Заворот тонкой кишки

Рис. 48-8. Заворот тонкой кишки.

С самого начала заболевания состояние больных тяжёлое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрессивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нестерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, характерна неукротимая рвота — сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Температура тела обычно нормальная, в тяжёлых случаях пониженная. Дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может быть укорочение перкуторного звука в связи с наличием выпота. В зоне метеоризма — тимпанический звук. Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции раскручивают завёрнутую петлю кишки в направлении, обратном завороту (деторсия). Нежизнеспособную тонкую кишку резецируют в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлёй кишки «конец в конец» или «бок в бок». Летальность при данном виде непроходимости может достигать 25%, что связано с запоздалой операцией.

Заворот сигмовидной кишки

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают внезапно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Их сопровождает повторная рвота. В анамнезе у таких больных часто присутствуют указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей пациент беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

При объективном исследовании отмечают неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением левой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мягкий. Выявляют локальную болезненность в левой подвздошной ямке соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Лёгкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации, в случае сохранившейся перистальтики кишки, выслушивают различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мёртвая тишина», но довольно отчётливо выслушиваются биение сердца и дыхательные шумы, которые проводит столб газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, пустая ампула прямой кишки раздута (симптом Обуховской больницы). Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.

При рентгенологическом исследовании видна резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки — горизонтальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет исследование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом возникает фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошёл заворот кишки.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходимость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупреждение её рецидива. После ликвидации заворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введённого через прямую кишку, определяют её жизнеспособность. Если кишка нежизнеспособна, её резецируют. Операцию в этом случае обычно завершают одноствольной сигмостомией, дистальный (отводящий) конец ушивают наглухо.

В тех случаях, когда некроза нет, возможны следующие варианты завершения оперативного вмешательства. Во-первых, если в анамнезе присутствуют признаки повторного заворота и состояние больного позволяет, выполняют первичную резекцию жизнеспособной сигмовидной кишки с наложением анастомоза (радикальная операция). Если тяжесть состояния больного исключает подобную возможность, проводят мезосигмопликацию по Гаген-Торну (рис. 48-9).

Рис. 48-9. Мезосигмопликация по Гаген-Торну (схема).

После рассечения рубцовых сращений в корне брыжейки сигмовидной ободочной кишки накладывают 3-4 параллельных сборчатых шва на передний и задний листки брыжейки перпендикулярно к оси кишечной трубки. В результате их затягивания «высота» брыжейки уменьшается, она делается шире, раздвигая приводящий и отводящий колена кишки, что уменьшает вероятность рецидива заворота. В ряде случаев прибегают к другой паллиативной операции — сигмопексии, во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.

Узлообразование

Рис. 48-10. Узлообразование.

Между тем некротическим изменениям раньше подвержена тонкая кишка, поскольку сама сигмовидная в какой-то степени «защищает» сосуды её брыжейки от полного сдавления.

Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышележащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относительно скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишок у больных одновременно присутствуют признаки высокой и низкой кишечной непроходимости — многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни, симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.

Узлообразование лечат хирургически. Оперативное вмешательство при данной патологии сопровождают большие технические трудности. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым кишечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отёк и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорожнения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введённого через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает её освобождение из тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями, сразу подлежит резекции. Попытки «развязать» его в таких условиях недопустимы. Резекцию тонкой кишки заканчивают восстановлением проходимости кишечника путём наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с её гангреной безопаснее вывести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восстанавливают в плановом порядке.

Инвагинация

Рис. 48-11. Илеоцекальная инвагинация.

При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из трёх кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилиндров и более). Наружный цилиндр называют воспринимающим; внутренний и средний цилиндры — образующими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний носит название головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — его шейкой. В зависимости от направления внедрения различают инвагинацию нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую).

При развитии инвагинации, наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция), поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилиндра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отёчной, полнокровной. Транссудат, поступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживают в виде кровянистых выделений из заднего прохода.

В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедрённой кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпадает фибрин и, таким образом, даже некротически изменённый внутренний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опасность развития перитонита вследствие этого минимальна.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств.

• Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счёт перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки.
• Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи с этим на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращённой мускулатурой.
• В- третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объём операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. В случаях ранней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию. Для этого предварительно в корень брыжейки вводят 80-100 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), что снимает кишечный спазм и облегчает процедуру расправления инвагината. Затем левой рукой захватывают весь инвагинат, а правой легко надавливают на его головку («выдаивание»), постепенно выводя ввёрнутый цилиндр кишки. Попытки устранения инвагинации потягиванием за внедрённый конец кишки опасны нарушением её целостности и поэтому недопустимы. Не следует разделять спайки в области шейки инвагината, изолирующие внутренний цилиндр инвагината, который к этому времени может уже значительно пострадать. В таком случае лучше прекратить попытки дезинвагинации и приступить к резекции кишки. Если дезинвагинация удалась, то определяют жизнеспособность кишки и стараются найти морфологический субстрат, послуживший причиной развития этого вида непроходимости (крупный полип, внутрипросветную опухоль, дивертикул Меккеля). Выявленные аномалии устраняют хирургическим путём (резекция кишки — «клиновидная» или «на протяжении»). При невозможности дезинвагинации не следует накладывать обходной анастомоз, поскольку инвагинация может прогрессировать и не только обтурировать его, но и вызвать некроз значительного участка кишки. Резекцию кишечника при инвагинации проводят, когда расправление внедрённых петель невыполнимо или когда они нежизнеспособны.

Обтурационная кишечная непроходимость

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости большое значение имеют анамнестические данные, указывающие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации её в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растёт в просвет кишки, не инфильтрируя стенки в виде фиброзного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нарушенной. Для такой опухоли характерны общие признаки: субфебрилитет, похудание и значительная анемия.

При опухолях левой половины толстой кишки чаще возникает инфильтрирующий рост, что приводит к циркулярному сужению её просвета с преобладанием в клинической картине признаков частичной кишечной непроходимости. Растущая опухоль постепенно сужает просвет кишки, но при этом успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлённой, она может быть заметна через переднюю брюшную стенку. У больных возникают периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие живота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержимого возрастают, что приводит к усилению болей. Они обостряются в период функциональной активности толстой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспалённой слизистой оболочкой приводящей кишки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии живота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, поскольку она представляет собой как бы простую её перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенному признаку — баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опухоли слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки достигают значительных размеров и доступны для пальпации.

У половины больных с опухолевой непроходимостью её возможно разрешить консервативными мероприятиями — применением спазмолитиков и сифонной клизмы. Ликвидации этого патологического состояния способствует интубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирование явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить пациента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опухоли. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна, накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз.

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности проводят резекцию сигмовидной кишки или левостороннюю гемиколэктомию в зависимости от локализации и распространённости онкологического процесса. В условиях острой кишечной непроходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одноствольную колостому (операция Хартманна), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, наиболее оправдано трёхэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной стенки. Преимущества такого вмешательства — малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения проявлений острой кишечной непроходимости. После нормализации состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 нед) приступают ко второму этапу, а именно, к удалению злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 мес) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хронических запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюшного пресса, длительного применения слабительных. Имеют значение аномалии развития кишечника — мегаколон, мегасигма и врождённые мембраны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.

Основные симптомы копростаза — продолжительная задержка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном исследовании определяют плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже каловая рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечают отхождение кала и газов, ликвидацию других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.

Желчнокаменную обтурацию относят к редким формам кишечной непроходимости, так как мелкие жёлчные камни обычно беспрепятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших размерах жёлчных камней (диаметром ≥5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще происходит закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Страдают преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании, наряду с признаками острой кишечной непроходимости, в ряде случаев определяют наличие газа в жёлчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходимость на почве жёлчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия и удаление конкремента. При гангрене или перфорации кишки резекцируют изменённую кишечную петлю с первичным анастомозом.

Спаечная непроходимость

Рис. 48-12. Спаечная кишечная непроходимость с перегибом тонкой кишки и образованием «двустволки» без нарушения кровообращения.

Рис. 48-13. Спаечная кишечная непроходимость, вызванная штрангом с острым нарушением кровообращения в ущемлённой петле.

Кроме предрасполагающего фактора, каковым служит наличие спаек, для возникновения кишечной непроходимости необходимы ещё и производящие факторы — нарушение режима питания, приём больших доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном её характере состояние больного тяжёлое, отмечают повторную рвоту, резкие боли и вздутие живота, задержку стула и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных присутствуют указания на перенесённую в прошлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путём. Важную информацию может дать исследование пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции, часто возможно ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, аспирируют желудочное содержимое, ставят сифонную клизму, проводят инфузионное лечение. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объём оперативного вмешательства зависит от характера изменений в брюшной полости и состояния кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большая проблема — рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Её пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, обёртыванием кишечника полимерными плёнками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д.

Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 сут) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое лечение спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимущество данного метода лечения — минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определённые трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться определённых зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

Прогноз

Положительные результаты лечения этого опасного патологического состояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюшной полости.

Послеоперационная летальность у пациентов с кишечной непроходимостью высокая (в среднем 15-20%). При острой спаечной непроходимости кишечника она колеблется от 4,6 до 21,0% (Плечев В.В. и др., 2004).

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

medbe.ru

симптомы непроходимости кишечника у взрослых, острая кишечная непроходимость

Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.

Что такое острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.

Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.

Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.

Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.

При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной). 

При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.

При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.

Почему развивается острая кишечная непроходимость?

Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:

• Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
• Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
• Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.

Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.

Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.

Признаки кишечной непроходимости

Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе.  Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости  первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.

При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.

При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.

Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.

При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.

Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает — «шум вначале, тишина в конце».

Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.

Чем опасна кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые  угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.

Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является  гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?

Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:

• рентгенография брюшной полости,
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.

В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.

В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:

• регидратация,
• введение белковых растворов, электролитов,
• введение антибиотиков,
• освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
• промывание кишечника,
• обезболивание и пр.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.

При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций,  производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.

По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют  анастомоз  «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза — «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.

При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки — «двухствольная стома».

В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:  

• наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
• цекостома — слепой,
• асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
• при сигмостомии – из сигмовидной кишки.  

При  операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.

Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?

Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:

• Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
• Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза. 

Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.

Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.

Что происходит с выведенной стомой?

В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.

В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.

Возможно ли помочь больному без операции?

Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.

Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.

Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

Кишечная непроходимость : симптомы и лечение кишечной непроходимости

Симптомы полиморфные, они зависят от вида и высоты поражения кишечника (чем выше, тем ярче картина и быстрее идет смена стадий), стадии заболевания.

Основным симптомом является боль: схватками, довольно резкая, постоянно нарастающая, вначале в зоне кишечной непроходимости, но может не иметь постоянной локализации, затем по всему животу, становится постоянной и тупой, в терминальную фазу практически исчезает.

Метеоризм (вздутие живота) более выражен при обтурационной форме, хотя имеет место при всех видах, он определяет асимметрию живота при осмотре: при динамической форме толстого кишечника — вздутие равномерное по всему животу, тонкого кишечника — чаще в одной области живота (при высокой — в верхнем этаже, при завороте — в срединной части, при инвагинации — в правой половине). Задержка стула и газов в начале заболевания может не проявляться, особенно при высокой кишечной непроходимости, так как стул и газы отходят из дистальных отделов кишечника, иногда даже самостоятельно или при выполнении клизм. Наоборот, рвота более характерна для высокой кишечной непроходимости, она появляется быстрее и более интенсивная. Рвотные массы вначале желудочным содержимым с примесью желчи, затем появляется содержимое, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый запах. Появление непрерывной рвоты, не приносящей облегчения, более характерно для обтурационной и спаечной форме.

Перистальтика зависит от формы и стадии. При обтурационной и смешанной формах вначале отмечается гиперперистальтика, иногда слышимая на расстоянии и видимая на глаз, сопровождается усилением боли. При локализации процесса в тонком кишечнике она возникает рано, одновременно с болью, частая, короткая, в толстом — перистальтика становится усиленной позже, иногда на вторые сутки, приступы редкие, длинные или имеют волнообразный характер. Особенно четко перистальтика определяется при аускультации живота. Постепенно перистальтика стихает и с началом интоксикации сходит на нет и не определяется даже при аускультации. Признаком перехода нервно-рефлекторной стадии в интоксикацию служит появление сухости языка, иногда с «лаковым» ярко-красным оттенком за счет обезвоживания и хлоропении.

Симптомы кишечной непроходимости проявляются вскоре после начала заболевания: появляются спастические боли в области пупка или в эпигастрии, рвота и в случае полной непроходимости — вздутие живота. У пациентов с частичной непроходимостью может наблюдаться диарея. Сильная, постоянная боль предполагает развитие странгуляционного синдрома. При отсутствии странгуляции болевой синдром при пальпации не выражен. Характерна гиперактивная, высокочастотная перистальтика с периодами, совпадающими со спастическими приступами. Иногда пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта живот становится болезненным и при аускультации перистальтические шумы не выслушиваются или они резко ослаблены. Развитие шока и олигурии является неблагоприятным симптомом, указывающим на запущенную обтурационную непроходимость или странгуляцию.

Признаки кишечной непроходимости толстой кишки менее выражены и развиваются постепенно по сравнению с тонкокишечной непроходимостью. Характерна постепенная задержка стула, приводящая к его полной задержке и вздутию живота. Может быть рвота, но она не характерна (обычно спустя несколько часов после появления других симптомов). Спастические боли внизу живота рефлекторные и вызваны скоплением каловых масс. При физикальном обследовании определяется характерно вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, а прямая кишка обычно пуста. Можно пропальпировать объемное образование в животе, соответствующее зоне обтурации опухолью. Общие симптомы выражены умеренно, а дефицит жидкости и электролитов незначительный.

Заворот часто имеет резкое начало. Боль непрерывная, иногда по типу колики волнообразного характера.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

ilive.com.ua

что делать и как лечить? Непроходимость кишечника симптомы и лечение у взрослых

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начать лечить такое заболевание нужно как можно раньше.

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

1. Динамическую, или функциональную непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
   • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
   • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией.

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается, как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы.

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является канцероматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко.

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли, ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий, и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие.

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитониты и даже сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности.

Запись на консультацию круглосуточно

Симптомы кишечной непроходимости

• Боли. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
• Рвота. Если непроходимость располагается на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях, как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов, рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
• Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
• Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
• Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами.

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода:

1. Ранний – до 12 часов. Основным симптомом этого периода является схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
2. Промежуточный период – от 12 часов до суток. В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки дегидратации.
3. Поздний период – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает отдышка и сердечная недостаточность.

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить диагноз кишечная непроходимость можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования.

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

• Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
• Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
• Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
• Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

• Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
• КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
• УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости.

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

• Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановке клизм.
• Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
• Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
• Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом, выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству.

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры, пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений.

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае, во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса, такой объем операции одноэтапно произвести очень сложно и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

• Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
• Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки.

Запись на консультацию круглосуточно

www.euroonco.ru

резекция, удаление опухоли, рака, полипов

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Сигмовидная кишка – это конечный отрезок ободочной кишки. Она получила свое название из-за S-образной формы. Сигмовидная кишка (сигма) имеет длину 50-55 см, расположена в левой подвздошной области над входом в малый таз, граничит с петлями тонкого кишечника, мочевым пузырем, маткой у женщин и простатой у мужчин. Сигмовидная кишка переходит непосредственно в прямую кишку. Кровоснабжается ветвью нижней брыжеечной артерии, покрыта брюшиной, имеет брыжейку.

Заболевания сигмовидной кишки занимают ведущее место в структуре заболеваемости толстого кишечника. На долю прямой и сигмовидной кишки приходится до 70% всех случаев рака кишечника. Кроме опухолей, имеется еще целый ряд заболеваний сигмовидной кишки, при которых основным методом лечения является операция.

В каких случаях показаны операции на сигмовидной кишке

1. 

   опухоль сигмовидной кишки

   Опухоли сигмовидной и верхнего отдела прямой кишки. Это наиболее частая причина операций данного отдела кишечника. Опухоли могут проявляться симптомами кишечной непроходимости, тогда операция будет экстренная.

2. Дивертикулярная болезнь. Дивертикулы – это отростки в стенке кишки (по типу аппендикса), они могут располагаться во всех отделах толстой кишки, в том числе и в сигмовидной. Редко, но бывают ситуации, когда при дивертикулярной болезни требуется операция. Это происходит при развитии осложнений: воспаление дивертикулов с гнойным расплавлением отростка и развитии перитонита или изъязвлении дивертикулов с развитием кишечного кровотечения.
3. Полипы с подозрением на злокачественное перерождение.
4. Заворот сигмовидной кишки. Возникает такое осложнение обычно при наличии врожденной патологии – долихосигмы (патологического увеличения длины сигмовидной кишки).
5. Неопухолевая причина обтурационной кишечной непроходимости (инородные тела, каловые камни).

Виды операций на сигмовидной кишке

По виду:

• Сигмотомия – разрез стенки кишки, проведение в ней необходимых манипуляций с последующим ушиванием разреза.
• Резекция сигмовидной кишки. Это наиболее распространенный вид операций на данном органе. Цель – удаление всей сигмы или только пораженного участка.

По объему вмешательства:

1. Типичная резекция. Такая операция предусматривает минимально возможное для данной патологии удаление части кишки. Чаще всего применяется дистальная резекция или сегментарная резекция сигмовидной кишки.
2. Комбинированная резекция – при прорастании опухоли в соседний орган удаляется не только кишка, но и другой орган.
3. Расширенная резекция. Применяется при поздних стадиях рака с распространением. Например, при 3 стадии рака сигмы проводят левостороннюю гемиколэктомию или даже субтотальную резекцию толстой кишки.

По характеру операции могут быть:

• Экстренные (при развитии перфорации кишки), проводятся в первые 2 часа после поступления.
• Неотложные (при кишечной непроходимости). Проводятся при безуспешности консервативных мер в течение 6-10 часов.
• Плановые. Проводятся после тщательного обследования и подготовки.

По цели вмешательства:

1. Радикальные. Конечная цель операции – полное удаление опухоли и излечение пациента.
2. Паллиативные – при невозможности удаления опухоли создают условия для облегчения состояния (чаще всего это устранение кишечной непроходимости).

По типу восстановления непрерывности кишечника:

• С восстановлением естественного пассажа каловых масс путем создания межкишечного анастомоза.
• С формированием противоестественного заднего прохода (колостомы).

По виду доступа:

1. Лапаротомическая операция.
2. Лапароскопическая резекция.

Подготовка к операциям на сигмовидной кишке

Практически все поводы для операций на сигмовидной кишке – это жизненно необходимые показания (это или рак, или осложнения, опасные для жизни). Поэтому противопоказания для этой операции минимальны: операцию не будут делать при тяжелом агонирующем состоянии пациента.

В остальных случаях операция возможна после тщательной подготовки и обследования.

Для уточнения диагноза применяются следующие методы обследования:

• Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки.
• Колоноскопия – эндоскопическое исследование толстого кишечника с биопсией из подозрительных участков.
• Обзорная рентгенография брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость.
• Ирригоскопия – рентгенологическое контрастное исследование толстой кишки. Проводится при противопоказаниях к фиброколоноскопии или как дополнение к ней.

При плановых операциях назначается общее стандартное обследование, которое проводится в амбулаторных условиях:

1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов.
2. Электролиты плазмы.
3. Биохимические показатели – сахар, общий белок, креатинин, мочевина, печеночные ферменты, амилаза.
4. Показатели свертываемости – фибриноген, протромбин, АЧТВ, МНО.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Электрокардиография.
7. Осмотр терапевта.
8. У пациентов с хроническими заболеваниями легких – определение газов крови, исследование функции внешнего дыхания.
9. Пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями должны быть осмотрены специалистами – кардиологом, эндокринологом, бронхопульмонологом, проводятся дополнительные обследования по их назначениям.

Очистка кишечника

Перед операциями на кишечнике очень важно хорошо его очистить от содержимого. Есть несколько способов:

• За 3-5 дней до операции назначается бесшлаковая диета, за 3 дня – применяются слабительные средства и (или) очистительные клизмы.
• Более современный метод – антеградное промывание кишечника (лаваж). Метод заключается в приеме 2-3 литров осмотического раствора накануне операции. Обычно это раствор Фортранса.

Противопоказано проведение лаважа при подозрении на перфорацию кишки, кишечную непроходимость, кровотечение, при тяжелой сердечной недостаточности.

За 6-8 часов до операции не разрешается принимать никакую пищу.

При тяжелом общем состоянии рекомендовано по возможности отложить оперативное лечение для проведения предоперационной подготовки в условиях стационара. Таким пациентам проводится коррекция жизненно важных функций организма (переливание крови, плазмы, белковых гидролизатов, солевых растворов, коррекция гипоксии, сердечной недостаточности и т.д.)

За один час до кожного разреза вводится двойная средняя доза антибиотика.

Подготовка к неотложной операции

Довольно часто возникают ситуации, когда пациент поступает в стационар уже с осложнениями (кишечной непроходимостью, кровотечением, перитонитом). Это все показания к срочному хирургическому вмешательству, диагноз у такого больного устанавливается уже только на операционном столе, а времени на подготовку к операции совсем немного – несколько часов.

Основные мероприятия при подготовке к срочной операции:

1. Установка назогастрального зонда в желудок для разгрузки верхних отделов ЖКТ.
2. Установка катетера в центральную вену.
3. Противошоковые мероприятия (переливание крови, плазмы, солевых растворов, коллоидных растворов).
4. Очистительные или сифонные клизмы (если нет противопоказаний).
5. Катетеризация мочевого пузыря.

Основные принципы операции на сигмовидной кишке

Принципы операции на данном отделе кишечника не отличаются от принципов операций на любом отделе толстой кишки:

• Абластичность. Этот принцип предусматривает бережное обращение с участком кишки, пораженным опухолью с целью предотвращения попадания раковых клеток в кровоток и на соседние органы. Достигается это ранней перевязкой сосудов, неприкосновением к опухоли, мобилизации кишки острым путем.
• Асептичность. Это все меры стерильности, применяемые при операциях на кишечнике, правильная подготовка кишечника, обязательное назначение антибиотиков уже до операции.
• Радикализм. Опухоль кишки должна быть удалена максимально возможно в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфоузлами, брюшная полость тщательно осматривается на наличие метастазов. При малейшем сомнении в распространенности опухоли выбор делается на максимальную резекцию.
• Восстановление проходимости кишечника. По возможности восстанавливается естественный пассаж по кишечнику к заднему проходу. Если это сделать одномоментно невозможно, можно отложить этот этап операции.

Резекция сигмовидной кишки, ход операции

Резекция – это наиболее распространенный вид операций на сигмовидной кишке. Применяется два вида резекции:

1. Дистальная резекция – когда удаляется 2/3 длины сигмовидной кишки и верхнеампулярный отдел прямой кишки.
2. Сегментарная резекция – удаляется до 1/3 сигмовидной кишки, только пораженный участок.

Выбор объема резекции определяется степенью и распространенностью патологии. Например, при раке 1-2 степени, расположенном в средней трети кишки вполне допустимо провести сегментарную резекцию. При расположении опухоли ближе к прямой кишке проводят дистальную резекцию. При раке 3 степени радикальнее провести левостороннюю гемиколэктомию.

Этапы операции:

Время операции – 2-3 часа.

Операция Гартмана

операция Гартмана

Операция Гартмана (обтурационная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы) применяется у ослабленных, пожилых пациентов при злокачественных опухолях сигмовидной кишки или раке верхнего отдела прямой кишки.

Доступ – нижний срединный разрез. Мобилизуют резецируемый участок кишки, пересекают ее между зажимами. Отводящий конец кишки ушивается, а проксимальный выводится через отдельный разрез в левой подвздошной области наружу и подшивается к коже.

Через некоторое время после первого этапа возможно удаление колостомы и формирование колоректального анастомоза.

Формирование колостомы для отведения каловых масс проводится также как паллиативный метод у пациентов, у которых удалить опухоль радикально не удается (при прорастании опухоли в соседние органы).

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

Резекция кишечника не традиционным открытым доступом, а лапароскопическим методом распространена довольно широко.

Преимущества лапароскопических операций:

1. Небольшая травматичность: вместо большого разреза применяется три-пять небольших проколов, которые после заживления почти не оставляют следов на коже (дополнительный косметический эффект).
2. В несколько раз ниже кровопотеря.
3. Практически отсутствуют послеоперационные боли.
4. Нет необходимости в соблюдении длительного постельного режима, что снижает риск тромбоэмболических осложнений.
5. Короткий реабилитационный период.
6. Почти сведен к минимуиму риск развития послеоперационных спаек и грыж.

Подготовка к лапароскопической резекции такая же, как и для открытой операции. Операция проводится под общим наркозом. Этапы практически те же, что и при открытом доступе. Формирование анастомоза осуществляется сшивающим аппаратом, введенным в прямую кишку.

Лапароскопическая резекция может быть проведена при доброкачественных новообразованиях, дивертикулезе, при раке в 1-2 стадии. Хирурги всегда готовы к переходу такой операции в открытый этап.

Лапароскопически также может быть выполнена операция восстановления непрерывности кишечника через некоторое время после формирования колостомы.

Недостатки лапароскопической резекции:

• Требуется применение дорогостоящего оборудования и специально обученного хирурга, что значительно увеличивает стоимость операции.
• Лапароскопическая резекция длится в 1,5 раза дольше обычной лапаротомической операции.
• Хирурги неохотно идут на лапароскопическую резекцию при онкологических заболеваниях, когда требуется тщательная ревизия брюшной полости.

Послеоперационный период

После лапаротомической операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. На несколько суток назначается постельный режим, парентеральное питание (питательные растворы вводятся внутривенно).

Назначаются обезболивающие препараты, а также антибиотики.

Питье разрешается на следующий день (негазированная вода, отвары сухофруктов без сахара). Постепенно диета расширяется: сначала разрешается жидкая пища, пюре, жидкие каши, кисели. Затем в диету добавляются кисломолочные продукты, белковые омлеты, отварное мясо, печеные яблоки, отварные овощи, творог.

Пища не должна быть соленой, перченой. Питание осуществляется маленькими порциями 6- 8 раз в сутки.

Дренаж удаляется на 3-4 день. Швы снимаются на 6 – 8 день. Выписка из стационара обычно проводится через 13 – 15 дней. Восстановление трудоспособности наступает через 1,5 – 2 месяца после операции.

После лапароскопической резекции вставать и ходить можно уже на следующий день, выписка возможна через 5 – 7 дней.

В течение 2 -3 месяцев необходимо соблюдать диету с минимальным содержанием шлаков. Исключается грубая растительная пища, бобовые, ржаной хлеб, сдоба, газированные напитки, цельное молоко.

Разжижение каловых масс достигается приемом достаточного количества жидкости или препаратов лактулозы (дюфалак).

Возможные осложнения после операций на сигмовидной кишке

1. Кровотечения.
2. Повреждение левого мочеточника.
3. Несостоятельность швов анастомоза.
4. Инфекционные осложнения – перитонит, сепсис.
5. Тромбофлебит вен нижних конечностей.
6. Паралитическая кишечная непроходимость.
7. Задержка мочи.
8. Спаечная болезнь.
9. Послеоперационные грыжи.

operaciya.info