норма в таблице по возрасту

Если после года нормальной половой жизни при желании иметь ребенка беременность не произошла, необходим визит к врачу, который, как правило, назначит соответствующую диагностику. Главным исследованием перед ЭКО является определение уровня антимюллерова гормона. Анализ АМГ это показатель количества здоровых яйцеклеток, зрелых фолликулов.

Что такое АМГ

Антимюллеров  гормон является показателем возможности выполнять организмом женщины репродуктивную функцию. АМГ вырабатывается в фолликулах. Количество вещества не является зависимым от других гормонов, менструального цикла. Гормональный показатель постоянен, что дает возможность вычислить количество созревших яйцеклеток.

Низкий АМГ при ЭКО у женщины

АМГ (ингибирующее вещество Мюллера) – главный маркер, указывающий на старение яичников. Даже при не измененном женском цикле пониженный уровень АМГ сигнализирует о начале истощения яичников. Пониженное количество АМГ свидетельствует об отклонениях в детородной функции, но ЭКО остается возможным и в этом случае.

В каких случаях необходим анализ на гормон

Тест на АМГ позволяет определить резерв функционирования яичников. Показаниями для исследования являются:

1. Отсутствие зачатия в продолжение длительного периода.
2. Беспричинное бесплодие.
3. ЭКО с отрицательным результатом.
4. Повышенный уровень ФСГ.
5. Заболевания яичников (гранулезоклеточные новообразования в органах репродуктивной системы, поликистоз).
6. Замедленное созревание организма.

Причиной пониженного уровня АМГ также может быть антиандрогенная терапия.

Исследования перед ЭКО

Пациентка проходит гинекологический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования. Гинекологический осмотр проводится, чтобы визуально оценить, в каком состоянии находятся органы репродуктивной системы, исключить врожденные и приобретенные патологии.

Мазки берут для определения чистоты влагалища при помощи исследования микрофлоры. Бактериологические анализы дают возможность выявить инфекционные венерические болезни. Мазок на цитологию из канала шейки матки обеспечивают своевременное обнаружение злокачественного роста и предраковых состояний.

Подготовка к тесту на АМГ

Для получения максимально точных результатов необходимо выполнить следующие рекомендации:

• анализ берут на 3 день менструального цикла;
• в течение 3 дней перед процедурой следует избегать физических нагрузок;
• исключить стрессовые ситуации;
• сутки перед взятием анализа нельзя курить, употреблять алкогольные напитки;
• за час до теста запрещается пить, принимать пишу.

Важно! Противопоказано проводить тест на определение уровня АМГ при наличии воспалительных процессов, инфекционных заболеваний.

Современные методы предимплантационной диагностики (PGD) дают возможность перенесения в маточную полость только полноценные в генетическом плане эмбрионы, что позволяет повысить эффективность проведения ЭКО.

Как проводится анализ на АМГ

Кровь на исследование берется из вены, анализ занимает 2-3 минут до 2 суток. После забора крови, используя специальную сыворотку, устанавливают уровень АМГ.

Факторы снижения гормона

На снижение резерва функций яичников оказывает влияние детородный возраст пациентки, которому с течением времени присущи изменения. Снижение функционирования репродуктивной системы может наблюдаться и при нормальном женском цикле. Показатель АМГ, не достигающий 1,0 нг/мл, полученный при лабораторном исследовании, означает, что шансов на оплодотворение, не исключая способ ЭКО, почти нет.

Нормальные показатели АМГ у женщин и мужчин

Исследуют полученный гормон на протяжении нескольких дней. Терапия назначается, исходя из картины, полученной при изучении уровня АМГ. В случае, когда показатель гормона ниже нормы, делают вывод, что детородная система женщины не в состоянии производить здоровые яйцеклетки, которых бы хватило для выполнения ЭКО. Показатели очень сильно зависят от возраста, нормальные значения представлены в таблице.

Что вызывает дефицит АМГ

Главными причинами пониженного уровня гормона считаются:

1. Менопауза. Характеризуется прекращением женского цикла. Отсутствуют овуляции, детородная система теряет свои функции.
2. Анорхизм. Мужская патология, при которой наблюдается врожденная недоразвитость органов половой системы. Данному патологическому состоянию присуща также недоразвитость предстательной железы.
3. Низкие показатели овариального резерва. Количество яйцеклеток, способных к оплодотворению, не вырабатывается по причине возрастных особенностей женского организма.
4. Недоразвитость половых желез. Патологии возможны у женщин и мужчин. Чаще это врожденные дефекты яичников, яичек.
5. Ускоренное половое созревание. Ускоренное развитие систем организма, в том числе половой, является нарушением созревания организма.
6. Патологические изменения гипофиза. При данном отклонении происходят изменения органов женской репродуктивной системы, что ведет к снижению лютеинизирующего гормона, обеспечивающего функционирование половой системы.

Также одной из причин низкого уровня антимюллерового гормона считают ожирение.

От чего зависят результаты анализа

Существует ряд факторов, провоцирующих негативные результаты АМГ:

• возраст старше 40 лет;
• яичники объемом менее 3 см3;
• показатель уровня фолликул в яичнике ниже 10-15 шт.

Особенно важен последний подпункт, так как при малом количестве фолликул при стимуляции яйцеклетки ответ будет не значительным, что приведет к отрицательным результатам зачатия, в том числе искусственного оплодотворения.

Клиническое значение анализа на АМГ

От уровня гормона в крови зависит количество готовых к оплодотворению клеток. При помощи исследования на АМГ оценивают:

1. Сохранность фолликулярного резерва. Если снижен показатель антимюллерового гормона, можно судить о преждевременном истощении яичников, что бывает возможным при массивном склерозе яичников, а также в результате операции на придатках.
2. Функционирование яичников.
3. Потенциальные показатели фертильности, особенно у женщин молодого возраста.
4. Перспективность результата при ЭКО. Если уровень АМГ ниже нормы, в стандартных протоколах, скорее всего, будет слабая фолликулярная реакция.
5. Опасность развития синдрома гиперстимулированных яичников. Особенно происходит это часто, если повышена норма АКГ при проведении ЭКО.

Также оценивается наступление и возможные причины ранней менопаузы.

Особенности ЭКО при отклонениях ФСГ

Если при расшифровке анализов на АМГ обнаружено, что уровень антимюллерового гормона занижен, шансы на наступление беременности очень малы из-за трудности подбора необходимого количества полноценных для оплодотворения клеток.

Донорство клеток

Полученный из пробирки эмбрион подсаживают в матку. При недостаточном уровне выполнения функций яичникового резерва не происходит слияние сперматозоида и яйцеклетки, что не дает получить готовый эмбрион. В таких случаях нередко предлагают использовать донорство половых клеток молодых женщин.

Важно! Если удалось получить оплодотворенный эмбрион при низком уровне АМГ, вероятность забеременеть остается низкой.

Гормональная терапия

Нередко у женщин старше сорокалетнего возраста наблюдаются непроизвольные прерывания беременности, а также хромосомные отклонения у внутриутробного ребенка, поэтому перед проведением ЭКО следует провести гормональную терапию для увеличения количества способных к оплодотворению клеток. Дозы лекарственных препаратов удваивают, но такая терапия не влияет на здоровье женщины, находящейся под постоянным медицинским наблюдением.

Что входит в ЭКО

Если лечение прошло успешно, приступают к проведению ЭКО:

• Из яичников берется пункция.
• Производится оплодотворение сперматозоидом.
• Готовый эмбрион пересаживают в матку.

Важной частью осуществления удачного ЭКО является наблюдение за процессом беременности, а также развитием эмбриона.

Протоколы ЭКО при низком показателе АМГ

Существуют следующие способы реализации программы ЭКО, если показатель АМГ понижен:

1. Классическое ЭКО со стимуляцией. Применяют, если антимюллеров гормон понижен в обоих яичниках.
2. Модифицированный цикл. Получение 2-4 фолликулов путем применения низких доз лекарственных препаратов. Используют, чтобы снизить нагрузку на организм пациентки. Стоимость протокола также снижается. Быстрое восстановление женщины после стимуляции дает возможность увеличить кратность проведенных программ искусственного оплодотворения.
3. Японский протокол. Используется заморозка эмбрионов с последующим выделением наиболее сильного и переносом его в полость матки при минимальной гормональной стимуляции.
4. Шанхайский протокол. Выполняется 2 стимуляции и 2 пункции в течение менструального цикла. При данном способе есть возможность за меньшее количество времени увеличить количество жизнеспособных клеток.

Нередко, в зависимости от того, как проявляется клиническая картина, способы искусственного оплодотворения выбираются поочередно. При выборе любого способа искусственного оплодотворения ему должен предшествовать предимплантационный генетический скрининг.

ЭКО донорскими яйцеклетками при пониженном АМГ

Существует 2 способа искусственного оплодотворения донорскими клетками:

1. Экстракорпоральное оплодотворение с витрифицированными клетками донора. Наиболее доступный метод. Донорские яйцеклетки размораживаются, оплодотворяются спермой мужа, культивируются эмбрионы, которые подлежат переноске в матку.
2. Искусственное оплодотворение свежими клетками донора. Данный вид ЭКО – сложный и дорогостоящий. С учетом пожеланий пары индивидуально подбирается донор, который должен пройти стимуляцию. Полученные у донора при пункции яйцеклетки оплодотворяются спермой мужа. Культивированные эмбрионы помещают в матку пациентки.

Нередко в различных клинических ситуациях способы искусственного оплодотворения для получения эффективных результатов рекомендуют чередовать.

Важно! У женщин со сниженным уровнем АМГ при смене тактики применения яйцеклеток донора эффективность процедуры повышается на порядок.

Прогнозы истощения ткани яичников

В репродуктивной медицине очень важно проведение прогнозов истощения ткани яичников. С этой целью следует:

• организовать скрупулезный сбор анамнеза патологии;
• собрать анамнез наследственности;
• провести лабораторную диагностику с определением АМГ, ФСГ, ЛГ;
• провести высокоточное УЗИ с целью подсчета количества антральных фолликулов;
• выполнить генетический анализ преждевременности истощения яичников.

В случае, если у женщины обнаружены значительные риски, она должна без промедления воспользоваться своим репродуктивным потенциалом. Врач должен информировать пациентку, что при низком уровне АМГ стать матерью ей с каждым днем труднее. Это касается не только самопроизвольной беременности, но и при помощи ЭКО.

Заключение

Правильная оценка результатов исследований может быть выполнена только врачом, так как для прогноза при выполнении ЭКО нужно сделать комплексное обследование. Нормальный уровень АМГ не является наиболее важным условием, влияющим на выбор тактики терапии.

Вам может быть интересно

Антимюллеровский гормон

Антимюллеровский гормон обеспечивает дифференцировку пола у эмбриона, а также участвует в сперматогенезе и созревании фолликула. Он служит индикатором функции половых желез, и его используют, чтобы выяснить причину нарушения дифференцировки пола, мужского и женского бесплодия, а также при диагностике некоторых опухолей.

Синонимы русские

АМГ, ингибирующее вещество Мюллера.

Синонимы английские

Anti-Müllerian hormone, AMH, Müllerian inhibiting factor, MIF, Müllerian-inhibiting hormone, MIH, Müllerian-inhibiting substance, MIS.

Метод исследования

Иммунохемилюминесцентный анализ.

Единицы измерения

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Исключить прием эстрогенов и андрогенов в течение 48 часов до исследования.
• Не курить в течение 30 минут перед анализом.

Общая информация об исследовании

Антимюллеровский гормон (АМГ) в норме синтезируется только клетками Сертоли яичек (как в период эмбрионального развития, так и после рождения) и зернистыми клетками яичников (только после рождения). Он получил свое название благодаря уникальному свойству препятствовать развитию женских половых структур из зачатка, называемого Мюллеровым протоком. Хотя пол ребенка определяется в момент зачатия, до 6-й недели беременности плод имеет недифференцированные половые гонады и зачатки внутренних половых структур обоих полов: мезонефритический проток (Вольфов) и парамезонефритический проток (Мюллеров). Изначально плод развивается по женскому типу. При этом Мюллеров проток стимулирует развитие матки, маточных труб и верхней части влагалища, а клетки Вольфова протока разрушаются. И наоборот, при наличии подавляющих факторов разрушению подвергается Мюллеров проток, а Вольфов дает начало придатку яичка, семявыносящему каналу и семенным пузырькам – таким образом, развитие половой системы происходит по мужскому типу. Одним из таких факторов, в итоге анатомически формирующих мужской пол ребенка, является антимюллеровский гормон. Он вырабатывается клетками Сертоли яичка примерно с 7-й недели эмбрионального развития. Его основная функция – подавить формирование женских половых структур из мюллерова протока. Если у плода генетически мужского пола происходят мутации в гене антимюллеровского гормона или мутации в гене его рецептора, то развитие мюллерова протока продолжается и, наряду с внутренними мужскими половыми структурами, формируются и женские половые структуры (матка, маточные трубы или шейка матки). При этом ребенок имеет нормально развитые яички, внутренние мужские половые структуры (придаток яичка, семявыносящий канал и семенные пузырьки) и наружные мужские половые органы, пол при рождении определяется как мужской и заподозрить аномалию развития не представляется возможным.

Другой важной функцией АМГ является опускание яичек из полости живота в мошонку. При отклонении АМГ опускание яичек нарушено. Задержка опускания яичек (крипторхизм) – самая частая патология мочеполовой системы у мальчиков, она встречается у 30  % недоношенных и у 5  % доношенных детей. Как правило, опускание яичек все же происходит спонтанно к 3-му месяцу жизни. Если этого не случается к 6 месяцам, выполняется операция по перемещению яичек из полости живота или пахового канала в мошонку (орхидопексия). У большинства пациентов с недостатком или нечувствительностью к АМГ наблюдается крипторхизм, так что им назначают такую операцию. Часто именно во время орхидопексии обнаруживают дополнительные внутренние женские половые структуры и предполагают синдром персистирующего Мюллерова протока. Кроме анатомических дефектов, увеличивающих вероятность паховой грыжи у детей, данный синдром ассоциирован с бесплодием.

Врачи, наблюдающие мальчика с крипторхизмом, сталкиваются с определенными трудностями. Такая патология может встречаться как при нарушении опускания яичек, так и при их отсутствии. У этих отклонений совершенно разный прогноз и лечение, поэтому необходима их правильная дифференциальная диагностика. Ультразвуковое исследование позволяет выявить тестикулярную ткань в полости живота или пахового канала лишь в 70-80  % случаев, в то время как АМГ является специфическим (98  %) и чувствительным (91  %) индикатором наличия тестикулярной ткани. Положительный тест на АМГ у мальчика свидетельствует о нарушении опускания яичек, что может быть скорректировано с помощью операции. Отсутствие АМГ позволяет диагностировать анорхию (врождённое двустороннее отсутствие яичек), при которой операция не показана. В связи с этим измерение АМГ может быть использовано для дифференциальной диагностики крипторхизма.

Концентрация АМГ значительно изменяется в течение жизни. Уровень АМГ у мальчика низкий при рождении, но значительно повышается к 6 месяцам. В детском и подростковом возрасте АМГ постепенно снижается и достигает самых низких значений во взрослой жизни. В отличие от новорождённых мальчиков, уровень АМГ у младенцев женского пола в норме очень низкий (не определяется) и остается таким в детском и подростковым периоде. Во время полового созревания у девочек он незначительно повышается и в течение взрослой жизни соответствует таковому у взрослых мужчин. Уровень АМГ после менопаузы в норме не определяется. Таким образом, концентрации АМГ у мальчиков и девочек в период новорождённости и раннего детства значительно отличаются, поэтому АМГ может быть использован для диагностики синдромов нарушения дифференцировки пола. При наличии у младенца наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками, АМГ в сочетании с некоторыми другими показателями позволяет не только определить истинный пол, но и выявить причину нарушения дифференцировки пола. Так, например, изолированная дисфункция тестостеронпродуцирующих клеток Лейдига сопровождается недоразвитием наружных мужских половых органов, при этом концентрация АМГ, синтезируемого клетками Сертоли, остается нормальной. Наоборот, недоразвитие наружных мужских половых органов, возникшее в результате недоразвития яичек, сопровождающейся потерей как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, характеризуется низким значением АМГ. У новорождённых девочек уровень АМГ очень низкий (не определяется). В связи с этим анализ на АМГ может быть использован при диагностике нарушения дифференцировки пола и выявлении его причины.

Несмотря на то что главная функция АМГ реализуется при развитии зародыша, этот гормон осуществляет ряд задач и после рождения. В организме взрослого мужчины он участвует в регуляции синтеза андрогенов. Уровень сывороточного АМГ у мужчин с необструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за их нарушенного образования) на 50  % ниже, чем у пациентов с обструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за препятствия в семявыводящих протоках). Данный лабораторный показатель является даже более точным методом дифференциальной диагностики двух вариантов азооспермии, чем традиционно применяемый анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому АМГ может быть использован для выявления причины мужского бесплодия.

В организме женщины АМГ участвует в созревании фолликулов, а также их отборе для овуляции. Он синтезируется зернистыми клетками растущих фолликулов, подавляет рост соседних примордиальных фолликулов, а также уменьшает чувствительность растущих фолликулов к действию ФСГ. Все это способствует окончательному созреванию и овуляции одного фолликула каждый месяц. Так как синтез АМГ осуществляется растущими фолликулами, по его концентрации оценивают их количество. В свою очередь, количество растущих фолликулов отражает количество покоящихся примордиальных фолликулов, которые называют функциональным резервом яичников. Этот резерв снижается с возрастом, а также при состояниях, сопровождающихся преждевременной менопаузой (например, при химиотерапии). Оценка функционального резерва с помощью АМГ позволяет ответить на многие вопросы. Достаточно часто современная женщина сознательно откладывает рождение ребенка. При этом доказано, что вероятность зачатия первого ребенка в течение 1 года женщиной старше 31 года уменьшается в 6 раз по сравнению с более молодыми женщинами. К 41 году количественные и качественные изменения фолликулов в подавляющем большинстве случаев приводят к так называемой естественной инфертильности, причем она наступает гораздо раньше, чем менопауза. Поэтому оценка функционального резерва яичников позволяет определить примерный возраст наступления менопаузы и инфертильности (бесплодия), что может быть учтено молодыми женщинами при планировании беременности. Низкий уровень АМГ указывает на наступление менопаузы в ближайшие 5 лет. Преимущества теста на АМГ в том, что концентрация этого гормона не изменяется значительно в течение менструального цикла, а также остается постоянной от одного цикла к другому.

Оценка функционального резерва яичников с помощью АМГ также производится при отборе и подготовке пациенток к программам экстракорпорального оплодотворения для лечения женского бесплодия. Пациентки с недостаточным функциональным резервом яичников и сниженным АМГ хуже отвечают на стимуляцию овуляции, и беременность у них наступает реже. С другой стороны, АМГ используют, чтобы оценить риск избыточной стимуляции овуляции. Она не только сопровождается дискомфортом в животе и продукцией большего количества неполноценных яйцеклеток, но и может привести к опасному для жизни состоянию – синдрому гиперстимуляции яичников. АМГ позволяет выявить пациенток с высоким риском избыточной стимуляции овуляции, что необходимо для дальнейшего выбора оптимальной схемы лечения бесплодия.

АМГ является маркером опухолей яичников, происходящих из зернистых клеток (гранулезоклеточных опухолей). На их долю приходится около 3  % новообразований яичников. Чаще встречается так называемый взрослый вариант опухоли, наблюдающийся у женщин в пре- и постменопаузе (средний возраст, в котором диагностируется опухоль, – 51 год). При этом наряду с повышенной продукцией АМГ значительно увеличивается количество эстрогенов, что приводит к гиперплазии эндометрия, которая проявляется нарушениями менструального цикла в пременопаузальном периоде. В постменопаузе гиперэстрогенизм чаще всего проявляется маточным кровотечением или аденокарциномой эндометрия. У мужчин избыток эстрогенов сопровождается гинекомастией. К другим редким гормонально-активным опухолям яичников относятся опухоли из клеток Сертоли. В обоих случаях уровень АМГ будет значительно повышен.

Повторные анализы на АМГ могут быть использованы на этапе контроля за лечением опухолей.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики причин крипторхизма: задержки опускания яичек или анорхии (а также синдрома персистирующего Мюллерова протока).
• Для диагностики нарушения дифференцировки пола и выявления его причины.
• Для диагностики необструктивной азооспермии как причины мужского бесплодия.
• Чтобы оценить функциональный резерв яичников в целях планирования беременности и прогнозирования срока наступления менопаузы.
• Чтобы выделить группы пациенток с недостаточным или избыточным ответом на стимуляцию овуляции при проведении программ экстракорпорального оплодотворения и коррекции лечения женского бесплодия.
• Для диагностики гранулезоклеточных опухолей яичников и яичек и контроля за их лечением, а также для диагностики новообразований из клеток Сертоли.

Когда назначается исследование?

• При крипторхизме – отсутствии яичек в мошонке у новорождённого мальчика.
• При наличии у новорождённого наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками.
• При дифференциальной диагностике обструктивной и необструктивной азооспермии.
• Когда прогнозируют возраст наступления инфертильности и менопаузы.
• При выделении групп пациенток: а) с недостаточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом наступления беременности; б) с избыточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом развития синдрома гиперстимуляции яичников.
• При симптомах гиперэстрогенизма у женщин (маточное кровотечение) и у мужчин (гинекомастия).

Что означают результаты?

Референсные значения

Для лиц женского пола: Значения АМГ

Причины повышения уровня антимюллеровского гормона: 

• синдром поликистозных яичников;
• гормонально-активные опухоли яичек и яичников.

Причины понижения уровня антимюллеровского гормона:

• менопауза;
• низкий функциональный резерв яичников;
• анорхия и дисгенезия яичек;
• синдром персистирующего Мюллерова протока.

Что может влиять на результат?

Возраст и пол пациента.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Педиатр, эндокринолог, уролог, гинеколог, генетик.

Литература

• Ahmed SF, Rodie M. Investigation and initial management of ambiguous genitalia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Apr;24(2):197-218.
• Visser JA, Themmen AP. Anti-Müllerian hormone and folliculogenesis. Mol Cell Endocrinol. 2005 Apr 29;234(1-2):81-6.
• Lambalk CB, van Disseldorp J, de Koning CH, Broekmans FJ. Testing ovarian reserve to predict age at menopause. Maturitas. 2009 Aug 20;63(4):280-91.
• La Marca A, Volpe A. The Anti-Mullerian hormone and ovarian cancer. Hum Reprod Update. 2007 May-Jun;13(3):265-73.
• Rey R, Sabourin JC, Venara M, Long WQ, Jaubert F, Zeller WP, Duvillard P, Chemes H, Bidart JM. Anti-Müllerian hormone is a specific marker of sertoli- and granulosa-cell origin in gonadal tumors. Hum Pathol. 2000 Oct;31(10):1202-8.

Об узлах щитовидной железы — Больница Боткина

Щитовидная железа — один из важнейших органов эндокринной системы, она располагается в передней области шеи и имеет форму бабочки. Основная функция щитовидной железы — выработка гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые оказывают действие на все органы и ткани человека.

Эти важнейшие гормоны, воздействуя на специфические рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток организма, изменяют экспрессию различных генов, что проявляется различными физиологическими эффектами, главный из которых — регуляция и поддержание основного обмена. Очень важна роль этих гормонов для нормального функционирования сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) — наиболее часто встречающаяся патология этого органа эндокринной системы. Частота выявления узлов щитовидной железы выросла за последние годы до 34,7–67,0% от всего населения, что связано как с общим ростом заболеваемости, так и с увеличением случаев выявления узлов, которое объясняется применением нового поколения ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью. Многие специалисты характеризуют ситуацию с распространенностью узлового зоба как «эпидемию». Частота выявления узлов возрастает в пожилом возрасте, когда у подавляющего большинства обследованных пациентов в щитовидной железе обнаруживаются один или несколько узлов. Подавляющее большинство выявляемых узлов щитовидной железы (более 80%) являются доброкачественными, то есть они никак себя не проявляют и их наличие никак не сказывается на качестве жизни человека. В этом случае необходимо лишь наблюдение врача-эндокринолога. Однако некоторые из выявленных узлов могут оказаться злокачественными или подозрительными на злокачественные, что требует выполнения оперативного вмешательства. Несмотря на постоянное совершенствование ультразвуковой техники, она не позволяет надежно исключить наличие злокачественного процесса в узлах щитовидной железы. Существует ряд признаков, которые позволяют заподозрить наличие рака в узле щитовидной железы, однако ни один из этих признаков не позволяет достоверно подтвердить или опровергнуть злокачественность процесса. К настоящему времени также стало достоверно известно, что не существует значимых различий в вероятности выявления злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, одиночных и множественных, функционирующих и нефункционирующих. Именно поэтому при обследовании пациентов с узловым зобом центральное место занимает тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ), целью которой является определение типа патологического процесса в узле щитовидной железы. На сегодняшний день ТПАБ является основным диагностическим методом при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы.

По существующим на данный момент рекомендациям, биопсия должна проводиться во всех случаях, если:

• узел равен или превышает в диаметре 1,0 см;
• узел менее 1,0 см в диаметре, но имеется подозрение на его злокачественность по данным анамнеза (выявление медуллярной карциномы у родственников, облучение шеи) или при наличии признаков злокачественности по данным ультразвукового исследования;
• узел стал быстро расти при его динамическом наблюдении;
• наблюдается рецидивирующее течение узлового зоба.

Суть ТПАБ состоит в том, что под контролем УЗИ, врач-хирург производит пункцию (прокол) узла щитовидной железы специальной иглой, соединенной со шприцем. После того, как кончик иглы оказывается в узле, что явно видно на мониторе УЗИ аппарата, врач, потягивая поршень шприца, за счет создаваемого отрицательного давления затягивает в полость иглы клетки и группы клеток исследуемого узла. После этого игла извлекается, а ее содержимое (клетки узла щитовидной железы) помещается на предметные стекла. Анестезия для выполнения ТПАБ не требуется. Позже, стекла с нанесенными на них клетками окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в цитологической лаборатории. Результат цитологического исследования готов в среднем уже через 3-4 дня после выполнения ТПАБ. После получения результата, пациента повторно консультирует хирург-эндокринолог, определяя дальнейшую тактику лечения.

Цитологическое заключение по результатам ТПАБ может быть следующим:

• Коллоидный узел — самое частое заключение – до 80%. Этот вид доброкачественных узлов щитовидной железы требует максимально консервативного подхода к ведению пациентов. Операция в случае выявления коллоидного узла в большинстве случаев не требуется. Пациенту необходимо 1 раз в год сдавать анализ на ТТГ и делать УЗИ щитовидной железы. Кроме этого, необходимо наблюдение эндокринолога и хирурга. Доброкачественные коллоидные узлы щитовидной железы никогда не превращаются в злокачественные и не несут в себе серьезной угрозы для здоровья пациента. Потенциальная опасность доброкачественных узлов обуславливается лишь возможностью постепенного увеличения размеров узлов с возникновением у пациента симптомов компрессии органов шеи крупными узлами, а также незначительным риском возникновения токсической аденомы щитовидной железы. Пациентки молодого возраста нередко предъявляют жалобы на наличие косметического дефекта в передней области шеи, связанного с расположенным в передних отделах щитовидной железы узлом.
• Рак щитовидной железы наблюдается приблизительно в 5% случаев. Среди всех случаев рака щитовидной железы, наиболее часто 78–85% представлены папиллярной карциномой, 10–14% — фолликулярной карциномой, до 4–5% — медуллярной карциномой. Высокоагрессивные формы рака, такие как анапластический и плоскоклеточный встречаются не чаще чем в 1,0–1,6% случаев. Всем пациентам с таким заключением показана операция в объеме полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия), а при выявлении дифференцированных раков щитовидной железы, оперативное лечение дополняется терапией радиоактивным йодом, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения.
• Фолликулярная опухоль (встречается в 3–10% случаев). Это тот случай, когда нельзя сделать определенное заключение о характере узла. Он может быть, как доброкачественный — в виде фолликулярной аденомы, так и злокачественный — фолликулярный рак щитовидной железы. В этом случае необходимо выполнение операции в объеме удаления одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомии), которая одновременно несет и диагностическую и лечебную функцию. Если гистологическое исследование подтверждает наличие фолликулярного рака, то больному необходимо выполнение повторной операции — удаление оставшейся доли щитовидной железы.
• Подозрительный на рак результат (требуется дополнительное обследование или выполнение операции).
• Неинформативный материал — по каким-либо причинам, врач-морфолог не может сделать заключение по присланному материалу, то есть характер патологического процесса в узле остается неуточненным. В данном случае рекомендуют повторить ТПАБ через 1 месяц.

УЗИ щитовидной железы

Эхография в настоящее время является единственным методом, позволяющим визуально оценить внутреннее строение. Исследование щитовидной железы наиболее удобно выполнять линейным датчиком, так как он позволяет провести сравнительную оценку парных анатомических структур, получив их изображение на одной эхограмме. Иногда (при больших размерах железы) можно использовать конвексный датчик. Оптимальная частота излучения датчика – 7,5-10 МГц, но в некоторых случаях используют датчики с частотой от 5,0 до 12,0 МГц.

Специальной подготовки пациента перед исследованием не требуется. Больного укладывают на спину, подложив под лопатки и нижнюю часть шеи валик. Такое положение обеспечивает переразгибание шеи, способствующее лучшей визуализации щитовидной железы. Степень преразгибания может быть различной, выбирается врачом индивидуально у каждого конкретного пациента. Не следует злоупотреблять переразгибанием шеи, т.к. это, особенно у пожилых пациентов, может вызвать выраженное головокружение при вставании.

Сканирование начинают при поперечном положении датчика, расположенного по срединной линии. Датчик перемещают с шагом 0,3-0,5 см вверх и вниз – это позволяет визуализировать обе доли железы одномоментно и сравнить их. Затем исследуют каждую долю по отдельности в продольном и поперечном сечениях, измеряя размеры и оценивая структуру. После осмотра щитовидной железы лоцируют паращитовидные железы, которые располагаются по задней поверхности, по две с каждой стороны: одна верхняя, вторая нижняя. В норме размеры паращитовидных желез небольшие (5х1х3 мм), поэтому при ультразвуковом исследовании они часто не визуализируются, как в норме, так и при изменениях щитовидной железы. Внутригрудное расположение части щитовидной железы не является препятствием для ее детального осмотра.

Если нижний полюс щитовидной железы уходит в грудную полость, линейный датчик заменяют конвексным частотой 3-5 МГц и выполняют осмотр средостения с использованием методики, разработанной K. Werneke и соавт. в 1986-1988 гг. При этом удается осмотреть весь внутригрудной компонент железы, определить его взаимоотношение с прилежащими структурами средостения (трахея, крупные сосуды).

При исследовании щитовидной железы врач оценивает ее размеры (нормальные, уменьшение или увеличение железы; особое внимание следует уделять переднезаднему размеру), контуры (ровные или неровные, четкие или нечеткие), положение органа (типичное, высокое, низкое, загрудинное), эхогенность (высокая, низкая, нормальная).

При выявлении очагов в железе врач оценивает их структуру (кисты или кистозных новообразования, тканевые новообразования), форму, контуры, отвечает на вопрос, является пальпируемое объемное образование солитарным или имеются множественные узлы, определяет оптимальное место для пункционной биопсии под контролем ультразвука. Если опухоль имеет неправильную форму, неровные конур, выходит за контур железы – можно заподозрить злокачественный характер процесса. Однако нередко рак щитовидной железы имеет правильную овальную или округлую форму, ровные контуры.

У больных с новообразованиями щитовидной железы после осмотра самой железы необходимо обследовать зоны регионарного лимфооттока (по ходу сосудисто-нервных пучков шеи) от верхней трети шеи до надключичных областей с обеих сторон, а также верхний отдел средостения выше дуги аорты для выявления метастатического поражения лимфатических узлов. Для метастазов в лимфатические узлы при раке щитовидной железы характерна своеобразная эхографическая картина с наличием участков высокой и низкой эхогенности, нередко – анэхогенных включений и кальцинатов. Нередко выявляется сочетание участков различной структуры в одном узле. Выявление пораженных лимфатических узлов является подтверждением природы процесса в щитовидной железе (особенно при сомнительной картина узла в самой железе). Если у больного не выявлена первичная опухоль, а при УЗИ шеи выявляется своеобразная картина метастазов в лимфатические узлы, характерная для рака щитовидной железы, резко облегчается поиск первичной опухоли.

После операции на щитовидной железе следует проводить исследование остаточной ткани железы с измерением ее размеров, фиксацией структуры, описанием очаговых образований. Необходимо описывать появившиеся очаги – возможный местный рецидив – в области удаленной ткани железы, а также вновь появившиеся узлы в областях регионарного лимфооттока.

Узелок завяжется, узелок развяжется… — «Кобринская ЦРБ»

        В этой статье пойдет речь о довольно распространенной патологии, которой подвержено большинство населения планеты вследствие недостатка в питании такого важного элемента, как йод.   Все процессы жизнедеятельности в организме человека регулируются гормонами, вырабатываемыми железами внутренней секреции, которые входят в состав эндокринной системы. Щитовидную железу можно без преувеличения назвать главным органом этой системы.

Именно щитовидка обеспечивает поступление в кровь йодсодержащих гормонов, оказывающих влияние на все обменные процессы, и контролирующих функции всех внутренних органов.

Щитовидка чутко реагирует на любые изменения. Ее функции способны нарушаться под действием множества негативных факторов. А основным проявлением подобных нарушений является образование узлов на щитовидной железе. Узел в щитовидке редко угрожает жизни и здоровью человека и не всегда требует лечения.

Чтобы не подвергать опасности собственное здоровье, каждый человек должен представлять, как устроен главный эндокринный орган, почему появляются узлы на щитовидной железе, и какие симптомы заболевания указывают на нарушение ее функций.

Узелок, образующийся в щитовидке, является частью физиологического процесса, при котором происходит уплотнение отдельных фрагментов органа. Данная патология очень распространена. При этом страдают ей по большей части представительницы прекрасной половины человечества, что объясняется особенностями гормонального фона.

По статистике, узлы в щитовидной железе обнаруживаются у половины женщин после наступления менопаузы. В более преклонном возрасте подобная патология поражает до 70% женщин. Хотя данное заболевание встречается и у мужчин, представители сильной половины человечества страдают им в 3 раза реже.

Следует заметить, что наиболее частой причиной образования узлов является избыток коллоидной жидкости (коллоидный зоб). В этом случае данные образования не являются патологией, так как образуются вследствие избыточной выработки коллоида, приводящей к увеличению фолликулов.

Если на очередном медицинском осмотре врач обнаруживает в щитовидке какие-либо образования, не стоит впадать в панику. Даже если это образование является опухолью, чаще всего она носит доброкачественный характер

Коротко о функции щитовидной железы

Щитовидная железа – это непарный орган эндокринной системы, поддерживающий обменные процессы в организме с помощью гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина), синтезируемых из йода. Щитовидка выполняет функции автоматической котельной, которая по мере необходимости самостоятельно подбрасывает в топку дрова. Если дров недостаточно, температура в помещении начинает снижаться, а находящиеся в нем люди замерзают. Если же дров, напротив, слишком много, в помещении становится очень жарко, и люди в буквальном смысле теряют сознание от перегрева.

В качестве дров в данном случае выступают йодсодержащие гормоны. Если их мало, обменные процессы в организме замедляются. Если же щитовидка, напротив, вырабатывает избыточное количество гормонов, метаболизм усиливается, вызывая потерю веса, ускоряя работу сердца, которое начинает биться с удвоенной силой, и приводя к нервному перевозбуждению. Большая часть эндокринного органа состоит из паренхимы – функционирующей ткани. Паренхима в свою очередь состоит из тиреоцитов – эпительных клеток, образующих фолликулы, в которых происходит выработка йодсодержащих гормонов. Внутри фолликулов храниться коллоид – вязкая жидкость, состоящая из тиреоглобулина – белка, являющегося строительным материалом для гормонов щитовидной железы.

Основные причины образования узлов

Узел в щитовидной железе может образовываться в следующих случаях:

• при переохлаждении или нервных стрессах возникает спазм сосудов, нарушающих кровообращение в отдельном участке щитовидки;
• неблагоприятная экологическая обстановка приводит к накоплению в крови канцерогенов, нарушающих структуру тиреоцитов, которые начинают бесконтрольно делиться;
• недостаточное поступление йода с пищей и водой, в результате чего щитовидная железа начинает увеличиваться в объеме, стремясь захватить йод из крови;
• высокий уровень радиационного излучения вызывает мутации клеток и, как следствие, развитие онкологических процессов;
• тиреоидиты – воспалительные процессы в щитовидной железе, вызывающие отек отдельных участков;
• опухоль в участке гипофиза, вырабатывающего тиреотропный гормон, который заставляет тиреоциты делиться;
• наследственная предрасположенность.

По ряду причин, например, при нарушении кровообращения, отток коллоида может нарушаться, что приводит к переполнению фолликула и образованию узлового коллоидного зоба. Хотя данное состояние не является патологическим, оно требует наблюдения врача.

Разновидности узлов

В зависимости от количества, узлы в щитовидке разделяют на следующие виды:

• единичный, когда в эндокринном органе образуется один узел;
• множественные, когда узлов не меньше двух.

В зависимости от структурного строения различают следующие виды узлов:

• рак – это злокачественно образование, состоящее из одного узла, и не имеющее оболочки из соединительной ткани;
• аденома – это доброкачественное образование, защищенное от здоровых участков капсулой из соединительной ткани;
• коллоидный узел может быть как единичным, состоящим из одного фолликула, так и множественным, в структуре которого содержится несколько фолликулов;
• киста– это полое образование, заполненное кровью или гноем.

Вне зависимости от количества узлов, заболевание щитовидной железы, вызванное их образованием, называют узловым зобом. При этом выделяют три формы узлового зоба:

• диффузная;
• узловая;
• диффузно-узловая

Узлы могут сохранять свои размеры на протяжении многих лет, уменьшаться в размерах, исчезать совсем или постепенно расти (на 1-2 мм в год или в несколько лет), сливаться друг с другом или распадаться на два отдельных узла. В зависимости от того, что именно происходит конкретно у Вас, врач будет рекомендовать частоту наблюдения (1 раз в 6-18 месяцев).

Особенности заболевания при сниженной выработке гормонов

При образовании узлов щитовидной железы, сопровождающихся снижением активности выработки йодсодержащих гормонов, замедляются обменные процессы. Больной человек становится медлительным, его вес увеличивается даже при отсутствии аппетита, а температура тела снижается. Замедленный метаболизм приводит к нарушению функции почек, вследствие чего в клетках тканей происходит задержка жидкости, выражающаяся в отечности. Нарушаются и функции репродуктивной системы. Как мужчины, так и женщины теряют интерес к противоположному полу. У женщин нарушается менструальный цикл, и возникают трудности с зачатием. У мужчин снижается активность сперматозоидов, и появляются проблемы с эрекцией. Представителей обоих полов могут беспокоить и другие проявления заболевания.

К ним относятся:

• нарушение пищеварительной функции, выражающееся в потере аппетита, частых запорах или диарее;
• нарушение функций нервной системы, приводящее к ощущению разбитости, усталости, апатии, депрессивности, к ухудшению памяти и снижению интеллектуальных способностей;
• снижение плотности костей, ломкость ногтей и волос;
• ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы, выражающееся в снижении частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Особенности заболевания при повышенном уровне гормонов

Симптомы и последствия узлов в щитовидной железе, сопровождающихся слишком интенсивной выработкой гормонов, прямо противоположны. В этом случае обменные процессы наоборот ускоряются, что также негативно сказывается на здоровье и общем самочувствии больного. Слишком высокая концентрация в крови трийодтиронина и тироксина вызывает интоксикацию организма.

Ускоренный метаболизм – это основной признак тиреотоксикоза. Данное заболевание сопровождается следующими проявлениями:

• у больных людей повышается аппетит, при этом они активно худеют;
• человек становится легковозбудимым, раздражительным и часто страдает от бессонницы;
• артериальное давление достигает высоких показателей, а частота сердечных сокращений может увеличиваться до 120 ударов в минуту;
• расстройства пищеварения выражаются в болях в животе и расстройствах стула;
• у больных людей повышается активность сальных и потовых желез, в результате чего их кожа становится мокрой и жирной.

Эутиреоидный зоб – это форма заболевания, при которой расположенные в щитовидной железе узлы лечения не требуют. Оперативное вмешательство может потребоваться только в том случае, если увеличенная щитовидная железа сдавливает близлежащие органы, либо отражается на внешнем виде человека.

Если данное состояние сопровождается узлами большого размера, человека беспокоят следующие симптомы:

• дискомфорт в области шеи и горла;
• першение в горле и кашель, возникающий без причины;
• одышка и ощущение нехватки воздуха;
• изменение тембра голоса, а в случае сильного сдавливания голосовых связок возможна полная его потеря;
• боль при проглатывании пищи.

Хирургическое лечение требуется только в следующих случаях:

• если размер узла превышает 3 см;
• если узел носит злокачественный характер;
• если при проведении сцинтиграфического исследования были обнаружены узлы, не синтезирующие гормоны;
• если узлы растут слишком быстро, а их характер определить не удалось.

Берегите  себя и будьте здоровы!

Врач – эндокринолог УЗ «Кобринская ЦРБ»              Шелестюкович Екатерина

современные принципы диагностики и хирургического лечения

В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики.  Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.

Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.

Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).

Причины возникновения узлов

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.

Механизм появления узлов

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.

Современные методы диагностики

А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.

Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.

В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль. 2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей  85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.

Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.

Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях

1. если узел достиг такого размера, что начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья, нарушать процесс глотания, либо вызывать у пациента чувство «инородного тела».
2. при косметическом дефекте, деформируя переднюю поверхность шеи.
3. при формировании автономного, или токсического узла (вызывая появление тиреотоксикоза).

Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).

В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.

При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.  

Статья добавлена 1 февраля 2013 г.

Узелки щитовидной железы: что делать врачу

Почти у каждого второго человека можно выявить один или несколько узелков в щитовидной железе. В поле зрения клинициста попадают узелки, найденные при физикальном осмотре или самим пациентом, а также те, которые были выявлены случайно при проведении лучевых исследований по другому поводу (например, УЗИ сонных артерий, КТ головы и шеи, ПЭТ).

Первоначальное обследование

Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

Анамнез и осмотр

Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.

Уровень ТТГ

При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.

Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.

УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.

Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26462967

УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.

Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:

1. Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее

2. Выходящие за пределы капсулы органа

3. Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии

4. «Выпячивание» тканей узелка за ободок кальцификатов

Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.

Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:

1. Неровный контур

2. Микрокальцификации

3. Ободок кальцификации

4. Преобладание переднезаднего размера («высоты») над латеральным («шириной»)

Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узелке с подозрительными УЗ-признаками — 70-90%, в таком же узле без подозрительных признаков — 10-20%.

Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.

Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.

Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.

Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии

Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:

1. 1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;

2. 1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;

3. 1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.

В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.

Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.

Ведение пациентов

Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.

Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.

Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.

Доброкачественные узелки (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узелки, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.

Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:

1. Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)

2. Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке

3. Новые симптомы, связанные с узелком

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.

Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.

Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.

Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.

Использованная литература:

1. Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition

2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.

3. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules

4. http://24radiology. ru/onkologiya/tirads/

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 Последняя ревизия системы Bethesda (2017 год).

Лучевая диагностика патологий щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Перешеек расположен между 2 и 4 хрящами трахеи. Размер доли примерно 4,0 х 1,5 х 2, 0 см (длина-ширина-глубина). Нижний полюс доходит до 5-6 кольца трахеи. Сверху доля доходит до щитовидной пластины. железа покрыта пучками подъязычной мышцы. у 40% людей имеется пирамидальная долька, расположенная в области верхнего полюса перешейка. Весит железа 15-25 г. Кровоснабжается железа из верхней и нижней щитовидной артерий и собственной артерии, отходящей от дуги аорты или безымянной артерии. Отток крови идет по верхней, средней и нижней щитовидным венам.

Клинические проявления патологий состоят из гипо- или гипертиреоидизма. Гипотиреодизм связан с нарушением выработки гормонов, главным образом, при различных вариантах тиреоидита. Гипертиреоидизм связан с различными вариантами тиреотоксиказа.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. I. Аутоиммунные тиреопатии.
2. Болезнь Грейвса.

1.1. Изолированная тиреопатия.

1.2. Тиреопатии с экстратиреоидными проявлениями.

2. Аутоиммунный тиреоидит.

2.1. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

2.2. Транзиторный аутоиммунный тиреоидит.

2.2.1. Безболевой («молчащий») аутоиммунный тиреоидит.

2.2.2. Послеродовый аутоиммунный тиреоидит.

2.2.3. Цитокинининдуцирующий аутоиммунный тиреоидит

1. II. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб.
   1. Диффузный зоб.
   2. Узловой и многоузловой зоб.

2.1. Узловой и многоузловой зоб без функциональной автономии.

2.2. Узловой и многоузловой зоб с функциональной автономией.

III. Инфекционные тиреопатиии.

1. Подосрый тиреоидит.
2. Острый гнойный тиреоидит.
3. Специфические тиреоидиты.

1. IV. Опухоли
   1. Доброкачественные.
   2. Злокачественные.

1. V. Врожденные (наследственные) тиреопатии.
2. VI. Заболевания щитовидной железы при патологии других органов и систем.

Узлы в щитовидной железе встречаются у 4-7% взрослого населения. Это могут быть коллоидный узлы, аденома, очаговая гиперплазия, кисты, метастазы, опухоль щитовидной железы.

Методы диагностики: радионуклидный, ультразвуковой, КТ и МРТ.

Сцинтиграфия с иодом-123 показывает “горячие” и “холодные” узлы. Применяется также иод-131 и препараты технеция. “горячие” узлы обычно аденомы, “холодные” узлы могут быть злокачественными у 1-4% при исследовании с йодом и до 30% при исследовании с технецием.

УЗИ отлично показывает анатомию железы и гипоэхогенные узлы, а также кисты. Недостатком является плохая визуализация лимфаденопатии и окружающих тканей.  УЗИ наиболее точна в плане диагностике кист. Однако осложненные кисты могут оказаться карциномой. Для точности диагноза УЗИ дополняют тонкоигольной биопсией.

Томографические исследования лучше отражают анатомию и возможны тонкими срезами. Поскольку введение йодных контрастов нежелательно МРТ предпочтительнее КТ. МРТ отлично демонстрирует распространение в сторону средостения. Считается, что МРТ достоверно показывает узлы до 4 мм.

МРТ. Рак щитовидной железы с прорастанием возвратного нерва. Т1-зависимая и Т2-зависимые аксиальные томограммы.

К наиболее частым патологиям щитовидной железы относится узловая гиперплазия. На УЗИ у 30% обследуемых в возрасте 19-50 лет обнаруживаются узлы, а в возрасте старше 60 лет – у 60% и больше. Только 1 из 20 узлов оказывается злокачественным.

КТ и МРТ при опухолях отражают признаки злокачественности: инфильтративный рост и инвазию сосудов. Карцинома контрастируется при КТ и МРТ.

КТ. Реформация в корональную плоскость. Лимфатические узлы шеи с кальцинатами.

Стадирование рака щитовидной железы осуществляется согласно системе TNM:

Т-опухоль

• TX – Первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – Нет данных за опухоль

• T1a-Оухоль  ≤1 cm, ограничена щитовидной железой
• T1b – Опухоль >1 cm но ≤2 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой

• T2 – Опухоль >2 cm но ≤4 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой
• T3 – Опухоль >4 cm в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой или любая опухоль с минимальным распространением за ее пределы

• T4 – Распространенное заболевание
  • T4a – Умеренно распространенная болезнь- опухоль любых размеров, выходящая за пределы капсулы в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, или возвратный нерв
  • T4b – Очень распространенная болезнь- опухоль внедряется в околопозвоночные фасции или охваиывает сонную артерию либо сосуды средостения
• • cT4a – Внутрищитовидная анапластическая карцинома
  • cT4b – Аенапластическая карцинома с распространением за пределы железы

N: Лимфатические узлы

• NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 – Нет метастазов в региональные лимфатические узлы
• N1 – Есть метастазы в региональные лимфатические узлы
  • N1a – Метастазы до уровня VI (претрахеальные, паратрахеальные, и предгортанные)
  • N1b – Метастазы односторонние, двухсторонние и контрлатеральные шейные (Уровни I, II, III, IV, or V) или ретрофарингеальные или верхние медиастинальные лимфатические узлы (Level VII)

M: Метастазы

• MX – Отдаленные метастазы не могут быть оценены
• M0 – Нет отдаленных метастазов
• M1 – Есть отдаленные метастазы

Помимо принятой ВОЗ системы TNM еще существует упрощенная система TIRADS, принятая лучевыми диагностами в некоторых странах (например, США). Система предполагает визуализационную оценку состояния щитовидной железы, например, ультразвуковым методом.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Аутоиммунные тиреопатии

Болезнь Грейвса (Диффузно-токсический зоб, Базедова болезнь).

Характеризуется гиперплазией щитовидной железы с повышением ее функции. Эхографически определяется неровность или фестончатость контуров железы. Снижение эхогенности не относится к специфичным признакам гипертиреоза, поскольку может происходить за счет повышения васкуляризации паренхимы или других процессов, приводящих к увеличению гидрофильности тиреоидной ткани (лимфоцитарная инфильтрация, реактивные изменения щитовидной железы на фоне аденовирусной инфекции). Гиперваскуляризацию щитовидной железы с использованием эходопплерографии впервые описал Rails в 1988 году и назвал “Thyroid inferno” – “пожар” в щитовидной железе. Однотипность показателей кровотока по всем регионарным сосудам щитовидной железы, а также в области долей, у больных болезнью Грейвса подтверждают известное мнение о равномерной функциональной активности всей паренхимы щитовидной железы. На фоне гиперпродукции гормонов щитовидной железы происходит реканализация находящихся ранее в спавшемся состоянии сосудов паренхимы железы.

Аутоиммунный тиреоидит.

В эту группу входят острые, под острые и хронические воспалительные заболевания щитовидной железы, в основе которых лежат аутоиммунные, цитотоксические процессы, с одновременно возникающими процессами дегенерации и регенерации ткани. Эхографическая картина во многом зависит от функционального состояния железы. Железа может быть, как увеличена, так и нормальной или уменьшенной в размерах, контуры ее часто неровные. Эхоплотность железы чаще понижена, эхоструктура неоднородна за счет множественных гипоэхогенных участков различной формы и размеров, преимущественно без четких контуров, а также гиперэхогенных тяжей, придающих железе дольчатую структуру. Крупные очаги низкой, реже повышенной эхогенности, могут напоминать узлы, однако при УЗИ сосудистый рисунок в зоне “узлов” не отличается от соседних участков. Паренхиматозный кровоток характеризуется увеличением общего количества визуализируемых сосудов. При этом обнаруживается прямая пропорциональная зависимость между числом визуализируемых сосудов и активностью хронического аутоиммунного тиреоидита (чем выше число сосудов, тем выше активность патологического процесса), равномерностью распределения сосудов по всему объему органа, повышением скоростных показателей и индекса резистентсности.

Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото).

Заболевание характеризуется увеличением количественных показателей в равной степени по всем регионарным сосудистым коллекторам при нормальных значениях качественных параметров. В активную стадию эхографически практически не отличим от болезни Грейвса. Обнаружение гипоэхогенных претрахеальных лимфатических узлов диаметром 4—8 мм служит косвенным признаком активности тиреоидита. Клиническая диагностика основывается на основании выявления повышения титра антител к тиреоглобулину.

УЗИ. Тиреоидит Хашимото.

Хронический тиреоидит.

В процессе лечения тиреоидита медикаментозными средствами не всегда удается достичь нормализации структуры тиреоидной ткани. На одном из этапов улучшения общего состояния пациента эхографическая картина как бы замораживается, и ремиссия определяется как субклиническая., При эхографии визуализируется железа нормальных, увеличенных, и даже иногда уменьшенных размеров, с чередованием участков сниженной, средней и повышенной эхогенности.

УЗИ. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя).

Очень редкая форма тиреоидита, отличающаяся очаговым или диффузным увеличением железы, наиболее часто изменяется одна доля и перешеек. В результате замещения паренхимы гиалинизированной фиброзной тканью, на эхограммах железа выглядит неоднородной за счет наличия изо. — и гиперэхогенных участков.

УЗИ. Фиброзно-инвазивный тиреоидит.

Атрофический тиреоидит.

Щитовидная железа уменьшена в размерах, эхоструктура ее становиться неоднородной, плохо дифференцируется от окружающих мышечных структур. При УЗ-ангиографии васкуляризация щитовидной железы снижена.

УЗИ. Атрофический тиреоидит.

Гипертрофический (узловой) тиреоидит.

Щитовидная железа увеличена за счет внутрипаренхиматозных узлов. При УЗА можно видеть смещение узлами паренхиматозных сосудов к периферии.

УЗИ. Гипертрофический тиреоидит.

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

Диффузный зоб.

Характеризуется увеличением объема щитовидной железы более чем на треть. Выделяют следующие степени увеличения щитовидной железы:

степень 0 — железа не видна и не пальпируется;

степень 1 — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

степень 2 — во время глотания хорошо видна и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

степень 3 — железа изменяет контур шеи, придавая ей толстый вид;

степень 4 — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода и трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Эхоструктура железы средне- и крупнозернистая, с участками кистозной дегенерации в виде анэхогенных и гипоэхогенных зон. При УЗА заметно небольшое увеличение количества и размеров сосудов железы, что связано с увеличением ее объема.

Узловой зоб.

При узловом зобе щитовидная железа увеличена в размерах за счет одиночных или множественных узлов. Контуры железы четкие, чаще ровные, но могут быть и неровными при краевой локализации узлов. Структура узлов отличается выраженным полиморфизмом — от четко визуализируемых образований пониженной или повышенной эхогенности до сливных изоэхогенных очагов, едва отличимых от окружающей паренхимы. При УЗА трехмерная реконструкция сосудов коллоидных узлов позволяет четко определить ход сосудистых структур, оценить васкуляризацию узла, как по периферии, так и в центре, а также выявить питающие узел сосуды. Коллоидным образованиям чаще свойственен экстранодулярный кровоток.

Аденомы при сканировании в В-режиме не имеют специфических ультразвуковых признаков, позволяющих отличать их от других узловых поражений. Они могут визуализироваться в виде одиночных или множественных гипер-, гипо- или изоэхогенных образований округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной или гетерогенной структурой (кистозно-геморрагическая дегенерация наблюдается у 1/3 больных), с гипо- или гиперэхогенной перинодулярной капсулой по периферии. Иногда в аденомах визуализируются одиночные или множественные кальцинаты. Наличие гипоэхогенного ободка по периферии обусловлено, прежде всего, сосудистым компонентом, что подтверждается УЗА. Экстранодулярный кровоток и/или эффект дистального  псвевдоусиления позволяет предположить доброкачественный процесс.

Коллоидные узлы являются наиболее частой находкой при оперативных  вмешательствах и не имеют патогномоничных ультразвуковых признаков. В случае многоузлового коллоидного зоба структура железы может быть представлена узлами всех эхографических типов. УЗА значительно повышает точность диагностики узловых образований. Так при формировании узлов в ткани железы отмечается нарушение хода сосудов, их оттеснение к периферии с последующим формированием сосудистого ободка, где регистрируется высокая скорость кровотока — более 40 см/с. Вероятно, это обусловлено сдавлением сосудов узловой тканью. Применительно к узловым образованиям можно выделить три типа сосудистого рисунка: аваскулярный, экстранодулярный, смешанный. В узлах менее 0,4 см сосуды и кровоток обычно не определяются (аваскулярный тип). Наиболее типичным изображением гиперпластического процесса являются изоэхогенные образования с гипоэхогенным ободком различной толщины (“хало”) по периферии – гиперваскуляризация вокруг узла. Трехмерная реконструкция сосудов в узлах позволяет определить их ход. Чаще в коллоидных образованиях определяется экстранодулярный кровоток. Узловые образования с экстранодулярным кровотоком делятся на гиповаскулярные и гиперваскулярные. Гиперваскулярные (“горячие”) узлы характеризуются: значительным увеличением количества визуализируемых сосудов, концентрацией их по периферии узлов. Гиповаскулярные (“холодные”) узлы отличаются неизмененным числом визуализируемых сосудов или небольшим их увеличением по сравнению с нормой, экстранодулярным кровотоком. Иногда в коллоидных образованиях определяется смешанный тип сосудистого рисунка, который характеризуется наличием экстра.- и интранодулярного кровотока.

УЗИ. Коллоидные узлы.

УЗИ. Коллоидный узел.

Трехмерная реконструкция сосудов позволяется дифференцировать тип васкуляризации (нормальная или повышенная) за счет выраженности сосудистого рисунка и наличия расширенных сосудов,  как по периферии, так и внутри узла. Смешанный тип кровотока характерен как для нетоксической, так и для токсической аденомы щитовидной железы (автономная аденома, болезнь Плюммера). В большинстве случаев они имеют вид четко очерченных гиперэхогенных образований с перинодулярным ободком толщиной 1—3 мм.

III. Инфекционные тиреопатиии

Подострый тиреоидит.

Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит Де Карвена) – редкое заболевание. Возникновение заболевания связано с вирусной инфекцией, однако возбудитель четко не установлен. Считают, что подострый тиреоидит может быть индуцирован вирусом Коксака, аденовирусами, вирусом эндемического паротита и т.д. Развитию тиреоидита Де Карвена способствуют наследственные факторы. Генетическая предрасположенность к этому заболеванию связана с функциональными нарушениями системы гистосовместимости.

Чаще всего встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в фолликулах с одновременной пролиферацией стромы. В результате этих процессов образуются своеобразные гранулемы, которые содержат гигантские клетки и замурованы среди фиброзной соединительной ткани. Диагностика заболевания трудна, что объясняется стертой симптоматикой и редкостью заболевания.

Ранними признаками тиреоидита Де Карвена являются: дискомфорт при глотании, общее недомогание, болезненность в области щитовидной железы. Стадия развития клинической симптоматики характеризуется интенсивными болями в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, затылочную область. Боли усиливаются при повороте головы, жевании, глотании. Отмечается интенсивная потливость, сердцебиение, бессонница, артралгия.

При пальпации щитовидная железа может быть умеренно увеличена в размерах, плотная, болезненная. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. У большинства пациентов в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза.

В распознавании тиреоидита Де Карвена определенное значение приобретают данные лабораторных исследований. При общем анализе крови у больных отмечается увеличение СОЭ и лимфоцитоз. В сыворотке крови появляются неспецифические маркеры острой воспалительной реакции. Характерно также возрастание уровня содержания тироксина и трийодтиронина крови. У части больных отмечается резкое возрастание в крови тиреоглобулина. Описанные изменения не являются патогномоничными для подострого тиреоидита. Окончательный диагноз формулируется, обычно, при цитологическом изучении аспиратов из ткани щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. У ряда пациентов визуализируются локусы отчетливого снижения акустической плотности.

Безболевой подострый тиреоидит.

         Возникает обычно спорадически или после беременности. Его особенностью является отсутствие болевого синдрома. Безболевой подострый тиреоидит проявляется симптомами тиреотоксикоза у 30-40% больных и гипотиреоза у 25-40%. Характерной особенностью данного заболевания, сопровождающегося явлениями тиреотоксикоза, является относительно низкий уровень накопления I ¹³¹ щитовидной железой при сцинтиграфическом исследовании, что является основным критерием дифференциальной диагностики.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с незначительным диффузным снижением эхогенности паренхимы и гипоэхогенными участками с нечеткими контурами. ТАБ позволяет исключить диагноз злокачественных опухолей.

Острый гнойный тиреоидит (струмит).

Очень редкое заболевание, которое вызывает бактериальная инфекция. Поражение щитовидной железы обычно вторичное (на фоне тонзиллитов, сепсиса и т.д.). Инфекция распространяется на щитовидную железу непосредственно из рядом расположенного гнойного очага, лимфогенно или гематогенно.

Определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. При прогрессировании заболевания формируется абсцесс.

IV Опухоли

Доброкачественные опухоли.

         Доброкачественные опухоли щитовидной железы развиваются вследствие локальной гиперплазии тиреоцитов. Под влиянием неустановленных факторов, происходит резкое увеличение скорости деления отдельных фолликулярных клеток, вследствие роста которых формируются аденоматозные узлы.

Аденомы щитовидной железы встречаются довольно часто. Они составляют 17-25% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических заболеваний на щитовидной железе. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы. Различают макро- и  микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. Для всех этих доброкачественных опухолей щитовидной железы, независимо от типа их гистологического строения, характерно наличие соединительнотканной капсулы, расположенной вокруг образования.

При ультразвуковом исследовании, в большинстве случаев, аденома имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования. В типичных случаях она окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов («гиперэхогенный венчик»). В трети случаев эхоструктура опухоли однородная. Более чем в 50% заболеваний, в ткани аденом появляются гипоэхогенные включения, которые являются следствием кровоизлияний в паренхиме аденом. В 10% случаев в структуре опухолей определяются кальцификаты.

УЗИ. Множественные аденомы.

Однако встречаются доброкачественные опухоли щитовидной железы плотностью неотличимой от неизмененной ткани (10% аденом) или гипоэхогенные (4% аденом), что связано с типом их гистологического строения. Лишь цитологический анализ биоптатов позволяет определить доброкачественную природу клеток.

Злокачественные опухоли.

Рак щитовидной железы не имеет специфичных ультразвуковых признаков и эхографически неотличим от аденомы или коллоидного узла. Злокачественные эпителиальные опухоли щитовидной железы с различной гистологической структурой могут иметь разнообразные ультразвуковые признаки.

Недифференцированные раки щитовидной железы на сонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с неровными «изъеденными» краями и нечетким отграничением от неизмененной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев визуализируются признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, что сопровождалось нарушением целостности капсулы щитовидной железы. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток.

Папиллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании наиболее часто визуализируется как гипоэхогенный участок неправильной формы с нечеткими контурами. В центре и по периферии опухолевого узла нередко видны гиперэхогенные участки, представляющие собой зоны обызвествлений. В ряде случаев имеет место кистозное перерождение ткани раковой опухоли. Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Цветовое допплеровское картирование демонстрирует гиперваскуляризацию в виде краевого и внутриузлового кровотока.

Фолликулярные аденокарциномы занимают промежуточное место к инвазивному росту среди эпителиальных злокачественных опухолей, что характеризуется особым разнообразием эхосемиотических признаков. Довольно часто определяются низкоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой (множественные кальцификаты располагаются по центру и по периферии узла). По периферии образования широкий низкоэхогенный ободок неравномерной толщины. В других случаях опухолевая ткань прорастала капсулу железы. В большинстве случаев узлы фолликулярного рака не имеют четких границ. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток, который характеризуется преимущественно артериальными сосудами.

Медуллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании характеризуется визуализацией на фоне гипоэхогенных зон различных размеров и формы  гиперэхогенных участков. Считают, что участки уплотнений в опухолевом узле, обусловлены появлением зон, содержащих амилоид и реактивным фиброзом. Возможно возрастание акустической эхоплотности щитовидной железы и появление гиперэхогенных зон в шейных лимфатических узлах. При цветовом допплеровском картировании определяется интранодулярный кровоток.

УЗИ. Медуллярный рак.

У больных с подозрением на рак щитовидной железы ультрасонография может быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной паренхимы. Для постановка окончательного диагноза, вне зависимости от эхоплотности и размеров образования, необходимо производить прицельную биопсию из патологических участков.

Кисты щитовидной железы

Простые кисты щитовидной железы встречаются крайне редко. Большей частью кистозными поражениями щитовидной железы являются претерпевшие кистозную либо геморрагическую дегенерацию аденомы или аденоматозные узлы. При ультразвуковом исследовании простая киста щитовидной железы визуализируется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гладкой внутренней поверхностью и дистальным псевдоусилением. В полости кист иногда прослеживается крупно- или мелкодисперсная взвесь, иногда с образованием горизонтального уровня, что может быть обусловлено как геморрагическим содержимым кисты, так и коллоидом. Структура геморрагических кист претерпевает быстрое изменение за счет образования сгустков и нитей фибрина, способствующих повышению эхогенности кисты. Сложные кисты щитовидной железы, помимо вышеперечисленных признаков, характеризуются наличием пристеночного тканевого компонента.

Таким образом, ультразвуковое исследование с использованием метода цветовой допплерографии и энергетического картирования является высокоинформативным методом неинвазивной уточняющей диагностики патологии щитовидной железы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованных методик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов.

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровнях решать задачи диагностики патологических процессов, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения. МРТ СПб редко сталкивается с исследованием щитовидной железы. При неясностях УЗИ мы рекомендуем МРТ в СПб как уточняющий метод в высоком поле или открытом МРТ.

Диагностическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.441-003.822-006.2-006.5-006.55-006.6: 616-076-076.5-073.43 T24

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Любовь Анатолиевна Тимофеева

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Реферат

Цель. Определение оптимальной диагностической тактики при узловых образованиях щитовидной железы.

Методы. Обследованы 1124 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 60 лет и старше, из них 159 — со злокачественными образованиями, 180 — с аденомами, 620 — с коллоидными узлами, 165 — с кистами. Среди обследованных было 844 женщины и 280 мужчин. В группу здоровых лиц входили 400 человек. Материал для цитологического исследования получали с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (1004 исследования), мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли (76 исследований) и пункционной биопсии увеличенных регионарных лимфатических узлов (44 исследования).

Результаты. При ультразвуковом исследовании для рака щитовидной железы характерны гипоэхогенность, неоднородность, неровность и нечеткость контуров, наличие во внутренней структуре мелких эхонегативных включений. По мере увеличения количества этих признаков возрастает вероятность подтверждения злокачественной опухоли щитовидной железы. Ультразвуковая картина узлового коллоидного зоба характеризуется одиночным узлом или множественными узлами в ткани щитовидной железы пониженной или изоэхогенной плотности, иногда с ограничивающим «ободком». Присутствие последнего признака вызывает трудности в дифференциальной диагностике узлового зоба и аденомы щитовидной железы. Из 907 информативных случаев у 144 больных (15,8%) цитологически диагностирован рак.

Вывод. Комплексный диагностический подход к исследованию узловых образований щитовидной железы с использованием тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов под контролем ультразвукового исследования и последующим цитологическим исследованием пунктата даёт ценную информацию о характере патологических изменений щитовидной железы.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, тонкоигольная аспирационная биопсия, узловые образования щитовидной железы.

DIAGNOSTIC TACTICS FOR THYROID NODULES L.A. Timofeeva. Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary city. Aim. To determine the optimal diagnostic tactics for nodules of the thyroid gland. Methods. Examined were 1124 patients with thyroid nodules in the age from 14 to 60 years and older, of whom 159 — with malignant tumors, 180 — with adenomas, 620 — with colloid nodes, 165 — with cysts. Among the surveyed group were 844 women and 280 men. The group of healthy individuals included 400 people. The material for cytology was obtained by fine-needle aspiration biopsy (1004 studies), from smears from the cut surface of the tumor (76 studies) and from puncture biopsies of enlarged regional lymph nodes (44 studies). Results. During ultrasound investigation hypoechoic, heterogeneity, roughness and blurred contours, the presence of the internal structure of small echo-negative inclusions are characteristic for thyroid cancer. As the number of these features increases the likelihood of confirmation of a malignant tumor of the thyroid increases as well. The ultrasound picture of nodular colloid goiter is characterized by a single nodule or multiple nodules in the tissue of the thyroid gland of low or isoechoic density, sometimes with a limiting «rim». The presence of the latter feature causes difficulties in the differential diagnosis between nodular goiter and thyroid adenoma. Out of the 907 informative cases in 144 patients (15. 8%) cancer was diagnosed cytologically. Conclusion. A complex diagnostic approach to the examination of thyroid nodules using fine-needle aspiration puncture biopsy of the nodules under the control of ultrasound and subsequent cytological investigation of the punctate provides valuable information on the nature of pathological changes of the thyroid gland. Keywords: ultrasound diagnosis, fine needle aspiration biopsy, thyroid nodules.

Узловые образования щитовидной железы без клинических проявлений её дисфункции (эутиреоидное состояние) встречаются достаточно часто. В свете неуклонного роста количества больных раком щитовидной железы во всём мире, преобладания среди них лиц молодого и среднего возраста (по сводным данным, доля рака среди всех заболеваний щитовидной железы за последние 30 лет увеличилась с 4-9 до 5-22%, а за последние 10 лет заболевае-

Адрес для переписки: adabai@mail. ru

мость раком щитовидной железы возросла в 2 раза, он становится причиной смерти 1% онкологических больных) актуален выбор диагностической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы [1, 2, 6].

Регулярные профилактические осмотры населения позволяют выявлять при ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы непальпируемые очаги опухолевого роста до 2-3 мм в диаметре и увеличивают вероятность обнаружения узловых образований щитовидной железы до 40% [2, 10, 11]. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ)

Рис. 1. Сонограмма пациента М. с раком щитовидной железы в правой доле. Визуализируется неровность, нечеткость контуров узла с наличием мелких эхонегативных включений.

Рис. 2. Сонограмма пациента Б. с аденомой щитовидной железы правой доли с «ободком» (halo).

узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата позволяет не только распознать природу процесса (доброкачественный или злокачественный), но и уточнить гистогенетическую принадлежность новообразования [2, 5, 8]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (при исключении неинформативных и неопределённых результатов) составляет в среднем 90-95% [13]. ТАПБ сегодня служит наиболее ценным и информативным методом доопера-ционной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и основой планирования тактики лечения [3, 9].

УЗИ щитовидной железы проводили по стандартной методике с дополнением режима серой шкалы тканевой гармоникой, колорайзингом, цветовым и энергетическим допплеровским картированием. Использовали аппарат «Toshiba Aplio XG» (Япония) с линейным датчиком частотой 7-14 МГц. В серошкальном изображении оценивали расположение щитовидной железы, её размеры, ультразвуковую плотность паренхимы, однородность структуры, наличие плотных включений (каль-цинатов), наличие узлов, их количество, размеры, структуру: наличие «ободка»

(halo), чёткость границ. Всего были обследованы 1124 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 60 лет и старше, проходивших обследование и лечение в эндокринологическом и онкологическом диспансерах. Из 1124 пациентов 159 — со злокачественными образованиями, 180 — с аденомами, 620 — с колло-104

идными узлами, 165 — с кистами. В группу здоровых лиц входили 400 человек. Среди обследованных было 844 женщины и 280 мужчин, соотношение 3:1.

Материал для цитологического исследования получен с помощью ТАПБ (1004 исследования), мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли во время операции (76 исследований) и пункционной биопсии увеличенных регионарных лимфатических узлов (44 исследования).

В режиме серой шкалы нами выявлены следующие особенности злокачественных опухолей: гипоэхогенность, нечёткость

и неровность контуров, неоднородность структуры и наличие микрокальцинатов (рис. 1).

Аденомы имели вид чёткого однородного узла с ровными контурами и ярким отграничивающим ободком (halo), который обусловлен суммарным отражением оттеснённых узлом фолликулов железы, кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 2).

При узловом коллоидном зобе отмечались чёткость контуров и одиночный или множественные узлы в ткани щитовидной железы пониженной плотности, иногда с halo. Наиболее характерной эхографической картиной обладают кисты щитовидной железы. Это округлое однородное образование со сниженной или смешанной эхогенностью и дорсальным усилением эхосигнала (усилением отражённого ультразвука на задней стенке кисты).

Особенности эхографической картины различных по характеру узловых образований представлены в табл. 1.

Таким образом, УЗИ может служить дополнительным методом дифференци-

Таблица 1

Эхографические признаки доброкачественных и злокачественных у зловых образований щитовидной железы (%)

Эхографические признаки Аденома щито- видной железы, п=180 Рак щитовидной железы, п=159

Ровный контур 93 —

Неровный контур — 82

Округлая форма 76,1 72

Гипоэхогенность 40 81

Гиперэхогенность 39 —

«Ободок» (эхонегативный) 80 —

«Ободок» (прерывистость) — 44

Наличие микрокальци-натов 4 64

Увеличенные лимфатические узлы — 9

Однородная структура образования 62 —

Неоднородная структура образования — 86,9

альной диагностики неопухолевых и опухолевых заболеваний щитовидной железы. По данным УЗИ можно судить о величине щитовидной железы, структуре, топической локализации очаговых образований и в части случаев о характере образования. Информативность режима серой шкалы составила: для злокачественных образований чувствительность — 16,7%, специфичность — 88,2%; для аденом чувствительность — 24,6%, специфичность — 73,9%; в диагностике коллоидных узлов чувствительность — 48,2%, специфичность — 56,7%; для кист чувствительность — 88,5%, специфичность — 91,8%.

Несмотря на то, что большинство карцином щитовидной железы при УЗИ выглядит как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [13]. С другой стороны, некоторые варианты рака могут иметь смешанную или кистозную ультразвуковую картину, традиционно считавшуюся признаком доброкачественности [15]. Определённое диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ щитовидной железы. Периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцинатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [14].

Следовательно, УЗИ как самостоятельный метод не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Ультразвуковая ангиография позволила более дифференцировано подойти к диагностике образований и получить более точную информацию о характере, степени васкуляризации и пространственном взаимоотношении сосудистых структур в узлах щитовидной железы различного генеза и всего органа в целом. Для злокачественных новообразований было характерно наличие интранодулярного кровотока, при этом присутствуют извитой ход сосудов, неравномерность их просвета, «аляйзинг»-эффект. При аденомах наблюдали смешанную васкуляризацию, как за счёт огибающих сосудов, так и за счёт внутриузловых. Применение тканевой гармоники позволило лучше дифференцировать все виды узловых образований от окружающей тканей, особенно изоэхогенные узлы и образования с эхогенностью, незначительно отличающейся от окружающих тканей. Однако в гиперфункционирующих узлах кровоток тоже увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [14].

Несмотря на большое количество выявляемых признаков, УЗИ не позволяет надёжно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Именно поэтому в схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Частота получения адекватного цитологического материала при ТАПБ существенно повышается, если её проводят под контролем УЗИ [9].

Проанализированы данные 1004 пациентов, которые проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы МЗ ЧР по поводу узловых образований щитовидной железы в период с 1998 по 2010 гг. Информативный клеточный материал получен в 90,34% случаев (907 человек). Доля неинформативного цитологического материала составила 9,6% (97 человек). Эти 97 наблюдений исключены из дальнейшего статистического анализа. Из 907 информативных пунктатов в 144 случаях (15,8%) морфологически диагностирован рак щитовидной железы (рис. 3).

Рис. 3. Больная У. с раком щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярного рака. Инвазия капсулы.

Кроме того, у 76% пациентов (690 человек) морфологически верифицирован коллоидный зоб, у 2,2% (19 больных) — аденома щитовидной железы (рис. 4), у 6% (54 человека) — аутоиммунный тиреоидит. Больные

Рис. 4. Больная Х. с аденомой щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярно-трабекулярной аденомы с участками кистозного изменения.

главной целью которого было получить ответ на вопрос, можно ли с помощью эхографии оценивать доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы [4, 7].

Таблица 2

Диагностическая точность метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) при различных

типах узловых образований

Цитологический диагноз Всего обследованных пациентов ТАПБ (п/ДТ)

Количество исследований Диагностическая точность, %

Папиллярная карцинома 119 (82,6%)‘ 119 98,58

Фолликулярная карцинома 17 (11,8%)‘ 17 50,00

Медуллярная карцинома 7 (4,5%)‘ 7 92,70

Анапластическая карцинома 1 (0,6%)‘ 1 100,00

Фолликулярная аденома 19 (2,2%)2 19 84,38

Узловой коллоидный зоб 690 (76%)2 690 98,70

Аутоиммунный тиреоидит 54 (6%)2 54 78,00

Примечания: ‘от числа злокачественных новообразований; 2от числа доброкачественных новообразований; ДТ — диагностическая точность.

морфологически подтверждённым раком щитовидной железы были направлены на лечение. 296 человек с доброкачественными процессами, имевшие показания к хирургическому лечению, прооперированы в Республиканской клинической больнице МЗ ЧР. При гистологическом исследовании операционного материала в 27 случаях (9,24%) диагностирован рак щитовидной железы.

Категории диагностики, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [12]. Диагностическая точность ТАПБ при различных типах новообразований представлена в табл. 2.

Представленный материал основан на результатах многолетнего исследования, 106

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на совершенствование ультразвуковой техники, сонография не является методом, позволяющим надёжно исключить злокачественный процесс в узлах щитовидной железы.

2. В схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов узлов щитовидной железы.

3. И эхография, и цитологическое исследование имеют свои сильные и слабые

стороны. Как нами показано, слабые стороны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять: они не конкурируют, а дополняют друг друга, и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О. и др. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования // Ультразв. диагност. — 2002. — №2. — С. 7-15.

2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб.: Питер, 2006. — 368 с.

3. Васильченко А.В. Эффективные и диагностические возможности различных методов обследования при выявлении узловых образований щитовидной железы. — М., 2001. — 30 с.

4. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И. Аденомы щитовидной железы // Хирургия. — 2005. — №7. — С. 4-8.

5. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. — М.: Видар, 2001. — 128 с.

6. ДъшовАА,НовиковВА,ШевченкоС.П,ТарановПА. Совершенствование методов диагностики и лечения высокодифференцированных форм рака щитовидной железы // Сибир. онкол. ж. — 2007. — Приложение

№2. — С. 45-46.

7. Котляров П.М., Александров Ю.К., Агапитов Ю.Н. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике рака щитовидной железы и его рецидива // Эхография. — 2001. — Т.2, №4. — С. 349-353.

8. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э. и др. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Росс. мед. ж. — 2002. — №3. — С. 13-16.

9. Майор Н.Н., Цодикова Л.Б. Пункционная цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: возможности и ограничения метода // Арх. патол. — 1996. — №2. — С. 74-78.

10. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. — СПб.: Наука, 1994. — 258 с.

11. Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Видар, 2007. — 227 с.

12. Burch H.B., Burman K.D., Reed H.L. et al. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40. — Р. 1176-1183.

13. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect // Mayo Clin. Proc. — 1994. — Vol. 69. — Р. 44-49.

14. Gharib H. Related articles, links changing trends in thyroid practice: understanding nodular thyroid disease // Endocr. Pract. — 2004. — Vol. 10. — P. 31-39.

15. Santos E.T., Keyhani-Rofagha S., Cunnigam J.J., Mazzaferri E.L. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. — 1990. — Vol. 150. — P. 1442-1427.

Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы

Что такое узлы щитовидной железы?

Узелки щитовидной железы — это образования или образования щитовидной железы, обычно состоящие из нормальной ткани или жидкости щитовидной железы. Узлы щитовидной железы часто обнаруживаются при обычном физикальном осмотре или непреднамеренно при визуализации.

К 45 годам до половины нормальных людей имеют узелки щитовидной железы, которые можно увидеть на УЗИ. К счастью, около 95% узлов щитовидной железы доброкачественные.Цель обследования в эндокринном центре UCLA — помочь вам определить, содержит ли ваш узелок рак или нет.

Каковы признаки и симптомы узелков щитовидной железы?

Большинство узлов щитовидной железы не вызывают никаких симптомов. Некоторые узлы щитовидной железы проявляются в виде безболезненной шишки на шее, которую вы можете почувствовать или увидеть. Узлы щитовидной железы обычно перемещаются вверх и вниз при глотании.

Когда узелки щитовидной железы становятся большими (> 4 см или 1,5 дюйма), они могут вызывать симптомы, давя на дыхательные пути или пищевод.Их также называют «компрессионными симптомами». Компрессионные симптомы включают:

• Дискомфорт при глотании
• Дискомфорт при лежании в определенных положениях
• Ощущение стеснения при ношении рубашки с воротником
• шумное дыхание ночью
• Еда застревает в горле
• одышка при выполнении упражнений и затрудненное дыхание.

Иногда узелки щитовидной железы могут продуцировать избыток гормона щитовидной железы. Избыток гормона щитовидной железы, также называемый гипертиреозом, может вызывать следующие признаки и симптомы:

• непереносимость тепла (ощущение жара, когда другие этого не делают)
• усталость
• беспокойство или перепады эмоций / настроения
• слабость
• тремор
• учащенное сердцебиение или ощущение нерегулярного сердцебиения
• Повышенное потоотделение
• Похудание, несмотря на нормальный или повышенный аппетит
• истончение волос

Как оцениваются узлы щитовидной железы?

В эндокринном центре UCLA в Лос-Анджелесе многоуровневое обследование призвано помочь вам по возможности избежать инвазивных тестов и хирургического вмешательства.Консультации, УЗИ и FNA можно провести за одно посещение.

Первоначальная оценка вновь обнаруженного узла щитовидной железы начинается с:

• Осмотр эндокринолога или эндокринного хирурга
• Тесты функции щитовидной железы (лабораторные исследования)
• УЗИ шеи, проведенное вашим врачом

Ультразвук — это высокоточный инструмент для визуализации узелка . Ультразвук не связан с облучением и является неинвазивным.Ультразвук является рентабельным, поскольку большинству пациентов действительно не нужны никакие другие изображения, потому что УЗИ — лучший способ осмотреть щитовидную железу, все присутствующие узелки и лимфатические узлы на шее.

Биопсия требуется не для всех узлов щитовидной железы . Многие узлы щитовидной железы, которые мы видим в нашем офисе, мы предпочитаем не проводить биопсию, потому что внешний вид ультразвукового исследования очень обнадеживает. Это один из способов избежать чрезмерного лечения. Например, узелки, которые выглядят полностью черными изнутри («безэховые»), являются чисто кистозными или заполнены жидкостью.Вероятность рака кистозного узла практически равна нулю, и кистозные узелки не требуют биопсии. Существуют рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы, которые помогут вашему врачу определить, какие узелки следует биопсировать, в зависимости от их размера и того, насколько подозрительно они выглядят на УЗИ.

Есть определенные факторы, которые делают узелок подозрительным на рак щитовидной железы. Например, узелки, которые не имеют гладких границ или имеют небольшие яркие белые пятна (микрокальцификаты) на УЗИ, могут вызвать у врача подозрение на рак щитовидной железы.Если узелок выглядит подозрительным на УЗИ и превышает 1 см, следующим шагом будет биопсия щитовидной железы.

Наши цитопатологи оценивают более 1000 образцов в год, поэтому мы уверены в точности наших биопсий. Когда биопсия не дает однозначного ответа, мы автоматически используем молекулярное профилирование для уточнения диагноза.

Как выполняется биопсия щитовидной железы?

Биопсия щитовидной железы, также называемая тонкоигольной аспирацией (FNA), использует небольшую иглу для взятия небольшого количества клеток в узле щитовидной железы. Возможные результаты биопсии: :

Недиагностика : Недиагностика — это технически неудачная биопсия. Во время биопсии было взято недостаточно клеток, поэтому цитолог ничего не смог определить. Обычно их нужно повторять.

Доброкачественные: Большинство биопсий узлов щитовидной железы оказываются доброкачественными, что означает, что ваш врач уверен, что это не злокачественная опухоль. Пациенты почти всегда могут избежать операции, если только узелок не большой и не давит на соседние структуры, например, на дыхательные пути.

Неопределенный : Неопределенный означает, что во время биопсии было взято достаточно клеток, но цитопатолог не был уверен, доброкачественный он или злокачественный. Неопределенные результаты встречаются примерно в 20% биопсий щитовидной железы. Это серая зона и означает, что риск рака составляет около 10-30%. Эти узелки требуют дополнительного обследования, такого как повторная биопсия, тест на молекулярные маркеры или хирургическое удаление.

Подозрительно на злокачественное новообразование или злокачественное заболевание : Результаты, отнесенные к этим двум категориям, являются убедительным показателем наличия рака и обычно требуют хирургического удаления.

Пациенты обычно ждут одну неделю, пока цитопатолог изучит клеточные характеристики биоптата. Если ваш врач уверен в доброкачественности на основании результатов биопсии, дальнейшее обследование прекращается и рекомендуется серийное ультразвуковое наблюдение, как правило, один раз в год.

Что такое молекулярное профилирование?

В Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе узлы щитовидной железы с неопределенной биопсией отправляются на дополнительный тест на молекулярные маркеры. «Неопределенный» результат биопсии — это серая зона, где риск рака является промежуточным (10-30%), но его нельзя игнорировать.

Иногда результат биопсии считается «неопределенным». Это означает, что клетки ненормальны, но нет явных признаков рака. Когда результаты биопсии не определены, риск рака щитовидной железы составляет 15-30%.

В прошлом, чтобы не пропустить рак, мы рекомендовали лобэктомию щитовидной железы (удаление половины щитовидной железы) для установления окончательного диагноза. Теперь мы используем молекулярное профилирование. Это относится к коммерческим тестам ДНК или РНК, сделанным специально для неопределенных узлов щитовидной железы.Если генетический профиль выглядит доброкачественным, пациенты могут избежать операции, и мы просто наблюдаем за узелком с течением времени с помощью УЗИ шеи.

Молекулярные маркеры щитовидной железы позволяют пациентам избегать хирургического вмешательства

Мы хотим помочь пациентам найти идеальный баланс между недостаточным и избыточным лечением. График людей показывает, как молекулярное тестирование может помочь пациентам избежать ненужного хирургического вмешательства.

Left Path : До использования молекулярных маркеров все пациенты с неопределенной биопсией обращались в хирургию.Из тех, кто пошел на операцию, рак был обнаружен только в 25% случаев (красный цвет). Оказалось, что 75% хирургических пациентов вообще не нуждались в операции, потому что их узелки были доброкачественными (зеленый цвет).

Правильный путь : Сегодня, если у вас неопределенная биопсия, вы также проходите молекулярное тестирование. 50% пациентов (зеленые) были классифицированы как доброкачественные в результате молекулярного теста и благополучно избежали хирургического вмешательства . Из хирургических пациентов, получивших подозрительный результат молекулярного теста (желтый), рак был обнаружен у 50% этих пациентов (красный).

Очень редко пациенты заболевают раком из-за ложноотрицательного результата теста. Тем не менее, стандарт ухода UCLA — иметь страховочную сетку и следить за каждым пациентом после молекулярного тестирования, независимо от его результата. Эти пациенты будут проходить УЗИ каждые 12 месяцев, чтобы гарантировать, что узелки не увеличиваются и не меняют внешний вид.

Каковы возможные причины узла щитовидной железы?

Аденома щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы бывают разных форм и имеют разные названия, но это доброкачественные образования нормальной ткани щитовидной железы.Они не требуют лечения, если не вызывают симптомов сдавления. Если они не вызывают симптомов, большинство из них наблюдают с помощью УЗИ шеи.

Токсическая аденома

Токсические аденомы — это аденомы щитовидной железы, которые выделяют избыток гормона щитовидной железы.

Кисты щитовидной железы

Кисты щитовидной железы представляют собой узелки, заполненные жидкостью в щитовидной железе. Чистые кисты щитовидной железы обычно доброкачественные (не раковые).

Зоб

Любое увеличение щитовидной железы называется зобом.Зоб может быть вызван тиреоидитом Хашимото (аутоиммунным заболеванием) и дефицитом йода. Они не требуют лечения, если зоб не вызывает симптомов сдавления или гипертиреоза.

Многоузловой зоб

Многоузловой зоб — это увеличенная щитовидная железа, содержащая множественные узелки. Чаще всего эти узелки доброкачественные. Как указано выше, они требуют лечения только в том случае, если вы испытываете симптомы сдавления или гипертиреоза, или если один или несколько узелков подозрительны на рак щитовидной железы.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы образуется, когда нормальные клетки щитовидной железы претерпевают генетические изменения, вызывающие их аномальный рост. Наиболее распространенные типы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) обычно менее агрессивны, чем другие виды рака. С правильным

Существует несколько типов рака щитовидной железы:

• Папиллярный рак щитовидной железы
• фолликулярный рак щитовидной железы
• Медуллярный рак щитовидной железы
• низкодифференцированный рак щитовидной железы
• анапластический рак щитовидной железы

Типы рака щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) — наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, составляющий примерно 80% всех случаев рака щитовидной железы. Папиллярный рак имеет тенденцию к медленному росту и может распространяться на лимфатические узлы шеи, но обычно имеет отличный прогноз. Большинство пациентов с папиллярным раком щитовидной железы можно успешно лечить с помощью тщательной первичной операции, а некоторым пациентам может потребоваться дополнительное лечение радиоактивным йодом. Большинство людей выздоравливают (более 95%) и имеют нормальную продолжительность жизни.

Фолликулярный рак щитовидной железы

Фолликулярный рак щитовидной железы (FTC) — второй по распространенности тип рака щитовидной железы, составляющий 10-15% всех случаев рака щитовидной железы .Он может распространяться на лимфатические узлы на шее, а также с большей вероятностью, чем папиллярный рак щитовидной железы, распространиться через кровоток в отдаленные области (например, в легкие). Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы остается очень хорошим — более 90% пациентов излечиваются.

Рак щитовидной железы на основе клеток Hurthle

Рак из клеток Хертла — это редкий тип фолликулярного рака щитовидной железы, который имеет много окрашенных в розовый цвет клеток (так называемые онкоциты или клетки Хертла). Патолог будет искать признаки того, что раковые клетки вторгаются в окружающие кровеносные сосуды или выходят за пределы щитовидной железы, что может предсказать, что рак будет вести себя более агрессивно.

Слабо дифференцированный и анапластический рак щитовидной железы

Плохо дифференцированный и анапластический (также известный как недифференцированный) рак щитовидной железы означает, что раковые клетки не выглядят и не ведут себя как нормальные клетки щитовидной железы. Пациенты обычно обращаются с быстрорастущим образованием на шее. Это очень редкие типы рака щитовидной железы, встречающиеся менее чем в 2% случаев. К сожалению, они очень агрессивны и не поддаются лечению. В лечении этих видов рака участвует многопрофильная бригада хирургов, эндокринологов и медицинских онкологов.В UCLA таких пациентов можно лечить с помощью недавно одобренных таргетных терапий, иммунотерапии или клинических испытаний.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (MTC) составляет 5-10% всех случаев рака щитовидной железы. Это часто связано с наследственными заболеваниями (MEN-2), и все пациенты должны пройти генетическое тестирование на мутацию гена RET. Если мутация обнаружена, то члены семьи пациента могут быть подвержены риску медуллярного рака щитовидной железы. Кроме того, доступны новые таргетные методы лечения MTC с мутацией RET.

Назначить встречу или телемедицинскую консультацию

Запросить встречу

Телефон: 310-267-7838

Обзор узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы чаще всего обнаруживаются, когда врач осматривает шею пациента, прощупывая щитовидную железу. Иногда узелки щитовидной железы обнаруживаются, когда пациенту делают рентген или сканирование шеи по какой-либо другой причине. Иногда это скрининговый рентген или сканирование сонных артерий или боли в шее, которые показывают узелки в щитовидной железе.Узлы щитовидной железы большого размера, которые развиваются у женщин с тонкой шеей или присутствуют в средней части щитовидной железы (называемой перешейком), могут быть видны и обнаружены в виде шишки на шее.

Симптомы узелка щитовидной железы: нечасто, но возможны

Пациенты с узлами щитовидной железы обычно не имеют симптомов, но когда у них есть симптомы, они чаще всего:

• Шишка на шее (щитовидная железа)
• Ощущение дискомфортного давления в дыхательной трубке (трахее)
• Ощущение, будто им нужно что-то проглотить или затрудненное глотание
• Дискомфорт в шее

Узлы щитовидной железы также редко могут производить в избытке гормон щитовидной железы тироксин.Это редкость, но причина, по которой всем пациентам с узлами щитовидной железы следует сдавать анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Узлы щитовидной железы, которые производят дополнительный гормон щитовидной железы, могут вызывать симптомы гипертиреоза, которые включают:

• Необъяснимая потеря веса
• Непереносимость тепла
• Тремор
• Нервозность
• Быстрый или нерегулярный пульс

Большинство узлов щитовидной железы доброкачественные (не злокачественные), но некоторые узлы щитовидной железы являются раком щитовидной железы

Небольшой процент узлов щитовидной железы является злокачественным (рак). Вы не можете сказать, является ли узелок щитовидной железы злокачественным из-за симптомов или отсутствия симптомов. Узлы щитовидной железы, являющиеся злокачественными, обычно растут очень медленно. Очень редкий узелок щитовидной железы, который является агрессивным раком щитовидной железы, может проявляться большой массой щитовидной железы, твердой или неподвижной массой или даже изменением качества голоса.Только в этих очень редких случаях, когда узелок щитовидной железы представляет собой агрессивный рак щитовидной железы, возникает острая необходимость в быстрой оценке и хирургическом вмешательстве при раке щитовидной железы наиболее опытным хирургом по лечению рака щитовидной железы. В противном случае требуется тщательная оценка и консультация опытного хирурга по лечению рака щитовидной железы при узловых образованиях щитовидной железы. Другими словами, подавляющее большинство узлов щитовидной железы можно обработать без срочности. Не принимайте поспешных и быстрых решений — узелки щитовидной железы почти во всех случаях дают достаточно времени для выяснения.Так что расслабьтесь, если вы здесь, потому что только что узнали, что у вас узелок щитовидной железы. Прочтите и поймите, что это значит. И поймите, что почти во всех случаях у вас есть время, чтобы разобраться в этом! Мы создали приложение Thyroid Nodule and Cancer Guide, чтобы помочь вам. Вы можете загрузить приложение для Apple или Android, чтобы лучше понять свой узелок щитовидной железы, определить ваши «следующие шаги» и изучить свой риск рака щитовидной железы.

Посмотрите видео на https: // www.youtube.com/embed/92gv34o-46A

Узлы щитовидной железы: возможные причины

Несколько состояний могут вызывать или предрасполагать к развитию узлов щитовидной железы, в том числе: