21Май

Экг интерпретация: сделать ЭКГ в сети клиник ЦМРТ в Санкт-Петербурге

Содержание

Интерпретация ЭКГ

Тверская государственная медицинская академия

Е. С. Мазур, В. В. Мазур, Н. Д. Баженов

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Учебно-методическое пособие для студентов лечебного факультета

Второе издание

Тверь, 2013 г.

АННОТАЦИЯ

Настоящее пособие предназначено для самостоятельного изучения основ электрокардио-

графии — метода, без которого невозможно представить современную клиническую ме-

дицину. Пособие богато иллюстрировано и снабжено большим количеством практических заданий, что позволяет выработать начальные навыки интерпретации электрокардиограм-

мы. Пособие предназначено для студентов III–VI курсов лечебного факультета, однако,

может оказаться полезным врачам-интернам, клиническим ординаторам и практикующим врачам, не приобретших за годы обучения в ВУЗ навыков интерпретации ЭКГ.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Мазур Евгений Станиславович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии и профессиональных болезней ТГМА

Мазур Вера Вячеславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпиталь-

ной терапии и профессиональных болезней ТГМА

Баженов Николай Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпи-

тальной терапии и профессиональных болезней ТГМА

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………………………………….

2

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ………………………………………………………………………

3

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ И РИТМ СЕРДЦА, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ

 

ЖЕЛУДОЧКОВ И ПРЕДСЕРДИЙ……………………………………………………………………………..

14

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ И ЗАМЕЩАЮЩИЕ РИТМЫ ……………………………….

26

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ………………………………..

42

ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА……………………………………………………………………….

60

ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ………………………………

71

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………………………………………..

83

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ……………………………………………………………………………………………..

84

ВВЕДЕНИЕ

Исторически сложилось так, что интерпретация результатов электрокардиографического исследования относится к компетенции врачей функциональной диагностики. Это было оправдано в годы становления электрокардиографии, когда электрокардиографы были редкостью, а регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) — эксклюзивным исследованием.

Сегодня электрокардиография — один из самых доступных методов инструментального исследования, сочетающий в себе высокую информативность с абсолютной безопасно-

стью и возможностью проведения в любых условиях. Однако интерпретация ЭКГ до сих пор нередко остается уделом «избранных» — кардиологов и врачей функциональной ди-

агностики. Между тем, умение «расшифровать» ЭКГ должно входить в арсенал практиче-

ского врача любой специальности, точно так же, как входит в этот арсенал умение изме-

рять артериальное давление.

Недостаточные навыки интерпретации ЭКГ в значительной мере связаны с ложным представлением о чрезвычайной сложности изучения электрокардиографии. Действитель-

но, электрокардиография — весьма сложная, динамично развивающаяся научная дисцип-

лина с широким спектром нерешенных проблем и спорных вопросов. Однако это вовсе не мешает успешно использовать электрокардиографическое исследование для решения кон-

кретных лечебно-диагностических задач. С небольшой долей преувеличения можно ска-

зать, что умение интерпретировать ЭКГ связано со знанием теоретических основ электро-

кардиографии не более чем умение водить автомашину — со знанием физических основ работы двигателя внутреннего сгорания.

Умение интерпретировать ЭКГ — это не только умение выявлять те или иные электрокардиографические симптомы, но и умение использовать результаты электрокар-

диографического исследования для уточнения, углубления и расширения клинического представления о больном, для выбора оптимальной терапевтической тактики, для оценки прогноза и эффективности лечения. Очевидно, что, не зная больного, эти задачи решить невозможно. Поэтому авторы глубоко убеждены, что интерпретация ЭКГ — дело лечаще-

го врача, а не врача функциональной диагностики.

Эта книга предназначена тем, кто хочет использовать результаты электрокардио-

графического исследования в своей повседневной работе, но не имеет для этого достаточ-

ных знаний и навыков. Книга предназначена для самостоятельного изучения и потому снабжена большим количеством практических заданий, выполнение которых является обязательным условием усвоения учебного материала.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Электрофизиология кардиомиоцита

Для живой клетки характерно наличие разности потенциалов между наружной и внутрен-

ней поверхностью клеточной мембраны. У кардиомиоцита, находящегося в состоянии по-

коя, наружная поверхность мембраны несет положительный электрический заряд, внут-

ренняя поверхность — отрицательный. Величина трансмембранного потенциала достига-

ет 90 мВ (рис. 1А).

Рис. 1. Трансмембранный потенциал покоя (А) и потенциал действия (Б – Д) кардиомиоцита (объяснения в тексте).

Наличие трансмембранного потенциала связано с различным содержанием ионов внутри и вне клетки. В состоянии покоя концентрация ионов калия внутри клеток мио-

карда в 30 раз выше, а натрия — в 20 раз ниже, чем во внеклеточной жидкости. Внутри-

клеточная концентрация ионов хлора в 13, а кальция в 25 раз меньше, чем внеклеточная.

Снижение величины трансмембранного потенциала до 65 мВ (пороговый потен-

циал) приводит к резкому увеличению проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия, которые по градиенту концентрации начинают поступать внутрь клетки. Транс-

мембранный потенциал сначала падает до нуля (деполяризация), а затем меняет свою по-

лярность — наружная поверхность мембраны приобретает отрицательный заряд, а внут-

ренняя — положительный (рис. 1 Б). Изменение трансмембранного потенциала означает,

что клетка перешла в состояние возбуждения и готова выполнить свою специфическую функцию.

Реполяризация клеточной мембраны, то есть восстановление исходной разности потенциалов между ее наружной и внутренней поверхностью, начинается с поступления в клетку ионов хлора, которые нейтрализует положительный заряд, привнесенный ранее ионами натрия (рис. 1 В). На протяжении примерно 200 мс разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны практически отсутствует, что

позволяет ионам калия выходить из клетки, а ионам кальция, необходимым для реализа-

ции мышечного сокращения, — поступать в нее (рис. 1 Г). Восстановление исходной раз-

ницы потенциалов между наружной и внутренней сторонами клеточной мембраны дости-

гается за счет активного транспорта ионов натрий за пределы клетки, а ионов калия — внутрь ее (рис. 1 Д). Пока трансмембранный потенциал покоя не восстановился, клетка не способна к повторному возбуждению, то есть находится в состоянии рефрактерности.

Возбудимость присуща всем клеткам миокарда, однако, некоторые из них облада-

ют еще и способностью к самовозбуждению, то есть функцией автоматизма. У таких клеток трансмембранный потенциал покоя не остается постоянным, а постепенно умень-

шается от максимальной величины, достигнутой в ходе реполяризации, до величины по-

рогового потенциала, достижение которого запускает процесс деполяризации (рис. 2).

Функцией автоматизма обладают клетки так называемых водителей ритма — синусового узла, предсердно-желудочкового соединения и внутрижелудочковой проводящей систе-

мы.

Рис. 2. Спонтанное уменьшение потенциала покоя (фаза 4) до уровня, при котором возникает потенциал действия (фазы 0 – 3)

Клетки миокарда тесно контактируют между собой, поэтому возбуждение с одной клетки легко передается на другую. Как отмечалось выше, при деполяризации клеточной мембраны ее наружная поверхность приобретает отрицательный заряд. Этот заряд ней-

трализует положительный заряд наружной поверхности мембраны соседней клетки, что ведет к снижению ее трансмембранного потенциала до порогового уровня. Это запускает механизм деполяризации, ведущий к появлению на наружной поверхности клеточной мембраны отрицательного заряда, который снижает до порогового уровня трансмембран-

ный потенциал следующей клетки. Способность клеток миокарда передавать возбуждение соседним клеткам обозначают термином проводимость.

Между поверхностью мембран двух соседних невозбужденных клеток миокарда разность потенциалов отсутствует (рис. 3 А). Однако если одна клетка перейдет в состоя-

ние возбуждения, а другая еще нет, то между ними возникнет разность потенциалов (рис. 3 Б), которая исчезнет, после того, как обе клетки окажутся в состоянии возбуждения.

Рис. 3. Появление разности потенциалов между соседними клетками при деполяризации одной из них (обозначена серым цветом).

Разность потенциалов можно выявить не только между соседними клетками, но и между участками миокарда, один из которых находится в состоянии возбуждения, а дру-

гой нет (рис. 4). В период диастолы разность потенциалов между субэдокардиальной и субэпикардиальной поверхностью миокарда отсутствует (рис. 4 А). В норме возбуждение по миокарду желудочков распространяется от эндокарду к эпикарду, вследствие чего ме-

жду субэндокардиальной и субэпикардиальной поверхностями миокарда будет регистри-

роваться разность потенциалов (рис. 4 Б). После того, как возбуждение охватит всю толщу миокарда, разность потенциалов исчезнет (рис. 4 В). Поскольку субэпикардиальные слои миокарда снабжаются кровью лучше, чем субэндокардиальные, реполяризация миокар-

диоцитов в субэпикардиальных слоях миокарда начинается раньше, чем в субэндокарди-

альных (рис. 4 Г). Вследствие этого разность потенциалов между субэндокардиальными и субэндокардиальными слоями миокарда в период реполяризации имеет тот же знак, что и в период деполяризации. После завершения реполяризации миокарда, разность потенциа-

лов между его субэндокардиальной и субэпикардиальной поверхностью исчезает (рис. 4

Д).

Рис. 4. Изменение разности потенциалов между субэндокардиальной и субэпикардиальной поверхностью миокарда при его деполяризации (Б–В) и реполяризации (Г–Д).

Поскольку тело человека является хорошим проводником электричества, измене-

ния разности потенциалов, возникающие при распространении возбуждения по сердцу,

можно зарегистрировать с поверхности кожи. Графическая запись изменений разности потенциалов, возникающих при распространении возбуждения по сердцу, называется электрокардиограммой (ЭКГ).

Проводящая система сердца и элементы электрокардиограммы

Основным водителем сердечного ритма служит синусовый узел — группа клеток, распо-

ложенных в области впадения верхней полой вены в правое предсердие (рис. 5). Этим

клеткам присуща функция автоматизма, вследствие чего они способны генерировать им-

пульсы возбуждения с частотой 60–80 в 1 мин. Синусовый узел богато иннервирован во-

локнами симпатической и парасимпатической нервной системы. Симпатические влияния

увеличивают частоту генерируемых импульсов, парасимпатические — уменьшают.

Рис. 5. Проводящая система сердца. 1 — синусовый узел, 2 — межпредсердный пучок (Бахмана), 3 — атриовентрикулярный узел, 4 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, 5 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса, 6 — правая ножка пучка Гиса, 7 — атриовентрикулярное соединение, 8 — межузловые проводящие тракты (Бахмана, Венкебаха, Тореля).

Возникшее в синусовом узле возбуждение распространяется на миокард предсер-

дий и вызывает их сокращение. На ЭКГ распространение волны возбуждения по предсер-

диям регистрируется в виде зубца P (рис. 6).

Рис. 6. Элементы электрокардиограммы

Предсердия отделены от желудочков фиброзным кольцом, не способным к прове-

дению возбуждения. У большинства людей единственным местом, где миокард предсер-

дий соединяется с миокардом желудочков, является небольшой участок в задненижней

части межпредсердной перегородки — атриовентрикулярное (АВ) соединение. Через него

возбуждение с предсердий распространяется на желудочки. Скорость проведения возбуж-

дения через АВ-соединение низкая, из-за чего от начала возбуждения предсердий до на-

чала возбуждения желудочков проходит не менее 120 мс. Эта задержка дает желудочкам возможность принять кровь, поступающую из предсердий во время их систолы.

Клетки АВ-соединения могут не только проводить импульсы возбуждения, но и самостоятельно их генерировать. Поэтому АВ-соединение нередко называют АВ-узлом,

подчеркивая его сходство с основным водителем ритма — синусовым узлом. В обычных условиях, то есть при бесперебойном поступлении импульсов от синусового узла, АВ-

соединение импульсов не генерирует. Только в том случае, когда импульсы в синусовом узле не возникают, либо не доходят до АВ-соединения, последнее начинает генерировать собственные импульсы с частотой 40–60 в мин (водитель ритма второго порядка).

Из области АВ-соединения к миокарду желудочков возбуждение распространяется по специальной проводящей системе, которая включает в себя пучок Гиса и волокна Пур-

кинье. Пучок Гиса берет начало в области АВ-соединения в виде единого ствола, но вско-

ре делится на две ножки — правую и левую. По правой ножке возбуждение проводится к правому желудочку сердца, по левой — к левому. Левая ножка в свою очередь делится на две ветви — переднюю (верхнюю) и заднюю (нижнюю). Дальнейшее деление проводящих путей приводит к тому, что они распадаются на мельчайшие веточки — волокна Пурки-

нье, густая сеть которых пронизывает все слои миокарда желудочков.

Особенностью внутрижелудочковой проводящей системы является высокая ско-

рость распространения импульса — до 4 м/с. Вследствие этого возбуждение практически одновременно охватывает все отделы желудочков, обеспечивая их синхронное сокраще-

ние. Распространение возбуждения по миокарду желудочков отражается на ЭКГ в виде комплекса QRS, ширина которого в норме не превышает 80 мс. После возбуждения клетки миокарда и проводящей системы сердца постепенно возвращаются в исходное состояние.

Этот процесс называется реполяризацией и на ЭКГ отражается сегментом ST и зубцом T.

Второй особенностью внутрижелудочковой проводящей системы является способ-

ность образующих ее клеток генерировать импульсы возбуждения с частотой 40–30 в 1

мин (водитель ритма третьего порядка). Эта способность проявляется только тогда, когда прекращается поступление импульсов из вышележащих отделов проводящей системы.

Регистрация ЭКГ

Для регистрации стандартной ЭКГ красный электрод электрокардиографа накладывается на правую руку пациента, желтый — на левую руку, зеленый — на левую ногу, черный — на правую ногу. Электрод для регистрации первого грудного отведения (V1) закрепляется в четвертом межреберье справа от грудины, V2 — в четвертом межреберье слева от гру-

дины, V3 — на середине расстояния между V2 и V4, V4 — в области верхушки сердца, V5

— на уровне V4 по передней подмышечной линии, V6 — на уровне V4 по срединной под-

мышечной линии (рис. 7).

Рис. 7. Расположение электродов для регистрации грудных отведений стандартной ЭКГ.

Регистрируются 12 отведений (рис. 8): 3 стандартных отведения от конечностей (I,

II, III), 3 усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений

(V1–V6).

Рис. 8. Нормальная ЭКГ. ЭКГ можно считать нормальной, если на ней не зарегистрированы нарушения ритма и проводимости, не выявляется признаков гипертрофии желудочков и предсердий, нет очаговых изменений и нарушений реполяризации.

I стандартное отведение отражает разность потенциалов между правой и левой ру-

кой, II — между правой рукой и левой ногой, III — между левой рукой и левой ногой. От-

ведение aVR отражает разность потенциалов между правой рукой и объединенным потен-

циалом левой руки и левой ноги, aVL — между левой рукой и объединенным потенциа-

лом правой руки и левой ноги, aVF — между левой ногой и объединенным потенциалом

правой и левой руки. В грудных отведениях регистрируется разность потенциалов между соответствующей точкой на грудной клетке и объединенным потенциалом электродов,

наложенных на конечности.

Отведения V1 и V2 отражают изменения, связанные с поражением межжелудочко-

вой перегородки, V3 — передней стенки левого желудочка, V4 — верхушки, V5, V6, I и aVL — боковой стенки, III и aVF — задней стенки левого желудочка.

Стандартная ЭКГ позволяет выявить стойкие нарушения ритма и проводимости,

гипертрофию различных отделов сердца, изменения, связанные с развитием инфаркта миокарда и нарушениями электролитного баланса. Для выявления транзиторной ишемии миокарда и преходящих аритмий используют пробу с физической нагрузкой и холтеров-

ское мониторирование.

Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ является основным методом выявления транзиторной ишемии миокарда. Для проведения пробы используется велоэр-

гометр (велотренажер) или тредмил (бегущая дорожка). Регистрация ЭКГ обычно прово-

дится в 12 стандартных отведениях. Пробу начинают с нагрузки 25 или 50 Вт, которую пациент выполняет в течение 3 минут. Далее каждые 3 минуты нагрузку увеличивают на

25 или 50 Вт до появления критериев прекращения пробы.

Критериями прекращения пробы являются 1) появление клинических (стенокар-

дия) и/или электрокардиографических (депрессия сегмента ST) симптомов ишемии мио-

карда, 2) достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая рассчитывается по формуле 0,75×(220–Возраст), 3) выраженное повышение или снижение артериального давления, появление нарушений сердечного ритма, одышки, резкой слабо-

сти, отказ пациента от дальнейшего исследования.

Если физическая нагрузка привела к появлению на ЭКГ признаков ишемии мио-

карда, то проба считается положительной. Если была достигнута субмаксимальная ЧСС,

но признаки ишемии на ЭКГ не появились, проба считается отрицательной. Во всех ос-

тальных случаях проба расценивается как неинформативная.

Холтеровским мониторированием называют длительную (до суток и более) за-

пись ЭКГ на магнитную ленту или флеш-карту у пациента, ведущего обычный образ жиз-

ни. Для холтеровского мониторирования используются портативные мониторы и особые системы отведений от грудной клетки пациента. Анализ ЭКГ проводится после заверше-

ния исследования с использованием специальных компьютерных программ. Холтеровское мониторирование проводится с целью выявления кратковременных нарушений сердечно-

го ритма и эпизодов транзиторной ишемии миокарда.

Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов

Для анализа ЭКГ необходимо знать амплитуду зубцов P, Q, R и S, ширину зубца Q и ком-

плекса QRS, величину смещения сегмента ST от изоэлектрической линии, продолжитель-

ность интервалов RR, PQ и QT. Амплитуда зубцов и смещение ST от изоэлектрической линии измеряется в миллиметрах (мм), ширина зубцов и продолжительность интервалов

— в секундах (с) или миллисекундах (мс). В таблице 1 представлены нормальные величи-

ны вышеназванных элементов ЭКГ, которые следует выучить наизусть,

Таблица 1. Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов нормальной ЭКГ

Элемент ЭКГ

Нормальные значения

 

 

Интервал RR

666–1000 мс

 

 

Ширина зубца P

менее 100 мс

 

 

Амплитуда зубца P

менее 2,5 мм

 

 

Интервал PQ

120–200 мс

 

 

Ширина зубца Q

менее 30 мс

 

 

Глубина (амплитуда) зубца Q

менее ¼ высоты (амплитуды) зубца R

 

 

Ширина комплекса QRS

менее 100 мс

 

 

Интервал QT

350–440 мс

 

 

Чтобы правильно определить амплитуду зубцов и величину смещения ST необхо-

димо знать, при каком усилении электрического сигнала проводилась запись ЭКГ. Как правило, усиление электрокардиографа настроено так, чтобы напряжение в +1 мВ смеща-

ло линию записи на 10 мм вверх. Однако усиление может быть увеличено или уменьшено в 2 раза. Стандартный импульс напряжением +1 мВ обычно автоматически записывается в начале ЭКГ (рис. 8). Если высота стандартного импульса равна 5 мм, то измеренные ам-

плитуды зубцов и величину смещения ST следует умножить на 2, а при высоте стандарт-

ного импульса равной 20 мм, измеренные величины следует уменьшить вдвое.

Регистрация ЭКГ может проводиться при скорости движения бумажной ленты рав-

ной 25 или 50 мм/с. В первом случае 1 мм соответствует 40 мс, во втором — 20 мс. По-

этому ширина зубцов и длина интервалов сначала измеряется в миллиметрах, а затем ум-

ножается на 20 (при скорости записи 50 мм/с) или на 40 (при скорости записи 25 мм/с). В

результате получаются значения ширины зубцов и продолжительности интервалов, выра-

женные в миллисекундах.

За 1 минуту при скорости записи 25 мм/с лента, на которой регистрируется ЭКГ,

проходит 1500 мм, а при скорости записи 50 мм/с — 3000 мм. Поэтому для определения

Brosh_2002634

%PDF-1.4 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj >stream 2020-04-21T16:44:24+04:002020-04-21T16:44:24+03:002020-04-21T16:44:24+03:00Adobe Illustrator 24.1 (Windows)

  • 128256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEA/gD+AAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAA/gAAAAEA AQD+AAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAACAAwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A9U4q7FXYq7FXYq7FXYq7 FXYq7FUt1S216a9szp95Fa2S+qL9Wj5ytySkZiY/CCrb7j7+mWwMOE2DxdGuQnxCiOHqpWmjarBd RzS69eXUSn47eWKzCuPAmOCNh9BypsTfFXYqpR3drLPNbxzRvcW/H6xCrAvHzFU5qDVeQ3FeuExI F1sUCQJpVwJdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVYb561HzNZXUKaXNfrDdokYOn6bFfGCRJQXkd5JEo HRuNOJpQnM7SQxyB4uHbvlw3t7nB1c8kSBHi3/mxBrfzP6PNhVp5n/MK7vLoJqGurEJHWFE0G1dY wQCnqOZKEgPWgJqKGu9Mz5YMEQNof8rC6+GbPKR9WTr/AJMbfHqzyLz9yeCJtA1mMzekGnmsykUZ lWvKVgzcFT9s0PHNcdHz9cPn936HZDV8vTPev4eV9/6e5k1xd29v6fruIxNIsUZbYF3+yteg5HYV 6nbqRmGA5jHl1e2sYNPg1K7ntv0cheS6uRx+uiCI281AsjuWE0qGjA8zThz+1mRIDcit/wDY9fuB 93WmnGJEiPqJHlz6feR7+lskimilXnE6uoZlLKQRyRirLt3VgQR45QRTaDa7Al2KuxV2KuxV2Kux V2KuxV2KpF5j8pWevXNrLdScFtY5kUCGCVqzcRyrOkq7KpHEqQeW/QZkYNQcYIHWu/p7qcfNpxkI vpfQdfeClTflX5ekuvrE8sktIY4BEYLBIwsVCvwx2ydxWnT2pSl38oTqh498v+KaRoIXZ32rlHp/ m/sRVr+XWgRXDSzLHdq/FXhmstNCMiCixkxWsblRRSPi/ZGRlrZkUNvjL/imUdDAEk73/Rj8vp/F L/NdrO6WthpVlZPf3KGOOa5ChYoICshCjixNGC8VHRqN2qMKZMokX5/d+t2mlEIzE5Xwg0a57g/q YB5e8w+fNW82QQGQpeQCWGWSaCMrFCHQyiVEEbCrRim4Paqk5ixyT5CV8rFe/wAunI8tztfN3+p0 mmhAzOMgUeE8fPlX8R+r6o/V6RcuE+l6T5Mu7688vw3N/CsF881yLmJFCKsiXMiNRQB/L3qfEk75 l7Wa7/wfi85lG458onferANfDkneLW7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FUFqcetOq/oue2hYA8xcwyTAn bjThLFTvXriqGsofNSXKG9vLGW1qfUWK2ljkIoaBWad1HxU/ZxVNsVSPzZpl3eWQktZ5YZIFlDiF Yn5o8ZBV45ILj1V5BaxgCvXdgoyzEQDZAJ6XY+0EV9rGdkcNkRPOgD9h/Z3WkNloHmSG0tl0yVtK icNDJKI4HuXSFQln9ZV4yqqsacKRfZPxEHk3A5ZQmeLfiPuHvu7P48m3FKUBwS4ZQhYFmR6/wgGI 359OXmzLTop4rCCOeR5Zwg9aSRY1dnO7Fli+AGv8u2VVTEm96r8fFEYodirsVdirsVdirsVdirsV dirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirwbzN+lpvOGoXK6TLcSxSvGsb2NvNC0bbDaSE1JrXkTU+OZ2P WyjDhHL3y/W4WTRRnPiP3Rr7kGP8Qqh/3C1RwRxGk6eAtTyZf95uh364TrpfiU/+KQNDD8Rh/wAS 9B067m0byO/mFtFtbbWoOSELbJFIU9Sn7zgIaVqSeO2Y080p7Emvef0uTDFGPIC/cl9t+aPnC4Ku mik27KWEsVtLL0qdv3yA06HfKqbFHXNYu/NsEOlarZ6laWPrrK0tpZmGWqBgBzeaZR9r+XL9NnOK XEAD72jU6cZY8JJHuerwxLFCkSklY1CgnrQCm+UE2XIAYt511TyzYT236XuIYriUq9stzatdIBC4 ZypVH9NuNQGPQ0NDTicjDx0eH76/SGjKYWOIX8L/AEMc01dD1ea5j0u40ubgEWJ5rZY3uiUMSpMJ I0MtQxH7W9PHMqWXhqyfhLl7t2iOISugPiOfv23TzTNX0vTbJtPu5pIbk/DJbWdhcCCMhRHwQJCR xHGnwkDKsmOUjxDl5yF/ezhOMRwn7ImvuTiXzl5ct7A3094yQKQGDwzLKKkAEw8BLSrAV40zFnil HmHIhkEuSWT/AJjeR72B7NdSkrdoYl9O3ueX7wFfh/ddd9sjE0QWRFiky8meW7Xy9oUdha3M13Cz NOs1xtIfUoaEUWn3Zdqc5yy4iKadPgGKHCCT708zHb3Yq7FXYq7FXYqxn8yLdLjyjdwOQolaNOTI 8gHJwK8Y/iyUUF4xD5KR5OIuwSp/fE294Qn/AACk1xVlGh/lJy1K3NzcrJFHMfXMSTR0EYqFHqDe p74LV7LgS8a/Ppo11PSAygloZeJ4yHoy90Bh45OMSWJkAxTydpAfXbR1urUEOH9J5J4QwU14FmVV 3p0rgSzTUVRPP96k0cEkE7yqqs1sSrBUfkUcM3Y9u+bzELwj9roNRMjKd/8AcoXzva2Mflu7lhht 1kHpAuqxA8fVTvCqtSvjt+GYuqEjEDfn5uRopjjNnp5eXc87stPnuLqKGJYzJI6oqj1RRmNB0329 q5rSKduC+o7CKSKxgjkDCRY1Dh5DKwam4MhoX3798ilXxV2KuxV2KpVd6xcW148Ei2iRmJ5rb1Ll kldYiqyM0fpELGjSIGcM1OQ23Ay2MImtzfu/a1mRB6V7/wBiX/4uZbe2kdtMDTMwel+xQgGg9B/q 49VvEELQ7Vy78tufq/0v377NQzmhfDv/AEvu23+xtvN0LLc/Fp7JARv9cYhfiP8Af/uD6R4ioHxf Ft74Pyx2+r5fdvunxxv9O3n9+2y6HzMRLEDDarG6K9wY53ZxXflGnoKJI/S+PmWXYfZwHT8+fy/b ztIzGxy+f7OXmhh56gECvJJpyMzheX11zCVPLlwk+rgs60Wq8R9rr4z/AChv+L/S7/ew/MirPD/p v2Mj0+8F5ZQ3IUp6qBmQ1+EkbjcCtDtmLOPCSHJibFpN5s0/Qbs2o1DTI9RuySlmspEajk6KwMjb D7VQOp7CuAMxGxaI03yh5YsJkurPS4becCgYKOQr1HUjvgYsCu7CJ/PuoXDxSsys5ikZJlQPxj+y 6ht+PtTN7il+5iP1PPaiP76R/wCK/QE+g8u6dryTadqaPJaugcqHnB5I6kGrqozD1R9I9/l+hytA PWb7v6Xl3hj1n5f/AC9eUw2tiA0c7QwvNdPHJJ6NV5BeB+0ymg7jfNOdRvT0UdITEFn+gX2oTn0Z bWK3s4UKQMJWkkYRtwUkcQOLKOQ+KuHHkMj5Mc2KMRsTadZc4zsVdirsVaZEanJQ1OlRXtT+OKqR srIoqG3j4ISUXgtASakgU23yXGe9HCFGXR9KlE4ktImFywa4qg+Nl6FvHCMshW/JiYRPTm1Foukx NG0dpEpiVVjPEfCFBCgfLkcJyyPVRjiOiB1DyZ5fvbKOzNube3im+sKluxiHqUpyPHbLIaqcTd2a rdrnp4SFV5p2AAKDpmO3obULCC+tzBMXVSQeUbFG2IbZhv1G+IZRlRtrTtNt9PgaGBpGVm5kyuXa pAHVvlhJWcjI2isDF2KsG1r8sFvr+8vLXU5LT643OSIKSKs/qPuGU7uAQe2/XalGTAJGw52DWmAo i068u+WJtHaIm7MypA8bpRvikkdZGeru5pUGi9ANhsMcWDgN2159T4gquqf5e4rsVdirsVdiq1pY 1DkmgjHJ/YdcNLaXnzDpoJFLio+yPqtz8fxcf3f7v954/DXbfpvlngy8vmP1tfijz+RRdtfW9xbL cRlhG5CgOjxuCTxoyOFdTXsRkJQINMhIEWr5Fk7FUDqGuaRp1zZWt9dR29xqEhhso3NDI4FSB946 9yB1IyyGKUgSBYjza55YxIBNGXJHZW2NMwVSx2AFTiqGv9TtbFVMwlct0SCCa4ffuUhSRgPelMnD GZcvvA+9hOYjz+4n7lCLzBpslylupn5yU4SNbXCwkk0AExQRFvblXJHDIC9vmPu5oGUXW/yNfPkj kljd5EU1aIhXHgSAw/A5WQ2WvwK7FXYq7FXmGs/nY2mard6e2hmU2sjRCUXcShypArTiSKjfLxDH W8j8v2tRlPoB8/2IvRfzK/S+napqD+XjFBYWxnMjTRvHIykARcuPwsQT27YnhFVI/L9qjiPMD5/s YJN+YWllLr0tKvFNwymMnUULQgHdYyVbiCp8cyxqI7WeX9Hn9rjHDLehz/pH9Sd6L+cenW0cNrca G/pLwWe7NxDJKaKAXK8Uq23iKnfMfLKBsiR91ftbsYkNiB8/2Mv0f82fK+qX0FjDHcQzXDrHEJRC AWdgoHwytmNTkM1wKwX8zfMdppX1GC80D9MRTcpYZvVWFoZoyOJR+JdWqR8SkEZkYJ8NniMfhf6W jNDiocIl7/7Emt/zq1O5LC38qXExQVYR3CvT4aivGM99seDH/OP+l/48niydw+f7E90Hz5rerXs1 rd+WZ9PihjlklnmmHEemNgP3a7s23XbrkZRgORPy/amJmeYHz/Yw3U/zgsr+AxS+X3jY7iS3v0ik HE1oWRR1p0y6EoRP1H/S/ta5ichyH+m/Y7R/zC8uvqs+pX2lX0MLKPQsYpYrmDlzqzhS0QUinavX HJn9IjE351R+8rDEeIyPyuw9V0C7sr+0+v29lLYtJWN4p4xFKOB7qpYd/HMUyJ5uQAEzyKXYq7FX Yq+ePO+ia2vm/VG+rSSwGT1EdI560betRzUim22WHhrZgL6sk/Li2tIdK10arJdWlp9VK3EUnrJH xYkNJyIX4loB8icgyQqD8n4mr9fVigI4vNIQQQRvv2rhbeGPf+PkvtB5CuXkWO1S6sklgjiurZtR kD14m4LrHbSJGUG6KJH5dCU7USlPioD0/jzYUGT+XY/JFvqtu2mW9wLyUD0fVtrxU2qtSZY1RdxX c9d8pM8/80fj4rQeh5loYL+Zvk2PXktry41ZNMtNPjmaYvEkgoQKuWYVULSp+/JRkANwxIJ6vF7z V/y88v6jFBqutyRRNOLZphYoy8mWqyKJCeUJYMvqBSpZGodsa2tb3p7P5G8uaTEE1zS9T9e1eJ4p ovq9tFUEBirtGqkUNG2NCKEHicAKS8vufLXmXTJJ7uExWOn3Uz/V5/rixQyfE3EKxloeuwrlk5SM qPNjCAqwNkTpmm+cbqBHtLma4t91L216Z0r1P905pXwr1wyxSiaIr37MY5YyFxNjy3e0eT7lp9Bt 2laQ3S1W6WaQyyLKPtAsSSK/aA7AjK5RI5tgIPJOsil2KuxV2KvPNc88ebLXzJd6ZaacrW8Ooabb RTMy7xXauXLUNfiZQB4Zs8WkxHGJGW/DI/J12XVZRkMRHbiiLvoebPL+xtr+ynsrpOdvcI0UqHur ChzWxkQbDsCLFFgNr+SXl+2hEUN3MorU0VACexpTCZE81EQOSfaJ+X+k6REVt7m79VjWSVJni5b1 3WMqMFpTi10aG2uROtzdyMP2JbiWROlPsMxGBUfirzn84tQ063h023vOTesJ5IYubCN3gaF+DrUI eX2KsDxqcQxLwHUtAv8A80NTtdLtLFoHtbhxJOUVZIgRxlR6FZCjKByWu23Q4koHc+ofLPlW28r+ Tl0XTvgW3hk4GoWjlTvsY1FPbiB7ZKHMWylyeNR3mmagLGfWtS0u/ubVI1hhk1W1Xg8c0jMs6S3A fkajoxAU7UbJ64jxxLHy/h55fPpf2dkrTmGQ1I338/t/3Xy6zHyD5t0LR9K9DWdU0+2nejKkd0Lm i1b7Tc5eJ9q5mayUZyuJv5B1mkjKMKmKPxLMPIIjey1O7gmNzZ3uozXNpc/svG6J9in7KuGQfLMf UyB4fKIbsESOK/5zJ8xm92KuxV2KrTFEWLFFLEgk0FSV6fdhtaXYFdirsVdirsVdirsVdiqXt5d8 vtIZG0y0MjEszmCOpJ3JJ44qqnR9JPWyt/8AkUn9MVRMUMUMaxxIsca/ZRAFUfIDFV2KuxV2KuxV jGpec7ix15tN/RU88CLzM0IkeVkotWjhEZ5KGbjXnTbx4hsuGmEocXEPx524885Eqr8e5k+YjkOx VxIAJPQbnFUj1vzTbaZMkTtBEz8CGvJXt1ZTyDcCIpeTLxXb365kYtOZi9/hv+lpyZhHu+Oyb2dy tzaxTgcRIobiexI6b0ymUaNNoNhK/MPmmx0P0RcJ6rTciFE9nAQFpufrc9tWpP7NffLcOnOTl90j 9wLTnzjHzF/GI+8hLW/MbRwFpCSWJFBeaXtSnWt4PHtlv5KX4E/+Jazq4932x/4pyfmLpbMKWzcK gGX65pRUA03NLyv7Xhj+Sl3/AGT/AOJUawd32w/4pfb/AJiaHNIB8KQ7c7hrzTTGoPh5m4XbNT4u w/hUHRTH9kv+JTHVwPu77j/xSd2OuaLfymGx1C2u5VXm0cE0cjBagciFJNNxvlE8U47kEfBvjkjL kQUblbN2KuxV2KuxV4V5o/Mnz5Y+Yb6ztNQKW8M7xwxm0hY0HQVIr365eMka+kfb+tqMJE/Ufs/U h9P/ADh89W8jNPLFfJSgEtqEA3ry/dPGa028MjOUTyFfNMYkczfyTy+89+Ztb8ialeiZbG7t57ZY 2sVkidVd2DBiZi1DxHSn044p8Eroh4rkhxCrI9zBovM/nqU+kmsak8oPKqGdjxruKCU165k/mx/M h8nH/Kn+fP5sp0W987eZLiz0fWEluoI5EZLiW3kiMXpjiWZ1eLlUNUl+R/HK46kxNxAFtktOJCpE l7iAAKDpmK5DzP8AN3/Cn1/SW1t7xJEWRofqiwsCKiocyMjfwzP0eoOMEAx377/Q4WqwCZBIJrup 56Lb8twwZL3V1kck/YteuwBNZKbfwzO/Pnvh/sv1OH+Qjz9f+xT7yv5I8jeZBMbDU79Z7eh9CYW6 SuSGNUVS3LYUrlc+0pDb0n5s4dnRO/qHySgWH5fCaVJJtZdoGBmj9K1IPpt9iivlh20u+H+y/UwG hj1E/wDYsn8r6x+WGmazb3dhp+pW9zui3E4DogkUglgJHalD4HMTPnnOJBnEj4/qcrDghCViMgfx 5vV9N1Kz1K0S7s3MlvJUI5VkrQ0OzhTmtc9E4q7FXYq7FXhnmzyP5pvPNl9epotdNebl6izQryUC pepT4a9d8sNHlzYC0Jo3lXTtVufq1jDazzqtTBHq1rJIwIFSFjhZvh75OeDJEXKJA9xa4ajHM1GU SfIhmEvkrXV8kano31EBuUUtjEJ45SSrlnAIijp8j49sqbmCp+WXncy8f0WVLtxLF4goB7kgdMVR umTfldoHm228n+ZXnufNc0trH9XWNjbrJdsDEA6UDA+ooJOGtrY8W9Pe8gzSzV/LOgaw8b6pYxXb wgrG0i1IDbkV+jFWCfoTy9qPmnTdKutJ+pMLeV2htGrDzt0hLh4ULIQrT8ayIgPw9zxw4s1A7Xfl y5pnhve+Xn7v1/YejPtP8u6Hp0rS2NjDbSOCrPGgUkHtgQwGTynot8mqSy6S+n3MUo/fPPKV9SaT iVPNIxsDX4eQ3B6Url+FEEb8V/jvaBkJB2pKpPKfl2KMibUTDIikgs8AUAAk7CYsdk8B0y4YgeUf 901nIRzl9z0zyhDFH5Z0wxKVWa3jnKcmYK0qB2CliTSrbb5hZY8MyO4uRjlcQe8JvlbN2KuxV2Kp NrmnXepQNZttbu1XqqshVTsCp61rXeo2wbswI0l+i+SNO0y9s7y1sbW1uISzXE0IPOTnEyEUp8NW IPXtmXk1U5giRJcWGmhE3EAMpzFb3Yq8guvyg1LVPNqeb9X0zT38wpNBOLmG/mWMPbcfSCI9k7qB 6a9H675PiDXwl6/kGxg/5k2XnSeXT5fLVxcxGPn9YSAqFatOPMMwr37ZZCdDowlGyxcN+d/qmQMR IaqX+rWlSAadePTvldBnZZJ5WufzES9jGvGa5tZx6br9XgjMTtSj845FPFf9X6MKFE+S/wAxV+sw r5mimtJ3J9K6gFwOFSVWkwk6ZZLKSbG3u2YxgAK5oZfy482hwz3+ky+IfS7X+EYw/mMn86XzLHwY dw+T0LTYr2KwgivXjlukULLJCpRGI2BCkmm2UtqJxV2KuxVp3REZ3YKigszMaAAbkknEBUD+n9C/ 6uNr/wAjo/8AmrLPBn3H5MPEj3h46f0L/q42v/I6P/mrHwZ9x+S+JHvCtbappl1J6VteQTyUrwjk R2oO9FJwSxyHMFImDyKJyDJ2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpX5r/5RbWP+YG5/wCTLZdp/wC8 j/Wh4tWf6Je4vDdC/LnTLjy9Z3102noZYuTzSpdHduJBdkvYkoBWpCD5Ht0GXXSEyBxfZ/xP6Xnc PZkTjEjw8v6X/Fj7kW3kbyNHbM7XelCaPm0nP60U4IF7LqPKuzHYmvt2gNXmJ5S+z/iGw9nYAOcL /wA7/i0P5AufLGheeZdQsryO5shZzc0t43hVAZoo1/3omlNSSTu+woa75LWRyZMPCRRsc/ce4Bho Rix57jIEcJ5e8d5L1Qfmj5YJpV+tPt2/Wlf9+5p/yGT8X+p3n5yh5r9aQecPNt7rdvDH5W1G4sbu 2LyThPQKSpx6F1eShB6AA1zJ02nGM/vACD73h2OWUx+7lwke79r0yKRZIkkWvF1DCuxoRXNURTsg hNTsb66VPqmpTae6dfTSCRX3B+MSxuegI+Fh2+WTxzA5i/n+hhOJPIkfJCpoepqCD5h2B69CY7Db YjalqPGv0eFcmcsf5kf9l/xTWMMv58v9j/xLjomplif8QagAa0X07CgqKbf6LXbHxY/zI/7L/ik+ FL+fL/Y/8Sr6PA6xGX9LTarFKF9OSX6txFK7qbeKEHlXvX2yGQ/0RH5/pJZY41/EZfL9ACYZW2Ox V2KuxV2KpX5r/wCUW1j/AJgbn/ky2Xaf+8j/AFh97Vn+iXuLy/yTdW/+E7C3kDIwWrRtBcFytKVq I25Dfxpm21UT4pP6R+t1uikPBiPLuKrfOJom9B723Uho2KWMjfEftfbhalPY4ICjvR/zv2tkzY24 h8P2ML1zUrS61G8+o3b3zW9hJHKzKsfEi5h3CqsX05n4cZERYq5foLqtVlEpHhN1E/7qKWWGt62v 7mESJFHuI1keMBQaECsoHfMiWOHPZwYZZ/0vx8We+V5tclsxNfLOkLmMwCN6kgOSeRPKvbieWYeW Mb2pyOORG/HzHXzezxf3Sf6o69emc0eb1seSR+avNB0KOFlt47l5a0je4it222qPU+19GX6fB4nW vhbVmy8Hn8UJb+bdXeSGG40uCyuruQJYW096oknAKmV40SJ2ZY4yWPEHtWgqwGXHCPKV/BOOcpcx XxR9/r1zHZq1raO91cMkcKOkvFDcF1heZSqOqBlX1dhx3pUjekUJVL9fy/FebfwExuPd127r5n9v k1D5n06TUfRVqxzW9vPBISysyzTtAKQsA32+PxAftCtPh5Md4gjz+z8fjemeMxJB6fgeW/Te9jty snbzFPpuvy/Xdct7uxuAsVrasEiSOZuQFXijmegeFg7OwVeQ6nbLpAyiBCBsczu1wEYkynPnyjQ8 rPMfDv35MxjMhjUyKFkIHNVJZQ1NwCQtR70GUBmavbkuxQ7FXYqlfmv/AJRbWP8AmBuf+TLZdp/7 yP8AWh4tWf6Je4sC/LtmuPJWmy+qjMqFA0jR8loabgoembHWissnB0JvDE+ScTWmsFfVg1VSeHLj KLevIDalIdqn2ygSj1j9/wCtyTGXQ/d+p4xq9zey+aNfF7dpNLDZiIyW5LonGaGqJxWLYMT0Gb7F EDHCh26+4vNZ5E5snEeUenTePuS+0SP0neeWQtuF+GVjTcbfvY++XSPcPx8nHiBW5P2/ren+Vrpp dJRbiW7YBlaGYcuBjqBT4nmaoIPtmuyxqWwj+Pk5YI4dzP8AHzevxf3af6o6/LOdPN6uPJLdZ8r+ X9baJtVsIrtoQRE0g3UN1AIpluLUTx/Saa8uCGT6gCkGpXmneWJoXtrBdMsY7lUmu5Et1idZRQpH JJPHQyNwA6bjoemWESyVchfx/UgGML9O3w/Wu1KxsvNGlx31vNOsN9GtnKFeJwOM3KOV1jb02Kyb 7P8AYJAHIilGbT/VA89vs/tczRa845QyR3ESdv61A/dt+lgugeR5LfzG8GqX8YstPRp9TmVudqRH NC6287NxUK7IWKP2HttXjhLH6z6SRW23Ijf4jbzHOyS7HWa2GojwR4pgSupUT6oyBFd0T6h4E0Ki IhmkFuXB1JNQ0OewiX0W1KG3Jda0MhJE0kSkM5beo7nL/Gj4dAyv37OoGCccvqj8KILNIUkSGNJX 9WRVAeSgXkwG7UGwrlA5MpEEkgUF+Fi7FXYql3mOCa48vapbwIZJprSeOKNerM0TBQPmTluAgTiT 3hrygmBA7i8U0yw872+iwafNoWsK8UZjLW7WyKNitVrEWB4+JzfZJ4TMyEofG/1ujxDNHGImE7A6 cKkNF861NdN8ycTSn+kwV+Egr/urJeLi78fyP62Ph5u7L84qflv8tPMuoeYNRW6sbvTrW9tWAu9Q Cyt6nqRueRQJUtxPbDm12OMBREiDyHxasPZ+SWSViURKPOVHqO5l1r+RrpDGJNXYSqCCI4xw6noG Pgcw5drC/pcsdkzH8f2J7o/5a3WkwNDa6tJwd1kZXXktVIOyk8QaClRvlM+0IyNmLZHs3IBXH9jO UBCgE1IABOawu3DeBKhcafYXLq9zbRTOo4q0iK5A5B6AkH9pFPzAyQkRyKCAVr6ZYMqAQooiFIwq gBQSCQB0FaCuAyJ5pG3JelnbJKZUTg5bm5QlebcBHykAIDnggALV6Y8RqkUEqufKVjcSyPJd35SR ShgN3M0QBTgfgZmG46/M5PxfRw0Plv8ANAjU+Ozd35fJOwKADw+nK2TsVdirsVad1RGdzRVBZj4A bnFWDJ+eH5WsyqNcUMxAHK3ul677kxCn05HiDLgLM47+zkjWWOUPG4DI61IKkVBBHbJUxtUE8R6N X6Diq4MD0xVvFXYqwbWfzl8laPqlzpl49wLq0cxzBISy8h5GubDF2ZlnESFUfN12btTDjkYyO48k F/yvz8v/APfl1/yIP9cs/kfP5fNr/lrT95+Rd/yvz8v/APfl1/yIP9cf5Hz+XzX+WtP3n5F3/K/P y/8A9+XX/Ig/1x/kfP5fNf5a0/efkXf8r8/L/wD35df8iD/XH+R8/l81/lrT95+RTvyn+ZvlfzTq Mmn6S8zXEULXDiWMoOCsqHep3q4yjUaDJhjxSqrpyNN2hizS4YHer5MrzCc12KuxVQ1AVsLkeMTj /hTgPJI5vnTyp5I0ReP1q3S4YihM4D0r23zVjLIl3YwRA5PTtYSJfIepWYH7qO1kREB40UL8IB3p Ttmz0+Q8+odRq8YuuhfP/qSOvxyyV3qfWIrX3BrmX+Zyfzi4fgQ/mhPNh2fV9NRY7bVbuK2d+ckF vevFUmik9CA23UjKpzMjZNtkYiOwFMk07zXfTXcZa81how6kg6pIVYEj4fhi775Fk+gooxHEkYLM EUKGYlmNBSpJ3JyKXyb+aH/kwNd/5im/UM7TQf3Efc8L2p/jE/f+hi+ZjgOxV2KuxV6l/wA46f8A KbXv/bNl/wCT8Gaftv8AuR/W/QXd9gf3x/qn7w+is5d652KuxVTuv95pv9Rv1YJckx5vArTSbq9j YxzGERKXb4Eckggj7av4fsgE+OafDJ6TJDZmVwgbybrF9OpSae0KTOQDtGrKKKxCjdiae+bLSyuL pddGpU8Mjh57GWNSBWjBDWg9q5kuEm2nraxRt611EhZun1WCc70qSztUU8MUplaiB7iIJeRRsWHx tptvQFjT9ksfuGKvpSxgkgsreCVxJJFGiPIAFDMqgEhRsK+GRS+UfzQ/8mBrv/MU36hnaaD+4j7n he1P8Yn7/wBDF8zHATfyxY6Je35g1a4a3iZR6RV1iq3IVq7q6D4K05Uqab5j6ic4xuIty9JixzlW Q1+O9Z5gsdHtLpBpV79cgdSWUhuUbKeJUuUjVwSKqwHTtksM5yHqFFjqseOMvRLih4JXlzjPUv8A nHT/AJTa9/7Zsv8AyfgzT9t/3I/rfoLu+wP74/1T94fRWcu9c7FXYqp3Arbyj/Ib9WCXJMebyOwt eSRpLW2RnRBIpUcpK8VX4qg1rQAjr75qcUejv55ep6J/5pkkTyjqqIqKBFJyXgG2C7/DUD783MIU HQZZ8UiXz5bs8qcim5O4EK0PTCwRcSTlSyr8LH7fpqOn07YEpxpcNzcXcQW5+qP9kXMgCqoBqDyR TT4umKvpyzWRLSBZJBLIsah5RWjMFFWFSevzyKXyh+aH/kwNd/5im/UM7TQf3Efc8L2p/jE/f+hi +ZjgOxV2KuxV6l/zjp/ym17/ANs2X/k/Bmn7b/uR/W/QXd9gf3x/qn7w+is5d652KuxVp1DIynow I+/FWh335fzR6nDeS6oXS3DGCFYgoDupUs1XcNQMabdaZVjwiMrb8uoM40nGoeWor+KWC5lD280Z jki40BDd9mrXL+JxuFj0X5L+RlQK1q7Gta+o46/TgJSAmcH5Z+R4YVi/RMLhf2n5Mx69TX/KxtKO t/JnlW3kjkh0q2R4iGjYIKgjv+GBU5ApsOmKvGfNv5E6xrnmXUNWh2O3hivZjKkTo5ZQabEjN7pu 1448YiYnZ0Gr7GllyGfFV+SUf9C367/1d7X/AICTL/5ch/NLj/6H5fzx8nf9C367/wBXe1/4CTH+ XIfzSv8Aofl/PHyd/wBC367/ANXe1/4CTH+XIfzSv+h+X88fJ3/Qt+u/9Xe1/wCAkx/lyH80r/of l/PHyZf+WH5S6l5P1+41O6v4bqOa1e2EcSuCC0kb1+Lt+7zB1/aMc8BEAje/vc7s/ss6eZkZXtX3 PTs1LuXYq7FXYqgbPXNMvdRvtOtpvUvNNMYvIuLDgZV5JuQAajwyyWKUYiRG0uTXHLGUjEHePNHZ W2OxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KqN7dR2lnPdygmO3jeVwu54opY0rTfbFXjw/5yu/Lo/Z0/V26n aC37bn/j4xWmx/zlb+XJXl9R1anvDbdv+jjFWb+QPzP0Hzwt22k29zCtnw9Q3PoCpfccRFLMfvAx VlwVQSQAC27Ed+2+Kt4q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqhtUtWvNMu7RCFe4hkiVm6AuhUE0+eKv ldf+cV/P43+s2I+UjVG3uMVtSP8AzjV5ytJ4V1BXnt3rWXTvTmdD4Msrw/fXCtvW/wAlPKFx5Nmv NPk03UGXUX5x6hcwwxrEkak+nJwuJftH7PFfn7KvNvNnnDyNB5i1C2ubeW4lhu5uTJHblQ/OhPxT qfwxRSMsfzQ0eWIend34jVlUikRIDn/jPSg+e2FXsmg+U7sT2+oLrf12z+0jQM3FwdtnVzt8sFqz TAl2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KtcV5BqDkAQG7gGlR+GKvmLXPI95e+ctSitbiBVmuJWUSWC zOPjLMCQ3Nita9OmSQyXRvyr8/aTpUt5ZarpkFtInrSRtpSySsOAIIUq7/R+GBWaeRrjzpBN6+v6 5Feacv7pLODTJLZlkanHcR/Z+IHb+uKXouBVsksca85HCKOrMQB95xVtWVlDKQysKgjcEHFW8Vdi rsVdirsVdir/AP/Z
  • uuid:646904ff-7a73-4360-81f7-7c20eb061181xmp.did:c155ba69-68a4-6a40-b6c5-5405281ff181xmp.did:c7871aad-838e-2c4c-bce9-9e2af5901f01proof:pdf
  • convertedfrom application/x-indesign to application/pdfAdobe InDesign CC 2017 (Windows)/2017-05-25T17:12:53+03:00
  • savedxmp.iid:8dd4ed9f-4480-8843-8292-b768d1f26ced2018-04-16T11:55:34+03:00Adobe Illustrator CC 22.1 (Windows)/
  • savedxmp.iid:c7871aad-838e-2c4c-bce9-9e2af5901f012020-04-21T16:44:12+03:00Adobe Illustrator 24.1 (Windows)/
  • uuid:fb806579-7566-461f-8cf0-3d305b538540xmp.did:d7ca8ecc-9c32-8a4c-84c7-4f813711f4c7xmp.did:c155ba69-68a4-6a40-b6c5-5405281ff181defaultapplication/pdf
  • Brosh_2002634
  • Adobe PDF library 15.00False1TrueTrue297.000000210.000000Millimeters
  • GEInspira-BoldGE InspiraBoldTrueTypeVersion 4.01FalseGEInspiraBd.TTF
  • GEInspiraCyr-BoldGE Inspira CyrBold Type 1002.000FalseGEInCyBd.pfb; GEInCyBd.pfm
  • GEInspiraCyr-MediumGE Inspira CyrMediumType 1001.000FalseGEInMdCY.pfb; GEInMdCY.pfm
  • GEInspiraCyrGE Inspira CyrType 1002.000FalseGEInCy__.pfb; GEInCy__.pfm
  • GEInspiraGE InspiraRegularTrueTypeVersion 4.01FalseGEInspiraReg.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • Adobe Illustrator endstream endobj 3 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 10 0 obj >/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/TrimBox[8.G?s_q~p#Lw~xr—= V0rYnsB)`g}v{\Syr:;.{U39qOz’4U㙣hC>p❸0G=pLAcTE)J4גMlդ8ET?)pfgCAR38WGnAD0YzfZQQ&JC(ewKQs8″\ڠY~X\»S»ƵH»(٤+~&[email protected]|F*

    Электрокардиограмма у собак. Регистрация и интерпретация ЭКГ собаке в г. Серпухов

    Электрокардиограмма  является диагностическим тестом, который регистрирует электрическую активность сердца собаки. Электрокардиограмма является неинвазивным методом диагностики. Электрическая активность сердца регистрируется путем прикрепления небольших  электродов к конечностям и стенке грудной клетки. Это позволяет регистрировать электрическую активность на бумаге, напечатанной   электрокардиографом. Электрокардиограмму обычно называют ЭКГ, это означает то же самое.

    ЭКГ у собак является критерием выбора для диагностики аномальных сердечных ритмов, а также может быть полезна для идентификации увеличения сердца или воздействия гликозидных и других препаратов на сердце. Электрокардиограмма часто регистрируется во время анестезии. ЭКГ исследование назначается всякий раз, когда возникает проблема с сердечным ритмом. Часто электрокардиографическую кривую у  собак регистрируют при обнаружении сердечного шума, когда есть рентгенологические признаки увеличения сердца или когда возникают сердечно-сосудистые симптомы, например обморок. Нет никакого реального противопоказания к проведению этого теста; однако следует принимать во внимание, что нормальная ЭКГ не исключает возможности сердечных заболеваний. Как и всех диагностические тесты, электрокардиография не обладает 100-процентной точностью.

    Существуют варианты стандартной электрокардиограммы у собак и кошек. В практике также используются ЭКГ мониторы, отображающие электрокардиограмму на экране прибора. Они используются для быстрой оценки сердечного ритма, для анестезиологического мониторинга и в условиях критических состояний. Электрокардиограмма по методу Холтера — амбулаторная ЭКГ, записанный на ленту для последующего анализа. Собака носит регистрационное устройство коробку в течение 24 часов  и электрокардиограмма регистрируется непрерывно в течение этого периода. Этот тест используется при оценке серьезных нарушений сердечного ритма.

    Что показывает электрокардиограмма у собак?


    Электрокардиограмма используется для выявления аномалий сердечного ритма и проводимости. ЭКГ рассказывает нам о электрических проблемах в сердце, но предоставляет косвенные нарушения, связанные с расширением сердца, болезнями клапанов или проблемах с сердечной мышцей.

    Хотя ЭКГ может быть «скрининговым тестом» для выявления серьезных заболеваний сердца, она не может обнаружить всех проблем с сердцем. Фактически, ЭКГ на самом деле является дополнительным методом исследованием у собак  после обследования стетоскопом, проведения рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии (УЗИ сердца). Также необходимо оценить, что обычная электрокардиограмма составляет около 1 — 2 минуты. Можно проводить ЭКГ запись в течении 5 минут. Когда возникают спорадические электрические нарушения сердца, они не могут быть обнаружены обычным исследованием. В таких случаях для диагностики проблемы со здоровьем необходим мониторинг  ЭКГ по методу Холтера.

    Как электрокардиограмма выполняется у собак?


    Для получения ЭКГ требуется специальное оборудование. Электрокардиография записывается у домашним животным в  стоячем или лежачем положении  на правом боку. Гель, мыльный раствор или спирт наносят на кожу, чтобы создать лучший контакт для записи электрической активности сердца на регистрирующий прибор. Электроды прикрепляются ко всем конечностям животного, а иногда и к грудной стенке. Они прикреплены к тонким кабельным кабелям, которые подключаются к прибору. Позиция каждого провода важна, и оператор должен следовать рекомендациям тщательно. Типичная запись длится от 30 секунд до двух минут. Расширенная ЭКГ снимается в течение 5 минут. Как только запись будет завершена, а электрокардиограмма  будет оценена и подвергнута анализу.

    Обычное электрокардиографическое исследование занимает приблизительно 5-10 минут для выполнения и интерпретации.

    Является ли электрокардиограмма болезненной для собак?


    Снятие электрокардиограммы у собак — это неинвазивный и не болезненный тест. Некоторые собаки волнуются при проведения данного исследования.

    Требуется ли седация или анестезия для снятия электрокардиограммы у животных?
    В большинстве случаев седация и анестезия не требуется. В  общем следует избегать использования транквилизаторов и седативных средств, чтобы уменьшить влияние препаратов на сердце.

    Ветеринарный центр «В мире с животными» имеет все необходимое оборудование для электрокардиографической диагностики собак. Запишитесь на консультацию к узкопрофильному специалисту.

    Электрокардиография (ЭКГ) с функциональными пробами

    I.   Электрокардиография с применением медикаментов (ЭКГ с фармакологическими нагрузочными пробами).

    Это модификация метода стандартной электрокардиографии, когда запись кардиограммы проводится на фоне введения лекарственных препаратов, влияющих на коронарное кровообращение и функциональное состояние миокарда. Нагрузочная фармакологическая проба проводится с контролем состояния больного, измерением артериального давления и записью ЭКГ. Методика записи кардиограммы не отличается от классической. ЭКГ и давление регистрируют до введения препарата, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при нагрузочных пробах с физическими нагрузками (велоэргометрии и тредмил–тесте). Нагрузочную фармакологическую пробу считают положительной при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями электрокардиограммы, то пробу считают сомнительной. Отсутствие приступа стенокардии и изменений на ЭКГ указывает, что проба является отрицательной. Исследование прекращается по достижению положительного результата или при отсутствии такового, но введении определенной дозы препарата. 

    Показания
    Нагрузочные фармакологические тесты, как и тесты с физической нагрузкой, используются в кардиологии для диагностики ишемической болезни сердца, особенно начальных безболевых форм и некоторых редких и особых форм болезни. 
    Подготовка к исследованию
    За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить приём пищи, напитков, содержащих кофеин, алкогольных напитков, а также воздержаться от курения. Не рекомендуется проводить исследование после стрессовых ситуаций и больших физических нагрузок. Перед исследованием необходима консультация врача о принимаемых лекарственных препаратах, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему. 

    II.   Электрокардиография (ЭКГ) с ортостатической пробой. 

    Проба назначается врачом после анализа обычной ЭКГ. Помогает диагностировать ваго- или симпатозависимые нарушения ритма и проводимости. Позволяет выявлять вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы и дифференцировать ее от других патологических состояний. После предварительного короткого отдыха пациенту регистрируется ЭКГ в горизонтальном положении. Затем производится регистрация ЭКГ в вертикальном положении после 5-10 минут стояния.

    Время исследования занимает не более 20-30 минут.
    Подготовка

    Мужчинам рекомендуется предварительно сбрить волосы на груди для улучшения контакта электродов с кожей и повышения качества записи при ЭКГ.

    III. Электрокардиография (ЭКГ) с гипервентиляцией

    Иногда на ранних этапах проб с физической нагрузкой выявляются неспецифические изменения ЭКГ, затрудняющие интерпретацию результатов. Эти изменения объясняют гипокапнией и дыхательным алкалозом, артериальной гипоксемией, сдвигами электролитов крови, но в основном связывают с гипервентиляцией легких.
    Для того, чтобы отличать изменения ЭКГ, связанные с самой нагрузкой, от изменений реполяризации, вызванных гипервентиляцией, проводится дополнительная проба — проба с гипервентиляцией.
    Установлено, что гипервентиляция легких, вызывая внеклеточный алкалоз, ведет к изменениям внутриклеточного содержания ионов водорода и кальция.
    Вследствие снижения содержания водорода и повышения кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий индуцируется ангиоспазм, в связи с чем эту пробу стали применять для диагностики спонтанной стенокардии. 

    Интерактивные ситуационные задачи по чтению и интерпретации электрокардиограмм — Портал непрерывного образования

    Уважаемые коллеги, на Портале собрано множество интерактивных образовательных модулей разного формата и предназначенных для разных специальностей. Сегодня мы хотим напомнить об интерактивных ситуационных задачах по чтению и интерпретации электрокардиограмм, при прохождении которых специалисты пошагово проводят анализ ЭКГ и формируют свое заключение. Такой способ изучения электрокардиографии максимально приближен к условиям реальной клинической практики и способствует наиболее эффективному освоению этого метода исследования.

    Задачи предназначены в первую очередь для специальности Функциональная диагностика, а также рекомендованы для специальностей Терапия, Лечебное дело, Общая врачебная практика (семейная медицина), Скорая медицинская помощь, Анестезиология-реаниматология, Гериатрия, Радиология.

    Сейчас на Портале доступно 75 интерактивных задач по следующим темам:

    • Сложные нарушения ритма и проводимости сердца
    • Брадиаритмии. Постоянная электокардиостимуляция (ЭКС)
    • Нежелудочковые нарушения ритма сердца
    • Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика очаговых изменений миокарда (ишемия, инфаркт миокарда в сочетании с блокадами проведения)
    • Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика работы электрокардиостимулятор
    • Желудочковые нарушения ритма сердц
    • Пациент с желудочковыми нарушениями ритма и гипертрофией миокарда

    Приглашаем вас попробовать пройти модули прямо сейчас или включить их в план обучения для последующего освоения. Если вы уже прошли один или несколько модулей, пожалуйста, оцените их, это даст нам возможность совершенствовать предлагаемые вам материалы.

     

    Сложные нарушения ритма и проводимости сердца (50 шт.)

     

    Ситуационная задача 1 «Сложные нарушения ритма и проводимости сердца»

    Ситуационная задача 10 «Сложные нарушения ритма и проводимости сердца»

    Ситуационная задача 11 «Сложные нарушения ритма и проводимости сердца»

    Ситуационная задача 12 «Сложные нарушения ритма и проводимости сердца»

    Ситуационная задача 13 «Сложные нарушения ритма и проводимости сердца»

     

    Брадиаритмии. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) (2 шт.)

     

    Ситуационная задача 1 «Брадиаритмии. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС)»

     

    Наджелудочковые нарушения ритма сердца (2 шт.)

     

    Ситуационная задача 1 «Наджелудочковые нарушения ритма сердца»

     

    Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика очаговых изменений миокарда (ишемия, инфаркт миокарда в сочетании с блокадами проведения) (10 шт.)

     

    Ситуационная задача 1 «Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика очаговых изменений миокарда (ишемия, инфаркт миокарда в сочетании с блокадами проведения)»

    Ситуационная задача 1 «Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика работы электрокардиостимулятора»

     

    Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика работы электрокардиостимулятора (9 шт.)

     

    Ситуационная задача 1 «Электрокардиографическая (ЭКГ) диагностика работы электрокардиостимулятора»

     

    Желудочковые нарушения ритма сердца (1)

     

    Ситуационная задача «Желудочковые нарушения ритма сердца»

     

    Пациент с желудочковыми нарушениями ритма и гипертрофией миокарда (1)

     

    Ситуационная задача «Пациент с желудочковыми нарушениями ритма и гипертрофией миокарда»

     

     

     

    ЭКГ — Многопрофильная клиника Уромед

    ЭКГ

    ЭКГ – безопасный и быстрый метод диагностики болезней сердца

    Электрокардиография применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Она позволяет на начальной стадии выявить различные заболевания сердца, в частности нарушения проводимости или кровоснабжения. Также обследование помогает определить необходимость в госпитализации или уточнить диагноз, например, выяснить точную локализацию инфаркта миокарда. ЭКГ – это на 100% безопасный метод исследования, поэтому без ограничений назначается детям, беременным женщинам и пожилым людям.

    В профилактических целях обследование проводят раз в 1-2 года для ранней диагностики болезней сердца, а также выявления изменений в нем в связи с хроническими патологиями других органов.

    Где пройти исследование?

    В клинике «Уромед» применяется новейшее оборудование для проведения различных видов ЭКГ: стандартного обследования, электрокардиографии с дополнительными отведениями, суточного мониторирования работы сердца и велоэргометрии. Современное техническое оснащение гарантирует точность полученных результатов и позволяет зафиксировать малейшие сбои в работе сердечной мышцы. Интерпретацию результатов проводят опытные врачи функциональной диагностики и кардиологи.

    Как проходит и что показывает ЭКГ?

    ЭКГ не требует специальной подготовки, занимает не более 15 минут. В клинике «Уромед» обследование проводится в специально оборудованном помещении, с максимальным удобством для пациентов. Сделать ЭКГ в центре можно в любое удобное время.

    На электрокардиографии регистрируются электрические токи, возникающие во время сокращений и расслаблений сердечной мышцы. Оценивая запись, врач может выявить нарушения сердечного ритма, электрической проводимости, обнаружить наличие ишемии (недостатка кровообращения) или гипертрофии (увеличения отделов сердца), определить признаки инфаркта. Расшифровка результатов выдается пациенту на руки через 20 минут после обследования. 

     

    Когда показано ЭКГ?

    1

    Слабость, частые обмороки или головокружения

    2

    Боли в области сердца, учащение сердечного ритма

    3

    Выявленные болезни сердца для контроля над динамикой состояния

    4

    Ряд хронических патологий (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и т.д.)

    5

    Шумы сердца при прослушивании

    6

    Подготовка к оперативному вмешательству

    7

    В профилактических целях: раз в 2 года до 45 лет, раз в год – пациентам старше 45 лет

    Помощь в расшифровке трудных случаев ЭКГ при COVID-19

    Уважаемые коллеги!

    ЭКГ необходимо рассматривать как достаточно широко и неоднократно применяемую методику при лечении больных с СOVID-19.

    «Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. В настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома. Кроме того, при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных препаратов для лечения COVID-19) требуется мониторинг удлинения интервала QT в первую очередь у следующих групп пациентов с повышенным риском: 1.Мужчины старше 55 лет; 2.Женщины старше 65 лет; 3.Лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

    ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс. При достижении порогового значения интервала QT доза таких препаратов как бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол) координируется врачом-кардиологом.

    При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

    Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ». (По материалам Временных методических рекомендаций Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (версия 5).

    В ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России применяется схема «ЭКГ у постели цифровым аппаратом» — беспроводная быстрая передача врачам функциональной диагностики в «зеленой зоне»- поддержка «зеленой зоны» несколькими врачами и экспертами, работающими в «домашнем» режиме «on-line».

    В настоящее время последняя группа экспертов имеет ресурс для оказания дистанционной консультативной помощи по интерпретации «сложных случаев ЭКГ» другим медицинским учреждениям, оснащенным цифровыми ЭКГ системами. Технические детали и объем помощи можно уточнить у Григина Владимира Алексеевича (Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.)

    Генеральный директор НМИЦ кардиологии                                                                             С.А. Бойцов

    Учебный центр ЭКГ — Введение в клиническую электрокардиографию

    Извините, но этот сайт поддерживается только браузером, строго совместимым с HTML. Сайт может продолжать работать, но может отображаться некорректно.

    Если вы используете Internet Explorer 6 или более раннюю версию, мы рекомендуем вам обновить ваш браузер до Intenet Explorer 8+ или попробовать совместимый браузер, например Firefox или Google Chrome.

    Этот «метод» рекомендуется при чтении всех ЭКГ в 12 отведениях.Как и при физикальном осмотре, желательно стандартизированная последовательность шагов во избежание пропуска незначительных отклонений при записи ЭКГ, некоторые из которых могут иметь клиническое значение. 6 основных разделов «метода» следует рассматривать в следующем порядке:

    Темы для изучения:

    1. Измерения
    2. Анализ ритма
    3. Анализ проводимости
    4. Описание формы сигнала
    5. Интерпретация ЭКГ
    6. Сравнение с предыдущей ЭКГ (если есть)

    Измерения (обычно производятся на отведениях во фронтальной плоскости):

    • ЧСС (состояние предсердий и желудочков, если они различаются)
    • Интервал PR (от начала P до начала QRS)
    • Длительность QRS (ширина наиболее репрезентативного QRS)
    • Интервал QT (от начала QRS до конца T)
    • Ось QRS во фронтальной плоскости («Как определить ось»)

    Перейдите к: Нарушения измерения ЭКГ (Урок 4) для описания нормальных и ненормальных измерений.

    Анализ ритма

    • Состояние основного ритма (например, «нормальный синусовый ритм», «мерцательная аритмия» и т. Д.)
    • Определить дополнительные ритмические события, если они есть (например, «PVC», «PAC» и т. Д.).
    • Учитывать все ритмические события от предсердий, АВ-соединения и желудочков

    Перейдите к: Нарушения ритма ЭКГ (Урок 5) для получения описания аритмий.

    Анализ проводимости

    «Нормальное» проведение подразумевает нормальное сино-предсердное (СА), атриовентрикулярное (АВ) и внутрижелудочковое (IV) проведение.

    Следующие нарушения проводимости должны быть идентифицированы, если присутствуют:

    Перейдите к: Нарушения проводимости ЭКГ (Урок 6) для получения описания нарушений проводимости.

    Описание формы сигнала

    Тщательно проанализируйте ЭКГ в 12 отведениях на предмет отклонений в каждой из форм волны в том порядке, в котором они появляются: Зубцы P, комплексы QRS, сегменты ST, зубцы T и … Не забывайте зубцы U.

    Интерпретация ЭКГ

    Это вывод из приведенного выше анализа.Интерпретируйте ЭКГ как «нормальную» или «ненормальную». Иногда термин «пограничный» используется, если вы не уверены в значимости определенных выводов. Составьте список всех отклонений. Примеры «ненормальных» заявлений:

    • Нижний ИМ, вероятно острый
    • Старый передне-перегородочный MI
    • Левая передняя фасцикулярная блокада (LAFB)
    • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
    • Неспецифические аномалии ST-T
    • Любые нарушения ритма

    Пример:

    Сравнение с предыдущей ЭКГ (если есть)

    Если в файле пациента есть предыдущая ЭКГ, текущую ЭКГ следует сравнить с ней, чтобы увидеть, есть ли какие-либо существенные изменения. произошло.Эти изменения могут иметь важные последствия для клинических управленческих решений.

    Продолжить чтение: «Как определить ось»

    Проверьте свои знания на уроках 1 и 2!


    Основы ЭКГ • LITFL • LITFL Библиотека ЭКГ

    11

    Инфаркт миокарда

    11

    ECG Синдром депрессии сегмента ST 105

    ВТ или не ВТ?

    5 Циркуляционный насос Внутриаортальный баллон collapse , шунты шунта BT , шунты шунта FALOTOLOGY Blus , ToF 9066 6 STEMI

    R

    Акустический ритм Ac ускоренный желудочковый ритм, изоритмическая атриовентрикулярная диссоциация, слияние, захватный ритм, интерференция-диссоциация повторная тахикардия)

    Токсичность ЭКГ

    Бивентрикулярная гипертрофия ЭКГ Эпо nym

    Диагностика Кардиотоксичность Эффект

    9103 Электрооборудование Электрическая альтернатива, перикардиальный выпот 912 912
    Блокировка между желудочками , широкий, широкий QRS

    Блокада: блокировка переднего левого фацетика (LAFB)

    9104 Окклюзия левой артерии ОИМ, ИМпST, LMCA Aneursym

    QR14 Диагностика 9103 9011 QR14 Низкое напряжение 9102 9010

    ишемию миокарда

    девяносто одна тысяча пятьсот двадцать пять Диагностика ЭКГ Диагностика ЭКГ блокада 7, тахиаритмия
    , диагноз Джозефсона 7 S Индром

    ECG OsG 1953) — [OSBORN, John J]

    , AV-блок 2-й степени

    11 919G Феномен Венкебаха (1898 г.) — (Венкебах, Карел Фредерик)

    Мурстолический шум доброкачественный
    Диагностика ЭКГ ИМО: замена неправильного наименования ИМпST ИМО, ИМпST, ИМпST, окклюзия Инфаркт миокарда
    Диагностика ЭКГ Схема Аслангера ИМО, НОМИ, ИМпST, окклюзия Инфаркт миокарда
    Диагностика ЭКГ Маскарадная связка ХГВ (MBBB8) Блок ветвей 9010 (MBBB8)
    Неотложность ЭКГ

    Обморок, шок и боль в груди

    LMCA, окклюзия левой коронарной артерии, элевация ST в aVR
    Эпоним ЭКГ

    AV (Мобит II) Блок)

    [ХЭЙ, Джон]

    ЭКГ, атриовентрикулярная блокада Мобитца, тип Мобитца II, атриовентрикулярная блокада 2 степени, атриовентрикулярная блокада
    Эпоним ЭКГ

    Классификация Мобитца атриовентрикулярной блокады второй степени (1924)
    [MOBITZ Woldemar]

    ЭКГ, АВ-блокада Мобитца АВ-блокада 2-й степени, атриовентрикулярная блокада
    Эпоним ЭКГ

    Синдром Романо-Уорда (1963)
    [ROMANO, Cesarino] [WARD, 9108

    ECG] [WARD, Owen ] Синдром, врожденный (аутосомно-доминантный) синдром удлиненного интервала QT (LQTS)
    Эпоним ЭКГ

    Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена (1957)

    [ДЖЕРВЕЛЛ, Антон] [ЛАНГЕ-НИЛЬСЕН, Фред]

    Синдром ЭКГ, JLNS, Врожденный (аутосомно-рецессивный) синдром удлиненного интервала QT (LQTS) двусторонняя сенсоневральная потеря слуха
    ЭКГ Эпоним Синдром Белого (1930)

    [ВОЛЬФ] [ПАРКИНСОН] [БЕЛЫЙ]

    Синдром ЭКГ, короткий PR, интервал PR, пароксизмальная тахикардия, предвозбуждение, предвозбуждение
    Эпоним ЭКГ

    Болезнь Борнхольма [ELVEST, 1930) 900 ]

    Боль в груди, острый преходящий вирусный миозит, связанный с вирусом Коксаки B.Эпидемическая миалгия, плевродиния
    Эпоним ЭКГ

    Синдром Да Коста (1871)
    [Д.А. КОСТА, Джейкоб Мендес]

    Боль в груди, солдатское сердце, сердечный невроз, нейроциркуляторная астения VT, BCT, WCT, критерии Бругада, Verekie
    Экстренность ЭКГ

    Метаболический беспредел

    тяжелая гипокалиемия, спироналактон, рабдомиолиз10 905 9010 ЭКГ, кетомия 9025, рабдомиолиз10

    Пазл для послеоперационной кардиостимуляции

    Электрокардиостимуляция, кардиостимулятор, послеоперационная, Мобитц I, Венкебах, атриовентрикулярная блокада
    Тяжелость ЭКГ

    Беспокойство Тахикардия, двунаправленное движение, Вентрикахардиа, Вентрикахардиа, биорекция, желудочно-кишечное, биорезистентное, тахикардогенное, двунаправленное, желудочно-кишечное, биохимическое, биорезистентное, тахикардия, двунаправленная, желудочно-кишечная, биореакция CPVT, токсичность дигоксина

    ТРЕБОВАНИЯ ЭКГ

    Невероятная семейная фибрилляция

    врожденный синдром короткого интервала QT, SQTS, AF, фибрилляция предсердий
    9102 ECG Sport Exigen широкая комплексная тахикардия, BCT, Right Ventr Тахикардия из желудочкового тракта, фибрилляция предсердий, остановка, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, ARVC
    Точность ЭКГ

    Тонко зловещая

    NSTEMI, перевернутая волна U-образной формы
    трициклический антидепрессант, TCA, доксепин, расширение QRS, кардиотоксический
    ЭКГ Exigency

    ЭКГ, связанная с марафоном

    AIVR, AIVR, Accelerated idioventric ритмичность 9010, синусоидальная диссоциация 9011, аритмия, синусоидальная диссоциация 9011, синусоидальная диссоциация 9011, аритмия, синусоидальный ритм, синусоидальный ритм 10, синусоидальный ритм10, синусоидальный ритм10, синусоидальный ритм 10, синовентрикулярный ритм6

    Непонятное пароксизмальное сердцебиение

    ПМЖВ, БПНПГ, высокое напряжение левого желудочка, ВЛН, ВПВ, широкая комплексная тахикардия VT, VF, torsades de pointes , R на T, кардиоверсия
    ЭКГ Exigency

    Без боли и при VT

    LBBB, Wellens, ЭКГ, проксимальная LAD, окклюзия, зависимая от частоты, нижняя ишемия
    ECG Exigency ЭКГ Exigency

    SI QIII TIII, PE, PTE тромбоэмболия легочной артерии, остановка PEA, RBBB, LAD
    Curveball

    Cardiac Megacode

    HOCM, STE poinades des, tvR.TDP
    Curveball

    Что-то не так…

    дуга аорты, правая сторона, дивертикул Kommerell
    Curveball

    Внутриаортальный шок

    Curveball

    Парадоксальная альтернатива

    электрические альтернативы, ЭКГ, парадоксальный пульс
    Curveball

    Устранение неполадок IABP Balloon-Amp

    9010ic4
    Curveball

    Dissection DeBakey

    DeBakey, TAA, расслоение аорты, CTA
    Curveball

    Tetraology of Fallot0003

    Curveball

    Легочная эмболия

    Легочная эмболия, ПТЭ, ПЭ, МакКоннелл, тромболизис, эхо
    Экстренность ЭКГ

    Другой Widow Maker

    ЛЕВАЯ стенка коронарной артерии , левосторонняя стенка артерии ST Экстренность ЭКГ

    Приближается зима

    Передний ОИМ, зубцы T Де Винтера, стеноз ПМЖВ
    Экстренность ЭКГ

    Паника для кардиостимулятора № 2

    двухкамерный электрокардиостимулятор Основы

    Интерпретация частоты ЭКГ

    Частота, оценка, 25 мм / с, 50 ​​мм / с, 10 мм / с,
    Основы ЭКГ

    Оценка ритма ЭКГ

    Оценка ритма ЭКГ, интерпретация ЭКГ 7-шаговый подход
    Основы ЭКГ

    Интерпретация оси ЭКГ

    Ось ЭКГ гексаксиальный, SUPER SAM, изоэлектрическое отведение, квадрант,
    Основы ЭКГ

    Позиционирование отведений ЭКГ

    3 отведения, 5 отведений, 12 отведений, электроды, размещение отведений
    Основы ЭКГ ECG Exam

    Шаблон

    Шаблон, презентация, формулировка, экзамен, ответ
    Основы ЭКГ

    Волна: зубец P

    зубец p, положительное отклонение, деполяризация предсердий
    Основы ЭКГ
    : Зубец Q

    патологический, стволовой
    Основы ЭКГ

    Волна: зубец R

    Доминантный зубец R в aVR
    Основы ЭКГ

    Волна

    пришла горбинка, двухфазная, острая, острая, инвертированная, сглаженные зубцы t

    Основы ЭКГ

    Волна: зубец U

    ИМбпST, Prinzmetal, нестабильный, инвертированный, хинидин, гипокалиемия, брадикардия, выраженные зубцы U
    Основы ЭКГ

    Волна: J-волна

    признак рождения верблюда Осампер дельта-волна, переход в виде крючка, J-волна, H-волна, K-волна
    Основы ЭКГ

    Волна: дельта-волна

    WPE, синдром предвозбуждения
    Основы ЭКГ

    Волна эпсилона, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АРВД), длительный подъем S-волны вверх
    Основы ЭКГ

    Интервал: интервал PR

    PR Interval
    PRonged PRonged PRonged

    Интервал: сегмент PR

    сегмент PR, перикардит, ишемия предсердий, депрессия сегмента PR, сегмент TP
    Основы ЭКГ

    Интервал: интервал QT

    Интервал QT, SQTS, LQTS, сегмент, QT
    Основы ЭКГ

    Интервал: сегмент ST

    Основы ЭКГ

    Точка J

    Интервальная точка J,
    Основы ЭКГ

    Морфология QRS

    Интервал QRS

    9010 узкий Увеличение предсердия — ЛЕВОЕ

    Увеличение левого предсердия, LAE, гипертрофия левого предсердия, LAH, аномалия левого предсердия, раздвоенный зубец P, митральная часть
    Анатомия ЭКГ

    Увеличение предсердия

    ПРАВОЕ РАЭ, гипертрофия правого предсердия, РАГ, аномалия правого предсердия, p pulmonale
    Анатомия ЭКГ

    Увеличение предсердий — BIATRIAL

    RAH LAH RAE LAE гипертрофия предсердий
    Основы ЭКГ

    Блок: проводимость

    Дифференциальная диагностика блока проводимости Дифференциальная диагностика блока проводимости Дифференциальная диагностика ЭКГ
    Основы ЭКГ

    VT против SVT

    SVT против VT, SVT против VT, VT против SVT, желудочковая тахикардия против суправентрикулярной тахикардии с аберрантностью
    Инфаркт миокарда, локализация, ИМ, ИМпST
    Основы ЭКГ

    Педиатрическая интерпретация

    Педиатрические пациенты, педиатрические
    Диагностика ЭКГ

    Ускоренный суставной ритм (AJR)

    Ускоренный суставной ритм
    Диагностика сердечного ритма Диагностика миокарда ИМпST

    ОИМ, ИМпST, передний, переднебоковой, надгробный камень, остальная ПМЖВ, перегородочный ИМпST
    Диагностика ЭКГ

    Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, Вентрикулярная кардиомиопатия (ARVC)

    Диагностика ЭКГ

    Трепетание предсердий

    Трепетание предсердий
    Диагностика ЭКГ

    Фибрилляция предсердий (AF)

    Фибрилляция предсердий (AF)

    PAF, AF, AF Компл ex (PAC)

    Эктопия предсердий, экстрасистолии предсердий, преждевременные сокращения предсердий, преждевременная деполяризации предсердий
    Диагностика ЭКГ

    Предсердная тахикардия

    Атриальная тахикардия Диагностика ЭКГ

    Блок: 1-я степень

    АВ-блокада первой степени, удлинение, длинный, интервал PR
    Диагностика ЭКГ

    Блок: Mobitz 1 Wenckebach

    , 2-я степень
    АВ-блок Mobitz 1, Wenkebach
    Диагностика ЭКГ

    Блок: Mobitz 2 Hay

    Блок: Mobitz 2 Hay
    Диагностика ЭКГ

    Блок: Фиксированное соотношение 1, 2: 1 AV-блок

    Диагностика ЭКГ

    Блок: High Grade

    2-я степень АВ-блокада, блокада сердца 2-й степени, АВ-блокада второй степени, АВ-блокада 4: 1
    Диагностика ЭКГ

    Блокада: полная блокада сердца (ХГБ)

    ХГБ, АВ-блокада 3-й степени, сердечная блокада третьей степени
    Диагностика ЭКГ

    Наджелудочковая тахикардия (СВТ)

    Наджелудочковая тахикардия (СВТ)
    Диагностика ЭКГ

    AVNod8 узловая тахикардия с повторным входом)

    Диагностика ЭКГ

    Синдромы предвозбуждения

    WPW, Вольф, Паркинсон, Белый, LGL, Lown Ganong Levine, AVRT
    AVRT (атриовентрикулярная повторная тахикардия)
    Диагностика ЭКГ

    Доброкачественная ранняя репликация оларизация

    BER, высота точки J
    Токсикология ЭКГ

    Передозировка бета-блокаторами

    Передозировка бета-блокаторами, передозировка бета-блокаторами, токсичность кальциевых каналов 9102 , блокада натриевых каналов Токсичность блокаторами кальциевых каналов

    Передозировка бета-блокаторами, передозировка бета-блокаторов, токсичность кальциевых каналов, блокада натриевых каналов
    Диагностика ЭКГ

    Двунаправленная желудочковая тахикардия

    CPVT, желудочковая тахикардия

    9010
    Диагностика ЭКГ

    Блокада: бифасцикулярная блокада

    Бифасцикулярная блокада, RBBB + LAFB, LPFB
    Диагностика ЭКГ

    Бивентрикулярная гипертрофия

    Синдром Бругада

    ВСС, остановка сердца
    Токсикология ЭКГ,

    Карбамазепин Кардиотоксичность

    Карбамазепин Кардиотоксичность DCM, CM
    Диагностика ЭКГ

    Гипертрофическая кардиомиопатия

    HCM, HOCM, IHSS, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, идиопатическая гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, идиопатическая гипертрофическая субаортальная стеноза низкое напряжение QRS
    Диагностика ЭКГ

    ЭКГ Хроническая болезнь легких

    ХЗЛ, ХОБЛ, CAL
    Эпоним ЭКГ

    де Винтер зубцы T (2008) DE J. WINTER,

    ИМпST, волна, зубец Т, инфаркт, эквивалент переднего ИМпST, пиковые зубцы Т
    Диагностика ЭКГ

    Декстрокардия

    Kartagener Dig, situs inversus 10
    Эффект дигоксина, усы Сальвадора Дали, депрессия ST, укороченный интервал QT
    Токсикология ЭКГ

    Токсичность дигоксина

    Токсичность дигоксина

    8

    Диагностика ЭКГ

    Ритм выхода из узловой зоны

    Ритм выхода из узловой зоны
    Диагностика ЭКГ

    Вентрикулярный ритм 9103

    Вентрикулярный ритм 06

    Диагностика ЭКГ

    Идиопатическая фасцикулярная желудочковая тахикардия

    Фасцикулярная тахикардия, ЖТ по типу Бельхассена, чувствительная к верапамилу ЖТ или инфрафацикулярная тахикардия
    Fusion Диагностика , VT, желудочковая тахикардия
    Диагноз ЭКГ

    Электролит: Гиперкальциемия

    Электролит: Гиперкальциемия
    Диагноз ЭКГ
    0102 Гиперкала 9011 Гиперкала

    Гипертиреоз

    Щитовидная железа, высокое напряжение левого желудочка, HLVV,
    Диагностика ЭКГ

    Электролит: гипокальциемия

    Гипокальциемия Q1211 Q125, кальций, кальций ноз

    Электролит: Гипокалиемия

    Гипокалиемия, волна u, TDP
    Диагностика ЭКГ

    Электролит: Гипомагниемия

    Гипомагниемия

    Гипомагнезия

    Гипомагнезия 9104
    Гипомагнезия

    Гипотермия, температура, окружающая среда, волна озборна, дрожь
    Диагностика ЭКГ

    Гипотиреоз

    щитовидная железа, низкое напряжение QRS
    Диагностика QRS
    Диагностика ЭКГ

    Повышенное внутричерепное давление

    Повышенное внутричерепное давление, ВЧД, САК, субарахноидальный
    Диагностика ЭКГ
    04 Время пика волны RT
    , SVT против V T
    Диагностика ЭКГ

    Преждевременный соединительный комплекс (PJC)

    Соединительная эктопия, соединительная экстрасистолия, соединительные преждевременные толчки, соединительная преждевременная деполяризация
    STI
    STI
    Диагностика ЭКГ

    ЭКГ Реверс отведений от конечностей

    ЭКГ Реверс отведений от конечностей
    Диагностика ЭКГ

    Диагностика ЭКГ

    Верхние конечности Реверсирование отведений

    Верхние конечности LAFB, передний левый гемиблок, левый передний гемиблок
    Диагностика ЭКГ

    Отклонение левой оси

    Отклонение левой оси ЭКГ 9010 Диагностика

    Блокада: Блок левой ножки связки LBBB

    William Morrow,
    Диагностика ЭКГ

    Критерии Сгарбосса

    LBBB STEMI
    Диагностика ЭКГ

    Блокада: блокада левой задней фаски (LPFB)

    RAD, комплекс qR, комплекс rS, время пика зубца R
    Диагностика ЭКГ

    Aneursym левого желудочка
    Диагностика ЭКГ

    Гипертрофия левого желудочка

    LVH

    Артефакт движения ЭКГ 900 03

    Артефакты движения на ЭКГ, дрожь, гипотермия, СЛР, прекардиальный удар
    Диагностика ЭКГ

    Мультифокальная предсердная тахикардия (МАТ)

    Мультифокальная предсердная тахикардия 9015G Диагностика предсердной тахикардии
    ишемия миокарда, ишемия
    ЭКГ Диагноз

    Миокардит

    миокардит, myopericarditis
    ЭКГ Диагноз

    кардиостимулятора Rhythms

    кардиостимулятора, ритмами
    ЭКГ Диагностика

    Неисправность кардиостимулятора

    Неисправность кардиостимулятора
    Диагностика ЭКГ

    Перикардит

    Перикардит
    Полиморфная ЖТ, желудочковая тахикардия, ЖТ, torsades des pointes, tdp,
    Диагностика ЭКГ

    Слабое прогрессирование зубца R

    Слабое прогрессирование зубца R

    Слабое прогрессирование зубца R, диагноз PRWP

    Инфаркт миокарда

    Задний ИМ, депрессия ST, переворот V2, прекардиальная депрессия, глубокий q
    Диагностика ЭКГ

    Преждевременный желудочковый комплекс (PVC)

    желудочковая эктопия, желудочковая биостазия преждевременные деполяризации.
    Диагностика ЭКГ

    Легочная эмболия

    Легочная эмболия, ТЭЛА, PTE
    Токсикология ЭКГ

    Токсичность кветиапина

    Кветиапин Токсичность

    Отклонение правой оси

    Отклонение правой оси, RAD
    Диагностика ЭКГ

    Блок: блок правой ножки пучка (БПНПГ)

    Уильям Морроу, шаблон RSR, широкий нечеткий зубец S

    Гипертрофия правого желудочка

    RVH
    Диагностика ЭКГ

    Инфаркт правого желудочка

    Инфаркт миокарда, правый желудочковый инфаркт, правый желудочковый инсулиновый венец, правый желудочковый венец, отведения правого желудочка, правые отведения с ИМпST, правые отведения
    Диагностика ЭКГ

    Правый желудочек O Пневматический тракт (RVOT) Тахикардия

    Идиопатическая ЖТ, аритмогенная дисплазия правого желудочка, RVOT, ARVD, ARVC
    Диагностика ЭКГ

    PTV

    правого желудочка , ARVC
    Диагностика ЭКГ

    Синдром короткого QT

    Синдром короткого QT SQTS
    Основы ЭКГ

    Нормальный синусовый ритм

    Нормальный синусовый ритм

    Синусовая аритмия
    Диагностика ЭКГ

    Синусовая брадикардия

    Синусовая брадикардия
    Диагностика ЭКГ

    Синусовый узел Синдром) sss
    ЭКГ D iagnosis

    Синусовая тахикардия

    Синусовая тахикардия
    Диагностика ЭКГ

    Синусовая тахикардия

    верблюжья горбинка,> 100102
    Передозировка: TCA, трициклический, блокада натриевых каналов, доминантный R avR
    Диагностика ЭКГ

    Передний ИМпST

    Передний ИМпST, переднебоковой, передносептальный, надгробные камни ИМпST, ОИМ, боковой, реципрокная депрессия ST, инверсия зубца Т, диагональная ветвь (D1), знак флага ЮАР
    Диагностика ЭКГ

    Нижний ИМпST

    ИМпST, реципрокные камни, боковые , доминантная правая коронарная артерия, ПКА, LCx, доминантная левая огибающая артерия 9 0105
    Диагностика ЭКГ

    Кардиомиопатия Тако-Цубо

    синдром разбитого сердца, осьминог горшок, транзиторная акинезия, апикальная акинезия, катехоламиновый выброс
    : Трехпучковая блокада
    Диагностика ЭКГ

    Фибрилляция желудочков

    ФЖ, ударный ритм остановки сердца, нерегулярная электрическая активность, дрожь, хаотический, грубый, тонкий
    Экстремальная желудочковая тахикардия, синусоидальная волна, идентичная перевернутой
    Диагностика ЭКГ

    Желудочковая тахикардия

    ЖТ, мономорфная, слияние, каптира, широкий комплекс, тахиаритмия
    , диагноз Джозефсона
    двухфазный зубец Т, V2-3, критический стеноз, левая передняя нисходящая артерия, ПМЖВ
    Сообщение в блоге

    Кто боится большого плохого Вольфа?

    WPW, синдром предвозбуждения
    Эпоним ЭКГ

    Формула Базетта (BAZETT, Генри Катберт)

    Формула Базетта, интервал QTonym, QTc 9104
    верблюжий горб, признак Осборна, гипотермический горб, поздняя дельта-волна, переход в виде крючка, J-волна, H-волна, K-волна
    Эпоним ЭКГ

    Формула Fridericia — (ФРИДЕРИСИЯ, Луи Сигурд)

    Интервал QT, QTc
    Эпоним ЭКГ

    Первая ЭКГ у человека 1887 — Уоллер, Август Дезире

    ЭКГ, собака Джимми 910

    Диагностика, Wenckebach Squared?

    Венкебах, AV-блокада, SA, преднамеренная ошибка, SA-блок
    Эпоним ЭКГ

    Период Лучани (1873 г.) — LUCIANI, Luigi

    Групповое избиение, вторая степень
    Эпоним ЭКГ

    Продемонстрированная атриовентрикулярная блокада у человека (1873 г.) — ГАЛАБИН, Альфред Льюис

    ЭКГ, атриовентрикулярная блокада Мобитца, атриовентрикулярная блокада Мобитца, атриовентрикулярная блокада 2-й степени, атриовентрикулярная блокада, апекскардиограмма ЭКГ, АВ-блокада Мобитца, тип I Мобитца, АВ-блокада 2-й степени, атриовентрикулярная блокада, Венкебах
    Диагностика ЭКГ 9Tol 9T Удлинение интервала QT, QTc, токсикология
    Эпоним на ЭКГ

    Синдром Лауна – Ганонга – Левина (1952)

    [LOWN, Bernard] [GANONG JR, William Francis] [LEVINE, Samuel Albert]

    Синдром ЭКГ, LGL, AVRT, предварительное возбуждение, дополнительный проводящий путь, короткий интервал PR
    Eponym Murmur 9105 Шум Гибсона (1906) [ГИБСОН, Джордж Александр]

    Шум, машинный шум, второй левый промежуток, открытый артериальный проток, КПК
    Эпоним Шумур

    Шум Ки-Ходжкина (1827) [KGEYKIN ]

    Шум, диастолический шум, аортальная регургитация, резание по дереву
    Эпоним Мурмур

    Шум Кэри Кумбса (1907) [COOMBS, Кэри Франклин]

    ревматический митральный вальвулит диастолический
    Эпоним Мурмур

    Брут де Роджер (1879) [РОДЖЕР, Анри-Луи]

    Мурмур.ДМЖП, дефекты межжелудочковой перегородки
    Эпоним Шум

    Шум Стилла (1909) [STILL, сэр Джордж Фредерик]

    Шум, ювенильный идиопатический артрит, вибрационный шум, функциональный физиологический 0 Мурмур

    Кэбот – Локк бормотание (1903)

    [КАБОТ, Ричард Кларк] [ЛОКК, Эдвин Аллен]

    Шум, ранний диастолический шум, нелеченная анемия
    Эпоним Шурмур

    Кэри Кумбс Мурмур (1907 г. Шум, средний диастолический шум при остром ревматическом митральном вальвулите диастолический

    Эпоним Мурмур

    Шум Дока (1967)

    [ДОК, Уильям]

    Шум, Ранний диастолический шум, тяжелый стеноз левой передней нисходящей коронарной артерии
    Эпоним Мурмур

    Грэм Стилл Мурмур (1888)

    [STEELL, Graham]

    Шум, высокий ранний диастолический шум, легочная недостаточность, легочная гипертензия
    Эпоним Шумур

    Остин Флинт Мурмур (1862)

    [FLINT, Остин]

    Шум, средний диастолический шум аортальной регургитации слышен на верхушке
    Эпоним Мурмур

    Признак Риверо-Карвалло и маневр

    [RIVERO-CARVALLO, José Manuel]

    TR, TS, Акцентуация, трикуспидальный стеноз, трикуспидальная регургитация
    Эпоним ЭКГ

    Болезнь Ленегра-Лев3 (1964)

    [ЛЕНЕГРЕ, Жан] [Лев, Морис]

    Приобретенный ХГВ, полная блокада сердца
    Эпоним ЭКГ

    Критерии Сгарбосса (1996)

    [SGARBOSSA, Elena B]

    LBBB, ИМпST, правило, критерии
    Эпоним ЭКГ

    Феномен Эшмана (1947)

    [АШМАН, Ричард]

    фибрилляция предсердий, дополнительное сокращение БПНПГ, длинно-короткое RR
    Эпоним ЭКГ

    Феномен Каца-Вахтеля (1937)

    [KATZ, Louis Nelson]

    BVH, Комбинированная гипертрофия желудочков в младенчестве, педиатрическая, VSD, TGA
    Эпоним ЭКГ отведение Льюиса (1913) — LEWIS, Thomas LeadR, ECGST
    Эпоним ЭКГ Эпсилонова волна; АРВД; ЭКГ Фонтейна в 1977 г. по Фонтейну, Гай Хьюз АРВД, АРВК, волна эпсилон, F-ЭКГ, биполярные прекардиальные отведения, отведения Фонтейна

    Основные принципы ЭКГ.Нормальная ЭКГ

    Автор (ы): Д-р Даллас Прайс

    Консультант-кардиолог, больница Святой Марии, остров Уайт, Великобритания

    Введение

    Электрокардиограмма (ЭКГ) — одна из самых простых и самые старые доступные кардиологические исследования, но они могут дать массу полезных информации и остается важной частью оценки сердечного пациенты.

    С помощью современных аппаратов поверхностные ЭКГ можно быстро и легко получить у постели больного и основаны на относительно простых электрофизиологических концепции.Однако младшим врачам часто бывает трудно их интерпретировать.

    Это первая из короткой серии статей, направленных на:

    • Справка читатели понимают и интерпретируют записи ЭКГ.
    • Уменьшить некоторые из юниоров часто испытывают тревогу, когда сталкиваются с ЭКГ.

    Основные принципы

    Что такое ЭКГ?

    ЭКГ — это просто представление об электрической активности. сердечной мышцы по мере ее изменения со временем, обычно печатается на бумаге для более легкий анализ.Как и другие мышцы, сердечная мышца сокращается в ответ на электрическая деполяризация мышечные клетки. Это сумма этой электрической активности, когда она усиливается и записывается всего за несколько секунд, что мы знаем как ЭКГ.

    Основы электрофизиологии сердца (см. Рисунок 1)

    Нормальный сердечный цикл начинается со спонтанного деполяризация синусового узла, области специализированной ткани, расположенной в высокое правое предсердие (РА).Затем распространяется волна электрической деполяризации. через RA и через межпредсердную перегородку в левое предсердие (LA).

    Предсердия отделены от желудочков электрически инертное фиброзное кольцо, так что в нормальном сердце единственный путь передача электрической деполяризации от предсердий к желудочкам происходит через атриовентрикулярный (АВ) узел. Узел AV задерживает электрический сигнал для короткое время, а затем волна деполяризации распространяется по межжелудочковая перегородка (МЖП), через пучок Гиса и справа и слева пучков пучка в правый (RV) и левый (LV) желудочки.Следовательно, с нормальным два желудочка сокращаются одновременно, что важно для максимизация сердечной эффективности.

    После полной деполяризации сердца миокард должен затем переполяризовать , прежде чем он сможет будьте готовы снова деполяризоваться к следующему сердечному циклу.

    Рисунок 1. Базовый электрофизиология сердца

    Электрическая ось и регистрирующие векторы отведений (см. Рисунки 2 и 3)

    ЭКГ измеряется путем размещения ряда электродов на кожа пациента — так называется «поверхностная» ЭКГ.

    Волна электрической деполяризации распространяется от предсердий. вниз через МЖП к желудочкам. Итак, направление этой деполяризации обычно исходит от высшего к низшему аспекту сердца. Направление волны деполяризации обычно идет влево из-за левого ориентация сердца в груди и большая мышечная масса слева желудочек, чем правый. Это общее направление движения электрического Деполяризация через сердце известна как электрическая ось .

    Основным принципом записи ЭКГ является то, что когда волна деполяризации движется к записывающему проводу, что приводит к положительное отклонение или отклонение вверх. Когда он уходит от записи, приводит к отрицательному отклонению или отклонению вниз.

    Электрическая ось обычно направлена ​​вниз и влево, но мы можем более точно оценить его у отдельных пациентов, если мы поймем из в каком «направлении» каждое регистрирующее отведение измеряет ЭКГ.

    Рисунок 2. Ориентация отведения от конечностей, показывающие направление, с которого каждое отведение «смотрит» на сердце

    Обычно мы записываем стандартную поверхностную ЭКГ с использованием 12 разные направления записи, хотя довольно сбивает с толку только 10 Для этого требуются записывающие электроды на коже. Шесть из них записано от грудной клетки над сердцем — грудных или прекардиальных отведений . От конечностей записано четыре — отведений от конечностей .Важно, чтобы каждый из 10 записывающих электродов установлен в правильное положение, в противном случае внешний вид ЭКГ существенно изменится, что предотвратит правильная интерпретация.

    Отведения от конечностей записывают ЭКГ в коронарной плоскости, и поэтому может использоваться для определения электрической оси (которая обычно измеряется только в корональная плоскость). Отведения от конечностей называются отведениями I, II, III, AVR, AVL и AVF. На рисунке 2 показаны относительные направления, с которых они «смотрят» на сердце.Горизонтальная линия, проходящая через сердце и направленная влево (точно в направление отведения I) условно обозначается как точка отсчета 0 градусов (0 o ). Направления, с которых другие потенциальные клиенты «смотрят» на сердце описываются с точки зрения угла в градусах от этой базовой линии.

    Электрическая ось деполяризации также выражается в градусов и обычно находится в диапазоне от -30 0 до + 90 0 . Подробное объяснение того, как определить ось, выходит за рамки данной статьи. статьи, но принципы, упомянутые здесь, должны помочь читателям понять задействованные концепции.

    В грудных отведениях записывают ЭКГ в поперечном или поперечном направлении. горизонтальная плоскость и называются V1, V2, V3, V4, V5 и V6 (см. рисунок 3).

    Рисунок 3. Поперечный разрез грудной клетки, показывающий ориентацию шести грудных отведений относительно к сердцу

    Напряжение и временные интервалы

    Принято записывать ЭКГ по стандартным меркам. для амплитуды электрического сигнала и для скорости, с которой бумага движется во время записи.Это позволяет:

    • Легко оценка частоты сердечных сокращений и сердечных интервалов и
    • Значимый сравнение ЭКГ, записанных в разных случаях или разные аппараты ЭКГ.

    Амплитуда или напряжение записанного электрического сигнала. выражается на ЭКГ в вертикальном измерении и измеряется в милливольтах (мВ). На стандартной бумаге ЭКГ 1 мВ соответствует отклонению в 10 мм. An увеличение количества мышечной массы, например, при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), обычно приводит к большему сигналу электрической деполяризации, и поэтому большая амплитуда вертикального отклонения на ЭКГ.

    Важной особенностью ЭКГ является то, что электрическая активность сердца проявляется в зависимости от времени. Другими словами, мы можем представьте ЭКГ как график, на вертикальной оси отложите электрическую активность. против времени по горизонтальной оси. Стандартная бумага ЭКГ перемещается на 25 мм за секунда во время записи в реальном времени. Этот означает, что при взгляде на распечатанную ЭКГ расстояние 25 мм по горизонтальная ось представляет 1 секунду во времени.

    Бумага для ЭКГ

    размечена сеткой из маленьких и больших квадратов.Каждый маленький квадрат представляет 40 миллисекунд (мс) по горизонтали. ось и каждый большой квадрат содержит 5 маленьких квадратов, что соответствует 200 мс. Стандартная скорость бумаги и квадратная маркировка позволяют легко измерять сердечные приступы. временные интервалы. Это позволяет расчет частоты сердечных сокращений и выявление аномальной электропроводности в сердце (см. рисунок 4).

    Рисунок 4. Пример стандартная бумага ЭКГ, показывающая шкалу напряжения, измеренного по вертикальной оси, против времени по горизонтальной оси

    Нормальная ЭКГ

    Сверху будет ясно, что первая структура будет деполяризовано при нормальном синусовом ритме правое предсердие, за которым следует левое предсердие.Итак, первый электрический сигнал на нормальной ЭКГ исходит от предсердия и известен как зубец P . Хотя обычно в большинстве отведений ЭКГ присутствует только один зубец P, зубец P фактически является суммой электрических сигналов от двух предсердий, которые обычно накладывается.

    Там тогда это короткая физиологическая задержка, так как атриовентрикулярный (АВ) узел замедляется электрическая деполяризация, прежде чем она перейдет в желудочки. Эта задержка отвечает за интервал PR, короткий период, когда отсутствует электрическая активность отображается на ЭКГ в виде прямой горизонтальной или «изоэлектрической» линии.

    Деполяризация желудочков обычно приводит к большая часть сигнала ЭКГ (из-за большей мышечной массы в желудочки), известный как QRS комплекс .

    • Зубец Q — это первое начальное отклонение вниз или «отрицательное» отклонение
    • Тогда зубец R является следующим отклонением вверх (при условии, что он пересекает изоэлектрическую линии и становится «положительным»)
    • Затем S-волна является следующим отклонением вниз при условии, что она пересекает изоэлектрическая линия на короткое время станет отрицательной, прежде чем вернуться к изоэлектрической базовый уровень.

    В случае желудочков существует также электрическая сигнал, отражающий реполяризацию миокарда. Это показано как сегмент ST и зубец T . Сегмент ST обычно изоэлектрический, а зубец T в большинство отведений — это вертикальное отклонение переменной амплитуды и продолжительности (см. Рисунки 5 и 6).

    Рисунок 5. Основные волны одиночного нормального рисунка ЭКГ

    Рисунок 6.Пример нормальная ЭКГ в 12 отведениях; обратите внимание на отклонение вниз всех сигналов, записанных с привести aVR. Это нормально, поскольку электрическая ось находится прямо от этого свинец

    Нормальные интервалы

    Запись ЭКГ на стандартной бумаге позволяет взяты для измерения различных фаз электрической деполяризации, обычно в миллисекундах. Существует общепризнанный нормальный диапазон для таких «Интервалы»:

    • Интервал PR (измерено от от начала зубца P до первого отклонения комплекса QRS).Нормальный диапазон 120 — 200 мс (3-5 квадратов на бумаге ЭКГ).
    • Длительность QRS (измерено с первого отклонение комплекса QRS к концу комплекса QRS по изоэлектрической линии). Нормальный диапазон до 120 мс (3 квадратика на бумаге ЭКГ).
    • Интервал QT (измерено от первого отклонение комплекса QRS до конца зубца Т по изоэлектрической линии). Нормальный диапазон до 440 мс (хотя зависит от частоты пульса и может быть немного больше в самки)

    Оценка ЧСС по ЭКГ

    Стандартная бумага для ЭКГ позволяет приблизительно оценить частота сердечных сокращений (ЧСС) из записи ЭКГ.Каждая секунда времени представлена 250 мм (5 больших квадратов) по горизонтальной оси. Так что если количество больших квадратов между каждым комплексом QRS:

    • 5 — ЧСС 60 ударов в минуту.
    • 3 — ЧСС 100 в минуту.
    • 2 — ЧСС 150 в минуту.

    ЭКГ, Курс интерпретации ЭКГ | CEUfast Nursing Continuing Education

    Нормальный сердечный импульс возникает в специализированных клетках кардиостимулятора SA-узла, расположенных примерно на 1 мм ниже эпикарда правого предсердия в месте его соединения с верхней полой веной.Затем импульс распространяется по миокарду предсердий в левое предсердие через пучок Бахмана и в область АВ-узла через передний, средний и задний межузловые тракты, соединяющие синус и АВ-узлы. Они представляют собой обычные маршруты распространения, но не являются специализированными трактами, аналогичными системе Пуркинье. Когда импульс достигает обоих предсердий, они электрически деполяризуются, создавая зубец P на электрокардиограмме (ЭКГ) (ЭКГ), а затем механически сокращаются, создавая волну A импульса предсердного давления и продвигая кровь вперед в желудочки.

    Проводимость замедляется, когда импульс достигает АВ-узла, позволяя крови течь из предсердий в желудочки. После того, как импульс выходит из AV-узла, проводимость возобновляет свою быструю скорость через пучок HIS к правой и левой ветвям пучка и заканчивается в волокнах Пуркинье в мышце желудочка.

    Стимуляция миокарда вызывает прогрессирующее сокращение клеток миокарда. Следовательно, отклонения волн соответствуют механическим событиям сердечного цикла, которые включают сокращение и расслабление камер сердца.Реполяризация только электрическая, и сердце находится в покое.

    На ЭКГ (ЭКГ) появляются три основных волны электрических сигналов. Каждый показывает разные части сердцебиения.

    • Первая волна называется зубцом Р. Он регистрирует электрическую активность предсердий.
    • Вторая и самая большая волна, волна QRS, регистрирует электрическую активность желудочков.
    • Третья волна — зубец T. Он фиксирует возвращение сердца в состояние покоя.

    Зубец P представляет активацию предсердий; Интервал PR — это время от начала активации предсердий до начала активации желудочков.Комплекс QRS представляет активацию желудочков; продолжительность QRS — это продолжительность активации желудочков. ST-T представляет реполяризацию желудочков. Интервал QT — это продолжительность активации и восстановления желудочков. Зубец U, вероятно, представляет «после деполяризации» желудочков.

    Baseline — это биоэлектрическая линия; нейтральный обычно без каких-либо прогибов; ровная линия.

    Зубец «P» обозначает деполяризацию предсердий. Это представляет собой одну электрическую активность, связанную с импульсом от узла S-A и его распространением по предсердиям.

    Интервал «P-R» представляет собой время от начала деполяризации предсердий, зубца P до начала QRS или деполяризации желудочков. Нормальный интервал P-R составляет от 0,12 до 0,20 секунды.

    «QRS» представляет деполяризацию желудочков (фаза 0 потенциала действия) до конца деполяризации желудочков. «Q» = начальное отклонение вниз или отрицательное отклонение

    • Нормальный зубец Q составляет менее 25% амплитуды зубца R
    • Зубец Q не превышает 0.Продолжительность 04 секунды
    • «R» = первое отклонение вверх или положительное отклонение после зубца P
    • «S» = первое отклонение вниз или отрицательное отклонение после зубца R
    • Нормальный комплекс QRS у взрослых составляет от 0,04 до 0,10 секунды.

    «Сегмент ST» — это период электрического покоя после деполяризации желудочков. Представляет собой раннюю реполяризацию левого и правого желудочков. Начинается с конца комплекса QRS и заканчивается появлением зубца T. Обычно не депрессия более 0.5 мм в любом выводе.

    Реполяризация желудочков «зубца Т» и обычно не превышает 5 мм по амплитуде. Пиковые зубцы T наблюдаются при гиперкальциемии.

    Интервал QT представляет собой общую желудочковую активность, которая представляет собой время, необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков. Измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т

    • Обычно измеряется 0,36-0,44 секунды. Это может варьироваться в зависимости от частоты сердечных сокращений пациента. Более медленная частота сердечных сокращений имеет тенденцию иметь более длинный интервал QT, а высокая частота сердечных сокращений имеет тенденцию иметь более короткий интервал QT.
    • Удлиненные интервалы QT указывают на удлиненный относительный рефрактерный период (уязвимый период). В критический период уязвимости могут возникать опасные для жизни ритмы (Преждевременные сокращения желудочков Torsades de Pointe, зубец «T» представляет реполяризацию желудочков
    • Обычно не превышает 5 мм по амплитуде
    • Пиковые зубцы T наблюдаются у пациентов с гиперкалиемией

    ЭКГ интерпретация | European Heart Journal

    Электрокардиограмма (ЭКГ) — это хорошо переносимый, неинвазивный и недорогой тест для выявления явных электрических признаков сердечной патологии, включая нарушение проводимости, дополнительные пути и каналопатии; структурное заболевание сердца и перенесенное ишемическое повреждение.ЭКГ в состоянии покоя широко используются при обследовании лиц, претендующих на работу с высокой степенью риска или занятых на ней, для исключения сердечных заболеваний, несовместимых с работой с высоким риском. Использование скрининговых ЭКГ является обычным явлением в правоохранительных органах, при коммерческих водолазных операциях, морских работах и ​​в авиации. В бессимптомной, часто молодой и здоровой популяции есть несколько соображений для точной интерпретации результатов ЭКГ.

    Ложноотрицательные

    «Нормальная» ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя может представлять собой ложноотрицательный результат:

    • , где сердечная патология не вызывает аномальной ЭКГ, например, дилатация корня аорты, преждевременная ишемическая болезнь сердца (ИБС) и аномальная анатомия коронарных артерий 1 ;

    • , где наследственный фенотип сердечного заболевания недостаточно развит, чтобы поверхностная ЭКГ была аномальной, например.грамм. ранняя аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка;

    • , где отклонения ЭКГ являются прерывистыми или наблюдаются только при провокации, например, погранично-удлиненный скорректированный интервал QT (QTc) или ЭКГ по модели Бругада; и

    • , где отклонения ЭКГ не очевидны в состоянии покоя, например связанная с частотой блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB).

    Ложные срабатывания

    В рутинном профессиональном скрининге ЭКГ молодых, здоровых людей наибольшую трудность представляет интерпретация «аномальной» ЭКГ:

    • Байесовский вывод предсказывает, что вероятность заболевания, лежащего в основе «ненормального» результата стандартного 12- провести ЭКГ у бессимптомного молодого человека без сердечно-сосудистого анамнеза (т.е. с низкой до-тестовой вероятностью заболевания) намного ниже, чем такая же «аномалия» у индивидуума с более высоким риском; например, 60-летний курильщик с одышкой и учащенным сердцебиением;

    • Параметры ЭКГ в 12 отведениях могут изменяться и имеют тенденцию следовать нормальному (гауссовскому) распределению или, для некоторых параметров, асимметричному распределению, например Продолжительность QRS. Исторический верхний предел отсечки QTc Базетта, равный 450 мс (мужчины) и 460 мс (женщины), представляет 95-й центиль интервала QT.В программе скрининга ЭКГ, которая анализирует 10 000 ЭКГ ежегодно, 2,5% или 250 человек будут иметь QTc дольше, чем этот «нормальный» предел. Даже с обновленным верхним пределом QTc, равным 470 мс (ссылка 2) / 480 мс (ссылка 3), будет значительное меньшинство, которое срабатывает как «аномальный», хотя они представляют верхнюю зону «нормального» диапазона;

    • Определенные изменения могут возникнуть в результате соответствующей адаптации сердца к тренировкам. Такая адаптация приводит к ряду «нормальных вариантов», которые требуют тщательного лечения врачом-кардиологом.

    «Нормальные» варианты

    Единого мнения о том, что считать «нормальным» вариантом ЭКГ, не существует. Ранняя реполяризация желудочков когда-то считалась нормальным явлением у здоровых молодых людей; теперь мы знаем, что нижнее и нижнебоковое распределение ранней реполяризации, по крайней мере в сочетании с морфологией плоского / нисходящего сегмента ST, связано с повышенным риском идиопатической фибрилляции желудочков. 4 Частично это очевидное изменение отражает переклассификацию исходного описания ранней реполяризации, которое включало как подъем точки J (высокий взлет) , так и быстро восходящую морфологию повышенного сегмента ST.

    Другой пример изменения понимания — преждевременные сокращения предсердий (PAC) и короткие периоды эктопии предсердий. Эти данные ЭКГ, исторически считавшиеся доброкачественными, все чаще рассматриваются как маркеры будущего развития фибрилляции предсердий и, независимо от ФП, как предикторы риска инсульта. В последующем 15-летнем исследовании с участием мужчин и женщин в возрасте 55–75 лет, не имевших в анамнезе инсульта, ФП или сердечно-сосудистых заболеваний, около 15% соответствовали критериям «чрезмерной эктопии предсердий» (≥30 ПКК / ч или эктопия предсердий). выполнить ≥20 ударов в течение 48 ч Холтера).Среди этих 15% коэффициент риска инсульта составлял 1,96, а для пациентов с CHA 2 DS 2- VASc ≥2 годовой риск инсульта составлял 2,4%, аналогично таковому для ФП. 5 Хотя значение более низкого бремени эктопии предсердий неизвестно, интересно, что в исследовании Hiss 1962 года 122 000 членов экипажей ВВС США распространенность эктопии предсердий на ЭКГ в 12 отведениях составляла 0,4%. 6

    Принято считать, что наличие «случайных» преждевременных желудочковых комплексов (ЖЭ) является нормальным явлением.Однако теперь ясно, что существует «связанная с бременем» связь с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (которая может возникать при бремени ЖЭ ~ 10% и более) и смертностью. Используя определение «частой» желудочковой эктопии ≥1 ЖЭ на стандартную ЭКГ в 12 отведениях или ≥30 ЖЭ в час (~ 8% нагрузки), недавний метаанализ (> 100000 бессимптомных участников без сердечного анамнеза) показал, что коэффициент риска внезапной сердечной смерти составил 2,64. 7

    Важная подгруппа вариантов ЭКГ наблюдается у профессиональных спортсменов.Неизвестно, какой объем тренировок может изменить ЭКГ покоя. Sharma et al. 2 предполагают, что 4 часа в неделю интенсивных тренировок приведут к некоторым типичным результатам для спортсменов. Конечно, не все работники высокоопасных профессий возьмут на себя этот объем упражнений. Однако деятельность когорт, задействованных в военной авиации, правоохранительных органах и пожарных, приведет к значительному дублированию между группами «спортсменов» и «рабочих».Таким образом, практическое руководство спортивной кардиологии ( Рисунок 1 ) 2 может быть полезным при интерпретации вариантов ЭКГ, которые, как считается, являются результатом дилатации сердечной камеры, мышечной гипертрофии и повышения тонуса блуждающего нерва, которые возникают в результате тренировок. Действительно, недавняя таблица предполагаемых нормальных / пограничных / аномальных результатов ЭКГ, подходящих для авиации, аналогична. 8 Тем не менее, тщательный сбор анамнеза относительно объема физической подготовки необходим, чтобы избежать ошибочной классификации отклонений ЭКГ как «спортивной адаптации»; такие как неправильная интерпретация гипертрофии ЛЖ по критериям напряжения как спортивная адаптация у относительно малоподвижного человека с кардиомиопатией.

    Рисунок 1

    Инструмент для скрининга электрокардиограммы для использования со скрининговыми электрокардиограммами спортсменов. 2 Международные согласованные стандарты электрокардиографической интерпретации спортсменов. AV, атриовентрикулярная блокада; LBBB, блокада левой ножки пучка Гиса; ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка; БПНПГ, блокада правой ножки пучка Гиса; RVH, гипертрофия правого желудочка; ПВХ, преждевременное сокращение желудочков; ВСС, внезапная сердечная смерть.

    Рисунок 1

    Инструмент для скрининга электрокардиограммы для использования со скрининговыми электрокардиограммами спортсменов. 2 Международные согласованные стандарты электрокардиографической интерпретации спортсменов. AV, атриовентрикулярная блокада; LBBB, блокада левой ножки пучка Гиса; ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка; БПНПГ, блокада правой ножки пучка Гиса; RVH, гипертрофия правого желудочка; ПВХ, преждевременное сокращение желудочков; ВСС, внезапная сердечная смерть.

    Военные исследования показали, что описанные у спортсменов блуждающие ритмы наблюдаются и у военнослужащих. ЭКГ 122 000 членов экипажа ВВС США в возрасте 16–50 лет, собранные в 1957–62 гг., Продемонстрировали эктопический предсердный ритм в 0.6% в целом, но в самой молодой когорте (16–19 лет) распространенность составила 1,5%. 6 Блуждающая ночная блокада сердца Мобитц I второй степени обычно выявляется у бессимптомных военных летчиков, которым проводится холтеровская ЭКГ. У этих людей неизменно нормальная реакция проводимости на физическую нагрузку. Учитывая потенциальную гипоксию как высотной работы, так и авиации, поразительно, что исследование имплантируемых петлевых самописцев пригодных бессимптомных военных альпинистов в Гималаях продемонстрировало, что 50% группы испытали по крайней мере одну ночную паузу продолжительностью 3–7 с у одного человека была ночная блуждающая фибрилляция предсердий. 9

    Электрокардиограмма с нагрузкой

    Тестирование ЭКГ с физической нагрузкой не играет роли в «профессиональном скрининге» на ИБС у молодой бессимптомной популяции с очень низкой вероятностью перед тестированием. Количество ложных срабатываний будет недопустимо высоким. Тем не менее, ЭКГ с нагрузкой действительно играет полезную роль в диагностике связанной с частотой БЛНПГ или другого заболевания проводимости; в стратификации риска — поиск подавления желудочковой эктопии или укорочения QTc при нагрузке или исследование QTc через 4 минуты восстановления после тренировки; и в «усиленной оценке сердечно-сосудистой системы» пожилых работников (особенно мужчин), у которых вероятность ИБС до тестирования выше и у которых необходимо иметь прогностическое подтверждение прохождения 9 минут протокола Брюса. 10

    Надлежащее использование электрокардиограммы и графика периодических исследований электрокардиограммы

    Полезность ЭКГ-скрининга рабочих в группах повышенного риска заключается в том, что ЭКГ может выявить скрытое сердечное заболевание. Это происходит при бимодальном возрастном распределении. Скрининг при поступлении предназначен для выявления недиагностированных наследственных сердечных заболеваний. Опыт спортивной кардиологии доказал, что это эффективно. Мета-анализ около 47 000 спортсменов показал, что скрининговая ЭКГ была в 5 раз более чувствительной, чем анамнез, и в 10 раз более чувствительной, чем физический осмотр. 11 Хотя количество ложноположительных результатов ЭКГ составляло 6%, это было ниже, чем для анамнеза или обследования. Несмотря на это, было только одно исследование в области спортивной кардиологии, которое продемонстрировало преимущество скрининга ЭКГ для выживаемости. 12

    По мере старения работников основное внимание при выявлении сердечно-сосудистых заболеваний смещается на ИБС. Ишемическая болезнь сердца может быть обнаружена в состоянии покоя через сопутствующее заболевание проводимости, бремя аритмии или даже признаки пропущенного инфаркта; или из-за изменений в тесте ЭКГ с нагрузкой (с ограниченной точностью), как часть возрастного «усиленного сердечно-сосудистого скрининга» по ишемическим симптомам, изменениям ЭКГ или непереносимости физических нагрузок / неадекватной реакции артериального давления.Этот бимодальный фокус внимания отражается в графиках ЭКГ профессий с высоким риском (, рис. 2, ). Как правило, они включают в себя ЭКГ при входе и очень нечастые, если таковые имеются, повторные ЭКГ до среднего возраста с прогрессивно частым тестированием и более частым использованием ЭКГ на беговой дорожке по мере роста риска коронарной болезни.

    Рисунок 2

    Графики ЭКГ в профессиях с повышенным риском.

    Рисунок 2

    Графики ЭКГ в профессиях с повышенным риском.

    Улучшение ведения бессимптомных отклонений электрокардиограммы

    В настоящее время интерпретация положительных или «нормальных» вариантов ЭКГ у бессимптомных молодых рабочих почти полностью основана на экспертном консенсусе. Копенгагенское исследование Холтера демонстрирует огромный клинический потенциал интервального наблюдения за тщательно охарактеризованными данными ЭКГ в бессимптомной группе. 5

    Эта парадигма предлагает как путь, так и проблему для кардиологов, отвечающих за группы высокого риска: хранить, анализировать и характеризовать исходные данные ЭКГ тех, кого они проверяют, и активно следить за ними, чтобы чтобы определить истинные ассоциации и отличить настоящую норму от еще не обнаруженных маркеров будущего сердечного заболевания.

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества кардиологов, 2019 г.

    Интерпретация ЭКГ

    Заявление об ограничении ответственности

    Это руководство было разработано для принятия клинических решений медицинским, медсестринским и другим медицинским персоналом детской больницы Перта.Это не строгие протоколы, и они не заменяют суждение старшего клинициста . Всегда следует руководствоваться здравым смыслом. На эти клинические рекомендации никогда нельзя полагаться как на замену надлежащей оценки с учетом конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента. Перед тем, как следовать каким-либо рекомендациям, клиницисты должны также учитывать имеющийся у них уровень квалификации и местную политику.

    R Ознакомьтесь с полным отказом от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

    Цель

    Руководить персоналом при интерпретации электрокардиограмм у детей.

    Фон

    Общие показания для детской электрокардиографии:

    • Обморок, судороги и «забавные повороты»
    • Цианотические эпизоды
    • Боль в груди или другие симптомы, связанные с физической нагрузкой
    • Прием наркотиков
    • Диагностика и лечение ревматической лихорадки, болезни Кавасаки, перикардита, миокардита
    • Диагностика и лечение аритмии
    • Диагностика и лечение врожденных пороков сердца
    • В семейном анамнезе внезапная смерть или событие, угрожающее жизни
    • Электролитные нарушения.

    Оценка

    Возраст

    Новорожденный
    2 года
    4 года
    6+ лет
    110-150
    85-125
    75-115
    60-100
    Доношенный новорожденный
    • Отклонение оси вправо (до +180)
    • Доминирование ПЖ в прекордиальных отведениях:
      • все R в V1 (> 10 мм предполагает RVH)
      • глубокий S в V6
      • Соотношение R / S> 1 в правом грудных отведениях, относительно небольшое в левом
    • Напряжение QRS в отведениях от конечностей относительно небольшое
    • Зубцы T — низкое напряжение в V1 может оставаться в вертикальном положении <72 часов (> 72 часов предполагает RVH).
    1 неделя — 1 месяц
    • Правая ось оставлена ​​
    • Зубцы R остаются доминирующими до V6, хотя доминирующий зубец S может быть нормальным
    • Зубец Т отрицательный V1
    • Напряжение зубца Т выше в отведениях от конечностей.
    1-6 месяцев
    • Ось QRS вращается влево (менее +120)
    • Зубец R остается неактивным в V1
    • Соотношение R / S в V2 близко к 1, но может быть> 1 в V1
    • Зубцы Т отрицательны в правых грудных отведениях.

    ЭКГ, 2 месяца
    6 месяцев — 3 года
    • Ось QRS обычно> +90
    • Доминирующий зубец R в V6
    • Соотношение R / S в V1 близко или меньше 1
    • Сохраняются большие напряжения в прекордиальных отведениях

    ЭКГ, 2 года

    3-8 лет
    • Прогрессирование QRS у взрослых в прекордиальных отведениях: доминантный S в V1, доминантный R в V6
    • Сохраняются большие прекордиальные напряжения
    • Зубцы q в левых грудных отведениях могут быть большими (<5 мм)
    • Зубцы Т остаются отрицательными в правых предсердных отведениях
    8-16 лет
    • Среднее значение оси QRS +60, диапазон от 0 до +90
    • Прогрессирование QRS у взрослых
    • Высокое напряжение предсердного отведения, R в левом отведении больше, чем у взрослого
    • Зубцы Т переменные.Может быть в вертикальном положении в V1, но отрицательный V1-V4 не аномальный

    ЭКГ, 8 лет

    ЭКГ, 15 лет
    Взрослый
    • Среднее значение оси QRS +50, диапазон от 0 до +100
    • Доминант LV
    • Зубцы Т вертикальные поперек прекордиальных отведений

    Обследование

    P волна
    • Амплитуда зубца P существенно не меняется в детстве
    • Зубцы P обычно вертикальные в I и aVF
    • Амплитуда <3 мм, если выше следует учитывать гипертрофию правого предсердия (РАГ)
    • Продолжительность <0.09 секунд, если шире, рассмотрите гипертрофию левого предсердия (ЛГП).
    Волна Q
    • В большинстве отведений, где появляются значительные зубцы Q (I, III, aVF, V5, V6), наблюдается тенденция к удвоению амплитуды в течение первых нескольких месяцев жизни, достигая максимума примерно в 3-5 лет. и затем возвращается к периоду новорожденности.
    • Ненормальный, если присутствует в V1 или отсутствует в V5 или V6
    • Нормальная продолжительность 0,02-0,03
    • Нормальная амплитуда <5 мм
    • Амплитуда> 5 мм, примите во внимание:
      • Гипертрофия
      • Перегрузка по объему.
    Ось QRS
    • Относительная гипертрофия правого желудочка (ОГЖ) новорожденного регрессирует в течение первых нескольких месяцев жизни
    1 неделя — 1 месяц + 100 ° + 30 ° — + 180 °
    1 месяц — 3 месяца + 70 ° +10 — + 125 °
    3 месяца — 3 года + 60 ° + 10 ° — +110
    3 года + + 60 ° + 20 ° — + 120 °
    Взрослый + 50 ° -30 ° — +105

    • Амплитуда зубца R в правых перикардиальных отведениях у здоровых детей уменьшается с возрастом, в то время как амплитуда увеличивается в левых прекардиальных отведениях.
    • Аналогичные, но обратные изменения происходят в отношении амплитуды S-волны.
    • Дополнительная информация: Ось сердца (внешний сайт).
    T волна
    • В первые 2-3 дня жизни вертикальные зубцы T в правых прекардиальных отведениях (V1 и V3R) являются нормальными.
    • Зубцы Т в этих отведениях обычно перевертываются у большинства младенцев в течение первой недели жизни.
    • Следовательно, наличие положительного зубца T в V1 или V3R после первой недели жизни должно вызывать подозрение на аномалию, обычно на RVH.
    • В промежуточных отведениях, V2 и V3, зубец T часто инвертируется в раннем детстве, и наблюдается прогрессирование зубца T в вертикальном положении в последовательности V3, V2, V1.
    • Зубец T в V5 и V6 должен быть вертикальным в любом возрасте, но у очень небольшого числа новорожденных зубец T в этих отведениях может быть плоским или перевернутым в течение 1-3 дней. Инверсия после этого предполагает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ).
    • Высокие зубцы T.
    • Плоские зубцы T
      • Гипокалиемия
      • Перикардит
      • Миокардит
      • Новорожденные
      • Гипотиреоз
    Изменение интервала P-P
    • Диагноз синусовой аритмии в большинстве случаев легко подтверждается, наблюдая связь изменения с дыханием (замедление выдоха, ускорение вдоха).
    Общие вариации ритма, которые могут быть нормальными
    • Выраженная синусовая аритмия
    • Короткие синусовые паузы <1,8 секунды
    • Атриовентрикулярная блокада I степени (пролонгированная PR)
    • Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц 1
    • Соединительный ритм.
    Интервал PR
    • У младенцев интервал PR будет в диапазоне 80-110 мс
    • У детей до 150 мс
    • У подростков с более низкой ЧСС верхний предел нормы составляет 180 мс
    • ПР
      • Врожденный порок сердца (ВПС)
      • Миокардит
      • Гиперкалиемия
    • Укороченный PR
      • Вольф-Паркинсон-Уайт (WPW)
      • Болезнь накопления гликогена (GSD)

    ЭКГ, Вольф Паркинсон Уайт
    Экстрасистолия
    • Изолированные преждевременные сокращения желудочков могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ покоя в 0.2-2,2% нормальных детей
    • Экстрасистолия, которая соответствует этой схеме и подавляется при физической нагрузке, почти наверняка доброкачественна.
    Продолжительность QRS

    Наблюдается прогрессивное увеличение продолжительности QRS с возрастом, с нормальным диапазоном примерно от:

    • 50-70 мс у новорожденных
    • 60-90мс у детей
    • 90–100 мс у подростков
    • Длительная продолжительность QRS
      • Блоки ответвлений связки (BBB) ​​
      • Вольф-Паркинсон-Уайт (WPW)
      • Желудочковая аритмия
    • Пониженная амплитуда
    Интервал QT
    • Обнаружение удлинения интервала QT важно для выявления лиц с риском угрожающей жизни аритмии, связанной с обмороком и внезапной смертью
    • QTc <0.49 до 6 месяцев
    • QTc <0,44 за 6 месяцев
    • Для практических целей формула Базетта (QTc = QT ⁄ √R-R интервал) остается наиболее часто используемым методом определения скорректированной скорости.

    Доступ к калькулятору QTc.

    • Удлиненный QTc наблюдается в:
      • Травма головы
      • Hypo Mg, K +, Ca ++
      • Гипотермия
      • Миокардит
      • Часто используемые препараты, такие как азитромицин, эритромицин, кларитромицин и терфенадин
    • Для вычисления QTc можно использовать различные онлайн-калькуляторы.
    Дифференциальные диагнозы
    ↑ ST в отведениях левого желудочка возвращается к норме в течение 2-3 рабочих дней
    Плоские зубцы T сначала, затем инвертируются через 2-4 недели
    ↓ амплитуда QRS
    ↑ интервал PR
    ↓ амплитуда зубца T
    ↑ интервал QT
    ↓ амплитуда QRS
    Длинный QT
    Широкая сложная тахикардия
    Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГЛЖ)

    Библиография

    1. Mehta C, Dhillon R, Понимание педиатрической ЭКГ.Current Paediatrics, том 14, выпуск 3, страницы 229-236, июнь 2004 г.
    2. Davignon A, Rautaharju P, Boiselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Нормальные стандарты ЭКГ для младенцев и детей. Детская кардиология. 1979; 1: 23-131
    3. .
    4. Emmanouilides GC, Moss AJ, Adams FH. Электрокардиограмма у здоровых новорожденных: корреляция с гемодинамическими наблюдениями. J подиатрия. 1965; 67: 578-87. [PubMed]
    5. Шринивасан В.В., Фишер Б.Дж., Либман Дж., Даунс Т.Д. Продольное исследование стандартной электрокардиограммы у здорового недоношенного ребенка первого года жизни.Am J Cardiol. 1973; 31: 57-63 [PubMed]
    6. Гарсон А. Электрокардиография. В: Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M, редакторы. Детская кардиология. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 1987. С. 235–317.
    7. Гарсон А. Электрокардиограмма у младенцев и детей: симптоматический подход. Леа Фейбигер. 1983
    8. Myung K, Park MK, Guntheroth WG. Сент-Луис: Ежегодник Мосби; 1992. Как читать педиатрические ЭКГ.

    Подтверждено: Директор отделения неотложной помощи Дата: Февраль 2018


    Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для лица с ограниченными возможностями.

    Интерпретация ЭКГ

    ПРИМЕЧАНИЕ ( 12 марта 2021 г. ): Я решил периодически обновлять и для улучшения ряда основных тем ЭКГ, которые я ранее представил. Итак, в сегодняшнем блоге об ЭКГ еще раз рассматривается пользователь удобный подход к Axis & Hemiblocks — с акцентом на клиническое применение.

    • Я отредактировал и консолидировал Видео обзор этих 2 тем.
    • Ниже приводится письменный обзор со ССЫЛКАМИ на примеры из соответствующих сообщений в блогах.
    • Я расскажу: КАК диагностировать гемиблоки в меньше более 5 секунд!

    ====================================


    Сегодняшняя первая ЭКГ Медиа Pearl # 20 ( 14:30 минут Видео ) — Обзоры пользователя удобный подход к Расчет .

    ====================================


    Сегодняшний 2-й ЭКГ Media Pearl # 21 ( 12:00 минут Video ) — Обзоры пользователя удобный подход к Hemiblocks ( LAHB30 / LAHB30 ) и Бифасцикулярная Блоки ( RBBB / LAHB; RBBB / LPHB ) — что позволяет поставить точную диагностику за секунд!

    ———————————————— ——

    ——————————————- ————
    Как представлено в блоге ЭКГ № 93 — 4-й параметр нашего Систематический Подход Интерпретация ЭКГ ( после оценки частоты — ритма — Интервалы ) — определение ОСИ .«Хорошая новость» — это то, что точная оценка оси во фронтальной плоскости составляет легко выполнить и можно сделать нет больше за считанные секунды.
    • КЛЮЧЕВОЙ момент: С точки зрения перспективы — лучше всего , а не чрезмерно беспокоиться об Axis. Клиническая информация, предоставляемая Axis, ограничена — и обычно требуется не более оценки оси. редко важно быть более точным, чем в пределах 30 градусов или около того от фактической оси.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Что такое «электрическая» ось
    ?
    Что же тогда подразумевается под термином «ось» при интерпретации ЭКГ?
    • Среднее Ось QRS — может быть определена как среднее направление сердечной электрическая активность в фронтальной плоскости .Распространение электрической активности сердца на самом деле происходит в трех измерениях — охватывающих горизонтальных вертикальных и поперечных плоскостей ( Рисунок-1 ). «Ось» , которой мы занимаемся при оценке этого 4-го параметра нашего Систематического подхода — это фронтальная плоскость Ось.
    • Электрическая активность в плоскости поперечной — оценивается по 6 грудным ( или грудным ) отведениям ( Рисунок-1 ).Хотя такие данные, как уместность прогрессирования зубца R, являются важными компонентами интерпретации ЭКГ, такие характеристики не входят в нашу оценку «оси».
    • Вместо этого — это 3 Стандартные Отведения от конечностей и 3 Расширенные Отведения , которые составляют Шестицилиндровый Система отведений — которые просматривают электрическую активность сердца в лобовая плоскость .
    • ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание только на 3 из 6 шестиосных отведений ( отведения I, I и aVF ). — это обычно все, что нужно, чтобы рассказать нам, что нам нужно знать об Axis.
    Рисунок-1: Электрическая активность сердца происходит в трех измерениях. Это 6 отведений в системе Hexaxial , которые используются для оценки фронтальной плоскости Axis .Обычно достаточно внимания к отклонениям в отведениях I, II и aVF. Электрическая активность в поперечной плоскости оценивается по 6 грудным отведениям ( отведения V1-через-V 6). Стрелка RED (, направленная влево и назад) отражает преобладающее направление электрической активности в поперечной плоскости . Тем не менее, отклонения в 6 грудных отведениях , а не влияют на передней оси плоскости.


    Foundation Принцип: 3 закона электрокардиографии
    Принцип определения фронтальной плоскости Ось основан на 3 правилах электрокардиографии (
    Рисунок-2 ).


    Рисунок 2: Иллюстрация 3 закона из Электрокардиография — которые определяют направление и относительного размера волны EC каждого из 12 отведений. ПРИМЕЧАНИЕ: По соглашению — полярность электродов была выбрана так, чтобы большинства комплексов QRS в большинстве отведений ЭКГ большинства пациентов были положительными.

    3 Закона из Электрокардиография , которые схематично показаны на Рисунок-2 , иллюстрируют следующее:
    • Закон № 1: — волна электрической активности, которая перемещает в направлении записывающий электрод будет записывать положительное отклонение на ЭКГ ( панель A в Рисунок-2 ).
    • Закон № 2: — волна электрической активности, которая перемещает от от , регистрирующий электрод будет записывать на ЭКГ отрицательное отклонение ( Панель B ).
    • Закон № 3: — ЕСЛИ регистрирующий электрод расположен перпендикулярно к ( т. Е. под углом 90 градусов от ) направление волны деполяризации — затем изоэлектрик или «равнофазный» комплекс ( т.е. комплекс QRS с равными частями вверх и вниз ) — будет записан на ЭКГ ( панель C ).
    Клинический ПРИМЕЧАНИЕ: Причина, по которой легко оценить Axis, — это две следующие предпосылки, которые вытекают из 3 законов электрокардиографии:
    • Предпосылка # 1: Ось будет ближайшим к передней плоскостью отведением , которое показывает наибольшее положительное «чистое» отклонение QRS .
    • Предпосылка № 2: Ось будет перпендикулярно к (, что составляет — примерно 90 градусов от ) любого отведения от конечности, в котором комплекс QRS изоэлектрический ( соответствует Панель C в Рисунок-2 ).

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Что такое «чистое» отклонение QRS? Большую часть времени комплекс QRS будет не полностью положительным или полностью отрицательным.Вместо этого — комплекс «QRS» часто будет состоять из положительных отклонений ( R и R ‘волн ) и отрицательных отклонений ( Q и S волн ).
    • Чтобы оценить ось — нам нужно чувствовать себя комфортно, определяя net Прогиб QRS . Это просто относительная сумма из положительная против отрицательная в отклонении QRS .Изображение должно прояснить эту концепцию ( Рисунок-3 ).
    Рисунок 3: Определение «чистого» отклонения QRS . «Чистый» прогиб в , панель A , очевидно, положительный, поскольку QRS состоит только из положительного зубца R . Напротив, в Панель B — есть волна RS с явно большей отрицательной составляющей .В результате — «чистый» прогиб QRS в , панель B будет отрицательным. Панель C — проявляет комплекс qRs . Хотя есть 2 отрицательных компонента ( волны q и s, ), отклонение «чистое» в , панель C все еще положительно из-за очень высокого зубца R. Панель D — также демонстрирует положительный «чистый» прогиб — так как единственный имеющийся прогиб — вертикальное положение (см. Рис. 2). ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Тем не менее, величина этого положительного зубца R в Panel D явно довольно мала.


    КЛЮЧ Точка: Это , а не необходимо для подсчета количества маленьких прямоугольников в каждой форме волны каждого комплекса для определения относительной «нетто» прогиб. Вот почему мы намеренно опускаем сетку ЭКГ в Рисунок-3.
    • Как мы сейчас увидим — Определение оси должно быть быстрым расчетом то есть легко выполненным . , а не , должно занять больше, чем 1-секундный взгляд на Панель B в Рисунок-3 , чтобы распознать, что «чистый» прогиб отрицательный — или , что «чистый» ”Прогиб в , панель C положительный.
    • Продвинутый Точка: Технически — это «область под кривой» , которая используется для определения «чистого» отклонения QRS.Например, s-волна в , панель C из , рис. 3, очень узкая, поэтому область в пределах этого отрицательного отклонения очень мала. Тем не менее — вам нужно , а не беспокоиться о площади! Определение оси должно быть быстрой оценкой , которую вы быстро выполняете в поле зрения без необходимости измерять ширину или высоту различных прогибов.

    Определение AXIS: Квадрантный подход С учетом вышеуказанных принципов — мы готовы приступить к определению Axis.Быстрое приближение оси легче всего определить с помощью Quadrant Approach , который локализует ось на одном из четырех 90 градусов сегментов . Как показано на Рисунок-4 Только 2 провода необходимы для определения квадранта, в котором находится ось. Эти 2 отведения: Отведение I ( при 0 градусах ) — и Отведение aVF ( при +90 градусах ):
    • A Нормальный Ось — определяется как между от 0 до +90 градусов.
    • LAD ( L eft A xis D eviation ) — лежит между -1 до -90 градусов.
    • RAD ( R ight A xis D eviation ) — лежит между +91 до +180 градусов.
    • An Неопределенный Ось — лежит между +180 и +270 градусами.
    Клинический ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя при квадрантном подходе мы описываем ось +95 градусов как «RAD», и ось -10 градусов как «LAD» — это следует подчеркнуть что эти минимальные значения «отклонения оси» составляют , а не клинических последствий.
    • Все, что мы делаем, это приближение .
    • Клинически — Точный расчет оси редко требуется . Часто бывает достаточно просто определить Квадрант, в котором находится Ось ( Рисунок-4 ).
    Рисунок 4: Квадрант Подход для Ось Определение .Проще всего определить ось как лежащую в одном из четырех квадрантов под углом 90 градусов и .


    Применение Квадрант
    Подход ( Пример A )

    Определение Квадрант , в котором должен находиться 930 930 930 и ось 930 930 для выполнения возьмите меньше , чем 5 секунд .Просто используйте Table в Figure-4 . С не больше , чем небольшая практика — вы обнаружите, что вам больше не нужно обращаться к этой таблице.
    • ПРИМЕЧАНИЕ: По определению, ось будет «нормальной» (т.е. в пределах от 0 до +90 градусов ) — IF «чистое» отклонение QRS положительно в оба отведение I и отведение aVF.
    • Но, IF либо отведение I , либо отведение aVF делают не проявляют положительное отклонение — тогда будет ось «отклонение» к одному остальные 3 квадранта ( или RAD, LAD или , неопределенная ось ).

    Пример A: Рассмотрим клинический пример на Рисунок-5 . Определите квадрант , в котором находится ось. Посмотрите, сможете ли вы определить приблизительное число градусов для оси.
    • ПРИМЕЧАНИЕ: Начиная с , для определения квадранта оси необходимо только 2 отведения — это все, что мы приводим в примерах и в схемах для последующего использования.
    Рисунок 5: Применение к Квадрант Подход . В , в каком квадранте находится ось в Пример A ? Оцените количество градусов для оси .


    ОТВЕТ на Пример A: Ось — это нормальный (то есть от 0 до +90 градусов ).Мы мгновенно, знаем это — потому что «чистое» отклонение QRS в и отведении I, и отведении aVF в Рисунок-5 , очевидно, положительно ( См. Таблица в Рисунок-4 ).
    • Чтобы облегчить визуализацию расположения оси — Мы схематично нарисуем цветными стрелки на нашем квадранте оси Эскиз в Рисунок-5 , который показывает Отведение I3074 ( при 0 градусах ) и Отвести aVF ( при +90 градусах ). черный стрелка показывает нашу оценку для оси в целом.
    • Обратите внимание, что комплекс QRS на Рисунке 5 — это , все положительные в и отведении I, и в отведении aVF. IF зубец R был одинаково высок в этих 2 отведениях — тогда ось будет находиться посередине между ними ( или около +45 градусов ).
    • Так как зубец R в отведении I из Рисунок 5 выглядит на немного выше на , чем зубец R в отведении aVF ( красная против зеленой стрелки ). между + 30-40 градусов ( черная стрелка на рисунке ).
    • Клинически — Вероятно, достаточно просто сказать, что ось на рисунке 5 «нормальная».


    ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ (Пример B): Что такое Axis?

    Определите квадрант оси для Пример B ( в Рисунок 6 ).
    • Ось нормальная? Оцените количество градусов.
    Рисунок 6: Определите ось для Пример B .


    ОТВЕТ на Пример B: Ось на Рисунок 6 снова нормальный ( т.е. от 0 до +90 градусов ) — потому что QRS все положительные в и отведении I и в отведении aVF.

    • Поскольку отклонение QRS в отведении aVF определенно на больше положительного — ось лежит на ближе к aVF ( примерно на + 60-75 градусов, ).
    • Клинически — достаточно сказать, что Axis «нормальный».
    • Помните Все, что вы делаете, приблизительно! Для расчета оси требуется , а не , если быть точным — если ваша оценка составляет в пределах от 20 до 30 градусов от фактической оси.


    ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ (Пример C): Что такое Axis?

    Определите квадрант оси для Пример C ( в Рисунок-7 ).
    • Ось нормальная? Оцените количество градусов.
    Рисунок 7: Определение оси для Пример C .


    ОТВЕТ на Пример C: Ось на Рисунок-7 также нормальный ( то есть от 0 до +90 градусов ) .Мы сразу же, знаем это — потому что комплекс QRS все положительные в и , отведении I и в отведении aVF.

    • Поскольку зубец R в отведении I намного более положительный, чем зубец R в отведении aVF ( красная против зеленой стрелки ), мы оцениваем ось между + 10-30 градусов .


    ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ (Пример D): Что такое Axis?

    Определите квадрант оси для Пример D ( в Рисунок 8 ).
    • Ось нормальная? Оцените количество градусов.
    Рисунок 8: Определение оси для Пример D .

    ОТВЕТ на Пример D: Ось в Рисунок-8 — это , а не «нормальный» . Мы говорим это потому, что «чистое» отклонение QRS больше отрицательного , чем положительного в одном из 2 ключевых отведений, которые используются для определения оси.
    • В частности, комплекс RS в отведении aVF демонстрирует зубец S, который на больше отрицательного , чем высокий зубец R. Это помещает ось в верхнее полушарие ( зеленый стрелка в Рисунок-8 ).
    • С другой стороны, комплекс QRS в отведении I , все положительные, с относительно высоким зубцом R.Это помещает ось в полушарие слева ( красный стрелка ).
    • Наличие «сетки» положительное отклонение в отведении I с «сетка» отрицательное отклонение в отведении aVF — указывает на ось LAD ( L eft A xis D eviation ).Тем не менее, зубец S в отведении aVF составляет , а не , что намного глубже, чем высокий зубец R. Поэтому мы оцениваем относительно небольшое значение LAD ( или ось из между от -10 до -20 градусов ).
    • Клинически — Когда количество ПМЖВ тяжелое (т. Е. явно более отрицательное, чем видно на Рисунок-8 ) — это может указывать на дефект проводимости, известный как LAHB ( L eft A внутренний H emi B замок ).На данный момент — Просто узнаю, что есть ЛАД. ( Мы обращаемся к LAHB ниже, начиная с Рисунок-11 ).

    ===============================

    ПРИМЕЧАНИЕ: «Красота» квадранта Подход — это то, что вы можете сказать за секунд ЕСЛИ ось в норме или нет.
    • IF «чистое» отклонение QRS не положительное в и отведении I и отведении aVF — тогда квадрант оси не нормально!
    ===============================

    ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ (Пример E): Что такое ось?

    Определите квадрант оси для Пример E ( в Рисунок-9 ).
    • Ось нормальная? Оцените количество градусов.
    Рисунок 9: Определение оси для Пример E .


    ОТВЕТ на Пример E: Ось на Рисунок-8 не «нормальный» — потому что «чистое» отклонение QRS74 больше QRS74. , чем положительный в одном из 2 ключевых выводов.
    • В частности, комплекс RS в отведении I демонстрирует зубец S, который на больше отрицательный , чем высокий зубец R. Это помещает ось в правое полушарие ( красный стрелка ).
    • С другой стороны — комплекс QRS в отведении aVF демонстрирует положительное «чистое» отклонение с зубцом R, который явно выше, чем зубец s, в этом отведении глубокий.Это помещает ось в полушарие нижнего ( зеленый стрелка ).
    • Наличие «сетки» отрицательное прогиб в отведении I с «сетка» положительный прогиб в отведении aVF — указывает на ось RAD ( R ight A xis D eviation ).По нашим оценкам, ось находится в диапазоне между +100 и +120 градусов ).
    • Клинически — RAD в этой степени чаще всего встречается с легочной болезнью и / или увеличенным правым желудочком ( Подробнее о RVH См. Рисунок-16 ).


    ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ (Пример F): Что такое Axis?

    Определите квадрант оси для Пример F ( в Рисунок-10 ).
    • Ось нормальная? Оцените количество градусов.
    Рисунок 10: Определение оси для Пример F .


    ОТВЕТ на Пример F: Ось в Рисунок-10 — это , а не «нормальный» . Мы, , знаем, это — потому что «чистое» отклонение QRS равно отрицательному в по крайней мере в одном из двух ключевых отведений, используемых для определения оси.
    • Фактически — «чистое» отклонение QRS составляет отрицательное в и отведении I и отведении aVF. Это помещает ось в справа и в верхнем полушарии ( красные и зеленые стрелки ).
    • В соответствии с рисунком 4 — наличие «чистого» отрицательного отклонения в и отведении I, и отведении aVF определяет ось как « неопределенный » (т. Е. лежащий в правом верхнем квадранте ).
    • ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости пытаться оценить количество градусов, когда ось «неопределенная». Как следует из названия, практически невозможно «определить» конкретное количество градусов на неопределенной оси .
    • Клинически — Пациенты с ХОБЛ ( C хронический O bstructive P ulmonary D isease ) склонны к развитию неопределенной оси ( в результате большой эмфизематозной полости грудной стенки). больной ХОБЛ ).


    КЛИНИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ Определение ОСИ

    Примените то, что мы рассмотрели, чтобы определить ось для ЭКГ с 12 отведениями, показанного на рисунке 930 1170 . Ось нормальная?

    Рисунок 11: Определите ось для этой ЭКГ с 12 отведениями. Ось нормальная?


    ОТВЕТ на рисунок 11: Хотя здесь показано 12 отведений — только 2 из этих отведений (т.е. отведение I и отведение aVF ) необходимы для определения Квадрант оси.Поскольку «чистое» отклонение QRS в одном из этих двух отведений очевидно отрицательное — мы с первого взгляда знаем , что ось , а не «нормальная».
    • Фактически, отклонение QRS в отведении aVF составляет почти полностью отрицательным. Это говорит нам о наличии с маркировкой LAD ( L eft A xis D eviation ) , что приводит к обсуждению Hemiblocks
    • ПРИМЕЧАНИЕ: После того, как мы представим Hemiblocks — мы завершим этот пост в блоге еще несколькими идеями, касающимися Клинический Использование из Axis Определение .

    ———————————————— ——-

    —————————————— ————-


    HEMIBLOCKS: Желудочковая проводящая система

    Мы проиллюстрируем желудочковую проводящую систему на Рисунок-12 .Обратите внимание, что после АВ-узел и пучок Гиса — желудочковая проводящая система делится на 3 основных проводящих пучков . Это: i) Тонкая правая жгутовая ветвь ; ii) Относительно тонкая левая передняя полусактикула , которая возникает из короткого общего сегмента левой ножки пучка Гиса ; и , iii) Гораздо более толстая и обширная задняя полусактикула , которая является другой ветвью, отходящей от короткого общего сегмента левой ножки пучка Гиса.
    • Нарушение проводимости в правой ветви пучка приводит к RBBB ( R ight B undle B ranch B lock ).
    • Неудачная проводимость в общей левой ветви пучка приводит к LBBB ( L eft B undle B ranch B lock ).
    • Нарушение проводимости в одном из полусактикулы — приводит к гемиблоку ( либо переднему, либо заднему, в зависимости от того, какое полусактикулу не удается ) .
    • ПРИМЕЧАНИЕ : LBBB также может возникать в результате нарушения проводимости в более дистальном участке проводящей системы, ЕСЛИ в есть блокада как в переднем, так и в заднем полусасколах .
    Рисунок-12: Желудочковая проводящая система. Обратите внимание на то, насколько на толще левое заднее полусукообразное по сравнению с передним полусукообразным и правой пучковой ветвью.

    Rapid Диагностика HEMIBLOCKS ( LAHB и LPHB )

    Важно понимать, что изображение проводящей системы на рис. 12 схематично. На самом деле — в проводящей системе миллиона волокон, показано множество потенциальных анатомических вариантов расположения. Тем не менее — упрощенная схема , показанная здесь, облегчает обсуждение.
    • Как уже отмечалось, есть 2 основных полусактикулы. Неудачная проводимость в одном или другом типе 2 из Hemiblock = i) LAHB ( L eft A nterior H emi B lock ) ii) LPHB ( L eft P osterior H emi B замок ) .
    • На ЭКГ покоя — нахождение LPHB редко .По нашему опыту — 98-99% гемиблоков, наблюдаемых на ЭКГ покоя, — это L A HB. Причины, по которым L P HB встречается редко, включают: i) Задняя полусактикула анатомически намного толще ( Рисунок-12 ), поэтому ее труднее повредить; и , ii) В отличие от переднего полусактикулы, имеется двойное кровоснабжение из правой и левой коронарных артерий.
    • Когда L P HB имеет место на ЭКГ покоя — это обычно связано с БПНПГ, и указывают на обширное повреждение ( См. Блог ЭКГ № 30 для примера LPHB / RBBB с дальнейшим обсуждением ).
    • Следовательно (т. Е. , поскольку ~ 98-99% гемиблоков, видимых на ЭКГ в состоянии покоя, являются передними ) — ЕСЛИ присутствует гемиблок, он будет почти всегда будет LAHB !

    • Beyond the Core: Иногда с быстрыми ритмами может наблюдаться блокировка полусухого пучка и / или пучка пучка. Физиологическая причина этой формы аберрантной проводимости — это то, что учащенное сердцебиение не дает , а не достаточного времени для восстановления проводящих свойств в одном или нескольких основных пучках проводимости. Можно увидеть любые из основных блоков проводимости (, т. Е. LAHB; LPHB; LBBB; RBBB — или бифасцикулярная блокада из-за RBBB / LAHB или RBBB / LPHB ) . В этой настройке из , связанных с частотой аберрантной проводимости — аберрация LPHB не так редка, как при записи в покое.
    КЛЮЧ Клиническая точка:

    Важно понимать, что даже опытные электрокардиографы , а не соглашаются с тем, как определять LAHB.С учетом этого отсутствие консенсуса — жизнь проще ( и столь же точный ) IF вы приравниваете патологический LAD ( LAD LIS D eviation ) = LAHB . Рассмотрим следующее:

    • Некоторые LAD (т.е. от -10 до -20 градусов ) — обычное явление, а не обязательно ненормальное.
    • Определим патологическую LAD — как левую ось более отрицательную , чем -30 градусов. На рисунке Рисунок 13 — мы проиллюстрировали, как EASY сообщает о наличии патологической ПМЖВ. Это можно сделать за секунды — Вам только нужно посмотреть на отведение II.
    Рисунок 13: Диагностика полового члена — упрощенная , определяющая LAH30 «левый путь».Если предположить, что сердце находится в левой стороне грудной клетки — тогда IF отведение II ( при +60 градусах ) изоэлектрическое ( равные части положительного и отрицательного ) — ось лежит 90 градусов ( или при -30 градусах ). IF отведение II немного на больше положительного — тогда ось меньше , чем 90 градусов от отведения II (т. Е. меньше отрицательного, чем -30 градусов ).Но IF отведение II на больше отрицательное, , чем положительное — ось должна лежать на дальше , чем на 90 градусов от отведения II (т. Е. более отрицательное, чем -30 градусов ) — что удовлетворяет нашим упрощенным критериям для LAHB .


    Подведение итогов Концепция: Быстрая диагностика LAHB

    Мы уже подчеркивали, как можно определить квадрант оси за секунды путем осмотра сети 75 QRS отклонение в 2 отведениях ( отведения I и aVF ).
    • Использование 3-го отведения = отведение II — позволяет нам затем определить ЕСЛИ у пациента с LAD достаточно левой оси, чтобы претендовать на LAHB.
    • Для практических целей — Больше , чем эти 3 отведения, необходимо при оценке Axis с помощью нашего Систематического подхода ( Рисунок 14 ).
    Рисунок 14: Использование Lead II диагностировать LAHB .Панели G и H , обе показывают LAD ( , поскольку суммарное отклонение QRS положительное в отведении I и отрицательное в отведении aVF в каждом примере ) . На панели H есть LAHB , но не на панели G — потому что чистое отклонение QRS отрицательно в отведении II для H (, но не в G ).


    ТЕСТИРОВАТЬ СЕБЯ: Есть ли ЛАД? Если да Есть ли LAHB?

    Объедините эти концепции при оценке оси для 6 отведений, показанных на Рисунок-15 .У нас есть , уже видели эту трассировку ( на Рисунок-11 ) — и определили, что есть с маркировкой LAD ( чистое отклонение QRS положительно в отведении I , но очень отрицательный в отведении aVF ).
    • Как определить с первого взгляда IF сумма LAD в Рисунок-11 достаточно, чтобы квалифицироваться как LAHB?
    • ПОДСКАЗКА: На какой вывод мы должны смотреть, чтобы ответить на этот вопрос?
    Рисунок-15: Достаточно ли для получения права на участие в программе LAHB? См. Ответ ниже.


    ОТВЕТ на рисунок 15: Как подчеркивается в Рисунок 13 и Рисунок 14 — взгляд на отведение II — это все, что нужно для подтвердить , что LAHB — это , присутствующее в Figure-15 :
    • Lead II — преимущественно отрицательное значение на Figure-15 . Следовательно — ось на больше, чем на , чем на 90 градусов , на от отведения II (то есть на больше отрицательного значения, чем -30 градусов ) — следовательно, LAHB.
    ===================================

    Клинический ИСПОЛЬЗОВАНИЕ AXIS:

    Мы завершаем сегодняшнюю запись в блоге иллюстрацией 2 дополнительных способов клинического использования определения оси.

    ===================================

    Есть ли RVH?

    Рассмотрим ЭКГ в 12 отведениях, показанную на Рисунок 16 — полученную от пожилого человека с сердечной недостаточностью.Ритм синусовый. Интервалы PR, QRS и QT в норме.
    • Ось нормальная? Если нет — Почему нет?
    • Клинически — Как определение оси помогает в нашей интерпретации?
    Рисунок 16: ЭКГ, полученная от пожилого взрослого с сердечной недостаточностью. Как определение оси помогает в нашей интерпретации?


    ОТВЕТЬТЕ на рисунок 16: Как уже отмечалось, ритм синусовый и , все интервалы нормальные.Кроме того, имеется по крайней мере 3-х камерное увеличение потому что: i) высокие, остроконечные и заостренные зубцов P в отведении II = RAA ( R ight A испытание A отклонение от нормы ) ; ii) Глубокий отрицательный компонент зубца P в отведении V1 = LAA ( L eft A испытание A отклонение от нормы ) ; и , iii) Критерии напряжения для LVH легко выполняются.Зубцы ST-T соответствуют ишемии и / или «штамму» ( См. Наш блог ЭКГ № 73, блог № 75 и блог № 77 для обзора критериев ГЛЖ; РАА / LAA и RVH ) .
    • Имеется с маркировкой RAD ( R ight A xis D eviation ) — как определено вертикальным комплексом QRS в отведении aVF, в сочетании с преимущественно отрицательный QRS в отведении I.
    • В контексте пожилого взрослого с сердечной недостаточностью и по крайней мере 3-х камерное увеличение на ЭКГ — обнаружение с отметкой RAD + RAA почти наверняка указывает на то, что также RVH ( R ight V Entricular H ypertrophy ) . Изменения ST-T в нижних отведениях могут фактически отражать правого желудочка «деформацию» от правого желудочка.
    • История сердце отказ с свидетельством многокамерный увеличение ( в данном случае все 4 камеры сердца ) — практически диагностическая кардиомиопатия .

    Есть ли ВТ?

    Недооцененное использование фронтальной плоскости Определение оси находится в дифференциальной диагностике обычного WCT ( W ide- C omplex T 70. .Я подробно освещаю эту сложную тему в другом месте ( См. Блог ЭКГ № 196 ) — но просто отмечу «краткий ответ» в клинических пунктах ниже:
    • Всегда предполагайте a обычный WCT ритм без нормальных зубцов P составляет VT до доказано обратное. Вы будете правы> 80% времени (> 90% времени, если пациент среднего возраста или старше и имеет основное заболевание сердца ).
    • Лечите пациента, как если бы ритм был VT , пока не доказано обратное.
    • Среди многочисленных диагностических критериев, приведенных для различения между SVT с , блокадой пучковой ветви или аберрацией и VT — я обнаружил, что мои 3 Простые правила значительно облегчают диагностический процесс. Вероятность VT превышает 90-95% — IF i) Комплекс QRS заметно расширен и бесформенен ; и / или ii) Комплекс QRS все отрицательные ( или почти все отрицательные ) в левом отведении V6; и / или , iii) Имеется крайнее Отклонение оси во фронтальной плоскости (, которое я определяю как ось, в которой комплекс QRS составляет все отрицательный в или отведении I или в отведении aVF ).
    ВОПРОС: Какие из вышеупомянутых 3 «Простых правил» присутствуют для ЭКГ, показанной на Рисунок-17 ? Предположим, что пациент — пожилой человек с сердечными заболеваниями в анамнезе — и , что гемодинамически стабильный , несмотря на этого ритма.
    Рисунок-17: Этот обычный ритм WCT принадлежит пожилому человеку с болезнью сердца.Пациент гемодинамически стабилен. Помогает ли определение оси во время этой тахикардии в диагностике ритма?

    ОТВЕТ на рисунок 17: Поймите, что статистический шансы , что этот обычный WCT является ЖТ у этого пожилого человека с болезнью сердца превышает — даже перед при внимательном рассмотрении этой трассировки! Тем не менее — мы можем увеличить вероятность VT до почти 100%, отметив, что все 3 из вышеперечисленных Простые Правила присутствуют!

    • QRS заметно расширен ( минимум до 0.16 секунд в некоторых отведениях ) и «некрасивый» по внешнему виду (, следовательно, с меньшей вероятностью отражает блокаду пучковой ветви или аберрантную проводимость ).