Функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях | #12/18

Как показывает клиническая практика, нередко при соматических заболеваниях, особенно тяжело протекающих, возникают отклонения в крови уровней общих и/или свободных фракций тирео­идных гормонов в отсутствие органического поражения самой щитовидной железы (ЩЖ) [1, 2]. По данным отдельных авторов, до 70% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, имеют транзиторные отклонения в концентрации тиреоидных гормонов [3].

В литературе для обозначения данного состояния используются различные термины: синдром нетиреоидных заболеваний, эутиреоидный патологический синдром, синдром эутиреоидной слабости, синдром псевдодисфункции ЩЖ, синдром эутиреоидного больного, синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Последнее название нам представляется наиболее предпочтительным.

Полагают, что в основе развития СЭП лежат механизмы, связанные с нарушением дейодирования тироксина (Т4) в печени, увеличением или уменьшением связывания гормонов ЩЖ с белками плазмы, повышением утилизации три­йодтиронина (Т3) тканями, отклонениями секреции тиреотропного гормона (ТТГ) и рядом других процессов [4].

В отечественной литературе принято выделять 3 основных типа СЭП.

СЭП 1-го типа (СЭП-1) характеризуется снижением в крови общего и свободного Т3 (синдром «низкого Т3»). Для СЭП 2-го типа (СЭП-2) свойственно снижение в крови общих и/или свободных фракций Т3 и Т4. При СЭП 3-го типа (СЭП-3) имеет место рост фракций Т3 и/или Т4 [5, 6].

Кроме вышеперечисленных типов СЭП, выделяют так называемый синдром «аномалий ТТГ» [7], в который объединяют состояния с низким или высоким уровнем ТТГ при нормальных значениях в крови Т3 и Т4. Так как этот синдром не входит в вышеприведенную классификацию разновидностей СЭП, мы предлагаем обозначать его как СЭП 4-го типа (СЭП-4) [8].

Широкая распространенность патологии ЩЖ, многообразие ее клинических проявлений обусловили относительное частое и вместе с тем не всегда оправданное использование тестов оценки тиреоидного статуса при различных соматических заболеваниях. При их проведении не всегда учитывается, что результаты этих тестов могут быть достаточно сложны в интерпретации [9].

Это относится, в частности, к функциональным отклонениям тиреоидного статуса, трактуемым как СЭП.

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности СЭП и его типов при различных соматических заболеваниях.

Материалы и методы исследования

В исследование случайным образом отобрано 1008 человек, больных различными соматическими заболеваниями и госпитализированных в стационары специализированных лечебных учреждений г. Чебоксары. В зависимости от патологии пациенты были распределены по следующим клиническим группам: сахарный диабет (СД) 1 типа — 58 человек, СД 2 типа — 60, наследственный эритроцитоз — 60, язвенная болезнь (ЯБ) 12-перстной кишки — 60, остеоартроз — 56, ревматоидный артрит — 95, туберкулез легких — 76, гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) челюстно-лицевой области — 88, пневмония — 90, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 64, хроническая болезнь почек (ХБП) 5-й стадии — 72, острый инфаркт миокарда — 60, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 68, преэклампсия — 101 человек.

Контрольная группа сформирована из 45 человек, отобранных после детального обследования популяционной выборки из 205 практически здоровых жителей Чувашии. У лиц контрольной группы были исключены соматические заболевания, клинические признаки гипо- и гипертиреоза, а путем ультразвукового исследования (УЗИ) — структурные изменения в ЩЖ.

У всех обследованных контрольной и клинических групп наряду с УЗИ ЩЖ исследовали посредством иммуноферментного анализа содержание в крови ТТГ, общих и свободных фракций Т3 и Т4, антител к тиреопероксидазе. Причем у всех больных уровень тирео­идных гормонов определяли в динамике 2–3 раза, а у отдельных пациентов с отклонениями в тиреоидном статусе при сомнении в диагнозе — через 2–4 недели после выписки из стационара.

Ни один из обследуемых пациентов не принимал в период наблюдения препараты, способные повлиять на тиреоидные показатели (глюкокортикоиды, β-блокаторы, амиодарон и др.).

Распространенность СЭП и его отдельных типов выражали в виде P ± mp%, где Р — частота признака, mp — величина ее ошибки.

В группе контроля случаев СЭП выявлено не было. При сравнении распространенности СЭП в клинических группах с группой контроля использовали точный метод Фишера с определением достоверности различий P_F. При большом объеме выборки (при n > 60) предпочтение отдавали критерию кси-квадрат (χ²) с поправкой Йейтса (P_χ²). Различия относительных величин считали достоверными при P

F и P_χ² ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Как уже было отмечено, в группе контроля у здоровых лиц не было выявлено ни одного случая СЭП. Между тем, как следует из данных таблицы, в клинических группах СЭП встречался более чем в трети случаев — 36,5 ± 1,5% (368 из 1008) и его представительство в существенной мере зависело от характера патологии.

В половине и более случаев СЭП встречался при наследственном эритроцитозе, ХБП 5-й стадии, обоих типах СД. При этих заболеваниях доминировал СЭП-1 («синдром низкого Т3»).

Этот тип был самым распространенным и во всей клинической группе в целом: он встречался практически у каждого пятого (19,4%) пациента с тяжелым соматическим заболеванием. Снижение Т3 в крови в этих случаях было, очевидно, связано с торможением периферической конверсии Т4 в Т3 вследствие угнетения 5’-монодейодиназ [10]. Этому, по нашему мнению, способствуют метаболические нарушения на тканевом уровне (ацидоз, гипоксия, оксидативный стресс и др.), которые обычно обусловлены декомпенсацией основного заболевания (кето­ацидоз при СД 1 типа, острая левожелудочковая недостаточность при остром инфаркте миокарда, тканевая гипоксия при наследственном эритроцитозе, эндотоксикоз при ГВЗ) [11].

СЭП-2 («синдром низкого Т4») выявлялся нами у больных с СД 1 типа, имеющих выраженную диабетическую нефропатию, у пациентов с ОНМК, у больных с обострением ЯБ 12-перстной кишки, ХБП 5-й стадии, получающих программный гемодиализ. При этом типе СЭП наряду с ухудшением периферической конверсии Т4 в Т3, по всей видимости, снижается и продукция Т4 в самой ЩЖ. Не исключено, что имеет значение и усиление метаболического клиренса Т4 [10].

СЭП-3 (синдром «высоких Т3 и/или Т4») был свойственен 61,8% пациентов с легочным туберкулезом. Как правило, он наблюдался при активных проявлениях туберкулеза — распаде, обсеменении и бактериовыделении. Кроме того, высокие цифры свободных Т4 и Т3 были зафиксированы у 10% пациентов с ОНМК, которым свойственно более тяжелое течение постинсультного периода. Природа этого типа СЭП до конца не ясна. Повышение в крови Т4 можно связать, на наш взгляд, с увеличением в крови уровня тироксинсвязывающего глобулина, недостаточной ассимиляцией Т4 печенью, стимулирующим влиянием на ЩЖ продуктов распада тканей и жизнедеятельности микобактерий [11].

Как уже отмечалось, СЭП-4 тождественен синдрому «аномалий ТТГ», выделяемому отдельными авторами для обозначения состояний, при которых наблюдается или пониженный, или повышенный уровень ТТГ [7]. Согласно нашим данным, СЭП-4 относительно часто встречался при остром инфаркте миокарда (26,7%) и остеоартрозе (25,0%).

Причем при обоих заболеваниях наблюдался вариант с низким уровнем ТТГ. При остром инфаркте миокарда это снижение объяснялось угнетающим влиянием на синтез ТГГ глюкокортикоидов, а при остеоартрозе — воспалительных цитокинов [8, 11]. СЭП-4 с высоким ТТГ — самая редкая, на наш взгляд, разновидность СЭП. В некоторых случаях (например, при ГВЗ) этот вариант сменяет «синдром низкого ТТГ», что можно рассматривать как восстановительную гиперреактивность гипофиза. Далее, судя по нашим наблюдениям, за непродолжительным увеличением ТТГ, как правило, следует полная нормализация параметров тиреоидного статуса. Кратковременное повышение ТТГ перед выздоровлением отмечают и другие авторы [9].

Несмотря на то, что низкий и высокий ТТГ зачастую при СЭП являются последовательными фазами адаптивной реакции гипофиза на тот или иной патологический процесс, объединять эти две разновидности СЭП в пределах одного типа можно только с определенными оговорками. Мы предлагаем в пределах СЭП-4 выделять отдельно подтип с низким уровнем ТТГ (подтип 4а) и с высоким уровнем ТТГ (подтип 4б). В общем случае 4а-подтип характерен для острой фазы патологического процесса, 4б-подтип является предвестником процесса выздоровления.

Динамическое наблюдение за соматическими больными демонстрирует связь выраженности отклонений в тиреоидных гормонах с тяжестью патологического процесса и безусловную обратимость этих сдвигов по мере улучшения состояния. Пока неясно, является ли СЭП благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, вызывающей уменьшение энергетических потребностей тканей, либо неблагоприятной реакцией, приводящей к угнетению обменных процессов [6]. С учетом этого мы, как и большинство авторов, не считаем, что функциональные сдвиги в тиреиодном статусе по типу СЭП нуждаются в дополнительной медикаментозной коррекции.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует относительно высокую частоту функциональных отклонений тиреоидного статуса по типу СЭП у тяжелых соматических больных, которая в зависимости от нозологии варьирует в пределах от 10% до 65,5%.

Существует определенный параллелизм между тяжестью патологии, вероятностью развития и выраженностью гормональных отклонений при СЭП: чем тяжелее основное заболевание, тем более выражены изменения в содержании тиреоидных гормонов.

СЭП, как правило, не нуждается в специальной медикаментозной коррекции. Залогом его обратного развития является успешное лечение основного заболевания.

Литература

1. Wartofsky L. The low T3 or «sick euthyroid syndrome»: update 1994. In.: Braverman L. E., Refetoff S. (eds). Clinical and molecular Aspects of Diseases of the Thyroid // Endocrin. Rev. Monographs. 1994; 3: 248–251.
2. Wartofsky L., Burman K. D. Alteration in thyroid function in patients with systemic illnesses: the «euthyroid sick syndrome» // Endocr. Rev. 1982; 3: 164–217.
3. Sattar A., Asif N., Dawood M. M. et al. Euthyroid sick syndrome // J. Pakistan Med As. 2003; 53 (6): 45–57.
4. Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы / Пер. с англ. Л. И. Браверман. М.: Медицина, 2000. 432 с.
5. Трошина Е. А., Абдулхабирова Ф. М. Синдром эутиреоидной патологии (Euthyroid sick syndrome) // Проблемы эндокринологии. 2001; 47 (6): 34–36.
6. Панченкова Л. А., Трошина Е. А., Юркова Т. Е. Синдром эутиреоидной патологии в клинике внутренних болезней // Российские медицинские вести. 2003; 8 (1):. 11–15.
7. Chopra I. J., Hershman J. M., Pardridge W. M., Nicoloff J. T. Thyroid function in nonthyroidal illness // Ann Intern Med. 1983; 98: 946–957.
8. Мадянов И. В., Кичигин В. А., Кублов А. А. и др. Функциональные нарушения тиреоидного статуса в практике врача (патогенез, классификация, диагностика, тактика). Информационно-методическое письмо / Под ред. И. В. Мадянова, В. А. Кичигина. Чебоксары: Фонд «Здоровье», 2004. 15 с.
9. Мельниченко Г. А., Рыбакова А. А. Как оценивать функциональное состояние щитовидной железы и что делать в ситуации, когда тесты оказываются неадекватными? // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018; 14 (2): 86–91. DOI: 10.14341/ket9671.
10. Будневский В. А., Грекова Т. И., Бурлачук В. Т. Синдром нетиреоидных заболеваний // Клиническая тиреоидология. 2004; 2 (1): 5–9.
11. Мадянов И. В., Кичигин В. А. Структура и распространенность синдрома псевдодисфункции щитовидной железы при соматических заболеваниях // Практическая медицина. 2008; 3 (27): 36–37.

---

В. А. Кичигин*^{, 1}, кандидат медицинских наук
И. В. Мадянов**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО ЧГУ им. И. Н. Ульянова, Чебоксары
** ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары

¹ Контактная информация: [email protected]

 

Функциональные отклонения в тиреоидном статусе (синдром эутиреоидной патологии) при соматических заболеваниях/ В. А. Кичигин, И. В. Мадянов
Для цитирования:  Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 41-43
Теги: тироксин, тиреоидный статус, транзиторные отклонения

Неадекватное лечение гипотиреоза ассоциируется с увеличением риска развития фибрилляции предсердий и инсульта

Гипертиреоз – известный фактор риска развития фибрилляции предсердий (ФП) и иной сердечно-сопутствующей патологии.

На 89-й ежегодной конференции Американского Общества Тиреоидологов были доложены результаты наблюдательного исследования, призванного оценить возможное влияние неадекватной гормонзаместительной терапии гипотиреоза на риск развития ФП и инсульта.

В исследование было включено 643,054 пациентов, наблюдавшихся в США с 2004 по 2017г. в рамках программы управления по делам ветеранов, для которых были доступны данные хотя бы по двум измерениям уровня ТТГ на фоне проводимой гормонзаместительной терапии (левотироксином или комбинацией левотироксина и лиотиронина – синтетического аналога Т3).

В исследование не включались пациенты с раком щитовидной железы, для которых супрессивная терапия синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы применяется для профилактики рецидива опухоли, а также больные, у которых колебания уровня ТТГ могут быть связаны с приемом лекарственных средств, оказывающих действие на функцию щитовидной железы (например, амиодарона).

Как оказалось, у трети пациентов был регистрировался уровень ТТГ, отражающий избыточную дозу синтетических аналогов гормонов щитовидной железы (<0,5 мкМЕ/мл). (В США нормальным считается уровень ТТГ 0,5-5,5 мкМЕ/мл). Слишком низкий уровень ТТГ (<0,1 мкМЕ/мл) ожидаемо ассоциировался с увеличением риска развития ФП — ОШ 1.16 (95% ДИ 1.10 — 1.22). ТТГ в диапазоне 0.1-0.5 мкМЕ/мл не увеличивал риск развития ФП.

Гораздо неожиданнее оказалась другая находка: вероятность ФП увеличивалась у пациентов с недостаточной терапией гипотиреоза при значениях ТТГ более 5,5 мкМЕ/мл: ОШ 1.18 (95% ДИ 1.52 — 1.21).

Риск инсульта увеличивался во всех трех когортах пациентов с неадекватной терапией гипотиреоза: при ТТГ менее 0,1 мкМЕ/мл ОШ инсульта составлял 1.16 (95% ДИ 1.05 — 1.28), при ТТГ 0,1-0,5 мкМЕ/мл ОШ составлял 1.11 (95% ДИ 1.04 — 1.14), у лиц с гипотиреозом (ТТГ ≥ 5.5 мкМЕ/мл) риск инсульта был наибольшим – ОШ 1.33 (95% ДИ 1.27 — 1.39) в сравнении с лицами с эутиреоидным статусом.

Данное исследование выявило еще один потенциальный модифицируемый фактор риска инсульта – неадекватный медикаментозный контроль гипотиреоза. Механизмы повышения риска инсульта при гипотиреозе требуют дальнейшего изучения и не объясняются только увеличением риска развития артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии (поскольку эти факторы учитывались в многофакторной модели, и уровень ТТГ оказался независимым предиктором инсульта).

По материалам:

D. Reyes Gastelum et al. Understanding the risks of thyroid hormone replacement: is there a relationship between TSH level and atrial fibrillation and stroke? Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.29085.abstracts

Текст: Шахматова О.О.

Эутиреоидный статус ттг что это

Анализ на тиреотропный гормон (ТТГ) и норма

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

После посещения врача пациентам зачастую назначают исследование крови на ТТГ. Это делается из-за того, что у него возникли сбои в функционировании эндокринной системы.

ТТГ – гормон тиреотропного вида, вырабатываемый гипофизом, расположенном в головном мозге. Он помогает стимулировать щитовидную железу на воспроизводство гормонов Т3 и Т4. Разберемся подробнее в существующих нормах и отклонениях, связанных с недостаточным (повышенным) уровнем этого гормона.

Показания к сдаче анализа

Данное исследование назначается по разным причинам. Чаще всего врач проверяет уровень ТТГ, чтобы определить состояние щитовидной железы при следующих заболеваниях:

• миопатия,
• импотенция или снижение либидо,
• женское бесплодие,
• скрининг при беременности,
• депрессия,
• алопеция (когда выпадают волосы без установленной причины) и пр.
• сердечная аритмия,
• задержка развития у ребенка (психического или умственного),
• увеличение щитовидки,
• уменьшение щитовидки.

Кроме того, анализ ТТГ надо сдать, когда болезнь не установлена, но наблюдается снижение температуры до 35 и сохранение ее несколько дней.

Другими словами, назначение на ТТГ выдается не только, чтобы определить диагноз, но и при контроле уже существующего заболевания, связанного с функционированием щитовидной железы.

Рекомендуется периодически делать анализ ТТГ у женщин за 40 (перед тем как наступит менопауза) и после 60 лет.

Мужчины меньше страдают заболеваниями, связанными с щитовидной железой по сравнению с женщинами.

Нормы содержания гормона в организме

Нужно отметить, что хороший уровень ТТГ в крови у мужчин, детей и женщин разный, и зависим от возраста больного. Причем, даже в крови здорового человека значение его будет изменяться в течение дня (в зависимости от времени). У женщин результаты обусловлены ее состоянием (во время беременности и при овуляции).

• у новорожденных 0 – 2 недель жизни норма ТТГ составит 0,7-11 мкМЕ/л,
• у малышей 2 – 10 недель – 0,6-10,
• у ребенка младше 2 лет — 0,5-7,
• для ребенка 2 – 5 лет – 0,4-0,6,
• у подростков – 0,4-5,
• для молодых девушек до 25 лет – 0,6-4,5,
• у женщин среднего возраста 25 – 50 лет – 0,4-4,
• у женщин за 50 – 0,4-10,
• у взрослых мужчин – 0,4-4,01.

При проведении исследования на ТТГ норма у мужчин, отличающаяся на 0,1, не считается отклонением от пределов.

Из этих данных можно сделать вывод, что чем старше становится человек, тем нормы ТТГ щитовидной железы становятся все ниже. Это происходит потому, что с возрастом работоспособность щитовидной железы падает, а значит, и потребность в данном гормоне становится ниже.

При беременности или во время менопаузы для женщин характерны допустимые несоответствия с нормой. Например, если анализировать во время вынашивания плода тиреотропный гормон, норма будет 0,2-3,5. Более конкретные цифры зависят от триместра и других индивидуальных особенностей.

О чем говорит повышение и понижение уровня ТТГ

Если расшифровка ТТГ показала повышенное содержание рассматриваемого гормона у женщины, условно это говорит о следующих причинах:

• Произошли патологические преобразования в гипофизе. Это могут быть различные новообразования или онкологические болезни, во время которых ТТГ не поддается контролю.
• Патологические преобразования щитовидки, связанные с уменьшением выработки трийодтиронина или тироксина.

• аутоиммунный тиреодит с признаками тиреотоксикоза,
• болезнь Пламмера,
• диффузный зоб, при котором увеличивается щитовидная железа и нарушается ее работа,
• эутиреоидный патологический синдром, не связанный с функционированием щитовидной железы,
• новообразования злокачественного и доброкачественного характера,
• кахексия — значительное истощение организма,
• вторичный гипотиреоз,
• стресс,
• психические расстройства.

ТТГ, Т3, Т4. Что означают все эти цифры?

Гормоны Т4 и ТТГ необходимы для выполнения разных функций. Для сравнения, тиреоидные гормоны способствуют энергетическому обмену в организме. Даже когда человек спит, его телу необходимо много энергии, которая поддерживает жизненно важные процессы: дыхание, сокращение сердечной мышцы и пр. При сбоях в выработке данного гормона нарушается энергетический обмен, а значит, от этого страдает весь организм. Тиреотропный гормон действует на щитовидку, регулируя при этом появление Т4 и Т3.

Обычно характеристики показателей ТТГ и Т4 различны, когда наблюдаются нарушения: при недостатке гормонов гипофиз увеличивает образование ТТГ и наоборот. ТТГ4 и ТТГ корректируют функции организма в общем, вырабатывают витамин А, регулируют менструальный цикл, равномерный рост организма, функционирование кишечника, нервной системы, зрение и слух.

ТТГ3 и Т4 бывают двух видов — свободный и общий. В результатах исследования они указываются тоже отдельно. Выработанный тиреоцитами гормон поступает в кровь. Большая его часть скрепляется с молекулами белка, который способствует поступлению веществ в нужные ткани организма. Но остается небольшое количество гормона в крови, не вступающего в реакцию ни с какими другими веществами. Это свободный гормон. А полная сумма гормона — вступившего в реакцию и не вступившего — называется общим.

Способы проведения анализов

Для проведения анализа нужно четко понимать, как делают ТТГ. Ведь наибольший уровень гормона концентрируется у женщин глубокой ночью, именно тогда организм находится в глубокой стадии сна.

Для данного исследования нужна кровь из вены. 5-10 мл вполне будет вполне достаточно для получения результата.

Если необходимо выявить динамику изменения содержания ТТГ, биологический материал собирают в одно и то же время суток.

II поколение

Основывается на применении иммуноферментного анализа (ИФА). Для его проведения используются анализаторы, обладающие некоторыми преимуществами. Это:

• небольшие размеры,
• небольшая стоимость,
• доступность российских составляющих,
• применение без дополнительной закупки дорогостоящих автоматизированных лабораторных приборов.

Отрицательной стороной анализаторов II поколения является низкая точность полученного результата. Погрешность может доходить до 0,5. Кроме того, цена такого анализа сравнима по стоимости с анализатором следующего поколения. Владельцы лабораторий не считают нужным снижать стоимость услуг, даже не смотря на недостаточную точность исследования.

III поколение

За основу в этом новейшем методе исследования взят другой способ — иммунохемилюминесцентный метод. Его погрешность значительно меньше, чем у реактивов II поколения, причем этот показатель доходит до 500 (!) раз и составляет всего 0,01.

Учитывая, что стоимость этих двух анализов практически схожа, при назначении на эту процедуру лучше найти лабораторию, практикующую применение анализаторов III поколения.

Результат ТТГ, полученный пациентом, обычно содержит не только его индивидуальные показатели, но и расшифровку, позволяющую понять, соответствуют ли они нормальным границам. После получения результатов такого анализа врач может практически без труда определить диагноз.

Как подготовиться к сдаче анализа

Чтобы показатели, полученные после забора крови, соответствовали действительности, необходимо заблаговременно знать правила подготовки к анализу. Самый частый вопрос при сдаче ТТГ: натощак или нет нужно проводить процедуру. Но кроме этого, необходимо знать еще ряд нюансов.

Перед анализом нужно:

• исключить из употребления спиртные напитки как минимум за двое суток до проведения процедуры,
• не курить в течение суток до забора крови,
• постараться не нервничать и не попадать в стрессовые ситуации,
• исключить употребление гормональных лекарственных средств за 2 недели до процедуры. Для данного отказа нужна отмена их лечащим врачом. Если он посчитал необходимым продолжить лечение, значит, не стоит пренебрегать этими препаратами.
• Кроме того, нужно очень внимательно отнестись к лекарствам и витаминам, содержащим йод. Он влияет на функционирование щитовидки и приводит к снижению показателей гормона. Врач решит, на какой день сдавать ТТГ после окончания приема лекарств.
• соблюдать некоторую диету в течение 7 дней, отказаться от мучных, сладких, острых и жирных продуктов,
• за неделю до анализов прекратить физические тренировки,
• забор крови проводится натощак, не есть лучше в течение 8 часов перед процедурой. Если голод слишком сильный, разрешается выпить негазированной воды.

После получения анализа лечение, назначенное врачом, преследует одну цель – восстановить нормальный ТТГ в крови пациента.

Тиреотоксикоз и функциональные автономии щитовидной железы

Тиреотоксикоз и функциональные автономии щитовидной железы

Функциональная автономия может быть:

1. Унифокальной, т. е. имеется одно объемное образование, которое выделяет тиреоидные гормоны самостоятельно. Например, токсическая аденома.
2. Мультифокальной, т. е. имеются несколько образований, которые продуцируют избыток тиреоидных гормонов. Например, многоузловой токсический зоб.
3. Диссеминированной, т. е. имеется диффузное распределение отдельных клеток щитовидной железы (тиреоцитов), которые обладают автономным синтезом тиреоидных гормонов.

Почему возникает функциональная автономия?

Основная причина функциональной автономии — хроническая гиперстимуляция щитовидной железы гормоном ТТГ, которая возникает в условиях йодного дефицита легкой и умеренной тяжести.

При недостатке йода происходит увеличение синтеза ТТГ, который в свою очередь стимулирует щитовидную железу, чтобы та вырабатывала больше тиреоидных гормонов. Под воздействием ТТГ происходит увеличение клеток в объеме (гиперплазия), что ведет к увеличению самой щитовидной железы и появлению диффузного эутиреоидного зоба (эндемического зоба).

Если эта стимуляция продолжается, то некоторые клетки начинают делиться и образуются узлы в щитовидной железе — так формируется многоузловой эутиреоидный зоб. На картинке выше показан механизм постепенного образования таких автономных узлов.

Далее часть клеток в узле начинает производить тиреоидные гормоны самостоятельно, без влияния ТТГ. В результате сначала в щитовидной железе образуются «горячие» узлы, но при этом сохраняется эутиреоидное состояние.

Когда количество таких автономных клеток начинает превышать некоторый порог, то сначала развивается субклинический тиреотоксикоз, а потом уже и манифестный тиреотоксикоз щитовидной железы со всеми его симптомами. Этот процесс очень долгий и может занимать многие годы. Этим и объясняется большой процент пациентов старше 50 лет с этим заболеванием. Еще до появления явных признаков этого заболевания долгое время имеется субклиническое течение.

Как часто встречается функциональная автономия?

Распространенность функциональной автономии зависит от уровня йодной недостаточности. В регионах с нормальным потреблением йода это заболевание почти не встречается.

В регионах с легкой и умеренной йодной недостаточностью функциональная автономия конкурирует среди причин повышения гормонов щитовидной железы с диффузным токсическим зобом. Что это за заболевание и каковы его симптомы, вы узнаете, прочитав статью «Внимание! Токсический зоб».

Среди лиц старше 50 лет в зоне йодного дефицита функциональная автономия является основной причиной.

Симптомы функциональной автономии

Симптомы определяются синдромом тиреотоксикоза и его осложнениями. В целом симптомы схожи с таковыми при диффузном токсическом зобе. Основное отличие — это отсутствие эндокринной офтальмопатии (поражении глаз). Рекомендую прочитать статью «Эндокринная офтальмопатия» и проверить имеются ли у вас симптомы этого заболевания.

Функциональная автономия характеризуется скудной симптоматикой или возможно преобладание какого-то одного симптома. Например, нередко заболевание начинается с нарушений ритма сердца (фибрилляция предсердий), которые могут быть даже при длительно текущем субклиническом тиреотоксикозе.

По характеру течения функциональную автономию можно разделить на:

• компенсированную, когда имеются только «горячие» узлы, а ТТГ еще в норме
• декомпенсированную, когда уже имеются признаки тиреотоксикоза щитовидной железы

Диагностика функциональной автономии

При подозрении на функциональную автономию производят забор крови на ТТГ, свободный Т4 и свободный Т3. В случае этого заболевания результаты будут следующими:

• при субклиническом тиреотоксикозе ТТГ снижен, Т4 и Т3 в норме
• при явном тиреотоксикозе ТТГ снижен, а Т4 и Т3 повышены

На УЗИ щитовидной железы обнаруживается узловой зоб, чаще — многоузловой. Кровоток в щитовидной железе часто ускорен.

Достоверную информацию нам дает такой метод исследования, как сцинтиграфия. Об этом методе я написала отдельную статью «Сцинтиграфия щитовидной железы», поэтому рекомендую к прочтению. При функциональной автономии выявляются так называемые «горячие» узлы, т. е. такие узлы, которые больше остальной ткани железы поглощают радиоизотоп.

Проведя сцинтиграфию, можно получить 3 варианта заключений:

• Унифокальный вариант накопления радиохимпрепарата
• Мультифокальный вариант накопления радиохимпрепарата
• Диссеминированный вариант накопления радиохимпрепарата

В принципе, в двух первых случаях диагноз вполне ясен — это функциональная автономия. В третьем случае может потребоваться дифференциальная диагностика с диффузным токсическим зобом. На картинке в начале статьи как раз показан одиночный «горячий» узел, в то время как окружающая ткань железы подавлена и накопление радиохимпрепарата в ней понижено.

Основные отличия функциональной автономии от ДТЗ следующие:

1. Пожилой возраст пациентов.
2. В анамнезе эутиреоидный зоб.
3. Нет поражения глаз.
4. Скудная симптоматика.
5. Нет антител к рецепторам ТТГ.

Лечение функциональной автономии

При компенсированной функциональной автономии у пожилых пациентов наиболее оправдана тактика активного наблюдения. При декомпенсированной функциональной автономии, когда развился тиреотоксикоз щитовидной железы, длительное лечение тиреостатиками не проводится, т. к. при их отмене тиреотоксикоз возвращается вновь.

Поэтому их используют только в качестве предоперационной подготовки для достижения эутиреоидного состояния. Методом выбора на сегодня является лечение радиоактивным йодом J131. В нашей стране, пожалуй, это лечение проводят только в г. Обнинске. После радикального лечения назначается заместительная терапия L-тироксином в возрастной дозе.

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• О компании
  • Наша миссия
  • История
  • Реквизиты
  • Карта сайта
• Контакты
  • Схема проезда
• Производители
  • Клиническая диагностика
  • Наука и Производство
• Каталог
  • Клиническая диагностика
  • Наука и Производство
• Сервис
  • Сервис центр
  • Тех. поддержка
  • Вопросы по микроскопии
• Статьи
  • Гематология
  • Гемостаз
  • Биохимия
  • Вакуумные системы забора крови
  • Иммунология
  • Микроскопия
  • Техобслуживание
• Новости

Главная / Статьи / Иммунология / Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы

Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы

В последние годы возрос интерес практических врачей разных специальностей к патологии щитовидной железы как в силу ее распространенности и частой обращаемости больных за медицинской помощью, так и из-за того, что эта патология оказывает заметное влияние на здоровье, работоспособность и качество жизни [1, 3, 7].

Только от заболеваний, сопровождающихся нарушением тироидной функции, по данным Канадского фонда исследования щитовидной железы страдают 200 млн. человек во всем мире [7].

Хотя единая, принятая во всех странах, классификация заболеваний щитовидной железы отсутствует, тем не менее, во всех классификациях за основу отнесения к той или иной нозологии берутся показатели функциональной активности железы, параметры, указывающие на ее размеры и структурная (морфологическая) характеристика [3, 13].

Еще 25 лет назад о функциональной активности железы судили, в основном, по поглощению изотопа или У значительной части людей, живущих вне иодной эндемии, имеется соответствие между уровнем накопления радионуклида и секрецией гормонов, однако в зоне иодной эндемии накопление может быть высоким не только при эутиреозе, но и при гипотиреозе. Вне зависимости от региона проживания накопление изотопа может оказаться парадоксально низким при диффузном токсическом зобе, если предварительно применялись иодсодержащие препараты, или же при чрезвычайно интенсивном биосинтезе тироидных гормонов. [3, 13]

С созданием в начале семидесятых годов радиоиммунных методов появилась возможность непосредственно судить об уровне тироидных гормонов в крови. Однако, до середины восьмидесятых годов, существовала возможность определять только суммарные, т.е. одновременно свободные и связанные с транспортными белками функции Т3 и Т4 (общий Т3 и общий Т4). Эти методы, обеспечив безусловный прогресс в диагностике и лечении тироидной патологии, не были лишены и серьезных недостатков [2]. Хотя на долю свободных фракций приходится всего 0,03% от общего Т4 и 0,3% общего Т3, однако, именно несвязанные с белком фракции обеспечивают биологическую и метаболическую активность гормонов [6].

Очень часто уровень общих, суммарных гормонов повышен или понижен в отсутствие какой-либо патологии, например, повышение суммарных (общих Т3 и Т4) типично для беременности периода новорожденности, для приема эстроген-содержащих препаратов, героина, для некоторых заболеваний печени и т.д. Напротив, понижение уровня общих Т3 и Т4 без какого-либо нарушения функции железы наблюдается при заболеваниях, протекающих с потерей белка — системных заболеваниях, нефротическом синдроме, синдроме Кушинга, при приеме андрогенов, анаболических стероидов, даназола, глюкокортикоидов в больших дозах. В старческом возрасте у 20% людей снижается концентрация тироксинсвязывающих белков, что ведет к снижению общего Т4, при реально существующем эутиреозе.

В качестве дополнительного исследования, позволяющего приблизить результаты определения общего Т4 к определению свободного гормона, используется вычисление так называемого индекса свободного тироксина, но при этом возникает необходимость проведения лабораторного исследования тироксинсвязывающего глобулина. При этом, ни индекс свободного Т4, ни аналогичный показатель для Т3 (индекс свободного Т3) не являются показателями, полностью аналогичными определению собственно свободных гормонов, так как тироксинсвязывающий глобулин — не единственный белок, связывающий тироидные гормоны. В таблице 1 суммированы факторы, влияющие на уровень тироксинсвязывающего глобулина и снижающие информативность определения суммарных Т3 и Т4.

Учитывая вышеизложенное и опираясь на опыт, накопленный лабораториями и клиницистами за время, прошедшее с внедрения в широкую практику с начала девяностых годов методов определения свободных Т3 и Т4, не вызывает никакого сомнения большая диагностическая значимость определения свободных форм тироидных гормонов по сравнению с суммарными формами [2].

Однако, разработка методов прямого определения свободного Т4 и свободного Т3 потребовала от исследователей значительных усилий и времени. Прошло более двадцати лет после описания РИА методов определения общих Т3 и Т4 до момента создания надежных и точных методов прямого определения свободных Т3 и Т4, сравнимых по характеристикам с золотым стандартом — определением этих параметров после проведения разделения свободных и связанных фракций гормонов в сыворотке методом равновесного диализа. [15] Наибольшее развитие применения иммунохимических методов определения свободных форм тироидных гормонов оказалось связано с разработкой и внедрением в практику лабораторий с начала 90-х годов автоматических хемилюминесцентных анализаторов.

Казалось бы, самыми надежными и точными маркерами функции щитовидной железы должны были бы быть результаты определения свободных фракций Т4 и Т3. Их уровень не зависит от содержания белков. Большинство лекарственных препаратов, влияющих на общий Т4 и общий Т3, не искажают результатов определения свободного Т3 и свободного Т4. Однако, учитывая, что большая часть Т3 образуется из Т4, а концентрации свободного Т4 превышают на 3 порядка таковые свободного Т3, можно сказать, что основным маркером оценки гормональной активности щитовидной железы является свободный Т4. Кроме того, определение свободного Т3 в качестве обязательного теста, не давая в большинстве случаев значимой диагностической информации, снижает экономические показатели лаборатории и увеличивает ее загрузку и без явных показаний, например, при нарушенной конверсии Т4 в Т3, в выполнении его нет необходимости.

Известно, что продукция тиреоидных гормонов регулируется посредством механизма обратной связи, который действует в системе гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа [7]. Физиологически активными являются свободные тиреоидные гормоны, уровень которых регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) по принципу механизма обратной связи. Между концентрациями свободного Т4 и ТТГ в крови существует обратная логарифмическая зависимость [7]. Так, двукратному повышению уровня свободного Т4 соответствует 100-кратно уменьшение концентрации ТТГ. Такое соотношение делает исключительно значимым определение ТТГ для оценки функционального состояния гипофиз — щитовидная железа.

Недостатком радиоиммунологических методов определения ТТГ в первые десятилетия их использования (так называемые системы первого поколения) являлась их низкая чувствительность, позволявшая достоверно дифференцировать лишь повышение уровня ТТГ от нормальных значений, оставляя закрытой для диагностического использования зону концентрации ТТГ, лежащую ниже 0,4МЕ/л, важную для дифференциальной диагностики латентного тиреотоксикоза от нормы, оставляя эту прерогативу за клиницистами [11].

В конце 80-х годов использование неизотопных вариантов метки (флуоресцентной и хемилюминесцентной) и моноклональных антител позволило снизить порог чувствительности методов определения ТТГ до 0,1 МЕ/л (т.н. второго поколения) [2, 12]. Дальнейшее развитие связано с разработкой систем третьего поколения для использования в автоматических хемилюминесцентных анализаторах с чувствительностью В некоторых системах, например, в системе ТТГ Ш поколения анализатора IMMULITE DPC (компания Diagnostic Product Corporation, США), аналитическая чувствительность достигает 0,002 МЕ/л. При этом функциональная чувствительность, определяемая как минимальная концентрация аналита измеряемая с коэффициентом вариации менее 20% составляет 0,01 МЕ/л [12].

Такая чувствительность позволяет в большинстве случаев дифференцировать начальные стадии тиреоидной дисфункции и практически отказаться от пробы с тиролиберином. Весьма важным является возможность использования методов определения ТТГ третьего поколения для оценки эффективности подавления гипофизарной секреции ТТГ при узловых поражениях и раке щитовидной железы после хирургического или консервативного лечения, достигая оптимального уровня ТТГ в зависимости от злокачественности или доброкачественности поражения.

Итак, в каких ситуациях клиницист нуждается в определении уровня ТТГ и тироидных гормонов? Прежде всего, это необходимо при наличии клинических признаков той или иной тироидной патологии для подтверждения диагноза, во-вторых, для контроля за лечением заболеваний щитовидной железы и, наконец, в реальной клинической практике.

В данном случае, как полагают с 70-х годов, в основе развития изменений соотношения уровня свободного и реверсивного (биологически неактивного) Т3, а также уровней Т4 и ТТГ, лежат приспособительные реакции направленные на выживание человека за счет уменьшения процессов катаболизма в условиях тяжелого заболевания. В этих случаях ошибочное установление диагноза несуществующей тироидной патологии и, тем более, опасное для жизни ее лечение совершенно неоправданны.

Известны также генетически обусловленные или приобретенные ситуации, при которых изменение уровня общих Т3 и Т4 связано с аномалиями продукции белков, связывающих гормоны.

Современные алгоритмы определения функциональной активности состояния щитовидной железы требуют, в первую очередь, проведения двух исследований — определения ТТГ высокочувствительным методом и свободного Т4. Определение свободного Т3 не является тестом первого уровня и относится к числу дополнительных исследований [8, 14].

Ниже приводятся алгоритмы обследования больных в зависимости от клинической ситуации.

Вариант А (рис. 1) предусматривает ситуацию, когда имеется клинически очевидное заболевание, и целью лабораторной диагностики является подтверждение диагноза. Пользуясь случаем, напомним, что современная эндокринология требует обязательного подтверждения диагностической концепции перед началом лечения.

Вариант В (рис. 2) представляет ситуацию, когда лабораторное исследование проводилось по типу скрининга в группах с высокой вероятностью тиропатии. Поскольку лиц, вовлекаемых в подобный скрининг, достаточно много, разумнее использовать при этом на начальном этапе определение только ТТГ (методом Ш поколения), что позволит исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ дополнительно исследовать свободный Т4, с целью выявления как субклинических вариантов распространенных тиропатий, так и более редких клинических ситуаций.

И, наконец, вариант С (рис. 3) предусматривает возникающие редкие, нестандартные ситуации при случайном определении тироидных гормонов и ТТГ.

Другой, и более частой задачей лабораторий, наряду с первичной оценкой функций щитовидной железы является динамический контроль за проводимым лечением больных с тироидной патологией.

Весьма существенным в оценке адекватности терапии щитовидной железы является выбор методов этой оценки и частоты ее проведения. Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза рекомендуется исследовать уровень ТТГ. При этом важно помнить, что уровень гормона нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после восполнения дефицита Т4. Таким образом, достижение с той или иной скоростью, в зависимости от клинической ситуации, расчетной дозы заместительной терапии (ориентировочно 1,6 мг/кг массы тела) должно сопровождаться контрольными определениями ТТГ спустя 2 месяца. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение о недостаточности терапии (рис. 4).

Напротив, при тиреотоксикозе быстрее нормализуется уровень тироидных гормонов, чем растормаживается секреция ТТГ (рис.4). Таким образом, определение свободного Т4 или свободного Т3 при изолированном Т3-токсикозе, начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза и может указывать на желательность дополнительного назначения препаратов Т4 по схеме «блокада + замещение» под контролем дополнительного определения ТТГ. При оценке значений свободного Т4 у больных, находящихся на заместительной терапии препаратами тироксина следует принимать во внимание наличие транзиторного подъема свободного Т4 на 10-15% в течение 3-4 часов после приема последней дозы препарата.

При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора — двухгодичного периода лечения диффузного токсического зоба.

Очевидно, что в реальной клинической деятельности наряду с оценкой функциональной активности щитовидной железы практически всегда имеется необходимость уточнения этиологического фактора заболевания [5, 10,], например провести дифференциальную диагностику между йоддефицитным зобом и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы или уточнить характер узлового образования. Специальных тестов требует диагностика и контроль за лечением рака щитовидной железы. Некоторые современные автоматические хемилюминесцентные анализаторы имеют в своем меню широкий спектр тестов для оценки тиреоидного статуса. В таблице 3 представлены аналитические характеристики таких тестов, используемые в анализаторе Immulite фирмы DPC (США). Как видно из таблицы, высокая чувствительность данных тест-систем и их рабочий диапазон позволяют производить практически все необходимые исследования тиреоидного статуса.

Одним из основных преимуществ использования автоматизированных анализаторов является возможность в соответствии с диагностическим алгоритмом поэтапного выполнения последующих тестов в зависимости от результатов уже выполненных из конкретных образцов сыворотки. Аналогичным образом могут быть выполнены и дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза и корректировки лечения. В любом варианте время, необходимое для полного поэтапного обследования пациента не превышает 24 часов. Такая процедура позволяет максимально быстро произвести полное обследование тиреоидных больных без назначения одновременного выполнения всего спектра исследований и значительно сберегает материальные ресурсы лабораторий.

Нередко в практике взаимодействия специалистов клинико-лабораторной службы и врачей клиницистов возникают ситуации, когда клиницисты повторно направляют больного для оценки функции щитовидной железы, поскольку результаты определения ТТГ и свободного Т4 являются, по их мнению, “ошибочными”, не соответствующими клинической картине. В таблице 2 приведены наиболее частые причины такого рода несоответствия, учет которых позволит клиницистам избежать части подобных ситуаций, а врачам КДЛ расширить свои представления о патфизиологии заболеваний щитовидной железы.

Таким образом, использование автоматических хемилюминесцентных анализаторов позволяет внедрить в лабораторную и клиническую практику дифференцированные в зависимости от клинических ситуаций алгоритмы диагностики функционального состояния щитовидной железы. Обязательным условием эффективности и точности работы диагностических программ является наличие в меню таких анализаторов высокочувствительных методов определения ТТГ Ш поколения и свободного Т4. Одновременная возможность использования с помощью анализатора максимально широкого спектра аналитически надежных методов оценки тироидного статуса дает возможность в комплексе с применением инструментальных методов верификации диагноза и эффективного мониторирования процесса лечения больных с тироидной патологией.

, MD, MS, David Geffen School of Medicine at UCLA

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (1)
• Видео (0)
• Изображения (0)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (0)

При различных острых или хронических нетиреоидных заболеваниях могут иметь место аномальные показатели функции щитовидной железы. К таким патологическим состояниям относятся острые и хронические заболевания, в особенности голодание, истощение, белково-энергетическая недостаточность, тяжелые травмы, инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек, диабетический кетоацидоз, нервная анорексия, цирроз печени, ожоговая болезнь и сепсис.

Чаще всего отмечается сниженный уровень трийодтиронина, отчего этот синдром называют также синдромом низкого (T₃). При более тяжелых или длительных заболеваниях снижается и уровень (T₄). Содержание реверсивного T₃ (rT₃) в сыворотке крови повышено. Клинически больные находятся в эутиреоидном состоянии, и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у них не повышен.

Патогенез синдрома остается неясным, но могут играть роль сниженная периферическая конверсия T₄ в T₃, замедление клиренса rT₃, образующегося из T₄, и уменьшение связывания тиреоидных гормонов с ТСГ. Некоторые сдвиги могут объясняться эффектом противоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухолей-альфа или интерлейкин-1).

Интерпретацию аномальных показателей функции щитовидной железы у пациентов с нетиреоидными заболеваниями затрудняет применение различных фармакологических средств (в том числе йодосодержащих контрастных препаратов и амиодарона), которые нарушают периферическую конверсию T₄ в T₃, а также допамина и кортикостероидов, которые снижают гипофизарную секрецию ТТГ, обусловливая его низкий уровень содержания в сыворотке, с соответствующим снижением секреции T₄.

Здравый смысл и предостережения

Тесты для определения функции щитовидной железы не следует назначать тяжелобольным пациентам, за исключением случаев, когда имеются веские причины подозревать дисфункцию щитовидной железы.

Набор реагентов для определения тиреотропного гормона 3-й генерации (ТТГ 3-й ген.)/Third generation TSH, набор на 200 тестов 10381665

Набор реагентов предназначен для количественного определения тиреотропного гормона в сыворотке крови на анализаторе IMMULITE 2000/2000 XPi. Тест «ТТГ третьей генерации» используется для оценки тиреоидного статуса пациента.
Тиреостимулирующий гормон (тиреотропин, ТТГ) – это гормон, вырабатываемый передней долей гипофиза, который через воздействие на щитовидную железу играет основную роль в поддержании уровня циркулирующих йодтиронинов: Т3 и Т4. Секреция ТТГ, в свою очередь, контролируется тиротропин-рилизингфактором гипоталамуса, а также уровнем содержания тиреоидных гормонов в крови, которые по принципу отрицательной обратной связи тормозят секрецию ТТГ. Секреция ТТГ подчинена циркадному ритму.
Повышенный уровень ТТГ наблюдается при первичном гипотиреозе, со сниженной секрецией тиреоидных гормонов. Однако при вторичном гипотиреозе, когда снижение выработки тиреоидных гормонов обусловлено нарушением функций гипофиза или гипоталамуса, уровень ТТГ обычно низок. Состояния гипертиреоза характеризуются сниженным до субнормальных значений уровнем ТТГ. Иногда подобное снижение уровня циркулирующего ТТГ наблюдается при гиперстимуляции щитовидной железы, обусловленной гипоталамическими или гипофизарными нарушениями, хотя в основном при таких состояниях отмечается повышение ТТГ.
Измерение уровня циркулирующего ТТГ используется как первичный тест для дифференциальной диагностики гипотиреоидных состояний и при мониторинге адекватности терапии гормонами щитовидной железы. Необходимо помнить, что состояния гипер- и гипотиреоза могут быть вызваны различными причинами. При этом уровень ТТГ не всегда выходит за пределы диапазона значений, характерного для эутиреоидного состояния. С другой стороны, при развитии заболеваний щитовидной железы уровень ТТГ не соответствует эутиреоидному состоянию уже на ранних (субклинических) стадиях, когда содержание в крови тиреоидных гормонов находится в пределах нормы.
В результате многочисленных исследований показано, что для пациентов с уровнем ТТГ >2.0 мкМЕ/мл риск развития заболеваний щитовидной железы в течение последующих 20 лет повышен. Существует мнение, что нижняя граница интервала нормальных значений должна быть снижена до 2.5 мкМЕ/мл, так как более чем у 95% практически здоровых обследуемых доноров значения ТТГ находятся в пределах интервала 0. 4 – 2.5 мкМЕ/мл (1).

Ссылки:
1. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Rasmussen U, Henry JF, et al.; Guidelines Committee, National Academy of Clinical Biochemistry (NACB). Laboratory medicine practice guidelines (LMPG). Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003 Jan; 13(1):3-126. Also available at http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_LMPG_Word.stm (accessed January 2005).

Субклинический гипотиреоз и метаболический синдром: основания для медикаментозного вмешательства | Руяткина

1. Du F-M, Kuang H-Y, Duan B-H, et al. Associations Between Thyroid Hormones Within the Euthyroid Range and Indices of Obesity in Obese Chinese Women of Reproductive Age. Metab Syndr Relat Disord. 2019;17(8):416-422. DOI:10.1089/met.2019.0036

2. Руяткина Л. А., Руяткин Д.С. Интегральный сердечно-сосудистый риск: метаболический синдром и дисфункция щитовидной железы. // Сибирское медицинское обозрение. — 2010. — №4. — С. 11-16. [Ruyatkina LA, Ruyatkin DS. Integral cardiovascular risk: metabolic syndrome and thyroid dysfunction. Siberian medical review. 2010;(4):11-16. (In Russ.)]

3. Mohan V, Bodhini D. Mediators of insulin resistance & cardiometabolic risk: Newer insights. Indian J Med Res. 2018;148(2):127. DOI:10.4103/ijmr.IJMR_969_18

4. Руяткина Л.А., Руяткин Д.С., Исхакова И.С. Возможности и варианты суррогатной оценки инсулинорезистентности. // Ожирение и метаболизм. — 2019. — Т. 16. — №1. — С. 27-32. [Ruyatkina LA, Ruyatkin DS, Iskhakova IS. Opportunities and options for surrogate assessment of insulin resistance. Obesity and metabolism. 2019;16(1):27-32. (In Russ.)] DOI:10.14341/omet10082

5. Park SY, Park SE, Jung SW, et al. Free triiodothyronine/free thyroxine ratio rather than thyrotropin is more associated with metabolic parameters in healthy euthyroid adult subjects. Clin Endocrinol. 2017;87(1):87-96. DOI:10.1111/cen.13345

6. Yang L, Lv X, Yue F, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of metabolic syndrome: A meta-analysis of observational studies. Endocr Res. 2016;41(2):158-165. DOI:10.3109/07435800.2015.1108332

7. Eftekharzadeh A, Khamseh ME, Farshchi A, Malek M. The Association Between Subclinical Hypothyroidism and Metabolic Syndrome as Defined by the ATP III Criteria. Metab Syndr Relat Disord. 2016;14(3):137-144. DOI:10.1089/met.2015.0065

8. Nakajima Y, Yamada M, Akuzawa M, et al. Subclinical Hypothyroidism and Indices for Metabolic Syndrome in Japanese Women: One-Year Follow-Up Study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(8):3280-3287. DOI:10.1210/jc.2013-1353

9. Amouzegar A, Mehran L, Takyar M, et al. Tehran Thyroid Study (TTS). Int J Endocrinol Metab. 2018;16(4 Suppl):e84727. DOI:10.5812/ijem.84727

10. Amouzegar A, Kazemian E, Abdi H, et al. Association Between Thyroid Function and Development of Different Obesity Phenotypes in Euthyroid Adults: A Nine-Year Follow-Up. Thyroid. 2018;28(4):458-464. DOI:10.1089/thy.2017.0454

11. Iwen KA, Oelkrug R, Kalscheuer H, Brabant G. Metabolic Syndrome in Thyroid Disease. Front Horm Res. 2018;49:48-66. DOI:10.1159/000485996

12. Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, et al. Thyroid Hormones and Cardiovascular Function and Diseases. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1781-1796. DOI:10.1016/j.jacc.2018.02.045

13. Gyawali P, Takanche JS, Shrestha RK, et al. Pattern of thyroid dysfunction in patients with metabolic syndrome and its relationship with components of metabolic syndrome. Diabetes Metab J. 2015;39(1):66-73. DOI:10.4093/dmj.2015.39.1.66

14. Duntas LH, Chiovato L. Cardiovascular Risk in Patients with Subclinical Hypothyroidism. Eur Endocrinol. 2014;10(2):157-160. DOI:10.17925/EE.2014.10.02.157

15. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev. 2008;29(1):76-131. DOI:10.1210/er.2006-0043

16. Floriani C, Gencer B, Collet TH, Rodondi N. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update. Eur Heart J. 2018;39(7):503-507. DOI:10.1093/eurheartj/ehx050

17. Mendes D, Alves C, Silverio N, Batel Marques F. Prevalence of Undiagnosed Hypothyroidism in Europe: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur Thyroid J. 2019;8(3):130-143. DOI:10.1159/000499751

18. Tekle HA, Bobe TM, Tufa EG, Solomon FB. Age-sex disparities and sub-clinical hypothyroidism among patients in Tikur Anbesa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. J Health Popul Nutr. 2018;37(1):18. DOI:10.1186/s41043-018-0149-x

19. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004;291(2):228-238. DOI:10.1001/jama.291.2.228

20. Polikar R, Burger AG, Scherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation. 1993;87(5):1435-1441. DOI:10.1161/01.cir.87.5.1435

21. Kahaly GJ. Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2000;10(8):665-679. DOI:10.1089/10507250050137743

22. Tseng FY, Lin WY, Lin CC, et al. Subclinical hypothyroidism is associated with increased risk for all-cause and cardiovascular mortality in adults. J Am Coll Cardiol. 2012;60(8):730-737. DOI:10.1016/j.jacc.2012.03.047

23. Некрасова Т.А., Стронгин Л.Г., Морозова Е.П., и др. Модифицирующее влияние субклинического гипотиреоза на течение артериальной гипертензии: взаимосвязи со скрытой неэффективностью лечения, суточным профилем артериального давления и состоянием органов-мишеней. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2015. — Т. 11. — №2. — С. 55-62. [Nekrasova TA, Strongin LG, Morozova EP, et al. Modifying influence of subclinical hypothyroidism on arterial hypertension: relationship to masked treatment failure, circadian blood pressure profile and target organs status. Clinical and experimental thyroidology. 2015;11(2):55-62. (In Russ.)] DOI:10.14341/ket2015255-62

24. Owen PJ, Sabit R, Lazarus JH. Thyroid disease and vascular function. Thyroid. 2007;17(6):519-524. DOI:10.1089/thy.2007.0051

25. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(14):1152-1159. DOI:10.1016/j.jacc.2008.07.009

26. Hak AE, Pols HA, Visser TJ, et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Intern Med. 2000;132(4):270-278. DOI:10.7326/0003-4819-132-4-200002150-00004

27. Bielecka-Dabrowa A, Godoy B, Suzuki T, et al. Subclinical hypothyroidism and the development of heart failure: an overview of risk and effects on cardiac function. Clin Res Cardiol. 2019;108(3):225-233. DOI:10.1007/s00392-018-1340-1

28. Dhital R, Poudel DR, Tachamo N, et al. Ischemic Stroke and Impact of Thyroid Profile at Presentation: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(12):2926-2934. DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.07.015

29. Gong Y, Ma Y, Ye Z, et al. Thyroid stimulating hormone exhibits the impact on LDLR/LDL-c via up-regulating hepatic PCSK9 expression. Metabolism. 2017;76:32-41. DOI:10.1016/j.metabol.2017.07.006

30. Ebrahimpour A, Vaghari-Tabari M, Qujeq D, et al. Direct correlation between serum homocysteine level and insulin resistance index in patients with subclinical hypothyroidism: Does subclinical hypothyroidism increase the risk of diabetes and cardio vascular disease together? Diabetes Metab Syndr. 2018;12(6):863-867. DOI:10.1016/j.dsx.2018.05.002

31. Sieminska L, Wojciechowska C, Walczak K, et al. Associations between metabolic syndrome, serum thyrotropin, and thyroid antibodies status in postmenopausal women, and the role of interleukin-6. Endokrynol Pol. 2015;66(5):394-403. DOI:10.5603/EP.2015.0049

32. Altay S, Onat A, Can G, et al. High-normal thyroid-stimulating hormone in euthyroid subjects is associated with risk of mortality and composite disease endpoint only in women. Arch Med Sci. 2018;14(6):1394-1403. DOI:10.5114/aoms.2016.63264

33. Gupta G, Sharma P, Kumar P, Itagappa M. Study on Subclinical Hypothyroidism and its Association with Various Inflammatory Markers. J Clin Diagn Res. 2015;9(11):BC04-06. DOI:10.7860/JCDR/2015/14640.6806

34. Liu J, Duan Y, Fu J, Wang G. Association Between Thyroid Hormones, Thyroid Antibodies, and Cardiometabolic Factors in Non-Obese Individuals With Normal Thyroid Function. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:130. DOI:10.3389/fendo.2018.00130

35. Chen Y, Zhu C, Chen Y, et al. Are Thyroid Autoimmune Diseases Associated with Cardiometabolic Risks in a Population with Normal Thyroid-Stimulating Hormone? Mediators Inflamm. 2018;2018:1856137. DOI:10.1155/2018/1856137

36. Roifman I, Beck PL, Anderson TJ, et al. Chronic inflammatory diseases and cardiovascular risk: a systematic review. Can J Cardiol. 2011;27(2):174-182. DOI:10.1016/j.cjca.2010.12.040

37. Xu C, Zhou L, Wu K, et al. Abnormal Glucose Metabolism and Insulin Resistance Are Induced via the IRE1alpha/XBP-1 Pathway in Subclinical Hypothyroidism. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:303. DOI:10.3389/fendo.2019.00303

38. Brenta G, Caballero AS, Nunes MT. Case Finding for Hypothyroidism Should Include Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome Patients: A Latin American Thyroid Society (Lats) Position Statement. Endocr Pract. 2019;25(1):101-105. DOI:10.4158/EP-2018-0317

39. Chang YC, Hua SC, Chang CH, et al. High TSH Level within Normal Range Is Associated with Obesity, Dyslipidemia, Hypertension, Inflammation, Hypercoagulability, and the Metabolic Syndrome: A Novel Cardiometabolic Marker. J Clin Med. 2019;8(6). DOI:10.3390/jcm8060817

40. Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(13):1349-1359. DOI:10.1001/jama.2018.13770

41. Andersen MN, Olsen AM, Madsen JC, et al. Levothyroxine Substitution in Patients with Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Myocardial Infarction and Mortality. PLoS One. 2015;10(6):e0129793. DOI:10.1371/journal.pone.0129793

42. Andersen MN, Olsen AS, Madsen JC, et al. Long-Term Outcome in Levothyroxine Treated Patients With Subclinical Hypothyroidism and Concomitant Heart Disease. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):4170-4177. DOI:10.1210/jc.2016-2226

43. Jasim S, Gharib H. Thyroid and Aging. Endocr Pract. 2018;24(4):369-374. DOI:10.4158/EP171796.RA

44. Leng O, Razvi S. Hypothyroidism in the older population. Thyroid Res. 2019;12:2. DOI:10.1186/s13044-019-0063-3

45. Vigersky RA, Filmore-Nassar A, Glass AR. Thyrotropin suppression by metformin. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(1):225-227. DOI:10.1210/jc.2005-1210

46. Lupoli R, Di Minno A, Tortora A, et al. Effects of treatment with metformin on TSH levels: a meta-analysis of literature studies. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(1):E143-148. DOI:10.1210/jc.2013-2965

47. Fournier JP, Yin H, Yu OH, Azoulay L. Metformin and low levels of thyroid-stimulating hormone in patients with type 2 diabetes mellitus. CMAJ. 2014;186(15):1138-1145. DOI:10.1503/cmaj.140688

48. Distiller LA, Polakow ES, Joffe BI. Type 2 diabetes mellitus and hypothyroidism: the possible influence of metformin therapy. Diabet Med. 2014;31(2):172-175. DOI:10.1111/dme.12342

49. Nurcheshmeh Z, Aliasgarzadeh A, Bahrami A, Mobasseri M. The Effects of Metformin on Thyroid Function among Patients with Subclinical Hypothyroidism and Coexisting Metabolic Syndrome. Pharm Sci. 2018;24(2):118-123. DOI:10.15171/ps.2018.18

50. Palui R, Sahoo J, Kamalanathan S, et al. Effect of metformin on thyroid function tests in patients with subclinical hypothyroidism: an open-label randomised controlled trial. J Endocrinol Invest. 2019;42(12):1451-1458. DOI:10.1007/s40618-019-01059-w

51. Krysiak R, Szkrobka W, Okopien B. Sex-dependent effect of metformin on hypothalamic-pituitary-thyroid axis activity in patients with subclinical hypothyroidism. Pharmacol Rep. 2016;68(6):1115-1119. DOI:10.1016/j.pharep.2016.07.002

52. Meng X, Xu S, Chen G, et al. Metformin and thyroid disease. J Endocrinol. 2017;233(1):R43-R51. DOI:10.1530/JOE-16-0450

53. Cetinkalp S, Simsir IY, Ertek S. Insulin resistance in brain and possible therapeutic approaches. Curr Vasc Pharmacol. 2014;12(4):553-564. DOI:10.2174/1570161112999140206130426

54. Wang B, Cheng KK. Hypothalamic AMPK as a Mediator of Hormonal Regulation of Energy Balance. Int J Mol Sci. 2018;19(11). DOI:10.3390/ijms19113552

55. Руяткина Л.А., Руяткин Д.С. Многоплановые эффекты метформина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. // Сахарный диабет. – 2017. – Т. 20. – № 3. – С. 210-219. [Ruyatkina LA, Ruyatkin DS. Multidimensional effects of metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetes mellitus. 2017;20(2):210-219. (In Russ.)] DOI:10.14341/DM2003458-64

56. Cho K, Chung JY, Cho SK, et al. Antihyperglycemic mechanism of metformin occurs via the AMPK/LXRalpha/POMC pathway. Sci Rep. 2015;5:8145. DOI:10.1038/srep08145

57. Andrade BM, de Carvalho DP. Perspectives of the AMP-activated kinase (AMPK) signalling pathway in thyroid cancer. Biosci Rep. 2014;34(2). DOI:10.1042/BSR20130134

58. Piskovatska V, Stefanyshyn N, Storey KB, et al. Metformin as a geroprotector: experimental and clinical evidence. Biogerontology. 2019;20(1):33-48. DOI:10.1007/s10522-018-9773-5

59. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 9-й выпуск. // Сахарный диабет. — 2019. — Т. 22. — №S1. — С. 1-144. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, et al. Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, editors. Standards of specialized diabetes care. 9th ed. Diabetes mellitus. 2019;22(S1):1-144. (In Russ.)] DOI:10.14341/DM221S1

60. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(11):866-875. DOI:10.1016/s2213-8587(15)00291-0

61. Derosa G, D’Angelo A, Romano D, Maffioli P. Effects of metformin extended release compared to immediate release formula on glycemic control and glycemic variability in patients with type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther. 2017;11:1481-1488. DOI:10.2147/dddt.s131670

62. rlsnet.ru [интернет]. Глюкофаж® Лонг (Glucophage® long) [доступ от 25. 04.2020]. Доступ по ссылке: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_45613.htm. [Rlsnet.ru [Internet]. Glucophage® long [cited 2020 Apr 25]. Available from: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_45613.htm. (In Russ.)]

63. Mehran L, Amouzegar A, Azizi F. Thyroid disease and the metabolic syndrome. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 2019;26(5):256-265. DOI:10.1097/med.0000000000000500

64. Chiovato L, Magri F, Carle A. Hypothyroidism in Context: Where We’ve Been and Where We’re Going. Adv Ther. 2019;36(Suppl 2):47-58. DOI:10.1007/s12325-019-01080-8

65. Sui M, Yu Y, Zhang H, et al. Efficacy of Metformin for Benign Thyroid Nodules in Subjects With Insulin Resistance: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:494. DOI:10.3389/fendo.2018.00494

66. Yildirim Simsir I, Cetinkalp S, Kabalak T. Review of Factors Contributing to Nodular Goiter and Thyroid Carcinoma. Med Princ Pract. 2020;29(1):1-5. DOI:10.1159/000503575

все ли мы о нем знаем? uMEDp

Левотироксин является «золотым стандартом» заместительной терапии гипотиреоза. При этом в ряде случаев прием левотироксина не приводит к компенсации заболевания из-за нарушения всасывания препарата. Препятствовать адекватному всасыванию левотироксина могут разные факторы, в том числе первичный или вторичный дефицит лактазы. Применение безлактозной формы левотироксина снижает потребность в препарате, нивелирует лабильность гормональных показателей и, как следствие, существенно улучшает качество жизни пациентов.

Заболевания щитовидной железы занимают второе место в структуре эндокринной патологии. И это прежде всего относится к гипотиреозу. Гипотиреоз – состояние, обусловленное длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы. По данным литературы, в настоящее время распространенность в общей популяции манифестного гипотиреоза составляет 0,2–2%, а субклинического – 10–12% [1]. У женщин данное заболевание встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин [2].

Поскольку около 10 млн человек сегодня необходима заместительная терапия левотироксином, врач любого профиля должен знать основы лечения гипотиреоза, а также учитывать индивидуальные особенности пациента при выборе препарата для заместительной терапии.

Заместительная терапия левотироксином

«Золотым стандартом» заместительной терапии при гипотиреозе является левотироксин. Щитовидная железа практически не выполняет других функций, кроме секреторной. Синтез гормонов щитовидной железой не связан с циркадным ритмом. Поэтому ежедневный однократный прием левотироксина в дозе, восполняющей дефицит гормона, позволяет поддерживать нормальную функцию щитовидной железы.

Препараты синтетического левотироксина появились еще в 50-х гг. прошлого века. Существует достаточное количество исследований, подтверждающих, что левотироксин – оптимальное из существующих средств для лечения гипотиреоза [3]. Тем не менее появляются новые исследования эффективности заместительной терапии левотироксином, расширяющие возможности его применения.

Одно из последних перекрестных исследований, проведенных в Пакистане, было посвящено выявлению у новорожденных гипотиреоза. Критерий – уровень тиреотропного гормона (ТТГ). При выявлении гипотиреоза назначалось лечение левотироксином. Из 550 новорожденных у 4 (0,8%) был выявлен повышенный уровень ТТГ. Врожденный гипотиреоз имел статистически значимую связь с гипотиреозом у матери (р = 0,0001) и приемом ею в период беременности препаратов левотироксина (р = 0,013) [4].

Популяционное исследование, проведенное в Нидерландах, доказало связь возраста пациента со снижением функции щитовидной железы. С 2002 по 2003 г. в нем приняло участие 5816 человек разного возраста без выявленных ранее заболеваний щитовидной железы. Показатель смертности среди пожилых людей с уровнем ТТГ 3,0–4,0 мМЕ/л был значительно выше, нежели у пациентов с уровнем ТТГ в пределах среднего диапазона – 1,0–2,0 мМЕ/л (ОР 1,8 (95% ДИ 1,0–3,1)). Авторы предположили, что существует потенциальная возможность назначения таким пациентам заместительной терапии левотироксином [5].

Метаанализ, проведенный в Кувейте, показал, что супрессивная терапия левотироксином солитарных узлов щитовидной железы способствует уменьшению размера узлов в 2 раза и на 50% сокращает риск развития рака. Таким образом, было предложено рассматривать такой вид лечения как альтернативный у больных, получающих левотироксин, но при условии, что риск развития побочных эффектов у таких пациентов будет минимальным [6]. Однако клиническая эффективность и безопасность такой терапии пока вызывают споры.

В настоящее время с уверенностью можно сказать, что показанием к применению левотироксина является не только гипотиреоз различного генеза (в том числе во время беременности, в период лактации, а также при планировании беременности [7]), но и смешанный зоб. Препарат назначается в составе комплексной терапии диффузного токсического зоба (после достижения эутиреоидного состояния), эутиреоидной гиперплазии щитовидной железы, для профилактики рецидивов после оперативного лечения узловых и злокачественных новообразований щитовидной железы, при кретинизме. Левотироксин также рекомендуется использовать при проведении теста на подавление функции щитовидной железы.

Период полувыведения левотироксина достаточно длительный – 6–7 суток. Около 15% выводится почками и с желчью (в неизмененном виде и в виде конъюгатов). Биодоступность препарата при пероральном приеме достаточно высокая. После приема левотироксина из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) всасывается от 48 до 79% препарата. Прием натощак увеличивает всасывание активного вещества. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 6 часов. Связывание с белками плазмы (тироксинсвязывающим глобулином, преальбумином и альбумином) составляет 99%. Объем распределения – 0,5 л/кг. Распределение происходит в основном в печени, головном мозге и мышцах. В различных тканях происходит монодейодирование (примерно 80% левотироксина натрия) с образованием трийодтиронина и неактивных продуктов. Небольшое количество активного вещества подвергается дезаминированию и декарбоксилированию с образованием тетрайодтироуксусной кислоты, а также конъюгированию с серной и глюкуроновой кислотами (в печени).

Заместительная доза левотироксина при первичном гипотиреозе у взрослых определяется из расчета 1,6 мкг/кг массы тела пациента. С возрастом потребность в препарате иногда уменьшается, при этом доза левотироксина может снизиться до 1 мкг/кг. У пациентов с избыточной массой тела расчет дозы проводится на 1 кг идеальной массы тела. Ранее большинство исследователей рекомендовали доводить дозу до полной заместительной постепенно – в течение 2–4 недель, при этом начинать прием следовало с 50 мкг препарата, повышая дозу на 25 мкг. Однако последние данные свидетельствуют о том, что безопасно начинать лечение с полной заместительной дозы у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и в возрасте моложе 50 лет. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний начальная доза должна составлять 12,5–25 мкг, а потом постепенно увеличиваться.

Если гипотиреоз впервые выявлен во время беременности, левотироксин назначают в полной заместительной дозе. Следует учитывать, что во время беременности потребность в левотироксине существенно повышается и полная заместительная доза составит около 2,3 мкг/кг [8].

Эндокринологи Детского национального медицинского центра США (Вашингтон) проанализировали результаты лечения 55 пациентов с врожденным гипотиреозом за 3 года. Больных разделили на три группы в зависимости от дозы получаемого левотироксина: первая группа – 6–9,9 мкг/кг, вторая – 10–11,9 мкг/кг и третья – 12–15 мкг/кг. Критерий передозировки – уровень тироксина > 16 мкг/дл, свободного тироксина > 2,3 нг/дл и ТТГ 6 мМЕ/л через месяц. Уровень гормонов щитовидной железы, отвечающий критериям таких состояний, как эутиреоз, гипертиреоз и тиреотоксикоз, через месяц отмечен в первой группе у 46, 37 и 17% пациентов соответственно, во второй – у 30, 55 и 15% пациентов, в третьей – у 0, 75 и 25% больных. Авторы сделали вывод: на момент постановки диагноза начальные дозы левотироксина 10–11,9 мкг/кг (уровень ТТГ > 100 мМЕ/л) и 8–10 мкг/кг (уровень ТТГ

Причины декомпенсации гипотиреоза

Пероральный прием левотироксина в дозах, которые обеспечивают гормональный баланс, является самой удобной формой для лечения гипотиреоза. Тем не менее у трети пациентов, получающих заместительную терапию левотироксином, отмечается декомпенсация гипотиреоза [10].

O.E. Okosieme и соавт., изучив 58 567 историй болезней, выделили группу больных гипотиреозом (n = 1037), получавших лечение левотироксином в госпиталях Великобритании с 2004 по 2009 г. Исследователи отметили, что у 385 (37,2%) пациентов не было достигнуто целевых уровней ТТГ. Анализ контролируемых и когортных исследований, а также систематических обзоров, опубликованных с 1960 г. и посвященных проблеме некомпенсируемого гипотиреоза, показал, что в 50% случаев заместительная терапия левотироксином не позволяет достичь целевого уровня ТТГ [11].

Нарушение всасывания

Дело в том, что на снижение всасывания левотироксина могут влиять разные факторы. Наиболее распространенной причиной неэффективности или резистентности к лечению левотироксином является синдром псевдомальабсорбции.

Уже в 2006 г. M. Muñoz-Torres и соавт. заявили, что причиной резистентности к терапии левотироксином у 55-летней пациентки стала ранее не диагностированная непереносимость лактозы. Исследователи предположили, что у 7–20% взрослого населения именно непереносимость лактозы является причиной нарушений биодоступности левотироксина, что, по-видимому, связано с наличием заболеваний ЖКТ. По мнению авторов, скорректировать данную патологию можно с помощью диеты [12]. Это подтверждают и последние работы.

Турецкие ученые провели исследование 83 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (тиреоидитом Хашимото), осложненным гипотиреозом. Все больные принимали левотироксин. Тест на непереносимость лактозы показал ее наличие у 75,9% пациентов. В окончательный анализ были включены 38 исследуемых с непереносимостью лактозы (30 пациентов в эутиреоидном статусе и 8 – с субклиническим гипотиреозом) и 12 исследуемых без указанной патологии. Пациенты с непереносимостью лактозы были на безлактозной диете. Наблюдение продолжалось 8 недель. Результаты показали значительное снижение уровня ТТГ у пациентов с непереносимостью лактозы: у эутиреоидных пациентов – с 2,06 ± 1,02 до 1,51 ± 1,1 мЕД/мл, у пациентов с субклиническим гипотиреозом – с 5,45 ± 0,74 до 2,25 ± 1,88 мЕД/мл соответственно (р 0,05). Авторы пришли к выводу, что непереносимость лактозы часто встречается у пациентов с аутоиммунным тиреодитом, а уменьшение ее употребления снижает уровень ТТГ. Поэтому пациентов с гипотиреозом, которым требуется все возрастающая доза левотироксина и которые имеют нестабильный уровень ТТГ и устойчивы к лечению тироксином, необходимо обследовать на наличие непереносимости лактозы [13].

Оценка эффективности терапии левотироксином у пациентов с непереносимостью лактозы была выполнена в исследовании, проведенном в Риме. В нем приняло участие 34 пациента с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом. Работа проводилась с 2009 по 2012 г. Обязательным условием исследования было соблюдение безлактозной диеты.

У всех пациентов с аутоиммунным тиреоидитом с хорошей переносимостью лактозы стабилизация ТТГ (медиана ТТГ – 1,02 мЕд/л) была достигнута при средней дозе левотироксина 1,31 мкг/кг в сутки. При такой же дозе препарата (1,29 мкг/ кг в сутки) у пациентов с непереносимостью лактозы лишь у 5 из 34 пациентов был достигнут целевой уровень ТТГ (медиана ТТГ – 0,83 мЕд/л). Оставшимся 29 пациентам дозу левотироксина постепенно увеличивали: целевой уровень ТТГ (медиана ТТГ – 1,21 мЕд/л) был достигнут при средней дозе левотироксина 1,81 мкг/кг в сутки (+38%, р

Непереносимость лактозы – патологическое состояние, вызванное снижением уровня лактазы. Дефицит лактазы кодируется одним геном (LCT), расположенным на хромосоме 2q21. Лактаза – фермент, необходимый для расщепления лактозы. Было замечено, что активность лактазы снижается при переходе на взрослый тип питания. У жителей Северной Европы непереносимость лактозы обычно развивается после 20 лет [15]. Частота конституциональной лактазной недостаточности в популяции зависит и от этнической принадлежности [16]. Некоторые исследования показали, что в северных районах непереносимость лактозы встречается у 35% населения [17].

Лактазная недостаточность проявляется в виде осмотической диареи и повышенного газообразования в кишечнике. Выраженность симптомов зависит от уровня выработки фермента, особенностей биоценоза кишечника, а также от количества поступающей в организм лактозы.

Исключив из питания продукты, содержащие лактозу (что представляет непростую задачу), можно снизить выраженность симптомов или даже устранить данное нарушение [18].

Дефицит лактазы может быть первичным (наследственным) и вторичным (повреждение слизистой оболочки тонкой кишки инфекционными агентами, токсинами, лекарственными препаратами или в результате хирургических операций на органах ЖКТ) [19].

Возможные повреждения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к необратимой лактозной непереносимости, описаны при применении неомицина и канамицина, колхицина, аминосалициловой кислоты и противоопухолевых средств.

Случаи возникновения клинических симптомов лактазной недостаточности у больных, получавших препараты, содержащие в качестве вспомогательного вещества лактозу, описаны при применении флутамида, лития карбоната, транилципромина, кромолина-натрия и ацикловира [20].

Следовательно, в случае наличия у пациента с гипотиреозом подтвержденной непереносимости лактозы необходимо или назначить безлактозную диету, или использовать левотироксин, не содержащий лактозы.

Другим фактором, препятствующим адекватному всасыванию левотироксина, является несоблюдение режима приема препарата, например изменение интервала между приемом препарата и приемом пищи. У пациентов со стабильно высоким уровнем ТТГ, которым требуется более 2 мкг/кг левотироксина в день, сначала нужно исключить неправильное применение левотироксина и только потом обследовать их на наличие рассматриваемой патологии.

Заболевания ЖКТ. На снижение биодоступности может повлиять наличие у пациентов целиакии, воспалительных заболеваний ЖКТ и паразитарной инвазии, резекция кишечника, а также атрофический гастрит и хеликобактерная инфекция.

Показано, что у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах ЖКТ, доза левотироксина обычно выше, чем обеспечивающая достижение эутиреоза в обычных случаях [21].

Безглютеиновая диета при целиакии, как правило, позволяет стабилизировать дозу левотироксина, аналогичный эффект достигается в результате устранения хеликобактерной инфекции или паразитарной инвазии. В случаях атрофического гастрита или развития воспалительных процессов в кишечнике лечение заболевания и восстановление нормального состояния ЖКТ позволяют повысить всасывание препарата.

Нормальному метаболизму левотироксина препятствуют некоторые продукты питания, пищевые волокна и кофе.

Многие препараты, такие как холевая кислота, сульфат железа, сукральфат, кальция карбонат, содержащие алюминий антациды, фосфатсвязывающие препараты, ралоксифен, ингибиторы протонной помпы, также негативно воздействуют на всасывание левотироксина [22].

Снижение активности действующего вещества

Различные вспомогательные вещества по-разному влияют на стабильность левотироксина натрия. Активность левотироксина, в состав которого входит лактоза, при хранении снижается быстрее, чем активность левотироксина, изготовленного с использованием двухосновного фосфата кальция. Так, таблетированные формы препарата, у которого в качестве вспомогательного вещества используется лактоза, перестают удовлетворять требованиям Фармакопеи США (United States Pharmacopeia – USP) уже через 3 месяца хранения при температуре 40°С и относительной влажности 75%. При тех же условиях хранения снижение активности левотироксина натрия в препарате, произведенном с использованием двухосновного фосфата кальция, составило лишь 15% [23].

Современные препараты левотироксина

C целью улучшения переносимости и профиля безопасности своих препаратов компания «Берлин-Хеми/А. Менарини» решила исключить лактозу из вспомогательных веществ, используемых в производстве левотироксина. В качестве наполнителя стал использоваться двухосновной фосфат кальция. Примером такого препарата является L-Тироксин Берлин-Хеми. Его прием позволяет снизить дозу препарата и достигнуть целевых значений ТТГ у пациентов с гипотиреозом и сопутствующей непереносимостью лактозы. Это делает лечение гипотиреоза более безопасным и эффективным и открывает широкие перспективы применения препарата L-Тироксин Берлин-Хеми.

Дифференциальная диагностика эутиреоидной гипертироксинемии | ESPE2019 | 58-е ежегодное собрание ESPE

¹ Украинский научный центр эндокринной хирургии, Киев, Украина. ² 3-е отделение внутренней медицины 1-го медицинского факультета Карлова университета, Университетская больница общего профиля, Прага, Чешская Республика. ³ Кафедра педиатрии 2-го медицинского факультета Карлова университета в Праге и университетская клиника Мотол, Прага, Чешская Республика

Введение : Патология щитовидной железы в Украине достаточно распространена и в 2018г. Насчитывала 277708 больных диффузным зобом (36.47 на 1000 населения), 2311 пациентов (0,30: 1000) с узловым зобом, 341 пациент с диффузным токсическим зобом (0,04: 1000), 7157 (0,94: 1000) с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы и 129 пациентов с раком щитовидной железы (1,7: 100000) . Однако синдром устойчивости к гормону щитовидной железы (RTH) или семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия (FDH) являются относительно редкими заболеваниями и ранее не диагностировались.

Изучение дела 1 : A 5.5 лет Девушка обратилась к эндокринологу с жалобами на симптомы эмоциональной лабильности и гиперактивность.Был диагностирован диффузный эутиреоидный зоб, в течение 6 месяцев она получала йодные добавки без улучшения ее состояния. В дальнейшем измеряли fT4 и выявляли повышенный уровень (5,7 нг / дл [нормальный диапазон, 0,6-1,1]) на фоне нормального ТТГ. Добавки йода были отменены, и через 2 месяца повторные измерения fT4 и fT3 показали их постоянное повышение уровней (1,4–2,4 нг / дл и 5,1–6,2 пг / мл [нормальный диапазон, 2,5–3,9], соответственно) на фоне нормы. Уровни ТТГ и отрицательных антител к рецепторам ТТГ (TRAb), Ab-TPO и Ab-TTG.Детальная оценка выявила аналогичные изменения в тестах функции щитовидной железы у отца (нормальный уровень ТТГ, повышенные уровни fT4 и fT3 (2,9 нг / мл и 7,4 пг / мл соответственно), но без изменений в тестах матери и сестры. Последующий генетический анализ пациента и семья подтвердила RTH с THRB p.Arg438Cys, c. 1312C> T вариант у пробанда и его отца.

Описание случая 2 : Кавказский мальчик 13,4 лет обратился к эндокринологу с жалобами на задержку роста с 2-х летнего возраста. .По результатам обследования рост 140 см (-2,4 SD), повторный гормональный тест показал постоянно повышенный уровень fT4 1,65-2,14 нг / мл [нормальный диапазон 0,7-1,46], T4 14,9 мкг / дл [нормальный диапазон , 6.4–13.4], fT3 4,15–5,16 нг / мл [нормальный диапазон, 2,4–3,9] на фоне нормального ТТГ, Ab-TPO, Ab-TTG и TRAb. Детальное обследование показало аналогичные изменения функции щитовидной железы у его отца (повышенный fT4 [1,73 нг / мл] и нормальный TSH, fT3 и T4). Клонидиновый тест и измерение уровня IGF-1 не подтвердили дефицит GH у ребенка.Последующий генетический анализ пациента и его родителей подтвердил FDH с вариантом ALB, p.Arg218His, c.725 G> A у пробанда и его отца.

Заключение : Пациенты с эутиреоидной гипертироксинемией должны пройти генетическое тестирование из-за сходной клинической картины синдромов RTH и FDH.

(PDF) Частота аутоиммунного тиреоидита у детей с глютеновой болезнью и влияние безглютеновой диеты

Pak J Med Sci Сентябрь — октябрь 2020 г. Vol.36 No. 6 www.pjms.org.pk 1284

Ограничения исследования: Уровень связанных с щитовидной железой

аутоантител может отражать спонтанные

флуктуации и временную нормализацию в течении болезни

, что требует большей продолжительности

Наблюдение с большим количеством пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличивается частота аутоиммунного

тиреоидита у детей с глютеновой болезнью.

Хотя хорошее соблюдение GFD не имеет

очевидной связи с наличием или отсутствием

аутоиммунитета щитовидной железы, тем не менее,

имеет явное влияние на поддержание эутиреоидного статуса пациентов с БК.

Более крупные проспективные исследования с длительным периодом наблюдения

необходимы для объяснения клинической важности

антител против щитовидной железы у детей с CD и

влияния GFD на развитие аутоиммунного

тиреоидного заболевания.

Грантовая поддержка и раскрытие финансовой информации: Нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Брански Д., Тронконе Р. Целиакия. В: Kleigman RM,

Behrman RE, Stanton BF, ред. Учебник Нельсона

Педиатрия.20-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2016. p.1835-

1838.

2. Сингх П., Арора А., Стрэнд Т.А., Лефер Д.А., Катасси С., Грин

PH и др. Глобальная распространенность целиакии: систематический обзор и метаанализ

. Clin Gastroenterol Hepatol.

2018; 16 (6): 823-836. e2. DOI: 10.1016 / j.cgh.2017.06.037

3. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray

JA. Клинические рекомендации ACG: Диагностика и ведение

целиакии.Am J Gastroenterol. 2013; 108 (5): 656-676.

doi: 10.1038 / ajg.2013.79

4. Валитутти Ф., Тровато С.М., Монтуори М., Куккьяра С. Педиатрия

Целиакия: наблюдение в центре внимания. Adv Nutr.

2017; 8 (2): 356-361. DOI: 10.3945 / an.116.013292

5. Шарма Д., Дубей А.П., Сингх Н.К., Хан М.Х., Магго С.,

Кейшем Р. Целиакия: противоречивые представления

об опасности для индейцев. J Med Sci. 2017; 37 (6): 215-220.

doi: 10.4103 / jmedsci.jmedsci_15_17

6. Коричневый RS. Аутоиммунный тиреоидит в детском возрасте. J Clin Res

Pediatr Endocrinol. 2013; 5 (1): 45-49. DOI: 10.4274 / Jcrpe.855

7. Лернер А., Иеремиас П., Маттиас Т. Ось кишечника и щитовидной железы и

Целиакия. Endocr Connect. 2017; 6 (4): 52-58. DOI:

10.1530 / EC-17-0021

8. Hutess S, Matos P, Talor MV, Caturegli P, Rose NR.

Значение преддиагностических антител к щитовидной железе у женщин

с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.J Clin Endocrinol Metab.

2011; 96 (9): 1466-1471. DOI: 10.1210 / jc.2011-0228

9. Рашид М., Рашид Х. Целиакия в Пакистане: библиографический обзор текущего состояния исследований

. J Pak Med

Assoc. 2019; 69 (12): 1883-1887.

10. Вентура А., Нери Э., Уги С., Леопальди А., Читта А., Не Т.

Глютен-зависимый диабет и тиреоидный диабет

аутоантитела у пациентов с целиакией. J Pediatr.

2000; 137 (2): 263-265. DOI: 10.1067 / mpd.2000.107160

11. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Mearin

M, Phillips A, Shamir R, et al. Европейское общество

Детская гастроэнтерология, гепатология и питание

Рекомендации по диагностике целиакии. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2012; 54 (1): 136-160. DOI: 10.1097 /

MPG.0b013e31821a23d0

12. Азиз Д.А., Калид М., Мемон Ф, Садик К.Спектр глютеновой болезни

в педиатрической популяции: опыт третичного медицинского обслуживания

из Пакистана. Pak J Med Sci. 2017; 33 (6): 1301-

1306. doi: 10.12669 / pjms.336.13489

13. Meloni A, Mandas C, Jores RD, Congia M. Распространенность аутоиммунного тиреоидита

у детей с целиакией и

эффект отмены глютена. J Pediatr. 2009; 155 (1): 51-55.

doi: 10.1016 / j.jpeds.2009.01.013

14.Kalyoncu D, Urganci N. Антитиреоидные антитела и функции щитовидной железы

у педиатрических пациентов с целиакией. Int J

Endocrinol. 2015; 2015: 276575. DOI: 10.1155 / 2015/276575

15. Диаманти А., Ферретти Ф, Гульельми Р., Панетта Ф,

Колистро Ф, Каппа М. и др. Аутоиммунитет щитовидной железы у

детей с глютеновой болезнью: проспективное исследование.

Arch Dis Child. 2011; 96 (11): 1038-1041. DOI: 10.1136 /

archdischild-2011-300595

16.Батт Т., Мумтаз А., Касим А., Хамид Н., Азхар К., Ибрагим

М. Оценка дисфункции щитовидной железы у детей с целиакией

. Биомедика. 2011; 27 (2): 123-127.

17. Hakanen M, Luotola K, Salmi J, Laippala P, Kaukinen K,

Collin P. Клиническая и субклиническая аутоиммунная болезнь щитовидной железы

у взрослых целиакия. Dig Dis Sci. 2001; 46 (12): 2631-

2635. doi: 10.1023 / a: 1012754824553

18. Кассио А., Риччи Г., Баронио Ф., Миньячи А., Бал М., Бигуччи Б. и др.

и др.Долгосрочное клиническое значение аутоиммунитета щитовидной железы

у детей с глютеновой болезнью. J Pediatr. 2010; 156 (2): 292-

295. doi: 10.1016 / j.jpeds.2009.08.047

19. Cosnes J, Cellier C, Viola S, Colombel JF, Michaud L,

Sarles J, et al. . Заболеваемость аутоиммунными заболеваниями при целиакии

: Защитный эффект безглютеновой диеты. Clin

Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 6 (7): 753-758. DOI: 10.1016 / j.

cgh.2007.12.022

20. Крысяк Р., Шкробка В., Окопиен Б. Влияние диеты без глютена-

на аутоиммунитет щитовидной железы у женщин, принимающих лекарства,

с тиреоидитом Хашимото: пилотное исследование. Exp Clin

Endocrinol Diabetes. 2019; 127 (07): 417-422. DOI: 10.1055 / a-

0653-7108

21. Guariso G, Conte S, Presotto F, Basso D, Brotto F, Pozza

LVD и др. Клинические, субклинические и потенциальные аутоиммунные

заболеваний в итальянской популяции детей с целиакией

. Алимент Pharmacol Ther. 2007; 26 (10): 1409-1417.

DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2007. 03526.x

Вклад автора:

JR: Концепция идеи, Написание рукописи, Сборник данных

. Кроме того, отвечает и подотчетен

за точность / целостность работы

РЗ: сбор данных, обзор литературы.

MK: Анализ данных, Статистический анализ, Критический

анализ рукописи.

ФЗ: Окончательное согласование и гарант исследования.

Аутоиммунный тиреоидит у детей с целиакией

Антитела к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) | South Tees Hospitals NHS Foundation Trust

Альтернативное название:	Целиакия
Описание:	IgA антитела к тканевой трансглутаминазе в настоящее время используются в качестве предпочтительного теста для скрининга целиакии и герпетиформного дерматита, поскольку они обладают высокой (> 90%) чувствительностью и специфичностью. Затем все положительные образцы проверяются на наличие антиэндомизиальных антител IgA, которые еще более специфичны, но, несмотря на то, что этот тест технически более сложен и требует много времени для выполнения. Существует хорошая корреляция между антителами к TTg и активностью заболевания. Рецидив или плохое соблюдение безглютеновой диеты часто связаны с возвращением положительных антител. Широкое использование этих тестов привело к осознанию того, что глютеновая болезнь распространена во всех возрастных группах, даже у пожилых людей, и ее проявления могут быть разными. Иммунный ответ на тканевую трансглутаминазу или ее продукты является причиной целиакии. Большинство нелеченных больных целиакией будут иметь как IgA-антитела к tTg, так и эндомиальные антитела.IgA anti-tTg имеет тенденцию появляться раньше антиэндомизиальных (иногда до явных симптомов). На безглютеновой диете IgA-анти-tTg обычно исчезает после IgA-антиэндомизиальных. Существует несколько ситуаций, которые приводят к положительности IgA к анти-tTg в отсутствие целиакии, чаще всего это происходит при хроническом заболевании печени, когда общий уровень IgA повышается. Обратите внимание, что глютеновая болезнь часто связана с дефицитом IgA, общим иммунодефицитом, обнаруживаемым примерно у 1 из 500 жителей нашего населения. Уровни IgA оцениваются у всех пациентов с подозрением на целиакию.Людей с дефицитом IgA с подозрением на глютеновую болезнь проверяют на наличие антител IgG к tTg и антител IgG к эндомизию. Тест на анти-TTg IgA обычно выявляет дефицит IgA и указывает на необходимость измерения антител IgG. Положительные результаты по tTG и Endomysial подтверждают диагноз целиакии. Может быть выполнена биопсия тощей кишки.
Индикация:	Высокочувствительный и специфический тест на целиакию или гепетиформный дерматит.
Устный перевод:	Положительный анти-tTg IgA с большой вероятностью указывает на целиакию.Когда также присутствуют антиэндомизиальные антитела IgA, диагноз целиакии почти определен. У ограниченного числа пациентов положительный результат на IgA anti-tTg, но не на IgA anti-endomysial Иногда положительный тест на IgA anti-tTg может предшествовать клиническим симптомам. Хроническое заболевание печени, особенно при повышенном уровне общего IgA, может давать положительный IgA tTg (но редко антиэндомизиальный IgA) при отсутствии целиакии. Поскольку это анализ на IgA, пациенты с дефицитом IgA должны иметь анти-эндомизиальный анализ IgG и / или IgG.Целиакия чаще встречается при дефиците IgA.
Образец:	Пробирка сепаратора сыворотки (SST)
Подробности анализа:	Флуоресцентный иммуноферментный анализ (Phadia Immunocap 250) Человеческая рекомбинантная тканевая трансглутаминаза: антитела IgA (или IgG).
Ограничения:	IgG anti-tTg выполняется только на образцах с дефицитом IgA.
Эталонный диапазон:	Отрицательный / Положительный
Примечания к диапазону анализа:	Результат отмечен как ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ / ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ.
Срок выполнения:	5-7 дней
Аналитическая лаборатория:	Иммунология Больница Университета Джеймса Кука

Распространенность антител к париетальным клеткам и тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы: предварительный отчет | ECE2019 | 21-й Европейский конгресс эндокринологов

Предпосылки: Связь между аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (AITD) и другими аутоиммунными заболеваниями хорошо известна. Распространенность сопутствующего аутоиммунного гастрита и целиакии при AITD оценивается примерно в 20-25% и 2-5% соответственно. Хотя оба состояния имеют значительную заболеваемость, включая злокачественные новообразования, и могут потребовать изменений в диете и эндоскопической оценки, рекомендаций по скринингу пациентов с AITD на эти аутоиммунные нарушения не существует.

Цель: Оценить распространенность антител к париетальным клеткам (APCA) и глютеновых антител (антител к тканевой трансглутаминазе, tTg) у амбулаторных пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.

Методы: Из-за высокой распространенности глютеновой болезни и аутоиммунного гастрита у пациентов с AITD, представленных в предыдущих исследованиях, в нашей клинике стандартной практикой является рекомендовать серологический скрининг пациентам с AITD для этих состояний. Было проведено ретроспективное исследование с участием пациентов с AITD, поступивших в нашу клинику в период с 01.01.2016 по 31.12. 2018. AITD определяли по положительным антителам к тиреоглобулину или тироид-пероксидазе. В картах пациентов с AITD проводился поиск признаков заболевания щитовидной железы (гипотиреоид, гипертиреоид, смешанный или эутиреоидный) и результатов тестов tTg и APCA.Представляем предварительный отчет наших данных.

Результаты. В нашу предварительную когорту вошли 118 пациентов с AITD, из которых 100 (84,7%) составляли женщины и 18 (15,3%) мужчины. У шестидесяти шести пациентов диагностирован тиреоидит Хашимото, у 40 — болезнь Грейвса, у трех — смешанный тиреотоксикоз Хашимото, у девяти — клинически эутиреоидный синдром. Девяносто три пациента прошли оценку на глютеновые антитела и 53 пациента на APCA. Антитела к париетальным клеткам были положительными у 10 из 53 протестированных пациентов (18.9%), из них 6 женщин; 7 из 10 имели дефицит витамина B12, а у двоих была диагностирована нейроэндокринная опухоль желудка 1 типа. У двух из 93 пациентов, которые выполнили серологическое исследование целиакии (2,2%), был положительный tTg; у третьего пациента была диагностирована глютеновая болезнь. Все три пациента были женщинами; у одного были антитела к APCA и целиакии.

Заключение. Частота tTg и APCA в нашем предварительном исследовании согласуется с результатами аналогичных предыдущих исследований и указывает на более высокую распространенность целиакии и аутоиммунного гастрита при AITD.Однако наше исследование могло переоценить распространенность заболевания, так как не все пациенты проводили серологический скрининг, а некоторые из них могли быть оценены на основании симптомов, вызывающих подозрения, а не как скрининг. Повышенная распространенность этих состояний, о которой сообщалось в нескольких исследованиях, а также их важные сопутствующие заболевания и последствия лечения указывают на роль скрининга у пациентов с AITD.

% PDF-1.6 % 583 0 объект > эндобдж xref 583 159 0000000016 00000 н. 0000007085 00000 н. 0000007223 00000 н. 0000007507 00000 н. 0000007551 00000 п. 0000007680 00000 н. 0000007713 00000 н. 0000008507 00000 н. 0000008542 00000 н. 0000008657 00000 н. 0000009368 00000 н. 0000009410 00000 п. 0000009758 00000 н. 0000010107 00000 п. 0000010136 00000 п. 0000010165 00000 п. 0000010234 00000 п. 0000010302 00000 п. 0000010457 00000 п. 0000010584 00000 п. 0000011315 00000 п. 0000011944 00000 п. 0000012579 00000 п. 0000013213 00000 п. 0000013852 00000 п. 0000014474 00000 п. 0000015297 00000 п. 0000016119 00000 п. 0000016939 00000 п. 0000017526 00000 п. 0000018196 00000 п. 0000018658 00000 п. 0000018784 00000 п. 0000018909 00000 п. 0000019789 00000 п. 0000020874 00000 п. 0000026170 00000 п. 0000032098 00000 п. 0000036660 00000 п. 0000036827 00000 н. 0000037729 00000 п. 0000037974 00000 п. 0000038027 00000 н. 0000038116 00000 п. 0000038222 00000 п. 0000038314 00000 п. 0000038440 00000 п. 0000038512 00000 п. 0000038642 00000 п. 0000038731 00000 п. 0000038775 00000 п. 0000038881 00000 п. 0000038925 00000 п. 0000039051 00000 н. 0000039206 00000 п. 0000039250 00000 п. 0000039384 00000 п. 0000039428 00000 п. 0000039605 00000 п. 0000039649 00000 н. 0000039781 00000 п. 0000039825 00000 п. 0000039939 00000 н. 0000039983 00000 н. 0000040133 00000 п. 0000040177 00000 п. 0000040298 00000 п. 0000040342 00000 п. 0000040454 00000 п. 0000040498 00000 п. 0000040636 00000 п. 0000040680 00000 п. 0000040862 00000 п. 0000040906 00000 п. 0000041029 00000 п. 0000041073 00000 п. 0000041164 00000 п. 0000041208 00000 п. 0000041306 00000 п. 0000041350 00000 п. 0000041489 00000 п. 0000041596 00000 п. 0000041640 00000 п. 0000041747 00000 п. 0000041867 00000 п. 0000041911 00000 п. 0000042034 00000 п. 0000042078 00000 п. 0000042236 00000 п. 0000042337 00000 п. 0000042381 00000 п. 0000042465 00000 п. 0000042654 00000 п. 0000042732 00000 н. 0000042775 00000 п. 0000042853 00000 п. 0000043024 00000 п. 0000043102 00000 п. 0000043145 00000 п. 0000043240 00000 п. 0000043379 00000 п. 0000043505 00000 п. 0000043548 00000 п. 0000043655 00000 п. 0000043765 00000 п. 0000043808 00000 п. 0000043906 00000 п. 0000043949 00000 п. 0000044051 00000 п. 0000044094 00000 п. 0000044183 00000 п. 0000044226 00000 п. 0000044315 00000 п. 0000044358 00000 п. 0000044401 00000 п. 0000044505 00000 п. 0000044548 00000 п. 0000044690 00000 н. 0000044733 00000 п. 0000044776 00000 п. 0000044819 00000 п. 0000044965 00000 п. 0000045008 00000 п. 0000045051 00000 п. 0000045095 00000 п. 0000045203 00000 п. 0000045247 00000 п. 0000045375 00000 п. 0000045418 00000 п. 0000045534 00000 п. 0000045577 00000 п. 0000045679 00000 п. 0000045722 00000 п. 0000045885 00000 п. 0000045928 00000 п. 0000045971 00000 п. 0000046015 00000 п. 0000046106 00000 п. 0000046150 00000 п. 0000046239 00000 п. 0000046283 00000 п. 0000046388 00000 п. 0000046432 00000 н. 0000046523 00000 п. 0000046567 00000 п. 0000046660 00000 п. 0000046704 00000 п. 0000046797 00000 п. 0000046841 00000 п. 0000046930 00000 н. 0000046974 00000 п. 0000047066 00000 п. 0000047110 00000 п. 0000047208 00000 н. 0000047252 00000 п. 0000047296 00000 п. 0000047340 00000 п. 0000047384 00000 п. 0000003550 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 741 0 объект > поток / EҰ’e8cī_G + a @ b- B5VA% LzeK> vCcGnaV ז YHjGzyqJgAH $ `&% p = Mrx | ~ -qέ [Q | jvNCP) $ K72ɭz {EgrCZpp̶E + i_z8; cQ * a͓ @ V (Zv; XT *> j? ͌ ҩX).

Состояние щитовидной железы условно здорового взрослого населения Приднепровья

Аояма М., Такидзава Х., Цубои М., Накагава Ю. и Тангоку А. (2017). Случай метастатической фолликулярной карциномы щитовидной железы, осложненной болезнью Грейвса, после тотальной тиреоидэктомии. Эндокринный журнал, 17, 1–5.

Бэлер, С., Мюллер, В., Линдер, Т., Фротцлер, А., Фишли, С., Акташи, Б., Эльмас, Ф., и Надер, А. (2017). Интраоперационное измерение паратиреоидного гормона является лучшим предиктором послеоперационной симптоматической гипокальциемии.HNO, 65 (9), 1–7.

Бернал Дж. И Морте Б. (2013). Активность рецепторов тироидных гормонов в отсутствие лиганда: физиологические последствия и последствия для развития. Biochimica et Biophysica Acta, 1830 (7), 3893–3899.

Бреновиц, В. Д., Хан, Ф., Кукулл, В. А., и Нельсон, П. Т. (2017). Вылеченный гипотиреоз связан с цереброваскулярным заболеванием, но не с патологией болезни Альцгеймера у пожилых людей. Нейробиология старения, 3 (62), 64–71.

Чо, М., Хан, С., Ким, Х., Ким, К.С., и Хан, С.К. (2017). Конъюгат гиалуронат-паратироидный гормон пептид для трансдермального лечения остеопороза. Journal of Biomaterials Science, Polymer Edition, 28 (19), 1–21.

Купер, Д. С., и Лаурберг, П. (2013). Гипертиреоз при беременности. Ланцетный диабет и эндокринология, 1 (3), 238–249.

Гоеманн, И. М., Ромитти, М., Мейер, Э. Л. С., Вайнер, С. М., и Майя, А. Л. (2017). Роль гормонов щитовидной железы в неопластическом процессе: обзор.Эндокринный рак, 24 (11), 367–385.

Готье, Дж. Д., Себилло, А., Луонго, К., Лежандр, М., Нгуен, В. К., Леблей, К., Перре-Жаннере, М., Ремо, С., и Демене, Б. А. (2017). Судьба взрослых нервных стволовых клеток определяется активацией митохондриального метаболизма гормоном щитовидной железы. Молекулярный метаболизм, 6 (11), 1551–1561.

Городынская, О. Ю., & Бобырева, Л. Ю. (2016). Прогностическая характеристика поширености гипотиреоза в Полтавской области та в Украине в цилому за умовый одно дефициту.[Прогностическая характеристика распространенности гипотиреоза в Полтавской области и Украине в условиях йодной недостаточности]. Международный эндокринологический журнал, 74, 44–49.

Кимура, Ю., Хаясида, Н., Такахаши, Дж., Рафальский, Р., Сайко, А., Гутевич, А., Черный, С., Кудо, Т., и Такамура, Н. (2016). Оценка антител к щитовидной железе и распространенности доброкачественных заболеваний среди молодых людей, подвергшихся воздействию 131I более чем через 25 лет после аварии на Чернобыльской АЭС.PeerJ, 4, 1–12.

Лин, Х. К., Лиу, М. Дж., Хсу, Х. Л., Се, Дж. С., Чен, Ю. А., Ценг, К. П., и Лин, Дж. Д. (2016). Комбинированный анализ циркулирующих эпителиальных клеток и сывороточного тиреоглобулина для определения статуса болезни у пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы. Онкотаргет, 7 (13), 17242–17253.

Марвали, Э. М., Бум, К. Э., Сакиджан, И., Сантосо, А., Фахри, Д., Картини, А., Кекали, А., Шварц, С. М., и Хаас, Н. А. (2013).Пероральный трийодтиронин нормализует уровень трийодтиронина после хирургических вмешательств по поводу врожденных пороков сердца у детей. Детская реанимация, 14 (7), 701–708.

Нильссон, М., & Фагман, Х. (2017). Развитие щитовидной железы. Развитие, 144 (12), 2123–2140.

Петерс, К.О., Тронко, М., Хэтч, М., Олийнык, В., Терехова, Г., Пфайффер, Р.М., Шпак, В.М., МакКоннелл, Р.Дж., Дроздович, В., Литтл, М.П., ​​Заблоцкая, Л.Б., Мабучи, К., Бреннер, А. В., и Кахун, Э. К. (2017). Факторы, связанные с тиреоглобулином сыворотки крови украинской когорты, подвергшейся воздействию йода-131 в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Экологические исследования. 156, 801–809.

Поддар М., Четти Ю. и Четти В. Т. (2017). Как ожирение влияет на эндокринную систему? Повествовательный обзор. Клиническое ожирение, 7 (3), 136–144.

Зельмансбергер, М., Бразельманн, Х., Гесс, Дж., Богданова, Т., Абенд, М., Тронко, М., Бреннер, А., Зицельсбергер, Х., и Унгер, К. (2015). Анализ числа копий генома чернобыльской папиллярной карциномы щитовидной железы в украинско-американской когорте. Канцерогенез, 36 (11), 1381–1387.

Шин, Дж. А., Мо, Э., Ким, Э. С., Мун, С. Д., и Хан, Ф. Х. (2014). Связь между более низкими нормальными концентрациями свободного тироксина и фенотипом ожирения у здоровых эутиреоидных субъектов. Международный журнал эндокринологии, 104318, 1–8.

Шпаков, А.О. (2017). Фармакологические подходы для коррекции дисфункций щитовидной железы в условиях сахарного диабета. Биомедицинская химия, 63 (3), 219–231.

Тоньини, С., Паскуалетти, Г., Калсоларо, В., Полини, А., & Монзани, Ф. (2014).