления в левом предсердии во время систолы, от ригидности стенок левого желудочка, конечного диастолического давления в полости желудочка. Дополнительным фактором, влияющим на процесс наполнения, следует считать также вязкость крови [1,2]. В норме объем и скорость кровотока через митральный клапан в период ранней диастолы значительно превышают эти показатели в период систолы предсердий.

Методические вопросы определения диастолической функции

В последние годы с внедрением в широкую практику допплер-кардиографии появилась возможность измерения скоростей трансмитрального кровотока в различные периоды диастолы неинвазивным путем. Следует заметить, что допплерографическое исследование трансмитрального кровотока позволяет надежно верифицировать только фазу раннего быстрого диастолического наполнения и фазу систолы предсердия, поскольку волна L, отражающая медленное диастолическое наполнение, может быть выявлена на допплерограмме только в 25% случаев и к тому же очень вариабельна по величине и продолжительности [1].

При отсутствии нарушений диастолической функции левого желудочка у здоровых лиц молодого и среднего возраста пиковая скорость Е (Е_max) и площадь под кривой Е (интеграл скорости Е, обозначаемый Е_i) превышают величину пиковой и интегральной скоростей А (соответственно А_max и А_i) [1,6—8]. По данным разных авторов, соотношение скоростей периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка колеблется от 1,0 до 2,2 для интегралов скоростей и от 0,9 до 1,7 для пиковых скоростей. Измеряемое при одновременной записи митрального и аортального потоков время изометрического расслабления миокарда левого желудочка также в значительной мере зависит от возраста, наиболее часто оно составляет 74±26 мс [1,2].

В ряде работ показана также взаимосвязь между возрастанием вклада предсердной составляющей диастолического наполнения левого желудочка и возрастом обследуемых, что выражается уменьшением соотношений скоростей периодов раннего и позднего диастолического наполнения за счет возрастания скоростей периода предсердной систолы и уменьшения скоростей периода раннего диастолического наполнения. Следует также отметить, что данные по фазовому анализу диастолы в литературе неполны и неоднородны в терминологическом определении, что требует дальнейшего исследования этого вопроса.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в норме диастолическая функция левого желудочка определяется следующими наиболее существенными моментами: диастолической деформацией левого желудочка, давлением в его полости к моменту открытия митрального клапана, ригидностью стенок левого желудочка, сохранностью структур митрального комплекса и реологическими свойствами самой крови.

Нарушение диастолической функции при ишемии миокарда

При наличии хронической ишемии миокарда возрастает жесткость или ригидность его стенок [4,6,9]. В частности, ряд исследователей убедительно показали наличие тесной корреляции между диастолическими свойствами сердца и максимальным потреблением кислорода миокардом в покое и при нагрузке.

На современном уровне разработки этого вопроса патогенетический механизм нарушения диастолического расслабления левого желудочка выглядит следующим образом: недостаточное обеспечение миокарда кислородом приводит к возникновению дефицита макроэргических соединений, что в свою очередь приводит к замедлению процесса раннего диастолического расслабления левого желудочка.

Указанные изменения сказываются на процессе наполнения камеры желудочка в раннюю диастолу: вследствие более медленного, чем обычно, снижения давления в камере левого желудочка, момент, когда уровни давления между желудочком и предсердием сравниваются, достигается позже. Это приводит к увеличению продолжительности периода изометрического расслабления миокарда левого желудочка. После открытия митрального клапана градиент давления между желудочком и предсердием оказывается меньшим, чем в норме, и, следовательно, поток раннего диастолического наполнения уменьшается. Своеобразная компенсация обеспечивается в период систолы предсердия, когда объем крови, необходимый для адекватного наполнения левого желудочка, поступает во время активного сокращения камеры предсердия. Таким образом, предсердный вклад в формирование ударного объема камеры возрастает [1—4, 6, 8, 10]. Вышеуказанные гемодинамические изменения относят к раннему типу нарушения диастолы желудочка, при котором не происходит существенного повышения давления в камере левого предсердия, и, соответственно, изменений гемодинамики малого круга кровообращения и признаков застойной сердечной недостаточности при этом не наблюдается [2,11].

Значительно сложнее выглядит объяснение патогенетических моментов влияния ишемии у больных с нарушением диастолической функции по рестриктивному типу. Для формирования данного вида нарушения диастолы необходимы следующие основные моменты: высокое конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка, формируемое значительной жесткостью его миокарда [2,11,12], высокое давление в полости левого предсердия [4,11,13], обеспечивающее адекватное наполнение желудочка в раннюю диастолу, снижение систолической функции левого предсердия. Большинство авторов в этой связи указывают на достаточно редкую встречаемость рестриктивного типа нарушения диастолы у больных ИБС [4 6], поскольку высокая жесткость миокарда чаще связана с его органическим поражением, например, при рестриктивной кардиомиопатии, инфильтративных кардиопатиях [7,8].

Для больных коронарной болезнью сердца характерно наличие очаговой патологии миокарда и формирование высокой его жесткости в связи с длительной, хронической его ишемией и развитием фиброза.

Таким образом, на сегодняшний день достаточно очевидным является факт отрицательного влияния ишемии миокарда на процесс диастолического наполнения левого желудочка. Поэтому целесообразно коснуться также и вопросов диагностики нарушения диастолической функции у рассматриваемой категории больных.

Диагностика

Наряду с инвазивными методами исследования (вентрикулография) и радионуклидными методами (радионуклидная вентрикулография) все большее значение приобретает в последние годы допплер-кардиография [8,11,12]. Общепринятым на сегодня является выделение 2 типов нарушения диастолической функции левого желудочка по данным допплер-кардиографии [8].

1-й тип, при котором в результате нарушения ранней фазы диастолы желудочка уменьшаются скорость и объем кровотока через митральное отверстие в раннюю фазу диастолы (Е_пик) и увеличиваются объем и скорость кровотока в период предсердной систолы (А_пик), при этом отмечается увеличение времени изометрического расслабления миокарда левого желудочка (ВИРМ) и удлинение времени замедления (ВЗ) потока Е.

2-й тип, обозначаемый как псевдонормальный, или рестриктивный, который предполагает наличие значительной ригидности миокарда желудочка, что приводит к повышению диастолического давления в камере желудочка, а затем и в предсердии, причем давление в камере предсердия может значительно превышать давление в полости желудочка к моменту начала диастолы последнего, что обеспечивает наличие значительного градиента давления между камерами в начале диастолы; при этом меняется характер трансмитрального кровотока: увеличивается Е_пик и уменьшается А_пик, укорачиваются и ранее указанные временные интервалы (ВИРМ и ВЗ).

Ряд авторов предлагают разделять нарушения диастолической функции левого желудочка на 3 типа: ранний, псевдонормальный и рестриктивный. Так, Е.Braunwald [2] предлагает дифференцировать псевдонормальный тип нарушения от нормы и рестриктивного типа на основании продолжительности времени замедления пика Е раннего наполнения, который, как известно, укорачивается при псевдонормальном и рестриктивном типах нарушения диастолы. Правомерность такого подхода вызывает сомнения в свете наличия в литературе данных о существенном влиянии на продолжительность временных интервалов диастолы частоты сердечных сокращений в момент исследования.

Другие авторы указывают на возможность дифференциации между псевдонормальным типом нарушения и нормой с помощью оценки потоков в легочных венах. При псевдонормальном типе имеется повышение давления в левом предсердии, что сказывается на характере наполнения левого предсердия [11].

Роль и место цветной допплеровской М-модальной ЭхоКГ в дифференциальной диагностике между вышеуказанными типами наполнения левого желудочка на сегодняшний день не вполне ясны. Ряд авторов считает, что указанная методика помогает отличить псевдонормальный тип наполнения от рестриктивного и нормы [1,2], в то же время остается открытым вопрос о степени и характере влияния на точность измерений в этом режиме таких факторов, как частота сердечных сокращений, вязкость крови, состояние миокарда левого предсердия и др. Думается, что цветное допплеровское картирование в этой ситуации не имеет принципиальных преимуществ перед обычной допплерограммой, потому что при М-модальной развертке цветного допплеровского изображения также проводится измерение временных интервалов, описанных выше, а значит, сохраняется и влияние всех ранее указанных ограничивающих факторов.

Важной представляется возможность изучения сегментарной диастолической функции при помощи метода допплеровской визуализации тканей с М-модальной разверткой [8,11]. Применение этого метода дает возможность оценить не только общее состояние диастолической функции, но и характер расслабления отдельных сегментов, что особенно важно при оценке влияния ишемии миокарда на эти параметры в покое и при проведении нагрузочных проб.

Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка и возможности медикаментозного воздействия

ИБС является одной из самых частых причин возникновения диастолической дисфункции левого желудочка [1,4,6] вследствие нарушения раннего диастолического расслабления на фоне острой или хронической ишемии, повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца и формирования соединительной ткани на фоне хронической ишемии. Кроме того, повышение жесткости гипертрофированного интактного миокарда у больных ИБС может быть связано с ишемией на фоне коронарной недостаточности вследствие стеноза артерии, кровоснабжающей этот участок миокарда, и в результате относительной коронарной недостаточности, которая часто имеет место при гипертрофии. Известно также, что диастолическая дисфункция может возникать и без нарушения систолической функции левого желудочка [2,14]. Но нарушение диастолической функции даже в изолированном виде приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать возникновению или прогрессированию существовавшей ранее систолической сердечной недостаточности [11,14].

Прогноз у больных ишемической болезнью сердца, у которых имеется диастолическая дисфункция, более неблагоприятный [1,2,14], что делает актуальной проблему ее медикаментозной коррекции.

Вопросам медикаментозной терапии нарушения диастолической функции у больных ИБС посвящено мало работ. Кроме того, на сегодняшний день нет ни одного крупного исследования по этому вопросу. В научной литературе за последние годы опубликованы в основном экспериментальные работы на животных, посвященные изучению влияния антиангинальных препаратов различных групп, а также ингибиторов АПФ (эналаприл – SOLVD – investigators) на процесс диастолического расслабления миокарда [15,16,17,18]. По результатам этих исследований наибольшая эффективность отмечена при применении антагонистов кальция, b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ. Так, например, E.Omerovic и соавт. (1999) продемонстрировали положительный эффект селективного b₁-блокатора метопролола на состояние систолической и диастолической функции левого желудочка при инфаркте миокарда.

Существуют и отдельные клинические работы, посвященные этому вопросу. A.Tsoukas и соавт. (1999), изучая влияние комбинированной терапии диуретиками и ингибиторами АПФ на состояние центральной гемодинамики у больных с рестриктивным типом трансмитрального кровотока и сниженной фракцией выброса левого желудочка (<40%), отметили положительное влияние указанной комбинации препаратов у 25% пациентов.

Устранение диастолической дисфункции при наличии ишемии миокарда в значительной мере определяется адекватностью индивидуально подобранной антиангинальной терапии или хирургической реваскуляризацией миокарда [7,14,16]. С этой целью наиболее часто используют антагонисты кальция (в частности амлодипин), b-адреноблокаторы, нитраты.

Интересными представляются также данные C. Stanescu и соавт. (опубликованы в материалах 21-го конгресса Европейской ассоциации кардиологов в 1999 г.) о частоте назначения различных групп препаратов у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии (ИБС — 35%, ГБ — 24%, клапанные пороки сердца — 8%, кардиомиопатии — 3%, другие причины — 17%). Согласно данным этих авторов, из 1360 пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности, в 38 % случаев была диагностирована диастолическая сердечная недостаточность. После эхокардиографического исследования частота назначения различных препаратов у этих больных была следующей: диуретики — 57%, антагонисты кальция — 44%, b-блокаторы — 31%, ингибиторы АПФ — 25%, сердечные гликозиды — 16%. В то время, как до эхокардиографического исследования и определения наличия диастолической формы сердечной недостаточности частота назначения вышеуказанных препаратов у этих больных была следующей: диуретики — 53%, антагонисты кальция — 16%, b-блокаторы — 10%, ингибиторы АПФ — 28%, сердечные гликозиды — 44%. Таким образом, после эхокардиографического исследования антагонисты кальция назначали в 3 раза чаще, а сердечные гликозиды — реже, чем до исследования.

В заключение целесообразно отметить, что проблема коррекции нарушений диастолической функции у коронарных больных далека от разрешения. Спорными остаются некоторые вопросы диагностики диастолической дисфункции, нет и единого мнения относительно медикаментозной терапии. Думается, многие аспекты данной проблемы будут разрешены при появлении результатов крупных исследований, посвященных влиянию терапии на состояние диастолической функции у коронарных больных.

 

 

Литература

1. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации. Кардиология 1998; 5: 69—76.

2. E. Braunwald ed., Heart disease, 5th Ed., W.B. Saunders company 1997.

3. Caash W.H., Apstein C-S., Levine H.J. et al. Diastolic properties of the left ventricle. In.- The LV-basic and clinical aspects. Ed. H.J.Levine. Boston. 1985; 143.

4. Choong C.Y. Left ventricle: diastolic function — its principles and evaluation.-Principles and practice of echocardiography. Ed. A.Weiman. Philadelphia. Lea and Febiger. 1994; 1721—9.

5. Bonow P.O., Frederick 1.М., Bacliarach S.J. et al. Atrial systole and left ventricular filling in Hypertrophic cardiomyopathy: effect of verapamil. Amer J Cardiology 1983; 51: 1386.

6. Бащинский С.Е., Осипов М.А. Диагностическая ценность изучения диастолической функции левого желудочка при проведении стресс-допплер-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1991; 9: 28—31.

7. Bessen M., Gardin J-N. Evaluation of left ventricular diastolic function. Cardiol.Clinics 1990; 18: 315—32.

8. Feigenbaum H. Echocardiography.- 5th Edition.- Lea & Ebiger.-Philadelphia. 1994; 166—72,189—91.

9. Желнов В.В., Павлова И.Ф., Симонов В.И., Батищев А.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1993; 5: 12—4.

10. Добротворская Т.Е., Супрун Е.К., Шуков А.А. Влияние эналаприла на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка при застойной сердечной недостаточности. Кардиология 1994; 12: 106—12.

11. Christopher P., Appleton M.D. Doppler assesement of left venricular diastolic function: the refinements continue. JACC 1993; 21(7): 1697—700.

12. Cecconi M.,Manfrin M., Zanoli R. et al. Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular end-diastolic pressure in patients with coronary artery disease. J Am Soc Echocardiol 1996; 110: 241—50.

13. Castello D., Vaughn M., Dressler F.A. et al. Relation between pulmonary venous flow and pulmonary weige pressure: influence of cardiac output. Amer Heart J 1995; 130: P.127—31.

14. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function. Arch Intern Med. 1996: 156: 146—57.

15. Barbier Р., Tamborini G., Alioto G., Pepi M. Acute filling pattern changes of the failing left ventricle after captopril as related to ventricular structure. Cardiology 1996; 87: 153—60.

16. Goldstein S. Beta-blockers: insights into the mechanism of action in patients with left ventricular dysfunction. J Heart Failure. 1996: 13: 115.

17. Poultur H., Rousseau M.F., van Eyll C., et. al. Effects with long-term enalapril therapy on left ventricular diastolic properties in patients with depressed ejection fraction. SOLVD Investigators. Circulation 1993 Aug 88: 2 481-91

18. Sasaki M.,Oki T., Inchi A., Tabata T., et. al. Relationship between the angiotensin converting enzyme gene polymorphism and the effects of enalapril on left ventricular hypertrophy and impaired diastolic filling in essential hypertension: M-mode and pulsed Doppler echocardiographic studies. J Hypertens 1996 Dec 14: 12 1403-8

Эналаприл –

Эднит (торговое название)

(Gedeon Richter)

 

Амлодипин –

Амловас (торговое название)

(Unique Pharmaceutical Laboratories)

Приложения к статье

Диастолическое наполнение левого желудочка определяется многими факторами, среди которых наибольшее значение придают активному расслаблению миокарда левого желудочка в раннюю фазу диастолы, эластическим свойствам самого миокарда, в частности, степени его ригидности, давлению, которое создается в левом предсердии в момент его систолы, состоянию митрального клапана и связанных с ним подклапанных структур

ИБС является одной из самых частых причин возникновения диастолической дисфункции левого желудочка вследствие нарушения раннего диастолического расслабления на фоне острой или хронической ишемии, повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца и формирования соединительной ткани на фоне хронической ишемии

У больных ишемической болезнью сердца, у которых имеется диастолическая дисфункция, прогноз более неблагоприятный, что делает актуальной проблему ее медикаментозной коррекции

.

Эхокардиографическая оценка диастолической функции правого желудочка у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий | Синельников

Цель. Оценка диастолической функции правого желудочка у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.
Методы. Обследовано 62 пациента в возрасте 58,4±8,3 года за период 2014–2016 гг., мужчин — 32 (51,6%) с множественным поражением коронарных артерий (шкала SYNTAX Score 33,04±4,1 балла). Кроме конвенциональных эхокардиографических параметров для изучения диастолической функции левого и правого желудочков оценивали продольную диастолическую скорость деформации на уровне сегментов свободной стенки правого желудочка с использованием тканевой допплерографии в режиме 2D-strain imaging.
Результаты. Систолическая функция обоих желудочков была умеренно снижена (фракция выброса левого желудочка — 43,2±5,5%, правого — 42±6%). Выявлены 41 пациент (66,1%) с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа и 46 (74,2%) — с диастолической дисфункцией правого желудочка I типа, 18 (29%) — с диастолической дисфункцией левого желудочка II типа и 15 (24,2%) — с диастолической дисфункцией правого желудочка II типа; 3 (4,8 %) — с диастолической дисфункцией левого желудочка III типа и 1 (1,6%) — с рестриктивным типом наполнения правого желудочка. У пациентов с диастолической дисфункцией I типа скорость деформации в раннюю диастолу (ESR) составляла 0,86±0,18 с–1, в позднюю диастолу (ASR) — 0,88±0,27 с–1, соотношение ESR/ASR 0,99±0,16. Для пациентов с диастолической дисфункцией II типа скорость деформации в раннюю диастолу составляла 0,62±0,04 с–1, в позднюю диастолу — 0,41±0,04 с–1, соотношение ESR/ASR 1,5±0,19. Для III типа (n = 1) скорость деформации в раннюю диастолу — 0,41 с–1, в позднюю диастолу — 0,2 с–1, ESR/ASR 2,05. Выявлена обратная выраженная корреляция комплексности поражения коронарных артерий (SYNTAX Score) и скорости деформации в раннюю диастолическую фазу правого желудочка наполнения ESR (RS = –0,73, р = 0,001).
Выводы. Продольная систолическая деформация и диастолическая скорость деформации снижаются параллельно, что отражает тесную связь систолической и диастолической механики правого желудочка. Выраженность диастолической дисфункции правого желудочка ассоциирована с комплексностью поражения коронарных артерий.

Поступила в редакцию 18 октября 2016 г. Принята к печати 6 февраля 2017 г. Опубликована онлайн 15 мая 2017 г.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн: Е.Н. Орехова, О.А. Осетрова.
Сбор и обработка материала: О.А. Осетрова, О.А. Балышова.
Написание статьи: Е.Н. Орехова, О.А. Осетрова.
Исправление статьи: Ю.С. Синельников, Е.Н. Орехова.
Утверждение окончательной версии: Ю.С. Синельников, Е.Н. Орехова, О.А. Осетрова, О.А. Балышова.

.

Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа | Аметов

Самым ранним доклиническим проявлением диабетической кардиомиопатии считается диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ), которая при прогрессировании может приводить к появлению клинических симптомов хронической сердечной недостаточности. По некоторым данным распространенность ДДЛЖ среди больных сахарным диабетом (СД) 2 типа без клинических признаков заболевания сердца достигает 75% [1]. Сочетание СД 2 и артериальной гипертонии (АГ) повышает риск развития макро- и микрососудистых осложнений СД, а также увеличивает частоту выявления признаков ДДЛЖ у больных СД 2. Подавляющее большинство больных СД 2 имеют повышенное артериальное давление (АД), поэтому с практической точки зрения представляется интересным изучение распространенности нарушений диастолической функции ЛЖ у этой категории больных, а также изучение взаимосвязей ДДЛЖ с факторами риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и патогенетическими факторами развития СН. Известно, что микроальбуминурия (МАУ) является независимым фактором риска развития осложнений с СЗ, а также, по некоторым данным, может служить маркером ДДЛЖ [2]. Поэтому представляет интерес изучение влияния МАУ на выраженность ЭхоКГ признаков ДДЛЖ у больных СД 2 и АГ.

Целью исследования явилась оценка диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 и АГ, а также оценка взаимосвязи ранних нарушений диастолической функции ЛЖ с патогенетическими факторами развития СН и факторами риска ССЗ.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 больных с СД 2, получавшие с целью компенсации диабета пероральные сахароснижающие препараты, и с артериальной гипертонией 1–2-й степени (Российские рекомендации ВНОК, 2004 г.). Пациенты старше 65 лет с клиникой сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, перенесенным инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) менее чем за 1 год до начала исследования, а также пациенты, имеющие выраженные нарушения функции печени и почек, не включались в исследование.

Под наблюдением находилось 27 мужчин и 33 женщины в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 56,0±6,8 года) с длительностью СД 2 от 0 до 15 лет ( в среднем 4,8±3,9 года) и артериальной гипертонии от 0,5 до 25 лет (в среднем 10,0±6,6 года). Все включенные в исследование больные имели избыточную массу тела, средний показатель ИМТ составил 34,3±6,7 кг/м2.

Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом, уровень гликированного гемоглобина определяли на автоматическом анализаторе Diastаt («Bio-Rad», США). Содержание общего холестерина и триглицеридов определяли в сыворотке крови натощак на анализаторе Metrolab2300 (France). Концентрацию липопротеидов низкой плотности определяли расчетным методом по формуле W. Friedwald. Уровень гликемии натощак составил 7,3±1,2 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина (НbА1с) – 7,2±1,7%, общего холестерина (ОХ) – 6,2±1,5 моль/л, триглицеридов (ТГ) – 2,7±1,8 моль/л, что свидетельствует о неудовлетворительной компенсации диабета (European Diabetes Policy Group, 1999 г. [3]). Все больные получали терапию пероральными сахароснижающими средствами: 13% находились на монотерапии препаратами сульфонилмочевины, 16% принимали метформин, 63% получали комбинированную терапию, препараты из группы тиазолидиндионов получали 5% пациентов.

Артериальное давление определяли как среднее трех измерений АД ртутным сфигмоманометром на обеих руках в положении сидя. Исходно среднее офисное систолическое АД составило 153,5±11,5 мм рт. ст., диастолическое АД – 94,7±5,5 мм рт. ст., ЧСС – 75,0±8,5 в мин. 64% больных получали гипотензивную терапию, их них 26% принимали диуретики, 21% – антагонисты Са2+ каналов, столько же непостоянно принимали β-блокаторы, 44% больных эпизодически принимали ИАПФ.

Всем больным было выполнено эхокардиографическое исследование, проба Вальсальвы и допплеровская визуализация тканей. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Aspen («Acuson», США) датчиком 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхографических позициях с использованием импульсной и постоянно-волновой допплерографии и цветного допплеровского картирования. Оценка трансмитрального кровотока проводилась в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Для оценки диастолической функции измерялись следующие скоростные и временные показатели: максимальная скорость кровотока раннего диастолического наполнения (Е), максимальная скорость кровотока во время предсердной систолы (А), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT) и соотношение Е/А. Диастолическую дисфункцию устанавливали при увеличении IVRT >160 мс, увеличении DT >220 мс, уменьшении соотношения Е/А <1. Для дифференциальной диагностики псевдонормализации трансмитрального кровотока и нормальной диастолической функции проводили пробу Вальсальвы. Пробу считали положительной при уменьшении соотношения Е/А более чем на 40% и восстановлением Е/А<1.

Для увеличения точности оценки диастолической функ­ции применялась допплеровская визуализация тканей. Исследование производилось на ультразвуковом сканере («Toshiba», Япония), датчиком 7,5 МГц в режиме тканевого импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции параллельно току крови. Оценивалось движение латеральной и перегородочной стенок фиброзного кольца митрального клапана (МК) в начале диастолы. Определялась пиковая скорость раннего диастолического наполнения (е), пиковая скорость предсердного диастолического наполнения (а) и их соотношение (е/а). Диастолическую дисфункцию диагностировали при следующих значениях основных показателей: соотношение пиков Е/А < 1; уменьшение соотношения Е/А минимум на 40% при выполнении пробы Вальсальвы; скорость перегородочной части кольца митрального клапана (пик е) <8 см/с; скорость латеральной части кольца митрального клапана (пик е) <11 см/с [4].

Для определения микроальбуминурии (МАУ) использовались тест-полоски Микраль-тест («Roche», Германия). Исследовалась утренняя порция мочи трижды, тест на МАУ считался положительным при наличии альбумина в двух порциях. Для исключения ложноположительных результатов в день сбора мочи пациентам рекомендовалось исключить высокобелковую диету, избегать тяжелых физических нагрузок.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistika 6. Для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента для рядов с нормальным распределением переменных. Различия считались достоверными при значениях р<0,05. Зависимость показателей оценивалась методом Спирмана с расчетом коэффициента корреляции. Результаты представлены в виде М±SD, где М – среднее арифметическое, SD – среднеквадратическое отклонение.

Результаты

Пациенты с СД 2 и АГ без клинических признаков недостаточности кровообращения характеризовались нормальной систолической функцией миокарда (все больные имели фракцию выброса более 50%) и нормальной внутрисердечной гемодинамикой. Структурно-функциональные параметры миокарда также соответствовали нормальным значениям. Результаты эхокардиологического (Эхо-КГ) обследования пациентов представлены в табл. 1. По результатам стандартной ЭхоКГ нарушение диастолической функции левого желудочка было выявлено у 52% больных. При использовании стандартной ЭхоКГ в сочетании с пробой Вальсальвы признаки ДДЛЖ выявлялись у 68% больных. Таким образом, выявлялись пациенты с более тяжелой стадией ДДЛЖ, у которых не удалось обнаружить нарушение диастолической функции ЛЖ при обследовании с помощью стандартной ЭхоКГ. Наиболее чувствительным методом стала тканевая допплеровская визуализация: распространенность ДДЛЖ по данным этого метода исследования достигла 85% (51 человек) среди больных СД 2 и АГ. Распространенность ДДЛЖ у больных СД 2 и АГ по данным разных методов исследования представленным на рис. 1.

В зависимости от степени нарушения диастолической функции пациенты распределялись следующим образом: 68% больных имели нарушение расслабления ЛЖ, у 32% больных обнаруживалась стадия псевдонормализации. Стадия нарушения расслабления устанавливалась при следующих значениях показателей трансмитрального спектра: IVRT > 100 мс, DT > 220 мс, соотношение Е/А < 1. Также в группу пациентов с нарушением расслабления ЛЖ были отнесены больные, у которых признаки диастолической дисфункции выявлялись только с помощью тканевой допплеровской визуализации (ТДВ). Стадия псевдонормализации устанавливалась при значениях IVRT < 100 мс, DT < 220 мс, соотношения Е/А > 1 и увеличении соотношения Е/А более чем на 40% от исходного значения при выполнении пробы Вальсальвы. Стадия рестрикции (IVRT < 70 мс, DT < 160 мс, соотношение Е/А > 2) не была выявлена ни у одного из пациентов.

Пациенты с признаками ДДЛЖ отличались большей длительностью СД 2 (табл. 2). Как показано в табл., в подгруппе больных, имеющих нарушение диастолической функции, средняя длительность СД 2 составила 5,2±3,9 года, в подгруппе пациентов с нормальной диастолической функцией – 2,3±2,2 года, р<0,05. Выявленная взаимосвязь подтверждается результатом корреляционного анализа, где наблюдалась зависимость показателей диастолической функции ЛЖ от длительности СД. Стаж СД коррелировал со скоростью латеральной части кольца МК (r=–0,291, р=0,1) и соотношением Е/А (r=–0,401, р=0,012). Длительность АГ статистически значимо не различалась между подгруппами больных с наличием и отсутствием ДДЛЖ: 9,8±6,5 года и 12,0±7,6 года соответственно, р>0,05. Доклинические нарушения диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 типа обнаруживаются в момент постановки диагноза диабета. Распростра­ненность ДДЛЖ среди лиц с впервые выявленным СД 2 составляет 50%, при этом частота выявления признаков нарушения диастолической функции ЛЖ нарастали с увеличением длительности СД (рис. 2).

Уровень гликозилированного гемоглобина и гликемии натощак статистически значимо не различались между подгруппами больных с нормальной и нарушенной диастолической функцией ЛЖ. Концентрация глюкозы крови натощак составила 7,4±1,7 ммоль/л у больных с ДДЛЖ и 7,2±1,6 ммоль/л у пациентов с нормальной диастолической функцией, НbА1с – 7,3±1,0% и 8,1±1,7% соответственно, р>0,05 для всех сравнений. Не было найдено корреляционных взаимосвязей между параметрами диастолической функции ЛЖ и показателями компенсации углеводного обмена. Не было выявлено каких-либо взаимосвязей между признаками ДДЛЖ и показателями липидного обмена, – общим холестерином, триглицеридами и ЛПНП.

Таким образом, нами установлено, что у пациентов с нарушением диастолической функции ЛЖ значительно чаще выявлялись микрососудистые осложнений СД. Распростра­ненность ретинопатии и нефропатии составила 86% у данной категории больных и 29% – у пациентов с нормальной диастолической функцией, р<0,05. Наблюдалась слабая зависимость скорости перегородочной части кольца МК (пик е) от наличия микрососудистых осложнений СД: r=–0,283, р=0,227. Распространенность МАУ среди больных с признаками ДДЛЖ достигла 70%, средний уровень экскреции альбумина 30 мг/л, при этом у пациентов с нормальной диастолической функцией МАУ не определялась. Зависимость признаков ДДЛЖ у больных СД 2 от уровня МАУ подтверждается корреляционной взаимосвязью: отмечена статистически значимая обратная корреляция скорости перегородочной части кольца МК (пик е) от уровня МАУ: r=–0,381, р=0,041.

Уровень АД оказался статистически значимо выше в подгруппе больных с ДДЛЖ – 156,4±11,8/95,4±5,6 мм рт. ст. в сравнении с подгруппой пациентов с нормальной диастолической функцией – 145,0±7,6/91,4±6,9 мм рт. ст. При корреляционном анализе отмечена взаимосвязь показателей диастолической функции ЛЖ и уровня АД: САД коррелировало со скоростью латеральной части кольца МК (r=–0,345, р=0,042) и соотношением Е/А (r=–0,245, р=0,109). Индекс массы миокарда ЛЖ был выше в подгруппе больных с ДДЛЖ, однако разница, против ожидания, не достигла уровня статистической значимости (120,6±24,9 против 108,1±45,7). При проведении корреляционного анализа наблюдалась взаимосвязь показателей диастолической функции ЛЖ (по данным ТДВ) с толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (r=–0,332, р=0,037), толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) (r=–0,259, р=0,107), массой миокарда ЛЖ (r=-0,289, р=0,071) и индексом массы миокарда ЛЖ (r=–0,252, р=0,138). Кроме того, толщина ЗСЛЖ коррелировала со временем изоволюметрического расслабления (r=0,409, р=0,015) и с соотношением Е/А (r=–0,282, р=0,078) по данным стандартной ЭхоКГ.

Пациенты с нарушением расслабления ЛЖ и псевдонормализацией трансмитрального кровотока статистически незначимо различались по длительности СД 2 и АГ, уровню АД, гликозилированного гемоглобина, гликемии натощак и МАУ, а также по индексу ММЛЖ и наличию микрососудистых осложнений.

Обсуждение

Диабетическая кардиомиопатия многими авторами рас­сматривается как самостоятельная нозологическая единица [5]. Первым признаком нарушения работы сердца при данном состоянии принято считать диастолическую дисфункцию.

Распространенность диастолической дисфункции ЛЖ среди больных СД 2 без ИБС, АГ или других болезней сердца достигает, по данным разных авторов, от 50 до 75%. В исследовании Poirier et al. для оценки диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 в дополнение к стандартному ЭхоКГ исследованию применялась проба Вальсальвы с целью выявления пациентов с псевдонормализацией трансмитрального спектра. Это позволило обнаружить более высокую распространенность ДДЛЖ, чем принято было считать раньше: более 50% пациентов с СД 2 без каких-либо признаков заболеваний сердца имели нарушенную диастолическую функцию ЛЖ [6]. Другое подобное исследование продемонстрировало еще более высокую частоту выявления ДДЛЖ у больных СД 2 без сердечно-сосудистых заболеваний, которая достигала 60% [7]. В последнее время с появлением современных ЭхоКГ методик обследования, результаты которых относительно не зависят от условий пред- и постнагрузки желудочков (таких, как тканевая допплервизуализация) значительно увеличилась точность оценки диастолической функции. В исследовании Boyer et al. распространенность ДДЛЖ среди больных с СД 2 и нормальным уровнем АД без признаков заболевания сердца составила 75% [1].

По результатам нашего исследования частота выявления признаков ДДЛЖ в покое у больных СД 2 и АГ без клинических признаков недостаточности кровообращения достигала 85%. Высокой распространенности ДДЛЖ в исследуемой группе больных способствовала сопутствующая артериальная гипертензия, которая, как известно, вносит ощутимый вклад в развитие диастолических нарушений [8]. Во всех предыдущих исследованиях повышение артериального давления являлось критерием исключения. Общей целью этих исследований было доказать наличие нарушений диастолической функции и продемонстрировать их широкую распространенность у больных сахарным диабетом без каких-либо признаков сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время участие метаболических нарушений, свойственных СД, в развитии ДДЛЖ не подвергается сомнению. Интересно практическое применение полученных результатов. В повседневной практической деятельности врачи редко сталкиваются с изолированным СД без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Как известно, 70–80% больных СД имеют повышенное АД; кроме этого, для больных СД 2 характерно раннее развитие ИБС. Полученные в настоящем исследовании данные отражают распространенность ДДЛЖ в неселективной выборке больных СД 2 с сопутствующей АГ.

В литературе обсуждается вопрос зависимости параметров диастолической функции ЛЖ от длительности СД. Существуют исследования, которые показывают отсутствие взаимосвязи ДДЛЖ с длительностью диабета [9]. Следует отметить, что в данном исследовании принимали участие больные как СД 2, так и СД 1. Как показано многими авторами, доклинические признаки ДДЛЖ более выражены и возникают чаще при СД 2, чем при СД 1 [10]. В настоящем исследовании установлена взаимосвязь между распространенностью ДДЛЖ и длительностью СД: длительность СД коррелировал с соотношением Е/А (r=–0,401, р=0,012). Кроме того, наблюдалась статистически значимая разница в длительности СД 2 между группами пациентов с наличием и отсутствием ДДЛЖ – 5,2 г и 2,3 г соответственно, р=0,045.

Длительность АГ не влияла на распространенность ДДЛЖ у больных с СД. Однако выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем систолического АД и скоростью латеральной части кольца МК (r=–0,345, р=0,042) и систолическим АД и соотношением Е/А (r=–0,245, р=0,109). Взаимосвязь параметров диастолической функции ЛЖ и уровня АД подтверждена другими исследованиями, где также выявлена зависимость ДДЛЖ и от уровня диастолического АД [11].

Одной из проблем сахарного диабета 2 типа является наличие его осложнений уже в момент постановки диагноза: 30–50% больных с впервые вывленным СД имеют признаки микроангинопатии [12]. Исходя из этих данных был поставлен вопрос, насколько рано появляются доклинические признаки нарушения диастолической функции ЛЖ у больных СД 2 и АГ. В настоящем исследовании было показано, что среди лиц с впервые выявленным СД 2 распространенность ДДЛЖ составила 50%, частота выявления ДДЛЖ среди больных с длительностью СД 2 1 год составляла 67%, а к 4 годам распространенность ДДЛЖ достигала своего максимального уровня 87%.

Вопрос об участии микроангиопатии в развитии нарушения диастолической функции ЛЖ у больных СД до сих пор остается дискутабельным. Нет окончательного мнения о взаимосвязи между параметрами диастолической функции ЛЖ и микрососудистыми осложнениями СД. Имеются исследования, установившие взаимосвязь ДДЛЖ с ретинопатией [13], однако эта взаимосвязь не подтверждена другими авторами [14]. В нашем исследовании 86% больных СД 2 с признаками ДДЛЖ имели микрососудистые осложнения СД. Среди пациентов с СД 2 и АГ без ДДЛЖ зафиксировано лишь 29% больных с микрососудистыми осложнениями сахарного диабета.

В литературе нет однозначного мнения о взаимосвязи ряда показателей углеводного обмена (гликированного гемоглобина и гликемии натощак) и параметров ДДЛЖ. Эпидемиологические исследования доказали, что неудовлетворительный гликемический контроль ассоциируется с увеличением риска сердечной недостаточности у больных СД. Снижение HbA1c уменьшает риск развития сердечной недостаточности (СН) в 1,56 раза [15], а увеличение HbA1c на 1% ассоциируется с увеличением риска СН на 8% [16]. Результаты других исследований подтверждают снижение риска СН у больных СД на фоне хорошего гликемического контроля [17]. Имеются данные, что высокая гипергликемия может провоцировать развитие ДДЛЖ [18]. Однако не все клинические исследования демонстрируют взаимосвязь между HbA1c и параметрами ДДЛЖ у лиц с СД. Некоторые авторы находят корреляцию гликемического контроля с ДДЛЖ, а также улучшение функции сердца после адекватной сахароснижающей терапии [19]. В других работах такая взаимосвязь не выявлена [20]. В настоящем исследовании также не была получена корреляционная взаимосвязь уровня гликированного гемоглобина и гликемии натощак с параметрами диастолической функции ЛЖ. По данным некоторых авторов, зависимость параметров диастолической функции ЛЖ обнаруживается лишь при достаточно плохом гликемическом контроле. В исследовании Sanchez-Barriga et al. была обнаружена ассоциация HbA1c и ДДЛЖ при достижении HbA1c уровня 8% [21]. В другом исследовании [22] корреляция была получена при концентрации гликированного гемоглобина 9,2%.

Более полно в литературе освещена взаимосвязь диастолической функции ЛЖ и МАУ. Увеличение экскреции альбумина с мочой ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений как у лиц без СД, так и у больных диабетом. Частично эта ассоциация объясняется взаимосвязью МАУ и параметров диастолической функции ЛЖ [23]. Как показано в исследовании Liu et al. у больных СД 2 с МАУ наблюдалось уменьшение соотношения Е/А и увеличение времени замедления пика Е [24]. Было выявлено пропорциональное ухудшение показателей диастолической функции ЛЖ с увеличением МАУ. Взаимосвязь МАУ с ДДЛЖ у больных СД 2 определялась независимо от возраста, пола, ИМТ, длительности СД, уровня АД, ИБС и массы миокарда ЛЖ. В другом исследовании продемонстрирован значительно более высокий уровень МАУ среди пациентов с СД и ДДЛЖ, чем у больных без признаков ДДЛЖ [11]. В нашем исследовании распространенность МАУ среди больных СД 2 с ДДЛЖ составила 70%, средний уровень – 30 мг/л, у пациентов без ДДЛЖ МАУ не определялась. Также была получена обратная корреляция скорости перегородочной части кольца МК (пик е) от уровня МАУ (r=–0,381, р=0,041).

Другим мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности, особенно среди больных с АГ, считается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). ГЛЖ в сочетании с МАУ свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для пациентов с АГ. Доказана тесная взаимосвязь ГЛЖ и МАУ у больных АГ: в исследовании Tsioufis et al. ГЛЖ встречается в 32% случаев среди больных с МАУ и в 5% – среди лиц с нормоальбуминурией [25]. Отмечена корреляция ГЛЖ и МАУ у пациентов с СД 2 и АГ: увеличение МАУ ассоциировалось с увеличением массы миокарда ЛЖ и, что еще раз подтверждает сказанное выше, с ухудшением диастолической функ­ции ЛЖ [26].

Более детально взаимосвязь ДДЛЖ и ГЛЖ исследовалась в работе Zabal-goitia et al., где была выявлена ассоциация ДДЛЖ и массы миокарда ЛЖ у больных СД 2: увеличение ММЛЖ регистрировалось у 62% пациентов с признаками ДДЛЖ, в то время, как среди больных с нормальной диастолической функцией ММЛЖ была в пределах нормы [7]. В нашем исследовании наблюдалась взаимосвязь показателей диастолической функции ЛЖ (по данным ТДВ) с толщиной ЗСЛЖ (r=–0,332, р=0,037), толщиной МЖП (r=–0,259, р=0,107), массой миокарда ЛЖ (r=–0,289, р=0,071) и индексом массы миокарда ЛЖ (r=–0,252, р=0,138). Таким образом, на распространенность ДДЛЖ у больных СД 2 и АГ могут оказывать влияние длительность СД 2, наличие микрососудистых осложнений, уровень МУ, уровень АД и ГЛЖ.

Заключение

У большинства больных СД 2 и АГ имеются ранние доклинические нарушения функции ЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ. Распространенность ДДЛЖ в указанной группе пациентов составила 85% по данным ТДВ, из которых 68% больных имели нарушение расслабления ЛЖ; у 32% больных обнаруживалась стадия псевдонормализации. Выраженность ЭхоКГ признаков ДДЛЖ зависела от длительности СД 2 и наличия микрососудистых осложнений, а также от уровня АД, МАУ и гипертрофии ЛЖ. Не отмечено какой-либо взаимосвязи между показателями диастолической функции ЛЖ и длительностью АД или уровнем гликированного гемоглобина.

1. Boyer J.K., Thanigaraj S., Schechtman K.B., Peґrez J.E. Prevalence of Ventricular Diastolic Dysfunction in Asymptomatic, Normotensive Patients With Diabetes Melli-tus. Am J Cardiol 2004; 93: 870-875.

2. Mogensen CE, Vestbo E, Poulsen PL, Christiansen C, Damsgaard EM, Eiskjaer H, Froland A, Hansen KW, Nielsen S, Pedersen MM. Microalbuminuria and potential confounders: a review and some observations on variability of urinary albumin excre-tion. Diabetes Care 1995;18:572-581

3. European Diabetes Policy Group: A desktop guide to type 2 diabetes. Diabet Med 16:416-730, 1999

4. Palecek T, Linhart A. Comparison of early diastolic annular velocities measured at various sites of mitral annulus in detection of mild to moderate left ventricular dia-stolic dysfunction. Heart Vessels. 2007 Mar;22(2):67-72.

5. Bell DS. Diabetic cardiomyopathy: a unique entity or a complication of coronary artery disease? Diabetes Care 1995;18:708-714

6. Poirier P, Bogaty P, Garneau C, Marois L, Dumesnil JG. Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care 2001;24:5-10

7. Zabalgoitia M, Ismaeil MF, Anderson L, Maklady FA. Prevalence of diastolic dysfunction in normotensive, asymptomatic patients with well-controlled type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001;87(3):320-3.

8. Gough SC, Smyllie J, Barker M, Berkin KE, Rice PJ, Grant PJ. Diastolic dysfunc-tion is not related to changes in glycaemic control over 6 months in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: a cross-sectional study. Acta Diabetol 1995;32:110 -115

9. Attali JR, Sachs RN, Valensi P, Palsky D, Tellier P, Vulpillat M, Lanfranchi J, Sebaoun J. Asymptomatic diabetic cardiomyopathy: a noninvasive study. Diabetes Res Clin Pract 1988;4:183-190

10. Robillon JF, Sadoul JL, Jullien D, Morand P, Freychet P. Abnormalities sugges-tive of cardiomyopathy in patients with type 2 diabetes of relatively short duration. Diabetes Metab 1994;20:473-480

11. N. H. Andersen, S. H. Poulsen, P. L. Poulsen, S. T. Knudsen, K. Helleberg, K. W. Hansen, T. J. Berg, A. Flyvbjerg, C. E. Mogensen. Left ventricular dysfunction in hypertensive patients with Type 2 diabetes mellitus Diabetic Medicine 2005;22(9),1218-1225

12. Davidson MB. Metabolic syndrome/insulin resistance syndrome/prediabetes: new section in diabetes care. Diabetes Care 2003;26(11):3179

13. Hiramatsu K, Ohara N, Shigematsu S, Aizawa T, Ishihara F, Niwa A, Yamada T, Naka M, Momose A, Yoshizawa K. Left ventricular filling abnormalities in non-insulin-dependent diabetes mellitus and improvement by a short-term glycemic con-trol. Am J Cardiol 1992;70:1185- 1189

14. Sharma V, McNeill JH. Diabetic cardiomyopathy: where are we 40 years later? Can J Cardiol. 2006 Mar 15;22(4):305-8

15. Iribarren, C., Karter, A. J., Go, A. S. et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation 2001;103,2668-2673

16. Bertoni AG, Tsai A, Kasper EK, Brancati FL. Diabetes and idiopathic cardiomy-opathy: a nationwide case-control study. Diabetes Care 2003;26(10):2791-5.

17. Holzmann M, Olsson A, Johansson J, Jensen-Urstad M. Left ventricular diastolic function is related to glucose in a middle-aged population. J Intern Med 2002;251(5):415-20

18. Grandi AM, Piantanida E, Franzetti I, Bernasconi M, Maresca A, Marnini P, et al. Effect of glycemic control on the left ventricular diastolic function in type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2006;97:17-76

19. Hirai J, Ueda K, Takegoshi T, Mabuchi H. Effects of metabolic control on ven-tricular function in type 2 diabetic patients. Intern Med 1992;31:725-730

20. Beljic T, Miric M. Improved metabolic control does not reverse left ventricular filling abnormalities in newly diagnosed non-insulin-dependent diabetes patients. Acta Diabetol 1994;31:47-150

21. Sanchez-Barriga JJ, Rangel A, Castaneda R, Flores D, Frati AC, Ramos MA, et al. Left ventricular diastolic dysfunction secondary to hyperglycemia in patients with type II diabetes. Arch Med Res 2001;32(1):44-7

22. Vinereanu D, Nicolaides E, Tweddel Ann C. Subclinical left ventricular dysfunc-tion in asymptomatic patients with Type II diabetes mellitus, related to serum lipids and glycated haemoglobin. Clinical Science 2003;105:591-599

23. N. H. Andersen, S. H. Poulsen, H. Eiskjer, P. L. Poulsen, C. E. Mogensen. De-creased left ventricular longitudinal contraction in normotensive and normoalbuminu-ric patients with Type II diabetes mellitus: a Doppler tissue tracking and strain rate echocardiography study. Clinical Science 2003;105:59-66

24. Liu JE, Robbins DC, Palmieri V, Bella JN, Roman MJ, Fabsitz R, Howard BV, Welty TK, Lee ET, Devereux RB. Association of albuminuria with systolic and dia-stolic left ventricular dysfunction in type 2 diabetes: the Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):2022-8.

25. C Tsioufis, C Stefanadis, M Toutouza, I Kallikazaros, K Toutouzas, D Tousoulis, C Pitsavos, V Papademetriou, P Toutouzas. Microalbuminuria is associated with unfavourable cardiac geometric adaptations in essential hypertensive subjects. J Hum Hypertens. 2002;16(4):249-54

26. Picca M, Agozzino F, Pelosi G. Influence of microalbuminuria on left ventricular geometry and function in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. Ital Heart J. 2003;4(1):48-52.

Эффективность цитокардиопротекции у больных с умеренно выраженной постинфарктной дисфункцией левого желудочка: результаты рандомизированного исследования триметазидина и атенолола | Калюжин

1. Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В., Метелица В.И., Бутина Е.К. Антиишемическая эффективность триметазидина в комбинации с пропранололом у больных со стабильной стенокардией напряжения//Кардиоогия. 2000. № 5. С. 10-14.

2. Шабалин А.В., Никитин Ю.П. Защита кардиомиоцита. Современное состояние и перспективы//Кардиология. 1999. Т. 39, № 3. С. 4-10.

3. Kantor P.F. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitohondrial Long-Chain 3-Ketoacyl-Coenzym A Thiolase/P.F. Kantor, A. Lucien, R. Kozak, G.D. Lopaschuk//Circ. Res. 2000. V. 86. P. 580-588.

4. Бузиашвили Ю.И., Маколкин В.И., Осадчий К.К., Асымбекова Э.У., Ахмедярова Н.К., Старовойтова С.П. Влияние триметазидина на обратимую дисфункцию миокарда при ишемической болезни сердца//Кардиология. 1999. №6. С. 33-38.

5. Терещенко С.Н. Цитопротектор триметазидин в комплексной терапии тяжелой постинфарктной хронической сердечной недостаточности/С.Н. Терещенко, О.С. Акимова, И.В. Демидова//Кардиология. 1999. № 9. С. 48-52.

6. Lu C., Dabrowski P., Fragasso G., Chierchia S.L. Effect of trimetazidine on ischemic coronary artery disease//Am. J. Cardiol. 1998. V. 82. P. 898-901

7. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и не медикаментозной коррекции//Рус. мед. журн. 2001. № 17. С. 3-10.

8. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S., Cokkinos D., Mathes P. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina//Br. J. Clin. Pharmacol. 1994. V. 37. P. 279-288.

ФАРМАТЕКА » Дисфункция миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST сегмента и ее детерминанты

В статье обсуждаются эхокардиографические параметры, характеризующие нарушение сократимости и диастолических свойств миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента, изученные в проспективном исследовании. В условиях эффективной реваскуляризации и тромболизиса показано преобладание диастолической дисфункции с сохраненной или умеренно сниженной систолической дисфункцией. В этих условиях использование широко распространенного параметра фракции выброса левого желудочка, характеризующего степень укорочения волокон миокарда, неинформативно. Тканевая допплерография фиброзного кольца митрального клапана позволяет оценивать глобальную сократимость левого желудочка и его диастолические свойства. Наиболее тесные достоверные корреляции с детерминантами миокардиального повреждения (маркерами некроза и воспалительной активности) получены для индекса производительности миокарда, что обосновывает клиническую ценность данного показателя как интегрального параметра, достоверно отражающего оба типа миокардиальной дисфункции.

Введение

Внедрение стратегии инвазивного подхода как наиболее эффективного вмешательства обеспечило пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ), с подъемом SТ и ОИМ, без подъема ST-сегмента высокого риска значительное снижение летальности на госпитальном и амбулаторных этапах. Вместе с тем увеличение выживаемости пациентов с постинфарктными изменениями миокарда актуализирует проблему хронической сердечной недостаточности (ХСН). В основе ХСН как клинического синдрома лежат два типа дисфункции миокарда: снижение способности к укорочению миокардиальных волокон в систолу и неспособность к адекватному наполнению в диастолу без увеличения давления в соответствующем предсердии (диастолическая дисфункция левого желудочка – ДД ЛЖ).

Актуальность ДД ЛЖ определяется высокой частотой распространенности, особенно среди людей пожилого и старческого возраста в общей популяции, в значительной степени обусловленной артериальной гипертензией, метаболическим синдромом. Перечисленные состояния являются хорошо известным фоном, на котором манифестирует ОИМ. Некротические и воспалительные изменения при ОИМ не только прямо нарушают функцию миокарда в остром периоде, но и промотируют целый каскад отсроченных гуморальных и клеточных реакций, обусловливающих длительный процесс, получивший название постинфарктного ремоделирования.

При этом следует ожидать как прогрессирования типичных диастолических расстройств, существовавших у пациента до ОИМ, так и присоединения систолической дисфункции. Классические параметры эхокардиографии (ЭхоКГ) – фракция выброса ЛЖ и параметры трансмитрального потока, имеют ряд недостатков, которые ограничивают их использование в оценке миокардиальной функции и ее динамики. Вместе с тем накоплен значительный опыт в использовании параметров тканевой допплерографии, оценивающей скоростные параметры движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) в течение всего сердечного цикла. Совместное использование скоростных параметров трансмитрального потока и движения ФК МК лежит в основе диагностики ДД ЛЖ и определения ее тяжести в соответствии с последними рекомендациями.

Индекс производительности миокарда левого желудочка (ИПМ ЛЖ), известный и как Tei-индекс (по фамилии автора), – это фазовый эхокардиографический индекс систолической и диастолической функций, определяемый как сумма фаз изоволюмического напряжения и расслабления к периоду изгнания ЛЖ. Как сообщается, данный индекс эффективен для выявления дисфункции миокарда в широком поле кардиологической патологии, например, как у пациентов с хронической артериальной гипертензией [1], так и для оценки прогноза у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда – ИМ [2–4]. Высокие значения ИПМ, отражающие увеличение фаз напряжения и расслабления, относительно фазы изгнания ЛЖ были сопряжены с высокой сердечно-сосудистой смертностью.

Таким образом, представляется актуальным сравнительное исследование ИПМ с другими ЭхоКГ-параметрами, специфично определяющими оба типа дисфункции миокарда у пациентов с ИМ в остром и отдаленном периодах, а также его способность отражать влияние на миокард основных повреждающих факторов – маркеров некроза и системной воспалительной реакции.

Цель исследования: определить клиническую ценность ИПМ ЛЖ у пациентов с ОИМ с подъемом ST.

Материал и методы

Были исследованы 49 мужчин с ОИМ с подъемом ST в возрасте 40–75 лет (средний возраст – 57,06±1,21 года), поступившие в сосудистый центр ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина.

Критериями исключения были тяжелые заболевания, определяющие прогноз (онкопатология, хроническая почечная недостаточность, тяжелая ХСН, сахарный диабет). В исследования включались больные ХСН I–IIA стадий: с I – 25 (51%) больных, с IIА – 24 (49%).

Все больные были обследованы в соответствии с принятыми стандартами – исследовали биохимические параметры плазмы крови: тропонины, креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), глюкоза, общий холестерин, параметры липидного спектра; проведена регистрация серий электрокардиограмм (ЭКГ) и эхокардиограмм (ЭхоКГ). Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием провели 42 (85%) пациентам, тромболизис – 7 (15%). Эффективность процедур подтверждена во всех случаях. Всем пациентам проведена ЭхоКГ с определением фракции выброса (ФВ) по Симпсону, оценена подвижность латерального отдела ФК МК методом тканевой допплерографии с целью оценки общей сократимости ЛЖ и параметров диастолы, рассчитан ИПМ ЛЖ. Дополнительно исследовали уровни интерлейкина-6 (ИЛ-6), С-реактивного белка (СРБ). Определение размера инфаркта по ЭКГ-критериям для каждого пациента произведено по алгоритму, предложенному D.G. Strauss, R.H. Selvester [5].

Через месяц (визит 2) после выписки из стационара повторно исследовали биохимические показатели крови и ЭхоКГ, через год (визит 3) после выписки повторили ЭхоКГ-исследование.

Результаты исследования

Несмотря на перенесенный ОИМ с формированием Q зубца на ЭКГ, у всех пациентов, вошедших в наше исследование, тяжелая систолическая дисфункция по параметрам ЭхоКГ наблюдалась редко. Как следует из табл. 1, выявлялось умеренное снижение ФВ (40–45%) в отсутствие увеличения конечно-систолического размера, при удовлетворительных показателях скорости смещения кольца митрального клапана в систолу (МКсист.).

Мы связываем это с тем, что всем пациентам провели ЧКВ или тромболизис с доказанным эффективным восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии, что сопровождалось ограничением зоны некроза, и они находились на постоянной терапии препаратами, которые имеют доказанный эффект для профилактики постинфарктного ремоделирования, являющегося основой ХСН в дальнейшем (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – АПФ, β-адреноблокаторы, по показаниям спиронолактон). Например, на визите 2 β-адреноблокаторы принимали 98% пациентов, ингибиторы АПФ – 69%, сартаны – 8%, тиазидовые диуретики – 4%, блокаторы минералокортикоидных рецепторов – 14%. Частота использования указанных групп препаратов на визите 3 достоверно не изменилась.

По результатам визита 2, без дисфункции миокарда ЛЖ были 16% пациентов, с ДД ЛЖ 1-й степени – 31%, 2-й степени – 18% (всего 49%) и с сочетанием систолической дисфункции и ДД ЛЖ – 35%. Таким образом, очевидно преобладание диастолической дисфункции, о чем свидетельствует уменьшение скорости смещения ФК МК в раннюю диастолу: Ем (в норме более 10 см/с), увеличение отношения Е/Ем более 8 (табл. 1), указывающее на рост давления заполнения ЛЖ, что подтверждает увеличение диаметра левого предсердия (в норме менее 4,2 см). Этиологическим фактором диастолических нарушений является хроническая артериальная гипертензия в анамнезе у 92% пациентов, повышенное артериальное давление, выявленное, несмотря на хронический прием препаратов, обладающих антигипертензивными свойствами, у 13,6% больных на визите 2 и 22,2% – на визите 3. В среднем индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) существенно превышал нормальные значения для мужчин (менее 115 г/м2) в ранний период госпитализации, что исключает влияние процессов постинфарктного ремоделирования на этот показатель, которые развиваются в более поздние сроки.

Следует отметить значительное повышение ИПМ ЛЖ, который соответствовал нормальным значениям только у 5 больных. Ни один из перечисленных в табл. 1 параметров ЭхоКГ не имел достоверных изменений при проспективном наблюдении.

Все пациенты с ОИМ с подъемом ST были разделены на две группы – с высоким и низким ИПМ ЛЖ. Точкой разграничения стала медиана выборки параметра ИПМ ЛЖ, равная 0,64±0,02. Бóльшие значения ИПМ ЛЖ, следовательно, отражали увеличение доли периодов напряжения и расслабления к периоду изгнания ЛЖ. Как следует из табл. 2, в группе с бóльшим значением ИПМ ЛЖ были больше следующие параметры: размер инфаркта по ЭКГ-данным, маркер системной воспалительной реакции – концентрация СРБ плазмы крови, была снижена сократительная функция ЛЖ по параметру МКсист., снижалась скорость быстрого наполнения ЛЖ (Ем) на визитах 1 и 2, было выше давление заполнения ЛЖ по параметру Е/Ем.

Все это говорит о том, что ИПМ ЛЖ отражает степень рубцовых изменений и связанного с ними ремоделирования миокарда. Связь ИПМ ЛЖ с основными ЭхоКГ-параметрами, отражающими размер полости ЛЖ, степень выраженности его гипертрофии, систолическую функцию, диастолические параметры, иллюстрирует табл. 3. Каждый из приведенных в ней параметров ЭхоКГ известен как важный предиктор развития ХСН.

Табл. 4 дает представление о силе и частоте корреляционной взаимосвязи ИПМ ЛЖ и других кардинальных параметров ЭхоКГ с параметрами некроза по данным ЭКГ, повышением уровней тропонина и КФК-МВ, с маркерами воспалительной реакции по концентрации СРБ, аминотрансфераз (аланинаминотрансфераза [АЛТ] и аспартатаминотрансфераза [АСТ]) и ИЛ-6. ИПМ ЛЖ, измеренный на визитах 1 и 2, отличается выраженной взаимосвязью с перечисленными показателями, каждый из которых связан с негативным влиянием на функцию миокарда. Этот факт отражает значительно бóльшую информативность ИПМ ЛЖ, его способность интегрально оценивать миокардиальную недостаточность в отличие от ставших классическими ЭхоКГ-параметров.

Обнаруженная нами обратная связь ИПМ ЛЖ с систолической функцией миокарда ЛЖ, измеренная по скорости смещения митрального кольца (r=-0,52; p<0,001), и прямая связь с конечным систолическим (r=0,32; p<0,001) и конечным диастолическим (r=0,68; p<0,001) размерами ЛЖ у пациентов в общей группе свидетельствуют о способности данного индекса отражать выраженность систолической дисфункции. Отсутствие корреляций с ФВ объясняется тем, что у пациентов с локальной асинергией точное определение ФВ затруднено. Корреляции с волнами Eм, Aм, A отражают значение ИПМ ЛЖ как маркера диастолических нарушений.

Обсуждение результатов

Дисфункция миокарда имеет по крайней мере два четко дифференцируемых фенотипа, в основе которых лежит разграничение по параметру фракции изгнания ЛЖ. Большинство крупных международных исследований, посвященных проблемам ХСН, устанавливают тип ХСН или дисфункции ЛЖ при ФВ более 40% как диастолический, а при снижении ФВ менее 40% – как систолический.

В последнюю классификацию ХСН ЕОК (Европейское общество кардиологов) 2016 г. введен промежуточный тип ХСН с ФВ от 40 до 50% для идентификации пациентов с преимущественно выраженной диастолической дисфункцией на фоне небольших нарушений сократимости. Важным представляется и понимание того, что параметры дисфункции миокарда далеко не всегда сопровождаются клиническими проявлениями ХСН. Этот период соответствует термину «субклиническая дисфункция». Значение ее заключается в том, что она является предиктором и морфологической основой клинического синдрома ХСН, который сам по себе склонен к прогрессированию, обусловливая низкое качество жизни, и характеризуется значительной летальностью. Ишемия, некроз и последующая воспалительная реакция в зоне некроза и окружающем миокарде служат драйверами морфологических изменений, длительность которых не ограничивается периодом ОИМ. Уменьшение зоны некроза при эффективной реваскуляризации привело к уменьшению доли пациентов со сниженной функцией укорочения волокон миокарда и, соответственно, низкой ФВ. Поэтому возрастает частота диастолической дисфункции как фенотипа морфологических последствий инфаркта. Под ДД ЛЖ понимают неспособность к адекватному заполнению желудочка без увеличения давления в соответствующем предсердии. ДД ЛЖ у постинфарктных пациентов как является самостоятельным феноменом, так и сопровождается сократительной дисфункцией. Распространенности ДД ЛЖ способствуют возрастные изменения, для которых также характерно увеличение жесткости миокарда и снижение скорости расслабления в раннюю диастолу, а также значительная частота хронической артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), ведущая к гипертрофии миокарда, его жесткости с повышением давления заполнения ЛЖ.

Таким образом, ФВ, являясь самым популярным параметром миокардиальной дисфункции, в современных условиях не может быть адекватным интегральным показателем, обеспечивающим точность прогноза в отношении развития и прогрессирования ХСН у постинфарктных пациентов. Существуют значительные методические сложности в получении точного значения ФВ ввиду локальности поражения стенки ЛЖ при ИМ, что требует получения многоплановых ультразвуковых изображений высокого качества, которое недостижимо для значительного числа пациентов. Получение параметра ФВ также зависимо от квалификации оператора, поэтому возрастает потребность в ЭхоКГ-параметрах, менее требовательных к качеству изображения, которые характеризуют глобальную функцию миокарда в систолу и диастолу. Измерение подвижности ФК МК в течение сердечного цикла вполне удовлетворяет этим требованиям, особенно в отношении характеристики диастолических свойств. Определяемая скорость Ем ФК МК специфично отражает скорость расслабления ЛЖ в раннюю диастолу и рассматривается как кардинальный показатель 1-й стадии ДД ЛЖ, если нет признаков повышения давления заполнения ЛЖ. Этой стадии соответствует соотношение Е/А менее 1 при увеличении замедления спада волны Е трансмитрального потока. Вторая стадия ДД характеризуется т.н. псевдонормализацией трансмитрального потока, при которой Е/А выравнивается за счет увеличения скорости Е, в данном случае отражая увеличение давления в левом предсердии и легочных венах, растягивающего полость левого предсердия. Скорость Ем ФК МК в этой стадии продолжает уменьшаться. В третьей стадии ДД ЛЖ рестриктивные процессы вследствие фиброзных изменений миокарда ЛЖ приводят к значительному застою в системе легочных вен, который вызывает вторичную легочную гипертензию. Скоростные параметры движения ФК МК оказались хорошо воспроизводимыми, нетрудоемкими в получении, некритичными к качеству изображения. На их основе предлагаются индексы миокардиальной функции, эффективность которых еще предстоит оценить. Хотя ИПМ ЛЖ, предложенный Tei первоначально в 1995 г. [6], нельзя отнести к малоисследованным параметрам [7].

Определение ЭхоКГ-предикторов ХСН у пациентов с хроническими формами ИБС, в т.ч. с перенесенным ИМ, представляет собой актуальную клиническую и научную задачу. Например, в проспективном исследовании пациентов с хроническими формами ИБС, 54% из которых перенесли ИМ, наибольшую прогностическую ценность в отношении госпитализаций по поводу ХСН имели увеличенные показатели индекса объема левого предсердия, ИММ ЛЖ, признаки псевдонормальной или рестриктивной стадии ДД ЛЖ [8]. Интересно, что ни ФВ ЛЖ, ни индекс КСР – классические признаки систолической дисфункции, в этом исследовании не были независимыми предикторами, в то время как каждый из перечисленных предикторов имеет прямое отношение к ДД ЛЖ. Это еще раз подчеркивает значимость ДД ЛЖ как первого проявления миокардиальной патологии, которая с течением времени может прогрессировать, существенно не затрагивая сократительную способность миокарда, или прогрессировать вместе с систолической дисфункцией. В последнем случае внимание исследователей привлекает низкая ФВ, а признаки диастолических расстройств, по сути, игнорируются как малосущественные. Однако имеющиеся данные говорят о том, что параметры ДД ЛЖ имеют прогностическое значение независимо от того, сохранена способность миокарда к укорочению или снижена. В нашей работе показана корреляция ИПМ ЛЖ с параметрами систолической дисфункции, связанной с увеличением КДР ЛЖ и КСР ЛЖ и уменьшением МКсист., а также с параметрами ДД ЛЖ, протекающей с уменьшением Ем, в период псевдонормализации – с увеличением волны Е и ростом отношения Е/Ем. Именно эти корреляции, определяемые на всех трех этапах обследования пациентов, перенесших ИМ, подтверждают универсальность фазового параметра ИПМ. Причины увеличения ИПМ при ДД ЛЖ объясняются увеличением фазы изоволюмического расслабления вследствие снижения скорости расслабления в раннюю диастолу. При систолической дисфункции наблюдается увеличение фазы изоволюмического сокращения и укорочение периода изгнания, что также приводит к увеличению ИПМ ЛЖ.

Последовательность морфологических процессов, трансформирующих миокард ЛЖ при ИМ, описывается фазами некроза (5–7 дней), воспаления, фиброзных изменений и ремоделирования. В нашей работе определялась системная воспалительная активность по параметрам высокочувствительного СРБ, ИЛ-6, АЛТ и АСТ плазмы крови. СРБ традиционно рассматривается как острофазовый белок – маркер миокардиального повреждения при ОИМ. Однако данные, полученные в последнее время, демонстрируют его прямое участие в повреждении миокарда. В биоптатах при ОИМ он обнаруживается вокруг некротизированных миофибрилл. Его роль состоит в активации комплемента по классическому пути. Одновременно СРБ также связывается с поврежденными клетками, степень повреждения которых не является необратимой. В результате клетка опсонизируется и погибает, что является механизмом увеличения некротизированной области. Негативное влияние СРБ на модели ОИМ подтверждается увеличением зоны некроза на 40% при введении экзогенного СРБ. С другой стороны, селективный аферез СРБ, значительно снижающий его концентрацию в крови, сопровождается уменьшением зоны некроза и увеличением ФВ ЛЖ.

G. Berton и соавт. [9] продемонстрировали значение концентрации СРБ как предиктора ХСН. В другом исследовании 1028 пациентов с ОИМ с подъемом SТ в период госпитализации обнаружена существенная прямая корреляция пиковой концентрации тропонина с ИЛ-6 и СРБ, а также между ИЛ-6, СРБ, с одной стороны, и ФВ ЛЖ и предшественником натриуретического пептида, с другой [10].

В клиническом исследовании пациентов с ОИМ с подъемом и без подъема SТ обнаружена тесная взаимосвязь воспалительной активности по СРБ и комплементу крови с признаками систолической дисфункции: ФВ ЛЖ, фракцией укорочения его диаметра, размерами полости в систолу и диастолу [11]. В последнем исследовании [12] авторы подтвердили развитие острой воспалительной реакции при ОИМ через 4–8 часов после начала развития симптоматики, с максимумом через 48 часов. Авторы подтверждают корреляцию СРБ с КФК-МВ и показали прогностическую ценность пиковой концентрации СРБ в период госпитализации в отношении развития ХСН в течение однолетнего наблюдения. Полученные нами корреляции СРБ в период госпитализации с ИПМ ЛЖ и МКсист. вполне объяснимы с учетом результатов приведенных выше исследований. С учетом данных литературы можно говорить о прямом влиянии воспалительной системной реакции на степень миокардиального повреждения в остром периоде и выраженности миокардиальной дисфункции в последующем. Из изученных параметров только ИПМ ЛЖ имел множественные корреляции с параметрами воспалительной активности по ИЛ-6, СРБ, АЛТ, АСТ, что можно объяснить его высокой чувствительностью. Таким образом, накопленные данные свидетельствуют о высокой клинической ценности ИПМ ЛЖ и создают основу для его широкого использования в реальной практике учреждений кардиологического профиля.

Выводы

1. Преобладающим типом постинфарктного ремоделирования при ОИМ с подъемом ST у пациентов, получивших эффективную реваскуляризацию, в течение первого года является ДД ЛЖ, выявляемая изолированно или в сочетании с умеренной глобальной систолической дисфункцией. Широкое применение современной терапии, направленной на профилактику постинфарктного ремоделирования миокарда, препятствует негативной динамике параметров ЭхоКГ.
2. ИПМ ЛЖ является интегральным параметром, характеризующим систолическую дисфункцию и ДД ЛЖ, что подтверждают корреляции ИПМ ЛЖ с классическими показателями миокардиальной дисфункции.
3. Дисфункция миокарда у постинфарктных больных (по ИПМ ЛЖ) определяется размером некроза, системной воспалительной реакцией, исходно существующей гипертрофией миокарда ЛЖ.

1. Иванова О.Ф., Лебедев П.А., Комарова М.В., Родионова В.А., Кондурцев В.А. Эхо-кардиографические параметры дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью в покое и при физической нагрузке. Аспирантский вестник Поволжья. 2017;1–2:60–6.

2. Moller J.E., Sondergaard E., Poulsen S.H., Egstrup K. The Doppler echocardiographic myocardial performance index predicts left-ventricular dilation and cardiac death after myocardial infarction. Cardiology. 2001;95:105–11.

3. Szymanski P., Rezler J., Stec S., Budaj A. Long-term prognostic value of an index of myocardial performance in patients with myocardial infarction. Clin. Cardiol. 2002;25:378–83.

4. Moller J.E., Egstrup K., Kober L., Poulsen S., Nyvad O., Pedersen C. Prognostic importance of systolic and diastolic function after acute myocardial infarction. Am. Heart J. 2003;145:147–53.

5. Strauss D.G., Selvester R.H. The QRS complex – a biomarker that “images” the heart: QRS scores to quantify myocardial scar in the presence of normal and abnormal ventricular conduction. J. Electrocardiology. 2009;42:85–96.

6. Tei C. New noninvasive index of combined systolic and diastolic ventricular function. J. Cardiol. 1995;26:135–36.

7. Kato M., Dote K., Sasaki S., Goto K., Takemoto H., Habara S., Hasegawa D. Myocardial performance index for assessment of leftventricular outcome in successfully recanalised anterior myocardial infarction. Heart. 2005;91:583–88.

8. Stevens S.M., Farzaneh-Far., N.B., Whooley M., Schiller N.B. Development of an echocardiographic risk stratification index to predict heart failure in patients with stable coronary artery disease. The Heart and Soul study. Jacc: cardiovascular. Imaging. 2009;2(1):11–20.

9. Berton G., Cordiamo R., Palmieri R., Pianca S., Pagliara V., Palatini P. C reactive protein in acute myocardial infarction: association with heart failure. Am. Heart J. 2003;145:1094–101.

10. Ritschel V.N., Seljeflot I., Arnesen H., Halvorsen S., Weiss T., Eritsland J., Andersen G.O. Interleukin-6 sygnaling in patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Res. Immunol. 2014;4:8–13.

11. Liu D., Qi X., Jia W., Wei L., Huang A., Liu K., Li Z. Increased complements and high sensitivity c-reactive protein predict heart failure in acute myocardial infarction. Biomed. Rep. 2016;5:761–65.

12. Stumpf C., Sheriffa A., Zimmermann S., Schaefauer L., Schlundt C., Raaz D., Garlichs C.D., Aschenbach S. C-reactive protein levels predict systolic heart failure and outcome in patients with first ST elevation infarction with coronary angioplasty. Arch. Med. Sci. 2017;13(5):1086–93.

Автор для связи: П.А. Лебедев – д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Самара; e-mail: [email protected]

Ассоциация диастолической функции левого желудочка сердца с индексом массы тела у женщин 40-60 лет с сохраненной фракцией выброса

HEALTH OF WOMAN. 2019.10(146): 35–38; doi 10.15574/HW.2019.146.35
Кириченко Н. Н.¹, Ополонская Н. А.¹, Степанец О. В.^2
1Сумской государственный университет
²Харьковская медицинская академия последипломного образования

Диастолическая сердечная недостаточность (СН) – вариант универсального осложнения заболеваний и поражений сердца, характеризующийся нарушением функции и ремоделированием миокарда. Поскольку эти процессы начинаются до появления симптомов, особое внимание уделяется выявлению субклинической диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) как предиктора формирования СН.
Цель исследования: определение и характеристика распространенности ДДЛЖ в популяции женщин 40–60 лет в зависимости от индекса массы тела (ИМТ).
Материалы и методы. Обследовали женщин в возрасте 40–60 лет без клинических признаков СН, с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, которым проводили ультразвуковое обследование для выявления доклинической ДДЛЖ. Диастолическая функция была разделена на нормальную и ДД. Затем ДД была ранжирована как легкая, умеренная и тяжелая. Статистическую обработку проводили с использованием Statistica for Windows.
Результаты. Нарушение диастолической функции было выявлено у 383 (58,4%) пациентов, причем наиболее распространенной была І стадия: 359 (93,7%). Со ІІ стадией ДД было обнаружено 23 (6,0%) пациента и у 1 (0,3%) определяли ДД ІІІ стадии. ИМТ увеличивался пропорционально стадиям нарушения диастолической функции (р<0,001). Больше пациентов с нормальной диастолической функцией имели нормальную или избыточную массу тела, в то время как пациенты с ДД преимущественно страдали ожирением (p<0,001). По мере увеличения ИМТ распространенность нормальной диастолической функции снижалась, при этом распространенность ДД повышалась (p<0,0001).
Заключение. Увеличение ИМТ связано с развитием ДД как в группах пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, так и в изолированной группе нормотензивных пациентов без сахарного диабета. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что ИМТ является независимым предиктором развития ДД.
Ключевые слова: диастолическая дисфункция, ожирение, индекс массы тела.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баженова Е.А., Каронова Т.Л., Николайчук Е.И. и др. Нарушение диастолической функции левого желудочка и антропометрические показатели у пациентов с абдоминальным ожирением. Артериальная гипертензия. 2018;24(1):65–73. doi:10.18705/1607-419X-2018-24-1-65-73

2. Рекомендації з ехокардіографічної оцінки діастолічної функції лівого шлуночка [Електронний ресурс] / [В.М. Коваленко, О.С. Сичов, М.М. Долженко та ін.]. – 2018. – Режим доступу до ресурсу: http://amosovinstitute.org.ua/wp-content/uploads/2018/11/Rekomendatsiyi-diastola.pdf.

3. Abhayaratna W, Marwick TH, Smith WT, Becker NG. Characteristics of left ventricular diastolic dysfunction in the community: an echocardiographic survey. Heart. 2006;92:1259–1264. https://doi.org/10.1136/hrt.2005.080150; PMid:16488928 PMCid:PMC1861192

4. Achong N, Wahi S, Marwick TH. Evolution and outcome of diastolic dysfunction. Heart 2009; 95: 813–818. https://doi.org/10.1136/hrt.2008.159020; PMid:19074921

5. AlJaroudi W., Halley C., Houghtaling P., Agarwal S., Menon V., Rodriguez L., Jaber W.A. (2012). Impact of body mass index on diastolic function in patients with normal left ventricular ejection fraction. Nutrition & Diabetes, 2(8), e39–e39. https://doi.org/10.1038/nutd.2012.14; PMid:23448803 PMCid:PMC3432184

6. AlJaroudi W, Alraies M, Halley C, Rodriguez L, Grimm RA, Thomas JD et al. Impact of progression of diastolic dysfunction on mortality in patients with normal ejection fraction. Circulation 2012; 125: 782–788. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.066423; PMid:22261198

7. Alpert MA, Lambert CR, Terry BE, Cohen MV, Mulekar M, Massey CV et al. Effect of weight loss on left ventricular diastolic filling in morbid obesity. Am J Cardiol 1995; 76: 1198–1201. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(99)80339-7

8. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., Wiklund O., Chapman J.М., Drexel H., Hoes A.W., Jennings C.S., Landmesser U., Pedersen T.R., Reiner Ž., Riccard G., Taskinen M., Tokgozoglu L., Verschuren W., Vlachopoulos C., Wood D.А., Zamorano J.L., Cooney M. Рекомендации еок/еоа по диагностике и лечению дислипидемий 2016. Российский кардиологический журнал. 2017;(5):7-77. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-5-7-77.

9. Fenk S., Fischer M., Strack C., Schmitz G., Loew T., Lahmann C., & Baessler A. (2015). Successful Weight Reduction Improves Left Ventricular Diastolic Function and Physical Performance in Severe Obesity. International Heart Journal, 56(2), 196–202. https://doi.org/10.1536/ihj.14-261; PMid:25740581 

10. Friedrich M. Global Obesity Epidemic Worsening. JAMA. 2017;318(7):603. https://doi.org/10.1001/jama.2017.10693

11. Halley CM, Houghtaling PL, Khalil MK, Thomas JD, Jaber WA. Mortality rate in patients with diastolic dysfunction and normal systolic function. Arch Intern Med 2011; 171: 1082–1087. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2011.244; PMid:21709107

12. Kane G, Karon B, Mahoney D, Redfield M, Roger V, Burnett J et al. Progression of left ventricular diastolic dysfunction and risk of heart failure. JAMA 2011; 306:856–863. https://doi.org/10.1001/jama.2011.1201; PMid:21862747 PMCid:PMC3269764

13. Kuznetsova T., Herbots L., Lopez B., Jin Y., Richart T., Thijs L., … Staessen J.A. (2009). Prevalence of Left Ventricular Diastolic Dysfunction in a General Population. Circulation: Heart Failure, 2(2), 105–112. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.108.822627; PMid:19808325

14. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: An update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. // J Am Soc Echocardiogr. – 2016. – N 4. – P. 277-314. https://doi.org/10.1016/j.echo.2016.01.011; PMid:27037982

15. Owan TE, Redfield MM. Epidemiology of diastolic heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47:320 –332. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2005.02.010; PMid:16003647

16. Pozza C., Isidori A.M. (2018) What’s Behind the Obesity Epidemic. In: Laghi A., Rengo M. (eds) Imaging in Bariatric Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-49299-5_1

17. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community. Appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289:194 –202. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.194; PMid:12517230

18. Russo C, Jin Z, Homma S, Rundek T, Elkind MS, Sacco RL et al. Effect of obesity and overweight on left ventricular diastolic function: a community-based study in an elderly cohort. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1368–1374. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.10.042; PMid:21414533 PMCid:PMC3077126

19. Syed M, Rosati C, Torosoff MT, El-Hajjar M, Feustel P, Alger S et al. The impact of weight loss on cardiac structure and function in obese patients. Obes Surg 2009; 19: 36–40. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9645-1; PMid:18780132

20. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante Jr AW. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest 2003; 112: 1796–1808. https://doi.org/10.1172/JCI200319246; PMid:14679176 PMCid:PMC296995

21. Willens HJ, Chakko SC, Byers P, Chirinos JA, Labrador E, Castrillon JC et al. Effects of weight loss after gastric bypass on right and left ventricular function assessed by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol 2005; 95: 1521–1524. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.02.029; PMid:15950589

 

Динамика ишемической митральной недостаточности после реконструкции ЛЖ и коронарного шунтирования у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка (6 лет наблюдения)

Рузматов Т. М., Эфендиев В. У., Разумахин Р. А., Несмачный А. С., Подсосникова Т. Н., Матвеева Н. В., Чернявский А. М.

ФГБУ НИИПК им.акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития;

Цель исследования:
оценить влияние разных способов хирургического лечения ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) на умеренную митральную недостаточность (МН).

Материалы и методы:
с 2006 по 2008 год в нашей клинике проводилось проспективное рандомизированное исследование, в которое было включено 86 пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ и умеренной МН. 1 группа–пациенты, которым выполнялась реконструкция левого желудочка (РЛЖ) в сочетании с коронарным шунтированием (КШ) (n=41), 2 группа–пациенты, которым проводилась операция изолированного КШ (n=45). Средний возраст пациентов составил 55,8±8 лет. 85% (n=74) пациентов до операции имели СН III-IV функционального класса по NYHA. 59% (n=51) пациентов имели III-IV функциональный класс по CCS. ФВ ЛЖ перед операцией составила в среднем 33,1±5% в группе РЛЖ+КШ и 31,3±7% в группе изолированного КШ (p=0,02). Среднее количество шунтов составило: 1 группа 2,5±0,9, 2 группа 2,9±0,9 (р=0,3). РЛЖ выполнялась по методике Дора. КШ выполнялось по стандартной методике. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения и применением кардиоплегии. Период наблюдения после операции составил 58±10 мес.

Результаты:
Отдаленная выживаемость 84% в группе РЛЖ+КШ, 76% в группе изолированного КШ (p=0,22). Через 1 и 3 года отмечено улучшение сократительной функции миокарда в группе РЛЖ+КШ (ФВ ЛЖ с 33,1±5% до 39,3±8% (p=0,02), однако через 6 лет после операции отмечается снижение ФВ ЛЖ до 34±6%. В группе КШ не отмечается динамики ФВ как через 12 месяцев, так и через 3 и 6 лет (ФВ ЛЖ до операции 31,3±7,0%, через 6 лет 33,2±11% (p=0,08). Отмечено уменьшение объема и размеров полости ЛЖ после операции в 1 группе: КДО ЛЖ с 224±44 мл до 172±36 мл (p=0,0047), через 6 лет 183±32 мл. В группе изолированного КШ не отмечено значимых изменений размеров ЛЖ после операции: КДО до операции 215±50 мл, через 6 лет 225±34мл (p=0,9). В группе РЛЖ+КШ выявлено уменьшение степени МН с 1,5±0,5 до 1,2±0,4 (p=0,009) через 3 года, через 6 лет после операции степень МН составила 1,4±0,4 (p=0,08). В группе изолированного КШ МН до операции 1,4±0,5, через 6 лет 1,4±0,8 (p=0,95).

Выводы:
РЛЖ+КШ показала значительное уменьшение степени МН по сравнению с изолированным КШ в ближайшем и среднесрочном периоде после операции. В отдаленном периоде после РЛЖ ремоделирование ЛЖ продолжилось, а степень МН увеличилась до исходных значений.

Дисфункция левого желудочка является фактором риска внезапной сердечной смерти у взрослых на поздних сроках восстановления тетралогии фаллота

Резюме

Цели

Целью данного исследования было определить, является ли систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) также предиктором развития болезни. внезапная сердечная смерть (ВСС) у взрослых на поздних сроках восстановления тетралогии Фалло (TOF).

Предпосылки

Предыдущие исследования, посвященные факторам риска ВСС у взрослых с восстановлением TOF, были сосредоточены на правом желудочке (ПЖ).

Методы

Был проведен ретроспективный обзор пациентов, обследованных в Центре врожденных пороков сердца для взрослых в Торонто. Выявлено 12 взрослых пациентов с восстановленными TOF и SCD (группа SCD). Для сравнения случайным образом были отобраны 125 живых взрослых пациентов с восстановленным TOF (контрольная группа).

Результаты

Пациенты с ВСС чаще демонстрировали умеренную или тяжелую легочную регургитацию (92% против 51%, p = 0,02), имели в анамнезе стойкую желудочковую тахикардию (42% против6%, p <0,01) и QRS ≥180 мс (56% против 13%, p = 0,02). Умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ также значительно чаще встречалась у пациентов с ВСС, чем в контрольной группе (42% против 9%, p <0,01) с положительной прогностической ценностью 29%. Комбинация умеренной или тяжелой систолической дисфункции ЛЖ и QRS ≥180 мс имела положительную и отрицательную прогностическую ценность для ВСС 66% и 93% соответственно.

Выводы

Умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ значительно чаще встречается у взрослых пациентов с восстановленными TOF и SCD.Комбинация QRS ≥180 мс и значительной систолической дисфункции ЛЖ имеет высокую положительную и отрицательную прогностическую ценность для ВСС. Значение роли профилактического антиаритмического имплантируемого сердечного дефибриллятора у этих пациентов требует дальнейшего изучения.

Сокращения

LV

левый желудочек или левый желудочек

NYHA

New York Heart Association

PR

легочная регургитация

RV

правый желудочек или правый желудочек

TCCCA

Торонто Центр врожденных пороков сердца для взрослых

000 статей VT7000 (0)

Просмотреть аннотацию

Copyright © 2002 Американский колледж кардиологов.Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Диастолическая дисфункция левого желудочка у кардиохирургического пациента; точка зрения кардиохирурга и кардиоанестезиолога | Journal of Cardiothoracic Surgery

1.

Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, Anderson RT, Hundley WG, Marburger CT, Brosnihan B, Morgan TM, Stewart KP: Патофизиологическая характеристика изолированной диастолической сердечной недостаточности по сравнению с систолической сердечной недостаточностью .ДЖАМА. 2002, 288: 2144-50. 10.1001 / jama.288.17.2144.

Артикул PubMed Google ученый

2.

Родехеффер Р., Миллер В., Бернетт Дж .: Патофизиология недостаточности кровообращения. Клиника Мэйо Практика клинической кардиологии. Под редакцией: Джулиани Э., Герш Б., Мегун М., Хейс Д., Шафф Х. 1996, Мосби, 556-58. 3

Google ученый

3.

Васан Р., Бенджамин Э., Леви Д.: Распространенность, клинические особенности и прогноз диастолической сердечной недостаточности: эпидемиологическая перспектива.J Am Coll Cardiol. 1995, 26: 1565-74. 10.1016 / 0735-1097 (95) 00381-9.

CAS Статья PubMed Google ученый

4.

Крамер К., Киркман П., Кицман Д., Литтл В. К.: Быстрый отек легких: связь с гипертонией и рецидивом, несмотря на коронарную реваскуляризацию. Am Heart J. 2000, 140: 451-5. 10.1067 / mhj.2000.108828.

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Гиветц М., Колуччи В., Браунвальд Э .: Клинические аспекты сердечной недостаточности; отек легких, недостаточность высокой мощности. Болезнь сердца Браунвальда. Под редакцией: Zipes D, Libby P, Bonnow R, Braunwald E. 2005, Elsevier Saunders, 541-43. 7

Google ученый

6.

Lappas DG, Skubas NJ, Lappas GD, Ruocco E, Tambassis E, Pasque M .: Распространенность аномалий диастолического наполнения левого желудочка у взрослых кардиохирургических пациентов: интраоперационное эхокардиографическое исследование.Sem Thorac Cardiovasc Surg. 1999, 11: 125-33.

CAS Статья Google ученый

7.

Джаиани Г.Н., Маккрит Б.Дж., Ти Л.К., Макенсен Б.Г., Подгореану М., Филлипс-Бьют Б., Мэтью Дж. П.: Скорость распространения митрального потока выявляет пациентов с аномальной диастолической функцией во время операции по аортокоронарному шунтированию. Anesth Analg. 2002, 95: 524-30. 10.1097 / 00000539-200209000-00004.

PubMed Google ученый

8.

Mathison M, Edgerton JR, Horswell JL, Akin JJ, Mack MJ: Анализ гемодинамических изменений во время хирургических вмешательств на сердце. Ann Thorac Surg. 2000, 70: 1355-61. 10.1016 / S0003-4975 (00) 01590-3.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Shi Y, Denault AY, Couture P, Butnaru A, Carrier M, Tardif JC: Модели диастолического наполнения бивентрикулов после операции по аортокоронарному шунтированию. J Thorac Cardiovasc Surg.2006, 131: 1080-86. 10.1016 / j.jtcvs.2006.01.015.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Малуф Дж. Ф., Энрикес-Сарано М., Пелликка П. А., О Дж. К., Бейли К. Р., Чандрасекаран К., Маллани К. Дж., Таджикский А. Дж .: Тяжелая легочная гипертензия у пациентов с тяжелым стенозом аорты: клинический профиль и прогностические последствия. JACC. 2002, 40: 789-95.

Артикул PubMed Google ученый

11.

Royse CF, Royse AG, Blake DW, Grigg LE: Мгновенная конечная диастолическая жесткость (IEDS): простое, независимое от нагрузки измерение диастолической функции левого желудочка у пациентов, перенесших кардиохирургические операции. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2000, 6: 203-10.

CAS PubMed Google ученый

12.

Kim Y-J, Sohn D-W: Скорость митрального кольца в оценке давления наполнения левого желудочка; проспективное исследование с участием 200 пациентов.J Am Soc Echocardiogr. 2000, 13: 980-5. 10.1067 / mje.2000.107156.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Бернар Ф., Дено А., Бабин Д., Гойер С., Кутюр П., Кутюрье А., Буйтью Дж .: Диастолическая дисфункция является предиктором трудного отлучения от сердечно-легочного шунтирования. Anesth Analg. 2001, 92: 291-98. 10.1097 / 00000539-200102000-00002.

CAS Статья PubMed Google ученый

14.

Lappas DG, Skubas NJ, Lappas GD, Ruocco E, Tambassis E, Pasque M: Распространенность аномалий диастолического наполнения левого желудочка у взрослых кардиохирургических пациентов: интраоперационное эхокардиографическое исследование. Sem Thorac Cardiovasc Surg. 1999, 11: 125-33.

CAS Статья Google ученый

15.

Алам М., Хедман А., Нордландер Р., Самад Б.: Функция правого желудочка до и после неосложненного коронарного шунтирования, оцениваемая с помощью импульсно-волновой допплеровской визуализации ткани трикуспидального кольца.Am Heart J. 2003, 146: 520-26. 10.1016 / S0002-8703 (03) 00313-2.

Артикул PubMed Google ученый

16.

Гроссман В. Определение диастолической дисфункции. Тираж. 2000, 101: 2020-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Лю Дж, Танака Н., Мурата К., Уэда К., Вада Й, Ояма Р., Мацузаки М.: Прогностическое значение псевдонормальных и ограничительных паттернов наполнения при ремоделировании левого желудочка и сердечных событиях после коронарного шунтирования.Am J Cardiol. 2003, 91: 550-54. 10.1016 / S0002-9149 (02) 03304-0.

Артикул PubMed Google ученый

18.

Vaskelyte J, Stoskute N, Kinduris S, Ereminiene E .: Аортокоронарное шунтирование у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка: прогностическая значимость диастолического наполнения левого желудочка. Eur J Echocardiogr. 2001, 2: 62-67.

CAS Статья PubMed Google ученый

19.

Нацуаки М., Ито Т., Охтеки Х, Минато Н., Исии К., Суда Х .: Оценка ранней диастолической функции левого желудочка после аортокоронарного шунтирования в связи с повреждением миокарда. Jpn Circ J. 1991, 55: 117-24.

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Houltz E, Hellström A, Ricksten SE, Wikh R, Caidahl K: Ранние эффекты операции коронарного шунтирования и холодовой кардиоплегической ишемии на диастолическую функцию левого желудочка: оценка с помощью компьютерной чреспищеводной эхокардиографии.J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996, 10: 728-33. 10.1016 / S1053-0770 (96) 80197-2.

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Хогг К., Сведберг К., МакМюррей Дж .: Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией левого желудочка: эпидемиология, клинические характеристики и прогноз. JACC. 2004, 43: 317-327.

Артикул PubMed Google ученый

22.

Zile M, Brutsaerd D: Новые концепции диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности: Часть I: Диагностика, прогноз и измерение диастолической функции. Тираж. 2002, 105: 1387-93. 10.1161 / hc1102.105289.

Артикул PubMed Google ученый

23.

Zile M, Brutsaerd D: Новые концепции диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности: Часть II: Причинные механизмы и лечение. Тираж. 2002, 105: 1503-8.10.1161 / hc1202.105290.

Артикул PubMed Google ученый

24.

Анджей Б., Гроссман В. Оценка и лечение диастолической сердечной недостаточности. Тираж. 2003, 11; 107 (5): 659-63. 10.1161 / 01.CIR.0000053948.10914.49.

Артикул Google ученый

25.

Накви Т. Оценка диастолической функции с использованием новых методов допплеровской эхокардиографии.Rev Cardiovasc Med. 2003, 4: 81-99.

PubMed Google ученый

26.

Браунвальд Э., Зипес Д.П., Либби П. Нормальная и ненормальная сердечная функция: механизмы сердечного сокращения и расслабления. Сердечные заболевания. Под редакцией: Зохраб Р., Герил, Рейли С и др. 2001, Филадельфия: WB Saunders Company, 451-4. 6

Google ученый

27.

Каин Б.С., Мелдрам Д.Р., Джу К.С., Ван Дж. Ф., Мэн Х, Кливленд Дж. К., Банерджи А., Харкен А. Х.: Уровни SERCA2a человека обратно пропорциональны возрасту в стареющем миокарде человека. JAAC. 1998, 32: 458-67.

CAS Google ученый

28.

Lubien E, DeMaria A, Krishnaswamy P, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Gardetto N, Wanner E, Maisel AS: Применение B-натрийуретического пептида в обнаружении диастолической дисфункции: сравнение с записями доплеровской скорости . Тираж. 2002, 105: 595-601. 10.1161 / hc0502.103010.

CAS Статья PubMed Google ученый

29.

Европейская исследовательская группа по диастолической сердечной недостаточности. Как диагностировать диастолическую сердечную недостаточность. Eur Heart J. 1998, 19: 990-1003. 10.1053 / euhj.1998.1057.

30.

Зиле М., Байку С., Гааш В. Диастолическая сердечная недостаточность. Нарушения активного расслабления и пассивной жесткости левого желудочка. N Engl J Med. 2004, 350: 1953-59. 10.1056 / NEJMoa032566.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, Connelly GP, Aldea GS, Shemin RJ, Davidoff R.: Повышенная жесткость диастолических камер левого желудочка сразу после операции аортокоронарного шунтирования. JAAC. 1994, 24: 1189-94.

CAS Google ученый

32.

Нишимура Р., Таджик A: Оценка диастолического наполнения левого желудочка при здоровье и болезни: Допплерэхокардиография — это розеттский камень для клинициста. JAAC. 1997, 30: 8-18.

CAS Google ученый

33.

Ямамото К., Масуяма Т., Танучи Дж., Дои Й, Кондо Х., Хори М., Китабатаке А., Камада Т.: Влияние частоты сердечных сокращений на динамику наполнения левого желудочка: оценка на основе одновременных записей импульсной доплеровской модели скорости трансмитрального потока и гемодинамических переменных . Cardiovasc Res. 1993, 27: 935-41. 10.1093 / cvr / 27.6.935.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Маатен ван дер Дж.М., де Фрис А.Дж., Хеннинг Р.Х., Эпема А.Х., Берг ван ден М.П., ​​Губа Н: Влияние предоперационного лечения дилтиаземом на диастолическую функцию желудочков после операции по аортокоронарному шунтированию.J CardiothoracVasc Anesth. 2001, 15: 710-16. 10.1053 / jcan.2001.28314.

Артикул Google ученый

35.

Кесслер К.М.: Диастолическая сердечная недостаточность. Диагностика и ведение. Hosp Pract (Off Ed). 1989, 24 (7): 137-41.

CAS Статья Google ученый

36.

Tresch D, McGough M: Сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией: распространенное заболевание у пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1995, 43: 1035-42.

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Ридкер П.М., Рифаи Н., Роуз Л., Беринг Дж. Э., Кук Н. Р.: Сравнение уровней С-реактивного белка и холестерина липопротеинов низкой плотности при прогнозировании первых сердечно-сосудистых событий. N Engl J Med. 2002, 347: 1557-65. 10.1056 / NEJMoa021993.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

De Boeck BW, Cramer MJ, Oh JK, Aa van der RP, Jaarsma W: Спектральная импульсная допплеровская визуализация ткани при диастоле: инструмент для улучшения нашего понимания и оценки диастолической релаксации левого желудочка. Am Heart J. 2003, 146: 411-9. 10.1016 / S0002-8703 (03) 00322-3.

Артикул PubMed Google ученый

39.

Нагех С.Ф., Лаккис Н.М., Миддлтон К.Дж., Спенсер У.Х., Зогби В.А., Киньонес М.А.: Допплеровская оценка давления наполнения левого желудочка у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.Тираж. 1999, 99: 254-61.

CAS Статья PubMed Google ученый

40.

Боноу Р., Удельсон Дж .: Диастолическая дисфункция левого желудочка как причина застойной сердечной недостаточности: механизмы и управление. AnnIntern Med. 1992, 117: 501-10.

Google ученый

41.

дель Монте Ф, Уильямс Э., Лебече Д., Шмидт У., Розенцвейг А., Гватмей Дж. К., Левандовски Э.Д., Хаджар Р. Дж..: Улучшение выживаемости и сердечного метаболизма после переноса гена Са (2 +) — АТФазы саркоплазматического ретикулума на крысиной модели сердечной недостаточности. Тираж. 2001, 104: 1424-9. 10.1161 / hc3601.095574.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

42.

De Hert SG, Linden Vander PJ, ten Broecke PW, De Mulder PA, Rodrigus IE, Adriaensen HF: Оценка зависимой от длины регуляции функции миокарда у пациентов, перенесших операцию на коронарных артериях, с использованием моделей скорости трансмитрального потока.Анестезиология. 2000, 93: 374-81. 10.1097 / 00000542-200008000-00015.

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Ямамото К., Нишимура Р.А., Чалики Х.П., Эпплтон С.П., Холмс Д.Р., Редфилд М.М.: Определение давления наполнения левого желудочка с помощью допплеровской эхокардиографии у пациентов с ишемической болезнью сердца: критическая роль систолической функции левого желудочка. JACC. 1997, 30: 1819-26.

CAS Статья PubMed Google ученый

44.

Рануччи М: Какие кардиохирургические пациенты могут получить пользу от установки катетера легочной артерии ?. Crit Care. 2006, 10 (Дополнение 3): S6-10.1186 / cc4833.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

45.

Lattik R, Couture P, Denault AY, Carrier M, Harel F, Taillefer J, Tardif JC: индексы митрального допплера превосходят двумерные эхокардиографические и гемодинамические переменные в прогнозировании реакции сердечного выброса на быстрое внутривенное вливание коллоида.Anesth Analg. 2002, 94: 1092-1099. 10.1097 / 00000539-200205000-00007.

Артикул PubMed Google ученый

46.

ДиКорте С.Дж., Латам П., Грейлих П.Е., Кули М.В., Грейберн П.А., Джессен М.Э .: Пищеводный допплер-монитор, определяющий сердечный выброс и предварительную нагрузку во время операций на сердце. Ann Thorac Surg. 2000, 69: 1782-1786. 10.1016 / S0003-4975 (00) 01129-2.

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, Connelly GP, Aldea GS, Shemin RJ, Davidoff R .: Повышенная жесткость диастолических камер левого желудочка сразу после операции коронарного шунтирования. JAAC. 1994, 24: 1189-94.

CAS Google ученый

48.

Ekery DL, Davidoff R, Orlandi QG, Apstein CS, Hesselvik JF, Shemin RJ, Shapira OM .: Визуализирующие и диагностические исследования: диастолическая дисфункция после коронарного шунтирования: частое обнаружение клинического значения, на которое не влияет внутривенный кальций.Am Heart J. 2003, 145: 896-902. 10.1016 / S0002-8703 (02) 94786-1.

Артикул PubMed Google ученый

49.

Скарван К., Филипович М., Ван Дж, Бретт В., Зибергер М.: Использование допплеровской визуализации ткани миокарда для интраоперационного мониторинга функции левого желудочка. Br J Anesth. 2003, 91: 473-80. 10.1093 / bja / aeg210.

CAS Статья Google ученый

50.

Гардин Дж. М., Арнольд А. М., Билд Д. Е., Смит В. Е., Лима Дж. А., Клопфенштейн С. С., Кицман Д. В.: Диастолическое наполнение левого желудочка у пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Am J Cardiol. 1998, 82: 345-51. 10.1016 / S0002-9149 (98) 00339-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

51.

Hess M: свободные радикалы, гомеостаз кальция, белки теплового шока и оглушение миокарда. Ann Thorac Surg. 1995, 60: 760-66. 10.1016 / 0003-4975 (95) 00574-5.

CAS Статья PubMed Google ученый

52.

Malhotra R, Mishra M, Kler TS, Kohli VM, Mehta Y, Trehan N .: Кардиозащитные эффекты инфузии дилтиазема в периоперационном периоде. Eur J Cardiothorac Surg. 1997, 12: 420-27. 10.1016 / С1010-7940 (97) 00140-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

53.

Seitelberger R, Hannes W., Gleichauf M, Keilich M, Christoph M, Fasol R.: Влияние дилтиазема на периоперационную ишемию, аритмии и функцию миокарда у пациентов, перенесших плановое коронарное шунтирование. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994, 107: 811-21.

CAS PubMed Google ученый

54.

Ng KK, Popovic ZB, Troughton RW, Navia J, Thomas JD, Garcia MJ .: Сравнение диастолической функции левого желудочка после аортокоронарного шунтирования с включенным насосом и без него. Am J Cardiol. 2005, 95: 647-50.10.1016 / j.amjcard.2004.10.043.

Артикул PubMed Google ученый

55.

Michaux I, Filipovic M, Skarvan K, Schneiter S, Schumann R, Zerkowski HR, Bernet F, Seeberger MD: Влияние операции по аортокоронарному шунтированию без помпы на функцию правого желудочка. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006, 131: 1281-88. 10.1016 / j.jtcvs.2006.01.035.

Артикул PubMed Google ученый

56.

Kwak YL, Oh YJ, Jung SM, Yoo KJ, Lee JH, Hong YW: Изменение функции правого желудочка во время операции по аортокоронарному шунтированию без помпы. Eur J Cardiothorac Surg. 2004, 25: 572-77. 10.1016 / j.ejcts.2004.01.005.

CAS Статья PubMed Google ученый

57.

Бристоу М., Лоус Б. Ведение сердечной недостаточности. Болезнь сердца Браунвальда. Отредактировано: Zipes D, Libby P, Bonnow R, Braunwald E. 2005, Elsevier Saunders, 610-7

Google ученый

58.

Ли Т: Управление сердечной недостаточностью. Болезнь сердца Браунвальда. Под редакцией: Zipes D, Libby P, Bonnow R, Braunwald E. 2005, Elsevier Saunders, 623-24. 7

Google ученый

59.

Denault AY, Couture P, Buithieu J, Haddad F, Carrier M, Babin D, Levesque S, Tardif JC .: Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков как предикторы трудностей отделения от искусственного кровообращения. Может Дж. Анест. 2006, 53: 1020-29. 10.1007 / BF03022532.

Артикул PubMed Google ученый

60.

Митрович В., Штрассер Р., Бервинг К., Торманн Дж., Шлеппер М.: Острые эффекты эноксимона после внутрикоронарного введения на гемодинамику, перфузию миокарда и регионарное движение стенок. Z Kardiol. 1996, 85: 856-67.

CAS PubMed Google ученый

61.

Нг Т., Ахтер М: Левосимендан: двойные механизмы острой сердечной недостаточности…и дальше ?. Минерва Кардиоангиол. 2005, 53: 565-84.

CAS PubMed Google ученый

62.

Юсуф С., Пфеффер М.А., Сведберг К., Грейнджер С.Б., Хельд П., МакМюррей Дж.Дж., Михельсон Е.Л., Олофссон Б., Остергрен Дж., Исследователи и комитеты CHARM: Эффекты кандесартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной левой фракция выброса желудочков. Ланцет. 1994, 362: 767-71.

Google ученый

63.

Окура Ю., Накашима Ю., Тодзё Х., Таширо Е., Саку К.: Валсартан, блокатор рецепторов типа I ангиотензина II и диастолическая функция левого желудочка. Отчет о болезни. Ангиология. 2005, 56: 67-73. 10.1177 / 000331970505600415.

Артикул Google ученый

64.

Маслоу А.Д., Реган М.М., Шварц К., Берт А., Сингх А.: Инотропы улучшают функцию правых отделов сердца у пациентов, перенесших замену аортального клапана по поводу стеноза аорты. Anesth Analg.2004, 98: 891-902. 10.1213 / 01.ANE.0000107940.23783.33.

Артикул PubMed Google ученый

65.

Гордон Г.Р., Шуман Р., Растегар Х., Хаббаз К., Англия МР: Несиритид для лечения периоперационных синдромов низкого сердечного выброса у кардиохирургических пациентов: начальный опыт. Дж. Анест. 2006, 20: 307-11. 10.1007 / s00540-006-0430-9.

Артикул PubMed Google ученый

66.

Castellá M, Buckberg GD, Saleh S: Диастолическая дисфункция в оглушенном миокарде: состояние аномального взаимодействия возбуждения и сокращения, которое ограничивается ингибированием обмена Na + -H +. Eur J CardiothoracSurg. 2006, 29 (Приложение 1): S107-14. 10.1016 / j.ejcts.2006.02.042. Epub 2006 27 марта.

Статья Google ученый

67.

Paulus WJ, Shah AM: НЕТ и сердечная диастолическая функция. Cardiovasc Res. 1999, 43 (3): 595-606. 10.1016 / S0008-6363 (99) 00151-0.

CAS Статья PubMed Google ученый

68.

Bruch C, Schmermund A, Marin D, Katz M, Bartel T., Schaar J, Erbel R: индекс Tei у пациентов с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Eur Heart J. 2000, 21 (22): 1888-95. 10.1053 / euhj.2000.2246.

CAS Статья PubMed Google ученый

69.

Мандинов Л., Эберли Ф. Р., Зайлер С., Гесс О. М.: Диастолическая сердечная недостаточность.Cardiovasc Res. 2000, 45 (4): 813-25. 10.1016 / S0008-6363 (99) 00399-5.

CAS Статья PubMed Google ученый

70.

Васан Р.С., Леви Д .: Определение диастолической сердечной недостаточности: призыв к стандартизированным диагностическим критериям. Тираж. 2000, 102: 2118-2121.

Артикул Google ученый

71.

Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Feldman MD, Aurigemma GP, Schaer GL, Ghali JK, Liebson PR: Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса: измерение диастолической функции необходимо для диагностики диастолического сердечная недостаточность?.Тираж. 2001, 104 (7): 779-82. 10.1161 / hc3201.094226.

CAS Статья PubMed Google ученый

72.

Poulsen SH: Клинические аспекты диастолической функции левого желудочка, оцененные с помощью допплеровской эхокардиографии после острого инфаркта миокарда. Дэн Мед Булл. 2001, 48 (4): 199-210.

CAS PubMed Google ученый

73.

Катуццо Б., Чианкамерла Ф., Боббио М., Лонго М., Треви Г.П. У пациентов с тяжелой систолической дисфункцией только натрийуретический пептид головного мозга связан с диастолическим рестриктивным паттерном.J Card Fail. 2003, 9 (4): 303-10. 10.1054 / jcaf.2003.44.

CAS Статья PubMed Google ученый

74.

Yturralde RF, Gaasch WH: Диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности. Prog Cardiovasc Dis. 2005, 47 (5): 314-9. 10.1016 / j.pcad.2005.02.007.

Артикул PubMed Google ученый

75.

Зиле М.Р., Байку К.Ф., Боннема Д.Д.: Диастолическая сердечная недостаточность.Определения и терминология. Prog Cardiovasc Dis. 2005, 47 (5): 307-13. 10.1016 / j.pcad.2005.02.006.

Артикул PubMed Google ученый

76.

Шаммас Р.Л., Хан Н.Ю., Некканти Р., Мовахед А: Диастолическая сердечная недостаточность и диастолическая дисфункция левого желудочка: что мы знаем и чего не знаем !. Int J Cardiol. 2007, 115 (3): 284-92. 10.1016 / j.ijcard.2006.03.027. Epub 2006 14 августа.

Статья PubMed Google ученый

77.

Scardovi AB, Coletta C, Aspromonte N, Perna S, Greggi M, D’Errigo P, Sestili A, Ceci V: Уровень натрийуретического пептида мозга в плазме является надежным индикатором прогрессирующей диастолической дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Eur J Echocardiogr. 2007, 8 (1): 30-6. 10.1016 / j.euje.2005.12.009.

Артикул PubMed Google ученый

78.

Сандерсон Дж .: Диастолическая сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса.Минерва Кардиоангиол. 2006, 54: 715-24.

CAS PubMed Google ученый

79.

Аронсон С., Бойсверт Д., Лапп В. Изолированная систолическая гипертензия связана с неблагоприятными исходами операции по аортокоронарному шунтированию. Anesth Analg. 2002, 94: 1079-84. 10.1097 / 00000539-200205000-00005.

Артикул PubMed Google ученый

80.

Rajan S, Gokhale S: Сердечно-сосудистая функция у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом: исследование с использованием неинвазивных методов.Ann N Y Acad Sci. 2002, 958: 425-30.

CAS Статья PubMed Google ученый

81.

Зола Б., Кан Дж., Джуни Дж .: Нарушение сердечной функции у диабетических пациентов с вегетативной нейропатией при отсутствии ишемической болезни сердца. J Clin Endocrinol Metab. 1986, 63: 208-14. 10.1210 / jcem-63-1-208.

CAS Статья PubMed Google ученый

82.

Юинг Д., Кэмпбелл I, Кларк Б.: Изменения частоты сердечных сокращений при сахарном диабете.Ланцет. 1981, 1: 183-6. 10.1016 / S0140-6736 (81)

-1.

CAS Статья PubMed Google ученый

83.

Ямада Х., Го П.П., Сан Дж. П., Одабашиан Дж., Гарсия М.Дж., Томас Дж. Д., Кляйн А.Л .: Распространенность диастолической дисфункции левого желудочка по данным допплеровской эхокардиографии: клиническое применение Рекомендаций Канадского консенсуса. J Am Soc Echocardiogr. 2002, 15: 1238-44. 10.1067 / mje.2002.124877.

Артикул PubMed Google ученый

84.

Casthely PA, Shah C, Mekhjian H, Swistel D, Yoganathan T, Komer C, Miguelino RA, Rosales R: Диастолическая функция левого желудочка после аортокоронарного шунтирования: коррелятивное исследование с тремя различными методами защиты миокарда. J Thorac CardiovascSurg. 1997, 114 (2): 254-60. 10.1016 / S0022-5223 (97) 70153-3.

CAS Статья Google ученый

85.

Malouf PJ, Madani M, Gurudevan S, Waltman TJ, Raisinghani AB, DeMaria AN, Blanchard DG: Оценка диастолической функции с помощью допплеровской визуализации ткани после кардиохирургии: эффект «послеоперационной перегородки» при включенном насосе и процедуры без помпы.J Am Soc Echocardiogr. 2006, 19 (4): 464-7. 10.1016 / j.echo.2005.12.001.

Артикул PubMed Google ученый

Бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка

Сердечная недостаточность (СН) поражает более 6 миллионов человек в США и приводит к более чем 1 миллиону госпитализаций в год.1 Пациенты в возрасте ≥65 лет чаще госпитализируются с первичным диагнозом сердечной недостаточности, чем с любым другим заболеванием.2 СН — изнурительное заболевание, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью, повторной госпитализацией и социальными издержками. 3 В текущих руководящих принципах и позициях делается упор на ведение пациентов с явными симптомами заболевания, но старение населения и растущая распространенность застойной СН подчеркивают необходимость перехода к эффективной профилактике и лечению пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) до появления симптомов.

HF считается прогрессирующим заболеванием, которое характеризуется четырьмя стадиями:

• Стадия A, с высоким риском развития HF;
• Стадия B, структурное заболевание сердца без симптомов сердечной недостаточности; и
• Стадия C / D, структурное заболевание сердца с симптомами, связанными с сердечной недостаточностью.4

Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (БСЛД), классифицируемая как СН стадии B, определяется как угнетение систолической функции ЛЖ при отсутствии клинической СН (рис. 1). Было показано, что раннее начало терапии у пациентов с предполагаемой БЛВБП приводит к лучшим результатам.5,6 Тем не менее, существует значительная неопределенность в отношении текущего определения ALVSD, его распространенности и клинической значимости, а также клинических инструментов, которые могут иметь значение в руководящий менеджмент. В этой статье мы проясняем эти вопросы и выделяем потенциальные возможности для будущих исследований, чтобы лучше рассмотреть аспекты нашего понимания этого сложного синдрома.

Распространенность и прогноз бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка

В исследовании Cardiovascular Health Study эхокардиография была проведена у 5649 пациентов 7, 7,3% из которых были классифицированы как имеющие ALVSD с фракцией выброса ЛЖ (ФВ) <55% .8 Это было популяционное продольное исследование среди взрослых в возрасте ≥65 лет. лет с историей ишемической болезни сердца и инсульта, которые были выбраны из списков участников программы Medicare в заранее определенных географических регионах США.Исследование было проведено в 1989 году, и с тех пор успехи в управлении факторами риска и фармакотерапии изменили клинический профиль пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, это исследование позволило оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей, а также в определенных группах, которые ранее были недостаточно представлены в эпидемиологических исследованиях, например, женщины, на долю которых приходилось почти 50% когорты исследования здоровья сердечно-сосудистой системы.

В другой популяционной выборке из 2029 участников в возрасте> 45 лет, 23% имели сердечную недостаточность B стадии, характеризующуюся бессимптомными сердечными структурными или функциональными аномалиями с ФВ ЛЖ <50%.9 Среди пациентов со стадией B HF риск смерти от всех причин был в четыре раза выше у мужчин, чем у женщин с поправкой на возраст (p = 0,01), и наблюдалась тенденция к увеличению риска смерти от всех причин в 1,8 раза. для пациентов со стадией B HF после поправки на возраст и пол по сравнению с пациентом со стадией A HF (p = 0,08). Кроме того, ухудшение от стадии B к стадии C HF было связано со значительным увеличением смертности от всех причин (HR 9,6; 95% CI [6,8–13,6]; p <0,0001) .9 Это исследование было основано на жителях округа Олмстед ( Миннесота, США), который составляет> 90% белых людей североевропейского происхождения, представляющих в значительной степени однородную и избранную расовую группу.

Кроме того, наблюдения Фрамингемского исследования показали, что у субъектов с ALVSD риск смерти был почти в четыре раза выше, чем у субъектов с нормальным LVEF> 50% .10 В другом исследовании, по сравнению с людьми с нормальным LVEF (≥55%), ALVSD был связан с повышенным риском развития сердечной недостаточности (ОР 1,60; 95% ДИ [1,35–1,91]), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 2,13; 95% ДИ [1,81–2,51]) и смертности от всех причин (ОР 1,46; 95% ДИ. [1.29–1.64]), хотя и с меньшим риском, чем у лиц с симптоматической систолической дисфункцией ЛЖ.8 В это исследование были включены пациенты со средним возрастом 73,0 (SD ± 5,6) года, за которыми наблюдали в течение средней продолжительности 11,7 года.

Кроме того, в метаанализе, включавшем 11 исследований, в которых оценивали 25 369 пациентов с ALVSD в течение среднего периода 7,9 лет, исследователи обнаружили скорректированный относительный риск прогрессирования до явной сердечной недостаточности, равный 4,6. явная сердечная недостаточность была выше у пациентов с ФВЛЖ <40%, чем у пациентов со средним значением ФВЛЖ 40-49% (ОР 7,8 vs.3.3, соответственно) .10 Эти люди не только подвержены риску прогрессирования до стадии C / D HF, но также имеют повышенный риск смерти. Дальнейшие исследования, включающие более молодые и более разнообразные группы населения, которые также наблюдают за пациентами в течение более длительных периодов времени, могли бы внести больший вклад в наше понимание естественной истории ALVSD и роли, которую играют обычные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертонию и диабет, наличие коронарных артерий. заболевание артерий и проведение сердечно-сосудистой фармакотерапии.Тем не менее, по-видимому, существует значительная связь между ALVSD и конверсией в клинически явную HF, а также повышенную смертность, что подчеркивает важность раннего выявления ALVSD.

Обнаружение ALVSD могло бы позволить раннее начало вмешательств, таких как фармакологическая терапия, для смягчения прогрессирования заболевания и улучшения результатов в этой группе.11 Однако в настоящее время рутинная эхокардиография для скрининга ALVSD не рекомендуется, и не было доказано, что ее эффективность быть рентабельным.12 Следовательно, могут оказаться полезными альтернативные более дешевые неинвазивные инструменты, которые могут помочь в идентификации пациентов с ALVSD или с риском развития ALVSD.

Методы визуализации для оценки бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка

Застойная сердечная недостаточность часто является конечной стадией прогрессирующего ухудшения функции ЛЖ, которое может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Фактически, ALVSD считается таким же распространенным явлением в общей популяции, как и явная застойная HF.13 При попытке классифицировать ALVSD как гомогенный синдром возникают многочисленные проблемы.В частности, исследования, определяющие ALVSD у пациентов, были сосредоточены исключительно на LVEF, что может привести к ряду проблем.

Во-первых, исследования использовали несколько различных пороговых значений в качестве определения нарушенной ФВ ЛЖ, в диапазоне от более типичного <50% до менее часто <35%, создавая гетерогенную группу людей, которые могут иметь разные фенотипы, риск прогрессирования и прогноз, несмотря на отсутствие симптомов. Хотя снижение ФВЛЖ действительно коррелирует с худшими клиническими исходами, 14,15 обратная связь между ФВЛЖ и плато смертности при ФВЛЖ 40–45%, выше которой ФВЛЖ не может быть напрямую связана со смертностью.15

Во-вторых, это определение сосредоточено исключительно на систолической функции и, более того, определяет систолическую функцию исключительно на основе ФВЛЖ, которая представляет собой только один аспект желудочковой функции. Этот подход создает произвольное разделение между систолой и диастолой вместо оценки сердечной функции на протяжении всего сердечного цикла и исключает потенциальную роль диастолической функции, которая сама по себе имеет прогностическое значение.16,17

В-третьих, ФВЛЖ может существенно меняться в зависимости от условий нагрузки ЛЖ и, таким образом, не обязательно отражает внутренние сократительные свойства миокарда.18 В-четвертых, хотя ФВЛЖ остается краеугольным камнем терапевтических решений, касающихся работы миокарда, она может оставаться нормальной, несмотря на наличие значительной дисфункции ЛЖ, связанной с другими сопутствующими факторами, включая гипертрофию ЛЖ и / или уменьшение размера полости, что, в свою очередь, приводит к сниженный ударный объем19. Таким образом, определение, ограниченное ФВЛЖ, может упустить из виду более широкую оценку функции желудочков.

Оценка глобальной продольной деформации (GLS) на основе анализа спекл-трекинга 2D-эхокардиографии стала клинически возможным дополнением к ФВЛЖ для оценки функции миокарда.Фактически, GLS коррелирует со смертностью, независимой от ФВЛЖ и возрастающей по отношению к нему, у пациентов с HF со сниженным EF и после острого инфаркта миокарда 20–22. В метаанализе с участием 5721 пациента в 16 исследованиях исследователи показали, что GLS был более сильным. Предиктор, чем ФВ ЛЖ для общей смертности, а также сочетание сердечной смерти, госпитализации с сердечной недостаточностью и злокачественных аритмий, и фактически может добавить дополнительную прогностическую ценность для смертности у лиц с ФВ ЛЖ> 35% .23 Кроме того, GLS был предложен в качестве теста выбора для мониторинга бессимптомной кардиотоксичности, связанной с химиотерапией, когда было показано, что нарушения GLS предшествуют и предсказывают снижение ФВЛЖ.24,25

Пониженные деформационные характеристики миокарда также были продемонстрированы как единственный признак дисфункции ЛЖ в других группах риска сердечной недостаточности. Например, у людей с артериальной гипертензией и нормальным ФВ ЛЖ, независимо от гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции, снижение продольной деформации приводит к повышенному сердечно-сосудистому риску26, 27. при нормальной ФВ ЛЖ и диастолической функции, GLS предсказывает худшие результаты у людей с нормальным ФВЛЖ.28–30 Кроме того, у людей с пороком клапанов сердца появляется все больше доказательств того, что GLS может иметь независимую прогностическую ценность сверх LVEF. 31–33 Таким образом, хотя оценка GLS может быть технически сложной, ее практическое использование в качестве материала Индекс функции миокарда может повысить способность идентифицировать людей с ALVSD по целому ряду сердечных заболеваний и, возможно, с большей точностью, чем используемый в настоящее время LVEF. Необходимы дальнейшие исследования для оценки потенциальной полезности GLS в этом отношении.

Другие проблемы, связанные с идентификацией лиц с предполагаемой БЛВСН, включают тот факт, что исследования в основном полагались на эхокардиографию, которая имеет свои собственные ограничения с вариабельностью между наблюдателями, связанной с различиями в опыте операторов и качеством получения изображений, а также системные ограничения, связанные с геометрическими допущениями и отслеживание границ полости ЛЖ. Альтернативные методы визуализации для выявления ALVSD, такие как МРТ сердца (CMR) и сканирование с множественным сканированием, реже использовались в исследованиях.Несмотря на отсутствие проблем, связанных с зависимостью от оператора, эти методы имеют свои уникальные ограничения, связанные с модальностями, и обеспечивают измерения ФВЛЖ, которые по-разному коррелируют с результатами, полученными с использованием других методов визуализации. CMR, в частности, считается золотым стандартом для измерения объемов и массы желудочков с использованием простого получения двухмерного набора непрерывных короткоосных кинотеатров с полным бивентрикулярным покрытием, в первую очередь из-за его точности и воспроизводимости.34,35 GLS можно количественно оценить с помощью CMR, и он хорошо коррелирует с GLS, измеренным с помощью эхокардиографии.36 Хотя клиническая применимость CMR быстро развивалась как следствие значительных достижений в технологиях и методах визуализации, высокая стоимость и ограниченная доступность остаются препятствиями для широкое распространение и применение этого метода при рассмотрении скрининга на ALVSD среди населения в целом.

Таким образом, уточнение определения ALVSD с точки зрения того, какая модальность используется и какой параметр систолической и / или диастолической функции оценивается, является важным и имеет дополнительные важные преимущества.Эти преимущества включают:

• улучшение отбора пациентов для клинических испытаний, что в будущем может еще больше улучшить понимание этого синдрома;
• потенциальной реклассификации лиц со стадией B HF, что, в свою очередь, может повлиять на решения относительно оптимального времени и частоты консультаций со специализированными кардиологическими клиниками;
• определение характера и времени фармакотерапии с целью предотвращения прогрессирования заболевания и снижения риска нежелательных явлений; и
• , чтобы определить, когда могут потребоваться инвазивные исследования, такие как коронарная ангиография, и инвазивные методы лечения, такие как имплантация имплантируемого сердечного устройства.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить потенциальную роль этих вмешательств.

Инструменты без визуализации для оценки бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка

За пациентами с ALVSD, лечение которых может быть полезно с точки зрения прогноза, следует следить для оценки клинического ответа и выявления лиц с прогрессированием заболевания. Кроме того, были бы полезны клинические инструменты, предлагающие «сокращенную» оценку сердечной функции, которую можно было бы использовать во время последующего наблюдения, чтобы помочь в прогнозировании и определить, достигаются ли терапевтические цели.На сегодняшний день был проведен ряд исследований, которые показали многообещающие ассоциации между неинвазивными показателями сердечной функции и ALVSD, которые потенциально могут выполнять эту роль.

Натрийуретический пептид типа B, сыворотка

Пациенты с ALVSD имеют доказательства вторичной нейрогормональной активации с более высокими концентрациями норадреналина, предсердного натрийуретического пептида и натрийуретического пептида B-типа (BNP), чем в контрольной группе, но с уровнями ниже, чем у лиц с симптоматической СН.13,37–39 Предыдущее исследование предоставило доказательства значительной связи между повышенными концентрациями N-концевого про BNP (NT-proBNP) и ALVSD в группах высокого риска, включая лиц с диабетом или периферическими и цереброваскулярными заболеваниями.40,41 Однако Крупнейшее исследование на уровне сообщества с использованием стратегии скрининга на основе BNP для выявления ALVSD дало неоптимальную диагностическую полезность с площадью под кривой (AUC) 0,72 у мужчин и 0,56 у женщин42.

В недавно опубликованном рандомизированном исследовании St Vincent’s Screening to Prevent Heart Failure Study (STOP-HF) обычная первичная медико-санитарная помощь сравнивалась со стратегией скрининга на основе BNP среди 1374 участников с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (средний возраст ± стандартное отклонение: 64.8 ± 10,2 года) .43 В этом исследовании стратегия скрининга на основе BNP с использованием порогового значения 50 пг / мл была связана со снижением комбинированной частоты систолической дисфункции ЛЖ, диастолической дисфункции и клинически явной сердечной недостаточности у лиц с ступень A / B HF.43

Другое проспективное исследование с участием пациентов с диабетом (средняя продолжительность ± стандартное отклонение: 15 ± 12 лет, среднее значение HbA1c ± стандартное отклонение: 7,0 ± 1,1%) без известных структурных заболеваний сердца и порогового значения NT-proBNP> 125 пг / мл, рандомизированных для либо усиленное лечение с агрессивным повышением дозы антагониста ренин-ангиотензиновой системы и терапией бета-блокаторами в кардиологической амбулатории, либо стандартное лечение только в отделении по лечению диабета.44 В группе интенсивной терапии риск госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизился через 2 года.44

Основываясь на результатах этих исследований, Американский колледж кардиологов (ACC) / Американская кардиологическая ассоциация (AHA) / Американское общество сердечной недостаточности в 2017 г., сфокусированные на обновлении рекомендаций Фонда ACC / AHA по лечению сердечной недостаточности 2013 г., присвоили класс IIa. рекомендация по использованию стратегии скрининга на основе BNP / NT-proBNP для лиц со стадией A / B HF.4 Необходимы дальнейшие исследования для определения рентабельности такого подхода.

Электрокардиография

В недавно опубликованной статье исследователи из клиники Мэйо сообщили, что применение искусственного интеллекта к стандартной ЭКГ позволило успешно идентифицировать людей с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤35%) .45 После обучения сверточной нейронной сети с использованием функций из проводя ЭКГ в 12 отведениях у 44 959 пациентов, исследователи протестировали их приложение на независимой группе из 52 870 пациентов и смогли идентифицировать людей с ФВ ЛЖ ≤35% при диагностике с помощью эхокардиограммы с AUC, чувствительностью, специфичностью и точностью 0.93, 86,3%, 85,7% и 85,7% соответственно. Интересно, что пациенты, которые были ошибочно классифицированы как имеющие аномальную ЭКГ алгоритмом искусственного интеллекта, несмотря на нормальную ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ> 50%) на исходном уровне, имели четырехкратный повышенный риск будущего ухудшения ЛЖ, определяемый как ФВ ЛЖ ≤35%. , чем у пациентов с отрицательной ЭКГ.45 В дальнейшем будет необходимо более глубокое понимание того, какие именно аномалии выявляет алгоритм. Кроме того, неизвестно, насколько точно приложение на основе искусственного интеллекта будет распространяться на уровне популяции и потребуется ли сначала калибровать его алгоритм обнаружения на крупномасштабных локальных обучающих выборках, прежде чем его можно будет применить в клинической практике.Вполне вероятно, что сначала алгоритм должен будет пройти дальнейшую валидацию в других популяциях, а также доработку для выявления более легкой, но, тем не менее, клинически значимой дисфункции ЛЖ. Тем не менее, скрининг на основе ЭКГ обещает стать повсеместным и экономичным инструментом для прогнозирования будущего ухудшения функции ЛЖ у бессимптомных лиц. Выявленных лиц затем можно рекомендовать пройти эхокардиографию и / или порекомендовать более частое клиническое наблюдение, чем это может быть показано в ином случае.

Неинвазивные инструменты для измерения периферической эндотелиальной дисфункции

Эндотелиальная дисфункция предшествует атеросклерозу и независимо ведет к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям.46 Эндотелиальную дисфункцию можно измерить периферически и неинвазивно с помощью различных инструментов, включая зависящую от потока гиперемию с помощью ультразвука и реактивную гиперемию-тонометрию периферических артерий (RH-PAT) с использованием устройств такие как EndoPAT (Itamar Medical Ltd, Кесария, Израиль). Связь между периферической эндотелиальной дисфункцией (PED) и явной сердечной недостаточностью была показана в нескольких исследованиях и поддерживает идею сосудисто-сердечной связи.В одном исследовании с участием 362 пациентов с сердечной недостаточностью и снижением ФВ ЛЖ в течение 3 лет была обнаружена значимая связь между ПЭП и событиями, связанными с сердечной недостаточностью, включая сочетание сердечно-сосудистой смерти и госпитализации при сердечной недостаточности.47 В другом исследовании авторы обнаружили, что исходная ПЭП предсказал госпитализацию, связанную с сердечной недостаточностью, у пациентов, которым была имплантирована сердечная ресинхронизирующая терапия для сердечной недостаточности. 48 Однако связь между PED и ALVSD ранее не исследовалась.

Независимо от наличия ИБС, HF связана с эндотелиальной дисфункцией из-за снижения уровней синтеза, высвобождения и / или реакции на оксид азота (NO).49–51 Нарушение NO-опосредованного вазодилататорного резерва способствует непереносимости физических упражнений за счет увеличения постнагрузки ЛЖ и аномальной передачи сигналов скелетными мышцами. 52,53 У мышей отсутствие передачи сигналов NO, происходящих из эндотелия, может быть связано со снижением плотности капилляров в сердечной мышце из-за недостаточной активации фактора роста эндотелия сосудов, приводящего к систолической дисфункции. 54 Нарушение эндотелиально-опосредованной вазодилатации при СН является генерализованной аномалией, которая возникает как в периферическом, так и в коронарном кровообращении.55

Ранее мы продемонстрировали, что коронарная микрососудистая эндотелиальная дисфункция присутствует у пациентов с ALVSD.56 Другое исследование показало, что нарушение эндотелиально-зависимой вазодилатации, измеренное с использованием кровотока в предплечье в ответ на внутриартериальный метахолин, присутствовало и почти достигало максимума у ​​пациентов с легкой степенью поражения. HF (класс I и II Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), еще одно свидетельство того, что эндотелиальная дисфункция может быть ранней находкой при HF.57 Таким образом, учитывая центральную роль биодоступности и активности NO в оценке PED с использованием таких индексов, как RH-PAT, например, появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что эффекты нарушенного эндотелиального NO вносят вклад в патофизиологию систолической дисфункции ЛЖ и прогрессирование СН с ранних стадий.Таким образом, этим пациентам может быть полезно начало терапии, нацеленной на путь NO, для устранения эндотелиальной дисфункции и, в свою очередь, для потенциального смягчения прогрессирования до явной HF. Точная взаимосвязь между PED и ALVSD должна быть прояснена в крупных проспективных исследованиях, и только после этого можно определить потенциальную полезность измерения периферической эндотелиальной функции в качестве инструмента скрининга ALSVD.

Ведение бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка

Выявление приливов до появления симптомов может позволить провести терапию на том этапе естественного течения болезни, который может замедлить или остановить прогрессирование.Действительно, обнаружение субклинического нарушения ЛЖ как суррогата будущего развития СН может сформировать полезную клиническую модель, которая поможет клиницистам выбрать оптимальное время для начала терапии. На сегодняшний день процесс скрининга для выявления людей с ALVSD не одобрен, и требуются дальнейшие исследования, оценивающие соотношение риска и пользы в отношении эффективности лечения и финансовых последствий.59

Тем не менее, среди ограниченных данных, доступных для рассмотрения потенциальной полезности вмешательства в лечение пациентов с ALVSD, исследование профилактики дисфункции левого желудочка (SOLVD) показало, что использование эналаприла у пациентов с ALVSD приводит к значительному снижению смертности. и заболеваемость.5 Исследование Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) также показало, что использование трандолаприла снижает риск смерти у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (<35%) после ИМ60. ассоциировано со значительным снижением смертности даже у пациентов с ALVSD.60 Среди пациентов с ALVSD как исследование по профилактике SOLVD, так и исследование выживания и увеличения желудочков (SAVE) показали, что введение бета-блокаторов в дополнение к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента снижение смертности и госпитализаций.1,6 Роль других лекарств от сердечной недостаточности, включая дигоксин, антагонисты альдостерона и прямые ингибиторы ренина, не оценивалась у пациентов с ALVSD.

Таким образом, испытания SAVE и SOLVD продемонстрировали эффективность раннего фармакологического лечения ALVSD. Однако эти исследования датированы и определяют поражение ЛЖ как ФВЛЖ <35-40%. Отсутствуют данные о раннем фармакологическом вмешательстве при ALVSD с ФВЛЖ 40–49%.

Исследование перспективного сравнения ARNi (ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина) с ARB (блокатор рецептора ангиотензина) Глобальные результаты при сердечной недостаточности с сохранением фракции выброса (PARAGON-HF), в котором исследовали эффект сакубитрила ARNi в сочетании с валсартаном у пациентов со стадией C / D HF и ФВ ЛЖ> 45% не удалось продемонстрировать снижение частоты госпитализаций с HF и сердечно-сосудистой смертности.61 Однако более низкий ФВЛЖ был связан с сокращением госпитализаций с сердечной недостаточностью и сердечно-сосудистой смертности в этой популяции, что указывает на потенциальную пользу сакубитрила-валсартана у пациентов с более тяжелым снижением ФВЛЖ. лучшие подходы к ведению пациентов с ALVSD.

Полезным подходом было бы сравнение раннего вмешательства (-ий) с клиническим наблюдением, включая потенциально более частое последующее наблюдение, чем может быть указано иначе, без применения дополнительной терапии, чтобы определить наиболее рентабельный подход к ведению таких пациентов.Ранее клиницисты рассматривали фармакотерапию в течение сокращенных периодов времени, руководствуясь либо инструментами прогнозирования и / или серийной клинической оценкой, либо в течение заранее определенных временных интервалов, чтобы достичь приемлемого баланса между снижением риска и вредом от ненадлежащей медикаментозной терапии. Однако отмена терапии в исследовании восстановленной дилатационной кардиомиопатии — сердечная недостаточность (TRED-HF) продемонстрировала, что отмена фармакологической терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией после исчезновения симптомов сердечной недостаточности и ФВ ЛЖ> 50% приводила к рецидиву сердечной недостаточности у 40%, что свидетельствует о том, что необходимость в лечении на протяжении всей жизни.62 Таким образом, в настоящее время нет данных, оправдывающих отмену фармакологической терапии для пациентов с восстановленным ALVSD.

Роль ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 в этой популяции требует исследования, поскольку эти препараты показали значительное снижение частоты госпитализаций с сердечной недостаточностью у пациентов с диабетом, включая пациентов с неизвестной сердечной недостаточностью, а также у пациентов с диабетом с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, но без установленного сердечно-сосудистого заболевания или сердечной недостаточности.63–65 Недавно исследование дапаглифлозина и профилактики неблагоприятных исходов сердечной недостаточности (DAPA-HF) показало значительное снижение смертности и госпитализации с сердечной недостаточностью даже у пациентов без диабета, хотя только у пациентов с симптомами ЛЖ в это исследование были включены систолические нарушения.66 Тем не менее, исследование выявило потенциально многообещающие эффекты ингибиторов SGLT2 у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от наличия диабета. Необходимы дальнейшие исследования влияния ингибиторов SGLT2 на естественное течение ALVSD у пациентов с диабетом и без него, чтобы прояснить их роль в этих группах.

Выявление ALVSD может способствовать раннему началу кардиопротекторной терапии, что может способствовать усилиям по обращению вспять широко распространенной эпидемии HF.Тем не менее, необходимо постоянно учитывать распределение ресурсов, распределение специализированных медицинских центров, а также количество и время посещения пациентов, которые могут потребоваться для большого числа людей в более широком сообществе, которые считаются «подверженными риску», но не имеют общепринятых правил. показания к визуализации. Это, в свою очередь, потребует более широких экономических соображений в отношении здоровья, а также тех, которые относятся к принятию клинических решений, упомянутых выше, при определении оптимального способа оценки и ведения пациентов на ранних этапах процесса сердечной недостаточности.

Заключение

ALVSD является обычным явлением и связано со значительно повышенным риском прогрессирования до явной сердечной недостаточности и смерти. Определение ALVSD остается неуловимым из-за проблем, связанных с неоднородностью описаний, используемых в литературе, в сочетании с неоднородностью неинвазивных методов, используемых для изучения этого явления. Эти неопределенности лежат в основе некоторых пробелов в знаниях, связанных с современной оценкой функции желудочков. Решение этих проблем является неотъемлемой частью перевода выявления субклинической желудочковой дисфункции в возможность вмешательства, потенциально влияющего на клинические исходы.Скрининг бессимптомных людей с помощью эхокардиографии или CMR в настоящее время не рекомендуется и не является экономически эффективным, и как эти люди могут быть распознаны в первую очередь, остается не определенным. Инструменты неинвазивного скрининга, такие как оценка ЭКГ с помощью машинного обучения, лабораторная оценка концентрации BNP в сыворотке и измерения PED, обещают в этом отношении и могут помочь в прогнозировании, но каждый из них имеет ряд предостережений, которые необходимо будет устранить. Наконец, люди с ALVSD могут потенциально выиграть от раннего применения HF-направленной фармакотерапии, хотя точный характер и время применения этих подходов необходимо будет уточнить в более крупных проспективных исследованиях с использованием современных популяций.

Реваскуляризация

помогает пациентам с ишемией с легкой дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью

Анализ дает сигнал о том, что ЧКВ или АКШ могут принести пользу ишемии-подобным пациентам с легким поражением левого желудочка.

Пациенты, включенные в исследование ISCHEMIA с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка в анамнезе, рандомизированные для инвазивного лечения с помощью операции ЧКВ или АКШ, имели значительно лучшие результаты по сравнению с аналогичными пациентами, получавшими лечение с помощью медикаментов, согласно предварительно определенному анализу от ориентира. испытание.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эта подгруппа стабильных пациентов с повышенным риском с умеренной и тяжелой ишемией и свидетельствами легкого нарушения функции ЛЖ может получить пользу от более инвазивной терапии, по словам ведущего исследователя Ренато Лопеса, доктора медицины, доктора философии (Duke Clinical Research Institute, Duke Clinical Research Institute, Дарем, Северная Каролина).

Представляя результаты в эти выходные во время последней научной сессии на виртуальном Конгрессе Европейского общества кардиологов 2020, Лопес подчеркнул, что анализ является только гипотезой, отметив, что у них было небольшое количество пациентов и клинических событий в группе с сердечными заболеваниями. отказ / дисфункция ЛЖ.Например, из 5129 пациентов, включенных в ИШЕМИЮ, только 4,0% имели в анамнезе сердечную недостаточность и только 1,1% имели предшествующую госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Средняя фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в исследовании составила 60,0%.

Тем не менее, Лопес обратил внимание на исследование STITCHES, которое показало, что пациенты с сердечной недостаточностью, получавшие операцию АКШ, имели на 16% более низкий риск смерти по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозную терапию, после 10 лет наблюдения. Однако, в отличие от ISCHEMIA, STITCHES включал пациентов с ФВ ЛЖ менее 35% и пациентов с сердечной недостаточностью III или IV класса по NYHA.Хотя эти более тяжелые пациенты были исключены из ИШЕМИИ, исследование «предоставило нам уникальную возможность изучить потенциальную пользу инвазивной стратегии в этой подгруппе пациентов», — сказал Лопес, имея в виду людей с ФВ ЛЖ от 35% до 44%.

Представленное в 2019 году и позднее опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , исследование ISCHEMIA показало, что инвазивная стратегия ангиографии с последующим ЧКВ или АКШ в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии не смогла снизить основной комбинированный конечный результат исследования — сердечно-сосудистую смерть. , ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, госпитализация по поводу сердечной недостаточности или реанимация из-за остановки сердца — или снижение общей смертности / ИМ по сравнению с медикаментозной терапией.Однако облегчение стенокардии было значительно лучше у пациентов, получавших инвазивное лечение.

Наихудшие исходы при дисфункции HF / LV

Хотя это число было небольшим, Лопес сообщил, что больше пациентов с сердечной недостаточностью / дисфункцией ЛЖ при ИШЕМИИ имели в анамнезе гипертонию, диабет и перенесенный инфаркт миокарда. Среднее значение ФВЛЖ у пациентов без сердечной недостаточности / дисфункции ЛЖ составило 66,0% по сравнению с 44,0% в подгруппе более высокого риска. Обе группы имели одинаковую частоту тяжелой ишемии.

В целом, пациенты с сердечной недостаточностью / дисфункцией ЛЖ имели значительно более высокий риск серьезных сердечно-сосудистых событий, чем пациенты без них. Первичная комбинированная конечная точка наблюдалась у 22,7% и 13,8% пациентов с сердечной недостаточностью / дисфункцией ЛЖ и без них (скорректированный HR 1,43; 95% ДИ 1,12–1,82). Сердечно-сосудистая смерть / ИМ произошла у 19,7% и 12,3% пациентов с сердечной недостаточностью / дисфункцией ЛЖ и без них (скорректированный HR 1,37; 95% ДИ 1,06–1,78). Показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний также были значительно выше у пациентов из группы высокого риска.

Для первичной комбинированной конечной точки не было различий в риске среди пациентов без сердечной недостаточности / дисфункции ЛЖ, случайно назначенных для инвазивной стратегии или консервативной терапии. Напротив, у пациентов с сердечной недостаточностью или сниженной сердечной функцией в анамнезе наблюдалось улучшение; здесь первичная конечная точка наблюдалась у 17,2% пациентов, получавших операцию ЧКВ или АКШ, и у 29,3% пациентов, получавших консервативное лечение (значение P для взаимодействия между подгруппами = 0.055). Что касается сердечно-сосудистой смерти / инфаркта миокарда, инвазивная стратегия также была связана с более низким риском событий, чем медикаментозное лечение пациентов с сердечной недостаточностью / дисфункцией ЛЖ (14,6% против 25,9%), но у пациентов без сердечной недостаточности пользы не наблюдалось. / Дисфункция ЛЖ ( P = 0,061 для взаимодействия).

Во время презентации Лопес отметил, что реваскуляризация в инвазивной стратегии представляет собой смесь АКШ и ЧКВ, которые могут различаться по своим острым рискам и преимуществам, а также по их долгосрочной защите от будущих событий.Он добавил, что для этой подгруппы высокого риска планируется дальнейшее наблюдение, чтобы определить, дает ли инвазивная стратегия долгосрочные преимущества.

Сигнал для будущих исследований

В беседе с TCTMD, Sripal Bangalore, MD (NYU Langone Medical Center, New York, NY), один из исследователей ISCHEMIA, отметил, что в исследовании использовались довольно строгие критерии включения / исключения, и поэтому в него вошли очень немногие пациенты с историей сердечная недостаточность или дисфункция ЛЖ.Тем не менее, эти новые результаты совпадают с ШИВАМИ, на этот раз демонстрируя пользу реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемией и менее тяжелой дисфункцией ЛЖ.

«Конечно, это небольшая подгруппа пациентов, так что это генерирует гипотезы, но это соответствует рассказу о том, что пациенты с более легкой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью подвержены более высокому риску [чем те, у кого нет]. Я не думаю, что врачи видят эту легкую дисфункцию левого желудочка и воспринимают ее так серьезно », — сказал он. Он добавил, что большинство врачей, вероятно, сочли бы пациента со «средним» ФВЛЖ как подобным пациенту с нормальным ФВЛЖ и управляли бы им таким же образом.«В этом исследовании говорится:« Подождите минутку. Возможно, нам придется думать о них по-другому ».

Бангалор считает, что у таких стабильных пациентов с умеренно сниженной ФВЛЖ или сердечной недостаточностью I или II класса по NYHA в анамнезе стоит рассмотреть возможность более инвазивного лечения с помощью ЧКВ или хирургического вмешательства.

«Если у вас такая степень ишемии — от средней до тяжелой при ИШЕМИИ — и вы уже наблюдаете желудочковую недостаточность или сердечную недостаточность, это может указывать на группу пациентов с более высоким риском», — сказал он. «Мы знаем, что с точки зрения соотношения риска и пользы исследований с реваскуляризацией по сравнению с медикаментозной терапией пациенты с самым высоким риском — пациенты с ОКС, пациенты с шоком — получают наибольшую пользу.Может быть, это попадает в этот континуум ». В то время как пациенты с умеренной и тяжелой ишемией и сохраненной ФВ ЛЖ могут не получить такой пользы, «пациенты с легкой и умеренной дисфункцией ЛЖ могут получить больше от реваскуляризации».

Несмотря на это, Бангалор подчеркнул, что настоящий анализ только поднимает «сигнал», и сказал, что преимущество реваскуляризации перед медикаментозным лечением у стабильных пациентов с менее тяжелой дисфункцией ЛЖ требует дальнейшего изучения.

Внезапная остановка сердца у пациента с умеренной дисфункцией ЛЖ и положительным результатом теста MTWA

Во время внезапной остановки сердца (SCA) сердечная деятельность прекращается — внезапно и без предупреждения — чаще всего из-за начала желудочковой тахиаритмии [1].Поскольку выживаемость вне больницы составляет менее 8 процентов, прогнозирование и профилактика критически важны [2]. Микровольтная альтернатива зубца T (MTWA), тонкая изменяющаяся структура морфологии зубца T на поверхностной электрокардиограмме, является маркером аритмической уязвимости и риска SCA [3, 4], демонстрируя прогностическую ценность для различных групп пациентов, включая пациентов с ишемией и без нее. -ишемическая кардиомиопатия [5-7]. Мы сообщаем о случае пациента, у которого через год после положительного результата теста MTWA возникла ВКА.

История болезни
Бессимптомный 64-летний мужчина в 1992 году перенес ишемическую болезнь сердца и операцию коронарного шунтирования. Компьютерная томография (КТ) ангиограмма, выполненная в сентябре 2006 года, выявила субтотальную окклюзию правой коронарной артерии; однако ангиопластика не могла быть завершена из-за анатомической сложности. Эхокардиограмма показала фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 45-50 процентов и значительную гипертрофию левого желудочка, вторичную по отношению к умеренному стенозу аорты.Учитывая его клинический профиль, был назначен тест MTWA, чтобы дополнительно прояснить его риск желудочковых аритмий и SCA.

Исследование MTWA и последующее наблюдение
В октябре 2009 года было проведено тестирование MTWA с упражнениями на беговой дорожке с использованием аналитического спектрального метода для измерения альтернативных частот (HearTwave II, Cambridge Heart, Тьюксбери, Массачусетс). На момент исследования у пациента был нормальный синусовый ритм с перемежающейся желудочковой эктопией. Результат MTWA был положительным с устойчивыми альтернативами, присутствующими в нескольких отведениях с начальной частотой сердечных сокращений 106 ударов в минуту (рис.1). Положительное исследование MTWA наряду с другими факторами риска пациента побудило электрофизиолога пройти обследование.

Было проведено электрофизиологическое исследование (EPS), которое привело к индуцибельной желудочковой тахикардии с двумя экстрастимулами, а в ноябре 2009 года был имплантирован двухкамерный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) (Secura DR, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота). Находясь дома, пациент сообщил, что почувствовал «трепет» в сердце, за которым последовал разряд устройства.Обзор электрограммы ИКД (рис. 2) подтвердил, что у пациента был эпизод фибрилляции желудочков, который был успешно купирован дефибрилляционным разрядом 23,7 Дж 2 декабря 2010 г.

Обсуждение
Пониженная фракция выброса левого желудочка является установленным фактором риска остановки сердца и в настоящее время является основным фактором, определяющим соответствие критериям ICD; однако у ФВ отсутствует чувствительность [8] из-за того, что большинство смертей от ВКА происходит у пациентов с ФВ более 30–35% [9, 10].У этого пациента не было значительной дисфункции ЛЖ, но имелось несколько других клинических факторов, связанных с повышенным риском ВКА, включая ишемическую кардиомиопатию [11], гипертрофию левого желудочка [12] и стеноз аорты [13].

MTWA упоминается как полезный вспомогательный инструмент для таких пациентов с умеренной или сохраненной ФВЛЖ, для которых SCA представляет собой «реальный, но трудно установить риск» [14]. MTWA может помочь направить стратегии управления рисками SCA, которые могут включать лечение основной ишемии, медицинскую оптимизацию, более жесткий контроль уровня глюкозы, изменение образа жизни или, при необходимости, направление к специалисту EPS и возможную имплантацию EPS или ICD.

«Согласно текущим рекомендациям по первичной профилактике, этот пациент не получил бы спасительную терапию ИКД, если бы он не прошел исследование MTWA», — отметил Кейт Боман, доктор медицины, кардиолог пациента. «MTWA — это инструмент, помогающий уточнить общий риск аритмии, особенно для пациентов, которым известны факторы риска, но которые попадают в эту« серую зону »с точки зрения соответствия критериям ICD».

Ссылки
1. Байес де Луна А., Кумель П. и Леклерк Дж. Ф. «Амбулаторная внезапная сердечная смерть: механизмы образования фатальной аритмии на основе данных 157 случаев.»Am Heart J, 1989; 117 (1): 151-9.
2. Ллойд-Джонс Д., Адамс Р. Дж., Браун TM и др.» Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2010 г .: отчет American Heart Association. «Circulation; 121 (7): e46-e215.
3. Pastore JM, Girouard SD, Laurita KR, Akar FG, and Rosenbaum DS.» Механизм, связывающий альтернативные зубцы T с генезом фибрилляции сердца «. 1999; 99 (10): 1385-94,
4. Розенбаум Д.С., Джексон Л.Э., Смит Дж. М., Гаран Х., Раскин Дж. Н. и Коэн Р. Дж. «Электрические альтернативы и уязвимость к желудочковым аритмиям.»N Engl J Med, 1994; 330 (4): 235-241.
5. Chow T, Kereiakes DJ, Bartone C, et al.» Прогностическая полезность альтернативных микровольтных T-волн в стратификации риска пациентов с ишемической кардиомиопатией. «J Am Coll Cardiol, 2006; 47 (9): 1820-7.
6. Салерно-Уриарте Дж. А., Де Феррари Г. М., Клерси С. и др. Прогностическое значение альтернативных зубцов Т у пациентов с сердечной недостаточностью из-за неишемической болезни. Кардиомиопатия: результаты исследования ALPHA. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (19): 1896-1904.
7. Bloomfield DM, Bigger JT, Steinman RC, et al.«Альтернативы микровольтных T-волн и риск смерти или устойчивых желудочковых аритмий у пациентов с дисфункцией левого желудочка». J Am Coll Cardiol, 2006; 47 (2): 456-63.
8. Бакстон А.Е., Ли К.Л., Хафли Г.Е. и др. «Ограничения фракции выброса для прогнозирования риска внезапной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца: уроки исследования MUSTT». J Am Coll Cardiol, 2007; 50 (12): 1150-7.
9. de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI, et al. «Остановка сердца вне больницы в 1990-е годы: популяционное исследование в Маастрихте, посвященное заболеваемости, характеристикам и выживаемости.»J Am Coll Cardiol, 1997; 30 (6): 1500-5.
10. Stecker EC, Vickers C, Waltz J, et al.» Популяционный анализ внезапной сердечной смерти с и без систолической дисфункции левого желудочка: два — годовые результаты исследования внезапной неожиданной смерти в Орегоне ». J Am Coll Cardiol, 2006; 47 (6): 1161-6.
11. Huikuri HV, Castellanos A и Myerburg RJ.« Внезапная смерть из-за сердечной аритмии ». N Engl J Med, 2001; 345 (20): 1473-82.
12. Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, and Levy D. «Увеличенная масса левого желудочка и гипертрофия связаны с повышенным риском внезапной смерти.»J Am Coll Cardiol, 1998; 32 (5): 1454-9.
13. Kulbertus HE.» Желудочковые аритмии, обмороки и внезапная смерть при стенозе аорты «. European Heart Journal 1988; 9 (Suppl E): 51-52 .
14. Mirro MJ. «Стратегии снижения внезапной сердечной смерти: Применение микровольтного тестирования альтернативы зубца T в клинической практике». Heart Rhythm, 2009; 6 (3): S45-S48.

Это тематическое исследование предоставлено Cambridge Heart

.

Для получения дополнительной информации: www.cambridgeheart.com

Симптомы систолической дисфункции левого желудочка, лечение и форумы

Мы все заняты этим навсегда.

Поделившись своими историями и данными, вы:

• помочь друг другу жить лучше и открыть лучших способов управлять своим здоровьем сегодня
• помочь исследователям сократить путь к новым методам лечения завтра

Насколько полезны ваши данные? Как объясняет в этом видео соучредитель Джейми Хейвуд.

Что будем делать дальше?

Каждой частью данных, которыми вы делитесь, вы помогаете PatientsLikeMe и нашим партнерам по медицинским исследованиям понять:

1. Как люди воспринимают каждое состояние по-разному и почему?
2. Что улучшает здоровье и жизнь разных людей и почему?
3. Как мы можем измерить это улучшение быстрее и эффективнее, а также ускорить клинические испытания?

Присоединяйтесь сейчас, чтобы пожертвовать свои данные

… для вас, для других, навсегда.

Вы уже помогли нам узнать:

• Карбонат лития не помогал пациентам с БАС, и мы узнали об этом быстрее, чем клинические испытания. Читайте об этом в Природа.
• Бессонница чаще — даже хуже — встречается у людей с хроническими заболеваниями. Читайте об этом на блог.
• Взаимодействие с другими участниками PatientsLikeMe улучшает ваше здоровье. Прочтите это на healthaffairs.org.
• Тяжесть симптомов болезни Паркинсона меняется быстрее, чем думали исследователи, поэтому клинические испытания следует планировать иначе.Читайте об этом на JMIR.

И многое другое!

Что такое систолическая дисфункция левого желудочка?

Систолическая дисфункция левого желудочка — это состояние, которое часто приводит к сердечной недостаточности. Он может протекать бессимптомно или иметь симптомы сердечной недостаточности. Для него характерно расширение левого желудочка и сужение сосудов.

Общие симптомы, о которых сообщают люди с систолической дисфункцией левого желудочка

---

На сообщения могут влиять другие состояния и / или побочные эффекты лекарств.Мы спрашиваем об общих симптомах (тревожное настроение, подавленное настроение, усталость, боль и стресс) независимо от состояния.

Последнее обновление: 5 марта 2021 г.

Диастолическая сердечная недостаточность: проблемы диагностики и лечения

1. Хо К.К., Пинский Ю.Л., Каннель ВБ, Леви Д. Эпидемиология сердечной недостаточности: исследование Фрамингема. Дж. Ам Кол Кардиол . 1993; 224 доп. A: 6A – 13A ….

2.Берри C, Мердок Д.Р., McMurray JJ. Экономика хронической сердечной недостаточности. Eur J Heart Fail . 2001; 3: 283–91.

3. О’Коннелл Дж. Б., Бристоу MR. Экономические последствия сердечной недостаточности в США: время для другого подхода. J Пересадка легкого сердца . 1994; 13: S107–12.

4. Мэсси Б.М., Шах Н.Б. Развитие тенденций в отношении эпидемиологических факторов сердечной недостаточности: обоснование профилактических стратегий и комплексного лечения заболеваний. Сердце Дж. . 1997. 133: 703–12.

5. Васан Р.С., Ларсон М.Г., Бенджамин Э.Дж., Эванс Дж. К., Рейсс СК, Леви Д. Застойная сердечная недостаточность у субъектов с нормальной или пониженной фракцией выброса левого желудочка: распространенность и смертность в популяционной когорте. Дж. Ам Кол Кардиол . 1999; 33: 1948–55.

6. Васан Р.С., Бенджамин Э.Дж., Леви Д. Распространенность, клинические особенности и прогноз диастолической сердечной недостаточности: эпидемиологическая перспектива. Дж. Ам Кол Кардиол . 1995; 26: 1565–74.

7. Перненкил р., Винсон Дж. М., Шах А.С., Бекхэм V, Виттенберг C, Богатый МВт. Течение и прогноз у пациентов старше 70 лет с застойной сердечной недостаточностью и нормальной или аномальной фракцией выброса левого желудочка. Ам Дж. Кардиол . 1997; 79: 216–9.

8. Гроссман В. Диастолическая дисфункция при застойной сердечной недостаточности. N Engl J Med .1991; 325: 1557–64.

9. Боноу РО, Udelson JE. Диастолическая дисфункция левого желудочка как причина застойной сердечной недостаточности. Механизмы и управление. Энн Интерн Мед. . 1992; 117: 502–10.

10. Lorell BH, Карабелло Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и прогноз. Тираж . 2000; 102: 470–9.

11. Найлер WG, Пул-Уилсон, штат Пенсильвания, Уильямс А. Гипоксия и кальций. Кардиол клетки молей Дж. . 1979; 11: 683–706.

12. Бенджамин Э.Дж., Леви Д, Вазири С.М., Д’Агостино РБ, Белэнджер Эй Джей, Wolf PA. Независимые факторы риска фибрилляции предсердий в популяционной когорте. Фрамингемское исследование сердца. ЯМА . 1994; 271: 840–4.

13. Wei JY. Возраст и сердечно-сосудистая система. N Engl J Med . 1992; 327: 1735–9.

14. Gaasch WH. Диагностика и лечение сердечной недостаточности на основании систолической или диастолической дисфункции левого желудочка. ЯМА . 1994; 271: 1276–80.

15. Зиле М.Р., Brutsaert DL. Новые концепции диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности: часть I: диагностика, прогноз и измерения диастолической функции. Тираж . 2002; 105: 1387–93.

16. McDermott MM, Feinglass J, Sy J, Георгиаде М. Госпитализированные пациенты с застойной сердечной недостаточностью с сохраненной и аномальной систолической функцией левого желудочка: клинические характеристики и лекарственная терапия. Ам Дж. Мед. . 1995; 99: 629–35.

17. Эчеверрия HH, Билскер М.С., Майерберг Р.Дж., Кесслер КМ. Застойная сердечная недостаточность: эхокардиографические данные. Ам Дж. Мед. . 1983; 75: 750–5.

18. Зиле MR. Диастолическая сердечная недостаточность: диагностика, механизмы и лечение. Кардиологические раунды, представленные в раундах сердечно-сосудистого отделения Бригама и женской больницы; Бостон: 1999; 3: 1–7. Доступ в Интернете 5 декабря 2003 г., по адресу: http: // www.rcablr.com/cir1.htm.

19. ЗИЛЕ М.Р., Simsic JM. Диастолическая сердечная недостаточность: диагностика и лечение. Краеугольный камень Clin . 2000; 32: 13–24.

20. Зиле М.Р., Гааш WH, Кэрролл JD, Фельдман, д.м.н., Ауригемма GP, Шаер Г.Л., и другие. Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса: необходимо ли измерение диастолической функции для диагностики диастолической сердечной недостаточности? Тираж .2001; 104: 779–82.

21. Моллер Дж. Э., Sondergaard E, Поульсен Ш., Эгструп К. Псевдонормальные и ограничительные паттерны наполнения предсказывают дилатацию левого желудочка и сердечную смерть после первого инфаркта миокарда: серийное цветное доплеровское эхокардиографическое исследование в M-режиме. Дж. Ам Кол Кардиол . 2000; 36: 1841–6.

22. Майзель А.С., Кришнасвами П., Новак Р.М., МакКорд Дж. Холландер Дж. Э., Дык П, и другие.Быстрое определение натрийуретического пептида B-типа в экстренной диагностике сердечной недостаточности. N Engl J Med . 2002; 347: 161–7.

23. Кришнасвами П., Любиен Э, Клоптон П, Кун Дж., Казанегра р, Ваннер Э, и другие. Полезность уровней B-натрийуретического пептида для выявления пациентов с систолической или диастолической дисфункцией левого желудочка. Ам Дж. Мед. . 2001; 111: 274–9.

24. Майзель А.С., МакКорд Дж. Новак Р.М., Холландер Дж. Э., Ву АХ, Дык П, и другие.Прикроватный натрийуретический пептид B-типа в неотложной диагностике сердечной недостаточности со сниженной или сохраненной фракцией выброса. Результаты многонационального исследования «Неправильное дыхание». Дж. Ам Кол Кардиол . 2003; 41: 2010-7.

25. Как диагностировать диастолическую сердечную недостаточность. Европейская исследовательская группа по диастолической сердечной недостаточности. Евр. Сердце J . 1998. 7: 990–1003.

26. Васан Р.С., Леви Д. Определение диастолической сердечной недостаточности: призыв к стандартизированным диагностическим критериям. Тираж . 2000; 101: 2118–21.

27. McKee PA, Кастелли В.П., Макнамара П.М., Каннель ВБ. Естественная история застойной сердечной недостаточности: исследование Фрамингема. N Engl J Med . 1971; 285: 1441–6.

28. Хант С.А., Бейкер Д.В., Подбородок MH, Чинкеграни депутат, Фельдманн А.М., Фрэнсис Г.С., и другие. Рекомендации ACC / AHA по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: резюме. Тираж . 2001; 104: 2996–3007.

29. Институт усовершенствования клинических систем. Рекомендации по охране здоровья. Январь 2002: 1–71.

30. ЗИЛЕ М.Р., Brutsaert DL. Новые концепции диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности: Часть II: причинные механизмы и лечение. Тираж . 2002; 105: 1503–8.

31. Шибата MC, Flather MD, Бом М, Borbola J, Коэн-Солал А, Думитраску Д, и другие.Изучение влияния небиволола на исходы и повторную госпитализацию пожилых людей с сердечной недостаточностью (SENIORS). Обоснование и дизайн. Инт Дж. Кардиол . 2002; 86: 77–85.

32. Филбин Э.Ф., Рокко Т.А. Младший, Lindenmuth NW, Ульрих К, Jenkins PL. Сравнение систолической и диастолической сердечной недостаточности в клинической практике: клинические особенности, исходы и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Ам Дж. Мед. . 2000; 109: 605–13.

33. Cleland JG, Тендера М, Адамус Дж, Freemantel N, Серый CS, Щелок М, и другие. Периндоприл для пожилых людей с хронической сердечной недостаточностью: исследование PEP-CHF. Eur J Heart Fail . 1999; 1: 211–7.

34. Юсуф С, Пфеффер М.А., Сведберг К, Грейнджер CB, Проведено П, МакМюррей JJ, и другие. Эффекты кандесартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка: исследование CHARM-Preserved. Ланцет . 2003; 362: 777–81.

35. Warner JG Jr, Мецгер, округ Колумбия, Китцман Д.В., Уэсли DJ, Маленький туалет. Лозартан улучшает переносимость физической нагрузки у пациентов с диастолической дисфункцией и гипертонической реакцией на упражнения. Дж. Ам Кол Кардиол .