1.    Клинические проявления.
2.    Повышение pH отделяемого влагалища > 4,5.
3.    Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОH).
4.    Критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР является важным дополнительным критерием БВ.

1.    Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения).
2.    Отсутствие визуальных признаков воспаления.
3.    Наличие не менее 20% ключевых клеток.
4.    Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения.
5.    Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая Г-/ Г+ флора.
6.    Повышение бактериальной обсемененности в цитологическом препарате.

Критерии Нугента (Ньюджента)

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптомных форм бактериального вагиноза заставило искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В конце 80-х гг. Spiegel предложил использовать балльную систему для диагностики бактериального вагиноза с учетом соотношения морфотипов лактобацилл и вагинальной гарднереллы при микроскопии окрашенного по Граму мазка из влагалища. Однако система не прижилась, и только в 1991 г. Nugent RP и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфотипов влагалища (табл. 3):

А — Лактобациллы — большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods)
B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species :small gram-variable or gram-negative rods)
C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species:curved gram-variable rods)

Таблица 3. Мазок из влагалища окрашивают по Граму и считают отдельно количество выявленных морфотипов под иммерсионной системой микроскопа
Баллы	A Lactobacilli	B Gardnerella	C Mobiluncus
0	более 30 морфотипов	нет морфотипов	нет морфотипов
1	5—30 морфотипов	один морфотип	один морфотип
2	1—4 морфотипа	1—4 морфотипа	1—4 морфотипа
3	один морфотип	5—30 морфотипов	5—30 морфотипов
4	нет морфотипов	более 30 морфотипов	более 30 морфотипов
Количество полученных баллов суммируют (A + B + C). 0—3 балла: нормальная микрофлора; 4—6 баллов: промежуточная микрофлора; => 7 баллов: бактериальный вагиноз [10].

B недавнем исследовании проведено сопоставление критериев Amsel и Nugent, в результате оказалось, что критерии Amsel несколько менее информативны, однако в условиях отсутствия специализированной лаборатории могут быть использованы [11].

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим более точным лабораторным анализом (табл. 4) [12].

Таблица 4. Дифференциальная диагностика синдрома вагинальных выделений (бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз) [12]
Показатели	БВ	ВВК	Трихомониаз
Выделения	Бело-серого цвета, обильные	Творожистые или сметанообразные белого цвета	Пенистые, желто-зеленого цвета, обильные
Запах	Да	Нет	Да
Зуд, жжение, раздражение	Нет	Да	Да
Отек, гиперемия	Нет	Да	Да
Диспареуния	Нет	Да	Да
pH	> 4,5	≤ 4,5	> 4,5
Количество лейкоцитов	Норма	Повышенное	Повышенное
Микроскопия мазка по Граму	Ключевые клетки	Грибы	Трихомонады
Культуральный метод	Не проводится	Грибы рода Candida	Трихомонады
Примечание. БВ — бактериальный вагиноз, ВВК — вульвовагинальный кандидоз.

Признание важности БВ и его связи с ИППП и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и более всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза, тем не менее большому проценту пациентов терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования, объясняет, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании T. vaginalis, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после возможных у каждой женщины аборта и/или операции по удалению матки. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислой рН во влагалище уменьшает риск инфицирования вирусом иммунодефицита, другими заболеваниями, передающимися половым путем.

У беременных женщин лечение БВ, наряду с вышеназванными эффектами, способствует снижению риска развития осложнений беременности, а именно преждевременного отхождения околоплодных вод, начала родовой деятельности (схваток) и собственно родов, а также послеродового воспаления внутренней поверхности матки (эндометрита). Лечению должны подвергаться и беременные с бессимптомным течением БВ, особенно в случае наличия угрозы преждевременных родов.

Препаратом выбора в лечении БВ является клиндамицин

Это антибиотик группы линкозамидов для местного применения в гинекологии. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы:

Клиндамицин  (Далацин). Форма  выпуска: крем  вагинальный  и  суппозитории  вагинальные.  5  г  крема  (1  доза) вагинального 2% и один вагинальный суппозиторий содержат: клиндамицина фосфат 100 мг.

Фармакокинетика. После   однократного   интравагинального  введения  100  мг  клиндамицина  в  среднем  4%  от  введенной  дозы  подвергается  системной  абсорбции. C_max  в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл.

Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение Клиндацина в I триместре беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Применение во II и III триместрах беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родоразрешение. Категория действия на плод по FDA – B.

В исследовании, проведенном в Швейцарии, были обследованы 5 377 беременных с симптомами потенциальных акушерских осложнений при сроке 25—37 нед. беременности. Женщины с симптомами были тестированы при помощи культурального исследования на наличие Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и пролечены клиндамицином в случае положительного результата. В результате лечения существенно уменьшился процент преждевременных родов и респираторных осложнений у новорожденных [13].

Наши коллеги из Бельгии провели поиск в базах данных PubMed и Web of Science для того, чтобы найти новые подходы в профилактике, лечении и предупреждении рецидивов БВ. В результате оказалось, что основными препаратами в лечении БВ остаются клиндамицин и метронидазол. Интенсивно изучаются другие медикаменты, такие как тинидазол, рифаксимин, нитрофуран, декалинума хлорид, аскорбиновая кислота (витамин С) и молочная кислота. Предполагают, что перспективно использование комбинированного режима, чередующегося и долговременного приема для предупреждения рецидивов. Несомненна и польза параллельного назначения пробиотиков [14].

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германиии, Австрии и Швейцарии, сопоставлены эффективность и переносимость 2% вагинально крема клиндамицина (5 г на ночь в течение 7 дней) и перорального метронидазола (500 мг орально в течение 7 дней) в ведении БВ. Пациентов наблюдали через 5—10 дней и 25—39 дней после завершения лечения. В результате излечение или улучшение было отмечено через 1 месяц у 83% пациентов в группе клиндамицина против 73% в группе метронидазола, побочные эффекты отмечены с равной частотой (12%) в обеих группах [15].

Недавно в мировой литературе появилось понятие аэробного вагинита. Аэробный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствиии нормальной лактофлоры влагалища. Ранее под термином «аэробный вагинит» подразумевался бактериальный вагинит. В основе аэробного вагинита, как и при бактериальном вагинозе, лежит снижение или отсутствие нормальной лактофлоры влагалища и замена ее на аэробные бактерии. Точные причины и механизм развития аэробного вагинита пока неизвестен. Также неизвестно, почему в одних случаях происходит размножение анаэробной микрофлоры и развитие бактериального вагиноза, а в других заселение влагалища аэробными микроорганизмами и развитие аэробного вагинита. Наиболее часто встречающиеся этиологические агенты аэробного вагинита (Escherichia coli, Enterococcus sp. , бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк). В решении этого противоречия оказалось, что вагинальные суппозитории, содержащие канамицин или клиндамицин, показали высокую эффективность в купировании аэробного вагинита у небеременных женщин. Кроме того, клиндамицин (вагинальные суппозитории) в сочетании с пробиотиками оказались лучшим выбором для беременных с аэробным вагинитом, чем метронидазол [16].

Бактериальный вагиноз — давно известное патологическое состояние женской половой сферы с хорошо разработанными критериями клинической диагностики (Амсела и Нугента). Новые возможности молекулярной диагностики постоянно расширяют наши представления о различных видах свойственной организму и чужеродной микрофлоры, свидетельствуя о разнообразии вагинальной микробиоты у каждой отдельной женщины. При этом выбор оптимального препарата предусматривает клиническую эффективность в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Таким препаратом может служить клиндамицин, значимость которого в лечении бактериального вагиноза не вызывает сомнения в последних научных публикациях.

1.    Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004, 291:11:1368–1379.
2.    Mitchell H. Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. BMJ, 2004, 328:7451:1306–1308.
3.    Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет, 2014, 17: 128-133.
4.    Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26: 86–89.
5.    Gillet E, Meys JFA, Verstraelen H et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. Plos One, 2012, 7, Issue 10 e45201.
6.    Lamont RF, Sobel JD, Akins RA et al. The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques BJOG, 2011, 118(5): 533–549.
7.     Muzny CA, Sunesara IR, Griswold ME et al. Association between BVAB1 and high Nugent scores among women with bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 2014 December, 80(4): 321–323.
8.    Di Giulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy Proceedings of the National Academy of Sciences 2015/ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1502875112.
9.    Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983, 74(1): 14–22.
10.    Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297–301.
11.    Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, Alavi Majd H. Diagnostic value of Amsel’s clinical criteria for diagnosis of bacterial vaginosis. Glob J Health Sci., 2014 Oct 29, 7(3): 8-14.
12.    Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommend Rep 2010; 59:61–63.
13.    Vouga M, Greub G, Prodhom G, et al. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect, 2014 Oct, 20(10): 1074-9.
14.    Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother, 2014 Apr, 15(5): 645-57.
15.    Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol, 1993 Sep, 82(3): 405-10.
16.    Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet, 2015 Feb, 291(2): 251-7.

Микроскопическое исследование мазка из уретры у мужчин

Микрофлора мужчин значительно отличается от микрофлоры женщин, что, конечно, связано c различным строением половых путей. Особое значение имеет тот факт, что мужская половая система одновременно является мочевыделительной, поэтому биоценоз уретры зависит от множества факторов.

Обращение мужчин к урологу в большинстве случаев связано с наличием жалоб: жжение при мочеиспускании, дискомфорт, зуд, появление патологических выделений. К сожалению, планово к урологу, андрологу обращаются единицы. Также, к большому сожалению, существует неверное представление о том, что обследование партнерши одновременно подразумевает исключение таких же возбудителей у партнера. Очень часто на приеме у гинеколога женщины просят одновременно посоветовать препараты для лечения партнера, учитывая лишь результаты проведенного гинекологического обследования. Мы еще раз обращаем внимание на тот факт, что микрофлора мужчин и женщин абсолютно разная, и единственное, что может одновременно присутствовать у обоих партнеров — это инфекции, передаваемые половым путем.

Микроскопическое исследование мазка из уретры помогает исключить наличие воспаления и лишь некоторых инфекций. Оно представляет собой оценку полученного материала из уретры после предварительного окрашивания мазка. Следует понимать, что данное исследование позволяет оценить лишь некоторые параметры, а именно:

• Наличие лейкоцитов. Это клетки воспаления, которые в небольшом количестве могут быть, но при превышении нормы свидетельствуют о некой инфекции, которая стала причиной воспалительной реакции.
• Эритроциты в норме не обнаруживаются, но их присутствие возможно при наличии заболеваний мочеполовой системы, а также при нарушении правил забора материала (например, мазок получен при помощи цитощетки).
• Слизь и эпителиальные клетки являются нормальными составляющими и отражают процессы регенерации клеток, при этом в мазке они могут присутствовать в небольшом количестве.
• Морфотипы, то есть форма и количество обнаруженных бактерий. У мужчин преобладают кокки, в отличие от женщин, у которых в норме преобладают палочки.
• Инфекции, которые можно исключить при проведении данного анализа: трихоманиаз, гонорея и кандидоз. Следует обратить внимание, что микроскопическое исследование не может рассматриваться как абсолютная диагностика данных инфекций, так как не происходит оценка наличия ДНК возбудителя, а оценивают лишь косвенные признаки бактерий — форма, подвижность.

Основная цель обычно — исключить воспаление уретры. Но при повышенном количестве лейкоцитов и отсутствии перечисленных выше инфекций (трихоманиаз, гонорея, молочница), говорить о возбудителе невозможно. По наличию большого количества кокков, что также указывает на развитие воспалительной реакции, также нельзя определить конкретную флору. При этом не стоит забывать, что микрофлора уретры представлена по большей части эпидермальным стафилококком, который относится к условно-патогенной флоре, но в определенных условиях может чрезмерно расти и приводить к уретриту. Также нормальной микрофлорой уретры является уреаплазма, но ее внутриклеточное существование не позволяет оценить ее количество в мазке на флору, поэтому данный метод исследования может рассматриваться лишь как первоначальный этап. Если выявлены те или иные отклонения от нормы, то потребуется дополнительная диагностика, а именно исследование соскобов из уретры при помощи ПЦР, посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Грам палочки в мазке у женщин: норма, что это такое?

При заболеваниях репродуктивной системы у женщин, как правило, обнаруживают грам палочки в мазке.

Гинекологи настоятельно рекомендуют всем женщинам сдавать мазок на флору в целях профилактики различных заболеваний.

В том случае, когда у женщины появляются жалобы на дискомфорт и боли внизу живота, мазок берется в первую очередь. Очень важно своевременно и правильно расшифровать полученные результаты.

Особенности микрофлоры

В человеческом организме постоянно проживает значительное количество различных микроорганизмов. Их присутствие обеспечивает нормальное функционирование всех систем и органов.

Микроорганизмы, такие как палочки и кокки, находятся в слизистых оболочках рта, носа, кишечника, а у женщин еще и во влагалище.

При нормальном состоянии, когда иммунная система исполняет свои функции в полном объеме, сохраняется равновесие между полезными и патогенными палочками.

В клетках слизистой оболочки содержится гликоген, который служит питанием для бактерий. В зависимости от формы, микроорганизмы определяются как палочки и кокки, имеющие положительную или отрицательную грам реакцию.

В современной гинекологии мазок считается одним из методов, позволяющих выявить патологию женской репродуктивной системы. Микрофлора женского полового органа включает в основном лактобактерии или грам палочки.

Все обитающие во влагалище у женщин палочки подразделяются на следующие группы:

• облигатные;
• транзиторные;
• факультативные.

К числу облигатных палочек относятся те, которые постоянно, в необходимом количестве, присутствуют в слизистой оболочке женского полового органа. Палочки создают защитный барьер, препятствующий проникновению патогенных микроорганизмов.

К числу транзиторных кокков и палочек относятся те, которые попадают на слизистую оболочку влагалища случайно. Среди таких представителей могут оказаться и полезные, и нейтральные, и патогенные виды.

Грам палочки, которые исследуются после взятия мазка, несут информацию о свойствах микроорганизма.

Факультативные микробы встречаются не у всех женщин и это своего рода норма. Качественный состав микрофлоры зависит от нескольких факторов.

Изменения происходят в период менструации, с возрастом и при заболеваниях половой сферы. Наблюдается четкая зависимость от климата, интимной гигиены и состояния иммунитета.

Физиология женской половой системы устроена таким образом, что на стенках влагалища в основном живут и развиваются лактобактерии и бифидобактерии.

У женщин при здоровом состоянии эти палочки формируют кислую среду во влагалище. В закисленной среде размножение и развитие других бактерий становится невозможным.

Благодаря такому защитному механизму во влагалище сохраняется здоровая среда. Важной особенностью палочек является способность прочно закрепляться в слизистой оболочке, создавая надежный барьер для патогенных бактерий.

Мазок, когда его берут у женщин в профилактических целях, почти всегда показывает положительную грам реакцию.

При нарушении нормального состояния микрофлоры, появляется и развивается дисбактериоз влагалища.

Болезнетворные палочки и кокки встречаются в значительном количестве. Соответственно, грам палочки в мазке будут иметь отрицательный знак.

К такому состоянию, как правило, приводит гормональный дисбаланс, длительное лечение антибиотиками, инфекционные заражения и несоблюдение гигиенических правил.

Дисбактериоз нередко развивается и при ослаблении иммунной системы. Лечение проводится индивидуально и только после того, как гинеколог возьмет мазок и правильно поставит диагноз.

Мазок на микрофлору

Согласно действующим рекомендациям гинекологов, женщине необходимо посещать смотровой кабинет не реже одного раза в полгода.

Такой режим позволяет своевременно обнаружить возникающие отклонения и заболевания, которые могут возникнуть у женщин в мочеполовой системе.

Гинекологический мазок считается одним из простых и эффективных способов получить исходный биологический материал для исследования.

Взятие анализа занимает минимум времени, не представляет никакой опасности для здоровья. Процедура совершенно безболезненна.

Мазок берется даже у женщин в период беременности. Данные анализа дают врачу необходимый объем информации для предварительного диагноза.

Гинекологи рекомендуют женщинам, планирующим беременность, или тем, кто прошли длительное лечение сильными препаратами на основе антибиотиков, сделать мазок на флору.

Процедура проводится в обязательном порядке при появлении у женщин следующих симптомов:

• периодические боли в животе;
• выделения с неприятным запахом и необычным цветом;
• регулярный зуд в районе половых органов.

Грам палочки в любом мазке несут конкретную информацию о качестве микрофлоры. Одновременно с этим анализ позволяет выявить присутствие заболеваний, передающихся при половых контактах.

Норма содержания тех или иных микроорганизмов рассчитана опытным путем. Когда бактериальный баланс сохраняется, то никаких неприятных и, тем более, болезненных ощущений у женщин не возникает.

Чтобы определить истинное значение грам палочек в мазке, пациентке необходимо должным образом подготовиться к сдаче анализа.

Чтобы результаты анализа оказались достоверными, за сутки до назначенного срока необходимо воздержаться от половых контактов, не делать спринцевание и не применять никаких вагинальных препаратов. Специалисты рекомендуют не мочиться перед мазком в течение 2-х часов.

Мазок для анализа берется с трех участков – влагалище, мочеиспускательное отверстие, шейка матки.

В бланке расшифровки результатов это представлено следующим образом:

• V – vagina, влагалище;
• C – cervix, шейка матки;
• U – uretra, мочеиспускательное отверстие.

По действующим правилам, результаты анализа выдаются по каждой точке отдельно. Образцы слизистой оболочки, в которых присутствуют и грам палочки, берутся с помощью специального шпателя.

Мазок помещается на специальные приспособления, которые имеются в лаборатории, и отправляется на исследование. Результаты женщина может получить на следующий день.

Обработка полученных данных

Полученную в результате лабораторного исследования информацию расшифровывает гинеколог. В этом контексте следует отметить, что деление палочек на грам положительные и грам отрицательные выполняется с тех пор, как биолог с фамилией Грам сделал свое открытие.

Смысл открытия заключается в том, что различные микроорганизмы окрашиваются в разные цвета под воздействием одного и того же реагента.

Грам отрицательные палочки обладают повышенной устойчивостью к воздействию антибиотиков. Это свойство объясняется их толстой оболочкой. Чтобы нейтрализовать такие бактерии, приходится применять более сильные препараты.

Точность результатов зависит от правильной подготовки к мазку, а точность диагноза определяется квалификацией лечащего врача.

В составе исследуемого материала могут присутствовать следующие клетки:

• грам положительные палочки;
• грибки;
• лейкоциты;
• плоский эпителий.

Грам положительные палочки составляют основу здоровой микрофлоры. Когда в мазке присутствует значительная концентрация таких палочек – это норма.

Если концентрация палочек снижается, то данный факт оценивается как развитие бактериального вагиноза. Присутствие грибков или их спор служит основанием подозревать первую стадию молочницы.

Когда в мазке, кроме грам палочки, присутствуют лейкоциты, ничего страшного в этом нет. Лейкоциты являются элементом иммунной системы и необходимы в организме для уничтожения болезнетворных бактерий.

Однако если число клеток более 30 в поле зрения, то велика вероятность протекания воспалительного процесса во влагалище.

Об этой же патологии свидетельствует высокое содержание в мазке плоского эпителия и отрицательных грам палочек.

Клетки эпителия выстилают внутреннюю поверхность влагалища. В том случае, когда развивается вагинит, иммунная система стимулирует повышенную выработку плоского эпителия.

Чистота влагалища

Определить концентрацию грам палочек в мазке очень важно. Если действующая норма не нарушена, то причин для серьезного беспокойства у женщины нет.

При наличии отклонений, которые зафиксированы в результатах анализа, гинеколог оценивает сложившуюся ситуацию и ставит соответствующий диагноз.

Чаще всего диагностируется бактериальный вагиноз. Коварство этого заболевания в том, что протекает оно без видимых симптомов. Иногда вагиноз по ошибке принимают за молочницу.

Каждой женщине надо знать, что это два совершенно разные заболевания: и методики лечения, и препараты используются разные.

Если своевременно не лечить бактериальный вагиноз, то болезнь переходит в хроническую форму. В конечном итоге это приводит к серьезным осложнениям, вплоть до бесплодия.

Появление вагиноза сопровождается следующими признаками:

• выделения из влагалища белого или светло-серого цвета;
• постоянный зуд в половых органах;
• болевые ощущения при мочеиспускании и половом контакте.

Присутствие грам палочек и других бактерий в мазке служит ориентиром при назначении курса лечения бактериальных патологий. На основе полученных данных специалист определяет уровень чистоты влагалища.

Для первого уровня чистоты характерен оптимальный бактериальный баланс. Второй уровень характеризуется присутствием не только грам палочек, но и кокковых организмов и дрожжевых грибков.

Видео:

На третьем уровне количество лейкоцитов увеличено, при этом количество грам палочек минимально. Высока концентрация патогенных бактерий.

На четвертом уровне лейкоцитов очень много, и вся микрофлора представлена болезнетворными бактериями. По сути дела, это острый воспалительный процесс.

В такой ситуации требуется безотлагательное лечение, иначе здоровью женщины грозит серьезная опасность.

Дополнительные виды исследования

На практике нередко случается, что мазок на микрофлору показывает нормальный результат, однако у женщин проявляются определенные симптомы, которые нельзя оставить без внимания.

Несмотря на то, что норма грам палочек соблюдается, во влагалище присутствуют представители патогенной микрофлоры.

Причина такого состояния заключается в том, что некоторые микробы, такие как хламидии, из-за малых размеров невозможно рассмотреть в микроскоп.

Чтобы зафиксировать подобные микроорганизмы, необходимо использовать более чувствительные методы исследования. С этой целью проводится биохимическое исследование крови.

При исследовании мазка на присутствие грам палочки и других бактерий, выполняется бактериологический посев. С помощью этой процедуры определяется основной возбудитель инфекции, его концентрация во влагалище.

Бактериологический посев в обязательном порядке выполняется:

• при постановке на учет всем беременным женщинам;
• при воспалениях и нарушениях микрофлоры;
• при подозрении на гонококковую инфекцию.

Следует отметить, что посев производится и после завершения определенного курса лечения в том случае, когда использовались препараты на основе антибиотиков. Как правило, исследование назначается через неделю после завершения лечения.

Одновременно с бактериологическим посевом мазка на грам палочки определяется чувствительность микроорганизмов к воздействию антибиотиков.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеется большой набор антибиотических препаратов.

Болезнетворные палочки, которые поселяются во влагалище у женщин, обладают разной восприимчивостью к воздействию этих лекарств.

Видео:

Лечебная практика показывает, что лечение антибиотиками определенной группы не всегда приводит к положительным результатам. Происходит это потому, что препарат выбирался без учета особенностей микрофлоры влагалища.

Присутствие грам палочки в мазке у женщин не всегда свидетельствует об отсутствии патологии. Большое количество патогенных кокков и палочек обладают способностью мимикрировать и долгое время не обозначать своего присутствия в определенной среде.

Специалистам об этих особенностях давно и хорошо известно. Чем коварнее патогенная палочка, тем точнее должна быть диагностика и радикальнее лечение.

Чтобы избежать серьезных неприятностей, женщинам в любом возрасте необходимо строго соблюдать правила интимной гигиены, воздерживаться от случайных половых контактов, периодически сдавать мазок на флору и правильно питаться.

Вы здесь:

Надежность традиционного мазка Папаниколау в диагностике бактериального вагиноза у женщин с клиническими генитальными инфекциями

Рак в Южной Азии. 2020 январь-март; 9 (1): 13–16.

Кавита Вивек Ананд

Отделение профилактической онкологии, Мемориальный центр Тата, при Национальном институте Хоми Бхабха, Мумбаи, Махараштра, Индия

Шармила Анил Пимпл

Отделение превентивной онкологии Национального института Татахаба при Национальном институте Хоми, филиал Хоми , Мумбаи, Махараштра, Индия

Гаурави А.Мишра

Отделение профилактической онкологии, Мемориальный центр Тата, филиал Национального института Хоми Бхабха, Мумбаи, Махараштра, Индия

Рупали В. Сахаре

¹ Отделение микробиологии, Больница общего профиля имени Р. Н. Купера, Мумбаи, Индия

Салим Патутара

² Отделение цитопатологии, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

Кедар К. Деодхар

³ Отделение патологии, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

С.Шастри

⁴ Департамент исследований неравенства в отношении здоровья, Отдел профилактики рака и демографических исследований, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США

Отдел профилактической онкологии, Мемориальный центр Тата, филиал Национального института Хоми Бхабха, Мумбаи, Махараштра, Индия

¹ Отделение микробиологии, Больница общего профиля имени Р. Н. Купера, Мумбаи, Махараштра, Индия

² Отделение цитопатологии, Мемориальная больница Тата, Мумбаи, Махараштра, Индия

³ Отделение патологии, Мемориальная больница Тата , Мумбаи, Махараштра, Индия

⁴ Департамент исследований неравенства в отношении здоровья, Отдел профилактики рака и демографических исследований, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Хьюстон, США

Это открытый доступ журнал, а статьи распространяются на условиях Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 4.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых творений на идентичных условиях.

Реферат

Цель:

Бактериальный вагиноз (БВ) — распространенная инфекция репродуктивного тракта (ИРО), о которой сообщают среди индийских женщин. БВ может влиять на сохранение онкогенного вируса папилломы человека высокого риска, причинного фактора рака шейки матки. БВ и рак шейки матки являются серьезными проблемами общественного здравоохранения в такой развивающейся стране, как Индия.Для такой страны с ограниченными ресурсами, как Индия, с ограниченным доступом к здравоохранению, становится важным внедрить меры контроля для скрининга и лечения ИРО в попытке предотвратить риск рака шейки матки. Мазок Папаниколау (Пап) является общепринятым инструментом скрининга рака шейки матки, а диагностика ИРО является частью его оценки. Настоящее исследование исследует валидность обычного мазка Папаниколау для диагностики БВ.

Методология:

Пап-мазок и мазок, окрашенный по Граму, были взяты у 254 женщин с клинически очевидным цервицитом / цервиковагинитом (генитальная инфекция).Используя оценку Nugent по окраске по Граму в качестве золотого стандарта, мы определили чувствительность и специфичность мазка Папаниколау для диагностики BV.

Результаты:

Общая распространенность БВ в исследуемой популяции составила 44% по шкале Ньюджента. Мазок Папаниколау показал чувствительность и специфичность 70,9%. (ДИ — 61,5–79,2%) и 56,8% (ДИ — 48,2–65,2%) соответственно. Положительная прогностическая ценность мазка Папаниколау для диагностики БВ составила 56,5% (ДИ — 47,8–64,9%), а прогностическая ценность отрицательного результата — 71.2% (ДИ — 61,8–79,4%).

Заключение:

В настоящем исследовании обычный мазок Папаниколау демонстрирует хорошую точность для определения BV. Пап-тест для скрининга рака шейки матки может дополнительно служить эффективным инструментом скрининга для диагностики БВ среди женщин с генитальной инфекцией в медицинских учреждениях.

Ключевые слова: Бактериальный вагиноз, цервицит, вирус папилломы человека, оценка по шкале Ньюджента, мазок Папаниколау

Введение

Среднесрочный отчет Национальной организации по контролю за СПИДом (NACO), Индия, который был основан на обзоре опубликованных и неопубликованных популяций Исследования, основанные на исследованиях, показали, что бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее распространенной инфекцией половых путей (ИРО) среди индийских женщин.[1] Во всем мире регистрируется огромное бремя симптоматического / бессимптомного БВ. [2,3] Появляются доказательства тесной связи между цервицитом и БВ. [4,5]

Инфекция БВ требует внимания, поскольку она имеет может вызвать материнскую заболеваемость из-за связи с такими распространенными заболеваниями, как воспалительные заболевания органов малого таза, хориоамнионит и преждевременные роды у женщин. [6] Из-за изменения микробиологической флоры влагалища и воспаления, связанного с BV, он может помочь в приобретении и передаче инфекции вируса папилломы человека (HPV), которая является основной причиной рака шейки матки.Воспаление шейки матки вызывает разрыв эпителия шейки матки, помогая ВПЧ проникать в активно пролиферирующие базальные клетки эпителия шейки матки. [7] Известно, что воспаление вызывает повреждение ДНК клетки-хозяина, что приводит к интеграции вирусной ДНК, что приводит к постепенному прогрессированию инфекции ВПЧ до микроинвазии и инвазивного рака шейки матки. БВ может служить кофактором устойчивости ВПЧ высокого риска, поэтому диагностика и лечение инфекции БВ может помочь снизить риск рака шейки матки у женщин.[8,9,10,11,12]

Мазок Папаниколау (Пап) помимо установленного скринингового теста для выявления предраковых поражений шейки матки также предназначен для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) / инфекций, передаваемых репродуктивным путем (ИРО). 13] Мазок по Папаниколау может стать экономически эффективным инструментом для двойного скрининга на БВ и рак шейки матки, которые являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности среди индийских женщин. [1,14] Среди ИРТ роль мазка по Папаниколау. по диагностике BV получены противоречивые результаты, полученные в нескольких развитых и развивающихся странах.[3,15,16,17,18,19,20] Имеются ограниченные данные из Индии о точности мазка Папаниколау при обнаружении BV. Насколько нам известно, единственное исследование на уровне общины, проведенное в Индии, продемонстрировало обнадеживающие результаты мазка Папаниколау для диагностики инфекции BV с чувствительностью 78% [3]. В настоящем исследовании оценивается точность мазка Папаниколау для диагностики инфекции BV у женщин с клинически очевидной генитальной инфекцией с использованием шкалы Nugent по мазку, окрашенному по Граму, в качестве золотого стандарта. [21,22,23] Оценка микробиологии для диагностики инфекции BV с помощью Оценка Nugent, проведенная для женщин, включенных в настоящее исследование, является частью основного исследования, в котором изучается «Выполнение теста ДНК ВПЧ при наличии коинфекции с распространенными ИРО».

Методология

Дизайн исследования представляет собой проспективное слепое перекрестное исследование женщин репродуктивной возрастной группы, поступивших на плановый скрининг рака шейки матки в институт третичной медицинской помощи в период с августа 2016 года по август 2018 года.

Критерии включения в исследование были небеременными женщинами в возрастной группе 30–50 лет с клинически очевидным цервицитом / цервиковагинитом (генитальной инфекцией) при осмотре зеркала. Определение случая цервицита — нездоровая шейка матки с наличием эритемы шейки матки и воспаления, которое кровоточит при прикосновении со слизисто-гнойными / гнойными выделениями.Среди 3900 женщин, посетивших отделение онкологического скрининга в период с августа 2016 года по август 2018 года, 2407 небеременных женщин в возрастной группе 30–50 лет прошли скрининг на соответствие критериям клинически очевидной генитальной инфекции при осмотре зеркала. Двести пятьдесят четыре женщины, которые соответствовали критериям отбора, были допущены к участию в исследовании.

Затем женщин опросили для выяснения социально-демографических данных, репродуктивного анамнеза, истории болезни и симптомов, относящихся к ИППП / ИРО, таких как белые выделения из влагалища, боли внизу живота, жжение при мочеиспускании, диспареуния и посткоитальное кровотечение.Информация была собрана в предварительно структурированной проверенной проформе.

Мазки выделений из шейки матки и влагалища для окрашивания по Граму с последующим взятием мазка Папаниколау были взяты у всех женщин, включенных в исследование. Все женщины прошли курс лечения от генитальной инфекции (инфекций).

Обычные мазки Папаниколау были получены с использованием стерилизованных, увлажненных тампонов с ватным наконечником по стандартной процедуре в рамках стандартного скринингового теста на рак шейки матки. Мазок Папаниколау был взят из зоны трансформации, боковой стенки влагалища и эндоцервикса.Отделение цитопатологии оценило мазки Папаниколау системой Bethesda 2014. [13] Цитолог был не осведомлен о клинических результатах осмотра в зеркалах и шкале Ньюджента при окрашивании по Граму.

Критерии мазка Папаниколау для диагностики БВ: «отдельные плоские клетки покрыты слоем коккобацилл, которые скрывают клеточную мембрану, образуя так называемые ключевые клетки. Наличие большого количества воспалительных клеток, представляющих вагинит, с явным отсутствием лактобацилл »[].

Мазок Папаниколау, показывающий поверхностные и промежуточные плоские эпителиальные клетки, усыпанные коккобациллами, что дает характерный «ключ-ключ» для диагностики бактериального вагиноза (Папаниколау, × 200)

Для сбора выделений для окрашивания по Граму использовали стерильный мягкий тампон с ватным наконечником. . Цервиковагинальный мазок собирали, вставляя тампон с ватным наконечником в эндоцервикс и вращая его для сбора эндоцервикального отделяемого, а у всех женщин, включенных в исследование, собирали влагалищные выделения из задних сводов и боковых стенок влагалища.Разряд равномерно растекался по предметному стеклу. Мазки были зафиксированы нагреванием и переданы в отделение микробиологии сотрудничающего института для окрашивания и оценки по Граму. Микробиолог не знал результатов мазка Папаниколау и результатов клинического осмотра в зеркалах.

Стекла, окрашенные по Граму, оценивали на BV с использованием балльной системы Nugent. Слайды считывали при × 1000 с использованием масляной иммерсии. Оценка Nugent использует систему баллов, назначенных количеству различных бактерий, присутствующих в образце, различной бактериальной морфологии и количеству присутствующих лактобацилл.Баллы варьируются от 0 до 10. Общий балл 0–3 считается нормальной микрофлорой влагалища, балл 4–6 классифицируется как промежуточная флора, а балл 7–10 считается совместимым с диагнозом: BV.

Этическое разрешение

Основное исследование было совместным исследованием между отделением микробиологии городской больницы общего профиля и отделением онкологической диагностики онкологической больницы третичного уровня. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен комитетами по институциональной проверке и этике участвующих центров.

Статистический анализ

Данные были собраны и проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS-v24) для частотного распределения. Характеристики теста с точки зрения чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV) и отрицательной прогностической ценности (NPV) мазка Папаниколау были рассчитаны с использованием Stata 13.0.

Результаты

Всего в исследовании приняли участие 254 женщины с клинически очевидной генитальной инфекцией при осмотре зеркала.Средний возраст женщин составил 38 лет. Среди женщин, включенных в исследование, 204 (80,3%) женщины имели симптомы ИППП / ИРО, тогда как 50 (19,7%) не имели симптомов. Сто двенадцать (44,1%) женщин были диагностированы БВ по шкале Ньюджента, тогда как мазок Папаниколау выявил БВ у 138 (55,4%) женщин [].

Таблица 1

Распространенность бактериального вагиноза среди женщин с клинически очевидной генитальной инфекцией

Среди 254 женщин у пяти (2%) женщин мазок Папаниколау был признан неадекватным для оценки. У восьмидесяти девяти (35%) женщин были зарегистрированы нормальные / воспалительные мазки без инфекции. В целом в исследуемой популяции ( n = 254) мазок Папаниколау выявил инфекцию BV у 138 (54,3%) женщин и аномалию эпителиальных клеток у 46 (18,1%) женщин. У 31 (12,2%) женщины из исследуемой популяции была инфекция BV, связанная с аномалиями эпителиальных клеток, о которых сообщалось в мазке Папаниколау.Инфекция Candida или трихомониаз была зарегистрирована у семи (2,8%) женщин [].

Таблица 2

Распределение результатов мазка Папаниколау среди женщин с клинически очевидной генитальной инфекцией

Таблица 3

Сравнение мазка Папаниколау и критериев Ньюджента для диагностики бактериального вагиноза

Обсуждение

Согласно отчету NACO 2012, распространенность инфекции BV среди индийских женщин колебалась в пределах 17.8% и 63,7%. [1] В данном исследовании распространенность инфекции BV составила 44,1% по шкале Nugent. Около 19,7% женщин не имели симптомов, что указывает на возможность большого количества недиагностированных бессимптомных инфекций половых органов среди индийских женщин []. Инфекция BV может служить кофактором стойкого ВПЧ высокого риска в патогенезе предраковых / раковых поражений шейки матки [9]. Среди исследуемой популяции 18,1% ( n = 46/254) женщин сообщили об аномалиях эпителиальных клеток в мазке Папаниколау [].Среди 46 аномалий эпителиальных клеток (ASCUS и выше), зарегистрированных в мазке Папаниколау, 67,3% ( n = 31/46) пациентов были связаны с инфекцией BV, что свидетельствует о необходимости лечения инфекции BV.

Мазок Папаниколау — это признанный инструмент скрининга для выявления аномалий эпителиальных клеток, связанных с предраковыми / раковыми поражениями шейки матки. Критерии Амселя и оценка Ньюджента являются двумя наиболее часто оцениваемыми золотыми стандартными методами диагностики инфекции BV. [3,15,17,18,19,24,25,26] Целью настоящего исследования было оценить тестовые характеристики Мазок по Папаниколау как инструмент скрининга для диагностики инфекции BV по шкале Ньюджента 7 и выше.

Система Bethesda 1991 года для сообщения цервиковагинальной цитологии показала, что преобладание коккобацилл согласуется с изменением микрофлоры влагалища, но этого было недостаточно для диагностики инфекции BV [27]. Позже Prey et al. продемонстрировал, что 96% женщин, показывающих преобладание коккобацилл на мазке Папаниколау, также сообщили об инфекции БВ при окрашивании по Граму [15]. Tokyol et al. в своем исследовании сообщили, что чувствительность и специфичность мазка Папаниколау при диагностике БВ составляет 43.1% и 93,6% соответственно, используя оценку Ньюджента в качестве золотого стандарта [18]. Низкая чувствительность мазка Папаниколау для диагностики инфекции BV может быть связана с оценкой мазка из шейки матки вместо мазка из влагалища для диагностики инфекции BV по окрашиванию по Граму, поскольку BV в первую очередь является вагинальной инфекцией. [19]

По сравнению с другими исследованиями [17,18,19] настоящее исследование сообщило об улучшении чувствительности на 70,9% и специфичности 56,8% мазка Папаниколау для диагностики инфекции BV. PPV и NPV мазка Папаниколау для диагностики BV составили 56.5% и 71,2% соответственно [].

Более высокая чувствительность Папаниколау для выявления инфекции BV в настоящем исследовании может быть отнесена в первую очередь к стандартной процедуре выполнения мазка Папаниколау согласно протоколу института, включающему область зоны трансформации, влагалища и эндоцервикса, и, следовательно, тот факт, что Пап-мазок мазок имеет как вагинальный, так и цервикальный компоненты. Во-вторых, женщины, включенные в исследование, имели клинически очевидную генитальную инфекцию при осмотре зеркала, и, таким образом, предполагалось, что частота положительных результатов на БВ среди этих женщин будет высокой.В-третьих, мазки Папаниколау были представлены обученным цитотехнологом из онкологического института третичного уровня с лабораторией, аккредитованной Национальным советом по аккредитации испытательных и калибровочных лабораторий. Причины низкой специфичности мазка Папаниколау для диагностики инфекции BV могут быть связаны, во-первых, с микробиологической микрофлорой влагалища, состоящей из нескольких типов облигатных и факультативных анаэробных бактерий, которые являются комменсальными, включая Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus видов и Bacteroides видов. .[28] Чрезмерный рост вышеупомянутых организмов является основной причиной инфекции BV среди женщин. Шкала Nugent по окрашиванию по Граму имеет стандартную систему баллов, которая учитывает различные бактериальные морфологии вышеупомянутых организмов и их количество, присутствующее в данном высоком поле (HPF) вместе с лактобациллами, чтобы отличить нормальную / промежуточную микрофлору влагалища от BV-инфекция. В мазке Папаниколау, в отличие от шкалы Ньюджента, отсутствует стандартизированная система оценки для определения количества бактерий и лактобацилл, присутствующих в HPF, что является необходимым предварительным условием для диагностики инфекции BV.Стандартная окраска Папаниколау, используемая для мазка Папаниколау при хорошем увеличении линз объектива, может идентифицировать морфологию бактерий (кокки, бациллы и коккобациллы), но имеет ограничения, касающиеся грамположительной / грамотрицательной природы бактерий. Наконец, критерии диагностики бактериальной вагинальной инфекции по мазку Папаниколау, который соответствует «сдвигу вагинальной флоры, наводящему на мысль о БВ», а не «вагиниту», могут быть обусловлены нормальной / промежуточной вагинальной флорой из-за других облигатных и факультативных анаэробных бактерий, присутствующих во влагалищной флоре, явно не доказывает клиническую инфекцию.[29,30]

Заключение

BV-инфекция является наиболее частым ИРТ у женщин, зарегистрированным на Индийском субконтиненте. Нежелание со стороны индийских женщин посещать медицинские учреждения для обследования и лечения ИППП / ИРО из-за плохого доступа, недостаточное количество лабораторных диагностических учреждений в условиях программ общественного здравоохранения делает их предрасположенными к инфекциям нижних отделов половых путей. Стойкие нелеченые инфекции половых путей могут повысить восприимчивость к инфекции ВПЧ.Приобретение и сохранение ВПЧ с высоким риском имеют серьезные последствия для канцерогенеза шейки матки. [10,31]

Мазок Папаниколау в первую очередь является скрининговым тестом на рак шейки матки, однако сообщение об ИППП / ИРО является частью оценки в соответствии с рамки, предоставляемые системой Bethesda для оценки мазков Папаниколау. [13] Поскольку точность диагностики клинической инфекции BV варьируется, и у большинства женщин инфекция BV может протекать бессимптомно, мазок Папаниколау может служить средством диагностики инфекции BV в странах с ограниченными ресурсами, таких как Индия.В настоящем исследовании мазок Папаниколау оказался довольно надежным инструментом для диагностики БВ у женщин с генитальной инфекцией без необходимости дополнительных диагностических тестов или затрат на окрашивание по Граму, что само по себе обычно не проводится в медицинских учреждениях Индии. Таким образом, при наличии возможности сдавать мазок Папаниколау следует использовать для скрининга и оперативного лечения женщин на BV, чтобы снизить заболеваемость, связанную с BV-инфекцией.

Финансовая поддержка и спонсорство

Это исследование финансировалось за счет внутреннего финансирования Совета управления исследованиями Мемориального центра Тата.Грант № 1671.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Выражение признательности

Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Савиту Р. Карнад, научного сотрудника отделения микробиологии больницы доктора Р. Н. Купера и доктора Кишора Бизор, профессора и главу отделения микробиологии, доктора Р. Cooper General Hospital, Мумбаи за техническую поддержку рукописи. Мы благодарим доктора Прамода Хараде за поддержку в проведении исследования, г-на С.Г. Рейбхаттанавара за управление точностью данных.

Ссылки

Vaginal Flora

Здоровая флора влагалища защищает организм от урогенитальных инфекций. Он состоит из множества различных типов бактерий, среди которых преобладают лактобациллы. Эти полезные или «хорошие» бактерии играют ключевую роль в защите от инфекции. Лактобациллы обеспечивают защиту от микробов из внешней среды, а также от микробов, которые обитают во влагалище, но ненормально быстро размножаются, вызывая, например, молочницу или вагиноз.

Lactobacilli защищают от вагинальной инфекции, просто заселяя доступное пространство. Они также производят молочную кислоту и перекись водорода. Молочная кислота помогает поддерживать здоровый pH и флору влагалища. Перекись водорода подавляет рост «плохих» бактерий, вызывающих инфекцию. Когда уровень лактобацилл нарушается и микрофлора влагалища становится несбалансированной, увеличивается риск развития инфекции. Инфекции могут вызывать неприятные симптомы, такие как зуд, раздражение, жжение, аномальные выделения и неприятный запах из влагалища.

Баланс между полезными и вредными бактериями во влагалище очень хрупкий, и дисбаланс возникает, если рН влагалища недостаточно кислый. PH влагалища должен быть где-то между 3,8 и 4,5 для нормального уровня кислотности влагалища. Если влагалище недостаточно кислое из-за нехватки лактобацилл, тогда грибы и «плохие» бактерии могут воспроизводить больше, чем обычно. Двумя примерами инфекции, возникающей таким образом, являются молочница (вызванная чрезмерным ростом грибка Candida) и бактериальный вагиноз (вызванный чрезмерным ростом «плохих» бактерий).

Факторы риска

Физиологические или внешние факторы, которые могут увеличить риск дисбаланса влагалищной флоры и, следовательно, инфекции, включают следующее:

• Антибиотики
• Курение
• Неправильное или чрезмерное промывание паховой области
• Гормональные изменения в результате беременности, использования противозачаточных средств или менопаузы
• Незащищенный секс
• Напряжение
• Сауна или бассейн
• Синтетическая или обтягивающая одежда или нижнее белье
• Кондиционер для белья
• Вагинальный душ
• Внутриматочная спираль

Пробиотики

Пробиотики, бактерии, встречающиеся в организме в естественных условиях, часто рекомендуются для лечения дисбаланса влагалищной флоры.Пробиотики помогают восстановить здоровый уровень лактобацилл. Поддерживая здоровый баланс вагинальной флоры, восстанавливается защита организма от инфекций.

Флора влагалища и беременность

В исследовании 2012 года, проведенном Kjersti Aagaard и его коллегами, опубликованном в PloS One , изучалось, изменяется ли флора влагалища во время беременности. Они сравнили 68 образцов от 24 беременных женщин с 310 образцами от 60 небеременных контрольных женщин. Секвенирование ДНК показало, что, как правило, в образцах, взятых у беременных женщин, было гораздо меньше бактериального разнообразия и меньше бактериальных колоний, особенно в областях влагалища, которые были близко к матке.

1. Как бактерии во влагалище меняются во время беременности, blogs.scientificamerican.com/…/
2. NHS, Бактериальный вагиноз, www.nhs.uk/conditions/bacterialvaginosis/Pages/Introduction.aspx

Дополнительная литература

Роль видов Lactobacillus во флоре промежуточного влагалища на ранних сроках беременности: ретроспективное когортное исследование

Абстрактные

Фон

Плохие акушерские исходы связаны с дисбалансом влагалищной флоры.В настоящем исследовании оценивалась роль вагинальных видов Lactobacillus у женщин с промежуточной флорой влагалища в отношении акушерских исходов.

Методы

Мы ретроспективно проанализировали данные всех женщин с одноплодной беременностью, которые проходили плановый скрининг на бессимптомные вагинальные инфекции в нашем специализированном специализированном центре в период с 2005 по 2014 год. Влагалищные мазки окрашивали по Граму и классифицировали в соответствии с системой оценки Nugent как нормальную флору (оценка 0 –3), промежуточная микрофлора влагалища (4–6) или бактериальный вагиноз (7–10).Обследовались только женщины со средней микрофлорой влагалища. Женщины с оценкой Nugent 4 были разделены на женщин с лактобациллами и без них. Контрольные мазки были получены через 4–6 недель после первоначальных мазков. Был проведен описательный анализ данных, тест Велча t , точный тест Фишера и множественный регрессионный анализ с поправкой на искажающие факторы. Критериями оценки были гестационный возраст при родах и вес при рождении.

Результаты

При антенатальном скрининге у 529/8421 женщин была выявлена ​​промежуточная микрофлора влагалища.Среди них 349/529 (66%) имели оценку Nugent 4, 94/529 (17,8%) оценку Nugent 5 и 86/529 (16,2%) оценку Nugent 6. Среди тех, кто получил оценку Nugent. из 4 232/349 (66,5%) женщин были в группе Lactobacilli и 117/349 (33,5%) в группе Non-Lactobacilli. Частота преждевременных родов была значительно ниже в группе Lactobacilli, чем в группе Non-Lactobacilli (OR 0,34, CI 0,21–0,55; p <0,001). Средняя масса тела при рождении в исследуемых группах составила 2979 ± 842 г и 2388 ± 1155 г соответственно (MD 564.12, CI 346,23–781,92; p <0,001). При контрольных мазках частота бактериального вагиноза составила 9% в группе Lactobacilli и 7,8% в группе Non-Lactobacilli.

Выводы

Отсутствие вагинальных видов Lactobacillus и любой бактериальной колонизации увеличивает риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у женщин с промежуточной флорой влагалища на ранних сроках беременности.

Образец цитирования: Farr A, Kiss H, Hagmann M, Machal S, Holzer I., Kueronya V, et al.(2015) Роль видов Lactobacillus в промежуточной флоре влагалища на ранних сроках беременности: ретроспективное когортное исследование. PLoS ONE 10 (12): e0144181. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144181

Редактор: Шерил С. Розенфельд, Университет Миссури, США

Поступила: 3 августа 2015 г .; Принята к печати: 13 ноября 2015 г .; Опубликован: 11 декабря 2015 г.

Авторские права: © 2015 Farr et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в пределах документ и вспомогательные информационные файлы к нему.

Финансирование: У авторов нет поддержки или финансирования, чтобы сообщить.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует..

Сокращения: BV, бактериальный вагиноз; CI, доверительный интервал; Lactobacillus spp., Lactobacillus видов; Доктор медицины, средняя разница; ИЛИ ЖЕ, отношение шансов; PTD, преждевременные роды; SD, стандартное отклонение

Введение

Несмотря на недавние достижения в перинатальной помощи, профилактика преждевременных родов (ПП) остается серьезной проблемой в современном акушерстве [1].Здоровая флора влагалища, в которой преобладают вида Lactobacillus (spp.), Играет важную роль в защите от инфекций половых органов, которые считаются частой причиной PTD [2]. Дисбаланс вагинальной флоры, вызванный уменьшением доли Lactobacillus spp. может привести к чрезмерному росту смешанных анаэробных бактерий, что в конечном итоге может привести к бактериальному вагинозу (БВ) [3]. С тех пор, как был введен эффект лечения беременных женщин с аномальной микрофлорой влагалища, БВ вызвал интерес и в настоящее время является хорошо известным фактором риска восходящих инфекций и последующей ПЗ [4].Тем не менее, общее снижение риска PTD за счет лечения антибиотиками патологической флоры было опровергнуто крупными и хорошо спланированными исследованиями в общей акушерской популяции [5,6].

В настоящее время мало что известно о роли промежуточной микрофлоры влагалища, которую можно рассматривать как переход от здоровой к патологической флоре или как переход от патологической флоры обратно к здоровой микробиоте влагалища [7]. Промежуточная вагинальная флора составляет весьма гетерогенную группу, которая может включать или не включать вагинальные Lactobacillus spp.и это может характеризоваться или не характеризоваться присутствием анаэробных бактерий [8,9]. В 2007 году метаанализ показал, что наличие промежуточной микрофлоры влагалища не было связано с PTD, поздним выкидышем, материнской или неонатальной инфекцией или перинатальной смертностью [10]. Напротив, в наблюдательном исследовании Hay et al. [11] сообщили о высоком уровне поздних выкидышей (16–24 недели гестации) у женщин с промежуточной флорой влагалища при обследовании до 16 недель гестации. Кроме того, в другом исследовании сообщалось о связи PTD с частичным BV, который определяется как полосы флоры BV в мазке, который имеет участки нормальной флоры [12].

Учитывая, что связь между промежуточной флорой влагалища и PTD неясна, настоящее исследование направлено на оценку роли вагинальных Lactobacillus spp. у женщин с промежуточной вагинальной флорой по шкале Nugent на ранних сроках беременности.

Материалы и методы

Заявление о соблюдении этических норм

Исследование было проведено с одобрения этического комитета Венского медицинского университета (поправка к протоколу № 1101/2014) в соответствии с Хельсинкской декларацией и руководящими принципами надлежащей клинической практики при поддержке руководителя института.В связи с ретроспективным характером исследования письменное информированное согласие получено не было. Карты и данные пациентов были обезличены и обезличены перед анализом.

Настройка и порядок действий

В этом исследовании ретроспективно проанализированы данные всех женщин, которые поступили с одноплодной беременностью в Венский медицинский университет, отделение акушерства и гинекологии, в период с 1 января 2005 года по 31 декабря 2014 года. Наш центр является крупнейшим специализированным специализированным центром в Австрии и специализируется на оказании помощи при беременности с высоким риском.Центр выполняет около 3000 доставок в год и получает рекомендации со всей Центральной и Восточной Европы.

Уход за беременными включал в себя дородовую консультацию, когда женщины записывались в наше отделение для запланированных родов на сроках от 10 + 0 (10 недель плюс 0 дней) до 16 + 0 (16 недель плюс 0 дней) недель беременности. Женщины прошли плановое обследование на бессимптомные вагинальные инфекции. Кроме того, измеряли прозрачность затылочной кости плода, а также собирали медицинский и акушерский анамнез [13].Всех женщин, за исключением женщин с нормальной флорой (оценка по шкале Ньюджента 0–3), попросили пройти контрольный мазок на сроках от 14 + 0 (14 недель плюс 0 дней) до 22 + 0 (22 недели плюс 0 дней) гестационных недель в нашей клинике. отделение. Дальнейшие консультации были обязательными и проводились в заранее определенные моменты времени в акушерских кабинетах в соответствии с официальной австрийской программой социального обеспечения, которая обеспечивает меры предосторожности для здоровья беременных женщин и их плодов [14].

Влагалищные мазки были получены после сбора вагинальной жидкости стерильными мазками с боковой стенки влагалища и заднего свода влагалища.Все мазки были окрашены по Граму и подвергнуты микроскопическому анализу одним из четырех биомедицинских лаборантов, специализирующихся в гинекологической цитопатологии, в лаборатории, сертифицированной в соответствии с DIN EN ISO 9001: 2008. (Регулярные тренинги по управлению качеством обязательны для всех лаборантов, которые вместе анализируют более 5300 мазков, окрашенных по Граму в год). Протокол включал классификацию вагинальной флоры, как описано Nugent et al. [9]. Баллы по шкале Nugent 0–3 считались показателями нормальной микрофлоры влагалища, 4–6 — промежуточной микрофлорой влагалища и 7–10 — BV.Согласно системе оценки Nugent, оценка Nugent 4 включала вагинальную флору с Lactobacillus spp и без нее. Присутствие или отсутствие Candida albicans и Trichomonas vaginalis оценивали с помощью теста на микробную идентификацию с использованием технологии ДНК-зонда (BD Affirm ^™ VP III; Becton Dickinson Co., Sparks, MD, США).

Согласно нашему клиническому протоколу, женщины с нормальной или средней вагинальной флорой не получали лечения.Лечение BV включало клиндамицин 2% вагинальный крем в течение 6 дней в случае первичной инфекции, пероральный клиндамицин (0,3 г) дважды в день в течение 7 дней в случае рецидива инфекции BV, местный клотримазол (0,1 г) в течение 6 дней в случаях вагинальный кандидоз и местный метронидазол (0,5 г) в течение 7 дней в случае трихомониаза [15]. После лечения антибиотиками вводили вагинально Lactobacillus spp. в течение 6 дней для восстановления физиологической флоры [16].

Учебные комиссии

Исследуемая популяция включала женщин, которые были записаны на плановые роды, прошли плановый скрининг на инфекции и имели промежуточную микрофлору влагалища.Среди обследованных женщин были женщины с хроническими заболеваниями, а также с сопутствующими заболеваниями и плохим акушерским анамнезом. Тем не менее, только женщины без признаков вагинальной инфекции (без заметного покраснения, выделений или вагинального зуда) были допущены к исследованию. Действительно, женщины с нормальной микрофлорой влагалища (оценка по шкале Ньюджента 0–3), а также женщины с BV (оценка по шкале Ньюджента 7–10), трихомониазом и / или кандидозом по результатам первоначальных скрининговых мазков не могли быть включены в исследование. Кроме того, женщины, которые были направлены в дородовой период из других больниц в связи с неизбежной PTD, и те, кто не прошел программу дородового скрининга, не были включены в исследуемую популяцию.

У женщин с оценкой Nugent 4 мы различали женщин с вагинальными Lactobacillus spp. И без них, а именно. группы Lactobacilli и группы Non-Lactobacilli. Группа Lactobacilli была определена как группа с промежуточной вагинальной флорой (оценка Nugent 4) с колонизацией бактериями, включая вагинальные Lactobacillus spp. Группа Non-Lactobacilli была определена как группа с промежуточной вагинальной флорой (оценка Nugent 4) без какой-либо бактериальной колонизации или Lactobacillus spp., показывая только эпителиальные клетки на исследуемых мазках. Мы не оценивали роль Lactobacillus spp. у женщин с 5 и 6 баллами по Ньюдженту, поскольку чрезмерный рост смешанных анаэробных бактерий мог повлиять на наши результаты в этих группах [9]. Мы также считали, что эффекты, связанные с BV, могут быть слабее у женщин с оценкой Nugent 4, чем у женщин с оценкой Nugent 5 и 6 [17].

Показатели результата

Гестационный возраст на момент родов считался первичной переменной исхода и регистрировался как срочные роды на сроке 37 + 0 (37 недель плюс 0 дней) гестационных недель или позже.PTD был определен как спонтанные роды на сроке 36 + 6 (36 недель плюс 6 дней) гестационных недель или ранее из-за преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и / или преждевременных родов. Вторичными переменными результата были PTD и низкая масса тела при рождении, определяемая как масса тела менее 2500 г. Мертворождение было определено как срок или PTD младенца, умершего в утробе матери (оценка по шкале Апгар 0/0/0). Данные были извлечены из акушерских баз данных, карт пациентов и микробиологических отчетов.

Статистический анализ

Демографическая информация была обобщена и отображена с использованием описательной статистики.Непрерывные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), если не указано иное. Дискретные данные представлены в виде числа (процентов). Тест Велча t использовался для сравнения непрерывных данных, а точный тест Фишера использовался для сравнения категориальных данных. Логистическая или линейная регрессия использовалась для определения скорректированных эффектов переменных. Модель множественной регрессии включала смешивающие переменные, которые были неравномерно распределены между группами, сравнивались и считались влияющими на конечную точку.Решение внести поправку на потенциальный конфаундер было основано на тесте Уэлча t для непрерывных переменных и точном тесте Фишера для дихотомических переменных. Все статистические анализы были выполнены с использованием R-Project для статистических вычислений, версия 3.1.3 (http://www.r-project.org; R Development Core Team, Бостон, Массачусетс) и SPSS Statistics, версия 23.0 (IBM, Armonk, Нью-Йорк). Карты пациентов были просмотрены в электронном виде с использованием базы данных PIA Fetal Database, версия 5.6.16.917 (GE Viewpoint, Мюнхен, Германия).Двустороннее значение p <0,05 считалось показателем статистической значимости во всех тестах.

Результаты

В общей сложности 8421 бессимптомная женщина с одноплодной беременностью поступила на плановый дородовой скрининг в наш специализированный специализированный центр в период с 2005 по 2014 год. Промежуточная микрофлора влагалища была выявлена ​​в скрининговых мазках 529/8421 (6,3%) женщин. В этой группе 349/529 (66%) женщин имели оценку Nugent 4, 94/529 (17,8%) имели оценку Nugent 5 и 86/529 (16.2%) имели оценку Nugent, равную 6. У женщин с оценкой Nugent 4, 232/349 (66,5%) женщин были отнесены к группе Lactobacilli. Группа Non-Lactobacilli состояла из 117/349 (33,5%) женщин с оценкой Nugent 4 из-за полного отсутствия какой-либо бактериальной колонизации, включая Lactobacillus spp. Согласно нашему стандартному протоколу, женщины ни в одной из исследуемых групп не получали никакого лечения от микробиоты влагалища. Исходные параметры 529 участников исследования с промежуточной вагинальной флорой, согласно шкале Ньюджента, представлены в таблице 1.

Когорта женщин с промежуточной флорой влагалища на антенатальном скрининге родила в среднем 36,6 ± 4,9 недели беременности, что соответствует частоте ПЗР 30,4%. Среди женщин с оценкой Nugent 4, у женщин с оценкой 5 и у женщин с оценкой 6 частота PTD составила 32,7%, 27,7% и 24,4% соответственно. Подробные акушерские исходы для всех женщин с промежуточной вагинальной флорой представлены в таблице 2. В группе с оценкой по шкале Ньюджента 4 женщины из группы Lactobacilli имели средний гестационный возраст на момент родов 37.5 ± 4,9 недель по сравнению с 34,3 ± 5,8 неделями в группе нелактобацилл (средняя разница [MD] 3,18, доверительный интервал [CI] 1,99–4,36; p <0,001). Частота PTD в этих группах составила 24,1% и 49,6% соответственно (отношение шансов [OR] 0,33, CI 0,19–0,53; p <0,001).

Подробные акушерские исходы у 349 женщин с промежуточной флорой влагалища и 4 баллами по шкале Ньюджента представлены в таблице 3. Средняя масса тела при рождении в исследуемой популяции с промежуточной флорой влагалища составляла 2813 ± 971 г.Младенцы из группы Lactobacilli имели средний вес при рождении 2979 ± 842 г по сравнению с 2388 ± 1155 г в группе Non-Lactobacilli (MD 591,66, CI 352,68–830,64; p <0,001). Женщины в группе Lactobacilli реже рожали детей с массой тела при рождении менее 2500 г, чем в группе Non-Lactobacilli (20,7% против 42,8%; OR 0,35, CI 0,21–0,58; p <0,001; Рис. 1 ).

Для определения факторов, которые должны быть включены в качестве потенциальных факторов, влияющих на модель множественной регрессии, включая возраст матери, родство, высшее образование, курение табака и наличие PTD в анамнезе, были выполнены точный тест Фишера и t -тест Велча. .Четность была единственным значимым фактором риска PTD при сравнении групп Lactobacilli и Non-Lactobacilli (OR 2,27, CI 1,41–3,67; p <0,001). Кроме того, паритет был значимым фактором риска развития PTD при сравнении общей группы женщин с промежуточной вагинальной флорой и группой, не получавшей Lactobacilli (OR 2,45, CI 1,58–3,81; p <0,001). После поправки на паритет отсутствие Lactobacillus spp. и другие бактерии оказали значительное влияние на срок беременности при родах (MD 3.09, CI 2.03–4.16; p <0,001) и вес при рождении (MD 564,12, CI 346,23–781,92; p <0,001) у 529 женщин с промежуточной флорой влагалища (таблица 4).

Мазки для последующего наблюдения были доступны для 220/349 (63%) женщин, имевших начальный балл по Ньюдженту 4, а остальные женщины были потеряны для последующего наблюдения. Эти женщины включали 156/232 (67,2%) в группу Lactobacilli и 64/117 (54,7%) в группу Non-Lactobacilli. Как показано на рис. 2, у 89 из 156 (57%) женщин из группы Lactobacilli развилась нормальная микрофлора влагалища, тогда как у 14 из 156 (9%) женщин развился БВ.В группе лиц, не принимавших Lactobacilli, нормальная флора и BV были обнаружены в мазках после контрольного обследования 46/64 (71,9%) и 5/64 (7,8%) женщин, соответственно.

Обсуждение

Настоящее исследование направлено на оценку роли вагинальных Lactobacillus spp. у женщин с промежуточной флорой влагалища, поскольку в литературе имеется очень мало информации по этому поводу [8]. В дискуссиях об эффективности программ дородового скрининга аномальной микрофлоры влагалища исследования в основном относятся к БВ как к опасному состоянию, которое вызывает восходящую инфекцию из-за дисбаланса во влагалищной флоре, повышая риск спонтанного ПТД у пораженных женщин [6,13, 18].Кроме того, в исследованиях сообщается, что промежуточная вагинальная флора может играть роль в инфекционной этиологии PTD не только за счет перехода к BV, но и за счет снижения доли Lactobacillus spp. [19,20]. В нашем исследовании среди женщин с промежуточной вагинальной флорой и 4 баллами по шкале Ньюджента мы сравнивали женщин с вагинальными Lactobacillus spp и без них. и наблюдали связь между отсутствием вагинальных Lactobacillus spp., PTD и низкий вес при рождении.

В наше исследование включение женщин с промежуточной вагинальной флорой было основано на балльной системе Nugent et al. [9], который оценивает долю морфотипов бактерий под микроскопом. Мы обнаружили уровень 6,3% (529/8421) с промежуточной вагинальной флорой и оценкой по шкале Ньюджента 4–6, что меньше, чем частота 10–21%, о которой сообщалось в других исследованиях, в которых оценивали флору влагалища у бессимптомных женщин во время первого. триместр беременности [12,20,21].Это различие может быть связано с тем, что социально-экономический статус большинства женщин в нашем исследовании был выше, чем в предыдущем. Более того, женщины могли пройти лечение до зачатия по поводу патологической флоры. Большинство пациенток с промежуточной вагинальной флорой в нашем исследовании имели оценку Nugent 4 (66%).

Несмотря на результаты крупного проспективного исследования, в котором сообщалось о PTD у женщин с дефицитом Lactobacillus spp. на сроке от 25 до 35 недель гестации данные, касающиеся балльной системы Nugent, отсутствуют [12].Насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором оценивается система оценки Nugent у женщин с промежуточной вагинальной флорой и демонстрируется более низкая частота PTD у женщин с оценкой Nugent 5 и 6, чем у женщин с оценкой Nugent 4. Рис. 1 и как указано в Таблице 2, мы обнаружили, что у женщин с оценкой Nugent 6 был увеличен гестационный возраст на момент родов и масса тела при рождении по сравнению с общей группой или женщинами с оценкой Nugent 4. распространенность PTD среди женщин с высокими показателями Nugent, которые имели тенденцию к BV, например, 6 баллов по шкале Nugent.В отсутствие поправок на возможные факторы, влияющие на факторы, обратная тенденция могла быть вызвана присутствием Lactobacillus spp. у женщин с промежуточной вагинальной флорой и оценками по шкале Nugent 5 и 6. К сожалению, мы не смогли исследовать это дальше, так как у этих женщин не была доступна подробная информация о вагинальной микробиоте. Кроме того, следует учитывать ассоциацию Lactobacillus iners и Lactobacillus gasseri с промежуточной флорой влагалища и БВ, а также отрицательное влияние Lactobacillus iners на PTD у беременных [22,23].

При сравнении групп, принимавших Lactobacilli и Non-Lactobacilli, мы наблюдали значительные различия в отношении PTD и средней массы тела при рождении, хотя в группах был одинаковый показатель Nugent, равный 4. Наибольшие различия были обнаружены для женщин, родивших между 23 + 0 и 31 + 6. гестационные недели и для детей, чей вес при рождении составлял от 500 до 1499 г. Это было подтверждено в модели множественной регрессии после поправки на паритет в качестве единственного существенного искажающего фактора (таблица 4). Вероятность родов раньше 37 + 0 недель гестации и веса при рождении менее 2500 г была выше в группе, не получавшей Lactobacilli, чем в группе Lactobacilli.Следовательно, женщины с промежуточной вагинальной флорой и 4 баллами по шкале Nugent имели высокий риск развития ПЗ и родов с низкой массой тела при рождении при вагинальном введении Lactobacillus spp. отсутствовали. С клинической точки зрения, это открытие может способствовать лечению Lactobacillus spp. у бессимптомных женщин с оценкой Nugent 4 и полным отсутствием бактериальной колонизации. Более того, обнаружение того факта, что женщины с промежуточной микрофлорой влагалища, помимо женщин с БВ, подвержены риску развития ПЗП, поддерживает реализацию плановых программ дородового скрининга для выявления аномальной флоры и начала лечения, что поможет улучшить акушерские исходы [13,24] .

Мы попытались выявить сдвиг в сторону БВ на более поздних сроках беременности, оценивая мазки вагинального последующего наблюдения, поскольку этот сдвиг может быть ответственным за высокий риск развития ПТЗ в группе нелактобацилл. Однако после оценки имеющихся мазков последующего наблюдения мы обнаружили, что скорость развития BV была сходной в группах Lactobacilli и Non-Lactobacilli (9% против 7,8%, рис. 2). Мы предположили, что высокий уровень нормальной флоры в группе нелактобациллов мог быть достигнут за счет улучшенной колонизации вагинальными Lactobacillus spp.при полном отсутствии бактерий. Однако колонизация может быть затруднена, если присутствуют палочки, отличные от Lactobacilli, и это объясняет низкие показатели нормальной флоры в контрольных мазках группы Lactobacilli. В 2014 году Honda et al. [20] наблюдали сдвиг микрофлоры влагалища от нормального к промежуточному при обычном скрининге на инфекции во втором триместре у женщин, у которых позже возникла ПЗ. Авторы предположили, что PTD был связан с промежуточной флорой, а не с BV, и что этот сдвиг может быть причиной неудач в предотвращении PTD, о которых сообщалось в нескольких исследованиях [20].Мы не считаем, что переход в сторону БВ может объяснить наши выводы, хотя следует принимать во внимание ограниченную доступность мазков для последующего наблюдения в нашем исследовании и общее небольшое количество женщин, прошедших последующее наблюдение.

Насколько нам известно, это первая статья, в которой оценивается роль Lactobacillus spp. в промежуточной микрофлоре влагалища, кроме БВ [11,12,15]. Хотя наше исследование является одним из крупнейших исследований по оценке роли Lactobacillus spp., наши результаты следует интерпретировать с осторожностью, учитывая ретроспективный дизайн исследования. Возможно, что на частоту возникновения ПЗ в группе нелактобациллов повлияли другие факторы, помимо инфекции, которая произошла на более поздних сроках беременности. Хотя вагинальная инфекция является основным причинным фактором PTD, следует учитывать такие основные факторы, как диабет, гипертония и ожирение [18]. Принимая во внимание высокую частоту ПЗ (32,7%) среди женщин с 4 баллами по шкале Ньюджента, следует также учитывать, что наше исследование проводилось в акушерских условиях с высоким риском.Ранее мы опубликовали, что общая частота PTD среди нашей бессимптомной популяции, включая женщин с промежуточной вагинальной флорой, составила 9,7% [13]. Анализ роли Lactobacillus spp. у женщин с оценкой Nugent 5 и 6, а также анализ в соответствии с различными подтипами вагинальных лактобактерий, должен быть выполнен в будущих исследованиях. Более того, при интерпретации наших результатов следует также учитывать более полные системы оценки, такие как система Ison и Hay [25].

Заключение

Настоящее исследование продемонстрировало связь между промежуточной флорой влагалища и многофакторным механизмом PTD. В частности, женщины с оценкой Nugent 4 и отсутствием какой-либо бактериальной колонизации, включая колонизацию Lactobacillus spp., Показали повышенный риск PTD и низкой массы тела при рождении при множественном регрессионном анализе. Эти данные показывают, что вагинальные Lactobacillus spp. играют важную роль в промежуточной микрофлоре влагалища и что их отсутствие может быть связано с патологическим состоянием.В частности, среди женщин с промежуточной вагинальной флорой и оценкой Nugent 4, женщины без Lactobacillus spp. следует отличать от таковых с Lactobacillus spp. Необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы определить, нужна ли в этом отношении переоценка балльной системы Ньюджента.

Благодарности

Авторы благодарят Lisa Cichocki и Editage Services за их редакторскую помощь.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: AF LP.Проведены эксперименты: AF HK LP SM IH VK. Проанализированы данные: MH AF. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: SM LP. Написал статью: AF LP HK IH VK. Оказана клиническая поддержка и совместно организовано исследование: PWH.

Ссылки

1. 1. Браун HK, Speechley KN, Macnab J, Natale R, Campbell MK. Заболеваемость новорожденных, связанная с поздними преждевременными и ранними родами: роль гестационного возраста и биологические детерминанты преждевременных родов. Int J Epidemiol. 2014; 43: 802–814.pmid: 24374829
2. 2. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2003. 189: 139–147. pmid: 12861153
3. 3. Spiegel CA. Бактериальный вагиноз. Clin Microbiol Rev.1991; 4: 485-502. pmid: 1747864
4. 4. Донати Л., Ди Вико А., Нуччи М., Квальоцци Л., Спаньоло Т., Лабианка А. и др. Микробная флора влагалища и исход беременности.Arch Gynecol Obstet. 2010. 281: 589–600. pmid: 19967381
5. 5. Ugwumadu A, Manyonda I., Reid F, Hay P. Влияние раннего перорального клиндамицина на поздний выкидыш и преждевременные роды у бессимптомных женщин с аномальной микрофлорой влагалища и бактериальным вагинозом: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2003; 361: 983–988. pmid: 12660054
6. 6. Броклхерст П., Гордон А., Хитли Е., Милан С.Дж. Антибиотики для лечения бактериального вагиноза при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 1: CD000262. pmid: 23440777
7. 7. Donders GG. Определение и классификация аномальной микрофлоры влагалища. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2007. 21: 355–373. pmid: 17434799
8. 8. Хиллиер С.Л., Крон М.А., Ньюджент Р.П., Гиббс Р.С. Характеристики трех паттернов влагалищной флоры, оцененные с помощью окрашивания по Граму среди беременных женщин. Группа изучения вагинальных инфекций и недоношенности. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 938–944. pmid: 1372474
9. 9. Ньюджент Р.П., Крон М.А., Хиллиер С.Л.Надежность диагностики бактериального вагиноза повышается за счет стандартизированного метода интерпретации окраски по Граму. J Clin Microbiol. 1991; 29: 297–301. pmid: 1706728
10. 10. Leitich H, Kiss H. Бессимптомный бактериальный вагиноз и промежуточная флора как факторы риска неблагоприятного исхода беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2007. 21: 375–390. pmid: 17241817
11. 11. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Аномальная бактериальная колонизация половых путей и последующие преждевременные роды и поздний выкидыш.BMJ. 1994; 308: 295–298. pmid: 8124116
12. 12. Дондерс Г.Г., Ван Калстерен К., Беллен Дж., Рейбрук Р., Ван ден Бош Т., Рифаген I и др. Прогностическое значение для преждевременных родов с аномальной микрофлорой влагалища, бактериальным вагинозом и аэробным вагинитом в течение первого триместра беременности. BJOG. 2009. 116: 1315–1324. pmid: 19538417
13. 13. Фарр А., Кисс Х., Хагманн М., Маршалек Дж., Хасслейн П., Петричевич Л. Регулярное использование дородовой программы скрининга и лечения инфекций для предотвращения преждевременных родов: многолетний опыт работы в специализированном специализированном центре.Рождение. 2015; 42: 173–180. pmid: 25677078
14. 14. Сперно Р., Рудельсторфер Р., Грубер В. [Влияние дородовой помощи в общей практике и в клинике на течение беременности и родов]. Wien Med Wochenschr. 1985. 135: 65–69. pmid: 3984353
15. 15. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Лечение аномальной микрофлоры влагалища на ранних сроках беременности клиндамицином для предотвращения спонтанных преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 2011; 205: 177–190. pmid: 22071048
16. 16. Парма М., Стелла Ванни В., Бертини М., Кандиани М. Пробиотики в профилактике рецидивов бактериального вагиноза. Altern Ther Health Med. 2014; 20 Дополнение 1: 52–57. pmid: 24473986
17. 17. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Антибиотикотерапия бактериального вагиноза во время беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 752–758. pmid: 12634652
18. 18.Гольденберг Р.Л., Калхейн Дж. Ф., Ямс Дж. Д., Ромеро Р. Эпидемиология и причины преждевременных родов. Ланцет. 2008. 371: 75–84. pmid: 18177778
19. 19. Хиллер С.Л., Ньюджент Р.П., Эшенбах Д.А., Крон М.А., Гиббс Р.С., Мартин Д.Х. и др. Связь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами ребенка с низкой массой тела при рождении. Группа изучения вагинальных инфекций и недоношенности. N Engl J Med. 1995; 333: 1737–1742. pmid: 74
20. 20. Honda H, Yokoyama T, Akimoto Y, Tanimoto H, Teramoto M, Teramoto H.Частый переход к промежуточной флоре в случаях преждевременных родов после выявления аномальной микрофлоры влагалища. Sci Rep.2014; 4: 4799. pmid: 24762852
21. 21. Герра Б., Гхи Т., Кварта С., Морселли-Лабате А.М., Лаццаротто Т., Пилу Г. и др. Исход беременности после раннего выявления бактериального вагиноза. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006; 128: 40–45. pmid: 16460868
22. 22. Равель Дж., Гайер П., Абдо З., Шнайдер Г.М., Кениг С.С., МакКулл С.Л. и др. Микробиом влагалища женщин репродуктивного возраста.Proc Natl Acad Sci U S. A. 2011; 108 Приложение 1: 4680–4687. pmid: 20534435
23. 23. Petricevic L, Domig KJ, Nierscher FJ, Sandhofer MJ, Fidesser M, Krondorfer I, et al. Характеристика вагинальной микробиоты Lactobacillus, связанной с преждевременными родами. Sci Rep.2014; 4: 5136. pmid: 24875844
24. 24. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование программы скрининга на инфекции для снижения частоты преждевременных родов. BMJ. 2004; 329: 371.pmid: 15294856
25. 25. Ison CA, Hay PE. Валидация упрощенной классификации вагинальных мазков, окрашенных по Граму, для использования в клиниках мочеполовой медицины. Половая трансмиссия. 2002; 78: 413–415. pmid: 12473800

Изменения микрофлоры влагалища, связанные с Mycoplasma hominis

Abstract

ЦЕЛЬ: Целью данного исследования было изучить любую связь между вагинальным носительством Mycoplasma hominis и генитальными признаками и симптомами, другими микробными находками и некоторыми факторами риска. у женщин с бактериальным вагинозом и без него. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Женщины, посетившие две клиники планирования семьи и молодежную клинику для получения рекомендаций по контрацепции, были разделены в зависимости от результата вагинального посева на Mycoplasma hominis и наличия бактериального вагиноза. В исследуемую популяцию вошли 123 (12,3%) женщины, являвшиеся носителями Mycoplasma hominis . Те 873 (87,7%) с отрицательной культурой для Mycoplasma hominis служили группой сравнения. В первой группе у 50 (40,7%) был бактериальный вагиноз, как и у 81 (9.3%) женщин из группы сравнения. Группы сравнивали по признакам и симптомам гениталий, результатам микроскопии влагалищного мокрого мазка и других анализов в офисе, изменений влагалищной флоры, выявленных посевом, и других средств и выявления заболеваний, передающихся половым путем. Регистрировались любые заболевания, передающиеся половым путем, и другие генитальные инфекции, репродуктивный анамнез, использование оральных контрацептивов и курение. РЕЗУЛЬТАТЫ: Женщины-носители Mycoplasma hominis значительно чаще жаловались на рыбный запах, имели положительный аминный тест, pH влагалища> 4.7, и клетки-подсказки, чем в группе сравнения; все эти утверждения были верны до и после исключения бактериального вагиноза. Выделения из влагалища не предъявлялись значительно чаще, и патологические выделения не чаще выявлялись у носителей Mycoplasma hominis . Ureaplasma urealyticum встречалась у 75% из Mycoplasma hominis – положительных женщин и у 59% группы сравнения ( p = 0,001). Соотношение лейкоцитов / эпителиальных клеток существенно не отличалось от такового в отрицательном контроле культуры Mycoplasma hominis . ВЫВОД: Исследование предполагает, что Mycoplasma hominis ассоциируется с рядом генитальных признаков и симптомов даже после исключения бактериального вагиноза. (Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 173-8.)

Ключевые слова

Mycoplasma hominis

Изменение флоры влагалища

генитальные симптомы и признаки

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Copyright © 1997 Mosby, Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Распространенные инфекционные заболевания | Государственная лаборатория гигиены штата Висконсин

• Actinomyces
• Кандидоз
• Гарднерелла
• Вирус простого герпеса
• Трихомониаз

Actinomyces — это грамположительные анаэробные палочковидные бактерии.Наиболее частым предрасполагающим фактором является продолжительность использования ВМС. Тип ВМС не влияет на присутствие этой бактерии.

У большинства женщин с положительной реакцией на инфекцию актиномицеты симптомы отсутствуют. Хотя эта бактерия обычно является комменсалом, есть сообщения о случаях актиномицетов, вызывающих воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин с ВМС.

Актиномицеты выглядят как ватный диск или шерстяная нечеткая масса. Организмы представляют собой спутанные скопления палочек разной длины и имеют разветвленные под острым углом, не образующие спор бациллы.

Обычно присутствует острая воспалительная реакция.

Клинические признаки и симптомы:

Candida albicans вызывает 80-92% кандидозных инфекций. Кандида, или грибок, присутствует как часть нормальной микрофлоры влагалища у 15-20% здоровых женщин и до 30-40% беременных. Факторами, предрасполагающими женщин к кандидозу, являются: беременность, диабет, ВИЧ-инфекция, пероральные контрацептивы, использование антибиотиков или кортикостероидов, иммуносупрессия и рецидив кандиды в анамнезе.

Другие факторы, которые могут увеличить частоту возникновения кандиды, включают использование спринцеваний, парфюмированных спреев для женской гигиены, местных антимикробных средств, а также тесной, плохо вентилируемой одежды и нижнего белья.

Микроскопические исследования физиологического раствора и препаратов КОН выявляют почкующиеся дрожжевые клетки примерно в 50-70% случаев дрожжевых инфекций.

Из экссудата делают мокрый мазок, в препарат добавляют 10-20% КОН.Грибки выглядят в виде длинных нитевидных волокон и могут иметь прикрепленные крошечные почки. Лактобациллы почти всегда отсутствуют в мазке с кандидозом.

Клинические признаки и симптомы:

• Густые белые творожные выделения без неприятного запаха
• Вагинит
• Пруит в области вульвы вместе с эритемой влагалища или вульвы
• Выявление кандиды при отсутствии симптомов не должно приводить к лечению
• pH менее 4.5
• Влажная атмосфера

Бактериальный вагиноз — заболевание, передающееся половым путем. Важно, чтобы лечились оба партнера. «Носители» — обычное дело. В отчетах цитологии это открытие указано как «сдвиг во влагалищной флоре, совместимый с coccobaccilli spp.»

Лактобактерии отсутствуют; однако очевидны мелкие коккобациллы. Плоские клетки, которые покрыты слоем коккобацилл, особенно по краю клеточной мембраны, равномерно распределены и имеют зернистый вид, называются «ключевыми клетками».«Также на заднем плане видны скопления маленьких стержней.

Клинические признаки и симптомы:

Клинические критерии требуют наличия трех из четырех признаков / симптомов

• Однородные белые / серые невоспалительные выделения, прилипающие к стенкам влагалища
• Наличие ячеек подсказки на мокром монтаже
• pH влагалища более 4,5
• Рыбный запах до или после добавления КОН / теста на запах (КОН = гидроксид калия)

Вирус простого герпеса (ВПГ) может сохранять латентное состояние на протяжении всей жизни хозяина.

Клетки, инфицированные вирусом, обычно находятся на краю и в основании поражений. Когда герпес проявляется на слизистой оболочке половых губ, влагалища или обоих, инфекция проявляется в виде пузырьков. Поражение шейки матки и вульвы не редкость.

И HSV1, и HSV2 имеют одинаковый цитологический отпечаток.

Вирус вызывает проблемы с митозом, поскольку ядро ​​реплицируется, но клетка не делится должным образом. Это приводит к появлению многоядерных клеток. Хроматин ядра граничит с ядерной мембраной.Ядра также имеют тенденцию формироваться друг вокруг друга, чтобы поместиться в клеточной мембране.

Клинические признаки и симптомы:

Большинство инфекций, вызванных простым герпесом, протекает бессимптомно. Иммунный ответ хозяина, по-видимому, играет важную роль. Инкубационный период составляет 2-11 дней (обычно 6-7 дней). Инфицированные люди наиболее заразны в первые дни первичной инфекции, хотя вирус все еще может передаваться на поздних стадиях инфекции или от человека, не имеющего симптомов.

Трихомониаз передается половым путем. Лечение будет неполным, если не будут пролечены все партнеры. Трихомониаз — простейшее. По оценкам, каждый пятый человек заразится трихомониазом в течение своей жизни. Трихомониаз обычно передается при физическом контакте и недолго сохраняется вне организма.

Клинические признаки и симптомы:

• Часто выделения из влагалища имеют неприятный запах, обильные, пенистые, желто-серого или зеленого цвета
• Вуловагинальное раздражение и зуд
• Боль при половом акте

Подобно кандидозным и коккобакциллярным инфекциям, трихамоны также можно увидеть с помощью влажного препарата.Клетки имеют овальную или округлую форму с грушевидным ядром. На влажных препаратах движение простейших по жгутикам легко идентифицировать.

Инфекционный вагинит | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Выделения из влагалища в основном состоят из воды с электролитами, микроорганизмами, эпителиальными клетками и органическими соединениями, такими как жирные кислоты, белки и углеводы. ¹⁹ Влагалищную жидкость в основном получают из транссудата сыворотки влагалищного ложа, который просачивается из капилляров через межклеточные каналы.Меньшее количество жидкости поступает из бартолиновых желез, шейки матки, эндометрия и маточных труб. Клеточные элементы представляют собой отшелушенные клетки столбчатого эпителия шейки матки и плоскоклеточного эпителия влагалища. Лейкоциты присутствуют только в небольшом количестве среди женщин без вагинита. ²⁰

Эстроген и pH — два важных фактора, которые влияют на типы бактерий, присутствующих во влагалищной флоре. Содержание молочной кислоты во влагалище обеспечивает кислый рН менее 4,5 у взрослых женщин.Молочная кислота вырабатывается метаболизмом Lactobacillus и вагинальными эпителиальными клетками путем распада гликогена. Низкий pH способствует росту ацидофильных организмов, таких как Lactobacillus , но подавляет рост большинства других бактерий. Lactobacillus занимает центральное место в ограничении роста других бактерий. ⁶ Lactobacillus также способны продуцировать H ₂ O ₂ , ²¹ , который подавляет рост бактерий, не содержащих каталазу.Комбинация галогенид-иона, такого как хлорид, в изобилии присутствующего во влагалище, с пероксидазой, присутствующей в эндометрии и влагалищной жидкости, ²² и H ₂ O ₂ , продуцируемых некоторыми штаммами Lactobacillus , образует мощную ингибирующую систему для некоторых бактерий во влагалище ²³ и ВИЧ и других вирусов in vitro . ⁹

Нормальные вагинальные микроорганизмы

От 5 до 10 микроорганизмов могут быть извлечены из влагалища женщин, и основное внимание уделяется количеству извлеченных бактерий.Большинство исследований не контролировали наличие BV или «промежуточной» флоры на основе окрашивания по Граму, ²⁴ , и, в зависимости от популяции, значительный и широкий круг людей страдает такими вагинальными состояниями. ²⁵

Таблица 1 описывает частоту и концентрацию микроорганизмов, выделенных при культивировании из влагалища беременных женщин, стратифицированных по критериям окраски по Граму. ²⁴ Lactobacillus видов было выделено из 96% нормальной группы. ²³ Исходя из средней log концентрации, Lactobacillus присутствовала в концентрации, в 10 раз превышающей на уровне log 10 ⁷ , чем концентрация следующего микроорганизма, Gardnerella vaginalis , присутствующая при log 10 ⁶ уровни примерно у половины пациентов. ²³ Lactobacillus присутствовала в концентрации от 90 до 100 раз выше, чем у следующих по численности микроорганизмов, видов Enterococcus и Ureaplasma urealyticum .Для половины женщин без G. vaginalis , видов Lactobacillus составляли 98% или более от фактического количества микроорганизмов, а у женщин с G. vaginalis , Lactobacillus составляли около 90% от общего числа микроорганизмов. количество микроорганизмов во влагалище людей с нормальными результатами окрашивания по Граму и Lactobacillus — доминирующая флора. По этим результатам можно оценить полное доминирование видов Lactobacillus во влагалище женщин с нормальной флорой влагалища.В этой нормальной флоре только от 1% до 5% концентрации составляют потенциально патогенные аэробные бактерии и микоплазмы, такие как Staphylococcus aureus , стрептококки группы B, E. coli или некоторые из потенциально патогенных анаэробов.

ТАБЛИЦА 1. Частота и логарифмическая концентрация выбранных микроорганизмов во влагалище, стратифицированных по образцу пятен по Граму

КОЕ / мл, колониеобразующая единица на миллилитр вагинальной жидкости; БВ, бактериальный вагиноз.
Данные Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK et al. Нормальная микрофлора влагалища, H ₂ O ₂ -продуцирующая лактобациллы и бактериальный вагиноз у беременных. Clin Infect Dis 1993; 16 (Дополнение 4): S273.

Распространенность Lactobacillus значительно снижается в случаях BV, в которых видов Lactobacillus больше не являются доминирующими микроорганизмами.В BV концентрация G . vaginalis (присутствует у 92% пациентов) обнаруживается при средней логарифмической концентрации 10 ^7,7 . ²³ При BV снижается распространенность Lactobacillus , H ₂ O ₂ -положительных Lactobacillus практически исчезает, а концентрация анаэробных грамотрицательных палочек и видов Prevotella увеличивается. С BV Lactobacillus составляет 1% или менее от количества присутствующих бактерий (Таблица 1).

Женщины в этом отчете с промежуточной флорой имели одинаковую распространенность и концентрацию Lactobacillus и G . vaginalis , а около 10% остальных микроорганизмов составили Enterococcus , U . urealyticum и анаэробные грамотрицательные палочки. ²³ Ожидается, что хирургическая процедура, зараженная подавляющим большинством непатогенных Lactobacillus , вызовет значительно меньшую инфекцию, чем хирургическая процедура, в которой существуют более высокие концентрации патогенных бактерий.

Механизмы вагинальной инфекции

При изменении сложного баланса микроорганизмов потенциально патогенные эндогенные микроорганизмы, которые являются частью нормальной флоры, такие как Candida albicans в случае кандидоза и G. vaginalis и анаэробные бактерии в случаях BV, размножаются до концентрации, вызывающей симптомы. Мало что известно о факторах, способствующих разрастанию нормальной флоры. Патогенные экзогенные микроорганизмы, передающиеся половым путем, такие как Trichomonas vaginalis , N.gonorrhoeae и C. trachomatis также могут вызывать инфекцию.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика вагинита не может основываться исключительно на наличии или отсутствии симптомов. У женщин с вагинитом встречается широкий спектр симптомов, который в значительной степени перекликается с симптомами, которые возникают у женщин без инфекции или вагинита. Для постановки диагноза вагинита врачи должны использовать физические и лабораторные параметры, а не симптомы. За исключением некоторых людей с типичными и четко выраженными симптомами кандидоза, самодиагностика еще более неточна. ³

Диагноз вагинита в значительной степени основывается на микроскопических критериях. При обнаружении трихомонад, ключевых клеток или гиф специфичность составляет практически 100%. Однако чувствительность определения любого из этих трех микроскопических признаков с помощью влажного крепления составляет всего около 80% в идеальных условиях ²⁶ и намного ниже при рецидивирующем кандидозе и у неопытных микроскопистов. Синдромальный диагноз и лечение неточны и неприемлемы ни в одном современном медицинском учреждении.Если диагноз не может быть установлен с уверенностью, через несколько дней следует провести отобранные культуры и повторное обследование, по крайней мере, женщинам с симптомами и подозрением на вагинит для постановки конкретного диагноза и женщинам с симптомами и предполагаемыми нормальными выделениями для дальнейшего исключения вагинита. Два обследования с нормальными результатами теоретически повышают диагностическую точность в обеих категориях до 96% (80% + [0,80 × 20%]). Использование повторного обследования снижает склонность врача исключать вагинит после одного «нормального обследования» у женщин с симптомами инфекции и может дать уверенность женщинам с симптомами инфекции с нормальными результатами обоих обследований об отсутствии инфекции.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид вульвы

4

журнала ₁₀ -преобразованных пропорций микробных таксонов, обнаруженных в бактериальных сообществах влагалища 394 женщин репродуктивного возраста (цветовой ключ указан в правом нижнем углу). ( A ) Полная кластеризация образцов по сцеплению на основе видового состава и численности вагинальных бактериальных сообществ, которые определяют группы сообществ от I до V.( B ) Показатели Ньюджента и измерения pH для каждой из 394 проб сообщества (цветовой ключ указан над C ). ( C ) Полная кластеризация таксонов по сцеплению на основе профилей коэффициентов корреляции Спирмена, которые были определены как набор коэффициентов корреляции Спирмена, рассчитанных между одним таксоном и всеми другими таксонами ( SI Materials and Methods ). ( D ) Коэффициенты корреляции Спирмена между присутствием таксона и оценкой Ньюджента или pH образца.( E ) Рассчитаны индексы разнообразия Шеннона для 394 вагинальных сообществ (два синглтона были исключены).

Анализ выявил пять основных групп микробных сообществ (рис. 1 и рис. S1), что напоминает ранее опубликованные исследования микробного разнообразия во влагалище человека (18). Пять групп, обозначенных I, II, III, IV и V, содержали 104, 25, 135, 108 и 21 таксон соответственно (Таблица S3). Наиболее разнообразными сообществами оказались сообщества группы IV, что отразилось на показателях разнообразия сообществ Шеннона (рис.1 и рис. S1). В дополнение к этим группам было два синглтона: в одном доминировали Lactobacillus _3 (99% сообщества), а в другом преобладали представители рода Enterococcus (76% сообщества).

В отличие от любого другого анатомического участка на теле человека, в большинстве вагинальных сообществ (73%) преобладали один или несколько видов Lactobacillus , которые составляют> 50% всех полученных последовательностей (рис. S1 и таблицы S4 – S6). Сообщества в группе I, произошедшие в 26.2% отобранных женщин преобладали L. crispatus , тогда как в группах II (6,3%), III (34,1%) и V (5,3%) преобладали L. gasseri , L. iners , и L. jensenii соответственно. Как показано в таблице 1, сообщества, принадлежащие к группе I, имеют самый низкий медианный pH (4,0 ± 0,3), тогда как сообщества в группе IV имеют самый высокий медианный pH (5,3 ± 0,6). Интересно, что сообщества, в которых преобладают виды Lactobacillus , отличные от L. crispatus , имеют немного более высокий pH, в диапазоне от 4.4 (группа III) до 5,0 (группа II), что указывает на то, что эти сообщества в целом могут не производить столько молочной кислоты, как группы I, или могут иметь другие буферные возможности.

pH групп влагалищных сообществ у женщин разных национальностей

Неравномерное ранжирование видов в этих сообществах оставляет впечатление, что эти сообщества бедны видами, но это может быть не так, потому что существует неизвестное количество видов. «редкие виды. Остальные сообщества, обнаруженные у 27% женщин, образуют большую гетерогенную группу (IV) и характеризуются более высокими пропорциями строго анаэробных бактерий, включая Prevotella , Dialister , Atopobium , Gardnerella , Megasphaera , Peptoniphilus , Sneathia , Eggerthella , Aerococcus , Finegoldia и Mobiluncus .Этот результат согласуется с результатами предыдущих исследований, в которых видовой состав вагинальных сообществ был изучен путем клонирования и секвенирования генов 16S рРНК (17⇓⇓⇓⇓⇓⇓-24). Следует отметить, что хотя сообщества группы IV кажутся разнообразными по сравнению с другими группами (рис. S1), это могло просто отражать большую однородность видов. Решение этой проблемы потребует более интенсивного анализа путем глубокого секвенирования генов 16S рРНК (> 100 000 прочтений) сообществ внутри всех этих групп.

Хотя в сообществах группы IV не преобладали Lactobacillus sp. , L. iners и L. crispatus были обнаружены в 78,7% и 51,9% сообществ группы IV (Таблица S6) соответственно. Только у четырех субъектов в группе IV не было обнаруживаемых Lactobacillus sp. во влагалище, и в этих сообществах преобладали Prevotella , Sneathia , Megasphaera или Streptococcus . Интересно, что все сообщества содержали членов, которые были отнесены к родам, которые, как известно, продуцируют молочную кислоту, включая Lactobacillus , Megasphaera , Streptococcus и Atopobium .Это предполагает, что важная катаболическая функция, а именно выработка молочной кислоты, может сохраняться среди сообществ, несмотря на различия в видовом составе.

Путем кластеризации таксонов на основе их корреляционных профилей были выделены три подгруппы сообществ в группе IV (рис. 1 C ). Первый из них определялся взаимодействием семи таксонов, в том числе Cryptobacterium , Gemella , Gardnerella , Aerococcus , Prevotellaceae _1 и Ruminococcaceae _1 и Ruminococcaceae _3 _a и Ruminococcaceae.Второй кластер также определялся сочетанием семи таксонов, включая Sneathia , Megasphaera , Anaerotruncus , Eggerthella , Atopobium , Prevotellaceae _3 и Prevotellaceae _3. Третий кластер отмечен сочетанием пяти таксонов, включая Porphyromonas , Peptoniphilus , Mobiluncus , Dialister и Prevotella . Значение этих ассоциаций неизвестно, но они могут отражать значимые экологические взаимодействия, которые не следует упускать из виду при рассмотрении различий между людьми.

Несколько неожиданно, Prevotella sp. были обнаружены в 68,5% проб с численностью от нескольких процентов до более 45%. Хотя Prevotella sp. ранее было продемонстрировано, что они являются членами вагинальных сообществ, их распространенность могла быть недооценена, а их роль в сообществе неизвестна. Однако следует отметить, что Prevotella sp. было показано, что они положительно влияют на рост Gardnerella vaginalis и Peptostreptococcus anaerobius , производя ключевые питательные вещества для этих видов, такие как аммиак и аминокислоты.Оба эти вида были связаны с бактериальным вагинозом, отсюда и широкое распространение Prevotella sp. микробиота влагалища может быть фактором, способствующим бактериальному вагинозу (4, 30, 31).

Основные микробиомы влагалища человека.

Одна из целей исследований микробиома человека — определить, существует ли основной набор видов микробов, связанных с телами всех людей. Предполагается, что изменения этого «основного микробиома» могут быть коррелированы с изменениями в здоровье человека или риском заболевания.Результаты этого исследования показывают, что для влагалища человека не существует единого ядра микробиома. Вместо этого кажется, что существует несколько основных микробиомов, которые могут быть определены группами сообществ I – V, изображенными на рис. 1. Как отмечалось выше, эти группы можно легко разделить на основе двух критериев: (–) в составных сообществах преобладают Lactobacillus и ( ii ) конкретные виды присутствующих Lactobacillus . Подавляющее большинство сообществ в группах I, II, III и V имело более одного филотипа молочнокислых бактерий, что предполагает определенную степень функциональной избыточности, но они сильно различались по численности.Например, наблюдалась положительная ассоциация между L. crispatus и Lactobacillales _6, при этом эти таксоны встречаются в 99,1% сообществ в группе I (таблица S6), но последний был гораздо менее многочисленным, чем первый. Аналогичным образом, в группе сообщества III Lactobacillales _2 и Lactobacillales _5 встречались с L. iners в 97,8% и 97% образцов, соответственно (Таблица S6). Хотя мы отметили эти сильные положительные ассоциации, мы не можем объяснить их существование.За исключением видов Lactobacillales, никакие таксоны не обнаруживались вместе в какой-либо группе сообществ с таким постоянством (рис. 1). Хотя основной микробиом не может быть идентифицирован на основе таксонов, обнаруженных в этих сообществах, мы полагаем, что основные функции сохраняются среди сообществ, несмотря на различия в их видовом составе, и что функциональная избыточность будет связана с повышенной надежностью сообщества перед лицом изменений окружающей среды. (32).

Профили корреляции таксонов и оценок Ньюджента.

Критерии Ньюджента (25) широко используются для диагностики бактериального вагиноза в соответствии с пропорциями различных клеточных морфологий, наблюдаемых в мазках из влагалища, окрашенных по Граму. Считается, что взвешенная оценка, рассчитанная с использованием этих критериев, отражает относительную численность следующих морфотипов: лактобациллы, Gardnerella vaginalis или Bacteroides (маленькие палочки с грамм-переменной или грамотрицательные палочки) и изогнутые палочки с грамотрицательной переменной. Полученные баллы варьируются от 0 до 10, причем 7 и выше считаются показателями бактериального вагиноза, тогда как 4–6 и 3 или меньше считаются промежуточными и нормальными, соответственно.В этом исследовании сообщества с высокими баллами по Ньюдженту чаще всего ассоциировались с сообществами в группе IV, но также наблюдались в сообществах, принадлежащих к другим группам (рис. 1).

Поскольку оценки Nugent основаны на взвешенном подсчете различных клеточных морфотипов, мы стремились лучше определить, какие филотипы фактически составляют основу оценок Nugent, и определить типы сообществ, связанных с высокими оценками Nugent. Филотипы, наличие или отсутствие которых оценивается по шкале Ньюджента, были идентифицированы путем вычисления коэффициентов корреляции Пирсона для относительной численности всех филотипов и соответствующих оценок по шкале Ньюджента, которые были отнесены к категориям: низкие (оценки по Ньюдженту 0–3), средние (оценки по Ньюдженту 4– 6) и высокий (Nugent 7–10 баллов).Мы обнаружили, что 119 филотипов положительно или отрицательно коррелировали с оценкой Ньюджента. Из них 59 имели умеренные коэффициенты корреляции в диапазоне 0,0–0,2, которые не были статистически значимыми ( P > 0,001; Рис. S2 C ). Они были исключены в последующих расчетах. Филотипы с очень значимыми корреляциями перечислены в Таблице S7. Коррелограмма, изображающая профили корреляции оставшихся 60 таксонов, которые в значительной степени коррелировали с оценками Ньюджента, показана на рис.2. На этом рисунке филотипы с похожими профилями корреляции были размещены рядом друг с другом с использованием полной иерархической кластеризации по сцеплению, основанной на евклидовых расстояниях между профилями корреляции. Кластеры 3, 4 и 5 включали таксоны с высокими положительными коэффициентами корреляции с оценкой Ньюджента (рис. 2). Из них кластер 3 наиболее коррелировал с высокими баллами по шкале Ньюджента и включал следующие филотипы: Aerococcus , Anaeroglobus , Anaerotruncus , Atopobium , Coriobacteriaceae _32, Coriobacteriaceae _32, Gardnerella , Gemella , Megasphaera , Mobiluncus , Parvimonas , Peptoiphilus , Prevotella , Porphyomonas , Prevotella , Porphyomonas , 3С другой стороны, таксоны, профили корреляции которых были связаны с низкими оценками по шкале Ньюджента (кластеры 1 и 2 на рис.2), включали в основном филотипы Lactobacillus , которые обычно встречались в группах сообществ I, II, III и V. очевидно, что филотипы в кластерах 1 и 2 обычно встречаются вместе, как и совпадение филотипов кластеров 3, 4 и 5. И наоборот, очевидно, что филотипы в кластерах 1 и 2, как правило, не встречаются с филотипами в кластерах 3. –5.Это может отражать антагонистические взаимодействия или конкурентное исключение среди этих групп филотипов.

Показатели pH и Ньюджента для каждого сообщества отображены в трехмерном пространстве сообщества на рис. 4 B и C . Цифры (и рис. S4) показывают сильную корреляцию между высоким pH и высокими показателями Nugent. Как представлено в Таблице 1 и изображено здесь, самые низкие значения pH были связаны с состояниями сообщества, в которых доминировали L. iners и L. crispatus , а самые высокие значения pH были связаны с состояниями сообщества, в которых не преобладали виды Lactobacillus . .Показатели Nugent и значения pH увеличивались по мере увеличения доли Lactobacillus sp. выросла. Наиболее отчетливо это наблюдалось в сообществах, в которых численность L. iners уменьшалась в пропорции . Интересно, что повышенный pH и высокие баллы по шкале Ньюджента наблюдались в некоторых сообществах, в которых высока доля видов Lactobacillus (также показанных на рис.1), что позволяет предположить, что эти показатели нельзя предсказать с абсолютной уверенностью только на основе доли . Lactobacillus в сообществе.Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять различные факторы, влияющие на pH влагалища.

По аналогии с другими биологическими сообществами, разумно предположить, что вагинальные микробные сообщества существуют в состоянии динамического равновесия и что существуют гомеостатические механизмы, обеспечивающие устойчивость. Учитывая принципиальные различия в видовом составе этих сообществ, можно предположить, что они будут различаться по количеству и силе межвидовых взаимодействий.Это, в свою очередь, повлияет на относительную устойчивость и устойчивость каждого типа сообщества к нарушениям. Если это так, то инвазивные виды, включая как условно-патогенные, так и явные патогены, с большей вероятностью закрепятся в сообществах, которые демонстрируют низкую стабильность, и обратное также будет верным (36). Это имеет прямое значение для оценки восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Важно отметить, что это также предполагает, что различия в составе бактериального сообщества влагалища следует принимать во внимание при оценке риска заболевания.Это станет первым шагом к персонализированной медицине репродуктивного здоровья женщин, в которой различия между вагинальными микробиомами отдельных людей будут приниматься во внимание при оценке риска, а также для диагностики и лечения заболеваний.

Материалы и методы

Сбор образцов и план исследования.

Женщины были набраны в трех клинических центрах: две в Балтиморе, в Медицинской школе Университета Мэриленда, и одна в Атланте, в Университете Эмори.Набор проводился в период с июня 2008 года по январь 2009 года. Все женщины не были беременны, репродуктивного возраста от 12 до 45 лет (в среднем 30,6 ± 7,32 года), с регулярными менструациями (менструальный цикл от 25 до 35 дней), с анамнезом половой жизни и не принимал никаких антибиотиков или антимикотических препаратов в течение последних 30 дней. Женщин просили воздерживаться от половой жизни за 48 часов до посещения. Женщины были исключены из исследования, если они использовали спринцевание, вагинальные препараты или суппозитории, женские спреи, салфетки для половых органов или контрацептивные спермициды или сообщали о выделениях из влагалища в течение последних 48 часов.Кроме того, были исключены женщины, у которых были менструации или в настоящее время использовались противозачаточные средства, которые непосредственно вводятся в слизистую оболочку влагалища, такие как НоваРинг. После получения информированного согласия каждый участник заполнил анкету о сексуальном здоровье и поведении.

Участники получили два самостоятельно взятых тампона с использованием системы Elution-swab (Copan). Первые тампоны хранили в 1 мл транспортной среды Эмиса (Copan) и замораживали в вертикальном положении на сухом льду до транспортировки в лабораторию, где они хранили при -80 ° C.Вторые тампоны были накатаны медсестрой на предметное стекло микроскопа, которое было высушено на воздухе, окрашено по грамму, а затем оценено в баллах с использованием критериев Ньюджента (4). Затем второй тампон хранили в 1 мл транспортной среды Эмиса и замораживали в вертикальном положении на сухом льду до транспортировки в лабораторию, где они хранились при -80 ° C. Два техника независимо оценили слайды, окрашенные по грамму, а третий техник оценил расхождения. Те, кто набрали 0–3 балла, имели низкий балл, тогда как пациенты с баллами 4–6 и 7–10 были отнесены к средней и высокой соответственно.

pH влагалища измеряли с помощью перчатки VpH (Inverness Medical) и оценивали медсестрой в соответствии с инструкциями производителя по шкале от 4,0 до 7,7.

Институциональные наблюдательные советы Медицинской школы Университета Эмори, Мемориальной больницы Грейди и Медицинской школы Университета Мэриленда одобрили протокол. При проведении клинических исследований соблюдались рекомендации университетов. Исследование зарегистрировано в клинических исследованиях.gov под идентификатором NCT00576797.

Выделение полногеномной ДНК из вагинальных мазков.

Тампоны перед анализом размораживали на льду и интенсивно встряхивали в течение 5 мин для ресуспендирования клеток. Аликвоту 0,5 мл переносили в стерильную пробирку на 2,0 мл и хранили на льду. Лизис клеток инициировали добавлением 50 мкл лизозима (10 мг / мл), 6 мкл мутанолизина (25000 Ед / мл; Sigma-Aldrich), 3 мкл лизостафина (4000 Ед / мл в ацетате натрия; Sigma-Aldrich), и 41 мкл буфера TE50 (10 мМ Tris · HCL и 50 мМ EDTA, pH 8.0). После 1-часовой инкубации при 37 ° C клетки разрушали взбиванием шариков, которое выполняли с обесцвеченными и промытыми шариками диоксида циркония / диоксида кремния диаметром 0,1 мм (BioSpec Products) в течение 1 мин при комнатной температуре, с 36 колебаниями на второй (2100 об / мин) в Mini-Beadbeater-96 (BioSpec Products). Полученный неочищенный лизат обрабатывали с использованием мини-набора QIAamp DNA (Qiagen) в соответствии с рекомендациями производителя для сырых лизатов. Образцы элюировали 2 × 200 мкл буфера AE (10 мМ Tris-Cl, 0.5 мМ ЭДТА; pH 9,0) в отдельные пробирки. Концентрации ДНК в образцах измеряли с использованием набора для анализа дцДНК Quant-iT PicoGreen от Molecular Probes (Invitrogen).

Пиросеквенирование ампликонов гена 16S рРНК со штрих-кодом.

Универсальные праймеры 27F и 338R использовали для ПЦР-амплификации гипервариабельных участков V1 – V2 генов 16S рРНК (3). Праймер 338R включал уникальный тег последовательности для штрих-кодирования каждого образца. Праймеры были следующими: 27F-5′-GCCTTGCCAGCCCGCTCAGTC AGAGTTTGATCCTGGCTCAG -3 ‘и 338R-5’-GCCTCCCTCGCGCCATCAGNNNNNNNNNCAT GCTGCCTCCCGTAGGAGT последовательности праймеров 45804, подчеркнутые последовательностями GCTGCCTCCCGTAGGAGT, а последовательность GCTGCCTCCCGTAGGAGT — последовательность 338R соответственно, жирными буквами обозначены универсальные праймеры 16S рРНК 27F и 338R.Штрих-код из 8 пар оснований в праймере 338R обозначен 8 Ns. Используя 96 штрих-кодированных праймеров 338R (таблица S2), области V1 – V2 генов 16S рРНК амплифицировали в 96-луночных микротитрационных планшетах с использованием ДНК-полимеразы AmpliTaq Gold (Applied Biosystems) и 50 нг матричной ДНК в общем объеме реакции 50 мкл. Реакции проводили в терморегуляторе PTC-100 (MJ Research) с использованием следующих параметров цикла: 5 минут денатурации при 95 ° C, затем 20 циклов по 30 с при 95 ° C (денатурация), 30 с при 56 ° C. (отжиг) и 90 с при 72 ° C (удлинение) с окончательным удлинением при 72 ° C в течение 7 мин.Отрицательные контроли без матрицы были включены для каждой пары праймеров со штрих-кодом. Наличие ампликонов подтверждали гель-электрофорезом на 2% агарозном геле и окрашиванием SYBRGreen. Количество продуктов ПЦР определяли с использованием системы количественного анализа GelDoc (BioRad) и анализа дцДНК Quant-iT PicoGreen. Эквимолярные количества (100 нг) ампликонов ПЦР смешивали в одной пробирке. Праймеры для амплификации и реакционный буфер удаляли из каждого образца с помощью набора AMPure Kit (Agencourt). Очищенные смеси ампликонов секвенировали пиросеквенированием 454 FLX с использованием праймера A 454 Life Sciences Центром ресурсов геномики Института геномных наук Медицинской школы Университета Мэриленда с использованием протоколов, рекомендованных производителем с поправками, внесенными Центром.

Группирование чтения последовательности.

Последовательности были объединены по образцам с использованием последовательностей штрих-кода, специфичных для образца, и обрезаны путем удаления последовательностей штрих-кода и праймеров.