РОЭ: норма у женщин. Повышенное РОЭ в крови: причины

РОЭ – реакция оседания эритроцитов. В недавнем прошлом этого термина не существовало, а вместо него использовался СОЭ – скорость оседания эритроцитов. Важно понимать, что эти термины идентичны и означают одно и то же.РОЭ является важнейшим критерием при проведении анализа крови, потому что с ее помощью можно определить различные заболевания.

Если говорить конкретно, то этот анализ используется при предполагаемых вирусных инфекциях и различных воспалениях, т. к. это единственный способ определить их наличие. С др. стороны, если Ваши показания отклоняются от нормы, это необязательно говорит о наличии заболевания. Если, например, человек тяжело переболел инфекционным заболеванием, то РОЭ после этого может быть повышенным в течение длительного времени, хотя пациент уже будет здоров.

Кровь сдается утром, на голодный желудок, в спокойном состоянии. При этом накануне запрещено употреблять спиртное, пить кофе и есть жирную пищу, а также не рекомендуются сильные физические нагрузки.

Помимо этого, за сутки до сдачи крови не следует нервничать и принимать успокоительные лекарственные препараты, антидепрессанты или  снотворное.

РОЭ: норма у женщин

Для мужчин и женщин норма РОЭ в крови различна. Кроме пола, показатели будут зависеть от возраста, физического и физиологического состояния организма человека. Если РОЭ у женщинколеблется от 2 до 15 мм в час – это считается нормой. Но необходимо учитывать, что изменение этих показателей во время беременности также является нормой. Так, в 1-ые месяцы беременности результат повышается до 20-25 мм. На более поздних сроках беременности уровень осадка эритроцитов сильно снижается. В послеродовой период на протяжении нескольких месяцев, показатель может доходить до 30-35 мм в час.

Показания нормы изменяются также в зависимости от возраста женщины. До пятилетнего возраста норма – не более 7-10 мм в час. В период 10-15 лет (половое созревание) – показатель увеличивается  до 15-18 мм в час.   Для взрослой, зрелой женщины норма, как уже отмечалось, не более 15 мм. А после 60 лет нормой является 20 мм в час.

Отклонения в показателях РОЭ наблюдаются при следующих заболеваниях и состояниях:

• Повышенное РОЭ в крови возникает при хронических инфекциях и их обострениях, болезнях сердечнососудистой системы, нарушениях обмена веществ, при эндокринологических заболеваниях и болезнях соединительной ткани (также включая онкологию).
• Понижение РОЭ наблюдается при нарушениях нервной системы, эпилепсии, повышенной вязкости и текучести крови, гепатите и холецистите, а также в случае присутствия в крови большого количества альбумина.
• Необходимо помнить также, что если Вы принимаете оральные контрацептивы, страдаете от анемии или повышенного холестерина, то может возникнуть ложноповышенный РОЭ. Ложнопониженный РОЭ может возникнуть, если Вы используете нестероидные анальгетики (обезболивающие).

Читайте также:

Анализ крови – важный диагностический метод, позволяющий выявить множество заболеваний на ранних стадиях. Расшифровку результатов обычно делает доктор, но и пациенту будет нелишним обладать некими минимальными знаниями в этом вопросе. Например, уровень РОЭ у женщин может определять множество патологических состояний в зависимости от того, повышен он или понижен.

9 показателей крови, которые расскажут о вас все

Что можно прочесть о своем здоровье по самому информативному анализу.

Зима — самое болезненное время. Особенно плохо может быть в феврале — марте, когда не хватает витаминов и солнечного света. Чем бы вы ни захворали, первым анализом, на который отправит вас грамотный врач, будет общий (общеклинический) анализ крови. Как к нему подготовиться и как правильно расшифровать показатели, рассказывает наш эксперт — кардиолог, врач высшей категории Тамара Огиева.

Натощак или как?

Кровь для общего анализа берется венозная или капиллярная, то есть из вены или из пальца. Первичный общий анализ можно сдавать не натощак. Развернутый же анализ крови сдается только натощак.

Для биохимического анализа кровь придется сдавать только из вены и обязательно натощак. Ведь если вы выпьете с утра, скажем, кофе с сахаром, непременно изменится содержание глюкозы в крови, и анализ будет неправильным.

В идеале кровь на общий анализ рекомендуется сдавать после короткого отдыха, так как при волнении и физическом напряжении могут изменяться некоторые показатели.

Грамотный врач обязательно учтет ваш пол и физиологическое состояние. Например, у женщин во время критических дней увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уменьшается количество тромбоцитов.

Общий анализ дает больше информации о воспалениях и состоянии крови (склонности к тромбам, наличии инфекций), а биохимический анализ отвечает за функциональное и органическое состояние внутренних органов — печени, почек, поджелудочной железы. 

Параметры общего анализа: 

Лейкоциты — белые клетки крови. Они образуются в костном мозге и лимфатических узлах. Основная их функция — защита организма от неблагоприятных воздействий. Норма — 4,0 — 9,0 · 10⁹/л. Превышение говорит о наличии инфекции и воспаления.

Существует пять видов лейкоцитов (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы), каждый из них выполняет определенную функцию. При необходимости делают развернутый анализ крови, который показывает соотношение всех пяти видов лейкоцитов. Например, если уровень лейкоцитов в крови повышен, развернутый анализ покажет, за счет какого вида увеличилось их общее число. Если за счет лимфоцитов, то в организме есть воспалительный процесс, если больше нормы эозинофилов, то можно заподозрить аллергическую реакцию.

Почему лейкоцитов бывает много?

Существует множество состояний, при которых наблюдается изменение уровня лейкоцитов. Это не обязательно говорит о болезни. Лейкоциты, как, впрочем, и все показатели общего анализа, реагируют на различные изменения в организме.

Например, при стрессе, беременности, после физического напряжения их количество увеличивается. 

Гемоглобин (Hb) — пигмент крови, содержится в эритроцитах (красных кровяных тельцах). Основная его функция — перенос кислорода от легких к тканям и выведение углекислого газа из организма.

Нормальные значения для мужчин — 130 — 160 г/л, для женщин — 120 — 140 г/л.

Пониженный гемоглобин бывает при анемиях, кровопотере, скрытом внутреннем кровотечении, при поражении внутренних органов, например почек, и т. д.

Повышаться может при обезвоживании организма, при заболеваниях крови и некоторых видах сердечной недостаточности. 

Эритроциты — клетки крови, содержат гемоглобин.

Нормальные значения: 4,0 — 5,1 · 10¹²/л и 3,7 — 4,7 · 10¹²/л, для мужчин и женщин соответственно.

Повышение эритроцитов в крови бывает, например, у здоровых людей на большой высоте в горах, а также при врожденных или приобретенных пороках сердца, болезнях бронхов, легких, почек и печени. Повышение может быть связано с избытком стероидных гормонов в организме, например, при болезни и синдроме Кушинга или при лечении гормональными препаратами.

Понижение — при анемии, острой кровопотере, при хронических воспалительных процессах в организме, а также на поздних сроках беременности. 

Тромбоциты — клетки крови, необходимые для ее свертываемости.

Нормальное количество — 180 — 320 · 10⁹/л.

Повышенное количество бывает при хронических воспалительных заболеваниях (туберкулез, язвенный колит, цирроз печени), после операций, при лечении гормональными препаратами.

Пониженное — при действии алкоголя, отравлении тяжелыми металлами, болезнях крови, почечной недостаточности, заболеваниях печени, селезенки, гормональных нарушениях. А также при действии некоторых лекарств: антибиотиков, мочегонных, дигоксина, нитроглицерина, гормонов. 

СОЭ или РОЭ — скорость оседания эритроцитов (реакция оседания эритроцитов), это одно и то же, показатель течения болезни. Обычно СОЭ увеличивается на вторые — четвертые сутки заболевания, иногда максимума достигает в период выздоровления. Норма для мужчин — 2 — 10 мм/ч, для женщин — 2 — 15 мм/ч.

Повышена при инфекциях, воспалениях, анемии, болезнях почек, гормональных нарушениях, шоке после травм и операций, при беременности, после родов, во время месячных.

Понижена при недостаточности кровообращения, анафилактическом шоке. 

Параметры биохимического анализа: 

Глюкоза — ее должно быть 3,5 — 6,5 ммоль/литр. Понижение — при недостаточном и нерегулярном питании, гормональных заболеваниях. Повышение — при сахарном диабете. 

Общий белок — норма — 60 — 80 граммов/литр. Снижается при ухудшении работы печени, почек, недоедании (резкое снижение общего белка — нередкий симптом того, что жесткая ограничительная диета явно не пошла вам на пользу). 

Общий билирубин. Показывает, как работает печень. Норма — не выше 20,5 ммоль/литр. Повышение — при гепатитах, желчнокаменной болезни, разрушении эритроцитов. 

Креатинин. Вещество отвечает за работу почек. Должно быть не больше 0,18 ммоль/литр. Превышение нормы — признак почечной недостаточности, если не дотягивает до нормы — значит, нужно повышать иммунитет. 

Повышенное количество лейкоцитов в крови (по-другому лейкоцитоз) бывает и при:

• инфекциях (бактериальных)
• воспалительных процессах
• аллергических реакциях
• злокачественных новообразованиях и лейкозах
• приеме гормональных препаратов, некоторых сердечных препаратов (например, дигоксина).

А вот пониженное количество лейкоцитов в крови (или лейкопения) часто бывает при вирусной инфекции (например, при гриппе) или приеме некоторых лекарств, например, анальгетиков, противосудорожных. 

О ЧЕМ РАССКАЖЕТ КАПЛЯ КРОВИ

Эритроциты похожи на сплюснутые с боков диски.

При некоторых заболеваниях крови эритроциты приобретают серповидную форму.

Тромбоциты — мелкие клеточные элементы, обеспечивающие способность крови к свертыванию.

Лейкоциты имеют много разных форм, но отличить их внешне нелегко. Так выглядят под микроскопом лабораторные мазки, содержащие некоторые виды лейкоцитов.

Палочкоядерный нейтрофил.

Сегментоядерный нейтрофил

Вид и относительный размер основных клеточных элементов крови. Самые мелкие — тромбоциты , диаметром примерно 3 мкм. Эритроциты имеют диаметр около 7 мкм. Размер лейкоцитов зависит от их вида и составляет от 8 до 20 мкм. Самые крупные клетки (до 50 мкм) —

Если пробирку с кровью поместить в центрифугу, содержимое расслоится. Эритроциты занимают нижнюю часть пробирки, затем идет тонкая прослойка лейкоцитов. Жидкая часть крови, плазма, скапливается в верхней части и занимает около 55% объема. В плазме раствор

‹

›

Анализ крови — один из наиболее распространенных методов медицинской диагностики. Всего лишь несколько капель крови позволяют получить важную информацию о состоянии организма.

Кровь — вид соединительной ткани, или, образно говоря, «жидкая ткань». Она составляет около 7 процентов от массы тела. У взрослого мужчины объем крови равен приблизительно 5,9 литра, у женщины — 3,9 литра. Жидкая часть крови называется плазмой, а в ней во взвешенном состоянии находятся клеточные элементы — эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

*

Красный цвет крови обусловлен эритроцитами. Триста лет назад эритроциты назвали «красными кровяными шариками». Впервые их обнаружили в крови лягушки. В 1673 году голландский естествоиспытатель А. Левенгук увидел такие же шарики в крови человека. Двести лет люди пребывали в полнейшем неведении о назначении этих клеток. И лишь во второй половине XIX века исследования ученых, в том числе и русского физиолога И. М. Сеченова, помогли выяснить, зачем же эти «шарики» нужны. Здесь следует уточнить, что у человека и других млекопитающих эритроциты похожи вовсе не на шарики: они имеют форму двояковогнутых, то есть приплюснутых посредине, круглых дисков. Исключение — верблюд и олень, у них эритроциты овальные.

Главная задача эритроцитов — снабжение тканей кислородом и перенос углекислого газа обратно от тканей к легким. В крошечной капельке крови объемом в 1 кубический миллиметр содержится около 4 млн эритроцитов. В бланке для анализа крови указаны границы нормы в расчете на 1 литр: 4-5×10¹² эритроцитов — для мужчин и 3,9-4,7×10¹² — для женщин. Интересно, что у новорожденных содержание эритроцитов в первую неделю жизни гораздо выше, до 7,5×10¹² на 1 литр. Это объясняется большой интенсивностью обменных процессов, возникающих сразу после рождения (малыши в это время по интенсивности физиологического обмена похожи на низкоорганизованных млекопитающих). Но пройдет всего месяц, и содержание эритроцитов в крови младенцев снизится до уровня взрослого. Обратная картина наблюдает ся у людей пожилого возраста. Обменные процессы замедляются, возникает возрастной остеосклероз: красный костный мозг — производитель эритроцитов — местами заменяется на желтый (жировой), и количество эритроцитов уменьшается. Поэтому у пожилых людей в норме может содержаться приблизительно 3,8×10¹² эритроцитов на 1 литр крови.

Главный химический компонент эритроцита — дыхательный пигмент гемоглобин. Он, собственно, и осуществляет перенос кислорода из легких к тканям и, наоборот, углекислоты от тканей к легким. Для того чтобы хорошо себя чувствовать, мужчинам необходимо 130-160 г/л гемоглобина, а женщинам — 120-140 г/л. У новорожденных нормальное значение гемоглобина 110-145 г/л.

Падение концентрации эритроцитов и гемоглобина ниже нормы называется анемией или малокровием. Первые симптомы анемии: слабость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, бледность. Причины возникновения анемии могут быть разными. Это и потеря крови, и недостаток железа или дефицит витамина B₁₂ в организме. Сейчас эти виды анемий часто встречаются у детей и пожилых людей. Справиться с начинающейся железодефицитной анемией помогут отварная фасоль, чернослив и обыкновенная гречневая каша. Много витамина B₁₂ содержится в печени крупного рогатого скота и свиней. Привычные анемии наблюдаются у жителей высокогорных районов и курильщиков. Число эритроцитов уменьшается при ревматоидных артритах, а также при голодании и употреблении вегетарианской пищи. Поэтому прежде, чем принять решение о переходе к «более здоровому образу жизни», посоветуйтесь с врачом. Катастрофическое снижение количества эритроцитов (до 1?10¹² на 1 л) возникает при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей. Увеличение гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается у людей с врожденным пороком сердца и хроническим обструктивным бронхитом. Такие больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

В норме кровь постоянно обновляется. Молодые эритроциты называют ретикулоцитами. Нормальная доля ретикулоцитов в общем количестве эритроцитов составляет 2-10 промилле (1 промилле равно 0,1%). Доля ретикулоцитов отражает регенеративные способности костного мозга; ее повышение свидетельствует о наличии анемий в кризисной форме, наблюдается на фоне лечения витамином B₁₂, при сильных кровопотерях и в других случаях, когда организм пытается восстановить недостачу эритроцитов в крови. Снижение количества ретикулоцитов отмечается при анемиях с неблагоприятным прогнозом, при снижении восстанавливающей способности крови.

*

Биография тромбоцитов насчитывает не более 150 лет. В 1880-х годах их подробно описал итальянский ученый Биццоцеро (раньше их даже называли бляшки Биццоцеро). В микроскоп тромбоциты выглядят как овальные или округлые гладкие тельца. Они способны к агрегации, то есть слипанию, и благодаря адсорбции удерживают на своей поверхности факторы свертывания крови. Эти два свойства обуславливают активное участие тромбоцитов в процессе свертывания крови. В 1 литре нормальной крови насчитывается 180-320 млрд тромбоцитов. Величина эта весьма непостоянна и зависит от тонуса сосудов, состава пищи, фазы менструального цикла у женщин. У спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом, наблюдается тромбоцитоз, то есть увеличение количества тромбоцитов. Организм отвечает тромбоцитозом на ожоги и кровопотери, на введение адреналина и травмы мышц. Сильное увеличение числа тромбоцитов может свидетельствовать о наличии опухолевых заболеваний. Нехватка тромбоцитов в крови может быть вызвана ответной реакцией организма на введение лекарственных препаратов (например, гистаминов). Надо отметить, что применение сильнодействующих лекарств вызывает побочные действия, поэтому, проводя курсовое лечение, необходимо контролировать состояние организма в первую очередь по показателям крови. Обычно низкий уровень тромбоцитов свидетельствует об иммунных заболеваниях. Первичный симптом — болезненные синяки, особенно у детей. У малышей синяки и ссадины появляются часто, но прежде, чем ругать ребенка, все же спросите, отчего возник кровоподтек, и, если видимой причины нет, немедленно покажите ребенка врачу. Кроме синяков могут возникнуть и необоснованные носовые и другие кровотечения. Если в клиническом анализе крови при нехватке тромбоцитов еще и снижены показатели по эритроцитам, вероятнее всего, врач констатирует анемию, связанную с недостатком витамина B₁₂.

*

Представление о лейкоцитах сформировалось приблизительно 100 лет назад, одновременно с развитием учения о крови и кроветворении. Эти удивительные «клетки-киллеры» способны самостоятельно передвигаться в токе крови с помощью псевдоножек. Они приближаются к скоплению болезнетворных микробов, захватывают и переваривают их. Открыл такие возможности лейкоцитов великий русский физиолог И. И. Мечников. Его исследования легли в основу развития иммунологии. Главная функция лейкоцитов — защитная. Они обеспечивают невосприимчивость организма к различным факторам (клеткам, веществам), которые несут чужеродную генетическую информацию. Но высокая активность лейкоцитов может нанести и вред. Например, на пересаженные органы лейкоциты реагируют так же, как на болезнетворные микроорганизмы, — попросту разрушают их. И здесь врачам приходится искусственно подавлять лейкоцитарную активность.

В норме кровь содержит 4,0-9,0 млрд лейкоцитов в расчете на 1 литр. Из них нейтрофилов палочкоядерных — 1-6%, сегментоядерных — 47-72%, эозинофилов — 0,5-5%, базофилов — 0,5-1%, лимфоцитов — 19-37%, моноцитов — 3-11%. Все перечисленные «непонятные» термины обозначают лейкоциты разных типов и их долю в общем количестве лейкоцитов. Увеличение содержания лейкоцитов говорит о наличии в организме воспалительного процесса или инфекции (например, пневмонии или стоматита). Количество нейтрофилов может возрастать при эмоциональной и физической нагрузке, переходе из горизонтального положения тела в вертикальное (особенно после длительного сна), при обильной белковой пище, во второй половине беременности. Такое повышение физиологически нормально и обычно быстро проходит. В других случаях увеличение числа нейтрофилов говорит о развитии острой инфекции или гнойного заболевания.

Весна радует всех, кроме аллергиков. Часто в это время у них начинается сенная лихорадка, течет из носа. Реакция организма проявляется и в повышении содержания эозинофилов в крови. Число эозинофилов увеличивается при бронхиальной астме, кожной и лекарственной аллергии.

Ежегодно, борясь с очередной эпидемией гриппа, врачи отмечают в анализах крови больных частичный лимфоцитоз, то есть возрастание числа лимфоцитов. Такой же признак характерен для заболеваний эндокринной системы (диабет, базедова болезнь). Сильный лимфоцитоз наблюдается при краснухе, коклюше, ветряной оспе. Уменьшение общего числа лимфоцитов, или лейкопения, — очень неприятный клинический фактор. Этот грозный синдром свидетельствует об общем снижении защитных свойств организма. Тяжелая лейкопения возникает при лучевой болезни (например, она наблюдалась у всех чернобыльцев), а также при тяжелых вирусных и бактериальных заболеваниях с неблагоприятным прогнозом. Исследование количества лейкоцитов в динамике помогает оценить течение патологического процесса, спрогнозировать возможности осложнений и исход заболевания, выбрать наиболее подходящее лечение.

*

И, наконец — скорость, или реакция, оседания эритроцитов (СОЭ). Норма для мужчин — 2-10 мм/ч, для женщин — 2-15 мм/ч. Не вдаваясь в подробности этого физиологического процесса, отмечу, что увеличение СОЭ связано с наличием острых воспалительных процессов, с инфарктом миокарда. Уже знакомые нам формы малокровия тоже сопровождаются повышением СОЭ на фоне снижения числа эритроцитов (железодефицитная анемия). Сильно увеличивается СОЭ при раковых заболеваниях. Уменьшение значения СОЭ наблюдается у больных с повышенным количеством эритроцитов, а также при активном гепатите и циррозе печени. СОЭ — показатель, который нормализуется медленнее, чем другие. Поэтому не расстраивайтесь, если после болезни в вашем анализе крови все показатели уже в норме, а СОЭ чуть увеличена.

*

Клинический анализ периферической крови иногда дает возможность сразу определить направление дальнейшего диагностического поиска и поставить предварительный диагноз. В амбулаторных условиях часто ограничиваются определением лейкоцитов, гемоглобина и СОЭ, но это не дает полной картины состояния крови, поэтому пациент вправе потребовать провести полное клиническое исследование в соответствии с бланком анализа.

Не только врачам-лаборантам, но и самим пациентам полезно знать некоторые правила взятия крови на анализ. Морфология крови подвержена суточным колебаниям, поэтому исследования лучше проводить в одно и то же время, обычно утром натощак или через 1 час после легкого завтрака. Не рекомендуется брать кровь после физической или умственной нагрузки, приема лекарств, рентгеновских или ядерно-магнитных исследований, физиотерапевтических процедур. Естественно, в экстренных случаях этими условиями можно пренебречь. Как правило, для исследования берут капиллярную кровь из мякоти концевых фаланг пальцев рук, иногда — мочки уха, а у грудных детей — из подошвенной поверхности пятки или большого пальца ноги. Необходимое условие забора крови — одноразовый инструмент. Стерильная одноразовая игла должна быть вынута из герметичной упаковки непосредственно перед взятием крови. Одноразовые иглы для клинического анализа крови появились в российской медицинской практике не так давно. До сих пор не во всех медицинских учреждениях используют одноразовый инструментарий. А ведь, по статистике , до 30% заболеваний вирусным гепатитом возникает из-за заражения в медицинских учреждениях. Право больного — потребовать одноразовый медицинский инструмент. Если же в лечебном учреждении такового нет, лучше приобрести все необходимое самостоятельно в аптеке.

Нельзя брать кровь рядом с воспаленными или поврежденными участками кожи. Место предполагаемого прокола должно быть теплым. Перед процедурой кончик пальца можно опустить в теплую воду или слегка помассировать. При взятии крови из холодного пальца может быть получен неверный результат. Кожу в предполагаемом месте прокола обрабатывают 70%-ным этиловым спиртом или антисептическим раствором, дают высохнуть, после чего осуществляют манипуляцию. Первая капля крови снимается ватным тампоном. Сильно давить на фалангу не следует, достаточно легкого нажима стерильным тампоном. После окончания процедуры место прокола протирают спиртом или раствором. Ватный тампон надо подержать несколько минут до полной остановки выделения крови.

Анемия при злокачественных новообразованиях » Медвестник

В медицинской литературе не нашел применения термин «раковая анемия». Чаще всего анемию рассматривают как один из симптомов заболевания или как осложнение лечения без выделения в самостоятельную нозологическую единицу. Подобная механистическая интерпретация снижения концентрации гемоглобина в крови ведет к недопониманию глубоких дальнейших последствий для физического, социального и психологического состояния онкологического больного. Насколько специфична анемия при онкологическом заболевании, каковы ее последствия и степень влияния на эффективность проводимого лечения? Это лишь часть вопросов, на которые важно иметь ответы.

Характерная особенность — многофакторность патогенеза

Анемия — синдром, патологическое состояние организма, развившееся в результате заболевания и нередко углубляющееся в процессе химиотерапии. При этом регистрируется снижение уровня Hb крови ниже физиологической нормы (

Противоопухолевое лечение также влияет на количество эритроцитов в крови. Основными патогенетическими факторами, снижающими уровень гемоглобина, являются миелосупрессия и блокирование выработки эритропоэтина, продуцируемого интерстициальными клетками коркового слоя почек.

Таким образом, анемия злокачественного заболевания (АЗН) может быть определена как сложный симптомокомплекс, синдром, патологическое состояние, развивающееся при злокачественном процессе вследствие болезни и лекарственного лечения. Снижение уровня гемоглобина ниже физиологической нормы влияет на качество жизни пациента, прогноз жизни и течения заболевания и, вероятно, на эффективность специфического лечения.

Характерной особенностью АЗН является многофакторность патогенеза. Отчетливо выделяются следующие механизмы: угнетение эритропоэза, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение обмена железа.

АЗН относится к гипорегенераторным анемиям с относительно уменьшенным числом ретикулоцитов, не соответствующим степени анемии. Имеются различия между анемиями различных типов АЗН по их тяжести, процентам микро- и макроцитарных форм. В большинстве случаев, однако, АЗН — это гипорегенераторная анемия с низким числом ретикулоцитов (ретикулоцитопения), с величинами гемоглобина между 80 г/л и 100 г/л. Средний объем эритроцита и концентрация клеточного гемоглобина в пределах нормы.

Большинство проявлений — из-за анемической гипоксии

Патофизиология хронической анемии при ЗН включает интенсивное взаимодей­ствие между популяцией опухолевых клеток и иммунной системой, что приводит к активации макрофагов и повышенной экспрессии различных цитокинов. Все характерные патофизиологические черты АЗН (уменьшение периода жизни эритроцитов, уменьшенная реутилизация железа костным мозгом, неадекватная продукция эритропоэтина /ЭПО/ и супрессия эритроидных предшественников) являются результатом активации иммунной и воспалительной систем злокачественными клетками.

Как правило, пациенты с анемией отмечают проявления, обусловленные развитием анемической гипоксии. При легких формах это может быть слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание, а также снижение концентрации внимания. Люди с более выраженной анемией могут жаловаться на одышку при незначительной или умеренной нагрузке, сердцебиение, головную боль, шум в ушах, могут также встречаться нарушения сна, аппетита, снижение либидо. При тяжелой анемии или при наличии сопутствующей патологии возможно развитие сердечной недостаточности.

Часто встречаемым диагностически важным симптомом умеренной или выраженной анемии является бледность (кожных покровов, видимых слизистых и ногтевых лож). Также ценное значение имеют такие симптомы, как усиление сердечного толчка и сердечных тонов, появление функциональных систолических шумов при аускультации сердца.

Кроме общих симптомов, непосредственно связанных с развитием гипоксии, при анемии могут быть и другие проявления в зависимости от этиологии и патогенеза. Например, развитие неврологической симптоматики при сопутствующем дефиците витамина B12, желтуха — при гемолитическом компоненте.

Дефициту железа при АЗН свойственны так называемые сидеропенические симптомы: выраженные изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других видах анемий, мышечная слабость, не соответ­ствующая глубине анемии, извращения вкуса (патофагия) и запаха (патоосмия). У больных часто наблюдаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит.

Полный клинический анализ крови необходим

Следует обратить внимание на необходимость при первичном исследовании проводить полный клинический анализ крови, включающий определение количества гемо­глобина, подсчет числа эритроцитов и ретикулоцитов, цветового показателя и показателя гематокрита, а также количества лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. Существующая в поликлинике практика исследования только трех показателей (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) не только не информативна, но и вредна, так как может привести к ошибочным заключениям. Фрагментарные исследования крови допустимы только при динамическом наблюдении за результатами терапии.

При установлении характера и причин развития анемий важен синдромный подход, включающий оценку числа лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы и величины СОЭ. При обнаружении, например, признаков, типичных для миело- и лимфо­пролиферативных заболеваний, как острых, так и хронических, трактовка генеза анемии не представит особых трудностей. Если при анемии имеются преходящая лейкемоидная реакция типа нейтрофильного лейкоцитоза и тромбоцитоза, это может помочь в диагностике острой постгеморрагической анемии, а выявление наряду с анемией лейкопении и тромбоцитопении сразу вызывает обоснованное подозрение на аплазию кроветворения или В12-дефицитную анемию. Столь же велико и диагностическое значение величины СОЭ при анемиях.

С помощью определения цветового показателя и разделения анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные возможно ограничить круг диагностических поисков. Так, при обнаружении гипохромных анемий следует предполагать хроническую железодефицитную анемию, или сидеробластную, а при обнаружении гиперхромных анемий ожидаются В12- или фолиево-дефицитные анемии и т.д. Необходимо, однако, отметить, что при современном инструментальном подсчете числа эритроцитов возможны ошибки в определении цветового показателя, дезориентирующие врача: и железодефицитные, и В12-дефицитные анемии нередко оказываются нормохромными.

В этой связи большое значение приобретает изучение врачом-лаборантом морфологии эритроцитов и ее описание в анализе крови. По факту обнаружения гипохромии и микроцитоза эритроцитов может быть диагностирован дефицит железа, а по обнаружению макроцитоза, мегалоцитоза, гиперхромии эритроцитов, колец Кебота, базофильной пунктуации — дефицит витамина В12.

Основное лечение донорскими эритроцитами

Основой лечения выраженных анемий при хронических заболеваниях остается заместительная терапия донорскими эритроцитами. Следует подчеркнуть крайне негативное отношение к гемотрансфузиям при анемии хронических заболеваний: каждая гемотрансфузия требует отдельного обоснования — резкое снижение уровня гемоглобина, нарастание гипоксии, сосудистые реакции и т.д. Нельзя шаблонно назначать переливания эритроцитов «в плановом порядке». Кроме опасности вирусного инфицирования, повторные гемотрансфузии сопровождаются гемосидерозом, угнетают, по принципу обратной связи, собственный эритропоэз.

В некоторой степени гемотрансфузиям противопоставляется терапия рекомбинантным эритропоэтином (рч-ЭПО). Во всяком случае, если встает вопрос о гемотрансфузиях при этом виде анемий, необходимо обсуждать и терапию эритропоэтином. Впервые эритропоэтин был выделен и воспроизведен в 1977 г. М.I. Yake. Применение его рекомбинантной формы в качестве средства терапии анемии при хронической почечной недостаточности было разрешено лишь в 1987 г., хотя начало экспериментального применения в клинике относится к 1985 году (J.W. Eschabach). С 1990  г. эритропоэтин применяется для лечения ВИЧ-инфицированных больных, а с 1993 г. — для терапии анемии у больных с онкологической патологией.

Это пример патогенетического лечения, восполняющего дефицит эндогенного гематогормона. На рынке лекарств уже несколько лет доступны эпрекс, неорекормон, эритро-стим. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин.

Показанием для ЭПО-терапии пациента с АЗН следует считать уровень гемоглобина меньше 100 г/л, и почти всегда требуется лечение рч-ЭПО, если уровень гемоглобина меньше 80 г/л. Вначале нужно дифференцировать другие возможные причины анемии. В ситуации, когда число ретикулоцитов повышено, следует иметь в виду гемолитический процесс или острую кровопотерю как возможные причины. Если число ретикулоцитов неадекватно степени анемии (т.е. меньше, чем 3—5%), нужно иметь в виду алиментарную недостаточность (железо, витамин В12 или фолаты).

Если симптомы анемии выражены и мы заключили, что анемия является следствием низкой продукции эритроцитов и обусловлена или самой болезнью, или миелосупрессивной терапией, или обеими причинами, то должна быть предписана соответствующая терапия. В этой связи мы должны обсудить «про» и «контра» ЭПО-терапии.

Трансфузия обеспечивает более быстрый паллиатив симптомов анемии, но с некоторыми неудобствами для пациента и определенным риском острой или хронической реакции или переноса инфекции. С другой стороны, ЭПО-терапия свободна от факторов риска, удобна для пациента, который сам может сделать себе дома инъекцию, хотя эффект более медленный по сравнению с гемотрансфузией.

Заблуждение, весьма распространенное

К сожалению, большинство врачей привыкли считать неизбежным развитие легкой или умеренной анемии у онкологических больных. Считается, что снижение уровня Hb до 10 г/дл и даже до 8 г/дл не приносит значимого вреда пациенту.

Насколько ошибочна подобная точка зрения, показали исследования взаимосвязи качества жизни и анемии, при этом своевременная и адекватная коррекция анемии значимо улучшала благополучие пациентов. Показано достоверное влияние коррекции анемии на эффективность химиотерапии, в том числе и в сочетании с лучевым лечением. Результаты проспективных и ретроспективных исследований, проведенных за последнее десятилетие, убедительно свидетельствуют, что проблема анемии, ее значение для больного явно недооценены. Внедрение в клиническую практику ряда новых цитостатиков, активное использование агрессивных режимов лечения, включая одновременную химио- и лучевую терапию (например, при локализованном мелкоклеточном раке легкого), использование высоких доз интерферонов и интерлейкинов позволяет повысить эффективность лечения злокачественного заболевания. Но интенсификация лечения ухудшает качество жизни пациентов и требует активной поддерживающей терапии, одной из составляющих которой является своевременная коррекция анемии с применением современных препаратов — стимуляторов эритропоэза.

Транскриптомная стратификация крови краткосрочного риска при контактах с туберкулезом | Клинические инфекционные болезни

3″ data-legacy-id=»s1″> МЕТОДЫ

6″ data-legacy-id=»s3″> Профилирование транскрипции крови группы больных туберкулезом в Великобритании, контактные данные

К участию были приглашены близкие контакты больных туберкулезом (Дополнительные методы).Исследование было одобрено Национальной службой этики исследований Великобритании (ссылка 14 / EM / 1208). Все участники предоставили письменное информированное согласие. При включении в исследование IGRA проводили с использованием анализа QuantiFERON-TB Plus (Qiagen, Германия), а РНК периферической крови собирали в пробирки Tempus для профилирования транскрипции с помощью секвенирования РНК (дополнительные методы). Эти данные доступны в ArrayExpress [16] под регистрационным номером E-MTAB-6845. В конце исследования участники, у которых развился туберкулез в активной форме, были идентифицированы путем привязки к национальному электронному регистру туберкулеза, как описано ранее [17].Были изучены местные истории болезни с целью выявления лиц, прошедших профилактическое лечение.

0″ data-legacy-id=»s5″> РЕЗУЛЬТАТЫ

4″ data-legacy-id=»s7″> Уточненная сигнатура 3-гена для прогнозирования активного туберкулеза в течение 90 дней

В клинической когорте, описанной Заком и др., Их сигнатура из 16 генов не давала никаких преимуществ перед измерением только BATF2 транскриптов, чтобы отличить прогрессоров от непрогрессоров в течение 90 дней. Тем не менее, мы предположили, что добавление отобранных генов может дополнительно улучшить производительность только BATF2 как биомаркера зарождающегося туберкулеза. Мы пришли к выводу, что наиболее различающий транскрипционный биомаркер может отличаться в разных подмножествах случаев.Следовательно, комбинация генов, наиболее часто занимающих первое место в нескольких подвыборках данных, может дать оптимальную сигнатуру гена для зарождающегося туберкулеза. Такой подход к отбору признаков в данных большой размерности был назван отбором по стабильности [18]. Мы использовали отбор по стабильности для ранжирования транскриптов, которые лучше всего различали подмножества ранее опубликованных нами активных и пролеченных случаев туберкулеза [11]. Используя это ранжирование, мы обучили модель SVM различать активный и пролеченный туберкулез по совокупному количеству генов и проверили, насколько точно каждая модель SVM правильно классифицирует прогрессирующих и непрогрессирующих пациентов в когорте Зака ​​(дополнительный рисунок 2B).Наиболее точная классификация была достигнута по трем основным генам, включающим BATF2 , GBP5 и SCARF1 (дополнительный рисунок 2C). Мы представили оценку 3-х генов для каждого человека в когорте Зака ​​как расстояние от разделяющей гиперплоскости, которая различает 2 класса в модели SVM (рис. 2А). Модель SVM с 3 генами различает непрогрессоров и тех, кто прогрессирует до туберкулеза в течение 90 дней с ROC AUC 0,96 (0,92–1; рис. 2B).По индексу Юдена эта ROC-кривая дает чувствительность 0,83 (0,52–0,98) и специфичность 0,96 (0,83–0,99). Это было эквивалентно положительному отношению правдоподобия 20 (5–79,5) и PPV для активного туберкулеза в течение 90 дней, равному 23%, при априорной вероятности 1,5% (рис. 2C).

Рисунок 2.

Идентификация зарождающегося туберкулеза с помощью новой модели из 3 генов, включающей уровни транскриптов крови BATF2 , GBP5 и SCARF1 . A , Показатели оценки трех генов, полученные на основе модели машины опорных векторов для различения активного и пролеченного туберкулеза, показаны для образцов крови всех пациентов с НП в когорте Зака ​​и др. [12] (с последующим наблюдением не менее 12 месяцев). и для образцов от пациентов, у которых диагностирован туберкулез в течение указанных интервалов времени. B , ROC-кривые для различения NP и прогрессоров в каждом временном интервале, показанные с использованием оценок по 3 генам. C , PPV _TB для пациентов, у которых туберкулез прогрессирует в течение 90 дней с использованием значений чувствительности и специфичности, полученных из оптимального индекса Юдена кривой ROC в ( B ) и диапазона вероятностей PT.Стрелками выделено значение PPV _TB , равное 23%, для вероятности PT 1,5%. Сокращения: НП — пациенты, не заболевшие туберкулезом; PPV _TB , положительная прогностическая ценность для диагностики туберкулеза; ПТ, предварительное испытание; ROC, рабочая характеристика приемника; сенс, чувствительность; спец, специфичность.

Рисунок 2.

Идентификация зарождающегося туберкулеза с помощью новой модели из трех генов, включающей уровни транскриптов крови BATF2 , GBP5 и SCARF1 . A , Показатели оценки трех генов, полученные на основе модели машины опорных векторов для различения активного и пролеченного туберкулеза, показаны для образцов крови всех пациентов с НП в когорте Зака ​​и др. [12] (с последующим наблюдением не менее 12 месяцев). и для образцов от пациентов, у которых диагностирован туберкулез в течение указанных интервалов времени. B , ROC-кривые для различения NP и прогрессоров в каждом временном интервале, показанные с использованием оценок по 3 генам. C , PPV _TB для пациентов, у которых туберкулез прогрессирует в течение 90 дней с использованием значений чувствительности и специфичности, полученных из оптимального индекса Юдена кривой ROC в ( B ) и диапазона вероятностей PT.Стрелками выделено значение PPV _TB , равное 23%, для вероятности PT 1,5%. Сокращения: НП — пациенты, не заболевшие туберкулезом; PPV _TB , положительная прогностическая ценность для диагностики туберкулеза; ПТ, предварительное испытание; ROC, рабочая характеристика приемника; сенс, чувствительность; спец, специфичность.

Все (N = 333) . IGRA положительный (n = 141) . IGRA отрицательный (n = 192) . P Значение . Возраст, медиана (межквартильный размах), лет . 33 (26–47) . 40,5 (29–51) . 32 (25–43) . <.05 . . п .% . п .% . п .% . . Пол Мужской Женский 155 46,5 62 44.0 93 48,4 нс NA 5 1,5 2 1,4 3 1,6 9064 Белый 73 21,9 24 17,0 49 25,5 ns Индия, Пакистан0 51 36,2 69 35,9 нс Черный 56 16,8 32 22,7 24163 64 19,2 29 20,6 35 18,2 ns Прочие 10 3,0 2 1.4 8 4,2 нс NA 10 3,0 3 2,1 7 3,6 нс 9026 9026 9026 9026 9026 9026 902 За пределами Великобритании 259 77,8 126 89,4 133 69.3 <.05 Соединенное Королевство 68 20,4 12 8,5 56 29,2 <0,05 NA 6 NA 6 2,1 3 1,6 нс Контактный тип туберкулеза 9026 9026 9025 103 73,0 115 59,9 <.05 Нежилое 77 23,1 25 17,7 52 52 NA 38 11,4 13 9,2 25 13,0 нс Фактор социального риска4 902 35 10.5 13 9,2 22 11,5 нс Нет 298 89,5 128 90,8 170 902 0 0 0 0 0 нс Сахарный диабет4 902 9021 16 11,3 11 5,7 нс Нет 296 88,9 122 86,5 174 902 174 902 174 902 NA 3 3 2,1 7 3,6 нс Курение8 32 22,7 44 22,9 нс Предыдущий 43 12,9 18 12,8 25 12,8 25 63,1 89 63,1 121 63 нс NA 4 1,2 2 1.4 2 1 нс Профилактическая терапия 903 0 нет данных нет 289 86,8 97 68,8 192 100 нет данных0 10 7,1 0 0 н / д44 NA441 NA8 903

Характеристика .	Все (N = 333) .		IGRA положительный (n = 141) .		IGRA отрицательный (n = 192) .		P Значение .
Возраст, медиана (межквартильный размах), лет .	33 (26–47) .		40,5 (29–51) .		32 (25–43) .		<.05 .
.	п .	% .	п .	% .	п .	% .	.
Пол
Мужской	173	52.0	77	54,6	96	50,0	нс
Женский	155	46,5	62	44,0	93
1,5	2	1,4	3	1,6	ns
Этническая принадлежность						902	902 9029	24	17,0	49	25,5	нс
Индия, Пакистан или Бангладеш	120	36,0	51	3616,9 902
3616,9 902 902
36163 692 902
Черный	56	16,8	32	22,7	24	12,5	<0,05
Смешанный	64	19.2	29	20,6	35	18,2	нс
Прочие	10	3,0	2	1,4	8			1,4	8		902 902		902 902	3,0	3	2,1	7	3,6	нс
Страна рождения						902		902 902 Королевство	77.8	126	89,4	133	69,3	<.05
Соединенное Королевство	68	20,4	12			5616 902		NA	6	1,8	3	2,1	3	1,6	ns
Контактный тип по туберкулезу
	902				902	218	65.5	103	73,0	115	59,9	<.05
Нежилое	77	23,1	25	17,7		52		52	38	11,4	13	9,2	25	13,0	нс
Фактор социального риска								902 35	10.5	13	9,2	22	11,5	нс
Нет	298	89,5	128	90,8	170 902
0	0	0	0	0	нс
Сахарный диабет						902		902	16	11,3	11	5,7	нс
Нет	296	88,9	122	86,5	174 902
	174 902
174 902
3	3	2,1	7	3,6	нс
Курение
		32	22,7	44	22,9	нс
Предыдущий	43	12,9	18	12,8	25		12,8	25			63,1	89	63,1	121	63	нс
NA	4	1,2	2	1.4	2	1	нс
Профилактическая терапия
0	нет данных
нет	289	86,8	97	68,8	192	100	нет данных
0	10	7,1	0	0	н / д

Таблица 1.

Сводная характеристика когорты контактных лиц Соединенного Королевства по туберкулезу

44 NA441 NA8 903

Характеристика .	Все (N = 333) .		IGRA положительный (n = 141) .		IGRA отрицательный (n = 192) .		P Значение .
Возраст, медиана (межквартильный размах), лет .	33 (26–47) .		40,5 (29–51) .		32 (25–43) .		<.05 .
.	п .	% .	п .	% .	п .	% .	.
Пол
Мужской	173	52.0	77	54,6	96	50,0	нс
Женский	155	46,5	62	44,0	93
1,5	2	1,4	3	1,6	ns
Этническая принадлежность						902	902 9029	24	17,0	49	25,5	нс
Индия, Пакистан или Бангладеш	120	36,0	51	3616,9 902
3616,9 902 902
36163 692 902
Черный	56	16,8	32	22,7	24	12,5	<0,05
Смешанный	64	19.2	29	20,6	35	18,2	нс
Прочие	10	3,0	2	1,4	8			1,4	8		902 902		902 902	3,0	3	2,1	7	3,6	нс
Страна рождения						902		902 902 Королевство	77.8	126	89,4	133	69,3	<.05
Соединенное Королевство	68	20,4	12			5616 902		NA	6	1,8	3	2,1	3	1,6	ns
Контактный тип по туберкулезу
	902				902	218	65.5	103	73,0	115	59,9	<.05
Нежилое	77	23,1	25	17,7		52		52	38	11,4	13	9,2	25	13,0	нс
Фактор социального риска								902 35	10.5	13	9,2	22	11,5	нс
Нет	298	89,5	128	90,8	170 902
0	0	0	0	0	нс
Сахарный диабет						902		902	16	11,3	11	5,7	нс
Нет	296	88,9	122	86,5	174 902
	174 902
174 902
3	3	2,1	7	3,6	нс
Курение
		32	22,7	44	22,9	нс
Предыдущий	43	12,9	18	12,8	25		12,8	25			63,1	89	63,1	121	63	нс
NA	4	1,2	2	1.4	2	1	нс
Профилактическая терапия
0	нет данных
нет	289	86,8	97	68,8	192	100	нет данных
0	10	7,1	0	0	н / д

44 NA441 NA8 903

Характеристика .	Все (N = 333) .		IGRA положительный (n = 141) .		IGRA отрицательный (n = 192) .		P Значение .
Возраст, медиана (межквартильный размах), лет .	33 (26–47) .		40,5 (29–51) .		32 (25–43) .		<.05 .
.	п .	% .	п .	% .	п .	% .	.
Пол
Мужской	173	52.0	77	54,6	96	50,0	нс
Женский	155	46,5	62	44,0	93
1,5	2	1,4	3	1,6	ns
Этническая принадлежность						902	902 9029	24	17,0	49	25,5	нс
Индия, Пакистан или Бангладеш	120	36,0	51	3616,9 902
3616,9 902 902
36163 692 902
Черный	56	16,8	32	22,7	24	12,5	<0,05
Смешанный	64	19.2	29	20,6	35	18,2	нс
Прочие	10	3,0	2	1,4	8			1,4	8		902 902		902 902	3,0	3	2,1	7	3,6	нс
Страна рождения						902		902 902 Королевство	77.8	126	89,4	133	69,3	<.05
Соединенное Королевство	68	20,4	12			5616 902		NA	6	1,8	3	2,1	3	1,6	ns
Контактный тип по туберкулезу
	902				902	218	65.5	103	73,0	115	59,9	<.05
Нежилое	77	23,1	25	17,7		52		52	38	11,4	13	9,2	25	13,0	нс
Фактор социального риска								902 35	10.5	13	9,2	22	11,5	нс
Нет	298	89,5	128	90,8	170 902
0	0	0	0	0	нс
Сахарный диабет						902		902	16	11,3	11	5,7	нс
Нет	296	88,9	122	86,5	174 902
	174 902
174 902
3	3	2,1	7	3,6	нс
Курение
		32	22,7	44	22,9	нс
Предыдущий	43	12,9	18	12,8	25		12,8	25			63,1	89	63,1	121	63	нс
NA	4	1,2	2	1.4	2	1	нс
Профилактическая терапия
0	нет данных
нет	289	86,8	97	68,8	192	100	нет данных
0	10	7,1	0	0	н / д

Таблица 2.

Избранные характеристики пациентов, у которых диагностирован туберкулез, в когортном исследовании Соединенного Королевства

Черный63 Нет 9021 6

Интервал отсутствия заболевания, дни .	Возраст, л .	Секс .	Этническая принадлежность .	Анализ высвобождения гамма-интерферона .	Место болезни .	Культура подтверждена .	Симптомы при скрининге .	Скрининговый рентген грудной клетки .
3	32	Женский	Индийский	Положительный	Матка	Да	Да	Нормальный
90
Черный Плевральный	Нет	Нет	Нормальный
137	21	Мужской	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел
	Нормальный Женский	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел	Нет	Нет	Паратрахеальная аденопатия
272	52	Мужчина	272	52	Мужской		Нормальный		Индийский	Нормальный
342	27	Женский	Черный	Положительный	Плевральный	Нет	Нет	Нормальный

Черный63 Нет 9021 6

Безболезненный интервал, дней .	Возраст, л .	Секс .	Этническая принадлежность .	Анализ высвобождения гамма-интерферона .	Место болезни .	Культура подтверждена .	Симптомы при скрининге .	Скрининговый рентген грудной клетки .
3	32	Женский	Индийский	Положительный	Матка	Да	Да	Нормальный
90
Черный Плевральный	Нет	Нет	Нормальный
137	21	Мужской	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел
	Нормальный Женский	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел	Нет	Нет	Паратрахеальная аденопатия
272	52	Мужчина	272	52	Мужской		Нормальный		Индийский	Нормальный
342	27	Женский	Черный	Положительный	Плевральный	Нет	Нет	Нормальный

Таблица 2.

Избранные характеристики пациентов, у которых диагностирован туберкулез, в когортном исследовании Соединенного Королевства

Черный63 Нет 9021 6

Интервал отсутствия болезни, дни .	Возраст, л .	Секс .	Этническая принадлежность .	Анализ высвобождения гамма-интерферона .	Место болезни .	Культура подтверждена .	Симптомы при скрининге .	Скрининговый рентген грудной клетки .
3	32	Женский	Индийский	Положительный	Матка	Да	Да	Нормальный
90
Черный Плевральный	Нет	Нет	Нормальный
137	21	Мужской	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел
	Нормальный Женский	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел	Нет	Нет	Паратрахеальная аденопатия
272	52	Мужчина	272	52	Мужской		Нормальный		Индийский	Нормальный
342	27	Женский	Черный	Положительный	Плевральный	Нет	Нет	Нормальный

Черный63 Нет 9021 6

Безболезненный интервал, дней .	Возраст, л .	Секс .	Этническая принадлежность .	Анализ высвобождения гамма-интерферона .	Место болезни .	Культура подтверждена .	Симптомы при скрининге .	Скрининговый рентген грудной клетки .
3	32	Женский	Индийский	Положительный	Матка	Да	Да	Нормальный
90
Черный Плевральный	Нет	Нет	Нормальный
137	21	Мужской	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел
	Нормальный Женский	Смешанный	Положительный	Лимфатический узел	Нет	Нет	Паратрахеальная аденопатия
272	52	Мужчина	272	52	Мужской		Нормальный		Индийский	Нормальный
342	27	Женский	Черный	Положительный	Плевральный	Нет	Нет	Нормальный

Мы использовали новую 3-генную модель для расчета оценки решения, как описано выше. для каждого пациента из когорты лиц, контактировавших с туберкулезом в Великобритании.Во-первых, мы попытались определить распределение баллов по 3 генам в 192 IGRA-отрицательных контактах в качестве контрольной популяции среди лиц, контактировавших с туберкулезом с низким риском развития заболевания. Эта группа была моложе, включала меньшее количество лиц, не рожденных в Великобритании, и включала меньшее количество семей, контактировавших с туберкулезом по сравнению с IGRA-положительными людьми, что отражает известные факторы риска заражения Mtb-инфекцией (Таблица 1). Показатели 3-х генов среди IGRA-отрицательной группы показали параметрическое распределение. Поэтому мы использовали стандартную оценку 2 (z ₂ ) для представления 97.7-й процентиль и стандартная оценка 3 (z ₃ ), чтобы представить 99,9-й процентиль в качестве пороговых значений для повышенного показателя 3-гена (рис. 3A). Затем мы сравнили распределение оценок по 3 генам среди всех IGRA-положительных контактов и проверили гипотезу о том, что оценка по 3 генам стратифицирует дифференциальный риск заболеваемости туберкулезом в этой когорте. Среди лиц в когорте, которые не получали профилактическую терапию, мы сравнили уровень заболеваемости туберкулезом на 100 человеко-лет во всех IGRA-положительных и IGRA-отрицательных контактах с оценками по 3 генам выше, чем z ₂ и z ₃ . пороги (рис. 3В).

Рисунок 3.

Оценка транскриптомных 3-х генов крови при наборе лиц, контактировавших с активным туберкулезом (ТБ). A , Частотное распределение оценок по 3 генам в IGRA-отрицательных контактах с активным туберкулезом, показывающее порог (пунктирные линии) для идентификации высокой оценки по 3 генам на основе среднего значения +2 SD (z ₂ ) или +3 Стандартное отклонение (z ₃ ) баллов среди IGRA-отрицательных случаев. B , Индивидуальные баллы по 3 генам для нелеченных IGRA-положительных и IGRA-отрицательных контактов, у которых развился активный туберкулез или которые остались здоровыми при последующем наблюдении.Сокращения: IGRA, анализ высвобождения гамма-интерферона; SD, стандартное отклонение.

Рисунок 3.

Оценка транскриптомных 3-генных генов крови при наборе лиц, контактировавших с активным туберкулезом (ТБ). A , Частотное распределение оценок по 3 генам в IGRA-отрицательных контактах с активным туберкулезом, показывающее порог (пунктирные линии) для идентификации высокой оценки по 3 генам на основе среднего значения +2 SD (z ₂ ) или +3 Стандартное отклонение (z ₃ ) баллов среди IGRA-отрицательных случаев. B , Индивидуальные баллы по 3 генам для нелеченных IGRA-положительных и IGRA-отрицательных контактов, у которых развился активный туберкулез или которые остались здоровыми при последующем наблюдении.Сокращения: IGRA, анализ высвобождения гамма-интерферона; SD, стандартное отклонение.

Используя пороговое значение z ₂ , показатель заболеваемости туберкулезом среди лиц с низким показателем по 3 генам составил 0,76 на 100 человеко-лет (0,19–3,05). Среди 19 человек с высоким показателем 3-х генов заболеваемость туберкулезом составляла 27,7 на 100 человеко-лет (10,4–73,8). Коэффициент заболеваемости (заболеваемость туберкулезом у лиц с высоким баллом по 3 генам по сравнению с пациентами с низким баллом по 3 генам) составлял 36.3 (6,6–198,1). Используя пороговое значение z ₃ , показатель заболеваемости туберкулезом среди лиц с низким показателем по 3 генам составил 0,74 на 100 человеко-лет (0,18–3,0). Среди 8 человек с высоким показателем по 3 генам заболеваемость туберкулезом составила 72,0 на 100 человеко-лет (27,0–191,8). Коэффициент заболеваемости (заболеваемость туберкулезом у лиц с высоким показателем по 3 генам по сравнению с пациентами с низким показателем по 3 генам) составлял 97,4 (17,8–532,0). Для сравнения, уровень заболеваемости составил 5,8 на 100 человеко-лет (2.6–13,0) и 0 на 100 человеко-лет среди IGRA-положительных и IGRA-отрицательных контактов соответственно. В целом, при пороговом значении z ₂ оценка по 3 генам достигла PPV 21,1% (6,1–46,6) и положительного отношения правдоподобия 13 (6,2–27,6). При пороговом значении z ₃ оценка по 3 генам достигла значения PPV 50% (15,7–84,3) и положительного отношения правдоподобия 48,8 (15,8–150,5). Оба этих порога для оценки 3-х генов достигли отрицательной прогностической ценности (NPV) 99,3% (97,5–99,9 для порога z ₃ и 97.4–99,9 для порога z ₂ ) и отрицательное отношение правдоподобия 0,35 (0,11–1,1) для кумулятивного туберкулеза в течение 2 лет. Результатом IGRA была достигнута PPV 5,6% (2,1–11,8) и NPV 100% (98,1–100).

ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование было основано на предпосылке, что биомаркеры транскрипции крови активного туберкулеза предшествуют клиническому проявлению заболевания и, следовательно, служат биомаркерами зарождающегося туберкулеза. Мы подтвердили эту гипотезу в данных южноафриканского исследования случай-контроль с использованием одного транскрипционного биомаркера активного туберкулеза, BATF2.Добавление 2 дополнительных генов сгенерировало сигнатуру 3 генов, полученную из независимых данных, что еще больше усилило различение между краткосрочными прогрессорами и непрогрессорами в исследовании случай-контроль. Наконец, мы подтвердили наши выводы в новом когортном исследовании в Великобритании.

Мы предоставляем первые проверочные данные для сигнатуры транскрипции крови, которая прогнозирует краткосрочный риск заболевания при контактах с туберкулезом с существенно более высоким PPV, чем достигается в современной практике с использованием IGRA.Сигнатура 3-х генов в настоящем исследовании была получена путем сравнения пациентов с туберкулезом легких до и после лечения, но предсказывала случаи внелегочного заболевания в когорте Великобритании. Этот результат согласуется с гипотезой о том, что признаки туберкулеза в крови не специфичны для разных участков заболевания, но в равной степени применимы к легочному и внелегочному туберкулезу. Наша сигнатура транскрипции крови предсказывала прогрессирование заболевания у 4 из 6 близких контактов.Пациент, у которого прогрессирование наступило в течение 3 дней, имел симптомы при включении, но у остальных не было симптомов активного заболевания, что подтверждает основную гипотезу о том, что этот признак предшествует клиническому проявлению заболевания. Потенциальное клиническое воздействие этого подхода состоит в том, чтобы сделать возможным более точное нацеливание профилактического противомикробного лечения туберкулеза. На основе дифференциальной PPV среди лиц, контактировавших с активным туберкулезом, стратификация риска с использованием сигнатуры транскрипции крови может уменьшить количество пациентов, необходимое для лечения, до <5 по сравнению с> 20 с использованием IGRA.Кроме того, можно ожидать, что лучшая PPV сигнатуры транскрипции крови будет стимулировать повышение степени принятия и завершения лечения. Взятые вместе, эти эффекты могут изменить эффективность и, следовательно, масштабируемость отслеживания контактов в рамках программы борьбы с туберкулезом.

В южноафриканском исследовании «случай-контроль» чувствительность 3-генной сигнатуры для выявления лиц, у которых развился туберкулез, снижалась по мере увеличения интервала времени до туберкулеза.В соответствии с этим в британском когортном исследовании сигнатура 3-х генов не смогла идентифицировать 2 из 6 контактов, у которых развился туберкулез в активной форме, причем самые длинные интервалы без признаков заболевания превышали 6 месяцев. Эти данные подчеркивают пониженную чувствительность к долгосрочному риску возникновения заболеваний. Следовательно, могут потребоваться интервальные контрольные измерения для IGRA-положительных контактов, чтобы предотвратить случаи заболевания после первых 6 месяцев. После этого количество, необходимое для скрининга и лечения с помощью профилактической терапии очень небольшого остаточного долгосрочного риска заболевания, может не оправдать экономических затрат и риска токсичности лекарств.Чтобы проиллюстрировать это, в большой наблюдательной когорте из 4861 контакта с туберкулезом со средним сроком наблюдения 2,9 года 52% и 73% случаев туберкулеза произошли в течение 6 и 12 месяцев после контактного скрининга, соответственно [6]. Следовательно, стратегия тестирования недавних контактов с туберкулезом с помощью транскрипционных биомаркеров крови на исходном уровне и после 6-месячного перерыва может выявить до трех четвертей случаев туберкулеза среди контактировавших.

Основным ограничением нашего исследования является низкая частота прогрессирующего заболевания в когорте Великобритании.Несмотря на то, что контактные лица туберкулеза имеют самый высокий краткосрочный риск заболевания, абсолютная двухлетняя кумулятивная заболеваемость является низкой, что требует очень больших когорт для окончательной оценки коррелятов прогрессирования [6]. Следовательно, в настоящем исследовании доверительные интервалы PPV для 3-генной сигнатуры широки, хотя и значительно лучше, чем у IGRA, который достигает PPV <5% в крупномасштабных исследованиях. Влияние коинфекции ВИЧ также не изучено. Кроме того, очевидно, что высокий балл по 3 генам очевиден у людей, у которых не развивается активный туберкулез.Это наблюдение может отражать спонтанное разрешение субклинического туберкулеза у некоторых людей, неадекватное наблюдение за этими пациентами или отсутствие специфичности туберкулеза. Следовательно, требуются дальнейшие оценки возможного искажения этой сигнатуры транскрипции коинфекцией ВИЧ, другими сопутствующими заболеваниями и продольные исследования экспрессии этой сигнатуры с лечением туберкулеза и без него. Несмотря на эти ограничения, мы предполагаем, что сигнатура транскрипции крови из 3 генов предлагает новые захватывающие возможности для преобразования стратификации риска прогрессирования туберкулеза среди лиц, контактировавших с активным туберкулезом.Такое применение сигнатуры транскрипции крови согласуется с предложениями Всемирной организации здравоохранения о тесте на отсутствие спермы с чувствительностью и специфичностью> 75%, который позволяет прогнозировать риск заболевания у пациентов с начальной стадией туберкулеза [22]. Наши результаты открывают путь к расширенной проверке сигнатурного «прямого» сравнения эффективности различных опубликованных транскрипционных сигнатур туберкулеза крови и разработке технологии, позволяющей расширить масштабы тестирования у пациентов.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны по адресу Клинические инфекционные болезни онлайн. Состоящие из данных, предоставленных авторами для удобства читателя, размещенные материалы не копируются и являются исключительной ответственностью авторов, поэтому вопросы или комментарии следует адресовать соответствующему автору.

Банкноты

Вклад авторов. Дж. Р., М. Л., Р. Ф. М., А. Р. М., И. А. и М. Н. задумали исследование. R.G., J.S. и C.J. собрали образцы и данные. J.R. и C.G. обработали образцы. J. R., C. V., R. G., B. M. C., Y. S. и M. N. проанализировали данные. Дж. Р., Р. Г., И. А. и М. Н. написали рукопись при участии всех авторов.

Финансовая поддержка. Эта работа была поддержана стипендией Совета медицинских исследований (MRC) для J. R. (MR / L001756 / 1), стипендией Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) Р.G. (DRF-2018-11-ST2-004), награда Wellcome Trust Investigator Award для MN (207511 / Z / 17 / Z), Британский фонд легких (TB05 / 11), Технологический фонд Университетского колледжа Лондона, Rosetrees Trust, а также Финансирование Центром биомедицинских исследований NIHR больниц университетского колледжа NHS Foundation Trust и University College London. I. A. финансировался NIHR (SRF-2011-04-001, NF-SI-0616-10037), MRC, Министерством здравоохранения Великобритании и Wellcome Trust.

Возможный конфликт интересов. J. R., A. R. M. и M. N. поданы заявки на патент в отношении транскриптомных биомаркеров туберкулеза крови. Р. М. сообщает о личных гонорарах от Gilead помимо представленных работ. Все остальные авторы: о конфликтах не сообщалось. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.

Gagneux

S

.

Экология и эволюция Mycobacterium tuberculosis

.

Nat Rev Microbiol

2018

;

16

:

202

—

13

. 2.

Sloot

R

,

Schim van der Loeff

MF

,

Kouw

PM

,

Borgdorff

MW

.

Риск туберкулеза после недавнего контакта. Последующее 10-летнее исследование контактов в Амстердаме

.

Am J Respir Crit Care Med

2014

;

190

:

1044

—

52

.3.

Behr

MA

,

Edelstein

PH

,

Ramakrishnan

L

.

Возвращаясь к расписанию туберкулеза

.

BMJ

2018

;

362

:

k2738

.4.

Zellweger

JP

,

Sotgiu

G

,

Block

M

и др. ;

TBNET

.

Оценка риска туберкулеза у лиц, контактировавших с контактами, с помощью тестов высвобождения IFN-γ.Исследование

Европейской исследовательской группы сети по туберкулезу.

Am J Respir Crit Care Med

2015

;

191

:

1176

—

84

. 5.

Haldar

P

,

Thuraisingam

H

,

Patel

H

и др.

Одноэтапный скрининг QuantiFERON взрослых, контактировавших с людьми: проспективное когортное исследование риска туберкулеза

.

Грудь

2013

;

68

:

240

—

6

.6.

Абубакар

I

,

Дробневски

F

,

Южный

J

и др.

Прогностическая ценность тестов высвобождения интерферона-γ и туберкулиновой кожной пробы в прогнозировании развития активного туберкулеза (UK PREDICT TB): проспективное когортное исследование

.

Lancet Infect Dis

2018

.7.

Kaforou

M

,

Wright

VJ

,

Oni

T

и др.

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных взрослых африканцев с использованием сигнатур экспрессии РНК цельной крови: исследование случай-контроль

.

PLoS Med

2013

;

10

:

e1001538

.8.

Андерсон

ST

,

Kaforou

M

,

Brent

AJ

и др.

Диагностика детского туберкулеза и экспрессия РНК хозяина в Африке

.

N Engl J Med

2014

;

370

:

1712

—

23

.9.

Maertzdorf

J

,

McEwen

G

,

Weiner

J

и др.

Краткая генная подпись для классификации туберкулеза в месте оказания медицинской помощи

.

EMBO Mol Med

2015

. 10.

Суини

TE

,

Хатри

P

.

Сигнатуры транскрипции крови для диагностики туберкулеза: полупустая перспектива стакана; Ответ авторов

.

Ланцет Респир Мед

2016

;

4

:

e29

.11.

Roe

JK

,

Thomas

N

,

Gil

E

и др.

Транскриптомная диагностика туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза крови

.

JCI Insight

2016

;

1

:

e87238

.12.

Zak

DE

,

Penn-Nicholson

A

,

Scriba

TJ

и др. ;

Когортные исследовательские группы ACS и GC6-74

.

Сигнатура РНК крови для определения риска заболевания туберкулезом: проспективное когортное исследование

.

Ланцет

2016

;

387

:

2312

—

22

. 13.

Suliman

S

,

Thompson

E

,

Sutherland

J

и др.

Панафриканская подпись крови с четырьмя генами предсказывает прогрессирование туберкулеза

.

Am J Respir Crit Care Med

2018

. 14.

Bray

NL

,

Pimentel

H

,

Melsted

P

,

Pachter

L

.

Почти оптимальная вероятностная количественная оценка последовательности РНК

.

Nat Biotechnol

2016

;

34

:

525

—

7

.15.

Wagner

GP

,

Kin

K

,

Lynch

VJ

.

Измерение количества мРНК с использованием данных RNA-seq: Показатели RPKM несовместимы между образцами

.

Theory Biosci

2012

;

131

:

281

—

5

.17.

Aldridge

RW

,

Shaji

K

,

Hayward

AC

,

Abubakar

I

.

Точность вероятностной связи с использованием расширенной системы сопоставления для исследований в области общественного здравоохранения и эпидемиологических исследований

.

PLoS One

2015

;

10

:

e0136179

. 18.

Meinshausen

N

,

Bühlmann

P

.

Выбор устойчивости

.

J R Stat Soc Ser B Stat Methodol

2010

;

72

:

417

—

473

.19.

R Основная команда

.

R: язык и среда для статистических вычислений

.

R Фонд статистических вычислений

,

2015

. Доступно на: http://www.R-project.org/. По состоянию на 14 марта 2019 г. 20.

Youden

WJ

.

Индекс рейтинговых диагностических тестов

.

Рак

1950

;

3

:

32

—

5

.21.

López Puga

J

,

Krzywinski

M

,

Altman

N

.

Важные моменты: теорема Байеса

.

Nat Methods

2015

;

12

:

277

—

8

. 22.

Всемирная организация здравоохранения

.

Консенсусный отчет о встрече: разработка профиля целевого продукта (TPP) и основы для оценки теста для прогнозирования прогрессирования от туберкулезной инфекции до активной болезни

.

2017

. Доступно по адресу: https://apps.who.int/iris/handle/10665/259176. По состоянию на 14 марта 2019 г.

Заметки автора

© Автор (ы) 2019. Опубликовано Oxford University Press для Общества инфекционных болезней Америки.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа правильно процитирована.

Понимание анализа крови | Общество лейкемии и лимфомы

Подсчет клеток крови дает врачу важные сведения о состоянии вашего здоровья до, во время и после лечения. Сами по себе анализы крови не могут определить, есть ли у вас рак крови, но они могут предупредить вашего врача, если необходимы дальнейшие исследования.

Полный анализ крови (CBC) — это количество и типы клеток, циркулирующих в вашей крови. Ваш общий анализ крови измеряется с помощью лабораторных тестов, для которых требуется небольшой образец крови.

Кровь состоит из нескольких типов клеток:

• Красные клетки , иногда называемые эритроцитами, улавливают кислород, когда кровь проходит через легкие, и выделяют его клеткам организма.
• Белые клетки , иногда называемые лейкоцитами, помогают бороться с бактериями и вирусами.
• Тромбоциты помогают свертыванию крови в ответ на порез или рану.

CBC также проверяет гемоглобин и гематокрит:

• Гемоглобин — это белок, используемый эритроцитами для распределения кислорода по другим тканям и клеткам организма.
• Гематокрит относится к количеству вашей крови, которое занято эритроцитами.

Нормальный анализ крови

Нормальные показатели крови попадают в диапазон, установленный тестированием здоровых мужчин и женщин всех возрастов. Количество клеток сравнивается со здоровыми людьми того же возраста и пола. Почти все лабораторные отчеты включают «нормальный» диапазон или высокие и низкие «значения», чтобы помочь вам понять результаты тестов.

Нормальные диапазоны количества клеток крови для здоровых взрослых и детей

	Красные клетки на микролитр (мкл) крови	Белые клетки на микролитр (мкл) крови	Тромбоциты на микролитр (мкл) крови	Гематокрит 1 % крови состоит из эритроцитов	Гемоглобин 1 граммов на децилитр (г / дл)
Мужчины	4.От 7 до 6,1 миллиона	от 5 000 до 10 000	от 150 000 до 400 000	42–52	с 14 по 18
Женщины 2	от 4,2 до 5,4 миллиона	от 4500 до 11000	от 150 000 до 400 000	от 37 до 47	12–16
Дети 3	4.От 0 до 5,5 миллиона	от 5 000 до 10 000	от 150 000 до 400 000	32 по 44	от 9,5 до 15,5

¹ Отношение гематокрита к гемоглобину составляет примерно 3: 1.
² Нормальные пределы для беременных женщин отличаются от этих диапазонов.
³ Эти диапазоны предназначены для детей от младенческого до подросткового возраста; поговорите со своим врачом, чтобы узнать конкретные значения для младенцев и детей младшего возраста.

Дифференциал белых клеток

Дифференциальный подсчет, иногда называемый «различием», представляет собой разбивку различных типов белых клеток. Дифференциал лейкоцитов (WBC) также проверяет, кажутся ли белые клетки нормальными. Пять типов лейкоцитов и примерный процент, который они составляют в крови:

• Нейтрофилы (от 55% до 70%)
• Кольцевые нейтрофилы (от 0% до 3%)
• Лимфоциты (от 20% до 40%)
• Моноциты (от 2% до 8%)
• Эозинофилы (от 1% до 4%)
• Базофилы (0.От 5% до 1%)

До тех пор, пока детям не исполнится 4 года, процент лимфоцитов в крови у них выше, чем у взрослых.

Как рак крови влияет на анализ крови

Рак крови может влиять на количество клеток крови разными способами, снижая или увеличивая показатели. Если вы в настоящее время получаете лечение рака, такое как химиотерапия, лекарственная терапия или лучевая терапия, это повлияет на ваши показатели крови. Показатели крови обычно возвращаются к норме после завершения лечения.

Следует ли вам отслеживать свои показатели крови?

Некоторые люди хотят знать результаты своих анализов крови, чтобы они могли принять профилактические меры для защиты своего здоровья или того, что вызывает их симптомы. Например:

• Если у вас анемия в результате низкого количества эритроцитов, вы поймете, почему у вас низкий уровень энергии или вы не можете выполнять повседневные задачи.
• Если у вас низкое количество лейкоцитов и у вас поднялась температура, вы должны незамедлительно обратиться к врачу.
• Если у вас слишком низкий уровень тромбоцитов, у вас может появиться кровотечение или синяк, поэтому вы можете избегать занятий, которые могут привести к травме.

Доброкачественные заболевания

Около 5 процентов здоровых людей будут иметь результаты анализов за пределами «нормального» диапазона. Если один или несколько из ваших показателей кровяных телец выше или ниже нормы, ваш врач попытается выяснить, почему. Многие доброкачественные заболевания могут способствовать низкому или высокому количеству клеток крови, как это показано в таблице ниже.

	Красные клетки	Белые клетки	Тромбоциты
Высокие счета	Курение Воздействие окиси углерода Хроническая болезнь легких Болезнь почек Определенные формы болезней сердца Алкоголизм Болезнь печени Условия, влияющие на уровень жидкости в организме	Инфекция Воспаление Сильный физический или эмоциональный стресс (например, жар, травма или операция) Бернс Почечная недостаточность Волчанка Ревматоидный артрит Недоедание, проблемы с щитовидной железой Некоторые лекарства	Кровотечение Недостаточность железа от легкой до умеренной Проблемы с функцией костного мозга
Низкие значения	Анемия из-за недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина B12 Кровотечение Воспалительное заболевание кишечника Другие болезни, которые могут вызывать недоедание Некоторые препараты	Инфекция Химиотерапия и другие лекарства Малярия Алкоголизм СПИД Волчанка Увеличенная селезенка	Беременность Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Гемолитико-уремический синдром Аутоиммунные болезни

В этот день Roe v.Решение Уэйда

22 января 1973 года Верховный суд вынес решение, которое по сей день продолжает разделять нацию. В деле Roe v. Wade Суд постановил, что закон штата, запрещающий аборты, кроме как для спасения жизни матери, является неконституционным в соответствии с Четырнадцатой поправкой. Это решение оказалось одним из самых спорных дел в истории Суда.

Норма Л. МакКорви обнаружила, что беременна в июне 1969 года. Это должен был быть ее третий ребенок, но МакКорви хотела сделать аборт.В то время закон Техаса разрешал аборты только в случаях изнасилования, инцеста или для спасения жизни матери. Друзья посоветовали МакКорви ложно заявить, что она была изнасилована, но не было полицейского отчета, подтверждающего это утверждение. Вместо этого Маккорви попыталась сделать незаконный аборт, но вскоре обнаружила, что власти закрыли учреждение.

Маккорви посетил местного поверенного, чтобы посоветоваться, что делать дальше. Адвокат помог МакКорви начать процесс передачи ее ребенка на усыновление, а также направил ее к Линде Кофей и Саре Веддингтон, двум недавним выпускникам юридического факультета Техасского университета.

Coffee and Weddington подали иск от имени МакКорви (которая на протяжении всего дела использовала псевдоним «Джейн Роу», чтобы защитить свою личность), утверждая, что закон штата нарушает конституционные права Роу. В иске утверждалось, что, хотя ее жизнь не была в опасности, Роу имела право сделать аборт в безопасной медицинской среде в своем родном штате. Окружной суд США Северного округа Техаса согласился и постановил, что закон Техаса нарушил право Роу на неприкосновенность частной жизни, закрепленное в Девятой поправке, и, следовательно, является неконституционным.

Техас обжаловал это решение в Верховном суде, и дело было передано в суд в 1970 году. Однако суд решил отложить слушание дела Роу до тех пор, пока они не вынесут решение по делу Янгер против Харриса и США против Вуич . После того, как Суд объявил решение в деле Vuitch , которое подтвердило конституционность статута Вашингтона, округ Колумбия, который аналогичным образом объявил аборты вне закона, Суд проголосовал за слушание дела Roe и тесно связанного с ним дела Doe v.Болтон .

Аргументы по делу начались 13 декабря 1971 года. Незадолго до этой даты судьи Хьюго Блэк и Джон Маршалл Харлан II ушли в отставку. Главный судья Уоррен Бургер решил, что дела Roe и Doe , а также другие дела, которые были внесены в список дел, должны продолжаться в соответствии с планом.

Джей Флойд, который представлял Техас в этом деле, начал свой аргумент с того, что комментаторы назвали «худшей шуткой в ​​истории права».Что касается Коффи и Веддингтона, женщин-поверенных, представляющих МакКорви, Флойд начал с того, что сказал: «Мистер Главный судья, и пусть это будет угодно суду. Это старая шутка, но когда мужчина спорит против двух таких прекрасных дам, последнее слово остается за ними «.

Остальная часть дела обсуждалась в тот же день. Однако, когда судья Гарри Блэкман в мае 1971 года пытался составить предварительное заключение, основанное на расплывчатости закона, он предложил своим коллегам возобновить рассмотрение дела.После некоторых дебатов по этому вопросу 11 октября 1972 года дело было возобновлено. Заместитель генерального прокурора Техаса Роберт К. Флауэрс заменил Джея Флойда на перестановке дела перед судом.

Судья Блэкмун остался в качестве судьи, избранного по мнению Суда после второго аргумента, и 22 января 1973 года Суд вынес решение 7-2. В нем суд постановил, что Техас нарушил конституционное право Роу на неприкосновенность частной жизни.

Основываясь на Первой, Четвертой, Девятой и Четырнадцатой поправках, Суд заявил, что Конституция защищает «зоны частной жизни» человека.Ссылаясь на более ранние дела, в которых говорилось, что противозачаточные средства, брак и воспитание детей являются видами деятельности, включенными в эти «зоны неприкосновенности частной жизни», Суд установил, что эта зона была «достаточно широкой, чтобы охватить решение женщины о прерывании беременности или отказе от нее».

Поскольку суд постановил, что аборты относятся к «зоне неприкосновенности частной жизни» женщины, он постановил, что женщина имеет основное право на эту процедуру. Хотя это право было основным, это не означало, что его нельзя ограничивать.

Суд заявил, что как основное право любые ограничения на аборт должны соответствовать стандартам строгой проверки. Это означало, что должен был существовать «непреодолимый государственный интерес» в регулировании абортов, а законодательство должно было быть специально адаптировано для удовлетворения этого «неотложного» государственного интереса.

Затем суд оценил интересы государства. Судья Блэкман обнаружил два законных государственных интереса: защита здоровья матери и «защита возможностей человеческой жизни».«Чтобы уравновесить фундаментальное право на неприкосновенность частной жизни на аборт с этими двумя государственными интересами, Суд создал структуру триместра. Это решение определяло, когда право на аборт будет без ограничений и когда интересы государства будут достаточно убедительными, чтобы перевесить право женщины на выбор.

Суд постановил, что в течение первого триместра решение об аборте оставалось за женщиной и ее врачом. После первого триместра, до жизнеспособности плода, заинтересованность государства в здоровье матери достигает непреодолимого уровня, и государство может регулировать процедуру, только если она «разумно относится к сохранению и защите здоровья матери».Когда достигается точка жизнеспособности плода, государство может защитить свой интерес к «потенциальной жизни» и с этой целью регулировать аборты. Это включает запрет на аборт на этом этапе беременности.

В 1992 году Суд скорректировал структуру триместра в деле Planned Parenthood of Southeastern Pennsylvania v. Casey . В этом случае большинство утверждало, согласно Четырнадцатой поправке, что мать имела конституционное право на аборт и что это право не могло быть необоснованно нарушено государством до достижения жизнеспособности — то, что теперь известно как критерий «чрезмерного бремени».

С тех пор, как в 1973 году было вынесено решение Roe v. Wade , дело оставалось одним из самых спорных в публичной сфере. Он вдохновил политические кампании и движение, а также вызвал споры по всей стране по вопросам этики, религии, биологии и конституционного права.

Связь состава крови с возрастом у личинок самки домашнего сверчка, Acheta domesticus

Abstract

Увеличение объема, осмоляльности и концентрации сахара в крови; снижается концентрация белков и липидов в крови; а ионы крови и концентрация NPS не изменяются во время аполиза с 7-го по 8-й возраст личинки Acheta domesticus .Паттерны изменения всех компонентов крови в основном идентичны для обоих последних двух личиночных возрастов. Увеличение объема крови напрямую связано с ростом, но не напрямую с общим объемом воды в организме. Концентрация белка в крови увеличивается точно по мере роста, что приводит к удвоению концентрации к midinstar и небольшому снижению за последние 2–3 дня. Концентрация свертывающегося белка остается постоянной; увеличение концентрации растворимого белка, вероятно, обеспечивает кутикулярные белки до и после шелушения.Концентрация липидов в крови неуклонно увеличивается на протяжении обоих возрастов, даже во время фазы отсутствия питания. Общая концентрация углеводов в крови значительно снижается в первые 2 дня возраста, а затем остается относительно постоянной на протяжении оставшейся части возраста. Концентрация трегалозы в крови составляет 85% от общей концентрации углеводов на протяжении всего возраста, но снижается до 65% с соответствующим увеличением «других сахаров» с началом аполиза в последний день. Потребности роста, вероятно, превышают диетические поставки аминокислот, что приводит к снижению концентрации NPS на 50% в первой половине возраста, затем концентрация NPS увеличивается, несмотря на снижение скорости кормления, поскольку потребности роста прекращаются.В пределах нормального диапазона лабильности ионов крови основные ионы крови, натрий и хлорид, изменяются обратно пропорционально NPS и концентрации сахара, по крайней мере, в первые две трети возраста. Таким образом, осмоляльность крови постоянна, за исключением необъяснимого падения в последние 2 дня возраста.

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Авторские права © 1977 Издано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Первая женщина-нейрохирург в Ирландии, специализирующаяся на хирургии с высокими ставками и завоевавшая доверие

Первая женщина-консультант в Ирландии, нейрохирург Кэтрин Моран, говорит, что для работы в нейрохирургии «вы должны потратить часы и годы практики и постепенно обучаться на работе».

Но чтобы быть нейрохирургом, тоже нужно определенное состояние ума. «Вы также должны быть в состоянии вести себя агрессивно, выходить из зоны комфорта и немного оставаться на грани при проведении сложных операций на головном мозге», — объясняет она.

Мы сидим в скромном офисе, который она делила с двумя другими нейрохирургами в больнице Бомонт в Дублине с момента ее назначения в октябре 2020 года.

Поскольку мы оба носим медицинские маски, невозможно увидеть полное выражение ее лица, но она легко смеется и легко рассказывает о годах обучения, которые она потратила, чтобы наконец присоединиться к профессии, в которой уже давно доминируют мужчины в Ирландии.

«Я вырос в Глассоне, графство Уэстмит, с однояйцевым близнецом, Розалин, нейробиологом в Королевском колледже в Лондоне.Мы ходили в школу при женском монастыре. Я любила науку в школе и начала заниматься медициной в Университетском колледже Дублина », — объясняет она.

Они спрашивают: «Ты делаешь операцию?» Я думаю, иногда они ожидают увидеть мужчину, выходящего из шкафа позади меня.

При хорошем гендерном балансе в колледже, она говорит, что не испытывала гендерных предубеждений ни в учебу, ни даже на более поздних курсах специализации, но ее пол часто застает пациентов врасплох.«Нередко, когда я представляюсь их нейрохирургом и меня зовут в их карте, они спрашивают:« Вы делаете операцию? »Я думаю, иногда они ожидают увидеть мужчину, вылезающего из шкафа позади меня», — говорит она. . «Меня не расстраивает и не шокирует, когда это происходит, и иногда требуется немного больше времени, чтобы завоевать доверие пациентов, но я предполагаю, что со временем это изменится», — говорит она.

Моран отмечает, что ее интерес к карьере нейрохирурга уходит корнями в еще студенческие годы.«Я проводил дни, ночи и выходные, читая книги о мозге в библиотеке UCD Earlsfort Terrace, слушая музыкантов, практикующих в Национальном концертном зале рядом со мной. Я обнаружил, что мозг — это, безусловно, самый увлекательный орган. Мои лекторы, с некоторыми из которых я сейчас работаю, были действительно интересными », — говорит она.

Ее страсть к хирургии началась, когда она впервые прошла гинекологическую операцию во время стажировки в больнице Святого Винсента.«Я провела четыре часа, держа в руках ретрактор [хирургический инструмент, используемый для удерживания разреза], но я знала, что это то место, где я хотела быть все время», — говорит она.

Она объясняет свое влечение к хирургии физическим трудом. «Это так отличается от назначения лекарства. Речь идет о том, чтобы что-то исправить и закончить. В каком-то смысле это стресс, но это самая расслабляющая часть моей работы.Спросите любого хирурга, и он скажет, что больше всего счастлив в театре. Вы не замечаете, как идет время ».

В рамках двухлетнего обучения по общей хирургии Моран провела время в Бомонте, национальном центре нейрохирургии. После этого она проучилась шесть лет в качестве специалиста-регистратора и три года стажировалась в Ирландии, Англии и США, в результате чего она выбрала комплексную нейрохирургию позвоночника и функциональную нейрохирургию в качестве своей дополнительной специальности.

Хирургия с высокими ставками

Моран понимает, почему пациенты часто боятся нейрохирургии больше, чем операции на любой другой части тела, хотя замена тазобедренного сустава иногда может быть более сложной, чем простая нейрохирургическая операция. «Это операция с высокими ставками. Если возникают осложнения, это ужасно и серьезно, и пациент может оказаться в коме, получить инвалидность или черепно-мозговую травму », — объясняет она.

Она описывает разницу между простой и сложной нейрохирургией, ссылаясь на хроническую субдуральную гематому [когда кровь собирается между мозгом и его твердой внешней оболочкой] как относительно простую процедуру.«Вы должны проделать в черепе два заусенца, чтобы выпустить кровь, скопившуюся в результате небольшого падения», — объясняет она.

Даже накануне вечером ты думаешь об этом. Вы планируете это в своей голове

Но операция у человека, у которого опухоль распространилась на мозжечок [центр мозга, отвечающий за равновесие, координацию и речь], является более сложной задачей. «Это называется краниэктомией задней черепной ямки. Для этого требуется сделать отверстие в затылке, чтобы получить доступ к мозгу, и это может занять до пяти часов.”

Перед операцией она будет хорошо выспаться, чтобы быть свежей и готовой. «Даже накануне вечером ты думаешь об этом. Вы планируете это в своей голове, — объясняет она.

Специализация Моран в области функциональной нейрохирургии означает, что она станет первым нейрохирургом из Ирландии, который будет проводить глубокую стимуляцию мозга. Это включает в себя имплантацию электродов в глубокое ядро ​​мозга, которые посылают ток, чтобы нарушить аномальные двигательные цепи, чтобы восстановить нормальное движение пациента.

Кэтрин Моран.

«Это операция, меняющая жизнь людей. Она подходит от 10 до 15 процентов пациентов с болезнью Паркинсона, которые страдают от непредсказуемых приступов малоподвижности, которые могут случиться после многих лет приема лекарств для контроля тремора », — объясняет она. Глубокая стимуляция мозга также используется при некоторых эпилептических состояниях и дистонии, мышечном заболевании.

Операции по глубокой стимуляции головного мозга должны начаться в 2021 году бригадой неврологического отделения больницы Матер; Центр нейрохирургии в Бомонте уже разрабатывает планы.«Неврологи в Mater проведут тесты, чтобы определить, подходит ли он для определенных пациентов, и мы уже приобрели робота, который будет направлять меня точно в нужное место в мозге для проведения операции», — объясняет она.

Процедура, которая будет подходить примерно 50-60 пациентам с болезнью Паркинсона каждый год, будет приветствоваться пациентами, которым раньше приходилось ехать в Англию или Белфаст для операции.Прошло почти 15 лет с тех пор, как пациенты и врачи начали призывать к внедрению глубокой стимуляции мозга в Ирландии. (Фонд Beaumont Hospital Foundation занимается сбором средств для покрытия расходов на создание службы DBS — любой желающий сделать пожертвование может сделать это по телефону beaumontfundraising.ie или по телефону (01) 809 2161).

Моран говорит, что, будучи нейрохирургом, вы никогда не можете думать о том, чтобы работать по 40 часов в неделю.«Это просто не работает из-за того, что вы одновременно делаете операцию и осматриваете пациентов. Вы должны знать своих пациентов. И вам нужно будет сделать обходной обход пациенту, которого вы прооперировали. И даже тогда трудно выключиться. Иногда я звоню, чтобы узнать, как дела у пациентов, когда прихожу домой ».

Она говорит, что пандемия снизила вместимость театра, в основном из-за того, что персонал театра был переведен в отделения интенсивной терапии Covid.Для ее пациентов это означало, что член семьи не может сопровождать их на прием. «Это сложно для пациентов, потому что мне приходится говорить, например, о сложной опухоли позвоночника, и трудно воспринимать все [эту информацию] самостоятельно, особенно когда все мы носим маски».

Она говорит, что, хотя в настоящее время она единственная женщина-нейрохирург в небольшой команде в Бомонте, она надеется, что Таффи Мандиванза присоединится к ней, когда она вернется с обучения педиатрической нейрохирургии в больнице Грейт-Ормонд-стрит в Лондоне.«У меня были хорошие женские образцы для подражания, в частности Александра Голби, профессор нейрохирургии Гарвардской медицинской школы, которая была теплым и дружелюбным человеком, с которым я могла поговорить. Итак, у меня есть роль побуждать других женщин заниматься этой специальностью. Я был бы рад, если бы у нас было больше женщин в нейрохирургии ».

По оценкам отчета ООН, 17% мирового производства пищевых продуктов расходуется впустую — WJET / WFXP / YourErie.com

НЬЮ-ЙОРК (AP) — Вместо того, чтобы допить остатки, вы позволяете им испортиться и покупаете еду на вынос.

Это привычный распорядок для многих, и он свидетельствует о привычках, которые способствуют глобальной проблеме пищевых отходов, которую, как говорится в новом докладе Организации Объединенных Наций, необходимо лучше измерять, чтобы можно было эффективно решать эту проблему.

Согласно отчету ООН, 17% продуктов питания, производимых во всем мире каждый год, выбрасываются впустую. Это составляет 931 миллион метрических тонн (1,03 миллиарда тонн) продуктов питания.

Отходов намного больше, чем указывалось в предыдущих отчетах, хотя прямые сравнения затруднены из-за различных методологий и отсутствия надежных данных из многих стран.

«Улучшение измерения может привести к улучшению управления», — сказал Брайан Роу, исследователь пищевых отходов из Университета штата Огайо, который не участвовал в подготовке отчета.

Большая часть отходов — или 61% — происходит в домашних хозяйствах, в то время как на услуги общественного питания приходится 26%, а на розничных торговцев — 13%, США.Н. найден. ООН настаивает на сокращении пищевых отходов во всем мире, и исследователи также работают над оценкой отходов, которая включает в себя продукты, потерянные до того, как они попадут к потребителям.

Авторы отмечают, что в отчете делается попытка дать более четкое представление о масштабе проблемы, которую трудно оценить, в надежде побудить правительства вкладывать средства в более эффективное отслеживание.

«Многие страны еще не провели количественную оценку пищевых отходов, поэтому они не осознают масштаб проблемы», — сказала Клементина О’Коннор из США.Н. Экологическая программа и соавтор отчета.

Пищевые отходы вызывают растущую озабоченность из-за негативного воздействия производства на окружающую среду, включая земли, необходимые для выращивания сельскохозяйственных культур и животных, а также выбросы парниковых газов, производимые на этом пути. Эксперты говорят, что улучшение отслеживания отходов является ключом к поиску способов решения этой проблемы, например программ по отвлечению несъедобных отходов на использование в качестве корма для животных или удобрений.

В отчете говорится, что пищевые отходы в домах распространяются не только на страны с более высокими доходами, такие как США и Великобритания.

Роу из штата Огайо отметила, что в бедных странах из-за отсутствия надежного домашнего холодильника пища иногда тратится впустую. В более богатых странах люди могут больше есть вне дома, а это означает, что пищевые отходы просто переносятся из дома в рестораны.

Роу сказал, что культурные нормы и политика также могут способствовать образованию отходов дома — например, массивная упаковка, предложения «купи один, получи один бесплатно» или отсутствие программ компостирования.

Вот почему более широкие системные изменения являются ключом к сокращению отходов в домашних хозяйствах, — сказал Крис Барретт, экономист по сельскому хозяйству из Корнельского университета.

Например, Барретт сказал, что люди могут выбросить еду из-за даты на продукте, хотя такие даты не всегда говорят о том, что еда небезопасна. «Пищевые отходы — это следствие разумных решений людей, действующих на основе наилучшей доступной информации», — сказал он.

Чтобы прояснить значение даты на этикетке, регулирующие органы США призвали производителей продуктов питания быть более последовательными в их использовании. Они отмечают, что такие ярлыки, как «Продай до», «Лучше до» и «Наслаждайся», могут привести к тому, что люди выбрасывают еду преждевременно, хотя некоторые ярлыки предназначены только для обозначения того, когда качество может снизиться.

По оценкам Министерства сельского хозяйства США, семья из четырех человек ежегодно тратит около 1500 долларов на еду. Но точно измерить пищевые отходы сложно по целому ряду причин, включая доступность данных, сказал исследователь пищевых продуктов Министерства сельского хозяйства США Джин Бузби, добавив, что улучшенные измерения являются частью правительственного плана по сокращению отходов.

Ричард Суоннелл, соавтор отчета ООН, сказал, что всего несколько поколений назад еда в целом ценилась выше даже в более богатых странах, поскольку люди часто не могли позволить себе тратить ее зря.Теперь, по его словам, осознание масштабов пищевых отходов во всем мире может помочь вернуть отношение к той эпохе.

«Еда слишком важна, чтобы ее тратить», — сказал он.

___

Департамент здравоохранения и науки Ассошиэйтед Пресс получает поддержку от Департамента естественнонаучного образования Медицинского института Говарда Хьюза. AP несет полную ответственность за весь контент.

Привет, соседи, до первого дня весны осталось всего несколько недель …

Американцы в неведении относительно диабетической ретинопатии Симптомы, риски, результаты опросов

PEORIA, Ill.- Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты среди взрослых трудоспособного возраста, однако большинство американцев старше 40 не знают ее симптомов или факторов риска этого распространенного опасного для зрения состояния, согласно опросу, проведенному Американским обществом специалистов по сетчатке глаза.
(ASRS).

Заболевание поражает почти 8 миллионов американцев, и ожидается, что к 2050 году это число удвоится, но взрослым старше 40 лет не хватает фундаментальных знаний о диабетической ретинопатии, которые могли бы помочь им сохранить зрение.Фактически, опрос показал, что менее половины опрошенных (47%) знали, что нечеткое центральное зрение может быть симптомом диабетической ретинопатии, и только 37% определили зрительные пятна или плавающие помутнения как известный симптом.

Хотя большинству известно, что диабет типа 1, типа 2 или гестационный диабет подвергает пациентов риску диабетической ретинопатии, другие факторы риска остаются незамеченными. Почти две трети опрошенных (64%) не знали, что повышенный уровень холестерина увеличивает риск диабетической ретинопатии, и почти половина (48%) не определили высокое кровяное давление как фактор риска.

Во время ноябрьского месяца осведомленности о диабетической болезни глаз американские специалисты по сетчатке глаза призывают общественность защищать свое зрение, изучая факты о диабетической ретинопатии и принимая здоровые привычки для сохранения здорового зрения.

«Диабетическая ретинопатия — предотвратимая причина слепоты, поэтому раннее выявление и лечение имеют решающее значение, — сказал специалист по сетчатке глаза Камал Кишор, доктор медицинских наук, Иллинойс, Retina & Eye Associates, Пеория, штат Иллинойс. — Многие пациенты с угрожающей зрению диабетической ретинопатией имеют отличные результаты. зрение и отсутствие симптомов — идеальное время для начала лечения специалистом по сетчатке.Пациентам с диабетом с потерей зрения или симптомами следует срочно обследовать. Помимо обследований в офисе, телемедицина без расширения глаз также является вариантом скрининга диабетической ретинопатии ».

Эрик Эллиотт слишком хорошо знает, как диабетическая ретинопатия может украсть зрение. У 39-летнего отца троих детей в два года был диагностирован диабет. На протяжении многих лет он делал свое видение приоритетом, посещая специалиста по сетчатке для регулярного осмотра расширенной сетчатки с подросткового возраста. Тем не менее, плохой контроль уровня сахара в крови с течением времени привел к появлению таких симптомов, как плавающие помутнения, и к сильному кровотечению в глазу, которое называется кровоизлиянием в стекловидное тело.

Он значительно потерял зрение на правый глаз, ему было трудно читать, водить машину и работать. Он также не мог помочь тренировать бейсбольную команду своего сына, поскольку он боролся со своим зрением.

К счастью, Эрик немедленно связался со своим специалистом по сетчатке, когда появились симптомы, и его зрение было восстановлено с помощью операции и постоянного лечения. Для Эрика потеря зрения, даже временная, показала, насколько важно управлять диабетом и заботиться о своем зрении, чтобы избежать потери зрения в будущем.

ASRS и Illinois Retina & Eye Associates призывают население предпринять следующие шаги для защиты своего зрения:

Знайте факторы риска — Любой, кто страдает диабетом, включая диабет 1-го, 2-го типа и гестационный диабет, подвержен риску развивающаяся диабетическая ретинопатия. Дополнительные факторы, которые могут увеличить риск, включают:

Продолжительность заболевания: чем дольше у вас диабет, тем выше риск развития диабетической ретинопатии
Плохой контроль уровня сахара в крови с течением времени
Гипертония (высокое кровяное давление)
Болезнь почек
Высокий холестерин уровни
Беременность

Знайте симптомы — Многие люди долго бессимптомно болеют диабетической ретинопатией.К моменту появления симптомов может быть нанесен значительный ущерб. Симптомы могут включать:

Затуманенное или искаженное зрение
Проблемы с чтением
Появление пятен, обычно называемых «плавающими», в поле зрения
Тень в поле зрения
Давление в глазах
Проблемы с восприятием цвета

Защитите свое зрение через Профилактика — специалисты по сетчатке глаза поощряют людей, подверженных риску диабетической ретинопатии, активно поддерживать свое здоровье и защищать свое зрение:

Контроль уровня сахара в крови, артериального давления и холестерина
Поддержание здорового веса
Принятие любых прописанных лекарств от диабета
Регулярные осмотры сетчатки при расширении сетчатки
Бросить курить
Оставаться активным

«Успехи в раннем выявлении и лечении диабетических заболеваний глаз, ставшие возможными благодаря специалистам по сетчатке, могут сохранить зрение и практически устранить потерю зрения», — сказал доктор.Кишор.