Норма интервала pq на экг у взрослых: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Содержание

(PDF) НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ. Методические рекомендации

 

Зубцы Т и U

Зубец (волна) Т отражает процесс реполяризации желудочков миокар-

да. Вектор зубца Т в норме соответствует основной оси сердца, поэтому его

максимальная амплитуда отмечается во II стандартном отведении. И поэ-

тому в тех отведениях, где зубец R преобладает в QRS комплексе, в норме

должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после оконча-

ния Т зубца может выявляться небольшой зубец U, что может значитель-

но затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на

ЭКГ. Возрастная динамика амплитуды зубца Т представлена в таблице 6.

Таблица 6



(Протокол ЦСССА ФМБА России)

Возраст Положительный Сглаженный Отрицательный

0-5 день I, II, V6 III, aVF, V1 aVR, V1-V5

6 дней – 2 года I, II, aVF, V6 III, V5 aVR, V1-V4

3-12 лет I, II, aVF, V5, V6 III, V4 aVR, V1-V3

>14 лет I, II, III, aVF, V5, V6 V2-V4 aVR



Интервал QT является одним из наиболее важных параметров оцен-

ки ЭКГ. Его удлинение расценивается как маркер риска опасных же-

лудочковых аритмий; в последние годы появились данные о проарит-

могенном характере укорочения QT, определяются критерии «син-

дрома короткого интервала QT». При оценке интервала QT необходи-

мо пользоваться международно принятым корригированным интерва-

лом QT(QTс), рассчитываемым по формуле QTс = QTс/√RRс. Умно-

жив полученные результаты интервала QTс на 1000 мы получаем зна-

чение этого интервала в мсек, что более принято в мировой практике.

Нет существенных отличий в значениях QTc при измерении на скоро-

сти ленты 25 и 50 мм/сек. Мы рекомендуем выбор среднего значения

RR для базового расчета QTс, так как используя только крайние значе-

ния RR для расчета QTc можно допустить гипердиагностику или невы-

явление клинически значимых изменений интервала QT.

Таблица 7

√

Синдром коротко-

го интервала QT

Укороче-

ние Норма Удлинение Синдром удлинен-

ного интервала QT

<340 мс 340-369 мс 370-439 мс 440-480 мс >480 мс

Исследователи, целенаправленно изучающие половозрастную ди-

намику интервала QТ, отмечают его большее удлинение у детей пер-

вых дней жизни и у девочек, начиная с пубертатного возраста (до 480

мсек), у мальчиков допускаются значения QТс до 450 мсек. Однако в

практическом плане мы считаем, что во всех случаях регистрации уд-

линения QTс более 440 мсек (табл. 7) необходимо исключать синдром

удлиненного интервала QT на основании всего комплекса клинико-

электрокардиографической диагностики данного заболевания (кли-

ническая картина, семейный анамнез, данные семейного ЭКГ обсле-

дования, холтеровское мониторирование с оценкой частотной адап-

тации интервала QT и другие исследования) [6]. Так как в диагности-

ке заболевания при пограничных значениях интервала QT существует

много нюансов. При подозрении на данное заболевание Международ-

ный регистр синдрома удлиненного интервала QT рекомендует кон-

сультацию со специалистами, прицельно занимающимися данной па-

тологией. Всех выявленных детей с синдромами удлиненного и корот-

кого интервала QT или при подозрении на эти состояния следует на-

правлять на консультацию в ЦСССА ФМБА России или на госпитали-

зацию в ЦДКБ ФМБА России.

Отсутствие нормативных таблиц для определения корригирован-

ного интервала QT (QTс) часто затрудняет его практическое опреде-

ление. Для удобства практического расчета QTс нами была разработа-

на таблица определения QTс в основных диапазонах изменений ЧСС

и QT (Приложение 2). Вариабельность разницы абсолютного значения

QT при минимальном и максимальном RR интервале у здоровых детей

не превышает 40 мс.

В настоящее время «протокол ЦСССА ФМБА России» используется

как нормативный критерий нормы и патологии в Центре, вошел в 2011

году как нормативный параметр в «Национальные рекомендации по до-

пуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой

системы к тренировочно-соревновательному процессу» [14] и Нацио-

нальное руководство по функциональной диагностике [15].

Расшифровка и показатели ЭКГ

Содержание:

Расшифровка электрокардиограммы
Показатели нормы ЭКГ

Электрокардиография (ЭКГ) – это простой и важный информативный метод диагностики сердечно-сосудистой системы. На кривых линиях кардиограммы имеются специальные элементы, соответствующие определённым этапам работы сердца. Чтобы разобраться в показаниях ЭКГ, нужно знать, что именно записывает электрокардиограф. На электрокардиограмме записывается электрическая активность сердца, циклически меняющаяся в период освобождения полости сердца от крови (систолы) и во время её заполнения (диастолы). В сердце находятся клетки проводящей системы, генерирующие электрические импульсы которые передаются на мускулатуру органа. Эти импульсы способствуют расслаблению и сокращению миокарда с определённой ритмичностью и частотой, а также последовательно распространяются по клеткам проводящей системы сердца, вызывая расслабление и сокращение предсердий и желудочков. Суть электрокардиограммы заключается в суммарном отображении электрической разности сердечных потенциалов.

Электрокардиограмму можно снять в любом медицинском учреждении, где есть терапевт и кардиолог. Пациент ложится на кушетку, доктор закрепляет электроды и включает электрокардиограф. Во время записи кардиограммы человек должен соблюдать абсолютное спокойствие, недопустимо проявления каких-либо раздражителей способных исказить реальную работу сердца. Получив запись кардиограммы, врач анализирует и расшифровывает её, затем отображает в итоговом заключении все выявленные патологии и отклонения от нормы. Электрокардиограф, записывающий кардиограмму, может быть одноканальным и многоканальным и от его функциональности зависит скорость и качество записи. Современные аппараты подсоединяются к компьютеру и с помощью специальной программы по окончании сеанса сразу выдают готовое заключение.

Расшифровка электрокардиограммы

Для полного анализа электрокардиограммы изучают основные её элементы – зубцы, сегменты и интервалы.

Все плавные и острые вогнутости и выпуклости на линиях кардиограммы называются зубцами. Каждый зубец обозначается определённой буквой латинского алфавита. Зубец P означает сокращение предсердий, зубец T – расслабление желудочков, а комплекс зубцов QRS показывает сокращение желудочков сердца.

Иногда на электрокардиограмме показан зубец U, не имеющий никакой диагностической и клинической роли.

Сегментом называют отрезок, находящийся между соседними зубцами. Для выявления патологии сердца важную роль играют сегменты P-Q и S-T.

Интервал (временный промежуток) – это расстояние от начала одного зубца до начала другого. Например, интервал P-Q это расстояние от зубца P до зубца Q. Для диагностики сердечных заболеваний большое значение имеют интервалы с буквами P-Q и Q-T.

Порой, в заключениях врачей могут быть маленькие латинские буквы, означающие, например, что зубец имеет длину менее пяти миллиметров, а также в комплексе зубцов QRS может быть несколько букв R, тогда их обозначают R’, R” и т.д. Если зубец R отсутствует, тогда весь комплекс обозначают лишь двумя буквами – QS. Все эти детали имеют большое значение в процессе диагностики.

Показатели нормы ЭКГ

Как правило, расшифровка электрокардиограммы записывается врачом в заключении.

Нормальные показатели кардиограммы сердца имеют следующие параметры:

PQ – 0,12 с.
QRS – 0,06 с.
QT – 0,31 с.
RR – 0,62 – 0,66 – 0,6.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 60-90 ударов в минуту.
Ритм синусовый.
Электрическая ось сердца расположена нормально.

Нормальный ритм сердца может быть только синусовым, ЧСС взрослого человека должна быть в пределах от 60 до 90 ударов в минуту, зубец P составляет в норме не более 0,1 секунды, интервал P-Q длится от 0,12 до 0,2 секунды, Q-T до 0,4 секунды и комплекс зубцов QRS – 0,06-0,1 секунду.

В случае если кардиограмма патологическая, в ней прописываются все синдромы и отклонения от нормы – ишемия миокарда, частичная блокада левой ножки пучка Гиса и так далее. Врач также может указать конкретные изменения и нарушения нормальных параметров зубцов, сегментов и интервалов.

Стоимость электрокардиограммы с расшифровкой зависит от того, в каком медицинском учреждении она будет проводиться. Например, заплатив небольшие деньги в обычной поликлинике или больнице, после процедуры снятия ЭКГ пациент получает плёнку с кардиограммой сердца и заключение врача по ней. В несколько раз больше придётся заплатить в частной клинике, но при этом получить подробное и развёрнутое заключение, объяснение всех параметров и изменений в электрокардиограмме, в спокойной обстановке получить ответы на интересующие вопросы. Для проведения ЭКГ ребёнку, желательно обратиться к квалифицированному педиатру, так как «взрослые» врачи могут не учесть физиологические особенности и специфику малышей.

Нормативные параметры ЭКГ у детей, основанные на экспертной оценке Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Л.М. Макаров, В.Н. Комолятова, И.И. Киселева

НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЭКГ У ДЕТЕЙ, ОСНОВАННЫЕ НА

ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ

Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики ИПК ФМБА России,

г Москва

L. M.Makarov, V.N.Komoliatova, 1.1.Kiseleva

THE NORMATIVE PARAMETERS OF ELECTROCARDIOGRAM IN CHILDREN

BASED ON PEER REVIEW

Center for Syncope and Cardiac Arrhythmias in children and adolescents FMBA of Russia Central Children’s Clinical Hospital of Federal Medico- Byology Agency of Russia

Ключевые слова ЭКГ у детей, практический анализ, экспертные критерии оценки, нормативные параметры

Keywords EKG, practical analysis, expert evaluation, regulatory options

В статье проведен обзор основных работ выполненных в различные годы и посвященный определению нормативных параметров ЭКГ у детей от 0 до 18 лет в различных популяциях (европейской, канадской, восточноевропейской, китайской и т д )

Показаны общие позиции и различия отдельных параметров, обсуждены половозрастные и этнические различия полученных результатов С учетом имеющихся различий в ряде параметров, которые объясняются неодинаковыми критериями отбора, методов обработки ЭКГ, относительно ограниченным количеством обследуемых, авторский коллектив, также имеющий большой опыт в проведении скринингов ЭКГ в больших популяциях здоровых детей разработал оригинальные экспертные критерии оценки ЭКГ у детей используя обобщенные данные проведенных ранее исследований (в том числе собственных), которые используются в практическом анализе ЭКГ у детей в ЦСССА ФМБА России и уже вошедшие в ряд Всероссийских национальных рекомендаций, как нормативные параметры

The article reviewed major works carried out in different years and definition of normative parameters of ELECTROCARDIOGRAM in children from 0 to 18 years in different populations (European, Canadian, European, Chinese, etc) Showing common positions and differences of individual parameters discussedpopulation and ethnic differences of the results In view of the existing differences parameters, which explains the different selection criteria, methods of processing the ECG, a relatively limited number of surveyed, the authors also has extensive experience in conducting ECG screenings in large populations of healthy children developed a origirnal expert evaluation of EC Gin children using the aggregated data of earlier studies (including our own) which are used in practical analysis of ECG in children and Fmba CSSSA is already covered in a number of Russian national recommendationsas the regulatory options

Электрокардиография (ЭКГ) является основным инструментальным методом исследования сердечно-сосудистой системы, использование которого постоянно расширяется, в том числе у детей и под- ротсков.

По данным Европейской Ассоциации детских кардиологов у детей в Европе выполняется около 1 миллиона электрокардиографических исследований в год [1]. При анализе данных исследования крайне важно иметь нормативные критерии изучаемых параметров при сравнении с которыми и строится диагностическое заключение. Особенное значение это имеет для проведения исследования у детей, с учетом значительных половозрастные физиологических различий. История изучения нормативных лимитов ЭКГ у детей имеет длительную историю и связана с именам многих отечественных и зарубежных исследователей [2-8], постоянно по-тверждается результатами активных и масштабных исследований в этой области во всем мире [9-12].

В условиях обширной территории РФ в Л П У ФМБА России, для формирования норматиных параметров ЭКГ, используемых у детей, кроме очевидных возрастных различий важно учитывать возможные географические, этнические, популяционные (город-деревня) особенности. Проведенное нами ранее одномоментное эпидемиологическое

исследование, с кустовым методом формирования выборки в Сибири (Республика Бурятия) [6,7], сравнения данных с аналогичными исследованиями в Европе [9], Канаде [8], Азии [10] показало, что основные половозрастные показатели стандартной ЭКГ у детей являются универсальными, независимо от этнической принадлежности ребенка, места проживания, антропометрических данных в пределах нормальной половозрастной конституции. Нормативные половозрастные параметры детской ЭКГ разработанные 20-30 лет назад также могут

равноправно использоваться при оценке детской ЭКГ в текущей практике.

Однако в протоколах различных исследований имеются отличия по формированию групп по критериям отбора (вся популяция, исключение больных с очевидной кардиоваскулярной патологией и т.д.), полу, возрасту, методике оценки ЭКГ, измерямым параметрам, количеством экспертов

привлеченных к анализу. В целом группы обследованных были хоть и относительно многочисленные (от 2 до 5 тысяч детей), но очевидно недостаточными, чтобы выделить истинно нормативные параметры, т.к. нередко имелись значительные расхождения по отдельным параметрам, особенно в значениях показателей менее 25 и более 75 %с.

С целью аппроксимации данных несоответствий и создания применимого в практической деятельности более универсальных нормативных данных, на основе собственного длительного опыта и экспертной оценки ЭКГ в проведенных ранее исследованиях был разработан «протокол ЦСССА ФМБА России», обощаю- щий наиболее общие и вероятные значения нормативных параметров в различных половозрастных группах. Основой для составления таблиц протокола явились результаты, полученные в основных мировых популяционных скринингах ЭКГ у практически здоровыхдетей [6-12]. Усредненные значения параметров на уровне 2 5 — 7 5 % % относились к разряду нормальных значений, до этих параметров, но выше 5 и ниже 95%% — к пограничным изменениям, а значения выходящие за их пределы считались патологическими, требующими исключения заболеваний и состояний, приводящих к их развитию.

Частота сердечных сокращений (ЧСС)

ЧСС первый и обязательный параметр оценки ЭКГ. В таблице 1 представлено возрастное распределения ЧСС у здоровых детей 0—18 лет.

Таблица 1

Частота сердечных сокращений (уд/мин) у детей 0—18 лет

(Протокол ЦСССА ФМБА России)

Возраст Выраженная брадикардия Умеренная брадикардия Норма Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия

1 день <110 111-119 120-140 141-159 >160

1-3 день <110 111-119 120-140 141-159 >160

3—7 дней <110 111-129 130-150 151-169 >170

7—30 дней <115 114-159 140-160 161-179 >180

1—3 мес. <120 119-169 145-170 171-184 >185

3—6 мес. <110 111-149 130-150 151-164 >165

6—12 мес. <100 101-149 120-140 141-169 >170

1—2 года <85 86-139 110-140 141-174 >175

3—4 года <75 76-89 90-110 112-134 >135

5-7 лет <70 71-79 80-105 106-129 >130

8—11 лет <65 66-74 75-95 96-114 >115

12—15лет <50 51-69 70-90 91-109 >110

16—18 лет <50 51-69 65-80 81-109 >110

>18 лет <45 46-59 60-80 81-109 >110

У детей до 8 лет значения ЧСС практически не отличаются у мальчиков и девочек, однако позже отмечается некоторое снижение ЧСС (примерно на 5 уд/мин) у мальчиков по сравнению с девочками, более выраженное с возраста 12—16 лет.

Электрическая ось сердца

Для детей до года характерно вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС), что отражает нагрузку на правые отделы сердца в условиях внутриутробного типа гемодинамики. Значения ЭОС отражает выраженная в градусах величина ОКБ. У изолированного плода человека электрическая ось сердца занимает вертикальное положение, У а равен + 116±60°. У плодов гестационно- го возраста до 28 недель средний Za составляет +84°, а у плодов более 28 недель Да=+100°/3,5/. ЭОС изменяется с возрастом во фронтальной плоскости от правого (нижнего) положения, в первые дни жизни, до нормального, начиная с возраста 1—3 месяца и остается относительно стабильной до старшего возраста (Табл. 2).

ЭОС, располагающаяся в диапозоне

от -90° до ±180°, определяется как крайнее или неопределенное положение ЭОС. Отклонение ЭОС влево/вверх от —30° до —90° трактуется как патологическое и может рассматриваться как критерий блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси пра -вее +90° некоторые детские электрофизиологи предлагают считать критериями заднего левого гемиблока (R.Friedman, 1998), однако частое наличие значений Za на уровне 95—98 %о распределения в диапазоне + 100 ч- +110° при скрининговых ЭКГ исследованиях у детей старше 6-го месяца жизни позволяют предполагать задний левый гемиблок у детей при Za правее +100°.

Интервал PQ (PR)

Время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам через АБ соединение отражается на поверхностной ЭКГ интервальными изменениями (укорочением или удлинением) продолжительности интервала PQ (PR). Интервал PQ (PR) у детей составляет от 0,08—0,14 с в первые 2 дня жизни, до 0,09 до 0,18 с в более старшем возрасте (Табл.З).

Таблица 2

Электрическая ось сердца (¿а. °) у детей 0—18 лет

(Протокол ЦСССА ФМБА России)

Возраст Влево/вверх Горизонтальное Нормальное Вертикальное Вправо/вниз

0—1 день <85 85-94 95-139 140-180 >180

1—3 день <85 85-94 95-139 140-180 >180

3—7 дней <85 85-89 90-129 130-180 >150

7—30 дней <75 75-89 90-125 130-150 >150

1—3 мес. <50 50-69 70-94 95-120 >120

3—6 мес. <30 30-59 60-79 80—115 >115

6—12 мес. <20 20-49 50-79 80-110 >110

1—2 года <20 20-39 40-69 70-90 >90

3—4 года <20 20-39 40-69 70-110 >110

5—7 лет <20 20-39 40-69 70-110 >110

8—11 лет <20 20-39 40-69 70-90 >90

12—15 лет <15 15-34 35-69 70-90 >90

16—18 лет <10 10-29 30-69 70-90 >90

>18 лет <0 0-29 30-69 70-90 >90

QRS комплекс

Начало электрического возбуждения и механического сокращения желудочков на ЭКГ проявляется формированием QRS комплекса. Зубец Q отражает процесс возбуждения и деполяризации межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03 сек продолжительностью и 5 мм по амплитуде. В отведении VI QRS комплекс у детей обычно конфигурации qRS. При интерпретации ЭКГ у детей раннего возраста, важное значение имеет учет возрастной динамики зубца Q. В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения Q зубца в III стандартном отведении, максимально до 7—8 мм. Стабилизация величины Q зуб-

Итервал PR

(Протокол ЦС

ца на уровне 3 мм отмечается только с 9-11 лет ( Табл. 4).

Зубцы Л и Б

Зубцы К и 5 отражают процесс деполяризации миокарда желудочка, преимущественно левого. Их выраженность даже у здоровых детей может значительно варьироваться и во многом зависит от изменений положения сердца в грудной клетке. С возрастом в отведении VI уменьшается амплитуда зубца К и увеличивается амплитуда зубца 5. Это отражает уменьшение нагрузки на правый желудочек, связанный с переходом на постнатальный тип кровообращения и уменьшением роли правого желудочка в обеспечении гемодинамики. В ле-

Таблица 3

у детей 0—18 лет

ФМБА России)

Возраст (лет) Укорочение Нормальный PR Удлинение

0-1 <0,08 0,09-0,12 >0,14

1-2 <0,09 0,1-0,12 >0,14

3-4 <0,1 0,11-0,13 >0,15

5-7 <0,1 0,12-0,14 >0,16

8-11 <0,1 0,12-0,14 >0,16

12-15 <0,11 0,12-0,16 >0,18

16-18 <0,11 0,13-0,18 >0,2

Таблица 4

Зубцы (3, Л и в (мм) у детей 0—18 лет. Среднее (мин-макс)

(Протокол ЦСССА ФМ БА России)

Возраст <3111 <ЗУ6 И VI ЭУ1 И/Э VI ИУ6 ЭУ6 И/ЗУб ЗДТ + ЯУб И+Э У4

< 1 дня 2(0-5) 1(0-2) 14(5-27) 9(0,5-23) 2,3(0,2-9,8) 5(0-12) 4(0,2-1,0) 2,5(0,5-9) 13(2-27) 32(12-52)

1—3 дня 2(0-5) 1(0-2) 15(5-27) 10(0,5-21) 2(0,2-6,0) 5(0,1-12) 3(0,2-10) 3(0,5-11) 14(2-28) 33(17-53)

3-7 дней 2(0-5) 2(0-3) 13 (3-25) 7(0,5-17) 2,8(0,2-9,8) 5(0,5(12) 4(0,4-10) 2,5(0,5-10) 12(2-25) 31(13-48)

7—3 дней 2(0-5) 2(0-3) 11 (3-22) 4(0,5-12) 2,9(1,0-7,0) 8(3-17) 3(0,2-10) 4(0,5-12) 12(3-22) 31(15-48)

1—3 мес. 20(0-5) 2(0-3) 10(3-19) 5(0,5-13) 2,3(0,3-7,5) 12(5-22) 3(0,3-7) 4,5(0,5-12) 17(6-29) 36(22-58)

3—6 мес. 3(0-7) 2(0-3) 10(3-20) 6(0,5-17) 2,4(0,2-6,0) 14(6-23) 3(0,2-10) 6,5(0,5-18) 19(7-35) 38(21-58)

6—12 мес. 3(0-6) 2(0-3) 9(2-20) 7(0,5-18) 1,8(0,1-3,9) 13(6-23) 2(0,2-8) 8(0,5-22) 19(7-33) 34(21-50)

1-3 года 2(0-5) 2(0-3) 9(3-18) 9(1-21) 1,4(0,1-4,2) 14(6-23) 2(0,1-7) 9,5(0,5-28) 22(7-38) 33(17-48)

3—5 лет 1(0-4) 2(0-3) 8(2-18) 10(2-22) 0,9(0-2,8) 15(9-25) 2(0,1-6) 11(0,8-30) 25(13-42) 35(17-52)

5—8 лет 1(0-3) 2(0-3) 7(1-13) 12(3-24) 0,8(0-2,0) 17(9-27) 1(0,1-4) 12(1-30) 28(13-47) 36(20-53)

8—12 лет 1(0-3) 2(0-3) 6(0,5-10) 12(3-26) 0,6(0-1,9 17(10-26) 1(0-4) 14(2-33) 28(15-45) 35(21-50)

12—Шлет 1(0-3) 2(0-3) 5(0,5-10) 11(3-22 0,5(0-1,8) 15(7-23) 1(0-4) 15(2-39) 25(11-42) 29(12-49)

вых грудных отведениях отмечается обратная возрастная динамика зубцов Я и 8, что связано с увеличением массы миокарда левого желудочка и усилением его функции.

Ширина комплекса СЖЗ не превышает в норме 75 мсек у детей до 1 года, 90 мсек — у детей младше 11 лет и 100 мсек — у детей старше. Значения СЖ8 более данных значений могут свидетельствовать о нарушении внутрижелудочкового проведения или желудочковой локализации регистрируемых комплексов (Табл. 5).

Сегмент БТ

Сегмент ЗТ начинается от окончания зубца (ЛЯЗ и оценивается до начала зубца Т. В норме при стандартной ЭКГ покоя его смешение не должно превышать 1 мм ниже изолинии. У старших детей и подростков может быть его элевация до 4 мм вследствии ранней реполяризации желудочков. Оценка сегмента ЗТ крайне важна при оценке ишемических изменений в миокарде. Депрессия сегмента 8Т без ре- ципрокной элевации — признак характер

Ширина ОЯБ комплекса у детей 0-1

(Протокол ЦСС<

ный для дигиталисной интоксикации, по-стэкстрасистолической паузы, а элевация без реципрокной депрессии характерна для острого перикардита.

Зубцы Т и и

Зубец (волна) Т отражает процесс ре-поляризации желудочков миокарда. Вектор зубца Т в норме соответствует основной оси сердца, поэтому его максимальная амплитуда отмечается во II стандартном отведении. И поэтому в тех отведениях где зубец Я преобладает в СЖЗ комплексе, в норме должны регистрироваться положительные зубцы Т. Иногда после окончания Т зубца может выявляться небольшой зубец и, что может значительно затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на ЭКГ. Возрастная динамика амплитуды Т зубца представлена в таблице 6.

Интервал ОТ

Интервал ОТ является одним из наиболее важных параметров оценки ЭКГ. Его удлинение расценивается как маркер

Таблица 5

лет в значениях среднее (мин-макс)

^ ФМБА России)

Возраст 0—6 мес. 6—12 мес. 1—2 года 3—4 года 5—7 лет 8-11 лет 12—15 лет 16—18 лет

(ЗЯБ (сек) 60(30-70) 60(40-75)1 70(55-80) 75(50-90) 80(55-90) 80(55-90) 80(55-100) 80(55-100)

Таблица 6

Амплитуда Т зубца у детей 0—18 лет

(Протокол ЦСССА ФМБА России)

Возраст Положительный Сглаженный Отрицательный

0—5 день 1, И, У6 111, аУБ, VI а VII, VI-У5

6 дней—2 года 1,П,аУР, У6 III, У5 аVII, VI-У4

3—12 лет 1,П,аУР, У5,У6 III, У4 аУЯ, VI-УЗ

>14 лет 1,11,Ш, аУБ, У5.У6 У2-У4 аУЙ

риска опасных желудочковых аритмий, в последние годы появились данные о про -аритмогенном характере укорочения ОТ, определяются критерии «синдрома короткого интервала ОТ». При оценке интервала ОТ необходимо пользоваться международно принятым корригированным интервалом ОТ(ОТс), рассчитываемым по формуле ОТс = ОТ/ \ И.Я. Нет существенных отличий в значениях ОТс при измерении на скорости ленты 25 и 50 мм/сек. Мы рекомендуем выбор среднего значения ЯЯ для базового расчета ОТс, так как используя только крайние значения ЯЯ для расчета ОТс можно допустить гипердиагностику или невыявление клинически значимых изменений интервала ОТ.

Удлинением интервала ОТ у взрослых являются значения ОТ более 460 мсек у женщин, 450 мсек — у мужчин. Укорочение интервала ОТ рекомендуется отмечать при знгачениях ОТ менее 390 мсек у взрослых (независимо от пола) [13].

Исследователи, целенаправлено изучающие половозрастную динамику интервала ОТ отмечают его большее удлинение у детей первых дней жизни, девочек начиная с пубертатного возраста, (до 470 мсек), у мальчиков допускаются значения ОТс до 450 мсек. Однако в практическом плане мы считаем, что во всех случаях регистрации удлинения ОТс более 440 мсек необходи

мо исключать синдром удлиненного интервала ОТ на основании всего комплекса клинико-электрокардиографической диагностики данного заболевания (клиническая картина, семейный анамнез, данные семейного ЭКГ обследования, холтеров- ское мониторирование с оценкой частотной адаптации интервала ОТ и другие исследования). Так как в диагностике заболевания при пограничных значениях интервала ОТ существвует много нюансов, при подозрении на данное заболевание Международный регистр синдрома удлиненного интервала ОТ рекомендует консультацию со специалистами, прицельно занимающимися данной патологией.

Отсутствие нормативных таблиц для определения корригированного интервала ОТ (ОТс) часто затрудняет его практическое определение. Для удобства практического расчета ОТ нами была разработана таблица определения ОТс в основных диапазонах изменений ЧСС и ОТ (табл. 8). Вариабельность разницы абсолютного значения ОТ при минимальном и максимальном ЯК интервале у здоровых детей не превышает 40 мс.

В настоящее время «протокол ЦСССА ФМБА России» используется как нормативный критерий нормы и патологии в Центре, вошел в 2011 году как нормативный критерий параметр в «Националь-

Укорочение Умеренное укорочение Норма Умеренное удлинение Удлинение

<320 320-369 370-430 431-440 >440

Таблица 7

Интервал ОТс (мсек) у детей 0-18 лет (ОТс = ОТ/ V ЯЯ

Определение корригированного интервала ОТ (ОТс) в основных диапазонах изменений ЧСС и ОТ

Таблица 8

QT (мс) Изме ренный 250 | 270 | 280 | 300 320 322 324 | 326 328 | 330 | 350 | 360 | 380 | 400 | 420 | 440 | 460 | 480 | 500 | 520 | 540 | 560 | 580 | 600 QT (мс) Измеренный

ЧСС (уд/мин) RR (сек) Корригированный интервал QT (QTc) рассчитанный по формуле QTc = QT/Ц RR (сек) ЧСС уд/мин

30 2 229 231 232 233 248 255 255 283 297 297 325 339 354 373 368 382 396 410 424 2 30

33 1,8 239 240 242 243 245 246 261 268 268 298 313 313 343 358 388 402 417 432 447 1,8 33

38 1,6 221 237 253 255 256 258 259 261 277 285 285 316 332 332 364 379 395 411 427 443 459 474 1,6 38

43 1,4 228 237 254 271 272 274 276 277 279 296 304 304 338 355 355 389 406 423 439 456 473 490 507 1,4 43

50 1,2 228 247 256 274 292 294 296 298 299 301 320 328 329 365 383 383 420 438 456 475 493 511 530 548 1,2 50

60 1 250 270 280 300 320 322 324 326 328 330 350 360 360 400 420 420 460 480 500 520 540 560 580 1 60

62 0,98 253 273 283 303 323 325 328 329 331 333 354 364 364 404 424 424 465 485 505 525 545 566 0,98 62

63 0,96 255 276 286 306 327 329 331 333 335 337 357 367 367 408 429 429 469 490 510 531 551 0,96 63

64 0,94 258 279 289 309 331 332 334 336 338 340 361 371 371 413 433 433 474 495 516 536 557 0,94 64

65 0,92 261 282 292 313 334 336 338 340 342 344 365 375 375 417 438 438 480 500 521 542 563 0,92 65

67 0,9 264 285 295 316 337 339 342 344 346 348 369 379 379 422 442 443 485 506 527 548 569 0,9 67

68 0,88 267 289 299 319 341 343 345 348 350 352 373 384 384 426 448 448 490 512 533 554 0,88 68

70 0,86 270 291 302 324 345 347 349 352 354 356 377 388 388 431 453 453 496 518 539 561 0,86 70

71 0,84 273 295 306 327 349 351 354 356 358 360 382 393 393 436 458 458 502 524 546 567 0,84 71

73 0,82 276 298 309 331 354 356 358 360 362 364 387 398 398 442 464 464 508 530 552 0,82 73

75 0,8 280 302 313 335 358 360 362 365 367 369 391 402 402 447 470 470 514 537 559 0,8 75

77 0,78 283 306 317 340 362 365 367 369 371 374 396 407 408 453 476 476 521 543 0,78 77

80 0,76 287 310 321 344 367 369 372 374 376 379 401 413 413 459 482 482 528 551 0,76 80

81 0,74 291 314 326 349 372 374 377 379 381 384 407 418 418 465 488 488 535 558 0,74 81

83 0,72 295 318 330 354 377 380 382 384 387 389 412 424 424 471 495 495 542 566 0,72 83

86 0,7 299 323 335 359 383 385 387 390 392 394 418 430 430 478 502 502 550 0,7 86

88 0,68 303 327 340 364 388 390 393 395 398 400 424 437 437 485 509 509 558 0,68 88

94 0,64 313 338 350 375 400 403 405 408 410 413 438 450 450 500 525 525 0,64 94

97 0,62 318 343 . 356 381 406 409 412 414 417 419 445 457 457 508 533 533 0,62 97

100 0,6 323 349 362 387 413 416 418 421 424 426 452 465 465 516 542 542 0,6 100

103 0,58 328 355 368 394 420 423 425 429 431 433 460 473 473 525 551 551 0,58 103

107 0,56 334 361 374 401 428 430 433 436 438 441 468 481 481 535 561 0,56 107

111 0,54 340 367 381 408 436 438 441 444 446 449 476 490 490 544 0,54 111

115 0,52 347 374 388 416 444 447 449 452 455 458 485 499 499 555 0,52 115

120 0,5 354 382 396 424 453 455 458 462 464 467 495 509 509 567 0,5 120

125 0,48 361 390 404 433 462 465 468 471 474 476 505 520 520 0,48 125

130 0,46 369 398 413 442 472 475 478 481 484 487 516 531 531 0,46 130

136 0,44 377 407 422 452 482 485 489 492 495 497 528 543 543 0,44 136

143 0,42 386 417 432 463 494 497 500 503 506 509 540 555 555 0,42 143

150 0,4 395 427 443 474 506 509 512 516 519 522 553 569 569 0,4 150

158 0,38 406 438 454 487 519 522 526 529 532 535 535 0,38 158

167 0,36 417 450 467 500 533 537 540 543 547 550 550 0,36 167

176 0,34 429 463 480 515 549 552 556 560 0,34 176

188 0,32 442 477 495 530 0,32 188

ные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечнососудистой системы к тренировочносоревновательному процессу» [14].

Литература

1. Daniels О. Cardiol Young 2000; 10: 286- 289;

2. Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей.М. Медицина. 1988, 272с.

3. Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста. -Л.Медицина, 1983.-368с.

4. Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М. Медицина, 1987. 448с.

5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М. МЕДпресс, 2001. 352с.

6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М. Медпрактика — М., 2002, 276с.

7. Макаров Л.М., Кисилева И.И., Долгих В.В. и соавт. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Педиатрия.- 2006.- №2,- с.71-73.

8. Davignon A., Rautaharyu Р., Boisseile E. Normal ECG standards for unfant and children. Ped Cardiology 1980:1; p. 123-131

9. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits

for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001 Apr;22(8): p.702-11

10. Lue H. ECG in the child and adolescents: normal standards and percentile charts. Bkackwell Publ.2006, 86 p.

11. Миклашевич И.М., Школьникова М.А., Калинин Л.А. и соат. Нормальные значения временных параметров ЭКГ у детей по результатам клинико- эпидимиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации». Кардиология ю — 2009.- 10>.-сю47-54.

12. Schwartz P., Garson A., Paul Т., Stramba-Badiale М., Vetter V., Villian Е., Wren С. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. Europ Heart J 2002;23:1329-1344.

13. Pentti M. Rautahaiju, Borys Surawicz, and Leonard S. Gettes A Scientific Statement From the American Heart. Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U AHA/ ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53;982-991

14. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (6) Приложение № 6: 60 с.

Глоссарий | Медиком

Турбулентность сердечного ритма

Турбулентность сердечного ритма (ТСР) — это физиологическая двухфазовая реакция синусового узла
на желудочковые экстрасистолы. Она состоит из короткого начального ускорения с последующим замедлением
сердечного ритма. Это можно оценить при помощи двух показателей: начало тубулентрости (Turbulence Onset)
и наклон турбулентности (Turbulence Slope). Наблюдение за естественной реакцией барорецеторов на
колебания кровяного давления, связанных с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), является одним из основных
методов для оценки их опасности. Именно это и предлагает программа анализа турбулентности сердечного ритма.

Альтернация зубца Т

Альтернация зубца Т (T-wave alternans, TWA) — это вариация морфологии (амплитуды и формы) зубца Т в
последовательных сердечных сокращениях на кривой ЭКГ. Типично TWA встречается при каждом втором сокращении
(ABABAB-тип) и рассматривается как возможный предвестник внезапной остановки сердца. При помощи программы
анализа альтернации зубца Т, врач может быстро установить, подвержен ли пациент риску внезапной остановки
сердца и своевременно провести необходимые терапевтические действия.

Интервал QT

Продолжительность интервала QT — это время необходимое для завершения процессов деполяризации и реполяризации
миокарда. При этом заболевании продолжительность реполяризации дольше, чем в норме, таким образом, интервал удлиняется.
Продолжительность его выше 440 мс считается удлинением. Электрофизиологически удлинение интервала QT — результат
перегрузки клеток миокарда положительно заряженными ионами во время реполяризации.

Аритмия сердца

Аритмия сердца — это нарушение нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений. Иногда аритмии
могут ощущаться самим больным или выявляться врачом в процессе прослушивания работы сердца. Некоторые виды
аритмии можно увидеть только на ЭКГ.

QRS-Комплекс

Комплекс QRS отражает сумму процессов деполяризации желудочков.
Ширину комплекса QRS измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина не превышает 100 мс.
Соотношение амплитуд зубцов R и S зависит от положения электрической оси сердца. Максимальная амплитуда
комплекса QRS не превышает 2,6 мВ.

Интервал PQ

От начала зубца Р до начала зубца Q или R в норме интервал PQ составляет 0,12 — 0,18 с. (до 0,21).
У юношей 14–17 лет максимальная продолжительность интервала PQ составляет 0,18 с, а у детей моложе 14 лет – 0,16 с.

Интервал PQ — это время от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. Прохождение возбуждения по A-V узлу совпадает по ЭКГ с последующей третью зубца Р и первой половиной сегмента PQ.

Если комплекс начинается с зубца Q, то имеется интервал PQ; если начальным зубцом комплекса QRS является зубец R, то можно говорить об интервале PR.

Продолжительность интервала PQ в этих отведениях будет меньше истинных его значений. Наоборот, если интервал PQ измеряется в отведении, где изоэлектрична начальная часть комплекса QRS, то его продолжительность в этом отведении будет больше истинной. Ошибки в измерении продолжительности интервала PQ можно избежать при записи ЭКГ на многоканальном электрокардиографе. Интервал PQ включает в себя зубец Р и сегмент PQ.

Тахикардия

Это увеличенная частота сердечных сокращений (ЧСС) свыше 90 ударов в минуту.

Значительное укорочение интервала QT (приобретенный синдром укороченного интервала QT) после проведения трансторакальной кардиоверсии у пациента с гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардией вследствие острого коронарного синдрома

Общепризнано, что интервал QT на ЭКГ отражает продолжительность электрической систолы желудочков. На длительность интервала QT оказывают влияние многие факторы, но главным образом частота сердечных сокращений (ЧСС). Считается, что интервал QT находится в пределах нормы, если его длительность не превышает ± 15% значения, рассчитанного для соответствующей ЧСС. При этом, как правило, резкие изменения ЧСС не сопровождаются немедленными изменениями длительности интервала QT [1].

Из других факторов, влияющих на длительность интервала QT, следует выделить возраст, пол (у мужчин и у детей интервал QT несколько короче, чем у женщин), а также размеры камер сердца, изменение положения тела и некоторые другие [2]. В течение многих десятилетий наибольшее клиническое значение, в связи с плохим прогнозом, уделялось синдрому удлиненного интервала QT. К наиболее распространенным причинам удлинения интервала QT относят генетические аномалии. Кроме этого, в литературе описано около десятка других этиологических факторов, в том числе прием лекарственных препаратов (полный их перечень можно найти на сайте www.drug.org).

Значительно более редким феноменом является укорочение интервала QT. Короткий интервал QT наблюдается в ранней фазе реполяризации, то есть в ситуации, когда зубец Т начинается сразу же после комплекса QRS, а сам сегмент ST часто отсутствует [1]. Интервал QT также может укорачиваться на фоне лечения препаратами дигиталиса, действие которых заметно уже в терапевтических дозах и становится более выраженным в случае интоксикации [2]. Гиперкальциемия и гиперкалиемия, гипертермия, ацидоз, снижение функции щитовидной железы, а также повышение тонуса блуждающего нерва могут сопровождаться укорочением интервала QT [3–6]. Есть данные, что интервал QT у пациентов с идиопатической фибрилляцией предсердий (ФП) короче, чем у здоровых лиц [7]. В 2000 г. был описан синдром укороченного интервала QT, который считается генетической аномалией с высоким риском развития семейной формы ФП и/или внезапной смерти или обмороков. Электрокардиографически и электрофизиологически он характеризуется укорочением интервала QT менее 320 мс, укорочением эффективных рефрактерных периодов предсердий и желудочков и высокой вероятностью развития желудочковых тахиаритмий при проведении программированной стимуляции [8, 9].

В мае 2007 г. в Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД) был госпитализирован мужчина 54 лет. В 1998 г. он перенес инфаркт миокарда. Лекарственные препараты принимал нерегулярно: эпизодически использовал Триметазидин МВ, Рибоксин, статины, кишечно-растворимый аспирин. Ранее эпизодов нарушений ритма сердца, потерь сознания не фиксировалось. Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, внезапной смерти и обморокам неясной этиологии также не отягощен. В течение двух недель, предшествовавших госпитализации, у пациента появилась клиника прогрессирующей стенокардии, боль он купировал нитратами. Непосредственно в день поступления во время ходьбы возникла интенсивная, длительная боль за грудиной, которая уже не купировалась нитратами. Был доставлен в СОККД с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). На этапе скорой помощи использовался только аспирин и Нитроспрей.

В приемном покое, во время регистрации ЭКГ, внезапно потерял сознание. На ЭКГ (рис. 1, скорость регистрации 50 мм/сек) первоначально регистрировался синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин и длительностью интервала QT 380 мс (QTс 380 мс), желудочковыми куплетами и триплетами. Очередная экстрасистола спровоцировала пароксизм желудочковой тахикардии. Немедленные реанимационные мероприятия, в том числе двукратная кардиоверсия, привели к восстановлению сердечной деятельности с ритмом ФП со средней ЧСС 84 уд/мин (рис. 2). В этот момент длительность интервала QT уменьшилась до 280 мс.

После восстановления ритма пациент был доставлен в отделение реанимации, где проводилась стандартная терапия ОКС, включая инфузию лидокаина. Период, в течение которого наблюдалось укорочение интервала QT, не превышал полутора часов, затем величина интервала QT вновь стала соответствовать норме (рис. 3). Каких-либо изменений со стороны электролитов крови (калий 3,8 ммоль/л; натрий 136 ммоль/л; хлор 99 ммоль/л; кальций 2,54 ммоль/л), а также других биохимических показателей (общий билирубин 11 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, мочевина 4,3 ммоль/л, фибриноген 3,25 г/л, ПТИ 102%, мочевина 8,42 ммоль/л, ЛДГ 491 МЕ/л, ГБДГ 330 МЕ/л, КФК 305 МЕ/л, МВ-КФК 44,4 МЕ/л, общий холестерин 207 мг/л, триглицериды 172 мг/л, ЛПВП 49 мг/л, ЛПНП 156 мг/л) отмечено не было. В ОАК – гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,4 × 1012, СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 12,1 × 109. Дальнейшее течение инфаркта миокарда было без особенностей, и пациент успешно был выписан на санаторный этап реабилитации.

Хорошо известно, что у части пациентов кардиоверсия, в том числе после разряда имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, может сопровождаться появлением элевации или депрессии сегмента ST [10, 11]. Однако в доступной литературе нам не удалось обнаружить описаний случаев кратковременного развития синдрома укороченного интервала QT после проведения трансторакальной кардиоверсии.

На наш взгляд, наиболее вероятной причиной столь резкого укорочения интервала QT у нашего пациента явились генетические изменения, причем при отсутствии семейного анамнеза это может быть de novo мутация KCNQ1 каналов, которая приводит к укорочению длительности потенциала действия как предсердий, так и желудочков. Слабым косвенным подтверждением этой гипотезы может служить развитие у пациента после кардиоверсии ритма ФП, являющейся патогномоничной для синдрома укороченного интервала QT.

Следует отметить, что несколько ранее K.A. Marill и соавт. описали похожую ситуацию у пациента с синдромом Бругада [12]. И в их случае электрокардиографическая картина синдрома впервые проявилась после ночного эпизода ФЖ (также успешно купированной трансторакальной кардиоверсией), развившейся, как полагали первоначально, вследствие острого коронарного синдрома.

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1. Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис. 2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется II тип AВ блокады 2 степени (II тип Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться использование графиков (или таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис. 5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

Полная атриовентрикулярная блокада (АВ блокада 3 степени, полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями (комплекс QRS), при этом предсердный ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис. 7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности. Зачастую они являются случайной диагностической находкой. Тем не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9. Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма.

Ни одного из перечисленных признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10. Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

комплексная терапия при синдроме удлиненного интервала QT

Мероприятие: Шестой Всероссийский Съезд аритмологов

Секционное заседание: 76. Тезисная секция: Клинические случаи

Начало секционного заседания: 12:30

Зал: 1

Доклад: Устный

Продолжительность: 8 мин.

Просмотров: 2248

Известно, что одной из частых причин развития тяжелых желудочковых нарушений ритма является синдром удлиненного интервала QT. Длительность QTc > 0,55 с свидетельствует о том, что вероятнее всего у данного пациента имеется одна из форм врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Представляем клинический случай рецидивирования синкопальных состояний, обусловленных желудочковыми нарушениями ритма на фоне впервые выявленного синдрома удлиненного интервала QT. Пациентка П., 30 лет, госпитализирована по экстренным показаниям в Алтайский краевой кардиологический диспансер с диагнозом: Тахикардия с широкими комплексами неясного генеза, синкопальные состояния. Из анамнеза заболевания выяснено, что потери сознания были с 13 лет, обследовалась у невролога, был установлен диагноз: Эпилептический синдром, по поводу которого получала медикаментозную терапию. В возрасте 29 лет вновь была обследована в неврологическом отделении, органической патологии головного мозга не выявлено.

Синкопальные состояния рецидивировали 1–2 раза в год, ЭКГ не записывалась. В 2013 г. — первая беременность с самостоятельными родами, к кардиологу не направлялась. В послеродовом периоде приступы потери сознания участились, но были кратковременными (по несколько секунд). После очередного синкопе по ЭКГ зафиксирована тахикардия с широкими комплексами QRS до 250 в минуту с эпизодами синусового ритма, в связи с чем была экстренно госпитализировна в кардиологический стационар. С целью восстановления синусового ритма однократно был введен амиодарон в дозе 300 мг, при восстановлении синусового ритма на серии ЭКГ зафиксировано удлинение интервала от QTс 0,41с до 0,52 мс (норма у женщин QTc >0,45–0,47 с по данным European Agency for the Evaluation of Medical Products). Период госпитализации больной составил 38 календарных дней. За это время зафиксировано 6 пароксизмов ЖТ типа «пируэт», четыре из них трансформировались в ФЖ, проводились реанимационные мероприятия, дефибрилляция. По результатам ХМ-ЭКГ (пятикратно), регистрировался синусовый ритм с ЧСС 39–97 ударов в минуту, пробежки ЖТ с ЧСС до 285 в минуту.

Паузы от 1511 до 1829 мс за счет СA блокады 2 степени, синусовой аритмии, зафиксировано удлинение QTc от 0,414 до 0,75с. По ЭХОКГ выявлен пролапс митрального клапана, полости сердца не расширены, ФВ сохранена. В анализе крови выявлено увеличение ОХ до 7,4 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,03 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 5,3 ммоль/л, ТГ до 2,6 ммоль/л. После исключения возможных причин возникновения аритмии предположена врожденная причина удлинения интервала QT. Проводилась терапия: метопролол внутривенно (в/в), магния сульфат 25%, в/в, лидокаин в/в, коррекция водно-электролитного баланса, титрование дозы метопролола сукцината согласно данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ до 200–50 мг, аторвастатин 20 мг, омега-3ПНЖК кислота 2000 мг/сутки. Выставлен клинический диагноз: Синдром удлиненного интервала QT, частые рецидивирующие пароксизмы ЖТ типа «пируэт», фибрилляции желудочков. Синкопальные состояния. ПМК легкой степени. Ввиду сохраняющихся нарушений ритма на фоне терпи бета-блокаторами была консультирована аритмологом и направлена на установку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

В дальнейшем в течении года наблюдения, по данным ХМ-ЭКГ нарушения ритма не рецидивировали, принимает постоянно метопролола-сукцинат в дозе 50 мг утром, омега-3ПНЖК кислота 1000 мг/сутки. Выводы: Наиболее эффективной в лечении нарушений сердечного ритма на фоне синдрома удлиненного интервала QT является комплексная терапия бета-блокаторами, препаратами магния, в сочетании с ИКД.

Интервал PR • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ

Интервал PR

Интервал PR — это время от начала зубца P до начала комплекса QRS. Он отражает проводимость через АВ-узел.

Нормальный интервал PR составляет от 120 до 200 мс (0,12–0,20 с) по длительности (от трех до пяти маленьких квадратов).
Если интервал PR> 200 мс, считается, что имеется блокада сердца первой степени.
Интервал PR <120 мс предполагает преждевременное возбуждение (наличие дополнительного пути между предсердиями и желудочками) или узловой АВ (узловой) ритм .

Увеличенный интервал PR — AV-блок (PR> 200 мс)

АВ блокада I степени

Ритм синусовый с выраженной блокадой сердца I степени (интервал PR 340 мс)

АВ блокада второй степени (Mobitz I) с удлиненным интервалом PR

Блокада сердца второй степени, тип Мобица I (феномен Венкебаха).
Обратите внимание на то, как базовый интервал PR удлиняется, а затем удлиняется с каждым последующим сокращением, пока не пропадет комплекс QRS.
Интервал PR перед выпавшим ударом является самым длинным (340 мс), а интервал PR после выпавшего удара является самым коротким (280 мс).

Короткий интервал PR (

<120 мс)

Короткий интервал PR наблюдается при:

Синдромы предвозбуждения

Синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и Лоуна-Ганонга-Левина (LGL).
Они включают наличие дополнительного пути, соединяющего предсердия и желудочки.
Дополнительный путь проводит импульсы быстрее, чем обычно, обеспечивая короткий интервал PR.
Дополнительный путь также действует как анатомический контур повторного входа, делая пациентов восприимчивыми к тахиаритмии повторного входа.
Пациенты поступают с эпизодами пароксимальной наджелудочковой тахикардии (СВТ), особенно с атриовентрикулярной тахикардией повторного входа (AVRT), и характерными особенностями на ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Характерными чертами синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта являются короткий интервал PR (<120 мс), широкий QRS и нечеткое движение вверх комплекса QRS, дельта-волна.

Синдром Лауна-Ганонга-Левина

Признаками синдрома Лауна-Ганонга-Левина Синдром LGL являются очень короткий интервал PR с нормальными зубцами P и комплексами QRS и отсутствием дельта-волн.

АВ узловой (узловой) ритм

Соединительные ритмы — это узкие сложные регулярные ритмы, исходящие из АВ-узла.
Зубцы P либо отсутствуют, либо аномальны (например, инвертированы) с коротким интервалом PR (= ретроградные зубцы P).
ЭКГ: учащенный узловой ритм с перевернутыми зубцами P с коротким интервалом PR (ретроградные зубцы P)

Основы библиотеки ЭКГ

Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

Mattu A, Tabas JA, Brady WJ.Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
Grauer K. Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
Surawicz B, Knilans T.Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети 6e, 2008
Mattu A, Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и часть II
Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004

LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи МА (Оксон) МБЧБ (Эдин) ФАЦЕМ ФФСЭМ со страстью к регби; история болезни; медицинское образование; и информатика. Асинхронное обучение #FOAMed евангелист.Соучредитель и технический директор Life in the Fast lane | Эпонимы | Книги | вокортекс |

Предыдущий пост Дельта-волна

Следующее сообщение PR-сегмент

PR-сегмент • LITFL • Основы библиотеки ЭКГ

Сегмент PR представляет собой плоский, обычно изоэлектрический сегмент между концом зубца P и началом комплекса QRS.

Аномалии сегмента PR

Это происходит при двух основных условиях:

Перикардит

Характерные изменения острого перикардита:

Депрессия PR сегмента.
Широко распространенная вогнутая («седловидная») элевация ST.
Реципрокная депрессия ST и повышение PR в aVR и V1
Отсутствие реципрокной депрессии ST в другом месте.

NB. Изменения сегмента PR связаны с базовой линией, сформированной сегментом T-P .

Типичная ЭКГ острого перикардита.

Депрессия сегмента PR в V5 вследствие острого перикардита (обратите внимание также на некоторую вогнутую элевацию ST)

Повышение PR в aVR вследствие острого перикардита (обратите внимание на реципрокную депрессию ST)

Ишемия предсердий

Подъем или депрессия сегмента PR у пациентов с инфарктом миокарда указывает на сопутствующую ишемию или инфаркт предсердий.
Это открытие было связано с плохими исходами после инфаркта миокарда, повышенным риском развития атриовентрикулярной блокады, наджелудочковых аритмий и разрыва свободной стенки сердца.

Критерии Лю для диагностики ишемии / инфаркта предсердий включают:

Повышение PR> 0,5 мм в V ₅ и V ₆ с реципрокной депрессией PR в V ₁ и V ₂
Повышение PR> 0,5 мм в отведении I с реципрокной депрессией PR в отведениях II и III
Депрессия PR> 1. 5 мм в прекардиальных отведениях
Депрессия PR> 1,2 мм в отведениях I, II и III
Аномальная морфология зубца P: M-образная, W-образная, нерегулярная или зубчатая (второстепенные критерии)

Депрессия PR при нижнем ИМпST, указывающая на сопутствующий инфаркт предсердий

Глубокая депрессия PR-сегмента в нижних отведениях: (A) с четко выраженной TP сегмент; и (B) без четко обозначенного сегмента TP; в остром нижнем инфаркт миокарда. Обратите внимание также на подъем сегмента ST в нижних отведениях.(Воспроизведено из Джима и др.)

Измерение депрессии PR

Измерение депрессии PR-сегмента: (A) с четко обозначенным TP-сегментом; и (B) без четко обозначенного сегмента TP. (Воспроизведено из Джима и др.)

Список литературы