12Июн

Патология желчевыводящих путей симптомы: симптомы, диагностика, лечение дискинезии желчных путей в Ижевске

Содержание

Основные клинические признаки болезней желчного пузыря

Когда пациент впервые обращается к специалисту по поводу желчных колик, это не означает, что в организме уже идет острый патологический процесс. Чаще всего результаты обследования определяют хронический холецистит, лечение которого занимает довольно долгое время.

Симптомы холецистита развиваются постепенно, поэтому нередко приступ желчной колики — это обострение хронической формы латентно протекающего заболевания желчного пузыря.

В большинстве случаев хронический холецистит проявляется:

  • болью в правом подреберье;

  • сниженным аппетитом;

  • горечью во рту;

  • тошнотой, реже — утренней рвотой желчью.

При обострениях заболевания наблюдаются приступы режущей боли в подложечной области или в правом подреберье.

Боль может отдавать вверх и вправо — в область правой лопатки, правого плеча, правой половины шеи. В ряде случаев болевые ощущения распространяются по всему животу, усиливаясь при лежании на левом боку и глубоких вдохах.

Дополнительные признаки заболевания

Помимо боли возникает чувство тошноты, может появиться рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения пациенту. Кожа становится желтушной или бледной. На языке появляется буро-желтый налет, пациент жалуется на сухость во рту.

В верхней правой части брюшной стенки наблюдается ограничение подвижности, при пальпации она болезненна, кожная чувствительность повышена.

Важно понимать, что локализация болей в правой лопатке и правой половине груди характерна не только для заболеваний желчного пузыря, но и для ряда других патологических состояний организма. Именно поэтому крайне важно выяснить причину возникновения болевого приступа. При холецистите боли чаще всего появляются после употребления жирной пищи и других тяжелых для пищеварения продуктов.

Рецидив приступа чаще всего связан с психической травмой, нервным перенапряжением или стрессом.

У пациентов с желчнокаменной болезнью приступ нередко возникает по причине физического перенапряжения и переутомления, например, после езды на велосипеде или спортзала.

Если после приступа развивается преходящая желтуха, это может быть симптомом как гипермоторной дискинезии, так и желчнокаменной болезни. В ряде случаев, при нарушении оттока желчи, у больных в течение нескольких дней наблюдается обесцвеченный кал серо-белого цвета.

Болевой приступ при неосложненной желчнокаменной болезни начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Уже на следующий день пациент чувствует себя удовлетворительно.

Неспецифические симптомы

Часто проявляются при хронических заболеваниях желчевыводящих путей в виде:

В результате пациент в течение долгого времени может посещать разных врачей, которые могут неверно диагностировать болезнь и определять ревматизм, невралгию, тиреотоксикоз, гастрит или язвенную болезнь.

Однако причина подобной клинической картины заключается в скрыто протекающем холецистите, желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей.

У пожилых людей холецистит может быть бессимптомным, в связи с возрастным снижением болевого порога. Обратная ситуация у пациентов с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей — здесь в патологический процесс может вовлекаться и желудок. При этом появляются такие симптомы, как ощущение горечи во рту, отрыжка, изжога, тошнота, запоры, диарея.

При атонической дискинезии обычно наблюдаются тупые слабые боли, ощущение тяжести в правом подреберье. При приеме пищи у пациента возникает тошнота, во рту появляется неприятный привкус, запахи пищи вызывают рвотный рефлекс.

Все это отражается на психологическом состоянии пациента. Он становится рассеянным, раздражительным, нервным и плохо спит.

Если у вас наблюдаются подобные симптомы заболеваний желчного пузыря, то необходимо как можно скорее записаться на прием к специалисту. Своевременное обращение к врачу позволит быстро поставить правильный диагноз и начать лечение заболеваний желчного пузыря, а это существенно ускорит процесс выздоровления и улучшит прогноз.

Записаться на прием вы можете прямо сейчас, позвонив нам по номеру: +7(4912) 77-67-51.


Лечить дискинезию желчевыводящих путей у мужчин и женщин в Москве

Дискинезия желчевыводящих путей или ДЖВП – недуг, при котором диагностируется нарушение функциональности желчного пузыря и протоков. Как следствие желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не своевременно и неравномерно, из-за этого нарушается моторика кишечника, а также работа пищеварительного тракта.

ДЖВП довольно часто наблюдается у детей от трех лет и старше, однако патология не является детской болезнью, поскольку диагностируется также у взрослых пациентов. Дискинезию обязательно нужно лечить, так как из-за постоянного застоя желчи в протоках и желчном пузыре могут образовываться камни. Кроме того, сама желчь теряет свои антимикробные свойства, наблюдаются нарушения и в процессе метаболизма (ухудшается всасывание жирорастворимых витаминов). Спровоцировать развитие заболевания может неправильный режим питания и другие факторы.

Первопричины ДЖВП:

  • Отравления, гастриты, воспалительные процессы в кишечнике.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Эндокринные расстройства.
  • Некоторые медикаменты.
  • Пищевая аллергия.
  • Инфекции дыхательных путей.
  • Паразиты.
  • Неврозы.
  • Избыточное потребление жиров и т. п.

Дискинезия желчевыводящих путей может сочетаться с ожирением, а также сахарным диабетом.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Существует несколько типов ДЖВП:

  • гипертонический,
  • гипотонический,
  • гиперкинетический
  • гипокинетический тип.

У каждого варианта симптоматика проявления разная. К общим признакам проявления патологии относят нарушения аппетита и другие симптомы.

Симптоматика дискинезии желчевыводящих путей:

  • Головные боли и слабость.
  • Жидкий стул.
  • Белый налет на языке.
  • Боль в правом боку, может усиливаться во время физической нагрузки.
  • Тошнота и рвота с выделением желчи.
  • Чувство жжения в области кишечника.
  • Хронические запоры.
  • Горечь во рту.
  • Потеря веса.
  • Повышенное потоотделение.

Интенсивность проявления недомогания зависит от общего состояния организма.

Доктора данного направления

Диагностика и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Опытный врач может заподозрить ДЖВП по внешним признакам, обычно у пациентов наблюдается нездоровый цвет лица, дерматит, сухая кожа. Но поскольку многие заболевания могут проявляться такой же симптоматикой, то доктор для уточнения диагноза назначит лабораторные исследования: анализ урины и крови, печеночные пробы, копрограмму и обследование кала на лямблии.

Кроме того, показаны и такие диагностические процедуры, как УЗИ желчного пузыря и печени, фиброгастродуоденоскопия, зондирование кишечника, а также желудка (берутся пробы желчи по стадиям).

В основе терапии дискинезии желчевыводящих путей лежит нормализация питания. Пациенту следует придерживаться специально подобранной для него диеты, пока не восстановится нормальное функционирование желчевыводящих путей. Больным запрещается употреблять вредную еду по типу фаст-фуда, различных орешков, сухариков и т. п. Приготовление продуктов должно происходить на пару или тушиться, а также отвариваться. На жареные блюда, жирную, острую и соленую пищу накладывается табу. Каждодневный рацион следует обогатить овощами и фруктами, кисломолочными продуктами, полезна нежирная рыба, разрешено употреблять постное мясо.

Медикаментозное лечение включает в себя желчегонные препараты, ферментные средства, а также холеспазмолитики и ноотропы.Пациентам могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Показано употребление лечебной минеральной воды в теплом виде.

Лечение должен прописывать только врач, особенно если от симптомов ДЖВП страдает ребенок, поскольку неправильно подобранными лекарствами можно только навредить развивающемуся организму. Невылеченная дискинезия приводит к развитию желчнокаменной болезни, гепатита и других тяжелых заболеваний.

Для диагностики и лечения дискинезии желчевыводящих путей обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Москве (у метро Коломенская и ВДНХ) и в Видном

Вам также может быть интересно:

Дисбактериоз кишечника

Дискинезия кишечника

Диспепсия

Автор: Лаврова Нина Авенировна

Заместитель генерального директора по медицинской части

Окончила Ярославский государственный медицинский институт по специальности «Лечебное дело»
Медицинский опыт работы — 25 лет

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Жанна

Прошу выразить благодарность за диагностику и назначение эффективного лечения врачу Карпенко Дмитрию Геннадьевичу. Дмитрий Геннадьевич к каждому пациенту имеет индивидуальный подход , очень приветлив. Диагностику и лечение так же успешно прошел у него и мой муж . Всем рекомендую обращаться к Карпенко Дмитрию Геннадьевичу.[…]

наталья

Долго собиралась с духом на проведение процедуры гастроскопии и, как оказалось, совершенно зря. При первом общении с доктором сразу попадаешь в атмосферу спокойствия и доброжелательности. это достаточно неприятное исследование Владимир Израилевич сделал очень нежно и безболезненно. Огромное ему спасибо. Руки у него просто золотые. Теперь на контрольную гастроскопию через 6…[…]

Евгения

Хочу выразить благодарность Дмитрию Геннадьевичу за внимательную и профессиональную диагностику, очень действенное лечение, а также комплексный подход к выбору терапии. Ранее у гастроэнтеролога лечилась по ДМС в другой клинике, однако результат лечения был сомнительным. Буквально на второй день лечения (по назначенной доктором Карпенко схеме) симптомы ушли. Надеюсь, что к. ..[…]

Андрей Семенович

Спасибо большое Карпенко Дмитрию Геннадьевичу! Очень хороший доктор, чувствуется, что преподает в медицинской академии! Очень грамотный, все подробно объяснил. И лечение быстро помогло. А для того, чтобы меньше нервничать, направил меня к доктору неврологу Филатову Роману Евгеньевичу, теперь бессонница и тревога меня не беспокоят. Спасибо вашей клинике!.[…]

Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы и лечение

Что такое дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение моторики желчевыводящих путей. Под моторикой понимается работа системы «клапанов» и «насосов», перекачивающих желчь из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Моторика складывается из:

  • способности желчного пузыря полностью опорожняться, выбрасывая желчь в протоки;
  • способности желчных протоков сокращаться, проталкивая желчь наружу;
  • способности сфинктера Одди вовремя открываться и закрываться, регулируя выведение желчи в просвет кишки.

Желчная система должна вовремя и в достаточной степени опорожняться от желчи. Если этого не происходит, можно говорить о дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).

Заболевание также известно как

Акалькулезная холецистопатия.

На английском заболевание называется:

Причины

ДЖВП — функциональное заболевание, т. е. болезнь, при которой никаких нарушений в структуре внутренних органов нет — нарушается их работа, их согласованное функционирование. Причины этого не всегда ясны.

Спазм гладкой гладкой мускулатуры желчевыводящих путей может вызываться психоэмоциональными (стресс, депрессия) или гормональными факторами.

Могут сказываться последствия перенесенной операции по удалению желчного пузыря.

Немаловажную роль в развитии дискинезии играют свойства самой желчи. Когда она перенасыщена холестерином и микрокристаллами, то при прохождении по протокам может постепенно травмировать их стенки, нарушать работу сфинктеров и провоцировать хроническое воспаление, поэтому высокую распространенность ДЖВП в современном мире отчасти можно объяснить эпидемией ожирения, которое вызывает изменение состава желчи.

Кто в группе риска

  • Страдающие ожирением и ведущие малоподвижный образ жизни;
  • избыточно употребляющие пищу, богатую углеводами и вредными жирами;
  • те, кому ранее было проведено удаление желчного пузыря;
  • испытывающие депрессии, неврозы, постоянный стресс.

Как часто встречается

Общемировая распространенность ДЖВП в развитых странах составляет 15-25 %. В России, по разным данным, — от 1 % до 15 %. Чаще диагностируется у женщин.

Симптомы

Боль в животе разной интенсивности: от дискомфорта до выраженной билиарной (связанной с желчной системой) боли, которая локализуется в средней или правой верхних частях живота. Боли могут иррадиировать в спину, под правую лопатку. Они не зависят от приема пищи, опорожнения кишечника, иногда сопровождаются тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения.

Боли могут возникать без видимых причин, иногда на фоне стрессов, в предменструальном периоде, после приема лекарственных средств, оказывающих выраженное влияние на моторику желчных путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

Диагностика заболевания

Как и при многих других функциональных заболеваниях, при ДЖВП диагноз ставится методом исключения. Врач сначала должен проверить наличие всех тех заболеваний, которые вызывают схожие симптомы, но причины их возникновения — структурные изменения в органах (камни желчного пузыря, опухоли, деформации желчных протоков и т. д.). Когда становится ясно, что других поражений нет, а характерные симптомы есть, врач диагностирует ДЖВП.

  • Биохимический анализ крови — определение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), панкреатической амилазы и липазы, билирубина. Если расстройство функциональное, то уровни всех показателей или в норме, или несколько повышены после болевых приступов.
  • УЗИ брюшной полости проводят для исключения желчекаменной болезни, новообразований печени, желчных путей, поджелудочной железы.
  • ФГДС — для исключения язвенной болезни и других органических поражений двенадцатиперстной кишки.
  • Ультразвуковая холецистография позволяет оценить сократимость желчного пузыря, понять, насколько эффективно он выталкивает желчь после стимуляции. Исследование не слишком информативно, но может выявить сильные отклонения.

Если есть подозрения на другие патологии и осложнения, то могут быть назначены более сложные методы диагностики: магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ панкреатобилиарной зоны, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и манометрия сфинктера Одди.

Лечение

Образ жизни и вспомогательные средства

Диета при ДЖВП очень важна. Рекомендуется частое и дробное питание, ограничивают животные жиры, жареную пищу, крепкие мясные и рыбные бульоны, консервы и копчености, пряности, приправы и специи, маринады, газированные напитки, пиво, кофе, цитрусовые, полезны кисломолочные продукты, каши, бананы, печеные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, отварное мясо (нежирная говядина, куриная грудка), некоторые минеральные воды.

Пищу лучше варить, тушить, запекать, готовить на пару. В течение 1,5-2 часов после приема пищи следует избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Вне периода обострения диету расширяют и при хорошей переносимости питание организуют по обычным принципам.

Учитывая влияние психоэмоционального состояния на моторику желчевыводящих путей, пациенту нужно нормализовать сон, режим дня, обеспечить себе полноценный отдых.

Лекарства

  • Спазмолитики, например гиосцин бутилбромид, мебеверин, тримебутин и гимекромон. Последний выборочно действует на сфинктер Одди. Самый распространенный спазмолитик — дротаверин (но-шпа) тоже можно применять, но он не обладает высокой избирательностью действия на желчные пути.
  • Урсодезоксихолевая кислота улучшает качество желчи и оказывает противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей. Нельзя принимать при панкреатите.
  • Прокинетики (итоприд, домперидон) используются для устранения дискомфорта: тошноты, вздутия, тяжести в животе.
  • Нестероидные противовоспалительные средства допустимо применять разово, для купирования болевого синдрома.
  • Если есть серьезные основания предполагать нейрогенную причину боли, то возможно применение антидепрессантов, в частности амитриптилина.

Хирургические операции

Это эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дисфункции сфинктера Одди и холецистэктомия при дискинезии желчного пузыря. При ДЖВП проводятся редко, по очень убедительным медицинским причинам и при отсутствии эффекта от лекарств.

Возможные осложнения

Поскольку ДЖВП может быть связана с качеством желчи, возникает предрасположенность к желчекаменной болезни и билиарному панкреатиту.

Профилактика

  • Здоровый образ жизни;
  • поддержание оптимального веса;
  • физическая активность.

Прогноз

Общий прогноз течения ДЖВП, как правило, благоприятный. Однако дисфункция сфинктера Одди может вызывать мучительные симптомы и способствовать снижению трудоспособности, быть причиной частого обращения за медицинской помощью.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Можно ли расценивать мои симптомы как проявления дискинезии желчевыводящих путей?
  • Какие исследования необходимо провести для исключения других причин боли?
  • Какая тактика лечения оптимальна?
  • Можно ли добиться исчезновения симптомов только с помощью диеты и изменения образа жизни?
  • Важно ли проконсультироваться с психотерапевтом?
  • Когда нужно задуматься об оперативном лечении?
  • Каковы эффективность и риски хирургического лечения?

Список использованной литературы

  1. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 574-580.
  2. Полунина Т. Е. Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV. Терапия. 2017;6(16): 16-28.
  3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шульпекова Ю. О., Баранская Е. К., Охлобыстин А. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2018; 28(3): 63-80.
  4. Functional gallbladder disorder in adults. Salam F Zakko, Wisam F Zakko.

Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Анатомическая близость нахождения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы обуславливают, как правило, одновременное вовлечение этих органов в патологический процесс. Возрастание частоты встречаемости заболеваний этих органов связано с погрешностями в питании, особенно в увлечении людей фаст-фудом. Самыми распространенными патологическими процессами являются:

  • Холецистит
  • Дискинезия желчевыводящих путей
  • Панкреатит.

Холециститом называется воспалительное поражение стенки желчного пузыря, которое может быть вызвано различными микроорганизмами или быть безмикробным.

Дискинезией желчевыводящих путей называется такое состояние, при котором нарушается нормальная моторика желчных путей, а также нормальная сократительная активность их сфинктеров. Важным условием в этом случае является отсутствие органической патологии.

Панкреатит – это воспалительное поражение поджелудочной железы, которое в случае отсутствия своевременного лечения способно привести к развитию серьезных осложнений. 

Симптомы болезни

Симптомы поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей, а также поджелудочной железы практически одинаковы. Они связаны с тем, что страдает пищеварительная функция. Поэтому основными клиническими проявлениями будут следующие:

  • Боли в животе, которые при поражении желчного пузыря и желчных путей будут локализоваться в правом подреберье, а при поражении поджелудочной железы они локализуются в области эпигастрия, принимая опоясывающий характер
  • Тошнота и рвота, которые связаны с нарушением процесса переваривания пищи
  • Изжога
  • Урчание в животе
  • Вздутие живота (метеоризм)
  • Нарушение стула – может быть как понос, так и запор.

Поражение поджелудочной железы и желчного пузыря может протекать как в острой, так и в хронической форме. В последнем случае периоды обострения сменяются периодами ремиссии, когда отсутствуют какие-либо клинические проявления. 

Причины болезни

Основной причинный фактор развития вышеуказанных заболеваний заключается в несоблюдении диеты и различных погрешностях в пище. Это могут быть:

  • Переедание
  • Употребление продуктов, содержащих большое количество консервантов
  • Частое употребление жирного и жареного, а также копченого
  • Питание в сети фаст-фуд
  • Голодание и т.д. 

Диагностика

Большое значение в диагностике поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей, а также поджелудочной железы отводится дополнительным методам исследования. Они позволяют установить диагноз, который был предварительно выставлен при оценке жалоб и данных объективного обследования.

Основными диагностическими методами в этом случае являются следующие:

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
  • Рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить камни в желчном пузыре, образующиеся на фоне его хронического воспаления
  • Биохимические анализы крови
  • Исследование кала (копрограмма), что позволяет обнаружить различные непереваренные остатки пищи.

Биохимическое исследование крови занимает одно из центральных мест в диагностике вышеуказанных патологических процессов. Оно подразумевает проведение следующих тестов:

  • Определение уровня билирубина
  • Определение уровня АЛТ, АСТ
  • Определение уровня трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы
  • Определение уровня сахара в крови и т.д. 

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения патологии желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы способно привести к следующим осложнениям:

  • Желчекаменной болезни и обструктивной желтухе
  • Панкреонекрозу
  • Сахарному диабету
  • Кишечной колике и т.д.

Лечение болезни

Лечение вышеуказанных заболеваний может быть консервативным и оперативным. Операция показана в следующих случаях:

  • Наличие больших камней в желчном пузыре
  • Закупорками камнями желчевыводящих протоков
  • Панкреонекроз.

Большое значение в стадии нестойкой ремиссии отводится физиотерапетивческому лечению, которое позволяет предупредить обострение заболевания. Хорошо себя зарекомендовали щелочные минеральные воды, санаторно-курортное лечение и некоторые другие разновидности.

Дискинезия желчевыводящих путей, лечение ДЖВП — «Золотое свечение»

Дискинезия — нарушение двигательной способности в желчном пузыре и желчных протоках. В результате чрезмерного либо недостаточного сокращения желчного пузыря желчь поступает в двенадцатиперстную кишку неправильно. Нарушается процесс переваривания пищи.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) бывает первичная (возникающая при врожденной патологии желчного пузыря и желчных протоков) и вторичная (приобретенная в результате нерационального питания, психоэмоционального напряжения, перенесенного панкреатита, хронического холецистита, болезней органов эндокринной системы, пищевой аллергии, гельминтозов и проч.)


Симптомы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП)

     боль в правом подреберье

     тошнота, рвота, вздутие живота

     нарушения стула

     горечь во рту, неприятный запах изо рта

     общая слабость, раздражительность


Осложнения при ДЖВП

Заболевание возникает на психосоматической почве: стрессы, негативные эмоции влияют на двигательную активность желчного пузыря. Также частая причина заболевания, связанная либо не связанная с нервными расстройствами – неправильное питание.

!!! Дискинезию необходимо начинать лечить как можно раньше, чтобы не спровоцировать возможные осложнения: панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь, и целый ряд заболеваний.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Необходимо нормализовать выработку желчи, а также работу пищеварительных органов и нервной системы. Лечение направлено на устранение симптомов и профилактику образования камней в желчном пузыре и желчных протоках:

     Диетотерапия

     Лекарственная терапия

!!!  Врач порекомендует также устранение причины, вызвавшей дискинезию – лечение аллергии, гельминтозов, нормализации работы органов эндокринной и нервной систем и проч.

  Медицинский центр «Золотое свечение» специализируется на лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Врачи-гастроэнтерологи с большим опытом работы окажут вам квалифицированную помощь. От вас зависит, насколько она будет своевременной.

Вернуться к перечню услуг

Для записи на прием к врачу позвоните по телефону +7 (843) 202-10-20 или оформите заявку онлайн через форму ниже. Администратор свяжется с вами с 8.00 до 20.00 и предложит удобное для Вас время.

Заболевания желчных и печеночных протоков

Желчь, которая выработалась в печени, по печеночному протоку поступает в желчный пузырь и желчные протоки. Часть желчи по общему каналу сразу отправляется в 12-перстную кишку. Иногда в этой системе случаются сбои, что сразу можно определить по характерной боли в правом подреберье. Характер этой боли связан с типом заболевания. Например, при наличии крупных камней в выводных протоках человек испытывает колюще-режущие боли.

Заболевания желчных и печеночных протоков и их проявления

Причины болезней желчевыводящих протоков:

  • паразиты;
  • опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя;
  • неоднородная консистенция желчи;
  • повреждение протока кальцинатами.

Основная группа риска – женщины, потому что они чаще, чем мужчины, испытывают гормональные проблемы и страдают от лишнего веса.

Закупорка протоков

Чаще всего протоки закупориваются из-за желчнокаменной болезни. К непроходимости также может привести опухоль, воспаление стенок протоков, киста, глистная инвазия, бактериальная инфекция.
Сужение протоков (стриктуры)

Главная причина такой патологии – перенесенная операция по удалению желчного пузыря или опухоли, кисты в протоке. Долгое время после операции сохраняется воспаление, что и приводит к сужению. Пациент теряет аппетита, испытывает боль в правом боку, у него повышается температура тела.

Стяжки и рубцы

Стенки протока замещаются рубцовой тканью вследствие воспаления, вызванного склерозирующим холангитом. В результате нарушается отток желчи, она всасывается в кровь и застаивается в желчном пузыре. Симптомов никаких нет, но при этом по мере развития заболевания происходит гибель печеночных клеток.

Отечность

Стенки желчных протоков уплотняются вследствие катарального воспаления. При этом возникает переполненность кровеносных сосудов, отекает слизистая оболочка протока, на стенках скапливаются лейкоциты, эпителий отслаивается. Часто такое заболевание переходит в хроническую форму. При этом больно постоянно испытывает дискомфорт в правом боку, его мучает тошнота, случается рвота.

Желчнокаменная болезнь

Камни в билиарной системе образуются вследствие застоя желчи в желчном пузыре и нарушения холестеринового обмена. Для лечения назначаются лекарства, под действием которых камни выходят из желчного пузыря через протоки. Больной при этом чувствует колющую, режущую боль в правом боку. Большой камень может частично или полностью перекрыть проток. Это называется «спазм желчного пузыря». Его симптомы – боль, тошнота, рвота.

Опухоли и метастазы при раке

Опухоль Клацкина часто обнаруживают у пожилых пациентов с проблемами билиарной системы. В 50 % случаев злокачественная опухоль образуется в общем желчном протоке. Если ее не лечить, то появляются метастазы, поражающие регионарные лимфоузлы, поджелудочную железу, печень. Болезнь можно обнаружить на ранней стадии, если не игнорировать симптомы: боль в правом подреберье, которая отдает в шею и лопатку.

Паразиты

В желчном пузыре и протоках могут появиться трематоды, лямблии, сосальщики. Они вызывают хроническое воспаление стенок желчного пузыря, нарушают сокращательную функцию протоков.

Дискинезия

При этом заболевании нарушается согласованность сокращения стенок желчного пузыря и его протоков. В результате желчь поступает в 12-перстную кишку в дефиците или избытке, что нарушает процесс пищеварения и усвоения питательных веществ.

Холангит

Воспаление желчных протоков возникает, когда они закупориваются либо инфицируется бактериями печеночный секрет. Воспаление бывает трех видов:

  • острое, возникающее неожиданно, – у человека болит голова, желтеет кожа, появляется колющая боль в правом подреберье, которая отдает в плечо и шею;
  • хроническое – слабый болевой синдром справа, повышение температуры тела, вздутие верхней части живота;
  • склерозирующее – симптомов нет, а при отсутствии лечения развивается печеночная недостаточность, вылечить которую нельзя.

Расширение

Чаще всего возникает из-за усиленной сократимости стенок желчного пузыря. Есть и другие причины – закупорка общего протока опухолью или камнем, неправильная работа сфинктеров. В результате в желчевыводящей системе повышается давление, протоки расширяются.

Билиарная атрезия

Это закупорка или отсутствие желчевыводящих путей. Болезнь обнаруживают у новорожденных. У ребенка кожа становится желто-зеленой, темнеет моча, а кал приобретает бело-серый цвет. Если патологию не лечить, ребенок не проживет больше полутора лет.

Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей

  • Биохимический, клинический, иммунологический анализы крови. Они показывают воспаление и характер работы поджелудочной железы и печени.
  • Копрограмма – показывает, как в кишечнике перевариваются жиры, белки и углеводы.
  • Исследование ректальной слизи на паразитов либо зондирование с забором материала для лабораторного исследования.
  • УЗИ печени, поджелудочной железы (эндоскопическое) для выявления опухолей, кисты, оценки размеров и расположения органов.

Методики лечения

Терапия предполагается комплексная – диета и прием лекарств, а в сложных случаях показана операция.

Консервативная терапия

Пациентам назначают стол №5 по Певзнеру. Из рациона исключают жареное, жирное, алкоголь, газированные напитки и продукты, вызывающие газообразование. Главная цель этой диеты – снизить нагрузку на билиарную систему и предотвратить резкий отток желчи. Если выраженной боли нет, можно питаться как обычно, но без вредных продуктов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Есть надо 4-6 раз в день маленькими порциями. Диету нужно совмещать с приемом витаминов группы В, а также Е, К, А, С.

  • Желчегонные препараты.
  • Антибиотики широкого спектра.
  • Спазмолитики.
  • Отказ от курения и активный образ жизни.

Хирургическое лечение

Операция проводится тогда, когда есть какая-то преграда, которую нужно удалить. Это может быть киста, опухоль, рубец. При различных заболеваниях применяются разные методы:

  • Дренаж по Прадери – проводится при формировании искусственного соединения между тонким кишечником и желчным протоком, чтобы не было сужения прооперированной области. Также проводится после удаления желчного пузыря, чтобы поддерживать нормальное давление в общем желчном протоке.
  • Стентирование – при сужении протока в него устанавливается расширяющий стент – тонкая трубка из металла или пластика. Стент восстанавливает проходимость.
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – щадящая операция по удалению камней из протоков при помощи специального зонда.

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Ведущие врачи

  • Сенько Владимир Владимирович

    Руководитель Центра хирургии и Онкологии

    Дунайский пр. , 47

  • Михайлов Алексей Геннадьевич

    Хирург, онколог, маммолог, эндокринный хирург

    пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20

  • Масленников Дмитрий Юрьевич

    Хирург, проктолог, маммолог

    ул. Маршала Захарова, 20

  • Хохлов Сергей Викторович

    Хирург, онколог, колопроктолог

    пр. Ударников, 19, Выборгское шоссе, 17-1

  • Карапетян Завен Суренович

    Колопроктолог, хирург

    ул. Маршала Захарова, 20

  • Крикунов Дмитрий Юрьевич

    Хирург

    Дунайский пр. , 47

  • Осокин Антон Владимирович

    Врач-хирург/онколог (маммолог), врач-колопроктолог

    Дунайский пр., 47

  • Хангиреев Александр Бахытович

    Хирург, онколог, колопроктолог

    пр. Ударников, 19

  • Шишкин Андрей Андреевич

    Хирург, флеболог, проктолог. Кандидат медицинских наук

    Дунайский пр., 47

  • Колосовский Ярослав Викторович

    Хирург, маммолог, онколог

    пр. Ударников, 19

Посмотреть всех

  • Винцковский Станислав Геннадьевич

     Дунайский пр. , 47

  • Огородников Виталий Викторович

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Горбачев Виктор Николаевич

     Дунайский пр., 47

  • Петрушина Марина Борисовна

     пр. Ударников, 19

  • Арамян Давид Суренович

     Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20

  • Устинов Павел Николаевич

     Дунайский пр., 47

  • Ардашов Павел Сергеевич

     пр. Ударников, 19

  • Волков Антон Максимович

     пр. Ударников, 19

  • Гриневич Владимир Станиславович

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Измайлов Руслан Расимович

     ул. Маршала Захарова, 20

  • Петрова Виталина Васильевна

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Салимов Вахоб Валиевич

     Дунайский пр., 47

  • Синягина (Назарова) Мария Андреевна

     ул. Маршала Захарова, 20

  • Слабкова Елена Николаевна

     Выборгское шоссе, 17-1

Скрыть

Адреса

Желчный пузырь, симптомы заболеваний — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Холецистит. Симптомы

Холецистит, лечение, профилактика

Диагностика холецистита

Холецистит, вопросы врачу

Причины возникновения холецистита

Осложнения холецистита

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

Холецистит, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь — заболевания желчного пузыря, симптомы которых во многом схожи.

Часто бывает, что при хроническом заболевании желчного пузыря и желчевыводящих путей симптомы неспецифичны. Пациентов может беспокоить общее недомогание, субфебрилитет (температура 37.0 — 37.5), диспепсия (отрыжка, тошнота и т. д.), боли или дискомфорт в области грудной клетки.

Такие пациенты могут длительное время, порой безуспешно посещать различных специалистов, которые иногда выставляют диагнозы тиреотоксикоз, язвенную болезнь, гастрит, дистонию и т.д., тогда как причина всех этих симптомов заключена в латентно протекающих заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При хроническом холецистите (воспалительном заболевании желчного пузыря), симптомами, наиболее часто встречающимися являются:

  • болевые ощущения в правом подреберье;
  • горечь во рту;
  • тошнота, иногда рвота;
  • плохой аппетит.

Приступ хронического холецистита сопровождается резкой болью в правом подреберье или в подложечной области. При этом боль часто иррадиирует вверх, вправо и кзади (в область правой лопатки, правого плеча, правой половины шеи), иногда боль разливается по всему животу, усиливается в положении на левом боку или при глубоком вдохе.

Обострение может сопровождаться тошнотой и повторной рвотой с желчью. Может отмечаться бледность и желтушность кожных покровов. Язык, как правило, обложен желто-бурым налетом. При пальпации (надавливании) брюшной стенки в верхней части справа выражена болезненность, иногда симптом мышечной защиты.

При дискинезиях желчевыводящих путей обострение чаще всего обусловлено психоэмоциональным стрессом или нейроэндокринными нарушениями.

При гипомоторном типе дискенезии, основным симптомом является боль, которая может быть, как тупая, так и резкая, в виде колик. У большинства больных обычно выражены общеневротические симптомы.

При гипотоническом типе дискинезии, болевой синдром проявляется обычно тупыми болями (дискомфортом) в правом подреберье. Как правило, боль сопровождаются тошнотой, нарушением аппетита, неприятным привкусом во рту.

При желчнокаменной болезни, приступ чаще всего возникает после физических перегрузок, езды на велосипеде и т.п. Приступ боли может внезапно начаться и так же внезапно прекратиться, так, что больной уже на следующий день чувствует себя вполне удовлетворительно. Желтуха, развивающаяся после приступа, является симптомом желчнокаменной болезни, но может встречаться и при гипермоторном типе дискинезии.

У больных с хроническими заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей в процесс может вовлекаться желудок, поджелудочная железа, и др., что сопровождается такими симптомами, как горький вкус во рту, отрыжка, изжога, тошнота, нарушения стула (поносы, запоры)

Симптомы и лечение заболеваний желчевыводящих путей

Болезни желчевыводящих путей относятся к заболеваниям, поражающим желчные протоки, желчный пузырь и другие структуры, участвующие в производстве и транспортировке желчи.

Желчь — это жидкость, вырабатываемая печенью, которая помогает пищеварению. Желчь выводится из печени через желчные протоки в первую часть тонкой кишки или двенадцатиперстной кишки и, в конечном итоге, обратно в желчные протоки и печень. Если какой-либо проток в этой сложной системе заболеет или заблокируется, это может привести к ряду серьезных заболеваний.

Факторы риска

Наследственность, возраст, ожирение, диета с высоким содержанием жиров, определенные желудочно-кишечные заболевания и некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту, могут увеличить риск развития заболеваний желчевыводящих путей.

Симптомы возможных заболеваний желчевыводящих путей

Хотя симптомы могут различаться при заболеваниях желчных протоков, общие для многих заболеваний симптомы включают:

  • Желтуха (пожелтение кожи и белков глаз)
  • Боль в животе, особенно в правой верхней части живота под грудной клеткой
  • Тошнота или рвота
  • Потеря аппетита, которая может привести к потере веса
  • Усталость
  • Лихорадка или озноб
  • Зуд
  • Светло-коричневая моча
  • Табуреты жирные или глиняные

Обнаружение и диагностика

Выполняемые тесты различаются в зависимости от подозреваемого заболевания желчных протоков.Однако тесты, обычно выполняемые для диагностики многих заболеваний желчных протоков, могут включать:

  • Анализы крови
  • Функциональные пробы печени
  • УЗИ
  • Эндоскопическое УЗИ
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
  • Биопсия печени

Лечение

  • Лекарства / антибиотики: Пациентов лечат лекарствами, которые увеличивают отток желчи из печени, а для лечения инфекции используются антибиотики.
  • Гепатопортоэнтеростомия: Операция по оттоку желчи из печени при закупорке желчных протоков.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP): Эта процедура может помочь выявить и удалить желчные камни из желчного протока.
  • Холецистэктомия: Центр лечения расстройств пищеварения GW предлагает лапароскопическую холецистэктомию с одним разрезом (удаление желчного пузыря). Во время этой процедуры хирурги работают через единственный порт, расположенный в разрезе в пупке пациента, который имеет три отдельных отверстия.Гибкий порт позволяет хирургам работать с тремя лапароскопическими инструментами одновременно. Эта операция может привести к образованию невидимого или едва заметного шрама по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями, при которых может остаться от трех до четырех небольших, но видимых шрамов. Кроме того, у некоторых пациентов, перенесших лапароскопическую операцию с одним разрезом, более короткое пребывание в больнице и значительно меньше обезболивающих.

Профилактика

Расстройства желчевыводящих путей, вызванные желчными камнями, можно предотвратить, удалив желчный пузырь хирургическим путем.Образование камней в желчном пузыре также можно предотвратить, придерживаясь хорошо сбалансированной диеты, поддерживая здоровый вес и регулярно занимаясь физическими упражнениями.

Заболевания желчного пузыря и желчных путей

Болезни желчного пузыря

Здесь рассматриваются болезни желчного пузыря, включая камни в желчном пузыре, опухоли и острый бескаменный холецистит.

Желчные камни и холецистит
Определение и этиология

Камни желчного пузыря — чрезвычайно распространенное заболевание, которое обычно протекает бессимптомно.Некоторые пациенты испытывают желчную колику, периодическую и часто сильную боль в эпигастрии или правом подреберье, а иногда и между лопатками из-за временной обструкции пузырного протока желчными камнями. Если непроходимость пузырного протока сохраняется, желчный пузырь воспаляется, и у пациента развивается холецистит, острое воспаление и инфекция желчного пузыря.

Распространенность и факторы риска

Считается, что их 20.5 миллионов случаев заболевания желчного пузыря в США, 14,2 миллиона из которых — у женщин. 1 Ежегодно в США выполняется более 600 000 холецистэктомий, большинство из которых проводится по поводу симптоматической желчнокаменной болезни. Эпидемиологические исследования показали различия в распространенности камней в желчном пузыре у разных этнических групп населения, особенно у коренных американцев. Помимо этнического происхождения, к другим факторам риска развития камней в желчном пузыре относятся диабет, быстрая потеря веса, патологическое ожирение, цирроз и состояния, связанные с нечастым опорожнением желчного пузыря, такие как полное парентеральное питание.

Патофизиология и естествознание

Большинство желчных камней состоит в основном из холестерина, с меньшим количеством слизи, билирубината кальция и белка. Пигментные камни, возникающие в результате гемолиза, встречаются реже и состоят в основном из билирубината кальция. Симптомы возникают при желчном пузыре, когда желчный пузырь сокращается, часто после еды, что приводит к закупорке пузырного протока камнем, который вызывает симптомы, обычно боль.

Признаки и симптомы

Подавляющее большинство пациентов с камнями в желчном пузыре протекает бессимптомно. Симптоматические камни в желчном пузыре обычно проявляются болью в правом верхнем квадранте живота, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой. Боль часто бывает сильной, может стихать в течение нескольких часов (желчная колика) или может прогрессировать до холецистита с постоянной болью и лихорадкой. При осмотре болезненность при пальпации в правом подреберье (признак Мерфи).

Диагностика

Выборным методом визуализации является ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта, которое при холецистите обычно показывает наличие камней в желчном пузыре, утолщенной стенки желчного пузыря и перихолекистозной жидкости. У пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре и отрицательными результатами ультразвукового исследования может оказаться полезным эндоскопическое ультразвуковое исследование. 2 Чтобы подтвердить подозрение на холецистит, может быть полезно сканирование с использованием гидроксиминодиуксусной кислоты (HIDA).Радионуклидный материал концентрируется в печени и выводится с желчью, но не заполняет желчный пузырь из-за непроходимости пузырного протока.

Вернуться к началу

Резюме: Острый холецистит
  • Боль в правом верхнем квадранте живота, тошнота и рвота
  • УЗИ обнаруживает
  • Утолщенная стенка желчного пузыря
  • Перихолекистоз
  • HIDA-сканирование выявляет невизуальный желчный пузырь
Лечение

Основным методом лечения симптоматической желчнокаменной болезни является холецистэктомия. Профилактическая холецистэктомия при бесшумных камнях в желчном пузыре не требуется. 3 Большинство холецистэктомий в США выполняется лапароскопически. Пациенту с разрешенным острым эпизодом следует обратиться к хирургу в течение нескольких недель, и следует рассмотреть возможность плановой холецистэктомии. Пациентам, у которых наблюдается постоянная болезненность в правом подреберье и у которых развивается лихорадка или повышенное количество лейкоцитов, следует срочно обследовать.

Камни общих желчных протоков могут сопровождать острый холецистит до 10% случаев.Эти камни можно удалить эндоскопически до или после холецистэктомии или хирургическим путем во время лапароскопической или открытой холецистэктомии.

Большинство пациентов из группы высокого риска, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию, отправляются домой в течение 24 часов. Пациентам, перенесшим открытую холецистэктомию, может потребоваться госпитализация на несколько дней. Подсчитано, что 95% пациентов испытывают облегчение боли после холецистэктомии. У остальных пациентов, вероятно, до операции были симптомы, не связанные с заболеванием желчного пузыря.

Практические рекомендации по лечению камней в желчном пузыре и заболеваниях желчного пузыря доступны в Обществе хирургии пищеварительного тракта (SSAT). В этом руководстве (доступно на http://www.ssat.com/cgi-bin/guidelines.cgi) рассматриваются симптомы и диагноз желчнокаменной болезни, а также даются рекомендации по лечению, касающиеся консультации с хирургом и показаний к операции. Они рассматривают риски холецистэктомии, как лапароскопической, так и открытой, и ожидаемые результаты.Также есть рекомендации по лечению камней общего протока.

Опухоли желчного пузыря

Доброкачественные и злокачественные опухоли могут возникать в желчном пузыре. Доброкачественные опухоли состоят из папиллом, аденомиом или холестериновых полипов. Злокачественные опухоли желчного пузыря встречаются редко. Наиболее распространенной злокачественной опухолью желчного пузыря является аденокарцинома, хотя сообщалось о плоскоклеточном раке, цистаденокарциноме и аденоакантоме.Аденокарцинома желчного пузыря связана с хроническим холециститом; Воздействие резины или нефтепродуктов также было предложено в качестве причины. Чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет.

Пациенты с небольшими опухолями желчного пузыря могут иметь симптомы, указывающие на холецистит (например, боль в животе, лихорадка), тогда как более крупные опухоли могут проявляться поздно с желтухой и новообразованием в брюшной полости. Компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое сканирование выявят образование желчного пузыря и, в случае больших опухолей, образование в печени и признаки обструкции желчных путей.Пациенты с случайным обнаружением рака желчного пузыря во время холецистэктомии имеют хороший прогноз. В противном случае 5-летняя выживаемость пациентов с раком желчного пузыря составляет всего около 5%.

Особо следует отметить обнаружение на УЗИ полиповидных поражений желчного пузыря, полипов желчного пузыря. Гистологически можно выделить четыре типа полиповидных поражений, включая полипы холестерина, аденомы, аденомиоматозную гиперплазию и злокачественные полипы.Хотя размер полипа (более 10 мм) и возраст пациента (старше 60 лет) в большей степени указывают на злокачественность, ни один рентгенологический тест не может отличить доброкачественный полип от злокачественного при отсутствии метастатического или инвазивного рака. 4 Хотя нет четких рекомендаций, холецистэктомия у пациентов с полипами более 10 мм кажется оправданной. 4,5 Было предложено регулярное последующее ультразвуковое обследование пациентов с полипами размером менее 10 мм, но проспективные исследования, подтверждающие пользу такой программы наблюдения, не проводились. 4

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, не связанное с желчными камнями. Около 10% из 500 000 холецистэктомий, выполняемых ежегодно в Соединенных Штатах, приходится на бескаменный холецистит. Считается, что патогенез представляет собой ишемическое повреждение стенки желчного пузыря, усугубленное химическим повреждением, вызванным желчными кислотами. Это часто наблюдается у пациентов, госпитализированных с травмой или ожогами с наложенным сепсисом и находящихся на ИВЛ.Это также связано с пациентами с сосудистыми заболеваниями и иммунодефицитом.

Клинические проявления могут быть похожи на те, что наблюдаются при калькулезном холецистите (боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный симптом Мерфи [боль при вдохе, связанная с пальпацией правого верхнего квадранта]), но обычно менее выражены у пациентов, находящихся на ИВЛ в интенсивной терапии. отделение, в котором отсутствуют обычные клинические подсказки. Когда рассматривается бескаменный холецистит, УЗИ является предпочтительным диагностическим тестом и показывает утолщенную стенку желчного пузыря, перихолецистическую жидкость и сонографический признак Мерфи. Холецистэктомия, открытая или лапароскопическая, является окончательной терапией. У пациентов с чрезмерно высоким хирургическим риском использование чрескожной холецистостомии под контролем УЗИ обеспечивает дренирование желчного пузыря без хирургического вмешательства. Другой нехирургический подход — транспапиллярный эндоскопический дренаж желчного пузыря. 6 Исход пациентов с бескаменным холециститом в значительной степени зависит от основного заболевания, но смертность может достигать 30%, если перфорация желчного пузыря возникает как осложнение. 7

В начало

Болезни желчевыводящих путей

Холедохолитиаз
Определение и причины

Одной из наиболее частых причин обструкции внепеченочных желчных путей является холедохолитиаз, при котором один или несколько камней в общем желчном протоке или общем печеночном протоке вызывают непроходимость желчевыводящих путей.

Распространенность и факторы риска

До 10% пациентов с камнями в желчном пузыре имеют камни в общем желчном протоке.Камни в общих желчных протоках были обнаружены через несколько дней до нескольких лет после операции у 5% пациентов, перенесших холецистэктомию. 8 Считается, что камни представляют собой оставшиеся камни или камни, которые образовались de novo после операции.

Патофизиология и естествознание

Камни в желчном протоке могут вызвать обструкцию желчевыводящих путей и холестаз. Это может привести к инфицированию желчных протоков (бактериальный холангит), что требует неотложной медицинской помощи.Длительное присутствие камней в желчном протоке может привести к вторичному билиарному циррозу. Холедохолитиаз также может привести к желчнокаменному панкреатиту.

Признаки и симптомы

Большинство пациентов с холедохолитиазом сообщают о боли в верхней части живота, хотя у некоторых пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными. Поскольку полная закупорка желчного протока камнем может быть периодической, пациенты могут сообщать об эпизодической желтухе.

Начальное проявление холедохолитиаза также может быть связано с эпизодом холангита.Желчнокаменный панкреатит проявляется типичными признаками панкреатита, включая боль в эпигастрии, тошноту и рвоту.

Диагностика

При обследовании пациентов с подозрением на холедохолитиаз можно использовать несколько диагностических инструментов. Ультразвук является предпочтительным начальным скрининговым тестом, потому что он обычно дешевле, чем КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ), не использует ионизирующее излучение и очень точно определяет камни желчного пузыря и расширение желчных протоков. 9 МР-холангиография получила признание в качестве инструмента диагностики холедохолитиаза. Его точность в обнаружении камней желчных протоков приближается к точности эндоскопической ретроградной холангиографии. 10 КТ брюшной полости также может быть полезным при обследовании пациентов с механической желтухой. Он так же точен, как ультразвук в обнаружении камней в общем протоке, и может помочь локализовать уровень обструкции желчного дерева.

Если при визуализирующем исследовании обнаруживается расширение желчных протоков или наличие камня в общем протоке, или если клинически имеется серьезное подозрение на обструкцию желчных протоков, несмотря на отрицательные результаты визуализации, рекомендуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).ERCP предоставляет средства визуализации желчного дерева и возможность лечения. Чрескожная чреспеченочная холангиография может быть полезной альтернативой, когда ЭРХПГ не приносит успеха, хотя иногда она не эффективна при отсутствии расширенных желчных протоков. Практические рекомендации Общества хирургии пищеварительного тракта по лечению желчных камней и заболеваний желчного пузыря можно найти в Интернете (www. ssat.com/cgi-bin/chole7.cgi).

Лечение

Целью лечения холедохолитиаза является удаление камней из желчного дерева и экстренная декомпрессия желчного дерева при бактериальном холангите.Удаление камня может быть выполнено с помощью ERCP, часто предшествующей эндоскопической сфинктеротомии. При бактериальном холангите, когда камень не может быть удален по техническим причинам, например, из-за его большого размера, эндоскопически установленный билиарный стент может быть полезен для декомпрессии билиарного дерева. Альтернативой ERCP для лечения холедохолитиаза является чрескожная чреспеченочная холангиография (ПТГХ). ПТГК можно использовать для экстренного дренирования желчевыводящих путей при холангите.Проведение проволоки в двенадцатиперстную кишку посредством чрескожного доступа также может помочь эндоскописту при выполнении ЭРХПГ с извлечением камня, если ранее ЭРХПГ не удалась из-за технических факторов.

Холангиокарцинома
Определение

Холангиокарцинома — это аденокарцинома внутрипеченочного или внепеченочного желчного протока.

Распространенность и факторы риска

В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется от 2000 до 3000 новых случаев холангиокарциномы, что составляет от 10% до 15% всех первичных злокачественных новообразований печени и желчевыводящих путей. 11 Наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) является основным фактором риска развития холангиокарциномы. В крупном шведском исследовании у 8% пациентов с ПСХ развилась холангиокарцинома в течение среднего периода наблюдения 5 лет. 12 Однако это исследование могло недооценить фактическую заболеваемость холангиокарциномой, ассоциированной с ПСХ. К другим заболеваниям, связанным с развитием холангиокарциномы, относятся кисты холедоха и инфицирование печеночными двуустками, в том числе Opisthorchis (ранее Clonorchis ) sinensis , O.felineus и O. viverrini .

Патофизиология и естествознание

Холангиокарцинома — злокачественная трансформация желчных протоков, включая протоки внутрипеченочного, перихилярного или внепеченочного билиарного дерева. Обычно используемая система классификации холангиокарциномы основана на анатомическом расположении опухоли. 13 Естественное течение — это прогрессирование с плохой 5-летней выживаемостью, ниже 5%.Тканевый диагноз часто бывает трудно получить, и при отсутствии явно метастатического заболевания или обширного местного распространения хирургическое исследование — единственный способ определить резектабельность.

Признаки и симптомы

Пациенты обычно обращаются с желтухой, зудом и более общими симптомами, такими как потеря веса, анорексия и утомляемость. Холангиокарциному следует всегда подозревать у ранее стабильного пациента с ПСХ, у которого наблюдается быстрое клиническое снижение.

Диагностика

Первоначальное диагностическое тестирование холангиокарциномы аналогично тестированию, используемому для других причин холестаза. Лабораторные исследования обычно показывают повышенный уровень щелочной фосфатазы печеночного происхождения с повышением уровня билирубина или без него. Ультразвуковое исследование, МРТ или компьютерная томография могут выявить области локального расширения желчных протоков. МРТ является оптимальным методом визуализации при подозрении на холангиокарциному. 14 Прямая холангиография с ERCP или PTHC холангиография с кистевой цитологией желчного дерева может быть полезна для диагностики, хотя чувствительность для обнаружения злокачественных новообразований с помощью кистевой цитологии составляет менее 75%. 15

Было показано, что анализ крови на раковые антигены, особенно CA19-9, полезен для выявления холангиокарциномы, так как имеет индекс с использованием CA19-9 и карциноэмбрионального антигена (CEA). 16-18 Ни один из методов не является высокочувствительным или специфичным, но может помочь подтвердить подозрение на холангиокарциному.

Лечение

Хирургическая резекция холангиокарциномы обеспечила 5-летнюю выживаемость от 16% до 44%. 19,20 Трансплантация печени при холангиокарциноме не предлагается в большинстве трансплантологических центров из-за высокой частоты рецидивов после трансплантации. В некоторых центрах был достигнут более благоприятный исход при лучевой и химиотерапии с последующей трансплантацией печени пациентам с ранней стадией заболевания. 21,22 Паллиативная терапия включает чрескожное или эндоскопическое стентирование желчных протоков. Фотодинамическая терапия также использовалась с некоторым успехом. 23

Прочие состояния, вызывающие обструкцию желчных путей
Доброкачественные опухоли

Хотя большинство опухолей желчных протоков являются злокачественными, некоторые доброкачественные поражения желчных путей приводят к обструкции желчных протоков и холестазу.К ним относятся папилломы, аденомы и цистаденомы. 24

Ампуллярные опухоли

Опухоли ампулы Фатера могут быть доброкачественными (аденомы) или злокачественными (ампулярная карцинома). Любой из них может привести к обструкции желчных путей и может быть перепутан с холангиокарциномой и аденокарциномой поджелудочной железы. На момент обращения пациенты часто страдают желтухой и могут пальпироваться желчный пузырь из-за непроходимости желчных протоков дистальнее пузырного протока.Лабораторные исследования обычно показывают повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина.

Визуализирующие исследования желчевыводящих путей часто выявляют дилатацию, предполагающую обструкцию дистальных отделов желчных протоков. Дальнейшее обследование с помощью дуоденоскопа с боковым обзором покажет наличие ампулярной опухоли. Ампулярные аденомы, часто наблюдаемые при семейном аденоматозном полипозе, можно лечить хирургическим иссечением ампулы. 25,26 Процедура Уиппла является предпочтительным методом лечения пациентов с резектабельной ампулярной карциномой.

Пятилетняя выживаемость достигает 60% у пациентов с хирургическими краями без опухолей. 27 Пациентам, не являющимся кандидатами на хирургическое вмешательство, ЭРХПГ со сфинктеротомией может обеспечить паллиативное облегчение при лечении медленнорастущих опухолей.

Заболевания поджелудочной железы

Карцинома головки поджелудочной железы может проявляться безболезненной желтухой, вызванной закупоркой желчного протока, проходящего через головку поджелудочной железы.Потеря веса, усталость и другие конституциональные симптомы часто сопровождают холестаз. КТ или УЗИ обычно выявляют расширение желчных протоков до уровня головки поджелудочной железы и образования поджелудочной железы.

Холестаз также может быть результатом доброкачественных заболеваний поджелудочной железы, таких как хронический панкреатит, приводящий к фиброзу поджелудочной железы, ведущему к сужению общего протока и холестазу, или псевдокисте поджелудочной железы, вызывающей сжатие билиарного дерева.

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи вызывается поражением камня пузырного протока, что приводит к вздутию желчного пузыря и последующему сжатию внепеченочного желчного дерева. Иногда желчный камень разрушается в общий печеночный проток, образуя холецистохоледохальный свищ. Первоначальная классификация синдрома Мириззи была расширена и теперь включает стеноз печеночного протока, вызванный камнем на стыке кистозного и печеночного протоков или в результате холецистита, даже при отсутствии закупоривающего камня пузырного протока. 28

Пациенты с желтухой, правом подреберье, болью и лихорадкой. Ультразвук или компьютерная томография выявляют расширение желчных протоков над пузырным протоком.ЭРХПГ может выявить закупоривающий камень, который иногда можно удалить, но окончательное лечение обычно хирургическое, состоящее из холецистэктомии с хирургическим вмешательством желчного протока, если это необходимо.

СПИД Холангиопатия

Холестаз можно увидеть при СПИДе в результате изменений желчевыводящих путей на холангиограмме, которые напоминают первичный склерозирующий холангит. Считается, что стриктуры протоков вызваны инфекциями, включая Cryptosporidium spp, цитомегаловирус, микроспоридиан и Cyclospora spp. 29

Пациенты обращаются с болью в правом подреберье и лабораторными исследованиями, предполагающими холестаз. У людей с ВИЧ-инфекцией может также наблюдаться широкий спектр других гепатобилиарных патологий, включая гранулематозное заболевание печени, вызванное микобактериями, грибами или лекарствами, бактериальные абсцессы, новообразования, такие как саркома Капоши или лимфома, и токсичность лекарств. Первоначальная оценка должна включать УЗИ и ЭРХПГ, если результаты УЗИ отклоняются от нормы. 30 ERCP также следует проводить, несмотря на нормальное ультразвуковое исследование, если есть признаки сильной боли в животе.При определенных обстоятельствах полезна эндоскопическая терапия. Эндоскопическая сфинктеротомия полезна для пациентов с симптомами папиллярного стеноза (например, болью в животе, желтухой, холангитом). Также может помочь эндоскопическое стентирование доминирующей структуры желчевыводящих путей.

Паразиты

Внепеченочная обструкция желчных путей наблюдалась при различных паразитарных инфекциях, таких как Strongyloides и Ascaris spp, и печеночных двуустках, таких как Opisthorchis sinensis и Fasciola hepatica .

В начало

Список литературы

  1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в США. Гастроэнтерология. 1999, 117: 632-639.
  2. Dahan P, Andant C, Levy P, et al: Проспективная оценка эндоскопической ультрасонографии и микроскопического исследования двенадцатиперстной желчи в диагностике холецистолитиаза у 45 пациентов с нормальным обычным ультразвуковым исследованием. Кишечник. 1996, 38: 277-281.
  3. Ransohoff DF, Грейси WA. Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при тихих камнях в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1983, 99: 199-204.
  4. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, et al: Полиповидные поражения желчного пузыря: отчет о 100 случаях со специальной ссылкой на оперативные показания. Хирургия. 2000, 127: 622-627.
  5. Kubota K, Bandai Y, Noie T, et al: Как следует лечить полиповидные поражения желчного пузыря в эпоху лапароскопической холецистэктомии ?.Хирургия. 1995, 117: 481-487.
  6. Huibregtse K, van Amerongen R, van Deventer SJ. Дренирование желчного пузыря у больных острым бескаменным холециститом методом транспапиллярного эндоскопического холецистоксераза. Gastrointest Endosc. 1994, 40: 523.
  7. Бари П.С., Фишер Э. Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995, 180: 232-244.
  8. Hermann RE. Спектр желчно-каменной болезни.Am J Surg. 1989, 158: 171-173.
  9. Balfe DM, Ralls PW, Bree RL, et al: Стратегии визуализации при первоначальной оценке пациента с желтухой. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология. 2000, 215: (Прил.): 125-133.
  10. Varghese JC, Liddell RP, Farrell MD, et al: Диагностическая точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и УЗИ по сравнению с прямой холангиографией при обнаружении холедохолитиаза.Clin Radiol. 2000, 55: 25-35.
  11. Torok N, Gores GJ. Холангиокарцинома. Semin Gastrointest Dis. 2001, 12: 125-132.
  12. Broome U, Olsson R, Loof L. Естественное течение и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Кишечник. 1996, 38: 610-615.
  13. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF и др. : Рак желчных путей. N Engl J Med. 1999, 341: 1368-1378.
  14. Хан С.А., Дэвидсон Б.Р., Голдин Р. и др.: Рекомендации по диагностике и лечению холангиокарциномы: Консенсусный документ.Кишечник. 2002, 51: 7-9.
  15. Райан М.Э., Балдауф М.С. Сравнение проточной цитометрии для определения содержания ДНК и щеточной цитологии для выявления злокачественных новообразований при панкреатобилиарных стриктурах. Gastrointest Endosc. 1994, 40: 133-139.
  16. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM и др.: Сывороточные опухолевые маркеры для диагностики холангиокарциномы при первичном склерозирующем холангите. Гастроэнтерология. 1995, 108: 865-869.
  17. Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, et al: Холангиокарцинома у пациентов с первичным склерозирующим холангитом: многоцентровое исследование случай-контроль.Гепатология. 2000, 31: 7-11.
  18. Levy C, Lymp J, Angulo P, et al: Значение CA 19-9 в сыворотке для прогнозирования холангиокарцином у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Dig Dis Sci. 2005, 50: 1734-1740.
  19. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB, et al: Результаты после лечебных резекций холангиокарциномы. Arch Surg. 1993, 128: 871-879.
  20. Уошберн В.К., Льюис В.Д., Дженкинс Р.Л.Агрессивная хирургическая резекция холангиокарциномы. Arch Surg. 1995, 130: 270-276.
  21. De Vreede I, Steers JL, Burch PA, et al: Продленное выживание без болезни после ортотопической трансплантации печени плюс адъювантное химиооблучение холангиокарциномы. Liver Transpl. 2000, 6: 309-316.
  22. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, et al: Трансплантация печени при нерезектабельной перихилярной холангиокарциноме. Semin Liver Dis. 2004, 24: 201-207.
  23. Ортнер М.А., Либетрут Дж., Шрайбер С. и др.: Фотодинамическая терапия неоперабельной холангиокарциномы. Гастроэнтерология. 1998, 114: 536-542.
  24. Энтони П. П. Опухоли гепатобилиарной системы. Флетчер CDM (ред. :). Диагностическая гистопатология опухолей. Лондон: Черчилль Ливингстон, 2000, стр. 411-460.
  25. Iwama T, Tomita H, Kawachi Y, et al: Показания для местного удаления ампульных поражений, связанных с семейным аденоматозным полипозом.J. Am Coll Surg. 1994, 179: 462-464.
  26. Chung RS, Church JM, Van Stolk R. Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы: показания, хирургическая техника и результаты. Хирургия. 1995, 117: 254-259.
  27. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM и др.: Результаты панкреатодуоденэктомии по поводу ампулярной карциномы и анализ прогностических факторов выживаемости. Хирургия. 1995, 117: 247-253.
  28. Нагакава Т., Охта Т., Кайахара М. и др.: Новая классификация синдрома Мириззи с диагностической и терапевтической точек зрения.Гепатогастроэнтерология. 1997, 44: 63-67.
  29. Lefkowitch JH. Печень при СПИДе. Semin Liver Dis. 1997, 17: 335-344.
  30. Daly CA, Padley SPG. Сонографическое прогнозирование нормальной или патологической ЭРХПГ при подозрении на склерозирующий холангит, связанный со СПИДом. Clin Radiol. 1996, 51: 618-621.

В начало

Болезни желчных путей — симптомы и лечение


Изображение: «Камни в желчном пузыре человека 2015 G1» Георгия Чернилевского.Лицензия: CC BY-SA 4.0

.

Определения общих заболеваний желчевыводящих путей

Желчевыводящие пути могут поражать разные заболевания. Симптомы и признаки таких заболеваний схожи; поэтому имеет смысл обобщить эти болезни в одной вводной статье.

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре — это холестериновые камни (85%) или пигментные камни (15%), которые образуются в желчном пузыре. Как правило, они протекают бессимптомно, однако до 20% пациентов с безмолвными камнями в желчном пузыре проявляют симптомы в ближайшие 15-20 лет. Если возникают симптомы, наиболее вероятной причиной боли будет непроходимость желчного протока. Если возникает непроходимость, у пациента может развиться острый холецистит.

Холестериновые камни Пигментные камни
  • Из-за повышенного холестерина в желчи или пониженного содержания желчной кислоты
  • Связаны с 4F — жирными, сорокалетними, женскими и фертильными
  • Другие факторы риска: быстрая потеря веса, семейный анамнез, оральные контрацептивы
  • Высокая концентрация билирубината кальция или связанная с инфекцией — чаще всего паразитарная
  • Может быть виден на рентгеновских снимках с простой пленки, если содержит> 4% кальция

Острый каменный холецистит

Острый конкрементный холецистит — это название означает воспалительное состояние желчного пузыря , которое связано с желчными камнями. Пациент обычно жалуется на боль в желчных путях за 5 часов до развития острого холецистита. Первопричиной воспаления является прямое химическое раздражение стенки желчного пузыря. Из-за препятствия оттоку желчи развивается вторичная бактериальная инфекция.

Синдром Мириззи

Это состояние характеризуется непроходимостью общего печеночного протока из-за внешнего сдавливания камнем, попавшим в пузырный проток.Позже обнаруживается, что до 1,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу подозрения на холецистит, имеют этот синдром.

Острый бескаменный холецистит

В отличие от типичной формы холецистита, связанной с камнями в желчном пузыре, острый бескаменный холецистит обычно развивается у пациентов без камней в желчном пузыре.

Типичный пациент — тяжелобольной, имеющий:

  • Сильные ожоги
  • Множественные травмы
  • Длительное пребывание в реанимации

Наиболее вероятное объяснение — ишемическое повреждение желчного пузыря. Если заболевание останется незамеченным, может развиться гангренозный желчный пузырь.

Хронический холецистит

У пациентов с камнями в желчном пузыре может развиться хронический холецистит. Симптомы обычно неспецифические , и патогенез полностью не изучен. Наблюдается мононуклеарная инфильтрация стенки желчного пузыря, связанная с фиброзом и эпителиальной метаплазией. У пациентов с хроническим холециститом может развиться карцинома желчного пузыря.

Болезнь Определение
Холелитиаз Наличие камней в желчном пузыре
Холецистит Воспаление и инфекция желчного пузыря
Холангит Обструкция системы протоков, приводящая к повышенному давлению и инфекции.Классическая триада: лихорадка, боль RUQ, желтуха

Симптомы холецистита

Длительная непроходимость желчевыводящих путей приводит к холециститу и стойкой боли в правом подреберье. По характеру боль похожа на боль при камнях в желчном пузыре, за исключением того, что она сохраняется в течение нескольких часов или дней. Тошнота, рвота и субфебрильная температура часто связаны с холециститом.

Холангит

Холангит — это воспалительное заболевание желчевыводящей системы , которое является инфекционным по этиологии.Холангит может развиться вследствие доброкачественной или злокачественной обструкции желчных путей. Наиболее часто выделяемые организмы — это Escherichia coli и Streptococcus faecalis.

Основными факторами патогенеза острого холангита являются непроходимость желчных путей, повышенное внутрипросветное давление и инфицирование желчи. Обструкция желчных путей снижает антибактериальную защиту хозяина, вызывая иммунную дисфункцию, что приводит к увеличению бактериальной колонизации тонкой кишки.

Желчь стерильна, но из-за наличия камней в желчном пузыре в ней увеличивается количество бактерий.Бактерии попадают в желчные пути путем обратного подъема из двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что инфекция поднимается в печеночные протоки, вызывая инфекцию. Повышенное давление желчных путей приводит к дальнейшему распространению инфекции в желчные каналы, печеночные вены и околопеченочные лимфатические сосуды, что приводит к бактериемии.

Первичный склерозирующий холангит

ПСХ — это хроническое воспалительное состояние, которое характеризуется негнойным воспалением и фиброзом системы желчных протоков. Этиология неизвестна, существует четкая связь между язвенным колитом и болезнью Крона. Пациенты жалуются на утомляемость, зуд и желтуху.

Первичный билиарный холангит

ПБЦ — прогрессирующее холестатическое заболевание желчных путей, проявляющееся зудом и бессимптомным повышением уровня щелочной фосфатазы. Прогрессирующее разрушение желчных протоков.

Новообразования желчных путей

Карцинома желчного пузыря — это редкое новообразование, встречаемость которого составляет 2. 5 на 100 000 в год. Ежегодно в США от рака желчного пузыря умирает более 6500 пациентов.

Холангиокарцинома обычно связана с хроническими холестатическими заболеваниями печени , такими как ПСХ, кисты холедоха или восточный холангиогепатит. Воздействие асбеста — еще один фактор риска холангиокарциномы.

Ампулярный рак составляет только 8% случаев рака желчных путей, что делает его наименее распространенной опухолью желчных путей. Ампулярный рак обычно проявляется безболезненной желтухой или острым панкреатитом.

Клиническая картина общих заболеваний желчевыводящих путей

Клиническая картина ранее упомянутых состояний аналогична. У пациентов может развиться боль желчного типа, желтуха, зуд, усталость, потеря веса или бессимптомное течение.

Боли желчного типа

Наиболее частым признаком заболевания желчевыводящих путей является боль желчного типа. Боль часто локализуется в верхней части живота. Боль больше похожа на проникающую боль или стеснение. Оно начинается внезапно, длится от 15 минут до нескольких часов, а затем внезапно проходит; то есть колики. Боль может относиться к задней лопатке или области правого плеча. У пациентов с болью желчного типа может развиться тошнота или рвота.

Желтуха

Изображение: «Желтуха» Джеймса Хейлмана, доктора медицины. Лицензия: CC BY-SA 3.0

.

Изменение цвета кожи и склеры на желтый цвет называется желтухой. Желтуха может быть клинически оценена, когда уровень билирубина в сыворотке превышает 3 мг / дл.Желтуха может быть связана с болью в животе. Боль обычно желчного типа.

Безболезненная желтуха наблюдается у пациентов с ампулярным раком или другими злокачественными обструкциями желчных протоков. В отличие от болезненной желтухи, безболезненная желтуха обычно развивается постепенно. У пациентов с безболезненной желтухой наблюдается ахолический жидкий стул, потеря веса и анорексия.

Зуд

У пациентов с холестазом может появиться ощущение зуда. Зуд обычно начинается в руках и ногах.Это может стать генерализованным и обычно усиливается ночью. Зуд наблюдается у пациентов с холестазом печени и желчных путей.

Усталость

У пациентов с ПБЦ или ПСХ может развиться утомляемость, за которой обычно следует зуд, а затем желтуха.

Похудание

У пациентов со злокачественным заболеванием желчевыводящих путей может развиться потеря веса и анорексия. У пациентов с заболеванием желчных путей также может развиться непереносимость жирной пищи, газы, вздутие живота и диспепсия.

Примечание: Лихорадка + Боль в правом подреберье + Желтуха = Триада Шарко

Если добавить гипотонию и измененное психическое состояние = Пентада Рейнольда

Диагностическое обследование при заболеваниях желчевыводящих путей

Лабораторные испытания

Щелочная фосфатаза обычно повышена у пациентов с холестазом.Инфильтративные заболевания печени и грибковые инфекции печени также связаны с заметно повышенным уровнем щелочной фосфатазы.

Повышенные уровни гамма-глутамилтранспептидазы более специфичны для обструкции желчных путей и желчевыводящих путей. Уровень билирубина также повышен у пациентов с обструкцией желчных путей. Уровни АСТ аспартатаминотрансферазы и АЛТ аланинаминотрансферазы могут быть повышены у пациентов с острой постпеченочной обструкцией желчевыводящих путей.

Антимитохондриальные антитела обнаруживаются в 95% случаев ПБЦ. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела и анти-Saccharomyces cerevisiae антитела являются положительными у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Эти два условия связаны с PSC.

Визуальные исследования

УЗИ правого верхнего квадранта полезно при обследовании пациента с болью желчного типа. Часто обнаруживается, что желчный пузырь растянут, и желчные камни можно легко визуализировать с помощью УЗИ .Признак Мерфи положительный у больных холециститом.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование полезно при обнаружении внутрипротоковых камней, которые могут быть пропущены при обычном ультразвуковом исследовании. Компьютерная томография брюшной полости. Компьютерная томография обычно не используется для оценки состояния билиарной системы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ERCP и магнитно-резонансная холангиопанкреатография MRCP обеспечивают отличные изображения системы желчных протоков. Хотя ERCP является инвазивной процедурой по сравнению с MRCP, она также имеет терапевтическое преимущество.

Гепатобилиарная сцинтиграфия помогает подтвердить диагноз острого холецистита. Невизуализация желчного пузыря подтверждает диагноз острого калькулезного холецистита.

Постановка PBC и PSC

В следующей таблице приведены самые последние гистологические схемы стадирования ПБЦ и ПСХ:

Первичный билиарный холангит
1 этап
  • Драматическое асимметричное разрушение перегородки и междольковых желчных протоков
  • Моноядерные инфильтраты
2 этап
  • Диффузное перипортальное воспаление и портальный фиброз
  • Некроз перипортальных клеток печени
  • Разрастание протоков
3 этап
4 этап
Первичный склерозирующий холангит
1 этап
  • Портальные пути увеличенные отечные
  • Увеличение соединительной ткани
  • Разрастание междольковых желчных протоков
2 этап
  • Перидуктальное воспаление
  • Фиброз
  • Фиброзно-облитерирующий холангит
3 этап
  • Заметная потеря междольковых желчных протоков
4 этап

Лечение заболеваний желчных путей

Болезнь Менеджмент
Холелитиаз
  • Контроль боли и симптомов
  • Направление амбулаторной хирургии
  • Поступление при неспособности контролировать симптомы
Холецистит
  • Контроль боли и симптомов
  • Внутривенные антибиотики: пиперациллин-тазобактам
  • Холецистэктомия или холецистостомия
Холангит
  • Внутривенное введение кристаллоидов, вазопрессоров и стабилизации гемодинамики
  • Антибиотики широкого спектра действия и посев крови
  • Ранняя декомпрессия желчных путей

Лечение холангита антибиотиками

Противомикробное лечение холангита, направленное на грамотрицательные и анаэробные патогены
Режим Схема приема
Одинарный препарат первого ряда
  • Ампициллин-сульбактам
  • Пиперациллин-тазобактам
Множественные препараты первого ряда
  • Цефтриаксон + метронидазол
Альтернативное лечение
  • Ципрофлоксацин + метронидазол
  • Левофлоксацин + метронидазол
  • Имипенем
  • Меропенем
  • Дорипенем
  • Эртапенем

Профилактика заболеваний желчных путей

Настоятельно рекомендуется изменение диеты, предусматривающее уменьшение потребления жиров, чтобы уменьшить частоту возникновения желчных колик. Пациентам с желчной коликой следует воздерживаться от жирной или острой пищи и обращаться к врачу в случае стойкого появления боли или лихорадки.

Осложнения

Гангрена желчного пузыря является осложнением до 20% случаев холецистита, особенно у диабетиков, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.

Перфорация желчного пузыря может возникнуть у пациентов с холециститом. Локализованная перфорация, образующая абсцесс, при ультразвуковом исследовании определяется как перихоле-кистозная жидкость.Возникновение свободной перфорации также является осложнением, которое приводит к выделению желчи и воспалительного вещества внутрибрюшинно, вызывая перитонит.

Перфорация, возникающая рядом с полой внутренней кишкой, приводит к формированию кишечного свища желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Камни в желчном пузыре проходят через свищ в кишечник и закупоривают илеоцекальный клапан, который вызывает кишечная непроходимость , что приводит к летальному исходу из-за трудностей диагностики. Лечение включает холецистэктомию, исследование общего желчного протока и закрытие свищевого тракта.

Осложнения холецистита и желчной колики могут включать холангит, сепсис, панкреатит, гепатит и холедохолитиаз.

Холангит | Johns Hopkins Medicine

Что такое холангит?

Холангит — это воспаление системы желчных протоков. Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).

В большинстве случаев холангит вызван бактериальной инфекцией и часто возникает внезапно.Но в некоторых случаях может быть длительным (хроническим). У некоторых людей воспаление и холангит возникают как часть аутоиммунного заболевания.

Что вызывает холангит?

В большинстве случаев холангит вызывается закупоркой протока где-то в системе желчных протоков. Закупорка чаще всего вызывается желчными камнями или илом, поражающим желчные протоки. Аутоиммунное заболевание, такое как первичный склерозирующий холангит, может повлиять на систему.

Другие, менее распространенные причины холангита включают:

  • Опухоль
  • Сгустки крови
  • Сужение протока после операции
  • Опухание поджелудочной железы
  • Паразитарная инфекция

Холангит также может быть вызван, если у вас:

  • Обратный поток бактерий из тонкой кишки
  • Инфекция крови (бактериемия)
  • Тест, проводимый для проверки вашей печени или желчного пузыря (например, тест, при котором в ваше тело вводится тонкая трубка или эндоскоп)

Инфекция вызывает повышение давления в системе желчных протоков, которое может распространиться на другие органы кровотока, если не лечить.

Кто подвержен риску холангита?

Если у вас были камни в желчном пузыре, у вас повышенный риск холангита. К другим факторам риска относятся:

  • Наличие аутоиммунных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)
  • Недавние медицинские процедуры, затрагивающие область желчных протоков
  • Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
  • Путешествие в страны, где вы можете подвергнуться воздействию червей или паразитов

Каковы симптомы холангита?

Симптомы у каждого человека могут быть разными и могут быть неспецифическими или серьезными, в том числе:

  • Боль в правом верхнем углу живота (живота)
  • Лихорадка
  • Озноб
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
  • Тошнота и рвота
  • Табуреты глиняные
  • Темная моча
  • Низкое давление
  • Летаргия
  • Изменения в бдительности

Симптомы холангита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется холангит?

Боль при холангите во многом напоминает боль от камней в желчном пузыре.

Чтобы убедиться, что у вас холангит, ваш лечащий врач изучит ваше прошлое здоровье и проведет медицинский осмотр. Он или она может также использовать другие тесты.

Вам могут сдать анализы крови, в том числе:

  • Общий анализ крови. Этот тест измеряет количество белых кровяных телец.Если у вас инфекция, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов.
  • Функциональные пробы печени. Группа специальных анализов крови, которые могут определить, правильно ли работает ваша печень.
  • Посев крови. Тесты на наличие инфекции крови.

Вы также можете пройти визуализационные тесты, включая:

  • Ультразвук (также называемый сонографией). Этот тест создает изображения ваших внутренних органов на экране компьютера с использованием высокочастотных звуковых волн.Он используется, чтобы увидеть органы в животе, такие как печень, селезенка и желчный пузырь. Он также проверяет кровоток по различным сосудам. Это можно делать вне тела (внешне). Или это может быть сделано внутри тела (внутри). Если внутреннее, это называется эндоскопическим ультразвуком (EUS).
  • КТ . КТ может быть проведена с красителем, который проглатывается или вводится через капельницу. Это покажет брюшную полость и таз, включая область оттока желчи. Это может помочь определить, почему возникла закупорка.
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) . Этот тест используется для выявления проблем в брюшной полости. Он может показать, есть ли в желчном протоке камни. Тест проводится вне вашего тела. При этом не нужно вставлять в тело трубку (эндоскоп). Он использует магнитное поле и радиочастоту для создания подробных снимков.
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) . Он используется для поиска и лечения проблем в печени, желчном пузыре, желчных протоках и поджелудочной железе.Он использует рентгеновский снимок и длинную гибкую трубку с источником света и камерой на одном конце (эндоскоп). Трубка вводится в рот и в горло. Он идет по пищеводу (пищеводу), через желудок и в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Через трубку в желчные протоки вводится краситель. Краситель позволяет отчетливо видеть желчные протоки на рентгеновских снимках. При необходимости эта процедура также может помочь открыть желчные протоки.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) .Иглу вводят через кожу в печень. Краситель вводится в желчный проток, чтобы его было хорошо видно на рентгеновских снимках. Эту процедуру также можно использовать для открытия желчных протоков, если ваши врачи не могут сделать это внутренне с помощью ERCP.

Как лечится холангит?

Важно сразу же поставить диагноз. Большинство людей с холангитом очень плохо себя чувствуют. Они обращаются к своему врачу или в пункт неотложной помощи.

Если у вас холангит, вы, скорее всего, проведете в больнице несколько дней.Вам будут вводить жидкости через вену через капельницу. Вы также получите обезболивающее и лекарство от бактерий (антибиотики).

Возможно, вам также потребуется слить жидкость из желчного протока и найти причину закупорки. В большинстве случаев это делается с помощью метода, называемого ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Для дренирования желчного протока с помощью ERCP в рот вставляют длинную тонкую гибкую трубку (эндоскоп). Прицел проходит по пищеводу (пищеводу) в желудок.Он проходит в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку) и в желчные протоки. Врач может увидеть внутреннюю часть этих органов и протоков на видеоэкране. Видеоэкран подключен к камере в прицеле. Иногда для отвода желчи оставляют трубку наружу. В этой ситуации в каналы пропускается небольшая трубка для слива жидкости. Эта трубка выводится через кожу, где она позволяет жидкости стекать до тех пор, пока инфекция и воспаление не исчезнут.

Вам также могут быть вставлены прочные трубки (стенты) в желчные протоки, чтобы они оставались открытыми.Также можно удалить камни в желчном пузыре. В большинстве случаев это можно сделать с помощью области ERCP.

Вам может потребоваться операция, если лечение не работает или вам становится хуже. Операция откроет ваши протоки, чтобы слить желчь и уменьшить скопление жидкости.

Ключевые моменты

  • Холангит — воспаление системы желчных протоков.
  • Система желчных протоков переносит желчь из печени и желчного пузыря в первую часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку).
  • В большинстве случаев причиной холангита является бактериальная инфекция.
  • Люди, у которых были камни в желчном пузыре, подвержены большему риску холангита.
  • Аутоиммунные заболевания, такие как первичный склерозирующий холангит, могут вызывать воспаление желчных протоков.
  • В большинстве случаев необходима госпитализация, лечение антибиотиками и эндоскопическая процедура. Может потребоваться операция.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Болезнь желчевыводящих путей

Джон Боулдин, доктор медицинских наук, Университет медицинских наук Арканзаса, Кристофер Фаулер, доктор медицинских наук, Университет медицинских наук Арканзаса

Редактор: Эми Куле, доктор медицины, Медицинский центр Университета Лойолы,

Последнее обновление: май 2019 г.


Пример из практики

Мужчина 45 лет обратился в отделение неотложной помощи с 3-дневной болью в правом верхнем квадранте.Он сообщает, что боль острая, усиливается и распространяется в спину. Это связано с множественными эпизодами тошноты и рвоты, а также с ознобом и потоотделением в домашних условиях. Он отмечает, что боль усиливается, когда он ест, и признает, что у него была такая боль несколько раз за последние несколько лет, но обычно она улучшается за пару часов и никогда не была такой сильной. Он сообщает, что его дочь, которая приезжает из другого города, сказала ему, что его кожа пожелтела. Показатели жизнедеятельности при сортировке: T 39 ° C (102.2 ° F), ЧСС 110 ударов в минуту, АД 110/75 мм рт.ст., ЧД 22 вдоха в минуту, SpO2 98% при комнатной температуре.

При осмотре вы сразу замечаете, что его кожа и склера имеют желтый оттенок, и ему кажется, что он чувствует себя неудобно. У него болезненность при пальпации в правом подреберье, потливость. Знак Мерфи отрицательный. Остальная часть его экзамена ничем не примечательна.


Задачи

По окончании данного модуля студент сможет:

  1. Описывать спектр заболеваний желчевыводящих путей.
  2. Опишите классический анамнез и результаты физикального обследования при заболевании желчных путей.
  3. Обозначьте различия между различными заболеваниями желчевыводящих путей
  4. Перечислите типичные лабораторные данные для различных заболеваний желчевыводящих путей.
  5. Обсудите преимущества и ограничения различных радиологических исследований, используемых для диагностики и дифференциации заболеваний желчных путей.
  6. Обсудите подходящие решения по лечению и диспозиции для пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей.

Введение

Боль в животе — самая частая основная жалоба пациентов по всей стране при обращении в отделение неотложной помощи. Заболевания желчных путей (желчного пузыря и желчных протоков) являются обычным явлением и приводят к значительной заболеваемости и смертности. В Соединенных Штатах 20% всех людей в какой-то момент своей жизни будут страдать от желчных камней с симптомами (желчнокаменная болезнь). При отсутствии лечения у 20-30% этих пациентов разовьются серьезные осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, такие как холедохолитиаз, холецистит и холангит.Панкреатит также является частым осложнением камней в желчном пузыре, но не рассматривается в этом модуле.


Первоначальные действия и первичный осмотр

Как и в случае со всеми пациентами, обращающимися в отделение неотложной помощи, оценка их дыхательных путей, дыхания и кровообращения является вашей первоочередной задачей. Пациенты с патологией желчевыводящих путей могут иметь широкий диапазон степени тяжести — от относительно мягких симптомов с временным или периодическим дискомфортом до опасных для жизни проявлений септического шока.Полный набор жизненно важных функций, размещение пациента на кардиомониторе и получение доступа внутривенно — важнейшие начальные действия. Как только они будут завершены, следует завершить подробный анамнез и физический осмотр.


Презентация

Классическим анамнезом при патологии желчных путей является желчная колика, которую также называют симптоматической желчекаменной болезнью. Это эпизодическая боль в правом подреберье или в эпигастрии, связанная с тошнотой и рвотой, которая вызвана желчными камнями, периодически закупоривающими шейку желчного пузыря.Боль может распространяться в спину, правый бок, кончик правой лопатки или правое плечо. Пациенты часто сообщают о предыдущих эпизодах, связанных с употреблением жирной пищи. При неосложненном симптоматическом холелитиазе эта боль может длиться 4-6 часов, прежде чем исчезнет самопроизвольно.

Боль, продолжающаяся более 6 часов или с другими сопутствующими признаками, такими как лихорадка, желтуха или спутанность сознания, указывает на более серьезные причины и требует дальнейшего обследования для выявления таких осложнений, как холедохолитиаз, холецистит и холангит.


Симптоматический холелитиаз

Холелитиаз (камни в желчном пузыре) возникает в результате перенасыщения желчи холестерином (70%), пигментами, такими как билирубин (20%), или обоими (10%) в сочетании с задержкой опорожнения желчного пузыря ( застой). У пациентов могут быть камни в желчном пузыре в течение многих лет и оставаться бессимптомными. Однако наличие в анамнезе холелитиаза подвергает пациентов риску осложнений, описанных в этом модуле.

Пациенты с симптоматической желчнокаменной болезнью испытывают желчные колики из-за периодической закупорки шейки желчного пузыря желчными камнями.Жирная пища усугубляет эти болезненные эпизоды из-за секреции гормонов, которые вызывают сокращение желчного пузыря и выброс желчи в пищеварительный тракт, что способствует расщеплению жиров в кишечнике. Как отмечалось выше, эти эпизоды обычно длятся <6 часов и проходят спонтанно.


Холедохолитиаз

При холелитиазе желчные камни остаются в желчном пузыре. При холедохолитиазе камень выходит из желчного пузыря и закупоривает общий желчный проток.Попадая в общий желчный проток, камень препятствует оттоку из сопутствующих протоков — пузырного протока и печеночных протоков. Поскольку эти камни часто застревают в общем желчном протоке, боль, которую они вызывают, часто длится> 6 часов.

При значительной закупорке желчных протоков возникает закупорка желчных протоков, что вызывает обратный ток желчи в печень и, в конечном итоге, в кровь, что приводит к билирубинемии. Поскольку препятствие сохраняется, это может системно проявляться в виде желтухи.Обычно желтуха в первую очередь проявляется в склеарах глаз. Типичные уровни билирубина составляют> 3 мг / дл. Однако у пациентов с холедохолитиазом желтуха может отсутствовать, если камень не вызывает полную или почти полную непроходимость, позволяющую достаточному количеству билирубина выйти из билиарной системы.

Следует поддерживать высокий индекс подозрения на холедохолитиаз у пациентов с билиарной коликой> 6 часов, поскольку закупорка камней в общем желчном протоке повышает риск воспалительных и инфекционных осложнений, таких как холецистит и холангит.Пациентам с желчной коликой и желтухой во всех случаях следует пройти обследование на холедохолитиаз.


Холецистит

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое в 90-95% случаев связано с наличием желчных камней. Бекалькулезный холецистит встречается менее чем в 10% случаев и чаще встречается у пожилых, послеоперационных или тяжелобольных по другим причинам пациентов.

При калькулезном холецистите пузырный проток блокируется желчными камнями, вызывая непроходимость, боль и, в конечном итоге, воспаление.Если не лечить, это воспаление может прогрессировать до некроза, гангрены и перфорации.

Основные различия в анамнезе между холециститом и желчнокаменной болезнью включают желчную колику продолжительностью более 6 часов и такие конституциональные симптомы, как лихорадка и недомогание.

При физикальном обследовании у пациентов может проявляться боль в правом подреберье и в эпигастрии, как при симптоматической желчекаменной болезни. Классический признак холецистита — наличие признака Мерфи. Признак Мерфи — это не просто боль в правом подреберье при пальпации.Признак Мерфи можно вызвать, если пациент полностью выдохнет, положит руку на срединно-ключичную линию правого реберного края и заставит пациента вдохнуть. Тест считается положительным, если пациент прекращает вдыхание и морщится при контакте желчного пузыря рукой. Признак должен отсутствовать при выполнении слева, чтобы тест был положительным. Тем не менее, стоит отметить, что исследования в отношении полезности этого признака для прогнозирования наличия холецистита сильно различались: по крайней мере, в одном большом недавнем исследовании не удалось найти статистическую значимость его использования.

Пациенты с холециститом могут иметь желтуху, несмотря на то, что камни обычно закупоривают пузырный проток. В некоторых случаях у пациента может быть холецистит с холедохолитиазом. Однако даже без холедохолитиаза желтуха и билирубинемия могут возникать из-за местного воспаления печени в результате реакции на соседний воспаленный желчный пузырь.

Несмотря на наличие лихорадки как ключевого признака диагноза, примерно у половины пациентов с острым холециститом при посеве не наблюдается инфицированной желчи.Считается, что воспаление, наблюдаемое при холецистите, связано с высвобождением воспалительных маркеров из-за повреждения эндотелия из-за непроходимости и прямого повреждения камнями, хотя сопутствующая инфекция, вероятно, способствует этому воспалению у многих пациентов.


Холангит

Холангит — это воспаление желчных протоков, чаще всего вызываемое полимикробной бактериальной инфекцией. Обструкция желчевыводящих путей — например, из-за камня или новообразования — служит основным фактором его патогенеза.

Признаки восходящего холангита описываются двумя классическими комбинациями результатов:

Триада Шарко

  • Лихорадка
  • Боль в правом верхнем квадранте
  • Желтуха

Рейнольд Пентад — тяжелые случаи

  • Лихорадка Боль в правом верхнем квадранте
  • Желтуха
  • Путаница
  • Гипотония

    Холангит встречается реже, чем холецистит, но имеет значительно более высокую смертность, если его не диагностировать и не лечить.Боль и желтуха вызываются механизмами, аналогичными холедохолитиазу. Введение бактериальной инфекции (обычно кишечной флоры) в эту обструктивную среду приводит к клиническим проявлениям, показанным выше. В отличие от холецистита, более 90% культур при холангите будут положительными. Эти культуры могут быть положительными из-за широкого спектра патогенов. E. coli, Klebsiella и Enterobacter составляют большинство грамотрицательных культур. Энтерококк составляет множество грамположительных культур.Анаэробы, такие как Bacteroides и Clostridia, часто присутствуют в изолятах смешанной флоры. Пациенты с Пентадой Рейнольда и признаками тяжелого сепсиса с возможным септическим шоком требуют более высокого уровня лечения.


    Диагностическое обследование

    Лабораторное обследование пациентов с подозрением на патологию желчевыводящих путей является рутинным. Необходимо отправить общий анализ крови и функциональные тесты печени. Липазу также следует отправлять при подозрении на патологию желчных камней из-за высокой частоты сочетания желчнокаменного панкреатита.

    Результаты лабораторных исследований особенно полезны для дифференциации холелитиаза от холедохолитиаза и холангита. Результаты лабораторных исследований не так полезны для дифференциации холелитиаза от холецистита, поскольку эти два заболевания часто выявляются в аналогичных лабораториях.

    Таблица 1. Результаты лабораторных исследований при различных заболеваниях желчевыводящих путей

    349 (при 123) (AST / ALT)

    940000 9409 9103 ↑

    которые обычно проявляются желтухой и закупоркой общего желчного протока (холедохолитиаз и холангит), часто имеют повышенный билирубин и щелочную фосфатазу.Состояния, вызванные воспалением и инфекциями (холецистит и холангит), могут иметь нарушения в количестве лейкоцитов.

    Как и во всех лабораторных исследованиях, результаты лабораторных исследований должны рассматриваться как единое целое и интерпретироваться на основе представлений пациента и других результатов. При принятии управленческих решений не следует принимать во внимание наличие или отсутствие одного лабораторного значения. Это, как показано в таблице выше, особенно верно в отношении количества лейкоцитов. Отсутствие повышенного количества лейкоцитов не исключает ни одного из этих состояний.


    Диагностическая визуализация

    Визуализирующие исследования являются основой диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Ультразвук (УЗИ) и КТ являются обычными методами для первоначального обследования этих образований, в то время как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) и сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) служат для дальнейшего подтверждения, а в случае ЭРХПГ , лечите эти условия.

    Ультразвук

    Ультразвук — это начальное диагностическое исследование выбора при заболеваниях желчевыводящих путей.Это неинвазивная процедура с низким уровнем риска, которая обычно легко доступна. Ультразвук может быть точным методом выявления желчнокаменной болезни, если его проводят квалифицированные врачи-терапевты у постели больного. Это диагностируется по наличию потенциально подвижного эхогенного материала в желчном пузыре, который отбрасывает глубокие тени (Рисунок 1).

    Желчные камни за пределами желчного пузыря, однако, могут быть пропущены УЗИ, которое значительно менее чувствительно (<80%, хотя во многих исследованиях намного ниже) при холедохолитиазе.Расширение общего желчного протока, которое диагностируется как> 6 мм у взрослых в возрасте до 60 лет и плюс +1 мм на каждое дополнительное десятилетие, указывает на вероятное присутствие камня желчных протоков или другой обструкции и может наблюдаться при холедохолитиазе и холангите.

    Чувствительность и специфичность УЗИ при остром холецистите оценивается между 88–94% и 78–80% соответственно. Ультрасонографические результаты холецистита включают наличие камней в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), перихолекистозную жидкость и положительный сонографический признак Мерфи (максимальная болезненность при давлении ультразвукового датчика непосредственно на желчный пузырь).Расширение желчного пузыря и усиление кровотока в желчном пузыре также можно увидеть при допплеровском исследовании. Исследования широко различаются по прогностической ценности каждого отдельного результата УЗИ брюшной полости при холецистите, но большинство согласны с тем, что наличие нескольких результатов увеличивает общую прогностическую ценность.

    Изображение 1: Ультразвук, показывающий эхогенный желчный камень 2 см (синяя стрелка) с затененным «хвостом кометы» Источник: Wikimedia Commons, Невит Дильмен, используется с разрешения

    Изображение 2: США показывает перихолецистную жидкость (синяя стрелка) с камни внизу изображения

    Источник: Wikimedia Commons, Mikael Häggström, M.D., используется с разрешения

    КТ-изображение

    КТ-изображение является одним из наиболее распространенных начальных методов, используемых для оценки боли в животе в отделении неотложной помощи, и играет важную роль в диагностике желчевыводящих путей.

    КТ менее чувствительна (<70%), чем УЗИ, при желчекаменной болезни, поскольку многие желчные камни рентгенопрозрачны.

    Он чувствителен (92%) к обнаружению острого холецистита из-за его способности обнаруживать растяжение желчного пузыря, утолщение стенок и перихолекистозную жидкость.КТ может превзойти ультразвук при обнаружении редких осложнений острого холецистита, таких как эмфизематозный холецистит или перфорация ГБ.

    Он очень чувствителен (> 96%) для выявления обструкции желчных путей, наблюдаемой при холедохолитиазе и холангите.

    В большинстве случаев для первичной оценки УЗИ предпочтительнее КТ из-за его меньшего риска и более высокой чувствительности для обнаружения камней. Однако, если результаты УЗИ сомнительны, сканирование HIDA недоступно или все еще рассматривается широкая дифференциация боли в животе пациента, компьютерная томография в отделении неотложной помощи является разумной.

    Сканирование гепатобилиарной имино-диуксусной кислоты (HIDA)

    Сканирование HIDA на 90-94% чувствительно к наличию острого холецистита и показано, если УЗИ сомнительно или отрицательно на холецистит при высоком клиническом подозрении.

    HIDA-сканирование — это процедура ядерной визуализации, в которой для оценки функции желчного пузыря используется радиоактивный индикатор (технеций-99m). Индикатор вводится внутрисосудисто, циркулирует в печени и выводится в желчевыводящую систему.Нормальный (или отрицательный) HIDA — это визуализация желчного пузыря в течение 1 часа после инъекции индикатора. Отсутствие визуализации желчного пузыря в течение 4 часов после инъекции является положительным результатом исследования и указывает на наличие холецистита или обструкции пузырного протока.

    Общие недостатки использования сканирования HIDA в отделении неотложной помощи заключаются в том, что сканирование работает хуже, если пациент ел в течение последних 24 часов, и что для него требуется длительный период наблюдения после введения индикатора (до 4 часов).

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) / Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)

    ЭРХПГ давно считается золотым стандартом диагностики патологии обструктивных протоков, такой как холедохолитиаз. ERCP используется как для диагностики, так и для лечения заболеваний желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. В этой технике эндоскоп вводится через желудочно-кишечный тракт в желчевыводящую систему. Рентгеноскопия позволяет визуализировать краситель, введенный в желчевыводящие пути, и выявить обструкции.Во время расширения сфинктера Одди и нанесения краски многие препятствия исчезнут. Это инвазивная процедура, связанная со значительными рисками, включая панкреатит (~ 5%), перфорацию желудочно-кишечного тракта или системы протоков, реакции окрашивания и кровотечение. Из-за этих рисков его использование строго для диагностики сокращается, поскольку менее инвазивные диагностические исследования, такие как MRCP и эндоскопическое ультразвуковое исследование, становятся более доступными.

    MRCP имеет преимущество высокой точности (как по чувствительности, так и по специфичности) по сравнению с ERCP и не подвергает пациентов инвазивной процедуре, контрастному красителю или задокументированным показателям осложнений, заболеваемости и смертности, которые несет ERCP.MRCP теперь можно использовать, чтобы гарантировать, что ERCP предназначена в основном для пациентов, нуждающихся в терапевтической ERCP.


    Лечение

    Эпизоды желчной колики, связанные с желчнокаменной болезнью, обычно проходят самостоятельно и должны лечиться симптоматически с помощью противорвотных средств, жидкостей и соответствующих обезболивающих (НПВП и / или опиоидов). Медицинские препараты, такие как урсодезоксихолевая кислота и хенодезоксихолевая кислота (оба ингибируют печеночную секрецию билиарного холестерина и способствуют растворению желчных камней), доступны, но не используются, поскольку они неэффективны.Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (аналогичная той, которая проводится при почечных камнях) — это редко выполняемая процедура, предназначенная для разрушения камней в желчном пузыре, часто в сочетании с послепроцедурной ERCP. Они предназначены для пациентов, которые не являются кандидатами на операцию. Окончательным методом лечения симптоматической желчнокаменной болезни является хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Пациентам могут быть полезны изменения в диете (продукты с низким содержанием жира) до операции.

    Холедохолитиаз лечится хирургическим или эндоскопическим (ERCP) удалением камня.

    Первоначальное лечение холецистита и холангита такое же, как и при желчной колике — контроль симптомов с помощью жидкости, противорвотных и анальгетиков. Кроме того, следует рано назначать парентеральные антибиотики широкого спектра действия. Выбор антибиотика в обоих условиях должен охватывать кишечные грамотрицательные бактерии и анаэробы. В легких случаях достаточно цефалоспоринов, таких как цефтриаксон, с метронидазолом (для анаэробного действия). В умеренных и тяжелых случаях целесообразно применять пиперациллин-тазобактам или меропенем в качестве отдельных препаратов.Ванкомицин обычно применяется при послеоперационных инфекциях.

    Оперативная консультация хирурга обязательна. Холецистэктомия показана при холецистите, но ее можно отсрочить, особенно у тяжелобольных пациентов. ЭРХПГ +/- сфинктеротомия может быть выполнена в случаях холангита, который предположительно вызван закупоркой камня в общем желчном протоке. У пациентов в критическом состоянии при обоих состояниях может рассматриваться хирургическая или чрескожная декомпрессия (холецистостомия) с дренажем желчных протоков.

    Беременным пациенткам с желчнокаменной болезнью следует вести симптоматическое лечение до наступления беременности. Беременные пациенты с холангитом должны лечиться так же, как и небеременные (парентеральные антибиотики и ранний дренаж желчных путей), за исключением использования безопасных для беременности антибиотиков (избегать фторхинолонов). Беременным пациентам с острым холециститом в первом или втором триместре беременности, скорее всего, будет проведена холецистэктомия. Беременные пациентки в третьем триместре с острым холециститом обычно проходят испытания с консервативным лечением, чтобы отложить холецистэктомию до послеродового периода из-за более высокой частоты осложнений.

    У пациентов с острой болью, вызванной этими состояниями, у которых боль контролируется НПВП, морфин является разумным наркотическим средством для снятия боли. Перистальтика и давление сфинктера Одди чрезвычайно чувствительны ко всем наркотикам, однако ни один другой наркотик (включая меперидин) не превосходил морфин в каких-либо исследованиях, основанных на результатах лечения заболеваний желчевыводящих путей для контроля боли. Преимущество морфина в том, что он широко доступен, привычен и действует дольше, чем большинство других доступных опиатов.В частности, по сравнению с меперидином другие опиоиды имеют меньший риск судорог.


    Расположение

    Пациенты с желчной коликой, симптомы которых улучшаются, могут быть выписаны домой амбулаторно к хирургу общего профиля для рассмотрения возможности плановой холецистэктомии. Им следует посоветовать немедленно вернуться при появлении признаков осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, таких как длительные симптомы (> 6 часов) и / или симптомы, связанные с лихорадкой (> 100,4 ° F) или желтухой.

    Большинство пациентов с холедохолитиазом должны быть госпитализированы для окончательного лечения из-за высокой частоты сопутствующих осложнений, таких как холангит, панкреатит, перфорация желчного пузыря и гангрена.

    Все пациенты с острым холециститом и холангитом должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков и возможного хирургического вмешательства. При наличии признаков сепсиса, дисфункции органов-мишеней или гипотонии может потребоваться госпитализация.


    Жемчуг и ловушки

    Получите полный анамнез и физическое обследование, обращая особое внимание на продолжительность боли (> 6 часов).

    Помните, что сопутствующие симптомы, такие как лихорадка или желтуха, являются признаками более серьезной патологии желчевыводящих путей, такой как холецистит или холангит.

    Признак Мерфи — это специфический маневр, а не только боль при пальпации RUQ; Пациент должен прекратить вдыхание при пальпации. Тем не менее, ультразвуковой признак Мерфи — это то место, где пациент испытывает максимальную боль, когда датчик датчика оказывает давление непосредственно на желчный пузырь.

    Общий анализ крови, LFT и липаза — это стандартные лаборатории, назначаемые при оценке патологии желчевыводящих путей.

    Ультразвук является предпочтительным методом первичной визуализации, он очень чувствителен и специфичен для камней.

    Пациенты с неосложненной желчной коликой могут наблюдаться в клинике с симптоматическим контролем и изменением диеты.

    Пациентам с холециститом и холангитом следует назначать антибиотики широкого спектра действия и жидкостную реанимацию, особенно при появлении признаков сепсиса.

    Ранняя консультация хирурга важна при холецистите и холангите.


    Решение проблемы

    Ставятся две большие капельницы, и пациенту проводят инфузию жидкости и обезболивают. Применяются антибиотики широкого спектра действия. Выявлена ​​триада Шарко, что приводит к подозрению на патологию желчевыводящих путей, в частности, холангит. УЗИ, проведенное у постели больного, показывает множественные камни в желчном пузыре без утолщения стенки желчного пузыря, перихоле-кистозной жидкости или ультразвукового признака Мерфи, но размер общего желчного протока составляет 10 мм. Срочно проводится консультация по общей хирургии и пациент госпитализирован.MRCP, выполненный позже в тот же день, подтверждает общую обструкцию желчных протоков, а ERCP выполняется с отхождением камня и улучшением симптомов. Впоследствии пациенту выполняется лапароскопическая холецистэктомия для предотвращения рецидива.


    Ссылки

    1. Bennett GL и Blathazar EJ. Ультразвук и КТ-оценка возникшей патологии желчного пузыря. Радиол Клин Норт Ам 2003; 41: 1203-1216.
    2. Csendes A et al. Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря и общего желчного протока у контрольных субъектов и пациентов с желчными камнями и камнями общего протока.Arch Surg. 1996; 131 (4): 389.
    3. Гор Р.М., Ягмай В., Ньюмарк Г.М. и др. Визуализация доброкачественных и злокачественных заболеваний желчного пузыря. Радиол Клин Норт Ам 2002; 40: 1307-1323.
    4. Jain A et al. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования и ультразвуковое исследование отделения неотложной помощи для диагностики острого холецистита. Acad Emerg Med 2017 Mar; 24 (3): 281-297
    5. Кендалл JL, Shimp RJ. Выполнение и интерпретация сфокусированного ультразвука правого верхнего квадранта врачами скорой помощи.J Emerg Med. 2001; 21: 7-13.
    6. Москати РМ. Холелитиаз, холецистит и панкреатит. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 719-737.
    7. Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA и др. Сонография в реальном времени при подозрении на острый холецистит. Проспективная оценка первичных и вторичных признаков. Радиология. 1985; 155: 767-771.
    8. Шайни С. Визуализация гепатобилиарного тракта. N Engl J Med 1997; 336: 1889-1894.
    9. Singer AJ, McCracken G, Henry MC и др. Корреляция между результатами клинического, лабораторного и гепатобилиарного сканирования у пациентов с подозрением на острый холецистит.Энн Эмерг Мед 1996; 28: 267-272.
    10. Страсберг С.М. Острый калькулезный холецистит. NEJM 2008; 358: 2804-11.
    11. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. У этого пациента острый холецистит? JAMA 2003; 289: 80-86.

    Желчный пузырь и сфинктер Одди — обзор

    Желчные пути собирают, хранят, концентрируют и доставляют желчь, выделяемую печенью. Его подвижность контролируется нейрогормональными механизмами, ключевую роль в которых играет блуждающий и чревный нервы, а также гормон холецистокинин.Эти нейрогормональные механизмы интегрируют моторику желчного пузыря и сфинктера Одди (SO) с желудочно-кишечным трактом в фазах голодания и пищеварения. Во время голодания большая часть печеночной желчи направляется к желчному пузырю благодаря сопротивлению SO. Желчный пузырь позволяет постепенному поступлению желчи, расслабляясь за счет пассивных и активных механизмов. Во время фазы пищеварения желчный пузырь сокращается, и SO расслабляется, позволяя желчи попасть в двенадцатиперстную кишку для переваривания и всасывания жиров.Патологические процессы, проявляющиеся повторяющимися эпизодами болей в верхней части живота, затрагивают как желчный пузырь, так и СО. Подвижность желчного пузыря и цитопротекторные функции нарушаются литогенной печеночной желчью с избытком холестерина, что позволяет гидрофобным солям желчных кислот вызывать хронический холецистит. Лапароскопическая холецистэктомия — стандартное лечение. Три типа дискинезии SO также вызывают боль в желчных путях. Их патофизиология полностью не известна. Боль I и II типов обычно поддается сфинктеротомии, но боль III типа — нет.

    1. Введение

    В данной статье рассматриваются анатомия и физиология внепеченочных желчных путей, а также патофизиология и клинические симптомы воспалительных и функциональных нарушений двух его ключевых структур: желчного пузыря и сфинктера Одди. Также имеется краткое описание общепринятых методов лечения этих состояний.

    Внепеченочные желчные пути — это замкнутая система, предназначенная для сбора, хранения и концентрации желчи, выделяемой печенью и периодически доставляемой в двенадцатиперстную кишку через желчные протоки.Желчь содержит соли желчных кислот, ключевой компонент, участвующий в переваривании и усвоении жиров и липосолюбильных витаминов, а также другие компоненты, которые участвуют в энтерогепатической циркуляции, включая холестерин (Ch), наиболее важный с патологической точки зрения.

    Эти моторные функции желчных путей тесно интегрированы с остальной пищеварительной системой нейрогормональными механизмами, которые включают блуждающие и чревные нервы и различные гормоны, в том числе холецистокинин (ХЦК).Они контролируют двигательную активность желчных путей во время голодания и пищеварения.

    2. Анатомия и физиология
    2.1. Желчный пузырь

    Желчный пузырь — это тонкостенный мешок, обычно помещаемый между обеими долями печени, состоящий из трех анатомических частей: дна, тела и воронки [1]. Анатомически желчный пузырь человека довольно похож на большинство видов млекопитающих, которые были подвергнуты экспериментальным исследованиям на собаках, кошках, опоссумах, морских свинках, луговых собачках и мышах.У некоторых видов, например у крысы, желчный пузырь отсутствует. Желчный пузырь заканчивается пузырным протоком, который является пассивным каналом у человека диаметром около 7 мм со слизистой оболочкой, содержащей спиральные клапаны (клапаны Heister). Этот проток впадает в общий желчный проток без сфинктерной структуры. Общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы, заканчиваясь сфинктером Одди, так как он проникает в стенку двенадцатиперстной кишки, где образует ампулу Фатера. В общем желчном протоке мало неорганизованных мышечных волокон.Ни пузырный проток, ни общий желчный проток не имеют перистальтической моторики.

    Гистология желчного пузыря состоит из слизистой оболочки с одним слоем эпителиальных клеток, собственной пластинки, однослойной мышцы, напоминающей мышечную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, и серозного слоя [2]. Эпителиальный слой поглощает воду и электролиты, которые концентрируют желчный пузырь, содержащий гидрофобные соли желчных кислот. Слизистая оболочка также переносит небольшие количества солей желчных кислот и Ch, вероятно, путем пассивной диффузии [3, 4].Эти эпителиальные клетки способны переносить гидрофобные соли желчных кислот, хотя они очень агрессивны в других органах (желудке и пищеводе) из-за своих цитопротекторных функций, в которых простагландин E2 (PGE2) играет важную роль. Этот простагландин защищает эпителиальные клетки, секретируя муцин, который покрывает слизистую оболочку и инактивирует свободные радикалы, индуцированные солями желчных кислот. Единственный мышечный слой иннервируется блуждающими и чревными нервами, которые синапсируют с интрамуральными нейронами.

    Желчные пути функционально интегрированы с пищеварительным трактом посредством нейрогормональных механизмов в фазах голодания и пищеварения [1]. Печень непрерывно выделяет желчь во внутрипеченочные протоки, впадающие во внепеченочные протоки. Желчный пузырь наполняется с помощью сфинктера Одди (SO), где желчь накапливается и концентрируется в состоянии натощак и опорожняется в течение всех трех фаз пищеварительного периода. В межпищеварительный период около 10% печеночной желчи может стекать в двенадцатиперстную кишку, что происходит в промежутках между фазовыми сокращениями сфинктера Одди (диастолические периоды), когда секретируемая желчь повышает протоковое давление выше сфинктера базального давления Одди [5] .Остальные 90% желчи перенаправляются в пузырный проток , чтобы накапливаться в желчном пузыре. Поступление желчи расширяет желчный пузырь за счет пассивных и активных механизмов. Адренергические и нехолинергические неадренергические нервы опосредуют активное расслабление или аккомодацию желчного пузыря , которое постепенно индуцируется поступающей желчью.

    Основными нейрогормональными механизмами, регулирующими моторику желчного пузыря, являются блуждающие и чревные нервы, а также гормон CCK [6–8].Блуждающий нерв содержит афферентные и эфферентные волокна [9]. Эфферентные волокна — это преганглионарные нейроны, которые синапсируют с интрамуральными постганглионарными холинергическими нейронами, находящимися в стенке желчного пузыря. Стимуляция эфферентных волокон блуждающего нерва сокращает желчный пузырь, которому противодействуют ганглионарный блокатор гексаметоний и антагонист мускариновых рецепторов атропин. Стимуляция внутренних нервов расслабляет желчный пузырь, который блокируется пропранололом [10].Эта ингибирующая иннервация была продемонстрирована на полосах мышц желчного пузыря кошек, обработанных атропином [11]. Полоски расслаблялись в ответ на стимуляцию электрического поля, которая блокировалась пропранололом, но не подвергалась влиянию частичных антагонистов вазоактивного кишечного пептида (VIP), что позволяет предположить, что стимул действовал на симпатические постганглионарные нейроны, высвобождающие адреналин как нейротрансмиттер, который действует в первую очередь на бета-адренорецепторы. рецепторы. Однако разные результаты были получены, когда обработанный атропином желчный пузырь кошки был расслаблен путем стимуляции блуждающего нерва.В этих экспериментальных условиях релаксация была резистентной к пропранололу, но отменялась предварительной обработкой антисывороткой против VIP, что позволяет предположить, что этот пептид является нейротрансмиттером, ответственным за него [12]. Возможно, что антисыворотка против VIP является более эффективным антагонистом против VIP, чем частичные антагонисты VIP, которые использовались в мышечных полосках. Эти расхождения между исследованиями in vitro и in vivo в настоящее время невозможно полностью объяснить, хотя возможно, что оба нейромедиатора участвуют в расслаблении желчного пузыря.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы согласовать эти разные наблюдения, которые были продемонстрированы с использованием различных экспериментальных условий.

    В период голодания желчный пузырь поддерживает умеренное тоническое сокращение, которое накладывается на непропульсивные и пропульсивные сокращения [13, 14]. Эти тонические и ритмические сокращения были продемонстрированы у собак in vivo. Непропульсивные сокращения, вероятно, предназначены для удержания нерастворимых в желчи компонентов в растворе, предотвращая их осаждение, особенно осаждение Ch, которое может привести к образованию желчных камней.Эти сокращения наблюдаются даже в мышечных полосках нормального желчного пузыря человека [14]. Пропульсивные сокращения освобождают фракции желчи желчного пузыря, что способствует небольшому проценту желчи, которая попадает в двенадцатиперстную кишку в этот межпищеводный период. Эти сокращения также происходят в период голодания во время мигрирующего двигательного комплекса, который, как известно, стимулирует моторику желчного пузыря. Повышенное количество сокращений желчного пузыря совпадает с фазой 3 антрального мигрирующего двигательного комплекса и с фазой 2 двенадцатиперстной кишки [15].Эти сокращения ответственны за дополнительное, хотя и небольшое выделение желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, которое происходит в этот период.

    В период пищеварения сильные сокращения желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди приводят к быстрому оттоку желчи в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. В этот период на двигательную активность желчного пузыря, как и на остальную часть желудочно-кишечного тракта, влияют три фазы процесса пищеварения: головная, антральная и двенадцатиперстная [16].Головная фаза инициируется стимулами, активирующими центральную нервную систему, поскольку люди подвергаются обонятельному, визуальному и вкусовому воздействию пищи. Эта фаза опосредуется преганглионарными волокнами блуждающего нерва, которые синапсируют с постганглионарными холинергическими нейронами. Подсчитано, что во время этой фазы может быть опорожнено до 30-40% желчи желчного пузыря. Как только пища достигает желудка, она запускает антрально-желчный рефлекс, также опосредованный блуждающими волокнами. Желчный пузырь опорожняет большую часть своего оставшегося содержимого во время кишечной фазы, вызванной высвобождением CCK из двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки [17].Дуоденальный CCK сокращает желчный пузырь, в основном воздействуя непосредственно на холинергические нейроны [6] и, как и на поджелудочную железу, а также может активировать длинные рефлексы через блуждающий нерв. Прием пищи, содержащей белки и жиры, воздействует на дуоденальные CCK, содержащие эндокринные клетки, которые стимулируют сенсорные волокна блуждающего нерва с последующей активацией пре- и постганглионарных холинергических нейронов [18]. Любой из этих механизмов стимулирует последний путь постганглионарных холинергических нейронов, поскольку предварительная обработка атропином блокирует сокращение желчного пузыря, вызванное физиологическими концентрациями CCK-8 [19] или белково-жировой пищей.Рецепторы CCK-1 также присутствуют в мышцах желчного пузыря, но они могут стимулироваться только фармакологическими концентрациями CCK, поскольку они не блокируются ни атропином, ни тетродотоксином.

    2.2. Сфинктер Одди: анатомия и физиология

    Человеческий сфинктер Одди составляет приблизительно 10 мм в длину и имеет хорошо выраженную и сильную мускулатуру. Он похож на сфинктер Одди, обнаруженный у преимущественно плотоядных видов, таких как собаки и кошки [20, 21]. Имеет как очный, так и заочный сегменты.Этот сфинктер Одди анатомически и функционально не зависит от двенадцатиперстной кишки. Его миоэлектрический и сократительный паттерны по характеру и времени отличаются от таковых для двенадцатиперстной кишки. Сокращения человеческого сфинктера Одди одновременны, хотя они могут иметь небольшие различия в конфигурации, которые иногда могут казаться перистальтическими. Присутствие одновременных сокращений согласуется с его основной функцией — сопротивлением оттоку желчи.

    Кроме того, важно подчеркнуть, что подвижность сфинктера человека Одди сильно отличается от подвижности сфинктера опоссума, морской свинки и кролика [22].Анатомически эти травоядные животные, которые едят в течение всего периода бодрствования, имеют длинные и в основном экстрадуоденальные сфинктеры. В сфинктере опоссума Одди было проведено множество исследований. В отличие от невысокого человека, сфинктер опоссума Одди составляет приблизительно 3 см в длину с четкими перистальтическими сокращениями. Он способствует прохождению желчи через этот сегмент, что позволяет предположить, что он ведет себя скорее как короткий проток, чем как сфинктер. Кроме того, в отличие от человеческого сфинктера Одди, влияние CCK на сфинктер этих животных дополнительно иллюстрирует эти физиологические различия.CCK расслабляет человека, в то время как сжимает сфинктер опоссума Одди, воздействуя только на рецепторы гладких мышц, поскольку они не блокируются тетродотоксином [23].

    Человеческий сфинктер Одди имеет довольно стабильное базальное давление с наложенными на него сильными сокращениями. В нормальном сфинктере Одди базальное давление колеблется от 10 до 15 мм рт. Ст. С сильными фазовыми сокращениями с амплитудами до 150 мм рт. Ст. [24]. Его сфинктерная функция демонстрируется, когда постоянная канюля помещается поперек этого сфинктера.Открытый сфинктер Одди препятствует наполнению желчного пузыря [25]. Человеческий сфинктер Одди также предотвращает дуоденальный рефлюкс в общий желчный проток, потому что его базальное давление выше, чем дуоденальное базальное давление, а его фазовые сокращения почти совпадают с фазовыми сокращениями двенадцатиперстной кишки. Эта функциональная роль человеческого сфинктера Одди была элегантно продемонстрирована путем изучения его подвижности и поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Подвижность и отток от желчного пузыря через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку определяли с помощью комбинации холецистохолагиографии и измерения давления сфинктера Одди.Эти исследования были выполнены с использованием комбинации гидравлической капиллярной инфузионной системы и измерений давления, которые коррелировали изменения потока и моторики с концентрацией желудочно-кишечных гормонов в плазме [26]. Эти исследования показали, что отток желчи был ограничен, когда сокращение сфинктера Одди происходило со скоростью от 2 до 4 в минуту. Однако выделения желчи не наблюдалось при скорости от 8 до 10 сокращений в минуту.

    Экзогенный или эндогенный CCK вызывает скоординированное действие, сокращая желчный пузырь и расслабляя сфинктер Одди и прилегающий сегмент двенадцатиперстной кишки, что приводит к эффективному выбросу желчи в двенадцатиперстную кишку.Это наблюдение противоречит точке зрения, что активный сфинктер сократительной активности Одди необходим для оттока желчи. Причем заброс воздуха и дуоденального содержимого в общий желчный проток наблюдается только после разрыва сфинктера Одди. Поэтому важно принимать во внимание эти анатомические и функциональные различия при экстраполяции результатов экспериментов, проведенных на травоядных животных, таких как опоссум и морская свинка, для объяснения физиологии и патофизиологии сфинктера человека Одди.

    Подвижность сфинктера Одди регулируется нейрогормональными механизмами во время голодания и пищеварения [27]. Базальные и фазовые сокращения в первую очередь вызываются миогенными факторами, регулируемыми противоположным действием холинергических и нехолинергических возбуждающих и неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов [28]. Устранение этих нервных воздействий после лечения тетродотоксином приводит к увеличению частоты и силы его сокращений из-за его преобладающей тормозной иннервации.

    В большинстве исследований возбуждающей и тормозной иннервации использовались фармакологические методы, выявляющие наличие нескольких типов рецепторов. Эти рецепторы предполагают потенциальную физиологическую роль нейротрансмиттеров, которые регулируют подвижность сфинктера Одди. Большинство этих исследований было выполнено на сфинктере Одди кошек и собак [29]. Исследования, проведенные на травоядных животных, показывают существенные отличия от нейронных механизмов, контролирующих кошачий и собачий сфинктер Одди, и, вероятно, от человеческого [30].Есть только одно исследование на людях, которое показало наличие возбуждающего нервного пути, который включал холинергические нейроны, использующие ацетилхолин в качестве нейромедиатора. В этом исследовании пирензепин, селективный антимускариновый агент M1, уменьшал амплитуду тонических и фазических сокращений, тогда как атропин, неселективный мускариновый антагонист, только уменьшал частоту фазических сокращений [31].

    Большинство фармакологических исследований, проведенных на кошках, выявили холинергические, опиатные и серотонинергические рецепторы, которые могут регулировать сфинктер двигательной активности Одди.Рецепторы опиатов — это преимущественно возбуждающие мю-рецепторы. Морфин, агонист мю-рецепторов, вызывает сильные сокращения сфинктера Одди. Более важным является эффект налоксона, антагониста мю-рецепторов. Низкие дозы налоксона (40 мкг / кг) блокировали действие максимальных доз морфина и устраняли как базальные, так и фазовые сокращения сфинктера Одди. Напротив, мет-энкефалин, агонист дельта-опиатов, расслабляет сфинктер Одди с максимальной релаксацией, вызываемой 8 мкг / кг [32].Энкефалин-индуцированная релаксация блокируется высокими дозами налоксона (до 640 мкг / кг) или после денервации сфинктера Одди тетродотоксином, что позволяет предположить, что эти дельта-опиатные рецепторы присутствуют в неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронах.

    5-гидрокситриптамин (5-HT) стимулирует как возбуждающие, так и тормозящие рецепторы, присутствующие на холинергических и неадренергических нехолинергических нейронах, а также на рецепторах гладких мышц [33]. В этих исследованиях использовались только два антагониста 5-HT, известные на момент проведения этих исследований.Эти антагонисты блокировали гладкие мышцы и неспецифические нервные рецепторы. Необходимы дополнительные исследования с более специфическими антагонистами, поскольку недавние исследования показали, что 5-HT имеет до семи подтипов рецепторов. Однако роль этих рецепторов и нейротрансмиттеров в сфинктере человека неизвестна.

    Потенциальная физиологическая роль вышеупомянутых нервных путей была продемонстрирована путем стимуляции сфинктера Одди мотилином, гормоном, который, как известно, вносит вклад в фазу III мигрирующего двигательного комплекса.Эти исследования проводили на кошках in vivo, измеряя давление сфинктера, а в отдельных экспериментах — миоэлектрическую активность и поток жидкости через сфинктер. Увеличение дозы внутриартериального мотилина с 32 до 256 нг / кг вызывало более высокое базальное давление, силу и частоту фазовых сокращений. Они также продемонстрировали, что этот сфинктер функционирует как резистор, потому что более низкий трансфинктерный поток коррелирует с сопутствующим увеличением миоэлектрической активности с более высокой частотой всплесков спайков [34].На действие мотилина не влияла внешняя денервация, которая включала шейную ваготомию или спланхникэктомию, блокатор ганглиев , гексаметоний и антагонист бета-адренорецепторов пропранолол. Однако атропин или метисергид обладали небольшим ингибирующим действием, а комбинация атропина и метисергида, налоксона по отдельности или тетродотоксина полностью блокировала эффекты этого гормона. Таким образом, действие мотилина дополнительно подтвердило наличие вышеупомянутых интрамуральных возбуждающих путей, которые включают холинергические, опиатные и серотонинергические нейроны.Сфинктер также регулируется посредством ингибирующей иннервации неадренергическими нехолинергическими нейронами, которые используют оксид азота и VIP в качестве нейротрансмиттеров [35–37]. Инъекция доноров оксида азота в сфинктер собаки Одди генерировала оксид азота и сопутствующее расслабление.

    На моторику сфинктера Одди, как и остального желудочно-кишечного тракта, влияют периоды голодания и пищеварения. В период голодания на давление сфинктера влияют все четыре фазы мигрирующего двигательного комплекса [38].Фаза 3 мигрирующего двигательного комплекса генерирует большую амплитуду и более частые сокращения, которые происходят одновременно с дуоденальным компонентом. Одновременное возникновение фазы 3 в обеих структурах предотвращает заброс дуоденального содержимого (ферментов и бактерий) в общий желчный проток.

    Во время кишечной фазы пищеварительного периода жиры и белки высвобождают ХЦК из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывая одновременное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки [26].Скоординированное сокращение желчного пузыря, сфинктер Одди и дуоденальное расслабление позволяют желчи, хранящейся в желчном пузыре, проходить через общий желчный проток и в двенадцатиперстную кишку с минимальным сопротивлением сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Эти эффекты CCK усиливаются одновременным действием блуждающего нерва, который сокращает желчный пузырь и расслабляет сфинктер Одди. Они оба расслабляют сфинктер Одди, стимулируя постганглионарные неадренергические нехолинергические ингибирующие нейроны, которые выделяют VIP и оксид азота в качестве своих основных нейротрансмиттеров [12, 39].CCK стимулирует рецепторы CCK-1, присутствующие в неадренергических нехолинергических нейронах, поскольку его ингибирующее действие блокируется только тетродотоксином и антагонистами рецепторов CCK-1 [28]. Однако в отсутствие этих нейронов или после лечения тетродотоксином CCK сокращает сфинктер Одди, стимулируя возбуждающие рецепторы CCK-1, присутствующие в его гладких мышцах.

    Таким образом, моторные функции желчевыводящих путей интегрируются с остальной частью желудочно-кишечного тракта в периоды голодания и пищеварения посредством сложных нейрогормональных механизмов, которые включают блуждающий и внутренностный нервы и гормон CCK в качестве основных действующих лиц.Во время голодания стабильная секреция желчи печенью в основном направляется в пузырный проток и желчный пузырь, где сохраняется и концентрируется из-за сфинктера сопротивления Одди. В этот период небольшая часть желчи просачивается в двенадцатиперстную кишку во время диастолической фазы фазовых сокращений сфинктера Одди и во время фазы II мигрирующего моторного комплекса, когда наблюдается небольшое сокращение желчного пузыря. Во время пищеварительного периода желчный пузырь сокращается, опорожняя большую часть его содержимого, а желчь транспортируется в двенадцатиперстную кишку через кистозные и общие желчные протоки, проходящие через расслабленный сфинктер Одди и двенадцатиперстную кишку.В двенадцатиперстной и тощей кишке желчные соли участвуют в переваривании и всасывании жиров (триглицеридов, Ch и фосфолипидов, а также липосолюбильных витаминов). Затем соли желчных кислот транспортируются к концу подвздошной кишки , где они в основном рециркулируются как часть энтерогепатической циркуляции с помощью активного транспортного механизма, присутствующего в эпителиальных клетках конца подвздошной кишки .

    3. Хронический и острый холецистит
    3.1. Патогенез

    Наиболее часто цитируемая гипотеза в патогенезе хронического и острого холецистита — это гипотеза, вызванная обструкцией пузырного протока мелкими и средними желчными камнями, которые мигрируют из желчного пузыря, или, в случае крупных желчных камней, что они периодически блокируют шейку желчный пузырь.Однако эта гипотеза не подтверждается клиническими и гистологическими исследованиями на людях или экспериментальной обструкцией пузырного протока у нормальных животных. Хотя иногда желчные камни обнаруживаются в пузырном протоке, неясно, действительно ли эти камни препятствуют оттоку желчи. Тщательно проведенное исследование у пациентов с острым холециститом, при котором желчный пузырь подвергался минимальным манипуляциям, камни в пузырном протоке были обнаружены только у 12,3% пациентов, обследованных во время хирургической процедуры [40].

    Холецистографические исследования у пациентов с острым холециститом с использованием меченных технецием 99m HIDA, PIPIDA или DISIDA были использованы для подтверждения этой гипотезы. Невозможность визуализировать желчный пузырь у пациентов с острым холециститом была интерпретирована как из-за обструкции пузырного протока. Эти данные присутствуют у пациентов с острым холециститом, клинически и патологически подтвержденным у 97% пациентов [41]. Однако другие объяснения этой неудачи более вероятны, что (а) обструкция пузырного протока может быть связана с распространением острого воспаления и отека из желчного пузыря, или (б) атонический желчный пузырь препятствует проникновению большей части желчного пузыря. меченный изотопом агент, потому что он заполнен воспалительным секретом.Более того, остро воспаленный желчный пузырь не может пассивно расширяться из-за отека или активно из-за нарушения релаксации, которое, как было показано, присутствует в желчном пузыре с литогенной желчью с высокими концентрациями Ch [42].

    Гипотеза обструкции пузырного протока дополнительно подвергается сомнению из-за наличия холецистита, связанного только с литогенной желчью (бескаменный желчный пузырь) или с одним большим камнем, в несколько раз превышающим типичный диаметр просвета пузырного протока.Маловероятно, что такие большие камни могут вызвать повторные эпизоды обструкции из-за блокировки шейки желчного пузыря. Более того, возникновение острого воспаления, наложенного на хронически воспаленный или атрофический фиброз желчного пузыря, трудно объяснить, потому что это может указывать на повторяющиеся эпизоды обструкции пузырного протока. Более вероятно, что развитие острого воспаления, связанного с прогрессированием хронического процесса, имело место задолго до этого. В таких желчных пузырях часто наблюдается утолщение слизистой оболочки, гипертрофированные мышечные слои и макрофагальная инфильтрация собственной пластинки.Хронический холецистит также часто выявляется гистопатологически при отсутствии желчных камней. Они возникают у пациентов с патологическим ожирением, у которых есть литогенная желчь без желчных камней. Эти желчные пузыри имеют аномалии слизистой оболочки, соответствующие хроническому холециститу, по сравнению с нормальной слизистой оболочкой у субъектов, не страдающих ожирением [43, 44].

    Более того, гипотеза обструкции пузырного протока не смогла предложить потенциальных факторов, которые могли бы вызвать воспалительный процесс. Было высказано предположение, что расширение желчного пузыря из-за увеличения количества жидкости в просвете может привести к ишемии.Однако эти жидкости возникают из-за выделений из уже воспаленного желчного пузыря. Некоторые из предложенных провоспалительных агентов, которые были предложены, являются клеточными медиаторами воспаления, такими как лизолецитин и факторы активации тромбоцитов, секретируемые эпителиальными клетками, уже подвергшимися окислительному стрессу [45]. В желчном пузыре с черными пигментными камнями нет гистологических и функциональных нарушений [46]. На слизистой оболочке желчного пузыря, содержащей пигментные камни, отсутствуют признаки хронического холецистита, аденоматозной гиперплазии или синусов Рокитанского-Ашоффа.Эти гистологические особенности обычно обнаруживаются в желчном пузыре, содержащем Ch-камни. В отличие от нарушения сокращения желчного пузыря с Ch-камнями сокращение мышечных клеток из желчного пузыря с пигментными камнями не отличается от того, что наблюдается в мышечных препаратах из нормального желчного пузыря [47]. Хотя сообщалось о небольшом снижении постпрандиального опорожнения у некоторых пациентов с желчным пузырем с черными пигментными камнями, это функциональное нарушение, вероятно, было связано с одновременным замедленным опорожнением желудка, которое происходит у пациентов с талассемией.Большинство пациентов, включенных в это исследование, страдали этим гематологическим заболеванием [48].

    Эксперименты на животных не подтверждают обструкцию пузырного протока как начальное событие в развитии острого холецистита. Перевязка пузырного протока у луговых собачек не вызывает холецистита, если не вводится концентрированная желчь в закупоренный желчный пузырь [49]. Чтобы у этих животных развился острый холецистит, в перевязанный желчный пузырь собак необходимо вводить ежедневные инфузии стерильной свежей желчи [3].Напротив, животные, получавшие литогенную желчь, воспроизводят эпителиальные и мышечные аномалии, которые присутствуют у пациентов с хроническим холециститом (рис. 1). Эти высокие концентрации желчи Ch вызывают повреждение эпителиальных и мышечных клеток желчного пузыря [50]. Кролики, получавшие 1% дигидрохолестерин, демонстрируют признаки пролиферации эпителиальных клеток на начальных этапах этого процесса даже до образования желчных камней [51, 52]. Повышение пролиферативной активности, предшествующее образованию камней в желчном пузыре, является еще одним признаком того, что эти нарушения не связаны между собой.


    Таким образом, эти данные позволяют предположить, что и камни в желчном пузыре, и аномалии слизистой оболочки и мышц желчного пузыря вызываются литогенной желчью с чрезмерными концентрациями Ch. Они развиваются независимо друг от друга, даже если они могут быть обнаружены одновременно у пациентов с симптомами. Ch диффундирует через стенку желчного пузыря и поглощается эпителиальными клетками, макрофагами в собственной пластинке (холестеролоз) и включается в плазматическую мембрану мышечных клеток [53].Скорость диффузии Ch через слизистую оболочку, по-видимому, зависит от его концентрации в желчном пузыре [50]. Эпителиальные клетки, подвергнутые воздействию литогенной желчи с избытком Ch, увеличивают уровни PGE2, которые стимулируют секрецию воды и слизи до образования желчных камней [54, 55]. PGE2 стимулирует секрецию муцина, активируя Camp, создавая толстый слой слизи, который часто покрывает слизистую оболочку желчного пузыря при хроническом холецистите [56]. Повышенные уровни этого простагландина, вероятно, также ответственны за гиперплазию слизистых оболочек, синусов Рокитанского-Ашоффа, а также за желудочную и кишечную метаплазию [52, 57].Эти аномалии часто присутствуют в желчном пузыре с хроническим воспалением [50]. Более того, в этих желчных пузырях также обнаруживаются макрофаги в пропиационной пластинке, даже при отсутствии желчных камней. Эксперименты на животных показывают влияние кормления литогенной желчью с избытком Ch на мышечные клетки желчного пузыря. Сокращение мышц, вызванное CCK-8, нарушается у луговых собачек, получавших литогенную диету, по сравнению с мышечными клетками животных, получавших обычную пищу [58, 59]. Это нарушение сокращения происходит из-за более высокого поглощения Ch мышечными клетками.Подобные аномалии присутствуют в плазматических мембранах мышечных клеток желчного пузыря человека с Ch-камнями. У них также более высокий уровень Ch, чем в мышечных клетках желчного пузыря с пигментными камнями.

    Большая часть Ch в плазматической мембране находится в кавеолах [60]. В нормальных и патологических условиях клеточный приток и отток Ch происходит через эти кавеолы ​​[61]. Эти домены богаты Ch, связанным с белками кавеолинов. Помимо транспорта Ch через мембраны, кавеолиновые белки связываются и помогают интернализовать комплексы белков рецептор-G в цитозоль.Активация рецепторов агонистом приводит к их связыванию со специфическими G-белками и затем переносится в кавеоловые домены, где они связываются с кавеолиновыми белками. Эти белковые комплексы рецептор-G затем фосфорилируют кавеолиновые белки, используя специфические тирозинкиназы [62]. Фосфорилирование кавеолиновых белков делает возможным перенос комплексов кавеолин-белок-рецептор-G-белок в эндосомы, органеллы, предназначенные для рециркуляции рецепторов обратно на плазматическую мембрану, чтобы они могли стать доступными для дальнейшей активации агонистов.Однако высокие уровни Ch в кавеолах ингибируют фосфорилирование тирозинкиназами белков кавеолина, тем самым блокируя интернализацию этих рецепторов и их рециркуляцию в плазматическую мембрану [62]. Это ингибирование приводит к секвестрации рецепторов и кавеолиновых белков в кавеолах, в результате чего меньше рецепторов возвращается к плазматической мембране. Меньшее количество рецепторов CCK-1 объясняет снижение связывания 121- I-CCK-8 с плазматическими мембранами мышечных клеток желчного пузыря с Ch-камнями по сравнению с таковыми из желчного пузыря с «черными» пигментными камнями, которые имеют нормальные или даже субнормальные концентрации Ch [63].Более низкое связывание рецепторов и более слабый мышечный ответ не являются уникальными для рецепторов CCK-1, поскольку другие рецепторы в равной степени подвержены влиянию, включая холинергические рецепторы, которые интернализуются через эти домены. Напротив, рецепторы, интернализованные через покрытые клатрином ямки, такие как рецепторы дельта-опиатов и эритромицина, выражают нормальные мышечные ответы. Открытие, что путь клатрина имеет низкие уровни Ch, объясняет, почему эритромицин вызывает нормальное сокращение и опорожнение желчного пузыря с камнями Ch [62].

    Эти патологические эффекты высоких уровней Ch в плазматической мембране были экспериментально продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря людей и морских свинок, получавших липосомы, богатые или не содержащие Ch. Липосомы представляют собой агрегаты фосфолипидов, которые могут нести Ch, который легко обменивается с клеточными фосфолипидными мембранами. Обмен пассивен, и его направление зависит от градиента Ch между липосомами и плазматическими мембранами. Липосомы, не содержащие Ch, удаляют Ch из мембран мышечных клеток желчного пузыря с камнями с высоким содержанием Ch [42].Напротив, Ch диффундирует из богатых Ch липосом в мышечные клетки из желчного пузыря с пигментными камнями, которые имеют нормальные уровни Ch. Этот обмен Ch коррелирует с величиной сокращения мышц, вызванного CCK-8. После инкубации с липосомами, не содержащими Ch, которые удаляли избыток Ch из плазматических мембран, наблюдается значительное увеличение степени сокращения мышечных клеток желчного пузыря с камнями Ch. Обратное происходит, когда нормально сокращающиеся мышечные клетки желчного пузыря человека или морской свинки инкубируются с липосомами, богатыми Ch.Эти клетки приобретают аномальные концентрации Ch и развивают более слабое сокращение в ответ на CCK-8. Высокие уровни Ch влияют только на мембранные рецепторы, поскольку пути, которые опосредуют сокращение дистальных от них мышечных клеток желчного пузыря, нормальны. Эти клетки обычно сокращаются при стимуляции GTP γ S, активатором G-белка или инозитолтрифосфатом, который обходит рецепторы и G-белки для активации кальмодулина [64].

    Более того, высокий уровень мембранного Ch в равной степени влияет на расслабление мышц.Расслабление мышечных полос желчного пузыря с Х-камнями, индуцированное рецептор-зависимыми агонистами, такими как изопротеренол или VIP, было ниже, чем расслабление мышечных полос желчного пузыря с черными пигментными камнями. Однако не было никакой разницы в величине релаксации между этими двумя типами мышечных полос, индуцированных оксидом азота или 8-бром-цАМФ, который обходит мембранные рецепторы [65]. Таким образом, эффекты высоких уровней мембранного Ch, которые ухудшают сокращение и расслабление мышц, ограничиваются рецепторами плазматической мембраны.

    Эффекты высоких концентраций Ch в плазматической мембране мышечных клеток желчного пузыря также влияют на кальций, не затрагивая калиевые каналы. Высокие уровни Ch также подавляют активируемый напряжением ток Ca2 + в этих клетках [66]. Активность этих Са2 + каналов отвечает за спонтанные ритмические потенциалы действия в гладкомышечных клетках желчного пузыря [67], и это поступление Са2 + необходимо для поддержания внутриклеточных запасов Са2 + [68]. Интересно, что K + каналы в гладких мышцах желчного пузыря не подвержены влиянию повышенных концентраций мембранного Ch, что предполагает, что в отличие от Ca 2+ каналов в гладких мышцах желчного пузыря K + каналы могут не располагаться в кавеолярных мембранах и, следовательно, не подвержены влиянию Ch.

    Высокий уровень Ch также влияет на мышечные клетки тонкого кишечника, которые, в свою очередь, способствуют развитию холецистита. Литогенная диета, скармливаемая мышам C57L, нарушает сократительную способность мышечных клеток тонкой кишки, что приводит к замедлению кишечного транзита. Медленный транзит приводит к образованию в дистальном отделе тонкой кишки вторичной дезоксихолевой кислоты желчных кислот [69] и большей абсорбции Ch. Они оба увеличивают количество воспалительных клеток в собственной пластинке и мышечной гипертрофии желчного пузыря.Эти аномалии возникают через четыре недели после того, как они получат литогенную диету, и до образования желчных камней [70]. Эти аномалии не возникают, когда этих мышей предварительно обрабатывают максимальными дозами эзетимиба, который блокирует кишечную абсорбцию Ch.

    Нормальный желчный пузырь допускает физиологические концентрации гидрофобных солей желчных кислот. Однако в присутствии литогенной желчи с высокими концентрациями Ch или после обструкции общего желчного протока эти соли желчных кислот могут повреждать эпителиальные и мышечные клетки за счет повышения уровней окислительного стресса (H 2 O 2 ) и липидного перекисное окисление [51, 71] (рис. 2).У морских свинок развивается острая воспалительная реакция после перевязки общего желчного протока в течение 3 дней [72]. Предварительная обработка этих животных гидрофильной желчной кислотой URSO в течение 2 недель перед перевязкой общего желчного протока предотвращает развитие острого холецистита. Напротив, острый холецистит был гораздо более тяжелым, когда они были предварительно обработаны гидрофобной желчной кислотой хенодезоксихолевой кислотой в течение двух недель до лигирования общей желчи, по сравнению с морскими свинками, которые не получали лечения в течение этого периода времени.


    Механизм, посредством которого URSO оказывает терапевтический эффект, был исследован на эпителиальных и мышечных клетках. Перекисное окисление липидов в эпителиальных клетках и секреция слизистой оболочки муцина и секреция воды , вызванные обработкой только гидрофобными солями желчных кислот , были предотвращены предварительной обработкой URSO [73]. Предварительная обработка URSO также предотвратила нарушение мышечного сокращения, индуцированное в изолированных мышечных клетках, обработанных гидрофобными солями желчных кислот [74].Гидрофобные соли желчных кислот подавляют сокращение гладких мышц, воздействуя на рецепторы BAR1, связанные с G-белком, активируя каналы KATP [74] и обладая высокими моющими свойствами. Они увеличивают окислительный стресс в мышечных клетках in vitro и in vivo. URSO снижал уровни свободных радикалов и цитопротекторный ответ в мышечных клетках желчного пузыря по сравнению с мышечными клетками, инкубированными только с хенодезоксихолатом [75]. Другие ткани слизистой оболочки могут быть аналогичным образом затронуты длительным воздействием гидрофобных солей желчных кислот, что приводит к эзофагиту и гастриту.

    Терапевтический эффект лечения УРСО был продемонстрирован у пациентов с симптоматическими заболеваниями желчного пузыря и желчнокаменной болезнью. Лечение URSO за месяц до операции увеличивало сократимость мышц желчного пузыря, снижало уровень мембранного Ch и показатели окислительного стресса [76]. URSO также улучшил воспаление желчного пузыря, уменьшив моноциты / макрофаги, дегрануляцию тучных клеток, инфильтрат гранулоцитов и экспрессию COX-2 по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Это краткосрочное исследование подкреплено более крупным исследованием, проведенным у пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря.18-летнее исследование продемонстрировало, что лечение УРСО снижает частоту возникновения боли в желчных протоках и холецистэктомии по сравнению с нелеченными пациентами [77]. Положительный эффект от УРСО наблюдался, несмотря на сохранение камней желчного пузыря. Механизм защиты URSO от воздействия гидрофобных солей in vivo полностью не известен. Гидрофобные соли желчных кислот увеличивают уровень окислительного стресса в мышечных клетках желчного пузыря in vitro, вызывая нарушение сокращения. URSO предотвращает эти пагубные воздействия на эпителиальные и мышечные клетки желчного пузыря, блокируя действие гидрофобных солей желчных кислот на клеточном уровне [75] и ингибируя всасывание Ch в кишечнике [78].

    Высокие уровни Ch плазматической мембраны также влияют на рецепторы PGE2, участвующие в цитопротекторных функциях. PGE2 — это аутакоид, выделяемый клетками, но действующий на их рецепторы плазматической мембраны, которые стимулируют активацию каталазы. Этот фермент инактивирует свободные радикалы (например, H 2 O 2 ), поддерживая уровни окислительного стресса в пределах нормы, предотвращая перекисное окисление липидов и повреждение рецепторов [79]. Нет различий между уровнями PGE2, вызванными окислительным стрессом (H 2 O 2 ) в мышечных клетках желчного пузыря с Ch и с желчными камнями с «черным» пигментом.Однако влияние экзогенного PGE2 или окислительного стресса (H 2 O 2 ) на активность каталазы и степень инактивации свободных радикалов снижается в мышечных клетках желчного пузыря с желчными камнями Ch по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря с пигментными камнями [ 80]. Эти данные свидетельствуют о том, что высокие уровни Ch плазматической мембраны нарушают цитопротективные ответы на экзогенный и эндогенный PGE2, потому что, как и в случае с рецепторами CCK, меньше рецепторов PGE2 доступно для стимуляции.

    Здоровые клетки желчного пузыря, таким образом, защищают себя от агрессивных действий гидрофобных солей желчных кислот, используя цитопротективные механизмы, которые включают действие PGE2 и механизмы подвижности, которые регулярно опорожняют желчный пузырь [79]. На оба защитных механизма влияют перенасыщенные уровни Ch, что делает слизистую оболочку и мышечные слои уязвимыми для гидрофобных солей желчных кислот. На начальных стадиях воспалительного процесса эти соли желчных кислот повреждают незащищенные рецепторы, так что они стимулируются экзогенными агонистами.Рецепторы CCK-1 гладкой мускулатуры первоначально повреждаются, нарушая сокращение мускулов. Некоторые рецепторы остаются незатронутыми, потому что они защищены высвобождением аутакоидов, как, например, рецепторы PGE2, защищенные клеточным высвобождением PGE2. Однако высокие уровни мембранного Ch влияют даже на эти рецепторы. Эти эффекты были четко продемонстрированы на изолированных мышечных клетках желчного пузыря, обработанных липосомами, богатыми или не содержащими Ch [80]. Существует нормальный ответ на действие PGE2 на мышечные клетки желчного пузыря с пигментными камнями или мышечные клетки желчного пузыря с Ch-камнями, обработанные липосомами, не содержащими Ch.Напротив, эффекты PGE2 нарушены в нормальных мышечных клетках, инкубированных с липосомами, богатыми Ch. Эти данные свидетельствуют о том, что литогенная желчь с высокими концентрациями Ch влияет на мембранные рецепторы, отличные от рецепторов CCK-1, нарушая способность желчного пузыря защищаться от гидрофобных солей желчного пузыря за счет снижения сократимости желчного пузыря и опорожнения и нарушения зависимых от PGE2 цитопротекторных механизмов, которые инактивируют свободные радикалы.

    Распространенность литогенной желчи и желчного пузыря у женщин выше, чем у мужчин, что позволяет предположить, что половые гормоны могут быть вовлечены в патогенез холецистита.Большинство исследований было сосредоточено на действиях прогестерона, поскольку этот гормон нарушает сократимость желчного пузыря за счет своего геномно-опосредованного действия, которое подавляет G-белки (Gq / 11 и Gi3), которые опосредуют сокращение, вызванное агонистами [81]. Прогестерон нарушает сокращение, вызванное CCK-8 в нормальных мышечных клетках желчного пузыря, но не влияет на мышечные клетки желчного пузыря, которые содержат камни Ch или нормальные мышечные клетки, обработанные липосомами, богатыми Ch. Подобно Ch прогестерон транспортируется через плазматическую мембрану с помощью кавеолиновых белков.Экспериментально обработка липосомами, богатыми Ch, блокирует проникновение 3 H-прогестерона в плазматическую мембрану нормальных мышечных клеток по сравнению с клетками, обработанными липосомами, не содержащими Ch [82]. Ch ингибирует проникновение этого гормона в плазматическую мембрану, возможно, из-за более сильных гидрофобных взаимодействий Ch с сайтами гидрофобного связывания кавеоловых белков. Эстрогены, вероятно, будут играть более важную роль в патогенезе заболевания желчного пузыря, поскольку они увеличивают секрецию Ch.Рецептор эстрогена альфа, но не бета, играет главную роль в желчных камнях мышей, вызванных 17-бета-эстрадиолом [83]. Повышение уровня эстрогена и прогестерона во время беременности объясняет пониженную подвижность желчного пузыря, застой и перенасыщение желчью Ch.

    Другие гормоны также могут увеличивать заболеваемость желчным пузырем. Октреотрид — один из гормонов, вызывающих гипомоторность желчного пузыря. Пациенты, получавшие октреотрид в течение длительного периода времени, имеют повышенную заболеваемость желчнокаменной болезнью.Вероятно, что этот гормон вызывает заболевание желчного пузыря, увеличивая насыщение желчи Ch. Он вызывает гиперабсорбцию Ch как из пищевых, так и из желчных источников, вызывая пониженную моторику тонкой кишки [84]. Этот медленный кишечный транзит также приводит к образованию более вторичных и, следовательно, более гидрофобных солей желчных кислот, таких как конъюгат дезоксихолата. Снижение подвижности желчного пузыря и застой желчи, как правило, способствуют образованию макроскопических желчных камней из кристаллов Ch в желчи, потому что желчь задерживается в течение более длительных периодов времени в межпищеводном и постпрандиальном состояниях.Однако, если желчь не перенасыщена Ch, нет доказательств того, что нарушение моторики само по себе приводит к воспалению желчного пузыря [85].

    Факторы, способствующие прогрессированию хронического холецистита в острый, неизвестны. Большинство случаев острого холецистита развивается у пациентов, у которых в желчном пузыре уже есть признаки хронического холецистита, что определяется наличием желчных камней Ch и гистологией, соответствующей хроническому воспалению. Эти хронические изменения характеризуются гипертрофией слизистой и мышц, а также утолщением серозного слоя.Широко распространенное предположение о том, что причиной острого холецистита является обструкция пузырного протока желчными камнями, не подтверждается исследованиями на людях и животных (см. Раздел о патогенезе хронического холецистита, связанного с литогенной желчью с избытком Ch). Однако известны факторы риска, увеличивающие частоту этого прогрессирования. С возрастом увеличивается заболеваемость острым холециститом (20% мужчин и 35% женщин к 75 годам) и диабетом, связанным с понижением иммунитета.Заболеваемость острым холециститом у больных диабетом с хроническим холециститом, определяемая по наличию камней в желчном пузыре, достигает 13–16% [86, 87]. Известно также, что трансплантация органов и химиотерапия ускоряют это прогрессирование. Заболеваемость острым холециститом с камнями в желчном пузыре или без них выше при состояниях, которые, как известно, влияют на иммунный ответ, таких как лейкемия, химиотерапия, а также после обширной операции и других изнурительных состояний. Хотя в этой области необходимы исследования, можно предположить, что снижение местного или системного иммунитета может способствовать этому прогрессированию.

    В заключение, данные, полученные в ходе вышеупомянутых исследований на людях и животных, убедительно свидетельствуют о том, что холецистит развивается в присутствии литогенной желчи с высокими концентрациями Ch, которая создает благоприятную среду, позволяющую гидрофобным солям желчных кислот повышать уровень окислительного стресса и инициировать воспалительный процесс. Этот воспалительный процесс требует постоянного поступления гидрофобных солей желчных кислот в больной желчный пузырь.

    3.2. Хронический холецистит: клинические симптомы

    Пациенты с хроническим холециститом могут протекать бессимптомно или жаловаться на повторяющиеся эпизоды боли в эпигастрии и правом подреберье, которая часто распространяется вокруг талии и в сторону лопатки.Боль от умеренной до сильной, не постпрандиальная, а часто ночная. Это не происходит ежедневно и, как правило, происходит каждые две-три недели. Обычно диагноз ставится при ультразвуковом исследовании. Этот тест может выявить наличие камней в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря. Лабораторные исследования в норме [88].

    Хотя камни в желчном пузыре часто протекают бессимптомно, их обвиняют в возникновении ряда симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они легко обнаруживаются в желчном пузыре при визуализации.Считается, что камни в желчном пузыре ответственны за неспецифические желудочно-кишечные симптомы из-за хронической диспепсии, гастропареза и даже синдрома раздраженного кишечника. Пациенты с этими функциональными состояниями обычно жалуются на ежедневные симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые часто возникают после приема пищи и вызваны жирной пищей или обильным приемом пищи. Эти пациенты жалуются на страдания в эпигастрии, тошноту и вздутие живота. Холецистэктомия не устраняет эти жалобы, хотя патологические исследования могут выявить камни в желчном пузыре и гистологические признаки хронического холецистита.Несколько исследований, в том числе вскрытие, показали, что камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение длительных периодов времени. В проспективном итальянском исследовании у большинства пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре симптомы отсутствовали в течение всего 8-летнего периода наблюдения [89].

    3.3. Факторы риска

    Заболеваемость желчными камнями и воспалительными заболеваниями желчного пузыря высока в Западном полушарии, особенно среди коренного индейского населения Северной и Южной Америки. Эпидемиология и естественное течение этого заболевания у индейцев пима позволяют предположить, что генетические факторы играют важную роль.Заболеваемость желчным пузырем среди индийского женского населения Нью-Мексико достигает 40% к 85 годам [90, 91]. Кроме того, литогенные гены Ch широко распространены среди чилийских индейцев и латиноамериканцев. Эти гены могут определять раннее образование камней в желчном пузыре и объяснять высокую распространенность заболеваний желчного пузыря среди некоторых популяций Южной Америки [92]. Заболеваемость желчным пузырем у женщин особенно высока у пациентов с ожирением и диабетом по сравнению с контрольной группой.Напротив, нет различий в частоте заболеваний желчного пузыря у мужчин между диабетиками и недиабетиками. Более высокая частота заболеваний желчного пузыря у женщин свидетельствует о том, что половые гормоны участвуют в патогенезе этого заболевания, причем эстрогены играют наиболее важную роль (см. «Патогенез»).

    3.4. Диагноз

    Ультразвук правого верхнего квадранта — диагностический тест выбора для пациентов с хроническим холециститом. Этот тест проводится у пациентов с болью в желчных путях, обычно описываемой как боль в эпигастрии и правом подреберье.Ультрасонография обнаруживает камни в желчном пузыре или желчный осадок [93]. Желчные камни обычно, но не всегда, являются визуализирующим признаком литогенной желчи с избытком Ch в желчном пузыре. Хронический холецистит может иметь место при отсутствии камней в желчном пузыре. Нет ничего необычного в том, чтобы найти гистологические доказательства хронического холецистита в бескаменном желчном пузыре у пациентов с ожирением. Косвенные доказательства в поддержку этого диагноза могут быть получены путем выполнения сканирования HIDA с провокационным тестом с CCK-8. У пациентов с хроническим холециститом, вызванным литогенной желчью с высокими концентрациями Ch, наблюдается нарушение моторики и опорожнения по сравнению с нормальными субъектами или пациентами с черными пигментными камнями [14].Этот тест не позволяет отличить бескаменный хронический холецистит от функционального заболевания желчного пузыря. Окончательный диагноз может быть поставлен только после тщательного гистологического исследования желчного пузыря с использованием специфических антител к ЦОГ-2, которые могут обнаружить присутствие активированных макрофагов, содержащих повышающую регуляцию ЦОГ-2. Эти клетки должны отсутствовать у пациентов с функциональным заболеванием желчного пузыря.

    3.5. Лечение

    Лапароскопическая холецистэктомия — это метод выбора для пациентов с хроническим холециститом и повторяющимися эпизодами умеренной или сильной боли в желчных путях.Тем не менее, пациенты с периодической легкой или умеренной болью в желчных путях с камнями желчного пузыря могут не нуждаться в немедленном лечении, поскольку боль может не повторяться. Аналогичные наблюдения были сделаны в 8-летнем проспективном исследовании с участием пациентов без симптомов легкой и средней степени тяжести с камнями желчного пузыря [89].

    Значительные технические улучшения в лапароскопической хирургии и больший хирургический опыт значительно снизили частоту осложнений. Этот тип процедуры следует выполнять, когда хирурги могут идентифицировать структуры сосудов и желчных протоков.Однако при наличии спаек общие желчные и пузырные протоки не всегда легко распознать. Если хирурги не могут полностью идентифицировать эти структуры, процедуру следует преобразовать в открытую холецистэктомию.

    Эти хирургические процедуры у пациентов без значительных системных рисков имеют очень низкую частоту хирургических осложнений, возникающих в основном из-за нераспознанных аномалий желчевыводящих путей. По оценкам, около 10% пациентов могут иметь одну или несколько аномалий желчных протоков, но не все из них трудно распознать во время операции.Распространенными вариантами ветвления главного желчного протока печени является так называемое тройное слияние, которое представляет собой аномалию, характеризующуюся одновременным опорожнением правого заднего протока, правого переднего протока и левого печеночного протока в общий печеночный проток [94]. У пациентов с этим вариантом правый печеночный проток практически отсутствует. Другие распространенные анатомические варианты ветвления желчного дерева включают правый задний проток и его слияние с правым передним или левым печеночным протоком. Как упоминалось ранее, правый задний проток обычно проходит кзади от правого переднего протока и соединяется с ним слева, образуя правый печеночный проток, который затем образует соединение с левым печеночным протоком, образуя общий печеночный проток.Дренирование правого заднего протока в левый печеночный проток до его слияния с правым передним протоком является наиболее частым анатомическим вариантом желчевыводящей системы. Более того, описано несколько менее распространенных и обычно более сложных анатомических вариаций желчных протоков, которые состоят как из аберрантных, так и из дополнительных желчных протоков. В клиническом контексте знакомство с этими объектами важно, потому что аберрантный желчный проток является единственным желчным протоком, отводящим определенный сегмент печени, тогда как дополнительный желчный проток является дополнительным желчным протоком, отводящим ту же область печени.Неспособность распознать некоторые из этих аномалий желчных протоков может привести к утечке желчи, вызывая воспаление перитонеальных оболочек (желчный перитонит). Эти утечки лечат путем установки стентов с помощью эндоскопической ретроградной холагиопанкреатографии (ERCP). Они могут остановить эти утечки, возникающие из общих желчных или пузырных протоков.

    Хотя хирургическое вмешательство является методом выбора для пациентов с хроническим холециститом, лечение УРСОДИОЛом является потенциальной альтернативой для пожилых пациентов с высоким хирургическим риском и рецидивирующей болью в желчных путях из-за хронического холецистита. Первоначальным стимулом для использования УРСО у пациентов с хроническим холециститом было растворение камней в желчном пузыре, критерии, ограничивавшие право на лечение примерно 20-25% пациентов [95]. Однако с учетом наших меняющихся представлений о патогенезе холецистита терапевтической целью должно быть лечение желчного пузыря литогенной желчью с высокими концентрациями Ch с помощью URSO, чтобы улучшить способность желчного пузыря переносить агрессивное действие гидрофобных солей желчных кислот (пожалуйста, см. патогенез хронического холецистита) и блокируя их действия на клеточном уровне.Однако лишь несколько кандидатов могут пройти это лечение. Следовательно, размер желчных камней не должен быть критерием исключения. Эффективность этого лечения была исследована путем сравнения результатов лечения пациентов в возрасте от 50 до 70 лет с типичной болью в желчевыводящих путях с помощью УРСО или плановой холецистэктомии. В это исследование включались пациенты, у которых имелись некальцинированные желчные камни диаметром менее 20 мм и желчный пузырь функционировал. Это клиническое исследование показало, что УРСО было клинически выгодным и менее дорогостоящим, чем хирургическое лечение у пожилых пациентов с хирургическим риском.Ожидаемые пожизненные затраты урсодиола колеблются от 300–400 долларов выше, чем операция для 50-летних, до 700–1000 долларов меньше, чем операция для 70-летних [96]. Это исследование подтверждается 18-летним исследованием, в котором сравнивали лечение УРСО с отсутствием лечения у большого числа пациентов с симптоматическими камнями желчного пузыря. URSO был значительно более эффективным, чем отсутствие лечения, в борьбе с болью в желчевыводящих путях и предотвращении необходимости холецистэктомии [77]. Однако медикаментозное лечение может быть неэффективным у пациентов с хроническим холециститом на более поздних стадиях.

    4. Острый холецистит
    4.1. Клинические симптомы

    Хронический холецистит является наиболее частым фактором риска острого холецистита. Эти пациенты обычно жалуются на внезапное начало сильной боли, которая часто сопровождается тошнотой в 90% и рвотой в 50% случаев. При физикальном обследовании выявляется болезненность в эпигастрии, правом подреберье и положительный признак Мерфи, а в тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться болезненность отскока. Однако, прежде чем поставить этот диагноз, клиницистам необходимо исключить другие острые абдоминальные состояния, которые включают острый аппендицит, особенно с ретроцекальным отростком, острый панкреатит, локализованную перфорированную язвенную болезнь, перфорацию кишечника или ишемию.Эти клинические объекты имеют схожие демографические характеристики и характеристики факторов риска. Эти пациенты жалуются на острую боль в животе, тошноту и рвоту, а физикальное обследование выявляет болезненность в животе, которая может быть локализованной или диффузной, а также выраженное снижение шумов кишечника.

    4.2. Диагноз

    Лабораторные исследования больных острым холециститом выявили лейкоцитоз от 10 000 до 15 000 на куб. Визуализирующие исследования необходимы для подтверждения предполагаемого клинического диагноза острого холецистита.Большинство клиницистов рекомендуют ультразвук как первичный визуализирующий тест, который в настоящее время является наиболее распространенным диагностическим тестом, проводимым у этих пациентов. Этот тест может обнаружить наличие камней в желчном пузыре в 98% случаев, и у значительной части этих пациентов могут быть обнаружены другие аномалии, характерные для острого холецистита, такие как утолщение стенки желчного пузыря, ненормальный внешний вид стенки с просвечивающими зонами, вызванные субсерозным отеком или кровоизлиянием. , и перихоле-кистозная жидкость. Стенки желчного пузыря толщиной более 2–4 мм считаются аномально утолщенными.Перихолекистозная жидкость представляет собой воспалительный экссудат, но иногда это может быть связано с локализованными перфорациями. Однако некоторые из этих результатов могут не указывать на острый холецистит, если есть доказательства тяжелой гипоальбуминемии или асцита, которые также могут вызывать диффузный отек тонкой и толстой кишки.

    Тем не менее, этот тест имеет чувствительность и специфичность от 90 до 95%. Радиологи пытаются повысить точность диагностики острого холецистита, выполняя ультразвуковой признак Мерфи.Этот тест является положительным, когда датчик может продемонстрировать, что самая нежная точка брюшной стенки при глубоком вдохе находится непосредственно над положением желчного пузыря. Этот прием очень полезен, хотя и не специфичен, поскольку воспалительные состояния соседних органов могут имитировать эту болезненную точку.

    Хотя УЗИ менее специфично, чем холесцинтиграфия, оно может предоставить важную информацию о состоянии других органов брюшной полости, таких как печень, общий желчный проток и поджелудочная железа.Он также может распознать некоторые из наиболее серьезных осложнений острого холецистита, такие как эмпиема, перихолекистозный абсцесс и перфорация. Кроме того, в отличие от холесцинтиграфии, он может исследовать желчный пузырь у пациентов с гипербилирубинемией и не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Это причина, по которой это диагностический тест выбора для беременных женщин и детей.

    Если после ультразвукового исследования этот диагноз все еще остается неубедительным, врачи рекомендуют провести холесцинтиграфию с радиоактивными метками HIDA, PIPIDA или DISIDA [41].Визуализация желчного пузыря обычно происходит в течение 30 минут после инъекции этих радиоактивно меченных аналогов технеция. Невозможность визуализировать желчный пузырь в течение 60 минут соответствует диагнозу острого холецистита. Сообщается, что этот тест на 95% чувствителен и специфичен при диагностике острого холецистита. Невозможность визуализации желчного пузыря была интерпретирована как из-за обструкции пузырного протока желчными камнями. Однако более вероятны другие интерпретации такого распространения воспалительного процесса на пузырный проток или желчный пузырь, заполненный воспалительными секретами (см. Обсуждение этого вопроса в патогенезе хронического и острого холецистита).Этот тест имеет ложноотрицательный показатель 0,5%, если желчный пузырь виден в течение 30 минут после введения изотопа. Заполнение желчного пузыря в течение 30-60 минут менее надежно для исключения острого холецистита с 20% ложноотрицательными показателями. Ложноположительный тест встречается чаще и возникает, когда он не может показать желчный пузырь при отсутствии острого холецистита. Подсчитано, что желчный пузырь не заполняется в течение 1 часа у 5–10% пациентов при отсутствии острого холецистита.

    При подозрении на этот диагноз в контексте симптомов и признаков острого живота, врачи отделения неотложной помощи проводят компьютерную томографию брюшной полости. Этот тест также следует выполнять, когда ультразвуковое исследование желчного пузыря не дает результатов [97]. Другое преимущество этого теста состоит в том, что на качество компьютерной томографии не влияет воздух или ожирение. Однако он может пропустить некоторые желчные камни, если они имеют такую ​​же радиологическую плотность, что и желчный пузырь. По оценкам, компьютерная томография может обнаружить только 79% желчных камней.В целом положительная прогностическая ценность компьютерной томографии для острого холецистита не сильно отличается от таковой для ультразвукового исследования. Преимущество компьютерной томографии заключается в том, что она может обнаружить другие патологические процессы, затрагивающие другие органы, например, желчный пузырь. Компьютерная томография также пропускает меньше случаев, чем УЗИ, поскольку на чувствительность УЗИ могут влиять характеристики пациента и опыт читателя при интерпретации изображений.

    4.3. Лечение

    После постановки диагноза «острый холецистит» пациентам нельзя ничего принимать внутрь и лечить с помощью внутривенных жидкостей.Боль следует контролировать с помощью меперидина или демерола, поскольку этот опиат не увеличивает давление сфинктера Одди. Большинство хирургов рекомендуют использовать антибиотики, особенно при умеренных и тяжелых случаях острого холецистита и при наличии таких осложнений, как перфорация и перихолекистозный абсцесс. Использование профилактических антибиотиков необходимо, если планируется хирургическое вмешательство или если рассматривается холедохолитиаз.

    Лапароскопическая холецистэктомия должна быть выполнена как можно скорее, обычно в течение первых 48–72 часов после появления симптомов, если нет серьезных противопоказаний к хирургической процедуре, таких как тяжелая эмфизема или застойная сердечная недостаточность.Однако несколько исследований показали, что нет различий в заболеваемости и смертности между ранним определением хирургической процедуры в течение семи дней с момента появления симптомов и отложенной холецистэктомией, выполненной между 8 и 16 неделями [98]. В большинстве этих исследований пожилые люди были исключены, и поэтому неизвестно, применим ли этот подход к этим пациентам. Также неясно, следует ли лечить больных диабетом вскоре после появления симптомов. Переход к открытой холецистэктомии является абсолютным показанием, когда сосудистые структуры и желчные протоки не могут быть окончательно идентифицированы во время лапароскопической процедуры из-за обширной воспалительной реакции, фиброза, окружающего желчный пузырь, или подозрений на необычные аномалии желчных протоков.

    Частота острого холецистита у беременных колеблется от 0,08 до 0,8 на 1000 случаев. Эта частота может быть немного выше, чем у небеременных женщин. Нет единого мнения о предпочтительности хирургического вмешательства или консервативного лечения. Консервативное лечение рекомендуется из-за высокого риска потери плода, связанного с общей анестезией, особенно в первом триместре. Опыт клиники Майо отличается от этой рекомендации, поскольку в их серии был только один аборт среди 20 беременных пациенток, перенесших холецистэктомию в первом триместре.Обычно в первом и третьем триместре рекомендуется консервативное лечение. Во втором триместре увеличенная матка ограничивает лапароскопический доступ к желчному пузырю [99].

    5. Функциональные расстройства желчного пузыря

    Функциональные расстройства желчного пузыря — это плохо определяемые нарушения моторики, которые могут быть первоначально вызваны метаболическими нарушениями или первичным нарушением моторики. Дисфункция желчного пузыря вызывает паттерн боли, подобный таковому при хроническом холецистите [100].На конференции в Риме III был достигнут консенсус в отношении того, что диагноз нарушения моторики желчного пузыря должен основываться на симптомах, характеризующихся эпизодами устойчивой боли от умеренной до сильной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, которые длятся не менее 30 минут. Эти симптомы обычно не возникают после приема пищи и не возникают ежедневно. Это клиническое состояние следует рассматривать после исключения камней в желчном пузыре и других структурных аномалий. Ультразвук желчного пузыря может быть полезен, поскольку он может исключить присутствие литогенной желчи с микрокристаллами.Затем этот диагноз должен быть подтвержден снижением фракции выброса желчного пузыря, определяемым провокационной холецистокинином с внутривенным введением холецистокинина и после разрешения рецидивирующей боли в желчных путях после холецистэктомии. Исследования, подтверждающие эти выводы, были получены без учета влияния литогенной желчи с избытком Ch на моторику желчного пузыря и хроническое воспаление. В большинстве этих исследований сообщалось о диагнозе функционального заболевания желчного пузыря без изучения того, содержат ли они литогенную желчь и присутствуют ли активированные воспалительные клетки в стенке желчного пузыря.Как и при функциональном расстройстве моторики, желчный пузырь с литогенной желчью демонстрирует более низкую фракцию выброса после CCK или стимуляции пищей. Однако гистологическое исследование показывает наличие активированных макрофагов, характерных для хронического холецистита. Эти гистологические отклонения должны быть исключены до установления функционального диагноза. Поэтому диагноз нарушения моторики желчного пузыря должен быть установлен у пациентов с болью, подобной билиарной, сниженной фракцией выброса при холесцинтиграфии после стимуляции CCK, нормальной желчью желчного пузыря с отсутствием литогенной желчи с избытком Ch и отсутствием воспалительных клеток.

    Резюме и перспективы на будущее. За последние 30 лет мы многое узнали о патогенезе хронического холецистита, известного предшественника развития острого холецистита. Появляется все больше доказательств того, что желчные камни, хотя и играют важную роль в патогенезе осложнений со стороны желчных протоков, не играют значительной роли в развитии холецистита. Следовательно, существует необходимость в клинических испытаниях УРСО у пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение.Растворение желчных камней в желчном пузыре, хотя и является важной задачей, не должно быть единственным критерием эффективности УРСО. Эту желчную соль следует рассматривать у пациентов с литогенной желчью с высокими концентрациями Ch, чтобы снизить литогенность и блокировать действие гидрофобных желчных солей.

    6. Сфинктер Дискинезии Одди

    Пациенты с дискинезией сфинктера Одди (СО), которые жалуются на симптомы, похожие на желчные протоки, обычно распознаваемые в период после холецистэктомии.Эти пациенты с дисфункцией сфинктера желчных протоков имеют симптомы и признаки, указывающие на преходящую обструкцию желчных протоков, а симптомы дисфункции панкреатического сфинктера Одди связаны с повышением уровня ферментов поджелудочной железы и даже с полным панкреатитом.

    Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди проходят обследование с помощью количественной холедохосцинтиграфии и / или манометрических тестов сфинктера Одди, предназначенных для объективного подтверждения этого диагноза. Хотя первоначальное исследование определило эту функциональную сущность с помощью сфинктера манометрии Одди, более поздние исследования показали, что количественная холедохосцинтиграфия так же полезна, как и сфинктер манометрии Одди для установления этого диагноза.Аномальное время прохождения от ворот к сфинктеру Одди / двенадцатиперстной кишки при количественной холедохосцинтиграфии так же или даже более полезно, чем сфинктер манометрии Одди при диагностике дискинезии сфинктера Одди, так как большой процент пациентов с аномальным временем прохождения улучшается после сфинктер Одди сфинктеротомия [101]. Пациенты со сфинктером дискинезии Одди I и II имеют отличный симптоматический ответ на сфинктеротомию, независимо от того, были ли они выбраны на основе аномального времени прохождения посредством количественной холедохосцинтиграфии или сфинктера манометрии Одди.Преимущество первого метода состоит в том, что он не инвазивен и не вызывает серьезных осложнений. Однако, если сфинктер манометрии Одди необходим для дальнейшего подтверждения этого диагноза и определения типа сфинктера дискинезии Одди, согласно Римскому консенсусу III, этих пациентов следует направлять в экспертное отделение из-за высокой частоты осложнений, которые возникают после этот тест. Консенсус Рима III также пришел к выводу, что этот инвазивный тест следует проводить только при наличии убедительных клинических доказательств и после того, как неинвазивное тестирование дало отрицательные результаты.Римский комитет III рекомендовал рассматривать разделение билиарного или панкреатического сфинктеров только тогда, когда пациенты имеют тяжелые симптомы и соответствуют требуемым критериям: дискинезии сфинктера Одди, и другие диагнозы исключены. Более того, на основании этих и других исследований, кажется, существует тесная корреляция между результатами количественной холедохосцинтиграфии и сфинктером манометрических исследований Одди.

    Эти пациенты были разделены на три типа в зависимости от их лаборатории и сфинктера результатов исследования Одди.Пациенты с билиарным сфинктером I типа с дискинезией Одди жалуются на боль, подобную желчевыводящей, у них два или более случаев подтверждены повышенные показатели функции печени, расширенный общий желчный проток с исправленным диаметром, равным или более 12 мм, и задержка оттока контрастного вещества из общий желчный проток по данным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и базального давления выше 40 мм рт. Пациенты типа II жалуются на боль, подобную желчевыводящей, и имеют только один или два из ранее упомянутых критериев.Пациенты типа III характеризуются рецидивирующей болью желчного типа, но без лабораторных или манометрических отклонений [102].

    Частота осложнений у пациентов с жалобами на сильную боль или развивающимся панкреатитом после моторики сфинктера Одди выше у пациентов с дискинезией сфинктера Одди, чем у пациентов с органическими аномалиями общего желчного протока. Эти осложнения даже выше у пациентов с дискинезией сфинктера Одди типа III, чем у пациентов с типами I и II.Заболеваемость панкреатитом после перистальтики может достигать 19,7%. Причины высокой частоты осложнений не полностью известны, хотя есть данные, свидетельствующие о том, что более высокая скорость перфузии во время процедуры частично ответственна за эти осложнения [103]. Методы неперфузионной подвижности были разработаны для изучения сфинктера дискинезии Одди. Этот метод, вероятно, должен снизить частоту постманометрического панкреатита.

    Большинство симптомов у пациента с дискинезией I типа поддаются сфинктеротомии по сравнению с симптоматической реакцией на имитацию лечения.У некоторых из этих пациентов, по-видимому, имеется органический стеноз, поскольку их высокий базальный сфинктер давления Одди не расслабляется в ответ на CCK. У большинства пациентов со сфинктером II типа дискинезии Одди также улучшается состояние после сфинктеротомии, но этот процент ниже, чем терапевтический ответ, наблюдаемый у пациентов с дискинезией I типа. Есть небольшая группа пациентов с дискинезией сфинктера Одди с типом I или II, у которых сфинктер Одди сокращается, а не расслабляется в ответ на CCK [104].Этот парадоксальный ответ предполагает денервацию сфинктера Одди из-за отсутствия неадренергических нехолинергических ингибирующих нейронов. Пациенты с дискинезией сфинктера Одди III типа имеют боль, подобную желчевыводящей, но имеют нормальные лабораторные тесты и давление сфинктера Одди. Большинство симптомов этих пациентов не реагируют на сфинктеротомию, в связи с чем возникает вопрос, вызвана ли боль функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, не связанными со сфинктером Одди. Однако есть одно небольшое и открытое исследование, которое показало, что у некоторых пациентов со сфинктером III типа дискинезии Одди симптомы улучшались после введения ботулотоксина в сосочек Фатера.Он показал, что у 50% пациентов наблюдалось временное улучшение симптомов на срок до шести месяцев после лечения [105]. Известно, что ботулинический токсин блокирует нервную стимуляцию, в частности, через холинергические нейроны и сенсорные пути [106, 107]. Этот терапевтический ответ предполагает, что боль может быть вызвана аномалией сенсорных путей, возникающих в этой области. Однако результаты вышеупомянутого исследования должны быть подтверждены более крупным двойным слепым клиническим исследованием плацебо.

    В большинстве этих отчетов не описываются аномалии желчного пузыря у пациентов до прохождения холецистэктомии, независимо от того, были ли у этих пациентов хронический или острый холецистит или были ли они камнем или бескаменным.Эти данные могут быть важны, потому что мы не знаем, исходили ли первоначальные симптомы из желчного пузыря, сфинктера Одди или обоих. Эти знания также важны для объяснения патогенеза и природы дискинезии типа I и, возможно, типа II, при которой аномалия может иметь органическую природу или иметь стеноз сфинктера Одди. Вполне возможно, что этот тип дискинезии сфинктера Одди (или стеноза?) Может быть вызван прохождением желчных камней через этот сегмент, что приводит к травме и последующему фиброзу сфинктера.Кроме того, наличие желчных камней в анамнезе у пациентов с дискинезией сфинктера Одди также может объяснить однобокую заболеваемость этим заболеванием у женщин по сравнению с мужчинами.

    Таким образом, много новых знаний было получено в результате серии тщательных исследований, проведенных у пациентов с постхолецистэктомической болью с использованием сфинктера манометрии Одди и / или холедохосцинтиграфии, а также клинических испытаний, которые оценили симптоматический ответ на сфинктеротомию Одди.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить природу дисфункции, может ли дисфункция у некоторых пациентов быть вызвана органическим стенозом, а у других — нервными аномалиями, включающими моторную или сенсорную иннервацию сфинктера Одди.

    Заболевания желчевыводящих путей, заболевания желчного пузыря и желчнокаменный панкреатит

    Желчные камни и желчнокаменная болезнь

    [En Español]

    Обзор

    • Что такое камни в желчном пузыре?

      Желчные камни — это скопления холестерина, желчного пигмента или их комбинации, которые могут образовываться в желчном пузыре или в желчных протоках печени.В Соединенных Штатах наиболее распространенный тип желчных камней состоит из холестерина. Камни холестерина образуются из-за дисбаланса выработки холестерина или секреции желчи. Пигментированные камни в основном состоят из билирубина, химического вещества, вырабатываемого в результате нормального распада красных кровяных телец. Билирубиновые желчные камни чаще встречаются в Азии и Африке, но встречаются при заболеваниях, которые повреждают эритроциты, таких как серповидно-клеточная анемия.

    Причины

    • Как камни в желчном пузыре вызывают проблемы?

      Если в желчной системе образуются камни, они могут вызвать закупорку желчных протоков, которые обычно выводят желчь из желчного пузыря и печени.Иногда желчные камни также могут блокировать поток пищеварительных ферментов из поджелудочной железы, потому что и желчные протоки, и протоки поджелудочной железы проходят через одно и то же небольшое отверстие (называемое Ампуллой Фатера), которое плотно удерживается небольшой круговой мышцей (называемой сфинктером Одди). ). [См. Рисунок 1 ниже]. Это приводит к воспалению поджелудочной железы и называется желчнокаменным панкреатитом. Закупорка желчных протоков может вызвать такие симптомы, как боль в животе, тошнота и рвота. Если желчный проток остается заблокированным, желчь не может отводиться должным образом, может развиться желтуха (изменение цвета глаз и кожи на желтый), а также может возникнуть инфекция, известная как холангит.

    Лаборатория

    Холелитиаз

    Холецистит 9401212

    03

    Холецистит

    WBC

    Нормальный

    Нормальный или

    ↑ или ↓ (при сепсисе)

    Нормальный

    Нормальный или

    ↑ или ↑ или ↑ или ↓

    Нормальный или

    Незначительный ↑

    Нормальный или

    Незначительный ↑

    Нормальный или

    Незначительный ↑

    Нормальный

    Нормальный или

    Незначительно ↑

    Щелочная фосфатаза

    9034 904

    9034

    9400003 9103

    Амилаза / липаза

    Нормальный

    Нормальный

    Нормальный или

    ↑ (если панкреатит)

    Рисунок 1: Анатомия печени, желчного протока, протока поджелудочной железы и сфинктера Одди. Обратите внимание, что камень может ударить по сфинктеру Одди и заблокировать желчный проток и проток поджелудочной железы.

    Факторы риска

    • Кто подвержен риску образования камней в желчном пузыре?

      Женский пол, пожилой возраст, ожирение, высокий уровень холестерина в крови, лечение эстроген-содержащими препаратами, быстрая потеря веса, диабет и беременность — все это факторы риска развития холестериновых желчных камней.Нарушения, приводящие к разрушению эритроцитов, такие как серповидно-клеточная анемия, связаны с развитием пигментированных или билирубиновых камней. Встречаемость камней в желчном пузыре широко варьируется среди разных этнических групп. Например, у индейцев пима и выходцев из Латинской Америки частота образования камней в желчном пузыре выше, чем у азиатов, которые в целом имеют очень низкий уровень.

    Симптомы

    • Каковы симптомы камней в желчном пузыре?

      Камни в желчном пузыре, не вызывающие симптомов, обычно не требуют дальнейшего обследования.Часто камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при рентгене брюшной полости или УЗИ, сделанном по другим причинам. Если отсутствуют симптомы боли, тошноты, рвоты или лихорадки, дополнительные анализы или вмешательство могут не потребоваться. Симптомы возникают, когда желчный камень блокирует отток желчи из желчного пузыря или через желчные протоки. Камень в общем желчном протоке называется холедохолитиазом и может вызывать периодический или постоянный дискомфорт. Боль при холедохолитиазе обычно локализуется в верхней части живота и может излучать (ощущаться в другом месте) в правом плече, может длиться от 30 минут до часов и быть связана с потоотделением, тошнотой, рвотой и т. Д.Приступы желчнокаменной болезни могут вызвать боль в груди, которая может ощущаться как сердечный приступ. Если боль является новой и отличается от других болей, следует обсудить симптомы с врачом.

      Воспаление желчного пузыря (холецистит), инфицированный материал, застрявший в общем желчном протоке (холангит), или камень, блокирующий отток панкреатического сока (желчнокаменный панкреатит), могут вызывать лихорадку, озноб, сильную боль в животе или желтуху. Пациентам с этими жалобами следует срочно обследовать врача.

    Диагностика

    • Как диагностировать камни в желчном пузыре?

      Диагноз «камни в желчном пузыре» подозревается при появлении симптомов боли в правом верхнем квадранте живота, тошноты или рвоты. Местоположение, продолжительность и «характер» (колющая, грызущая, схваткообразная) боли помогают определить вероятность желчнокаменной болезни. Может присутствовать болезненность живота и аномально высокие показатели функции печени в крови. Ультразвуковое исследование брюшной полости — быстрый, чувствительный и относительно недорогой метод обнаружения желчных камней в желчном пузыре или общем желчном протоке.Это наиболее часто используемый тест.

    Лечение

    • Как лечить камни в желчном пузыре?

      Лечение камней в желчном пузыре, закупоривающих общий желчный проток, заключается в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или хирургическом вмешательстве. ЭРХПГ включает прохождение тонкого гибкого эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку, где он используется для оценки общего желчного протока или протока поджелудочной железы. Крошечные трубки и инструменты можно использовать для дальнейшей оценки протоков и удаления камней при необходимости.Операция на желчном пузыре может быть выполнена, если в самом желчном пузыре обнаружены камни, так как они не могут быть удалены с помощью ERCP. Эта операция, известная как холецистэктомия, часто выполняется с помощью лапароскопа и вводится в брюшную полость через несколько небольших разрезов под общей анестезией. Если операция на желчном пузыре невозможна, можно использовать лекарство, известное как урсодиол, для растворения холестериновых желчных камней, но это может занять месяцы, и у многих людей камни рецидивируют после прекращения лечения.

    Желчно-каменный панкреатит

    Обзор

    • Что такое желчнокаменный панкреатит?

      Желчно-каменный панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, которое возникает в результате закупорки протока поджелудочной железы желчнокаменным камнем. Это происходит на уровне сфинктера Одди, круглой мышцы, расположенной у отверстия желчного протока в тонкую кишку. Если камень из желчного пузыря перемещается по общему желчному протоку и застревает в сфинктере, он блокирует отток всего материала из печени и поджелудочной железы.Это приводит к воспалению поджелудочной железы, которое может быть довольно серьезным. Желчнокаменный панкреатит может быть опасным для жизни заболеванием, и врач должен срочно обследовать его, если у человека с камнями в желчном пузыре внезапно развивается сильная боль в животе.

    Факторы риска и причины

    Симптомы

    • Каковы симптомы желчнокаменного панкреатита?

      Симптомы могут быть аналогичны описанным выше в Желчные камни и желчнокаменная болезнь .Кроме того, боль может ощущаться в левой верхней части живота или в спине. Обычно это внезапное начало, довольно тяжелое, часто резкое или сдавливающее по характеру и часто связанное с тошнотой и рвотой.

    Диагностика

    • Как диагностируется желчнокаменный панкреатит?

      Анализы крови могут выявить воспаление поджелудочной железы (амилаза и липаза) и свидетельство затрудненного оттока желчи из печени (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза и билирубин).Воспаление поджелудочной железы лучше всего продемонстрировать с помощью компьютерной томографии брюшной полости, которая также может определить степень воспаления поджелудочной железы. КТ не так чувствительна при выявлении небольших камней в желчном пузыре, и может быть назначено УЗИ брюшной полости, если это считается причиной панкреатита.

    Лечение

    • Как лечить желчнокаменный панкреатит?

      Панкреатит лучше всего лечить на начальном этапе, избегая приема жидкости и твердой пищи, пока воспаление не пройдет.Обычно внутривенное введение жидкости — это все, что требуется, если воспаление незначительное и симптомы проходят в течение нескольких дней. Постоянная боль или жар указывают на тяжелый панкреатит и продолжающееся воспаление. Если невозможно возобновить пероральный прием в течение примерно 5-7 дней, следует начать внутривенную доставку питательных веществ. Первоначально сильную тошноту и рвоту лечат путем освобождения желудка от жидкости с помощью назогастрального зонда и лекарств от тошноты. Обезболивающие можно вводить внутривенно до возобновления перорального лечения и приема пищи.Иногда важно срочно удалить желчный камень, вызывающий панкреатит, а в других случаях может потребоваться подождать 24-48 часов с регулярными обследованиями, чтобы убедиться, что состояние пациента остается стабильным. Камни, вызывающие желчный панкреатит, могут выйти из протока без вмешательства или могут потребовать эндоскопического или хирургического удаления. В случае инфицирования ткани поджелудочной железы или состояния, называемого некрозом поджелудочной железы (мертвой ткани), для контроля или предотвращения инфекции могут использоваться антибиотики.

    Сфинктер дисфункции Одди (дискинезия желчевыводящих путей: постхолецистэктомический синдром)

    Обзор

    • Что такое сфинктер дисфункции Одди?

      Сфинктер дисфункции Одди (СОД) — это симптомокомплекс перемежающейся боли в верхней части живота, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой.Это расстройство до конца не изучено. Считается, что это вызвано рубцами или спазмом сфинктера мышцы Одди. Сфинктер мышцы Oddi — это небольшая круглая мышца длиной примерно ½ дюйма, расположенная на нижнем конце желчного протока и протока поджелудочной железы. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы держать желчный проток и мышцы протока поджелудочной железы закрытыми и, следовательно, предотвращать заброс кишечного содержимого в желчный проток и проток поджелудочной железы. Если эта мышца спазмирована или образуется рубец, дренаж желчного протока и / или протока поджелудочной железы может быть затруднен.Аномальное расширение желчного протока и / или протока поджелудочной железы часто связано с увеличением продуктов и ферментов, вырабатываемых печенью, желчным пузырем и поджелудочной железой, что можно проверить с помощью анализов крови (сывороточные тесты печени, амилаза, липаза). Если протоки заблокированы, это может вызвать боль.

    Факторы риска и причины

    • Кто получает SOD?

      Дискинезия желчевыводящих путей может развиться после удаления желчного пузыря, отсюда и название синдром после холецистэктомии .

    Симптомы

    • Каковы симптомы СОД?

      Симптомы могут быть похожи на симптомы, при которых желчный пузырь был первоначально удален, и включают боль в животе, тошноту и рвоту. Симптомы могут быть эпизодическими. Они могут увеличиваться и уменьшаться. Субъекты могут терять вес из-за плохого аппетита. Лихорадка, озноб и диарея для этого заболевания не характерны. Если симптомы тяжелые и не поддаются консервативному лечению, может потребоваться дальнейшее обследование.

    Диагностика

    • Что позволяет установить диагноз СОД?

      Перед тем, как приступить к диагностике дисфункции сфинктера Одди, важно убедиться, что не пропущены другие, более серьезные состояния. Следовательно, важно убедиться, что у пациента нет камней в желчных протоках, рака поджелудочной железы или желчных протоков, язвенной болезни или болезни сердца (плохой приток крови к сердцу, называемый «ишемией» или «стенокардией». может имитировать эти симптомы).

      Диагноз дисфункции сфинктера Одди может быть подтвержден с помощью специального эндоскопа, который позволяет ввести катетер в желчный и панкреатический протоки. Введение контрастного вещества через катетер в сочетании с использованием рентгеновских лучей может дать врачу изображения желчных и панкреатических протоков. Процедура, для которой требуется специальный объем, известна как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эта процедура может помочь определить наличие камней в желчном пузыре или желчном протоке.В случае камней желчных протоков, специальные инструменты и процедуры (сфинктеротомия с извлечением камня) (см. Рис. 2 выше) могут использоваться во время ЭРХПГ для удаления подавляющего большинства из них. Измерение силы сокращения сфинктера мышцы Одди можно произвести с помощью специальной пластиковой трубки, вставленной в желчный проток или проток поджелудочной железы на уровне сфинктера мышцы Одди. Это называется «манометрия сфинктера Одди» и используется для определения того, является ли мышца «дискинетической» или сокращается ненормально.Если это так, диагноз дискинезии желчевыводящих путей подтверждается.

    Лечение

    • Как лечится СОД?

      У пациентов с тяжелыми симптомами, которые нельзя переносить, мышца сфинктера может быть разрезана с помощью эндоскопа ERCP и специальной пластиковой трубки с небольшой проволокой, прикрепленной сбоку (так называемый «сфинктеротом»). Сфинктеротом проходит через канал эндоскопа ERCP, затем в желчный проток и / или проток поджелудочной железы на уровне мышцы сфинктера.Затем к проволоке подается небольшой электрический ток, который затем разрезает и прижигает открытую мышцу. Это называется «сфинктеротомия». Эта процедура должна выполняться только высококвалифицированными врачами и только в том случае, если симптомы серьезны и не проходят. Приблизительно у 5-15% пациентов, которые проходят эту терапию, может развиться воспаление поджелудочной железы (так называемый «панкреатит») как осложнение сразу после этой процедуры.

    Тесты, используемые для оценки желчнокаменной болезни

    1. Ультразвук — В этом тесте используются звуковые волны для исследования желчных протоков, печени и поджелудочной железы.Это неинвазивно и очень безопасно. Камни могут быть видны в желчном пузыре или желчных протоках. Визуализация может быть нарушена у пациентов, страдающих ожирением или недавно принимавших пищу.
    2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование — В этом устройстве используется специальный эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце. Зонд вводится в тонкий кишечник, где можно получить внутренние ультразвуковые изображения желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы. Использование эндоскопического ультразвукового аппарата требует специальной подготовки.Это помогает найти камни желчных протоков, которые могут быть пропущены обычным ультразвуком. Это также полезно при диагностике рака поджелудочной железы и желчных протоков.
    3. Компьютерная томография — полезна при диагностике рака печени и поджелудочной железы. Он может определять камни в желчном пузыре, но не так эффективен, как ультразвуковое исследование. Это один из лучших тестов для оценки тяжести панкреатита.
    4. ERCP — ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).Это особый тип эндоскопа, который позволяет получить доступ к желчным протокам и протокам поджелудочной железы. Это также позволяет проводить лечение, такое как удаление камней из желчных протоков или протоков поджелудочной железы. Измерение давления в сфинктере мышцы Одди может быть выполнено во время ЭРХПГ с помощью дополнительного теста, называемого манометрия сфинктера Одди (см. Раздел о дискинезии желчевыводящих путей), который представляет собой специализированный тест, выполняемый врачом, прошедшим дополнительную подготовку в этой области. площадь.
    5. MRCP — (Магнитно-резонансная холангиопанкреатография).В этом тесте используется аппарат, называемый МРТ (магнитно-резонансная томография). Это неинвазивный тест, в котором используется специальное компьютерное программное обеспечение для создания изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы, подобных изображениям, полученным с помощью ERCP, и не требует эндоскопии. Нарушения, обнаруженные на MRCP, могут быть дополнительно оценены или вылечены ERCP или хирургическим вмешательством.

    Автор (ы) и дата (ы) публикации

    Янг Чой, доктор медицины, и Уильям Б.