СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ ЖЕНЩИН ПРИ ВЕГЕТАТИВНО-ДИСГОРМОНАЛЬНОЙ МИОКАРДИОДИСТРОФИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА | Мкртчян

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство)//М. Медицина, 2002,752 с.

2. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию//М, изд. Медицинское информационное агентство, 2001, 685с.

3. Поповичи Д., Сэхляну В. Гормоны и сердечно-сосудистая патология//М, Медицина, 1969, 1, с. 50

4. Иванов А.И. Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия//М., ЦОЛИУВ, 1979, 18 с.

5. Баранов В.Г, Арсеньева М.Г., Раскин A.M. Физиология и патология климактерия//Л. Медицина 1965, 268 с.

6. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология//Л. Медицина, 1983, 480 с.

7. Воробьев А.И.,Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Климактерическая кардиопатия. В кн.: Кардиалгии -М., Медицина 1980. с. 97-168.

8. Попов В.Г., Розова Н.К., Аксенова ГА. и др. Варианты клинической картины и течения вегетативно-дисгормональной дистрофии миокарда//Тер. архив, 1982, №3, с. 9-14.

9. Кретова Н.Е. О климактерической кардиопатии//Клин, мед., 1978, №10, с. 40-44.

10. Балан В.Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при физиологическом и патологическом климактерии/дисс. …канд.мед.наук. М. 1984. -130 с.

Миокардиты и миокардиодистрофии | noatero.ru

Миокардиты

Миокардиты – заболевания сердечной мышцы воспалительной природы. В подавляющем большинстве случаев миокардиты вызываются различными вирусами, например, гриппа, эпидемического паротита (свинки), кори, краснухи и т.д. В некоторых случаях миокардиты вызываются бактериальными (туберкулез, дифтерия и др.) и грибковыми возбудителями. Принято считать, что миокардиты являются осложнением вышеуказанных инфекций. Вирусные миокардиты часто не выделяются из картины основного заболевания, например, гриппа (высокая температура, общее недомогание и т.д.). В ряде случаев больные могут длительное время отмечать слабость и снижение переносимости физической нагрузки. В более тяжелых случаях вирусные миокардиты проявляются выраженной сердечной недостаточностью (одышка, отеки, увеличение печени и водянка живота) из-за временного снижения насосной функции сердца.

Бактериальные и грибковые миокардиты обычно протекают также, как и вирусные, но почти никогда не проходят самостоятельно. Прогноз на будущее для миокардитов во многом определяется выраженностью повреждения сердечной мышцы, в большинстве своем незначительным. Обычно такие миокардиты заканчиваются выздоровлением без каких-либо дальнейших последствий. Хотя иногда именно вирусные миокардиты являются начальным этапом в развитии дилатационной кардиомиопатии, если повреждение клеток миокарда оказалось значительным.

Диагностика и медикаментозное лечение сердечной недостаточности, обусловленной миокардитами, схожи с таковыми при дилатационной кардиомиопатии. Эффективные противовирусные препараты для лечения вирусных миокардитов до настоящего времени не разработаны. Бактериальные и грибковые миокардиты нуждаются в лечении соответствующими антибиотиками. Лечение больных миокардитами с явлениями сердечной недостаточности должно осуществляться в стационарных условиях. Показан постельный режим и ограничение любых нагрузок.

После выписки из стационара в течение нескольких лет рекомендуется амбулаторное наблюдение. В качестве профилактических мер заслуживают внимание закаливание организма, занятия спортом. При доказанной эффективности показана вакцинация против вирусных и бактериальных инфекций.

Миокардиодистрофии

Миокардиодистрофии – заболевания миокарда, обусловленные нарушением обмена веществ в клетках сердечной мышцы. Строго говоря, имеются различные мнения ученых по поводу права существования миокардиодистрофий как самостоятельных заболеваний. Многие западные исследователи не считают эти заболевания самостоятельными. Отечественная научная школа в большинстве своем с этим категорически не согласна. Тем не менее, поскольку диагноз миокардиодистрофий признается отечественными учреждениями здравоохранения, скажу несколько слов по поводу этих заболеваний. На уровне клеток сердечной мышцы при миокардиодистрофиях нарушается белковый, энергетический и электролитный обмены веществ. Расстройства белкового и энергетического обмена сопровождаются снижением сократительной функции сердца, а расстройства электролитного (соли калия, магния и т.

д.) обмена веществ вызывают различные нарушения ритма сердца. Причины возникновения миокардиодистрофий можно подразделить на сердечные (интракардиальные) и внесердечные (экстракардиальные) [5].

Интракардальные причины – это возникновение нарушения обмена веществ в клетках сердечной мышцы в результате заболеваний самого сердца. Это есть не что иное, как кардиомиопатии, которым предшествуют заболевания самого сердца, в частности, дилатационная кардиомиопатия на фоне ИБС, артериальной гипертонии и т.д.

Экстракардиальные причины – развитие миокардиодистрофий в результате различных внесердечных заболеваний и состояний. К ним относят все те же кардиомиопатии, например, дилатационную кардиомиопатию на фоне злоупотребления алкоголем, рестриктивную кардиомиопатию в результате амилоидоза, саркоидоза и т.д. Именно в вопросах классификации заключаются разногласия между отечественными и западными специалистами. В широком понимании экстракардиальные миокардиодистрофии – это нарушения обменных процессов в миокарде, обусловленные различными внесердечными заболеваниями и состояниями, оказывающими влияние на работу сердца.

В этой связи также можно упомянуть болезни эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников и т.д.), климактерические нарушения, различные интоксикации и др. Для каждой из названных причин характерно влияние на тот или иной вид обмена в клетках сердца и, соответственно, определенные нарушения в его работе. Диагностика и лечение миокардиодистрофий во многом определяются выявлением и устранением вызвавших их причин. О кардиомиопатиях, об их диагностике и лечении ранее говорилось. Лечение экстракардиальных миокардиодистрофий должно включать в себя лечение основного заболевания, например, избыточной функции щитовидной железы, а также вызванных им расстройств в работе сердца (сердечную недостаточность, аритмии и т.д.).

Миокардит и постмиокардитическия кардиомиопатия. Миокардиодистрофии

На изображении выше представлено формирование блокады ножек пучка Гиса; также может регистрироваться появление инфарктной кривой, что уводит диагностический поиск к ишемическим изменениям.

Лабораторные изменения
При миокардитах может наблюдаться как лейкоцитоз, так и лейкопения; возможно увеличение СОЭ, увеличение сиаловых кислот и С-реактивного белка. Наблюдается диспротеинемия. Увеличивается количество иммуноглобулином класса А и G – маркеров воспаления. Т-лимфоциты могут быть снижены. Более, чем у половины пациентов может быть положительный ревматоидный фактор. Также наблюдается увеличение продуктов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантных ферментов, может проявляться увеличение активности ферментов. Важно назначить пациенту проведение анализа на определение титров антител к миокарду, миозину, актину; если есть сомнения в диагнозе, необходимо провести биопсию миокарда.

Лечение миокардитов
Обсуждается госпитализация в связи с тяжестью общего состояния, срок лечения длительный – до месяца. Обязательно соблюдение постельного режима, также проводится противовоспалительная терапия. Антибиотикотерапия рассматривается, если инфекционная этиология миокардита подтверждена: назначаются цефалоспорины III поколения, макролиды и фторхинолоны. Если причина миокардита вирусная, назначаются экзогенные интерфероны, индукторы эндогенных интерферонов (неовир, виферон, курантил). Если причина миокардита — грибковая инфекция, назначаются противогрипковые препараты. При болевом синдроме используется группы нестероидных противовоспалительных препаратов: коротким курсом, чтобы не спровоцировать кардиотоксическое действие; рассматривается применение делагила до 4-6 месяцев. Гормоны и цитостатики назначаются при тяжелых миокардитах на фоне системных заболевания соединительной ткани, когда исключена инфекционная причина. Дезагреганты назначаются с первого дня лечения (курантил, аспирин, трентал).

Важным моментом лечения является метаболическая терапия (Рибоксин, Цитохром), когда у пациента не сильно выраженная аритмия. Больной нуждается в поддерживающей терапии: возможно назначение метаболических препаратов с противоишемическим действием (предуктал, кудесан, милдронат, мексикор). Все препараты метаболического ряда влияют на окислительное фосфорилирование – выработку молекул АТФ в митохондриях (энергия клетки). Если окислительное фосфорилирование нарушено в рамках миокардитов, ишемии, токсического влияния, в этом случае препараты метаболического ряда с противоишемическим действием могут решить проблему.
Кроме этого, пациенту назначается симптоматическая терапии, санация очагов хронической инфекции.
Обсуждается санаторное лечение, где продолжается лечение сформировавшейся сердечной недостаточности и витаминотерапия.

Причины миокардиодистрофий:
1. Алкогольные изменения сердца
2. Анемии
3. Недостаточное питание или ожирение (в рамках алиментарного дефицита или перегрузки)
4. Витаминная недостаточность
5. Поражение печени или почек
6. Нарушения отдельных видов обмена
7. Эндокринная патология (дополнительно необходимо обследовать щитовидную железу)
8. Эндогенные и экзогенные интоксикации
9. Физическое перенапряжение
10. Инфекции
11. Физические воздействия (травмы, радиация, невесомость)
12. При болезнях накопления и инфильтрации
13. Наследственно-семейные нервно-мышечные заболевания

Морфологические изменения при миокардиодистрофиях (МКД):
Происходит внутриклеточный миоцитолиз, наблюдается контрактурное повреждение и коагуляционный некроз. Клетка повреждается, лизируется и распадается, что приводит к формированию некроза.

Стадии МКД
1. Нейро-функциональная, когда некроза еще нет и пациент предъявляет неспецифические жалобы.
2. Обменно-структурные изменения. Жалобы пациента усугубляются, нарушения ритма учащается.
3. Сердечная недостаточность

Особенности МКД
1. Вторичное заболевание с хорошо выраженной адаптацией.
2. Изменения в миокарде на клеточном уровне.
3. Хорошо выражены адаптивно-компенсаторные элементы восстановления поражённых структур (обратимость изменений в миокарде).
4. Редко переходит в кардиосклероз.

Принципы лечение миокардиодистрофий:
1. Лечение основного заболевания
2. Регуляция внутреннего гомеостаза:
— Электролитного баланса;
— Кислотно-основного баланса;
— Ликвидация гипоксемии;
— Дезинтоксикация.
3. Метаболическая терапия.
4. Симптоматическая терапия:
— Лечение аритмий.
— Лечение сердечной недостаточности.

Алкогольная миокардиодистрофия
— От 8 до 15 % больных хроническим алкоголизмом погибают от расстройств в сердечной деятельности;
— 10 % больных молодого возраста умирают внезапно;
— У 50% людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, имеются клинические признаки поражения сердца и других висцеральных органов;
— Прием этилового спирта в дозе, превышающей 90 г в день в течение пяти лет, сопровождается повышенным риском развития алкогольной КМП. В течении трех лет — риск по развитию фибрилляций предсердий.

Маркеры хронической алкогольной интоксикации:
— Ожирение или дефицит массы тела
— Обложенный язык
— Формирование АГ
— Нарушение чувствительности с формирование полинейропатии
— Контрактура Дюпюитрена
— Мышечные атрофии
— Гипергидроз
— Гепатомегалия
— Телеангиэктазия
— Полнокровие конъюнктив
— Пальмарная эритема
— Гинекомастия
— Повышение количества эритроцитов с макроцитозом

Сочетание 6 и более признаков говорит о хроническом алкоголизме!

Фазы алкогольной миокардиодистрофии
— Бессимптомная стадия может быть длительной, формируется расширенный левый желудочек. Если у пациента наблюдается гипертония, развивается диастолическая дисфункция.
— Фаза выраженных клинических симптомов, когда быстро формируются признаки сердечной недостаточности.

Патогенетические звенья:
I. Вследствие разрушительного действия этанола происходит непосредственное повреждающее действие на клетки миокарда, нарушается целостность мембран – падает активность К+, Na+ насосов; могут возникать аритмии, нарушается взаимодействие Са с мембраной сарколеммы и снижается АТФ-азная активность миозина – нарушается сократительная функция миокарда, угнетается дыхательная функция, активизируется анаэробный гликолиз;

II. Угнетается синтез сократительного белка;

III. Нарушается электролитный баланс;

IV. Усиливается симпато-адреналовая активность;

V. Возникают грубые нарушения микроциркуляции (повышается проницаемость микрососудов, отёк эндотелия, аневризматические расширения и разрывы стенок, тромбирование сосудов).

Быстрее развивается алкогольная миокардиодистрофия у лиц с отягощенной наследственностью по злоупотреблению алкоголем и сопутствующей патологией (сахарный диабет, хроническая лёгочная патология и др. ).

Клиника алкогольной миокардиодистрофии
1. Псевдоишемическая форма, когда пациент предъявляет жалобы со стороны сердца, характерные для стенокардии, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику между сформировавшейся стенокардией и псевдоишемичсекой формой миокардиодистрофии.

2. Вариант: аритмическая форма ИБС — чаще проявляется пароксизмами фибриляции предсердий, тахикардией, экстрасистолией.

3. Вариант: застойная форма – когда развивается тотальная сердечная недостаточность на фоне дилатации всех полостей сердца (дифференцировать с дилатационной кардиомиопатией).

Особенности алкогольной миокардиодистрофии:
— Связь с постоянным злоупотребление алкоголя или периодическими алкогольными эксцессами («бытовое» пьянство, «праздничное» сердце).

— Ухудшение состояния больного на 2-е сутки после алкогольного эксцесса, которые сопровождаются выраженной вегетативной симптоматикой.

— Положительная динамика в состоянии больного на фоне проведённой дезинтоксикационной терапии и воздержания от приёма алкоголя.

— Быстрая обратная динамика даже дилатированных камер сердца и исчезновение признаков застойной сердечной недостаточности, если пациент отказывается от алкоголя.

— Нарушение ритма, чаще наджелудочковые.

— Очень редко тромбоэмболические осложнения.

Лечение алкогольной миокардиодистрофии
— Исключить приём алкоголя (включая и пиво).
— Дезинтоксикационная терапия (различные растворы, берлитион, унитиол) – максимальная нейтрализация токсина.
— Восстановление электролитного баланса: препараты К+, Mg²⁺ (магнерот, панангин).
— Витаминотерапия, витамины группы В в больших количествах.
— Метаболическая и симптоматическая терапия: эссенциале, кокарбоксилаза,милдронат, мексидол, мекси В6, мексикор, цитофлавин, гепатопротекторы – гептрал, урсосан, эксхол , хафитол.
— Симптоматическое лечение гипертонии: гипотензивные препараты (β –блокаторы (арител), антагонисты Са (фелотенз), ИАПФ (фозинап), сартаны (ангиаканд).
— Симптоматическое лечение аритмии: противоаритмические (β -блокаторы, сочетание хинидина с верапамилом).

Кардиомиопатия Такоцубо
У пациента развивается болевой синдром; последующая госпитализация. Картина ЭКГ сходна с ЭКГ у больных с инфарктом миокарда и клиникой острого коронарного синдрома. Наблюдается повышение содержания биомаркеров повреждения сердечной мышцы, но при проведении селективной кардиографии выявляется отсутствие значимого поражения венечных артерий. Кардиомиопатию Такацубо также называют синдромом транзиторного баллонирования верхушки; представлена на рисунках ниже.

профилактика и диагностика. Миокардиодистрофия Израиль

Миокардиодистрофию называют еще дистрофией сердца, которая возникает в результате нарушения обмена веществ в сердечной мышце и приводит к ее повреждению. Мышечные клетки сердца истощаются из-за обезвоживания, голодания, из-за нарушений углеводного, белкового и жирового обмена, в период климакса, из-за авитаминоза и гиповитаминоза и т.

д.

Симптоматика и разновидности

При миокардиодистрофии больные жалуются на отечность ног, аритмию, снижение работоспособности, непереносимость физических нагрузок, общую слабость, одышку, клюющие, давящие и ноющие боли в сердце.

Миокардиодистрофия – это избыток или недостаток тех или иных биологически активных веществ. По этим критериям и классифицируется заболевание. Так, тиреотоксическое сердце диагностируется по причине тяжелой дистрофии миокарда из-за избытка гормонов щитовидной железы в крови. Нейроэндокринная миокардиодистрофия возникает из-за повышенного адреналина на фоне стрессов и неврозов. Диабетическая – развивается из-за плохого кровообращения у больного, в результате чего сердечная мышца недополучает кислорода и крови.

Обследование и диагностика

Диагностика данного заболевания не простая. Часто изменения ЭКГ можно расценить как проявление ИБС, что приводит к неправильному лечению.

Больницы Израиля при постановке диагноза применяют электрокардиографическое исследование с фармакологическими пробами, эндокардиальную биопсию и велоэргометрию.

Лечение и профилактика заболевания

Клиники Израиля при миокардиодистрофии улучшают питание сердечной мышцы, восстанавливая метаболические процессы. Для этого назначают витамины группы В, мексикор, ретаболил, предуктал, милдронат, рибоксин, препараты магния, тиотриазолин, калий и другие. Соблюдая диету, больной принимает также диуретики и сердечные гликозиды для расширения сосудов, снижения нагрузок на сердце и устранения отечности. Кроме того, лечение миокардиодистрофии в Израиле предполагает предупреждение аритмии. С этой целью приписывают амиодарон и другие современные препараты.

Лечение назначается только после консультации лечащего врача.

Прогноз и качество жизни

Прогноз при адекватном и вовремя начатом лечении – благоприятный.

Сердечно-сосудистые заболевания — причины, симптомы, диагностика, лечение

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний различают три больших группы: болезни сердца (включая поражение сосудов коронарного кровообращения), артерий и вен.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)  в группе сердечно-сосудистых заболеваний является основной причиной смерти. Довольно часто встречаются заболевания мышцы сердца воспалительной (миокардиты) и невоспалительной (миокардиодистрофии) природы.

Следствием ИБС, миокардитов, миокардиодистрофии, а также невротических состояний могут быть нарушения ритма сердечных сокращений — аритмии и проводимости (блокады сердца).

В некоторых случаях встречаются врожденные и приобретенные пороки сердца. Инфекции и воспаления могут поражать внутреннюю оболочку сердца (эндокардит), реже – наружную оболочку (перикардит).

Довольно распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы является атеросклероз, поражающий, кроме коронарных артерий, аорту и ее крупные ветви, в том числе почечные артерии, сосуды мозга, периферические сосуды конечностей

Другим распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), которая может сочетаться с атеросклерозом или являться его осложнением.

Воспалительные заболевания артериальных сосудов — артерииты — могут быть следствием инфекционных (сифилис, сепсис и др.) и аллергических (например, сывороточная болезнь) заболеваний, коллагеновых болезней и т. д.

Артерииты нередко осложняются тромбозами (тромбоартерииты). Клинические формы артериитов — эндартериит облитерирующий, сифилитический аортит, панартериит аорты и отходящих от неё ветвей (болезнь отсутствия пульса, или болезнь Такаясу) и др.

Наиболее частые заболевания вен — варикозное расширение вен  и тромбофлебит.

См. также ст. Сердечно-сосудистые заболевания

направление кардиология

Лечение миокардиодистрофии

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

Los Angeles, US, 90101, Bukowski

Анапа, РФ, 353450, Рашидова

Гагарин, РФ, 215010, Турчин

Одесса, UA, 65003, Гриневич

Геленджик, РФ, 353460, Рудько

Павловск, РФ, 196620, Санина

Kaunas, LT, 48101, Adamkute

Калининград, РФ, 236004, Кудрявцев

Абакан, РФ, 655012, Гаева

Екатеринбург, РФ, 620141, Червец

Hamburg, DE, 21149, Dietmar

Калуга, РФ, 248011, Зайцева

Tel Aviv, IL, 61231, Granovich

Саратов, РФ, 410031, Варданян

Курск, РФ, 305044, Лобанов

Plovdiv, BG, 4000, Vaganov

Всеволожск, РФ, 188640, Шепелева

Затайск, РФ, 649002, Карубин

Киев, UA, 03150, Величко

Ставрополь, РФ, 355020, Гузеева

Елец, РФ, 399788, Патршев

Taldykorgan, KZ, 040001, Jamaev

Архангельск, РФ, 163060, Журбин

Махачкала, РФ, 367015, Керимов

Энгельс, РФ, 413123, Житковский

Томск, РФ, 634031, Смирнов

Фактор «сморщенного яблока»

В редакцию «Тюменской правды» обратилась жительница села Черепаново Н-Тавдинского района Валентина Игнатьевна Назимова: «Что-то чаще стало болеть сердце, временами беспокоит учащенное сердцебиение, устаю, – пишет она, – поехала в Тюмень, сделала электрокардиограмму. Признали миокардиодистрофические изменения». «Чем они опасны? Идти ли мне к врачу? А, может, так пройдет?» – беспокоится читательница.

В любом случае женщине надо посетить доктора, пройти более углубленное обследование и начать лечиться. Что касается миокардиодистрофических признаков, то они, в частности, наблюдаются при миокардиодистрофии (с помощью других методов уточняется диагностика). Клиника этой болезни проявляется нарушениями сократительной функции миокарда, реже – симптомами нарушения ритма сердца и проводимости.

Больные жалуются на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, утомляемость, иногда неприятные ощущения в области сердца. При этом возможны перебои в работе «мышечного мотора», тахикардия, экстрасистолы, в редких случаях – мерцательная аритмия (обычно если миокардиодистрофия случается на фоне атеросклероза или нейроэндокринной патологии).

Большинство симптомов, если своевременно начать лечение, исчезает. Это свидетельствует об обратимости дистрофических изменений в сердечной мышце. Явные признаки сердечной недостаточности наблюдаются лишь при глубоких изменениях в миокарде. В целом прогноз благоприятный и зависит от основного заболевания. При длительном течении миокардиодистрофия переходит в миокардиофиброз.

Итак, каковы основные методы лечения и профилактики данного недуга?

В первую очередь, лечение должно быть направлено на тот недуг или фактор, что вызвал данную патологию. Это могут быть эндокринные заболевания и болезни сердца, хронические очаги инфекции, повторные интоксикации, воздействие профессиональных вредностей на организм пациента, гипо- и авитаминоз, вредные привычки, физическое и эмоциональное перенапряжение. Кстати, режим больного находится в прямой зависимости от выраженности сердечной недостаточности и может варьироваться от временных ограничений физических нагрузок до строгого постельного режима, исходя из состояния больного.

Помимо этого, нужно обратить внимание на рациональную психотерапию, направленную на разъяснение благоприятного прогноза заболевания. Одновременно следует убедить пациента принять меры по устранению основного заболевания, которое привело к миокардиодистрофии.

Больным патологическим климаксом разъясняют, что постепенно, по прошествии определенного времени, симптомы болезни сгладятся. Рекомендуют более спокойно относиться к проявлениям патологии. Кроме того, при миокардиодистрофии целесообразно скорректировать режим работы больного. Установление диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями нередко требуют госпитализации, однако после уточнения диагноза лечение пациента, как правило, проводят в амбулаторных условиях.

В период реабилитации независимо от этиологии болезни следует исключить воздействие на сердце токсических агентов, в том числе алкоголя и никотина. Крайне важно регулярно заниматься физкультурой и лечебной гимнастикой (она подбирается индивидуально), проводить водные процедуры. Если нет противопоказаний, могут быть назначены ванны (хвойные, нарзанные, кислородные, бромные и др. ). Физиотерапевтические процедуры обычно назначают с осторожностью, так как больные нередко плохо их переносят. Теперь о питании. Оно имеет первостепенное значение для ликвидации дефицита пластических и энергетических веществ с учетом повышенной потребности в них. Приемы пищи должны быть частыми (5–6 раз в сутки) и по возможности не предшествовать физической нагрузке; следует избегать разовых приемов больших количеств пищи, тем более переедания. Основу рациона должны составлять белки, преимущественно животные (мясо, рыба, печень, творог), продукты, содержащие соли калия (изюм, курага, инжир), но в целом диета должна быть разнообразной и включать продукты с легкоусвояемыми жирами (сливочное масло, сметана), богатые витаминами и ферментами (овощи, фрукты, зелень) и соответствовать возрастным потребностям больного. При ожирении калорийность блюд снижают, а при пищевой дистрофии и авитаминозах – повышают. Одновременно назначают поливитаминные комплексы (типа «Ундевита»).

Обязательно требуется медикаментозное лечение. Его вам назначит специалист. Ну, а мы остановимся еще на одном направлении лечения: народной медицине.

Последняя рекомендует при дистрофии сердечной мышцы следующий алгоритм лечения:

Разгрузочные яблочные диеты – 1 день в неделю. Надо съедать в течение дня 1,5 –2 кг яблок. Диету можно модифицировать, добавив к ней творог. В день съедать только 1 кг яблок и 300 г творога.

При дистрофии миокарда и других сердечных болезнях полезна картофельная диета. Больному в течение дня дают только 1 кг свежеотваренного несоленого картофеля. Его нужно съесть в 5–6 приемов с простоквашей.

Салат из свежей кашицы лука с кашицей яблок. Принимать по 1 столовой ложке 3–4 раза в день при нарушении обменных процессов в миокарде.

Очень полезен при нарушениях в миокарде порошок морской капусты (ламинарии). Пить по 1 чайной ложке 3 – 4 раза в день. Порошок ламинарии также принимают при атеросклерозе и гипертонии. Он снижает холестерин в крови.

Настой шиповника с медом рекомендуют принимать при «ослаблении сердца» и нарушениях питания сердечной мышцы. 1 столовую ложку шиповника настоять 3 часа в стакане кипятка, процедить, добавить столовую ложку меда и выпить в 1 прием. Принимать 2 раза в день в течение месяца. Курс повторить после месячного перерыва.

Проводить в течение недели один «огуречный» разгрузочный день, съедая в день только 1,5 кг свежих огурцов и выпивая 1 литр свежеприготовленной простокваши.

При дистрофии миокарда народная медицина рекомендует и ряд сборов:

Цветки бузины черной – 4 столовые ложки, цветки арники – 4 столовые ложки, листья розмарина – 6 столовых ложек. Все смешать, измельчить. 1 столовую ложку сбора залить 300 мл кипящей воды, настаивать 1 час, процедить. Пить по 2 столовые ложки 3 раза в день за полчаса до еды.

Трава горицвета – 5 столовых ложек, корень валерианы – 5 столовых ложек, листья мелиссы – 10 столовых ложек. Все смешать, измельчить. 2 чайные ложки смеси залить 300 мл кипятка и кипятить на водяной бане 15 минут. Настаивать 1 час при комнатной температуре, процедить. Пить по 1 столовой ложке перед едой 3–4 раза в день.

Трава золотарника, корень валерианы, кора калины, корень пустырника. Всего взять по 4 столовые ложки, измельчить, смешать. Приготовление и применение, как в предыдущем рецепте.

Трава тысячелистника – 20 г, шишки хмеля – 20 г, листья мелиссы – 30 г, корень валерианы – 30 г. Все смешать, измельчить. Приготовление и применение, как в предыдущем рецепте.

Цветки лаванды, трава руты душистой, трава горицвета, трава бобровника, листья розмарина. Всего взять по 4 столовые ложки, смешать, измельчить. 1 столовую ложку смеси залить 300 мл кипящей воды и кипятить на водяной бане 15 минут. Охладить при комнатной температуре в течение часа. Процедить и пить по 200 мл перед едой.

Цветки вереска, цветки боярышника, цветки терновника, трава пустырника, корень любистока, трава тысячелистника. Приготовление и применение, как в предыдущем рецепте.

Если соблюдать все рекомендации при лечении миокардиодистрофии, будьте уверены, ваше сердце опять будет здоровым.

Заболевания сердца при миотонической дистрофии | Сердечно-сосудистые исследования

Аннотация

Заболевание сердца — хорошо известное осложнение миотонической дистрофии, понимание которого расширилось благодаря недавним достижениям как в молекулярных методах, так и в кардиологических исследованиях. Нарушения проводимости и тахиаритмии часто возникают при миотонической дистрофии. В некоторых, но не во всех исследованиях, было показано, что они имеют широкую корреляцию по степени тяжести как с нервно-мышечным заболеванием, так и со степенью молекулярного дефекта.Клинические признаки генерализованной кардиомиопатии необычны. Скорость прогрессирования сильно различается между людьми; внезапная смерть может быть вызвана желудочковой аритмией или полной блокадой сердца, и это может быть на ранней стадии заболевания. В некоторых исследованиях показана семейная склонность к сердечным осложнениям. Гистопатология — это фиброз, в первую очередь проводящей системы и сино-предсердного узла, гипертрофия миоцитов и жировая инфильтрация. Электронная микроскопия показывает заметные I-полосы и миофибриллярную дегенерацию.Миотониновая протеинкиназа, основной продукт гена миотонической дистрофии, может располагаться на интеркалированных дисках и иметь другую изоформу в сердечной ткани. Роль других генов или аллеля нормальной миотонической дистрофии в миотонической болезни сердца еще предстоит определить. Предложения по клиническому ведению включают тщательный кардиологический анамнез и ЭКГ в 12 отведениях не реже одного раза в год с низким порогом для использования 24-часового холтеровского мониторирования. Следует проявлять особую осторожность до, во время и после общих анестетиков, которые часто вызывают кардиореспираторные осложнения.Наконец, миотоническая дистрофия должна рассматриваться у ранее недиагностированных пациентов, обращающихся к кардиологу или терапевту с подозрением на аритмию или блокаду проводимости.

1. Введение

Миотоническая дистрофия (миотоническая дистрофия, болезнь Штейнерта), самая распространенная мышечная дистрофия взрослой жизни, представляет собой мультисистемное расстройство с распространенностью 1 из 8000. Выделение как отдельное расстройство было выделено Штайнертом в 1909 году [1], и это было самое первое документ, в котором предполагалось поражение сердечно-сосудистой системы, поскольку брадикардия была отмечена в нескольких случаях. Знания о молекулярных основах миотонической дистрофии также расширились с открытием в 1992 г. гена миотониновой протеинкиназы 19q13.3, который содержит нестабильный тринуклеотидный повтор CTG [2–4]. Имеется несколько обзоров миотонической дистрофии в целом [5, 6]. Существует три основных формы миотонической дистрофии: врожденная, классическая и минимальная, и все они могут возникать в одном родстве. Врожденная миотоническая дистрофия симптоматична при рождении или на первом году жизни и проявляется некоторыми или всеми из: затруднениями дыхания и кормления, многоводием матери, задержкой в ​​развитии и эквиноварусной косолапостью.Позже появляются многие симптомы и признаки классической миотонической дистрофии. Эта форма почти всегда передается по материнской линии. Миотоническая дистрофия также может начаться в детстве, а затем развивается по схеме, аналогичной более тяжелой форме классической миотонической дистрофии.

Классическая миотоническая дистрофия возникает в возрасте от 10 до 60 лет и проявляется: миотонией; мышечная слабость в классическом распределении лицевых, височных, грудинно-сосцевидных мышц и дистальных мышц конечностей; катаракта; вовлечение гладких мышц и сердечной мышцы; и сонливость.

Минимальная миотоническая дистрофия начинается через 50 лет, проявляясь только катарактой, миотонией и легкой степенью мышечной слабости. У некоторых людей с минимальной миотонической дистрофией наблюдается только катаракта без нервно-мышечных нарушений.

Знания о сердечных заболеваниях при миотонической дистрофии развивались вместе с развитием кардиологических исследований. Эванс в 1944 г. показал, что дефекты проводимости широко распространены [7]. В 1967 году Чёрч рассмотрел 300 случаев из литературы и 17 случаев, рассматриваемых проспективно [8].Был сделан вывод, что пациенты редко бывают симптоматическими, но если это так, то обычно это связано с аритмией. Напротив, у многих бессимптомных пациентов наблюдались изменения ЭКГ, обычно нарушения проводимости. Заболевание сердца не имело отношения к неврологическому заболеванию, а патология при световой микроскопии не была специфичной.

За последние 25 лет эти основные открытия были изучены более подробно. В этом обзоре приводится сводка таких достижений и он организован следующим образом:

1. 1.

   Молекулярные достижения и клинические генетические исследования.

2. 2.

   Кардиопатология.

3. 3.

   Клинические проявления: (а) Задержка проводимости. (б) Нарушение ритма. (c) Заболевание миокарда.

4. 4.

   Ведение и клиническая картина.

Во многих кардиологических исследованиях не проводилось различий между различными формами миотонической дистрофии у обследованных пациентов, но, вероятно, из-за того, что это самая распространенная форма, на которую обращаются медицинские работники, классическая миотоническая дистрофия представляет собой большинство случаев в таких исследованиях.Однако многие из исследований, которые будут цитироваться, действительно включают случаи врожденной и минимальной миотонической дистрофии или прямо не заявляют, что изучались только классические пациенты.

2. Молекулярные достижения и клинические генетические исследования

Выделение гена миотонической дистрофии дало первую возможность понять первичный дефект и связать его с сердечной и нервно-мышечной патологией, наблюдаемой при заболевании.

Специфическая мутация, лежащая в основе миотонической дистрофии, является необычной и принадлежит к недавно признанной категории нестабильных тринуклеотидных повторов.При миотонической дистрофии тринуклеотидный повтор расположен в некодирующей области гена DMK (миотониновая протеинкиназа), и поэтому можно ожидать, что он будет вызывать любые патологические эффекты, влияя на транскрипцию или трансляцию, а не вызывая изменение первичной структуры гена. белок. Также возможно, что расширенный повтор влияет на структуру соседних генов. Дальнейшее изучение миотониновой протеинкиназы дало некоторые противоречивые результаты, но возникает закономерность в отношении ее локализации и вероятности различных изоформ.Несколько групп вырабатывают антитела против различных доменов белка. Часто обнаруживается локализация белка путем иммуноокрашивания в интеркалированных дисковых областях сердечной мышцы [9–12]. Существуют разные данные о размере белка, что может быть результатом разных методологических подходов. Сообщалось о предположении наличия другой изоформы в сердечной ткани [10, 11, 13]. Не сообщалось об изменениях и снижении уровней [12, 13] белка при миотонической дистрофии.Что касается сердечного заболевания, это коррелировало с длиной повтора триплета CTG с разными результатами. Обследование 14 пациентов не показало такой корреляции [14]; другой, который разделил 42 пациента на 3 подгруппы в соответствии с длиной триплетного повтора [15], действительно продемонстрировал корреляцию в том, что частота нормальных результатов ЭКГ была обратно пропорциональна частоте блокады левой ножки пучка Гиса, аномальных поздних потенциалов желудочков и желудочковых триплетов и двустиший было прямо пропорционально размеру расширенного триплетного повтора.Как отмечают обе группы, соматическая гетерогенность в длине разложения CTG [16, 17] может затруднить интерпретацию результатов, если размер разрастания лимфоцитов крови используется при сравнении с сердечным заболеванием. Другой сбивающий с толку фактор может заключаться в том, что пациенты с большим размером повторов могли иметь симптоматическое заболевание дольше, чем пациенты с меньшими повторами, при проведении кардиологических исследований, и поэтому это необходимо учитывать.

Есть данные, что миотоническая болезнь сердца чаще встречается в определенных семьях.Исследование 18 семей показало, что в 4 семьях по крайней мере 2 члена имеют нарушения проводимости или аритмии, а в 14 семьях нет членов с этими дефектами [18]. Ни у одного из здоровых родственников не было аритмии или блокады проводимости. Также были сообщения о семьях с миотонической болезнью сердца, и это происходило при отсутствии ишемической болезни сердца или сахарного диабета [19–21, 28].

Недавняя важная находка связана со вторым непосредственно соседним геном, на функцию которого может влиять экспансия в гене миотониновой протеинкиназы [22].Роль гена прогрессирующей семейной блокады сердца 1 типа (PF-HB1) также может быть значительной. Это было картировано в 19q13.2–13.3, близко к локусу миотонической дистрофии [23]. Лица, пораженные PF-HB1, страдают такими же сердечными осложнениями, как и люди с миотонической дистрофией. Было высказано предположение, что экспансия триплетных повторов миотонической дистрофии может мешать экспрессии генов в локусе PF-HB1, приводя к нарушениям сердечной проводимости, наблюдаемым при миотонической дистрофии, хотя прямых доказательств этому пока нет [23].

На механизмы восстановления сердца влияет генотип ангиотензинпревращающего фермента [24, 25], и возможно, что определенные генотипы влияют на прогрессирование миотонической болезни сердца, но никаких исследований по этому поводу опубликовано не было. Следовательно, есть несколько способов, которыми миотоническая болезнь сердца может иметь семейный характер: она может быть связана с изменением функции самого DMK; на влияние других близлежащих генов из-за прямого действия аномального повтора CTG; различия в способности восстанавливать сердечную ткань; это также может быть связано с функцией нормального аллеля у человека с миотонической дистрофией.

Очевидно, что для разрешения ситуации потребуются дальнейшие исследования первичного биохимического дефекта.

3. Сердечная патология

Хотя причина патологического процесса при заболевании сердца еще не известна, полученные гистологические изменения известны (Таблица 1). Они не всегда видны при световой микроскопии, но когда они присутствуют, наиболее постоянными находками являются гипертрофия миоцитов, интерстициальный фиброз и жировая инфильтрация [26–29]. В нескольких случаях также наблюдается нарушение структуры миофибрилл и инфильтрация лимфоцитов.Распределение миокардиального фиброза различается, и было отмечено, что он преимущественно периваскулярный, но также перицеллюлярный и пятнистый.

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Микрофиброз интерстициальной ткани

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Нарушение структуры миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Выступающие I-полосы

При электронной микроскопии наблюдаются более специфические изменения миофибриллярной дегенерации и выступающие I-полосы, причем некоторые образцы также имеют аномальные митохондрии.

В 1972 г. Раузинг [21] описал 3 случая очагового миокардита в семье. Это была патология острого миокардита, которую нельзя было отнести к другой причине в 2 из 3 случаев. В других исследованиях также наблюдались скопления лимфоцитов [27]; Было высказано предположение, что некоторые из фиброза и жировой инфильтрации, которые обычно наблюдаются после бессимптомного острого миокардита, мало что подтверждают.

Исследование 12 пациентов, проведенное Nguyen et al. [27] показали, что преобладающими поражениями в проводящей системе были фиброз синусового узла, атриовентрикулярного узла и левой ножки пучка Гиса, а также жировая инфильтрация пучка Гиса.При сопоставлении поражений с отклонениями ЭКГ фиброз был замечен в соответствующих участках проводящей системы, но также был замечен там, где не было отклонений ЭКГ. Это может отражать неадекватность записей ЭКГ для выявления незначительных отклонений в проводящей системе. Неизбежно, что не было много случаев, подробно изученных как электрофизиологами, так и гистопатологами.

Возможной связью между гистологическими (и, следовательно, клинико-патологическими) признаками и молекулярным дефектом является нарушение метаболизма глюкозы в миокарде.Исследование утилизации глюкозы в миокарде у взрослых с миотонической дистрофией [30] показало снижение скорости метаболизма глюкозы в миокарде (MMRGlu) и скорости фосфорилирования глюкозы ( k 3) между субъектом и контрольной группой при отсутствии различий в миокардиальных показателях. кровоток, области капилляров миокарда, снижение доступности субстрата или снижение скорости переноса крови в ткань, оставляя в качестве объяснения первичное нарушение утилизации глюкозы в тканях сердца. MMRGlu и k 3 также оказались обратно коррелированными с размером расширения CTG.Нарушенный белок при миотонической дистрофии представляет собой серин-треониновую протеинкиназу, и изменение ее функции, таким образом, может быть связано с такими наблюдениями снижения утилизации глюкозы и фосфорилирования.

Принимая во внимание эти факты, возможный сценарий различных проявлений сердечного заболевания при миотонической дистрофии может быть таким, как на рис. GR1.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии.Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану. Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии. Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану.Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

4. Клинические проявления и проявления

Основные данные о нарушении проводимости и аритмии, обобщенные Черчем [8] в 1967 году, все еще остаются верными, при этом кардиомиопатия встречается гораздо реже — было высказано предположение, что при миотонической дистрофии кардиомиопатии нет. Пациенты часто протекают бессимптомно, и истинная частота сердечных заболеваний при миотонической дистрофии не определена как из-за этого, так и из-за того, что лишь в нескольких исследованиях изучались пациенты, не отобранные по сердечным симптомам или заболеванию [15, 31–34, 41].Общая частота аномалий ЭКГ в этих исследованиях колебалась от 37 до 80%.

4.1. Задержка проводимости

Может быть затронут любой участок проводящей системы, но в первую очередь задействована система Гиса-Пуркинье. Доказательством этого является удлинение интервала PR, продолжительности QRS и интервала HV (пучка Гиса к желудочку), а также гистологические изменения. Основная клиническая проблема — развитие полной блокады сердца и ее роль в внезапной смерти.Блокада левой и правой ножек пучка Гиса наблюдается примерно в равных количествах, варьируя от 5 до 25% [8, 15, 27, 29, 31, 32, 34–38]. Интервал HV был увеличен в 56% случаев [34] в одном исследовании, в котором специально не исследовали пациентов с известными сердечными аномалиями и интервалом PR в 21–40% случаев [8, 15, 27, 29, 31–33, 35– 39, 41]. В таблице 2 показаны отклонения в проводимости, показанные в нескольких исследованиях — это не полный список, но он служит для иллюстрации различий, обнаруженных между различными исследованиями.Во многом это связано с использованием разных групп пациентов, поскольку исследования различаются в зависимости от классов СД, количества изученных, возрастного диапазона, известных изученных сердечных аномалий, и не все указывают такие факторы. Из исследований, представленных в таблице, только одно, проведенное Fragola et al. [35] специально указали, что все пациенты не были выбраны по поводу сердечного заболевания и имели классическую миотоническую дистрофию.

Таблица 2

Нарушения и симптомы проводимости при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Таблица 2

Нарушения проводимости и симптомы при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2 сердцебиения	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

С клинической точки зрения это Важно знать скорость изменения аномалий проводящей системы.Исследования по этому поводу до некоторой степени противоречат друг другу, но это может отражать различия в продолжительности наблюдения и тяжести заболевания [31, 35, 39, 40]. Таблица 3 сравнивает эти 4 исследования с общим консенсусом о том, что существует постепенное, а иногда и быстрое прогрессирование заболевания проводящей системы, но скорость этого прогрессирования пока не может быть предсказана для отдельного пациента.

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al. [40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок степени	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al. [40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое степень блокады	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Синусовая брадикардия была отмечена у 5-25% пациентов в большинстве исследований [15, 27, 29, 32, 35, 36, 41], и это часто сочетается с другими аномалиями, такими как аномальная функция синусового узла и сердечная блокада различной степени.

4.2. Нарушение ритма

Было описано большинство типов тахиаритмий (таблица 4), и здесь снова актуальны комментарии, относящиеся к таблице 2. Трепетание и фибрилляция предсердий являются наиболее частыми и обнаруживаются у 25% пациентов [8, 27, 29, 31, 32, 35, 38] и в большинстве исследований. Не проводилось исследований частоты желудочковых сокращений, использования антикоагулянтов или медикаментозного лечения фибрилляции предсердий. Желудочковые аритмии чаще всего сообщались в отдельных клинических случаях [26, 42–44] или в виде коротких эпизодов в исследованиях с использованием 24-часовой амбулаторной электрокардиографии [27, 32, 36, 38].Они представляют собой серьезную проблему в управлении.

Таблица 4 Аритмии

, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al.[37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al.[36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al. [27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al. [38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al.[15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

Таблица 4

Аритмии, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

На корреляцию нервно-мышечного заболевания и тяжести сердечно-сосудистого заболевания будет влиять разное прогрессирование сердечного заболевания у разных людей, а также различные способы его измерения (например,g. , как наличие каких-либо аномалий ЭКГ или количество или степень сердечных аномалий). Эти факторы могут частично объяснить разницу между исследованиями, изучающими эту корреляцию: отсутствие связи [32, 35, 39, 41], увеличение аномалий [35] или положительная корреляция с аномальной длиной повтора CTG [15] (что само по себе коррелирует с серьезностью). нервно-мышечных заболеваний). В целом, похоже, что при слабом нервно-мышечном заболевании может присутствовать меньшая степень поражения сердца, например, блокада сердца первой степени, тогда как при более тяжелом нервно-мышечном заболевании часто возникают дополнительные аномалии с более высокой степенью блокады проводимости и аритмий.

4.3. Заболевания миокарда

Явные клинические симптомы болезни миокарда встречаются редко. Это может быть из-за пониженного уровня активности при миотонической дистрофии, а также из-за неуверенности в сообщении о симптомах или из-за того, что кардиомиопатия на самом деле встречается очень редко.

Сообщалось о нескольких случаях бивентрикулярной недостаточности [45, 46] в отсутствие аритмии, но трудно судить, является ли это кардиомиопатией совпадением с миотонической дистрофией или действительно связано с самим заболеванием.Вопрос о наличии субклинической дисфункции миокарда рассматривался в нескольких исследованиях [31, 35, 38, 47, 48]. На ЭКГ часто наблюдаются аномальные зубцы Q и сегменты ST при отсутствии ишемической болезни сердца. Эхокардиография выявляет пролапс митрального клапана в 25–40% случаев [15, 32, 36, 38]. Считается, что пролапс митрального клапана связан с дисфункцией сосочковых мышц и не связан с аритмией.

Исследования радионуклидной ангиографии применялись для измерения сердечной деятельности во время физической нагрузки [42, 49, 53], и они показали субнормальную реакцию фракции выброса левого желудочка на нагрузку у некоторых пациентов.Однако это измерение отражает всю сердечно-сосудистую реакцию на упражнения и, таким образом, зависит от других факторов, таких как мышечный кровоток, центральный контроль и частота сердечных сокращений. В более позднем исследовании [48] использовались независимые от нагрузки индексы функции левого желудочка путем расчета конечного систолического напряжения левого желудочка. Это не выявило различий между пациентами с миотонической дистрофией и контрольной группой, никакой разницы между пациентами с легким и средним / тяжелым неврологическим заболеванием и никакой разницы между пациентами с нарушениями проводимости и без них.

Исследование роли возможной миотонии миокарда было более ограниченным [50, 51]. В исследовании Чайлда и Перлоффа измерялась скорость раннего расслабления задней стенки левого желудочка, определяемая как максимум диастолической скорости эндокарда (DEVM). У 10 из 20 пациентов (взятых из клиники нервно-мышечных заболеваний) наблюдалось значительное удлинение DEVM. У этой группы также было более длительное время митрального замедления и изоволюметрическое время релаксации. Эти результаты свидетельствуют об отсроченном расслаблении миокарда.Это исследование также не обнаружило различий в размере левого желудочка, фракционном укорочении или фракции выброса между участниками и контрольной группой [51].

5. Ведение и симптомы сердечного заболевания

Из того, что уже обсуждалось, становится ясно, что лечение миотонической болезни сердца является сложной задачей. Прежде всего следует отметить, что из-за непоследовательной связи с нервно-мышечными заболеваниями пациенты могут фактически иметь аритмию или блокаду проводимости [46, 52].Таким образом, миотоническая дистрофия является важным заболеванием, которое следует учитывать у таких пациентов, и полезно иметь в виду, что их нервно-мышечные симптомы могут быть легкими или нераспознанными. В менее типичных случаях, таких как анализ мутаций для поиска триплетного повтора, может быть полезным дополнением к более традиционным исследованиям.

Степень проблемы миотонической дистрофии неясна, но, судя по патологическим данным и учитывая, что основной дефект находится на фундаментальном уровне, вполне возможно, что большинство, если не все, люди с классической формой миотонической дистрофии имеют определенную степень сердечной патологии, даже если она не вызывает симптомов или изменений ЭКГ. Было бы полезно связаться с кардиологом, интересующимся этим заболеванием.

Пациенты обычно протекают бессимптомно, но их следует специально расспросить на предмет обморока, затемнения, сердцебиения и одышки. Физикальное обследование может выявить больше — брадикардию, ФП, частые эктопии, пролапс митрального клапана. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может выявить некоторые из особенностей, описанных выше, и из-за прогрессирующего характера заболевания ее следует проводить не реже одного раза в 12 месяцев. Из-за пароксизмальной природы аритмий и нарушений проводимости должен быть низкий порог для использования ленты 24-часового холтеровского мониторирования, если присутствуют симптомы или отклонения ЭКГ, и это может быть сделано у всех пациентов.Немногие статьи фактически показывают частоту периодических дефектов с наличием аномалий ЭКГ в 12 отведениях [35], хотя было бы полезно знать, в какой степени аномалии обнаруживаются только на 24-часовой записи, а не на ЭКГ в 12 отведениях. Электрокардиография с усредненным сигналом [55] использовалась для измерения предрасположенности к сердечным аритмиям [54, 55]. Ранее они использовались для прогнозирования повторных желудочковых аритмий после инфаркта миокарда. В последнем исследовании [53] пациентов с миотонической дистрофией без блокады ножек пучка Гиса сравнивали с 47 здоровыми субъектами с использованием поздних потенциалов: 34% пациентов соответствовали двум или более критериям аномальных поздних потенциалов по сравнению с 8% контрольной группы.Они присутствовали в 6 из 8 случаев со сложной желудочковой аритмией, в том числе в двух только с желудочковой тахикардией, но также присутствовали в 12 других случаях. Таким образом, хотя они чувствительны к наличию желудочковых аритмий, они не были специфичными и поэтому имели высокую прогностическую ценность ложноположительных результатов.

После обнаружения сердечной проблемы возникает следующий вопрос: как с ней бороться. Это сложный вопрос, и пока нет доказательств, на которых можно было бы основывать ответы. Однако следует учитывать следующие моменты:

1. 1.

   Из-за мышечной недостаточности люди с миотонической дистрофией имеют тенденцию падать, что необходимо помнить при рассмотрении возможности применения варфарина у пациентов с ФП. Опять же из-за их инвалидности им труднее посещать антикоагулянтные клиники.

2. 2.

   Миотоническая болезнь сердца редко вызывает значительную хроническую заболеваемость, но является значительной причиной смертности, поскольку значительная часть пациентов страдает внезапной смертью, не все из которых серьезно страдают другими способами.Причиной может быть как полная блокада сердца, так и желудочковые тахиаритмии. Есть несколько сообщений о том, что ЖТ вызывает внезапную смерть, и вполне вероятно, что желудочковые тахиаритмии составляют больше случаев, чем предполагалось изначально.

3. 3.

   Заболевания сердца при миотонической дистрофии прогрессируют.

4. 4.

   Осведомленность о сердечных заболеваниях особенно важна при рассмотрении процедур под наркозом. Миотоническая дистрофия хорошо известна из-за респираторных и нервно-мышечных проблем, связанных с анестезией, но также могут быть выявлены ранее скрытые аритмии или блокада проводимости [46, 57].Это может происходить как в периоперационном, так и в послеоперационном периоде, и может быть вызвано дополнительным стрессом от операции или последствиями инфекции грудной клетки и последующей гипоксии. Дыхательный центр при миотонической дистрофии, по-видимому, чрезвычайно чувствителен к опиатам и индуцирующим агентам, и вполне возможно, что они также могут оказывать центральное угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему [58]. В дополнение к исследованию их сердечного статуса до операции, такие пациенты должны проходить кардиологический мониторинг во время операции и в течение как минимум 24 часов после нее, в среде ITU или HDU, и важно подчеркнуть, что часто именно в это время возникают осложнения. происходить.Следует соблюдать обычные меры предосторожности в отношении используемых лекарств [5, 56] и прилагать усилия для предотвращения (или, по крайней мере, быстрого лечения) инфекций грудной клетки.

Эти соображения дадут более низкий порог, чем обычно, для введения постоянного кардиостимулятора и особенно для использования временного кардиостимулятора во время анестезии. При лечении аритмий полезно помнить, что задержка межжелудочкового проведения также может присутствовать при принятии решения о том, какие препараты использовать.Самый неопределенный фактор в ведении — это когда предрасположенность к ЖТ показана как неопределенная величина риска / пользы профилактического использования антиаритмических препаратов или имплантируемого дефибриллятора. Аналогичным образом следует учитывать аритмогенные эффекты других препаратов (например, трициклических антидепрессантов).

Застойная сердечная недостаточность встречается редко и обычно является поздним событием в естественном течении миотонической болезни сердца. Нет никаких предположений о том, что его нужно лечить иначе, чем у любого другого пациента.

Две области, где сердечные заболевания также могут иметь значение, — это беременность и врожденная миотоническая дистрофия.

5.1. Беременность и миотоническая болезнь сердца

Сообщений о миотонической болезни сердца во время беременности немного. Можно было ожидать, что дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вызванная увеличением общего объема крови во время беременности, усугубит любую субклиническую сердечную недостаточность, если она присутствует при миотонической дистрофии. Единственное сообщение о сердечной недостаточности во время беременности — это сообщение 25-летней женщины, у которой миотоническая дистрофия была диагностирована на 5 неделе беременности после диагноза у ее сестры [45, 59].На 32 неделе у нее развилась бивентрикулярная недостаточность. Биопсия сердца выявила специфические изменения миотонической дистрофии и исключила воспалительный миокардит. Первоначально она отреагировала на фуросемид и дигоксин, но позже ей потребовалась непрерывная артериовенозная гемофильтрация и родоразрешение путем кесарева сечения. Затем ее лечили каптоприлом, и вскоре ее выписали. Через восемь недель после родов она умерла дома после остановки сердца. Поскольку это единственный случай послеродовой сердечной недостаточности при миотонической дистрофии, остается спорным, была ли она вторичной по отношению к миотонической дистрофии или, если миотоническая дистрофия может быть исключена как причина сердечной недостаточности во время беременности, это была идиопатическая послеродовая кардиомиопатия.

5.2. Врожденная миотоническая дистрофия и порок сердца

Было проведено несколько исследований сердечных заболеваний при врожденной миотонической дистрофии. В детстве аномалии ЭКГ редки, при этом респираторные и неврологические осложнения играют большую роль, но сердечные осложнения появляются во взрослой жизни. В одном исследовании [60] 6 из 7 пациентов с врожденной миотонической дистрофией, доживших до взрослого возраста, имели нарушения проводимости, но ни у одного из них не было аритмии или удлинения интервала QT.Другое исследование естественной истории врожденной миотонической дистрофии [61] показало, что 3 и 6 из 44 смертей были вызваны сердечным заболеванием и внезапной смертью, соответственно. Это также показало, что наблюдение за этими пациентами с точки зрения сердечной деятельности неудовлетворительно, поскольку только 10% пациентов прошли ЭКГ за последний год.

6. Будущие вопросы

Остались без ответа вопросы по миотонической болезни сердца. Необходимо проверить возможность того, что это чаще встречается в определенных семьях.Несмотря на то, что было проведено несколько серий, длительное время наблюдения, необходимое для выявления изменений, означает, что все еще остается много предположений относительно того, как будет развиваться известная сердечная аномалия у пациента.

Дальнейшие исследования корреляции аномального триплетного повтора с сердечным заболеванием были бы полезны, особенно если бы они включали размер повтора, измеренный в сердечной ткани; это создает очевидные практические проблемы с числом и отбором пациентов.

DMK, по-видимому, связан с интеркалированными дисками, но необходимо подтвердить специфичность антител, использованных для исследования. Дальнейшее определение его роли и влияния на него мутации миотонической дистрофии не определено, хотя роль в утилизации глюкозы соответствовала бы наблюдаемым отклонениям.

Кроме того, будет полезно более детальное понимание того, как функционирует ген, возможное влияние на близлежащие гены и вклад других генов в сердечный фенотип.

Стадия, на которой вмешательство в виде кардиостимуляторов, имплантируемых желудочковых дефибрилляторов или профилактических антиаритмических препаратов остается очень неопределенной.Отчасти это связано с тем, что миотоническая дистрофия встречается относительно редко, поэтому не так много отделений, специализирующихся на кардиологических проблемах миотонической дистрофии, и не проводились испытания. Многоцентровые исследования будут единственным способом продолжения, если необходимо получить доказательства, касающиеся различных кардиологических вмешательств.

Ответы на эти вопросы помогут ориентироваться на пациентов с особым риском сердечных заболеваний и могут предложить возможные вмешательства, которые улучшат прогноз. Между тем кардиологи и другие специалисты, занимающиеся лечением сердечных заболеваний, должны знать о серьезных сердечных проблемах, которые могут иметь пациенты с миотонической дистрофией, и что это нередкое заболевание, которое может проявляться скорее сердечными, чем неврологическими симптомами.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность Совету медицинских исследований и Группе по мышечной дистрофии Великобритании за их финансовую поддержку, а также доктору С. Дэвису, Институт медицинской генетики, Кардифф, за ее поддержку и советы при подготовке этой рукописи. .

Список литературы

1

Myopathologische Beiträge 1. Über das klinische und anatomische Bild des Muskelschwunds der Myotoniker

Dtsch Z Nervenheikld

1909

37

58

104

2

и другие.

Молекулярная основа миотонической дистрофии: экспансия тринуклеотидного повтора CTG на 3′-конце транскрипта, кодирующего член семейства протеинкиназ

Ячейка

1992

68

799

808

3

и другие.

Нестабильный триплетный повтор в гене, относящемся к миотонической мышечной дистрофии

Наука

1992

255

1256

1258

4

и другие.

Мутация миотонической дистрофии: нестабильный CTG-повтор в 3′-нетранслируемой области гена

Наука

1992

255

1253

1255

5

Harper PS. Миотоническая дистрофия, 2-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1989.

6

Харпер П.С., Рудель Р. Миотоническая дистрофия, Заболевания мышц. Макгроу-Хилл, 1994: 1192–1219.

7

Сердце при атрофической миотонии

Br Сердце J

1944

4

41

47

8

Сердце при атрофической миотонии

Arch Intern Med

1967

119

176

181

9

и другие.

Идентификация, тканевая экспрессия и субклеточная локализация 80-кДа и 71-кДа форм белка киназы миотонической дистрофии

Дж Biol Chem

1995

270

20246

20249

10

и другие.

Характеристика белка киназы миотонической дистрофии (DMK) в мышцах и центральной нервной ткани человека и грызунов

Hum Med Genet

1995

4

1063

1072

11

Идентификация и локализация продукта гена миотонической дистрофии в скелетных и сердечных мышцах

Biochem Biophys Res Commun

1994

203

1365

1370

12

и другие.

Киназа миотонической дистрофии входит в состав нервно-мышечных соединений

Hum Med Genet

1993

2

1889

1894

13

и другие.

Снижение миотонин-протеинкиназы в скелетных и сердечных мышцах при миотонической дистрофии

Biochem Biophys Res Commun

1994

202

577

585

14

Миотоническая дистрофия — корреляция клинических симптомов с размером тринуклеотидного повтора CTG

Дж Нейрол

1995

242

99

104

15

и другие.

Корреляция между поражением сердца и длиной тринуклеотидного повтора при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1995

25

239

245

16

Большее распространение CTG-повтора в мышцах по сравнению с лимфоцитами пациентов с миотонической дистрофией

Hum Mol Genet

1993

2

1397

1400

17

У пациентов с миотонической дистрофией наблюдается большее расширение КТГ в скелетных мышцах, чем в лейкоцитах

Энн Нейрол

1994

35

104

107

18

и другие.

Семьи с миотонической дистрофией с поражением сердца и без него

Arch Intern Med

1983

143

2134

2136

19

и другие.

Семья с миотонической дистрофией, связанной с диффузными нарушениями сердечной проводимости, что продемонстрировано электрокардиографией пучка Гиса

Am Heart J

1986

11

85

91

20

и другие.

Место нарушения проводимости в семье с миотонической дистрофией

Am J Кардиол

1973

32

114

118

21

Очаговый миокардит при семейной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1972

34

1292

1294

22

и другие.

Новый ген, кодирующий гомеодомен, связан с большим островком CPG, прерванным нестабильной миотонической дистрофией (CTG) (N) повтором

Hum Mol Genet

1995

4

1919

1925

23

Ген прогрессирующей семейной блокады сердца I типа отображается на хромосоме 19q13

Тираж

1995

91

1633

1640

24

и другие.

Генотип DD ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с ишемической или идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Ланцет

1993

342

1073

1075

25

Полиморфизм ангиотензинпревращающего фермента при гипертрофической кардиомиопатии и внезапной сердечной смерти

Ланцет

1993

342

1085

1086

26

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии: клинические, электрофизиологические и патологические особенности

Джам Колл Кардиол

1985

6

254

258

27

Патология проводящей системы сердца при миотонической дистрофии: исследование 12 случаев

Джам Колл Кардиол

1988

11

662

671

28

и другие.

Myotonia dystropica с поражением сердца: электронно-микроскопическое исследование скелета, сердца и гладких мышц

J Clin Pathol

1978

31

1057

1064

29

Сердечные аномалии при миотонической дистрофии, электрофизиологические и гистопатологические исследования

Am J Med

1979

67

467

473

30

Аннан Д., Дубок Д., Мазойер Б. и др. Корреляция между фосфорилированием глюкозы умершего миокарда и размером мутации ДНК при миотонической дистрофии. Тираж 1994; 90: 2629–1634.

31

Миотоническая болезнь сердца: клиническое наблюдение

Неврология

1991

41

259

262

32

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии (болезнь Штейнерта): проспективное исследование с участием 25 пациентов

Am J Кардиол

1984

54

1074

1081

33

Дыхательная функция, электрокардиография и качество жизни лиц с мышечной дистрофией

Сундук

1994

106

173

179

34

и другие.

Электрокардиографические данные при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1988

59

47

52

35

и другие.

Поражение сердца при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1994

74

1070

1072

36

и другие.

Нарушения ритма и проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиомиол

1992

IV

119

126

37

и другие.

Дефекты внутрисердечной проводимости при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1980

43

315

320

38

и другие.

Миотоническая дистрофия: амбулаторная электрокардиограмма, электрофизиологическое исследование и эхокардиографическое исследование

Am Heart J

1987

113

1482

1488

39

Электрокардиографические отклонения у пациентов с миотонической дистрофией

West J Med

1990

153

24

27

40

Естественное течение болезни проводящей системы при миотонической мышечной дистрофии по данным серийных электрофизиологических исследований

Тираж

1979

60

1360

1364

41

Нарушения сердечной проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиол

1992

IV

127

132

42

и другие.

Клиническая и индуцированная желудочковая тахикардия у пациента с дистрофией

Джам Колл Кардиол

1984

4

625

628

43

и другие.

Поздние поверхностные потенциалы при миотонической дистрофии с желудочковой тахикардией

Am Heart J

1986

111

413

414

44

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии

Am Heart J

1988

115

914

915

45

и другие.

Тяжелая застойная сердечная недостаточность и кардиомиопатия как осложнение миотонической дистрофии у беременных

Акушерский гинеколь

1990

76

481

484

46

Дилатационная кардиомиопатия при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1989

13

263

264

47

Радионуклидный ангиографический анализ функции миокарда при миотонической мышечной дистрофии

Неврология

1983

33

657

660

48

и другие.

Функция миокарда левого желудочка при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1993

71

987

991

49

и другие.

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии

Медицина

1985

64

371

387

50

Эхокардиографическая оценка движения задней стенки левого желудочка при мышечной дистрофии

Тираж

1975

52

447

454

51

Миокардиальная миотония при миотонической мышечной дистрофии

Am Heart J

1995

129

982

990

52

Может ли это быть миотоническая дистрофия? Миотоническая дистрофия с трепетанием предсердий

Scot Med J

1992

37

149

150

53

Новый неинвазивный индекс для прогнозирования стойкой желудочковой тахикардии и внезапной смерти в первый год после инфаркта миокарда: на основе усредненного сигнала электрокардиограммы, фракции выброса радионуклидов и холтеровского мониторирования

Джам Колл Кардиол

1987

10

257

349

54

и другие.

Поздние потенциалы желудочков при миотонической дистрофии

Ann Intern Med

1991

115

607

613

55

и другие.

Электрокардиография с усредненным сигналом при миотонической дистрофии

Int J Кардиол

1995

50

61

66

56

Проблемы с анестезией при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1985

57

1119

1120

57

Mudge B, Taylor PB, Vanderspek AFL.Периоперационные опасности при миотонической дистрофии. Анестезия 190; 35: 492–495.

58

Преувеличенные физиологические реакции на пропофол при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1990

64

110

112

59

Ведение послеродовой застойной сердечной недостаточности с использованием непрерывной артериовенозной гемофильтрации у пациента с миотонической дистрофией

Анестезиология

1991

75

907

911

60

и другие.

Поражение сердца при врожденной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1990

63

119

121

61

и другие.

Естественное течение врожденной миотонической дистрофии: смертность и отдаленные клинические аспекты

Arch Dis Детский

1993

68

177

181

Заметки автора

Авторские права © 1997, Европейское общество кардиологов

Заболевания сердца при миотонической дистрофии | Сердечно-сосудистые исследования

Аннотация

Заболевание сердца — хорошо известное осложнение миотонической дистрофии, понимание которого расширилось благодаря недавним достижениям как в молекулярных методах, так и в кардиологических исследованиях.Нарушения проводимости и тахиаритмии часто возникают при миотонической дистрофии. В некоторых, но не во всех исследованиях, было показано, что они имеют широкую корреляцию по степени тяжести как с нервно-мышечным заболеванием, так и со степенью молекулярного дефекта. Клинические признаки генерализованной кардиомиопатии необычны. Скорость прогрессирования сильно различается между людьми; внезапная смерть может быть вызвана желудочковой аритмией или полной блокадой сердца, и это может быть на ранней стадии заболевания. В некоторых исследованиях показана семейная склонность к сердечным осложнениям.Гистопатология — это фиброз, в первую очередь проводящей системы и сино-предсердного узла, гипертрофия миоцитов и жировая инфильтрация. Электронная микроскопия показывает заметные I-полосы и миофибриллярную дегенерацию. Миотониновая протеинкиназа, основной продукт гена миотонической дистрофии, может располагаться на интеркалированных дисках и иметь другую изоформу в сердечной ткани. Роль других генов или аллеля нормальной миотонической дистрофии в миотонической болезни сердца еще предстоит определить. Предложения по клиническому ведению включают тщательный кардиологический анамнез и ЭКГ в 12 отведениях не реже одного раза в год с низким порогом для использования 24-часового холтеровского мониторирования.Следует проявлять особую осторожность до, во время и после общих анестетиков, которые часто вызывают кардиореспираторные осложнения. Наконец, миотоническая дистрофия должна рассматриваться у ранее недиагностированных пациентов, обращающихся к кардиологу или терапевту с подозрением на аритмию или блокаду проводимости.

1. Введение

Миотоническая дистрофия (миотоническая дистрофия, болезнь Штейнерта), самая распространенная мышечная дистрофия взрослого населения, представляет собой мультисистемное заболевание с распространенностью 1 из 8000.Выделение как отдельного расстройства было сделано Steinert в 1909 г. [1], и именно в этой самой первой статье предполагалось поражение сердечно-сосудистой системы, поскольку брадикардия была отмечена в нескольких случаях. Знания о молекулярных основах миотонической дистрофии также расширились с открытием в 1992 г. гена миотониновой протеинкиназы 19q13.3, который содержит нестабильный тринуклеотидный повтор CTG [2–4]. Имеется несколько обзоров миотонической дистрофии в целом [5, 6]. Существует три основных формы миотонической дистрофии: врожденная, классическая и минимальная, и все они могут возникать в одном родстве.Врожденная миотоническая дистрофия симптоматична при рождении или на первом году жизни и проявляется некоторыми или всеми из: затруднениями дыхания и кормления, многоводием матери, задержкой в ​​развитии и эквиноварусной косолапостью. Позже появляются многие симптомы и признаки классической миотонической дистрофии. Эта форма почти всегда передается по материнской линии. Миотоническая дистрофия также может начаться в детстве, а затем развивается по схеме, аналогичной более тяжелой форме классической миотонической дистрофии.

Классическая миотоническая дистрофия возникает в возрасте от 10 до 60 лет и проявляется: миотонией; мышечная слабость в классическом распределении лицевых, височных, грудинно-сосцевидных мышц и дистальных мышц конечностей; катаракта; вовлечение гладких мышц и сердечной мышцы; и сонливость.

Минимальная миотоническая дистрофия начинается через 50 лет, проявляясь только катарактой, миотонией и легкой степенью мышечной слабости. У некоторых людей с минимальной миотонической дистрофией наблюдается только катаракта без нервно-мышечных нарушений.

Знания о сердечных заболеваниях при миотонической дистрофии развивались вместе с развитием кардиологических исследований. Эванс в 1944 г. показал, что дефекты проводимости широко распространены [7]. В 1967 году Чёрч рассмотрел 300 случаев из литературы и 17 случаев, рассматриваемых проспективно [8].Был сделан вывод, что пациенты редко бывают симптоматическими, но если это так, то обычно это связано с аритмией. Напротив, у многих бессимптомных пациентов наблюдались изменения ЭКГ, обычно нарушения проводимости. Заболевание сердца не имело отношения к неврологическому заболеванию, а патология при световой микроскопии не была специфичной.

За последние 25 лет эти основные открытия были изучены более подробно. В этом обзоре приводится сводка таких достижений и он организован следующим образом:

1. 1.

   Молекулярные достижения и клинические генетические исследования.

2. 2.

   Кардиопатология.

3. 3.

   Клинические проявления: (а) Задержка проводимости. (б) Нарушение ритма. (c) Заболевание миокарда.

4. 4.

   Ведение и клиническая картина.

Во многих кардиологических исследованиях не проводилось различий между различными формами миотонической дистрофии у обследованных пациентов, но, вероятно, из-за того, что это самая распространенная форма, на которую обращаются медицинские работники, классическая миотоническая дистрофия представляет собой большинство случаев в таких исследованиях.Однако многие из исследований, которые будут цитироваться, действительно включают случаи врожденной и минимальной миотонической дистрофии или прямо не заявляют, что изучались только классические пациенты.

2. Молекулярные достижения и клинические генетические исследования

Выделение гена миотонической дистрофии дало первую возможность понять первичный дефект и связать его с сердечной и нервно-мышечной патологией, наблюдаемой при заболевании.

Специфическая мутация, лежащая в основе миотонической дистрофии, является необычной и принадлежит к недавно признанной категории нестабильных тринуклеотидных повторов.При миотонической дистрофии тринуклеотидный повтор расположен в некодирующей области гена DMK (миотониновая протеинкиназа), и поэтому можно ожидать, что он будет вызывать любые патологические эффекты, влияя на транскрипцию или трансляцию, а не вызывая изменение первичной структуры гена. белок. Также возможно, что расширенный повтор влияет на структуру соседних генов. Дальнейшее изучение миотониновой протеинкиназы дало некоторые противоречивые результаты, но возникает закономерность в отношении ее локализации и вероятности различных изоформ.Несколько групп вырабатывают антитела против различных доменов белка. Часто обнаруживается локализация белка путем иммуноокрашивания в интеркалированных дисковых областях сердечной мышцы [9–12]. Существуют разные данные о размере белка, что может быть результатом разных методологических подходов. Сообщалось о предположении наличия другой изоформы в сердечной ткани [10, 11, 13]. Не сообщалось об изменениях и снижении уровней [12, 13] белка при миотонической дистрофии.Что касается сердечного заболевания, это коррелировало с длиной повтора триплета CTG с разными результатами. Обследование 14 пациентов не показало такой корреляции [14]; другой, который разделил 42 пациента на 3 подгруппы в соответствии с длиной триплетного повтора [15], действительно продемонстрировал корреляцию в том, что частота нормальных результатов ЭКГ была обратно пропорциональна частоте блокады левой ножки пучка Гиса, аномальных поздних потенциалов желудочков и желудочковых триплетов и двустиший было прямо пропорционально размеру расширенного триплетного повтора.Как отмечают обе группы, соматическая гетерогенность в длине разложения CTG [16, 17] может затруднить интерпретацию результатов, если размер разрастания лимфоцитов крови используется при сравнении с сердечным заболеванием. Другой сбивающий с толку фактор может заключаться в том, что пациенты с большим размером повторов могли иметь симптоматическое заболевание дольше, чем пациенты с меньшими повторами, при проведении кардиологических исследований, и поэтому это необходимо учитывать.

Есть данные, что миотоническая болезнь сердца чаще встречается в определенных семьях.Исследование 18 семей показало, что в 4 семьях по крайней мере 2 члена имеют нарушения проводимости или аритмии, а в 14 семьях нет членов с этими дефектами [18]. Ни у одного из здоровых родственников не было аритмии или блокады проводимости. Также были сообщения о семьях с миотонической болезнью сердца, и это происходило при отсутствии ишемической болезни сердца или сахарного диабета [19–21, 28].

Недавняя важная находка связана со вторым непосредственно соседним геном, на функцию которого может влиять экспансия в гене миотониновой протеинкиназы [22].Роль гена прогрессирующей семейной блокады сердца 1 типа (PF-HB1) также может быть значительной. Это было картировано в 19q13.2–13.3, близко к локусу миотонической дистрофии [23]. Лица, пораженные PF-HB1, страдают такими же сердечными осложнениями, как и люди с миотонической дистрофией. Было высказано предположение, что экспансия триплетных повторов миотонической дистрофии может мешать экспрессии генов в локусе PF-HB1, приводя к нарушениям сердечной проводимости, наблюдаемым при миотонической дистрофии, хотя прямых доказательств этому пока нет [23].

На механизмы восстановления сердца влияет генотип ангиотензинпревращающего фермента [24, 25], и возможно, что определенные генотипы влияют на прогрессирование миотонической болезни сердца, но никаких исследований по этому поводу опубликовано не было. Следовательно, есть несколько способов, которыми миотоническая болезнь сердца может иметь семейный характер: она может быть связана с изменением функции самого DMK; на влияние других близлежащих генов из-за прямого действия аномального повтора CTG; различия в способности восстанавливать сердечную ткань; это также может быть связано с функцией нормального аллеля у человека с миотонической дистрофией.

Очевидно, что для разрешения ситуации потребуются дальнейшие исследования первичного биохимического дефекта.

3. Сердечная патология

Хотя причина патологического процесса при заболевании сердца еще не известна, полученные гистологические изменения известны (Таблица 1). Они не всегда видны при световой микроскопии, но когда они присутствуют, наиболее постоянными находками являются гипертрофия миоцитов, интерстициальный фиброз и жировая инфильтрация [26–29]. В нескольких случаях также наблюдается нарушение структуры миофибрилл и инфильтрация лимфоцитов.Распределение миокардиального фиброза различается, и было отмечено, что он преимущественно периваскулярный, но также перицеллюлярный и пятнистый.

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Микрофиброз интерстициальной ткани

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Нарушение структуры миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Выступающие I-полосы

При электронной микроскопии наблюдаются более специфические изменения миофибриллярной дегенерации и выступающие I-полосы, причем некоторые образцы также имеют аномальные митохондрии.

В 1972 г. Раузинг [21] описал 3 случая очагового миокардита в семье. Это была патология острого миокардита, которую нельзя было отнести к другой причине в 2 из 3 случаев. В других исследованиях также наблюдались скопления лимфоцитов [27]; Было высказано предположение, что некоторые из фиброза и жировой инфильтрации, которые обычно наблюдаются после бессимптомного острого миокардита, мало что подтверждают.

Исследование 12 пациентов, проведенное Nguyen et al. [27] показали, что преобладающими поражениями в проводящей системе были фиброз синусового узла, атриовентрикулярного узла и левой ножки пучка Гиса, а также жировая инфильтрация пучка Гиса.При сопоставлении поражений с отклонениями ЭКГ фиброз был замечен в соответствующих участках проводящей системы, но также был замечен там, где не было отклонений ЭКГ. Это может отражать неадекватность записей ЭКГ для выявления незначительных отклонений в проводящей системе. Неизбежно, что не было много случаев, подробно изученных как электрофизиологами, так и гистопатологами.

Возможной связью между гистологическими (и, следовательно, клинико-патологическими) признаками и молекулярным дефектом является нарушение метаболизма глюкозы в миокарде.Исследование утилизации глюкозы в миокарде у взрослых с миотонической дистрофией [30] показало снижение скорости метаболизма глюкозы в миокарде (MMRGlu) и скорости фосфорилирования глюкозы ( k 3) между субъектом и контрольной группой при отсутствии различий в миокардиальных показателях. кровоток, области капилляров миокарда, снижение доступности субстрата или снижение скорости переноса крови в ткань, оставляя в качестве объяснения первичное нарушение утилизации глюкозы в тканях сердца. MMRGlu и k 3 также оказались обратно коррелированными с размером расширения CTG.Нарушенный белок при миотонической дистрофии представляет собой серин-треониновую протеинкиназу, и изменение ее функции, таким образом, может быть связано с такими наблюдениями снижения утилизации глюкозы и фосфорилирования.

Принимая во внимание эти факты, возможный сценарий различных проявлений сердечного заболевания при миотонической дистрофии может быть таким, как на рис. GR1.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии.Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану. Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии. Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану.Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

4. Клинические проявления и проявления

Основные данные о нарушении проводимости и аритмии, обобщенные Черчем [8] в 1967 году, все еще остаются верными, при этом кардиомиопатия встречается гораздо реже — было высказано предположение, что при миотонической дистрофии кардиомиопатии нет. Пациенты часто протекают бессимптомно, и истинная частота сердечных заболеваний при миотонической дистрофии не определена как из-за этого, так и из-за того, что лишь в нескольких исследованиях изучались пациенты, не отобранные по сердечным симптомам или заболеванию [15, 31–34, 41].Общая частота аномалий ЭКГ в этих исследованиях колебалась от 37 до 80%.

4.1. Задержка проводимости

Может быть затронут любой участок проводящей системы, но в первую очередь задействована система Гиса-Пуркинье. Доказательством этого является удлинение интервала PR, продолжительности QRS и интервала HV (пучка Гиса к желудочку), а также гистологические изменения. Основная клиническая проблема — развитие полной блокады сердца и ее роль в внезапной смерти.Блокада левой и правой ножек пучка Гиса наблюдается примерно в равных количествах, варьируя от 5 до 25% [8, 15, 27, 29, 31, 32, 34–38]. Интервал HV был увеличен в 56% случаев [34] в одном исследовании, в котором специально не исследовали пациентов с известными сердечными аномалиями и интервалом PR в 21–40% случаев [8, 15, 27, 29, 31–33, 35– 39, 41]. В таблице 2 показаны отклонения в проводимости, показанные в нескольких исследованиях — это не полный список, но он служит для иллюстрации различий, обнаруженных между различными исследованиями.Во многом это связано с использованием разных групп пациентов, поскольку исследования различаются в зависимости от классов СД, количества изученных, возрастного диапазона, известных изученных сердечных аномалий, и не все указывают такие факторы. Из исследований, представленных в таблице, только одно, проведенное Fragola et al. [35] специально указали, что все пациенты не были выбраны по поводу сердечного заболевания и имели классическую миотоническую дистрофию.

Таблица 2

Нарушения и симптомы проводимости при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Таблица 2

Нарушения проводимости и симптомы при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2 сердцебиения	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

С клинической точки зрения это Важно знать скорость изменения аномалий проводящей системы.Исследования по этому поводу до некоторой степени противоречат друг другу, но это может отражать различия в продолжительности наблюдения и тяжести заболевания [31, 35, 39, 40]. Таблица 3 сравнивает эти 4 исследования с общим консенсусом о том, что существует постепенное, а иногда и быстрое прогрессирование заболевания проводящей системы, но скорость этого прогрессирования пока не может быть предсказана для отдельного пациента.

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок степени	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое степень блокады	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Синусовая брадикардия была отмечена у 5-25% пациентов в большинстве исследований [15, 27, 29, 32, 35, 36, 41], и это часто сочетается с другими аномалиями, такими как аномальная функция синусового узла и сердечная блокада различной степени.

4.2. Нарушение ритма

Было описано большинство типов тахиаритмий (таблица 4), и здесь снова актуальны комментарии, относящиеся к таблице 2. Трепетание и фибрилляция предсердий являются наиболее частыми и обнаруживаются у 25% пациентов [8, 27, 29, 31, 32, 35, 38] и в большинстве исследований. Не проводилось исследований частоты желудочковых сокращений, использования антикоагулянтов или медикаментозного лечения фибрилляции предсердий. Желудочковые аритмии чаще всего сообщались в отдельных клинических случаях [26, 42–44] или в виде коротких эпизодов в исследованиях с использованием 24-часовой амбулаторной электрокардиографии [27, 32, 36, 38].Они представляют собой серьезную проблему в управлении.

Таблица 4 Аритмии

, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al.[37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al.[36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al. [27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al.[32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al. [38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al.[15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

Таблица 4

Аритмии, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

На корреляцию нервно-мышечного заболевания и тяжести сердечно-сосудистого заболевания будет влиять разное прогрессирование сердечного заболевания у разных людей, а также различные способы его измерения (например,g., как наличие каких-либо аномалий ЭКГ или количество или степень сердечных аномалий). Эти факторы могут частично объяснить разницу между исследованиями, изучающими эту корреляцию: отсутствие связи [32, 35, 39, 41], увеличение аномалий [35] или положительная корреляция с аномальной длиной повтора CTG [15] (что само по себе коррелирует с серьезностью). нервно-мышечных заболеваний). В целом, похоже, что при слабом нервно-мышечном заболевании может присутствовать меньшая степень поражения сердца, например, блокада сердца первой степени, тогда как при более тяжелом нервно-мышечном заболевании часто возникают дополнительные аномалии с более высокой степенью блокады проводимости и аритмий.

4.3. Заболевания миокарда

Явные клинические симптомы болезни миокарда встречаются редко. Это может быть из-за пониженного уровня активности при миотонической дистрофии, а также из-за неуверенности в сообщении о симптомах или из-за того, что кардиомиопатия на самом деле встречается очень редко.

Сообщалось о нескольких случаях бивентрикулярной недостаточности [45, 46] в отсутствие аритмии, но трудно судить, является ли это кардиомиопатией совпадением с миотонической дистрофией или действительно связано с самим заболеванием.Вопрос о наличии субклинической дисфункции миокарда рассматривался в нескольких исследованиях [31, 35, 38, 47, 48]. На ЭКГ часто наблюдаются аномальные зубцы Q и сегменты ST при отсутствии ишемической болезни сердца. Эхокардиография выявляет пролапс митрального клапана в 25–40% случаев [15, 32, 36, 38]. Считается, что пролапс митрального клапана связан с дисфункцией сосочковых мышц и не связан с аритмией.

Исследования радионуклидной ангиографии применялись для измерения сердечной деятельности во время физической нагрузки [42, 49, 53], и они показали субнормальную реакцию фракции выброса левого желудочка на нагрузку у некоторых пациентов.Однако это измерение отражает всю сердечно-сосудистую реакцию на упражнения и, таким образом, зависит от других факторов, таких как мышечный кровоток, центральный контроль и частота сердечных сокращений. В более позднем исследовании [48] использовались независимые от нагрузки индексы функции левого желудочка путем расчета конечного систолического напряжения левого желудочка. Это не выявило различий между пациентами с миотонической дистрофией и контрольной группой, никакой разницы между пациентами с легким и средним / тяжелым неврологическим заболеванием и никакой разницы между пациентами с нарушениями проводимости и без них.

Исследование роли возможной миотонии миокарда было более ограниченным [50, 51]. В исследовании Чайлда и Перлоффа измерялась скорость раннего расслабления задней стенки левого желудочка, определяемая как максимум диастолической скорости эндокарда (DEVM). У 10 из 20 пациентов (взятых из клиники нервно-мышечных заболеваний) наблюдалось значительное удлинение DEVM. У этой группы также было более длительное время митрального замедления и изоволюметрическое время релаксации. Эти результаты свидетельствуют об отсроченном расслаблении миокарда.Это исследование также не обнаружило различий в размере левого желудочка, фракционном укорочении или фракции выброса между участниками и контрольной группой [51].

5. Ведение и симптомы сердечного заболевания

Из того, что уже обсуждалось, становится ясно, что лечение миотонической болезни сердца является сложной задачей. Прежде всего следует отметить, что из-за непоследовательной связи с нервно-мышечными заболеваниями пациенты могут фактически иметь аритмию или блокаду проводимости [46, 52].Таким образом, миотоническая дистрофия является важным заболеванием, которое следует учитывать у таких пациентов, и полезно иметь в виду, что их нервно-мышечные симптомы могут быть легкими или нераспознанными. В менее типичных случаях, таких как анализ мутаций для поиска триплетного повтора, может быть полезным дополнением к более традиционным исследованиям.

Степень проблемы миотонической дистрофии неясна, но, судя по патологическим данным и учитывая, что основной дефект находится на фундаментальном уровне, вполне возможно, что большинство, если не все, люди с классической формой миотонической дистрофии имеют определенную степень сердечной патологии, даже если она не вызывает симптомов или изменений ЭКГ.Было бы полезно связаться с кардиологом, интересующимся этим заболеванием.

Пациенты обычно протекают бессимптомно, но их следует специально расспросить на предмет обморока, затемнения, сердцебиения и одышки. Физикальное обследование может выявить больше — брадикардию, ФП, частые эктопии, пролапс митрального клапана. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может выявить некоторые из особенностей, описанных выше, и из-за прогрессирующего характера заболевания ее следует проводить не реже одного раза в 12 месяцев. Из-за пароксизмальной природы аритмий и нарушений проводимости должен быть низкий порог для использования ленты 24-часового холтеровского мониторирования, если присутствуют симптомы или отклонения ЭКГ, и это может быть сделано у всех пациентов.Немногие статьи фактически показывают частоту периодических дефектов с наличием аномалий ЭКГ в 12 отведениях [35], хотя было бы полезно знать, в какой степени аномалии обнаруживаются только на 24-часовой записи, а не на ЭКГ в 12 отведениях. Электрокардиография с усредненным сигналом [55] использовалась для измерения предрасположенности к сердечным аритмиям [54, 55]. Ранее они использовались для прогнозирования повторных желудочковых аритмий после инфаркта миокарда. В последнем исследовании [53] пациентов с миотонической дистрофией без блокады ножек пучка Гиса сравнивали с 47 здоровыми субъектами с использованием поздних потенциалов: 34% пациентов соответствовали двум или более критериям аномальных поздних потенциалов по сравнению с 8% контрольной группы.Они присутствовали в 6 из 8 случаев со сложной желудочковой аритмией, в том числе в двух только с желудочковой тахикардией, но также присутствовали в 12 других случаях. Таким образом, хотя они чувствительны к наличию желудочковых аритмий, они не были специфичными и поэтому имели высокую прогностическую ценность ложноположительных результатов.

После обнаружения сердечной проблемы возникает следующий вопрос: как с ней бороться. Это сложный вопрос, и пока нет доказательств, на которых можно было бы основывать ответы. Однако следует учитывать следующие моменты:

1. 1.

   Из-за мышечной недостаточности люди с миотонической дистрофией имеют тенденцию падать, что необходимо помнить при рассмотрении возможности применения варфарина у пациентов с ФП. Опять же из-за их инвалидности им труднее посещать антикоагулянтные клиники.

2. 2.

   Миотоническая болезнь сердца редко вызывает значительную хроническую заболеваемость, но является значительной причиной смертности, поскольку значительная часть пациентов страдает внезапной смертью, не все из которых серьезно страдают другими способами.Причиной может быть как полная блокада сердца, так и желудочковые тахиаритмии. Есть несколько сообщений о том, что ЖТ вызывает внезапную смерть, и вполне вероятно, что желудочковые тахиаритмии составляют больше случаев, чем предполагалось изначально.

3. 3.

   Заболевания сердца при миотонической дистрофии прогрессируют.

4. 4.

   Осведомленность о сердечных заболеваниях особенно важна при рассмотрении процедур под наркозом. Миотоническая дистрофия хорошо известна из-за респираторных и нервно-мышечных проблем, связанных с анестезией, но также могут быть выявлены ранее скрытые аритмии или блокада проводимости [46, 57].Это может происходить как в периоперационном, так и в послеоперационном периоде, и может быть вызвано дополнительным стрессом от операции или последствиями инфекции грудной клетки и последующей гипоксии. Дыхательный центр при миотонической дистрофии, по-видимому, чрезвычайно чувствителен к опиатам и индуцирующим агентам, и вполне возможно, что они также могут оказывать центральное угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему [58]. В дополнение к исследованию их сердечного статуса до операции, такие пациенты должны проходить кардиологический мониторинг во время операции и в течение как минимум 24 часов после нее, в среде ITU или HDU, и важно подчеркнуть, что часто именно в это время возникают осложнения. происходить.Следует соблюдать обычные меры предосторожности в отношении используемых лекарств [5, 56] и прилагать усилия для предотвращения (или, по крайней мере, быстрого лечения) инфекций грудной клетки.

Эти соображения дадут более низкий порог, чем обычно, для введения постоянного кардиостимулятора и особенно для использования временного кардиостимулятора во время анестезии. При лечении аритмий полезно помнить, что задержка межжелудочкового проведения также может присутствовать при принятии решения о том, какие препараты использовать.Самый неопределенный фактор в ведении — это когда предрасположенность к ЖТ показана как неопределенная величина риска / пользы профилактического использования антиаритмических препаратов или имплантируемого дефибриллятора. Аналогичным образом следует учитывать аритмогенные эффекты других препаратов (например, трициклических антидепрессантов).

Застойная сердечная недостаточность встречается редко и обычно является поздним событием в естественном течении миотонической болезни сердца. Нет никаких предположений о том, что его нужно лечить иначе, чем у любого другого пациента.

Две области, где сердечные заболевания также могут иметь значение, — это беременность и врожденная миотоническая дистрофия.

5.1. Беременность и миотоническая болезнь сердца

Сообщений о миотонической болезни сердца во время беременности немного. Можно было ожидать, что дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вызванная увеличением общего объема крови во время беременности, усугубит любую субклиническую сердечную недостаточность, если она присутствует при миотонической дистрофии. Единственное сообщение о сердечной недостаточности во время беременности — это сообщение 25-летней женщины, у которой миотоническая дистрофия была диагностирована на 5 неделе беременности после диагноза у ее сестры [45, 59].На 32 неделе у нее развилась бивентрикулярная недостаточность. Биопсия сердца выявила специфические изменения миотонической дистрофии и исключила воспалительный миокардит. Первоначально она отреагировала на фуросемид и дигоксин, но позже ей потребовалась непрерывная артериовенозная гемофильтрация и родоразрешение путем кесарева сечения. Затем ее лечили каптоприлом, и вскоре ее выписали. Через восемь недель после родов она умерла дома после остановки сердца. Поскольку это единственный случай послеродовой сердечной недостаточности при миотонической дистрофии, остается спорным, была ли она вторичной по отношению к миотонической дистрофии или, если миотоническая дистрофия может быть исключена как причина сердечной недостаточности во время беременности, это была идиопатическая послеродовая кардиомиопатия.

5.2. Врожденная миотоническая дистрофия и порок сердца

Было проведено несколько исследований сердечных заболеваний при врожденной миотонической дистрофии. В детстве аномалии ЭКГ редки, при этом респираторные и неврологические осложнения играют большую роль, но сердечные осложнения появляются во взрослой жизни. В одном исследовании [60] 6 из 7 пациентов с врожденной миотонической дистрофией, доживших до взрослого возраста, имели нарушения проводимости, но ни у одного из них не было аритмии или удлинения интервала QT.Другое исследование естественной истории врожденной миотонической дистрофии [61] показало, что 3 и 6 из 44 смертей были вызваны сердечным заболеванием и внезапной смертью, соответственно. Это также показало, что наблюдение за этими пациентами с точки зрения сердечной деятельности неудовлетворительно, поскольку только 10% пациентов прошли ЭКГ за последний год.

6. Будущие вопросы

Остались без ответа вопросы по миотонической болезни сердца. Необходимо проверить возможность того, что это чаще встречается в определенных семьях.Несмотря на то, что было проведено несколько серий, длительное время наблюдения, необходимое для выявления изменений, означает, что все еще остается много предположений относительно того, как будет развиваться известная сердечная аномалия у пациента.

Дальнейшие исследования корреляции аномального триплетного повтора с сердечным заболеванием были бы полезны, особенно если бы они включали размер повтора, измеренный в сердечной ткани; это создает очевидные практические проблемы с числом и отбором пациентов.

DMK, по-видимому, связан с интеркалированными дисками, но необходимо подтвердить специфичность антител, использованных для исследования.Дальнейшее определение его роли и влияния на него мутации миотонической дистрофии не определено, хотя роль в утилизации глюкозы соответствовала бы наблюдаемым отклонениям.

Кроме того, будет полезно более детальное понимание того, как функционирует ген, возможное влияние на близлежащие гены и вклад других генов в сердечный фенотип.

Стадия, на которой вмешательство в виде кардиостимуляторов, имплантируемых желудочковых дефибрилляторов или профилактических антиаритмических препаратов остается очень неопределенной.Отчасти это связано с тем, что миотоническая дистрофия встречается относительно редко, поэтому не так много отделений, специализирующихся на кардиологических проблемах миотонической дистрофии, и не проводились испытания. Многоцентровые исследования будут единственным способом продолжения, если необходимо получить доказательства, касающиеся различных кардиологических вмешательств.

Ответы на эти вопросы помогут ориентироваться на пациентов с особым риском сердечных заболеваний и могут предложить возможные вмешательства, которые улучшат прогноз.Между тем кардиологи и другие специалисты, занимающиеся лечением сердечных заболеваний, должны знать о серьезных сердечных проблемах, которые могут иметь пациенты с миотонической дистрофией, и что это нередкое заболевание, которое может проявляться скорее сердечными, чем неврологическими симптомами.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность Совету медицинских исследований и Группе по мышечной дистрофии Великобритании за их финансовую поддержку, а также доктору С. Дэвису, Институт медицинской генетики, Кардифф, за ее поддержку и советы при подготовке этой рукописи. .

Список литературы

1

Myopathologische Beiträge 1. Über das klinische und anatomische Bild des Muskelschwunds der Myotoniker

Dtsch Z Nervenheikld

1909

37

58

104

2

и другие.

Молекулярная основа миотонической дистрофии: экспансия тринуклеотидного повтора CTG на 3′-конце транскрипта, кодирующего член семейства протеинкиназ

Ячейка

1992

68

799

808

3

и другие.

Нестабильный триплетный повтор в гене, относящемся к миотонической мышечной дистрофии

Наука

1992

255

1256

1258

4

и другие.

Мутация миотонической дистрофии: нестабильный CTG-повтор в 3′-нетранслируемой области гена

Наука

1992

255

1253

1255

5

Harper PS. Миотоническая дистрофия, 2-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1989.

6

Харпер П.С., Рудель Р. Миотоническая дистрофия, Заболевания мышц. Макгроу-Хилл, 1994: 1192–1219.

7

Сердце при атрофической миотонии

Br Сердце J

1944

4

41

47

8

Сердце при атрофической миотонии

Arch Intern Med

1967

119

176

181

9

и другие.

Идентификация, тканевая экспрессия и субклеточная локализация 80-кДа и 71-кДа форм белка киназы миотонической дистрофии

Дж Biol Chem

1995

270

20246

20249

10

и другие.

Характеристика белка киназы миотонической дистрофии (DMK) в мышцах и центральной нервной ткани человека и грызунов

Hum Med Genet

1995

4

1063

1072

11

Идентификация и локализация продукта гена миотонической дистрофии в скелетных и сердечных мышцах

Biochem Biophys Res Commun

1994

203

1365

1370

12

и другие.

Киназа миотонической дистрофии входит в состав нервно-мышечных соединений

Hum Med Genet

1993

2

1889

1894

13

и другие.

Снижение миотонин-протеинкиназы в скелетных и сердечных мышцах при миотонической дистрофии

Biochem Biophys Res Commun

1994

202

577

585

14

Миотоническая дистрофия — корреляция клинических симптомов с размером тринуклеотидного повтора CTG

Дж Нейрол

1995

242

99

104

15

и другие.

Корреляция между поражением сердца и длиной тринуклеотидного повтора при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1995

25

239

245

16

Большее распространение CTG-повтора в мышцах по сравнению с лимфоцитами пациентов с миотонической дистрофией

Hum Mol Genet

1993

2

1397

1400

17

У пациентов с миотонической дистрофией наблюдается большее расширение КТГ в скелетных мышцах, чем в лейкоцитах

Энн Нейрол

1994

35

104

107

18

и другие.

Семьи с миотонической дистрофией с поражением сердца и без него

Arch Intern Med

1983

143

2134

2136

19

и другие.

Семья с миотонической дистрофией, связанной с диффузными нарушениями сердечной проводимости, что продемонстрировано электрокардиографией пучка Гиса

Am Heart J

1986

11

85

91

20

и другие.

Место нарушения проводимости в семье с миотонической дистрофией

Am J Кардиол

1973

32

114

118

21

Очаговый миокардит при семейной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1972

34

1292

1294

22

и другие.

Новый ген, кодирующий гомеодомен, связан с большим островком CPG, прерванным нестабильной миотонической дистрофией (CTG) (N) повтором

Hum Mol Genet

1995

4

1919

1925

23

Ген прогрессирующей семейной блокады сердца I типа отображается на хромосоме 19q13

Тираж

1995

91

1633

1640

24

и другие.

Генотип DD ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с ишемической или идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Ланцет

1993

342

1073

1075

25

Полиморфизм ангиотензинпревращающего фермента при гипертрофической кардиомиопатии и внезапной сердечной смерти

Ланцет

1993

342

1085

1086

26

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии: клинические, электрофизиологические и патологические особенности

Джам Колл Кардиол

1985

6

254

258

27

Патология проводящей системы сердца при миотонической дистрофии: исследование 12 случаев

Джам Колл Кардиол

1988

11

662

671

28

и другие.

Myotonia dystropica с поражением сердца: электронно-микроскопическое исследование скелета, сердца и гладких мышц

J Clin Pathol

1978

31

1057

1064

29

Сердечные аномалии при миотонической дистрофии, электрофизиологические и гистопатологические исследования

Am J Med

1979

67

467

473

30

Аннан Д., Дубок Д., Мазойер Б. и др. Корреляция между фосфорилированием глюкозы умершего миокарда и размером мутации ДНК при миотонической дистрофии.Тираж 1994; 90: 2629–1634.

31

Миотоническая болезнь сердца: клиническое наблюдение

Неврология

1991

41

259

262

32

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии (болезнь Штейнерта): проспективное исследование с участием 25 пациентов

Am J Кардиол

1984

54

1074

1081

33

Дыхательная функция, электрокардиография и качество жизни лиц с мышечной дистрофией

Сундук

1994

106

173

179

34

и другие.

Электрокардиографические данные при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1988

59

47

52

35

и другие.

Поражение сердца при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1994

74

1070

1072

36

и другие.

Нарушения ритма и проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиомиол

1992

IV

119

126

37

и другие.

Дефекты внутрисердечной проводимости при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1980

43

315

320

38

и другие.

Миотоническая дистрофия: амбулаторная электрокардиограмма, электрофизиологическое исследование и эхокардиографическое исследование

Am Heart J

1987

113

1482

1488

39

Электрокардиографические отклонения у пациентов с миотонической дистрофией

West J Med

1990

153

24

27

40

Естественное течение болезни проводящей системы при миотонической мышечной дистрофии по данным серийных электрофизиологических исследований

Тираж

1979

60

1360

1364

41

Нарушения сердечной проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиол

1992

IV

127

132

42

и другие.

Клиническая и индуцированная желудочковая тахикардия у пациента с дистрофией

Джам Колл Кардиол

1984

4

625

628

43

и другие.

Поздние поверхностные потенциалы при миотонической дистрофии с желудочковой тахикардией

Am Heart J

1986

111

413

414

44

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии

Am Heart J

1988

115

914

915

45

и другие.

Тяжелая застойная сердечная недостаточность и кардиомиопатия как осложнение миотонической дистрофии у беременных

Акушерский гинеколь

1990

76

481

484

46

Дилатационная кардиомиопатия при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1989

13

263

264

47

Радионуклидный ангиографический анализ функции миокарда при миотонической мышечной дистрофии

Неврология

1983

33

657

660

48

и другие.

Функция миокарда левого желудочка при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1993

71

987

991

49

и другие.

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии

Медицина

1985

64

371

387

50

Эхокардиографическая оценка движения задней стенки левого желудочка при мышечной дистрофии

Тираж

1975

52

447

454

51

Миокардиальная миотония при миотонической мышечной дистрофии

Am Heart J

1995

129

982

990

52

Может ли это быть миотоническая дистрофия? Миотоническая дистрофия с трепетанием предсердий

Scot Med J

1992

37

149

150

53

Новый неинвазивный индекс для прогнозирования стойкой желудочковой тахикардии и внезапной смерти в первый год после инфаркта миокарда: на основе усредненного сигнала электрокардиограммы, фракции выброса радионуклидов и холтеровского мониторирования

Джам Колл Кардиол

1987

10

257

349

54

и другие.

Поздние потенциалы желудочков при миотонической дистрофии

Ann Intern Med

1991

115

607

613

55

и другие.

Электрокардиография с усредненным сигналом при миотонической дистрофии

Int J Кардиол

1995

50

61

66

56

Проблемы с анестезией при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1985

57

1119

1120

57

Mudge B, Taylor PB, Vanderspek AFL.Периоперационные опасности при миотонической дистрофии. Анестезия 190; 35: 492–495.

58

Преувеличенные физиологические реакции на пропофол при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1990

64

110

112

59

Ведение послеродовой застойной сердечной недостаточности с использованием непрерывной артериовенозной гемофильтрации у пациента с миотонической дистрофией

Анестезиология

1991

75

907

911

60

и другие.

Поражение сердца при врожденной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1990

63

119

121

61

и другие.

Естественное течение врожденной миотонической дистрофии: смертность и отдаленные клинические аспекты

Arch Dis Детский

1993

68

177

181

Заметки автора

Авторские права © 1997, Европейское общество кардиологов

Заболевания сердца при миотонической дистрофии | Сердечно-сосудистые исследования

Аннотация

Заболевание сердца — хорошо известное осложнение миотонической дистрофии, понимание которого расширилось благодаря недавним достижениям как в молекулярных методах, так и в кардиологических исследованиях.Нарушения проводимости и тахиаритмии часто возникают при миотонической дистрофии. В некоторых, но не во всех исследованиях, было показано, что они имеют широкую корреляцию по степени тяжести как с нервно-мышечным заболеванием, так и со степенью молекулярного дефекта. Клинические признаки генерализованной кардиомиопатии необычны. Скорость прогрессирования сильно различается между людьми; внезапная смерть может быть вызвана желудочковой аритмией или полной блокадой сердца, и это может быть на ранней стадии заболевания. В некоторых исследованиях показана семейная склонность к сердечным осложнениям.Гистопатология — это фиброз, в первую очередь проводящей системы и сино-предсердного узла, гипертрофия миоцитов и жировая инфильтрация. Электронная микроскопия показывает заметные I-полосы и миофибриллярную дегенерацию. Миотониновая протеинкиназа, основной продукт гена миотонической дистрофии, может располагаться на интеркалированных дисках и иметь другую изоформу в сердечной ткани. Роль других генов или аллеля нормальной миотонической дистрофии в миотонической болезни сердца еще предстоит определить. Предложения по клиническому ведению включают тщательный кардиологический анамнез и ЭКГ в 12 отведениях не реже одного раза в год с низким порогом для использования 24-часового холтеровского мониторирования.Следует проявлять особую осторожность до, во время и после общих анестетиков, которые часто вызывают кардиореспираторные осложнения. Наконец, миотоническая дистрофия должна рассматриваться у ранее недиагностированных пациентов, обращающихся к кардиологу или терапевту с подозрением на аритмию или блокаду проводимости.

1. Введение

Миотоническая дистрофия (миотоническая дистрофия, болезнь Штейнерта), самая распространенная мышечная дистрофия взрослого населения, представляет собой мультисистемное заболевание с распространенностью 1 из 8000.Выделение как отдельного расстройства было сделано Steinert в 1909 г. [1], и именно в этой самой первой статье предполагалось поражение сердечно-сосудистой системы, поскольку брадикардия была отмечена в нескольких случаях. Знания о молекулярных основах миотонической дистрофии также расширились с открытием в 1992 г. гена миотониновой протеинкиназы 19q13.3, который содержит нестабильный тринуклеотидный повтор CTG [2–4]. Имеется несколько обзоров миотонической дистрофии в целом [5, 6]. Существует три основных формы миотонической дистрофии: врожденная, классическая и минимальная, и все они могут возникать в одном родстве.Врожденная миотоническая дистрофия симптоматична при рождении или на первом году жизни и проявляется некоторыми или всеми из: затруднениями дыхания и кормления, многоводием матери, задержкой в ​​развитии и эквиноварусной косолапостью. Позже появляются многие симптомы и признаки классической миотонической дистрофии. Эта форма почти всегда передается по материнской линии. Миотоническая дистрофия также может начаться в детстве, а затем развивается по схеме, аналогичной более тяжелой форме классической миотонической дистрофии.

Классическая миотоническая дистрофия возникает в возрасте от 10 до 60 лет и проявляется: миотонией; мышечная слабость в классическом распределении лицевых, височных, грудинно-сосцевидных мышц и дистальных мышц конечностей; катаракта; вовлечение гладких мышц и сердечной мышцы; и сонливость.

Минимальная миотоническая дистрофия начинается через 50 лет, проявляясь только катарактой, миотонией и легкой степенью мышечной слабости. У некоторых людей с минимальной миотонической дистрофией наблюдается только катаракта без нервно-мышечных нарушений.

Знания о сердечных заболеваниях при миотонической дистрофии развивались вместе с развитием кардиологических исследований. Эванс в 1944 г. показал, что дефекты проводимости широко распространены [7]. В 1967 году Чёрч рассмотрел 300 случаев из литературы и 17 случаев, рассматриваемых проспективно [8].Был сделан вывод, что пациенты редко бывают симптоматическими, но если это так, то обычно это связано с аритмией. Напротив, у многих бессимптомных пациентов наблюдались изменения ЭКГ, обычно нарушения проводимости. Заболевание сердца не имело отношения к неврологическому заболеванию, а патология при световой микроскопии не была специфичной.

За последние 25 лет эти основные открытия были изучены более подробно. В этом обзоре приводится сводка таких достижений и он организован следующим образом:

1. 1.

   Молекулярные достижения и клинические генетические исследования.

2. 2.

   Кардиопатология.

3. 3.

   Клинические проявления: (а) Задержка проводимости. (б) Нарушение ритма. (c) Заболевание миокарда.

4. 4.

   Ведение и клиническая картина.

Во многих кардиологических исследованиях не проводилось различий между различными формами миотонической дистрофии у обследованных пациентов, но, вероятно, из-за того, что это самая распространенная форма, на которую обращаются медицинские работники, классическая миотоническая дистрофия представляет собой большинство случаев в таких исследованиях.Однако многие из исследований, которые будут цитироваться, действительно включают случаи врожденной и минимальной миотонической дистрофии или прямо не заявляют, что изучались только классические пациенты.

2. Молекулярные достижения и клинические генетические исследования

Выделение гена миотонической дистрофии дало первую возможность понять первичный дефект и связать его с сердечной и нервно-мышечной патологией, наблюдаемой при заболевании.

Специфическая мутация, лежащая в основе миотонической дистрофии, является необычной и принадлежит к недавно признанной категории нестабильных тринуклеотидных повторов.При миотонической дистрофии тринуклеотидный повтор расположен в некодирующей области гена DMK (миотониновая протеинкиназа), и поэтому можно ожидать, что он будет вызывать любые патологические эффекты, влияя на транскрипцию или трансляцию, а не вызывая изменение первичной структуры гена. белок. Также возможно, что расширенный повтор влияет на структуру соседних генов. Дальнейшее изучение миотониновой протеинкиназы дало некоторые противоречивые результаты, но возникает закономерность в отношении ее локализации и вероятности различных изоформ.Несколько групп вырабатывают антитела против различных доменов белка. Часто обнаруживается локализация белка путем иммуноокрашивания в интеркалированных дисковых областях сердечной мышцы [9–12]. Существуют разные данные о размере белка, что может быть результатом разных методологических подходов. Сообщалось о предположении наличия другой изоформы в сердечной ткани [10, 11, 13]. Не сообщалось об изменениях и снижении уровней [12, 13] белка при миотонической дистрофии.Что касается сердечного заболевания, это коррелировало с длиной повтора триплета CTG с разными результатами. Обследование 14 пациентов не показало такой корреляции [14]; другой, который разделил 42 пациента на 3 подгруппы в соответствии с длиной триплетного повтора [15], действительно продемонстрировал корреляцию в том, что частота нормальных результатов ЭКГ была обратно пропорциональна частоте блокады левой ножки пучка Гиса, аномальных поздних потенциалов желудочков и желудочковых триплетов и двустиший было прямо пропорционально размеру расширенного триплетного повтора.Как отмечают обе группы, соматическая гетерогенность в длине разложения CTG [16, 17] может затруднить интерпретацию результатов, если размер разрастания лимфоцитов крови используется при сравнении с сердечным заболеванием. Другой сбивающий с толку фактор может заключаться в том, что пациенты с большим размером повторов могли иметь симптоматическое заболевание дольше, чем пациенты с меньшими повторами, при проведении кардиологических исследований, и поэтому это необходимо учитывать.

Есть данные, что миотоническая болезнь сердца чаще встречается в определенных семьях.Исследование 18 семей показало, что в 4 семьях по крайней мере 2 члена имеют нарушения проводимости или аритмии, а в 14 семьях нет членов с этими дефектами [18]. Ни у одного из здоровых родственников не было аритмии или блокады проводимости. Также были сообщения о семьях с миотонической болезнью сердца, и это происходило при отсутствии ишемической болезни сердца или сахарного диабета [19–21, 28].

Недавняя важная находка связана со вторым непосредственно соседним геном, на функцию которого может влиять экспансия в гене миотониновой протеинкиназы [22].Роль гена прогрессирующей семейной блокады сердца 1 типа (PF-HB1) также может быть значительной. Это было картировано в 19q13.2–13.3, близко к локусу миотонической дистрофии [23]. Лица, пораженные PF-HB1, страдают такими же сердечными осложнениями, как и люди с миотонической дистрофией. Было высказано предположение, что экспансия триплетных повторов миотонической дистрофии может мешать экспрессии генов в локусе PF-HB1, приводя к нарушениям сердечной проводимости, наблюдаемым при миотонической дистрофии, хотя прямых доказательств этому пока нет [23].

На механизмы восстановления сердца влияет генотип ангиотензинпревращающего фермента [24, 25], и возможно, что определенные генотипы влияют на прогрессирование миотонической болезни сердца, но никаких исследований по этому поводу опубликовано не было. Следовательно, есть несколько способов, которыми миотоническая болезнь сердца может иметь семейный характер: она может быть связана с изменением функции самого DMK; на влияние других близлежащих генов из-за прямого действия аномального повтора CTG; различия в способности восстанавливать сердечную ткань; это также может быть связано с функцией нормального аллеля у человека с миотонической дистрофией.

Очевидно, что для разрешения ситуации потребуются дальнейшие исследования первичного биохимического дефекта.

3. Сердечная патология

Хотя причина патологического процесса при заболевании сердца еще не известна, полученные гистологические изменения известны (Таблица 1). Они не всегда видны при световой микроскопии, но когда они присутствуют, наиболее постоянными находками являются гипертрофия миоцитов, интерстициальный фиброз и жировая инфильтрация [26–29]. В нескольких случаях также наблюдается нарушение структуры миофибрилл и инфильтрация лимфоцитов.Распределение миокардиального фиброза различается, и было отмечено, что он преимущественно периваскулярный, но также перицеллюлярный и пятнистый.

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Микрофиброз интерстициальной ткани

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Нарушение структуры миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Таблица 1

Результаты световой и электронной микроскопии сердечной мышцы

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Видные полосы I

Результаты .	Гистология болезни сердца при миотонической дистрофии .
.	Наиболее частая .	Иногда .
Световая микроскопия	Гипертрофия миоцитов	Расстройство миофибрилл
	Жировая инфильтрация	Инфильтрация лимфоцитов
	Межуточный фиброз
Аномальные митохондрии
	Выступающие I-полосы

При электронной микроскопии наблюдаются более специфические изменения миофибриллярной дегенерации и выступающие I-полосы, причем некоторые образцы также имеют аномальные митохондрии.

В 1972 г. Раузинг [21] описал 3 случая очагового миокардита в семье. Это была патология острого миокардита, которую нельзя было отнести к другой причине в 2 из 3 случаев. В других исследованиях также наблюдались скопления лимфоцитов [27]; Было высказано предположение, что некоторые из фиброза и жировой инфильтрации, которые обычно наблюдаются после бессимптомного острого миокардита, мало что подтверждают.

Исследование 12 пациентов, проведенное Nguyen et al. [27] показали, что преобладающими поражениями в проводящей системе были фиброз синусового узла, атриовентрикулярного узла и левой ножки пучка Гиса, а также жировая инфильтрация пучка Гиса.При сопоставлении поражений с отклонениями ЭКГ фиброз был замечен в соответствующих участках проводящей системы, но также был замечен там, где не было отклонений ЭКГ. Это может отражать неадекватность записей ЭКГ для выявления незначительных отклонений в проводящей системе. Неизбежно, что не было много случаев, подробно изученных как электрофизиологами, так и гистопатологами.

Возможной связью между гистологическими (и, следовательно, клинико-патологическими) признаками и молекулярным дефектом является нарушение метаболизма глюкозы в миокарде.Исследование утилизации глюкозы в миокарде у взрослых с миотонической дистрофией [30] показало снижение скорости метаболизма глюкозы в миокарде (MMRGlu) и скорости фосфорилирования глюкозы ( k 3) между субъектом и контрольной группой при отсутствии различий в миокардиальных показателях. кровоток, области капилляров миокарда, снижение доступности субстрата или снижение скорости переноса крови в ткань, оставляя в качестве объяснения первичное нарушение утилизации глюкозы в тканях сердца. MMRGlu и k 3 также оказались обратно коррелированными с размером расширения CTG.Нарушенный белок при миотонической дистрофии представляет собой серин-треониновую протеинкиназу, и изменение ее функции, таким образом, может быть связано с такими наблюдениями снижения утилизации глюкозы и фосфорилирования.

Принимая во внимание эти факты, возможный сценарий различных проявлений сердечного заболевания при миотонической дистрофии может быть таким, как на рис. GR1.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии.Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану. Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

Рис. GR1

Блок-схема возможного происхождения нарушений проводимости и ритма при миотонической дистрофии. Нарушение функции белка может привести к аномальному клеточному метаболизму, что может вызвать повреждение клеток и изменить ионный поток через клеточную мембрану.Оба эти фактора могут увеличить склонность к аритмии, а фиброз в результате повреждения клеток может привести к нарушениям проводимости.

4. Клинические проявления и проявления

Основные данные о нарушении проводимости и аритмии, обобщенные Черчем [8] в 1967 году, все еще остаются верными, при этом кардиомиопатия встречается гораздо реже — было высказано предположение, что при миотонической дистрофии кардиомиопатии нет. Пациенты часто протекают бессимптомно, и истинная частота сердечных заболеваний при миотонической дистрофии не определена как из-за этого, так и из-за того, что лишь в нескольких исследованиях изучались пациенты, не отобранные по сердечным симптомам или заболеванию [15, 31–34, 41].Общая частота аномалий ЭКГ в этих исследованиях колебалась от 37 до 80%.

4.1. Задержка проводимости

Может быть затронут любой участок проводящей системы, но в первую очередь задействована система Гиса-Пуркинье. Доказательством этого является удлинение интервала PR, продолжительности QRS и интервала HV (пучка Гиса к желудочку), а также гистологические изменения. Основная клиническая проблема — развитие полной блокады сердца и ее роль в внезапной смерти.Блокада левой и правой ножек пучка Гиса наблюдается примерно в равных количествах, варьируя от 5 до 25% [8, 15, 27, 29, 31, 32, 34–38]. Интервал HV был увеличен в 56% случаев [34] в одном исследовании, в котором специально не исследовали пациентов с известными сердечными аномалиями и интервалом PR в 21–40% случаев [8, 15, 27, 29, 31–33, 35– 39, 41]. В таблице 2 показаны отклонения в проводимости, показанные в нескольких исследованиях — это не полный список, но он служит для иллюстрации различий, обнаруженных между различными исследованиями.Во многом это связано с использованием разных групп пациентов, поскольку исследования различаются в зависимости от классов СД, количества изученных, возрастного диапазона, известных изученных сердечных аномалий, и не все указывают такие факторы. Из исследований, представленных в таблице, только одно, проведенное Fragola et al. [35] специально указали, что все пациенты не были выбраны по поводу сердечного заболевания и имели классическую миотоническую дистрофию.

Таблица 2

Нарушения и симптомы проводимости при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Таблица 2

Нарушения проводимости и симптомы при миотонической дистрофии

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2-сильное сердцебиение	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

Исследование .	Симптомы .	ПР продленный .	LBBB .	RBBB .	LAD .	LFB .	ST / T-волна аномальная .	QT удлинен .
Hawley et al. [31] a	—	16/37	3/37	2/37	—	6/37	—	—
Komajda et al.[37]	4-обморок 3-обморок	8/12	4/12	3/12	1/12	0/12	—	—
Oloffson et al. al. [34] a	Без комментариев	13/63	3/63	3/63	—	12/63	17/63	3/63
Pencic -Popovic et al. [36]	Без комментариев	1/20	0/20	0/20	—	2/20	11/20	4/20
Nguyen et al.[27]	5-сильное сердцебиение	6/12	3/12	2/12	3/12	—	—	—
Fragola et al. [35] a, b	Без комментариев	23/56	5/56	9/56	—	9/56	—	—
Hiromasa и другие. [38]	3-сердцебиение	8/10	2/10	0/10	—	6/10	—	—
Melacini et al.[15] a	3-предварительный обморок	12/42	6/42	7/42	—	8/42	—	—
Motta et al. . [29]	2 сердцебиения	2/8	1/8	1/8	—	—	—	—

С клинической точки зрения это Важно знать скорость изменения аномалий проводящей системы.Исследования по этому поводу до некоторой степени противоречат друг другу, но это может отражать различия в продолжительности наблюдения и тяжести заболевания [31, 35, 39, 40]. Таблица 3 сравнивает эти 4 исследования с общим консенсусом о том, что существует постепенное, а иногда и быстрое прогрессирование заболевания проводящей системы, но скорость этого прогрессирования пока не может быть предсказана для отдельного пациента.

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок степени	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Таблица 3

Прогрессирование заболевания проводящей системы, как описано в 4 статьях

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое блок градусов	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Исследование .	Количество предметов .	Средний срок наблюдения (мес.) .	Начальные нарушения проводимости .	Окончательные нарушения проводимости .	Комментарии .
Florek et al. [39]	45	54	17 (38%) имели нарушение проводимости	62% имели нарушение проводимости
Prystowsky et al.[40]	9	35	7 с блоком первой степени, 3 из которых имели HVI> 55 мс, 1 с LBBB	Те же 7 с блоком первой степени, 7 имели HVI> 55 мс	Начальный HVI не прогнозировали прогрессирование заболевания проводимости
Fragola et al. [35]	56	52	16 с блокадой первой степени, 2 с ГЭБ, 3 с гемиблоком, 1 с кардиостимулятором	14 развившихся дополнительных степеней блокады, у 6 впервые появилось заболевание проводящей системы, 9 с кардиостимуляторами .	Нет определенного способа предсказать появление или прогрессирование заболевания проводящей системы.
Hawley et al. [31]	31 (7 с врожденной миотонической дистрофией)	72	1 с ГЭБ, 2 с ЛАГ, 9 с блокадой первой степени	6-новое появление ГЭБ, 1 с развитым ЛАГ, ГЭБ, 10-первое степень блокады	Увеличение интервала PR во всех случаях, кроме 3. Все прогрессирование заболевания проводящей системы было постепенным

Синусовая брадикардия была отмечена у 5-25% пациентов в большинстве исследований [15, 27, 29, 32, 35, 36, 41], и это часто сочетается с другими аномалиями, такими как аномальная функция синусового узла и сердечная блокада различной степени.

4.2. Нарушение ритма

Было описано большинство типов тахиаритмий (таблица 4), и здесь снова актуальны комментарии, относящиеся к таблице 2. Трепетание и фибрилляция предсердий являются наиболее частыми и обнаруживаются у 25% пациентов [8, 27, 29, 31, 32, 35, 38] и в большинстве исследований. Не проводилось исследований частоты желудочковых сокращений, использования антикоагулянтов или медикаментозного лечения фибрилляции предсердий. Желудочковые аритмии чаще всего сообщались в отдельных клинических случаях [26, 42–44] или в виде коротких эпизодов в исследованиях с использованием 24-часовой амбулаторной электрокардиографии [27, 32, 36, 38].Они представляют собой серьезную проблему в управлении.

Таблица 4 Аритмии

, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al.[37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др. [41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al.[36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al. [27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al.[32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al. [38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al.[15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

Таблица 4

Аритмии, показанные на стандартной ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовой магнитофонной записи

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

.	ЭКГ в 12 отведениях .						24-часовая лента .
.	Симптомы .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Желудочковая тахикардия .	Кардиостимулятор .	Внезапная смерть .	Преждевременные сокращения желудочков .	Трепетание / фибрилляция предсердий .	Супревентрикулярная тахикардия .	Желудочковая тахикардия .	Преждевременные сокращения желудочков .
Hawley et al. [31] *	—	2/37	—	1/37	1/37	—	—	—	—	—
Komajda et al. [37]	4 имели симптомы обморока, 3 обморока	2/12	0/12	0/8	—	—	—	—	—	—
Ракович и др.[41] *	5 было сердцебиение	0/8	0/8	—	0/8	0/8	0/8	0/8	0/8	0 / 8
Olofsson et al. [41] *	Без комментариев	7/65	—	2/65	—	—	—	—	—	—
Pencic-Popovic et al. [36]	Без комментариев	0/20	0/20	—	—	1/20	0/20	6/20	0/20	17/20
Nguyen et al.[27]	5 было сердцебиение	2/12	3/12	—	3/12	1/12	—	—	—	—
Fragola et al. . [35] * , #	Без комментариев	1/56	2/56	10/56	1/56	—	7/56	2/56	—	4/56
Perloff et al. [32] *	У 5 было учащенное сердцебиение, 2 головокружение	—	—	1/25	—	—	1/25	1/25	1/25	9/25
Hiromasa et al.[38]	3 учащения сердцебиения	0/10	2/10	0/10	—	3/10	3/10	0/10	2/10	2/10
Melacini et al. [15] *	3 предварительный обморок	0/42	—	2/42	—	—	0/32	0/32	0/32	3/32
Motta et al. [29]	2 было сердцебиение	1/8	0/8	0/8	0/8	0/8	1/8	0/8	0/8	2/8

На корреляцию нервно-мышечного заболевания и тяжести сердечно-сосудистого заболевания будет влиять разное прогрессирование сердечного заболевания у разных людей, а также различные способы его измерения (например,g., как наличие каких-либо аномалий ЭКГ или количество или степень сердечных аномалий). Эти факторы могут частично объяснить разницу между исследованиями, изучающими эту корреляцию: отсутствие связи [32, 35, 39, 41], увеличение аномалий [35] или положительная корреляция с аномальной длиной повтора CTG [15] (что само по себе коррелирует с серьезностью). нервно-мышечных заболеваний). В целом, похоже, что при слабом нервно-мышечном заболевании может присутствовать меньшая степень поражения сердца, например, блокада сердца первой степени, тогда как при более тяжелом нервно-мышечном заболевании часто возникают дополнительные аномалии с более высокой степенью блокады проводимости и аритмий.

4.3. Заболевания миокарда

Явные клинические симптомы болезни миокарда встречаются редко. Это может быть из-за пониженного уровня активности при миотонической дистрофии, а также из-за неуверенности в сообщении о симптомах или из-за того, что кардиомиопатия на самом деле встречается очень редко.

Сообщалось о нескольких случаях бивентрикулярной недостаточности [45, 46] в отсутствие аритмии, но трудно судить, является ли это кардиомиопатией совпадением с миотонической дистрофией или действительно связано с самим заболеванием.Вопрос о наличии субклинической дисфункции миокарда рассматривался в нескольких исследованиях [31, 35, 38, 47, 48]. На ЭКГ часто наблюдаются аномальные зубцы Q и сегменты ST при отсутствии ишемической болезни сердца. Эхокардиография выявляет пролапс митрального клапана в 25–40% случаев [15, 32, 36, 38]. Считается, что пролапс митрального клапана связан с дисфункцией сосочковых мышц и не связан с аритмией.

Исследования радионуклидной ангиографии применялись для измерения сердечной деятельности во время физической нагрузки [42, 49, 53], и они показали субнормальную реакцию фракции выброса левого желудочка на нагрузку у некоторых пациентов.Однако это измерение отражает всю сердечно-сосудистую реакцию на упражнения и, таким образом, зависит от других факторов, таких как мышечный кровоток, центральный контроль и частота сердечных сокращений. В более позднем исследовании [48] использовались независимые от нагрузки индексы функции левого желудочка путем расчета конечного систолического напряжения левого желудочка. Это не выявило различий между пациентами с миотонической дистрофией и контрольной группой, никакой разницы между пациентами с легким и средним / тяжелым неврологическим заболеванием и никакой разницы между пациентами с нарушениями проводимости и без них.

Исследование роли возможной миотонии миокарда было более ограниченным [50, 51]. В исследовании Чайлда и Перлоффа измерялась скорость раннего расслабления задней стенки левого желудочка, определяемая как максимум диастолической скорости эндокарда (DEVM). У 10 из 20 пациентов (взятых из клиники нервно-мышечных заболеваний) наблюдалось значительное удлинение DEVM. У этой группы также было более длительное время митрального замедления и изоволюметрическое время релаксации. Эти результаты свидетельствуют об отсроченном расслаблении миокарда.Это исследование также не обнаружило различий в размере левого желудочка, фракционном укорочении или фракции выброса между участниками и контрольной группой [51].

5. Ведение и симптомы сердечного заболевания

Из того, что уже обсуждалось, становится ясно, что лечение миотонической болезни сердца является сложной задачей. Прежде всего следует отметить, что из-за непоследовательной связи с нервно-мышечными заболеваниями пациенты могут фактически иметь аритмию или блокаду проводимости [46, 52].Таким образом, миотоническая дистрофия является важным заболеванием, которое следует учитывать у таких пациентов, и полезно иметь в виду, что их нервно-мышечные симптомы могут быть легкими или нераспознанными. В менее типичных случаях, таких как анализ мутаций для поиска триплетного повтора, может быть полезным дополнением к более традиционным исследованиям.

Степень проблемы миотонической дистрофии неясна, но, судя по патологическим данным и учитывая, что основной дефект находится на фундаментальном уровне, вполне возможно, что большинство, если не все, люди с классической формой миотонической дистрофии имеют определенную степень сердечной патологии, даже если она не вызывает симптомов или изменений ЭКГ.Было бы полезно связаться с кардиологом, интересующимся этим заболеванием.

Пациенты обычно протекают бессимптомно, но их следует специально расспросить на предмет обморока, затемнения, сердцебиения и одышки. Физикальное обследование может выявить больше — брадикардию, ФП, частые эктопии, пролапс митрального клапана. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях может выявить некоторые из особенностей, описанных выше, и из-за прогрессирующего характера заболевания ее следует проводить не реже одного раза в 12 месяцев. Из-за пароксизмальной природы аритмий и нарушений проводимости должен быть низкий порог для использования ленты 24-часового холтеровского мониторирования, если присутствуют симптомы или отклонения ЭКГ, и это может быть сделано у всех пациентов.Немногие статьи фактически показывают частоту периодических дефектов с наличием аномалий ЭКГ в 12 отведениях [35], хотя было бы полезно знать, в какой степени аномалии обнаруживаются только на 24-часовой записи, а не на ЭКГ в 12 отведениях. Электрокардиография с усредненным сигналом [55] использовалась для измерения предрасположенности к сердечным аритмиям [54, 55]. Ранее они использовались для прогнозирования повторных желудочковых аритмий после инфаркта миокарда. В последнем исследовании [53] пациентов с миотонической дистрофией без блокады ножек пучка Гиса сравнивали с 47 здоровыми субъектами с использованием поздних потенциалов: 34% пациентов соответствовали двум или более критериям аномальных поздних потенциалов по сравнению с 8% контрольной группы.Они присутствовали в 6 из 8 случаев со сложной желудочковой аритмией, в том числе в двух только с желудочковой тахикардией, но также присутствовали в 12 других случаях. Таким образом, хотя они чувствительны к наличию желудочковых аритмий, они не были специфичными и поэтому имели высокую прогностическую ценность ложноположительных результатов.

После обнаружения сердечной проблемы возникает следующий вопрос: как с ней бороться. Это сложный вопрос, и пока нет доказательств, на которых можно было бы основывать ответы. Однако следует учитывать следующие моменты:

1. 1.

   Из-за мышечной недостаточности люди с миотонической дистрофией имеют тенденцию падать, что необходимо помнить при рассмотрении возможности применения варфарина у пациентов с ФП. Опять же из-за их инвалидности им труднее посещать антикоагулянтные клиники.

2. 2.

   Миотоническая болезнь сердца редко вызывает значительную хроническую заболеваемость, но является значительной причиной смертности, поскольку значительная часть пациентов страдает внезапной смертью, не все из которых серьезно страдают другими способами.Причиной может быть как полная блокада сердца, так и желудочковые тахиаритмии. Есть несколько сообщений о том, что ЖТ вызывает внезапную смерть, и вполне вероятно, что желудочковые тахиаритмии составляют больше случаев, чем предполагалось изначально.

3. 3.

   Заболевания сердца при миотонической дистрофии прогрессируют.

4. 4.

   Осведомленность о сердечных заболеваниях особенно важна при рассмотрении процедур под наркозом. Миотоническая дистрофия хорошо известна из-за респираторных и нервно-мышечных проблем, связанных с анестезией, но также могут быть выявлены ранее скрытые аритмии или блокада проводимости [46, 57].Это может происходить как в периоперационном, так и в послеоперационном периоде, и может быть вызвано дополнительным стрессом от операции или последствиями инфекции грудной клетки и последующей гипоксии. Дыхательный центр при миотонической дистрофии, по-видимому, чрезвычайно чувствителен к опиатам и индуцирующим агентам, и вполне возможно, что они также могут оказывать центральное угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему [58]. В дополнение к исследованию их сердечного статуса до операции, такие пациенты должны проходить кардиологический мониторинг во время операции и в течение как минимум 24 часов после нее, в среде ITU или HDU, и важно подчеркнуть, что часто именно в это время возникают осложнения. происходить.Следует соблюдать обычные меры предосторожности в отношении используемых лекарств [5, 56] и прилагать усилия для предотвращения (или, по крайней мере, быстрого лечения) инфекций грудной клетки.

Эти соображения дадут более низкий порог, чем обычно, для введения постоянного кардиостимулятора и особенно для использования временного кардиостимулятора во время анестезии. При лечении аритмий полезно помнить, что задержка межжелудочкового проведения также может присутствовать при принятии решения о том, какие препараты использовать.Самый неопределенный фактор в ведении — это когда предрасположенность к ЖТ показана как неопределенная величина риска / пользы профилактического использования антиаритмических препаратов или имплантируемого дефибриллятора. Аналогичным образом следует учитывать аритмогенные эффекты других препаратов (например, трициклических антидепрессантов).

Застойная сердечная недостаточность встречается редко и обычно является поздним событием в естественном течении миотонической болезни сердца. Нет никаких предположений о том, что его нужно лечить иначе, чем у любого другого пациента.

Две области, где сердечные заболевания также могут иметь значение, — это беременность и врожденная миотоническая дистрофия.

5.1. Беременность и миотоническая болезнь сердца

Сообщений о миотонической болезни сердца во время беременности немного. Можно было ожидать, что дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, вызванная увеличением общего объема крови во время беременности, усугубит любую субклиническую сердечную недостаточность, если она присутствует при миотонической дистрофии. Единственное сообщение о сердечной недостаточности во время беременности — это сообщение 25-летней женщины, у которой миотоническая дистрофия была диагностирована на 5 неделе беременности после диагноза у ее сестры [45, 59].На 32 неделе у нее развилась бивентрикулярная недостаточность. Биопсия сердца выявила специфические изменения миотонической дистрофии и исключила воспалительный миокардит. Первоначально она отреагировала на фуросемид и дигоксин, но позже ей потребовалась непрерывная артериовенозная гемофильтрация и родоразрешение путем кесарева сечения. Затем ее лечили каптоприлом, и вскоре ее выписали. Через восемь недель после родов она умерла дома после остановки сердца. Поскольку это единственный случай послеродовой сердечной недостаточности при миотонической дистрофии, остается спорным, была ли она вторичной по отношению к миотонической дистрофии или, если миотоническая дистрофия может быть исключена как причина сердечной недостаточности во время беременности, это была идиопатическая послеродовая кардиомиопатия.

5.2. Врожденная миотоническая дистрофия и порок сердца

Было проведено несколько исследований сердечных заболеваний при врожденной миотонической дистрофии. В детстве аномалии ЭКГ редки, при этом респираторные и неврологические осложнения играют большую роль, но сердечные осложнения появляются во взрослой жизни. В одном исследовании [60] 6 из 7 пациентов с врожденной миотонической дистрофией, доживших до взрослого возраста, имели нарушения проводимости, но ни у одного из них не было аритмии или удлинения интервала QT.Другое исследование естественной истории врожденной миотонической дистрофии [61] показало, что 3 и 6 из 44 смертей были вызваны сердечным заболеванием и внезапной смертью, соответственно. Это также показало, что наблюдение за этими пациентами с точки зрения сердечной деятельности неудовлетворительно, поскольку только 10% пациентов прошли ЭКГ за последний год.

6. Будущие вопросы

Остались без ответа вопросы по миотонической болезни сердца. Необходимо проверить возможность того, что это чаще встречается в определенных семьях.Несмотря на то, что было проведено несколько серий, длительное время наблюдения, необходимое для выявления изменений, означает, что все еще остается много предположений относительно того, как будет развиваться известная сердечная аномалия у пациента.

Дальнейшие исследования корреляции аномального триплетного повтора с сердечным заболеванием были бы полезны, особенно если бы они включали размер повтора, измеренный в сердечной ткани; это создает очевидные практические проблемы с числом и отбором пациентов.

DMK, по-видимому, связан с интеркалированными дисками, но необходимо подтвердить специфичность антител, использованных для исследования.Дальнейшее определение его роли и влияния на него мутации миотонической дистрофии не определено, хотя роль в утилизации глюкозы соответствовала бы наблюдаемым отклонениям.

Кроме того, будет полезно более детальное понимание того, как функционирует ген, возможное влияние на близлежащие гены и вклад других генов в сердечный фенотип.

Стадия, на которой вмешательство в виде кардиостимуляторов, имплантируемых желудочковых дефибрилляторов или профилактических антиаритмических препаратов остается очень неопределенной.Отчасти это связано с тем, что миотоническая дистрофия встречается относительно редко, поэтому не так много отделений, специализирующихся на кардиологических проблемах миотонической дистрофии, и не проводились испытания. Многоцентровые исследования будут единственным способом продолжения, если необходимо получить доказательства, касающиеся различных кардиологических вмешательств.

Ответы на эти вопросы помогут ориентироваться на пациентов с особым риском сердечных заболеваний и могут предложить возможные вмешательства, которые улучшат прогноз.Между тем кардиологи и другие специалисты, занимающиеся лечением сердечных заболеваний, должны знать о серьезных сердечных проблемах, которые могут иметь пациенты с миотонической дистрофией, и что это нередкое заболевание, которое может проявляться скорее сердечными, чем неврологическими симптомами.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность Совету медицинских исследований и Группе по мышечной дистрофии Великобритании за их финансовую поддержку, а также доктору С. Дэвису, Институт медицинской генетики, Кардифф, за ее поддержку и советы при подготовке этой рукописи. .

Список литературы

1

Myopathologische Beiträge 1. Über das klinische und anatomische Bild des Muskelschwunds der Myotoniker

Dtsch Z Nervenheikld

1909

37

58

104

2

и другие.

Молекулярная основа миотонической дистрофии: экспансия тринуклеотидного повтора CTG на 3′-конце транскрипта, кодирующего член семейства протеинкиназ

Ячейка

1992

68

799

808

3

и другие.

Нестабильный триплетный повтор в гене, относящемся к миотонической мышечной дистрофии

Наука

1992

255

1256

1258

4

и другие.

Мутация миотонической дистрофии: нестабильный CTG-повтор в 3′-нетранслируемой области гена

Наука

1992

255

1253

1255

5

Harper PS. Миотоническая дистрофия, 2-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс, 1989.

6

Харпер П.С., Рудель Р. Миотоническая дистрофия, Заболевания мышц. Макгроу-Хилл, 1994: 1192–1219.

7

Сердце при атрофической миотонии

Br Сердце J

1944

4

41

47

8

Сердце при атрофической миотонии

Arch Intern Med

1967

119

176

181

9

и другие.

Идентификация, тканевая экспрессия и субклеточная локализация 80-кДа и 71-кДа форм белка киназы миотонической дистрофии

Дж Biol Chem

1995

270

20246

20249

10

и другие.

Характеристика белка киназы миотонической дистрофии (DMK) в мышцах и центральной нервной ткани человека и грызунов

Hum Med Genet

1995

4

1063

1072

11

Идентификация и локализация продукта гена миотонической дистрофии в скелетных и сердечных мышцах

Biochem Biophys Res Commun

1994

203

1365

1370

12

и другие.

Киназа миотонической дистрофии входит в состав нервно-мышечных соединений

Hum Med Genet

1993

2

1889

1894

13

и другие.

Снижение миотонин-протеинкиназы в скелетных и сердечных мышцах при миотонической дистрофии

Biochem Biophys Res Commun

1994

202

577

585

14

Миотоническая дистрофия — корреляция клинических симптомов с размером тринуклеотидного повтора CTG

Дж Нейрол

1995

242

99

104

15

и другие.

Корреляция между поражением сердца и длиной тринуклеотидного повтора при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1995

25

239

245

16

Большее распространение CTG-повтора в мышцах по сравнению с лимфоцитами пациентов с миотонической дистрофией

Hum Mol Genet

1993

2

1397

1400

17

У пациентов с миотонической дистрофией наблюдается большее расширение КТГ в скелетных мышцах, чем в лейкоцитах

Энн Нейрол

1994

35

104

107

18

и другие.

Семьи с миотонической дистрофией с поражением сердца и без него

Arch Intern Med

1983

143

2134

2136

19

и другие.

Семья с миотонической дистрофией, связанной с диффузными нарушениями сердечной проводимости, что продемонстрировано электрокардиографией пучка Гиса

Am Heart J

1986

11

85

91

20

и другие.

Место нарушения проводимости в семье с миотонической дистрофией

Am J Кардиол

1973

32

114

118

21

Очаговый миокардит при семейной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1972

34

1292

1294

22

и другие.

Новый ген, кодирующий гомеодомен, связан с большим островком CPG, прерванным нестабильной миотонической дистрофией (CTG) (N) повтором

Hum Mol Genet

1995

4

1919

1925

23

Ген прогрессирующей семейной блокады сердца I типа отображается на хромосоме 19q13

Тираж

1995

91

1633

1640

24

и другие.

Генотип DD ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с ишемической или идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Ланцет

1993

342

1073

1075

25

Полиморфизм ангиотензинпревращающего фермента при гипертрофической кардиомиопатии и внезапной сердечной смерти

Ланцет

1993

342

1085

1086

26

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии: клинические, электрофизиологические и патологические особенности

Джам Колл Кардиол

1985

6

254

258

27

Патология проводящей системы сердца при миотонической дистрофии: исследование 12 случаев

Джам Колл Кардиол

1988

11

662

671

28

и другие.

Myotonia dystropica с поражением сердца: электронно-микроскопическое исследование скелета, сердца и гладких мышц

J Clin Pathol

1978

31

1057

1064

29

Сердечные аномалии при миотонической дистрофии, электрофизиологические и гистопатологические исследования

Am J Med

1979

67

467

473

30

Аннан Д., Дубок Д., Мазойер Б. и др. Корреляция между фосфорилированием глюкозы умершего миокарда и размером мутации ДНК при миотонической дистрофии.Тираж 1994; 90: 2629–1634.

31

Миотоническая болезнь сердца: клиническое наблюдение

Неврология

1991

41

259

262

32

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии (болезнь Штейнерта): проспективное исследование с участием 25 пациентов

Am J Кардиол

1984

54

1074

1081

33

Дыхательная функция, электрокардиография и качество жизни лиц с мышечной дистрофией

Сундук

1994

106

173

179

34

и другие.

Электрокардиографические данные при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1988

59

47

52

35

и другие.

Поражение сердца при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1994

74

1070

1072

36

и другие.

Нарушения ритма и проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиомиол

1992

IV

119

126

37

и другие.

Дефекты внутрисердечной проводимости при миотонической дистрофии

Br Сердце J

1980

43

315

320

38

и другие.

Миотоническая дистрофия: амбулаторная электрокардиограмма, электрофизиологическое исследование и эхокардиографическое исследование

Am Heart J

1987

113

1482

1488

39

Электрокардиографические отклонения у пациентов с миотонической дистрофией

West J Med

1990

153

24

27

40

Естественное течение болезни проводящей системы при миотонической мышечной дистрофии по данным серийных электрофизиологических исследований

Тираж

1979

60

1360

1364

41

Нарушения сердечной проводимости при миотонической дистрофии

Акта Кардиол

1992

IV

127

132

42

и другие.

Клиническая и индуцированная желудочковая тахикардия у пациента с дистрофией

Джам Колл Кардиол

1984

4

625

628

43

и другие.

Поздние поверхностные потенциалы при миотонической дистрофии с желудочковой тахикардией

Am Heart J

1986

111

413

414

44

и другие.

Желудочковая тахикардия и внезапная смерть при миотонической дистрофии

Am Heart J

1988

115

914

915

45

и другие.

Тяжелая застойная сердечная недостаточность и кардиомиопатия как осложнение миотонической дистрофии у беременных

Акушерский гинеколь

1990

76

481

484

46

Дилатационная кардиомиопатия при миотонической дистрофии

Джам Колл Кардиол

1989

13

263

264

47

Радионуклидный ангиографический анализ функции миокарда при миотонической мышечной дистрофии

Неврология

1983

33

657

660

48

и другие.

Функция миокарда левого желудочка при миотонической дистрофии

Am J Кардиол

1993

71

987

991

49

и другие.

Поражение сердца при миотонической мышечной дистрофии

Медицина

1985

64

371

387

50

Эхокардиографическая оценка движения задней стенки левого желудочка при мышечной дистрофии

Тираж

1975

52

447

454

51

Миокардиальная миотония при миотонической мышечной дистрофии

Am Heart J

1995

129

982

990

52

Может ли это быть миотоническая дистрофия? Миотоническая дистрофия с трепетанием предсердий

Scot Med J

1992

37

149

150

53

Новый неинвазивный индекс для прогнозирования стойкой желудочковой тахикардии и внезапной смерти в первый год после инфаркта миокарда: на основе усредненного сигнала электрокардиограммы, фракции выброса радионуклидов и холтеровского мониторирования

Джам Колл Кардиол

1987

10

257

349

54

и другие.

Поздние потенциалы желудочков при миотонической дистрофии

Ann Intern Med

1991

115

607

613

55

и другие.

Электрокардиография с усредненным сигналом при миотонической дистрофии

Int J Кардиол

1995

50

61

66

56

Проблемы с анестезией при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1985

57

1119

1120

57

Mudge B, Taylor PB, Vanderspek AFL.Периоперационные опасности при миотонической дистрофии. Анестезия 190; 35: 492–495.

58

Преувеличенные физиологические реакции на пропофол при миотонической дистрофии

Br J Анаэст

1990

64

110

112

59

Ведение послеродовой застойной сердечной недостаточности с использованием непрерывной артериовенозной гемофильтрации у пациента с миотонической дистрофией

Анестезиология

1991

75

907

911

60

и другие.

Поражение сердца при врожденной миотонической дистрофии

Br Сердце J

1990

63

119

121

61

и другие.

Естественное течение врожденной миотонической дистрофии: смертность и отдаленные клинические аспекты

Arch Dis Детский

1993

68

177

181

Заметки автора

Авторские права © 1997, Европейское общество кардиологов

Соматическое редактирование генов улучшает недостаточность скелетных и сердечных мышц у свиней и людей, моделирующих мышечную дистрофию Дюшенна

1.

Климиюк Н. и др. Свиньи с дефицитом дистрофина позволяют по-новому взглянуть на иерархию физиологических нарушений дистрофических мышц. Hum. Мол. Genet. 22 , 4368–4382 (2013).

CAS Google ученый

2.

Truong, D. J. et al. Разработка системы сплит-Cas9 с участием интеина для генной терапии. Nucleic Acids Res. 43 , 6450–6458 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

3.

Aartsma-Rus, A., Van Deutekom, JC, Fokkema, IF, Van Ommen, GJ & Den Dunnen, JT Записи в базе данных мутаций мышечной дистрофии Дюшенна Лейдена: обзор типов мутаций и парадоксальных случаев, подтверждающих рамку считывания правило. Мышечный нерв 34 , 135–144 (2006).

CAS Google ученый

4.

White, S. et al. Комплексное обнаружение геномных дупликаций и делеций в гене DMD с помощью гибридизации мультиплексных амплифицируемых зондов. Am. J. Hum. Genet. 71 , 365–374 (2002).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

5.

Мозер, Х. Мышечная дистрофия Дюшенна: патогенетические аспекты и генетическая профилактика. Hum. Genet. 66 , 17–40 (1984).

CAS Google ученый

6.

Шарп, П. С., Бай-а-Джи, Х. и Уэллс, Д.J. Физиологическая характеристика мышечной силы с различными уровнями восстановления дистрофина у мышей mdx после местной антисмысловой терапии. Мол. Ther. 19 , 165–171 (2011).

CAS Google ученый

7.

Van Deutekom, J. C. et al. Восстановление локального дистрофина с помощью антисмыслового олигонуклеотида PRO051. New Engl. J. Med. 357 , 2677–2686 (2007).

CAS Google ученый

8.

Goemans, N. M. et al. Системное введение PRO051 при мышечной дистрофии Дюшенна. New Engl. J. Med. 364 , 1513–1522 (2011).

CAS Google ученый

9.

Verhaart, I. E. et al. Динамика эффектов соединения, транскрипта и белка после обработки антисмысловыми олигонуклеотидами 2OMePS у мышей mdx . Мол. Ther. Нуклеиновые кислоты 3 , e148 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

10.

Bengtsson, N.E. et al. Специфичное для мышц редактирование гена дистрофина CRISPR / Cas9 улучшает патофизиологию мышечной дистрофии Дюшенна на мышиной модели. Nat. Commun. 8 , 14454 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Э.Л. Рефей, М.и другие. Редактирование генома in vivo восстанавливает экспрессию дистрофина и сердечную функцию у дистрофических мышей. Circ. Res. 121 , 923–929 (2017).

CAS Google ученый

12.

Long, C. et al. Постнатальное редактирование генома частично восстанавливает экспрессию дистрофина на мышиной модели мышечной дистрофии. Наука 351 , 400–403 (2016).

CAS Google ученый

13.

Nelson, C.E. et al. Редактирование генома in vivo улучшает мышечную функцию у мышей с мышечной дистрофией Дюшенна. Наука 351 , 403–407 (2016).

CAS Google ученый

14.

Tabebordbar, M. et al. Редактирование генов in vivo в мышечных мышцах и стволовых мышечных мышцах с дистрофией. Наука 351 , 407–411 (2016).

CAS Google ученый

15.

Amoasii, L. et al. Редактирование генов восстанавливает экспрессию дистрофина на собачьей модели мышечной дистрофии Дюшенна. Наука 362 , 86–91 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

16.

Punnoose, A. R. et al. Бремя сердечных заболеваний и риск смерти у госпитализированных пациентов с мышечной дистрофией. Pediatr. Кардиол. 37 , 1290–1296 (2016).

Google ученый

17.

Feingold, B. et al. Управление сердечным поражением, связанным с нервно-мышечными заболеваниями: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 136 , e200 – e231 (2017).

Google ученый

18.

Vetter, A. et al. Аденовирусные векторы, покрытые конъюгатами дендримеров PAMAM, позволяют CAR-независимому захвату вируса и нацеливанию на рецептор EGF. Мол. Pharm. 10 , 606–618 (2013).

CAS Google ученый

19.

Zincarelli, C., Soltys, S., Rengo, G. & Rabinowitz, J. E. Анализ экспрессии генов, опосредованных серотипами 1–9 AAV, и тропизма у мышей после системной инъекции. Мол. Ther. 16 , 1073–1080 (2008).

CAS Google ученый

20.

Pleger, S.T. et al. Сердечная генная терапия AAV9-S100A1 спасает постишемическую сердечную недостаточность в доклинической модели на крупных животных. Sci. Пер. Med. 3 , 92ra64 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

21.

Nelson, C.E. et al. Долгосрочная оценка редактирования генома AAV-CRISPR при мышечной дистрофии Дюшенна. Nat. Med. 25 , 427–432 (2019).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Wagner, D. L. et al. Высокая распространенность Streptococcus pyogenes Cas9-реактивных Т-клеток среди взрослого человека. Nat. Med. 25 , 242–248 (2018).

Google ученый

23.

Chew, W. L. et al. Многофункциональный AAV – CRISPR – Cas9 и ответ его хозяина. Nat. Методы 13 , 868–874 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Лейва-Лейва, М., Сандовал, А., Феликс, Р. и Гонсалес-Рамирес, Р. Биохимическое и функциональное взаимодействие между ионными каналами и компонентами гликопротеинового комплекса, ассоциированного с дистрофином. J. Membr. Биол. 251 , 535–550 (2018).

CAS Google ученый

25.

Thajudeen, A. et al. Корреляция рубца на МРТ сердца и контактное картирование левого желудочка с высоким разрешением в модели хронического инфаркта. Pacing Clin. Электрофизиол. 38 , 663–674 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

26.

Fischer, C. et al. Длительная функциональная и структурная консервация прецизионного миокарда человека при постоянной электромеханической стимуляции in vitro. Nat. Commun. 10 , 117 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

27.

Moretti, A. et al. Индивидуальные для пациента модели индуцированных плюрипотентных стволовых клеток для синдрома удлиненного интервала QT. New Engl. J. Med. 363 , 1397–1409 (2010).

CAS Google ученый

28.

Дживлават, Н., Линч, Э., Джеффри, Дж., Ван Дайк, Дж. М. и Сузуки, М. Текущий прогресс и проблемы дифференциации скелетных мышц из плюрипотентных стволовых клеток человека с использованием подходов, не содержащих трансгенов. стволовых клеток, Int. 2018 , 6241681 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

29.

Choi, I. Y. et al. Согласующиеся, но различные фенотипы среди миобластов, специфичных для пациента с мышечной дистрофией Дюшенна, полученные с использованием модели на основе ИПСК человека. Cell Rep. 15 , 2301–2312 (2016).

CAS Google ученый

30.

Янг, К.S. et al. Единая стратегия делеции CRISPR-Cas9, нацеленная на большинство пациентов с МДД, восстанавливает функцию дистрофина в мышечных клетках, происходящих от hiPSC. Cell. Корень. Клетка. 18 , 533–540 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

31.

Bar, S. et al. Новый продукт гена мышечной дистрофии Дюшенна, который сильно отличается от известных изоформ по своей структуре и тканевому распределению. Biochem. J. 272 , 557–560 (1990).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

32.

Kawaguchi, T. et al. Обнаружение дистрофина Dp71 в скелетных мышцах человека с использованием автоматизированной системы капиллярного вестерн-анализа. Внутр. J. Mol. Sci. 19 , E1546 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

33.

Hinderer, C. et al. Тяжелая токсичность для нечеловеческих приматов и поросят после внутривенного введения высоких доз вектора AAV, экспрессирующего человеческий SMN. Hum. Gene Ther. 29 , 285–298 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

34.

Вальтер М. и Райлих П. Последние разработки в области мышечной дистрофии Дюшенна: факты и цифры. J. Cachexia Sarcopenia Muscle 8 , 681–685 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

35.

Аартсма-Рус, А. и др. Теоретическая применимость антисмыслового пропуска экзонов для мутаций мышечной дистрофии Дюшенна. Hum. Мутат. 30 , 293–299 (2009).

Google ученый

36.

Национальные институты здравоохранения США. Руководство по уходу и использованию лабораторных животных .Публикация NIH № 85–23 (NIH, 1996).

37.

Richter, A. et al. Потенциал первичных клеток почек для трансгенеза, опосредованного переносом ядра соматическими клетками, у свиней. BMC Biotechnol. 12 , 84 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

38.

Куроме М., Кесслер Б., Вуэнш А., Нагашима Х. и Вольф Э. Перенос ядер и трансгенез у свиней. Methods Mol. Биол. 1222 , 37–59 (2015).

CAS Google ученый

39.

Concordet, J. P. & Haeussler, M. CRISPOR: интуитивно понятный выбор руководства для экспериментов и экранов редактирования генома CRISPR / Cas9. Nucleic Acids Res. 46 , W242 – W245 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

40.

Kupatt, C. et al. Котрансфекция сосудистого эндотелиального фактора роста-А и тромбоцитарного фактора роста-B через рекомбинантный аденоассоциированный вирус устраняет хроническую ишемическую мальперфузию: роль созревания сосудов. J. Am. Coll. Кардиол. 56 , 414–422 (2010).

CAS Google ученый

41.

Мартин П. и Бейтсон П. Измерение поведения: вводное руководство (Cambridge Univ.Press, 2007).

42.

Kupatt, C. et al. Сверхэкспрессия эндотелиальной синтазы оксида азота обеспечивает функционально релевантный ангиогенный переключатель в миокарде свиньи в гибернизации. J. Am. Coll. Кардиол. 49 , 1575–1584 (2007).

CAS Google ученый

43.

Hinkel, R. et al. Дестабилизация микрососудов миокарда, вызванная сахарным диабетом. J. Am. Coll. Кардиол. 69 , 131–143 (2017).

CAS Google ученый

44.

Pathik, B. et al. Новые взгляды на старую аритмию: картирование с высоким разрешением демонстрирует вариабельность проводимости и субстрата при макро-возвратной тахикардии правого предсердия. JACC Clin. Электрофизиол. 3 , 971–986 (2017).

Google ученый

45.

Чайлдерс, М. К., Грейндж, Р. У. и Корнегай, Дж.N. Анализ функции мышц собак in vivo. J. Vis. Exp. 50 , 2623 (2011).

Google ученый

46.

Stauffer, W., Sheng, H. & Lim, H. N. EzColocalization: плагин ImageJ для визуализации и измерения совместной локализации в клетках и организмах. Sci. Отчетность 8 , 15764 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

47.

Тянова С., Тему Т. и Кокс Дж. Вычислительная платформа MaxQuant для протеомики дробовика на основе масс-спектрометрии. Nat. Protoc. 11 , 2301–2319 (2016).

CAS Google ученый

48.

Perez-Riverol, Y. et al. База данных PRIDE и связанные с ней инструменты и ресурсы в 2019 году: улучшение поддержки количественных данных. Nucleic Acids Res. 47 , D442 – D450 (2019).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

49.

Gramlich, M. et al. Антисмысловой пропуск экзонов: терапевтическая стратегия при дилатационной кардиомиопатии на основе тайтина. EMBO Mol. Med. 7 , 562–576 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

50.

Lian, X. et al. Направленная дифференцировка кардиомиоцитов из плюрипотентных стволовых клеток человека путем модуляции передачи сигналов Wnt / β-катенина в полностью определенных условиях. Nat. Protoc. 8 , 162–175 (2013).

CAS Google ученый

51.

Dorn, T. et al. Взаимодействие межклеточных контактов и передачи сигналов RhoA / MRTF-A регулирует идентичность кардиомиоцитов. EMBO J. 37 , e (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

52.

Fischer, B. et al. Полный рабочий процесс для дифференциации и диссоциации кардиосфер, полученных из hiPSC. Stem Cell Res. 32 , 65–72 (2018).

CAS Google ученый

53.

RStudio: интегрированная разработка для R. RStudio, Inc. (RStudio Team, 2015).

54.

Labun, K. et al. CHOPCHOP v3: расширение набора веб-инструментов CRISPR за пределы редактирования генома. Nucleic Acids Res. 47 , W171 – w174 (2019).

PubMed PubMed Central Google ученый

55.

Lindsay, H. et al. CrispRVariants представляет спектр мутаций в экспериментах по геномной инженерии. Nat. Biotechnol. 34 , 701–702 (2016).

CAS Google ученый

56.

Van der Auwera, G.A. et al. От данных FastQ до вызовов вариантов с высокой степенью достоверности: конвейер передовых практик Genome Analysis Toolkit. Curr. Protoc. Биоинформатика 43 , 11.10.1–11.10.33 (2013).

Google ученый

Ингибиторы АПФ могут помочь замедлить фиброз миокарда при мышечной дистрофии

Согласно результатам 2-летнего рандомизированного исследования (ClinicalTrials.gov) лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) может помочь замедлить прогрессирование фиброза миокарда у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (МДД) или мышечной дистрофией Беккера (МПК). идентификатор: NCT02432885), опубликованный в JAMA Cardiology . ¹

Характеризуясь прогрессирующей дегенерацией скелетных мышц, миокардиальные осложнения часто являются причиной смерти этих пациентов ^2,3 ; однако влияние вмешательств на прогноз и прогрессирование фиброза миокарда у пациентов с МДД или МПД ранее не изучалось.

После первого определения наличия фиброза миокарда у пациентов с МДД или МПК ⁴ исследователей под руководством Марли Консейсао Силва, доктора медицины, доктора философии, Медицинской школы Университета Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия, набрали 76 пациентов мужского пола (70 с МДД, 6 лет с МПК; средний возраст = 13 лет.1 год) с подтвержденным DMD или BMD для изучения влияния раннего вмешательства с ингибиторами АПФ на развитие и прогрессирование фиброза миокарда.

После включения все пациенты прошли кардиологическое обследование, включая клиническое обследование, электрокардиограмму, рентгенографию грудной клетки, определение уровня креатинкиназы (КК) в сыворотке крови, допплеровскую эхокардиографию и сердечно-сосудистый магнитный резонанс (CMR). Исследования CMR были выполнены один раз на исходном уровне и еще раз через 2 года наблюдения, в дополнение к кинематографической МРТ для оценки сократительной функции левого желудочка (LV) и визуализации с поздним увеличением гадолиния (LGE) для выявления фиброза миокарда.

После оценки пациенты были разделены на 3 группы: группа D (дисфункция; n = 11) состояла из пациентов с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ) <50%; группа ND-NF (без дисфункции - без фиброза; n = 21) состояла из пациентов с ФВ ЛЖ ≥50% без фиброза миокарда; и третья группа, не планирующая лечение, состояла из пациентов с ФВЛЖ ≥50% и фиброзом миокарда.

Пациенты в группе D получали стандартное лечение МДД или МПК плюс терапия систолической дисфункции, определенная кардиологом, включая лечение ингибиторами АПФ (эналаприл 10-20 мг / 12 ч) и бета-блокаторами (общая доза карведилола 1 мг. / кг, начиная с 3.125 мг / 12 часов для достижения максимальной дозы 25 мг / 12 часов). Пациентам с ФВЛЖ ≥35% также давали ингибитор альдостерона (спиронолактон 25 мг / сут).

Пациенты в группе ND-NF получали стандартную помощь по поводу МДД и МПК и не получали лечения кардиомиопатии или сердечной недостаточности. Группа, не намеревавшаяся лечиться, была рандомизирована на 2 подгруппы: группа ND-NT (без дисфункции — без лечения), в которой пациенты получали все необходимое, основанное на рекомендациях лечение своего состояния, но не получали лечения кардиомиопатии или сердечной недостаточности; и группа ND-T (без лечения дисфункции), которые в дополнение к стандартной терапии, полученной пациентами в группе ND-NT, получали лечение ингибитором АПФ.

В целом фиброз миокарда значительно увеличился в группе D, но не в группе ND-NF. Значительная положительная корреляция наблюдалась между возрастом и степенью фиброза миокарда на исходном уровне и в последующем (коэффициенты корреляции, r = 0,52 на исходном уровне и r = 0,50 при последующем наблюдении; P <0,001 для обоих ), тогда как между возрастом и уровнем КК наблюдалась отрицательная корреляция ( r = -0,693; P <0,001). Примечательно, что уровни КФК снижались с возрастом, так как с возрастом увеличивался фиброз миокарда.Подобная обратная связь наблюдалась между ФВЛЖ и фиброзом миокарда. Кортикостероиды не влияли на прогрессирование фиброза миокарда.

Во время наблюдения умерли 4 пациента, у всех из которых фиброз миокарда был хуже, чем у 72 выживших (36,4 [16,2] против 11,0 [12,1] г; P <0,001). У этих пациентов также была значительно более низкая ФВЛЖ, чем у выживших (35,9% [16,3%] против 55,5% [9,0%]; P <0,001). В целом, пациенты с фиброзом миокарда имели большую вероятность сердечно-сосудистого события, чем те, у кого его не было (частота событий: 10 из 55 [18.2%] против 0 из 21 [0%]; лог-ранг P = 0,04).

Среди 2 подгрупп, включенных в рандомизированное исследование, пациенты в группе ND-NT показали значительное увеличение фиброза миокарда по сравнению с пациентами в группе ND-T (10,0% [6,2%] против 3,1% [7,4%]; P = 0,001). Точно так же пациенты, принимавшие кортикостероиды, не показали значительной разницы в исходном уровне или прогрессировании фиброза миокарда по сравнению с пациентами, не принимавшими кортикостероиды. Примечательно, что лечение ингибиторами АПФ было независимым показателем уменьшения фиброза миокарда при последующем наблюдении и единственным показателем улучшения функции ФВЛЖ при последующем наблюдении.

«В настоящем исследовании 55 пациентов (72%) поступили с МФ на исходном уровне, и из них только 13 человек (24%) имели аномальный ФВЛЖ, показанный на эхокардиограмме, что подчеркивает критическую роль раннего выявления МФ, особенно учитывая что более медленное прогрессирование МФ в течение 2 лет наблюдалось только у пациентов с МФ и отсутствием дисфункции ЛЖ на исходном уровне », — отмечают авторы. «Наши данные свидетельствуют о том, что терапию ингибиторами АПФ следует начинать до начала дисфункции ЛЖ и когда МФ становится определяемым с помощью CMR.”

Список литературы

1. Silva MC, Magalhães TA, Meira ZMA и др. Прогрессирование фиброза миокарда при мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Cardiol. 6 декабря 2016 г .; DOI: 10.1001 / jamacardio.2016.4801 [Epub перед печатью]
2. Мунтони Ф. Сердечные осложнения миопатий у детей. J Детский нейрол . 2003; 18 (3): 191-202.
3. Игл М., Бурк Дж., Баллок Р. и др. Управление мышечной дистрофией Дюшенна — дополнительный эффект хирургии позвоночника и ночной вентиляции дома в улучшении выживаемости. Нервно-мышечное расстройство . 2007; 17 (6): 470-475.
4. Silva MC, Meira ZM, Gurgel Giannetti J, et al. Отсроченное усиление миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии у пациентов с мышечной дистрофией. Джам Колл Кардиол . 2007; 49 (18): 1874-1879.

Ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование фиброза миокарда у пациентов с мышечной дистрофией

14 декабря 2016

1 мин чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Согласно новым данным, пациенты с мышечной дистрофией Дюшенна или Беккера, которым назначена терапия ингибиторами АПФ, имели более медленное прогрессирование фиброза миокарда по сравнению с пациентами, которым была назначена обычная помощь.

Исследователи случайным образом назначили 42 пациентам с мышечной дистрофией, фиброзом миокарда и нормальной функцией желудочков, которые получали или не получали ингибиторы АПФ.

Первичным результатом было прогрессирование фиброза миокарда от исходного уровня до 2 лет по оценке МРТ сердца.

При оценке 76 пациентов (средний возраст 13 лет; 100% мужчины; 92% с мышечной дистрофией Дюшенна), некоторые из которых не были включены в рандомизированное сравнение из-за аномальной функции желудочков или отсутствия фиброза миокарда, исходный фиброз миокарда прогнозируемая фракция выброса нижнего левого желудочка при последующем наблюдении (коэффициент –0.16; P = 0,03), Marly Concei çã o Силва, доктор медицины, доктор философии, из Института сердца (InCor) Медицинской школы Университета Сан-Паулу, Бразилия, и его коллеги.

Среди тех, кто участвовал в рандомизированном сравнении, пациенты, которым назначались ингибиторы АПФ, имели более медленное прогрессирование фиброза миокарда через 2 года по сравнению с группой, не получавшей лечения (среднее увеличение для группы вмешательства, 3,1% массы ЛЖ; среднее увеличение для контрольной группы, 10% массы ЛЖ ; P =.001), по мнению исследователей.

Когда Сильва и его коллеги провели многомерный анализ, они обнаружили, что лечение ингибитором АПФ независимо предсказывало снижение прогрессирования фиброза миокарда (коэффициент, –4,51; P = 0,04).

Среди тех, кто во всей когорте, пациенты с фиброзом миокарда, подтвержденным МРТ сердца, были более склонны иметь сердечно-сосудистые события, чем те, у которых их не было (18,2% против 0%; лог-ранг P = 0,04), исследователи написал.

В сопроводительной заметке редактора Элизабет М. МакНелли, доктор медицины, доктор философии, директор Центра генетической медицины в Медицинской школе Файнберга Северо-Западного университета и заместитель редактора по переводческой науке журнала JAMA Cardiology , написала: «Результаты показывают поддерживает концепцию предварительного лечения кардиомиопатии до начала дисфункции ЛЖ ».

Несмотря на то, что до сих пор ведутся споры о том, следует ли профилактически лечить молодых людей с генетической мутацией, которая подвергает их повышенному риску развития дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности, «настоящее исследование показывает, что эту проблему следует решать», — написал Макнелли. — Эрик Суэйн

Раскрытие информации : Исследователи и МакНалли не сообщают о раскрытии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Структурное поражение миокарда у взрослых пациентов с миотонической дистрофией 1 типа

• Апиндер К. Дханд | udhand @ utmck.edu Департамент неврологии, Университет Миссури, Колумбия, США.
• Фейсал Раджа Департамент неврологии, Университет Миссури, Колумбия, США.
• Кул Аггарвал Отделение кардиологии Университета Миссури, Колумбия, США.

Аннотация

Миотоническая дистрофия 1 типа (DM1) — наиболее распространенная мышечная дистрофия у взрослых, поражающая несколько органов, помимо скелетных мышц. Аномалии системы сердечной проводимости хорошо известны как важный компонент фенотипа DM1; однако первичные структурные аномалии миокарда, которые могут предрасполагать этих пациентов к застойной сердечной недостаточности, не так хорошо охарактеризованы. Мы рассмотрели ретроспективный анализ клинических и эхокардиографических данных у взрослых пациентов с СД1.Среди 27 пациентов (16 мужчин; возраст 19–61 лет) с СД1 эхокардиограмма (ЭХО) была аномальной у 10 (37%), в том числе у одного из 6 пациентов (16%) с врожденной миотонической дистрофией. Пониженная фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ ≤50%) была отмечена у 5, диастолическая дисфункция у 4, дилатация левого предсердия у 3, гипертрофия левого желудочка у 2, апикальная гипокинезия у 1 и пролапс митрального клапана у 3 пациентов. У одного пациента было парадоксальное движение перегородки на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Эхокардиографические аномалии достоверно коррелировали с пожилым возрастом; однако пациенты с систолической дисфункцией на эхокардиограмме находились в возрасте от 27 до 52 лет, включая 2 пациентов в возрасте 27 и 34 лет.Можно сделать вывод, что эхокардиографические аномалии часто встречаются у взрослых пациентов с СД1. Заболеваемость одинакова при классическом и врожденном типах СД1. В целом эхокардиографические нарушения при СД1 коррелируют с возрастом; однако снижение ФВЛЖ наблюдается даже в молодом возрасте. Кардиологическая оценка и мониторинг у взрослых пациентов с СД1 должны включать оценку первичного поражения миокарда.

Загрузки

Данные для скачивания пока недоступны.

Информация

Выпуск

Раздел

Статьи

Ключевые слова:

поражение сердца, эхокардиограмма, миопатия, миотоническая дистрофия

Статистика

• Просмотры аннотации: 1024


• PDF: 422
• HTML: 100

Как цитировать

Dhand, U.

No related posts.