30Май

Диафрагмальные грыжи – Диафрагмальная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Диафрагмальная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия
    . Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

www.krasotaimedicina.ru

Диафрагмальная грыжа: симптомы, лечение, диета, отзывы

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи:

Дата обновления статьи:

Содержание статьи:

Диафрагма – основная дыхательная мышца человека. Если в ней возникает отверстие или истончение какого-то участка, и через него органы брюшной полости проникают или выпячиваются в грудную полость (реже – наоборот) – это диафрагмальная грыжа.

Нажмите на фото для увеличения

Данная грыжа опасна тем, что проникший в полость грудной клетки кишечник, желудок или пищевод сдавливает и мешает нормально работать сердцу и легким. Также такое положение органов плохо влияет на сами пищеварительные органы, т. к. они легко пережимаются в том сухожильном или мышечном кольце диафрагмы, через которое вышли.

Грыжа диафрагмы может быть острой и хронической. Хроническая грыжа может долгое время никак не беспокоить пациента. Далее возникают следующие симптомы (они же – признаки острой грыжи): боль в груди, изжога, отрыжка, затруднение дыхания, ощущение жжения за грудиной. Эти проявления болезни однозначно мешают вести человеку полноценный образ жизни.

Грыжи диафрагмы различных видов – очень частое заболевание пищеварительной системы. Оно встречается у каждого десятого молодого человека, а с 50 лет обнаруживается у каждого второго. Также его диагностируют у 7–8% людей, которые жалуются на боль в грудной клетке и нарушение работы сердца.

Вылечить такую грыж просто: хирург проводит операцию, на которой вышедшие органы вправляют на место, а дефект диафрагмы ушивается и укрепляется. Лекарственные препараты с проблемой не борются, а только устраняют симптомы и предупреждают осложнения заболевания.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.

Нажмите на фото для увеличения

Отверстие для пищевода – «слабое место», где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие «растягивается». Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).

Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Строение диафрагмы и мышцы задней стенки живота.
Нажмите на фото для увеличения.

Виды и классификация грыж

Выделяют два основных вида грыж диафрагмы: травматические (развиваются под воздействием проникающих ранений и оперативных вмешательств) и нетравматические.

Каждый этот вид разделяется еще на два подвида:

  1. Истинные, когда имеется грыжевой мешок (то есть вышедшие органы обернуты тонкой пленкой – брюшиной или плеврой). Так могут выходить или петля кишечника, или впадающий в 12-перстную кишку отдел желудка, или они оба. Данные грыжи могут ущемляться.

  2. Ложные грыжи – без грыжевого мешка. Органы ЖКТ просто выходят через отверстие в диафрагмальной мышце. Такое состояние возможно для пищевода или начальных отделов желудка.

Также нетравматические грыжи бывают:

  • врожденными;
  • невропатическими – обусловленными нарушением нервного управления участка диафрагмы, из-за чего этот участок сильно расслабляется;
  • грыжами естественных отверстий диафрагмы: пищеводного, аорты и полой вены.

Симптомы различных видов не сильно специфичные, позволяющие только по признакам поставить диагноз. Для назначения человеку правильного лечения и нужна классификация.

Причины болезни

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Характерные симптомы

Симптомы грыжи будут отличаться в зависимости от того, травматическая это грыжа или нет.

Также симптомы зависят:

  • развилась ли болезнь остро (быстро),
  • или грыжа длительное время проникала из брюшной полости в грудную (хроническое течение),
  • или же произошло ущемление (пережатие) грыжи в том отверстии, откуда она вышла.

Острая диафрагмальная грыжа чаще все проявляется следующими симптомами:

  • Болями в груди, которые усиливаются при кашле.
  • Изжогой (ощущением жара за нижней частью грудины и кислотного содержимого во рту). Она усиливается в положении лежа, при наклонах вперед или вниз. Также изжога появляется, если лечь сразу после еды.
  • Отрыжкой воздухом или кислым содержимым, которая появляется даже во сне и может быть виновницей частых бронхитов и пневмоний (из-за попадания фрагментов пищи в дыхательные пути с выбрасываемым из желудка воздухом).
  • Затруднением проглатывания (появляется «комок» не в горле, а в области грудины) жидкой пищи, воды; особенно остро он ощущается при торопливом приеме пищи. При этом твердая пища чаще всего проходит нормально.
  • Вздутием живота.
  • Постоянным кашлем.
  • Затруднением дыхания (человек ощущает, что не может «отдышаться» или ему не хватает воздуха).
  • Ощущением жжения за грудиной.
  • Учащенным сердцебиением после еды.
  • Урчанием или «бульканьем» в грудной клетке.

Если у человека развились диафрагмальные грыжи хронического типа, то он длительное время ничего не ощущает. В дальнейшем развиваются те же симптомы, как и при остром варианте.

Симптомы ущемившейся грыжи диафрагмы:

  1. сильные боли в одной половине грудной клетки (чаще всего – в левой),

  2. снижение аппетита,

  3. тошнота,

  4. вздутие живота,

  5. перестают отходить газы.

Как ставят диагноз

Для того чтобы назначенное лечение было адекватным, нужно не только поставить диагноз, но и определить вид грыжи (какие органы проходят и куда, есть грыжевой мешок или нет). Для этого назначают 4 обследования:

  1. Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей. Перед процедурой 6 часов нельзя есть, а за 10–20 минут необходимо выпить бариевую смесь, которую выдают и просят выпить перед кабинетом рентгенографии. Этот метод позволяет в режиме реального времени проследить движение бария по пищеводу в желудок.

  2. Фиброгастроскопия (ФГДС) – исследование, при котором пациенту нужно будет проглотить специальный зонд (трубку), оснащенный камерой на конце. Исследование проводят натощак. Только по данным ФГДС диагноз «грыжа» не ставят, но определяются степень повреждения соляной кислотой слизистых оболочек пищевода, желудка, 12-перстной кишки; устанавливают факт кровотечения из сосудов органов ЖКТ, находящихся в грыжевом мешке.

  3. pH-метрия – измерение кислотности в желудке и пищеводе. Процедуру проводят с помощью тонкого зонда.

  4. При необходимости во время ФГДС проводят биопсию слизистой оболочки пищевода.

Если врач подозревает ущемление диафрагмальной грыжи, проводят рентгенографию брюшной и грудной полостей без введения бария. В случае подтверждения диагноза больного подготавливают и оперируют в экстренном порядке.

Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Стрелкой указана часть желудка, проникшая в грудную клетку

Методы лечения грыжи

Полностью вылечить диафрагмальную грыжу можно только с помощью операции, особенно если грыжа истинная и в любой момент может ущемиться. Но в 4 из 10 случаев после такого лечения грыжа появляется вновь, поэтому к хирургическому методу прибегают редко (2–15% случаев).

Чаще проводят консервативную терапию (например, из-за противопоказаний или несогласия пациента на операцию).

Терапия без операции

Консервативное лечение не лечит диафрагмальные грыжи, но помогает:

  1. уменьшить степень заброса желудочного содержимого в пищевод, а кишечного – в желудок;

  2. снизить кислотность желудочного сока;

  3. вылечить гастрит, язву;

  4. запустить нормальное направление перистальтики (движений кишечника, с помощью которого происходит движение пищи).

Консервативное лечение предполагает соблюдение режима дня, диеты и прием медикаментов.

Диета

Питание должно содержать 1800–2000 ккал/сутки.

Шесть правил диеты:

  1. Исключите простые углеводы (сладости, сдобу) и продукты, вызывающие брожение (бобовые, белокочанную капусту, газированные напитки и пиво), чтобы не провоцировать выход раздутых петель кишечника или желудка в грудную полость.

  2. Уберите из рациона кислые продукты (кислые соки, гранат, лимоны, вишню, сырые яблоки), которые могут усугубить течение болезни и спровоцировать развитие язвы или эрозии слизистой оболочки желудка или пищевода.

  3. Исключите продукты, которые вызывают обильное выделение желудочного сока или ферментов поджелудочной железы: копченые, жареные, перченые блюда, блюда со специями, маринованные овощи, шашлык.

  4. Обязательно включите в рацион продукты, которые будут заставлять кишечник работать и предупреждать развитие запоров: вареную свеклу, чернослив, сухофрукты.

  5. Полезно пить щелочные минеральные воды по 100 мл за полчаса до еды: «Боржоми», «Славянская», «Поляна Квасова», «Джермук».

  6. Кушайте небольшими порциями, часто. Ни в коем случае не ложитесь спать после еды.

Исходя из отзывов людей, которые применяли консервативное лечение, им приходилось не только есть минимум за 3–4 часа до сна, но и спать только в полусидящем положении, не опираясь на подушки. Для сна они или покупали функциональную кровать с подголовником, у которого можно изменять высоту, или подкладывали под ножки кровати в изголовье по 1–2 кирпича.

Медикаменты

Диафрагмальная грыжа лечится такими препаратами:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Хирургическое вмешательство

Такое лечение, хоть и является единственным «исцеляющим грыжу», все же применяется редко: в 2–15% случаев из-за частых рецидивов заболевания. Абсолютно показана операция при язвах пищевода, которые привели или к его сужению, или к кровотечениям.

Хирурги выполняют 3 вида операций:

  1. Ушивание отверстия (грыжевых ворот), из которого выходят органы, особыми швами с последующим укреплением его сеткой из полипропилена.

  2. Фиксация желудка к передней стенке живота после «установки его на место».

  3. Подшивание дна желудка к стенке пищевода.

Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.

gryzhinet.ru

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,

«Спе методы исследования»).

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

studfiles.net

Диафрагмальная грыжа: симптомы, причины и лечение

Чисто анатомически диафрагма является мышечной единицей, отвечающей за дыхание и являющейся его основой. Если в ней появляется отверстие либо один из участков становится слишком тонким, то органы могут попадать или выпячиваться в одну из полостей. Такое выпячивание носит название «диафрагмальная грыжа».

Коварна грыжа диафрагмы тем, что органы, попавшие в полость груди, мешают нормальной работе сердца и лёгких. Кроме того, органы пищеварения, попавшие в кольцо, могут быть зажаты, что вызовет их функциональную несостоятельность.

Как образуется грыжа?

Прежде чем обсуждать признаки диафрагмальной грыжи, нужно разобраться с особенностями её возникновения. Диафрагма имеет в своей структуре две составляющие: сухожильную, находящуюся в центре, и мышечную, расположенную по окружности. Сквозь сухожильную часть проходит полая вена к сердцу, а через мышечную — пищевод.

Оба отверстия являются слабыми местами диафрагменного купола. Например, через пищеводное отверстие желудок и кишечник могут попасть в грудную полость. Вообще, пищевод, конечно же, имеет свой связочный аппарат, довольно серьёзный, но в случаях его ослабления возможны подобные происшествия.

Ещё одна особенность строение диафрагмы состоит в её разделении на грудинную, рёберную и поясничную части. В местах их соединения получаются незначительные по величине треугольные промежутки, они также могут стать воротами, в которые грыжа диафрагмы спокойно пройдет.

Разновидности грыж

Существует две основные разновидности грыж:

  • Травматические, возникающие в результате разного рода ранений и вмешательств оперативного характера.
  • Нетравматические, появляющиеся без участия инородных факторов.

Диафрагмальные грыжи делятся ещё на два типа:

  1. Грыжи бывают истинными, если имеют в своей структуре грыжевой мешок. Он представляет собой плёнку брюшинного или плеврального происхождения, в которую заключены кишечник, желудок и т. д.
  2. Грыжи могут быть ложными, то есть без грыжевого мешка. Сами органы просто попадают в отверстия. Чаще всего образованию ложных грыж подвержены начальные отделы пищевода.

Что касается исключительно нетравматических грыж, то они могут быть:

  • Врождёнными, то есть являющимися своеобразной патологией развития ребёнка.
  • Невропатическими, появление которых обычно связано с нарушением нервной регуляции какого-либо участка диафрагмы, что приводит к его чрезмерной релаксации и истончению.
  • Грыжами физиологических отверстий, о которых уже было сказано выше.

Диафрагмальная грыжа имеет разнообразные симптомы в зависимости от локализации. Но их нельзя назвать строго специфичными, они просто влияют на тактику дальнейшего лечения.

Основные причины заболевания

Никакое заболевание не возникает просто так. Всегда есть ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Диафрагмальные грыжи не исключение.

Предрасполагающие факторы служат условием, но никак не являются обязательными причинами недуга. К ним относятся:

  • Травматические повреждения участка диафрагмы.
  • Занятия видами спорта, подразумевающими поднятие тяжестей.
  • Патологии соединительной ткани как врождённого, так и приобретённого характера, характеризующиеся её слабостью.
  • Беременность, даже при самом благоприятном её течении.
  • Длительные осложнённые роды.
  • Патологии мышечного и связочного аппаратов.
  • Возраст, превышающий 50 лет.

Если у пациента отмечен хоть один из данных факторов, появление грыжи вполне возможно.

Нельзя забывать и о провоцирующих факторах. Их действие может дать начало болезни. К ним относятся:

  1. Запоры и прочие задержки стула хронического характера.
  2. Употребление большого количества пищи, происходящее регулярно.
  3. Избыточная масса тела, ожирение различной классификационной категории.
  4. Разного рода патологии желудка и кишечника.
  5. Болезни органов дыхания, провоцирующие постоянный кашель.
  6. Употребление химикатов и спиртосодержащих жидкостей, которые могут вызвать ожоги и рубцовые изменения пищевода.

Клиническая картина

Как ни странно, симптомы и лечение грыжи диафрагмы напрямую зависят от её разновидности, а также от скорости её развития и степени ущемления.

Острая диафрагмальная грыжа

Возникает внезапно, развивается быстро и стремительно. Основными её проявлениями служат:

  • Боли в области груди, появляющиеся чаще всего при кашле.
  • Изжога, которая значительно усиливается в положении лёжа, а также при наклонах тела. Зачастую она возникает, если принять горизонтальное положение сразу после еды.
  • Нередким признаком служит отрыжка воздушными массами или кислым содержимым, появляющаяся даже во сне. Она может стать причиной развития воспалительных заболеваний бронхов и лёгких.
  • Больные жалуются на трудность при глотании, при котором возникает ощущение, что в горле стоит комок, особенно это возможно при слишком быстром приёме пищи.
  • Более чем у половины больных отмечаются вздутие живота и постоянный кашель.
  • С полноценностью дыхания тоже возникают проблемы, больной чувствует нехватку воздуха.
  • За грудиной возникает ощущение жжения, а после еды нередка тахикардия и «бульканье».

Хроническая диафрагмальная грыжа

Если диафрагмальные грыжи носят хронический характер, то больной может очень долго вообще ничего не ощущать. В последующем, конечно же, разовьются все те же симптомы, правда, в более мягкой форме.

Ущемлённая грыжа

В ситуации с ущемленной грыжей всё обстоит несколько иначе:

  • Пациента беспокоят безумные боли в половине груди, чаще слева.
  • Аппетит снижен.
  • Больного очень сильно тошнит.
  • Живот вздут, газы не отходят.
  • Изжога становится постоянной и мучительной.

Комплекс диагностических мероприятий

Для постановки правильного диагноза одного лишь сбора жалоб и анамнеза недостаточно, ведь врачу нужно определить, какие органы и куда дислоцировались. Для уточнения этого обычно проводят три основных обследования.

Рентгенологическое исследование груди и живота

Для диагностики диафрагмальной грыжи больному необходимо не принимать пищу 6 часов до рентгена, а непосредственно перед ним выпить барий. Пациента смотрят в скопическом режиме. Не делают одну «фотографию», а наблюдают за продвижением бария в режиме реального времени на экране монитора. Если есть подозрение, что грыжа ущемлена, никакого бария пациенту не дают, а после снимка транспортируют его в операционную.

Фиброгастродуоденоскопия

Всем известная и не очень приятная процедура, в ходе которой больной глотает специальный шланг, оснащённый камерой. Осмотр необходимо производить строго натощак.

К сожалению, изолированно этим методом диагноз «грыжа» поставить нельзя, возможно лишь оценить, насколько повреждена слизистая пищевода и прочих органов, есть ли признаки кровотечения из сосудов органов ЖКТ. В ходе ФГДС при необходимости может быть проведена биопсия.

Измерение кислотности

Такая процедура по-научному называется рh-метрия. Основана она на определении концентрации ионов водорода в пищеводе и желудке. Проводится с использованием специального зонда.

Принципы лечения

После постановки диагноза «диафрагмальная грыжа» лечение откладывать нельзя.

Ликвидировать диафрагмальную грыжу полностью можно только при помощи оперативного лечения. Сложность в том, что по прошествии времени она возникает вновь, а значит, операция показана только в самых тяжёлых и запущенных ситуациях.

Почти в 100% случаев врачи и пациенты предпочитают консервативное лечение, которое позволяет:

  • снизить степень заброса содержимого из желудка в кишечник и обратно;
  • уменьшить кислотность желудочного сока;
  • лечить язву или гастрит;
  • помочь перистальтике работать в правильном направлении;

Основой консервативного лечения является диета, включающая 6 основных правил:

  1. Нельзя употреблять в пищу много сладостей и продуктов, вызывающих брожение, которые могут спровоцировать выход желудка и других органов.
  2. Из рациона лучше убрать кислые продукты, провоцирующие развитие язв.
  3. Не следует злоупотреблять копчёностями, жареными и маринованными блюдами, так как они провоцируют выделение желудочного сока.
  4. Предпочтение нужно отдать еде, которая заставит органы работать, например, свёкле и черносливу.
  5. С изжогой помогут справиться щелочные минеральные воды.
  6. Порции еды должны быть маленькими, но питаться необходимо часто. Спасть сразу после еды ложиться нельзя.

Что касается медикаментозной терапии, то в ней используют несколько основных групп препаратов:

  • Холинолитики, такие как Атропин и Платифиллин, способствующие значительному сокращению выработки желудочного сока.
  • Спазмолитики по типу но-шпы, устраняющие повышенный тонус мышц и уменьшающие боль.
  • Лекарства, уменьшающие выработку соляной кислоты, такие как Омез и Ранитидин.
  • Средства, создающие защитную оболочку на желудке (по типу Де-Нола).
  • Средства на основе алюминия и магния (например, Альмагель), нейтрализующие слишком высокую кислотность сока.

Комплексное применение данных средств и диеты от самой грыжи не избавит, но качество жизни улучшит значительно.

Что касается операций, то прибегают к трём основным методикам:

  1. Ушивание слабого места или отверстия с наложением сетки.
  2. Фиксация желудка после правильной его постановки.
  3. Подшивание желудка к пищеводу.

В любом случае методику и последовательность лечения диафрагмальной грыжи выбирает исключительно врач.

Смотрите также:

travms.ru

Ущемленная диафрагмальная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ущемленная диафрагмальная грыжа – неотложное состояние, возникающее при сдавлении узким кольцом грыжевых ворот анатомических структур, расположенных в области диафрагмы. Патология сопровождается выраженной болью, чаще в левой половине груди и живота, многократной рвотой, запором, метеоризмом. По мере нарастания симптомов развивается гипотония, тахикардия, одышка, нарушение сознания. Диагностируется на основании хирургического осмотра, данных рентгенографии органов грудной и брюшной полости. Лечение – хирургическое: выполняют рассечение грыжевых ворот, освобождение пережатого органа и герниопластику.

Общие сведения

Ущемленная диафрагмальная грыжа возникает при сдавлении грыжевого мешка с его содержимым в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение пережатого органа, развивается ишемия, а затем и некроз ущемленных тканей. В состав грыжевой сумки может входить абдоминальный отрезок пищевода, петли тонкого и толстого кишечника, желудок, большой сальник. Ущемлению подвергаются до 20% всех диафрагмальных грыж, чаще – грыжи травматического и врожденного генеза. Наибольшую опасность ввиду выраженных кардиореспираторных нарушений представляет ущемление ложных врожденных грыж диафрагмы, не имеющих грыжевого мешка.

Ущемленная диафрагмальная грыжа

Причины ущемленной диафрагмальной грыжи

Вероятность ущемления не зависит от размеров грыжи и диаметра грыжевого кольца. Все виды диафрагмальных грыж (параэзофагеальные, врожденные и др.), за исключением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, обладают склонностью к сдавлению. Существуют факторы, в результате воздействия которых увеличивается риск развития патологии:

  • Травмы. Ущемленная грыжа возникает вследствие открытой или закрытой торакоабдоминальной травмы (ножевых ранений живота и груди, падений с высоты, тяжелых ДТП). В момент физического воздействия появляется дефект диафрагмы, через который органы (желудок, кишка др.) перемещаются в грудную полость и при напряжении мышц брюшного пресса (например, в результате боли) ущемляются.
  • Операции. Сдавление органов может возникать после хирургических вмешательств на пищеводе (эзофагэктомии), диафрагме (удаление опухоли, резекция купола диафрагмы) в результате хирургической ошибки и оставления мышечного дефекта диафрагмы. Впоследствии через образовавшееся отверстие выходят и ущемляются близлежащие анатомические структуры.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Ущемление может спровоцировать резкий скачок давления внутри брюшной полости в результате кашля, тяжелых физических нагрузок, тяжелых родов, многократной рвоты, хронических запоров. При повышении давления происходит растяжение дефекта диафрагмы и выход грыжевого содержимого в плевральную полость. После возвращения давления на исходный уровень грыжевое кольцо сужается – возникает пережатие грыжевого мешка.

Патогенез

При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевой сумке формируется замкнутая полость, которая может содержать различные анатомические структуры (пищевод, часть сальника, желудка, кишки). Сдавление сопровождается недостаточным кровоснабжением в ущемлённом участке органа и образованием на месте пережатия странгуляционной борозды. В результате нарушения питания развивается застой венозной крови и лимфы, который способствует появлению отека стенки сдавленного органа. Ишемизация приводит к постепенному отмиранию ущемленной структуры и образованию некроза. Происходит пропотевание плазмы и диапедез лейкоцитов, эритроцитов в грыжевую сумку, что сопровождается появлением вначале прозрачного, а затем розового или бурого транссудата. При ущемлении органов ЖКТ возникает постепенное разложение и гниение содержимого желудка или кишечника. Стенка пораженного органа истончается, токсические продукты распада диффундируют в грыжевой мешок, вследствие чего транссудат грыжевой сумки инфицируется и приобретает гнойный характер.

Классификация

Сдавление диафрагмальной грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное возникает при одномоментной физической сверхнагрузке или травме. В результате образуется и странгулируется ранее не существовавшая грыжа. Вторичное ущемление возникает на фоне уже сформировавшейся диафрагмальной грыжи. По степени перекрытия просвета полого органа в гастроэнтерологии выделяют полные и неполные странгуляции. Исходя из механизмов развития патологии, различают два вида ущемления:

  • Эластическое. Формируется вследствие выхода наиболее подвижных органов (кишка, желудок) через дефект диафрагмы под воздействием повышенного внутрибрюшного давления или в результате травмы. Внутренние органы, расположенные в грыжевом мешке, самостоятельно не вправляются, а при сужении грыжевого кольца, ущемляются. Данный вид сопровождается яркой клинической картиной и быстрым омертвлением тканей.
  • Каловое. Образуется при чрезмерном наполнении и растяжении приводящей части кишки, расположенной в грыжевой сумке. Отводящая область кишечника при этом сдавливается в грыжевых воротах. Некроз формируется медленнее, чем при эластическом ущемлении, преобладающими являются симптомы непроходимости кишечника. Чаще возникает при длительном течении грыжи пищеводного отверстия.

Симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи

Клиническая картина зависит от механизма ущемления и органа, вовлеченного в патологический процесс. Основным симптомом болезни является резкая выраженная боль в районе эпигастрия, левой половине живота и грудной клетке, подреберье слева. Болезненные ощущения могут носить схваткообразный характер и иррадиировать в лопатку, спину, подключичную область. Патология сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, характер которой зависит от уровня странгуляции. При ущемлении пищевода возникает рвота сразу после глотка жидкости, желудка — рвота фонтаном с примесью желчи или крови (рвота «кофейной гущей»). Сдавление тонкой кишки сопровождается большим количеством зловонной рвоты, толстой – редкой «каловой» рвотой. При полном пережатии желудка рвота отсутствует, пациенты жалуются на мучительные рвотные позывы.

У многих больных развивается типичная картина кишечной непроходимости: запор, вздутие живота, сухой язык, обложенный коричневым налетом. Ухудшается общее состояние пациента, нарастают симптомы интоксикации: возникает выраженная одышка, тахикардия, снижение АД, появляется вначале акроцианоз, а затем диффузный цианоз, холодный пот. Сознание угнетается до уровня оглушения и сопора.

Осложнения

Ущемление кишки сопровождается кишечной непроходимостью, которая при отсутствии экстренного лечения может привести к инфекционно-токсическому шоку. При перфорации ущемленной части кишки, переходе воспаления на брюшину или плевру возникает перитонит либо плеврит соответственно. Особую опасность представляет образование и прободение флегмоны грыжевого мешка, которое может сопровождаться проникновением инфекции в кровь и развитием сепсиса. Летальный исход при ущемленной грыже встречается в 20-40% случаев в зависимости от этиологии болезни, характера осложнений и сроков оказания неотложной помощи.

Диагностика

Ошибки во время диагностического поиска связаны не столько с трудностью диагностики, сколько с редкостью патологии и слабым знакомством торакальных и абдоминальных хирургов с клиникой ущемленной грыжи диафрагмы. Для верификации диагноза выполняют следующие обследования:

  • Осмотр хирурга. Заподозрить ущемленную грыжу возможно уже на этапе сбора анамнеза. Специалист обращает внимание на травмы, операции в прошлом, наличие диафрагмальной грыжи. С помощью перкуссии и аускультации грудной клетки врач определяет тимпанические зоны, ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, отставание пораженной половины во время акта дыхания.
  • Рентгенография грудной клетки. Во время исследования удается обнаружить горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой, газовый пузырь больших размеров. В тяжелых случаях визуализируется поджатое легкое и смещение органов средостения в здоровую сторону.
  • Рентгенография органов брюшной полости. Во время обзорной рентгенографии определяются раздутые петли кишки, чаши Клойбера (при кишечной непроходимости). При контрастном исследовании ЖКТ можно обнаружить уровень сдавления (на уровне странгуляции происходит «обрыв контраста»).

В тяжелых или сомнительных случаях проводят МСКТ органов грудной, брюшной полости. При подозрении на ущемление кишки выполняют эндоскопическое исследование кишечника (интестиноскопию, колоноскопию). Дифференциальную диагностику следует проводить с различными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину и интенсивный болевой синдром: острая патология поджелудочной железы (панкреонекроз, панкреатит), мезентериальный тромбоз, непроходимость кишечника, острый коронарный синдром. Патологию необходимо дифференцировать с заворотом желудка, который может встречаться при диафрагмальных грыжах крупных размеров и релаксации диафрагмы.

Лечение ущемленной диафрагмальной грыжи

Данное заболевание относится к экстренной патологии и требует неотложного хирургического вмешательства, которое может осуществляться трансторакальным и чрезбрюшинным доступом. Во время операции рассекают грыжевое кольцо и аккуратно освобождают грыжевое содержимое. Проводят оценку жизнеспособности ущемленных тканей. При некрозе производят резекцию пораженного органа (части желудка, кишечника, сальника). Грыжевую сумку перевязывают в области шейки и иссекают, затем выполняют ушивание дефекта диафрагмы с пластикой грыжевых ворот. При нагноениях герниопластику проводят без использования аллопластических методов. На заключительном этапе операции устанавливают дренажи в грудную и брюшную полость. На протяжении всего периода лечения больному показана дезинтоксикационная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от объема поражения ущемленного органа, времени диагностического поиска и сроков начала лечения. При своевременном обращении пациентов, вовремя проведенном оперативном вмешательстве и тщательном наблюдении в реабилитационном периоде прогноз благоприятный. Запущенные случаи с развитием обширного некроза, кишечной непроходимости и осложнений (перитонита, сепсиса) значительно ухудшают течение болезни и могут привести к летальному исходу. Основу профилактики составляет вовремя проведенное плановое лечение диафрагмальной грыжи и исключение факторов риска, способных спровоцировать ущемление.

www.krasotaimedicina.ru

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

Григорян Р.А.

medbe.ru

Диафрагмальная грыжа — виды, симптомы и лечение

Диафрагмальная грыжа — патологический процесс, при котором происходит смещение органов брюшной полости в грудную полость. Такого типа нарушение практически всегда носит хронический характер, с достаточно частыми рецидивами.

Следует отметить, что врожденная диафрагмальная грыжа, как и приобретенная, встречается достаточно часто, но в большинстве случаев протекает без симптомов. Заболевание не диагностируется или может быть обнаружено случайно, в ходе обследования относительно другого патологического процесса.

По полу и возрасту эта патология не имеет ограничений: диагностируют диафрагмальную грыжу у новорожденных, подростков и у взрослых.

Клиническая картина характеризуется болями в области желудка и грудной клетки и другими симптомами гастроэнтерологического характера. Для установки диагноза врачу следует назначить пациенту прохождение тщательной диагностической программы.

Лечение будет зависеть от формы течения патологического процесса. Так, если в грудную полость попадет небольшой сегмент желудка, специфического курса терапии может и не понадобиться. В более сложных клинических случаях требуется проведение операции с последующим восстановлением.

Диета в обязательном порядке будет входить в курс терапии. Ущемленные диафрагмальные грыжи оперируются в срочном порядке. В любом случае лечение должно проводиться только с учетом комплексного подхода. Соблюдаться диетическое питание должно вне зависимости от выбранной тактики терапии.

Диафрагмальная грыжа может быть обусловлена такими этиологическими факторами:

  • дискинезия пищеварительного тракта;
  • наличие опухолей или рубцов в самом пищеводе;
  • сужение пищевода;
  • повышенный и продолжительного характера метеоризм;
  • хронические гастроэнтерологические заболевания, которые сопровождаются рвотой;
  • доброкачественные или злокачественные опухоли в брюшной полости;
  • скопление жидкости в брюшной полости — асцит;
  • частые, длительного характера патологические процессы верхних дыхательных путей;
  • повышение внутрибрюшного давления, что чаще всего обусловлено кашлем.

Следует выделить предрасполагающие факторы для развития такого патологического процесса:

  • нарушения строения соединительной ткани мембраны;
  • рефлюкс в анамнезе;
  • хронический кашель;
  • икота и заболевания, которые имеют в клинике такой симптом;
  • смещение пищевода кверху;
  • генетическая предрасположенность к такому типу заболеваний;
  • перенесенные ранее травмы в области брюшной полости.

Врожденная диафрагмальная грыжа пищевода на данный момент не имеет четкой этиологической картины. Однако многие клиницисты отмечают, что такой тип патологии чаще всего встречается у тех детей, в анамнезе которых есть:

  • синдром Марфана;
  • плоскостопие.

Данное заболевание достаточно часто является следствием возрастных изменений — в группе риска люди, которым исполнилось 50 и более лет.

Диафрагмальная грыжа

Заболевание разделяется на несколько видов и подвидов. Классификация диафрагмальных грыж подразумевается следующим образом: по характеру возникновения и по клинико-морфологическим признакам.

По характеру возникновения патологический процесс делится на два типа:

  • травматические диафрагмальные грыжи;
  • нетравматические.

Последние, в свою очередь, разделяются на такие подвиды:

  • невропатические;
  • врожденные;
  • грыжи естественных отверстий диафрагмы;
  • ложные врожденные.

По клинико-морфологическим признакам рассматривают два типа этого заболевания:

  • истинные — имеется грыжевый мешок, часто выходит в брюшную полость часть пищевода или петли кишечника, именно такие формы склонны к ущемлению;
  • ложные — мешок не образуется, выпячиванию больше подвержены верхние отделы пищевода.

Установление формы и типа течения патологического процесса определяется путем диагностических мероприятий.

Специфическим клиническим признаком данного патологического процесса считается болевой синдром. Боль возникает:

  • при рефлюксе, который в обязательном порядке будет сопровождать диафрагмальную грыжу;
  • при проникновении части желудка в грудную полость, так как сдавливаются его нервные окончания;
  • из-за систематически проявляемого рефлюкса стенки пищевода растягиваются, что приводит к сдавливанию нервных окончаний;
  • из-за спазмов пищевода.

Характеризуется болевой синдром следующим образом:

  • тупая, умеренного проявления — сильные боли при таком заболевании отмечаются крайне редко;
  • локализуется в верхней части загрудинной области;
  • распространяется вдоль пищевода, иногда отдает в области между лопаток.

Проявляется:

  • после приема пищи;
  • при вздутии живота;
  • после кашля;
  • после физической нагрузки.

Как правило, после отрыжки, глубокого вдоха или принятия вертикального положения боль исчезает.

Признаки диафрагмальной грыжи следующие:

  • отрыжка после употребления пищи;
  • диафрагмальная грыжа у детей до года — срыгивание во время кормления;
  • боль в момент проглатывания пищи — больному нужно часто запивать еду;
  • изжога и отрыжка;
  • жжение в области языка;
  • неприятное давящее ощущение в загрудинной области;
  • твердая пища проходит по пищеводу легче, чем жидкая или полужидкая.

Отрыжка характеризуется следующим образом:

  • проявляется сразу после приема пищи — не имеет значения, жирное или постное было блюдо;
  • во время отрыжки во рту присутствует кислый, крайне неприятный запах.

Срыгивание при грыже характеризуется следующим образом:

  • может беспокоить больного ночью — так называемый «синдром мокрой подушки»;
  • проявляется после приема пищи, если человек сразу принимает вертикальное положение;
  • срыгивается небольшой объем содержимого желудка, но при особо тяжелом течении патологии возможна рвота.

Следует отметить, что в большинстве случаев симптомы диафрагмальной грыжи выражаются в латентной форме или вовсе отсутствуют. Даже если и отмечаются некоторые из вышеуказанных симптомов, достаточно часто это списывается на незначительные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, что и приводит к запоздалой постановке диагноза или вовсе к его отсутствию.

Так как заболевание достаточно часто протекает практически без каких-либо клинических признаков, диагностическая программа при диафрагмальной грыже должна проводиться особенно тщательно.

Диагностика диафрагмальной грыжи следующая:

  • забор крови для общего и биохимического анализа;
  • рН-метрия;
  • ПЦР-тест;
  • общий анализ мочи;
  • общий анализ каловых масс;
  • рентгенографическое исследование пищевода с контрастным веществом;
  • эзофагоманометрия;
  • фиброскопия.

Эзофагоманометрия

Программа диагностики составляется индивидуально, на основе данных, которые были собраны доктором в ходе первичного осмотра пациента, сбора личного и семейного анамнеза. Последнее важно, так как генетическая предрасположенность к патологии не исключается. При помощи УЗД-исследования можно установить, есть ли диафрагмальная грыжа у плода.

По результатам диагностических мероприятий врач сможет точно определить тип течения патологического процесса, характер возможных осложнений и тактику лечения.

В большинстве случае лечение оперативное, особенно если речь идет об ущемленной грыже. Консервативные терапевтические мероприятия имеют место, но только если выпячивание пищевода в грудную полость минимально, а предпосылок для развития осложнений нет.

Консервативные мероприятия предполагают следующее:

  • соблюдение диеты;
  • исключение чрезмерных физических нагрузок;
  • ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • йога;
  • мануальная терапия, лечебный массаж, ЛФК.

Отдельно следует сказать о питании:

  • последний прием пищи должен быть не позже чем за два часа до сна;
  • питание должно быть сбалансированным — жирное и грубое следует исключить, запивать еду нельзя;
  • употреблять пищу нужно в спокойной обстановке, неспешно, тщательно пережевывая.

Если консервативное лечение не дает должного результата, проводится в срочном порядке операция. Иссекается (если начался некроз) или вправляется участок пищевода. Характер операции будет зависеть от степени тяжести патологии и от того, в какой именно форме протекает аномалия. В постоперационный период нужно пройти медикаментозную терапию и диету.

Лечение диафрагмальной грыжи подразумевается только комплексное, вне зависимости от того, какая именно тактика терапии будет прописана.

Развивавшееся осложнение часто приводит к диагностированию грыжи. Осложнения могут быть следующие:

Исключить такие патологические процессы сложно, но возможно: достаточно обращаться к врачу при плохом самочувствии сразу, а не заниматься самолечением или игнорировать симптомы.

Специфической профилактики относительно этого заболевания нет. Следует соблюдать общие рекомендации относительно здорового образа жизни, питаться правильно и грамотно. Систематически нужно проходить медицинское обследование в клинике для своевременного диагностирования заболевания. Самолечение при диафрагмальной грыже строго запрещено.

okgastro.ru