Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу). Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

Лечение диафрагмальной грыжи

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.

 

Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?

В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме. Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией. Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем   симметричную фундопликацию по А.Ф. Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)

 

Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.

У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.

 

Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)

 

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).

Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики. Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию. Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями   менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)

 

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.

Диафрагмальная грыжа

Симптомы диафрагмальной грыжи

Проявление диафрагмальных грыж обусловлено перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того, какие органы были вовлечены в патологический процесс. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Устанавливают на основании жалоб, анамнеза, осмотра и инструментальной диагностики, основными методами которой являются: компьютерная томография с использованием водорастворимого йодсодержащего препарата, полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка при помощи контрастирования йодсодержащим веществом, эзофагогастродуоденоскопия.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, эрозийный эзофагит (эрозии в пищеводе), пищевод Баррета, пептическая язва пищевода, при длительном течении которой может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, что свою очередь может привести к очень серьезным последствиям (некрозу внутренних органов).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На первом этапе совместно с гастроэнтерологом применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной активности желудочного содержимого, нормализации желудочно-кишечного тракта. Показаниями к оперативному лечению являются отсутствие эффекта от консервативного лечения и развитие осложнений. В настоящее время существуют два основных метода хирургического лечения диафрагмальной грыжи (фундопликация по Nissen, фундопликация по Toupe), которые выполняются лапароскопическим способом. Своевременно выполненная операция избавляет пациента от вынужденного постоянного приема лекарственных препаратов, отказа от приема пищи (ввиду наличия рвоты) и возможных осложнений, которыми чревата запущенная форма диафрагмальной грыжи. После перенесенной операции пациент забывает о дискомфорте и продолжает вести нормальный образ жизни.

Диафрагмальная грыжа

Что такое диафрагмальная грыжа и как она образуется?

Под грыжей обычно понимают смещение части органа в соседнюю полость. При диафрагмальной грыже происходит смещение части пищевода или желудка в грудную полость.

Диафрагма является важной мышцей, участвующей в дыхании. Она разделяет грудную и брюшную полости. Диафрагма состоит из связок и тканей, которые по тем или иным причинам (чаще всего наследственным) обладают повышенной эластичностью. Диафрагма открывается в трех местах — область пищевода, главной артерии и большой полой вены. Повышенная эластичность и частичная открытось диафрагмы являются факторами риска для появления грыжи. Иногда грыжа возникает из-за беременности, ожирения и тяжелых физических нагрузок.

Каковы симптомы диафрагмальной грыжи?

Типичными симптомами диафрагмальной грыжи являются изжога, отрыжка, боли в грудной клетке, верхней части живота, часто бывает одышка и сильное сердцебиение. Следует также обратить внимание, если вы ощущаете урчание в области грудной клетки. Следствием диафрагмальной грыжи бывает заболевание, которое называется рефлюкс-эзофагит. Оно имеет те же самые симптомы и требует серьезного наблюдения.

Какие методы диагностики существуют, чтобы выявить диафрагмальную грыжу?

После клинической беседы с гастроэнтерологом, как правило, назначается гастроскопия — эндоскопическое обследование пищевода и желудка. На сегодняшний день данное обследование является самым эффективным средством диагностики диафрагмальной грыжи. Оно является абсолютно безболезненным и не причиняет никаких неприятных ощущений, т.к. проводится под легким нарком (под седацией).

Каковы методы лечения и необходима ли операция?

В зависимости от размера грыжи назначается терапия — консервативная или оперативное вмешательство. Маленькие грыжи не являются показанием для операции. В данном случае пациенту необходимо придерживаться щадящей диеты и, при наличии жалоб, принимать препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотности желудочного сока. Не рекомендуется поднимать тяжести и заниматься тяжелой физической работой. Если диафрагмальная грыжа достигает больших размеров и пациент имеет жалобы, то ее необходимо оперировать. В частной клинике «Дёблинг» проводятся лапароскопические операции по устранению диафрагмальных грыж. Это небольшое оперативное вмешательство, которое почти всегда является мини-инвазивным. Суть операции диафрагмальной грыжи — восстановление первоначального анатомического состояния внутренних органов и закрытие образовавшегося при грыже отверстия.

Могут ли возникнуть осложнения после такой операции?

Осложнения могут возникнуть после любого оперативного вмешательства. Это встречается крайне редко, но пациент несомненно должен знать о них. Есть риск кровотечения, послеоперационных болей, инфекций, тромбозов, тошнота, потеря аппетита, поносы, запоры и др. Обычно такая операция переносится довольно легко, и симптомы заболевания после операции пропадают.

Как долго длится восстановительный период после операции?

В больнице пациент проводит обычно 3 дня, после выписки необходимо придерживаться диеты и избегать тяжелых нагрузок примерно 4 — 6 недель.

Вы также можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике

Диафрагмальные грыжи в плановой торакальной хирургии

Среди неопухолевых заболеваний грыжи диафрагмы различного этиопатогенеза являются наиболее распространенным патологическим процессом этого органа. Они могут возникать в результате недоразвития диафрагмы, ее травматического повреждения, а также из-за различного рода воспалительных и дегенеративных изменений. Диафрагмальные грыжи (ДГ) представляют собой неоднородную группу заболеваний, и различные их виды могут существенно отличаться друг от друга по клиническим проявлениям и способам лечения. Ситуация усугубляется еще и за счет того факта, что лечением этих больных занимаются врачи различных специальностей. Разнообразные размеры и локализация грыжевых ворот, а также симптомы ущемления выпавших органов приводят к самым различным вариантам течения заболевания ― от бессимптомных форм до выраженной клинической картины. Единого мнения в отношении диагностических алгоритмов, а также сроков и способа хирургического лечения ДГ в настоящее время нет. В последние годы в литературе появляются работы, посвященные как первичному устранению дефекта диафрагмы, так и использованию различных синтетических и биологических материалов. Дискуссионными остаются вопрос показаний к аллопластике диафрагмы и преимущества того или иного материала.

Цель нашего исследования ― на основании изучения результатов хирургического лечения пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы и посттравматическими ДГ уточнить показания к различным вариантам операций.

Материал и методы

В период с 1963 по 2016 г. были пролечены 36 пациентов с Д.Г. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет и в среднем составил 47,4 года. Большинство (83%) пациентов оперировали в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Женщин было 23 (63,9%), мужчин ― 13 (36,1%).

У 27 (75%) больных диагностировали грыжи слабых зон диафрагмы, у 9 (25%) ― посттравматические грыжи. В последних случаях грыжи диагностировали в отдаленном периоде после травмы. Среди грыж слабых зон диафрагмы преобладали грыжи Морганьи ― 12 (33,3%), грыжи Ларрея и Богдалека встречались реже ― у 9 (25%) и 6 (16,7%) пациентов соответственно (см. таблицу). Вид диафрагмальной грыжи и ее локализация (n=36)

Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 (62,5%) пациентов возникла после автотравмы, кататравмы ― у 2 (25) больных и проникающего колото-резаного ранения у 1 (12,5%) больного. При этом диагноз длительное время не был установлен. Так, у 8 (88,9%) из 9 пациентов грыжу выявили только спустя несколько лет, а у 1 пострадавшего после проникающего ранения грудной клетки ― даже через 20 лет.

Достаточно часто ДГ протекали без симптомов. Так, у 9 (25%) пациентов заболевание диагностировали только по наличию патологической тени в проекции диафрагмы и средостения при проведении диспансеризации, при профилактическом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы и ПДГ были схожи. Наиболее часто пациенты ― 14 (38,9%) человек ― жаловались на одышку различной степени выраженности. Реже отмечались умеренная боль и ощущение тяжести в соответствующей половине грудной клетки ― у 10 (27,8%), а также неприятные ощущения в области сердца ― у 7 (19,4%), кашель ― у 6 (16,7%) пациентов. Диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка, отмечены только у 2 (5,6%) больных с посттравматическими грыжами левого купола диафрагмы.

Как правило, физикальное обследование пациентов было малоинформативным. Основным методом диагностики заболеваний диафрагмы остается лучевой, что касается и выявления ее грыж. На рентгенограмме органов грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу ― при грыжах Богдалека и проекции купола диафрагмы ― при посттравматических грыжах. С появлением высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) последняя стала методом выбора, и ее выполнили всем пациентам. Это позволило исключить онкологические заболевания диафрагмы и средостения, а также подтвердить наличие диафрагмального дефекта и уточнить характер грыжевого содержимого. В качестве дополнительного метода пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее в ряде случаев визуализировать печень и петли кишок, переместившихся через дефект диафрагмы в грудную клетку.

Диагноз ДГ установили до операции у 26 (72,2%) больных. У 9 (25%) пациентов, не имеющих жалоб и оперированных до появления КТ (в нашем исследовании ― до 1980 г.), диагноз установили только после торакотомии. Основу диагностики у последних больных составляло стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно диагностировать Д.Г. При этом показанием к оперативному лечению при грыжах слабых зон диафрагмы служили большой размер грыжи с компрессионным синдромом и наличие клинических проявлений заболевания.

У большинства (32) больных в качестве оперативного доступа использовали торакотомию. Лишь у 2 пациентов с грыжами Морганьи использовали лапаротомию, а 1 больному с грыжей Ларрея операцию произвели через стернотомный доступ. Применение сетчатого эндопротеза для укрепления диафрагмы потребовалось 2 пациентам.

Торакотомный доступ выполняли в шестом или седьмом межреберье. При парастернальных грыжах в переднем кардиодиафрагмальном углу обнаруживали грыжевой мешок. Последний вскрывали, и его содержимое перемещали обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекали, а пластику диафрагмы осуществляли первичным швом. Край диафрагмы подшивали к надкостнице реберной дуги. При грыжах Богдалека через дефект диафрагмы во всех случаях пролабировала забрюшинная клетчатка. При этом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось. Клетчатку частично резецировали, после чего освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой.

При посттравматических грыжах в плевральной полости выявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхних отделов живота. После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали в анатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефект диафрагмы устранили первичным швом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы ― пролен 0−0) на атравматической игле. В 2 случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см³, использовали полипропиленовую сетку.

Операции по поводу ДГ в условиях специализированного отделения достаточно безопасны. Все оперированные больные были выписаны. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (11,1%) пациентов, в том числе у 2 человек, которым использовали синтетический сетчатый эндопротез. У этих больных в ближайшие сутки после удаления дренажей диагностировали скопление жидкости на стороне операции, что потребовало пункции с хорошим окончательным эффектом.

Отдаленные результаты изучили путем анкетирования. Учитывая, что период исследования охватывает значительный период времени, отдаленный результат удалось проследить у 15 пациентов в сроки от 6 мес до 17 лет. У всех пациентов, которые до операции предъявляли жалобы на одышку, в отдаленном периоде отмечено значимое уменьшение ее степени. Каких-либо других жалоб, согласно анкетированию, у больных не было. При контрольном рентгенологическом обследовании ни у одного пациента рецидива ДГ не отмечено.

Операции на диафрагме в структуре хирургических болезней делают относительно редко. Число подобных пациентов остается небольшим, за исключением больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В литературе имеется множество классификаций Д.Г. Однако в клинической практике, на наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, предложенной Б.В. Петровским, где все ДГ делят на 2 больших класса: травматические и нетравматические [3]. В свою очередь нетравматические ДГ разделяют на врожденные ДГ, грыжи слабых зон диафрагмы и атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (см. рис. 1). Рис. 1. Слабые места диафрагмы. 1 ― грудино-реберный треугольник; 2 ― пояснично-реберный треугольник.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее часто встречающейся ДГ у взрослых. Выделение этих грыж в отдельную группу оправдано особенностями диагностики и тактики лечения. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому вопросу посвящено большое число соответствующих исследований. Грыжи слабых анатомических зон диафрагмы и посттравматические дефекты являются наиболее часто встречающимся заболеванием диафрагмы в практике торакального хирурга.

Эмбриональное недоразвитие мышечной части диафрагмы приводит к формированию слабого места, а провоцирующие факторы, повышающие внутрибрюшное давление, способствуют развитию грыжевого мешка [6, 18, 25, 38, 39, 63]. Наиболее актуальные из них ― повышенная физическая нагрузка, ожирение, беременность. Нарушение формирования передней части плевроперитонеальной мембраны приводит к формированию дефекта в костостернальном треугольнике (см. рис. 2). Рис. 2. Схема формирования парастернальной диафрагмальной грыжи (схема).

Впервые грыжу этой локализации описал G. Morgagni в 1761 г. [52]. В литературе можно встретить различные названия ДГ данного типа. Некоторые авторы присваивают им имя Ларрея, другие используют для правосторонних грыж термин «грыжа Морганьи», а для левосторонних ― «грыжа Ларрея». Также применяют такие термины, как «субкостостернальная грыжа», «ретрокостоксифоидальная грыжа», «ретростернальная грыжа», «парастернальная грыжа» или просто «передняя диафрагмальная грыжа» [58]. Передние Д.Г. ― наиболее редкий тип, составляющий лишь около 3% от общей численности пациентов с подобными заболеваниями. T. Comer и O. Clagett описали всего 54 (3%) случая грыж данной локализации в серии из 1750 пациентов с ДГ, обобщив опыт клиники Майо (США) [19]. Аналогичные данные получил и S. Harrington, который сообщил о 14 среди 534 пациентов [33]. Около 90% передних ДГ локализуются справа, у 8% больных носят двусторонний характер, и только 2% ДГ ― левосторонние. Среди наших пациентов передняя ДГ отмечалась у 21 человека, что составило самую многочисленную группу. Среди них дефект диафрагмы располагался справа у 12 больных, у 9 ― слева. Двустороннее поражение не наблюдалось. M. Aghajanzadeh [7], соглашаясь с большим числом авторов [35, 42, 60, 63, 73], отмечает более высокую заболеваемость у женщин и лиц с избыточной массой тела. В отличие от грыж Богдалека, грыжи Морганьи и Ларрея, как правило, являются истинными и имеют грыжевой мешок, содержимым которого могут быть большой сальник, толстая кишка или желудок [73]. У всех наших пациентов грыжи данной локализации носили истинный характер, а наиболее часто в грыжевом мешке обнаруживали большой сальник. У большинства пациентов жалоб не было, и заболевание обнаружили лишь при рутинном рентгенологическом исследовании [73]. С другой стороны, J. Horton [35], проанализировав 298 случаев грыж Морганьи и Ларрея, упоминавшихся в литературе с 1951 по 2006 г., отмечал, что только в 28% ДГ были действительно бессимптомны, остальные же пациенты имели клинические проявления, из которых наиболее частыми являлись респираторные симптомы. Принимая во внимание редкость грыж данной локализации и трудность диагностики, достаточно проблематично выделить преобладающий симптом или группу симптомов. Передние Д.Г. могут сопровождаться неспецифичными симптомами: дискомфортом в эпигастральной области, давящей болью за грудиной, тошнотой, запорами и др. [7, 13, 37]. Эти положения также подтверждены собственными данными. У 6 (28,6%) пациентов клинических проявлений заболевания не было, а у 15 (71,4%) диагностировали различные неспецифические респираторные симптомы. Редко у больных могут возникать симптомы, связанные с ущемлением содержимого грыжевого мешка, кишечной непроходимостью, а также перфорацией полого органа [38, 44]. Эти случаи требуют экстренных оперативных вмешательств, а их предоперационная диагностика затруднена. Подобных пациентов в плановой торакальной хирургии мы не наблюдали.

Входными воротами при грыжах заднего отдела диафрагмы является щелевидный пристеночный дефект в пояснично-реберном отделе. В 1848 г. V. Bochdalek сообщил о 2 больных с врожденной ДГ, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике [16]. С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы принято называть грыжами Богдалека. У взрослых пациентов грыжи этой локализации диагностируют крайне редко, и они, как правило, являются случайными находками в силу более частого бессимптомного течения. Среди 6 пациентов с грыжами Богдалека, наблюдаемых нами, 3 (50%) не имели жалоб. Оценить истинную распространенность грыж Богдалека среди взрослого населения проблематично. Так, M. Mullins [53], основываясь на большом ретроспективном исследовании более чем 13 тыс. КТ, указывает на распространенность этого заболевания в 0,17%. Другие исследования с использованием МСКТ демонстрируют более высокую частоту в пределах 6―12% [8, 76]. В 70―80% грыжи Богдалека встречаются слева из-за раннего закрытия правого плевроперитонеального канала и протективного действия печени. В то же время M. Mullins [53] наблюдал правосторонние заднелатеральные грыжи в 68%, а двусторонние ― в 14%. Дефект может иметь различные размеры, и чем меньше дефект, тем лучше бывает выражен мышечный валик из остатков диафрагмы по ее реберному краю. Обычно валик хорошо выражен у заднего края реберной дуги и исчезает в боковой ее части. Грыжевой мешок обычно отсутствует, и органы брюшной полости непосредственно проникают в плевральную полость [17]. В редких случаях (15―20%) они могут быть отделены от легкого остатками париетальной плевры или брюшины (переходная форма грыжи). Мы наблюдали 2 пациентов с правосторонней локализацией грыжи Богдалека и 4 ― с левосторонней. При этом все грыжи были ложными (т.е. не имели грыжевого мешка). Чаще всего в плевральную полость смещаются селезенка, большой сальник, толстая и тонкая кишка, реже, обычно при больших дефектах, ― желудок и часть левой доли печени. В литературе описаны случаи расположения в грыжевом мешке почки, аппендикса [20]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Богдалека обычно больших размеров, и дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства возникают уже в первые часы после рождения, у взрослых она чаще протекает бессимптомно [46]. O. Temizöz [76] указывает на преобладание бессимптомного течения заболевания у лиц женского пола. В ряде случаев возникают гастроинтестинальные симптомы, связанные прежде всего с ущемлением и нарушением проходимости органа, попавшего в грыжевой мешок. Реже диагностируют респираторные симптомы [12, 31, 45, 75]. Характерно, что эти проявления заболевания могут быть преходящими, а содержимое грыжевого мешка периодически самостоятельно вправляться в брюшную полость [57].

Основу инструментального обследования при грыжах слабых зон диафрагмы составляют лучевые методы ― рентгенография, КТ, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют уточнить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также состав грыжевого содержимого и состояние переместившихся органов. Главным признаком как истинной, так и ложной ДГ, определяемым всеми лучевыми методами, служит появление в грудной полости патологического образования. Структура тени зависит от содержимого грыжи, в которой может оказаться практически любой орган брюшной полости. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости могут обнаруживать петли кишок, содержащие газ, раздутый газом желудок или однородную тень паренхиматозного органа. Рентгенологическая картина может иметь непостоянный характер, что связано с изменением положения и величины газовых пузырей, количества грыжевого содержимого. С целью уточнения содержимого грыжи полезны рентгеноконтрастные методы. Контрастирование желудка и кишечника позволяет определить в составе грыжи полый орган, внутривенная урография ― почку, а сцинтиграфия ― печень или селезенку. Когда же в состав грыжи входит только сальник, то тень образования однородная, и приходится ее дифференцировать от других патологических образований средостения. В этом случае более информативны КТ и МРТ, позволяющие более детально оценить структуру образования.

ПДГ возникают в результате перемещения органов брюшной полости в грудную клетку через дефект диафрагмы, образовавшийся в результате различного рода повреждений. Травмы грудной клетки и живота сопровождаются повреждением диафрагмы в 0,5―30%. До 40―62% случаев повреждения диафрагмы в остром периоде травмы остаются незамеченными [1, 2, 5, 68].

R. Sennertus в 1541 г. [65] впервые описал ПДГ при аутопсии пациента с проникающим ранением, нанесенным с целью суицида. Несколько позже Ambroise Pare [30] подробно описал это заболевание по результатам аутопсии французского солдата, погибшего от ущемленной ДГ через 8 мес после ранения. Первое успешное устранение ПДГ принадлежит Riolfi, который в 1886 г. ликвидировал дефект диафрагмы с проникшим в плевральную полость большим сальником [34]. Чаще повреждения диафрагмы возникают при закрытых травмах, связанных с падением с высоты или со сдавлением, а также при проникающих ранениях [27]. По данным разных авторов, повреждения диафрагмы диагностируются у 1―5% с закрытой травмой пострадавших в ДТП и у 10―15% с проникающими ранениями грудной клетки [22, 29, 47, 70]. Из 9 пациентов с посттравматическими грыжами, наблюдаемых нами, у 6 была предшествующая автотравма, у 2 ― падение с высоты, и у 1 больного заболевание возникло после проникающего колото-резаного ранения. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой живота в условиях отсутствия гемодинамических нарушений, а также недостаточность и несвоевременность диагностики в остром периоде приводят к отсроченному обнаружению повреждений диафрагмы в 30―50% случаев [22]. Согласно другой гипотезе, поздняя диагностика повреждений диафрагмы обусловлена тем, что травмированная диафрагмальная мышца может сохранять свою барьерную функцию, и посттравматическая грыжа развивается лишь некоторое время спустя [27, 72].

Посттравматическая послеоперационная диафрагмальная грыжа является редким осложнением в торакальной и абдоминальной хирургии. Развитие данного вида грыжи может быть обусловлено неадекватным устранением дефекта диафрагмы после резекции или нераспознанным ее повреждением в ходе операции. В литературе описаны примеры посттравматической послеоперационной диафрагмальной грыжи после эзофагэктомии, гастрэктомии, лапароскопической холецистэктомии, нефрэктомии, лобэктомии и др. [10, 21, 62, 74]. Можно встретить и казуистические случаи спонтанного повреждения диафрагмы, повлекшие за собой развитие ДГ.

ПДГ слева встречаются в 3 раза чаще, чем справа, вследствие большей уязвимости левого купола диафрагмы к травме и отсутствия протективного действия печени [61]. G. Voeller предположил, что по этим же причинам правосторонние посттравматические грыжи чаще остаются нераспознанными [78]. По данным других авторов, частота правосторонних и левосторонних посттравматических грыж примерно одинакова, что подтверждается результатами аутопсий [61, 64]. Эти же авторы полагают, что более тяжелые травмы связаны с повреждением правого купола диафрагмы, и не все пациенты доживают до момента диагностики [61, 64]. При проникающих колото-резаных ранениях повреждение диафрагмы обычно носит левосторонний характер в силу того, что наносящий травму человек чаще является правшой, в то время как при огнестрельных ранениях число правосторонних и левосторонних повреждений примерно одинаково. Реже встречаются двусторонние посттравматические грыжи [4]. Таких пациентов мы не наблюдали. Обычно при ПДГ нет грыжевого мешка, и они могут быть отнесены к «ложным грыжам». Развитие истинной ДГ возможно при повреждении только плевры и мышечного слоя диафрагмы, что происходит крайне редко. В этом случае неповрежденная брюшина с течением времени растягивается и образует грыжевой мешок. Как правило, при этом сращения между грыжевым мешком и его содержимым не выражены.

Повреждение диафрагмы может быть установлено как в момент травмы, так и многие годы и даже десятилетия спустя. Так, G. Shreck и соавт. [70] описали случай диагностики ПДГ спустя 20 лет после травмы, а S. Singh и соавт. [71] ― и вовсе через 50 лет. Чаще диагноз устанавливается в течение первых 3 лет после травмы [66]. У наших пациентов ПДГ диагностировали в течение 4 лет после травмы за исключением 1 пациента с предшествующим ранением грудной клетки, у которого ДГ обнаружена спустя 20 лет. В обзоре 980 пациентам с повреждениями диафрагмы, приведенном R. Shah и соавт. [68], диагноз установили до операции в 43,5%, во время операции ― в 41,3% и в отдаленном периоде ― в 14,6%.

Размеры дефекта диафрагмы при ПДГ разнятся в зависимости от механизма повреждения и могут варьировать от небольшого отверстия до широкого дефекта, занимающего практически весь купол диафрагмы. При закрытых повреждениях дефект может располагаться в любом отделе диафрагмы, в том числе в области ее прикрепления; при этом размер дефекта, как правило, превышает 10 см. При проникающих ранениях дефект диафрагмы чаще не превышает 2 см. С течением времени из-за внутрибрюшного давления и постепенного растяжения небольшие дефекты могут увеличиваться в размерах. Грыжевой дефект, как правило, имеет округлую или щелевидную форму с рубцовыми краями, напоминающими фиброзное кольцо. Довольно часто, особенно в случае длительно существующих грыж, имеются сращения краев дефекта с прилежащими органами.

Повреждение ствола или крупных ветвей диафрагмального нерва приводит к параличу всей или части диафрагмы и, в дальнейшем, к развитию дистрофических изменений мышцы, что проявляется ее истончением и потерей функции.

В 1974 г. O. Grimes [29] выделил 3 периода в клиническом течении ПДГ: острый, латентный и обструктивный. Острый период непосредственно связан с моментом травмы и продолжается вплоть до формирования диафрагмального дефекта. В латентном периоде происходит постепенное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Обструктивный период характеризуется появлением клинических симптомов непроходимости и ишемии органов, вышедших через дефект диафрагмы.

Клинические проявления ПДГ весьма разнообразны и зачастую являются следствием сердечно-легочных или желудочно-кишечных нарушений. Длительное время ДГ могут протекать бессимптомно, а клинические проявления присоединяются лишь через несколько лет или в случае развития осложнений [5]. Возникающие симптомы напрямую зависят от органа, который выходит через грыжевой дефект. Зависимость клинических проявлений от степени наполнения желудочно-кишечного тракта также имеет важное диагностическое значение. В случае развития ущемленной ПДГ в нижних отделах грудной клетки или верхних отделах живота возникает резкая боль, к которой может присоединиться картина кишечной непроходимости и дисфагии в случае ущемления желудка и кишечника.

Стандартная рентгенография грудной клетки является начальным методом диагностики внутригрудных повреждений. Однако ее чувствительность при ПДГ составляет 46% при левосторонней локализации и лишь 17% при локализации справа [26]. Асимметрия куполов диафрагмы, изменение высоты стояния и характера контура диафрагмы являются первыми признаками повреждения диафрагмы, а появление полого органа выше уровня диафрагмы или обнаружение назогастральной трубки в желудке, расположенном в плевральной полости, и вовсе подтверждают диагноз. Несмотря на недостаточную чувствительность рентгенографии в остром периоде травмы, в случае с диагностикой ПДГ в отдаленном периоде чувствительность этого метода может достигать 100% [69].

МСКТ позволяет повысить чувствительность рентгенологического метода до 61―90% [14]. По данным K. Killeen и соавт. [40], чувствительность МСКТ в остром периоде травмы составила 78% при травмах левого купола диафрагмы и 50% в случае правосторонних повреждений. В то время как при рентгенографическом исследовании могут отсутствовать специфические изменения, КТ позволяет непосредственно визуализировать дефект диафрагмы, его расположение и размеры, а также детализировать органы, вышедшие в плевральную полость. A. Desir и B. Ghaye [23] описали 19 различных симптомов, определяемых при К.Т. Несмотря на все разнообразие рентгенологических признаков, авторами подчеркивается, что ни один из них по отдельности не может служить основанием для установления диагноза ДГ, и лишь тщательный анализ каждого из выявляемых симптомов может привести к точной диагностике.

МРТ также может быть использована для установления диагноза ПДГ. Неоспоримым преимуществом этого метода является высокое контрастное разрешение, которое позволяет дифференцировать диафрагму от прилежащих структур. Это особенно полезно в спорных случаях и при правосторонней локализации грыжи.

УЗИ не является методом выбора. Однако иногда оно позволяет визуализировать флотирующий лоскут поврежденной диафрагмы, а также пролабирующую через дефект диафрагмы в плевральную полость печень при правосторонней локализации.

До настоящего времени спорным остается вопрос тактики ведения пациентов с Д.Г. При ПДГ высокий уровень развития таких грозных осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость, диктует необходимость хирургического лечения в случае как симптомного, так и бессимптомного течения [7, 49, 77]. Сообщения об осложненном течении грыж слабых анатомических зон диафрагмы крайне редки, чего нельзя сказать о посттравматических. КТ высокого разрешения позволяет достоверно установить диагноз до операции у большинства больных. Вопрос необходимости оперативного лечения при отсутствии каких-либо клинических проявлений рядом авторов подвергается сомнению [12, 17]. Показания к операции в этих случаях представляются абсолютными при больших размерах грыжи и наличии клинических проявлений.

Существует разница в оценках относительно преимуществ того или иного хирургического доступа при коррекции грыж слабых анатомических зон диафрагмы. Ряд авторов предпочитают трансторакальный [9, 19, 39, 46, 67] или трансабдоминальный [6, 15, 51, 59, 79] доступ, другие отстаивают эндоскопические вмешательства [24, 36, 60]. Трансабдоминальный доступ предпочтителен для большинства хирургов. Лапаротомия в отличие от трансторакального доступа позволяет осмотреть обе стороны диафрагмы. Так, G. Bentley и J. Lister [59] описали случай повторного оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости после ранее выполненного торакотомного доступа. После лапаротомии они обнаружили двусторонний дефект диафрагмы с ущемлением кишки на противоположной стороне от торакотомии. Для тех пациентов, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости, трансторакальный доступ выглядит предпочтительней. Однако в случае подозрения на ущемление полого органа трансабдоминальный доступ обеспечивает лучшие условия для выполнения всех этапов операции, в том числе резекции некротизированного участка кишки или желудка [79]. Некоторые авторы связывают лапаротомный доступ с ростом послеоперационной летальности, что легко объяснимо большим числом ургентных случаев грыж Морганьи, подвергшихся коррекции этим доступом [35]. Y. Karamustafaoglu [38] предлагает использование альтернативного лапаротомного субкостального доступа. При этом он отмечает, что данный доступ обладает всеми преимуществами традиционной верхнесрединной лапаротомии.

С момента первого упоминания G. Kuster и соавт. [43] лапароскопического доступа большим числом хирургов накоплен опыт его использования. Предоставляя аналогичный обзор, лапароскопический доступ обладает всеми преимуществами малотравматичного вмешательства в виде уменьшения болевого синдрома, снижения частоты раневых осложнений, ранней реабилитации пациентов. Кроме того, лапароскопия может быть использована с диагностической целью при неуточненном диагнозе и наличии неспецифических гастроинтестинальных симптомов.

Грыжевой мешок, как правило, имеет плотные сращения с окружающими тканями, а его объем значительно превышает размеры диафрагмального дефекта. Поэтому разделение сращений и выделение диафрагмального дефекта зачастую представляет собой нелегкую задачу. Сторонники трансторакального доступа сходятся во мнении, что он позволяет более тщательно и безопасно выделить грыжевой мешок, особенно у пациентов с избыточной массой тела. D. Kilic [39] подчеркивает, что трансторакальный доступ обеспечивает полный контроль при выделении грыжевого мешка, особенно из перикардиальных сращений, разделение которых может привести к катастрофическому результату. В случае не уточненного до операции диагноза трансторакальный доступ также является предпочтительным, особенно при подозрении на грыжу внутригрудной локализации. В нашем исследовании диагноз до операции не был установлен у 9 (25%) пациентов, и они были оперированы с подозрением на новообразование средостения. Большинство из них оперировали в период отсутствия МСКТ.

В последнее время стало появляться все больше публикаций об удачном опыте торакоскопической коррекции. По мнению S. Nakashima [55], торакоскопический доступ должен рассматриваться как приоритетный, так как при минимальной травматичности он обеспечивает безопасное выполнение всех этапов операции. При этом возможны затруднения с погружением органов брюшной полости в анатомическую позицию при гигантских дефектах. Торакотомия и трансабдоминальные доступы могут рассматриваться в качестве дополнительных в случае необходимости. В литературе описаны примеры использования субксифоидального доступа в дополнение к торакоскопическому по аналогии со способом, предложенным T. Mineo и соавт. [48] при двустороннем метастатическом поражении легких. V. Ambrogi [9], обобщая 20-летний опыт использования трансторакального доступа, указывает на использование в последние годы торакоскопического доступа с ручной поддержкой из трансксифоидального доступа.

Однако наряду с неоспоримыми преимуществами трансторакальный доступ имеет ряд недостатков. Необходимость однолегочной вентиляции, дренирования плевральной полости, а также невозможность ревизии диафрагмы с противоположной стороны не позволяют отнести этот доступ в разряд универсальных.

Кроме традиционных трансабдоминального и трансторакального доступов в литературе можно встретить единичные упоминания и других доступов. F. Paris и соавт. [59] впервые предложили использовать субксифоидальный доступ, который позволяет выделить грыжевой мешок без вскрытия брюшной и плевральной полостей, а в случае необходимости может быть расширен до торакотомии. На возможность использования трансстернального доступа указал I. Nenekidis [56], описывая симультанное устранение грыжи Морганьи у пациента со стенозом аортального клапана. K. Moghissi [50] предложил абдоминомедиастинальный доступ, включающий верхнесрединную лапаротомию и нижнесрединную стернотомию. При этом автор подчеркивает, что таким образом может быть расширен лапаротомный доступ в случае больших размеров грыжевого мешка и его расположения с обеих сторон диафрагмы. Однако широкого распространения в клинической практике данные доступы не получили и используются лишь в исключительных случаях.

При длительно существующих ПДГ многие авторы сходятся во мнении, что торакотомный доступ является предпочтительным из-за удобства выделения органов брюшной полости из плевральных сращений, что зачастую бывает затруднительным из абдоминального доступа, особенно справа. Вместе с тем вопрос выбора оптимального доступа в этой ситуации остается открытым. Сопоставление торакального и абдоминального доступов в ретроспективном анализе J. Murray [54] не показало каких-либо значимых преимуществ того или иного варианта. Автор указывает на возможность эффективного и безопасного устранения ПДГ через лапаротомию. Реже прибегают к комбинированному доступу. Описаны примеры успешного использования лапароскопического и торакоскопического доступов, а также их комбинации.

Остается открытым вопрос о необходимости резекции грыжевого мешка при истинных грыжах. Сторонники выполнения этого этапа операции полагают, что тем самым снижается риск развития резидуальных кист и рецидива заболевания [44]. Однако известно, что разделение сращений грыжевого мешка с окружающими структурами и его резекция могут потенциально привести к массивному пневмомедиастинуму, повреждению легкого или перикарда. Описаны случаи фатального пневмоперикарда, возникшего в результате резекции грыжевого мешка [11]. Развитие же резидуальных кист происходит не всегда, на что указывает исследование, в котором отмечена редукция грыжевого мешка при КТ грудной клетки на 30-е сутки после операции [53].

В отличие от выбора оперативного доступа взгляды на способ устранения дефекта диафрагмы менее противоречивы. Как правило, диафрагмальный дефект слабой зоны имеет щелевидную форму и небольшие размеры, а его устранение возможно простым ушиванием, что подтверждается большим числом работ [7, 38, 39, 73]. При ПДГ дефект диафрагмы также удается устранить первичным швом, даже при больших размерах. С этой целью используется как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Тип используемого шовного материала рядом авторов рассматривается как один из факторов возможного развития рецидива грыжи. Однако число работ, посвященных лечению рецидива ПДГ, крайне мало. Так, в обоих случаях рецидивов, описанных в исследовании W. Hanna и соавт. [32], первичное устранение дефекта проводилось рассасывающимся материалом, в то время как при использовании нерассасывающихся нитей авторы указывают на отсутствие рецидивов. M. Kitada и соавт. [41] описали аналогичный случай рецидива ПДГ после ее первичного устранения с использованием рассасывающегося шовного материала. Мы рекомендуем применять нерассасывающийся материал. Некоторые авторы отмечают, что дефекты более 20―30 см³ нуждаются в устранении с применением укрепляющих материалов [53]. С этой целью могут быть использованы различные синтетические материалы, такие как полипропилен (Marlex), политетрафторэтилен (Gore-Tex), полиэтилентерефталат (Dacron). Также описаны случаи применения биологических материалов ― бычьего или свиного ксеноперикарда, различных мышечных и фасциальных лоскутов [41]. Каждый из этих материалов обладает рядом индивидуальных преимуществ и недостатков. R. Gonzalez [28], сравнив использование рассасывающихся и нерассасывающихся эндопротезов, указывает на то, что рассасывающийся материал обеспечивает более надежное и естественное укрепление тканей с меньшей воспалительной реакцией. Однако стоит отметить, что в литературе отсутствуют ретроспективные и проспективные исследования, посвященные той или иной технике устранения диафрагмального дефекта, а большинство работ представлены единичным случаем или небольшими сериями пациентов. В целом использование укрепляющих материалов сопряжено с риском их дислокации и более высоким уровнем инфекционных осложнений [60]. Однако единого мнения в отношении способа устранения дефекта и используемого для этого материала нет.

Таким образом, в плановой торакальной хирургии большая часть операций на диафрагме выполняется по поводу грыж слабых анатомических зон диафрагмы

Диафрагмальная грыжа лечение в Израиле, стоимость и отзывы в Ассуте

Диафрагмальная грыжаДиафрагмальная грыжа, лечение в Израиле в медицинском центре ASSUTA Express Medical: лучшие врачи, инновационная аппаратура, цены без посредников.

Диафрагмальная грыжа – патология диафрагмы, вследствие которой органы, локализованные в брюшинном пространстве, попадают в грудную клетку. Заболевание характеризуется болями в груди. Согласно статистике, данная патология встречается в 10% случаев диагностирования всех видов грыж. Диафрагмальная грыжа, лечение которой проводит гастроэнтеролог и хирург, требует ранней диагностики, чтобы избежать тяжелых последствий.

Наибольшую угрозу здоровью и жизни человека представляют диафрагмальные грыжи больших размеров, через отверстия которых внутренние органы из брюшины могут попадать в грудную клетку. Данная патология приводит к нарушению функционирования многих органов и систем, сопровождается тяжелой клинической картиной. Различают следующие виды грыж диафрагмы:

• Скользящего типа – наиболее распространенный вид патологии, связанный со слабостью сфинктера пищевода. При наличии данной грыжи часть желудка способна мигрировать в грудную полость и беспрепятственно возвращаться обратно. Вследствие таких «передвижений» желудка, этот тип грыжевого образования получил свое название «скользящий».
• Параэзофагеального типа – размещается в левой части, сам мешок грыжи закрывается брюшиной, именно в ней начинают происходить патологические процессы. Попадая в отверстие в диафрагме, часть желудка остается там. Со временем такая патология может привести к нарушению работы внутренних органов, развивается кишечная непроходимость, защемляются нервы.

План лечения бесплатно

Методы лечения диафрагмальной грыжи в Израиле

Лечение грыжи в клиниках Израиля проводится на новейшем медицинском оборудовании и высококвалифицированными врачами, что способствует проведению операций с минимальными рисками осложнений. Диафрагмальную грыжу лечат лапароскопическим малоинвазивным методом. Исключение – осложнения с ярко выраженной симптоматикой, представляющие собой угрозу здоровью и жизни человека, в таких случаях проводится открытая хирургическая операция.

Лапароскопия в лечении диафрагмальной грыжи подразумевает прокол брюшной стенки в нескольких местах для введения специального прибора, оснащенного на конце камерой, и хирургических инструментов. Цель лапароскопии – восстановить диафрагмальную целостность и вернуть на место внутренние органы, которые были смещены через отверстие. Плюс малоинвазивного метода лечения диафрагмальной грыжи, проводимой в израильских клиниках, заключается в безопасности метода, отсутствии рисков осложнений, нет необходимости в продолжительном нахождении пациента в стационаре.

Лечение грыжи в клиниках Израиля проводится на новейшем медицинском оборудовании и высококвалифицированными врачами, что способствует проведению операций с минимальными рисками осложнений. Диафрагмальную грыжу лечат лапароскопическим малоинвазивным методом. Исключение – осложнения с ярко выраженной симптоматикой, представляющие собой угрозу здоровью и жизни человека, в таких случаях проводится открытая хирургическая операция.

Причины возникновения и симптомы диафрагмальной грыжи

Диафрагма – это мышца, служащая перегородкой между брюшной полостью и грудной клеткой, принимает участие в дыхательном акте, увеличивает грудину в объеме, чтобы на вдохе легкие могли полноценно расправиться. Причины развития грыжи диафрагмы следующие:

• недоразвитость развития диафрагмы во время формирования плода в утробе матери
• травмы грудной клетки
• повышенное внутрибрюшное давление (возникает по причине частых запоров, при многоплодном зачатии, частой родовой деятельности)
• заболевания желудочно-кишечного тракта (язва, эзофагит, панкреатит)
• возраст пациента от 60 лет и старше

Существует вероятность генетической наследственности грыжи диафрагмы. Приобретенное заболевание возникает, преимущественно, по причине сильных повреждений грудной клетки.

Степень выраженности симптоматической картины зависит от стадии развития заболевания, размера грыжи и наличия сопутствующих заболеваний. Клинические признаки патологии следующие:

• болевой синдром в грудине, возникающий, в основном, после еды
• проблемы с дыханием
• гипоксия (кислородное голодание)
• сердечная недостаточность
• нарушение кровообращения
• дискомфорт в грудной клетке
• изжога
• неприятное дыхание
• нарушение стула (частые запоры)

Признаки диафрагмальной грыжи у маленьких детей такие:

• частое срыгивание
• синий цвет кожи
• раздражительность, плаксивость
• нарушение сна

Лучшие врачи- Общие хирурги Израиля

Методы диагностики диафрагмальной грыжи в Израиле

Диафрагмальная грыжа требует немедленной диагностики и проведения хирургической операции. Только ранняя диагностика поможет вовремя обнаружить заболевание на ранних стадиях его развития, провести соответствующее лечение и избежать тяжелых осложнений. В израильских клиниках применяются такие методы диагностики:

УЗИ

В том числе и плода в утробе матери, если существует риск развития внутриутробной грыжи

Визуализационные методы исследования

Рентген с контрастом, магнитно-резонансная томография, КТ.

Индивидуальный план диагностики

Как приехать к нам на лечение в Израиль

1

Подать заявку на сайте или связаться с нами любым удобным для Вас способом

Подать заявку

2

Медицинский координатор свяжется с Вами для сбора анамнеза и уточнения деталей приезда

3

Врач клиники составит для вас индивидуальную медицинскую программу

4

Координатор сообщает стоимость лечения в клинике и помогаем с заказом билетов и арендой апартаментов

5

Высылаем приглашение из клиники «Ассута» и расписание прохождения консультаций и процедур

Обзорная экскурсия по ТЕЛЬ-АВИВУВ подарок

Отзывы о лечении в клинике ассута

Виталий С.

Пациент:Виталий С.

Возраст:59

Страна:Россия

С начала приезда и до конца нашего лечения нас сопровождали добрые и отзывчивые люди. Во время всех процедур нас сопровождали и отвечали на все вопросы и пожелания.

Мы благодарны за успешное лечение.

Всем счастья и всех благ.

С уважением, Виталий Середов

10. 09. 2017Светлана

Пациент:Светлана

Возраст:45

Страна:Россия

Всё прошло очень хорошо, замечательное сопровождение и волшебник доктор Лаксман.

Всем огромная благодарность за содействие и теплый прием.

Спасибо!!!

17. 03. 2018

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Клиника 29

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. 

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Симптомы

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает в следствии рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже ПОД изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью.
Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается с забросом пищи в пищевод и. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения. 

фактов о диафрагмальной грыже | CDC

Диафрагмальная грыжа — это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме.

Что такое диафрагмальная грыжа?

Диафрагмальная грыжа — это врожденный дефект, при котором имеется отверстие в диафрагме (большой мышце, отделяющей грудную клетку от брюшной полости). Органы в брюшной полости (например, кишечник, желудок и печень) могут двигаться через отверстие в диафрагме вверх, в грудную клетку ребенка. Когда орган проталкивается через отверстие, это называется грыжей.Диафрагмальная грыжа может препятствовать полному развитию легких ребенка, вызывая затруднения дыхания у ребенка при рождении.

Сколько детей рождается с диафрагмальной грыжей?

По оценкам исследователей, в США примерно 1 из 3600 детей рождается с диафрагмальной грыжей. ¹ Около половины всех новорожденных с диафрагмальной грыжей также имеют другие заболевания, включая врожденные дефекты головного мозга, сердца и кишечника. ²

Причины и факторы риска

Хотя причины диафрагмальной грыжи у большинства младенцев неизвестны, исследователи полагают, что некоторые случаи диафрагмальной грыжи могут быть вызваны аномалиями в генах ребенка.

Понимание факторов, которые чаще встречаются у младенцев с врожденным дефектом, поможет нам больше узнать о причинах. CDC финансирует Центры исследования и профилактики врожденных дефектов, которые участвуют в крупных исследованиях, таких как Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов (NBDPS; 1997-2011 гг.) И Исследование врожденных дефектов для оценки воздействия беременных (BD-STEPS; началось с родов) в 2014 г.), чтобы понять причины и риски врожденных дефектов, таких как диафрагмальная грыжа.

Если вы беременны или собираетесь забеременеть, поговорите со своим врачом о способах повышения ваших шансов на рождение здорового ребенка.

Диагностика

Во время беременности проводятся скрининговые тесты для выявления врожденных дефектов и других состояний. Врачи обычно могут диагностировать диафрагмальную грыжу еще до рождения ребенка. Врачи используют ультразвук, чтобы сделать снимок диафрагмы и легких для поиска аномалий.

В некоторых случаях УЗИ при беременности не выявляют диафрагмальную грыжу.Однако после рождения ребенка врачи могут диагностировать заболевание, заметив, что у ребенка проблемы с дыханием. Рентген грудной клетки может показать, что органы, обычно находящиеся в брюшной полости, находятся в груди, а легкие выглядят меньше, чем обычно, или смещены в сторону.

Ведение и лечение

Операция необходима для восстановления диафрагмальной грыжи вскоре после рождения ребенка. После операции ребенку потребуется постоянная помощь, чтобы дышать, пока легкие не восстановятся и не расширятся.

Список литературы

1. Май, CT, Isenburg JL, Canfield MA, Meyer RE, Correa A, Alverson CJ, Lupo PJ, Riehle ‐ Colarusso T, Cho SJ, Aggarwal D, Kirby RS.Национальные популяционные оценки основных врожденных дефектов, 2010–2014 гг. Исследование врожденных пороков. 2019; 111 (18): 1420-1435.
2. Pober BR, Russell MK, Ackerman KG. Обзор врожденной диафрагмальной грыжи. 1 февраля 2006 г. [Обновлено 16 марта 2010 г.]. В: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Редакторы. GeneReviews® [Интернет]. Сиэтл (Вашингтон): Вашингтонский университет, Сиэтл; 1993-2016 гг. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1359/external icon

Изображения являются общественным достоянием и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав.В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Изображения являются общественным достоянием и, следовательно, свободны от каких-либо ограничений авторских прав. В порядке любезности мы просим, ​​чтобы поставщик контента (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр по врожденным порокам и нарушениям развития) был указан и уведомлен о любом публичном или частном использовании этого изображения.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) | Детская больница Филадельфии

При CDH отверстие в диафрагме позволяет органам брюшной полости перемещаться в грудную клетку во время развития плода. Там они могут переполнять сердце и легкие и препятствовать нормальному росту легких. © CHOP / CFDT Врожденная диафрагмальная грыжа (ВГД) возникает, когда диафрагма, мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной полости, не может закрыться во время внутриутробного развития. Это отверстие позволяет содержимому брюшной полости (желудка, кишечника и / или печени) перемещаться в грудную клетку, влияя на рост и развитие легких.Легкие будут меньше, чем ожидалось (гипоплазия легких), и будут иметь менее развитые кровеносные сосуды. Это вызывает повышенное кровяное давление в легких (легочная гипертензия).

CDH — одна из наиболее распространенных серьезных врожденных аномалий, встречающаяся у 1 из каждых 2,500–3,000 живорождений. CDH может возникать слева или справа, а редко — с обеих сторон. Новорожденным с CDH потребуется немедленная помощь при родах, поэтому важен ранний и точный диагноз.

Причина CDH неизвестна.Обычно CDH является изолированной находкой, хотя может возникать вместе с сердечным заболеванием или генетической аномалией, которая может привести к дополнительным осложнениям.

Левая CDH показывает печень (выделено) и грыжу кишечника в грудную клетку плода. © CHOP / CFDT CHOP участвует в активных исследовательских проектах, стремясь лучше понять ассоциации и причины CDH. Генетические исследователи используют новаторские методы, чтобы попытаться найти потенциальную генетическую этиологию CDH.Выявление генетической причины (-ов) CDH позволит нашим врачам лучше управлять семьями с пострадавшим ребенком и консультировать их.

CDH обычно выявляется при обычном пренатальном УЗИ. Сонограф может заметить желудок, кишечник или печень в груди вашего ребенка там, где должны быть легкие. Сердце ребенка также может быть оттеснено в сторону дополнительными органами в груди.

Пренатальное ультразвуковое исследование, показывающее, что CDH следует дополнительно обследовать в центре плода с большим объемом.

Если вы выберете Центр диагностики и лечения плода при Детской больнице Филадельфии (CHOP), вы сначала поговорите со знающим координатором фетальной терапии или консультантом по генетическим вопросам, который ответит на ваши вопросы и назначит всестороннюю однодневную оценку. Более 1609 пациентов с CDH были направлены в нашу команду, опыт, который дает нам уникальные возможности для оценки и лечения диагноза вашего ребенка.

Наша команда преданных своему делу специалистов по визуализации использует самые передовые методы пренатальной визуализации и самые современные технологии для сбора подробной информации о диагнозе вашего ребенка.

Эти специализированные тесты помогают нам определить, какая сторона диафрагмы поражена CDH (левая, правая или обе), какие органы находятся в грудной клетке (желудок, кишечник и / или печень), а также измерить легкие. как можно повлиять на ребенка после рождения.

Определение степени тяжести CDH перед родами

Эта сверхбыстрая МРТ плода подтверждает грыжу печени в груди. Самый надежный прогноз тяжести CDH — это расположение печени.Когда печень находится вверху грудной клетки, наблюдается более выраженная гипоплазия легких (маленькие легкие). Степень гипоплазии легких можно предсказать по измерениям, полученным во время УЗИ плода и МРТ.

• Отношение площади легких к окружности головы (LHR)
• Отношение площади легких к окружности головы соответствует ожидаемому (LHR O / E)
• Общий объем легких соответствует ожидаемому (MRI O / E)

Хотя эти расчеты дают оценку объема (размера) развивающихся легких, они не могут предсказать степень легочной гипертензии, которая влияет на то, насколько хорошо легкие будут работать после рождения. (Для врачей: диагностический прибор CDH)

Левая CDH или правая CDH: в чем разница?

Приблизительно у 83% детей с ХДГ имеется дефект левой диафрагмы. Левосторонняя CDH допускает возможность перемещения желудка, кишечника, а иногда и печени (грыжи) в грудную клетку ребенка.

Остальные 17% детей с ХДГ имеют дефект правой части диафрагмы. Правосторонняя CDH почти всегда позволяет печени перемещаться в грудную клетку.

Чтобы поставить точный диагноз, важно посетить центр терапии плода с многопрофильной командой, имеющей опыт в оценке беременностей, затронутых CDH. Это важный шаг в определении доступных вариантов лечения и обеспечении наилучших результатов для вашего ребенка.

После завершения всех исследований наша команда под руководством специалиста по медицине матери и плода и детского хирурга, имеющих опыт ведения беременных, затронутых CDH, встречается с вами и вашей семьей.Вместе мы изучаем изображения и результаты тестов, обсуждаем диагноз, объясняем варианты лечения и возможные результаты и отвечаем на любые ваши вопросы.

Обычно вас будут осматривать каждые четыре недели для последующего наблюдения до более поздних сроков беременности, когда вас чаще будут осматривать акушерская бригада, имеющая опыт ведения беременных, затронутых CDH, и возглавляемая специалистом по медицине матери и плода. Во время последующего ультразвукового исследования будут обновлены измерения легких, будет внимательно наблюдаться рост вашего ребенка и будет измеряться количество околоплодных вод вокруг ребенка.Еженедельное тестирование начинается в 34 недели для тщательного наблюдения за благополучием плода.

В настоящее время переселение необходимо, если вы живете более чем в часе езды от нашего центра. Вам нужно будет переехать раньше, если вы перенесете дородовое вмешательство, если вокруг вашего ребенка образуется излишняя жидкость (многоводие) или если есть признаки преждевременных родов. Это гарантирует, что вы будете поблизости в случае, если роды начнутся или будут указаны раньше, чем ожидалось. Наши социальные работники помогут согласовать варианты жилья с учетом потребностей вашей семьи.

Посмотрите видео, чтобы проследить путь одной семьи от пренатальной диагностики CDH до выписки домой и узнать больше о том, почему так важно обращаться за помощью в опытный центр CDH.

Фетоскопическая эндолюминальная окклюзия трахеи (FETO) — это операция на плоде, которая может улучшить результаты у детей с тяжелыми случаями CDH.

В тяжелых случаях CDH может привести к серьезным заболеваниям и смерти при рождении. Для этих младенцев лечение до рождения может позволить легким достаточно вырасти до рождения, чтобы эти дети могли выжить и развиваться.Ваш врач по материнско-фетальной медицине и детский хирург обсудят с вами этот вариант лечения во время вашего обследования, чтобы определить, подходит ли он для вашего ребенка.

Здоровье ребенка, рожденного с CDH, может неожиданно измениться, поэтому крайне важно рожать в больнице, где будет оказана послеродовая помощь и где все аспекты специализированной помощи будут немедленно доступны в одном месте.

С CDH вы можете рассчитывать на роды на сроке 38–39 недель.Большинство детей с CDH рождаются естественным путем, если нет акушерских показаний для кесарева сечения. Медицинская бригада матери и плода обсудит с вами варианты родов. Вы будете рожать ребенка в специальном семейном отделении CHOP Garbose Family Special Delivery Unit (SDU), специально разработанном для того, чтобы мать и ребенок находились вместе в одной больнице и избежать транспортировки хрупких младенцев.

Во время родов о вашем ребенке заботятся в соседней палате, где бригада стабилизации новорожденных и новорожденных и хирургическая бригада новорожденных, включая неонатологов, медсестер передового хирургического профиля, неонатальных и хирургов, неонатальных хирургических медсестер и респираторных терапевтов, ждут стабилизации Ваш ребенок.

Вашему ребенку немедленно наденут дыхательную трубку и подключат к вентилятору (дыхательному аппарату). У них также будет трубка, помещенная в нос (NG) или рот (OG) в желудок, чтобы поддерживать его в сжатом состоянии, чтобы у легких было место для расширения во время дыхания. Ребенку будут лечить с помощью «мягкой вентиляции», которая представляет собой специализированную технику оказания поддержки дыханию младенцам с CDH.

В кровеносные сосуды пуповины ребенку также будут вставлены специальные линии для контроля различных уровней в крови и обеспечения жидкости и лекарств.При необходимости в руки или ноги ребенка будут помещены дополнительные внутривенные линии. Как только состояние ребенка стабилизируется, бригада доставит его к вам, прежде чем доставить в отделение интенсивной терапии новорожденных / младенцев (N / IICU) для дальнейшего ухода.

Родители — важная часть команды ребенка. У вас будет круглосуточный доступ к вашему ребенку во время его пребывания в N / IICU, и мы максимально поощряем ваше присутствие и взаимодействие с ним.

Для детей, рожденных с CDH, каждая мелочь имеет значение и может повлиять на результат.Важно, чтобы ваш ребенок лечился командой, имеющей опыт ухода за детьми с CDH.

В CHOP мы ежегодно наблюдаем почти 50 детей с CDH — больше, чем кто-либо в США. Наша бригада неонатальных хирургов — единственная бригада такого рода в мире, которая работает вместе с 2004 года. разработан нашей опытной многопрофильной командой.

Помимо хирургического вмешательства, лечение CDH вашего ребенка может включать специальное оборудование, такое как осцилляторный вентилятор, аппарат искусственного кровообращения (ЭКМО) или оксид азота.Даже если они не нуждаются в этих возможностях, важно, чтобы они имели немедленный доступ, когда это необходимо.

БЕЗ ИОИТ для младенцев с CDH

Ваш ребенок будет помещен в N / IICU, где первоначальная цель — сохранить ребенка как можно более стабильным. Свет будет приглушен; шум и манипуляции будут сведены к минимуму, чтобы оптимизировать работу маленьких легких ребенка, которые сильно реагируют на стимуляцию из-за связанной с ним легочной гипертензии.

Если ребенок плохо реагирует на первоначальную вентиляцию, режим вентиляции можно изменить на высокочастотную колебательную вентиляцию (HFOV), которая обеспечивает вдох и давление иначе, чем обычный вентилятор.

ЭКМО

Если ребенок нестабилен, он может перейти на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

ECMO позволяет легким отдыхать, в то время как машина берет на себя функцию сердца и легких, доставляя кислород ребенку и удаляя углекислый газ, отходы дыхания.

Центр ЭКМО при CHOP был назначен центром передового опыта Организацией экстракорпоральной жизнеобеспечения с 2008 года. С момента открытия в 1990 году у нас было более 1500 случаев ЭКМО, и мы оказали помощь почти 250 детям с CDH.

Врожденная герниопластика диафрагмальной грыжи

Хирургическое лечение CDH после родов зависит от индивидуального прогресса вашего ребенка в дни после рождения.

Многопрофильная бригада под руководством детского хирурга и неонатолога определит сроки восстановления дефекта диафрагмы. По нашему опыту, лучше подождать, пока легкие не проявят меньшее сопротивление из-за легочной гипертензии и ребенок не перейдет из ЭКМО. Наша опытная команда использует различные лекарства и ингаляционную терапию для улучшения этого процесса.

Младенцы с CDH чрезвычайно чувствительны к шуму и движениям, поэтому хирургическое восстановление CDH часто выполняется в N / IICU. Когда наступает время ремонта, хирургическая бригада превращает прикроватную тумбочку вашего ребенка в операционную. Это избавляет ребенка от дополнительного стресса, связанного с транспортировкой.

Вашему ребенку будет сделана общая анестезия, и он будет находиться под наблюдением детского анестезиолога. Разрез делается чуть ниже грудной клетки ребенка, грудные органы направляются обратно в брюшную полость, а отверстие в диафрагме зашивается.Пространство, созданное в груди, позволяет легким продолжать расти.

Для младенцев с большими дефектами или полностью лишенными диафрагмы отверстие закрывают пластырем GORE-TEX® или мышечным лоскутом. По мере роста вашего ребенка врачи будут регулярно контролировать состояние пластыря, чтобы убедиться, что он не поврежден.

Хирургическое лечение врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ)

• Осторожно вернув печень, желудок и кишечник на место, хирурги восстанавливают отверстие в диафрагме, наложив швы для сшивания мышц.

• Часто пластырь Gore-Tex используется для закрытия больших отверстий.

1 из 1

Восстановление после операции CDH

Ваш ребенок оправится после операции и начнет процесс отлучения от аппарата ИВЛ. Когда ребенок будет готов, постепенно начнется кормление грудным молоком или смесью через трубку NG или OG. После удаления дыхательной трубки логопед и консультант по грудному вскармливанию будут работать с вашим ребенком, чтобы начать кормление через рот.

Продолжительность пребывания вашего ребенка в больнице от рождения до выписки в значительной степени зависит от тяжести CDH вашего ребенка и его реакции на лечение. Когда младенцы получают комплексную медицинскую помощь, социальные работники и психологи помогают членам семьи пережить все взлеты и падения.

Как только ваш ребенок будет выписан домой, мы назначим ему дальнейшее наблюдение в рамках нашей Программы легочной гипоплазии (PHP). Ваш ребенок встретится с несколькими специалистами в одном месте, чтобы контролировать и лечить любые потребности, связанные с CDH.Узнайте больше о долгосрочном уходе, предоставляемом нашей командой PHP.

Долгосрочное наблюдение группы экспертов важно для обеспечения наилучшего клинического ухода за вашим ребенком. Уникальная программа по лечению легочной гипоплазии (PHP) Детской больницы Филадельфии обеспечивает комплексное междисциплинарное наблюдение за детьми с хронической гипоплазией легких. Команда состоит из врачей общей хирургии, развивающей педиатрии, пульмонологии, кардиологии, психологии, диетологии, аудиологии, социальных служб и других по мере необходимости.

PHP отслеживает почти 600 детей с CDH в школьном возрасте. Первоначальное наблюдение со стороны PHP будет организовано, когда ваш ребенок будет находиться в N / IICU. Назначения составлены с учетом потребностей вашего ребенка, но обычно назначаются в 6 месяцев, 12 месяцев, 2 года, 4,5 года и 6 лет, а затем каждые 2 года по мере необходимости. Запись на прием рассчитана на посещение нескольких специалистов за один день.

CHOP стремится к всесторонней оценке на протяжении всей жизни вашего ребенка, чтобы мы могли постоянно улучшать уход и понимать долгосрочные результаты.

Большинство детей с CDH, за которыми ухаживает CHOP, достигают ожидаемых этапов роста и развития к детскому саду. Некоторым детям потребуется постоянная поддержка через PHP для оптимизации результатов. Наша команда готова помочь вам на каждом этапе пути.

Врожденная диафрагмальная грыжа: MedlinePlus Genetics

Врожденная диафрагмальная грыжа имеет множество различных причин. У 10-15% пострадавших это состояние проявляется в виде расстройства, поражающего многие системы организма, которое называется синдромом.Синдром Доннаи-Барроу, синдром Фринса и мозаичный синдром Паллистера-Киллиана — это одни из нескольких синдромов, при которых может возникнуть врожденная диафрагмальная грыжа. Некоторые из этих синдромов вызваны изменениями в отдельных генах, а другие — хромосомными аномалиями, которые влияют на несколько генов.

Около 25 процентов людей с врожденной диафрагмальной грыжей, не связанной с известным синдромом, также имеют аномалии одной или нескольких основных систем организма. Пораженные системы организма могут включать сердце, мозг, скелет, кишечник, гениталии, почки или глаза.У этих людей множественные аномалии, вероятно, являются результатом общего основного нарушения в развитии, которое затрагивает более чем одну область тела, но конкретный механизм, ответственный за это нарушение, неясен.

Приблизительно от 50 до 60 процентов случаев врожденных диафрагмальных грыж являются изолированными, что означает, что у пораженных людей нет других серьезных пороков развития.

Более 80 процентов людей с врожденной диафрагмальной грыжей не имеют известного генетического синдрома или хромосомных аномалий.В этих случаях причина состояния неизвестна. Исследователи изучают изменения в нескольких генах, участвующих в развитии диафрагмы, как возможные причины врожденной диафрагмальной грыжи. Некоторые из этих генов являются факторами транскрипции, которые предоставляют инструкции по созданию белков, которые помогают контролировать активность определенных генов (экспрессию генов). Другие предоставляют инструкции по созданию белков, участвующих в структуре клеток или перемещении (миграции) клеток в эмбрионе. Факторы окружающей среды, влияющие на развитие до рождения, также могут увеличивать риск врожденной диафрагмальной грыжи, но эти факторы окружающей среды не были идентифицированы.

Диафрагмальные грыжи | Отделение хирургии Колумбийского университета

Что такое диафрагмальные грыжи?

Диафрагмальные грыжи возникают при слабости или раскрытии диафрагмы, листовой мышцы, которая расположена под легкими и обычно отделяет грудную полость (где находятся легкие и сердце) от брюшной полости. Если в диафрагме есть отверстие, содержимое брюшной полости — таких органов, как желудок, кишечник, селезенка или печень — может прорваться через отверстие и появиться в грудной полости, что требует неотложной хирургической помощи.

Диафрагмальные грыжи часто называют в честь их местоположения. Грыжа Морганьи расположена ближе к передней части, где толстая кишка или сальник наиболее подвержены риску продвижения через грыжу в грудную полость. В случае грыжи Бохдалека, расположенной ближе к спине, почка подвергается большему риску.

Каковы причины диафрагмальных грыж?

Как правило, диафрагмальные грыжи возникают при рождении как порок развития, но могут возникнуть во взрослом возрасте из-за травмы или травмы.Врожденные диафрагмальные грыжи связаны с генетическими заболеваниями, такими как врожденные пороки сердца и синдром Дауна.

Каковы симптомы диафрагмальной грыжи?

Некоторые диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно. Когда симптомы действительно возникают, они включают:

• Затрудненное дыхание
• Учащенное дыхание
• Гоночный пульс
• Пониженный аппетит

Как диагностировать диафрагмальные грыжи?

Диафрагмальные грыжи можно увидеть на обычных изображениях, таких как рентген, ультразвук, МРТ и компьютерная томография.Тесты, измеряющие газы крови, помогают дополнительно оценить, насколько хорошо функционируют легкие.

Как лечить диафрагмальную грыжу?

Хирургическое лечение грыжи является наиболее распространенным методом лечения, при котором грыжа закрывается швами для восстановления целостности диафрагмы и предотвращения попадания органов брюшной полости в грудную полость.

Следующие шаги

Если вам нужна помощь по поводу диафрагмы, мы готовы помочь. Позвоните по телефону (212) 305-3408 для существующих пациентов, (212) 304-7535 для новых пациентов или запросите онлайн-запись, чтобы начать работу сегодня.

Сопутствующие услуги

Связанные темы

Диафрагмальные грыжи: основы практики, анатомия, патофизиология

Irish MS, Holm BA, Glick PL. Врожденная диафрагмальная грыжа. Исторический обзор. Клин Перинатол . 1996 г., 23 (4): 625-53. [Медлайн].

Ladd WE, Gross RE. Врожденная диафрагмальная грыжа. N Engl J Med . 1940. 223: 917-25.

KOOP CE, JOHNSON J.Трансторакальная пластика диафрагмальной грыжи у младенцев. Энн Сург . 1952 Декабрь 136 (6): 1007-11. [Медлайн].

Иритани И. Экспериментальное исследование эмбриогенеза врожденной диафрагмальной грыжи. Анат Эмбриол (Берл) . 1984. 169 (2): 133-9. [Медлайн].

Гупта В.С., Хартинг MT. Врожденная легочная гипертензия, связанная с диафрагмальной грыжей. Семин Перинатол . 2019 30 июля 151167. [Medline].

Койвусало А.И., Пакаринен М.П., ​​Линдаль Х.Г., Ринтала Р.Дж.Кумулятивная частота значительного гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с врожденной диафрагмальной грыжей — систематическое клиническое, pH-метрическое и эндоскопическое катамнестическое исследование. Дж. Педиатр Хирургия . 2008 Февраль 43 (2): 279-82. [Медлайн].

Glick PL, Pohlson EC, Resta R, Payne C, Mosbarger H, Luthy DA и др. Альфа-фетопротеин материнской сыворотки является маркером аномалий плода в детской хирургии. Дж. Педиатр Хирургия . 1988, 23 января (1, часть 2): 16-20. [Медлайн].

Janssen DJ, Tibboel D, Carnielli VP, van Emmen E, Luijendijk IH, Darcos Wattimena JL, et al. Размер пула сурфактанта фосфатидилхолина у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей, требующей ЭКМО. Дж. Педиатр . 2003 Март 142 (3): 247-52. [Медлайн].

Лотце А., Найт Г. Р., Андерсон К. Д., Халл В. М., Уитсетт Дж. А., О’Доннелл Р. М. и др. Терапия сурфактантом (берактантом) у младенцев с врожденной диафрагмальной грыжей на ЭКМО: свидетельство стойкого дефицита сурфактанта. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 29 марта (3): 407-12. [Медлайн].

Торфс С.П., Карри С.Дж., Бейтсон Т.Ф., Оноре Л.Х. Популяционное исследование врожденной диафрагмальной грыжи. Тератология . 1992 Декабрь 46 (6): 555-65. [Медлайн].

Michikawa T, Yamazaki S, Sekiyama M, Kuroda T., Nakayama SF, Isobe T, et al. Потребление матери витамина А во время беременности было обратно пропорционально связано с врожденной диафрагмальной грыжей: японское исследование окружающей среды и детей. Br J Nutr . 2019 2. 1-18 сентября. [Медлайн].

Shanmugam H, Brunelli L, Botto LD, Krikov S, Feldkamp ML. Эпидемиология и прогноз врожденной диафрагмальной грыжи: популяционное когортное исследование в Юте. Врожденные дефекты Res . 2017 г. 1. 109 (18): 1451-1459. [Медлайн].

Кларк Р. Х., Хардин В. Д. мл., Хиршль Р. Б., Яксич Т., Лалли К. П., Лангхэм М. Р. мл. И др. Текущее хирургическое лечение врожденной диафрагмальной грыжи: отчет Исследовательской группы по врожденной диафрагмальной грыже. Дж. Педиатр Хирургия . 1998 июл.33 (7): 1004-9. [Медлайн].

Downard CD, Jaksic T, Garza JJ, Dzakovic A, Nemes L, Jennings RW и др. Анализ повышения выживаемости при врожденной диафрагмальной грыже. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 май. 38 (5): 729-32. [Медлайн].

Дариэль А., Розе Дж. К., Пилокет Х., Подевин Г., Французская исследовательская группа CDH. Влияние профилактической фундопликации на выживаемость без нарушения роста левой врожденной диафрагмальной грыжи, требующей пластыря. Дж. Педиатр . 2010 Октябрь 157 (4): 688-90, 690.e1. [Медлайн].

Кавахара Х., Окуяма Х., Нос К., Накаи Х., Йонеда А., Кубота А. и др. Физиологическая и клиническая характеристика гастроэзофагеального рефлюкса после пластики врожденной диафрагмальной грыжи. Дж. Педиатр Хирургия . 2010 декабрь 45 (12): 2346-50. [Медлайн].

Фриск В., Якобсон Л.С., Унгер С., Трахсел Д., О’Брайен К. Долгосрочные исходы нервного развития у выживших врожденных диафрагмальных грыж, не получавших экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Дж. Педиатр Хирургия . 2011 июл. 46 (7): 1309-18. [Медлайн].

Тонкс А., Уайлдс М., Сомерсет Д.А., Дент К., Абхьянкар А., Багчи И. и др. Врожденные пороки развития диафрагмы: результаты Регистра врожденных аномалий Вест-Мидлендс с 1995 по 2000 год. Prenat Diagn . 2004 24 августа (8): 596-604. [Медлайн].

Кипфмюллер Ф., Шредер Л., Мелаку Т., Гейпель А., Берг С., Гембрух У. и др. Прогнозирование ЭКМО и смертности новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей с использованием шкалы SNAP-II. Клин Падиатр . 2019 30 сентября. [Medline].

Fauza DO, Wilson JM. Врожденная диафрагмальная грыжа и связанные с ней аномалии: частота возникновения, идентификация и влияние на прогноз. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 29 августа (8): 1113-7. [Медлайн].

Танака Т., Инамура Н., Исии Р., Каятани Ф., Йонеда А., Тазуке Ю. и др. Оценка диастолической функции с использованием деформации диастолической стенки (DWS) до и после радикальной операции по поводу врожденной диафрагмальной грыжи. Педиатр Хирург Инт . 2015 31 октября (10): 905-10. [Медлайн].

Britto IS, Sananes N, Olutoye OO, Cass DL, Sangi-Haghpeykar H, Lee TC и др. Стандартизация сонографических измерений отношения легких к голове при изолированной врожденной диафрагмальной грыже: влияние на воспроизводимость и эффективность для прогнозирования результатов. Дж. Ультразвуковое лечение . 2015 окт. 34 (10): 1721-7. [Медлайн].

Usui N, Kitano Y, Okuyama H, Saito M, Morikawa N, Takayasu H и др.Надежность соотношения поперечной площади легкого и грудной клетки как прогностический параметр у плодов с врожденной диафрагмальной грыжей. Педиатр Хирург Инт . 2011, 27 января (1): 39-45. [Медлайн].

Kido S, Hidaka N, Sato Y, Fujita Y, Miyoshi K, Nagata K и др. Повторная оценка соотношения поперечной площади легких и грудной клетки непосредственно перед рождением для прогнозирования послеродовых краткосрочных исходов у плодов с изолированной левосторонней врожденной диафрагмальной грыжей: анализ единого центра. Congenit Anom (Киото) . 2018 май. 58 (3): 87-92. [Медлайн].

Bagolan P, Casaccia G, Crescenzi F, Nahom A, Trucchi A, Giorlandino C. Влияние текущего протокола лечения на исход врожденной диафрагмальной грыжи высокого риска. Дж. Педиатр Хирургия . 2004 г., 39 (3): 313-8; обсуждение 313-8. [Медлайн].

Шахматы пр. Влияние щадящей вентиляции на выживаемость при врожденной диафрагмальной грыже. Педиатрия .2004 г., 113 (4): 917. [Медлайн].

Reyes C, Chang LK, Waffarn F, Mir H, Warden MJ, Sills J. Отсроченное восстановление врожденной диафрагмальной грыжи с ранней высокочастотной колебательной вентиляцией во время предоперационной стабилизации. Дж. Педиатр Хирургия . 1998 июл. 33 (7): 1010-4; обсуждение 1014-6. [Медлайн].

Ng GY, Дерри К., Марстон Л., Чоудхури М., Холмс К., Калверт С.А. Уменьшение количества повреждений легких, вызванных вентилятором, улучшает исход при врожденной диафрагмальной грыже? Педиатр Хирург Инт . 2008 24 февраля (2): 145-50. [Медлайн].

Bos AP, Tibboel D, Hazebroek FW, Molenaar JC, Lachmann B, Gommers D. Заместительная терапия сурфактантом при врожденной диафрагмальной грыже высокого риска. Ланцет . 1991 16 ноября. 338 (8777): 1279. [Медлайн].

Glick PL, Leach CL, Besner GE, Egan EA, Morin FC, Malanowska-Kantoch A, et al. Патофизиология врожденной диафрагмальной грыжи. III: Экзогенная сурфактантная терапия для новорожденных из группы высокого риска с CDH. Дж. Педиатр Хирургия . 1992, 27 июля (7): 866-9. [Медлайн].

Colby CE, Lally KP, Hintz SR, Lally PA, Tibboel D, Moya FR и др. Заместительная сурфактантная терапия на ЭКМО не улучшает исход у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей. Дж. Педиатр Хирургия . 2004 ноябрь 39 (11): 1632-7. [Медлайн].

Karamanoukian HL, O’Toole SJ, Glick PL. «Современные» стратегии ведения плода и новорожденного с врожденной диафрагмальной грыжей. Дж Перинатол . 1996 март-апрель. 16 (2 пт 2 вс): S40-7. [Медлайн].

Scaife ER, Johnson DG, Meyers RL, Johnson SM, Matlak ME. Расщепленный мышечный лоскут брюшной стенки — простой способ без использования сетки для лечения большой диафрагмальной грыжи. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Декабрь 38 (12): 1748-51. [Медлайн].

Окадзаки Т., Хасэгава С., Урушихара Н., Фукумото К., Огура К., Минато С. и др. Лоскут фасции Тольдта: новый метод лечения больших диафрагмальных грыж. Педиатр Хирург Инт . 2005 21 января (1): 64-7. [Медлайн].

Масумото К., Нагата К., Сузаки Р., Уэсуги Т., Такахаши Ю., Тагучи Т. Эффективность восстановления диафрагмы с использованием лоскута брюшной мышцы у пациентов с рецидивирующей врожденной диафрагмальной грыжей. Дж. Педиатр Хирургия . 2007 декабрь 42 (12): 2007-11. [Медлайн].

Окадзаки Т., Окавада М., Исии Дж., Кога Х., Мияно Г., Дои Т. и др. Интраоперационная вентиляция при торакоскопической пластике неонатальной врожденной диафрагмальной грыжи. Педиатр Хирург Инт . 2017 Октябрь 33 (10): 1097-1101. [Медлайн].

Gander JW, Fisher JC, Gross ER, Reichstein AR, Cowles RA, Aspelund G, et al. Раннее рецидивирование врожденной диафрагмальной грыжи чаще после торакоскопической пластики, чем после открытой пластики: единичное институциональное исследование. Дж. Педиатр Хирургия . 2011 июл. 46 (7): 1303-8. [Медлайн].

Окадзаки Т., Нисимура К., Такахаши Т., Сёдзи Х., Симидзу Т., Танака Т. и др. Показания к торакоскопической пластике врожденной диафрагмальной грыжи у новорожденных. Педиатр Хирург Инт . 2011 27 января (1): 35-8. [Медлайн].

Теруи К., Нагата К., Ито М., Ямото М., Сираиси М., Тагучи Т. и др. Хирургические подходы при неонатальной врожденной диафрагмальной грыже: систематический обзор и метаанализ. Педиатр Хирург Инт . 2015 31 октября (10): 891-7. [Медлайн].

Тайсон А.Ф., Сола Р. мл., Арнольд М. Р., Коспер Г. Х., Шульман А. М.. Сравнение торакоскопической и открытой пластики врожденной диафрагмальной грыжи: обзор одного третичного центра. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2017 27 ноября (11): 1209-1216. [Медлайн].

Wilson JM, Bower LK, Lund DP. Эволюция техники пластики врожденных диафрагмальных грыж на ЭКМО. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 29 августа (8): 1109-12. [Медлайн].

Гривелл Р.М., Андерсен К., Додд Дж. М.. Пренатальные вмешательства при врожденной диафрагмальной грыже для улучшения результатов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 27 ноя.CD008925. [Медлайн].

Seravalli V, Jelin EB, Miller JL, Tekes A, Vricella L, Baschat AA. Фетоскопическая окклюзия трахеи для лечения неизолированной врожденной диафрагмальной грыжи. Пренат Диагностика . 2017 окт.37 (10): 1046-1049. [Медлайн].

Лалли К.П., Баголан П., Хози С., Лалли П.А., Стюарт М., Коттен С.М. и др. Кортикостероиды для плода с врожденной диафрагмальной грыжей: можем ли мы показать пользу ?. Дж. Педиатр Хирургия .2006 апр. 41 (4): 668-74; обсуждение 668-74. [Медлайн].

Beurskens LW, Tibboel D, Lindemans J, Duvekot JJ, Cohen-Overbeek TE, Veenma DC, et al. Ретиноловый статус новорожденных связан с врожденной диафрагмальной грыжей. Педиатрия . 2010 Октябрь 126 (4): 712-20. [Медлайн].

Major D, Cadenas M, Fournier L, Leclerc S, Lefebvre M, Cloutier R. Статус ретинола новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей. Педиатр Хирург Инт . 1998 13 октября (8): 547-9. [Медлайн].

Льюис Н.А., Холм Б.А., Россман Дж., Шварц Д., Глик П.Л. Позднее введение дородового витамина А способствует структурному созреванию легких и улучшает вентиляцию в модели врожденной диафрагмальной грыжи ягненка. Педиатр Хирург Инт . 2011 27 февраля (2): 119-24. [Медлайн].

Льюис Н.А., Холм Б.А., Шварц Д., Соколовски Дж., Россман Дж., Глик П.Л. Антенатальный прием витамина А снижает повреждение легких, вызванное вентиляцией, на модели врожденной диафрагмальной грыжи ягненка. Азиатский J Surg . 2006 июл.29 (3): 193-7. [Медлайн].

Бабюк Р.П., Тебо Б., Грир Дж. Снижение частоты возникновения диафрагмальной грыжи, вызванной нитрофеном, благодаря витамину А и ретиноевой кислоте. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol . 2004 г., май. 286 (5): L970-3. [Медлайн].

St Peter SD, Valusek PA, Tsao K, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ, Snyder CL. Осложнения со стороны брюшной полости, связанные с типом пластики врожденной диафрагмальной грыжи. J Surg Res . 2007 15 июня. 140 (2): 234-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Канадская врожденная диафрагмальная грыжа, коллаборативная, Пулигандла П.С., Скарсгард Э.Д., Оффринга М., Адатиа I, Бэрд Р. Диагностика и лечение врожденной диафрагмальной грыжи: руководство по клинической практике. CMAJ . 2018 29 января. 190 (4): E103-E112. [Медлайн]. [Полный текст].

Врожденная диафрагмальная грыжа | Johns Hopkins Medicine

Что такое врожденная диафрагмальная грыжа?

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВГД) возникает, когда есть отверстие в диафрагме, которая представляет собой тонкий слой мышцы, отделяющий грудную клетку от брюшной полости.Когда этот промежуток образуется во время развития плода в утробе матери, кишечник, желудок или даже печень могут перейти в грудную полость. Наличие этих органов брюшной полости в груди ограничивает пространство для легких и может привести к респираторным осложнениям. Поскольку CDH заставляет легкие расти в сжатом состоянии, некоторые аспекты их функции могут развиваться нормально только после рождения ребенка.

Врожденная диафрагмальная грыжа и гипоплазия легких

Ребенок с CDH может страдать от формы недоразвитых легких, известной как легочная гипоплазия.

Когда возникает гипоплазия легких, возникают отклонения, которые влияют на:

До рождения плацента берет на себя все функции легких, поэтому плод может расти в утробе матери, не страдая от низкого уровня кислорода ( гипоксемия ). Однако после рождения ребенок зависит от функции легких, и если их недоразвитие серьезное, потребуются методы искусственной вентиляции легких. CDH может появляться на левой, правой или, реже, на обеих сторонах груди.CDH встречается примерно у 1 из 2500 живорождений.

Врожденная диафрагмальная грыжа | Вопросы и ответы с доктором Йеной Миллер

Доктор Джена Миллер рассказывает о лечении и уходе, предоставляемом Центром терапии плода Джона Хопкинса для будущих матерей, у детей которых диагностирована врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ). Она обсуждает, как это диагностируется, варианты лечения и последующего наблюдения.

Что вызывает CDH?

У растущего эмбриона диафрагма полностью формируется к 10 неделе беременности. Однако в случае CDH процесс, который приводит к образованию диафрагмы, нарушается. Как только в диафрагме появляется отверстие, содержимое брюшной полости может попасть в грудную клетку. Это называется грыжей . Поскольку активность плода и дыхательные движения становятся более частыми и интенсивными по мере продолжения беременности, размер грыжи может колебаться или увеличиваться.

Иногда причиной CDH является проблема с хромосомами ребенка или генетическое заболевание. В этом случае у ребенка могут быть дополнительные проблемы со здоровьем или аномалии органов. В других случаях CDH может возникать без идентифицируемой генетической причины. Это называется изолированным CDH , и в этих обстоятельствах основное внимание уделяется степени гипоплазии легких, вызванной этим дефектом. Чтобы определить, изолирован ли CDH, и предоставить наиболее точную информацию о заболевании, требуется генетическое тестирование.

Диагностика CDH

Обнаружение CDH может произойти во время обычного ультразвукового исследования, которое может выявить избыток околоплодных вод и / или брюшного содержимого в грудной полости плода. Чтобы подтвердить пренатальный диагноз CDH, врачи могут провести очень подробное ультразвуковое исследование, провести тестирование хромосом плода и измерить размер его легких. Во время ультразвукового исследования врачи сосредотачиваются на конкретных результатах, которые могут указывать на наличие синдрома. Генетическое тестирование проводится амниоцентезом.

Затем измеряется размер легких и сравнивается с ожидаемым размером на данном этапе беременности. Это можно сделать путем измерения отношения площади легких к окружности головы (LHR) или сравнения наблюдаемого / ожидаемого LHR (o / e LHR). Также важно определить, переместилась ли печень в грудную клетку. Основываясь на этих измерениях, специалисты Центра терапии плода Джонса Хопкинса могут классифицировать тяжесть CDH как легкую, среднюю или тяжелую. Для получения наиболее точной оценки используются специальные методы визуализации, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Врожденная диафрагмальная грыжа также может быть диагностирована после рождения — часто, если у новорожденного возникают проблемы с дыханием.

Лечение CDH

После родов ребенку с CDH может быть сделана операция по закрытию дефекта. Однако операция после родов не устраняет уже возникшее повреждение легких. По этой причине при некоторых беременностях рекомендуются терапевтические процедуры для плода. Эти процедуры могут помочь уменьшить количество повреждений легких, которые могут возникнуть во время беременности.Цель лечения плода — обратить вспять некоторые повреждения легких, вызванные сдавлением легких.

Лечение плода при CDH

• Фетоскопическая окклюзия трахеи (FETO) : Легкие плода производят жидкость, которая покидает тело через рот ребенка. Если этот отток жидкости заблокирован, ей некуда деваться, и она будет опухать в пораженном легком. Когда это происходит в течение четырех-пяти недель, легкое расширяется и его функция улучшается.Этот тип закупорки может быть достигнут путем временной блокировки дыхательного горла плода (трахеи) баллоном на некоторое время. Это делается путем проведения оперативной фетоскопии, известной как FETO. Считается, что FETO работает, увеличивая созревание легких и обращая вспять некоторые повреждающие эффекты CDH на функцию легких.

• Наблюдение за плодом и планирование родов : высока вероятность того, что ребенку с CDH станет хуже до предполагаемой даты родов.Часть комплексного плана лечения будет включать тщательный мониторинг плода и матери, чтобы избежать серьезного ухудшения состояния плода и определить обстоятельства и сроки для оптимальных родов.

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) | Центр лечения плода UCSF

Что такое CDH?

смотреть видео

Широкая плоская мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, называется диафрагмой. Диафрагма формируется, когда плод находится на 8 неделе беременности.Когда он не формируется полностью, образуется дефект, называемый врожденной диафрагмальной грыжей (ВГД). Это отверстие в мышце между грудью и животом.

Большинство CDH находятся на левой стороне. Отверстие позволяет содержимому брюшной полости (желудка, кишечника, печени, селезенки и почек) подниматься в грудную клетку плода. Грыжа этих органов брюшной полости в грудную клетку занимает это пространство и препятствует увеличению легких до нормального размера. Это может повлиять на рост обоих легких.Результат этого называется гипоплазией легких.

Находясь в матке, плод не нуждается в легких, чтобы дышать, поскольку эту функцию выполняет плацента. Однако, если после рождения ребенка легкие станут слишком маленькими, ребенок не сможет обеспечить себя достаточным количеством кислорода, чтобы выжить.

Каков исход для плода с CDH?

смотреть видео

CDH имеет широкий диапазон тяжести и исходов. В лучшем случае некоторые младенцы очень хорошо переносят послеродовое лечение, хирургическое вмешательство и уход в отделении интенсивной терапии.В самых тяжелых случаях некоторые из них не выживут, как бы мы ни старались. А в середине, некоторые будут жить нормально, в то время как другим будут тяжелые времена и могут быть некоторые недостатки, начиная от легких проблем с обучением до проблем с дыханием и ростом. Состояние ребенка после рождения определяется тем, насколько хорошо легкое растет до рождения и его функцией.

Плоды в лучшем конце спектра имеют отличный шанс вести совершенно нормальный образ жизни. Они не требуют специального дородового ведения с точки зрения сроков или типа родов, но должны доставляться в перинатальный центр с отделением интенсивной терапии уровня III с поддержкой неонатальной и детской хирургии.Место родов очень важно, потому что транспортировка этих младенцев после рождения может быть опасной для младенца. Младенцы все еще нуждаются в ремонте отверстия диафрагмы после рождения и будут находиться в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель. Несмотря на то, что легкие не имеют нормального размера при рождении, они способны расти и адаптироваться в течение многих лет, поэтому эти дети могут вести нормальный активный образ жизни без ограничений.

С другой стороны, младенцы с тяжелой формой CDH и очень маленькими легкими могут иметь тяжелые проблемы после рождения, и некоторые из них не выживают.Чтобы выжить, этим младенцам требуется очень квалифицированная интенсивная терапия — такие вещи, как высокочастотная или колебательная вентиляция, вдыхание оксида азота и, в некоторых случаях, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). ЭКМО обеспечивает временную поддержку при легочной недостаточности за счет циркуляции крови ребенка через аппарат сердечно-легочного типа. Это может спасти жизнь, но его можно использовать только ограниченное время.

Младенцы с CDH должны быть доставлены в опытный перинатальный центр третичного уровня с возможностью ЭКМО. Операция по восстановлению диафрагмальной грыжи после рождения не является экстренной и обычно проводится, когда состояние ребенка стабилизируется, обычно в течение первой недели жизни.После ремонта этим малышам потребуется интенсивная поддержка в течение многих недель или даже месяцев. Даже когда CDH тяжелый, более 70% детей могут быть спасены с помощью интенсивной поддержки. Однако могут возникнуть долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с дыханием, кормлением, ростом и развитием.

Насколько серьезна диафрагмальная грыжа у моего плода?

смотреть видео

Чтобы определить серьезность состояния вашего плода, важно собрать информацию с помощью различных тестов и определить, есть ли какие-либо дополнительные проблемы.Эти тесты вместе с рекомендациями экспертов важны для вас, чтобы вы могли принять наилучшее решение о правильном лечении.

Сюда входят:

• Тип дефекта — его отличие от других подобных проблем.
• Степень тяжести дефекта — является ли дефект вашего плода легкой или тяжелой.
• Сопутствующие дефекты — это другая проблема или группа проблем (синдром).

Амниоцентез и / или микрочип может быть рекомендован для тестирования хромосом.Сонография — лучший инструмент для визуализации, но он зависит от опыта и знаний врача. В некоторых случаях может использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). Многие проблемы впервые обнаруживаются во время рутинных процедур скрининга, проводимых в кабинете вашего врача (амниоцентез, скрининг материнской сыворотки, рутинная сонография). Однако для всесторонней оценки обычно требуется специализированный перинатальный / неонатальный центр с опытом лечения сложных и редких проблем плода. Мы можем вместе с вашим врачом подобрать вам удобный центр.

Тщательная и точная пренатальная оценка [сонограмма уровня II, эхокардиограмма, иногда магнитно-резонансная томография (МРТ)] может помочь нам предсказать до рождения тяжесть CDH. Один из наиболее важных вопросов — убедиться, что нет других врожденных дефектов (например, проблем с сердцем), которые могут повлиять на исход и варианты лечения.

Основные факторы при определении степени серьезности

Когда CDH является единственной проблемой, мы узнали, что серьезность и, таким образом, исход определяется двумя факторами: 1) положением печени и 2) соотношением легких к голове или LHR.Положение печени относится к тому, была ли какая-либо часть печени грыжа или поднята в грудь плода. Плоды с печенью вверх в грудной клетке имеют более тяжелую форму CDH и более низкую выживаемость. У большинства пациентов с CDH, которых мы обследуем, некоторая часть грыжи печени попадает в грудную клетку. Отношение легких к голове, или LHR, представляет собой численную оценку размера легких плода, основанную на измерении количества видимых легких. Высокие значения LHR, превышающие 1,0, связаны с лучшими результатами.

Плоды без грыжи печени в грудную клетку (печень вниз) обычно имеют менее тяжелую форму CDH и, следовательно, лучший прогноз. По нашему опыту оценки многих сотен пациентов с CDH, эти пациенты чувствуют себя хорошо после рождения. Мы, конечно, рады, когда можем предсказать хороший результат. После рождения этим младенцам по-прежнему потребуется специализированный уход. Мы рекомендуем рожать этих детей в ближайшем будущем в центре с отделением интенсивной терапии, детской хирургией и отделением ЭКМО.

Плоды с грыжей печени в грудную клетку и соотношением головки легкого менее 1,0 имеют более тяжелую форму CDH. Мы можем предсказать, что им будет очень трудно после рождения. Большинству из них может помочь интенсивная терапия очень высокого уровня, и может потребоваться ЭКМО. Однако очень интенсивная терапия, необходимая в наиболее тяжелых случаях, может привести к осложнениям и долгосрочным проблемам, включая затруднения с дыханием и кормлением.

Несмотря на то, что вам может быть дан прогноз тяжести CDH, пока ребенок точно не родится, не существует теста, который можно было бы выполнить во время беременности, который мог бы предсказать функцию легких.Как функция легких вашего ребенка будет определена только после его рождения.

Что я могу сделать во время этой беременности?

смотреть видео

Для тех семей, которые решают продолжить беременность, наиболее важным следующим шагом является точная пренатальная диагностика тяжести состояния, которая определяет доступные варианты дородового ведения. Если ваш плод находится в лучшем конце спектра, наиболее важный выбор — где родить ребенка.

Время и тип доставки не сильно повлияют на результат, но место доставки, безусловно, будет. Семьи захотят разработать план родоразрешения и послеродового ухода со своим акушером / перинатологом, неонатологом и детскими хирургами, чтобы стабилизировать состояние ребенка и лечить его в одном центре.

Для плодов середины спектра место родов становится еще более важным. Эти дети будут нуждаться в очень интенсивной поддержке после рождения и должны быть доставлены в центры с большим опытом и возможностями ЭКМО.ЭКМО — это аппарат искусственного кровообращения, который обеспечивает ребенка кислородом, когда легкие не могут этого сделать. Это лекарственная терапия, которую можно использовать в течение ограниченного времени, обычно до двух недель.

Тщательное планирование и координация сроков родов необходимы, чтобы избежать ситуаций повышенного риска, таких как роды в одной больнице, а затем необходимость транспортировки тяжелобольного ребенка в специализированный центр.

Вмешательство плода

смотреть видео

Плоды в самом тяжелом конце спектра с повышенной печенью и LHR менее 1.0 могут быть кандидатами на пренатальное вмешательство. Более двух десятилетий мы работали над способами улучшения результатов для этих плодов, заставляя легкие расти до рождения, чтобы их было достаточно во время родов. Наиболее многообещающим является использование фетальной хирургии FETENDO, а именно фетоскопическая временная окклюзия трахеи для увеличения легкого плода.

Находясь в матке, легкие плода постоянно выделяют жидкость, которая выходит через рот в околоплодные воды.Когда трахея заблокирована, эта жидкость остается в легких. По мере накопления легочная жидкость расширяет легкие, стимулирует их рост и выталкивает содержимое брюшной полости (печень, кишечник) из груди в брюшную полость. Цель этого лечения — родить ребенка с достаточно большими легкими, чтобы обеспечить ребенку достаточное количество кислорода.

Минимально инвазивная хирургия: окклюзия трахеи

смотреть видео

FTC в UCSF уже давно является мировым лидером в лечении CDH.Мы получили одобрение (исключение для исследуемого устройства) на использование нового медицинского устройства для окклюзии трахеи при тяжелой CDH. У нас есть единственный значительный опыт окклюзии трахеи в Соединенных Штатах, поскольку в прошлом мы провели проспективное рандомизированное исследование, спонсируемое NIH и опубликованное в New England Journal of Medicine. Хотя мы не обнаружили разницы между группой с окклюзией трахеи и контрольной группой, мы многому научились из испытания. Мы предлагаем окклюзию трахеи избранной группе пациентов, которые, по нашему мнению, потенциально могут извлечь наибольшую пользу из этой процедуры.

Используя только крошечный разрез в замочной скважине в матке матери и матери, и крошечный съемный баллон помещают в трахею плода. Когда легкое плода вырастет, баллон можно снять или спустить, чтобы ребенок мог родиться нормально. Как введение, так и удаление трахеального баллона происходит до рождения; в результате в большинстве случаев матери могут родить естественным путем без необходимости процедуры EXIT. Мы считаем, что эта более минимально инвазивная стратегия позволит матерям дольше оставаться беременными и избежать осложнений преждевременных родов, связанных с предыдущими попытками окклюзии трахеи.

Кто является кандидатом на баллонную окклюзию трахеи?

Баллонная окклюзия трахеи предлагается только тем пациентам, у плода которых имеется наиболее тяжелая форма врожденной диафрагмальной грыжи. Мы определили эту группу как: 1) часть печени переместилась в грудную полость плода и 2) измеренное легкое на правой стороне (не на стороне грыжи) маленькое и имеет соотношение легкого к голове ( LHR) меньше или равно 1,0.

Для того, чтобы быть рассмотренным для вмешательства на плод, вы должны сначала пройти амниоцентез, чтобы определить, что у плода нет хромосомных проблем.Результаты этого теста обычно занимают 7-10 рабочих дней.

Критерии включения

Критерии исключения

Должно быть 18 лет и старше Одноплодная беременность Нормальный кариотип плода и / или микроматрица (FISH в порядке, если> 26 недель) Изолированная левая CDH с поднятой печенью * LHR O / E <25% (измерения 18 0 –29 5 недель) Обследование и зачисление до гестации 29 недель Семья соответствует психосоциальным критериям и может проживать в Сан-Франциско или поблизости от него Предварительная авторизация сторонним плательщиком на вмешательство плода ИЛИ возможность самостоятельной оплаты

Несоблюдение всех критериев включения Аллергия на каучук и латекс Правый или двусторонний CDH * История несостоятельности шейки матки с серкляжем или без него Преждевременные роды, короткая шейка матки (<15 мм) или аномалия матки, предрасполагающая к преждевременным родам Аномалия матки (т.е.множественные миомы или аномалии мюллерова протока) Аномалии плаценты (предлежание, отслойка, приращение) Дополнительная аномалия плода, хромосомные аномалии или подозрение на генетический синдром Противопоказания матери к фетоскопической операции или тяжелое заболевание матери Rh-изоиммунизация, сенсибилизация Келла или неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения ВИЧ-инфекция у матери, гепатит-B, гепатит-C Нет безопасного или технически осуществимого фетоскопического подхода к установке баллона Участие в другом интервенционном исследовании, влияющем на заболеваемость и смертность матери и плода, или участие в этом исследовании от предыдущей беременности

* Правосторонние грыжи могут соответствовать критериям для сострадательного использования трахеального баллона

Если вы соответствуете всем этим критериям и хотите, чтобы у вас была диагностирована окклюзия трахеи, вам необходимо поехать в Сан-Франциско для официального обследования.Формальная оценка между 22 и 26 неделями беременности будет включать в себя: УЗИ (для определения положения печени и LHR) и ECHO (УЗИ сердца для исключения любых отклонений), а также консультации ряда членов нашего Центра лечения плода. бригада (хирург, социальный работник, перинатолог, медсестра и т. д.).

Операция баллонной окклюзии трахеи

Если вы считаете себя кандидатом на окклюзию трахеи, и вы решили пройти эту процедуру, операция окклюзии трахеи будет выполнена между 26 и 28 неделями беременности.Процедура требует пребывания в больнице на ночь. После выписки из больницы вам нужно будет остаться в Сан-Франциско, пока баллон находится в трахее вашего плода. Обычно это длится 4-6 недель. В это время вам нужно будет еженедельно проходить УЗИ и посещать врача. Через 4-6 недель вы снова попадете в больницу на ночь, чтобы удалить баллон из трахеи плода. Если процедуры будут успешными, вы сможете вернуться домой, чтобы продолжить беременность и родить ребенка.

Требование предварительного разрешения на страхование

И оценка, и операции должны быть санкционированы вашей страховой компанией. Большинство страховых компаний оплатили эту процедуру своим застрахованным. Вам следует связаться со своей страховой компанией, чтобы узнать, требуется ли предварительная авторизация. Мы можем предоставить вам коды диагностики и процедур.

За дополнительной информацией обращайтесь в наш центр.

Что будет после рождения?

смотреть видео

Младенцы с CDH должны быть доставлены в специализированный перинатальный центр с отделением интенсивной терапии высокого уровня и детской хирургией.Хотя у некоторых младенцев будет очень благоприятный прогноз (LHR> 1,4), они все равно будут нуждаться в интенсивной терапии высокого уровня, и о них должны заботиться неонатологи и хирурги в ICN, имеющие опыт высокочастотной и колебательной вентиляции, ингаляции оксида азота и особенно экстракорпоральной мембранная оксигенация (ЭКМО). До рождения невозможно сказать, какая поддержка потребуется ребенку после рождения. Младенцы с CDH, известные до рождения, не должны быть доставлены в учреждение, не способное оказать всю необходимую поддержку, поскольку транспортировка больного ребенка может быть опасной.

Младенцы с CDH должны быть доставлены в «установку», где неонатологи забирают ребенка у акушеров и немедленно обеспечивают жизнеобеспечение — дыхание, кислород, внутривенное введение жидкостей и т. Д. По мере необходимости. Реакция ребенка будет определять количество необходимой поддержки дыхания, от небольшого количества кислорода до дыхательного аппарата и ЭКМО.

Серьезность проблемы с легкими также будет определять курс лечения в отделении интенсивной терапии — опять же, от хирургического вмешательства в первый день и дома через несколько недель до полной поддержки, включая ЭКМО, хирургическое восстановление (иногда проводится, пока ребенок находится в состоянии покоя). на ЭКМО), а затем месяцы очень интенсивной поддержки перед отъездом домой.

Долгосрочный результат зависит от тяжести CDH и потребности в очень интенсивной поддержке.

Долгосрочные осложнения CDH

Как выздоравливает ребенок с врожденной диафрагмальной грыжей после рождения, определяется многими факторами. Младенцы, перенесшие более тяжелую CDH, могут столкнуться с проблемами, которые могут включать легкие проблемы с обучением, заболевания дыхания, потерю слуха и проблемы роста.

Осложнения могут включать:

• Рецидив CDH — Некоторым детям требуется последующая операция (и) для восстановления рецидива CDH.Часто это связано с тяжестью ХДБ при рождении
• Респираторные заболевания — Младенцы с CDH часто страдают респираторными проблемами из-за нарушения роста легких (гипоплазия легких), которое возникает до рождения. Некоторым детям может потребоваться дополнительный кислород дома. Некоторые дети легко утомляются во время упражнений или имеют респираторные проблемы, такие как астма, которые улучшаются с помощью дыхательных препаратов.
  • Респираторно-синцитиальный вирус (RSV ) — RSV — это вирус простуды, который каждую зиму заражает множество людей.Дети с CDH не имеют нормального развития легких и более восприимчивы к инфекциям RSV.
  • Легочная гипертензия — Новорожденные с CDH могут иметь легочную гипертензию (ограничение кровотока в легких), которая сохраняется в течение от нескольких недель до, в редких случаях, многих месяцев после рождения.
• Желудочно-кишечные проблемы
  • Питание и отвращение к ротовой полости — Некоторые дети с CDH легко устают, поскольку они тяжело работают, чтобы дышать, поэтому им трудно принимать все, что им нужно, через рот.
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — Дети с ХРБ часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой содержимое их желудка отталкивается или возвращается из желудка в пищевод. Поскольку ГЭРБ так часто встречается у пациентов с ХДГ, большинство пациентов с ХДБ в течение некоторого времени принимают антирефлюксные препараты. В тяжелых случаях может быть рекомендована операция по фундопликации.
  • Боль в животе и аппендицит — Дети с CDH имеют атипичное положение кишечника, потому что кишечник, который находился в грудной клетке, вручную перемещали в брюшную полость.Это важно знать, если у вашего ребенка появятся боли в животе и есть подозрение на аппендицит. Приложение может находиться в другом положении, и медицинская бригада должна знать об этом.
  • Запор — По неизвестным причинам дети с CDH часто страдают от запора. Это облегчается с помощью обычных педиатрических слабительных.
  • Непроходимость кишечника — Операция по перемещению органов вашего ребенка из груди в брюшную полость может иногда вызывать спайки или рубцовую ткань в брюшной полости, которые могут перегибать кишечник.Этот перегиб блокирует ток жидкости в кишечнике. Это называется непроходимостью кишечника.
• Проблемы с развитием скелета
  • Сколиоз — У детей с CDH по мере роста может развиться сколиоз или искривление позвоночника. Это может быть связано с различиями в размерах легких на двух сторонах грудной клетки у детей с CDH.
  • Деформация грудной клетки грудной клетки — У некоторых детей с CDH может развиться депрессия грудины или грудины.Это называется грудной клеткой.
• Проверка слуха — Дети, которым была проведена интубация на аппарате искусственной вентиляции легких с дополнительным кислородом, которые получали несколько лекарств или лечили ЭКМО, подвержены риску потери слуха. Рекомендуется регулярно проверять слух.
• Задержка развития — Дети, которые были больны и госпитализированы на длительный срок, подвержены риску задержки нормального развития. Важно как можно раньше выявлять задержку в развитии.

Для получения дополнительной информации о долгосрочном соблюдении требований CDH и уходе на дому посетите UCSF Pediatric Surgery: CDH

Клиника UCSF LIFE, долгосрочное лечение CDH

Клиника LIFE — это многопрофильная программа, которая является частью педиатрической хирургии UCSF, в которой участвует команда специалистов, в которую входят гастроэнтерологи, неонатологи, пульмонологи, диетологи и группа разработчиков педиатрии, возглавляемая службой детской хирургии. Пациенты, посещаемые в клинике LIFE. Дети варьируются от младенцев до подростков с CDH и другими врожденными дефектами.

Предвидение и лечение проблем со здоровьем, связанных с CDH и другими врожденными дефектами, является основным направлением работы клиники LIFE. Контролируя или предотвращая эти проблемы, наши пациенты могут жить более комфортно, оставаться здоровыми и наслаждаться лучшим качеством жизни. Мы считаем, что сведение к минимуму хронических заболеваний и связанных с ними нарушений помогает нашим пациентам LIFE максимизировать свои возможности.

Запись на прием в клинику LIFE

Для получения дополнительной информации о нашей клинике посетите Клинику UCSF LIFE.Чтобы узнать, имеет ли ваш ребенок право на лечение в клинике UCSF LIFE, позвоните по телефону 415-476-2538

.

Текущее исследование CDH

смотреть видео

Центр лечения плода UCSF находится в авангарде исследований по лечению плода с момента его основания. Первая в мире открытая хирургия плода была проведена в UCSF более 3 десятилетий назад, и мы продолжаем посвящать себя исследованиям и инновациям.

• Влияние окклюзии трахеи на рост и развитие легких плода
• Техника временной окклюзии трахеи
• Разработка моделей мелких животных
• Влияние окклюзии трахеи на выработку сурфактанта
• Оптимальные сроки и продолжительность окклюзии трахеи
• Прогностические показатели CDH плода: соотношение головки легкого (LHR)
• Влияние пренатальной окклюзии трахеи на рост легких a и дифференциация на модели врожденной диафрагмальной грыжи у крыс — Исследование, анализирующее использование хирургии плода при использовании окклюзии трахеи при лечении CDH

Группы поддержки и другие ресурсы

• Херувимы — Ассоциация CDH по исследованию, защите и поддержке.Информация, форумы, блоги участников и многое другое.
• Дыхание надежды — борется с раком легких путем финансирования инновационных исследований и повышения осведомленности посредством обучения и поддержки пациентов.
• March of Dimes — Исследователи, волонтеры, педагоги, аутрич-работники и правозащитники работают вместе, чтобы дать всем младенцам шанс на борьбу
• «Исследование врожденных дефектов у детей» — служба родительской сети, объединяющая семьи, у которых есть дети с такими же врожденными дефектами.

Симптомы и лечение скарлатины — Medside.ru

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Булимия
  • [В] Вазектомия .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Дарсонвализация .. Дофамин
  • [Е] Еюноскопия
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [З] Заместительная гормональная терапия
  • [И] Игольный тест .. Искусственная кома
  • [К]

medside.ru

Скарлатина у детей. Причины, симптомы, лечение и профилактика

Скарлатина — острое инфекционное заболевание с характерной сыпью, гнойно-септи­ческими и аллергическими осложнениями, а также заболеванием гортани, вызываемое стрептококком. Перенесший скарлатину сохраняет к ней стойкий иммунитет.

При неясности проявления других симптомов скарлатину часто принимают за ан­гину, а между тем больной с таким течением болезни особенно опасен как ис­точник инфекции. Болеют чаще дети от 1 года до 9 лет.  Заболеваемость повышается осенью и зимой. Скарлатина гораздо опаснее кори. Во время тяжелых эпидемий без врачебной помощи возможно большое число смертельных исходов.

Скарлатина характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры, воспалением небных миндалин, точечными высыпаниями по всему телу.

Скарлатина известна с давних времен. Название болезни «скарлатина» происходит от латинского слова «scarlatum», что означает «ярко-красного цвета». Такое название болезнь получила, очевидно, из-за характерных для нее ярко-красных высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Это острая воздушно-капельная инфекция, поражающая преимущественно детей до 10 лет; характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной и мелкоточечной сыпью. Заболеваемость повышается в осенне-зимние месяцы.

Причина инфекции. Возбудитель болезни — бета-гемолитический токсигенный стрептококк группы А, который заселяет носоглотку, реже кожу, вызывая местные воспалительные изменения (ангина, увеличение лимфоузлов). Продуцируемый стрептококком экзотоксин вызывает симптомы общей интоксикации и экзантему (сыпь).

Где ребенок может заразиться скарлатиной.

Скарлатина относится к очень заразным инфекциям. Чаще болеют скарлатиной дети 2-7 лет. Новорожденные (благодаря материнскому иммунитету) болеют скарлатиной исключительно редко. У взрослых скарлатина протекает легче, чем у детей. Дети заражаются скарлатиной в основном в детских садах или школах. Известно несколько типов передачи возбудителя скарлатины: воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом), контактным путем (через зараженные вещи, игрушки), пищевым путем (в случае если пищевые продукты, например, молоко, заражено агрессивным микробом). Крайне редко регистрируются случаи скарлатины локализованной на ранах. В таких случаях стрептококк осаждается и развивается прямо на раневых поверхностях. В эпидемиологическом смысле, однако, наиболее важны первые два типа передачи возбудителя скарлатины, которые способствуют возникновению эпидемий скарлатины в школах и дошкольных заведениях.

Инфекция у детей распространяется преимущественно воздушно-капельным путем, при этом источником является больной человек или бактерионоситель. Реже отмечаются контактно-бытовой путь передачи (как прямые, так и непрямые контакты — через игрушки, предметы ухода и пр.) и пищевой — через инфицированные продукты. Ребенок заразен с 1 -го по 22-й день заболевания. Чаще всего скарлатиной болеют в осенне-зимний период.

Инкубационный период продолжается 5-7 дней (минимум несколько часов, а максимальный срок до 12 дней). Скрытый период скарлатины продолжается от 3 до 7 суток. Заболевание начинается остро с резкого нарушения самочувствия ребенка: он становится вялым, сонливым, жалуется на выраженную головную боль и озноб. Температура тела быстро достигает высоких цифр (38—40 °С в зависимости от степени тяжести болезни). Нередко в начальном периоде заболевания отмечаются тошнота и рвота.

Спустя несколько часов на коже ребенка возникает специфическая сыпь в виде мелких ярко-розовых точек на покрасневшей коже. Сыпь более выражена на лице, боковых поверхностях туловища и в местах естественных кожных складок (паховых, подмышечных, ягодичных). Характерным признаком скарлатины является резкий контраст между ярко-красными «пылающими» щеками и бледным носогубным треугольником, на коже которого элементы сыпи отсутствуют. Внешний вид ребенка также привлекает внимание: помимо цветового контраста, лицо его одутловатое, глаза лихорадочно блестят.

Типичный и постоянный симптом — ангина, характеризующаяся ярким покраснением мягкого неба, увеличением миндалин, в лакунах или на поверхности которых нередко обнаруживается налет. Верхнешейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Сыпь держится на коже в течение 3—7 дней, после чего исчезает, не оставляя после себя пигментации. Спустя 1—2 недели начинается шелушение, сначала на более нежных участках кожи (шея, подмышечные складки и пр.), а затем по всей поверхности тела. Характерно для скарлатины шелушение на ладонях и подошвах, которое начинается от свободного края ногтей и по пальцам распространяется непосредственно на ладони и подошвы, где кожа сходит пластами.

Язык вначале обложен, со 2-3-го дня очищается и к 4-му дню принимает характерный вид: ярко-красная окраска, резко выступающие сосочки («малиновый» язык). При наличии выраженной интоксикации наблюдается поражение ЦНС (возбуждение, бред, затемнение сознания). В начале болезни отмечаются симптомы повышения тонуса симпатической, а с 4-5-го дня- парасимпатической нервной системы.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, в зависимости от чего сроки выздоровления значительно (до 3 недель) варьируются. Обычно применение антибиотиков позволяет добиться более быстрого восстановления здоровья ребенка, и скарлатина уже не представляет опасности для его жизни. Осложнения заболевания в настоящее время обусловлены преимущественно аллергизацией организма бета-гемолитическим стрептококком группы А, поэтому отмечаются на 2-й неделе заболевания в виде поражения почек и сердца. Обычно они встречаются у детей старшего возраста.

При легкой форме скарлатины интоксикация выражена слабо, лихорадка и все остальные проявления болезни исчезают к 4-5-му дню; это наиболее частый вариант современного течения скарлатины. Среднетяжелая форма характеризуется большей выраженностью всех симптомов, в том числе явлений интоксикации; лихорадочный период продолжается 5-7 дней. Тяжелая форма, в настоящее время очень редкая, встречается в двух основных вариантах: токсическая скарлатина с резко выраженными явлениями интоксикации (высокая лихорадка, симптомы поражения ЦНС — затемнение сознания, бред, а у детей раннего возраста судороги, менингеальные знаки), все симптомы со стороны зева и кожи ярко выражены; тяжелая септическая скарлатина с некротической ангиной, бурной реакцией регионарных лимфатических узлов и частыми осложнениями септического порядка; некрозы в зеве могут располагаться не только на миндалинах, но и на слизистой оболочке мягкого неба и глотки.

Осложнения: гломерулонефрит (главным образом на 3-й неделе), синовит, так называемое инфекционное сердце, реже миокардит. Возможны пневмонии. Рецидивы скарлатины и рецидивы ангины связаны со стрептококковой реинфекцией. В последние десятилетия частота осложнений резко сократилась. После перенесенной скарлатины сохраняется, как правило, пожизненный иммунитет.

Причины скарлатины

Скарлатина вызывается бактерией стрептококком, который вырабатывают эритрогенный токсин.

Инфекция передается от больного челове­ка здоровому мелкими брызгами слюны при разговоре, кашле, чиханье, а так­же через третье лицо (человека, соприкасавшегося с больным) и через пред­меты (игрушки, посуду и т.п.). Больной заразен в течение всего периода бо­лезни, а также может быть бациллоносителем еще 1 месяц после болезни и более, особенно если у него воспалены носоглотка и зев или он страдает осложнениями с гнойными выделениями.

Детей, не болевших скарлатиной, но общавшихся с больным, не допускают в дош­кольные учреждения и в первые два класса школы в течение 7 дней с момента изоляции больного.

Источниками инфекции могут быть как больные скарлатиной, так  и больные ангиной.

Инфицирование бактериями происходит воздушно-капельным путем.

Динамика развития заболевания

Вратами для  инфекции и главным очагом размножения бактерий служат миндалины. Производимый стрептококками эритрогенный токсин провоцирует острое воспаление поверхностных слоев кожи. Как и при ангине, неэффективное лечение скарлатины может послужить причиной метатонзиллярных болезней таких как: ревматизм, миокардит, гломерулонефрит.

Симптомы скарлатины

Инкубационный период продолжается в среднем 5—7 дней (до 12 дней). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 39-40°С и выше, появляются выраженное недомогание, головная боль, боль при глотании, часто — рвота, иногда бред и судороги. В глотке ощущается жжение, глотать трудно. Опухают железы под нижней челюстью, больно открывать рот.

Типичный и постоянный симптом — ангина, характеризующаяся яркой красной окраской мягкого неба, увеличением миндалин, в лакунах или на поверхности которых нередко обнаруживается налет. Верхнешейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Часто возникает рвота, иногда неоднократная. Могут быть боли в животе, похожие на боли при аппендиците.

На 1-й, реже на 2-й день на коже всего тела появляется ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь в виде выступающих над поверхностью кожи совмещающихся красных пятен размером 1-2 мм, которая быстро разрастается по всему телу, напоминая красную гусиную кожу. Высыпания наиболее интенсивны в районе кожных складок локтей и подмышечных впадин. Нередко скарлатина препровождается зудом.. Носогубный треугольник остается бледным.

Сильно отличается  лицо заболевшего: розовая сыпь находится на лбу и висках, на щеках появляется  яркий румянец, а нос, верхняя губа и подбородок бледнеют. При бледной окраске носогубного треугольника бросается яркая окраска губ. Язычок, небные дужки, миндалины и небо окрашиваются в  ярко-красный цвет. На миндалинах иногда появляются гнойнички или небольшие участки накопления гноя.

Для скарлатины характерны разрастание и болезненность уплотненных углочелюстных лимфатических узлов, они увеличены в своих размерах, эластичны, не соединены между собой и кожей.

Сыпь держится от 2 до 5 дней, а затем бледнеет, одновременно понижается температура тела. На второй неделе болезни появляется шелушение кожи. Язык вначале обложен, со 2—3-го дня очищается и к 4-му дню принимает характерный вид: ярко-красную окраску, резко выступающие сосочки («малиновый» язык).

С пятого шестого дня заболевания на месте сыпи появляется шелушение кожи, которое длится 2-3 недели. Возможны осложнения в виде гнойного воспаления различных органов. После перенесенной скарлатины у некоторых больных развивается ревматизм.

Симптомы скарлатины во многом совпадают с симптомами ангины, поэтому точно установить диагноз не всегда возможно и инфицированный человек может стать разносчиком вируса.

Осложнения скарлатины

К осложнениям после скарлатины относят:
•    Воспаление среднего уха,
•    придаточных пазух носа,
•    ревматизм,
•    гломерулонефрит.

Лечение скарлатины

Лечение скарлатины проводится, как правило, дома, точно так же, как и заболевших ангиной. Госпитализации подлежат заболевшие с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, а также заболевшие, в семье которых есть дети от трех месяцев до семи лет и учащиеся первых двух классов, которые не болели скарлатиной.

Также заболевшего скарлатиной необходимо изолировать в отдельной комнате, ему необходимо выделить отдельную  столовую посуду, полотенце и набор постельного белья.

Изоляция заболевшего прекращается после полного выздоровления, но не раньше чем через десять дней от начала заболевания. Посещение детьми, которые переболели скарлатиной, дошкольных учреждений и первых 2-х классов школ возможно после дополнительной изоляции дома на протяжении двенадцати дней после полного выздоровления.

Дети, которые посещают дошкольные учреждения и первые 2 класса школы, которые не болели скарлатиной и которые находились в контакте с заболевшим, не допускаются в общественные места на протяжении семи  дней с момента изоляции заболевшего, а в случае общения с инфицированным в течении всего периода заболевания, не допускаются в коллектив на протяжении 17 дней от начала контактирования.

Традиционные методы лечения скарлатины у ребенка.

Постельный режим в течение 7-10 дней, прием антибиотиков.

Госпитализируют больных с тяжелыми и осложненными формами скарлатины, в основном лечение проводят на дому. Постельный режим в течение 5—6 дней (и более в тяжелых случаях). На протяжении всего этого времени проводят лечение антибиотиками.

Необходимость стационарного лечения определяет врач. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелым течением скарлатины, а также дети из закрытых детских коллективов (при невозможности их изоляции в домашних условиях). При легком и среднетяжелом течении заболевания лечение можно проводить в домашних условиях. С целью предупреждения развития осложнений на протяжении всего периода высыпаний и еще 3—5 дней спустя ребенку необходим строгий постельный режим.

Диета должна быть щадящей — все блюда даются в протертом и проваренном виде, жидкими или полужидкими, исключается термическое раздражение (нельзя ни горячего, ни холодного, вся пища подается только теплой). Ребенку необходимо больше пить, чтобы выводить токсины из организма. После стихания острых явлений постепенно осуществляется переход к обычному питанию.

Антибиотики играют ведущую роль в лечении скарлатины. До сих пор стрептококки остаются чувствительными к препаратам группы пенициллина, которые в домашних условиях назначаются в таблетированных формах, а в стационаре — в виде инъекций согласно возрастным дозировкам. Если у ребенка имеется непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда, препаратом выбора является эритромицин.

Помимо антибиотиков, назначают противоаллергические средства (супрасин, фенкарол, тавегил и пр.), препараты кальция (глюконат), витамин С в соответствующих дозах. Местно для лечения ангины применяют полоскания теплыми растворами фурацилина (1 : 5000), диоксидина (72 %), настоями ромашки, календулы, шалфея.

Прогноз благоприятный.

Все ли болеют скарлатиной? Восприимчивость к скарлатине среди детей от 2-х до 7 лет составляет около 40%. Взрослые и новорожденные, как уже говорилось выше, болеют скарлатиной исключительно редко. Шансы заболеть скарлатиной, наиболее высоки у детей со сниженным иммунитетом, недостатком витаминов, анемией (малокровием), а также у детей подверженных стрессу и чрезмерны нагрузкам (физическим или психическим). Отсюда сразу выводим наиболее эффективную меру профилактики скарлатины – обеспечение сбалансированного питания и полноценного отдыха ребенка.

Можно ли заболеть скарлатиной повторно? После перенесенной скарлатины обычно развивается стойкий иммунитет, который делает ребенка невосприимчивым к токсинам (яду, вырабатываемому микробом). Повторное заболевание скарлатиной отмечается очень редко, однако сохраняется риск заболеть другими формами стрептококковых инфекций (отит, рожистое воспаление, ангина).

Советы для лечения скарлатины

Лечение антибиотиками обязательно. Помочь снять симптомы и облегчить состояние ребенка помогут следующие советы.

• Давать пить ребенку теплый липовый чай.

• От боли в горле положить на шею согревающий компресс. Рот и горло можно часто полоскать теплым настоем шалфея.

• При воспалении глаз — постоянно прикладывать холодную примочку.

• При наличии судорог, головной боли, дурноты — класть на голову лпрохладную примочку, обливать ее холодной водой.

• Если можно, дать слабительное и сделать теплую ванну.

• При колотье в ушах положить в ухо ватку, смоченную водкой. Можно смочить вату теплым оливковым или ка­ким-либо другим растительным маслом. Можно также камфорным мас­лом, но его применять надо осторожно, так как после камфоры легко за­студить ухо.

Народные средства  лечения скарлатины

• Бедренец камнеломка. Одну столовую ложку корней на 500 мл воды. Варить 10-15 мин. на слабом огне. Настаивать, укутав, 4 часа, процедить. Принимать по 1/3-1/2 стакана 3-4 раза в день.

• Валериана лекарственная. Одну столовую ложку сухих корневищ на 1 стакан холодной кипяченой воды. Настаивать в закрытом сосуде 12 час, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды. Порошок из кор­ней принимать при скарлатине по 1-2 г на прием, не более 3-4 г в день.

• Петрушка. Одну чайную ложку измельченных корней заварить 1 стаканом кипят­ка, принимать при скарлатине по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

• Смесь. Взять 1 стакан лимонного, клюквенного или лучше брусничного сока, подогреть и выпить маленькими глотками. Вторым стаканом теплого сока полоскать горло через каждые полчаса. В выжимки вылить 1 рюмку спирта, наложить компресс на горло.

• При скарлатине рот и горло полоскать настоем травы шалфея: 1 столовую ложку травы залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить.

Профилактика скарлатины.

Больного изолируют в домашних условиях или (по показаниям) госпитализируют. Палаты в больнице заполняют одновременно в течение 1-2 дней, исключают контакты выздоравливающих с больными в остром периоде скарлатины. Реконвалесцентов (выздоравливающих) выписывают из больницы при отсутствии осложнений на 10-й день болезни. В детское учреждение реконвалесцента допускают на 2-й день с момента заболевания. Дети, бывшие в контакте с больным и не болевшие ранее скарлатиной, допускаются в дошкольное учреждение или в первые два класса школы после 7-дневной изоляции на дому. В квартире, где содержится больной, проводят регулярную текущую дезинфекцию, при этих условиях заключительная дезинфекция является излишней.

7gy.ru

Скарлатина: как лечить ребенка и избежать осложнений | Здоровье ребенка | Здоровье

Те, кому довелось в 70–80‑х годах прошлого века учиться в школе, помнят легкий озноб, который охватывал нас при чтении знаменитого стихотворения Э. Багрицкого «Смерть пионерки» – произведения, входившего тогда в школьную программу по литературе. Девочка – героиня стиха – умирала в больничной палате от скарлатины, чей тлеющий «смертный огонек» был сильнее, чем колдующие над ребенком «умные врачи». С тех пор у многих сохранилось крайне опасливое отношение к этой болезни.

Не торопитесь с выпиской!

И такая подозрительность не напрасна. Конечно, сегодня благодаря антибиотикам от скарлатины никто не умирает, но быть начеку все же нелишне.

Болезнь эта коварна и может протекать как довольно легко, так и в средней или тяжелой формах. Врач XVII века Томас Сиденхем, давший название скарлатине, поначалу описывал этот недуг как «… крайне незначительное, едва заслуживающее упоминания страдание». А уже через 15 лет тот же Сиденхем, столкнувшийся с эпидемией тяжелой скарлатины, сравнил ее ни много ни мало – с чумой.

Опасность скарлатины в том, что недолеченное заболевание почти всегда заканчивается осложнениями – чаще всего на сердце (ревматизм) или почки (гломерулонефрит). Недаром на «больничном» ребенок со скарлатиной должен сидеть 21 день, и ни днем меньше. Ведь, даже если самочувствие пришло в норму, контактировать с другими людьми не стоит – во избежание развития осложнений.

Заразиться от здорового?

Болеют скарлатиной в основном малыши от 1 года до 9 лет. Среди них восприимчивость к инфекции составляет около 40%. Особенно рискуют ребята, посещающие сады и школы, – по сравнению с «домашними» детьми они заражаются скарлатиной в 3–4 раза чаще. Взрослые и дети до года заболевают крайне редко. Риск заражения многократно повышают:

• сниженный иммунитет,
• нехватка витаминов,
• железодефицитная анемия (низкий гемоглобин),
• повышенные физические и психические нагрузки.

Заразиться можно не только от человека, болеющего скарлатиной, но и от любого носителя бета-гемолитического стрептококка группы А, который помимо скарлатины вызывает и другие инфекции: ангину, хронический тонзиллит, ревматизм, острый гломерулонефрит, стрептодермию, рожу… Носительство стрептококка А очень распространено, примерно 15–20% внешне здоровых людей выделяют этот микроб в течение нескольких месяцев и даже лет.

Передача инфекции может происходить не только воздушно-капельным путем, но и бытовым (например, через посуду, полотенце, игрушки) или даже через ранки на коже. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 12 дней. Первые 10 дней болезни больной заразен для окружающих. После выздоровления он чаще всего получает пожизненный иммунитет от скарлатины, но, увы, от любой другой стрептококковой инфекции этот иммунитет впоследствии не защищает.

Яркая картина

Стрептококк выделяет в кровь яд – эритротоксин. Из-за него-то и появляются все клинические симптомы болезни: высокая температура тела (38–40 °C), слабость, увеличение небных миндалин, страшная боль в горле при глотании. Эти признаки идентичны ангине. Но в отличие от нее к концу первого дня болезни на шее и верхней части тела появляется обильная мелкоточечная пурпурная сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Больше всего ее – на локтевых сгибах и под мышками. Сыпь покрывает и лицо, оставляя нетронутым только пространство между носом и губами – так называемый носогубный треугольник, который остается бледным. Язык под влиянием токсинов тоже меняет цвет на ярко-красный, с увеличенными сосочками («малиновый» язык). Горло – красное, с гнойниками. Высокая температура и сыпь держатся примерно 3 дня, затем постепенно исчезают, но возникает шелушение кожи на теле, лице, кистях и стопах, которое продолжается 2–3 недели.

Столь яркая клиническая картина, казалось бы, не дает возможности ошибиться с диагнозом, но на практике зачастую скарлатину путают с обычной ангиной, краснухой, корью или даже с потницей, аллергией и дерматитом. Ведь у многих детей, особенно со сниженным иммунитетом, скарлатина протекает в стертой форме – почти без сыпи, с небольшой температурой и невыраженными болями в горле. Чтобы подтвердить диагноз, требуется сдать мазок из зева на определение стрептококка А.

До победного конца!

Лечат скарлатину антибиотиками, которые назначает врач. Курс лечения, как правило, 10–14 дней. При тяжелой форме заболевания ребенка могут поместить в больницу. Помимо антибиотиков назначают антигистаминные препараты, глюконат кальция, витамины. Местно – полоскания теплыми растворами фурацилина, настоями ромашки, календулы, шалфея.

Также обязательно соблюдение постельного режима до полного снижения температуры, обильное питье, чтобы выводить токсин из организма, и богатая витаминами пища в протертом виде, только теплая (холодное и горячее под запретом), с ограничением белков.

aif.ru

фото, лечение, причины и симптомы

Скарлатина — бактериальная инфекция, передающаяся воздушно-капельным или бытовым путем. Возбудитель заболевания — стрептококк (род шаровидных или овоидных бактерий). Скрытый инкубационный период после заражения протекает от 4 до 12 дней. Чаще, острая симптоматика проявляется у человека в течение первых 7 суток с момента попадания инфекции в организм. Болеют скарлатиной прежде всего дети, но могут заболеть и взрослые. Наиболее распространенный способ инфицирования — через воздух от чихающего, кашляющего больного. Намного реже встречается бытовое заражение — через продукты питания, посуду, игрушки, носовой платок и средства личной гигиены.

Содержание статьи:

Разновидности и атипичные формы

Скарлатина может проявляться в разных формах:

• типичная;
• атипичная — экстрабуккальная, токсико-септическая, стертая.

В независимости от вида, болезнь может протекать в легкой, умеренной и тяжелой форме. Она может быть острой и затяжной, с осложнениями и без.

Из наиболее часто встречающихся осложнений, которые появляются из-за неправильного или несвоевременного лечения, являются:

• микст-инфекция;
• нефрит, синовит, лимфаденит;
• септикопиемия;
• гнойная скарлатина.

Причины возникновения

Возбудитель болезни — стрептококк, принадлежащий к группе «А». Попав в организм человека, он селится в области носоглотки и начинает там усиленно размножаться. Иногда стрептококк обосновывается на коже, но это бывает очень редко. В основном человек заражается при тесном контакте с больным, находясь с ним близко, разговаривая или через плохо вымытую посуду, питье из одной бутылки, стакана. Однако известны случаи инфицирования стрептококковой бактерией и через рукопожатие, постельные принадлежности, плохо обработанные медицинские инструменты (ложечка для осмотра горла), через порезы и царапины на коже.

Симптомы

Симптоматология типичной формы скарлатины:

1. Ярко-красное воспаленное горло с выраженной гиперемией неба, язычка, миндалин, дужки. Ротовая полость человека выглядит, как «пылающий зев». На фоне острого воспаления сильно увеличиваются шейные лимфоузлы. Иногда гланды покрываются гнойным, слизистым или фибринозным, некротическим налетом.
2. Сыпь по всему телу. Сначала маленькие красные точки проявляются преимущественно в области лица, на внутренней стороне бедер, боков туловища, шеи. Затем сыпь расползается по всей поверхности тела. Ее элементы частично могут сливаться, образуя одно яркое пятно. Даже губы приобретают сочную малиновую окраску — один из характерных симптомов скарлатины.
3. Язык больного в первые дни покрыт налетом цвета буро-коричневой кашицы. На 3-5 сутки он, как и вся остальная слизистая, приобретает ярко-пурпурную окраску. Язычковые сосочки увеличиваются, распухают, становятся заметными.
4. Резко увеличивается температура — до 39,5-40 градусов.
5. Наблюдается выраженная сильная интоксикация — боли в животе, рвота, тахикардия, головные ноющие боли, болезненность в мышцах и суставах. Иногда, особенно у маленьких детей, на фоне жара, проявляются судороги.
6. Возбуждение, эйфоричность — часто. Сонливость, слабость — редко.

Через 3-5 дней правильного лечения вся симптоматика постепенно исчезает. Сначала снижается температура, затем проходит покраснение в горле, исчезают высыпания. Через 7-10 дней после выздоровления у человека в месте, где была сыпь начинает шелушиться кожа.

Скарлатинную сыпь достаточно просто отличить от другой по характерным признакам:

1. Симптом Пастиа — в складках кожи: подмышки, локтевые суставы, пах, наблюдаются скученные, слившиеся высыпания в виде ярко-красных полос.
2. Симптом Филатова — сосредоточенность сыпи на щеках, чистый носогубный треугольник и небольшая сыпь на лбу.
3. Симптом ладони — если надавить на сыпь, расположенную в ладонной части, она кратковременно исчезнет.

По характеру и интенсивности сыпи можно сказать о тяжести заболевания. Чем обильнее высыпания, тем больше в организме стрептококка.

Признаки атипичных форм:

1. Экстрабуккальная — инфекция попадает в организм через травмированную кожу, нет катаральных явлений, лимфоузлы не воспалены.
2. Стертая — редкая сыпь, слабовыраженное покраснение горла, минимальная интоксикация.
3. Токсико-септическая — очень редкая форма, характеризующаяся всеми симптомами сосудистой недостаточности — холодные конечности, пульс нитевидный, пониженное артериальное давление.

Стертая и токсико-септическая подформа скарлатины бывают в основном у взрослых.

Фото скарлатины: как выглядит

Кожные покровы больного скарлатиной буквально усыпаны мелкими, сливающимися между собой ярко-красными точками. Особенно интенсивно проявляется сыпь в районе щек, шеи. Зев и язык заболевшего имеют характерный алый цвет. Язычковые сосочки воспалены, увеличены. Через некоторое время, после выздоровления у человека начинает шелушиться кожа на ладонях.

Диагностика

Для диагностики и установления диагноза педиатр опрашивает больного или его родителей, собирая анамнез о жалобах, симптоматике и характере их проявлений. Обязательно осматриваются кожные высыпания и зев пациента. Горло при заболевании скарлатиной отличается более ярким, малиновым оттенком, чем при ангине. Чтобы не перепутать скарлатину с краснухой врач прощупывает лимфоузлы. При краснухе, как правило, они увеличены как спереди, так и сзади.

Из лабораторных обследований педиатр может назначить общий анализ крови, в редких случаях пациенту проводят экспресс-диагностику для определения антигенов к стрептококку. По результатам ОАК у больного скарлатиной, как правило, значительно превышен объем лейкоцитов и СОЭ.

Если ваш ребенок болеет скарлатиной, периодически проверяйте цвет мочи больного. Потемнение, цвет «мясных помоев» свидетельствуют о развитии осложнений в области почек. В моче появляются эритроциты.

Лечение скарлатины

Обычно скарлатина лечится амбулаторно. Только в тяжких случаях и при серьезных осложнениях больному рекомендуют терапию в стационаре. Комплексное лечение при скарлатине всегда включает антибиотики. При этой болезни рекомендован строгий постельный режим.

Постельный режим

Больной должен находиться в постоянном покое. Воздух в помещении, где располагается кровать заболевшего, должен быть чистым, свежим, температура — комфортной, не жаркой. Постельный режим соблюдается до 7 дней пока больному не станет лучше. После нормализации самочувствия и спада температуры важно сохранять щадящий режим. Ребенок может двигаться, играть, но только в спокойные, неактивные игры без физической нагрузки. Постельный режим при скарлатине — лучшая профилактика осложнений.

Таблетки

Помимо антибиотиков, заболевшим скарлатиной, как правило, назначают поддерживающую терапию:

• антигистаминные препараты,
• витамины,
• иммуностимуляторы,
• пребиотики.

Целесообразность назначение того или иного средства может оценить только врач!

Антибиотики

Больным обычно выписывают антибиотики пенициллиновой группы, макролиты:

• «Эритромицин»,
• «Азитромицин»,
• «Ретарпен»,
• «Цефазолин»,
• «Амоксициллин»,
• «Феноксиметилпенициллин».

Стандартный спецкурс антибактериальной терапии длится от 7 до 10 дней.

Как и при любом другом заболевании, больному, нуждающемуся в лечении антибиотиками, необходимо пропить полностью весь курс таблеток. Даже если самочувствие ребенка улучшилось, и все симптомы скарлатины прошли, в его организме еще может оставаться некоторое количество патогенных бактерий, которые после самовольной отмены лекарств снова начнут размножаться, и заболевание вернется, но только уже в более серьезной и сложной форме.

Витамины и иммуностимуляторы

Для наиболее быстрого выздоровления и укрепления организма больным могут назначать витамины и иммуностимуляторы: «Имудон», «Иммунал», аскорбиновую кислоту — витамин «С», препараты с содержанием витамина «В», комплексы — «Квадевит», «Ундевит», «Компливит».

Пребиотики

Пребиотики назначают в паре к антибиотикам. Их применение необходимо для поддержки нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, которая неизбежно нарушается в ходе пероральной антибактериальной терапии.

Среди наиболее популярных препаратов можно выделить:

• «Линекс»,
• «Бифиформ»,
• «Аципол».

Антигистаминные

Антигистаминные средства снижают риск всевозможных аллергических реакций организма, помогают снять отечность и раздражение.

Наиболее часто в детской и взрослой терапии используются:

• капли «Фенистил»,
• таблетки «Цитрин»,
• «Зиртек».

Полоскание и орошение

Полоскание и орошение горла во время болезни помогает не только снять боль и неприятную симптоматику, но и уменьшить воспаление, предотвратить осложнения и распространение боли на еще непораженные области носоглотки.

Для орошения в качестве вспомогательной терапии можно использовать такие лекарственные средства, как:

• «Гексорал»,
• «Ингалипт»,
• «Тантум Верде»,
• «Каметон»,
• «Стоп-ангин»,
• «Люголь».

Практически все из вышеперечисленных средств выпускаются не только в форме аэрозолей, но и пилюль для рассасывания, спецрастворов для полоскания, смазывания.

Всегда прекрасно работает комплекс средств из различных аптечных форм — полоскание + орошение + таблетка для рассасывания.

Карантин

Всех больных, в независимости от разновидности болезни и тяжести ее течения, для предупреждения инфицирования здорового населения необходимо изолировать на 10 суток. В случае вспышки инфекции в детском дошкольном учреждении изоляция длится дольше — 2-3 недели. Школьники начальных классов после контакта с ребенком, который заболел скарлатиной, не допускаются в школу в течение 17 суток с момента изолирования больного ребенка.

Все правила карантина должны строго соблюдаться и в каждой отдельной семье, где присутствует больной. Квартиру, а особенно комнату, где находится заболевший, необходимо ежедневно мыть, а все личные вещи дезинфицировать.

Основные правила домашнего карантина:

1. Исключение любых контактов со здоровыми детьми, братьями, сестрами.
2. Игрушки ребенка каждый день необходимо протирать дезинфицирующим средством.
3. Посуда, средства личной гигиены у больного должны быть свои, отдельные от всей семьи.
4. Уход за заболевшим должен осуществлять всегда один и тот же человек. Таким образом, можно многократно понизить риск инфицирования всего семейства.
5. Одежду больного нужно стирать отдельно от вещей здоровых домочадцев.
6. Больной в течение всего периода до полного выздоровления должен находиться в отдельной комнате.

Прививки

Прививки от скарлатины в нашей стране не делают. Эта болезнь считается достаточно редкой и не носит массовый эпидемический характер, поэтому в вакцинации детей и взрослых нет никакой необходимости. Переболев скарлатиной один раз, ребенок на всю жизнь сохраняет к ней иммунитет.

Диета

На весь период заболевания взрослого или ребенка необходимо перевести на общее диетическое питание, рекомендованное в случае инфекционных заболеваний. Прежде всего, необходимо пить как можно больше воды. В пищу лучше употреблять нежирные, легкие, богатые витаминами монопродукты и теплое питье: молоко, подслащенный чай с долькой лимона, морсы, компоты, кисломолочные продукты комнатной температуры. Также в качестве питья рекомендуется негазированная минеральная вода и отвары из сухофруктов.

В первые дни, когда ребенок себя чувствует плохо и не хочет есть, не нужно настаивать и заставлять его кушать. Организму нужны силы для борьбы с болезнью. Не стоит их расходовать на процесс переваривания пищи.

После того, как больной почувствует себя лучше, и к нему вернется аппетит, можно дать ему легкий суп, фруктовое или овощное пюре. Идеальный вариант — детское баночное питание. Пища должна быть максимально жидкой и легкоусваиваемой, чтобы выздоравливающий мог ее есть без чувства дискомфорта и боли при глотании.

Из рациона необходимо исключить:

• острые блюда, приправы;
• маринады, очень соленую пищу;
• мед, концентрированные соки;
• шоколад, газировку.

Рекомендуемые продукты питания:

• кисломолочные изделия;
• отварные и тушеные овощи;
• продукты из фарша — фрикадельки, котлеты, тефтели на пару;
• каши молочные;
• фрукты — цельные свежие, пюре, разбавленные водой соки;
• паровое мясо рыбы, птицы;
• суп на курином бульоне с овощами.

Как только горло больного выздоровеет, изменится его окраска, уйдет боль, в рацион человека можно будет включить мед, твердые овощи и фрукты. К полностью нормальному питанию можно возвращаться уже через 2 недели.

Лечение народными средствами в домашних условиях

В качестве дополнительной меры для быстрейшего выздоровления при лечении скарлатины можно пользоваться проверенными народными средствами.

Прежде чем попробовать тот или иной способ лечения из ряда народных, проконсультируйтесь с педиатром!

Ромашка, календула, шалфей

Из сухоцветий трав можно делать настой — 1 столовая ложка фитосбора на один стакан горячей воды. Настой необходимо процедить и прополаскивать им горло каждые 3-4 часа. Это средство абсолютно безопасно, если у больного нет аллергии. Его можно использовать ежедневно до полного выздоровления. Оно обладает прекрасными антисептическими и противовоспалительными эффектами.

Кедровые ветки

Для приготовления отвара необходимо тщательно измельчить кедровую хвою, взять 10 столовых ложек полученной смеси и поместить их в термос, предварительно наполненный одним литром кипятка. Отвар настаивается 8-10 часов, затем процеживается и пьется ежедневно вместо воды до полного выздоровления.

Лимонная кислота

Хорошо помогает при первых признаках скарлатины от боли в горле 30% раствор лимонной кислоты. Растворите 30 г пищевой лимонной кислоты в 70 мл теплой воды. Полощите ротовую полость каждые 2-3 часа ежедневно до полного выздоровления.

Вино

Этот рецепт из кладезей народной медицины можно использовать для лечения только взрослых людей. Подогрейте вино и протирайте им места высыпаний — 2-3 раза в день до их полного исчезновения. Вино, по мнению народных целителей, способствует гораздо более быстрому исчезновению сыпи.

Петрушка

Петрушку необходимо отделить от корней. Корни измельчить. Две столовых ложки протертых корней залить одним полным стаканом крутого кипятка, дать настояться и процедить. Полученный целебный отвар следует пить по одной столовой ложке 4-5 раз в сутки.

Шалфей

Отлично работает и снимает воспалительный процесс отвар из шалфея. Залейте столовую ложку сушеной травы кружкой кипятка, процедите и полощите полученным средством горло 4-5 раз в день. Использовать отвар можно либо до полного выздоровления, либо до исчезновения болей в горле.

Валериана

Этот рецепт особенно эффективен на начальной стадии заболевания. При обнаружении у себя первых признаков недуга возьмите и тщательно измельчите корень валерианы. Добавляйте его в любые блюда в количестве 1-2 г. Используйте ежедневно — 3-4 раза в день до исчезновения симптомов.

Эфирные масла

В борьбе с болезнью могут помочь такие эфирные масла, как: ментоловое, пихтовое. Для приготовления снадобья из ментолового масла смешайте его 20 капель с чистой водой — 1 стакан. Полученным раствором следует полоскать всю ротовую полость 2-4 раза в день после еды. Применение средства следует прекратить сразу же после выздоровления.

Пихтовое масло используют в чистом виде. Им смазывают миндалины от двух до шести раз в сутки. Наберите в пипетку каплю масла, и нанесете его на пораженную область. Размажьте масло на гландах с помощью аккуратно скрученного ватного тампона.

Рекомендации

Родители детей, заболевших скарлатиной, должны не только изолировать их от здоровых сверстников, но и обеспечить им полный покой и комфортный досуг. Как только ребенок пойдет на поправку, он станет активным, захочет играть. Родители должны следить, чтобы малыш не бегал, не прыгал и не играл в шумные игры. Пусть ребенок лучше целый день смотрит мультики, чем попусту тратит энергию, необходимую для восстановления организма.

Основные рекомендации:

• дробное питание;
• обильное питье;
• ежедневная уборка, проветривание комнаты;
• строгое соблюдение всех врачебных предписаний.

Что нельзя делать:

• бегать, прыгать, танцевать;
• есть жирное, жареное, сладкое;
• контактировать со здоровыми людьми, особенно с детьми.

Профилактика

Как таковой профилактики от скарлатины не существует. Единственный способ защиты от этого недуга — это оградить ребенка от контактов с больными, зараженными стрептококковой инфекцией. Если же контакт уже состоялся, за малышом нужно внимательно наблюдать, а при возникновении первых симптомов заболевания сразу же обратиться к врачу.

Чтобы максимально обезопасить своего ребенка от заражения стрептококком, придерживайтесь следующих превентивных мер:

1. В зимний, осенний периоды обогащайте питание витаминами — фруктами, овощами, специальными витаминными комплексами.
2. Учите ребенка с младенчества не прикасаться грязными руками к лицу, носу, не лезть в рот пальцами во время прогулки.
3. Не допускайте переохлаждения организма.
4. Если в семье или в кругу знакомых есть заболевшие скарлатиной, оградите ребенка и всех членов вашей семьи, включая вас самих, от контактов с ними.
5. Следите за порядком в доме — вовремя чистите фильтры кондиционеров, пылесосов и воздухоочистителей, которые без должного ухода являются идеальной средой для размножения патогенной микрофлоры.
6. Не водите ребенка в садик, школу, не посещайте общественные места в период вспышки инфекции;.
7. Учите ребенка и сами соблюдайте все правила личной гигиены.
8. Для того чтобы максимально избежать контакта со слюной другого человека, приучайте детей разговаривать со знакомыми, находясь на некотором расстоянии от них.
9. Ведите здоровый образ жизни, занимайтесь спортом, избегайте стрессов.

Осложнения и последствия

При несвоевременном или неправильном лечении скарлатины у больного могут возникнуть такие осложнения, как:

• пневмония;
• гайморит, отит;
• артрит, миокардит;
• некротическая ангина;
• гнойный лимфаденит.

Грамотная антибактериальная терапия, начатая вовремя, сразу же после постановки диагноза, — залог быстрого выздоровления и отсутствие каких бы то ни было осложнений.

Заразна ли и как передается

Скарлатина — на 100% заразное заболевание, передающееся воздушно-капельным способом или бытовым — через посуду, игрушки, рукопожатие.

Видео о скарлатине

Известный педиатр доктор Комаровский рассказывает о том, что собой представляет скарлатина, как ее лечить и как избежать осложнений.

Врач рассказывает о симптомах и о методах неспецифической профилактике скарлатины. Доктор дает советы о том, что делать родителям, если в окружении ребенка уже зафиксирован случай заболевания.

Прогноз

Прогноз для заболевших скарлатиной достаточно благоприятен. Болезнь при правильном и своевременном лечении полностью проходит уже на 7-8 день после появления первых симптомов. У человека, переболевшего скарлатиной, формируется пожизненный иммунитет.

simptovik.ru

Скарлатина — признаки, лечение, профилактика, скарлатина у детей и взрослых

Общие сведения

Болеют скарлатиной как правило дети. Возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А. Однако основные клинические проявления скарлатины обусловлены не самим стрептококком, а токсином, который бактерии выделяют в кровь.

Новости по теме

Причины заболевания

Источником инфекции являются больные скарлатиной, ангиной или носитель стрептококка. Заражение происходит воздушно-капельным путем, иногда контактно-бытовым (через игрушки или предметы обихода). Заражение также может произойти через любое повреждение на коже (ссадина, порез, операция). В таком случае будут иметь место все симптомы скарлатины, кроме ангины.

Симптомы скарлатины

Инкубационный период продолжается от 1 до 12 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-39^оС. Наблюдаются слабость, головная боль, боли в горле при глотании. При осмотре ротоглотки врач обнаруживает классическую картину ангины. К концу первого дня болезни на шее и верхней части туловища появляется обильная точечная сыпь в виде выступающих над уровнем кожи сливающихся красных пятнышек размером 1-2 мм, которая быстро распространяется по всему телу. Сыпь наиболее интенсивна в области кожных складок локтевых сгибов и подмышечных впадин. Часто она сопровождается зудом. Лицо больного «пылает», но вокруг рта и носа остается бледный ободок (носогубный треугольник) неповрежденной кожи. Язык под влиянием токсинов приобретает насыщенный красный цвет с выступающими сосочками («малиновый» язык).

Температура тела остается повышенной и сыпь держится 2-4 дня, затем постепенно исчезают. С 5-6 дня болезни на месте бывшей сыпи возникает шелушение кожи, которое продолжается 2-3 недели.

В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений и врач ставит диагноз на дому по клинической картине.

Осложнения

Осложнения скарлатины можно разделить на две группы ранние и поздние.

Ранние осложнения связанны с распространением инфекции на соседние ткани.Это могут быть отиты (воспаление среднего уха), синуситы и др.

Поздние осложнения обусловлены развитием иммунных нарушений, таких как ревматизм, гломерулонефрит и др. Нужно отметить, что наиболее опасные и тяжелые поздние аллергические осложнения скарлатины развиваются в основном в случаях неправильного лечения скарлатины.

Что можете сделать вы

При малейшем подозрении на скарлатину, следует вызвать врача и после постановки диагноза в точности соблюдать предписанные назначения. Скарлатина относится к заболеваниям, которые при своевременном лечении антибиотиками почти всегда заканчиваются благополучно, а без лечения — почти всегда заканчиваются тяжелыми осложнениями. Антибиотики должны применяться строго определенное время, в противном случае осложнения весьма вероятны.

Обязательно соблюдение постельного режима до полного снижения температуры, обильное питье (предупреждение токсических осложнений). Пища должна быть жидкой или полужидкой с некоторым ограничением белков.

Что может сделать врач

Лечение проводится преимущественно дома. Госпитализации подлежат больные с тяжелой и среднетяжелой формой болезни, а также больные, в семье которых имеются дети от 3 мес до 7 лет и школьники первых двух классов, не болевшие скарлатиной. Как правило, врач назначает антибактериальную терапию препаратами пенициллинового ряда в течение 5-7 дней. При непереносимости пенициллина возможно применение других антибиотиков.

Профилактика скарлатины

Больной скарлатиной должен быть изолирован в отдельной комнате, ему следует выделить отдельную столовую посуду, полотенце. Изоляция больного прекращается после выздоровления, но не ранее 10 дней от начала болезни.

Посещение детьми, переболевшими скарлатиной, дошкольных учреждений и первых двух классов школ допускается после дополнительной изоляции на дому в течение 12 дней после выздоровления.

Дети, посещающие дошкольные учреждения и первые два класса школы, не болевшие скарлатиной и находившиеся в контакте с больным, не допускаются в коллектив в течение 7 дней с момента изоляции больного, а в случае общения с больным на протяжении всего периода болезни — в течение 17 дней от начала контакта.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

health.mail.ru

Как лечить скарлатину в домашних условиях – 8 советов — Народная медицина

Скарлатина – это заразная инфекционная болезнь, для которой характерно острое течение, яркая симптоматика с повышением температуры тела и характерной сыпью. Вызывает данное заболевание стрептококк, чаще всего болеют им дети в возрасте от 2 до 10 лет.

После перенесения скарлатины формируется устойчивый иммунитет и повторное инфицирование маловероятно. Носителями данной инфекции в настоящее время является около 20% населения всего земного шара.

Причины появления скарлатины

Возбудителем скарлатины является бактерия рода стрептококк β-гемолитический Streptococcus pyogenes. Передается инфекция от больного человека или носителя воздушно-капельным, реже бытовым или контактным путем. Болезнь развивается только тогда, когда отсутствует антимикробный и антитоксический иммунитет. Факторы, которые способствуют появлению данного заболевания, это:

• Холодное время года
• Пересыхание и недостаточное увлажнение слизистых оболочек
• Любые хронические патологии, особенно болезни носоглотки
• Наличие ран и других повреждений кожного покрова
• Частое перенесение острых вирусных инфекций
• Сниженная или формирующаяся иммунная система

Симптомы

Симптоматика при скарлатине формируется на основании воздействия самой бактерии на организм и проявления интоксикации при выделении токсинов. Существуют типичные и общие проявления данного заболевания. Это:

• Внезапное повышение температуры тела
• Общая слабость
• Судороги
• Головная боль
• Красное горло, рыхлые миндалины
• Потеря аппетита
• Боль в горле
• Изменение цвета языка
• Тошнота, рвота
• Возникновение мелкой розоватой сыпи по всему телу
• Шелушение кожи
• Бледность носогубного треугольника и ярко-красные щеки
• Увеличение лимфоузлов

Сыпь возникает после 1 дня болезни и пропадает на 3-4 день, после чего кожа отшелушивается еще примерно 2,5 недели. Тяжелые или стертые формы скарлатины могут протекать без высыпаний. В этом случае развивается только пластинчатое шелушение кожи на стопах и ладонях.

Диагностика

Клиническая картина при данном заболевании достаточно очевидная, поэтому часто для диагностирования скарлатины достаточно лишь внешнего осмотра и опроса пациента. Дополнительно проводятся стандартные лабораторные анализы, в виде забора крови и посева из зева для выявления стрептококка. Может потребоваться консультация врача-инфекциониста. Данные исследования позволяют определить начало заболевания еще до проявления первых симптомов. Это позволяет предотвратить распространение инфекции при своевременном изолировании пациента.

Виды скарлатины

По симптоматике и месторасположению инфекции различают фарингеальную и экстрафарингеальную виды скарлатины. Каждая из них может делиться на 2 формы:

• Типичную. Отличается классической симптоматикой, для которой характерно острое начало болезни, характерная сыпь на 2 день, боль в горле, ярко-красный зев
• Атипичную. Проявляется легкими симптомами, быстрым течением, могут отсутствовать высыпания и другие классические признаки данного заболевания

Типичная скарлатина может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. При тяжелом течении выделяют такие разновидности заболевания, как:

• Токсическая
• Септическая
• Токсико-септическая

Действия пациента

При обнаружении первых симптомов скарлатины необходимо срочно обратиться к врачу, который поставит правильный диагноз и назначит соответствующее лечение. Чтобы не допустить опасных осложнений требуется с точностью выполнять все указания доктора. Нужно изолировать пациента, часто проветривать помещение, делать влажную уборку. Для облегчения состояния больного можно воспользоваться народными методами лечения. Нужно придерживаться соответствующей возрасту диеты.

Лечение скарлатины народными средствами

При скарлатине нельзя полагаться только на средства народной медицины, они являются лишь вспомогательной помощью для облегчения состояния больного и ускорения выздоровления. Поэтому использовать целебные настои и отвары при данном заболевании рекомендуется в комплексе с классической терапией, которую назначит врач. Они помогают убрать неприятные симптомы интоксикации усилить защитные свойства организма. Лекарственные сборы трав восстанавливают работу желудочно-кишечного тракта, нормализуют работу всех органов и систем организма после приема антибиотиков, предотвращают развитие опасных осложнений.

Отвар и сок брусники

Для того чтобы ускорить выздоровление при скарлатине, а также снять боль в горле, улучшить общее самочувствие, рекомендуется пить теплый брусничный сок небольшими глотками по 1 стакану в сутки. Также можно изготовить отвар из листьев и плодов данного кустарника. Для этого измельчают 250 г листьев и перетирают 20 г ягод, смешивают их вместе и заливают 600 мл воды. Ставят раствор на слабый огонь, доводят до закипания и томят после этого еще на протяжении 15 минут. Затем отвар снимают с плиты, плотно накрывают крышкой и выдерживают в тепле еще примерно 30 минут. Готовое средство пьют по 1 стакану 2 раза в сутки.

Валериана от осложнений при скарлатине

Чтобы не допустить осложнений при возникновении скарлатины, можно воспользоваться таким народным средством, как чай из валерианы. Для его изготовления нужно 1 столовую ложку измельченной до порошкообразного состояния травы данного лекарственного растения залить 250 мл кипящей воды. Смесь накрывают крышкой и выдерживают в тепле примерно 5-10 минут. После того, как раствор настоится, его тщательно процеживают и употребляют в лечебных целях по 1 столовой ложке до 4 раз в сутки.

Лекарственный сбор

Ускорить выздоровление поможет специальный лекарственный сбор. Для этого смешивают по 2 чайные ложки и измельчают сосновые почки, натертый на терке корень солодки, тимьян, а также плоды аниса и фенхеля. Все ингредиенты тщательно перемешиваются, после чего заливаются 400 мл кипящей воды. Смесь надо выдержать в тепле (желательно в термосе) около 40 минут, затем тщательно процедить. Употребляют готовый раствор по 2-3 столовые ложки не более 4 раз в день.

Компресс из черной редьки

При тяжелом протекании скарлатины, которое сопровождается отеками и сильными болями в горле, можно делать специальный компресс из черной редьки. Для этого корнеплод среднего размера тщательно моется и натирается на мелкой терке вместе с кожурой. В полученную массу добавляют 3 столовые ложки жидкого, теплого меда и тщательно вымешивают. Складывают смесь в тряпичный мешочек и накладывают на горло. Сверху можно укутаться теплым одеялом или шерстяным платком. Держать такой компресс надо около получаса, после чего он снимается, а кожа в месте соприкосновения протирается любым растительным маслом.

Черноголовка для полоскания

Для полоскания больного горла при скарлатине заготавливают 15-20 г мелко нарезанной травы черноголовки, заливают ее 1 литром кипящей воды. Затем средство ставят на паровую баню на 20 минут, после чего настаивают еще примерно 10 минут в тепле. Перед полосканием горла нужно тщательно процедить готовый раствор и убедиться, что он не слишком горячий.

Белокрыльник при скарлатине

Необходимо 2 столовые ложки измельченного до порошкообразного состояния корневища белокрыльника залить 1 литром воды. Раствор ставят на слабый огонь, доводят до кипения, после чего томят еще около получаса. Затем отставляют готовое средство настаиваться до полного остывания и тщательно процеживают через марлю или мелкое сито. Полоскать больное горло нужно теплым отваром после еды. Для одной процедуры достаточно трети стакана жидкости.

Травы для облегчения симптомов

Надо смешать по 3 чайные ложки листков подорожника, мать-и-мачехи, а также 2 столовые ложки почек сосны. Все ингредиенты измельчаются и тщательно перемешиваются. Заливают готовое сырье 350 мл кипятка и ставят на 40 минут в теплое место. Затем готовое средство процеживают и употребляют внутрь при скарлатине по 2-3 столовые ложки 4 раза в сутки.

Отвар на березовых почках

Для изготовления лекарственного отвара на основе березовых почек, нужно взять 5 г измельченного сырья и заварить в 100 мл кипятка. Затем раствор ставят на водяную баню и томят в течение 20 минут. Готовое средство перед употреблением надо тщательно процедить и выпить, как чай, перед сном.

Профилактика скарлатины

Для профилактики скарлатины рекомендуется изолировать больного, совершать мероприятия, направленные на укрепление иммунной системы человека, проводить влажную уборку помещения, чаще проветривать комнаты. Важно правильно, полноценно питаться, соблюдать элементарные правила гигиены, уделять время полноценному сну. Необходимо своевременно и правильно лечить любые болезни ротовой полости и носоглотки. Если заболевший ребенок посещал детский коллектив, то накладывается недельный карантин.

Осложнения

Ранние осложнения скарлатины проявляются в виде таких заболеваний, как:

• Гнойный отит
• Лимфаденит
• Паратонзиллярный абсцесс
• Синовит
• Флегмона
• Менингит
• Сепсис

Также возможны поздние последствия, которые происходят в результате поражения внутренних органов из-за вторичного воспаления или ааллергизации. Это:

• Пневмония
• Гломерулонефрит
• Нарушения в работе сердечно-сосудистой системе и почек
• Артрит
• Нефрит
• Суставной ревматизм
• Миокардит

При инфицировании беременных могут возникнуть такие неприятные последствия болезни, как преждевременные роды, гипоксия плода или отклонение протекания родов от нормы. При тяжелой форме скарлатины в первом триместре беременности может потребоваться ее прерывание.

Противопоказания

Использовать средства народной медицины для лечения скарлатины моно только после консультации с врачом. Особенно это актуально при инфицировании детей до 5 лет и беременных женщин. Некоторые лекарственные травы могут вызывать аллергическую реакцию при индивидуальной непереносимости. С осторожностью используют отвары и настои при заболеваниях желудочно-кишечного-тракта, пищеварения, а также при нарушении свертываемости крови и при наличии любых хронических болезней.

prirodushka.ru

Лечение скарлатины в домашних условиях (особенности и рекомендации)

Лечение скарлатины в домашних условиях проводиться только после консультации с врачем. Поскольку патология эта инфекционной природы, характеризующаяся высокой контагеозностью и поражением не только тканей миндалин, но и точечными высыпаниями по коже, общей выраженной интоксикацией, то для малышей дошкольного возраста лучше пролечиться в стационарных условиях.

Содержание статьи:

Столкнувшись с болезнью, лечение может проводиться в домашних условиях  – под обязательным наблюдением специалиста.

Основные симптомы

Скарлатина имеет настолько характерные клинические проявления, что ее диагностика не вызывает затруднений. Ребенок может заразиться в детском саду или учебном учреждении, и даже не подозревать об этом. При высоких иммунных барьерах инкубационный период может составлять до 12 суток. В этот момент наблюдается лишь увеличение регионарных лимфоузлов и повышенная утомляемость малыша.

Но чаще всего уже к концу первых суток у детей визуально определяется появление характерных высыпаний, благодаря которым специалист проводит адекватную дифференциальную диагностику. Мелкоточечные элементы, склонные к слиянию, формируются в области лба, щек, шеи. При этом носогубный треугольник не затрагивается и остается бледным.

Иные симптомы

• скачок температуры – свыше 38.5–39.5 градусов;
• выраженная болезненность в ротоглотке, усиливающаяся при приеме пищи;
• гиперемия тканей горла, малого язычка, области миндалин;
• нехарактерная ранее слабость, утомляемость, сонливость ребенка;
• миалгии, артралгии;
• выраженные диспепсические расстройства – позывы на тошноту, рвоту, диарею.

Только выявив и оценив вышеуказанную симптоматику, специалист сможет порекомендовать эффективные методы лечения скарлатины у детей, в домашних условиях в том числе.

Общие рекомендации при скарлатине

Как правило, выявление даже одного ребенка, заразившегося бета-гемолитическим стрептококком – ответственного за появление скарлатины, влечет за собой необходимость карантина. Исходя из этого факта, специалистом и выдаются общие рекомендации:

• изоляция остальных детей, проживающих с уже заболевшим малышом в одном помещении;
• недопущение контактов как минимум 2–2.5 недели – на весь период инкубации инфекции;
• под абсолютным запретом массовые мероприятия;
• отказ от посещения общеобразовательных учреждений;
• если изоляцию здоровых детей невозможно организовать, то заболевший малыш в обязательном порядке госпитализируется в стационар инфекционного профиля.

Существует основное правило, что самостоятельное лечение скарлатины у взрослых и у детей в домашних условиях недопустимо. Обязательно должен присутствовать контроль и мониторинг параметров здоровья медицинскими сотрудниками. При переходе скарлатины в более тяжелую форму течения либо при формировании любых осложнений – пациент госпитализируется в стационар.

Тактика лечения в домашних условиях

Вопрос о возможности проведения лечебных мероприятий на дому у пациента со скарлатиной, рассматривается специалистом в каждом случае строго индивидуально.

В домашних условиях необходимо соблюдать следующие лечебные меры:

• тщательная изоляция заболевшего ребенка от здоровых людей – ведь инфекционные агенты передаются капельно-воздушным путем;
• ежедневная влажная уборка с максимальным проветриванием помещения и использованием дезинфицирующих растворов;
• выдача заболевшему малышу только индивидуальной посуды, постельного белья, игрушек, так как один из путей заражения – через предметы обихода;
• профилактика травматизации – даже микроповреждения на коже у здоровых людей могут стать входными воротами для проникновения стрептококковой флоры;
• соблюдение питьевого режима – пациенту рекомендуется выпивать не менее 1.5–2 л дистиллированной жидкости для максимального выведения токсинов, продуцируемых стрептококками при размножении в детском организме;
• корректировать питание – готовить заболевшему малышу только легкоусвояемые, максимально витаминизированные, протертые блюда, которые будут менее травмоопасными для воспаленных тканей ротоглотки.

Обязательным условием для пребывания ребенка со скарлатиной в домашних условиях является строгое соблюдение постельного режима на все время ярких клинических проявлений.

Скарлатина и антибиотикотерапия

Тактика лечения любой стрептококковой инфекции, в том числе и скарлатины, обязательно включает в себя проведение антибиотикотерапии. Подобрать требуемые препараты под силу только специалисту – самолечение абсолютно запрещено.

На сегодняшний момент полноценному избавлению организма от бета-гемолитического стрептококка способствуют следующие подгруппы антибактериальных препаратов:

1. Широко востребованы и действительно эффективны пенициллины, особенно из последних, защищенных поколений – Флемоксина Солютаб, Амоксиклав, Аугментин.
2. В случае выявления непереносимости медикаментов из подгруппы пенициллинов, специалистом могут быть рекомендованы к приему макролиды – это препараты второго выбора: Сумамед, Макропен.
3. При тяжелом течении скарлатины и при необходимости введения с помощью внутримышечных и внутривенных инъекций, специалисты отдают предпочтение медикаментам третьей линии – цефалоспоринам: Цефадроксил, Цефураксил, Цевтриакосн, Цефутоксим.
4. При непереносимости пациентом всех вышеописанных медикаментов, в качестве антибактериальной терапии рекомендуется лечиться линкозамидами: Линкомицин.

Успешность лечебных мероприятий при скарлатине будет высокой только в том случае, если пациентом соблюдаются кратность приема рекомендованных специалистом медикаментов, а также продолжительность антибиотикотерапии. Самостоятельное их изменение абсолютно запрещено.

Местное лечение скарлатины

Поскольку основными клиническими проявлениями скарлатины является наличие воспалительных процессов в тканях миндалин и точечные высыпания, то обязательным компонентов комплексной терапии будут мероприятия местного лечения.

Превосходно зарекомендовали себя антисептические и противовоспалительные медикаменты, выпускаемые в форме спреев для лечебного орошения ротовой полости или растворов для локального полоскания. Самыми эффективными признаются – Хлоргексидин, Ротокан, Мирамистин, Хлорфиллипт, Фурациллин.

Подобные орошения способствуют механическому удалению микроорганизмов. Благодаря этому сокращается отечность и воспалительные проявления в тканях, быстрее происходит их восстановление. Орошения рекомендуется проводить не менее 5–8 раз за сутки. Каждый раз набирается свежий раствор антисептического средства. Продолжительность определяется специалистом, как правило, не менее 5–7 суток.

Отлично зарекомендовали себя и отвары целебных трав. Например, при ярких клинических проявлениях в ротоглотке противовоспалительным эффектом обладают ромашка, шалфей, календула. Достаточно всыпать 15–20 г растительного сырья в 250 мл крутого кипятка, выстоять 25–30 минут, профильтровать. В теплом состоянии использовать для полоскания ротоглотки.

Диетотерапия при скарлатине

В пораженном скарлатиной детском организме все силы направляются на борьбу с инфекционными агентами и продуцируемыми ими токсинами. На фоне выраженной общей интоксикации аппетит значительно понижается.

Малыш капризничает и отказывается от приема пищи. В первые 1–2 суток можно прибегнуть к приему только различных морсов и компотов, поскольку явления ангины будут провоцировать существенные боли в ротоглотки. Нелишним будет и куриный бульон – в теплом виде выпаиваемый малышу.

После стихания первых проявлений скарлатины коррекция рациона обязательна – разрешаются лишь легкоусвояемые, максимально витаминизированные блюда. Их необходимо готовить только на пару, варить. Необходима и механическая обработка – все протирается до состояния пюре – не так крохе больно принимать пищу.

Перед подачей к столу супы, каши, кисели подогреваются до комнатной температуры. Различные приправы, соусы, острые и соленые блюда необходимо из рациона исключить. Малышу в острый период патологии требуется максимально обильное питье – оно помогает ускорить выведение из организма токсинов, продуцируемых стрептококком. Компоты, соки, минеральная вода без газов – в объеме 1.5–2 л должна выпиваться ребенком каждый день.

Народная медицина при скарлатине

Лечебные мероприятия по избавлению от скарлатины, проводимые в домашних условиях, могут включать и рецепты народной медицины:

1. Тщательно покрошить листочки эвкалипта, всыпать их в объеме 20 г в 200 мл только что вскипяченной воды – довести до вскипания на умеренном огне на водяной бане. После настаивания на протяжении 1.5–2 часов, профильтровать и использовать в качестве отвара для полоскания ротоглотки.
2. Эффективен и отвар цветков календулы 40 г всыпать в 250–300 мл крутого кипятка. Протомить на умеренном огне 10–15 минут и выстоять не менее часа в укутанной шарфом емкости. После фильтрования им полощут пораженное стрептококком горло.
3. Целебные свойства отмечаются у листочков алоэ – срезать несколько штук, поместить на полку холодильника на 1–2 суток. Затем тщательно покрошить и выдавить сок. Развести в равных объемах с дистиллированной жидкостью и полоскать ротоглотку 4–6 раз за сутки.

На просторах интернета можно найти множество подобных рецептов народной медицины для лечения скарлатины в домашних условиях. Каждый из них до начала использования необходимо согласовать с лечащим ребенка специалистом. Поскольку возможно наличие повышенной восприимчивости к компонентам рецептов, т.е. аллергия.

Чем опасна скарлатина видео

myterapevt.com