12Окт

At к hcv: Anti-HCV, антитела

Содержание

Anti-HCV-total, анализ на антитела к антигенам вируса гепатита C

Метод определения Хемилюминесцентный иммуноанализ

Исследуемый материал Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Показатель, характеризующий наличие антител (независимо от класса М и G) к вирусу гепатита C.

Внимание. При положительных и сомнительных реакциях, срок выдачи результата может быть увеличен до 3-х рабочих дней.

Антитела класса М начинают вырабатываться через 4 — 6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума.

По прошествии 5 — 6 месяцев уровень IgM падает и повышается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела класса G появляются с 11 — 12 недели после инфицирования, достигают пика концентрации к 5 — 6 месяцу и сохраняются в крови на более-менее постоянном уровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. Таким образом, суммарный уровень антител (total) определяется с 4 — 5 недели после инфицирования и далее. 

Особенности инфекции. Гепатит С — вирусное заболевание, характеризующееся поражением печени и аутоиммунными нарушениями, часто имеющее первично-хроническое и латентное течение. Протекает в желтушной (5%) или безжелтушной (95%) формах. Вирус гепатита С (ВГC) относится к флавивирусам, достаточно устойчив во внешней среде. Три структурных белка вируса имеют сходные антигенные свойства, обусловливая выработку anti-HCV-core. В настоящее время выделено 6 генотипов вируса. Высокая степень генетической изменчивости HCV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа.

С этим связаны трудности в создании вакцины и лабораторной диагностике (серонегативный гепатит С), а также частое первично-хроническое течение заболевания. Гепатит С передается с кровью и биологическими жидкостями парентеральным, половым и трансплацентарным путями. Группу повышенного риска составляют лица, практикующие внутривенную наркоманию, беспорядочные половые связи, а также медицинские работники, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе или переливаниях крови, заключенные. Проникая в организм, HCV попадает в макрофаги крови и гепатоциты печени, где происходит его репликация. Повреждение печени происходит в основном за счет иммунного лизиса, также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. Сходство антигена вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций. В программе системных проявлений HCV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит, ревматоидный артрит и др.
По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы. В 20 — 50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25 — 2,50% — к развитию гепато-целлюлярной карциномы. С высокой частотой возникают аутоиммунные осложнения. Инкубационный период — 5 — 20 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, возможно увеличение печени и селезенки. Острый период протекает со слабостью, снижением аппетита. В трети случаев возникает лихорадка, артралгия, полиморфная сыпь. Возможны диспептические явления и полинейропатии. Холестаз возникает крайне редко (5% случаев). Лабораторные показатели отражают цитолиз. При высоком уровне трансаминаз (более 5 норм) и признаках печеночно-клеточной недостаточности следует заподозрить микст-инфекцию: HCV+HBV.

При анонимном обследовании, заявке и полученному от клиента образцу биоматериала присваивается номер, известный только пациенту, и медперсоналу, оформлявшему заказ. ! Результаты исследований, выполненных анонимно, не могут быть представлены для госпитализации, профессиональных осмотров и не подлежат регистрации в ОРУИБ.

Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

Суммарные антитела к вирусу гепатита С (HCV) представляют собой антитела классов IgM и IgG, направленные к комплексу структурных и неструктурных белков HCV. Это исследование является скрининговым для выявления HCV- инфицированных пациентов. 
Антитела появляются в первые 2 недели заболевания и свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесённой инфекции. Анти-HCV могут сохраняться в крови реконвалесцентов на протяжении 8−10 лет с постепенным снижением их концентрации. При хроническом ВГС антитела определяются постоянно и в более высоких титрах.

В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами С.П. 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С» (утвержденными постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 года № 58, введенными в действие 16 мая 2014 года) при положительном результате скринингового исследования в лаборатории «Садко» проводится подтверждающий тест — определение расширенного спектра антител класса IgG, IgM к структурным (core) и неструктурным белкам (NS3+NS4+NS5) вируса гепатита С.

Общая информация об инфекции

Гепатит — это  вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и лёгких форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, который поражает клетки печени и вызывает гепатит. Среди всех возбудителей вирусных гепатитов у ВГС наибольшее количество вариаций, а благодаря высокой мутационной активности он способен избегать защитных механизмов иммунной системы человека. На основе филогенетического анализа выделено 6 генотипов HCV и более 80 субтипов, которые имеют разные значения для прогноза заболевания и эффективности противовирусной терапии. 

У 40−75% пациентов регистрируют бессимптомную форму болезни, у 50−75% больных острым ВГС формируется хронический гепатит, у 20% из них развивается цирроз печени. 
Основной путь передачи инфекции – через кровь (при переливании элементов крови и плазмы, пересадке донорских органов, через нестерильные шприцы, иглы, инструменты для татуирования, пирсинга). Вероятна передача вируса при половом контакте и от матери ребенку во время родов, но это происходит реже.
Отличительная черта ВГС — волнообразное течение заболевания, в котором выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации:
для острой фазы характерно повышение активности печёночных ферментов в сыворотке крови, нарастание титров антител классов IgM и IgG к нуклеокапсидному белку (core) вируса гепатита С, а также наличие РНК вируса в крови больного;
латентная фаза характеризуется отсутствием клинических проявлений, наличием в крови высоких титров антител класса IgG к структурному белку (core) вируса гепатита С и неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5), отсутствием антител класса IgM и РНК вируса, либо их присутствием в низких концентрациях на фоне незначительного повышения активности печёночных ферментов в периоды обострения;
для фазы реактивации характерно появление клинических признаков, повышение активности печёночных ферментов, наличие антител класса IgG к структурному белку (core) вируса гепатита С и неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5), присутствие РНК вируса и нарастание титров антител класса IgM в динамике.

Показания для назначения данного исследования:

  • клинические признаки вирусного гепатита и повышение уровня печеночных ферментов;
  • подготовка к оперативному вмешательству;
  • планирование беременности;
  • обследование людей из группы риска по заражению ВГС.

Литература:
1. Кишкун А.А. Иммунологические исследования и методы диагностики инфекционных заболеваний в клинической практике. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. С. 387-402.

2. Санитарно-эпидемиологические правила С.П. 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С» (утвержденны постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 года № 58, веденны в действие 16 мая 2014 года).
3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-99 « Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» (  утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 1 февраля 2000 года, введены в действие 1 июля 2000 года).
4. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника. Диагностика. Лечение. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2014.

Анти- HCV-спектр – антитела к структурным (core) и не структурным (NS3, NS4, NS5) антигенам вируса гепатита С

Описание

Вирус гепатита С является РНК — содержащим вирусом семейства флавивирусов. Вирус поражает клетки печени, приводит к развитию острых и хронических  гепатитов.

Заражение происходит от больного человека. Вирус передается через кровь, парентеральным путем:

  • при употреблении наркотиков через совместно используемые иглы и шприцы,
  • при переливании крови,
  • при гемодиализе,
  • при половых контактах,
  • возможна передача вируса при беременности от матери к плоду, если у матери выявляется РНК  вируса гепатита С, риск инфицирования плода составляет около 5%.

У большинства людей острая инфекция протекает бессимптомно. Острый гепатит с желтухой развивается не более чем у 10- 20%. Процент перехода заболевания в хроническую форму очень высок, до 50-85% инфицированных становятся хроническими носителями вируса. Хронический гепатит С со временем может приводить к развитию цирроза печени и злокачественной опухоли печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит С зачастую протекает скрыто, с небольшими проявлениями заболевания, могут беспокоить слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушения стула, вздутие живота, боли в области печени, может появляться  желтуха. Долгое время люди могут не подозревать о наличии вирусной инфекции, о заболевании узнают по результатам лабораторных анализов.

 

Как можно установить инфицирование вирусом гепатита С

Методы лабораторной диагностики инфицирования вирусом гепатита С делятся на прямые и косвенные.

  • Прямые – методы определения самого вируса или его частиц, наиболее распространенным является метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), определяющий участки генетического материала — РНК вируса гепатита С.
  • Косвенные — методы исследования антител (иммуноглобулинов). Антитела к антигенам (белкам) вируса вырабатываются в ответ на проникновение вируса в организм и отражают реакцию организма на инфекцию. Наиболее распространенным методом определения антител является ИФА (иммуноферментный анализ).

 

Что показывает анализ Анти- HCV-спектр

Антитела (иммуноглобулины) характеризуют течение инфекции. По мере формирования иммунного ответа к инфекции антитела разных классов сменяют друг друга. Сначала на проникновение чужеродного микроорганизма начитают вырабатываться специфичные к данному возбудителю иммуноглобулины класса М (IgM), позже специфичные иммуноглобулины класса G (IgG).

Анти- HCV-спектр определяет антитела к структурным (core) и не структурным (NS3, NS4, NS5) антигенам вируса гепатита С (HCV).

Анти-HCV-спектр используется для подтверждения положительного результата скрининговых тестов на антитела к вирусу гепатита С, для исключения неспецифических реакций при определении антител.

Анти-HCV-спектр служит для определения активности инфекции, отличия острого от хронического гепатита, оценки риска перехода заболевания в хроническую форму, характеристики степени  поражения печени.

При инфицировании вирусом гепатита С в числе первых антител определяются антитела к антигенам core и NS3. Эти антитела появляются на 20-150 день от момента инфицирования. Позднее появляются антитела к NS4 и NS5 антигенам.

Обнаружение антител  к каждому из антигенов вируса имеет самостоятельное значение:

  • антитела к core-антигену являются маркером острой инфекции и размножения вируса;
  • антитела к NS3-антигену являются маркером острой инфекции, а длительное сохранение их в крови связано с высоким риском перехода заболевания в хроническую форму;
  • антитела к NS4-антигену свидетельствуют о длительности инфекции, отражают степень поражения клеток печени;
  • антитела к NS5-антигену в высоких уровнях указывают на присутствие РНК вируса в крови, а в острой стадии являются показателем высокого риска перехода заболевания в хроническую форму.  

Антитела к белкам вируса гепатита С, после перенесенного заболевания,  могут много лет определяться в анализах крови в постепенно снижающихся количествах. Антитела не защищают человека от повторного заражения вирусом. 

Кому показано исследование Анти- HCV-спектр 

  • Пациентам с первично положительным тестом на антитела к вирусу гепатита С, для подтверждения положительного результата анализа.
  • Пациентам с вирусным гепатитом С, для характеристики активности инфекции, отличия острого от хронического гепатита.

 

Результата анализа

Полученный результат исследования обязательно должен интерпретировать лечащий врач с учетом всех данных о состоянии здоровья пациента, комплекса проведенных  инструментальных и лабораторных исследований, принимаемых лекарственных средствах.

Правила подготовки

АТ к HCV суммарные (антитела к антигенам вируса гепатита С), кровь

Описание

Возможность выполнить экспресс-анализ за 3 часа: Да.

  

  Информация:

  Подготовка к исследованию: не требуется

  АТ к HCV суммарные – комплексное изучение антител, вырабатывающиеся в связи с появлением в организме антигенов вируса гепатита При помощи метода ИФА (иммуноферментный анализ). В этом исследовании объектом изучения являются суммарные (IgM+IgG) антитела к HCV. От интенсивности и скорости их появления в крови зависит длина периода от начала заболевания до появления их в крови в среднем около 15 недель (от 4 до 32 недель).

  Вирусный гепатит C – это вирусное заболевание, возбудителем которой является   РНК-содержащий вирус гепатита C (ВГС, HСV). Распространителем инфекции является инфицированный человек. ВГС в отличии от гепатитов А и В, не способен длительное время существовать вне человеческого  организма.  Существует несколько путей по которым вирус передается от инфицированного человека к здоровому: трансфузионный — после переливания крови; от беременной матери рожденному ребенку; при половых контактах, при не аккуратных действиях  с повреждением целостности кожи и слизистых. Период “окна” (инубационный период) длится от  6 до 12 недель, иногда – до 1 года. Существует 7 различных генотипов вируса которые распространены в разных частях земли, для России самыми распространенными генотипами являются генотипы 1в,3а,2а. Так как вирус гепатита С изменяется, это вызывает трудности его диагностике и лечении. Острый гепатит C не редко проходит без каких либо острых клинических  проявлений, именно поэтому это заболевание часто остается незамеченным. По этой причине гепатит С называют «ласковым убийцей» это обусловлено тем, что так как болезнь протекает не так остро, как, к примеру, гепатит В, это заболевание становится хроническим в 70% случаев. При гепатите С у 10-30% больных может развиться цирроз печени, также достаточно велик процент возникновения первичного рака печени.

  Показания к исследованию:

     подозрение на вирусный гепатит C, небольшое повышение уровня трансаминаз, подготовка к оперативному вмешательству, скрининговые обследования у людей, относящихся к группам риска.

   

  Единицы измерения: при обнаружении суммарных АТ к HCV выдается ответ «положительно», в случае их отсутствия — «отрицательно».

  Нормальные показатели: суммарные АТ к HCV в сыворотке крови в норме отсутствуют.

  Результаты:

  В случае обнаружения в исследуемой сыворотке АТ к HCV свидетельствуют о вероятной зараженности вирусом или уже перенесенной инфекции. АТ к HCV могут находится  в крови излечившихся больных в течении 8-10 лет, за этот период уровень их концентрации  постепенно падает. Возможно позднее обнаружение АТ спустя год и более после инфицирования. При хроническом ВГС антитела определяются постоянно и в более высоких титрах.

  Однако определения суммарных АТ к HCV методом ИФА недостаточно, для точной диагностики ВГС, следует пройти исследование на их наличие методом иммуноблоттинга.

   Положительный результат теста:

    острый и хронический вирусный гепатит C.

  

  Отрицательный результат теста:

     вирусный гепатит C не выявлен;

     нельзя исключить гепатит C (ложноотрицательный результат).

Медицинские анализы — HCV суммарные ат (качественно) анализ в Сочи

Hepatitis C

— метод диагностики инфицированности гепатитом С посредством обнаружения в крови одновременно антител класса IgG и IgM (суммарных специфических антител, образующихся к белкам вируса гепатита С методом ИФА-иммуноферментный анализ). В норме антитела к вирусу гепатита С в крови отсутствуют. Основные показания к назначению: подозрение на вирусный гепатит, повышение активности печеночных ферментов, лица, входящие в группу риска — частые инъекции, переливания крови, наркомания, подготовка к операции, планирование беременности.

Возбудителем гепатита С является РНК-содержащий вирус. Ранее его называли «гепатит ни А ни В». Вирус передается через кровь и половым путем. Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев. Хронический вариант течения гепатита С (хронический активный гепатит), наблюдаемый у значительной части больных, достигает 50% и часто развивается в цирроз печени.

Вирус гепатита С человека в своем составе содержит ряд белков, к которым образуются антитела. Это нуклеокапсидный белок (сердцевинный), оболочечный Е1, белки — NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. К этим белкам и образуются антитела, которые можно обнаружить в сыворотке крови.

Появление суммарных антител к вирусу гепатита С у человека характеризуется вариабельностью, но в среднем продукция антител начинается с 3-6 недель после инфицирования. Первыми, с 3-6 недель заболевания, начинают образовываться антитела класса IgM. Через 1,5-2 месяца начинается заметная выработка антител класса IgG, достигая максимума концентрации к 3-6 месяцу заболевания. Этот вид антител может обнаруживаться в сыворотке крови годами. Следовательно, обнаружение суммарных антител позволяет провести диагностику гепатитом С начиная с 3-6 недель и более после инфицированности. Следует учитывать, что обнаружение антител класса IgM и IgG в такой трактовке метода (ИФА) является исследовательским, а потому недостаточным для постановки диагноза вирусного гепатита С и требует подтверждения методом иммуноблота (Western-blot). Учитывая чувствительность современных тест-систем (метод ИФА) проводить исследование рекомендуется не раньше 4-6 недель после возможного инфицирования.

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

В норме антитела к гепатиту С не обнаруживаются.

 

Положительный результат

1). Острый гепатит С.

2). Хронический гепатит С.

3). Период выздоровления.

Отрицательный результат

1). Отсутствие инфицирования.

2). Отсутствие антител к вирусу гепатита С в следующих случаях: начало инкубационного периода и серонегативное течение болезни.

Антитела к HCV (суммарные) — акушерство и гинекология, урология, терапия, ендокринология, ультразвуковая диагностика, лабораторная диагностика

Показатель, характеризующий наличие антител (независимо от класса М и G) к вирусу гепатита C.
Антитела класса М начинают вырабатываться через 4 — 6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума. По прошествии 5 — 6 месяцев уровень IgM падает и повышается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела класса G появляются с 11 — 12 недели после инфицирования, достигают пика концентрации к 5 — 6 месяцу и сохраняются в крови на более-менее постоянном уровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. Таким образом, суммарный уровень антител (total) определяется с 4 — 5 недели после инфицирования и далее.

Особенности инфекции. Гепатит С — вирусное заболевание, характеризующееся поражением печени и аутоиммунными нарушениями, часто имеющее первично-хроническое и латентное течение. Протекает в желтушной (5%) или безжелтушной (95%) формах. Вирус гепатита С (ВГC) относится к флавивирусам, достаточно устойчив во внешней среде. Три структурных белка вируса имеют сходные антигенные свойства, обусловливая выработку anti-HCV-core. В настоящее время выделено 6 генотипов вируса. Высокая степень генетической изменчивости HCV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа. С этим связаны трудности в создании вакцины и лабораторной диагностике (серонегативный гепатит С), а также частое первично-хроническое течение заболевания.

Гепатит С передается с кровью и биологическими жидкостями парентеральным, половым и трансплацентарным путями. Группу повышенного риска составляют лица, практикующие внутривенную наркоманию, беспорядочные половые связи, а также медицинские работники, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе или переливаниях крови, заключенные. Проникая в организм, HCV попадает в макрофаги крови и гепатоциты печени, где происходит его репликация. Повреждение печени происходит в основном за счет иммунного лизиса, также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. Сходство антигена вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций. В программе системных проявлений HCV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит, ревматоидный артрит и др. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы. В 20 — 50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25 — 2,50% — к развитию гепато-целлюлярной карциномы. С высокой частотой возникают аутоиммунные осложнения.

Инкубационный период — 5 — 20 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, возможно увеличение печени и селезенки. Острый период протекает со слабостью, снижением аппетита. В трети случаев возникает лихорадка, артралгия, полиморфная сыпь. Возможны диспептические явления и полинейропатии. Холестаз возникает крайне редко (5% случаев). Лабораторные показатели отражают цитолиз. При высоком уровне трансаминаз (более 5 норм) и признаках печеночно-клеточной недостаточности следует заподозрить микст-инфекцию: HCV+HBV.
Подготовка:
Целесообразно выполнять исследование не ранее 6 недель от момента предполагаемого инфицирования.

Показания:

  • Повышение уровня АлАТ и АсАТ.
  • Подготовка к оперативному вмешательству.
  • Парентеральные манипуляции.
  • Подготовка к беременности.
  • Клинические признаки вирусного гепатита.
  • Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров.
  • Внутривенная наркомания.
  • Холестаз.

Положительный результат:

  1. гепатит С или реконвалесценция после гепатита С. Нельзя различить острый и хронический гепатит, а также гепатит и реконвалесценцию.

Отрицательный результат:

  1. гепатит С не выявлен;
  2. первые 4 — 6 недель инкубационного периода гепатита С;
  3. гепатит С, серонегативный вариант.

Anti-HCV-total (антитела к антигенам вируса гепатита C)

Исследуемый материал Сыворотка крови

Метод определения Иммуноферментный анализ (ИФА).

Показатель, характеризующий наличие антител (независимо от класса М и G) к вирусу гепатита C.

Антитела класса М начинают вырабатываться через 4 — 6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума. По прошествии 5 — 6 месяцев уровень IgM падает и повышается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела класса G появляются с 11 — 12 недели после инфицирования, достигают пика концентрации к 5 — 6 месяцу и сохраняются в крови на более-менее постоянном уровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. Таким образом, суммарный уровень антител (total) определяется с 4 — 5 недели после инфицирования и далее.

Особенности инфекции. Гепатит С — вирусное заболевание, характеризующееся поражением печени и аутоиммунными нарушениями, часто имеющее первично-хроническое и латентное течение. Протекает в желтушной (5%) или безжелтушной (95%) формах. Вирус гепатита С (ВГC) относится к флавивирусам, достаточно устойчив во внешней среде. Три структурных белка вируса имеют сходные антигенные свойства, обусловливая выработку anti-HCV-core. В настоящее время выделено 6 генотипов вируса. Высокая степень генетической изменчивости HCV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа. С этим связаны трудности в создании вакцины и лабораторной диагностике (серонегативный гепатит С), а также частое первично-хроническое течение заболевания.

Гепатит С передается с кровью и биологическими жидкостями парентеральным, половым и трансплацентарным путями. Группу повышенного риска составляют лица, практикующие внутривенную наркоманию, беспорядочные половые связи, а также медицинские работники, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе или переливаниях крови, заключенные. Проникая в организм, HCV попадает в макрофаги крови и гепатоциты печени, где происходит его репликация. Повреждение печени происходит в основном за счет иммунного лизиса, также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. Сходство антигена вируса с антигенами системы гистосовместимости человека обусловливает возникновение аутоиммунных («системных») реакций. В программе системных проявлений HCV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гломерулонефрит, ревматоидный артрит и др. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы. В 20 — 50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25 — 2,50% — к развитию гепато-целлюлярной карциномы. С высокой частотой возникают аутоиммунные осложнения.

Инкубационный период — 5 — 20 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, возможно увеличение печени и селезенки. Острый период протекает со слабостью, снижением аппетита. В трети случаев возникает лихорадка, артралгия, полиморфная сыпь. Возможны диспептические явления и полинейропатии. Холестаз возникает крайне редко (5% случаев). Лабораторные показатели отражают цитолиз. При высоком уровне трансаминаз (более 5 норм) и признаках печеночно-клеточной недостаточности следует заподозрить микст-инфекцию: HCV+HBV.

Оформление заявок для проведения исследований в ООО «ИНВИТРО» осуществляется по паспорту или документу, его заменяющему (миграционная карта, временная регистрация по месту жительства, удостоверение военнослужащего, справка из паспортного стола при утере паспорта, регистрационная карта учёта из гостиницы). Предъявленный документ в обязательном порядке должен содержать информацию о временной или постоянной регистрации на территории РФ и фотографию. При отсутствии паспорта (документа его заменяющего) пациент вправе оформить анонимную заявку для сдачи биоматериала. При анонимном обследовании, заявке и полученному от клиента образцу биоматериала присваивается номер, известный только пациенту, и медперсоналу, оформлявшему заказ.

! Результаты исследований, выполненных анонимно, не могут быть представлены для госпитализации, профессиональных осмотров и не подлежат регистрации в ОРУИБ.

2020 Руководство для медицинского персонала, подвергшегося воздействию ВГС

Тестирование и клиническое ведение медицинского персонала, потенциально подверженного воздействию вируса гепатита С — Руководство CDC, США, 2020 MMWR Рекомендовать Rep 2020; 69 (№ RR-6): 1–8 .

1) Какова цель этого руководства?

Это руководство содержит рекомендации CDC по лабораторному тестированию и наблюдению за медицинским персоналом (HCP), который потенциально подвергся воздействию вируса гепатита C (HCV) в результате контакта с кровью или другими инфекционными жидкостями организма.Хотя меры по предотвращению травм от острых предметов привели к общему снижению воздействия за последние десятилетия, воздействие крови и биологических жидкостей медицинских работников и травмы острыми предметами продолжают происходить в медицинских учреждениях, таких как больницы, дома престарелых, клиники, отделения неотложной помощи, а также во время оказания стационарной помощи. бытовые услуги. [1, 2]

Это новое руководство по тестированию после контакта заменяет все предыдущие рекомендации, включая алгоритм тестирования на ВГС, ранее опубликованный в 2016 году на веб-сайте Отдела вирусных гепатитов CDC [3], а также алгоритм, опубликованный ранее в MMWR в 2001 году.[4]

2) Что было обновлено в этом новом руководстве, и чем он отличается от алгоритма тестирования на ВГС , опубликованного в 2016 году на веб-сайте Отдела вирусных гепатитов CDC, а также руководства, опубликованного ранее в MMWR в 2001 году? Почему?

Это новое руководство включает три важных обновления: 1) В этом отчете обновлен алгоритм лабораторного тестирования после контакта для подвергшихся воздействию медицинских работников с тестированием на антитела к ВГС через четыре-шесть месяцев после контакта, который не был включен в алгоритм 2016 года, исходя из текущего понимания вирусной динамики ранней ВГС-инфекции.2) В этом отчете также отражены обновленные рекомендации профессиональных организаций, которые рекомендуют лечение острой инфекции ВГС [5] (значок www. hcvguidelines.orgexternal). 3) Руководство по лабораторному тестированию пациента, являющегося источником крови или биологической жидкости, также обновляется с учетом растущего числа случаев острой инфекции ВГС среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. [6]

3) Также новинка: каковы рекомендации для медицинских работников, контактировавших с кровью или биологическими жидкостями пациента, у которого РНК ВГС отрицательна, но положительна на антитела к гепатиту С (анти-ВГС)?

Последующее тестирование медицинских работников, контактировавших с кровью или биологическими жидкостями из источника, у которого получены положительные результаты на анти-ВГС, но отрицательные по РНК ВГС, в настоящее время не рекомендуется, поскольку лица, являющиеся источником с таким профилем лабораторных результатов, не считаются заразными.Однако, если есть опасения относительно целостности образцов, включая условия обращения и хранения, которые могут повлиять на результаты теста [7], или если в какой-либо момент клинические признаки инфекции ВГС появляются у медицинского работника, может потребоваться последующее тестирование. Обратите внимание, что если уровни РНК HCV ниже нижнего предела количественного определения анализа, результаты представлены как

Насколько нам известно, нам неизвестны случаи передачи вируса HCP от источника с отрицательной РНК ВГС или положительным антителом к ​​ВГС (анти-ВГС). Однако в большинстве опубликованных описаний медицинских работников, подвергшихся воздействию ВГС, основное внимание уделяется исходным результатам тестов на анти-ВГС, а не тестам на РНК ВГС (тесты на нуклеиновые кислоты или NAT) [8], и имеются ограниченные опубликованные данные, подтверждающие отсутствие риска для медицинских работников [ 9-12]. Исследования с заражением шимпанзе показали, что существует инфекционный титр (инфекционная доза для шимпанзе), необходимый для передачи инфекции, и что этот уровень инокулята отличается в других моделях животных (гуманизированные модели печени – мыши). [13] Доступны данные одного европейского исследования случай-контроль медицинских работников, которые стали анти-ВГС-положительными после контакта с источником анти-ВГС в течение 1991-2002 гг., Которые продемонстрировали, что среди небольшого числа лиц, для которых был известен статус РНК ВГС, (n = 37, 62% HCP, которые стали анти-HCV-положительными), все источники были положительными по РНК HCV [9].

4) У медицинских работников, которые прошли тестирование по алгоритму 2016 года с помощью одного теста на РНК ВГС через 3 или более недель после контакта, необходимо сейчас повторно тестировать на антитела ВГС (анти-ВГС), поскольку у них не было рекомендованных в настоящее время Тест на анти-ВГС через 4-6 месяцев после контакта?

CDC теперь рекомендует тест на анти-ВГС через 4-6 месяцев после контакта из-за излишней осторожности из-за возможности периодов перемежающейся авиемии во время острой инфекции, описанной в нескольких более ранних публикациях, в первую очередь при использовании старых методик тестирования РНК ВГС. [14-29] Актуальность использования новейших высокочувствительных тестов на РНК неясна. Насколько нам известно, мы не знаем об инфекциях, пропущенных сокращенным графиком тестирования на основе РНК ВГС, опубликованным в 2016 году, что было вызвано заметными улучшениями в методологиях тестирования РНК ВГС, которые обладают большей чувствительностью [30]. Наша оценка, основанная на немногочисленных данных, показывает, что риск для людей, прошедших тестирование в соответствии с рекомендациями 2016 года, минимален, но не равен нулю. Хотя тестирование в период перемежающейся авиемии является теоретической возможностью, мы не рекомендуем уведомлять и повторно тестировать людей, прошедших тестирование по этому предыдущему алгоритму.Тем не менее, для любого человека, у которого есть признаки или симптомы вирусного гепатита, или для тех, кто желает абсолютно достоверного подтверждения того, что передача не произошла в результате прошлого контакта, может быть рассмотрен тест на анти-HCV с рефлексом на РНК.

5) Почему рекомендуется базовое тестирование источника вирусной РНК ВГС (а не только тестирование источника на антитела к гепатиту С, анти-ВГС)?

В этом обновленном руководстве представлены два варианта первоначального тестирования источника: предпочтительный вариант A для тестирования источника на РНК HCV; или вариант B, чтобы проверить на анти-HCV, а затем, если положительный результат, на РНК HCV.РНК ВГС является более надежным тестом для определения текущей инфекции ВГС, особенно в тех случаях, когда известно или предполагается, что источник имеет недавний риск ВГС (например, употребление инъекционных наркотиков в течение последних четырех месяцев), или если риск не может быть надежно оценен . [3] Лица с очень недавно перенесенной острой инфекцией обычно имеют определяемые уровни РНК HCV уже через одну-две недели после контакта. [7, 14-24] Анти-HCV не становится положительным в среднем через 8-11 недель после контакта, [4, 7], хотя это может быть отложено у людей с иммуносупрессией, например, с ВИЧ-инфекцией. [31, 32]

Заболеваемость острой инфекцией ВГС в Соединенных Штатах возрастает, в основном это связано с употреблением инъекционных наркотиков, при этом количество случаев, зарегистрированных в CDC, в период с 2010 по 2017 год увеличилось в 3,7 раза [6] Ранние инфекции, которые дали отрицательный результат на анти-ВГС, но положительный результат на РНК ВГС, были выявлены у 5,3% умерших доноров органов, у которых недавно были поведенческие факторы риска вирусного гепатита в течение 2014–2017 гг. [33] Эти данные предполагают возможность того, что в некоторых медицинских учреждениях медицинские работники могут контактировать с исходными пациентами с ранней инфекцией ВГС до развития выявляемых антител к ВГС.

6) Если известно, что у источника был недавний отрицательный тест на анти-HCV или РНК HCV до контакта, рекомендуется ли повторное тестирование источника на исходном уровне?

Предыдущие отрицательные тесты не обязательно отражают статус ВГС на момент контакта. Следовательно, только тест на РНК HCV или тест на анти-HCV во время или после воздействия HCP может считаться отрицательным для тестирования источника. Рекомендуется исходное базовое тестирование по Варианту A или Варианту B.

7) Если выясняется, что источник дает отрицательные результаты тестов на ВГС (вариант А или вариант В) на исходном уровне, рекомендуется ли по-прежнему проводить базовое тестирование на ВГС со стороны медицинского работника?

Если источник дает отрицательный результат на ВГС в соответствии с Вариантом А или Вариантом В, то базовое тестирование на ВГС не показано для медицинского работника на основании воздействия. Тем не менее, базовое тестирование может быть показано на другие патогены, передающиеся с кровью. Кроме того, тестирование HCP на инфекцию ВГС может быть рассмотрено для других целей, в том числе для судебно-медицинских проблем, в соответствии с институциональными протоколами или для получения теста на РНК ВГС, когда источник дал отрицательный результат на анти-ВГС в соответствии с Вариантом B, но имеет постоянные контакты. Обратите внимание, что скрининг на инфекцию ВГС рекомендуется не реже одного раза в жизни для всех взрослых в возрасте ≥18 лет (за исключением мест, где распространенность инфекции ВГС составляет <0,1%; в настоящее время распространенность среди взрослых в США оценивается в 1,0%). [34 ]

8) Существует ли в настоящее время рекомендованная постконтактная профилактика (ПКП) для медицинских работников, потенциально подверженных воздействию ВГС, для предотвращения инфекции?

Постконтактная профилактика (ПКП) гепатита С не рекомендуется медицинским работникам, которые на рабочем месте контактируют с кровью и другими биологическими жидкостями.[3-5, 35-37] Недавние оценки показывают, что около 0,2% случаев контакта медицинских работников с положительной кровью или биологическими жидкостями с антителами к ВГС через разрыв кожи (также известное как чрескожное воздействие) приводило к передаче инфекции, с еще меньшей частотой случаев заражения. -кожные воздействия. [8] Таким образом, обычное использование ПКП для всех профессиональных чрескожных контактов позволит вылечить примерно 1000 человек, подвергшихся воздействию ВГС, на каждые два человека, которые могут заразиться. Эффективность и продолжительность лечения, необходимого для ПКП при ВГС, не установлены.[36, 37] Пилотное испытание двухнедельной схемы DAA PEP было начато в 2019 году [38] для медицинских работников, которые столкнулись с воздействием полой иглы с положительным источником РНК ВГС, факторами, которые могут быть связаны с повышенным риском передачи, но был закончен в начале 2020 года без регистрации. [8] В отличие от других патогенов, передающихся с кровью (вирус гепатита В и ВИЧ), для которых рекомендуется ПКП, если передача ВГС все же происходит, доступная в настоящее время противовирусная терапия прямого действия очень эффективна в искоренении как острых, так и хронических инфекций ВГС.[5, 36, 37, 39-41]

Гепатит C

Последняя редакция: октябрь 2008 г.

Что такое гепатит С?

Гепатит С — это заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С (ВГС), который обнаруживается в крови людей, страдающих этим заболеванием. ВГС передается при контакте с кровью инфицированного человека.

Кто болеет гепатитом С?

К лицам с высоким риском заражения ВГС относятся:

  • человек, которые когда-либо употребляли запрещенные наркотики инъекционным путем, включая тех, кто употреблял инъекционные наркотики один или несколько раз много лет назад,
  • человек, которым были перелиты кровь, продукты крови или донорские органы до июня 1992 г., когда были введены чувствительные тесты на ВГС для скрининга крови, и
  • человек.
  • человек, получивших факторы свертывания крови до 1987 г.

Другие лица, подверженные риску гепатита С, включают:

  • пациенты на длительном диализе почек,
  • медицинских работников после контакта (например, укола иглой или попадания брызг в глаз) с кровью инфицированного человека во время работы,
  • младенцев, рожденных от матерей, инфицированных ВГС,
  • человек с рискованным сексуальным поведением, множественными партнерами и заболеваниями, передающимися половым путем,
  • человек
  • человек, нюхающих кокаин с помощью общего оборудования, и
  • человек
  • человек, которые использовали зубные щетки, бритвы и другие личные вещи совместно с членом семьи, инфицированным ВГС.

Как распространяется вирус?

Подобно вирусу гепатита В, вирус гепатита С распространяется, когда кровь инфицированного человека попадает в организм человека, который не инфицирован, например, через общие иглы или «работает» при употреблении наркотиков или профессиональных травмах иглой. Риск передачи половым путем не изучен досконально, но при длительных моногамных отношениях кажется низким. Нет никаких доказательств того, что вирус гепатита С может передаваться при случайном контакте, таком как объятия или рукопожатие, через пищу, при совместном использовании столовой посуды или стаканов, а также при кашле или чихании.Гепатит С не передается через грудное молоко.

Каковы симптомы и последствия заражения?

Примерно у 20 процентов людей, подвергшихся воздействию вируса, появляются симптомы, которые могут включать желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), усталость, темную мочу, боль в желудке, потерю аппетита и тошноту. После первоначального заражения 15-25 процентов выздоровеют, а 75-85 процентов станут хронически инфицированными (пожизненная инфекция). Примерно у 70 процентов хронически инфицированных людей может развиться заболевание печени, иногда через десятилетия после первоначального заражения.

Как скоро появляются симптомы?

Симптомы могут проявиться через две недели до шести месяцев после заражения, но обычно в течение шести-девяти недель.

Когда и как долго человек может распространять гепатит С?

Люди с острой инфекцией вируса гепатита С обычно заразны за одну или несколько недель до появления симптомов. У хронически инфицированных людей инфекционный период не определен. Всех людей с положительным результатом теста следует считать потенциально заразными.

Как лечить гепатит С?

Лекарственные препараты (противовирусные) лицензированы для лечения людей с хроническим гепатитом С. Комбинированная лекарственная терапия с использованием пегилированного интерферона и рибавирина позволяет избавиться от вируса у пяти из десяти человек с наиболее распространенным генотипом 1. генотип в США и восемь из десяти человек с генотипом 2 или 3. Важно знать, что не всем потребуется лечение. Решение о лечении гепатита С является сложным, и лучше всего его принимает врач, имеющий опыт лечения этого заболевания.

Проверяется ли донорская кровь на этот вирус?

С начала 1990-х годов центры донорства крови по всей территории США регулярно использовали скрининговый тест доноров крови на гепатит С. Широкое использование этого теста позволило значительно снизить количество посттрансфузионных инфекций гепатита С.

Как можно снизить риск хронического заболевания печени у людей, инфицированных гепатитом С?

Людям, инфицированным гепатитом С, нельзя употреблять алкоголь. Им следует поговорить со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарства, в том числе безрецептурные и растительные.Им также следует поговорить со своим врачом о вакцинации против гепатита А и гепатита В.

Как можно предотвратить распространение гепатита С?

Люди, перенесшие гепатит С, должны помнить, что их кровь потенциально заразна.

  • Не стреляйте наркотиками; если вы принимаете наркотики, остановитесь и начните курс лечения; если вы не можете остановиться, никогда не делитесь иглами, шприцами, водой или «работами» и сделайте прививку от гепатита A и B.
  • Не передавайте предметы личной гигиены, на которых может быть кровь (бритвы, зубные щетки).
  • Если вы работаете в сфере здравоохранения или общественной безопасности, всегда соблюдайте обычные меры предосторожности и безопасно обращайтесь с иглами и другими острыми предметами; сделать прививку от гепатита В.
  • Учтите риски, если вы думаете о татуировке или пирсинге. Вы можете заразиться, если на инструментах будет кровь другого человека или если мастер или пирсинг не соблюдает правила гигиены.
  • ВГС передается половым путем, но это редко. Если вы занимаетесь сексом более чем с одним постоянным сексуальным партнером, используйте латексные презервативы каждый раз правильно и каждый раз, чтобы предотвратить распространение заболеваний, передающихся половым путем. Вам также следует сделать прививку от гепатита B.
  • Если вы инфицированы HCV, не сдавайте кровь, органы или ткани.

Есть ли вакцина от гепатита С?

В настоящее время вакцины против гепатита С нет.

Информационный бюллетень по диагностике вируса гепатита С (ВГС) — Группа действий по лечению

Что такое скрининг?

Скрининг направлен на выявление наличия у кого-либо заболевания. В отношении вируса гепатита С (ВГС) скрининг означает поиск антител вместо вируса.

Что такое антитела?

Антитела — это белки Y-образной формы, вырабатываемые иммунной системой человека. Они являются частью реакции иммунной системы на вирусы, бактерии и другие вредные вещества (называемые антигенами ).

Антитела прикрепляются к антигенам или инфицированным клеткам и маркируют их, чтобы другие иммунные клетки могли их найти и отключить. Антитела остаются в организме человека еще долго после того, как антиген, который их запускает, исчезает (это называется иммунологической памятью ).Если тот же антиген снова попадет в организм человека, даже спустя годы, иммунная система запомнит его и пошлет антитела, чтобы уничтожить его.

Когда ВГС попадает в кровоток человека, он вызывает иммунный ответ. Иммунная система вырабатывает антитела, борющиеся с ВГС. Иногда иммунная система избавляется от вируса гепатита С сама (это называется спонтанным клиренсом вируса ). Около четверти людей с гепатитом C спонтанно избавляются от вируса. Это более вероятно у молодых людей (особенно женщин), людей, не инфицированных ВИЧ, и людей с генотипом CC IL28B (см. Информационный бюллетень TAG Hepatitis C и информационный бюллетень по гену IL28B ).

Даже когда человек избавился от ВГС или вылечился в результате лечения, антитела к ВГС остаются в крови человека годами.

Что означает отрицательный результат теста на антитела к ВГС?

Отрицательный результат теста на антитела обычно означает, что человек не инфицирован гепатитом С (если только он не был инфицирован совсем недавно или у него ослаблена иммунная система).

Организму требуется не менее двух месяцев (а иногда и до девяти месяцев) для выработки антител.Люди с ослабленной иммунной системой (из-за болезни или приема определенных лекарств) не всегда могут вырабатывать антитела. Это может произойти у людей с аутоиммунными заболеваниями (когда иммунная система человека атакует его или ее собственные органы или ткани), у ВИЧ-положительных людей с количеством клеток CD4 ниже <200 клеток / мм3, а также у людей, принимающих иммунодепрессанты.

Что означает положительный результат теста на антитела к ВГС?

Положительный результат теста на антитела означает, что человек инфицирован гепатитом С.Это не означает, что у человека все еще есть гепатит С. Для постановки диагноза необходим другой тест, чтобы найти настоящий вирус гепатита С.

Что такое тестирование?

Тестирование подтвердит или исключит наличие болезни.

Как человек проходит тестирование на гепатит С?

Тест на вирусную нагрузку (называемый РНК HCV ) используется для проверки наличия гепатита С в кровотоке. Обычно вирус гепатита С можно обнаружить в кровотоке человека через две недели после того, как он или она заразится.

* За исключением случаев недавнего риска (в течение шести месяцев) или у людей с ослабленной иммунной системой
** В течение первых шести месяцев после инфицирования ВГС человек может спонтанно избавиться от вируса; если недавно был риск, повторите тест на вирусную нагрузку для подтверждения хронической инфекции гепатита С

Существует два типа тестов на вирусную нагрузку: качественные и количественные.

Качественное тестирование проверяет наличие вируса гепатита С в кровотоке (обнаруживаемое или необнаруживаемое).

Количественное тестирование измеряет количество вируса гепатита С в кровотоке. Эти тесты используются во время и после лечения ВГС, чтобы узнать, работает ли оно и вылечился ли человек.

Качественное тестирование на ВГС

Тестирование основного антигена вируса гепатита C

Корневой антиген гепатита С представляет собой вирусный белок. Поскольку основной антиген является частью вируса гепатита С, его обычно можно обнаружить в кровотоке через две недели после заражения.

Поскольку тестирование на основной антиген ВГС проще и дешевле, чем тестирование на вирусную нагрузку, некоторые эксперты предлагают использовать его в условиях ограниченных ресурсов. Тестирование основного антигена может использоваться — часто с тестированием на антитела к ВГС — для выявления острого ВГС или для подтверждения хронической инфекции ВГС. Тестирование основного антигена HCV также может использоваться для оценки результатов лечения. Хотя он не выявляет низкие уровни ВГС (<1000 МЕ / мл), обычно вирусная нагрузка гепатита С намного выше у людей, у которых наблюдается рецидив после лечения ВГС.

Генотипирование ВГС

Существует не менее шести известных генотипов гепатита С, пронумерованных в порядке их обнаружения. У каждого генотипа есть много подтипов, каждому из которых присвоена буква в порядке их обнаружения. Люди могут быть инфицированы более чем одним генотипом HCV (так называемая смешанная инфекция ). Чаще всего это происходит с людьми, которые получали продукты крови или переливали кровь много лет назад или в месте, где кровоснабжение не проверяется на ВГС; люди на диализе почек; или люди, употребляющие инъекционные наркотики с помощью общего нестерилизованного инструментария.

В настоящее время тип и продолжительность лечения ВГС зависят от генотипа человека. Вскоре станет возможным использовать одну схему лечения ВГС для всех (называемую пангенотипический ), что сделает генотипирование ВГС ненужным.

Стадия заболевания печени

Тип и продолжительность лечения ВГС иногда зависят от степени поражения печени у человека (например, людям с циррозом часто дают рибавирин и лечат их дольше, чем людям с меньшим повреждением печени).

Существуют разные методы определения степени поражения печени у человека ( стадия ). Хотя неинвазивные тесты не всегда так точны, как биопсия печени, они безопаснее, дешевле, их легче выполнять и проходить. Все чаще используются обычные анализы крови или УЗИ, чтобы определить, есть ли у человека цирроз.

Новая диагностика HCV

Теперь, когда лечение ВГС стало проще, безопаснее и эффективнее, диагностика должна стать проще и дешевле.

В идеале, ВГС вскоре будет диагностирован с помощью одного экспресс-теста в месте оказания медицинской помощи и вылечен с помощью пангенотипической схемы.

Гепатит С (HCV) | Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Лечение

Целью лечения вируса гепатита С (ВГС) является предотвращение развития цирроза (рубцевания печени), осложнений цирроза, необходимости трансплантации печени, рака печени и ранней смерти. В настоящее время вакцины для предотвращения ВГС не существует. Однако в последнее время было одобрено много новых лекарств от инфекции гепатита С, и в ближайшие несколько лет появятся еще многие лекарства.Это приведет к излечению многих пациентов с ВГС.

  • Около 15–20 процентов людей с ВГС выводят вирус из своего тела без лечения и не заразятся хронической (пожизненной) инфекцией. Специалисты не уверены, почему это происходит с некоторыми пациентами.
  • У большинства пациентов будет хроническая инфекция ВГС.
Для лечения ВГС вместе используются различные лекарства, которые действуют по-разному, поэтому вирус можно атаковать разными способами, чтобы увеличить ваши шансы на излечение. Ваш гастроэнтеролог или специалист по печени, называемый гепатологом , поможет вам выбрать комплексные варианты лечения.

Инъекционный пегилированный интерферон и пероральные препараты (рибавирин):

  • В прошлом это был широко используемый метод лечения ВГС.
  • Пациенты остаются на этих препаратах в течение 24–48 недель.
  • Он излечивает только 20-40 процентов пациентов и связан со значительными побочными эффектами.

Ингибиторы протеазы, ингибиторы NS5A, ингибиторы полимеразы:

  • Это более новый вариант лечения ВГС.Иногда их называют противовирусными препаратами прямого действия (ПППД).
  • Эти методы лечения не используют интерферон.
  • Пациенты остаются на них в течение 12–14 недель.
  • В большинстве случаев вероятность выздоровления этих препаратов превышает 90 процентов.
  • Пациенты, принимающие эти препараты, имеют меньше побочных эффектов, лучше переносятся и имеют гораздо более высокие показатели успеха, чем предыдущие методы лечения.
  • Эти лекарства очень дорогие, и не все планы медицинского страхования покрывают их.
Примеры лекарств от ВГС:
  • Пегинтерферон
  • Рибавирин
  • Эльбасвир
  • Гразопревир
  • Ледипасвир
  • Софосбувир
  • Паритапревир
  • Ритонавир
  • Омбитасвир
  • Дасабувир
  • Симепревир
  • Даклатасвир
  • Велпатасвир
Нет двух одинаковых пациентов с ВГС-инфекцией, поэтому каждому потребуется индивидуальный план ухода, основанный на определенных вещах, например:
  • Вид ВПЦ.
    • Существует шесть генотипов инфекции HCV. Большинство пациентов с ВГС в США имеют генотип 1 (1a или 1b).
    • Можно заказать лабораторный тест для определения генотипа пациента.
  • Лечение другими препаратами не помогло.
  • Рубцовая ткань в печени (фиброз) или цирроз (полномасштабный фиброз). Иногда это можно обнаружить с помощью биопсии печени (взятие небольшого кусочка ткани для изучения под микроскопом) или других неинвазивных исследований, таких как лабораторные или специальные ультразвуковые исследования.
  • Осложнения цирроза, которые могут привести к более высокому риску печеночной недостаточности и преждевременной смерти без трансплантации печени.
  • Предыдущая трансплантация печени по поводу ВГС-инфекции.
  • Возможность лекарственной аллергии или лекарственного взаимодействия.
  • Другие состояния, такие как заболевание печени, почек, ВИЧ, диабет, психиатрический анамнез или беременность.
Примечание: Активное злоупотребление наркотиками или участие в программе лечения метадоном не ограничивает шансы пациента на лечение от инфекции ВГС.

Диагностика гепатита С и тесты на ВГС: антитела, ПЦР и др.

ИСТОЧНИКИ:

Younossi, ZM. Медицинский журнал Кливлендской клиники, май 1997 г.

Де Медина, М., Шифф, ER. Semin Liver Dis 1995.

Friedman, LS: Chronic Hepatitis, In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds): Current Medical Diagnosis and Treatment , 36-е издание, Appleton & Lange, Stamford CT, 1997.

Национальный центр биотехнологической информации: «FibroSURE ™ и FibroScan в отношении ответа на лечение при хроническом вирусе гепатита С.«

CDC:« Тестирование на инфекцию ВГС: обновленное руководство для клиницистов и лаборантов »,« Гепатит C: общая информация »,« Гепатит C: информация о тестировании и диагностике »,« Гепатит C: чего ожидать при прохождении тестирования ». , »« Рекомендации по тестированию на вирусную инфекцию гепатита С »,« Вирусный гепатит ».

UpToDate: «Диагностика и оценка хронической вирусной инфекции гепатита С», «Клинические проявления, диагностика и лечение острой вирусной инфекции гепатита С у взрослых.»

Американский фонд печени:« Диагностика гепатита С. »

Лабораторные тесты онлайн: «РНК».

The Hepatitis C Trust: «Острая фаза гепатита С.»

Департамент по делам ветеранов США: «Вирусный гепатит».

Американская ассоциация клинической химии (AACC), Лабораторные тесты онлайн: «Тестирование на гепатит С».

Asian Journal of Transfusion Science : «Вирус гепатита C: скрининг, диагностика и интерпретация лабораторных анализов».

Журнал клинической вирусологии : «Распространенность ложноположительных результатов на антитела к гепатиту С, Национальное исследование здоровья и питания (NHANES), 2007–2012 годы.»

Вашингтонский университет (Обучение и оценка инфекционных заболеваний):« Диагностическое тестирование гепатита С ».

Национальный проект по пропаганде лечения СПИДа: «Гепатит С — часто задаваемые вопросы».

Архив клинической микробиологии : «Оценка методов анализа и ложноположительные результаты в лабораторной диагностике вирусной инфекции гепатита С».

Послы заботы о гепатите C Выбор : «Гепатит С у детей».

Новое руководство CDC по клиническому ведению медицинских работников, подвергшихся воздействию ВГС

Источник / раскрытие информации

Опубликовано:

Раскрытий: Авторы не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей. Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

CDC разработал новые рекомендации по алгоритмам тестирования и клиническому ведению медицинского персонала с возможностью профессионального заражения гепатитом C в соответствии с руководством Morbidity and Mortality Weekly R eport .

«Пациент-источник или [медицинский персонал], у которого обнаружен положительный результат на РНК ВГС, должен быть направлен на лечение», Энн С. Moorman, MPH, из отдела вирусных гепатитов, Национального центра по ВИЧ / СПИДу, вирусным гепатитам, ЗППП и профилактики туберкулеза, CDC и его коллег. «Постконтактная профилактика гепатита С не рекомендуется для медицинских работников, которые на работе имеют контакт с кровью и другими биологическими жидкостями».

CDC рекомендует пациенту-источнику и медицинскому работнику пройти базовое тестирование в течение 48 часов после контакта с HCV. Два варианта тестирования, рекомендованные для исходного пациента, включают тест нуклеиновой кислоты (NAT) на РНК HCV или тест исходного пациента на антитела к HCV (анти-HCV).Если исходный пациент положителен на антитела, его следует проверить на РНК ВГС.

«Последующее тестирование медицинского персонала (HCP) рекомендуется, если исходный пациент является положительным по РНК ВГС, положительным по анти-ВГС с неизвестным статусом РНК или не может быть протестирован», — пишут авторы.

Медицинский работник здравоохранения может быть протестирован одновременно с пациентом-источником.

Согласно CDC, последующее тестирование может быть рекомендовано в зависимости от статуса исходного пациента.

Через 3–6 недель после контакта, HCP следует протестировать с помощью теста на нуклеиновую кислоту на РНК HCV.Если в это время РНК ВГС отрицательна, CDC рекомендует провести окончательный тест на анти-ВГС через 4–6 месяцев после контакта.

«[CDC] теперь рекомендует дополнительное последующее тестирование через 4–6 месяцев на анти-HCV с рефлексом или последующую РНК HCV, если анти-HCV положительный результат, из-за возможности периодических периодов авиемии во время острой инфекции HCV», — Мурман и коллеги написали.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей. Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Хилио

Гепатит C

Введение

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной.В 2015 году Центр по контролю за заболеваниями (CDC) оценил, что 170 миллионов человек во всем мире живут с хронической инфекцией ВГС и почти 20 000 умерли от заболеваний печени, связанных с ВГС, в 2014 году. 1 смертей от гепатита С в 2013 году превысили общее совокупное количество число смертей от 60 других инфекционных заболеваний, о которых сообщалось в CDC, включая ВИЧ, туберкулез и пневмококковые заболевания. 2 По оценкам, в США 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Ежегодно в США происходит около 30 000 новых инфекций. 1

Хотя от 15% до 25% инфицированных людей спонтанно избавляются от вируса без какого-либо лечения, примерно у 75% до 85% разовьется хроническая инфекция ВГС. Риск цирроза печени после хронической инфекции ВГС составляет 20% в течение 20 лет и 30% в течение 30 лет. Смертность от ВГС, связанная с циррозом, колеблется от 2% до 5% в год. Наконец, у людей с циррозом ВГС рак печени встречается примерно в 3–10% в год.Хроническая инфекция ВГС является основным показанием для трансплантации печени в США. и другие сопутствующие заболевания (рис. 1). 3,4

К счастью, эту опасную для жизни вирусную инфекцию теперь можно искоренить почти у всех пораженных людей. Предполагается, что к 2025 году ВГС станет редким заболеванием.

Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение. Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и, если они подтвердятся, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от ВГС-инфекции дополнительное наблюдение этой подгруппы пациентов не требуется. Пациентам со значительным повреждением печени необходима как противовирусная терапия, так и внимание к потенциальным последствиям повреждения печени.

В начало

Вирусология

HCV — это вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), относящийся к семейству Flaviviridae. ВГС реплицируется в печени и мононуклеарных клетках периферической крови, и его можно обнаружить в сыворотке крови при острой и хронической инфекции. 5 Точный механизм проникновения вируса в клетки печени неизвестен, но он связан с несколькими вирусными и клеточными факторами. Во время сборки и высвобождения HCV из инфицированных клеток вирусные частицы связываются с липидами и циркулируют в крови в форме частиц, богатых триглицеридами. 6 Полимераза HCV — это фермент, кодируемый в геноме HCV, у которого отсутствуют механизмы исправления ошибок, что приводит к высокой частоте мутаций, которая, вероятно, способствует способности вируса уклоняться от иммунной системы организма. 7

Генотип имеет большое значение при определении плана лечения, хотя он не влияет на естественное течение болезни. В США преобладающим генотипом является G1, составляющий примерно 70% индивидов, 16% G2, 12% G3 и меньшие доли с генотипами 4, 5 или 6. 8 Рисунок 2 показывает географическую распространенность генотипов ВГС. В настоящее время труднее всего искоренить G3 HCV, хотя это может измениться с помощью новых методов лечения.

В начало

Трансмиссия

В прошлом основным путем заражения было переливание крови; однако эффективный скрининг донорской крови на ВГС (с 1992 г.) снизил риск ВГС, связанного с переливанием, до уровня менее 1 на 2 миллиона перелитых единиц. 9 В настоящее время наиболее распространенным путем передачи является внутривенное употребление наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. 10

Вертикальная передача вируса от матери к ребенку происходит примерно в 5–10% случаев и чаще встречается у матери, инфицированной ВИЧ. 11 Нет убедительных данных, чтобы не рекомендовать грудное вскармливание женщинам с инфекцией ВГС. 12 Сообщения об уровне инфицирования после травмы от укола иглой, инфицированной ВГС, варьируются от 0% до 10.3%, в среднем 0,5%, хотя не все инфекции приводят к длительному инфицированию. 13

Передача от сексуального партнера в моногамных отношениях является редкостью и составляет всего 0,07% в год. 14 Соответственно, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не предлагают никаких изменений в сексуальной практике среди моногамных пар.

В начало

Просеивание

CDC и другие эксперты в области общественного здравоохранения рекомендуют обследовать людей с определенными факторами риска (Таблица 1).

Таблица 1: Рекомендации по скринингу на гепатит С от Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Целевой группы по профилактическим услугам США (USPTF) и Управления здравоохранения ветеранов (VA)
1, 15, 16
Скрининг на гепатит C CDC USPSTF VA
История употребления наркотиков внутривенно Есть Есть Есть
Переливание крови до 1992 года Есть Есть Есть
Использование коэффициента свертывания до 1987 г. Есть Есть
Длительный гемодиализ Есть Есть
Воздействие на медицинских работников Есть Есть
Хроническая болезнь печени Есть Есть
Тату Есть Есть
Дети матерей с ВГС Есть Есть
Интраназальное употребление наркотиков (общая атрибутика) Есть
Алкогольный гепатит, злоупотребление алкоголем, зависимость Есть
Возрастная когорта 1945–1965 Есть Есть
Военная служба 1964–1975 Есть

Скрининг возрастных когорт

Скрининг на гепатит С рекомендуется всем лицам, родившимся между 1945 и 1965 годами («бэби-бумеры»). По данным CDC, почти 75% из 3,2 миллиона американцев, инфицированных хроническим ВГС, родились в период с 1945 по 1965 год. 17 Эта возрастная группа сталкивается с повышенной заболеваемостью и смертностью, связанными с ВГС, поскольку примерно половина инфицированных ВГС не знают о своем Статус ВГС и количество смертей от ВГС растут. Согласно национальным данным о распространенности, взрослый в этой возрастной группе в пять раз чаще, чем другие взрослые, может быть инфицирован ВГС, и в целом на эту возрастную группу приходится 73% всех смертей, связанных с ВГС. 18

По оценкам, однократное тестирование на антитела к ВГС (анти-ВГС) по возрастным когортам позволит выявить еще 800 000 инфекций ВГС. При последующем лечении тестирование по возрастным когортам позволило избежать почти 120 000 смертей, связанных с ВГС. 18 С момента внедрения возрастного когортного тестирования, по оценкам, от 1,5 до 1,7 миллиарда долларов было сэкономлено на расходах, связанных с заболеваниями печени. 19

В начало

Признаки и симптомы

Острая инфекция ВГС редко распознается, потому что обычно протекает бессимптомно или сопровождается легкими гриппоподобными симптомами.Утомляемость — самый частый симптом. Другие жалобы включают потерю веса, боль в мышцах или суставах, раздражительность, тошноту, недомогание, анорексию, депрессию, дискомфорт в животе, трудности с концентрацией внимания и желтуху. Эти симптомы проявляются через 2–24 недели после заражения. 1

Многие люди с хронической инфекцией ВГС не имеют специфических симптомов, и обнаружение аномальных уровней печеночных трансаминаз при рутинном тестировании часто требует проведения специального тестирования на гепатит С.Сопутствующие внепеченочные проявления инфекции HCV могут включать смешанную криоглобулинемию, артралгии, позднюю кожную порфирию и мембранопролиферативный гломерулонефрит (рис. 3). 20, 21

В начало

Диагностика

Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов (рис. 4):

  • Идентификация антител к HCV, затем
  • Демонстрация виремии.

Наиболее распространенным серологическим тестом, используемым для выявления антител к ВГС, является иммуноферментный анализ (ИФА), чувствительность и специфичность которого составляет 95%. 22 Положительный тест, особенно если у человека есть фактор риска передачи, почти всегда указывает либо на активную вирусную инфекцию, либо на разрешенный ВГС. Анализ может выявить антитела к вирусу гепатита C через 4–10 недель после заражения. Подтверждение активной инфекции у любого человека с положительным результатом анализа на вирусы гепатита С требует обнаружения РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР. РНК HCV появляется в крови и может быть обнаружена через 2–3 недели после заражения. 22

Есть два обстоятельства, при которых у человека, инфицированного ВГС, может быть отрицательный результат анализа на ВГС (ложноотрицательный результат):

  1. Ранняя острая инфекция ВГС у человека, у которого не развился достаточно высокий уровень антител, чтобы его можно было обнаружить. ;

  2. Человек неспособен вызвать иммунный ответ и не вырабатывает измеримых уровней антител, например, при коинфекции ВИЧ, почечной недостаточности или смешанной криоглобулинемии, связанной с HCV. 24

Высокое клиническое подозрение важно, если возникает первая ситуация. Острый гепатит С следует подозревать, если клинические признаки и симптомы (например, желтуха и уровни АЛТ в 10 раз превышающие нормальный диапазон) совместимы с инфекцией. В большинстве случаев РНК ВГС может быть обнаружена во время острой фазы и должна быть проверена, если клинические подозрения высоки. 25 Во втором случае пациент с ослабленным иммунитетом может быть не в состоянии вызвать ответ антител.Опять же, если клинические подозрения высоки, следует проверить уровень РНК HCV для подтверждения инфекции.

Количественный анализ вируса ВГС («вирусная нагрузка») определяет наличие и количество вируса. Вирусная нагрузка не определяет вероятность прогрессирования заболевания, тяжесть заболевания или степень поражения печени. Основная причина для проверки вирусной нагрузки ВГС состоит в том, чтобы получить исходное значение до начала лечения, а затем отслеживать реакцию человека на лечение после его завершения.Нет необходимости повторно проверять вирусную нагрузку.

Люди, инфицированные ВГС, могут иметь нормальные или повышенные значения АЛТ, что ограничивает ценность этого теста в диагностике ВГС. Хотя у большинства инфицированных ВГС людей со стабильно нормальными значениями АЛТ фиброз печени не наблюдается, он может присутствовать до 25% этой популяции. 26

В начало

Оценка фиброза печени

У людей, инфицированных ВГС, наблюдается удивительно высокая частота поздних стадий фиброза печени.В одном исследовании с участием лиц без цирроза печени с инфекцией ВГС 56,2% имели доказательства фиброза при биопсии печени. 27 Выявление людей с выраженным фиброзом (F3 или F4) важно, поскольку оно определяет прогноз и необходимость дальнейшего наблюдения. Людям с выраженным фиброзом необходимо наблюдение на предмет гепатоцеллюлярной карциномы и рутинный анализ крови для выявления прогрессирующего заболевания или осложнений, связанных с их основным циррозом. 28 Роль фиброза печени в принятии решения о лечении ВГС обсуждается позже.

Отсутствие фиброза также может иметь важные последствия для определения приоритетов и сроков лечения. В настоящее время основным препятствием на пути к лечению является стоимость терапии. Поскольку наличные расходы для большинства людей слишком высоки, люди зависят от своих страховых компаний в плане доступа к лекарствам. Как правило, люди с легким фиброзом (F0 – F2) с меньшей вероятностью будут одобрены для лечения, если у них нет других сопутствующих заболеваний, связанных с ВГС. 29

Биопсия печени является важным методом определения степени фиброза в определенных ситуациях и считается золотым стандартом.Однако эта процедура имеет недостатки, связанные с вариабельностью выборки и возможностью серьезных осложнений. В последние годы роль биопсии печени в оценке фиброза печени при ВГС уменьшилась и уступила место высокоточным неинвазивным методам.

Следует отметить, что неинвазивные маркеры могут очень хорошо различать крайности, но ограничены в различении конкретных уровней фиброза между крайностями. Таким образом, они лучше всего подходят для людей с очень низкой вероятностью значительного фиброза или людей с высокой вероятностью цирроза.

Когда общие лабораторные анализы, визуализация и результаты физикального обследования указывают на цирроз печени, в дополнительных исследованиях часто нет необходимости. Однако отсутствие таких результатов не свидетельствует об отсутствии фиброза печени или даже цирроза. Поэтому для многих пациентов с инфекцией ВГС рекомендуется дополнительное обследование. Чаще всего используются два типа неинвазивных тестов: сывороточные тесты и визуализирующие исследования.

Тестирование на основе сыворотки

Существуют как собственные, так и непатентованные тесты на основе сыворотки для выявления фиброза печени. Непатентованные модели так же полезны, как и собственные, и рекомендуются. Одной из часто используемых моделей непатентованных сывороточных маркеров является индекс соотношения аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов (APRI). В метаанализе 40 исследований показатель APRI ([уровень AST / верхний предел нормального AST] / количество тромбоцитов) более 1,0 имел 76% специфичность и 72% чувствительность для прогнозирования цирроза печени. 30 Оценка APRI выше 0,7 имела чувствительность 77% и специфичность 72% для прогнозирования значительного фиброза печени.Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование нескольких индексов в сочетании или алгоритмического подхода может привести к более высокой диагностической точности, чем использование только APRI. Другим часто используемым непрямым серологическим маркером фиброза при гепатите C является анализ FibroSure, запатентованный анализ, который классифицирует степень фиброза с использованием следующих переменных: альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, гамма-глобулин, аполипопротеин A1, GGT, общий билирубин, возраст пациента. , и секс. Результаты классифицируют людей от F0 до F4.Этот тест имеет чувствительность от 60% до 75% и специфичность от 80% до 90% для выявления значительного фиброза печени. Другие непрямые серологические маркеры фиброза включают HepaScore, соотношение AST / ALT, FibroIndex и ActiTest. 31

Радиологические исследования

Радиологические методы все чаще используются для определения стадии фиброза печени. Все они основаны на измерении эластичности печени. Эластичность печени обратно пропорциональна степени фиброза. FibroScan — одно из широко доступных устройств; Ультразвук с использованием импульса силы акустического излучения является другим.Эластография на основе ультразвука (также называемая транзиторной эластографией) измеряет жесткость ткани печени с помощью поперечных волн. Ультразвук обеспечивает быстрый, недорогой и воспроизводимый метод оценки фиброза, который все чаще используется в США. Магнитно-резонансная эластография используется все реже.

Транзиторная эластография оценивает гораздо большую площадь печени по сравнению с биопсией печени. Самый большой опыт транзиторной эластографии — это стадирование фиброза печени у людей с гепатитом С.В одном типичном исследовании с использованием эластографии значительный фиброз был последовательно диагностирован при гепатите C. 32 Эластография имеет 87% чувствительность и 91% специфичность для диагностики цирроза печени. В 7 из 9 исследований, включенных в метаанализ, временная эластография диагностировала фиброз от F2 до F4 с 70% чувствительностью и 84% специфичностью. 33

Основным ограничением эластографии является то, что результаты могут быть искажены у лиц с патологическим ожирением. Эластография дает технически ненадежные результаты до 15% случаев и особенно не подходит для лечения людей с ожирением. 34 Как и при тестировании на основе сыворотки, эластография наиболее надежна при использовании у людей без фиброза или цирроза.

Биопсия печени

У большинства пациентов с ВГС биопсия печени не проводится. По данным Европейской ассоциации изучения печени (EASL), неинвазивные тесты заметно сокращают, но не отменяют необходимость в биопсии печени. 31

Биопсия печени связана со значительным риском. Почти 84% сообщают о боли после биопсии печени. 35 Хотя гораздо реже, у некоторых пациентов наблюдаются еще более серьезные осложнения: сильное кровотечение происходит в 0,35–0,5%, перфорация — у 0,57% и даже смерть — примерно в 0,03%. 35 Биопсия печени вызывает у пациентов не только тревогу, но и врачи не хотят ее проводить. Недавний опрос 104 врачей показал, что только 46,2% из них выполняют биопсию печени в качестве основного диагностического инструмента. 36

Кроме того, количество ткани, полученное при игольчатой ​​биопсии печени, составляет 1/50 000 от общего объема печени. 37 Поскольку фиброз печени не распределен равномерно, может быть много ложных результатов. В одном исследовании 124 человека с хроническим ВГС подверглись биопсии левой и правой долей печени. Биопсия показала разницу в интенсивности воспаления в 24,2% случаев и в интенсивности фиброза в 33,1% случаев. В 14,1% случаев цирроз диагностировался в одной доле, а в другой — нет. 38

В начало

Лечение

Если рассматривать сквозь призму индивидуального и общественного здоровья, даже с учетом общих социальных издержек, очевидно, что наиболее эффективной стратегией является лечение всех людей, инфицированных ВГС, несмотря на высокую стоимость лекарств. 39–41 Все люди на любой стадии гепатита С должны рассматриваться для лечения. Более высокие показатели общего излечения улучшают исходы, связанные с пациентами, повышают производительность труда и, в конечном итоге, уменьшают экономическое бремя хронического ВГС для общества. 42, 43

Хроническое заболевание печени, связанное с ВГС, ложится огромным экономическим бременем на инфицированных людей, их семьи и общество в целом. Кроме того, поскольку хронический гепатит С является системным заболеванием, которое может поражать не только печень, но и другие системы органов, бремя болезни может быть огромным. С экономической точки зрения успешное лечение этой болезни положительно сказывается на всем сообществе. 42

Более того, у излеченных от хронического ВГС наблюдается снижение скорости прогрессирования фиброза печени и общее уменьшение воспаления печени. Это, в свою очередь, связано с более чем 70% снижением риска гепатоцеллюлярной карциномы и 90% снижением риска смерти, связанной с печенью, и трансплантации печени. 44,45 Достижение излечения на ранних стадиях фиброза (F0 или F1) может предотвратить многие осложнения прогрессирующего заболевания печени (F3 или F4), такие как декомпенсация печени или гепатоцеллюлярная карцинома. 44,45

Доказано, что достижение излечения улучшает социальное, физическое и эмоциональное здоровье людей, инфицированных ВГС. В большом исследовании, в котором приняли участие 4781 человек с хронической инфекцией ВГС, депрессия (обнаружена у 30%) и плохое физическое здоровье (обнаружено у 25%) были связаны с безработицей, более высокими стрессовыми событиями и более низкой социальной поддержкой. Излечение от ВГС было связано с меньшим риском депрессии и улучшением физического здоровья. 46

Преимущества лечения проявляются независимо от исходной стадии фиброза.Даже люди с прогрессирующим фиброзом или циррозом осознают снижение риска клинической декомпенсации на 80%. 47 Ряд исследований также показали снижение риска конкретных осложнений, включая снижение на 77% риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. 44 Фиброз также может улучшиться. Исследования показывают снижение степени фиброза печени у пациентов с меньшей степенью поражения печени и, у небольшого числа людей, регресс цирроза. 48

Стоимость

Все виды лечения гепатита С очень дороги. Неспособность принять комплексный подход к лечению происходит главным образом из-за высокой стоимости лекарств, а также из-за разделения фискальной ответственности и лояльности в системе здравоохранения. Компании и агентства, выписывающие льготы по рецептам, не учли в своих страховых взносах взрыв очень дорогих лекарств от ВГС. Самым серьезным препятствием для лечения ВГС в настоящее время является финансовое бремя, связанное с очень дорогими методами лечения. 49 Например, по состоянию на сентябрь 2016 года 12-недельный курс софосбувира – велпатасвира (Epclusa) стоит 89 712 долларов США, или 1 068 долларов США за таблетку. 50 Софосбувир – ледипасвир (Харвони) стоит 1350 долларов за таблетку. 51 Поскольку большинство людей не могут покрыть эти расходы, оплата и разрешение на лечение ложатся на страховые компании.

Из-за ограниченных ресурсов страховщики разработали стратегию сортировки, которая направлена ​​на обеспечение лечения лиц с более запущенными заболеваниями.Предварительное разрешение на оплату лечения чаще всего основывается на стадии фиброза (фиброз F3 или F4), риске прогрессирования до более поздней стадии, повышенном риске передачи ВГС и внепеченочных проявлениях ВГС. Другие факторы могут включать людей с коинфекцией ВИЧ или HBV или декомпенсированный цирроз печени. Некоторые страховщики также принимают во внимание наличие сопутствующих заболеваний, таких как лимфома, заболевание почек, гепатоцеллюлярная карцинома и пациенты после трансплантации. Большинству из них требуется продемонстрировать, что они не употребляют наркотики (скрининг на наркотики в моче), прежде чем они согласятся платить.К другим менее важным факторам, принимаемым во внимание при одобрении лечения, относятся трудности с соблюдением режима лечения (например, пропуск посещения врача), неадекватная социальная поддержка, расстройства психического здоровья и наличие в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами.

Недавно в суд были поданы иски против страховщиков в связи с оплатой лечения гепатита С. Эффект от этого в сочетании с введением дополнительных менее дорогих методов лечения, вероятно, упростит и удешевит лечение лиц, инфицированных ВГС.

Общие принципы лечения

Цель лечения — окончательное уничтожение вируса. Отсутствие вируса в крови через 12 недель после прекращения лечения называется устойчивым вирусологическим ответом (УВО). Все чаще SVR и «лечение» используются взаимозаменяемо и будут использоваться в этой главе. Обычно определение УВО проводится через 12 (или более) недель после прекращения противовирусного лечения. Иногда это называют УВО 12. Те, кто достигает УВО, имеют антитела к ВГС, но больше не имеют обнаруживаемых уровней РНК ВГС.

Идеальное лечение ВГС должно иметь следующие характеристики:

  • Высокоэффективный
  • Низкая стоимость
  • Немного побочных эффектов
  • Простота администрирования
  • Отсутствие значительного межлекарственного взаимодействия
  • Нет необходимости в мониторинге лечения

Доступные в настоящее время методы лечения позволяют достичь всех этих целей, за исключением низкой стоимости. Другими словами, единственным препятствием на пути к устранению ВГС является высокая стоимость лекарств.Наиболее широко используемые лекарства объединяют в одной таблетке два препарата, атакующие разные стадии репликации и сборки вируса ВГС. В некоторых случаях необходимо добавить вторую таблетку рибавирина. По возможности мы избегаем использования этого агента, потому что он усложняет ситуацию и увеличивает побочные эффекты (в основном, анемию), а также потому, что его нельзя безопасно использовать у женщин, которые беременны или могут забеременеть, или у мужчин, чьи партнеры могут забеременеть.

Оценка пациента

Предварительная оценка пациента с хроническим гепатитом C должна включать следующее:

  1. Вирусная нагрузка HCV
  2. Генотип ВГС (один раз в жизни)
  3. Общий анализ крови (CBC), включая количество тромбоцитов, панель функции печени, международный коэффициент нормализации, панель основного метаболизма
  4. Оценка уровня фиброза печени
  5. Anti-HAV (всего).При отрицательном результате следует рассмотреть возможность иммунизации против гепатита А
  6. Маркеры гепатита B (поверхностный антиген гепатита B [HBsAg], ядерное антитело гепатита B [anti-HBc], поверхностное антитело гепатита B [anti-HBs]) (иммунизируйте людей с отрицательными маркерами. У людей с серологическими признаками инфекции HBV измерьте исходный уровень ДНК HBV до лечения.)
  7. ВИЧ-статус

В начало

Схемы лечения

В настоящее время существует 10 одобренных FDA агентов прямого действия, которые продаются 8 различными компаниями для лечения ВГС.Комбинирование двух или более агентов, нацеленных на разные этапы процесса репликации вируса, оказалось наиболее успешной стратегией. В этой главе основное внимание уделяется схемам, которые наиболее целесообразны для врачей общей практики в США для лечения людей без декомпенсированного цирроза, выраженной почечной недостаточности (рСКФ> 30) или коинфекции гепатитом B или ВИЧ. Лица с запущенным циррозом печени или с коинфекцией (ВИЧ или ВГВ) должны быть осмотрены врачом, обладающим специальными знаниями в области гастроэнтерологии, гепатологии или инфекционных заболеваний.Пациенты со значительной почечной недостаточностью (рСКФ

Во многих схемах лечения ВГС используется софосбувир, нуклеотидный пролекарство. Активированная форма софосбувира действует как дефектный субстрат для РНК-зависимой РНК-полимеразы неструктурного белка 5B (NS5B) и включается в вирусную РНК и прекращает синтез, что приводит к нарушению репликации вируса. Это, в свою очередь, приводит к смерти вируса.

Терапия первой линии

Введение софосбувира, ингибитора полимеразы NS5B, в сочетании с ингибиторами NS5A велпатасвиром (Epclusa, таблетка с фиксированной дозой один раз в сутки) или ледипасвиром (Harvoni) приводит к эффективности от 95% до 100% через 12-24 дня недели лечения. 28 Велпатасвир – софосбувир особенно привлекателен, поскольку его можно использовать для всех генотипов ВГС
(Рисунок 5 и Рисунок 6). 52, 53 Можно использовать любую комбинацию лекарств независимо от того, есть ли у пациента цирроз печени. Следовательно, человека с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс A по классификации Чайлда-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить с помощью велпатасвира-софосбувира. Если генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир является эквивалентным выбором (таблица 2).Пациента с декомпенсированным циррозом (класс B или C по классификации Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС следует направить к специалисту.

Таблица 2: Варианты терапии первого ряда для лечения вирусной инфекции гепатита С
Ингибиторы полимеразы
Протеаза
ингибиторы
Нуклеотид Ненуклеозид Белок NS5A
ингибиторы
Марка
имя (а)
Цель
генотип (ы)
Софосбувир Велпатасвир Epclusa 1,2,3,4,5,6
Софосбувир Ледипасвир Харвони 1,4,5,6
Терапия второй линии

Схемы лечения, перечисленные в этом разделе, очень эффективны, но более ограничены генотипами гепатита С (Таблица 3). Некоторым требуется дополнительное лекарство, такое как рибавирин, препарат, который имеет дополнительные побочные эффекты и токсичность, особенно анемию и тератогенность.

Таблица 3: Варианты терапии второй линии при инфицировании вирусом гепатита С
Ингибиторы полимеразы
Протеаза
ингибиторы
Нуклеотид Ненуклеозид Белок NS5A
ингибиторы
Марка
имя (а)
Цель
генотип (ы)
Паритапревир / ритонавир Дасабувир Омбитасвир Viekira XR 1а *, 1б
Гразопревир Эльбасвир Zepatier 1a †, 1b †, 4 †
Софосбувир Даклатасвир Sovaldi, Daklinza 3 ‡
Паритапревир / ритонавир Омбитасвир Technivie 4 ‡‡

* Для генотипа 1a HCV без цирроза добавить рибавирин и лечить в течение 12 недель; для генотипа 1a с компенсированным циррозом добавить рибавирин и лечить в течение 24 недель.
† Для генотипа 1a HCV без полиморфизма NS5A, или для генотипа 1b, или для генотипа 4, ранее не леченного, лечение в течение 12 недель; для генотипа 1a с полиморфизмом NS5A или для генотипа 4, который ранее лечился, добавьте рибавирин и лечите в течение 16 недель.
‡ При генотипе 3 HCV лечите Daklinza с Sovaldi в течение 12 недель; дольше, если у пациента цирроз.
‡‡ Для генотипа 4 HCV без цирроза лечите Technivie плюс рибавирин в течение 12 недель; Методика без рибавирина в течение 12 недель может быть рассмотрена для пациентов, ранее не получавших лечения, которые не могут принимать / переносить рибавирин.

Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира (Viekira XR / Viekira Pak) представляет собой высокоэффективную схему лечения для людей с ВГС генотипа 1. Viekira XR отличается от Viekira Pak. Viekira XR — это комбинированная таблетка с пролонгированным высвобождением один раз в день, содержащая все активные ингредиенты, содержащиеся в Viekira Pak. Viekira XR состоит из 3 таблеток, принимаемых один раз в день, по сравнению с дозировкой Viekira Pak дважды в день.

Комбинация одной таблетки элбасвира и гразопревира (Зепатье) принимается один раз в день.Он очень эффективен для людей с генотипом 1 или 4. Чтобы адаптировать его использование для достижения оптимального эффекта, необходимо ответить на два вопроса:

  1. Имеется ли у пациента полиморфизм NS5A для инфекции генотипа 1a?
  2. Получал ли пациент ранее интерферон и рибавирин?

Эльбасвир – гразопревир может использоваться в качестве монотерапии в течение 12 недель у пациентов со следующим:

  1. генотип 1a HCV и без полиморфизма NS5A;
  2. Генотип 1b;
  3. Генотип 4, которые ранее не лечились.

Если инфекция HCV относится к генотипу 1a и присутствует исходный полиморфизм NS5A, рекомендуется совместное введение рибавирина с элбасвиром – гразопревиром. Аналогично, 16 недель обоих препаратов назначают при генотипе 4 ВГС, если ранее использовались интерферон и рибавирин.

Разные агенты и комбинации включают даклатасвир, который можно использовать в течение 12 недель вместе с софосбувиром при генотипе 3 ВГС. Он очень эффективен (от 92% до 98% излечения) при отсутствии цирроза, но имеет неприемлемо низкий успех (от 58% до 69%). % излеченности) при наличии цирроза.Софосбувир и симепревир использовались при генотипах 1a и 1b у людей с циррозом печени.

Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Противовирусные препараты прямого действия имеют отличный профиль побочных эффектов и обычно хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки Epclusa (велпатасвир – софосбувир) (через 12 недель) являются головная боль (22%), утомляемость (15%), тошнота (9%), астения (5%) и бессонница (5%). ). 52

Наиболее частыми побочными эффектами комбинированной таблетки ледипасвира и софосбувира (Harvoni) (через 12 недель) являются усталость (13%), головная боль (14%), тошнота (7%), диарея (3%) и бессонница (5%). %). 54

Основное лекарственное взаимодействие с обоими этими препаратами происходит с амиодароном. Серьезная симптоматическая брадикардия (медленное сердцебиение) была связана с приемом велпатасвира, софосбувира и амиодарона, особенно у пациентов с запущенным заболеванием печени или основным заболеванием сердца. Поэтому одновременный прием велпатасвира, софосбувира или амиодарона не рекомендуется людям, не имеющим альтернативных вариантов лечения.

Кроме того, препараты, которые являются индукторами P-гликопротеина и / или индукторами определенных ферментов цитохрома P, могут снижать сывороточные концентрации софосбувира и / или велпатасвира, что приводит к снижению эффективности комбинации.Также были описаны некоторые установленные клинически значимые лекарственные взаимодействия.

  1. Агенты, снижающие кислотность (например, антациды, ингибиторы протонной помпы, антагонисты h3-рецепторов) могут снижать эффект велпатасвира. Антациды следует принимать с интервалом 4 часа от велпатасвира-софосбувира, а антагонисты h3-рецепторов, такие как фамотидин, следует принимать либо вместе с велпатасвиром-софосбувиром, либо с интервалом 12 часов. Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол, не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.Если по медицинским показаниям необходимо совместное введение, велпатасвир – софосбувир следует назначать во время еды и принимать за 4 часа до омепразола (другие ингибиторы протонной помпы не изучались).
  2. Велпатасвир – софосбувир может повышать уровень дигоксина, что приводит к токсичности дигоксина. При одновременном приеме следует внимательно следить за уровнем дигоксина.
  3. Противосудорожные препараты карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и окскарбазепин не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром, поскольку они могут снизить его эффективность.
  4. Велпатасвир-софосбувир не следует назначать одновременно с препаратами, которые являются индукторами Р-гликопротеина, такими как зверобой, потому что они могут снизить его эффективность.
  5. Некоторые антимикобактериальные препараты, такие как рифампицин, также могут снижать эффективность софосбувира и велпатасвира, и их не следует назначать одновременно с велпатасвиром и софосбувиром.
  6. Некоторые препараты от ВИЧ нельзя принимать одновременно с софосбувиром и велпатасвиром (более подробная информация представлена ​​в разделе «ВИЧ – ВГС»).
  7. Велпатасвир – софосбувир может повышать эффективность статинов аторвастатина и розувастатина. Хотя они все еще могут применяться совместно, практикующим врачам следует искать побочные эффекты статинов, такие как мышечная боль (миопатия) или разрушение мышц (рабдомиолиз). Доза розувастатина не должна превышать 10 мг при применении с велпатасвиром – софосбувиром.
Мониторинг во время лечения

Как и в случае любой схемы приема лекарств, во время лечения гепатита С за пациентами следует наблюдать, чтобы обеспечить соблюдение режима приема лекарств, оценку возможных побочных реакций и избежание потенциальных межлекарственных взаимодействий.

Подтверждение успеха лечения подтверждается отсутствием вируса ВГС в крови через 12 или более недель после завершения терапии. Такое открытие представляет собой лекарство. Пациенты со стадией фиброза F0, F1 или F2, достигшие УВО, больше не нуждаются в наблюдении за заболеванием печени. Однако людей с фиброзом F3 или F4, достигших УВО, следует обследовать на предмет цирроза. Они также должны проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному каждые 6 месяцев с помощью ультразвукового исследования правого верхнего квадранта.Кроме того, большинству из них требуется верхняя эндоскопия для скрининга варикозного расширения вен, как правило, гастроэнтерологом или гепатологом.

Лица, которым не удалось достичь УВО, должны продолжать проходить рутинную лабораторную работу (например, общий анализ крови, анализ функции печени, международный коэффициент нормализации) каждые 6 месяцев для контроля функции печени. 25, 28 В случае неудачи первоначального лечения рекомендуется повторное лечение гепатологом или гастроэнтерологом.

Противопоказания

Единственное противопоказание к текущему лечению хронического ВГС — у пациента с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.

Острый гепатит C

Острая инфекция ВГС часто не диагностируется из-за отсутствия специфических симптомов. Поскольку до 50% остро инфицированных людей спонтанно избавляются от инфекции, необходимо соблюдать баланс между осторожным ожиданием и лечением. Рекомендуется как минимум мониторинг РНК ВГС в течение как минимум 3 месяцев до начала лечения для спонтанного выведения; тем не менее, отсрочка на 6 месяцев также приемлема. У людей с положительной реакцией на ВГС и отрицательной по РНК ВГС (т. Е. Со спонтанным исчезновением инфекции) РНК ВГС следует снова проверить через 3 месяца, чтобы подтвердить истинное очищение.

Медицинские работники, случайно подвергшиеся воздействию ВГС-инфицированной крови в результате укола иглой, должны немедленно сообщить о контакте. Им следует немедленно пройти тестирование на антитела к HCV, чтобы установить отсутствие ранее существовавшей инфекции. Нет никакой ценности ни в назначении сывороточного иммуноглобулина, ни в профилактическом противовирусном лечении. Средняя частота сероконверсии к вирусу гепатита С после укола иглой от известного источника с положительной реакцией на вирус гепатита С составляет от 0% до 10,3%. 13

Для лиц, у которых диагностирована острая инфекция ВГС (т. Е. Положительные антитела к ВГС и положительная РНК ВГС), нет явной пользы от раннего лечения.Наблюдение в течение 6 месяцев приемлемо, так как большинство случаев проходят спонтанно без вмешательства. Когда принимается решение о начале лечения через 6 месяцев, рекомендуется лечение хронического гепатита С, как описано, с учетом его высокой эффективности и безопасности. 28 Кроме того, планы страхового возмещения не сделали исключения из общего требования о наличии значительного фиброза для оплаты, что делает вопрос раннего лечения по существу спорным.

Исследования предикторов спонтанного исчезновения инфекции ВГС показали, что выведение может быть более вероятно у молодых людей и у людей с более симптоматическими проявлениями, особенно с желтухой. 55

В начало

Группы населения, трудно поддающиеся лечению

Этими людьми лучше всего руководят специалисты, поэтому здесь они описаны лишь вкратце.

Декомпенсированный цирроз

Декомпенсированный цирроз определяется по классификации Чайлд-Пью B или C. Он также может быть определен клинически по развитию декомпенсации печени, такой как желтуха или осложнения портальной гипертензии, такие как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен или печеночная энцефалопатия. Люди с декомпенсированным циррозом должны быть обследованы гепатологом, желательно в рамках программы трансплантации печени.

ВГС после трансплантации печени

Инфекция новой печени является почти универсальным после трансплантации, и последующий фиброз печени может быть довольно быстрым. Вероятность развития цирроза печени в недавно пересаженной печени в течение 3-5 лет после трансплантации составляет от 10% до 30%. 56

В небольшой подгруппе лиц, перенесших трансплантацию печени с ВГС (27 из 179), рецидивы рецидивов с преимущественно холестатическими признаками и скоростью прогрессирования заболевания гораздо более агрессивны, приводя к смерти в течение 1-3 лет и до 60% этих лиц. 57

Эту же группу с высоким риском прогрессирования также традиционно было труднее лечить успешно. Пациенты с рецидивом ВГС после трансплантации печени, как правило, имеют повышенную вирусную нагрузку — в среднем в 10–20 раз больше, чем уровни до трансплантации. 58 Несколько схем лечения, чаще всего включающих софосбувир – ледипасвир, могут использоваться у лиц с ВГС после трансплантации в зависимости от конкретного генотипа. 28 Однако точную схему лечения должен определить гепатолог.

Нет сообщений о безопасности или эффективности велпатасвира – софосбувира у реципиентов трансплантата печени. Однако ни софосбувир, ни велпатасвир не взаимодействуют с циклоспорином или такролимусом, наиболее часто используемыми иммунодепрессантами после трансплантации печени. Из-за отсутствия реального опыта работы с реципиентами трансплантата печени, велпатасвир-софосбувир не следует применять в этой конкретной группе населения. 28

ВГС при хронической болезни почек

Гепатит С отрицательно влияет на выживаемость у людей с хроническим заболеванием почек, особенно у тех, кто находится на диализе. Кроме того, кажется, что ВГС играет роль в скорости прогрессирования заболевания почек. Метаболизм многих препаратов, используемых для лечения ВГС, изменяется у людей с тяжелой почечной недостаточностью и у людей, находящихся на диализе. Для всех схем приема лекарств, упомянутых в этой главе, за исключением элбасвира – гразопревира, данные о корректировке дозировки для пациентов с рСКФ

Показатели излечения при использовании доступных в настоящее время методов лечения часто неутешительны. Было показано, что эльбасвир – гразопревир излечивает 94% пациентов с генотипами 1 и 4 ВГС и прогрессирующими заболеваниями почек, в том числе находящихся на диализе. 59 В настоящее время продолжаются другие судебные процессы. Для пациентов с генотипом 1 или 4 рекомендуется 12-недельный курс элбасвира – гразопревира. Комбинация дасабувира, омбитасвира, паритапревира и ритонавира является альтернативой пациентам с генотипом 1b. В настоящее время пациенты с тяжелой почечной недостаточностью / диализом и генотипом 2, 3, 5 или 6 либо не получают лечения, либо получают пегилированный интерферон и рибавирин с скорректированной дозой.

Коинфекция ВИЧ – гепатит С

Пациенты с инфекцией ВГС часто имеют общие факторы риска коинфекции как вирусом гепатита В (ВГВ), так и ВИЧ.Известно, что ВИЧ ускоряет прогрессирование ВГС. Используя противовирусные препараты прямого действия, лиц с коинфекцией ВИЧ и ВГС можно надежно лечить традиционным 12-недельным курсом.

Важность лечения очевидна — успешно пролеченные люди имеют значительно меньший риск развития заболеваний печени, осложнений заболевания печени или смерти, связанной с печенью. 60 Однако существуют серьезные проблемы с лекарственными взаимодействиями софосбувир-велпатасвир и некоторыми лекарствами, используемыми для борьбы с ВИЧ, высокоактивными антиретровирусными препаратами, которые могут влиять на эффективность лечения (Таблица 4).

Таблица 4: Лекарственное взаимодействие между софосбувиром и велпатасвиром (Epclusa) и лекарствами от ВИЧ
Противовирусный ВИЧ Взаимодействие Рекомендация
эфавиренц Снижает уровень велпатасвира Совместное администрирование не рекомендуется
Схемы, содержащие тенофовир Повышает уровень тенофовира Внимательно следить за побочными реакциями на тенофовир при совместном применении с софосбувиром – велпатасвиром
Типранавир и ритонавир Снизить уровни софосбувира и велпатасвира Совместное администрирование не рекомендуется

В начало

Гепатит B – Коинфекция гепатита C

Считается, что клиническое течение ВГС усугубляется коинфекцией ВГВ. Пациенты с хроническим HCV и активной коинфекцией HBV имеют более тяжелую степень фиброза печени и более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, чем только с HCV. Некоторые исследования, однако, предполагают, что активная инфекция HBV, но не предшествующая инфекция, на самом деле подавляет репликацию H. Одно исследование на анти-HCV-положительных субъектах обнаружило значительно более низкую распространенность РНК HCV (41%) у лиц с активным HBV. инфекции, чем у тех, кто выздоровел от инфекции HBV (82%). 61

Сообщалось о нескольких случаях реактивации скрытого гепатита B при лечении гепатита С, в том числе о нескольких случаях тяжелого поражения печени, требующего срочной трансплантации. 62 Те, кто имеет положительный анти-HBc (независимо от того, есть ли у них HBsAg и даже если уровень ДНК HBV не определяется), подвергаются риску. По этой причине мы рекомендуем направлять этих людей к специалисту для лечения ВГС при наличии анти-HBc или HBsAg.

Несмотря на наличие данных об использовании интерферона, лечение коинфекции HBV – HCV в отношении противовирусных препаратов прямого действия не изучено до конца. Этих людей следует лечить у гепатолога.

Гепатит С и употребление алкоголя

В настоящее время употребление алкоголя и инфекция ВГС являются двумя основными причинами цирроза и трансплантации печени в США.S. Одновременное употребление алкоголя — обычное явление у людей с хроническим ВГС. Поскольку потребление алкоголя меняется со временем и по-разному влияет на отдельных людей, было трудно найти точный порог риска для человека с инфекцией ВГС и сопутствующим употреблением алкоголя.

Однако очевидно, что сильное употребление алкоголя (определяемое как 5 или более порций в день) способствует развитию заболеваний печени, связанных с ВГС. В исследовании с участием 6600 человек с ВГС более высокое потребление алкоголя было связано со значительно более частым циррозом печени по сравнению с более низким потреблением алкоголя. Более того, исследования показали, что даже меньшее количество алкоголя было связано с фиброзом, хотя и в меньшей степени, чем сильное употребление алкоголя. 63, 64

Таким образом, совершенно очевидно, что употребление алкоголя увеличивает риск цирроза в отдельности и особенно в сочетании с HCV. Поскольку цирроз печени является основным фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы, употребление алкоголя связано с этим риском рака из-за его эффекта цирроза. Сам по себе алкоголь не взаимодействует с велпатасвиром и софосбувиром или другими противовирусными препаратами прямого действия.

По данным Министерства по делам ветеранов США, люди с хроническим гепатитом С, вероятно, не должны употреблять алкоголь, поскольку любое его количество может способствовать ухудшению заболевания печени. 63 Употребление большого количества алкоголя, в частности, было связано с прогрессированием фиброза и циррозом печени, хотя даже легкие и умеренные количества алкоголя вызывают это в меньшей степени. Людям с установленным циррозом печени обязательно следует воздерживаться от употребления алкоголя.

Гепатит С и беременность

Беременные женщины обычно не проходят тестирование на гепатит С, если они не входят в группу риска (например, потребители наркотиков внутривенно).Женщины с положительным результатом теста на гепатит С не нуждаются в лечении во время беременности. Средняя частота передачи ВГС от матери, инфицированной ВГС, составляет от 5% до 6%, если мать ВИЧ-отрицательна, и до 14%, если мать ВИЧ-инфицирована. 65 Не существует известного метода предотвращения перинатальной передачи ВГС. К счастью, спонтанное разрешение ВГС происходит примерно у 50% инфицированных ВГС младенцев в течение первых 3 лет жизни, поэтому лечение ВГС не следует рассматривать в возрасте до 3 лет. 65 Детям, у которых не удалось избавиться от вируса, следует внимательно следить за специалистом.

Вирус гепатита С не передается с грудным молоком. Центры по контролю за заболеваниями одобряют грудное вскармливание женщин, инфицированных ВГС, если только ее соски не потрескались и не кровоточат, или в случае коинфекции ВИЧ – ВГС. 66

Иногда женщина, проходящая лечение от ВГС, может забеременеть. В настоящее время нет достаточных данных о людях, чтобы установить, представляет ли софосбувир плюс велпатасвир риск для исходов беременности.Кроме того, неизвестно, присутствуют ли компоненты софосбувира – велпатасвира и продукты их распада в грудном молоке человека, влияют ли они на выработку грудного молока или влияют на детей, находящихся на грудном вскармливании.

Любые комбинации, содержащие рибавирин, известный тератогенный агент, следует тщательно избегать как у женщин, так и у партнеров-мужчин. Каждому человеку, принимающему рибавирин или принимавшему его в течение предшествующих 6 месяцев, рекомендуется по крайней мере 2 надежных метода контроля рождаемости.Риски и преимущества грудного вскармливания при рассмотрении возможности лечения гепатита С софосбувиром – велпатасвиром следует обсудить со специалистом до начала лечения.

В начало

Дополнительные и альтернативные лекарственные средства

Неудивительно, учитывая распространенность инфекции ВГС, многие люди, от 30% до 40%, изучали дополнительные и альтернативные лекарства (CAM), часто без ведома своих медицинских работников. 67 Полезность большинства методов лечения САМ, включая пищевые добавки, травы и нетрадиционные методы лечения, тщательно не изучалась, и результаты чрезвычайно разнообразны.Многие принимают расторопшу, активный ингредиент которой силимарин, как считается, действует как антиоксидант. Хотя в менее качественных исследованиях было показано, что он оказывает множественное влияние на жизненный цикл вируса, включая ингибирование конкретных вирусных ферментов и проникновения в клетки, клинические испытания не показали последовательной пользы. 68 Кокрановский метаанализ 2005 года, в котором рассматривались 13 рандомизированных клинических испытаний, показал, что расторопша, хотя и очень безопасна в использовании, не оказывает значительного влияния на смертность, осложнения заболеваний печени или гистологию печени. 69 Другие варианты CAM, которые были изучены, хотя и в исследованиях разной степени качества и с переменным размером выборки, тестировали витамин Е, экстракт тимуса, цинк, традиционную китайскую медицину, гликопротеин, глабру (корень солодки) и оксиматрин. Большинство вмешательств имеют лишь незначительную пользу, и обзор использования лекарственных трав, проведенный Национальным центром дополнительной и альтернативной медицины, пришел к выводу, что не было доказано, что лечение CAM успешно лечит ВГС. 70

Недавние исследования также изучали роль диеты и реакции на лечение или прогрессирование заболевания.Хотя это чрезвычайно распространенная проблема, есть ограниченные данные, позволяющие предположить роль определенных диетических модификаций, хотя может быть разумным минимизировать потребление полиненасыщенных жирных кислот, жиров и углеводов во время лечения. 71

В начало

Выводы

Инфекция HCV обычно становится хронической более чем в 60% случаев и может привести к циррозу печени в 20% случаев в течение 20-летнего периода. Уровни сывороточных аминотрансфераз, отражающие гепатоцеллюлярное повреждение, могут колебаться, как и вирусная нагрузка, что делает их ненадежными маркерами тяжести заболевания.

По мере развития болезни гепатоциты постепенно разрушаются и замещаются фиброзом, что, если не лечить, медленно приводит к развитию цирроза. На патологическое течение влияют различные факторы, такие как возраст пациента на момент начала инфекции, пол, коинфекция другими вирусами, другие заболевания и рискованное поведение. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у людей с хроническим гепатитом С и циррозом достигает 4% в год. Лица с циррозом, инфицированные ВГС, должны находиться под наблюдением специалиста по печени.

Противовирусные препараты прямого действия позволили вылечить большинство случаев инфекции ВГС. Хотя успешное лечение этими схемами связано с более низкой частотой осложнений, связанных с печенью, и, возможно, даже с регрессом фиброза / цирроза, успешно пролеченные пациенты могут все еще подвергаться риску гепатоцеллюлярной карциномы, если у них есть цирроз.

Хотя гепатит С остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, значительные успехи в понимании его базовой биологии позволили улучшить лечение. Учитывая темпы открытий в этой области, однажды, возможно, удастся искоренить этот смертельный вирус.

В начало

Ключевые моменты

  • Инфекция гепатита С остается одной из важнейших клинических проблем и проблем общественного здравоохранения, стоящих перед современной медициной. В США около 3,5 миллиона человек инфицированы ВГС, и примерно половина не знают, что инфицированы. Примерно от 75% до 85% инфицированных разовьется хроническая инфекция ВГС.

  • В настоящее время наиболее распространенный путь передачи связан с внутривенным употреблением наркотиков.Другие способы передачи включают наличие нескольких сексуальных партнеров, нанесение татуировок, пирсинг и совместное использование соломинок во время интраназального употребления кокаина. Все люди, родившиеся между 1945 и 1965 годами, должны пройти обследование на инфекцию ВГС.

  • Диагностика инфекции ВГС обычно состоит из двух этапов. Во-первых, идентифицируйте антитела к ВГС с помощью лабораторного теста против ВГС, а во-вторых, подтвердите диагноз, продемонстрировав виремию, путем проверки вирусной нагрузки ВГС.

  • Различие между ВГС как инфекцией, с одной стороны, и заболеванием печени, с другой, имеет большое значение.Большинство людей с ВГС практически не имеют видимых признаков повреждения печени, и если инфекция подтверждается, лечение основной инфекции — это все, что должно беспокоить клинициста. После излечения от инфекции у этой группы пациентов не требуется никакого дополнительного наблюдения. Мы рекомендуем оценивать фиброз печени у пациентов с ВГС с помощью неинвазивных радиологических методов или сывороточных маркеров.

  • Единственным противопоказанием к текущему лечению хронического ВГС является пациент с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которая не может быть продлена лечением, трансплантацией печени или любыми другими методами лечения.В настоящее время основным препятствием для лечения является финансовая стоимость лекарства.

  • Пациента с хроническим гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (определяемым как класс A по Чайлд-Пью) любого генотипа ВГС можно лечить 12-недельным курсом велпатасвира-софосбувира (Epclusa). Если известно, что генотип 1, 4, 5 или 6, ледипасвир – софосбувир (Harvoni) является эквивалентным выбором.

  • Пациенты с фиброзом печени стадии F3 или F4 должны находиться под наблюдением специалиста по поводу осложнений, связанных с печенью.Пациентам с декомпенсированным циррозом печени, гепатитом С после трансплантации печени, хроническим заболеванием почек, коинфекцией ВГС – ВИЧ, коинфекцией ВГС – ВГВ или беременным следует лечить инфекцию ВГС у специалиста.

В начало

Список литературы

  1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Часто задаваемые вопросы о гепатите C для медицинских работников. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/hcvfaq.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
  2. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Гепатит С убивает больше американцев, чем любое другое инфекционное заболевание. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0504-hepc-mortality.html. По состоянию на 2 ноября 2016 г.
  3. Пойнард Т., Бедосса П., Ополон П. Естественная история прогрессирования фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С: группы OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR и DOSVIRC. Lancet 1997; 349: 825–832.
  4. Марколонго М., Янг Б., Даль Перо Ф. и др. Сигнатура из семи генов (оценка риска цирроза) позволяет прогнозировать прогрессирование фиброза печени у пациентов с исходно легким хроническим гепатитом 90–160 C.Гепатология 2009; 50: 1038–1044.
  5. Павлоцкий JM, Chevaliez S, McHutchison JG. Жизненный цикл вируса гепатита С как цель для новых противовирусных методов лечения. Гастроэнтерология 2007; 132: 1979–1998.
  6. Burlone ME, Budkowska A. Вход в клетки вируса гепатита C: роль липопротеинов и клеточных рецепторов. J Gen Virol 2009; 90: 1055–1070.
  7. Martell M, Esteban JI, Quer J, et al. Вирус гепатита С (ВГС) циркулирует как популяция разных, но тесно связанных геномов: квазивидовая природа распределения генома ВГС. J Virol 1992; 66: 3225–3229.
  8. Манос М.М., Швачко В.А., Мерфи Р.С., Ардуино Дж. М., Шир, штат Нью-Джерси. Распространение генотипов вируса гепатита С среди различных групп населения США, оказывающих комплексную медицинскую помощь. J Med Virol 2012; 84: 1744–1750.
  9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. Риск вирусных инфекций, передаваемых при переливании крови: исследование доноров по эпидемиологии ретровирусов. N Engl J Med 1996; 334: 1685–1690.
  10. Karmochkine M, Carrat F, Dos Santos O, Cacoub P, Raguin G.Исследование факторов риска инфицирования гепатитом С у пациентов с необъясненными путями заражения методом случай-контроль. J Viral Hepat 2006; 13: 775–782.
  11. Европейская сеть по борьбе с гепатитом C среди детей. Существенное влияние пола, но не планового кесарева сечения на передачу инфекции вируса гепатита С от матери ребенку. J Infect Dis 2005; 192: 1872–1879.
  12. Cottrell EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Снижение риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку: систематический обзор для U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. Ann Intern Med 2013; 158: 109–113.
  13. Yazdanpanah Y, De Carli G, Migueres B, et al. Факторы риска передачи вируса гепатита С медицинским работникам после профессионального контакта: европейское исследование методом случай-контроль. Clin Infect Dis 2005; 41: 1423–1430.
  14. Terrault NA, Dodge JL, Murphy EL и др. Передача вируса гепатита С половым путем среди моногамных гетеросексуальных пар: исследование партнеров по ВГС.Гепатология 2013; 57: 881–889.
  15. Мойер VA; для Целевой группы США по профилактическим услугам. Скрининг на вирус гепатита С у взрослых: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Ann Intern Med 2013; 159: 349–357.
  16. Департамент по делам ветеранов США. Скрининг ветеранов на гепатит С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/screening. asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
  17. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Вирусный гепатит — информация о гепатите С. Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm. По состоянию на 27 октября 2016 г.
  18. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, et al; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по выявлению хронической инфекции вируса гепатита С у лиц 1945–1965 годов рождения. MMWR Recomm Rep 2012; 61 (RR-4): 1–32.
  19. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вирусный гепатит — рекомендации CDC для конкретных групп населения и условий.Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/hepatitis/populations/1945-1965.htm. Обновлено 31 мая 2015 г. Проверено 9 декабря 2016 г.
  20. Cacoub P, Gragnani L, Comarmond C, Zignego AL. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции гепатита С. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S165 – S173.
  21. Али А., Зейн Н.Н. Инфекция гепатита С: системное заболевание с внепеченочными проявлениями. Cleve Clin J Med 2005; 72: 1005–1016.
  22. Krajden M, Ziermann R, Khan A, et al.Качественное обнаружение РНК вируса гепатита C: сравнение аналитической чувствительности, клинической эффективности и рабочего процесса теста Cobas Amplicor HCV версии 2.0 и качественного анализа амплификации, опосредованной транскрипцией РНК HCV. J Clin Microbiol 2002; 40: 2903–2907.
  23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тестирование на инфекцию ВГС: обновленное руководство для клиницистов и лаборантов. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: 362–365. Доступно по адресу: http: // www.cdc.gov/hepatitis/hcv/pdfs/hcv_graph.pdf. По состоянию на 27 октября 2016 г.
  24. Департамент по делам ветеранов США. Количественное тестирование РНК гепатита С. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/patient/hcv/diagnosis/labtests-RNA-quantitative-testing.asp. По состоянию на 27 октября 2016 г.
  25. Европейская ассоциация изучения печени. Руководство EASL по клинической практике: лечение вирусной инфекции гепатита С. J Hepatol 2011; 55: 245–264.
  26. Пуоти С., Гуариско Р., Спилаботти Л. и др.Следует ли лечить носителей ВГС с нормальным уровнем АЛТ? Дилемма «5W». J Viral Hepat 2012; 19: 229–235.
  27. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. Роль биопсии печени при хроническом гепатите C. Гепатология 2001; 33: 196–200.
  28. AASLD – IDSA. Руководство по ВГС: рекомендации по тестированию, ведению и лечению гепатита С. Обновлено 6 июля 2016 г. Доступно на: www.hcvguidelines.org. Доступ 31 октября 2016 г.
  29. Кэри Э, Кэри В.Д.Неинвазивные тесты на заболевание печени, фиброз и цирроз: биопсия печени устарела? Cleve Clin J Med 2010; 77: 519–527.
  30. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, et al. Показатели соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов для определения стадии фиброза, связанного с гепатитом С: обновленный метаанализ. Гепатология 2011; 53: 726–736.
  31. Европейская ассоциация изучения печени; Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. Руководство EASL – ALEH по клинической практике: неинвазивные тесты для оценки тяжести заболевания печени и прогноза. J Hepatol 2015; 63: 237–264.
  32. Gara N Zhao X, Kleiner DE, et al. Несоответствие между данными транзиторной эластографии, индекса соотношения аспартатаминотрансферазы и тромбоцитов и гистологической оценки фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 303–308.
  33. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al.Транзиторная эластография на основе ультразвука для выявления фиброза печени: систематический обзор и метаанализ. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1214–2020.
  34. Майерс Р.П., Помье – Лайрарг Г., Кирш Р. и др. Возможности и диагностические возможности зонда FibroScan XL для измерения жесткости печени у пациентов с избыточным весом и ожирением. Гепатология 2012; 55: 199–208.
  35. Роки Д., Колдуэлл С., Гудман З., Нельсон Р.К., Смит А.Д. ; для Американской ассоциации по изучению заболеваний печени.Биопсия печени. Гепатология 2009; 49: 1017–1044.
  36. Себастьяни Г., Гали П., Вонг П., Кляйн МБ, Дешенес М., Майерс Р.П. Практика врачей по диагностике фиброза печени при хронических заболеваниях печени: общенациональное канадское исследование. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28: 23–30.
  37. Браво А.А., Шет С.Г., Чопра С. Биопсия печени. N Engl J Med 2001; 344: 495–500.
  38. Регев А., Берхо М., Джефферс Л.Дж. и др. Ошибка выборки и вариации результатов биопсии печени у пациентов с хронической инфекцией ВГС. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614–2618.
  39. Younossi Z, Henry L. Влияние новых антивирусных схем на исходы и состояние здоровья пациентов с хроническим гепатитом C. Dig Liver Dis 2014; 46 (Дополнение 5): S186 – S196.
  40. Рейн Д.Б., Виттенборн Дж. С., Смит Б. Д., Лиффманн Д. К., Уорд Дж. У. Рентабельность, польза для здоровья и финансовые затраты на новые противовирусные препараты для лечения вируса гепатита С. Clin Infect Dis 2015; 61: 157–168.
  41. Younossi ZM, Park H, Saab S, Ahmed A, Dieterich D, Gordon SC. Экономическая эффективность схем перорального приема ледипасвира / софосбувира у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита С генотипа 1. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 544–563.
  42. Younossi ZM, Park H, Dieterich D, Saab S, Ahmed A, Gordon SC. Оценка стоимости инноваций по сравнению со стоимостью улучшения здоровья, связанной с лечением хронического гепатита С в Соединенных Штатах: стоимость лечения с поправкой на качество. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e5048.
  43. Наджафзаде М., Андерссон К., Шранк У. и др. Экономическая эффективность новых схем лечения вируса гепатита С. Ann Intern Med 2015; 162: 407–419.
  44. Морган Р.Л., Баак Б., Смит Б.Д., Яртель А., Питаси М., Фальк-Иттер Ю. Ликвидация вирусной инфекции гепатита С и развитие гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ обсервационных исследований. Ann Intern Med 2013; 158 (5, Пет. 1): 329–337.
  45. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Связь между устойчивым вирусологическим ответом и смертностью от всех причин среди пациентов с хроническим гепатитом С и распространенным фиброзом печени. JAMA 2012; 308: 2584–2593.
  46. Boscarino JA, Lu M, Moorman AC, et al; для исследователей когортного исследования хронического гепатита (CHeCS). Предикторы плохого психического и физического состояния здоровья среди пациентов с хронической инфекцией гепатита С: когортное исследование хронического гепатита (CHeCS). Гепатология 2015; 61: 802–811.
  47. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H и др. Устойчивый вирусологический ответ и клинические исходы у пациентов с хроническим гепатитом С и развитым фиброзом. Ann Intern Med 2007; 147: 677–684.
  48. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Краткое сообщение: связь регресса цирроза с исходом при хроническом гепатите С. Ann Intern Med 2008; 149: 399–403.
  49. Макгоуэн CE, жареный MW.Препятствия на пути лечения гепатита С. Liver Int. 2012. Feb; 32 Suppl 1: 151–6.
  50. Софосбувир – Велпатасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
  51. Софосбувир – Ледипасвир. Lexi – Drugs. Lexicomp. Ривервудс, Иллинойс: Wolters Kluwer Health, Inc. Доступно по адресу: http://online.lexi.com. По состоянию на 1 октября 2016 г.
  52. Таблетки Epclusa (велпатасвир и софосбувир) [информация о назначении].Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Июнь 2016.
  53. Feld JJ, Jacobson C, Hézode T, et al. Софосбувир и велпатасвир для инфицирования 1, 2, 4, 5 и 6 генотипа ВГС. N Engl J Med . 2015; 373: 2599–2607.
  54. Харвони (ледипасвир и софосбувир) таблетки [информация о назначении]. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Октябрь 2014.
  55. Махешвари А., Рэй С., Тулуват П.Дж. Острый гепатит С. Ланцет 2008; 372: 321–332.
  56. Беренгер М., Феррелл Л., Уотсон Дж. И др. Прогрессирование фиброза, связанного с ВГС, после трансплантации печени: увеличилось в последние годы. J Hepatol 2000; 32: 673–684.
  57. Verna EC, Abdelmessih R, Salomao MA, Lefkowitch J, Moreira RK, Brown RS Jr. Холестатический гепатит C после трансплантации печени: гистологическое определение, основанное на результатах, клинические предикторы и прогноз. Liver Transpl 2013; 19: 78–88.
  58. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, et al.Раннее выявление реципиентов с прогрессирующим гистологическим рецидивом гепатита С после трансплантации печени. Гепатология 2000; 32: 1125–1130.
  59. Фабрици Ф., Мартин П., Месса П. Новое лечение гепатита С при хронической болезни почек, диализе и трансплантации. Kidney Int 2016; 89: 988–994.
  60. Лимкеткай Б. Н., Мехта С.Х., Сатклифф К.Г. и др. Связь стадии заболевания печени и противовирусной терапии с событиями, связанными с печенью, и смертью у взрослых, коинфицированных ВИЧ / ВГС. JAMA 2012; 308: 370–378.
  61. Weltman MD, Brotodihardjo A, Crewe EB, et al. Коинфекция гепатитом B и C или B, C и дельта-вирусами приводит к тяжелому хроническому заболеванию печени и плохо поддается лечению интерфероном-альфа. J Viral Hepat 1995; 2: 39–45.
  62. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает о риске реактивации гепатита B у некоторых пациентов, получающих противовирусные препараты прямого действия от гепатита C. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.Доступно по адресу: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm522932.htm. Опубликовано 4 октября 2016 г. Проверено 5 октября 2016 г.
  63. Департамент по делам ветеранов США. Гепатит С и алкоголь. Доступно по адресу: http://www.hepatitis.va.gov/provider/reviews/alcohol. asp. По состоянию на 21 ноября 2016 г.
  64. Монто А., Патель К., Бостром А. и др. Риски употребления алкоголя в зависимости от фиброза, вызванного гепатитом С. Hepatolog y 2004; 39: 826–834.
  65. Тран Т, Ан Дж, Ро Н.Клинические рекомендации АЧГ: заболевания печени и беременность. Am J Gastroenterol 2016; 111: 176–194.
  66. Центры по контролю заболеваний. Рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и хроническими заболеваниями, связанными с ВГС. MMWR Recomm Rep 1998; 47: 1–39.
  67. Ферруччи Л. М., Белл Б. П., Дхотре К. Б. и др. Дополнительная и альтернативная медицина у пациентов с хроническими заболеваниями печени. J Clin Gastroenterol 2010; 44: e40 – e45.
  68. Ахмед-Белкасем А., Аноу Н., Барботт Л. и др. Силибинин и родственные соединения являются прямыми ингибиторами РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса гепатита С. Гастроэнтерология 2010; 138: 1112–1122.