Острый средний отит у детей

Под острым средним отитом понимают воспалительный процесс, локализованный в полостях среднего уха. Заболевание проявляет себя одним или несколькими характерными симптомами: боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей — возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Согласно данным статистики острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и назначения антибиотиков у детей.

В 2/3 случаев ОСО вызван комбинированной бактериально-вирусной инфекцией. К наиболее частым бактериальным возбудителям инфекции относят S. pneumoniae, nontypeable, H. influenzae, и Moraxellacatarrhalis, Использование техники ПЦР позволило выявить вирусных патогенов заболевания: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

Диагностика острого среднего отита у детей порой представляет нелегкую задачу, что связано неспецифичностью жалоб и данных осмотра.

У детей младшего возраста наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды. Жар отмечается примерно в половине случаев, при этом повышение температуры тела выше 40С нетипично для неосложненного течения заболевания.

Ушная боль — частый, но не обязательный симптом отита, более характерный для детей старшего возраста.

Осмотр — важнейший этап в диагностике острого среднего отита. Перед выполнением осмотра оценивают состояние наружного слухового прохода и ушной раковины. Часто барабанная перепонка визуализируется лишь частично вследствие обструкции наружного слухового прохода серными массами. Выбухание барабанной перепонки- важный признак острого среднего отита. В случае тяжелого течения заболевания барабанная перепонка может напоминать пончик: выраженное выбухание по краям вследствие скопления гноя с втянутым центром.

Изменение цвета и прозрачности барабанной перепонки должны также оцениваться врачом при выполнении отоскопии. Покраснение барабанной перепонки может быть интерпретировано не только как признак воспаления, но и как реактивное явление вследствие плача ребенка или повышения температуры тела. К другим признакам, которые могут быть выявлены в ходе отоскопии, относят уровень жидкости, пузырьки воздуха или снижение прозрачности барабанной перепонки. Данные признаки неспецифичны и могут наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Интерпретация результатов осмотра пациента во многом зависит от опыта врача и технических особенностей используемой оптической техники.

Инструментальные методы обследования

К инструментальным методам диагностики острого среднего отита относят пневматическую отоскопию и тимпанометрию. В амбулаторных условиях одинаково часто используют оба указанных метода. Выполнение инструментальных обследований необязательно для пациентов с выбуханием барабанной перепонки, в частности у детей, когда манипуляция может быть весьма болезненной.

Лечение

Боль в ухе у детей с острым средним отитом может быть достаточно интенсивной, в связи с чем необходимо назначение обезболивающих препаратов. Рекомендовано использовать анальгетики из группы НПВС, в частности ибупрофен и ацетоминофен. Местные анестетики, такие как лидокаин, прокаин ибензокаин могут применяться у детей старше 2 лет. Для пациентов младшего возраста данные препараты не рекомендованы в связи с возможными побочными эффектами.

Стоит отметить, что аппликации согревающих и охлаждающих веществ, масел и растительных экстрактов не рекомендовано для лечения острого среднего отита.

В литературе встречаются две основных концепции относительно антибиотикотерапии острого среднего отита:

1) немедленное назначение лечения;

2) динамическое наблюдение в течение 48–72 часов.

Выбор тактики зависит от возраста пациента и тяжести течения заболевания и должен быть выбран совместно с лечащим врачом.

Препаратом выбора для терапии острого среднего отита у детей, не применявших в течение последнего месяца антибиотики, является амоксициллин. Рекомендованная доза амоксициллина составляет 90 мг/кг массы тела, разделенная на 2 приема.

Длительности терапии варьируют от 5 до 10 дней. Десятидневный курс рекомендован для детей младше 2 лет, с перфорацией барабанной перепонки, рецидивирующим средним отитом. Для детей старше 2 лет с нормальным иммунным статусом, без перфорации барабанной перепонки и легким течением заболевания, лечение может начаться с динамического наблюдения. Стоит отметить, что динамическое наблюдение предполагает необходимость антибактериальной терапии в случае отсутствия положительной динамики или ухудшения состояния пациента в течение 48–72 часов. Сосудосуживающие капли в нос в терапии ОСО не рекомендованы с связи с отсутствием эффективности.

Профилактика

Согласно некоторым исследованиям, отказ от грудного вскармливания ассоциирован с риском острого среднего отита у детей. Возможно, ГВ препятствует колонизации носоглотки патогенной флорой. Исследования подтвердили, что микрофлора носоглотки детей, находящихся на искусственном вскармливании заселена колониями патогенных микроорганизмов.

Дополнительную роль могут играть секреторные иммуноглобулины, присутствующие в молоке, а также активная работы мускулатуры во время сосания.

Вакцинация.

В некоторых случаях пациентам может быть рекомендована вакцинация для профилактики рецидивирующего среднего отита. Данная тактика обсуждается совместно с лечащим врачом. Но необходимо отметить, что использование вакцин к вирусу гриппа и пневмококку ассоциировано лишь с незначительным снижением заболеваемости острого среднего отита.

Антибиотикопрофилактика.

Решение об антибиотикопрофилактике должно приниматься на основании анализа комплекса факторов в каждом конкретном случае. Профилактическое применение антибиотиков способствует сокращению эпизодов отита на срок ее применения. К показаниям к терапии относят рецивирующий средний отит, ранний дебют заболевания (до 6 месяцев), отягощенный семейный анамнез. К негативным последствиям антибиотикопрофилактики относят колонизацию носоглотки антибиотико-резистентными штаммами.

Шунтирование.

Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры. Принимая решение о необходимости выполнения данного хирургического вмешательства, следует учитывать что шунтирование не рекомендовано в случае наличия экссудата в барабанной полости менее 3 месяцев с момента установления диагноза.

Меры по избеганию попадания воды в слуховой проход- использование ушных вкладышей, отказ от водных видов спорта могут не применяться у детей с выполненным шунтированием.

Заключение

В большинстве случаев острый средний отит проходит самостоятельно, но возможные осложнения, связанные со стойким снижением слуха, представляют большую социальную значимость. На фоне терапии общие и местные симптомы заболевания нивелируются в течение 48–72 часов. Внимательный осмотр, использование необходимых инструментальных методов обследования и клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволят избежать неправильной диагностики острого среднего отита, и связанного с этим необоснованного назначения антибиотиков и некоторых других препаратов и манипуляций.

Электронная библиотека

На первом году жизни более 50% детей переносят это заболевание. Мальчики болеют несколько чаще девочек. В дошкольном и школьном периоде заболеваемость существенно снижается. Около 50% отитов имеют бактериальную природу, 30% смешанную бактериальную и вирусную. 

Острый средний отит у детей. Факторы риска.

Возраст: пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 месяцев, после чего частота встречаемости отитов у детей существенно снижается. Ряд причин такого распределения по возрасту известна: это и особенности развития черепа (в частности евстахиевой трубы), и состояние иммунной системы и физиологии… Другие причины еще предстоит выявить. 

Семейный анамнез: изучение истории 1240 детей показало, что риск среднего отита выше, если у прямых родственников имело место данное заболевание.  

Режим дня: у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, риск развития среднего отита выше, чем у детей, находящихся дома, что связано с количеством микроорганизмов, с которыми ребенок встречается вне дома. Следует заметить, что риск не столь высок и не может являться поводом для отказа от посещений детских дошкольных учреждений. 

Грудное вскармливание: отсутствие или ограничение грудного вскармливания существенно увеличивает риск развития острых средних отитов, что связано с несколькими факторами: 

• физическая санация носоглотки материнским молоком
• воздействие на микрофлору носоглотки антител, содержащихся в материнском молоке
• работа лицевых мышц ребенка во время сосания (заметим, что такая работа мышц отличается от работы выполняемой при сосании бутылочки с молоком)
• поза, в которой ребенок ест, находясь на грудном вскармливании 

Отдельно про позу при кормлении. Важно! Во время кормления (и грудью и из бутылочки) ребенок не должен находиться плашмя. Необходимо укладывать ребенка так, чтобы голова была выше, чем ножки. Это легко обеспечить, положив ребенка на подушку так, чтобы голова и туловище до поясницы находились на подушке, а ножки оставались на постели. 

Табачный дым и загрязнение воздуха: табачный дым однозначно и существенно увеличивает риск развития средних отитов, при этом не имеет значения, кто из родителей курит. Влияние загрязненного воздуха на развитие отитов противоречиво. 

Аномалии развития: расщелины твердого и/или мягкого неба, синдром Дауна, аллергический ринит увеличивают риск развития отитов. 

Другие факторы риска: использование сосок (пустышек), неудовлетворительные социально-экономические условия (бедность, скученность людей в ограниченном помещении), осенне-зимний сезон увеличивают риск развития заболевания 

Симптомы среднего отита

Симптоматика заболевания может быть не специфичной, чаще всего это: 

• Лихорадка (температуру 38° С или более), температура выше 40 градусов встречается редко.
• Боль в ухе, но учитывая что в основном болеют дети младшей возрастной группы, понять что у ребенка болит ухо может быть достаточно сложно.
• Беспокойство
• Уменьшение двигательной активности
• Отсутствие аппетита или затруднения при приеме пищи
• Рвота и/или диарея 

Если Вы заподозрили, что у Вашего ребенка развился острый средний отит, обязательно обратитесь к своему педиатру. 

Основным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия — осмотр уха с помощью специального прибора. В зависимости от результатов осмотра определяется дальнейшая тактика.

 

Не смотря на то, что процедура безболезненна и безопасна, больной ребенок может капризничать и мешать врачу его осмотреть, поэтому задача родителя обеспечить надлежащие условия для комфортной работы врача, зафиксировав голову и руки ребенка. Во время отоскопии важно держать ребенка так, чтобы одна рука родителя придерживала руки ребенка. а вторая надежно прижимала голову ребенка к родительской груди. 

 

Острый средний отит. Лечение.

Основой лечения среднего отита являются обезболивающие и жаропонижающие средства, и, если отит имеет бактериальную природу — антибиотики. В случаях, когда диагноз вызывает сомнения, выбирается тактика наблюдения на фоне контроля температуры и боли. 80% средних отитов проходит самостоятельно безо всякого лечения. 

Антибиотики: предпочтительная группа антибиотиков — пенициллины, используются при бактериальной природе отита. При этом следует понимать, что даже подтверждение бактериальной инфекции не является абсолютным показанием к антибиотикотерапии. Антибиотики в обязательно порядке назначаются только при бактериальных отитах у детей младше двух лет. 

Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВС): эта группа препаратов позволяет не только обезболить, но и контролировать лихорадку. Арсенал препаратов — это хорошо известные парацетамол и нурофен.  

Тактика динамического наблюдения: используется при сомнениях в диагнозе и/или при бактериальном отите у детей старше двух лет при невыраженных симптомах болезни. Динамическое наблюдение подразумевает повторный осмотр ребенка врачом через сутки. 

ВАЖНО: дети младше двух лет после перенесенного среднего отита должны посетить врача для исключения возможного стойкого снижения слуха. 

Осложнения острого среднего отита.

Серьезные осложнения среднего отита встречаются редко, но могут быть не только инвалидизирующими, но и жизнеугрожающими. 

Потеря слуха. Средние отиты, сопровождающиеся избыточным накоплением жидкости в среднем ухе, приводят к временному снижению слуха, но при частых рецидивирующих отитах снижение слуха может стать постоянным. 

Нарушение координации развивается при вовлечении в процесс органов равновесия (например, лабиринтит) 

Перфорация барабанной перепонки.  Скопление в среднем ухе воспалительной жидкости может привести к некрозу участка барабанной перепонки и отореии (выделению из уха воспалительной жидкости). Если вы вдруг заметили выделение любого отделяемого из уха ребенка (гноя, крови или прозрачной жидкости), следует в ближайшее время показать ребенка врачу. ВАЖНО: использование средств для закапывания в ухо на фоне перфорации барабанной перепонки может привести к полной и необратимой глухоте. 

Хронический гнойный средний отит. Сохранение жидкости (экссудата) в среднем ухе после перенесенного среднего отита, говорит о хронизации процесса. Если в течение шести недель после заболевание сохраняются выделения из уха (в случае перфорации барабанной перепонки) — следует обратиться к ЛОР врачу для определения дальнейшей тактики лечения. Так же показанием к консультации к ЛОР врача является сохранение жидкости в среднем ухе без ее истечения (при целостной барабанной перепонке) в течение трех месяцев.  

Мастоидит. В ряде случаев в воспалительный процесс может быть вовлечен сосцевидный отросток черепа, гнойное поражение которого может потребовать серьезного хирургического вмешательства. 

Грозные внутричерепные осложнения включают в себя менингит, эпидуральные и мозговые абсцессы, тромбозы венозных синусов, тромбоз сонной артерии. Все внутричерепные осложнения являются жизнеугрожающими и требуют немедленного обращения к специалисту. 

Профилактика острых средних отитов.

Если ребенок заболевает острым средним отитом чаще 3х раз в полгода или чаще четырех раз в год, то врач может рекомендовать профилактику.  Профилактика может включать в себя превентивную антибиотикотерапию, вакцинацию против гриппа, гемофильной и пневмококковой инфекции, хирургическое вмешательство, направленное на санацию среднего уха. 

Мифы и опасные заблуждения в лечении средних отитов.

Существует широкий спектр методов нетрадиционной и народной медицины для терапии среднего отита. Среди них: 

• гомеопатические средства
• лечение травами
• хиропрактика
• иглоукалывание

Однако нет практически ни одного серьезного исследования применения этих методов у детей, доказывающих их эффективность и безопасность. Соответственно, эти подходы не рекомендуются для терапии инфекций среднего уха у детей. Сюда же относятся и столь популярные в странах бывшего СССР капли на основе спирта (борный спирт, левомицетиновый спирт и проч.), ушные восковые свечи (!!!), закапывание в уши сока алоэ и т.д. Эти методы не имеют никакого отношения к лечению отитов и способны причинить серьезный вред (спирт оказывает токсическое действие на слуховой анализатор и анализатор чувства равновесия, воск и открытый огонь могут привести к ожогам). Не следует применять эти методы. Полуспиртовые компрессы на ухо имеют только отвлекающее действие, не ускоряют выздоровление, кроме того, у детей раннего возраста спирт может всасываться через кожу, приводя к интоксикации. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Исследования, в которых изучались эффекты сосудосуживающих капель в нос и пероральные антигистаминные препараты, а также капли в нос с антигистаминными препаратами, для лечения отитов у детей, показали отсутствие какого-либо эффекта от подобной терапии. Эти препараты не снижали времени течения заболевания и не предотвращали развитие осложнений среднего отита у детей. Кроме того, эти методы лечения имеют побочные эффекты, которые могут быть опасны. Ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты, не рекомендуются для детей с инфекцией среднего уха. Более того, прием антигистаминных препаратов при отите провоцирует сгущение экссудата и затрудняет его рассасывание. По данным некоторых исследований те дети, которые принимали антигистаминные препараты внутрь при отите, имели экссудат в среднем 73 дня после выздоровления, а те, кто принимал плацебо (пустышку), имел экссудат в среднем 25 дней.

Острый средний отит у детей – клиника «Семейный доктор».

Острый средний отит – воспаление в полости среднего уха. Как правило, такое заболевание возникает у людей на фоне насморка. Различают катаральный и гнойный средний отит.

Начало заболевания обычно острое, с повышением температуры, сопровождается болью в ухе «стреляющего, ноющего» характера, у детей младшей возрастной группы – не мотивируемым беспокойством и криком, нарушением сна, отказом от еды. Высокая температура может сохраняться без лечения до возникновения перфорации в барабанной перепонке, и тогда уже возникает гноетечение из уха. Воспаление из среднего уха может распространиться на сосцевидный отросток (мастоидит) и на мозговые оболочки (отогенный минингит). Нейротропное воздействие вирусной инфекции может привести к сенсоневральной тугоухости и парезу лицевого нерва.

В детском возрасте чаще встречается экссудативная форма среднего отита, когда при неповрежденной барабанной перепонке нарушается отток патологического содержимого из барабанной полости. Течение экссудативного среднего отита может быть без болевого симптома. Дети с таким отитом жалуются на снижение слуха, ощущение заложенности в ушах, переливание в них жидкости. Родители малышей обращают внимание, что ребенок не слышит, когда они обращаются к нему.

Как предотвратить осложнения

Для предотвращения развития осложнений среднего отита необходима своевременная консультация ЛОР врача при острых респираторных заболеваниях. Профилактические осмотры пациентов, особенно перед отъездом в отпуск, дадут возможность исключить наличие серных масс в слуховых проходах, которые являются препятствием для диагностики и последующего лечения отитов. В период болезни врачами рекомендовано избегать попадания воды в уши, а именно, не купаться в открытых водоемах и бассейнах, не купать детей с головой в ванне. По возможности желательно отменить или отсрочить перелет на самолете, так как изменение давления при взлете и посадке усиливает эффект закладывания в ушах, а нередко и саму боль от отита. Значительный перепад давления может привести к разрыву барабанной перепонки и тем самым увеличить время лечения среднего отита.

Комплексное использование профилактических и лечебных мероприятий направлено на снижение заболеваемости средним отитом и значительно сокращает сроки лечения ушных болезней, а также предотвращает развитие осложнений, что в итоге улучшает качество жизни людей.

Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Вопросы обзора

В этом обзоре сравнили 1) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (ОСО)) и 2) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против выжидательной тактики/наблюдения (наблюдательных подходов, при которых антибиотики могут быть назначены или нет) у детей с острым средним отитом.

Актуальность

ОСО является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте и детстве, вызывая боль и общие симптомы заболевания, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трехлетнему возрасту большинство детей переносят, по крайней мере, один эпизод ОСО. Хотя ОСО обычно разрешается самостоятельно (без лечения), при этом заболевании часто назначают антибиотики.

Характеристика исследований

Доказательства в этом обзоре актуальны по 26 апреля 2015 года.

Для обзора «антибиотики против плацебо» мы включили 13 клинических испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода, в целом с низким риском смещения. Три клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики (ОВП), шесть клинических испытаний в амбулаторных условиях (поликлиники) и четыре клинических испытания были проведены и в тех, и в других условиях.

Пять клинических испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода подходили для включения в обзор «антибиотики против выжидательной тактики/наблюдения», и имели риск смещения — от низкого до умеренного. Два клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики и три клинических испытания — в амбулаторных условиях (поликлинике). В четырех клинических испытаниях (1007 детей) были представлены данные, которые могли быть использованы для этого обзора.

Основные результаты

Мы обнаружили, что антибиотики не принесли большой пользы для большинства детей с ОСО; антибиотики не уменьшили число детей с болью через 24 часа от начала применения (когда большинству детей (60%) становилось лучше в любом случае). Антибиотики только немного уменьшили число детей с болью в последующие дни и не уменьшили число детей с поздними рецидивами ОСО и потерей слуха (что может длиться несколько недель) через три месяца, по сравнению с плацебо. Однако антибиотики немного уменьшили число детей с перфорацией барабанной перепонки и число эпизодов ОСО в изначально не пораженном ухе, по сравнению с плацебо. Результаты из мета-анализа индивидуальных данных пациентов, включая данные из шести клинических испытаний высокого качества (1643 ребенка), которые также были включены в качестве отдельных клинических испытаний в наш обзор, показали, что антибиотики, вероятно, наиболее полезны у детей младше двух лет с инфекцией обоих ушей и у детей с острым средним отитом и выделениями из уха.

Мы обнаружили отсутствие различий между немедленным назначением антибиотиков и выжидательными наблюдательными подходами по числу детей с болью на 3-7 день и 11-14 день после оценки (установления заболевания). Кроме того, наблюдали отсутствие различий между группами по числу детей с потерей слуха (при оценке через четыре недели от начала заболевания), с перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами острого среднего отита.

Не было достаточной информации, чтобы узнать, уменьшают ли антибиотики частоту редких осложнений, таких как мастоидит (воспаление костей, окружающих ухо). Все исследования, включенные в этот обзор, были из стран с высоким уровнем дохода. В отношении популяций, в которых частота ОСО и риск прогрессирования ОСО в мастоидит являются более высокими, данные отсутствовали.

Антибиотики вызывали нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Антибиотики также могут повысить устойчивость к ним микроорганизмов в во внебольничной среде. Трудно соблюсти баланс между небольшой пользой и небольшим вредом антибиотиков у детей с острым средним отитом. Однако, для большинства детей с легкой формой заболевания из стран с высоким уровнем дохода выжидательные наблюдательные походы представляются оправданными.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств, как высокое, для большинства исходов в обзоре «антибиотики против плацебо» (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).

Для обзора «немедленное назначение антибиотиков против выжидательного наблюдения» мы оценили качество доказательств как умеренное для большинства исходов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, повлияют на нашу уверенность в результатах и могут изменить эти результаты). На оценку качества повлияли сомнения/опасения относительно размера выборки (для таких исходов, как перфорация барабанной перепонки и редкие осложнения) и большого числа детей, которые были «потеряны для наблюдения» (для таких исходов как боль на 11-14 день, потеря слуха при оценке через четыре недели и поздние рецидивы ОСО). коуа@таН.ги

В статье приведены актуальные данные по распространенности, этиологии, факторам риска острого среднего отита у детей; рассматриваются подходы к диагностике и решению трудностей, которые могут возникнуть в ее процессе. Также приводятся критерии постановки диагноза, ста -дии заболевания и подходы к его терапии с современных позиций.

Ключевые слова: острый средний отит, дети, критерии диагноза, антибактериальная терапия.

Для цитирования: Бойкова Н.Э., Рыбалкин С.В. Острый средний отит у детей: стандарты лечения. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 35-38.

Acute otitis media in children: treatment standards

N.E.Boykova*, S.V.Rybalkin

Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia. 123182, Russian Federation, Moscow,

Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2

*[email protected]

The article contains actual data on prevalence, etiology, risk factors of acute otitis media in children; approaches to diagnostics and the decision of difficulties which can arise in its process are considered. Also, the criteria for diagnosing, the stages of the disease and approaches to its therapy from the modern positions are given.

Key words: acute otitis media, children, diagnosis criteria, antibacterial therapy.

For citation: Boykova N.E., Rybalkin S.V. Acute otitis media in children: treatment standards. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 35-38.

Острый отит в детском возрасте — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, которое часто сопровождается нарушением слуховой функции, а в ряде случаев переходит в хроническую форму, что чревато развитием тугоухости и других осложнений [1]. Так, среди всех заболеваний уха в общей популяции средние отиты составляют около 50%, а в детском возрасте — до 70%. Среди всех заболеваний уха на острый средний отит (ОСО) приходится около 30% случаев. В России ежегодно регистрируется 10 млн случаев ОСО [2]; 90% детей до 3-летнего возраста однократно переносят ОСО, 7-8% — многократно, 65-95% — хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни [3].

У новорожденных ОСО встречается достаточно редко (5%), но протекает значительно тяжелее. Отит у новорожденных имеет затяжной характер, склонен к распространению за пределы полости среднего уха, есть склонность к развитию латентного отоантрита. Среди осложнений — отогенный сепсис, который в связи со специфичностью возбудителей (энтеробакте-рии, атипичная ß-гемолитическая стрептококковая флора) малочувствителен к обычно назначаемым антибактериальным препаратам [4].

Это обусловлено следующими анатомическими особенностями: барабанная перепонка новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью — рыхлой, содержащей большое количество слизи, бедной сосудами, что служит питательным субстратом для инфекции. Миксоидная ткань исчезает обычно на первом году жизни, но может сохраняться у детей 3-4 лет и даже у взрослых [5].

Чаще всего ОСО вызывается Streptococcus pneumo-niae, на втором месте — нетипируемые штаммы Hae-mophilus influenzae, на третьем — Moraxella catarrhalis. На этих возбудителей приходится до 90% случаев ОСО. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Stap-hylococcus aureus.

Основными вирусными возбудителями являются ри-новирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респира-торно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтерови-русы, реовирусы и пикорнавирусы.

Путь проникновения инфекции в полость среднего уха чаще всего ринотубарный (через слуховую трубу), реже — гематогенный (отит при гриппе, скарлатине, кори).

Выделено несколько специфических факторов риска рецидивирующего ОСО у детей [6]:

• посещение детских дошкольных учреждений и как следствие — увеличение числа респираторных инфекций. Так, в российском исследовании РАРШШ [7] было доказано возрастание риска заболевания ОСО в 2,9 раза у детей, посещающих детские дошкольные учреждения;

• негативное воздействие табачного дыма (пассивное курение) или других раздражителей дыхательных путей и аллергенов, нарушающих функцию евстахиевой трубы;

• дефицит грудного вскармливания;

• положение ребенка при кормлении грудью лежа на спине;

• использование сосок-пустышек у детей, которые уже начали ходить, и старших детей;

• семейный анамнез рецидивирующего ОСО;

• черепно-лицевые аномалии;

• первичные и вторичные иммунодефициты;

• гастроэзофагеальный рефлюкс. Рецидивирующий ОСО — три и более отдельных

эпизода среднего отита за период 6 мес или 4 и более эпизодов за 12 мес [8].

Диагностика острых воспалительных заболеваний среднего уха у детей очень часто представляется чрезвычайно затруднительной. Существует определенная закономерность между возрастом и диагностическими возможностями: чем младше ребенок, тем труднее поставить диагноз. При этом проявления ОСО очень разнообразны, а у детей грудного возраста, особенно у новорожденных, они неспецифичны и представлены в основном симптомами интоксикации, такими как вы-

сокая температура, судороги, заторможенность, тошнота, рвота. Подобные симптомы не всегда удается связать с заболеваниями органов слуха.

Трудности диагностики у детей раннего возраста связаны в том числе с невозможностью собрать анамнез у самого больного, а также с отсутствием симптомов, па-тогномоничных для данного заболевания. Здесь важным является подробный опрос родителей ребенка -необходимо узнать о его поведении, положении в кроватке, кормлении, мимике, характере крика. На наличие воспалительного заболевания среднего уха указывают такие признаки, как повышенное беспокойство, прерывистый сон, во время которого ребенок ворочает головой и тянет руку к больному уху или трет его.

Основным симптомом ОсО является болевой, что обусловлено богатой иннервацией данной области. Его наличие и интенсивность зависят от клинической формы заболевания, возраста ребенка, развития его нервной системы. При латентно протекающих отитах или рецидивах заболевания боль в ухе может полностью отсутствовать. У новорожденных и грудных детей болевой синдром проявляется в виде общего беспокойства, плохого сна и отказа от кормления. Другим проявлением считается симптом коллатерального сосания: ребенок сосет только одну грудь, противоположную больному уху. При этом он сразу же начинает плакать, отказываясь от кормления, но очень охотно пьет с ложечки.

ОСО у детей часто может сопровождаться регионарным лимфаденитом в области сосцевидного отростка. Кроме того, с местным лимфаденитом связан еще один симптом, наблюдаемый у грудных детей, в виде набухания средней височной вены.

Трудность постановки диагноза может также быть обусловлена неопределенной отоскопической картиной, связанной с тем, что барабанная перепонка лежит под острым углом к наружному слуховому проходу; нередко она утолщена и плохо обозрима.

Определенную роль в диагностике формы среднего отита играет характер ушных выделений. Характер экссудата в большинстве случаев имеет сложный состав, который зависит от этиологии и патогенеза возникшего воспаления, глубины и распространенности патологических изменений и многих сопутствующих факторов (аллергия, сахарный диабет, инфекционные заболевания).

Таким образом, для точной постановки диагноза учитывают четыре следующих критерия:

1. Острое, внезапное появление симптомов ОСО (в большинстве случаев этому предшествует острая респираторная вирусная инфекция).

2. Наличие жидкости в полостях среднего уха. Отоскопически имеются выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности (импедан-сометрия подтверждает этот признак), оторея.

3. Отоскопически (оптическая пневмоотоскопия) -гиперемия барабанной перепонки, в клинической картине преобладают выраженная боль, нарушение поведения во сне, при кормлении).

4. Снижение слуха, выявляемое при аудиометрии, ка-мертональном исследовании (у детей старшего возраста).

В течение ОСО принято выделять пять стадий: евста-хеит, катаральную, доперфоративную, гнойную и ре-паративную.

Острый евстахеит — нарушение функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция ведет к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. Острый евстахеит развивается при переходе воспалительного процесса из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Падение давления в барабанной полости при ев-стахеите во время глотания сопровождается также болевыми ощущениями в ухе. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом — развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во II стадию.

Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизи-

стой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Развивается асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки.

Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе связана с тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и нагноением экссудата. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью визуализируется выбухание барабанной перепонки разной степени выраженности. Давление в барабанной полости на этой стадии повышается. Опознавательные знаки перепонки не определяются. На данной стадии наблюдается резкое ухудшение состояния больного, усиливается болевой синдром.

Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе — появление перфорации барабанной перепонки и истечение гноя в наружный слуховой проход. Общее состояние пациента улучшается: уходят беспокойство, боль, нормализуется температура, ребенок начинает есть.

Репаративная стадия характеризуется купированием симптомов острого воспаления, перфорация закрывается рубцом. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Понимание этапов развития ОСО обусловливает назначение адекватного вида лечения при каждой стадии.

Лечение

На первых стадиях острого отита (евстахеит, катаральная) основной целью терапии является предупреждение развития осложнений. Применяются консервативные и хирургические методы лечения, направленные на восстановление функции слуховой трубы. С целью восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель, уменьшающих отечность слизистой оболочки, и другие средства. Дети должны высмаркиваться, у грудных детей содержимое из носа отсасывается специальным аспиратором. Детям грудного возраста за 10 мин до еды закапывают сосудосуживающие капли, чтобы при кормлении патологическое содержимое из носа не попадало в слуховую трубу. В качестве местного лечения широко используются обезболивающие и противовоспалительные препараты, например, Отипакс.

После стихания воспалительного процесса оториноларингологи рекомендуют такие процедуры, как продувание и пневматический массаж. Первостепенное значение в лечении ОСО у детей грудного возраста имеет налаживание питания грудного вскармливания, которое затруднено из-за болевого синдрома. Поэтому, как на стадии евстахеита, так и на стадии ОСО, ребенку назначают системные обезболивающие препараты (ибупрофен, парацетамол). Для продувания уха используют способ Политцера или способ катетеризации [9-11].

Альтернативы антибактериальной терапии (АБТ) на сегодняшний день в лечении острых бактериальных средних отитов нет. Безусловно, АБТ назначается всем детям до 6 мес независимо от тяжести клинических проявлений при подозрении на ОСО даже в том случае, когда нет полной уверенности в точности диагноза.

Детям от 6 мес до 2 лет АБТ назначается в случае точно установленного диагноза.

Детям от 6 мес до 2 лет при сомнениях в диагнозе назначают в течение 72 ч общее наблюдение и отоскопически оценивают динамику ОСО на фоне симптомати-

36 CONSILIUM МЕИСиМ. Педиатрия 2017 | №3

ческой терапии (обезболивающие — системные и топические, сосудосуживающие препараты, местная терапия — ингаляции, компрессы на ухо).

У детей старше 2 лет диагностика ОСО наиболее успешна, так как их коммуникативные возможности позволяют четко показывать больное ухо, пациенты этого возраста активно участвуют в процессе лечения. Только тяжелое течение, наличие отореи являются показанием к АБТ. Более 60% случаев ОСО в этом возрасте возможно вылечить без применения АБТ, особенно в случаях отитов, вызванных H. influenzae [8, 12].

Решение вопроса о целесообразности назначения антибиотикотерапии следует принимать на основании вероятности развития осложнений острого отита, а также возможности перехода заболевания в хроническую форму. Летальность среди пациентов с внутричерепными осложнениями (абсцесс мозга, менингоэн-цефалит, субдуральный абсцесс и др.) достигает 18,6%. Назначение адекватной АБТ позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих внутричерепных осложнений с 2 до 0,04-0,15%. По данным зарубежных авторов, у 90% детей с легким течением ОСО выздоровление наступает без назначения антибактериальных препаратов [13, 14]. В первую очередь это характерно для ОСО у детей старше 2 лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Отсутствие положительной динамики в клинической картине в течение 24 ч является показанием для немедленного начала АБТ.

Симптоматическую терапию острого гнойного отита следует сочетать с использованием антибиотиков, активных in vitro в отношении возбудителей ОСО. Однако в 28% случаев при персистирующем среднем отите сохраняются клинические симптомы заболевания. Российские ученые отмечают наибольший процент неудач при применении ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективными антибиотиками являются амоксициллин/клавуланат и азитроми-цин [12, 15-17].

Эффективность антибиотиков при ОСО определяется тремя важными условиями: чувствительностью возбудителя к антибиотику, концентрацией антибиотика в жидкости и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации возбудителя, сохранением концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40-50% времени между приемами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат [18-20]. Согласно данным Американского педиатрического общества (АПО) 5-дневный курс амоксициллина у детей старше 2 лет при неосложненном течении ОСО не имеет преимуществ по сравнению со стандартной 10-дневной схемой. Однако детям в возрасте до 2 лет или при наличии перфорации барабанной перепонки следует назначать АБТ в течение 10 дней. При отсутствии факторов риска резистентных штаммов S. pneumoniae (пребывание в стационаре, АБТ в течение последних 90 дней) АПО отдает предпочтение назначению амоксициллина внутрь в дозировке 40-45 мг/кг в сутки, разделенной на три приема. Применение высоких доз амоксициллина (80-90 мг/кг в сутки) обосновано при наличии факторов риска устойчивых микроорганизмов. Согласно российским рекомендациям из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспо-ринов, включая II-III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксицил-лину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон, а при наличии

аллергических реакций на пенициллиновую группу рекомендовано назначение азитромицина (250 мг 1 раз в сутки внутрь 5 дней) или кларитромицина (250 мг 2 раза сутки внутрь). Единственным отличием рекомендаций АПО от данных отечественных руководств является назначение триметоприма/сульфаметоксазола в качестве альтернативной терапии. Это обусловлено высоким уровнем резистентности к данному препарату в нашей стране, что приводит к его низкой эффективности и как следствие — нецелесообразности использования для лечения ОСО [3, 6].

Одномоментно такая тактика направлена на снижение риска развития нежелательных лекарственных реакций. Так, среди наиболее тяжелых нежелательных лекарственных реакций у пациентов раннего возраста наиболее часто развивается расстройство желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (рвота, диарея), которая встречается у 16% детей [20, 21]. Если учесть, что в симптомокомплексе отита у детей младшего возраста нередко уже присутствуют расстройства со стороны ЖКТ (рвота, диарея, задержка стула, кишечные колики), то к выбору стартового антибиотика следует относиться с особой ответственностью. Это связано с тем, что усиление диарейного синдрома у пациентов с ОСО на фоне антибиотикотерапии вынуждает врача перейти на парентеральную форму АБТ, которая может проводиться у детей только в условиях стационара в соответствии с регламентирующими документами. Соответственно, непродуманный выбор стартового антибиотика даже в случае среднетяжелого неослож-ненного среднего отита, который может и должен лечиться амбулаторно, потребует изменения уровня оказания медицинской помощи, а именно госпитализации со всеми возможными последствиями и необоснованными экономическими затратами на лечение ОСО. Инновационные разработки в производстве лекарственных форм пенициллинов — амоксициллина/ клавуланата в виде солютаб-форм направлены на снижение расстройств со стороны ЖКТ за счет высокой абсорбции пенициллинов и клавулановой кислоты в кишечнике.

Применение этих форм позволяет снизить частоту диарейного синдрома до 4-6%, также перспективным является снижение содержания клавулановой кислоты в препарате — это позволяет еще больше снизить частоту развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

Основными ошибками, которые допускают врачи при проведении АБТ ОСО, являются назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ам-пиокс, эритромицин, гентамицин, сульфаниламиды), а таже потенциально токсичных антибиотиков (ко-три-моксазол, линкомицин, хлорамфеникол), введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, линкомицин и др.) внутримышечно, а не прием внутрь, назначение препаратов с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы и пр.).

Наиболее реальной альтернативой антибиотикам является внедрение разработанной конъюгированной пневмококковой вакцины. В настоящее время проводятся ее клинические испытания. Однако внедрение такой вакцины в нашей стране должно опираться на отечественные данные о серотипах S. pneumoniae, вызывающих ОСО.

Таким образом, лечение ОСО у детей прежде всего должно быть основано на понимании стадии процесса и воздействии на его ключевые звенья. Важнейшим из них здесь является купирование болевого синдрома. Своевременная диагностика, тщательный контроль за течением ОСО позволяют избежать избыточного использования антибиотиков и как следствие — снизить уровень антибиотикорезистентности. Назначение антибактериального препарата необходимо проводить с учетом аллергоанамнеза и данных по антибактериальной резистентности в определенном регионе, а также строгих показаний к АБТ — оценки конкретной клинической ситуации, наличия достоверных диагностических признаков ОСО, возраста больного, тяжести забо-

левания, факторов риска развития осложнений. При выборе антибактериального препарата предпочтение следует отдавать амоксициллину, дозировка и длительность лечения которым зависят непосредственно от клинической картины заболевания. Рациональный подход к ведению детей с ОСО, адекватная АБТ позволяют снизить заболеваемость ОСО, уменьшить частоту хронизации среднего отита и уменьшают процент развития тугоухости.

Литература/References

1. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т.Пальчуна. Гл. 11; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 565-71. / Otorinolaringologija: nacional’noe ru-kovodstvo. Pod red. V.TPaTchuna. Gl. 11; M.: GEOTAR-Media, 200; s. 565-71. [in Russian]

2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Т. 1. М., 2005. / Bogomil’skij M.R., Chistjakova V.R. Detskaja otorinolaringologija. T. 1. M., 2005. [in Russian]

3. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Методические рекомендации. М., 2014. / Jetiopatogeneticheskaja terapija ostryh srednih otitov. Meto-dicheskie rekomendacii. M., 2014. [in Russian]

4. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте. В кн.: Детская оториноларингология. Т. 2; М.: Медицина, 2005. с. 285-99. / Garashhenko T.I., Strachunskij L.S. Antibakterial’naja terapija LOR-zabolevanij v detskom vozraste. V kn.: Detskaja otorinolaringologija. T. 2; M.: Medicina, 2005. s. 285-99. [in Russian]

5. Гаращенко Т.И., Козлов Р.С. Острый средний отит у детей. Предрассудки фармакотерапии. Детская оториноларингология. 2013; 3: 31-6. / Garashhenko T.I., Kozlov R.S. Ostryj srednij otit u detej. Predrassudki farmakoterapii. Detskaja otorinolaringologija. 2013; 3: 31-6. [in Russian]

6. Otitis Media Guideline. University of Michigan Health System, 2013.

7. Козлов Р.С. и др. Результаты исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). Роль S. pneumoniae и H. influenzae в этиологии данных заболеваний. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 15 (4): 246-60. / Kozlov R.S. i dr. Rezul’taty issledovanija rasprostranen-nosti v Rossii vnebol’nichnoj pnevmonii i ostrogo srednego otita u detej v voz-raste do 5 let (PAPIRUS). Rol’ S. pneumoniae i H. influenzae v jetiologii dannyh zabolevanij. Klin. mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2013; 15 (4): 246-60. [in Russian]

8. Гуров А.В. Актуальные вопросы терапии острого среднего отита. Постдипломное образование в оториноларингологии. 2014; 6: 31-53. / Gurov A.V. Aktu-al’nye voprosy terapii ostrogo srednego otita. Postdiplomnoe obrazovanie v otori-nolaringologii. 2014; 6: 31-53. [in Russian]

9. Карпова Е.И., Усеня Л.И. Современные аспекты лечения острого среднего отита у детей. Детская оториноларингология. 2014; 1: 43-8. / Karpova E.I., Usenja L.I. Sovremennye aspekty lechenija ostrogo srednego otita u detej. Detskaja otorinolaringologija. 2014; 1: 43-8. [in Russian]

10. Зырянова К.С., Дубинец ИД, Ершова ИД., Коркмазов М.Ю. Стартовая терапия острого среднего отита у детей. Врач. 2016; 1: 43-5. / Zyrjanova K.S., Dubinec I.D., Ershova I.D., Korkmazov M.Ju. Startovaja terapija ostrogo srednego otita u detej. Vrach. 2016; 1: 43-5. [in Russian]

11. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Современный подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха как мера профилактики тугоухости. Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (1): 30-4. / Karneeva O.V., Poljakov D.P. Sovremennyj podhod k lecheniju zabolevanij verhnih dyhatel’nyh putej i sred-nego uha kak mera profilaktiki tugouhosti. Pediatricheskaja farmakologija. 2012; 9 (1): 30-4. [in Russian]

12. Siegel RM, Kicly M, Bien JP et al. Treatment of otitis media with obstruction and safety net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112: 527-31.

13. Greenberg D, Hoffman S, Leibovitz E, Dagan R. Acute otitis media in children: association with day care centers — antibacterial resistance, treatment, and prevention. Paediatr Drugs 2008; 10 (2): 75-83.

14. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP et al. Antibiotics for acute otitis media in children Cochrane Acute Respiratory Infections Group 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD000219.pub3

15. Крючко ТА., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я. Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему. Здоровье ребенка. 2010; 2: 23-6. / Krjuchko T.A., Shpeht T.V., Tkachenko O.Ja. Ostryj srednij otit u detej: sovremennyj vzgljad na problemu. Zdorov’e rebenka. 2010; 2: 23-6. [in Russian]

16. Клейн Д. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительности к антибактериальным препаратам. Новости МСРПА. 1999; 2: 46. / Klejn D. Tera-pija ostrogo srednego otita v jeru izmenenija chuvstvitel’nosti k antibakterial’nym preparatam. Novosti MSRPA. 1999; 2: 46. [in Russian]

17. Бойкова Н.Э., Гаращенко Т.И. Рациональный выбор антибактериальной терапии при остром среднем отите у детей. Мед. совет. 2017; 1: 238-45. / Bojko-va N.Je., Garashhenko T.I. Racional’nyj vybor antibakterial’noj terapii pri ostrom srednem otite u detej. Med. sovet. 2017; 1: 238-45. [in Russian]

18. Smith NSP. Antibiotic treatment for acute otitis media. Int J Pediatr Otol 2013; 77. Is. 5: 873-4.

19. Pichiero ME. Advances in the Diagnosis and Treatment of Pediatric Infectious Diseases: Otitis Media. Pediatr Clin North Am 2013; 60 (Is. 2): 391-407.

20. Salvo F, Sarro A, Caputi AP et al. Amoxacillin and amoxicillin plus clavulanate: a safety review. Expert Opin Drug Saf 2009; 8 (1): 111-8.

21. Гаращенко Т.И., Левитский М.В., Бойкова Н.Э. и др. Возможности безопасной антибиотикотерапии при острых средних отитах у детей. Детская оториноларингология. 2014; 1: 67-75. / Garashhenko T.I., Levitskij M.V., Bojkova N.Je. i dr. Vozmozhnosti bezopasnoj antibiotikoterapii pri ostryh srednih otitah u detej. Det-skaja otorinolaringologija. 2014; 1: 67-75. [in Russian]

Сведения об авторах

Бойкова Натэлла Эрнестовна — канд. мед. наук, ученый секретарь диссертационного совета, вед. науч. сотр. отд. науки ФГБУ НКЦО. E-mail: [email protected]

Рыбалкин Сергей Владимирович — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. детской оториноларингологии ФГБУ НКЦО.

38 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3

Экссудативный средний отит у детей. Симптомы, причины и лечение

   Экссудативным средним отитом  (ЭСО)  называется хроническая  форма  среднего отита, при которой в среднем ухе происходит  накопление патологической жидкости (экссудата) в результате поражения его слизистой оболочки. При ЭСО целостность барабанной перепонки не нарушена и при отсутствии воспалительного процесса в полости носа, носоглотки и ротоглотки  инфицирование среднего уха не возникает, несмотря на то, что образованный экссудат является благоприятной средой для развития вирусов и бактерий, так как представляет собой белковую среду.    

   Именно потому, что экссудат содержит большое количество белка, со временем он меняет свои физические свойства (густеет, становиться вязким), что приводит к длительному и тяжёлому течению болезни.  

   Боль – это один из признаков воспаления.   Отсутствие воспалительных изменений в среднем ухе объясняет то, что ЭСО протекает безболезненно. В этом-то и заключается коварство данной патологии.

    В медицинской литературе можно встретить другие названия этого распространенного заболевания, а именно: «экссудативный средний отит», «секреторный», «мукозный отит», «эффузионнный средний отит», «gleu ear» — «клейкое ухо».

Причины экссудативного среднего отита у детей

Основными причинами, способствующими развитию ЭСО, считают:

— изменения слизистой оболочки слуховой трубы на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки в результате снижения иммунитета, 

— дисфункцию  слуховой трубы,  из-за нарушения функции мышц открывающих её,

— обтурацию устья слуховой трубы аденоидными вегетациями (разрастаниями), гиперплазированной (увеличеной) трубной миндалиной, рубцовыми изменениями, доброкачественными и злокачественными новообразованиями носоглотки,

— неэффективную терапию острого среднего отита,

— анатомические и физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте.

Следует отметить, что одним из предрасполагающих факторов к возникновению ЭСО является  посещение детского дневного учреждения. В возрасте от 2-х до 7-и лет, развитию данной патологии могут предшествовать острая вирусная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. У детей от 8-и до 15-и лет развитие экссудативного среднего отита происходит на фоне вазомоторного ринита или хронического риносинусита.

Виды экссудативного среднего отита у детей

   По своей продолжительности ЭСО делят на три формы течения: острая (до 3 недель), подострая (от 3 до 8 недель) и хроническая (более 8 недель).

По характеру изменений, происходящих в  слизистой оболочке среднего уха,  выделяют четыре формы ЭСО: начальная экссудативная, секреторная, продуктивно секреторная, дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса).

Существует ещё одна классификация ЭСО, в основу которой положены аналогичные принципы (физические параметры содержимого барабанной полости: вязкость, прозрачность, цвет, плотность и длительность патологического процесса). В ней выделяют четыре стадии течения ЭСО: катаральную (до 1 месяца), секреторную (от 1 до 12 месяцев), мукозную (от 12 до 24 месяцев), фиброзную (более 24 месяцев).

Экссудативный средний отит у детей.   

   Экссудативным средним отитом болеют как взрослые, так и маленькие пациенты. Но у ребенка диагностировать экссудативный отит бывает сложнее, чем у взрослых  не только в связи с недостаточно яркой симптоматикой, но и с трудностями, возникающими во время сбора жалоб и анамнеза (маленькие пациенты не предъявляют жалоб).  Жалобы и клиническая картина напрямую зависят от стадии заболевания. Начальная стадия ЭСО характеризуется  скудными жалобами  и клиническими проявлениями.

   В большинстве случаев родители обращаются за оказанием медицинской помощи ребенку лишь тогда, когда заметили у него снижение слуха, то есть ребёнок начинает громко говорить, не сразу откликается на зов, просит увеличить громкость при просмотре детских телепередач,  что уже соответствует продуктивно секреторной форме заболевания.  Именно отсутствие болевого синдрома и приводит к позднему выявлению ЭСО. Но иногда маленькие пациенты способны описать свои ощущения. Взрослые люди   обращаются к врачу с жалобами на ощущение жидкости в ухе («бульканья»), чувство полноты, аутофонию, изменение слуха в зависимости от наклона головы.

Диагностика экссудативного среднего отита у детей

   Для диагностики ЭСО в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении детской ЛОР патологии проводят аудиологическое обследование, которое состоит из акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии.   Для пациентов с данной патологией  при акустической импедансометрии характерна тимпанометрическая кривая типа «В» и отсутствие ipsi-рефлексов, что  отражает нарушение передачи звукового сигнала по цепи слуховых косточек за счет патологического содержимого среднего уха (экссудата), на аудиограмме – повышение порогов по воздушной проводимости до 30-40 дБ, преимущественно на низких частотах, костная проводимость не изменена.  При рецидивирующем течении экссудативного среднего отита специалисты отделения детской ЛОР патологии в обязательном порядке назначают пациенту проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей для получения достоверной картины воздушности полости среднего уха, состояния её слизистой оболочки, цепи слуховых косточек, окон лабиринта и костного отдела слуховой трубы, плотности и локализации патологического содержимого.

   Для выявления причин, способствующих возникновению ЭСО, пациенту в отделении детской ЛОР патологии НМИЦО ФМБА России проводят эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки или рентгенологическое исследование носоглотки (у маленьких детей при невозможности проведения эндоскопии) и околоносовых пазух.

Лечение экссудативного среднего отита   

Лечение пациентов с диагнозом ЭСО направлено на устранение причин, повлекших  нарушение функции слуховой трубы, с  последующим восстановление слуха и предотвращение развития морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха.

Тактика лечения напрямую зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях назначают консервативные методы лечения:

— продувание слуховых труб по Полицеру; 

— катетеризация слуховых труб;

— физиотерапия (эндоурально электрофорез с протеолитическими ферментами),

— медикаментозное лечение (антигистаминные препараты, сосудосуживающие средства, муколитические препараты).

При неэффективности консервативных методов терапии пациенту показано проведение хирургического лечения, направленного на устранение причин, приводящих к блоку устья слуховой трубы и нарушению её функций (аденотомия, операции на околоносовых пазухах для санации хронических очагов инфекции).

В случае, если через два-три месяца после оперативного лечения сохраняется патологическое содержимое в полости среднего уха и отсутствует аэрация, то проводят отохирургическое вмешательство ( миринготомия, тимпанотомия с введением вентиляционной трубки).

Аудиологический контроль проводят через 2-3 месяца после хирургического вмешательства. При нормализации слуха у ребенка вентиляционную трубку  удаляют.

В отделе детской ЛОР-патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России под руководством д.м.н., проф. Юнусова А.С. с успехом проводят весь спектр  лечения экссудативного среднего отита как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Запись на приём в поликлинике к врачу-оториноларингологу, к.м.н. Лариной Л.А. по тел. 8(499)968-69-12, 8(499)968-69-26, 8(499)190-97-96 или на официальном сайте ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Острый гнойный средний отит у ребенка

Данное заболевание становится во многом просто продолжением более легкой первичной стадии среднего отита — острого катарального среднего отита у детей. Дело в том, что не вовремя распознанный катаральный или экссудативный средний отит у ребенка может превратиться в гнойный. Также развитию гнойного процесса в ухе способствуют все те же отрицательные факторы, связанные с анатомическим строением слуховой трубы у детей до 14 лет – (короткая и широкая слуховая труба), аденоиды носоглотки 2-3 степени, наличие экссудата в барабанной полости на фоне гипертрофии аденоидов и вазомоторного ринита у ребенка.

Симптомы острого гнойного среднего отита у детей

Как правило заболеванию предшествует длительный насморк и боль в горле у ребенка – ринофарингит (5-7 дней). Острая боль в ухе может появится внезапно, чаще всего вечером или ночью, сопровождается резким подъемом температуры тела до 39-40 гр.С. Ребенок становится вялым, заторможенным гиперемия (покраснение) кожных покровов сменяется на бледность, появляется повышенная потливость, озноб, общее недомогание, резко снижается аппетит. Боль в ухе имеет очень интенсивный характер – «стреляющий» с периодами высокой и низкой интенсивности. Характерна пульсация в больном ухе, перемещение боли в нижнюю челюсть и зубы. Своевременно начатое лечение после обращения к детскому оториноларингологу может остановить развитие воспаления на этом этапе. Если лечение не проводить наступает следующая стадия заболевания – скопление гнойного экссудата в полости среднего уха и клетках сосцевидного отростка, что может сопровождаться резкой болью в заушной области, отсутствием слуха, ухудшением общего состояния ребенка. При перфорации (прободении) барабанной перепонки – гной начинает поступать в наружный слуховой проход, данное явление сопровождается как правило исчезновением боли, снижением температуры тела. Однако необходимо проводить лечение под контролем ЛОР врача, так заболевание может перейти в хроническое.

Лечение острого гнойного среднего отита у ребенка должно проводиться только под контролем врача оториноларинголога. Данное заболевание при правильном лечении может протекать до 3- х недель с начала до момента восстановления слуховой функции.

Клиническое лечение острого среднего отита — все настройки

Первоначальное ведение острого среднего отита (AOM)

Критерии диагностики для AOM (требуется все 3)

Начало	Острое появление признаков и симптомов
Выпуклая мембрана	Лучший предиктор бактериальной инфекции
Выпот среднего уха	Снижение подвижности ТМ при пневматической отоскопии
АОМ следует диагностировать у детей с впервые возникшей отореей без наружного отита Диагноз ОМЕ основан на выпоте в среднем ухе без воспаления среднего уха

Легкая выпуклость

Умеренная выпуклость

Сильная выпуклость

Определения

Наблюдение	Может наблюдаться через 48-72 часа, если> 6 месяцев и не является тяжелым.Обеспечьте последующее наблюдение и предоставьте обезболивающее. При выписке выписывают рецепт на антибиотики с инструкциями, как начать, если симптомы ухудшатся / сохранятся в течение следующих 48-72 часов
Тяжелое заболевание	Оталгия или лихорадка от умеренной до тяжелой степени ≥ 39 ° C

Первичный острый средний отит (AOM)

	<6 месяцев	6-24 месяца	> 2 года
Наблюдение	Не указано	Односторонний и болезнь не тяжелая	Болезнь нетяжелая Настоятельно рекомендуется лечение двустороннего АОМ
Тяжелое заболевание	10 дней	10 дней	7 дней
Отсутствие антибиотиков	Нет клинического улучшения в течение 48-72 часов

Антибактериальная терапия острого среднего отита

Показания	Антибиотик	Доза
Первая линия для большинства	Амоксициллин	80-90 мг / кг / день в 2 приема MAX 2000 мг / доза, 4000 мг / день
Первая линия, если: Пациент получил амоксициллин до 30 дней или Сопутствующий конъюнктивит (предполагает β-лактамазу +)	Амоксициллин-клавуланат	Амоксициллин 90 мг / кг / сут в 2 дозах Используйте состав ES
Амоксициллин недостаточность	Амоксициллин-клавуланат	Амоксициллин 90 мг / кг / сут в 2 приема
Амоксициллин-клавуланат или оральная недостаточность цефалоспоринов	Цефтриаксон	50 мг / кг в / м или в / в x 3 дня
Отказ цефтриаксона	Клиндамицин + цефдинир или цефподоксим
Аллергия на пенициллин	Цефдинир Цефуроксим Цефподоксим Цефтриаксон Перекрестная реактивность при аллергии на пенициллин и цефалоспорин очень низкая, особенно при использовании специфического цефалоспорина выше	14 мг / кг / сут в 1 или 2 приема 30 мг / кг / сут в 2 приема 10 мг / кг / сут в 2 приема 50 мг / кг / доза в / м или в / в x3 дня
Перфорация	Антибиотик для перорального применения и капли флоксацина (офлоксацин)	5 капель пораженного уха БИД 10 дней

Размещено: Ноябрь 2008 г.
Доработано: Апрель 2011 г., Декабрь 2013 г., Январь 2016 г., Декабрь 2017 г., Январь 2020 г.
Автор: М.Иоффе, MD

Инфекции уха (средний отит): симптомы, лечение и профилактика

Средний отит (о, TIE tis ME dee uh) означает, что среднее ухо инфицировано или воспалено. Это наиболее частая причина, по которой маленькие дети обращаются к своему лечащему врачу. Инфекции уха обычно наблюдаются у детей младше трех лет, но любой в любом возрасте могут заразиться ушной инфекцией. Выделяют 2 основных типа среднего отита: острый отит. средний отит с выпотом и хронический средний отит с выпотом.Выпот (еф. FYOO zhun) означает жидкость в пространстве среднего уха. Острый средний отит — это инфекция среднего уха. это начинается внезапно с лихорадки, боли и раздражительности. Хронический средний отит с выпотом не инфекция, а воспаление, при котором жидкость находится в пространстве среднего уха в течение 3 месяцев и более.

Острый отит с выпотом вызывается микробами или вирусами в пространстве среднего уха. По мере роста они вызывают образование гноя за барабанной перепонкой, что вызывает давление, боль и иногда жар.Эта инфекция обычно очень болезненна.

Хронический средний отит менее болезнен, чем острый средний отит с выпотом. Это воспаление, которое возникает, когда евстахиева (yoo STAY shun) труба, трубка, идущая от среднего уха к горлу, неправильно вентилирует ухо. Жидкость не может стекать, поэтому она скапливается за барабанной перепонкой. Этот тип среднего отита не следует лечить антибиотиками, которые являются лекарствами, которые лечат инфекцию, но не растворяют жидкость в среднем ухе.

Если в среднем ухе есть жидкость, возможна временная потеря слуха. В очень редких случаях нелеченный острый средний отит может привести к необратимой потере слуха. Если у вашего ребенка наблюдаются признаки ушной инфекции, его следует обратиться к врачу как можно скорее.

Признаки и симптомы острого среднего отита (многие другие состояния также могут вызывать эти симптомы)

Когда внезапно возникает средний отит, вы можете заметить:

• Тянуть или потирать уши или покачивать головой из стороны в сторону
• Суетливость
• Плач, который не прекращается, когда ребенка утешают, особенно ночью
• Просыпаться ночью и плакать
• Температура выше 101 900 65 ° F подмышечной области (под мышкой)
• Потеря аппетита (отказ от еды)
• Младенцы не сосут, потому что это вызывает боль
• Рвота
• Диарея

Признаки и симптомы хронического среднего отита с выпотом

Если ваш ребенок достаточно взрослый, чтобы сказать вам, он может пожаловаться на:

• Ощущение заложенности в ушах
• Ощущение хлопка при глотании
• Головокружение
• Ощущение движения в ушах
• Звон в ушах
• Ваш ребенок может увеличить громкость телевизора или радио или сесть очень близко к нему.
• Учителей может беспокоить слух вашего ребенка или его невнимательность в классе.

Лекарства

Во многих случаях острый средний отит проходит без антибиотиков, поэтому они не всегда необходимы для лечения. Этим детям можно назначать Тайленол ^® или Мотрин ^® при лихорадке, боли и раздражительности.

Некоторым детям с тяжелым острым средним отитом назначают антибиотики. Если ваш врач назначает антибиотики, убедитесь, что вы дали все лекарства , даже если ваш ребенок чувствует себя лучше.

Как предотвратить ушные инфекции

Хотя большинство детей заболевают ушными инфекциями, родители могут предпринять несколько действий, чтобы предотвратить их:

• Грудное вскармливание младенцев в возрасте по крайней мере до 6 месяцев может помочь уменьшить количество ушных инфекций.
• Не подпускайте ребенка к сигаретному дыму. Не курите и не позволяйте курить дома или в машине.
• Во время кормления всегда держите ребенка с поднятой головой ( Рис. 2 ).Младенцев нельзя кормить, подперев бутылку или лежа на плоской подошве, так как смесь может попасть в среднее ухо и вызвать инфекцию.
• Не оставляйте бутылочку в кроватке , чтобы ребенок мог пить перед сном.
• Убедитесь, что вашему ребенку сделаны прививки.
• Если у вашего ребенка диагностирован острый средний отит, не давайте ему пустышку. Оденьте ребенка как следует в холодную и дождливую погоду.

Контрольные встречи

После того, как ваш ребенок примет прописанное лекарство, врач снова захочет проверить уши.Запишитесь на прием к врачу вашего ребенка через 2 недели, чтобы он снова проверил его.

Некоторым детям может потребоваться проверка слуха в рамках последующего осмотра. Ваш врач может сделать это в офисе, или он может попросить аудиолога сделать тест.

Если у вашего ребенка по-прежнему много ушных инфекций, вас могут направить к ЛОР-врачу (уши, нос и горло) для обсуждения операции.

Если вам нужен врач для вашего ребенка, позвоните в справочную и информационную линию Национальной детской больницы по телефону (614) 722-KIDS.

Инфекции уха (средний отит) (PDF)

HH-I-54 1/80, пересмотрено 18 февраля Copyright 1980, Национальная детская больница

Средний отит у детей — MyDr.com.au

Отит — это медицинское название инфекций среднего уха , которые очень часто встречаются у детей младшего возраста.

Острый средний отит — это недавно начавшаяся инфекция, связанная с скоплением жидкости в среднем ухе. Симптомы острого среднего отита обычно включают боль в ухе и лихорадку. Средний отит с выпотом , также известный как « клей уха », описывает жидкость, которая остается в среднем ухе после того, как инфекция прошла. Обычно это безболезненно, но может повлиять на слух ребенка.

Дети с острым средним отитом обычно быстро поправляются с помощью болеутоляющих средств и средств ухода за собой. Иногда также необходимы антибиотики. Детям, у которых развивается клейкое ухо и другие осложнения, может потребоваться дополнительное лечение.

Симптомы ушной инфекции

Большинство детей с острым средним отитом жалуются на боль в ухе .Другие симптомы могут включать:

• раздражительность и плач у маленьких детей, которые не могут сказать вам, что у них болит ухо;
• усталость;
• сон нарушенный;
• лихорадка;
• снижение аппетита; и
• рвота.

Поскольку во многих случаях средний отит вызван вирусной инфекцией, часто возникают другие симптомы, связанные с инфекцией, такие как боль в горле, насморк или кашель.

Что вызывает средний отит?

Инфекции среднего уха могут быть вызваны вирусами или бактериями.

Большинство детей, у которых развивается инфекция среднего уха, болеют вирусной инфекцией (например, простудой), которая вызывает воспаление и отек носовых ходов и евстахиевой трубы.

Евстахиева труба соединяет среднее ухо с задней частью глотки, и если она заблокируется, в среднем ухе может скапливаться жидкость. Инфекция среднего уха (острый средний отит) может возникнуть при инфицировании жидкости.

Средний отит чаще встречается у детей, посещающих детские сады или живущих с братьями или сестрами, потому что они подвергаются большему воздействию вирусов простуды.Риск также повышается у детей, подвергающихся воздействию табачного дыма дома.

Риск повторных бактериальных инфекций среднего уха повышается у детей, которые:

• посещают групповые присмотра за детьми;
• подвергаются воздействию дыма сигарет или дров в домашних условиях;
• страдают сенной лихорадкой; или
• имеют увеличенные аденоиды (участки лимфоидной ткани в задней части носа, которые могут блокировать евстахиеву трубу при отеке).

Кто болеет средним отитом?

Средний отит — распространенное детское заболевание.Было подсчитано, что около 75 процентов детей хотя бы раз болеют отитом к моменту поступления в школу. Острый средний отит чаще всего возникает у детей в возрасте от 6 до 18 месяцев, но часто встречается до 4 лет.

Инфекции среднего уха: анализы и диагностика

Если вы обеспокоены тем, что у вашего ребенка может быть инфекция среднего уха, обратитесь к своему терапевту GP (терапевт).

Ваш врач спросит о симптомах вашего ребенка и о том, были ли у него проблемы с ушными инфекциями в прошлом.Они захотят исследовать уши вашего ребенка с помощью инструмента под названием отоскоп , который можно использовать для осмотра барабанной перепонки (барабанной перепонки). При остром среднем отите барабанная перепонка кажется воспаленной и выпуклой из-за скопления жидкости в среднем ухе за барабанной перепонкой.

Ваш врач также измерит температуру вашего ребенка и будет искать другие признаки инфекции (например, бронхита или инфекции грудной клетки). Тесты нужны редко.

Средний отит: какое лечение лучше?

Лучшее лечение для вашего ребенка будет зависеть от его возраста и степени недомогания.

Обычно предполагается, что детям старше 6 месяцев, которые плохо себя чувствуют, вначале вводят обезболивающие и принимают меры самопомощи. Если симптомы вашего ребенка сохраняются более 48 часов или если они ухудшаются в любой момент, ему могут потребоваться антибиотики.

Обезболивающие , такие как парацетамол или ибупрофен, всегда следует использовать в дозировке, соответствующей возрасту и весу вашего ребенка. Не давайте аспирин детям и подросткам. Не забудьте обратиться к врачу, если вы беспокоитесь, что состояние вашего ребенка не улучшается или ему становится хуже.

Меры самообслуживания для детей с ушными инфекциями включают:

• остальное;
• прикладывание к уху теплого компресса для облегчения боли;
• прикладывает ко лбу прохладный компресс для снятия температуры; и
• продолжают потребление жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

Когда нужны антибиотики?

Большинство детей с острым средним отитом поправляются независимо от того, принимают они антибиотики или нет.Однако при определенных обстоятельствах рекомендуются антибиотики.

Детям с острым средним отитом обычно назначают антибиотики сразу, если:

• они моложе 6 месяцев лет; или
• они заболели .

Детям также могут понадобиться антибиотики:

• , которые лечились болеутоляющими средствами и принимали меры самопомощи, и состояние ухудшается или не улучшается через 2 дня .

Антибиотиком первого выбора при остром среднем отите у детей в Австралии является амоксициллин. Если у вашего ребенка аллергия на пенициллин, вам будет назначен альтернативный антибиотик. Убедитесь, что ваш ребенок прошел весь курс, и сообщите своему врачу, если он не начнет быстро улучшаться — может потребоваться другой антибиотик.

Какие лекарства не помогают при ушных инфекциях?

Эффективность антигистаминных, противоотечных и кортикостероидных препаратов при лечении острого среднего отита или клеевого уха не доказана.

Лечение осложнений инфекции среднего уха

Перфорированная барабанная перепонка — частое осложнение острого среднего отита у детей. Это может вызвать вытекание жидкости из уха вашего ребенка, что часто связано с облегчением боли в ушах, поскольку давление на барабанную перепонку снижается. Лечение такое же, как и при остром среднем отите. Ваш ребенок не должен плавать, пока заживает барабанная перепонка.

Клей уха иногда образуется после острой ушной инфекции.Это означает, что в среднем ухе имеется постоянная жидкость (средний отит с выпотом). Часто это не вызывает никаких симптомов, но может вызвать временное ухудшение слуха. Большинство детей с клещевым ухом выздоравливают в течение 3 месяцев без лечения и не имеют проблем со слухом или речевым развитием.

Дети со стойким клещевым ухом и проблемами, связанными с развитием слуха или речи, нуждаются в дополнительном обследовании. Ваш врач может порекомендовать тест слуха и направление к специалисту по ушам, носу и горлу (ЛОР) или педиатру .Вашему ребенку может потребоваться лечение с помощью тимпаностомических трубок (люверсов) — небольших трубок, которые вставляются в барабанную перепонку, чтобы помочь слить жидкость и позволить воздуху проникать в среднее ухо, чтобы ваш ребенок мог нормально слышать.

Хронический гнойный средний отит — это инфекция среднего уха с перфорацией барабанной перепонки и выделением жидкости из уха, продолжающаяся не менее 6 недель. Ушной канал необходимо очищать несколько раз в день и вводить в ухо капли с антибиотиком.Иногда также необходимы пероральные антибиотики.

Другие осложнения редки для большинства детей, живущих в Австралии. Дети в некоторых общинах аборигенов и жителей островов Торресова пролива могут подвергаться повышенному риску среднего отита и его осложнений, включая острый мастоидит (инфекция кости за ухом). Детям коренных народов с острым средним отитом может потребоваться немедленное лечение антибиотиками и более длительный курс антибиотиков для предотвращения осложнений.

Ухудшают ли воздушные путешествия инфекции уха?

Путешествие на самолете может усилить боль в ушах у детей с острым средним отитом. Если у вашего ребенка инфекция среднего уха, лучше избегать авиаперелетов. Если поездку нельзя отложить, убедитесь, что у них есть болеутоляющие (парацетамол или ибупрофен) до и во время поездки.

Вырастают ли дети из ушных инфекций?

По мере взросления дети, как правило, реже болеют простудными заболеваниями, поэтому вероятность развития ушных инфекций у них снижается.

Кроме того, евстахиева труба (которая соединяет среднее ухо с задней частью горла) становится больше по мере роста детей. Это означает, что трубка не так легко закупоривается, когда она воспаляется во время простуды, поэтому меньше вероятность попадания жидкости в среднее ухо, что снижает распространенность ушных инфекций.

Когда обращаться к врачу по поводу ушной инфекции

Многие инфекции среднего уха у детей проходят через день или около того, если вы сможете лечить их дома. Вам следует обратиться к врачу, если:

• ваш ребенок младше 6 месяцев;
• у вашего ребенка очень высокая или стойкая лихорадка;
• ваш ребенок кажется очень нездоровым;
• вашему ребенку не становится лучше или становится хуже;
• из уха ребенка выходит жидкость;
• при появлении боли, отека или покраснения за ухом; или
• вы обеспокоены по любой причине.

1. Королевская детская больница Мельбурна. Рекомендации по клинической практике: острый средний отит (обновлено в апреле 2018 г.). http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_Otitis_Media/ (по состоянию на ноябрь 2018 г.).
2. Инфекции уха, носа и горла (пересмотрено в ноябре 2014 г.). В: eTG Complete. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2018 июл. Https://tgldcdp.tg.org.au/ (по состоянию на ноябрь 2018 г.).
3. Передовая практика BMJ. Острый средний отит (обновлено в июле 2018 г .; пересмотрено в октябре 2018 г.). https: // bestpractice.bmj.com (по состоянию на ноябрь 2018 г.).
4. Королевская детская больница Мельбурна. Информация о здоровье детей: инфекции уха и клей уха (обновлено в марте 2018 г.). https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Ear_infections_and_Otitis_media/ (по состоянию на ноябрь 2018 г.).

Аудиологические рекомендации по диагностике и лечению среднего отита у детей

На основе тщательного анализа имеющихся обширных исследований мы убеждены, что существует причинно-следственная связь между коммуникативными расстройствами и ранними, рецидивирующими эпизодами среднего отита у младенцев и детей раннего возраста.Соответственно, мы считаем важным принять участие в этом открытом заседании, посвященном разработке клинических рекомендаций по диагностике и лечению этой патологии и нарушения слуха. Наша Академия считает, что, хотя сам процесс заболевания должен контролироваться врачами с медицинской и хирургической точек зрения, выявление, оценка и лечение любой сопутствующей потери слуха относятся к сфере аудиологической практики.

Американская академия аудиологии считает, что нарушения развития в общении и проблемы с поведением / вниманием, с которыми сталкиваются некоторые дети с рецидивирующим средним отитом, большей частью связаны со слухом.Появляется все больше свидетельств того, что возраст начала, а также природа, степень и конфигурация периферической кондуктивной тугоухости, которая возникает вторично по отношению к среднему отиту, являются критическими компонентами, которые подвергают детей риску развития коммуникативных и обучающих нарушений. Раннее выявление и лечение потери слуха, связанной со средним отитом, важно для оптимального исхода развития. Таким образом, любое клиническое руководство, разработанное для диагностики и лечения среднего отита у детей, должно включать аудиологическую оценку и лечение в качестве неотъемлемых компонентов.

Проблема заключается не только в степени потери слуха, но и во внутренней природе кондуктивной тугоухости, связанной со средним отитом и излитом в среднем ухе, особенно когда это происходит в раннем возрасте. Снижение слуха характеризуется как неустойчивое; то есть существовать только во время эпизода среднего отита. При разрешении или между эпизодами среднего отита слух предположительно возвращается к «нормальному» диапазону. Следовательно, слуховая чувствительность может варьироваться в пределах одного и того же эпизода среднего отита, а также между эпизодами у одного и того же ребенка; фактическое количество эпизодов, которые переживает ребенок в течение определенного периода времени, является дополнительным соображением.Наконец, между двумя ушами ребенка может существовать асимметрия слуховой чувствительности, что потенциально нарушает критические бинауральные навыки обработки слуха.

Академия считает, что существует достаточно доказательств того, что слуховой дефицит, связанный со средним отитом, намного больше, чем то, что часто называют «простой проблемой ослабления».

В самом деле, именно эти колебания слуха во время чувствительных периодов развития некоторые считают корнем коварного процесса: отсутствие развития стабильной слуховой базы, которая обычно служит самой основой общения и поведения внимания.

Кроме того, мы полагаем, что некоторые дети с ранней задержкой речевого развития могут не «догнать» своих сверстников, не страдающих отитом, по мере взросления. Мы признаем разногласия по поводу исследований языковых последствий среднего отита у ребенка, у которого потенциально лучшая речевая функция может быть не просто «нормальной», но на самом деле должна быть лучше. Возможно, что, если мы проигнорируем потенциальные языковые последствия среднего отита в этой популяции, мы обрекаем на посредственность группу детей, которые должны быть наиболее многообещающими в плане достижений.

Только с помощью отоскопического осмотра или даже если отоскопия подтверждается тимпанометрией, невозможно установить степень нарушения слуха, связанную с каким-либо конкретным эпизодом среднего отита. Таким образом, аудиометрическая оценка — единственный способ определения чувствительности слуха. Поскольку слуховая чувствительность напрямую связана со способностью к общению, обычная аудиометрическая оценка необходима для выявления детей, которым требуется агрессивное лечение для поддержания слуха в пределах нормы.

Рекомендуемые аудиологические рекомендации

Таким образом, Американская академия аудиологии рекомендует включить следующие принципы в Руководство по клинической практике:

Процесс идентификации должен включать проверку слуха, функции среднего уха и развитие коммуникации, особенно в группах риска. В такие группы будут входить младенцы, у которых развивается средний отит в возрасте до шести месяцев, младенцы и маленькие дети, за которыми ухаживают в многодетных дневных учреждениях, а также младенцы и дети с известными факторами риска, например, с заячьей губой или нёбом, местными жителями. Американцы или люди с синдромом Дауна.

Детям, у которых был выпот в среднем ухе, который сохраняется в течение трех месяцев, несмотря на лечение, следует проводить контрольные проверки слуха, рутинную тимпанометрию, а также языковые и речевые проверки. Детей, не прошедших ни одну из этих процедур скрининга, следует направлять для полного обследования с углубленным тестированием. Детям, у которых обнаруживается задержка или нарушение коммуникативных навыков, может потребоваться более настойчивое медицинское обслуживание и, возможно, соответствующая коммуникативная терапия у сертифицированного / имеющего лицензию патологоанатома.

Процесс оценки должен включать полную аудиологическую оценку для характеристики аудиометрического профиля, включая конфигурацию и степень потери слуха для каждого уха независимо с использованием тестирования воздушной и костной проводимости. Кроме того, было бы целесообразно включить речевые аудиометрические тесты речевых порогов и способностей к распознаванию слов (включая возможности обработки слуха более высокого порядка, если указано), оценку акустического иммитанса и формальный языковой скрининг восприимчивых и выразительных языковых способностей ребенка.Детей, не прошедших этот скрининг, следует направлять к сертифицированному / лицензированному логопеду для формального всестороннего обследования и определения необходимости терапевтического вмешательства.

Аудиометрический мониторинг чувствительности слуха должен быть рутинным компонентом процесса управления. Дети с задокументированным анамнезом среднего отита и сопутствующей потери слуха должны проходить периодические проверки слуха у сертифицированного / лицензированного сурдолога, даже если они кажутся бессимптомными.В частности, оценку слуха следует проводить в начале учебного года у дошкольников и учащихся начальной школы и, по крайней мере, один раз в зимние месяцы.

Ведение младенцев и детей раннего возраста со средним отитом должно дополнительно включать осведомленность родителей / опекунов и учителей о последствиях потери слуха для процесса общения. Мы согласны с позицией Американской академии педиатрии 1984 г., согласно которой родители должны быть проинформированы о том, что ребенок со средним отитом может плохо слышать.Мы также согласны с заявлением Американской академии педиатрии о том, что любой ребенок, родители которого выражают озабоченность по поводу того, слышит ли ребенок, должен быть незамедлительно направлен на поведенческую аудиометрию.

Дополнительные управленческие соображения могут включать (а) предоставление информации об оптимизации стратегий слуховой коммуникации во время приступов среднего отита, когда может быть нарушена чувствительность слуха; (б) мониторинг слухового поведения, которое может сигнализировать о последующих эпизодах среднего отита; и (c) предложения по оптимизации среды в классе для всех детей, которые могут испытывать «минимальную флуктуирующую потерю слуха», за счет уменьшения шума в классе и / или обеспечения систем усиления звукового поля.

Сводка

Таким образом, Американская академия аудиологии признает, что есть дети, которые не могут полностью реализовать свой коммуникативный потенциал и потенциал развития из-за потери слуха, связанной с ранними, рецидивирующими эпизодами среднего отита с выпотом. Конечно, затронуты не все дети, но благодаря разработке обоснованных клинических рекомендаций, которые включают предлагаемые нами процедуры аудиологического скрининга, оценки и лечения, мы можем существенно уменьшить количество детей, которые будут обременены постоянными коммуникативными и коммуникативными методами. дефицит обучения, связанный с невыявленным и / или нелеченным средним отитом.

Первоначально опубликовано в журнале Audiology Today , том 4, № 4, июль – август 1992 г.

Лечение среднего отита | Stanford Health Care

Как лечат ушные инфекции?

Большинство ушных инфекций проходят сами по себе. Но антибиотики рекомендуются детям в возрасте до 6 месяцев и детям с высоким риском осложнений.

Вы можете лечить ребенка дома обезболивающим, отпускаемым без рецепта, например, ацетаминофеном (например, тайленолом), тряпкой для мытья рук и отдыхать.Ваш врач может дать вам ушные капли, которые уменьшат боль вашего ребенка.

Не давайте аспирин лицам младше 20 лет.

Ваш врач может прописать вашему ребенку антибиотики, но ушные инфекции часто проходят без них. Поговорите об этом со своим врачом. Будете ли вы использовать антибиотики, будет зависеть от возраста вашего ребенка и степени тяжести инфекции. Ваш врач может также прописать их, чтобы жидкость в ухе не заразилась.

Если у вашего ребенка кохлеарные имплантаты, врач, вероятно, пропишет ему антибиотики.Это связано с тем, что серьезные осложнения ушных инфекций, включая бактериальный менингит, чаще встречаются у детей с кохлеарными имплантатами, чем у детей, у которых нет этих имплантатов.

Последующие осмотры у врача очень важны. Врач проверит наличие хронической инфекции, жидкости за барабанной перепонкой (средний отит с выпотом) или повторных инфекций. Даже если ваш ребенок выглядит здоровым, ему может потребоваться повторный визит примерно через 4 недели, особенно если ваш ребенок маленький.

Накопление жидкости и хирургическое вмешательство

Врачи могут рассмотреть возможность хирургического вмешательства для детей с повторными инфекциями уха или у детей, у которых сохраняется жидкость за барабанной перепонкой.Процедуры включают вставку ушных трубок или удаление аденоидов и, в редких случаях, миндалин.

Жидкость за барабанной перепонкой после ушной инфекции — это нормально. У большинства детей жидкость выводится в течение 3 месяцев без лечения. Если у вашего ребенка скопление жидкости без инфекции, вы можете попробовать выжидать.

Попросите вашего ребенка проверить слух, если жидкость сохраняется более 3 месяцев. Если слух в норме, вы можете продолжать наблюдать за своим ребенком без лечения.

Если у ребенка жидкость за барабанной перепонкой более 3 месяцев и у него серьезные проблемы со слухом, необходимо лечение.Иногда возникает кратковременная потеря слуха. Это особенно важно у детей в возрасте 2 лет и младше. Когда маленькие дети учатся говорить, очень важен нормальный слух.

Если вашему ребенку меньше двух лет, врач может не ждать 3 месяца, чтобы начать лечение. Проблемы со слухом в этом возрасте могут повлиять на то, насколько хорошо ваш ребенок говорит. Вот почему дети этой возрастной группы находятся под пристальным наблюдением, если у них есть ушные инфекции.

Повторные ушные инфекции

Если у ребенка повторные ушные инфекции (три или более ушных инфекций за 6 месяцев или четыре за 1 год), вы можете подумать о лечении, чтобы предотвратить будущие инфекции.

Один из вариантов, который часто использовался в прошлом, — это длительное пероральное лечение антибиотиками. В медицинском сообществе ведутся споры о долгосрочном использовании антибиотиков для предотвращения ушных инфекций. Многие врачи не хотят назначать длительные антибиотики, потому что не уверены, что они действительно работают. А когда антибиотики используются слишком часто, бактерии могут стать к ним устойчивыми.

Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Контрольные вопросы

В этом обзоре сравнивается 1) клиническая эффективность и безопасность антибиотиков по сравнению с плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (AOM)) и 2) клиническая эффективность и безопасность антибиотиков в сравнении с выжидательным наблюдением (подходы к наблюдению, при которых выписываются рецепты). может или не может быть предоставлен) у детей с АОМ.

Фон

AOM — одна из наиболее распространенных инфекций в младенчестве и детстве, вызывающая боль и общие симптомы болезни, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трем годам у большинства детей был хотя бы один эпизод АОМ. Хотя АОМ обычно проходит без лечения, его часто лечат антибиотиками.

Характеристики исследования

Доказательства в этом обзоре актуальны на 26 апреля 2015 года.

Для обзора антибиотиков в сравнении с плацебо мы включили 13 испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода с в целом низким риском систематической ошибки. Три испытания были проведены в условиях общей практики (ВОП), шесть — в амбулаторных условиях и четыре — в обоих учреждениях.

Для обзора антибиотиков на фоне выжидательного наблюдения пять испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода соответствовали критериям отбора с низким или средним риском систематической ошибки.Два испытания были проведены в условиях терапевта, а три — в амбулаторных условиях. В четырех испытаниях (1007 детей) были представлены данные об исходах, которые можно было использовать в этом обзоре.

Ключевые результаты

Мы обнаружили, что антибиотики не очень полезны для большинства детей с АОМ; антибиотики не уменьшили количество детей с болью в течение 24 часов (когда у 60% детей все равно было лучше), только немного уменьшили количество детей с болью в последующие дни и не уменьшили количество детей с поздними рецидивами AOM и потеря слуха (которая может длиться несколько недель) через три месяца по сравнению с плацебо.Тем не менее, антибиотики несколько снизили количество детей с перфорацией барабанной перепонки и эпизодами остеоартрита в первоначально непораженном ухе по сравнению с плацебо. Результаты метаанализа индивидуальных данных пациентов, включая данные шести высококачественных испытаний (1643 ребенка), которые также были включены в наш обзор как отдельные испытания, показали, что антибиотики, по-видимому, наиболее эффективны у детей младше двух лет с инфекция в обоих ушах и у детей как с АОМ, так и с выделением из уха.

Мы не обнаружили разницы между немедленным приемом антибиотиков и выжидательными методами наблюдения в количестве детей с болью через 3–7 дней и 11–14 дней после оценки. Кроме того, между группами не наблюдалось различий в количестве детей с потерей слуха через четыре недели, перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами АОМ.

Не было достаточно информации, чтобы знать, уменьшают ли антибиотики редкие осложнения, такие как мастоидит (инфекция костей вокруг уха).Все исследования, включенные в этот обзор, проводились в странах с высоким уровнем дохода. Отсутствуют данные о группах населения, в которых частота АОМ и риск прогрессирования мастоидита выше.

Антибиотики вызывают нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь, а также могут повышать устойчивость к антибиотикам в обществе. Трудно сбалансировать небольшую пользу и небольшой вред антибиотиков у детей с АОМ. Однако для большинства детей с легкими формами заболевания в странах с высоким уровнем доходов подход выжидательного наблюдения представляется оправданным.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств как высокое для большинства результатов в обзоре антибиотиков против плацебо (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).

Для обзора немедленных антибиотиков по сравнению с выжидательным наблюдением мы оценили доказательства как умеренное качество для большинства результатов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, окажут важное влияние на то, насколько мы уверены в результатах, и могут изменить их. полученные результаты).На качество повлияли опасения по поводу размера выборки (перфорация барабанной перепонки, редкие осложнения) и большого количества детей, которые « потеряны для последующего наблюдения » (боль в дни 11-14, потеря слуха через четыре недели и поздние рецидивы АОМ) .

Рецидивирующий острый средний отит | Детская больница Питтсбург

Описание протокола

Это исследование, финансируемое Национальными институтами здравоохранения (NIH), поможет определить, есть ли у детей в возрасте от 6 до 35 месяцев диагноз рецидивирующая ушная инфекция (rAOM) (3 инфекции за 6 месяцев или 4 за 12 месяцев, с как минимум 1 эпизод за последние 6 месяцев) необходимо установить вентиляционные трубки в барабанную перепонку или можно ли их эффективно лечить антибиотиками от каждой ушной инфекции.У каждого из этих двух методов лечения есть свои плюсы и минусы.

Вентиляционные трубы	Антибиотики
Может снизить на 1 или 1,5 среднее количество ушных инфекций в год	Выдаются при каждой ушной инфекции: 2 раза в день в течение 10 дней
Родители увидят гной в слуховом проходе, если у их ребенка инфекция	Родители узнают, что у их ребенка ушная инфекция, по обычным симптомам
В большинстве случаев мы будем лечить ушные инфекции ушными каплями с антибиотиками, а не пероральными антибиотиками, тем самым снижая вероятность того, что микробы, вызывающие ушную инфекцию, станут устойчивыми.	Может увеличить вероятность того, что микробы станут устойчивыми и не будут убиты антибиотиком
Хирургическая процедура требует анестезии, которая обычно не рекомендуется детям младше 3 лет	Может иметь побочные эффекты, такие как аллергия, диарея или грибковая инфекция
Может блокироваться, выпадать со своего места (за барабанной перепонкой в ​​среднее ухо или снаружи) или оставлять шрамы или стойкие перфорации барабанной перепонки

Эта программа состоит из 2 этапов: этапа отбора и этапа рандомизации.На этапе скрининга мы определим группу детей, которые подвержены риску рецидивов ушных инфекций, проследим за ними с течением времени и попросим нашу команду экспертов осмотреть его уши, чтобы подтвердить, что у вашего ребенка была по крайней мере 1 ушная инфекция видимый. Детям, у которых действительно будет РАОМ, будет предложено принять участие во второй части исследования, в котором мы попытаемся определить, какие дети с наибольшей вероятностью получат пользу от ушных трубок, и будут тщательно наблюдаться в течение 2 лет.

Преимущества

Дети, включенные в нашу программу, будут находиться под тщательным наблюдением и наблюдением за ушными инфекциями.Плата за посещения, связанные с учебой, не взимается. Клиническая бригада доступна по телефону 24 часа в сутки и встретится с участниками исследования, если у вас возникнут опасения, что у вашего ребенка может быть другая ушная инфекция.

Критерии соответствия

Часть 1 : На этапе скрининга мы получим информированное согласие родителей детей, у которых есть факторы риска рецидивирующих инфекций уха, и будем следить за ними в будущем.

Часть 2 : На этапе рандомизации дети в возрасте от 6 до 35 месяцев, которые соответствуют критериям включения для rAOM, будут рандомизированы для получения вентиляционных трубок, которые будут помещены в течение 2 недель, или для лечения пероральными антибиотиками от будущих ушных инфекций, и им будут помещены трубки. позже, если у них продолжаются рецидивирующие ушные инфекции.

Требования

Часть 1: Этап проверки

• Посещение с 1 октября по 31 марта
• Исследовательская группа обследует детей с симптомами простуды в течение 48 часов после появления любого симптома, указывающего на ушную инфекцию, когда симптомы простуды сохраняются не менее 5 дней, и каждые 2 месяца в течение 2 лет.
• Мы будем связываться с родителями каждые 2 недели, чтобы следить за их детьми на предмет появления новых симптомов простуды.
• Дети будут наблюдаться на этапе скрининга до тех пор, пока они не будут соответствовать критериям rAOM, или в течение 12 месяцев, если у них не разовьются эпизоды ушных инфекций.

Часть 2: Фаза рандомизации

• Существует 50/50 вероятность того, что детям вставят ушные трубки в течение 2 недель или будут лечить пероральными антибиотиками, если у него / нее ушная инфекция.

  No related posts.