Развитие диффузного токсического зоба на фоне предшествующего гипотиреоза | Стронгин

Аннотация

Приводим клинический пример дифференциально-диагностического поиска причин развития тиреотоксикоза у пациентки с предшествующим гипотиреозом.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и болезнь Грейвса относятся к группе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и патофизиологически во многом сходны [1]. Несмотря на это, случаи развития диффузного токсического зоба на фоне АИТ и первичного гипотиреоза немногочисленны [2, 4—6]. Постановка диагноза у таких больных нередко сопряжена со значительными трудностями и в некоторых случаях возможна только после гистологического исследования ткани ЩЖ [4]. При выявлении синдрома тиреотоксикоза у пациента с АИТ иногда переоценивают риск развития так называемого хашитоксикоза, который является одной из первых фаз АИТ лишь в редких случаях [1]. У таких больных тиреотоксикоз носит транзиторный характер (наблюдается не более 3—6 мес), легко протекает и связан чаще всего с деструкцией части фолликулов ЩЖ либо, реже, с транзиторной продукцией тиреоидстиму- лирующих антител [1].

У пациентов с АИТ и предшествующим гипотиреозом, получающих заместительную терапию, тиреотоксикоз чаще всего расценивается как медикаментозный, исключаются узловые образования, но редко принимается во внимание возможность развития болезни Грейвса.

Приводим клинический пример дифференциально-диагностического поиска причин развития тиреотоксикоза у пациентки с предшествующим гипотиреозом.

Больная Л., 52 лет, впервые госпитализирована в октябре 2003 г. с диагнозом АИТ, медикаментозный тиреотоксикоз средней степени тяжести, эндокринная офтальмопатия II стадии (по классификации В. Г. Баранова, 1977). Из анамнеза известно, что в 2000 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобой на увеличение ЩЖ, которое развилось постепенно, в течение нескольких месяцев, на фоне удовлетворительного общего состояния (наличие каких-либо заболеваний, прием лекарственных препаратов и др. в данный период времени женщина отрицает). После проведенного обследования поставлен диагноз АИТ, основанием для которого послужили выявление манифестного гипотиреоза (тиреотропный гормон (ТТГ) — 49 мкЕД/мл, свободный тироксин — 1 пмоль/л) и характерных изменений уровня тиреоидных антител, а также результаты ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ.

При ультразвуковой волюмометрии признаков зоба на тот период не определяли (общий объем ЩЖ 17,8 мл), но были обнаружены 3 гипоэхогенных образования размером 9^х 10 мм в правой и одно размером 8^Х9 мм в левой долях ЩЖ.

В течение 3 последующих лет больная получала заместительную терапию левотироксином в первоначальной дозе 100 мкг с последующим ее постепенным увеличением до 200 мкг. На фоне лечения самочувствие женщины было хорошим, без каких-либо жалоб, а содержание ТТГ при контрольных обследованиях сохранялось в пределах нормы. Однако весной 2003 г. впервые появились и стали быстро нарастать жалобы на слабость, утомляемость, потливость, частые сердцебиения, а через короткое время — и на отеки в области век, светобоязнь, ощущение «песка» в глазах. Контрольное исследование в мае 2003 г. показало, что уровень ТТГ снижен до 0. Тиреотоксикоз был расценен как медикаментозный, суточную дозу левотироксина уменьшили сначала до 100 мкг, а потом, в связи с отсутствием положительной динамики — до 25 мкг, назначили тиамазол 15 мг и преднизолон 30 мг.

На этом фоне состояние больной улучшилось, и с августа 2003 г. прием левотироксина и тиамазола отменили.

В октябре 2003 г. при госпитализации пациентка жаловалась на боль и двоение в глазах, отеки век; отмечен экзофтальм. В то же время никаких отклонений в гормональном статусе не выявлялось. Стационарное лечение было направлено главным образом на коррекцию проявлений эндокринной офтальмопатии и предусматривало назначение глюкокортикостероидов: парентеральное введение дексаметазона с последующим переходом на пероральное применение преднизолона.

В течение следующего года состояние больной оставалось нестабильным: жалобы на слабость, утомляемость стали практически постоянными, хотя их выраженность существенно менялась, гормональный статус также был изменчивым и неоднозначным (уровень ТТГ менялся в пределах 0,3—0 мкЕД/мл, один раз отмечалось снижение общего трийодтирони- на (Т

3) до 0,2 нмоль/л, значения общего тироксина (Т₄) оставались в пределах нормы). Прогрессировали и клинические симптомы: боль в глазах, припухлость век, диплопия, увеличение выраженности экзофтальма, несмотря на проведенный осенью 2004 г. курс лечения в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, включавший парентеральную пульс-терапию мети предом.

В декабре 2004 г. больная повторно

госпитализирована, при обследовании уровня тиреоидных гормонов отмечено снижение содержания ТТГ до 0 с одновременным повышением содержания общего Т

3 до 7,3 нмоль/л при нормальном значении содержания общего Т₄ (содержание в сыворотке крови ТТГ, общего Т₃ и Т₄ определяли с помощью стандартных иммуноферментных наборов ЗАО «Алкор Био», Россия). Уровень антител к рецептору ТТГ (рТТГ) оказался повышен — 7,2 ЕД/л (это исследование проводили методом конкурентного иммуноферментного анализа наборами фирмы «Medipan», Германия). УЗИ ЩЖ выявило наличие зоба (общий объем ЩЖ 19,2 мл) и небольшое увеличение размеров обнаруженных ранее гипоэхогенных образований. Их роль в ряду возможных причин развития тиреотоксикоза также уточнялась на данном этапе дифференциально-диагностического поиска, хотя и казалась маловероятной с учетом некоторых клинических особенностей заболевания (в частности, с тем фактом, что развитие тиреотоксикоза ассоциировалось с появлением и прогрессированием офтальмопатии). Проведенная тиреосцинтиграфия выявила диффузное увеличение накопления изотопа в обеих долях ЩЖ с гипофиксацией в области узлов, что позволило окончательно исключить функциональную автономию ЩЖ. Цитологическое исследование материала, полученного путем тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии из узлов ЩЖ, подтвердило наличие пролиферирующего коллоидного зоба.

Учитывая полученные данные, тиреотоксикоз был расценен как результат развившегося диффузного токсического зоба с узлами на фоне предшествующего АИТ, что потребовало проведения субтотальной резекции ЩЖ после купирования тиреотоксикоза тиамазолом.

Последующее гистологическое исследование выявило ряд признаков, характерных для сочетанной патологии ЩЖ, и таким образом подтвердило поставленный перед операцией диагноз. Тиреоидная ткань представлена мелкими фолликулами, выстланными плоским однорядным эпителием с густым коллоидом (рис. 1), лимфоидными фолликулами с трансформацией тиреоцитов в клетки Гюртле—Ашкенази (рис. 2). Такого рода изменения обычно наблюдаются при гипотиреозе на фоне АИТ [3]. В то же время в ЩЖ встречаются участки усиленной пролиферации тиреоидного эпителия с образованием сосочковых выростов в фолликуле, жидким коллоидом (рис. 3, 4), что характерно для диффузного токсического зоба [3].

По данным литературы, сочетание АИТ и диффузного токсического зоба нередко характеризуется торпидным течением и отсутствием каких-либо патогномоничных клинических проявлений; при этом гормональные показатели функционального состояния ЩЖ могут быть взаимосвязаны с уровнем антитиреоидного иммунитета (при Т₃-тирео- токсикозе часто уровень аутоантител остается прежним, а при Т₃—Т₄-тиреотоксикозе — повышается) [2].

В нашем случае клиническими особенностями данной патологии стали: значительное снижение у больной с гипотиреозом потребности в заместительной терапии левотироксином вплоть до полной его отмены, устойчивый характер клинических проявлений после отмены заместительной терапии, появление и прогрессирование эндокринной офтальмопатии, также плохо поддающейся лечению.

К особенностям гормонального статуса пациентки можно отнести Т₃-токсикоз без выраженного повышения уровня аутоантител к ткани ЩЖ.

По-видимому, больные, получающие заместительную терапию по поводу гипотиреоза на фоне АИТ, требуют особого динамического контроля, если у них отмечены случаи внезапного снижения потребности в левотироксине, частые эпизоды «передозировки» тиреоидных гормонов и упорный, торпидный характер жалоб. Динамические исследования у таких пациентов уровня тиреоидных гормонов, при необходимости — с инструментальным исследованием ЩЖ, могут быть целесообразны для своевременного выявления и лечения диффузного токсического зоба.

1. Мельниченко Г. А. // Материалы 2-го Всероссийского ти-реоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». — М., 2002. — С. 5-18.

2. ies/i P., Knierim M., Knierim C., Schmid C. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 2000. — Vol. 89, N 40. — P. 16121615.

Бессимптомный тиреоидит; несколько типичных случаев и распространенность этого заболевания | Цубои

Бессимптомный тиреоидит в ряде случаев приводит к развитию тиреотоксикоза. Признаком периода выздоровления после такого деструктивного тиреотоксикоза, вызванного бессимптомным тиреоидитом, служит транзиторный гипотиреоз. Учитывая то, что при бессимптомном тиреоидите выраженность тиреотоксикоза умеренная, как правило, лечения, направленного на купирование симптомов тиреотоксикоза, не требуется. Это заболевание было описано сравнительно недавно, но существуют временные и географические различия в частоте его выявления. Для наилучшего понимания мы описали 4 наиболее типичных случая бессимптомного тиреоидита, а также дали оценку заболеваемости бессимптомным тиреоидитом в нашей тиреоидологической клинике.

Материалы и методы

Мы провели ретроспективный анализ 149 мужчин, 966 женщин, обратившихся в клинику тиреоидологии в Больнице Омори Университета в Того с июля 1993 г. по июнь 1998 г. Функцию ЩЖ оценивали по уровню ТТГ (чувствительным методом), свТ₄ и свободного трийодтиронина (свТ₃) с использованием стандартных коммерческих наборов. За норму приняты уровни ТТГ 0,3—4,5 мкЕД/мл, свТ₄ 1,0—1,8 нг/дл, свТ₃ 2,4—4,5 пг/мл. Аббревиатурами МСНА и TGHA мы обозначали уровень антител к микросомальной функции и АТ к ТГ, определяемых методом пассивной гемагглютинации (ГА, «Fuji Rebio Со.», Токио, Япония), соответственно. Также определяли уровень АТ к ТПО и АТ к ТГ радиоиммунным методом («RSR Лимитед», Кардифф, Великобритания). Антитела к рецепторам ТТГ (TRAb) обозначены какТВП при определении радиорецепторным методом («RSR Лимитед», Кардифф, Великобритания). Антитела к рецепторам ТТГ (TSAb) определяли по продукции цАМФ с TSAb YAMASA («YAMASA Со. Choshi», Япония). Как норму расценивали также уровни АТ к ТПО, АТ к ТГ, TRAb и TSAb ниже 0,3 и 0,3 ЕД/мл, 10 и 180% соответственно. Уровень тиреоглобулина определяли с использованием стандартных коммерческих наборов, нормой считали уровень ниже 35 нг/мл. Диагноз болезни Грейвса ставили при наличии тиреотоксикоза и положительных TRAb или TSAb, диагноз тиреоидита Хашимото — при наличии зоба и положительных TgAb и/или ТРОАЬ либо при цитологическом подтверждении при тонкоигольной аспирационной биопсии. Диагноз тиреотоксикоза или гипертиреоза ставили при подавлении ТТГ ниже 0,1 мкЕД/мл. Первичный гипотиреоз определяли по повышению уровня ТТГ со снижением или без снижения уровня свТ₄.

Пример 1. Женщина 64 лет наблюдалась в местной клинике в сентябре 1997 г. с жалобами на общую слабость и головную боль. Пациентка была направлена к нам по поводу тиреотоксикоза (свТ₄ 5,12 нг/дл, ТТГ подавлен). При поступлении у нее был диагностирован субклинический тиреотоксикоз (свТ₄ 1,19 нг/дл, ТТГ < 0,01 мкЕД/мл), при дальнейшем наблюдении было зарегистрировано быстрое снижение уровня свТ₄ и повышение — ТТГ и, следовательно, развитие гипотиреоза. При проведении анализа 22 ноября уровень ТТГ составлял 20,62 мкЕД/мл, определялись резко положительные АТ к ТГ и АТ к ТПО (АТ к ТГ 861,5 ЕД/мл и АТ к ТПО 209,3 ЕД/мл). Нарушение функции ЩЖ было преходящим, и уже к 21 апреля 1998 г. вновь зарегистрировано эутиреоидное состояние (свТ₄ 1,21 нг/дл, ТТГ 4,21 мкЕД/мл; рис. 1).

Пример 2. Женщина 39 лет обратилась к врачу в декабре 1990 г. в связи с появлением зоба и признаками активации симпатической нервной системы. При осмотре у нее обнаружены эластичная ЩЖ небольших размеров и эутиреоидная функция ЩЖ. TGHA и МСНА были отрицательными, уровень тиреоглобулина — ниже 10 нг/мл. При дальнейшем наблюдении функция ЩЖ была эутиреоидной (свТ₄ 1,41 нг/дл, свТ₃ 3,60 пг/мл, ТТГ 2,21 мкЕД/мл) до июля 1993 г. В феврале 1994 г. у пациентки появились сердцебиения при ходьбе. При обследовании, 24 февраля, уровень свТ₄ составил 2,74 нг/дл, свТ₃ — 6,81 пг/мл, ТТГ был подавлен и АТ к рецептору ТТГ были 0,8%. Далее, 12 марта, уровень свТ₄ составил 1,87 нг/дл, свТ₃ — 5,23 пг/мл, тиреоглобулин превышал 47 нг/мл и ТТГ оставался подавленным. В дальнейшем отмечалось транзиторное нарастание АТ к ТГ и повышение уровня ТТГ (свТ₄ 0,96 нг/дл, ТТГ 3,02 мкЕД/мл; 2 апреля), впоследствии и до настоящего времени наблюдалось восстановление эутиреоидного статуса (рис. 2).

Пример 3. Женщина 63 лет в июле 1996 г. проснулась утром от ощущения сдавления в груди и сердцебиения. На ЭКГ была зарегистрирована па-

Рис. 1. Пациентка с тиреоидитом Хашимото.

I TgAb; 2 TPOAb; 3 TSH; 4 FT₃; 5 FT₄.

роксизмальная наджелудочковая тахикардия. Больная поступила в кардиологическое отделение с подозрением на стенокардию. Для дальнейшего наблюдения кардиолог направил пациентку в нашу клинику тиреоидологии. При поступлении уровень свТ₄ был 3,45 нг/дл, ТТГ был подавлен, TGHA и МСНА — положительные, тиреоглобулин 29,2 нг/мл. Поглощение ^|231 — 5%. При проведении УЗИ ЩЖ отмечена ее гипоэхогенная структура. Максимальный уровень ТТГ наблюдался через 2 мес (90,9 мкЕД/мл). Из-за наличия тяжелого гипотиреоза (свТ₄ 0,20 нг/дл) ей была назначена заместительная терапия L-тироксином на 6 мес. В дальнейшем у этой пациентки отмечалось восстановление функции ЩЖ и поддержание ее без терапии L-тироксином (рис. 3).

Пример 4. У женщины 39 лет был выявлен тиреотоксикоз и назначена терапия пропилтиоурацилом с 26 мая. В нашу клинику больная обратилась 17 июня в связи с появлением лекарственной сыпи, и ей был отменен пропилтиоурацил. При обращении уровень свТ₄ был 3,06 нг/дл, свТз — 7,79 пг/мл, ТТГ подавлен, и АТ к рецептору ТТГ, и ТТГ-стимулирующие АТ были отрицательными. АТ к ТГ были положительными (5,5 ЕД/мл), тиреоглобулин — 62,0 нг/мл. В дальнейшем пациентке не назначали антитиреоидные препараты. Через 1 мес отмечалось повышение уровня ТТГ, достигшее 30 августа 15,22 мкЕД/мл, с последующим его снижением. Параллельно с ТТГ отмечалось нарастание уровня тиреоглобулина до 241,1 нг/мл с последующим снижением. Через 1 год было достигнуто эутиреоидное состояние (рис. 4).

Оценка частоты встречаемости бессимптомного тиреоидита в пашей клинике тиреоидологии

В клинике наблюдалось 319 пациентов с хроническим тиреоидитом (тиреоидитом Хашимото), 310 пациентов с ДТЗ, 272 больных с узловым зобом или с аденоматозным узлом, включая кисту ЩЖ (табл. 1). Бессимптомный тиреоидит обнаружен у 61 (5,5%) из 1113 больных. При оценке функции ЩЖ у 230 пациентов был выявлен гипертиреоз, у 162 — гипотиреоз и у 76 — тиреотоксикоз. Основные причины дисфункции ЩЖ и нарушения тиреоидного статуса представлены в табл. 2. У 223 больных причиной гипертиреоза являлся ДТЗ, у 4 — тиреотоксическая аденома (автономный узел ЩЖ), у 3 — хорионический гонадотропин. Основной причиной гипотиреоза, в том числе субклинического гипотиреоза, был хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото), а также вызванный применением антитиреоидных препаратов при ДТЗ — у 22 пациен-

Dec. Jun. Dec. Jun. Dec. Jun. Dec. Dun.Dec. Jun.

90      91          92         93          94           95

Рис. 2. Пациентка, ранее перенесшая бессимптомный тиреоидит.

I — Tg; 2 TgAb; 3 TPOAb; 4 TSH; S FT₃; 6 — FT₄.

Рис. 3. Пациентка с гипотиреозом. / — TSH; 2FT,; 3FT₄.

Apr Oun. Aug Oct. Dec. Feb. Apr.

97      97 97 97 97                      98     98

Рис. 4. Больная с бессимптомным тиреоидитом.

1 Tg; 2 TgAb; 3 TPOAb; 4 TSH; 5 FT₃; 6 FT₄.

tob, злокачественная лимфома — у 4 пациентов, избыточное поступление йода с пищей — у 2 больных, и как промежуточный этап у пациентов с метастазом рака, амилоидозом, миеломной болезнью. Кроме тиреоидита Хашимото и узлового зоба, в группу больных с эутиреоидным статусом вошли 52 человека после лечения ДТЗ, 25 больных, получающих терапию L-тироксином, 30 пациентов с простым нетоксическим зобом.

При поступлении в нашу клинику у больных отмечали следующие нарушения функции ЩЖ при бессимптомном тиреоидите: у 38 больных — тиреотоксикоз, у 17 — эутиреоидный статус, у 6 — гипотиреоз. У пациентов с эутиреоидным статусом ранее были симптомы тиреотоксикоза, сменившиеся транзиторным гипотиреозом. У больных с гипотиреозом за 1—2 мес до этого отмечались клинические признаки тиреотоксикоза. У 306 пациентов, поступивших в клинику с гипертиреозом или с тиреотоксикозом, были клинические и лабораторные признаки повышенного уровня Тд (гипертироксинемия), из них у 38 (12,4%) пациентов причиной служил бессимптомный тиреоидит. У 51 (84%) из 61 больного с бессимптомным тиреоидитом были обнаружены положительные АТ к ТПО и/или АТ к ТГ.

Дискуссия

У пациентки из примера 1 классический случай тиреоидита Хашимото. Изначально у нее было эутиреоидное состояние, а деструкция ЩЖ и ее дисфункция развились впоследствии самопроизвольно. Обычно дисфункция и деструкция ЩЖ развиваются в послеродовом периоде (послеродовый тиреоидит), но у данной больной бессимптомный тиреоидит развился спонтанно, без предшествовавших беременности или родов. Мы описали 4 примера заболевания, развившегося не в послеродовом периоде. У этой пациентки развился гипотиреоз, однако не у всех больных развивается явный гипотиреоз, как в случае с больной из примера 2. В примере 2 у пациентки был преходящий тиреотоксикоз в феврале—марте 1994 г. с последующим по-

Таблица 1 Заболевания ЩЖ в нашей клинике (июль 1993 г. — июнь 1998 г.)
Заболевание	Число больных
Тиреоидит Хашимото	319
ДТЗ	310
Узловой зоб, узел ЩЖ. включая кисту	272
Папиллярный рак ЩЖ	69
Бессимптомный тиреоидит	61
Подострый тиреоидит	28
Прочие	54

Всего…                                                                            1ПЗ

вышением уровня ТТГ (2 апреля). Хотя гипотиреоз без предшествующего тиреотоксикоза развивается довольно редко, но иногда тиреотоксикоз возникает без последующего гипотиреоза. Таким образом, иногда возникает только преходящее повышение уровня ТТГ. У больного могут быть жалобы и клинические симптомы тиреотоксикоза, поэтому, если нет анализа крови, мы можем предполагать наличие тиреотоксикоза. Иногда бессимптомный тиреоидит может повторяться; у пациентки в примере 2, вероятно, был бессимптомный тиреоидит до декабря 1990 г. Это остается спорным, но у нее были жалобы и клинические признаки гиперактивации симпатической нервной системы, что позволяет заподозрить тиреотоксикоз. У больной из примера 4 в настоящее время повторно развился бессимптомный тиреоидит. В примере 3 у пациентки возникли жалобы, похожие на стенокардию, и аритмия; у пожилых больных наиболее часто возникают кардиальные симптомы. Мы назначаем тироксин, если у пожилого больного гипотиреоз приводит к острым сердечно-сосудистым осложнениям, например выпоту в полость перикарда. Больной из примера 4 был неправильно поставлен диагноз и назначено лечение, как при ДТЗ. К счастью или к несчастью, но лекарственная сыпь способствовала постановке правильного диагноза. Иногда бессимптомный тиреоидит расценивают как ДТЗ и наборот. Необходимо быть более точными при постановке диагноза пациенту с выраженным тиреотоксикозом или с тиреотоксикозом и ДТЗ в анамнезе. Если у больного недавно развился тиреотоксикоз, нет офтальмопатии или положительных АТ к рецептору ТТГ и есть гипертироксинемия, то его целесообразно на-

Табл и ца 2

Функция ЩЖ и основные причины се нарушений

Нарушение функции ЩЖ                                Основные причины

число случаев

Гипертиреоз	230	ДТЗ	223
Тиреотоксикоз	76	подострый тиреоидит бессимптомный	26
		тиреоидит	37
Гипотиреоз	162	Тиреоидит Хашимото	107
субклинический	69
явный	96
Эутиреоидное состояние	642	Тиреоидит Хашимото	164
		Узловой зоб/киста	245

блюдать в динамике в течение 1—2 мес. С позиции экономической выгоды не всегда есть необходимость назначения ¹²³1. Динамическое наблюдение за функцией ЩЖ поможет поставить диагноз без использования ¹²³1.

У 12,4% пациентов нашей группы гипертироксинемия была вызвана бессимптомным тиреоидитом, и частота бессимптомного тиреоидита составила только 5,5%. Однако эти данные необходимо уточнять, так как могут быть пациенты и с асимптоматическим течением заболевания. А в некоторых случаях, даже при наличии выраженных симптомов, врач может не обратить на них внимания. Если у больного были симптомы тиреотоксикоза, такие как сердцебиения, нарушения сна или потеря в массе тела, ему необходимо провести оценку функции ЩЖ.

Департамент здравоохранения Москвы — Затерянная щитовидка: московские врачи вылечили пациентку с неожиданным расположением железы

Специалистам Московского клинического научного центра на днях решали непростую задачу: к ним поступила пациентка с аномальным расположением щитовидной железы. Редкую патологию удалось выявить с помощью специального исследования — сцинтиграфии.

33-летняя пациентка поступила в Московский научный клинический центр после длительного лечения щитовидной железы. Еще в 12лет, когда только началась гормональная перестройка организма, девочке поставили диагноз «диффузный токсический зоб». При этом заболевании щитовидная железа увеличивается в размерах, а выработка гормонов идет в усиленном ритме. Три года девочку лечили медикаментами, но через некоторое время случился рецидив заболевания.

Медики приняли решение об операции по удалению части щитовидной железы, но даже хирургическое вмешательство не дало результатов. Через полгода после операции пациентке вновь поставили прежний диагноз. Борьба с недугом продолжалась: ремиссия сменялась рецидивами, которые девушка купировала медикаментами.

В 2013 году медики назначили ей радиойодтерапию. Это метод лечения радиоактивным изотопом йода, разрушающий клетки щитовидки. Процедура проходит так: пациент получает желатиновую капсулу, внутри которой находится радиоактивный йод. Ее запивают большим количеством воды. Радиоактивный йод начинает скапливаться в тканях щитовидной железы. Если она была удалена хирургически, скопление изотопа происходит либо в оставшихся от нее тканях, либо в частично измененных органах.

Однако даже столь эффективная методика не дала результатов в этом случае — диагноз остался прежним.

В 2016 году пациентке повторно назначили операцию и удалили некоторые оставшиеся части железы. Однако хирургическое вмешательство опять не дало желаемых результатов: диагноз «тиреотоксикоз» подтвердился. Тогда врачи назначили пациентке еще более детальное обследование — сцинтиграфию в столичном МНКЦ. Это методика, при которой в организм вводят радиоактивные изотопы химического элемента технеция и получают изображение органа, поглощающего изотоп.

Подобное исследование назначают далеко не при всех патологиях щитовидки, лишь в сложных медицинских случаях. Увидеть анатомию органа можно и с помощью УЗИ, однако оно бессильно, когда щитовидка меняет свое месторасположение. Сцинтиграфия дает возможность «отыскать» железу в любой области организма и обнаружить нарушение ее функций.

Так произошло и в этом случае. В лаборатории радиоизотопной диагностики МНКЦ специалисты диагностировали, что доли щитовидной железы у девушки расположена нестандартно — в поднижнечелюстной и подъязычной областях. И именно редкая анатомическая аномалия мешала эффективному лечению. Медикам удалось локализовать эти доли, и пациентке был назначен второй курс радиойодтерапии, который наконец можно назвать успешным. Диагноз, мучивший ее столько лет, был снят.

Источник: eva.ru

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

31      

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Что такое болезнь Грейвса и как с ней жить – The Devochki

Мне 10 лет, и мама слишком часто кричит на меня. Но в последнее время ей лучше. Она разговаривает с подругой по телефону, я делаю вид, что занята своими делами, но на самом деле подслушиваю.

«Это было так странно, – говорит мама, – я рыдала в ванной и хотела покончить с собой. Я не понимала, что происходит, я и не думала, что болезнь может так себя проявлять».

Спустя почти 20 лет, когда мне покажется, что я схожу с ума, муж спросит: «Ты не думала, что у тебя та же болезнь, что и у мамы?»

И вот я стою с результатами анализов в светлом коридоре эндокринологического центра, сердце бьется так сильно, что отдает в уши. Это не из-за переживаний, это симптом. К кабинету врача подходит молодая девушка, спрашивает, кто последний. Она очень худощава и суетлива, совсем как я последние несколько месяцев. Смотрю на ее глаза. Они немного навыкате. Если бы мы встретились в другом месте, подумала бы, что это природная особенность, но уверена, что до болезни глаза были другими. Мы одного возраста, очередь длинная, разговорились.

[adrotate banner=”12″]

– Я три года не могла понять, что со мной. Меня лечили от тахикардии, от астмы, от депрессии. Говорили, что это стресс, что-то психологическое. А потом глаза…

– А это постепенно происходит? – осмелилась спросить я.

– За ночь. Я просто подошла к зеркалу и… побежала к офтальмологу, а он уже направил меня к эндокринологу. Сейчас мне уже лучше, но вряд ли прежняя внешность вернется.

Молчу и чувствую себя глупо. Никогда не знаю, что говорить в таких ситуациях. Листок дрожит в руках. Это не эмоции. Просто руки теперь все время дрожат.

Болезнь Грейвса, Базедова болезнь или диффузный токсический зоб – это аутоиммунное заболевание. Ваш иммунитет начинает думать, что щитовидная железа – враг. Он вырабатывает антитела, которые стимулируют щитовидную железу, и она начинает вырабатывать большое количество гормонов.

Болезнь может начинаться по-разному. Можно резко похудеть при повышенном аппетите. Можно страдать от сильной тахикардии и тремора рук.

Часто первой страдает психика. На форумах главная жалоба звучит слишком абстрактно и поэтично для медицинского диагноза, но более точное описание придумать сложно: «Болезнь Грейвса – это болезнь, которая крадет тебя». Это происходит из-за того, что гормоны постоянно стимулируют нервную систему.

В этом и подлость болезни: люди начинают лечить психику. Я долгое время думала, что страдаю от послеродовой депрессии, смотрела вебинары по эмоциональному выгоранию, пыталась как-то менять режим, больше спать. Ничего не помогало. Помню, что начала приглашать няню не для работы или отдыха, а потому что чувствовала, что не контролирую себя. А потом слова мужа напомнили о семейной истории. Мне не сразу повезло с хорошим эндокринологом, но в результате нашла врача, который и дал мне все необходимые рекомендации.

[adrotate banner=”8″]

Диагностика

Нетипичная раздражительность, тревожность, плаксивость, бессонница, похудение при повышенном аппетите, кошмары, депрессивное состояние – это причины обратиться к психологу. Перед визитом к специалисту запишитесь в ближайшую лабораторию и сдайте три анализа: гормоны щитовидки (Т3 свободный и Т4 свободный) и тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Если гормоны щитовидной железы повышены, а гормон гипофиза понижен – то это состояние называется гипертиреоз или тиреотоксикоз. Но даже если гормоны щитовидки в норме, а ТТГ понижен, это уже повод идти к врачу.

Гипертиреоз – это не болезнь. Это симптом разных расстройствах щитовидной железы. Нельзя ставить диагноз болезнь Грейвса лишь на основании этих трех анализов. Подтвердить его  может лишь анализ на антитела к рецепторам ТТГ.

Лечение

Лечения как такового нет, но есть препараты, которые могут обеспечить ремиссию и полноценную жизнь. Препараты группы тиреостатиков «блокируют» щитовидку и не дают ей вырабатывать большое количество гормонов, которые отравляют организм. При болезни Грейвса препарат необходимо принимать по специально расписанной схеме не менее года. После отмены либо повезет и ремиссия будет длительной, возможно, пожизненной, либо нет и произойдет рецидив, тогда щитовидку придется удалять.

Это не гормональные препараты. От них не толстеют. В Интернете огромное количество жалоб на лишний вес после начала приема.  За время болезни люди привыкают есть много, когда обмен веществ приходит в норму, многие продолжают питаться так, как когда метаболизм был раз в 10 быстрее.

Чем дольше тянуть с лечением, тем выше риск того, что глаза “вылезут из орбит”. По-научному это называется «эндокринная офтальмопатия», страдает от нее примерно 30% людей с болезнью Грейвса.

[adrotate banner=”12″]

Антитела, которые разрушают щитовидную железу, часто поражают и глаза. Возникает отек глазодвигательных мышц, давление в глазнице возрастает, и глаза словно выдавливаются наружу. Часто это происходит стремительно, иногда за ночь, как в случае с моей знакомой. Иногда глазные симптомы возникают раньше других. Но чаще они проявляются в течение 18 месяцев после диагностики заболевания. Лечение этого состояния долгое и сложное, часто требует оперативного вмешательства. В тяжелых случаях есть риск слепоты, а вернуть внешность поможет только пластическая операция.

Частые мифы в лечении, о которых я слышала:

Диета с низким содержанием йода. Это очень частая рекомендация врачей «старой закалки». Можно есть все – рыбу, креветки, морскую капусту, но этот никак не повлияет на лечение или ремиссию. Более того, последние исследование показали,  что прием физиологических доз йода во время консервативной терапии болезни Грейвса снижает риск рецидива. Опасны только высокие содержания йода, которые могут вводить при МРТ с контрастом. Единственное от чего следует воздержаться, так это от курения. Люди, которые курят, намного чаще страдают от рецидивов и офтальмопатии. 

Длительный запрет на спорт. Болезнь Грейвса является причиной сильной тахикардии. Но как только гормоны приходят в норму, “устаканивается” и сердечный ритм. И ограничивать себя в спорте на год нет смысла.

Запрет на кормление грудью. Тиреостатики – это и вправду не аскорбинка. Но они совместимы с лактацией. И на сайте e-lactation, где оценивают риски препаратов для кормящих матерей, это препараты низкой зоны риска. Многое зависит от дозы, но дозировка 15-20 мг считается безопасной для ребенка. Если состояние требует более высоких доз, безопаснее будет перевести ребенка на смесь. Ведь тогда препарат угнетает щитовидку ребенка. Решение не лечиться ради сохранения грудного вскармливания в корне не верное: гормоны проникают в молоко и тоже негативно влияют на ребенка.

[adrotate banner=”8″]

Если болезнь началась во время беременности или беременность наступила после постановки диагноза – это не повод прерывать ее. Вести беременность с болезнью Грейвса – не самое простое задание для врача. Согласно данным Американской Тиреоидной Ассоциации, у беременных женщин с болезнью Грейвса выше риски развития тиреоидного шторма – резкого выброса в кровь тиреоидных гормонов, что может быть опасным для жизни. Также выше риски преждевременных родов и преэклампсии. Но это можно предупредить и контролировать. И кроме хорошего гинеколога важно найти эндокринолога, который специализируется на ведении беременностей, осложненных гормональными проблемами. При беременности подбирается препарат, который не проникает в плаценту.

Причины возникновения болезни до сих пор неизвестны. Считается, что большую роль играют инфекционные заболевания, стресс и наследственность.

Когда все приходит в норму, словно возвращаешься домой после бури. В темноте нащупываешь свои эмоции, заново учишься реагировать на обычные вещи как раньше.

Эта болезнь приводит к такой эмоциональной инвалидности, что, когда приходишь в норму, чувствуешь себя, как человек, который встал с инвалидного кресла и неуверенно идет по парку с палочкой.

Как-то я рассматривала старые семейные фото. Нашла фотографию моей прабабушки. Я мало что знаю про нее. Знаю, что она была доброй, но очень тревожной и с «огромными глазами». Я, кажется, только сейчас заметила, что ее глаза не просто были большими. Они были вытаращенными.

ФАРМАТЕКА » Особенности ведения беременности у женщин с диффузным токсическим зобом

Эутиреоидное состояние – необходимое оптимальное условие благоприятного исхода беременности у женщин с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), который считается наиболее частой причиной развития тиреотоксикоза в этот период, оказывает негативное влияние на течение и исход беременности. Существующие в научной литературе различные мнения о тактике ведения беременности у женщин с ДТЗ определяют актуальность данной темы. Методы. Представлены результаты исследования по применению тиреостатической терапии 67 беременных женщин с ДТЗ. В качестве основных методов исследования применялись эхография щитовидной железы (ЩЖ) у женщин на протяжении всей беременности и у новорожденных на 4–7-е сутки жизни, а также исследование содержания тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) в крови беременных женщин и в пуповинной крови. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой частоте осложнений беременности (ранний токсикоз – 83%, угроза прерывания беременности – 94%, плацентарная недостаточность – 55%, гестоз – 100%, гипотрофия плода – 88%) и родов (преждевременные роды – 33%, гипоксия плода – 44%) у женщин с тиреотоксикозом. Высокая частота развития зоба у новорожденных (более 83%) связана с негативным влиянием трансплацентарного переноса тиреостатических препаратов и АТ-рТТГ на объем и функциональное состояние ЩЖ новорожденных. Важным фактором, определяющим необходимость оптимизации доз тиреостатических препаратов, служит высокий риск развития неонатального гипотиреоза (у 53% новорожденных). Заключение. Высокая частота субклинического гипотиреоза у новорожденных (53%) от матерей с ДТЗ требует оптимизации доз тиреостатиков, назначаемых для лечения ДТЗ во время беременности.

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, тиреостатическая терапия, имидазол, пропилтиоурацил, щитовидная железа, тиреотоксикоз, гипотиреоз, антитела к рецептору тиреотропного гормона

Наиболее частой причиной тиреотоксикоза во время беременности служит ДТЗ – органное аутоиммунное заболевание, в основе патогенеза которого лежит продукция лимфоцитами АТ-рТТГ, стимулирующих функцию щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Частота ДТЗ во время беременности, по данным разных авторов, варьируется от 0,05 до 3% [2, 3].

Известно, что тиреотоксикоз оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, негативно сказывается на состоянии плода и новорожденного, ассоциируется с угрозой невынашивания, гестозом, преждевременным излитием околоплодных вод, стремительными родами, повышенным риском врожденных аномалий развития, задержкой внутриутробного развития, гипотрофией плода [4, 5]. АТ-рТТГ, которые при ДТЗ в высоком титре определяются в крови беременной женщины, могут свободно проникать через плаценту и стимулировать ЩЖ плода с развитием в 2–3% случаев внутриутробного и врожденного тиреотоксикоза [6, 7]. По данным ряда авторов, родоразрешение на фоне неустраненного тиреотоксикоза может провоцировать развитие тиреотоксического криза у беременной женщины [8].

Целью терапии тиреотоксикоза стала нормализация концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови, что достигается при применении тиреостатических препаратов. В последние годы чаще всего используются препараты группы тионамидов (производные имидазола – тиамазол, тирозол, мерказолил) или тиоурацила (пропилтиоурацил, пропицил). Карбонат лития и перхлорат натрия противопоказаны при беременности из-за частого развития побочных эффектов, а также «ускользания» тиреостатического эффекта через 2–3 месяца от начала терапии.

Наиболее доступным и информативным показателем контроля функции ЩЖ является содержание в сыворотке крови свободного трийодтиронина (свТ3) и свободного тироксина (свТ4), которые рекомендуется контролировать каждые 4–6 недель. Следует отметить, что уровень Т3 снижается позже, чем Т4, при этом уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев после достижения нормальных значений уровней гормонов ЩЖ [9].

Согласно исследованиям последних лет, лечение ДТЗ при беременности следует начинать с назначения тиреостатиков в терапевтических дозах: рекомендуемая начальная доза производных имидазола составляет 15–30, тиоурацила – 150–300 мг/сут. После устранения тиреотоксикоза дозы антитиреоидных препаратов уменьшают до «поддерживающих», чтобы добиться уровня свТ4 в крови у верхней границы нормы или несколько выше таковой [10].

Накопленные данные свидетельствуют, что в период беременности при чрезмерном подавлении уровня свТ4 (до нижнего диапазона нормы или ниже нормы) лечение необходимо полностью отменять, а в случае рецидива тиреотоксикоза прием препаратов следует возобновлять. Показано, что гипотироксинемия, способная развиваться вследствие применения тиреостатических препаратов, особенно в I триместре беременности, ассоциирована с нарушением нейропсихологического развития плода [11]. С прогрессированием беременности происходит закономерное уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатических препаратах, поэтому для большинства женщин в III триместре возможна полная отмена антитиреоидной терапии.

До сих пор обсуждается вопрос безопасности длительного приема беременными женщинами поддерживающих доз производных имидазола 5–10 мг/сут и пропилтиурацила 50–100 мг/сут.

По данным многих исследователей, тиреостатические препараты, назначаемые беременным женщинам с ДТЗ, угнетают функцию ЩЖ плода и новорожденного, вследствие чего формируется клиническая картина врожденного гипотиреоза. Также хорошо известно отрицательное влияние тиреостатиков на развитие систем и органов плода, преимущественно – на центральную нервную систему [12]. По этой причине на протяжении всего периода органогенеза плода в I триместре беременности препаратом выбора остается пропицил, поскольку полагают, что он практически не проникает через плаценту благодаря большей степени связывания с белками плазмы [13]. Ряд авторов показали, что его длительный прием ассоциируется с гепатотоксичностью, в связи с чем после завершения I триместра беременных женщин рекомендуется переводить на производные имидазола [14].

В литературе встречаются противоречивые данные об ассоциации антитиреоидных препаратов с риском эмбриопатии у плода. Так, препараты имидазола могут приводить к формированию врожденных аномалий, таких как нарушение волосяного покрова головы, атрезия хоан или пищевода, амфолоцеле [15]. В свою очередь выявление у плода мальформаций лица, шеи, пороков развития сердечно-сосудистой системы (деформации перегородок сердца, клапанов, стеноз легочной артерии) ряд авторов связывают с приемом пропицила [16].

Схему «блокируй–замещай», предусматривающую назначение поддерживающих доз тиреостатических препаратов в сочетании с препаратами тиреоидных гормонов, во время беременности большинство авторов не рекомендуют в связи с возрастанием потребности в тиреостатиках, что ассоциируется с риском формирования зоба и гипотиреоза у плода [17].

К радикальным методам лечения ДТЗ относятся предельно субтотальная или тотальная тиреоидэктомия и лечение радиоактивным йодом (I131). Показания к оперативному лечению ДТЗ во время беременности: аллергические реакции на тиреостатики, развитие агранулоцитоза, низкая приверженность пациенток, высокая потребность в тиреостатиках (более 30 мг тиамазола или более 450 мг 6-пропил-2-тиоурацила). Оптимальным сроком для проведения тиреоидэктомии считается II триместр беременности с последующим назначением заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов [11, 18]. Терапия I131, которая ассоциируется с радиационным риском и риском разрушения ЩЖ у плода в случае применения данной терапии после 12 недель гестации, противопоказана при беременности. Планирование беременности после терапии I131 по поводу ДТЗ разрешено не ранее, чем через 1 год [19].

Согласно данным, в период лактации прием небольших доз тиреостатических препаратов в «поддерживающих» дозах безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка.

В случае рецидива тиреотоксикоза, который, как правило, развивается через 2–3 месяца после родов, большинство авторов рекомендуют возобновление приема антитиреоидных препаратов в терапевтических дозах, что может потребовать подавления лактации [20, 21].

Целью исследования стало изучение влияния тиреотоксикоза и тиреостатической терапии на течение и исход беременности.

Методы

В исследование были включены 116 беременных женщин, разделенных на 2 группы. Основную группу составили 67 беременных женщин с ДТЗ в возрасте от 19 до 37 лет (средний возраст – 27,4±0,5 года). Продолжительность заболевания варьировалась от нескольких недель до 7 лет. Пятидесяти двум женщинам диагноз ДТЗ был установлен до беременности, из них у 36 беременность наступила на фоне приема тиреостатических препаратов, у 16 в период с 6-й по 32-ю неделю беременности произошел рецидив тиреотоксикоза после длительной ремиссии ДТЗ. Пятнадцати женщинам диагноз ДТЗ впервые установлен во время беременности.

В контрольную группу были включены 49 беременных женщин в возрасте от 17 до 40 лет (средний возраст – 26,7±0,7 года) без патологии ЩЖ, получавших йодид калия в дозе 200 мкг/сут.

Всем женщинам проведено общеклиническое обследование, размеры ЩЖ оценены методом пальпации по Международной классификации Всемирной организации здравоохранения [22]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ всем беременным женщинам и новорожденным детям на 4–7-й день жизни осуществлено на аппарате Voluson 730, Expert GE. Измерение долей ЩЖ проведено при продольном и поперечном сканировании, объем ЩЖ рассчитан по формуле J. Brunn [23]. Содержание в сыворотке крови беременных женщин и в пуповинной крови новорожденных свТ4, ТТГ и АТ-рТТГ определено иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов фирмы «Алкор-Био» (Россия) и «DRG diagnostics» (Германия). Для оценки функционального состояния ЩЖ новорожденного высчитан коэффициент ТТГ/свТ4.

Полученные результаты обработаны с помощью стандартной программы SPSS (версия 6.0) на персональном компьютере методом вариационной статистики. Проверка гипотезы о равенстве двух средних проведена с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты

Женщинам основной группы диагноз ДТЗ установлен на основании жалоб на учащенное сердцебиение, дрожь в теле, потливость, эмоциональную лабильность, частый стул, снижение массы тела или на недостаточную прибавку массы тела в период гестации.

Во время беременности 38 пациенткам основной группы был назначен мерказолил в начальной дозе 20 мг/сут, 29 пациенток получали пропицил в дозе 100–200 мг/сут. Начало применения тиреостатических препаратов 48 (71%) женщинами пришлось на I триместр беременности, 19 (29%) – на II триместр беременности. После устранения основных симптомов тиреотоксикоза 21 (32%) пациентке тиреостатическая терапия была отменена, 46 (68%) продолжили прием поддерживающих доз тиреостатических препаратов: мерказолил – 5–10 мг/сут или пропицил – 50 мг/сут. Перед отменой терапии или при переводе с терапевтических доз тиреостатических препаратов на поддерживающие вновь оценивали клиническую картину заболевания, ориентируясь на улучшение самочувствия женщин, снижение частоты сердечных сокращений, нормализацию артериального давления, исчезновение тремора кистей рук, адекватную прибавку массы тела.

Объем ЩЖ женщин основной группы был исходно выше (p<0,001), чем в контрольной группе. Данные представлены в табл. 1.

Функциональное состояние ЩЖ женщин в исследуемых группах представлено в табл. 2.

У всех женщин основной группы до назначения тиреостатической терапии определен повышенный титр АТ-рТТГ в сыворотке крови. Проведенный анализ выявил достоверное снижение этого показателя (p<0,05) к родоразрешению (рис. 1).

Показанием к отмене терапии служило чрезмерное подавление уровня свТ4 в сыворотке крови (до нижнего диапазона нормы или ниже). Показания к переводу на «поддерживающие» дозы тиреостатических препаратов: сохраняющееся повышенное содержание в сыворотке крови свТ4 и АТ-рТТГ, поскольку отмена лечения на ранних сроках беременности приводила к рецидиву тиреотоксикоза перед родами.

Сравнительный анализ показателей беременности и родов в группе женщин с ДТЗ до и после тиреостатической терапии выявил ряд достоверных различий, представленных в табл. 3 и 4.

От матерей с ДТЗ родились 68 детей (одна двойня). Средняя масса тела новорожденных была достоверно (р<0,001) ниже данного показателя в контрольной группе (рис. 2).

Средний объем ЩЖ у новорожденных от матерей с ДТЗ достоверно превышал (p<0,001) соответствующий показатель в контрольной группе, пределы колебаний этого показателя в контрольной группе при р=0,001 варьировались от 0,36 до 0,71 см3 (рис. 3). Объем ЩЖ новорожденных (1,85±0,18 см3), матери которых получали тиреостатики в течение всего срока беременности, достоверно превышал анологичный показатель (1,14±0,23 см3) у новорожденных, матерям которых тиреостатическая терапия была отменена на более раннем сроке беременности (p<0,05). Объем ЩЖ и частота зоба у новорожденных, матери которых получали препараты имидазола (1,7±0,2 см3, 83,3±8,8%) или пропицил (1,9+0,3 см3, 100%), достоверно не различались.

Для оценки функционального состояния ЩЖ у новорожденных высчитывали коэффициент ТТГ/свТ4. У здоровых детей коэффициент ТТГ/свТ4 составил 0,27–0,72 при р=0,001. В основной группе данный коэффициент был достоверно выше (р<0,01), чем аналогичный показатель в контрольной группе (табл. 5).

По коэффициенту ТТГ/свТ4 все новорожденные от матерей с ДТЗ были разделены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 36 из 68, которым был диагностирован субклинический гипотиреоз. Гипофункция ЩЖ выявлена преимущественно у новорожденных, матери которых принимали тиреостатические препараты во II и III триместрах беременности (ТТГ/свТ4 – 1,34±0,2) (р<0,05) по сравнению с новорожденными, матерям которых тиреостатическая терапия была отменена на более ранних сроках (ТТГ/свТ4 – 0,82±0,1). Достоверных различий в частоте возникновения врожденного гипотиреоза на фоне приема мерказолила или пропицила выявлено не было.

Вторую подгруппу составили 11 новорожденных, у которых была выявлена гиперфункция ЩЖ. При нормальных показателях АТ-рТТГ (0,8±0,2 МЕ/л) в основной группе средний объем ЩЖ у детей составил 1,27±0,2 см3, тогда как в группе новорожденных с повышенным уровнем АТ-рТТГ (5,2±0,7 МЕ/л) объем ЩЖ был 1,96±0,2 см3 (p<0,05).

У 21 новорожденного (3-я подгруппа) показатели функционального состояния ЩЖ не выходили за пределы физиологических значений. Результаты оценки функционального состояния ЩЖ новорожденных представлены в табл. 6.

Обсуждение

В ходе исследования был проведен анализ результатов лечения ДТЗ у пациенток основной группы. При этом было установлено, что степень выраженности зоба у беременных женщин основной группы достоверно снижалась (p<0,05), но по-прежнему превышала исходный показатель в контрольной группе. Также выявлено статистически значимое снижение уровня свТ4 (p<0,001) в основной группе, что свидетельствовало о нормализации функции ЩЖ и достижении эутиреоза. Уровень ТТГ после лечения достоверно не отличался от исходных данных, но был ниже, чем в контрольной группе, что согласуется с данными других авторов [11]. Достоверное снижение титра АТ-рТТГ (p<0,05) к моменту родов в основной группе женщин можно связать как с проводимым лечением тиреотоксикоза, так и с иммуносупрессивным действием непосредственно самой беременности [19].

Следует отметить, что у женщин с ДТЗ до назначения лечения достоверно чаще выявлялись такие осложнения беременности, как ранний токсикоз (83%), угроза прерывания беременности (94%), гестоз (100%), плацентарная недостаточность (55%) с гипотрофией плода (89%) и родов: преждевременные роды (33%), гипоксия плода (44%), несвоевременное излитие околоплодных вод (83%), чем в группе женщин, получавших тиреостатическую терапию, и в контрольной группе, что подтверждает негативное влияние неустраненного тиреотоксикоза на течение беременности и родов. Частота гипотрофии плода также была достоверно выше. Важно, что частота аномалии родовой деятельности и оперативного родоразрешения достоверно (p<0,01) превышала этот показатель в контрольной группе и статистически значимо снижалась в результате антитиреоидной терапии ДТЗ (p<0,01) [4, 5].

Было показано, что новорожденные от матерей с ДТЗ имели достоверно (p<0,001) более низкие весовые показатели относительно новорожденных от матерей контрольной группы, что было показано ранее другими авторами [5] . При этом гипотрофией страдали 8 детей, матерям которых во время беременности диагностирована хроническая плацентарная недостаточность, однако связи гипотрофии плода с функциональным состоянием ЩЖ новорожденных не было выявлено.

Кроме того, размеры ЩЖ новорожденных основной группы достоверно превышали (p<0,001) соответствующий показатель в контрольной группе. Особо следует отметить, что сравнение объема ЩЖ, а также частоты развития зоба у новорожденных, матери которых получали препараты имидазола или пропицил, не было статистически достоверным. Однако было установлено, что объем ЩЖ новорожденных, матери которых получали тиреостатики в течение всего срока беременности, достоверно превышал анологичный показатель у новорожденных, матерям которых тиреостатическая терапия отменена на более раннем сроке беременности (p<0,05). Длительность тиреостатической терапии также влияла на функциональное состояние ЩЖ новорожденного, повышая частоту гипотиреоза (p<0,05), однако связи с видом используемого тиреостатического препарата не отмечено. Возникновение субклинического тиреотоксикоза можно связать с трансплацентарным переходом АТ-рТТГ от матери к плоду. Была выявлена прямая достоверная зависимость между объемом ЩЖ новорожденных от матерей с ДТЗ и уровнем АТ-рТТГ в пуповинной крови (p<0,05).

Полученные результаты оценки коэффициента ТТГ/свТ4 позволили углубленно изучить функциональное состояние ЩЖ новорожденных от матерей основной группы. Высокая частота субклинического гипотиреоза (более 50%) у новорожденных связана с трансплацентарным переходом тиреостатических препаратов. Кроме того, полученные сведения подтверждают данные о возможности равнозначного трансплацентарного перехода как препаратов группы производных имидазола, так и пропицила.

Следует подчеркнуть, что длительная тиреостатическая терапия беременных женщин с ДТЗ также способствовала увеличению частоты возникновения неонатальной гипофункции ЩЖ. Субклиническая гиперфункция ЩЖ выявлена у 17% новорожденных. Данный феномен можно связать с трансплацентарным переходом АТ-рТТГ, что подтверждается значительным их преобладанием у новорожденных данной подгруппы (р<0,001). Явный тиреотоксикоз встречается относительно редко от общего числа детей от матерей с ДТЗ (1,4%).

Выводы

Таким образом, полученные в проведенном нами исследовании данные подтверждают негативное влияние тиреотоксикоза на течение беременности и родов у женщин с ДТЗ, повышая риск осложнений, выраженность которых значительно усугубляется на фоне неустраненного тиреотоксикоза, а также указывают на то, что на объем и функциональное состояние ЩЖ новорожденных одновременно влияет трансплацентарный перенос АТ-рТТГ и тиреостатических препаратов. Высокая частота субклинического гипотиреоза у новорожденных (53%) от матерей с ДТЗ требует оптимиза-ции доз тиреостатиков, назначаемых для лечения ДТЗ во время беременности.

1. Bartalena L., Pinchera A., Marcocci L. Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr. Rev. 2000;21:168–99.

2. Luton D., Le Gac I., Vuillard E., et al. Management of Graves’ disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90:6093–98.

3. Айламазян Э.К., Потин В.В., Крихели И.О. и др. Щитовидная железа и репродукция. Мед. академический журнал. 2008;8(1):22–8.

4. Davis L.E., Lucas M.G., Hankins G..D., Roark M.L. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989;160:63–70.

5. Millar K.L., Wing D.A., Leung A.S., Coonings P.P. Low birth weight and preeclampsia in pregnancies complicated by hyperthyroidism. Obstet. Gynecol. 1994;84:946–49.

6. Башакин Н.Ф., Аксенов А.Н., Троицкая М.В. и др. Особенности неонатального периода у детей, родившихся у матерей с диффузным токсическим зобом различной степени компенсации. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006;6:30–3.

7. McKenzie J.M., Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid. 1992;2:155–59.

8. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. и др. Тактика ведения и родоразрешения пациенток с тиреотоксикозом. Росс. вестн. акушера-гинеколога. 2006;6:37–43.

9. Azizi F. The safety and efficacy of antithyroid drugs. Expert. Opin. Drug Saf. 2006;5:107–16.

10. Cooper D.S., Laurberg P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabet. Endocrinol. 2013;1:238–49.

11. Laurberg P., Bournaud C., Karmisholt J., et al. Management of Graves’ hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and fetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy. Eur. J. Endocrinol. 2009;160:1–8.

12. Chan S., Kilby M.D. Thyroid hormone and central nervous system development. J. Endocrinol. 2000;165:1–8.

13. Laurberg P., Krejbjerg A., Andersen S.L. Relapse following antithyroid drug therapy for Graves’ hyperthyroidism. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes. Obes. 2014;21:415–21.

14. Rivkees, S.A., Mattison D.R. Propylthiouracil (PTU) hepatoxicity in children and recommendations for discontinuation of use. Int. J. Pediatr. Endocrinol. 2009;13:2041.

15. Karlsson F., Axelssol O., Melhus H. Severe embriopathy and exposure to methimasole in early pregnancy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002;87(2):947–48.

16. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013;9:4373–81.

17. Abraham P., Avenell A., McGeoch S.C., et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;20(1):CD003420.

18. Watanabe N., Narimatsu H., Noh J.Y., et al. Antithyroid drug-induced hematopoietic damage: a retrospective cohort study of agranulocytosis and pancytopenia involving 50,385 patients with Graves’ disease. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012;97:E49–E53.

19. Bahn Chair R.S., Burch H.B., Cooper D.S., et al. Hyperthyroidism and other causes thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologist. Thyroid. 2011;21:593–646.

20. Johansen K., Andersen A.N., Kampmann J.P., et al. Excretion of methimazole in human milk. J. Clin. Pharmacol. 1982;23:339–41.

21. Kampmann J.P., Johansen K., Hansen J.M., et al. Propylthiouracil in human milk. Revision of a dogma. Lancet. 1980;1:736–37.

22. WHO/UNISEF/ICCIDD. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Through Salt Iodization. B.6. WHO/NUT. Geneva, 1994.

23. Brunn J., Block U., Ruf G., et al. Volumetrie der Schilddriise mittels Real time-Sonogrophie. Dtsch. Med. Wochenschr. 1981;106:1338–40.

Автор для связи: Ю.С. Ловкова – врач-эндокринолог, аспирант кафедры эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: [email protected]

DTZ Berlin выбирает передовое решение SIGRT от C-RAD

вт, 30 июня 2020 г., 11:15 CET

C-RAD объявила сегодня о заказе на недавно выпущенные Catalyst + HD ™ и Sentinel 4DCT ™ для диагностических и терапевтических центров (DTZ) в Берлине, Германия. Заказ включает в себя несколько систем для двух их лечебных центров и многолетнее соглашение об обслуживании.

DTZ Berlin — это частный поставщик медицинских услуг с двумя офисами в Берлине, предлагающий медицинские услуги в области радиологии, ядерной медицины, а также внутренних болезней и лучевой терапии.

Доктор Матиас Лампе, медицинский директор DTZ в OZB Onkozentrum Berlin, комментирует: «От первоначального диагноза до конца лечения пациент находится в центре всего, что мы делаем, и получает индивидуальный комплексный уход. рад, что самые современные диагностические и терапевтические устройства доступны в обоих местах, DTZ во Франкфуртер-Тор и DTZ в OZB Onkozentrum Berlin.ПЭТ / КТ с бесконтактным контролем дыхания улучшает диагностические данные и, таким образом, позволяет определить точное положение и размер опухоли, что означает, что ее можно лечить с максимальной точностью. Объединив технологию с опытом сотрудников DTZ Berlin, мы можем обеспечить нашим пациентам наилучшее лечение рака ».

Системы будут поставляться с полным пакетом программного обеспечения, включающим модули для респираторного стробирования, настройки и позиционирования пациента и мониторинга движения, а также специальное программное обеспечение, поддерживающее стереотаксическое лечение.Решение включает в себя уникальное решение для обратной связи с пациентами cLight от C-RAD. Система C-RAD SIGRT предоставляет заказчику инструмент для точной настройки пациента перед лечением и непрерывного наблюдения за пациентом во время фракции лечения. Технология обеспечивает точность и безопасность для пациента, поддерживая высокоточные методы лечения.

Доктор Хендрик Херм, руководитель отделения радиационной онкологии, заявил: «Часть сегодняшних стандартных протоколов лечения заключается в том, чтобы пометить опухоль на коже для размещения пациента.Мы считаем, что технология C-RAD позволяет нам значительно уменьшить эти отметки, что, безусловно, повышает комфорт пациента ».

C-RAD Sentinel 4DCT — это простая в использовании система оптического сканирования поверхности на основе лазера с функциональностью для реконструкции 4D КТ и стробированной визуализации в комнате КТ. Он также предоставляет справочные изображения для позиционирования пациента. Система фиксирует положение пациента на основе оптической 3D-камеры. Эта технология не требует контакта с пациентом, что особенно ценится из-за гигиенических преимуществ.

«Внедрение передовых технологий C-RAD — отличная новость для онкологических больных в Берлине. C-RAD рада начать сотрудничество с командой DTZ Berlin ». говорит Тим ​​Турн, генеральный директор и президент C-RAD AB: «Отслеживание поверхности становится стандартом лечения в лучевой терапии для множественных показаний. Система Catalyst + сочетает в себе запатентованную и проверенную технологию C-RAD с передовой программной платформой, разработанной для демонстрации нового уровня производительности в оптическом слежении за поверхностью.”

Сумма заказа составляет чуть более 11 шведских крон и включает в себя поставку систем и контракт на обслуживание. Ожидается, что доставка и установка начнутся осенью этого года. Планируется, что последняя система будет установлена ​​в 2021 году.

О DTZ Berlin

DTZ Berlin — одно из крупнейших лицензированных онкологических центров Германии, основанное профессором Вольфгангом Мохнике с 30-летним опытом диагностики и лечения. Объект состоит из двух офисов в Берлине и четырех специализированных областей, которые тесно интегрированы и могут использовать самое современное оборудование.К ним относятся два диагностических центра ядерной медицины и радиологии и два лечебных центра, один для интервенционной онкологии и радионуклидной терапии, а другой — для лучевой терапии.

Эти четыре специализированных отделения поддерживаются собственными радиохимическими предприятиями и единственным в Германии амбулаторным циклотроном. Помимо медицинского опыта, DTZ Berlin также оснащен современным высокопроизводительным диагностическим и терапевтическим оборудованием — от инновационных гибридных изображений до высокоточного оборудования для лучевой терапии — и все это связано с использованием специального медицинского программного обеспечения.

О C-RAD

C-RAD разрабатывает инновационные решения для использования в современной лучевой терапии. Группа C-RAD предлагает продукты и решения для позиционирования пациентов, локализации опухолей и систем лучевой терапии. Вся разработка продуктов ведется в трех дочерних компаниях, находящихся в полной собственности: C-RAD Positioning AB, C-RAD Imaging AB и C-RAD Innovation AB, все из которых расположены в Уппсале, Швеция. C-RAD учредила три компании для прямых продаж: C-RAD Inc.в США, C-RAD GmbH в Германии и C-RAD WOFE в Китае. Cyrpa International SPRL, франко-бельгийская лазерная компания, является дочерней компанией, полностью принадлежащей ей, и ее операции интегрированы. C-RAD AB котируется на Стокгольмской фондовой бирже NASDAQ.

Для получения дополнительной информации о C-RAD посетите http://www.c-rad.com

Для дополнительной информации:

Тим Турн, генеральный директор C-RAD AB, телефон + 46-18-666930, электронная почта [email protected]

Эта информация является информацией, которую C-RAD AB (publ) обязана обнародовать в соответствии с Регламентом ЕС о злоупотреблениях на рынке.Информация была представлена ​​для публикации через посредство контактного лица, указанного выше, в 11:15 по центральноевропейскому времени 30 июня 2020 г.

ESHI Story No. 2 — ESHIᴹᵀ

5 вопросов к

Проф. Д-ру Вольфгангу Мохнике

Как центр работает с гибридной визуализацией?
Наши гибридные данные визуализации передаются непосредственно в процесс планирования программы лучевой терапии, что приводит к наилучшему возможному лечению.Мы также очень тесно сотрудничаем с врачами разных специальностей — не только в собственных учреждениях, но и с врачами, которые переводятся. Наша диагностическая группа, состоящая из радиологов и врачей ядерной медицины, собрала точные данные о результатах с помощью современных устройств, которые используются, чтобы предложить пациентам более прогрессивные возможности для продолжения терапии.

Какой самый новый инструмент в вашей программе? Почему вы выбрали именно его?
Наше новейшее устройство — система ПЭТ / МРТ (биограф mMR).Для многих различных заболеваний комбинация метаболической и анатомической информации предлагает мощную дополнительную диагностическую ценность, которая также может играть ключевую роль в планировании и управлении курсом терапии. Кроме того, МРТ обеспечивает очень высокий контраст мягких тканей и снижает облучение пациента по сравнению с КТ. Этот второй момент особенно полезен, когда речь идет о детях.

Как преимущества перевешивают затраты?
DTZ использует гибридную визуализацию с 2003 года, потому что мы убеждены в его диагностических преимуществах.Мы разработали собственную сертифицированную радиохимию, которая использует собственный циклотрон и позволяет нам экономично создавать индикаторы, необходимые для гибридной визуализации, без ущерба для времени или качества. Чтобы иметь возможность заботиться о наших пациентах наиболее гибким образом, не ограничиваясь политикой в ​​области здравоохранения, мы согласовали конкретные контракты на оказание медицинской помощи с несколькими различными страховыми компаниями и участвуем в многочисленных исследованиях. Помимо этого, мы активно участвуем в политике здравоохранения, чтобы продвигать методы решения важных проблем и долгосрочное возмещение затрат для наших пациентов.

Как в вашем медицинском центре сотрудничают радиологи и врачи ядерной медицины?
DTZ Berlin стремится стать центром медицинского обслуживания с легким доступом. Наша команда радиологов, врачей ядерной медицины и радиологов работают вместе как единое целое под одной крышей и извлекают выгоду из опыта друг друга при осмотре пациентов. Это приводит к наилучшей диагностике и лечению. Общий пул данных поддерживает это эффективное сотрудничество, поскольку диагностические данные могут быть напрямую применены к планированию терапии.Кроме того, многие врачи имеют двойную специальность или проходят обучение в смежных дисциплинах, чтобы углубить свои знания о гибридной визуализации.

Что ждет гибридную визуализацию в будущем?
На наш взгляд, будущее гибридной визуализации для ядерной медицины будет определяться разработкой новых специфических индикаторов под рубрикой «тераностика», которые подходят для диагностического и терапевтического применения. Высокоспецифичные индикаторы позволяют не только уверенно подтвердить или исключить заболевания, которые трудно диагностировать (например, F-18-амилоид при деменции Альцгеймера) или точно локализовать опухоли и метастазы, которые трудно обнаружить, но и лечить соответствующее заболевание (например, Ga-68-PSMA в качестве диагностического, Lu-177-PSMA в качестве терапевтического индикатора рака простаты).

Низкие дозы дексаметазона и талидомида с более частым применением золедроновой кислоты (dtZ) при впервые выявленной множественной миеломе

18506 Предпосылки: Хотя дексаметазон (Dex), талидомид (Thal) и золедроновая кислота (Zol) часто комбинируются для лечения множественной миеломы (MM), идеальный режим дозирования неизвестен. Ранее мы сообщали, что более низкие дозы Dex и Thal можно эффективно комбинировать с высокочастотным приемом Zol (Haematologica 2005). Методы. Эта схема «dtZ», которая включает еженедельное лечение Dex 20 мг OM в течение 4 дней, Thal 50 мг ON и 3-недельное лечение Zol 4 мг, привела к впечатляющей частоте ответа (RR) 61.6% и частота почти полной ремиссии (nCR) / полной ремиссии (CR) 7,7% у 26 пациентов с рецидивирующим / рефрактерным ММ. Результаты. В настоящем исследовании мы пролечили 22 пациента с впервые диагностированной ММ с «dtZ» и сообщили о еще более впечатляющем RR 100,0% и частоте nCR / CR 20–35%. Среднее время до ответа составило 1,8 месяца, а среднее время до максимального ответа — 2,2 месяца. Среднее время до прогрессирования (ВДП) еще не достигнуто. Как и ожидалось, низкие дозы Dex / Thal приводили к снижению (18,1%) токсичности 3 или 4 степени.Все это были инфекции; что приводит к дальнейшему снижению дозы Dex. Тромбоэмболических осложнений не было, несмотря на то, что обычно не давали аспирин. Особый интерес представляет трехнедельный прием зола, который не сопровождался значительным снижением функции почек, и ни у одного из наших пациентов не развился остеонекроз челюсти (ONJ). Фактически, на момент написания этого реферата этим, а также другим пациентам в течение 3 недель вводили более 1000 доз зола, и только у 1 пациента развился остеохондроз.Этот пациент, который уже получил более 20 доз зола, вылечился без осложнений после получения соответствующего амбулаторного стоматологического лечения, а затем получил еще 8 доз зола без рецидива остеонекроза. Заключение. В заключение следует отметить, что режим «dtZ» на основе зола потенциально является высокоэффективным и безопасным режимом передовой при ММ. Использование Zol каждые 3 недели с более низкими дозами Dex и Thal, по-видимому, не увеличивает частоту или тяжесть нефротоксичности или ONJ. Хотя мы не знаем точно, почему каждый пациент ответил на «dtZ», мы предполагаем, что это могло быть связано с критическим балансом, достигнутым между анти-ММ, антиостеокластическим и иммуностимулирующим эффектами отдельных препаратов комбинации.Нет существенных финансовых отношений, которые необходимо раскрывать.

Изделие DTZ 1513

Описание для DTZ 1513:

Класс 1 или 2 (IEC)
3 фазы, 4 провода, прямой счетчик
Рабочее напряжение 3×220 / 380-3x240V / 415;
Частота 50 Гц или 60 Гц
Базовый ток 5 А
Пусковой ток ≤ 20 мА
Измерение активной / реактивной энергии и тарифа.
— 3×220 / 380-240 / 415V,
— 5A, 10A
— 40A, 60A, 80A, 100A
— Многотарифный, MD, профиль нагрузки
— оптический порт IEC62056-21 E, чтение / запись
Класс защиты II
IP 54
С батареей, поддержкой, календарем, дисплеем отключения питания
Запись различных событий
Запись нагрузки с большой емкостью
С клавиатурой или без нее

Измерение активной и реактивной мощности
Однонаправленное или двунаправленное измерение
Качество монитора электросети
Управление нагрузкой
До 4 TOU
Функция передачи исторических данных измерений
Ежедневное ежемесячное выставление счетов
50 событий Журнал с отметкой времени, например, открыта крышка клемм, обратный ток, байпас, подзарядка, смена ключа, перегрузка или низкий заряд батареи и т. Д.
13-месячные данные для выставления счетов
Гарантия базовой нагрузки
Защита прикладного устройства от аномального напряжения
Разрешение переполнения
Экстренный кредит
Кредитное предупреждение и предупреждение
Защита от несанкционированного доступа
Интерфейс удаленной связи для AMR / AMI
Индикация дисплея без внешнего питания .
Стандартное шифрование STS
Внутреннее реле переключателя для дистанционного управления
Изменяемый режим предоплаты и постоплаты

С большим экраном, широкоугольным (≥120º), функцией защиты от ультрафиолета, широким температурным диапазоном режима ЖК-дисплея, цифровой дисплей 8 бит ,
Встроенный разрядник в измерителе может использоваться в регионах с сильными грозами.
Инфракрасная связь, RS485, порт VTC
Режим связи с CIU: кабель ， PLC, RF с DLMS / COSEM Standard
Часы реального времени с кристаллом время, точность часов ≤0.5 сек / день (23 ℃)
Опция опционально и связь через RS485 в соответствии со стандартом DLMS (опционально)
Самодиагностика сбоя счетчика
Настраиваемая экономия дневного света
Настраиваемая автоматическая или ручная прокрутка дисплея

Лондон выигрывает! Самые дорогие офисные помещения

«В ближайшие два года у арендаторов, стремящихся открыть азиатские предприятия в Куала-Лумпуре и Сингапуре, появятся возможности, где, как мы ожидаем, затраты снизятся на 1.3 процента и 0,7 процента соответственно «, — сказал Вудфорд в опросе.

«Тем не менее, следует отметить, что уровень вакантных площадей в Сингапуре в настоящее время находится на самом низком уровне с 2008 года, и мы ожидаем, что расходы будут постоянно расти в долгосрочной перспективе».

Шесть других европейских городов вошли в топ-10 самых дорогих деловых районов, включая Женеву, Цюрих, Париж, Осло и Москву.Лондонский Сити занял девятое место со средней стоимостью 14 620 долларов на душу населения.

(Подробнее: Самые дорогие рынки недвижимости в мире )

Во всем мире расходы на офисы выросли в среднем всего на один процент в течение 2012 года, что ниже мировой инфляции , составляющей 3,2 процента.

Однако расходы в Лондоне, возможно, были увеличены из-за изменения гербового сбора в мартовском бюджете 2012 года, которое увеличило налог на приобретенную недвижимость на сумму более двух миллионов фунтов (3 доллара США).2 миллиона) от пяти до семи процентов.

(Подробнее: Владельцы офшоров сталкиваются с новыми высокими налогами в Лондоне )

«Это неизбежно был налог для Лондона, учитывая, что 77 процентов собственности стоимостью более двух миллионов фунтов стерлингов расположены здесь», — говорится в пресс-релизе агентства недвижимости London Central Portfolio.

— от CNBC Кэти Барнато

MEBO по сравнению с дилтиаземом для местного применения в сравнении с комбинацией обеих мазей при лечении острой анальной трещины: протокол рандомизированного клинического исследования | BMC Дополнительная медицина и терапия

График участников

Обследования и посещения

Пациент будет оценен на предмет изменения боли, заживления ран, напряжения во время дефекации, впечатления об улучшении и побочных эффектов через 1 неделю, 6 недель и 10 недель после даты начала исследования.Для проведения опросов по оценке боли, напряжению во время дефекации и общему впечатлению пациента об улучшении, резидент или научный сотрудник (RA) будет обучен их проведению у главного исследователя.

Во время контрольных посещений будет приниматься средний балл по каждой из оценок боли и деформации дефекации за 3 последних дня дефекации. Пациенту дадут бумажный молочник для записи оценки боли и деформации во время дефекации за 3 дня до повторного посещения клиники.

Набор

В AUBMC пациентов с острой анальной трещиной лечат в амбулаторных условиях все хирурги общей практики. Пациенты, проходящие лечение в амбулаторном центре, будут представлены к исследованию их лечащим врачом. Если пациент согласен участвовать, тогда RA проведет скрининг пациента в соответствии с определенными критериями включения и исключения, и, если он соответствует критериям, RA обсудит исследование и получит его / ее информированное согласие (в частных кабинетах на территории клиники).Ожидаемая скорость набора — 4 пациента в неделю.

Пациентам не будут возмещаться расходы на транспортировку или время для первых 2 визитов в клинику (через 1 неделю и 6 недель), поскольку они являются частью клинической помощи. Последний визит в клинику, который состоится через 10 недель, будет для последующего наблюдения в рамках исследования, поэтому пациенту будет возмещена транспортировка во время этого визита за счет гранта на исследование. Оплата услуг врача за этот визит также будет возмещена за счет гранта на исследования, поскольку он предназначен для исследовательских целей.

Набор участников был начат в декабре 2019 года, однако из-за воздействия как местных событий, так и пандемии COVID-19 на дату подачи этого протокола не было набрано ни одного пациента. Ожидается, что завершение этапа набора будет продлено до декабря 2021 года.

Назначение вмешательств

Создание последовательности

Участникам будет случайным образом назначено лечение в соотношении 1: 1: 1 в соответствии с составленным компьютером графиком, стратифицированным по типу лечения (MEBO или DTZ или оба), используя переставленные блоки переменного размера.

Механизм и реализация сокрытия распределения

Генерация случайной последовательности будет выбрана биостатистом CRI с использованием компьютерного программного обеспечения. Специалист CRI будет хранить подробную информацию о блокировках и размерах блоков в отдельном документе, недоступном для тех, кто участвует в исследовании, включая тех, кто набирает пациентов, собирает данные, оценивает результаты или анализирует данные, поэтому мы обеспечиваем сокрытие распределения.

Специалист CRI не будет делиться лечебным вмешательством с исследовательским персоналом до тех пор, пока не будут собраны исходные характеристики и пока пациент не будет включен в исследование.Врач свяжется с биостатистом CRI и получит назначение лечения, чтобы он или она могли прописать мазь, к которой рандомизирован пациент.

Распределение будет показано биостатистом врачу, который назначит лечение. Однако никто из исследовательской группы не будет проинформирован о назначении лечения.

Ослепление (маскировка)

Ослепить врача и пациента будет сложно из-за характерного запаха МЕБО, который легко распознается врачом или пациентом.Мы не будем определять врача, который будет оценивать результаты, и членов исследовательской группы, которые собирают данные, а также аналитиков данных.

Сбор, обработка и анализ данных

Методы сбора данных

Данные об основных демографических характеристиках субъектов исследования, соответствующих факторах риска, влияющих факторах и показаниях для типа лечения будут собираться на исходном уровне с использованием стандартизованных для протокола форм отчетов о случаях. CRF. CRF заполняется научным сотрудником после получения информированного согласия и до начала лечения.Данные будут получены непосредственно от пациента. Ведущий исследователь обучит научных сотрудников правильному заполнению CRF.

Оценщиков попросят немедленно заполнить ИРК каждый раз, когда они проводят оценку результатов по предмету исследования. Эти формы будут переданы в той же обстановке научному сотруднику, который позаботится об их хранении.

Когда пациент не проходит контрольные обследования, мы собираем соответствующие данные по телефону (Приложение C).Для тех, кто выбывает из исследования, мы проанализируем их основные демографические данные и данные о заболеваниях, чтобы определить, похожи ли они на тех, кто остался в исследовании.

Управление данными

Ассистент-исследователь внесет данные из CRF в таблицу данных исследования Excel в течение 1 недели после их сбора. Четкое объяснение всех заголовков и переменных в таблице сбора данных будет сделано в отдельном текстовом документе для использования в будущем. Кодирование данных будет разъяснено с самого начала на отдельном листе в том же документе.Первоначально данные будут вводиться как фактические числовые значения или фактическая категориальная переменная. В конце концов, статистик закодирует все данные для подготовки к анализу. PI будет проводить выборочные проверки данных и проверять все CRF и листы сбора оценок, выполняемые в течение каждой недели.

Главный исследователь планирует еженедельно встречаться с исследовательской группой, чтобы поднимать и обсуждать любые вопросы, связанные со сбором данных, отсутствующими данными и удержанием пациентов.

У нас будет защищенный паролем ноутбук для ассистента-исследователя.В AUBMC данные будут храниться на сервере интрасети AUB на компьютере PI. Все участники исследования будут иметь доступ к данным.

CRF будут храниться в запертом шкафу в офисе ИП через 3 года после публикации результатов исследования.

Мы предоставим СОП, стандартное руководство по эксплуатации, с подробным описанием процедуры управления данными для обеспечения согласованности в случае изменения участников исследования.

Проверки будут проводиться ежемесячно по 20% графиков.

Статистические методы

Мы сравним три группы испытаний по первичным, вторичным и исследовательским результатам.Мы будем использовать критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, если ожидаемое количество результатов меньше 5 на ячейку, для анализа частоты категориальных исходов (например, заживления ран). Мы будем использовать независимый t-тест для анализа непрерывных результатов (таких как изменение оценки боли, оценка деформации дефекации, общее впечатление пациента от улучшения). Мы рассчитаем относительный риск с соответствующими 95% доверительными интервалами, чтобы сравнить частоту категориальных исходов, и сообщим разницу в средних значениях для непрерывных исходов.SPSS версии 20 будет использоваться для проведения анализа. Для двустороннего значения p будет установлено значение 5%.

Одномерный анализ будет выполняться отдельно для первичных и вторичных исходов через 1, 6 и 10 недель с даты начала исследования.

Многофакторный анализ изменения оценки боли и заживления ран будет выполняться с использованием линейной и логистической регрессии соответственно, с учетом возраста, пола, продолжительности анальной трещины с момента обращения, приема анальгетиков (только для изменения оценки боли) и дефекации. оценка деформации.

Мы проведем анализ как по назначению лечения (ITT), так и по протоколу (PP) для всех показателей результатов. ITT-анализ будет включать всех пациентов в группе, в которую они были рандомизированы. В случае неудачи лечения в одной из групп, те, кто переключится на другую руку, все равно будут проанализированы в той группе, в которую они были первоначально рандомизированы.

Для обработки отсутствующих данных будут использоваться несколько методов вменения. Чтобы оценить влияние отсутствующих данных на анализ, будет проведен анализ чувствительности.Биостатист-исследователь проведет лучший сценарий, наихудший сценарий и средние значения по группе. Мы оценим исходные характеристики тех, кто потеряется для дальнейшего наблюдения, чтобы помочь нам понять, где находятся потенциальные результаты.

Мониторинг

Комитет по мониторингу данных (DMC)

Комитет DMC не будет зависеть от главного исследователя и спонсоров исследования. В его состав войдут хирург, терапевт, медсестра, биостатист и представитель отдела защиты интересов пациентов в AUBMC.У всех участников не должно быть конфликта интересов, связанного с исследованием. DMC будет возглавлять терапевт, который должен вести записи встреч и рекомендации для использования в будущем. Поскольку это исследование инициируется исследователем, главный исследователь назначает членов DMC.

DMC будет встречаться раз в два месяца, во время запланированного промежуточного анализа и по завершении исследования. Основная роль DMC будет заключаться в рассмотрении накопленных данных и предупреждении руководящего комитета о тревожных показателях побочных эффектов в какой-либо части исследования.У этого комитета не будет исполнительной власти, чтобы остановить исследование или изменить лечение. Он сообщит результаты главному исследователю. Кроме того, DMC будет отслеживать скорость начисления.

Промежуточный анализ

Промежуточный анализ будет проводиться 3 раза на протяжении всего исследования; после набора четверти, двух и трех четвертей исследуемого населения. Биостатист-исследователь, не знающий о назначении лечения, проведет промежуточный анализ с использованием правил остановки О’Брайена Флеминга и конфиденциально сообщит о результатах DMC.При каждой интерпретации промежуточного анализа DMC будет предупреждать главного исследователя, если одно плечо окажется вне всяких сомнений более полезным или более вредным, чем другое. PI примет во внимание результаты промежуточного анализа, мнение DMC и различные важные факторы, чтобы решить судьбу испытания. Председатель DMC будет отслеживать веб-сайт Clinicaltrials.gov на предмет регистрации новых испытаний и новых опубликованных результатов испытаний, посвященных тому же вопросу, что и это испытание.

Эффективность и безопасность

Побочные эффекты могут быть частью результатов, которые мы подробно описали ранее в протоколе, или другими неуказанными побочными эффектами. В любом случае будет сообщено о любом побочном эффекте, и субъект будет лечиться в соответствии со стандартом лечения или предпочтениями лечащего врача.

В случае возникновения каких-либо побочных эффектов вне запланированного времени наблюдения, пациент будет осмотрен лечащим врачом во время дополнительного дополнительного посещения. Если лечащий врач сочтет необходимым раскрыть исследовательскую группу в отношении назначения лечения, это будет обсуждено с PI и DMC, которые затем соберутся и примут решение о процедуре отмены слепоты.

В случае неудачи лечения, то есть через 6 недель лечения, пациенту будет проведена операция. Пациент также может пройти операцию, если он / она решит прекратить медикаментозную терапию во время периода лечения и продолжить операцию. Не существует стандарта риска того, что местная терапия не приведет к необходимости хирургического вмешательства. Следовательно, риск отказа не может быть оценен с помощью MEBO. Главный врач, лечащий пациента, будет нести ответственность за устранение побочных эффектов.

Аудит

PI назначит еженедельные встречи со всеми участниками исследования для проверки соответствия критериям отбора новых участников, включенных в исследование, форм согласия, всех форм историй болезни (CRF), всех оценочных листов, заполненных в течение этой недели, приверженности исследованию вмешательства и политики, а также сообщения о побочных эффектах. PI дважды проверяет введенные данные на предмет полноты, своевременности ввода и правильности данных. Также будут проводиться случайные проверки.

Этика и распространение

Утверждение этики исследования и согласие на участие

Мы передадим этот протокол, шаблон информированного согласия, формы отчетов о случаях и другие приложения, связанные с исследованием, в институциональный обзорный совет (IRB) в каждом из исследовательских центров, чтобы проанализировать научную обоснованность проекта, этические аспекты и его влияние на медицинскую практику среди наших пациентов.PI будет предоставлять отчеты о проделанной работе в IRB ежегодно с даты первого утверждения IRB и в течение месяца после завершения исследования, а затем после прекращения. Ни один исследовательский центр, кроме AUBMC, не будет частью этого исследования.

После того, как основной врач представит пациенту исследование, научный сотрудник объяснит исследование и предложит пациентам подписать форму согласия. Главный исследователь обучит научного сотрудника процессу подписания согласия. Кроме того, другие члены исследовательской группы будут обучены и сертифицированы для получения согласия, чтобы они могли помочь в случае, если научный сотрудник не смог обсудить участие с потенциальным кандидатом.Субъекту будет предоставлена ​​возможность задать вопросы, касающиеся исследования, и он получит копию утвержденной IRB и обновленной формы согласия (CF) с его подписью.

Поправки к протоколу

Любые изменения в протоколе, касающиеся целей исследования, дизайна исследования, критериев отбора, размеров выборки или значительных изменений в исследовании, которые повлияют на проведение исследования, потенциальную пользу или безопасность субъектов исследования, первоначально потребуют согласия со стороны комитет по мониторингу данных исследования.Затем поправка будет представлена ​​в IRB для утверждения перед внедрением, а также в регистр исследований ClinicalTrials.gov . Участники исследования будут уведомлены об изменениях в исследовании и подпишут обновленную форму информированного согласия, отражающую такие изменения.

Конфиденциальность

Все формы и информация, относящиеся к исследованию, будут храниться в исследовательском центре, где они хранятся в шкафах, доступ к которым имеют только участники исследования. Все электронные базы данных будут защищены паролем.Компьютеры, используемые во время этого исследования, также будут защищены паролем. Личная информация пациентов будет собираться только при приеме на работу и храниться в нормативной документации исследования, доступ к которой можно будет получить через PI только по действительному запросу.

Доступ к данным

DMC будет иметь доступ к данным во время выполнения исследования. По завершении исследования главные исследователи и соруководители получат полный доступ к идентифицированным данным.

Политика распространения

Все данные и анализ останутся скрытыми до тех пор, пока не будут опубликованы основные результаты.Результаты исследования будут сообщены участникам по электронной почте, письмом по почте или по телефону от ИП.

Мы отправим обезличенный набор данных в соответствующий архив данных после 3 лет окончания исследования, чтобы поделиться нашими данными с хирургическим сообществом.

Авторство

Все авторы должны были внести в этот протокол разумные и значимые правки, которые завершились выпуском этой окончательной версии протокола. Нет никаких намерений нанимать профессиональных писателей.

Выбор организации

Чтобы получить доступ к услуге UNIGE — Institutional repository, выберите или выполните поиск в организации, с которой вы связаны.

Выберите организацию, с которой вы связаны. … EPFL — ИПФ LausanneETH ZurichUniversite де LausanneUniversity из FribourgUniversity в ZurichUniversità делла Svizzera italianaUniversität BaselUniversität BernUniversität LiechtensteinUniversität LuzernUniversität Санкт GallenUniversité де GenèveUniversité де NeuchâtelBFH — Berner FachhochschuleFFHS — Fernfachhochschule SchweizFHGR — Fachhochschule GraubündenFHNW — Fachhochschule NordwestschweizHEP кантона — Эколь дю pédagogique кантона де VaudHEP- BEJUNE — Haute Ecole Pédagogique BEJUNEHEP-PH FR — Педагогический университет FribourgHEP-VS — Haute école pédagogique du Valais — Ostschweizer FachhochschulePH Zug — Pädagogische Hochschule ZugPH Zürich — Pädagogische Hochschule ZürichPHBern — Pädagogische Hochschule BernPHGR — University of Teacher Education GraubündenPHLU — University o f Педагогическое образование ЛюцернPHSG — Pädagogische Hochschule St.GallenPHSZ — Pädagogische Hochschule SchwyzPHTG — Pädagogische Hochschule ThurgauSUPSI — Scuola Universitaria Professionale делла Svizzera ItalianaZHAW — Zürcher Hochschule für Angewandte WissenschaftenZHdK — Zürcher Hochschule дер KünsteCHUV — Клинический центр Университетский vaudoisHUG — Hopitaux Universitaires де GenèveInsel GruppeUniversitätsklinik BalgristUniversitätsspital ZürichCareumCareum BildungszentrumHFTM — höhere Fachschule für Technik Mittellandlibraries.chVHO — Организация виртуального домаZentral- und Hochschulbibliothek LuzernCERNEawagEidg.Hochschule für Sport MagglingenEmpaEuresearch Head OfficeFMI — Институт Фридриха Мишера FTL — Facoltà di Teologia di LuganoIdiap Research InstituteInstitut de hautes études internationales et du développementPMOD / WRC — ОбсерваторияSutosPI — Швейцарский институт обучения персонала и библиотеки FriedrichMiescherSSPI — Швейцарская федеральная платформа для обучения сотрудников PSI — Библиотека им. Швейцарский национальный научный фонд швейцарские университетыSWITCH edu-IDSWITCH StaffUniDistance SuisseWSL — Швейцарский федеральный институт исследований лесов, снега и ландшафта

Не забудьте выбрать для этого сеанса веб-браузера.