Вернуться в Хилио

Гепатит C

Введение

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной.В 2015 году Центр по контролю за заболеваниями (CDC) оценил, что 170 миллионов человек во всем мире живут с хронической инфекцией ВГС и почти 20 000 умерли от заболеваний печени, связанных с ВГС, в 2014 году. ¹ смертей от гепатита С в 2013 году превысили общее совокупное количество число смертей от 60 других инфекционных заболеваний, о которых сообщалось в CDC, включая ВИЧ, туберкулез и пневмококковые заболевания. ² По оценкам, в США 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Ежегодно в США происходит около 30 000 новых инфекций. ¹

Хотя от 15% до 25% инфицированных людей спонтанно избавляются от вируса без какого-либо лечения, примерно у 75% до 85% разовьется хроническая инфекция ВГС. Риск цирроза печени после хронической инфекции ВГС составляет 20% в течение 20 лет и 30% в течение 30 лет. Смертность от ВГС, связанная с циррозом, колеблется от 2% до 5% в год. Наконец, у людей с циррозом ВГС рак печени встречается примерно в 3–10% в год.Хроническая инфекция ВГС является основным показанием для трансплантации печени в США. и другие сопутствующие заболевания (рис. 1). ^3,4

К счастью, эту опасную для жизни вирусную инфекцию теперь можно искоренить почти у всех пораженных людей. Предполагается, что к 2025 году ВГС станет редким заболеванием.

Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение. Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и, если они подтвердятся, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от ВГС-инфекции дополнительное наблюдение этой подгруппы пациентов не требуется. Пациентам со значительным повреждением печени необходима как противовирусная терапия, так и внимание к потенциальным последствиям повреждения печени.

В начало

Вирусология

HCV — это вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), относящийся к семейству Flaviviridae. ВГС реплицируется в печени и мононуклеарных клетках периферической крови, и его можно обнаружить в сыворотке крови при острой и хронической инфекции. ⁵ Точный механизм проникновения вируса в клетки печени неизвестен, но он связан с несколькими вирусными и клеточными факторами. Во время сборки и высвобождения HCV из инфицированных клеток вирусные частицы связываются с липидами и циркулируют в крови в форме частиц, богатых триглицеридами. ⁶ Полимераза HCV — это фермент, кодируемый в геноме HCV, у которого отсутствуют механизмы исправления ошибок, что приводит к высокой частоте мутаций, которая, вероятно, способствует способности вируса уклоняться от иммунной системы организма. ⁷

Генотип имеет большое значение при определении плана лечения, хотя он не влияет на естественное течение болезни. В США преобладающим генотипом является G1, составляющий примерно 70% индивидов, 16% G2, 12% G3 и меньшие доли с генотипами 4, 5 или 6. ⁸ Рисунок 2 показывает географическую распространенность генотипов ВГС. В настоящее время труднее всего искоренить G3 HCV, хотя это может измениться с помощью новых методов лечения.

В начало

Трансмиссия

В прошлом основным путем заражения было переливание крови; однако эффективный скрининг донорской крови на ВГС (с 1992 г.) снизил риск ВГС, связанного с переливанием, до уровня менее 1 на 2 миллиона перелитых единиц. ⁹ В настоящее время наиболее распространенным путем передачи является внутривенное употребление наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. ¹⁰

Вертикальная передача вируса от матери к ребенку происходит примерно в 5–10% случаев и чаще встречается у матери, инфицированной ВИЧ. ¹¹ Нет убедительных данных, чтобы не рекомендовать грудное вскармливание женщинам с инфекцией ВГС. ¹² Сообщения об уровне инфицирования после травмы от укола иглой, инфицированной ВГС, варьируются от 0% до 10.3%, в среднем 0,5%, хотя не все инфекции приводят к длительному инфицированию. ¹³

Передача от сексуального партнера в моногамных отношениях является редкостью и составляет всего 0,07% в год. ¹⁴ Соответственно, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не предлагают никаких изменений в сексуальной практике среди моногамных пар.

В начало

Просеивание

CDC и другие эксперты в области общественного здравоохранения рекомендуют обследовать людей с определенными факторами риска (Таблица 1).

Таблица 1: Рекомендации по скринингу на гепатит С от Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Целевой группы по профилактическим услугам США (USPTF) и Управления здравоохранения ветеранов (VA)

Скрининг на гепатит C	CDC	USPSTF	VA
История употребления наркотиков внутривенно	Есть	Есть	Есть
Переливание крови до 1992 года	Есть	Есть	Есть
Использование коэффициента свертывания до 1987 г.	Есть	–	Есть
Длительный гемодиализ	Есть	–	Есть
Воздействие на медицинских работников	Есть	–	Есть
Хроническая болезнь печени	Есть	–	Есть
Тату	Есть	–	Есть
Дети матерей с ВГС	Есть	–	Есть
Интраназальное употребление наркотиков (общая атрибутика)	–	–	Есть
Алкогольный гепатит, злоупотребление алкоголем, зависимость	–	–	Есть
Возрастная когорта 1945–1965	Есть	Есть	–
Военная служба 1964–1975	–	–	Есть

Скрининг возрастных когорт

Скрининг на гепатит С рекомендуется всем лицам, родившимся между 1945 и 1965 годами («бэби-бумеры»). По данным CDC, почти 75% из 3,2 миллиона американцев, инфицированных хроническим ВГС, родились в период с 1945 по 1965 год. ¹⁷ Эта возрастная группа сталкивается с повышенной заболеваемостью и смертностью, связанными с ВГС, поскольку примерно половина инфицированных ВГС не знают о своем Статус ВГС и количество смертей от ВГС растут. Согласно национальным данным о распространенности, взрослый в этой возрастной группе в пять раз чаще, чем другие взрослые, может быть инфицирован ВГС, и в целом на эту возрастную группу приходится 73% всех смертей, связанных с ВГС. ¹⁸

По оценкам, однократное тестирование на антитела к ВГС (анти-ВГС) по возрастным когортам позволит выявить еще 800 000 инфекций ВГС. При последующем лечении тестирование по возрастным когортам позволило избежать почти 120 000 смертей, связанных с ВГС. ¹⁸ С момента внедрения возрастного когортного тестирования, по оценкам, от 1,5 до 1,7 миллиарда долларов было сэкономлено на расходах, связанных с заболеваниями печени. ¹⁹

В начало

Признаки и симптомы

Острая инфекция ВГС редко распознается, потому что обычно протекает бессимптомно или сопровождается легкими гриппоподобными симптомами.Утомляемость — самый частый симптом. Другие жалобы включают потерю веса, боль в мышцах или суставах, раздражительность, тошноту, недомогание, анорексию, депрессию, дискомфорт в животе, трудности с концентрацией внимания и желтуху. Эти симптомы проявляются через 2–24 недели после заражения. ¹

Многие люди с хронической инфекцией ВГС не имеют специфических симптомов, и обнаружение аномальных уровней печеночных трансаминаз при рутинном тестировании часто требует проведения специального тестирования на гепатит С.Сопутствующие внепеченочные проявления инфекции HCV могут включать смешанную криоглобулинемию, артралгии, позднюю кожную порфирию и мембранопролиферативный гломерулонефрит (рис. 3). ^{20, 21}

В начало

Диагностика

Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов (рис. 4):

• Идентификация антител к HCV, затем
• Демонстрация виремии.

Наиболее распространенным серологическим тестом, используемым для выявления антител к ВГС, является иммуноферментный анализ (ИФА), чувствительность и специфичность которого составляет 95%. ²² Положительный тест, особенно если у человека есть фактор риска передачи, почти всегда указывает либо на активную вирусную инфекцию, либо на разрешенный ВГС. Анализ может выявить антитела к вирусу гепатита C через 4–10 недель после заражения. Подтверждение активной инфекции у любого человека с положительным результатом анализа на вирусы гепатита С требует обнаружения РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР. РНК HCV появляется в крови и может быть обнаружена через 2–3 недели после заражения. ²²

Есть два обстоятельства, при которых у человека, инфицированного ВГС, может быть отрицательный результат анализа на ВГС (ложноотрицательный результат):

1. Ранняя острая инфекция ВГС у человека, у которого не развился достаточно высокий уровень антител, чтобы его можно было обнаружить. ;


2. Человек неспособен вызвать иммунный ответ и не вырабатывает измеримых уровней антител, например, при коинфекции ВИЧ, почечной недостаточности или смешанной криоглобулинемии, связанной с HCV. ²⁴

Высокое клиническое подозрение важно, если возникает первая ситуация. Острый гепатит С следует подозревать, если клинические признаки и симптомы (например, желтуха и уровни АЛТ в 10 раз превышающие нормальный диапазон) совместимы с инфекцией. В большинстве случаев РНК ВГС может быть обнаружена во время острой фазы и должна быть проверена, если клинические подозрения высоки. ²⁵ Во втором случае пациент с ослабленным иммунитетом может быть не в состоянии вызвать ответ антител.Опять же, если клинические подозрения высоки, следует проверить уровень РНК HCV для подтверждения инфекции.

Количественный анализ вируса ВГС («вирусная нагрузка») определяет наличие и количество вируса. Вирусная нагрузка не определяет вероятность прогрессирования заболевания, тяжесть заболевания или степень поражения печени. Основная причина для проверки вирусной нагрузки ВГС состоит в том, чтобы получить исходное значение до начала лечения, а затем отслеживать реакцию человека на лечение после его завершения.Нет необходимости повторно проверять вирусную нагрузку.

Люди, инфицированные ВГС, могут иметь нормальные или повышенные значения АЛТ, что ограничивает ценность этого теста в диагностике ВГС. Хотя у большинства инфицированных ВГС людей со стабильно нормальными значениями АЛТ фиброз печени не наблюдается, он может присутствовать до 25% этой популяции. ²⁶

В начало

Оценка фиброза печени

У людей, инфицированных ВГС, наблюдается удивительно высокая частота поздних стадий фиброза печени.В одном исследовании с участием лиц без цирроза печени с инфекцией ВГС 56,2% имели доказательства фиброза при биопсии печени. ²⁷ Выявление людей с выраженным фиброзом (F3 или F4) важно, поскольку оно определяет прогноз и необходимость дальнейшего наблюдения. Людям с выраженным фиброзом необходимо наблюдение на предмет гепатоцеллюлярной карциномы и рутинный анализ крови для выявления прогрессирующего заболевания или осложнений, связанных с их основным циррозом. ²⁸ Роль фиброза печени в принятии решения о лечении ВГС обсуждается позже.

Отсутствие фиброза также может иметь важные последствия для определения приоритетов и сроков лечения. В настоящее время основным препятствием на пути к лечению является стоимость терапии. Поскольку наличные расходы для большинства людей слишком высоки, люди зависят от своих страховых компаний в плане доступа к лекарствам. Как правило, люди с легким фиброзом (F0 – F2) с меньшей вероятностью будут одобрены для лечения, если у них нет других сопутствующих заболеваний, связанных с ВГС. ²⁹

Биопсия печени является важным методом определения степени фиброза в определенных ситуациях и считается золотым стандартом.Однако эта процедура имеет недостатки, связанные с вариабельностью выборки и возможностью серьезных осложнений. В последние годы роль биопсии печени в оценке фиброза печени при ВГС уменьшилась и уступила место высокоточным неинвазивным методам.

Следует отметить, что неинвазивные маркеры могут очень хорошо различать крайности, но ограничены в различении конкретных уровней фиброза между крайностями. Таким образом, они лучше всего подходят для людей с очень низкой вероятностью значительного фиброза или людей с высокой вероятностью цирроза.

Когда общие лабораторные анализы, визуализация и результаты физикального обследования указывают на цирроз печени, в дополнительных исследованиях часто нет необходимости. Однако отсутствие таких результатов не свидетельствует об отсутствии фиброза печени или даже цирроза. Поэтому для многих пациентов с инфекцией ВГС рекомендуется дополнительное обследование. Чаще всего используются два типа неинвазивных тестов: сывороточные тесты и визуализирующие исследования.

Тестирование на основе сыворотки

Существуют как собственные, так и непатентованные тесты на основе сыворотки для выявления фиброза печени. Непатентованные модели так же полезны, как и собственные, и рекомендуются. Одной из часто используемых моделей непатентованных сывороточных маркеров является индекс соотношения аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов (APRI). В метаанализе 40 исследований показатель APRI ([уровень AST / верхний предел нормального AST] / количество тромбоцитов) более 1,0 имел 76% специфичность и 72% чувствительность для прогнозирования цирроза печени. ³⁰ Оценка APRI выше 0,7 имела чувствительность 77% и специфичность 72% для прогнозирования значительного фиброза печени.Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование нескольких индексов в сочетании или алгоритмического подхода может привести к более высокой диагностической точности, чем использование только APRI. Другим часто используемым непрямым серологическим маркером фиброза при гепатите C является анализ FibroSure, запатентованный анализ, который классифицирует степень фиброза с использованием следующих переменных: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, гамма-глобулин, аполипопротеин A1, GGT, общий билирубин, возраст пациента. , и секс. Результаты классифицируют людей от F0 до F4.Этот тест имеет чувствительность от 60% до 75% и специфичность от 80% до 90% для выявления значительного фиброза печени. Другие непрямые серологические маркеры фиброза включают HepaScore, соотношение AST / ALT, FibroIndex и ActiTest. ³¹

Радиологические исследования

Радиологические методы все чаще используются для определения стадии фиброза печени. Все они основаны на измерении эластичности печени. Эластичность печени обратно пропорциональна степени фиброза. FibroScan — одно из широко доступных устройств; Ультразвук с использованием импульса силы акустического излучения является другим.Эластография на основе ультразвука (также называемая транзиторной эластографией) измеряет жесткость ткани печени с помощью поперечных волн. Ультразвук обеспечивает быстрый, недорогой и воспроизводимый метод оценки фиброза, который все чаще используется в США. Магнитно-резонансная эластография используется все реже.

Транзиторная эластография оценивает гораздо большую площадь печени по сравнению с биопсией печени. Самый большой опыт транзиторной эластографии — это стадирование фиброза печени у людей с гепатитом С.В одном типичном исследовании с использованием эластографии значительный фиброз был последовательно диагностирован при гепатите C. ³² Эластография имеет 87% чувствительность и 91% специфичность для диагностики цирроза печени. В 7 из 9 исследований, включенных в метаанализ, временная эластография диагностировала фиброз от F2 до F4 с 70% чувствительностью и 84% специфичностью. ³³

Основным ограничением эластографии является то, что результаты могут быть искажены у лиц с патологическим ожирением. Эластография дает технически ненадежные результаты до 15% случаев и особенно не подходит для лечения людей с ожирением. ³⁴ Как и при тестировании на основе сыворотки, эластография наиболее надежна при использовании у людей без фиброза или цирроза.

Биопсия печени

У большинства пациентов с ВГС биопсия печени не проводится. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), неинвазивные тесты заметно сокращают, но не отменяют необходимость в биопсии печени. ³¹

Биопсия печени связана со значительным риском. Почти 84% сообщают о боли после биопсии печени. ³⁵ Хотя гораздо реже, у некоторых пациентов наблюдаются еще более серьезные осложнения: сильное кровотечение происходит в 0,35–0,5%, перфорация — у 0,57% и даже смерть — примерно в 0,03%. ³⁵ Биопсия печени вызывает у пациентов не только тревогу, но и врачи не хотят ее проводить. Недавний опрос 104 врачей показал, что только 46,2% из них выполняют биопсию печени в качестве основного диагностического инструмента. ³⁶

Кроме того, количество ткани, полученное при игольчатой ​​биопсии печени, составляет 1/50 000 от общего объема печени. ³⁷ Поскольку фиброз печени не распределен равномерно, может быть много ложных результатов. В одном исследовании 124 человека с хроническим ВГС подверглись биопсии левой и правой долей печени. Биопсия показала разницу в интенсивности воспаления в 24,2% случаев и в интенсивности фиброза в 33,1% случаев. В 14,1% случаев цирроз диагностировался в одной доле, а в другой — нет. ³⁸

В начало

Лечение

Если рассматривать сквозь призму индивидуального и общественного здоровья, даже с учетом общих социальных издержек, очевидно, что наиболее эффективной стратегией является лечение всех людей, инфицированных ВГС, несмотря на высокую стоимость лекарств. ^39–41 Все люди на любой стадии гепатита С должны рассматриваться для лечения. Более высокие показатели общего излечения улучшают исходы, связанные с пациентами, повышают производительность труда и, в конечном итоге, уменьшают экономическое бремя хронического ВГС для общества. ^{42, 43}

Хроническое заболевание печени, связанное с ВГС, ложится огромным экономическим бременем на инфицированных людей, их семьи и общество в целом. Кроме того, поскольку хронический гепатит С является системным заболеванием, которое может поражать не только печень, но и другие системы органов, бремя болезни может быть огромным. С экономической точки зрения успешное лечение этой болезни положительно сказывается на всем сообществе. ⁴²

Более того, у излеченных от хронического ВГС наблюдается снижение скорости прогрессирования фиброза печени и общее уменьшение воспаления печени. Это, в свою очередь, связано с более чем 70% снижением риска гепатоцеллюлярной карциномы и 90% снижением риска смерти, связанной с печенью, и трансплантации печени. ^44,45 Достижение излечения на ранних стадиях фиброза (F0 или F1) может предотвратить многие осложнения прогрессирующего заболевания печени (F3 или F4), такие как декомпенсация печени или гепатоцеллюлярная карцинома. ^44,45

Доказано, что достижение излечения улучшает социальное, физическое и эмоциональное здоровье людей, инфицированных ВГС. В большом исследовании, в котором приняли участие 4781 человек с хронической инфекцией ВГС, депрессия (обнаружена у 30%) и плохое физическое здоровье (обнаружено у 25%) были связаны с безработицей, более высокими стрессовыми событиями и более низкой социальной поддержкой. Излечение от ВГС было связано с меньшим риском депрессии и улучшением физического здоровья. ⁴⁶

Преимущества лечения проявляются независимо от исходной стадии фиброза.Даже люди с прогрессирующим фиброзом или циррозом осознают снижение риска клинической декомпенсации на 80%. ⁴⁷ Ряд исследований также показали снижение риска конкретных осложнений, включая снижение на 77% риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. ⁴⁴ Фиброз также может улучшиться. Исследования показывают снижение степени фиброза печени у пациентов с меньшей степенью поражения печени и, у небольшого числа людей, регресс цирроза. ⁴⁸

Стоимость

Все виды лечения гепатита С очень дороги. Неспособность принять комплексный подход к лечению происходит главным образом из-за высокой стоимости лекарств, а также из-за разделения фискальной ответственности и лояльности в системе здравоохранения. Компании и агентства, выписывающие льготы по рецептам, не учли в своих страховых взносах взрыв очень дорогих лекарств от ВГС. Самым серьезным препятствием для лечения ВГС в настоящее время является финансовое бремя, связанное с очень дорогими методами лечения. ⁴⁹ Например, по состоянию на сентябрь 2016 года 12-недельный курс софосбувира – велпатасвира (Epclusa) стоит 89 712 долларов США, или 1 068 долларов США за таблетку. ⁵⁰ Софосбувир – ледипасвир (Харвони) стоит 1350 долларов за таблетку. ⁵¹ Поскольку большинство людей не могут покрыть эти расходы, оплата и разрешение на лечение ложатся на страховые компании.

Из-за ограниченных ресурсов страховщики разработали стратегию сортировки, которая направлена ​​на обеспечение лечения лиц с более запущенными заболеваниями.Предварительное разрешение на оплату лечения чаще всего основывается на стадии фиброза (фиброз F3 или F4), риске прогрессирования до более поздней стадии, повышенном риске передачи ВГС и внепеченочных проявлениях ВГС. Другие факторы могут включать людей с коинфекцией ВИЧ или HBV или декомпенсированный цирроз печени. Некоторые страховщики также принимают во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких как лимфома, заболевание почек, гепатоцеллюлярная карцинома и пациенты после трансплантации. Большинству из них требуется продемонстрировать, что они не употребляют наркотики (скрининг на наркотики в моче), прежде чем они согласятся платить.К другим менее важным факторам, принимаемым во внимание при одобрении лечения, относятся трудности с соблюдением режима лечения (например, пропуск посещения врача), неадекватная социальная поддержка, расстройства психического здоровья и наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами.

Недавно в суд были поданы иски против страховщиков в связи с оплатой лечения гепатита С. Эффект от этого в сочетании с введением дополнительных менее дорогих методов лечения, вероятно, упростит и удешевит лечение лиц, инфицированных ВГС.

Общие принципы лечения

Цель лечения — окончательное уничтожение вируса. Отсутствие вируса в крови через 12 недель после прекращения лечения называется устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Все чаще SVR и «лечение» используются взаимозаменяемо и будут использоваться в этой главе. Обычно определение УВО проводится через 12 (или более) недель после прекращения противовирусного лечения. Иногда это называют УВО 12. Те, кто достигает УВО, имеют антитела к ВГС, но больше не имеют обнаруживаемых уровней РНК ВГС.

Идеальное лечение ВГС должно иметь следующие характеристики:

• Высокоэффективный
• Низкая стоимость
• Немного побочных эффектов
• Простота администрирования
• Отсутствие значительного межлекарственного взаимодействия
• Нет необходимости в мониторинге лечения

Доступные в настоящее время методы лечения позволяют достичь всех этих целей, за исключением низкой стоимости. Другими словами, единственным препятствием на пути к устранению ВГС является высокая стоимость лекарств.Наиболее широко используемые лекарства объединяют в одной таблетке два препарата, атакующие разные стадии репликации и сборки вируса ВГС. В некоторых случаях необходимо добавить вторую таблетку рибавирина. По возможности мы избегаем использования этого агента, потому что он усложняет ситуацию и увеличивает побочные эффекты (в основном, анемию), а также потому, что его нельзя безопасно использовать у женщин, которые беременны или могут забеременеть, или у мужчин, чьи партнеры могут забеременеть.

Оценка пациента

Предварительная оценка пациента с хроническим гепатитом C должна включать следующее:

1. Вирусная нагрузка HCV
2. Генотип ВГС (один раз в жизни)
3. Общий анализ крови (CBC), включая количество тромбоцитов, панель функции печени, международный коэффициент нормализации, панель основного метаболизма
4. Оценка уровня фиброза печени
5. Anti-HAV (всего).При отрицательном результате следует рассмотреть возможность иммунизации против гепатита А
6. Маркеры гепатита B (поверхностный антиген гепатита B [HBsAg], ядерное антитело гепатита B [anti-HBc], поверхностное антитело гепатита B [anti-HBs]) (иммунизируйте людей с отрицательными маркерами. У людей с серологическими признаками инфекции HBV измерьте исходный уровень ДНК HBV до лечения.)
7. ВИЧ-статус

В начало

Схемы лечения

В настоящее время существует 10 одобренных FDA агентов прямого действия, которые продаются 8 различными компаниями для лечения ВГС.Комбинирование двух или более агентов, нацеленных на разные этапы процесса репликации вируса, оказалось наиболее успешной стратегией. В этой главе основное внимание уделяется схемам, которые наиболее целесообразны для врачей общей практики в США для лечения людей без декомпенсированного цирроза, выраженной почечной недостаточности (рСКФ> 30) или коинфекции гепатитом B или ВИЧ. Лица с запущенным циррозом печени или с коинфекцией (ВИЧ или ВГВ) должны быть осмотрены врачом, обладающим специальными знаниями в области гастроэнтерологии, гепатологии или инфекционных заболеваний.Пациенты со значительной почечной недостаточностью (рСКФ

Во многих схемах лечения ВГС используется софосбувир, нуклеотидный пролекарство. Активированная форма софосбувира действует как дефектный субстрат для РНК-зависимой РНК-полимеразы неструктурного белка 5B (NS5B) и включается в вирусную РНК и прекращает синтез, что приводит к нарушению репликации вируса. Это, в свою очередь, приводит к смерти вируса.

Терапия первой линии

Введение софосбувира, ингибитора полимеразы NS5B, в сочетании с ингибиторами NS5A велпатасвиром (Epclusa, таблетка с фиксированной дозой один раз в сутки) или ледипасвиром (Harvoni) приводит к эффективности от 95% до 100% через 12-24 дня недели лечения. ²⁸ Велпатасвир – софосбувир особенно привлекателен, поскольку его можно использовать для всех генотипов ВГС
(Рисунок 5 и Рисунок 6). ^{52, 53} Можно использовать любую комбинацию лекарств независимо от того, есть ли у пациента цирроз печени. Следовательно, человека с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс A по классификации Чайлда-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить с помощью велпатасвира-софосбувира. Если генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир является эквивалентным выбором (таблица 2).Пациента с декомпенсированным циррозом (класс B или C по классификации Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС следует направить к специалисту.

Таблица 2: Варианты терапии первого ряда для лечения вирусной инфекции гепатита С

Терапия второй линии

Схемы лечения, перечисленные в этом разделе, очень эффективны, но более ограничены генотипами гепатита С (Таблица 3). Некоторым требуется дополнительное лекарство, такое как рибавирин, препарат, который имеет дополнительные побочные эффекты и токсичность, особенно анемию и тератогенность.

Таблица 3: Варианты терапии второй линии при инфицировании вирусом гепатита С

* Для генотипа 1a HCV без цирроза добавить рибавирин и лечить в течение 12 недель; для генотипа 1a с компенсированным циррозом добавить рибавирин и лечить в течение 24 недель.
† Для генотипа 1a HCV без полиморфизма NS5A, или для генотипа 1b, или для генотипа 4, ранее не леченного, лечение в течение 12 недель; для генотипа 1a с полиморфизмом NS5A или для генотипа 4, который ранее лечился, добавьте рибавирин и лечите в течение 16 недель.
‡ При генотипе 3 HCV лечите Daklinza с Sovaldi в течение 12 недель; дольше, если у пациента цирроз.
‡‡ Для генотипа 4 HCV без цирроза лечите Technivie плюс рибавирин в течение 12 недель; Методика без рибавирина в течение 12 недель может быть рассмотрена для пациентов, ранее не получавших лечения, которые не могут принимать / переносить рибавирин.

Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира (Viekira XR / Viekira Pak) представляет собой высокоэффективную схему лечения для людей с ВГС генотипа 1. Viekira XR отличается от Viekira Pak. Viekira XR — это комбинированная таблетка с пролонгированным высвобождением один раз в день, содержащая все активные ингредиенты, содержащиеся в Viekira Pak. Viekira XR состоит из 3 таблеток, принимаемых один раз в день, по сравнению с дозировкой Viekira Pak дважды в день.

Комбинация одной таблетки элбасвира и гразопревира (Зепатье) принимается один раз в день.Он очень эффективен для людей с генотипом 1 или 4. Чтобы адаптировать его использование для достижения оптимального эффекта, необходимо ответить на два вопроса:

1. Имеется ли у пациента полиморфизм NS5A для инфекции генотипа 1a?
2. Получал ли пациент ранее интерферон и рибавирин?

Эльбасвир – гразопревир может использоваться в качестве монотерапии в течение 12 недель у пациентов со следующим:

1. генотип 1a HCV и без полиморфизма NS5A;
2. Генотип 1b;
3. Генотип 4, которые ранее не лечились.

Если инфекция HCV относится к генотипу 1a и присутствует исходный полиморфизм NS5A, рекомендуется совместное введение рибавирина с элбасвиром – гразопревиром. Аналогично, 16 недель обоих препаратов назначают при генотипе 4 ВГС, если ранее использовались интерферон и рибавирин.

Разные агенты и комбинации включают даклатасвир, который можно использовать в течение 12 недель вместе с софосбувиром при генотипе 3 ВГС. Он очень эффективен (от 92% до 98% излечения) при отсутствии цирроза, но имеет неприемлемо низкий успех (от 58% до 69%). % излеченности) при наличии цирроза.Софосбувир и симепревир использовались при генотипах 1a и 1b у людей с циррозом печени.

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Противовирусные препараты прямого действия имеют отличный профиль побочных эффектов и обычно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки Epclusa (велпатасвир – софосбувир) (через 12 недель) являются головная боль (22%), утомляемость (15%), тошнота (9%), астения (5%) и бессонница (5%). ). ⁵²

Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки ледипасвира и софосбувира (Harvoni) (через 12 недель) являются усталость (13%), головная боль (14%), тошнота (7%), диарея (3%) и бессонница (5%). %). ⁵⁴

Основное лекарственное взаимодействие с обоими этими препаратами происходит с амиодароном. Серьезная симптоматическая брадикардия (медленное сердцебиение) была связана с приемом велпатасвира, софосбувира и амиодарона, особенно у пациентов с запущенным заболеванием печени или основным заболеванием сердца. Поэтому одновременный прием велпатасвира, софосбувира или амиодарона не рекомендуется людям, не имеющим альтернативных вариантов лечения.

Кроме того, препараты, которые являются индукторами P-гликопротеина и / или индукторами определенных ферментов цитохрома P, могут снижать сывороточные концентрации софосбувира и / или велпатасвира, что приводит к снижению эффективности комбинации.Также были описаны некоторые установленные клинически значимые лекарственные взаимодействия.

1. Агенты, снижающие кислотность (например, антациды, ингибиторы протонной помпы, антагонисты h3-рецепторов) могут снижать эффект велпатасвира. Антациды следует принимать с интервалом 4 часа от велпатасвира-софосбувира, а антагонисты h3-рецепторов, такие как фамотидин, следует принимать либо вместе с велпатасвиром-софосбувиром, либо с интервалом 12 часов. Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол, не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.Если по медицинским показаниям необходимо совместное введение, велпатасвир – софосбувир следует назначать во время еды и принимать за 4 часа до омепразола (другие ингибиторы протонной помпы не изучались).
2. Велпатасвир – софосбувир может повышать уровень дигоксина, что приводит к токсичности дигоксина. При одновременном приеме следует внимательно следить за уровнем дигоксина.
3. Противосудорожные препараты карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и окскарбазепин не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром, поскольку они могут снизить его эффективность.
4. Велпатасвир-софосбувир не следует назначать одновременно с препаратами, которые являются индукторами Р-гликопротеина, такими как зверобой, потому что они могут снизить его эффективность.
5. Некоторые антимикобактериальные препараты, такие как рифампицин, также могут снижать эффективность софосбувира и велпатасвира, и их не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.
6. Некоторые препараты от ВИЧ нельзя принимать одновременно с софосбувиром и велпатасвиром (более подробная информация представлена ​​в разделе «ВИЧ – ВГС»).
7. Велпатасвир – софосбувир может повышать эффективность статинов аторвастатина и розувастатина. Хотя они все еще могут применяться совместно, практикующим врачам следует искать побочные эффекты статинов, такие как мышечная боль (миопатия) или разрушение мышц (рабдомиолиз). Доза розувастатина не должна превышать 10 мг при применении с велпатасвиром – софосбувиром.

Мониторинг во время лечения

Как и в случае любой схемы приема лекарств, во время лечения гепатита С за пациентами следует наблюдать, чтобы обеспечить соблюдение режима приема лекарств, оценку возможных побочных реакций и избежание потенциальных межлекарственных взаимодействий.

Подтверждение успеха лечения подтверждается отсутствием вируса ВГС в крови через 12 или более недель после завершения терапии. Такое открытие представляет собой лекарство. Пациенты со стадией фиброза F0, F1 или F2, достигшие УВО, больше не нуждаются в наблюдении за заболеванием печени. Однако людей с фиброзом F3 или F4, достигших УВО, следует обследовать на предмет цирроза. Они также должны проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования правого верхнего квадранта.Кроме того, большинству из них требуется верхняя эндоскопия для скрининга варикозного расширения вен, как правило, гастроэнтерологом или гепатологом.

Лица, которым не удалось достичь УВО, должны продолжать проходить рутинную лабораторную работу (например, общий анализ крови, анализ функции печени, международный коэффициент нормализации) каждые 6 месяцев для контроля функции печени. ^{25, 28} В случае неудачи первоначального лечения рекомендуется повторное лечение гепатологом или гастроэнтерологом.

Противопоказания

Единственное противопоказание к текущему лечению хронического ВГС — у пациента с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.

Острый гепатит C

Острая инфекция ВГС часто не диагностируется из-за отсутствия специфических симптомов. Поскольку до 50% остро инфицированных людей спонтанно избавляются от инфекции, необходимо соблюдать баланс между осторожным ожиданием и лечением. Рекомендуется как минимум мониторинг РНК ВГС в течение как минимум 3 месяцев до начала лечения для спонтанного выведения; тем не менее, отсрочка на 6 месяцев также приемлема. У людей с положительной реакцией на ВГС и отрицательной по РНК ВГС (т. Е. Со спонтанным исчезновением инфекции) РНК ВГС следует снова проверить через 3 месяца, чтобы подтвердить истинное очищение.

Медицинские работники, случайно подвергшиеся воздействию ВГС-инфицированной крови в результате укола иглой, должны немедленно сообщить о контакте. Им следует немедленно пройти тестирование на антитела к HCV, чтобы установить отсутствие ранее существовавшей инфекции. Нет никакой ценности ни в назначении сывороточного иммуноглобулина, ни в профилактическом противовирусном лечении. Средняя частота сероконверсии к вирусу гепатита С после укола иглой от известного источника с положительной реакцией на вирус гепатита С составляет от 0% до 10,3%. ¹³

Для лиц, у которых диагностирована острая инфекция ВГС (т. Е. Положительные антитела к ВГС и положительная РНК ВГС), нет явной пользы от раннего лечения.Наблюдение в течение 6 месяцев приемлемо, так как большинство случаев проходят спонтанно без вмешательства. Когда принимается решение о начале лечения через 6 месяцев, рекомендуется лечение хронического гепатита С, как описано, с учетом его высокой эффективности и безопасности. ²⁸ Кроме того, планы страхового возмещения не сделали исключения из общего требования о наличии значительного фиброза для оплаты, что делает вопрос раннего лечения по существу спорным.

Исследования предикторов спонтанного исчезновения инфекции ВГС показали, что выведение может быть более вероятно у молодых людей и у людей с более симптоматическими проявлениями, особенно с желтухой. ⁵⁵

В начало

Группы населения, трудно поддающиеся лечению

Этими людьми лучше всего руководят специалисты, поэтому здесь они описаны лишь вкратце.

Декомпенсированный цирроз

Декомпенсированный цирроз определяется по классификации Чайлд-Пью B или C. Он также может быть определен клинически по развитию декомпенсации печени, такой как желтуха или осложнения портальной гипертензии, такие как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия. Люди с декомпенсированным циррозом должны быть обследованы гепатологом, желательно в рамках программы трансплантации печени.

ВГС после трансплантации печени

Инфекция новой печени является почти универсальным после трансплантации, и последующий фиброз печени может быть довольно быстрым. Вероятность развития цирроза печени в недавно пересаженной печени в течение 3-5 лет после трансплантации составляет от 10% до 30%. ⁵⁶

В небольшой подгруппе лиц, перенесших трансплантацию печени с ВГС (27 из 179), рецидивы рецидивов с преимущественно холестатическими признаками и скоростью прогрессирования заболевания гораздо более агрессивны, приводя к смерти в течение 1-3 лет и до 60% этих лиц. ⁵⁷

Эту же группу с высоким риском прогрессирования также традиционно было труднее лечить успешно. Пациенты с рецидивом ВГС после трансплантации печени, как правило, имеют повышенную вирусную нагрузку — в среднем в 10–20 раз больше, чем уровни до трансплантации. ⁵⁸ Несколько схем лечения, чаще всего включающих софосбувир – ледипасвир, могут использоваться у лиц с ВГС после трансплантации в зависимости от конкретного генотипа. ²⁸ Однако точную схему лечения должен определить гепатолог.

Нет сообщений о безопасности или эффективности велпатасвира – софосбувира у реципиентов трансплантата печени. Однако ни софосбувир, ни велпатасвир не взаимодействуют с циклоспорином или такролимусом, наиболее часто используемыми иммунодепрессантами после трансплантации печени. Из-за отсутствия реального опыта работы с реципиентами трансплантата печени, велпатасвир-софосбувир не следует применять в этой конкретной группе населения. ²⁸

ВГС при хронической болезни почек

Гепатит С отрицательно влияет на выживаемость у людей с хроническим заболеванием почек, особенно у тех, кто находится на диализе. Кроме того, кажется, что ВГС играет роль в скорости прогрессирования заболевания почек. Метаболизм многих препаратов, используемых для лечения ВГС, изменяется у людей с тяжелой почечной недостаточностью и у людей, находящихся на диализе. Для всех схем приема лекарств, упомянутых в этой главе, за исключением элбасвира – гразопревира, данные о корректировке дозировки для пациентов с рСКФ

Показатели излечения при использовании доступных в настоящее время методов лечения часто неутешительны. Было показано, что эльбасвир – гразопревир излечивает 94% пациентов с генотипами 1 и 4 ВГС и прогрессирующими заболеваниями почек, в том числе находящихся на диализе. ⁵⁹ В настоящее время продолжаются другие судебные процессы. Для пациентов с генотипом 1 или 4 рекомендуется 12-недельный курс элбасвира – гразопревира. Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира является альтернативой пациентам с генотипом 1b. В настоящее время пациенты с тяжелой почечной недостаточностью / диализом и генотипом 2, 3, 5 или 6 либо не получают лечения, либо получают пегилированный интерферон и рибавирин с скорректированной дозой.

Коинфекция ВИЧ – гепатит С

Пациенты с инфекцией ВГС часто имеют общие факторы риска коинфекции как вирусом гепатита В (ВГВ), так и ВИЧ.Известно, что ВИЧ ускоряет прогрессирование ВГС. Используя противовирусные препараты прямого действия, лиц с коинфекцией ВИЧ и ВГС можно надежно лечить традиционным 12-недельным курсом.

Важность лечения очевидна — успешно пролеченные люди имеют значительно меньший риск развития заболеваний печени, осложнений заболевания печени или смерти, связанной с печенью. ⁶⁰ Однако существуют серьезные проблемы с лекарственными взаимодействиями софосбувир-велпатасвир и некоторыми лекарствами, используемыми для борьбы с ВИЧ, высокоактивными антиретровирусными препаратами, которые могут влиять на эффективность лечения (Таблица 4).

Таблица 4: Лекарственное взаимодействие между софосбувиром и велпатасвиром (Epclusa) и лекарствами от ВИЧ

В начало

Гепатит B – Коинфекция гепатита C

Считается, что клиническое течение ВГС усугубляется коинфекцией ВГВ. Пациенты с хроническим HCV и активной коинфекцией HBV имеют более тяжелую степень фиброза печени и более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, чем только с HCV. Некоторые исследования, однако, предполагают, что активная инфекция HBV, но не предшествующая инфекция, на самом деле подавляет репликацию H. Одно исследование на анти-HCV-положительных субъектах обнаружило значительно более низкую распространенность РНК HCV (41%) у лиц с активным HBV. инфекции, чем у тех, кто выздоровел от инфекции HBV (82%). ⁶¹

Сообщалось о нескольких случаях реактивации скрытого гепатита B при лечении гепатита С, в том числе о нескольких случаях тяжелого поражения печени, требующего срочной трансплантации. ⁶² Те, кто имеет положительный анти-HBc (независимо от того, есть ли у них HBsAg и даже если уровень ДНК HBV не определяется), подвергаются риску. По этой причине мы рекомендуем направлять этих людей к специалисту для лечения ВГС при наличии анти-HBc или HBsAg.

Несмотря на наличие данных об использовании интерферона, лечение коинфекции HBV – HCV в отношении противовирусных препаратов прямого действия не изучено до конца. Этих людей следует лечить у гепатолога.

Гепатит С и употребление алкоголя

В настоящее время употребление алкоголя и инфекция ВГС являются двумя основными причинами цирроза и трансплантации печени в США.S. Одновременное употребление алкоголя — обычное явление у людей с хроническим ВГС. Поскольку потребление алкоголя меняется со временем и по-разному влияет на отдельных людей, было трудно найти точный порог риска для человека с инфекцией ВГС и сопутствующим употреблением алкоголя.

Однако очевидно, что сильное употребление алкоголя (определяемое как 5 или более порций в день) способствует развитию заболеваний печени, связанных с ВГС. В исследовании с участием 6600 человек с ВГС более высокое потребление алкоголя было связано со значительно более частым циррозом печени по сравнению с более низким потреблением алкоголя. Более того, исследования показали, что даже меньшее количество алкоголя было связано с фиброзом, хотя и в меньшей степени, чем сильное употребление алкоголя. ^{63, 64}

Таким образом, совершенно очевидно, что употребление алкоголя увеличивает риск цирроза в отдельности и особенно в сочетании с HCV. Поскольку цирроз печени является основным фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы, употребление алкоголя связано с этим риском рака из-за его эффекта цирроза. Сам по себе алкоголь не взаимодействует с велпатасвиром и софосбувиром или другими противовирусными препаратами прямого действия.

По данным Министерства по делам ветеранов США, люди с хроническим гепатитом С, вероятно, не должны употреблять алкоголь, поскольку любое его количество может способствовать ухудшению заболевания печени. ⁶³ Употребление большого количества алкоголя, в частности, было связано с прогрессированием фиброза и циррозом печени, хотя даже легкие и умеренные количества алкоголя вызывают это в меньшей степени. Людям с установленным циррозом печени обязательно следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Гепатит С и беременность

Беременные женщины обычно не проходят тестирование на гепатит С, если они не входят в группу риска (например, потребители наркотиков внутривенно).Женщины с положительным результатом теста на гепатит С не нуждаются в лечении во время беременности. Средняя частота передачи ВГС от матери, инфицированной ВГС, составляет от 5% до 6%, если мать ВИЧ-отрицательна, и до 14%, если мать ВИЧ-инфицирована. ⁶⁵ Не существует известного метода предотвращения перинатальной передачи ВГС. К счастью, спонтанное разрешение ВГС происходит примерно у 50% инфицированных ВГС младенцев в течение первых 3 лет жизни, поэтому лечение ВГС не следует рассматривать в возрасте до 3 лет. ⁶⁵ Детям, у которых не удалось избавиться от вируса, следует внимательно следить за специалистом.

Вирус гепатита С не передается с грудным молоком. Центры по контролю за заболеваниями одобряют грудное вскармливание женщин, инфицированных ВГС, если только ее соски не потрескались и не кровоточат, или в случае коинфекции ВИЧ – ВГС. ⁶⁶

Иногда женщина, проходящая лечение от ВГС, может забеременеть. В настоящее время нет достаточных данных о людях, чтобы установить, представляет ли софосбувир плюс велпатасвир риск для исходов беременности.Кроме того, неизвестно, присутствуют ли компоненты софосбувира – велпатасвира и продукты их распада в грудном молоке человека, влияют ли они на выработку грудного молока или влияют на детей, находящихся на грудном вскармливании.

Любые комбинации, содержащие рибавирин, известный тератогенный агент, следует тщательно избегать как у женщин, так и у партнеров-мужчин. Каждому человеку, принимающему рибавирин или принимавшему его в течение предшествующих 6 месяцев, рекомендуется по крайней мере 2 надежных метода контроля рождаемости.Риски и преимущества грудного вскармливания при рассмотрении возможности лечения гепатита С софосбувиром – велпатасвиром следует обсудить со специалистом до начала лечения.

В начало

Дополнительные и альтернативные лекарственные средства

Неудивительно, учитывая распространенность инфекции ВГС, многие люди, от 30% до 40%, изучали дополнительные и альтернативные лекарства (CAM), часто без ведома своих медицинских работников. ⁶⁷ Полезность большинства методов лечения САМ, включая пищевые добавки, травы и нетрадиционные методы лечения, тщательно не изучалась, и результаты чрезвычайно разнообразны.Многие принимают расторопшу, активный ингредиент которой силимарин, как считается, действует как антиоксидант. Хотя в менее качественных исследованиях было показано, что он оказывает множественное влияние на жизненный цикл вируса, включая ингибирование конкретных вирусных ферментов и проникновения в клетки, клинические испытания не показали последовательной пользы. ⁶⁸ Кокрановский метаанализ 2005 года, в котором рассматривались 13 рандомизированных клинических испытаний, показал, что расторопша, хотя и очень безопасна в использовании, не оказывает значительного влияния на смертность, осложнения заболеваний печени или гистологию печени. ⁶⁹ Другие варианты CAM, которые были изучены, хотя и в исследованиях разной степени качества и с переменным размером выборки, тестировали витамин Е, экстракт тимуса, цинк, традиционную китайскую медицину, гликопротеин, глабру (корень солодки) и оксиматрин. Большинство вмешательств имеют лишь незначительную пользу, и обзор использования лекарственных трав, проведенный Национальным центром дополнительной и альтернативной медицины, пришел к выводу, что не было доказано, что лечение CAM успешно лечит ВГС. ⁷⁰

Недавние исследования также изучали роль диеты и реакции на лечение или прогрессирование заболевания.Хотя это чрезвычайно распространенная проблема, есть ограниченные данные, позволяющие предположить роль определенных диетических модификаций, хотя может быть разумным минимизировать потребление полиненасыщенных жирных кислот, жиров и углеводов во время лечения. ⁷¹

В начало

Выводы

Инфекция HCV обычно становится хронической более чем в 60% случаев и может привести к циррозу печени в 20% случаев в течение 20-летнего периода. Уровни сывороточных аминотрансфераз, отражающие гепатоцеллюлярное повреждение, могут колебаться, как и вирусная нагрузка, что делает их ненадежными маркерами тяжести заболевания.

По мере развития болезни гепатоциты постепенно разрушаются и замещаются фиброзом, что, если не лечить, медленно приводит к развитию цирроза. На патологическое течение влияют различные факторы, такие как возраст пациента на момент начала инфекции, пол, коинфекция другими вирусами, другие заболевания и рискованное поведение. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у людей с хроническим гепатитом С и циррозом достигает 4% в год. Лица с циррозом, инфицированные ВГС, должны находиться под наблюдением специалиста по печени.

Противовирусные препараты прямого действия позволили вылечить большинство случаев инфекции ВГС. Хотя успешное лечение этими схемами связано с более низкой частотой осложнений, связанных с печенью, и, возможно, даже с регрессом фиброза / цирроза, успешно пролеченные пациенты могут все еще подвергаться риску гепатоцеллюлярной карциномы, если у них есть цирроз.

Хотя гепатит С остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, значительные успехи в понимании его базовой биологии позволили улучшить лечение. Учитывая темпы открытий в этой области, однажды, возможно, удастся искоренить этот смертельный вирус.

В начало

Ключевые моменты

• Инфекция гепатита С остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной. В США около 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Примерно от 75% до 85% инфицированных разовьется хроническая инфекция ВГС.


• В настоящее время наиболее распространенный путь передачи связан с внутривенным употреблением наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. Все люди, родившиеся между 1945 и 1965 годами, должны пройти обследование на инфекцию ВГС.


• Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов. Во-первых, идентифицируйте антитела к ВГС с помощью лабораторного теста против ВГС, а во-вторых, подтвердите диагноз, продемонстрировав виремию, путем проверки вирусной нагрузки ВГС.


• Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение.Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и если инфекция подтверждается, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от инфекции у этой группы пациентов не требуется никакого дополнительного наблюдения. Мы рекомендуем оценивать фиброз печени у пациентов с ВГС с помощью неинвазивных радиологических методов или сывороточных маркеров.


• Единственным противопоказанием к текущему лечению хронического ВГС является пациент с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.В настоящее время основным препятствием для лечения является финансовая стоимость лекарства.


• Пациента с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (определяемым как класс A по Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить 12-недельным курсом велпатасвира-софосбувира (Epclusa). Если известно, что генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир (Harvoni) является эквивалентным выбором.


• Пациенты с фиброзом печени стадии F3 или F4 должны находиться под наблюдением специалиста по поводу осложнений, связанных с печенью.Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гепатитом С после трансплантации печени, хроническим заболеванием почек, коинфекцией ВГС – ВИЧ, коинфекцией ВГС – ВГВ или беременным следует лечить инфекцию ВГС у специалиста.

В начало

Список литературы

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Гепатит С убивает больше американцев, чем любое другое инфекционное заболевание. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0504-hepc-mortality.html. По состоянию на 2 ноября 2016 г.
3. Пойнард Т., Бедосса П., Ополон П. Естественная история прогрессирования фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С: группы OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC. Lancet 1997; 349: 825–832.
4. Марколонго М., Янг Б., Даль Перо Ф. и др. Сигнатура из семи генов (оценка риска цирроза) позволяет прогнозировать прогрессирование фиброза печени у пациентов с исходно легким хроническим гепатитом 90–160 C.Гепатология 2009; 50: 1038–1044.
5. Павлоцкий JM, Chevaliez S, McHutchison JG. Жизненный цикл вируса гепатита С как цель для новых противовирусных методов лечения. Гастроэнтерология 2007; 132: 1979–1998.
6. Burlone ME, Budkowska A. Вход в клетки вируса гепатита C: роль липопротеинов и клеточных рецепторов. J Gen Virol 2009; 90: 1055–1070.
7. Martell M, Esteban JI, Quer J, et al. Вирус гепатита С (ВГС) циркулирует как популяция разных, но тесно связанных геномов: квазивидовая природа распределения генома ВГС. J Virol 1992; 66: 3225–3229.
8. Манос М.М., Швачко В.А., Мерфи Р.С., Ардуино Дж. М., Шир, штат Нью-Джерси. Распространение генотипов вируса гепатита С среди различных групп населения США, оказывающих комплексную медицинскую помощь. J Med Virol 2012; 84: 1744–1750.
9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. Риск вирусных инфекций, передаваемых при переливании крови: исследование доноров по эпидемиологии ретровирусов. N Engl J Med 1996; 334: 1685–1690.
10. Karmochkine M, Carrat F, Dos Santos O, Cacoub P, Raguin G.Исследование факторов риска инфицирования гепатитом С у пациентов с необъясненными путями заражения методом случай-контроль. J Viral Hepat 2006; 13: 775–782.
11. Европейская сеть по борьбе с гепатитом C среди детей. Существенное влияние пола, но не планового кесарева сечения на передачу инфекции вируса гепатита С от матери ребенку. J Infect Dis 2005; 192: 1872–1879.
12. Cottrell EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Снижение риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку: систематический обзор для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 158: 109–113.
13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Факторы риска передачи вируса гепатита С медицинским работникам после профессионального контакта: европейское исследование методом случай-контроль. Clin Infect Dis 2005; 41: 1423–1430.
14. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL и др. Передача вируса гепатита С половым путем среди моногамных гетеросексуальных пар: исследование партнеров по ВГС.Гепатология 2013; 57: 881–889.
15. Мойер VA; для Целевой группы США по профилактическим услугам. Скрининг на вирус гепатита С у взрослых: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Ann Intern Med 2013; 159: 349–357.
16. Департамент по делам ветеранов США. Скрининг ветеранов на гепатит С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/screening. asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
17. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Вирусный гепатит — информация о гепатите С. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
18. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вируса гепатита С у лиц 1945–1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep 2012; 61 (RR-4): 1–32.
19. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирусный гепатит — рекомендации CDC для конкретных групп населения и условий.Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/populations/1945-1965.htm. Обновлено 31 мая 2015 г. Проверено 9 декабря 2016 г.
20. Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции гепатита С. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S165 – S173.
21. Али А., Зейн Н.Н. Инфекция гепатита С: системное заболевание с внепеченочными проявлениями. Cleve Clin J Med 2005; 72: 1005–1016.
22. Krajden M, Ziermann R, Khan A, et al.Качественное обнаружение РНК вируса гепатита C: сравнение аналитической чувствительности, клинической эффективности и рабочего процесса теста Cobas Amplicor HCV версии 2.0 и качественного анализа амплификации, опосредованной транскрипцией РНК HCV. J Clin Microbiol 2002; 40: 2903–2907.
23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тестирование на инфекцию ВГС: обновленное руководство для клиницистов и лаборантов. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: 362–365. Доступно по адресу: http: // www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hcv_graph.pdf. По состоянию на 27 октября 2016 г.
24. Департамент по делам ветеранов США. Количественное тестирование РНК гепатита С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/patient/hcv/diagnosis/labtests-RNA-quantitative-testing.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
25. Европейская ассоциация изучения печени. Руководство EASL по клинической практике: лечение вирусной инфекции гепатита С. J Hepatol 2011; 55: 245–264.
26. Пуоти С., Гуариско Р., Спилаботти Л. и др.Следует ли лечить носителей ВГС с нормальным уровнем АЛТ? Дилемма «5W». J Viral Hepat 2012; 19: 229–235.
27. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. Роль биопсии печени при хроническом гепатите C. Гепатология 2001; 33: 196–200.
28. AASLD – IDSA. Руководство по ВГС: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С. Обновлено 6 июля 2016 г. Доступно на: www.hcvguidelines.org. Доступ 31 октября 2016 г.
29. Кэри Э, Кэри В.Д.Неинвазивные тесты на заболевание печени, фиброз и цирроз: биопсия печени устарела? Cleve Clin J Med 2010; 77: 519–527.
30. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Показатели соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология 2011; 53: 726–736.
31. Европейская ассоциация изучения печени; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. Руководство EASL – ALEH по клинической практике: неинвазивные тесты для оценки тяжести заболевания печени и прогноза. J Hepatol 2015; 63: 237–264.
32. Gara N Zhao X, Kleiner DE, et al. Несоответствие между данными транзиторной эластографии, индекса соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов и гистологической оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 303–308.
33. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al.Транзиторная эластография на основе ультразвука для выявления фиброза печени: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1214–2020.
34. Майерс Р.П., Помье – Лайрарг Г., Кирш Р. и др. Возможности и диагностические возможности зонда FibroScan XL для измерения жесткости печени у пациентов с избыточным весом и ожирением. Гепатология 2012; 55: 199–208.
35. Роки Д., Колдуэлл С., Гудман З., Нельсон Р.К., Смит А.Д. ; для Американской ассоциации по изучению заболеваний печени.Биопсия печени. Гепатология 2009; 49: 1017–1044.
36. Себастьяни Г., Гали П., Вонг П., Кляйн МБ, Дешенес М., Майерс Р.П. Практика врачей по диагностике фиброза печени при хронических заболеваниях печени: общенациональное канадское исследование. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28: 23–30.
37. Браво А.А., Шет С.Г., Чопра С. Биопсия печени. N Engl J Med 2001; 344: 495–500.
38. Регев А., Берхо М., Джефферс Л.Дж. и др. Ошибка выборки и вариации результатов биопсии печени у пациентов с хронической инфекцией ВГС. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614–2618.
39. Younossi Z, Henry L. Влияние новых антивирусных схем на исходы и состояние здоровья пациентов с хроническим гепатитом C. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S186 – S196.
40. Рейн Д.Б., Виттенборн Дж. С., Смит Б. Д., Лиффманн Д. К., Уорд Дж. У. Рентабельность, польза для здоровья и финансовые затраты на новые противовирусные препараты для лечения вируса гепатита С. Clin Infect Dis 2015; 61: 157–168.
41. Younossi ZM, Park H, Saab S, Ahmed A, Dieterich D, Gordon SC. Экономическая эффективность схем перорального приема ледипасвира / софосбувира у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С генотипа 1. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 544–563.
42. Younossi ZM, Park H, Dieterich D, Saab S, Ahmed A, Gordon SC. Оценка стоимости инноваций по сравнению со стоимостью улучшения здоровья, связанной с лечением хронического гепатита С в Соединенных Штатах: стоимость лечения с поправкой на качество. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e5048.
43. Наджафзаде М., Андерссон К., Шранк У. и др. Экономическая эффективность новых схем лечения вируса гепатита С. Ann Intern Med 2015; 162: 407–419.
44. Морган Р.Л., Баак Б., Смит Б.Д., Яртель А., Питаси М., Фальк-Иттер Ю. Ликвидация вирусной инфекции гепатита С и развитие гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ обсервационных исследований. Ann Intern Med 2013; 158 (5, Пет. 1): 329–337.
45. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Связь между устойчивым вирусологическим ответом и смертностью от всех причин среди пациентов с хроническим гепатитом С и распространенным фиброзом печени. JAMA 2012; 308: 2584–2593.
46. Boscarino JA, Lu M, Moorman AC, et al; для исследователей когортного исследования хронического гепатита (CHeCS). Предикторы плохого психического и физического состояния здоровья среди пациентов с хронической инфекцией гепатита С: когортное исследование хронического гепатита (CHeCS). Гепатология 2015; 61: 802–811.
47. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H и др. Устойчивый вирусологический ответ и клинические исходы у пациентов с хроническим гепатитом С и развитым фиброзом. Ann Intern Med 2007; 147: 677–684.
48. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Краткое сообщение: связь регресса цирроза с исходом при хроническом гепатите С. Ann Intern Med 2008; 149: 399–403.
49. Макгоуэн CE, жареный MW.Препятствия на пути лечения гепатита С. Liver Int. 2012. Feb; 32 Suppl 1: 151–6.
50. Софосбувир – Велпатасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
51. Софосбувир – Ледипасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
52. Таблетки Epclusa (велпатасвир и софосбувир) [информация о назначении].Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Июнь 2016.
53. Feld JJ, Jacobson C, Hézode T, et al. Софосбувир и велпатасвир для инфицирования 1, 2, 4, 5 и 6 генотипа ВГС. N Engl J Med . 2015; 373: 2599–2607.
54. Харвони (ледипасвир и софосбувир) таблетки [информация о назначении]. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Октябрь 2014.
55. Махешвари А., Рэй С., Тулуват П.Дж. Острый гепатит С. Ланцет 2008; 372: 321–332.
56. Беренгер М., Феррелл Л., Уотсон Дж. И др. Прогрессирование фиброза, связанного с ВГС, после трансплантации печени: увеличилось в последние годы. J Hepatol 2000; 32: 673–684.
57. Verna EC, Abdelmessih R, Salomao MA, Lefkowitch J, Moreira RK, Brown RS Jr. Холестатический гепатит C после трансплантации печени: гистологическое определение, основанное на результатах, клинические предикторы и прогноз. Liver Transpl 2013; 19: 78–88.
58. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, et al.Раннее выявление реципиентов с прогрессирующим гистологическим рецидивом гепатита С после трансплантации печени. Гепатология 2000; 32: 1125–1130.
59. Фабрици Ф., Мартин П., Месса П. Новое лечение гепатита С при хронической болезни почек, диализе и трансплантации. Kidney Int 2016; 89: 988–994.
60. Лимкеткай Б. Н., Мехта С.Х., Сатклифф К.Г. и др. Связь стадии заболевания печени и противовирусной терапии с событиями, связанными с печенью, и смертью у взрослых, коинфицированных ВИЧ / ВГС. JAMA 2012; 308: 370–378.
61. Weltman MD, Brotodihardjo A, Crewe EB, et al. Коинфекция гепатитом B и C или B, C и дельта-вирусами приводит к тяжелому хроническому заболеванию печени и плохо поддается лечению интерфероном-альфа. J Viral Hepat 1995; 2: 39–45.
62. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает о риске реактивации гепатита B у некоторых пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия от гепатита C. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Доступно по адресу: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm522932.htm. Опубликовано 4 октября 2016 г. Проверено 5 октября 2016 г.
63. Департамент по делам ветеранов США. Гепатит С и алкоголь. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/alcohol. asp. По состоянию на 21 ноября 2016 г.
64. Монто А., Патель К., Бостром А. и др. Риски употребления алкоголя в зависимости от фиброза, вызванного гепатитом С. Hepatolog y 2004; 39: 826–834.
65. Тран Т, Ан Дж, Ро Н.Клинические рекомендации АЧГ: заболевания печени и беременность. Am J Gastroenterol 2016; 111: 176–194.
66. Центры по контролю заболеваний. Рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и хроническими заболеваниями, связанными с ВГС. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1–39.
67. Ферруччи Л. М., Белл Б. П., Дхотре К. Б. и др. Дополнительная и альтернативная медицина у пациентов с хроническими заболеваниями печени. J Clin Gastroenterol 2010; 44: e40 – e45.
68. Ахмед-Белкасем А., Аноу Н., Барботт Л. и др. Силибинин и родственные соединения являются прямыми ингибиторами РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гепатита С. Гастроэнтерология 2010; 138: 1112–1122.