Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит).

Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину.

Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

• Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
• Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
• Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
• Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит и его лечение — ГБУЗ «Городская больница №4 г. Сочи» МЗ КК

Опубликовано 03 Октябрь 2016.

В общей структуре гнойных заболеваний остеомиелит занимает особое место. Так, например, гнойными заболеваниями костей страдает порядка 20-25% пациентов отделения раневой инфекции городской больницы №4.

Принято выделять два вида остеомиелита – гематогенный и посттравматический. И если в детском возрасте речь идет преимущественно об остром гематогенном остеомиелите, то у взрослых это заболевание проявляется в виде осложнений после различных травм и плановых хирургических вмешательств.

Посттравматический остеомиелит может возникнуть в следствие имплантации, в том числе металлических конструкций, эндопротезирования крупных (коленных, тазобедренных, плечевых) и мелких суставов. Другая категория пациентов – те, кому после полученных травм путем рассверливания костно-мозгового канала были установлены интрамедуллярные стержни, либо применен надкостный погружной остеосинтеза (введение фиксирующих элементов непосредственно в зону перелома).

Следует отметить, что оба метода позволяют пациентам начать ходить практически сразу после фиксации переломов, но, в тоже время, повышается риск развития инфекционных осложнений. По данным российских и зарубежных авторов, при соблюдении мер профилактики развития гнойных осложнений, остеомиелит развивается в 0,3-8,5 % случаев.

XXI век можно смело назвать веком развития имплантологии в медицине. Все более широкую популярность получают имплантаты зубов, молочных желез, сосудов и т.д. Так, например, погружной металлоостеосинтез применяется на разных костях: при переломах черепа, позвоночника, ребер, костей таза. А при переломах длинных и коротких трубчатых костей ставятся специальные интрамедуллярные стержни либо надкостные пластины. При переломе лицевого скелета также используются мелкие пластины, которые позволяют в ранние сроки восполнить функцию поврежденной кости.

Следует отметить, что остеомиелитические поражения после плановых и экстренных операций имеют очень широкий диапазон. В связи с этим в медицине выделен отдельный раздел, занимающийся лечением гнойного воспаления костной ткани, – гнойная остеология. Часто повреждение кости связано с травмой мягких тканей, при этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов.

Остеомиелит – заболевание, которое может привести к инвалидности, так как нередко заканчивается потерей конечности, если речь идет о поражении руки или ноги. Именно поэтому перед гнойными остеологами стоит сложная задача не только по восстановлению кости и ее формы, но и функции. Потому и лечение должно сопровождаться подходами, направленными на сохранение каркаса скелета.

В случае, когда пациент попадает в небольшой процент осложнений, приведших к остеомиелиту, ему необходимо специализированное лечение. Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при ранних нагноениях в области металлических конструкций. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов физической обработки ран, которые позволяют предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, дает возможность сохранить как имплантат, так и конечность.

При поздних нагноениях тактика лечения основывается на удалении имплантата и решения вопроса о дальнейшем лечении кости. В этом случае основополагающими факторами являются распространенность и глубина поражения кости. Здесь следует добавить, что идеологами в лечении остеомиелитов всегда были военные хирурги, и все наработки военного времени были успешно перенесены в гражданскую медицину.

Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей, возникшее после высокоэнергетических травм, к которым относятся ДТП и спортивные травмы. Особняком в этой группе стоят огнестрельные и минно-взрывные ранения, поскольку в характере перелома играют роль взрывная волна и ожог пламенем окружающих тканей. При проведении хирургического лечения подобных пациентов должна учитываться зона молекулярного сотрясения, в которой через некоторое время после получения травмы образуется зона вторичного некроза.

Зачастую при остеомиелитах приходится применять резекционные методы с удалением части длинных трубчатых костей на протяжении до 12-20 сантиметров. Важно, чтобы уже во время первой операции по удалению части кости хирургом была спланирована тактика замещения этого дефекта.

Конечной целью лечения остеомиелита является работа хирурга с восполнением костной ткани, восстановлением ее формы, протяженности и функции конечности в целом. Для выполнения этой задачи проводится работа по сохранению металла, который был установлен после перелома. Но если решить эту проблему не удается, встает вопрос о замещении костного дефекта и решается он несколькими способами.

Метод Илизарова

Данная методика лечения наиболее известна в России и заключается в том, что по заживлению мягкотканой раны проводится остеотомия (иссечение кости либо выше, либо ниже зоны перелома), и далее – низведение, то есть постепенное перемещение, здоровой кости в сторону перелома. Данный процесс достаточно длительный, его скорость составляет 1 миллиметр в сутки. Как правило, пациенты обучаются данной методике в стационаре и продолжают выполнять ее в домашних условиях, самостоятельно контролируя низведение костного лоскута. Следует понимать, что для лечения дефекта кости длиной 10 сантиметров требуется 3 месяца для «подкручивания» аппарата внешней фиксации и столько же – для формирования костной мозоли. Таким образом, для того чтобы «нарастить» дефект размером 10 сантиметров, требуется от полугода до года.

Перемещение костно-мышечно-кожного лоскута

Данная методика является более современной и позволяет ускорить решение задачи по восстановлению костного дефекта. Для ее выполнения используется костно-мышечно-кожный лоскут (например, фрагмент лучевой кости) с кожей, фасцией и самое главное – с питающим сосудом, который переносится в зону перелома (чаще всего на нижнюю конечность). Лоскут внедряется между костно-мягкотканым дефектом на конечности и далее выполняется сосудистый анастомоз – соединение сосудов путем соустья.

Данный метод хорошо себя зарекомендовал, но имеет сложности в выполнении. В частности, требует подготовленных специалистов и не исключает определенный процент неудач, возникающих вследствие тромбоза артериального анастомоза, приводящего к гибели лоскута.

Мембранный остеогенез

Метод мембранного остеогенеза стал применяться сравнительно недавно. Его суть заключается в том, что в ходе хирургического вмешательства пространство между пораженными костями заполняется костным цементом с антибиотиком, рана ушивается. Через определенный промежуток времени проводится повторная операция, в ходе которой первичная манжета открывается и засыпается костной стружкой. За счет внедренных в мембрану костных клеток этого же организма происходят регенерация и восстановление костной ткани.

ВАЖНО:

Нельзя не упомянуть о том, что еще одной серьезной проблемой при лечении остеомиелитов является закрытие мягкотканых кожных дефектов. Специалисты городской больницы №4 имеют немало патентов по данной тематике. Например, успешно используется методика дозированного растяжения мягких тканей, к которой в современной медицине в последнее время возрос интерес. Особенно эта тактика актуальна при лечении фрагментов, где кость близко прилежит к коже, а сама кожа плохо тянется.

Методы дозированного растяжения широко разрабатываются краевыми специалистами, а в нашей клинике изучаются и внедряются на базе кафедры хирургии №1 ФПК и ППС, возглавляемой д.м.н., профессором, главным хирургом Краснодарского края, главным врачом ГБ №4 А.А.Завражновым. На сегодняшний день разработанные методы позволяют в более половине случаев закрыть кость своими тканями, когда лоскут приносится либо из отдаления, либо выкраивается местно, что способствует сохранению конечности.

Безусловно, лечение остеомиелита должно проводиться в клиниках, располагающих специализированными отделениями, в которых есть не только соответствующее оборудование, но и обученные, квалифицированные кадры как врачебного, так и среднего медицинского звена. Пластическая восстановительная хирургия при лечении остеомиелита на территории Краснодарского края используется лишь в нескольких клиниках. Лечение данной патологии на базе городской больницы №4 стало возможным с открытием отделения раневой инфекции (гнойной хирургии).

Чтобы получить консультацию специалиста, занимающегося данной патологией, необходимо записаться на прием к гнойному остеологу в регистратуре поликлиники городской больницы №4, либо по телефону: 261-05-31.

Консультативный прием осуществляется по вторникам и четвергам с 15 до 16 часов. При себе необходимо иметь направление из поликлиники по месту проживания, свежие рентген-снимки и всю имеющуюся медицинскую документацию по данной патологии: выписки, обследования, результаты анализов.

Остеомиелит — Клиника 29

«Остеомиелит» — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Остеомиелит определяют также как инфекцию в кости.

Остеомиелит — местный воспалительный процесс,  развивающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробных тел. Главным пусковым моментом гематогенного остеомиелита служит  эндогенная инвазия микробных тел в костномозговой канал; при экзогенном остеомиелите микробная инвазия происходит в результате травмы кости или окружающих тканей. Нагноение вокруг спиц и стержней, а также «спицевой» остеомиелит остаются наиболее  распространёнными осложнениями при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В мире ежегодно производят около 1 млн операций протезирования коленного и тазобедренного сустава – отдельной большой проблемой является остеомиелит, возникающий после эндопротезирования.

Острый остеомиелит характеризуется как гнойная инфекция, сопровождаемая отёком, сосудистым стазом и тромбозом мелких сосудов. В остром периоде  болезни вследствие локального воспаления внутрикостное и периостальное  кровоснабжение нарушаются, формируются большие фрагменты мёртвой кости (секвестры). Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективной реакции макроорганизма, а также неадекватное лечение приводят к хронизации болезни. Наличие мёртвой кости часто служит причиной образования свищей, через которые гной поступает в окружающие мягкие ткани и в конечном счёте выходит на поверхность кожи,  формируя хронический свищ.

В настоящее время для диагностики хронического остеомиелита, уточнения локализации и объёма поражения, а также для определения эффективности  лечения используют лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования. В условиях отделения гнойной хирургии ГКБ29 Вы можете получить весь спектр необходимого обследования – анализ крои на маркеры воспаления (уровень лейкоцитоза, С-реактивный белок, СОЭ и др.), бактериологический анализ раневого отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам – с целью назначения адекватной антимикробной терапии; рентген, а при необходимости КТ исследования пораженного сегмента конечности в динамике.

В условиях стационара ведущим является комплексный подход в лечении остеомиелита с участием специалистов по химиотерапии, травматологии, и, при необходимости, других врачей-консультантов. В отделении гнойной хирургии ГКБ29 оказывается широкий спектр оперативных пособий в рамах лечения остеомиелита (см. услуги отделения), в каждом конкретном случае тактика хирургического лечения определяется индивидуально.

Остеомиелит, причины, клиника и лечение

Остеомиелит затрагивает челюстные кости в строго определённых случаях. Для развития данного заболевания необходимо стойкое ослабление защитных сил организма и наличие одонтогенного воспалительного очага.

Одонтогенный очаг – это очаг, который связан с причинным зубом. Именно зуб становится причиной воспалительного процесса в мягких тканях или кости. Остеомиелит развивается в предварительно сенсибилизированном организме. Описанный многими авторами как инфекционно-аллергический процесс, он возникает в очагах хронической интоксикации.

Хроническое воспаление ведет к повышению чувствительности организма на антигены бактерий, чем обуславливаются клинические проявления болезни. При этой патологии в челюстных костях происходят гнойно-некротические изменения и образуются участки омертвевшей костной ткани.
Описаны несколько основных теорий возникновения заболевания.

Рассмотрим аллергическую теорию Дерижанова.

В своём эксперименте учёный сенсибилизировал морских свинок бактериальными антигенами и воспроизводил болезнь у всех животных. Тем самым, аллергическая теория подтвердила непосредственную связь с заболеванием. Следующая теория — инфекционно-эмболическая. Считалось что остеомиелит возникает из-за эмболов, которые закупоривают мелкие сосуды, тесно связанные с челюстями. Третьей является нервно-трофическая теория: отек мягких тканей челюстных костей ведёт к сдавлению сосудов и нервных окончаний, которыми кровоснабжаются и иннервируются верхняя или нижняя челюсти. Таким образом, остеомиелит начинается с мягких тканей, постепенно переходя на кость.
Болезнь часто развивается у наркоманов, у людей с приобретёнными и врождёнными иммунодефицитами

.
Симптомы

Клинически остеомиелит может протекать как в острой форме, так и в хронической. Для острой характерны подвижность нескольких зубов, отечность и сглаженность переходной складки с обеих сторон альвеолярной части десен. Пораженная челюсть приобретает муфтобразный вид вследствие её двухстороннего утолщения. Общее состояние значительно ухудшается: повышается температура тела, нарастают признаки общей интоксикации. Увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы, однако, они не спаяны с подлежащей клетчаткой.
Хронический процесс можно обнаружить лишь рентгенологически и по данным анамнеза больного. В клинике может определяться деформация челюсти в виде её утолщения. Но лишь на основании рентгенологической картины можно поставить верный диагноз в отношении хронической формы.
 

Лечение

В острой стадии причинный зуб обязательно удаляется, ведь он является источником токсинов для всего организма. Назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия. Применяют антибиотики, накапливающиеся в костной ткани: Линкомицин, Доксициклин. Широко используется противоаллергическое лечение: оно заключается в назначении антигистаминных средств последних поколений. В условиях стационара используют дезинтоксикационную терапию, которая позволяет вывести токсины из организма и значительно улучшить общее состояние.
 

Хронический остеомиелит заканчивается образованием секвестра — ограниченного участка омертвевшей костной ткани. В данном случае проводят операцию по его удалению — секвестрэктомию. Назначают общеукрепляющее лечение: витаминотерапию, физиотерапевтические процедуры.

Остеомиелит

Остеомиелит – заболевание, характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в кости, вызванного патогенными микроорганизмами.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

• гематогенный (с током крови). Патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, из кариозных зубов, воспаленных миндалин), с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. При гематогенном остеомиелите воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Это объясняется усиленным кровоснабжением растущих костей у детей.
• прямое инфицирование костной ткани. Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных ортопедических вмешательствах.
• инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь). Патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Примером может служить развитие остеомиелита при панариции (гнойном воспалении тканей на пальце).

Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса  приводит к разрушению костной ткани. Нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Переход воспалительного процесса на близлежащие ткани может приводить к формированию абсцессов (отграниченных скоплений гноя), дренированию гнойного содержимого наружу, развитию артрита (воспаления суставов), и другим осложнениям.

Лечениеостеомиелита требует применения массивных доз антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на удаление участков отмершей костной ткани, гнойного содержимого, дренирование воспалительного очага.

Синонимы английские

Osteomyelitis.

Симптомы

К основным симптомам остеомиелита относятся:

• повышение температуры тела
• выраженная боль в области пораженной кости
• покраснение, отек, увеличение температуры кожных покровов в области гнойно-воспалительного процесса в кости
• уменьшение амплитуды движений в суставах, прилежащих к области воспаления
• формирование свищей (каналов, соединяющих гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым

Общая информация о заболевании

Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс в костной ткани, вызванный гноеродными микроорганизмами.

У детей наиболее частой причиной остеомиелита является распространение инфекции гематогенным путем (с током крови) из какого-либо источника воспаления (например, при наличии фурункулов, гнойной ангины).

Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные кости конечностей. Патогенные микроорганизмы с током крови заносятся в данные отделы кости, что приводит к развитию остеомиелита.

При гематогенном остеомиелите гнойно-воспалительный процесс начинается с внутренних отделов кости. При этом поражается костный мозг, затем губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу.

В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса, у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей, за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.

У взрослых гематогенный остеомиелит наблюдается в 20 % случаев. При этом у мужчин данное заболевание встречается чаще.

С увеличением возраста увеличивается частота случаев остеомиелита позвонков у взрослых. Инфекция может проникать в позвоночник гематогенным путем из воспалительных очагов в мягких тканях, легких, мочеполовом тракте, кариозных зубах. Поражению подвергаются два смежных позвонка с межпозвонковым диском.

При данной форме остеомиелита возникают боли в области гнойно-воспалительного процесса. Длительность развития заболевания может составлять до 3 месяцев. Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к возникновению двигательных и чувствительных нарушений у данных пациентов.

Остеомиелит, развивающийся в результате прямого инфицирования или распространения инфекции из близлежащих очагов в костную ткань, встречается чаще у взрослых. Предрасполагают к развитию данного заболевания процессы, при которых снижается иммунный статус организма, нарушается кровоснабжение костной ткани. К ним относятся:

• сахарный диабет – болезнь, при которой происходит увеличение  уровня сахара в крови. При этом нарушаются различные виды обмена веществ. У людей, больных сахарным диабетом, часто развиваются различные гнойно-воспалительные процессы. Усугубляется это тем, что в результате нарушений  нервных волокнах (полинейропатия), происходит нарушение чувствительности. Это приводит к тому, что различные раны часто остаются незамеченными больным, и в них быстро развивается воспаление.

• серповидно — клеточная анемия – наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах. Это вызывает снижение продолжительности жизни таких эритроцитов, их усиленное разрушение. При этом развивается гипоксия (снижение количества кислорода, приносимого к тканям) и тромбозы различных сосудов.

В результате образования тромбов в сосудах костей, происходит нарушение кровоснабжения данного участка костной ткани и его отмирание. Присоединение инфекции может приводить к развитию остеомиелита.

• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – при данном заболевании происходит разрушение клеток иммунной системы, что делает организм уязвимым перед различными инфекциями.

• длительное использование глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников. Продолжительное использование данной группы препаратов при различных заболеваниях снижает иммунный статус организма.

Острый остеомиелит может переходить в хроническую форму. Осложняет лечение данной формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое наблюдается при течении гнойно-некротического процесса. Это затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани. В таких случаях радикальным методом лечения является широкая резекция (удаление пораженной костной ткани), в некоторых случаях может потребоваться ампутация.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

•          лица, получившие тяжелые травмы костной ткани, глубокие раны
•          лица, перенесшие ортопедические операции
•          лица, страдающие сахарным диабетом
•          лица, имеющие очаги инфекции в различных органах и тканях (например, длительно незаживающие язвы на коже)
•          пациенты, для жизнедеятельности которых необходимы специальные медицинские приспособления (например, различные катетеры) – данные медицинские приспособления облегчают проникновение патогенных микроорганизмов из внешней среды в организм человека
•          инъекционные наркоманы.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основана на выявлении симптоматики заболевания, проведении рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов, характерных изменений в костной ткани.

Для дальнейшего лечения большое значение имеет проведение лабораторных исследований гнойного отделяемого, материалов биопсии костной ткани из очага воспаления для выявления вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Это дает возможность подобрать наиболее эффективные антибиотики в отношении данного патогенного микроорганизма.

Лабораторные исследования:

•          Общий анализ крови. Данный анализ позволяет определить количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. При остеомиелите в результате выраженного воспалительного процесса в костной ткани будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов.
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель протекания различных патологических процессов в организме, в основном воспалительного характера. СОЭ является одним из показателей, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, его динамику. При остеомиелите СОЭ будет повышено.
•          Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение различных видов лейкоцитов, которое может изменяться в результате протекания патологических процессов в организме. При остеомиелите может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии выраженного гнойно-некротического процесса в костной ткани.
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (гнойное отделяемое, материал аспирационной (проводится с помощью специальной иглы и шприца) и открытой биопсии костной ткани).

Полученные образцы помещают на специальные питательные среды, которые способствуют росту патогенных микроорганизмов. Это позволяет установить точный вид возбудителя инфекции. Затем производят подбор антибиотиков, которые наиболее эффективно подавляют данные болезнетворные микроорганизмы.

•          Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам. Принцип метода аналогичен предыдущему исследованию. В норме кровь человека стерильна. При остеомиелите возбудитель инфекции в крови обнаруживается реже, чем в материале, полученном из области поражения костной ткани.

Исследования:

•          Рентгенография. Рентгенография кости позволяет выявить участки разрушения кости в области гнойно-некротического процесса. Недостатком метода является его малая информативность на ранних стадиях заболевания, так как для формирования патологических изменений, видимых на рентгенографии при остеомиелите необходимо несколько недель.
•          Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография основана на свойствах рентгеновского излучения проникать через ткани с различной плотностью. Принцип магнитно — резонансной томографии заключатся в действии сильного магнитного поля на исследуемые ткани и органы.

В обоих исследованиях используется компьютерная обработка полученной информации, в результате чего формируются послойные высокоинформативные изображения внутренних структур организма. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить изменения в кости и окружающих тканях при остеомиелите.

Лечение

Лечение остеомиелита требует применения консервативных и хирургических методов. Консервативная терапия заключается в применении антибиотиков, которые максимально эффективны в отношении патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс в костной ткани.

Хирургическое лечение состоит в эвакуации гнойного содержимого, удалении участков некротизированной (отмершей) костной ткани, дренировании гнойно-воспалительного очага.

Профилактика

Специфической профилактики остеомиелита не существует. Лицам, имеющим повышенный риск развития гнойно-воспалительных заболеваний (например, пациентам, страдающим сахарным диабетом), следует обращать особое внимание даже на незначительные повреждения кожных покровов – проводить их тщательную обработку антисептиками, использовать стерильные повязки.

Рекомендуемые анализы

•          Общий анализ крови
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
•          Лейкоцитарная формула
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам

Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

Остеомиелит: виды и симптомы — причины, диагностика и лечение

Причины

Остеомиелит чаще всего вызывают следующие бактерии: стрептококк, стафилококк, сальмонелла и кишечная палочка. Реже воспаление кости может возникать, как осложнение туберкулеза, сифилиса, проказы и некоторых других заболеваний. Для того, чтобы попасть в кость, у бактерий существует всего два пути: внутренний и наружный. В первом случае инфекция переносится вместе с током крови из отдаленного болезнетворного очага (гематогенный остеомиелит). Это может произойти при кариесе, гайморите, ангине, кишечном свище и т.п. Во втором — пусковым механизмом служат травмы. Инфекция проникает в кость при открытых переломах, огнестрельных ранениях, глубоких травмах и нестерильных хирургических операциях (травматический остеомиелит).

Чем это проявляется?

Гематогенный остеомиелит более опасен, чем травматический. Чаще всего ему предшествует короткий период (1-4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, при этом местные проявления отсутствуют. Затем резко повышается температура, столбик термометра может подняться до 39-40 градусов. Боль, четко локализованная в пораженном участке кости, возникает почти сразу. Острая, сверлящая или распирающая изнутри, усиливающаяся при малейшем движении — такую боль сложно с чем-нибудь перепутать.

Дальнейшее развитие болезни происходит очень быстро. Ухудшается общее состояние, гнойный процесс распространяется на окружающие мышцы и кожу, нередко развивается сепсис. Если не принять экстренных мер, возможен летальный исход.

При травматическом остеомиелите болезнь может перейти в хроническую форму, при которой гной и продукты распада тканей выходят наружу через свищевые ходы. При тяжелом течении исходы болезни такие же, как при гематогенном остеомиелите.

Диагностика

При появлении описанных симптомов немедленно обращайтесь к врачу-травматологу, а если не можете идти самостоятельно — вызывайте «скорую помощь». Важно распознать болезнь как можно скорее. Для этого понадобятся общий анализ крови и общий анализ мочи, по которым врач узнает, насколько далеко зашел воспалительный процесс. Чтобы оценить состояние пораженного участка, выполняют рентгеновский снимок. Правда, необходимо учитывать, что на начальной стадии болезни этот метод исследования не всегда информативен. А вот с помощью радиоизотопного сканирования достоверный результат можно получить уже спустя два дня с момента инфицирования. Иногда для уточнения диагноза врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию кости.

Лечение

Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Антибиотики придется принимать в течение 4-6 недель. Прием противомикробных препаратов внутрь зачастую дополняют местным введением. Широко применяется хирургческое лечение. В ходе операции вычищают гнойный очаг, удаляют омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проводят резекцию (иссечение) поврежденного участка кости.

Остеомиелит и остеит лонных костей

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www. pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www. pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

ОБЗОР СТАТЕЙ
Колстон Дж., Аткинс Б. Инфекция костей и суставов. Clin Med (Лондон). 2018; 18 (2): 150-4.

Лам К., ван Астен С.А., Нгуен Т., Ла Фонтен Дж, Лавери, Лос-Анджелес. Диагностическая точность зонда к кости для выявления остеомиелита в диабетической стопе: систематический обзор. Clin Infect Dis. 2016; 63 (7): 944-8.

Кремерс, Х.М. и др., Тенденции в эпидемиологии остеомиелита: популяционное исследование, 1969–2009 гг.J Bone Joint Surg Am. 2015; 97 (10): 837-45.

Pineda C, Espinosa R, Pena A. Радиографические изображения при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Semin Plast Surg. 2009; 23 (2): 80-9.

Фриц Дж. М., Макдональд Дж. Р. Остеомиелит: подход к диагностике и лечению. Phys Sportsmed. 2008; 36 (1): nihpa116823.

Кленерман, Л., История остеомиелита из журнала костной и суставной хирургии: 1948–2006.J Bone Joint Surg Br. 2007; 89 (5): 667-70.

Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита. Clin Orthop. 2004; (427): 86-93.

Джуд Э.Б., Ансуорт П.Ф. Оптимальное лечение инфицированных язв диабетической стопы. Лекарства от старения 2004; 21: 833-50.

Harden SP, Argent JD, Blaquiere RM. Болезненный склероз лечебного конца ключицы. Clin Radiol. 2004; 59: 992-99.

Сайгал Г. Азуз Е.М., Абденур Г. Визуализация остеомиелита с особым вниманием к детям.Semin Musculoskelet Radiol. 2004; 8: 243-53.

Аркун Р. Паразитарные и грибковые заболевания костей и суставов. Semin Musculoskelet Radiol .. 2004; 8: 231-42.

Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Остеомиелит длинных костей. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-А: 2305-18.

Лью Д.П., Вальдфогель Ф.А. Остеомиелит. Lancet 2004; 364 (9431): 369-79.

Липский Б.А., Берендт А.Р., Дери Х.Г. и др. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis. 2004; 39 (7): 885-910.

McLaren AC. Материалы, альтернативные акриловому костному цементу для доставки депо антибиотиков при ортопедических инфекциях. Clin Orthop. 2004; (427): 101-06.

Гульельмо Б.Дж., Любер А.Д., Палетта Д. мл., Джейкобс Р.А. Цефтриаксоновая терапия стафилококкового остеомиелита: обзор. Clin Infect Dis. 2000; 30 (1): 205-7.

Хаас Д.В., МакЭндрю, член парламента. Бактериальный остеомиелит у взрослых: новые аспекты диагностики и лечения. Am J Med 1996; 101 (5): 550-61.

Вальдфогель Ф.А., Медофф Г., Шварц Миннесота.Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов. 3. Остеомиелит, связанный с сосудистой недостаточностью. N Engl J Med. 1970; 282 (6): 316-22.

ИНТЕРНЕТ
Лалани Т., Секстон Д., Барон Э. Обзор остеомиелита у взрослых. последнее обновление темы: 28 марта 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-osteomyelitis-in-adults?source=history_widget Дата обращения 24 июня 2019 г.

Shah M. Charcot Arthropathy. Обновлено: 21 июня 2018 г.https://emedicine.medscape.com/article/1234293-overview Проверено 24 июня 2019 г.

Кошхал К., Подострый остеомиелит (абсцесс Броди). Обновлено: 9 августа 2018 г. https://emedicine.medscape.com/article/1248682-overview Проверено 24 июня 2019 г.

Остеомиелит | Johns Hopkins Medicine

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит — это воспаление или отек костной ткани, которое обычно является результатом инфекции. Костная инфекция может возникать по разным причинам и затрагивать детей и взрослых.

• Остеомиелит может возникнуть в результате бактериальной инфекции кровотока, иногда называемой бактериемией или сепсисом, которая распространяется на кости. Этот тип чаще всего встречается у младенцев и детей и обычно поражает их длинные кости, такие как бедренная кость (бедренная кость) или плечевая кость (кость плеча). Когда остеомиелит поражает взрослых, он часто поражает позвоночные кости вдоль позвоночника. Источником заражения крови обычно является Staphylococcus aureus , хотя он может быть вызван другим типом бактерий или грибковых организмов

• Остеомиелит также может возникнуть в результате ближайшей инфекции, вызванной травматической травмой, частыми инъекциями лекарств, хирургической процедурой или использованием протеза. Кроме того, пациенты с диабетом, у которых развиваются язвы стопы, более восприимчивы. В любой из этих ситуаций у организма есть прямой вход в пораженную кость.

• Люди с ослабленной иммунной системой более склонны к развитию остеомиелита. Это включает людей с серповидно-клеточной анемией или ВИЧ, а также тех, кто принимает иммунодепрессанты, такие как химиотерапия или стероиды.

Остеомиелит может иметь внезапное начало, медленное и легкое начало или может быть хронической проблемой, в зависимости от источника инфекции.

Каковы симптомы остеомиелита?

Симптомы остеомиелита различаются в зависимости от причины, а также от быстрого или медленного начала инфекции. Ниже приведены наиболее частые симптомы остеомиелита; однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному:

• Лихорадка (может быть высокой, если остеомиелит возник в результате инфекции крови)

• Боль и болезненность в области поражения

• Раздражительность у младенцев, которые не могут выразить боль

• Чувствую себя плохо

• Отек пораженного участка

• Покраснение в зоне поражения

• Тепло в зоне поражения

• Затрудненное движение суставов в зоне поражения

• Проблемы с переносом веса или ходьбой

• Новая хромота

• Ригидность спины (с вовлечением позвоночника)

Симптомы остеомиелита могут напоминать другие заболевания или проблемы. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется остеомиелит?

Поставщик, лечащий вашего ребенка, сначала тщательно изучит анамнез и проведет физический осмотр, который может указать на признаки остеомиелита, подобные перечисленным выше. Дополнительное обследование обычно включает анализы крови, которые исследуют лейкоциты, а также маркеры воспаления, которые обычно повышаются во время инфекции. Также можно сделать посев крови для поиска организмов в крови, которые могут вызывать инфекцию.

Сделаны рентгеновские снимки пораженного участка. Однако на ранних стадиях инфекции они могут быть нормальными. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или сканирование костей могут быть рекомендованы для определения причины боли в костях или воспаления. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна на более поздних стадиях остеомиелита.

Наконец, аспирация или биопсия костей полезны для диагностики остеомиелита и для определения наиболее подходящего лечения. У детей эти процедуры чаще всего проводятся в операционной под общим наркозом.

Лечение остеомиелита

Специфическое лечение остеомиелита определит врач на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Размер условия

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур и методов лечения

• Ожидание по ходу состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Цель лечения остеомиелита — вылечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные осложнения.Лечение может включать:

• Лекарства. Внутривенное (IV) введение антибиотиков, которое может потребовать госпитализации или может быть назначено в амбулаторных условиях. Внутривенное или пероральное лечение остеомиелита антибиотиками может быть очень обширным и продолжаться в течение многих недель. Важно, чтобы пациент продолжал принимать антибиотики столько, сколько рекомендовано лечащей бригадой, даже после исчезновения симптомов инфекции.

• Мониторинг последовательных рентгеновских снимков и анализов крови

• Обезболивание

• Постельное белье (или ограничение движения пораженной области)

• Хирургия. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для слива инфекционной жидкости или для удаления поврежденных тканей и костей.

Долгосрочные рекомендации по остеомиелиту

Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения дальнейших осложнений, включая лечение для предотвращения следующих заболеваний:

• Переломы пораженной кости

• Задержка роста у детей (если инфекция затронула пластинку роста)

• Гангреновая инфекция в зоне поражения

Диагностика и лечение остеомиелита

1. Милона Э, Самаркос М, Какалу Э, Фанургиакис П, Скоутелис А. Пиогенный остеомиелит позвоночника: систематический обзор клинических характеристик. Семин Артрит Ревм . 2009; 39 (1): 10–17 ….

2. Вальдфогель Ф.А., Медофф Г, Шварц MN. Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов. N Engl J Med . 1970. 282 (4): 198–206.

3. Cierny G III, Мадер JT, Penninck JJ.Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res . 2003; (414): 7–24.

4. Каплан SL. Остеомиелит у детей. Инфекция Dis Clin North Am . 2005. 19 (4): 787–797.

5. Aragón-Sánchez J, Ласаро-Мартинес JL, Кинтана-Мар-реро Y, и другие. Связаны ли язвы диабетической стопы, осложненные остеомиелитом MRSA, с худшим прогнозом? Исходы хирургической серии. Диабет Мед .2009. 26 (5): 552–555.

6. Коли Р., Хэдли С. Грибковые артриты и остеомиелиты. Инфекция Dis Clin North Am . 2005. 19 (4): 831–851.

7. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатр Клиника North Am . 2005. 52 (3): 779–794.

8. Сааведра-Лозано Дж., Мехиас А, Ахмад Н, и другие. Изменение тенденций развития острого остеомиелита у детей: влияние инфекций, вызываемых метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. Дж. Педиатр Ортоп . 2008. 28 (5): 569–575.

9. Auh JS, Биннс HJ, Кац БЖ. Ретроспективная оценка подострого или хронического остеомиелита у детей и молодых людей. Clin Pediatr (Phila) . 2004. 43 (6): 549–555.

10. Поллак А.Н., Джонс А.Л., Castillo RC, Боссе MJ, Маккензи Э.Дж.; Исследовательская группа LEAP. Взаимосвязь между временем до хирургической обработки раны и частотой инфицирования после открытой высокоэнергетической травмы нижней конечности J Bone Joint Surg Am . 2010. 92 (1): 7–15.

11. Курц С.М., Лау Э, Schmier J, Онг КЛ, Чжао К, Парвизи Дж. Инфекционное бремя при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов в США. J Артропластика . 2008. 23 (7): 984–991.

12. Циммерли В. Клиническая практика. Остеомиелит позвоночника. N Engl J Med . 2010. 362 (11): 1022–1029.

13. Барретт А.М., Лусеро М.А., Позволять, Робинсон Р.Л., Дворкин Р.Х., Чаппелл А.С.Эпидемиология, бремя общественного здравоохранения и лечение диабетической периферической нейропатической боли: обзор. Болеутоляющее . 2007; 8 (приложение 2): S50 – S62.

14. Абдулразак А, Битар ЗИ, Аль-Шамали А.А., Mobasher LA. Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы. J Осложнения диабета . 2005. 19 (3): 138–141.

15. Чен В.Л., Чанг WN, Чен Ю. С., и другие. Острые внебольничные костно-суставные инфекции у детей: высокая частота сочетанного поражения костей и суставов. J Microbiol Immunol Infect . 2010. 43 (4): 332–338.

16. Баям Л., Брюс CE, Сампат Дж, Баям ФБ, Абернети Л. Важность коммуникации между врачами: серия случаев. Травма . 2008. 39 (5): 623–626.

17. Американское общество пластических хирургов. Научно обоснованное клиническое руководство: хронические раны нижней конечности. http://www.plasticsurgery.org/Documents/medical-professionals/health-policy/evidence-practice/Evidence-based-Clinical-Practice-Guideline-Chronic-Wounds-of-the-Lower-Extremity.pdf. По состоянию на 31 мая 2011 г.

18. Grayson ML, Гиббонс GW, Балог К, Левин Э, Карчмер А.В. Зондирование костей в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом. ЯМА . 1995. 273 (9): 721–723.

19. Лавери, Лос-Анджелес, Армстронг Д.Г., Питерс Э.Дж., Липский Б.А. Тест «зонд-кость» для диагностики остеомиелита диабетической стопы: надежный или реликтовый? Уход за диабетом .2007. 30 (2): 270–274.

20. Pääkkönen M, Каллио MJ, Каллио ЧП, Пелтола Х. Чувствительность скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка при инфекциях костей и суставов у детей. Clin Orthop Relat Res . 2010. 468 (3): 861–866.

21. Липский Б.А., Берендт А.Р., Deery HG, и другие.; Американское общество инфекционных болезней. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Пласт Реконстр Сург . 2006; 117 (7 доп.): 212С – 238С.

22. Senneville E, Меллиез Х, Белтранд E, и другие. Посев образцов чрескожной биопсии кости для диагностики остеомиелита диабетической стопы: соответствие с посевами мазков из язвы. Clin Infect Dis . 2006. 42 (1): 57–62.

23. Брутто Т, Каим АХ, Regazzoni P, Видмер А.Ф. Современные концепции посттравматического остеомиелита: диагностическая проблема с новыми возможностями визуализации. Дж. Травма . 2002. 52 (6): 1210–1219.

24. Пинеда С, Эспиноза R, Пена А. Рентгенографическая визуализация при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Семин Пласт Сургут . 2009. 23 (2): 80–89.

25. Schweitzer ME, Даффнер Р.Х., Вайсман Б.Н., и другие. Критерии соответствия ACR при подозрении на остеомиелит у пациентов с сахарным диабетом. Дж. Ам Колл Радиол . 2008. 5 (8): 881–886.

26. Pineda C, Варгас А, Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Инфекция Dis Clin North Am . 2006. 20 (4): 789–825.

27. Динь М.Т., Абадский ЦЛ, Сафдар Н. Диагностическая точность физического осмотра и визуализационных тестов для остеомиелита, лежащего в основе язв диабетической стопы: метаанализ. Clin Infect Dis . 2008. 47 (4): 519–527.

28. Капур А, Страница S, Lavalley M, Гейл Д.Р., Felson DT. Магнитно-резонансная томография для диагностики остеомиелита стопы: метаанализ. Arch Intern Med . 2007. 167 (2): 125–132.

29. Термаат МФ, Райджмейкерс П.Г., Scholten HJ, Баккер ФК, Патка П, Haarman HJ. Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg Am . 2005. 87 (11): 2464–2471.

30. Любовь C, Патель М, Лоннер Б.С., Томаш МБ, Палестро CJ. Диагностика остеомиелита позвоночника: сравнение сцинтиграфии костей, Ga-67 и магнитно-резонансной томографии. Clin Nucl Med . 2000. 25 (12): 963–977.

31. Роблот Ф, Besnier JM, Юхель Л, и другие. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при остеомиелите позвоночника. Семин Артрит Ревм . 2007. 36 (5): 269–277.

32. Караманис Э.М., Маттайу Д.К., Мораитис Л.И., Falagas ME. Фторхинолоны в сравнении со схемами на основе беталактама для лечения остеомиелита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Позвоночник (Phila Pa 1976) . 2008; 33 (10): E297 – E304.

33. Дэвис Дж. С.. Лечение инфекций костей и суставов, вызванных Staphylococcus aureus. Intern Med J .2005; 35 (приложение 2): S79 – S96.

34. Бачур Р, Pagon Z. Успех короткого курса парентеральной антибактериальной терапии острого остеомиелита в детском возрасте. Clin Pediatr (Phila) . 2007. 46 (1): 30–35.

35. Тайс А.Д., Hoaglund PA, Шульц Д.А. Исходы остеомиелита у пациентов, получавших амбулаторную парентеральную антимикробную терапию. Ам Дж. Мед. . 2003. 114 (9): 723–728.

36. Conterno LO, да Силва Филью CR.Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (3): CD004439.

Остеомиелит — Консультант по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему

Остеомиелит у взрослых обычно представляет собой хроническую инфекцию, которую трудно лечить. Лечение состоит из комбинированного хирургического и медицинского подхода, включая длительную антибактериальную терапию, за исключением случая ампутации всей области инфицированной кости с остаточными неинфицированными проксимальными краями.

Вы уверены, что у вашего пациента остеомиелит? Что вы должны ожидать найти?

• В качестве примера мы представляем случай г-на А. , 44-летнего мужчины, которому 23 года назад был проведен остеосинтез по поводу открытого перелома большеберцовой кости. Через три месяца после остеосинтеза из шрама спонтанно выделялась гнойная жидкость, а у пациента была лихорадка. Была диагностирована инфекция, связанная с имплантатом, вызванная Staphylococcus aureus, материал для остеосинтеза был удален, а основной остеомиелит был удален.Пациент проходил курс лечения антибиотиками с препаратом на основе пенициллина в течение 3 месяцев. Двадцать три года спустя он упал с лестницы на том же месте, где и заразился. На этот раз перелома нет, но боль не утихает, несмотря на прием анталгических препаратов в течение 2 месяцев. Со временем эта боль стала преобладать не только во время упражнений, но и во время отдыха (например, ночью). Более того, через 2 месяца развился синусовый тракт с периодическим выделением бело-желтой жидкости.У него не было температуры.

• Мы можем ожидать наличия синусового тракта (рис. 1), в конечном итоге с гнойным отделяемым. Мы ожидаем также боли, в конечном итоге лихорадки и перенесенных травм или операций в анамнезе (открытый перелом).

Рисунок 1.

Фотография пазухи; также называется свищей (на других языках).

Как у пациента развился остеомиелит? Каков был основной источник распространения инфекции?

• Остеомиелит очень часто является хронической инфекцией костей.К острым формам инфекций костей относятся: остеомиелит позвоночника, раннее начало или гематогенная артропластическая инфекция, остеомиелит, сопровождающий септический артрит, или остеомиелит у детей с известным гематогенным поражением. Хронические формы остеомиелита — это остеомиелит длинных костей, крестца и стопы у взрослых пациентов, часто возникающий вторично по отношению к смежному очагу инфекции (рис. 2).

• Хронический остеомиелит часто передается прямым путем от непрерывной инфекции, которая возникает после травмы, хирургического вмешательства или изъязвления мягких тканей (например,g. , у пациентов с диабетом или пациентов с неврологическими расстройствами, склонных к пролежням). У взрослых пациентов редко развивается остеомиелит после гематогенного посева длинных костей при бактериемии.

Рисунок 2.

Различные возможные анатомические локализации остеомиелита у взрослых пациентов.

Какие люди подвержены большему риску развития остеомиелита?

Патогенез остеомиелита включает три процесса, которые, в свою очередь, определяют, кто разовьет эту инфекцию.Те люди, которые подвержены большему риску развития остеомиелита:

• У

  пациентов с полинейропатией и / или заболеванием периферических артерий (например, у пациентов с сахарным диабетом) развиваются кожные язвы, которые инфицируются с последующим распространением на соседнюю кость. Другие инфекции могут распространяться на соседнюю кость (прямое распространение).

• пациента, перенесших операцию или перенесших травму, распространяющуюся на кость (прямое введение).

• больных S.aureus имеют уникальный риск развития остеомиелита позвоночника или засева имплантированных протезных суставов с последующей парапротезной инфекцией кости. Бактериемия, вызванная другими организмами, также может засеять эти участки, но происходит это реже, чем из-за S. aureus (гематогенный посев).

Остерегайтесь: есть другие заболевания, которые могут имитировать остеомиелит:

Остеомиелит — это общий термин для обозначения бактериальной инфекции костей и костного мозга со структурной деформацией кости, хотя существует небактериальное и неинфекционное воспаление костей и сращенных структур.Имитаторы костной инфекции включают: синдром SAPHO — редкое иммунологическое заболевание, которое приводит к синовиту, акне, пустулезу, гиперостозу и оститу. Другие иммунологические заболевания, такие как хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, ладонно-подошвенный пустулез, стопа Шарко или идиопатический отек костного мозга, также могут проявляться неинфекционным остеомиелитом.

Что наиболее важно, клиницисты должны распознавать основные дифференциальные диагнозы остеомиелита диабетической стопы, которыми являются стопа Шарко (невропатическое повреждение кости), подагра и воспаление, вызванное самой ишемией.

Какие лабораторные исследования следует заказать и что ожидать?

Результаты, соответствующие диагнозу

Помимо микробиологических исследований, для диагностики не требуются обычные лабораторные анализы, в частности, химические или гематологические исследования. Маркеры воспаления — скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок часто повышены, но не являются диагностическими. Рентгенография и биопсия важнее лабораторных показателей.

Результаты, подтверждающие диагноз

Клинические признаки и стандартные рентгенограммы позволяют предположить диагноз, но неинвазивные тесты не могут однозначно установить или исключить остеомиелит. Для окончательного доказательства инфекции требуется рост одних и тех же патогенов в нескольких (как минимум двух) образцах костей. Гистопатология кости может подтвердить диагноз.

Эубактериальная (неспецифическая) полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения генетического материала бактерий имеет относительно низкую чувствительность и относительно дорого, что исключает ее обычное применение. Кроме того, при полимикробной колонизации или инфекции интерпретация ПЦР может быть затруднена. Однако специфическая или мультиплексная ПЦР может быть полезной в особых обстоятельствах, когда подозреваются очень медленно или трудноразвивающиеся бактерии, такие как Kingella kingae, Brucella spp, Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis или M.ulcerans, или если предшествующая антибактериальная терапия может помешать посеву.

У больных диабетом с хронически инфицированной язвой стопы пальпация или зондирование кости в основании не удаленной язвы с помощью тупого стального зонда имело чувствительность 66% для остеомиелита диабетической стопы, специфичность 85%, положительное прогностическое значение 89% и отрицательная прогностическая ценность 56%. Использование ватных тампонов для зондирования не позволяет отличить обнаженную кость от той, что покрыта мягкой тканью.Значение мазков с поверхности кости для идентификации конкретных патогенов неясно. Точно так же посев дренажа из носового тракта (рис. 1) не является надежным методом определения агента, вызывающего инфекцию костей. При сравнении посевов из синусового тракта с культурами операционных образцов от пациентов с хроническим остеомиелитом, только 44% культур из синусового тракта содержали патоген, идентифицированный посевом из глубокого хирургического образца.

Какие визуализационные исследования будут полезны для постановки или исключения диагноза остеомиелита?

На стандартных рентгеновских снимках самые ранние видимые изменения включают отек мягких тканей, утолщение или возвышение периоста и очаговую остеопению.Прежде чем рентгенограммы покажут литические изменения, вероятно, должно быть разрушено от 50 до 75% костного матрикса, что занимает не менее 2 недель.

Сегодня компьютерная томография (КТ) лучше для визуализации секвестров и дешевле, чем магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ очень чувствительна и может показать отек тканей, включая отек костного мозга, и повышенную регионарную перфузию. Поэтому полезно оценивать инфекции мягких тканей, прилегающих к кости. Однако эти изменения могут длиться долгое время после операции и травмы.Часто бывает трудно провести различие между фиброваскулярным рубцеванием, «синдромами чрезмерного использования», подагрой, нейропатической остеоартропатией, артропатией Шарко в стопах диабетиков и реактивной инфекцией. Таким образом, МРТ не обладает специфичностью, особенно в послеоперационном периоде или при изменениях диабетической стопы. Kaim et al. сообщили о чувствительности, специфичности и точности 100%, 69% и 78% соответственно для МРТ при посттравматическом остеомиелите.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может стать самым точным рентгенологическим исследованием остеомиелита. В сочетании с компьютерной томографией его чувствительность, специфичность и точность для остеомиелита человека составляют 94%, 87% и 91% соответственно. Однако ПЭТ является самым дорогим рентгенологическим исследованием, что исключает его рутинное использование при клинической оценке остеомиелита.

Сцинтиграфия стала менее важной из-за ее низкой специфичности для инфекций, связанных с имплантатами. Более того, сцинтиграфия костей сама по себе при оценке инфекции протезного сустава не может отличить асептическое расшатывание от инфекции, и ее необходимо использовать в сочетании со сцинтиграфией лейкоцитов.Чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфии с лейкоцитарной меткой составляет 63%, 97% и 77% соответственно для остеомиелита, связанного с имплантатом.

Сцинтиграфия также неспецифична для поиска инфекции в условиях травмы кости — после сложного перелома с внутренней фиксацией или без нее и в диабетической стопе. Сцинтиграфия костей использовалась для локализации очаговой инфекции кости после бактериемии, но опять же предполагает остеомиелит, но не устанавливает диагноз. Это требует более дискриминационной визуализации или биопсии.

При наличии синусового тракта, доходящего до кости, язвы стопы, обертки или остеолиза, наблюдаемых на стандартном рентгеновском снимке, эти сложные изображения не нужны, за исключением случаев, когда хирург-ортопед может запросить компьютерную томографию для хирургического планирования.

Какие консультационные услуги или услуги были бы полезны для постановки диагноза и оказания помощи в лечении?

Для оптимального лечения необходима разносторонняя команда.В крупных центрах пациентов с остеомиелитом лечит бригада, состоящая из хирургов-ортопедов, специалистов по инфекционным заболеваниям, диабетологов (при наличии инфекции диабетической стопы), медсестер и специализированных физиотерапевтов.

Если вы решили, что у пациента остеомиелит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?

Большое значение имеет оценка общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Не каждый эпизод остеомиелита требует лечения или его можно удалить хирургическим путем.Ключевой вопрос — насколько пациенту принесет пользу длительное и, возможно, сложное лечение. Сегодня миллионы людей в странах с ограниченными ресурсами и даже в странах с богатыми ресурсами страдают хроническим остеомиелитом, который время от времени проходит, но не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь. Когда хирургическое лечение может быть более опасным, чем заболевание, следует рассмотреть возможность периодической короткой подавляющей терапии антибиотиками с целью контроля, но не лечения остеомиелита.

Хронический бактериальный остеомиелит — хирургическое заболевание. Сами по себе антибиотики очень редко бывают успешными из-за образования секвестра (омертвевшей кости). Секвестры действуют как инородные тела и относительно непроницаемы для антибиотиков. Есть лишь несколько исключений, когда введение антибиотиков без хирургического вмешательства может искоренить инфекцию костей. К ним относятся острые инфекции, вылеченные на ранней стадии, такие как гематогенный остеомиелит у детей до образования секвестра, спондилодисцит (с остеомиелитом соседних позвонков), туберкулезный остеомиелит и у отдельных пациентов с диабетом с остеомиелитом пальцев стопы.

Оперативное лечение

Оптимальное лечение хронического остеомиелита включает секвестрэктомию, интрамедуллярное рассверливание, резекцию рубцовой и инфицированной кости, а также мягких тканей, облитерацию мертвого пространства, соответствующую механическую стабильность кости, адекватное покрытие мягких тканей и восстановление эффективного кровоснабжения. Считается, что адекватное покрытие кости мягкими тканями необходимо для купирования остеомиелита. В случае сосудистой недостаточности восстановление хорошего кровотока осуществляется путем сосудистого обхода или эндоваскулярного стентирования.Тканевые лоскуты с их сосудистым кровоснабжением могут быть эффективно использованы для устранения дефектов вышележащих мягких тканей и для обеспечения кровоснабжения поверхности кости. Ампутация при остеомиелите длинных костей встречается нечасто, в отличие от остеомиелита пальцев стопы диабетической стопы.

Лечение инфекции в месте перелома должно объединять усилия по достижению заживления перелома и лечение инфекции. Заживление перелома требует как стабилизации, так и хотя бы подавления инфекции. Для ликвидации инфекции может потребоваться удаление инородного тела, которое потребовалось для стабилизации.В результате эффективное лечение этих сложных инфекций часто требует многоэтапных усилий.

Если стабильность кости нарушена, может потребоваться двухэтапная процедура. Первый этап состоит из обширной обработки раны, обработки мертвого пространства с помощью бусинок или цемента, содержащих антибиотики, стабилизации кости с помощью внешней фиксации и покрытия повязками. После 3 недель лечения антибиотиками выполняется второй этап: новая обработка раны, удаление шариков или цемента, заполнение мертвого пространства костным трансплантатом, стабилизация кости с внутренней фиксацией (пластина и / или интрамедуллярный стержень) и мягких тканей. покрытие.Задержка на 3 недели является произвольной и не обоснованной.

В качестве альтернативы, и особенно когда инфекция возникает после внутренней фиксации и не носит угрожающего и системного характера, врачи и хирурги могут попытаться подавить инфекцию с помощью пероральных препаратов длительного действия, пока перелом не срастется. Если есть признаки остаточной инфекции, хирург может удалить фиксирующее устройство и обработать участок. Небольшое мертвое пространство остается неизменным, если покрытие мягких тканей хорошее. Большие мертвые зоны заполнены, чтобы уменьшить вероятность продолжения инфекции и потери стабильности.Если полость не может быть заполнена окружающими мягкими тканями, можно использовать местный мышечный лоскут или свободный перенос ткани, чтобы стереть мертвое пространство.

Оптимальный выбор покрытия мягких тканей (обычно трансплантат Тирша, местный ротационный лоскут, лоскут без кожно-плечевой мышцы или лоскут без широчайшей мышцы спины) остается за пластическим хирургом. Одни хирурги не рекомендуют закрытие с помощью вакуумной повязки (VAC), но другие используют ее. Tan et al. сравнили 35 пациентов, получавших терапию VAC, с 33 пациентами, получавшими традиционное лечение ран.Пациенты с VAC имели значительно меньшее количество рецидивов (одна рана против семи), меньшая частота лоскутных операций и повышенный клиренс бактерий, и это также был экономически эффективным подходом.

1. Противоинфекционные средства

Если я не уверен, какой патоген вызывает инфекцию, какое противоинфекционное средство мне следует заказать?

Попытки установить микробиологический диагноз должны предшествовать началу антибактериальной терапии, особенно потому, что остеомиелит редко опасен для жизни.По возможности следует избегать эмпирической терапии. Если идентификация патогенов невозможна, следует указать наиболее вероятные патогены в каждом отдельном случае. Наиболее распространенным микроорганизмом, вызывающим остеомиелит, является S. aureus, но местная чувствительность S. aureus к антибиотикам может меняться в зависимости от географического региона. Во многих странах, вероятно, будет эффективна эмпирическая схема лечения чувствительного к метициллину S. aureus — хинолон и рифампицин или ко-тримоксазол и рифампицин.В областях, где преобладает устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA), необходимо эмпирическое прикрытие для борьбы с этим организмом.

Оптимальная продолжительность приема антибиотиков после эффективной хирургической обработки остеомиелита (при отсутствии имплантированного инородного материала) среди взрослых остается неизвестной. Рандомизированных исследований нет. Отсутствуют руководящие принципы международного консенсуса.

Парентеральная антибактериальная терапия

Ранее специалисты обычно рекомендовали внутривенную (IV) терапию в течение 4–6 недель с последующим пероральным курсом в течение дополнительных недель или месяцев.Для обеспечения высоких концентраций антибиотиков в сыворотке крови предпочтение отдавалось длительной внутривенной терапии. Сегодня, когда это возможно, многие предпочитают внутривенное лечение в течение первых 2 недель с последующей длительной терапией пероральными агентами, которые обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь. Когда они активны, пероральные биодоступные агенты не подходят; требуется длительная терапия IV. Продолжительность внутривенного введения препаратов основана на мнении экспертов, а не на клинических испытаниях. В случае сопутствующего эндокардита эту внутривенную терапию обычно продлевают до 4-6 недель.

Пероральная антибактериальная терапия

Последние ретроспективные данные показывают, что схемы с ранним переходом на пероральные антибиотики столь же эффективны, как и пролонгированные парентеральные схемы лечения остеомиелита. Кокрановский обзор включал пять испытаний, в которых сравнивали пероральные и внутривенные антибиотики при хроническом остеомиелите у взрослых. Статистически значимой разницы в частоте ремиссии в зависимости от пути введения не было. Некоторые пероральные антибиотики демонстрируют очевидную клиническую эффективность: хинолоны, линезолид, клиндамицин и фузидовая кислота в сочетании с рифампицином.Эти препараты имеют биодоступность при пероральном приеме более 90% и могут использоваться для обеспечения экономически эффективного длительного лечения пациентов с остеомиелитом, вызванным чувствительными организмами.

Продолжительность антибактериальной терапии

Общая продолжительность лечения антибиотиками после эффективной хирургической обработки раны может быть ограничена 6 неделями при остеомиелите при отсутствии имплантированного материала. В случае использования остеосинтетического устройства или попытки удержания протеза текущие рекомендации рекомендуют терапию в течение 3-6 месяцев.Нерандомизированные испытания более длительных курсов внутривенного или перорального приема антибиотиков (6 месяцев и более) не предполагают каких-либо улучшенных результатов по сравнению с 6 неделями терапии. В двух проспективных рандомизированных многоцентровых испытаниях сравнивали 6 недель и 12 недель приема антибиотиков; один — для неампутированного остеомиелита диабетической стопы, другой — для спондилодисцита с остеомиелитом позвоночника. Оба испытания определили, что 6-недельные схемы не уступают 12-недельным схемам. Однако важным был отбор пациентов, включенных в эти испытания.В частности, пациенты с инфекцией S. aureus, особенно MRSA, и пациенты с более сложными инфекциями (скопления мягких тканей) были недостаточно представлены в исследовании, посвященном спондилодисциту и остеомиелиту позвоночника. Следует отметить, что большая ретроспективная серия исследований лечения гематогенного остеомиелита позвоночника, особенно осложненного S. aureus и инфекции MRSA, предполагает, что более длительные курсы лечения (8–12 недель) дают более высокие показатели излечения, чем 6 недель терапии.

Выбор антибиотиков

Вопреки распространенному мнению, особый выбор бактерицидных агентов не является необходимым для длительного лечения хронической инфекции костей. Исследования, посвященные использованию бактериостатических антибиотиков, показывают те же показатели успеха, что и так называемые бактерицидные препараты. Вероятно, когда дело доходит до длительного лечения, пероральная биодоступность и проникновение в кости агента могут быть более важными, чем его формальные бактерицидные свойства.

Наиболее часто используемым классом лекарств при остеомиелите являются бета-лактамные антибиотики, вводимые внутривенно, особенно для S. aureus, который является наиболее частым возбудителем остеомиелита.Бета-лактамы имеют важные недостатки: низкую биодоступность при пероральном приеме и низкое внутрикостное и синовиальное проникновение. Поэтому, хотя часто рекомендуются для внутривенной терапии остеомиелита первой линии, для перорального переключения часто предлагаются альтернативные препараты.

Ванкомицин — это гликопептид, который необходимо вводить внутривенно, а его период полувыведения из сыворотки составляет 6 часов. Это наиболее часто используемый антибиотик для лечения остеомиелита, вызванного MRSA. Стандартными методами диализа он не удаляется эффективно.В соответствии с индивидуальной фармакокинетикой проникновение ванкомицина в кости составляет всего около 15–30% от сывороточной концентрации; Считается, что для лечения инфекций костей необходим минимальный уровень сыворотки до 20 мг / мл. К счастью, проникновение в инфицированную кость выше, чем в неинфицированную.

Нефротоксичность, связанная с высокими дозами ванкомицина, необходимыми для достижения желаемых минимальных концентраций в сыворотке, вызывает беспокойство. В результате рекомендуется контролировать как минимальную концентрацию ванкомицина в сыворотке, так и функцию почек.При непрерывной инфузии резкие изменения концентраций в сыворотке намного ниже, чем при периодическом применении. Несмотря на популярность в некоторых европейских странах (например, во Франции, Италии), поскольку целевые концентрации достигаются быстрее и имеется меньше побочных эффектов, непрерывная инфузия не получила широкого распространения. Непрерывная инфузия не гарантирует лучшего клинического результата.

Тейкопланин доступен в Европе и других странах, но не в США. Это гликопептид с периодом полувыведения из сыворотки 72 часа.Его вводят внутривенно в течение 30 минут, обычно в виде однократной дозы 400 мг один раз в день. Рекомендуется вводить ударную дозу 400 мг дважды в первый день.

Рифампицин может проникать в клетки и фагоциты и убивать внутриклеточные бактерии; однако при использовании в качестве монотерапии у стафилококков быстро возникает устойчивость к рифампицину. Следовательно, рифампицин никогда не следует использовать отдельно, а всегда следует использовать в сочетании с другим противомикробным средством, к которому чувствительны стафилококки.Классическим показанием для комбинированной терапии, включающей рифампицин, является стафилококковая инфекция кости, связанная с имплантатом. Однако недавний метаанализ выявил очень мало исследований на людях, посвященных роли дополнительной терапии рифампицином. Преимущества не всегда наблюдались in vivo или in vitro.

Даптомицин обладает дозозависимым бактерицидным действием. Период полувыведения из сыворотки составляет 9 часов. Он доступен только в парентеральной форме и вводится один раз в день в дозе от 6 до 8 мг / кг при отсутствии почечной дисфункции.Известно несколько побочных эффектов, в том числе мышечная токсичность с повышением креатинин-фосфокиназы и редкие эпизоды эозинофильного пневмонита. Клиницистам следует иметь в виду, что было описано появление резистентного к даптомицину изолята S. aureus во время лечения первоначально чувствительного к даптомицину остеомиелита.

Далбаванцин представляет собой липогликопептид для внутривенного введения, обладающий активностью против грамположительных патогенов. С конечным периодом полувыведения> 14 дней становятся доступными режимы дозирования с нечастым парентеральным введением для лечения инфекционных заболеваний, таких как остеомиелит, которые в противном случае требуют ежедневного приема в течение многих недель. Концентрация далбаванцина в кортикальном слое кости через 12 часов после однократной внутривенной инфузии 1000 мг составляла 6,3 мкг / г, а через 2 недели — 4,1 мкг / г. Был предложен далбаванцин для лечения остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus, который увеличивает воздействие на лечение при минимальной частоте внутривенной терапии. Однако в настоящее время сообщения о лечении далбаванцином костно-суставных инфекций ограничены.

Аминогликозиды могут быть показаны в комбинированной терапии устойчивой бактериемии, но не показаны при костно-суставных инфекциях.Они менее активны в костях. Кроме того, стафилококковые варианты с небольшими колониями, являющиеся признаком хронических инфекций, вызванных S. aureus, обычно устойчивы к аминогликозидам и даже могут быть причиной рецидивов. Однако в безвыходных ситуациях и в странах с низким уровнем дохода можно использовать аминогликозиды (внутривенно или внутримышечно).

Линезолид подавляет синтез рибосомального белка и может вводиться парентерально или перорально в дозе 600 мг два раза в день без поправки на почечную недостаточность. Он обладает бактериостатическим действием, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам и в первую очередь активен против грамположительных бактерий. Благодаря превосходной биодоступности при пероральном приеме (примерно 100%) он является хорошим выбором для амбулаторного лечения. Многие пациенты с остеомиелитом продемонстрировали успешное лечение линезолидом. Почти 50 публикаций подчеркивают его эффективность при монотерапии или комбинированной терапии рифампицином. Тем не менее, помимо его высокой стоимости, опасения относительно побочных эффектов при более длительных курсах лечения ограничивают его использование при остеомиелите.Линезолид связан с обратимым угнетением функции костного мозга, особенно с тромбоцитопенией, при приеме препарата более 2 недель. Обязателен регулярный контроль гематограммы. Оптическая нейропатия и необратимая периферическая нейропатия наблюдались у 2-4% пациентов при длительном применении. Описан тяжелый серотониновый синдром при одновременном применении с некоторыми антидепрессивными препаратами, такими как ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы.

Ко-тримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол) — недорогой антагонист фолиевой кислоты, который обеспечивает эффективную терапию небольших инфекций мягких тканей. Одной из причин неэффективности ко-тримоксазола при тяжелых инфекциях может быть количество тимидина, высвобождаемого из поврежденных тканей хозяина и бактерий, концепция подкрепляется тем фактом, что термонуклеаза S. aureus высвобождает тимидин из ДНК. Тимидин противодействует антистафилококковым эффектам как триметоприма, так и сульфаметоксазола.Таким образом, неэффективность ко-тримоксазола может зависеть от степени повреждения тканей и нагрузки на организм. Мы рекомендуем использовать его только в сочетании с рифампицином при остеомиелите.

Тетрациклины (доксициклин и миноциклин; оба по 100 мг два раза в день) липофильны, что облегчает проникновение в ткани. Доказательства эффективности прежде всего связаны с лечением инфекций кожи и мягких тканей и, в меньшей степени, при лечении остеомиелита. Тетрациклины часто комбинируют с рифампицином, хотя достоверных данных об эффективности этой комбинации нет. Был поставлен вопрос о том, превосходит ли комбинация только миноциклин или доксициклин. Основными побочными эффектами являются тошнота и опасность светочувствительности летом.

Тигециклин относится к глицилциклинам и подавляет синтез рибосомального белка. Он доступен только в парентеральной форме: стандартной является ударная доза 100 мг, а затем 50 мг дважды в день внутривенно. В настоящее время его следует рассматривать как экспериментальный препарат для лечения костно-суставных инфекций, и опыт его применения немногочислен.

Фузидиевая кислота для перорального применения 500 мг три раза в день продемонстрировала эффективность при хроническом остеомиелите, вертебральной инфекции, септическом артрите, а также инфекциях, связанных с протезами и другими устройствами. Большинство экспертов не рекомендуют монотерапию из-за развития (потенциально обратимой) резистентности. Время задержки при текущей терапии до появления сопротивления неизвестно и может варьироваться. Антибиотик можно комбинировать с рифампицином, и эта ассоциация становится популярной для пероральной терапии, хотя уровни фузидовой кислоты в сыворотке могут быть снижены до 40% при введении в сочетании с рифампицином. Это лекарственное взаимодействие может привести к неэффективной терапии, а также к возникновению устойчивости к рифампину во время терапии. Сообщалось о печеночной недостаточности при применении комбинаций фузидовой кислоты и рифампицина, поэтому рекомендуется контролировать функцию печени. Фузидиевая кислота доступна в некоторых европейских странах, но не в США.

Для некоторых анаэробных грамотрицательных бактерий, стрептококков и стафилококков, вызывающих остеомиелит, можно использовать клиндамицин 600-900 мг три раза в день.Клиническая эффективность клиндамицина при инфекции костей, которая была продемонстрирована, в частности, у детей, может быть объяснена его превосходной биодоступностью при пероральном приеме и проникновением в кости, несмотря на его классификацию как бактериостатическое средство. Однако, когда изоляты, обычно тестируемые на чувствительность к клиндамицину, устойчивы к эритромицину, устойчивость к клиндамицину может быть индуцируемой и возникать во время лечения клиндамицином. Чтобы обнаружить эту относительно частую индуцибельную резистентность к клиндамицину, в лаборатории следует провести так называемый «тест D».Однако взаимосвязь между индуцибельной устойчивостью к клиндамицину и неудачей лечения плохо определена.

Хотя стафилококки могут быть чувствительны к фосфомицину и хлорамфениколу, эти антибиотики не одобрены для лечения костно-суставных инфекций, и их следует избегать. При остеомиелите, вызванном анаэробными грамотрицательными бактериями, предпочтительными препаратами являются клиндамицин, метронидазол, комбинации ингибиторов бета-лактам / бета-лактамаз или карбапенемы. Метронидазол в высоких дозах может вызвать периферическую (необратимую) невропатию.

Хинолоны являются одним из немногих и предпочтительных классов биодоступных пероральных антибиотиков, эффективных при лечении инфекции костей, вызванной чувствительными грамотрицательными бактериями. Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные палочки могут быстро развить устойчивость к хинолонам во время монотерапии. Поэтому рекомендуется комбинировать хинолон с другим парентеральным антиспеудомональным бета-лактамным препаратом для длительного внутривенного лечения псевдомиелита. Следует отметить, что оптимальная пероральная доза ципрофлоксацина для лечения костных и синовиальных инфекций составляет 750 мг два раза в день для пациентов с хорошей функцией почек.Ципрофлоксацин может «вылечить» стафилококковый остеомиелит также при монотерапии, но, вероятно, менее эффективен при лечении стрептококковой инфекции. Однако существуют альтернативы антибиотикам при грамположительной инфекции. Поэтому мы предлагаем ограничить использование хинолонов в сочетании с рифампицином для лечения стафилококкового остеомиелита или для лечения остеомиелита, вызванного чувствительными грамотрицательными бактериями.

Различные антибиотики от различных возбудителей остеомиелита приведены в таблице I.

Таблица I.

Выбор антибиотиков зависит от возбудителей остеомиелита. Рекомендации экспертов.

2. Далее перечислите другие ключевые терапевтические методы.

Спорные или развивающиеся методы лечения

Гипербарическая оксигенотерапия

Гипербарическая оксигенотерапия требует очень значительных ресурсов. Он обеспечивает кислород для стимулирования выработки коллагена, ангиогенеза, остеогенеза и заживления ишемической или инфицированной раны. Некоторые авторы предположили, что дополнительная гипербарическая оксигенотерапия может быть полезной при лечении хронического остеомиелита человека, даже несмотря на то, что результаты не согласуются.Сегодня, несмотря на то, что некоторые медицинские страховые компании признают возмещение расходов, доказательная база для гипербарической оксигенотерапии при лечении диабетической стопы остается слабой.

Местные системы доставки с высвобождением антибиотиков

Отсутствует идеальная местная система доставки антибиотиков. Цемент, содержащий антибиотики, используется для лечения и профилактики инфекций костей и протезов суставов, но остается спорным с точки зрения дополнительных преимуществ. Спейсеры для операций на коленном суставе также могут содержать антибиотики.Все эти системы выделяют антибиотики локально в концентрациях, в 1000 раз превышающих пороговые значения для местного лечения, которые могут потребоваться. Однако продолжительность времени, в течение которого эти антибиотики продолжают действовать и высвобождаться, менее определена. Точно так же не установлено, дает ли местная доставка дополнительный эффект по сравнению с одновременной системной антибактериальной терапией. Кроме того, преимущество оказывается минимальным при двухэтапных процедурах при эндопротезировании инфекций.

Какие осложнения могут возникнуть в результате остеомиелита?

Одно очень редкое, но потенциально смертельное, отдаленное осложнение — плоскоклеточная карцинома, осложняющая хронические выделения из синусового тракта, также называемая язвой Марджолина. Патофизиологический механизм этой трансформации неизвестен, и считается, что общая заболеваемость составляет примерно 0,2% среди всех хронических случаев остеомиелита. Продолжительность выписки до онкологической трансформации от 12 до 43 лет. Это новообразование также может распространяться.

Что вы должны рассказать семье о прогнозе пациента?

В целом, частота ремиссии после комбинированного хирургического и медикаментозного лечения остеомиелита значительно различается и может достигать 80%.Сообщения о высоких ремиссиях часто наблюдаются в короткие сроки наблюдения или у детей. Тем не менее, сравнение методов лечения остеомиелита следует рассматривать с осторожностью, поскольку отчеты не основаны на стандартизированных методах лечения, а эпизоды остеомиелита варьируются от исследования к исследованию по определению, вовлечению костей, факторам хозяина и различной хронизации дренажа. В некоторых сообщениях также смешивается ремиссия после первой терапии с «окончательной ремиссией» после второго или третьего эпизода лечения.

В отличие от остеомиелита, связанного с имплантатами, существует несколько эпидемиологических исследований, оценивающих риск рецидива остеомиелита с поражением костей при отсутствии имплантатов.Неадекватная обработка раны может быть самой важной причиной неудачи. Варианты стафилококков с небольшими колониями, которые могут выжить внутриклеточно, также считаются риском рецидива. Ранее инфицированная кость должна рассматриваться как очаг пониженного сопротивления на протяжении всей жизни, таким образом, предшествующий остеомиелит следует рассматривать как фактор риска второго эпизода на том же участке из-за патологически измененной поверхности кости. Другими клиническими переменными, связанными с неэффективностью лечения, являются курение, пожилой возраст или продолжительность выписки до лечения.

Неясно, приводит ли остеомиелит с отрицательным посевом или эмпирическая терапия без посева к увеличению частоты неудач. При артропластических инфекциях эмпирическое лечение антибиотиками, направленное на обычные бактерии, вызывающие эти инфекции, не было связано со снижением показателей излечения. Также неясно, увеличивает ли метициллин-резистентная стафилококковая инфекция вероятность неудачного лечения.

Как можно заболеть остеомиелитом и как часто встречается это заболевание?

Эпидемиология остеомиелита неоднородна с вариабельностью пораженных костей, патогенов и условий.Например, пациенты в странах с ограниченными ресурсами могут иметь более высокую заболеваемость туберкулезным остеомиелитом или хроническим остеомиелитом после травмы по сравнению со странами, богатыми ресурсами. Сообщалось о рецидивах остеомиелита через несколько лет, если не десятилетий, и не существует международно признанной минимальной продолжительности наблюдения. Некоторые авторы предполагают, что термин «остановка» или «ремиссия» более подходит для определения исхода хронического остеомиелита, чем «излечение».

Заболеваемость остеомиелитом позвоночника оценена в 0.2–2 случая на 100 000 пациентов в год. Это происходит в основном у пациентов среднего возраста с соотношением мужчин и женщин 2: 1. Заболеваемость детским гематогенным остеомиелитом колеблется от 3 до 76 случаев на 100 000 детей в год, причем преобладают мужчины. Остеомиелит осложняет инфицированные язвы стопы примерно от 15 до 20% больных сахарным диабетом.

Большая часть остеомиелита связана либо с травмой, либо с операцией. Считается, что большинство инфекций в области хирургического вмешательства приобретается во время операции и вызывается эндогенной флорой.Аргументами в пользу этой гипотезы являются эффективность предоперационной антибиотикопрофилактики, а также сходство кожной флоры и патогенов. Послеоперационный остеомиелит с точки зрения инфекций в области хирургического вмешательства встречается примерно в 1–4% ортопедических и травматических вмешательств.

Поскольку остеомиелит является гетерогенной инфекцией с огромной вариабельностью по всему миру среди пораженных костей, патогенов и условий, значимые эпидемиологические исследования будут затруднены.

О зоонозной передаче возбудителей остеомиелита не сообщается, за исключением эхинококка, который является очень редким заболеванием.

Какие патогены вызывают это заболевание?

Почти все бактериальные и грибковые патогены могут вызывать остеомиелит. Среди всех бактерий и типов остеомиелита, кроме челюсти, S. aureus является преобладающим патогеном и составляет от 66 до 75% зарегистрированных случаев, за ним следуют стрептококки и грамотрицательные патогены, такие как P.aeruginosa. Полимикробная инфекция часто возникает, когда остеомиелит является вторичным по отношению к травме или соседним хроническим язвам, но не при гематогенной инфекции. Анаэробы наблюдаются редко. Kingella kingae ответственна за костно-суставные инфекции, включая остеомиелит, у детей младше 4 лет. Серповидно-клеточная анемия приводит к некрозу костей, вызванному окклюзией микрососудов. Остеомиелит у этих пациентов часто вызывается грамотрицательными патогенами (например, Salmonella spp). Частота возникновения костно-суставной инфекции при тяжелой гомозиготной серповидно-клеточной анемии оценивается в 3%.

Туберкулезный остеомиелит — частое заболевание в эндемичных регионах (например, в развивающихся странах). Наиболее часто поражаются позвонки. Противотуберкулезные агенты, используемые для лечения, аналогичны тем, которые используются для лечения туберкулеза легких, и зависят от типов восприимчивости. Курс лечения продолжается 1 год.

Инфекция почти исключительно бактериального происхождения; костные инфекции, вызванные грибками или эхинококком, встречаются гораздо реже (например,g., Candida spp. у лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, или зигомицетов при остеомиелите черепа).

Насколько нам известно, не было описано ни одного случая вирусного хронического остеомиелита с деструкцией кости.

Как эти патогены вызывают остеомиелит?

Бактериальные поверхностные адгезины позволяют организмам прикрепляться к костному матриксу и ортопедическим имплантатам, покрытым фибронектином и другими белками внеклеточного матрикса. Прикрепление к кости опосредуется белком адгезии коллагена.Бактерии ускользают от защитных механизмов хозяина и антибиотиков, скрываясь внутриклеточно и образуя биопленку (рис. 3).

Рисунок 3.

Электронно-микроскопическое изображение биопленки. Обратите внимание на плотный матрикс, в котором бактерии остаются бездействующими и / или делятся с очень низкой частотой.

Биопленки являются отличительным признаком остеомиелита, связанного с имплантатами, но также важны при отсутствии инородного тела.

Пятнистый ишемический некроз кости возникает, когда воспаление закупоривает сосудистые каналы.Сегменты кости, лишенные кровоснабжения, могут отделяться от жизнеспособной кости. Эти костные фрагменты называются секвестратами. Абсцессы образуются в костномозговой полости в течение 48 часов после посева. На краю инфаркта наблюдается реактивная гиперемия, связанная с повышенной активностью остеокластов, что приводит к потере костной массы. Между тем, происходит сращение кости, в некоторых случаях обильно, вызывая подъем надкостницы и образование новой кости, называемой обертками (рис. 4).

Рисунок 4.

Новое костное образование в центре стержня кости.Костное сращение происходит, в некоторых случаях обильно, вызывая подъем надкостницы и образование новой кости, называемой обертками.

Существует множество доказательств того, что факторы роста, цитокины, гормоны и лекарственные препараты регулируют пролиферацию и активность остеобластов и остеокластов. Инфекция также может распространяться на окружающие мягкие ткани. Когда секвестр или обертка становятся фиброзными, может развиться склероз. Склероз костей обычно указывает на то, что инфекция присутствует более 1 месяца.

Какие другие клинические проявления могут помочь мне в диагностике и лечении остеомиелита?

Еще одно клиническое проявление, которое может помочь в диагностике и лечении остеомиелита, — это перенесенная в прошлом травма или операция.Единственный верный клинический признак остеомиелита извне — это пазухи или визуализация инфицированной (и фрагментированной) кости.

Как предотвратить остеомиелит?

Профилактика — это сложно. Только подгруппы остеомиелита, вызванные инфекциями в области хирургического вмешательства и кожными язвами (пролежни, язвы диабетической стопы), действительно могут быть предотвращены. По различным аспектам профилактики инфекции области хирургического вмешательства мы рекомендуем обратиться к обширной литературе по этой теме.Пациентам с диабетом настоятельно рекомендуется просвещение по вопросам здоровья стопы и регулярный осмотр стопы. Правильная обувь и меры по предотвращению точек давления, особенно у пациентов со значительной сенсорной нейропатией, являются важными шагами для предотвращения образования язвы и последующего остеомиелита. Когда язвы все же возникают, необходимы надлежащее очищение ран, удаление костной мозоли и некротической ткани и снятие патологического давления (нагрузка на них) для обеспечения быстрого заживления. У пациентов с заболеванием периферических сосудов и угрожающей ишемией следует рассмотреть возможность реваскуляризации.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Бернар, Л, Динь, А, Гуут, И, Симо, Д, Целлер, В, Иссартель, Б, Ле Моинг, В, Бельматуг, Н, Лесприт, П, Брю, JP, Терби, А, Бухур, Д, Dénes, E, Debard, A, Chirouze, C, Fèvre, K, Dupon, M, Aegerter, P, Mulleman, D. «Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS). Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование ». Ланцет. об. 385. 2015. С. 875–82. (Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование продолжительности лечения антибиотиками спондилодисцита и вертебрального остеомиелита. 6 недель не меньше 12 недель.)

Бец, М., Ландель, С., Липски, Б.А., Учкай, И. «Письмо в редакцию по поводу обзора профессора Шелдона Л. Каплана« Последние уроки по лечению инфекций костей и суставов »- Бактериостатические или бактерицидные средства в костно-суставные инфекции ». J Заражение. об. 71. 2015. С. 144-6. (Ретроспективное исследование, сравнивающее эффективность бактерицидных и бактериостатических антибиотиков при лечении костно-суставных инфекций.)

Cierny, G, Mader, JT, Penninck, JJ. «Система клинической стадии остеомиелита у взрослых». Clin Orthop Relat Res. об. 414. 2003. С. 7-24. (Классическая статья о наиболее часто используемой хирургической системе стадирования хронического остеомиелита: классификация Черни.)

Conterno, LO, da Silva Filho, CR.«Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых». Кокрановская база данных Syst Rev. vol. 3. 2009. pp. CD004439 (Имеющиеся данные о назначении антибиотиков при хроническом остеомиелите у взрослых.)

Цуй, К., Михалко, ВМ, Шилдс, Дж. С., Райс, М., Салех, К.Дж. «Цементные спейсеры, пропитанные антибиотиками для лечения инфекционного артропластики тазобедренного или коленного сустава». J Bone Joint Surg Am. об. 89. 2007. С. 871-82. (Роль и эффективность местной доставки антибиотиков при хроническом остеомиелите у человека.)

Dunne, MW, Puttagunta, S, Sprenger, CR, Rubino, C., Van Wart, S., Baldassarre, J. «Дозирование и распределение далбаванцина в костной и суставной ткани в течение длительного времени». Противомикробные агенты Chemother. об. 59. 2015. С. 1849–55. (Опыт и фармакокинетика далбаванцина в кости.)

Грейсон, ML, Гиббонс, GW, Балог, K, Левин, E, Карчмер, AW. «Зондирование до кости в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом ». JAMA. об. 273. 1995. С. 721-3. (Важнейшее исследование точности зондирования костей для диагностики хронического остеомиелита диабетической стопы. Полезно для клинической практики.)

Griffin, AT, Harting, JA, Christensen, DM. «Тигециклин в лечении остеомиелита: серия случаев из базы данных инфекций костей и суставов (BAJIO)». Diagn Microbiol Infect Dis. об. 77. 2013. С. 273-7. (Опыт применения тигециклина — остеомиелит.)

Hartmann, A, Eid, K, Dora, C, Trentz, O, von Schulthess, GK, Stumpe, KD.«Диагностическая ценность 18F-FDG ПЭТ / КТ у пациентов с травмами с подозрением на хронический остеомиелит». Europ J Nucl Med Mol Imaging. об. 34. 2007. С. 4444-14. (Значение ПЭТ-сканирования в диагностике остеомиелита. Исследования многообещающие, но дорогие.)

Янссон, А., Реннер, ED, Рамзер, Дж. «Классификация небактериального остита: ретроспективное исследование клинических, иммунологических и генетических аспектов у 89 пациентов». Ревматология (Оксфорд). об. 46. ​​2007. С. 154-60.(Хороший отзыв о хроническом воспалении костей неинфекционного происхождения. Дифференциальный диагноз инфекционного остеомиелита.)

Kaim, A, Ledermann, HP, Bongatz, G, Messmer, P, Müller-Brand, J, Steinbrich, W. «Хронический посттравматический остеомиелит нижних конечностей: сравнение магнитно-резонансной томографии и комбинированной сцинтиграфии / иммуноцинтиграфии костей с радиоактивно меченные моноклональные антигранулоцитарные антитела ». Skeletal Radiol. об. 29. 2000. С. 378–86. (Роль МРТ и сцинтиграфии в диагностике остеомиелита.)

Лью, Д.П., Вальдфогель, ФА. «Использование хинолонов при остеомиелите и инфицированных ортопедических протезах». Наркотик. об. 58. 1999. С. 85-91. (Роль старых и новых хинолонов в лечении остеомиелита.)

Лью, Д.П., Вальдфогель, ФА. «Остеомиелит». Ланцет. об. 364. 2004. С. 360–79. (Обзорный обзор эпидемиологии, клинических проявлений и лечения различных форм остеомиелита у взрослых пациентов.)

Парк, К., Чо, О, Ли, Дж. Х.«Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии у пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночника с низким риском и высоким риском рецидива». Clin Infect Dis. об. 62. 2016. С. 1262–1269. (Это ретроспективное исследование предполагает, что пролонгированную антибактериальную терапию (> 8 недель) следует назначать пациентам с высоким риском рецидива, особенно с инфекцией MRSA, недренированной инфекцией костной ткани и терминальной стадией почечной недостаточности.)

Перлрот, Дж., Куо, М., Тан, Дж., Байер, А.С., Миллер, АГ.«Дополнительное использование рифампицина для лечения инфекций: систематический обзор литературы». Arch Intern Med. об. 168. 2008. С. 805-19. (Обзор, касающийся точности комбинированного лечения антибиотиками с рифампицином при стафилококковых инфекциях, связанных с имплантатами.)

Проктор, РА. «Роль антагонистов фолиевой кислоты в лечении метициллин-резистентной инфекции». Clin Infect Dis. об. 46. ​​2008. С. 584–93. (Подводные камни ко-тримоксазола для длительного лечения остеомиелита антибиотиками.)

Пушкин, Р., Иглесиас-Уссель, М., Кара, К., Маклаухлин, С., Плес, Д.Р., Берковиц, Р., Кройцер, С., Даруиш, Р., Олдах, Д., Фернандес, П. «Рандомизированное исследование по оценке орального фузидика. Кислота (CEM-102) в сочетании с пероральным рифампицином по сравнению со стандартными антибиотиками для лечения инфекций протезных суставов: недавно выявленное лекарственное взаимодействие ». Clin Infect Dis. об. pii. 2016, 28 сентября, с. Ciw665 (Исследование взаимодействия фузидовой кислоты с рифампицином in vivo.)

Сальвана, Дж., Роднер, К., Браунер, Б.Д., Ливингстон, К., Шрайбер, Дж., Песанти, Э. «Хронический остеомиелит: результаты, полученные с помощью комплексного командного подхода к управлению». Conn Med. об. 69. 2005. С. 195-207. (Описание мультидисциплинарного подхода к лечению остеомиелита.)

Смит, С.Л., Вости, М.Л., Форстер, И. «Радионуклидная сцинтиграфия костей для выявления серьезных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава». ClinRadiol. об.56. 2001. pp. 221-4. (Подводные камни и эффективность сцинтиграфии при диагностике остеомиелита.)

Стейнмец, С., Раклоз, Г., Стерн, Р., Домингес, Д., Аль-Майяхи, М., Шиблер, М., Лью, Д., Хоффмайер, П., Учкай, И. «Проблемы лечения, связанные с эхинококкозом костей». J Antimicrob Chemother. об. 69. 2014. С. 821-6. (Самый обширный клинический обзор эхинококкоза костей.)

Тан, Й, Ван, X, Ли, Х. «Клиническая эффективность вакуумной закрывающей терапии при лечении остеомиелита у взрослых». Хирургия травм арочного ортопеда. об. 131. 2011. С. 255–9. (Роль вакуумной закрывающей терапии в лечении остеомиелита у взрослых.)

Tone, A, Nguyen, S, Devemy, F. «Шестинедельная против двенадцатинедельной антибиотикотерапии при нехирургическом лечении остеомиелита диабетической стопы: многоцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование». Уход за диабетом. об. 38. 2015. С. 302-307. (Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование продолжительности лечения антибиотиками остеомиелита диабетической стопы.6 недель не хуже 12 недель.)

Учкай, И., Питте, Д., Водо, П., Сакс, Х, Лью, Д., Вальдфогель, Ф. «Инфекции инородного тела, вызванные«. Ann Med. об. 41. 2009. С. 109-19. (Обзор механизмов и клинических последствий образования биопленок.)

Vaudaux, P, Kelley, WL, Lew, DP. «Варианты небольших колоний: трудно диагностировать и трудно лечить». Clin Infect Dis. об. 43. 2006. С. 968–70. (Идентификация и роль вариантов малых колоний при остеомиелите.)

Коды DRG и ожидаемая продолжительность пребывания

Поскольку остеомиелит у взрослых часто бывает хроническим и в основном является хирургическим заболеванием, продолжительность пребывания в больнице в значительной степени зависит от количества необходимых хирургических вмешательств и может превышать 1 месяц в странах с богатыми ресурсами. В условиях ограниченных ресурсов продолжительность пребывания в больнице в значительной степени зависит от финансовых и организационных ресурсов.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

остеомиелит — Опорно-и заболевания соединительной ткани

• Скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок

• Рентген, МРТ или радиоизотопное сканирование костей

• Культура кости, абсцесса или того и другого

Острый остеомиелит подозревается у пациентов с локальной болью в периферических костях, лихорадкой и недомоганием или с локальной рефрактерной позвоночной болью, особенно у пациентов с недавними факторами риска бактериемии.

Хронический остеомиелит подозревают у пациентов со стойкой локализованной болью в костях, особенно если у них есть факторы риска.

При подозрении на остеомиелит получают общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок, а также простую рентгенограмму пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Однако СОЭ и С-реактивный белок могут быть повышены при воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит, или нормальны при инфекции, вызванной вялотекущими патогенами.Таким образом, результаты этих тестов должны рассматриваться в контексте результатов физического осмотра и визуализации.

Рентген становится ненормальным через 2-4 недели, показывая подъем надкостницы, деструкцию костей, отек мягких тканей, а также, в позвонках, потерю высоты тела позвонка или сужение соседнего инфицированного пространства межпозвонкового диска и разрушение концевых пластин над и под диском.

Если рентгеновские снимки неоднозначны или симптомы острые, КТ и МРТ являются текущими методами визуализации для определения аномалий и выявления смежных инфекций, таких как паравертебральные или эпидуральные абсцессы или инфицированные фасеточные суставы.

В качестве альтернативы можно провести радиоизотопное сканирование костей с технецием-99m. Сканирование костей выявляет аномалии раньше, чем обычная рентгенография, но не различает инфекции, переломы и опухоли.

Сканирование лейкоцитов с использованием клеток, меченных индием-111, может помочь лучше идентифицировать области инфекции, видимые при сканировании костей.

Бактериологический диагноз необходим для оптимального лечения остеомиелита; биопсия кости с помощью иглы или хирургическое иссечение, а также аспирация или обработка абсцессов обеспечивает посев ткани и тестирование чувствительности к антибиотикам.Посев дренажа из пазух не обязательно выявляет костный патоген. Биопсия и посев должны предшествовать антибактериальной терапии, за исключением случаев, когда пациент находится в шоке или неврологической дисфункции.

Остеомиелит — заболевания костей, суставов и мышц

• Визуализирующие обследования, такие как рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сканирование костей или сканирование лейкоцитов

Симптомы и результаты, обнаруженные врачами во время медицинского осмотра, могут указывать на остеомиелит.Например, врачи могут заподозрить остеомиелит у человека, который испытывает постоянную боль в части кости, у которого может быть или не быть лихорадки и который большую часть времени чувствует себя усталым.

Если врачи подозревают остеомиелит, они проводят анализ крови на воспаление, измеряя одно из следующих значений:

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ — тест, измеряющий скорость оседания эритроцитов на дно пробирки, содержащей кровь)

• Уровень С-реактивного белка (белка, который циркулирует в крови и резко увеличивается при воспалении)

Воспаление обычно присутствует, если уровень СОЭ и С-реактивного белка повышен.Кроме того, анализы крови часто указывают на повышенный уровень лейкоцитов. Результаты этих анализов крови недостаточны для постановки диагноза остеомиелита. Однако результаты, которые показывают незначительное воспаление или его отсутствие, могут указывать на то, что у человека не остеомиелит.

Рентген может показать изменения, характерные для остеомиелита, но иногда не раньше, чем через 2–4 недели после появления первых симптомов.

Если результаты рентгеновского исследования неясны или если симптомы тяжелые, выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).КТ и МРТ могут идентифицировать инфицированные области или суставы и выявить близлежащие инфекции, такие как абсцессы.

В качестве альтернативы может быть выполнено сканирование кости (изображения костей, сделанные после инъекции вещества, называемого радиоактивным технецием). Инфицированная область почти всегда выглядит ненормальной на сканировании костей, за исключением младенцев, потому что сканирование не дает надежного определения аномалий в растущих костях. Однако сканирование костей не всегда может отличить инфекции от других заболеваний костей. Сканирование лейкоцитов (изображения, сделанные после введения в вену меченных радиоактивным индием лейкоцитов) может помочь отличить инфекцию от других заболеваний в областях, которые не соответствуют норме при сканировании костей.

Чтобы диагностировать инфекцию костей и определить вызывающие ее микроорганизмы, врачи могут брать образцы крови, гноя, суставной жидкости или самой кости для анализа. Обычно при остеомиелите позвоночника образцы костной ткани удаляются с помощью иглы или во время операции.

Остеомиелит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит — это воспаление или отек костной ткани.Чаще всего это вызвано инфекцией. Костная инфекция может возникают по многим причинам. Это может повлиять на детей или взрослых.

Что вызывает остеомиелит?

Остеомиелит может быть вызван бактериальная инфекция крови. Иногда это называют бактериемией или сепсисом. Этот инфекция может распространиться на кости. Чаще всего встречается у младенцев и детей. Это обычно поражает их длинные кости, такие как бедренная кость или кость плеча.У взрослых часто влияет на кости в позвоночнике. Источником заражения крови обычно является Золотистый стафилококк. Но это может быть вызвано другие микробы.

Другие причины включают:

• Травма или операция
• Частые инъекции лекарств
• Диабет
• Слабая иммунная система (например, ВИЧ или лечится от рака)
• Протез

Остеомиелит может возникнуть внезапно начало, медленное и мягкое начало или может быть хронической проблемой.Это зависит от источника и причина инфекции.

Кто подвержен риску остеомиелита?

Остеомиелит может поразить любого. Но это чаще встречается у младенцев, детей и пожилых людей. Люди из группы повышенного риска в том числе со слабой иммунной системой, недавней травмой или операцией или диабетом.

Каковы симптомы остеомиелита?

Симптомы остеомиелита различаются в зависимости от причины и от того, начинается ли он быстро или медленно.Это самые распространенные:

• Новая хромота
• Жесткая спина, если позвоночник затронуты
• Чувствую себя плохо
• Лихорадка (высокая температура с кровью инфекция)
• Раздражительность
• Вялость или утомляемость
• Похудание
• Боль в зоне поражения
• Покраснение в зоне поражения
• Припухлость зоны поражения
• Проблемы с переносом веса или ходьбой
• Проблемы с подвижными суставами возле зона поражения
• Тепло в зоне поражения

Симптомы остеомиелита могут быть похожи на другие заболевания или проблемы.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется остеомиелит?

Ваш лечащий врач будет просмотрите свою историю болезни и проведите медицинский осмотр. Вы можете сдать анализы. Эти могут включают:

• Кровь тесты , например:
  • Общий анализ крови (CBC). Этот тест измеряет размер, количество и зрелость клеток крови. Это делается для проверки увеличения количества лейкоцитов, которые могут сигнализировать об инфекции.
  • Оседание эритроцитов скорость (СОЭ). Этот тест измеряет скорость падения красных кровяных телец. на дно пробирки. При отеке и воспалении белки крови слипаются и становятся тяжелее, чем обычно.Они падают и быстрее оседает на дне пробирки. Чем быстрее падают клетки крови, тем сильнее воспаление.
  • C-реактивный белок (CRP). Это анализ крови, чтобы помочь найти воспаление или инфекционное заболевание.
  • Культура крови. Это анализ крови, который ищет бактерии или другие микробы в крови.
• Игла аспирационная или кость биопсия. В пораженный участок вводится небольшая игла, биопсия ткани.
• Рентген. В этом тесте используется невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений тканей, костей и органов на пленку.
• Радионуклидная кость сканы. Снимки или рентгеновские снимки кости после введения красителя и всасывается костной тканью. Они используются для поиска опухолей, инфекции и костей. аномалии.
• Компьютерная томография. В этом тесте используется Рентген и компьютер для получения изображений (часто называемых срезами) тела. КТ показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы.КТ более детализирована, чем обычная рентгенография.
• МРТ. В этом тесте используется большие магниты, радиочастоты и компьютер для детальных изображений органов и структуры в теле.
• Ультразвук. Этот тест использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, ткани и органы. Ультразвук используется для просмотра органов во время их работы и для проверки кровоток по сосудам.

Как лечится остеомиелит?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от насколько тяжелое состояние.

Цель лечения остеомиелит — это излечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные проблемы. Уход может включать:

• Лекарства. Вам могут назначить внутривенное введение антибиотиков.Это часто означает пребывание в больнице. Или вам могут назначить антибиотики амбулаторно. В любом случае, лечение может длиться много недель.
• Рентгеновские снимки и анализы крови. Ваш лечащий врач будет контролировать результаты ваших анализов.
• Боль управление. Вы получите лекарство от боли.
• Кровать отдых. Возможно, вам придется ограничить движение пораженной области.
• Хирургия. В некоторых случаях может потребоваться операция для слива жидкости или удалить поврежденные ткани и кости.

Какие возможные осложнения остеомиелита?

Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения таких осложнений, как:

• Переломы пораженной кости
• Задержка роста у детей, если инфекция затронула пластинку роста
• Смерть ткани (гангрена) в зоне поражения

Основные сведения об остеомиелите

• Остеомиелит — это воспаление или отек костной ткани.Чаще всего это результат инфекции. Это может повлиять на всех людей, но чаще встречается у младенцев, детей и пожилых людей.
• Причины остеомиелита включают: бактериальная инфекция в крови, травма или операция, частые инъекции лекарств, диабет или слабая иммунная система, а также протез устройство.
• Цель лечения остеомиелита — вылечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные осложнения.
• Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения осложнений.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит врач.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам врач.
• Знайте, почему новое лекарство или лечение прописан и как это вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Знайте, как вы можете связаться со своим врачом, если у вас есть вопросы.

Не то, что вы ищете? .