Лечение диффузного токсического зоба – болезнь Грейвса

Немного теории

Вначале поговорим немного о том, что такое щитовидная железа и для чего она нужна. Щитовидная железа имеет достаточно небольшой размер и располагается на шее, практически под кожей, что делает ее легкодоступной для исследования.
Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин и очень небольшие количества гормона трийодтиронина. Это ее основная задача. Самым важным из двух гормонов является тироксин.
Тироксин содержит четыре атома йода, и именно для его синтеза йод должен поступать в организм человека в нужных количествах. Как при избытке, так и при его недостатке нарушается работа клеток, из которых состоят органы и системы.

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)?

Это избыток гормонов щитовидной железы в организме. В этом слове совершенно правильно используется корень «токсикоз», то есть речь идет об интоксикации собственными гормонами. Помимо пагубного влияния на внутриклеточные процессы, избыток гормонов щитовидной железы негативно влияет на нормальное взаимодействие между органами, нарушает работу нервной системы, клеток, которые отвечают за правильный ритм сердца и многие другие процессы, обуславливая те симптомы, которые испытывает пациент с тиреотоксикозом.

Как проявляется и чем опасен тиреотоксикоз?

Доминирует несколько симптомов тиреотоксикоза. Наиболее типичны похудение, частый пульс с неприятным ощущением сердцебиения, мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма, а в дальнейшем — сердечной недостаточностью. Кроме того, стойкие изменения развиваются со стороны центральной нервной системы, костей, печени и других органов; на этом фоне нарушается работа половой системы.

Что такое болезнь Грейвса и какова ее причина?

Важнейшая система, осуществляющая контроль внутренней среды организма, называется иммунной. Эта система не допускает попадание и существование внутри нашего организма никаких чужеродных субстанций, прежде всего микробов. В ряде случаев, иммунная система заболевает, начинает путать свое и чужое и «нападает» на какой-то собственный орган. Эти заболевания называются аутоиммунными — их достаточно много, и болезнь Грейвса — одна из них.

Какие существуют методы лечения болезни Грейвса?

Методов лечения существуют всего три: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом.

Кому при болезни Грейвса показано оперативное лечение?

В общем и целом можно выделить три группы показаний к радикальному лечению болезни Грейвса:

1. Рецидив после курса тиреостатической терапии

2. Потенциальная бесперспективность этой терапии

3. Нерациональность этой терапии для данного конкретного пациента или его желание выполнить операцию

По современным представлениям и согласно мнению большинства международных экспертов в области лечения болезни Грейвса, наиболее оптимальным и рациональным объемом операции является удаление всей щитовидной железы с сохранением очень небольших по размеру остатков этого органа.

Причина болезни Грейвса — это не большая щитовидная железа, уменьшение размера которой могло бы привести к нормализации уровня гормонов. Проблема этого заболевания — стимулирующее воздействие на щитовидную железу находящихся в крови белков иммунной системы. Поскольку современная медицина еще не нашла средств избавления от этих белков, выход остается один — удалить саму щитовидную железу, которая является их мишенью.

Преимущества оперативного лечения

Важнейшее преимущество хирургического лечения болезни Грейвса состоит в том, что в случае удаления всей щитовидной железы, это самый быстрый и гарантированный метод ликвидации тиреотоксикоза. Хирургическое лечение значительно эффективнее консервативного и значительно быстрее достигает своей цели, чем терапия радиоактивным йодом, разрушение щитовидной железы после которой требует определенного времени.
Таким образом, если проблему болезни Грейвса нужно разрешить в максимально короткие сроки, для этого лучше всего подойдет именно хирургическое лечение.

В клинике СОВА созданы все условия для выполнения операций пациентам эндокринного профиля, в том числе с болезнью Грейвса (диффузно—токсическом зобе). Кроме выполнения самой операции, в клинике работают опытные эндокринологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Диффузный зоб — ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»

Диффузный зоб

Каждому врачу-эндокринологу хорошо известна фраза, которую взволнованным голосом произносят отстоявшие длинную очередь в кабинет молодые симпатичные пациентки: «Доктор, у меня щитовидка!». В ответ хочется сказать: «У меня тоже!». Потому что это действительно так, щитовидка или щитовидная железа действительно есть у каждого человека. Она является жизненно необходимым органом, она вырабатывает гормоны, которые необходимы во все периоды жизни человека. В период внутриутробной жизни эти гормоны обеспечивают формирование нервной системы и скелета, во взрослом состоянии отвечают за все виды обмена веществ. Поэтому как избыток так и недостаток гормонов и щитовидной железы имеет весьма тяжелые клинические проявления.  

Конечно, пациенты вкладывают в эту фразу совсем иной смысл, им кажется, что у них имеется серьезное заболевание щитовидной железы. И  в первую очередь пожалуются на наличие кома в горле и ощущение, что щитовидная железа давит и душит, а во вторую – на наличие ее видимого увеличения.  Сразу хочу сказать, что этот орган находится совсем не там, где предполагает большинство неискушенных в анатомии граждан.

Увидеть контуры щитовидной железы можно, если встать перед зеркалом, слегка приподнять подбородок и совершить глотательное движение. Тогда будет заметно, как в нижней трети шеи (ниже щитовидного хряща гортани, который у мужчин называется кадык) перекатывается сверху вниз маленький комочек.  Это и есть щитовидная железа. Вызвать ощущение удушья она может, только достигнув огромных размеров, которые в клинике встречаются крайне редко и вызывают издалека заметную уродующую деформацию шеи. А неприятные ощущения, которые принято приписывать болезням щитовидной железы, связаны, как правило, с наличием невроза, свойственного эмоциональным людям, и прекрасно устраняются приемом препаратов валерианы или другими легкими седативными средствами.

Йоддефицитные заболевания: 

Тем не менее, проблема заболеваний щитовидной железы все-таки существует. Я хочу сказать о йоддефицитных заболеваниях. Существует ряд йоддефицитных заболеваний, самым распространенным из которых является диффузное (равномерное) увеличение щитовидной железы, которое называется диффузным зобом. О нем сегодня и пойдет речь. Дефицит йода имеется на всей территории нашей страны. 

Москва и Московская область относятся к регионам легкого йодного дефицита, тем не менее восполнять дефицит этого жизненно важного микроэлемента необходимо. Щитовидная железа использует йод для производства своих гормонов. Взрослому человеку в сутки необходимо получать 150 мкг, ребенку 90-120 мкг (в зависимости от возраста), беременным и кормящим — 200 мкг йода. При хроническом дефиците йода щитовидная железа постепенно увеличивается, формируется зоб. Надо отметить, что истинные размеры щитовидной железы можно оценить только при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). Врач на основании осмотра и пальпации (прощупывания) может сделать только предварительное заключение. Нередко, отправляя на УЗИ пациента с хорошо заметной на глаз и отчетливо прощупываемой щитовидной железой, получаешь заключение, что ее размеры находятся в пределах нормы. Это связано с тем, что у разных людей орган расположен немного по-разному, также имеет значение толщина жировой клетчатки и мышц шеи.  Так, у молодых худощавых девушек щитовидная железа почти всегда хорошо заметна, и это является нормой. Если все-таки ультразвуковое исследование показало, что есть увеличение, то следующим этапом обследования является оценка функции щитовидной железы. Надо отметить, что если железа увеличена, то это вовсе не значит, что она плохо работает, совсем наоборот — она буквально выбивается из сил, пытаясь обеспечить организм  необходимым количеством своих гормонов. Для того, чтобы оценить функцию достаточно сдать анализ на один-единственный гормон — ТТГ. Что такое ТТГ, — это тиреотропный гормон, вырабатывается гипофизом и служит для стимуляции работы щитовидной железы. При снижении функции щитовидной железы он будет повышаться, стимулируя ее, и наоборот. Все остальные показатели работы щитовидной железы, которые можно на сегодняшний день сдать в гормональной лаборатории, есть смысл определять только если ТТГ не укладывается в границы нормы.

Мы уже знаем, что основной причиной увеличения щитовидной железы является дефицит йода. Поэтому ответ на вопрос, как лечить зоб напрашивается сам собой: Конечно, йодом! На сегодняшний день единственные препараты, применяемые с этой целью это препараты йодида калия. Желательно, чтобы препарат, который вы применяете, выпускался крупной фармацевтической фирмой. Не рекомендую использовать биологически активные добавки, которые, к сожалению, соседствуют на прилавках аптек с лекарственными средствами и стоят, зачастую, дешевле. Перед покупкой внимательно изучите инструкции, чтобы знать, что именно вы покупаете. Биологически активные добавки не проходят такой строгой сертификации и контроля как настоящие лекарства и, следовательно, сказать с уверенностью, что и в каком количестве содержится в таблетке, не может никто.

При нормальной функции щитовидной железы лечение гормонами, как правило, не требуется. Оно применяется только если после 6-месячного регулярного приема препаратов йодида калия, на УЗИ не отмечается уменьшения размеров щитовидной железы.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и лечения правильно трактовать результаты обследований, поставить диагноз, назначить адекватное лечение и контролировать его эффективность может только врач-эндокринолог. Не занимайтесь самолечением, не пейте таблетки только потому, что у вашей подруги было что-то похожее, ей назначили этот препарат, и он помог.  Не забывайте, что «Все есть яд, все есть лекарство», навредить себе можно даже самыми безобидными на первый взгляд препаратом.

Тем, у кого нет болезней щитовидной железы, необходимо проводить йодную профилактику, для этого достаточно использовать вместо обычной соли йодированную. Вопреки распространенному мнению, она не  влияет на вкус приготовленных блюд. Зато доподлинно известно, что  такая простая мера надежно защищает от формирования зоба. Также стоит упомянуть, что для беременных и кормящих женщин этого недостаточно, поскольку в эти периоды потребность в йоде возрастает. С момента диагностики беременности, а еще лучше на этапе ее планирования, необходимо принимать йодид калия по 250-300 мкг/сут, но, опять же, не начинайте принимать его сами, посоветуйтесь со специалистом!

Автор: Пашкова Е.Ю., заведующая эндокринологическом отделением НКЦ ОАО «РЖД», на ул. Часовая, 20, врач-эндокринолог

причины, симптомы и лечение в Москве

Диффузный токсический зоб, он же болезнь Базедова или болезнь Грейвса, относится к патологиям эндокринной системы. Заболевание развивается на фоне гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, которые сопровождаются гипертиреозом. Характерный признак патологии – пучеглазие. Другие симптомы: снижение веса, чрезмерная потливость, субфебрильная температура, перевозбудимость и раздражительность, частое сердцебиение. Болезнь может протекать в легкой, средней и запущенной форме. Диффузный токсический зоб, лечение которого отсутствует, приводит к серьезным осложнениям: поражение ЦНС, сердечнососудистые расстройства, дисфункция органов ЖКТ, тиреотоксический криз. На начальных стадиях развития нормализовать работу больной железы помогут консервативные методы лечения. В запущенных случаях проводится хирургическое лечение.

Симптомы диффузно токсического зоба

На ранних этапах формирования диффузный токсический зоб щитовидной железы может никак себя не проявлять. Внешне изменения щитовидной железы незаметны, однако зоб можно самостоятельно прощупать, слегка надавив на переднюю часть шеи. Длина образования не больше размера фаланги большого пальца.

Однако по мере прогрессирования болезни и при отсутствии терапии симптоматика становится выраженнее. Симптомы диффузного токсического зоба на прогрессирующей стадии:

• выпучивание глазных яблок;
• увеличение щитовидной железы;
• резкая потеря веса;
• нарушение менструального цикла;
• сбои в обменных процессах;
• расстройства пищеварительной системы: отсутствие аппетита, тошнота, диарея;
• отеки лица и конечностей;
• чрезмерная потливость;
• тремор конечностей;
• частые головные боли;
• тревожность, раздражительность, проблемы со сном;
• нарушение сердечного ритма.

При прогрессировании болезни в патологический процесс вовлекаются кожные покровы, в результате чего развиваются такие дерматологические нарушения:

• эритема;
• локальная алопеция;
• расслоение ногтевых пластин;
• образование небольших белых участков на коже, лишенных пигмента;
• кожа на шее, локтях, пояснице становится темнее, чем на других участках тела;
• крапивница;
• отек, уплотнения и сильный зуд в области голеней и стоп.

Лечение диффузно токсического зоба

Первостепенная задача консервативной терапии при таком заболевании – нормализация выработки ТТГ. Для этих целей назначаются антитиреоидные препараты, которые постепенно накапливаются в железе и способствуют снижению синтеза ТТГ. Дозировка препаратов определяется индивидуально, с учетом степени запущенности патологии, выраженности симптомов, наличия сопутствующих осложнений.

Если консервативное лечение неэффективно, проводится хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление больной железы. После операции развивается послеоперационный гипотиреоз, успешно компенсируемый медикаментозно. Рецидивы диффузного зоба после хирургического лечения исключены.

Диффузный зоб — цены на лечение диффузного зоба в клинике в Москве

Диффузный зоб – это равномерное увеличение объема щитовидной железы.
В зависимости от характера нарушения ее функций (уменьшение или повышение) выделяют два типа этой болезни, соответственно: эндемический и токсический зоб. Они определяют способы лечения диффузного зоба.

Причины возникновения диффузного зоба

Уменьшение функций щитовидной железы, в первую очередь, может быть связано с серьезным недостатком йода в организме человека. Дефицит этого вещества ведет к нарушениям в образовании гормонов. Для того чтобы получить необходимый йод, щитовидная железа поглощает этот элемент из клеток крови, для чего увеличивается в размерах.

На снижении функций щитовидной железы сказывается и сильное загрязнение окружающей среды. Большинство токсичных веществ, попадая и накапливаясь в организме человека, замедляют работу этой железы, что и приводит к данному заболеванию.

Повышение щитовидных функций иначе называют как «базедова болезнь». Основными ее причинами являются наследственная предрасположенность и редкий дефект иммунной системы. Суть дефекта заключается в следующем: иммунитет человека под воздействием стресса или избыточного поступления в организм йода начинает вырабатывать специальные вещества-антитела, которые стимулируют работу щитовидной железы. Воздействуют такие антитела на все щитовидные ткани, поэтому увеличение железы в размерах происходит равномерно.

Проявления и симптомы

При подозрениях на это заболевание уже на начальной стадии проводится медицинское диагностирование. Как правило, применяют ультразвуковое и лабораторное обследование, что позволяет быстро выявить необходимое лечение диффузного зоба.

Из внешних симптомов болезни можно выделить самые частые, такие как: появление зоба на шее и снижение массы тела при повышенном аппетите. Нередко диффузный зоб сопровождается появлением выпученной формы глаз (экзофтальм), но этот симптом может и отсутствовать.

Формы экзофтальма различны: он может быть равномерным или ассиметричным, может касаться только одного глаза или обоих сразу. Иногда присутствует лишь небольшая отечность и припухлость нижних и верхних век. Но это представляет серьезную опасность сдавления глазного нерва. Тяжелая форма протекания болезни характеризуется воспалением прозрачной оболочки глаза, образованием язв (повреждения, которые долгое время не заживают).

Психические изменения сопровождаются переменами в поведении: речь становится торопливой, движения суетливые, нередко бессвязные. Часто появляется повышенная возбудимость, дрожание рук или пальцев.

Меняется состояние кожных покровов. У многих возникает темная пигментация, появляются отеки (анасарка) и повышается потливость. Часто диффузный зоб сопровождается разрушением ногтей.

Болезнь сопровождается изменениями и со стороны сердечно-сосудистой системы: может развиваться учащение сердцебиения (тахикардия). Частота пульса повышается до 100-120 ударов в минуту, в особо тяжелых случаях – до 150. В связи с этим нарушается нормальная работа сердца, появляется сердечная недостаточность.

Возможные осложнения

Осложнения, которые могут возникать при диффузном токсическом зобе:

• Тиреотоксический криз – связан с превышением допустимого объема поступающих в кровь тиреоидных гормонов щитовидной железы, что ведет к тяжелому токсическому поражению сердечно-сосудистой и нервной систем, а также печени. Развитию криза способствуют тяжелые психические травмы, инфекции, а также лечение диффузного зоба радиоактивным йодом при недостаточной медикаментозной компенсации.
• Офтальмопатия – выражается в помутнении роговицы, нарушениях в работе глазных мышц и зрительных нервов, опасна потерей зрения.
• Сдавление шейных отделов и органов — влечет серьезные нарушения речи и глотания.

Осложнения диффузного эндемического зоба:

• струмит – воспаление измененной  щитовидной железы;
• злокачественное перерождение железы;
• сдавливание пищевода, трахеи, прилегающих сосудов и нервов.

При эндемическом зобе осложнения могут развиваться только при очень значительном увеличении щитовидной железы.

Лечение

Классические методы лечения диффузного зоба – это прием лекарственных препаратов, а также хирургическое удаление части щитовидной железы. На конкретный выбор метода влияют, в первую очередь, размер зоба, возраст больного и причины заболевания. Своевременное лечение данного заболевания в большинстве случаев терапевтически эффективно.

Медикаментозная терапия предпочтительнее для детей, молодых людей и беременных женщин. Ее применяют также и в случаях невозможности проведения хирургической операции и лечения заболевания радиоактивным йодом. Для токсических случаев применяются такие препараты как пропилтиоурацил и мерказолил, которые блокируют образование тиреоидных гормонов щитовидной железы. Симптомы подавляются и исчезают в течение 2 месяцев после начала приема, но курс лечения необходимо продолжать от 6 месяцев до 2 лет.

Беременным женщинам для лечения диффузного зоба токсического типа назначают сниженные дозы лекарств, чтобы не вызвать недостаточность гормонов щитовидной железы у ребенка. Кормление ребенка грудью не запрещено, но при этом его щитовидная железа должна периодически проверяться.

Радиоактивный йод 131 является терапевтическим решением только для тех, кто не собирается в будущем иметь детей. Он принимается один раз и назначается только при отсутствии серьезных противопоказаний.

Для лечения зоба эндемического типа, который связан с уменьшением функций щитовидной железы, применяют в основном лекарственные препараты. На начальных стадиях заболевания достаточно курса приема йодида калия.  В случае серьезного снижения выработки гормонов щитовидной железы назначают аналоги таких гормонов или комбинированные препараты (тиреотом, левотироксин), с условием постоянного контроля содержания их крови.
Длительность такого лечения — не менее одного года. После того как состояние щитовидной железы придет в норму и ее размеры уменьшатся, для предотвращения повторного появления заболевания необходимо принимать содержащие йод препараты.

Профилактика

Предупреждение эндемического зоба включает массовую и индивидуальную профилактику. К первой относится использование йодированной соли, которую добавляют в пищу строго после приготовления (так как при нагревании йод испаряется). Индивидуальная профилактика необходима для послеоперационных пациентов и для тех, кто проживает в неблагополучных регионах.

Профилактика диффузного токсического зоба включает антистрессовую терапию вплоть до приема успокоительных препаратов. Важно поддерживать иммунитет витаминами и общеукрепляющими процедурами. В случае наследственной предрасположенности необходимо обращаться к врачу при самых первых, даже на первый взгляд незначительных симптомах.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам эндокринологии. Мы готовы оказать вам услуги врача эндокринолога и лечения эндокринных заболеваний.

Диффузный токсический зоб — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Диффузный токсический зоб – это распространенная патология эндокринной сферы, при которой в результате аутоиммунных процессов в организме происходит избыточная секреция тироидных гормонов, в результате чего у больного возникает тиреотоксикоз (отравление организма гормонами щитовидной железы).

Все эти явления сопровождаются увеличением температуры тела, избыточной потливостью, суетливостью и учащенным сердцебиением. Одно из самых ярких проявлений данной патологии – пучеглазие (отальмопатия характеризуется сильным выпячиванием глаза, вплоть до того что больной не может полностью сомкнуть веки, кожа в области век при этом сильно краснеет). Стоит отметить, что офтальмопатия при токсическом зобе – явление не обязательное. Согласно статистике она наблюдается только у 30% пациентов. Тем не менее, проблемы с глазами отмечают практически все пациенты. Обычно у них повышается внутриглазное давление, появляется избыточная слезоточивость или наоборот – ощущение посторонних предметов в глазах.

Причины развития диффузного токсического зоба заключаются в наруше6нии работы иммунной системы. В этом случае иммунитет больного начинает производить антитела, которые впоследствии оказывают влияние на рецепторы ТТГ. В результате этих процессов щитовидная железа начинает увеличиваться и производить большее количество гормонов (Т3 и Т4).

Увеличенная в размерах щитовидная железа – это и есть зоб.

Из-за увеличенного количества гормонов щитовидной железы в организме обмен веществ больного ускоряется. Все это приводит к быстрому истощению энергии, которая нужна организму для жизнедеятельности.

Наибольшему влиянию при диффузно-токсическом многоузловом зобе поддаются сердечно-сосудистая и нервная системы.

Как правило, с диффузным токсическим зобом сталкиваются пациенты женского пола в возрасте от 20 до 55 лет. У маленьких детей, а также у пожилых людей патология встречается крайне редко. Диффузный токсический зоб у мужчин диагностируется в 8-9 раз реже, нежели у женщин.

На данный момент эндокринология точно не знает, из-за чего в иммунной системе происходят такие сбои, приводящие к диффузно-токсическому зобу. Однако замечено что предрасположенность к заболеванию нередко передается по наследству. Пусковым механизмом в развитии диффузного токсического зоба может послужить плохая экология в месте проживания больного, эндокринные патологии, инфекционные заболевания, психические травмы и т. д. Это значит, что для возникновения диффузно-токсического зоба требуется наличие комбинации определенных генов и определенных условий внешней среды.

Спровоцировать возникновение диффузного токсического зоба может также недостаточное употребление продуктов с высоким содержанием йода. Тем не менее, избыточное поступление йода в таблетках или извне (в области добычи данного элемента) также может спровоцировать заболевание

Кроме того токсическим зобом чаще страдают пациенты, у которых в анамнез уже имеются аутоимунные заболевания (например, ревматоидный артрит или сахарный диабет). Многие специалисты даже считают, что диффузный токсический зоб – это исход любого аутоиммунного процесса в организме.

Также замечено, что токсический зоб у курильщиков встречается в 2 раза чаще.

Разновидности токсического зоба

Существует 3 степени тиреотоксикоза. Вне зависимости от размера щитовидной железы диффузно-токсический зоб может делиться на следующие классификации:

• легкий. Сопровождается повышенной тревожностью, характеризуется наличием тахикардии не более 100 ударов сердца в минуту. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы и эндокринных органов при этом не наблюдется;
• средний. Потеря массы тела составляет около 5-8 кг в месяц. Тахикардия равняется 100-110 уд. в минуту;
• тяжелый. сильная потеря веса, истощение всего организма, нарушения в работе различных органов и систем. Как правило, данная картина сопровождает длительно существующий зоб, который не лечат.

Согласно классификации ВОЗ зоб может быть:

• 0 степени – отсутствие зоба
• 1  степени – зоб не виден, однако его можно легко прощупать. Длина его не превышает длины фаланги большого пальца больного
• 2 степени – зоб можно легко как увидеть, так и нащупать.

Помимо этого медики выделяют 5 стадий диффузно-токсического зоба:

• При пальпации можно обнаружить перешеек железы, а также часть ее доли. Железу невозможно обнаружить на глаз;
• Железа легко обнаруживается как на глаз, так и при пальпации;
• Утолщение шеи можно увидеть невооруженным глазом.
• Большой зоб меняет контуры шеи;
• Зоб достигает огромных размеров.

Однако даже при наличии этих данных нельзя ставить диагноз самостоятельно. Так, существуют периоды, когда увеличение щитовидной железы (незначительное) может быть вариантом нормы. Например, при беременности. В данном случае только врач сможет ответить является ли это патологией и нужно ли ее лечить.

При необходимости женщина должна всю беременность наблюдаться как у гинеколога, так и у эндокринолога. В случае с диффузном токсическим зобом в сочетании с тяжелой офтальмопатией может потребоваться консультация окулиста.

Во время беременности к эндокринологу рекомендуется ходить 1 раз в месяц. В случае если у беременной женщины диффузно-токсический зоб провоцирует частые рецидивы тиреотоксикоза, возможно, понадобится госпитализация женщины.

Ни в коем случае не рекомендуется проводить лечение народными средствами в домашних условиях. Как правило, это не только не приносит существенного результата, но и может вызвать огромное количество осложнений. Именно поэтому лечением гормональных нарушений должен заниматься эндокринолог.

Женщины, которые только собираются беременеть, должны проводить планирование вместе  эндокринологом. Обычно до полного излечения таким пациенткам рекомендуется использовать контрацептивы.

Последствия

В некоторых случаях тиреотоксикоз может приводить к очень серьезным осложнениям, среди которых чаще других наблюдаются тяжелые патологии ЦНС и сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, сердечная недостаточность, гиперфункция сердца и т. д.), заболевания желудочно-кишечного тракта (жировая дистрофия печени и т. д.).

В запущенных случаях у больных могут возникать внезапные параличи мышц, которые сопровождаются их слабостью.

При длительном отсутствии лечения у больных тиреотоксикозом может возникнуть тиреотоксический криз. Это еще одно последствие диффузно-токсического зоба, которое может возникнуть в результате присоединения инфекционных заболеваний,  неправильного лечения гормональными средствами или радиоактивным йодом, серьезного хирургического вмешательства.

Тиреотоксический криз обычно совмещает в себе все признаки тиреотоксикоза тяжелой степени и признаки недостаточности коры надпочечников. В этом случае у больных могут начаться нарушения психики (вплоть до психоза), нарушение давления, повышение температуры тела, тошнота и рвота.

При возникновении гепатоза у больного могут возникнуть симптомы поражения печени. Смертельный исход при тиреотоксическом кризе случается у 30-50% пациентов.

Прогноз заболевания

Если лечение диффузно-токсического зоба щитовидной железы не проводить вовсе, то прогноз болезни будет неблагоприятным. Как правило, в этом случае болезнь приводит к различным патологиям сердечно-сосудистой системы и истощению всего организма.

Если правильно лечить патологию, то прогноз болезни будет достаточно благоприятным. У большинства больных все функции организма полностью нормализуются (в том числе и вес).

На протяжении всего периода лечения, а также после него больным рекомендуется употреблять в пищу продукты с высоким содержанием йода, а также йодсодержащие лекарства.

Стоить отметить, что в недавнем времени ученые проводили эксперимент, в котором они тщательно наблюдали за пациентами двух групп с диффузным токсическим зобом. Первая группа на протяжении нескольких лет принимала лекарственные препараты для лечения зоба, а вторая вовсе его не лечила. В конце эксперимента осложнения возникли у обеих групп частников. В первом случае у пациентов пострадал желудочно-кишечный тракт, а также печень. Во второй группе у участников были обнаружены проблемы с нервной и сердечно-сосудистой системой.

Относительно легкие побочные эффекты наблюдались у пациентов подвергшиеся хирургическому лечению патологии. В редких случаях у них мог возникать гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы в организме). Однако данное явление легко устраняется приемом копии человеческого гормона L –тироксина. К счастью, данный гормон имеет простое строение, и поэтому его легко можно создать искусственным путем.

Никаких неудобств прием данного средства больному, как правило, не доставляет, так как использовать его нужно только 1 раз в день.

Стоит отметить, что гипотиреоз развиться может также у пациентов, которые на протяжении длительного времени проходили лечение тяжелыми препаратами. В данном случае щитовидная железа просто истощалась и прекращала вырабатывать гормоны в необходимом количестве.

Профилактика болезни

Если дети имеют генетическую склонность к развитию диффузно-токсического зоба, то они вплоть до окончания полового созревания должны состоять на учете у эндокринолога.

При наличии каких-либо эндокринных заболеваний за щитовидной железой рекомендуется наблюдать и регулярно проводить лечебные мероприятия. С целью профилактики также можно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и вовремя лечить инфекционные заболевания.

Симптомы

Фото: jesusarrive.net

Диффузный токсический зоб характеризуется следующими признаками:

• характерное выпучивание глаз;
• разнообразные проявления, которые затрагивают сердечную деятельность – аритмия, гипертония, хроническая сердечная недостаточность и другие;
• эндокринные нарушения, которые подразумевают резкую потерю веса, изменение менструального цикла у женщин, нарушение обмена веществ;
• появление расстройств процесса пищеварения – диарея, рвота, иногда тошнота;
• увеличение щитовидки;
• дерматологические проявления – характерное изменение фаланг, ногтей, костей пальцев, сильное покраснение кожи, повышенная отечность и уплотнение поверхности конечностей, значительная потливость;
• неврологические нарушения, которые проявляются выраженным тремором рук, головными болями, постоянным беспокойством, бессонницей и многими другими признаками;
• обширный кариес, который может поражать несколько зубов одновременно. Иногда появляется пародонтоз.

Диагностика данного заболевания включает ряд тестов, которые обнаруживают нарушения работы щитовидки. Лечение заболевания может происходить как при помощи определенных медикаментозных средств, так и с применением более радикальных методов.

Характерные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы

Первые признаки заболевания чаще всего появляются за несколько месяцев до значительного ухудшения состояния больного. При обращении к врачу человек описывает симптомы, которые характерны для заболеваний сердечно-сосудистой системы:

• выраженная тахикардия. При этом больной хорошо ощущает повышенное сердцебиение не только в грудной клетке, а и в других частях тела. В спокойном состоянии число ударов сердца в минуту достигает 120-130, что значительно превышает норму;
• развитие сердечной недостаточности, особенно если больному человеку больше 50 лет. Проявляется серьезными изменениями в миокарде. Данный процесс сопровождается нарушением сердечного ритма;
• появление артериальной гипертензии, при этом систолическое давление повышается, а диастолическое – понижается.

Без своевременного медицинского вмешательства патологические процессы прогрессируют, что ведет к появлению хронической сердечной недостаточности.

Эндокринные нарушения

Эта болезнь сопровождается значительной потерей веса. Особенно это заметно у больных, которые изначально страдали от ожирения. В таких случаях человек может сбросить до 15 кг. При этом его рацион остается прежним, но аппетит может резко увеличиться. Данное явление наблюдается из-за ощутимого нарушения обменных процессов в организме.

Для больных характерно постоянное чувство жара. Они ощущают значительный дискомфорт даже в холодную погоду. Такие люди сильно потеют и долго не могут охладиться. Для больных пожилого возраста характерным симптомом является повышение температуры до 37-38°С преимущественно в вечернее время без других видимых причин.

Женщины с данной проблемой часто жалуются на нерегулярность менструального цикла, а в некоторых случаях вовсе развивается аменорея. Также встречаются случаи, когда диффузный токсический зоб сопровождается дисфункцией яичников, кистозно-фиброзной мастопатией. Если болезнь проявилась в молодом возрасте, чаще всего она не влияет на фертильность женщины, на возможность стать матерью.

У мужчин данная болезнь проявляется развитием эректильной дисфункции.

Дерматологические проявления

При развитии болезни появляются следующие дерматологические нарушения:

• тироидная акропахия, которая характеризуется утолщением фаланг пальцев и патологическим изменением ногтевой пластины;
• развитие эритемы, которая проявляется значительным расширением капилляров, что влечет покраснение кожных покровов;
• в некоторых случаях развивается локальная алопеция на голове;
• кожа становится мягкой, влажной. На ощупь она теплая даже в холодную погоду;
• отслоение ногтей;
• на коже появляются небольшие белые участки, которые лишены пигментации. Со временем они объединяются между собой;
• кожа на локтях, пояснице и шее становится темнее, чем на других частях тела;
• появляется крапивница;
• отек, уплотнение, значительный зуд кожных покровов голени и стоп, при этом поверхность по внешнему виду напоминает апельсиновую корку.

Неврологические симптомы диффузного токсического зоба

Люди, которые страдают от данной болезни, часто жалуются на появление слабости в руках и ногах. Им тяжело подниматься по лестнице, они не могут стать со стула или с корточек. Если попросить человека вытянуть перед собой руки, стает заметный тремор конечностей. При тяжелой форме болезни наблюдается дрожь во всем теле, что негативно влияет на речь.

Характерным симптомом токсического зоба считается психологическая нестабильность. У больного человека период повышенной непродуктивной деятельности, возбудимости, даже в некоторой мере агрессивности быстро сменяется противоположным эмоциональным состоянием – плаксивостью, пассивностью, слабостью. Данный процесс негативно влияет на психику, влечет за собой изменение личности. Больной страдает от бессонницы, его мучает затяжная депрессия и частая перемена настроения.

Также такого человека постоянно сопровождают периодичные приступы паралича, который сопровождается значительной мышечной слабостью. Этот процесс влечет за собой уменьшение мышц. Особенно это видно на верхних и нижних конечностях. Также в некоторых случаях значительно повышаются сухожильные рефлексы.

Глазные симптомы болезни

У больных наблюдаются следующие глазные симптомы:

• после быстрой смены взгляда незначительно приподнимается верхнее веко;
• глаза приобретают характерный блеск;
• если человек смотрит вниз, его верхнее веко отстает от радужки;
• глазные щели становятся широко раскрытыми;
• человек очень редко моргает;
• больной не может фиксировать взгляд на предметах, которые расположены очень близко.

Из-за данных симптомов человек, который страдает от диффузного токсического зоба, может жаловаться на дискомфорт и болезненность, у него возникает чувство наличия инородных предметов в глазах. На фоне этих дефектов возникает хронический конъюнктивит, который тяжело поддается лечению.

Со временем у больного человека нарушается зрение, повышается внутриглазное давление, а иногда и вовсе наблюдается полная потеря способности видеть.

Диффузный токсический зоб – другие симптомы

В редких случаях чаще всего в людей преклонного возраста появляются нарушения в работе пищеварительной системы, которые проявляются развитием диареи, рвоты, тошноты.

Чрезмерное выделение гормонов щитовидной железы приводит к ослаблению костной ткани, что сопровождается развитием остеопороза. Поэтому человек, который болен диффузным токсическим зобом, часто жалуется на боли в пояснице, ногах.

Наблюдается увеличение щитовидной железы, при этом ее размер не зависит от тяжести болезни. Этот орган прощупывается с трудом. Увеличенные боковые участки щитовидной железы плотно прислоняются к трахее. У четвертой части больных этого симптома не наблюдается.

Также у большого количества людей с диффузным токсическим зобом развивается обширный кариес и пародонтоз.

Симптомы диффузного токсического зоба у детей

Данное заболевание может проявляться еще в детском возрасте, при этом наблюдаются следующие симптомы:

• выраженная раздражительность, нервозность, плаксивость, обидчивость, эмоциональная нестабильность. Больной ребенок часто является агрессивным;
• значительно падает успеваемость в школе из-за сниженной концентрации внимания;
• ребенок становится суетливым, чрезмерно активным, но при этом все его действия непродуктивны;
• появляется постоянное ощущение жара, повышенная потливость;
• при хорошем аппетите ребенок худеет;
• повышенная утомляемость, слабость;
• появление головных болей, дискомфорт в области сердца;
• увеличивается щитовидная железа, при этом у девочек данный симптом более выражен. Ребенок начинает избегать тесной одежды с высоким воротником, отказывается надевать гольфы, галстуки, рубашка сверху всегда расстегнута;
• наличие влажных и горячих ладоней;
• выраженная тахикардия.

При выявлении этих симптомов необходимо обратиться к эндокринологу, чтобы подтвердить или опровергнуть диффузный токсический зоб.

Диагностика

Фото: ruslekar.info

При первичном осмотре пациента может возникнуть подозрение на диффузный токсический зоб. Диагностика в дальнейшем будет зависеть от назначенных анализов и исследований. О необходимости назначения анализов скажет внешний вид пациента. В первую очередь стоит обратить внимание на область расположения щитовидной железы, довольно нередко при диффузном токсическом зобе наблюдается ее значительное увеличение.

Вторым признаком первичной диагностики является выражение лица и состояние глаз. Лицо приобретает выражение удивления за счет того, что развивается пучеглазие. К ухудшению зрения в этом случае приводит именно диффузный токсический зоб. Признаки, описанные выше, свидетельствуют о необходимости дальнейшего диагностирования.

Анализы для диагностики диффузного токсического зоба

Есть целый ряд анализов, помогающих подтвердить диагноз диффузный токсический зоб. Дифференциальная диагностика осуществляется методом исключения других болезней со схожей симптоматикой и клинической картиной. В первую очередь назначается анализ на состояние гормонального фона. Необходимо вычислить уровень тиреотропного гормона. Еще нужно выявить уровень тиреоидных гормонов. При диффузном токсическом зобе наблюдается уменьшение уровня ТТГ и увеличесние тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Для планирования дальнейшего лечения вместе с анализом на гормоны нужно пройти биохимические тесты. Анализ крови настоятельно рекомендуется сдавать рано утром, при этом нельзя ничего есть перед сном накануне сдачи анализа и с утра. Женщины могут сдавать кровь на тиреоидные гормоны в любой день, независимо от менструального цикла.

Есть еще целый список заболеваний, помимо диффузного токсического зоба, из-за которых тиреоидные гормоны повышаются. Такой показатель может быть следствием неаутоиммунного тиреотоксикоза, частичной резистенстности гипофиза к тиреоидным гормонам, пузырного заноса, ТТГ-секретирующей гипофизной аденомы. Если тиреоидные гормоны вырабатываются не только в щитовидной железе, но и вне ее, это может быть показателем появления метастаз онкологии щитовидной железы. Чтобы это предотвратить, нужно обязательно проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба от других заболеваний путем проведения нескольких исследований функций щитовидной железы.

Также дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба проводится путем иммуноферментного анализа на предмет наличия антител рецепторов ТТГ, тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, циркулирующих в крови. Антитела действуют как стимулятор щитовидной железы, и их поднятый уровень стимулирует выработку гормонов, что приводит к превышению их нормы в крови и вызывает тиреотоксикоз. При этом нужно учитывать результаты показателей в совокупности, так как сам по себе анализ на уровень антител рецепторов ТТГ может быть признаком совершенно другой патологии щитовидной железы.

Но, тем не менее, при диагностике диффузного токсического зоба такой анализ обязателен, причем назначают его дважды для определения дозировки лекарственных препаратов. Соответственно первый раз этот анализ проводится при первичном назначении лекарственных препаратов для избавления от диффузного токсического зоба, а затем – при принятии решения об отмене лекарственных препаратов. Если при повторном анализе результат говорит о том, что лечение было не эффективным, и показатель не снизился должным образом, то принимается решение о более радикальном методе лечения, в том числе и у детей. В данном случае чаще всего удаление щитовидной железы производят оперативным путем.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Для подтверждения диагноза диффузный токсический зоб УЗИ щитовидной железы нужно делать сразу после анализа крови на гормоны. Ультразвуковое исследование показывает увеличение размера щитовидной железы, изменение ее кровоснабжения и структуры. Неоднородная структура, темный цвет и большой размер щитовидной железы в совокупности говорят об однозначном тиреотоксикозе. В случае диффузного токсического зоба УЗИ покажет гипоэхогенность. Кроме того, на ультразвуковом исследовании будет видно, началось ли образование узлов, что поможет определить степень тиреотоксикоза и назначить правильное лечение заболевания.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Наличие узлов, расположение активной ткани щитовидной железы, ее форму и размер можно определить в ходе сцинтиграфии щитовидной железы. Она помогает отличить схожие патологии друг от друга, и назначают это исследование в случае, если есть подозрения на другие заболевания, связанные с работой щитовидной железы.

Для осуществления дифференциального диагноза диффузного токсического зоба при помощи сцинтиграфии пациенту вводят радиофармпрепарат, который накапливается в тиреоидной ткани и в образовавшихся в результате заболевания узлах. Он распределяется в этой области и показывает на гамма-камере визуальную активность щитовидной железы. По итогам этого исследования можно не только поставить окончательный диагноз, но и оценить опасность образовавшихся узлов, вероятность возникновения онкологии и поражение находящихся рядом лимфатических узлов.

С точки зрения радиоактивного излучения это исследование более безопасно, чем рентген, в связи с высокими показателями вымывания радиоизотопов из организма пациента. Это связано с тем, что вводимый препарат не участвует в синтезе гормонов щитовидной железой и просто выходит из организма, в отличие от радиоактивного йода.

Для подготовки к сцинтиграфии полностью отменяется любое лечение заболеваний щитовидной железы для установления наиболее точных показателей. Делается это за несколько недель до обследования в зависимости от продолжительности лечения. Утром перед обследованием ничего нельзя есть. Первый прием пищи возможен не ранее, чем через полчаса после введения изотопа в организм.

Изотоп вводят внутривенно, а показатели изучают по истечении 24 часов с момента введения препарата при помощи специальной камеры с гамма-излучением. При помощи цветовой схемы результат выводится в виде изображения на специальный монитор, а врач делает выводы исходя из этих цветовых показателей. При диффузном токсическом зобе изотоп распределяется симметрично, а показатель захвата препарата превышает 40% от введенной в организм дозы.

Сканирование области щитовидной железы

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита предполагает сканирование области щитовидной железы. По итогам такого сканирования можно установить, насколько сильно щитовидная железа может захватывать йод. При диффузном токсическом зобе захват йода осуществляется более интенсивно, при аутоиммунном тиреоидите – менее интенсивно.

Сканирование производится с помощью аппарата магнито-резонансной томографии и помогает не только диагностировать диффузный токсический зоб, но и другие сопутствующие заболевания, в том числе в области в офтальмологии. Это исследование часто назначают в связи с тем, что тиреотоксикоз часто ведет к осложнениям, отражающихся на органах зрения. Последствия заболевания могут быть опасны и в редких случаях даже приводят к слепоте пациента. Поэтому при постановке диагноза очень важно спрогнозировать такие осложнения, чтобы своевременно назначить сопутствующее лечение заболеваний органов зрения.

Эти исследования помогут безошибочно диагностировать диффузный токсический зоб и назначить правильное своевременное лечение этого заболевания и других сопутствующих болезней.

Лечение

Фото: endoc.ru

Диффузный токсический зоб возникает вследствие повышения уровня тиреоидных гормонов, что приводит к гормональному сбою в организме. При обнаружении первых признаков заболевания следует немедленно начинать лечение диффузного токсического зоба, иначе могут возникнуть тяжелые осложнения, и дальнейшее лечение будет более серьезным и сложным.

Лечение лекарственными препаратами

Лечение диффузного токсического зоба может проводиться различными способами: в зависимости от тяжести заболевания и организма пациента. Чаще всего лечение начинают с классического медикаментозного метода. В качестве лекарственных препаратов используются тиреостатики, которые блокируют выработку тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Как лечить диффузно токсический зоб, подскажет врач-эндокринолог. Первоначально при обращении к врачу-эндокринологу пациенту назначается ряд анализов, которые помогут поставить диагноз и правильно подобрать препараты для лечения заболевания. Среди них чаще всего назначают Тирозол, Мерказолил или Пропицил. Медикаментозное лечение отличается своей длительностью. Продолжительность приема препаратов продолжается от 1 до 2 лет под контролем врача-эндокринолога. Например, при приеме Мерказолила каждый месяц нужно сдавать кровь на уровень лейкоцитов.

Через некоторое время после начала лечения симптомы начнут уменьшаться, и об этом необходимо сообщить курирующему врачу, так как он должен будет назначить анализы на уровень тиреоидных гормонов, и по их результатам снизить дозировку принимаемых лекарств.

Помимо тиреостатиков в комплексном лечении диффузного токсического зоба назначают препараты, замещающие тиреоидные гормоны искусственным путем, чтобы предотвратить развитие медикаментозного гипотиреоза. В качестве таких препаратов могут применяться Эутирокс или Левотироксин.

В наиболее тяжелых случаях возможно амбулаторное лечение токсического диффузного зоба. Назначенные препараты пациент принимает под непосредственным контролем врача, а специалисты, наблюдающие течение болезни, могут в любое время назначить необходимые анализы и наблюдать за реакцией организма на лечение.

По окончании курса лечения, назначаются повторные анализы, которые помогут выявить его эффективность. Как показывает практика, лечение лекарственными препаратами эффективно только в одном из трех случаев. У остальных пациентов заболевание носит рецидивирующих характер и после небольшого перерыва возвращается снова.

Среди осложнений медикаментозного лечения выделяют аллергические реакции, сыпь, кожный зуд, артралгию, гранулоцитопению. В более тяжелых случаях встречаются тромбоцитопения, холестатическая желтуха, васкулит, агранулоцитоз.

При медикаментозном лечении следует следить за рационом. Питание при диффузном токсическом зобе не должно включать продукты с высоким содержанием йода. Следует исключить морскую капусту, грецкий орех, хурму, печень трески, красную икру. Перечисленные продукты содержат в себе слишком большое количество йода и могут стимулировать работу щитовидной железы в обратном направлении.

Можно лечить диффузный токсический зоб гомеопатией. Гомеопатические препараты обычно назначаются после того, как уровень гормонов приходит в норму. В качестве таких препаратов выделяют Спонгию, Ацидум Флюоратикум, Аурум Иодатум, Аурум Иодатум и другие в зависимости от индивидуального развития зоба.

Для пациентов с плохими показателями по анализам, а также для тех, кому не помогло лечение диффузного токсического зоба лекарственными препаратами, назначают более радикальные методы решения проблемы. Это может быть лечение радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство.

Обычно тем, у кого объем щитовидной железы превышает 50 мл, или уровень других гормонов (например Т4 и Т3) очень высок, назначают сначала непродолжительное лечение лекарственными препаратами, чтобы блокировать выработку тиреоидных гормонов, затем назначают радикальное лечение. Так как в перечисленных случаях длительное медикаментозное лечение не эффективно.

Лечение радиоактивным йодом

Щитовидная железа, для того чтобы синтезировать гормоны, нуждается в поступлении йода в организм. Имеющийся йод она захватывает и синтезирует гормоны, а в результате избытка тиреоидных гормонов возникает диффузный токсический зоб. Терапия с помощью радиоактивного йода, предусматривает насыщение организма пациента не обычным йодом, а насыщенным радиоактивными изотопами. Такой йод, полученный искусственным путем, называется йод-131. Поступая в щитовидную железу, он начинает излучать бета-лучи, которые приводит к постепенному ее разрушению изнутри. Таким образом, со временем щитовидная железа начинает терять свою основную функцию синтеза тиреоидных гормонов.

В зависимости от количества радиоактивного йода в организме пациента и его разрушительного взаимодействия с щитовидной железой исходов такого метода лечения может быть два. В первом случае выработка тиреоидных гормонов нормализуется, а щитовидная железа не утрачивает всех своих функций. Также при более сильном влиянии йода может возникнуть гипотиреоз, то есть значительное снижения выработки гормонов, которые в слишком малых количествах также неблагоприятно воздействуют на организм.

Но несмотря на это, врачи, как правило, стараются добиться гипотиреоза в исходе терапии. Дело в том, что он является наиболее стабильным и прогнозируемым исходом заболевания. В то время как нормальная работа щитовидной железы может снова сдать сбои при сильном стрессе или резком снижении защитных функций иммунной системы организма. В результате такого сбоя может возникнуть как непрогнозируемый гипотиреоз, так и рецидив и снова возникнет диффузный токсический зоб. Лечение радиоактивным йодом нужно будет назначать повторно. Поэтому при назначении дозировки радиоактивного йода принимают решение в большую сторону, чтобы привести к максимальным разрушениям тканей щитовидной железы.

Этот метод более безопасен, чем хирургический, так как не нарушается целостность тканей. В результате чего отсутствуют швы и рубцы. Во время проведения терапии после введения изотопов пациент обычно не ощущает болей или дискомфорта. Это происходит практически незаметно, но не менее эффективно, чем хирургическим путем.

Недостатком лечения радиоактивным йодом по сравнению с хирургическим методом является большая вероятность рецидива заболевания, так как в большинстве случаем ткани щитовидной железы не могут быть полностью удалены. Также в результате такого лечения у пациентов может значительно повыситься количество антител в крови. В связи с этим, основными противопоказаниями к такой терапии являются заболевания органов зрения и планирование беременности в ближайшие 2 года. Лица, которые имеют заболевания зрительных органов в анамнезе, часто замечают ухудшения этих заболеваний после радиойодотерапии. При беременности после такого лечения повышается риск заболевания тиреотоксикозом ребенка после рождения.

Лечение хирургическим путем

Если в результате лечения тиреостатиками возникли осложнения, пациент изначально имеет противопоказания к приему тиреостатиков, диффузный токсический зоб рецидивировал или имеет сложное строение с узлами, в ряде случаев назначается удаление диффузно токсического зоба. Из-за этого необходимо будет пожизненно принимать препараты, которые будут компенсировать выработку гормонов.

Но от приема таких препаратов практически не наблюдается побочных эффектов, в отличие о тиреостатиков, которыми лечат диффузный токсический зоб. Хирургическое лечение является самым лучшим средством с точки зрения рецидивов диффузного токсического зоба. Если операция была проведена с соблюдением всех норм и правил, опытным квалифицированным специалистом, то риск повторного возникновения диффузного токсического зоба минимален.

Кроме того, титр антител к рецептору ТТГ в крови очень быстро снижается после проведения такой операции. Это очень важно для пациенток, которые в будущем планируют беременность. Поэтому такие пациентки чаще всего останавливают свой выбор на операции.

Осложнения после резекции щитовидной железы фактически аналогичны осложнениям после любого хирургического вмешательства. Так как операция проводится под общим наркозом, то после выхода из наркоза могут возникнуть определенные осложнения в работе нервной системы. Кроме того, ряду пациентов общий наркоз противопоказан или нежелателен. Например, детям до 12 лет, беременным и кормящим грудью матерям.

После проведения операции пациента будут сопровождать сильные болевые ощущения в области разреза. Поэтому зачастую им прописывают анестезирующие препараты внутрь или в форме инъекций. При неправильном проведении операции или в связи с индивидуальными особенностями пациента есть риск возникновения послеоперационных осложнений. Причин может быть множество (в том числе – занесение инфекции или плохая регенерация тканей).

Одним из наиболее опасных осложнений вследствие проведения подобной операции на щитовидной железе может быт повреждение голосовых связок. Голосовые функции могут быть нарушены и в ряде случаев безвозвратно. Или же придется проводить повторную операцию для лечения голосовых связок пациента с долгим дальнейшим постоперационным восстановительным периодом.

Еще одна опасность таится в повреждении желез, которые отвечают за обмен кальция в организме. Эти железы расположены в непосредственной близости от щитовидной железы и одним неаккуратным движением можно безвозвратно нарушить их функцию. Последствия такого нарушения могут быть крайне тяжелыми, так как полноценный обмен кальция в организме играет очень значимую роль для функционирования многих клеток и органов в человеческом теле.

Лечение зоба можно проводить и народными средствами. После курса лечения необходимо проводить профилактику диффузного токсического зоба. Нужно избегать сильных стрессов, вести здоровый образ жизни, больше находиться на свежем воздухе и употреблять здоровую пищу. Это поможет поддерживать иммунную систему на приемлемом уровне и не даст болезни повториться.

Лекарства

Фото: meir-health.ru

Диффузный токсический зоб  – часто встречающаяся разновидность гипертиреоза, которая, в свою очередь, связана с нарушениями работы щитовидной железы, при которых она выделяет излишнее количество тиреоидных гормонов. В результате этого возникает сопутствующее осложнение – тиреотоксикоз. Женщины болеют в 7 раз чаще мужчин. Это заболевание чаще поражает лиц среднего возраста от 25 до 50 лет.

При появлении первых симптомов, которые могут сказаться как внешне, когда увеличивается щитовидная железа, так и на общем состоянии организма, следует незамедлительно сообщить врачу, который назначит самый эффективный способ лечения. Их выделяют всего четыре:

• Медикаментозное (лечение препаратами диффузного токсического зоба).
• Терапия радиоактивным йодом.
• Рефлексотерапия.
• Хирургическое лечение.
• Лечение народными средствами.

Терапия при помощи лекарственных препаратов

Основные лекарственные препараты при диффузном токсическом зобе – тиреостатики, такие как: пропицил, тирозол, мерказолил. Они разрушают гормоны, которые щитовидная железа вырабатывает сверх нормы, и приводят организм к гормональному балансу.

Применение гормональных препаратов характеризуется длительностью не менее 12 месяцев для того, чтобы достичь желаемого эффекта. В начале курса терапии необходимо принимать высокую дозу препарата для того, чтобы быстро снизить уровень вырабатываемых гормонов. Чтобы контролировать гормональный фон пациента, необходимо периодически сдавать анализы, на основании которых врач принимает решении о снижении или увеличении дозы препарата в зависимости от эффективности его воздействия.

По мере лечения препаратами диффузного токсического зоба выработка тиреоидных гормонов постепенно блокируется. После того, как гормональный уровень близится к норме, прием тиреостатиков снижается, но не прекращается, чтобы поддерживать щитовидную железу в нормальном состоянии. Норма приема тиреостатиков в сутки не может превышать 15 мг.

Так как лечение препаратами диффузного токсического зоба полностью блокируют выработку гормона и снижают наличие его в организме к нулю, то его нужно замещать. Так как любой гормон, который вырабатывает щитовидная железа, необходим для нормального функционирования организма. То есть гормоны должны находиться в пределах нормы. Когда значение уровня вырабатываемых гормонов выше или ниже критической отметки, появляются сбои в организме. Таким образом, отсутствие каких-либо гормонов, в том числе и тиреоидных, недопустимо.

Чтобы предотвратить гормональный дисбаланс, вызванный блокировкой выработки тиреоидных гормонов, пациентам назначают искусственные гормоны, которые заменяют естественные, вырабатываемые организмом самостоятельно. Так как при лечении препаратами диффузного токсического зоба они не вырабатываются. Наиболее популярным препаратом в данном случае считается эутирокс, который содержит в своем составе гормон L-тироксин. Он заменяет разрушенные тиреостатиками гормоны. Обычно назначают от 75 до 100 мг эутирокса в сутки, в зависимости от индивидуальных показателей щитовидной железы.

Данный метод лечения препаратами диффузного токсического зоба является довольно агрессивным с точки зрения воздействия на организм, и влечет за собой много побочных эффектов:

• Аллергическая реакция, которая может проявляться в форме сыпи.
• Головная боль, сопровождаемая тошнотой и диареей.
• Нарушения менструального цикла.
• Лейкоциты и тромбоциты синтезируются организмом в меньшей степени.
• Повышается выработка ферментов АСТ и АЛТ, что неблагоприятно сказывается на работе печени.
• Щитовидная железа может значительно увеличиться в размере, создавая бугор на поверхности шеи.

К сожалению, такой метод лечения не может дать гарантии полного восстановления организма. Более чем в половине случаев, излечившийся пациент сталкивается с этим заболеванием повторно. Это связано с тем, что диффузный токсический зоб возникает, в первую очередь, из-за того, что в работе иммунной системы возникли сбои. Восстановить ее после такого заболевания и его лечения полностью невозможно. Поэтому в результате очередного понижения иммунитета диффузный токсический зоб может рецидивировать в организме.

Для выбора подходящего метода лечения нужен индивидуальный подход к пациенту. Врач-эндокринолог назначит анализы, которые помогут сделать выбор в направлении дальнейшего лечения в зависимости от тяжести заболевания и уровня гормонов. В случае если медикаментозный метод не показывает эффективность, назначают более серьезный, вплоть до хирургического вмешательства.

Народные средства

Фото: narodnymi.com

Избыток тиреоидных гормонов способствует развитию заболевания щитовидной железы – диффузному токсическому зобу. Проявляется увеличением щитовидной железы и изменением её функций. Тиреоидные гормоны, а точнее их избыток приводит к нарушению функций жизненно важных органов. Первым симптомом обнаружения болезни является повышенная тахикардия уже при малых физических нагрузках. Больной в короткий период времени утомляется и чувствует слабость. Наблюдается потеря веса.

Диффузному токсическому зобу подвержены больше всего подростки и женщины. На развитие патологии влияют плохая экологическая обстановка, недостаток в организме йода, вредная пища. Для предотвращения развития заболевания нужно следить за своим здоровьем, правильно питаться. Вовремя замеченные признаки развития патологии помогут оперативно начать лечение. Замечены случаи, когда традиционная медицина не способна справиться со своей задачей, поэтому пациенты прибегают к традиционным проверенным средствам. Методы лечения с применением натуральных отваров и настоев трав с давних времён помогают людям порой даже в запущенных стадиях заболеваний. Существует достаточное количество рецептов лечения диффузно-токсического зоба народными средствами. Перед началом самолечения нужно проконсультироваться с эндокринологом.

Диффузно-токсический зоб. Народные средства 

К профилактическим мероприятиям, предотвращающим изменение состояния щитовидной железы, относится здоровое питание. В рацион включают употребление сладких яблок, черноплодной рябины. Достаточное содержание йода имеется в морской капусте. Цитрусовые богаты витамином C, много йода имеется в рыбе. Все эти продукты способны предотвратить появление недуга и справиться с ним даже в запущенной стадии.

Хорошие результаты в лечении зоба дают компрессы из молодых листочков ивы. Два литра собранных листков помещают в ёмкость, заливают водой и ставят на минимальный огонь. Отвар варят, пока он не загустеет. Затем дают смеси остыть и наносят на область шеи. Оборачивают полиэтиленом и фиксируют. Компресс лучше делать на ночь. Продолжительность курса составляет до трёх месяцев.

Чтобы справиться с заболеванием можно давать больному отвар из дурнишника. Для его приготовления в 10г сухой смеси добавляют стакан воды и ставят на маленький огонь. Кипятят около 10 минут. Затем остужают и цедят. Дают больному по столовой ложке ежедневно по пять раз. Лечение продолжают до полугода, затем на месяц прекращают принимать отвар. После этого периода курс снова продолжают до выздоровления больного.

Укрепить щитовидную железу поможет настойка из перегородок грецкого ореха с водкой. Пропорция составляет: 1 ст. л. сырья и 2 ст. водки. Настой убирают для хранения в холодильник. Затем 100г готового сырья смешивают со стаканом воды. Дают больному столовую ложку настойки перед приёмом пищи в течение 10 суток. Через 20 дней перерыва процедуры продолжают.

Облепиховое масло – отличное средство для борьбы с диффузно-токсическим зобом. Масло наносят на область шеи. Затем смазывают то же место йодом. Оборачивают обработанное место полиэтиленом и фиксируют. Компресс оставляют на ночь. Курс продолжают 10 дней. Облепиховый компресс значительно уменьшает зоб или полностью его рассасывает.   

Народное лечение диффузного токсического зоба включает в себя не только настои и отвары трав, но и соблюдение здорового образа жизни. Для того чтобы не допустить возникновение недуга, важно избавиться от вредных привычек и заниматься физической культурой. Заниматься спортом, включить в рацион здоровое питание и выполнять рекомендации врача – все эти факторы помогут навсегда избавиться от неприятной болезни.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Что такое зоб?

Дата публикации: 17 мая 2016.

Термином «зоб» называют увеличенную в объеме щитовидную железу. В настоящее время наиболее точным методом определения ее размеров является ультразвуковое исследование. В норме объем щитовидной железы не должен превышать 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. Для определения объема щитовидной железы с помощью ультразвука измеряется три размера каждой доли, после чего производится расчет.

Зоб может быть без образования узлов (диффузный) и с образованием узлов (узловой, многоузловой).

Зоб может встречаться при различных заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся как снижением (гипотиреоидный), так и повышением ее функции (гипертиреоидный). Чаще встречается зоб без нарушения функции – эутиреоидный зоб.

Проявления зоба.

Как правило, зоб (диффузный или узловой) небольших размеров больного не беспокоит. Жалобы появляются при симптомах сдавления органов шеи или при изменении функционального состояния щитовидной железы. Большинство больных с узлами щитовидной железы находятся в эутиреоидном состоянии, но в результате естественного течения заболевания, или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками, или в составе йодсодержащих фармакологических средств, продукция тиреоидных гормонов может увеличиться, что приводит к развитию тиреотоксикоза. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей и подростков и лиц детородного возраста, узловые – в старшей возрастной группе.

При больших размерах зоб может сдавливать органы шеи и вызывать затруднения при глотании, чувство давления в области шеи, при этом зоб, как правило, будет заметен при осмотре.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ – это увеличение щитовидной железы, развивающееся в результате недостаточного поступления йода в организм.

Именно эндемический зоб является наиболее частой причиной увеличения щитовидной железы в йоддефицитных районах, к которым относится вся территория Республики Беларусь. Житель Беларуси потребляет в среднем 40 – 60 мкг йода в день, тогда как норма потребления йода для взрослого составляет 150 мкг в день. К человеку йод поступает через продукты питания и воду. Йод является важной составляющей гормонов щитовидной железы и необходим для их нормальной продукции. Если потребление йода снижено, щитовидная железа компенсаторно увеличивается, чтобы обеспечить организм достаточным количеством гормонов. При этом железа может достигать огромных размеров, в ней могут образовываться узлы, в дальнейшем может развиться тиреотоксикоз и злокачественные новообразования.

Эндемический зоб является фактором риска:

• развития узлов и рака щитовидной железы,
• возникновения гипотиреоза,
• возникновения умственных нарушений,
• снижения фертильной функции,
• появления йод-индуцированного тиреотоксикоза,
• повышения риска рождения детей с эндемическим кретинизмом,
• повышения поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах,
• неонатальный зоб, явный и субклинический (скрытый) гипотиреоз.

Лечение эндемического зоба.

Для лечения диффузного эутиреоидного эндемического зоба могут использоваться три основные схемы, которые в индивидуальном порядке определяет Ваш врач.

• Лечение только препаратами йода;
• Комбинация йода с левотироксином;
• Лечение только препаратами гормонов щитовидной железы.

 Лечение проводится длительно, эффект ожидается, как правило, через полгода, год, после чего комбинированный препарат заменяют на монопрепарат йода.

Профилактика эндемического зоба.

Чтобы предупредить развитие зоба и связанные с ним осложнения в местах, где имеется недостаток йода в окружающей среде необходимо, чтобы человек получал его дополнительно в дозе 150 -200мкг ежедневно.

Средством массовой йодной профилактики является йодирование соли и ряда других распространенных продуктов питания. Индивидуальная йодная профилактика подразумевает прием йодсодержащих препаратов. Попытки восполнить дефицит йода потреблением специфических йодсодержащих продуктов редко оказываются долгосрочными и, таким образом, эффективными. Наиболее эффективным методом индивидуальной йодной профилактики является прием препаратов иодида калия.

Узловой зоб.

В щитовидной железе могут возникать узловые образования – узлы. Одним из предрасполагающих факторов их развития является дефицит йода в организме. При узловом или многоузловом зобе функция железы может быть нормальной, повышенной или пониженной.

Узел щитовидной железы – это еще не диагноз. Узловым зобом могут проявляться многие заболевания щитовидной железы, узлы могут вырабатывать повышенное количество гормонов (токсический узловой зоб), но чаще встречается эутиреоидный узловой зоб при нормальной функции щитовидной железы.

Всем пациентам, у которых обнаружены узловые образования в щитовидной железе (которые врачу удалось прощупать) или в случае, если эти образования по данным УЗИ превышают в диаметре 1см, должна быть обязательно проведена пункционная биопсия с целью определения клеточного состава узла. Узловые образования меньшего размера клинического значения не имеют.

Если обнаружена опухоль щитовидной железы как доброкачественная (фолликулярная аденома), так и злокачественная – в обязательном порядке показано оперативное лечение. Особую настороженность должны вызывать одиночные узлы, узлы у лиц молодого возраста, у мужчин, в случае, если имеется быстрый рост узла. Консервативное лечение проводится, только если речь идет о так называемом узловом коллоидном зобе в случае, если узловое образование не превышает в диаметре 3см.

 

Хирургическое лечение диффузно — токсического зоба – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК 616.441-008.61-089

Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ж.Е. УТЖАНОВА, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА, А.Б. ТАЙБУРОВ, Э.Ж. МЕРFАЛИ

Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНО — ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Диффузно-токсический зоб, который также называют по имени описавших его авторов болезнью Грейвса, Базедова, Парри или Флаяни, относится к числу наиболее распространенных заболеваний не только щитовидной железы, но и всей эндокринной системы. Диффузно-токсическим зобом страдает до 1% популяции (1, 2). Как свидетельствует опыт Эндокринологического научного центра РАМН, диффузный токсический зоб составляет одну из основных причин обращаемости населения к эндокринологу. На долю диффузно-токсического зоба приходится до 80% всех случаев гиперфункции щитовидной железы (3, 4). Наиболее часто диффузно-токсический зоб встречается в возрасте до 40 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Оперативное лечение диффузно-токсического зоба остается актуальной проблемой хирургии. Принято считать, что объем оставляемой тиреоидной ткани является одним из важнейших факторов, который контролируется хирургом (5, 6). Тем не менее, операция далеко не всегда позволяет восстановить эутиреоидное состояние больного. В те или иные сроки после операционного вмешательства развивается гипотиреоз или возникает рецидив тиреотоксикоза. По данным различных авторов (7, 8), частота послеоперационного гипотиреоза колеблется от 5 до 80%, а рецидив диффузно-токсического зоба развивается приблизительно у 15-20% прооперированных больных. Согласно общепринятому мнению большинству пациентов показана субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением 4-8 г тиреоидной ткани (9, 10). Некоторые исследователи рекомендуют определять оптимальный объем тиреоидного остатка индивидуально, в зависимости от выраженности лимфоидной инфильтрации тиреоидной ткани (11,12).

Цель исследования улучшение результатов хирургического лечения токсических форм зоба. Материалы и методы.

В хирургическом отделении городской клинической больницы №7 г. Алматы с 2010 года по 2013 год на стационарном лечении находились 192 (27,5%) больных с токсическими формами зоба. Из них 171 (89,1%) женщин и 21 (10,9%) мужчины в возрасте от 19 до 72 лет. Гиперфункция щитовидной железы может быть связана как с диффузно- токсическим зобом, так и возникновением одного или нескольких узлов в

щитовидной железе, активная функция которых ведет к гиперпродукции тиреоидных гормонов. Среди наших больных по поводу диффузно- токсического зоба оперативному лечению подверглись 154 (80,2%) больных, по поводу токсической аденомы щитовидной железы — 38 (19,8%) больных.

При токсических формах зоба мы применяем собственный усовершенствованный метод субтотальной субфасциальной резекции всей щитовидной железы по О.В. Николаеву. Для быстрого и точного установления объема оставляемой ткани щитовидной железы в клинике разработан и внедрен новый метод резекции железы и определения объема оставляемой ткани щитовидной железы после операции (Пред. патент № 18592 на изобретение РК «Способ резекции щитовидной железы» от 16.07.2007, бюл. № 7). Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием или под местной анестезией больного укладывают на операционный стол «лежа» на спине, без валика в горизонтальном положении, тем самым, создают благоприятные условия для интубации трахеи при любых размерах зоба щитовидной железы, особенно у тех больных, которые имеют признаки компрессии дыхательных путей.

Далее осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки по Кохеру. Отслаивают продольно по средней линии шеи грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют претиреоидные мышцы на всем протяжении по средней линии шеи и отводят их в стороны, предварительно клиновидно рассекая их фасцию высоко по верхнему наружному направлению до их места прикрепления к щитовидному хрящу, что обеспечивает широкий доступ к щитовидной железе, без ее травматизации. Далее тщательно мобилизуют верхний и нижний край раны до верхних и нижних границ зоба. Претиреоидные мышцы раздвигают по белой линии после рассечения третьей фасции шеи. На всем протяжении железы продольно рассекают ее собственную фасцию (наружный листок четвертой фасции). По мере мобилизации проводят визуальное и пальпаторное

исследование железы. Начинают выделение железы вместе с капсулой перешейка от трахей изогнутым зажимом. Перешеек железы пересекают между двумя мягкими прямыми зажимами. Независимо от формы зоба (узловой, диффузный, смешанный) всегда удаляем перешеек щитовидной железы. Далее продолжают выделение железы до боковой стенки трахеи, вместе с капсулой щитовидной железы до заднемедиальной поверхности доли щитовидной железы. Затем производят частичное рассечение висцерального листка четвертой фасции шеи. После этого производят мобилизацию нижнего полюса железы с перевязкой нижней щитовидной артерии. Затем мобилизуют верхний полюс с перевязкой верхней щитовидной артерии. Далее нижний и верхний полюс щитовидной железы захватывают зажимами «Алиса», приподнимают и несколько натягивают и отводят долю вверх и медиально для мобилизации латеральной поверхности доли железы. Визуальное выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидной железы не производим. Мы считаем, что любые манипуляции вблизи возвратного гортанного нерва приводит к причинам нарушения подвижности голосовых складок сдавление его вследствие воспалительного отека, гематомы и вовлечение нерва в рубцовый процесс. Затем производят субтотальную субфасциальную резекцию ткани щитовидной железы над двумя или тремя зажимами Кохера, проведенными поперечно косо, сверху вниз, через всю толщину щитовидной железы со стороны трахей, под зажимами перевязывается. При этом исключается множественные лигатурные узлы над оставляемой культи щитовидной железы. Определение объема оставляемого ткани доли щитовидной железы у каждого больного строго индивидуально. Результаты и их обсуждение.

У 25 (26,9%) больных выявлена тяжелая степень функциональной активности щитовидной железы. Клинически у этих больных отмечается тяжелая форма тиреотоксикоза, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции. Большинство из этих больных в предоперационном периоде получали сеансы плазмафереза. Интраоперационно паренхима щитовидной железы рыхлая, на разрезе ткань «сочная».

У 46 (49,5%) больных определена функциональная активность средней степени. Тиреотоксикоз — средней степени тяжести, поддающийся медикаментозной коррекции. На разрезе паренхима железы менее «сочная». У 22 (23,6%)) больных выявлена легкая степень функциональной активности ткани щитовидной железы. У больных клинически определяется легкая или средняя степень тяжести тиреотоксикоза. Больные более легко

достигают состояния эутиреоза на фоне медикаментозной терапии.

По мнению подавляющего большинства хирургических клиник, оперативное вмешательство у больных с токсическими формами зобов следует производить в эутиреоидном состоянии, для достижения которого следует использовать все средства, имеющиеся в распоряжении хирурга.

У большинства наших больных эутиреоз достигался приемом антитиреоидных препаратов (мерказолила в дозе 30-40 мг в сутки в течение 2-4 недель), назначением анаприлина и седативных средств. Однако мерказолил обладает так называемым «струмогенным» действием, вызывая увеличение размеров железы и ее кровенаполнение, что вызывает дополнительные технические трудности при выполнении оперативного вмешательства. Поэтому, достигнув эутиреоза, за неделю до оперативного лечения мы снижали дозу мерказолила до 15 мг в сутки и назначали препараты йода, обычно раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в сутки для уменьшения кровенаполнения железы. Кроме того, назначали гемостатическую терапию (викасол, дицинон), что значительно облегчало проведение оперативного пособия. С целью предоперационной подготовки 12 больным провели метод экстракорпоральной детоксикации путем применения плазмафереза. Показанием к плазмаферезу до операции служило отсутствие медикаментозной компенсации тиреотоксикоза.

В зависимости от распространённости поражения, формы зоба и объёма вмешательств, производили

гемиструмэктомию, субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы — одно — или обоих долей, удаление одной и субтотальная субфасциальная резекция второй доли с удалением перешейка. При удалении одной из долей (гемиструмэктомия) межкапсульную клетчатку подщитовидного пространства мобилизуют тупым и острым путями от капсулы блоком в сторону собственной фасции вместе с долей для уменьшения кровопотери. Без необходимости во время операции визуализацию возвратного нерва не производят. Правило относительно возвратных нервов «смотри, но не трогай» исключает травму этих нервных стволов и нарушение их кровоснабжения.

Оперативное лечение было выполнено всем пациентам с токсическими формами зоба. У 154 (80,2%) пациентов с диффузным токсическим зобом во всех случаях была произведена субтотальная субфасциальная резекция обоих долей щитовидной железы. Объем хирургического вмешательства при полинодозном токсическом зобе

определяется характером и обширностью поражения железы узловым процессом. В большинстве случаев проводили субтотальную субфасциальную резекцию обоих долей щитовидной железы с максимальным оставлением визуально неизмененной ткани железы в размере дистальной фаланги мизинца конкретного больного. Тиреоидэктомия произведено у 1 больного. Из 38 (19,8%) пациентов с полинодозным токсическим зобом гемиструмэктомия доли с экстирпацией перешейка выполнена 9 (23,7%) больным. Из них правой доли у 4 больных, левой доли у 5 больных. Субтотальная субфасциальная резекция одной доли с удалением перешейка — 7 (18,%) больным, субтотальная субфасциальная резекция обоих долей с удалением перешейка 21 (55,3%) больным. В одном случае была произведена тиреоидэктомия, так как вся паренхима щитовидной железы состояла из конгломерата множественных узлов.

Гемиструмэктомия доли с экстирпацией перешейка выполнялась при одностороннем поражении щитовидной железы, субтотальная субфасциальная резекция одной или обоих долей с удалением перешейка — при двусторонней локализации полинодозных узлов.

Поражения возвратного нерва, повреждение крупных сосудов шеи и послеоперационная гипокальциемия у больных отсутствовали. Пациенты удовлетворены косметическим эффектом.

Разработанный способ резекции и установления объема оставляемой части доли щитовидной железы во время операции определенный в размере дистальной фаланги мизинца у 157 (81,85%) больных с токсической формой зоба, позволил снизить частоту послеоперационного гипотиреоза на нет и рецидива токсического зоба до 0,5%. При обследовании больных в течение 1 года и 6 лет послеоперационный гипотиреоз и рецидива тиреотоксикоза у лиц, оперированных по данному способу, не было. Без заместительной терапии у больных клинический сохраняется стойкий эутиреоз и качество жизни не отличается от качества жизни здоровых лиц. Заключение.

Таким образом, выделение и резекция щитовидной железы по разработанному способу позволяет значительно снизить число ранних и поздних осложнений и дает возможность улучшить результаты хирургического лечения при токсических формах зоба. Разработанный нами ускоренный морфометрический метод определения функциональной активности щитовидной железы при токсических формах зоба дал возможность снизить частоту послеоперационного гипотиреоза и рецидива токсического зоба на 0,5%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Sugino K., Mimura T., Ozaki O. et al. Early recurrence of hyperthyroidism in patients with Graves’ disease treated by subtotal thyroidectomy//World J. Surg. -1995. — №19. — Р. 648-652.

2 Балаболкин М. И. Эндокринология. — М: Медицина, 1999. — C.384-398.

3 Miccoli P., Vitti P., Rago T. et al. Surgical treatment of Graves’ disease: Subtotal or total thyroidectomy?//Surgery. — 1996. — №120. -Р.1020-1025.

4 Латкина Н. В. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба: дис. … канд. мед. — М., 2000. — C.22-33

5 Hermann M., Roka R., Richter B. et al. Early relapse after operation for Graves’ disease: Postoperative hormone kinetics and outcome after subtotal, near-total, and total thyroidectomy // Surgery. -1998. — №124. — Р. 894-900.

6 10. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз (руководство для врачей). — М.: «РКИ Северо-пресс», 2002. — C. 82-96.

7 Федак И. Р., Герасимов Г. А., Кузнецов Н. С., Шаталова Л. Д. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба//Проблемы эндокринологии. — 1999. — № 2. — С. 28-30.

8 Alsanea O., Clark O. H. Treatment of Graves’ disease: the advantages of surgery//Endocrinol. Metabol. Clin. — 2000. — №29. -Р. 321-337.

9 Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway E. C. The Colorado thyroid disease prevalence study//Arch. Intern. Med. — 2000. — №160. — Р. 526-534.

10 Петрова Н. Д., Хомякова В. Н., Мельниченко Г. А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом / / Проблемы эндокринологии. — 2000. — № 6. — С. 12-18.

11 International thyroid testing guidelines. National academy of clinical biochemistry//Los Angeles. — 2001.

12 Аристархов В. Г., Кириллов Ю. Б., Пантелеев И. В., Воронина Т. А. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба в свете профилактики послеоперационного гипотиреоза: Материалы VIII (X) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Казань: 1999. — С. 29-32.

Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ж.Е. УТЖАНОВА, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА, А.Б. ТАЙБУРОВ, Э.Ж. МЕРFАЛИ

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ медицина университетi № 2 хирургиялыц интерантура жэне резидентура кафедрасы

ЖАЙЫЛМАЛЫ УЫТТЫ ЖЕМСАУДЫН, ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1

ТYЙiн: Осыган орай курастырылган эдiспен ;ал;анша бездi алып тастау жэне кесу, ерте жэне кештетшген аскынуларды т0мендетедi жэне жемсаудыц уытты TYрiнде хирургиялы; емнiц нэтижелерш жаксартады. Бiзбен к¥растырылган ;ал;анша без кызмет белсендiлiгiн аньщтайтын жылдамдатылган морфометриялы; эдiс жемсаудыц уытты TYрiнде отадан кешнп гипотиреоз жиiлiгiн темендетумен коса уытты жемсаудыц кайталануын 0,5%-га темендетп.

ZH.N. KYZHYROV, J.E. UTZHANOVA, A.B. ZHYNISBEKOVA, A.B. TAYBUROV, A.ZH. MERGALI

Department of internship and residency in surgery number 2 Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiarov

SURGICAL TREATMENT OF DIFFUSE — TOXIC GOITER

Resume: Thus, allocation and a resection of a thyroid gland on the developed way allows to lower considerably number of early and late complications and enables to improve results of surgical treatment at toxic forms of a craw. Developed by us accelerated morph metric the method of definition of functional activity of a thyroid gland at toxic forms of craws has enabled to lower frequency postoperative hypothyroids from and relapse of a toxic craw from to 0,5 %.

УДК 616.441-006.6616.438-089.87(575.2)(04)

Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ж.Е. УТЖАНОВА, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА

Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

ДИАГНОСТИКА ЗАГРУДИНННОГО ЗОБА, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный алгоритм диагностики загрудинного зоба, протекающего под маской бронхообструктивного синдрома, в зависимости от клинической картины и локализации в средостении — простой и удобный. Это позволяет его использование не только в крупных лечебных учреждениях с применением современных методов лучевой диагностики, но и в учреждениях с их отсутствием, что имеет немаловажное значение в практической медицине. Ключевые слова: загрудинный зоб, хирургическое лечение, струмэктомия.

Введение.

Загрудинным называется зоб (ЗЗ), в случае, если нижний полюс щитовидной железы (ЩЖ) или значительная ее часть спускается ниже уровня яремной вырезки грудины. Степень опущения может быть различной (1, 2, 3). Частота ЗЗ среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах — от 0,2% до 50%, вставляя в среднем около 5% -10% от общего числа случаев. Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет около 1% всех зобов (4, 5, 6,). По данным литературы, среди опухолей и кист средостения на долю внутригрудных зобов приходится более 30% и в основном они занимают первое место среди доброкачественных образований средостения (7, 8, 9). Ведущими в клинической картине являются дыхательные расстройства, которые связаны со сдавлением и смещением трахеи и крупных бронхов. Длительно существующий стеноз трахеи и вызванная им хроническая дыхательная недостаточность, приводят к нарушению кровообращения и развитию легочно-сердечной недостаточности (8, 9, 10, 11). Сдавление крупных сосудов средостения приводит к сильному расширению, изгибу и набуханию поверхностных и глубоких сосудов шеи, цианозу и отеку лица, губ и век (12, 13, 14).

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения загрудинного зоба.

Диагностика зоба, частично спускающегося за грудину, обычно проста. Характерные жалобы пациентов, увеличенная ЩЖ на шее, нижний полюс, который не удается прощупать. Все это позволяет поставить правильный диагноз. При полном загрудинном и внутригрудном расположении ЩЖ поставить диагноз нелегко.

Материал и методы.

С 2004 по 2013 годы на стационарном лечении находились 72 пациентов с ЗЗ, протекающих под маской бронхообструктивного синдрома. Частота ЗЗ составила 10,3% от общего числа пациентов, оперированных по поводу различных форм доброкачественных заболеваний ЩЖ. Мужчин было 7 (9,7%), женщин — 65 (90,3%), возраст — от 12 до 76 лет. Среди наблюдаемых пациентов 70,8% составили женщины репродуктивного и трудоспособного возраста. Из 72 пациентов с ЗЗ у 5 (6,9%) были проявления тиреотоксикоза, у 67 (93,1%) — эутиреоидное состояние. Все пациенты в течение 2 лет — 10 лет обследовались и лечились у разных специалистов: кардиолога, терапевта, пульмонолога, невропатолога с различными диагнозами. Клинические проявления истинного ЗЗ весьма вариабельны и различия зависят от степени увеличения и глубины залегания зоба, однако основным симптомом является одышка. Основные жалобы и клинические симптомы при ЗЗ представлены в таблице 1.

Зоб — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может обнаружить увеличенную щитовидную железу, просто пощупав вашу шею и заставив вас сглотнуть во время обычного медицинского осмотра. В некоторых случаях ваш врач может также почувствовать наличие узелков.

Диагностика зоба также может включать:

• Гормональный тест. Анализы крови могут определить количество гормонов, вырабатываемых вашей щитовидной железой и гипофизом.Если ваша щитовидная железа недостаточно активна, уровень гормона щитовидной железы будет низким. В то же время уровень тиреотропного гормона (ТТГ) будет повышен, потому что ваш гипофиз пытается стимулировать вашу щитовидную железу к выработке большего количества гормона щитовидной железы.

  Зоб, связанный с повышенной активностью щитовидной железы, обычно связан с высоким уровнем гормона щитовидной железы в крови и более низким, чем обычно, уровнем ТТГ .

• Тест на антитела. Некоторые причины зоба связаны с выработкой аномальных антител.Анализ крови может подтвердить наличие этих антител.
• УЗИ. Устройство, похожее на палочку (датчик), находится у вас на шее. Звуковые волны проходят через вашу шею и спину, формируя изображения на экране компьютера. Изображения показывают размер вашей щитовидной железы и наличие в ней узелков, которые ваш врач, возможно, не смог обнаружить.

• Сканирование щитовидной железы. Во время сканирования щитовидной железы радиоактивный изотоп вводится в вену на внутренней стороне локтя.Вы лежите на столе с запрокинутой головой, а специальная камера создает изображение вашей щитовидной железы на экране компьютера.

  Время, необходимое для процедуры, может варьироваться в зависимости от того, сколько времени требуется изотопу, чтобы достичь вашей щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы дает информацию о природе и размере вашей щитовидной железы, но оно более инвазивное, трудоемкое и дорогое, чем ультразвуковые исследования.

• Биопсия. Во время тонкоигольной аспирационной биопсии используется ультразвук, чтобы ввести иглу в щитовидную железу, чтобы получить образец ткани или жидкости для исследования.

Лечение

Лечение зоба зависит от размера зоба, ваших признаков и симптомов, а также от основной причины. Ваш врач может порекомендовать:

• Наблюдение. Если ваш зоб небольшой и не вызывает проблем, а щитовидная железа функционирует нормально, врач может посоветовать выжидательный подход.

• Лекарства. Если у вас гипотиреоз, замена гормона щитовидной железы левотироксином (Levoxyl, Synthroid, Tirosint) устранит симптомы гипотиреоза, а также замедлит высвобождение тиреотропного гормона из гипофиза, часто уменьшая размер зоба.

  При воспалении щитовидной железы врач может порекомендовать аспирин или кортикостероидные препараты для лечения воспаления. Если у вас зоб, связанный с гипертиреозом, вам могут потребоваться лекарства для нормализации уровня гормонов.

• Хирургия. Удаление всей или части щитовидной железы (полная или частичная тиреоидэктомия) — вариант, если у вас большой зоб, вызывающий дискомфорт или затрудненное дыхание или глотание, или, в некоторых случаях, если у вас узловой зоб, вызывающий гипертиреоз.

  Хирургия — это еще и лечение рака щитовидной железы.

  Возможно, вам потребуется принять левотироксин после операции, в зависимости от количества удаленной щитовидной железы.

• Йод радиоактивный. В некоторых случаях радиоактивный йод используется для лечения сверхактивной щитовидной железы. Радиоактивный йод принимается перорально и через кровоток достигает щитовидной железы, разрушая клетки щитовидной железы. Лечение приводит к уменьшению зоба, но в конечном итоге может также вызвать недостаточную активность щитовидной железы.

Образ жизни и домашние средства

Если зоб вызван диетой, вам могут помочь следующие советы:

• Достаточно йода. Чтобы получать достаточное количество йода, употребляйте йодированную соль или ешьте морепродукты или водоросли (суши — хороший источник водорослей) примерно два раза в неделю. Креветки и другие моллюски особенно богаты йодом.Если вы живете недалеко от побережья, местные фрукты и овощи также могут содержать некоторое количество йода, а также коровье молоко и йогурт.

  Каждому нужно около 150 микрограммов йода в день (количество составляет чуть меньше половины чайной ложки йодированной соли). Но адекватные количества особенно важны для беременных и кормящих женщин, а также для младенцев и детей.

• Избегайте чрезмерного потребления йода. Хотя это редкость, слишком большое количество йода иногда приводит к зобу.Если избыток йода является проблемой, избегайте обогащенной йодом соли, моллюсков, морских водорослей и добавок йода.

Подготовка к приему

Если вам поставили диагноз зоб, вам, вероятно, придется пройти дополнительные анализы для определения причины. Возможно, вам будет полезно составить список вопросов, которые следует задать врачу, например:

• Что послужило причиной развития зоба?
• Это серьезно?
• Что можно сделать для лечения основной причины?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Какие альтернативы основному лечению, которое вы предлагаете?
• Что произойдет, если я решу ничего не делать?
• Будет ли зоб продолжать увеличиваться?
• Улучшит ли предлагаемое вами лечение вид зоба?
• Придется ли мне принимать лекарства? Как долго?

27 ноября 2019 г.

Показать ссылки

1. Goldman L, et al., ред. Щитовидная железа. В: Медицина Гольдмана-Сесила. 25-е ​​изд. Сондерс Эльзевьер; 2016. https://www.clinicalkey.com. Доступ 4 октября 2016 г.
2. Flint PW, et al. Заболевания щитовидной железы. В: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2015. https://www.clinicalkey.com. Доступ 4 октября 2016 г.
3. Medeiros-Neto G, et al. Йододефицитные расстройства. В кн .: Эндокринология: взрослая и детская. 7-е изд. Saunders Elsevier; 2016. https: //www.clinicalkey.com. Доступ 4 октября 2016 г.
4. Зоб. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/what-is-a-goiter/. Доступ 4 октября 2016 г.
5. Зоб. Сеть гормонального здоровья. https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/goiter. Доступ 19 сентября 2019 г.
6. Дефицит йода. Американская тироидная ассоциация. http://www.thyroid.org/iodine-deficiency/. Доступ 4 октября 2016 г.
7. Простой нетоксический зоб (эутиреоидный зоб). Руководство Merck Professional Version.https://www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/thyroid-disorders/simple-nontoxic-goiter. Доступ 4 октября 2016 г.
8. Уолш JP. Лечение заболеваний щитовидной железы в общей практике. Медицинский журнал Австралии. 2016; 205: 179.
9. Smith PW, et al. Щитовидная железа. В кн .: Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики. 20-е изд. Сондерс Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 19 сентября 2019 г.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

RACGP — Зоб — Причины, расследование и лечение

Кирнан Хьюз

Кресвелл Истман

Предпосылки

Зоб — это увеличенная щитовидная железа.Общие причины зоба включают аутоиммунные заболевания, узелки щитовидной железы и йод дефицит.

Цель / с

В данной статье описаны причины, расследование и лечение зоба в общей врачебной практике Австралии параметр.

Обсуждение

Пациенты с зобом могут протекать бессимптомно или могут иметь с симптомами сдавления, такими как кашель или дисфагия. Зоб также может проявляться симптомами, связанными с гипотиреоз или гипертиреоз.Стимулирование щитовидной железы гормон является подходящим первым тестом для всех пациентов с зобом; если этот гормон низкий, полезно радионуклидное сканирование. Щитовидная железа УЗИ стало продолжением физического обследования и должен выполняться всем пациентам с зобом. УЗИ может определить, какие узелки следует биопсировать. Уход варианты зоба зависят от причины и клинического изображение и может включать наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамидные препараты (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургия.

Зоб — это увеличенная щитовидная железа. Причины зоба включают аутоиммунное заболевание, образование одного или нескольких узлов щитовидной железы и дефицит йода (Таблица 1) . Зоб возникает, когда синтез гормона щитовидной железы снижается вследствие дефектов биосинтеза и / или дефицита йода, что приводит к повышению уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Это стимулирует рост щитовидной железы как компенсаторный механизм для преодоления снижения синтеза гормонов. Также считается, что повышенный уровень ТТГ способствует увеличению щитовидной железы при зобной форме тиреоидита Хашимото в сочетании с фиброзом, вторичным по отношению к аутоиммунному процессу в этом состоянии.При болезни Грейвса зоб возникает главным образом в результате стимуляции антителом к ​​рецептору ТТГ (рис. 1) .

Таблица 1. Распространенные причины зоба

Тиреоидит Хашимото Болезнь Грейвса Семейный или спорадический многоузловой зоб Дефицит йода Фолликулярная аденома Коллоидный узел или киста Рак щитовидной железы

Рисунок 1.Макроскопический вид щитовидной железы, удаленной у пациента с диффузным зобом, вторичным по отношению к болезни Грейвса

Когда диффузное увеличение щитовидной железы происходит при отсутствии узлов и гипертиреоза, это называется диффузным нетоксическим зобом. Иногда это называют «простым зобом» из-за отсутствия узелков или «коллоидным зобом» из-за наличия однородных фолликулов, заполненных коллоидом. Во всем мире диффузный зоб чаще всего вызывается йодной недостаточностью и называется «эндемическим зобом», когда он поражает> 5% населения в данном географическом районе (Рисунок 2) .

Распространенность диффузного и узлового зоба зависит от уровня потребления йода населением. В целом в странах с достаточным содержанием йода распространенность клинически пальпируемого зоба составляет менее 4%. В странах с предыдущим дефицитом, который был устранен универсальным йодированием соли, распространенность пожилых людей может составлять примерно 10%. Это может быть связано с нехваткой пищевого йода в раннем взрослом возрасте, так как давний эндемический зоб обычно не регрессирует при добавлении йода. ¹

Курение также является зобогенным, поскольку в сигаретном дыме содержатся гойтрогены, включая тиоцианаты. Курение также может усугубить аутоиммунное заболевание щитовидной железы (и, возможно, аутоиммунитет в целом). Зобогенный эффект курения наиболее выражен у людей с интеркуррентным дефицитом йода или селена. ² Определенные сырые продукты, такие как соевые бобы, маниока и крестоцветные овощи, являются слегка зобогенными, но их типичное воздействие лишь незначительно. ³

Рисунок 2.Женщина из Северного Таиланда с эндемическим зобом, вызванным дефицитом йода

Дефицит йода

В последние десятилетия в Австралии вновь возник дефицит йода. ⁴ Концентрация йода в моче (UIC) — отличный прокси-маркер для текущего потребления йода и полезный инструмент скрининга йодной недостаточности на популяционном уровне. ^5,6 Однако ежедневные колебания UIC не позволяют использовать UIC в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, если только несколько проб не будут собраны в течение нескольких недель для определения среднего уровня. ⁷ Поскольку это непрактичное или разумное использование ресурсов, ответные меры общественного здравоохранения были сосредоточены на добавках. С октября 2009 года весь хлеб, производимый в Австралии и Новой Зеландии (за исключением органического хлеба), должен содержать добавленный йод из йодированной соли. ⁸ Следовательно, взрослые и дети, которые регулярно едят хлеб, должны получать достаточное количество йода. Однако сама по себе йодированная соль в хлебе не удовлетворяет повышенные суточные потребности большинства беременных и кормящих женщин.Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует всем женщинам, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность, принимать добавку йода в дозе 150 микрограммов каждый день. ⁹ Женщины с ранее существовавшими заболеваниями щитовидной железы должны посоветоваться со своим практикующим врачом, прежде чем начинать прием добавок.

Клиническая картина

Узловой зоб чаще всего определяется просто как образование на шее, но увеличение железы может также вызывать симптомы давления на трахею и пищевод.Помимо дискомфорта может возникнуть затруднение дыхания, дисфагия, кашель и охриплость голоса. Паралич возвратного гортанного нерва может возникнуть, когда нерв натянут на поверхность расширяющегося зоба, но это случается редко. Могут возникнуть симптомы, указывающие на обструкцию трахеи. К ним относятся кашель, стридор и одышка. Иногда болезненность и резкое увеличение размера зоба возникают из-за кровотечения в узелок. Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза могут быть очевидны при обращении.

Исследование щитовидной железы

Щитовидная железа расположена поверхностно и, хотя обычно не видна, легко пальпируется. При тщательном осмотре следует зафиксировать размер, форму и консистенцию железы. Также следует регистрировать количество, размеры и консистенцию любых узелков. Важно отметить, что у пациентов с длинной тонкой шеей выдающаяся, но нормальная щитовидная железа может быть воспринята исследователем как аномалия, а у пациентов с короткой и толстой шеей обнаружить узелки может быть чрезвычайно сложно.Точность пальпации щитовидной железы во многом зависит от опыта врача.

Субстернальный зоб может препятствовать входу в грудной отдел. Признак Пембертона относится к обмороку с признаками заложенности лица и цианоза из-за обструкции внешней яремной вены, когда руки подняты над головой, маневр, который втягивает щитовидную железу в грудной вход.

Лабораторные исследования

Пациентам с зобом или узлами щитовидной железы следует вводить сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) для определения текущего функционального состояния щитовидной железы.Если ТТГ ненормальный, следует также проверить свободный Т4 и свободный Т3. Рекомендуется проверка на антитела против тиреопероксидазы (анти-ТПО) и тиреоглобулина (анти-ТГ), поскольку аутоиммунитет щитовидной железы может сосуществовать с зобом. Если у пациента гипертиреоз, антитела к рецепторам щитовидной железы (TRAb) могут помочь подтвердить болезнь Грейвса.

Изображения

Из-за ограничений физического обследования, ультразвук стал бесценным инструментом и продолжением клинического обследования в специализированной эндокринологической практике.Ультразвук, выполняемый во время первичной клинической оценки, полезен не только для диагностики, но и в качестве исходного уровня для мониторинга изменения объема щитовидной железы или размера узелков. УЗИ щитовидной железы следует проводить всем пациентам с известными или предполагаемыми узлами щитовидной железы. ¹⁰

Радионуклидное сканирование щитовидной железы показано пациентам с субнормальным уровнем ТТГ для определения функционального статуса любых узлов в щитовидной железе и основной причины клинического или субклинического гипертиреоза.Поскольку гиперфункционирующие («горячие») узелки редко содержат злокачественные новообразования, при обнаружении одного, соответствующего рассматриваемому узелку, цитологическая оценка не требуется. ¹⁰

Компьютерная томография (КТ) шеи не является рутинной частью исследования узла щитовидной железы, но может выполняться у пациентов со значительными симптомами сжатия или для оценки степени разгибания грудины или сжатия трахеи. При наличии узелка или зоба КТ следует заказывать как «неконтрастные» из-за риска гипертиреоза или гипотиреоза, индуцированного контрастом, у пациентов с узловым заболеванием щитовидной железы.Следует также регулярно избегать контрастирования при визуализации других областей при наличии зоба, если это не требуется для оказания медицинской помощи.

Узлы щитовидной железы

Нормальная щитовидная железа представляет собой довольно однородную структуру, но внутри ее вещества часто образуются узелки. Эти узелки могут быть результатом роста и слияния локализованных фолликулов, заполненных коллоидом, или отдельных аденом или кист. Карцинома щитовидной железы также обычно представляет собой узелок. От 4% до 7% населения в целом имеют пальпируемый узелок щитовидной железы. ¹¹ Около 30–50% взрослых имеют узелки в щитовидной железе, видимые на УЗИ. ¹² Основная проблема для клинициста и пациента — определить, какие из этих узлов являются клинически важными; требуется структурированный диагностический подход (Рисунок 3) .

Ультразвук позволяет характеризовать узелки и обнаруживать другие клинически значимые узелки, которые не пальпируются (Рисунок 4) . Важно отметить, что риск злокачественных новообразований такой же, как для случайных не пальпируемых повреждений, так и для пальпируемых узелков того же размера. ¹³

Ультразвук необходим для определения тех узелков, если таковые имеются, которые следует подвергнуть цитологическому исследованию тонкой иглой (FNA) (Таблица 2) .

Все чаще эндокринологи и эндокринные хирурги проводят УЗИ щитовидной железы во время их первичной оценки. Для пациентов, которым требуется биопсия, ультразвук полезен для направления биопсии и важен, когда узелок трудно пальпируется, поскольку ультразвук увеличивает вероятность получения диагностического образца. ¹⁴

Наблюдается тенденция к большему единообразию отчетов по цитологии тиреоидных FNA, чтобы обеспечить более клинически полезные результаты. ¹⁵ Любой пациент, у которого нет доброкачественной цитологии, должен быть направлен на консультацию к специалисту — это включает направление пациентов с результатами неустановленной гистологии. Рекомендуется, чтобы все доброкачественные узлы щитовидной железы подвергались серийному ультразвуковому исследованию через 6–18 месяцев после первоначальной FNA для оценки изменения интервалов.Если узелок значительно увеличился (> 20% в двух измерениях с минимальным увеличением 2 мм), FNA следует повторить.

Рисунок 3. Диагностический подход к пациенту с узлом щитовидной железы
* Критерии относятся к клиническим и ультразвуковым характеристикам, связанным с повышенным риском злокачественных новообразований и, следовательно, требуют FNA (см. , таблица 2 )

Рис. 4. Ультразвук щитовидной железы пациента с неощутимым узлом, случайно обнаруженным на УЗИ. При тонкоигольной аспирационной цитологии очага поражения обнаружена папиллярная карцинома

Таблица 2.Какие узелки щитовидной железы проводить биопсию

	> 5 мм
Аномальный шейный лимфатический узел	Все узелки †
	> 1 см
	> 1 см
	> 1,5–2 см
	> 2 см
	FNA не указано
* Анамнез с высоким риском включает облучение головы и шеи, рак щитовидной железы у родственника первой степени родства, лучевую терапию или облучение в детстве, прием на позитронно-эмиссионной томографии фтордезоксиглюкозы F – 18, множественную эндокринную неоплазию 2 типа, повышенный уровень кальцитонина † В в случае шейной лимфаденопатии обычно проводится биопсия самого шейного узла, а при наличии рака щитовидной железы выполняется полная тиреоидэктомия с использованием всего образца, подвергнутого гистологическому исследованию

Лечение зоба

Возможные варианты лечения зоба будут зависеть от причины и клинической картины.Варианты включают наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода (I ¹³¹ ) и хирургическое вмешательство. Пациенты с бессимптомным эутиреоидным зобом обычно наблюдаются без специального лечения. Вмешательство по предотвращению роста обычно не требуется, поскольку доброкачественные узелки обычно растут довольно медленно. ¹⁶

Добавки йода обычно уменьшают объем щитовидной железы у детей и подростков, живущих в среде с дефицитом йода. ¹⁷ Однако для населения в целом и небеременных, не кормящих женщин в Австралии добавление йода по сравнению с тем, что получают из обогащенного йодом хлеба, не требуется. Прием добавок йода вряд ли принесет пользу при других формах зоба. ¹⁷ Следует избегать высоких доз йодных добавок, таких как водоросли, поскольку они могут вызвать гипотиреоз или гипертиреоз.

Контролируемые испытания показали положительный эффект лечения тироксином как при диффузном зобе, так и при узелках щитовидной железы.Снижение зоба на 20–40% может быть достигнуто, но результаты различаются, и потенциальный долгосрочный вред подавления ТТГ требует рассмотрения. ¹⁸ Самая трудная задача для клинициста — добиться подавления уровня ТТГ в сыворотке до 0,5–0,1 мМЕ / л, не выходя за этот предел. Недавнее испытание продемонстрировало, что комбинация тироксина и йода более эффективна, чем любой другой агент по отдельности. Уменьшение узелков щитовидной железы было достигнуто за счет поддержания уровня ТТГ в нижней части нормального диапазона, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. ¹⁹

Тионамиды (карбимазол и пропилтиоурацил) применяют у пациентов с тиреотоксикозом и зобом, вызванным болезнью Грейвса. Пациенты с многоузловым зобом также ответят на лечение тионамидом, но обычно предпочтительнее окончательное хирургическое лечение. Радиоактивный йод — еще один вариант, который уменьшает размер зоба примерно на 50% у большинства пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев. ²⁰ Однако необходимая доза обычно высока и может потребоваться фракционирование для обеспечения радиационной безопасности.У пациентов с токсической аденомой зоб редко является серьезной проблемой сам по себе, но радиоактивный йод может быть полезен для лечения гипертиреоза, а также может уменьшить аденому. Радиоактивный йод несет в себе значительный риск развития гипотиреоза с течением времени, поэтому пациентам требуется ежегодное наблюдение за ТТГ. Иногда гипертиреоз также может возникать при лечении радиоактивным йодом.

Хирургия подходит пациентам, у которых есть тревожные компрессионные симптомы и / или которые не реагируют на медикаментозное лечение.Операция на щитовидной железе требует тщательного ухода, чтобы избежать повреждения окружающих структур, но теперь это процедура с низким уровнем риска в опытных руках. ²¹

Ключевые моменты

• Зоб является распространенным заболеванием и обычно возникает из-за аутоиммунного заболевания, узелков щитовидной железы или дефицита йода.
• Тиреотропный гормон является подходящим первым тестом для оценки функционального состояния щитовидной железы.
• Пациентам с субнормальным уровнем ТТГ следует пройти радионуклидное сканирование щитовидной железы и получить консультацию специалиста по выбору наиболее подходящего лечения.
• Ультразвук щитовидной железы является важной частью обследования пациентов с зобом и помогает определить необходимость биопсии FNA у пациентов с узлами щитовидной железы.
• Пациенты с эутиреоидным зобом или доброкачественными узелками обычно могут наблюдаться клинически при повторном ультразвуковом исследовании через 6–18 месяцев. В некоторых случаях пациентам может быть предложено терапевтическое испытание супрессивной терапии тироксином. Другие варианты лечения включают тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургическое вмешательство.
• Пациентов с подозрительными узелками или атипичной цитологией следует направлять на осмотр у специалиста.

Конфликт интересов: не объявлен.

Список литературы

1. Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Многоузловой зоб. Эпидемиология и профилактика. Энн Итал Чир 1996; 67: 317–25.
2. Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, Bülow I, Ovesen L, Jørgensen T. Факторы риска зоба и узлов щитовидной железы. Thyroid 2002; 12: 879–88.
3. Вандерпас Дж. Эпидемиология питания и метаболизм гормонов щитовидной железы. Энн Рев Нутр 2006; 26: 293–322.
4. Li M, Eastman CJ, Waite KV и др. Есть ли у австралийских детей дефицит йода? Результаты Австралийского национального исследования йодного питания [исправление к Med J Aust 2006; 184: 165–9]. Med J Aust 2008; 188: 674.
5. Истман К. Скрининг заболеваний щитовидной железы и йодной недостаточности. Патология 2012; 44: 153–9.
6. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD. Оценка нарушений йодной недостаточности и контроль их устранения.Руководство для руководителей программ. 3-е изд. Женева: ВОЗ, 2007.
.
7. Zimmermann MB. Недостаток йода. Endocr Rev 2009; 30: 376–408.
8. Стандарты пищевых продуктов Австралия Новая Зеландия. Брошюра по обязательным витаминным добавкам для специалистов здравоохранения Доступна на сайте www.foodstandards.gov.au/_srcfiles/Mandatory%20Fortification%20Brochure%20for%20Health%20Professionals.pdf [доступ в апреле 2012 г.].
9. Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований. Публичное заявление, январь 2010 г. Добавки йода для беременных и кормящих женщин.Доступно по адресу www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/new45 [по состоянию на июнь 2012 г.].
10. Купер Д., Доэрти Г. М., Хауген Б. Р. и др. Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа 2009; 19: 1167–214.
11. Tan G, Gharib H. Случайные опухоли щитовидной железы: подходы к лечению непальпируемых узелков, случайно обнаруженных при визуализации щитовидной железы. Ann Intern Med 1997; 126: 226–31.
12. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD.Инцидаломы щитовидной железы. Распространенность при пальпации и ультразвуковом исследовании. Arch Intern Med 1994; 154: 1838–40.
13. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в оценке непальпируемых узлов щитовидной железы. Щитовидная железа 1999; 8: 989–95.
14. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, Graf H. Эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике сложных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4089–91.
15. Cibas E, Syed A.Система Bethesda для сообщений о цитопатологии щитовидной железы. Am J Clin Pathol 2009; 132: 658–65.
16. Александр Е.К., Гурвиц С., Херинг Дж. П. и др. Естественная история доброкачественных твердых и кистозных узлов щитовидной железы. Энн Инт Мед 2003; 138: 315–8.
17. Вильдерс-Трущниг М.М., Варнкросс Х., Леб Г. и др. Влияние лечения левотироксином или йодом на размер щитовидной железы и стимулирующие рост щитовидной железы иммуноглобулины у пациентов с эндемическим зобом. Clin Endocrinol 1993; 39: 281–6.
18. Zelmanovitz F, Genro S, Gross JL.Подавляющая терапия L-T4 для одиночных узлов щитовидной железы: двойное слепое контролируемое клиническое исследование и кумулятивный метаанализ. J Clin Endocr Metab 1998; 83: 3881–5.
19. Груссендорф М., Райнерс К., Пашке Р., Вегшейдер К. от имени следователей LISA. Уменьшение объема узлов щитовидной железы с помощью левотироксина и йода по отдельности и в комбинации: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2786–95.
20. Le Moli R, Wesche MF, Tiel-Van Buul MM, Wiersinga WM.Детерминанты отдаленного исхода радиойодтерапии спорадического нетоксического зоба. Clin Endocrinol 1999; 50: 783–9.
21. Бреннан М., Френч А. Шишки и шишки в щитовидной железе. Aust Fam Physician 2007; 36: 531–6.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам понадобится совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Радиойодтерапия многоузлового токсического зоба | Эндокринология | JAMA Internal Medicine

Фон Радиомеченый йод-131 применяется для лечения многоузлового токсического зоба, но долгосрочные последующие исследования отсутствуют.

Методы Проспективное исследование 130 последовательных пациентов (115 женщин), получавших ¹³¹ I по поводу многоузлового токсического зоба, с последующей оценкой объема щитовидной железы (определяемого с помощью ультразвука) и переменных функции щитовидной железы.

Результаты Пациенты наблюдались в среднем 72 месяца (от 12 до 180 месяцев). Шестьдесят шесть пациентов получали предварительное лечение антитиреоидными препаратами; 64 — нет. Лечение йодом-131 (3,7 МБк / г ткани щитовидной железы, скорректированное до 100% 24-часового поглощения ¹³¹ I) было назначено в виде однократной дозы 81 пациенту, 2 дозы — 38 и 3-5 доз — 11.Одна или две процедуры вылечили 119 пациентов (92%), а 68 (52%) стали эутиреоидными в течение 3 месяцев после лечения 1 ¹³¹ I. Средняя доза ¹³¹ I составила 370 МБк (диапазон 93-1850 МБк). У 49 пациентов, которым потребовалась более 1 доза ¹³¹ I, средний объем щитовидной железы снизился с 56 мл (диапазон 21-430 мл) до 44 мл (диапазон 15-108 мл), что на 24% меньше, чем у недостаточная доза ¹³¹ I. У всех пациентов начальный средний объем щитовидной железы 44 мл (диапазон 16-430 мл) уменьшился до 25 мл (диапазон 8-120 мл) ( P <.005), что представляет собой среднее снижение на 43% через 24 месяца после последней дозы ¹³¹ I. Гипотироидизм, оцененный с помощью анализа таблицы дожития, развился у 6% пациентов, не получавших предварительной антитиреоидной терапии, и у 20% пациентов ( P <0,005) в среднем через 42 месяца (диапазон от 3 до 60 месяцев), общий гипотиреоз частота составляет 14% в течение 5 лет лечения.

Выводы Девяносто два процента пациентов с многоузловым токсическим зобом излечились с помощью 1 или 2 процедур.Объем щитовидной железы был уменьшен на 43% без побочных эффектов. Йод 131 должен быть препаратом выбора у пациентов с многоузловым токсическим зобом.

МНОГОУЗНАТЕЛЬНЫЙ зоб — частая причина гипертиреоза, особенно в областях с легким и умеренным дефицитом йода. ¹ У этих пациентов нельзя ожидать постоянного лечения гипертиреоза с помощью лечения антитиреоидными препаратами. Терапия радиоактивно меченным йодом-131 в принципе является привлекательным методом лечения, поскольку подавленная экстранодулярная ткань щитовидной железы частично защищена, и в последние годы популярность этого лечения возросла.Поэтому очень важно оценить долгосрочные эффекты и возможные побочные эффекты этого лечения. Годовое наблюдение за 70 пациентами было опубликовано в нашем отделении в 1986 году, продемонстрировав снижение объема щитовидной железы на 35%, а гипотиреоз развился только у 1 пациента. ² Исследования, оценивающие долгосрочные эффекты лечения ¹³¹ I у пациентов с болезнью Грейвса, ^{3 -7} автономно функционирующих одиночных горячих или токсичных узлов щитовидной железы, ^{8 -12} и многоузлового нетоксичного зоба. было выполнено. ^{13 -16} Однако в нескольких исследованиях ^{6 , 7,17} были описаны долгосрочные эффекты лечения ¹³¹ I у пациентов с многоузловым токсическим зобом и дана точная оценка долгосрочных изменений. в объеме щитовидной железы не имеется.

Поэтому мы хотели оценить долгосрочные изменения функции и объема щитовидной железы с использованием точной и точной ультразвуковой техники ¹⁸ в большой предполагаемой группе последовательных пациентов с многоузловым токсическим зобом, получавших ¹³¹ I.Мы использовали алгоритм для расчета дозы ¹³¹ I, принимая во внимание объем и 24-часовое поглощение ¹³¹ I.

Исследуемая популяция состояла из 130 последовательных пациентов, получавших ¹³¹ I по поводу многоузлового токсического зоба и наблюдаемых в течение как минимум 1 года. Шестьдесят шесть пациентов получали антитиреоидные препараты, 64 — нет. Еще 15 пациентов прошли курс лечения в этот период, но были недоступны для последующего наблюдения в течение 12 месяцев (7 пациентов получали предварительное лечение антитиреоидом).Пациенты наблюдались с 1 ноября 1979 г. по 31 апреля 1994 г. Тип щитовидной железы определялся с помощью сцинтиграфии с технецием Tc 99m – пертехнетатом и ультразвуком, тогда как диагноз гипертиреоза основывался на клинической картине — повышенном уровне свободного трийодтиронина (T ₃ ) (FT ₃ I) и / или индекс свободного тироксина (T ₄ ) (FT ₄ I) и подавлял уровень тиреотропина в сыворотке.

Шестьдесят шесть пациентов получали антитиреоидные препараты до лечения ¹³¹ I (пропилтиоурацил [n = 54], метимазол [n = 8] и карбимазол [n = 4]).У этих пациентов лечение антитиреоидными препаратами было прекращено за 5 дней до лечения ¹³¹ I и не возобновлено после лечения ¹³¹ I. Шестьдесят четыре пациента не получали антитиреоидного лечения. Предварительное лечение основывалось на степени гипертиреоза и клиническом статусе пациентов.

Постоянный гипотиреоз был определен как снижение FT ₄ I, сопровождающееся повышением концентрации тиреотропина в сыворотке. Эутиреоз был определен как FT ₄ I и FT ₃ I в пределах нормального диапазона.Доза ¹³¹ I была рассчитана как 3,7 МБк / г общей массы щитовидной железы (оцененная с помощью ультразвука), скорректированная на 100% -ное поглощение ¹³¹ I через 24 часа. Максимальная введенная разовая доза составила 740 МБк.

Концентрации T ₄ в сыворотке крови (эталонный диапазон, 56-129 нмоль / л [4-10 мкг / дл]) и T ₃ (эталонный диапазон, 1,0-2,5 нмоль / л) и поглощение смолы T ₃ (референсный диапазон 0,80–1,25 условных единиц) определяли с использованием собственных методов (вариация анализа составляла 6%, 10% и 5% соответственно).FT ₄ I (контрольный диапазон, 62-158 условных единиц) и FT ₃ I (контрольный диапазон, 0,8-2,8 условных единиц) рассчитывали как общую концентрацию гормона, умноженную на поглощение смолы T ₃ . Концентрации тиреотропина в сыворотке определяли с использованием различных коммерческих анализов, как описано ранее. ³ Ультразвуковое сканирование и расчет общего объема щитовидной железы (референсный диапазон 9,6–27,6 мл) выполняли, как описано ранее ¹⁸ , с использованием составного сканера (тип 3401 и тип 1846; Brüel and Kjr, Nærum, Дания).

Переменные функции щитовидной железы и размер щитовидной железы на УЗИ определялись до и через 34, 112, 3, 6 и 12 месяцев после лечения, а затем один раз в год. У пациентов, у которых развивается гипотиреоз, никакие дополнительные данные об объеме или функции щитовидной железы не включались в оценку данных после того, как был диагностирован гипотиреоз.

Результаты представлены в виде медианы и диапазона или 25-го и 75-го процентилей. Когда используется процент изменения объема щитовидной железы, приводятся средние значения индивидуальных изменений.Для статистической оценки использовались тест Вилкоксона для парного дизайна, критерий Манна-Уитни для непарного дизайна, критерий χ ² и анализ таблицы смертности. Уровень значимости был выбран как P <0,05.

Клинические данные для 130 пациентов представлены в таблице 1. Среднее время наблюдения составило 72 месяца (12–180 месяцев). Пациенты, предварительно получавшие антитиреоидные препараты, существенно не отличались от пациентов, не получавших предварительную антитиреоидную терапию, в отношении возраста, пола, дозы ¹³¹ I, последующего наблюдения или доли, требующей более 1 дозы ¹³¹ I.Пациенты, получавшие предварительную антитиреоидную терапию, имели значительно более низкие FT ₄ I и FT ₃ I во время лечения ¹³¹ I, чем пациенты, не получавшие предварительной антитиреоидной терапии (Таблица 1). Переменные функции щитовидной железы до предварительной обработки антитиреоидом не были доступны для всех пациентов и поэтому не приводятся. Предварительно обработанная группа имела значительно более высокое 24-часовое поглощение ¹³¹ I (таблица 1). Средний начальный объем щитовидной железы был выше в группе, получавшей предварительное лечение (59 мл [16–430 мл] против 43 мл [18–125 мл]), но разница не была значимой ( P =.09; Таблица 1). Однако при сравнении начального объема у пациентов, нуждающихся в дозе более 1 ¹³¹ I, была замечена весьма значимая разница (74 мл [21-430 мл] в группе, получавшей предварительное лечение, по сравнению с 47 мл [23-125 мл] в группе, не подвергавшейся лечению). предварительно обработанный) ( P <0,005).

Средняя начальная доза ¹³¹ I составляла 313 МБк (93–925 МБк), тогда как средняя общая доза составляла 370 МБк (93–1850 МБк). Из-за стойкого гипертиреоза у 41 пациента была назначена более 1 дозы, а у 8 — для уменьшения зоба.

Среднее время до эутиреоза после лечения ¹³¹ I составило 5 недель (диапазон от 3 недель до 24 месяцев) после последнего курса лечения ¹³¹ I (таблица 2). Не было значительных различий между пациентами, получавшими предварительное лечение антитиреоидом, и пациентами, которым его не лечили. Шестьдесят восемь пациентов (52%) были эутиреоидными в течение 3 месяцев после первого курса лечения ¹³¹ I. Восемь пациентов не стали эутиреоидными после лечения ¹³¹ I. Трое из этих 8 пациентов прошли курс лечения 1 ¹³¹ I, 4 пациента прошли 2 курса лечения и 1 пациент прошел 3 курса лечения.Эти пациенты не хотели последующего лечения ¹³¹ I и получали длительное лечение антитиреоидными препаратами.

Объем щитовидной железы у пациентов, получавших предварительную антитиреоидную терапию

Средний начальный объем щитовидной железы составлял 59 мл (16-430 мл). Двадцать пять из 66 пациентов получили более 1 ¹³¹ I дозу.У этих пациентов дозы ¹³¹ I, не приводящие к эутиреозу, вызвали уменьшение объема щитовидной железы на 27% с медианы 74 мл (21-430 мл) до 50 мл (13-315 мл) ( P <0,005) , и через 24 месяца после последней дозы ¹³¹ I, дальнейшее уменьшение до 24 мл (8-108 мл) ( P <.005). Среднее уменьшение объема после дозы более 1 ¹³¹ I составило 50%. Объем щитовидной железы до и после терапии ¹³¹ I по отношению к последней дозе ¹³¹ I показан на рисунке 1.Наблюдалось постепенное снижение на 45% от среднего значения 45 мл (13–315 мл) до 23 мл (8–120 мл) через 24 месяца после лечения ( P <0,005). В дальнейшем существенных изменений не наблюдалось. За период наблюдения у 11 пациентов развился гипотиреоз. У этих пациентов средний объем щитовидной железы был уменьшен с 24 мл (17–66 мл) до 16 мл (8–72 мл) в то время, когда был диагностирован гипотиреоз ( P = 0,01). В течение первых 3 месяцев после терапии ¹³¹ I наблюдалось 68% уменьшения общего объема.

Объем щитовидной железы у пациентов, не получавших предварительной антитиреоидной терапии

Средний начальный объем щитовидной железы составлял 43 мл (18–125 мл). Двадцать четыре из 64 пациентов получили более 1 ¹³¹ I дозу. У этих пациентов дозы ¹³¹ I, не приводящие к эутиреозу, вызвали уменьшение объема щитовидной железы на 21% с среднего значения 47 мл (23-125 мл) до 44 мл (15-99 мл) ( P =.03), и через 24 месяца после последней дозы ¹³¹ I, дальнейшее уменьшение до 29 мл (8-76 мл) ( P <0,005). Среднее уменьшение объема после дозы более 1 ¹³¹ I составило 32%. Объем щитовидной железы до и после терапии ¹³¹ I по отношению к последней дозе ¹³¹ I показан на рисунке 2. Постепенное снижение на 40% от среднего значения 43 мл (15–115 мл) до 27 мл (8–85 мл). мл) через 24 месяца после лечения ( P <0,005). В дальнейшем существенных изменений не наблюдалось.За период наблюдения у 3 больных развился гипотиреоз. У этих пациентов средний объем щитовидной железы был уменьшен с 19 мл (15-42 мл) до 10 мл (8-12 мл), измеренный во время диагностики гипотиреоза. В течение первых 3 месяцев после терапии ¹³¹ I наблюдалось 72% общего уменьшения объема.

Не было существенной разницы между пациентами, получавшими и не получавшими предварительное лечение антитиреоидными препаратами, в отношении изменений объема щитовидной железы, наблюдаемых после дозы ¹³¹ I, которая вылечила гипертиреоз.

Гипотиреоз значительно чаще встречался у пациентов, предварительно получавших антитиреоидные препараты (11/66 [17%]), чем у тех, кто не получал такого лечения (3/64 [5%]) ( P = 0,03). После оценки с использованием анализа таблицы смертности гипотиреоз был замечен у 14% всей группы в течение 5 лет. В дальнейшем случаев гипотиреоза не наблюдалось. Анализ таблицы смертности показал, что у пациентов, получавших премедикацию антитиреоидными препаратами, частота гипотиреоза составляла 20% в течение 5 лет, тогда как у пациентов в группе, не получавшей предварительной терапии антитиреоидными препаратами, частота гипотиреоза была значительно ниже — 6% ( P <.005) (Рисунок 3). Гипотиреоз был диагностирован в среднем через 42 месяца (3–60 месяцев). Не наблюдалось значительных различий во времени до гипотиреоза, времени до значений сывороточного тиреотропина более 4 мкМЕ / мл и времени от этих значений до гипотиреоза между пациентами, получавшими предварительное лечение антитиреоидными препаратами, и пациентами, которым не проводилось лечение (Таблица 2). В таблице 2 описано, что у 12 пациентов сывороточные значения превышают 4 мкМЕ / мл без прогрессирования до явного гипотиреоза. Эти пациенты имели уровни сывороточного тиреотропина в диапазоне от 5 до 11 мкМЕ / мл во время наблюдения (у 1 пациента было обнаружено одно измерение 17 мкМЕ / мл).У всех пациентов FT ₄ I и FT ₃ I были в пределах нормы, без симптомов гипотиреоза.

Рецидив гипертиреоза после более длительного периода эутиреоза без антитиреоидных препаратов наблюдался у 1 пациента, получавшего 400 МБк ¹³¹ I. Пациент был эутиреоидным со слегка пониженным уровнем тиреотропина в сыворотке в течение 10 лет; затем повторился гипертиреоз, и после следующей дозы ¹³¹ I пациент снова стал эутиреоидным.

Ни у одного из пациентов не было симптомов тиреоидита, вызванного радиоактивным йодом. Увеличение объема щитовидной железы (более 5%) наблюдалось у 9 пациентов в первые месяцы после лечения ¹³¹ I. Среднее увеличение составило 23% (11-60%). У этих 9 пациентов средний объем щитовидной железы до лечения составлял 33 мл (19–133 мл). Наибольшее увеличение наблюдалось у пациента с начальным объемом 28 мл. Ни у одного из этих пациентов не было симптомов повышенного давления, и ни один из них не нуждался в хирургическом вмешательстве.Трое пациентов получили вторую дозу ¹³¹ I не из-за симптомов компрессии, а из-за продолжающегося гипертиреоза.

У 1 пациента диссеминированная фолликулярная карцинома щитовидной железы была диагностирована через 3 года после ¹³¹ I лечения 488 МБк. Время от лечения ¹³¹ I до диагностики диссеминированного фолликулярного рака щитовидной железы слишком короткое, чтобы связать рак с лечением ¹³¹ I.

Величина уменьшения объема щитовидной железы, обнаруженная в нашем исследовании, имеет тот же порядок, что и после терапии ¹³¹ I при токсичных диффузных ³ и автономных одиночных токсических аденомах щитовидной железы ^{2 , 12} , а также при нетоксичных диффузных ^{19 , 20} и нетоксичный многоузловой зоб. ¹³ Как и в этих долгосрочных исследованиях, ^{3 , 12 , 13} , мы обнаружили, что наиболее выраженное уменьшение наблюдается в течение первых 3 месяцев с постоянным эффектом уменьшения размера на ¹³¹ I на объем щитовидной железы длительностью 2 года. Можно предположить, что если ¹³¹ I попадает только в гиперфункционирующие узелки, уменьшение объема щитовидной железы будет основываться на изменениях в этих узелках, оставляя паранодулярную ткань незатронутой с потенциалом роста.Результатом может быть первичное уменьшение объема щитовидной железы с последующим повторным увеличением, связанным с ростом паранодулярной ткани. Мы не наблюдали этого вторичного увеличения объема щитовидной железы в течение довольно длительного периода наблюдения, что указывает на то, что ¹³¹ I влияет не только на гиперфункционирующие узелки, но и на паранодулярную ткань. Насколько нам известно, это первые долгосрочные данные об объеме и функции щитовидной железы при многоузловом токсическом зобе с использованием точной оценки размера щитовидной железы и лечения ¹³¹ I с учетом размера щитовидной железы и усвоения ¹³¹ I.

Мы продемонстрировали совокупный риск гипотиреоза в 14% в течение 5 лет лечения ¹³¹ I. Случаев гипотиреоза по истечении 5 лет при этом периоде наблюдения от 1 до 15 лет не наблюдалось. Этот образец гипотиреоза отличается от такового у пациентов, получавших ¹³¹ I для лечения болезни Грейвса. В последней группе гипотиреоз наблюдался примерно у 20% в течение 1 года, а затем с постоянной частотой от 2% до 3% в год, в конечном итоге достигая 100%, если пациенты жили достаточно долго. ^{3 -5} В нашем исследовании частота гипотиреоза аналогична таковой у пациентов с другими неиммунологическими заболеваниями щитовидной железы, такими как автономно функционирующие одиночные узлы щитовидной железы ^{11 , 12} и нетоксичный многоузловой зоб. ¹³ Несколько опубликованных исследований, посвященных этой проблеме в группах пациентов, получавших ¹³¹ I по поводу многоузлового зоба. Franklyn et al. ^–21– продемонстрировали гипотиреоз у 11,4% из 44 пациентов при последующем наблюдении в течение 1 года.Danaci et al., ^{, 6,} , обследовали 21 пациента и обнаружили, что совокупная 5-летняя частота гипотиреоза составляет 24%, что дает фиксированную дозу 444 МБк. Berg et al, ⁷ , дав расчетную дозу 100 Гр, обнаружили, что 47% получали лечение тироксином через 48 месяцев после лечения. С другой стороны, Wiener, ¹⁷ , изучая только 88 пациентов, обнаружил 1 пациента с гипотиреозом за период наблюдения от 1 до 17 лет (в среднем 5,3 года).

Мы обнаружили значительно более высокий уровень гипотиреоза у пациентов, предварительно получавших антитиреоидные препараты (20%), по сравнению с пациентами, не получавшими премедикацию антитиреоидными препаратами (6%).Объяснение может заключаться в том, что у пациентов, получавших антитиреоидные препараты до лечения ¹³¹ I, тиреотропин сыворотки не подавлялся во время лечения, и ¹³¹ I принимался не только в гиперфункционирующих узлах, но и во всей щитовидной железе. . В недавнем исследовании Hancock et al. ²² обнаружили значительно более высокую частоту неудач у пациентов, получавших пропилтиоурацил за 4-7 дней до лечения болезни Грейвса ¹³¹ I, по сравнению с пациентами, не получавшими предварительного лечения антитиреоидом, или пациентами, лечение которых было прекращено более 1 недели, что позволяет предположить, что антитиреоидные препараты обладают радиозащитным действием.Соответствующие результаты были получены нами и другими. ^{21 , 23} В нашем исследовании мы не смогли продемонстрировать аналогичный радиозащитный эффект предварительной обработки антитиреоидом, о чем свидетельствует аналогичное уменьшение объема в обеих группах, а также аналогичное время для достижения эутиреоза и аналогичная доля пациентов, нуждающихся в более чем 1 доза ¹³¹ I. Однако пациенты не были рандомизированы для получения или отказа от предварительного лечения антитиреоидом. Пациенты, получавшие предварительное лечение антитиреоидными препаратами, были пациентами с наиболее тяжелым заболеванием.Чтобы прояснить эти вопросы, необходимо провести рандомизированное проспективное исследование.

Используя относительно низкую дозу ¹³¹ I, рассчитанную в соответствии с поглощением ¹³¹ I и объемом щитовидной железы, мы обнаружили, что 52% наших пациентов вылечились в течение 3 месяцев терапии. Эта цифра ниже, чем найденная для болезни Грейвса ³ и отдельных автономных узлов щитовидной железы, ¹² , где показатели излечения 75% наблюдаются при использовании соответствующих доз. Однако только 8 пациентов (6%) не были излечены после этого режима.Увеличение дозы ¹³¹ I теоретически должно уменьшить количество начальных неудач и, следовательно, повторного лечения, еще больше уменьшить объем щитовидной железы и, возможно, привести к более высокому уровню гипотиреоза. Опять же, для подтверждения этого необходимы проспективные исследования.

Потенциальным основным побочным эффектом лечения ¹³¹ I является рак, и этот вопрос рассматривался в нескольких исследованиях. ^{24 -32} Все эти исследования пришли к выводу, что нет никаких доказательств рака, вызванного ¹³¹ I, при введении в дозах для лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы у взрослых.Когда лечение ¹³¹ I проводится пациентам с болезнью Грейвса, все клетки щитовидной железы получают большое количество радиации, что снижает их способность к репликации. При узловом зобе паранодулярная ткань получает лишь небольшое количество радиации, и недавно было высказано предположение, что эта ткань будет подвержена риску последующей неопластической трансформации. ³³ Эта гипотеза может быть подтверждена результатами исследования 1998 г., проведенного Ron et al, ³² , в котором они обнаружили небольшое, но статистически значимое увеличение риска рака щитовидной железы у пациентов с токсическим узловым зобом.Однако значительное увеличение смертности наблюдалось в первые 5 лет после лечения, что указывает на то, что рак щитовидной железы присутствовал до лечения ¹³¹ I. Если бы эта гипотеза была верной, можно было бы также ожидать увеличения числа случаев рака щитовидной железы у пациентов, обследованных с диагностической дозой ¹³¹ I. Не удалось продемонстрировать такую ​​корреляцию. ²⁷

Показатель излечения многоузлового токсического зоба составил 52% в течение 3 месяцев после лечения 1 ¹³¹ I.Сто девятнадцать пациентов (92%) излечились с помощью 1 или 2 процедур. Средний объем щитовидной железы снизился на 43%, а гипотиреоз наблюдался только у 14% в течение 5 лет лечения. Таким образом, радиоактивный йод должен быть препаратом выбора для этих пациентов.

Принята к публикации 8 октября 1998 г.

Это исследование было поддержано грантами Фонда Агнес и Кнута Мёрк, Копенгаген, Дания.

Автор, ответственный за переписку: Birte Nygaard, MD, PhD, Отделение эндокринологии F112, Больница Херлев, Университет Копенгагена, Херлев Рингвей, DK-2730 Херлев, Дания (электронная почта: [email protected]).

1. Лаурберг PPedersen KMVestergaard HSigurdsson G Высокая частота многоузлового токсического зоба у пожилого населения в районе с низким потреблением йода по сравнению с высокой заболеваемостью болезнью Грейвса у молодежи в районе с высоким содержанием йода: сравнительные исследования эпидемиологии гипертиреоза в Восточной Ютландии, Дании и Исландии. J Int Med. 1991; 229415-420Google ScholarCrossref 2.Hegedüs LHansen JM Радиоактивный йод при тиреотоксикозе. Ланцет. 1986; 2339-340 Google Scholar3. Найгаард BHegedüs LGervil M и другие. Влияние компенсированной терапии ¹³¹ I на объем щитовидной железы и частоту гипотиреоза при болезни Грейвса. J Int Med. 1995; 238491-497Google ScholarCrossref 4.Sridama VMcCormick MKaplan ELFauchet RDeGroot LJ Долгосрочное катамнестическое исследование компенсированной терапии низкими дозами ¹³¹ I болезни Грейвса. N Engl J Med. 1984; 311426- 431Google ScholarCrossref 5.Kendall-Taylor PKeir MJRos В. М. Абляционная радиойодтерапия при гипертиреозе: долгосрочное наблюдение. BMJ. 1984; 289361-363Google ScholarCrossref 6.Danaci MFeek CMNotghi AMerrick Радиойодтерапия MV 131-I при гипертиреозе у пациентов с болезнью Грейвса, одноузловым и многоузловым зобом. N Z Med J. 1988; 101784-786Google Scholar7.Берг GMichanek AHolmberg ENystrøm E Клинические результаты лечения гипертиреоза радиоактивным йодом: последующее исследование. J Int Med. 1996; 239165-171Google ScholarCrossref 8.Bliddal HHansen JMRogowski П. Йохансен KFriis TSiersbæk-Nielsen K ¹³¹ I Лечение диффузного и узлового токсического зоба с применением или без антитиреоидных препаратов. Acta Endocrinol (Копен). 1982; 99517-521 Google Scholar9.Гольдштейн RHart IR Наблюдение за отдельными автономными узлами щитовидной железы, обработанными препаратом ¹³¹ I. N Engl J Med. 1983; 30-1476Google ScholarCrossref 10.Ratcliffe GECooke С.Фогельман IMaisey М.Н. Радиойодотерапия единичных функционирующих узлов щитовидной железы. BMJ. 1986; 59385-387Google Scholar11.Huysmans DAKCortens FHMKloppenborg PWC Долгосрочное наблюдение за токсичными одиночными автономными узлами щитовидной железы, обработанными радиоактивным йодом. J Nucl Med. , 1991; 3227-30, Google Scholar, 12.Nygaard. BHegedüs Л.Нильсен К.Г.Ульриксен Фансен JM. Долгосрочное влияние радиоактивного йода на функцию и размер щитовидной железы у пациентов с изолированными автономно функционирующими токсическими узлами щитовидной железы. Clin Endocrinol (Oxf). 1999; 50197-202Google ScholarCrossref 13.Nygaard BHegedüs LGervil MHjalgrim HSøe-Jensen Фансен Ю.М. Радиойодотерапия многоузлового нетоксического зоба. BMJ. 1993; 307828-832Google ScholarCrossref 14.Huysmans Дакчермус ARMMCorstens FHMBarentsz JOKloppenborg PW Большой компрессирующий зоб, леченный радиоактивным йодом. Ann Intern Med. 1994; 121757-762Google ScholarCrossref 15. Верельст JBonnyns MGlinoer D Радиойодтерапия при объемном многоузловом нетоксическом зобе. Acta Endocrinol (Копен). 1990; 122417-421Google Scholar16.Kay TWHd’Emden MCЭндрюс JTMartin FIR Лечение нетоксичного многоузлового зоба радиоактивным йодом. Am J Med. 1988; 419-22Google ScholarCrossref 17.Wiener JD. Долгосрочное наблюдение после лечения йодом-131 болезни Пламмера (автономный зоб). Clin Nucl Med. 1985; 10256–259Google ScholarCrossref 18.Hegedüs LPerrild HPoulsen LR и другие. Определение объема щитовидной железы с помощью ультразвука и его связь с массой тела, возрастом и полом у здоровых людей. J Clin Endocrinol Metab. 1983; 56260-263Google ScholarCrossref 19.Nygaard BFaber JVeje AHansen JM Объем и функция щитовидной железы после лечения диффузного нетоксического зоба ¹³¹ I. Clin Endocrinol. 1997; 46493-496Google ScholarCrossref 21.Franklyn Я.А.Дайкин RHSheppard MC Сравнение радиойодтерапии у пациентов с токсическим узловым гипертиреозом или гипертиреозом Грейвса. Q J Med. , 1995; 88175-180, Google Scholar, 22, Хэнкок. LDTuttle MLeMar HBauman Терпение T Влияние пропилтиоурацила на последующую терапию радиоактивным йодом при болезни Грейвса. Clin Endocrinol. 1997; 47425-430Google ScholarCrossref 23.Jarløv А.Э. Кристенсен Эхегедюс Л.Кристенсен LØNygaard BHansen Факторы JM, связанные с рецидивом гипертиреоза после лечения ¹³¹ I: непреднамеренное влияние введения антитиреоидных препаратов после лечения гипертиреоза ¹³¹ I. Thyroidology Clin Exp. 1997; 955-59Google Scholar24.Saeger ELThoma Г.Е. Компкинс EA Заболеваемость лейкемией после лечения гипертиреоза. JAMA. 1968; 205855-862Google ScholarCrossref 25.Hoffman DAMcConahey WMDiamond ELKurland LT Смертность у женщин, лечившихся от гипертиреоза. Am J Epidemiol. 1982; 115243–254Google Scholar26.Holm LELundell GIsraelsson А.Д.альквист I Заболеваемость гипотиреозом через длительное время после терапии гипертиреозом йодом-131. J Nucl Med. 1982; 23103-107Google Scholar 27.Holm LEWiklund KELundell GE и другие.Риск рака у населения, обследованного с диагностическими дозами ¹³¹ I. J Natl Cancer Inst. 1989; 81302-306Google ScholarCrossref 28.Goldman MBMonson RRMaloof F Смертность от рака у женщин с заболеванием щитовидной железы. Cancer Res. 1990; 502283–2289Google Scholar29.Hall PBerg GBjelkengren грамм и другие. Смертность от рака после терапии гипертиреозом йодом-131. Int J Cancer. 1992; 50886-890Google ScholarCrossref 30.зал PBoice JDBerg грамм и другие. Заболеваемость лейкемией после воздействия йода-131. Ланцет. , 1992; 3401, Google Scholar, 31, Франклин. JAMaisonneuve PSheppard MCBetteridge JBoyle P Смертность после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом. N Engl J Med. 1998; 338712-718Google ScholarCrossref 32.Ron Эдуди MMBecker DV и другие. Смертность от рака после лечения гипертиреоза у взрослых. JAMA. 1998; 280347-355Google ScholarCrossref 33.Cooper DS Радиоактивный йод при гипертиреозе: что мы находимся через 50 лет? JAMA. 1998; 280375-376Google ScholarCrossref

Лечение диффузного токсического зоба с помощью 131I

Рассмотрено лечение диффузного токсического зоба с помощью препарата ¹³¹ I. Принимается во внимание соответствующий отбор пациентов для радиойодтерапии, а также показания и противопоказания для этой терапии.Представлены методы расчета дозы радиоактивного йода. Однако следует подчеркнуть, что результаты терапии не могут быть соотнесены с методом расчета дозы, но, что более важно, они тесно связаны с количеством радиации, фактически введенной в щитовидную железу. Недавно предложенные протоколы с использованием низких доз радиоактивного йода, по-видимому, приводят к снижению частоты гипотиреоза вскоре после терапии; однако, как и в случае с более высокими дозами радиоактивного йода и хирургическим вмешательством, гипотиреоз все еще увеличивается со временем.Поскольку более низкие дозы радиоактивного йода также связаны со стойкими проявлениями заболевания, необходима дополнительная медикаментозная терапия в форме пропранолола. Основным нежелательным долгосрочным эффектом радиоактивного йода является гипотиреоз. Когда радиоактивный йод используется у пациентов старше 20 лет, рак щитовидной железы и лейкемия не появляются как посттерапевтические проблемы. Из-за неудовлетворительного и спекулятивного характера всех форм терапии болезни Грейвса требуются новые подходы.Чтобы способствовать продуктивному обсуждению в этой области, предлагается следующая гипотеза из трех пунктов: (1) Щитовидная железа состоит из функционирующих (фолликулярных) клеток и стволовых клеток. (2) Функционирующие клетки долговечны и устойчивы к радиоактивному излучению, но болезнь Грейвса и радиация уменьшают их естественную продолжительность жизни. (3) Стволовые клетки щитовидной железы весьма чувствительны к радиации и мало отличаются от стволовых клеток других млекопитающих (LD ₃₇ равна примерно 100-150 рад).

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 1971 Grune & Stratton, Inc., Издатели. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

От редакции: Оценка и лечение спорадического нетоксического зоба — некоторые ответы и другие вопросы | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Спорадический нетоксический зоб (СПН) определяется как доброкачественное увеличение щитовидной железы у эутиреоидного субъекта, проживающего в зоне с достаточным содержанием йода. Такой зоб может быть диффузным, одноузловым или многоузловым и может сильно различаться по размеру в зависимости от клинического проявления, скорости роста и симптоматики.Причины SNG изучены не полностью, но включают аутоиммунные, генетические и внешние факторы. SNG является обычным явлением в клинической практике, поскольку пациенты часто обращаются с небольшим диффузным зобом или единичным пальпируемым узлом. Кроме того, недавние исследования с использованием ультразвука высокого разрешения показывают, что около 50% людей с одиночным пальпируемым узлом или диффузно увеличенной железой на самом деле имеют множественные узелки (1–4). Кроме того, до 50% населения в целом обнаруживают узелки щитовидной железы при ультразвуковом исследовании, даже если железа при пальпации нормальна.Хотя SNG является обычным явлением, существует ряд нерешенных вопросов, касающихся его естественного происхождения, рекомендуемой оценки и оптимального лечения, которые будут обобщены здесь.

Каковы естественная история и риски СНГ?

Часто утверждается, что естественная история SNG заключается в постепенном увеличении размера с возможным развитием множественных узелков, местных компрессионных симптомов и / или косметических проблем. Часто цитируемая статистика для СНГ — средний темп роста 4.5% в год (5). Тем не менее, этот темп роста был рассчитан на основе данных поперечного сечения у пациентов разного возраста в одном географическом регионе, и нет никаких долгосрочных продольных исследований роста SNG у отдельных субъектов. По клиническому впечатлению эндокринологов, наблюдающих за этими пациентами, скорость роста варьирует, и пациенты могут иметь стабильный размер зоба в течение многих лет. Эта клиническая изменчивость затрудняет прогнозирование того, можно ли безопасно наблюдать за отдельным пациентом без лечения или ему нужно лечение до того, как зоб продолжит расти.

Со временем у SNG появляется тенденция к образованию узелков, которые могут стать автономными и в конечном итоге вызвать субклинический или явный гипертиреоз. Утверждается, что гипертиреоз развивается у ~ 10% пациентов с СНГ после 10 лет наблюдения, но у большинства этих субъектов при поступлении наблюдался подавленный уровень ТТГ и субклинический гипертиреоз (6). Истинная скорость перехода от нормальной функции щитовидной железы к субклиническому и, наконец, явному гипертиреозу при СНГ неизвестна. Он, несомненно, варьируется в зависимости от внутренних факторов, таких как соматические мутации в отдельных узелках, а также от внешних факторов, таких как потребление йода.К счастью, с помощью чувствительных анализов ТТГ это осложнение можно легко отследить и начать лечение в подходящий момент.

Еще один вопрос — риск рака щитовидной железы в СНГ. Первоначальные опасения, что у пациентов с многоузловыми железами может быть повышенная частота рака щитовидной железы, оказались необоснованными, и исследования сходятся во мнении, что частота рака при SNG составляет ~ 5%, независимо от того, содержит ли железа один или несколько узелков (1–4). Эти обнадеживающие данные позволяют эндокринологу оценить доминантный или подозрительный узел в многоузловой железе так же, как и одиночный узел (за исключением пациентов, которые в анамнезе подвергались внешнему облучению головы и шеи и имеют повышенный риск рак щитовидной железы).

Как следует обследовать пациента с SNG?

Обследование пациента с SNG должно начинаться с измерения ТТГ, потому что многие пациенты с клиническим эутиреозом имеют биохимические признаки гипо- или гипертиреоза. Степень дисфункции щитовидной железы часто бывает легкой или субклинической, о чем свидетельствует изолированное отклонение от нормы ТТГ. Субклинический или явный гипотиреоз следует лечить, чтобы обратить вспять или предотвратить симптомы, а также предотвратить дальнейший рост зоба.Также следует лечить явный гипертиреоз, особенно потому, что многие пациенты с СНГ и гипертиреозом старше и имеют повышенный сердечный риск. Сложнее решить, лечить ли субклинический гипертиреоз, которое является наиболее частым нарушением функции щитовидной железы при СНГ. Все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз пагубно сказывается на сердце, костях и когнитивных функциях, и при принятии решения о лечении следует принимать во внимание эти риски для отдельного пациента.

А что насчет пациента с нормальной функцией щитовидной железы и SNG? Нет единого мнения о том, как следует оценивать такого пациента. Некоторые авторы рекомендуют УЗИ всем пациентам, потому что около 50% имеют множественные узелки, которые не обнаруживаются при физикальном обследовании, и потому, что повторные ультразвуковые измерения очень чувствительны для определения роста узелков (1, 7). После обнаружения непальпируемых узелков опубликованные рекомендации включают тонкоигольную аспирационную биопсию любого узелка размером не менее 1–1.5 см в диаметре, чтобы исключить наличие рака щитовидной железы. Недавние исследования сообщают, что 4–6% непальпируемых узелков, взятых при биопсии под ультразвуковым контролем, выявляют рак, что сопоставимо с таковой для пальпируемых узелков (1, 3, 8). Однако нет продольных исследований или исследований экономической эффективности, показывающих, что этот подход, который приводит к высокому уровню биопсии и значительному количеству направлений к хирургическим вмешательствам, влияет на долгосрочные результаты.

Как лучше всего лечить СНГ?

Цели лечения пациента с доброкачественным СНГ включают облегчение местных симптомов сжатия или косметической деформации, предотвращение прогрессирующего увеличения щитовидной железы и лечение ассоциированной дисфункции щитовидной железы.Эти симптомы широко варьируются среди пациентов, от тех, у кого нет симптомов и случайно обнаружен зоб, до пациентов с компрессией трахеи и стридором. Таким образом, не существует единого оптимального лечения СНГ, и решения о лечении должны приниматься индивидуально. Существует четыре основных варианта лечения СНГ: мониторинг без лечения, тиреоидэктомия, подавление левотироксина (l-тироксина) и радиоактивный йод.

Мониторинг без лечения. Этот вариант не часто обсуждается в литературе, возможно, из-за цитируемого естественного развития зоба в SNG и желания лечить до того, как зоб увеличится в размере, снижает эффективность и увеличивает риски.Однако рост SNG может быть весьма непостоянным, и у некоторых пациентов зоб стабильный в течение многих лет. Учитывая риски вмешательства (обсуждаемые ниже), я считаю, что период бдительного ожидания у пациентов без местных симптомов или дисфункции щитовидной железы часто является лучшим вариантом. Если выбран этот вариант, неясно, адекватно ли следует за этими пациентами только клиническое обследование или им следует проводить периодические ультразвуковые измерения общей щитовидной железы и размера узелков.

Тиреоидэктомия. В течение многих лет стандартным методом лечения СНГ была тиреоидэктомия. Частота отдаленных рецидивов после тиреоидэктомии зависит от объема операции: от 0% для тотальной тиреоидэктомии до 60% для односторонней тиреоидэктомии (9). Среднее время до рецидива составляет много лет, и многим пациентам с рецидивом повторная операция не требуется. Послеоперационное лечение l-тироксином не влияет на частоту рецидивов (за исключением пациентов, ранее перенесших внешнее облучение). Основываясь на частоте рецидивов, можно рекомендовать тотальную тиреоидэктомию для пациентов с SNG, за исключением того, что частота осложнений также увеличивается с увеличением объема операции.К ним относятся рецидивирующее повреждение гортанного нерва и гипопаратиреоз, которые, к счастью, редко встречаются в руках опытных хирург. Таким образом, я считаю, что тиреоидэктомия является подходящим вариантом в SNG, адаптированным к общему состоянию здоровья пациента, размеру зоба, симптомам и имеющемуся хирургическому опыту.

Подавление l-тироксина. Использование l-тироксина в дозах, предназначенных для подавления уровня ТТГ, широко изучалось в SNG. Теория, лежащая в основе этого лечения, заключается в том, что ТТГ является фактором роста для SNG, и подавление уровней ТТГ устранит этот стимул роста и вызовет уменьшение или стабилизацию зоба.Первоначальные исследования показали, что этот подход эффективен в СНГ; однако многие из этих исследований были краткосрочными, не включали группу плацебо для контроля спонтанных изменений размера зоба и / или проводились в районах с дефицитом йода. Плацебо-контролируемые исследования в целом неутешительны с точки зрения уменьшения зоба (недавние обзоры см. В ссылках 2–4), хотя в одном исследовании действительно документировано предотвращение роста узелков с помощью l-тироксина в течение 5 лет (10).

Во всех исследованиях СНГ восстанавливаются после прекращения приема l-тироксина, что требует длительного лечения.Это означает, что у пациента может быть субклинический гипертиреоз в течение многих лет. В настоящее время все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз приводит к потере костной массы, повышенному риску фибрилляции предсердий и других сердечных проблем, а также к нейропсихиатрическим и когнитивным эффектам. Сомнительная долгосрочная эффективность подавления ТТГ в сочетании с этими рисками привела к снижению энтузиазма по поводу этого варианта лечения.

Йод радиоактивный. Первые сообщения об использовании радиоактивного йода для лечения большого многоузлового зоба появились в 1960-х годах, после чего был проведен ряд неконтролируемых исследований.Семь опубликованных исследований, в которых задокументированы изменения размера зоба после радиоактивного йода, обобщены в Таблице 1 (11-17). В отношении этих исследований есть ряд предостережений: в большинстве случаев отбирались пациенты с большим симптоматическим зобом, которые либо не подходили для хирургического вмешательства, либо отказывались от операции. Некоторые исследования проводились в областях с низким или пограничным потреблением йода, что может повысить эффективность радиоактивного йода. У некоторых испытуемых был пониженный уровень ТТГ, а у некоторых был выраженный гипертиреоз.Дозы йода-131 ( ¹³¹ I) широко варьировались, хотя в большинстве случаев была предпринята попытка доставить 100 мкКи на грамм ткани щитовидной железы с поправкой на 24-часовое поглощение. В большинстве исследований период наблюдения был относительно коротким, хотя продолжительность двух исследований составляла 8 и 10 лет. Несмотря на эти предостережения, результаты этих исследований обнадеживают. Размер зоба уменьшился во всех случаях на 40% и более, и у большинства пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов сжатия. Побочные эффекты были легкими, за исключением высоких показателей возможного гипотиреоза.

Таблица 1.

Резюме семи опубликованных исследований эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

Ссылка .	Кол-во пациентов .	131 I доза .	Последующая деятельность .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1-2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)

12 25 7–28 мКи 1 год 41% снижение среднего объема щитовидной железы 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид 13 15 20–50 до 9018 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз в 8 лет 14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза 15 17 37–150 мКи 1 год 40% снижение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эртироид 16 10 14–65 мКи 1–6 ​​лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкие тиреоидиты, 4 субклинический гипотиреоз 177 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боли в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Ссылка .	Кол-во пациентов .	131 I доза .	Последующая деятельность .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1-2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)

12 25 7–28 мКи 1 год 41% снижение среднего объема щитовидной железы 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид 13 15 20–50 до 9018 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз в 8 лет 14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза 15 17 37–150 мКи 1 год 40% снижение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эртироид 16 10 14–65 мКи 1–6 ​​лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкие тиреоидиты, 4 субклинический гипотиреоз 177 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев Таблица 1.

Резюме семи опубликованных исследований эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

Ссылка .	Кол-во пациентов .	131 I доза .	Последующая деятельность .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1-2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)

12 25 7–28 мКи 1 год 41% снижение среднего объема щитовидной железы 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид 13 15 20–50 до 9018 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз в 8 лет 14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза 15 17 37–150 мКи 1 год 40% снижение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эртироид 16 10 14–65 мКи 1–6 ​​лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкие тиреоидиты, 4 субклинический гипотиреоз 177 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боли в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Ссылка .	Кол-во пациентов .	131 I доза .	Последующая деятельность .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1-2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)

12 25 7–28 мКи 1 год 41% снижение среднего объема щитовидной железы 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид 13 15 20–50 до 9018 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз в 8 лет 14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза 15 17 37–150 мКи 1 год 40% снижение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эртироид 16 10 14–65 мКи 1–6 ​​лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легкие тиреоидиты, 4 субклинический гипотиреоз 177 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Учитывая эти обнадеживающие предварительные исследования, время было подходящим для контролируемого проспективного исследования лечения СНГ радиоактивным йодом.О таком исследовании теперь сообщили Wesche et al. (18) в этом номере журнала. Шестьдесят четыре пациента с SNG прошли соответствующую первоначальную оценку, включая оценку размера зоба и узловатости с помощью ультразвука и тонкоигольной аспирации подозрительных узелков для исключения злокачественных новообразований. У пятидесяти девяти субъектов был многоузловой зоб (из которых пять имели субтернальные компоненты), а пять субъектов имели одиночные узелки. Зоб варьировал по размеру от 17 до 260 мл. У семнадцати пациентов был субклинический гипертиреоз с пониженным уровнем ТТГ.

Субъекты были стратифицированы по полу и статусу менопаузы и были рандомизированы для получения супрессивных доз l-тироксина (n = 32) или радиоактивного йода (n = 32). Начальные дозы l-тироксина составляли 2,5 мкг / кг массы тела в день, что является высоким показателем, о чем свидетельствуют симптомы легкого тиреотоксикоза у 10 человек и развитие фибрилляции предсердий у 1 пациента. Дозы l-тироксина снижались до минимальной дозы, необходимой для поддержания подавления ТТГ, что привело к средней конечной дозе 1,9 мкг / кг · день.Основным побочным эффектом, отмеченным в группе, получавшей l-тироксин, было увеличение маркеров метаболизма костной ткани и значительное снижение минеральной плотности костей позвоночника на 3,6% через 2 года, чего не наблюдалось в группе ¹³¹ I.

Терапевтические ¹³¹ Дозы I были рассчитаны на уровне 120 мкКи (4,44 МБк) на миллилитр ткани щитовидной железы с введенным диапазоном 12–90 мкКи. Эти дозы сопоставимы с дозами, указанными в приведенной выше литературе. Первыми побочными эффектами, наблюдаемыми при лечении ¹³¹ I, были болезненность шеи и легкие тиреотоксические симптомы у четырех пациентов.Через 2 года у 35% пациентов, получавших ¹³¹ I, был гипотиреоз, а у 10% — субклинический гипертиреоз.

Разница в результатах между двумя группами лечения была впечатляющей: 97% из ¹³¹ пациентов, получавших I, имели значительное уменьшение размера зоба (определяемое как уменьшение размера зоба на 13% или более, что соответствует 2 стандартным значениям ультразвукового исследования). вариабельность измерений). Среднее снижение составило 39% через 1 год и 46% через 2 года. Эти данные очень похожи на данные, ранее сообщенные в неконтролируемых исследованиях, упомянутых выше.Следует отметить, что размер зоба до лечения был обратно пропорционален уменьшению зоба. Напротив, результаты группы l-тироксина неутешительны. Ответили 43%, в среднем на 23% через 1 год и на 22% через 2 года. Пятьдесят семь процентов не ответили, со средним снижением на 1% через 1 год и средним увеличением на 22% через 2 года. Степень уменьшения зоба была напрямую связана с исходным уровнем ТТГ, особенно плохие ответы наблюдались у субъектов с субклиническим гипертиреозом.

Можно спорить с некоторыми деталями этого исследования: относительное чрезмерное лечение l-тироксином, вероятно, привело к более высокому уровню побочных эффектов и потере костной массы, чем было бы при более консервативных дозах. Тем не менее, эти дозы также, вероятно, максимизировали показатели эффективности для этой группы, и мы вряд ли увидим лучший ответ при более умеренных дозах l-тироксина. Включение субъектов с пониженным уровнем ТТГ при поступлении может иметь усиление побочных эффектов и снижение показателей эффективности для группы, получавшей l-тироксин, при одновременном повышении показателей эффективности для группы, получавшей ¹³¹ I.Однако авторы провели субанализ пациентов с нормальным уровнем ТТГ, который не изменил результатов. В исследование были включены пациенты с небольшим зобом, и можно утверждать, что за такими пациентами можно наблюдать без лечения в течение нескольких лет. Уменьшение зоба с ¹³¹ I было обратно пропорционально начальному размеру зоба, а это означает, что пациенты с большим зобом имели меньшее уменьшение. Это немного разочаровывает, потому что именно та группа пациентов выиграет от уменьшения зоба.

Существует одна долгосрочная проблема, связанная с использованием радиоактивного йода у пациентов с СНГ, которая не может быть решена в мелкомасштабном краткосрочном исследовании, подобном тому, о котором сообщили Wesche et al. (18): риск канцерогенеза, вызванного радиоактивным йодом. Риск карциномы щитовидной железы не увеличивается у пациентов, получавших ¹³¹ I для лечения гипертиреоза или рака щитовидной железы (19, 20). Большинство опубликованных эпидемиологических данных о развитии вторичного рака не щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом болезни Грейвса также обнадеживают.Тем не менее, некоторые исследования предполагают небольшое увеличение частоты рака почек, желудка, мочевого пузыря, груди или мозга. Кроме того, дозы ¹³¹ I для лечения болезни Грейвса обычно ниже, чем дозы, предлагаемые для лечения SNG, и, следовательно, воздействие на экстратироидные ткани намного ниже, чем при лечении SNG. Другие данные о пациентах, получающих лечение рака щитовидной железы в высоких дозах ¹³¹ I, предполагают, что относительный риск вторичной карциномы или лейкемии увеличивается только при высоких кумулятивных дозах ¹³¹ I (19, 20).Дозиметрические измерения и расчеты оценок риска у пациентов, получавших ¹³¹ I для лечения большого многоузлового зоба, также обнадеживают, но они основаны на моделировании данных, а не на последующем наблюдении за пациентом (21). Следовательно, это остается проблемой, особенно для молодых пациентов, и необходимо обсудить с ними вопрос о том, следует ли выбрать хирургическое вмешательство или терапию радиоактивным йодом для SNG.

Если введенная доза ¹³¹ I вызывает беспокойство, то есть смысл в стратегиях повышения эффективности лечения SNG при минимизации доз ¹³¹ I.Такая стратегия существует при использовании рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH; Thyrogen, Genzyme Transgenics Corp., Бостон, Массачусетс) в SNG. rhTSH стимулирует поглощение йода нормальной и аномальной тканью щитовидной железы и используется в клинических условиях для последующего наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы. Huysmans et al. (22) недавно опубликовали результаты исследования фазы I, изучающего, можно ли повысить поглощение радиоактивного йода при нетоксическом многоузловом зобе с использованием rhTSH. Очень низкие дозы rhTSH (0,01 и 0,03 мг по сравнению с 1.8 мг, применяемые при раке щитовидной железы) значительно увеличивали 24-часовое потребление радиоактивного йода у пациентов с многоузловым зобом размером от 60 до 300 г. Более высокая доза также привела к значительному повышению уровня гормонов щитовидной железы, которое длилось неделю, и, очевидно, необходимы дальнейшие исследования зависимости реакции от дозы, чтобы оптимально определить лучшую дозу rhTSH и время для этого многообещающего лечения. Дополнительные исследования использования rhTSH в лечении SNG в настоящее время продолжаются, и их результаты ожидаются с большим интересом.

Таким образом, исследование, проведенное Wesche et al. (18) представляет собой важный шаг вперед в нашем подходе к лечению SNG. Вместе с предыдущими исследованиями я считаю, что эти данные окончательно опровергают идею о том, что l-тироксин является безопасным и эффективным средством лечения СНГ. На мой взгляд, пациенты с меньшим по размеру бессимптомным зобом могут наблюдаться выжидательно, в то время как пациенты с большим или симптоматическим зобом могут выбирать между хирургическим вмешательством и лечением радиоактивным йодом.Это решение может быть индивидуализировано в зависимости от клинических проблем и предпочтений пациента. Мы надеемся, что дальнейшие ответы на наши вопросы относительно оптимальной оценки и лечения пациентов с СНГ будут доступны на основе результатов исследований, которые сейчас проводятся.

1

Marqusee

E

,

Benson

CB

,

Frates

MC

и др.

2000

Полезность ультразвукового исследования в лечении узловой болезни щитовидной железы.

Ann Intern Med

.

133

:

696

—

700

,2

Гариб

H

, Mazzaferri EL.

1998

Супрессивная терапия тироксином у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы.

Ann Intern Med

.

128

:

386

—

394

.3

Джуффрида

D

, Гариб Х. ​​

1995

Споры в лечении холодных, горячих и скрытых узлов щитовидной железы.

Am J Med

.

99

:

642

—

650

,4

Cooper DS.

1995

Супрессивная терапия тироксином при доброкачественных узловых заболеваниях.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

80

:

331

—

334

, 5

Berghout

A

,

Wiersinga

WM

,

Smits

NJ

, Touber JL.

1990

Взаимосвязь между возрастом: объем щитовидной железы, узловатость щитовидной железы и функция щитовидной железы у пациентов со спорадическим нетоксическим зобом.Am J Med

89

:

602

—

608

.6

Elte

JWF

,

Bussemaker

JK

, Haak A.

1990

Естественная история эутиреоидного множественного.

Postgrad Med J

.

66

:

186

—

190

,7

Толлин

SR

,

Mery

GM

,

Jelveh

N

и др.

2000

Использование тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для оценки риска злокачественных новообразований у пациентов с многоузловым зобом.

Щитовидная железа

.

10

:

235

—

241

.8

Leenhardt

L

,

Hejblum

G

,

Франк

B

и др.

1999

Показания и ограничения ультразвуковой цитологии при лечении непальпируемых узлов щитовидной железы.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

84

:

24

—

28

.9

Коэн-Керем

R

,

Schachter

P

,

Sheinfeld

M

,

Baron

E

2000

Многоузловой зоб: хирургическая процедура выбора.

Отоларингол Хирургия головы и шеи

.

122

:

848

—

850

.10

Papini

E

,

Petrucci

L

,

Guglielmi

R

и др.

1998

Долговременные изменения узлового зоба: 5-летнее проспективное рандомизированное исследование супрессивной терапии левотироксином для доброкачественных холодных узлов щитовидной железы.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

83

:

780

—

783

.11

Кей

TWH

,

д’Эмбен

MC

,

Эндрюс

JT

, Martin FIR.

1988

Лечение нетоксичного многоузлового зоба радиоактивным йодом.

Am J Med

.

84

:

19

—

22

.12

Hegedus

L

,

Hansen

BM

,

Knudsen

N

, Hansen JM.

1988

Уменьшение размеров щитовидной железы радиоактивным йодом при многоузловом нетоксическом зобе.

Br Med J

.

297

:

661

—

662

.13

Верелст

J

,

Bonnyns

M

, Glinoer D.

1990

Радиойодтерапия в объемной многоузловой нетоксичной форме.

Acta Endocrinol (Копен)

.

122

:

417

—

421

.14

Nygaard

B

,

Hegedus

L

,

Gervil

M

,

Hjalgrim

H

,

Soe-Jensen

P

,

1993

Радиойодотерапия многоузлового нетоксического зоба.

Br Med J

.

307

:

828

—

832

0,15

Huysmans

DA

,

Hermus

AR

,

Corstens

FH

,

Parentsz

0005000

1994

Большой компрессирующий зоб, леченный радиоактивным йодом.

Ann Intern Med

.

121

:

757

—

762

.16

Wesche

MF

,

Tiel-v-Buul

MM

,

Smits

NJ

, Wiersinga WM.

1995

Уменьшение размера зоба на ¹³¹ I терапия у пациентов с нетоксичным многоузловым зобом.

Eur J Endocrinol

.

132

:

86

—

87

.17

Howarth

DM

,

Epstein

MT

,

Thomas

PA

,

Allen

LW

,

Akerman

R

, Lan L.

пациентов с амбулаторным лечением

1997

пациентов большой многоузловой зоб, леченный фракционированным радиоактивным йодом.

евро J Nucl Med

.

24

:

1465

—

1469

.18

Wesche

MFT

,

Tiel-v Buul

MMC

,

Lips

P

,

Smits

.

2001

Рандомизированное исследование сравнения l-тироксина с радиоактивным йодом при лечении спорадического нетоксического зоба.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

86

:

998

—

1005

,19

Schlumberger MJ.

1998

Папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы. N Engl J Med

338

:

297

—

306

.20

Холл

P

, Holm LE.

1997

Поздние последствия радиоактивного йода для диагностики и терапии в Швеции.

Щитовидная железа

.

7

:

205

—

208

.21

Huysmans

DA

,

Buijs

WC

,

van de Ven

MT

и др.

1996

Дозиметрия и оценка риска радиойодтерапии при большом многоузловом зобе.

Дж Nucl Med

.

37

:

2072

—

2079

.22

Huysmans

DA

,

Nieuwlaat

WA

,

Erdtsieck

RJ

и др.

2000

Введение однократной низкой дозы рекомбинантного тиреотропина человека значительно увеличивает поглощение радиоактивного йода щитовидной железы при нетоксичном узловом зобе.

Дж Клин Эндокринол Метаб

.

85

:

3592

—

3596

.

Авторские права © 2001 Общество эндокринологов

Зоб — AMBOSS

Последнее обновление: 30 ноября 2020 г.

Резюме

Зоб — это любое аномальное увеличение щитовидной железы.У этого состояния есть различные причины, из которых наиболее распространенной во всем мире является дефицит йода. В США, однако, более распространенной этиологией являются болезни Хашимото и Грейвса. Зоб можно классифицировать по морфологии, функции или достоинству (доброкачественный или злокачественный). Симптомы зависят от этиологии и часто отсутствуют. Однако пациенты могут иметь гипертиреоз или гипотиреоз. Большой зоб также может вызывать симптомы обструкции из-за сдавления трахеи и / или пищевода. Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и методов визуализации.Лечение зависит от основного состояния и может включать введение йода (для лечения нетоксичного эутиреоидного зоба) или проведение хирургического вмешательства (например, для лечения местного сдавления или рака щитовидной железы).

Эпидемиология

• Пол: ♀> ♂ (4: 1)
• Частота: уменьшается с возрастом

Ссылки: ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: ^[2]

Классификация

• Нормальная щитовидная железа взрослого человека
  • Масса: ∼ 20–30 г
  • Объем: ∼ 7–10 мл
  • Расположение: каудально от гортани, окружает переднебоковую часть трахеи
• Зоб
  • Увеличенный объем щитовидной железы
  • Зоб можно дифференцировать по

Морфология

• Схема роста зоба
  • Диффузный зоб: диффузно увеличенная щитовидная железа
  • Узловой зоб: нерегулярное увеличение щитовидной железы из-за образования узелков
    • Одноузловой зоб (e.д., кисты, аденома, рак)
    • Токсический и нетоксичный многоузловой зоб
• Размер зоба: см. «Классификацию зоба при пальпации» ниже.

Функция щитовидной железы при зобе

Зоб

Литература: ^{[1] [2] [3] [4] [5]}

Клинические особенности

• Пациенты обычно протекают бессимптомно.
• Может произойти нарушение метаболизма гормонов
• Обструктивные симптомы
• Возможно увеличение лимфатических узлов (например,g., шейные лимфатические узлы) при злокачественной инфильтрации

Ссылки: ^{[1] [2]}

Диагностика

Классификация зоба пальпаторно

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• Степень 0: зоб не пальпируется и не виден.
• Степень 1: пальпируемый зоб, не видимый при удерживании шеи в нормальном положении
• Степень 2: явно опухшая шея (также видимая при нормальном положении шеи), которая соответствует зобу при пальпации

Справочные материалы: ^{[1] [2] [6]}

Лечение

• Нетоксический зоб
  • При бессимптомном течении болезни лечение не требуется.
  • Запланируйте последующее наблюдение при возможных дисфункциях щитовидной железы и / или обструктивных симптомах.
• Большой зоб (> 80 мл)
  • Во избежание осложнений (например, обструктивных симптомов) желательно хирургическое вмешательство.
  • Как вариант, радиойодтерапия
• Дефицит йода: добавление йода
• В других случаях лечение зоба зависит от точной этиологии (см. «Этиология» выше).

Каталожные номера: ^[7]

Ссылки

1. Mulinda JR.Зоб. В: Khardori R, Goiter . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview#a6 . Обновлено: 13 июля 2016 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
2. Ross DS. Клиническая картина и оценка зоба у взрослых. В: Post TW, ed. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-goiter-in-adults . Последнее обновление: 1 июля 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
3. Левински А.Проблема зоба с особым вниманием к зобу вследствие йодной недостаточности (I): классификация, диагностика и лечение. Neuro Endocrinol Lett . 2002; 23 (4): с.351-355.
4. Зоб. https://radiopaedia.org/articles/goitre-2 . Обновлено: 9 февраля 2017 г. Доступ: 9 февраля 2017 г.
5. Панков Б.Г., Михалак Дж., МакГи МК. Масса щитовидной железы взрослого человека.. Физика здоровья . 1985; 49 (6): с.1097-103.
6. Гомес Дж. М., Маравалл Ф. Дж., Гомес Н., Гума А., Солер Дж. Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых, выбранных случайным образом .. Clin Endocrinol (Oxf) . 2000; 53 (5): с.629-34.
7. Росс Д.С. Лечение нетоксичного необструктивного зоба. В: Post TW, ed. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / treatment-of-nontoxic-nonobstructive-goiter? source = search_result & search = iodine + дефицит + лечение & selectedTitle = 2 ~ 35 . Последнее обновление: 11 сентября 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
8. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.

Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия зоба

зоб; киста щитовидной железы киста; коллоидный зоб / зоб; узловой зоб / зоб; диффузный зоб / зоб; многоузловой зоб / зоб; Болезнь Пламмера; Болезнь Пламмера; фолликулярная аденома

Что такое зоб?

Отек шеи у больного зобом.

Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная на шее. Щитовидная железа нормального размера обычно не ощущается. Любое увеличение щитовидной железы в размерах называется зобом.

Зоб может быть следствием увеличения всей щитовидной железы, известного как «гладкий зоб» или «диффузный зоб», или части железы, называемой «узловым» или «кистозным» зобом. Многие люди с зобом имеют нормальный уровень гормонов щитовидной железы, но у некоторых может быть пониженной активности щитовидной железы ( гипотиреоз ) или сверхактивной щитовидной железы ( гипертиреоз ).

Что вызывает зоб?

Существует ряд различных причин зоба, в том числе:

• Дефицит йода — йод является важным микроэлементом, который помогает щитовидной железе нормально функционировать и вырабатывать гормоны щитовидной железы. Есть два основных гормона: тироксин и трийодтиронин . Приблизительно 2,2 миллиарда человек во всем мире испытывают дефицит йода, и примерно 29% населения мира живет в районах с дефицитом йода.В Великобритании большинство людей имеют достаточное количество йода в своем рационе. Неорганическое молоко и молочные продукты являются хорошим источником йода, а также морских водорослей, рыбы и яиц. Некоторая поваренная соль дополнена йодом.
• Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы . Ряд причин может привести к отеку щитовидной железы. Наиболее частой причиной во всем мире является тиреоидит Хашимото , который возникает из-за того, что иммунные клетки атакуют щитовидную железу (известный как аутоиммунный процесс ) и связан с производством специфических антител к щитовидной железе .Тиреоидит также может возникать по другим причинам, например, из-за вирусной инфекции, а также во время или вскоре после беременности. Тироидит связан с нормальной функцией щитовидной железы примерно в 80% случаев. В остальных случаях присутствует гипотиреоз; иногда этого можно ожидать по временному повышению уровня гормонов щитовидной железы из-за их внезапного высвобождения из поврежденной железы.
• Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела, которые постоянно стимулируют щитовидную железу, с последующей гиперфункцией (гипертиреоз).
• Доброкачественные новообразования — они могут принимать различные формы, но наиболее распространенными являются фолликулярные аденомы . Они могут быть одиночными («узловой зоб») или, чаще, множественными («многоузловой зоб»). Узлы щитовидной железы обычно связаны с нормальной функцией щитовидной железы.
• Токсичный узловой зоб (болезнь Пламмера) — это то место, где узел чрезмерно функционирует, что вызывает гипертиреоз.
• Гойтрогены — это внешние факторы, которые могут вызвать образование зоба, нарушая выработку гормонов щитовидной железы.К ним относятся некоторые лекарства или лекарства (например, литий, который используется для лечения проблем с психическим здоровьем) и определенные продукты, такие как овощи из семейства капустных, маниока или водоросли, хотя чрезмерное потребление этих продуктов может привести к образованию зоба. Кроме того, недостаток питательных микроэлементов, таких как железо, селен и витамин А, также может способствовать формированию зоба, особенно если он связан с другими причинами, такими как дефицит йода.
• Физиологические причины — они включают повышенную потребность в выработке гормонов во время беременности и полового созревания.
• Унаследованные причины — существует ряд генетических состояний, которые могут увеличить вероятность образования зоба.

Каковы признаки и симптомы зоба?

В щитовидной железе часто встречаются небольшие узелки , которые нельзя почувствовать, но могут быть обнаружены случайно при сканировании или обследовании по другим причинам. В этих случаях обычно не было никаких симптомов, указывающих на наличие зоба. Более крупный зоб просто появляется в виде шишки на шее.Иногда большой зоб будет давить на близлежащие структуры, например, затрудняя глотание или дыхание.

Насколько распространен зоб?

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, зоб во всем мире поражает около 12% людей, хотя частота зоба в Европе в целом несколько ниже. Зоб, поражающий конкретную область (эндемический), возникает в районах, где наблюдается дефицит йода, и определяется, когда более чем у 1 из 10 человек есть зоб.

Зоб передается по наследству?

Некоторые формы зоба передаются по наследству.Есть некоторые свидетельства того, что наличие зоба у одного члена семьи увеличивает шансы, что у других членов семьи зоб.

Как диагностируется зоб?

Зоб диагностируется, когда щитовидная железа достаточно увеличена, чтобы ее можно было почувствовать при прикосновении, или если она четко видна без сканирования. Обычно терапевт проводит тесты функции щитовидной железы, чтобы измерить уровни тироидных гормонов и антител к щитовидной железе в кровотоке. Они также могут назначить УЗИ или направить к эндокринологу для амбулаторного обследования.Если требуются более сложные тесты, они могут включать:

1. ‘ Тонкая игла ’ аспирация щитовидной железы. Тонкая игла вводится под контролем ультразвука для удаления очень небольшого количества ткани щитовидной железы, которую исследуют под микроскопом, чтобы определить присутствующие типы клеток. Эту процедуру, возможно, придется повторить несколько раз, чтобы получить адекватный результат.
2. Сканирование «поглощения» щитовидной железы. Это позволит выявить различия в активности разных участков щитовидной железы.

Как лечится зоб?

Лечение зависит от основной причины зоба. «Простой» зоб, при котором отсутствует дисбаланс гормонов щитовидной железы и отсутствуют проблемы, связанные с размером щитовидной железы, вряд ли вызовет проблемы. Если зоб большой и симптоматический (трудно глотать или дышать), может быть целесообразно рассмотреть возможность хирургического вмешательства (тиреоидэктомия , ), хотя это приведет к тому, что пациенту потребуется пожизненная замена тироксина (гормона щитовидной железы).

Лечение гиперактивной и недостаточной активности щитовидной железы описано в статьях о гипертиреозе и гипотиреозе, соответственно.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Хирургия несет в себе обычные риски любой операции (риски анестетика , послеоперационная инфекция, кровотечение , кровотечение и образование рубцов) и приведет к недостаточной активности щитовидной железы. Это редко может вызывать специфические осложнения с повреждением возвратного гортанного нерва (контролирующего голосовой ящик), приводящим к хриплому голосу, или повреждение желез вокруг щитовидной железы ( паращитовидных желез, ), контролирующих кальций.Это может привести к низкому уровню кальция ( гипокальциемия ) в крови, что потребует приема лекарств.