причины повышения лимфоцитов выше нормы у взрослых

Лимфоцитоз – увеличение концентрации лимфоцитов в периферической крови. Вирусные инфекции и заболевания кроветворных органов могут рассматриваться как причины возникновения изолированной формы. Лимфоцитоз у взрослых возникает в ответ на острое инфекционное заболевание или физический стресс. Он выявляется с помощью специфических анализов крови.

Лимфоцитоз: что это такое и почему возникает?

Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов в периферической крови

Лимфоциты делят на 3 типа: B-, Т-, NK-клетки. В-лимфоциты образуют антитела в ответ на появление чужеродного антигена. Эти клетки особенно важны для иммунной системы организма. Если уровень лимфоцитов повышен, это может указывать на инфекционное заболевание. NK-лимфоциты распознают и уничтожают опухоль или инфицированные клетки, поэтому их называют «естественными киллерами». Мишенями Т-лимфоцитов считают зараженные и опухолевые клетки. Т-киллеры – компоненты противовирусного иммунитета.

Если лимфоциты повышены, они покидают органы и мигрируют в кровь человека. Обычно они образуются в лимфоузлах. Если Т-лимфоциты обнаруживают посторонние вещества в организме, увеличивается весь подтип лейкоцитов. Это означает, что они увеличиваются в крови только после выявления патогена.

Как бактериальная, так и вирусная инфекция приводит к увеличению количества самых маленьких лейкоцитов. Заболевания, вызывающие повышенную их концентрацию, включают краснуху или коклюш. Внезапное увеличение клеток крови может указывать на раковое заболевание.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лимфоцитоз обозначается кодом D72.8.

Основные симптомы

Симптомы лимфоцитоза зависят от основного заболевания. При инфекционных недугах может возникать озноб, лихорадка, головная боль, слабость и головокружение. Низкосортные злокачественные новообразования могут протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Агрессивные злокачественные заболевания прогрессируют несколько быстрее и приводят к более тяжелым осложнениям.

Лейкемия может вызывать бледность лица и кожи. У пациентов развивается усталость и признаки мышечной слабости. Также наблюдается повышенная восприимчивость к инфекциям. Симптоматика (проявления болезни) может сильно различаться у разных пациентов.

Причины

Основная причина лимфоцитоза – это поражение организма вирусными инфекциями

Лимфоциты содержатся в костном мозге и других органах – миндалинах, селезенке, тонкой кишке и лимфоузлах. Если в организме обнаружен патоген, который требует действия лимфоцитов, их концентрация увеличивается. Бактериальные и вирусные инфекции – наиболее распространенные причины лимфоцитоза. Чаще всего лимфоциты повышаются выше нормы при краснухе, коклюше или брюшном тифе.

Лимфоцитоз может быть вызван также воспалением, аллергической реакцией, злокачественными новообразованиями, наследственными расстройствами или психическими заболеваниями.

Если лимфоциты повышены, это может также указывать на сверхактивную щитовидную железу. При гипертиреозе у взрослого человека их количество может увеличиваться выше 1000-2900 единиц на миллилитр.

Увеличение концентрации лимфоцитов не всегда вызвано конкретным заболеванием. В течение всего дня наблюдаются нормальные колебания их уровня в крови. Лимфоцитоз может быть следствием психического стресса, физической активности и курения сигарет. Таким образом, количество лейкоцитарных подгрупп колеблется от 1000 до 3000 единиц на миллилитр крови. Нормальное значение клеток варьируется в пределах до 2900 единиц на миллилитр. Если концентрация белых кровяных клеток быстро возрастает, это может указывать на лейкемию.

При внезапной стрессовой ситуации уровень лимфоцитов резко возрастает в крови. Реакция «бей или беги» – причина стрессового лимфоцитоза. Даже при испуге концентрация NK-лимфоцитов увеличивается; в результате они действуют быстрее и эффективнее. Также наблюдается значительное увеличение Т-клеток, поскольку они делятся в течение короткого времени. Противоположный эффект – лейкопения (снижение концентрации лимфоцитов) – вызывается хроническим стрессом.

Лекарственные средства и неинфекционные воспалительные заболевания – менее распространенные причины лимфоцитоза. Инфаркт миокарда, инсульт, коллагеноз, глюкокортикоидные средства, спленэктомия вызывают реактивный (кратковременный и обратимый) лимфоцитоз.

Если повышена концентрация лимфоцитов в крови, рекомендуется срочно обратиться к врачу. Раннее начало лечения причины во многих случаях уменьшает вероятность возникновения поздних осложнений. Не рекомендуется отсрочивать визит к врачу или заниматься самолечением в домашних условиях. Применение народных средств или методов альтернативной медицины может нанести больше вреда, нежели пользы. Применение любых средств нужно обговаривать с врачом.

Острый лимфобластный лейкоз – это наиболее часто диагностированная форма лейкемии у детей, которая в редких случаях возникает также у взрослых. Пролимфоцитарная лейкемия – очень редкое злокачественное заболевание лимфатической системы, которое относится к неходжкинским лимфома. Болезнь, которая в основном поражает мужчин в возрасте старше 60 лет, похожа на хронический лимфоцитарный лейкоз. Однако первый недуг более агрессивный и менее благоприятный с точки зрения прогноза. Он характеризуется чрезвычайно высоким хроническим или острым лимфоцитозом в периферической крови (100 000/мкл). Из этих клеток более 50% (часто более 90%) являются незрелыми предшественниками лимфоцитов, которые специалисты называют «пролимфоцитами».

Хронический лимфоцитарный лейкоз является одной из низкосортных В-клеточных лимфом неходжкинского типа. Это самая распространенная форма в мире. Заболевание поражает в основном людей старше 50 лет. Хронический лимфоцитарный лейкоз характеризуется повышенной концентрацией дисфункциональных (иммунокомпетентных) клеток в лимфатической системе, кровообращении и костном мозге.

Мононуклеоз известен как «железная лихорадка Пфайфера». Диагноз подтверждается обнаружением антител к вирусу Эпштейна-Барр. Количество лейкоцитов заметно увеличивается до 10 000-25 000 на кубический миллиметр. От 60 до 80% из них являются моноядерными клетками, некоторые из них являются атипичными лимфоцитами.

Коклюш – инфекционное лимфоцитарное заболевание с высоким риском заражения, вызванное бактерией Борде-Жангу. Болезнь, которая вызывает сильный кашель и отхождение мокроты, сопровождается абсолютным лимфоцитозом с более чем 20 000 клетками на 1 миллилитр.

Цитомегаловирус – инфекция, которая поражает ткани железистых органов – слюнные железы. Цитомегаловирусы инфицируют только клетки млекопитающих. Вирус строго специфичен, поэтому передача другим видам невозможна. Некоторые люди страдают от длительной лихорадки и слабого гепатита, характерного для инфекционного мононуклеоза. В большинстве случаев эти симптомы остаются незамеченными или путаются с другими заболеваниями. Следует отметить, что этот вирус может передаваться в любом возрасте. Типичным признаком цитомегаловируса является лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.

Другие причины лимфоцитоза у молодых и взрослых пациентов:

• Туберкулез.
• Болезнь Ходжкина.
• Неходжкинская лимфома.
• Эпидемический паротит.
• Вирусная пневмония.
• Вирус ветряной оспы.
• Брюшной тиф.
• Гепатит А.
• Сифилис.
• Синдром Гийена-Барре.
• Саркоидоз.
• Болезнь Аддисона.
• Мальтийская лихорадка (бруцеллез).
• Токсоплазмоз.

Чем грозит лимфоцитоз: потенциальные долгосрочные осложнения

Концентрация лейкоцитов 100 000/мкл и более увеличивает риск закупорки сосудов в жизненно важных органах. При анемии кровотечение может быть причиной умеренного лейкоцитоза (редко превышает 50 000/мкл).

Преобладание зрелых лимфоцитов характерно для хронического лимфоцитарного лейкоза. Лимфомоноцитоз (> 1000/мкл) указывает на хроническую миеломоноцитарную лейкемию, если не исключены другие причины (особенно инфекции).

Диагностика

Клиническая диагностика лимфоцитоза базируется на анализе крови

Вначале проводится сбор анамнеза, физический осмотр, а затем врач назначает лабораторные исследования. Концентрацию лимфоцитов рекомендуется измерять в утреннее время суток. На количество лейкоцитов оказывают влияние употребляемые пациентом психотропные или лекарственные вещества. По этой причине пациенты должны информировать врача о приеме любых лекарств.

Перед сдачей анализа крови необходимо воздерживаться от сигарет, чтобы предотвратить искажение результата. Выбор дальнейших методов диагностики напрямую зависит от основного заболевания, которое вызвало лимфоцитоз.

Регулярные визиты к врачу в сочетании с анализом крови могут выявить на ранней стадии увеличенное количество лимфоцитов. После дальнейших исследований врач может определить, какое из описанных выше заболеваний приводит к изменению количества лимфоцитов в крови. Многие виды инфекций можно облегчить путем вакцинации (прививка от гриппа, против кори у младенцев с 11 месяцев). Профилактические прививки могут быть сделаны при планировании поездок в страны, где можно ожидать желтой лихорадки и других заболеваний.

При лимфоме требуется на ранних стадиях обращаться к врачу. Чем раньше начнется терапия, тем выше шансы на выздоровление или замедление прогрессирования болезни. Многие меры предосторожности оплачиваются компаниями медицинского страхования.

Каждые 2 года после 35 лет рекомендуется сдавать не только анализы крови, но и исследования мочи, электрокардиографию и рентгенографию.

Классификация

Существует 2 типа лимфоцитоза:

• Абсолютный
• Относительный.

Абсолютный лимфоцитоз характеризуется увеличением общего количества лимфоцитов в крови. В большинстве случаев увеличивается концентрация всех лейкоцитов.

При относительном лимфоцитозе общее количество лимфоцитов в крови нормальное, но из-за сопутствующей нейтропении их доля в дифференциальной картине крови относительно увеличивается.

Нормальный показатель лимфоцитов у взрослых составляет от 1200 до 3500 клеток/мкл крови. Если уровень выше 4000 единиц/мкл крови, наблюдается абсолютный лимфоцитоз. У младенцев и детей концентрация выше 4500 считается нормой.

Обычно лимфоциты составляют 15-40% от всей доли лейкоцитов. При увеличении доли лимфоцитов более чем 50% можно говорить об относительном лимфоцитозе у пожилых людей и взрослых. Он во многих случаях вызван неопасными для жизни причинами у взрослых.

Как можно понизить лимфоциты в крови?

Медикаментозное лечение применяется только для профилактики заболеваний, связанных с лимфоцитозом

Как лечить лимфоцитоз? В большинстве случаев врач лечит не данный симптом, а основное заболевание. В исключительных случаях назначают лекарственные препараты, которые снижают концентрацию лимфоцитов в кровеносном русле. Лечение определяется врачом на основе результатов диагностики.

Лечение лимфоцитоза при лейкемии

Лекарственные препараты используются для профилактики острой дисфункции почек, связанной с лимфоцитозом. Аллопуринол подавляет ксантиноксидазу – фермент, который синтезирует мочевую кислоту из гипоксантина. В результате уменьшается синтез мочевой кислоты без нарушения биосинтеза пуринов.

Расбуриказа превращает мочевую кислоту до аллантоина (растворимого и неактивного). Препарат показан для лечения и профилактики сильного увеличения содержания вещества в крови, которое вызвано разрушением злокачественных новообразований. Мочевая кислота может осаждаться в почках, что приводит к острой почечной недостаточности. В отличие от мочевой кислоты, аллантоин растворим и легко выводится из почек.

В редких случаях проводится лейкаферез – извлечение лейкоцитов из крови. Кровь пациента проходит через специальную фильтрующую систему. Этот метод все чаще используется при трансплантации стволовых клеток.

Профилактика абсолютного и относительного лимфоцитоза

Поскольку абсолютный лимфоцитоз обычно является реакцией на другие заболевания, профилактика невозможна. Отказ от алкоголя и других психотропных средств косвенно предотвращает легкую форму. Рекомендуется избегать физического и психоэмоционального перенапряжения, поскольку оба состояния могут увеличивать концентрацию лимфоцитов в крови. Другой косвенный способ предотвратить инфекционный лимфоцитоз – избегать контакта с больными домашними животными или людьми.

Если концентрация лимфоцитов увеличивается в крови вследствие острого стресса – это не повод обращаться к врачу. Вызванный психическим или физическим стрессом лимфоцитоз не представляет угрозу жизни пациента.

limfouzel.ru

норма в анализе крови у взрослых и детей, причины повышения

Противостоять болезням организму помогают антитела. Их выработка происходит в костном мозге. Здесь идёт созревание лимфоцитов, нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов. Больше всего образуется лимфоцитов – главных борцов иммунной системы, которые занимаются защитой организма. Наряду с ними существуют клетки с особыми параметрами, функциями. Атипичные лимфоциты – это разновидность иммунных тел. Причиной их появления становятся аллергические реакции, инфекции. Воздействие патогенных организмов меняет их структуру, форму. При нормальном состоянии человека они отсутствуют. Разного рода заболевания провоцируют их появление.

Особенности

Атипичный или реактивный лимфоцит имеет особенности. Его отличают:

• Форма неправильного многоугольника с рваными краями. Для здорового лейкоцита характерны ровные границы, округлость.
• Увеличение размера. Самыми крупными лейкоцитами являются макрофаги. Их размер достигает 12 мкм. Для лимфоцитов характерен небольшой размер. Они увеличиваются под влиянием вирусов и достигают 30 мкм.
• Клеточное ядро вытягивается, становится продолговатым. При исследовании под микроскопом видны трещины.
• Окрашивание в яркий цвет при анализе с использованием гематоксилина и эозина. Клетки меняют окрас на синий, иногда на тёмно-серый. Цвет ядра становится фиолетовым.

Чтобы выявить присутствие аномальных клеток, анализируют состав крови, так как она содержит большое число иммунных тел. Ткани организма аккумулируют их в меньшем количестве.

Разновидности

Структура клетки меняется под воздействием микроорганизмов. Как результат, полностью меняются её функции и параметры.

Дегенеративные

Период длительной интоксикации приводит к образованию дегенеративных клеток, которые не способны делиться и функционировать из-за скопившихся токсинов. Их размер уменьшается либо увеличивается. Виновниками изменений называют дистрофию печени, сепсис, абсцесс.

Клетки Дауни

Размер атипичных мононуклеаров больше, чем здоровых лимфоцитов. Для них характерно наличие моноцитарного ядра. Лимфомоноциты являются показателем наличия вирусной инфекции. Чаще всего это герпес либо мононуклеоз. Выздоровление приводит к нормализации состава крови. В крови у детей атипичные мононуклеары присутствуют в количестве не более 1%. Показатели могут быть повышены из-за недавно перенесённых болезней или прививки. У взрослых их также обнаруживают. Появление таких клеток связывают с ростом вероятности заражения герпесом или проявлением аллергии.

Клетки Дауни в крови

Клетки-тени Боткина-Клейна-Гумпрехта

Это понятие включает разрушенные лимфоидные клетки, полученные при подготовке исследуемого материала к анализу. Это значит, что кровяные тельца подвержены быстрому разрушению. Из-за сложности обнаружения они названы тенями. Характерно для хронического лимфолейкоза.

Клетки Ридера

Обнаружение почкообразных клеток с ядрами, имеющими зазубренный контур, сигнализирует о серьёзных заболеваниях. Чаще всего человек болен лейкемией, пернициозной анемией, тяжёлыми инфекциями.

Что вызывает появление

При обследовании обнаруживают атипичные лимфоциты в анализе крови даже при отсутствии жалоб. При развитии болезни их число растёт, попутно появляются новые атипичные клетки, главными виновниками возникновения которых становятся инфекции вирусного происхождения, аллергия. Попадание микробов внутрь организма провоцирует защитную реакцию иммунной системы. Начинается выработка антител для борьбы с возбудителем заболевания. При сниженной иммунной защите созревание может не произойти, клетка видоизменяется, приобретает иные качества.

Превышение нормы содержания в крови лимфоцитов, а также образование атипичных клеток может возникать при наличии рака. Наряду с ним существуют другие причины. Самая частая – инфекции, а также аллергия, от которой страдают жители мегаполисов. Приумножение числа лимфоцитов ведёт к лимфоцитозу.

Выявление клеток с нетипичными свойствами ассоциируется с опасными болезнями. Известны четыре основных группы факторов, влияющих на их возникновение:

1. Присутствие в организме инфекций, вызванных вирусами, бактериями.
2. Последствия интоксикации.
3. Радиационное воздействие.
4. Онкологические заболевания, наличие генетических патологий.

Нетипичные лимфоцитарные клетки образуются, если человек болен:

• Бруцеллёзом – заболеванием домашних животных, передающимся людям. Недуг протекает с поражением нервной системы, сердца, сосудов, костей, суставов.
• Лимфолейкозом – онкологией, при которой злокачественные клетки поражают ткани лимфы.
• Сифилисом – венерическим заболеванием с поражением кожных, слизистых покровов. Болезнь ухудшает состояние костной ткани, осложняет работу органов и систем.
• Токсоплазмозом – бессимптомной инфекцией, вызванной токсоплазмами. Источником заражения становятся кошки.

Лекарства и сыворотки, имеющие животное происхождение, также способствуют формированию реактивных лимфоцитов. У ребёнка этот процесс вызывают менингококковая инфекция, коклюш, корь, ряд других заболеваний.

Диагностика выявляет присутствие атипичных лимфоцитов у здоровых людей. Даже если взрослый человек не жалуется на проявления болезней, ему рекомендуют обратиться за консультацией к гематологу.

Реактивные лимфоциты в детском возрасте

Обозначение нормы состава крови детей и взрослых отличается. В организме здорового ребёнка отсутствуют атипичные лимфоциты. Часто причиной их появления становится мононуклеоз. При этой болезни нарушается целостность лейкоцитов, меняется состав их ядра. В результате иммунитет ослабевает, ребёнок заражается инфекциями.

Причинами лимфоцитоза у детей считают:

• вирусный гепатит;
• приём лекарств, таких как Тетрациклин;
• дефицит витаминов и минералов;
• проблемы пищеварительных органов;
• ветрянку, корь, скарлатину.

Ускорить выздоровление, избежать осложнений помогает ранняя диагностика. Выявить наличие проблемы способен анализ крови. Известный педиатр Комаровский рекомендует проводить такое исследование минимум один раз в год. Это позволит иметь сравнительные данные о составе крови, когда ребёнок здоров, а также во время болезни.

Симптомы

Атипичные лимфоциты никак не проявляются. Симптоматика возникает, когда болезнь поражает органы. Родители отмечают у детей:

• повышение температуры;
• появление сонливости, слабости;
• распространение инфекции на органы дыхания.

В ряде случаев появляются высыпания, кожа начинает зудеть. Отсутствие лечения ухудшает состояние. Требуется получить медицинскую помощь.

Лечение

Для нормализации состояния врачи проводят комплексную терапию:

• Лимфоцитарными препаратами снижают уровень лимфоцитов.
• Противовирусными, противовоспалительными средствами, антибиотиками борются с вирусами, инфекциями.
• Подбирают диету. Рекомендуют питание с высоким содержанием витаминов, микроэлементов. Ограничивают потребление жиров, соли.
• С онкологическими заболеваниями борются проведением курса химиотерапии.

Допустимые значения

Присутствие атипичных лимфоцитов допустимо у совершенно здорового человека, их норма – менее 6%. Повышенные показатели говорят о развитии патологии, необходимости начать лечение. В такой ситуации врач проводит диагностику и обследование. Для выбора лечения выясняют первопричину недуга.

Часто рекомендуют употреблять витамины, минералы, чтобы укрепить иммунитет. Заболевание вирусного характера лечат противовирусными препаратами. Аллергию устраняют противогистаминными, антиаллергенными средствами. Врачи советуют придерживаться диеты, исключить вредные привычки.

Клетки с атипичными свойствами в организме сигнализируют о проникновении вируса, развитии патологии. Обращение в поликлинику поможет выявить причину и устранить её.

onko.guru

Лимфоциты повышены у взрослого о чем это говорит? Что делать?

Что нужно делать при повышении лимфоцитов у взрослого человека

Содержание статьи:

Лимфоциты — это определённая группа клеток крови, без которой человеческий организм не смог бы бороться с различными заболеваниями и инфекциями. Именно они отвечают за состояние иммунитета. Их количество может быть повышенным, пониженным и нормальным.

Многие заблуждаются думая, что если количество лимфоцитов в крови повышенное, то человек обладает сильным и крепким иммунитетом. Это совершенно не так. Любое количество этих клеток в крови, отклоняющееся от нормы, свидетельствует о негативных изменениях в организме.

Дело в том, что организм человека производит лимфоциты для борьбы с какой-то проблемой. Именно поэтому повышенное их количество сигнализирует о том, что в организме идёт борьба лимфоцитов с какими-либо заболеваниями. Норма содержания лимфоцитов в крови зависит от возраста.

Как определяется количество лимфоцитов в крови

Результат общего анализа крови содержит информацию об этом параметре. Это можно учитывать, только если анализ был сдан с предварительной подготовкой. Есть несколько факторов, которые могут повлиять на результаты общего анализа крови:

• Физическая нагрузка. Накануне перед сдачей анализа стоит воздержаться от занятий спортом.
• Жирная пища. Неправильная пища вредна сама по себе, но перед сдачей анализа врачи советуют отказаться от неё примерно на один день.
• Курение. Ещё один фактор, который может серьёзно повлиять на результаты анализа. От курения следует воздерживаться в течение 2-3 часов перед сдачей.

Все эти факторы соблюсти не так сложно, особенно если учесть то, что общий анализ крови сдаётся, как правило, в утреннее время. Важно, не употреблять ничего в пищу с утра, так как анализ будет действителен, только если проведётся натощак. Чаще всего, результаты общего анализа крови подаются без расшифровки. Поэтому простому обывателю бывает очень тяжело найти необходимый параметр на листе с результатами.

Количество лимфоцитов в крови обычно отображается аббревиатурой из букв латинского алфавита — LYMPH, LYM или LY. У каждой больницы свои методы анализа и подачи результатов, поэтому в разных заведениях могут быть разные обозначения.

Самостоятельный анализ

Существует ряд симптомов, при которых можно самостоятельно диагностировать у себя повышенное количество лимфоцитов в крови:

• Прощупываемые лимфоузлы. В здоровом состоянии лимфатические узлы не прощупываются, при повышении количества лимфоцитов, они, как правило, немного увеличиваются в размерах. Расположены они в паху, на шее, за ушами, в локтевой и подмышечной впадине.
• Болезненные ощущения при прощупывании лимфоузлов. В местах, где располагаются лимфатические узлы кожа более красная, наблюдается небольшой отёк и болезненные ощущения при лёгком нажатии.

Общее недомогание:

• Повышенная температура;
• Головные боли;
• Повышенное потоотделение;
• Плохой аппетит или его отсутствие;
• Понос и диарея;
• Озноб.

О чём свидетельствует повышенное количество лимфоцитов

У взрослых людей повышенное количество лимфоцитов сигнализирует о том, что в организме происходят воспалительные процессы. Зачастую их количество увеличивается из-за подхваченной инфекции, однако могут быть и другие факторы, например, недавно перенесённая операция.

К факторам, влияющим на увеличение количества лимфоцитов в крови у взрослого человека, относятся:

• Все вирусные и бактериальные инфекции;
• Острая или хроническая аллергия;
• Злокачественные и доброкачественные опухоли и новообразования;
• Заболевания связанные с нарушением функционирования иммунной системы;
• Хронический стресс;
• Гормональные сбои;
• Наличие паразитов в организме.

Все эти факторы очень опасны для человеческого организма и требует немедленного вмешательства со стороны квалифицированных медицинских работников. Также повышенное количество лимфоцитов может сигнализировать о сильной интоксикации организма, что происходит на различных производствах или при систематическом принятии некоторых препаратов.

Количество лимфоцитов повышается при беременности, так как организму женщины в этот период требуется защищать не только себя, но и плод. Именно поэтому в период беременности важно обязательно наблюдаться у врача и регулярно сдавать анализы, чтобы контролировать количество лимфоцитов в крови. Слишком высокое значение этого параметра может свидетельствовать о том, что есть высокая вероятность выкидыша.

Любая из причин увеличения количества таких клеток крови как лимфоциты, требует вмешательства со стороны врачей. Важно регулярно сдавать общий анализ крови, чтобы контролировать значение этого параметра. При любом отклонении, врач обязательно сообщит вам о том, что с вашим организмом не всё в порядке. Для установки конкретной причины вам назначат ряд дополнительных анализов.

Автор: Андрей Николаенко

vzyat-zajm.ru