Эрадикация возбудителя: Антигеликобактерная эрадикационная терапия – выход из тупика или движение вглубь лабиринта?. Клиническая фармакология и терапия — serovodorod-okt.ru

Содержание

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori у детей | #10/01

Открытие Helicobacter pylori (HР) вошло в десятку ведущих достижений ХХ столетия в гастроэнтерологии наряду с эндоскопией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), компьютерной томографией, открытием НВsА, созданием вакцин против гепатита, трансплантацией печени, применением Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

H. pylori на сегодняшний день — одна из распространенных инфекций на земле. Получены неопровержимые доказательства, указывающие на связь H. pylori с различной патологией ЖКТ (хроническим гастритом, язвенной болезнью, мальтомой и раком желудка). В последнее время обсуждается роль H. pylori в развитии заболеваний печени, болезни Крона, идиопатической хронической крапивницы.

Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) — это наиболее часто встречающаяся как среди взрослых, так и у детей патология, возбудителем которой в 93,7% случаев является

H. pylori [1].

В настоящее время важнейшим направлением детской гастроэнтерологии можно считать поиск лекарственных средств, способствующих эффективному разрешению воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с H. pylori. В нашей клинике накоплен 14-летний опыт использования различных антихеликобактерных препаратов и разработаны наиболее эффективные схемы их применения.

В 80-е годы считалось, что для лечения HР-инфекции достаточно включения в схему терапии одного или двух препаратов антихеликобактерной направленности. С этой целью чаще всего применялся коллоидный субцитрат висмута в сочетании с метронидазолом (трихополом) или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда в возрастных дозировках курсом лечения 14-28 дней. Подобная схема приводила к эрадикации от

H. pylori у 70-80% больных.

Коллоидный субцитрат висмута является основным препаратом для лечения HР-инфекции, который приводит к изменению структуры микроба, его разрушению и ослаблению действия ферментов H. pylori. Трихопол повреждает ДНК бактерии, ингибируя их репликацию. На его активность не влияет рН среды желудка.

В наших исследованиях была показана эффективность применения трихопола в сочетании с коллоидным субцитратом висмута, препятствующим образованию штаммов, устойчивых к трихополу, что подтверждалось и данными других авторов.

Однако уже к 1991 году эффективность эрадикации при использовании моно- и двойной терапии снизилась, чему способствовало бесконтрольное и далеко не всегда оправданное назначение трихопола при лечении гастродуоденальной патологии как у детей, так и у взрослых.

В связи с этим в лечении HР-инфекции стали применять тройную терапию с включением антибиотика. Следует отметить, что коллоидный субцитрат висмута замедляет процессы всасывания некоторых антибиотиков (тетрациклина, амоксициллина), способствуя повышению их концентрации в желудочном содержимом — месте приложения при лечении хеликобактериоза.

В 1992-1994 годах наиболее эффективной схемой лечения, по нашим данным, считалась 10-14-дневная тройная терапия с трехкратным приемом коллоидного субцитрата висмута — 120 мг, метронидазола — 20 мг/кг и флемоксина — 30 мг/кг, которая приводила к эрадикации у 78,3% детей.

Однако и данная схема лечения к концу 1994 года перестала удовлетворять, так как степень эрадикации от ее применения постепенно снижалась и составила всего 46,4%.

С середины 90-х годов в клиническую практику стали широко внедряться высокоэффективные препараты — антибиотики из группы макролидов и ИПП, которые успешно зарекомендовали себя в новых схемах лечения инфекции

H. pylori. В 1996 году наиболее эффективной схемой на основе омепразола, применявшейся у взрослых, была признана тройная терапия с трихополом и кларитромицином. Было установлено, что сочетание метронидазола и кларитромицина (500 мг/сутки) уже исходно обладает довольно высокой эрадикационной стойкостью, а добавление в схему лечения омепразола повышает ее на 20%. Это дало основание Маастрихскому консенсусу 2-2000 ввести данную схему в терапию первой линии при лечении H. pylori-инфекции.

Но достижение эффективной эрадикации становится все более трудной задачей. При назначении самых мощных на настоящий момент препаратов для эрадикации уже подразумевается 20% терапевтических неудач, что на практике в наших условиях приводит к еще более низкому результату даже на фоне квадротерапии [2, 5].

Общепризнанной причиной неудачи антихеликобактерного лечения является резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам. Многочисленные исследования in vitro показали, что у H. pylori имеется природная резистентность к ряду препаратов, которые с успехом применяются для создания транспортных сред (триметоприм, ванкомицин, полимиксин В, налидиксовая кислота, сульфаниламиды) [3].

Помимо природной резистентности у H. pylori описаны случаи приобретенной резистентности. Она может быть первичной, появляющейся в результате приспособительных реакций этого возбудителя к неблагоприятным воздействиям внешней среды и возникающей в случае приема антибактериальных препаратов, не связанных с инфекцией

H. pylori. Вторичная резистентность развивается непосредственно в процессе лечения HР-инфекции.

Среди причин, приводящих к возникновению у H. pylori приобретенной резистентности, необходимо отметить увеличение количества пациентов, которым применяется противохеликобактерная терапия, неадекватность ее проведения (низкие дозы, короткие курсы терапии) и бесконтрольное использование антибактериальных препаратов в популяции.

Из препаратов, применяемых в схемах антихеликобактерного лечения, H. pylori имеет резистентность к метронидазолу, кларитромицину, амоксициллину и тетрациклину.

По данным Л. В. Кудрявцевой и др. (1999) [4], первичная резистентность к метронидазолу обнаружена более чем у 55% изученных штаммов H. pylori, резистентность к макролидам составляет около 14%, но имеет четкую тенденцию к росту.

По нашим данным, у детей резистентность к метронидазолу за последние 2 года стабилизировалась и составляет 27%, а к кларитромицину — 7%. Однако в настоящее время появились штаммы с комбинированной резистентностью к метронидазолу и кларитромицину.

Каков же путь преодоления приобретенной резистентности: исключение этих препаратов из схем лечения или увеличение доз и длительности применения препаратов?

Во-первых, лекарственных средств, обладающих антихеликобактерной направленностью, не так уж и много, чтобы так категорично отказываться от их использования; во-вторых, назначение коротких (3-4 дня) курсов комбинаций антибиотиков в пределах максимально разрешенных доз или удлиненных курсов (до 14 дней), способствующих преодолению резистентности у взрослых, неприемлемо в педиатрии. Определить чувствительность H. pylori к различным препаратам на сегодняшний день в широкой практике сложно из-за технических и экономических трудностей.

Расширить и улучшить возможности эрадикационной терапии возможно двумя путями: первый — это создание схем лечения с использованием новых комбинаций препаратов с антихеликобактерной направленностью; второй — определение зависимости структуры и резистентности патогенов от анамнеза антибиотикотерапии.

Так, опубликованы данные об успешном использовании у детей тройной 7-дневной терапии де-нолом по 120 мг, метронидазолом по 250 мг и фуразолидоном 50 мг в 2 приема за сутки с эрадикацией H. pylori в 94,6% [6].

В нашей клинике проведен анализ эффективности использования у детей тройной терапии трихополом — 20-30 мг/кг в сутки, кларитромицином — 7,5-15 мг/кг в сутки и омепразолом 20 мг в сутки. При 7-дневном курсе лечения по такой схеме частота эрадикации от

H. pylori составила 94,4% [7]. Мы предприняли также попытку преодолеть резистентность к метронидазолу и кларитромицину, используя данные препараты в сочетании с де-нолом в общепринятых дозировках у 12 детей с первично выявленной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отбор пациентов в данную группу проводился на основании тщательно собранного анамнеза (отсутствие данных об использовании трихопола в лечении каких-либо инфекций у ребенка). В результате проведенного исследования было выявлено, что эрадикация H. pylori составила 83,35% при 100-процентной репарации язвенного дефекта.

Таким образом, несмотря на существующий в настоящее время достаточно высокий процент штаммов

H. pylori, резистентных к метронидазолу, отказ от его применения в схемах антихеликобактерной терапии не оправдан. Использование трихопола (метронидазола) в новых сочетаниях с другими препаратами поможет увеличить процент эрадикации от H. pylori. Подбор терапии в каждом конкретном случае должен проводиться индивидуально с учетом длительности анамнеза, ранее используемых в лечении препаратов и их переносимости. Подобный подход позволяет «продлить жизнь» метронидазола (трихопола) как препарата выбора при лечении HР-инфекции.

Литература

Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
Ивашкин В. Т., Калинин А. В., Лапина Т. Л. и др. Перспективы применения лансофеда при язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2000. № 1. С. 18-21.

Кудрявцева Л. В. Механизмы развития приобретенной антибиотикорезистентности у H. pylori // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрокт. 2000. № 2. С. 39-41.
Кудрявцева Л. В., Исаков В. А., Щербаков П. Л. и др. Динамика резистентности штаммов H.pylori к антибиотикам у городского населения России в 1998-1999 году. В кн.: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии Под ред. В. Т. Ивашкина, F. Merpo, Т. Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 2000. С. 191-196.
Морозов И. А., Лукина Е. В., Лопатина И. В., Гринберг А. А. Динамика репарации язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки после кровотечения. В кн.: Helicobakter pylori: революция в гастроэнтерологии Под ред. В. Т. Ивашкина, F. Merpo, Т. Л. Лапиной. М.: Триада-Х, 2000. С. 88-97.

Римарчук Г. В., Урсова Н. И., Щеплягина Л. А. Новые фармакотерапевтические подходы к лечению гастроэнтерологических заболеваний у детей // Рос.j>fori-associated chronic gastritis. If the period is favorable (in 40 children), there is regression of mononuclear infiltration in the gastric mucosa, which is accompanied by the disappearance of clinical symptoms in 40% of cases. The symptoms of acid-dependent diseases (recurrent peptic ulcer, gastroduodenal erosions, gastroesophageal reflux disease, and epigastric pain syndrome) remained in 35 adolescents with persistent mononuclear infiltration in the gastric mucosa within 12 months after pathogen eradication.

Key words: infants, gastritis, Helicobacter pylori, eradication.

Неоспорима роль Helicobacter pylori (HP) в развитии таких заболеваний, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и др. В связи с этим проведение эрадикационной терапии является основным мероприятием в лечении вышеперечисленных заболеваний. Данная концепция нашла свое отражение в материалах III Маастрихтского соглашения, стандартах лечения больных с HP-ас-социированными кислотозависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта, утвержденных Минздравсоцразвития Российской Федерации [1, 2]. Современные схемы антихеликобактерной терапии позволяют достичь эрадикации инфекта более чем у 80% пациентов, что в большинстве случаев приводит к регрессу мононуклеарного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки желудка [3, 4] и улучшению клинической симптоматики [5, 6]._

Ros Vestn Perinatal Pediat 2012; 2:46-49

Адрес для корреспонденции: Потрохова Елена Александровна — д.м.н., проф. каф. педиатрии Омской государственной медицинской академии Поморгайло Елена Геннадьевна — к.б.н., доц. каф. патологической анатомии с курсом клинической патологии того же учреждения Кононов Алексей Владимирович — д.м.н., проф., зав. каф. патологической анатомии с курсом клинической патологии того же учреждения 644043 Омск, ул. Ленина, д. 12

Однако возможны ситуации, при которых воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает после успешного проведения антихеликобактерной терапии.-ассоциированным гастритом через 1 год после успешной эрадикации инфекта. Средний возраст пациентов 13,6 года (12,6; 14,7). Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.

Критерии включения в исследование: возраст 10—18 лет; 12 мес после проведения антихеликобак-

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012

терной терапии; отсутствие НР. Критерии исключения: наличие НР, отказ от участия в исследовании.

Всем подросткам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с медико-экономическими стандартами. Фиброгастродуоденоскопия сопровождалась прицельной биопсией слизистой оболочки тела и ан-трального отдела желудка. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин по общепринятой методике. Для морфологического исследования материала использовали визуально-аналоговую шкалу [10]. Диагностика НР осуществлялась тремя методами: гистобактериоско-пическим, полимеразной цепной реакцией, уреазным HELPIL-тестом, («Синтана СМ», Россия). Инфект считался удаленным при отрицательных результатах трех методов.

Формирование групп сравнения происходило на основании результатов морфологического исследования: наличия или отсутствия мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антраль-ного отдела желудка. В 1-ю группу вошли 40 пациентов (23 девочки, 17 мальчиков) с регрессом воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка. Средний возраст детей 13,5 года (12,3; 14,6). Во 2-ю группу были включены 35 пациентов (18 девочек, 17 мальчиков), у которых определялось наличие мононуклеарного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка. Средний возраст больных 13,8 года (12,9; 14,7).

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики, результаты представлялись в виде абсолютных значений (при порядковых переменных), медианы (Ме), нижнего 25-го (Г) и верхнего 75-го (Щ квартилей (при распределении переменных, отличающихся от нормального) [11]. Для сравнительного анализа показателей в группах пациентов использовали метод хи-квадрат (х2) и непараметри-

ческий критерий Манна — Уитни для несвязанных выборок [12].

результаты и обсуждение

Несмотря на результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о восстановлении структуры слизистой оболочки желудка в течение 6—12 мес после эрадикации инфекта у пациентов с НР-ассоциированным гастритом [3, 4, 13], в ряде случаев обратного развития гастрита не происходит [7, 14]. При формировании групп сравнения основным критерием являлся факт наличия или отсутствия воспаления в слизистой оболочки тела и/или антрального отдела желудка. В 1-й группе пациентов в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка отмечалось восстановление гистоар-хитектоники, отсутствие дистрофии эпителиоцитов, нормальное распределение и объем желез в биопта-тах, отсутствие лимфоидных узелков в собственной пластинке, скудный мононуклеарный инфильтрат, отсутствие или единичные нейтрофильные лейкоциты. Подобная морфологическая картина интерпретировалась нами как «минимальные изменения». В биоптатах у подростков 2-й группы имела место персистенция воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки тела и/или антрального отдела желудка, соответствующая умеренной или выраженной степени согласно визуально-аналоговой шкале, дистрофические изменения эпителиоцитов, в единичных случаях — формирование лимфоидных фолликулов, примерно у половины пациентов выявлялись признаки активности гастрита (табл. 1, 2). Предполагается, что основой может служить длительная персистенция HLA-DR антигенов в профессиональных и непрофессиональных анти-генпрезентирующих клетках под действием сохраняющихся иммуногенных молекул инфекта, что приводит к активации иммунопатологических механизмов в слизистой оболочке желудка [7].

Течение постэрадикационного периода достовер-

Таблица 1. морфологическая характеристика слизистой оболочки тела желудка у подростков с ДР-ассоциированным гастритом через 1 год после эрадикации инфекта

Морфологический 1-я группа (регресс воспаления), п=40 2-я группа (персистенция воспаления), п=35 х2, Р

признак — + +++++- + ++ +++

Воспаление 8 32 0 0 2 21 12 0 х2 =17,628

р=0,0001

Активность 36 4 0 0 17 18 0 0 х2 =13,522 р=0,001

Атрофия 40 0 0 0 35 0 0 0 р>0,05

Кишечная метаплазия 40 0 0 0 35 0 0 0 р>0,05

Примечание. Здесь и в табл.2- отсутствие признака; + слабая степень; ++ умеренная степень; +++ выраженная степень. Здесь и в табл. 2— 4: р — достоверность различий между группами (критерий х2).

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012

Таблица 2. Морфологическая характеристика слизистой оболочки антрального отдела желудка у подростков с НР-ассоци-ированным гастритом через 1 год после эрадикации инфекта

Морфологический признак

1-я группа (регресс воспаления), п=40 2-я группа (персистенция воспаления), п=35

— + ++ +++ — + ++ +++

Х% Р

Воспаление 4 36 000 0 33 2 X2 =75,000 р=0,0001

Активность 36 4 0 0 19 14 2 0 X2 =12,532 р=0,002

Атрофия 40 0 0 0 34 1 0 0 р>0,05

Кишечная метаплазия 40 0 0 0 34 1 0 0 р>0,05

Таблица 3. Р

Отсутствие жалоб 16/0,4 2/0,057

Функциональная диспепсия 20/0,5 20/0,57 Х2=16,552 р=0,001

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 4/0,1 9/0,257

Гастрит, дуоденит с эрозивно-язвенными повреждениям 0/0 4/0,114

Всего 40/1,0 35/1,0

но различалось в группах детей с регрессом и перси-стенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка (табл. 3). Через 12 мес после эрадикации инфекта у пациентов были диагностированы функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит и дуоденит с эрозиями, рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев, преимущественно у подростков 1-й группы, отмечалось исчезновение клинической симптоматики: в 1-й группе у 16 (40%*) пациентов, во 2-й группе у 2 (5,7%) детей ^=2,493; р=0,013). Такие кисло-тозависимые заболевания, как гастроэзофагеальная болезнь, гастрит, дуоденит с эрозиями и рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чаще наблюдались в группе детей с персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, однако эти значения не достигали порога статистической значимости (см. табл. 3).

Функциональная диспепсия диагностировалась примерно с одинаковой частотой в группах сравнения, однако различалась частота ее клинических вариантов (х2 =9,359; р=0,009; табл. 4). Так, у подростков с персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка ведущим был эпигастральный болевой синдром, реже встречался постпрандиальный дистресс-синдром, в то время как у подростков с регрессом инфильтрата в слизистой оболочке желудка в клинической картине пре-

* Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.

валировали сочетанный вариант функциональной диспепсии и постпрандиальный дистресс-синдром.

Результаты исследования показали, что у подростков с НР-ассоциированным гастритом после успешного проведения антихеликобактерной терапии возможны два варианта течения постэрадикаци-онного периода. В первом случае происходит регресс гастрита, что сопровождается улучшением клинической симптоматики. Во втором случае на фоне пер-систенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и/или антрального отдела желудка сохраняются клинические симптомы кислотозависи-мого заболевания (рецидив язвенной болезни, эрозии гастродуоденальной зоны, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь, эпигастральный болевой синдром).

В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии НР на равновесие между группами нейроэн-докринных клеток антрального отдела слизистой оболочки желудка (непосредственно, а также опосредованно через цитокины клеток воспалительного инфильтрата) [15—17]. Известно, что у лиц, страдающих хроническим НР-ассоциированным гастритом, нарушается механизм отрицательной обратной связи между гастринпродуцирующими G-клетками и соматостатинпродуцирующими D-клетками [17]. р

Эпигастральный болевой синдром 1 9

Постпрандиальный дистресс-синдром 7 6 X2 =9,359 р=0,009

Сочетанный вариант 12 5

Всего 20 20

продуцирующих клеток в слизистой оболочке желудка увеличивается [15, 16]. Вероятно, персистенция воспалительного инфильтрата у части детей в постэрадикационном периоде препятствует восстановлению равновесия между соматостатин- и гастринпро-дуцирующими клетками и сохраняет преобладание последних, что, в свою очередь, ведет к гиперсекреции соляной кислоты и соответствующей клинической симптоматике кислотозависимых заболеваний [18—20].

заключение

Таким образом, постэрадикационный период у подростков с ЯР-ассоциированным гастритом отличается вариабельностью течения. В одних случаях

удаление инфекта приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка и нивелированию клинической симптоматики, в других — к сохранению морфологических признаков гастрита и симптомов кислотозависимого заболевания (рецидив язвенной болезни, эрозий гастродуоденальной зоны, гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь, эпигастральный болевой синдром). Определение варианта течения постэ-радикационного периода при ЯР-ассоциированном гастрите требует проведения морфологического исследования гастробиоптатов через год после успешно проведенной антихеликобактерной терапии и рассмотрения вопроса о назначении подросткам с персистен-цией инфильтрата в слизистой оболочке желудка про-тиворецидивных курсов антисекреторных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых зоболеваний, ассоциированных с H. pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3). Consillium-medicum 2006; 8: 1: 3—8.

2. О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.1998 г. № 125.

3. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения. Архив патологии 2009; 4: 11—18.

4. Zhou L, Sung J.J., Lin S. et al. A five-year follow-up study on the pathological changes of gastric mucosa after H. pylori eradication. Chin Med J 2003; 116: 1: 11—15.

5. de Vries A.C., Kuipers E.J. Helicobacter pylori infection and nonmalignant diseases. Helicobacter 2010; 15: 1: 29—33.

6. Jovanovic I., Duric P., Alempijevic T. et al. Duodenal ulcer during the period of twenty years after discovering of Helicobacter pylori-experience gained at our centre. Med Pregl 2010; 63: 3-4: 258—261.

7. Кононов А.В. Генетическая регуляция и фенотип воспаления при Helicobacter pylori-инфекции. Архив патологии 2009; 5: 57—63.

8. Jonaitis L, Kupcinskas J., Kiudelis G. et al. De novo erosive esophagitis in duodenal ulcer patients related to pre-existing reflux symptoms, smoking, and patient age, but not to Helicobacter pylori eradication: a one-year follow-up study. Medicina (Kaunas) 2010; 46: 7: 454—463.

9. Maconi G, Sainaghi M, Molteni M. et al. Predictors of long-term outcome of functional dyspepsia and duodenal ulcer after successful Helicobacter pylori eradication-a 7-year follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 4: 387—393.

10. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H, Correa P. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161—1181.

11. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М: Изд-во РАМН 2000; 52.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика 1998; 459.

13. Kato S, Kikuchi S, Nakajima S. When Does Gastric Atrophy Develop in Japanese Children? Helicobacter 2008; 13: 278—281.

14. Кононов А.В., Мозговой С.И., Ливзан М.А. и др. Обратное развитие морфологических признаков при основных вариантах хронического гастрита в условиях эрадикации Helicobacter pylori. Архив патологии 2005; 3: 17—21.

15. Huang X.O. Helicobacter pylori infection and gastrointestinal hormones: a review. World J Gastroenterol 2000; 6: 783—788.

16. Zavros Y, Kao J.Y, Merchant J.L. Inflammation and Cancer III. Somatostatin and the innate immune system. Аш J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: 698—701.

17. Odum L, Petersen H.D, Andersen I.B. et al. Gastrin and somatostatin in Helicobacter pylori infected antral mucosa. Gut 1994; 35: 615—618.

18. Потрохова Е.А. Helicobacter pylori — ассоциированный гастрит у детей: отдаленные результаты эрадикационной терапии. Рос педиат журн 2005; 4: 4—8.

19. Shiotani A., Nishioka S., Iguchi M. et al. Duodenal erosions after eradication of Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc 2001; 54: 4: 448—453.

20. Koelz H.R., Arnold R., Stolte M. et al. Treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia resistant to conventional management: a double blind randomised trial with a six month follow up. Gut 2003; 52: 40—46.

Поступила 28.03.11

РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2, 2012

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI: ОЦЕНКА РИСКА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ МЕЖЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ | Сереброва

1. Chaput C., Ecobichon C., Cayet N., Girardin S. E., Werts C., Guadagnini S. et al. Role of AmiA in the Morphological Transition of Helicobacter pylori and in Immune Escape. PLoS Pathogens 2006; 2 (9): e97.

2. Johannes G. Kusters J.G., van Vliet A.H.M., Kuipers E.J. Pathogenesis of Helicobacter pylori Infection. Clinical Microbiology Reviews 2006; 19 (3): 449-490.

3. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F. et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. The European Helicobacter Study Group. Gut 2012; 61: 646e664.

4. Borody T. J., Cole P., Noonan S., Morgan A., Lenne J., Hyland L. et al. Recurrence of duodenal ulcer and Campylobacter pylori infection after eradication. The Medical journal of Australia 1989; 151 (8): 431-435.

5. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. Gisbert J.P. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2016; 0: 1-25.

6. De Francesco V., Giorgio F., Hassan C., Manes G. Worldwide H.pylori Antibiotic Resistance: a Systematic. J Gastrointestin Liver Dis 2010; 19 (4): 409-414.

7. Smith S.M. An update on the update on the treatment of Helicobacter pylori infection. EMJ Gastroenterol 2015; 4 (1): 101-107.

8. Li X., Andersson T.B., Ahlstrom M, Weidolf L. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome p450 activities. Drug Metab Dispos 2004; 32 (8): 821-827.

9. Goodwin M.M., Desilets A.R., Willett K.C. Thienopyridines in Acute Coronary Syndrome. The Annals of Pharmacotherapy. 2011; 45 (2): 207-217.

10. Ших E.B., Cычев А.A. Безопасность пантопразола с позиций лекарственного взаимодействия. РЖГГК 2012; 5: 4-12.

11. MOTILIUM® DATASHEET. file:///C:/Users/Admin/Desktop/Янссен%2006-12-16/Послать/motiliumtab%20(1).pdf

12. Castro V. M. QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records. BMJ 2013; 346: f288.

13. Lu H.R., Hermans A.N., Gallacher D.J. Does terfenadine-induced ventricular tachycardia/fibrillation directly relate to its QT prolongation and Torsades de Pointes? British J Pharmacol 2012; 166: 1490-1502.

14. Davydov L., Yermolnik M., Cuni L.J. Warfarin and amoxicillin/clavulanate drug interaction. Ann Pharmacother 2003; 37: 367-370.

15. Mayor S. Short term increase in neuropsychiatric events is seen with H.pylori treatment containing clarithromycin. BMJ 2016; 353: i2481.

16. Visser L.E., Penning-Van Bees F.J., Harrie Kasbergen A.A. et al. Overanticoagulation associated with combined use of antibacterial drugs and acenocoumarol or phenprocoumon anticoagulants. Thromb Haemost 2002 (88): 705-710.

17. Otsuka S.H. Severe hypoglycemia from helicobacter pylori triple-drug therapy and insulin detemir drug interaction. Pharmacotherapy 2013 (33): e45-49.

18. Lipsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolone Toxicity Profiles: A Review Focusing on Newer Agents. Clin Infect Dis 1999; 28: 352-364.

19. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. AGS 2015 Beers Criteria update expert panel. JAGS 2015; 63 (11): 2227-2246.

Лечение инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных

Аннотация

Переведена и печатается с согласия авторов и редакции «International Journal of Antimicrobial Agents» 2001; 17:279-82.Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных осложнений беременности. Приблизительно у 20–40% женщин с асимптоматической бактериурией во время беременности развивается пиелонефрит. В связи с этим всем беременным женщинам во время их первого посещения женской консультации должно проводиться культуральное исследование мочи. В представленном клиническом исследовании, сравнивавшем лечение одной дозой фосфомицина трометамола (3 г) с трехдневным курсом лечения цефтибутеном (400 мг внутрь), критериями включения были острая манифестная инфекция нижних отделов мочевыводящих путей (острый цистит), клинически значимая бактериурия (>103 КОЕ/мл), пиурия и подтвержденная беременность. В исследование не включались пациенты с асимптоматической бактериурией и острым пиелонефритом. К предрасполагающим факторам относились наличие в анамнезе рецидивирующей ИМВП, сахарный диабет, «анальгетическая нефропатия», гиперурикемия, синдром Фанкони. В обеих группах наиболее распространенным возбудителем, выделяемым от пациентов, была Escherichia coli. Лечение оказалось эффективным (клиническое выздоровление и бактериологически подтвержденная эрадикация возбудителя) у 95,2% пациентов, получавших фосфомицина трометамол и у 90,0% пациентов, получавших цефтибутен (р – статистически не значимо). Лечение острого цистита у беременных одной дозой фосфомицина трометамола оказалось таким же эффективным, как и трехдневный курс лечения цефтибутеном. Оба режима хорошо переносились, нежелательные явления были легкими. Пациентам с рецидивирующими ИМП, развившимися во время беременности, должна быть предложена длительная супрессивная антибиотикопрофилактика.

1. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovil B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998; 10:39-47.
2. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996.
3. Noskovicova M., Dubrava M., Cernac P., Harsanyi M. Reality of antibiotic treatment in hospitalised patients. Prakticky lekar 1994; 74:275-7.
4. Rubin R.H., Beam T.R., Stamm W.E. An approach to evaluating antibacterial agents in the treatment of urinary tract infection. Clin Inf Dis 1992; 14:S246-51.
5. Kass E.H. Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Int Med 1962; 56:46-53.
6. McFadyen I.R., Campbell-Brown M., Stephenson M., Seal D.V. Single-dose treatment of bacteriuria in pregnancy. Eur Urol 1987; 13(Suppl. 1):22-5.
7. Reeves D.S. Clinical efficacy and safety of fosfomycin trometamol in the prevention and treatment of urinary tract infection. Rev Contemp Pharmacother 1995; 6:71-83.
8. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine – a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997; 53:637-56.
9. MacLean A.B. Infection and pre-term labour. Curr Obstet Gynaecol 1991; 1:67-71.
10. Bailey R.R. Review of published studies on single-dose dose therapy of urinary tract infection. Infection 1990;18(Suppl. 2): S53-6.
11. Krcmery S., Hromec J., Gulla D. Pefloxacin versus cefuroxime axetil for single-dose therapy of acute uncomplicated lower urinary tract infections in women. J Chemother 1995; 7(Suppl.4): 168-9.
12. Bergan R.R., Thorsteisson S.B., Albini E. Pharmacokinetic profile of fosfomycin trometamol. Chemotherapy 1993;39:297-301.
13. Moroni M. Monuril in lower uncomplicated urinary tract infections in adults. Eur Urol 1987; 13(Suppl. 1):101-4.
14. Naber K.G., Johnson F.N. The safety and tolerability of fosfomycin trometamol. Rev Contemp Pharmacother 1995; 6;63-70.
15. Bergan T. Pharmacokinetics of fosfomycin. Rev Contemp Pharmacother 1995; 6:55-62.
16. Naber K.G. Fosfomycin trometamol in treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in adult women – an overview. Infection 1992; 20(Suppl. 4):S310-2.
17. Zinner S., Ragni N., Del Bono G. Fosfomycin trometamol versus pipemidic acid in the treatment of bacteriuria in pregnancy. 16th International Congress of Chemotherapy, Jerusalem, 1989, 1, 184.
18. Ragni N., Piretta C., Paccagnella F., Fogila G., Del Bono G., Fontana P. Urinary tract infections in pregnancy. Fosfomycin trometamol single-dose treatment versus conventional therapy. A multicenter study. In Neu H.C., Williams J.D., editors. New Trends in Urinary Tract Infections. Basel: Karger, 1988:Q197-206.

Просмотров

Поделились

Процитировали Crossref

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

В.В. КУЛАБУХОВ, к.м.н., доцент, А.Н. КУДРЯВЦЕВ, А.Г. ЧИЖОВ, Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Отделения интенсивной терапии в настоящее время могут рассматриваться как зона высокого риска развития нозокомиальных инфекций. Грамположительная микрофлора, особенно в специализированных хирургических отделениях, может играть одну из ведущих ролей в развитие инфекционных осложнений данной группы, определяющих степень тяжести состояния пациентов, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и внутрибольничную летальность [13].

ВВЕДЕНИЕ

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) второй по значимости возбудитель, ответственный за инфекционные осложнения, связанные с фактом оказания медицинской помощи. Данный возбудитель ассоциируется с 30% случаев инфекции в зоне хирургического вмешательства, выделяется у 24% больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией [7]. По данным мультицентрового исследования OASIS (2011 г.), в северной и центральной Италии 44% случаев бактериемии ассоциировались с грамположительной флорой, из них 35,8% с различными штаммами золотистого стафилококка [12]. Наибольшим клиническим значением обладают штаммы S.aureus, обладающие лекарственной устойчивостью к полусинтетическим пенициллинам (MRSA). Они выделяются в 49—65% всех случаев всех нозокомиальных стафилококковых инфекций. По данным на 2007 г., в США было зарегистрировано 94 360 случаев инфекций, ассоциированных с MRSA. В течение года наблюдения было зафиксировано 18 650 смертей, определенных данным инфекционным осложнением [10]. В отношении форм локализации инфекционного заболевания, вызванного MRSA, наиболее часто наблюдают нозокомиальную пневмонию (34%), инфекцию мягких тканей (27%) и инфекцию кровотока (18%) [8]. В случае развития инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения, по данным С.В. Яковлева, 2013, S.аureus является наиболее частым возбудителем — до 40,4% случаев, у 61,7% больных выделяются MRSA-штаммы [2].

Золотистый стафилококк, в т. ч. штаммы MRSA, могут бессимптомно колонизировать кожные покровы как больных, в случае обращения их за медицинской помощью, так и медицинского персонала, эту помощь осуществляющего. Наиболее важными локусами человеческого тела в отношении колонизации золотистым стафилококком являются кожные покровы и слизистые преддверия носовой полости, кожа аксиллярных впадин и промежности. Период колонизации MRSA может протекать достаточно долгое время, в среднем 56 дней, до момента развития инфекции [8]. В этот период человек, колонизированный MRSA, может представлять серьезную эпидемиологическую опасность, распространяя метициллин-резистентные штаммы S.aureus в окружающей среде. По данным S.S. Huang, 2011 [8], у 24% пациентов, перенесших инфекционное заболевание, связанное с MRSA, в течение года наблюдения отмечался рецидив инфекции, причем у половины заболевших в первые три месяца после выписки. Особого внимания требуют приводимые данные о летальности пациентов с идентифицированной MRSA колонизацией. Авторы указывают, что в течение одного года после обнаружения MRSA умерли 46% больных этой группы. Более чем одна треть всех смертельных случаев (35%, 94 из 269 пациентов) была обусловлена непосредственно MRSA-инфекцией. Примечательно, что четкой зависимости летальности от длительности периода MRSA-колонизации найдено не было, как не была обнаружена и связь со сроками госпитализации у этих больных.

Также необходимо отметить, что контактный механизм распространения MRSA является основным в условиях стационаров. Он реализуется как непосредственно при прямых контактах между больным или носителем и восприимчивым человеком, так и контактно-бытовым путем, через загрязнение предметов окружающей среды. В редких случаях возможна передача инфекции гемоконтактным путем через контаминированное медицинское оборудование при проведении лечебно-диагностических манипуляций. Факты развития устойчивости к полусинтетическим пенициллинам в течение времени носительства S.aureus очень редки.

Подобные особенности MRSA-инфекции объясняют повышенное внимание к этой проблеме большого числа клиницистов. Это приводит к созданию программ по предотвращению распространения метициллин-резистентных штаммов S.aureus в лечебно-профилактических учреждениях и в «домашних очагах», где происходит оказание регулярной медицинской помощи больным в амбулаторных условиях или куда выписывается пациент, колонизированный MRSA. Основой данных программ являются профилактические меры, направленные на блокирование путей передачи MRSA. Базовые мероприятия данных программ не являются MRSA-специфичными и направлены на эффективное предотвращение всех форм нозокомиальных инфекций. В отношении узконаправленных мероприятий необходимо выделить раннее распознавание и изоляцию носителей MRSA, деколонизационные стратегии, мотивацию настороженности персонала в отношении MRSA-инфекции, совершенствование микробиологической диагностики, эпидемиологическое наблюдение за носителями MRSA и т. д. Особо следует обратить внимание на раннюю этиотропную терапию в случае развития острой формы MRSA-инфекции. С учетом вышеизложенных обстоятельств к ее задачам следует отнести и эффективную эрадикацию возбудителя из организма больного, предотвращающую формирование MRSA-носительства у реконвалесцентов.

В последние годы в качестве основного этиотропного агента для лечения MRSA-инфекции, использовали ванкомицин [3]. Существенными особенностями применения данного антимикробного агента являются: преимущественно бактериостатическое действие (весьма низкая бактерицидная активность может быть достижима при применении высоких доз препарата), отсутствие активности в структурированных микробных сообществах, значительные трудности в подборе оптимальной дозы, плохая переносимость и высокий риск побочных реакций при достижении эффективных для терапии дозировок. Данные обстоятельства затрудняют эрадикацию MRSA при лечении ванкомицином [4], что гипотетически предполагает формирование носительства MRSA у перенесших инфекцию. Трудности в подборе оптимальных дозировок ванкомицина связаны с феноменом «ползущей» минимальной ингибирующей концентрации («creep» MIC). Сущность данного феномена состоит в том, что в ходе применения антибиотика в субоптимальных дозах чувствительность MRSA к нему уменьшается, что требует увеличения количества вводимого препарата. Известным фактом является и то, что при росте МИК ванкомицина для MRSA в интервале между 1 и 2 мкг/мл повышение дозировок препарата может привести к увеличению его концентрации в сыворотке крови более 20,8 мг/л. Это значительно усиливает нефротоксичные эффекты антибиотика [9]. Кроме того, M.N. Jeffers с сотрудниками (2007) отмечали: длительная терапия ванкомицином даже в умеренных концентрациях провоцирует развитие почечной дисфункции. Таким образом, реальность сегодняшнего дня заставляет включать реконвалесцентов MRSA-инфекции, получавших ванкомицин, в группу риска MRSA колонизации. Особенности же фармакодинамического профиля препарата, низкая безопасность и плохая переносимость его в эффективных клинических дозировках не позволяют использовать ванкомицин в оптимальной концентрации, способной предотвратить данный феномен.

Указанные выше обстоятельства определяют интерес клиницистов и исследователей к другим препаратам, обладающим активностью против MRSA. В настоящее время наибольшую распространенность получили линезолид, тигециклин и даптомицин. Из обозначенных ЛС бактерицидным эффектом в терапевтически доступных дозировках обладает только даптомицин. К преимуществам антибиотика относится способность проникать в структурированные микробные сообщества, такие как биопленки, создавать эффективную концентрацию в инфицированных тканях. Механизм антибактериального действия связан с нарушением целостности клеточной стенки бактерий, что приводит к их быстрой гибели. Скорость эрадикации MRSA зависит от применяемой дозы даптомицина (concentration-dependent killing). В настоящее время наивышая доза даптомицина лимитирована 6 мг/кг, но в клиническом эксперименте и более высокие дозировки (10—12 мг/кг) имели адекватный профиль безопасности, значительно сокращая сроки эрадикации MRSA [6]. Как и для ванкомицина, для даптомицина в исследовательской практике был описан феномен «ползущей» минимальной ингибирующей концентрации («creep» MIC) [3], однако развитие его легко преодолевается ввиду значительного терапевтического резерва, связанного с возможностью безопасного увеличения дозировки препарата до уровня удовлетворительной бактерицидной активности. По данным P. Lagace-Wiens с коллегами (2011), клинического подтверждения феномену «creep» MIC для даптомицина найдено не было [11]. Единичные случаи резистентности MRSA к даптомицину были связаны с предшествующим применением других антибиотиков с анти-MRSA активностью или в ходе длительного применения препарата в несоответствующей дозе [5]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение даптомицина для лечения инфекций кожи и мягких тканей, инфекций кровотока с бактериемией и правосторонним эндокардитом. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) РФ от в сообщении от 4.10.2010 настоятельно рекомендует четко придерживаться данных показаний к применению даптомицина из-за риска развития ряда нежелательных явлений (обратимой эозинофильной пневмонии).

Таким образом, представляется рациональным включение даптомицина в эмпирическую терапию инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения в качестве препарата выбора, способствующего быстрой эрадикации грамположительных возбудителей (в т. ч. MRSA) и позволяющего предотвратить их дальнейшее носительство у реконвалесцентов.

С целью анализа скорости полной эрадикации возбудителя при применении различных антибактериальных средств с анти-MRSA активностью для лечения инвазивной раневой инфекции зон ожогового поражения нами было предпринято обсервационное ретроспективное когортное исследование. В ходе него были проанализированы истории болезни пациентов с тяжелой ожоговой травмой (индекс Франка более 60 единиц), поступивших в отделение реанимации Отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского в период с ноября 2013 г. по февраль 2014 г. на 7—10-й дни после получения травмы. Критерием включения в исследование служило наличие у пациентов инвазивной раневой инфекции [1], ассоциированной с MRSA, в комплексной терапии которой использовали антибактериальные препараты с анти-MRSA активностью: Кубицин (Cubicin®, Novartis Pharmaceuticals UK, Ltd., Великобритания) активное вещество: даптомицин (daptomycin) и Ванкорус® (Vancorus, ОАО «СИНТЕЗ», Россия) активное вещество: ванкомицин (vancomycin).

Критериями исключения были наличие аллергических реакций на данные лекарственные средства, возраст пациента до 18 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поводом для перевода в специализированный ОРИТ ожогового центра Института хирургии им. А.В. Вишневского у всех пациентов было получение тяжелой термической травмы (индекс Франка более 60 единиц) с развитием ожоговой болезни в стадии септикотоксемии, осложненной течением инвазивной раневой инфекции в зонах ожогового поражения.

Всем пациентам (табл. 1), 12 человек (3 женщины, 9 мужчин, средний возраст 42 ± 17,3 года), на момент перевода в ОРИТ проводилась комплексная терапия, предусмотренная рекомендациями American Burn Association (ABA). Во всех наблюдаемых случаях имела место пролонгированная раневая инфекция в зонах ожогового поражения, этиология которой была определена ретроспективно.

Всем поступившим пациентам с целью ограничения патогенной нагрузки из областей раневой ожоговой инфекции были выполнены санирующие оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде была продолжена многокомпонентная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Все участвующие в исследовании получали необходимую терапию, основными составляющими которой были искусственная вентиляция легких, инфузионная и трансфузионная терапия, применение антикоагулянтов. В течение пребывания в ОРИТ больным проводилось всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с регистрацией клинических, биохимических показателей крови, гемостазиограммы; определением кислотно-щелочных показателей, газового состава артериальной и венозной крови.

До начала антибактериальной терапии у пациентов были выполнены микробиологические исследования раневого отделяемого. В дальнейшем микробиологический мониторинг осуществляли путем культурального бактериологического анализа отделяемого ран каждые 48 ч, до стабилизации состояния и перевода из отделения. Микробиологические исследования выполнялись в соответствии со стандартами Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Назначение антибактериальных препаратов проводилось по деэскалационной схеме в течение первых 60 мин пребывания в отделении с учетом предшествующего стационарного лечения и предшествующих данных микробиологических исследований. В качестве этиотропной терапии предполагаемой на момент поступления MRSA-инфекции использовали ванкомицин как традиционный антибактериальный агент и даптомицин, ставший доступным с момента включения его в терапевтическую практику Института хирургии. С учетом данных обстоятельств были отобраны 6 пациентов (группа Vanco), получавших ВАНКОРУС® (VANCORUS) 1 г через 12 ч в виде медленной в/в инфузии со скоростью не более 10 мг/мин в течение не менее 60 мин, и 6 пациентов (группа Cubic), которым применяли КУБИЦИН (CUBICIN®) 6 мг/кг препарата 1 раз в сутки, вводя путем в/в инфузии в течение 30 мин.

Критериями эффективности проводимой терапии являлись сроки эрадикации MRSA по данным микробиологического исследования раневого отделяемого.

Статистическая обработка. Для анализа данных использовали базу данных Microsoft Access и архивные материалы. Статистическую обработку проводили с помощью системы STATISTICA 7.0 (StatSoft, США). Выборки в исследовании сравнивали относительно средних значений, используя непараметрическую альтернативу t-тесту для независимых групп (учитывая общее количество наблюдений в исследовании n < 100) U — критерий Манна — Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов на момент подключения к монитору имело место течение ожоговой болезни в фазе септикотоксемии, осложненной инвазивной раневой инфекцией в зонах ожогового поражения. У всех больных в исследовании были получены положительные результаты микробиологического анализа раневого отделяемого (табл. 2). Были обнаружены микробные ассоциации грамотрицательной флоры с метициллин-резистентным стафилококком. Фекальный энтерококк был выделен в двух случаях, у одного пациента были выделены грибы Candida albicans.

Применение указанных антибактериальных средств не сопровождалось нежелательными явлениями в обеих группах пациентов. В ходе терапии у пациентов не было зафиксировано признаков почечной недостаточности.

Длительность специфичной анти-MRSA терапии в группе Vanco была больше, чем в группе Cubic (табл. 3). Несмотря на это, из раневого отделяемого пациентов группы Vanco MRSA удавалось выделять в среднем более 20 дней наблюдения, что указывало на достоверно более длительную персистенцию метициллин-резистентных штаммов S.aureus, по сравнению с группой Cubic.

У двух пациентов группы Vanco MRSA продолжал выделяться с поверхности остаточных ожоговых дефектов кожи после купирования клинических признаков инвазивной раневой инфекции и перевода пациента из отделения реанимации. MRSA определяли в концентрации менее 105 КОЕ. Это рассматривалось как сохраняющаяся колонизация, что предрасполагало к формированию носительства MRSA в восстановительный период ожоговой болезни. Полной деконтаминации зоны ожогового поражения удалось достичь у одного пациента на 40-й, а у другого на 48-й день от момента поступления в отделение за счет проведения адекватного туалета оставшихся кожных дефектов антисептиками с анти-MRSA активностью.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное можно отметить.

1.   MRSA-колонизация является дополнительным фактором риска смерти у пациентов, обратившихся за оказанием медицинской помощи.
2.   MRSA-колонизация может отмечаться у реконвалесцентов острой MRSA инфекции из-за неадекватного использования антибактериальных средств с анти-MRSA активностью.
3.   Наиболее общим требованием к применяемым для лечения инфекции, ассоциированной с метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, антибактериальным средствам является быстрая и эффективная эрадикация возбудителя из организма больного, предотвращающая формирование MRSA-носительства у выздоравливающих пациентов.
4.   Даптомицин, включенный в эмпирическую терапию инфекции мягких тканей в зонах ожогового поражения, примененный в среднетерапевтических дозировках, имеет преимущества перед ванкомицином в отношении скорости эрадикации MRSА, предотвращает длительную персистенцию возбудителя в данной группе пациентов.

Литература

1.   Крутиков М.Г. Фармакокинетика антибактериальных препаратов у обожженных [Электронный ресурс] Интернет-журнал «Комбустиология», 2003, 16-17. URL: www.burn.ru/all/number/show/?id = 3543 (дата обращения: 31.05.2014).
2.   Яковлев С.В. Системная антибактериальная терапия ожоговой болезни. Фундаментальные исследования, 2013, 3 (1): 184-188.
URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10000385 (дата обращения: 28.05.2014).
3.   Bassetti M. Empiric Therapy of Gram-positive Bloodstream Infections and Pneumonia. M. Bassetti, G. Villa. In: J.-L.Vincent (Ed.). Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Springer-Verlag, 2012: 264-277.
4.   Bassetti M. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. M. Bassetti, F. Ginoccio, D.R. Giacobbe. Minerva Anestesiol., 2011, 77: 821-827.
5.   Boucher HW. Perspectives on daptomycin resistance, with emphasis on resistance in Staphylococcus aureus. H.W. Boucher, G. Sakoulas. Clin. Infect. Dis., 2007, 45: 601-608.
6.   Figueroa DA. Safety of high-dose intravenous daptomycin treatment: three-year cumulative experience in a clinical program. D.A. Figueroa, E. Mangini, M. Amodio-Groton et al. Clin. Infect. Dis., 2009, 49: 177-180.
7.   Hidron AI. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007. Hidron AI, Jonathan RE, Patel J, Horan TC, Sievert DM, Pollock DA, Fridkin SK. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2008, 29: 996-1011.
8.   Huang SS. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection and Hospitalization in High-Risk Patients in the Year following Detection. Huang SS, Hinrichsen VL, Datta R, Spurchise L, Miroshnik I, Nelson K, Platt R. PLoS ONE, 2011, 6 (9).
9.   Jeffers MN. A retrospective analysis of possible renal toxicity associated with vancomycin in patients with health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Jeffres MN, Isakow W, Doherty JA, Micek ST, Kollef MH. Clin.Ther., 2007, 29: 1107-1115.
10.   Klevens RM. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J et al. JAMA, 2007, 298: 1763-1771.
11.   Lagace-Wiens P, Adam H, Nichol K, Decorby M, Mulvey M, Karlowsky J. Vancomycin and Daptomycin MIC Creep in Staphylococcus spp.in Canada – Analysis of 4642 S. aureus and 497 S. epidermidis isolates from 2007–2010: Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Chicago, USA, 2011.
12.   Luzzaro F. Prevalence and epidemiology of microbial pathogens causing bloodstream infections: results of the OASIS multicenter study. Luzzaro F, Ortisi G, Larosa M, Drago M, Brigante G, Gesu G. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 69: 363-369.
13.   Wisplinghoff H. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Clin. Inf. Dis., 2004, 39: 309-317.

Лечение хеликобактериоза у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической гастродуоденальной патологией | Федорченко

Основным постулатом лечения патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (HP), является принцип эрадикации возбудителя. В соответствии с международным консенсусом Маастрихт V (2015), Киотским консенсусом (2015), рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению HP у взрослых (2012) регламентированы стандарты антихеликобактерной терапии [1, 2]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии эрадикации упала [3]. Это связано с рядом проблем, главные из которых: рост резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину; побочные действия ингибиторов протонной помпы и антибактериальных препаратов [4].

Одной из новых схем эрадикационной терапии является последовательная схема (5 дней ингибитор протонной помпы (ИПП) + амоксициллин, далее 5 дней ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол). Эта схема в настоящее время – одна из самых изучаемых схем эрадикации во всем мире, что продиктовано высокими цифрами эффективности такой терапии [5]. В рамках консенсуса Маастрихт V данный протокол эрадикации регламентирован в качестве альтернативы схемы первой линии [2]. Данный консенсус рекомендует также для оптимизации лечения и увеличения эффективности эрадикации пролонгировать лечение схемами первой линии до 14 дней.

Для больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) с хроническими гастродуоденальными заболеваниями (ГДЗ) также актуально стоит вопрос об эрадикации HP, т.к. доказана высокая степень инфицирования этих пациентов, от 70 до 90% [6]. Однако исследования, в которых изучались схемы эрадикации HP у больных СД с ГДЗ, в нашей стране и за рубежом, единичны [7, 8]. В частности, в доступной литературе нами не найдены работы по использованию последовательной схемы у данных пациентов.

Актуальной является проблема переносимости больными эрадикационной терапии, ее влияния, положительного или отрицательного, на качество жизни пациентов, на состояние микробиоты кишечника. Это особенно важно с учетом модификации схем эрадикации, увеличения длительности лечения и числа антибактериальных препаратов в этих схемах.

ЦЕЛЬ

Цель исследования состояла в изучении эффективности и последствий тройной и оптимизированной последовательной схем антихеликобактерной терапии больных СД2 в сочетании с ГДЗ.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В открытое сравнительное контролируемое исследование по принципу случайной выборки были включены 118 пациентов, страдающих различными ГДЗ и инфицированные HP, из них у 54 имелся достоверно установленный СД2. 64 пациента с ГДЗ, но не имевшие СД2, составили группу сравнения. ГДЗ были диагностированы согласно имеющимся стандартам обследования с привлечением специальных методов: эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), взятия биопсии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с гистологическим исследованием. Инфицированность HP определяли уреазным тестом (в биоптатах минимум из двух мест – тела и антрума желудка) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными антителами для выявления антигенов возбудителя в кале. Причем последний метод был обязателен для контроля за эрадикацией, который осуществляли через 1 мес после окончания лечения.

Все пациенты были разделены на 4 группы: в 1-ю группу вошли больные без СД2, которые получали стандартную тройную схему эрадикации HP. Во 2-ю группу – больные СД2, получавшие также тройную терапию. В 3-ю группу вошли больные без СД2 и в 4-ю – с СД2, которым была назначена оптимизированная последовательная схема эрадикации НР. 1-я и 3-я группы расценивались как контрольные по отношению к больным СД2. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика всех 4 групп по результатам рандомизации.

Таблица 1. Исходная характеристика больных СД2 и контрольных групп, получавших тройную и последовательную антихеликобактерную терапию

Признак	Тройная терапия		Последовательная терапия		Р1–2	Р3–4	Р1–3	Р2–4
Признак	1 группа контроль, n=34	2 группа СД2, n=26	3 группа контроль, n=30	4 группа СД2, n=28	Р1–2	Р3–4	Р1–3	Р2–4
Возраст, лет	52,4±6,3	54,6±4,2	47,3±5,2	52,3±4,1	0,458	0,438	0,265	0,722
Пол мужчины, n (%) женщины, n (%)	14 (41,2) 20 (58,8)	10 (38,5) 16 (61,5)	8 (26,7) 22 (73,3)	11 (39,3) 17 (60,7)	0,376 0,621	0,321 0,458	0,244 0,332	0,558 0,416
ИМТ, кг/м²	27,5±3,2	29,5±2,8	26,4±2,1	30,2±3,1	0,578	0,345	0,389	0,421
Болезни, абс. (%) НЭр. гастрит Эр. гастрит ЯБ	11 (32,4) 16 (47,1) 7 (20,6)	8 (30,8) 12 (46,1) 6 (23,1)	13 (43,3) 13 (43,3) 4 (13,4)	9 (32,1) 13 (46,4) 6 (21,4)	0,434 0,786 0,146	0,465 0,278 0,277	0,433 0,465 0,132	0,211 0,390 0,178
Ср. длительность болезни, лет	16,4±4.2	14,2±3,6	14,2±3,6	15,8±4,2	0,389	0,567	0,234	0,543
Сопут. болезни, абс. (%) ГЭРБ ПБЗ ИБС ГБ	14 (41,2) 16 (47,1) 8 (23,5) 15 (44,1)	13 (59,1) 12 (54,5) 10 (45,5) 20 (90,9)	11 (36,7) 11 (36,7) 5 (16,7) 10 (33,3)	10 (55,5) 8 (44,4) 12 (66,7) 23 (82,1)	0,089 0,768 0,034 0,007	0,078 0,422 0,021 0,012	0,099 0,322 0,235 0,562	0,121 0,237 0,267 0,711
Исходная оценка НР, абс. (%) Уреазный тест ИФА в кале	27 (79,4) 7 (20,6)	18 (69,2) 8 (30,8)	23 (76,7) 7 (23,3)	18 (64,3) 10 (35,7)	0,534 0,711	0,347 0,544	0,356 0,566	0,558 0,497

Примечания: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НЭр. – неэрозивный, Эр. – эрозивный, ЯБ – язвенная болезнь, ПБЗ – панкреатобилиарные заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ГБ – гипертоническая болезнь.

Как видно из табл. 1, пациенты 4 групп достоверно не различались между собой по таким показателям, как возраст, распределение по полу, индексу массы тела (ИМТ), длительности заболевания, распределению по частоте ГДЗ, по методам оценки HP, что делало их максимально однородными за исключением отсутствия или наличия СД2. Единственное различие между группами контроля и группами СД2 было в частоте кардиальной патологии, которая в большей степени встречалась у больных СД2. Но это не могло повлиять на дальнейший ход исследования.

В задачи работы входило определение клинико-эндоскопической и лабораторной эффективности эрадикационных схем. Для оценки клинической эффективности использовали методику оценки гастроэнтерологических жалоб по системе GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанную I.Wiklund [9]. Русскоязычная версия опросника GSRS была создана исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург) [10]. Суть методики заключалась в опросе больных по 5 шкалам: DS – диарейный синдром, IS – диспептический, CS – констипационный, AP – абдоминальных болей, RS – рефлюксный. За каждый синдром можно получить максимум от 14 до 28 баллов в зависимости от частоты симптомов. Для общей оценки жалоб баллы разных шкал суммировались.

Одна из задач нашего исследования состояла в изучении влияния эрадикационных схем на микробиоту тонкого кишечника, на синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Последний встречается довольно часто у больных СД2 [7]. Для выявления СИБР использовали результаты водородного теста с лактулозой, который проводили исходно и через 1 мес после окончания лечения. Водородный тест признан наиболее информативным для оценки наличия СИБР в кишечнике. В качестве прибора для проведения водородного теста применяли «Гастролайзер» (Великобритания), а сама методика не отличалась от стандартной [11].

Критерии соответствия

Из обследования были исключены лица, страдающие тяжелыми декомпенсированными заболеваниями сердца, легких, печени, поджелудочной железы, кишечника. От всех пациентов было получено письменное согласие на обследование и лечение, согласно приказу Минздрава РФ № 173/1 от 25 июля 2012 г. «Об информированном добровольном согласии на медицинскую помощь».

Условия проведения

Все пациенты были жителями г. Хабаровска, наблюдались у гастроэнтеролога в ГБУЗ Городская поликлиника №16, у эндокринолога в «Центре эндокринологического здоровья» г. Хабаровска. На базе этих учреждений проводились обследование и лечение больных.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось на протяжении 2 лет. Каждый обследованный перед началом исследованияв течение 2 нед не принимал ингибиторы протонной помпы (ИПП) и минимум 6 мес – антибиотики. После постановки диагноза ГДЗ и выявления инфекции НР пациентам назначалась одна из схем антихеликобактерной терапии согласно дизайну исследования. Для определения эндоскопической эффективности лечения, по его окончанию проводили ЭГДС с оценкой состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что больные, помимо эрадикационной терапии, получали антацидную и антисекреторную терапию (только тем ИПП, который был назначен первоначально) до 1 мес. Проведение водородного теста с определением СИБР осуществляли исходно и через 1 мес после окончания антихеликобактерной терапии.

Описание медицинского вмешательства

Стандартная тройная схема антихеликобактерной терапии включала в себя: омепразол 40 мг/сут + кларитромицин 1 г/сут + амоксициллин 2 г/сут в течение 10 дней. Последовательная схема эрадикации НР была представлена выше, дозировки препаратов такие же, как в тройной схеме + метронидазол – 1 г/сут. Оптимизация данной схемы состояла в увеличении продолжительности лечения: ИПП + амоксициллин 7 дней, далее: ИПП + кларитромицин + метронидазол еще 7 дней. Кроме того, вместо омепразола в данной схеме использовался рабепразол, так как, согласно положению 10 рабочей группы 3 Маастрихта V, этот ИПП признан наименее подверженным влиянию генотипа CYP2C19 и метаболизирующимся преимущественно в результате неферментативного процесса [2].

Основной исход исследования

Лабораторной эффективностью эрадикационных схем считались отрицательные результаты ИФА на антигены HP в кале через 1 мес после окончания лечения.

Дополнительные исходы исследования

Клиническую эффективность лечения оценивали по достоверному снижению показателя GSRS по отношению к исходному через 1 мес от начала терапии ГДЗ. Эндоскопическая эффективность определялась исчезновением эндоскопических признаков заболевания по данным ЭГДС также через 1 мес от начала лечения.

Этическая экспертиза

На представленное исследование получено заключение экспертной комиссии по вопросам медицинской этики ФГБОУ ВО ДВГМУ (Положение об этическом комитете при научно-плановой комиссии ДВГМУ от 08.01.2014 г., утверждено ректором В.П.Молочным): проведенное научное исследование соответствует общепринятым нормам морали, требованию соблюдения прав, интересов и личного достоинства лиц, принимавших участие в исследовании.

Статистический анализ

Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Statisticа 10, Excel 2014. Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений, ошибки средних, с использованием критерия Стьюдента. Для относительных величин применяли точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты тройной схемы антихеликобактерной терапии больных СД в сравнении с контрольной 1-й группой представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения тройной антихеликобактерной схемой больных СД2 и контрольной группы

Признак	Контроль (группа 1) n=34		Больные СД2 (группа 2) n=26
Признак	исходно	после лечения	исходно	после лечения
Больных с НР, абс. (%)	34 (100)	11 (32,4)*	26 (100)	9 (34,6)*
Больных с ремиссией по данным ЭГДС, абс. (%)	—	24 (70,6)	—	16 (61,5)
Общий GSPS, баллы	56,7±4,3	38,1±2,3*	79,6±4,1	54,6±3,2*
Синдромы GSPS, баллы DS (диарейный) IS (диспепсический) CS (констипационный) AP (абдоминальных болей) RS (рефлюксный)	14,4±2,4 17,6±2,1 8,2±1,8 6,8±1,1 14,2±1,3	10,4±1,1 10,7±1,3* 14,8±1,8* 3,1±0,4* 4,1±1,1*	7,9±1,2 26,6±2,1 13,1±1,3 13,2±1,6 20,8±1,6	14,3±1,1* 11,6±2,1* 12,2±2,4 4,2±1,1* 8,3±1,4*
СИБР, абс. (%)	15 (44,1)	10 (29,4)	18 (69,2)	13 (50)

Примечания: ____ – достоверность различий в исходных показателях между группами, p<0,05, * – достоверность различий с исходными показателями в каждой группе, p<0,05.

Следует отметить, что исходно у больных СД2 был достоверно выше общий балл GSRS, чем у пациентов без СД2, а значит, более выраженная клиническая картина ГДЗ. У больных СД2 клинически достоверно чаще встречались диспептический, рефлюксный, синдромы абдоминальных болей, чем в контрольной группе. В свою очередь, диарейный синдром достоверно чаще наблюдался в группе контроля. Запоры наблюдались примерно с одинаковой частотой в обеих группах.

Через 1 мес лечения, в том числе антихеликобактерного, в группе без СД2 достоверно с исходным уменьшились проявления диспептического, рефлюксного синдромов, синдрома абдоминальных болей, но чаще стал наблюдаться констипационный синдром. По синдрому диареи существенных изменений не произошло. В целом общий средний балл GSRS стал достоверно меньше. В группе СД2 на фоне терапии также произошло значимое уменьшение проявлений диспептического, рефлюксного и болевого синдромов, но чаще стала наблюдаться у больных диарея. Общий балл гастроэнтерологических жалоб все же достоверно снизился с 79,6 до 54,6 (p<0,05).

При проведении ЭГДС после завершения лечения оказалось, что в группе 1 в 70,6%, а в группе 2 – в 61,5% случаев имела место положительная динамика в виде заживления язв и эрозий, улучшения гистологической картины со стороны слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Эффективность эрадикации НР при тройной антихеликобактерной терапии установлена следующая: в группе 1, у больных без СД – 67,6%, а в группе 2, у пациентов с СД2 – 65,3% (p>0,05).

Исследование показало, что исходно СИБР достоверно чаще встречался во 2-й группе с СД2 по сравнению с контрольной группой 1. При этом схема тройной терапии привела к уменьшению числа больных с СИБР в обеих группах, но снижение это не было достоверно значимым.

В табл. 3 представлены результаты лечения пациентов с ГДЗ оптимизированной последовательной схемой антихеликобактерной терапии.

Таблица 3. Результаты лечения оптимизированной последовательной антихеликобактерной схемой больных СД2 и контрольной группы

Признак	Контроль (группа 3) n=30		Больные СД2 (группа 4) n=28
Признак	исходно	после лечения	исходно	после лечения
Больных с НР, абс. (%)	30 (100)	3 (10)*	18 (100)	4 (14,2)*
Больных с ремиссией по данным ЭГДС, абс. (%)		28 (93,3)		23 (82,1)
Общий GSPS, баллы	57,2±3,8	30,2±2,4*	76,4±2,5	38,6±2,4*
Синдромы GSPS, баллы DS (диарейный) IS (диспепсический) CS (констипационный) AP (абдоминальных болей) RS (рефлюксный)	13,6±1,4 18,2±1,2 7,8±1,3 7,2±1,4 9,8±1,2	4,4±1,1* 7,8±1,4* 6,3±1,2 3,1±0,6* 3,6±1,2*	9,4±1,2 25,2±2,6 10,8±2,2 12,8±1,3 18,2±1,8	3,1±1,1* 11,1±1,3* 7,9±2,1 5,2±1,3* 8,4±1,4*
СИБР, абс. (%)	14 (46,7)	6 (20)*	22 (78,5)	6 (21,4)*

Как видно из табл. 3, исходная клиническая картина, по общему среднему баллу GSRS, была достоверно более выражена в группе 4 с СД2, по сравнению с контрольной группой 3. У больных СД2 достоверно чаще наблюдались диспептический, болевой, рефлюксный синдромы и реже диарейный. На фоне лечения с использованием последовательной схемы в группе 3 достоверно уменьшились проявления диарейного, диспептического, болевого и рефлюксного синдромов. Такие же положительные изменения произошли в группе 4 больных с СД2, также с достоверной значимостью.

В ходе лечения эндоскопическая ремиссия была достигнута у 93,3% больных 3-й группы и у 82,1% пациентов 4-й группы. Эффективная эрадикация H.pylori на фоне оптимизированной последовательной схемы имела место у 90% пациентов 3-й группы и у 85,7% больных 4-й группы.

Исходно СИБР в тонком кишечнике, как и в случае с тройной схемой лечения, достоверно чаще наблюдали в группе 4 с СД2 по сравнению с группой контроля 3. Но, в отличие от результатов лечения тройной терапией, при данной схеме как в группе 3, так и в группе 4 имело место достоверное снижение числа больных с СИБР по окончанию терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, результаты нашего исследования позволили сравнить эффективность тройной и оптимизированной последовательной схем антихеликобактерной терапии больных с ГДЗ при наличии СД2 и без него. Следует отметить, что, согласно рекомендациям, посвященным проблеме хеликобактериоза, задача лечения заключается в более 80% эрадикации возбудителя, оптимальным считается от 85 до 90% [1]. Однако, как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные исследования, за последнее десятилетие эффективность классических схем первой и второй линии упала и редко превышает необходимый процент [3]. Как показали наши исследования (рис. 1), в группе тройной терапии как у больных СД2, так и без диабета процент эрадикации НР не достигал и 70%.

Рис. 1. Сравнение эффективности эрадикации НР при назначении тройной и оптимизированной последовательной схем терапии.

Для больных с СД2 он был ниже, чем в контрольной группе, хотя и недостоверно. В группе пациентов, получающих оптимизированную последовательную терапию, получен больший эффект эрадикации HP: у пациентов без СД2 – 90%, а с СД2 – 85,7%. Различия с тройной схемой лечения были достоверны: для больных без СД2 – p=0,035 и для больных с СД2 – р=0,044.

Обе схемы лечения во всех группах привели к уменьшению клинической картины ГДЗ, но в большей степени это наблюдалось в группах оптимизированной последовательной терапии. Для больных СД2 ΔGSRS (уменьшение общей суммы баллов) при тройной терапии составил 25,1±3,2 балла (p<0,05), ΔGSRS при последовательной терапии – 38,4±2,5 балла (p<0,05).

Эндоскопическая ремиссия также была в большем проценте случаев получена во всех группах последовательной терапии по отношению к тройной терапии.

Об эффективности последовательной схемы можно судить по серии клинических исследований, осуществленных в разных странах мира. Так, в Италии и Испании в период с 2003 по 2007 гг. были проведены исследования, включавшие более 100 человек каждое, уровень эрадикации НР достигал при этом 91–95% [12]. В исследовании Y.S.Kim и соавт. (2011), проведенном в Южной Корее, эффективность 10-дневной последовательной схемы составила 92,6% по сравнению с 85% 14-дневной тройной схемой с одинаковыми побочными явлениями [13]. Метаанализ, который включал 36 рандомизированных контролируемых исследований, смог продемонстрировать преимущества последовательной схемы, ее более высокую эффективность (84,1%) по сравнению с классическим протоколом тройной терапии (75,1%) [14]. Но следует отметить, что все перечисленные исследования не касались лиц, страдающих СД2.

По рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012), последовательная схема утверждена в качестве альтернативной и высокоэффективной, эффект которой мало зависит от резистентности к кларитромицину. А значит, может применяться в районах, где эта резистентность высока, или не исследована. В этих рекомендациях отмечено, что последовательная схема лечения является многообещающей, и применительно к России требует проведения собственных исследований для уточнения ее места в терапии инфекции НР [1].

Интерес представляют данные по влиянию эрадикационной терапии на СИРБ в тонком кишечнике, который исходно имел место у 44–46% больных ГДЗ без СД (в зависимости от группы) и у 69–78% больных СД2. В нашем исследовании только оптимизированная последовательная схема терапии позволила достоверно уменьшить число больных с СИБР в обеих группах.

Исходя из анализа полученных результатов исследования, можно заключить, что использование оптимизированной последовательной схемы лечения больных с хеликобактериозом и ГДЗ имеет существенные преимущества перед классической тройной терапией. Это касается как пациентов без сопутствующего СД, так и с СД2. Для последней группы данные результаты особо значимы, т.к. ранее таких исследований не проводили. В рамках консенсуса Маастрихт V протокол последовательной схемы регламентируется как терапия первой линии, особенно в регионах с высокой резистентностью HP к кларитромицину [2]. Но так как в Хабаровском крае исследований по изучению данной резистентности не проводилось, последовательная схема приобретает особую актуальность.

ВЫВОДЫ

Применение у больных СД2 в сочетании с ГДЗ в качестве антихеликобактерной терапии оптимизированной последовательной схемы позволило повысить эффективность эрадикации НР по сравнению с тройной схемой терапии с 65,3 до 85,7%.

Использование оптимизированной последовательной схемы эрадикации у больных СД2 с ГДЗ имеет преимущества перед тройной схемой по степени уменьшения клинической картины и получения эндоскопической ремиссии у больных.

Назначение оптимизированной последовательной схемы терапии больным СД2 с ГДЗ, в отличие от тройной схемы терапии, позволяет достоверно уменьшить число больных с сопутствующим СИБР в кишечнике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Финансирование работы. Финансирование за счет средств бюджета ГБУЗ Городская поликлиника № 16, г. Хабаровск, частное финансирование Федорченко Ю.Л., Мартынюк М.В.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Участие авторов. Федорченко Ю.Л. концепция, дизайн исследования, анализ данных, написание статьи; Мартынюк М.В. – сбор материала, обработка, анализ данных, написание статьи.

Внежелудочные проявления инфекции Helicobacter pylori. 93-я Международная весенняя сессия Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. «Большая академическая гастроэнтерология – 3»

Helicobacter pylori – одна из самых распространенных инфекций в мире. В настоящее время доказана клиническая значимость инфекции H. pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны, таких как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфома и рак желудка. Появились доказательства, что инфекция Н. pylori ассоциирована с развитием ряда экстрагастродуоденальных заболеваний. Проблеме диагностики и лечения экстрагастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori, был посвящен симпозиум, состоявшийся в рамках 93-й Международной весенней сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА).

Рис. 1. Helicobacter pylori и экстрагастродуоденальные заболевания и состояния, при которых патогенетическая роль инфекции исследуется

Рис. 2. Helicobacter pylori и экстрагастродуоденальные заболевания: гипотеза развития

Рис. 3. Способы повышения эффективности антихеликобактерной терапии

Инфекция Helicobacter pylori и патология крови

Доцент кафедры факультетской терапии, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории Института гематологии ФБГУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, к.м.н. Елена Александровна СТАДНИК рассмотрела аспекты экстрагастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, с точки зрения врача-гематолога. Она отметила, что распространенность инфекции H. pylori представляет собой проблему мирового масштаба. Наиболее широко данная инфекция распространена в развивающихся странах, поскольку находится в прямой зависимости от санитарно-гигиенических условий проживания людей. Сегодня известно, что вследствие инфицирования желудка бактериями H. pylori развиваются MALT-лимфома (mucosa-associated lymphoid tissue), дефицит железа и витамина В₁₂, иммунная тромбоцитопения.

Самое распространенное последствие инфицирования H. pylori – дефицит железа. Он возникает прежде всего из-за хронической кровопотери при эрозивном гастрите, язвенных дефектах, раке, дефектах слизистой оболочки желудка при MALT-лимфоме. Другой механизм развития дефицита железа схож с механизмом развития анемии при хроническом заболевании. Повышается синтез гепсидина (пептида, регулирующего всасывание железа), в результате чего на уровне энтероцитов блокируются всасывание железа и его повышенное депонирование в макрофагах. Причиной развития дефицита железа может быть снижение всасывания негемового железа (железа из растительных продуктов) на уровне энтероцитов – ахлоргидрия.

Железо – жизненно необходимый микроэлемент для организма человека. Железо является основным компонентом гемоглобина и миоглобина – белка миоцитов (клеток мышечной ткани). Железосодержащие белки участвуют в процессе метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов. Железо как компонент некоторых ферментов (в митохондриальной дыхательной цепи, цитратном цикле, синтезе ДНК) способствует реализации основных метаболических процессов.

Метаболизм железа в организме представляет один из самых высокоорганизованных процессов. Сбалансированная ежедневная диета взрослого человека содержит около 20 мг железа, но всасывается лишь 1–2 мг в сутки. Основное место всасывания – верхние отделы тонкого кишечника. Обмен железа в организме состоит из нескольких этапов: всасывание в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), транспорт, внутриклеточный метаболизм, утилизация и реутилизация, экскреция из организма.

Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.). Дефицит указанных ферментов при недостатке железа у больных, инфицированных H. pylori, способствует развитию не только анемии, но и тканевой сидеропении (дефициту железа в тканях).

Органами-мишенями при сидеропеническом синдроме являются кожа, ЖКТ, нервная система, сердечно-сосудистая система, мышечная ткань. Пациенты с сидеропеническим синдромом жалуются на расстройство глотания, чувство жжения в языке, спазм пищевода, что является следствием атрофии слизистой оболочки рта, глотки, пищевода с дисфагией. Симптомами сидеропенического синдрома также являются извращение вкуса, выражающееся в непреодолимом желании употребить в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, глину, сырое тесто, мясной фарш), пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище, извращение обоняния (пристрастие к острым, неприятным запахам, например, бензина, ацетона, лака, нафталина).

При проведении лабораторных исследований крови пациентов с сидеропеническим синдромом выявляются изменения, характерные для гипохромной микроцитарной анемии.

Лицам с железодефицитной анемией показана терапия препаратами железа. Оценивая эффективность терапии железодефицитной анемии препаратами железа, следует помнить, что это длительный процесс. На 7–10-й день терапии увеличивается количество ретикулоцитов в крови. На 3–4-й неделе наблюдается прирост гемоглобина и числа эритроцитов. На 4–8-й неделе терапии у больных исчезают гипохромия и микроцитоз, показатели красной крови приходят в норму. Только после 4–6 месяцев лечения железодефицитной анемии у пациентов нормализуются показатели качества жизни.

Еще одной интересной темой для рассмотрения является развитие В₁₂-дефицитной анемии. Это заболевание обусловлено нарушением кроветворения (образования клеток крови) вследствие дефицита в организме витамина В₁₂. При В₁₂-дефицитной анемии характерно поражение кроветворной и нервной систем, ЖКТ.

Длительно существующий поверхностный хеликобактерный гастрит без соответствующего лечения трансформируется в атрофический. По данным исследований, антисекреторные препараты могут ускорять прогрессирование гастрита, ассоциированного с H. pylori. Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно получающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), способствует устранению воспаления и предотвращает прогрессирование гастрита до атрофической формы¹.

Атрофический гастрит, связанный с инфекцией H. pylori, – первая причина B₁₂-дефицитной анемии (пернициозная анемия). Для пернициозной анемии характерно появление антител к париетальным клеткам желудка и антител к внутреннему фактору. При В₁₂-дефицитной анемии поражается система кроветворения, развиваются анемический синдром, связанный с основным заболеванием, а также компонентом гемолиза, тромбоцитопения, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

При прогрессирующей В₁₂-дефицитной анемии возможно поражение нервной системы. Развивается фуникулярный миелоз, который сначала проявляется демиелинизацией, а затем дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Клиническими симптомами поражения нервной системы при пернициозной анемии могут быть слабость в ногах, ощущение мурашек, снижение сухожильных рефлексов, парапарезы, нарушения функций тазовых органов. Для лечения В₁₂-дефицитной анемии больным назначают препараты витамина В₁₂(цианокобаламин). Непременным условием лечения В₁₂-дефицитной анемии при обнаружении инфекции H. pylori является эрадикация возбудителя.

В последние годы исследователи доказали, что H. pylori играет роль в развитии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (первичная иммунная тромбоцитопения) – аутоиммунном заболевании, характеризующемся низким количеством тромбоцитов в периферической крови (менее 100 × 10⁹/л). Заболевание клинически проявляется петехиально-пятнистым (синячковым) типом, может быть острым и хроническим, первичным и вторичным. Иммунная тромбоцитопения чревата грозными геморрагическими осложнениями, которые проявляются кровоточивостью, кожными изменениями, кровоизлияниями во внутренние органы с серьезными кровотечениями².

Как правило, диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ставится методом исключения. При этом заболевании все показатели клинического анализа крови, кроме уровня тромбоцитов, остаются в пределах нормы. Для диагностики необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся вторичной иммунной тромбоцитопенией (системные заболевания соединительной ткани, дебют хронического лимфопролиферативного заболевания, антифосфолипидный синдром, вирусные инфекции и инфицирование H. pylori).

Результаты исследований показали, что аминокислоты вирулентных факторов VacA, CagA и уреаза B, содержащиеся на поверхностной мембране H. pylori, схожи по антигенному составу с гликопротеином IIIA и другими антигенами, представленными на поверхности тромбоцитов. Бактерии рода Helicobacter воздействуют на Fc-рецепторы моноцитов/макрофагов, что приводит к их активации и срыву иммунологической толерантности в отношении антигенов тромбоцитов³.

Таким образом, в скрининг на наличие первичной иммунной тромбоцитопении обязательно входит тест на определение H. pylori.

Еще одно заболевание, связанное с контаминацией H. pylori, – MALT-лимфома – опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками. Чаще при MALT-лимфоме поражается желудок, реже – кишечник, легкие, кожа и орбита глаз. Сегодня известно, что Н. pylori играет особую роль в развитии подгруппы лимфом желудка MALT-типа. Использование эрадикационной антихеликобактерной антибиотикотерапии на ранних стадиях MALT-лимфом желудка приводит к регрессии лимфомы и длительной ремиссии болезни у большинства пациентов.

Для предотвращения развития тяжелых осложнений, в том числе гематологических, при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori, надо своевременно начать лечение одной из принятых схем эрадикации. При хроническом атрофическом гастрите после курса эрадикационной терапии целесообразно продолжить терапию препаратами висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®) в течение 4–8 недель для обеспечения защиты слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что висмута трикалия дицитрат обладает выраженными антибактериальными свойствами в отношении инфекции H. pylori, блокирует синтез аденозинтрифосфата в бактериальной клетке^{4, 5}.

В заключение Е.А. Стадник отметила, что правильно подобранные антибиотики – залог успеха эрадикационной терапии. Препарат Флемоксин Солютаб® содержит амоксициллин в форме, обеспечивающей практически полное его всасывание при минимальном неблагоприятном воздействии на кишечник.

Наиболее частые внежелудочные патологии, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori

В начале выступления к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Юрий Александрович КУЧЕРЯВЫЙ акцентировал внимание аудитории на превалировании инфекции H. pylori в структуре гастродуоденальной патологии. В развитых странах до 50% взрослого населения инфицировано данным микроорганизмом.

В настоящее время активно исследуется патогенетическая роль инфекции H. pylori в развитии экстрагастродуоденальных заболеваний и состояний (рис. 1 и 2). В ряде исследований показано, что бактерии H. pylori могут колонизировать не только желудок. С использованием различных методов диагностики микроорганизм был обнаружен в тканях печени, желчном пузыре, толстой кишке, коже, артериях, носовой, ротовой полостях и даже в глазах. Однако исследования в этой области продолжаются. Окончательные выводы пока делать рано⁶. Вопрос об истинной роли H. pylori в развитии патологических изменений в организме человека остается открытым.

Последнее время проведено большое количество исследований связи инфекции Н. pylori с различными экстрагастродуоденальными заболеваниями. В ряде исследований оценивали роль H. рylori в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ данных 26 исследований, посвященных роли H. pylori в развитии острого коронарного синдрома и нарушении ритма сердца, продемонстрировал, что у H. рylori-инфицированных лиц статистически достоверно выше риск развития инфаркта миокарда, особенно в молодой популяции⁷.

Изучены механизмы развития аденомы толстой кишки и колоректального рака при сочетании с H. pylori. Результаты метаанализа 27 исследований показали, что инфекция H. pylori ассоциирована с повышенным риском развития этих заболеваний⁸.

В другом метаанализе выявлен риск развития колоректального рака при инфицировании высокопатогенными штаммами H. pylori⁹.

В ряде исследований установлена взаимосвязь между детекцией H. pylori и повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и рака поджелудочной железы.

В настоящее время изучается взаимосвязь аутоиммунных и инфекционных факторов при развитии аутоиммунного панкреатита. По данным исследований, у 95% пациентов с аутоиммунным панкреатитом обнаружены антитела к белкам H. pylori.

В экспериментальных исследованиях подтверждена гомология между бактериальным белком альфа-карбоангидразой и человеческой карбоангидразой II типа эпителия протоков поджелудочной железы. Это позволяет предположить потенциальное участие возбудителя инфекции H. pylori в патогенезе аутоиммунного панкреатита¹⁰.

Доказана роль бактерий H. pylori в качестве фактора развития дерматологических заболеваний. В литературе описаны хронические формы спонтанной крапивницы, обусловленной инфекцией H. pylori.

Результаты исследования с участием 300 пациентов с псориазом продемонстрировали, что 100% пациентов с умеренной и тяжелой степенью псориаза были инфицированы H. pylori, тогда как в группе больных с легкой степенью псориаза этот показатель составил 37%. Эрадикация возбудителя приводила к более быстрому регрессу симптоматики псориаза, хотя и не у всех пациентов¹¹.

Существует еще ряд заболеваний и состояний, которые, по мнению некоторых авторов, связаны с H. pylori. В их числе сахарный диабет, инсулинорезистентность и метаболический синдром.

Систематический обзор, опубликованный в 2011 г., показал наличие корреляционной взаимосвязи между инфекцией H. pylori и инсулинорезистентностью. Оказалось, что распространенность инфекции у пациентов с сахарным диабетом на 15% выше, чем в контрольных группах. Связь между инфицированием H. pylori и развитием метаболического синдрома подтверждается в ряде работ. Отмечается высокая частота выявления инфекции H. pylori у пациентов с метаболическим синдромом¹².

Инфекция H. pylori способна повышать риск развития патологии беременности. Так, в исследовании, проведенном с участием 62 беременных, установлена корреляция между серопозитивностью к H. pylori и развитием преэклампсии. Наличие инфекции H. pylori может служить независимым фактором риска ограничений внутриматочного развития, а также стать причиной замедленного развития плода. При этом наиболее высокий риск развития осложнений имели лица, инфицированные CagA+ штаммами H. pylori¹³.

На сегодняшний день антибактериальные препараты признаны основными компонентами схем эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Как известно, основная причина низкой эффективности эрадикационных схем связана с ростом антибиотикорезистентных штаммов H. pylori, обусловленным применением нерациональных методов терапии, в том числе некачественных препаратов.

Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) – один из наиболее эффективных антибактериальных препаратов, применяемых при Н. pylori-ассоциированных заболеваниях. Благодаря особой технологии Флемоксин Солютаб® быстро всасывается и создает в крови концентрацию амоксициллина, сопоставимую с концентрацией при парентеральном введении препарата¹⁴. Механизм воздействия амоксициллина на Н. pylori заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллин-связывающих белков.

Еще одним эффективным методом терапии пациентов, инфицированных Н. pylori, является применение висмута трикалия дицитрата. Согласно рекомендациям РГА, в целях оптимизации эффективности эрадикационного протокола показано добавление висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной терапии первой линии. Эффективность добавления висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®) в разные схемы терапии больных с Н. pylori-инфекцией показана в многочисленных исследованиях (рис. 3)^15–18.

Таким образом, в настоящее время имеются доказательства потенциальной ассоциации инфекции Н. pylori с развитием ряда экстрагастродуоденальных заболеваний. Результаты исследований, посвященных внежелудочным проявлениям инфекции H. pylori, подтвердили предположение о ее патогенетической роли при многих распространенных заболеваниях. Изучение возможной связи инфекции Н. pylori с генезом различных экстрагастродуоденальных заболеваний продолжается.

Клинические разборы пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными внежелудочными заболеваниями

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова, сотрудник Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Татьяна Львовна ЛАПИНА представила результаты наблюдения за пациентами с H. pylori-ассоциированными внежелудочными заболеваниями.

Клинический случай 1. Пациентка 58 лет. С 13 лет страдает носовыми кровотечениями. Были жалобы на петехиальные кровоизлияния на коже и носовые кровотечения. Отмечался пониженный уровень тромбоцитов. В Центре гематологии ей был установлен диагноз «болезнь Верльгофа», проведено лечение преднизолоном. В возрасте 16 лет после очередного сильного носового кровотечения пациентку госпитализировали в стационар, где провели спленэктомию. После операции отмечалось резкое повышение уровня тромбоцитов с его дальнейшей нормализацией. На протяжении 15 лет пациентка чувствовала себя удовлетворительно. В 1977 г. ее экстренно госпитализировали в одну из центральных районных больниц Подмосковья в связи с желудочно-кишечным кровотечением. Рентгенологическое контрастное исследование желудка не выявило источник кровотечения. С 1980 г. периодически, около одного раза в год-два, у пациентки возникают серьезные носовые кровотечения, требующие тампонады с андроксоном. Больной был назначен курс преднизолона 180 м/сут струйно с постепенным снижением дозы в течение 18 дней. С 1990 по 1993 г. у нее ежегодно возникали желудочно-кишечные кровотечения. В 1990 г. больной впервые провели эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) желудка и диагностировали язву луковицы двенадцатиперстной кишки как причину кровотечения. Впоследствии кровотечения возникали с интервалом в пять лет.

В 2005 г. пациентка поступила в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. Клинический диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, состояние после спленэктомии в 1963 г. Больной проведен тест на инфекцию H. pylori с биоптатом антрального отдела желудка. Результат положительный.

Пациентке назначили стандартную десятидневную эрадикационную терапию: омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) 2 г/сут. Терапию пациентка перенесла удовлетворительно, без субъективных неприятных ощущений, но при лабораторных исследованиях отмечалось снижение уровня тромбоцитов в крови. Через шесть недель после проведения эрадикационной терапии H. pylori у пациентки с осложненным течением язвенной болезни и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой нормализовался уровень тромбоцитов, наблюдались ремиссия язвенной болезни и отсутствие желудочно-кишечных кровотечений.

Состояние больной в течение пяти лет после эрадикационной терапии стабильное.

Клинический случай 2. Пациент 65 лет. Предъявлял жалобы на боли в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, боли тупого характера в правом подреберье, отрыжку воздухом, вздутие живота. В январе 2010 г. ему проведена ЭГДС, по результатам которой сделано заключение о гастродуодените. В ноябре 2010 г. при проведении повторной ЭГДС выявлен гастрит с лимфоидной гиперплазией, ассоциированный с H. pylori. В Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко пациенту проведена десятидневная стандартная тройная эрадикационная терапия (рабепразол, амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), кларитромицин), усиленная препаратом висмута трикалия дицитрата (Де-Нол®). По окончании терапии больному провели контрольный дыхательный тест на определение эффективности эрадикационной терапии. Результат теста в январе 2011 г. отрицательный. В связи с отягощенным семейным анамнезом (отец умер от рака желудка) и наличием атрофического гастрита пациент остался под наблюдением врача и приглашался на контрольные госпитализации. В 2013 г. при клиническом исследовании крови пациента при нормальном уровне эритроцитов и гемоглобина наблюдались повышенный цветовой показатель (1,03) и достаточно большой средний объем эритроцитов. После изучения анамнеза больного было установлено, что цветовой показатель, средний объем эритроцитов повышены на протяжении трехлетнего наблюдения за пациентом. Как правило, в такой ситуации подозревают в первую очередь аутоиммунный гастрит как причину В₁₂-дефицита. Уровень фолиевой кислоты у пациента в норме, сывороточного витамина В₁₂ снижен до 128 пмоль/л. Антитела к париетальным клеткам желудка в норме, антитела к внутреннему фактору отсутствуют. Короткий курс инъекций витамина В₁₂ позволил нормализовать показатели красной крови и уровень витамина В₁₂.

Пациенту проведена ЭГДС без особых эндоскопических находок. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружен билиарный сладж. При колоноскопическом исследовании у пациента выявлены единичные дивертикулы сигмовидной кишки без признаков дивертикулита. Проведен водородный дыхательный тест – синдром избыточного бактериального роста исключен. Результаты эндоскопических и морфологических исследований на протяжении четырех лет продемонстрировали, что у пациента выраженная атрофия и кишечная метаплазия антрального отдела желудка.

В последние годы для стратификации риска развития рака желудка применяют систему прогноза атрофического гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). Согласно оценке гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе и теле желудка у пациента степень и стадия хронического гастрита соответствуют 3-й стадии атрофии. Пациенты с 3–4-й стадией атрофии относятся к группе высокого риска развития рака желудка. Таким образом, пациента необходимо наблюдать после успешной эрадикационной терапии, а дефицит витамина В₁₂трактовать как проявление хронического атрофического гастрита, индуцированного инфекцией H. pylori.

Трудно переоценить роль своевременной диагностики инфекции H. pylori в предотвращении развития атрофического гастрита, метапластических изменений и, как следствие, рака желудка. Для снижения распространенности инфицирования населения H. pylori необходимо массовое тестирование и лечение больных с подозрением на носительство инфекции. При этом можно использовать опыт стран, в которых с помощью системы диагностических и терапевтических мер удалось успешно снизить уровень инфицированности H. pylori и уменьшить заболеваемость раком желудка.

В эрадикационные терапевтические схемы для лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, входят различные лекарственные средства. Основными из них являются антибактериальные препараты и гастропротекторы (висмута трикалия дицитрат).

Препарат Де-Нол® (компания-производитель «Астеллас») содержит висмута трикалия дицитрат. Он оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Де-Нол® обладает бактерицидной активностью в отношении H. pylori, противовоспалительным и гастропротективным действием. Даже при длительном применении препарата Де-Нол® H. pylori не вырабатывает устойчивость к нему. Именно на оригинальном препарате Де-Нол® были проведены исследования, результаты которых подтвердили эффективность и безопасность лечения различных заболеваний ЖКТ.

Флемоксин Солютаб® (амоксициллин) (компания-производитель «Астеллас») является антибактериальным средством с широким спектром действия. Это один из наиболее эффективных антибиотиков, применяемых при Н. pylori-ассоциированных заболеваниях. Флемоксин Солютаб® относится к группе бета-лактамных антибиотиков, подгруппе аминопенициллинов. При низких значениях рН амоксициллин сохраняет высокую активность. Таблетка препарата состоит из отдельных микрогранул, заключенных в наполнитель. Под воздействием жидкости действующее вещество высвобождается в зоне максимального всасывания в кишечнике, что обеспечивает более равномерное и максимально полное всасывание активных компонентов препаратов при меньшем количестве побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Управление болезнями растений

Отис К. Малой

Кафедра патологии растений, Вашингтонский университет, Пуллман, Вашингтон, Малой, О. 2005. Управление болезнями растений. Инструктор по охране здоровья растений . DOI: 10.1094 / PHI-I-2005-0202-01

Испанская версия

Щелкните здесь, чтобы перевести эту статью на китайский язык (файл в формате pdf, 1,6 МБ)

Болезни растений нанесли серьезный ущерб людям по нескольким причинам. Голод и разрушение семей в результате голода в Ирландии, вызванного фитофторозом картофеля (вызванным Phytophthora infestans ).Ценный ресурс был утерян в результате фактического уничтожения американского каштана из-за бактериального ожога каштана (вызванного Cryphonectria parasitica ). И прямые экономические потери, такие как, по оценкам, один миллиард долларов, потерянный американскими производителями кукурузы за один год от южной кукурузной гнили (вызванной Cochliobolus maydis , анаморф Bipolaris maydis ). Многие болезни растений ежегодно приводят к менее значительным потерям во всем мире, но в совокупности представляют собой значительные убытки для фермеров и могут снизить эстетическую ценность ландшафтных растений и приусадебных участков.

Цель борьбы с болезнями растений — уменьшить экономический и эстетический ущерб, наносимый болезнями растений. Традиционно это называлось борьбой с болезнями растений, но современные социальные и экологические ценности считают «контроль» абсолютным, а термин слишком жестким. Однако это изменение отношения привело к более многогранным подходам к ведению болезней и интегрированному ведению болезней. Единичные, часто суровые меры, такие как внесение пестицидов, фумигация почвы или сжигание, больше не используются.Кроме того, процедуры управления заболеванием часто определяются путем прогнозирования или моделирования заболевания, а не на основе календаря или рецепта. Ведение болезней можно рассматривать как упреждающие, тогда как борьбу с болезнями — как реактивные, хотя часто бывает трудно провести различие между этими двумя концепциями, особенно при применении конкретных мер.

Эта тема представляет собой общий обзор некоторых из многих методов, мер, стратегий и тактик, используемых для контроля или управления болезнями растений.Конкретные программы управления для конкретных болезней не предназначены, поскольку они часто будут варьироваться в зависимости от условий выращивания, его местоположения, серьезности заболевания, нормативных требований и других факторов. В большинстве штатов есть агентства, такие как Служба сельскохозяйственных знаний или Государственный департамент сельского хозяйства, которые формулируют и публикуют рекомендации по лечению заболеваний для этого штата. Участие этих агентств особенно важно, когда практика включает некоторые регулируемые компоненты, такие как пестициды или карантин.Процедуры управления некоторыми конкретными культурами и болезнями можно найти в Учебный центр APSnet онлайн-уроки болезней растений.

Практика борьбы с болезнями растений основывается на прогнозировании возникновения болезни и атаке уязвимых точек в цикле болезни (т.е. слабых звеньев в цепи заражения). Следовательно, правильный диагноз заболевания необходим для определения патогена, который является реальной целью любой программы управления заболеванием. (Видеть Вводная тема: Диагностика болезней растений). Тщательное понимание цикла болезни, включая климатические и другие факторы окружающей среды, влияющие на цикл, а также культурные потребности растения-хозяина, имеет важное значение для эффективного лечения любого заболевания.

Многие стратегии, тактики и техники, используемые при ведении болезней, можно сгруппировать в один или несколько очень общих принципов действий. Часто различия между этими принципами не ясны. Простейшая система состоит из двух принципов: профилактики (профилактика в некоторых ранних трудах) и терапии (лечения или лечения).

Первый принцип (профилактика) включает применяемую тактику ведения болезни перед заражением (т. Е. Растение защищено от болезней), второй принцип (терапевтическое или лечебное действие) действует при любых применяемых мерах после растение заражено (т.е., растение лечится от болезни). Примером первого принципа является соблюдение карантина для предотвращения проникновения возбудителя болезни (патогена) в регион, где он не встречается.

Второй принцип иллюстрируется термической или химической обработкой растительного материала, такого как луковицы, клубнелуковицы и древесные черенки, для уничтожения грибков, бактерий, нематод или вирусов, которые обитают в растительном материале. Химиотерапия — это применение химикатов к инфицированному или больному растению, которое останавливает (т.е., искореняет) инфекцию. Хотя было сделано много попыток использовать химиотерапию, лишь немногие из них оказались успешными. При некоторых заболеваниях декоративных или других ценных деревьев химиотерапия служит сдерживающим действием, которое необходимо повторять с интервалом от одного до нескольких лет. Например, в растения вводили антибиотики, чтобы уменьшить тяжесть фитоплазменных заболеваний пальм (смертельное пожелтение) и груш (снижение груши), а фунгициды вводили в вязы для уменьшения тяжести болезни голландского вяза (вызванной Ophiostoma ulmi ) (рис. 1), но во всех случаях химиотерапевтическое средство необходимо периодически повторно применять.Существуют также некоторые «системные» фунгициды, такие как фунгициды, ингибирующие биосинтез стеролов (SBI) и ингибирующие деметилирование (DMI), которые в некоторой степени диффундируют в ткани растений и устраняют недавно возникшие инфекции.

Одно раннее предложение Х. Х. Ветцеля включало четыре общих принципа борьбы с болезнями: исключение , искоренение , защита и иммунизация (последний принцип более уместно называть , устойчивость , поскольку растения не обладают иммунной системой в том же смысле, что и животные).Эти принципы были до некоторой степени расширены или изменены другими. Они по-прежнему действительны и подробно описаны здесь, но студенты должны изучить другие системы, например, предложенные Гойманом, Шарвеллем или Национальной академией наук, и использовать ту (и), которые, по их мнению, применимы. Эти и другие принципы борьбы с болезнями обсуждаются в книге Maloy, Plant Disease Control (1993), цитируемой в общих ссылках на этот урок.

ИСКЛЮЧЕНИЕ

Этот принцип определяется как любая мера, предотвращающая занесение болезнетворного агента (патогена) в регион, ферму или посевы.Основная стратегия предполагает, что большинство патогенов могут перемещаться только на короткие расстояния без помощи какого-либо другого агента, такого как люди или другие переносчики, и что естественные препятствия, такие как океаны, пустыни и горы, создают препятствия для их естественного распространения. Во многих случаях болезнетворные микроорганизмы перемещаются вместе с растениями-хозяевами или даже на другие материалы, такие как почва, упаковочный материал или транспортные контейнеры. К сожалению, меры исключения обычно только задерживают проникновение патогена, хотя исключение может дать время, чтобы спланировать, как управлять патогеном, когда он в конечном итоге появится.Карнальская головня (вызванная Tilletia indica ) пшеницы является примером ожидаемого патогена родом из Индии. Были приняты меры, чтобы предотвратить его появление, но в конце концов он нашел свой путь в Соединенных Штатах. Соевая ржавчина (вызванная Phakopsora pachyrhiz i) недавно была обнаружена на юго-востоке США, и были приняты меры для предотвращения дальнейшего распространения. Из-за своей деструктивности южноамериканский фитофтороз (SALB) (вызванный Microcyclus ulei ) является опасным заболеванием в основном регионе производства каучука в Индонезии, и были предложены планы действий в чрезвычайных ситуациях для химической дефолиации каучуковых деревьев путем нанесения гербицидов с воздуха в случае обнаружения патогена.Есть надежда, что это предотвратит распространение патогена в регионе.

В США за принятие и соблюдение карантинных мер растений отвечает Служба инспекции здоровья животных и растений (APHIS), подразделение Министерства сельского хозяйства США. Также есть государственные органы, которые занимаются локальным карантином. На международном уровне восемь региональных организаций по защите растений (PPOs) были созданы в 1951 году Международной конвенцией по защите растений, спонсором которой является Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций.Он был пересмотрен в 1997 году и теперь включает девять региональных ОПП. Европейская и средиземноморская организация защиты растений (ЕОКЗР) — старейшее из региональных ОПП. Региональные ОПП не имеют регулирующих органов, таких как APHIS или другие правительственные агентства, но призваны разрабатывать стратегии против интродукции и распространения вредных организмов и координировать использование фитосанитарных правил для обеспечения согласия между различными странами-членами. Для получения дополнительной информации о роли региональных ОПП см. www.eppo.org/WORLDWIDE/worldwide.htm.

Важной и практической стратегией исключения патогенов является производство свободных от патогенов семян или посадочного материала с помощью программ сертификации семян и вегетативно размножаемых растительных материалов, таких как картофель, виноград, плоды деревьев и т. Д. Эти программы используют технологии, которые включают изоляцию производства территории, полевые проверки и удаление подозрительных растений для создания и поддержания запасов, свободных от патогенов. Посадочный материал, освобожденный от патогенов, можно увеличить с помощью методов культивирования тканей и микроразмножения, а также содержать в защитных вольерах, таких как экраны, чтобы исключить патогены и их переносчики.Исключение может быть достигнуто с помощью чего-то столь же простого, как очистка сельскохозяйственного оборудования (рис. 2), чтобы удалить загрязненный мусор и почву, в которой могут скрываться такие патогены, как Verticillium , нематоды или другие организмы, передающиеся через почву, и предотвращение их проникновения на незараженные поля.

УТИЛИЗАЦИЯ

Этот принцип направлен на устранение патогена после того, как он занесен на территорию, но до того, как он станет прочно обоснованным или широко распространенным.Его можно применять к отдельным растениям, партиям семян, полям или регионам, но, как правило, он неэффективен на больших географических территориях. Двумя крупными попытками искоренения патогенов в Соединенных Штатах были программа по борьбе с золотыми нематодами ( Globodera rostochiensis ) на Лонг-Айленде, штат Нью-Йорк, и язва цитрусовых (вызванная Xanthomonas axonopodis pv. citri и pv. aurantifolii ) во Флориде. Однако ни одна из этих попыток не увенчалась успехом.

Ликвидация золотой нематоды включала удаление зараженной почвы, фумигацию почвы на зараженных полях и, в конечном итоге, отказ от зараженных картофельных полей для жилищного строительства и других целей. Ликвидация язвы цитрусовых включала повсеместное удаление и сжигание больных деревьев и, в некоторых случаях, уничтожение целых цитрусовых рощ и питомников (рис. 3). Казалось, что болезнь локализована, и патоген уничтожен, но болезнь снова появилась, и новые попытки ее искоренения продолжаются.(Видеть Урок язвенной болезни цитрусовых)

Ликвидация также может быть в более скромных масштабах, например, удаление ветвей яблони или груш, инфицированных бактерией бактериального ожога ( Erwinia amylovora ), или обрезка для удаления язвы ржавчины на волдырях (вызванных Cronartium ribicola ) на ветвях белой сосны. Или это может быть сортировка и удаление больных луковиц, клубнелуковиц или корневищ. Другими примерами искоренения патогенов являются обработка семян зерновых культур горячей водой для уничтожения мицелия головни в семенах и термическая обработка для удаления вирусов из почек фруктовых деревьев для прививки.

Две программы, которые фактически являются формами защиты, а не искоренением патогенов, — это искоренение барбариса для уменьшения стеблевой ржавчины (вызванной Puccinia graminis ) пшеницы и Ribes Ликвидация для предотвращения пузырчатой ржавчины белой сосны. Стратегия заключается в том, что удаление этих альтернативных хозяев прерывает циклы болезней и предотвращает заражение экономически более ценного хозяина. Эти два примера упоминаются здесь, потому что они часто упоминаются как меры по искоренению.Однако стеблевая ржавчина может легко распространяться от пшеницы к пшенице во многих регионах на стадии урединии, хотя устранение эского хозяина, барбариса, может сдерживать или уменьшать развитие патогенных рас ржавчины. Грибок белой сосновой ржавчины является многолетним в сосновом хозяине, и искоренение альтернативного хозяина защищает только незараженные деревья, но не обязательно устраняет патоген с территории.

Искоренение также может быть достигнуто путем уничтожения сорняков, которые являются резервуаром различных патогенов или их насекомых-переносчиков (рис. 4).Устранение кучи отбраковки картофеля (рис. 5) является эффективным методом уничтожения перезимовавшего инокулята возбудителя фитофтороза.

Фумигация почвы была широко используемой стратегией ликвидации. Эта технология включает введение в почву газообразующих химикатов, таких как сероуглерод, бромистый метил или хлорпикрин, для уничтожения целевых патогенов. Однако нежелательные побочные эффекты, такие как гибель полезных организмов, загрязнение грунтовых вод и токсичность этих химикатов, привели к тому, что этот подход к лечению болезней стал меньше полагаться на него.Летучие фумиганты, такие как бромистый метил, вводятся в почву и закрываются пластиковой пленкой (рис. 6). Некоторые водорастворимые фумиганты, такие как метамнатрий, можно вводить в почву, и почва просто уплотняется, образуя уплотнение (рис. 7).

Севооборот — это часто используемая стратегия уменьшения количества патогенов, обычно переносимых через почву, на посевной площади. Взять всю пшеницу (вызвано Gaeumannomyces graminis ) и нематода соевых бобов ( Heterodera glycines ) (рис. 8) являются двумя примерами заболеваний, передаваемых через почву, которые легко поддаются лечению с помощью коротких севооборотов на 1 и 2 года соответственно из восприимчивых культур, которые могут включать восприимчивые сорняки хозяева, такие как травы в случае забрать все.(Видеть Все уроки болезни и Соевые цисты нематодные заболевания е урок)

Сжигание является эффективным средством уничтожения патогенов и часто требуется по закону для удаления больных деревьев вяза, пораженных голландской болезнью вяза (DED) (Рисунок 9) (см. Урок голландской болезни вяза), цитрусовые деревья, пораженные раком цитрусовых (рис. Урок о язве цитрусовых) или бобовых полей, зараженных галоидными бактериями ( Pseudomonas syringae pv. phaseolicola ). Пламя пропана может эффективно разрушить Verticillium Microsclerotia в стеблях мяты (рисунок 10) (см. Урок вертициллезного увядания), а обжигание стеблей картофеля перед уборкой урожая может предотвратить заражение клубней возбудителем фитофтороза (рис.11) (см. Урок фитофтороза). Однако сжигание сельскохозяйственных полей вызывает споры, потому что дым создает проблемы для здоровья и безопасности людей, а также для окружающей среды.

Учащиеся могут заметить, что принцип искоренения является хорошим примером противоречивых концепций некоторых из этих общих принципов по крайней мере по двум причинам.Во-первых, некоторые из приведенных выше примеров могут быть помещены под охрану так же легко, как и на искоренение. Во-вторых, полное уничтожение болезнетворных микроорганизмов, особенно на больших территориях, достигается редко.

ЗАЩИТА

Этот принцип зависит от установления барьера между патогеном и растением-хозяином или чувствительной частью растения-хозяина. Обычно это считается химическим барьером, например фунгицидом, бактерицидом или нематицидом, но он также может быть физическим, пространственным или временным барьером.Конкретные используемые стратегии предполагают наличие патогенов и заражение без применения защитных мер. Например, бананы закрывают пластиковыми рукавами, как только плоды застывают (рис. 12), чтобы защитить плоды от различных вредителей, в том числе грибков гниения плодов.

Защита часто включает некоторые культурные обычаи, изменяющие окружающую среду, такие как обработка почвы, дренаж, орошение или изменение pH почвы. Это может также включать изменение даты или глубины посева, расстояния между растениями, обрезки и прореживания или других методов, которые позволяют растениям избежать инфекции или снизить тяжесть заболевания.Поднятие грядок (рис. 13) для обеспечения хорошего дренажа почвенных вод является примером борьбы с болезнями растений, такими как корневые и стеблевые гнили.

Фунгициды используются более ста лет, и продолжается разработка новых фунгицидов. (Видеть Вступительная тема: Что такое фунгициды?) Бордосская смесь, основной фунгицид сульфата меди, была первым широко используемым фунгицидом и до сих пор используется в различных формах. Самые ранние фунгициды были простыми элементами, такими как сера или металлические соединения меди или ртути, и они обычно классифицируются как неорганические фунгициды.В начале и середине 1900-х годов были разработаны органические фунгициды, такие как тирам, каптан и бисдитиокарбаматы. Это фунгициды широкого спектра действия, контактные или защитные, которые контролируют широкий спектр грибковых заболеваний. Начиная с 1960-х годов были разработаны «системные» фунгициды. Большинство из них не являются системными у растений, но имеют некоторую ограниченную подвижность, обычно трансламинарную, и часто дают некоторые преимущества после заражения. Некоторые из «системных» фунгицидов перемещаются вверх по сосудистой системе растения, но в настоящее время только один (фозетил-Al) имеет амбимобильное распределение (как вверх, так и вниз), что может представлять собой действительно системный фунгицид.В дополнение к ранее упомянутым фунгицидам SBI и DMI, недавно появившейся группой системных фунгицидов являются стробилурины. (Видеть Дополнительная тема: Q _o I (стробилурин) фунгициды: преимущества и риски) Некоторые фунгициды имеют узкий диапазон активности и используются в основном для борьбы с определенными группами болезней, такими как ложная мучнистая роса, ржавчина, головня или мучнистая роса, в то время как другие активны. против более широкого спектра заболеваний.

Одним из недостатков этих недавних фунгицидов узкого действия является то, что они часто имеют односайтовый механизм действия (то есть их сайт-специфическая активность контролируется одним или несколькими генами) и, таким образом, особенно склонны к развитию фунгицидная устойчивость возбудителя.Было разработано несколько стратегий управления для борьбы с устойчивостью к фунгицидам. К ним относятся использование смесей одно- и многоцентровых фунгицидов, чередование применения фунгицидов с различными механизмами действия, применение фунгицидов только по мере необходимости, а не по календарю или рецепту, а также применение рекомендованной дозировки без попытки сократить расходы. за счет уменьшения рекомендованного количества применяемого фунгицида.

Фунгициды можно наносить любым из нескольких методов: наземными опрыскивателями (рис. 14), самолетами (рис. 15) или через ирригационные системы, но для эффективного внесения их необходимо проводить правильно.Во-первых, фунгицид должен быть официально зарегистрирован для использования на соответствующем растении и против целевого заболевания. Для одной и той же культуры или болезни могут быть зарегистрированы несколько различных химических веществ. Если разные фунгициды схожи по эффективности, стоимости, простоте применения и безопасности, то время применения становится наиболее важным фактором. Если применить слишком рано, большая часть химического вещества будет потрачена впустую, прежде чем оно станет эффективным; если применить слишком поздно, это будет в значительной степени неэффективным. Польза от правильно применяемых фунгицидов часто бывает поразительной (Рисунок 16).Распределение капель спрея важно; чем мельче распыление, тем более полное покрытие поверхности растения (Рисунок 17). Однако очень маленькие капельки образуют туман, который легко перемещается ветром.

Многие культурные обычаи могут быть изменены для управления возникновением, интенсивностью или серьезностью болезней растений. К ним относятся выбор подходящих участков для выращивания культуры, соответствующая обработка почвы для захоронения зараженных патогенами растительных остатков, севооборот на нечувствительные культуры, выбор свободных от патогенов посадочных материалов, ориентация насаждений для улучшения воздействия солнца и воздушных потоков, обрезка и прореживание для устранения источники инфекции и улучшение аэрации внутри и вокруг восприимчивых растений, рациональное использование воды как на растениях, так и в почве, адекватное питание, правильное выращивание для улучшения роста корней и предотвращения повреждения растений, а также санитарные процедуры для устранения источников инокулята.

Биологический контроль предполагает использование одного живого организма для контроля над другим, и в последнее время этой технологии управления уделяется много внимания. Однако количество зарегистрированных для использования биологических агентов относительно невелико, успех был ограничен, а применение в значительной степени ограничивалось интенсивно управляемыми, высокоценными культурами, такими как тепличные растения. Двумя примерами эффективного биологического контроля являются использование грибка. Peniophora gigantea для инокуляции пней для предотвращения заражения соседних деревьев грибком древесной гнили Heterobasidion annosum , и применение непатогенного (т.е., не продуцирующая опухоль) бактерия Agrobacterium radiobacter на плодовых деревьях перед посадкой для предотвращения заражения бактерией коронковой желчи ( Agrobacterium tumefaciens ) (см. Урок коронной желчной болезни)

УСТОЙЧИВОСТЬ

Использование устойчивых к болезням растений является идеальным методом борьбы с болезнями растений, если имеются растения удовлетворительного качества и адаптированные к региону произрастания с адекватными уровнями устойчивой устойчивости.Использование устойчивых к болезням растений устраняет необходимость в дополнительных усилиях по снижению потерь от болезней, если не присутствуют другие болезни. Устойчивые растения обычно получают стандартными селекционными процедурами селекции и / или гибридизации. Несколько устойчивых к болезням линий были получены путем индуцирования мутаций с помощью рентгеновских лучей или химикатов. Также интерес вызывают химические вещества, называемые «активаторами растений», которые вызывают защитные реакции растений, называемые системной приобретенной устойчивостью (SAR) и индуцированной устойчивостью.Недавно с помощью генной инженерии были разработаны устойчивые растения (например, устойчивость к Вирус кольцевой пятнистости папайи ). (Видеть APS net Характеристика: папайя, устойчивая к трансгенным вирусам.)

Селекция устойчивых растений включает в себя воздействие на растения высоких уровней воздействия болезней (рис. 18) и использование выживших растений в качестве источников устойчивости к болезням. Растения, которые переживают это давление, часто обладают генетической устойчивостью, которую можно использовать непосредственно при размножении или в качестве источников устойчивости для развития устойчивых растений, которые также обладают необходимыми качествами для этой культуры.Гибридизация — это тактика, при которой растение, имеющее желаемые агрономические или садовые качества, но подверженное заболеванию, скрещивают с растением, которое является устойчивым, но которое может иметь или не иметь другие желательные характеристики, такие как размер, урожай, вкус, эстетика. пр.

Ускользание от болезни происходит, когда восприимчивые растения по какой-то причине не заболевают. Это может быть связано с некоторыми анатомическими или физическими особенностями, такими как наличие волосков на листьях, толстой кутикулы или измененных устьиц, или они могут быть связаны с окружающей средой, в которой условия не способствуют развитию заболевания.Хотя побег от болезни, основанный на некоторых анатомических особенностях, иногда бывает полезен, побег чаще усложняет процесс развития устойчивых к болезням растений.

Развитие устойчивых к болезням растений было относительно успешным с однолетними и двухлетними растениями, но менее успешным с многолетними, в первую очередь из-за более длительного времени, необходимого для развития и тестирования потомства. Древесным многолетним растениям, таким как декоративные, лесные и фруктовые деревья, селекционерам было особенно трудно выработать полезную устойчивость к болезням.Например, от фитофтороза и голландского вяза были уничтожены два ценных местных дерева. В обоих случаях предпринимались обширные попытки вывести устойчивые деревья, обычно путем создания гибридов с экзотическими каштанами или вязами, и в результате были получены некоторые устойчивые сорта. К сожалению, им обычно не хватает желаемых качеств, таких как ореховый вкус или древесные формы, характерные для местных деревьев. Еще одна занесенная болезнь, поразившая местные деревья, — это пузырчатая ржавчина белой сосны. Более 50 лет прилагались интенсивные усилия по отбору и улучшению устойчивых к ржавчине сосен из уцелевшей популяции.Эти деревья сейчас высаживаются для лесовосстановления, но пройдет еще около 50 лет, когда эти деревья созреют и дадут урожай древесины, прежде чем станет известно об успехе этой программы.

Развитие устойчивости было наиболее успешным против более специализированных патогенов, таких как ржавчинные грибы (рис.19), головневые грибы, мучнистая роса и вирусы, но в меньшей степени против общих патогенов, таких как фитофтороз, язвы, корневые гнили и листья. обнаружение возбудителей болезней.

Основная проблема с генетически устойчивыми растениями заключается в том, что можно выбрать патогенные расы, дифференцированные от хозяина, так что многие селекционные программы становятся непрерывными процессами для создания устойчивых к болезням линий растений.Устойчивость к болезням, обеспечиваемая одним основным геном, иногда называется специфической или качественной устойчивостью и зависит от расы. Этот тип устойчивости часто нестабилен, и появление патогенной расы, которая может атаковать этот генотип, может полностью преодолеть этот тип устойчивости. Количественная устойчивость или общая устойчивость происходит от множества различных генов устойчивости с дополнительными эффектами, обеспечивающими более стабильную (или длительную) устойчивость к патогенам.

Есть несколько стратегий, чтобы минимизировать развитие этой гонки и отказ от сопротивления.К ним относятся методы размещения генов, когда различные генетические типы растений чередуются на региональной основе, чтобы избежать генетической монокультуры, или посадочные смеси культурных сортов, имеющих различный генетический состав, чтобы гарантировать, что какой-то компонент урожая будет устойчивым к заболеванию. (Видеть Расширенная тема: Смеси культурных сортов)

Недавний и неоднозначный метод создания устойчивых к болезням растений — это встраивание генов других организмов в растения для придания им некоторых характеристик.Например, гены бактерии Bacillus thuringiensis были вставлены в растения для защиты от нападений насекомых. Растения с этими встроенными генами называются генетически модифицированными организмами (ГМО) и вызывают опасения, что непредвиденные и, возможно, вредные характеристики, такие как непредвиденные аллергены, также могут быть переданы новым растениям. Однако непредвиденные и нежелательные качества также могут передаваться обычными методами селекции растений.Сорт картофеля Ленапе был выведен частично из-за его устойчивости к Вирус картофеля А и устойчивость к фитофторозу клубней. После того, как он был выпущен, было обнаружено, что клубни содержат очень высокий уровень соланина, токсичного алкалоида. Сорт пшеницы Паха обладал устойчивостью к полосовой ржавчине (вызванной Puccinia striiformis ), но также был очень восприимчив к пыльной головне (вызванной Urocystis agropyri ). Оба эти сорта растения, выведенные обычными методами селекции, были быстро сняты с производства.Большой интерес вызывает генная инженерия устойчивых к болезням растений, и некоторый успех был достигнут с несколькими вирусными заболеваниями, наиболее известным из которых является кольцевая пятнистость папайи (рис. 20). Этот подход к борьбе с болезнями растений, вероятно, будет расширяться, особенно в отношении широко выращиваемых культур, таких как пшеница, кукуруза, соя, рис и т. Д., По мере преодоления социальных, правовых и экономических препятствий.

КОМПЛЕКСНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Интегрированное управление болезнями (IDM) — это концепция, основанная на успешных системах интегрированной борьбы с вредителями (IPM), разработанных энтомологами для борьбы с насекомыми и клещами.В большинстве случаев IDM состоит из разведки с своевременным применением комбинации стратегии и тактики. Они могут включать выбор и подготовку участка, использование устойчивых сортов, изменение методов посадки, изменение окружающей среды путем осушения, орошения, обрезки, прореживания, затенения и т. Д., А также, при необходимости, применение пестицидов. Но в дополнение к этим традиционным мерам для схемы управления важны мониторинг факторов окружающей среды (температура, влажность, pH почвы, питательные вещества и т. Д.), Прогнозирование заболеваний и установление экономических пороговых значений.Эти меры должны применяться скоординированно, комплексно и согласованно, чтобы максимизировать выгоды от каждого компонента. Например, сочетание внесения удобрений с практикой орошения помогает выращивать здоровые сильнорослые растения. Однако это не всегда легко осуществить, и «управление заболеванием» можно свести к единичным мерам, точно таким же, как те, которые ранее назывались «контролем болезни». Какие бы меры ни использовались, они должны быть совместимы с культурными традициями, необходимыми для выращивания обрабатываемых культур.

ССЫЛКИ

Arneson, P.A. 2001. Эпидемиология болезней растений.

Фрай, W.E. 1982. Принципы борьбы с болезнями растений. Academic Press, Нью-Йорк.

Якобсен, Б. 2001. Ведение болезней. Страницы 351-356 в: Энциклопедия патологии растений, O.C. Малой и Т.Д. Мюррей, ред. Wiley, Нью-Йорк

Малой, О.К. 1993. Контроль болезней растений: принципы и практика. Вили, Нью-Йорк.

Малой, О.К. и А.Бодуан. 2001. Принципы контроля заболеваний. Страницы 330-332 в: Энциклопедия патологии растений. O.C. Малой и Т.Д. Мюррей, ред. Вили, Нью-Йорк.

Автор благодарит докторов наук. Дебре Инглис и Тиму Мюррею за предоставленные и сканированные изображения, а также за рецензирование рукописи.

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом.Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Искоренение Phytophthora ramorum в лесах штата Орегон: статус через 6 лет

Лесная служба США
Уход за землей и служение людям

Министерство сельского хозяйства США

Искоренение Phytophthora ramorum в лесах штата Орегон: статус через 6 лет
Автор (ы): Алан Канаски; Эллен Гохин; Нэнси Остербауэр; Майк Маквильямс; Эверетт Хансен; Венди Саттон
Дата: 2008
Источник: В: Frankel, Susan J.; Клиюнас, Джон Т .; Пальмиери, Кэтрин М., техн. координаты. 2008. Материалы третьего научного симпозиума «Внезапная смерть дуба». Gen. Tech. Представитель PSW-GTR-214. Олбани, Калифорния: Министерство сельского хозяйства США, Лесная служба, Тихоокеанская юго-западная исследовательская станция. стр. 15-17
Серия публикаций: Общий технический отчет (GTR)
Станция: Тихоокеанская Юго-Западная научно-исследовательская станция
PDF: Скачать публикацию (1,2 МБ)
Описание Внезапная гибель дуба (SOD), вызванная Phytophthora ramorum , была впервые обнаружена в лесах штата Орегон в июле 2001 года.С тех пор межведомственная группа работает с землевладельцами над искоренением патогена путем срезания и сжигания всех инфицированных и близлежащих растений-хозяев. В течение первых двух лет усилий по искоренению вся растительность-хозяин в пределах 15–30 м от зараженных растений была уничтожена. В последние годы это расстояние было увеличено как минимум до 100 м, что отражает результаты недавних исследований распространения патогена. На частной земле все дубы коричневого цвета ( Lithocarpus densiflorus ) обрабатываются гербицидом перед обрезкой, чтобы предотвратить прорастание пня после обрезки и сжигания.На большинстве участков необходимы последующие обработки для уничтожения остаточного материала хозяина и ростков культи, которые могут содержать патоген. После сжигания на большинстве участков засаживаются саженцы хвойных или нехозяева.
Примечания к публикации
- Вы можете отправить электронное письмо по адресу [email protected], чтобы запросить печатную копию этой публикации.
- (Пожалуйста, укажите точно, , какую публикацию вы запрашиваете, и свой почтовый адрес.)
- Мы рекомендуем вам также распечатать эту страницу и прикрепить ее к распечатке статьи, чтобы сохранить полную информацию о цитировании.
- Эта статья была написана и подготовлена государственными служащими США в официальное время и поэтому находится в открытом доступе.
Citation Канаски, Алан; Гохин, Эллен; Остербауэр, Нэнси; Маквильямс, Майк; Хансен, Эверетт; Саттон, Венди. 2008. Уничтожение Phytophthora ramorum в лесах Орегона: статус через 6 лет. В: Frankel, Susan J .; Клиюнас, Джон Т .; Пальмиери, Кэтрин М., техн. координаты. 2008. Материалы третьего научного симпозиума «Внезапная смерть дуба».Gen. Tech. Представитель PSW-GTR-214. Олбани, Калифорния: Министерство сельского хозяйства США, Лесная служба, Тихоокеанская юго-западная исследовательская станция. стр. 15-17
Связанный поиск
XML: Просмотр XML

Показать меньше

https://www.fs.usda.gov/treesearch/pubs/29779

УДАЛЕНИЕ ПАТОГЕНОВ РАСТЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ КРИОТЕРАПИИ НАКОНЕЧНИКОВ: РАЗРАБОТКА, ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

УСТРАНЕНИЕ ПАТОГЕНОВ РАСТЕНИЙ, ПРЕОДОЛЕНИЕ КРИОТЕРАПИИ

Болезни, вызываемые патогенами растений, долгое время представляли серьезную угрозу для устойчивого развития садоводства. Использование безболезненного посадочного материала имеет решающее значение для борьбы с болезнями растений.Криотерапия, новый метод биотехнологии, разработанный недавно на основе методов криоконсервации, может эффективно устранять патогены растений, такие как вирусы, фитоплазма и бактерии. По сравнению с более традиционными методами, криотерапия кончиков побегов позволяет избежать удаления мелких меристем и постоянно дает более высокие частоты появления растений, свободных от патогенов. Таким образом, криотерапия кончиков побегов представляет собой альтернативный метод уничтожения патогенов растений и может использоваться для подготовки растительного сырья для длительного хранения зародышевой плазмы растений.

Авторы:	Z.-ЧАС. Цуй, Б.-К. Ли, В.-Л. Би, Ж.-В. Ли, К.-К. Ван
Ключевые слова:	бактерия, криотерапия, фитоплазма, растительный патоген, кончики побегов, вирус
DOI:	10.17660 / ActaHortic.2015.1083.2
Загрузить Adobe Acrobat Reader (бесплатное программное обеспечение для чтения файлов PDF)

Болезни толстой и прямой кишки

НАЗНАЧЕНИЕ ::

Паучит является основным долгосрочным осложнением после анастомоза подвздошно-анальный мешок при язвенном колите. Для лечения обычно используются метронидазол и ципрофлоксацин; однако ничего не известно о влиянии на флору мешочка во время и после эпизодов поучита.Это исследование было разработано для оценки эффекта обоих антибиотиков на искоренение патогенов и восстановление нормальной флоры сумки.

МЕТОДЫ ::

Фекальная флора, полученная от 13 пациентов с язвенным колитом, была исследована в начале эпизода поучита до лечения, во время лечения метронидазолом или ципрофлоксацином и в периоды без поухита. Некоторые пациенты перенесли более одного эпизода поучита. Таким образом, всего было получено 104 образца.Каждый образец культивировали в аэробных и анаэробных условиях и идентифицировали изолированные бактерии. Кроме того, клинический ответ на оба антибиотика сравнивали с использованием индекса активности поучита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ::

В периоды, свободные от поухита, у пациентов была флора, характеризующаяся большим количеством анаэробов и отсутствием или низким количеством патогенов. Эта флора напоминает нормальную флору толстой кишки. Во время эпизодов поучита мы обнаружили значительное уменьшение анаэробов ( P = 0.01), значительное увеличение аэробных бактерий ( P = 0,01) и значительно большее количество патогенов, таких как Clostridium perfringens (в 95 процентах образцов; P <0,01) и гемолитические штаммы Escherichia coli (в 57 процентах образцов; P = 0,05). Лечение метронидазолом привело к полному уничтожению анаэробной флоры, в том числе C.perfringens . Однако никаких изменений в количестве E. coli не обнаружено. Напротив, когда пациента лечили ципрофлоксацином, исчезли не только C. perfringens , но и все колиформные бактерии, включая гемолитические штаммы E. coli . Большая часть анаэробной флоры осталась нетронутой во время введения ципрофлоксацина. Пациенты, получавшие ципрофлоксацин, испытали значительно большее снижение индекса активности поучита по сравнению с пациентами, получавшими метронидазол ( P = 0.04).

ВЫВОДЫ ::

Это исследование убедительно указывает на роль патогенных бактерий ( C. perfringens и / или гемолитические штаммы E. coli ) в паучите. С микробиологической и клинической точки зрения ципрофлоксацин предпочтительнее метронидазола, потому что лечение ципрофлоксацином уничтожает оба патогена и приводит к оптимальному восстановлению нормальной флоры сумки.

Скончался эпидемиолог, который помог искоренить оспу

Последний лидер глобальной кампании по искоренению оспы Дж. Майкл Лейн умер от рака толстой кишки 21 октября в возрасте 84 лет, сообщают многочисленные новостные агентства. Лейн стал директором Глобальной программы ликвидации оспы в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 1973 году, за семь лет до того, как Всемирная организация здравоохранения объявила об искоренении вируса — единственного патогена, удостоенного этой награды.

В 1980 году Дж. Майкл Лейн (справа), директор Глобальной программы ликвидации оспы в Центрах по контролю за заболеваниями, и бывшие директора программ Дж. Дональд Миллар (слева) и Уильям Фоге (в центре) позируют для следующего снимка. заявление Всемирной организации здравоохранения об искоренении оспы.

«Я работал с Майком полвека», — говорит The New York Times Уильям Фоге, бывший директор программы CDC по борьбе с оспой. «Он был чрезвычайно важен для успеха программы искоренения оспы.Он работал во многих странах и руководил всей программой из Атланты. Он выяснил сложности введения вакцины. И он был отличным учителем ».

В 1961 году Лейн получил медицинскую степень в Гарвардском университете, а затем получил степень магистра общественного здравоохранения в Калифорнийском университете в Беркли. До того, как он возглавил программу борьбы с оспой, Лейн принимал активное участие в борьбе CDC с болезнью, от которой только в 20 веке погибло 300 миллионов человек и, как известно, терроризировал человечество на протяжении тысяч лет.Через год после начала работы в агентстве в 1963 году он был назначен на оспу, и вскоре он начал ездить в развивающиеся страны по всему миру, чтобы обучать местных лидеров тому, как отслеживать вспышки, помогать справляться с теми, которые разразились, и проводить кампании вакцинации. согласно Times .

В то же время Лейн осознал риск вакцинации против оспы, которая может быть смертельной, хотя и очень редко. Он утверждал, что в США, где оспа не является эндемическим заболеванием, риски слишком велики, чтобы оправдать продолжение плановой вакцинации, и в 1972 году страна официально прекратила эту практику.После того, как последний случай оспы был в зеркале заднего вида, Лейн выступил за уничтожение лабораторных образцов вируса, сообщает The Washington Post .

Лейн проработал в CDC до 1987 года, когда перешел на преподавательскую должность в Университете Эмори в Атланте и в Австралийском национальном университете. После террористических атак в США в 2001 году он провел некоторое время, обучая военнослужащих защите от биотерроризма. Он официально вышел на пенсию в 2002 году, но продолжал читать лекции и писать научные статьи о своих областях знаний.

Лейн пережил его жена, Лила Саммер Лейн, дочь от первого брака, падчерица, двое внуков и несколько братьев и сестер.

Что, если мы искореним все болезни? | Лекарство от всего

В этой еженедельной серии «Маленькие тайны жизни» экспертные ответы на сложные вопросы.

Представьте себе мир без ВИЧ, малярии, туберкулеза, гриппа и т. Д. Вплоть до простуды. В условиях, когда ученые гонятся за лекарствами от всех болезней и универсальной вакциной против гриппа в лабораториях по всему миру, искоренение инфекционных заболеваний, безусловно, кажется конечной (хотя и отдаленной) целью медицинских исследований.Но что, если бы мы действительно туда попали?

Как сказал принстонский математический эпидемиолог Ним Аринаминпати: «Если бы у нас была волшебная таблетка, которая избавляла бы от всех инфекционных заболеваний, точка, мы действительно использовали бы ее?» Он не уверен. По всей видимости, очищение человечества от инфекционных болезней не будет универсально позитивным событием, но и не приведет к немедленному падению Homo sapiens, .

Выживание самых непригодных

Во-первых, подумайте, от чего мы бы отказались.«Наша эволюционная история — это постоянная гонка вооружений против патогенов, которые нас преследуют», — сказал Винсент Раканиелло, профессор микробиологии и иммунологии Колумбийского университета. В течение эонов эта битва отсеивала слабых, и в менее боевой среде стандарты выживания людей стали бы слабыми.

Однако это не так уж и проблемно, как может показаться. На большей части Запада «люди уже являются своего рода искусственными животными», — сказал Раканиелло «Маленьким загадкам жизни». «У нас есть все эти способы вмешательства, когда люди заболевают, в противном случае они бы умерли, и мы увидим некоторый естественный отбор для людей с более устойчивой иммунной системой.«Но до тех пор, пока у врачей есть способ оспорить те болезни, которые раньше убивали нас, естественный иммунитет не важен, — сказал он. «Что касается гриппа, нет никаких указаний на то, что он играет роль в эволюции человека», — сказал Аринаминпатий, изучающий эволюционные эффекты вакцин против гриппа. Патоген может повлиять на ДНК человека только в том случае, если он имеет тенденцию убивать людей до того, как у них появляется потомство.В противном случае его жертвы уже передали свои гены следующему поколению, независимо от того, сделали ли они их восприимчивыми к патогену или нет. Грипп наиболее опасен для пожилых людей, которые, как правило, уже передали свои гены. [Сколько у меня генетических мутаций?]

Между тем малярия действительно нацелена на молодежь, и поэтому она влияет на эволюцию людей во многих тропических странах, убивая детей со слабой иммунной защитой (оставляя позади детей с устойчивыми к малярии генами).Но такая ситуация «выживания наиболее приспособленных» нежелательна; малярия была в значительной степени искоренена в Соединенных Штатах без очевидных отрицательных последствий. Если бы то же самое произошло в Африке и других пораженных регионах, «влияние сокращения или устранения малярии вышло бы за рамки общественного здравоохранения», — сказал Аринаминпатия.

Здоровое население

Малярийный паразит настолько распространен в Африке, что многие дети страдают от него снова и снова, почти непрерывно. «Вы не можете ясно мыслить, вы чувствуете себя ужасно, и это мешает вам ходить в школу или вести продуктивную жизнь», — сказал Раканиелло.Тем временем в Африке к югу от Сахары свирепствует эпидемия ВИЧ, которая также подавляет развитие и производительность. [«Суперпрепарат» может бороться как с ВИЧ, так и с малярией]

Короче говоря, болезнь ведет к бедности. «Если вы избавитесь от инфекционных заболеваний с помощью вакцинации, — сказал Раканиелло, — вы можете внести большой вклад в то, чтобы вывести людей из бедности, чтобы они могли вести продуктивную жизнь».

И хотя искоренение малярии, туберкулеза, сонной болезни, ВИЧ и других тропических эпидемий означало бы значительный рост населения только в тех районах, которые уже переживают безудержный рост рождаемости и продовольственные кризисы, эти социально-экономические проблемы были бы гораздо более решаемыми в случае болезни. -свободное общество.«Если значительная часть этих людей сделает продуктивную карьеру, они могут найти решения», — сказал он.

Все эти соображения предполагают, что искоренение инфекционных заболеваний принесет пользу всему человечеству. Но остался один гигантский вопрос.

Хорошие простуды?

Помогает ли нам в дальнейшем простуда или грипп в молодом возрасте? Эти вирусы могут каким-то образом способствовать росту и развитию нашего метаболизма или даже наших органов. Ученые не уверены, потому что у них не было возможности изучить человеческую популяцию, свободную от вирусов, как это было с популяциями без бактерий и паразитов на Западе.

«Мы только начинаем понимать, что следствием применения антибиотиков является то, что когда вы избавляетесь от полезных бактерий в кишечнике, у нас могут развиться аутоиммунные заболевания [например, аллергия]. Мы не так продвинулись в нашем понимании вирусов. Что вирусы делают для нас? » — сказал Раканиелло.

Аллергия, с которой мы можем жить, но некоторые из доброкачественных вирусов, которые запутываются в нашем организме, могут играть гораздо более глубокую роль, сказал Аринаминпатия, как и некоторые из слегка заразных вирусов, с которыми наши отношения «немного нечеткие. .«Будет ли мир, в котором детям постоянно делали прививки от простуды, гриппа, ВПЧ и всего остального, лучше?

Как всегда, мы должны проявлять осторожность в своих желаниях. Избавление мира от болезней было бы« в основном хорошим вещь, — сказала Аринаминпатия, — но есть эти интересные вопросы, если коснуться поверхности этих болезней.

Эта история была предоставлена Life’s Little Mysteries , сайтом-партнером LiveScience.