31Июл

Множественные узлы щитовидной железы: Узловая патология щитовидной железы

Содержание

Об узлах щитовидной железы — Больница Боткина

Щитовидная железа — один из важнейших органов эндокринной системы, она располагается в передней области шеи и имеет форму бабочки. Основная функция щитовидной железы — выработка гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые оказывают действие на все органы и ткани человека.

Эти важнейшие гормоны, воздействуя на специфические рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток организма, изменяют экспрессию различных генов, что проявляется различными физиологическими эффектами, главный из которых — регуляция и поддержание основного обмена. Очень важна роль этих гормонов для нормального функционирования сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) — наиболее часто встречающаяся патология этого органа эндокринной системы. Частота выявления узлов щитовидной железы выросла за последние годы до 34,7–67,0% от всего населения, что связано как с общим ростом заболеваемости, так и с увеличением случаев выявления узлов, которое объясняется применением нового поколения ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью.

Многие специалисты характеризуют ситуацию с распространенностью узлового зоба как «эпидемию». Частота выявления узлов возрастает в пожилом возрасте, когда у подавляющего большинства обследованных пациентов в щитовидной железе обнаруживаются один или несколько узлов. Подавляющее большинство выявляемых узлов щитовидной железы (более 80%) являются доброкачественными, то есть они никак себя не проявляют и их наличие никак не сказывается на качестве жизни человека. В этом случае необходимо лишь наблюдение врача-эндокринолога. Однако некоторые из выявленных узлов могут оказаться злокачественными или подозрительными на злокачественные, что требует выполнения оперативного вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой техники, она не позволяет надежно исключить наличие злокачественного процесса в узлах щитовидной железы. Существует ряд признаков, которые позволяют заподозрить наличие рака в узле щитовидной железы, однако ни один из этих признаков не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть злокачественность процесса.
К настоящему времени также стало достоверно известно, что не существует значимых различий в вероятности выявления злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, одиночных и множественных, функционирующих и нефункционирующих. Именно поэтому при обследовании пациентов с узловым зобом центральное место занимает тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), целью которой является определение типа патологического процесса в узле щитовидной железы. На сегодняшний день ТПАБ является основным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы.

По существующим на данный момент рекомендациям, биопсия должна проводиться во всех случаях, если:

  • узел равен или превышает в диаметре 1,0 см;
  • узел менее 1,0 см в диаметре, но имеется подозрение на его злокачественность по данным анамнеза (выявление медуллярной карциномы у родственников, облучение шеи) или при наличии признаков злокачественности по данным ультразвукового исследования;
  • узел стал быстро расти при его динамическом наблюдении;
  • наблюдается рецидивирующее течение узлового зоба.

Суть ТПАБ состоит в том, что под контролем УЗИ, врач-хирург производит пункцию (прокол) узла щитовидной железы специальной иглой, соединенной со шприцем. После того, как кончик иглы оказывается в узле, что явно видно на мониторе УЗИ аппарата, врач, потягивая поршень шприца, за счет создаваемого отрицательного давления затягивает в полость иглы клетки и группы клеток исследуемого узла. После этого игла извлекается, а ее содержимое (клетки узла щитовидной железы) помещается на предметные стекла. Анестезия для выполнения ТПАБ не требуется. Позже, стекла с нанесенными на них клетками окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории. Результат цитологического исследования готов в среднем уже через 3-4 дня после выполнения ТПАБ. После получения результата, пациента повторно консультирует хирург-эндокринолог, определяя дальнейшую тактику лечения.

Цитологическое заключение по результатам ТПАБ может быть следующим:

  • Коллоидный узел — самое частое заключение – до 80%.
    Этот вид доброкачественных узлов щитовидной железы требует максимально консервативного подхода к ведению пациентов. Операция в случае выявления коллоидного узла в большинстве случаев не требуется. Пациенту необходимо 1 раз в год сдавать анализ на ТТГ и делать УЗИ щитовидной железы. Кроме этого, необходимо наблюдение эндокринолога и хирурга. Доброкачественные коллоидные узлы щитовидной железы никогда не превращаются в злокачественные и не несут в себе серьезной угрозы для здоровья пациента. Потенциальная опасность доброкачественных узлов обуславливается лишь возможностью постепенного увеличения размеров узлов с возникновением у пациента симптомов компрессии органов шеи крупными узлами, а также незначительным риском возникновения токсической аденомы щитовидной железы. Пациентки молодого возраста нередко предъявляют жалобы на наличие косметического дефекта в передней области шеи, связанного с расположенным в передних отделах щитовидной железы узлом.
  • Рак щитовидной железы наблюдается приблизительно в 5% случаев. Среди всех случаев рака щитовидной железы, наиболее часто 78–85% представлены папиллярной карциномой, 10–14% — фолликулярной карциномой, до 4–5% — медуллярной карциномой. Высокоагрессивные формы рака, такие как анапластический и плоскоклеточный встречаются не чаще чем в 1,0–1,6% случаев. Всем пациентам с таким заключением показана операция в объеме полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия), а при выявлении дифференцированных раков щитовидной железы, оперативное лечение дополняется терапией радиоактивным йодом, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения.
  • Фолликулярная опухоль (встречается в 3–10% случаев). Это тот случай, когда нельзя сделать определенное заключение о характере узла. Он может быть, как доброкачественный — в виде фолликулярной аденомы, так и злокачественный — фолликулярный рак щитовидной железы. В этом случае необходимо выполнение операции в объеме удаления одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомии), которая одновременно несет и диагностическую и лечебную функцию. Если гистологическое исследование подтверждает наличие фолликулярного рака, то больному необходимо выполнение повторной операции — удаление оставшейся доли щитовидной железы.
  • Подозрительный на рак результат (требуется дополнительное обследование или выполнение операции).
  • Неинформативный материал — по каким-либо причинам, врач-морфолог не может сделать заключение по присланному материалу, то есть характер патологического процесса в узле остается неуточненным. В данном случае рекомендуют повторить ТПАБ через 1 месяц.

УЗИ щитовидной железы

Эхография в настоящее время является единственным методом, позволяющим визуально оценить внутреннее строение. Исследование щитовидной железы наиболее удобно выполнять линейным датчиком, так как он позволяет провести сравнительную оценку парных анатомических структур, получив их изображение на одной эхограмме. Иногда (при больших размерах железы) можно использовать конвексный датчик. Оптимальная частота излучения датчика – 7,5-10 МГц, но в некоторых случаях используют датчики с частотой от 5,0 до 12,0 МГц.

Специальной подготовки пациента перед исследованием не требуется. Больного укладывают на спину, подложив под лопатки и нижнюю часть шеи валик. Такое положение обеспечивает переразгибание шеи, способствующее лучшей визуализации щитовидной железы. Степень преразгибания может быть различной, выбирается врачом индивидуально у каждого конкретного пациента. Не следует злоупотреблять переразгибанием шеи, т.к. это, особенно у пожилых пациентов, может вызвать выраженное головокружение при вставании.

Сканирование начинают при поперечном положении датчика, расположенного по срединной линии. Датчик перемещают с шагом 0,3-0,5 см вверх и вниз – это позволяет визуализировать обе доли железы одномоментно и сравнить их. Затем исследуют каждую долю по отдельности в продольном и поперечном сечениях, измеряя размеры и оценивая структуру.

После осмотра щитовидной железы лоцируют паращитовидные железы, которые располагаются по задней поверхности, по две с каждой стороны: одна верхняя, вторая нижняя. В норме размеры паращитовидных желез небольшие (5х1х3 мм), поэтому при ультразвуковом исследовании они часто не визуализируются, как в норме, так и при изменениях щитовидной железы. Внутригрудное расположение части щитовидной железы не является препятствием для ее детального осмотра.

Если нижний полюс щитовидной железы уходит в грудную полость, линейный датчик заменяют конвексным частотой 3-5 МГц и выполняют осмотр средостения с использованием методики, разработанной K. Werneke и соавт. в 1986-1988 гг. При этом удается осмотреть весь внутригрудной компонент железы, определить его взаимоотношение с прилежащими структурами средостения (трахея, крупные сосуды).

При исследовании щитовидной железы врач оценивает ее размеры (нормальные, уменьшение или увеличение железы; особое внимание следует уделять переднезаднему размеру), контуры (ровные или неровные, четкие или нечеткие), положение органа (типичное, высокое, низкое, загрудинное), эхогенность (высокая, низкая, нормальная).

При выявлении очагов в железе врач оценивает их структуру (кисты или кистозных новообразования, тканевые новообразования), форму, контуры, отвечает на вопрос, является пальпируемое объемное образование солитарным или имеются множественные узлы, определяет оптимальное место для пункционной биопсии под контролем ультразвука. Если опухоль имеет неправильную форму, неровные конур, выходит за контур железы – можно заподозрить злокачественный характер процесса. Однако нередко рак щитовидной железы имеет правильную овальную или округлую форму, ровные контуры.

У больных с новообразованиями щитовидной железы после осмотра самой железы необходимо обследовать зоны регионарного лимфооттока (по ходу сосудисто-нервных пучков шеи) от верхней трети шеи до надключичных областей с обеих сторон, а также верхний отдел средостения выше дуги аорты для выявления метастатического поражения лимфатических узлов. Для метастазов в лимфатические узлы при раке щитовидной железы характерна своеобразная эхографическая картина с наличием участков высокой и низкой эхогенности, нередко – анэхогенных включений и кальцинатов. Нередко выявляется сочетание участков различной структуры в одном узле. Выявление пораженных лимфатических узлов является подтверждением природы процесса в щитовидной железе (особенно при сомнительной картина узла в самой железе). Если у больного не выявлена первичная опухоль, а при УЗИ шеи выявляется своеобразная картина метастазов в лимфатические узлы, характерная для рака щитовидной железы, резко облегчается поиск первичной опухоли.

После операции на щитовидной железе следует проводить исследование остаточной ткани железы с измерением ее размеров, фиксацией структуры, описанием очаговых образований. Необходимо описывать появившиеся очаги – возможный местный рецидив – в области удаленной ткани железы, а также вновь появившиеся узлы в областях регионарного лимфооттока.

Узелок завяжется, узелок развяжется… — «Кобринская ЦРБ»

        В этой статье пойдет речь о довольно распространенной патологии, которой подвержено большинство населения планеты вследствие недостатка в питании такого важного элемента, как йод.   Все процессы жизнедеятельности в организме человека регулируются гормонами, вырабатываемыми железами внутренней секреции, которые входят в состав эндокринной системы. Щитовидную железу можно без преувеличения назвать главным органом этой системы.

Именно щитовидка обеспечивает поступление в кровь йодсодержащих гормонов, оказывающих влияние на все обменные процессы, и контролирующих функции всех внутренних органов.

Щитовидка чутко реагирует на любые изменения. Ее функции способны нарушаться под действием множества негативных факторов. А основным проявлением подобных нарушений является образование узлов на щитовидной железе. Узел в щитовидке редко угрожает жизни и здоровью человека и не всегда требует лечения.

Чтобы не подвергать опасности собственное здоровье, каждый человек должен представлять, как устроен главный эндокринный орган, почему появляются узлы на щитовидной железе, и какие симптомы заболевания указывают на нарушение ее функций.

Узелок, образующийся в щитовидке, является частью физиологического процесса, при котором происходит уплотнение отдельных фрагментов органа. Данная патология очень распространена. При этом страдают ей по большей части представительницы прекрасной половины человечества, что объясняется особенностями гормонального фона.

По статистике, узлы в щитовидной железе обнаруживаются у половины женщин после наступления менопаузы. В более преклонном возрасте подобная патология поражает до 70% женщин. Хотя данное заболевание встречается и у мужчин, представители сильной половины человечества страдают им в 3 раза реже.

Следует заметить, что наиболее частой причиной образования узлов является избыток коллоидной жидкости (коллоидный зоб). В этом случае данные образования не являются патологией, так как образуются вследствие избыточной выработки коллоида, приводящей к увеличению фолликулов.

Если на очередном медицинском осмотре врач обнаруживает в щитовидке какие-либо образования, не стоит впадать в панику. Даже если это образование является опухолью, чаще всего она носит доброкачественный характер

Коротко о функции щитовидной железы

Щитовидная железа – это непарный орган эндокринной системы, поддерживающий обменные процессы в организме с помощью гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина), синтезируемых из йода. Щитовидка выполняет функции автоматической котельной, которая по мере необходимости самостоятельно подбрасывает в топку дрова. Если дров недостаточно, температура в помещении начинает снижаться, а находящиеся в нем люди замерзают. Если же дров, напротив, слишком много, в помещении становится очень жарко, и люди в буквальном смысле теряют сознание от перегрева.

В качестве дров в данном случае выступают йодсодержащие гормоны. Если их мало, обменные процессы в организме замедляются. Если же щитовидка, напротив, вырабатывает избыточное количество гормонов, метаболизм усиливается, вызывая потерю веса, ускоряя работу сердца, которое начинает биться с удвоенной силой, и приводя к нервному перевозбуждению. Большая часть эндокринного органа состоит из паренхимы – функционирующей ткани. Паренхима в свою очередь состоит из тиреоцитов – эпительных клеток, образующих фолликулы, в которых происходит выработка йодсодержащих гормонов. Внутри фолликулов храниться коллоид – вязкая жидкость, состоящая из тиреоглобулина – белка, являющегося строительным материалом для гормонов щитовидной железы.

Основные причины образования узлов

Узел в щитовидной железе может образовываться в следующих случаях:

  • при переохлаждении или нервных стрессах возникает спазм сосудов, нарушающих кровообращение в отдельном участке щитовидки;
  • неблагоприятная экологическая обстановка приводит к накоплению в крови канцерогенов, нарушающих структуру тиреоцитов, которые начинают бесконтрольно делиться;
  • недостаточное поступление йода с пищей и водой, в результате чего щитовидная железа начинает увеличиваться в объеме, стремясь захватить йод из крови;
  • высокий уровень радиационного излучения вызывает мутации клеток и, как следствие, развитие онкологических процессов;
  • тиреоидиты – воспалительные процессы в щитовидной железе, вызывающие отек отдельных участков;
  • опухоль в участке гипофиза, вырабатывающего тиреотропный гормон, который заставляет тиреоциты делиться;
  • наследственная предрасположенность.

По ряду причин, например, при нарушении кровообращения, отток коллоида может нарушаться, что приводит к переполнению фолликула и образованию узлового коллоидного зоба. Хотя данное состояние не является патологическим, оно требует наблюдения врача.

Разновидности узлов

В зависимости от количества, узлы в щитовидке разделяют на следующие виды:

  • единичный, когда в эндокринном органе образуется один узел;
  • множественные, когда узлов не меньше двух.

В зависимости от структурного строения различают следующие виды узлов:

  • рак – это злокачественно образование, состоящее из одного узла, и не имеющее оболочки из соединительной ткани;
  • аденома – это доброкачественное образование, защищенное от здоровых участков капсулой из соединительной ткани;
  • коллоидный узел может быть как единичным, состоящим из одного фолликула, так и множественным, в структуре которого содержится несколько фолликулов;
  • киста– это полое образование, заполненное кровью или гноем.

Вне зависимости от количества узлов, заболевание щитовидной железы, вызванное их образованием, называют узловым зобом. При этом выделяют три формы узлового зоба:

  • диффузная;
  • узловая;
  • диффузно-узловая

Узлы могут сохранять свои размеры на протяжении многих лет, уменьшаться в размерах, исчезать совсем или постепенно расти (на 1-2 мм в год или в несколько лет), сливаться друг с другом или распадаться на два отдельных узла. В зависимости от того, что именно происходит конкретно у Вас, врач будет рекомендовать частоту наблюдения (1 раз в 6-18 месяцев).

Особенности заболевания при сниженной выработке гормонов

При образовании узлов щитовидной железы, сопровождающихся снижением активности выработки йодсодержащих гормонов, замедляются обменные процессы. Больной человек становится медлительным, его вес увеличивается даже при отсутствии аппетита, а температура тела снижается. Замедленный метаболизм приводит к нарушению функции почек, вследствие чего в клетках тканей происходит задержка жидкости, выражающаяся в отечности. Нарушаются и функции репродуктивной системы. Как мужчины, так и женщины теряют интерес к противоположному полу. У женщин нарушается менструальный цикл, и возникают трудности с зачатием. У мужчин снижается активность сперматозоидов, и появляются проблемы с эрекцией. Представителей обоих полов могут беспокоить и другие проявления заболевания.

К ним относятся:

  • нарушение пищеварительной функции, выражающееся в потере аппетита, частых запорах или диарее;
  • нарушение функций нервной системы, приводящее к ощущению разбитости, усталости, апатии, депрессивности, к ухудшению памяти и снижению интеллектуальных способностей;
  • снижение плотности костей, ломкость ногтей и волос;
  • ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы, выражающееся в снижении частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Особенности заболевания при повышенном уровне гормонов

Симптомы и последствия узлов в щитовидной железе, сопровождающихся слишком интенсивной выработкой гормонов, прямо противоположны. В этом случае обменные процессы наоборот ускоряются, что также негативно сказывается на здоровье и общем самочувствии больного. Слишком высокая концентрация в крови трийодтиронина и тироксина вызывает интоксикацию организма.

Ускоренный метаболизм – это основной признак тиреотоксикоза. Данное заболевание сопровождается следующими проявлениями:

  • у больных людей повышается аппетит, при этом они активно худеют;
  • человек становится легковозбудимым, раздражительным и часто страдает от бессонницы;
  • артериальное давление достигает высоких показателей, а частота сердечных сокращений может увеличиваться до 120 ударов в минуту;
  • расстройства пищеварения выражаются в болях в животе и расстройствах стула;
  • у больных людей повышается активность сальных и потовых желез, в результате чего их кожа становится мокрой и жирной.

Особенности эутиреоидной формы зоба

Эутиреоидный зоб – это форма заболевания, при которой расположенные в щитовидной железе узлы лечения не требуют. Оперативное вмешательство может потребоваться только в том случае, если увеличенная щитовидная железа сдавливает близлежащие органы, либо отражается на внешнем виде человека.

Если данное состояние сопровождается узлами большого размера, человека беспокоят следующие симптомы:

  • дискомфорт в области шеи и горла;
  • першение в горле и кашель, возникающий без причины;
  • одышка и ощущение нехватки воздуха;
  • изменение тембра голоса, а в случае сильного сдавливания голосовых связок возможна полная его потеря;
  • боль при проглатывании пищи.

Хирургическое лечение требуется только в следующих случаях:

  • если размер узла превышает 3 см;
  • если узел носит злокачественный характер;
  • если при проведении сцинтиграфического исследования были обнаружены узлы, не синтезирующие гормоны;
  • если узлы растут слишком быстро, а их характер определить не удалось.

Берегите  себя и будьте здоровы!

Врач – эндокринолог УЗ «Кобринская ЦРБ»              Шелестюкович Екатерина

современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики.  Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль. 2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей  85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

  1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
  2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
  3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.  

Статья добавлена 1 февраля 2013 г.

Узелки щитовидной железы: что делать врачу

Почти у каждого второго человека можно выявить один или несколько узелков в щитовидной железе. В поле зрения клинициста попадают узелки, найденные при физикальном осмотре или самим пациентом, а также те, которые были выявлены случайно при проведении лучевых исследований по другому поводу (например, УЗИ сонных артерий, КТ головы и шеи, ПЭТ).

Самая важная тактическая задача врача в этой ситуации – исключить рак щитовидной железы, встречающийся у 4-7% пациентов, обратившихся за консультацией по поводу выявленного узелка.

Первоначальное обследование

Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

Анамнез и осмотр

Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.

Уровень ТТГ

При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.

Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.

УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.

Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26462967

УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.

Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:

  1. Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее

  2. Выходящие за пределы капсулы органа

  3. Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии

  4. «Выпячивание» тканей узелка за ободок кальцификатов

Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.

Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:

  1. Неровный контур

  2. Микрокальцификации

  3. Ободок кальцификации

  4. Преобладание переднезаднего размера («высоты») над латеральным («шириной»)

Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узелке с подозрительными УЗ-признаками — 70-90%, в таком же узле без подозрительных признаков — 10-20%.

Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.

Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.

Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.

Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии

Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:

  1. 1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;

  2. 1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;

  3. 1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.

В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.

Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.

Ведение пациентов

Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.

Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.

Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.

Доброкачественные узелки (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узелки, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.

Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:

  1. Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)

  2. Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке

  3. Новые симптомы, связанные с узелком

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.

Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.

Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.

Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.

Использованная литература:

  1. Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition

  2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

  3. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules

  4. http://24radiology. ru/onkologiya/tirads/

  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 Последняя ревизия системы Bethesda (2017 год).


Лучевая диагностика патологий щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Перешеек расположен между 2 и 4 хрящами трахеи. Размер доли примерно 4,0 х 1,5 х 2, 0 см (длина-ширина-глубина). Нижний полюс доходит до 5-6 кольца трахеи. Сверху доля доходит до щитовидной пластины. железа покрыта пучками подъязычной мышцы. у 40% людей имеется пирамидальная долька, расположенная в области верхнего полюса перешейка. Весит железа 15-25 г. Кровоснабжается железа из верхней и нижней щитовидной артерий и собственной артерии, отходящей от дуги аорты или безымянной артерии. Отток крови идет по верхней, средней и нижней щитовидным венам.

Клинические проявления патологий состоят из гипо- или гипертиреоидизма. Гипотиреодизм связан с нарушением выработки гормонов, главным образом, при различных вариантах тиреоидита. Гипертиреоидизм связан с различными вариантами тиреотоксиказа.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

  1. I. Аутоиммунные тиреопатии.
  2. Болезнь Грейвса.

1.1. Изолированная тиреопатия.

1.2. Тиреопатии с экстратиреоидными проявлениями.

  1. Аутоиммунный тиреоидит.

2.1. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

2.2. Транзиторный аутоиммунный тиреоидит.

2.2.1. Безболевой («молчащий») аутоиммунный тиреоидит.

2.2.2. Послеродовый аутоиммунный тиреоидит.

2.2.3. Цитокинининдуцирующий аутоиммунный тиреоидит

 

  1. II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.
    1. Диффузный зоб.
    2. Узловой и многоузловой зоб.

2.1. Узловой и многоузловой зоб без функциональной автономии.

2.2. Узловой и многоузловой зоб с функциональной автономией.

 

III. Инфекционные тиреопатиии.

  1. Подосрый тиреоидит.
  2. Острый гнойный тиреоидит.
  3. Специфические тиреоидиты.

 

  1. IV. Опухоли
    1. Доброкачественные.
    2. Злокачественные.

 

  1. V. Врожденные (наследственные) тиреопатии.
  2. VI. Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем.

 

 

Узлы в щитовидной железе встречаются у 4-7% взрослого населения. Это могут быть коллоидный узлы, аденома, очаговая гиперплазия, кисты, метастазы, опухоль щитовидной железы.

Методы диагностики: радионуклидный, ультразвуковой, КТ и МРТ.

Сцинтиграфия с иодом-123 показывает “горячие” и “холодные” узлы. Применяется также иод-131 и препараты технеция. “горячие” узлы обычно аденомы, “холодные” узлы могут быть злокачественными у 1-4% при исследовании с йодом и до 30% при исследовании с технецием.

УЗИ отлично показывает анатомию железы и гипоэхогенные узлы, а также кисты. Недостатком является плохая визуализация лимфаденопатии и окружающих тканей.  УЗИ наиболее точна в плане диагностике кист. Однако осложненные кисты могут оказаться карциномой. Для точности диагноза УЗИ дополняют тонкоигольной биопсией.

Томографические исследования лучше отражают анатомию и возможны тонкими срезами. Поскольку введение йодных контрастов нежелательно МРТ предпочтительнее КТ. МРТ отлично демонстрирует распространение в сторону средостения. Считается, что МРТ достоверно показывает узлы до 4 мм.

 

МРТ. Рак щитовидной железы с прорастанием возвратного нерва. Т1-зависимая и Т2-зависимые аксиальные томограммы.

К наиболее частым патологиям щитовидной железы относится узловая гиперплазия. На УЗИ у 30% обследуемых в возрасте 19-50 лет обнаруживаются узлы, а в возрасте старше 60 лет – у 60% и больше. Только 1 из 20 узлов оказывается злокачественным.

КТ и МРТ при опухолях отражают признаки злокачественности: инфильтративный рост и инвазию сосудов. Карцинома контрастируется при КТ и МРТ.

КТ. Реформация в корональную плоскость. Лимфатические узлы шеи с кальцинатами.

Стадирование рака щитовидной железы осуществляется согласно системе TNM:

Т-опухоль

  • TX – Первичная опухоль не может быть оценена
  • T0 – Нет данных за опухоль
  • T1a-Оухоль  ≤1 cm, ограничена щитовидной железой
  • T1b – Опухоль >1 cm но ≤2 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой
  • T2 – Опухоль >2 cm но ≤4 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой
  • T3 – Опухоль >4 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой или любая опухоль с минимальным распространением за ее пределы

 

  • T4 – Распространенное заболевание
    • T4a – Умеренно распространенная болезнь- опухоль любых размеров, выходящая за пределы капсулы в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, или возвратный нерв
    • T4b – Очень распространенная болезнь- опухоль внедряется в околопозвоночные фасции или охваиывает сонную артерию либо сосуды средостения
    • cT4a – Внутрищитовидная анапластическая карцинома
    • cT4b – Аенапластическая карцинома с распространением за пределы железы
N: Лимфатические узлы
  • NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
  • N0 – Нет метастазов в региональные лимфатические узлы
  • N1 – Есть метастазы в региональные лимфатические узлы
    • N1a – Метастазы до уровня VI (претрахеальные, паратрахеальные, и предгортанные)
    • N1b – Метастазы односторонние, двухсторонние и контрлатеральные шейные (Уровни I, II, III, IV, or V) или ретрофарингеальные или верхние медиастинальные лимфатические узлы (Level VII)
M: Метастазы
  • MX – Отдаленные метастазы не могут быть оценены
  • M0 – Нет отдаленных метастазов
  • M1 – Есть отдаленные метастазы

Помимо принятой ВОЗ системы TNM еще существует упрощенная система TIRADS, принятая лучевыми диагностами в некоторых странах (например, США). Система предполагает визуализационную оценку состояния щитовидной железы, например, ультразвуковым методом.

 

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  1. Аутоиммунные тиреопатии

 

Болезнь Грейвса (Диффузно-токсический зоб, Базедова болезнь).

 

Характеризуется гиперплазией щитовидной железы с повышением ее функции. Эхографически определяется неровность или фестончатость контуров железы. Снижение эхогенности не относится к специфичным признакам гипертиреоза, поскольку может происходить за счет повышения васкуляризации паренхимы или других процессов, приводящих к увеличению гидрофильности тиреоидной ткани (лимфоцитарная инфильтрация, реактивные изменения щитовидной железы на фоне аденовирусной инфекции). Гиперваскуляризацию щитовидной железы с использованием эходопплерографии впервые описал Rails в 1988 году и назвал “Thyroid inferno” – “пожар” в щитовидной железе. Однотипность показателей кровотока по всем регионарным сосудам щитовидной железы, а также в области долей, у больных болезнью Грейвса подтверждают известное мнение о равномерной функциональной активности всей паренхимы щитовидной железы. На фоне гиперпродукции гормонов щитовидной железы происходит реканализация находящихся ранее в спавшемся состоянии сосудов паренхимы железы.

 

Аутоиммунный тиреоидит.

 

В эту группу входят острые, под острые и хронические воспалительные заболевания щитовидной железы, в основе которых лежат аутоиммунные, цитотоксические процессы, с одновременно возникающими процессами дегенерации и регенерации ткани. Эхографическая картина во многом зависит от функционального состояния железы. Железа может быть, как увеличена, так и нормальной или уменьшенной в размерах, контуры ее часто неровные. Эхоплотность железы чаще понижена, эхоструктура неоднородна за счет множественных гипоэхогенных участков различной формы и размеров, преимущественно без четких контуров, а также гиперэхогенных тяжей, придающих железе дольчатую структуру. Крупные очаги низкой, реже повышенной эхогенности, могут напоминать узлы, однако при УЗИ сосудистый рисунок в зоне “узлов” не отличается от соседних участков. Паренхиматозный кровоток характеризуется увеличением общего количества визуализируемых сосудов. При этом обнаруживается прямая пропорциональная зависимость между числом визуализируемых сосудов и активностью хронического аутоиммунного тиреоидита (чем выше число сосудов, тем выше активность патологического процесса), равномерностью распределения сосудов по всему объему органа, повышением скоростных показателей и индекса резистентсности.

 

Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото).

 

Заболевание характеризуется увеличением количественных показателей в равной степени по всем регионарным сосудистым коллекторам при нормальных значениях качественных параметров. В активную стадию эхографически практически не отличим от болезни Грейвса. Обнаружение гипоэхогенных претрахеальных лимфатических узлов диаметром 4—8 мм служит косвенным признаком активности тиреоидита. Клиническая диагностика основывается на основании выявления повышения титра антител к тиреоглобулину.

УЗИ. Тиреоидит Хашимото.

 

Хронический тиреоидит.

 

В процессе лечения тиреоидита медикаментозными средствами не всегда удается достичь нормализации структуры тиреоидной ткани. На одном из этапов улучшения общего состояния пациента эхографическая картина как бы замораживается, и ремиссия определяется как субклиническая., При эхографии визуализируется железа нормальных, увеличенных, и даже иногда уменьшенных размеров, с чередованием участков сниженной, средней и повышенной эхогенности.

УЗИ. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

 

Фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя).

 

Очень редкая форма тиреоидита, отличающаяся очаговым или диффузным увеличением железы, наиболее часто изменяется одна доля и перешеек. В результате замещения паренхимы гиалинизированной фиброзной тканью, на эхограммах железа выглядит неоднородной за счет наличия изо. — и гиперэхогенных участков.

 

УЗИ. Фиброзно-инвазивный тиреоидит.

 

Атрофический тиреоидит.

 

Щитовидная железа уменьшена в размерах, эхоструктура ее становиться неоднородной, плохо дифференцируется от окружающих мышечных структур. При УЗ-ангиографии васкуляризация щитовидной железы снижена.

УЗИ. Атрофический тиреоидит.

 

Гипертрофический (узловой) тиреоидит.

 

Щитовидная железа увеличена за счет внутрипаренхиматозных узлов. При УЗА можно видеть смещение узлами паренхиматозных сосудов к периферии.

УЗИ. Гипертрофический тиреоидит.

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

 

Диффузный зоб.

 

Характеризуется увеличением объема щитовидной железы более чем на треть. Выделяют следующие степени увеличения щитовидной железы:

степень 0 — железа не видна и не пальпируется;

степень 1 — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

степень 2 — во время глотания хорошо видна и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

степень 3 — железа изменяет контур шеи, придавая ей толстый вид;

степень 4 — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода и трахеи с нарушением глотания и дыхания.

 

Эхоструктура железы средне- и крупнозернистая, с участками кистозной дегенерации в виде анэхогенных и гипоэхогенных зон. При УЗА заметно небольшое увеличение количества и размеров сосудов железы, что связано с увеличением ее объема.

 

Узловой зоб.

 

При узловом зобе щитовидная железа увеличена в размерах за счет одиночных или множественных узлов. Контуры железы четкие, чаще ровные, но могут быть и неровными при краевой локализации узлов. Структура узлов отличается выраженным полиморфизмом — от четко визуализируемых образований пониженной или повышенной эхогенности до сливных изоэхогенных очагов, едва отличимых от окружающей паренхимы. При УЗА трехмерная реконструкция сосудов коллоидных узлов позволяет четко определить ход сосудистых структур, оценить васкуляризацию узла, как по периферии, так и в центре, а также выявить питающие узел сосуды. Коллоидным образованиям чаще свойственен экстранодулярный кровоток.

Аденомы при сканировании в В-режиме не имеют специфических ультразвуковых признаков, позволяющих отличать их от других узловых поражений. Они могут визуализироваться в виде одиночных или множественных гипер-, гипо- или изоэхогенных образований округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной или гетерогенной структурой (кистозно-геморрагическая дегенерация наблюдается у 1/3 больных), с гипо- или гиперэхогенной перинодулярной капсулой по периферии. Иногда в аденомах визуализируются одиночные или множественные кальцинаты. Наличие гипоэхогенного ободка по периферии обусловлено, прежде всего, сосудистым компонентом, что подтверждается УЗА. Экстранодулярный кровоток и/или эффект дистального  псвевдоусиления позволяет предположить доброкачественный процесс.

Коллоидные узлы являются наиболее частой находкой при оперативных  вмешательствах и не имеют патогномоничных ультразвуковых признаков. В случае многоузлового коллоидного зоба структура железы может быть представлена узлами всех эхографических типов. УЗА значительно повышает точность диагностики узловых образований. Так при формировании узлов в ткани железы отмечается нарушение хода сосудов, их оттеснение к периферии с последующим формированием сосудистого ободка, где регистрируется высокая скорость кровотока — более 40 см/с. Вероятно, это обусловлено сдавлением сосудов узловой тканью. Применительно к узловым образованиям можно выделить три типа сосудистого рисунка: аваскулярный, экстранодулярный, смешанный. В узлах менее 0,4 см сосуды и кровоток обычно не определяются (аваскулярный тип). Наиболее типичным изображением гиперпластического процесса являются изоэхогенные образования с гипоэхогенным ободком различной толщины (“хало”) по периферии – гиперваскуляризация вокруг узла. Трехмерная реконструкция сосудов в узлах позволяет определить их ход. Чаще в коллоидных образованиях определяется экстранодулярный кровоток. Узловые образования с экстранодулярным кровотоком делятся на гиповаскулярные и гиперваскулярные. Гиперваскулярные (“горячие”) узлы характеризуются: значительным увеличением количества визуализируемых сосудов, концентрацией их по периферии узлов. Гиповаскулярные (“холодные”) узлы отличаются неизмененным числом визуализируемых сосудов или небольшим их увеличением по сравнению с нормой, экстранодулярным кровотоком. Иногда в коллоидных образованиях определяется смешанный тип сосудистого рисунка, который характеризуется наличием экстра.- и интранодулярного кровотока.

УЗИ. Коллоидные узлы.

УЗИ. Коллоидный узел.

 

Трехмерная реконструкция сосудов позволяется дифференцировать тип васкуляризации (нормальная или повышенная) за счет выраженности сосудистого рисунка и наличия расширенных сосудов,  как по периферии, так и внутри узла. Смешанный тип кровотока характерен как для нетоксической, так и для токсической аденомы щитовидной железы (автономная аденома, болезнь Плюммера). В большинстве случаев они имеют вид четко очерченных гиперэхогенных образований с перинодулярным ободком толщиной 1—3 мм.

 

 

 

 

III. Инфекционные тиреопатиии

 

Подострый тиреоидит.

 

Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит Де Карвена) – редкое заболевание. Возникновение заболевания связано с вирусной инфекцией, однако возбудитель четко не установлен. Считают, что подострый тиреоидит может быть индуцирован вирусом Коксака, аденовирусами, вирусом эндемического паротита и т.д. Развитию тиреоидита Де Карвена способствуют наследственные факторы. Генетическая предрасположенность к этому заболеванию связана с функциональными нарушениями системы гистосовместимости.

Чаще всего встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в фолликулах с одновременной пролиферацией стромы. В результате этих процессов образуются своеобразные гранулемы, которые содержат гигантские клетки и замурованы среди фиброзной соединительной ткани. Диагностика заболевания трудна, что объясняется стертой симптоматикой и редкостью заболевания.

Ранними признаками тиреоидита Де Карвена являются: дискомфорт при глотании, общее недомогание, болезненность в области щитовидной железы. Стадия развития клинической симптоматики характеризуется интенсивными болями в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, затылочную область. Боли усиливаются при повороте головы, жевании, глотании. Отмечается интенсивная потливость, сердцебиение, бессонница, артралгия.

При пальпации щитовидная железа может быть умеренно увеличена в размерах, плотная, болезненная. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. У большинства пациентов в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза.

В распознавании тиреоидита Де Карвена определенное значение приобретают данные лабораторных исследований. При общем анализе крови у больных отмечается увеличение СОЭ и лимфоцитоз. В сыворотке крови появляются неспецифические маркеры острой воспалительной реакции. Характерно также возрастание уровня содержания тироксина и трийодтиронина крови. У части больных отмечается резкое возрастание в крови тиреоглобулина. Описанные изменения не являются патогномоничными для подострого тиреоидита. Окончательный диагноз формулируется, обычно, при цитологическом изучении аспиратов из ткани щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. У ряда пациентов визуализируются локусы отчетливого снижения акустической плотности.

 

Безболевой подострый тиреоидит.

 

         Возникает обычно спорадически или после беременности. Его особенностью является отсутствие болевого синдрома. Безболевой подострый тиреоидит проявляется симптомами тиреотоксикоза у 30-40% больных и гипотиреоза у 25-40%. Характерной особенностью данного заболевания, сопровождающегося явлениями тиреотоксикоза, является относительно низкий уровень накопления I ¹³¹ щитовидной железой при сцинтиграфическом исследовании, что является основным критерием дифференциальной диагностики.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с незначительным диффузным снижением эхогенности паренхимы и гипоэхогенными участками с нечеткими контурами. ТАБ позволяет исключить диагноз злокачественных опухолей.

 

Острый гнойный тиреоидит (струмит).

 

Очень редкое заболевание, которое вызывает бактериальная инфекция. Поражение щитовидной железы обычно вторичное (на фоне тонзиллитов, сепсиса и т.д.). Инфекция распространяется на щитовидную железу непосредственно из рядом расположенного гнойного очага, лимфогенно или гематогенно.

Определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. При прогрессировании заболевания формируется абсцесс.

 

IV Опухоли

 

Доброкачественные опухоли.

 

         Доброкачественные опухоли щитовидной железы развиваются вследствие локальной гиперплазии тиреоцитов. Под влиянием неустановленных факторов, происходит резкое увеличение скорости деления отдельных фолликулярных клеток, вследствие роста которых формируются аденоматозные узлы.

Аденомы щитовидной железы встречаются довольно часто. Они составляют 17-25% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических заболеваний на щитовидной железе. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы. Различают макро- и  микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. Для всех этих доброкачественных опухолей щитовидной железы, независимо от типа их гистологического строения, характерно наличие соединительнотканной капсулы, расположенной вокруг образования.

При ультразвуковом исследовании, в большинстве случаев, аденома имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования. В типичных случаях она окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов («гиперэхогенный венчик»). В трети случаев эхоструктура опухоли однородная. Более чем в 50% заболеваний, в ткани аденом появляются гипоэхогенные включения, которые являются следствием кровоизлияний в паренхиме аденом. В 10% случаев в структуре опухолей определяются кальцификаты.

УЗИ. Множественные аденомы.

Однако встречаются доброкачественные опухоли щитовидной железы плотностью неотличимой от неизмененной ткани (10% аденом) или гипоэхогенные (4% аденом), что связано с типом их гистологического строения. Лишь цитологический анализ биоптатов позволяет определить доброкачественную природу клеток.

 

 

 

Злокачественные опухоли.

 

Рак щитовидной железы не имеет специфичных ультразвуковых признаков и эхографически неотличим от аденомы или коллоидного узла. Злокачественные эпителиальные опухоли щитовидной железы с различной гистологической структурой могут иметь разнообразные ультразвуковые признаки.

Недифференцированные раки щитовидной железы на сонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с неровными «изъеденными» краями и нечетким отграничением от неизмененной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев визуализируются признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, что сопровождалось нарушением целостности капсулы щитовидной железы. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток.

Папиллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании наиболее часто визуализируется как гипоэхогенный участок неправильной формы с нечеткими контурами. В центре и по периферии опухолевого узла нередко видны гиперэхогенные участки, представляющие собой зоны обызвествлений. В ряде случаев имеет место кистозное перерождение ткани раковой опухоли. Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Цветовое допплеровское картирование демонстрирует гиперваскуляризацию в виде краевого и внутриузлового кровотока.

Фолликулярные аденокарциномы занимают промежуточное место к инвазивному росту среди эпителиальных злокачественных опухолей, что характеризуется особым разнообразием эхосемиотических признаков. Довольно часто определяются низкоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой (множественные кальцификаты располагаются по центру и по периферии узла). По периферии образования широкий низкоэхогенный ободок неравномерной толщины. В других случаях опухолевая ткань прорастала капсулу железы. В большинстве случаев узлы фолликулярного рака не имеют четких границ. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток, который характеризуется преимущественно артериальными сосудами.

Медуллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании характеризуется визуализацией на фоне гипоэхогенных зон различных размеров и формы  гиперэхогенных участков. Считают, что участки уплотнений в опухолевом узле, обусловлены появлением зон, содержащих амилоид и реактивным фиброзом. Возможно возрастание акустической эхоплотности щитовидной железы и появление гиперэхогенных зон в шейных лимфатических узлах. При цветовом допплеровском картировании определяется интранодулярный кровоток.

УЗИ. Медуллярный рак.

 

У больных с подозрением на рак щитовидной железы ультрасонография может быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной паренхимы. Для постановка окончательного диагноза, вне зависимости от эхоплотности и размеров образования, необходимо производить прицельную биопсию из патологических участков.

 

Кисты щитовидной железы

 

Простые кисты щитовидной железы встречаются крайне редко. Большей частью кистозными поражениями щитовидной железы являются претерпевшие кистозную либо геморрагическую дегенерацию аденомы или аденоматозные узлы. При ультразвуковом исследовании простая киста щитовидной железы визуализируется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гладкой внутренней поверхностью и дистальным псевдоусилением. В полости кист иногда прослеживается крупно- или мелкодисперсная взвесь, иногда с образованием горизонтального уровня, что может быть обусловлено как геморрагическим содержимым кисты, так и коллоидом. Структура геморрагических кист претерпевает быстрое изменение за счет образования сгустков и нитей фибрина, способствующих повышению эхогенности кисты. Сложные кисты щитовидной железы, помимо вышеперечисленных признаков, характеризуются наличием пристеночного тканевого компонента.

 

Таким образом, ультразвуковое исследование с использованием метода цветовой допплерографии и энергетического картирования является высокоинформативным методом неинвазивной уточняющей диагностики патологии щитовидной железы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованных методик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов.

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровнях решать задачи диагностики патологических процессов, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения. МРТ СПб редко сталкивается с исследованием щитовидной железы. При неясностях УЗИ мы рекомендуем МРТ в СПб как уточняющий метод в высоком поле или открытом МРТ.

 

Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.441-003.822-006.2-006.5-006.55-006.6: 616-076-076.5-073.43 T24

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Любовь Анатолиевна Тимофеева

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Реферат

Цель. Определение оптимальной диагностической тактики при узловых образованиях щитовидной железы.

Методы. Обследованы 1124 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 60 лет и старше, из них 159 — со злокачественными образованиями, 180 — с аденомами, 620 — с коллоидными узлами, 165 — с кистами. Среди обследованных было 844 женщины и 280 мужчин. В группу здоровых лиц входили 400 человек. Материал для цитологического исследования получали с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (1004 исследования), мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли (76 исследований) и пункционной биопсии увеличенных регионарных лимфатических узлов (44 исследования).

Результаты. При ультразвуковом исследовании для рака щитовидной железы характерны гипоэхогенность, неоднородность, неровность и нечеткость контуров, наличие во внутренней структуре мелких эхонегативных включений. По мере увеличения количества этих признаков возрастает вероятность подтверждения злокачественной опухоли щитовидной железы. Ультразвуковая картина узлового коллоидного зоба характеризуется одиночным узлом или множественными узлами в ткани щитовидной железы пониженной или изоэхогенной плотности, иногда с ограничивающим «ободком». Присутствие последнего признака вызывает трудности в дифференциальной диагностике узлового зоба и аденомы щитовидной железы. Из 907 информативных случаев у 144 больных (15,8%) цитологически диагностирован рак.

Вывод. Комплексный диагностический подход к исследованию узловых образований щитовидной железы с использованием тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов под контролем ультразвукового исследования и последующим цитологическим исследованием пунктата даёт ценную информацию о характере патологических изменений щитовидной железы.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, тонкоигольная аспирационная биопсия, узловые образования щитовидной железы.

DIAGNOSTIC TACTICS FOR THYROID NODULES L.A. Timofeeva. Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary city. Aim. To determine the optimal diagnostic tactics for nodules of the thyroid gland. Methods. Examined were 1124 patients with thyroid nodules in the age from 14 to 60 years and older, of whom 159 — with malignant tumors, 180 — with adenomas, 620 — with colloid nodes, 165 — with cysts. Among the surveyed group were 844 women and 280 men. The group of healthy individuals included 400 people. The material for cytology was obtained by fine-needle aspiration biopsy (1004 studies), from smears from the cut surface of the tumor (76 studies) and from puncture biopsies of enlarged regional lymph nodes (44 studies). Results. During ultrasound investigation hypoechoic, heterogeneity, roughness and blurred contours, the presence of the internal structure of small echo-negative inclusions are characteristic for thyroid cancer. As the number of these features increases the likelihood of confirmation of a malignant tumor of the thyroid increases as well. The ultrasound picture of nodular colloid goiter is characterized by a single nodule or multiple nodules in the tissue of the thyroid gland of low or isoechoic density, sometimes with a limiting «rim». The presence of the latter feature causes difficulties in the differential diagnosis between nodular goiter and thyroid adenoma. Out of the 907 informative cases in 144 patients (15. 8%) cancer was diagnosed cytologically. Conclusion. A complex diagnostic approach to the examination of thyroid nodules using fine-needle aspiration puncture biopsy of the nodules under the control of ultrasound and subsequent cytological investigation of the punctate provides valuable information on the nature of pathological changes of the thyroid gland. Keywords: ultrasound diagnosis, fine needle aspiration biopsy, thyroid nodules.

Узловые образования щитовидной железы без клинических проявлений её дисфункции (эутиреоидное состояние) встречаются достаточно часто. В свете неуклонного роста количества больных раком щитовидной железы во всём мире, преобладания среди них лиц молодого и среднего возраста (по сводным данным, доля рака среди всех заболеваний щитовидной железы за последние 30 лет увеличилась с 4-9 до 5-22%, а за последние 10 лет заболевае-

Адрес для переписки: [email protected] ru

мость раком щитовидной железы возросла в 2 раза, он становится причиной смерти 1% онкологических больных) актуален выбор диагностической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы [1, 2, 6].

Регулярные профилактические осмотры населения позволяют выявлять при ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы непальпируемые очаги опухолевого роста до 2-3 мм в диаметре и увеличивают вероятность обнаружения узловых образований щитовидной железы до 40% [2, 10, 11]. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)

Рис. 1. Сонограмма пациента М. с раком щитовидной железы в правой доле. Визуализируется неровность, нечеткость контуров узла с наличием мелких эхонегативных включений.

Рис. 2. Сонограмма пациента Б. с аденомой щитовидной железы правой доли с «ободком» (halo).

узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата позволяет не только распознать природу процесса (доброкачественный или злокачественный), но и уточнить гистогенетическую принадлежность новообразования [2, 5, 8]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (при исключении неинформативных и неопределённых результатов) составляет в среднем 90-95% [13]. ТАПБ сегодня служит наиболее ценным и информативным методом доопера-ционной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и основой планирования тактики лечения [3, 9].

УЗИ щитовидной железы проводили по стандартной методике с дополнением режима серой шкалы тканевой гармоникой, колорайзингом, цветовым и энергетическим допплеровским картированием. Использовали аппарат «Toshiba Aplio XG» (Япония) с линейным датчиком частотой 7-14 МГц. В серошкальном изображении оценивали расположение щитовидной железы, её размеры, ультразвуковую плотность паренхимы, однородность структуры, наличие плотных включений (каль-цинатов), наличие узлов, их количество, размеры, структуру: наличие «ободка»

(halo), чёткость границ. Всего были обследованы 1124 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 60 лет и старше, проходивших обследование и лечение в эндокринологическом и онкологическом диспансерах. Из 1124 пациентов 159 — со злокачественными образованиями, 180 — с аденомами, 620 — с колло-104

идными узлами, 165 — с кистами. В группу здоровых лиц входили 400 человек. Среди обследованных было 844 женщины и 280 мужчин, соотношение 3:1.

Материал для цитологического исследования получен с помощью ТАПБ (1004 исследования), мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли во время операции (76 исследований) и пункционной биопсии увеличенных регионарных лимфатических узлов (44 исследования).

В режиме серой шкалы нами выявлены следующие особенности злокачественных опухолей: гипоэхогенность, нечёткость

и неровность контуров, неоднородность структуры и наличие микрокальцинатов (рис. 1).

Аденомы имели вид чёткого однородного узла с ровными контурами и ярким отграничивающим ободком (halo), который обусловлен суммарным отражением оттеснённых узлом фолликулов железы, кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 2).

При узловом коллоидном зобе отмечались чёткость контуров и одиночный или множественные узлы в ткани щитовидной железы пониженной плотности, иногда с halo. Наиболее характерной эхографической картиной обладают кисты щитовидной железы. Это округлое однородное образование со сниженной или смешанной эхогенностью и дорсальным усилением эхосигнала (усилением отражённого ультразвука на задней стенке кисты).

Особенности эхографической картины различных по характеру узловых образований представлены в табл. 1.

Таким образом, УЗИ может служить дополнительным методом дифференци-

Таблица 1

Эхографические признаки доброкачественных и злокачественных у зловых образований щитовидной железы (%)

Эхографические признаки Аденома щито- видной железы, п=180 Рак щитовидной железы, п=159

Ровный контур 93 —

Неровный контур — 82

Округлая форма 76,1 72

Гипоэхогенность 40 81

Гиперэхогенность 39 —

«Ободок» (эхонегативный) 80 —

«Ободок» (прерывистость) — 44

Наличие микрокальци-натов 4 64

Увеличенные лимфатические узлы — 9

Однородная структура образования 62 —

Неоднородная структура образования — 86,9

альной диагностики неопухолевых и опухолевых заболеваний щитовидной железы. По данным УЗИ можно судить о величине щитовидной железы, структуре, топической локализации очаговых образований и в части случаев о характере образования. Информативность режима серой шкалы составила: для злокачественных образований чувствительность — 16,7%, специфичность — 88,2%; для аденом чувствительность — 24,6%, специфичность — 73,9%; в диагностике коллоидных узлов чувствительность — 48,2%, специфичность — 56,7%; для кист чувствительность — 88,5%, специфичность — 91,8%.

Несмотря на то, что большинство карцином щитовидной железы при УЗИ выглядит как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [13]. С другой стороны, некоторые варианты рака могут иметь смешанную или кистозную ультразвуковую картину, традиционно считавшуюся признаком доброкачественности [15]. Определённое диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ щитовидной железы. Периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцинатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [14].

Следовательно, УЗИ как самостоятельный метод не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Ультразвуковая ангиография позволила более дифференцировано подойти к диагностике образований и получить более точную информацию о характере, степени васкуляризации и пространственном взаимоотношении сосудистых структур в узлах щитовидной железы различного генеза и всего органа в целом. Для злокачественных новообразований было характерно наличие интранодулярного кровотока, при этом присутствуют извитой ход сосудов, неравномерность их просвета, «аляйзинг»-эффект. При аденомах наблюдали смешанную васкуляризацию, как за счёт огибающих сосудов, так и за счёт внутриузловых. Применение тканевой гармоники позволило лучше дифференцировать все виды узловых образований от окружающей тканей, особенно изоэхогенные узлы и образования с эхогенностью, незначительно отличающейся от окружающих тканей. Однако в гиперфункционирующих узлах кровоток тоже увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [14].

Несмотря на большое количество выявляемых признаков, УЗИ не позволяет надёжно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Именно поэтому в схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Частота получения адекватного цитологического материала при ТАПБ существенно повышается, если её проводят под контролем УЗИ [9].

Проанализированы данные 1004 пациентов, которые проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы МЗ ЧР по поводу узловых образований щитовидной железы в период с 1998 по 2010 гг. Информативный клеточный материал получен в 90,34% случаев (907 человек). Доля неинформативного цитологического материала составила 9,6% (97 человек). Эти 97 наблюдений исключены из дальнейшего статистического анализа. Из 907 информативных пунктатов в 144 случаях (15,8%) морфологически диагностирован рак щитовидной железы (рис. 3).

Рис. 3. Больная У. с раком щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярного рака. Инвазия капсулы.

Кроме того, у 76% пациентов (690 человек) морфологически верифицирован коллоидный зоб, у 2,2% (19 больных) — аденома щитовидной железы (рис. 4), у 6% (54 человека) — аутоиммунный тиреоидит. Больные

Рис. 4. Больная Х. с аденомой щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярно-трабекулярной аденомы с участками кистозного изменения.

главной целью которого было получить ответ на вопрос, можно ли с помощью эхографии оценивать доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы [4, 7].

Таблица 2

Диагностическая точность метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) при различных

типах узловых образований

Цитологический диагноз Всего обследованных пациентов ТАПБ (п/ДТ)

Количество исследований Диагностическая точность, %

Папиллярная карцинома 119 (82,6%)‘ 119 98,58

Фолликулярная карцинома 17 (11,8%)‘ 17 50,00

Медуллярная карцинома 7 (4,5%)‘ 7 92,70

Анапластическая карцинома 1 (0,6%)‘ 1 100,00

Фолликулярная аденома 19 (2,2%)2 19 84,38

Узловой коллоидный зоб 690 (76%)2 690 98,70

Аутоиммунный тиреоидит 54 (6%)2 54 78,00

Примечания: ‘от числа злокачественных новообразований; 2от числа доброкачественных новообразований; ДТ — диагностическая точность.

морфологически подтверждённым раком щитовидной железы были направлены на лечение. 296 человек с доброкачественными процессами, имевшие показания к хирургическому лечению, прооперированы в Республиканской клинической больнице МЗ ЧР. При гистологическом исследовании операционного материала в 27 случаях (9,24%) диагностирован рак щитовидной железы.

Категории диагностики, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [12]. Диагностическая точность ТАПБ при различных типах новообразований представлена в табл. 2.

Представленный материал основан на результатах многолетнего исследования, 106

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на совершенствование ультразвуковой техники, сонография не является методом, позволяющим надёжно исключить злокачественный процесс в узлах щитовидной железы.

2. В схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов узлов щитовидной железы.

3. И эхография, и цитологическое исследование имеют свои сильные и слабые

стороны. Как нами показано, слабые стороны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять: они не конкурируют, а дополняют друг друга, и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. и др. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразв. диагност. — 2002. — №2. — С. 7-15.

2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб.: Питер, 2006. — 368 с.

3. Васильченко А.В. Эффективные и диагностические возможности различных методов обследования при выявлении узловых образований щитовидной железы. — М., 2001. — 30 с.

4. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И. Аденомы щитовидной железы // Хирургия. — 2005. — №7. — С. 4-8.

5. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. — М.: Видар, 2001. — 128 с.

6. ДъшовАА,НовиковВА,ШевченкоС.П,ТарановПА. Совершенствование методов диагностики и лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы // Сибир. онкол. ж. — 2007. — Приложение

№2. — С. 45-46.

7. Котляров П.М., Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидива // Эхография. — 2001. — Т.2, №4. — С. 349-353.

8. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э. и др. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Росс. мед. ж. — 2002. — №3. — С. 13-16.

9. Майор Н.Н., Цодикова Л.Б. Пункционная цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: возможности и ограничения метода // Арх. патол. — 1996. — №2. — С. 74-78.

10. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. — СПб.: Наука, 1994. — 258 с.

11. Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Видар, 2007. — 227 с.

12. Burch H.B., Burman K.D., Reed H.L. et al. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40. — Р. 1176-1183.

13. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — Р. 44-49.

14. Gharib H. Related articles, links changing trends in thyroid practice: understanding nodular thyroid disease // Endocr. Pract. — 2004. — Vol. 10. — P. 31-39.

15. Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunnigam J.J., Mazzaferri E.L. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 1442-1427.

Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы

Что такое узлы щитовидной железы?

Узелки щитовидной железы — это образования или образования щитовидной железы, обычно состоящие из нормальной ткани или жидкости щитовидной железы. Узлы щитовидной железы часто обнаруживаются при обычном физикальном осмотре или непреднамеренно при визуализации.

К 45 годам до половины нормальных людей имеют узелки щитовидной железы, которые можно увидеть на УЗИ. К счастью, около 95% узлов щитовидной железы доброкачественные.Цель обследования в эндокринном центре UCLA — помочь вам определить, содержит ли ваш узелок рак или нет.

Каковы признаки и симптомы узелков щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Некоторые узлы щитовидной железы проявляются в виде безболезненной шишки на шее, которую вы можете почувствовать или увидеть. Узлы щитовидной железы обычно перемещаются вверх и вниз при глотании.

Когда узелки щитовидной железы становятся большими (> 4 см или 1,5 дюйма), они могут вызывать симптомы, давя на дыхательные пути или пищевод.Их также называют «компрессионными симптомами». Компрессионные симптомы включают:

  • Дискомфорт при глотании
  • Дискомфорт при лежании в определенных положениях
  • Ощущение стеснения при ношении рубашки с воротником
  • шумное дыхание ночью
  • Еда застревает в горле
  • одышка при выполнении упражнений и затрудненное дыхание.

Иногда узелки щитовидной железы могут продуцировать избыток гормона щитовидной железы. Избыток гормона щитовидной железы, также называемый гипертиреозом, может вызывать следующие признаки и симптомы:

  • непереносимость тепла (ощущение жара, когда другие этого не делают)
  • усталость
  • беспокойство или перепады эмоций / настроения
  • слабость
  • тремор
  • учащенное сердцебиение или ощущение нерегулярного сердцебиения
  • Повышенное потоотделение
  • Похудание, несмотря на нормальный или повышенный аппетит
  • истончение волос

Как оцениваются узлы щитовидной железы?

В эндокринном центре UCLA в Лос-Анджелесе многоуровневое обследование призвано помочь вам по возможности избежать инвазивных тестов и хирургического вмешательства.Консультации, УЗИ и FNA можно провести за одно посещение.

Первоначальная оценка вновь обнаруженного узла щитовидной железы начинается с:

  • Осмотр эндокринолога или эндокринного хирурга
  • Тесты функции щитовидной железы (лабораторные исследования)
  • УЗИ шеи, проведенное вашим врачом

Ультразвук — это высокоточный инструмент для визуализации узелка . Ультразвук не связан с облучением и является неинвазивным.Ультразвук является рентабельным, поскольку большинству пациентов действительно не нужны никакие другие изображения, потому что УЗИ — лучший способ осмотреть щитовидную железу, все присутствующие узелки и лимфатические узлы на шее.

Биопсия требуется не для всех узлов щитовидной железы . Многие узлы щитовидной железы, которые мы видим в нашем офисе, мы предпочитаем не проводить биопсию, потому что внешний вид ультразвукового исследования очень обнадеживает. Это один из способов избежать чрезмерного лечения. Например, узелки, которые выглядят полностью черными изнутри («безэховые»), являются чисто кистозными или заполнены жидкостью.Вероятность рака кистозного узла практически равна нулю, и кистозные узелки не требуют биопсии. Существуют рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы, которые помогут вашему врачу определить, какие узелки следует биопсировать, в зависимости от их размера и того, насколько подозрительно они выглядят на УЗИ.

Есть определенные факторы, которые делают узелок подозрительным на рак щитовидной железы. Например, узелки, которые не имеют гладких границ или имеют небольшие яркие белые пятна (микрокальцификаты) на УЗИ, могут вызвать у врача подозрение на рак щитовидной железы.Если узелок выглядит подозрительным на УЗИ и превышает 1 см, следующим шагом будет биопсия щитовидной железы.

Наши цитопатологи оценивают более 1000 образцов в год, поэтому мы уверены в точности наших биопсий. Когда биопсия не дает однозначного ответа, мы автоматически используем молекулярное профилирование для уточнения диагноза.

Как выполняется биопсия щитовидной железы?

Биопсия щитовидной железы, также называемая тонкоигольной аспирацией (FNA), использует небольшую иглу для взятия небольшого количества клеток в узле щитовидной железы. Возможные результаты биопсии: :

Недиагностика : Недиагностика — это технически неудачная биопсия. Во время биопсии было взято недостаточно клеток, поэтому цитолог ничего не смог определить. Обычно их нужно повторять.

Доброкачественные: Большинство биопсий узлов щитовидной железы оказываются доброкачественными, что означает, что ваш врач уверен, что это не злокачественная опухоль. Пациенты почти всегда могут избежать операции, если только узелок не большой и не давит на соседние структуры, например, на дыхательные пути.

Неопределенный : Неопределенный означает, что во время биопсии было взято достаточно клеток, но цитопатолог не был уверен, доброкачественный он или злокачественный. Неопределенные результаты встречаются примерно в 20% биопсий щитовидной железы. Это серая зона и означает, что риск рака составляет около 10-30%. Эти узелки требуют дополнительного обследования, такого как повторная биопсия, тест на молекулярные маркеры или хирургическое удаление.

Подозрительно на злокачественное новообразование или злокачественное заболевание : Результаты, отнесенные к этим двум категориям, являются убедительным показателем наличия рака и обычно требуют хирургического удаления.

Пациенты обычно ждут одну неделю, пока цитопатолог изучит клеточные характеристики биоптата. Если ваш врач уверен в доброкачественности на основании результатов биопсии, дальнейшее обследование прекращается и рекомендуется серийное ультразвуковое наблюдение, как правило, один раз в год.

Что такое молекулярное профилирование?

В Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе узлы щитовидной железы с неопределенной биопсией отправляются на дополнительный тест на молекулярные маркеры. «Неопределенный» результат биопсии — это серая зона, где риск рака является промежуточным (10-30%), но его нельзя игнорировать.

Иногда результат биопсии считается «неопределенным». Это означает, что клетки ненормальны, но нет явных признаков рака. Когда результаты биопсии не определены, риск рака щитовидной железы составляет 15-30%.

В прошлом, чтобы не пропустить рак, мы рекомендовали лобэктомию щитовидной железы (удаление половины щитовидной железы) для установления окончательного диагноза. Теперь мы используем молекулярное профилирование. Это относится к коммерческим тестам ДНК или РНК, сделанным специально для неопределенных узлов щитовидной железы.Если генетический профиль выглядит доброкачественным, пациенты могут избежать операции, и мы просто наблюдаем за узелком с течением времени с помощью УЗИ шеи.

Молекулярные маркеры щитовидной железы позволяют пациентам избегать хирургического вмешательства

Мы хотим помочь пациентам найти идеальный баланс между недостаточным и избыточным лечением. График людей показывает, как молекулярное тестирование может помочь пациентам избежать ненужного хирургического вмешательства.

Left Path : До использования молекулярных маркеров все пациенты с неопределенной биопсией обращались в хирургию.Из тех, кто пошел на операцию, рак был обнаружен только в 25% случаев (красный цвет). Оказалось, что 75% хирургических пациентов вообще не нуждались в операции, потому что их узелки были доброкачественными (зеленый цвет).

Правильный путь : Сегодня, если у вас неопределенная биопсия, вы также проходите молекулярное тестирование. 50% пациентов (зеленые) были классифицированы как доброкачественные в результате молекулярного теста и благополучно избежали хирургического вмешательства . Из хирургических пациентов, получивших подозрительный результат молекулярного теста (желтый), рак был обнаружен у 50% этих пациентов (красный).

Очень редко пациенты заболевают раком из-за ложноотрицательного результата теста. Тем не менее, стандарт ухода UCLA — иметь страховочную сетку и следить за каждым пациентом после молекулярного тестирования, независимо от его результата. Эти пациенты будут проходить УЗИ каждые 12 месяцев, чтобы гарантировать, что узелки не увеличиваются и не меняют внешний вид.

Каковы возможные причины узла щитовидной железы?

Аденома щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы бывают разных форм и имеют разные названия, но это доброкачественные образования нормальной ткани щитовидной железы.Они не требуют лечения, если не вызывают симптомов сдавления. Если они не вызывают симптомов, большинство из них наблюдают с помощью УЗИ шеи.

Токсическая аденома

Токсические аденомы — это аденомы щитовидной железы, которые выделяют избыток гормона щитовидной железы.

Кисты щитовидной железы

Кисты щитовидной железы представляют собой узелки, заполненные жидкостью в щитовидной железе. Чистые кисты щитовидной железы обычно доброкачественные (не раковые).

Зоб

Любое увеличение щитовидной железы называется зобом.Зоб может быть вызван тиреоидитом Хашимото (аутоиммунным заболеванием) и дефицитом йода. Они не требуют лечения, если зоб не вызывает симптомов сдавления или гипертиреоза.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб — это увеличенная щитовидная железа, содержащая множественные узелки. Чаще всего эти узелки доброкачественные. Как указано выше, они требуют лечения только в том случае, если вы испытываете симптомы сдавления или гипертиреоза, или если один или несколько узелков подозрительны на рак щитовидной железы.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы образуется, когда нормальные клетки щитовидной железы претерпевают генетические изменения, вызывающие их аномальный рост. Наиболее распространенные типы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) обычно менее агрессивны, чем другие виды рака. С правильным

Существует несколько типов рака щитовидной железы:

  • Папиллярный рак щитовидной железы
  • фолликулярный рак щитовидной железы
  • Медуллярный рак щитовидной железы
  • низкодифференцированный рак щитовидной железы
  • анапластический рак щитовидной железы

Типы рака щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) — наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, составляющий примерно 80% всех случаев рака щитовидной железы. Папиллярный рак имеет тенденцию к медленному росту и может распространяться на лимфатические узлы шеи, но обычно имеет отличный прогноз. Большинство пациентов с папиллярным раком щитовидной железы можно успешно лечить с помощью тщательной первичной операции, а некоторым пациентам может потребоваться дополнительное лечение радиоактивным йодом. Большинство людей выздоравливают (более 95%) и имеют нормальную продолжительность жизни.

Фолликулярный рак щитовидной железы

Фолликулярный рак щитовидной железы (FTC) — второй по распространенности тип рака щитовидной железы, составляющий 10-15% всех случаев рака щитовидной железы .Он может распространяться на лимфатические узлы на шее, а также с большей вероятностью, чем папиллярный рак щитовидной железы, распространиться через кровоток в отдаленные области (например, в легкие). Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы остается очень хорошим — более 90% пациентов излечиваются.

Рак щитовидной железы на основе клеток Hurthle

Рак из клеток Хертла — это редкий тип фолликулярного рака щитовидной железы, который имеет много окрашенных в розовый цвет клеток (так называемые онкоциты или клетки Хертла). Патолог будет искать признаки того, что раковые клетки вторгаются в окружающие кровеносные сосуды или выходят за пределы щитовидной железы, что может предсказать, что рак будет вести себя более агрессивно.

Слабо дифференцированный и анапластический рак щитовидной железы

Плохо дифференцированный и анапластический (также известный как недифференцированный) рак щитовидной железы означает, что раковые клетки не выглядят и не ведут себя как нормальные клетки щитовидной железы. Пациенты обычно обращаются с быстрорастущим образованием на шее. Это очень редкие типы рака щитовидной железы, встречающиеся менее чем в 2% случаев. К сожалению, они очень агрессивны и не поддаются лечению. В лечении этих видов рака участвует многопрофильная бригада хирургов, эндокринологов и медицинских онкологов.В UCLA таких пациентов можно лечить с помощью недавно одобренных таргетных терапий, иммунотерапии или клинических испытаний.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (MTC) составляет 5-10% всех случаев рака щитовидной железы. Это часто связано с наследственными заболеваниями (MEN-2), и все пациенты должны пройти генетическое тестирование на мутацию гена RET. Если мутация обнаружена, то члены семьи пациента могут быть подвержены риску медуллярного рака щитовидной железы. Кроме того, доступны новые таргетные методы лечения MTC с мутацией RET.

Назначить встречу или телемедицинскую консультацию

Запросить встречу

Телефон: 310-267-7838

Обзор узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы чаще всего обнаруживаются, когда врач осматривает шею пациента, прощупывая щитовидную железу. Иногда узелки щитовидной железы обнаруживаются, когда пациенту делают рентген или сканирование шеи по какой-либо другой причине. Иногда это скрининговый рентген или сканирование сонных артерий или боли в шее, которые показывают узелки в щитовидной железе.Узлы щитовидной железы большого размера, которые развиваются у женщин с тонкой шеей или присутствуют в средней части щитовидной железы (называемой перешейком), могут быть видны и обнаружены в виде шишки на шее.

Симптомы узелка щитовидной железы: нечасто, но возможны

Пациенты с узлами щитовидной железы обычно не имеют симптомов, но когда у них есть симптомы, они чаще всего:

  • Шишка на шее (щитовидная железа)
  • Ощущение дискомфортного давления в дыхательной трубке (трахее)
  • Ощущение, будто им нужно что-то проглотить или затрудненное глотание
  • Дискомфорт в шее

Узлы щитовидной железы также редко могут производить в избытке гормон щитовидной железы тироксин.Это редкость, но причина, по которой всем пациентам с узлами щитовидной железы следует сдавать анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Узлы щитовидной железы, которые производят дополнительный гормон щитовидной железы, могут вызывать симптомы гипертиреоза, которые включают:

  • Необъяснимая потеря веса
  • Непереносимость тепла
  • Тремор
  • Нервозность
  • Быстрый или нерегулярный пульс

У нас есть целая страница о симптомах узелков щитовидной железы. Это одна из лучших страниц этого веб-сайта, на которой обсуждаются 7 симптомов, вызванных узелками, и что делать с каждым типом узелков.Когда вы закончите читать эту страницу, перейдите на нашу страницу с симптомами узелков щитовидной железы!

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные (не злокачественные), но некоторые узлы щитовидной железы являются раком щитовидной железы

Небольшой процент узлов щитовидной железы является злокачественным (рак). Вы не можете сказать, является ли узелок щитовидной железы злокачественным из-за симптомов или отсутствия симптомов. Узлы щитовидной железы, являющиеся злокачественными, обычно растут очень медленно. Очень редкий узелок щитовидной железы, который является агрессивным раком щитовидной железы, может проявляться большой массой щитовидной железы, твердой или неподвижной массой или даже изменением качества голоса.Только в этих очень редких случаях, когда узелок щитовидной железы представляет собой агрессивный рак щитовидной железы, возникает острая необходимость в быстрой оценке и хирургическом вмешательстве при раке щитовидной железы наиболее опытным хирургом по лечению рака щитовидной железы. В противном случае требуется тщательная оценка и консультация опытного хирурга по лечению рака щитовидной железы при узловых образованиях щитовидной железы. Другими словами, подавляющее большинство узлов щитовидной железы можно обработать без срочности. Не принимайте поспешных и быстрых решений — узелки щитовидной железы почти во всех случаях дают достаточно времени для выяснения.Так что расслабьтесь, если вы здесь, потому что только что узнали, что у вас узелок щитовидной железы. Прочтите и поймите, что это значит. И поймите, что почти во всех случаях у вас есть время, чтобы разобраться в этом! Мы создали приложение Thyroid Nodule and Cancer Guide, чтобы помочь вам. Вы можете загрузить приложение для Apple или Android, чтобы лучше понять свой узелок щитовидной железы, определить ваши «следующие шаги» и изучить свой риск рака щитовидной железы.


Посмотрите видео на https: // www.youtube.com/embed/92gv34o-46A


Узлы щитовидной железы: возможные причины

Несколько состояний могут вызывать или предрасполагать к развитию узлов щитовидной железы, в том числе:

Дефицит йода

Диета с дефицитом йода может предрасполагать людей к развитию узелков щитовидной железы. В некоторых частях мира по-прежнему не хватает йода в своем рационе, однако в Соединенных Штатах присутствие йода в нашем ежедневном рационе делает его маловероятной причиной узелков щитовидной железы.

Разрастание нормальной ткани щитовидной железы

Причина возникновения этих узелков щитовидной железы до конца не изучена. Эти узелки щитовидной железы обычно называют фолликулярными аденомами или аденомами щитовидной железы. (фолликулярная клетка представляет собой нормальную клетку щитовидной железы). Фолликулярные аденомы явно не являются злокачественными, не вызывают беспокойства и не требуют удаления, за исключением случаев, когда они являются симптоматическими из-за своего размера. Редкая фолликулярная аденома или аденома щитовидной железы приводит к чрезмерной выработке гормонов щитовидной железы и становится причиной гипертиреоза.По какой-то причине эти аденомы, вырабатывающие чрезмерное количество тироидных гормонов, теряют способность регулироваться гипофизом, производящим тиреотропный гормон (ТТГ).

Кисты щитовидной железы

Кисты щитовидной железы — это полости, заполненные жидкостью, вызванные дегенерирующими аденомами щитовидной железы, врожденными кистами или перепроизводством жидкости, вырабатываемой щитовидной железой, называемой коллоидом.

Воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидит)

Тиреоидит Хашимото или болезнь Хашимото — это хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы, вызванное аутоиммунным заболеванием, при котором у пациента вырабатываются антитела к тиреоглобулину (нормальный белок, вырабатываемый щитовидной железой).Давний тиреоидит Хашимото часто связан с нарушением выработки гормонов щитовидной железы, что называется гипотиреозом. Тиреоидит Хашимото также может быть связан с образованием псевдоузелков щитовидной железы. Эти псевдоузлы не относятся к узлам щитовидной железы. Псевдоузлы, обнаруженные на УЗИ у пациентов с тиреоидитом, будут появляться и исчезать по неизвестным причинам.

Многоузловая болезнь щитовидной железы (также называемая многоузловым зобом или просто «зоб»)

Многоузловой зоб — это щитовидная железа, которая содержит несколько узлов щитовидной железы.Причина многоузлового зоба неизвестна, но в некоторых случаях зоб может быть в семейном анамнезе. Многоузловой зоб может быть довольно массивным, распространяться по шее и глубоко в грудную полость.

Рак щитовидной железы

Хотя вероятность того, что узелок щитовидной железы является раком, довольно низка, следующие факторы связаны с повышенным риском злокачественных новообразований:

  • Возраст до 30 лет
  • Возраст старше 50 лет
  • Мужчины больше женщин
  • Положительный семейный анамнез рака щитовидной железы
  • Положительный семейный анамнез других видов эндокринного рака
  • История радиационного воздействия
  • Более крупные узлы щитовидной железы
  • Паралич голосовых связок (охриплость)

Узел щитовидной железы: оценка и тесты

Ниже приводится список тестов, необходимых для обследования пациента с узлом щитовидной железы.

Оценка пациента с узлом щитовидной железы:
  • Полный анамнез и медицинский осмотр
  • УЗИ
  • Анализы крови
    • TSH
    • T3 и T4
    • Тироглобулин (мы получаем, но не все врачи)
    • Антитело к тиреоглобулину (мы получаем, потому что оно позволяет нам узнать, есть ли основное воспалительное состояние щитовидной железы)
  • Ларингоскопия (глядя на голосовой ящик)
  • Аспирация тонкой иглой под ультразвуковым контролем (FNA)
Медицинский анамнез и физическое обследование необходимы всем пациентам с узлом щитовидной железы

Если есть подозрение, что у вас может быть узелок щитовидной железы, ваш лечащий врач захочет узнать вашу полную историю болезни.Вам будут заданы вопросы о возможных факторах риска, симптомах и любых других проблемах или проблемах со здоровьем. Если у кого-то из членов вашей семьи был диагностирован рак щитовидной железы или другой эндокринный рак, это важные факторы.

Ваш врач осмотрит вас, чтобы получить дополнительную информацию о возможных признаках рака щитовидной железы и других проблемах со здоровьем. Во время обследования врач обратит особое внимание на размер и прочность вашей щитовидной железы, а также на любые увеличенные лимфатические узлы на шее.Обследование вашего голосового аппарата является частью медицинского осмотра, проводимого хирургом при любом образовании щитовидной железы. Небольшой микроскоп с подсветкой используется для осмотра голосового аппарата, чтобы определить, как функционируют голосовые связки голосового аппарата. Даже если пациент не сообщает об изменении своего голоса, это не гарантирует нормальной работы голосовых связок. Парализованная голосовая связка значительно увеличивает опасения, что узелок щитовидной железы может быть раком.

Узел щитовидной железы: когда нужно сканировать радиоактивный йод?

Только в тех случаях, когда анализ крови пациента с узлом щитовидной железы показывает, что помимо узелка щитовидной железы присутствует гипертиреоз, показано сканирование на радиоактивный йод (сканирование щитовидной железы).В этих случаях уровень тиреотропного гормона (ТТГ) будет очень низким. Пациент с узлом щитовидной железы может или не мог распознать симптомы гипертиреоза. Если уровень ТТГ в норме, современных показаний к сканированию щитовидной железы нет.

Во время сканирования щитовидной железы пациенту вводят небольшое количество радиоактивного йода в вену, и используется специальная камера для визуализации, чтобы определить, сколько йода поглощается щитовидной железой и впитывает ли узелок йод по сравнению с остальным. щитовидной железы (это называется «горячий узелок»).Если узелок поглощает меньше йода, чем остальная часть щитовидной железы, то узелок щитовидной железы называется «холодным узлом».

Горячие узелки почти всегда не являются злокачественными, но предпочтительным лечением горячих узелков часто является хирургическое вмешательство, поскольку это четкое, безопасное и 100% эффективное лечение гипертиреоза. Холодные узелки чаще вызывают злокачественные новообразования, чем горячие, но все же большинство из них доброкачественные.

Причины, лечение, осложнения и многое другое

Обзор

Щитовидная железа — это железа на шее, вырабатывающая гормоны, контролирующие многие функции организма.Увеличенная щитовидная железа называется зобом.

Один из видов зоба — это многоузловой зоб, при котором увеличенная щитовидная железа имеет отдельные шишки (узелки) на ней. Большинство многоузловых зобов не вызывают симптомов. Причина обычно неизвестна.

Многоузловой зоб связан с более высоким риском рака щитовидной железы. Однако исследователи еще не понимают связи между ними. Если у вас многоузловой зоб, врач, скорее всего, также проверит вас на рак щитовидной железы.

Лечение многоузлового зоба различается в зависимости от:

  • наличия гипертиреоза
  • размера зоба
  • наличия злокачественных узлов

Большинство многоузловых зобов не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются во время обычный медицинский осмотр.

Если у вас токсический многоузловой зоб, который вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы, у вас могут быть симптомы гипертиреоза. К ним относятся:

  • внезапная и необъяснимая потеря веса
  • учащенное сердцебиение
  • повышенный аппетит
  • нервозность или беспокойство
  • тремор, обычно в руках
  • потливость
  • повышенная чувствительность к теплу

многоузловой зоб, который увеличивается в размерах также может вызывать симптомы, особенно если начинает врастать в грудь.Симптомы большого зоба включают:

  • затрудненное дыхание или глотание
  • ощущение, будто еда застряла в горле
  • ощущение «переполнения» в шее

Очень большой зоб также может быть виден на шее.

В большинстве случаев причина многоузлового зоба неизвестна. Тиреоидит Хашимото связан с более высоким риском образования узлов щитовидной железы, которые могут привести к образованию зоба. Болезнь Хашимото — аутоиммунное заболевание и самая частая причина гипотиреоза в Соединенных Штатах.При гипотиреозе щитовидная железа не производит достаточного количества гормонов.

Кроме того, дефицит йода может вызвать многоузловой зоб, но это очень редко в США.

До 20 процентов людей с многоузловым зобом также заболевают раком щитовидной железы. Примерно 1,2 процента населения США в какой-то момент жизни будет диагностирован рак щитовидной железы, поэтому многоузловой зоб действительно увеличивает ваши шансы на развитие этого типа рака.Узнайте, как «проверка шеи», которую вы можете провести дома, может помочь обнаружить рак щитовидной железы.

Причина рака щитовидной железы неизвестна. Исследователи еще не понимают связи между многоузловым зобом и раком щитовидной железы. Однако, поскольку многоузловой зоб является фактором риска рака щитовидной железы, людей с этим типом зоба следует обследовать.

Когда врач обнаружит многоузловой зоб, вам, скорее всего, сделают УЗИ щитовидной железы. В зависимости от результатов ультразвукового исследования они могут провести тонкоигольную аспирационную биопсию, чтобы проверить, не являются ли какие-либо узелки злокачественными.

Вам следует пройти дополнительное обследование, если у вас есть другие факторы риска рака щитовидной железы или если узелки выглядят подозрительно на УЗИ щитовидной железы.

Некоторые многоузловые зоба могут быть токсичными, что означает, что они вырабатывают слишком много гормона щитовидной железы. Это вызывает гипертиреоз. Гипертиреоз можно лечить с помощью лекарств, останавливающих выработку гормона щитовидной железы, радиоактивного йода или удаления ткани щитовидной железы.

Очень большой многоузловой зоб также может вызывать так называемые симптомы сжатия, такие как затрудненное дыхание или глотание.Если ваш многоузловой зоб достаточно велик, чтобы вызывать эти симптомы, ваш врач, скорее всего, порекомендует операцию.

Ваш врач начнет с медицинского осмотра, чтобы увидеть, увеличена ли вся ваша щитовидная железа и сколько узелков присутствует. Они, вероятно, также назначат анализы крови на гормоны, которые проверяют функцию щитовидной железы, чтобы убедиться, что ваша щитовидная железа функционирует нормально.

Некоторые узлы щитовидной железы могут быть злокачественными, но невозможно определить это на основании физического осмотра или анализа крови.

Следовательно, ваш врач может назначить УЗИ щитовидной железы. Ультразвук использует звуковые волны, чтобы сфотографировать вашу щитовидную железу. Это может помочь вашему врачу определить, заполнены ли узелки жидкостью или кальцификатами, посмотреть, сколько и где их, а также определить потенциально злокачественные узелки.

Если какие-либо узелки вызывают подозрение или у вас есть другие факторы риска, ваш врач может также провести тонкоигольную аспирационную биопсию. Они воспользуются очень тонкой иглой, чтобы взять клетки из нескольких узлов щитовидной железы и отправить их в лабораторию, чтобы проверить, не злокачественны ли они.Этот тип биопсии обычно можно сделать в кабинете врача.

Доброкачественный зоб, не вызывающий никаких симптомов, не всегда требует лечения. Иногда ваш врач может предложить посмотреть и подождать, чтобы увидеть, станет ли зоб больше. Если зоб действительно становится очень большим или начинает вызывать другие симптомы, существует несколько вариантов лечения.

Один из вариантов — радиоактивный йод, который обычно используется для уменьшения зоба при гипертиреозе. Он работает, разрушая часть вашей щитовидной железы, чтобы нормализовать уровень выработки гормонов щитовидной железы.У некоторых может развиться гипотиреоз после терапии радиоактивным йодом.

Метимазол (тапазол) и пропилтиоурацил являются лекарствами, которые также используются для лечения гипертиреоза путем уменьшения количества гормона щитовидной железы в организме.

Если зоб стал очень большим или вызывает проблемы с дыханием или глотанием, часть или всю щитовидную железу можно удалить. Степень удаления щитовидной железы зависит от размера зоба, количества узелков, токсичности каких-либо узлов или наличия рака.Хирургическое вмешательство также является рекомендуемым лечением, если какой-либо из узелков является злокачественным.

Если вся ваша щитовидная железа удалена, вам потребуется пожизненное лечение препаратами, замещающими гормоны щитовидной железы.

Большинство многоузловых зобов не вызывают симптомов. Если у вас есть симптомы гипертиреоза или затрудненное дыхание или глотание, вам следует обратиться к врачу.

Многоузловой зоб действительно увеличивает вероятность развития рака щитовидной железы, но при необходимости его можно лечить с помощью лекарств, радиоактивного йода или хирургического вмешательства.Хотя они могут вызывать или быть связаны с другими состояниями, как правило, многоузловой зоб сам по себе не представляет угрозы для жизни.

Распространенность и распределение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при сонографии | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Контекст: Споры по поводу оптимального ведения пациентов с множественными узлами щитовидной железы остаются.

Цель: Целью этого исследования было определение распространенности, распределения и сонографических характеристик рака щитовидной железы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы.

Дизайн: Мы описываем ретроспективное наблюдательное когортное исследование, которое проводилось с 1995 по 2003 год.

Условия: Исследование проводилось в больнице третичного уровня.

Пациенты: В исследование были включены пациенты с одним или несколькими узлами щитовидной железы более 10 мм в диаметре, которым была проведена тонкоигольная аспирация (FNA) под ультразвуковым контролем.

Основные показатели результатов: Основными показателями результатов были распространенность и распространение рака щитовидной железы, а также прогностическая ценность демографических и сонографических характеристик.

Результаты: Всего 1985 пациентам была выполнена FNA 3483 узелков. Распространенность рака щитовидной железы была сходной между пациентами с одиночным узлом (175 из 1181 пациента, 14,8%) и пациентами с множественными узелками (120 из 804, 14,9%) ( P = 0,95, χ 2 ). Одиночный узелок имел более высокую вероятность злокачественного новообразования, чем несолитарный узел ( P <0,01). У пациентов с множественными узелками размером более 10 мм рак был мультифокальным в 46%, а 72% рака возникли в самом большом узелке.Множественный логистический регрессионный анализ статистически значимых признаков показывает, что сочетание пола пациента ( P <0,02), является ли узелок одиночным или одним из нескольких ( P <0,002), состав узелка ( P < 0,01), а наличие кальцификатов ( P <0,001) можно использовать для определения риска рака для каждого отдельного узелка. Риск варьируется от 48% вероятности злокачественного новообразования в одиночном твердом узелке с точечными кальцификациями у мужчины до менее 3% в некальцинированном преимущественно кистозном узле у женщины.

Выводы: У пациента с одним или несколькими узлами щитовидной железы более 10 мм в диаметре вероятность рака щитовидной железы на пациента не зависит от количества узелков, тогда как вероятность на узел уменьшается с увеличением числа узелков. Для исключения рака щитовидной железы с множественными узелками размером более 10 мм для FNA следует рассматривать до четырех узелков. Сонографические характеристики могут использоваться для определения приоритетности узелков для FNA на основе их индивидуального риска рака.

ИССЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРЕДПОЛАГАЮТ, что 3–8% бессимптомных взрослых имеют узелки щитовидной железы (1–4). Распространенность таких узелков увеличивается с возрастом (5). По мере того как все большее число пациентов проходят визуализационные исследования для медицинских обследований, обнаруживается все больше и больше узлов в щитовидной железе. Современные диагностические рекомендации для пациентов с узлами щитовидной железы основаны, прежде всего, на данных, полученных при оценке узлов до широкого использования ультразвукового исследования. На основании этих исследований, узелки имеют 5–15% злокачественность (5–9), и, таким образом, тонкоигольная аспирация (FNA) одиночных узелков более 10–15 мм в максимальном диаметре обычно рекомендуется, если пациент эутиреоидный. (6, 10, 11).

При ультразвуковом обследовании у многих пациентов, у которых при физикальном осмотре предполагалось наличие одиночных узелков, обнаруживаются дополнительные узелки диаметром более 10 мм (4, 12–15). Рекомендуемый диагностический подход к пациентам с множественными узелками варьируется. Некоторые рекомендуют рутинную FNA для всех узелков размером более 10 мм (16, 17), тогда как другие рекомендуют FNA только для самых крупных узелков (18). Третьи выступают за только последующее наблюдение, основываясь на убеждении, что рак редок при наличии множественных узелков (19), или предлагают сцинтиграфию щитовидной железы в качестве первоначального диагностического теста, даже если пациент биохимически эутиреоиден (20).Отсутствие последовательной рекомендации частично объясняется отсутствием исследований, посвященных изучению распространенности и локализации рака щитовидной железы у пациентов с множественными узлами щитовидной железы.

FNA узла щитовидной железы — это метод выбора для определения риска злокачественности данного узла (6, 7, 21, 22). В ряде исследований также оценивались различные сонографические характеристики как предикторы рака щитовидной железы. Сонографические особенности, которые, как сообщается, связаны с повышенным риском рака, включают, среди прочего, размер узелков, наличие микрокальцификатов, гипоэхогенность, твердый состав, отсутствие ореола и неровные края (23–30).Однако в большинстве этих исследований участвовали небольшие популяции пациентов, и ни в одном из них не проводилось систематического сравнения множественных узелков в одной и той же железе с точки зрения прогнозирования риска рака щитовидной железы на основе комбинированных ультразвуковых критериев.

В нашем учреждении мы выполняем большое количество FNA под ультразвуковым контролем и регулярно рекомендуем FNA для всех узелков размером более 10 мм, независимо от ультразвукового вида или количества узелков. Таким образом, эта популяция пациентов обеспечивает большую объективную выборку для оценки риска рака у пациентов с узлами щитовидной железы с различными комбинациями результатов сонографии.

В этом исследовании мы ретроспективно проанализировали записи всех пациентов с одним или несколькими узлами щитовидной железы размером более 10 мм в максимальном диаметре, которым проводилась FNA под ультразвуковым контролем. Наша цель состояла в том, чтобы сравнить риск рака щитовидной железы у пациентов с одиночными узелками и у пациентов с множественными узелками. Мы также хотели определить, будут ли ультразвуковые характеристики узлов щитовидной железы полезными для прогнозирования риска злокачественных новообразований для данного узла.

Пациенты и методы

Примерно 3200 пациентов без предшествующей операции на щитовидной железе или облучения радиоактивным йодом были направлены в многопрофильную клинику узлов щитовидной железы при больнице Бригама и женщин (Бостон, Массачусетс) в период с 1995 по 2003 год для оценки подозрения на узловое заболевание щитовидной железы.Критериями направления было подозрение на наличие одного или нескольких узлов щитовидной железы при физикальном осмотре или наличие «случайного» узла, обнаруженного с помощью методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или ультразвуковое исследование сонных артерий. В рамках обследования всем пациентам была проведена сонография щитовидной железы, а пациенты с одним или несколькими узлами щитовидной железы более 10 мм в диаметре, которым проводилась FNA под ультразвуковым контролем, являются предметом настоящего отчета. Пациентам, у которых уровень ТТГ в сыворотке был нормальным или повышенным, рекомендовалось провести FNA под ультразвуковым контролем всех узелков размером более 10 мм в максимальном диаметре.Если уровень ТТГ в сыворотке был менее 0,5 мкЕд / мл, пациентам проводилась сцинтиграфия щитовидной железы для выявления автономно функционирующих узелков, которые не подвергались аспирации. Измерения кальцитонина обычно не проводились.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы было выполнено одним из трех радиологов, каждый из которых обладает специальными знаниями в области сонографии щитовидной железы, с использованием датчика с частотой 5–15 МГц. Информация о сонографическом исследовании была подробно изучена на подгруппе пациентов, которым в период с июня 1995 года по октябрь 2000 года проводилась FNA под ультразвуковым контролем.Для каждого узелка сонографические изображения были просмотрены по крайней мере одним из трех участников исследования-радиологов, и были записаны сонографические характеристики. Узлы были исключены из этой части исследования, если изображения не были доступны для просмотра. Для каждого узелка регистрировались следующие сонографические характеристики: размер, паренхиматозный состав, эхогенность, наличие или отсутствие ореола, внешний вид края, наличие или отсутствие кальцификатов, тип кальцификатов, а также наличие или отсутствие других узелков размером более 10 мм в железа.Размер был записан как три ортогональных размера. Если ореол присутствовал, измерения включали ореол как часть узелка. Состав паренхимы был классифицирован на основе субъективной оценки приблизительной части узелка, который был кистозным, следующим образом: полностью твердый, преимущественно твердый (1-24% кистозный), смешанный твердый / кистозный (25-74% кистозный), преимущественно кистозный ( 75–99% кистозный) или полностью кистозный. Эхогенность каждого узелка, который составлял более 50% твердого вещества, определялась путем сравнения твердой части узелка с окружающей паренхимой щитовидной железы и сообщалась как гиперэхогенная, когда она более эхогенная, изоэхогенная, если такая же, или гипоэхогенная, когда она менее эхогенная, чем ткань щитовидной железы.Присутствие и протяженность ореола было классифицировано как присутствующее, по крайней мере, около 50% узелка, присутствующее около менее чем 50% узелка или отсутствующее. Внешний вид полей был отнесен к категории хорошо выраженных или плохо определенных. Присутствие или отсутствие кальцификатов отмечалось для каждого узелка, и кальцификаты классифицировались как точечные, грубые или изолированные на краю узелка. Узелок считался одиночным, если в железе не было других узелков с максимальным диаметром более 10 мм, и несолитарным, если в щитовидной железе был хотя бы один узел с максимальным диаметром более 10 мм.Если конкретный узелок подвергался более одной FNA, узел включали в базу данных только один раз, и изображения, полученные во время диагностической аспирации или во время последнего ультразвукового исследования перед операцией, использовались для анализа. Для небольшого количества узелков были записаны не все сонографические характеристики.

FNA была выполнена одним из четырех тиреоидологов под контролем УЗИ, как описано ранее (15, 31). Было выполнено от трех до четырех аспираций на узел с использованием иглы 25-го размера.За одно посещение было аспирировано не более трех узелков. Большинство пациентов, которым требуется более одного посещения для полной оценки множественных узелков диаметром более 10 мм, вернулись в течение 6 месяцев после первоначальной оценки. Если результаты первоначальной FNA были недиагностическими, повторная аспирация выполнялась один или несколько раз или пациент выбирал хирургическую резекцию.

Все образцы FNA были собраны в CytoLyt (Cytyc Corp., Мальборо, Массачусетс), и два предметных стекла были приготовлены с использованием Thin-Prep 2000 (Cytyc Corp.). Предметные стекла Thin-Prep окрашивали модифицированной процедурой Папаниколау. В случаях с остаточным клеточным осадком клеточный блок был приготовлен путем осаждения, и два среза клеточного блока были окрашены гематоксилином и эозином. Образцы считались недиагностическими, если присутствовало недостаточное количество клеточного материала (менее шести групп клеток, содержащих> 10 клеток в каждой) и не было обнаружено доказательств клеточной атипии. Диагностическая аспирация классифицировалась следующим образом: доброкачественные, атипичные клетки неустановленного значения, предполагающие фолликулярное новообразование, подозрительные на папиллярную карциному или положительные на папиллярную карциному.Мы рекомендовали повторную FNA узелков с диагнозом атипичных клеток неустановленной значимости («атипичная» цитология). Если «нетипичный» при повторной FNA, рекомендуется хирургическое вмешательство. Узелки с цитологией FNA, подозрительной или положительной на папиллярный рак или предполагающие фолликулярное новообразование, были направлены на хирургическую резекцию. Во всех случаях, когда проводилось хирургическое вмешательство, окончательный диагноз для каждого узелка в железе размером более 10 мм основывался на гистопатологическом исследовании всей железы (32, 33).

Узлы размером более 10 мм были классифицированы как доброкачественные, если диагноз FNA был доброкачественным на адекватном образце FNA, если при гистологической оценке удаленного узла не было обнаружено признаков рака, если сцинтиграфия щитовидной железы показала, что узел функционировал автономно, или если кистозный, максимальный диаметр узелка уменьшился более чем на 50% при последующем ультразвуковом исследовании. У пациентов с множественными узелками каждый узел размером более 10 мм был индивидуально классифицирован как доброкачественный или злокачественный на основе вышеописанных критериев.Рак щитовидной железы 10 мм или меньше в максимальном диаметре, случайно обнаруженный при гистопатологическом исследовании, был исключен из анализа. На выполнение этого обзора и анализа было дано разрешение от Следственного совета при больнице Бригама и женщин.

Мы проанализировали наши результаты как для каждого пациента, так и для каждого узла. Чтобы определить, какие сонографические особенности были связаны с раком щитовидной железы, были использованы анализы χ 2 для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных. P <0,05 было принято как значимое. Затем статистически значимые индивидуальные переменные были оценены с использованием множественного логистического регрессионного анализа, чтобы создать таблицу, в которой указан риск злокачественного новообразования на основе комбинации характеристик узелков.

Результаты

Распространенность рака щитовидной железы в исследуемой популяции

Примерно 3200 пациентов были направлены в клинику узлов для диагностики УЗИ щитовидной железы и, возможно, FNA в период с 1995 по 2003 год.Примерно две трети (2208) имели по крайней мере один узелок щитовидной железы более 10 мм в максимальном диаметре и подверглись FNA. Из них 223 пациента были исключены из анализа из-за отсутствия гистопатологического диагноза. Это привело к исследованию 1985 пациентов с 3483 узелками размером более 10 мм в наибольшем измерении (рис. 1). Двести сорок три (12,2%) из 1985 пациентов были мужчинами и 1742 (87,8%) женщинами. Менее 1% пациентов сообщили о облучении головы или шеи в детстве, и ни один из пациентов не имел семейной истории медуллярной карциномы щитовидной железы.

Рис. 1.

Рис. 1.

Среди исследованных 1985 пациентов 295 (14,9%) имели рак щитовидной железы, в том числе 261 случай папиллярной карциномы, 27 — фолликулярной карциномы, три — медуллярной карциномы, два — анапластической карциномы, и два — метастатическое заболевание щитовидной железы. Сто восемьдесят восемь из 227 пациентов с раком щитовидной железы (82,8%) имели болезнь I или II стадии Американского объединенного комитета по раку (6-е издание), а у остальных — стадия III или IV.Средний возраст пациентов с раком щитовидной железы составил 46,2 ± 0,9 года (среднее ± стандартное отклонение) по сравнению с 40,1 ± 0,3 года у пациентов без рака ( P <0,01, тест t ). Частота рака у мужчин с узелками (49 из 243, или 20,2%) была выше, чем у женщин с узелками (246 из 1742, или 14,1%) ( P <0,03, χ 2 ).

В исследование 1985 г. включили 1181 (59,5%) пациента с одиночным узлом более 10 мм в наибольшем размере и 804 (40,5%), у которых было два или более таких узелка.Не было значительных различий в распределении полов между группами [женщины составляли 1035 (87,6%) из 1182 пациентов с одиночным узлом против 708 (88,1%) из 804 пациентов с множественными узелками; P = 0,74, χ 2 ]. Пациенты с одиночными узелками были моложе (48 ± 15 лет), чем пациенты с более чем одним узелком размером более 10 мм (53 ± 14 лет) ( P <0,01, t test).

Распространенность рака щитовидной железы (таблица 1) не различалась между пациентами с одиночным узлом щитовидной железы (175 из 1181 пациента, 14.8%) и пациентов с множественными узелками (120 из 804 пациентов, 14,9%) ( P = 0,95, χ 2 ). Типы рака щитовидной железы также были схожими в двух группах: из 175 единичных узелков, которые относились к раку, 151 (86,3%) были папиллярными, 21 (12,0%) — фолликулярными и три (1,7%) — другими типами рака. тогда как соответствующие числа для 120 раковых опухолей желез с множественными узелками были 110 (91,7%) папиллярными, 6 (5,0%) фолликулярными и четырьмя (3,3%) другими ( P = 0.09, χ 2 сравнение папиллярных и непапиллярных опухолей в двух группах).

ТАБЛИЦА 1.

Распространенность рака щитовидной железы на пациента и узел в зависимости от количества узелков с максимальным диаметром более 10 мм

14,8 Многократный 9059,9 9059 9059 9059 9059 ) a
Число узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Больные раком щитовидной железы, нет. (%) . №узлов щитовидной железы . Злокачественные узелки, № (%) .
Одиночный 1181 175 (14,8) a b 1181 175 (14,8) c d
2302 187 (8.1) c
2 425 73 (17.2) b 848 107 (12,6) d
3 213 27 (12,7) b 639 47 (7,4) d ≥4 166 20 (12,1) b 815 33 (4,0) d
14,8 Многократный 9059,9 9059 9059 9059 9059 ) a 9059 903 903 27483 1

Распространенность рака щитовидной железы на пациента и на узел в зависимости от количества узелков размером более 10 мм в максимальном диаметре

Кол-во узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Больные раком щитовидной железы, нет. (%) . Кол-во узлов щитовидной железы . Злокачественные узелки, № (%) .
Одиночный 1181 175 (14,8) a b 1181 175 (14,8) c d
2302 187 (8.1) c
2 425 73 (17,2) b 848 107 (12,6) d
3 639 47 (7,4) d
≥4 166 20 (12,1) b 815 33 (4,0) d
14,8 множественный 9059 9059 9059 9059

9059 .9) a

b 8154 4.0) d
No.узелков щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Больные раком щитовидной железы, нет. (%) . Кол-во узлов щитовидной железы . Злокачественные узелки, № (%) .
Одиночный 1181 175 (14,8) a b 1181 175 (14,8) c d
2302 187 (8,1) c
2 425 73 (17,2) b 848 107 (12,68) 3 213 27 (12,7) b 639 47 (7,4) d
≥4 166 20 (12,1) b 8154
905 905 905 905 905 905 905 905 ) b
Число узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Больные раком щитовидной железы, нет. (%) . Кол-во узлов щитовидной железы . Злокачественные узелки, № (%) .
Одиночный 1181 175 (14,8) a b 1181 175 (14.8) c d
Несколько 804 120 (14.9) a 2302 187 (8.1) c
848 107 (12,6) d
3 213 27 (12,7) b 639 47 (7,4) 47 (7,4) d d 4 166 20 (12.1) b 815 33 (4,0) d

В отличие от сравнения на пациента, узелок, который является одним из нескольких, имел более низкую вероятность злокачественности, чем одиночный узел: 175 из 1181 одиночных узелков (14,8%) были злокачественными, по сравнению с 187 из 2302 несолитарных узелков (8,1%) ( P <0,001, χ 2 ). Вероятность рака на узелок постепенно снижалась по мере увеличения количества узелков размером более 10 мм (Таблица 1).

Из 120 пациентов с раком щитовидной железы в железе с более чем одним узелком у 87 (72,5%) был рак в самом большом узле щитовидной железы (Таблица 2). Когда присутствовало более двух узелков размером более 10 мм, примерно в половине случаев злокачественная опухоль приходилась на самый крупный узел. По мере увеличения количества узелков частота рака в самом крупном узелке снижалась ( P = 0,03), тем самым снижая прогностическую ценность FNA для самого большого узелка. Шестьдесят пять из 120 пациентов (54,2%) с раком железы с более чем одним узелком имели унифокальный рак, тогда как рак был мультифокальным у 55 пациентов.

ТАБЛИЦА 2.

Локализация рака у 120 пациентов с множественными узелками и раком щитовидной железы

120
Число узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Рак в самом крупном узелке, № (%) . Рак в двух или более узелках, нет. (%) .
2 73 63 (86,3) 34 (46.6)
3 27 16 (59,2) 13 (48,1)
≥4 20 8 (40,0) 8 (40,0) Всего
87 (72,5) 55 (45,8)
20
Число узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Рак в самом крупном узелке, № (%) . Рак в двух или более узелках, нет. (%) .
2 73 63 (86,3) 34 (46,6)
3 27 16 (59,2) 13 (4859,1)
8 (40,0) 8 (40,0)
Итого 120 87 (72,5) 55 (45,8)
ТАБЛИЦА 2.

Локализация рака у 120 пациентов с множественными узелками и раком щитовидной железы

9059 903 554 (4559,8)
Число узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Рак в самом крупном узелке, № (%) . Рак в двух или более узелках, нет. (%) .
2 73 63 (86,3) 34 (46,6)
3 27 16 (59.2) 13 (48,1)
≥4 20 8 (40,0) 8 (40,0)
Всего 120 87 (72,5)
20
Количество узлов щитовидной железы> 10 мм . Кол-во пациентов . Рак в самом крупном узелке, № (%) . Рак в двух или более узелках, нет. (%) .
2 73 63 (86,3) 34 (46,6)
3 27 16 (59,2) 13 (4859,1)
8 (40,0) 8 (40,0)
Всего 120 87 (72,5) 55 (45,8)

Стратегия биопсии самого большого узелка позволила бы выявить только 86 % пациентов с двумя узелками, у которых был рак, и примерно 50% пациентов с тремя или более узелками, у которых был рак (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3.

Диагностическая ценность стратегий последовательной аспирации у 120 пациентов с множественными узелками и раком

FNA, выполненная на . Количество узелков> 10 мм .
2 (n = 73) . 3 (n = 27) . ≥4 (n = 20) .
Самый большой узелок 86,3 51.8 55,0
2 наибольших узла 100 81,5 85,0
3 наибольших узла 100 100 9059 4 Крупнейшие 9059 4
узел
FNA выполнено на . Количество узелков> 10 мм .
2 (n = 73) . 3 (n = 27) . ≥4 (n = 20) .
Наибольший узелок 86,3 51,8 55,0
2 наибольших узелка 100 81,5 9059 наибольший
Самые большие 4 узелка 100
ТАБЛИЦА 3.

Диагностическая ценность стратегий последовательной аспирации у 120 пациентов с множественными узелками и раком

9057 . узел
FNA, выполненная на . Количество узелков> 10 мм .
2 (n = 73) . 3 (n = 27) . ≥4 (n = 20) .
Самый большой узелок 86,3 51,8 55,0
2 самых больших узелка 100 81.5 85,0
3 самых больших узелка 100 95,0
4 самых больших узелка 100
Количество узелков> 10 мм .
2 (n = 73) . 3 (n = 27) . ≥4 (n = 20) .
Наибольший узелок 86,3 51,8 55,0
2 наибольших узелка 100 81,5 9059 наибольший
Самые большие 4 узелка 100

Прогнозирование рака на основе сонографических характеристик

Чтобы определить прогностическую ценность сонографических характеристик, мы рассмотрели подмножество узелков в общей популяции.Из 1201 узелка, прошедшего FNA в период с июня 1995 г. по октябрь 2000 г., 201 был исключен, поскольку изображения не могли быть получены для просмотра. Еще 135 были исключены из-за отсутствия патологического диагноза. Остальные 865 узелков (~ 70% от количества аспирированных в течение этого периода) составляли набор для исследования для оценки сонографических характеристик. Из этих 865 узелков 771 (89,1%) были доброкачественными и 94 (10,9%) злокачественными, включая 80 папиллярных опухолей, 12 фолликулярных опухолей и два анапластических рака.

В этом исследовании 780 узелков (90,2%) возникли у женщин и 85 (9,8%) у мужчин. Как и в большей группе, рак был более вероятен в узле у мужчины (16 из 85, или 18,8%), чем у женщины (78 из 780, или 10%) ( P <0,02, χ 2 ).

Чтобы определить, связана ли вероятность рака с размером узелка (измеренным как максимальный диаметр), мы разделили узелки на категории размера с шагом 5 мм (Таблица 4) и сравнили размер со скоростью злокачественности.Не было значимой связи между размером узелка и вероятностью рака щитовидной железы ( P = 0,48, χ 2 ).

ТАБЛИЦА 4.

Взаимосвязь между сонографическими характеристиками узла щитовидной железы и вероятностью его злокачественности

сплошной 0 9059 116
Характеристика . № доброкачественный а . № злокачественный а . % злокачественных . P значение b .
Размер (мм) 0,48
11–14,9 135 15 10,0 10,0 8,7
20–24,9 149 19 11,3
25–29.9 112 11 8,9
≥ 30 208 33 13,7
Состав 330 55 14,3
Преимущественно твердые 209 24 10.3
Смешанный солидный и кистозный 129 8 5,8
Преимущественно кистозный 85 2 0,0
Эхогенность <0,02
Гипоэхогенная 295 53 2
Гипер / изоэхогенный 317 32 9,2
Расчет 24594
Крупный 50 10 16,7
Только обод 5 1 16.7
Нет 626 58 8,5
Одиночный по сравнению с кратным 9059 9059 903 9058 Одиночный 14,0
Несколько 378 30 7,4
Halo 0.32
Нет 460 49 9,6
Присутствует около <50% 179 23 11,4
19 14,1
Маржа 0,23
Плохо определено 153 14 8.4
Четко определенная 592 78 11,6
сплошной 9059
Характеристика . № доброкачественный а . № злокачественный а . % злокачественных . P значение b .
Размер (мм) 0.48
11–14,9 135 15 10,0
15–19,9 167 16 8,7 14574
11,3
25–29,9 112 11 8,9
≥ 30 208 33 13.7
Состав <0,01
Полностью сплошной 330 55 14,3
Смешанный солидный и кистозный 129 8 5,8
Преимущественно кистозный 85 2 2.3
Полностью кистозный 7 0 0,0
Эхогенность
Гипер / изоэхогенный 317 32 9,2
Расчеты <0.001
Точечная 79 24 23,3
Грубая 50 10 16,7 9057 9057 9057 9057 9057 9057

9057
Нет 626 58 8,5
Одиночный по сравнению с кратным <0.002
Одиночный 393 64 14,0
Несколько 378 30 7,4 9059 9059 9059 9059 9059 9059 9059 9059 Hal59 Нет 460 49 9,6
Присутствует около <50% 179 23 11.4
Присутствует около ≥50% 116 19 14,1
Маржа 8,4
Четко определено 592 78 11,6
ТАБЛИЦА 4.

Взаимосвязь между сонографическими характеристиками узла щитовидной железы и вероятностью его злокачественного образования

сплошной 9059
Характеристика . № доброкачественный а . № злокачественный а . % злокачественных . P значение b .
Размер (мм) 0.48
11–14,9 135 15 10,0
15–19,9 167 16 8,7 14574
11,3
25–29,9 112 11 8,9
≥ 30 208 33 13.7
Состав <0,01
Полностью сплошной 330 55 14,3
Смешанный солидный и кистозный 129 8 5,8
Преимущественно кистозный 85 2 2.3
Полностью кистозный 7 0 0,0
Эхогенность
Гипер / изоэхогенный 317 32 9,2
Расчеты <0.001
Точечная 79 24 23,3
Грубая 50 10 16,7 9057 9057 9057 9057 9057 9057

9057
Нет 626 58 8,5
Одиночный по сравнению с кратным <0.002
Одиночный 393 64 14,0
Несколько 378 30 7,4 9059 9059 9059 9059 9059 9059 9059 9059 Hal59 Нет 460 49 9,6
Присутствует около <50% 179 23 11.4
Присутствует около ≥50% 116 19 14,1
Маржа 8,4
Четко определено 592 78 11,6
85593 85593 2 63 11,4 90 статистически значимых характеристик, которые имели сонографически значимые 967 с раком щитовидной железы включал состав узелка (кистозный против твердого компонента ), эхогенность (гипоэхогенность), наличие и тип кальцификатов, а также то, был ли узелок одиночным (Таблица 4).В частности, чем больше кистозный узелок, тем ниже вероятность рака. Гипоэхогенные узелки имели более высокий уровень злокачественности, чем изоэхогенные или гиперэхогенные узелки. По сравнению с частотой злокачественных новообразований узелков без кальцификаций, наличие грубых кальцификатов или кальцификаций по краям увеличивало вероятность рака почти в 2 раза, а точечные кальцификаты увеличивали вероятность почти в 3 раза. Как и во всей исследуемой популяции, частота рака на узелок была почти вдвое выше в одиночных узелках по сравнению с несолитарными узелками.Наличие и протяженность ореола вокруг узелка, а также внешний вид края узелка (четко или плохо определяемого) не были существенно связаны с наличием или отсутствием рака щитовидной железы.

Перечисленные выше результаты относятся к взаимосвязи между индивидуальной характеристикой узелка и раком щитовидной железы. Чтобы оценить, как можно определить вероятность злокачественного новообразования на основе сочетания характеристик узелка, мы применили множественный логистический регрессионный анализ к тем характеристикам, которые имеют наиболее сильную связь со злокачественным новообразованием, включая женский vs. мужской пол, одиночный против , несолитарный статус, кистозный против твердый состав, а также наличие и тип кальцификатов. В результате этого анализа была получена таблица, в которой указывается риск злокачественного новообразования на основе характеристик узелков в одиночных и несолитарных (таблица 5) узелках. Для любого набора сонографических характеристик вероятность злокачественного образования узелка примерно в два раза выше у одиночного узла по сравнению с несолитарным узлом и более чем в 1,5 раза выше у мужчины по сравнению с женщиной.

ТАБЛИЦА 5.

Вероятность злокачественного новообразования в узле щитовидной железы: результаты множественной логистической регрессии сонографических характеристик

Характеристика . № доброкачественный а . № злокачественный а . % злокачественных . P значение b .
Размер (мм) 0,48
11–14,9 135 15 10,0 10,0 8.7
20–24,9 149 19 11,3
25–29,9 112 11 8,9 908 11 8,9 904 33 13,7
Состав <0,01
Полностью сплошной 330 55 14.3
Преимущественно твердые 209 24 10,3
Смешанные твердые и кистозные 129 2,3
Полностью кистозный 7 0 0,0
Эхогенность 90.02
Гипоэхогенный 295 53 15,2
Гипер / изоэхогенный 317 9,2594 9057
Точечная 79 24 23,3
Грубая 50 10 16.7
Только обод 5 1 16,7
Нет 626 58 8,5 8,5 <0,002
Одиночный 393 64 14,0
Несколько 378 30 7.4
Halo 0,32
Нет 460 около 49 9059
9,6
Присутствует около ≥50% 116 19 14,1
Маржа 0.23
Плохо определено 153 14 8,4
Хорошо определено 592 78 11,6
преимущественно 9059 9059 173 9059 9059 9059 полностью 29,1 9059 3,0 9059 9059 9059 2,2
Состав узелка . Женщины . Мужчины (%) .
Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) . Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) .
Одиночный узелок
Полностью сплошной 32,7 26,159,84 9059 красный 9059 903 25.2 19,6 10,3 38,7 31,4 17,8
Смешанный солидно-кистозный 15,7 11,9 6,0 25,958 904 25,958 904 6,4 4,7 2,3 11,3 8,5 4,2
Полностью кистозный 0,0 0.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Один из нескольких узелков 23,0 12,3
Преимущественно твердые 13,1 9,9 4,9 22.1 17,1 8,9
Смешанный солидно-кистозный 7,7 5,7 2,8 13,6 10,2 5,1
9059 преимущественно 9059 5,4 4,0 1,9
Полностью кистозный 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0 0,0
8,5
Состав конкреций . Женщины . Мужчины (%) .
Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) . Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) .
Одиночный узелок
Полностью сплошной 32,7 26,159,84 9059 красный 25,2 19,6 10,3 38,7 31.4 17,8
Смешанный солидный и кистозный 15,7 11,9 6,0 25,9 20,3 10,7
Преимущественно кистозный 9059,34 4,2
Полностью кистозный 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0
Один из нескольких узелков
Полностью сплошной 17,9 9059 90мин. твердый 13,1 9,9 4,9 22,1 17,1 8,9
Смешанный твердый и кистозный 7.7 5,7 2,8 13,6 10,2 5,1
Преимущественно кистозный 3,0 2,2 1,0 5,4 4,0 4,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
ТАБЛИЦА 5.

Вероятность злокачественного новообразования в узле щитовидной железы: результаты множественной логистической регрессии сонографических характеристик

9059 31,53 9059 9057 90ed 15,7 Однократный 9059 9059
Состав узелка . Женщины . Мужчины (%) .
Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) . Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) .
Отдельный узелок
Полностью сплошной 32.7 26,1 14,3 47,8 39,9 23,9
Преимущественно твердые 25,2 19,6 11,9 6,0 25,9 20,3 10,7
Преимущественно кистозный 6,4 4.7 2,3 11,3 8,5 4,2
Полностью кистозный 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Полностью цельный 17,9 13,7 7,0 29,1 23.0 12,3
Преимущественно твердые 13,1 9,9 4,9 22,1 17,1 8,9
9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 3 9059 4 9059,73 10,2 5,1
Преимущественно кистозный 3,0 2,2 1,0 5,4 4,0 1.9
Полностью кистозный 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
преимущественно 9059 9059 173 9059 9059 9059 полностью 29,1 9059 3,0 9059 9059 9059 2,2
Состав узелка . Женщины . Мужчины (%) .
Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) . Точечные кальцификации (%) . Грубые кальцификации или окаймления (%) . Без кальцификаций (%) .
Одиночный узелок
Полностью сплошной 32,7 26,159,84 9059 красный 9059 903 25.2 19,6 10,3 38,7 31,4 17,8
Смешанный солидно-кистозный 15,7 11,9 6,0 25,958 904 25,958 904 6,4 4,7 2,3 11,3 8,5 4,2
Полностью кистозный 0,0 0.0 0,0 0,0 0,0 0,0
Один из нескольких узелков 23,0 12,3
Преимущественно твердые 13,1 9,9 4,9 22.1 17,1 8,9
Смешанный солидно-кистозный 7,7 5,7 2,8 13,6 10,2 5,1
9059 преимущественно 9059 5,4 4,0 1,9
Полностью кистозный 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0 0,0

Обсуждение

Этот анализ 1985 пациентов с одним или несколькими узлами щитовидной железы размером более 10 мм, оцененных с помощью УЗИ и FNA под ультразвуковым контролем, показывает, что вероятность рака щитовидной железы у пациента с одним или несколькими узелками размером более 10 мм не зависит от количества узелков. и что сонографические характеристики не могут точно отличить доброкачественное заболевание от злокачественного. В нашей когорте у 15% пациентов был рак щитовидной железы, распространенность определялась независимо от того, имел ли пациент одиночный узелок или множественные узелки.Таким образом, наличие множественных узелков не больше ассоциировалось с более низким риском рака щитовидной железы, чем наличие одиночного узелка щитовидной железы. У пациентов с двумя или более узелками при аспирации только самого большого узла можно было бы пропустить почти треть злокачественных новообразований.

В исследованиях, проведенных до УЗИ или без FNA под ультразвуковым контролем, рак щитовидной железы был обнаружен примерно у 5–9% пациентов (8, 34, 35). Более поздние исследования с использованием FNA под ультразвуковым контролем сообщают о распространенности рака щитовидной железы 7–14%, но ни в одном из них не оценивались все узелки размером более 10 мм в большой группе пациентов, включая пациентов с множественными узелками (36–38).Сообщалось о распространенности рака щитовидной железы в образцах после тиреоидэктомии от пациентов с одним или несколькими узлами щитовидной железы (38). Как и наши результаты, у 14% пациентов в этом исследовании был рак щитовидной железы, и не было обнаружено различий между пациентами с одиночными или множественными узелками. Тем не менее, только 132 узелка были проанализированы у 132 пациентов, что позволяет предположить, что на каждого пациента оценивался только один узел, хотя сообщалось, что множественные узелки присутствуют у 47%. Насколько нам известно, никакие другие исследования не предоставили полной оценки злокачественности всех узлов щитовидной железы размером более 10 мм.

Многочисленные исследования изучали взаимосвязь между сонографическими особенностями рака щитовидной железы и злокачественными новообразованиями. Хотя определенные сонографические критерии связаны с увеличением риска рака, прогностическая ценность этих критериев недостаточно высока или низка, чтобы исключить необходимость FNA. Большинство исследований сонографических характеристик было основано на небольших популяциях пациентов (27, 29, 30, 39) или было предметом систематической ошибки при установлении, поскольку окончательная патология была доступна только для избранной подгруппы пациентов, которая была смещена в сторону тех, у кого были самые подозрительные узелки (23, 28, 30, 40, 41).Другие исследования были ограничены однофакторным анализом, оценивающим одну сонографическую характеристику за раз (25, 42). Этот последний вопрос является особенно ограничивающим, поскольку в клинической практике каждый отдельный узелок имеет совокупность сонографических характеристик ( например, одиночный, преимущественно твердый, с точечными кальцификациями), и вероятность его злокачественного образования зависит от всех его характеристик. Наше исследование сонографических характеристик направлено на устранение этих ограничений. Наша выборка велика, и мы избежали систематической ошибки в установлении, выполнив FNA на всех узелках с дополнительной патологической информацией, полученной из хирургического образца, если пациенту была выполнена тиреоидэктомия.Хотя сонографические критерии были проанализированы только у одной трети нашей когорты, эти субъекты, по-видимому, являются репрезентативными для всей когорты.

В нашем исследовании пациенты были направлены на УЗИ врачами первичной медико-санитарной помощи из-за ненормального физического осмотра или случайного обнаружения возможного узелка при визуализации. Только у двух третей направленных пациентов был обнаружен один или несколько узелков диаметром более 1 см. Мы проанализировали данные 90% этих пациентов. Следовательно, мы не знаем об отборе или смещении выборки.Среди исключенных из окончательного анализа доля пациентов с одиночными и множественными узелками была почти одинаковой. Кроме того, все узелки щитовидной железы были классифицированы на основе цитологического или гистопатологического анализа. Показано, что процент ложноотрицательных результатов цитологического исследования очень низок (0,3–1,0%) (43, 44), что делает маловероятным пропуск многих раковых заболеваний.

Опубликованные рекомендации и руководства по надлежащей оценке пациентов с более чем одним узлом щитовидной железы значительно различаются.Некоторые выступают за отказ от FNA, если не будут обнаружены тревожные ультразвуковые признаки (19), тогда как другие предлагают обычную аспирацию только самого большого узелка (18). Американская ассоциация клинических эндокринологов рекомендовала «FNA всех узлов щитовидной железы, когда вероятность злокачественного новообразования очевидна» (16). Согласно одному опросу эндокринологов в США, отбор только одного или двух узелков считался разумным (45). Недавние рекомендации предполагают проведение FNA для большинства узелков размером более 10–15 мм, особенно с вызывающими тревогу сонографическими характеристиками (10, 11).

FNA более чем одного узелка неудобно, требует много времени, дорого и несет небольшой, но конечный риск. Было бы желательно иметь возможность идентифицировать узелки с очень высоким или очень низким риском злокачественности, чтобы можно было определить приоритетность FNA. Наш однофакторный анализ сонографических характеристик показал, что ряд характеристик коррелируют с вероятностью того, что узелок является раком, тогда как другие — нет. Сонографический признак, наиболее тесно связанный со злокачественными новообразованиями, — это состав узелков: чем больше кистозный узел, тем меньше вероятность, что он будет злокачественным, а полностью кистозные узелки никогда не были злокачественными в нашей исследуемой популяции.Другие сонографические характеристики, которые коррелируют со злокачественными новообразованиями, включают наличие и характер кальцификатов, независимо от того, является ли узелок единичным или нет, и (в узелках, которые более 50% твердые) эхогенность узелка. Напротив, размер узелка, определение края, а также наличие и протяженность ореола вокруг узелка не связаны с риском его злокачественности, по крайней мере, среди узелков с максимальным диаметром более 10 мм. Среди несонографических характеристик возраст пациента не коррелирует с вероятностью злокачественного новообразования, в отличие от пола.Узелок у мужчины гораздо более вероятно злокачественный, чем аналогичный узелок у женщины.

Результаты нашего одномерного анализа согласуются с некоторыми выводами предыдущих исследований, но не согласуются с другими. Наши выводы о том, что преимущественно твердые узелки, гипоэхогенные узелки и узелки с точечными кальцификациями с большей вероятностью будут злокачественными, чем узелки без этих характеристик, согласуются с предыдущими исследованиями (23, 24, 26, 28, 30). Однако, в отличие от предыдущих исследований (27, 30, 39, 46–48), мы не обнаружили, что грубые кальцификации или ободки, или ореол вокруг некоторых или всех узлов являются показателями доброкачественности.Вместо этого мы обнаружили, что ореол не имеет прогностического значения и что грубые кальцификации или ободки вдвое увеличивают риск злокачественности по сравнению с аналогичным узелком без кальцификатов (хотя это ниже, чем 3-кратное увеличение риска, связанное с мелкими точечными кальцификациями).

Несколько исследований выявили роль цветного допплера в оценке узлов щитовидной железы. Узелки с выраженным центральным потоком имеют повышенный риск злокачественных новообразований (23, 27, 41, 42). Ограничением сонографической части этого исследования является то, что Доплер не был включен.На момент сбора данных роль допплера еще не была установлена, и цветная допплерография узлов щитовидной железы в нашей лаборатории обычно не выполнялась. Результаты Доплера для небольшого подмножества узелков, включенных в этот анализ, были ранее опубликованы (49).

Используя результаты нашего многомерного анализа сонографических характеристик, для любого узла щитовидной железы, видимого на УЗИ, с максимальным диаметром более 10 мм, вероятность злокачественного новообразования может быть определена на основе его твердого / кистозного состава, наличия и типа кальцификатов. независимо от того, является ли узелок одиночным, и пол пациента.Например, у одиночного узелка без кальцификации, который является кистозным / твердым, вероятность злокачественного новообразования составляет 6,0%, если пациент женщина, и 10,7%, если пациент мужчина. Если бы узелок имел точечные кальцификации, риск увеличился бы у женщин до 15,7%, а у мужчин до 25,9%. Когда все факторы указывают на злокачественность (одиночный, твердый узел с точечными кальцификациями у мужчины), вероятность того, что узел является злокачественным, составляет 47,8%.

Результаты нашего исследования подтверждают рекомендации о количестве узелков для биопсии при наличии нескольких узелков и о том, как выбрать, какие узелки для биопсии следует брать только часть подмножества.Наши результаты показывают, что у пациента с множественными узлами щитовидной железы следует проводить биопсию всех узелков при наличии до трех узелков с максимальным диаметром более 10 мм и, возможно, биопсии четырех узелков при четырех или более узелках с максимальным диаметром более 10 мм. присутствуют. Среди наших пациентов с двумя узелками размером более 10 мм около 15% случаев рака были бы пропущены, если бы был аспирирован только самый крупный узел, а у пациентов с тремя или более узелками размером более 10 мм — почти 50% случаев рака у пациентов. было бы пропущено, если бы аспирировался только самый большой узелок.Примерно 15% случаев рака у пациентов с более чем тремя узелками не были бы обнаружены, если бы были аспирированы только два самых больших узелка. Наши данные подтверждают, что ультразвуковое исследование не может быть использовано для уверенного исключения злокачественного новообразования на основании его отрицательной прогностической ценности.

В некоторых случаях может быть принято решение о биопсии только части узелков в железе с множественными узелками (, например, , если имеется большое количество узелков> 10 мм). В таких случаях результаты нашего многомерного анализа могут дать представление о том, какие конкреции следует отбирать.Узелок (или узелки) с наивысшим сонографическим риском будет выбран для проведения биопсии. Наши результаты также ставят под сомнение необходимость проведения FNA для некальцифицированных, преимущественно или полностью кистозных узелков, поскольку наш многомерный анализ показывает, что вероятность злокачественного образования таких узелков в железе с множественными узелками составляет менее 2%.

Таким образом, у пациента с одним или несколькими узлами щитовидной железы более 10 мм в максимальном диаметре вероятность рака щитовидной железы не зависит от количества узлов щитовидной железы.У пациентов с раком щитовидной железы и множественными узлами щитовидной железы рак часто является одноочаговым, но не всегда присутствует в самом большом узле. Таким образом, для уверенного исключения рака щитовидной железы в железе с множественными узелками размером более 10 мм следует рассмотреть возможность аспирации до четырех узелков размером более 10 мм, если они есть. Если принято решение о проведении биопсии только части узелков в железе с несколькими узелками, результаты нашего многомерного анализа можно использовать для определения приоритетности узелков на основе их риска рака.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана Премией молодых исследователей Фонда рака щитовидной железы, головы и шеи (THANC), присужденной E.K.A.

Текущий адрес MC: Отдел радиологии, здание медицинского центра армии Мэдигана, 9040 Fitzsimmons Drive, Tacoma, Washington 98431.

Эта работа была частично представлена ​​на 76-м ежегодном собрании Американской ассоциации щитовидной железы, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада; и ежегодное собрание Радиологического общества Северной Америки, 2004 г., ID # 440966.

Сокращения:

  • FNA,

1

Wiest

PW

,

Hartshorne

MF

,

Inskip

PD

,

Crooks

LA 9000 BS0005

Vela

,

Williamson

MR

,

Blumhardt

R

,

Bauman

JM

,

Tekkel

M

1998

Пальпация щитовидной железы с разрешением

в сравнении с детекцией щитовидной железы с высоким разрешением.

J Ultrasound Med

17

:

487

496

2

Tomimori

E

,

Pedrinola

F

,

Cavaliere

H

,

Knorosde

,

Knoros

G

1995

Распространенность случайных заболеваний щитовидной железы в районах с относительно низким потреблением йода

.

Щитовидная железа

5

:

273

276

3

Кэрролл

BA

1982

Бессимптомные узелки щитовидной железы: случайное ультразвуковое обнаружение

.

AJR Am J Roentgenol

133

:

499

501

4

Бренд

A

,

Viikinkoski

P

,

Никель

isa

isa

isa

Щитовидная железа: обследование в США случайной взрослой популяции

.

Радиология

181

:

683

687

5

Mazzaferri

EL

1993

Лечение одиночного узла щитовидной железы

.

N Engl J Med

328

:

553

559

6

Gharib

H

,

Goellner

JR

1993

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

.

Ann Intern Med

118

:

282

289

7

Hegedus

L

2004

Узелок щитовидной железы

.

N Engl J Med

351

:

1764

1771

8

Sachmechi

I

,

Miller

E

,

Varatharajah

0004

Z

,

Kissin

E

,

Rosner

F

2000

Карцинома щитовидной железы в единичных холодных узлах и в холодных узелках многоузлового зоба

.

Endocr Pract

6

:

5

7

9

Ridgway

EC

2000

Клиническая оценка одиночных узлов щитовидной железы

.

В: Braverman LE, Utiger RD, eds. Вернер, у Ингбара щитовидная железа. Фундаментальный и клинический текст. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс, Уилкинс;

949

958

10

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Charboneau

JW

,

Cibas

OH0004 ES

000

0004 ES Clark5,

000

,

Cronan

JJ

,

Doubilet

PM

,

Evans

DB

,

Goellner

JR

,

Hay

ID

000

000

000 Hertz4000 ,

Джеффри

РБ

,

Лангер

JE

,

Ларсен

PR

,

Мандель

SJ

,

Миддлтон

WD

,

CC50004

Чтение

CC

Тесслер

FN

2005

Лечение узлов щитовидной железы, обнаруженных в США: Общество радиологии ogists в заявлении консенсусной конференции по ультразвуковому оборудованию

.

Радиология

237

:

794

800

11

Купер

DS

,

Доэрти

GM

,

Хауген

BR

,

0005

Клоос 9000 RT4 ,

Mandel

SJ

,

Mazzaferri

EL

,

McIver

B

,

Sherman

SI

,

Tuttle

RM

2006

Руководство по лечению щитовидной железы рак

.

Щитовидная железа

16

:

1

33

12

Тан

GH

,

Gharib

H

,

Считывание

CC

1995

no0005 Сравнение пальпации и ультрасонографии

.

Arch Intern Med

155

:

696

700

13

Bruneton

JN

,

Balu-Maestro

C

,

Marcy

PY

000 PY

0005

MY

1994

Ультрасонографическое исследование нормальной шеи с очень высокой частотой (13 МГц): обнаружение нормальных лимфатических узлов и узлов щитовидной железы

.

J Ultrasound Med

13

:

87

90

14

Брандер

A

,

Tuuhea

J

,

Voutilainen

L

ari

Kiv Сравнение клинического и ультразвукового исследования щитовидной железы в обычной клинической практике

.

J Clin Ultrasound

20

:

37

42

15

Marqusee

E

,

Benson

CB

,

Frates

MC

,

000

0004 Doubilet

PR

,

Cibas

ES

,

Mandel

SJ

2000

Полезность ультразвукового исследования в лечении узловой болезни щитовидной железы

.

Ann Intern Med

133

:

696

700

16

Feld

S

,

Garcia

M

,

Baskin

HJ

9000ACE5

клинические рекомендации по диагностике 1996 г. и лечение узлов щитовидной железы

.

Endocr Pract

2

:

78

84

17

Kaplan

MM

2000

Оценка узлов щитовидной железы с помощью игольной биопсии.В:

Braverman

LE

,

Utiger

RD

, ред. Вернер, у Ингбара щитовидная железа.

Основной и клинический текст. Филадельфия

:

Липпинкотт Уильямс, Уилкинс

;

441

18

Зингер

PA

,

Cooper

DS

,

Daniels

GH

,

Ladenson

PW

,

Greenspan

FS

E

LE

,

Clark

OH

,

McDougall

IR

,

Ain

KV

,

Dorfman

SG

1996

Дифференцированные схемы лечения пациентов с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы

.

Arch Intern Med

156

:

2165

2172

19

Hermus

AR

2000

Клинические проявления и лечение нетоксичного диффузного и узлового зоба. В:

Браверман

LE

, изд. Вернер, у Ингбара щитовидная железа.

Основной и клинический текст

. 8-е изд.

Филадельфия, Пенсильвания

:

Липпинкотт Уильямс, Уилкинс

;

867

20

McCall

A

,

Jarosz

H

,

Lawrence

AM

,

Paloyan

E

1986

Заболеваемость одиночным раком щитовидной железы при множественном поражении щитовидной железы

.

Хирургия

100

:

1128

1132

21

Singer

PA

1996

Оценка и лечение одиночного узла щитовидной железы

.

Otolaryngol Clin North Am

29

:

577

591

22

Amrikachi

M

,

Ramzy

I

,

Rubenfeld

S

Точность тонкоигольной аспирации щитовидной железы

.

Arch Pathol Lab Med

125

:

484

488

23

Papini

E

,

Guglielmi

R

,

Bianchini

A

000 9000i

S

,

Nardi

F

,

Panunzi

C

,

Rinaldi

R

,

Toscano

V

,

Pacella

malignroid

,

Pacella

malignroid

: прогностическая ценность УЗИ и цветного допплера

.

J Clin Endocrinol Metab

87

:

1941

1946

24

Нам-Гунг

IS

,

Kim

HY

,

Гонг

G

,

G Lee

Hong

SJ

,

Kim

WB

,

Shong

YK

2004

Тонкоигольная аспирация инциденталомы щитовидной железы под контролем УЗИ: корреляция с патологическими данными

.

Clin Endocrinol (Oxf)

60

:

21

28

25

Khoo

MLC

,

Asa

SL

,

Witterick

IJ

000

000

000

0004 IJ

000

Кальцификация щитовидной железы и ее связь с карциномой щитовидной железы

.

Голова Шея

24

:

651

655

26

Пекцин

S

,

де Кастро

JAS

,

Furlanetto

TW

000

000

Furt BA

,

Czepielewski

MA

2002

Ультразвуковое исследование: полезно ли оно в диагностике рака узлов щитовидной железы?

J Endocrinol Invest

25

:

39

43

27

Chan

BK

,

Desser

TS

,

McDougall

IR

000 R

000 R

000 R

РБ

2003

Общие и необычные сонографические особенности папиллярного рака щитовидной железы

.

J Ultrasound Med

22

:

1083

1090

28

Kim

EK

,

Park

CS

,

Chung

WY

,

K

Oh

DI

,

Lee

JT

,

Yoo

HS

2002

Новые ультразвуковые критерии для рекомендации тонкоигольной аспирационной биопсии непальпируемых твердых узелков щитовидной железы

.

AJR Am J Roentgenol

178

:

687

691

29

Iannuccilli

JD

,

Cronan

JJ

,

Monchik

000

000

000

000

000

000

Monchik

000 по оценке по сонографическим критериям

.

J Ультразвук Med

23

:

1455

1464

30

Rago

T

,

Vitti

P

,

Chiovato

SM

,

Maziperzeo

,

Maziperzeo A

,

Miccoli

P

,

Viacava

P

,

Bogazzi

F

,

Martino

E

,

Pinchera

A

с обычным потоком

и ультрасонографией

, обычное ультразвуковое исследование

Допплерография в прогнозировании злокачественных новообразований «холодных» узлов щитовидной железы

.

Eur J Endocrinol

138

:

41

46

31

Alexander

EK

,

Heering

JP

,

Benson

CB

000

Frates 9000 PM

,

Cibas

ES

,

Marqusee

E

2002

Оценка недиагностической аспирации тонкой иглой под ультразвуковым контролем узлов щитовидной железы

.

J Clin Endocrinol Metab

87

:

4924

4927

32

Livolsi

V

1990

Хирургическая патология щитовидной железы.

Philadelphia

:

W. B. Saunders

33

Rosai

J

,

Carganio

ML

,

DeLellis

RA

1992

опухоли щитовидной железы

.

Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил;

331

332

34

Belfiore

A

,

LaRosa

GL

,

LaPorta

GA

,

Giuffrida

D

,

Guffrida

D

,

,

Regalbuto

C

,

Vigneri

R

1992

Риск рака у пациентов с холодными узлами щитовидной железы: актуальность потребления йода, пола, возраста и многоузловости

.

Am J Med

93

:

363

369

35

Caruso

ME

,

Mazzaferri

EL

1991

Тонкая пункционная аспирационная биопсия

Эндокринолог

1

:

194

202

36

Деандреа

M

,

Мормиле

A

,

Veglio

M

000

el

Mott4000

,

Gallone

G

,

Grassi

A

,

Torchio

B

,

Bradac

R

,

Garberoglio

R

,

000

Тонкая игла Fonzo

аспирационная биопсия щитовидной железы: сравнение результатов пальпации щитовидной железы и ультразвукового исследования

.

Endocr Pract

8

:

282

286

37

Tollin

SR

,

Mery

GM

,

Jelveh

N

,

Fallon

,

Fallon 9000

,

Blumenfeld

W

,

Perlmutter

S

2000

Использование тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для оценки риска злокачественных новообразований у пациентов с многоузловым зобом

.

Щитовидная железа

10

:

235

241

38

Cochand-Priollet

B

,

Guillausseau

PJ

,

Chagnon

0004 S

,

C

,

Chanson

P

,

Dahan

H

,

Warnet

A

,

Tran Ba ​​Huy

P

,

Valleur

P

Диагностическое значение

1994

Диагностическое значение тонкоигольная аспирационная биопсия при ультрасонографии нефункциональных узлов щитовидной железы: проспективное исследование, сравнивающее цитологические и гистологические данные

.

Am J Med

97

:

152

157

39

Wienke

JR

,

Chong

WK

,

Fielding

JR

000

000

000 Ksta CA

2003

Сонографические признаки доброкачественных узлов щитовидной железы: надежность между наблюдателями и совпадение со злокачественными новообразованиями

.

J Ультразвук Med

22

:

1027

1031

40

Shimamoto

K

,

Endo

T

,

Ishigaki

T

9000

Sakuma

Sakuma

N

1993

Узлы щитовидной железы: оценка с помощью цветной допплерографии

.

J Ultrasound Med

12

:

673

678

41

Pacella

CM

,

Guglielmi

R

,

Fabbrini

R

000

R

,

Panunzi

E

,

Pacella

S

,

Crescenzi

A

,

Papini

E

1998

Папиллярная гипокарцинома при небольшом значении эхогенного рака щитовидной железы. : предварительные результаты

.

J Exp Clin Cancer Res

17

:

127

128

42

Holden

A

1995

Роль цветного и дуплексного допплера в оценке узлов щитовидной железы

.

Австралазийская радиология

39

:

343

349

43

Данезе

D

,

Sciacchitano

S

,

Фарсетти

A

1998

Диагностическая точность традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы под контролем сонографии

.

Щитовидная железа

8

:

15

21

44

Carmeci

C

,

Jeffrey

RB

,

McDougall

IR

We

9000 9000 K4000 9000 K40004 Nowels 9000

1998

Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем новообразований щитовидной железы

.

Щитовидная железа

8

:

283

289

45

Bonnema

SJ

,

Bennedbaek

FN

,

Ladenson

PW

Управление Hegedus

нетоксичный многоузловой зоб: исследование в Северной Америке

.

J Clin Endocrinol Metab

87

:

112

117

46

Solbiati

L

,

Volterrani

L

,

Rizzatto

G

,

000

000 Bazzchi

000

P

,

Candiani

F

,

Ferrari

F

,

Giuseppetti

G

,

Maresca

G

,

Mirk

Zappodi

L

F

1985

Щитовидная железа с низкими поражениями: оценка ультразвуком

.

Радиология

155

:

187

191

47

Tessler

FN

,

Tublin

ME

1999

Сонография щитовидной железы

: текущие приложения и направления на будущее

AJR Am J Roentgenol

173

:

437

443

48

James

EM

,

Charboneau

JW

,

Hay

ID

1991

тироид

В: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, eds. Диагностическое УЗИ. Vol. 1. Сент-Луис, Миссури: Ежегодник Мосби;

507

523

49

Frates

MC

,

Benson

CB

,

Doubilet

PM

,

Cibas

ES

0005,

2003

ES

0005

Mar

Mar

Цветная допплерография помогает в прогнозировании злокачественных новообразований щитовидной железы?

J Ультразвук Med

22

:

127

131

Авторские права © 2006 Общество эндокринологов

Многоузловой зоб и одиночный узел

Вы уверены, что у пациента узелок щитовидной железы?

Узлы щитовидной железы являются обычными и чаще всего доброкачественными.Однако 8-15% всех узелков могут оказаться злокачественными. Ежегодно в США регистрируется около 50 000 новых случаев рака щитовидной железы. У большинства людей из группы низкого риска узелки щитовидной железы становятся клинически значимыми, когда их диаметр превышает 1 см. Из-за этого узелки размером менее 1 см чаще всего подвергаются консервативному и периодическому мониторингу, если не присутствует один из следующих факторов высокого риска: воздействие ионизирующего излучения на голову и шею в возрасте до 16 лет; семейный анамнез карциномы щитовидной железы у родственника 1-й степени.

Узлы щитовидной железы могут быть твердыми (или клеточными), кистозными (заполненными жидкостью) или сочетанием того и другого. Чисто кистозные поражения несут гораздо меньший риск злокачественных новообразований, и обычно требуется более консервативный подход. Некоторые описывают использование стерильной инъекции этанола в чистые кисты для окончательного склероза проблемы, хотя это делается редко. Кистозное поражение также может представлять собой аденому паращитовидной железы, если оно расположено в задней части железы.

Большинство узлов щитовидной железы размером более 1 см протекает бессимптомно.Это остается верным, даже если узелки достигают 3-4 см. Узлы щитовидной железы часто обнаруживаются случайно во время физического осмотра или во время визуализации (например, УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)), выполняемой по другим показаниям, включая визуализацию сонных артерий, шейных / грудной отдел позвоночника и грудная клетка. Однако, когда присутствуют симптомы (например, дискомфорт в передней части шеи, охриплость голоса или стеснение в шее), к ним следует отнестись серьезно, поскольку увеличивается риск злокачественного новообразования.

Безболезненное образование щитовидной железы, подвижное при глотании, является наиболее частым признаком физического осмотра. Часто можно пальпировать более одного узла щитовидной железы. В редких случаях пальпируется охриплость голоса, фиксация узелка на окружающих тканях и / или твердое неподвижное образование. Когда эти признаки присутствуют, они усиливают опасения, что узелок щитовидной железы окажется злокачественным.

Основные лабораторные данные

Большинство узлов щитовидной железы не влияют на функцию щитовидной железы и не вызывают отклонений в лабораторных исследованиях.Тем не менее, сывороточный ТТГ должен быть получен у всех пораженных пациентов, так как 5-10% узлов щитовидной железы могут автономно продуцировать тиреоидный гормон, что приводит к подавлению сывороточного ТТГ и часто незначительному повышению концентрации свободного Т4 и / или общего Т3 в сыворотке. Их часто называют токсичными (или «горячими») узелками, и они почти всегда доброкачественные. Отдельно два ретроспективных анализа показали, что небольшие повышения или значения в верхнем диапазоне сывороточного ТТГ могут быть более связаны с раком щитовидной железы, чем значения в среднем или нижнем нормальном диапазоне.

Что еще могло быть у пациента?

Пальпация узлов щитовидной железы нечувствительна и неспецифична. Следовательно, у пациента с признаками и симптомами возможного узла щитовидной железы может быть другая локальная проблема. Например, у некоторых пациентов, у которых при обследовании был обнаружен узелок щитовидной железы, обнаруживается асимметричная, хотя в остальном нормальная ткань щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы является наиболее чувствительным методом визуализации щитовидной железы, и его следует проводить при подозрении на узелок. Болезнь Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит) также может вызывать асимметрию и увеличение щитовидной железы и, следовательно, имитировать узелок.Лимфатические узлы также могут представлять собой образование на шее. Однако, в отличие от узлов щитовидной железы, лимфатические узлы не перемещаются вверх при глотании. Образование по средней линии выше щитовидной железы или перстневидного хряща может представлять кисту щитовидно-язычного протока. Кисты щитовидно-язычного протока расположены равномерно по средней линии шеи и движутся вверх при глотании или протрузии языка.

Основные лабораторные исследования и методы визуализации

ТТГ в сыворотке следует оценивать у всех пациентов с одиночным или множественными узелками более 1 см в диаметре.Это связано с тем, что некоторые узелки (5-10%) могут производить избыток гормона щитовидной железы. Такие узелки могут вызывать гипертиреоз (который требует лечения), но, скорее всего, не являются злокачественными. Следовательно, пациенту с пониженным уровнем ТТГ и узлом щитовидной железы> 1 см необходимо провести измерение циркулирующих гормонов щитовидной железы и сканирование щитовидной железы с помощью радионуклидов (I123).

Сывороточный кальцитонин считается полезным дополнительным диагностическим маркером для пациентов с узлами щитовидной железы. При значительном повышении этот показатель свидетельствует о высоком риске медуллярной карциномы щитовидной железы.Проспективные нерандомизированные исследования продемонстрировали полезность измерения сывороточного кальцитонина в европейских популяциях. В Соединенных Штатах, однако, большинство врачей сочли такой подход ограниченной полезностью, в том числе стоимостью анализа.

УЗИ щитовидной железы и передних отделов шеи следует проводить всем пациентам с подозрением или известным узлом щитовидной железы> 1 см. Ультразвук является оптимальным методом визуализации для оценки щитовидной железы (рис. 1) и обеспечивает точное измерение размера, а также оценку определенных сонографических характеристик, которые могут помочь предсказать доброкачественное или злокачественное заболевание.Эти особенности включают: твердое или кистозное содержимое, наличие микрокальцификатов, избыточную васкуляризацию, наличие неровных границ узелков и / или выраженную гипоэхогенность узловой паренхимы (по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы).

Рисунок 1.

ЛЕВЫЙ узелок — поперечное ультразвуковое изображение

Другие тесты, которые могут оказаться полезными с диагностической точки зрения

У эутиреоидных пациентов тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем обычно рекомендуется для любого узла щитовидной железы более 1 см в диаметре (рис. 2).FNA на узлах щитовидной железы — это минимально инвазивная процедура с низким уровнем риска, которая проводится в амбулаторных условиях и не требует общей анестезии. Образцы, полученные из FNA, анализируются на предмет их цитологического вида и клеточных характеристик. Это оказалось ценным, потому что ~ 60-70% аспиратов узлов щитовидной железы демонстрируют доброкачественное цитологическое исследование. Цитологическое исследование доброкачественных заболеваний является высокопрогнозным и подтверждает отсутствие злокачественных новообразований. Затем такие узлы щитовидной железы можно обследовать консервативно, возможно, с помощью периодических ультразвуковых исследований, без необходимости в другом вмешательстве или лечении.Напротив, 5-8% аспиратов узлов щитовидной железы демонстрируют положительный цитологический анализ на папиллярную карциному.

Рисунок 2.

Тонкоигольная аспирация узелков щитовидной железы (FNA)

Примерно 20-25% аспиратов узелков щитовидной железы имеют неопределенный цитологический анализ. Таких образцов достаточно, но они демонстрируют клеточные аномалии, которые вызывают подозрение на злокачественное новообразование, не являющееся диагностическим. Традиционно пациентам с такими узелками рекомендуется хирургическая резекция и гистопатологическая оценка.Однако в последнее время можно проводить повторную FNA и отправлять образец на молекулярный анализ. Мутации одного гена, если они присутствуют, могут сигнализировать о высокой вероятности рака. В качестве альтернативы можно использовать классификатор экспрессии генов под названием Afirma, чтобы сигнализировать о возможности того, что такие цитологически неопределенные аспираты имеют очень низкий риск злокачественности.

Ведение и лечение болезни

Большинство узловых образований щитовидной железы можно оценить неявно. В редких случаях узелок щитовидной железы может быстро разрастаться.Чаще всего это сигнализирует о кровоизлиянии в кистозный узелок, который представляет собой доброкачественный процесс, который проходит самостоятельно. Ультразвуковое исследование может подтвердить этот диагноз. В очень редких случаях быстрый рост может сигнализировать о наличии агрессивного злокачественного новообразования.

Как упоминалось ранее, FNA на узлах щитовидной железы следует рассматривать у всех эутиреоидных пациентов с узелками щитовидной железы размером более 1 см, подтвержденными ультразвуком. Недиагностическую FNA следует повторить. Когда цитология FNA адекватна и «доброкачественная», большинство узлов отслеживают консервативно без дальнейшего лечения.Контрольное обследование и повторное ультразвуковое исследование часто рекомендуется через 1 год для отслеживания роста. Исключение из этого подхода относится к большим узлам щитовидной железы (> 4 см). У эутиреоидных пациентов следует более внимательно наблюдать за большими узлами щитовидной железы. Следует рассмотреть возможность хирургической резекции, даже если они цитологически доброкачественные, поскольку при продолжении роста могут возникнуть структурные проблемы, включая отклонение трахеи и компрессию пищевода. Некоторые исследования также предполагают повышенный риск ложноотрицательных аспиратов в таких узелках.

Цитология узелков щитовидной железы, которая «положительна на папиллярную карциному», сигнализирует о злокачественности с высокой надежностью (> 97%). Этим пациентам следует рекомендовать проведение хирургической резекции злокачественного узла и оставшейся ткани щитовидной железы. Чаще всего рекомендуется полная или почти полная тиреоидэктомия.

Неопределенная аспирационная цитология часто относится к одной из трех следующих категорий: «подозрительно на злокачественные новообразования»; «Подозрительно на фолликулярное новообразование (или новообразование из клеток Гуртле)»; или «атипичные клетки (или фолликулярное поражение) неопределенного значения».Эти категории обычно имеют риск злокачественного образования 60-70%, 20-35% и 10-20% соответственно. В таких случаях следует рассмотреть возможность хирургической резекции. Хирургическое удаление позволяет провести полную гистологическую диагностику и лечить злокачественные новообразования.

Однако недавно цитологически неопределенные узелки также были проанализированы на предмет молекулярных маркеров в надежде, что такие маркеры могут предсказывать доброкачественное или злокачественное заболевание с большей точностью до операции. Следовательно, это может изменить последующие рекомендации по уходу.Некоторые из этих молекулярных маркеров доказали свою полезность и могут быть легко выполнены на повторном аспирационном образце. Молекулярные маркеры с высокой положительной прогностической ценностью включают BRAF, PAX8: PPAR-гамма и H-RAS, N-RAS и K-RAS. Напротив, классификатор экспрессии генов Afirma также может быть выполнен на повторных попытках и демонстрирует высокую отрицательную прогностическую ценность. Поэтому при рассмотрении хирургического вмешательства целесообразно рассмотреть возможность повторения FNA узлов щитовидной железы на цитологически неопределенных узелках с целью выполнения молекулярного анализа и / или повторения цитологического исследования.

Супрессивная терапия левотироксином не играет роли в лечении узлов щитовидной железы. Эта терапия увеличивает риск остеопороза и фибрилляции предсердий, в то же время оказывая минимальное влияние на подавление роста узлов щитовидной железы.

При предоставлении пациентам рекомендаций по клинической помощи следует учитывать сопутствующее заболевание. Для большинства пациентов с хорошо дифференцированным раком щитовидной железы прогноз остается отличным. Следовательно, консервативный подход к лечению узелков (который может включать рекомендацию против хирургического вмешательства) может быть разумным по сравнению с пациентами с высоким операционным риском и / или сопутствующими заболеваниями; множественные исследования с участием этих пациентов подтверждают 2-10% риск необратимых операционных заболеваний.

Если отмечается продолжающийся рост цитологически доброкачественного узла щитовидной железы, следует повторить FNA. Даже если повторная FNA оказалась доброкачественной при повторной аспирации, следует рассмотреть возможность хирургической резекции.

Какие доказательства? / Ссылки

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. «Распространенность и распространение карциномы у пациентов с одиночными и множественными узлами щитовидной железы при сонографии». J Clin Endocrinol Metab. об. 91. 2006. pp. 3411 (Это исследование демонстрирует, что риск злокачественного новообразования для каждого пациента одинаков, независимо от того, присутствует ли в железе один или несколько узелков, и поддерживает рекомендацию о том, что все узелки размером более 1 см следует рассматривать для тонкоигольной аспирации.)

Gharib, H, Goellner, JR. «Тонкоигольная аспирация щитовидной железы: оценка». Ann Int Med. об. 118. 1993. pp. 282 (Эта основополагающая статья впервые продемонстрировала способность FNA узла щитовидной железы сокращать долю ненужных операций.)

Александр, EK, Heering, JP, Benson, CB. «Оценка недиагностической аспирации тонкой иглой узлов щитовидной железы». J Clin Endocrinol Metab. об. 87. 2002. pp. 4924 (Это исследование подтверждает, что большинство недиагностических аспиратов связаны с кистозным содержимым.Повторная FNA является диагностической до 50% времени.)

Купер, Д.С., Доэрти, GM, Хауген, Бразилия. «Пересмотренное руководство по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы». Thyroid. об. 19. 2009. pp. 1167 (В данном руководстве изложены рекомендации по уходу на основе доступной литературы).

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. «Полезность ультразвукового исследования в лечении узловой болезни щитовидной железы». Ann Int Med. об. 133. 2000. С.696 (Это исследование демонстрирует способность ультразвука влиять на принятие клинических решений пациентами с узлами щитовидной железы.)

Никифоров Ю.Е., Охори Н.П., Ходак СП. «Влияние мутационного тестирования на диагностику и лечение пациентов с цитологически неопределенными узлами щитовидной железы: проспективный анализ 1056 образцов FNA». J Clin Endocrinol Metab. об. 96. 2011. pp. 1945 (Это исследование показывает полезность тестирования аспирационных проб на молекулярные маркеры.)

Александр, EK, Кеннеди, GC, Белудж, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, L, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward , DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR.«Предоперационная диагностика доброкачественных узлов щитовидной железы с неопределенной цитологией». N Eng J Med. , 25 июня 2012 г. (Это исследование продемонстрировало возможности мультигенного классификатора для оценки неопределенных узлов щитовидной железы.)

Ясса, Л., Сибас, Э.С., Бенсон, CB, Фрейт, М.С., Дубилет, П.М., Гаванд, А.А., Мур, Ф.Д., Ким, Б.В., Нос, В., Маркиз, Э., Ларсен, ПР, Александр, Э.К. «Долгосрочная оценка мультидисциплинарного подхода к диагностике узлов щитовидной железы». Cancer Cytopathol. об. 111. 2007. pp. 508 (Эта большая серия случаев предоставляет отличные данные об ожидаемых результатах и ​​распределении от крупной практики направления к специалистам.)

Cibas, ES, Ali, SZ. «Система Bethesda для сообщения о цитопатологии щитовидной железы». Thyroid. об. 19. 2009. С. 1159–65. (Эта статья представляет собой экспертный консенсус в отношении терминологии и отчетности по цитологии тироидных FNA.)

Moon, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. «Доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы: дифференциация УЗИ — многоцентровое ретроспективное исследование». Радиология .. об. 247. 2008. pp. 602-4. (Это исследование демонстрирует полезность ультразвуковых критериев для прогнозирования доброкачественных или злокачественных узлов щитовидной железы.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Узелки щитовидной железы — обзор

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ УЗЛОВ

Узлы щитовидной железы являются наиболее частыми эндокринными поражениями, особенно в странах с низким потреблением йода с пищей.Основная проблема, возникающая при обнаружении узла щитовидной железы, заключается в различении его доброкачественной и злокачественной природы и, следовательно, в соответствующем лечении.

За последние 20 лет проблема была решена в основном за счет внедрения в клиническую практику тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC), которая позволила диагностировать природу узелков щитовидной железы с большой чувствительностью и специфичностью. FNAC привел к значительному сокращению количества узелков, отправляемых хирургу, и, если требуется операция, к лучшему планированию операции, которая должна быть выполнена.

В странах, где йодная недостаточность была устранена с помощью йодной профилактики, пальпируемые узелки щитовидной железы присутствуют примерно у 4–5% населения в целом. 1-8 Ранние данные о распространенности были получены от населения, отобранного в Фрамингеме, Массачусетс, 1 , где у 4% были обнаружены пальпируемые узелки (или узелки) щитовидной железы. Половина поражений считалась многоузловой, а половина — одиночной. Появились новые узелки с частотой 1 на 1000 в год. 2 Исследование в Коннектикуте показало распространенность только 2% клинически узловых желез у взрослого населения. 6 Из всех щитовидных желез, которые при хирургической резекции обнаруживают одиночные узелки, от 70% до 80% оказываются доброкачественными аденомами, а от 10% до 30% — злокачественными новообразованиями. 3 , 4

В серии аутопсий частота узелков щитовидной железы в явно нормальных щитовидных железах также очень высока. В отчете Mayo Clinic 5 о 1000 последовательных вскрытиях людей с клинически нормальными щитовидными железами было отмечено возрастное увеличение веса щитовидной железы и узловатость.У пятидесяти процентов был один или несколько узелков, а у 12% — одиночный узел. Распространенность рака щитовидной железы составила 2,1%. Если мы также рассмотрим непальпируемые узелки, которые обнаруживаются все чаще и чаще во время ультразвукового исследования на предмет заболеваний, не связанных с щитовидной железой (например, исследование сонных артерий, гиперкальциемия, аденопатии шейки матки [Таблица 89-1]), распространенность узловых узлов щитовидной железы может достигать 20%. до 30% в неотобранных группах населения и даже выше в старших возрастных группах. 6 , 9-11

Более высокая распространенность узловых образований щитовидной железы обычно отмечается в странах с умеренным или тяжелым йодным дефицитом, где диффузный зоб является обычным явлением и со временем превращается в многоузловой зоб.Вопрос о том, является ли рак щитовидной железы более распространенным в этой среде, все еще обсуждается. В проспективном исследовании, проведенном Belfiore и его коллегами в йододефицитном районе Сицилии (Италия), распространенность узловых образований щитовидной железы была выше по сравнению с контрольной зоной с достаточным потреблением йода. 12 Число случаев рака щитовидной железы не увеличивалось в процентах от узелков, но абсолютные числа были выше из-за более высокой распространенности узелков щитовидной железы.

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные, особенно при многоузловом зобе, хотя между клиническими и хирургическими сериями наблюдаются большие различия. Заболеваемость карциномой щитовидной железы составляет от 3% до 4% всех узлов щитовидной железы, а ее смертность составляет лишь 0,4% всех случаев смерти от рака. Это рак с самым большим ростом из года в год среди всех видов рака у человека, особенно папиллярных микрокарцином, которые, вероятно, связаны с эффектом скрининга при ультразвуковом исследовании шеи. 13-16 Хотя трудно узнать реальный злокачественный потенциал этих небольших опухолей, было продемонстрировано, что частота злокачественных новообразований среди случайных микронодулей такая же, как и у клинических узлов щитовидной железы. 12 Все вышеперечисленные данные оправдывают консервативный терапевтический подход, когда это возможно, поскольку хирургическое лечение всех клинических или случайных узлов щитовидной железы без какого-либо отбора подвергнет хирургическому лечению огромное количество людей. Кроме того, учитывая, что только у некоторых из них будет рак щитовидной железы, и что у многих из них, особенно если их прооперируют неопытные хирурги, будут хирургические осложнения, и что финансовые затраты будут высокими, необходимо понимать, что хирургическое лечение щитовидной железы узелки должны быть строго основаны на рациональном диагностическом протоколе.

Многоузловой зоб | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия многоузлового зоба

Зоб многоузловой; MNG; узловой зоб

Что такое многоузловой зоб?

Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная в передней части шеи. Он отвечает за производство и высвобождение гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина). Любое увеличение размера всей или части щитовидной железы называется зобом.Подробнее см. Статью о зобе. Многоузловой зоб — это зоб, при котором внутри железы появляется множество шишек (узелков). Вероятно, это наиболее распространенное заболевание щитовидной железы. Узелки могут быть четко видны или обнаружены только при осмотре или сканировании.

Что вызывает многоузловой зоб?

Причина (ы) многоузлового зоба в большинстве случаев неизвестна.

С течением времени узелки образуются из-за разной скорости роста в разных частях железы, возможно, в сочетании с другими внешними воздействиями, такими как диета, лекарства или гены.Узлы приводят к появлению неровных узлов в структуре щитовидной железы. Этот процесс занимает много лет, поэтому с возрастом часто наблюдается увеличение числа людей с многоузловым зобом.

Каковы признаки и симптомы многоузлового зоба?

Во многих случаях появляется многоузловой зоб, который может быть виден даже при нормальной работе щитовидной железы (известный как эутиреоид). Обычно многоузловой зоб не виден и обнаруживается только при обследовании или сканировании пациента по другим причинам.Узлы часто обнаруживаются там, где есть симптомы сверхактивной (гипертиреоид) или пониженной (гипотиреоз) щитовидной железы. (См. Статьи о гормонах щитовидной железы и тиреотоксикозе.)

Реже многоузловой зоб может вызывать боль или дискомфорт из-за быстрого увеличения размера. Это может быть связано с внезапным скоплением жидкости или крови в узелке или, очень редко, с опухолью. Очень большой зоб может быть связан с затруднением глотания или дыхания и в некоторых случаях может потребовать хирургического удаления.

Насколько распространен многоузловой зоб?

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, зоб поражает 12% населения во всем мире, при этом в Европе этот показатель несколько ниже. Многоузловой зоб и заболевания щитовидной железы в целом гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Также имеются явные доказательства увеличения с возрастом, отчасти из-за того, что многоузловой зоб формируется в течение длительного периода времени. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет узелки примерно у 50% женщин в возрасте 50 лет и старше.У большинства пациентов нет причин беспокоиться о таком нормальном состоянии, и, пока щитовидная железа работает нормально, многим людям не потребуется медицинское лечение.

Многоузловой зоб передается по наследству?

Некоторые формы зоба передаются по наследству. Есть некоторые свидетельства того, что наличие зоба у одного члена семьи увеличивает шансы, что у других членов семьи зоб. Однако наши знания о генах и генетических проблемах постоянно растут, и в будущем, вероятно, будет доступна более точная информация, в том числе о влиянии конкретных генов и окружающей среды на зоб.

Как диагностируется многоузловой зоб?

Помимо тщательного сбора семейного и медицинского анамнеза, терапевт также исследует физические симптомы и проверяет уровень гормонов в крови. В некоторых случаях пациенты могут быть направлены к хирургу или гормональному специалисту (эндокринологу). Подробнее о дальнейших исследованиях читайте в статье о зобе.

Как лечится многоузловой зоб?

Важно установить, нормально ли функционирует щитовидная железа.У большинства пациентов будет нормально функционирующая, но бугристая щитовидная железа, которая никогда не причинит им вреда.

Если функция нормальная (эутиреоид), зоб не вызывает каких-либо местных структурных проблем, и если нет никаких опасений по поводу каких-либо аномальных участков внутри железы, единственной формой лечения, которая может потребоваться, будет регулярный мониторинг функции щитовидной железы. Если были какие-либо структурные проблемы, они обычно были бы очевидны при ультразвуковом сканировании, выполняемом во время диагностики.Если бы ситуация изменилась, были бы рекомендованы другие тесты или лечение.

В случае недостаточной активности щитовидной железы (гипотиреоза) без других вызывающих беспокойство симптомов будет назначена терапия тироксином, которая может в течение определенного периода времени помочь немного уменьшить размер зоба, особенно в случаях, когда в анамнезе есть йод. дефицит.

В случае сверхактивной щитовидной железы (гипертиреоза) могут использоваться термины «токсический многоузловой зоб» или «многоузловой зоб с тиреотоксикозом».Эта гиперактивность может быть незаметной и обнаруживаться только в анализах крови (это называется «субклинический тиреотоксикоз») или явно сверхактивной (см. Статью о тиреотоксикозе). Таблетки, такие как карбимазол, можно использовать в краткосрочной перспективе для контроля секреции гормонов щитовидной железы, пока устанавливается диагноз и рассматриваются дальнейшие методы лечения.

Лечение такими препаратами, как карбимазол, может помочь контролировать гиперактивность щитовидной железы, но это не приводит к излечению, и гиперактивность щитовидной железы, вероятно, вернется, если лечение будет прекращено.В таких случаях хирургическое лечение или лечение радиоактивным йодом (также известным как радиоактивный йод) может быть рассмотрено для более длительного лечения сверхактивной щитовидной железы. Некоторые пациенты предпочитают продолжать прием карбимазола в течение длительного времени, чтобы контролировать гиперактивность.

Большинство пациентов не нуждаются в лечении. Иногда может быть проведена операция по удалению всей или большей части щитовидной железы, особенно если многоузловой зоб большой и пациент считает его некрасивым. Однако удаление нормально функционирующей железы может привести к тому, что пациенту потребуется тироксин на всю жизнь.Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, если при сканировании щитовидной железы или тонкоигольной аспирационной биопсии есть области, вызывающие беспокойство.

Дополнительные возможности лечения см. В статье о зобе.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Побочные эффекты такие же, как при лечении зоба.

Каковы отдаленные последствия многоузлового зоба?

Многоузловой зоб, не вызывающий никаких симптомов, вряд ли вызовет проблемы в долгосрочной перспективе.Однако важно, чтобы врач периодически проводил тесты функции щитовидной железы, чтобы определить, нужно ли какое-либо лечение в будущем.

Существуют ли группы поддержки пациентов с многоузловым зобом?

British Thyroid Foundation может предоставить консультации и поддержку пациентам и их семьям, страдающим многоузловым зобом.


Последнее обновление: фев 2018


.