Остеохондроз позвоночника у взрослых

Официальная наука дает нам следующее определение: «Остеохондроз ( греч. остеон – кость, хондрос – хрящ) – комплекс дегенеративно-дистрофических изменений в суставных хрящах и межпозвоночных дисках». Несмотря на свою краткость, определение достаточно ёмко: остеохондроз подразумевает изменения в межпозвоночных дисках, суставах, связочном аппарате и самих позвонках [2]. Позвоночный столб — очень сложная анатомическая структура. Он состоит из 32-34 позвонков, образующих позвоночный канал, внутри которого находится спинной мозг. Позвоночник выполняет функции: защиты спинного мозга, опоры для внутренних органов и тканей туловища, головы. Такая эволюционно сложившаяся особенность, как прямохождение, возложила на позвоночник человека дополнительную нагрузку и функции. За счет вспомогательных структур (межпозвоночные диски, суставы, связки) осуществляются амортизация и обеспечение подвижности.

Причины остеохондроза

Напрашивается вопрос: остеохондроз – расплата за прямохождение? На самом деле теорий, объясняющих причины развития остеохондроза, несколько.

Одни ученые пытались связать остеохондроз с нарушением движений в позвоночнике, другие в качестве первопричины рассматривали нарушения работы эндокринной системы. Существуют также наследственная, иммунологическая и другие теории развития остеохондроза [2]. В действительности многие теории отчасти имеют право на существование.

Так, на сегодняшний день, наиболее распространено мнение о полиэтиологичности заболевания, т.е. в качестве причин рассматривают многие факторы:

• Нарушение статики позвоночника (искривления позвоночника, нарушение осанки)
• Слабость мышц, отвечающих за движения позвоночника и поддержание вертикального положения тела
• Тяжелые нагрузки (условия труда, избыточный вес)
• Малоподвижный образ жизни
• Травмы и операции на позвоночнике и т.д.
• Истончение хряща
• Истончение межпозвоночных дисков и формирование грыжи межпозвоночного диска
• Образование «остеофитов» — костных наростов на краях тел позвонков

В целом изменения, происходящие в позвоночнике при остеохондрозе можно описать следующим образом:

Болевой синдром при остеохондрозе

Каков механизм развития боли при остеохондрозе? Различают острый и хронический болевой синдром. Природа изменений, приводящих к развитию болевого синдрома, в обоих случаях сходна. Как правило, это сдавление или травматизация нервных окончаний остеофитами или грыжей межпозвоночного диска. В результате возникает боль, которая провоцирует мышечный спазм. Напряжение мышц — это своего рода защитная реакция, стремление организма обездвижить сегмент позвоночника, где возникла боль, однако при остеохондрозе этот механизм носит порочный характер. Возникает так называемый «порочный круг»: БОЛЬ — СПАЗМ МЫШЦ — УСИЛЕНИЕ СДАВЛЕНИЯ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ.

Каким образом можно разорвать порочный круг боли? Различают консервативные и хирургические методы лечения. Выделяют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. К абсолютным показаниям относят сдавление нервного корешка или спинного мозга, сопровождающееся выраженными неврологическими нарушениями. К относительным показаниям относят длительный или часто рецидивирующий болевой синдром, неэффективность консервативного лечения и т.

д.
К примеру, если у пациента отмечается нарушение чувствительности, двигательные нарушения в области иннервации корешка, тазовые расстройства (затруднение мочеиспускания, дефекации),- в таком случае высока вероятность назначения врачом оперативного лечения.
В среднем около 10-15% пациентов нуждаются в оперативном лечении [3]. Важно помнить, что оперативное лечение – также не панацея от болезни. Эффективность наиболее распространенных методик оперативного лечения варьирует от 77% до 88%, а многим пациентам выполняется повторное вмешательство по причине рецидива [1], [4].
По результатам осмотра, подробного обследования врач принимает решение о тактике лечения. Методы консервативного лечения, применяемые для снятия болевого синдрома, так или иначе действуют на различные звенья цепи.

Медикаментозное лечение

• Часто назначается схема лечения, которая может включать препараты из нескольких лекарственных групп.
• Противовоспалительные препараты. Помогают снять болевой синдром, уменьшить отек.
• Мышечнорасслабляющие препараты.
• Блокады

Однако при назначении препаратов врач часто сталкивается с такими препятствиями, как противопоказания. Наиболее частым противопоказанием к назначению противовоспалительных препаратов являются болезни желудочно-кишечного тракта, и, прежде всего, язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая крайне высокую распространенность таких заболеваний, а порой их бессимптомное течение, большую значимость приобретает немедикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение

Включает в себя массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию, мануальную терапию и т.д. Останавливаясь на каждом методе лечения более подробно, можно обнаружить, что в каждом случае имеются свои показания и противопоказания.

Точного алгоритма подбора восстановительного лечения не существует. Врач составляет план лечения основываясь на собственном опыте и на возможностях данного учреждения. Эффективность отдельной методики может варьировать в зависимости от квалификации медперсонала (массажист, мануальный терапевт, медсестра физиотерапевтического кабинета), за исключением такого метода лечения, как ортезирование.

Сурнов Антон Владимирович
Врач-ревматолог
Научно-Исследовательский Институт Ревматологии РАМН

Лечение кокцигодинии (боли в области крестца и копчика)

Кокцигодиния — это заболевание, которое характеризуется упорными болями в области копчика.

 

Хроническая боль в области копчика довольно частая патология, которой страдают преимущественно женщины.
Заболевание носит порой изнуряющий характер, заставляя больных менять привычный образ жизни.

Больные вынужден искать наиболее выгодное положение тела, чтоб облегчить страдания, им приходится стоять, когда можно присесть, или сидеть в непривычной неудобной позе, они отказываются от любимых увлечений, будь то верховая езда или поход в кино. Иногда данная болезнь приводит к расстройству половой жизни, депрессиям, нарушению трудоспособности.  

Диагностика копчикового болевого синдрома намного сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Нет врача «копчиколога», в связи с этим больной вынужден изматываться посещениями врачей «соседних органов» гинекологов, проктологов, неврологов, ортопедов. Как правило такие походы заканчиваются тем, что каждый врач исключает свою патологию, и направляет к врачу следующей специальности, начинается типичное хождение по кабинетам. Самому «невезучему врачу», к которому больной пришел последнюю очередь, и отправлять уже не к кому, ничего не остается как назначить больному противовоспалительные препараты, и отправить домой мучиться дальше.

  

Есть, конечно и ещё один способ- хирургический. К сожалению, удаление копчика не всегда приводит к исчезновению боли, а в некоторых случаях наоборот к усилению боли в области крестца.  

Нужно понимать, что основной причиной боли является повреждение полового (срамного) нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой или натяжение нерва в месте, где он перекидывается над седалищной костью. Чаще всего защемление является следствием неправильной статики, и соответственно проблемами опорно-двигательного аппарата. Сколиоз, хромая походка, искривленная осанка приводят к смещению центра опорной оси и перераспределению нагрузки на разные группы мышц, суставов, связок, что в конечном итоге и приводит к сдавлению и гипоксии нерва.  

Возникает вопрос, откуда взялся сколиоз, хромая походка, искривление позвоночника ?  

→ истинная причина болезни (хроническая инфекция, стрессы, нарушения питания, вредные привычки, тяжелая беременность)  
→ выработка экзо\эндотоксинов  
→ поражение чувствительного корешка спиного мозга  
→ нарушение питания питания больших мышц спины  

→ спазм и атрофия больших мышц спины  
→ нарушение статики опорно-двигательного аппарата, с перераспределением нагрузки на связочно-мышечный аппарат крестцовой области  
→ защемление полового (срамного нерва)  
→ боль в копчике  
 

В связи с трудностями по выявлению причины и выбору мер этиологического лечения, излечение кокцигодинии представляет собой тяжелую, порой неразрешимую задачу.   

Больным, которые столкнулись с данной проблемой, которые безуспешно «посетили» все клиники и побывали у всех специалистов, только и остается, что смириться с болью и продолжать жить дальше, надеясь, что «пройдет само».

Все это осталось в прошлом.

В противоболевом центре «Клиника доктора Селезнёва» разработан комплексный, поэтапный подход к лечению данной патологии направленный на каждое звено мучительной боли.  

1. Первый этап лечения направлен на восстановление нормальной работы полового (срамного) нерва, его освобождения из сдавления, нормализации его питания. Для этого в противоболевом центре доктора Селезнева применяются специальные блокады с подведением к нерву комбинации лекарственных препаратов.
2. Вторым этапом снимается мышечный спазм и нормализации обменные процессов в мышцах и связках. Для этого проводится курс специально разработанного массажа с применением мануальных методик. В совокупности лечение первого этапа приводит к купированию болевого синдрома. Основная сложность лечения заключается в том, что симптоматическое купирование болевого синдрома не приводит к излечиванию и боль может вернуться. 
3. На третьем этапе осуществляется коррекция статики опорно-двигательного аппарата, восстанавливается нормальная физиологическая нагрузочная ось. Для этих целей привлекается врач ортопед. С помощью специальных приборов, таких как плантовизор, фотоскопический сколиометр выявляются индивидуальные анатомические отклонения у каждого пациента. Затем индивидуально разрабатывается программа для устранения этих дефектов. По результатам исследований подбираются ортопедические корректоры, назначается комплекс определенных физических упражнений, проводится коррегирующий, миофасциальный массаж. 
4. На четвертом этапе привлекаются смежные специалисты для установления истинной причины болезни, назначаются лабораторные и инструментальные методы диагностики, проводится поиск хронических очагов инфекции, изучаются всевозможные ворота попадания эндотксинов.  
5. На пятом этапе по результатам обследований назначается этиотропное лечение, подбираются специальные диеты, даются рекомендации по образу жизни.  

 
Выполнение всех этапов лечения позволяет навсегда избавится от боли, а в крайне запущенных случаях значительно улучшить качество жизни с отказом от огромного количества таблеток и уколов от боли. После лечения больные вновь способны радоваться жизни, заниматься любимыми хобби, радовать родных и близких.

Не терпите боль, обращайтесь в Вашу клинику- “Клинику доктора Селезнёва”.  

 

Третий мир жизни – Огонек № 48 (5074) от 30.11.2008

Ученые обнаружили, что обычная слизистая плесень тоже имеет зачатки интеллекта—она способна учиться, забывать выученное и восстанавливать в памяти при напоминании. Похоже, человечеству придется кардинально пересмотреть свои взгляды на окружающую среду и заново налаживать с ней контакты

Светлана КВАСНЕВСКАЯ, Петр РАХМАНОВ

Если организм Physarum polycephalum три раза подряд класть в холодильник через каждые десять минут, то на четвертый раз он сам уже замрет в ожидании холода,—доктор Тэцу Саигуса из Университета Хоккайдо хищно ухмыльнулся и даже попытался жестами изобразить, как ежится от мороза кусочек плесени в чашке Петри. —Конечно, со временем плесень забывает свой опыт. Но стоит ей лишь напомнить о неприятностях, немного понизив температуру, как «память» о холоде снова вернется, и через определенный временной интервал она снова будет уменьшаться в размерах, даже если мы оставим ее в покое…»

Вот именно таким нехитрым способом японцы и обнаружили у плесени зачатки разумного поведения. Правда, объяснить, откуда в одноклеточном организме взялась способность анализировать ход событий, наука пока не в состоянии. Впрочем, доктор Тэцу Саигуса предложил свою модель, объясняющую поведение плесени: в гигантской клетке Physarum polycephalum, способной разрастись в огромный «блин» объемом в пару кубических метров, есть множество биохимических «маятников» с разнообразными периодами. Одни «маятники» ускоряют движение организма, другие—замедляют его. А вот когда внешние условия меняются, то процессы, ускоряющие движение в неподходящий момент, отключаются—на них в холоде и сухости тратится слишком много ресурсов. Несколько ритмичных «ударов судьбы»—и в организме активными остаются лишь те маятники, что в нужный момент замедляют ход. Это состояние некоторое время сохраняется, и свой ход слизь замедляет независимо от того, наносит ли судьба удары. Приблизительно по такому же принципу работает и мозг человека.

ПЛЕСЕНЬ ПРАВИТ МИРОМ

Человечество окружает удивительный микромир, обитателей которого порой не рассмотришь без микроскопа. Тем не менее эти малютки способны думать, заполнять собой пространство, выживать в космосе, «зимовать» миллион лет в Арктике, менять среду под свои потребности. Обитатели этого мира—грибы—не относятся ни к фауне, ни к флоре, это не животные и не растения. С растениями их сближает привязанность к месту рождения, с животными—питание органикой, ведь грибы не занимаются фотосинтезом углеводов, а питаются остатками органики в почве. По сути, это третья форма жизни. Они могут быть одновременно и лекарством, и возбудителем заболевания. Бывают очень красивы на вид, но вызывают отвращение, появляясь в нашем доме. Они невидимы и при этом пронизывают пространство насквозь во всех частях света. «Там, где нет плесени, нет жизни»,—говорит Пол Даер, доктор биологии, профессор Университета Ноттингема.

Плесень оказалась настолько важной персоной, что Первый канал с громкой помпой презентовал фильм «Плесень», снятый Саидой Медведевой, которая сделала парадоксальный вывод: на самом деле на Земле господствует плесень, а не человек. Она окружает нас с рождения до смерти, она была всегда и, судя по всему, всегда будет—даже если случится ядерная война, всемирный потоп или наступит вечная мерзлота.

—Мы специально выращивали плесень в студии, пока снимали фильм, чтобы показать, как она зарождается, как растет, как разлетаются невидимые глазу споры,—рассказывает Саида Медведева,—и сразу же ощутили на себе влияние этих спор—большая часть съемочной группы переболела в процессе работы. Это было похоже на локальную эпидемию. К счастью, пока снимался фильм, Светлана Чубатова, доктор биологических наук и наш научный консультант, открыла действие монарды (растение из Северной Америки. —«О») на плесень вида Aspergillus—один из самых патогенных грибков. Мы проверили действие эфирного масла монарды прямо в студии, и «плесневелая эпидемия» закончилась в течение трех дней.

И НЕ ДРУГ, И НЕ ВРАГ

Мы привыкли—если заплесневело, значит, испортилось. А на факультете почвоведения МГУ ученые специально разводят плесень. Она растет в чашках Петри—белая, пушистая, как вата, серо-голубая с темно-зелеными прожилками, оранжевая с бордовым ободком в виде пятен правильной формы, черная и ворсистая, изумрудная с прозрачными янтарно-желтыми каплями посередине плесневелого круга.

—Это выделение грибов,—объясняет профессор Ольга Марфенина с кафедры почвоведения МГУ,—во время развития они выделяют продукты своей жизнедеятельности.

Изучение плесени поможет ученым понять, как отражается вмешательство человека в равновесие неизвестной пока науке системы микроорганизмов. Ведь антропогенная деятельность меняет не только внешний вид окружающей среды, но и ее химический состав, и плесень может служить одним из индикаторов сохранности изначальных природных условий.

—В норме в каждом месте на Земле—от тундры до тропических лесов—существует определенное сочетание видов плесени, их количество,—говорит профессор Ольга Марфенина.—Формируется «плесневелый показатель» сравнительно долго, в нем «учтены» все особенности местности. Сведение леса распашкой земель, удобрение почвы, загрязнение тяжелыми металлами—на каждый фактор мы имеем реакцию плесени. Но самое сильное влияние на микромир оказывает урбанизация.

—В городах плесень исчезает?

—Вовсе нет. В городе развиваются другие виды плесени—куда более агрессивные. В мегаполисе грибкам приходится развиваться в более трудных условиях, среди стекла, пластика и выхлопных газов. И она приспосабливается выживать на чем угодно—даже на стекле.

—Это значит—более устойчивая плесень становится более опасной?

—Я бы сказала, что выживает больше видов, потенциально опасных для человека.

—Но в чистом проветриваемом помещении наверняка никакой плесени нет…

—Вот в этом кабинете, где мы с вами сейчас разговариваем, в одном кубическом метре воздуха сотни грибных единиц в виде спор. Плесневые грибы отличаются потрясающей плотностью при очень маленьких размерах—всего несколько микрон. А если брать почву—в одном только грамме мы обнаружим тысячи спор и сотни метров мицелия. Я это называю микологической, то есть «грибной», средой обитания человека. Всем известно, что нас изнутри и снаружи окружают бактерии, полезные и вредные. Точно так же и вокруг человека и внутри его живут микрогрибы. Или, как называют в простонародье—плесень.

Однако даже агрессивная плесень не наносит вреда человеческому организму, если нормально работает иммунитет. На первом месте по вирулентности, то есть болезнетворности, стоят вирусы и бактерии. Плесени находятся в черном списке намного дальше.

—Заболевания, вызываемые плесневелыми грибами, называют микозами,—говорит Ольга Марфенина.—Чаще всего они поражают людей, больных СПИДом,—ведь их иммунитет не в состоянии противостоять воздействиям среды. Также в группу риска попадают люди с тяжелыми системными заболеваниями, обширными ожогами, зараженные радиацией.

С микозами трудно бороться, во-первых, колонии крошечных спор в организме проблематично обнаружить, во-вторых, плесневые грибы обладают очень высокой резистенцией, или, проще говоря, устойчивостью, и очень быстро размножаются, поражая всю доступную площадь. Чаще всего в быту встречаются микозы стоп—грибковые заболевания, которые можно подхватить в бассейне или бане, если ходить в общем зале босиком. Впрочем, самый большой вред плесневелые грибы наносят человеку опосредованно—поражая продукцию сельского хозяйства. В 60-х годах в Британии из-за повального заражения кормов разразилась эпидемия среди домашней птицы, и всех кур пришлось пустить под нож. Убытки составили миллионы фунтов стерлингов.

Человек пытается отгородиться от микромира, обезопасить себя. Так, российские ученые из института токсикологии создали полимер, отталкивающий бактерии. Но бывает, что именно техника, призванная очистить помещение, сделать его свежим и безопасным, служит распространению микроорганизмов.

—Это касается в первую очередь кондиционеров,—говорит биолог Светлана Чубатова,—если фильтры в них не чистить регулярно, на волокна фильтров садятся бактерии и образуют так называемую биопленку. Если вы посмотрите на нее под микроскопом, вы увидите, какая она шероховатая. И на этой пленке вполне могут развиваться колонии плесневелых грибов. И уничтожить их практически невозможно.

—В чем же секрет такой ее устойчивости?

—Споры грибов содержат очень мало воды, имеют очень прочную оболочку, способны храниться миллионы лет в любых условиях. Наши ученые находили споры грибов даже в Антарктиде и Арктике—после миллионов лет «хранения» во льдах плесневые споры удалось «разбудить» и они стали размножаться. Так же успешно плесень справляется с радиацией—это показали образцы плесени, взятые в Чернобыле прямо из-под саркофага. Плесень благополучно выжила в открытом космосе в рамках эксперимента «Биориск».

 ПЛЕСЕНЬ НА РАБОТЕ

Впрочем, плесневелые грибки могут быть не только врагом человека, но и его надежным помощником, вырабатывая массу полезных веществ, работая биофабриками.

—Сегодня мы получаем из плесени около двух десятков лекарственных препаратов,—рассказал «Огоньку» Пол Даер, профессор Ноттингемского университета.—Это антибиотики, медикаменты для беременных женщин, так называемые статики—препараты для снижения холестерина. Кроме того, плесневелые грибы обладают одной особенностью—они выделяют в окружающую среду продукты своей жизнедеятельности, меняя среду под себя.

Перерабатывая некий субстракт, плесень может давать в виде «отходов» полезные для человека вещества. Например, пигменты для косметической промышленности, биотопливо.

Так или иначе, но человеку теперь придется куда более внимательно относиться к соседям из микромира. Ведь если они разумны, то нам наверняка со временем придется как-то налаживать контакты.

 

ЦЕННАЯ ГНИЛЬ

ПЛЕСЕНЬ ДАЛА ЧЕЛОВЕЧЕСТВУ ПРОДУКТЫ, БЕЗ КОТОРЫХ СЕГОДНЯ СЛОЖНО ПРЕДСТАВИТЬ НАШУ ЖИЗНЬ

СЫР

«Голубые» сыры, например французский рокфор, итальянский горгонзола и английский стилтон, получают с помощью плесени вида Penicillium roqueforti. сначала на хлебе выращивают плесень, которую затем сушат, превращают в порошок и добавляют в сыр, прокалывая его длинными спицами, зараженными плесенью—уже в процессе формовки.

 

КЕФИР

Из кисломолочных продуктов самый популярный—кефир—получают с помощью кефирных грибков: целой группы разных стрептококков, палочек, бактерий и дрожжей. Именно эти микроорганизмы и борются с патогенной для человеческого организма микрофлорой.

 

ХЛЕБ

Люди догадались использовать грибок для изготовления теста еще во времена неолита, но споры о пользе дрожжевого хлеба не утихают и по сей день. Однако микробиологи объясняют, что дрожжевой грибок S. cerevisiae, используемый также в хмелевых заквасках, является постоянной составной частью микрофлоры здорового человека.

ВИНО

Венгерское «Токай» и сотернские вина Франции получают с помощью плесени вида Botrytis cinerea. Это  очень сложный процесс. Грибок должен поселиться на ягодах, но при этом ягоды должны оставаться целыми, чтобы мякоть не соприкасалась с воздухом. Завядшие под воздействием плесени виноградины содержат уже не сок, а концентрированный нектар.

ЛЕКАРСТВО

Пенициллин—первый антибиотик, полученный в 1928 году на основе плесени Penicillium. Открытие произошло случайно— биолог Александр Флеминг забыл чашку Петри с высаженными стафилококками. Позже ученый обнаружил, что плесень полностью уничтожила болезнетворные бактерии. 

Quantron Systems: Приложение аптечной сети «Ника»

Информационная система APTEKANIKA была разработана для аптечной сети «Ника». Система состоит из:

При разработке мобильных приложений использовались нативные для платформ языки программирования — Java для Android и Objective C для iOS.

Функционал мобильных приложений:

• оформление заказа без регистрации;
• функционал для расшифровки рецепта;
• привязка существующей дисконтной карты;
• генерация новой виртуальной дисконтной карты прямо из приложения;
• скидки по дисконтной карте до 10%;
• планировка приема лекарств — настройка напоминаний о приеме лекарств;
• индивидуальный заказ лекарств, если их нет в продаже;
• подробные описания лекарств;
• проверка наличия лекарств в аптеках;
• сортировка найденных лекарств в аптеках по удаленности, по цене и по количеству лекарств в наличии;
• сохранение истории заказов лекарств с возможностью повтора заказа;
• push уведомления о смене статусов заказа, о смене статусов расшифровки рецепта;
• карта с координатами ближайших аптек;
• информация об аптеках сети и их графике работы;
• ваши избранные лекарства;

В серверной части MongoDB используется как база данных, Node. js используется как сервер приложений, Nginx для кэширования статики и картинок.

Серверная и административная часть разработаны на JavaScript. Разработка административной части велась с использованием React.js

Функционал административной части:

• Управление заявками на расшифровку рецептов;
• Управление регионами доставки;
• Управление информацией об аптеках;
• Управление пользователями;
• Просмотр клиентов, заказов, информации о товарах и их наличии.

Интеграции:

• С SMS сервисом для регистрации и авторизации в приложении;
• С 1С заказчика посредством обмена файлами в формате XML:
  • получение информации о товарах;
  • получение информации об остатках товаров в аптеках;
  • отправка информации о заказах;
  • получение информации о статусе заказов;
  • обмен информацией о дисконтных картах;

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

    Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Составляет 25—30% всех травм, а среди летальных исходов при травмах ее удельный вес достигает 50—60%. Как причина смертности лиц молодого и среднего возраста Ч.-м. т. опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

             Черепно-мозговую травму по тяжести делят на 3 стадии: легкую, среднюю и тяжелую. К легкой Ч.-м. т. относят сотрясение мозга и ушибы мозга легкой степени; к средней тяжести — ушибы мозга средней степени; к тяжелой  — ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

    Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

    Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Легкая диффузная черепно-мозговая травма, характеризующаяся нарушением сознания.     Хотя часто указывается на кратковременный характер этого нарушения, но четкой договоренности о его продолжительности нет. Обычно не наблюдается макро- и микроскопических повреждений мозгового вещества. На КТ и МРТ изменений нет. Также считается, что потеря сознания не является обязательной. Возможные изменения сознания: спутанность, амнезия (главный признак СГМ) или полная утрата сознания. После восстановления сознания возможны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость. Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

    Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

    Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% больных с Ч.-м. т. Характеризуется нарушением сознания после травмы, длительность возможна до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Неврологическая симптоматика обычно легкая (нистагм, признаки легкой пирамидной недостаточности в виде рефлекторных парезов в конечностях, менингеальные симптомы), чаще регрессирующая на 2—3 нед. после травмы. Лечение консервативное, проводится первоначально обязательно в стационарных условиях нейрохирургического отделения.

    Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена амнезия (ретро-, кон-, антероградная). Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Иногда отмечаются психические нарушения. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга; зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др. Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 нед.) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Лечение, в большинстве случаев, консервативное в нейрохирургическом отделении. В некоторых случаях, течение данного вида травмы осложняется появлением вторичных кровоизлияний и даже формированием внутримозговой гематомы, когда может потребоваться хирургическая помощь.  

    Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от суток до нескольких недель. Данный вид травмы особенно опасен тем, что проявляется нарушением стволовых функций головного мозга, наблюдаются тяжелые нарушения жизненно важных функций – дыхания и системной гемодинамики.  Пациент госпитализируется в отделение реанимации. Лечением коллегиально занимается врач-нейрореаниматолог и врач-нейрохирург.          Общемозговая и очаговая симптоматика регрессируют медленно. Характерны стойки остаточные явления в виде нарушений психики, двигательного дефицита.

В случае формирования внутримозговой гематомы, являющейся причиной сдавления головного мозга показано оперативное лечение – трепанация черепа, удаление гематомы.

 

Внутримозговая гематома правой височной доли.

    Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным (до 2—3 нед. ) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики.   Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом). Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга.    По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно четко проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и др. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

КТ картина при диффузно-аксональном повреждении головного мозга (диффузный отек, множество мелких кровоизлияний).

  Лечение данного вида травмы проводится консервативно с участием нейрореаниматолога, нейрохирурга, врача и инструктора ЛФК (проводится ранняя двигательная реабилитация с целью предупреждения формирования контрактур в суставах).

    Сдавление (компрессия) головного мозга отмечается у 3—5% пострадавших. Характеризуется нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых симптомов (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т. д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых симптомов (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

   . Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Причиной сдавления мозга могут быть и вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

    Эпидуральная гематома на компьютерной томограмме имеет вид двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа. Гематома имеет ограниченный характер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей.

Эпидуральная гематома задней черепной ямки.

 

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение:

— эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение

1. Экстренное оперативное вмешательство

острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство

эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ. В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ контролем ситуации.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка

 

Методы операций:

1.Декомпрессивная трепанация

2.Костно-пластическая трепанация

 

    Для субдуральной гематомы на компьютерной томограмме чаще характерно наличие серповидной зоны измененной плотности  плосковыпуклой, двояковыпуклой или неправильной формы.

Субдуральная гематома.

 Лечение острых субдуральных гематом.

Оперативное лечение

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике – нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

   

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Оперативное лечение показано при наличии признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО), значительной внутричерепной гематомы, вдавления больше 1 см, вовлечения воздухоносных пазух, косметического дефекта.

 Принципы оперативного лечения..

для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство; устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции. При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.

 Оскольчатый перелом костей черепа с наличием вдавления в полость черепа.

    Прогноз при легкой Ч.-м. т. (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

    При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

    При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Ч.-м. т. могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея.

Лекарственные поражения печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 615.244:616.36-031.3

Е.Ю. ЕРЕМИНА

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68

Лекарственные поражения печени

Еремина Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней, главный гастроэнтеролог МЗ Республики Мордовия, тел. (8342) 47-68-85, e-mail: eeu61@mail. ru

В статье приведены современные данные по проблеме лекарственных поражений печени и ряд клинических наблюдений автора. Указаны факторы риска, основные механизмы и клинические варианты поражения печени, а также принципы диагностики и лечения лекарственных поражений печени. Описаны особенности лекарственных поражений печени у беременных — малосимптомность или асимптомность, преобладание цитолитического биохимического синдрома и его прогрессирование с увеличением срока беременности, отсутствие строгой корреляции между выраженностью изменений биохимических показателей поражений печени и клинической симптоматикой, высокий риск коагулопатии, необходимость длительного многокомпонентного мониторинга показателей функций печени и гемостаза.

Ключевые слова: лекарственные поражения печени, механизмы, клинические варианты, принципы диагностики, лечение.

E. Yu. EREMINA

Mordovia State University named after N.P. Ogarev, 68 Bolshevistskaya St., Saransk, Russian Federation, 430005

Drug-induced liver diseases

Eremina E.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases Propedeutics, Chief Gastroenterologist of the Ministry of Health Care of Mordovia Republic, tel. (8342) 47-68-85, e-mail: [email protected]

The article is devoted to the up-to-date data of the drug-induced liver diseases problem and series of the clinical monitoring accomplished by the author. It contains the drug-induced liver diseases risk factors, the main mechanisms and the clinical variants of the liver injuries and the main principles of drug-induced liver diseases diagnostics and treatment. The article gives data on the special character of the drug-induced liver injuries during pregnancy: oligosypmtomatic or symptom-free course of disease, prevalence of cytolitic biochemical syndrome and its progression according to the gestational term, lack of strict correlation between intensity of liver function test results and the metabasis, high risk of coagulopathy, necessity for the long-term multiagent monitoring of liver function and hemostasis.

Key words: drug-induced liver diseases, mechanisms, clinical variants, diagnostics principles, treatment.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается рост числа побочных эффектов и осложнений медикаментозной терапии, среди которых большую часть составляют лекарственные поражения печени (ЛПП) [1]. В значительной степени это обусловлено либерализацией доступа населения к медикаментам, а также агрессивной рекламной деятельностью некоторых фармпро-изводителей и их представителей. Следствием этого стало увеличение числа ЛПП у самых разных категорий пациентов и даже у беременных.

Хорошо известно, что любое лекарственное средство (ЛС), растительный препарат или биологически активная добавка (БАД) могут привести к развитию ЛПП. Однако наиболее часто ЛПП вызывают гормональные контрацептивы, анаболические стероиды, антибактериальные препараты (особенно амоксициллин/клавуланат, цеф-триаксон, кларитромицин, азитромицин, тетра-циклины, аминосалицилаты и фторхинолоны), нестероидные противовоспалительные препара-

ты (НПВП) (чаще парацетамол и диклофенак), системные противогрибковые и противотуберкулезные препараты [2-6]. В литературе описаны случаи развития ЛПП при применении большого чистотела, солодки, александрийского листа, дубровника, окопника, мяты болотной, шлемника, алкалоидов пирролизидина, чапарели, китайских трав Jin Bu Huan и Ma-Huang, китайских, индийских и тайских препаратов растительного происхождения для снижения веса и «очищения» организма [6].

Считается, что в медицинской практике ЛПП встречаются с частотой как минимум 1 случай на 1000 пролеченных пациентов, составляя 10% всех побочных реакций ЛС [1, 7]. Однако истинная распространенность ЛПП представляется значительно более высокой. Достаточно упомянуть о том, что 40% всех случаев диагностированного гепатита обусловлены ЛС, а среди пациентов в возрасте старше 40 лет более 50% случаев гепатита являются лекарственно-индуцированными

[8]. Значительная часть не уточненных по этиологии гепатитов и циррозов печени также является проявлением ЛПП.

Факторы риска развития ЛПП чрезвычайно многообразны [9-13]:

• Потенциальная гепатотоксичность ЛС.

• Применяемая доза ЛС.

• Полипрагмазия (например, при приеме 6 ЛС вероятность ЛПП достигает 80%).

• Нерациональные сочетания ЛС, являющиеся причиной 35% ЛПП.

• Генетическая предрасположенность к ЛПП, обусловленная различиями активности ферментов печени, метаболизирующих ЛС.

• Пол и возраст пациента. Более часто ЛПП встречаются у женщин, особенно в период беременности и менструации, а также у лиц старше 50 лет, поскольку у пожилых замедляется выведение ЛС из организма из-за снижения кровотока в печени и активности инактивирующих ЛС ферментов. У детей ЛПП развиваются редко. Имеется определенная специфика развития лПп у различных категорий пациентов. В частности у женщин в постменопаузе печень особенно чувствительна к НПВП, у молодых пациентов — к парацетамолу и аспирину, у пожилых — к противотуберкулезным препаратам, нитро-фуранам и антибиотикам.

• Патология печени [14]: стеатоз, наследственные гепатозы, поражение печени гепатотропными вирусами (вирусами гепатитов В, С, цитомегалови-русом, вирусами Эпштейна — Барр, простого герпеса и т.д.), наличие печеночной недостаточности или холестаза, способствующего накоплению ЛС и их метаболитов в печени.

• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и почек, сопровождающиеся выраженным нарушением функций пораженных органов.

• Перенесенная кардиохирургическая операция с искусственным кровообращением, способствующая ишемизации ткани печени.

• Алкоголь.

• Бедное животными белками питание, особенно сочетающееся с гипоальбуминемией, при которой меняется кинетика ЛС. Этот фактор риска имеет особое значение для пациентов, злоупотребляющих алкоголем, людей придерживающихся всевозможных ограничительных диет (вегетарианство и т.п.) или строго соблюдающих религиозные посты.

В нашей практике имеется наблюдение за пациенткой, длительное время страдающей полиостеоартрозом и получающей в связи с данным заболеванием повторные курсы НПВП. Во время очередного курса лечения (кеторолак, алфлу-топ в стандартных дозах) появилось прогрессивно нарастающее желтушное окрашивание склер и кожи, тяжесть в правом подреберье, слабость, субфебрильная температура. При обследовании обнаружено 10-кратное повышение активности в сыворотке крови аланиновой аминостранферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), 5-кратное повышение у-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и билирубина (прямого и непрямого). По данным УЗИ, — умеренная гепатомегалия с диффузными изменениями паренхимы печени, признаки хронического холецистита. Был диагностирован острый лекарственный гепатит с высокой активностью. Назначена терапия глюкокортикоидами (преднизолон 90 мг/сут. в/в капельно в первые 5 дней, затем per os 40 мг/сут. с последующим по-

степенным снижением дозы под контролем сывороточных трансаминаз). На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось. К 21-му дню исчезла желтуха, активность трансаминаз нормализовалась спустя 2,5 мес. Особенностью данного случая явилось то, что заболевание развилось в период длительного и строго соблюдаемого религиозного поста.

Наиболее уязвимой группой риска по развитию ЛПП являются беременные, особенно страдающие гестозом, стеатозом печени, внутрипеченочным хо-лестазом беременных, принимающие до наступления беременности пероральные контрацептивы и перенесшие процедуру экстракорпорального оплодотворения [15].

За период 2009-2011 гг. нами были зарегистрированы 22 случая ЛПП (острого лекарственного гепатита) у беременных в возрасте 19-29 лет на сроках беременности от 8 до 32 недель (1 случай в I триместре, 9 — во II и 12 — в III триместре). Из них 4 женщины перенесли процедуру экстракорпорального оплодотворения, в т.ч. у одной беременность была двойней мужского пола. У 20 женщин беременность была первой. В 10 случаях ЛПП развилось на фоне предшествующей беременности гормональной терапии.

Развитие лекарственного гепатита у беременных чаще всего ассоциировалось с витаминноминеральными комплексами, препаратами железа, кальция с D3, прогестерон-содержащими препаратами, антибиотиками (кларитромицин, амокси-циллин/клавуланат, азитромицин), а также комбинациями различных препаратов. В трех случаях прогрессирующее течение лекарственного гепатита привело к искусственному прерыванию беременности (на сроке 8, 18 и 22 недели) и в одном — к досрочному родоразрешению (на сроке 31 неделя, двойней мужского пола), в основном из-за угрозы развития острой жировой печени беременных. В этой связи следует отметить, что потенциально фатальное осложнение, наблюдаемое у беременных, — острая жировая печень беременных, в 21% случаев ассоциируется именно с приемом ЛС [14].

В ходе проведенного анализа нами был отмечен ряд особенностей лекарственного гепатита у беременных и тактики ведения женщин, с которыми сталкиваются врачи и которые следует учитывать в практической работе [15].

1. Малосимптомность или даже асимптомность клиники ЛПП у беременных с возможной манифестацией лишь на стадии выраженных нарушений функций печени при более чем 10-кратном превышении активности сывороточных трансаминаз. Это настоятельно требует, во-первых, динамического исследования активности сывороточных трансами-наз при любой терапии, проводимой беременной. И, во-вторых, любое превышение активности сывороточных трансаминаз у беременной, принимающей ЛС или БАД, сохраняющееся или прогрессирующее при динамическом наблюдении при отсутствии других очевидных причин (вирусная инфекция, аутоиммунные заболевания, наследственные гепатозы и т. -метионин, урсодеок-сихолевая кислота (УДХК) или их сочетание).

3. Развитие ЛПП у беременных характеризуется высоким риском развития коагулопатии (с нарастанием протромбинового времени и АЧТВ, снижением уровня фибриногена) и острой жировой печени беременных на фоне прогрессирования цитолиза. Это требует ежедневного многокомпонентного мониторинга показателей функций печени и гемостаза.

4. Высокая степень ответственности врача (консилиума) при ведении беременной с ЛПП связана с необходимостью принятия решения, во-первых, о назначении адекватных методов лечения при условии обеспечения его безопасности для беременной, течения беременности и состояния плода; во-вторых, о досрочном родоразрешении или искусственном прерывании беременности при ЛПП и, в-третьих, о способе родоразрешения и анестезиологического пособия (с учетом гепатотоксичности большинства анестетиков и высокой вероятности кровотечений и ДВС-синдрома).

В тех случаях, когда возникает необходимость прерывания беременности из-за тяжелого ЛПП, лечение пациентки после коррекции акушерской ситуации должно продолжаться в условиях гастроэнтерологического или терапевтического стационара с использованием всего спектра адекватных медикаментозных мероприятий, включая глюкокортикоиды до полной нормализации активности трансаминаз и других биохимических показателей поражения печени. Лечение женщины с ЛПП после досрочного родоразрешения продолжается в условиях родильного отделения (обычно в пределах двух недель), а затем при необходимости амбулаторно у гастроэнтеролога или терапевта.

В качестве иллюстрации лекарственного гепатита у беременной приведем краткое описание клинического наблюдения за больной М., 28 лет. Беременность 31-32 недели, первая, двойней мужского пола, после процедуры экстракорпорального оплодотворения. Началу беременности предшествовала терапия дюфастоном, утрожеста-ном, поливитаминно-минеральными комплексами и др. В течение беременности женщина продолжала принимать значительное количество других препаратов — элевит пронаталь, фенюльс, кальцемин, флебодиа. На сроке 31 неделя беременности появился зуд кожи, преимущественно в ночное время. При биохимическом исследовании крови было выявлено повышение активности АЛТ до 70 ммоль/л, АСТ до 56 ммоль/л, ГГТП — в 2 раза от верхней границы нормы при уровне сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ), соответствующем III триместру беременности. Госпитализирована в республиканский перинатальный центр. В ходе проведенного обследования вирусная, аутоиммунная природа гепатита была исключена. По данным УЗИ органов брюшной полости, — умеренная гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы, утолщение стенок желчного пузыря до 4 мм, признаки билиарного сладжа. При последующем ежедневном мониторинге показателей печеночных функций отмечался прогрессирующий рост активности сывороточных трансаминаз при стабильных показателях ЩФ, ГГТП и билирубина. Был диагностирован лекарственный гепатит. Начато лечение УДХК 1000 мг/сут., адеметионином 800 мг/сут. в/в, энтеросорбентами, но активность

сывороточных трансаминаз продолжала увеличиваться. На 4-й день терапии отмечено 10-кратное превышение активности сывороточных трансами-наз, в связи с чем был дополнительно назначен преднизолон в/в 90 мг/сут., который также не изменил ситуацию в положительную сторо-ну. К тому же появились признаки коагулопатии в виде снижения протромбинового индекса, фибриногена, повышения АЧТВ. Создавшийся риск развития острой жировой дистрофии печени потребовал проведения досрочного родоразреше-ния, которое было осуществлено методом кесарева сечения. Операция прошла без осложнений. Масса одного из новорожденных составила 2700 г, другого — 2350 г. Их состояние в настоящее время тревог не вызывает. В послеродовом периоде больная продолжала лечение преднизолоном в снижающихся дозах 12 дней, адеметионином в/в 800 мг/сут, УДХК 1000 мг/сут. Лечение женщины после выписки из перинатального центра (через 2 недели после родов) было продолжено амбулаторно (адеметионином 1600 мг/сут. per os до 1 мес., УДХК 1000 мг/сут. до 1 мес.). В период лечения кормление ребенка грудью не проводилось. Активность сывороточных трансаминаз полностью нормализовалась через 2,5 мес. Наблюдение за женщиной продолжается.

Анализируя эти и другие случаи, имеющиеся в нашей практике, следует еще раз подчеркнуть, что любые, даже самые безобидные, на первый взгляд, ЛС, БАДы, витамины (особенно поливитаминно-минеральные комплексы), препараты железа, кальция, а также растительные средства и т.п. у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Вместе с тем настороженность врачей в плане развития ЛПП у данной категории пациентов, к сожалению, недостаточна. Об этом свидетельствует многообразие назначаемых схем лечения беременным, порой совершенно не обоснованных. Количество одновременно принимаемых препаратов (ЛС и БАдов) беременными достигает подчас 10 наименований.

Больная Л., 28 лет, консультирована на сроках беременности 20-22 недели. После курсового приема препарата прогестерона утрожеста-на у нее появилась желтуха, сопровождаемая 10-12-кратным повышением уровня сывороточных АЛТ и АСТ, 3-кратным повышением сывороточного билирубина (обеих фракций), 2-кратным повышением ГГТП. Утрожестан был назначен с целью профилактики угрожающего аборта, но принимался не интравагинально, как было назначено и предписано инструкцией, а per os в течение 1 мес. Беременность у женщины была первой, желаемой, предыдущие 2 беременности закончились абортами. Каких-либо жалоб на момент осмотра пациентка не предъявляла. Был диагностирован острый лекарственный гепатит с высокой активностью, назначено лечение метилпреднизолоном и адеметионином парентерально. Однако показатели активности трансаминаз продолжали быстро расти. Состояние было расценено как угрожающее по развитию острой жировой печени беременных, и принято решение об искусственном прерывании беременности, которое было выполнено под эпидуральной анестезией. После родоразрешения потребовалось длительное стационарное и амбулаторное лечение по поводу острого лекарственного гепатита, развившегося во время беременности.

Авторы опубликованных в современных периодических изданиях работ [16, 17] выделяют 4 основных механизма патологического действия ЛС на печень:

• Прямое токсическое действие ЛС на гепатоциты.

• Токсическое действие метаболитов ЛС.

• Иммуноаллергическое поражение печени.

• Идиосинкразия.

Прямые гепатотоксические эффекты ЛС определяются дозой ЛС, поэтому их негативный эффект обычно предсказуем, и в ряде случаев имеется возможность профилактики лПп. Патогенетически прямые гепатотоксические реакции развиваются по цитолитическому, холестатическому или смешанному варианту с соответствующей клинической манифестацией.

Цитолитическим эффектом обладают НПВП, ан-тиаритмики, статины, цитостатики, антибактериальные препараты (в т.ч. противотуберкулезные). Холестатический эффект чаще всего оказывают пе-роральные контрацептивы, анаболические стероиды, цефтриаксон, фибраты, противосудорожные препараты, антидепрессанты. Смешанные формы прямых гепатотоксических реакций наблюдаются при использовании НПВП, аспирина, никотиновой кислоты, аминосалицилатов, сульфаниламидов, хинидина, аллопуринола, вальпроевой кислоты и противоопухолевых препаратов.

Для построения адекватной лечебной тактики важно выделение вариантов прямых гепатоток-сических эффектов ЛС на основании стандартных биохимических критериев [9]:

• Цитолитический вариант: АЛТ>5Ы, АЛТ/ЩФ>5; повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сывороточного железа, ферритина и билирубина (преимущественно прямой фракции).

• Холестатический вариант: 1_ЦФ>2Ы, АЛТ/ЩФ<2; повышение ГГТП, холестерина, билирубина (преимущественно прямой фракции), желчных кислот в крови.

• Смешанный вариант: АЛТ>21\1, ЩФ>21\1, 5<АЛТ/ЩФ>2; повышение ГГТП, холестерина, билирубина (преимущественно прямой фракции), а также признаки мезенхимально-воспалительного синдрома (повышение СОЭ, СРБ, Y-глобулинов).

Лекарственные поражения печени, связанные с токсическим действием метаболитов ЛС, обычно не предсказуемы. В их развитии имеет значение снижение активности ферментных систем гепато-цита (глутатионовой системы, активности цитохрома Р450, оксидазной активности микросомальной фракции и др.) под влиянием активных метаболитов ЛС. При этом нарушается детоксикационная, белоксинтетическая функции печени, повреждаются клеточные и субклеточные мембраны ввиду снижения их резистентности. Иногда данная группа ЛПП рассматривается в рамках идиосинкразии.

Идиосинкразия — это индивидуальная генетически детерминированная непереносимость ЛС, обусловленная развитием иммуноопосредованных воспалительных реакций печени на ЛС, либо образованием высокотоксичных метаболитов ЛС в процессе его биотрансформации [18-20]. Проведенными исследованиями [21, 22] продемонстрировано, что 13-17% случаев острой печеночной недостаточности, развившейся в общей популяции, связаны с идиосинкразией на ЛС. В случае тяжелой идиосинкразии уровень летальности при невозможности трансплантации печени или применения органозамещающих технологий достигает 80% [23]. Генетическая предрасположенность объясняет воз-

можность повторного развития идиосинкразии при применении того же или аналогичного по структуре препарата. В исследовании M. Lucena и соавт. [24] продемонстрирована возможность повторного развития ЛПП при назначении не только ЛС одной группы, но и при применении не связанных по химической структуре препаратов.

Иммуноаллергические ЛПП характеризуются поражением печени за счет аллергических реакций на ЛС по типу гиперчувствительности замедленного типа. Характерно гранулематозное поражение печени в сочетании с системными проявлениями. Обычно развиваются через 2-4 недели лечения НПВП, анти-тиреоидными, противосудорожными средствами, препаратами хинина. Их клиническая симптоматика многообразна: от умеренно активных до высокоактивных форм острого гепатита, с выраженной желтухой, артритом, васкулитом, эозинофилией и гемолизом. Процесс может приобрести аутоиммунный характер с образованием антиядерных и анти-микросомальных антител — это так называемый аутоиммунный вариант лекарственного гепатита, при котором, в отличие от аутоиммунного гепатита, воспалительный процесс в печени постепенно исчезает после отмены Лс [25]. В качестве иллюстрации аутоиммунного варианта лекарственного гепатита приводим описание истории болезни больной Л., 1983 г.р. В марте 2011 г. пациентке проводилась НПВП-терапия (диклофенак в/м N10, мовалис в/м N3, затем per os) в сочетании с хондропротекторами по поводу остеохондроза грудного отдела позвоночника. На 2-й неделе лечения появились боли в эпигастральной области и диарея. Была выполнена ЭГДС (очаговый атрофический антральный гастрит, косвенные признаки панкреатита). К лечению добавлен оме-празол 20 мг 2 раза в сут. за 40 мин. до еды и фос-фалюгель 4 пак/сут. через 1 час после еды на фоне продолжающегося перорального приема мовалиса еще в течение 7 дней. В конце лечения больная обратила внимание на появившуюся иктеричность склер и слабость. Обследовалась у инфекциониста, вирусный гепатит был исключен и больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «острый лекарственный гепатит». Из перенесенных заболеваний — хронический гастрит и хронический холецистит. Беременность и роды в 2010 г. протекали без особенностей.

Результаты исследований: КТ органов брюшной полости — незначительная гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Признаки хронического холецистита. Умеренно выраженные диффузные изменения поджелудочной железы. Анализ крови — Ле. — 6,8 х109/л, эр. — 4,53 х1012/л, Hb — 121 г/л, тромб. — 320 х109/л, лф.— 37%, эоз. — 10%, м. — 7%, сегм. — 44%, пал. — 2%, рет. — 8%о, СОЭ — 31 мм/ч. Билирубин общ.(непр.) — 16,4 мкмоль/л, АСТ — 54 Е/л, АЛТ 68 Е/л, Щф — 636 Е/Л, ГГТП — 143 Е/Л, серомукоид — 0,28 ед., СРБ отр., общий белок — 78 г/л, альбумины — 58%, а1 — 5%, а2 — 10%, у — 16%. Общий холестерин — 3,78 ммоль/л, ЛПНП — 1,75 ммоль/л, ЛПВП — 1,34 ммоль/л, триглицериды— 0,68 ммоль/л, общие липиды — 5,3 г/л, аполипопротеин А — 148 мг/дл, аполипопротеин В — 73 мг/дл, индекс атерогенно-сти — 1,8; a-фетопротеин — 4,0; АМА М2 — 70,0 опт. ед., ANA 68 ед/мл. Иммунограмма (заключение): относительный лимфоцитоз (46%), гиперим-муноглобулинемия G (2200) с повышением мелких циркулирующих иммунных комплексов (до 190 усл. ед).

Выставлен диагноз «лекарственный НПВП-индуцированный гепатит, аутоиммунный вариант, с преобладанием холестатического синдрома». Повышение АМА М2 и ANA требовало исключения аутоиммунного заболевания печени. Было назначено лечение (короткий курс метилпреднизолона per os, начиная с 12 мг/сут., урсосан 750 мг/сут., гептрал 800 мг/сут. в/в, затем per os 1600 мг/сут., мебеве-рин, пантопразол 20 мг/сут, фосфалюгель). Спустя 2,5 мес. на фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось, иктеричность склер исчезла, показатели активности сывороточных трансаминаз, ЩФ, ГГТП, общего анализа крови, а также АМА М2 и ANA полностью нормализовались. При исследовании через 3 мес. повышения титра АNA, AMA M2, LKM1, SMA и SLA не обнаружено. Наблюдение за пациенткой продолжается.

Чрезвычайное разнообразие механизмов ЛПП обусловливает многогранность их клинических вариантов (гепатопатий) [8]. На сегодняшний день описаны лекарственный стеатоз и стеатогепатит, острый и хронический лекарственный гепатит, митохондриальные цитопатии, лекарственно-индуцированный фиброз печени, лекарственно-индуцированный холестаз, лекарственно-индуцированный склеро-зирующий холангит, фосфолипидоз, поражение сосудов печени, поражение печени по типу реакций гиперчувствительности, некроз гепатоцитов, фуль-минантный гепатит.

Лекарственный стеатоз печени ассоциирован с амиодароном, синтетическими эстрогенами, антагонистами кальция, противомалярийными препаратами, тетрациклином, НПВП, глюкокортикоидами, вальпроевой кислотой, противоопухолевыми препаратами. Лекарственный стеатоз печени клинически разнороден — от бессимптомного повышения трансаминаз до острой жировой дистрофии печени, которая развивается в 2-6% случаев.

Лекарственный стеатогепатит регистрируется реже. Развивается на фоне длительной (более 6 месяцев) фармакотерапии (глюкокортикостероиды, амиодарон, эстрогены, ацетилсалициловая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, антагонисты кальция, аминохинолоны) предрасположенных лиц (больных диабетом, ожирением или гипертриглице-ридемией) и связан с кумуляцией ЛС. Именно этот эффект обусловливает возможность прогрессирования лекарственного стеатогепатита даже после отмены ЛС [26]. Исходом лекарственного стеатоге-патита может быть цирроз печени, в редких случаях, преимущественно на фоне мелкокапельной жировой дистрофии, развивается фульминантный гепатит.

Гепатоцеллюлярный некроз может быть следствием прямого токсического действия ЛС (чаще парацетамола, салицилатов, кокаина, а также препаратов железа при приеме внутрь в больших дозах) или идиосинкразии. Его особенностями являются, во-первых, развитие фульминантной печеночной недостаточности (описана при применении более 40 ЛС, включая парацетамол, кетопрофен, ниме-сулид и кларитромицин), а во-вторых, частое поражение других органов и систем (острый гастрит, энтерит, острая почечная недостаточность и др.).

Лекарственное поражение печени по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа обычно развивается через 2-4 недели лечения, особенно при повторном назначении НПВП, тирео-статиков, препаратов хинина, противосудорожных средств и сульфаниламидов. Аллергические гепа-

титы нередко ассоциируются с лихорадкой, сыпью, артритом, кожным васкулитом, эозинофилией, гемолизом (DRESS-синдром). Может развиваться как гепатоцеллюлярное, так и холестатическое поражение печени. При этом клинически отмечается большая вариабельность проявлений: от изолированного острого гепатита умеренной активности до активного гепатита с разнообразными системными поражениями.

Системностью поражений характеризуются также митохондриальные печеночные цитопатии. Для них характерно развитие гипераммониемии, лактацидо-за, гипогликемии, диспепсического синдрома и полинейропатий, что требует дифференцированного лечебного подхода. Описана связь митохондриальной цитопатии с приемом антибиотиков тетраци-клинового ряда (доксициклином, метациклином) и аналогов нуклеозидов при лечении вирусных гепатитов [8].

К ЛС, вызывающим развитие фиброза печени относятся цитостатики (метотрексат), витамин А и др. ретиноиды, соединения мышьяка и др. Фиброзная ткань откладывается преимущественно в периси-нусоидальных пространствах, вызывая нарушение кровотока в синусоидах и в значительно меньшей степени нарушение функции гепатоцитов. Клиническим проявлением такого типа ЛПП является так называемая нецирротическая портальная гипертензия, все чаще встречающаяся в клинической практике.

К ЛПП, связанным с поражением сосудов, относятся расширение печеночных синусоидов, пелиоз и веноокклюзионная болезнь (синдром Бадда — Киа-ри). Расширение синусоидов наблюдается при применении контрацептивов, анаболических стероидов и азатиоприна. Пелиоз характеризуется образованием в печени крупных полостей, заполненных кровью. Развитию пелиоза способствуют контрацептивы, андрогены, анаболики, тамоксифен и даназол. Веноокклюзионная болезнь проявляется повреждением и тромбозом печеночных вен. Характеризуется увеличением и болезненностью печени, асцитом, спленомегалией при незначительной выраженности желтухи и цитолиза в начальной стадии (перораль-ные контрацептивы, азатиоприн, циклофосфан, облучение печени).

Наиболее распространенным (или, скорее, чаще диагностируемым) вариантом ЛПП является лекарственный гепатит. Описаны следующие клинические формы лекарственно-индуцированного гепатита [27]:

• Лекарственный гепатит, характеризующийся изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз (противотуберкулезные препараты, допегит, амиодорон, статины и др.).

• Острый гепатит с желтухой.

• Псевдохирургическая форма острого гепатита (боли в животе, лихорадка, желтуха, увеличенный желчный пузырь с утолщенными отечными стенками) — чаще при применении цитостатиков, антидепрессантов, антиаритмических препаратов. Данная форма требует особенно тщательной дифференциальной диагностики, в т.ч. с острым вирусным гепатитом.

• Тяжелые формы острого гепатита с печеночной недостаточностью.

• Хронический лекарственный гепатит.

Острый лекарственный гепатит составляет до 28% от всех побочных эффектов ЛС [28]. Он может сформироваться при использовании любых ЛС

(противотуберкулезных препаратов, аминогликози-дов, андрогенов, системных противогрибковых препаратов (кетоконазол, флуконазол) и др.). Развивается обычно через 5-8 дней от начала приема ЛС, но может проявляться как в первый день приема препарата, так и через несколько месяцев после начала лечения (отсроченная манифестация). Он не зависит от дозы ЛС, а его клиника неотличима от острого вирусного гепатита. Безжелтушный период неспецифичен, характеризуется астенией, анорексией, тошнотой, адинамией, зудом кожи, ар-тралгиями, повышением температуры. Позже могут возникать желтуха, потемнение мочи, увеличение печени в размерах и ее болезненность. При отмене препарата, вызвавшего гепатит, симптомы обычно постепенно исчезают. Однако при тяжелых реакциях клиника и даже летальные исходы могут наблюдаться после отмены ЛС.

В качестве иллюстрации некоторых особенностей течения острого лекарственного гепатита приводим историю болезни больной К. , 1977 г.р., которая находилась на стационарном лечении в октябре-ноябре 2011 г., консультирована 28.10.11 г.,

09.11.2011 г. и далее в 2012 г. Из анамнеза выяснено, что в январе-марте 2010 г. принимала препараты против ожирения (ИМТ 35 кг/м2) — меридию, затем ксеникап (без заметного эффекта). В марте-апреле проходила амбулаторное лечение по поводу остеоартроза коленных суставов (диклофенак в/м N10, затем per os 1 мес.). В конце 2010 г. в связи с дисфункциональным маточным кровотечением принимала регулон 5 таб/сут. (!?) до начала марта 2011 г. На этом фоне появились множественные стрии на руках и животе, гипертрофия бицепсов. Препарат был отменен, но исследование функций печени не проводилось. В августе 2011 г. пациентка повторно лечится у ревматолога по поводу остеоартроза коленных суставов (диклофенак в/м и внутрь, кетонал в/м, вольтарен per os, НПВП местно, ГКС внутрису-ставно, хондропротекторы в/м). В связи с обнаружением уреаплазмы одновременно была назначена терапия кларитромицином 1000 мг/сут. и (?!) «профилактически» флюкостат (приняла 3 таб.). Все это лечение продолжалось до 12.09.2011 г. Через 2 недели после его прекращения у больной появились тошнота, рвота по утрам и после еды. 07.10.2011 г. после употребления алкоголя повысилась температура до 39°С, в связи с чем вводилась литическая смесь. С 08.10.2011 г. появились признаки стоматита, хейлита, глоссита (обрабатывала полость рта раствором Люголя, холисалом). 10.10.2011 г. после повторного употребления алкоголя (150 г водки) на дне рождения рвота усилилась, пропал аппетит, отмечалось потемнение мочи («цвета пива»), температура 37,0-37,5°С, появилась тяжесть в правом подреберье, выраженная слабость. 14.10.2011 г. появилось желтушное окрашивание склер и кожи, зарегистрирована гепатомегалия. С подозрением на вирусный гепатит (в последующем серологически и Пцр не подтвержден) больная была госпитализирована в инфекционную больницу, где назначались ампициллин, церукал, папаверин, дезинтоксикация. Эффекта от лечения не отмечалось.

19.10.2011 г. ухудшилось, а затем и практически полностью пропало зрение сначала на один, а затем на оба глаза.

В связи с исключением вирусной природы патологии печени больная переведена в гастроэнтерологическое отделение республиканской клинической больницы. Проконсультирована 28.10.2011 г. Объ-

ективно: ожирение 2-3-й ст., умеренная желтуш-ность склер и кожи, гиперемия полости рта. Белые стрии на плечах, боковых поверхностях живота, там же расширенные поверхностные вены. Печень +18 см по правой среднеключичной линии, плотная, гладкая, умеренно болезненная, край закруглен, ровный. Селезенка не пальпируется. Пастоз-ность голеней.

УЗИ: гепато-, спленомегалия (142х62 см), диффузные изменения паренхимы печени, признаки хронического холецистита, хронического панкреатита. ЭГДС: очагово-атрофический антральный гастрит. Окулист: токсический неврит зрительных нервов. МРТ головного мозга: признаки наружной неокклюзионной гидроцефалии, ретробульбарный отек. Анализ крови — ле. — 8,0-9,5х109/л, эр. — 3,01-2,79х1012/л, Нв — 110-105 г/л, тромб. — 231-197х109/л, Рет. — 8%, СОЭ — 10-13 мм/ч. Мочевина — 3,0 ммоль/л, креатинин — 59 мкмоль/л, общий белок — 68 г/л, альбумины — 58%, а1 — 4%, а2 — 8%, в — 10%, у — 20%, холестерин — 6,54 ммоль/л, общие липиды — 5,9; глюкоза крови — 4,98 ммоль/л. Медь крови, медь в суточной моче, сывороточный церулоплазмин (25,9 мг/дл) — в N. Калий (4,2), натрий (144), хлор (102) в N. Амилаза крови — 18-64 ед., билирубин — 57 ммоль/л (прямой — 20, непрямой — 37), ЩФ — 345 (N до 258), ГГТП — 262 (N до 50), серомукоид — 0,76, СРБ ++, тимоловая проба — 2,8 (N), АЛТ — 64, АСТ — 60 ммоль/л, АЧТВ — 37, тромбиновое время — 15 сек. (N), фибриноген — 3552 г/л, РФМК отр. (N), антитромбин — 90% (N). ИФА крови: выявлены IgG простого герпеса, ЦМВ, токсоплазмоза в титре 1:3200 с авидностью 100% при отрицат. IgM. Положительные тесты на вирус Эпштейна — Барр, микоплазму (слабо положит., 1:5), уреаплазму (сильно положит., 1:80). ИФА и ПЦР на вирусные гепатиты В и С повторно отр. Волчаночные антитела — 6 ед/мл (N до 25), антитела к фосфолипидам класса М — 9,0 ед/мл (N до 10), класса G — 9,0 ед/мл (Nдо 10), антитела к нуклеосомам 19 Е/мл (N до 20), АМА М2 — антитела класса G — 6 опт. Ед (N до 20). СА 19-9, РЭА, АФП — отр.

На основании клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных исследований выставлен диагноз: Острый лекарственный (НПВП, кларитромицин, флюкостат, регулон и др.) гепатит с отсроченной клинической манифестацией, тяжелое течение, с гепатоспленомегалией, желтухой, печеночной недостаточностью 2-й ст., на фоне хронической поливирусно-бактериальной (токсоплазма, уреаплазма, микоплазма, ЦМВ, вирусы Эпштейна — Барр, простого герпеса) инфекции, стеатоза печени и ожирения 2-3-й ст. Вторичная энцефало- и полинейропатия. Токсический неврит зрительных нервов. Стоматит. Хронический холецистит с дисфункциональным расстройством билиарного тракта, ст. нестойкой клинической ремиссии. Хронический панкреатит, персистирующее течение. Артериальная гипертензия 2-й степ, 1-й стадии, выс. риск». Назначено лечение: метипред 24 мг/сут., урдокса 750 мг/сут, дюфалак 60 мл/сут. в 2 приема, лизино-прил 5 мг/сут., гептрал в/в капельно 800 мг/сут, контролок 20 мг/сут. Контроль функций печени, системы гемостаза, динамическое наблюдение окулиста, невролога.

Повторный осмотр пациентки состоялся спустя 10 дней. На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение самочувствия. Желтуха

значительно уменьшилась, сохранялась субик-теричность склер. Зрение на правый глаз восстановилось полностью, на левый — частично. Размеры печени сократились на 4 см, ее консистенция стала более мягкой. В анализе крови — ле. — 9,0х109/л, эр. — 3,55х1012/л, Нв — 129 г/л, тромб. — 310х109/л, рет. — 21%, СОЭ — 9 мм/ч. Билирубин — 36 ммоль/л (прямой — 16, непрямой — 20), ЩФ — 206, ГГТП — 62, АЛТ — 126, АСТ — 119 ммоль/л (рост активности трансаминаз в динамике расценен как показатель восстановления функциональной активности гепатоцитов). Начато постепенное снижение дозы метипреда, доза дюфалака уменьшена до 30 мл/сут., добавлен карсил по 2 др. 3 раза в день. При обследовании в конце декабря отмечается положительная динамика показателей функций печени, но полной нормализации не произошло. Появились признаки билиарного сладжа в желчном пузыре по данным УЗИ, возросло содержание холестерина в крови до 8,3 ммоль/л. При активном обращении в конце февраля 2012 г. — клиника обострения хронического калькулезного холецистита, панкреатита (по данным УЗИ, в желчном пузыре обнаружен камень до 1,0 см в d). Больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для проведения консервативного лечения, после которого была проведена холецистэктомия.

Хронический лекарственный гепатит развивается при длительном приеме ЛС, особенно на фоне уже имеющейся печеночной дисфункции. Он напоминает аутоиммунный гепатит, в некоторых случаях возможно обнаружение аутоантител. Это же создает необходимость дифференциального диагноза с аутоиммунным вариантом ЛПП и аутоиммунным гепатитом. Отмена ЛС, предположительно вызвавшего хронический лекарственный гепатит, как правило, сопровождается улучшением состояния больного. К препаратам, способным вызвать данный тип ЛПП относятся длительно принимаемые статины, фибраты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и ангиотензина-II, а также ацетилсалициловая кислота, антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, транквилизаторы, антидепрессанты и туберкулостатики [29].

Лекарственно-индуцированный холестаз обычно ассоциируется с эстрогенами, анаболическими стероидами, антибиотиками (цефтриаксон, макроли-ды, пенициллины, фторхинолоны, амоксициллин/ клавуланат), НПВП (диклофенак, нимесулид, ибу-профен и др.), сартанами, статинами, глюкокортикостероидами, каптоприлом, сульфаниламидами, антисекреторными препаратами, производными сульфанилмочевины и некоторыми фитопрепаратами (большой чистотел, солодка). Он может сочетаться с гепатитом разной степени выраженности и характеризуется относительно благоприятным прогнозом, за исключением тех редких случаев, когда развивается синдром «исчезающего желчного протока».

Различают 3 основных механизма развития лекарственно-индуцированного холестаза:

• Холестаз, обусловленный обструкцией мелких (холангиолит) или междолевых (холангит) протоков. Он может протекать остро и саморазрешаться после отмены ЛС или же принимает затяжное течение, приводя к вторичному билиарному циррозу.

• Холестаз, связанный с нарушением гепатоцел-люлярной секреции желчи (холестатический гепатит).

• Холестаз, вызванный внепеченочной обструкцией (лекарственно-индуцированный склерозиру-юший холангит).

В ряде случаев, говоря о механизмах развития лекарственно-индуцированного холестаза, выделяют также воспалительный (аллопуринол, амитрип-тилин, азатиоприн, каптоприл, карбамазепин) и застойный холестаз (анаболические стероиды, андрогены, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин).

В качестве клинических вариантов описаны «фе-нотиазиновый» и «стероидный» лекарственно-индуцированный холестаз [30]. Холестаз «феноти-азиновый» встречается у пациентов, получающих эритромицин и трициклические антидепрессанты. В его основе лежит сочетание реакций идиосинкразии и гиперчувствительности замедленного типа. Характеризуется острым началом с лихорадкой, значительным повышением уровня трансаминаз и ЩФ. При отмене ЛС обычно наступает полное разрешение, но в редких случаях возможно прогрессирование в билиарный цирроз печени.

Холестаз «стероидного» типа не сопровождается выраженным гепатоцеллюлярным воспалением. Для него характерно постепенное развитие с повышением уровня ЩФ, но активность аминотрасфераз обычно не изменяется. После отмены препарата наступает полное излечение. Этот тип холестаза вызывают пероральные контрацептивы и метилтестостерон. Он развивается в среднем у 2% женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Прослеживается связь с внутрипеченочным холестазом беременных: в случаях, когда холестаз наблюдался при беременности, он может потом возникать при приеме контрацептивов и, напротив, когда холестаз развивался при приеме пероральных контрацептивов, он часто впоследствии встречается в период беременности.

Лекарственно-индуцированный билиарный сладж обычно развивается на фоне применения цефа-лоспоринов (цефтриаксон, цефтазидим) и НпВп. Протекает бессимптомно, но у некоторых больных может развиваться типичный приступ желчной колики. Цефтриаксон индуцирует обратимый сладж желчи у 25-45% пациентов. У 2% больных, получающих цефтриаксон, развивается холелитиаз, нередко требующий хирургического вмешательства. Есть сообщения о способности циклоспорина, антикоагулянтов, наркотических и антихолинергиче-ских средств вызывать желчно-каменную болезнь через стадию билиарного сладжа.

Возможность лекарственно-индуцированного онкогенеза оценивается не однозначно. В качестве наиболее вероятных триггеров лекарственного онкогенеза в печени (развития аденомы печени, гепатоцеллюлярного рака или ангиосаркомы) рассматриваются эстрогены, андрогены, гестагены, а также антигормональные препараты (даназол, ципротерона ацетат). Считается, что после 5 лет использования пероральных контрацептивов риск возникновения аденом печени возрастает в 116 раз. Описаны случаи, когда прекращение приема эстрогенсодержащих препаратов приводит к обратному развитию аденом, а беременность — к рециди-вированию заболевания [8, 29].

К сожалению, специфичные методы диагностики ЛПП на сегодняшний день отсутствуют. Клинические симптомы обычно представлены отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, субфебрилитетом, диареей, слабостью, слезотечением, кожным зудом,

реже — болью в животе, артралгиями, миалгиями, коньюнктивитом, экзантемой, лимфаденопатией. Для диагностики ЛПП особенно большое значение имеют детально изученные данные анамнеза: перенесенные заболевания, перечень всех принимаемых ЛС, изучение их состава, особенностей фармакокинетики, совместимости, длительности приема и дозы, реакции на прием этого и других ЛС в прошлом, наличие факторов риска ЛПп. Тщательно изучается хронология возникновения ЛПП, регресс клинической симптоматики после отмены лечения, рецидив после повторного применения препарата.

Лекарственную этиологию при отсутствии другой возможной причины всегда следует иметь в виду у пациентов старше 50 лет, у беременных, при применении потенциально гепатотоксичных препаратов, особенно если поражение печени возникает в течение 3 месяцев после начала лечения.

К биохимическим критериям диагностики ЛПП с уровнем доказательности 2b (описательные/ретроспективные когортные исследования) могут быть отнесены (при исключении иных причин) следующие [9]:

• АЛТ: 5-кратное и более превышение верхней границы нормы.

• АЛТ: 3-кратное и более превышение верхней границы нормы при одновременном 2- и более кратном повышении концентрации билирубина.

• ЩФ: 2-кратное и более превышение верхней границы нормы (особенно значимо при сопутствующем повышении уровня ГГТП и отсутствии костной патологии, способствующей повышению ЩФ).

При наличии фоновой патологии печени, сопровождающейся изменением биохимических показателей, верхняя граница нормы заменяется средним значением показателя, определенным до начала лечения препаратом, вызвавшим ЛПП (исключение составляют хронические поражения печени, связанные с метотрексатом, фиброз печени и узловая регенераторная гиперплазия). От него и осуществляется расчет прироста (5-кратный для изолированного повышения АЛТ, 2-кратный — для ЩФ и 2-кратный для прироста билирубина при его сочетании с 3-кратным приростом АЛТ). Для определения связи ЛС или БАДа с ЛПП используются также валидированные критерии Roussel — Uclaf (RUCAM) [31] (табл. 1).

Лечение ЛПП у всех категорий пациентов включает отмену ЛС, вызвавшего ЛПП, рекомендации по лечебному питанию (содержание белка не менее

Таблица 1.

Критерий Roussel — Uclaf (RUCAM) *

Показатель Балл

Время начала ЛПП (момент клини- 0-2

ческой или лабораторной манифе-

стации)

Длительность ЛПП — 2-З

Факторы риска 0-2

Ответ на повторное назначение ЛС — 2-З

Исключение не связанного с ЛС ЛПП — З-2

Вероятность связи ЛПП с ЛС 0-2

Применение других препаратов 0-З

* Связь ЛС с поражением печени оценивается как высоко вероятная при сумме баллов >8, как вероятная при сумме баллов 6-8, как возможная — 3-5, маловероятная — 1-2 балла

60-100 г/сут. , ограничения, соответствующие 5-му столу по Певзнеру), и назначение ЛС, позволяющих ограничить ЛПП.

Медикаментозная терапия ЛПП должна проводиться с большой осторожностью, под контролем общего состояния больного и лабораторных показателей (общий анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, протеинограмма, протромбин и другие исследования по показаниям).

При бессимптомном повышении активности транс-аминаз в пределах 3 N назначенное лечение можно продолжить «под прикрытием» в следующих случаях [1б]:

• Если это жизненно необходимо.

• Если при регулярном измерении активность печеночных ферментов превышает верхнюю границу нормы не более чем втрое и не растет.

• Если отсутствуют клинические симптомы гепа-тотоксического действия ЛС. -аденозилы-метионин) и растительные препараты, содержащие биофлавоноиды (силибинин). К патогенетическим средствам, применяемым для лечения ЛПП, также относятся глю-кокортикоиды и препараты дезинтоксикационной терапии (полиионные растворы Рингера, Рингера-лактата, квартасоль, препараты на основе гидролизатов крахмала, янтарной кислоты). При выраженной желтухе, подозрении на иммунологическое повреждение печени показаны энтеросорбция и плазмаферез. В ряде случаев показано введение L-орнитина (при гипераммониемии, печеночной энцефалопатии), а также 20%-го раствора альбумина с дезинтоксикационной целью, поскольку альбумин обладает высокой связывающей способностью [8].

Глюкокортикоиды показаны всем категориям пациентов при среднетяжелых и тяжелых ЛПП, в т.ч. при развитии энцефалопатии, но при отсутствии тяжелой сопутствующей инфекции, сахарного диабета, желудочно-кишечного кровотечения. При высокой активности процесса, когда уровень трансаминаз превышает норму в 5-10 раз и более, отмечается выраженная гипербилирубинемия, лечение начинается с внутривенного введения глю-кокортикоидов, которое продолжается 3-5 дней. В последующем переходят на их пероральный прием.

Эффект S-аденозил-L-метионина при ЛПП связывают с повышением синтеза и запасов глутатиона в печени. Глютатион является одной из ферментных систем печеночного метаболизма ЛС, при достаточном количестве которого гепатоциты наименее подвержены токсическому действию метаболитов ЛС.

Поэтому прием S-аденозилЫ-метионина для лечения ЛПП, на наш взгляд, наиболее целесообразен в трех случаях: при ЛПП, связанных с токсическим действием метаболитов ЛС, при первичном или вторичном дефиците глютатиона в организме и, возможно, профилактически при необходимости продолжения приема «патогенного» ЛС. Для обеспечения гепатотропного эффекта S-аденозилЫ-метионина при ЛПП лечение необходимо начинать с парентерального применения в дозе не менее 800 мг/сут. в течение 1014 дней с последующим переходом на пероральный прием 1600 мг/сут. не менее чем на 4 недели.

Предполагаемый механизм эссенциальных фосфолипидов связан с восполнением их дефицита в клеточной стенке гепатоцитов, стабилизацией их мембран и опосредованным уменьшением цитолиза. Вместе с тем на сегодняшний день научные исследования, подтверждающие эффективность эссенциальных фосфолипидов выше степени доказательности D (мнение экспертов) отсутствуют [33]. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование Veterans Affairs cooperative study (2003) не выявило никаких положительных влияний эссенциальных фосфолипидов на функции печени по сравнению с плацебо [34]. Более того, установлено, что они могут способствовать усилению холестатического синдрома и цитолиза. В этой связи эссенциальные фосфолипиды противопоказаны при острых и хронических вирусных гепатитах (в качестве монотерапии) и нецелесообразны при аутоиммунных заболеваниях печени. Соответственно, эссенциальные фосфолипиды могут применяться для лечения лишь неактивных форм ЛПП (неактивного стеатогепатита и стеатоза) и при отсутствии признаков холестаза [33]. Для лечения ЛПП предпочтение следует отдавать парентеральным формам эс-сенциальных фосфолипидов, т.к. при приеме внутрь они обладают низкой биодоступностью [33].

Наиболее распространенной группой Лс, применяемых для лечения больных с ЛПП, являются препараты УДХК, обладающие цитопротективным, антиапопто-тическим и иммуномодулирующим эффектами. Препараты УДХК положительно влияют на показатели цитолиза и холестаза, а также уменьшает выражен-

ность стеатоза печени. Благодаря многообразию позитивных механизмов действия, препараты УДХК могут ускорить процесс разрешения лПп любого типа (табл. 2). Они применяются при всех клинических формах ЛПП и особенно эффективны при наличии холестаза. Назначение препаратов УДХК оправдано и в качестве гепатопротекторов «прикрытия» при продолжающемся приеме необходимого пациенту ЛС. Эффективность УДХК подтверждена обширной доказательной базой со степенью доказательности А — В. -аденозилЫ-метионин, УДХК, эссенциальные фосфолипиды, препараты силибинина и др.).

Медикаментозная терапии ЛПП у беременных не имеет каких-либо особенностей и представлена глюкокортикоидами (при высокой активности цитолиза преднизолон в дозе до 20 мг/сут. или ме-тилпреднизолон до 16 мг/сут. во II триместре и в III триместре — преднизолон до 30 мг/сут или метил-преднизолон до 24 мг/сут) и гепатопротекторами, не оказывающими холестатического и провоспа-лительного эффекта. К таким ЛС относятся прежде всего S-аденозил-L-метионин и препараты УДХК. Силибинин-содержащие гепатопротекторы и эссен-циальные фосфолипиды назначаются с ограничениями по срокам беременности, согласно инструкции производителя, при обязательном условии отсутствия холестаза, активного воспаления в печени и

Таблица 2.

Дифференцированная терапия ЛПП в зависимости от преобладающего механизма развития

Преобладающий механизм ЛПП ГКС УДХК Силибинин Адеметионин Фосфолипиды

Прямой цитолитический + + +/- + +/-

Прямой холестатический — + — + —

Прямой смешанный +/- + +/- + —

Токсическое действие метаболитов ЛС — +/- +/- + +

Идиосинкразия + +/- +/- + —

Иммуноаллергическое ЛПП + + — +/- —

других противопоказаний.

Неблагоприятный прогноз при ЛПП ассоциирован с острым гепатоцеллюлярным некрозом и выраженной желтухой, при которых летальность достигает 12%. Острая печеночная недостаточность при ЛПП чаще развивается у женщин, при выраженной гипербили-рубинемии и цитолитическом варианте ЛПП. При развитии фульминантной печеночной недостаточности летальность достигает 50% [8]. В общей популяции лиц, принимавших любые ЛС, летальность или потребность в трансплантации печени при тяжелом ЛПП, при котором концентрация билирубина при отсутствии обструкции, а также уровень активности АЛТ превышают верхнюю границу нормы в 2 раза и более, составляет от 2,4 до 14,3% в зависимости от вида ЛС [35].

В доступной литературе нам не удалось обнаружить работ, посвященных оценке прогноза ЛПП у беременных. Собственные клинические наблюдения за беременными с ЛПП свидетельствуют об отсутствии строгой корреляции между выраженностью изменений биохимических показателей поражений печени и клинической симптоматикой [15]. В частности у беременных

отмечается значительно большая выраженность изменений результатов лабораторных тестов при менее выраженной клинической симптоматике. Клиника, которая у беременных чаще всего манифестирует желтухой, появляется уже при значительных изменениях функциональных проб печени, когда складываются условия для развития тяжелых осложнений беременности, таких как острая жировая печень беременных и др.

В заключении хотелось бы отметить, что проблема ЛПП и других проявлений нежелательных реакций медикаментозной терапии должна широко обсуждаться на разных уровнях, в т.ч. с позиций оптимизации взаимодействия врача, пациента, фармацевтического работника, фармацевтических компаний и их представителей, заинтересованных министерств и ведомств. В рамках же данной статьи следует подчеркнуть, что при назначении медикаментозной терапии, особенно длительной, при применении нескольких ЛС, препаратов потенциально способных вызвать ЛПП, для обеспечения безопасности пациентов следует периодически оценивать состояние печеночных функций, уде-

ляя особое внимание биохимическим критериям ЛПП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Andrade R., Lucena M., Fernandes M.C. et al. Drug-induced liver injures analisis of 461 residences submitted to the Spanish registry a 10-years period // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 129. — Р. 512-521.

2. Chang C.Y., Schiano T.D. Review article: drug hepatotoxicity // Alimentary pharmacology & therapeutics. — 2007 May 15. — Vol. 25, № 10. — Р. 1135-51.

3. Thiim M., Friedman LS. Hepatotoxicity of antibiotics and antifun-gals // Clin Liver Dis. — 2003 May. — Vol. 7, № 2. — Р. 381-99.

4. Larrey D. Drug-induced liver disease // J.Hepatol. — 2000. — Vol. 32 (suppl.1). — Р. 77-88.

5. Buratti S., Lavine J.E. Drugs and the liver: advances in metabolism, toxicity, and therapeutics // Curr Opin Pediatr. — 2002. — Vol. 14. — Р. 601-7.

6. Teschke R., Schmidt-Taenzer W., Wolff A. Spontaneous reports of assumed herbal hepatotoxicity by black cohosh: is the liver-unspecific Naranjo scale precise enough to ascertain causality? // Pharmacoepidemiology and drug safety. — 2011 Jun. — Vol. 20, № 6. — Р. 567-82.

7. Lewis J.H. Drug-induced liver disease // Med Clin North Am. — 2000. — Vol. 84. — Р. 1275-311.

8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М., 1999.

9. International Consensus Meeting Criteria of drug-induced liver disorders // J. Hepatol. — 1990. — Vol. 11. — Р. 272-276.

10. Lucena M.I., Andrade R.J., Martinez C. et al. Glutathione S-transferase m1 and t1 null genotypes increase susceptibility to idiosyncratic drug-induced liver injury // Hepatology (Baltimore, Md). — 2008 Aug. — Vol. 48, № 2. — Р. 588-96.

11. Lucena M.I., Andrade R.J., Kaplowitz N. et al. Phenotypic characterization of idiosyncratic drug-induced liver injury: the influence of age and sex // Hepatology (Baltimore, Md). — 2009 Jun. — Vol. 49, № 6. — Р. 2001-9.

12. Andrade R.J., Lucena M.I., Alonso A. et al. HLA class II genotype influences the type of liver injury in drug-induced idiosyncratic liver disease // Hepatology (Baltimore, Md). — 2004 Jun. — Vol. 39, № 6. — Р. 1603-12.

13. Day C.P. NASH-related liver failure: one hit too many? // The American journal of gastroenterology. — 2002. — Vol. 97, № 8. — Р. 1872-4.

14. Adukauskiene D., Dockiene I., Naginiene R. et al. Acute liver failure in Lithuania // Medicina (Kaunas, Lithuania). — 2008. — Vol. 44, № 7. — Р. 536-40.

15. Еремина Е.Ю., Машарова А.А. Заболевания органов пищеварительной системы у беременных. — Саранск, 2009. — 200 с.

16. Marschall H.U., Wagner M., Zollner G., Trauner M. Clinical hepatotoxicity. Regulation and treatment with inducers of transport and cofactors // Molecular pharmaceutics. — 2007 Nov-Dec. — Vol. 4, № 6. — Р. 895-910.

17. Zimmerman H.J. Drug-induced liver disease // Clin Liver Dis. — 2000 Feb. — Vol. 4, № 1. — Р. 73-96.

18. Andrade R., Lucena M., Kaplowitz N., Pachkova K. Outcome of

acute idiosyncratic drug induced liver injury // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — Р. 1581-1588.

19. Andrade R.J., Agundez J.A., Lucena M.I. et al. Pharmacogenom-ics in drug induced liver injury // Curr Drug Metab. — 2009 Nov. — Vol.

10, № 9. — Р. 956-70.

20. Lucena M.I., Garcia-Martin E., Andrade R.J. et al. Mitochondrial superoxide dismutase and glutathione peroxidase in idiosyncratic drug-induced liver injury // Hepatology (Baltimore, Md). — 2010 Jul. — Vol. 52, № 1. — Р. 303-12.

21. Bjornsson E., Jerlstad P., Bergqvist A., Olsson R. Fulminant drug-induced hepatic failure leading to death or liver transplantation in Sweden // Scandinavian journal of gastroenterology. — 2005 Sep. — Vol. 40, № 9. — Р. 1095-101.

22. Ostapowicz G., Fontana R.J., Schiodt F.V. et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States // Annals of internal medicine. — 2002 Dec 17. — Vol. 137, № 12. — Р. 947-54.

23. Wu S.S., Chao C.S., Vargas J.H. et al. Isoniazid-related hepatic failure in children: a survey of liver transplantation centers // Transplantation. — 2007 Jul 27. — Vol. 84, № 2. — Р. 173-9.

24. Lucena M.I., Kaplowitz N., Hallal H. et al. Recurrent Drug-Induced Liver Injury (DILI) with different drugs in the Spanish Registry: The dilemma of the relationship to autoimmune hepatitis // Journal of hepatology. — 2011 Feb 19.

25. Liu Z.X., Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease // Clin Liver Dis. — 2002. — Vol. 6. — Р. 467-86.

26. Farrell G.C. Drugs and steatohepatitis // Semin Liver Dis. — 2002. — 22. — Р. 185-94.

27. Kaplowitz N. Drug induced hepatitis // Chronic hepatitis: metabolic, cholestatic, viral and autoimmune. Eds. M. Diel, N. Hayashi, M.P. Manns, T. Samerbruth. Dordrecht. Springer, 2007. — Р. 32-42.

28. Хазанов А.И. Острый лекарственный гепатит. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М., 2007. — Р. 416-420.

29. Andrade R.J., Lucena M.I., Fernandez M.C. et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the panish registry over a 10-year period // Gastroenterology. — 2005 Aug. — Vol. 129, № 2. — Р. 512-21.

30. Chitturi S., Farrell G.C. Drug-induced cholestasis // Semin Gas-trointest Dis. — 2001. — Vol. 122. — Р. 113-24.

31. Aithal G.P., Watkins P.B., Andrade R.J. et al. Case definition and phenotype standardization in drug-induced liver injury // Clinical pharmacology and therapeutics. — 2011 Jun. — Vol. 89, № 6. — Р. 806-15.

32. Новиков В.Е., Климкина Е.И. Фармакология гепатопротек-торов // Обзор клинической фармакологии и лекарственной терапии. — 2005. — Vol. 4, № 1. — С. 2-20.

33. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Гепатопротекторы в клинической практике: рациональные аспекты использования / Пособие для врачей. — М., 2011. — 28 с.

34. Lieber C.S., Weiss D.G., Groszmann R., Paronetto F., Schenker S. Veterans Affairs Cooperative Study 391 Group. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. — 2003 Nov. — Vol. 27, № 11. — Р. 1765-72.

35. Bjornsson E., Olsson R. Outcome and prognostic markers in severe drug-induced liver disease // Hepatology (Baltimore, Md). — 2005 Aug. — Vol. 42, № 2. — Р. 481-9.

Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса.

Современные подходы к лечению | Никифоров А.С., Мендель О.И.

Для цитирования: Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявления единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению. РМЖ. 2006;23:1708.

Дегенеративные заболевания периферических суставов и позвоночника – самые распространенные заболевания из группы болезней костно–мышечной системы, нередко приводящие к временной нетрудоспособности и инвалидности пациентов. Так, в индустриально развитых странах боль в нижней части спины занимает второе место по временной утрате трудоспособности, а доля общей инвалидности в связи с болезнями костно–мышечной системы среди всех инвалидов (первичная инвалидность) – 7,9%.

Патогенез, клиника, диагностика
Основой опорно–двигательной системы является позвоночник. В связи с прямохождением позвоночник человека подвержен значительным статодинамическим нагрузкам. Это приводит к тому, что в позвоночнике относительно рано проявляются дегенеративно–дистрофические процессы.
Прогрессированию дистрофических процессов в позвоночнике в значительной степени способствует и наступающая в детстве облитерация сосудов межпозвонковых дисков (МПД). Имеются сведения о генетической детерминированности поражения МПД, проявляющейся, в частности, унаследованным нарушением структуры коллагена.
Следует иметь в виду, что степень риска преждевременного развития дегенеративно–дистрофических поражений позвоночника значительно повышают многие патологические состояния. К ним могут быть отнесены врожденные аномалии позвоночника, такие, как окципитализация атланта (синдром Ольеника), феномен проатланта, гипоплазия зубовидного отростка осевого позвонка, подвывих атлантоосевого сустава (симптом Крювелье), синдром короткой шеи (болезнь Клиппеля – Фейля), неполная дифференциация позвонков, диспластическая форма спондилолистеза, локальная платиспондилия или генерализованная ее форма (синдром Дрейфуса), сакрализация L5, люмбализация S1 позвонков. Существенно способствуют развитию дегенеративных процессов в позвоночнике травматические повреждения, а также нарушения статики, обусловленные ограничением подвижности в суставах, плоскостопием, неодинаковой длиной ног, которые бывают врожденными или приобретенными (аномалии тазобедренных суставов, вывихи головки тазобедренной кости, следствия травматического поражения тазового пояса и ног, артрозы, артриты, последствия перенесенного острого эпидемического полиомиелита и др.).
Дегенеративно–дистрофическим изменениям подвержены, прежде всего, хрящевые структуры МПД и дугоотростчатых суставов, что проявляется клиническими признаками остеохондроза позвоночника и деформирующего спондилеза, а также спондилоартроза, которые обычно сочетаются друг с другом.
Термин «остеохондроз» был предложен в 1933 г. немецким ортопедом Хильдебрантом для суммарного обозначения инволюционных изменений в тканях опорно–двигательного аппарата; в нашей стране широкому распространению термина «остеоходроз позвоночника» во многом способствовал Я. Ю. Попелянский. В МКБ–10 все формы патологии позвоночника обозначаются как дорсопатии (М40 – М54). В эти понятия также входят остеохондроз и спонидилоартроз. В настоящее время обсуждается целесообразность объединения этих терминов в виду их значительной общности этиологии и патогенеза этих состояний.
Как известно, между позвонками, участвующими в формировании позвоночно–двигательго сегмента (ПДС), имеется три основных опорных «точки»: МПД и два дугоотростчатых сустава. Они обеспечивают амортизацию физического воздействия по оси позвоночника, которое к тому же нарастет при поднятии и переноске тяжестей, а также при толчках и сотрясениях, сопутствующих ходьбе, бегу, прыжкам и другим, главным образом локомоторным, движениям. В обеспечении функций позвоночного столба велика значимость и связочного аппарата (передняя и задняя продольные связки, проходящие вдоль всего позвоночника, межпоперечные, межостные, надостистые и желтая связки).
Снижение гидрофильности и недостаточное кровоснабжение хрящевой ткани МПД ведет к уменьшению объема и к изменению формы их пульпозных ядер, к снижению прочности фиброзных колец, особенно более слабого заднего их отдела. При этом происходит снижение высоты МПД и его протрузия, а затем и пролабирование элементов ткани диска за пределы краев прилежащих позвонков.
Пролабирование МПД и растяжение при этом продольных связок сопровождается их оссификацией и разрастанием при этом краевых отделов тел позвонков. Формирующиеся остеофиты оказываются направленными в сторону продольных связок. Выстояние МПД вперед ведет к растяжению передней продольной связки, которая на его уровне принимает дугообразную форму и постепенно оссифицируется. Образующиеся при этом остеофиты, исходящие из края тел соседних позвонков, постепенно разрастаясь, направляются навстречу друг другу и приобретают при этом клювовидную форму. Кальцификация передней продольной связки со временем все более ограничивает объем движений в соответствующем ПДС, что может вести его к иммобилизации. Развитие передних остеофитов не сопровождается болевыми ощущениями, так как в передней продольной связке практически отсутствуют болевые рецепторы. Выявляемые на спондилограммах клювовидные костные разрастания обычно расцениваются как проявление деформирующего спондилеза, который обычно сопутствует развитию остеохондроза позвоночника, и, по существу, может рассматриваться как одно из характерных для него проявлений.
Не вызывают болевых ощущений и так называемые грыжи Шморля – проникновение фрагмента ткани МПД через продавленную им краевую пластинку прилежащего позвонка в губчатое вещество его тела. Надо отметить, что грыжи Шморля сами по себе не сказываются на клинической картине болезни, но являются одним из облигатных рентгенологических признаков остеохондроза.
Протрузия МПД назад, в сторону позвоночного канала, ведет к смещению в том же направлении и сращенного с ним фрагмента задней продольной связки – феномен выдвигаемого ящика стола. Вследствие раздражения остеобластов костной ткани в месте прикрепления связки к надкостнице задней поверхности позвонков происходит также разрастание остеофитов. Они растут вслед за выдвигаемым в сторону позвоночного канала фрагментом межпозвонкового диска в горизонтальном направлении. При этом их поверхности, обращенные в сторону смещаемой в позвоночный канал ткани диска, оказываются параллельны.
Смешение ткани диска назад сопровождается ее давлением на богатую болевыми рецепторами заднюю продольную связку и их раздражением. При этом каждое обострение заболевания сопровождается выраженной локальной болью и болезненностью на уровне пораженного ПДС, а также спровоцированным болевыми ощущениями рефлекторным напряжением паравертебральных мышц.
Признаки болевого синдрома в большинстве случаев возникают на шейном или поясничном уровнях позвоночника, так как дегенеративно–дистрофические расстройства здесь проявляются чаще, раньше и бывают особенно выраженными, что сопряжено с значительной подвижностью этих отделов позвоночного столба, а в связи с этим и с большой физической нагрузкой, приходящейся на составляющие их ПДС.
Боли при развитии остеохондроза позвоночника на первом этапе заболевания проявляются периодически, возникают обычно остро или подостро. Нередко они провоцируется поднятием тяжести или резкими движениями, обычно имеют локальный характер, могут быть весьма интенсивными и, как правило, сопровождаются выраженными рефлекторными (защитными) мышечными реакциями (дефансом мышц), ограничивающими объем движений. Однако длительность таких обострений патологического процесса обычно сначала относительно невелика и при адекватном лечении они нивелируется в течение 1–2 недель.
Продолжительность ремиссии между периодами обострения патологического процесса может быть различной. Однако каждое последующее обострение указывает на дополнительное смещение МПД в сторону позвоночного канала и возникающее при этом нарастание выраженности его грыжевого выпячивания. На определенном этапе заболевания при очередном обострении процесса возможна перфорация задней продольной связки, что ведет к проникновению грыжевого выпячивания, состоящего из тканей разрушенного МПД, в эпидуральное пространство. Перфорации чаще подвергается не центральная часть задней продольной связки, имеющая большую толщину и прочность, а ее истонченный край. В связи с этим в большинстве случаев образуется заднелатеральная грыжа МПД, направленная в сторону межпозвонкового отверстия, где из заднего и переднего спинальных корешков формируется соответствующий спинномозговой нерв. Значительно реже возникает срединная (заднемедиальная) грыжа МПД. В таких случаях корешковый синдром может быть двусторонним, иногда при этом нарастание интенсивности корешковой боли отмечается то на одной, то на другой стороне. При образовании грыжи МПД в случае обострения заболевания у больного возможно наличие характерных вынужденных поз, особенностей, выявляемых при активных и пассивных движениях, локального мышечного напряжения, появление определенных болевых точек, положительного симптома Нери.
Перфорация грыжей МПД задней продольной связки, как правило, ведет к раздражению определенного спинального корешка. При этом боль иррадиирует в соответствующий пораженному корешку сегмент тела (дерматом, миотом и склеротом), что сопровождается возникновением определенных неврологических признаков (боль, парестезии). При часто наблюдаемом воздействии грыжевого выпячивания на L5–S1 спинальные корешки оказывается положительным симптом Ласега. В дальнейшем, в связи с компрессией нервных корешка, спинномозгового нерва или их ишемии, обусловленной стенозом или окклюзией корешковой артерии, возможно расстройство их функций, что проявляется нарушением чувствительности, выпадением соответствующих рефлексов, периферическим парезом определенных мышц. При этом особенности и локализация признаков очаговой неврологической патологии находится в зависимости от того, в каком ПДС возникло развитие грыжи МПД.
Обострение заболевания, обусловленное перфорацией задней продольной связки и проникновением ткани МПД в эпидуральное пространство, может обусловить развитие осложняющего клиническую картину вторичного локального асептического воспалительного очага (асептического эпидурита), с возможным распространением воспалительного процесса на спинномозговые корешки. В таком случае очередное обострение заболевания обычно приобретает затянувшийся характер.
Как правило, параллельно с развитием дегенеративных процессов в межпозвонковом диске, которые признаются проявлением остеохондроза позвоночника, возникает и спондилоартроз, при котором страдают дугоотростчатые суставы.
Изменение состояния хрящевых дисков и растяжение капсулы дугоотросчатых суставов ведет, прежде всего, к клиническим признакам нестабильности позвоночника. Возникающие при этом подвывихи дугоотростчатых суставов, сопровождаются ощущениями дискомфорта в позвоночнике и тупой болью паравертебральной локализации на уровне патологически измененного ПДС. Эти субъективные проявления нарастают при длительной фиксации позы, в связи с этим больные обычно постоянно стремятся изменять положения тела, и испытывают, в частности, некоторое облегчение при ходьбе. Временное облегчение состояния в таких случаях может наступать спонтанно или в процессе мануальной терапии. Возникающая при этом нормализация взаимоотношения суставных поверхностей дугоотростчатых суставов нередко сопровождается характерным щелчком. Нестабильность позвоночника, являющаяся признаком спондилоартроза, может сопровождаться соскальзыванием верхнего позвонка ПДС вперед или назад (передним или задним спондилолистезом). Однако проявления нестабильности позвоночника нередко расцениваются и как один из относительно ранних признаков остеохондроза позвоночника. Кстати, есть мнение и о том, что корешковый синдром, обычно признаваемый проявлением дискогенной патологии, характерной для остеохондроза, возможен также и при спондилоартрозе в связи с тем, что подвывих дугоотростчатых суставов (признак спондилоартроза) может обусловить сужение межпозвонковых отверстий, заднюю стенку которых формируют эти суставы и суставные отростки. В результате отдифференцировать клинические проявления остеохондроза и деформирующего спондилеза зачастую оказывается практически невозможным.
Резюмируя сказанное выше, следует подчеркнуть общность патогенеза и в значительной степени клинической картины остеохондроза позвоночника и спондилоартроза. Обычно можно отметить обязательность их сочетания в пораженных ПДС. Это позволяет признать остеохондроз позвоночника и спондилоартроз проявлениями единого дегенеративно–дистрофического процесса.
Лечение
Дегенеративно–дистрофические заболевания позвоночника проявляются главным образом у людей трудоспособного возраста. В связи с этим лечение должно быть направлено не только на избавление человека от боли, но и на возвращение его к активной трудовой деятельности.
Общность патогенетических и в значительной степени клинических проявлений при остеохондрозе позвоночника и спондилоартрозе определяют сходство проводимых при них лечебных и профилактических мероприятий.
Основной целью лечения дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника является, в первую очередь, подавление боли и восстановление обусловленных болевым синдромом двигательных расстройств. Только таким путем удается добиться прерывания порочного круга, который складывается из болевых ощущений, рефлекторного напряжения мышц и связочного аппарата, возникновения патологических защитных поз, а в последующем возможной компрессии скомпрометированных спинальных корешков и/или спинномозговых нервов, а в некоторых случаях и развития в эпидуральном пространстве аутоиммунного воспалительного процесса.
Прежде всего, необходимо создать больному условия для ограничения двигательной активности, добиваясь этим хотя бы относительной иммобилизации пораженных ПДС. При цервикалгии для этой цели может быть применен воротник Шанца. В случаях люмбалгии или люмбоишиалгии в остром периоде рекомендуется покой, фиксация поясничного отдела позвоночника с помощью корсета или бандажа. Длительность постельного режима определяется особенностями клинической картины заболевания. Следует подчеркнуть, что постельный режим показан только в первые дни обострения заболевания и при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное расширение двигательной активности и лечебная гимнастика. Длительный постельный режим только замедляет выздоровление, в противоположность этому быстрая активизация пациентов положительно влияет на процесс реабилитации больного и позволяет снизить вероятность развития хронического болевого синдрома. По мере расширения двигательного режима необходимо рекомендовать пациенту избегать чрезмерного мышечного напряжения, резких наклонов и вынужденных поз. В случаях цервикалгии и люмбалгии лечение больных может производиться в домашних условиях. При клинических проявлениях любоишиалгии становится целесообразной госпитализация больного, так как это обеспечивает возможность динамического наблюдения за больным и применения физиотерапии с соблюдением при этом целесообразного щадящего двигательного режима.
Из физиотерапевтических методов могут быть назначены фонофорез или электрофорез с растворами анальгезирующих фармакологических препаратов (новокаина, лидокаина и др. ) на паравертебральную область, сунусоидальные модулированные токи, импульсные токи низкой частоты (амплипульстерапия, диадинамические токи). При доминирующих клинических проявлениях спондилоартроза – ультрафиолетовое облучение, индуктотермия, воздействие переменным магнитным током, УВЧ в слабом тепловом режиме. При снижении выраженности болевого синдрома подключается лечебная гимнастика, легкий массаж, иглорефлексотерапия. Определенный смысл имеет и локальное применение некоторых наружных отвлекающих и противовоспалительных лекарственных средств (в виде мазей, гелей и кремов).
Значительный болевой синдром является основанием к системному применению анальгезирующих лекарственных препаратов. При этом в случаях болей относительно умеренной интенсивности могут применяться ненаркотические анальгетики: парацетамол, метамизол и т.д. Однако, на сегодняшний день более целесообразно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом. НПВП могут вводиться внутрь, парентерально, а также в свечах. Все НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в результате ведет к угнетению синтеза простагландинов (ПГ), простациклинов и тромбоксанов. Этим и обусловлены как их основные лечебные свойства, так и вызываемые ими нежелательные эффекты. Существуют две изоформы ЦОГ: структурный изофермент (ЦОГ–1), регулирующий продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ–2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Принято считать, что противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано преимущественно с их способностью ингибировать ЦОГ–2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) связаны с подавлением активности ЦОГ–1. В настоящее время в клинической практике используется два класса НПВП – неселективные НПВП и селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ–2). К группе неселективных НПВП относятся диклофенак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, пироксикам и т.д.. К селективным НПВП относят нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Для снижения риска развития побочных эффектов, в частности, поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта целесообразно лечение селективными ингибиторами ЦОГ–2. Также известно, что НПВП, более селективные в отношении ЦОГ–2, чем ЦОГ–1, проявляют и меньшую нефротоксическую активность. Кроме того, при назначении пациенту НПВП также следует иметь в виду существование мнения и о том, что, по крайней мере, некоторые из них способны оказывать отрицательное влияние на метаболические процессы в хрящевой ткани, что, в свою очередь, может усугубить течение болезни. Также следует помнить, что особенно высокий риск развития побочных эффектов существует у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП. Назначение НПВП этой категории пациентов требует особой осторожности.
При стойком напряжении мышц и миофасциальных болях, которые, как правило, имеют место в клинической картине заболевания, показаны миорелаксанты.
В случаях интенсивного болевого синдрома, не поддающегося традиционной терапии НПВП и миорелаксантами, в комплекс лечения можно включить наркотические анальгетики (трамадол).
Для снятия проявлений острых корешковых болей при вторичном вертеброгенном радикулите показана блокада триггерных точек. Особенно часто возникает целесообразность паравертебральных блокад. При этом в паравертебральные точки на уровне пораженного ПДС вводится 1–2% раствор новокаина или лидокаина с возможным добавлением на 10–20 мл такого раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг цианокобаламина (витамина В12). При резко выраженном болевом синдроме иногда применяются введения подобных растворов в эпидуральное пространство. Эпидуральная блокада производится обычно люмбальным, редко сакральным (через hiatus sacralis) путем.
Так как интенсивная и длительная боль является серьезным стрессовым фактором и нередко приводит к невротическим и депрессивным состояниям, обезболивающую терапию в некоторых случаях желательно сочетать с приемом психотропных средств. Показано назначение легких седативных препаратов, например сборов седативных трав (пустырник, валериана, мелисса и др.), реже – коротких курсов транквилизаторов (алпрозалам, диазепам, оксазепам и др.), а в некоторых случаях антидепрессантов (амитриптилин, пароксетин, тианептин, сертролин и др.).
Для улучшения общей гемодинамики и кровоснабжения тканей в области патологического процесса обоснованно применение антиагрегантов и ангиопротекторов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, продектин, актовегин и др.).
Однако, описанные выше методы лечения дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника способствуют смягчению клинической картины заболевания, уменьшают выраженность связанных с ним изменений качества жизни, но не дают достаточных оснований для того, чтобы надеяться на обратное развитие заболевания или хотя бы на стабилизацию состояния структур ПДС (прежде всего их хрящевой ткани). В связи с этим проводятся исследования, направленные на поиск возможности реально повлиять на течение болезни. К нашему удовлетворению на сегодня уже можно отметить некоторые успехи в решении этой весьма сложной задачи. Так, есть реальные основания признать, что замедление дегенеративных изменений в хрящевой ткани ПДС, нередко стабилизацию ее состояния, и даже некоторое обратное развитие уже возникших в ней изменений, можно ожидать при длительном применении относительно недавно разработанных фармацевтических средств – медленно действующих противовоспалительных или структурно–модифицирующих/болезнь модифицирующих препаратов. К ним, прежде всего, относят хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (Г), представляющие собой естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что ХС и Г могут оказывать не только симптоматическое действие (уменьшение боли, улучшение функции сустава), но и при длительном приеме способны замедлять прогрессирование болезни.
Для понимания механизмов действия ХС и Г при дегенеративных заболеваниях суставов напомним, что суставной хрящ состоит из двух основных компонентов: межклеточного вещества (хрящевого матрикса) и хрящевых клеток: хондроцитов и хондробластов. Наиболее важными компонентами межклеточного вещества, обеспечивающими уникальные адаптационные свойства хряща, являются макромолекулы коллагена различных типов (главным образом II) и протеогликаны (белки, к которым ковалентно прикреплены гликозаминогликаны). Основная роль в регуляции метаболизма хрящевой ткани принадлежит хондроцитам, функциональная активность которых регулируется разнообразными медиаторами (цитокины, факторы роста, простагландины — ПГ и др.). С другой стороны, хондроциты сами синтезируют медиаторы, регулирующие синтез (анаболизм) и деградацию (катаболизм) компонентов хрящевого межклеточного вещества. В норме эти процессы сбалансированы, однако при дегенеративных процессах наблюдается нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими, что в результате приводит к разрушению хрящевой ткани и развитию клинических симптомов заболевания.
ХС – сульфатированный гликозаминогликан, состоящий из длинных неразветвленных полисахаридных цепей с повторяющимися остатками N–ацетил–галактозамина и глюкуроновой кислоты. Поскольку молекула ХС сильно заряжена и обладает полианионными свойствами, ХС играет важную роль в поддержании гидратирования хряща. Г является природным аминомоносахаридом. В организме человека Г синтезируется в виде глюкозамин–6–фосфата. Г необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, гликозаминогликанов, гиалуроната и протеогликанов. Структурно модифицирующее действие ХС и Г при дегенеративных заболеваниях, в частности, при остеоартрозе, связывают с их способностью подавлять катаболические и активировать анаболические (синтез протеогликана и гиалуроновой кислоты) процессы в хряще.
Большинство клинических исследований по изучению ХС и Г связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов, преимущественно коленных и тазобедренных. Первоначально были выведены монопрепараты, содержащие ХС и Г. С начала 80–х годов ХХ века до наших дней было проведено более 20 контролируемых исследований, в которых было доказано, что ХС и Г обладают отсроченным обезболивающим и противовоспалительным действием, вызывая постепенное уменьшение боли, сходное с эффектом других препаратов симптоматического действия («простых» анальгетиков и НПВП). Структурно–модифицирующее действие ХС продемонстрировано в нескольких длительных (12–ти и 24–месячных) двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях у больных гонартрозом. В них было показано, что ХС оказывал статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще. Что касается Г, то в клинической практике используются две соли Г: глюкозамина гидрохлорид (ГГ) и глюкозамина сульфат (ГС). Большинство клинических исследований выполнено с ГС, данных по клинической эффективности ГГ меньше. В Европе традиционно применяется ГС, структурно–модифицирующее действие которого показано в 2–х двойных слепых рандомизированных 3–хлетних исследованиях у больных гонартрозом.
Принимая во внимание тот факт, что ХС и Г оказывают не во всем идентичное фармакологическое действие на различные структуры сустава, в том числе на метаболизм хрящевой ткани, для повышения эффективности лечения дегенеративных заболеваний опорно–двигательного аппарата было признано оправданным совмещение этих препаратов (табл. 1). Целесообразность использования комбинированных препаратов ХС и Г обоснована не только теоретически, но и на сегодняшний день подтверждена результатами экспериментальных и клинических исследований. Так, в экспериментальных исследованиях выявлено, что комбинированная терапия ХС и ГГ увеличивала продукцию гликозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии, а поражение хряща в случае использования комбинированной терапии было менее тяжелым. Клинически более высокая эффективность комбинированного препарата ХС и Г Г по влиянию на боль у больных с умеренными и сильными болями в коленных суставах была продемонстрирована в рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, проведенном в США под эгидой Национального института здоровья.
Как было выше сказано, большинство исследований ХС и Г было проведено при остеоартрозе периферических суставов, однако на сегодняшний день появляется все больше публикаций, связанных с применением этих препаратов при дегенерации МПД и спондилоартрозе. Следует подчеркнуть, что межпозвонковые суставы представляют собой обычные суставы синовиального типа, а состав тканей МПД почти идентичен составу тканей суставного хряща (табл. 2). Поэтому имеются веские основания предполагать, что ХС и Г также проявят свои лечебные свойства, как симптом модифицирующие (влияние на боль), так и структурно модифицирующие, при дегенеративных заболеваниях позвоночника. В качестве примера можно привести публикацию Wim J van Blitterwijk и соавт., в которой описан клинический пример, демонстрирующий эффективность лечения комбинацией ХС и Г больного с грыжей МПД в течение 2–х лет. Положительный результат лечения был подтвержден не только клинически, но и данными МРТ.
Комбинированный хондропротективный препарат АРТРА представляет собой сочетание ХС и ГГ в наиболее адекватной пропорции 1:1 и содержит 500 мг ХС и 500 мг ГГ. Эффективность и высокая безопасность препарата АРТРА доказаны в клинических исследованиях на базе ведущих ревматологических центров России (в том числе, ГУ Институте ревматологии РАМН). Исследования показали, что АРТРА оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие – уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике (боли в спине), улучшает подвижность суставов и позвоночника. Помимо этого АРТРА существенно снижает потребность больных в приеме НПВП. В проведенных исследованиях 60% больных смогли полностью отказаться от приема диклофенака (от регулярного приема которого они не могли отказаться ранее из–за выраженного болевого синдрома) после 6 месячного курса лечения АРТРА. Также в исследованиях было подтверждено, что АРТРА обладает высокой безопасностью, хорошей переносимостью стойким лечебным эффектом. Лечебное действие препарата сохраняется в перерыве между курсами лечения в течение нескольких месяцев. Прекрасная переносимость АРТРА у 30 больных с болями в спине на фоне остеохондроза и спондилоартроза подтверждена данными гастроскопического исследования (ЭГДС). Это исследование проведено сотрудниками кафедры клинической фармакологии МГСУ на базе 50 ГКБ г. Москвы.
На сегодня приняты две схемы применения ХС и Г при дегенеративных заболеваниях опорно–двигательного аппарата: они назначаются интермиттирующими курсами различной длительности (от 3–х до 6–ти месяцев) или принимаются больным постоянно в поддерживающих дозах. Это вопрос решается лечащим врачом в зависимости от клинической картины заболевания. Рекомендуемая схема применения препарата АРТРА: две таблетки в сутки в течение четырех недель, а затем по одной таблетке в сутки 3–6 месяцев. Биологическая сущность веществ, входящих в состав препарата АРТРА, высокая безопасность и отсутствие серьезных побочных явлений при длительном его применении, делают целесообразным начинать лечение АРТРА уже при первых признаках дегенеративно–дистрофических проявлений в позвоночно–двигательных сегментах.
Показания к нейрохирургическому лечению при дегенеративно–дистрофических поражениях ПДС возникают нечасто (приблизительно у 5% болеющих).
Абсолютные показания к нейрохирургическому вмешательству:
1) Большая по размеру грыжа межпозвонкового диска, оказывающая давление через мозговые оболочки на спинной мозг или конский хвост, приводящее к проявлениям проводниковой и/или корешковой симптоматики, к стойкой боли и тазовым расстройствам.
2) Секвестрация грыжевого выпячивания и развитие при этом стойкого воспалительного процесса по типу хронического эпидурита, который обычно сопровождается интенсивной перманентной локальной болью в связи с раздражением спинномозговых корешков или конского хвоста.
Относительные показания к нейрохирургическому вмешательству:
1) Функционально значимый парез крупных мышц, например, четырехглавой мышцы бедра.
2) Частые рецидивы корешкового болевого синдрома, чаще люмбоишамалгии.
3) Резко выраженный спондилолистез, при котором операция может быть показана с целью стабилизации позвоночно–двигательного сегмента.
В заключение еще раз хотим подчеркнуть, что остеохондроз и остеоартроз чаще всего проявляются в социально активном возрасте и характеризуются длительным, рецидивирующим течением. Возможность воздействовать на естественное течение заболевания как можно на более ранних стадиях болезни, в частности, с помощью использования структурно модифицирующих препаратов, имеет большое социальное и экономическое значение.

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Статистика в медицине — 3-е издание

Посвящение 1

Посвящение 2

Предисловие к третьему изданию

Предисловие ко второму изданию

Предисловие к первому изданию

Благодарности

Базы данных

Как пользоваться этой книгой

Глава 1. Планирование исследований

1.1 Организация исследования

1.2 Этапы научных знаний

1.3 Наука, лежащая в основе принятия клинических решений

1.4 Зачем нужна статистика?

1.5 Концепции в дизайне исследования

1. 6 Типы исследований

1,7 Сходимость с размером выборки

1.8 Схемы отбора проб

1.9 Смещение выборки

1.10 Как рандомизировать выборку

1.11 Как планировать и проводить исследование

1.12 Механизмы улучшения вашего учебного плана

1.13 Чтение медицинских статей

1.14 Где статьи могут не соответствовать

1.15 Написание медицинских статей

1.16 Статистическая этика в медицинских исследованиях

Приложение к главе 1

Глава 2. Планирование анализа

2.1 Что находится в этой главе

2.2 Обозначения (или символы)

2.3 Количественное определение и точность

2.4 Типы данных

2.5 многопараметрических концепций

2.6 Как управлять данными

2.7 Руководство для первых шагов по описательной статистике

2. 8 Настройка теста в рамках исследования

2.9 Выбор правильного теста

2.10 Руководство для первых шагов по тестированию ставок или средних значений

2.11 Руководство для первых шагов по тестам на изменчивость

2.12 Руководство для первых шагов по тестированию дистрибутивов

Приложение к главе 2

Глава 3.Вероятность и относительная частота

3.1 Концепции вероятностей

3.2 Вероятность и относительная частота

3.3 График относительной частоты

3.4 Непрерывные случайные переменные

3.5 Распределение частот для непрерывных переменных

3.6 Оценка вероятностей из непрерывных распределений

3.7 Вероятность как площадь под кривой

Глава 4. Распределения

4.1 Характеристики раздачи

4.2 Греческие буквы против римских

4. 3 Что такое типичный

4.4 Распространение типичного

4.5 Форма

4.6 Статистический вывод

4.7 Распределения, обычно используемые в статистике

4.8 Стандартная ошибка среднего

4.9 Совместное распределение двух переменных

Глава 5. Описательная статистика

5.1 числовой дескриптор, одна переменная

5.2 Числовые дескрипторы, две переменные

5.3 Графические дескрипторы, одна переменная

5.4 Графические дескрипторы, несколько переменных

5.5 Надлежащая практика построения графиков

Глава 6. Поиск вероятностей

6.1 Вероятность и площадь под кривой

6.2 Нормальное распределение

6.3 Распределение т

6.4 Распределение хи-квадрат

6.5 Распределение F

6.6 Биномиальное распределение

6. 7 Распределение Пуассона

Глава 7. Доверительные интервалы

7.1 Обзор

7.2 Доверительный интервал при наблюдении за отдельным пациентом

7.3 Понятие доверительного интервала для описательной статистики

7.4 Доверительный интервал по среднему известному стандартному отклонению

7.5 Доверительный интервал для среднего, расчетного стандартного отклонения

7.6 Доверительный интервал для пропорции

7,7 Доверительный интервал по медиане

7.8 Доверительный интервал дисперсии или стандартного отклонения

7.9 Доверительный интервал для коэффициента корреляции

Глава 8. Проверка гипотез

8.1 Гипотезы в выводе

8.2 Вероятности ошибок

8.3 Две политики тестирования

8.4 Организация данных для вывода

8.5 Развитие способа ответа на ваш вопрос о данных

Глава 9. Тесты категориальных данных

9.1 Основы категориальных данных

9.2 Тесты на категориальные данные: 2 × 2 таблицы

9.3 Критерий непредвиденных обстоятельств хи-квадрат

9.4 Точный тест Фишера на случай непредвиденных обстоятельств

9.5 Испытания по таблицам непредвиденных обстоятельств r × c

9.6 тестов пропорции

9.7 Тесты редких событий (пропорции, близкие к нулю)

9.8 Тест Макнемара: Парный тест таблицы 2 × 2

9.9 Q Кокрена: тест согласованных пар таблицы 2 × r

Глава 10. Риски, шансы и кривые ROC

10.1 Категориальные данные: риски и шансы

10.2 Кривые рабочих характеристик приемника

10.3 Сравнение двух кривых ROC

10.4 Логарифмический тест отношения шансов ассоциации

10,5 Доверительный интервал для отношения шансов

Глава 11. Тесты на ранжированных данных

11.1 Ранговые данные: Основы

11.2. Одиночная или парная выборка, ранжированные результаты: знаковый ранговый тест

11.3 Результаты одиночного или парного ранжирования для большой выборки

11.4 Две независимые выборки, ранжированные результаты: тест суммы рангов

11,5 Две большие независимые выборки, ранжированные результаты

11.6 множественных независимых выборок, ранжированные результаты: тест Краскела – Уоллиса

11.7 Множественные сопоставленные выборки, ранжированные результаты: тест Фридмана

Ранжированные независимые образцы, 11,8, два результата: тест Ройстона Ptrend

11.9 Ранжированные независимые выборки, множественные категориальные или ранжированные результаты: тест Cusick’s Nptrend

11.10 Ранжированные сопоставленные образцы, ранжированные результаты: тест L страницы

Глава 12. Испытания средств непрерывных данных

12.1 Основы тестирования средств

12.2 Нормальные (z) и t-тесты для одиночных или парных средних

12.3 Тесты двух выборочных средних

12.4 Тестирование трех или более средств: однофакторный дисперсионный анализ

12,5 ANOVA Trend Test

Глава 13. Многофакторный ANOVA и ANCOVA

13.1 Концепции экспериментального дизайна

13,2 Двухфакторный дисперсионный анализ

13.3 ANOVA с повторными измерениями

13.4 Анализ ковариации (ANCOVA)

13,5 ANOVA с тремя и более высокими факторами

13,6 Более специализированные конструкции и методы

Глава 14. Тесты на изменчивость и распределения

14.1 Основы испытаний на изменчивость

14.2 Тестирование изменчивости на одном образце

14.3 Проверка вариабельности между двумя образцами

14. 4 Тестирование изменчивости трех или более образцов

14.5 Основы тестирования дистрибутивов

14.6 Проверка нормальности распределения

14.7 Проверка равенства двух распределений

Глава 15. Управление результатами анализа

15.1 Интерпретация результатов

15.2 Значение в интерпретации

15.3 Уверенность и сила постфактум

15.4 Множественные тесты и значение

15.5 Промежуточный анализ

15.6 Начальная загрузка: когда не удается увеличить размер выборки

15.7 Передискретизация и моделирование

15,8 Участки Блэнда – Альтмана

Глава 16. Проверка эквивалентности

16.1 Понятия и термины

16.2 Основы тестирования эквивалентности

16.3 Методы тестирования не на неполноценность

16.4 Методы проверки эквивалентности

Глава 17. Байесовская статистика

17.1 Что такое байесовская статистика

17.2 Байесовские концепции

17.3 Описание и средства тестирования

17.4 О параметрах, отличных от средств

17.5 Описание и проверка ставки (пропорции)

17,6 Заключение

Глава 18. Оценка размера выборки и метаанализ

18.1 Проблемы, связанные с размером выборки

18.2 Адекватна ли оценка размера выборки?

18.3 Концепция анализа мощности

18.4 Методы размера выборки в этой главе

18,5 Тест на одно среднее (нормальное распределение)

18,6 Испытание на двух средствах (нормальное распределение)

18.7 Тестирование при ненормальном или неизвестном распределении

18,8 Тест без объективных предварительных данных

18,9 Доверительные интервалы для средних значений

18. 10 Тест одной пропорции (одна ставка)

18.11 Тест двух пропорций (две ставки)

18.12 Доверительные интервалы по пропорциям (по норме)

18,13 Тест на коэффициент корреляции

18.14 Тесты на ранжированных данных

18.15 Тесты дисперсии, Anova и регрессия

18.16 Тесты на эквивалентность

18.17 Мета-анализ

Глава 19. Концепции и методы моделирования

19.1 Что такое «Модель»?

19.2 модели прямого действия

Изогнутые модели 19,3

19.4 Константы подгонки для любой модели

19,5 Модели с несколькими переменными

19.6 Строительные модели: показатели эффективности

19.7 Анализ результатов

Глава 20. Клинические решения на основе моделей

20.1 Введение

20.2 Клиническое решение на основе рекурсивного разбиения

20.3 Число, необходимое для лечения или оказания помощи

20.4 Основы матриц

20,5 Моделирование цепей Маркова

20.6 Моделирование и выборка методом Монте-Карло

20,7 Цепи Маркова Монте-Карло: развивающиеся модели

20,8 Цепи Маркова Монте-Карло: стационарные модели

20,9 Рентабельность

Глава 21. Регрессия и корреляция

21.1 Введение

21.2 Концепции и предположения регрессии

21.3 Простая регрессия

21.4 Оценка регрессии: тесты и доверительные интервалы

21,5 Регрессия Деминга

21,6 Типы регрессии

21.7 Корреляционные концепции и предположения

21,8 Коэффициенты корреляции

21.9 Корреляция по отношению к регрессии

21.10 Оценка корреляции: тесты и доверительные интервалы

21.11 Интерпретация малых, но значимых корреляций

Глава 22.Множественная и криволинейная регрессия

22.1 Концепции

22.2 Множественная регрессия

22,3 Криволинейная регрессия

Глава 23. Выживание, логистическая регрессия и регрессия Кокса

23.1 Концепции выживания

23.2 Оценка выживаемости и кривые Каплана – Мейера

23.3 Тест на выживание: тест рангового журнала

23.4 Прогноз выживания: логистическая регрессия

23.5 Прогноз времени выживания: Регрессия Кокса

Глава 24. Последовательный анализ и временные ряды

24.1 Введение

24.2 Последовательный анализ

24.3 Временные ряды: обнаружение закономерностей

24.4 Данные временных рядов: образцы для тестирования

Глава 25. Эпидемиология

25.1 Природа эпидемиологии

25.2 Некоторые ключевые этапы в истории эпидемиологии

25.3 Концепция передачи болезни

25.4 Описательные меры

25,5 Типы эпидемиологических исследований

25.6 Неформальный подход к проблемам общественного здравоохранения

25.7 Анализ выживаемости и причинных факторов

Глава 26. Измерение ассоциации и соглашение

26.1 Что такое ассоциация и соглашение?

26.2 Непредвиденные обстоятельства как ассоциация

26.3 Корреляция как ассоциация

26.4 Условие как договор

26,5 Взаимосвязь по соглашению

26,6 Согласование рейтингов: Kappa

26,7 Соглашение между несколькими участниками

26,8 Надежность

26,9 Внутриклассовая корреляция

Глава 27. Анкеты и опросы

27.1 Введение

27,2 Обзоры

27,3 Анкеты

Глава 28. Методы, с которыми вы можете встретиться, но не каждый день

28.1 Обзор

28.2 Анализ отклонений

28.3 Проблемы регрессии

28.4 Нормы и пропорции

28.5 Многомерные методы

28.6 Дополнительные непараметрические тесты

28.7 Вменение отсутствующих данных

28,8 Модели хрупкости в анализе выживаемости

28,9 Бонферрони «Поправка»

28.10 Логит и Пробит

28.11 Корректировка выбросов

28.12 Подгонка кривой к данным

28.13 Другой тест на нормальность

28.14 Интеллектуальный анализ данных

Ответы на упражнения по главам

Глава 1

Глава 2

Глава 3

Глава 4

Глава 5

Глава 6

Глава 7

Глава 8

Глава 9

Глава 10

Глава 11

Глава 12

Глава 13

Глава

Глава 14

Глава 15

Глава 16

Глава 17

Глава 18

Глава 19

Глава 20

Глава 21

Глава 22

Глава 23

Глава

Глава 24

Глава 25

Глава 26

Таблицы вероятностных распределений

Индекс символа

Статистический предметный указатель

Индекс медицинских предметов

Сертификат медицинской статистики

Стэнфордского университета | Стэнфорд Интернет

Обзор

Статистические методы позволили нам ответить на некоторые из самых насущных вопросов, стоящих перед человечеством.В области медицины умение задавать правильные исследовательские вопросы и интерпретировать данные является важным навыком, независимо от того, являетесь ли вы врачом, исследователем, специалистом по анализу данных или журналистом. В профессиональном сертификате медицинской статистики используются реальные примеры из медицинской литературы и популярной прессы для ознакомления с статистическими концепциями и методами, обычно используемыми в медицинских исследованиях.

Вы узнаете

• Как анализировать, интерпретировать, описывать и визуализировать данные
• Базовое программирование в R или SAS
• Основы вероятности и статистического вывода
• Статистические тесты и графики, используемые в медицинских исследованиях

Кому следует записаться

• Медицинские работники
• Студенты или аспиранты, планирующие карьеру в области науки о данных, эпидемиологии или статистики
• Журналисты, работающие в сфере здравоохранения и науки
• Специалисты по данным, интересующиеся биомедициной

Получение сертификата

Стоимость обучения

План полного доступа — 365 дней для доступа к материалам курса, видеолекциям, заданиям и экзаменам.Вы можете проходить курсы в любом порядке, последовательно или одновременно, а также свободно переходить на все курсы программы и выходить из них. Завершите все три курса в течение одного года и получите сертификат.

• $ 299
• Единовременный сбор за документ в размере 75 долларов США

Индивидуальные курсы — 60 дней для просмотра и завершения материалов курса, видеолекций, заданий и экзаменов в удобном для вас темпе.

• 129 долларов за обязательный курс
• Единовременный сбор за документ в размере 75 долларов США

Возможны групповые скидки.Пожалуйста, свяжитесь с [email protected] для получения дополнительной информации.

Время для завершения сертификата

Вы должны рассчитывать потратить 20-22 часа на завершение каждого курса, в зависимости от вашего знакомства с темой.

Для индивидуальных курсов мы рекомендуем выделить 3-4 часа в неделю для просмотра видеолекций и выполнения заданий, чтобы закончить их в течение 60 дней.

Поскольку план полного доступа позволяет вам получить доступ ко всем курсам в течение одного года, вы можете определить, насколько быстро они будут продвигаться, но вы должны пройти курсы продолжительностью 365 дней, чтобы получить кредит.

Отделения непрерывного образования (CEU)

Вы получите 2 единиц непрерывного образования (CEU) за каждый курс, пройденный в рамках данной программы сертификации. CEU нельзя подавать на получение степени Стэнфордского университета. Возможность передачи CEU зависит от политики принимающего учреждения.

Вопросы

650-204-3984
[email protected]

Отправьте запрос, чтобы получить дополнительную информацию.

байесовских статистических данных в медицине.Обновление верований свидетельством нового… | Хавьера Кантеро Лоренцо | Суббота.AI

Обновление убеждений в доказательствах новых данных

Фотография из Pexels

Теория вероятностей — это раздел математики, изучающий неопределенность . Некоторые события с соответствующей вероятностью — это прогноз дождя, злокачественная опухоль или выигрышная комбинация в игре в покер.

Не существует однозначного определения концепции вероятности , что дает начало различным школам, которые понимают это понятие в соответствии с объектом, к которому оно относится.Вероятность можно понимать как

• Долгосрочные частоты ( Frequentist школа).
• Физические склонности ( Склонность школа).
• Степени веры ( байесовская школа, ).
• Степени логического обеспечения ( Логическая школа).

Все эти определения дополняют друг друга и совместимы с одной общей концепцией. Обратите внимание, что во всех случаях должны выполняться аксиомы Колмогорова :

1. Вероятность любого события больше или равна 0.
2. Вероятность того, что произойдет хотя бы одно из возможных событий случайного процесса, равна 1.
3. Из набора неперекрывающихся событий вероятность того, что хотя бы одно событие произойдет, равна сумме вероятности отдельных событий в наборе.

В этой статье мы исследуем байесовскую концепцию вероятности в области здоровья и ее сравнение с классическим определением вероятности. Для более подробного объяснения остальных школ или самой концепции вероятности вы можете обратиться к следующему посту:

Классическое определение вероятности датируется 17 веком и определяет пространство возможностей как набор взаимоисключающих исходы, предполагая случайный характер события.Таким образом, вероятность наступления определенного события будет определяться как отношение количества благоприятных исходов к количеству возможных исходов.

Например, учитывая популяцию из 18 больных раком, 23 пациентов с пневмонией и 287 здоровых пациентов, вероятность того, что случайно выбранный человек заболеет, будет

Однако мы определяем другие вопросы, на которые нельзя ответить с использованием классической вероятности, например as:

• Принимая во внимание, что последние три раза, когда я бегал, у меня болело колено, какова вероятность, что в следующий раз, когда я пойду на пробежку, будет больно?
• Если я замечаю, что в последнее время не могу сосредоточиться на своей работе, какова вероятность того, что я страдаю от стресса?
• Я сдал два последовательных теста на COVID.Первый был отрицательным, а второй — положительным. Какова вероятность того, что я заражен?

Байесовская статистика рассматривает вероятность как меру степени уверенности в наступлении события или правдивости определенной гипотезы; он представляет собой знания и опыт. Эта концепция вероятности позволяет связывать вероятности с событиями, даже если они не повторяются.

Основное отличие от предыдущих школ состоит в том, что это позволяет нам обновлять априорную вероятность на основе новых данных, поскольку мы можем получить к ним доступ.Только значения 0 или 1 указывают на абсолютную достоверность, тогда как промежуточные значения представляют неопределенность.

Рассмотрим следующий клинический сценарий:

Приблизительно 1% женщин в возрасте от 40 лет, которые проходят обычное сканирование, страдают раком груди. У нас есть модель маммографического анализа, способная точно идентифицировать рак груди в 80% реальных случаев. Однако, поскольку модель не идеальна, у 9,6% женщин, не страдающих раком груди, модель также обнаруживает заболевание (ложноположительный результат).

В этом случае мы обозначим как гипотезу, наличие (или отсутствие) рака груди и как свидетельство результаты теста.

У 40-летней женщины обычный тест дал положительный результат. Какова вероятность того, что у нее действительно рак груди?

Различные исследования [4, 5, 6] показывают, что 85% врачей неправильно отвечают на этот вопрос, оценивая вероятность от 70% до 80%, что очень далеко от реальности. Эти результаты показывают, насколько противоречиво байесовское мышление.

Самая распространенная ошибка заключается в том, что в этой статистике не учитывается начальная вероятность для женщины сорока лет иметь рак груди (предыдущая) и частота ложных срабатываний, обнаруженных тестом. Следовательно, P (C | +) ≠ P (+ | C).

Давайте начнем с рассмотрения вероятности того, что женщина болеет раком груди и получит положительный результат маммографии. Обратите внимание: поскольку результат теста зависит от наличия (или отсутствия) заболевания, мы не можем рассматривать эти события как независимые. Другими словами:

Таким образом, используя условную вероятность, предыдущая вероятность может быть выражена двумя разными и эквивалентными способами:

, где P (A | B) указывает вероятность события A ДАННОЕ событие B.Наконец, из этого последнего равенства мы можем получить выражение, связывающее обе условные вероятности; знаменитая теорема Байеса .

Чтобы получить вероятность положительного результата маммографии, мы должны учитывать как истинно положительные, так и ложноположительные сценарии.

, где вероятность отсутствия рака P (¬C) = 1 – P (C). Обратите внимание, что это выражение просто указывает долю больных раком с положительным тестом среди всех пациентов с положительным результатом.

У нас уже есть все необходимые инструменты для решения вопроса о том, какова вероятность развития рака груди при положительном результате теста (также известном как апостериорная вероятность).

Для более подробной геометрической демонстрации выполненных процедур см. Это видео и другое видео.

Абсолютная достоверность

Правило Байеса больше не полезно перед лицом абсолютной априорной определенности. В этом случае апостериорные данные не зависят от новых данных.

Если мы уверены, что женщина не страдает раком, P (C) = 0,

Если мы уверены, что женщина страдает раком, P (C) = 1,

Это подчеркивает важность допускает некоторую неопределенность относительно априорной вероятности гипотезы, особенно в медицинских приложениях.

Одна из основных проблем в байесовской статистике — это знать априорную вероятность, также известную как распространенность , в медицинском контексте. Часто используемая стратегия заключается в сравнении количества людей, у которых обнаружено это заболевание, с общим количеством изученных людей. В постановке задачи содержится эта информация, указывающая на то, что «примерно 1% женщин в возрасте от 40 лет, которые проходят плановое сканирование, страдают раком груди. ”, то есть P (C) = 0,01.

Априорные условные вероятности будут характеристикой модели и могут быть определены из матрицы неточностей.Это будет подробно рассмотрено во второй части этой серии статей. Постановка задачи предоставляет эту информацию, указывая, что «Модель способна точно идентифицировать рак груди в 80% реальных случаев. Однако, поскольку модель не идеальна, у 9,6% женщин, у которых нет рака груди, модель также обнаруживает болезнь. ”, то есть P (+ | C) = 0,8 и P (+ | ¬C) = 0,096.

Путем ввода этих значений в ранее выведенную формулу Байеса

То есть, если для женщины в возрасте 40 лет наша модель анализа маммографии дает положительный результат, вероятность того, что у нее действительно рак груди, равна 7.8%. Эта очевидно низкая вероятность объясняется влиянием низкой доли женщин с раком груди в популяции и количеством ложноположительных результатов.

Давайте теперь предположим, что женщина прошла вторую маммографию из совершенно другой лаборатории (что позволяет предположить независимость с помощью первого теста), которая снова дает положительный результат. Так какова теперь вероятность того, что у нее рак груди?

Чтобы получить ответ, мы можем снова использовать формулу Байеса, где теперь результат первого теста обновляет наши предыдущие знания о вероятности того, что женщина болеет раком.То есть P (C) = 0,078. Таким образом,

Мы обнаружили, что даже с двумя положительными тестами из независимых лабораторий вероятность того, что у женщины будет рак груди, составляет всего 41,3%. Мы можем повторять эту операцию итеративно, получая, что при трех положительных тестах вероятность рака будет 85,4%, а при четырех положительных — 98%.

Вероятность рака груди после N независимых положительных результатов маммографии.

Требуется около пяти положительных свидетельств, чтобы получить апостериорную вероятность 99% того, что гипотеза удовлетворена.

Эти результаты подчеркивают трудность человека делать статистические допущения, основанные на инстинкте, и то, как байесовскую статистику следует понимать как динамическую концепцию вероятности, способную включать новые знания в уравнение. Тем не менее, существуют открытые дебаты о байесовской природе человеческого разума.

Одним из основных недостатков байесовской статистики [Y] является ее сильная зависимость от априорных вероятностей и отсутствие стандартизированной методологии для их выбора.С практической точки зрения, иногда бывает трудно убедить экспертов в предметной области, которые не согласны с обоснованностью выбранного априорного решения.

Способность модели правильно определять наличие болезни (чувствительность , ) или ее отсутствие (специфичность , ) напрямую связана с условными вероятностями, присутствующими в формуле Байеса.

Во второй части этой серии статей мы подробно исследуем, как эти показатели могут быть определены и использованы для расширенной оценки, выходящей за рамки точности моделей медицинской классификации.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Все медицинские данные, использованные в этой статье, были выбраны для педагогических целей и ни в коем случае не должны рассматриваться как действительные для любого реального медицинского применения.

[1] « Вероятностный мир », блог The Cthaeth.

[2] « Пособие для студентов по байесовской статистике s », книга Бена Ламберта.

[3] « Байесовская ловушка », видео Veritasium.

[4] Кэссселлс В., Шенбергер А., Грабойс ТБ.Интерпретация врачами результатов клинико-лабораторных исследований. N Engl J Med . 1978. 299 (18): 999–1001.

[5] Эдди, Дэвид М. (1982). Вероятностные рассуждения в клинической медицине: проблемы и возможности. Суждение в условиях неопределенности: эвристика и предубеждения (стр. 249–267). Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.

[6] Gigerenzer, G., & Hoffrage, U. (1995). Как улучшить байесовские рассуждения без инструкции: частотные форматы. Психологический обзор, 102 (4), 684–704.

[7] «Введение в процедуру байесовского анализа», Документация SaS.

[8] «Является ли мозг байесовским?», Джон Хорган (2016).

[9] «Теорема Байеса», видео 3blue1brown.

[10] Видео «Быстрое доказательство теоремы Байеса» от 3blue1brown.

Статистика использования лекарств — Разъяснение статистики

Выписанные лекарства

Женщины стали чаще употреблять рецептурные лекарства…

Среди государств-членов ЕС доля людей, употреблявших прописанные лекарства в течение двухнедельного периода, колебалась от более 55% в Люксембурге, Португалии и Бельгии до менее 40% в Болгарии, Италии, Кипре и Румынии, а также как в Турции (см. рисунок 1).Все без исключения женщины чаще, чем мужчины, использовали прописанные лекарства, причем это гендерное различие было самым узким на Кипре и самым большим в Латвии. Отчасти разницу между мужчинами и женщинами можно объяснить использованием противозачаточных таблеток и гормонов при менопаузе.

Рисунок 1: самооценка употребления прописанных лекарств с разбивкой по полу, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md1e)

… пожилые люди…

Почти во всех государствах-членах ЕС доля населения, употреблявшего прописанные лекарства, была самой низкой в ​​возрастной группе 15–24 лет, хотя наименьшая доля в Ирландии, Латвии и Мальте была зарегистрирована в возрастной группе 25–34 года и в В Португалии доли были равными для двух младших классов.Исландия также является исключением с самой низкой долей населения, пользующегося прописанными лекарствами, среди возрастной группы 35–44 лет. В общих чертах, доля лиц, употребляющих прописанные лекарства, увеличивается с возрастом и достигает пика в самой старшей возрастной группе (75 лет и старше). В то время как процент населения самой молодой возрастной группы, употребляющего прописанные лекарства, колеблется от 2% в Румынии до 33% в Бельгии, в возрастной группе 75 и старше он колеблется от 68% в Румынии до 96% в Чешской Республике.

Таблица 1: самооценка употребления прописанных лекарств по возрасту, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md1e)

Аналогичный анализ представлен в таблице 2, где данные для тех же возрастных групп представлены отдельно для мужчин и женщин. Очевидные гендерные различия, особенно в младших и средних возрастных группах, отчасти можно отнести на счет использования противозачаточных таблеток и гормонов во время менопаузы. Гендерная разница была особенно сильной в возрастной группе от 25 до 34 лет, где на уровне ЕС женщины были на 12 процентных пунктов больше, чем мужчины.В возрастной группе 15–24 года гендерная разница была почти такой же сильной, но несколько ослабла, но оставалась заметной в следующих двух возрастных группах (35–44 и 45–54). Гендерные различия были значительно слабее в возрастных группах 55–64 и 65–74 лет и были самыми низкими на уровне ЕС в самой старшей возрастной группе.

Таблица 2: самооценка употребления прописанных лекарств в разбивке по возрасту и полу, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md1e)

… и лица, имеющие самое низкое среднее образование

Использование прописанных лекарств было выше среди людей (мужчин и женщин вместе взятых), имеющих самое низкое среднее образование, как это видно на Рисунке 2.Большинство стран-членов ЕС сообщили, что доля населения, пользующегося прописанными лекарствами, была самой низкой среди населения с высшим образованием, за исключением Португалии, Греции, Мальты и Италии, где самые низкие доли были среди населения, окончившего самое большее полное среднее и послесреднее нетретичное образование.

Рисунок 2: самооценка употребления прописанных лекарств в зависимости от уровня образования, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md1e)

Однако между мужчинами и женщинами были некоторые различия (см. Таблицу 3).Почти все участвующие государства-члены сообщили, что меньшая доля женщин, получивших высшее образование, пользовалась прописанными лекарствами, чем женщины, получившие высшее среднее или послесреднее нетретичное образование: единственными исключениями были Греция, Мальта и Португалия. В большинстве государств-членов картина была такой же для мужчин, хотя различия между долей мужчин, которые использовали прописанные лекарства, получившие высшее образование, по сравнению с долей тех, кто закончил не более второй ступени среднего образования или послесреднего дополнительного образования. высшее образование было меньше, чем у женщин.

Таблица 3: самооценка употребления прописанных лекарств с разбивкой по уровню образования и полу, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md1e)

Лекарства, отпускаемые без рецепта

В целом доля людей, употребляющих лекарства без рецепта врача, была ниже, чем доля людей, принимающих лекарства по рецепту, за исключением Литвы, Финляндии, Латвии, Дании, Эстонии и Польши, а также Исландии и Норвегии (где доля людей, употребляющих лекарства без рецепта врача) прописанные лекарства были выше).Доля людей, употреблявших лекарственные препараты без рецепта врача в течение двухнедельного периода (до исследования), колебалась от менее 20% в Италии, Бельгии и Румынии до более чем 50% в Польше, Латвии, Дании и Литва, а Финляндия — самая высокая доля (70%) среди стран-членов ЕС. Норвегия (54%) и Исландия (84%) также представили высокий процент населения, употреблявшего лекарства без рецепта врача в течение двух недель, предшествующих опросу.

Рисунок 3: Самостоятельные отчеты об использовании лекарств без рецепта с разбивкой по полу, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md2e)

Анализ использования лекарств, не назначенных по рецепту, с разбивкой по полу (рис. 3) показывает, что картина аналогична таковой для прописанных лекарств, с более высокой долей женщин, чем мужчин, использующих эти лекарства.Наибольшие гендерные различия наблюдались в Финляндии, Латвии, Литве, Чехии и Словакии, где гендерный разрыв достигал 17–20 п.п., а наименьшие различия наблюдались в Португалии, Бельгии и Испании, где разрыв был менее 5 п.п. как это было в Турции.

Возрастной анализ безрецептурных лекарств, представленный в таблице 4, сильно отличается от анализа для прописанных лекарств, показанных в таблице 1. Кажется, что существуют разные причины для использования прописанных и не прописанных лекарств и, возможно, разные практики в государствах-членах в назначение и возмещение стоимости различных групп лекарств, например, связанных с использованием добавок, таких как витамины, минералы или тоники, которые не обязательно связаны с лечением заболеваний и чаще используются как лекарства, отпускаемые без рецепта.В большинстве государств-членов ЕС (15) самая низкая доля людей, употребляющих лекарства без рецепта врача, была в возрастной группе 15–24 лет. На уровне ЕС около трети (31%) населения в возрасте 15–24 лет употребляли лекарства, отпускаемые без рецепта врача. В странах-членах Балтии и Северной Европе, а также в Германии, Польше и Венгрии более 36% населения в возрасте 15–24 лет употребляли лекарства, отпускаемые без рецепта врача.

Использование лекарств без рецепта было самым высоким среди населения ЕС в возрасте 25–34 лет и 35–44 лет, с долей 37% в обеих этих возрастных группах.В самой старшей возрастной группе ситуация была разнообразной, в некоторых странах население старше 75 лет представляло самую высокую долю использования безрецептурных лекарств, аналогичных схеме прописанных лекарств: Болгария, Чешская Республика, Дания, Эстония, Хорватия, Латвия. , Литва, Польша, Румыния и Словакия. С другой стороны, такие государства-члены, как Ирландия, Испания, Франция, Италия, Люксембург, Австрия, Португалия, Швеция и Соединенное Королевство, продемонстрировали более низкие доли среди самой старшей возрастной группы и самые высокие доли среди возрастных категорий населения от 25 до 54 лет, что несколько наоборот. к тенденции выписываемых лекарств.

Таблица 4: самооценка употребления безрецептурных лекарств по возрасту, 2014 год
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md2e)

Наибольшее потребление лекарств без рецепта среди лиц с законченным высшим образованием

В отличие от ситуации с прописанными лекарствами, использование безрецептурных лекарств в большинстве государств-членов было самым высоким среди людей, получивших высшее образование, как видно на Рисунке 4. Румыния и Литва были исключительными случаями, когда население с самым низким средним образованием было самым высоким.Во всех других государствах-членах самый низкий уровень использования лекарств, отпускаемых без рецепта врача, был зарегистрирован среди людей, имеющих самое низкое среднее образование. В Венгрии доля людей, употреблявших лекарства, не отпускаемые по рецепту, была на 25 п.п. выше среди тех, кто получил высшее образование, чем среди тех, кто закончил самое низкое среднее образование, и это самая большая разница между участвующими государствами-членами; в отличие от Румынии и Литвы (упомянутых выше), Словакия и Хорватия зафиксировали наименьшие различия.

Диаграмма 4: самооценка употребления безрецептурных лекарств в зависимости от уровня образования, 2014 г.
(%)
Источник: Евростат (hlth_ehis_md2e)

Исходные данные для таблиц и графиков

Источники данных

Данные самооценки: интервью о состоянии здоровья в Европе

Статистические данные самооценки, охватывающие состояние здоровья населения, включая употребление лекарств, предоставлены европейским опросом о состоянии здоровья. Этот источник более подробно задокументирован в этой справочной статье, в которой представлена ​​информация об объеме данных, их правовой основе, используемой методологии, а также связанных с ними концепциях и определениях.Интерпретация результатов между мужчинами и женщинами должна выполняться с осторожностью, так как данные для женщин включают использование противозачаточных таблеток и гормонов при менопаузе. Первая волна опроса включала самооценку использования лекарств от некоторых заболеваний, которую можно найти здесь.

Контекст

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA), базирующееся в Лондоне, было создано для координации научной оценки лекарственных препаратов, разработанных фармацевтическими компаниями для использования в ЕС, и предоставления независимых научных рекомендаций.Действительно, все лекарственные средства для использования людьми должны быть разрешены компетентными органами, прежде чем они могут быть размещены на рынке ЕС. Существуют особые правила выдачи разрешений на лекарства для детей, лекарства для сирот (лекарства от редких заболеваний), лекарственные травы, вакцины и клинические испытания. Для обеспечения того, чтобы лекарственные препараты производились и контролировались в соответствии со стандартами качества, соответствующими их предполагаемому использованию, ЕС установил стандарты качества, известные как «надлежащая производственная практика».После того, как лекарственное средство было допущено к продаже на рынке ЕС, его безопасность контролируется на протяжении всего срока его службы: это осуществляется через систему фармаконадзора ЕС.

Статья, основанная на статистике внешней торговли, содержит информацию о международной торговле лекарственными и фармацевтическими товарами.

Статистические ловушки персонализированной медицины

Персонализированная медицина направлена ​​на подбор людей с терапией, которая лучше всего подходит им и их состоянию.Защитники заявляют о потенциале этого подхода для улучшения результатов лечения, указывая на статистические данные о том, что большинство лекарств — от артрита до изжоги — не работают для большинства людей ¹ . Это может быть правдой, а может и нет, но статистика неверно интерпретируется. Нет никаких оснований полагать, что лекарство, которое показывает себя незначительно эффективным в общей популяции, просто нуждается в соответствующей субпопуляции, в которой оно будет эффективно действовать.

Рассуждения следуют знакомой, ошибочной схеме. Если у большего числа людей, принимающих лекарство, улучшилось состояние по сравнению с теми, кто получил плацебо, то подмножество людей, у которых улучшилось состояние, считается каким-то особенным. Проблема в том, что различие между этими «респондентами» и «не отвечающими» может быть произвольным и иллюзорным.

Затем прилагается много усилий, чтобы раскрыть черту, чтобы объяснить эту дифференциальную реакцию, без оценки того, существует ли такая разница.Я думаю, что это одна из многих причин, по которым большая часть биомаркеров, которые считали, что нужно различать подгруппы пациентов, терпит неудачу. Исследователям нужно быть гораздо осторожнее.

Для ясности, я не говорю об исследованиях, часто в области рака, которые заранее определяют субпопуляции пациентов. В этом сценарии цель состоит в том, чтобы проспективно проверить, работает ли конкретный препарат лучше (или хуже) у людей, чьи раковые клетки имеют конкретный генетический дефект — такой биомаркер, как мутация HER2, при раке груди или BCR – ABL . ген слияния при лейкемии.(Стоит отметить, что общий процент американских пациентов с запущенным или метастатическим раком, которым полезны такие «геномно-ориентированные» противораковые препараты, оценивается в лучшем случае менее 7% ² ; доля, вероятно, будет ниже для тех у которого рак находится на более ранней стадии.)

Меня не устраивает фактическое предположение — часто сделанное в исследованиях хронических заболеваний, таких как мигрень и астма, — что дифференциальная реакция на лекарство одинакова для каждого человека, предсказуема и на основе некоторого стабильного свойства, такого как еще не обнаруженный генетический вариант.

С. Сенн

Рассмотрим реальное клиническое испытание, в котором 71 пациент лечился двумя дозами. Двадцать «ответили» на обе дозы, 29 — на обе дозы и 14 — на более высокую дозу, но не на более низкую. Это как и ожидалось. Более удивительно то, что восемь «отреагировали» на более низкую дозу, а не на более высокую, что противоречит известному действию лекарств. Наиболее вероятное объяснение состоит в том, что «реакция» не является постоянной характеристикой человека, получающего лечение; скорее, это меняется от случая к случаю.В этом примере тот факт, что сравнивались две дозы одного и того же препарата, предупреждает нас о необходимости учитывать этот источник изменчивости. Если бы вместо этого в сравнении участвовали разные молекулы, исследователи могли бы упустить из виду объяснение вариаций от случая к случаю и сразу прийти к выводу, что результаты должны отражать различный ответ.

Я видел, как в литературе разносились необоснованные интерпретации. Они начинаются с испытаний, призванных показать, работает ли препарат, но затем их неправильно истолковывают.Например, исследование ³ 2005 года показало, что одно лечение язвы привело к заживлению у 96% пациентов через 8 недель, а другое лечение вылечило 92% пациентов, то есть разница в 4%. Этот вывод был включен в метаанализ 2006 года ⁴ , а затем в третью статью ¹ следовало слишком распространенной статистической практике, в которой говорилось, что только 1 из 25 (или 4%) пациентов получит пользу от первой язвы лечение. Нетрудно представить, чтобы другие исследователи занимались тщетной работой, пытаясь понять, почему.

Пробные ловушки

Вот несколько распространенных ошибок.

Ленивый язык. Участники клинических испытаний часто классифицируются как отвечающие или не отвечающие на лечение на основе произвольной меры улучшения — например, определенного процентного снижения установленных клинических шкал, оценивающих депрессию или шизофрению. Из этого не обязательно следует, что любой человек, который поправляется, обязан этим улучшением лечению. Исследователи, признавшие в разделе статьи о методах, что наблюдаемое изменение не является доказанным действием препарата, часто забывают сделать это различие в ходе обсуждения.Вариации некритически приписываются характеристикам человека, получающего лечение, а не множеству других возможностей.

Произвольные дихотомии. Другие классификации могут зависеть от того, падает ли участник на ту или иную сторону границы при непрерывном измерении. Например, человек с рассеянным склерозом, у которого возник рецидив через 364 дня после лечения, не отвечает; тот, у кого рецидив через 365 дней после лечения, является ответчиком. Это упрощенно — он преобразует различия в степени в различия вида.Хуже того, это приводит к досадной потере информации и означает, что в клинические испытания необходимо включить больше участников, чем в противном случае потребовалось бы для достижения обоснованного заключения ^{5 , 6} .

Вариативность участников. Физиология колеблется. Участников испытаний часто называют респондентами после одного измерения, после лечения, с молчаливым предположением, что такое же лечение у одного и того же человека в другом случае дало бы такое же наблюдение.Но повторные наблюдения за одним и тем же человеком с таким заболеванием, как астма или высокое кровяное давление, показывают, что результат после лечения может отличаться.

Несоответствующие критерии. Оценка того, работает ли лекарство, зависит от предположений о том, что произошло бы без лечения — а это не так. Один из распространенных методов оценки контрафакта — проведение базовых измерений; например, объем воздуха, который люди, страдающие астмой, могут вытеснить из легких за одну секунду в начале испытания.Но исходные данные — плохой выбор из контрафактов. В руководящих принципах, согласованных регулирующими органами Европейского союза, Японии и США, их использование в качестве средств контроля не признается.

Помимо лечения существует множество причин, таких как регресс к среднему значению или вариация в клинических условиях, которые могут объяснить разницу от исходного уровня, особенно если такие измерения, как повышенное артериальное давление или снижение емкости легких, используются для определения того, кто может быть включен в клиническое испытание. Допустим, пациент X был включен в исследование после того, как он соответствовал критериям измерения артериального давления более 130/90 мм рт.Ей вводят лекарство, после чего давление составляет 120/80 мм рт. Ст. Возможно, препарат повлиял на ее кровяное давление. Другой аргумент: 125/85 мм рт. Еще одна возможность состоит в том, что ее кровяное давление измерялось в разное время дня, в разных местах или разными людьми.

Для таких измерений, как оценка боли и уровень холестерина, прогнозы для отдельных лиц — основанные на среднем значении для всех участников — могут быть более точными, чем прогнозы, основанные на собственных данных, взятых только один раз. ⁷ .

Скорость ответа. Предположим, что в большом испытании антидепрессанта 30% пациентов имеют удовлетворительный результат по шкале оценки депрессии Гамильтона после приема плацебо, а 50% показывают удовлетворительный результат после приема препарата. Это означает, что вероятность хорошего результата при применении препарата на 20% выше, чем при применении плацебо. Или, другими словами, в среднем, если пять пациентов лечились препаратом, еще у одного был бы удовлетворительный результат.Эта статистика является примером того, что называется «числом, необходимым для лечения» (NNT).

Эта концепция была введена 30 лет назад ⁸ и чрезвычайно популярна в доказательной медицине и оценке медицинских технологий. К сожалению, NNT часто интерпретируются неверно. Рассмотрите возможность сравнения парацетамола с плацебо для лечения головной боли напряжения. Через 2 часа у 50% людей, получавших плацебо, боли исчезли, как и у 60% тех, кто получал парацетамол.Разница составляет 10%, а NNT составляет 10. Однако, если парацетамол работает для 100% участников в 60% случаев, когда они лечились, он даст такой же NNT, как если бы он работал для 60% участников в 100% случаев. время.

Высокий NNT не следует рассматривать как означающий, что лекарство действительно хорошо работает для определенной узкой группы людей. Это может просто означать, что лекарство не так эффективно для всех людей.

Последствия, а не последствия. Все ошибки, рассмотренные до сих пор, приводят к предположению, что то, что произошло, хорошее или плохое, было вызвано тем, что было сделано ранее — что если головная боль исчезла, это было из-за лекарства.Парадоксально, что движение за доказательную медицину, которое так много сделало для возведения рандомизированных клинических испытаний на престол как принципиального и осторожного способа установления причинно-следственной связи между популяциями, постоянно не в состоянии установить причинно-следственную связь в контексте персонализированной медицины.

Дальнейшие действия

Эти предупреждения не предназначены для того, чтобы отговорить исследователей от занятий точной медициной. Скорее, они призваны побудить их с самого начала лучше понять его потенциал.

Как улучшить? Нам нужно больше испытаний N -of-1. В этих исследованиях неоднократно тестировалось несколько курсов лечения у одного и того же человека, включая одно и то же несколько раз (см. «Сравните каждого пациента не менее двух раз»).

С такими конструкциями мы можем оценить различия между одним и тем же лекарством, вводимым во многих случаях, и сравнить эти данные с различиями, наблюдаемыми при одинаковом введении разных лекарств. Они используются, например, в испытаниях фентанила для снятия боли у больных раком ⁹ и темазепама для людей с нарушениями сна ¹⁰ .

Когда лекарства назначаются много раз от хронического или рецидивирующего состояния, исследования N -of-1 являются хорошим способом определения возможностей для персонализированной медицины ¹¹ . Когда лекарства назначаются один раз или нечасто для лечения дегенеративных или смертельных состояний, может помочь тщательное моделирование повторных мер. Каким бы ни был их подход, разработчики испытаний должны искать источники вариаций. Чтобы выяснить, какая часть наблюдаемых изменений обусловлена ​​изменчивостью внутри отдельных людей, требуется более тщательный дизайн и анализ. ¹² .

Еще одним шагом вперед будет отказ от использования дихотомий ⁵ . Статистический анализ непрерывных измерений прост, но используется недостаточно. Более широкое распространение этого подхода означало бы, что в клинические испытания можно было бы включить меньшее количество пациентов и при этом собрать больше информации ⁶ .

Возможно, наиболее простой способ корректировки состоял бы в том, чтобы избежать таких ярлыков, как «респондент», которые побуждают исследователей помещать участников испытаний в произвольные категории. Альтернативный термин — возможно, «клиническое улучшение» или «удовлетворительный результат» — может помочь.Еще лучше, если придерживаться фактических измерений, это снизит опасность всех упомянутых здесь ловушек.

В медицине велась долгая и упорная борьба за то, чтобы убедить исследователей, регулирующих органов и пациентов в том, что причинно-следственную связь трудно изучить и доказать. Мы рискуем забыть на уровне отдельного человека то, что мы узнали на уровне населения. Осознание того, что возможности персонализированной медицины могут быть меньше, чем мы предполагали за последние 20 лет, поможет нам более тщательно сконцентрировать наши ресурсы.По иронии судьбы, это также могло помочь нам в достижении наших целей.

Статистика медицинской визуализации — 1-е издание — Тяньху Лэй

Содержание

Введение
Поток данных и статистика
Визуализация и статистика изображений
Статистический анализ изображений
Мотивация и организация

Рентгеновская КТ Физика и математика
Введение
Эмиссия фотонов, затухание и обнаружение
Коэффициент затухания
Математические проекции
Основы реконструкции изображения
Теорема Фурье-среза
Реконструкция изображения

Физико-математический аппарат МРТ
Введение
Ядерный спин и магнитный момент
Выравнивание и прецессия
Макроскопическая намагниченность
Решение резонанса и релаксации
Уравнение Блоха и его возбуждение

Уравнение Блоха и его возбуждение -Пространство и k-пространство Образец
Реконструкция изображения
Эхо-сигнал

Недифракционная компьютерная томография
Введение
Взаимодействие между электромагнитной волной и объектом
Обратная задача рассеяния
Недифракционное вычисление T omography

Статистика рентгеновской КТ-визуализации
Введение
Статистика измерений фотонов
Статистика проекций
Статистическая интерпретация реконструкции рентгеновского КТ-изображения

Статистика рентгеновского КТ-изображения
Введение
Статистика Интенсивность одного пикселя
Статистика интенсивностей двух пикселей
Статистика интенсивностей группы пикселей

Статистика МР-визуализации
Введение
Статистика макроскопических намагничиваний
Статистика МР-сигналов
Статистика выборок k-пространства
Статистическая интерпретация реконструкции MR изображения

Статистика MR изображения
Введение
Статистика интенсивности одного пикселя
Статистика интенсивности двух пикселей
Статистика интенсивности группы пикселей
Обсуждение и примечания

Stochastic Image Mo dels
Введение
Стохастическая модель I
Стохастическая модель II
Обсуждение

Статистический анализ изображений — I

Введение
Обнаружение количества областей изображения
Оценка параметров изображения
Классификация пикселей
Статистический анализ изображения

Статистический анализ изображения — II
Введение
Определение количества областей изображения
Оценка параметров изображения
Классификация пикселей
Статистический анализ изображений

Оценка эффективности методов анализа изображений
Введение
Производительность метода анализа изображений на основе модели iFNM
Производительность метода анализа изображений на основе модели cFNM

Индекс

Практическая статистика для медицинских исследований | Статистическая наука

Краткий курс по медицинской статистике: 15–18 июня 2021 года

Уведомление о COVID-19

В связи с текущей пандемией COVID-19 курс «Практическая статистика для медицинских исследований» (PSMR) в этом году будет проходить онлайн.

О курсе

Медицинская статистика играет важную роль на всех этапах проекта количественных исследований в области здравоохранения — от разработки до анализа и интерпретации. Этот интенсивный курс охватывает основные принципы и необходимые методы. Акцент делается на дизайн исследования, соответствующий анализ и интерпретацию результатов. Рассмотрены основные концепции статистического анализа, а также базовые и некоторые более сложные методы анализа. Сессии включают лекции и практические занятия, как на компьютере (с использованием Stata), так и с использованием небольших семинаров для обсуждения.Курс проводится уже более 30 лет и проводится опытными медицинскими статистиками.

Организаторы и преподаватели

Курс организован совместно UCL Statistical Science и Объединенным исследовательским офисом UCL. Основными докладчиками и преподавателями являются: профессор Румана Омар, доктор Гарет Амблер, доктор Джули Барбер, доктор Эйдан О’Киф, доктор Менелаос Павлу и доктор Федерико Риккарди (Статистическая наука UCL), а также профессор Ян Уайт и профессор Эндрю Копас (UCL и MRC CTU. в UCL).

Даты и время

15-18 июня 2021 г.Регистрация начнется в 9:00 во вторник, а курс закончится в 13:00 в пятницу.

Цели курса

Курс направлен на обучение исследователей в области здравоохранения основным элементам методологии и статистики исследований. Основное внимание уделяется интерпретации и пониманию соответствующей методологии.

В конце курса участники получат понимание:

• различных возможностей дизайна для исследовательского проекта и важных соображений для наблюдательных исследований и рандомизированных испытаний
• Типы данных, генерируемых в исследовательских исследованиях
• Наиболее распространенные методы анализа категориальных и непрерывных данных, включая методы регрессии и анализ выживаемости
• Когда подходят конкретные методы и как интерпретировать их результаты
• Обзор и оценка опубликованных исследований

Кто должен присутствовать?

Курс актуален для всех специалистов в области здравоохранения или всех работников здравоохранения, которым необходимо понимать, использовать или проводить исследования в области здравоохранения.Рассматриваемый материал относится к вводному и среднему уровню и дает некоторые ссылки и основу для более сложных методов. Курс предполагает знакомство со статистическими терминами, используемыми в медицинской литературе (например, P-значения и доверительные интервалы), но не предполагает глубокого понимания.

Содержание курса

Курс состоит из нескольких учебных занятий в день, большинство из которых состоит из лекций, за которыми следует компьютерный семинар. Обсуждение очень приветствуется.

Рассматриваются следующие темы:

932 932 932 91249

День 1	День 2	День 3	Анализ данных за 4 день
Сравнение групп категориальных данных	Дальнейшие темы регрессии	Анализ коррелированных данных
Дизайн наблюдательных исследований	Риск, частота и шансы	Логистическая регрессия	Расширенные проблемы в исследованиях	9123 9123 912	Сравнение групп непрерывных данных	Отсутствующие данные	Расчеты размера выборки
Обзор дизайна исследования	Корреляция и линейная регрессия	Анализ данных о выживаемости
Оценка 912 912 Проверка гипотез и 912

Комментарии предыдущих участников

• «Мне нужен был обзор статистики, чтобы я мог лучше понимать и интерпретировать то, что я читал в медицинских журналах, и этот курс был идеальным.«
• « Поддерживал мой интерес на протяжении всего процесса, привлекая докладчиков, невероятно хорошо разработанный курс ».
• « Я бы хотел, чтобы меня так хорошо учили в медицинской школе! »
• « Меня учили статистике много. раз во время учебы в бакалавриате и аспирантуре, но это первый раз, когда мне действительно удалось понять это и почувствовать уверенность в применении! Спасибо
• «Мне понравился курс, хотя мне не нравится статистика!»
• «Мне очень понравился курс, и я чувствую себя намного увереннее, чем до начала.«
• « Темпы и практическая работа подходят для всех уровней способностей, и я чувствую, что действительно укреплял свои общие знания в течение недели ».
• «Практика очень хорошо разработана, наставники чрезвычайно терпеливы и полезны»
• «Как хирург, моей целью было понять, какую статистику использовать для определенных исследований. Я думаю, что этот курс показал себя хорошо «
• » Очень улучшенное понимание подавляющей статистической теории … курс очень хорошо организован «
• » Это лучший курс медицинской статистики, который я посещал «
• » Пожалуйста, подумайте очень трудно, прежде чем пытаться «улучшить» этот чудесный, серьезный, без всякой ерунды, статистический курс! »

Рекомендуемая литература

Книги, рекомендуемые в качестве хорошего дополнения к курсу, а также в качестве фонового или дополнительного чтения: Д.Г. Альтман Практическая статистика для медицинских исследований Чепмен и Холл

Дж. М. Бланд Введение в медицинскую статистику Оксфорд

Б. Кирквуд и Дж. Sterne Essential Medical Statistics Blackwell

Аккредитация

Этот курс имеет 21 балл CPD (TBC) Королевского колледжа врачей. Слушатели, завершившие курс, получат сертификат о посещении.

Стоимость курса

• Государственный сектор: 500 фунтов стерлингов
• Коммерческий сектор: 700 фунтов стерлингов.

  No related posts.