ТТГ норма у женщин и мужчин, анализ на высокий и низкий ТТГ

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ТТГ И ТИРЕОИДНЫХ

ГОРМОНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СРОКА

БЕРЕМЕННОСТИ (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ)

 

Возраст	ТТГ  (мкМЕ/мл)	Т4 общий  (нмоль/л)	Т4 свободн.   (пмоль/л)	Т3 общий   (нмоль/л)	Т3 свободн.   (пмоль/л)
Новорожденные	11,6 – 35,9	105 — 290	21 — 49	0,84 – 3,63
Дети в возрасте:       2 суток       3 суток       1 неделя       2 недели       3 недели       1 месяц       6 месяцев       1 год       5 лет       10 лет       15 лет	8,3 – 19,8    1,0 – 10,9    1,2 – 5,8           0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4	83 – 303     110 – 285      93 – 247      88 – 225      94 – 259     112 – 243     103 – 210      92 – 189      89 – 173      71 – 145      64 — 149	21 – 38     19 – 37     18 – 35     18 – 35     17 – 33     16 – 33     15 – 29     14 – 23     13 – 23     12 – 22     12 — 23	1,95 – 3,63   0,81 – 3,39   0,65 – 1,90   0,59 – 1,84   0,77 – 2,15   1,10 – 3,10   1,43 – 3,17   1,75 – 3,50   1,80 – 3,10   1,70 – 3,10   1,50 – 2,80
Взрослые:     до 60 лет     старше 60 лет	0,3 – 4,0    0,5 – 7,8	50 – 150     65 — 135	10 – 25     10 — 18	1,0 — 3,0   0,62 – 2,79	3,0 – 7,0
Беременные:     1 триместр     2 триместр     3 триместр	0,3 – 4,5    0,5 – 4,6    0,8 – 5,2	79 — 227	9 – 26      6 – 21      6 — 21	1,79 – 3,80	3,2 – 5,9    3,0 — 5,2    3,0 – 5,2

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Коэффициент пересчета ТТГ: 1 мкМЕ/мл = 1 мЕ/л.

Нормы могут изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов.

 

                    КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К               ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

 

1) Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

2) Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических процедур.

3) Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение.

Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться.

4) Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов или продуктами их метаболизма. Назначение и отмена любого лекарственного препарата сопровождается изменением лабораторных показателей. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов.

5) Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время.

6) В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.

Исследование на тиреоидные гормоны. За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы

. Следует иметь ввиду, что прием  левотироксина вызывает транзиторное значимо повышенное содержание общего и свободного тироксина в крови примерно в течение 9 часов (на 15 – 20 %).

  

Исследование на тиреоглобулин целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо  проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур. Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов (для подавления секреции ТТГ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

 

     ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ, ТИРЕОТРОПИН)

ТТГ – опорный критерий лабораторной оценки функции ЩЖ. Именно с него следует начинать диагностику  при подозрении на отклонения в гормональной активности ЩЖ. ТТГ – гликопротеидный гормон, который вырабатывается в передней доле гипофиза и стимулирующий синтез и йодирование тиреоглобулина, образование и секрецию тиреоидных гормонов. Гипофизарная секреция ТТГ  очень чувствительна к изменениям  концентрации Т

3 и Т₄ в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации  на 15-20 % приводит к реципроктным сдвигам в секреции ТТГ (принцип обратной связи).

Существование зависимости образования и секреции ТТГ от действия лекарственных препаратов, суточного ритма изменения уровня ТТГ, состояния стресса и наличия у пациента соматических заболеваний должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

Период биологической полужизни ТТГ – 15 — 20 минут.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ: диагностика нарушений функции ЩЖ, различные виды гипотиреоза, гипертиреоз, задержка умственного и полового развития у детей, сердечные аритмии, миопатия, депрессия, алопеция, бесплодие, аменорея, гиперпролактинемия, импотенция и снижение либидо.

-наблюдение за состоянием пациентов на фоне заместительной гормональной терапии: секреция ТТГ подавляется  во время стандартной терапии или в течение послеоперационной заместительной терапии. 

Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам ЩЖ. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находиться в пределах нижних значений референтных величин. В ходе заместительной терапии кровь на исследование ТТГ необходимо забирать через 24 часа после последнего приема лекарственного препарата.

·скрининг врожденного гипотиреоза: На 5-е сутки жизни ребенка проводят определение уровня ТТГ в сыворотке крови или пятне крови на фильтровальной бумаге. Если уровень ТТГ превышает 20 мМЕ/л, необходимо провести повторный анализ нового образца крови. При концентрации ТТГ в диапазоне от 50 до 100 мМЕ/л существует высокая вероятность наличия заболевания. Концентрации выше 100 мМЕ/л являются типичным для врожденного гипотиреоза.

 

    ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

У здоровых новорожденных при рождении отмечается резкий подъем уровня ТТГ в крови, снижающийся до базального уровня  к концу первой недели жизни.

 У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20 %. С возрастом  концентрация ТТГ незначительно повышается, уменьшается количество выбросов гормона в ночное время. У пожилых людей часто наблюдаются пониженные уровни ТТГ и в этих случаях необходимо принимать во внимание низкую чувствительность к стимуляции.

Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности (оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на динамику гормона)

Для ТТГ характерны суточные колебания секреции: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 24 – 4 часам ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется  в 6 – 8 часов. Минимальные значения ТТГ  определяются в 15 – 18 часов вечера. Нормальный ритм секреции ТТГ секреции нарушается при бодрствовании ночью. На уровне ТТГ не сказывается интервал после приема левотироксина. Рекомендуется повторное проведение анализа, если полученные результаты не соответствуют клинической картине и параметрам других исследований.

У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходиться на декабрь.

При климаксе может наблюдаться повышение содержания ТТГ при интактной ЩЖ.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

Гемодиализ. Гестоз (преэклампсия). Контакт со свинцом. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. Подострый тиреоидит (фаза выздоровления). После тяжелых физических нагрузок.                                                                                                                        Избыточная секреция ТТГ при аденомах гипофиза (тиротропинома): тиреотоксикоз центрального генеза. Прекращение курения. Секреция ТТГ аденомами гипофиза не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по типу обратной связи. При назначении таким больным тиреостатических препаратов (метилтиоурацил, мерказолил и другие) и снижения у них под влиянием лечения уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови.                                                                       Первичный  гипотиреоз. Синдром нерегулируемой секреции ТТГ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреоидит Хашимото с клиническим и субклиническим гипотиреозом. Тяжелые соматические и психические заболевания. Упражнения на велоэргометре. Холецистэктомия.  Эктопическая секреция ТТГ (опухоли легкого, молочной железы). Секрецию ТТГ стимулируют низкая температура и пониженное АД.

Акромегалия. Вторичная аменорея. Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза. Гипофизарным нанизмом. Голодание. Диффузный и узловой токсический зоб. Замедленное половое развитие. Курение.   Неврогенная анорексия. Общие заболевания в пожилом возрасте. Психологический стресс. Синдром Клайнфельтера. Синдром Кушинга. Субклинический тиротоксикоз. Т3-токсикоз. Тепловой стресс. Травма гипофиза. Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите. ТТГ-независимый тиротоксикоз. Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ. Хроническая почечная недостаточность. Цирроз печени. Экзогенная терапия гормонами ЩЖ. Эндогенные депрессии. Эндокринная  офтальмопатия.

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТТГ

·         У пролеченных гипертиреоидных  больных ТТГ может оставаться низким в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния.

·         У беременных и женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТТ и повышенные уровни Т₃ и Т₄ имеют место при эутиреозе.

·         Отсутствие первичного заболевания ЩЖ можно констатировать у любого пациента, имеющего нормальный ТТГ и Т₄ в сочетании с изолированным отклонением (в любую сторону) Т₃.

·         У тяжелых больных при нормальной концентрации Т₄ и Т₃ продукция ТТГ может нарушаться.

·         Секреция ТТГ подавляется при лечении с применением тироксина и в постоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ в этих случаях свидетельствуют о малой дозе препарата, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к гормонам ЩЖ.

·       В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ должен находиться ниже значений референтных величин.

 

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА

Основные состояния, сопровождающиеся подъемом уровня ТТГ

*  Вторичный и третичный гипотиреоз сопровождается в 25% случаев небольшим повышением уровня ТТГ со сниженной биологической активностью при значительном снижении Т4 .

* При синдроме резистентности к тиреоидным гормонам выявляется незначительное увеличение уровня ТТГ при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови.

* Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность иногда сопровождается повышением уровня ТТГ, который нормализуется при назначении глюкокортикостероидов.

* При ТТГ- продуцирующей аденоме гипофиза определяется повышенный уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.

* Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться повышением ТТГ как из-за задержки выведения йода (истинный гипотиреоз), так из-за применения препаратов, повышающих уровень ТТГ в крови и накопления метаболитов.

* При обострении психических заболеваний у каждого четвертого пациента может быть транзиторное повышение уровня ТТГ, связанное с активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

* Влияние антидофаминовых препаратов (метоклопрамида и сульпирида), амиодарона.

* Синдром нетиреоидных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ

 

ЗАВЫШЕНИЕ    РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (ЭУТИРЕОИДНЫЕ И ГИПОТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ) ГАЛОПЕРИДОЛ ЙОДИДЫ  КАЛЬЦИТОНИН (МИАКАЛЬЦИК) КЛОМИФЕН ЛИТИЙ ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР) МЕТИМИЗОЛ (МЕРКАЗОЛИЛ) МОРФИЙ НЕЙРОЛЕПТИКИ (ФЕНОТИАЗИНЫ, АМИНОГЛЮТЕТИМИД) ПАРЛОДЕЛ (БРОМКРИПТИН) ПРЕДНИЗОН ПРОТИВОРВОТНЫЕ  СРЕДСТВА (МОТИЛИУМ, МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ  ПРЕПАРАТЫ (БЕНЗЕРАЗИД, ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА) РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ  СРЕДСТВА РИФАМПИЦИН СУЛЬФАТ  ЖЕЛЕЗА (ГЕМОФЕР, ФЕРРОГРАДУМЕНТ) СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ) ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) ФЛУНАРИЗИН ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН) ЭРИТРОЗИН

АМИОДАРОН       (ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)           АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АСПИРИН БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ (ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН) ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН) ГЕПАРИН ДИНАЗОЛ ДОПАМИН ИНТЕРФЕРОН-2 КАРБАМАЗЕПИН (ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ) КАРБОНАТ ЛИТИЯ (СЕДАЛИТ) КЛОФИБРАТ (МИСКЛЕРОН) КОРТИЗОЛ (УГНЕТАЕТ СЕКРЕЦИЮ ТТГ) КОРТИКОСТЕРОИДЫ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР) ЛЕВОТИРОКСИН (ЭУТИРОКС) МЕТЭРГОЛИН НИФЕДИПИН (АДАЛАТ, КОРДИПИН, КОРИНФАР) ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН) ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6) СОМАТОСТАТИН СРЕДСТВА  ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ (ПЕРИБЕДИЛ, БРОМКРИПТИН, МЕТЕРГОЛИН) ТРИЙОДТИРОНИН ФЕНТОЛАМИН ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЦИПРОГЕПТАДИН (ПЕРИТОЛ) ЦИТОСТАТИК

 

ТИРОКСИН  ( Т₄ )

Тироксин – тиреоидный гормон, биосинтез которого происходит в фолликулярных клетках ЩЖ  под контролем ТТГ. Основная фракция органического йода в крови находится в форме Т₄. Около 70 % Т₄  связано с тироксинсвязывающим глобулином      (ТС), 20 % — с тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и 10 % — с альбумином. Только 0,02 – 0,05 % Т₄ циркулирует в крови в несвязанном  с белками состоянии — свободная фракция Т₄. Концентрация Т₄ в сыворотке зависит не только от скорости секреции, но и от изменения связывающей способности белков. Свободный Т₄ составляет 0,02 – 0,04 % общего тироксина.

Период биологической полужизни Т₄ – 6 суток.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₄ В  КРОВИ

У здоровых новорожденных концентрация свободного и общего Т₄ выше, чем у взрослых.

Уровень гормона у мужчин и женщин остается относительно постоянным в течение всей жизни, снижаясь только после 40 лет.

Во время беременности  концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в 3 триместре.

В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 часов, минимальная – с 23 до 3 часов. В течение года максимальные величины Т₄ наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные в летнее время.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₄ В КРОВИ

Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов Т₄. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. Наличие консерванта ЭДТА дает ложнозавышенные результаты для свободного Т₄. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, чрезмерное физическое усилие, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей общего и свободного Т₄. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т₄, героин снижает свободный Т₄ в сыворотке крови. Курение вызывает как снижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без «работы рукой» вызывает увеличение общего и свободного Т₄.

Уровни Т₄ в крови из пупочной вены ниже у недоношенных  младенцев по сравнению с доношенными и положительно коррелируют с весом при рождении доношенных детей. Высокие величины Т₄ у новорожденных вызваны повышенным ТСГ, свободный Т₄ близок к уровню у взрослых. Величины резко повышаются в первые часы после рождения и постепенно снижаются к 5 годам. У мужчин происходит снижение в период полового созревания, у женщин этого не наблюдается.

Концентрация свободного Т₄, как правило, остается в пределах нормы при тяжелых заболеваниях, не связанных со ЩЖ (концентрация общего Т₄ может быть пониженной).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ВИЧ – инфекция. Острый гепатит (4 недели) и подострый гепатит. Гипертиреоидизм, состояния с повышением ТСГ (беременность, генетическое повышение, острая перемежающая порфирия, первичный билиарный цирроз). Гиперэстрогения (повышение содержания общего Т4 за счет увеличения ТСГ, при этом уровень свободного Т4 остается нормальным). Диффузный токсический зоб. Ожирение. Острые психические расстройства. Острый тиреоидит (отдельные случаи). Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреотропинома. Токсическая аденома. Тиреоидиты. ТТГ – независимый тиреотоксикоз. Хориокарцинома

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза). Гипотиреоидизм, состояния со снижением ТСГ (нефротический синдром, хронические заболевания печени, потеря белка через ЖКТ, нарушения питания, генетическое снижение ТСГ). Пангипопитуитаризм. Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, неопластические процессы в ЩЖ). Третичный гипотиреоз (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₄

·         изолированное повышение общего Т₄ на фоне нормальных значений ТТГ и Т₃ может быть редкой находкой. Это, по-видимому, пациент с нормальной тиреоидной функцией, но врожденной избыточной печеночной продукцией белков-переносчиков тиреоидных гормонов.

·         при «изолированном» Т₃-гипертиреозе уровень свободного и общего Т₄ – в пределах нормы.

·         на начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т₃ понижается раньше, чем общий Т₄. Диагноз подтверждается в случае повышения ТТГ или чрезмерного ответа на ТРГ-стимуляцию.

·         нормальный уровень Т₄ не является гарантией нормальной тиреоидной функции. Т₄ в пределах нормы может быть при эндемическом зобе, супрессивной или заместительной терапии, при скрытой форме гипертиреоза или скрытой форме гипотиреоза.

·         при гипотиреозе тироксин способствует нормализации ТТГ и Т₄.Повышенные концентрации общего и свободного Т₄ и концентрация ТТГ в районе нижнего предела нормы наблюдается при подборе адекватной заместительной терапии.

·         во время тиреостатической терапии уровень Т₄ в районе верхнего предела нормы свидетельствует об адекватном выборе поддерживающей дозы.

·         повышенный уровень свободного Т₄ не всегда свидетельствует о нарушении функции ЩЖ. Это может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или тяжелых общих заболеваний.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₄ В КРОВИ

ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ) АМФЕТАМИНЫ ГЕРОИН ДЕКСТРО-ТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН ИНСУЛИН ЛЕВАТЕРЕНОЛ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР, СИНЕМЕТ) ОПИАТЫ (МЕТАДОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩЖ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОСТАГЛАНДИН РЕНГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ, ТИРОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА) ТАМОКСИФЕН ТИРЕОЛИБЕРИН ТИРЕОТРОПИН ФЕНОТИАЗИН ФЛУОРОУРАЦИЛ (ФТОРФЕНАЗИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В-ВА ЭСТРОГЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ (МЕСТРАНОЛ, СТИЛЬБЕСТРОЛ)  ЭФИР (ПРИ ГЛУБОКОМ НАРКОЗЕ)

АМИНОГЛЮТЕМИД (СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ (СТАНОЗОЛОЛ, НАНДРОНОЛОЛ), ТЕСТОСТЕРОНОН АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА, ФЕНИТОИН, ФЕНОБАРБИТАЛ, КАРБАМАЗЕПИН) АСПАРАГИНАЗА АСПИРИН АТЕНОЛОЛ БАРБИТУРАТЫ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЛОВАСТАТИН, КЛОФИБРАТ, ХОЛЕСТИРАМИН) ДАНАЗОЛ ДИАЗЕПАМ (ВАЛИУМ, РЕЛАНИУМ, СИБАЗОН) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) КОРТИЗОЛ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КОРТИЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН) КОРТИКОТРОПИН ЛИТИЙ МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ФЕНИЛБУТАЗОН) ОКСИФЕНБУТАЗОН (ТАНДЕРИЛ) ПЕНИЦИЛЛИН ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ГЛИБЕНКЛАМИД, ДИАБЕТОН, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД) ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНТРАКОНАЗОЛ, КЕТОКОНАЗОЛ)  ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА (АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ЭТИОНАМИД)  РЕЗЕРПИН  РИФАМПИН  СОМАТОТРОПИН  СУЛЬФАНИЛАМИДЫ  (КО-ТРИМОКСАЗОЛ)  ТРИЙОДТИРОНИН  ФУРОСЕМИД (ПРИЕМ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ)  ЦИТОСТАТИКИ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₄

ЗАВЫШЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН АСПИРИН ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА ГЕПАРИН ДАНАЗОЛ ДИФЛЮНИСАЛ ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА ЛЕВОТИРОКСИН МЕКЛОФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ	АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ФЕНИТОИН, КАРБАМАЗЕПИН) – ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ МЕТАДОН РИФАМПИН ГЕПАРИН ГЕРОИН АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ КЛОФИБРАТ ПРЕПАРАТЫ ЛИТЯ ОКТРЕОТИД ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПЕРЕДОЗИРОВКА ТИРЕОСТАТИКОВ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

Гипертиреоидизм. Гипотиреодизм, леченный тироксином. Заболевания, связанные с повышением свободных жирных кислот.  Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способность ТСГ. Тиреоидиты. Тиреотоксическая аденома. Токсический зоб. ТТГ-независимый тиреотоксикоз. Хронические заболевания печени.

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные заболевания в области гипофиза, тиреотропинома). Диета с низким содержанием белка и значительная недостача йода. Колебания уровней свободного Т4 могут наблюдаться у эутиреоидных пациентов при острых или хронических нетиреоидных болезнях Контакт со свинцом. Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, новообразования в ЩЖ, обширная резекция ЩЖ). Поздняя беременность. Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением. Третичный гипотиреоз (ЧМТ, воспалительные процессы в области гипоталамуса). Хирургические вмешательства.

 

ТРИЙОДТИРОНИН ( Т₃ )

Трийодтиронин – тиреоидный гормон, на 58% состоящий из йода. Часть сывороточного Т₃ образуется путем ферментативного дейодирования Т₄ в периферических тканях, и только небольшое количество образуется прямым синтезом в ЩЖ..  Менее, чем 0,5 % Т₃, циркулирующего в сыворотке, находится в свободной форме и биологически активна. Оставшийся Т₃ находится в обратимой связи с сывороточными белками: ТСГ, ТСПА и альбумином. Афинность Т₃ к сывороточным белкам в 10 раз ниже, чем Т₄. В связи с этим уровень свободного Т₃ не имеет такого большого диагностического значения, как уровень свободного Т₄. По меньшей мере 80 % циркулирующего Т₃ получено в результате монодейодизации Т₄в периферических тканях. Т₃ в 4 – 5 раз более активен в биологических системах, чем Т₄. Хотя минимальные сывороточные концентрации Т₃ в 100 раз ниже, чем концентрация Т₄, большинство иммуноанализов имеют незначительную перекрестную реактивность с Т₄. Так как уровни Т₃ быстро меняются под влиянием стресса или других нетиреоидных факторов, измерение Т₃ не является лучшим общим тестом определения тиреоидного статуса. Свободный Т₃ составляет около 0,2 – 0,5 % общего Т₃.

Период биологической полужизни Т₃ составляет  — 24 часа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ Т₃

·              дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ,

·              контрольное исследование при изолированном Т₃-токсикозе,

·              начальная стадия гиперфункции ЩЖ, в частности автономных клеток,

·              острый гипертиреоз после подавляющей терапии тироксином,

·              рецидив гипертиреоза.

·        для исключения передозировки лекарственных препаратов необходимо проводить контроль уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

Концентрация Т₃ в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1 – 2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т₃ несколько уменьшается, а в подростковом возрасте (к 11 – 15 годам) вновь достигает уровня взрослого человека. После 65 лет наблюдается более значительное снижение уровня Т₃  по сравнению с Т₄. У женщин отмечаются более низкие концентрации Т₃ , чем у мужчин, в среднем на 5 – 10 %.

Во время беременности (особенно в 3 триместре) концентрация Т₃ в крови возрастает в 1,5 раза. После родов уровень гормона нормализуется в течение 1 недели.

Для показателей Т₃ характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
Большая высота над уровнем моря.   Героинмания.  Нарастание веса тела.  Прерывание приема героина.  При дефиците йода происходит компенсаторное повышение уровней общего и свободного Т3.  При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин. без «работы рукой» возможно увеличение Т3 примерно на 10 %.  Физические упражнения.	Гемодиализ.  Гипертермия.  Голодание.  Недоношенные новорожденные.  Низкокалорийная диета.  Острые заболевания.  Плазмоферез.  Плохое питание с низким содержанием   белков.  После абортов.  Потеря веса.  Тяжелые соматические заболевания.  Тяжелые физические нагрузки у женщин.  Электроконвульсивная терапия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

Гипертиреоз.  Йоддефицитный зоб.  Леченный гипертиреоидизм.  Начальная нетиреоидная  недостаточность.  Состояния с повышенным ТСГ. Т3-тиреотоксикоз.

Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т3/Т4).   Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  Острые и подострые нетиреоидные заболевания.  Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.  Период выздоровления после тяжелых заболеваний.  Синдром эутиреоидного больного.  Состояния с пониженным ТСГ.  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  Хронические заболевания печени.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ АСПАРАГИНАЗА ГЕРОИН ДЕКСТРОТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) ЙОДИДЫ ЛИТИЙ МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА САЛИЦИЛАТЫ ТЕРБУТАЛИН ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЭСТРОГЕНЫ	ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3	СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3
Гипертиреоидизм. Т3-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.	Гипотиреоидизм. Третий триместр беременности. При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
ДЕКСТРОТИРОКСИН ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)	АМИОДАРОН (КОРДАРОН) ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН) НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН) НИАЦИН ПРАЗОЗИН ПРОБУКОЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН) ТИРОКСИН ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₃

·         при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т₃. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т₃. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т₃ как Т₃-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т₄, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.

·         при гипотиреозе уровни общего и свободного Т₃ могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т₄ в Т₃ компенсирует снижение Т₃ .

·         нормальный уровень Т₃ может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т₄ в Т₃.

·         во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т₃ измеряют для предупреждения дозировки.

·         при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т₃ значительно меньше по сравнению с Т₄. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

·         в начале курса тиреостатической  терапии уровень Т₃ может возрастать в результате процессов компенсации.

·         определение уровня Т₃  в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т₄ в Т₃  поддерживает уровень Т₃ в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т₃ и о Т₃. Уровень Т₃ следует определять в сочетании с свободным Т₄ при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т₃ является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.

 

 АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.	*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.  *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  *  Период выздоровления.
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз.	* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.
ТТГ повышен, свободный Т4  в норме	* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ. * Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.
ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен.	*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.
ТТГ понижен, свободный Т4 в норме.	* Избыточная терапия гормонами ЩЖ. * Прием препаратов, содержащих Т3.
ТТГ в норме,  свободный Т4 и Т3 понижены.	* Прием больших доз салицилатов.
ТТГ повышен, свободный Т4  повышен, клинический тиреотоксикоз.	* ТТГ – секретирующие опухоли.
ТТГ в норме,  повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4.	* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.
ТТГ повышен, свободный и общий Т4 снижены, общий и свободный Т3 снижены.	* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.
Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3	* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3.

 

ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ  

КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ

Химическое название	Источники	Механизм действия
Тиоцианаты и изотиоцианаты	Растения семейства крестоцветных, курение	Ингибирование йодконцентрирующих механизмов
Гойтрин	Желтая репа	Препятствие органификации йодида и образованию активных тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).
Цианогенные гликозиды	Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука	Превращаются в организме в изотиоцианаты
Дисульфиды	Лук, чеснок	Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие
Флавоноиды	Просо, сорго, бобы, земляные орехи	Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.
Фенолы (резорцин)	Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым	Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО
Полициклические ароматические углеводороды	Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды	Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4
Эфиры фталевой кислоты	Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб	Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны
Полихлорированные и полибромированные бифенилы	Пресноводная рыба	Развитие АИТ
ДДТ	Питьевая вода, продукты питания	Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов
Высокий уровень или дефицит лития, селена		Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

 

 

 ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

Низкий уровень Т3

Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

Низкий уровень Т3 и Т4

Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

Высокий уровень Т4

Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ

МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ		ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО
Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.	Пропранолол (анаприлин, обзидан)
Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.	Холестирамин (квестран)      Гидроокись алюминия      Сульфат железа (гемофер)      Сукральфат (вентер)      Колестипол      Карбонат кальция
Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени	Фенобарбитал       Фенитоин (дифенин)       Карбамазепин (финлепсин)       Рифампицин
Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови	Андрогены       Анаболические стероиды       Глюкокортикостероиды

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ          

ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ

ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т4  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т. п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность. * Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин. * Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол. * Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).   * Ожирение.

 

 

           ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ	ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ
Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества	Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)
Препараты лития	Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина.
Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)	Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).
Дофамин	Подавляет секрецию ТТГ.
Тестостерон, метилтестостерон, нандролон	Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4  и стимулирование синтеза ТТГ.
Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин	Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.
Оральные контрацептивы	Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4.
Салицилаты	Блокируют захват йода ЩЖ, повышают свободный Т4 за счет снижения связывания  Т4 с ТСГ.
Бутадион	Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4.
Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)	Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.
Бета-блокаторы	Замедляют конверсию Т4 в Т3  и понижают уровень Т3.
Фуросемид (в больших дозах)	Вызывает падение общего и свободного Т4  с последующим повышением ТТГ.
Гепарин	Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4.

Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ. * Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3. * Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.

 

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

До лечения необходимо исследование базального уровня ТТГ и анти-ТПО. Содержание свободногоТ₄ и свободногоТ₃ проверяют, если изменен уровень ТТГ. Повышение уровня анти-ТПО является фактором риска тиреоидной дисфункции на фоне терапии кордароном.

В течение первых 6 месяцев после начала терапии уровень ТТГ может не соответствовать уровню периферических тиреоидных гормонов (высокий уровень ТТГ / высокий уровень свободногоТ₄ / низкий уровень свободногоТ₃). При сохранении эутиреоза показатель ТТГ со временем обычно нормализуется.

Длительное наблюдение. Уровень ТТГ в ходе терапии кордароном следует определять каждые 6 месяцев. Именно уровень ТТГ в таких условиях является надежным показателем тиреоидного статуса.

Прием амиодарона вначале вызывает изменения уровня ТТГ в сторону повышения. За этим следует динамика уровней реверсивного Т₃, Т₄ и Т₃.Прогрессивное снижение уровня Т₃ отражает нарушение периферического превращения Т₄ в Т₃.Увеличение содержания общего и свободного Т₄ может быть связано со стимулирующим эффектом ТТГ и/или со снижением клиренса Т₄.

 

ПАЦИЕНТЫ С НЕТИРЕОИДНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (НТЗ)

Острые и хронические НТЗ оказывают сложное влияние на результаты тиреоидных тестов. Тестирование по возможности следует отложить до выздоровления, за исключением случаев отягощенного анамнеза или появления симптомов дисфункции ЩЖ. У тяжелобольных, а также при интенсивном медикаментозном лечении результаты некоторых тиреоидных тестов не поддаются интерпретации.

Сочетанное определение уровня ТТГ и Т₄ позволяет наиболее надежно дифференцировать истинную первичную тиреоидную патологию (совпадение изменений уровня Т₄ и ТТГ) и транзиторные сдвиги, вызванные самими НТЗ (расхождение изменений уровня Т₄ и ТТГ).

Патологический уровень свободного Т₄ у пациентов с тяжелыми соматическими болезнями не доказывает наличия тиреоидной патологии. В случае патологического уровня свободного Т₄ необходимо исследовать содержание общего Т₄.Если оба показателя (свободный Т₄ и общий Т₄) однонаправлено выходят за пределы нормы, тиреоидная патология возможна. Если же показатели свободного Т₄ и общего Т₄ расходятся, то это, скорее всего, обусловлено не тиреоидной дисфункцией, а соматическим заболеванием, приемом медикаментов. При выявлении патологического уровня общего Т₄  необходимо соотнести данный результат с тяжестью соматического заболевания. Низкий уровень общего Т₄ типичен лишь для тяжело- и агонирующих больных. Низкий уровень общего Т₄ у пациентов вне реанимационного отделения позволяет предполагать гипотиреоз. Повышенный уровень общего Т₃ и свободного Т₃ является надежным показателем гипертиреоза при соматических заболеваниях, но нормальный или низкий уровень Т₃ не исключает гипертиреоз.

Определение уровня ТТГ у больных с НТЗ. Определение уровня ТТГ и Т₄ (свободного Т₄ и общего Т₄) – наиболее эффективная комбинация для выявления тиреоидной дисфункции больных с соматической патологией. В таких случаях следует расширить референтные интервалы ТТГ до 0,05-10,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ может транзиторно снижаться до субнормальных величин в острой фазе болезни и повышаться в фазе выздоровления.

 

     ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности.

Тиреотропный гормон. Буквально с первых недель беременности под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов ЩЖ. В связи с этим по механизму обратной связи  подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин. Наиболее низкие показатели уровня ТТГ в среднем приходятся на 10 – 12 неделю беременности. Тем не менее, в отдельных случаях он может оставаться нескольким сниженным вплоть до поздних сроков беременности.

Тиреоидные гормоны.  Определение уровня общих тиреоидных гормонов во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен (в целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30 – 50%). Уровень свободного Т₄ в первом триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10% с подавленным уровнем ТТГ превышает верхнюю границу нормы. По мере увеличения сроков беременности уровень свободного Т₄ будет постепенно снижаться и к концу беременности очень часто оказывается низконормальным. У части пациенток, даже не имеющих патологии ЩЖ и получающих индивидуальную йодную профилактику, на поздних сроках беременности может обнаруживаться пограничное снижение уровня свободного Т₄ в сочетании с нормальным уровнем ТТГ. Уровень свободного Т₃, как правило, меняется однонаправлено с уровнем свободного Т₄, но повышенным оказывается реже.

Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности.

* Необходимо сочетанное определение ТТГ и свободного Т₄.

* Определение уровня общего Т₄ и Т₃ во время беременности малоинформативно.

* Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен  у 20-30% женщин.

* Уровни общих Т₄ и Т₃ в норме всегда повышены (примерно в 1,5 раза).

* Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ.

* На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или  даже погранично сниженный уровень свободного Т₄ при нормальном уровне ТТГ.

 

ТИРЕОГЛОБУЛИН  (ТГ)

Тиреоглобулин – гликопротеин, содержащий йод. ТГ является основным компонентом коллоида  фолликулов  щитовидной железы и выполняет функцию накопления тиреоидных гормонов. На поверхности ТГ происходит синтез тиреоидных  гормонов. Секреция ТГ контролируется ТТГ.                                                                                

Период биологической полужизни ТГ в плазме крови  — 4 суток.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Повышение содержания  в крови ТГ отражает нарушение целостности гематофолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы либо сопровождающихся дефицитом йода. Выход ТГ в кровоток увеличивается при стимуляции и структурных поражениях ЩЖ. Определение ТГ не имеет смысла в ближайшие 2 – 3 недели после пункционной биопсии, так  как уровень ТГ  может  быть  повышен из-за пассивного выхода  коллоида в кровь при травматизации  железы. Уровень ТГ  повышается в ближайшие сроки после операций на ЩЖ. Потребление большого количества йода с пищей подавляет выход тиреоидных гормонов из ЩЖ, сдвигая равновесие между образованием и распадом ТГ в сторону его образования  и накопления  в коллоиде. Уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, подостром тиреоидите, увеличении ЩЖ под действием ТТГ, в некоторых случаях доброкачественной аденомы ЩЖ.

Присутствие антител к ТГ  может быть причиной ложноотрицательных результатов, поэтому  параллельно с ТГ желательно определять антитела к ТГ.

 У больных недифференцированным раком ЩЖ концентрация ТГ в крови увеличивается редко. При дифференцированных опухолях с низкой функциональной активностью уровень ТГ повышается в меньшей степени, чем в опухолях с высокой функциональной активностью. Повышение уровня ТГ установлено при высокодифференцированном раке ЩЖ. Большое диагностическое значение имеет определение уровня ТГ для выявления метастазов карциномы ЩЖ и динамического контроля за состоянием больных на фоне лечения фолликулярной карциномы. Также установлено, что метастазы рака ЩЖ имеют способность синтезировать ТГ.

Снижение после перенесенной хирургической операции или лучевой терапии уровня ТГ в крови исключает наличие метастазов. Напротив, нарастание уровня ТГ может служить признаком генерализованного процесса.

Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов ( для подавления секреции ТТГ ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

В педиатрической эндокринологии определение ТГ имеет большое значение при ведении детей с врожденным гипотиреозом для подбора дозы заместительной гормональной терапии. При аплазии ЩЖ, когда ТГ в крови не определяется, показана максимальная дозировка, тогда как при других вариантах обнаружение и увеличение концентрации ТГ позволяет предполагать обратимое течение болезни, в связи с чем дозировка гормона может быть уменьшена.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Значения ТГ у новорожденных повышены и значительно снижаются в течение первых 2 лет жизни.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТГ

— карцинома ЩЖ (за исключением медуллярного рака),

— раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ у оперированных больных,

— оценка эффективности радийодтерапии метастазов рака ЩЖ (по убыли его содержания в крови до нормальных  значений),

— метастазы в легких неясного происхождения,

— метастазы в костях неясного происхождения, патологическая ломкость костей,

—  определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей  ЩЖ.

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТГ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

 

Здоровые лица                                                                                       1,5 – 50нг/мл

Рак щитовидной железы:                                                                                                            

До операции                                                                                        125,9 +8,5 нг/мл

После операции без метастазов и рецидивов                                 6,9+1,8  нг/мл

Метастазы и рецидивы высокодифференцированного        609,3 + 46,7 нг/мл

рака ЩЖ у оперированных больных

Доброкачественные опухоли (до операции)                              35,2  + 16,9 нг/мл

Тиреотоксикоз (тяжелая форма)                                                329,2 + 72,5 нг/мл

 

     АНТИТЕЛА  К  ТИРЕОГЛОБУЛИНУ ( АНТИ – ТГ )

Щитовидная железа, содержащая специфические антигены, может приводить  иммунную систему организма в состояние аутоагрессии. Одним из таких антигенов является тиреоглобулин. Повреждение ЩЖ при аутоиммунных или неопластических  заболеваниях может вызвать попадание ТГ в кровеносное русло, что, в свою очередь, ведет к активации иммунного ответа и синтезу специфических  антител. Концентрация  анти-ТГ изменяется в широком диапазоне и зависит от заболевания. Поэтому определение концентрации анти-ТГ может быть использовано для диагностики и мониторинга  лечения  заболеваний ЩЖ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТГ В КРОВИ

Анти-ТГ являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ и их тщательно измеряют во время наблюдения за  ходом болезни. Повышение  уровня анти-ТГ  определяется при тиреоидите Хашимото (больше 85 % случаев), болезни Грейвса (больше 30 % случаев), рака ЩЖ(45 %случаев), идиопатической микседеме   (больше 95 % случаев), пернициозной анемии (50 % случаев, низкие титры), СКВ (около 20 % случаев), подостром тиреоидите де Кервена( низкие титры), гипотиреозе (около 40 % случаев), ДТЗ (около 25 % случаев), слабоположительный результат может быть получен при нетоксическом зобе.

Эстроген-прогестероновая терапия с целью контрацепции увеличивает титр антител к тиреоглобулину и пероксидазе. У женщин с АИТ при приеме данных препаратов титр антител значительно выше, чем у лиц с АИТ, не принимающих эти лекарственные препараты.

Повышенный титр анти-ТГ может быть получен у больных с неэндокринными заболеваниями при приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

У больных тиреоидитом Хашимото титр анти-ТГ в процессе лечения, как правило, снижается, но могут встречаться больные, у которых анти-ТГ могут персистировать или обнаруживаться волнообразно с периодом около 2 – 3 лет. Титр анти-ТГ у беременных женщин с болезнью Грейвса или Хашимото снижается прогрессивно в течение беременности и кратковременно возрастает после родов, достигая пика  через 3 – 4 месяца. Нормальный титр  анти-ТГ не исключает тиреоидита  Хашимото. Тест определения  микросомальных антител  более чувствителен по отношению к тиреоидиту Хашимото, чем  тест анти-ТГ, особенно у пациентов моложе  20 лет.

Определение анти-ТГ дает возможность прогнозировать нарушение функции ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями и у членов семей  с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Слабо положительные результаты обычно обнаруживаются при других аутоиммунных расстройствах и хромосомных нарушениях таких, как синдром  Турнера  и синдром Дауна.

Положительные результаты у некоторых больных гипертиреоидизмом позволяют думать о сочетании с тиреоидитом. Использование анти-ТГ для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ особенно оправдано в йоддефицитных  районах.

У детей, рожденных от матерей с высокими титрами анти-ТГ, в течение жизни могут развиваться аутоиммунные тиреоидные заболевания, что  требует отнести таких детей к  группе риска.

Около 5 — 10 %  практически здоровых  людей могут иметь низкий титр анти-ТГ без симптомов болезни, чаще у женщин и пожилых людей, что связано, вероятно, с выявлением лиц, имеющих субклинические формы  аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТГ: — новорожденные: высокий титр анти-ТГ у матерей, — хронический тиреоидит Хашимото, — дифференциальная диагностика гипотиреоза, — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), — послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком ЩЖ в комплексе с ТГ, — в йоддефицитных районах оценка уровня анти-ТГ в сыворотке способствует диагностике аутоиммунной тиреоидной патологии у пациентов с узловым зобом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 100 мЕ/мл

 

АНТИТЕЛА   К  ТИРЕОИДНОЙ   ПЕРОКСИДАЗЕ 

(АНТИ – ТПО)

Тест анти-ТПО используется для верификации  аутоиммунных тиреопатий. Обладая способностью связываться с комплементом, анти-ТПО принимают прямое участие  в аутоагрессии, то есть являются показателем агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза  обеспечивает образование активной формы йода, который способен включаться в процесс йодификации тиреоглобулина, то есть играет ключевую роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов, в основном  тироксина. Анти-ТПО – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается  в ходе развития гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТПО

Аутоиммунные заболевания ЩЖ являются основным фактором, лежащим в основе  гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются у генетически предрасположенных лиц. Таким образом, измерение циркулирующих  анти-ТПО является маркером генетической предрасположенности. Наличие  анти-ТПО  и повышенный уровень ТТГ позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.

Высокая концентрация анти-ТПО наблюдается при тиреоидите Хашимото (чувствительность 90–100 %)и болезни Грейвса (чувствительность  85 %). Уровень анти-ТПО повышается в 40 – 60 % при ДТЗ, но в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хашимото.

Обнаружение анти-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.

В низких концентрациях анти-ТПО могут встречаться  у 5 – 10 % здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не связанными со ЩЖ, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.

Титр анти-ТПО увеличивается при лечении эстроген-прогестероновыми препаратами и приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТПО

— аутоиммунный тиреоидит,

— прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении уровня ТТГ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эутиреоидную болезнь Грейвса»).

— новорожденные: гипертиреоз и высокий уровень анти-ТПО или болезнь Грейвса у матери,

— фактор риска тиреоидной дисфункции при терапии интерфероном, интерлейкином-2, препаратами лития, кордароном,

— фактор риска невынашивания беременности и неудачи при оплодотворении.

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 30 мЕ/мл.

 

      АНТИТЕЛА   К   МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ

(АНТИ-МФ)

Аутоантитела к микросомальной фракции выявляются при всех видах аутоиммунных заболеваний ЩЖ, однако, могут обнаруживаться  и у здоровых людей. Анти-МФ являются цитотоксичным фактором, непосредственно вызывающим повреждение тиреоидных клеток. Микросомальный антиген является  липопротеидом, из которого состоят мембраны пузырьков, содержащие тиреоглобулин. Аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое характеризуется образованием антител к различным компонентам ЩЖ с развитием ее лимфоидной инфильтрации и разрастанием фиброзной ткани. Анти-МФ способны разрушать ЩЖ  и снижать ее функциональную активность.

              

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-МФ

Наиболее высокие уровни анти-МФ обнаруживаются у пациентов с АИТ Хашимото( у 95 % больных), идиопатической мексидемой, на последней стадии  хронического атрофического тиреоидита, особенно у пожилых женщин, довольно часто встречаются у пациентов с выявленной нелеченной формой болезни Грейвса. Анти-МФ определяются у 85 % больных ДТЗ, что указывает на его аутоиммунный генез. Анти-МФ иногда выявляются при раке ЩЖ. Повышенные уровни анти-МФ в ходе 1 триместра беременности указывают на определенную степень риска послеродового тиреоидита.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-МФ

— тиреоидит Хашимото, 

— аутоиммунный характер заболеваний ЩЖ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— высокая степень риска возникновения тиреоидита при наследственной предрасположенности к данному заболеванию, при других формах аутоиммунных процессов (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия).

 

АНТИТЕЛА КРЕЦЕПТОРАМ ТТГ (TTT—RP)              

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). ТТГ-RP являются     регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки и влияющими как на синтез и секрецию ТГ, так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечива­ют реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элими­нации антител к ТТГ-RP из организма ребенка. Исчез­новение антител у ребенка после медикаментозно­го достижения эутиреоза и устранения зоба служит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии.

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у боль­ных с зобом Хашимото, при подостром АИТ. Уровень ауто­антител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводи­мого лечения.                                                                                                                  

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:

АБСОЛЮТНЫЕ	ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
·         Дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и БГ при после­родовом тиреотоксикозе. ·         Прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с пред­шествовавшей радиоаблацией ЩЖ по поводу БГ или на фоне текущей терапии тионамидами.	·         Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса. ·         Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей).

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ: Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

С ценами на комплексы лабораторных исследований можно ознакомиться в разделе «Услуги и цены».

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.

Часто устаете и постоянно зябнете? Не пора ли провериться на гипотиреоз?

• Доктор Майкл Мозли
• Би-би-си

8 февраля 2017

Автор фото, BURGER/PHANIE

Подпись к фото,

Лишний вес, повышенная утомляемость или чувствительность к холоду могут быть симптомами гипотериоза

Одна из 70 женщин и один из тысячи мужчин в Великобритании испытывают симптомы гипотиреоза. Однако при всей распространенности этого недуга его по-прежнему трудно как диагностировать, так и лечить. Сколько именно случаев заболевания проходит мимо врачей, разбирался ведущий медицинских программ Би-би-си доктор Майкл Мозли.

Недавно я получил письмо по электронной почте, его автор спрашивал меня — не задумывался ли я когда-нибудь о том, что могу страдать от гипотиреоза, то есть от пониженной активности щитовидной железы. Автор решил спросить меня об этом, потому что видел по телевизору и заметил, что у меня редкие брови, что может быть одним из симптомов недуга.

Других симптомов — лишнего веса, повышенной утомляемости или чувствительности к холоду — у меня не наблюдается, поэтому я решил не проходить проверку.

Но если эти симптомы есть у вас, и вам кажется, что вы можете страдать от щитовидной недостаточности — что делать?

За ответом я обратился к доктору Энтони Тофту, бывшему президенту Британской ассоциации заболеваний щитовидной железы.

Доктор Тофт сравнивает щитовидную железу с педалью газа в автомобиле. Она выделяет гормоны, которые регулируют скорость обмена веществ в организме. Если ваша щитовидная железа недостаточно активна, обмен веществ будет замедлен.

Это значит, что вы, скорее всего, будете набирать вес. Среди других симптомов — чувствительность к холоду или жаре, упадок сил, запоры, плохое настроение или «затуманенность» восприятия.

Подпись к фото,

Почти незаметные брови доктора Мозли могли быть симптомом гипотиреоза

Основные задействованные в этом процессе гормоны, стимулирующие железу, — тиреотропный гормон (ТТГ), а также гормоны трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Они выделяются гипофизом и стимулируют активность щитовидки.

Если у вас появятся симптомы гипотиреоза, то врачи проведут анализ крови, на предмет повышенного уровня ТТГ и пониженного уровня Т4.

Повышенный уровень ТТГ дает основания полагать, что гипофиз, расположенный в мозгу человека, шлет сигналы щитовидной железе увеличить производство гормона Т4, но по какой-то причине, она этого не делает.

В таком случае гипофиз увеличивает уровень ТТГ, но уровень Т4 остается низким.

Другими словами, тело человека требует больше гормонов щитовидной железы, но щитовидная железа эти призывы игнорирует. Результат — гипотиреоз.

В таких случаях пациентам предписывается принимать левотироксин натрия, что устраняет большинство симптомов заболевания и улучшает качество жизни пациентов.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Проблемы с щитовидной железой могут быть также обнаружены при помощи сканограммы

Но, если все так просто, почему форумы в интернете полны комментариями недовольных пациентов?

Одна из проблем состоит в отсутствии общепризнанных международных справочных диапазонов при проведении анализов крови на предмет гипотериоза.

С точки зрения доктора Тофта, британские врачи слишком буквально интерпретируют принятые нормативы и часто никак не реагируют на повышенный уровень ТТГ и Т4, если он не выходит за рамки принятого в Британии диапазона.

Почти во всех случаях пациентам предписывается синтетическая версия Т4, но у некоторых пациентов остаются симптомы заболевания. Это может объясняться тем, что хотя сама щитовидная железа функционирует правильно, их тело не конвертирует тироксин в клетках в биологически активную форму — трийодтиронин.

В таких случаях пациент может принимать гормон Т3 в форме таблеток. Но тут возникает другая проблема.

«Цена таблеток Т3 за последнее время резко выросла. Стоимость двухмесячного курса может достигать 300 фунтов, хотя производство этих таблеток обходится в копейки», — сокрушается доктор Тофт.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Таблетки левотироксина натрия

В результате врачи часто отказываются выписывать эти лекарства. Многие пациенты затем покупают их за границей через интернет.

Это не идеально, поскольку за принимающими таблетки Т3 должно вестись наблюдение, так как они могут привести к серьезным побочным эффектам.

Несколько более дешевы гормональные биодобавки, полученные из органов внутренней секреции коров и свиней, в которых содержатся как Т4, так и Т3.

Но эти гормональные биодобавки недостаточно изучены, и, как говорит доктор Тофт, они вряд ли будут широко употребляться в обозримом будущем.

И некоторым пациентам, может быть, придется признать, что для них нет эффективных лекарств, и им следует изменить образ жизни.

Медицинский центр «Консультант» — Эндокринология

1. Консультация эндокринолога первичная
2. Консультация эндокринолога повторная
3. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи
4. Уточнение функции щитовидной железы: исследование крови на гормоны (ТТГ, Т4 св., АТ-ТПО; исследование проводится натощак с 8 до 10 часов)

При необходимости по показаниям после прохождения программы «Щитовидная железа» Вы можете пройти дополнительные обследования со скидкой 10% (в течение 2-х месяцев).

По показаниям:

1. Общий анализ крови
2. Т3 свободный
3. АТ к рецепторам ТТГ
4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
5. Консультация кардиолога, ЭХОКГ
6. РКТ грудной клетки (при наличии загрудинного зоба и подозрения на синдром сдавления)

Пациенту, прошедшему обследование по программе «Щитовидная железа», предоставляется дисконтная карта (скидка 5%).

Мало найдется болезней человека, встречающихся чаще, чем болезни щитовидной железы.

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, спереди от трахеи, массой 25-40 граммов.

Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (ТЗ) и тетрайодтиронина (Т4). В крови большая часть гормонов находится в пассивном, связанном с белками состоянии, а вся «работа» осуществляется свободной фракцией гормонов (св Т4 и св ТЗ). Дирижером в выработке гормонов является гипофиз (расположенный в головном мозге), вырабатывающий тиреотропный гормон (ТТГ)

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций: регулируют энергетический обмен, участвуют в поддержании необходимой частоты сердечных сокращений, обеспечивают нервную возбудимость.

При нарушении выработки гормонов щитовидной железы возникает ряд жалоб, которые приводят пациента к врачу.

При повышенной функции щитовидной железы (состояние гипертиреоза — «ускорение» обменных процессов) возникают сердцебиение, снижение веса, дрожь в руках, в теле, мышечная слабость, повышенная эмоциональность, раздражительность, плохой сон, нарушение в репродуктивной сфере, изменения со стороны глаз, плохая переносимость жары.

Иногда подобные явления могут сопровождаться болями в области шеи, иррадиирующими в ухо, верхнюю челюсть, высокой температурой.

При пониженной функции щитовидной железы (состояние гипотиреоза — «замедление» обменных процессов) беспокоят мышечная слабость, сухость кожи, прибавка весе, редкий пульс, отечность, депрессия, охриплость голоса, апатия, выпадение, ломкость волос, запоры, бесплодие.

Часто к врачу заставляют обратиться жалобы на изменение размеров шеи, дискомфорт при глотании, «комок» в горле.

Нередки ситуации, когда после родов могут возникать слабость, сердцебиение, повышенная усталость, возможно быстрое снижение веса. Иногда у таких пациенток есть указания на изменение со стороны щитовидной железы до родов.

Итак, Вам необходимо провести обследование щитовидной железы.

В МЦ «Консультант» работает команда высококвалифицированных специалистов: врачи-эндокринологи, врачи УЗ диагностики, цитологи, врачи лучевой диагностики.

В нашем центре Вы сможете пройти обследование за один день. Вам могут быть проведены следующие исследования:

• консультации эндокринолога
• уточнение функции щитовидной железы
• исследование крови на гормоны (исследование проводится натощак с 8 до 10 часов)
• УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи
• тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
• при необходимости РКТ грудной клетки (при наличии загрудинного зоба и подозрения на синдром сдавления)

После проведенного комплексного обследования Вам будет поставлен диагноз, назначено необходимое лечение, определена тактика дальнейшего ведения.

Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? | Мельниченко

Введение

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены в популяции, зачастую их основные симптомы напоминают другие заболевания, и основным методом верификации нарушений функции железы является лабораторное определение уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов (Т₄ и Т₃). Уровень ТТГ является наиболее чувствительным маркером функции ЩЖ и в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Зачастую оценка тестов функционального состояния щитовидной железы не вызывает трудностей, но для правильной интерпретации результатов исследования необходимо помнить следующее.

• Регуляция работы гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси осуществляется по принципу логарифмической отрицательной обратной связи. Клетками гипоталамуса синтезируется в воротную систему гипофиза тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). ТРГ стимулирует выработку в клетках гипофиза ТТГ. С другой стороны, секреция ТТГ находится под жестким тормозным контролем со стороны уровня Т₃ и Т₄ в крови. Снижение уровня Т₃ и Т₄ (даже в пределах нормальных колебаний) повышает синтез ТТГ, и наоборот, повышение уровня Т₃ и Т₄ быстро снижает концентрацию ТТГ. Кроме того, Т₃ и Т₄ снижают реакцию ТТГ на ТРГ. ТТГ оказывает прямое влияние на все этапы биосинтеза Т₄ и Т₃, стимулирует поглощение щитовидной железой йода из крови, повышает активность тиреоидной пероксидазы и усиливает синтез тиреоглобулина [1].
• Биосинтез тиреоидных гормонов – сложный многоэтапный процесс, контролируемый различными ферментными системами. Йод играет главную роль в биосинтезе тиреоидных гормонов. В виде неорганического аниона он всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь, с помощью натрий-йодистого симпортера захватывается клетками щитовидной железы, где в окислительно-восстановительной реакции, катализируемой тиреоидной пероксидазой, синтезируется молекула монойодтирозина. Затем к монойодтирозину прикрепляется второй атом йода. Получается молекула с двумя атомами йода, которая называется дийодтирозин. При конденсации двух молекул дийодтирозина образуется Т₄. Т₃ образуется в результате объединения молекул моно- и дийодтирозина. Йодтирозины и тиронины аккумулируются в щитовидной железе в составе тиреоглобулина, который служит основой для синтеза гормонов Т₃ и Т₄ [1].

Интерпретация результатов исследований

Заболевания щитовидной железы, связанные с нарушением ее функции, заключаются в ее гиперфункции (гипертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), которые в свою очередь разделяются по степени тяжести на субклинический и манифестный.

• При гормональном исследовании субклиническому первичному гипотиреозу соответствует высокое содержание ТТГ при нормальном Т₄, манифестному первичному гипотиреозу – гиперсекреция ТТГ и сниженная концентрация Т₄ [2].
• При манифестном гипертиреозе концентрация ТТГ должна быть низкой, содержание в сыворотке св. Т₄ и св.Т₃ повышено.
• Когда отмечается снижение концентрации ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови, данное состояние расценивается как субклинический гипертиреоз.

Однако зачастую можно столкнуться с тем, что при получении результатов анализа на ТТГ и Т₄/Т₃ возникают трудности с интерпретацией показателей: результаты лабораторных исследований не соответствуют клинической картине и/или нормальному функционированию гипофизарно-тиреоидной оси.

Например, в небольшой, но значимой группе наблюдений могут определяться следующие результаты: незначительно повышенный ТТГ и повышенный Т₄ или же сниженный ТТГ и сниженный Т₄, особенно при отсутствии явных клинических проявлений.

Почему возникают такие ситуации и что необходимо исключить для постановки правильного диагноза?

Время забора крови для оценки ТТГ в обычной практике не имеет значения – но при необходимости оценить более точно факт супрессии при соответствующей терапии рака щитовидной железы, или при оценке показаний к приему тироксина у беременных, или же при волнении больных о разночтении в полученных в разное время суток данных надо вспомнить, что у ТТГ (но не у Т₄) существует циркадианный ритм. Из-за небольшой величины самого ТТГ этот ритм малозаметен, и как при его повышении более 10 мЕд/мл, так и при супрессии до цифр ниже 0,1 несущественен.

В норме продукция ТТГ характеризуется циркадианным ритмом, при этом снижение концентрации ТТГ в течение дня достигает 58%. Величина индивидуальной вариабельности концентрации ТТГ на протяжении 4–6 нед у лиц без нарушений функции ЩЖ не превышает 43%. Поэтому интерпретация значений концентрации ТТГ требует учета времени забора крови, при этом в дневные часы как в норме, так и при гипотиреозе (включая пациентов, уже получающих заместительную терапию) происходит физиологическое снижение содержания ТТГ на 20–60% от исходного [3].

Факторы, влияющие на результаты исследований

При получении результатов анализов, не вписывающихся ни в физиологию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, ни в клиническую картину, всегда необходимо исключить погрешности при взятии крови и лабораторные интерференции.

На результаты анализов может влиять:

• определение “общей”, а не “свободной” фракции гормонов (тироксинсвязывающий глобулин, альбумин, транстиретин и их высокие концентрации могут приводить к повышению содержания общей фракции Т₃ и Т₄) [4];
• циркулирующие антитела к Т₄ и Т₃, которые могут связывать метки [5, 6];
• гетерофильные антитела, используемые в анализе [7];
• использование фракционированного и нефракционированного гепарина (происходит повышение св. Т₃/Т₄ за счет вытеснения их из связи с транспортными белками) [8];
• феномен макротиреотропинемии (циркуляция макроизоформ ТТГ, при которой определяется значительно повышенный ТТГ без повышения Т₄ и клинических проявлений) [9].

Использование метода двухступенчатого анализа (обратной титрации) с этапом промывки до добавления метки позволяет уменьшить, но не полностью устранить описанные выше интерференции [7]. В такой ситуации необходимо повторно определить ТТГ и Т₄ в лаборатории, где используются более точные методы (например, метод равновесного диализа). В связи с этим взаимодействие со специалистами лаборатории зачастую имеет ключевое значение для понимания ситуации, при которой могут возникнуть неадекватные результаты тестов функционального состояния щитовидной железы [10].

Данные анамнеза играют большую роль в постановке диагноза, поэтому еще до проведения лабораторного исследования у пациента необходимо узнать обо всех лекарственных препаратах, которые он принимает. Например, эстрогены, оральные контрацептивы увеличивают содержание тироксинсвязывающего глобулина, за счет чего повышается содержание общих фракций Т₄ и Т₃ [4].

У пациентов, принимающих амиодарон, снижается активность дейодиназы 1 и иненсивность конверсии Т₄ в Т₃, отмечается повышение концентрации св.Т₄ при нормальном содержании ТТГ, а концентрация св.Т₃ остается в норме [11].

Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, пропранолол и йодсодержащие препараты и контрастные вещества могут снижать конверсию Т₄ в Т₃ через механизм, подобный амиодарону [10]. Результаты анализов с нормальным или повышенным содержанием Т₄ при повышенном содержании ТТГ у находящегося на заместительной терапии левотироксином натрия пациента говорят о низкой комплаентности в отношении данной терапии (кратковременный и нерегулярный прием препаратов тиреоидных гормонов может привести к данной ситуации, так как концентрация тиреоидных гормонов сильно варьируется) [12]. Более того, взятие крови после принятия левотироксина натрия приведет к пробе на абсорбцию препарата, но никак не позволит судить о его концентрации в крови на протяжении большей части времени.

Было показано, что прием достаточно больших доз витамина В₇ (или биотина) искажает результаты многих лабораторных тестов, в том числе и тестов функционального состояния щитовидной железы [13]. То есть у пациента необходимо узнать не только о принимаемых лекарственных препаратах, но и о  витаминах и биодобавках.

Синдром эутиреоидной патологии, при котором отмечается сниженная концентрация Т₃ и различные колебания значений концентрации св.Т₄ и ТТГ в зависимости от фазы болезни, является одной из причин, при которой в отделении реанимации (за исключением случаев подозрения на изменение функции щитовидной железы) нет необходимости лабораторного исследования тиреоидных гормонов. При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут определяться аномальные показатели функции щитовидной железы. К таким патологическим состояниям относятся голодание, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь и сепсис. Концентрация Т₄ снижается по мере утяжеления заболевания, содержание реверсивного Т₃ в сыворотке повышается (в клинической практике нет необходимости исследования данного показателя, его определение проводится в научных целях). При этом клинически больные находятся в эутиреоидном состоянии, и концентрация ТТГ у них не повышается вплоть до начала выздоровления, когда она может ненадолго возрастать [14]. Однако стоит помнить, что клиника гипотиреоза бывает неспецифична и маскируется под другие (часто нервно-психические) заболевания и даже у здоровых людей в 15% случаев есть минимум три симптома гипотиреоза [15].

Тиреотропинома и резистентность к тиреоидным гормонам

Таким образом, после повторного подтверждения незначительно повышенного содержания ТТГ и высокой концентрации Т₄ в другой лаборатории, исключения приема способных оказать воздействие на результат исследований препаратов и тяжелой соматической патологии (за исключением жалоб на учащение пульса) требуется проводить дальнейшую дифференциальную диагностику между следующими состояниями: ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза и резистентностью к тиреоидным гормонам.

При подозрении на данные заболевания важным является определение дальнейших манипуляций для установки диагноза в связи с тем, что клинически данные заболевания схожи, а лечение существенно различается.

Очевидно, что при подозрении на опухоль гипофиза первый шаг – это проведение МРТ или КТ головного мозга. Однако в последнее время увеличивается выявление микроаденом гипофиза – инциденталом, которые необходимо дифференцировать с гормонально активными опухолями гипофиза [16, 17]. У лиц с длительно некомпенсированным гипотиреозом могут образовываться гиперплазии тиреотрофов, имитирующие аденомы [18].

В связи с этим тестами первого ряда являются тесты с тиреолиберином и октреотидом.

При стимуляции тиреотропин-рилизинг-гормоном (концентрацию ТТГ в сыворотке крови измеряют за 15 и 30 мин до внутривенного введения ТРГ в дозе 200–500 мкг и спустя 15 и 30 мин после внутривенного введения ТРГ) у пациентов с тиреотропиномой отмечается сниженный или отсутствующий ответ секреции ТТГ (прирост концентрации менее 150%) после теста [17].

У пациентов с резистентностью к тиреоидным гормонам ответная реакция на стимуляцию ТРГ остается сохранной или повышается [19]. Это связано с тем, что у лиц с опухолью гипофиза секреция ТТГ остается автономной даже после введения ТРГ. В нашей стране в последние 20 лет данный тест не используется, поскольку для других целей препарат тиролиберина оказался ненужным, хотя много использовался в прошлом (например, при диагностике эутиреоидной болезни Грейвса или синдромов гиперпролактинемии) [20, 21].

При тесте с октреотидом (введение 100 мкг) концентрация ТТГ, св.Т₄/Т₃ снижается при обоих заболеваниях, но при длительном приеме пролонгированного аналога соматостатина содержание тиреоидных гормонов сохраняется стабильно сниженным при тиреотропиноме [22].

С целью оценки выраженности тиреотоксикоза можно оценить маркеры периферических эффектов тиреоидных гормонов. А именно С-концевой телопептид коллагена первого типа и секс-стероид-связывающий глобулин (СССГ). Также содержание СССГ и альфа-субъединицы гликопротеиновых гипофизарных гормонов (альфа-SU) будет повышено при тиреотропиноме [16, 23, 24]. Однако такое повышение нуждается в интерпретации в связи с тем, что концентрация альфа-SU может быть повышена у женщин в менопаузе, а на содержание СССГ может влиять терапия синтетическими эстрогенами.

Зачастую синдром резистентности к тиреоидным гормонам является диагнозом исключения. Для его окончательного подтверждения необходимо проведение молекулярно-генетического исследования.

Распространенность этого синдрома составляет 1:40 000–1:50 000 новорожденных, и он встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола [25, 26].

Идентифицированы два гена, кодирующих рецепторы щитовидной железы, – TRα и TRβ, которые расположены на 17-й и 3-й хромосомах. Рецепторы имеют три основные изоформы: TRα1 (преимущественная экспрессия: ЦНС, миокард, скелетные мышцы), TRβ1 (печень, почки) и TRβ2 (гипофиз и гипоталамус). При резистентности к тиреоидным гормонам наиболее часто выявляются гетерозиготные мутации TRβ. Всего к настоящему времени выявлено более 120 различных мутаций в гене TRHB [27].

Клинические проявления этого синдрома зависят от локализации и степени активности мутации. Зачастую больные находятся в эутиреоидном состоянии или отмечают тахикардию в покое. При выявлении данного заболевания у детей обращает на себя внимание нарушение внимания, гиперактивность, возможна задержка физического развития. К тому же тиреотропинома у детей встречается казуистически редко.

Лечение тиреотропиномы заключается в трансназальной аденомэктомии, медикаментозное лечение – в назначении аналогов соматостатина [28]. При данной терапии содержание тиреоидных гормонов нормализуется более чем у 90%. Также в 40% случаев происходит регресс опухоли. Пациентам, получающим данную терапию, необходимо проходить динамическое обследование с целью выявления побочных эффектов (холелитиаз, гипергликемия) [29]. При противопоказаниях или неэффективности хирургического и медикаментозного методов лечения используется радиотерапия или радиохирургия.

Лечение синдрома резистентности к тиреоидным гормонам заключается в симптоматическом лечении, зачастую назначении блокаторов бета-адренорецепторов (для купирования тахикардии). Радикальное лечение при данном заболевании (хирургическое или радиойодтерапия) недопустимо. Казавшееся перспективным использование препарата TRIAС (трийодтироуксусная кислота) для нормализации содержания ТТГ и тиреоидных гормонов не дало очевидно хороших результатов, и в нашей стране препарат не зарегистрирован [30].

Существуют другие редкие состояния, обусловливающее неадекватные тесты функционального состояния щитовидной железы (нормальная концентрация ТТГ при низкой концентрации св.Т₄ и высокой концентрации св.Т₃). Это ассоциированный с Х-хромосомой дефект гена МСТ8. Клинически данное заболевание проявляется с раннего детства задержкой психомоторного развития, нарушением речи, глотания. Описано более 100 семей с этим синдромом [10].

Нарушение процессов дейодинации, обусловленное снижением синтеза дейодиназ, является редким заболеванием (описано только 8 семей). Клинически отмечается задержка умственного развития, нарушение моторики, мышечная слабость. При гормональном обследовании выявляют высокую концентрацию св.Т₄, низкую концентрацию Т₃ при нормальном или слегка повышенном содержании ТТГ [31, 32].

Заключение

Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что тесты функциональной оценки щитовидной железы не всегда просты для трактовки, однако в таких случаях необходимо тщательное дообследование больного и проведение дифференциальной диагностики для определения тактики дальнейшего ведения.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих рекомендаций, о которых необходимо сообщить.

1. donlab.ru [интернет]. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы [доступ от 20. 07.2018]. Доступно по: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. [Donlab.ru [Internet]. Laboratory Diagnosis of Thyroid Disease [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://donlab.ru/upload/Лабораторная_диагностика_заболеваний_щитовидной_железы.pdf. (In Russ.)]

2. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – №7. – С. 302-308. [Mel’nichenko GA. Gipotireoz. Russian Medical Journal. 1999;7(7):302-308. (In Russ.)]

3. Свиридонова М.А., Фадеев В.В. Значение вариабельности уровня ТТГ в клинической практике. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2008. – Т. 4. – №4. – С. 16-24. [Sviridonova MA, Fadeyev VV. Clinical significace of thyrotropin variability. Clinical and experimental thyroidology. 2008;4(4):16-24. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20084416-24.

4. Bartalena L, Robbins J. Variations in thyroid hormone transport proteins and their clinical implications. Thyroid. 1992;2(3):237-245. doi: 10.1089/thy.1992.2.237.

5. Wood DF, Zalin AM, Ratcliffe WA, Sheppard MC. Elevation of free thyroxine measurements in patients without thyrotoxicosis. Q J Med. 1987;65(1):863-870. doi: 10.1093/oxfordjournals.qjmed.a068156.

6. Zouwail SA, O’Toole AM, Clark PM, Begley JP. Influence of thyroid hormone autoantibodies on 7 thyroid hormone assays. Clin Chem. 2008;54(5):927-928. doi: 10.1373/clinchem.2007.099770.

7. Despres N, Grant AM. Antibody interference in thyroid assays: a potential for clinical misinformation. Clin Chem. 1998;44(3): 440-454.

8. Stevenson HP, Archbold GP, Johnston P, et al. Misleading serum free thyroxine results during low molecular weight heparin treatment. Clin Chem. 1998;44(5):1002-1007.

9. Sakai H, Fukuda G, Suzuki N, et al. Falsely elevated Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) level due to Macro-TSH. Endocrine J. 2009;56(3):435-440. doi: 10.1507/endocrj.K08E-361.

10. Gurnell M, Halsall DJ, Chatterjee VK. What should be done when thyroid function tests do not make sense? Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74(6):673-678. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04023.x.

11. Cohen-Lehman J, Dahl P, Danzi S, Klein I. Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol. 2010;6(1):34-41. doi: 10.1038/nrendo.2009.225.

12. Morris JC. How do you approach the problem of TSH elevation in a patient on high-dose thyroid hormone replacement? Clin Endocrinol. 2009;70(5):671-673. doi: 10.1111/j.1365-2265.2009.03536.x.

13. Li D, Radulescu A, Shrestha RT, et al. Association of biotin ingestion with performance of hormone and nonhormone assays in healthy adults. JAMA. 2017;318(12):1150-1160. doi: 10.1001/jama.2017.13705.

14. Msdmanuals.com [Internet]. Hershman JM. Euthyroid Sick Syndrome [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/euthyroid-sick-syndrome.

15. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. – М.: РКИ Соверо-пресс; 2002. [Fadeev VV, Mel’nichenko GA. Gipotireoz: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: RKI Sovero-press, 2002. (In Russ.)]

16. Socin H, Chanson P, Delemer B, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol. 2003;148(4):433-442. doi: 10.1530/eje.0.1480433.

17. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D, Campi I. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(5):597-606. doi: 10.1016/j.beem.2009.05.006.

18. Gurnell M, Rajanayagam O, Barbar I, et al. Reversible pituitary enlargement in the syndrome of resistance to thyroid hormone. Thyroid. 1998;8(8):679-682. doi: 10.1089/thy.1998.8.679.

19. Gurnell M, Visser T, Beck-Peccoz P. Resistance to thyroid hormone. In: Jameson JL, De Groot LJ, editors. Endocrinology. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. p. 1648-1665.

20. efis.ru [интернет]. Бровкина А.Ф., Толстухина (Павлова) Т.Л., Александрова Г.Ф. Эутиреоидная болезнь Грейвса: новый взгляд [доступ от 20.07.2018]. Доступно по: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. [Efis.ru [Internet]. Brovkina AF, Tolstukhina (Pavlova) TL, Aleksandrova GF. Graves’ Euthyroid Disease: A New Look [cited 2018 Jul 20]. Available from: https://www.efis.ru/articles/eutireoidnaya-bolezn-greyvsa-novyy-vzglyad. (In Russ.)]

21. Дедов И.И. , Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. – М.; 2004. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romantsova TI. Sindrom giperprolaktinemii. Moscow; 2004. (In Russ.)]

22. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G, et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(2):176-181. doi: 10.1111/j.1365-2265.2004.02192.x.

23. Beck-Peccoz P, Persani L, Faglia G. Glycoprotein hormone α-subunit in pituitary adenomas. Trends Endocrinol Metab. 1992;3(2):41-45. doi: 10.1016/1043-2760(92)90041-x.

24. Петрик Г.Г., Космачева Е.Д., Полякова Ю.И. Тиреотропинома: поздний диагноз и эффективность терапии. // Проблемы эндокринологии. – 2017. – Т. 63. – №1. – С. 39-45. [Petrik GG, Kosmacheva ED, Polyakova YI, et al. TSH-secreting pituitary adenoma: late diagnosis and effectiveness of therapy. Problems of endocrinology. 2017;63(1):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201763139-45.

25. Refetoff S. Resistance to thyroid hormone with and without receptor gene mutations. Ann Endocrinol (Paris). 2003;64(1):23-25.

26. Takeda K, Hashimoto K. Resistance to thyroid hormone. Nihon Rinsho. 1994;52(4):922-928.

27. Hgmd.cf.ac.uk [Internet]. The Human Gene Mutation Database [cited 2018 Jul 20]. Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php.

28. Пржиялковская Е.Г., Газизова Д.О., Григорьев А.Ю., и др. Тиреотропинома: трудности дифференциальной диагностики (клинический случай). // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – Т. 7. – №2. – С. 68-73. [Przhiyalkovskaya EG, Gazizova DO, Grigor’ev AY, et al. Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges (Сase report). Clinical and experimental thyroidology. 2011;7(2):68-73. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20117268-73.

29. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению ТТГ-продуцирующих опухолей гипофиза. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2016. – Т. 12. – №4. – С. 39-45. [Fadeev VV. Review of European Thyroid Association guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pituitary tumours. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(4):39-45. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket2016439-45.

30. Калдымова В.А., Кияев А.В., Тюльпаков А.Н. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2013. – Т. 9. – №1. – С. 51-53. [Kaldymova VA, Kiyaev AV, Tyulpakov AN. Syndromes of resistance to thyroid hormone. Clinical and experimental thyroidology. 2013;9(1):51-53. (In Russ.)]

31. doi: 10.14341/ket20139151-53.

32. Dumitrescu AM, Liao XH, Abdullah MS, et al. Mutations in SECISBP2 result in abnormal thyroid hormone metabolism. Nat Genet. 2005;37(11):1247-1252. doi: 10.1038/ng1654.

33. Schoenmakers E, Agostini M, Mitchell C, et al. Mutations in the selenocysteine insertion sequence-binding protein 2 gene lead to a multisystem selenoprotein deficiency disorder in humans. J Clin Invest. 2010;120(12):4220-4235. doi: 10.1172/JCI43653.

Щитовидная железа: расширенное обследование — сдать профиль анализов в Ереване в ИНВИТРО

Развёрнутое лабораторное исследование функции щитовидной железы.

Щитовидная железа — один из важнейших органов эндокринной системы человека. Основная функция щитовидной железы — выработка тиреоидных гормонов. Они регулируют большинство процессов обмена веществ в организме. 

Почему важно обследовать щитовидную железу?

Щитовидная железа оказывает влияние на весь организм в целом, и даже самые незначительные, на первый взгляд, отклонения от норм оказывают влияние на обмен веществ в организме, сердечную, нервную и репродуктивную системы. Чем раньше выявлена патология щитовидной железы, тем легче она поддается лечению.

Почему лучше пройти комплексное обследование?

Щитовидной железе синтезируются 2 основных гормона: Т3 и Т4, образование которых регулируется ТТГ (синтезируется в гипофизе), важно увидеть картину в целом. Кроме того, в ЩЖ в образовании гормонов участвуют ТГ и ТПО, к которым при некоторых формах патологии в ЩЖ образуются антитела, поэтому, для оценки функции ЩЖ необходимо проведение комплексного обследования. Ценность лабораторных исследований увеличивается при одновременном ультразвуковом обследовании (УЗИ). 

Симптомы нарушения работы щитовидной железы (у детей и взрослых):

1. Резкие изменения веса;

2. Нестабильный менструальный цикл у женщин и у девочек подростков;

3. Изменение внешнего вида: проблемы с кожей, волосами, ногтями;

4. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно – сосудистой систем;

5. Ухудшение памяти, замедление мышления и речи;

6. Повышенное потоотделение, тремор рук и повышение температуры тела

7. Слабость, раздражительность, плаксивость;

8. Снижение иммунитета, склонность к простудным заболеваниям.

Кому показано обследование щитовидной железы?

Всем без исключения: женщинам и мужчинам, детям. 

В целях профилактики и при проявлении одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов рекомендуется пройти комплексное обследование щитовидной железы: сдать анализы, пройти УЗИ и по результату обследования, обратиться к врачу.

Гипотиреоз: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или врач общей практики.

Что такое гипотиреоз

Гипотиреоз — не отдельное заболевание, а синдром — то есть, состояние, которое может развиваться при разных заболеваниях щитовидной железы.

Суть его — в том, что щитовидная железа не справляется со своей работой по выработке гормонов.

Формы и осложнения гипотиреоза

Во-первых, гипотиреоз может быть первичным (вследствие поражения самой щитовидной железы) и вторичным (за счет нарушения ее регуляции со стороны гипофиза). Но вторичный гипотиреоз встречается казуистически редко, и большинство пациентов с гипотиреозом страдают от первичной формы заболевания.

Во-вторых, первичный гипотиреоз разделяют на манифестный (явный) и субклинический.

В первом случае щитовидная железа работает настолько плохо, что в крови имеется явное снижение уровня ее гормонов, и такое состояние обычно сопровождается различными симптомами.

При субклиническом гипотиреозе выработка гормонов щитовидной железой в некоторой степени нарушена, но она еще справляется со своей работой. Поэтому уровень в крови собственных гормонов щитовидной железы (тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)) находится в пределах нормы, но уровень гормона ТТГ (с помощью которого гипофиз заставляет железу работать) повышен (именно так!). Поскольку на общее самочувствие человека влияют Т3 и Т4, но не влияет ТТГ, при этом состоянии нет клинических симптомов, отсюда и название — субклинический.

Осложнения гипотиреоза обычно не выделяют, но выраженный гипотиреоз без лечения способен вызывать необратимые поражения сердца и за счет ускоренного развития атеросклероза приводить к инфаркту, инсульту и другим сосудистым поражениям.

Причины заболевания гипотиреозом

Причиной первичного гипотиреоза (как наиболее частой его формы) является то или иное повреждение ткани щитовидной железы.

Это может быть хирургическое удаление щитовидной железы или большей ее части, врожденное отсутствие железы, есть и множество более редких причин, но наиболее частая причина на сегодняшний день — аутоиммунное поражение железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Симптомы гипотиреоза

Симптомы гипотиреоза разнообразны, поскольку, как и многие эндокринные заболевания, он затрагивает практически все системы органов.

К классическим симптомам относятся:

• сонливость, апатия, повышенная утомляемость
• зябкость, плохая переносимость холода
• сухость кожи и волос (критерий сухости волос — голову можно не мыть 2 недели, и волосы не кажутся жирными)
• запоры
• прибавка веса
• замедленное сердцебиение
• повышенный уровень холестерина крови
• нерегулярность менструального цикла и бесплодие у женщин
• нарушение половой функции у мужчин

Но не обязательно у каждого пациента присутствует полный набор симптомов. В некоторых случаях даже манифестный гипотиреоз (с соответствующими изменениями уровня гормонов) может не ощущаться пациентом.

Лечение гипотиреоза

Лечение гипотиреоза достаточно простое. Тем не менее необходимо его пройти, предварительно обратившись к специалисту.

Так же как щитовидная железа в норме постоянно и ежедневно вырабатывала этот гормон, при заместительной терапии это делается в постоянном режиме, но гормон не производится в щитовидной железе, а покупается в аптеке.

Но, поскольку в норме интенсивность выработки гормонов щитовидной железой — величина достаточно постоянная, доза препарата для заместительной терапии подбирается достаточно легко, и лечение не является обременительным для пациента. Препарат принимается в подобранной дозе один раз в день, натощак.

Достаточность дозы препарата определяют по уровню ТТГ, причем после подбора дозы этот анализ выполняется 1 раз в год.

Лечение гипотиреоза в особых ситуациях

Надо учесть, что при субклинической форме гипотиреоза лечение назначается не обязательно. На этой стадии гипотиреоз может спонтанно исчезать через некоторое время, поэтому обычно вместо медикаментозного лечения обычно назначается контроль уровня гормонов через 3–6 месяцев.

При беременности гипотиреоз более опасен — в первую очередь, для будущего ребенка. Поэтому он требует активного выявления (на 8–12 неделе беременности рекомендовано определять уровень свободного Т4 и ТТГ в крови).

В случае выявления, гипотиреоз (даже субклинический) требует незамедлительного назначения заместительной терапии.

Гипотиреоз может быть временным состоянием во время беременности, и после родов потребность в постоянной заместительной терапии сохраняется не всегда.

Особенности лечения гипотиреоза в клинике Рассвет

Гипотиреоз сегодня — не то состояние, при котором ведется разработка каких-то новых, революционных методов лечения. Однако проводить заместительную терапию тоже можно по-разному.

Особенность клиники «Рассвет» — в квалифицированных врачах-эндокринологах, которые принимают правильные решения в соответствии с современными экспертными рекомендациями, и при этом не назначают лишних анализов (как, например, повторные измерения уровня антител к щитовидной железе, не влияющие на выбор лечения).

Мы также не назначаем УЗИ щитовидной железы «на всякий случай», когда для этого исследования нет показаний. Такие ненужные анализы и инструментальные исследования зачастую сильно повышают стоимость лечения у эндокринолога.

Рекомендации врача-эндокринолога клиники Рассвет больным гипотиреозом

При подборе дозы заместительной терапии: строго следуйте рекомендациям вашего эндокринолога по дозировке применяемого препарата, срокам изменения дозы и срокам выполнения анализов. От этого зависит точность и быстрота подбора терапии.

Когда оптимальная доза подобрана (об этом говорит нормализация уровня ТТГ) — знайте, что контроль ТТГ необходимо проводить ежегодно, а при его отклонении от нормы — посещать эндокринолога для обсуждения оптимальной коррекции дозы.

Если до наступления этого срока (1 год) вы вдруг почувствовали изменения своего состояния, появление симптомов недостатка или избытка гормонов щитовидной железы (гипотиреоза или тиреотоксикоза), обратитесь к эндокринологу раньше для более раннего определения уровня гормонов. Такие ситуации иногда бывают.

Вам не противопоказано использование йодированной соли в домашнем хозяйстве, но препараты йода не являются «стимулятором» для щитовидной железы, который заставит ее работать лучше или устранит гипотиреоз.

Если у вас гипотиреоз, и вы планируете беременность, следует помнить о нескольких очень важных вещах:

• еще до зачатия надо убедиться в том, что Ваш уровень ТТГ на фоне заместительной терапии находится в норме
• сразу при наступлении беременности доза тироксина увеличивается на 30–50% (обычно это назначает врач)
• показателем достаточности дозы тироксина является уровень ТТГ и свободного Т4 на 8–12 неделе беременности
• в течение всей беременности эндокринолог должен наблюдать за вашим состоянием
• наличие гипотиреоза и его заместительной терапии не отменяет необходимости в приеме препаратов йода, который необходим будущему ребенку для производства собственных гормонов щитовидной железой.

Полная платная диагностика щитовидной железы в Диалайн

Все направленияАллергологи-иммунологиВакцинацияГастроэнтерологиГематологияГенетические исследованияГинекологиДерматологиДетская кардиологияДетская хирургияДетская эндокринологияДиетологиИнфекционистыКардиологиКосметологиМануальные терапевтыМассажистыНаркологиНеврологиОнкологи-маммологиОториноларингологиОфтальмологиПедиатрПроктологиПрофпатологиПсихотерапевтыПульмонологиРевматологиРентгенологиРефлексотерапевтыСосудистые хирургиСправкиСтоматологиТерапевтыТравматологи-ортопедыТрансфузиологияТрихологиУЗИ специалистыУрологиУслуги на домуФизиотерапевтыФункциональные диагностыХирургиЭндокринологиЭндоскопистыВсе возрастыДетямВзрослымВсе клиникиКлиника Диалайн в г. Волгоград, б-р 30-летия Победы, 43 (Дзержинский район)Клиника Диалайн в г. Волгоград, пл. им. Дзержинского, 1 (Тракторозаводский район)Клиника Диалайн в г. Волгоград, ул. Германа Титова, 10Б (Краснооктябрьский)Клиника Диалайн в г. Волгоград, б-р 30-летия Победы, 72 (Дзержинский)Клиника Диалайн в г. Волгоград, б-р им. Энгельса, 27Б (Красноармейский район)Клиника Диалайн в г. Волгоград, ул. 50 лет Октября, 27 (Красноармейский район)Клиника Диалайн в г. Волгоград, ул. Краснознаменская, 25Б (Центральный район)Клиника Диалайн в г. Волгоград, ул. Электролесовская, 86 (Советский район)Клиника Диалайн в г. Волжский, ул. им. генерала Карбышева, 162 (32А микрорайон)Клиника Диалайн в г. Волжский, ул. Коммунистическая, 2 (Около Ж/Д вокзала)Клиника Диалайн в г. Волжский, ул. Советская, 59А (7 мкр, напротив Центрального рынка)Клиника Диалайн в г. Михайловка на ул. Энгельса, 7 (Михайловский район)Центр лабораторной диагностики «Волжский» (г. Волжский)Центр лабораторной диагностики «Еременко» (Краснооктябрьский район)Центр лабораторной диагностики «Казахская» (Советский район)Центр лабораторной диагностики «Кировский» (Кировский район)Центр лабораторной диагностики «Краснополянская» (Дзержинский район)Центр лабораторной диагностики «Краснослободск» (Среднеахтубинский район)Центр лабораторной диагностики «Ленина» (Центральный район)Центр лабораторной диагностики «Рабоче-Крестьянская» (Ворошиловский район)Центр лабораторной диагностики «Спартановка» (Тракторозаводской)Центр хирургии Диалайн в г. Волжский, ул. Мира, 125 (30 микрорайон)

Поиск по направлениям

Связь с целиакией и аутоиммунным заболеванием щитовидной железы

Целиакия — это аутоиммунное заболевание, которое вызывает воспаление и повреждение слизистой оболочки кишечника, когда вы едите глютен, белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене. Возможно, неудивительно, что в свете того факта, что оба они имеют аутоиммунный компонент, была обнаружена очевидная взаимосвязь между аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (AITD) и глютеновой болезнью.

Verywell / Эллен Линднер

Связь с риском

Исследования показали, что риск развития целиакии значительно выше, если у вас уже есть AITD (тиреоидит Хашимото или болезнь Грейвса).И наоборот, при глютеновой болезни у вас более чем в четыре раза больше шансов заболеть AITD. Учитывая эти риски, некоторые эксперты рекомендуют регулярно проверять пациентов с AITD на целиакию и наоборот.

AITD и целиакия имеют несколько общих черт, в том числе наличие общих генов, наличие антител в обоих состояниях, более высокий риск других аутоиммунных состояний и даже некоторые из одинаковых симптомов.

Общие гены

Хотя до сих пор неясно, почему целиакия и AITD часто возникают вместе, по крайней мере, некоторым объяснением кажется то, что они имеют общие гены.Варианты генов, которые делают вас более предрасположенными к развитию аутоиммунных эндокринных заболеваний, таких как AITD, DR3 – DQ2 и / или DR4 – DQ8, являются теми же самыми вариантами, которые предрасполагают вас к целиакии. Другие специфические гены, включая CTLA-4, гены HLA и PTPN22, также обнаруживаются при целиакии и AITD.

Многие люди имеют варианты гена DR3 – DQ2 и / или DR4 – DQ8 и никогда не заболевают целиакией или AITD, что указывает на то, что в развитии этих состояний также участвуют другие факторы.

Повышенный риск других аутоиммунных заболеваний

Как это типично для аутоиммунных заболеваний, люди с целиакией и / или AITD также более склонны к развитию других аутоиммунных состояний, таких как диабет 1 типа, болезнь Аддисона, ревматоидный артрит, волчанка, синдром Шегрена и аутоиммунный гепатит. Чем старше вы становитесь, тем больше увеличивается этот риск.

Общие симптомы

Глютеновая болезнь также имеет некоторые общие симптомы с обеими формами AITD, тиреоидита Хашимото (HT) и болезни Грейвса (GD).

Антитела

Еще одно сходство между ними — наличие антител. При целиакии около 98 процентов пациентов имеют в крови антитела IgA к тканевой трансглутаминазе (тТГ) и примерно у одной пятой из них имеются антитела к щитовидной железе и / или диабету 1 типа.

Различные исследования распространенности антител IgA к тТГ у людей с AITD показали, что в целом этот показатель составляет от 2 до 5 процентов. Это составляет примерно 4 процента у взрослых и почти 8 процентов у детей.Взаимодействие с другими людьми

Взаимодействие между щитовидной железой и глютеном

Исследования показывают, что целиакия и / или глютен могут повлиять на работу вашей щитовидной железы. Например:

• Антитела tTG, обнаруживаемые при целиакии, могут способствовать дисфункции щитовидной железы, связываясь с клетками щитовидной железы.
• Если у вас целиакия и легкая форма гипотиреоза, называемая субклиническим гипотиреозом, соблюдение строгой безглютеновой диеты в течение года может привести к нормализации уровня гормонов щитовидной железы.

Роль безглютеновой диеты

Исследования не позволяют понять, полезно ли безглютеновая диета, если у вас AITD, но не глютеновая болезнь. Эксперты отмечают, что устранение глютена может помочь уменьшить воспаление в кишечнике, что является проблемой для многих пациентов с AITD.

Однако некоторые исследования показали, что антитела к щитовидной железе, которые часто встречаются при AITD, уменьшаются после соблюдения безглютеновой диеты. Например, в исследовании 2018 года 34 женщины с AITD были разделены на две группы; один был переведен на безглютеновую диету, а другой нет.Через шесть месяцев у женщин, соблюдающих безглютеновую диету, уровень антител к щитовидной железе снизился, в то время как в другой группе заметных изменений не было.

В некоторых случаях, даже при наличии многих симптомов целиакии, анализы на нее могут не оказаться положительными. Если ваши симптомы исчезают после перехода на безглютеновую диету, это состояние называется нечувствительностью к глютену (NCGS), чувствительностью к пшенице без целиакии (NCWS) или, в более широком смысле, непереносимостью или чувствительностью к глютену.

Чувствительность к глютену имеет симптомы, аналогичные глютеновой болезни, но антител, обнаруженных при целиакии, отсутствуют.Как и в случае с глютеновой болезнью, неясно, что вызывает эту чувствительность, но, похоже, она также вызывает аутоиммунную реакцию и, возможно, повреждение кишечника.

Преимущества безглютеновой диеты

Если у вас диагностирована глютеновая болезнь, ваш врач вылечит ее, посадив на пожизненную безглютеновую диету. В случае непереносимости глютена без глютена вам также пойдет на пользу безглютеновая диета; однако, в отличие от целиакии, через год или два вы сможете повторно проверить свою чувствительность и снова включить глютен в свой рацион.

Безглютеновая диета может иметь следующие преимущества:

• Он помогает вашему кишечнику заживать, позволяя лучше усваивать препараты, замещающие гормоны щитовидной железы.
• Со временем вам может понадобиться меньше лекарств из-за лучшего всасывания.
• Есть возможность похудеть.
• Симптомы целиакии, такие как усталость, потеря веса, запор, диарея, боли в суставах, депрессия и беспокойство, скорее всего, уменьшатся.
• Вы можете чувствовать себя в целом более здоровым.
• Воспаление щитовидной железы может уменьшиться.
• Ваше тело может лучше усваивать питательные вещества.

Поговорите со своим доктором

Никогда не переходите на безглютеновую диету без одобрения врача, поскольку это может быть связано с риском для вашего индивидуального состояния здоровья.

Недостатки безглютеновой диеты

Хотя некоторые люди исключают глютен для похудания и других целей, мало исследований было проведено относительно того, является ли безглютеновая диета хорошим выбором для тех, у кого нет целиакии или чувствительности к глютену.

К недостаткам безглютеновой диеты можно отнести:

• Продукты без глютена обычно дороже.
• Вы больше не получаете многих витаминов и питательных веществ, содержащихся в глютене, таких как кальций, железо, фолиевая кислота, тиамин и клетчатка, поэтому вам придется получать их из других продуктов и / или принимая добавки.
• Это может быть трудно понять.
• Вам необходимо внимательно читать этикетки, чтобы избежать глютена и убедиться, что вы не получаете слишком много сахара или жира, которые могут заменить глютен в некоторых продуктах.

Слово Verywell

Если вы считаете, что у вас могут быть симптомы целиакии или чувствительности к глютену, поговорите со своим врачом о сдаче анализов. Даже если у вас нет ни одного из них, может помочь сокращение количества потребляемой глютена или диета с низким содержанием FODMAP, особенно если кажется, что ваши симптомы щитовидной железы плохо поддаются лечению.

Re: Плохое лекарство: болезнь щитовидной железы

Я училась на медсестру в Германии в начале 90-х.Последние 13 лет своей жизни я проработал в качестве RGN и жил в Бристоле, Великобритания. В 2003 году мне поставили диагноз «болезнь Хашимото», и с тех пор я по собственной инициативе сдавал ежегодный тест щитовидной железы, который содержал только ТТГ!

За последние 4-5 лет у меня появились все классические симптомы гипотиреоза, включая (вялость, плохое настроение, перепады настроения, грубые волосы, сухость кожи, чувствительность к холоду, нерегулярные месячные, тяжелые месячные, плохой предменструальный синдром, запор, прибавка в весе на 4 ст. через 2 года вздутие живота, отек лица, низкая, низкая, низкая энергия, проблемы с концентрацией, забывчивость) необъяснимая лактация моей груди (моему младшему ребенку 9 лет, на грудном вскармливании 6 месяцев).Я все еще кормлю грудью. Я искренне верю, что не обязательно быть медиком, чтобы понять, что это НЕ нормально и может потребовать дальнейшего исследования. Я жил в страхе перед пролактиномой (опухолью головного мозга) как минимум год, прежде чем мой терапевт согласился проверить мой уровень пролактина.

Мои визиты к терапевту привели к отказу от проверки уровня пролактина, отказу от теста щитовидной железы, мне сказали «прекратить сжимать грудь», мне дали флуоксетин (антидепрессант), мне посоветовали больше тренироваться (как вы это делаете, если вы едва можете функционировать в течение дня?).

Мой ТТГ неуклонно рос на протяжении многих лет:
2007 -1,8,
2008-2,9,
2009-4,5 (с учетом антидепрессантов для снятия симптомов),
2010-3,6,
2011-3,7,
2012-3,8.

Для моего терапевта ТТГ был «в пределах нормы». Счастливые времена минус симптомы книжки с картинками и тот факт, что никто никогда не проверял мой пульс, мое АД и не складывал 2 и 2 вместе. Все дело в ТТГ (а не в пациенте, индивидуальный подход — по крайней мере!). Нет! — все люди в Великобритании абсолютно идентичны — клоны, и если результаты лабораторных исследований показывают, что нормальный диапазон ТТГ составляет 5.0 вот ты где! И еще более шокирующий факт заключается в том, что в Великобритании рекомендуется лечить людей, когда ТТГ> 10!

Просто упомяну, что моя мать страдает глютеновой болезнью и болеет Хашимото, моя бабушка умерла от метастазов в мозг, вторичных по отношению к раку щитовидной железы, моей младшей сестре диагностировали болезнь Хашимото в возрасте 23 лет (она живет в Германии, и ее ТТГ был 2,7, когда ей прописали начальная доза левотироксина). Спустя годы она чувствует себя прекрасно, и у нее никогда не было симптомов, которыми я страдал за эти годы.Она и мое качество жизни — полярные противоположности. Тот же диагноз, только разные подходы к лечению и разные методы лечения!

Я также подозревал, что страдает глютеновой болезнью. Недавно я узнал, что в 2003 году у меня был положительный результат скрининга на целиакию, но мне никогда не говорили об этом, и я не знал, что меня обследовали на это 10 лет назад или наблюдали за ним. Я много лет избегал зерновых из-за симптомов. Теперь мои антитела к тТГ были повторно проверены моим терапевтом и, как я и ожидал, оказались отрицательными.

Когда я начал обращаться к своему терапевту для дальнейшего обследования из-за повышенных показателей функциональных тестов печени и многолетнего страдания с различными симптомами, я начал глубокое исследование, включающее исследования по всему миру, посвященные Хашимото, гипотиреозу и целиакии.

Я являюсь носителем немецкого и сербохорватского языков, поэтому я мог исследовать и читать оригинальные научные статьи на этих языках, а также на английском. То, что я обнаружил, более чем шокирует!

Следующие страны: США, Германия, Швейцария, Австрия, Норвегия, Швеция,
Бельгия имеют верхний предел ТТГ от 2,5 — Германия до 3,2 Швейцарии. Все, что выше этого, излечимо от гипотиреоза. Это в 4 раза ниже, чем в Великобритании!

Американцы снизили этот диапазон всего несколько лет назад с верхнего нормального диапазона ТТГ, равного 3.От 0 до 2,5. Почему существует четырехкратная разница в контрольном диапазоне между другими развитыми странами и только Великобританией? Означает ли это на самом деле, что все эти страны подвергают тысячи или, возможно, миллионы своих пациентов риску для здоровья, давая им левотироксин задолго до того, как какой-либо врач общей практики в Великобритании даже рассмотрит это, или же наоборот, врачи Великобритании ставят миллионы пациенты с риском развития или непредотвращения прогрессирования заболевания из-за отказа от лечения.

Недавно я узнал, что Тироксин предоставляется бесплатно в NHS!

На самом деле это не ракетостроение, чтобы подсчитать, сколько миллионов фунтов стерлингов было сэкономлено NHS с помощью этих рекомендаций. Если мы возьмем количество людей в Великобритании, у которых может быть ТТГ от 3,0 до 10,0, все регулярные анализы крови и свободный левотироксин, которые им потребуются на протяжении всей их жизни, то кажется лучшим вариантом обратиться к исследованиям 40 человек, проведенным в 2004 г. игнорируйте все массы свидетельств того, какими должны быть нормальные диапазоны значений.Немецкой национальной службе здравоохранения каким-то образом удалось получить излишек в 20 миллиардов евро в прошлом году, поэтому они не беспокоятся о повышении своих лабораторных показателей, верхний предел лабораторного диапазона ТТГ составляет 2,5, и любой, кто выше этого уровня, считается гипотиреозом.

Я недавно был в Германии и заболел: учащенное сердцебиение и слабость. После первоначального тестирования в отделении неотложной помощи был задействован профессор-эндокринолог, потерявший дар речи от того, что с ТТГ 3,8 и антителами к ТПО 1290 все, что у меня было, — это ежегодный скрининг на ТТГ, отсутствие лечения и последующая сонография в течение 10 лет.Честно говоря, когда я сказал ему, что вряд ли получу какое-либо лечение (например, левотироксин), пока мой ТТГ не достигнет 10, он подумал, что у меня галлюцинации или что-то лгу.

К сожалению, это лишь одна история из многих в этой стране. Это неверно; это очень плохое и обратное лекарство. Существует так много свидетельств, доказывающих иное. У меня высокий холестерин, какое отношение к моему Хашимото? Я нашел около 5 недавних исследований, которые доказывают — ДА! Также обнаружено, что если не лечить туроксином, весь этот жир может вызвать артериосклероз, так что вот я на пути к ишемической болезни сердца… стенокардии… и многому другому, чего я с нетерпением жду.Я вижу будущее…

Существует множество исследований и доказательств того, что лечение левотироксином у пациента Хашимото с даже нормальным ТТГ имеет огромное преимущество в виде снижения аутоиммунного ответа и замедления прогрессирования заболевания, а также минимизации реальных рисков развития вторичного аутоиммунного заболевания (например, целиакии). болезнь, ревматоидный артрит) и рак щитовидной железы.

Не уверен, что это из-за того, что мои антитела к ТПО разрушают ткань моего мозга, или из-за чистого разочарования и гнева, которые вот уже несколько недель я не могу делать или думать ни о чем другом, кроме британских уникальных рекомендаций по ТТГ!

Есть много анекдотических историй о катастрофическом лечении заболеваний щитовидной железы в Великобритании.Многие эндокринологи ведут войну из-за рекомендаций и неспособны диагностировать и лечить проблему врачами общей практики.

Где доказательства того, что весь остальной мир неправ, а устаревшие британские правила являются единственными, уникальными, совершенными и правильными? Что мы будем делать, чтобы остановить это безумие и, возможно, вернуть жизни миллионам людей?

Даже без всех научных доказательств, только посмотрев на мою сестру, которая является олицетворением здоровья и на меня, — полубезумный человек может сказать, какой подход правильный!

Связь между глютеном и щитовидной железой — жизнь без глютена

Как будто борьбы с глютеновой болезнью недостаточно, многие люди также имеют сопутствующее заболевание щитовидной железы, даже не осознавая этого.Как и целиакия, заболевание щитовидной железы обычно возникает из-за аутоиммунного заболевания. По данным Американской ассоциации щитовидной железы, около 20 миллионов американцев страдают той или иной формой заболевания щитовидной железы, но шокирующие 60 процентов из них не знают, что у них это заболевание. От 1,5% до 6,7% людей с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы также живут с целиакией.

Что такое заболевание щитовидной железы?

Щитовидная железа в форме бабочки расположена в нижней части шеи.Помимо поддержания метаболизма, щитовидная железа регулирует другие гормоны и поддерживает нормальное функционирование органов. Эта крошечная железа отвечает за большую часть тела. У человека с глютеновой болезнью лейкоциты атакуют слизистую оболочку тонкой кишки; однако при аутоиммунном заболевании щитовидной железы белые кровяные тельца принимают щитовидную железу за чужеродного захватчика и атакуют ее. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы обычно является причиной недостаточной активности щитовидной железы, известной как болезнь Хашимото, или гиперактивной щитовидной железы, вызванной болезнью Грейвса.Заболевание щитовидной железы может появиться в любом возрасте. У некоторых женщин развивается послеродовой тиреоидит, которым страдают примерно 10 процентов женщин после родов. Основная причина заболевания щитовидной железы до сих пор неизвестна; однако некоторые исследователи считают, что он может быть наследственным, происходить от альтернативного аутоиммунного расстройства или даже быть вызван травматическим событием.

Как глютен влияет на заболевание щитовидной железы

Хотя необходимы дополнительные исследования, многие врачи, исследователи и пациенты считают, что существует тесная связь между глютеном и заболеванием щитовидной железы.Согласно текущим исследованиям, примерно 4,1 процента взрослых, страдающих формой заболевания щитовидной железы, также страдают глютеновой болезнью. По оценкам того же исследования, 7,8 процента детей, у которых диагностирована форма заболевания щитовидной железы, также живут с целиакией.

Взгляд врача

По словам Эми Майерс, доктора медицины, основателя медицинской клиники Austin UltraHealth в Остине, штат Техас, заболевания щитовидной железы начинаются в кишечнике. Она считает, что заболевание щитовидной железы может развиться из-за повышенной проницаемости кишечника, которая возникает, когда тонкий кишечник становится слишком проницаемым и позволяет жидкостям и частицам проходить через кровоток из пищеварительного тракта.На самом деле, Майерс считает, что глютен, как правило, является одной из основных причин повышенной проницаемости кишечника у ее пациентов с чувствительностью к глютену или глютеновой болезнью.

Когда человек, страдающий чувствительностью к глютену или глютеновой болезнью, ест глютен, белки из глютена проходят через желудок в тонкий кишечник и заставляют организм вырабатывать химическое вещество под названием зонулин, которое открывает стенки кишечника, позволяя частицам и жидкостям течь. Когда это происходит, со временем организм хронически воспаляется, что делает человека восприимчивым к развитию аутоиммунного заболевания, такого как заболевание щитовидной железы и другие серьезные заболевания.

Положительное влияние безглютеновой диеты

Когда люди с целиакией придерживаются безглютеновой диеты, их уровни анти-tTg — антител в крови, связанных с глютеновой болезнью — обычно возвращаются к норме. Последовательные исследования показывают, что люди с глютеновой болезнью и заболеванием щитовидной железы, соблюдающие безглютеновый режим питания, не только снижают уровень антител, связанных с глютеновой болезнью, но также могут заметить снижение уровня антител к щитовидной железе.В исследовании 2010 года, опубликованном в журнале Journal of Pediatrics , у 11 из 15 детей с глютеновой болезнью также были аномальные уровни гормонов щитовидной железы. После 12-18 месяцев безглютеновой диеты уровень гормонов щитовидной железы начал снижаться и возвращаться к норме.

Симптомы проблем с щитовидной железой

Хотя некоторые симптомы щитовидной железы могут быть неверно интерпретированы как другое заболевание или вызваны исключительно глютеновой болезнью, лучше всего знать потенциальные признаки проблемы:

· Слабость

· Усталость или проблемы со сном

· Увеличение веса

· Похудание

· Чувствительность к холоду и / или теплу

· Выпадение волос

· Сухая кожа

· Мышечные судороги

· Раздражительность

· Депрессия

· Запор или диарея

· Желтуха

· Замедленная речь

· Нарушение менструального цикла

· Бесплодие

· Увеличение размера языка

· Ментальный туман

· Сложность фокусировки

· Вздутие живота

· Высокий холестерин

· учащенное сердцебиение

· Высокое кровяное давление

· Выпуклые глаза

Если вы заметили несколько из этих симптомов, стоит посетить врача для анализа крови.Если вы убеждены, что ваши симптомы не вызваны глютеновой болезнью, вы должны быть вашим собственным защитником, когда речь идет о сдаче анализов крови и проверке щитовидной железы. Некоторые полезные анализы крови включают ТТГ, свободный Т3, обратный Т3, свободный Т4, антитела к щитовидной железе, уровни витаминов, уровень кортизола и уровень железа.

— Автор Heather Burdo

Узнайте больше об экспертах в области здравоохранения и медицины, которые предоставят вам самые современные ресурсы, инструменты, новости и многое другое о жизни без глютена.
О наших экспертах >>

Роль гормона щитовидной железы в заживлении ран через экспрессию гена кератина | Эндокринология

Аннотация

Важность гормона щитовидной железы (TH) в заживлении ран еще не изучена. Чтобы получить представление, мы оценили влияние дефицита TH на гены заживления ран в культивируемых кератиноцитах. По данным RT-PCR, экспрессия генов кератина 6a (K6a) и 16 (K16) в клетках с избыточным количеством TH составила 3.В 8- ( P <0,005) и в 1,9 раза ( P <0,05), соответственно, больше, чем экспрессия в TH-дефицитных клетках. По данным ПЦР в реальном времени, полная экспрессия K6a, K16 и K17 в TH была выше, чем в дефицитных клетках: 18- ( P <0,001), 10- ( P <0,001) и 4-кратная ( P <0,005) соответственно. Чтобы изучить потребность в TH для оптимального заживления ран, мы сравнили мышей с дефицитом TH и ip T ₃ -обработанных мышей. Через четыре дня после ранения у мышей, получавших ip T ₃ , степень закрытия ран была в два раза выше, чем у мышей с гипотиреозом ( P <0.001). По данным RT-PCR, экспрессия генов K6a и K17 на коже контрольной мыши была выше, чем на коже мышей с гипотиреозом: в 5- ( P <0,001) и 1,7 раза ( P <0,05), соответственно. T ₃ необходим для пролиферации кератиноцитов, необходимой для оптимального заживления ран. T ₃ оказывает влияние, стимулируя экспрессию генов кератина, заживляющего раны. Таким образом, для пациентов с гипотиреозом, перенесших операцию, которую нельзя отложить до достижения эутиреоза, наши данные подтверждают лечение Т ₃ в периоперационном периоде.

ВАЖНОСТЬ гормона щитовидной железы (TH) для заживления ран еще недостаточно изучена. Леннокс и Джонстон (1) сообщили, что экзогенный Т ₄ улучшал скорость заживления ран у крыс, а также прочность шрамов. Они также сообщили, что скорость заживления ран была снижена у крыс с гипотиреозом. Mehregan и Zamick (2, 3) наблюдали, что дополнительный TH стимулировал скорость и качество заживления ран у эутироидных крыс. Рубцы были более гладкими у животных, получавших T ₃ с питьевой водой.Пирк и др. (4) отметил отсутствие изменений в заживлении ран у эутиреоидных хомяков, получавших ip T ₄ , Cannon (5) сообщил, что гипотиреоз не снижает прочность ран у свиней, а Ladenson et al. (6) не обнаружил дефицита заживления ран у людей с гипотиреозом.

In vitro пролиферация кератиноцитов задерживается в среде с дефицитом T ₃ по сравнению с средой с насыщением T ₃ (7). In vivo , местный T ₃ стимулирует эпидермальную пролиферацию (7, 8), а местный триак, мягкий аналог TH, утолщает кожу (9).

Гены кератина кодируют промежуточные филаменты, составляющие около 30% белка эпидермиса. Были сделаны некоторые ассоциации между генами кератина и конкретными фазами роста кожи (10–12), в том числе следующие: кератины 1 (K1) и 10 (K10) связаны с дифференцировкой эпидермиса; K6a, K16 и K17 связаны с пролиферацией эпидермиса и заживлением ран; и K5 и K14 экспрессируются в базальном слое кожи (их экспрессия снижается по мере дифференциации клеток кожи).

У мышей с нокаутом K6a (13) отсутствие K6a приводило к уменьшению заживления поверхностных ран, но не влияло на заживление ран на всю толщину. Когда K16 был сверхэкспрессирован в культивируемых кератиноцитах человека, пролиферация усиливалась (14). Однако сверхэкспрессия человеческого K16 у мышей приводила к замедленному заживлению ран у трансгенных животных (15, 16). Ex vivo Исследование показало, что сверхэкспрессия K16 ингибирует миграцию кератиноцитов. Мыши с нокаутом K17 страдали алопецией и компенсаторной экспрессией K16 (17).Алопеция была меньше у животных с большей экспрессией K16.

Хотя TH стимулирует экспрессию K6a как in vivo, и in vitro (18), на сегодняшний день идентифицированы только отрицательные элементы ответа TH для генов кератина, связанных с пролиферацией (19–22). Следующее исследование было предпринято, чтобы установить необходимость в TH для оптимального заживления ран и прояснить влияние TH на экспрессию генов кератина, связанных с заживлением ран.

Материалы и методы

T

₃ регуляция генов кератина в культивируемых кератиноцитах человека

Культивированные кератиноциты человека (HaCaTs) выращивали и поддерживали, как описано ранее (7).Культуры инкубировали в течение ночи в среде с добавлением или отсутствием 0,1 нМ T ₃ (Sigma, St. Louis, MO). Сыворотка для культуральной среды была очищена от TH с помощью двух инкубаций с AG 1-X8 в течение ночи (Bio-Rad, Hercules, CA) и одной инкубации с активированным углем (Sigma). Затем добавляли T ₃ в указанной концентрации. РНК экстрагировали из культур клеток, используя стандартный протокол экстракции РНК (реагент TRIzol, Life Technologies, Inc./Invitrogen, Grand Island, NY).КДНК для ОТ-ПЦР была создана с использованием обратной транскриптазы РНКазы H Superscript II (Life Technologies, Inc., Rockville, MD).

Полные или частичные последовательности человеческих K6a, K10, K14, K16 и K17 размещены в разделе нуклеотидов веб-сайта Национальной медицинской библиотеки (23–26). На основе этих последовательностей были сконструированы следующие праймеры для RT-PCR: K6a прямой — 5′-GGC TGA GGA GCG GCG TGA ACA G, K6a обратный — 5′-AAG GAG GCA AAC TTG TTG TTG AG, K10 прямой — 5 ‘ -AAT GAA AAA GTA ACC ATG CAG AAT CTG, обратный K10 — 5′-CAC GAG GCT CCC CCT GAT, K14 вперед — 5′-GAG TGT GGA AGC CGA CAT CAA, обратный K14 — 5′-GCC TCT CAG GGC ATT CAT CTC, K16 вперед — 5′-GCA TGC AGT AGC GGC CTT T, K16 обратный — 5′-TCC AAC AGC GAA CTG GTA CAG A, K17 вперед — 5′-AGG AGA TGA CCT TGC CAT CCT и K17 обратный — 5 ′ -GGC TGA TTG GCA GCG TGG AGG A.

Все данные по экспрессии были количественно определены относительно генов глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (GAPDH) и β-актина, которые измеряли одновременно с использованием тех же методов. Как минимум, каждый эксперимент повторялся в трех независимых случаях.

Количественная ПЦР

Количественную (в реальном времени) ПЦР с использованием детектора последовательности ABI Prism 7700 (Applied Biosystems, Foster City, CA) проводили со следующими параметрами: ПЦР-амплификацию 200 нг одноцепочечной матрицы кДНК проводили с использованием SYBR Green Master Mix ( Прикладные биосистемы).Праймеры, описанные выше для ОТ-ПЦР, также использовали для исследований в реальном времени. Количественный анализ продуктов ПЦР определяли с использованием программного обеспечения ABI Prism Sequence Detection System (Applied Biosystems) и контролировали на общую РНК. Изменение складки определяли путем сравнения экспериментальных данных со стандартами известного количества копий.

Выявление гипотиреоза у мышей

Все описанные эксперименты на животных проводились в соответствии с принятыми стандартами гуманного ухода за животными.Четырнадцать мышей CD-1 соответствующего возраста, пола и размера (Charles River, Бостон, Массачусетс) подверглись тиреоидэктомии (хирургической тиреоидэктомией). Чтобы установить гипотиреоз, у всех мышей на 6 неделе взяли кровь из глаза и измерили общий уровень Т ₄ в сыворотке с помощью стандартного набора для РИА (ICN Biomedicals, Inc., Orangeburg, NY). В отличие от других наборов TH, которые используют антитела против мыши, набор ICN использует антитела против кролика и позволяет избежать ложно завышенных показаний у мышей. Уровни TH для мышей находятся в нижнем пределе человеческого диапазона, поэтому были использованы человеческие стандарты, включенные в набор.

Анализ ранозаживляющих

На 6 неделе всех 14 мышей анестезировали, вычерчивая и сбривая срединные области спины размером 3 × 3 см. Затем на спине каждой мыши в выбритой области помещали четыре полные раны диаметром 10 мм. Относительные площади раневой поверхности сравнивали через 4 дня после травмы (анализ № 1). Для каждого животного были усреднены четыре площади поверхности раны. Данные о ранах отражают среднее этих средних значений, при этом среднее значение для каждого животного представляет одну точку в анализе.

После 2-недельного периода заживления / вымывания все животные получали 1 неделю ежедневных 0,25 мкг внутрибрюшинных инъекций T ₃ , и анализ ран был повторен (анализ № 2). После 3-недельного периода заживления / вымывания, позволяющего животным снова стать гипотиреозом, анализ ран был повторен на всех животных (анализ № 3).

Расчет относительной площади поверхности раны

После ранения и через 4 дня после ранения для каждого анализа все животные были сфотографированы.На всех фотографиях была стандартная линейка, чтобы размер оставался неизменным. Все фотографии были напечатаны на одной бумаге. Фотографии ран каждого животного были аккуратно вырезаны из фотографий и взвешены. Таким образом, при расчетах можно учесть неправильные границы. Каждое животное служило отдельным контролем с процентом закрытия раны, представляющим вес фотографий раны для конкретной мыши на d 4 по отношению к весу фотографий ран для той же мыши в день ранения.

Анализ экспрессии генов in vivo

Образцы тканей для анализа РНК были взяты, когда животных умерщвляли и содержали в агенте защиты РНК, RNAlater (Ambion, Остин, Техас). Позже РНК была извлечена из образцов кожи с использованием стандартного протокола выделения РНК (реагент TRIzol). Затем была создана кДНК для RT-PCR с использованием обратной транскриптазы Superscript II Rnase H.

Полные или частичные последовательности мышиных K6a и K17 размещены в разделе нуклеотидов веб-сайта Национальной медицинской библиотеки (27).На основе этих последовательностей были сконструированы следующие праймеры для ОТ-ПЦР: K6a прямой — 5′-GTT TGC CTC CTT CAT CGA CAA, K6a обратный — 5′-CTG CGG AGG TTG CTG ATG TA, K17 прямой — 5′-CTT CCG TAC CAA GTT TGA GAC и K17 обратный — 5′-CGG TTC TTC TCC GCC ATC TTC.

Все данные по экспрессии были определены количественно относительно гена домашнего хозяйства GAPDH, который одновременно измеряли с использованием того же метода.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с помощью теста Стьюдента t и ANOVA.Данные представлены с сем.

Результаты

Экспрессия генов K6a, K16 и K17 была снижена в T

₃ -дефицитных кератиноцитах РНК

экстрагировали из кератиноцитов человека, культивированных в течение ночи в среде с добавлением или отсутствием 0,1 нМ T ₃ . Экстрагированную РНК подвергали ОТ-ПЦР с количественной оценкой экспрессии гена кератина относительно гена домашнего хозяйства, GAPDH. В клетках, обработанных T ₃ , экспрессия гена K6a составляла 3.В 8 ± 0,6 раза больше, чем в клетках с дефицитом T ₃ (рис.1, A и B; P <0,005), а экспрессия гена K16 была в 1,9- ± 0,3 раза выше ( P <0,05) . Мы не обнаружили изменений в экспрессии генов K10, K14 или K17 в TH-обработанных клетках по сравнению с дефицитными клетками.

Рис.1

A, In HaCaT, оцененные с помощью ОТ-ПЦР, уровни экспрессии K6a и K16 с поправкой на GAPDH в клетках, обработанных T ₃ , были в 3,8 и 1,9 раза выше, чем уровни, наблюдаемые в T ₃ -дефицитных ячейки соответственно.Никаких изменений в экспрессии K17 с помощью RT-PCR выявить не удалось. B. Типичные гели показывают полосы для РНК кератина, экстрагированной из T ₃ -обработанных и T ₃ -дефицитных клеток с соответствующими полосами GAPDH ниже. C. В кератиноцитах, оцененных с помощью ПЦР в реальном времени, уровни экспрессии K6a, K16 и K17 с поправкой на РНК в клетках, обработанных T ₃ , были в 18, 10 и 4,4 раза выше, чем у T ₃ — дефицитные клетки соответственно. ***, P <0,001; **, P <0.005; *, P <0,05.

Рис. 1

A, В HaCaT, оцененных с помощью ОТ-ПЦР, уровни экспрессии K6a и K16 с поправкой на GAPDH в клетках, обработанных T ₃ , были в 3,8 и 1,9 раза выше, чем уровни, наблюдаемые в T ₃ — дефицитные клетки соответственно. Никаких изменений в экспрессии K17 с помощью RT-PCR выявить не удалось. B. Типичные гели показывают полосы для РНК кератина, экстрагированной из T ₃ -обработанных и T ₃ -дефицитных клеток с соответствующими полосами GAPDH ниже.C. В кератиноцитах, оцененных с помощью ПЦР в реальном времени, уровни экспрессии K6a, K16 и K17 с поправкой на РНК в клетках, обработанных T ₃ , были в 18, 10 и 4,4 раза выше, чем у T ₃ — дефицитные клетки соответственно. ***, P <0,001; **, P <0,005; *, P <0,05.

РНК, выделенная из HaCaT, обработанных, как описано выше, анализировали с помощью ПЦР в реальном времени. Данные были скорректированы на общую загруженную РНК. В клетках, обработанных T ₃ , экспрессия гена K6a составляла 18 ± 0.В 8 раз больше, чем в T ₃ -дефицитных клетках (рис. 1C; P <0,001), экспрессия гена K16, обработанного T ₃ , была в 10 ± 0,2 раза выше, чем экспрессия в T ₃ — Экспрессия гена K17, обработанного дефицитом клеток ( P <0,001) и обработанного T ₃ , была в 4,4 ± 0,6 раза выше, чем в дефицитных клетках ( P <0,005). Клетки, обработанные T ₃ , не имели статистически значимых изменений в экспрессии генов K10 или K14.

Гипотироидные мыши имели замедленное заживление ран

Чтобы определить, может ли in vitro T ₃ -опосредованный паттерн экспрессии гена кератина быть воспроизведен in vivo , и будет ли этот паттерн быть связан со значительно более плохим заживлением ран, мы сравнили влияние хирургического гипотиреоза на заживление ран. и экспрессия гена кератина, связанная с пролиферацией.Относительно исходного уровня уровни T ₄ у мышей после тиреоидэктомии были на 84% ниже (4,2 ± 0,4 мкг / дл для эутироидных мышей против 0,66 ± 0,5 мкг / дл для животных с гипотиреозом; P <0,001) на 6 неделе.

Оценивали четырнадцать мышей, подвергнутых тиреоидэктомии. Через 6 недель после тиреоидэктомии у всех животных были обнаружены дорсальные кожные раны диаметром 10 миллиметров. Относительные площади раневой поверхности определяли через 4 дня после травмы (анализ № 1). После 2-недельного периода заживления / вымывания все животные получали 1 неделю 0% в день.25 мкг внутрибрюшинно Т ₃ инъекций и повторный анализ ран (анализ № 2). После 3-недельного периода заживления / вымывания, позволяющего животным снова стать гипотиреозом, анализ ран был повторен на всех животных (анализ № 3).

На день 4 процент закрытия ран для мышей, получавших ip T ₃ , составлял 208% от такового у животных с гипотиреозом (фиг. 2). У мышей, получавших ip T ₃ , площадь раневой поверхности уменьшилась на 54 ± 2,8% на d 4. В анализе № 1 раны мышей с гипотиреозом были закрыты 26 ± 5.3% в день 4 ( P = 0,001 против животных, получавших ip), а в анализе № 3 раны мышей с гипотиреозом были закрыты 26 ± 5,6% ( P = 0,004 против животных, получавших ip) .

Рис. 2

A, У мышей с гипотиреозом заживление ран значительно отставало от заживления в T ₃ полных животных. Через четыре дня после ранения кожные раны у мышей с гипотиреозом закрылись на 26%. У тех же мышей, получавших ip T ₃ в течение 1 недели, раны закрылись на 54% через 4 дня.Когда мышам снова разрешили стать гипотиреозом, раны закрылись на 26% через 4 дня. **, P <0,005. B - типичная мышь с гипотиреозом с исходными ранами. C. Та же самая гипотиреозная мышь с ранами на d 4. D. Репрезентативный ip T ₃ -обработанная мышь с исходными ранами. E, Та же самая ip T ₃ -обработанная мышь с ранами на d 4.

Рис. 2

A, У мышей с гипотиреозом заживление ран значительно отставало от заживления в T ₃ животных с переизбытком.Через четыре дня после ранения кожные раны у мышей с гипотиреозом закрылись на 26%. У тех же мышей, получавших ip T ₃ в течение 1 недели, раны закрылись на 54% через 4 дня. Когда мышам снова разрешили стать гипотиреозом, раны закрылись на 26% через 4 дня. **, P <0,005. B - типичная мышь с гипотиреозом с исходными ранами. C. Та же самая гипотиреозная мышь с ранами на d 4. D. Репрезентативный ip T ₃ -обработанная мышь с исходными ранами. E, тот же ip T ₃ — леченная мышь с ранами на d 4.

Связанная с пролиферацией экспрессия гена кератина была снижена у мышей с гипотиреозом

РНК

экстрагировали из образцов эпидермиса мыши, и экспрессию гена кератина определяли с помощью ОТ-ПЦР относительно контроля гена домашнего хозяйства GAPDH (фиг. 3). В образцах от контрольных мышей экспрессия гена K6a была в 5 раз выше, чем экспрессия от мышей с гипотиреозом ( P <0,001), а экспрессия гена K17 была в 1,7 раза больше ( P <0.05).

Рис. 3

Экспрессия K6a, K17 в коже контрольных мышей была выше, чем у животных с гипотиреозом. A, экспрессия РНК K6a с поправкой на GAPDH была в 5 раз выше у контрольных мышей, а экспрессия с поправкой на GAPDH РНК K17 была в 1,7 раза выше. ***, P <0,001; *, P <0,05. B: Типичные гели показывают полосы для РНК кератина, выделенной из гипотиреоидных и контрольных мышей, с соответствующими полосами GAPDH ниже.

Рис. 3

Экспрессия K6a, K17 в коже контрольных мышей была выше, чем у животных с гипотиреозом.A, экспрессия РНК K6a с поправкой на GAPDH была в 5 раз выше у контрольных мышей, а экспрессия с поправкой на GAPDH РНК K17 была в 1,7 раза выше. ***, P <0,001; *, P <0,05. B: Типичные гели показывают полосы для РНК кератина, выделенной из гипотиреоидных и контрольных мышей, с соответствующими полосами GAPDH ниже.

Обсуждение

О важности TH в заживлении ран противоречивы. Хотя некоторые авторы сообщают об улучшении скорости и качества заживления ран в ответ на TH (2, 3, 28–31), другие сообщают об отсутствии очевидных TH-опосредованных изменений в заживлении ран (4–6).Исследования, подтверждающие роль TH, проводились на людях, крысах и морских свинках. В отрицательных исследованиях использовались люди, свиньи и хомяки. Чтобы глубже понять действие TH на кожу, мы исследовали последствия умеренного гипотиреоза на заживление кожных ран у мышей.

Умеренный гипотиреоз привел к ухудшению заживления ран. У наших гипотиреозных мышей концентрации Т ₄ составляли 16% от контрольных уровней. Ожидается, что люди, перенесшие почти полную тиреоидэктомию, будут страдать от гипотиреоза этой степени через 3 недели после операции (T _1/2 для T ₄ у людей составляет 1 неделю).

Ранее мы показали, что TH может стимулировать эпидермальную пролиферацию у мышей и крыс (7, 8). В соответствии с этим открытием мы продемонстрировали, что связанная с пролиферацией экспрессия цитокератина 6a снижается при гипотиреозе и резко стимулируется супрафизиологическими дозами местного ТГ (18). Однако, поскольку K6a опосредует только поверхностное заживление ран (13), TH-регуляция K6a не может быть единственным механизмом эффекта заживления ран, наблюдаемого in vivo . Более того, предыдущие исследователи сообщали, что гены цитокератина, связанные с пролиферацией, содержат в своих промоторах элементы ингибирующего ответа TH, предполагая, что их экспрессия будет снижаться в присутствии TH.

Гены, наиболее связанные с эпидермальной пролиферацией, — это K6a, K16 и K17. Их регуляция с помощью TH, по-видимому, играет роль в опосредовании влияния TH на эпидермальную пролиферацию. Хотя TH стимулирует экспрессию генов кератина, связанных с пролиферацией, на сегодняшний день для этих генов идентифицированы только отрицательные элементы ответа TH (21, 22). Неизвестно, отражает ли вышеприведенное индукцию TH непрямых путей стимуляции генов кератина или существование неидентифицированных элементов положительного ответа TH для генов кератина.

Опровергая предположение о том, что гены кератина служат только маркерами пролиферации, а не сами факторы пролиферации, Wojcik et al. (13) сообщил о дефекте заживления ран у мышей с нокаутом K6a. Paramio et al. (14) сообщил о повышенной пролиферации культивированных кератиноцитов, трансфицированных K16. Таким образом, стимуляция экспрессии K16 TH обеспечивает механизм, посредством которого может быть стимулирована пролиферация эпидермиса.

Мы представили три анализа транскрипции генов. In vivo Исследования ОТ-ПЦР обеспечили лучший показатель, но были подвержены межжизненной изменчивости. In vitro Исследования RT-PCR обеспечили более точные измерения, но страдали от маскировки небольших различий в транскрипции. Анализ ПЦР в реальном времени включал данные из каждого цикла ПЦР и предоставил наиболее точный отчет с изображениями RT-PCR, служащими визуальным дополнением к данным в реальном времени.

TH-дефицитные мыши имеют более слабое заживление ран, чем у мышей с индивидуальным нокаутом гена кератина.TH действует на все три гена кератина, связанных с заживлением ран, наряду с прямым или непрямым действием TH на другие гены, необходимые для оптимальной пролиферации кератиноцитов. При поражении нескольких генов компенсаторная экспрессия генов предотвращается.

Мы предполагаем, что Т ₃ необходим для пролиферации кератиноцитов, необходимой для оптимального заживления ран. T ₃ оказывает влияние, стимулируя экспрессию пролиферативных цитокератинов 6a, 16 и 17. Таким образом, у хирургических пациентов должен быть установлен тиреоидный статус.Для пациентов с гипотиреозом, перенесших операцию, которую нельзя отложить до достижения эутиреоза, наши данные подтверждают лечение Т ₃ в периоперационном периоде.

Сокращения:

• GAPDH,

  Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа;

• HaCaTs,

  культивируемых кератиноцитов человека;

• K,

• TH,

Благодарности

Эта работа была частично поддержана грантами Консультативного совета по исследованиям щитовидной железы, спонсируемого Abbott Pharmaceuticals (J.D.S.) и Фонд Эванса при Медицинской школе Бостонского университета (J.D.S.).

Список литературы

1

Леннокс

Дж

,

Джонстон

ID

1973

Влияние статуса щитовидной железы на азотистый баланс и скорость заживления ран после травм у крыс.

Br J Surg

60

:

309

2

Zamick

P

,

Мехреган

AH

1973

Влияние l-трийодтиронина на краевые рубцы ожогов после трансплантации кожи у крыс.

Plast Reconstr Surg

51

:

71

—

75

3

Мехреган

AH

,

Zamick

P

1974

Эффект трийодтиронина при заживлении глубоких кожных ожогов и краевых рубцов кожных трансплантатов. Гистологическое исследование.

Дж. Катан Патол

1

:

113

—

116

4

Пирк

ФВ

,

Эль Аттар

MA

,

Рот

GD

1974

Влияние аналогов стероидных и тироксиновых гормонов на заживление ран у хомяков.

J Периодонтальное разрешение

9

:

290

—

297

5

Пушка

CR

1994

Гипотиреоз у больных раком головы и шеи: экспериментальные и клинические наблюдения.

Ларингоскоп

104

:

1

—

22

6

Ладенсон,

PW

,

Левин

AA

,

Риджуэй

EC

,

Дэниэлс

GH

1984

Осложнения хирургических вмешательств у пациентов с гипотиреозом.

Am J Med

77

:

261

—

266

7

Безопаснее

JD

,

Кроуфорд

TM

,

Фрейзер

LM

,

Hoa

M

,

Луч

S

,

Чен

TC

,

Лица

K

,

Holick

MF

2003

Действие гормона щитовидной железы на кожу: разные эффекты местного и внутрибрюшинного введения.

Щитовидная железа

13

:

159

—

165

8

Безопаснее

JD

,

Фрейзер

LM

,

Луч

S

,

Holick

MF

2001

Трийодтиронин для местного применения стимулирует разрастание эпидермиса, утолщение дермы и рост волос у мышей и крыс.

Щитовидная железа

11

:

717

—

724

9

Faergemann

J

,

Sarnhult

T

,

Хеднер

E

,

Карлссон

Б

,

Лавин

Т

,

Чжао

X-E

,

Вс

X-Y

2002

Дозозависимые эффекты трийодтироуксусной кислоты (Triac) и других аналогов тироидных гормонов на вызванную глюкокортикоидами атрофию кожи у шерстяных мышей.

Acta Derm Venereol

82

:

179

—

183

10

Фишер

С

,

Блюменберг

M

,

Tomic-Canic

M

1995

Ретиноидные рецепторы и кератиноциты.

Crit Rev Oral Biol Med

6

:

284

—

301

11

Paladini

RD

,

Такахаши

К

,

Браво

NS

,

Coulombe

PA

1996

Начало реэпителизации после повреждения кожи коррелирует с реорганизацией кератиновых нитей в кератиноцитах края раны, определяя потенциальную роль кератина 16.

J Cell Biol

132

:

381

—

397

12

Фридберг

IM

,

Tomic-Canic

M

,

Комине

М

,

Блюменберг

M

2001

Кератины и цикл активации кератиноцитов.

J Invest Dermatol

116

:

633

—

640

13

Войчик

SM

,

Бундман

DS

,

Руп

DR

2000

Отсроченное заживление ран у мышей с нокаутом по кератину 6a.

Mol Cell Biol

20

:

5248

—

5255

14

Paramio

JM

,

Казанова

ML

,

Segrelles

C

,

Mittnacht

S

,

переулок

EB

,

Хоркано

JL

1999

Модуляция пролиферации клеток цитокератинами K10 и K16.

Mol Cell Biol

19

:

3086

—

3094

15

Такахаши

К

,

Фольмер

Дж

,

Coulombe

PA

1994

Повышенная экспрессия кератина 16 вызывает аномалии в цитоархитектуре и ороговение кожи трансгенных мышей.

J Cell Biol

127

:

505

—

520

16

Ваверсик

МДж

,

Маццалупо

S

,

Нгуен

D

,

Coulombe

PA

2001

Повышенные уровни кератина 16 изменяют потенциал эпителизации кератиноцитов кожи мыши in vivo и ex vivo.

Клетка Mol Biol

12

:

3439

—

3450

17

McGowan

км

,

Тонг

X

,

Колуччи-Гийон

E

,

Langa

F

,

Бабинет

С

,

Coulombe

PA

2002

Мыши с нулевым содержанием кератина 17 проявляют алопецию, зависящую от возраста и вида.

Genes Dev

16

:

1412

—

1422

18

Безопаснее

JD

,

Кроуфорд

TM

,

Holick

TM

2003

Гормон щитовидной железы стимулирует экспрессию генов и белков кератина 6a, связанного с пролиферацией.

Щитовидная железа

13

:

694

19

Tomic

M

,

Цзян

CK

,

Эпштейн

HS

,

Фридберг

IM

,

Самуэльс

HH

,

Блюменберг

M

1990

Ядерные рецепторы ретиноевой кислоты и гормона щитовидной железы регулируют транскрипцию генов кератина.

Cell Regul

1

:

965

—

973

20

Оцуки

М

,

Tomic-Canic

M

,

Фридберг

IM

,

Блюменберг

M

1992

Регуляция экспрессии эпидермального кератина ретиноевой кислотой и гормоном щитовидной железы.

J Дерматол

19

:

774

—

780

21

Tomic-Canic

M

,

Фридберг

IM

,

Блюменберг

M

1996

Кодоминантная регуляция экспрессии гена кератина рецепторами клеточной поверхности и ядерными рецепторами.

Exp Cell Res

224

:

96

—

102

22

Радоя

N

,

Диаз

DV

,

Минары

TJ

,

Фридберг

IM

,

Блюменберг

M

,

Tomic-Canic

M

1997

Специфическая организация элементов отрицательного ответа для рецепторов ретиноевой кислоты и тироидных гормонов в семействе генов кератина.

J Invest Dermatol

109

:

566

—

572

23

Марчука

Д

,

McCrohon

S

,

Fuchs

E

1985

Полная последовательность гена, кодирующего кератин типа I человека: последовательности, гомологичные энхансерным элементам в регуляторной области гена.

Proc Natl Acad Sci USA

82

:

1609

—

1613

24

RayChaudhury

A

,

Марчука

Д

,

Линдхерст

M

,

Fuchs

E

1985

Три прочно связанных гена, кодирующих кератины человека типа I: сохранение последовательности в 5′-нетранслируемом лидере и 5′-вышележащих областях коэкспрессированных генов кератина.

Mol Cell Biol

6

:

539

—

548

25

Ригер

М

,

Franke

WW

1988

Идентификация ортологичного гена цитокератина млекопитающих. Высокая степень сохранения интронной последовательности в процессе эволюции цитокератина человека 10.

J Mol Biol

204

:

841

—

856

26

Розенберг

M

,

Fuchs

E

,

Le Beau

MM

,

Эдди

RL

,

Показывает

ТБ

1991

Три эпидермальных и один простой эпителиальный гены кератина типа II отображаются на хромосоме 12 человека.

Cytogenet Cell Genet

57

:

33

—

38

27

Такахаши

К

,

Ян

Б

,

Яманиши

К

Имамура

S

,

Coulombe

PA

1998

Два функциональных гена кератина 6 мыши по-разному регулируются и эволюционируют независимо от их человеческих ортологов.

Геномика

53

:

170

—

183

28

Herndon

DN

,

Wilmore

DW

,

Мейсон

н.э.

,

Curreri

PW

1979

Повышенная скорость заживления ран у обожженных морских свинок, получавших L-тироксин.

Surg Forum

30

:

95

—

97

29

Александр

МВ

,

Зайтчук

JT

,

Хендерсон

RL

1982

Гипотиреоз и заживление ран: возникновение после облучения головы и шеи и хирургических вмешательств.

Арка Отоларингол

108

:

289

—

291

30

Талми

YP

,

Финкельштейн

Y

,

Зохар

Y

1989

Свищи глотки у пациентов с послеоперационным гипотиреозом.

Анн Отол Ринол Ларингол

98

:

267

—

268

31

Эрдоган

M

,

Ильхан

YS

,

Аккус

MA

,

Caboglu

SA

,

Озеркан

И

,

Ильхан

N

,

Яман

М

1999

Влияние терапии L-тироксином и цинком на заживление ран у крыс с гипотиреозом.

Acta Chir Belg

99

:

72

—

77

Авторские права © 2004 Эндокринное общество

Дисфункция щитовидной железы, неврологические расстройства и иммуносупрессия как последствия длительного комбинированного стресса

Гистологический анализ секций гипоталамуса и толстой кишки

Стресс-реакция регулируется многими частями мозга ¹³ , и стресс может вызвать повреждение толстой кишки ткань ¹⁹ .Таким образом, ткани гипоталамуса и толстой кишки крыс из групп NC, CS, SH и UC собирали для проведения анализа срезов. В срезах гипоталамуса из групп CS и UC можно было наблюдать дилатацию и застой сосудов головного мозга, расширенную периферическую щель (рис. 1A), а некоторые нейроны становились круглыми, что указывает на то, что может быть индуцировано некоторое повреждение. Однако сходных морфологических признаков у групп NC и SH обнаружить не удалось.

Рисунок 1

Гистологический анализ тканей гипоталамуса и толстой кишки крыс из групп нормального контроля (NC), комбинированного стресса (CS), фиктивного (SH) и язвенного колита (UC).( A ) Микроскопическое наблюдение срезов гипоталамуса из групп NC, CS, SH и UC (окрашивание HE × 20). ( B ) Микроскопическое наблюдение срезов толстой кишки из NC, CS и групп (окрашивание HE × 10). ( C ) Гистологическая оценка толстой кишки. NCC, нормальный контроль толстой кишки; CSC, комбинированный стресс толстой кишки; SHC, имитация толстой кишки; UCC, язвенно-колит толстой кишки. Результаты были представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (n = 4). ** P <0,01, рассчитано с помощью теста студента t .

Небольшое количество воспалительных клеток, представленных в слизистой оболочке и подслизистом слое ткани толстой кишки из группы CS, и не было очевидной разницы в морфологических признаках по сравнению с группой NC (рис.1Б). В группе UC можно было наблюдать дегенерацию и некроз эпителиальных клеток слизистой оболочки, а также инфильтрацию пластинки слизистой оболочки и большое количество нейтрофилов с экссудацией целлюлозы и кровоизлиянием (рис. 1B), что указывает на то, что серьезное повреждение было вызвано клизмой TNBS / этанол. . Эти результаты подтверждаются количественной оценкой морфологического проявления (рис. 1С). Поскольку не было обнаружено повреждений в срезах гипоталамуса и толстой кишки из групп NC и SH, это указывает на то, что регулярные экспериментальные операции не вызовут повреждения тканей в текущем исследовании.

Сводка данных RNA-seq и исследование дифференциально экспрессируемых генов

с использованием Illumina NextSeq. 500, мы сгенерировали более 0,46 миллиарда считываний парных концов (таблица S1) для 16 библиотек кДНК [комбинированный стресс толстой кишки 1 (CSC1), комбинированный стресс гипоталамуса 1 (CSh2), комбинированный стресс толстой кишки 2 (CSC2), комбинированный стресс гипоталамус 2 (CSh3), язвенно-колит толстой кишки 1 (UCC1), язвенно-колитный гипоталамус 1 (UCh2), язвенно-колит толстой кишки 2 (UCC2), язвенно-колитный гипоталамус 1 (UCh3), нормальный контроль толстой кишки 1 (NCC1), нормальный контроль ободочной кишки 2 (NCC2), нормальный контрольный гипоталамус 1 (NCh2), нормальный контрольный гипоталамус 2 (NCh3), фиктивный гипоталамус 1 (SHh2), фиктивный гипоталамус 2 (SHh3), фиктивная толстая кишка 1 (SHC1) и фиктивная толстая кишка 2 (SHC2) )], что соответствует среднему значению 28.8 миллионов чтений на образец. Используя TopHat ²⁰ , 70,1% всех считываний были успешно сопоставлены с текущим эталонным геномом крысы (Rattus_norvegicus.Rnor_5.0.dna.toplevel.fa.gz) (Таблица S2).

Используя программное обеспечение edge R ²¹ , всего 304, 3259, 1171 и 5423 дифференциально экспрессируемых гена (DEG) (FC ≥ 1,5, P ≤ 0,01) были обнаружены при сравнении CSH и NCH , UCH vs. SHH , CSC vs. NCC и UCC по сравнению с SHC соответственно (таблица S3, рис. 2).

Рисунок 2

Диаграммы Венна для дифференциально экспрессируемых генов (кратное изменение ≥ 1,5, P -значение <0,01) среди сравнений для тканей гипоталамуса и толстой кишки крыс из нормального контроля (NC), комбинированного стресса (CS), фиктивная (SH) и язвенно-колитная (UC) группы. CSC, комбинированный стресс толстой кишки; CSH - гипоталамус комбинированного стресса; UCC, язвенно-колит толстой кишки; ЦЭК, язвенно-колит гипоталамуса; NCC, нормальный контроль толстой кишки; NCH, гипоталамус с нормальным контролем.SHH, фиктивный гипоталамус; SHC, имитация толстой кишки.

Дисфункция щитовидной железы была индуцирована в группе CS

В наших предыдущих экспериментах были исследованы уровни кортизола и поведенческие конечные точки, но мы обнаружили, что не было никаких значительных различий между группами CS и NC после хронического CS (данные не показаны). Предыдущее исследование показало, что хронический стресс может вызвать дисфункцию щитовидной железы ^8,12 . Чтобы исследовать функцию щитовидной железы крыс из группы CS, сывороточные концентрации T3, T4, fT3 и fT4 были исследованы после 10 дней повторного CS (рис.3А). При сравнении с группой NC было выявлено, что уровни Т3, T4, fT3 и fT4 в сыворотке были явно снижены в группе CS, что указывает на то, что дисфункция щитовидной железы была вызвана хроническим CS.

Рисунок 3

Обнаружение функции щитовидной железы у крыс из групп нормального контроля (NC), комбинированного стресса (CS), фиктивного (SH) и язвенного колита (UC). ( A ) и ( B ) Уровни Т3, Т4, fT3 и fT4 в сыворотке в четырех группах. Результаты были представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка (n = 8).* P <0,05, ** P <0,01, рассчитано с помощью теста студента t .

Неврологическое расстройство было индуцировано в группе CS

Приведенный выше гистологический анализ показал, что некоторые повреждения могли быть индуцированы в тканях гипоталамуса крыс из группы CS после комбинированного стресса (рис. 1A), и было 304 ° в CSH. по сравнению с NCH (рис. 2 и таблица S3). Таким образом, был проведен анализ путей KEGG этих DEG (фиг. 4A, C и E). Он показал, что 15 терминов KEGG (P <0.05) были идентифицированы (Таблица S4). Как всем известно, «взаимодействие нейроактивный лиганд-рецептор » (ID: rno04080), « серотонинергический синапс » (ID: rno04726), « дофаминергический синапс » (ID: rno04728) и «PI3K-Akt. сигнальный путь »(rno04151), вовлеченные в нервную систему, которые связаны со стрессовой реакцией. Аномалии этих функциональных путей предполагали, что длительный CS мог вызвать неврологическое расстройство мозга в группе CS.

Рисунок 4

Исследования дифференциально экспрессируемых генов (DEG) для тканей гипоталамуса из групп нормального контроля (NC), комбинированного стресса (CS), ложного (SH) и язвенного колита (UC).Графики ( A ) и ( B ) Volcano показывают экспрессию генов в CSH против NCH и UCH против SHH , соответственно. Ось абсцисс представляет собой логарифм ₂ кратных изменений (FC), а ось ординат представляет значимое различие -log ₁₀ разницы (значение P). Гены со значительной дифференциальной экспрессией показаны красным цветом (вверх- регулируемый ген) или blue (подавляемый ген), а гены, которые не экспрессируются существенно дифференциально, показаны черным цветом.В качестве порогового значения для определения генов, подвергшихся дифференциальной экспрессии, были установлены FC log _{2, соотношение} ≥ 1,5 и значение P — <0,01. ( C ) и ( D ) Тепловые карты для DEG из CSH против NCH и UCH против SHH , соответственно. ( E ) и ( F ) KEGG-анализы DEG из CSH по сравнению с NCH и UCH по сравнению с SHH , соответственно. Здесь перечислены только 10 самых популярных терминов. ( G ) и ( H ) Сеть анализирует с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (PCC) этих DEG (PPC ≥ 0.95, P <0,05), обогащенного выбранными терминами KEGG из CSH против NCH и UCH против SHH , соответственно. Узлы представляют собой DEG. Голубые и розовые линии представляют собой положительную и отрицательную корреляцию соответственно. CSH — гипоталамус комбинированного стресса; ЦЭК, язвенно-колит гипоталамуса; SHH, фиктивный гипоталамус; NCH, гипоталамус с нормальным контролем.

К нашему удивлению, мы обнаружили, что CGA ( ENSRNOG00000009269 ) и TSHB ( ENSRNOG00000016793 ), которые кодируют α- и β-субъединицы TSH соответственно, были DEG и обогащены взаимодействием « нейроактивных рецепторов». »срок.Экспрессия двух генов была повышена в группе CS, а уровни экспрессии были чрезвычайно низкими в группе NC. Как правило, ТТГ всегда продуцируется в гипофизе, поэтому аномальная экспрессия CGA и TSHB в гипоталамусе подразумевает нарушение оси HPT в группе CS.

Кроме того, сеть была построена с использованием коэффициентов корреляции Пирсона (PCC) этих DEG (PPC ≥ 0,95, P <0,05), которые были обогащены указанными выше 4 членами KEGG (рис.4G). Было обнаружено, что CGA и TSHB были узловыми генами сети, что предполагает, что аномальная экспрессия ТТГ в гипоталамусе может быть важным молекулярным механизмом ответа на хронический стресс.

Иммуносупрессия была индуцирована в группе CS

Хотя гистологический анализ показал, что не было очевидных повреждений в ткани толстой кишки из группы CS после хронического стресса, в CSC было 1171 DEG по сравнению с NCC (таблица S3, рис.2). Для изучения этого явления был проведен анализ путей KEGG для DEG из CSC по сравнению с NCC . Он показал, что было идентифицировано 25 обогащенных терминов (P <0,05) (таблица S5, рис. 5A, C и E). Среди этих терминов « первичный иммунодефицит » (ID: rno05340), « кишечная иммунная сеть для продукции IgA » (ID: rno04672), « каскад комплемента и коагуляции » (ID: rno04610), « хемокиновая передача сигналов. путь »(ID: rno04062),« взаимодействие цитокин-цитокиновый рецептор (ID: rno04060), « путь передачи сигнала NF-каппа B » (ID: rno04064), « путь передачи сигнала рецептора Т-клеток » (ID : rno04660) и термины «путь передачи сигнала B-клеточного рецептора » (ID: rno04662) связаны с иммунной системой, предполагая, что хронический стресс действительно может влиять на иммунную систему крыс из группы CS.

Рисунок 5

Исследования дифференциально экспрессируемых генов (DEG) в тканях толстой кишки из групп нормального контроля (NC), комбинированного стресса (CS) и фиктивного (SH) язвенного колита (UC). Графики ( A ) и ( B ) Volcano показывают экспрессию генов в CSC против NCC и UCC против SHC , соответственно. Ось абсцисс представляет собой логарифм ₂ раз изменений, а ось ординат представляет значительную разницу в -логарифм ₁₀ (значение P).Гены со значительной дифференциальной экспрессией были показаны красным (активированный ген) или синим (подавленный ген), а гены, которые не были значительно дифференциально экспрессированы, показаны черным. ( C ) и ( D ) Тепловые карты для DEG из CSC против NCC и UCC против SHC , соответственно. ( E ) и ( F ) KEGG-анализы DEG из CSC по сравнению с NCC и UCC по сравнению с SHC , соответственно. Здесь перечислены только 10 самых популярных терминов.( G ) и ( H ) Уровни экспрессии мРНК C3 , CD53 , Cxcl1 и IL1b , определенные с помощью высокопроизводительного секвенирования и qRT-PCR в четырех группах. RPKM (считываний на килобазу на миллион отображенных считываний) использовали для расчета уровней экспрессии генов в данных РНК-seq, а уровни экспрессии мРНК генов были нормализованы с помощью гена GAPDH CSC, комбинированный стресс толстой кишки; UCC, язвенно-колит толстой кишки; SHC, имитация толстой кишки; NCC, нормальный контроль толстой кишки.Результаты были представлены как среднее ± стандартная ошибка. * P <0,05; ** P <0,01, рассчитано с помощью теста студента t .

Кроме того, большинство из этих DEG, включая CD53 ( ENSRNOG00000017874 ), Cxcl1 ( ENSRNOG00000002802 ), C3 ( ENSRNOG00000046834 178), ENSRNOG00000046834 b принадлежат к этим терминам, связанным с иммунной системой, были подавлены в группе CS (рис.5G) по сравнению с группой NC. Иммунные системы важны для животных, а нормальные уровни экспрессии цитокинов и других генов, связанных с иммунитетом, важны для здоровья. Таким образом, можно сделать вывод, что хронический комбинированный стресс может вызывать иммуносупрессию с подавлением продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов и подавлением выработки цитокинов, необходимых для генерации адаптивных иммунных ответов.

Дисфункция щитовидной железы была вызвана в группе UC

Гистологический анализ показал, что серьезное повреждение было вызвано после клизмы TNBS / этанол, и большое количество ДЭГ было идентифицировано в UCC vs.SHC . KEGG-анализ DEG показал, что было получено 125 обогащенных термов (P <0,05) (таблица S6). Многие функциональные термины были связаны с иммунной системой, включая множество ДЭГ, которые кодировали цитокины и хемокины. Уровни экспрессии этих цитокинов и хемокинов в группе UC были повышены по сравнению с группой SH (фиг. 5H), что указывает на то, что воспалительный ответ был индуцирован после клизмы TNBS / этанола в группе UC.

Чтобы выяснить, могут ли желудочно-кишечные заболевания влиять на ось HPT, также была определена функция щитовидной железы крыс из группы UC (рис.3Б). Результаты показали, что уровни T3, T4, fT3 и fT4 значительно снизились в группе UC по сравнению с группами SH, что указывает на то, что серьезная дисфункция щитовидной железы была вызвана UC. Кроме того, также был проведен анализ KEGG DEG из UCH по сравнению с SHH , при этом было идентифицировано 49 обогащенных терминов (P <0,05) (таблица S7; фиг. 4B, D и F). Множественные гены были обогащены «дофаминергическим синапсом» (ID: rno04728), « взаимодействием нейроактивного лиганда и рецептора » (ID: rno04080), « серотонинергическим синапсом » (ID: rno04726), «сигнальным путем цАМФ» (ID: rno04024) и термины «кальциевый сигнальный путь» (ID: rno04020).Кроме того, сеть была построена в соответствии с PCC этих DEG (PPC ≥ 0,95, P <0,05), которые были обогащены в 5 терминах KEGG, указанных выше. Он показал, что TSHB был геном узла сети (рис. 4H). Следовательно, это предположило, что UC может иметь способность вызывать расстройство оси HPT.

Загадочный случай у годовалого ребенка

Врожденный гипотиреоз является неотложной клинической ситуацией из-за потенциального риска умственной отсталости. У детей с гипотиреозом может быть запор.Однако болезнь Гиршпрунга редко бывает связана с врожденным гипотиреозом. Здесь описывается случай врожденного гипотиреоза у годовалого ребенка, имитирующего болезнь Гиршпрунга. Адекватное лечение таблетками левотироксина натрия контролировало нарушение моторики кишечника, которое имитировало врожденный аганглионоз кишечника из-за критического влияния гормонов щитовидной железы на моторику кишечника.

1. Введение

Врожденный гипотиреоз (ВГ) является наиболее частой предотвратимой причиной умственной отсталости и встречается примерно у 1: 2 000–1: 4 000 живорожденных.Большинство детей с гипотиреозом рождаются с небольшими симптомами или признаками, если таковые имеются, и диагностируются с помощью скрининга новорожденных, который был предложен для ранней диагностики и предотвращения задержки умственного развития [1, 2].

CH имеет широкий спектр признаков и симптомов [1, 2]. Запор встречается примерно у 12% пациентов с СН [3]. Оба состояния, гиподинамия кишечника и псевдообструкция у детей могут быть связаны с СН [4], но редко это сопутствует болезни Гиршпрунга [5–7]. С другой стороны, болезнь Гиршпрунга необходимо учитывать при дифференциальной диагностике младенцев с тяжелыми запорами [5].Здесь описан ребенок с тяжелым хроническим запором, вторичным по отношению к нелеченому первичному СН, имитирующему болезнь Гиршпрунга.

2. Описание клинического случая

Пациент в возрасте одного года обратился в гастроэнтерологическую клинику из-за необычного хронического запора, связанного с вздутием живота, с шестимесячного возраста.

Он родился доношенным, вес 3,2 кг и длина 49 см, выведение мекония в течение первых 24 часов жизни, неонатальный скрининг считался нормальным для гемоглобинопатий, фенилкетонурии и CH (тиреотропный гормон из фильтровальной бумаги, ТТГ < 10 мМЕ / мл).В течение первых шести месяцев он кормился исключительно грудью, привыкал к кишечнику три раза в день с нормальным стулом, крови или слизи не было замечено. В то время как в этом возрасте он начал дополнительное питание (пюре из фруктов, овощей, картофеля и мяса), испражнения стали происходить раз в неделю, представляя стул как отдельные твердые комки, без крови и требуя дополнительных усилий для удаления. Несмотря на то, что с шести до двенадцати месяцев он получал обычную слабительную терапию, состоящую из лактулозы 2 мл / кг / день и глицериновых суппозиториев 1 г каждые пять дней, клинических улучшений у него не было.Стул возникал только при приеме суппозиториев.

Наряду с хроническим запором и вздутием живота у него также были проблемы с ростом, серьезная задержка в развитии, брадикардия, разреженные волосы и брови, хриплый крик и макроглоссия (Рисунки 1 (a) и 1 (b)). Вздутие живота в основном связано с массивным заполнением кишечника воздухом (тимпанизм) без пальпируемого образования стула. В возрасте одного года он мог держать голову (с восьми месяцев), но не мог сидеть с опорой или говорить простые слова.Все стандарты роста соответствуют Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2006 г. [8]: вес 5,07 кг (<3-го процентиля) и рост 63,5 см (<3-й процентиль) (Рисунки 2 (a) и 2 (b)).

Отслеживание аноректальной манометрии (ARM) показало большой разброс в давлении внутреннего анального сфинктера в состоянии покоя с некоторым временным расслаблением вместе с инсуффляцией ректального баллона, что свидетельствует о наличии ректально-анального тормозного рефлекса. Тем не менее, было много кратковременных релаксаций давления покоя, имитирующих ректальный тормозной рефлекс без ректального стимула, что закончилось неубедительным тестом (рис. 3 (а)).Кишечный транзит показал сильно расширенную толстую кишку, заполненную калом, хотя тонкая кишка не была расширена. Контрасту потребовалось девять часов, чтобы пройти от желудка до слепой кишки, которая показала заметное вздутие, достигающее в диаметре 12,5 см (рис. 4 (а)), наряду с расширением всей толстой кишки (рис. 4 (б)). Контраст достиг сигмовидной и прямой кишки только через шесть дней после очистки толстой кишки (рис. 4 (с)). Таким образом, оценка кишечного транзита была совместима с нарушением моторики и сильно расширенным стулом, заполненным толстой кишкой, что привело к гипотезе болезни Гиршпрунга.

Хотя неонатальный скрининг на CH был нормальным, учитывая его клиническую внешность, хронические тяжелые запоры, вздутие живота и брадикардию в анамнезе, а также медленный рост и развитие, было показано повторное тестирование щитовидной железы, которое показало высокий уровень ТТГ (> 100 мкМЕ / мл; нормальный диапазон: 0,27–4,2) и низкий уровень свободного тироксина (свободный T ₄ , <0,15 нг / дл; нормальный диапазон: 0,93–1,70). Незамедлительно была начата заместительная терапия левотироксином натрия (LT ₄ ). После одного месяца адекватной терапии LT ₄ испражнения восстановились, и кишечная привычка стала раз в день с нормальным стулом.После шести месяцев адекватной терапии LT ₄ слабительное лечение было прекращено, и пациент восстановил клинические проявления без вздутия живота (рисунки 1 (c) и 1 (d)), показывая быстрое сокращение как веса, так и скорости роста ( Рисунки 2 (а) и 2 (б)). ARM был повторен и считался полностью нормальным (рис. 3 (б)). В 1,6 года он мог сидеть без опоры, а в 1,9 года начал ходить с опорой и говорить простые слова.

В возрасте пяти лет у него не было никаких физических задержек, с нормальным языком и общением, социально и эмоционально адекватным, с удовлетворительной заменой LT ₄ .Вес составлял 16,4 кг (15–50-й процентиль), а рост — 110,7 см (50-й процентиль) (рисунки 2 (а) и 2 (б)). До сих пор этиология первичного CH определялась как гипоплазия щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования.

В восемь лет он был эутиреоидным, с соответствующими массой и ростом, соответственно, 21,6 кг (50-й процентиль) и 128,6 см (50-й процентиль). Тем не менее, несмотря на нормальную функцию щитовидной железы, у него произошел рецидив запора, испражнения один или два раза в день с сцибалическим стулом, связанным с дискретным вздутием живота (ТТГ 1.66 мкМЕ / мл; свободный T ₄ 1,22 нг / дл). Слабительная диета и лекарства (макрогол 1,5 г / кг в день) были повторно введены с плохим клиническим ответом. Было проведено серологическое тестирование на целиакию с нормальными результатами антител к общему иммуноглобулину A (IgA) и тканевой трансглутаминазе (tTG) -IgA. Были выполнены биопсии слизистой оболочки и подслизистой оболочки прямой кишки, которые показали наличие нормальных ганглиозных клеток (на 2, 4 и 6 см выше зубчатой ​​линии). Он начал сакральную чрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭНС), параметры которой составляли 20 Гц и 200 µ с, в течение 30 минут еженедельно с электродами, помещенными в соответствующие дерматомы S2 и S3.После четырех сеансов у него улучшилось опорожнение кишечника.

Мать дала письменное согласие и разрешение на публикацию этого дела.

3. Обсуждение

В этой статье описывается значительная нарушение моторики кишечника у годовалого ребенка с недиагностированным ХГ. Ранее сообщалось о тяжелой желудочно-кишечной дисфункции как проявлении гипотиреоза [9–11], но в настоящее время эта находка встречается довольно редко из-за преждевременного диагноза CH с помощью программ скрининга новорожденных [4–7].Насколько нам известно, это первый отчет о результате ARM у ребенка CH.

Пациент, описанный здесь, имел хронический запор и другие признаки и симптомы, совместимые с CH. Хронический запор — частый симптом в педиатрических гастроэнтерологических клиниках, и профиль щитовидной железы часто оценивается при запоре и других желудочно-кишечных жалобах. Примерно у 12% пациентов с ХГ наблюдается запор, который является неспецифическим симптомом и характерен для некоторых хронических заболеваний [3].Тем не менее явный или субклинический приобретенный гипотиреоз мало способствует возникновению запоров у детей (0,2%). С другой стороны, дети, у которых диагностирован запор с пониженной скоростью роста, имеют более высокую вероятность диагностировать гипотиреоз (почти 2,5%) [12].

Важной проблемой, связанной с этим пациентом, является задержка постановки диагноза CH, учитывая, что нормальный неонатальный скрининг считался более ценным, чем клиническая картина, которую он развил позже. Обычный неонатальный скрининг не позволяет выявить всех новорожденных с тяжелым гипотиреозом, как продемонстрировал этот пациент.Ложноотрицательный результат может быть вызван техническими проблемами или поздним повышением ТТГ, особенно у новорожденных с эктопической тканью щитовидной железы. В качестве альтернативы повышенный уровень ТТГ у новорожденного, даже при отсутствии соответствующих симптомов, требует немедленной проверки и лечения LT ₄ , если подтверждено, что у ребенка гипотиреоз. Почти 95% детей с CH рождаются бессимптомно и / или симптомы легкие и не распознаются. Это причина того, что программы неонатального скрининга на CH имеют решающее значение [1, 2].

У описанного здесь ребенка наблюдались изменения кишечной привычки, имитирующие аганглионоз, которые нормализовались после заместительной терапии LT ₄ , предполагая, что в это время гипотиреоз мог быть причиной нарушения моторики кишечника. Несмотря на то, что у пациентов с ХГ может наблюдаться нарушение моторики кишечника, мало случаев, имитирующих аганглионарный мегаколон [5-7]. Болезнь Гиршпрунга и гипотиреоз — это два заболевания, которые обычно рассматриваются при дифференциальной диагностике гипокинезии кишечника и псевдообструкции у новорожденных [4].В то время как изолированный запор вряд ли может быть вызван гипотиреозом [10], тяжелый запор, имитирующий болезнь Гиршпрунга, может возникать у детей с CH в сочетании с задержкой роста и задержкой развития, как здесь продемонстрировано [5-7].

Одна из гипотез, объясняющих связь гипомотичности кишечника с СН, заключается в нарушении функции клеток, поддерживающих перистальтику кишечника, в присутствии ограниченного производства гормонов щитовидной железы. Подвижность кишечника зависит от функционирования кишечных нейронов, пейсмекерных клеток кишечника (интерстициальных клеток Кахаля), гладких мышц и энтероэндокринных клеток и находится под влиянием внешней симпатической и парасимпатической иннервации, кортизола и гормонов щитовидной железы.Гипотиреоз может нарушать перистальтику толстой кишки, приводя к уменьшению объема стула, расширению толстой кишки, увеличению соотношения прямой кишки, снижению давления в анальном канале, снижению частоты ритмической активности толстой кишки, более медленному прохождению через толстую кишку и, как следствие, нарушению набора веса [13, 14].

Описанный здесь случай показал быструю нормализацию функции кишечника после заместительной терапии LT ₄ . Однако через несколько лет запор рецидивировал, несмотря на соответствующую среду гормонов щитовидной железы.Уже описано сохранение гипомоторности или дисмоторики после нормализации уровня гормонов щитовидной железы у детей с СН. Тем не менее, это пока не обычная ассоциация [4, 14]. В недавнем сообщении описана длительная непроходимость кишечника и вторичная непроходимость кишечника у новорожденного с ХГ независимо от нормальной концентрации гормона щитовидной железы в сыворотке [4]. Это открытие предполагает, что если повреждение моторики толстой кишки из-за ХГ является серьезным, оно может сохраняться даже после нормализации функции щитовидной железы, усиливая критическое влияние гормонов щитовидной железы на гипомоторность кишечника [14].

В таком случае с нормальным стилем дефекации в первые шесть месяцев жизни и рецидивом запора через несколько лет следует исключить другую этиологию хронического запора, такую ​​как целиакия или сегментарная болезнь Гиршпрунга . Серологические тесты на целиакию были нормальными. Кроме того, наличие нормальных ганглиозных клеток на 2, 4 и 6 см выше зубчатой ​​линии в ректальной биопсии и появление ректально-анального тормозного рефлекса в ARM может исключить возможность короткого или ультракороткого сегмента болезни Гиршпрунга.Тем не менее, причина, по которой у него возник рецидив запора после нескольких лет нормализации дефекации, несмотря на соответствующий уровень гормонов щитовидной железы, до сих пор не ясна. Одна из гипотез состоит в том, что в школьном возрасте у пациента развился функциональный запор, что является частой клинической ситуацией в бразильских школах и, возможно, усугублялось предыдущим повреждением моторики толстой кишки во время гипотиреоза [14–16].

В заключение, этот случай показал желудочно-кишечные последствия нелеченого ХГ.Улучшение внешнего вида и догоняющий рост (наблюдаемый на представленных здесь изображениях и диаграммах роста) после введения LT ₄ , несомненно, совместим с диагностикой гипотиреоза. Кроме того, ректальная биопсия исключила болезнь Гиршпрунга. Гипотиреоз всегда следует рассматривать у детей с тяжелыми запорами (и другими клиническими симптомами), даже если неонатальный скрининг на CH дает отрицательный результат, особенно у детей с задержкой роста и проблемами развития.Это подчеркивает важность мониторинга роста детей с помощью диаграмм роста и подтверждает важность влияния гормонов щитовидной железы на перистальтику кишечника.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Благодарности

Авторы выражают огромную благодарность пациенту и его маме.

Индукция тиреотропного гормона (ТТГ) гена CREM в щитовидной железе участвует в долговременной десенсибилизации рецептора ТТГ на JSTOR

Функция щитовидной железы регулируется гипоталамо-гипофизарной осью посредством секреции ТТГ в соответствии с внешними, возрастными и циркадными стимулами.ТТГ модулирует как секрецию гормона щитовидной железы, так и трофику железы посредством взаимодействия со специфическим рецептором, связанным с гуанин-нуклеотид-связывающим белком (рецептор ТТГ; ТТГ-R), что вызывает активацию цАМФ-зависимого сигнального пути. Известно, что после стимуляции ТТГ уровни РНК ТТГ резко снижаются в течение нескольких часов. Этот феномен в конечном итоге приводит к гомологичной долгосрочной десенсибилизации TSH-R. Здесь мы показываем, что ТТГ управляет индукцией изоформы индуцибельного цАМФ раннего репрессора (ICER) гена модулятора элемента ответа цАМФ (CRE) как в щитовидной железе крысы, так и в дифференцированной линии клеток щитовидной железы FRTL-5.Кинетика индукции белка ICER отражает подавление мРНК TSH-R. ICER связывается с CRE-подобной последовательностью в промоторе TSH-R и подавляет ее экспрессию. Таким образом, индукция ICER под действием ТТГ в щитовидной железе представляет собой парадигму молекулярного механизма, с помощью которого гормоны гипофиза вызывают гомологичную долгосрочную десенсибилизацию.

PNAS — это самый цитируемый в мире междисциплинарный научный сериал. Он публикует отчеты об исследованиях, комментарии, мнения, обзоры, доклады коллоквиума и акции Академии.В соответствии с руководящими принципы, установленные Джорджем Эллери Хейлом в 1914 году, PNAS издает краткие первые объявления членов Академии и иностранных партнеров подробнее важный вклад в исследования и работу, которая, как представляется, иметь особое значение.