Щитовидная железа и беременность / Эндокринология / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Щитовидная железа оказывает огромное влияние на репродуктивную функцию женщины.   Гормоны  щитовидной железы:
— регулируют процессы развития, созревания, специализации и  обновления всех тканей плода;
 —  имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода;
—  формируют интеллект ребенка, обучаемость, IQ;
—  роста и созревания костного скелета, половой системы ребенка.

Гормоны щитовидной железы производятся из поступающего с пищевыми продуктами йода. Если до беременности производство тиреоидных гормонов относительно стабильно, то с первых недель беременности уже происходит изменение функционирования щитовидной железы. Изменения в гормональной системе, обмене веществ в первый триместр беременности прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщины. В первый триместр беременности щитовидная железа плода ещё не функционирует (до 15 недели беременности) и высокая потребность в тиреоидных гормонах у плода, а именно правильное и качественное развитие плода, формирование его центральной нервной системы, щитовидной железы, других органов и систем, обеспечивается только за счет достаточного содержания гормонов матери, особенно в первый триместр беременности, когда происходит закладка органов плода.  В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается до 50%.

Даже после начала синтеза гормонов щитовидной железой плода во 2 половине беременности материнские гормоны своей роли не теряют.

Заболевания щитовидной железы матери могут оказывать существенное влияние на синтез тиреоидных гормонов железой матери и приводить к недостаточному или избыточному количеству их для плода.

Итак, согласно современным представлениям  о влиянии патологии щитовидной железы на репродукцию, можно сформулировать несколько постулатов:

1.Во время беременности происходит изменение функционирования щитовидной железы матери.

2.Беременность является мощным фактором, стимулирующим щитовидную железу, что при определенных условиях может приобретать патологическое значение.

3.Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах, необходим нормальный уровень гормонов щитовидной железы матери

4.Принципы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных существенно отличаются от стандартных лечебно-диагностических подходов

5.Как сниженная, так и повышенная функция щитовидной железы могут обусловить снижение репродуктивной способности у женщин и являются фактором риска нарушений развития плода.

6.Беременность может развиваться как на фоне гипотиреоза (сниженной функции ЩЖ), так и на фоне тиреотоксикоза (повышенной функции ЩЖ)

7.Показания для прерывания беременности у женщин с нарушениями функции щитовидной железы существенно ограничены.

8.Показания для оперативного лечения патологии щитовидной железы во время беременности существенно ограничены.

9.Во время беременности проводится коррекция нарушенной функции щитовидной железы медикаментозными препаратами в соответствие с принятыми принципами лечения беременных.

Необходимые обследования.

В настоящее время обследование функции щитовидной железы у здоровых женщин не внесено в обязательные рекомендации для подготовки к беременности. Тем не менее существуют клинические рекомендации с хорошей степенью доказательности, принятые во всем мире, которые говорят о том, что лучшие условия для зачатия, вынашивания, развития плода существуют именно при определенных интервалах тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4св) как до зачатия, так и во время беременности, особенно в 1 триместре.

Так, наилучший интервал ТТГ для зачатия находится в пределах 0,4-2,5 МЕД\л при нормальных значениях Т4св. При выпадении ТТГ из необходимых интервалов, существует возможность подкорректировать содержание гормонов.

По законам физиологии ТТГ в 1 половине беременности должен снижаться, иногда достаточно сильно; уровень Т4 должен повышаться, иногда до верхней границы нормы. Во 2 половине беременности ТТГ выравнивается, повышается по сравнению с низким уровнем в 1 половине; Т4 может быть нормальным или низконормальным.

В последнее время изменились референсные интервалы (допустимое содержание) тиреоидных гормонов у беременных в 1, 2, 3 триместрах беременности, требуется консультация эндокринолога.

Иные подходы к женщинам, страдающих патологией щитовидной железы. Необходимо постоянное наблюдение и лечение у эндокринолога, контроль гормонов щитовидной железы с определенной регулярностью, которая зависит от вида заболевания.

Если вам назначили определение АТ/ТПО и выявлено их повышение, не следует бить тревогу. Так называемое «носительство АТ/ТПО» — распространенный феномен в популяции, определяется у здоровых женщин и далеко не всегда имеет прогностическое значение. Среди беременных АТ/ТПО выявляются не менее чем в 10% случаев и не оказывают патологического влияния на плод.

Тем не менее увеличение АТ/ТПО может быть диагностическим критерием хр. аутоиммунного тиреоидита, а также иметь прогностическое значение в развитие послеродового тиреоидита и гипотиреоза (сниженной функции щитовидной железы) в последующем, требуется консультация эндокринолога.

УЗИ щитовидной железы во время беременности не противопоказано.

Пункционная биопсия узлов щитовидной железы во время беременности не противопоказана в любом сроке беременности. Узлы с размером больше 1 см и с прогрессирующим ростом , особенно во время беременности, подлежат обязательной биопсии.

Фаустова Елена Вячеславовна,
врач эндокринолог высшей категории

Ключевые слова беременность, эндокриология

Гипотиреоз: симптомы и лечение | Справочник заболеваний Helzy

Что такое гипотиреоз

Гипотиреоз — это заболевание, которое развивается при недостатке гормонов щитовидной железы тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) ускоряют обменные процессы в организме. Синтез этих гормонов регулирует тиреотропный гормон (ТТГ) передней доли гипофиза. Он, в свою очередь, тоже регулируется гормоном другого отдела мозга — гипоталамуса. Весь этот механизм — часть сложной гипоталамогипофизарной системы головного мозга.

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется Нypothyroidism.

Причины

• Аутоиммунное поражение ткани щитовидной железы (например, аутоиммунный тиреоидит). Клетки щитовидной железы воспринимаются организмом как чужеродные и подвергаются атаке антител. Это причина встречается чаще всего.
• Сильный недостаток йода в пище. От этого щитовидная железа увеличивается, формируется зоб, продукция гормонов падает.
• Хирургическое удаление щитовидной железы, лучевая терапия и применение препаратов радиоактивного йода.
• Поражение гипоталамогипофизарной системы (травма, опухоль).
• Врожденные нарушения.

Кто в группе риска

• Наличие гипотиреоза у родственников.
• Женский пол (частота заболеваемости в несколько раз выше, чем у мужчин).
• Проживание в регионах с дефицитом йода.

Как часто встречается

Частота развития гипотиреоза в разных странах варьируется в пределах от 14 до 353 случаев на 100 тысяч населения.

Симптомы

Они неспецифичны и зависят от степени и длительности гормонального дефицита.

• Повышенная утомляемость.
• Выраженная сонливость (продолжительность сна 12-14 часов).
• Замедление мыслительных процессов.
• Мышечная слабость.
• Замедление сердечного ритма.
• Увеличение массы тела.
• Нарушение менструального цикла, снижение способности к зачатию.
• Запоры.
• Шелушение кожи, замедление роста волос.
• Осиплость голоса.
• Повышенная отёчность. При значительном гормональном дефиците развивается микседема — выраженная отечность лица с “мешками” под глазами.

Диагностика заболевания

Осмотр

Врач прежде всего спросит о родственниках с гипотиреозом, сопутствующих эндокринных патологиях и оперативных вмешательствах на щитовидной железе; проведёт общий осмотр тела, чтобы выявить симптомы.

Лабораторные исследования

Это основной метод диагностики гипотиреоза.

• Тиреотропный гормон — его повышенный уровень свидетельствует о снижении функциональной активности щитовидной железы.
• Свободный Т4 — при гипотиреозе будет наблюдаться низкий уровень.
• Общие Т4 и Т3 само по себе мало что дадут для диагностики, определять их нет смысла.
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (антиТПО) используются для диагностики аутоиммунного процесса.

Инструментальные методы диагностики

• УЗИ щитовидной железы.

• Изотопная сцинтиграфия — это метод получения детализованного изображения железы путём введения в неё небольшого количества радиоактивных изотопов.

• Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы делается при подозрении на рак. Позволяет изучить образцы клеток из нарушенных участков.

• На поздних стадиях заболевания врачи могут порекомендовать УЗИ сердца (ЭхоКГ) и ЭКГ.

Лечение

Цели лечения

• Убрать симптомы;
• предупредить осложнения.

Лекарственные препараты

Основной препарат — это левотироксин, возмещающий дефицит гормонов щитовидной железы. Дозы подбираются эндокринологом под контролем лабораторных анализов.

Возможные осложнения

• Микседема — специфические поражения кожи, характеризующиеся ее отеком и уплотнением, обусловленные сильным недостатком гормонов щитовидной железы.
• Атеросклероз (при снижении тиреоидных гормонов в крови повышается уровень холестерина).
• Застойная сердечная недостаточность.
• Полинейропатии (множественное поражение периферических нервов).
• Синдром апноэ во сне (кратковременная остановка дыхания).
• Гипотиреоидная кома — редкое, опасное состояние, часто заканчивающееся смертью. Развивается, если гормонов совсем мало и болезнь долго не лечат.
• Кретинизм — задержка роста и интеллектуального развития. Это осложнение перинатального (младенческого) гипотиреоза. Если вовремя не диагностировать и не начать лечение, то симптомы развиваются быстро и необратимо.

Профилактика

Особой профилактики у этой болезни нет. Рекомендуется избегать дефицита йода с помощью разнообразного сбалансированного питания и йодированной соли, особенно в регионах, где йода недостаточно, к каковым относится большая часть территории России.

Прогноз

Прогноз течения этой болезни может быть очень разным в зависимости от сроков диагностики, лечения и развития осложнений.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Возможен ли у меня регресс симптомов?
• Нужна ли пожизненная медикаментозная терапия?
• Необходимо ли соблюдать диету?
• Нужно ли мне диспансерное наблюдение?
• Как предупредить развитие осложнений?

Список использованной литературы

1. https://emedicine.medscape.com/article/122393-guidelines
2. https://www.thyroid.org/hypothyroidism/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4267409/
4. https://www.oatext.com/the-frequency-of-hypothyroidism-in-saudi-community-based-hospital-a-retrospective-single-centre-study.php
5. https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Gipotireoz_1/
6. https://cyberleninka.ru/article/v/sindrom-gipotireoza
7. К. Гайтон, Джон Э. Холл — Медицинская физиология.

Интервью с эндокринологом о том, как должны работать гормоны

Почему мы набираем вес и устаем, когда надо сдавать «анализы на гормоны», к какому врачу идти с необычными жалобами и как планировать беременность? «Афиша Daily» поговорила с эндокринологом и семейным врачом клиники «Чайка» Ренатой Петросян.

— Если в интернете ищешь информацию о причинах усталости, акне, выпадения волос, то обязательно встретишь статью о том, что все это признаки нарушения гормонального фона. Но в научной литературе нет ничего про такое состояние и термин «гормональный фон» не употребляется. Что все это значит?

— У гормонов есть некий ореол всемогущества, и, наверное, поэтому многие выстраивают такую причинно-следственную связь: со мной что-то не так, значит, не в порядке гормональный фон. На самом деле никакого фона не существует, это эфемерное понятие. У гормонов есть пик, есть спад, но фон — это не про гормоны. И железы, которые их вырабатывают, в фоновом режиме не работают, они работают в режиме действия. Если все хорошо, то гормонов вырабатывается столько, сколько организму нужно, в то же время на ровное функционирование этой системы может повлиять, например, заболевание. Но мы же не скажем, что у человека с диабетом изменился гормональный фон. У него не вырабатывается конкретный гормон — инсулин. Это точечная история, а не нарушение фона или баланса.

— Быстрая утомляемость, слабость могут указывать на эндокринные заболевания? К какому врачу идти с такими жалобами?

— Есть мнение, что если человек сильно устает, то, наверное, у него плохо работает щитовидная железа. Но у большинства людей (буквально 99 из 100), которые приходят на прием с  жалобами на усталость, мы не находим нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточное количество гормонов. — 

Прим. ред.). Утомляемость действительно может быть признаком гипотиреоза, но парадокс состоит в том, что пациент со сниженной функцией щитовидной железы не приходит с жалобами на усталость. Дефицит функции щитовидной железы нарастает не быстро, для этого может потребоваться несколько месяцев. И при этом нередко снижается эмоциональный фон, пациента мало что волнует. Причиной, побудившей его наконец пойти к врачу, может стать, например, неспособность завязать ботинки (настолько ноги отекли), но не повышенная утомляемость.

К кому идти с неспецифическими жалобами? Когда, например, человек быстро утомляется, все время хочет спать, ощущает мышечную слабость и хотел было пойти на спорт, но нет сил? Тут нужно понять, куда копать, поэтому

в идеале подойдет хороший терапевт. Например, если это молодая мама, то с чего мы взяли, что это гормоны? Она, может быть, мало спит, у нее маленький ребенок. Или это анемия? Или гипотиреоз? Или еще миллион всего на свете? Я полагаю, что эндокринологу поневоле приходится владеть информацией об анемии и других возможных причинах усталости. Странно ведь, если человек пришел: «У меня утомляемость». А ему в ответ: «У вас ТТГ (тиреотропный гормон, основной регулятор функции щитовидной железы. — Прим. ред.) в норме, до свидания!» Мне в этом плане проще, потому что я врач общей практики, могу себе позволить не отпускать пациента, а обсудить с ним, как дальше действовать.

— Как понять, что избыточный вес случился из-за эндокринологических проблем, а не из-за образа жизни (питания, физической активности)?

— Если избыток веса спровоцирован внезапным и серьезным гормональным нарушением, он, как правило, сопровождается другой серьезной симптоматикой. Например, болезнь или синдром Кушинга характеризуется очень высоким давлением, специфическим внешним видом. А гипотиреоз не так часто бывает причиной избытка веса, да и не избыток этот обычно беспокоит человека. Определить причину избыточного веса может только врач, и во время диагностики он обязательно проверит, есть ли у этого состояния гормональная составляющая.

Пациенту лучше действовать так: есть избыток веса — идем к врачу

Рената Петросян

Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»

— В лабораториях обычно можно сдать комплекс анализов: женский гормональный профиль и мужской. В каком случае такое тестирование может потребоваться? И стоит ли сдавать анализы на всякий случай до похода к врачу?

— Вообще, исходя из медицинской логики, сдавать анализы до похода к врачу не всегда полезно. Почему? Потому что если мы не знаем, чего ищем, то иногда получаем ответ на вопрос, который мы не задавали, и не можем объяснить, что это. Например, если женщина придет в лабораторию и скажет: «Хочу сдать гормональный профиль», — то в списке гормонов обязательно будет пролактин. Уровень этого гормона в крови может быть повышен по самым разным причинам, в том числе из-за эмоционального или физического стресса, приема некоторых лекарств. Поэтому нередко бывает, что женщина сдает анализ, видит повышенный уровень пролактина и в страхе идет к врачу. Затем следует еще один-два теста, и в конце концов выясняется, что все у нее в порядке.

Вообще, если нет нарушения менструального цикла, то сдавать женский профиль как минимум странно. Там все будет хорошо, а при этом у пациентки может быть акне и избыточный вес. И даже при нарушении менструального цикла не обязательно сдавать половые гормоны. Только если есть более высокая цель, кроме того чтобы отмечать регулярность цикла в календаре, — например, женщина не может забеременеть, а ее цикл ходит криво. Тогда у врача появляется диагностическая концепция (например, синдром поликистозных яичников), которая требует обоснования. И для этого выбираются определенные анализы и исследования.

Мужчинам сдавать половые гормоны имеет смысл в паре случаев. Во-первых, когда вероятен возрастной гипогонадизм (недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов. — Прим. ред.). Такое состояние — часть нормального старения, при котором снижается выработка тестостерона. Этот гормон дает мышечную силу, поэтому жалобы, с которыми приходят такие пациенты, это не только жалобы на снижение либидо. Обычно мужчины говорят, что раньше, например, взбегали вверх по эскалатору, а сейчас не могут. Не задыхаются, у них ничего не болит, это именно мышечная слабость. В этом случае мы проводим диагностику и, если противопоказаний нет, обсуждаем с пациентом риски и преимущества заместительной терапии. А во-вторых, это мужское бесплодие. В таком случае обследования также могут включать в себя определение уровня половых гормонов.

— Когда нужно сдавать кровь на гормоны щитовидной железы? И строго ли натощак?

— Ко мне часто приходят пациенты и говорят: «Вы знаете, мне столько-то лет, а я ни разу не был у эндокринолога». Чаще всего ко мне можно не приходить еще столько же лет. Потому что эндокринолог — это не скрининговая специальность. Если человек хочет обсудить факторы риска, для этого достаточно грамотного терапевта. Единственный случай, когда анализы на гормоны щитовидной железы нужно сдавать, если жалоб нет, — первый триместр беременности. И то в некоторых странах (например, в Великобритании) не все женщины попадают под такой скрининг. Сделать это можно в любое время суток, а результат никак не связан с тем, ела женщина до этого или нет.

— Если врач советует сдать анализ крови на ТТГ во время планирования беременности, ориентироваться стоит на тот уровень гормона, который должен быть в первом триместре? И какой уровень ТТГ вообще считается нормальным у беременной женщины? 

— Знаете, в этом смысле существует только две категории женщин: беременные и небеременные. Но в России есть третья категория — планирующие беременность. И эти женщины у нас почему-то автоматически получают статус того ТТГ, который должен быть в беременность в первый триместр (ниже 2,5). Это ничем не обосновано. В противном случае стоит все-таки дождаться результатов анализов в первом триместре. Если ТТГ ниже 2,5, то посмотрели, порадовались и все. Если от 2,5 до 4, то дальше определяем антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Высокие антитела — это фактор риска, в таком случае выше вероятность, что во время беременности функция щитовидной железы будет снижаться. И здесь нужно подумать о заместительной терапии, которая, вполне возможно, будет не нужна после родов. Если антитела нормальные, ничего компенсировать не нужно. Но, к сожалению, я очень часто вижу женщин, у которых еще беременность не началась, а они уже стартовали, например, с левотироксина натрия в нетерапевтически маленьких дозах. Их пьют годами, и для чего — непонятно.

Щитовидная железа отвечает за интеллект ребенка. Но если мы видим, что женщина никогда не сдавала ТТГ, а в первом триместре результаты, например, выше 12, то нельзя сказать, что это обязательно плохо или что у ребенка уже развился кретинизм. Ведь ТТГ для того и растет, чтобы из последних сил обеспечить функцию щитовидной железы. В этом случае надо срочно компенсировать и быстро давать препараты. Плюс, конечно, обязательно нужна заместительная терапия, если уже есть диагноз гипотиреоз. Обычно дозу препарата повышают сразу после наступления беременности, чтобы хватало на двоих.

Подробности по теме

Как лечиться, предохраняться и беременеть: большое интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой

Как лечиться, предохраняться и беременеть: большое интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой

— Что такое гестационный диабет? На каком сроке могут поставить такой диагноз?

— Исторически гестационным сахарным диабетом назвали любой диабет, который распознали во время беременности. Но в настоящее время так называют состояние, которое развивается, когда поджелудочная железа не справляется с физиологической резистентностью (сопротивляемость организма. — Прим. ред.) к инсулину, возникающей во второй половине беременности. Диагноз гестационный диабет не может быть установлен на ранних сроках беременности, когда критерии уровня глюкозы для гестационного диабета неприменимы. На ранних сроках те же нормы, что и для небеременных женщин.

Но в России все иначе. У нас гестационным диабетом и сейчас называют любой диабет, который развивается во время беременности. Согласно американским рекомендациям, при сахаре выше 5,1 есть риск гестационного диабета. А наш порядок оказания медпомощи такой, что чем раньше женщина пришла в консультацию, тем лучше. Можно получить какие-то бонусы. И в итоге ставят гестационный диабет, если срок пять недель, например, а результаты анализа крови на сахар — 5,2. Плохо то, что только врачи, мне кажется, знают — гестационный диабет может закончиться.

Для большинства пациентов слово «диабет» звучит как приговор. Это ошеломляющая новость, и надо очень постараться, чтобы убедить пациента в том, что это не страшно

Рената Петросян

Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»

А ведь по нашему протоколу в таком случае женщине тут же нужно сделать еще и глюкозотолерантный тест, чтобы проверить, стартует ли диабет. И это притом, что небеременной женщине с таким уровнем сахара в крови мы бы никаких анализов больше делать не стали. Нам бы в голову не пришло, что стартует диабет. А тут мы вынуждены пытаться его исключить. Возможно, у женщины будет нормальный гликированный гемоглобин, а, может быть, и высокий, если у нее анемия, например. Иногда врач оказывается в патовой ситуации: все подтверждает диабет, а его нет. Слава богу, гестационный диабет не значит, что нужно сразу лечить инсулином. Но женщине обычно дадут рекомендации, что ей нельзя сладкого или еще чего-то. На мой взгляд, психологическая травма, которую женщина получает в процессе такой «диагностики», совершенно недооценена. Я считаю, что врач, который видит такое, должен иметь смелость объяснить, как все есть на самом деле. Что вот это наши клинические рекомендации, гестационный диабет на самом деле развивается после 18 недель, а сейчас у вас пятая. А почему так написано? Потому что так получилось. И это не значит, что у вас с большой долей вероятности разовьется гестационный диабет. Если у вас нет родственников с диабетом, если вы никогда в жизни не имели избыточного веса, и другие факторы риска тоже отсутствуют, вам он, возможно, вообще не грозит.

На 24–28-й неделе всем беременным женщинам необходимо сдать глюкозотолерантный тест. А тем, кто находится в группе риска (есть родственники с диабетом, предыдущая беременность с гестационным диабетом, избыточный вес) сделать это нужно раньше. Тест поможет оценить инсулинорезистентность, ведь мы держим в голове гестационный диабет. Если поджелудочная железа перестает справляться, мы назначим инсулин, он безопасен при беременности. И доведем до родов, а потом отменим.

— Гинекологи-эндокринологи есть в других странах или это чисто российская специальность?

— Это действительно наше ноу-хау, потому что глубина фундаментального образования, которое получают гинекологи в Европе, Америке или Израиле, подразумевает, что они прекрасно ориентируются в гормональной регуляции цикла или гестационном диабете. А эндокринологи в свою очередь знают, какая должна быть толщина эндометрия в определенный период цикла. Это ведь довольно смежные специальности. Та же проблема с нерегулярным циклом или поликистозом — кто это должен лечить? Кто может, тот пусть и лечит. Но иногда бывает, что врача интересуют исключительно процессы, связанные с статусом менопаузы или беременностью. И еще порой оперирующие гинекологи не очень хотят иметь дело с эндокринологией. Хотя это зависит от человека.

— Правда ли, что при диабете второго типа диета работает не хуже лекарств?

— Какое-то время назад существовал подход к лечению диабета, который назывался Lifestyle modification (изменение образа жизни. — Прим. ред.). Он применялся только на начальных стадиях заболевания, при пограничных нарушениях углеводного обмена. Вроде по цифрам это уже диабет, но находится на начальном этапе. Данные тогда подтверждали, что изменение рациона, образа жизни помогут контролировать болезнь без лекарств. Почему этот метод сейчас практически не используется? Оказалось, что добиться этих изменений крайне тяжело. Людям надо содержать семьи, они работают допоздна, им некогда ходить на спорт.

Если мы будем ждать, когда пациент начнет сбалансированно питаться и больше двигаться, то мы, скорее всего, упустим время, а всякие скачки сахаров и непрерывный рост гликированнного гемоглобина приведут к осложнениям

Рената Петросян

Эндокринолог и семейный врач клиники «Чайка»

— Стоит ли полагаться на БАДы при гормональных нарушениях?

— Когда речь идет о биодобавках, ни о каком профиле эффективности и безопасности мы вообще не можем говорить, потому что их никто не исследовал. В лучшем случае эти вещества ни на что не будут действовать. К чему они могут привести, мы не знаем. Насколько это может быть безопасно? Тут многое зависит от болезни. Если, например, пациент пытается лечить таким способом диабет, то это катастрофа, потому что он впадет в кому быстрее, чем мы ему успеем что-то рассказать. Если это предменопаузальная история, то здесь нет никакой трагедии и спешки. В этом случае, когда речь заходит о регрессе симптомов, врач часто сам не знает, из-за чего наступило улучшение. Поэтому причинно-следственную связь каждый устанавливает для себя так, как ему удобно. Если пациент параллельно пил добавки, то может сделать вывод, что это они помогли. Но этот эксперимент не получится повторить с кем-то другим. Когда пациент хочет принимать какие-либо добавки, я всегда стараюсь объяснить, что в этой ситуации он участник эксперимента над собой. Что у меня, к сожалению, нет данных, которые бы ему четко доказали, что, например, это эффективно, а это безопасно. Более того, я не знаю, как это будет взаимодействовать с теми препаратами, которые он уже принимает. Я знаю, что, например, заместительная гормональная терапия поможет не в 100% случаях, но ее эффективность точно выше, чем у эхинацеи или примулы.

Лишний вес и щитовидная железа

Влияет ли щитовидная железа на вес? Гормоны, которые она вырабатывает, влияют на метаболизм – процесс, посредством которого Ваш организм переваривает пищу и превращает ее в энергию.

Если она плохо работает, Вы будете сжигать меньше калорий, в результате их избыток будет откладываться в теле в виде жира. Низкий уровень гормонов щитовидной железы приводит к снижению метаболизма, а это, в свою очередь, очень сильно отражается на нашей фигуре. Этот случай именуется гипотиреоз, когда гормоны щитовидной железы вырабатываются меньше нормы. С другой стороны, когда железа слишком активно работает, называется тиреотоксикоз или гипертиреоз.

Если вы столкнулись с проблемами лишнего веса, а диеты и занятия спортом не помогают, рекомендуется сдать анализы и обследовать состояние щитовидной железы.

Существует прямая связь между щитовидной железой и лишним весом. Выясним, чем опасны заболевания щитовидной железы для женщины:

1. Нарушение менструального цикла (или месячные станятся неравномерными)
2. Бесплодие
3. Депрессия
4. Хроническая усталость
5. Появление синдрома ПМС
6. Увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина)
7. Организм становится менее восприимчив к глюкозе
8. Развитие фибромиалгии.

Какие причины возникновения гипотериоза?

1. Дефицит йода в организме – каждый пятый житель России имеет заболевания щитовидной железы вследствие недостатка йода. Причина в том, что наша почва и вода содержит этот элемент в небольшом количестве. При потребности 150 мкг в сутки, мы получаем в 2-4 раза меньше;
2. Оперативные вмешательства на щитовидной железе;
3. Аутоиммунные заболевания.

Признаки гипотиреоза часто схожи с другими заболеваниями и развиваются медленно, поэтому Вы можете не заметить его в течение многих лет.

Проверить щитовидную железу можно с помощью анализа крови. Не соглашайтесь на один только анализ ТТГ (тиреотропный гормон гипофиза). Его уровень может быть и нормальным, даже когда у вас есть недиагностированные проблемы щитовидной железы. 

Комплекс лабораторных тестов «Обследование щитовидной железы, скрининг» позволяет оценить правильность работы щитовидной железы и своевременно выявить возможные нарушения. Исследование включает в себя:

• ТТГ (тиреотропный гормон)
• Т4 (тироксин) свободный
• ТЗ (трийодтиронин) свободный
• Анти-ТГ (антитела к тиреоглобулину)
• Анти-ТПО (антитела к микросомальной тиреопероксидазе)

Также следует проверить Уровень ферритина в организме, так как он переносит активный T3 в клетки.

Рекомендовано сдавать кровь до 10 ч., натощак (интервал без приема пищи 8-14 часов), можно пить воду без газа.

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в послеродовом периоде: эпидемиология, диагностика, лечение

На правах рукописи

1ООЗА8

1АЛЯН СОФИЯ ПЕТРОВНА

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеев Валентин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кандрор Виллен Иосифович доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущее учреждение:

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в 14.00 на

заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 в ФГУ Эндокринологическом научном центре Минздравсоцразвития по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ Эндокринологическом научном центре Минздравсоцразвития

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Трошина

Актуальность работы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) практически в 10 раз чаще встречаются среди женщин, зачастую поражая лиц молодого, репродуктивного возраста. Нарушения функции ЩЖ могут явиться фактором риска развития акушерских осложнений, а также оказать неблагоприятное воздействие на развитие нервной системы плода. Распространённость гипотиреоза во время беременности, составляет 2-2,4 %, а носительства АТ-ТПО -10 % и более. В соответствии с последними рекомендациями Эндокринологического Общества (США) по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности, в качестве критерия диагностики гипотиреоза у беременных предложен уровень ТТГ, превышающий 2,5 мЕд/л. Возникает вопрос о том, как столь значительное сужение референсного диапазона для ТТГ отразится на распространенности заболеваний ЩЖ среди беременных. Кроме того, учитывая увеличение потребления йода в Московском регионе за последние 10 лет, возник вопрос, отразилось ли изменение уровня потребления йода на распространенности нарушений функции ЩЖ во время беременности и носительстве АТ-ТПО. Нарушения функции ЩЖ в послеродовом периоде встречается у 5 — 9% всех женщин и примерно у 50% носительниц АТ-ТПО. Приблизительно у 30% женщин носительниц АТ-ТПО, у которых развился ПТ, гипотиреоидная фаза переходит в стойкий гипотиреоз, и требует постоянной терапии левотирокси-ном (1.-Т4).

Помимо ПТ в послеродовом периоде с повышенной частотой манифестирует также болезнь Грейвса (БГ). Д° 45 % случаев которого приходится именно на послеродовую манифестацию. Учитывая принципиальные отличия в лечении и отдалённом прогнозе этих двух заболеваний, дифференциальная диагностика синдрома тиреотоксикоза в послеродовом периоде является одной из важных задач.

Цель и задачи

Целью работы явилась оценка факторов риска развития послеродового тиреоидита у женщин-носительниц АТ-ТПО, изучение особенностей его течения и прогноза, а также особенностей течения болезни Грейвса, манифестировавшей а послеродовом периоде. Исходя из поставленной цели, были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить динамику распространённости носительства АТ-ТПО и нарушений функции ЩЖ среди беременных Московской популяции в период 1999-2008 гг.

2. Изучить факторы риска развития послеродового тиреоидита у женщин-носительниц АТ-ТПО

3. Изучить клиническую структуру послеродового тиреоидита, особенности его манифестации, закономерности течения и прогноза.

4. Изучить информативность различных методов дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза в послеродовом периоде.

5. Изучить клиническую структуру, особенности течения и прогноза болезни Грейвса, манифестировавшей в послеродовом периоде.

Научная новизна

1. Впервые продемонстрирована клиническая и патогенетическая гетерогенность ПТ, который в случае наличия у пациентки предшествовавшего хронического АИТ, как правило, представлен монофазным гипоти-реоидным вариантом и имеет худший прогноз по сравнению с ситуацией, когда ПТ характеризуется классическим двухфазным течением

2. Показано, что риск развития ПТ возрастает по мере увеличения уровня АТ-ТПО во время беременности.

3. Продемонстрировано, что монофазное гипотиреоидное течение ПТ встречается чаще (примерно в 2 раза), чем двухфазное течение ПТ.

4. Впервые показано, что стойкий гипотиреоз в отдалённом периоде чаще развивается у женщин с монофазным гипотиреоидным вариантом ПТ по сравнению с женщинами, у которых ПТ манифестировал тирео-токсической фазой (двухфазное течение)

5. Впервые показано, что болезнь Грейвса, манифестировавшая после родов, по течению и прогнозу не отличается от заболевания, манифестация которого не связана с предшествовавшими родами

Практическая значимость

1. Полученные результаты показали, что умеренное повышение потребление йода не влияет на распространённость носительства АТ-ТПО и гипотиреоза среди беременных.

2. Снижение верхнего референсного предела для уровня ТТГ с 4,0 до 2,5 мЕд/л приводит к увеличению распространённости гипотиреоза среди беременных в 2 — 6 раз.

3. В дифференциальной диагностике тиреотоксической фазы ПТ и БГ, дополнительными признаками, которые нужно принимать во внимание являются характерные для БГ поздняя манифестация (как правило, более 6 месяцев после родов), высокие уровни тиреоидных гормонов (как правило, в 2 раза выше чем при ПТ), значимо большее увеличение объёма ЩЖ.

4. Развитие стойкого гипотиреоза в исходе ПТ можно прогнозировать у женщин с исходными признаками хронического АИТ, тогда как при двухфазном течении ПТ без исходных признаков хронического АИТ можно прогнозировать восстановление эутиреоза.

5. Выбор метода лечения при болезни Грейвса, манифестировавшей в послеродовом периоде должен осуществляться на общих основаниях.

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 25 июня 2009 года. Материалы диссертации были представлены на IV Всероссийском Тиреодологиче-ском Конгрессе (ноябрь 2008). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 100 страницах, содержит 14 таблиц, 16 рисунков. Список литературы содержит 99 источников.

Материалы и методы

В структуре исследования можно выделить 3 основные части, согласно которым в него были включены следующие группы пациенток (табл. 1) Из лабораторных методов использовались определение уровня ти-реотропного гормона (ТТГ) (норма — 0,4 — 4 мкЕд/мл), свободного тирокси-

на (св.Т4) (норма -11,5 — 23,2 пмоль/л), антител к тиреоидной пероксида-зе (АТ-ТПО) (норма — <35 мЕд/л) иммунохемилюминесцентным методом наборами «Immulite» («Diagnostic Products Corporation», Лос-Анджелес, США). Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) ll-го поколения — определялись радиоиммунным методом при помощи набора TPAK-Human DYNO-Test (B.R.A.M.S. AG, Германия) с использованием человеческого рецептора ТТГ. Рекомендованная точка разделения для уровня АТ-рТТГ составила 9 Ед/л («серая» зона 4-9 Ед/л)

Табл. 1 Общий объём и структура проведённых исследований

Фрагменты исследования Объём обследованных выборок, п

Динамика распространенности нарушений функции ЩЖ среди беременных в Москве 1999 год 215

2008 год 326

Послеродовый тиреоидит: факторы риска, дифференциальная диагностика, особенности течения Основная группа 57

Контрольная группа (женщины-носительницы АТ-ТПО, у которых ПТ не развился) 19

Болезнь Грейвса послеродовая манифестация 26

контрольная группа (манифестация БГ не связана с родами) 17

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование ЩЖ (УЗИ) проводилось при помощи аппарата «Hitachi EUB-405 plus» с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считался объём ЩЖ превышающий 18 мл. Сцинтиграфия ЩЖ проводилась с Те 99м пертехнатом с использованием гамма-камеры Philips по стандартной методике. Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) и программы «Primer of Biostatistics 4.03» (S.A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык -«Практика», 1998). Для сравнения независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (показатель Z), для связанных выборок — критерий Фридмана, а для сравнения относительных показателей — критерий х2 (хи-квадрат). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Me [25; 75] (Me — медиана; 1-ый и 3-ий квартили) или M ± SD (где M — средняя арифметическая, SD — среднеквадратическое отклонение). 1,13; р = 0,3

Это свидетельствует о том, что некоторое повышение уровня потребления йода в популяции не приводит к значимому увеличению числа пациентов с аутоиммунными тиреопатиями, хотя в ряде исследований были получены противоположные данные. Как это следует из табл. 3, распро-траненность гипотиреоза в обследованных группах не отличалась. Это позволяет предположить, что за последние 10 лет распространенность

гипотиреоза (при использовании одних и тех же критериев) не изменилась.

Табл. 3. Распространенность гипотиреоза среди беременных

Триместр 1999 год (п = 215) 2008 год (п = 326)

Всего (п = 215) АТ-ТПО > 100 (п = 29) Всего (п = 326) АТ-ТПО > 100 (п=33)

ТТГ> 4,0 мЕд/л ТТГ > 2,5 мЕд/л ТТГ> 4,0 мЕд/л ТТГ >2,5 мЕд/л ТТГ> 4,0 мЕд/л ТТГ> 2,5 мЕд/л ТТГ> 4,0 мЕд/л ТТГ> 2,5 мЕд/л

I 2/63 (3,2%) 4 (6,4%) 1/7 (14,2%) 2 (28,6%) 2/124 (1,6%) 15/124 (12%) 0/12 6/12 (50%)

II 2/101 (2,0%)* 12 (11,9%)» 2/17 (11,8%) 7(41,2%) 9/150 (6,0%)* 24/150 (16%)а 3/15 (20%) 5/15 (33,3%)

III 0/51 2 (3,9%)° 0/5 2 (40%) 1/52 (1,9%) 7/52 (13,5%)ь 0/6 0/6

Всего 4/215 (1,9%)» 18 (8,4%)= 3/29 (10,3%) 11 (37,9%) 12/326 (3,7%)** 46/326 (14,1%)° 3/33 (9%) 11/33 (33,3%)

*Х2= 1,47; р = 0,23 V = 0,5; р = 0,5 «х2 = 3,6; р = 0,06

«X2 = 0,92; р = 0,34 V = 1,9; р = 0,2

Носительство АТ-ТПО является известным фактором риска развития гипотиреоза и так называемой относительной гестационной гипотирокси-немии. Как известно, для адекватного развития плода необходимо увеличение продукции Т4 в первом триместре беременности на 30-50%. При этом даже у здоровых женщин с хорошими компенсаторными возможностями ЩЖ и проживающих в регионах с достаточным потреблением йода может формироваться относительная гестационная гипотироксине-мия. В результате недостаточного поступления йода компенсаторные возможности ЩЖ уменьшаются, что приводит к снижению уровня Т4, и как следствие, недостаточному поступлению его в кровь плода. При оценке полученных данных оказалось, что уровень ТТГ в I и II триместре беременности статистически значимо выше у носительниц АТ-ТПО (рис. 1). Более высокий уровень ТТГ может отражать выраженную гиперстимуляцию ЩЖ и недостаточный уровень Т4 в крови, необходимого во время беременности. Ещё одним очень важным вопросом, являются новые критерии диагностики гипотиреоза для беременных и возможные следствия их практического внедрения.

Рис. 1 Уровень ТТГ {Ме [25; 75] у беременных женщин в зависимости от носительства АТ-ТПО

5 4

-5 з

1

АТ-ТПО > 100 мЕд/л I I АТ-ТПО <100 мЕд/л

В соответствии с последними рекомендациями Эндокринологического Общества (США), референсный диапазон для уровня ТТГ для беременных предлагается трактовать более узко (0,4 — 2,5 мЕд/л) по сравнению с использовавшимся ранее (0,4 — 4,0 мЕд/л). С одной стороны, для таких рекомендаций есть хорошее теоретическое обоснование. В ряде исследований было показано, что у существенной части носительниц АТ-ТПО с так называемым высоконормальным уровнем ТТГ, уровень Т4 был существенно ниже, чем в контрольной группе, а у части таких женщин на протяжении беременности манифестировал явный гипотиреоз. С другой стороны, прямые проспективные исследования, которые бы выявили связь высоконормального уровня ТТГ во время беременности с неблагоприятными последствиями (акушерские осложнения, нарушение развития плода) отсутствуют. При анализе обеих обследованных нами групп беременных (табл. 3, рис. 2), оказалось, что при использовании в качестве «точки разделения» нормы и гипофункции ЩЖ уровень ТТГ в 2,5 мЕд/л вместо 4,0 мЕд/л, распространенность гипотиреоза среди беременных в целом возрастет в 3,8 — 4,4 раза. При анализе этой динамики по отдель-

ным триместрам, распространенность гипотиреоза возрастает в 2 — 7,5 раз, достигая в некоторых группах 8 -14%. Таким образом, по последним рекомендациям, заместительная терапии может понадобится практически каждой 10 женщине.

Рис. 2. «Изменение» распространенности (в число раз) гипотиреоза среди беременных женщин в случае смены критерия его диагностики (ТТТ 4.0 мЕд/л ■-> ТТГ 2,5 мЕд/л) (по данным обследования в 1999 и 2008 году)

ь

о о

X

0)

Е — я тс. х ь

о ге о п а о

с £ о а. га з

я с

г £

4> Т.

а:»

I триместр II триместр III триместр Всего

1999 год

2008 год

II. Послеродовый тиреоидит: факторы риска, дифференциальная диагностика, особенности течения

В эту часть исследования суммарно вошли 57 пациенток с ПТ. Диагноз ПТ устанавливался на основании обнаружения тиреотоксикоза или гипотиреоза у женщины в пределах одного года после родов, при этом критериями диагностики тиреотоксической фазы ПТ явились (набор исследований определялся индивидуальными показаниями): снижение накопление Тс99т по данным сцинтиграфии ЩЖ (не проводилась кормящим), отсутствие повышенного уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), а также самопроизвольное купирование тиреотоксикоза без назначения ти-реостатической терапии. Гипотиреоидная фаза ПТ расценивалась как стойкий гипотиреоз, если как минимум спустя 1 год после её манифестации, по данным гормонального иссследования гипотиреоз у пациентки сохранялся. Пациенты с ПТ набирались для участия в данном исследова-

нии из нескольких источников. Большая часть случаев ПТ была выявлена при обследовании когорты пациенток, вошедших в первую часть исследования. Среди них при скрининге были отобраны 73 пациентки (14%), у которых определялся повышенный уровень АТ-ТПО. Из них, вплоть до послеродового периода удалось пронаблюдать 39 пациенток, у 31 из которых развился ПТ. Ещё у 26 пациенток ПТ был выявлен при целенаправленном обследовании в клинике эндокринологии ММА, куда они обращались в связи с обнаружением нарушения функции ЩЖ и/или, во время беременности, по поводу носительства АТ-ТПО. Контрольные группы в разных частях этого исследования составили женщины-носительницы АТ-ТПО, у которых в послеродовом периоде не развился ПТ (п = 19), а также 26 женщин, у которых в послеродовом периоде манифестировала БГ.

Эпидемиология ПТ

На основании полученных данных, сделать вывод о распространенности ПТ среди женщин в послеродовом периоде, включая носительниц АТ-ТПО, не представляется возможным, поскольку после родов были обследованы не все женщины, вошедшие в исходный скрининг (п = 521). Среди носительниц АТ-ТПО вошедших в скрининг, которых удалось вызвать и обследовать после родов (п = 39), доля женщин с развившимся ПТ (п = 31) оказалась очень высока (80%) по сравнению с общепринятыми данными (около 50%). Единственное предположение, которое в этой связи можно высказать состоит в том, что, женщины с нарушениями функции ЩЖ и соответствующими симптомами, с большей вероятностью откликались на предложение пройти повторное обследование в послеродовом периоде.

Факторы риска развития ПТ у женщин — носительниц АТ-ТПО

Для изучения факторов риска развития послеродовой дисфункции ЩЖ у женщин-носительниц АТ-ТПО, мы сравнили две группы женщин, у которых определялся повышенный уровень АТ-ТПО и которые были обследованы в динамике во время беременности и после родов. При этом у

части из них был выявлен ПТ (п = 50), а у части ПТ не развился (п = 19), в чем мы убедились, пронаблюдав пациенток на протяжении всего послеродового периода. Женщины обеих групп прошли два обследования — в 12-15 и в 26-29 недель беременности. При сравнении этих двух групп женщин выяснилось, что женщины, носительницы АТ-ТПО, у которых в дальнейшем развился и не развился ПТ, не отличались по возрасту, исходному уровню ТТГ, св. Т4 и объему ЩЖ. Этих отличий не удалось выявить ни в I-II, ни в III триместре беременности. Единственное отличие, которое удалось обнаружить, оказался уровень АТ-ТПО при обследовании в I-II триместре. Он оказался статистически значимо выше у женщин, у которых в дальнейшем развился ПТ (Z = 2,0; р = 0,044). Таким образом, риск развития ПТ увеличивается по мере увеличения уровня АТ-ТПО. Других факторов, которые бы позволили прогнозировать развитие ПТ у женщин — носительниц АТ-ТПО, нам выявить не удалось.

Общепринято, что АТ-ТПО являются основным фактором риска развития ПТ. Полученные нами данные поддерживают эту точку зрения. Тем не менее, следует отметить, что среди обследованных нами 57 пациенток с ПТ уровень АТ-ТПО у существенной части женщин был не сильно повышен. Как это следует из гистограммы на рис. 3, у 28 женщин он не превышал 200 мЕд/л. У одной женщины он был меньше 30 мЕд/л, а у 19 -меньше 100 мЕд/л. Таким образом, ПТ потенциально может развиться и при отсутствии циркулирующих АТ-ТПО, тем не менее, повышение уровня АТ-ТПО сопровождается увеличением риска его развития.

Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза в послеродовом периоде

Для того чтобы охарактеризовать клинические особенности развития тиреотоксической фазы ПТ в сравнении с послеродовой манифестацией БГ, мы сравнили две подгруппы женщин. В первую вошли женщины, у которых была диагностирована тиреотоксическая фаза ПТ (п = 23). В контрольную группу вошли женщины (п = 26), которым на протяжении первого года после родов был установлен диагноз БГ.

Рис.3 Гистограмма уровня АТ-ТПО в группе женщин с послеродовым тиреоидитом

301

АТ-ТПО, мЕд/л

Для БГ (табл. 4), по сравнению с ПТ, характерна значимо более поздняя манифестация тиреотоксикоза (медиана манифестации БГ 11 месяцев после родов). При сравнении уровней св.Т4 и ТТГ в группах женщин с БГ и ПТ выяснилось, что, у женщин с БГ уровень св. Т4 статистически значимо выше по сравнению с этим показателем в группе с ПТ [1 — 4,0; р < 0,001), а уровень ТТГ у женщин с ПТ статистически значимо ниже, чем в группе женщин с послеродовой манифестацией БГ (1 = 2,6; р = 0,01). Выявленное отличие уровня ТТГ можно объяснить только случайностью.

Табл. 4. Отличия тиреотоксической фазы ПТ и послеродовой манифестации БГ (Ме [25; 75]

Тиреотоксическая фаза ПТ (п = 20) Послеродовая манифестация БГ (п=26) Отличия

Возраст, лет 32,0 [25,0; 35,5] 30,0 [27,0; 32,0] Z = 0,6; р = 0,6

Время до установки диагноза после родов, мес 4 [4; 5] 11 [9; 13] Z = 5,5; р< 0,001

ТТГ, мЕд/л 0,01 [0,01; 0,03] 0,05 [0,01; 0,10] Z = 2,6; р = 0,01

св. Т4, пмоль/л 24,3 [19,5; 42,81 55,9 [40,6; 69,71 Z = 4,0; р< 0,001

АТ-ТПО, мЕд/л 142,5 [25,8; 868,0] 491,6 [72,5; 1006,5] Z = 1,3; р = 0,3

Объем ЩЖ, мл 17,4 [12,0; 21,0] 28,8(19,7; 38,2] Z = 3,3; р = 0,001

Доля женщин с зобом (>18 мл) мл), % 42 77 х2= 4,3; р = 0,039

Клиническая структура и естественное течение ПТ

Среди 57 пациенток у 20 женщин ПТ манифестировал тиреотоксиче-ской фазой, а у 37 — гипотиреойдной. Большинство пациенток наблюдались после родов динамически с оценкой функции ЩЖ через 3, 6 и 9 месяцев после родов. Таким образом, соотношение двухфазного и однофазного варианта ПТ по нашим данным составляет примерно 1 : 2. Здесь следует отметить, что если оценить клиническую структуру ПТ по данным обращаемости к эндокринологам, то создается впечатление, что будет доминировать двухфазный вариант и большинство пациенток обратится именно в тиреотоксическую фазу. Тем не менее, по данным скринингового обследования носительниц АТ-ТПО в послеродовом периоде, оказывается, что почти в два раза чаще встречается монофазный гипотиреоид-ный вариант. Вероятно последний, имеет значительно менее выраженную и неспецифическую клиническую картину. У 2 из 20 пациенток, у которых ПТ манифестировал тиреотоксической фазой, при дальнейшем наблюдении мы не выявили гипотиреоидную фазу, т.е., речь, по сути, шла о монофазном тиреотоксическом варианте ПТ. Тем не менее, малочисленность этой группы позволила объединить этих пациенток в группу с двухфазным течением ПТ. Данные о пациентках с различными вариантами течения ПТ представлены в табл. 5. При сравнении уровня ТТГ в первой половине беременности у женщин, у которых в дальнейшем развился двухфазный и монофазный гипотиреоидный вариант ПТ, оказалось, что он статистически значимо выше у женщин с изолированным гипотиреоид-ным течением ПТ (г = 4,6; р < 0,0001) (табл. 5). При этом в последней фуппе медиана ТТГ превысила рекомендованный критерий для постановки диагноза гипотиреоза во время беременности (2,5 мЕд/л). Таким образом, можно предположить, что к монофазному гипотиреоидному варианту течения ПТ более склонны женщины, у которых функциональная активность ЩЖ относительно снижена уже во время беременности. Уровень АТ-ТПО во время беременности у женщин с различными вариантами течения ПТ не отличался. Тем не менее, на момент диагностики ПТ он

был существенно, выше у пациенток с монофазным гипотиреоидным течением ПТ (г = 2,35; р = 0,023) (табл. 5).

Табл. 5. Общая характеристика пациенток с изолированной гипотиреоидной фазой и двухфазным течением ПТ (Ме [25; 75]

Двухфазное течение ПТ (п = 20) Изолированная гипо-тиреоидная фаза ПТ (п = 37) Отличия

Возраст, лет 32,0 [25,0; 35,5] 29 [26; 34] Z = 1,0; р = 0,3

Время до установки диагноза после родов, мес 4 [4; 5] 6 [5; 6]

ТТГ в первой половине беременности, мЕд/л 0,97 [0,6; 1,2] 2,6 [2,0; 4,0] Z = 4,6; р < 0,0001

АТ-ТПО в первой половине беременности, мЕд/л 137,9 [76,0; 307,2] 136,0 [72,0; 461,0] Z = 0,5; р = 0,6

АТ-ТПО на момент диагностики ПТ, мЕд/л 142,5 [25,8; 868,0] 724,5 [238,3; 1000,0] Z=2,35; р = 0,023

Объем ЩЖ в первой половине беременности, мл 12,0(10,45; 15,45] 12,0 [9,45; 14,25] Z = 1,0; р = 0,3

Объем ЩЖ на момент диагностики ПТ, мл 17,4 [12,0; 21,0] 17,8 [14,0; 20,5] 2= 0; р= 1,0

Важно отметить, что у 9 женщин с монофазным гипотиреоидным течением ПТ в первой половине беременности выявлялось повышение уровня ТТГ более 4,0 мЕд/л (максимум 6,6 мЕд/л), т.е., уже в это время имел место гипотиреоз в исходе АИТ, и назначалась заместительная терапия. Тем не менее, факт наличия классического варианта АИТ с исходом в субклинический гипотиреоз, который может проявляться только во время беременности, не исключает возможность развития на этом фоне ПТ, которое характеризуется транзиторным утяжелением гипотиреоза со значительным повышением уровня ТТГ в типичные сроки (примерно через 6 месяцев после родов). Динамика функции ЩЖ у 9 пациенток, у которых развился ПТ (монофазное гипотиреодное течение) на фоне предсущест-вующего АИТ в фазе гипотиреоза представлена в табл. 6. Из представленных данных можно заключить, что отличия типичного хронического АИТ и монофазного гипотиреодного варианта ПТ порой достаточно условны. Так случаи №1, №2, №4, №7 и №9 (табл. 6) представляют собой ситуации, когда исходное легкое снижение функции ЩЖ утяжеляется после родов, после чего функция ЩЖ либо полностью нормализуется, либо

значительно улучшается. Судя по всему, здесь идет речь о развитии ПТ на фоне хронического АИТ. Если рассмотреть случаи №3, №5, №6, №8 (табл.6) — повышенный в первфй половине беременности уровень ТТГ остается примерно на том же уровне после родов, хотя, в части случаев, функция ЩЖ спустя какое-то время полностью нормализуется — так, как это происходит при ПТ.

Табл. 6. Динамика функции ЩЖ у женщин с ПТ, развившемся на фоне хронического АИТ в фазе гипотиреоза

Пациентка, № ТТГ в первой половине беременности, мЕд/л ТТГ на момент диагностики ПТ, мЕд/л Исход по данным динамического наблюдения после родов

1 6,27 135,0 Эутиреоз

2 4,29 63,70 Субклинический гипотиреоз

3 4,30 4,30 Эутиреоз

4 4,40 13,0 Эутиреоз

5 4,20 7,50 Субклинический гипотиреоз

6 5,00 4,96 Эутиреоз

7 6,50 8,20 Эутиреоз

8 5,90 6,20 Субклинический гипотиреоз

9 6,56 30,9 Субклинический гипотиреоз

В целом же в обсуждаемых случаях провести грань между ПТ и типичным хроническим АИТ достаточно сложно. Следует заметить, что во всех обсуждаемых случаях до наступления беременности функция ЩЖ потенциально могла быть в норме и ТТГ повысился уже после наступления беременности, с увеличением потребности в продукции тироксина измененной тиреоидитом ЩЖ. В общей группе пациенток с монофазным гипотиреодным течением ПТ, последний был диагностирован спустя 6 месяцев после родов (п = 37; Ме = 6 [5; 6]). Исходы этого варианта ПТ по данным наблюдения на протяжении 8-16 месяцев (медиана 11 месяцев) представлены на рис. 4. Как указывалось, у 20 пациенток ПТ манифестировал тиреотоксической фазой. Несмотря на то, что в двух случаях при динамическом наблюдении нам не удалось выявить гипотиреодную фазу, мы объединили всех этих пациенток в вариант ПТ с двухфазным течением. Исходя из полученных данных, существенной динамики уровня АТ-ТПО и объема ЩЖ начиная с беременности, и на протяжении двух фаз ПТ не происходит. Только у одной пациентки, у которой в дальнейшем разви-

лась тиреотоксическая фаза ПТ, уровень ТТГ во время беременности составил 4,1 мЕд/л, у всех остальных он был нормальным и даже низконормальным (у всех меньше 1,7 мЕд/л). Таким образом, ПТ манифестирует тиреотоксической фазой у женщин с неизмененной функцией ЩЖ, тогда как монофазный гипотиреоидный вариант зачастую может развиваться на фоне предшествующего хронического варианта АИТ.

Рис. 4 Исходы различных вариантов послеродового тиреоидита, % {п = 57}

/о

100 — Л АО’ р = 0,036 90%

I ~

80 70% 1 ■ Эутиреоз

ш 59, £ % Ш Гипотиреоз

■и

50 40 30 20 1 30% Л 40,5% 10%

■ т т

Монофазный Все пациентки с гипотиреоидный ПТ пт Двухфазный ПТ

Следует отметить, что среди всех 57 пациенток с ПТ только у одной отсутствовали АТ-ТПО (<30 мЕд/л), при этом у неё не было характерных ультразвуковых признаков АИТ; в дальнейшем у пациентки развился двухфазный вариант ПТ. Относительно невысокий уровень АТ-ТПО (менее 100 мЕд/л) определялся у 18 пациенток (32%), при этом у 13 из них ПТ манифестировал тиреотоксической фазой. Поскольку вероятность наличия ПТ прямо пропорциональна уровню АТ-ТПО, опять же можно сделать вывод о том, что манифестация ПТ с тиреотоксической фазы более характерно для женщин без предшествующих признаков АИТ, тогда как предшествующий АИТ предрасполагает к развитию монофазного гипотиреоидного варианта ПТ. При сравнении исходов ПТ при различных вариантах заболевания выяснилось, что двухфазный вариант ПТ, который манифестировал с тиреотоксической фазы, статистически значимо чаще

заканчивался эутиреозом (90% случаев), тогда как монофазный гипоти-реоидный вариант значимо чаще заканчивался стойким гипотиреозом (40%) (х2 = 4,42; р = 0,036). Это, в какой-то мере, соответствует высказанной гипотезе о том, что монофазный гипотиреоидный вариант ПТ, как правило, развивается на фоне предсуществующего хронического АИТ и имеет худший отдаленный прогноз (рис.4).

(I. Особенности течения болезни Грейвса, манифестировавшей в послеродовом периоде

В основную группу были включены 26 женщины, у которых в послеродовом периоде была диагностирована БГ, после чего на протяжении 12 -18 месяцев они получали тиреостатическую терапию тиамазолом по схеме «блокируй и замещай». В контрольную группу вошли 17 женщин аналогичного возраста, случайным образом отобранных из базы данных клиники эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, у которых БГ развилась вне связи с родами и аналогичным образом получивших курс тиреостати-ческой терапии. Группы не отличались между собой по всем основным показателям, характеризующим заболевание. Результаты тиреостатической терапии в обеих группах подводились через 8-12 месяцев после отмены тиреостатиков. Основные результаты обследования и лечения пациенток двух групп представлены в табл. 7

Табл. 7 Результаты обследования и лечения пациенток с БГ

Показатель Послеродовая манифестация БГ Контрольная группа

п 26 17

Возраст 30,0 [27,0; 32,0] 30,0 [24,0; 34,0]

Месяцев после родов 11 [9; 13]

ЭОП, п 7 (29%) 7(41%)

св. Т4, пмоль/л 55,9 [40,7; 69,4] 53,6 [38,9; 62,8]

Объем ЩЖ, мл 28,8 [20,5; 37,4] 28,0 [25,2; 37,9]

Ремиссия БГ после отмены тиамазола, п 10(41%)* 11 (64%)*

X» = 1,3; р = 0,26

Как это следует из полученных данных, группы пациенток не отличались между собой по основным показателям, которые характеризуют тяжесть заболевания и/или являются факторами риска рецидива тиреоток-

сикоза после отмены тиреостатической терапии. Все женщины были отобраны таким образом, что исходно они были кандидатами на проведение курса тиреостатической терапии. В результате оказалось, что вероятность развития ремиссии на момент окончания исследования между группами не отличалась (х2 = 1,3; р = 0,26) (рис.5). Достаточно высокие показатели развития ремиссии заболевания наиболее вероятно обусловлены тем, что в части случаев рецидива можно ожидать в более отдаленном периоде. Таким образом, исходная гипотеза о возможных отличиях течения БГ, манифестировавшей после родов, оказалась несостоятельной.

Рис.5 Вероятность развития ремиссии болезни Грейвса

П

16 14 12 10 8 6 4 2 0

х2= 1,3; р = о,2б

■ Ремиссия В Рецидив

Послеродовая болезнь Грейвса

Болезнь Грейвса

вне связи с родами

Выводы

1. Распространенность гипотиреоза и носительства АТ-ТПО среди беременных за последние 10 лет существенно не изменилась, несмотря на увеличение уровня потребления йода в общей популяции в регионе, их проживания (г. Москва).

2. Изменение критериев диагностики гипотиреоза во время беременности (снижение верхнего референсного предела для ТТГ с 4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л) приведёт к многократному (в 2 — 7 раз) увеличению распространенности гипотиреоза среди беременных.

3. Послеродовый тиреоидит является клинически и патогенетически гетерогенным аутоиммунным заболеванием, которое может развиваться на фоне предсуществующего хронического АИТ, характеризуется моно-или двухфазным течением и имеет различный прошоз в плане развития стойкого гипотиреоза в отдалённом периоде.

4. Наиболее часто ПТ протекает в виде монофазного гипотиреоидного варианта (примерно в 2 раза чаще двухфазного), при этом монофазный гипотиреоидный вариант ПТ имеет значительно худший прогноз в плане развития стойкого гипотиреоза в отдаленном периоде, по сравнению с ПТ, который манифестировал тиреотоксикозом (двухфазный вариант ПТ).

5. Двухфазный вариант ПТ более характерен для женщин — носительниц АТ-ТПО при отсутствии других признаков АИТ, тогда как предсущест-вуюиций АИТ с тенденцией к гипофункции ЩЖ во время беременности предрасполагает к развитию монофазного гипотиреоидного варианта ПТ.

6. Болезнь Грейвса, манифестировавшая после родов, не имеет каких-либо отличий в плане течения заболевания и вероятности развития ремиссии после курса тиреостатической терапии

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики нарушений функции ЩЖ и выделения групп риска развития дисфункции ЩЖ в послеродовом периоде целесообразна скрининговая оценка уровня ТТГ и АТ-ТПО среди беременных.

2. У женщин с повышенным уровнем АТ-ТПО целесообразно оценивать функцию ЩЖ во время беременности и в течение 1 года после родов с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

3. При проведении дифференциальной диагностики тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита и БГ, необходимо учитывать, что дополнительными факторами, характерными для БГ являются: существенно повышенный уровень св. Т4 (40 — 69 пмоль/л) и, большее увеличение объёма ЩЖ (20 — 38 мл), а также развитие тиреотоксикоза в относительно более позднем периоде (10-12 месяцев после родов)

4. Выбор метода лечения при болезни Грейвса, манифестировавшей в послеродовом периоде должен осуществляться на общих принципах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Топалян С.П., Лесникова C.B., Фадеев В.В. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии // Клиническая экспериментальная тиреоидология — №4, 2006 -С.31-37

2. С. П. Топалян, В. В. Фадеев. Послеродовой тиреоидит//Справочник поликлинического врача — 2006, № 2, Т.4, С. 87-89

3. С.П. Топалян, В.В. Фадеев Послеродовые аутоиммунные тиреопатии// IV Всероссийский Тиреоидологический конгресс. — Тезисы — М., 2007. — С. 173

4. С. П. Топалян, С. В. Лесникова, В. В. Фадеев и др., Аутоиммунные заболевания щитовидной железы в послеродовом периоде (обзор литературы) // Проблемы репродукции: научно-практический журнал. —2008. —Том 14,N 5.—С. 70-76

5. В. В. Фадеев, С. Г. Перминова, Т. А. Назаренко, М. Ибрагимова, С. П., Топалян. Патология щитовидной железы и беременность // Врач, №5, 2008. -

. С. 11-16 -

6. В. В. Фадеев, С.П. Топалян, C.B. Лесникова, Г.А.Мельниченко. Динамика распространённости нарушений функции щитовидной железы среди беременных женщин в Москве с 1999 по 2008 годы. // Проблемы эндокринологии, №5, 2009. — С. 14-19

Список принятых сокращений

СВ.Т4 1.-Т4

М

Ме

БО

г

х2

АИТ

АТ-рТТГ

АТ-ТПО

АТ-ЩЖ

БГ

пт

Т4

ТТГ УЗИ

щж эоп

Свободный тироксин Левотироксин

[в контексте — таблетированные препараты тироксина]

Средняя арифметическая

Медиана

Среднеквадратическое отклонение

Критерий Манна-Уитни (показатель 2)

Критерий «хи-квадрат»

Аутоиммунный тиреоидит

Антитела к рецепторам ТТГ

Антитела ктиреоидной пероксидазе

Антитела к щитовидной железе

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)

Послеродовый тиреоидит

Тироксин

[в контексте — гормон щитовидной железы] Тиреотропный гормон

Ультразвуковое исследование щитовидной железы Щитовидная железа Эндокринная офтапьмопатия

Подписано в печать: 09.10.2009

Заказ № 2719 Тираж — 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у пациентов гнездной алопецией и витилиго – Medincon

Cсылка на PubMed | Ссылка на оригинал | Ссылка DOI

Авторы с должностями и званиями: Gulcan Saylam Kurtipek, Fatma Gökşin Cihan, Şule Erayman Demirbaş, and Arzu Ataseven. Department of Dermatology, Konya Training and Research Hospital, 42 090 Konya, Turkey. Department of Family Medicine, Meram Faculty of Medicine, Necmettin Erbakan University, 42 090 Konya, Turkey. Department of Family Medicine, Konya Training and Research Hospital, 42 090 Konya, Turkey. Gulcan Saylam Kurtipek: Email: moc. oohay@kepitrukmalyasg. Academic Editor: Jean Kanitakis.

Выходные данные: Received 2015 Jun 22; Accepted 2015 Aug 4. Published online 2015 Aug 18.

Гнезд­ная ало­пе­ция (ГА) пред­став­ля­ет со­бой вос­па­ли­тель­ное за­бо­ле­ва­ние, ха­рак­те­ри­зу­ю­ще­е­ся без руб­цо­вой ало­пе­ци­ей во­ло­си­стой ча­сти го­ло­вы и / или все­го во­ло­ся­но­го по­кро­ва те­ла. За­бо­ле­ва­е­мость со­став­ля­ет 1% на­се­ле­ния в це­лом, слу­жит при­чи­ной до 0.7−4% всех об­ра­ще­ний в дер­ма­то­ло­ги­че­ские клиники.
Ви­ти­ли­го яв­ля­ет­ся при­об­ре­тен­ным, идио­па­ти­че­ским за­бо­ле­ва­ни­ем, не яс­ной этио­ло­гии и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся раз­ру­ше­ни­ем ме­ла­но­ци­тов, в ре­зуль­та­те че­го раз­ви­ва­ют­ся де­пиг­мен­ти­ро­ван­ные пятна.
Не­смот­ря на то, что этио­ло­гия этих двух за­бо­ле­ва­ний не­до­ста­точ­но изу­че­на, сов­па­де­ние ауто­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ний и эн­до­крин­ной дис­функ­ции обу­слав­ли­ва­ет воз­мож­ность ауто­им­мун­но­го про­ис­хож­де­ния этих за­бо­ле­ваний.
Мно­гие ис­сле­до­ва­ния про­де­мон­стри­ро­ва­ли, что гнезд­ная ало­пе­ция (ГА) и ви­ти­ли­го обыч­но свя­за­ны с ауто­им­мун­ны­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми щи­то­вид­ной же­ле­зы. На­шей це­лью бы­ло ис­сле­до­вать ча­сто­ту дис­функ­ций щи­то­вид­ной же­ле­зы и ауто­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ний, свя­зан­ных с ви­тилиго и ГA.

Ре­тро­спек­тив­но бы­ло об­сле­до­ва­но 200 па­ци­ен­тов, из них 92 па­ци­ен­та с ди­а­гно­зом ГА и 108 па­ци­ен­тов с ди­а­гно­зом ви­ти­ли­го. У всех па­ци­ен­тов бы­ли оце­не­ны по­ка­за­те­ли щи­то­вид­ной же­ле­зы (сво­бод­ный Т3, сво­бод­ный Т4 и ТТГ) и сы­во­ро­точ­ные ауто­ан­ти­те­ла щи­то­вид­ной же­ле­зы (ан­ти-ТГ, ан­ти-ТПО).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 9 па­ци­ен­тов с ви­ти­ли­го- (8,3%) от­ме­ча­лись по­вы­шен­ный уро­вень ан­ти-ТГ, у 16 па­ци­ен­тов (14,8%) по­вы­шен­ный уро­вень ан­ти-ТПО, у 17 па­ци­ен­тов (15,7%) бы­ли по­вы­ше­ны уров­ни ТТГ, у 3 па­ци­ен­тов (2,8%) бы­ли по­вы­шен­ные уров­ни fT4 и у 5 па­ци­ен­тов (4,6%) бы­ли по­вы­ше­ны уров­ни fT3. У 2 (2,2%) боль­ных с ГА, бы­ли вы­со­кие уров­ни ан­ти-ТГ, у 13 боль­ных (14,1%) от­ме­чал­ся вы­со­кий уро­вень ан­ти-ТПО, у 7(7,6%) боль­ных бы­ли по­вы­ше­ны TSH, у 1 па­ци­ен­та (1,1%) был по­вы­шен fT4 и у 5 (5,4%) па­ци­ен­тов был по­вы­шен­ный уро­вень fT3.

ВЫВОД

В на­шем ис­сле­до­ва­нии, у па­ци­ен­тов с ви­ти­ли­го и ГА ча­сто­та на­ру­ше­ния функ­ции щи­то­вид­ной же­ле­зы и ауто­ан­ти­те­ла щи­то­вид­ной же­ле­зы бы­ла ни­же, чем в преды­ду­щих ис­сле­до­ваниях. Ос­но­вы­ва­ясь на по­лу­чен­ных дан­ных, мы при­шли к вы­во­ду, что из-за вы­со­кой сто­и­мо­сти и вре­мен­ных за­трат на про­ве­де­ние ана­ли­зов по по­во­ду ауто­им­мун­ных за­бо­ле­ва­ний щи­то­вид­ной же­ле­зы они не яв­ля­ют­ся обя­за­тель­ны­ми для всех па­ци­ен­тов с ви­ти­ли­го и ГА, ко­то­рые по­сту­па­ют в кли­ни­ку; мы счи­та­ем, что бо­лее це­ле­со­об­раз­но, про­во­дить по­доб­ные те­сты у па­ци­ен­тов с ГА и ви­ти­ли­го име­ю­щих отя­го­щен­ный се­мей­ный ана­мнез и по­до­зри­тель­ные ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ваний.

Обзор научных публикаций 09’2016

Alopecia areata (AA) is an inflammatory disease characterized by scarless alopecia of the scalp and/or whole body hair. It affects 1% of the general population and this complaint takes up to 0.7−4% of all patients presented to the dermatology clinics.
Vitiligo is an acquired, idiopathic disease with no clear etiology and characterized by destruction of melanocyte, which results in development of depigmented macules
Even though the etiology of these two diseases is not fully understood, concurrence of autoimmune diseases and endocrine dysfunction gives rise to the possibility of autoimmune origin.

Many studies demonstrated that alopecia areata (AA) and vitiligo are commonly associated with autoimmune thyroid diseases. We aimed to investigate the frequency of thyroid dysfunctions and autoimmunity related with vitiligo and AA

200 patients, 92 AA and 108 vitiligo diagnosed, were surveyed retrospectively. Thyroid function tests (free T3, free T4, and TSH) and serum thyroid autoantibody (anti-TG, anti-TPO) levels were evaluated in all patients.

Results

Results. In vitiligo patients, 9 (8.3%) had elevated anti-TG levels and 16 (14.8%) had elevated anti-TPO, and in 17 patients (15.7%) TSH levels were elevated and 3 (2.8%) patients had elevated fT4 levels and 5 (4.6%) had elevated fT3 levels. Within AA patients, 2 (2.2%) had anti-TG elevation and 13 (14.1%) had anti-TPO elevation, in 7 patients (7.6%) TSH were elevated, and in 1 patient (1.1%) fT4 were elevated and 5 (5.4%) patients had elevated fT3 levels.

Conclusion

In our study, impaired thyroid functions and thyroid autoantibodies in vitiligo and AA patients were identified at lower rates than the previous studies.
In the lights of present data, we concluded that because of high cost and time consuming nature of the tests detailed thyroid autoimmunity tests are not required for all of the patients with vitiligo and AA who presented to the clinics; we think it is more suitable that further evaluation should be done in the patients with positive family history, if suspicious findings are obtained during the examination.

Обзор научных публикаций 09’2016

Гормоны щитовидной железы | Nikolab

По праву щитовидная железа считается одним из самых важных органов в организме человека. Весит щитовидная железа около 20 граммов. Однако такой маленький орган является поставщиком жизненной энергии в организм любого человека.

Щитовидная железа контролирует деятельность практически всех органов и систем с помощью вырабатываемых им йодсодержащих гормонов.

Без достаточного количества гормонов щитовидной железы невозможны:

• Нормальный обмен веществ.
• Рост, созревание тканей, органов и костного аппарата.
• Энергетическое питание клеток и всего организма в целом.

Трийодтиронин свободный (FТ3) – это не связанная с белками плазмы крови биологически активная часть трийодтиронина (гормона щитовидной железы), которая регулирует скорость основного обмена, роста тканей, обмена белков, углеводов, липидов и кальция, а также деятельность сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, репродуктивной и нервной систем.

Тироксин свободный (FТ4) – один из двух главных гормонов щитовидной железы, основной функцией которого является регуляция энергетического и пластического обмена в организме. Свободный тироксин – биологически активная часть общего тироксина, которая играет важную роль в обмене веществ.

Тиреотропный гормон (ТТГ) – основной регулятор функции щитовидной железы, синтезирующийся гипофизом – небольшой железой, которая расположена на нижней поверхности головного мозга. Основная его функция – поддерживать постоянную концентрацию тиреоидных гормонов, которые регулируют процессы образования энергии в организме. Когда их содержание в крови понижается, гипоталамус высвобождает гормон, стимулирующий секрецию ТТГ гипофизом.
Дисфункция гипофиза может вызывать повышение или понижение уровня тиреотропного гормона. При повышении его концентрации тиреоидные гормоны выделяются в кровь в аномальных количествах, вызывая гипертиреоз. При снижении концентрации тиреотропного гормона выработка тиреоидных гормонов также снижается и развиваются симптомы гипотиреоза.
Причинами нарушения выработки тиреотропного гормона могут быть заболевания гипоталамуса, который начинает продуцировать повышенные или пониженные количества тиреолиберина – регулятора секреции ТТГ гипофизом. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением секреции тиреоидных гормонов, могут опосредованно (по механизму обратной связи) влиять на секрецию тиреотропного гормона, вызывая понижение или повышение его концентрации в крови.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (AТПО) являются аутоантителами к этому ферменту. До недавнего времени эти антитела именовались антимикросомальными (АМА), поскольку они связывались с микросомальной фракцией тиреоцитов. Современные исследования определили, что тиреоидная пероксидаза является основным антигенным компонентом микросом.
Определение концентраций антител к ТПО является одним из наиболее чувствительных тестов для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы являются основным фактором, лежащим в основе гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются обычно у генетически предрасположенных людей. Наличие повышенного титра антител к ТПО и повышенный уровень ТТГ позволяют прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.
Наиболее высокий уровень антител к ТПО определяется у пациентов с тиреоидитом Хашимото. При этом заболевании антитела к ТПО обнаруживаются примерно в 90% случаев, что подтверждает аутоиммунную природу заболевания. Эти антитела также часто обнаруживаются (60–80%) при болезни Грейвса. Имеется четкая связь между наличием антител к ТПО и гистологической картиной тиреоидита. Однако, в связи со значительной способностью щитовидной железы к регенерации под действием тиреотропного гормона, клинические признаки гипотиреоза могут проявиться спустя годы после возникновения хронического заболевания щитовидной железы.
Определение титра антител к ТПО помогает при диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и позволяет дифференциировать аутоиммунные заболевания и неаутоиммунный зоб или гипотиреоз. Исследование антител к ТПО (тиреопероксидазе) проводится обычно вместе с исследованием на ТТГ.

Антитела к тиреоглобулину – специфические иммуноглобулины, направленные против предшественника гормонов щитовидной железы. Они являются специфичным маркером аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (болезни Грейвса, тиреоидита Хашимото).
Тиреоглобулин – это гликопептид, предшественник трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Он вырабатывается только клетками щитовидной железы и накапливается в её фолликулах в виде коллоида. При секреции гормонов тиреоглобулин в небольшом количестве попадает в кровь. По неизвестным причинам он может становиться аутоантигеном, и в ответ организм вырабатывает к нему антитела, что вызывает воспаление щитовидной железы. АТТГ могут блокировать тиреоглобулин, нарушая при этом нормальный синтез гормонов щитовидной железы и вызывая гипотиреоз, или, наоборот, чрезмерно стимулировать железу, вызывая её гиперфункцию.
Антитела к тиреоглобулину одновременно взаимодействуют с компонентами соединительной ткани глазницы, глазных мышц и ферментом ацетилхолинэстеразой. Возможно, что аутоиммунная реакция является причиной изменений со стороны тканей глазницы при тиреотоксической офтальмопатии.
АТТГ обнаруживают у 40-70 % пациентов с хроническим тиреоидитом, у 70 % больных с гипотиреозом, у 40 % с диффузным токсическим зобом и у небольшого количества больных с другими аутоиммунными патологиями, в том числе пернициозной анемией. Хотя уровень антител бывает немного повышенным и у здоровых людей, в особенности пожилых женщин.
Главным образом тест на АТТГ полезен при подтверждении у пациента диагноза «диффузный токсический зоб» и/или «гипотиреоз вследствие аутоиммунного тиреоидита». Кроме того, он ценен при дифференциальной диагностике базедовой болезни и токсического узлового зоба. Несмотря на то что АТТГ реже выявляются в сыворотке крови, чем тиреоидные микросомальные антитела (антитела к пероксидазе), у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы результаты данного анализа также важны для подтверждения диагноза.
Если у беременной аутоиммунное поражение щитовидной железы или ещё какая-либо аутоиммунная патология, тест на одно или несколько тиреоидных антител должен быть назначен в начале беременности и незадолго до родов для прогноза риска поражения щитовидной железы новорождённого.

10051. Пакет “Гормоны щитовидной железы №1”:

• Тироксин свободный (FТ4)
• Трийодтиронин свободный (FТ3)
• Антитела к тиреопероксидазе (ATПO)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)

 

10052. Пакет “Гормоны щитовидной железы №2”:

• Тироксин свободный (FТ4)
• Трийодтиронин свободный (FТ3)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)

 

10053. Пакет “Гормоны щитовидной железы №3”:

• Тироксин свободный (FТ4)
• Антитела к тиреопероксидазе (ATПO)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)

 

10054. Пакет “Гормоны щитовидной железы №4”:

• Тироксин свободный (FТ4)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)

 

10055. Пакет анализов «Гормоны щитовидной железы №5»:

• Тироксин свободный (Т4 св.)
• Трийодтиронин свободный (Т3 св.)
• Антитела к тиреопероксидазе (ATПO)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)
• Антитела к тиреоглобулину (АТТГ)

 

10056. Пакет анализов «Диагностика новообразований щитовидной железы»:

• Антитела к тиреопероксидазе (Anti-TPO)
• Антитела к тиреоглобулину (Аnti-TG) Tиреоглобулин (TG)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)
• Раково-эмбриональный антиген (CEA)

 

10059. Пакет анализов «Диагностика аутоимунных заболеваний щитовидной железы»:

• Антитела к тиреопероксидазе (Anti-TPO)
• Антитела к тиреоглобулину (Аnti-TG)
• Тиреотропный гормон (ТТГ)

Аутоинмунные заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде

ВВЕДЕНИЕ

Прогресс в нашем понимании механизмов, ответственных за аутоиммунное заболевание щитовидной железы (AITD), был достигнут за несколько лет, в значительной степени благодаря применению новых молекулярных методов. Было достигнуто серьезное понимание механизмов самотолерантности и того, как они могут не работать, презентации антигена, функциональных субпопуляций Т-клеток и специфических рецепторов Т-клеток (TCR) при аутоиммунитете. Постепенно эти результаты переводятся на аутоиммунитет щитовидной железы, где, несомненно, главным достижением за последнее десятилетие стало клонирование и секвенирование трех основных тироидных антигенов: тиреоглобулина (Tg), тироидпероксидазы (TPO) и рецептора TSH (TSH-R). ).В результате теперь возможна подробная характеристика аутоантител1, а ее измерение полезно в клинических условиях.

Генетическая предрасположенность вместе с плохо определенными экологическими и эндогенными факторами определяет предрасположенность к AITD. Наибольшее внимание было уделено роли генов HLA. Мета-анализ обнаружил доказательства только ассоциации HLA-DR3 и -DR4 при тиреоидите Хашимото с более высоким относительным риском для первого2. Однако последующие исследования не подтвердили этого.Учитывая эту слабую ассоциацию HLA, кажется вероятным, что один или несколько генов, не относящихся к HLA, вносят основной вклад в восприимчивость, и для их идентификации потребуются новые подходы3. С другой стороны, мы больше знаем о важности факторов окружающей среды и эндогенных (скорее всего, гормональных) факторов в аутоиммунитете щитовидной железы4.

Еще одним достижением стало признание того, что тироциты не являются беспомощной мишенью для аутоагрессии, поскольку они способны экспрессировать широкий спектр иммунологически активных молекул, которые могут усиливать или уменьшать аутоиммунный ответ5.Определение вклада тироцитов во внутрищитовидный аутоиммунный ответ, будь то высвобожденные цитокины или поверхностно-связанные молекулы, будет иметь решающее значение для нашего будущего понимания, а также будет иметь надежду на то, что продукция, полученная из тиреоидов, может быть терапевтической мишенью.

АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

Расстройства щитовидной железы у женщин наблюдаются в 4–5 раз чаще, чем у мужчин, особенно в период вынашивания ребенка. Поэтому нередко встречаются нарушения функции щитовидной железы во время «рутинного» лабораторного обследования беременных женщин.Беременность сопровождается глубокими изменениями в тироидной экономике, возникающими в результате сложной комбинации факторов, специфичных для состояния беременной: повышение концентрации Т4-связывающего глобулина, влияние ХГЧ на щитовидную железу матери, изменение потребности в йоде и модификации в аутоиммунная регуляция.

Пероксидаза щитовидной железы (ТПО) теперь признана специфическим антигеном микросомы щитовидной железы. Несколько лет назад был разработан новый чувствительный метод обнаружения антител к ТПО (ТПО-Ab) 6.По нашему опыту7, определение TPO-Ab с использованием радиоиммуноанализа на моноклональные антитела обеспечивает явное улучшение чувствительности диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Мы предполагаем, что с точки зрения систематического скрининга аутоиммунных заболеваний щитовидной железы ТПО-Ab явно предпочтительнее, чем классические антимикросомные антитела (MIC-Ab) и антитироглобулин (Tg-Ab) 8.

В когортном исследовании беременных женщин с легкими аномалиями, опубликованном в 1991 году, было отмечено, что женщины с эутиреозом, но с положительными антителами к щитовидной железе в начале беременности, имеют повышенный риск развития гипотиреоза во время беременности9.Поэтому мы более систематически исследовали роль аутоиммунного заболевания щитовидной железы (AITD) на функцию щитовидной железы во время беременности. Систематический скрининг во время первого визита (до 16 недель) аутоантител к щитовидной железе среди 437 здоровых беременных женщин, не имевших в анамнезе заболеваний щитовидной железы, показал распространенность положительных титров TPO-Ab в 9%, а для положительных — 2,6%. Титры Tg-Ab и 6,5% для положительных MIC-Ab. Эти проценты не отличались от показателей небеременных женщин, которые находятся в диапазоне 5-10%, о которых сообщают другие авторы10.Мы обнаружили очень значимую положительную корреляцию между TPO-Ab и MIC-Ab на ранних сроках беременности в подмножестве выборки. Такая же значимая положительная корреляция была обнаружена между TPO-Ab и Tg-Ab в полной когорте беременных женщин до 16 недель (рис. 1).

Титры антител к щитовидной железе контролировали последовательно во время беременности и в послеродовом периоде. Значительное снижение как TPO-Ab, так и Tg-Ab наблюдалось на поздних сроках беременности (рис. 2). Эти результаты подтверждают иммуносупрессивный эффект беременности как общего явления.Мы предлагаем, чтобы при систематическом скрининге аутоиммунитета щитовидной железы во время беременности определение антител проводилось как можно раньше во время беременности.

У женщин с положительным тестом на TPO-Ab на ранних сроках беременности отмечалось очень значительное снижение FT4 и повышение уровня TSH в конце триместра беременности, несмотря на значительное снижение титров TPO-Ab. Эти результаты согласуются с данными Glinoer et al11, которые недавно показали, что женщины с бессимптомным аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, эутиреоидные на ранних сроках беременности, несут значительный и прогрессирующий риск гипотиреоза во время беременности, несмотря на заметное снижение титров антител.Прогрессирование до субклинического гипотиреоза было связано с уровнями ТТГ в сыворотке и титрами ТПО-Ab в первом триместре и прогнозировалось ими. Следовательно, эти параметры могут использоваться для получения полезных маркеров для выявления тех женщин, которые несут более высокий риск, и, следовательно, для начала заместительной гормональной терапии.

Йод и AITD во время беременности

Некоторые экспериментальные исследования12 показали, что добавление йода может быть связано с увеличением аутоантител щитовидной железы. Эти результаты были недавно опровергнуты13 в группе женщин, получавших йод (300 Fg KI / день) во время беременности.В этом исследовании ни у одной матери не развились аутоантитела во время беременности, и у тех матерей, у которых уже были положительные ТПО-Ab в начале беременности, не было обнаружено увеличения титров антител.

Потеря плода и AITD

Другой важный вопрос касается частоты самопроизвольных абортов у женщин с положительным TPO-Ab. Наши исследования9 были первыми, кто сообщил о сильной корреляции между положительными антителами к щитовидной железе и риском самопроизвольного выкидыша у женщин, которые были клинически и биохимически эутиреоидными.Аналогичные результаты были получены Stagnaro et al14 и Bussen et al15, подчеркивая, что риск выкидыша возникает в основном в первом триместре и что женщины, в анамнезе которых делали последовательные аборты, несут еще больший риск. Наиболее правдоподобная гипотеза заключается в том, что у таких женщин имеется более общий дефект аутоиммунитета, ведущий к увеличению потери плода16. Таким образом, раннее определение тироидных ауто-Ab и, в частности, TPO-Ab, может служить чувствительным маркером для выявления женщин из группы риска.Было показано, что TPO-Ab проникает через плаценту9; однако влияние этих антител на рост и последующее развитие плода малоизвестно. Следует отметить исследование Pop et al17, который пришел к выводу, что дети беременных женщин с повышенным уровнем ТПО-Ab, но нормальной функцией щитовидной железы, подвергаются повышенному риску снижения когнитивного развития. Однако необходимы более крупные выборки женщин с TPO-Ab, чтобы определить, связано ли нарушение детского развития с титром TPO-Ab или с факторами окружающей среды.

Курение и AITD во время беременности

Все чаще появляются предположения о влиянии курения на аутоиммунные заболевания щитовидной железы. В частности, было показано, что курение ухудшает болезнь Грейвса и офтальмопатию Грейвса18. Точная роль курения в аутоиммунном механизме неясна. Однако известно, что курение имеет антитиреоидный эффект19. Мы показали значительное повышение уровней ТПО-Ab у беременных женщин, которые курили более 10 сигарет в день до беременности, по сравнению с теми, кто выкуривал менее 10 сигарет в день или которые не курили.Тест на Tg-Ab показал аналогичные результаты (рис. 3). Мы рекомендуем систематический скрининг на наличие TPO-Ab у женщин, которые курят до или во время беременности, с учетом влияния беременности на аутоиммунное заболевание щитовидной железы20. Пациентам с положительным TPO-Ab следует последовательно проводить тестирование на FT4 и TSH во время беременности и в послеродовой период, поскольку риск клинического заболевания щитовидной железы у женщин с повышенным уровнем TPO-Ab велик.

ТЯЖЕЛЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОРТРОДА

Несмотря на то, что иммунологические последствия беременности еще полностью не выяснены, основные факторы, влияющие на течение аутоиммунных заболеваний, были признаны в течение десятилетий.В частности, было описано связанное с беременностью улучшение гипертиреоза Грейвса, болезни (БГ) и обострения гипертиреоза в послеродовом периоде21.

Сообщается, что распространенность гипертиреоза у беременных находится в диапазоне 0,05–0,2%. С 1974 по 1990 год в округе Лос-Анджелес (Университет Южной Калифорнии) распространенность гипертиреоза составляла 0,1% 22. Скрининг функции щитовидной железы у 9 453 беременных на ранних сроках, проживающих в Японии, показал, что 0.4% имели гипертиреоз (в основном нелеченый GD), а еще 0,4% имели преходящий субклинический гипертиреоз23. Если диагноз БГ еще не установлен до начала беременности, это заболевание не всегда легко заподозрить клинически, в основном потому, что симптомы и признаки гипертиреоза от легкой до умеренной степени могут имитировать гиперметаболическое состояние при нормальной беременности. Некоторые результаты, такие как частота сердечных сокращений выше 100 в минуту, диффузный зоб и потеря веса, могут иметь значение и помочь в диагностике.Антитела, стимулирующие щитовидную железу (TSAb), считаются причиной гипертиреоза при БГ. Точный диагноз БГ важен, потому что нелеченный гипертиреоз связан с повышенной потерей плода, преждевременными родами и низкой массой тела при рождении24. Тяжесть гипертиреоза часто уменьшается во время беременности у пациенток с болезнью Грейвса, которая часто имеет тенденцию рецидивировать по истечении срока беременности. Из-за подавления иммунитета, связанного с состоянием беременности, по мере прогрессирования беременности наблюдается прогрессивное снижение титров TSAb24.Снижение доступности йода для щитовидной железы матери может также сыграть роль в улучшении течения заболевания, по крайней мере, когда беременность наступает у женщин, проживающих в районах с ограниченным поступлением йода. Однако следует отметить, что преходящие обострения гипертиреоза ближе к концу первого триместра (связанные с пиком ХГЧ) не являются исключением25.

В период 1988–1990 гг. Мы проанализировали в проспективном последовательном исследовании изменения функции щитовидной железы и TSAb у пациенток с БГ во время беременности и в послеродовом периоде.Пациенты составили две разные группы. Одна группа не лечилась до беременности и была названа «группой ремиссии». Другая группа получала антитиреоидное лечение и была названа «активной группой». Разительные различия во время беременности и в послеродовом периоде были показаны при сравнении активных групп и групп ремиссии. На ранних сроках беременности у некоторых женщин с активным БГ связана высокая частота выкидышей (20%). Однако на протяжении всей беременности состояние этих женщин улучшается со значительным снижением дозировки АТД.Они начали со средней дозы метимазола 22 мг / день, а средняя доза при родах составляла 10 мг / день. Улучшение наблюдается во время la. беременность, вероятно, связана со снижением титров TSAb.

Во всей группе уровни антител к рецептору ТТГ снизились во время беременности и увеличились после родов, что указывает на то, что выработка антител регулируется событиями, специфичными для беременности. Как сообщалось, иммуносупрессивные факторы, происходящие от плода, плаценты или матери (снижение циркулирующих Т-хелперов), могут играть роль в уровне антител к рецептору ТТГ26.Производство антител к рецептору ТТГ может быть активировано после родов, что приведет к послеродовой дисфункции щитовидной железы. У пятидесяти пяти процентов женщин в группе активного и 24% в группе ремиссии был рецидив гипертиреоза, связанный с повышением уровня антител к рецептору ТТГ. Эти данные позволяют предположить, что уровень антител к рецептору ТТГ связан с частотой рецидивов гипертиреоза. Hashizume et al27 представили доказательства того, что введение L-тироксина в течение последнего триместра беременности и в первый год после родов было эффективным для поддержания более низкого уровня TSAb и снижения частоты послеродового гипертиреоза у пациентов с БГ.Однако не все согласны с этими результатами, и разногласия по-прежнему сохраняются28.

Лечение болезни Грейвса во время беременности

Антитиреоидные препараты (ATD) являются терапией выбора для беременных женщин, если только тяжесть состояния не оправдывает более радикальный хирургический подход (который затем предпочтительно проводится во втором триместре) . Обычно предпочтение отдается пропилтиоурацилу (ПТУ) перед метимазолом (или карбимазолом), хотя этот выбор не является обязательным, если применяется минимальная доза АТД29.Спорный вопрос заключается в том, может ли комбинированная терапия (ATD, связанная с L-тироксином) быть эффективной для контроля гипертиреоза у матери и предотвращения гипотиреоза и зоба у плода. Мы не рекомендуем эту комбинированную терапию по следующим причинам: во-первых, трансплацентарный переход гормонов щитовидной железы незначителен и не предотвращает повышение уровня ТТГ плода; во-вторых, это может привести к назначению больших доз АТД, что может вызвать гипотиреоз плода и зоб.

По нашему личному опыту, комбинированная терапия не помогает в лечении гипертиреоза во время беременности.Мы предлагаем использовать самую низкую дозу АТД для поддержания свободных гормонов щитовидной железы в нормальном диапазоне или даже в верхней границе нормы. Было показано, что такие уровни в материнской крови связаны с концентрациями свободных гормонов у плода, которые остаются в среднем диапазоне нормальных значений30.

Беременность, осложненная гипертиреозом, широко признана причиной ухудшения исхода плода. Momotani et al29, у большого числа беременных женщин с гипертиреозом, наблюдали, что гипертиреоз во время зачатия был связан с абортом у 25% и преждевременными родами у 15% женщин по сравнению с 13 и 10% у эутиреоидных пациентов.

Настоятельно рекомендуется определять титры тиреотропных антител (TSAb) на ранних сроках беременности и в последнем триместре, поскольку высокие уровни TSAb предсказывают риск гипертиреоза новорожденных и рецидивов тиреотоксикоза в послеродовом периоде31.

Еще один спорный вопрос — грудное вскармливание матерей, леченных АТД. В течение многих лет грудное вскармливание было запрещено, если использовались препараты ATD. Некоторые исследования документально подтвердили, что после однократной дозы 400 мг PTU концентрация препарата в молоке составляла всего 10% от концентрации в сыворотке и что только 90 мкг PTU присутствовали в молоке, собранном в течение четырех часов32.Поэтому матерям с БГ, которые получают ПТУ, сообщают, что кормление грудью их младенцев безопасно33,34.

В недавнем исследовании сывороточные гормоны щитовидной железы у новорожденных, матери которых получали поддерживающие дозы метимазола, были в пределах нормы35. Прежде чем рекомендовать грудное вскармливание матери, принимающей антитиреоидные препараты, необходимо провести дальнейшие исследования для оценки безопасности длительного лечения.

Также был охарактеризован неаутоиммунный гестационный гипертиреоз или гестационный транзиторный тиреотоксикоз (GTT )36.Эта форма гипертиреоза отличается от GD тем, что она возникает у женщин без анамнеза GD и без выявляемых антител, стимулирующих щитовидную железу. GTT не всегда клинически проявляется, потому что чаще всего является преходящим. Его этиология напрямую связана с тиреотропной стимуляцией щитовидной железы, связанной с ХГЧ.

Glinoer et al37 обнаружили общую распространенность 2,4% в проспективном когортном исследовании, проведенном между 8 и 14 неделями беременности. Присутствовали симптомы, совместимые с гипертиреозом, а именно потеря веса, отсутствие увеличения веса, тахикардия и утомляемость.Пациенты с GTT демонстрировали концентрации свободного Т4 в тиреотоксическом диапазоне и аномально повышенные уровни циркулирующего ХГЧ. Большинство женщин не нуждались в лечении антитиреоидными препаратами и получали бета-блокаторы в течение короткого периода времени с заметным улучшением симптомов. Во всех случаях GTT был временным, и нормализация концентраций свободного Т4 шла параллельно с уменьшением ХГЧ. GTT не была связана с менее благоприятным исходом беременности. Присутствие вариантной молекулы ХГЧ с сильной тиреотропной активностью возможно и поддерживается несколькими авторами38, хотя эта гипотеза не является абсолютно необходимой для объяснения расстройства.Причина аномалии в регуляции ХГЧ в настоящее время неизвестна. Клиницисты должны знать о заболевании и внимательно следить за тестами функции щитовидной железы и уровнем ХГЧ у женщин с симптомами, указывающими на гипертиреоз, и с ранней гестационной рвотой.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРОИДИТ

Послеродовой тиреоидит (ПТТ) обычно характеризуется развитием преходящего гипертиреоза и преходящего гипотиреоза через три-шесть месяцев после родов. Состояние связано с наличием циркулирующих анти-ТПО в подавляющем большинстве случаев, и было высказано предположение о патогенетическом сходстве с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото.Только у половины женщин с положительным результатом на ТПО на сроке от 12 до 16 недель беременности разовьется PPT. Остальные 50% будут положительными в послеродовом периоде на эутиреоидный анти-ТПО39. Частота ППТ колеблется от 5 до 9% 40. В нашем районе с умеренным дефицитом йода мы обнаружили распространенность ППТ через 3 месяца после родов у 5,7% (у 1,9% пациентов был гипотиреоз, а у 3,8% — гипертиреоз) 41. В Каталонии, где потребление йода является достаточным, зарегистрированный показатель распространенности составил 9,3% 42. Это изменение может быть связано с частотой послеродовых обследований, особенно в отношении распознавания послеродового гипертиреоза, который может длиться всего несколько недель.ППТ обычно носит преходящий характер, хотя стойкий гипотиреоз может развиваться у 30% пациентов43. Lazarus et al44 отметили, что риск развития ППТ после последующей беременности составляет около 70%, если заболевание возникло ранее. Некоторые авторы предположили, что титр антител против ТПО является достоверным предиктором тяжести PPT и, возможно, рецидива заболевания45. Хотя женщины с PPT после первой беременности имели более высокую частоту увеличения щитовидной железы, чем женщины с PPT-отрицательными TPO-Ab, наличие или отсутствие зоба не является точным предиктором последующего заболевания.Эти данные подтверждают предположение о том, что женщин, у которых после беременности обнаруживается дисфункция щитовидной железы или циркулирующие антитела к щитовидной железе, следует тщательно обследовать после вторых родов.

Сахарный диабет 1 типа и аутоиммунное заболевание щитовидной железы во время беременности и родов

Сахарный диабет 1 типа обычно ассоциируется с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями. У этих пациентов аутоантитела к щитовидной железе встречаются чаще, чем в нормальной популяции46. Кроме того, сообщалось о повышенной распространенности субклинического гипотиреоза у беременных женщин с диабетом47.Несколько исследований выявили широкий диапазон распространенности послеродовой дисфункции щитовидной железы (от 10 до 25%) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа48. Это в 3 раза больше по сравнению с аналогичным исследованием той же группы людей, не страдающих диабетом.

Мы показали, что распространенность положительного теста на TPO-Ab увеличивается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, и мы сообщили о распространенности 38% в нашей исследуемой популяции, с более высокой частотой у женщин, чем у мужчин. Наше исследование у пациентов с сахарным диабетом 1 типа показало четырехкратное увеличение положительности антител к щитовидной железе по сравнению с распространенностью аутоантител, равной 8.7%, ранее обнаруженных нашей группой у здоровых людей7.

Таким образом, мы изучили иммунологические аспекты и функцию щитовидной железы у женщин с прегестационным диабетом до зачатия, во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде. Наша цель состояла в том, чтобы оценить степень, в которой функция щитовидной железы была нарушена в эти различные периоды, и определить, коррелируют ли гликемический контроль и неонатальные осложнения со статусом щитовидной железы.

Прегестационный диабет и антитиреоидные антитела

У семи из 20 женщин (35%) до беременности был положительный уровень антител к ТПО-Ab.Уровень антител постепенно снижался во время беременности, но никогда не был полностью отрицательным. При ожидаемой реактивации иммунной системы в послеродовом периоде 40% (8/20) женщин имели положительный уровень антител. Распространенность положительных антител к ТПО у этих женщин составляет 38%, что эквивалентно описанному ранее у пациентов с сахарным диабетом 1 типа7; и в 3–4 раза выше, чем в общей популяции до, во время и после беременности10.

Антитиреоидные антитела и функция щитовидной железы

Во время беременности ни у одной из женщин с отрицательными антитиреоидными антителами не было изменений функции щитовидной железы; однако у трех из семи пациенток (43%) с положительными антителами к ТПО-Ab гипотиреоз (ТТГ> 10 мЕд / л) развился во время беременности или в послеродовом периоде и потребовал заместительной терапии гормоном щитовидной железы.Из беременных женщин с прегестационным диабетом у 15% развились изменения функции щитовидной железы во время беременности — аналогично частоте, описанной ранее Йовановичем и Петерсоном47, и в 2–3 раза выше, чем обнаруженная Греем и соавторами 49 у небеременных женщин с диабетом. В ближайшем послеродовом периоде распространенность дисфункции щитовидной железы также составила 15% (3 из 20 пациентов). В группе с отрицательным уровнем антител к щитовидной железе распространенность составила 8%, что значительно меньше, чем у женщин с положительным уровнем антител 29% (2 из 7).Сообщается, что глобальная распространенность дисфункции щитовидной железы во время беременности составляет от 10,5%, обнаруженных Bech et al48, до 25%, обнаруженных Álvarez-Marfany et al50. В этих двух последних исследованиях наблюдалось послеродовое наблюдение за пациентами в течение 1 года, тогда как в нашем исследовании наблюдалось послеродовое наблюдение через 3 месяца50.

Наш уровень распространенности действительно мог бы превышать 15%, если бы наблюдение за пациентами продолжалось до одного года. Во всех исследованиях дисфункция щитовидной железы чаще развивалась у женщин с повышенным уровнем антител к ТПО.

Аутоиммунитет щитовидной железы и гликемический контроль

Метаболический контроль был приемлемым для обеих исследуемых групп с уровнями гликозилированного гемоглобина (HbA1c) ниже 7% до и во время беременности. Тем не менее, во втором и третьем триместрах уровни HbA1c в группе с положительным анти-TPO-Ab были значительно выше, чем в группе с отрицательным результатом (таблица 1). Еще одним примечательным моментом является то, что, несмотря на то, что обе группы имели схожие характеристики (таблица 2), доза инсулина на килограмм веса тела также была значительно выше51.Эти результаты согласуются с результатами, полученными Bech et al48, которые также обнаружили более высокие уровни HbA1c у беременных с диабетом и положительных антител к ТПО, чем у пациентов с отрицательными антителами к ТПО. В свете этих результатов и с учетом работы Vjvodic et al52, которые предполагают, что гипотиреоз является фактором риска гестационного диабета, мы должны задаться вопросом, существует ли связь между резистентностью к инсулину у беременных с диабетом и повышенным уровнем антител к ТПО-Ab. Если есть связь с инсулинорезистентностью, можно ли это отнести к гипотиреозу, или это действительно антитела против щитовидной железы? Ответ по-прежнему остается уклончивым.

Статус щитовидной железы и исход для плода

В отличие от предыдущих исследований, которые выявили отрицательную корреляцию между исходом новорожденного и уровнями антител к ТПО, наше исследование не смогло показать корреляцию между неонатальными осложнениями и наличием или отсутствием антитиреоидных антител53. Этот результат несколько удивителен, и мы полагаем, что это частично может быть связано с небольшим размером выборки. Ранее мы продемонстрировали повышенную гибель плода у пациентов с повышенным уровнем антитиреоидных антител, прошедших через плаценту9.

Повышенная распространенность положительных антитиреоидных антител у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, а также связь с дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовой период, в дополнение к возможным последствиям для контроля гликемии у матери и, в конечном итоге, на благополучие новорожденного , настоятельно рекомендуется регулярно проводить скрининг на антитиреоидные антитела у всех женщин с диабетом, которые планируют беременность. Кроме того, за положительными результатами тестирования следует проводить постоянный мониторинг свободных Т4 и ТТГ в каждом триместре и в послеродовом периоде54,55.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Эта работа была поддержана грантами Национальной службы здравоохранения (1986-1988), Андалузской службы здравоохранения (1992-1995) и Fondo de Investigación Sanitaria (1996).

Лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности

Беременность оказывает сильное воздействие на щитовидную железу. Железа необходима для увеличения на 50% тироксина (T ⁴ ) и трийодтиронина (T ³ ). В то время как здоровая щитовидная железа должна хорошо реагировать на беременность, у беременных женщин с ограниченным тироидным резервом или дефицитом йода может развиться гипотиреоз.

«Женщин из групп высокого риска необходимо как можно раньше обследовать на гипотиреоз в течение первого триместра».

Знания о взаимодействии между щитовидной железой и беременностью резко возросли за последние 15–20 лет. В ответ на появляющиеся данные Американская тироидная ассоциация (ATA) недавно создала клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Они были опубликованы в октябрьском выпуске журнала Thyroid за 2011 год.

Беременности с риском заболевания щитовидной железы

Согласно рекомендациям ATA, около 10% беременных женщин имеют антитела к пероксидазе щитовидной железы (ТПО), но имеют нормальную функцию щитовидной железы. У этих женщин риск выкидыша в два-четыре раза выше по сравнению с женщинами, у которых нет антител. Среди женщин без антител, но с немного повышенным уровнем тиреотропина (ТТГ), риск выкидыша увеличивается на 60% по сравнению с женщинами без гипотиреоза.Женщины с антителами к ТПО или умеренным гипотиреозом также подвержены риску преждевременных родов. У 10% всех женщин с положительным результатом на антитела к ТПО вероятность развития послеродового тиреоидита составляет 50%.

Рекомендации по скринингу щитовидной железы

Согласно рекомендациям ATA, женщинам из групп высокого риска необходимо как можно раньше пройти тестирование на гипотиреоз в течение первого триместра. В эти группы входят (но не ограничиваются) женщины:

• Имеющий в анамнезе дисфункцию щитовидной железы или предшествующую операцию на щитовидной железе.
• Старше 30 лет.
• с аутоиммунными заболеваниями.
• В анамнезе выкидыш или преждевременные роды.
• С семейным анамнезом дисфункции щитовидной железы.
• Бесплодные.

Эффективные методы лечения заболеваний щитовидной железы

Референсные интервалы для каждого триместра необходимы для всех функциональных тестов щитовидной железы, особенно для ТТГ и свободного T ⁴ . Общие концентрации Т ⁴ и Т ⁴ -связывающих глобулинов в циркулирующих крови увеличиваются в течение первого триместра и остаются высокими на протяжении всей беременности.Уровень ТТГ в сыворотке снижается в течение первого триместра. Руководящие принципы ATA рекомендуют женщинам с субклиническим гипотиреозом, у которых есть ТПО-антитела, лечение левотироксином. Женщины с субклиническим гипотиреозом, которые не имеют антител к ТПО и изначально не получали лечения, должны находиться под наблюдением во время беременности на предмет прогрессирования до явного гипотиреоза. Большинству женщин, принимавших левотироксин до беременности, необходимо как можно скорее увеличить дозу левотироксина в первом триместре, чтобы избежать гипотиреоза.Все женщины, получающие левотироксин во время беременности, должны измерять уровень ТТГ в сыворотке и свободный T ⁴ каждые 4 недели до 16-20 недель беременности и не реже одного раза в течение 26-32 недель. Также важно, чтобы все беременные женщины принимали пренатальные витамины, которые содержат 150 мкг йода.

Необходимы дополнительные исследования функции щитовидной железы

Исследование, в котором проводится скрининг женщин до зачатия и рандомизация женщин с субклиническим гипотиреозом, изолированной гипотироксинемией или положительной реакцией на ТПО-антитела или отсутствием лечения, принесло бы большую пользу.То же самое можно сказать и о анализах, оценивающих рентабельность скрининга на заболевания щитовидной железы во время беременности. Нам также следует оценить влияние добавок йода у беременных с самой легкой формой йодной недостаточности, а также на функцию щитовидной железы и когнитивные способности у младенцев. Наконец, мы хотели бы получить больше подтверждений того, что лечение женщин с легкой дисфункцией щитовидной железы снижает риск выкидыша и преждевременных родов.

Список литературы

Стагнаро-Грин А, Абалович М, Александр Е и др. Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа . 2011, 25 июля [Epub перед печатью]. Доступно на www.liebertpub.com

Алвес Г., Сантин А., Фурланетто Т. Прогноз рака щитовидной железы, связанный с беременностью: систематический обзор. J Thyroid Res . 2011; 2011: 691-719.

Полак М. Заболевания щитовидной железы при беременности: влияние на плод. Horm Res Педиатр . 2011; 76 (Приложение 1): 97-101.

Ривкис С., Мандель С. Заболевание щитовидной железы при беременности. Horm Res Педиатр . 2011; 76 (Приложение 1): 91-96.

Адлан М., Премавардхана Л. Антитела к тироидной пероксидазе и скрининг послеродовой дисфункции щитовидной железы. J Thyroid Res . 2011; 2011: 745135.

Диффузия антител против ТПО через плацентарный барьер во время беременности

Абстрактные

Фон

Тиреоидит Хашимото является основной этиологией гипотиреоза с наличием антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО).Связь между анти-ТПО и фетоплацентарными осложнениями наблюдалась в предыдущих исследованиях. Чтобы пойти дальше в понимании, текущее исследование сравнивает уровень анти-ТПО в материнской крови и в пуповинной крови ее плода в момент родов, чтобы продемонстрировать прохождение анти-ТПО через плацентарный барьер.

Методы и результаты

Это исследование проводилось в родильном отделении Северного округа Парижа, Франция, с 2006 по 2007 год.Женщины с нормальной беременностью были включены в первое исследование, и только женщины с исходной дозировкой щитовидной железы без отклонений от нормы и с положительным результатом теста на анти-ТПО были включены в проспективное исследование. Образцы материнской крови собирали в третьем триместре и по прибытии в палату, когда пациенты приходили рожать. После родов был взят образец пуповинной крови. Был вычислен коэффициент корреляции Пирсона. За время исследования в палату доставили 5941 пациентку, в нее вошли 33 беременные. Мы обнаружили корреляцию между уровнями анти-ТПО в материнской и пуповинной крови их плода с коэффициентом корреляции 0.98 и p-значение <0,001.

Выводы

Это первая демонстрация свободного прохождения через плацентарный барьер анти-ТПО от матери к плоду в момент родов. Эти результаты могут быть экстраполированы на протяжении всей беременности и открывают дверь для прямого действия анти-ТПО на плод и возможного воздействия на щитовидную железу плода.

Образец цитирования: Seror J, Amand G, Guibourdenche J, Ceccaldi P-F, Luton D (2014) Диффузия антител против ТПО через плацентарный барьер во время беременности.PLoS ONE 9 (1): e84647. doi: 10.1371 / journal.pone.0084647

Редактор: Массимо Пьетропаоло, Медицинская школа Мичиганского университета, Соединенные Штаты Америки

Поступила: 9 сентября 2013 г .; Одобрена: 26 ноября 2013 г .; Опубликовано: 31 января 2014 г.

Авторские права: © 2014 Seror et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Проект финансировался Департаментом развития и клинических исследований Иль-де-Франс (CRC 04-106) Assistance Publique — Hôpitaux de Paris. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы подтверждают, что Доминик Лутон проводил оплачиваемые консультации для Merck Medication Familiale в течение 2007 и 2008 годов, и это не влияет на соблюдение всех политик PLOS ONE по обмену данными и материалами.

Введение

Гипотиреоз — одно из наиболее частых эндокринных заболеваний [1]. Распространенность гипотиреоза во время беременности составляет от 1% до 2% [2] — [4]. Аутоиммунное заболевание является основной этиологией гипотиреоза и особенно тиреоидита Хашимото с антителами против тиреопероксидазы (анти-ТПО) [5] — [7]. Гипотиреоз во время беременности увеличивает риск развития васкулоплацентарных осложнений [8], [9], таких как беременная гипертензия, преэклампсия, преждевременные роды, отслойка плаценты и послеродовое кровотечение или послеродовой тиреоидит [10], [11].Описанные осложнения у плода включают снижение массы тела при рождении и дистресс плода [12]. Однако наблюдалась связь между наличием анти-ТПО и такими фето-материнскими осложнениями [13], [14], и некоторые авторы в литературе полагают, что анти-ТПО могут играть роль в возникновении васкулоплацентарных осложнений [15]. . В противном случае, хотя материнские гормоны щитовидной железы нелегко проходят через плацентарный барьер, они необходимы для формирования нервной системы с самого начала беременности [16], поскольку они являются переносчиками материнских диодов.Баланс гормонов щитовидной железы измеряется уровнем свободного трийодтиронина (FT3), свободного тироксина (FT4) и тиреостимулирующего гормона (TSH) во время беременности [17]. Чтобы пойти дальше в понимании, текущее исследование сравнивает уровень анти-ТПО в материнской крови с уровнем анти-ТПО в пуповинной крови ее плода в момент родов, чтобы продемонстрировать прохождение анти-ТПО через плацентарный барьер. , и сравнивает уровни анти-ТПО и значения ТТГ, FT4, FT3 у матери и ее плода одновременно.

Материалы и методы

Это исследование является частью первого исследования [18], проведенного с 2006 по 2007 год в родильном отделении педиатрической больницы больницы Роберта Дебре, расположенной в северном округе Парижа, Франция. В исследовании планировалось проспективно набрать образцы крови матери и пуповинной крови 110 беременных, получающих плановую дородовую помощь. Критериями включения были нормальная беременность, подписание документа об информированном согласии на исследование и страхование французской государственной системы медицинского страхования.Соответствующий комитет по этике (Comité de protection des personnes d’Ile de France) одобрил протокол исследования 12 мая 2005 г. под номером 0511132. Критериями исключения были наличие хронического заболевания; добавки йода; текущее или перенесенное заболевание щитовидной железы; аномалии плода; многоплодная беременность; беременность, вызванная использованием вспомогательных репродуктивных технологий; и аномальные концентрации гормонов щитовидной железы на исходном уровне. Из 129 пациентов, которые были приглашены для участия в исследовании, 4 отказались от участия и у 1 были аномальные концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.Из оставшихся 124 пациентов 108 (87%) посетили все визиты исследования. У одной пациентки был выкидыш, а другой плод умер в утробе матери на 22 неделе гестации. Еще пять пациенток попросили покинуть исследование позже во время беременности, обычно по просьбе мужа. Все наблюдения за беременностью проводились в отделении и ежемесячно осматривались акушером. Ни один из пациентов исследования не родил преждевременно. Образцы пуповинной крови были получены при родах у 72 плодов 72 беременностей.Среди этих 72 беременностей были отобраны только женщины без аномальной дозировки щитовидной железы на исходном уровне с положительным результатом теста на анти-ТПО (рис. 1).

Разверните Рисунок 1. Схема-поток.

doi: 10.1371 / journal.pone.0084647.g001

Более »

Образцы материнской крови были собраны в третьем триместре и по прибытии в палату, когда пациенты приходили рожать. После родов был взят образец пуповинной крови. Все образцы крови были протестированы после завершения сбора всех данных исследования.Все сыворотки были заморожены при -80 ° C до использования. Сывороточные FT3, FT4 и TSH анализировали на автомате ACS-180 SE с использованием хемилюминесцентного иммуноанализа. Вариабельность составила 3,3% для FT3, 6,6% для FT4 и 8,4% для TSH. Пределы обнаружения составляли 0,3 пм / л, 1,3 пмл / л и 0,02 МЕ / л соответственно.

Уровни анти-ТПО в сыворотке крови матери и пуповины определяли прямым хемилюминесцентным иммуноанализом на автомате ACS-180SE. Предел обнаружения составил 15 ЕД / л.

Результаты выражаются в виде чисел и / или процентов для категориальных переменных и средних значений ± стандартное отклонение (SD) или медианы [мин; max] для непрерывных переменных, если не указано иное.

Мы сравнили гормональный фон в образцах крови матери в третьем триместре беременности и образцах пуповинной крови плода. Каждая беременность рассматривалась как самостоятельное событие. Все количественные переменные сравнивались с непараметрическим критерием Вилкоксона. Коэффициент корреляции Пирсона был рассчитан для оценки связи между параметрами щитовидной железы матери и плода (FT3, FT4, TSH и анти-TPO). Все тесты были двусторонними, значения p менее 0,05 считались значимыми.Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statview V5 (SAS Institute Inc, Чикаго, Иллинойс, США; Copyright 1992–1998, версия 5.0).

Результаты

За период исследования в учреждении доставлено 5941 пациент. 33 пары образцов крови от матерей с положительными анти-ТПО и образцы пуповинной крови их плода были сопоставлены для анализа в этом исследовании (рис. 1).

Средний уровень антител к ТПО в материнской крови составлял 47 МЕ / мл [28; 467] и в пуповинной крови 38 ЕД / мл [26; 417].Не было значимой разницы между уровнями анти-ТПО в крови матери и плода в пуповинной крови. Мы исследовали корреляцию между уровнями анти-ТПО в материнской крови и в пуповинной крови и обнаружили сильную корреляцию с коэффициентом корреляции 0,98 и значением p <0,001 (рис. 2).

РазвернутьРисунок 2. Корреляция между уровнями анти-ТПО в материнской крови и в пуповинной крови при родах.

doi: 10.1371 / journal.pone.0084647.g002

Более »

Медианные уровни FT3, FT4 и TSH составляли соответственно 4.1 UI / мл [3,3; 4,8], 12,1 МЕ / мл [9,5; 15,5] и 1,39 МЕ / мл [0,59; 2,99] в материнской крови в третьем триместре 4,2 ЕД / мл [1,5; 4,8], 11,8 МЕ / мл [8,7; 15,2] и 2,47 МЕ / мл [0,22; 5.18] при доставке и 2,5 ЕД / мл [1,6; 4,5], 14,3 UI / мл [10,1; 16,7] и 7,4 МЕ / мл [0,5; 24.94] в пуповинной крови (рис. 3).

РазвернутьРисунок 3. Медианные уровни FT3, FT4 и TSH между материнской и пуповинной кровью при родах.

doi: 10.1371 / journal.pone.0084647.g003

Более »

Мы обнаружили корреляцию между уровнями FT3 и FT4 в материнской крови при родах и пуповинной крови с коэффициентом корреляции соответственно 0.4 и 0,4 с p-значениями = 0,02 и 0,01. Напротив, для ТТГ не было корреляции между уровнями в материнской крови и пуповинной крови с коэффициентом корреляции 0,32 и значением p = 0,11. Наконец, мы искали корреляцию между уровнями FT4 в крови матери в третьем триместре и уровнями ТТГ в пуповинной крови. Мы не обнаружили корреляции с коэффициентом 0,32 и значением p = 0,10 в популяции матерей, положительных по анти-ТПО (n = 26), но сильную корреляцию с коэффициентом -0.4 с p-значением = 0,006 в исходной популяции исследования (n = 36) (рис. 4).

РазвернутьРисунок 4. Корреляция между уровнями FT4 в материнской крови и TSH в пуповинной крови при родах.

doi: 10.1371 / journal.pone.0084647.g004

Более »

Обсуждение

Основным результатом этого исследования является первая демонстрация свободного прохождения через плацентарный барьер анти-ТПО от матери к плоду в момент родов с сильной корреляцией (значение p <0.001) и «квазилинейный» коэффициент корреляции 0,98. Эти результаты не могут быть воспроизведены во время беременности по очевидным этическим причинам, но характеристики плацентарного барьера незначительно меняются после первого триместра беременности, и мы можем легко экстраполировать эти данные на протяжении всей беременности.

Гипотиреоз во время беременности увеличивает риск развития васкулоплацентарных осложнений, таких как беременная гипертензия (7,7%), преэклампсия (15,4%), преждевременные роды, отслойка плаценты (3.8%), послеродовое кровотечение (7,7%) и послеродовой тиреоидит (19,2%) [10]. Влияние на плод, связанное с низкой массой тела при рождении (15,4%) и дистрессом плода, было признано [12], [22]. Однако наблюдалась связь между присутствием анти-ТПО и такими фето-материнскими осложнениями [13], и многие авторы в литературе полагают, что анти-ТПО могут играть роль в возникновении этих патологий [15]. Но до сих пор патогенность анти-ТПО при беременности четко не продемонстрирована.На модели демонстрации патогенности антифосфолидных антител [19], [20] исследование на беременных мышах показало после пассивной иммунизации очищенным человеческим IgG с активностью против ТПО [15] меньшую массу плода при рождении и массу плаценты. Иммуногистохимическое исследование показало отложения IgG внутри стенки маточных сосудов, что подчеркивает возможный сосудистый механизм действия анти-ТПО. Второе исследование, проведенное на беременных мышах после пассивной иммунизации рекомбинантным мышиным ТПО, пришло к выводу об увеличении частоты абортов плода, связанных с циркулирующими анти-ТПО [21].

Демонстрация прохождения анти-ТПО через плацентарный барьер интересна по двум причинам: во-первых, она открывает дверь для прямого действия анти-ТПО на плод, а во-вторых, для возможного воздействия на щитовидную железу плода. Фактически, гормоны щитовидной железы необходимы для развития головного мозга плода [23], [24]. Роль материнского тиреоидного статуса на будущее нейропсихологическое развитие плода важна на всех этапах беременности [25]. Гипотиреоз у матери потенциально вреден для церебрального развития плода [26].Также отмечается, что аутоиммунитет щитовидной железы связан со значительным увеличением числа женщин со спонтанными выкидышами. Кроме того, хотя антитела к щитовидной железе во время беременности снижаются, функция щитовидной железы у женщин с аутоиммунитетом щитовидной железы ухудшается до субклинического гипотиреоза. Более того, у этих женщин уровень ТТГ в первом триместре выше по сравнению со случаями гипотиреоза без антител. Это открытие остается верным на протяжении всей беременности до родов с уровнем FT4 на 30% ниже, чем у женщин с отрицательными антителами [10].Тогда может возникнуть интерес к скринингу на гипотиреоз в период беременности [27].

Начиная с 11 недели беременности щитовидная железа плода может вырабатывать гормоны щитовидной железы [28], а ТТГ обнаруживается в сыворотке плода [29]. Во втором и третьем триместре беременности материнско-плодный градиент концентраций тиреоидных гормонов обнаруживается в литературе с более высокими уровнями FT4 и FT3 в материнской сыворотке, чем в сыворотке плода, несмотря на увеличение фетальных FT4 и FT3. Мы нашли аналогичные результаты для уровней FT3 при родах, но не для уровней FT4 (рис. 3).Частично это можно объяснить небольшим количеством образцов сыворотки в нашем исследовании и тем фактом, что этот градиент уменьшается по мере приближения к концу беременности, когда функция щитовидной железы плода развивается [30]. Однако уровни ТТГ в пуповинной крови по-прежнему выше, чем в материнской крови (рис. 3). Это связано с относительной нечувствительностью гипофиза плода к ретро-контролю FT4 [31], [32], но, возможно, также с меньшей чувствительностью щитовидной железы плода, даже если имеется также плацентарный перенос FT3 и FT4 из от матери к плоду, особенно на поздних сроках беременности [33].

Наконец, в популяции с матерями, положительными по анти-ТПО, не было никакой корреляции между уровнями FT4 в материнской крови в третьем триместре и уровнями ТТГ в пуповинной крови, вероятно, из-за недостатка энергии, поскольку во всей популяции мы обнаружили сильную корреляцию. Эти данные впервые предполагают, что баланс щитовидной железы у матерей во время беременности и особенно в третьем триместре может предполагать активность щитовидной железы у плода во время родов.

Заключение

Многие авторы в литературе полагают, что анти-ТПО могут играть роль в возникновении фето-материнских осложнений во время беременности, и поэтому существует интерес к скринингу на гипотиреоз во время беременности.Мы сообщаем о первой демонстрации свободного прохождения через плацентарный барьер анти-ТПО от матери к плоду в момент родов. Эти результаты, вероятно, можно экстраполировать на третий триместр беременности и открыть дверь для прямого действия анти-ТПО на плод и возможного воздействия на функцию щитовидной железы плода.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: JS GA DL. Проведены эксперименты: JS GA JG DL. Проанализированы данные: JS GA DL PFC.Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: JS GA JG DL. Написал статью: JS GA DL.

Список литературы

1. 1. Танбридж В.М., Эверед Д.К., Холл Р., Эпплтон Д., Брюис М. и др. (1977) Спектр заболеваний щитовидной железы в сообществе: обзор Whickham. Clin Endocrinol 7: 481–93.
2. 2. Азарян М., Ури Дж. Ф., Вюйар Э., Легак I, Полак М. и др .. (2004) Тироидные аномалии в процессе дебюта: que faire? В Mises à jour en gynécologie obstétrique.Редактор: Национальный колледж гинекологов и акушеров Français, Париж, Франция. Издатель: Vigot, Париж, Франция. Том XXVIII.
3. 3. Brown RS (1996) Аутоиммунное заболевание щитовидной железы у беременных женщин и их детей. Endocr Pract 2: 53–61.
4. 4. Нгуен PH (2004) Аутоиммунное заболевание щитовидной железы и беременность. В мировой медицинской библиотеке eMedicine. Редакторы: Рональд Л., Франциско Т., Карл В.С., Федрик Б.Г., Ли П.С.
5. 5. Lazarus JH, Rokandi A (2000) Заболевание щитовидной железы в связи с беременностью.Десятилетие перемен. Clin Endocrinol 53: 265–78.
6. 6. Girling JC (2006) Заболевания щитовидной железы при беременности. Curr Obstet Gynaecol 16: 47–53.
7. 7. Смит П.П., Виджеяратне С.Н., Калуарачи В.Н., Смит Д.Ф., Премавардхана Л.Д. и др. (2005) Последовательные исследования антител к щитовидной железе во время беременности. Щитовидная железа 15: 474–7.
8. 8. Harborne LR, Alexander CE, Thomson AJ, O’Relly DSJ, Greer IA (2005) Исходы беременности, осложненной заболеванием щитовидной железы. Aust NZ J Obstet Gynaecol 45: 239–42.
9. 9. Lejeune B, Grun JP, de Nayer P, Servais G, Glinoer D (1993) Антитиреоидные антитела, лежащие в основе аномалий щитовидной железы и выкидыша или гипертензии, вызванной беременностью. Br J Obstet Gynaecol 100: 669–72.
10. 10. Нор Азлин М., Бакин Ю., Мустафа Н., Вахаб Н., Джохари М. и др. (2010) Аутоантитела щитовидной железы и связанные с ними осложнения во время беременности. J Obstet Gynaecol 30: 675–8.
11. 11. Глинер Д., Сото М.Ф., Бурду П., Лежен Б., Деланж Ф. и др.(1991) Беременность у пациентов с легкими аномалиями щитовидной железы: последствия для матери и новорожденного. J Clin Endocrinol Metab 73: 421–7.
12. 12. Poppe K, Glinoer D (2003) Аутоиммунитет щитовидной железы и гипотиреоз до и во время беременности. Обновление Hum Reprod 9: 149–61.
13. 13. Инь Лау Л., Ханг Понг Н., Кам Шинг Л., Вей Мин Л., Вай Сум О и др. (2009) Увеличение частоты абортов у плода при аутоиммунном заболевании щитовидной железы связано с циркулирующими аутоантителами к ТПО в модели животных с аутоиммунным тиреоидитом.Fertil Steril 91: 2104–9.
14. 14. Гафур Ф., Мансур М., Малик Т., Малик М.С., Хан А.У. и др. (2006) Роль антител к тироидной пероксидазе в исходе беременности. Врачи J Coll. Surg Pak 16: 468–71.
15. 15. Seror J, Gilbert D, Laquerrière A, Arnoult C, Verspyck E, et al .. (2005) Патогенная роль пассивной иммунизации антител против тиреопероксидазы человеческого IgG на вынашивании мышей Balb / c. В Sixièmes JNGOF congrès, Париж, Франция.
16. 16. De Escobar GM, Obregon MJ, Del Rey FE (2004) Материнские гормоны щитовидной железы на ранних сроках беременности и развития мозга плода.Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab 18: 225–48.
17. 17. Монторо М.Н. (1997) Ведение гипотиреоза во время беременности. Clin Obstet Gynecol 40: 65–80.
18. 18. Luton D, Alberti C, Vuillard E, Ducarme G, Oury JF и др. (2011) Дефицит йода в северной части Парижа: влияние на измерение щитовидной железы плода. PLoS One 6: e14707.
19. 19. Blank M, Cohen J, Toder V, Shoenfeld Y (1991) Индукция антифосфолипидного синдрома у наивных мышей с помощью моноклональных антител к мышиной волчанке и поликлональных антител против кардиолипина человека.Proc Natl Acad Sci 88: 3069–73.
20. 20. Ziporen L, Blank M, Shoenfeld Y (1997) Животные модели антифосфолипидного синдрома во время беременности. Rheum Dis Clin North Am 23: 99–117.
21. 21. Ли Ю.Л., Нг Х.П., Лау К.С., Лю В.М., О.С. (2009) Увеличение частоты абортов у плода при аутоиммунном заболевании щитовидной железы связано с циркулирующими аутоантителами к ТПО в модели животных с аутоиммунным тиреоидитом. Fertil Steril 91: 2104–9.
22. 22. Мяннистё Т., Вяэрасмяки М., Поута А., Хартикайнен А.Л., Руоконен А. и др.(2009) Перинатальный исход детей, рожденных от матерей с дисфункцией щитовидной железы или антителами: проспективное популяционное когортное исследование. J Clin Endocrinol Metab 94: 772–9.
23. 23. Окен Э., Браверман Л. Е., Платек Д., Митчелл М. Л., Ли С. Л. и др. (2009) Неонатальный тироксин, функция щитовидной железы матери и познавательные способности ребенка. J Clin Endocrinol Metab 94: 497–503.
24. 24. Уильямс Г.Р. (2008) Нейроразвитие и нейрофизиологические действия гормона щитовидной железы. J Neuroendocrinol 20: 784–94.
25. 25. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F (2004) Роль гормона щитовидной железы на раннем этапе развития мозга. Eur J Endocrinol 151: 25–37.
26. 26. Хаддоу Дж., Паломаки Дж., Аллан В., Уильямс Дж., Найт Дж. И др. (1999) Материнская недостаточность щитовидной железы во время беременности и последующее нейропсихологическое развитие ребенка. N Engl J Med 341: 549–55.
27. 27. Де Гроот Л., Абалович М., Александр Е.К., Амино Н., Барбур Л. и др. (2012) Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: руководство по клинической практике эндокринного общества.J Clin Endocrinol Metab 97: 2543–65.
28. 28. Гудвин Т., Монторо М., Местман Дж. (1992) Преходящий гипертиреоз и гиперемезис беременных: клинические аспекты. Am J Obstet Gynecol 176: 648–52.
29. 29. Schlienger J (2001) Thyroïde et grossesse. Hypothyroïdie et grossesse. В «Тиреоиде» — концепции à la pratique Clinique. 2 ^ème édition. Леклер Дж., Орджацци Дж., Руссе Б., Шлингер Дж., Вемо Дж. Л. Редактор: Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Париж, Франция.Издатель: Bialec, Нанси, Франция. Глава 93: 503–6.
30. 30. Elahi S, Laeeq F, Syed Z, Rizvi SMH, Hyde RSW (2005) Уровни сывороточного тироксина и тиреотропного гормона в кровообращении матери и пуповинной крови во время родов. Pak J Med Sci 21: 325–30.
31. 31. Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, Felton CV, Butler J, McGregor AM (1991) Созревание секреции тиреоидного гормона и тиреотропного гормона у плода. N Engl J Med 324: 532–36.
32. 32. Куппенс С., Коистра Л., Вейнен Х.А., Вейдер Х.Л., Хасаарт Т. и др. (2011) Результаты неонатального скрининга щитовидной железы связаны с гестационной функцией щитовидной железы матери. Clin Endocrinol 75: 382–87.
33. 33. Vulsha T, Gons MH, de Vijlder JJM (1989) Перенос тироксина от матери к плоду при врожденном гипотиреозе из-за общего дефекта организации или агенеза щитовидной железы. N Engl J Med 321: 13–6.

Гипотиреоз. Тиреоидит Хашимото

ГИПОТИРОИДИЗМ (тиреоидит Хашимото)

Гипотиреоз может быть субклиническим или явным (симптоматическим).Субклинический гипотиреоз характеризуется уровнем сывороточного ТТГ выше верхнего контрольного предела в сочетании с нормальным уровнем свободного тироксина (Т4). Повышенный уровень ТТГ, обычно выше 10 мМЕ / л, в сочетании с субнормальным уровнем свободного Т4 характеризует явный гипотиреоз. Распространенность субклинического заболевания составляла 4,3%, а явного заболевания — 0,3%. Исследования показали, что 5,9% женщин и 2,3% мужчин старше 60 лет имеют значения ТТГ более 10 мМЕ / л, у 39% из них уровень Т4 ниже нормы. Заболеваемость гипотиреозом у женщин составила 3.5 на 1000 в год, а у мужчин — 0,6 на 1000 в год.

ПРИЧИНЫ ГИПОТИРОИДИЗМА:

Хронический аутоиммунный тиреоидит, также известный как хронический лимфоцитарный тиреоидит или тиреоидит Хашимото, является распространенным аутоиммунным заболеванием, которое чаще всего приводит к нарушению функции щитовидной железы.

Дефицит йода в окружающей среде является наиболее частой причиной гипотиреоза во всем мире. В регионах с дефицитом йода, таких как Соединенные Штаты, наиболее частой причиной гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото).Тиреоидит Хашимото у женщин встречается в 5–10 раз чаще, чем у мужчин. Помимо тиреоидита Хашимото, аутоиммунные заболевания щитовидной железы (AITD) включают хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз может возникать в результате применения радиоактивного йода или хирургического лечения гипертиреоза, рака щитовидной железы или доброкачественного узлового заболевания щитовидной железы, а также после внешнего лучевого облучения при злокачественных новообразованиях головы и шеи, не связанных с щитовидной железой, включая лимфому.

Центральный гипотиреоз возникает при недостаточном производстве биоактивного ТТГ из-за опухолей гипофиза или гипоталамуса (включая краниофарингиомы), воспалительных (лимфоцитарный или гранулематозный гипофизит) или инфильтративных заболеваний, геморрагического некроза (синдром Шихана) или хирургического и лучевого лечения гипофиза. болезнь.При центральном гипотиреозе сывороточный ТТГ может быть слегка повышен, но оценка свободного Т4 в сыворотке обычно низкая, что отличает его от субклинического первичного гипотиреоза.

Было показано, что гипотиреоз, даже при адекватном лечении, связан с повышением заболеваемости и смертности (8-11). Результаты показали, что положительность антител к тироидной пероксидазе (ТПО-Ab) сама по себе может быть связана с симптоматическим дистрессом у пациентов с тиреоидитом Хашимото.

ДИАГНОСТИКА:

Помимо клинических симптомов и анализов крови на функцию щитовидной железы (уровни ТТГ, Т3, Т4), определение наличия повышенных титров антител к щитовидной железе, в том числе антител к тиреоглобулину (TgAb), антител к микросомальной / тироидной пероксидазе (TPOAb), и антитела к рецептору ТТГ (TSHRAb).

Важно отметить, что многие пациенты с хроническим аутоиммунным тиреоидитом биохимически эутиреоидны. Однако примерно 75% имеют повышенный титр антител к щитовидной железе.
Профиль щитовидной железы с ТТГ включает 4 теста для оценки функции щитовидной железы. Анализы крови включают измерение общего уровня гормона тироксина (Т4) в организме, уровней гормонов, таких как трийодтиронин (Т3) и Т4, в кровотоке, а также уровня тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого гипофизом. железа.Если уровень ТТГ высокий, это указывает на гипотиреоз, то есть недостаточную активность щитовидной железы, при которой люди могут испытывать увеличение веса, усталость, онемение или непереносимость холода. Низкий уровень ТТГ указывает на гипертиреоз, который представляет собой сверхактивную щитовидную железу, при которой люди могут испытывать потерю веса, рвоту, повышенное кровяное давление, выпадение волос или учащенное сердцебиение. Вы можете проверить и следить за своим уровнем ТТГ в крови в Personalabs Lab Thyroid Function Testing

.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ГИПОТИРОИДИЗМА:

Сухая кожа, чувствительность к холоду, утомляемость, мышечные судороги, изменение голоса и запоры являются одними из самых распространенных.Менее распространенными и обычно связанными с тяжелым гипотиреозом являются синдром запястного канала, апноэ во сне, гиперплазия гипофиза, которая может возникать с гиперпролактинемией и галактореей или без них, и гипонатриемия, которая может возникнуть в течение нескольких недель после начала глубокого гипотиреоза.

КОГДА ЛЕЧИТЬ ГИПОТИРОИДИЗМ:

Существует общее мнение, что пациентов с первичным гипотиреозом с уровнем ТТГ выше 10 мМЕ / л следует лечить. Лечение пациентов с уровнем ТТГ 4.5–10 мМЕ / л может принести пользу в зависимости от конкретных симптомов и сопутствующих заболеваний пациента и может быть определен врачом

.

КАК ЛЕЧИТЬ ГИПОТИРОИДИЗМ:

Для лечения гипотиреоза лучше всего использовать синтетический L-тироксин натрия (Synthroid, Thyroxine). Всасывание левотироиксина может зависеть от секреции желудочного сока. Препарат ликикап (Тирозинт) меньше всего подвержен изменению pH. Медикамент следует принимать утром и натощак — за 60 минут до завтрака натощак.Его не следует принимать вместе с веществами или другими лекарствами, потому что это может помешать его усвоению и метаболизму.

Корректировка дозы осуществляется на основании определения ТТГ в сыворотке крови через 4–8 недель после начала терапии.

После определения адекватной замещающей дозы уместны периодические последующие оценки с повторным тестированием на ТТГ через 6-месячные, а затем 12-месячные интервалы.

СЕЛЕН:

В недавнем датском исследовании концентрация селена в сыворотке была обратно пропорциональна объему щитовидной железы, что подтверждает роль селена в щитовидной железе, которая действительно имеет самую высокую концентрацию селена среди всех тканей (13, 14)

Селен естественным образом содержится в воде и некоторых продуктах питания.Хотя людям нужно очень небольшое количество, селен играет ключевую роль в обмене веществ и его антиоксидантные свойства. Антиоксиданты защищают клетки от повреждений.

Исследования показали, что левотироксин только корректирует низкую функцию щитовидной железы, но не лечит болезнь! Комбинация левотироксина и селена приводит к улучшенным терапевтическим эффектам, чем монотерапия левотироксином, в предотвращении прогрессирования хашимотического тиреоидита (7). Селен — неметаллический минерал, микроэлемент и важный микроэлемент.Исследование показало, что рекомендуемая суточная доза селена составляет 50 мкг и 40 мкг для мужчин и женщин, соответственно, и считается, что 10% взрослых получат пользу от увеличения потребления (12-14). В большинстве рандомизированных клинических исследований селен в различных формах эффективно снижал сывороточные концентрации ТПО-Ab у пациентов с тиреоидитом Хашимото (15-26)

КОГДА КОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ ЭНДОКРИНОЛОГОМ

Хотя большинство врачей могут диагностировать и лечить гипотиреоз, консультация эндокринолога рекомендуется
в следующих ситуациях: дети и младенцы, пациенты, у которых трудно поддерживать и поддерживать эутиреоидное состояние, беременность, женщины, планирующие зачатие, сердечные заболевания, наличие зоба, узелка или других структурных изменений в щитовидной железе, наличия других эндокринных заболеваний, таких как заболевания надпочечников и гипофиза, необычное сочетание результатов тестов функции щитовидной железы, необычные причины гипотиреоза, вызванные агентами

ГИПОТИРОИДИЗМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

Явный нелеченый гипотиреоз во время беременности может отрицательно повлиять на исходы для матери и плода.Эти неблагоприятные исходы включают увеличение случаев самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, преэклампсии, материнской гипертензии, послеродового кровотечения, низкого веса при рождении
и мертворождения, а также нарушение интеллектуального и психомоторного развития плода.

Женщины с положительными антителами к ТПО могут иметь повышенный риск выкидыша в первом триместре, преждевременных родов и для потомства с нарушениями когнитивного развития.

Было показано, что лечение L-тироксином до зачатия снижает частоту выкидышей и увеличивает частоту живорождений у женщин с субклиническим гипотиреозом, которым проводится вспомогательная репродукция.

Когда женщина с гипотиреозом забеременеет, следует как можно скорее увеличить дозу L-тироксина, чтобы обеспечить уровень ТТГ в сыворотке крови 2,5 мМЕ / л. Следует начать лечение L-тироксином. Уровни ТТГ и общего Т4 в сыворотке крови следует контролировать каждые 4 недели в течение первой половины беременности и, по крайней мере, один раз между 26 и 32 неделями беременности, чтобы гарантировать, что потребность в L-тироксине не изменилась. Некоторые из нас продолжали бы контролировать показатели щитовидной железы через 32 недели, чтобы подтвердить, что показатели щитовидной железы находятся в пределах нормы.Дозировки L-тироксина следует корректировать, как указано, с целью достижения уровней ТТГ, которые находятся в пределах нормы для данной фазы беременности.

ГИПОТИРОИДИЗМ И БЕСПЛОДИЕ

У некоторых пациенток с бесплодием и нарушениями менструального цикла в основе лежит хронический тиреоидит в сочетании с субклиническим или явным гипотиреозом. Эксперт-эндокринолог может определить, какой пациент получит пользу от заместительной гормональной терапии щитовидной железы. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы может нормализовать менструальный цикл и восстановить нормальную фертильность, может нормализовать менструальный цикл и восстановить нормальную фертильность.

Артикул:

1) Джеффри Р. Гарбер, Рода Х. Кобин, Хоссейн Гариб, Джеймс В. Хеннесси, Ирвин Кляйн, Джеффри И. Механик, Рэйчел Песса-Поллак, Питер А. Сингер и Кеннет А. Вобер. Руководство по клинической практике гипотиреоза у взрослых: спонсируется Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской тироидной ассоциацией. Щитовидная железа, том 22, номер 12, 2012 г.

2) Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P 1985 Старение щитовидной железы.Дефицит щитовидной железы в исследовании Framingham. Arch Intern Med 145: 1386–1388.

3) Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ 2004 Субклиническое заболевание щитовидной железы: научный обзор и рекомендации для диагностики и лечения. JAMA 291: 228–238.

4) Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, Cappola AR, Razvi S, Walsh JP, Asvold BO, Iervasi G, Imaizumi M, Collet TH, Bremner A, Maisonneuve P, Sgarbi JA, Khaw KT, Vanderpump MP, Newman AB, Cornuz J, Franklyn JA, Westendorp RG, Vittinghoff E, Gussekloo J 2010 Субклинический гипотиреоз и риск ишемической болезни сердца и смертности.JAMA 304: 1365–1374.

5) Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH 2010 Заболеваемость ишемической болезнью сердца и смертность среди людей с субклиническим гипотиреозом: повторный анализ когорты Whickham Survey. J Clin Endocrinol Metab 95: 1734-1740.

6) Goldsmith RE, Sturgis SH, Lerman J, Stanbury JB 1952 Менструальный образец при заболевании щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 12: 846–855.

7) Ю. Л. Монотерапия левотироксином в сравнении с комбинированной терапией левотироксином и селеном при хроническом лимфоцитарном тиреоидите.J Endocrinol Invest. 2017 ноя; 40 (11): 1243-1250.

8) Thvilum M, Brandt F, Brix TH, Hegedus L. Обзор доказательств за и против увеличения смертности при гипотиреозе. Nat Rev Endocrinol. 2012. 8 (7): 417–424.

9) Thvilum M, Brandt F, Almind D, Christensen K, Hegedus L, Brix TH. Избыточная смертность среди пациентов с диагнозом гипотиреоз: общенациональное когортное исследование одиночек и близнецов. J Clin Endocrinol Metab. 2013. 98 (3): 1069–1075.

10) Thvilum M, Brandt F, Almind D, Christensen K, Brix TH, Hegedus L.Тип и степень соматической заболеваемости до и после диагностики гипотиреоза. Общенациональное исследование реестра. PloS One. 2013; 8 (9): e75789.

11) Thvilum M, Brandt F, Almind D, Christensen K, Brix TH, Hegedüs L. Повышенная психическая заболеваемость до и после диагностики гипотиреоза: исследование общенационального регистра. Щитовидная железа. 2014. doi: 10.1089 / th.2013.0555.

12) Расмуссен Л.Б., Мейборн Х., Андерсен Н.Л., Драгстед ЛО, Крогхольм К.С., Ларсен Э. Селен ог Сундхед. Danmarks Fødevareforskning: Копенгаген; 2006 г.

13) Рэйман МП. Селен и здоровье человека. Ланцет. 2012; 379: 1256–1268.

14) Расмуссен Л. Б., Шомбург Л., Корле Дж., Педерсен И. Б., Холленбах Б., Хог А, Овесен Л., Перрилд Н., Лаурберг П. Статус селена, объем щитовидной железы и образование множественных узелков в области с умеренным дефицитом йода. Eur J Endocrinol. 2011; 164: 585–590.

15) Gartner R, Gasnier BC, Dietrich JW, Krebs B, Angstwurm MW. Прием селена пациентам с аутоиммунным тиреоидитом снижает концентрацию антител к тироидной пероксидазе.J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 1687–1691.

16) Дунтас Л.Х., Манцу Э., Котрас Д.А. Эффекты шестимесячного лечения селенометионином у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Eur J Endocrinol. 2003. 148: 389–393.

17) Gartner R, Гаснье BC. Селен в лечении аутоиммунного тиреоидита. Биофакторы. 2003. 19: 165–170.

18) Туркер О., Куманлыоглу К., Караполат И., Доган И. Лечение селеном при аутоиммунном тиреоидите: 9-месячное наблюдение с различными дозами.J Endocrinol. 2006; 190: 151–156.

19) Mazokopakis EE, Papadakis JA, Papadomanolaki MG, Batistakis AG, Giannakopoulos TG, Protopapadakis EE, Ganotakis ES. Влияние 12-месячного курса лечения L-селенометионином на уровни анти-ТПО в сыворотке у пациентов с тиреоидитом Хашимото. Щитовидная железа. 2007. 17: 609–612.

20) Караникас Г., Шуэц М., Контур С., Дуан Х, Коммата С., Шен Р., Антони А., Клеттер К., Дудчак Р., Вильхейм М. Отсутствие иммунологической пользы селена у последовательных пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.Щитовидная железа. 2008; 18: 7–12. DOI: 10.1089 / th.2007.0127. [PubMed] [Cross Ref]
Балаш С. Влияние селенотерапии на аутоиммунный тиреоидит. Орв Хетиль. 2008; 149: 1227–1232.

21) Квикала Дж., Хрда П., Замразил В., Немечек Дж., Хилл М., Джиранек В. Влияние добавок селена на антитела к щитовидной железе. J. Radioanal Nucl Chem. 2009. 280 (2): 275–279.

22) Накамулли Д., Миан С., Петрика Д., Лаццаротто Ф, Баролло С., Поцца Д., Мазьеро С., Фаггиан Д., Плебани М., Джирелли М. Э., Мантеро Ф, Беттерле К.Влияние физиологических диетических добавок селена на естественное течение аутоиммунного тиреоидита. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73: 535–539.

23) Крысяк Р., Окопиен Б. Влияние левотироксина и селенометионина на высвобождение цитокинов лимфоцитами и моноцитами у женщин с тиреоидитом Хашимото. J Clin Endocrinol Metab. 2011. 96 (7): 2206–2215. DOI: 10.1210 / jc.2010-2986.

24) Анастасилакис А.Д., Тулис К.А., Нисианакис П., Гулис Д.Г., Кампас Л., Валери Р.М., Ойкономоу Д., Целлос Т.Г., Деларудис С.Лечение селенометионином у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом: проспективное квазирандомизированное исследование. Int J Clin Pract. 2012; 66: 378–383.

25) Чжу Л., Бай Х, Тэн В.П., Шань З.Й., Ван В.В., Фан Ц.Л., Ван Х., Чжан Х.М. Влияние добавок селена на антитела к аутоиммунному тиреоидиту. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2012; 92: 2256–2260.

26) Eskes SA, Endert E, Fliers E, Birnie E, Hollenbach B, Schomburg L, Kohrle J, Wiersinga WM. Добавка селенита у эутиреоидных субъектов с антителами к тироидной пероксидазе.Clin Endocrinol (Oxf) 2014; 80: 444–451.

---

Лечение левотироксином у женщин с антителами к щитовидной железе не может увеличить частоту живорождений — ScienceDaily

Лечение женщин с антителами к щитовидной железе, но с нормальной функцией щитовидной железы, лекарством под названием левотироксин не увеличивает вероятность рождения живого ребенка, новое исследование, проведенное предлагает Бирмингемский университет.

Исследование, проведенное под руководством исследователей из Института метаболизма и системных исследований, Отделения клинических испытаний Бирмингема, Института прикладных медицинских исследований и Центра исследования выкидышей Томми при Университете Бирмингема, было опубликовано сегодня (23 марта) в Медицинский журнал Новой Англии .Исследование, финансируемое MRC и Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR), было также представлено сегодня на ENDO 2019, ежегодном собрании эндокринного общества в Новом Орлеане, США.

Выкидыш происходит у каждой пятой беременной женщины, что делает его одним из наиболее частых осложнений беременности. Предыдущие исследования показали тесную связь между наличием антител к тироидной пероксидазе и выкидышем. Однако из предыдущих данных неясно, улучшит ли лечение левотироксином женщин с нормальной функцией щитовидной железы и антителами к тироидной пероксидазе.

Бирмингемский университет провел крупнейшее в своем роде исследование, целью которого было выяснить, приведет ли лечение левотироксином к увеличению числа живорождений на сроке беременности 34 недели или дольше среди женщин, у которых есть антитела к щитовидной железе, а также у женщин с выкидышами или сниженной фертильностью в анамнезе.

Ведущий автор, доктор Рима Диллон-Смит, преподаватель клинической практики в Университете Бирмингема, сказала: «Наше исследование показало, что лечение левотироксином, начатое до беременности, у женщин с нормальной функцией щитовидной железы и антителами к тироидной пероксидазе, у которых в анамнезе был выкидыш. или бесплодие, не увеличивает шансы на живорождение.

«Мы были удивлены результатами нашего исследования, поскольку предыдущие небольшие исследования показали, что лечение левотироксином может быть полезным у женщин с антителами к щитовидной железе».

Авторы провели исследование 940 женщин в 49 больницах Великобритании с нормальной функцией щитовидной железы в возрасте от 16 до 41 года, у которых были положительные антитела к тироидной пероксидазе; имели в анамнезе выкидыш или бесплодие и пытались зачать ребенка естественным путем или с помощью вспомогательного зачатия.

Исследование, проведенное в период с 2011 по 2017 год, показало, что 470 женщин получали 50 мкг левотироксина ежедневно, а 470 женщин получали ежедневное плацебо.Участники начали принимать лекарство до зачатия и продолжали принимать до конца беременности.

Результаты в обеих группах были одинаковыми: 266 из 470 (56,6%) женщин, получавших левотироксин, и 274 из 470 (58,3%) женщин, получавших плацебо, забеременели; 176 женщин (37,4 процента), принимавших левотироксин, и 178 женщин (37,9 процента), принимавших плацебо, родили живого ребенка.

Доктор Рима Диллон-Смит добавила: «Антитела к пероксидазе щитовидной железы обнаруживаются в крови примерно у одной из 10 женщин с нормальной функцией щитовидной железы, и они связаны с повышенным риском выкидыша и преждевременных родов.

«Международные руководящие принципы в настоящее время рекомендуют рассмотреть возможность лечения левотироксином женщин с антителами к щитовидной железе, поскольку считается, что существует минимальная вероятность причинения вреда и возможность повысить вероятность живорождения.

«Поскольку наше исследование было большим и высококачественным, теперь мы можем быть уверены, что левотироксин не улучшает протекание беременности у женщин с антителами к щитовидной железе и нормальной функцией щитовидной железы, и поэтому его не следует рекомендовать или использовать в клинической практике.Это будет означать прекращение предоставления ненужных лекарств женщинам, которые в них не нуждаются ».

Доктор Кристиан Боэларт, также из Университета Бирмингема, сказал: «Наше исследование окончательно ответило на важный клинический вопрос.

«В недавнем опросе, проведенном нами среди клиницистов из Великобритании, почти 40 процентов заявили, что они регулярно применяют левотироксин у женщин с антителами к тироидной пероксидазе, чтобы уменьшить вероятность выкидыша и преждевременных родов.

«Теперь мы ставим вопрос о том, следует ли вообще проводить тестирование на антитела к тироидной пероксидазе у женщин с бесплодием или ранее перенесенными выкидышами.

«Хотя тестирование на антитела к пероксидазе щитовидной железы может дать информацию о будущем риске прогрессирования заболевания щитовидной железы, наше исследование показало, что его лечение левотироксином не улучшает исходы беременности и может только вызвать беспокойство у пациентов и ненужные расходы на здравоохранение.

«Мы надеемся, что национальные и международные руководящие принципы будут обновлены, чтобы удалить текущие рекомендации, в которых рекомендуется рассмотреть возможность применения левотироксина у этих женщин.

«Мы также надеемся, что текущая практика рутинного тестирования антител к тироидной пероксидазе в группах высокого риска, таких как женщины с выкидышем и сниженной фертильностью, будет пересмотрена.«

Болезни щитовидной железы и диабет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАБЕТ
ТОМ. 18 НЕТ. 1 Зима 2000

---

Щитовидная железа Болезни и диабет

---

Автор Патрисия Ву, MD, FACE, FRCP

---

T

Гироидная болезнь распространена среди населения в целом, и распространенность увеличивается с возрастом. Оценка функции щитовидной железы современными тестами и надежно, и недорого. Скрининг на дисфункцию щитовидной железы показан в некоторых случаях. группы высокого риска, такие как новорожденные и пожилые люди.

Гипотиреоз, безусловно, самый распространенное заболевание щитовидной железы среди взрослого населения и чаще встречается у пожилых женщин. это обычно аутоиммунного происхождения, проявляющегося либо как первичный атрофический гипотиреоз, либо как Тиреоидит Хашимото. Щитовидная недостаточность вследствие терапии радиоактивным йодом или Хирургия щитовидной железы также распространена. В редких случаях нарушения гипофиза или гипоталамуса могут приводить к вторичный гипотиреоз.

Около 4 миллионов человек в Соединенные Штаты страдают гипотиреозом и получают заместительную терапию тироксином.Напротив, гипертиреоз встречается гораздо реже, соотношение женщин и мужчин составляет 9: 1. Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной и поражает в основном молодых людей. Токсический многоузловой зоб имеют тенденцию затрагивать более старшие возрастные группы.

Пациенты с сахарным диабетом имеют более высокий распространенность заболеваний щитовидной железы по сравнению с нормальным населением (таблица 1). Потому что пациенты с одним органоспецифическим аутоиммунным заболеванием подвержены риску развития другого аутоиммунные расстройства и заболевания щитовидной железы чаще встречаются у женщин, это не Удивительно, что до 30% женщин с диабетом 1 типа имеют заболевание щитовидной железы.В частота послеродового тиреоидита у больных сахарным диабетом в три раза выше, чем у нормальных женщин. А количество сообщений также указывает на более высокую, чем обычно, распространенность заболеваний щитовидной железы. у пациентов с диабетом 2 типа, наиболее распространенным заболеванием является гипотиреоз.

Таблица 1. Показатели распространенности заболеваний щитовидной железы

Щитовидная железа болезнь в целом Население: 6.6% Заболевания щитовидной железы в диабет: Общая распространенность : 10,8 13,4% Гипотиреоз: 36% Субклинический гипотиреоз: 513% Гипертиреоз: 12% Послеродовой тиреоидит: 11%

Как Дисфункция щитовидной железы может влиять на больных сахарным диабетом
Наличие дисфункции щитовидной железы может повлиять на контроль диабета.Гипертиреоз — это обычно связано с ухудшением гликемического контроля и повышением потребности в инсулине. В основе лежит повышенный печеночный глюконеогенез, быстрое повышение уровня глюкозы в желудочно-кишечном тракте. абсорбция и, вероятно, повышенная инсулинорезистентность. Действительно, тиреотоксикоз может демаскировать скрытый диабет.

На практике существует несколько значение для пациентов с диабетом и гипертиреозом. Во-первых, при гипертироиде пациентам диагноз непереносимости глюкозы нужно рассматривать с осторожностью, так как гипергликемия может улучшиться при лечении тиреотоксикоза.Во-вторых, лежащие в основе гипертиреоз следует рассматривать у пациентов с диабетом с необъяснимым ухудшением гипергликемия. В-третьих, у больных сахарным диабетом с гипертиреозом врачи должны: предвидеть возможное ухудшение гликемического контроля и соответственно корректировать лечение. Восстановление эутиреоза снизит уровень глюкозы в крови.

Хотя широкомасштабные изменения в метаболизм углеводов наблюдается при гипотиреозе, клиническое проявление этих аномалии редко бросаются в глаза.Однако снижение скорости разложения инсулина может снизить потребность в экзогенном инсулине. Наличие гипогликемии у изолированный дефицит гормонов щитовидной железы и должен повышать вероятность гипопитуитаризма у пациент с гипотиреозом. Что еще более важно, гипотиреоз сопровождается множеством нарушения метаболизма липидов в плазме, включая повышенный уровень триглицеридов и низкую плотность концентрации холестерина липопротеинов (ЛПНП). Даже субклинический гипотиреоз может усугубляют сопутствующую дислипидемию, обычно обнаруживаемую при диабете 2 типа, и в дальнейшем повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний.Адекватная замена тироксина изменит ситуацию липидные аномалии.

У молодых женщин с сахарным диабетом 1 типа высока частота аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Преходящая дисфункция щитовидной железы часто встречается в послеродовом периоде и требует планового скрининга с использованием сыворотки тиреотропный гормон (ТТГ) через 68 недель после родов. Уровень глюкозы может колебаться во время преходящего гипертиреоза с последующим гипотиреозом, характерным для послеродового периода тиреоидит.У этих женщин важно контролировать тесты функции щитовидной железы, так как примерно 30% не выздоравливают после гипотиреоидной фазы и потребуют тироксина. замена. Рецидивирующий тиреоидит с последующей беременностью — обычное дело.

Диагностика щитовидной железы Дисфункция
Диагноз дисфункции щитовидной железы у больных сахарным диабетом основывается исключительно на клинических данных. проявления могут быть сложными. Плохой гликемический контроль может вызывать признаки, похожие на гипертиреоз, например потеря веса, несмотря на повышенный аппетит и утомляемость.С другой стороны, тяжелая диабетическая нефропатия может быть ошибочно принята за гипотиреоз, потому что пациенты с это состояние может иметь отек, усталость, бледность и увеличение веса.

Для дальнейшего усложнения диагностики процесс, плохо контролируемый диабет, с его осложнениями или без них, может привести к изменения в тестах функции щитовидной железы, возникающие при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. Типичные изменения включают низкий уровень Т3 в сыворотке из-за нарушения преобразования экстратироидного Т4 в Т3, низкий уровень Т4 в сыворотке из-за снижения связывания с белками и недопустимо низкой концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Наличие высокоэффективного чувствительный иммуноферментный анализ сывороточного ТТГ (с пределом обнаружения <0,1 мЕд / л) обеспечивает значительный прогресс в диагностике заболеваний щитовидной железы. Это самый надежный и чувствительный скрининговый тест на дисфункцию щитовидной железы, позволяющий выявить как гипотиреоз, так и гипертиреоз быть диагностированным с уверенностью. Кроме того, субклиническая дисфункция щитовидной железы может быть только диагностирован аномальным ТТГ, потому что сывороточные Т3 и Т4 в норме и, по определению, пациенты обычно протекают бессимптомно.

Однако нижележащая щитовидная железа дисфункция может вызывать клинически важные физиологические эффекты. Субклинический гипотиреоз может повышать уровень холестерина ЛПНП в сыворотке и усугублять ранее существовавшую дислипидемию, дальнейшее увеличение риска атеросклероза. Может усиливаться субклинический гипертиреоз. риск сердечных аритмий и обострения стенокардии. Поскольку пациенты с сахарным диабетом риск сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика и лечение субклинических заболеваний щитовидной железы болезни важно.

Наличие антитиреоидных антитела к пероксидазе (ТПО) помогают прогнозировать развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. расстройства, особенно гипотиреоз. Пациенты, у которых есть антитела к ТПО, должны быть регулярно проходят скрининг на дисфункцию щитовидной железы, поэтому раннее выявление и лечение возможный.

Лечение щитовидной железы Дисфункция
Откровенный гипотиреоз следует лечить гормональной терапией щитовидной железы.L-тироксин — это наиболее широко используются заместители гормонов щитовидной железы. Натуральные экстракты щитовидной железы, такие как сушеные щитовидная железа больше не должна использоваться.

Обычная полная заместительная доза составляет 1,6 г L-тироксина на кг массы тела. Часто пациентам с легкой степенью недостаточности щитовидной железы требуется изначально меньше, чем полная заместительная доза. Дозу можно регулировать, измеряя ТТГ. каждые 23 месяца.

После нормализации ТТГ и пациенту установлена ​​стабильная доза L-тироксина, можно проводить мониторинг ТТГ ежегодно.При прогрессировании полной тиреоидной недостаточности обычно возникает необходимость: со временем увеличивайте дозу тироксина. У пациентов с сахарным диабетом с основным коронарным заболевание артерий, терапия L-тироксином может усугубить стенокардию за счет увеличения миокардиального сократимость и частота сердечных сокращений. Поэтому лучше всего начинать с низкой дозы, например 25. г ежедневно и медленно увеличивайте ежемесячно с шагом 25 г, контролируя клинический статус пациента и уровни ТТГ в сыворотке крови.

Лечение субклинических гипотиреоз следует рассматривать, если 1) пациентов имеют повышенный уровень ЛПНП в сыворотке холестерин, который усугубляется гипотиреозом, или 2) у них обнаруживается сывороточные антитела к ТПО, потому что у этого группа, или 3) они симптоматические.

Поскольку гипертиреоз может вызывать серьезные побочные эффекты на гликемический контроль и, возможно, ухудшение уже существующих коронарных артерий. заболевание артерий, желательно рассмотреть возможность окончательного лечения радиоактивным йодом терапия по возможности.Противопоказаний к применению антитиреоидов нет. лекарства у пациентов с диабетом, но уровень долгосрочной ремиссии болезни Грейвса составляет <40%. Пациенты с токсическим многоузловым зобом или автономно функционирующей щитовидной железой. узелок следует окончательно лечить радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Заключение
Дисфункция щитовидной железы часто встречается у пациентов с диабетом и может вызывать значительные метаболические нарушения. беспорядки.Поэтому регулярный скрининг на патологии щитовидной железы у всех диабетиков. пациенты позволят начать лечение субклинической дисфункции щитовидной железы на ранней стадии. Чувствительная сыворотка Анализ на ТТГ — это предпочтительный скрининговый тест. Пациентам с диабетом 1 типа полезно: определить, присутствуют ли антитела против ТПО. Если они присутствуют, то годовой уровень ТТГ проверка требуется. В противном случае анализ ТТГ следует проводить каждые 23 года. В типе 2 пациентам с сахарным диабетом следует провести анализ ТТГ при постановке диагноза, а затем повторить его, по крайней мере, каждые 5 лет.

---

Патрисия Ву, MD, FACE, FRCP, является эндокринолог из Медицинской группы Южной Калифорнии Permanente и ассистент клинический профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Диего.

---

Copyright 2000 Американский диабет Ассоциация
Обновлено 2/00
По вопросам, связанным с ADA, обращайтесь по адресу [email protected]

По техническим вопросам обращайтесь к webmaster @ diab.org

Влияние аутоантител щитовидной железы на исход цикла и качество эмбриона у женщин, перенесших интрацитоплазматическую инъекцию спермы | Журнал Middle East Fertility Society Journal

В настоящем исследовании мы оценили связь между циклами АТА и АРТ. Мы не наблюдали какого-либо значительного отрицательного влияния АТА на исходы беременности у эутиреоидных женщин, подвергшихся циклам ИКСИ с антагонистами ГнРГ. Тем не менее, частота оплодотворения была значительно ниже, и наличие хотя бы одного высококачественного эмбриона, как правило, было более низким соотношением у ATA-положительных пациентов по сравнению с ATA-отрицательными пациентами.Мы также обнаружили, что положительный результат на АТА значительно увеличивает частоту выкидышей у пациентов с уровнем ТТГ выше 2,5 МЕ / л.

Дисфункция щитовидной железы влияет на репродуктивное здоровье женщин и становится более очевидной у пациентов, подвергающихся искусственной репродукции [1]. Аутоиммунитет щитовидной железы является важной причиной особенно субклинического гипотиреоза, и его связь с необъяснимым бесплодием, выкидышем и материнским тиреоидитом изучалась в различных исследованиях [6, 10, 11].Некоторые исследования показали, что наличие АТА было связано с плохим исходом в циклах ЭКО [12, 17]. Litwicka et al. обнаружили сильную связь между плохим исходом ЭКО и аутоиммунитетом щитовидной железы [18]. Они также пришли к выводу, что введение преднизолона при нарушении аутоиммунитета щитовидной железы может улучшить исходы беременности. Напротив, во многих исследованиях не установлено значимого влияния аутоиммунитета щитовидной железы на исход цикла ЭКО [10, 19, 20]. В недавнем исследовании Ke et al. также продемонстрировали, что аутоиммунитет щитовидной железы не влияет на исход цикла ЭКО / ИКСИ, особенно у женщин со сниженным овариальным резервом [21].Тем не менее, они обнаружили более высокую рождаемость у женщин с положительным АТА и нормальным овариальным резервом.

В литературе имеются противоречивые результаты относительно исходов беременности у пациенток с положительным АТА. Хотя Zhong et al. сообщили, что у женщин с положительным АТА частота клинической беременности значительно ниже [17], другие исследования не подтвердили этот вывод [19, 22, 23]. В двух недавних метаанализах авторы наблюдали схожие показатели клинической беременности при наличии и отсутствии аутоиммунитета щитовидной железы [24, 25].Мы также не наблюдали каких-либо значительных различий в показателях клинической беременности среди ATA-положительных и ATA-отрицательных пациенток. Однако проспективное исследование случай-контроль выявило значительно более высокую частоту клинической беременности у антителопозитивных женщин, перенесших циклы ЭКО (48% против 28%, p <0,05) [26]. Точно так же мы наблюдали более высокий уровень клинической беременности у ATA-положительных женщин по сравнению с отрицательными случаями, хотя и незначительно (47,7% против 42,4%, соответственно, p = 0.44).

Van den Boogard et al. продемонстрировали, что присутствие АТА увеличивает частоту выкидышей у женщин со спонтанной беременностью, но они не обнаружили такого повышения частоты беременностей при ЭКО [6]. В ретроспективном исследовании Zhong et al. обнаружили более высокую частоту выкидышей с положительной АТА (26,9% против 11,9% по сравнению с контрольной группой, p = 0,002) [17]. Также Тулис и др. продемонстрировали значительно более высокий риск выкидыша у ATA-положительных женщин по сравнению с ATA-отрицательными женщинами, перенесшими циклы ЭКО [9].Тем не менее, Sakar et al. не обнаружили значительного влияния наличия АТА на частоту выкидышей в проспективном исследовании случай-контроль [22]. В настоящем исследовании не было существенной разницы в частоте выкидышей. Хотя у ATA-положительных пациентов была более высокая частота выкидышей, эта тенденция не имела никакого значения (12,7% против 9,6%, p = 0,47). В 2016 году Буснелли и др. опубликовали метаанализ, и они определили, что частота выкидышей была значительно выше при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы (OR = 1.44, p = 0,02) [24]. Они также обнаружили, что уровни ТТГ были выше у ATA-положительных пациентов, и предположили связь между поддерживающей ролью дисфункции щитовидной железы и патофизиологией выкидыша. Однако недавний метаанализ Poppe et al. не смогли продемонстрировать этот эффект (OR = 0,95, p = 0,31) [25]. Общее количество событий и исследований, включенных в метаанализ Поппе, было ниже по сравнению с метаанализом Буснелли, поэтому он мог повлиять на эти результаты. Karacan et al. и Tan et al.также установлено, что положительность АТА не увеличивает риск выкидыша у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы [19, 27].

В проспективном исследовании положительный результат на АТА не оказал никакого влияния на частоту продолжающихся беременностей [22]. Karacan et al. не наблюдали какого-либо отрицательного влияния АТА на частоту продолжающейся беременности у эутиреоидных женщин, перенесших циклы ИКСИ [19]. Мы также не обнаружили каких-либо существенных различий между ATA-положительными и ATA-отрицательными пациентками в отношении продолжающейся беременности.В некоторых исследованиях оценивалась частота живорождения, и в большинстве из них не было установлено каких-либо существенных различий у ATA-положительных пациентов по сравнению с ATA-отрицательными пациентами [23, 25, 27]. Напротив, метаанализ сообщил о более низком уровне живорождений с OR = 0,65 ( p = 0,004) при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы [24]. Unuane et al. сравнили совокупный коэффициент живорождения, чтобы предсказать влияние аутоиммунитета щитовидной железы, и обнаружили схожий совокупный коэффициент живорождения в группах с аутоиммунитетом щитовидной железы и контрольной группе [28].Они пришли к выводу, что аутоиммунитет щитовидной железы не влияет на совокупную частоту живорождений у пациентов, перенесших циклы ЭКО / ИКСИ.

Два недавних метаанализа не продемонстрировали снижения частоты оплодотворения среди циклов ЭКО / ИКСИ, а также проспективное исследование не обнаружило какого-либо значительного влияния аутоиммунитета щитовидной железы на частоту оплодотворения [19, 24, 25]. Тем не менее, Zhong et al. заявили, что частота оплодотворения была значительно ниже у ATA-положительных женщин, чем у ATA-отрицательных женщин [17].Подобно этому исследованию, мы наблюдали более низкий уровень оплодотворения у ATA-положительных пациентов, чем у контрольной группы (97,1 ± 10,5 против 91,5 ± 19,8, соответственно, p = 0,003). Monteleone et al. исследовали уровни антитироглобулина и антитиропероксидазы как в сыворотке, так и в фолликулярной жидкости [29]. Они обнаружили, что уровни АТА в фолликулярной жидкости сильно коррелировали с уровнями в сыворотке и скоростью оплодотворения; более того, эмбрионы высшего качества были значительно ниже у ATA-положительных женщин, чем у отрицательных контролей.Они предположили, что АТА может связываться с антигенами, экспрессируемыми в блестящей оболочке, и может вызывать повреждение блестящей оболочки, что приводит к снижению частоты оплодотворения и снижению качества эмбриона. В настоящем исследовании мы также оценили количество эмбрионов высшего качества между группами исследования. Мы не обнаружили существенной разницы, но частота наличия эмбрионов высшего качества была ниже у ATA-положительных пациентов по сравнению с отрицательными случаями (67,8% против 56,5%, p = 0,09). Лишь в нескольких исследованиях изучалось влияние ATA на качество эмбрионов в циклах вспомогательной репродукции.Kilic et al. обнаружили, что степень эмбриона и количество эмбрионов степени 1 не различались между ATA-положительными и ATA-отрицательными пациентами [12]. В исследовании случай-контроль было высказано предположение, что статус анти-ТПО влияет на качество эмбриона, особенно у эутиреоидных женщин с уровнем ТТГ ≤ 2,5 МЕ / л [13]. Андрисани и др. провели ретроспективное когортное исследование и пришли к выводу, что аутоиммунитет щитовидной железы влияет на качество эмбрионов у эутиреоидных женщин, подвергающихся циклам ЭКО / ИКСИ [14]. Они также предположили, что результаты исследования подтверждают гипотезу Monteleone et al.С этой точки зрения, ИКСИ был предложен для преодоления этой проблемы, поскольку ИКСИ не требовал какого-либо взаимодействия между блестящей оболочкой и сперматозоидом. Напротив, Weghofer et al. выявили снижение качества эмбрионов у женщин с аутоиммунитетом щитовидной железы даже у тех, кто прошел только циклы ИКСИ [13]. Мы выполнили процедуру ИКСИ для всех пациентов, но наблюдали только тенденцию по качеству эмбриона в пользу ATA-отрицательных случаев ( p = 0,09). Safarian et al. также пришли к выводу, что процедура ИКСИ является предпочтительным методом у женщин с положительным АТА [30].

Мы провели анализ подгрупп, чтобы определить влияние порога ТТГ на результаты цикла. Мы определили этот порог как 2,5 МЕ / л, согласно исследованиям, представленным Busnelli et al. и Weghofer et al. [13, 24]. В анализе подгрупп единственный показатель выкидышей был значительно выше у АТА-положительных женщин с ТТГ> 2,5 МЕ / л, чем у женщин с ТТГ ≤ 2,5 МЕ / л. Как и во всей когорте, у ATA-отрицательных пациентов были высокие показатели эмбрионов высшего качества по сравнению с положительными в оценке подгруппы.Unuane et al. провели пороговый анализ с двумя уровнями ТТГ: 2,5 и 5 МЕ / л [28]. Совокупная частота родов не различалась среди ATA-положительных и ATA-отрицательных пациентов при уровне ТТГ ниже 2,5 и 5 МЕ / л (45% против 48% и 47% против 47% соответственно). Они также указали, что строгое ограничение уровня ТТГ может вызвать некоторые опасения, такие как чрезмерное лечение левотироксином у пациентов, получающих АРТ.

Недавнее руководство Американского общества репродуктивной медицины не рекомендовало универсальный скрининг щитовидной железы до или во время беременности, а рутинное тестирование на антитела к щитовидной железе не рекомендуется, если нет факторов риска дисфункции щитовидной железы [31].Также рекомендуется лечить пациентов, особенно если ТТГ ≥ 2,5 мМЕ / л с АТА или> 4 мМЕ / л в целом. Американская тироидная ассоциация недавно опубликовала руководство по заболеваниям щитовидной железы и беременности [32]. Утверждается, что нет достаточных доказательств того, следует ли рекомендовать универсальный скрининг на концентрацию ТТГ до беременности, но они сделали исключение для женщин, планирующих методы вспомогательной репродукции, и тех, у кого была определена положительная АТА. Однако недавнее крупномасштабное ретроспективное когортное исследование показало, что худшие исходы беременности определялись при субклиническом гипотиреозе по сравнению с эутиреоидными беременностями даже при отрицательных антителах [33].

Сильными сторонами нашего исследования были единообразные методы лечения, использованные в протоколе антагонистов ГнРГ, включая только циклы переноса свежих эмбрионов. Некоторые исследования основаны только на анализе антител к ТПО [1, 6, 9, 23]. Важность анти-ТГ была отмечена в недавнем руководстве по заболеваниям щитовидной железы во время беременности [32]. Итак, мы оценили оба типа АТА (антитироглобулин и антитироидная пероксидаза), и это является сильной стороной нашего исследования. Еще одна важная сила состояла в том, что изучаемая популяция проходила только циклы ИКСИ.

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения. Важным ограничением был ретроспективный характер исследования и относительно небольшой размер выборки. Мы включили более одного показания для циклов АРТ. Tan et al.

No related posts.