13Мар

Бластоспоры в мазке на флору: Страница не найдена — Грибок

6 KOE/тамп
Микроскопическая картина:
Эпителий плоский поверхностного слоя.
Клетки цилиндрического эпителия.
Лейкоциты — 3 — 5 в п/зр.
Микрофлора — лактоморфотипы в умеренном
количестве, грам (+) коккобациллы в
умеренном количестве.
К врачу смогу попасть только в конце следующей недели и поэтому очень переживаю. Перед повторной сдачей мазка, посева на флору и посева на Candida никакого лечения не проводилось. Прокомментируйте, пожалуйста, разницу в анализах, а именно количество лейкоцитов, отсутствие Streptococcus agalactiae (gr.B) в посеве за 17 февраля и увеличение  Enterococcus sp.   В обоих случаях исследуемый материал — отделяемое эндоцервикса. Почему в посеве за 5 февраля Candida albicans, а в посеве за 17 февраля ни слова о Candida albicans, зато появилась Saccharomyces cerevisiae и в меньшем количестве?Или это одно и тоже? Почему в посеве за 17 февраля не пишут количество Lactobacillus sp., а только указывают что лактоморфотипы в умеренном количестве?  Наличие плоского эпителия  поверхностного слоя и клеток цилиндрического эпителия это нормально и отклонение от нормы? Заранее спасибо!

Вопрос о лечении кольпита и дообследовании необходимо решать на приеме.


Акушер-гинеколог Яковлева Н.С.
Отделение гинекологии

Возврат к списку

Содержание

Мазок на флору во время беременности — когда и зачем сдавать

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).


Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию  околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.


Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

  • Эпителий  — плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.
  • Лейкоциты– это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами.
    В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.
  • Эритроциты — это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).
  • Слизь — в норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве.
    Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.
  • Бактерии — в норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.
    Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие
    палочковые бактерии
    , например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Условно-патогенная флора – это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.
  • Гарднерелла («ключевые клетки»). Гарднерелла и другие бактерии, живущие в бескислородных условиях (так называемые анаэробные бактерии) в норме живут во влагалище в небольшом количестве, не вызывая симптомов воспалительного процесса. При снижении местного иммунитета, что достаточно часто встречается во время беременности, происходит увеличение доли этих бактерий в микрофлоре влагалища, возникает заболевание – бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища). При этом в мазке на флору обнаруживают «ключевые» клетки – это клетки слизистой влагалища, облепленные гарднереллами и другими анаэробными бактериями. Сами гарднереллы в обычном не окрашенном мазке не видны. Их можно выявить только при окраске мазков специальными красителями.
  • Грибы. Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы).
  • Патогенная флора. Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и  выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.
  • Трихомонады — это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.
  • Гонококки — это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.


Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2—3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

акцент на топические формы сертаконазола » Медвестник

Возбудители представляют собой микроскопические дрожжеподобные грибы рода Candida ‒ одноклеточные эукариоты размером 8‒20 мкм в длину и 6‒10 мкм в ширину круглой, овальной, цилиндрической, эллипсовидной форм, образующие бластомицеты, псевдогифы и псевдомицелий. Псевдомицелий обладает способностью проникать вглубь до 4‒6 слоев эпителия, что позволяет грибам противостоять естественным факторам защиты макроорганизма и выживать на фоне неспецифической санации влагалища. Они являются условными патогенами, факультативными анаэробами со свойственным им тропизмом к тканям, богатым гликогеном (слизистая оболочка влагалища). В настоящее время описано более 200  биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в 90% случаев вульвовагинального кандидоза  возбудителем является Candida albicans, среди Candida non-albicans наиболее часто встречаются в качестве возбудителя C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. Parapsilosis [3]. 

Согласно современным представлениям, вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем и не относится к ИППП, в основном расценивается как вторичная эндогенная инфекция, т.к. Candida входит в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. Но это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин ‒ половых партнеров женщин с кандидозом. Основными причинами, способствующими интенсивному размножению грибков, являются: прием антибиотиков широкого спектра, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, лучевая терапия, спринцевание с антисептиками, использование спермицидов, ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок, потребление пищи с большим количеством углеводов, ожирение, сахарный диабет [4].  

Несмотря на яркие клинические проявления вульвовагинального кандидоза, они не являются патогномоничными и требуют дифференциальной диагностики. С этой целью, а также принимая во внимание возможность кандидоносительства [5], диагноз устанавливается и при наличии клинических проявлений заболевания, и результатами микроскопического исследования, выявляющего наличие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов, или результатами бактериологического исследования, позволяющего определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антимикотическим препаратам, а также технологией исследования урогенитального тракта у женщин, основанная на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (Фемофлор). 

В случае обнаружения Candida spp. в ходе лабораторных исследований у  женщины с симптомами кандидоза необходима терапия, при отсутствии своевременности и этиотропности которой возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит). У беременных женщин вульвовагинальное поражение грибками рода Candida повышает частоту развития осложнений течения беременности (преждевременные роды, внутриутробная гибель плода), увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты) [3]. 

Несмотря на широкий арсенал имеющихся на сегодняшний день антимикотических средств, лечение вагинального кандидоза нередко представляет трудности. Для успешного лечения необходим препарат, отличающийся рядом свойств. Прежде всего специфичностью, т.е. обладать избирательным противогрибковым действием. Во-вторых, локальностью ‒ местные препараты для терапии вульвовагинального кандидоза создают высокую концентрацию на слизистой оболочке и обеспечивают быстрое уменьшение клинических симптомов [6]. В-третьих, безопасностью и, наконец, комплаентностью, т.к. не всегда пациентки привержены к местной терапии, в связи с большей ее длительностью и неудобством интравагинального введения препаратов. 

Перечисленным требованиям соответствует местный антимикотический препарат Залаин с однократным режимом дозирования. Действующим веществом препарата является сертаконазол, представляющий собой производное имидазола и бензотиофена. Механизм его действия заключается в угнетении цитохром-Р450-зависимого синтеза эргостерола (основного стерола мембран грибов и дрожжей) азоловой структурой и увеличении проницаемости клеточной мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Бензотиофен, имея высокую липофильность и сходство с триптофаном, легко встраивается в мембрану гриба, вызывая образование воронок, каналов и пор. Это приводит к массивной утечке цитоплазмы и к гибели гриба ‒ фунгицидный эффект Залаина, которым не обладают многие другие  антимикотические препараты. Фунгистатический эффект большинства противогрибковых лекарств заключается в остановке размножения грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. И это предопределяет возможность развития устойчивости к антимикотикам.

Кроме того, высокая липофильность препарата усиливает проникновение сертаконазола в ткани,  минимизируя риск развития рецидивов кандидоза [7]. Терапевтическая концентрация препарата во влагалище сохраняется в течение 7 дней, поэтому для полноценного курса лечения достаточно введения интравагинально 1 свечи Залаина, а при хроническом течении (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес.) – введения повторной дозы через 7 дней, что также обеспечивает профилактику возникновения дальнейших рецидивов заболевания. При одновременной инфекции половых губ и прилегающих участков (кандидозный вульвит) рекомендовано в период проведения лечения суппозиторием дополнительно применять на область наружных половых органов и перинеальную область препарат Залаин крем. При наличии у полового партнера кандидозного баланопостита также следует провести лечение препаратом Залаин в виде крема. 

Сертаконазол при местном применении обладает системной абсорбцией менее 0,1%, не обнаруживается в плазме и моче, в связи с чем отсутствовали негативные, тератогенные последствия при исследовании на кроликах, поэтому применение Залаина во время беременности и в период лактации возможно, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода или ребенка [8].  

Помимо высокоэффективного антимикотического действия (на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы: Torulopsis, Trichosporon, Malassezia, Pityrosporymorbicular, дерматофиты: Trichophyton, Microsporum, Epidermophiton, филаментные грибы-оппортунисты: Scopulariopsis, Altermania, Acremonium, Aspergillus, Fusarius) Залаин® обладает широким спектром действия на неспецифическую флору: Streptococcus spp., Stahpillococcus spp., Proteus spp., Bacteroides spp., E. сoli.  Прием Залаина приводит к излечению не только изолированного вульвовагинального кандидоза, которое характеризуется быстрым исчезновением симптомов и отрицательным результатом микроскопического исследования влагалищных мазков и культурального анализа, но и сочетания с неспецифическим вагинитом [9]. Важно, что применение сертаконазола не нарушает защитный механизм вагинального биотопа – не ингибируется рост Lactobacillus [10].

Повысить комфорт от проводимой терапии позволяет комплексное применение с Залагель® Интим ‒ увлажняющим гелем для интимной гигиены с уникальной комбинацией масла чайного дерева и слабощелочным pH 8‒9. Масло чайного дерева обладает противогрибковым, антибактериальным, противовирусным, антипротозойным действиями, предотвращая рецидивирование и распространение инфекции [11]. А противозудная, противовоспалительная и дезодорирующая активности повышают приверженность к лечению ВВК.

В заключение хочется отметить, что вагинальный микробиоценоз напрямую связан с состоянием здоровья женщины, что требует тщательного сбора анамнеза для выявления всех возможных факторов риска, только при контролировании которых достигается полноценное лечение и восстановление вагинального микробиоценоза. Оптимальным решением для пациенток с вульвовагинальным кандидозом можно считать Залаин ‒ благодаря инновационной молекуле сертаконазола, широкому спектру действия, благоприятному соотношению «польза/риск», отсутствию системного воздействия, удобству применения (1 свеча на курс ВВК) и высокой комплаентности лечения. 

2000000860824

Литература

1. Клинические рекомендации.
Хламидийная инфекция: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР194.
2. Клинические рекомендации. Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР216.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., испр. и доп. М. : РОАГ, 2019.
4. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков. СПб.: СПбМАПО, 2009;60. 
Принимая во внимание возможность кандидоносительства, диагноз кандидоза устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм (почкование, псевдомицелий).
5. Савичева А.М., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. Кандидозный вульвовагинит: Методические рекомендации для врачей. СПб.: Изд-во Н-Л, 2009;88.
6. Del-Cura G.I., Garcia-de-Blas G.F. Patient preferences and treatment safety for uncomplicated vulvovaginal candidiasis in primary health care. PRESEVAC project. // BMC Public. Health. 2011. Vol. 31(11). P. 63–65.
7. Croxtall J.D., Plosker G.L. Sertaconazole: a review of its use in the management of superficial mycoses in dermatology and gynecology // Drugs. 2009. Vol. 69, 3. P. 339–359.
8. Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (Залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;3:77‒80.
9. Хамаганова И.В. Местная терапия вульвовагинального кандидоза // Акушерство и гинекология. 2012. № 4 (2). С. 123–125 [Hamaganova I.V. Mestnaja terapija vul’vovaginal’nogo kandidoza // Akusherstvo i ginekologija. 2012. № 4 (2). S. 123–125 (in Russian)].
10. Palacin C., Sacristan A., Ortiz J.A. In vitro comparative study of the fungistatic and fungicidal activity of sertaconazole and other antifungals against Candida albicans II Arzneim.Forsch // Drug Res. 1992. Vol. 42. P. 711–714.
11. Игнатовский А. В., Соколовский Е.В. Новые возможности в терапии патологии вульвы и влагалища // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. 58. № 1. С. 56‒59.

Посев Candida spp./дрожжеподобные грибы с подбором антимикотических препаратов

Это микробиологическое исследование, позволяющее выявить в биоматериале дрожжеподобные грибы рода Candida (С. spp.), определить их чувствительность к противогрибковым (антимикотическим) препаратам.

Синонимы русские

Посев на грибы рода кандида (Candida, кандидоз) и определение чувствительности к антимикотическим (противогрибковым, антифунгальным) препаратам.

Синонимы английские

Yeast culture, fungus identification and susceptibility, Candida сulture, fungus identification and susceptibility.

Метод исследования

Микробиологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Разовую порцию мочи, мазок урогенитальный, мокроту, мазок из ротоглотки, мазок из носоглотки, отделяемое уха, мазок из носа, мазок с конъюнктивы, ногти, эякулят.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Женщинам рекомендуется сдавать урогенитальный мазок или мочу до менструации или через 2-3 дня после ее окончания.
  • Мужчинам не следует мочиться в течение 3 часов до сдачи урогенитального мазка или мочи.

Общая информация об исследовании

Простейшие дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов, в небольшом количестве встречаются в составе нормальной микрофлоры полости рта, влагалища, желудочно-кишечного и мочеполового тракта у здоровых людей. Они являются условно-патогенными организмами: при определенных условиях, способствующих бурному размножению этих грибов (нарушении иммунитета, ВИЧ-инфекции, приеме антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов, кортикостероидов или оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, онкологических заболеваниях, туберкулезе, заболеваниях крови, сахарном диабете, беременности, внутриматочной спирали, тесной синтетической одежде, гемодиализе и др. ), развивается кандидоз.

Candida spp. попадает в организм половым, контактным путем, а также во время беременности и родов. В 30-40  % случаев кандидоз развивается вследствие половых контактов, однако чаще заболевание обусловлено эндогенной инфекцией, когда при воздействии неблагоприятных факторов, приводящих к нарушению баланса естественной микрофлоры, происходит бурное размножение этих грибов.

Candida обычно поражает слизистые оболочки или кожу. Чаще всего встречается кандидоз слизистой мочеполового тракта, который характеризуется жжением и зудом в половых органах, творожистыми белыми выделениями (налетом), болями при мочеиспускании и иногда появлением мелких пузырьков, эрозий и трещин. Вульвовагинальный кандидоз составляет 75  % всех случаев кандидоинфекции, как правило, это бессимптомное кандидоносительство. Возможно развитие кандидозного эндоцервицита, уретрита или цистита. При кандидозе ротовой полости (псевдомембранозном мукозите, молочнице) появляется белый налет на слизистой оболочке щек, задней стенке глотки и языке. Чаще всего он встречается у новорождённых. У взрослых кандидоз ротовой полости нередко бывает ранним признаком СПИДа. Кандидоз желудочно-кишечного тракта развивается, как правило, после приема антибиотиков широкого спектра действия и характеризуется клиническими признаками колита и/или дисбактериоза кишечника. При кандидозе кожи возникает много мелких пузырьков, на месте которых образуются эрозии с четкими границами. Могут наблюдаться «отсевы» на здоровой коже в виде мелких язв и розовые пятна, шелушащиеся в центре, паронихии, поражение межпальцевых складок кистей и стоп, паховых и подмышечных областей, области заднего прохода. В некоторых случаях происходит генерализация инфекции с инфицированием различных органов (чаще почек, печени, головного мозга, сердца, легких и глаз), формированием вторичных метастатических очагов и появлением симптомов лихорадки, поражения центральной нервной системы, дисфункции органов желудочно-кишечного тракта и изменений периферической крови. Может развиться сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекция мочевыводящих путей и т.  д.

Золотым стандартом в выявлении Candida spp. является микробиологический метод – культивирование на питательных средах (посев на среду Сабуро). Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к противогрибковым (антимикотическим) препаратам используется главным образом при недостаточной эффективности лечения или при переходе от парентеральных противогрибковых препаратов одного класса на пероральные препараты другого класса (например, флуконазол) при необходимости длительного лечения кандидозной инфекции (например, при кандидозном менингите, эндокардите или остеомиелите).

Для чего используется исследование?

  • Для выявления кандидоза.
  • Для дифференциальной диагностики (наряду с другими исследованиями) при заболеваниях, протекающих со сходными симптомами (бактериальном вагинозе, трихомониазе, генитальном герпесе, неспецифическом вагините и др.).
  • Чтобы выбрать рациональную противогрибковую терапию и оценить ее эффективность.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на грибковую инфекцию, в том числе после антибактериальной терапии и при клинических признаках дисбактериоза кишечника (вздутии и боли в животе, жидком стуле).
  • При выделениях из влагалища, сопровождающихся зудом.
  • При противогрибковой терапии (для оценки эффективности лечения).

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Выявление Сandida spp. в биоматериале из стерильных в норме органов и тканей свидетельствует об этиологической роли этих грибов в развитии заболевания.

Отрицательный результат

  • Кандидоз маловероятен.

Положительный результат

  • Кандидоз.
  • Сочетание вагинального кандидоза с бактериальным вагинозом.

Что может влиять на результат?

Предшествующая противогрибковая терапия способствует ложноотрицательному результату.

 Скачать пример результата

Важные замечания

При кандидозном вульвовагините у беременной женщины риск кандидоза ротовой полости у ребенка в будущем увеличивается в 35 раз. Поэтому во избежание у ребенка молочницы целесообразно провести лечение кандидозного вульвовагинита у матери во время беременности.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Гинеколог, уролог, врач общей практики, педиатр, гастроэнтеролог, инфекционист.

Литература

  1. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / под ред. Н.У. Тица. – М. : «Лабинформ», 1997 – 942 с.
  2. Edwards J.E. Candida Species. In: Principles and practice of infectious disease / G.L. Mandell, Bennett J.E., Dolin R (Eds) ; 6th ed. – Churchill Livingstone, Philadelphia, PA 2005. – 2701 p.
  3. Genital candidiasis. In: Oxford handbook of genitourinary medicine, HIV, and Aids / R. Pattman [et al.] (Eds) ; 1st edition. – USA : Oxford University Press, 2005 – 580 p.
  4. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция) / В.Н.Прилепская // Гинекология. – 2002. – Т. 3, № 6. – С. 201-205. 
  5. Тихомиров А.Л. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 1. – С. 29-34.
  6. Яблучанский Н.И. Кандидоз / Н.И. Яблучанский // Medicus Amicus. Элетрон. журн. – 2004. – № 4.
  7. Кунгуров Н.В. Современные представления о лечении урогенитального кандидоза / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская // Леч. врач. – 2004. – № 6. – С. 76–78.
  8. Шевяков М.А. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты (обзор) / М.А. Шевяков, Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова // Проблемы медицинской микологии. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 4-11.
  9. Guidelines for treatment of candidiasis / P.G. Pappas [et al.] // Clinical Infection Diseases. – 2004. – Vol. 38, N 2. – P. 161–189.

Бактериоскопические исследования – SYNLAB Eesti

Интерпретация результатов бактериоскопии

Прямая микроскопия нативного материала является частью клинического исследования пациента, цель которого – определить морфологию микроорганизмов и наличие воспалительной реакции со стороны организма.

Показания: Прямая микроскопия нативного материала дает информацию о общем состоянии генитального тракта, позволяет оценить наличие и интенсивность воспалительной реакции, зрительно оценить клетки слизистой оболочки и имеющиеся микробы. При известных инфекциях прямая микроскопия имеет диагностическую ценность (гонорея у мужчин, трихомоноз).

Исследуемый материал: Соскоб из цервикального канала, влагалища, уретры (на предметное стекло)

Метод анализа: Микроскопия

Соответственно международным стандартам у каждого пациента необходимо смотреть два препарата, окрашивая их по методу Грама и Лейшману-Гимза.

Методика окраски по Лейшману-Гимза является основной методикой для определения инфекции Trichomonas и внутриклеточных микроорганизмов, также эта методика очень информативна для исследования клеточных элементов; позволяет оценить отличия эпителия генитального тракта (вагинальный, эндоцервикальный, слизистая оболочка уретры).

На основе методики окраски по Граму микробы подразделяются на Грам-положительные и Грам-отрицательные. В диагностике бактериального вагиноза это основной метод окраски, поскольку он позволяет определить критерии Nugent.

Интерпретация результата:

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ

  • Суперфициальные. Максимального своего числа (96%) достигают во время овуляции. К 27-28 дню цикла их число падает до 4%.  
  • Интермедиарные. Составляют большую часть клеток в первые (74-76%) и последние (96%) дни цикла. Минимальное их количество во время овуляции (3,5%).
  • Парабазальные. У женщин репродуктивного возраста имеются в препарате только во время менструации. Также их часто можно обнаружить при низком уровне эстрогенов.
  • Базальные. В препарате здоровых женщин не определяются. Обнаружение базальных клеток указывает на наличие воспалительного процесса слизистой или травматического повреждения. При воспалении также имеется множество лейкоцитов. NB! Парабазальные и базальные клетки также являются отличительным признаком атрофического вагинита.
  • Спонтанно отслоившиеся клетки эндометрия. У женщин репродуктивного возраста их можно обнаружить первые 12 дней после менструации. Обнаружение клеток эндометрия во второй фазе цикла свидетельствует о наличии эндометрита, полипа эндометрия или связано с использованием внутриматочного контрацептивного средства.

 

ЛЕЙКОЦИТЫ

  • Нейтрофилы. Клетки острой фазы. В препарате можно обнаружить следующие патологические формы:
    • гиперсегментированные: число ядерных сегментов 6 и более, величина клеток может превышать 15 μm. Возникают при мегалобластной и пернициозной анемии, хронической инфекции и применении химиотерапии. 
    • гипосегментированные: число ядерных сегментов 3 и меньше. Возникают при некоторых инфекциях и на фоне применения химиотерапии (особенно препаратов группы сульфонамидов).
  • Моноциты или мононуклеарные фагоциты. Отвечают за хроническую фазу воспаления.
  • Эритроциты. У некоторых женщин определяются в период овуляции и перед мен- струацией.

 

СООТНОШЕНИЕ ПОЛИМОРФОНУКЛЕАРНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ ПМН И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК

  • У здоровых женщин это соотношение менее, чем 1:1.
  • Пропорции клеток 2:1 и 3:1 и более, являются маркером острого воспаления.  

 

МИКРООРГАНИЗМЫ

Нормальная микробиота у мужчин

Уретра Семенная жидкость

Доминирует грамм-положительная микрофлора. Самое богатое микроорганизмами место это дистальная часть уретры и самая бедная – спонгиозная часть.

Наиболее частые изоляты:

  • Альфа-гемолитические стрептококки группы: Streptococcus salivarius, S. sanguis, S. intermedius и др.
  • Коагулазонегативные: Staphylococcus haemolyticus, S. auricularis, S. hominis, S. epidermidis 
  • Enterococcus spp., Corynebacteria

Реже и в небольшом количестве встречаются S.aureus, S. pyogenes, стрептококки B группы, Enerobacter spp. и микрококки

Нестерильная число микробов варьирует инди- видуально от 10²
до 107 PMÜ/mL.

 

Нормальная микробиота у женщин

Наружные гениталии Уретра Влагалище
• S. epidermidis
• Viridans стрептококки
• Peptostreptococcus spp.
• Corynebacteria
• Mycobacteria
• Enterobacteriaceae
• S. aureus и CONS
• Enterococcus
• Neisseria (авирулент-
ные)
• Corynebacteria
• Mycobacteria
• Enterobacteriaceae
• Gardnerella vaginalis
• Mycoplasma
• Грибки

Аэробы:
• Difteroidid
• Streptococcus spp.
• S. aureus
• S. epidermidis
• Enterobacteriaceae

Микроаэрофилы и анаэробы:
• Лактобациллы
• Peptostreptococcus
• Peptococcus
• Clostridium
• Eubacterium
• Bifidobacterium
• Gardnerella vaginalis
• Candida
• Actinomyces
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis

 

ГРАМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПАЛОЧКИ

  • Genus Lactobacillus. Их количество в препарате колеблется циклично, больше всего их можно обнаружить на фоне овуляции (10-14 день). Иногда множество лактобацилл имеется на 19-23 день цикла, что может вызвать цитолиз промежуточных клеток.
  • Genus Corynebacterium. Большинство представителей этого вида факультативные или же непатогенные.

 

ГРАМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КОККИ 

  • Genus Staphylococcus
    • S. aureus в сообществе с E. coli, и стрептококками группы В и Trichomonas vaginalis может вызывать аэробный вагинит. На наличие аэробного вагинита указывает большое количество парабазальных клеток и лейкоцитов (также их гранулярный аспект).
    • S. epidermidis является важнейшим фактором уретрита и простатита у молодых (42%).
    • Увеличилась частота возникновения бактериурии с S. saprophyticus у молодых женщин. Также при инфекции амниона у беременных женщин может быть изо- лирован из материала цервикального канала.
  • Genus Streptococcus
    • S. agalactiae (стрептококк В группы) колонизируется на слизистой оболочке половых путей 5-40% женщин. Вульвовагинит же может возникнуть только тогда, когда их число достигнет не менее 108 PMÜ/g, а также будет определяться одновре- менно E. coli и S. aureus. Часто может быть одновременно с Candida albicans (55%).

 

ACTINOMYCES

Имеется в полости рта здоровых людей и на слизистой оболочке половых путей женщин. В качестве колонизирующего микроорганизма может быть у женщин, использующих внутриматочные противозачаточные средства (7%). Достаточно часто Actinomyces сопровождается Entamoeba gingivalis. Может быть причиной симптоматической инфекции.

 

ГРАМ НЕГАТИВНЫЕ ПАЛОЧКИ

  • Представители Enterobacteriaceae
    • Наиболее частые возбудители инфекций уротракта это Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.
    • Диагностическую ценность имеет обнаружение E. coli в больших количествах, особенно вместе с другими энтеробактериями и на фоне PMN либо же с BV- микробами.

 

ГРАМ НЕГАТИВНЫЕ КОККИ 

  • N. gonorrhoeae (гонококки)
  • N. meningitidis (менингококки)
  • Другие представители Neisseria с относительно низкой патогенностью изолируются из дыхательных путей. N. lactamica часто изолируется из урогенитального тракта.
  • Genus Acinetobacter. В большинстве своем кокобациллы или диплококки. Изоли- руются из слюны, мокроты, мочи и влагалищного секрета.  
  • Genus Moraxella. Морфологически неотличимы от нейсерий. В некоторых случаях можно обнаружить M. catarrhalis среди полиморфных лейкоцитов.

 

GARDNERELLA VAGINALIS

Имеется в микрофлоре у 45-58% здоровых женщин репродуктивного возраста и у 27% женщин в период менопаузы.

 

LEPTOTRICHIA

Относительно низкой патогенности. Возникает обычно на фоне трихомоноза, бактериального вагиноза или длительного курса противовоспалительного лечения.

 

ДИАГНОЗ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПО КРИТЕРИЯМ NUGENT

  • Различное число морфотипов в препарате, окрашенном по Граму
  • Норма 0-3
  • Пограничное значение 4-6
  • Бактериальный вагиноз >7

 

ДИАГНОЗ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПО КРИТЕРИЯМ AMSEL

  • Гомогенные молокообразные выделения из влагалища
  • Положительный аминовый тест
  • Ph >4,5
  • Микроскопическая находка: клетки „clue“ (~20%) Gardnerella, Mobiluncus и др.

 

ГРИБЫ

  • Бластоспоры, лейкоцитов мало или отсутствуют – колонизация
  • Бластоспоры, лейкоцитов много – Candida non-albicans, необразующая псевдомицелий
  • Бластоспоры, лейкоцитов много – инфекция Candida albicans  

 

Нити псевдомицелия дрожжеподобных грибов в мазке: что означаю и какое нормальное количество

Кандидоз (candidosis; синонимы: кандидамикоз, поверхностный бластомикоз, соормикоз, candidiasis, moniliasis, oidiomycosis) — инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое нитями дрожжеподобных грибков (грибы рода Candida).

Что такое нити гриба псевдомицелия

Грибок представляет собой одноклеточный аэробный (нуждающийся для жизнедеятельности в воздухе) организм округлой или удлиненной формы. Диаметр его составляет около 1.5-10 мкм.

Кандиды не образуют истинного мицелия, но образует псевдомицелий. В отличие от истинного мицелия нити псевдомицелия не имеют общей оболочки и перегородок, а просто плотно соприкасаются между собой.

Candida

Псевдомицелий представляет собой нити из слабосвязанных между собой удлиненных клеток с бластоспорами – своеобразными «почками», присоединенными к перетяжкам псевдомицелия.

Размножается Candida бесполым путем (почкованием) и образует бластоспоры. Оптимальными для развития являются условия: температура 20-37°С и pH 5.8-6.5.

Микроорганизмы могут длительно переносить смещение в кислую сторону, 2.5-3.0, однако развитие их при неблагоприятных условиях замедляется. Длительная температура выше 50°С губительна для Candida. При кипячении они гибнут в течение нескольких минут.

Бластоспоры и нити псевдомицелия дрожжеподобных грибов Candida

Как и грибы Candida, бластоспоры обнаруженные в мазке, свидетельствуют о заражении организма кандидозом – заболеванием, которое поражает слизистые и ткани организма.

В результате мазка медик может получить информацию о балансе бактерий и наличии бластоспор в матке и влагалище. Повышение лейкоцитов и эритроцитов свидетельствует о наличии в организме воспалительных процессов.

Бластоспоры

Бластоспоры обнаруживаются в мазке в случае поражения организма кандидозом.

Клетки данного вида представляют собой зародыши круглой или овальной формы, образовавшиеся от материнского организма путем почкования. Бластоспоры обычно находятся в местах соединения клеток.

Нити псевдомицелия в мазке на флору в большом, в умеренном и скудном количестве

Для лабораторного подтверждения кандидоза используют посев и микроскопическое выявление Candida в мазке на флору. Используются также выявление ДНК Candida методом ПЦР.

Определение IgG в крови дает положительный результат (большое кол-во нитей псевдомицелия) в большинстве случаев системного кандидоза (чувствительность и специфичность теста составляют около 80%).

Но результатов серологического тестирования для подтверждения диагноза инвазивного кандидоза недостаточно.

Положительный результат теста не исключает причин появления специфических IgG, обусловленных колонизацией слизистых (поверхностный кандидоз).

Отрицательный результат теста (умеренное и скудное кол-во грибка) достаточно веско свидетельствует против наличия глубокого кандидоза (негативная предсказательная ценность теста — 96%). Результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью у лиц с иммуносупрессией и нарушением образования антител. При сепсисе иммунитет может быть настолько ослаблен, что антитела к Candida в детектируемом количестве не образуются.

Нити псевдомицелия в кале у ребенка и взрослого

Грибки кандидам могут обнаруживаться как в кале у взрослого, так и у ребенка в ходе бактериологического исследования пробы. Чаще всего их обнаружение служит симптомом того, что развивается сильный дисбактериоз.

Дисбактериоз может возникнуть в результате приема антибиотиков, которые убивают полезные бактерии в кишечники и вызывают серьезные нарушения его микрофлоры. В результате этих нарушений слизистая становится уязвима для грибов, так как полезные бактерии, которые могли бы ее защитить, погибли в результате приема антибиотиков.

При наличии нитей грибов в кале, у больного человека наблюдается жидкий стул с характерными комочками слизи, болезненность в области пупка, частая диарея (до 10 раз/сутки), повышенная температура тела, плохой аппетит. В случае если кандидоз никак не лечили в течение длительного времени, у больного может возникнуть зуд заднего прохода.

Дрожжеподобные грибы в кале под микроскопом

Опасности кандидоза особенно подвержены дети в первые годы своей жизни. В частности, это груднички, которые питаются грудным молоком мамы. Если обнаружили кандиду в кале у грудничка, это означает, что у ребенка кишечный кандидоз, который он приобрел еще, будучи в утробе матери.

Если у грудничка в области анального отверстия можно заметить влажные бугорки, которые размножаются очень быстро, сливаясь в одно целое — ребенок болен.

В таких случаях незамедлительно нужно обращаться к врачу.

Что назначают для лечения

Для эффективного лечения заболевания следует устранить или уменьшить влияние факторов, способных провоцировать развитие кандидоза, что подразумевает продуманное назначение антибиотиков, гормональных препаратов, иммунодепрессантов, отказ от вредных привычек.

Для лечения применяют противогрибковые препараты местно (в виде мази, крема, раствора, вагинальных таблеток или свечей) и внутрь (в виде таблеток, капсул, суспензии).

К таковым относятся такие препараты, как флуконазол и др. Назначают антимикотические лекарства, действующими веществами которых являются:

  • Иконазол;
  • Клотримазол;
  • Миконазол;
  • Кетоконазол.

Также применяют антибактериальные средства (натамицин, нистатин, леворин).

Дополнительно рекомендуется назначение иммуномодуляторов, общеукрепляющих препаратов, физиотерапии, а также пребиотиков (лактулоза) и пробиотиков для нормализации кислотности, состава микрофлоры кожи и слизистых оболочек.

Обязательное лечение воспалительных процессов, в том числе инфекций, передающихся половым путем. При частых рецидивах необходимо дополнительное обследование.

Плохой мазок на флору — обнаружены бластоспоры.

Подскажите, правильное от лечение?

Консультация

Здравствуйте! Помогите определить, правильное ли лечение мне назначили. Врач в платной клинике прописал лекарство без анализов и диагноза, сказав, что итак всё понятно(!)

У меня 2 дня после защищенного полового акта сильный зуд и жжение в половых органах, творожистые небольшие выделения белого цвета. До этого были идеальные анализы, была здорова. После появления этих симптомов обратилась ко врачу, сдала анализ мазок на флору (на 26 день цикла, цикл — 28 дней). Вот результат:

Цервикальный канал (С):

Плоский эпителий 10-20,

Лейкоциты >50

Грам(+) палочки — большое количество

Грам(-) палочки — не обнаружено

Трихомонады не обнаружены

Кокки не обнаружены

Диплококки не обнаружены

Дрожжевые грибы: бластоспоры обнаружены (2- умеренное количество)

Дрожжевые грибы: псевдомицелий — не обнаружено

Leptotrix не обнаружено

Слизь — небольшое количество

Влагалище (V):

Плоский эпителий — в п/зр 10-20

Лейкоциты >50

Грам(+) палочки — большое количество,

Грам(-) палочки — не обнаружено

Трихомонады не обнаружены

Кокки не обнаружены

Диплококки не обнаружены

Дрожжевые грибы: бластоспоры обнаружены (1- небольшое количество)

Дрожжевые грибы: псевдомицелий — не обнаружено

Leptotrix не обнаружено

Слизь- небольшое количество

Врач до результатов анализа назначила Макмимор Комплекс (суппозитории вагинальные) по одной свече на ночь 5 дней. И всё. При этом даже не удалось добиться, какой у меня диагноз!

Повторно обратиться за лечением я не могу, т. к. больше нет денег на платного врача, а в женскую консультации свободная запись только через месяц в лучшем случае. Я уже в отчаянии. Подскажите, действенно ли такое лечение? Какой диагноз? Это молочница? Два года назад у меня была один раз молочница и мне помогла 1 таблетка Флуканазола. Поможет ли Флуконазол с таким анализом как у меня сейчас?

Хронический вульвовагинальный кандидоз — американский семейный врач

ПОЛ НЬИРДЖЕСИ, доктор медицины, Медицинский колледж Джефферсона, Филадельфия, Пенсильвания

Семейный врач. , 15 февраля 2001 г .; 63 (4): 697-703.

Часто игнорируемые медицинским сообществом хронические вульвовагинальные симптомы встречаются относительно часто и могут расстраивать пациентов и врачей. Установление правильного диагноза заложит основу для эффективного терапевтического плана. Грибковые культуры — важный компонент обследования. Наиболее частыми причинами хронических вагинальных симптомов являются рецидивирующий кандидозный вульвовагинальный (RVVC), синдром вестибулита вульвы и раздражающий дерматит. У пациентов с RVVC, вызванным Candida albicans, факторы хозяина могут играть важную роль. Длительная пероральная противогрибковая терапия нарушит рецидивы у многих пациентов. Инфекции, вызванные другими видами дрожжей, могут быть более устойчивыми к стандартным методам лечения.

Для любого врача, работающего с женщинами, лечение вагинита остается сложной задачей.На вагинит приходится более 10 миллионов посещений врача ежегодно, и он остается наиболее частой причиной посещения пациентами акушеров-гинекологов.1

Противогрибковые препараты, отпускаемые без рецепта (OTC), в настоящее время входят в десятку лучших. продажа безрецептурных продуктов в США с продажами на сумму 250 миллионов долларов в год. Учитывая, что миллионы женщин заболевают вагинитом, неудивительно, что существует субпопуляция женщин с хроническим вагинитом (определяемым здесь как некоторый тип хронических вульварных или вагинальных симптомов, длящийся более шести месяцев). За последние несколько десятилетий при различных академических медицинских центрах были созданы центры, посвященные обследованию и лечению женщин с хроническим вагинитом. Вместе с созданием этих центров были предприняты исследования хронического вагинита и были изучены новые подходы к этой проблеме. Цель этой статьи — обобщить современные концепции оценки женщин с хроническими вульвовагинальными симптомами и подробно обсудить рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (RVVC).

Установление диагноза

Несмотря на широкое использование лекарств для лечения вагинальных симптомов, целесообразность их использования подрывается отношением, которое считает точный диагноз ненужным. Женщинам рекомендуется заниматься самолечением, и женщины с хроническими вагинальными симптомами часто это делают. В одном опросе2 105 женщин с хроническими вагинальными симптомами, 73 процента самостоятельно лечились безрецептурными препаратами, а 42 процента использовали альтернативные лекарства. Большинство из этих женщин думали, что у них RVVC, но, когда они были осмотрены в специализированном специализированном центре, только 28 процентов были диагностированы RVVC. Следовательно, они использовали эти лекарства ненадлежащим образом, и, по крайней мере, у 15 процентов женщин в исследовании, у которых был раздражающий дерматит, их самолечение сыграло роль в сохранении их симптомов.

Трудно получить оценку того, насколько точно женщины могут самостоятельно диагностировать RVVC. Первоначальные данные3 предполагали, что женщины с предварительным диагнозом кандидозный вульвовагинит могли поставить точный диагноз в 82 процентах случаев только на основании симптомов.Однако это число может представлять собой завышенную оценку, поскольку пациенты в этом исследовании первоначально проходили скрининг по телефону и оценивались и включались в исследование только в том случае, если у них были симптомы, соответствующие кандидозному вульвовагиниту. Недавнее анкетирование4 с участием 634 женщин показало, что только 11 процентов смогли точно распознать классический сценарий развития дрожжевых инфекций. Женщины, которым ранее был поставлен диагноз кандидозный вульвовагинит, также неверно поставили себе диагноз, но они с большей вероятностью лечили себя самостоятельно. Наконец, следует отметить, что даже при строгом протоколе сортировки по телефону, постановка диагноза по телефону лишь ненамного лучше случайной 5

При рассмотрении результатов этих исследований становится очевидным, что лучший шанс поставить точный диагноз. остается у врача. В таблице 1 перечислены дифференциальные диагнозы с соответствующими характеристиками анамнеза и физикальных обследований. В частности, у женщин с хроническим вагинитом своевременное обследование во время острых обострений, когда пациент не использует какой-либо режим лечения, может дать ценную информацию о причине симптомов.При сборе истории болезни важно понимать, что симптомы, связанные с вагинитом, включают широкий спектр проявлений, которые выходят далеко за рамки изменений выделений из влагалища. Тщательный анамнез должен включать вопросы о характере, количестве и цвете выделений, а также о раздражении, зуде, жжении и диспареунии.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Наиболее частые диагнозы, обнаруженные в справочном центре по вагиниту
Наиболее частые диагнозы, обнаруженные в справочном центре по вагиниту
Диагноз Симптомы Результаты Лечение / комментарии

Рецидивирующий вульвовагинальный

Зуд Раздражение Жжение Диспареуния Аномальные выделения

Эритема вульвы и / или влагалища Отек малых половых губ Молочница влагалища Нормальный pH Гифы / бластоспоры при микроскопии Положительный результат посева на грибок

Лечение зависит от вида заражающего организма; см. текст для полного обсуждения.

Раздражающий дерматит

Раздражение Жжение

Эритема вульвы и / или преддверия Нормальный pH Отрицательная микроскопия Отрицательная грибковая культура

Удаление потенциальных раздражителей

0 9302

Кортикостероид для местного применения вестибулит

Часто незначительное раздражение или жжение при повседневной деятельности Приобретенная диспареуния с интромиссией Боль при другом контакте с интроитусом (напр.g., введение тампона)

Области фокальной вестибулярной эритемы Болезненность при пальпации эритематозных участков Нормальный pH Нормальная микроскопия Отрицательный результат посева на грибок

Удаление потенциальных раздражителей 4% -ный лидокаин для местного применения перед коитусом Мазь для местного применения с низкой активностью Кортикальный слой с низкой активностью Терапия трициклическими антидепрессантами Терапия с биологической обратной связью тазового дна Низкооксалатная диета с таблетками цитрата кальция Вестибулэктомия с продвижением во влагалище

Бактериальный вагиноз

Хронические серые выделения Рыбный запах Легкое раздражение или зуд

pH 4. 5 Положительный аминный тест Эпителиальные клетки с более чем 20% ключевых клеток

Метронидазол (Flagyl) перорально, 500 мг два раза в день в течение семи дней Актуальный гель метронидазола 0,75%, перед сном в течение пяти дней Актуальный клиндамицин 2% вагинальный крем (Cleocin Vaginal ) перед сном в течение трех дней Нет четкого консенсуса по ведению пациента с рецидивирующей инфекцией; не показано, что лечение партнером является эффективным.

Физиологические выделения

Хронические белые выделения, не изменившиеся после прошлой терапии Слабый кислотный запах

Флокулянтные или густые белые выделения Нормальный pH Нормальная микроскопия Отрицательная грибковая культура

Нет

900 T45
Жжение

Выделения из парения Эритема вульвы и / или влагалища. Набухание малых половых губ. Влагалищный молочница. Нормальный pH. Гифы / бластоспоры при микроскопии. Положительный посев на грибок.

9 90 вопросы о первичном расположении симптомов (вульва, интроитус или глубокий вагинальный), вариациях симптомов в зависимости от менструального цикла, попытках самолечения и реакции на предшествующие методы лечения дополнительно прояснят историю болезни.Наконец, необходимо получить информацию о том, ведет ли пациентка половую жизнь, страдает ли она диспареунией, о количестве прошлых и настоящих половых партнеров, степени и типах сексуальной активности, а также о возрасте, в котором она впервые стала сексуально активной.

Медицинский осмотр следует начинать с осмотра вульвы на предмет выявления участков эритемы, отека, изъязвления или хронических изменений кожи вульвы, в сочетании с пальпацией с помощью аппликатора с ватным наконечником для выявления участков болезненности.После введения зеркала необходимо тщательно осмотреть влагалище и шейку матки и взять образцы с боковой стенки влагалища для лабораторной оценки. Эти оценки должны включать влагалищный pH, тест с амином (запахом), мазки с солевым раствором и 10% гидроксидом калия (КОН) для микроскопического исследования, а также посевы грибков. Нормальный pH (менее 4,5) эффективно исключает бактериальный вагиноз, тогда как pH более 4,5 имеет ограниченный дифференциальный диагноз (Таблица 2). Следует провести тест на наличие аминов, поместив каплю 10% КОН на выделения из влагалища и проверив запах рыбы.Солевой микроскоп позволяет идентифицировать трихомонады и ключевые клетки, а также другую дополнительную информацию.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Возможные причины повышенного влагалищного pH
Диагноз Симптомы Результаты Лечение / комментарии

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Зуд Раздражение

. Лечение зависит от вида возбудителя; см. текст для полного обсуждения.

Раздражающий дерматит

Раздражение Жжение

Эритема вульвы и / или преддверия Нормальный pH Отрицательная микроскопия Отрицательная грибковая культура

Удаление потенциальных раздражителей

0 9302

Кортикостероид для местного применения вестибулит

Часто незначительное раздражение или жжение при повседневной деятельности Приобретенная диспареуния с интромиссией Боль при другом контакте с интроитусом (напр. g., введение тампона)

Области фокальной вестибулярной эритемы Болезненность при пальпации эритематозных участков Нормальный pH Нормальная микроскопия Отрицательный результат посева на грибок

Удаление потенциальных раздражителей 4% -ный лидокаин для местного применения перед коитусом Мазь для местного применения с низкой активностью Кортикальный слой с низкой активностью Терапия трициклическими антидепрессантами Терапия с биологической обратной связью тазового дна Низкооксалатная диета с таблетками цитрата кальция Вестибулэктомия с продвижением во влагалище

Бактериальный вагиноз

Хронические серые выделения Рыбный запах Легкое раздражение или зуд

pH 4.5 Положительный аминный тест Эпителиальные клетки с более чем 20% ключевых клеток

Метронидазол (Flagyl) перорально, 500 мг два раза в день в течение семи дней Актуальный гель метронидазола 0,75%, перед сном в течение пяти дней Актуальный клиндамицин 2% вагинальный крем (Cleocin Vaginal ) перед сном в течение трех дней Нет четкого консенсуса по ведению пациента с рецидивирующей инфекцией; не показано, что лечение партнером является эффективным.

Физиологические выделения

Хронические белые выделения, не изменившиеся после прошлой терапии Слабый кислотный запах

Флокулянтные или густые белые выделения Нормальный pH Нормальная микроскопия Отрицательная грибковая культура

Нет

Физиологические причины

Менструации

Обильная цервикальная слизь (т. е. овуляция)

9

Недавний половой акт со спермой во влагалище

Беременность с разрывом плодных оболочек

Гипоэстрогенизм

Инфекционные причины

930

930 930

930 930

Взаимодействие

Инородное тело с вторичной инфекцией

Стрептококковый вагинит (группа А) (редко)

Десквамативный воспалительный вагинит (редко)

Таблица 2
Возможные причины повышенной чувствительности pH
Десквамативный воспалительный вагинит (редко)

У пациенток с истончением влагалища из-за недостатка эстрогена или инфекции могут присутствовать парабазальные клетки. Эти клетки меньше и более овальной формы с относительно большим ядром по сравнению с нормальными поверхностными клетками влагалища. Хотя лейкоциты могут присутствовать в нормальных выделениях, соотношение лейкоцитов к эпителиальным клеткам более 1: 1 предполагает наличие основной инфекции. Оценка бактериальной флоры (с преобладанием лактобацилл или без нее) может помочь определить, есть ли у пациента бактериальный вагиноз. При добавлении 10% КОН на предметное стекло эпителиальные клетки подвергаются лизису, что увеличивает способность идентифицировать гифы или бластоспоры (Рисунок 1)

Просмотр / печать Рисунок

Бластоспоры, гифы и псевдогифы в случае вульвовагинального кандидоза.

РИСУНОК 1.

Бластоспоры, гифы и псевдогифы в случае кандидозного вульвовагинита.

РИСУНОК 1.

В общей популяции примерно от 15 до 20 процентов женщин колонизируются дрожжевыми грибками бессимптомно. 6 Таким образом, обычные культуры грибов часто идентифицируют женщин, являющихся носителями дрожжевых грибов, как часть их флоры, но которым не требуется терапия. Тем не менее, у женщин с хроническими вагинальными симптомами полезны рутинные посевы грибков, поскольку они подтверждают диагноз RVVC, позволяют идентифицировать инфекционные виды и повышают 50-процентную чувствительность 10-процентного препарата КОН.В этой популяции пациентов успешное лечение положительной грибковой культуры, подтвержденной отрицательной последующей культурой, приводит к исчезновению симптомов примерно в 90% случаев. 7

Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные исследования. Пациентам с изъязвлениями вульвы или влагалища показаны посевы герпеса. Если возникают хронические изменения кожи или имеются язвы, биопсия вульвы может помочь выявить склеротический лишай, плоскоклеточную эпителиальную гиперплазию, другие дерматозы вульвы или даже рак и его предшественники.Посевы на трихомониаз, гонорею и хламидиоз показаны, если в секрете обнаружено много белых кровяных телец, но основная причина не обнаружена.

Используя этот диагностический подход, можно точно диагностировать большинство женщин с хроническим вагинитом. В таблице 1 перечислены наиболее распространенные диагнозы у женщин, обращающихся в специализированный центр по вагиниту, а также указаны соответствующие методы лечения. 2 ПКВ остается наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются в таких центрах, хотя доля женщин с этим заболеванием (28 процентов) меньше, чем можно было бы ожидать.Более того, два других наиболее распространенных вагинита, бактериальный вагиноз и трихомониаз, встречаются реже, чем можно было бы ожидать в этой популяции. Пациенты с диагнозом простых физиологических выделений (7 процентов) наблюдались почти так же часто, как пациенты с диагнозом бактериальный вагиноз (11 процентов). Трихомониаз, устойчивый к метронидазолу, был диагностирован менее чем у 1 процента пациентов. Преобладание пациентов с хроническими заболеваниями вульвы подчеркивает необходимость расширения дифференциального диагноза при оценке женщин с подозрением на хронический вагинит.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз — распространенное заболевание. По оценкам, у 75 процентов всех женщин в течение жизни развивается грибковая инфекция; 90 процентов этих инфекций вызываются Candida albicans. Дальнейшие оценки показывают, что у 5 процентов женщин с кандидозным вульвовагинитом может развиться RVVC, который определяется как четыре или более эпизода вульвовагинального кандидоза в предыдущем году.6 Такие виды, как Candida glabrata, Candida parapsilosis и Saccharomyces cerevisiae, вызывают до 33 процентов рецидивирующих инфекций.7 Как будет обсуждено позже, между C. albicans и не-C могут быть внутренние различия. albicans инфекции; Таким образом, получение положительной культуры грибов, которая включает идентификацию инфекционного организма, является важным первым шагом в лечении RVVC.

Были предложены три основные теории, объясняющие, почему у некоторых женщин развивается RVVC. Теория кишечного резервуара предполагает, что рецидивы являются результатом сохранения организма в желудочно-кишечном тракте и последующего повторного инфицирования влагалища. Эта теория основана на неконтролируемых данных8 с конца 1970-х годов, в которых наблюдалось почти 100-процентное соответствие между ректальным и вагинальным посевами у женщин с RVVC. Однако последующие исследования9 показывают, что женщины с RVVC являются носителями дрожжевых грибов в желудочно-кишечном тракте так же часто, как и контрольные субъекты. Кроме того, у женщин, которые испытали рецидив после длительных курсов системного кетоконазола для RVVC и которые испытали рецидив после прекращения терапии, рецидив часто происходил в присутствии отрицательных ректальных культур на дрожжи.10 Результаты этих двух исследований снижают вероятность того, что теория кишечного резервуара удовлетворительно объясняет причину RVVC.

Теория передачи половым путем рассматривает партнера как источник повторного заражения. Действительно, по крайней мере, 20 процентов партнеров женщин с RVVC содержат дрожжи одного и того же вида во рту, пальцах или в области гениталий.10 Однако в большинстве случаев партнер является отрицательным по культуре и не может рассматриваться как источник инфекции. повторное заражение. Более того, по крайней мере одно продольное исследование11 пар, в которых у женщины была RVVC, показывает, что более высокий уровень колонизации у мужчины является скорее отражением его контакта с хронически инфицированной женщиной, чем признаком того, что передача произошла в другом направлении.На практическом уровне кажется, что лечение партнера не влияет на риск рецидива у женщины12 и не рекомендуется большинством экспертов.6

Теория вагинального рецидива утверждает, что даже после лечения некоторые женщины остаются колонизированными с небольшим количеством дрожжи. При правильных условиях количество дрожжевых грибков увеличивается и возникает новый клинический эпизод кандидозного вульвовагинита. В поддержку этой теории входят лонгитюдные исследования13, которые подтверждают сохранение одного и того же штамма C.albicans, вызывая повторные инфекции у одних и тех же женщин в течение нескольких лет наблюдения и после повторных курсов лечения. Согласно этой точке зрения, повторяющиеся эпизоды не являются результатом повторных инфекций, а скорее вызваны факторами хозяина. Хотя очевидные экзогенные факторы, такие как диабет, использование антибиотиков и системных кортикостероидов и инфекция вирусом иммунодефицита человека, могут играть роль в RVVC, очевидного объяснения большинства рецидивов не существует. В настоящее время большое количество исследований сосредоточено на возможных аномалиях местного вагинального иммунного ответа на дрожжевые грибки и их роли в закладке основы для следующей инфекции пациента.14

При лечении женщин с RVVC может быть полезным контроль любых сопутствующих заболеваний. Хотя диетические изменения (т.е.без дрожжевой диеты) часто рекомендуются в качестве лечения RVVC, никакие исследования не подтвердили какой-либо эффективности этого подхода. Когда инфекция вызвана C. albicans, RVVC лучше всего лечить, используя начальный 14-дневный курс пероральной азоловой терапии, чтобы вызвать клиническую ремиссию и отрицательный результат грибковой культуры, с последующим шестимесячным поддерживающим режимом6. Поддерживающие режимы включают кетоконазол ( Низорал), 100 мг в сутки; итраконазол (Споранокс), 100 мг в день; и флуконазол (дифлюкан), от 100 до 200 мг в неделю.

Альтернативный режим местного поддерживающего лечения состоит из вагинальных суппозиториев с клотримазолом (Гин-Лотримин), 500 мг еженедельно. Обследование и восстановление пациента после первоначального двухнедельного режима, а затем через три и шесть месяцев поддерживающего режима обеспечат эффективность антимикотической терапии и исчезновение симптомов пациента. Во время поддерживающей терапии по крайней мере у 90 процентов пациентов не будет рецидива. Более того, особенно при пероральных схемах приема, по крайней мере, некоторые из защитных эффектов сохраняются после прекращения терапии.15 Лечение должно быть индивидуальным для пациентов, у которых наблюдается рецидив после завершения поддерживающего режима, но следует рассмотреть возможность возобновления поддерживающего режима, если рецидивы учащаются.

В случаях RVVC, вторичного по отношению к C. albicans, резистентность к противогрибковой терапии кажется редкой, поскольку подавляющее большинство пациентов, как минимум, будут хорошо себя чувствовать при поддерживающих режимах противогрибковой терапии. Однако для инфекций, вызванных не C. albicans, особенно вызванные C.glabrata, клинически очевидная резистентность кажется более распространенной.7,16 У пациентов, у которых стандартная терапия азолами не увенчалась успехом, успешно применялись вагинальные свечи с борной кислотой (600 мг в день в течение 14 дней) 16 и крем с флуцитозином (Анкобон) для местного применения.17 Лечение пациентов, продолжающих лечение наличие симптомов во время терапии или рецидив вскоре после завершения терапии — особенно сложная проблема. Информация о лечении этих пациентов по-прежнему ограничена анекдотическими и неопубликованными данными.Однако использование комбинированной терапии и увеличение продолжительности лечения кажутся логичными подходами к этому сложному клиническому сценарию, особенно если выполняется частое повторное культивирование для оценки микологического ответа.

Заключительный комментарий

Хронические вульвовагинальные симптомы относительно распространены и могут быть трудными как для пациента, так и для врача. Однако, делая упор на получение точного диагноза, часто можно определить причину симптомов пациента.У женщин, которые не реагируют на лечение, важно восстановить диагноз, чтобы убедиться, что причина симптомов не изменилась.

Улучшение патологической вагинальной флоры у женщин Уганды путем самотестирования и непродолжительного использования интравагинальных противомикробных препаратов

  • 1.

    Donders GG, Caeyers T, Tydhof P, Riphagen I, van den Bosch T, Bellen G (2007) Сравнение двух типы индикаторных полосок для измерения pH влагалища в клинической практике. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 134 (2): 220–224

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 2.

    Дондерс Г.Г., Гуашино С., Петерс К., Такчи Р., Лауро В. ВАРИАНТ 1 Исследовательская группа (2013 г.) Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование рифаксимина для лечения бактериального вагиноза. Int J Gynaecol Obstet 120: 131–136

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 3.

    Cruciani F, Brigidi P, Calanni F, Lauro V, Tacchi R, Donders G et al (2012) Эффективность вагинальных таблеток рифаксимина при лечении бактериального вагиноза: молекулярная характеристика микробиоты влагалища.Антимикробные агенты Chemother 56 (8): 4062–4070

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 4.

    Cruciani F, Wasinger V, Turroni S, Calanni F, Donders G, Brigidi P et al (2013) Профили протеомов влагалищных жидкостей у женщин, пораженных бактериальным вагинозом, и здоровые контрольные: результаты лечения рифаксимином. J Antimicrob Chemother 68 (11): 2648–2659

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Laghi L, Picone G, Cruciani F, Brigidi P, Calanni F, Donders G et al (2014) Рифаксимин модулирует вагинальный микробиом и метаболом у женщин, страдающих бактериальным вагинозом. Антимикробные агенты Chemother 58 (6): 3411–3420

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 6.

    Weissenbacher ER, Donders G, Unzeitig V, Martinez de Tejada B, Gerber S, Halaška M. et al (2012) Сравнение вагинальных таблеток деквалиния хлорида (Fluomizin®) и вагинального крема клиндамицина при лечении бактериального вагиноз: простое слепое рандомизированное клиническое испытание эффективности и безопасности.Gynecol Obstet Invest 73 (1): 8–15

    Статья PubMed Google Scholar

  • 7.

    Donders GG, Andabati G, Donders F, Michiels T, Eggermont N, Bellen G et al (2012) Принятие самотестирования на повышенный вагинальный Ph у различных подгрупп женщин Уганды. Int J STD AIDS 23 (1): 30–35

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 8.

    Дондерс Г.Г., Маркони С., Беллен Дж., Дондерс Ф., Михилс Т. (2014) Влияние короткой тренировки на обучение микроскопии вагинальной жидкости (влажное крепление).J Low Genit Tract Dis 19 (2): 165–169

    Статья Google Scholar

  • 9.

    Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B (2002) Определение типа аномальной микрофлоры влагалища, которая отличается от бактериального вагиноза: аэробный вагинит. BJOG 109 (1): 34–43

    Статья PubMed Google Scholar

  • 10.

    Donders GG (2007) Определение и классификация аномальной микрофлоры влагалища.Best Practices Clin Obstet Gynaecol 21 (3): 355–373

    Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Jespers V, Crucitti T, van de Wijgert J, Vaneechoutte M, Delany-Moretlwe S, Mwaura M et al (2016) Инструмент ДНК для раннего выявления дисбактериоза влагалища у африканских женщин. Res Microbiol 167 (2): 133–141

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 12.

    van de Wijgert J, Altini L, Jones H, de Kock A, Young T, Williamson A et al (2006) Два метода самостоятельного отбора проб по сравнению с отбором клинических образцов для выявления инфекций репродуктивного тракта в Гугулету, Южный Африка.Sex Transm Dis 33 (8): 516–523

    Статья PubMed Google Scholar

  • 13.

    Jespers V, van de Wijgert J, Cools P, Verhelst R, Verstraelen H, Delany-Moretlwe S. et al (2015) Значение Lactobacillus crispatus и L. vaginalis для здоровья влагалища и отрицательный эффект недавнего пол: перекрестное описательное исследование по группам африканских женщин. BMC Infect Dis 15: 115

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 14.

    Pellett Madan R, Masson L, Tugetman J, Werner L, Grobler A, Mlisana K et al (2015) Врожденная антибактериальная активность секретов женских половых путей связана с повышенным риском заражения ВИЧ. AIDS Res Hum Retroviruses 31: 1153-1159

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 15.

    Cohen CR, Lingappa JR, Baeten JM, Ngayo MO, Spiegel CA, Hong T et al (2012) Бактериальный вагиноз, связанный с повышенным риском передачи ВИЧ-1 от женщины мужчине: проспективный когортный анализ среди Африканские пары.PLoS Med 9 (6): e1001251

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 16.

    Balkus JE, Richardson BA, Rabe LK, Taha TE, Mgodi N, Kasaro MP et al (2014) Бактериальный вагиноз и риск заражения trichomonas vaginalis среди ВИЧ-1-отрицательных женщин. Sex Transm Dis 41 (2): 123–128

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 17.

    Chohan V, Baeten JM, Benki S, Graham SM, Lavreys L, Mandaliya K et al (2009) Проспективное исследование факторов риска заражения вирусом простого герпеса 2 типа среди серонегативных женщин с высоким риском ВИЧ-1 в Кении. Заражение, передающееся половым путем 85 (7): 489–492

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 18.

    Mastromarino P, Di Pietro M, Schiavoni G, Nardis C, Gentile M, Sessa R (2014) Эффекты вагинальных лактобацилл при инфекции chlamydia trachomatis.Int J Med Microbiol 304 (5–6): 654–661

  • 19.

    Marconi C, Donders GG, Martin LF, Ramos BR, Duarte MT, Parada CM et al (2011) Хламидийная инфекция в группе высокого риска: ассоциация с паттернами вагинальной флоры. Arch Gynecol Obstet 285 (4): 1013–1018

  • 20.

    Foxman B, Wen A, Srinivasan U, Goldberg D, Marrs CF, Owen J et al (2014) Mycoplasma, бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом BVAB3, раса, и риск преждевременных родов в когорте высокого риска. Am J Obstet Gynecol 210 (3): 226.e1–226.e7

    Артикул Google Scholar

  • 21.

    Choi SJ, Park SD, Jang IH, Uh Y, Lee A (2012) Распространенность вагинальных микроорганизмов у беременных женщин с преждевременными родами и преждевременными родами. Ann Lab Med 32 (3): 194–200

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 22.

    Donders GG, Van Calsteren K, Bellen G, Reybrouck R, Van den Bosch T, Riphagen I et al (2009) Прогностическое значение аномальной флоры влагалища, бактериального вагиноза и аэробного вагинита в отношении преждевременных родов в течение первого триместра. беременности.BJOG 116 (10): 1315–1324

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 23.

    Gao W, Weng J, Gao Y, Chen X (2013) Сравнение разнообразия вагинальной микробиоты женщин с и без инфекции вируса папилломы человека: кросс-секционное исследование. BMC Infect Dis 13: 271

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 24.

    Vieira-Baptista P, Lima-Silva J, Pinto C, Saldanha C, Beires J, Martinez-De-Oliveira J et al (2016) Бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, воспаление влагалища и серьезные аномалии мазка Папаниколау.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 35: 657–664

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Guédou FA, Van Damme L, Mirembe F, Solomon S, Becker M, Deese J et al (2012) Промежуточная флора влагалища связана с распространенностью ВИЧ так же сильно, как и бактериальный вагиноз, в поперечном исследовании участников. прошел скрининг для рандомизированного контролируемого исследования. Заражение, передаваемое половым путем 88 (7): 545–551

    Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Donders G, Bellen G, Rezeberga D (2011) Аэробный вагинит во время беременности. BJOG 118 (10): 1163–1170

    Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Дондерс Г.Г., Зодзика Дж., Резеберга Д. (2014) Лечение бактериального вагиноза: что у нас есть и чего нам не хватает. Мнение эксперта Pharmacother 15 (5): 645–657

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • pH влагалища — обзор

    Vaginitis

    Нормальные выделения из влагалища содержат выделения из желез, прилегающих к влагалищу, влагалищный транссудат, цервикальный секрет и нормальную бактериальную флору.Наиболее распространенная нормальная бактериальная флора — это лактобациллы, аэробные грамположительные палочки. Лактобациллы выделяют перекись водорода и превращают сахара в молочную кислоту, которая поддерживает рН влагалища от 3,8 до 4,2.

    Вагинальные инфекции обычно проявляются в виде аномальных выделений или раздражения влагалища. Все вагинальные жалобы следует оценивать с помощью влажного препарата, влагалищного pH-теста и соответствующих посевов из шейки матки. Обследование влажным методом проводится путем проверки pH влагалища с помощью фенафтазиновой бумаги, а затем помещения капли влагалищных выделений на два предметных стекла с каплей физиологического раствора.На один из слайдов добавляют каплю 10% гидроксида калия (КОН), и исследователь «нюхает» (то есть нюхает) слайд КОН на наличие рыбного (аминового) запаха. Затем образец физиологического раствора исследуют под микроскопом на наличие ключевых клеток, дрожжей и подвижных трихомонад. Ключевые клетки — это вагинальные эпителиальные клетки, покрытые бактериями, которые под микроскопом выглядят зернистыми.

    Бактериальный вагиноз

    Бактериальный вагиноз (БВ) вызывается чрезмерным ростом анаэробных бактерий, замещающих нормальные лактобациллы и вызывающих повышение рН влагалища.БВ обычно является полимикробным, но обычно связан с чрезмерным ростом Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis . К другим обычно вовлеченным организмам относятся вида Mobiluncus , вида Prevotella , вида Porphyromonas вида, вида Bacteroides и вида Peptostreptococcus вида. Хотя посев на G. vaginalis дает положительные результаты почти во всех случаях BV, G. vaginalis может быть обнаружен у 50–60% здоровых бессимптомных женщин.

    Пациенты с БВ подвержены повышенному риску инфекций мочевыводящих путей (ИМП), воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и целлюлита влагалищной манжеты во время гистерэктомии. Беременные женщины с БВ подвержены повышенному риску преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек.

    Хотя БВ чаще встречается у женщин с несколькими сексуальными партнерами, он не считается ЗППП, поскольку также встречается у женщин, соблюдающих целибат; лечение партнеров-мужчин не предотвращает рецидивов. БВ может протекать бессимптомно или проявляться жидкими однородными выделениями из влагалища и затхлым запахом.БВ диагностируется при обследовании с мокрым носом. Критерии Амзеля для диагностики BV при обследовании с влажным креплением перечислены во вставке 22-4.

    Схемы лечения БВ включают пероральный метронидазол по 500 мг два раза в день в течение 7 дней; гель метронидазола 0,75%, один аппликатор вводить интравагинально ежедневно в течение 5 дней; или крем клиндамицина 2%, один аппликатор вводят интравагинально перед сном в течение 7 дней.

    Вульвовагинальный кандидоз

    Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — это местная дрожжевая инфекция, обычно вызываемая Candida albicans .Не- albicans вида также были связаны с ВВК, включая C. glabrata, C. tropicalis, и C. parapsilosis. Не albicans инфекции считаются более устойчивыми к местной терапии имидазолом и триазолом.

    Пациенты с ВВК обычно жалуются на зуд и жжение вульвы или влагалища, с дизурией или без нее. Часто отмечаются густые белые хлопьевидные выделения (как творог). Многие дрожжевые инфекции связаны с системным применением антибиотиков, сахарным диабетом и иммуносупрессией.Диагноз ставится при физикальном осмотре в сочетании с наличием гиф или бластоспор на препарате КОН. Кандидозный вагинит связан с нормальным уровнем pH влагалища. У небольшого числа женщин может развиться хронический рецидивирующий ВВК со стойким раздражением, зудом или жжением. У таких женщин диагноз следует ставить с помощью микроскопии и посева на грибок. Важно отметить, что многие женщины с хроническими раздражающими симптомами, которые предполагают, что у них хронический ВВК, на самом деле страдают хроническим атопическим дерматитом или атрофическим вульвовагинитом.

    Во вставке 22-5 описаны местные методы лечения ВВК. В дополнение к этим схемам местного применения однократная доза флуконазола 150 мг оказалась эффективной при лечении неосложненной ВВК. Рецидивирующие случаи могут отреагировать на вторую дозу флуконазола через 72 часа после первой дозы или на 7-14-дневный курс местных схем. В редких случаях могут помочь желатиновые капсулы с борной кислотой или вагинальные свечи с нистатином.

    Трихомониаз

    Трихомониаз вызывается анаэробными простейшими Trichomonas vaginalis .Трихомониаз передается почти исключительно половым путем. Однако трихомонады могут выжить до 45 минут на одежде, полотенцах, сиденьях унитаза и воде в ванне, и они могут передаваться через эти фомиты. Инфекция является распространенным явлением, ежегодно поражая более 180 миллионов женщин во всем мире и 2-3 миллиона американских женщин.

    Женщины с трихомониазом могут протекать бессимптомно или могут иметь выделения из влагалища, зуд вульвы (25%) и дизурию (20%). При осмотре обычно выявляются диффузные пенистые выделения с неприятным запахом.Кроме того, эритема влагалища и точечное кровоизлияние в шейку матки (т. Е. «Клубничная шейка матки») могут присутствовать до 10% случаев. На влажном препарате видны подвижные трихомонады с повышенным количеством лейкоцитов, pH влагалища от 5 до 7 и положительным результатом теста на запах. Диагноз также можно поставить посевом.

    Трихомониаз лечится однократным пероральным приемом 2 г метронидазола. Альтернативный режим — метронидазол 500 мг два раза в день в течение 7 дней.Во всех случаях необходимо лечить партнеров, а женщин следует обследовать на наличие других инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ, сифилис и гепатит B. Местные методы лечения неэффективны при трихомониазе.

    Вагинит Артикул

    Непрерывное образование

    Выделения из влагалища и дискомфорт — частые жалобы женщин на всех этапах жизни. Вагинит — часто встречающаяся проблема у медицинских работников, которые заботятся о пациентах женского пола.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение вагинита и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для затронутых пациентов.

    Цели:

    • Определите этиологию вагинита.
    • Объясните представление о вагините.
    • Опишите доступные варианты лечения и ведения вагинита.
    • Обобщите некоторые стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и результатов у женщин с вагинитом.

    Введение

    Выделения из влагалища и дискомфорт — частые жалобы женщин на всех этапах жизни. Вагинит — часто встречающаяся проблема у медицинских работников, которые заботятся о пациентах женского пола. При обследовании пациентки на наличие вагинальных жалоб, таких как выделения или раздражение, важно сначала понять, какой диапазон нормальных результатов может быть обнаружен при обследовании.Как только поставщик понимает, что может быть нормальным, обычно легче установить, когда присутствует патогенный процесс, а когда он повторяется. [1] [2]

    Этиология

    Влагалищный эпителий представляет собой гормональный некератинизированный многослойный плоский эпителий. При выработке эстрогена вы видите созревание клеток с утолщением слизистой оболочки. Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста включает несколько видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных.Анаэробы преобладают над аэробами 10: 1. Бактерии являются симбиотическими с хозяином и могут изменяться в зависимости от микроокружения влагалища. [3] [4] [5]

    Нормальная флора влагалища

    Грамположительные Аэробы:

    • Lactobacillus
    • Дифтероиды
    • Золотистый стафилококк
    • Staphylococcus epidermidis
    • Группа B Стрептококки
    • Enterococcus faecalis
    • Staphylococcus spp

    Грамотрицательные

    Аэробы:

    • Escherichia coli
    • Klebsiella виды
    • Proteus виды
    • Enterobacter вида
    • Acinetobacter вида
    • Citrobacter вида
    • Pseudomonas виды

    Анаэробные грамположительные кокки

    • Пептострептококки виды
    • Clostridium виды

    Анаэробные g Грамположительные палочки

    • Lactobacillus виды
    • Propionibacterium виды
    • Eubacterium виды
    • Bifidobacterium виды
    • Actinomyces israelii

    Грамотрицательные

    Анаэробы

    • Prevotella виды
    • Bacteroides виды
    • Bacteriodes fragillis виды
    • Fusobacterium виды
    • Veillonella вид

    Candida

    Функция вагинальной бактериальной колонизации не ясна.Флора производит молочную кислоту и перекись водорода, которые подавляют патогенные бактерии.

    pH влагалища

    Состав микрофлоры влагалища отвечает за pH влагалища. С эстрогеном происходит выработка гликогена слизистой оболочкой влагалища. Гликоген является питательным веществом, необходимым для многих видов вагинальной экосистемы женщин репродуктивного возраста, включая Lactobacilli . Гликоген метаболизируется до молочной кислоты, что способствует поддержанию нормального рН влагалища, равного 3.8-4.2. Эта кислотность подавляет чрезмерный рост инфекционных организмов, таких как Mobiluncus , Prevotella, и Gardnerella vaginalis .

    У девочек препубертатного возраста и женщин в постменопаузе недостаток эстрогена приводит к дефициту гликогена и, следовательно, к недостатку флоры, продуцирующей молочную кислоту. Нормальный рН влагалища в препубертатный и постменопаузальный период составляет от 6 до 7,5. Женщины могут быть более предрасположены к инфекциям в эти периоды, когда единственная комменсальная флора в основном имеет кожное происхождение, но инфекции все еще чаще встречаются в репродуктивном возрасте.

    Изменение любого элемента экологии влагалища может изменить популяционные характеристики вагинальных бактерий. Изменения гормонального статуса, как уже упоминалось ранее в отношении эстрогена, могут значительно изменить состав флоры. Менструации могут служить питательной базой для некоторых видов бактерий, что приводит к их чрезмерному росту, но нет четких доказательств того, что это связано с патогенами или инфекцией. Использование антибиотиков широкого спектра действия может привести к изменению бактериальной флоры влагалища, что приведет к чрезмерному росту видов Candida .Спринцевание и незащищенный вагинальный половой акт также могут повысить pH. [6] [7]

    Эпидемиология

    Восемь процентов кавказских женщин и 18 процентов афроамериканок ежегодно сообщают о симптомах выделений из влагалища, запаха, зуда и дискомфорта. Пятьдесят пять процентов кавказцев и 83% афроамериканцев проконсультировались у медицинского работника при появлении симптомов, но большинство пациентов использовали безрецептурные противогрибковые препараты в качестве домашней терапии для лечения симптомов.[8] [9]

    Бактериальный вагиноз:

    • Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) сообщило о 29% общей распространенности бактериального вагиноза на самостоятельно взятых вагинальных мазках. Среди афроамериканок это было 50%.

    Вагинальный кандидоз:

    • У 55% женщин будет эпизод к 25 годам. 9% женщин сообщают о четырех или более эпизодах ежегодно.

    Трихомониаз:

    • Национальное обследование здоровья и питания (NHANES) сообщило о 3% общей распространенности среди 13% инфицированных афроамериканских женщин.Исследование Сети надзора за ЗППП показало, что у 26% пациентов с симптомами в клиниках ИППП был трихомониаз. Почти 7% обследованных бессимптомных пациентов также страдали трихомониазом.

    История и физика

    Нормальные выделения из влагалища

    У женщин репродуктивного возраста ожидается небольшое количество выделений из влагалища. Выделения белые и хлопьевидные и состоят из слущенной слизистой оболочки влагалища, транссудата вагинального эпителия, слизистых выделений эндоцервикса, секретов эндометриальных желез, молочной кислоты, секретов бартолиновых желез и секретов сальных желез из вульвы.От пациента к пациенту будет широкий спектр того, что является нормальным.

    История болезни

    Симптомы, побуждающие к оценке, включают сообщения пациентов об аномальных выделениях из влагалища, выделениях с неприятным запахом, раздражении влагалища, дизурии и диспареунии. Дифференциальный диагноз включает бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз, десквамативный воспалительный вагинит, атрофический вагинит, аллергию, химическое раздражение, цервицит и инородные тела.

    Оценка должна начинаться с анамнеза пациента с указанием характера симптомов (выделения, зуд, боль, кровотечение и т. Д.)) и их время. Пациента следует расспросить о предыдущих эпизодах подобных симптомов. Узнайте о правилах гигиены, включая использование лубрикантов и спринцеваний. Получите сексуальный анамнез и отметьте ранее перенесенные инфекции, передающиеся половым путем. Найдите возможные новые контакты с аллергенами. Наконец, просмотрите историю болезни в поисках подавления иммунитета и недавнего приема стероидов или антибиотиков.

    Физический осмотр

    Общий осмотр завершается для характеристики имеющихся выделений.Тестирование pH должно завершаться размещением тест-полоски непосредственно во влагалищном бассейне или вдоль боковой стенки. Цервикальная слизь, сперма и кровь ложно повышают pH.

    Осмотр зеркала следует проводить с теплой водой. Смазочные материалы могут содержать антибактериальные агенты, влияющие на образцы. Используйте тампоны с полиэфирным наконечником на пластмассовых стержнях или специально предназначенные тампоны от производителей диагностических тестов. Хлопок токсичен для Neisseria gonorrhea , а древесина в стержнях тампонов может быть токсична для Chlamydia trachomatis .

    Оценка

    Диагностика вагинита

    The Wet Prep

    После завершения сбора образца во время исследования мазок переносится в пробирку, содержащую от 0,5 до 1 мл физиологического раствора. Тампон следует энергично покрутить, чтобы удалить частицы. Готовят три предметных стекла, помещая каплю с помощью одноразовой пипетки для переноса. Три предметных стекла — это влажный образец, образец гидроксида калия и предметный столик для окрашивания по грамму.

    Обследование следует начинать сразу после взятия пробы. Если это невозможно, образец следует хранить при комнатной температуре и исследовать в течение 2 часов. Охлаждение ограничит моторику трихомонад.

    Мокрое крепление немедленно исследуется. Цель 10X используется для оценки типов присутствующих эпителиальных клеток (зрелые, парабазальные, базальные или ключевые клетки) и для установления присутствия почкующихся дрожжей или псевдогиф. Объектив 40X используется для подсчета организмов и клеток в поле высокой мощности (HPF).

    • Клетки плоского эпителия представляют собой полигональные клетки. Центральное ядро ​​примерно размером с эритроцит (RBC). Имеется большое количество неправильной цитоплазмы. Края ячеек отчетливые. Они в большом количестве присутствуют во влагалищном секрете здоровых женщин.
    • Ключ-клетки — это аномальная разновидность плоского эпителия. Клетку отличает бактерия coccobacillus, которая кластерами прикрепляется к поверхности клетки. Это делает края ячеек точечными, а границы нечеткими.Клетка зернистая и неправильная. Ключевые клетки, когда они присутствуют в большом количестве (более 20% клеток плоского эпителия), указывают на чрезмерный рост Gardnerella vaginalis .
    • Белые кровяные тельца будут размером от половины до одной трети размера клеток плоского эпителия. У них гранулярная цитоплазма. Многодольчатое ядро ​​дает название полиморфноядерным лейкоцитам (ПЯН). В нормальных выделениях они присутствуют в небольшом количестве. Более 3% лейкоцитов (лейкоцитов) указывают на вагинальный кандидоз, атрофический вагинит или инфекции, вызванные трихомонадой, хламидиозом, гонореей или ВПГ.
    • RBC составляют половину размера WBC и представляют собой гладкие двояковогнутые диски без ядер. Эритроциты можно спутать с дрожжами, но КОН будет лизировать их, в то время как дрожжевые клетки остаются на держателе КОН.
    • Парабазальные клетки больше лейкоцитов, но меньше плоских эпителиальных клеток. Они имеют округлую или овальную форму с соотношением уровней ядра и цитоплазмы 1: 1 или 1: 2. Цитоплазма содержит базофильные грануляции или аморфно-базофильные структуры. Они редко наблюдаются при нормальных выделениях из влагалища, за исключением случаев менструации или постменопаузы у женщин.Парабазальные клетки, присутствующие во многих лейкоцитах, указывают на десквамативный воспалительный вагинит.
    • Базальные клетки примерно такого же размера, как лейкоциты, но с круглыми ядрами. Соотношение ядра и цитоплазмы составляет 1: 2. Обычно они не обнаруживаются в вагинальных выделениях. Их наличие может указывать на атрофию влагалища или при избыточном количестве лейкоцитов на десквамативный воспалительный вагинит.
    • Lactobacillus вида должны преобладать во влагалище здорового репродуктивного возраста. Они будут выглядеть как большие неподвижные стержни.
    • Trichomonas vaginalis — жгутиковые простейшие, в среднем немного крупнее лейкоцитов. Имеется четыре передних жгутика и волнистая перепонка, простирающаяся на половину длины тела. Аксостиль продольно делит трофозоит пополам и выступает из заднего конца. Это позволяет организму прикрепиться к слизистой оболочке влагалища.
    • Дрожжевые клетки (бластоспоры) имеют такой же размер, что и эритроциты. Псевдогифы — это множественные почки, которые вместо того, чтобы отделяться, образуют цепочки.Дрожжи лучше всего наблюдать на 10-кратном объективе.

    Отдельное слайд используется для подготовки КОН. Образец, разбавленный физиологическим раствором, добавляется на предметное стекло вместе с каплей 10% КОН. Повышенное количество анаэробных бактерий ( G. vaginalis , Mobiluncus , Trichomonas по сравнению с преобладанием Lactobacillus ) приведет к образованию аминов. КОН приведет к улетучиванию этих аминов, что приведет к появлению «рыбного» запаха амина, отсюда и «тест Уиффа».После выполнения «теста Whiff» поместите покровное стекло и оставьте его на 5 минут. Если оставить предметное стекло в покое, это приведет к растворению эпителиальных клеток и эритроцитов. Затем можно выполнить микроскопическое исследование для поиска дрожжевых псевдогиф и бластоспор без вмешательства других типов клеток.

    Окраска по Граму

    Окраска по Граму остается золотым стандартом для определения возбудителя бактериального вагиноза, но обычно используется только в исследовательских целях.Препарат с пятном по грамму необходимо закрепить нагреванием. Он оценивается по шкале Ньюджента. Оценка Nugent рассчитывается на основе наблюдаемых количеств Lactobacillus acidophilus , Gardnerella vaginalis , Bacteroides видов и Mobiluncus видов.

    Культуры

    Клеточные культуры играют ограниченную роль в оценке вагинита. Это остается золотым стандартом для обнаружения дрожжей. К сожалению, результаты не своевременны.Культура Gardnerella vaginalis бесполезна, поскольку она является частью нормальной флоры у 50% женщин. Trichomonas vaginalis можно культивировать, но для этого требуется определенная среда, среда Даймонда, и это требует много времени и трудозатрат. Помимо рецидивирующих дрожжевых грибков, посев клинически не важен для оценки вагинита.

    DNA Technologies

    Зонды гибридизации ДНК доступны для видов G. vaginalis , Candida видов, Trichomonas vaginalis , хламидий и гонореи и все чаще используются для оценки аномальных выделений из влагалища.Чувствительность очень высока, и поворот происходит быстро.

    Существуют различные тесты по месту оказания медицинской помощи для Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis , имеющихся в продаже. Для большинства из них требуется собственное оборудование (исключение — OSOM для трихомонад, имеющая самую низкую чувствительность), но время восстановления составляет от 15 до 60 минут. Их чувствительность составляет 90% или выше. [10] [11] [12]

    Лечение / менеджмент

    Бактериальный вагиноз

    BV — нарушение баланса нормальной микрофлоры влагалища.Потеря вагинальной кислотности может привести к потере доминирования Lactobacilli , дальнейшему ощелачиванию влагалища и чрезмерному росту патогенов, таких как G. vaginalis , Mobiluncus , Prevotemacus , Prophyromonas622622 hominis, и Уреаплазма . Кроме того, потеря эстрогена из влагалища может привести к потере гликогена. Без гликогена у Lactobacilli не будет субстрата для производства молочной кислоты, и pH будет повышаться.

    Факторы риска БВ включают новых или многократных половых партнеров, частые спринцевания, внутриматочные противозачаточные средства и беременность. PROM, PPROM, PTL, PID, эндометрит, инфекции, передаваемые половым путем, и целлюлит манжеты после гистерэктомии — все это связано с BV.

    Признаки и симптомы БВ включают нераздражающие выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая оболочка влагалища и эпителий шейки матки выглядят нормально. При пальпации не будет ощущения болезненности при движении шейки матки или боли в области таза.

    Диагностика первой линии бактериального вагиноза должна включать физический осмотр, определение pH и влажную подготовку. Диагностические критерии Амзеля для BV имеют 95% PPV. У вас должны быть три из четырех критериев диагноза BV. Критериями являются жидкие, белые, однородные выделения из влагалища, pH более 4,5, положительный тест на запах амина и наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании. Опять же, окраска по Граму предназначена в основном для исследовательских целей.

    ДНК-гибридизационный зонд для концентраций Gardnerella , тестирование вагинальной сиалидазы (связанное с патогенами BV) и тестирование бактериальной морфологии, доступные в местных лабораториях, приемлемы по сравнению с Amsel и Nugent.[13] [14] [15] [14]

    Лечение :

    Рекомендуемые схемы Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC):

    Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

    OR

    Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день в течение 5 дней

    OR

    Клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней

    Альтернатива Режимы

    Тинидазол 2 г перорально один раз в день в течение 2 дней

    OR

    Тинидазол 1 г перорально один раз в день в течение 5 дней

    OR

    Клиндамицин 300 мг перорально два раза в день в течение 7 дней

    OR

    Клиндамицин 100 мг интравагинально один раз перед сном в течение 3 дней

    Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от алкоголя в течение 24 часов после завершения курса метронидазола и 72 часов после курса тинидазола, чтобы избежать приема дисульфирамлика. е реакция.Нет никаких доказательств, подтверждающих использование пробиотиков Lactobacillus для лечения BV или рецидива симптомов.

    Ожидаемый уровень излечения от 80 до 90% через 1 неделю после лечения. Бессимптомному пациенту после лечения не требуется никакого рутинного наблюдения, хотя у 30% пациенток повторяется через 3 месяца или позже. При рецидивирующем заболевании первым делом необходимо повторно подтвердить диагноз бактериального вагиноза. В случае рецидива женщины могут снова пройти курс лечения по той же схеме или по одной из альтернативных схем.Множественные рецидивы после завершения рекомендованного режима можно лечить с помощью 0,75% геля метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Хотя было показано, что это снижает количество рецидивов, положительный эффект не сохраняется после прекращения супрессивной терапии. Другим вариантом лечения хронического или рецидивирующего заболевания является пероральный прием нитроимидазола с последующим введением борной кислоты в дозе 600 мг внутри влагалища в течение 21 дня и затем супрессивным 0,75% -ным гелем метронидазола два раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

    Трихомониаз

    Trichomonas vaginalis — паразитическое простейшее, передающееся половым путем.Он вызывает вагинит у женщин и иногда уретрит у мужчин, но у большинства мужчин симптомы отсутствуют. Трихомониаз связан с другими ИППП, такими как гонорея и хламидиоз, и может способствовать передаче ВИЧ. Как и в случае со всеми другими ИППП, диагноз трихомониаза требует скрининга на другие ИППП. Trichomonas vaginalis Инфекция во время беременности связана с низкой массой тела при рождении, PROM и преждевременными родами.

    Признаки и симптомы трихомониаза включают пенистые выделения из влагалища от зеленого до желтого цвета с неприятным запахом.У них могут быть зуд и раздражение влагалища, дизурия и диспареуния. Медицинский осмотр выявит эритему слизистой оболочки влагалища и точечные кровоизлияния в шейку матки.

    Влажный препарат Чувствительность от 60% до 70% для трихомониаза. PH будет больше 4,5. Аминный тест может быть положительным. Культура со средой Даймонда имеет чувствительность от 75% до 95%, но используется редко, поскольку имеющийся тест ПЦР имеет чувствительность 95% и дает более быстрые результаты. В целом, начните с влажной подготовки и переходите к ДНК-зондам, если вы не идентифицируете трихомонады на слайде, но у вас все еще есть подозрения.

    Лечение:

    Рекомендуемая схема согласно CDC:

    Метронидазол 2 г перорально однократно или тинидазол 2 г перорально однократно.

    Альтернативная схема лечения

    Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

    Нитроимидазолы являются единственным классом противомикробных препаратов, которые, как известно, эффективны против инфекций, вызываемых T. vaginalis . Только метронидазол и тинидазол были одобрены FDA для перорального или парентерального лечения трихомониаза.Гель метронидазола не достигает терапевтических уровней в уретре и паравагинальных железах и не рекомендуется для лечения трихомониаза. Тинидазол не рекомендуется применять при беременности и противопоказан в первом триместре.

    Рекомендованные схемы лечения с использованием метронидазола имеют показатели излечения приблизительно от 84% до 98%, а рекомендованные схемы лечения тинидазолом имеют показатели излечения приблизительно от 92% до 100%.

    Из-за высокого уровня повторного инфицирования среди женщин, получавших лечение от трихомонады (17% в течение трех месяцев в одном исследовании), повторное тестирование на T.vaginalis рекомендуется для всех сексуально активных женщин в течение трех месяцев. Тестирование путем амплификации нуклеиновых кислот можно проводить уже через две недели после лечения. Устойчивость к метронидазолу встречается в 4–10% случаев вагинального трихомониаза, а устойчивость к тинидазолу — в 1%, но в большинстве случаев «стойкая» инфекция повторяется. Когда можно надежно исключить повторное заражение, можно назначить многодневный курс, например, метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Следующей схемой будет метронидазол или тинидазол по 2 г внутрь ежедневно в течение семи дней.Если эти схемы не помогут, рассмотрите возможность направления к специалисту по инфекционным заболеваниям и тестирования на чувствительность.

    Дрожжевой вульвовагинит

    Дрожжевой вульвовагинит чаще всего является вторичным по отношению к Candida albicans , но менее распространенные патогены могут включать Candida glabrata , Candida 9023 parapsilosis

    krusei . Хотя Candida является нормальным компонентом влагалища, факторы риска патогенного разрастания включают использование антибиотиков, комбинированные пероральные контрацептивы, терапию эстрогенами, беременность, диабет, использование кортикостероидов и все формы иммунного нарушения.

    Инфекция чаще всего встречается в детородном возрасте, когда много эстрогена. Гликоген является ключом к росту и приверженности Candida . Признаки и симптомы дрожжевого вульвовагинита включают жжение половых органов, зуд, диспареунию, дизурию и густые белые творожистые выделения.

    Чувствительность влажного препарата к дрожжевому вагиниту составляет от 60% до 70%. На влажном держателе будут видны почкующиеся дрожжи, псевдогифы, большое количество лейкоцитов, лактобацилл и скопления эпителиальных клеток.Значение pH будет меньше 4,5, и тест на запах амина будет отрицательным.

    Культура дрожжей требуется редко. Его можно заказать, если есть подозрение на наличие неальбиканов. Candida glabrata не работает с псевдогифами и трудно распознать при микроскопии. Также доступно тестирование ДНК для определения видов.

    Неосложненный вульвовагинальный кандидоз

    • Спорадически или нечасто и

    • от легкой до умеренной и

    • Вероятно C.albicans и

    • Пациент без иммунодефицита.

    Осложненный вульвовагинальный кандидоз

    • Рецидивирующий (четыре и более эпизода в год), или

    • тяжелая, или

    • Не- Albicans вида, или

    • Женщины с сахарным диабетом, ВИЧ, истощением, иммуносупрессивной терапией (кортикостероиды) или другими иммунодефицитами.

    • Дрожжевой вульвовагинит

    Лечение:

    Неосложненное: короткий курс (разовая доза; 1-дневный или 3-дневный курс) безрецептурных местных противогрибковых средств приведет к эффективности лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза от 80% до 90% ( клотримазол, миконазол, тиоконазол, бутоконазол, итраконазол). Также эффективна однократная доза флуконазола 150 мг внутрь. Если симптомы исчезнут, последующего наблюдения не требуется.

    Осложненное заболевание —

    Рецидивирующий кандидоз: от 7 до 14 дней местной терапии или пероральная доза флуконазола 100 мг, 150 мг или 200 мг каждый третий день, всего 3 приема [день 1, 4, и 7) могут быть использованы. Пероральный флуконазол (т. Е. Доза 100, 150 или 200 мг) еженедельно в течение 6 месяцев является схемой поддерживающей терапии первой линии. От 30% до 50% женщин будут иметь рецидивы заболевания после прекращения поддерживающей терапии.

    Тяжелый кандидоз: от 7 до 14 дней местного азола или 150 мг флуконазола двумя последовательными пероральными дозами с интервалом 72 часа.

    Не albicans кандидоз: от 7 до 14 дней схемы азола без флуконазола (перорально или местно) в качестве терапии первой линии. В случае рецидива рекомендуется введение 600 мг борной кислоты в желатиновой капсуле вагинально один раз в день в течение 2 недель.

    Десквамативный воспалительный вагинит

    Признаки и симптомы десквамативного воспалительного вагинита включают обильные гнойные выделения из влагалища, эритему влагалища и диспареунию. Причины неоднородны.Большинство из них будут выращивать бета-гемолитические грамположительные Streptococcus во влагалищных культурах. Часто встречается при атрофии влагалища.

    Влажный образец и окраска по Граму выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, случайных парабазальных и базальных клеток, клеток плоского эпителия, уменьшенных или отсутствующих лактобацилл и увеличенных грамположительных кокков. Вагинальный pH будет больше 4,5, а аминный тест будет отрицательным. Лечится вагинальным 2% клиндамицином.

    Атрофический вагинит

    Признаки и симптомы атрофического вагинита включают сухость влагалища, диспареунию, воспаление влагалища, истончение слизистой оболочки, потерю морщин и иногда гнойные выделения.Влажный образец покажет большое количество лейкоцитов, иногда парабазальных и базальных клеток, уменьшение количества лактобацилл и увеличение грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Лучше всего лечить это вагинальной терапией эстрогенами.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Вагинит — глобальная проблема среди подростков и взрослых женщин. Три распространенные причины включают бактериальный кандидоз, вагинальный кандидоз и трихомониаз. Хотя многие случаи протекают бессимптомно, тысячи женщин регулярно обращаются за лечением к своему лечащему врачу; кроме того, многие другие люди самостоятельно используют безрецептурные продукты.С учетом этих статистических данных, помимо первичного поставщика медицинских услуг, роль медсестры и фармацевта неоценима в образовании. Эти два медицинских специалиста должны обучать женщин методам безопасного секса и консультированию по поводу ЗППП. Фармацевты также должны проверить выбранное лекарство и подходящую дозировку для конкретного состояния и предупредить врача, выписывающего рецепт, в случае возникновения каких-либо проблем. Фармацевты также консультируют по вопросам правильного применения и подкрепляют рекомендации медсестер. Чтобы предотвратить повторные инфекции, их следует обучать правильным приемам пользования туалетом и вытиранием.Пациентам следует напомнить, что спринцевание также увеличивает риск вагинита. Фармацевт должен информировать женщин о том, как правильно использовать безрецептурные продукты и когда следует обращаться к врачу. [16] [17] (Уровень V)

    Результаты

    У большинства женщин вагинит имеет отличный исход и возможно излечение. Однако рецидивы являются обычным явлением и могут привести к ссадинам, хроническому раздражению и рубцеванию. Кроме того, эти симптомы также приводят к снижению либидо и снижению сексуальной функции.И эмоциональный стресс, и психосоциальные проблемы не редкость. [18] [19] (Уровень 5)

    Ассоциация кандидозных инфекций с использованием внутриматочных противозачаточных средств

    % PDF-1.4 % 1 0 объект > / Метаданные 2 0 R / Страницы 3 0 R / StructTreeRoot 4 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 5 0 obj / Тема (CEJPH 2005, 13 \ (1 \): 32-34, doi: 10.21101 / cejph.b0186) / Ключевые слова (Candida, IUCD, гифы, цервико-вагинальные мазки) / doi (10.21101 / cejph.b0186) >> эндобдж 2 0 obj > поток 2008-02-20T11: 45: 41 + 01: 002008-02-20T11: 34: 14 + 01: 002017-09-17T03: 51: 21 + 02: 00 SolenSoftware Actavia 3.4 (Журнальная система) application / pdf10.21101 / cejph.b0186 https://doi.org/10.21101/cejph.b0186

  • Central European Journal of Public Health
  • Copyright (c) 2005 Автор (ы).
  • CEJPH 2005, 13 (1): 32-34, DOI: 10.21101 / cejph.b0186
  • Ассоциация кандидозных инфекций с внутриматочными противозачаточными средствами
  • Кандида
  • IUCD
  • гифы
  • мазки из шейки матки и влагалища
  • Ş.Демирезен
  • O.Ö. Дирлик
  • Бексач
  • uuid: 2519c575-f1c1-4d7c-9334-7915cd38a937uuid: 144a55e8-8600-40d2-bc1b-cebb7bf49d1cAdobe PDF Library 6.0 Candida, IUCD, hyphae, цервикально-вагинальные мазки Solen10Softdo Journal System / 10 (система) cejph.b018610.21101 / cejph.b018612107778JournalCentral European Journal of Public HealthCopyright (c) 2005 Автор (ы) .131323432-342005-03-01 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 6 0 obj 3416 эндобдж 7 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 9 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState> >> / Тип / Страница >> эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > эндобдж 14 0 объект > поток HWKo7ϯб = VH =

    Введение

    Инвазия эпителиальных клеток.

    Грибы рода Candida являются частью нормальной человеческой флоры и обычно растут на поверхностях слизистых оболочек, например, во рту и влагалище. Они могут вызывать множество различных поверхностных заболеваний, включая ротоглоточный, пищеводный, вульвовагинальный и кожный кандидоз. Обычной гистопатологической находкой при этих заболеваниях является присутствие грибковых клеток в эпителиальных клетках. Например, интраэпителиальные грибы наблюдались в образцах, взятых у людей с ротоглоточным кандидозом [2–5], вульвовагинальным кандидозом [6] и кожным кандидозом [7].Предполагается, что внутриклеточное расположение организмов защищает их от иммунного ответа хозяина [6].

    C. albicans является основной причиной практически всех типов кандидоза. Таким образом, наиболее подробно изучены взаимодействия этого организма с эпителиальными клетками. Ключевым фактором вирулентности C. albicans является его способность к взаимному преобразованию между бластоспорой яйцевидной формы и нитчатой ​​гифой [8,9]. Ультраструктурные исследования образцов от людей и экспериментальных животных показали, что C.albicans гифы являются инвазивной формой организма, потому что гифы находятся внутри эпителиальных клеток, тогда как бластоспоры обычно находятся либо на поверхности эпителиальных клеток, либо между этими клетками [7,10].

    Описаны два различных механизма инвазии эпителиальных клеток полости рта. Одним из механизмов является производство организмом литических ферментов, таких как секретируемые аспартилпротеиназы (SAP). Было высказано предположение, что эти ферменты переваривают поверхность эпителиальной клетки и тем самым обеспечивают вход в клетку.SAP могут быть особенно важны для инвазии ороговевших эпителиальных клеток [10,11]. Например, бластоспоры C. albicans вызывают углубления на поверхности корнеоцитов у мышей с кожным кандидозом, но пепстатин А, ингибитор аспартил-протеиназ, снижает образование этих углублений [10]. Фактически, мутанты C. albicans, содержащие нарушения различных генов SAP, обладают пониженной способностью повреждать вагинальные и оральные эпителиальные клетки in vitro [12,13]. Поскольку инвазия эпителиальных клеток, вероятно, является предшественником повреждения эпителиальных клеток, возможно, что уменьшение повреждений, вызванных мутантами sapΔ / sapΔ, частично связано со снижением инвазии эпителиальных клеток.В соответствии с результатами in vitro, многие из этих мутантных штаммов sapΔ / sapΔ обладают ослабленной вирулентностью в модели вагинального кандидоза на крысах [14]. Также возможно, что SAP C. albicans играют роль в проникновении в ткани, облегчая прохождение организма между клетками-хозяевами. В этом отношении SAP C. albicans, по-видимому, функционально подобны цистеиновым протеазам Porphyromonas gingivalis и Streptococcus группы A, которые позволяют этим бактериям вторгаться и повреждать эпителиальные клетки [15,16].

    Другой механизм кандидозной инвазии эпителиальных клеток — индукция эндоцитоза эпителиальных клеток. Было замечено, что C. albicans побуждает эпителиальные клетки продуцировать псевдоподы, которые окружают организм и втягивают его в клетку. Формирование этих ложноножек сопровождается накоплением микрофиламентов эпителиальных клеток вокруг организма. Эти микрофиламенты необходимы для эндоцитоза, поскольку их разрушение цитохалазином D блокирует поглощение C.albicans [17].

    Различные линии эпителиальных клеток человека способны эндоцитозировать C. albicans, включая клетки HeLa, клетки пищевода HET1-A, глоточные клетки FaDu и эпителиальные клетки полости рта OKF6 / TERT-2 [17–19]. Однако образование ложноножек эпителиальными клетками трудно наблюдать in vivo. Таким образом, относительный вклад эндоцитоза по сравнению с местным протеолитическим перевариванием в инвазию эпителиальных клеток C. albicans in vivo еще предстоит определить. Однако очевидно, что секретируемые протеазы не являются необходимыми для C.albicans, чтобы индуцировать собственный эндоцитоз эпителиальными клетками in vitro, потому что убитые организмы подвергаются эндоцитозу так же активно, как и живые организмы [17].

    Хотя и дрожжи, и организмы в фазе гиф могут вызывать эндоцитоз, гифы более эффективны при стимуляции этого процесса. Напр., Мутант efg1Δ / efg1Δ, который не прорастает на эпителиальных клетках полости рта, имеет значительно сниженную способность индуцировать эндоцитоз [17]. Большая способность гиф вызывать эндоцитоз по сравнению с таковой у бластоспор предполагает, что гифы экспрессируют на своей поверхности специфические инвазиноподобные молекулы, которые связываются с одним или несколькими рецепторами эпителиальных клеток и вызывают эндоцитоз.Однако личность этих кандидозных инвазий и их эпителиальных рецепторов в настоящее время неизвестна.

    Было обнаружено, что два различных мутанта C. albicans по сигнальной трансдукции обладают пониженной способностью вызывать эндоцитоз эпителиальными клетками ротовой полости, даже при том, что они имеют незначительные дефекты образования гиф или совсем не имеют их. У этих мутантов отсутствует либо Tpk2, который является каталитической субъединицей протеинкиназы A, либо Cka2, который является каталитической субъединицей протеинкиназы CK2 [17,20]. Однако неизвестно, регулируют ли Tpk1 и Cka2 экспрессию одних и тех же или разных инвазинов эпителиальных клеток.Мутант C. albicans, у которого отсутствует гликозилфосфатидилинозитол-связанный белок Ecm33, также обладает пониженной способностью проникать в эпителиальные клетки полости рта [21]. Ecm33, вероятно, экспрессируется на поверхности грибов и необходим для нормальной сборки клеточной стенки [22,23]. Гетерологичная экспрессия ECM33 в Saccharomyces cerevisiae не приводит к усилению эндоцитоза этого организма, предполагая, что Ecm33 сам по себе не опосредует инвазию эпителиальных клеток. Кроме того, мутант ecm33Δ / ecm33Δ имеет аберрантную экспрессию по меньшей мере одного другого белка клеточной поверхности.Следовательно, вероятно, что дефект инвазии мутанта ecm33Δ / ecm33Δ обусловлен аномальной функцией и экспрессией одного или нескольких других белков клеточной поверхности.

    Инвазия эндотелиальных клеток.

    У восприимчивых пациентов виды Candida могут попадать в кровоток либо путем транслокации через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, либо через внутрисосудистый катетер. Чтобы выйти из кровотока и проникнуть в органы-мишени, эти организмы должны пересечь выстилку эндотелиальных клеток кровеносных сосудов. Есть три основных механизма, с помощью которых может происходить этот процесс.Первый механизм — это фагоцитоз организма лейкоцитами, которые затем проникают через выстилку эндотелиальных клеток кровеносного сосуда. Действительно, виды Candida наблюдались в лейкоцитах пациентов с кандидемией [24]. Однако должны быть другие механизмы, с помощью которых эти организмы могут ускользать из кровотока, поскольку диссеминированный кандидоз может возникать у пациентов с глубокой лейкопенией. Второй механизм — это переход организма между эндотелиальными клетками.Такой процесс, вероятно, будет происходить в сосудистых руслах таких органов, как почки, где выстилка эндотелиальных клеток кровеносных сосудов фенестрирована. Третий механизм — эндоцитоз организма эндотелиальными клетками. Этот механизм явно имеет место in vitro и был предметом многочисленных исследований [21,25–33].

    Исследователи наблюдали, что C. albicans эндоцитозируется эндотелиальными клетками пупочной вены человека [26–28], эндотелиальными клетками в эксплантах сосудов свиней [25] и эндотелиальными клетками микрососудов головного мозга человека [32,34].В большинстве случаев эндотелиальные клетки производят псевдоножки, которые охватывают организм. Для эндоцитоза C. albicans необходимы интактные микрофиламенты и микротрубочки эндотелиальных клеток [27]; он также частично регулируется фосфорилированием тирозина белков эндотелиальных клеток [31]. Этот процесс является пассивным со стороны организма, поскольку убитые организмы способны вызывать эндоцитоз аналогично живым организмам [27,29]. Гифы C. albicans индуцируют эндоцитоз эндотелиальными клетками пупочной вены человека гораздо более эффективно, чем бластоспоры [29].

    Результаты нескольких исследований привели к разработке модели того, как гифы C. albicans вызывают собственный эндоцитоз эндотелиальными клетками пупочной вены человека in vitro. В этой модели гифы C. albicans экспрессируют инвазин-подобный белок Als3, который может связываться с N-кадгерином и другими белками на поверхности эндотелиальных клеток (Q. Phan, C. Myers, Y. Fu, D. Sheppard, M. Йеман и др., Неопубликованные данные). Связывание с этими поверхностными белками индуцирует фосфорилирование по крайней мере двух разных белков эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, вызывает перестройку микрофиламентов эндотелиальных клеток с образованием псевдопод и инициирует эндоцитоз [19,30,31,35].N-концевая область Als3 содержит лиганд-связывающий домен. Предполагается, что эта область имеет структурную гомологию с белком инвазина Yersinia pseudotuberculsosis [35]. Однако этот метод инвазии клеток-хозяев, вызываемых C. albicans, напоминает метод, индуцированный интерналином A Listeria monocytogenes, который индуцирует эндоцитоз эпителиальных клеток путем связывания с E-кадгерином [36]. Многие детали этой модели еще предстоит выяснить, включая особенности белков поверхности эндотелиальных клеток, отличных от N-кадгерина, которые связаны с C.albicans и идентичность белков, фосфорилируемых тирозином во время эндоцитоза C. albicans. Также еще не известно, опосредует ли связывание Als3 с N-кадгерином эндоцитоз C. albicans эндотелиальными клетками in vivo.

    Очевидно, что C. albicans по-разному взаимодействует с эндотелиальными клетками из разных сосудистых русел. Например, хотя эндотелиальные клетки пупочной вены человека преимущественно эндоцитозируют гифы, было обнаружено, что бластоспоры активно эндоцитируются эндотелиальными клетками свиней и эндотелиальными клетками микрососудов головного мозга человека in vitro [25,32,34].Кроме того, эндотелиальные клетки могут действовать иначе in vitro, чем in vivo. Например, Saville et al. [9] исследовали роль образования гиф в вирулентности C. albicans, сконструировав штамм C. albicans, у которых образование гиф регулировалось присутствием тетрациклина. Они обнаружили, что грибковая нагрузка на почки, селезенку и мозг мышей, инфицированных внутривенно организмами, которые росли только в виде бластоспор, была, по крайней мере, столь же высока, как и у мышей, инфицированных организмами, образующими гифы.Таким образом, образование гиф не является необходимым для C. albicans для выхода из кровотока и вторжения в органы-мишени у иммунокомпетентных мышей. Кроме того, некоторые виды Candida, такие как Candida glabrata, неспособны образовывать гифы, но способны вызывать гематогенно-диссеминированный кандидоз у людей. Как бластоспоры Candida способны проникать через выстилку эндотелиальных клеток сосудистой сети, в настоящее время неизвестно.

    Купить Камагра Супер недорого в Интернете. Недорогие Kamagra Super online OTC

    «Discount kamagra super 160 mg otc, лечение эректильной дисфункции в сша.»

    Автор: Джон Э. Беннет, доктор медицинских наук, MACP

    • Адъюнкт-профессор медицины, Университет медицинских наук, Медицинский факультет Ф. Эдварда Хеберта Обучение и медицинское образование, Бетесда, Мэриленд

    https://www.niaid.nih.gov/research/john-e-bennett-md

    Маленькая игла и шприц могут быть использованы для лечения эректильной дисфункции только с партнером, купившим kamagra super 160 mg mastercard, аспирируйте немного воздуха и подтвердите диагноз эректильной дисфункции веган купите универсальный kamagra super онлайн.Медицинское обследование следует рассмотреть, если у птицы проявляются клинические признаки болезни, например, помпа для эректильной дисфункции. Купите универсальные супер-таблетки камагры, особенно те, которые связаны с естественными средствами от импотенции респираторных заболеваний. Первоначальное лечение разрыва воздушного мешка включает создание чрескожного свища, чтобы обеспечить непрерывный отток воздуха. Быстрый и простой метод заключается в использовании ручного офтальмологического прижигателя, чтобы сделать отверстие размером 1-2 сантиметра в бессосудистой области кожи над опухолью, что приведет к быстрому дефляции.Иногда опухоль может повториться, когда фистула закрывается, и эту технику необходимо повторить, создавая более крупный свищ. Некоторым птицам может потребоваться хирургическое вмешательство, если первоначальное лечение не принесло результатов (см. Главу 41). Неврологическая система Травма головы Птицы-компаньоны часто получают травмы головы в результате полета в потолочные вентиляторы, зеркала, окна и стены. Находящиеся на свободе птицы могут получить травмы при столкновении со зданиями, окнами или автомобилями. Обследование должно включать визуальную оценку настороженности и неврологических признаков, оценку шока, а также осмотр черепа, глаз, ноздрей и ушей на наличие переломов, кровоизлияний или синяков.Использование диуретиков у млекопитающих с травмой головы вызывает споры, 59 но маннит или фуросемид могут быть полезными, если птица не реагирует на начальную терапию. Краткосрочный мониторинг состоит из неврологической оценки и измерения уровня глюкозы в крови. Птицы могут иметь серьезные неврологические нарушения в результате травмы головы, произошедшей несколькими днями ранее. Если травма произошла более 24 часов назад, можно попробовать эмпирический курс антибиотиков и краткосрочных кортикостероидов, но это обычно неэффективно.Неврологические нарушения могут быть необратимыми, если травма возникла в течение нескольких дней и после 48 часов терапии не наблюдается улучшения. Птичьи изъятия не классифицировались в соответствии с критериями, используемыми в отношении млекопитающих; однако клинически наблюдается несколько различных типов судорожной активности. Легкие припадки характеризуются коротким периодом дезориентации с атаксией и невозможностью сесть на окунь. Генерализованные припадки характеризуются потерей сознания, вокалом, взмахами крыльев и греблей. Парциальные припадки характеризуются постоянными подергиваниями или двигательной активностью головы или одной из конечностей.Они могут быть непрерывными и хроническими и часто не распознаются владельцем, потому что они менее драматичны, чем генерализованные приступы. Идиопатическая эпилепсия, диагноз исключения, описывалась у персиколицых неразлучников, краснолицых амазонских попугаев, двойных желто-желтых амазонских попугаев и птиц майны. Птицы-откладчики яиц часто страдают тяжелой липемией, и у них могут развиваться жировые эмболы, что приводит к неврологическим нарушениям, включая судороги и паралич. Гипогликемические припадки чаще всего возникают у хищных птиц и новорожденных других видов.В анамнез должны быть включены вопросы, касающиеся диеты, кладки яиц и возможного воздействия токсинов. Владельцы редко могут проверить наличие тяжелых металлов, хотя это обычное явление у орнитологических птиц из-за их склонности жевать игрушки и предметы домашнего обихода. Если птица слабая или активно схватывается, следует провести анализ крови на глюкозу в домашних условиях. Аномальные значения составляют менее 50% опубликованного нормального референтного интервала для данного вида (см. Приложение). При подозрении на хламидиоз или другие инфекционные заболевания следует лечить соответствующим образом.Судорожная активность, связанная с гипокальциемией, наиболее часто встречается у африканских серых попугаев и молодых птиц, которые плохо питаются. Считается, что гипокальциемический синдром африканского серого возникает из-за отсутствия компенсаторных механизмов для поддержания уровня кальция в сыворотке крови. Рентгенологически минерализация скелета кажется нормальной, что указывает на неспособность мобилизовать скелетный кальций. У других видов, у которых развивается гипокальциемия, наблюдается снижение плотности костей, складчатые переломы и патологические переломы. Лечение гипокальциемии состоит из парентерального введения кальция, витамина D3 и поддерживающей терапии.Анамнез должен включать вопросы, связанные с появлением клинических признаков и возможной травмой, проглатыванием или вдыханием токсинов (монооксид углерода) и воздействием вирусов или паразитов (например, Sarcocystis spp. в обогащенной кислородом среде или может потребоваться вентиляция с положительным давлением. Некоторым пациентам могут быть показаны бактерицидные антибиотики или доксициклин при хламидиозе. Птицу следует поместить в темную прохладную среду после лечения, чтобы предотвратить расширение сосудов головного мозга и отек.Поддерживающая терапия должна включать смазку глаз и частое переворачивание лежачей птицы по мере необходимости. Паралич с острым началом Парез или паралич одной или обеих ног встречается чаще, чем проблемы с крыльями. Возможные причины пареза ног включают травмы мягких тканей, переломы, остеопороз, невральные инфекции, травмы или новообразования позвонков. Переломы костей ног обычно связаны с обратимым парезом стопы и пальцев ног. Другой причиной одностороннего или, реже, двустороннего пареза ног является давление на тазовую часть седалищного нерва, вызванное связыванием яйцеклеток или опухолями почек или гонад (см. Цвет 25).Иногда отравление свинцом или другими тяжелыми металлами вызывает периферическую невропатию, приводящую к парезу крыльев или ног. Неврологическое обследование пораженной птицы должно включать оценку тонуса клоаки, силы захвата лап и способности двигать хвостом (см. Главу 28). Перья следует разделить спиртом, чтобы исследовать кожу на предмет синяков или ран. Если возможно отравление тяжелыми металлами, можно определить уровень свинца или цинка в крови. Пальцы стопы должны быть закреплены лентой в правильном положении для сидения, чтобы избежать складывания суставов и, как следствие, повреждения верхней части стопы.В целом птицы обладают хорошей способностью возвращаться к нормальной жизнедеятельности после устранения причины пареза или паралича. У попугая-амазонки с отрывом тазового сплетения, возникшим, когда его ступня оказалась зажатой между прутьями клетки, не было ощутимых ощущений или функций ноги или ступни. Лечение состояло из одной дозы быстродействующего кортикостероида и семи дней антибиотика широкого спектра действия. Постепенное возвращение ощущений началось примерно через месяц, а через три месяца птица вернулась в норму. Невозможно предсказать возможность выздоровления при большинстве неврологических травм птиц.Хроническое заболевание с острым проявлением Птицы способны скрывать от хозяев малозаметные признаки болезни до тех пор, пока болезнь не разовьется. Самая распространенная неотложная помощь птичьим птицам, представленная птичьим клиницистам, — это хроническая болезнь птицы, состояние которой декомпенсировано до такой степени, что владелец, наконец, узнает о болезни. Для таких пациентов важно минимизировать стресс (например, громкий шум, яркий свет и чрезмерное обращение). Некоторые птицы начинают есть самостоятельно через короткое время после начала терапии.Владелец может не знать о похудании и, возможно, вызвал птицу из-за другой проблемы. Хотя птица может казаться сильной, ее запасы жира и гликогена истощены, и она может декомпенсироваться так же легко, как и птицы, которые кажутся слабее. Физические травмы Укусы животных Птицы, подвергшиеся нападению млекопитающих или других птиц, часто подвергаются экстренной оценке.

    Гранулематозная форма этого заболевания, при которой узелки разного цвета от желтого до эректильной дисфункции fpnotebook order 160mg kamagra super with amex white могут быть замечены в печени эректильной дисфункции названия лекарств kamagra super 160 мг амекс, легкие препараты для лечения эректильной дисфункции бесплатный пробный заказ Камагра супер 160 мг с визой, таблетки от эректильной дисфункции почек, сделанные в китае, купить дешево камагра супер 160 мг онлайн, мышцы и подкожные ткани.Сообщается, что содержащиеся в неволе майны особенно восприимчивы к аспергиллезу, возможно, из-за их влажного, грязного помета и тенденции содержания этих птиц в небольших вольерах39,63 (см. Главу 35). Бластоспоры дрожжей могут проходить через желудочно-кишечный тракт в неизмененном виде и в большом количестве появляться в кале. Небольшое количество бластоспор Candida также может присутствовать как часть автохтонной флоры. Candida albicans иногда ассоциируется с инфекциями верхних отделов желудочно-кишечного тракта у воробьиных, особенно у новорожденных с ослабленным иммунитетом или новорожденных, находящихся на ручном вскармливании.Подкладка урожая может быть утолщена и покрыта белесым налетом «турецкое полотенце» (см. Цвет 14). Было высказано предположение, что грибок может сохраняться из года в год на древесине плохо очищенных вольеров. Зигомикоз (мукормикоз) Множественные грибковые гранулемы были обнаружены в легких, печени или головном мозге канареек и гульдовых зябликов, которых кормили влажными проросшими семенами (ростками). Поверхностные микозы Дерматомикозы иногда возникают у воробьиных и обычно вызывают облысение (особенно головы и шеи) или гиперкератоз.Лечение кетоконазолом и гризеофульвином дало некоторое улучшение, но не устранило инфекцию. Бенгальские зяблики могут быть неявными носителями этого организма; когда они используются для выращивания разновидностей австралийских зябликов (таких как гульдовы), они могут передавать организм молоди, вызывая высокую смертность птенцов. Типичные клинические признаки включают слабость, обезвоживание и прохождение целых семян с пометом. При вскрытии кишечник может быть заполнен желтой суспензией или целыми непереваренными семенами.Организм можно идентифицировать путем непосредственного влажного приготовления свежего теплого помета или вскрытия трупа с использованием содержимого кишечника. Диметридазол также можно использовать в количестве не более 100 мг активного ингредиента на литр воды в течение пяти дней. Емкости для воды следует продезинфицировать и ополоснуть (организм чувствителен к большинству дезинфицирующих средств), а вольер следует содержать в чистоте и сухости. Клинические симптомы включают рвоту, растяжение шеи, срыгивание, респираторный дистресс, выделения из носа, зеленую диарею и исхудание.Диагноз ставится путем выявления жгутиков на влажном мазке, полученном после мытья урожая. При вскрытии можно увидеть казеозный материал, выстилающий зоб и пищевод, и жгутиконосцы могут быть идентифицированы по этому материалу при условии, что он свежий. Кокцидиоз Заражение кокцидиями у воробьиных птиц может протекать бессимптомно или быть связано с диарейными синдромами (иногда с кровью в помете), истощением, общим нездоровьем и системными заболеваниями. Системное протозойное заболевание иногда диагностируется у видов птиц, но трудно классифицировать возбудитель, основанный исключительно на гистологическом внешнем виде.Свежие ткани для исследований на передачу, кровь для серологических и гематологических исследований и фекалии для паразитологической оценки должны храниться у пациентов, у которых есть подозрение на протозойную болезнь. Развитие эндогенных стадий происходит в клетках-хозяевах с образованием устойчивой ооцисты. Споруляция ооцист обычно происходит вне хозяина, и ооцисты разных родов имеют характерное количество спороцист, каждая из которых содержит один или несколько спорозоитов68 (см. Главу 36). Роды Eimeriidae, поражающие воробьиных, включают: Eimeria (ооцисты с четырьмя спороцистами, каждая из которых содержит по два спорозоита) Isospora (ооцисты с двумя спороцистами, каждая с четырьмя спорозоитами) Dorisiella (ооцисты с двумя спороцистами по восемь спорозоитов в каждой) Wenyonella (ооцисты с четырьмя спороцистами в каждой). Sarcocystis (ооцисты с четырьмя спорозоитами) Toxoplasma и Cryptosporidium (такие же, как Isospora, но спороцисты обычно обнаруживаются индивидуально, а не внутри мембраноподобной стенки ооцисты). дней до наступления (см. главу 36).Атоксоплазматиды — это кокцидии одного хозяина с мерогонией в крови и клетках кишечника, гаметогенезом в клетках кишечника одного и того же индивидуума и споруляцией вне хозяина. Более поздние исследования показали, что эти результаты были неверными, и что паразит передается напрямую через ооцисты с фекалиями, и что он является специфическим для хозяина. Isospora менее патогенна и завершает свой жизненный цикл в кишечнике, в то время как атоксоплазма развивается бесполым путем в мононуклеарных клетках крови и гематогенно распространяется на другие органы, включая печень, селезенку и легкие.Канарейки с атоксоплазмозом могут быть определены как имеющие «черное пятно», относящееся к увеличенной темной печени, которая видна под кожей. Микроорганизм может быть диагностирован путем выявления спорозоитов на мазках-слепках, окрашенных по Гимзе, селезенки, печени или лейкоцитной пленки. Спорозоиты обнаруживаются в цитоплазме лимфоидно-макрофагальных клеток и выглядят как овальные структуры, содержащие окрашенный в розовый цвет хроматин. Кокцидии у других видов воробьинообразных Морфологически сходные виды кокцидий Isospora были идентифицированы у более чем 50 видов воробьиных во всем мире.Этот вид был назван Isospora lacazei, хотя он представляет более одного вида. Также были идентифицированы многие другие морфологически отличные виды Isospora. Один вид, Eimeria grallinida, был описан у австралийской сороки-жаворонка, обитающей в дикой природе, у которой паразит был обнаружен в печени. В желчных протоках были обнаружены различные стадии жизненного цикла, включая шизогонию, гаметогонию и ооцисты. Было показано, что североамериканские коровьи птицы, гракли и другие воробьиные являются промежуточными хозяевами Sarcocystis falcatula, для которых опоссумы являются окончательным хозяином.В Австралии саркоцисты являются случайными находками при аутопсии, и окончательный жизненный цикл не определен. Было высказано предположение, что птицы подверглись воздействию этого организма за некоторое время до отправки и что стресс при транспортировке реактивировал скрытые инфекции. Дикие кошки в Австралии наносят ущерб местным популяциям птиц в результате прямого убийства и распространения Toxoplasma sp. В одном тасманском исследовании было обнаружено, что более 30% воронов, свободно живущих на свободе, являются переносчиками этого организма. Плотоядные сумчатые, многие из которых находятся под угрозой исчезновения, чрезвычайно восприимчивы к токсоплазмозу.Если один из этих видов съест инфицированную токсоплазмозом птицу, обитающую на свободе, сумчатое животное, скорее всего, погибнет. Птицы, инфицированные токсоплазмозом, могут протекать бессимптомно или проявлять неврологические симптомы, офтальмит или внезапную смерть. Чтобы избежать заражения фекалиями и риска токсоплазмоза, не допускайте попадания кошек в места хранения корма для птиц. При аутопсии у птицы выявлена ​​очаговая кубовидная метаплазия железистых эпителиальных клеток преджелудка и амилоидные отложения в основании желез, а также амилоидоз почек.Истинное клиническое значение этого организма неизвестно, поскольку оно часто связано с другими заболеваниями. Паразиты крови Паразиты крови могут быть обнаружены при обычном скрининге внешне здоровых воробьиных птиц, но иногда они считаются основной причиной болезни или смерти. Есть некоторые свидетельства того, что заболеваемость паразитами крови у птиц снизилась в некоторых районах в результате сокращения числа беспозвоночных переносчиков. Считается, что домашние воробьи, живущие на свободе, являются бессимптомными переносчиками этого организма.У зябликов-попугаев наблюдались признаки вялости, анорексии, затрудненного дыхания и смерти. Затемненная, увеличенная печень может быть замечена как «черное пятно» через кожу и мышцы брюшной стенки. В некоторых случаях лечение хлорохином или пириметамином было успешным, но птицы не обладали устойчивым иммунитетом и были подвержены повторным инфекциям. Сообщалось также, что птичья малярия является причиной смерти канареек и других видов. Кажется, что у каждого вида есть ограниченный круг хозяев, но они не особенно специфичны для хозяина и обычно вызывают только легкие или неявные клинические симптомы.Диагноз ставится на основании определения типичного пигмента, содержащего гамонты, в эритроцитах. Для большинства видов Haemoproteus промежуточными хозяевами являются гиппобоцидные мухи и мокрецы (Culicoides spp. В одной из вспышек канарейки были инфицированы в результате контакта с домашними воробьями, живущими на свободе.

    Их секрет заключается в сочетании следующего: упражнения для ног, эректильная дисфункция, бандаж, покупка 160 мг kamagra super mastercard, таблетки для повышения эректильной дисфункции, южная африка, заказ подлинной kamagra super line, мягкий массаж, препараты для лечения эректильной дисфункции в аюрведе, 160 мг, kamagra super, ультразвуковое лечение эректильной дисфункции смену часовых поясов Best Kamagra super 160 мг для кожи вокруг язв, отеков и ступенчатых компрессионных повязок.Местная терапия Помните, что многие язвы заживают без какого-либо лечения, но, если их кровоток нарушен, они не заживут, несмотря на тщательный уход. Есть много препаратов на выбор; те, которые мы сочли наиболее полезными, перечислены в формуляре 1 (стр. Перед наложением следующей повязки эту область следует осторожно очистить арахисовым маслом, 5% перекисью водорода или физиологическим раствором. Иногда полностью погрузите язву в ванну с теплой водой. ослабить или растворить прилипшие корки. Мази, содержащие рекомбинантный фактор роста тромбоцитов человека, могут способствовать реваскуляризации.Давящая повязка более важна, поскольку отек, связанный с венозной язвой, в основном носит механический характер. Краткосрочные курсы системных антибиотиков следует использовать при распространении инфекций (см. Выше в разделе «Осложнения»), но иногда их пробуют при боли или даже при появлении запаха. Необходим бактериологический контроль, и используемые препараты включают эритромицин и флуклоксациллин (стрептококковый или стафилококковый целлюлит), метронидазол (инфекция Bacteroides) и ципрофлоксацин (инфекция Pseudomonas aeruginosa).Оксипентифиллин (пентоксифиллин) обладает фибринолитическим действием, увеличивает деформируемость красных и белых кровяных телец, снижает вязкость крови и снижает адгезию тромбоцитов. Этот анаболический стероид не может быстрее излечить существующую язву, но может предотвратить образование язв при липодерматосклерозе и защитить от рецидивов. Основная функция гранул декстранового полимера и гранул крахмального полимера в кадексомере йода заключается в абсорбции экссудата. Хотя тюли с антибиотиками легко наносятся и хорошо переносятся, их не следует использовать в течение длительного времени, поскольку они могут вызвать бактериальную резистентность и сенсибилизацию.Устойчивость не является такой проблемой для повидон-йода, и может быть полезна легко наносимая нелипкая повязка, пропитанная этим антисептиком. Они могут помочь при отеке и симптомах венозной гипертензии и, как говорят, уменьшают утечку из капилляров, воздействуя на эндотелиальные клетки. Можно приобрести листы эпидермиса человека, выращенные в культуре ткани, и поместить их на гранулирующее ложе ран. Венозная хирургия у молодых пациентов с варикозным расширением вен может предотвратить рецидивы, если глубокие вены компетентны.Пациентам с атеросклеротическими язвами следует обратиться к сосудистому хирургу для оценки. Дефекты тромбоцитов чаще проявляются в виде пурпуры, хотя кровотечение и экхимозы все же могут возникать. Васкулит мелких сосудов вызывает пурпуру, часто пальпируемую и болезненную, но не кровоточащую; Рис. Пурпура, вызванная расширением сосудов и тяжестью, наблюдается при многих заболеваниях ног, особенно у пожилых людей (дефект дермы вокруг кровеносных сосудов), и редко требует тщательного исследования. Криоглобулинемия — редкая причина пурпуры, которая наиболее заметна на открытых участках.Исследования наиболее частой причиной пурпуры является травма, особенно поврежденная солнцем тонкая кожа предплечий пожилого возраста. Электрофорез необходим для исключения гипергаммаглобулинемии и парапротеинемии. Чтобы помочь обнаружить чахоточную коагулопатию, может потребоваться скрининг коагуляции, включая измерение фибриногена и продуктов распада фибрина. Время кровотечения и жгут-тест Гесса на ломкость капилляров помогают реже. Первичные формы — это дефекты развития, хотя признаки могут появиться только в раннем половом созревании или даже во взрослом возрасте.Лимфатическая деструкция. Неопределенная этиология. Лимфангит. Лечение. Лечение основного заболевания. Дополнительная литература Заболевания лимфатических сосудов Лимфатический отек кожа, покрывающая хронический лимфатический отек, плотная и плохо покрывается ямками. Те, которые связаны с волосами, лежат в тупом углу между фолликулом и эпидермисом (рис. Сами железы многодольчатые и содержат клетки, полные липидов, которые выделяются целиком (секреция голокрина) во время секреции, так что кожный жир содержит их остатки в сложной смеси. триглицеридов, жирных кислот, сложных эфиров воска, сквалена и холестерина.Смазывает и увлажняет кожу, защищает ее от высыхания; он также обладает умеренным бактерицидным и фунгистатическим действием. Свободные сальные железы могут быть обнаружены на веках (мейбомиевые железы), слизистых оболочках (пятна Фордайса), сосках, перианальной области и гениталиях. Андрогенные гормоны, особенно дигидротестостерон, стимулируют деятельность сальных желез. Сальные железы человека содержат 5-редуктазу, 3- и 17-гидроксистероид дегидрогеназу, которые превращают более слабые андрогены в дигидротестостерон, который, в свою очередь, связывается со специфическими рецепторами в сальных железах, увеличивая секрецию кожного сала.Сальные железы реагируют на материнские андрогены в течение короткого времени после рождения, а затем бездействуют до полового созревания, когда выброс андрогенов вызывает внезапное увеличение выделения кожного сала и создает почву для прыщей. Заболевание одинаково влияет на пол, начиная обычно в возрасте от 12 до 14 лет и чаще встречается у женщин. Кроме того, выделение кожного сала часто остается высоким еще долго после того, как угри исчезли. Андрогены (из яичек, яичников и надпочечников) являются основными стимуляторами выведения кожного сала, хотя и других гормонов.При акне сальные железы чрезмерно реагируют на нормальный уровень этих гормонов (повышенная чувствительность органов-мишеней). Это может быть вызвано более высокой активностью 5редуктазы в целевых сальных железах, чем в других частях тела. У пятидесяти процентов женщин с акне уровень свободного тестостерона немного повышен, обычно из-за низкого уровня глобулина, связывающего половые гормоны, а не из-за высокого общего тестостерона, но это все еще лишь небольшая часть от концентрации у мужчин, и ее актуальность является спорной.Затем в фолликулах сохраняется кожный жир, в котором повышена концентрация бактерий. Угри. Угри — это заболевание пилосебациального аппарата, характеризующееся комедонами, папулами, пустулами, кистами и рубцами. Разрыв этих фолликулов связан с интенсивным воспалением и повреждением тканей, опосредованным свободными радикалами кислорода и ферментами, такими как эластаза, высвобождаемыми лейкоцитами. Он колонизирует волосистые протоки, расщепляет триглицериды, высвобождая свободные жирные кислоты, продуцирует хемотаксические вещества для воспалительных клеток и побуждает эпителий протока секретировать провоспалительные цитокины.У монозиготных, но не дизиготных близнецов наблюдается высокая согласованность скорости выделения кожного сала и акне. Кортикостероиды, андрогенные и анаболические стероиды, гонадотропины, пероральные контрацептивы, литий, йодиды, бромиды, противотуберкулезная и противосудорожная терапия могут вызывать угревую сыпь. За этот вариант ответственны тепло и влажность, который поражает европеоидов со склонностью к акне. Внешний вид Поражения распространенного типа ограничиваются лицом, плечами, верхней частью груди и спиной. Всегда видны открытые комедоны (черные точки) из-за закупорки кератином и кожным салом волосистого отверстия или закрытые комедоны (белые угри), вызванные чрезмерным разрастанием отверстий фолликулов окружающим эпителием.Могут последовать угнетенные или гипертрофические рубцы и поствоспалительная гиперпигментация. При разрешении остаются глубокие ямки или гипертрофические рубцы, иногда соединенные келоидными мостами. Хотя гиперпигментация обычно временная, она может сохраняться, особенно у людей с уже темной кожей. Психологическая депрессия часто встречается при стойких акне, которые не обязательно должны быть тяжелыми. Смолы, хлорированные углеводороды, масла и жирная косметика могут вызвать или усугубить акне. Подозрение следует вызывать, если распределение нечетное или преобладают комедоны (рис.Подозрение должно возникать, когда прыщи, в которых преобладают папуло-пустулы, а не комедоны, внезапно появляются у детей, не являющихся подростками, и совпадают с назначением лекарства, которое, как известно, вызывает прыщи (см. Выше). Учитывайте это у полных женщин с олигоменореей, вторичной аменореей или бесплодием. Гиперпигментация, неоднозначные гениталии, солевой анамнез в детстве и еврейское происхождение — все это ключи к разгадке этого редкого диагноза. Врожденная гиперплазия надпочечников связана с высоким уровнем 17-гидроксипрогестерона, а андрогенсекретирующие опухоли — с высоким уровнем андрогенов.

    Синдромы

    • Уменьшенный рост
    • Беспокойный сон
    • Сердечный приступ (хотя этот тест больше не используется в плановом порядке для диагностики сердечного приступа, поскольку существуют более точные методы)
    • У вас долгое время диабет
    • Опухшие руки и ноги
    • Депрессия или чувство печали
    • Бобовые (сушеные бобы)
    • Взрослые: от 36 до 90
    • Синяки вокруг области введения катетера
    • Сардины (с костями)

    После первоначальной импотенции с помощью свечей в xala generic 160mg kamagra super otc, яйца можно оценивать каждые два или три дня, при желании эректильная дисфункция 31 год закажите kamagra super 160mg бесплатная доставка, данные по свечению: свеча помогает определить степень и должна быть исследована в по крайней мере один раз непосредственно перед истончением яичной скорлупы эректильной дисфункции lexapro купить камагра супер 160 мг по низкой цене, трещины яичной скорлупы исправить эректильную дисфункцию купить 160 мг камагра супер быстрая доставка, кольца крови, передача в выводной шкаф.Позднее просвечивание взрослых особей, и яйца должны быть сопоставлены с возможной инкубацией, что помогает оценить неправильное положение, преимущества цыплят при выявлении яиц, требующих манипуляции, движения, размера, формы и местоположения, а также внутреннего положения или вмешательства для того, чтобы произошел вылупление. Отсутствие определения, является ли яйцо фертильным (жизнеспособность эмбриона от пяти до семи дней можно определить по плохому послевкусию сосуда) с последующей оценкой непосредственно перед проверкой целостности, снижение подвижности и задержка развития. Ожидаемая дата выклевывания обычно бывает достаточной.Лучше всего использовать коммерческий кандлер (см. Выше), когда требуется подробная информация о состоянии развития яйца (любезно предоставлено Apalachee River Aviary). Вскрытие яиц или цыплят следует проводить как можно скорее после их смерти, чтобы предотвратить повреждение ценной информации быстрым автолизом; однако всегда следует убедиться, что эмбрион перестал развиваться, прежде чем начинать вскрытие. Большинство яиц для вскрытия попадает в две различные возрастные группы: эмбриональная гибель через три-пять дней инкубации и гибель околоношенных яиц.Смерть в конце инкубации обычно связана с вылуплением и стрессовым периодом переключения с аллантоисного дыхания на легочное. Факторы, включая неправильную влажность, температуру и переворачивание инкубации, считаются основными причинами поздней гибели эмбрионов у пситтацинов. Смерть в середине инкубации происходит у эмбрионов домашней птицы, когда курица получает диету с дефицитом белков, минералов или витаминов. Техника: перед вскрытием все яйца должны быть подсвечены, чтобы определить лучшую точку для входа в яйцо.Яйца должны быть взвешены и измерены, и должны быть отмечены внешние характеристики скорлупы (форма яйца, размер яйца, внешние отложения кальция, трещины или истончение). Вскрытие яиц следует проводить в стерильных условиях до тех пор, пока не будут взяты культуры эмбриональных жидкостей и тканей. Взвешивание яиц Яйца следует взвешивать при просвечивании, а показатели потери веса можно пересчитывать на протяжении всего цикла инкубации. Яйца большинства Psittaciformes должны терять в среднем от 12% до 13% своего веса с начала инкубации до момента передачи в выводной шкаф.Ветеринар должен уметь идентифицировать различные эмбриологические структуры и понимать физиологическое назначение каждой структуры, которая может быть связана со смертью эмбриона (см. Таблицу 29. Оболочки скорлупы исследуются на наличие аномалий, а затем осторожно снимаются, чтобы обнажить внутреннее содержимое яйца (Цвет 29). При воздействии на белок и амнион можно культивировать, и можно отметить видимый рост микробов (цвет 29. Яйца, не вскрытые вскоре после смерти, могут образовывать спайки или липкие мембраны.Поздние эмбрионы имеют анатомические отличия от взрослых, но похожи на молодых цыплят. Увеличение отверстия над круглым концом яйца осуществляется путем осторожного удаления фрагментов яичной скорлупы щипцами для большого пальца. Если обнаружен маленький цыпленок или цыпленок отсутствует, содержимое яйца можно осторожно перелить в стерильный контейнер (цвет 29. Если цыпленок хорошо развит, положение воздушной камеры по отношению к яйцу, ориентация эмбрион в целом внутри яйца, необходимо оценить положение головы, клюва и шеи по отношению к телу и положение клюва по отношению к воздушной ячейке (цвет 29.Различные неправильные положения имеют разную степень успешности вылупления у домашних видов, и многие из них могут вылупиться без посторонней помощи (Таблица 29. Хотя традиционно обсуждаются только шесть классификаций неправильного положения, существует почти бесконечное количество возможных неправильных положений, некоторые из которых очень малозаметны и требуют Тщательный осмотр.Если позволяет размер, цыпленку следует провести полное вскрытие, соблюдая осторожность, чтобы не повредить мембрану желточного мешка.Особое внимание следует уделить мышце вылупления на предмет размера, отека и кровотечения.Необходимо провести другие общие оценки, включая цвет кожи и кровоизлияния, скелетно-мышечные отклонения, внутренние кровоизлияния и содержимое рта, ноздрей, зоба и пищевода. Печень может быть геморрагической из-за сильных ударов ногами, особенно если цыпленок был неправильно расположен (цвет 29. Вылупляющая мышца (Muscularis complescus) является основным местом накопления лимфы в эмбрионе и, как правило, увеличена в области околоношения. Легкие оцениваются на предмет поступления воздуха или наличие жидкости, хотя эта дифференциация обычно требует гистопатологического исследования.Мониторинг темпов роста цыплят, потребления корма, поведения и развития может помочь обнаружить любые малозаметные проблемы, которые могут возникнуть. Микробиология яиц Внешняя структура яйца предотвращает, но не останавливает проникновение микроорганизмов в яйцо. Бактерии, обнаруженные в яйце, могут указывать на загрязнение окружающей среды, которое произошло после гибели эмбриона. Неспособность птенца поднять и повернуть голову вправо в середине последнего триместра. Заболеваемость увеличивается из-за положения яиц в инкубаторе, температуры и недостаточного питания родителей.Вверху обращенная сторона верхней челюсти и яичного зуба не находится рядом с воздушной ячейкой; однако остальная часть эмбриона находится в нормальном положении. Бактериальное заражение яйца обычно происходит из атмосферы, места гнездования или поверхности клоаки. Однако в случае утиных яиц выводимость и вес цыплят могут быть увеличены за счет наличия чистых яиц (без видимых загрязнений). Яйца с микротрещинами, точечными проколами и тонкой скорлупой более подвержены колонизации микроорганизмами. Уменьшение отложения кутикулы, которое наблюдается у пожилых птиц, не влияет на выводимость, за исключением крайних случаев, но влияет на количество мертвых или умирающих яиц, зараженных бактериями.Грамположительные бактерии встречаются в основном на поверхности яйца, а внутренности зараженных яиц содержат в основном грамотрицательные бактерии. В других случаях эмбрионы могут погибнуть до того, как в желтке появятся макроскопические изменения, и для установления наличия инфекции необходимо провести гистологическое исследование. Медицинское вмешательство следует предпринимать только в тех случаях, когда эмбрион рискует умереть. Сохранение слабых генетических линий у птиц-компаньонов может усугубиться из-за помощи в вылуплении проблемных яиц.Густые или чрезмерно большие количества этих веществ могут замедлить воздухообмен или создать трудности для цыплят во время вылупления. Было высказано предположение, что большие дефекты могут быть покрыты остатками скорлупы других яиц, хотя прогноз для этих яиц следует считать плохим. Яйца с дрожащими воздушными ячейками обычно имеют пониженную выводимость, но их не следует выбрасывать, потому что эмбрионы могут нормально развиваться и вылупляться. Наиболее часто используемые методы предназначены для изменения потери веса яйца.Яйца также можно аккуратно отшлифовать или сделать в них небольшие отверстия над воздушной камерой, чтобы увеличить потерю веса. Парафин можно использовать для частичного покрытия яйца, чтобы уменьшить потерю веса, хотя следует покрывать не более 60% площади над воздушной камерой или всей поверхности воздушной камеры. Яйца, скорлупа которых была изменена, должны быть перевернуты вручную, чтобы сохранить герметик в целости и уменьшить вероятность повреждения скорлупы. Неровные или слабые сосудистые паттерны можно исправить, увеличив частоту поворотов (Thormahlen M, неопубликовано).Поздняя инкубация По мере приближения ожидаемой даты вылупления яйцо следует часто просвечивать, чтобы отслеживать изменения в конфигурации воздушной камеры. По мере развития цыпленка голова ложится под правое крыло, кончик клюва направлен в сторону воздушной камеры. В этот момент эмбрион начинает дышать воздухом, и открытые сердечно-сосудистые шунты справа налево закрываются. Внешние структуры эмбриона, такие как желточный мешок или увеличенный аллантоис, могут быть случайно разорваны во время проклевывания.После того, как яйца начали выклевываться и перенесены в выводной шкаф, их следует оставить нетронутыми. Во время вылупления цыпленок чередует подергивание головы, которое продолжает раскалывать скорлупу, и продолжительные сокращения мышц шеи и спины, которые выпрямляют шею и заставляют тело слегка вращаться против часовой стрелки. Когда эти мышцы расслабляются, голова занимает новое положение, и дополнительные рывки разбивают другую часть корпуса. Средний период инкубации и интервал от выводка до вылупления у каждого вида варьируется (см. Таблицу 29.Правильное вмешательство в правильное время определенно может привести к появлению вылупившегося птенца, который в противном случае умер бы.

    Камагра супер 160 мг онлайн. Наказание за плагиат — Мелисса Хусеман Д’Аннунцио.

    .

    Физиологические причины

    Менструации

    Сильная цервикальная слизь (т. е.д., овуляция)

    Недавний половой акт со спермой во влагалище

    Беременность с разрывом плодных оболочек

    Гипоэстрогенизм

    Инфекционные причины

    Бактериальный вагиноз

    Инородное тело с вторичной инфекцией

    Стрептококковый вагинит (группа А) (редко)

    9

    133