21Янв

Язвенное кровотечение двенадцатиперстной кишки: Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике

Содержание

Памятка для пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

29 Апреля 2016 Что такое язвенная болезнь?
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии (вне обострения), основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Насколько распространена язвенная болезнь?
Распространённость язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7–10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин примерно одинаково.

Когда может возникнуть язвенная болезнь?
Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте.

Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет (70—80%), причем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30—40 лет, а язв желудка — в 50—60 лет. Реже она встречается в детском и юношеском (5—12%), пожилом и старческом возрасте.

В чем опасность язвенной болезни?
В последние годы отмечают тенденцию к повышению частоты выявления язвенных желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Что повышает риск язвенных кровотечений?
К настоящему времени выделены факторы риска язвенных кровотечений, в число которых входят пожилой возраст, мужской пол, курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной кислоты, стрессовый характер поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Что такое инфекция Helicobacter pylori?
В настоящее время ведущим фактором развития ЯБ и одним из главных факторов, определяющих ее часто рецидивирующее течение признан Helicobacter pylori. Длительность персистирования связана с особенностями желудка – «ниши», которую выбрали Helicobacter pylori для своего обитания: в ней нет конкурентов для данного микроорганизма, но в этом же кроется причина крайней его нестойкости в окружающей среде. Из-за этого заражаются лишь наиболее чувствительные к хеликобактериозу люди (главным образом дети в развитых странах в возрасте до 5 лет, а в развивающихся, возможно, до 10-14 лет и лица в замкнутых коллективах).

Какой риск заразиться инфекцией Helicobacter pylori?
Helicobacter pylori распространен в мире повсеместно. На его распространенность влияют экономические, социальные (образование, профессия, брак и состав семьи, религиозная принадлежность, изолированность популяции), расовые и возрастные факторы. Самым значительным резервуаром Helicobacter pylori является человек. Попадая в организм человека в детстве, Helicobacter pylori персистирует в нём, вызывая клинически значимые последствия своей жизнедеятельности менее чем у 1% инфицированных. Отмечена так же очень высокая вирулентность Helicobacter pylori, в результате чего спонтанное выздоровление наблюдается крайне редко.

Почему важно выявлять и лечить инфекцию Helicobacter pylori при язвенной болезни?
Если определить инфицированность Helicobacter pylori и затем провести его эрадикацию, то риск рецидива ЯБ снизится в течение года после рубцевания язв с 70 до 4-5%.

В чем заключается лечение инфекции Helicobacter pylori?
Для лечения инфекция Helicobacter pylori назначаются антисекреторный препарат и два антибиотика.

При лечении необходимо чётко соблюдать рекомендованную схему эрадикационной терапии H. pylori, так как произвольно изменённый режим кратности и дозирования лекарственных средств служит основной причиной сохранения инфекции H. pylori.

Прочие рекомендации
При необходимости длительного применения НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью) следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

При возникновении симптомов, свидетельствующих о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника), необходимо срочно обращаться к врачу.

Памятка разработана на основании Клинических рекомендаций по диагностике и лечению язвенной болезни (Москва, 2013), Рекомендаций Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых (Москва, 2012), итогов согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению Helicobacter pylori «Маастрихт-4» (Флоренция, 2010).

Залегощенская ЦРБ — Язвенная болезнь

 

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,  протекающее с  чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология
  • Согласно современным представлениям, патогенез  ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде  «весов».  На одной чашке  этих весов помещены факторы агрессии, а на другой —  факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга,  ЯБ у человека  не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и  возникновению язвы. 
  • Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.
  • Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori  на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Эпидемиология

Несмотря на  некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия,  это заболевание, по-прежнему, остается  одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.  Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.    ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке  встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных  с дуоденальными язвами мужчины  преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с  язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .

В то же время во всем мире отмечено  увеличение частоты  осложнений  ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000),  число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. до 64045 в 1999 г.    Рост осложненных форм ЯБ обусловливается  растущим приемом НПВП 

Классификация

               Общепринятой классификации ЯБ не существует.  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия  инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.

pylori.  Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание  и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов),  которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. 

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала),  двенадцатиперстной кишки  (луковицы, постбульбарного отдела,  а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.  При этом язвы могут  располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По  числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также  имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие  осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного  стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Клиника
  • Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки   обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие  после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
  • При обострении ЯБ часто встречаются   также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно,  всегда считалась    признаком ЯБ, однако,  в настоящее время она встречается сравнительно редко.
  • Типичными для ЯБ  являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания  нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.  
  • В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Лабораторная диагностика

               Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное  повышение  содержания  гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.  Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

               Определенное место в диагностике обострений ЯБ  занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов  необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

               Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в  последние годы проводится с   помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При  язвах двенадцатиперстной кишки и  пилорического канала  обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования

               Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. 

В настоящее время к рентгенологическому исследованию  с целью диагностики  ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда  нужно оценить характер эвакуации из желудка.

             Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить  состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке  проводится биопсия  с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori

               Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей   этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике   могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Дифференциальный диагноз

               Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.  К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и  лекарственные  язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других    заболеваниях       внутренних     органов                

               При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и  инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу   злокачественного  характера поражения  свидетельствуют  его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста),  локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ.

Течение и осложнения

               В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под  влиянием неблагоприятных факторов (например,  таких, как физическое перенапряжение, прием  НПВП  и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы)     .

  1. Язвенное  кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием  ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине  язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться    лишь  спустя несколько часов.
  2. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного  («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,  прогрессирует картина разлитого перитонита.
  3. Под пенетрацией  понимают  проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник,  желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
  4. Стеноз привратника формируется обычно после  рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания  прободной  язвы данной  области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить  «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных.
  5. Малигнизация (озлокачествление)  доброкачественной язвы  желудка является  не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда  оказывается простой.  Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное  заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

               Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение  лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

               Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме,  высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв),  необходимости дообследования  с целью верификации диагноза (например, при неясном характер  язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.   

Диета

               Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское,  кофе, цитрусовые.

               Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся   мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле.  В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе,  сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

               Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как   необходимость  принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Фармакотерапия

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные  патогенетические механизмы  заболевания.

Антациды

        Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного  рН > 3  на протяжении 4-6 часов в течение суток,  что определяет их недостаточно высокую эффективность  при применении в качестве монотерапии  [22]. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия  и доступность при  безрецептурной продаже.

При систематическом применении  больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся  феномен «рикошета»  — вторичное  (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих  карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»  (при  одновременном  приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание  некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н2-блокаторов),  если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня  алюминия и магния в крови у больных  с нарушенной функцией почек, принимающих  магний-  и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Н2-блокаторы 

               В 80-х годах прошлого столетия  Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были  наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3   на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что  применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта  у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60%  пациентов с язвами желудка [22].  После того как в клинической практике  в качестве  базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Ингибиторы протонной помпы

Лишь  препараты этой группы могут выполнить после их приема условия  правила  продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления  гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные  рандомизированные сравнительные исследования  (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.

               Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ,  то к ним в настоящее время относятся только  осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении  необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности  (как показание  к операции) могут быть сведены до минимума.

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем),  нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,  больным  с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы  и циррозом печени).

        Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др., которое включает в себя грязелечение, хвойно-морские ванны,  питье щелочных минеральных вод.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении | Жерлов

1. Горбунов В.Н., Сытник А.П., Коренев Н.Н. и др. Сравни-тельные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. 1998. № 9. С. 14-17.

2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1999. № 6. С. 20-22.

3. Евтихов Р.М, Ватагин С.А., Чугуевский В.М., Дроз-дов С.В. Пломбировка кровоточащих язв двенадцатипер-стной кишки при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею // Хирургия. № 4. 1999. С. 22-24.

4. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмо-делирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: МЗ Пресс, 2000. 144 с.

5. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М.: Медицина, 1964. 174 с.

6. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Л.: Медицина, 1988. 264 с.

7. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирур-гической тактики при острых кровотечениях из гастро-дуоденальных язв // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1996. № 6. С. 28-31.

8. Панцырев Ю.М., Михлев А.И., Федоров Е.Д. Хирургиче-ское лечение прободных и кровоточащих гастродуоде-нальных язв // Хирургия. 2003. № 3. С. 43-49.

9. Ратнер Г.Л., Корытцев В.К., Катков В.К., Афанасен-ко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. 1999. № 6. С. 23-24.

10. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастро-дуоденальные язвы // Хирургия. 2005. № 3. С. 27-29.

11. Blocksom J.M., Tokioka S., Sugawa C. Current therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Surg. Endosc. 2004. V. 18. P. 186-192.

12. Millat B., Fingerhut А., Borie F. Surgical Treatment of Complicated Duodenal Ulcers: Controlled Trials // World J. Surg. 2000. V. 24. P. 299-306.

13. Nikolopoulou V.N., Thomopoulos K.C., Theocharis G.I. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in operated stomach: Outcome of 105 cases // World J. Gastroenterol. 2005. V. 11. № 29. P. 4570-4573.

14. Ohmann Ch., Imhof M., Ro H.-D. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment // World J. Surg. 2000. V. 24. P. 284-293.

15. Schoenberg M.H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding // Langenbeck’s Arch Surg. 2001. V. 386. P. 98-103.

Гастроэнтеролог рассказала о риске кровотечений в желудочно-кишечном тракте при COVID-19

«При использовании антитромбоцитарной терапии у пациентов с COVID-19 нельзя забывать про возможный риск кровотечения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение — это серьезное осложнение различных заболеваний, которое может привести даже к смерти пациента. И это наиболее частое нежелательное явление при применении антикоагулянтов. Статистика показывает: частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ — 160 случаев на 100 тыс. взрослых в год, смертность при данном кровотечении составляет 10—14%», — сообщила Наталья Корочанская.

Гастроэнтеролог назвала причины кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянты. Это эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки, дивертикулез кишечника, ангиодисплазия слизистой нижних отделов ЖКТ, язвы Дьелафуа, эрозии пищевода.

«Задача врача — сохраняя терапию, выявить и устранить модифицируемые факторы риска кровотечений. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) также может вызвать желудочно-кишечные кровотечения. Здесь стоит выделить следующие факторы риска: возраст старше 60 лет, язвенная болезнь или ЖКК в анамнезе, длительное применение НПВП, женский пол, ИБС, инфекция Хеликобактер пиллори, табакокурение, злоупотребление алкоголем», — заявила профессор Корочанская.

Среди вышеуказанных факторов врач особо отметила курение. Данный фактор сам по себе является риском развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

«Температура табачного дыма во рту около 50—60 градусов. От воздействия продуктов горения табака и высокой температуры разрушается и желтеет эмаль, раздражаются слюнные железы. Примерно через 15 минут после курения спазмируются кровеносные сосуды, повышается кислотность желудочного сока. Никотин уменьшает давление сфинктера привратника и делает возможным дуоденогастральный рефлюкс, который повышает риск возникновения язв в желудке. Курение сигарет способствует апоптозу, то есть программируемой смерти клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и нарушает процесс образования сосудов в слизистой желудка, что блокирует процесс обновления клеток. Кроме того, табачный дым содержит более 7 тыс. химических веществ, из которых, как известно, минимум 250 токсичны и по меньшей мере 69 могут вызывать рак», — подчеркнула Наталья Корочанская.

По словам специалиста, вред курения табака очевиден, поэтому наряду с медикаментозной терапией рекомендуется полный отказ от курения. У любого пациента, обратившегося за медицинской помощью, медработник должен спросить о статусе курения и зарегистрировать результат в амбулаторной карте. Важно отмечать, что статус курения может меняться. Не лишним будет принимать во внимание лиц, курящих не каждый день, так как они могут не считать себя курящими и выпасть из поля зрения врача. Пациенты-курильщики должны получать консультацию по отказу от курения, а пациенты, бросившие курить в течение 1 года, требуют особого внимания для предотвращения рецидива.

«После того, как в рамках беседы врач рассказал пациенту о рисках продолжения курения и способах отказа от курения и убедился, что в настоящий момент пациент не мотивирован на отказ от привычки, врач может проинформировать пациента о концепции снижения вреда, которая предполагает переход на альтернативные источники доставки никотина, в первую очередь табачные изделия без горения, электронные системы нагревания табака», — отметила гастроэнтеролог.

Профессор Корочанская также добавила, что для снижения риска желудочных кровотечений, связанных H.Pylori и/или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, целесообразно действовать по следующему алгоритму: «вне зависимости от сопутствующего заболевания определить наличие H.Pylori, а если пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты и возможна замена, назначить пациенту альтернативу». Если пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты и замена невозможна, при отсутствии H.Pylori рекомендуется назначение ингибиторов протонной помпы.

«Наличие инфекции H.Pylori у пациентов на терапии нестероидными противовоспалительными препаратами и без нее увеличивает риск развития язвенной болезни, что может привести к повышению частоты кровотечений. У пациентов, принимающих НПВП и антикоагулянты, может быть применена эрадикационная терапия* для снижения риска развития язвенной болезни», — заключила Наталья Корочанская.

* Лечение хеликобактерной инфекции называется эрадикационной терапией. Основным принципом терапии является принцип эрадикации Н.pylori.

Материал партнера: PMI Science

Случай успешного лечения хронической кровоточащей язвы «остаточного» желудка после гастрошунтирования Roux-en-Y | Рыжов

Аннотация

Острое кровотечение из язвы «остаточного» желудка является исключительно редким осложнением, особенно если оно происходит через несколько лет после бариатрической операции. Мы представляем случай лечения пациента с кровоточащей язвой «остаточного» желудка, возникшей через 6 лет (с 2013 по 2019) после гастрошунтирования Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass – RYGB), выполненной по поводу морбидного ожирения. Пациент был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, по данным фиброэзофагогастроскопии при поступлении источников кровотечения в осмотренных отделах не найдено. На фоне консервативного лечения отмечено улучшение состояния, однако на 5-й день госпитализации возникли клинические проявления рецидива кровотечения, при этом повторно выполненное экстренное эндоскопическое исследование источников также не выявило. В связи с этим было принято решение о выполнении оперативного вмешательства для осмотра «остаточного» желудка. С помощью лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии нам удалось обнаружить источник активного кровотечения в исключенном из пищеварения желудке – кровоточащую язву в области малой кривизны. Было выполнено удаление этого желудка с хорошим послеоперационным восстановлением: пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, в настоящее время чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ожирение в целом описывается Всемирной организацией здравоохранения как глобальная неинфекционная эпидемическая проблема с растущей распространенностью. Бариатрическая хирургия была определена как безопасная и эффективная возможность лечения морбидного ожирения и сопутствующих заболеваний [1]. Увеличение количества бариатрических операций в мире неизбежно приводит к увеличению частоты возникновения ранних и особенно поздних послеоперационных осложнений. Лапароскопическое гастрошунтирование Roux-en-Y – стандартная операция в бариатрической хирургии, которая является эффективным методом снижения веса, а также лечения сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и гипертонии у пациентов с морбидным ожирением [1]. Одним из основных недостатков операции является отсутствие традиционного эндоскопического доступа к «остаточному» желудку, в связи с чем возникает необходимость в оперативной трансгастральной эндоскопии при подозрении на патологию в этом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В англоязычной литературе есть данные об острых осложнениях язв «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass), таких как перфорация и кровотечение, при этом большинство из них являются редкими случайными находками, обнаруженными во время неотложных хирургических вмешательств. Имеется ретроспективный анализ 3000 наблюдений за пациентами в отдаленном периоде после RYGB, и только у 8 пациентов (0,3%) было язвенное кровотечение в «остаточном» желудке и двенадцатиперстной кишке [2].

Мы сообщаем о случае потенциально смертельного кровотечения из язвы «остаточного» желудка, возникшего через 6 лет после RYGB.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент А., 50 лет, поступил в ГБУЗ НО «Городская больница №33» 04.04.2019 г. экстренно после эпизода кровотечения из верхних отделов ЖКТ, проявляющегося слабостью и меленой. Употребление табака и нестероидных противовоспалительных препаратов отрицает. Более 15 лет назад пациента стали беспокоить одышка при привычной физической нагрузке, выраженный физический и психологический дискомфорт, ограничение физической активности в связи с избыточной массой тела (рост 180 см, вес 152 кг, дооперационный индекс массы тела 47 кг/м2). В 2013 г. пациенту была проведена лапароскопическая операция RYGB, потеря избыточной массы тела за эти годы составила 54%, что оценивается как хороший результат [3]. В настоящую госпитализацию рост 180 см, вес 115 кг. Из анамнеза выяснено, что с января 2019 г. пациента беспокоят боли в эпигастральной области, купирующиеся самостоятельно, слабость, периодический черный жидкий стул. С 17.01 по 29.01.2019 г. проходил стационарное лечение в ГБ №33 с диагнозами «острый панкреатит», «железодефицитная анемия средней степени тяжести», выписан с улучшением на амбулаторное лечение. Дома принимал препараты железа непостоянно. Ухудшение состояния в виде нарастания слабости, эпизодов мелены отметил за 7 суток до настоящей госпитализации. При поступлении пациенту была проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия: 2 поверхностные язвы культи желудка, без признаков кровотечения. Лабораторно уровень гемоглобина 56 г/л, эритроцитов 2,17×1012/л, гематокрита 15%. Начатое консервативное лечение включало: гемотрансфузии, инфузионную терапию, витамины группы В, парентеральное введение блокаторов протонной помпы и препаратов железа. На фоне положительной динамики лечения на 5-й день госпитализации у пациента возникли тахикардия, гипотония и мелена. Выполнено повторное эндоскопическое исследование – в доступной осмотру части желудка источника кровотечения не найдено. Дальнейшее лечение продолжено в условиях ОРИТ, где на фоне интенсивной терапии состояние пациента было стабилизировано. В связи с указанной клинической картиной рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ выставлены показания к лапароскопической трансгастральной эндоскопии для исследования «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция проводилась в условиях чистой операционной двумя бригадами хирургов с использованием двух эндоскопических стоек (рис. 1). Под комбинированной ингаляционной анестезией с искусственной ингаляцией легких через 1 см разрез в правой подреберной области иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., через рану установлен 10-мм порт, введен лапароскоп. В левой подреберной области, левой мезогастральной области и на 4 см выше пупочного кольца по средней линии установлены 12-, 5- и 10-мм порты. При осмотре брюшной полости в петлях тонкого и толстого кишечника – темная кровь. Рассечены многочисленные спайки в левом подреберье между печенью, сальником, оперированным ранее желудком. На переднюю стенку «остаточного» желудка наложен кисетный шов, в центре которого выполнена гастротомия. Установленный 12-мм порт проведен через это отверстие в желудок, отсосом эвакуировано до 50 мл кровяных сгустков из желудка, после чего через порт в желудок введен фиброгастродуоденоскоп с последующим затягиванием кисетного шва. При осмотре на малой кривизне желудка в области его угла выявлена хроническая язва диаметром до 2 см, в дне которой имелся тромбированный сосуд (Forrest IIA) (рис. 2). В основу дальнейшей тактики лег принцип надежного и гарантированного гемостаза на ближайшую и отдаленную перспективу, что могло быть осуществлено исключительно путем полного устранения источника кровотечения, т.е. удаления «остаточного» желудка. Произведена попытка лапароскопической его мобилизации, которая оказалась технически невозможной из-за массивного рубцово-спаечного процесса под левой долей печени. Выполнены конверсия путем верхнесрединной лапаротомии, удаление желудка с луковицей двенадцатиперстной кишки, стандартное укрытие культи двенадцатиперстной кишки, дренирование брюшной полости (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, с выпиской из больницы на 9-й день после операции на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники по месту жительства с рекомендациями: ограничение физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа в течение 3 месяцев, прием препаратов железа. Гистологическое исследование препарата подтвердило доброкачественную природу язвы. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

Рисунок 1. Вид операционной

Рисунок 2. Интраоперационная эндоскопическая картина: язва угла желудка, в дне которой – тромбированный сосуд

Рисунок 3. Принципиальная схема операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Поздние кровотечения из верхних отделов ЖКТ после RYGB происходят в основном из пептических язв гастроэнтероанастомоза с частотой от 0,6% до 16% [4]. К счастью, такие язвы можно диагностировать и лечить с помощью стандартной эндоскопии в большинстве случаев. Напротив, кровотечение из язв дистальной части является чрезвычайно редким явлением, связанным в основном с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки [2, 5–7]. Основной проблемой является сложный эндоскопический доступ к этим органам. Стандартная эзофагогастроскопия важна для исключения любого источника кровотечений из проксимальной части желудка, однако при этом невозможно осмотреть «остаточный» желудок и двенадцатиперстную кишку. В описанном случае выполненное при поступлении пациента эндоскопическое исследование выявило острые язвы функционирующей культи желудка без кровотечения, при этом клинически и лабораторно имели место кровотечение из верхних отделов ЖКТ и постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Таким образом, источник сразу не был установлен, а начатое консервативное лечение привело к временному гемостазу. При рецидиве кровотечения с помощью стандартной эндоскопии были повторно осмотрены пищевод, культя желудка и гастроэнтероанастомоз: патологии в указанных органах не выявлено. Оценив клинические проявления и результаты обследований, мы предположили, что источник кровотечения находится в исключенном из пищеварения желудке, и с целью его осмотра приняли решение о диагностическом оперативном вмешательстве в объеме лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии. В ходе операции выявлена хроническая кровоточащая язва угла желудка. Таким образом, использование лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии обеспечивает адекватную визуализацию источника кровотечения из «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Помимо эндоскопии, существует несколько других диагностических инструментов, таких как мультиспиральная компьютерная томография, ангиография, радиоизотопное сканирование эритроцитов, меченных технецием-99, энтероскопия [9, 10]. Основными недостатками этих методов являются неубедительные результаты при остановившемся кровотечении и высокая стоимость, поэтому они редко используются в современной практике. С помощью лапароскопической трансгастральной эндоскопии можно успешно диагностировать и другую патологию «отключенного» желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших гастрошунтирование, например, различные опухоли, в том числе осложненные кровотечением [11–13]. Также метод широко используется для доступа к большому дуоденальному сосочку при вмешательствах на желчных путях [14, 15]. Основным методом лечения указанных язвенных кровотечений после RYGB остается хирургическое вмешательство в виде удаления «остаточного» желудка [2, 7]. Хотя лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед открытым доступом, ее использование часто противопоказано в связи с нестабильной гемодинамикой пациента. Кроме того, послеоперационные спайки, как в нашем случае, могут сделать лапароскопическое вмешательство еще более сложным и трудоемким. Учитывая все это, предпочтение отдается лапаротомии. Особый интерес в плане профилактики образования язв касается приема ингибиторов протонной помпы после RYGB. Общепринятых рекомендаций по этому поводу нет, лишь некоторые хирурги рекомендуют ингибиторы протонного насоса на протяжении всей жизни для всех пациентов, перенесших операцию RYGB [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из-за растущей частоты бариатрических операций все медицинские работники должны быть знакомы с ними, так как эти вмешательства изменяют анатомию и физиологию пациента. Диагностика острых поздних послеоперационных осложнений всегда затруднена из-за скрытой симптоматики и невозможности традиционного эндоскопического доступа. В результате оперативное лечение откладывается, что может привести к опасным для жизни последствиям. Следовательно, в таких случаях показана активная тактика с решением в пользу радикальной операции, устраняющей риск любых дальнейших осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №1. — С. 53-70. [Dedov II, Melnichenko GA, Shestakova MV, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2018153-70

2. Ivanecz A, Sremec M, Ćeranić D, et al. Life threatening bleeding from duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass: Case report and review of the literature. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(12):625-629. doi:10.4253/wjge.v6.i12.625

3. Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Никольский А.В., Бекузаров Д.К. Сравнительная оценка различных оперативных методов лечения ожирения. // Ожирение и метаболизм. — 2008. — Т. 5. — №1. — С. 31-38. [Yashkov YI, Lutsevich OE, Nikol’skiy AV, Bekuzarov DK. Comparative evaluation of different operative methods for treating obesity. Obesity and metabolism. 2008;5(1):31-38. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2008131-38

4. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy. 2011;43(11):950-954. DOI:10.1055/s-0030-1256951

5. Issa H, Al-Saif O, Al-Momen S, et al. Bleeding duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass surgery: the value of laparoscopic gastroduodenoscopy. Ann Saudi Med. 2010;30(1):67-69. DOI:10.4103/0256-4947.59382

6. Coblijn UK, Lagarde SM, Tuynman J, et al. Delayed Massive Bleeding Two Years After Roux-en-Y Gastric Bypass. JSLS. 2013;17(3):476-480. DOI:10.4293/108680813×13693422518470

7. Patrascu S, Ponz CB, Ananin SF, Soler EMT. A delayed acute complication of bariatric surgery: Gastric remnant haemorrhagic ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. J Minim Access Surg. 2018;14(1):68-70. DOI:10.4103/jmas.jmas_148_16

8. Ceppa FA, Gagné DJ, Papasavas PK, Caushaj PF. Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(1):21-24. DOI:10.1016/j.soard.2006.08.018

9. Husain S, Ahmed AR, Johnson J, et al. CT Scan Diagnosis of Bleeding Peptic Ulcer after Gastric Bypass. Obes Surg. 2007;17(11):1520-1522. DOI:10.1007/s11695-008-9433-y

10. Ramaswamy RS, Choi HW, Mouser HC, et al. Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J Radiol. 2014;6(4):82-92. DOI:10.4329/wjr.v6.i4.82

11. Kitamura RK, Lee J, Katz LB. The Management of GI bleeding after Gastric Bypass Surgery. Int J Surg Res Pract. 2015;2(2):26. DOI:10.23937/2378-3397/1410026

12. Puri V, Alagappan A, Rubin M, Merola S. Management of bleeding from gastric remnant after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):e3-5. DOI:10.1016/j.soard.2010.08.015

13. Iranmanesh P, Manisundaran NV, Bajwa KS, et al. Management of Acute Gastric Remnant Complications After Roux-en-Y Gastric Bypass: a Single-Center Case Series. Obes Surg. 2020. DOI:10.1007/s11695-020-04537-w

14. Roberts KE, Panait L, Duffy AJ, et al. Laparoscopic-assisted transgastric endoscopy: current indications and future implications. JSLS. 2008;12(1):30-36.

15. Sundbom M, Nyman R, Hedenström H, Gustavsson S. Investigation of the Excluded Stomach after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2001;11(1):25–27. DOI:10.1381/096089201321454060


Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Сужение начального отдела двенадцатипеpстной кишки или пилоpического отдела желудка pазвивается у 10—15 % больных язвенной болезнью. Пpичиной чаще являются язвы пилоpического канала и пpепилоpические язвы.

Фоpмиpование стеноза пpоисходит в pезультате pубцевания язвы, в некотоpых случаях — вследствие сдавления двенадцатипеpстной кишки воспалительным инфильтpатом, обтуpации пpосвета кишки отеком в области язвы.

Пpичины и степень сужения опpеделяются с помощью pентгенологического исследования, гастpодуоденоскопии и при показаниях биопсии. В ответ на затpуднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипеpтpофиpуется.

В клиническом течении стеноза pазличают тpи стадии:

Стадия компенсации не имеет выpаженных клинических пpизнаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастpальной области после пpиема пищи пpодолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отpыжку. Эпизодически бывает pвота, пpиносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содеpжимого.

Стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастpии усиливается, появляется отpыжка с непpиятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задеpжки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообpазные боли, связанные с усиленной пеpистальтикой желудка, сопpовождающейся уpчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная pвота. Неpедко больные вызывают ее искусственно. Pвотные массы содеpжат пpимесь непеpеваpенной пищи.

Стадия декомпенсации пpогpессиpуют гастpостаз, атония желудка. Пеpеpастяжение желудка пpиводит к истончению его стенки, потеpе возможности восстановления мотоpно-эвакуатоpной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многокpатная pвота. Чувство pаспиpания в эпигастpальной области становится тягостным, заставляет больных вызывать pвоту искусственно или пpомывать желудок чеpез зонд. Pвотные массы (несколько литpов) содеpжат зловонные, pазлагающиеся многодневной давности остатки пищи.

Терминальная стадия декомпенсированного стеноза характеризуется признаком трех «Д» — дерматит, диарея, деменция.

Больным с пpизнаками обостpения язвенной болезни пpи компенсиpованном стенозе пpоводят куpс консеpвативного пpотивоязвенного лечения длительностью до 2—3 нед. В pезультате может уменьшиться отек слизистой оболочки пpивpатника и начальной части двенадцатипеpстной кишки, уменьшается пеpиульцеpозный инфильтpат, улучшается пpоходимость области пpивpатника. В то же вpемя, коppигиpуют водно-электpолитные и белковые наpушения, после такого лечения риск опеpации снижается.

Пpи пилородуоденальном стенозе операцией выбора следует считать селективную пpоксимальную ваготомию с различными вариантами дренирования желудка (пилоро-, дуоденопластика, поперечную гастродуоденостомию при декомпенсированном стенозе).

Отдаленные pезультаты такого опеpативного лечения язвенных пилородуоденальных стенозов не отличаются от pезультатов лечения неосложненных язв.

Рецидивирующее язвенное кровотечение | Медицинские интернет-конференции

 Язва (лат. ulcus, -eris, n.) — глубокий воспалённый дефект эпителия кожи или слизистой оболочки и (в отличие от эрозии) подлежащих тканей, как правило, хронического характера, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения кровоснабжения и/или иннервации.

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 15-17%. Первое место среди осложнений ЯБ занимает кровотечение и возникает у 31% больных с язвой ДПК и 40% больных с язвой желудка. Общая летальность при кровоточащей гастродуоденальной язве достигает 14%, послеоперационная – 6–35% . Рецидив язвенного кровотечения наблюдается у 24% больных на 2-3 сутки и сопровождается летальностью, достигающей 39–50%, что в 2,5 раза выше, чем при первичной активной геморрагии. После самостоятельной остановки кровотечения его рецидив наступает в 13–40% случаев, а у лиц пожилого и старческого возраста не менее чем в 30% наблюдений.

Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения позволяет уменьшить количество экстренных операций и снизить летальность в 2 раза, при этом используется понятие предрецидивного синдрома (сочетание разнообразных клинических, эндоскопических, гемодинамических, лабораторных признаков).

Рецидив язвенной геморрагии может быть обусловлен:

1.Альтеративными процессами в язве — расширение и углубление некроза с аррозией новых кровеносных сосудов и разрушение в их просвете тромбов.

2.Тканевой гипоксией вследствие кровопотери на фоне артериосклероза сосудов периульцерозной зоны.

3.Активностью агрессивного желудочного содержимого — желудочный сок переваривает образующийся на аррозированном сосуде защитный тромб, что и приводит к рецидиву геморрагии.

4.Разрушением защитного тромба из просвета кровеносного сосуда вследствие фибринолиза тромба в аррозированной артерии при коагулопатии

5.Морфологическими особенностями кровоточащей язвы.

6.Изменениями регионарного кровообращения — повышение давления, скорости объемного кровотока в крупном аррозированном и склеротически измененном сосуде исключают возможность организации защитного тромба.

Хирургическая тактика в основном определяется эндоскопической картиной и тяжестью кровопотери, локализацией и размерами язвы, тяжестью состояния больных, их возрастом,  сопутствующими заболеваниями. При локализации язвы на задне-нижней стенке двенадцатиперстной кишки и видимом сосуде  в  дне  язвы риск раннего рецидива кровотечения достигает 77%, при локализации язвы на передней стенке – риск рецидива составляет 34,7%;  у больных с высокими язвами малой кривизны желудка и видимым сосудом — 77%,  а при  локализации  язвы  в теле желудка – 42% .

 При оценке возможной вероятности повторного кровотечения учитывается:

1.             Эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и на его локализации в проблемной зоне (малая кривизна желудка, задняя стенка ДПК).

2.             Математическое прогнозирование рецидива кровотечения.

3.             Объективная верификация предрецидивного состояния. 

При остановившемся кровотечении показаниями для срочной операции служат эндоскопические признаки: размеры язвы более 1 см, тромбированные сосуды в дне язвы,  язва,  покрытая сгустками крови, обнаружение в желудке или в двенадцатиперстной кишке неизмененной крови.

При     нарастании тяжести кровопотери увеличивается  число неудачных попыток достижения гемостаза и количество рецидивов геморрагии. При легкой кровопотере эндогемостаз без рецидивов кровотечения может быть достигнут у 100% пациентов; при кровопотере средней тяжести удается достичь гемостаза у 84% больных, с 18% рецидивов; тяжелая кровопотеря характеризуется лишь 45% успешными эндоскопическими мероприятиями, при этом  у 24% больных геморрагия рецидивирует. Следует отметить, что кровопотеря не определяет повторное кровотечение, а является косвенно предрасполагающим фактором.

За 2009-2010 год в хирургическом отделении 2ГКБ было проведено 118 операций по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. На долю мужчин пришлось 83%,на долю женщин 17%. Встречаемость ЯЖ — 32,25%, ЯБДПК — 67,75%. Летальность общая составила 5,9%, послеоперационная – 9,15%, рецидив геморрагий- 14%.

Перфоративная и кровоточащая пептическая язва: рекомендации WSES | Всемирный журнал экстренной хирургии

  • Ланас А., Чан Ф.К.Л. Язвенная болезнь желудка. Ланцет. 2017; 390: 613–24.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Мальми Х., Каутиайнен Х., Вирта Л.Дж., Фарккила Н., Коскенпато Дж., Фарккила М.А. Заболеваемость и осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации, в Финляндии заметно снизились. Алимент Фармакол Тер.2014; 39: 496–506.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ланас А., Гарсия-Родригес Л.А., Поло-Томас М., Понсе М., Кинтеро Э., Перес-Айса М.А., Гисберт Дж.П., Буджанда Л., Кастро М., Муньос М., Дель-Пино М.Д., Гарсия С., Кальвет Х ● Меняющееся лицо госпитализации из-за желудочно-кишечного кровотечения и перфорации. Алимент Фармакол Тер. 2011;33:585–91.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Леоу А.Х., Лим Ю.Ю., Лев В.К., Гох К.Л.Временные тенденции заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и инфекции Helicobacter pylori в многонациональном азиатском населении — 20-летний опыт за три периода времени. Алимент Фармакол Тер. 2016;43:831–7.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Зонненберг А. Временные тенденции смертности от язвенной болезни в неевропейских странах. Am J Гастроэнтерол. 2007; 102:1101–7.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Зонненберг А.Временные тенденции смертности от язвенной болезни в Европе. Гастроэнтерология. 2007; 132:2320–7.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Зонненберг А. Обзорная статья: исторические изменения заболеваний, связанных с Helicobacter pylori. Алимент Фармакол Тер . 2013; 38: 329–42.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аняне-Йебоа А., Гральнек И.М.Диагностика и лечение язвенной болезни. Am J Med. 2019.

  • Бертлефф М.Дж., Ланге Дж.Ф. Перфоративная язвенная болезнь: обзор истории и лечения. Копать Surg . 2010;27:161–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Систематический обзор эпидемиологии осложненной язвенной болезни: заболеваемость, рецидивы, факторы риска и смертность.пищеварение. 2011;84:102–13.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сёрейде К., Торсен К., Харрисон Э.М., Бингенер Дж., Мёллер М.Х., Охен-Йебоа М., Сёрейде Дж.А. Перфоративная пептическая язва. Ланцет. 2015; 386:1288–98.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schunemann HJ, Group GW.От доказательств к рекомендациям. БМЖ. 2008; 336:1049–51.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Group GW. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. БМЖ. 2008; 336: 924–6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сорейде К., Торсен К., Сорейде Дж.А.Стратегии улучшения результатов неотложной хирургии перфоративной язвы желудка. Бр Дж Сур. 2014;101:e51–64.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Торсен К., Гломсакер Т.Б., фон Меер А., Сорейде К., Сорейде Дж.А. Тенденции диагностики и хирургического лечения больных перфоративной язвенной болезнью. Gastrointest Surg . 2011;15:1329–35.

    Артикул Google ученый

  • Сурия С., Касатпибал Н., Кунавиктикул В., Кайи Т.Диагностические показатели перфорации пептической язвы в больнице третичного уровня в Таиланде. Клин Эксп Гастроэнтерол. 2011;4:283–9.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Малхотра А.К., Фабиан Т.С., Кацис С.Б., Гавант М.Л., Кроче М.А. Тупые повреждения кишечника и брыжейки: роль скрининговой компьютерной томографии. J Травма. 2000;48:991–1000.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Грасси Р., Романо С., Пинто А., Романо Л.Гастродуоденальные перфорации: обычная рентгенограмма, результаты УЗИ и КТ у 166 последовательных пациентов. Евр Дж Радиол. 2004; 50:30–6.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Юнг К.В., Чанг М.С., Сяо С.П., Хуан Дж.Ф. КТ оценка перфорации желудочно-кишечного тракта. Клиническая визуализация. 2004; 28: 329–33.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сорейде К., Торсен К., Сорейде Дж.А.Прогнозирование исходов у пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами: моделирование с помощью искусственной нейронной сети указывает на очень сложное заболевание. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015;41:91–98.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Thorsen K, Soreide JA, Soreide K. Что является лучшим предиктором смертности при прободной язвенной болезни? Популяционный многомерный регрессионный анализ, включающий три системы клинической оценки.J Gastrointes Surg. 2014;18:1261–8.

    Артикул Google ученый

  • Thorsen K, Soreide JA, Soreide K. Системы оценки для прогнозирования исхода у пациентов с перфоративной пептической язвой. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:25.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Росс Дж.Т., Маттей М.А., Харрис Х.В. Вторичный перитонит: принципы диагностики и вмешательства.БМЖ. 2018;361:k1407.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сингер М., Дойчман К.С., Сеймур К.В., Шанкар-Хари М., Аннан Д., Бауэр М., Белломо Р., Бернард Г.Р., Чиче Д.Д., Куперсмит К.М., Хотчкисс Р.С., Леви М.М., Маршалл Д.С., Мартин Г.С., Опал С.М. , Рубенфельд Г.Д., ван дер Полл Т., Винсент Дж.Л., Ангус Д.К. Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3). ДЖАМА. 2016; 315:801–10.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сартелли М., Клюгер Ю., Ансалони Л., Хардкасл Т.К., Релло Дж., Уоткинс Р.Р., Бассетти М., Джамареллоу Э., Кокколини Ф., Абу-Зидан Ф.М., Адесунканми А.К., Аугустин Г., Байокки Г.Л., Бала М., Баракет О. , Белтран М.А., Джусо А.С., Деметрашвили З., Де Симоне Б., де Соуза Х.П., Куй Й., Дэвис Р.Дж., Дингра С., Диас Дж.Дж., Ди Саверио С., Доджани А., Эльмангори М.М., Энани М.А., Феррада П., Фрага Г.П., Фраттима S, Ghnnam W, Gomes CA, Kanj SS, Karamarkovic A, Kenig J, Khamis F, Khokha V, Koike K, KYY K, Isik A, Labricciosa FM, Latifi R, Lee JG, Litvin A, Machain GM, Manzano-Nunez Р., Майор П., Марва С., Макфарлейн М., Мемиш З.А., Месина С., Мур Э.Э., Мур Ф.А., Найду Н., Негои И., Офори-Асенсо Р., Олаойе И., Ордонез К.А., Уадии М., Паолильо К., Пикетти Э., Пинтар Т., Понсе-де-Леон А., Пупелис Г., Рейс Т., Сакакушев Б., Кафил Х.С., Сато Н., Шах Д.Н., Сирибумрунгвонг Б., Талвинг П., Трана С., Ульрих Дж., Юан К.С., Катена Ф.Выражение опасений по поводу определений сепсиса-3. World J Emerg Surg. 2018;13:6.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сеймур К.В., Гестен Ф., Прескотт Х.К., Фридрих М.Е., Ивашина Т.Дж., Филлипс Г.С., Лемешоу С., Осборн Т., Терри К.М., Леви М.М. Время до лечения и смертность во время обязательной неотложной помощи при сепсисе. N Engl J Med. 2017; 376:2235–44.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Чеккони М., Эванс Л., Леви М., Родс А.Сепсис и септический шок. Ланцет. 2018; 392:75–87.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Винсент Дж.Л., Морено Р., Такала Дж., Уиллаттс С., Де Мендонса А., Брюнинг Х., Рейнхарт К.К., Сутер П.М., Тийс Л.Г. Шкала SOFA (Оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом) для описания дисфункции/отказов органов. Интенсивная терапия Мед. 1996; 22: 707–10.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC.Оценка клинических критериев сепсиса: для Третьего международного консенсуса по определениям сепсиса и септического шока (Сепсис-3). ДЖАМА. 2016; 315:762–74.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Askim A, Moser F, Gustad LT, Stene H, Gundersen M, Asvold BO, Dale J, Bjornsen LP, Damas JK, Solligard E. Плохая эффективность шкалы quick-SOFA (qSOFA) для прогнозирования тяжелого сепсиса и смертности — проспективное исследование пациентов, поступивших с инфекцией в отделение неотложной помощи.Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:56.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Джамареллос-Бурбулис Э.Дж., Цаганос Т., Цангарис И., Лада М., Руци С., Синапидис Д., Купетори М., Бристиану М., Адамис Г., Мандрагос К., Далекос Г.Н., Крицелис И., Янникопулос Г., Кутелидакис И., Павлаки М. , Антониаду Э., Влахогианнис Г., Кулурас В., Прекатес А., Димопулос Г., Куцуку А., Пневматикос И., Иоакемиду А., Котаниду А., Орфанос С.Е., Армаганидис А., Гогос С., Hellenic Sepsis Study G.Валидация новых определений сепсиса-3: предложение по улучшению ранней идентификации риска. Клин Микробиол Инфект. 2017;23:104–9.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Tusgul S, Carron PN, Yersin B, Calandra T, Dami F. Низкая чувствительность критериев qSOFA, SIRS и определения сепсиса для выявления инфицированных пациентов с риском осложнений на догоспитальном этапе и при сортировке в отделении неотложной помощи.Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:108.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, Chu K, Brown AFT, Lipman J. Синдром системной воспалительной реакции, быстрая последовательная оценка функции органов и дисфункция органов: выводы из проспективной базы данных пациентов с ЭД с инфекцией. Грудь. 2017; 151: 586–96.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сартелли М., Чичом-Мефире А., Лабриччиоса FM, Хардкасл Т., Абу-Зидан FM, Адесунканми А.К., Ансалони Л., Бала М., Балог З.Дж., Белтран М.А., Бен-Ишай О., Биффл В.Л., Биринделли А., Кайнзос MA, Catalini G, Ceresoli M, Che Jusoh A, Chiara O, Coccolini F, Coimbra R, Cortese F, Demetrashvili Z, Di Saverio S, Diaz JJ, Egiev VN, Ferrada P, Fraga GP, Ghnnam WM, Lee JG, Gomes CA, Hecker A, Herzog T, Kim JI, Inaba K, Isik A, Karamarkovic A, Kashuk J, Khokha V, Kirkpatrick AW, Kluger Y, Koike K, Kong VY, Leppaniemi A, Machain GM, Maier RV, Marwah S, Макфарлейн М.Е., Монтори Г., Мур Э.Е., Негои И., Олаойе И., Омари А.Х., Ордонез К.А., Перейра Б.М., Перейра Джуниор Г.А., Пупелис Г., Рейс Т., Сакакушев Б., Сато Н., Сеговия Лохсе Х.А., Шелат В.Г., Сорейде К., Уль В., Ульрих Дж., Ван Гур Х., Велмахос Г.К., Юань К.С., Вани И., Вебер Д.Г., Захария С.К., Катена Ф.Ведение внутрибрюшных инфекций с глобальной точки зрения: рекомендации WSES 2017 года по ведению внутрибрюшных инфекций. World J Emerg Surg. 2017:12.

  • Родс А., Эванс Л.Е., Альхаццани В., Леви М.М., Антонелли М., Феррер Р., Кумар А., Севрански Дж.Е., Спрунг К.Л., Наннелли М.Е., Рохверг Б., Рубенфельд Г.Д., Ангус Д.К., Аннан Д., Бил Р.Дж., Беллинган GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ , Marshall JC, Mazuski JE, LA MI, AS ML, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh Л., Шукри К.А., Симпсон С.К., Сингер М., Томпсон Б.Т., Таунсенд С.Р., Ван дер Полл Т., Винсент Д.Л., Вирсинга В.Дж., Циммерман Д.Л., Деллинджер Р.П.Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017; 45: 486–552.

    Артикул Google ученый

  • Донован А.Дж., Берн Т.В., Донован Дж.А. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Арка Сур. 1998; 133.

  • Крофтс Т.Дж., Парк К.Г., Стил Р.Дж., Чанг С.С., Ли А.К. Рандомизированное исследование консервативного лечения перфоративной пептической язвы. N Engl J Med. 1989; 320:970–3.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сонгне Б., Жан Ф., Фулатье О., Халил Х., Скотт М. Безоперационное лечение перфоративной пептической язвы: результаты проспективного исследования. Энн Чир. 2004; 129: 578–82.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Чунг К.Т., Шелат В.Г. Перфоративная пептическая язва — обновление.Мир J Gastrointest Surg. 2017; 9:1–12.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сурапанени С, С Р, Редди А.В. Интервал времени перфорация-операция; Важный показатель смертности при перфорации пептической язвы. J Clin Diagn Res. 2013;7:880–2.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бак Д.Л., Вестер-Андерсен М., Моллер М.Х.Датский клинический регистр неотложной помощи S. Отсрочка хирургического вмешательства является решающим фактором, определяющим выживаемость при прободной пептической язве. Бр Дж Сур. 2013; 100:1045–9.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кацинелос П., Бельцис А., Парутоглу Г., Галанис И., Цолкас П., Мимидис К., Пилпилидис И., Балтагианнис С., Камберис Э., Папазиогас Б. Эндоклипирование при перфорации желудка после эндоскопической полипэктомии: альтернативное лечение, позволяющее избежать хирургического вмешательства.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004: 279–81.

  • Джоши М.А., Гадир М., Паранджпе А.А. Лечение перфорации пептической язвы двенадцатиперстной кишки эндоскопическими клипсами: новый подход. Дж. Диг Эндоск. 2017;8:24.

    Артикул Google ученый

  • Малков И.С., Зайнутдинов А.М., Велиев Н.А., Тагиров М.Р., Меррелл Р.С. Лапароскопическое и эндоскопическое лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. J Am Coll Surg. 2004; 198: 352–5.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Альварадо-Апарисио Х.А., Морено-Портильо М.Мультимедийная статья: лечение перфорации язвы двенадцатиперстной кишки комбинированными лапароскопическими и эндоскопическими методами. Surg Endosc. 2004; 18:1394.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Bergstrom M, Arroyo Vazquez JA, Park PO. Саморасширяющиеся металлические стенты как новый метод лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия. 2013;45:222–5.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Лунявичюс Р., Моркявичюс М.Факторы риска, влияющие на ранние результаты лапароскопической пластики перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, и их прогностическое значение. Langenbecks Arch Surg. 2005; 390:413–20.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Сиварам П., Шрикумар А. Предоперационные факторы, влияющие на смертность и заболеваемость при перфорации пептической язвы. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018;44:251–7.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Моллер М.Х., Адамсен С., Томсен Р.В., Моллер А.М.Предоперационные прогностические факторы смертности при перфорации пептической язвы: систематический обзор. Scand J Гастроэнтерол. 2010;45:785–805.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Cirocchi R, Soreide K, Di Saverio S, Rossi E, Arezzo A, Zago M, Abraha I, Vettoretto N, Chiarugi M. Мета-анализ периоперационных результатов острой лапароскопической и открытой пластики перфоративных гастродуоденальных язв. J Травма неотложной помощи Surg.2018.

  • Шарма К.С., Брандштеттер Р.Д., Бренсильвер Дж.М., Юнг Л.Д. Сердечно-легочная физиология и патофизиология как следствие лапароскопической хирургии. Грудь. 1996; 110:810–5.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ли Ф.Ю., Леунг К.Л., Лай П.Б., Лау Дж.В. Отбор больных для лапароскопической пластики перфоративной пептической язвы. Бр Дж Сур. 2001; 88: 133–6.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ван Ю.С., Се Ч., Ло Х.К., Су Л.Т.Бесшовная сальниковая заплата для лапароскопической пластики перфоративных пептических язв. Мир J Surg. 2014; 38:1917–21.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Линь Б.К., Ляо Ч., Ван С.И., Хван Т.Л. Лапароскопическая коррекция перфоративной пептической язвы: простое закрытие или оментопексия. J Surg Res. 2017; 220:341–5.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Абд Эллатиф М.Э., Салама А.Ф., Элезаби А.Ф., Эль-Каффас Х.Ф., Хассан А., Магди А., Абдалла Э., Эль-Морси Г.Лапароскопическая коррекция перфоративной пептической язвы: пластырь или простое закрытие. Int J Surg. 2013; 11: 948–51.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Lo HC, Wu SC, Huang HC, Yeh CC, Huang JC, Hsieh CH. Одного только лапароскопического простого закрытия достаточно для пациентов с низким риском перфорации пептической язвы. Мир J Surg. 2011; 35:1873–8.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Варкус Ф., Беран М., Лика И., Туркулет С., Котарле А.В., Джорджеску С., Винтила Д., Сабау Д., Сабау А., Чуче С., Бинтинтан В., Джорджеску Э., Попеску Р., Тарта С., Сурлин В.Лапароскопическая коррекция перфоративной пептической язвы: ретроспективное исследование. Мир J Surg. 2017;41:948–53.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ates M, Sevil S, Bakircioglu E, Colak C. Лапароскопическая коррекция перфорации пептической язвы без сальниковой заплаты по сравнению с традиционной открытой пластикой. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17:615–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Гупта С., Кошик Р., Шарма Р., Аттри А.Лечение больших перфораций язвы двенадцатиперстной кишки. BMC Surg. 2005; 5:15.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Siow SL, Mahendran HA. Лапароскопическая коррекция перфоративных пептических язв: ушивание сальниковой заплаты и методика целенаправленного последовательного лаважа. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014; 24:134–139.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Кумар П., Хан Х.М., Хасанрабба С.Лечение перфоративной гигантской язвы желудка в условиях неотложной помощи. Мир J Gastrointest Surg. 2014;6:5–8.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Эргуль Э., Гозетлик Э.О. Экстренная спонтанная перфорация желудка: язва против рака. Langenbecks Arch Surg. 2009; 394: 643–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ди Саверио С., Сегалини Э., Биринделли А., Тодеро С., Подда М., Риццуто А., Туньоли Г., Бионди А.Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы и ампулой по поводу больших перфораций двенадцатиперстной кишки (D1-D2). Бр Дж Сур. 2018; 105:1487–92.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ansaloni L, Ceresoli M, Fugazzola P, Tomasoni M, Palamara F, Sartelli M, Catena F, Montori G, Raimondo S, Coccolini F. Инновационный метод хирургического лечения перфорации двенадцатиперстной кишки: метод BIOPATCH. Журнал брюшины (и других серозных поверхностей) 2018.

  • Яни К., Саксена А.К., Вагасия Р. Закупорка сальника при больших перфорациях двенадцатиперстной кишки: проспективное рандомизированное исследование 100 пациентов. In: Южный Мед J; 2006: 467-71.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ди Саверио С., Басси М., Смерьери Н., Масетти М., Феррара Ф., Фаббри С., Ансалони Л., Герси С., Серенари М., Кокколини Ф., Найду Н., Сартелли М., Туньоли Г., Катена Ф., Ченнамо В., Джовин Э. Диагностика и лечение перфоративной или кровоточащей пептической язвы: документ с изложением позиции WSES, 2013 г.World J Emerg Surg 2014; 9:45.

  • Кокколини Ф., Монтори Г., Чересоли М., Катена Ф., Мур Э.Е., Иватури Р., Биффл В., Пейцман А., Коимбра Р., Ризоли С., Клюгер Ю., Абу-Зидан Ф.М., Сартелли М., Де Мойя М., Вельмахос Г., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Леппаниеми А., Бурмистер М.А., Киркпатрик А.В., Майер Р., Бала М., Сакакушев Б., Хоха В., Мальбрейн М., Аньолетти В., Мартин-Лочес И., Сугрю М., Ди Саверио С., Гриффитс Э., Сорейде К., Мазуски Дж. Э., Мэй А. К., Монтраверс П., Мелотти Р. М., Пизано М., Сальветти Ф., Маркези Г., Валетти Т. М., Скалеа Т., Кьяра О., Кашук Д. Л., Ансалони Л.Роль открытой брюшной полости у пациентов без травм: Консенсусный документ WSES. World J Emerg Surg. 2017;12:39.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Киркпатрик А.В., Кокколини Ф., Ансалони Л., Робертс Д.Дж., Толонен М., Макки Дж.Л., Леппаниеми А., Фарис П., Дойг К.Дж., Катена Ф., Фабиан Т., Дженн К.Н., Кьяра О., Кубес П., Маннс Б., Клюгер Y, Fraga GP, Pereira BM, Diaz JJ, Sugrue M, Moore EE, Ren J, Ball CG, Coimbra R, Balogh ZJ, Abu-Zidan FM, Dixon E, Biffl W, MacLean A, Ball I, Drover J, McBeth П.Б., Посадас-Каллеха Дж.Г., Парри Н.Г., Ди Саверио С., Ордонез К.А., Сяо Дж., Сартелли М.Закрытая или открытая лапаротомия после контроля источника при тяжелом осложненном интраабдоминальном сепсисе (испытание COOL): протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. World J Emerg Surg 2018;13.

  • Толонен М., Кокколини Ф., Ансалони Л., Сартелли М., Робертс Д.Дж., Дж.Л. М.К., Леппаниеми А., Дойг С.Дж., Катена Ф., Фабиан Т., Дженне К.Н., Кьяра О., Кубеш П., Клюгер И., Фрага Г.П., Перейра Б.М., Диас Дж.Дж., Сугрю М., Мур Э.Е., Рен Дж., Болл К.Г., Коимбра Р., Диксон Э., Биффл В., Маклин А., ПБ М.Б., Посадас-Каллеха Дж.Г., Ди Саверио С., Сяо Дж., Киркпатрик А.В.От закрытой или открытой после лапаротомии для контроля источника при тяжелом осложненном интраабдоминальном сепсисе I. Правильное составление списка приглашенных: обсуждение систем оценки тяжести сепсиса при тяжелом осложненном интраабдоминальном сепсисе и рандомизированных критериев включения в исследование. World J Emerg Surg. 2018;13:17.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Дойг С.Дж., Пейдж С.А., Макки Д.Л., Мур Э.Е., Абу-Зидан Ф.М., Кэрролл Р., Маршалл Д.К., Фарис П.Д., Толонен М., Катена Ф., Коколини Ф., Сартелли М., Ансалони Л., Майнор С.Ф., Пейрера Б.М. , Диас Дж.Дж., Киркпатрик А.В.Этические соображения при проведении хирургических исследований при тяжелом осложненном интраабдоминальном сепсисе. World J Emerg Surg. 2019;14.

  • Сартелли М., Катена Ф., Ди Саверио С., Ансалони Л., Малангони М., Мур Э.Е., Мур Ф.А., Иватури Р., Коимбра Р., Леппаниеми А., Биффл В., Клугер Ю., Фрага Г.П., Ордонез К.А., Марва С., Герич И., Ли Дж. Г., Трана С., Кокколини Ф., Коррадетти Ф., Киркби-Ботт Дж. Текущая концепция абдоминального сепсиса: документ с изложением позиции WSES. World J Emerg Surg. 2014;9:22.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Шан Ю.С., Хсу Х.С., Се Ю.Х., Си Э.Д., Ли Дж.С., Линь П.В.Значение интраоперационной перитонеальной культуры грибка при перфоративной пептической язве. Бр Дж Сур. 2003;90:1215–9.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Пракаш А., Шарма Д., Саксена А., Сомашекар У., Кхаре Н., Мишра А., Анвикар А. Влияние инфекции Candida на исход у пациентов с перфорационным перитонитом. Индийский J Гастроэнтерол. 2008; 27:107–9.

    ПабМед Google ученый

  • Li WS, Lee CH, Liu JW.Противогрибковая терапия не улучшала исходы, включая 30-дневную смертность от всех причин у пациентов, страдающих внебольничным перфоративным перитонитом, ассоциированным с пептической язвой, при выделении видов Candida из их перитонеальной жидкости. J Microbiol Immunol Infect. 2017;50:370–6.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Montravers P, Mira JP, Gangneux JP, Leroy O, Lortholary O. AmarCand Study g. Многоцентровое исследование противогрибковых стратегий и результатов Candida spp.перитонит в отделениях интенсивной терапии. Клин Микробиол Инфект. 2011;17:1061–7.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С., Родволд К. А., Гольдштейн Э. Дж., Барон Э. Дж., О’Нил П. Дж., Чоу А. В., Деллинджер Э. П., Иемпати С. Р., Горбач С., Хилфикер М., Мэй А. К., Натенс А. Б., Сойер Р. Г. , Бартлетт Дж.Г. Диагностика и лечение осложненной интраабдоминальной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов.Клин Инфекция Дис. 2010;50:133–64.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Powell LL, Wilson SE. Роль бета-лактамных противомикробных препаратов в качестве монотерапии в лечении интраабдоминальной инфекции. Surg Infect (лиственница). 2000; 1:57–63.

    КАС Статья Google ученый

  • Сартелли М., Вебер Д.Г., Руппе Э., Бассетти М., Райт Б.Дж., Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф., Абу-Зидан Ф.М., Коимбра Р., Мур Э.Э., Мур Ф.А., Майер Р.В., Де Ваэле Дж.Дж., Киркпатрик А.В., Гриффитс Э.А., Экманн С., Бринк А.Дж., Мазуски Дж.Е., Мэй А.К., Сойер Р.Г., Мерц Д., Монтраверс П., Кумар А., Робертс Дж.А., Винсент Дж.Л., Уоткинс Р.Р., Лоуман В., Спеллберг Б., Эбботт И.Дж., Адесунканми А.К., Аль-Дахир С., Аль-Хасан М.Н., Агреста Ф., Алтани А.А., Ансари С., Ансумана Р., Августин Г., Бала М., Балог З.Дж., Баракет О., Бхангу А., Бельтран М.А., Бернхард М., Биффл В.Л., Бурмистер М.А., Брехер С.М., Черри-Буковец М.Р., Буйне О.Р., Каинзос М.А., Кэрнс К.А., Камачо-Ортис А., Чанди С.Дж., Че Джусох А., Чичом-Мефире А., Колейн С., Корчоне Ф., Куй Ю., Курсио Д., Делибегович С., Деметрашвили З. , Де Симоне Б., Дингра С., Диас Дж.Дж., Ди Карло И., Дилип А., Ди Саверио С., Дойл М.П., ​​Дордж Г., Доджани А., Дюпон Х., Ичемпати С.Р., Энани М.А., Эгиев В.Н., Эльмангори М.М., Феррада П., Фитчетт JR, Fraga GP, Guessennd N, Giamarellou H, Ghnnam W, Gkiokas G, Goldberg С.Р., Гомеш К.А., Гоми Х., Гусман-Бланко М., Хак М., Хансен С., Хекер А., Хейцманн В.Р., Херцог Т., Годону А.М., Хонг С.К., Кафка-Ритч Р., Каплан Л.Дж., Капур Г., Карамаркович А., Кес М.Г. , Кениг Дж., Кигуба Р., Ким П.К., Клугер Ю., Хоха В., Койке К., КЮЙ К., Конг В., Нокс М.С., Инаба К., Исик А., Искандар К., Иватури Р.Р., Лаббате М., Лабриччиоса FM, Латерре П.Ф., Латифи R, Lee JG, Lee YR, Leone M, Leppaniemi A, Li Y, Liang SY, Loho T, Maegele M, Malama S, Marei HE, Martin-Loeches I, Marwah S, Massele A, McFarlane M, Melo RB, Negoi Я, Николау Д.П., Норд К.Э., Офори-Асенсо Р., Омари А.Х., Ордонез К.А., Уадии М., Перейра Жуниор Г.А., Пьяцца Д., Пупелис Г., Роусон Т.М., Ремс М., Ризоли С., Роча К., Сакахушев Б., Санчес-Гарсия М., Сато Н., Сеговия Лохсе Х.А., Сганга Г., Сирибумрунгвонг Б., Шелат В.Г., Сорейде К., Сото Р., Талвинг П., Тилсед Дж.В., Тимсит Дж.Ф., Труэба Г., Трунг Н.Т., Ульрих Дж., Ван Гур Х., Веречкей А., Вохра РС, Вани И., Уль В., Сяо Ю., Юань К.-С., Захария С.К., Захар Дж.-Р., Закрисон Т.Л., Корчоне А., Мелотти Р.М., Висколи С., Виале П.Противомикробные препараты: глобальный альянс по оптимизации их рационального использования при интраабдоминальных инфекциях (AGORA). World J Emerg Surg. 2016;11.

  • Сойер Р.Г., Кларидж Дж.А., Натенс А.Б., Ротштейн О.Д., Дуэйн Т.М., Эванс Х.Л., Кук Ч., О’Нил П.Дж., Мазуски Дж.Е., Аскари Р., Уилсон М.А., Наполитано Л.М., Намиас Н., Миллер П.Р., Деллинджер Э.П. , Watson CM, Coimbra R, Dent DL, Lowry SF, Cocanour CS, West MA, Banton KL, Cheadle WG, Lipsett PA, Guidry CA, Popovsky K. Испытание краткосрочной антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции.Новая Англия J Med. 2015; 372:1996–2005.

    Артикул Google ученый

  • Carneiro HA, Mavrakis A, Mylonakis E. Кандидозный перитонит: обновленная информация о последних исследованиях и методах лечения. Мир J Surg. 2011;35:2650–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Куркумпетис Т.К., Вельмахос Г.К., Зиакас Д.Д., Тампакакис Э., Манолакаки Д., Коулман Дж.Дж., Милонакис Э.Влияние кумулятивной продолжительности пребывания в больнице на противогрибковую устойчивость штаммов Candida, выделенных от тяжелобольных хирургических пациентов. Микопатология. 2011; 171:85–91.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Хасибедер В., Халаби М. Кандидозный перитонит. Минерва Анестезиол. 2014; 80: 470–81.

    КАС пабмед Google ученый

  • Аль Захаб Х., Макнабб-Балтар Дж., Аль-Тавил Т., Баркун А.Современные методы лечения острой язвенной болезни с кровотечением. Саудовская J Гастроэнтерол. 2013;19:195–204.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Шингина А., Баркун А.Н., Раззаги А., Мартель М., Барду М., Гральнек И., Исследователи Р. Систематический обзор: представленное международное нормализованное отношение (МНО) как предиктор исхода у пациентов с верхним неварикозным желудочно-кишечным кровотечением. Алимент Фармакол Тер.2011;33:1010–8.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Станелл Х., Бакли О., Лайберн И.Д., МакГанн Г., Фаррелл М., Торреггиани В.К. Роль компьютерной томографии в оценке желудочно-кишечного кровотечения после отрицательной или неудачной эндоскопии: обзор текущего состояния. J Постград Мед. 2008; 54: 126–34.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лэнг С.Дж., Тобиас Т., Розенблюм Д.И., Банкер В.Л., Ценг Л., Тамаркин С.В.Острое желудочно-кишечное кровотечение: новая роль мультидетекторной КТ-ангиографии и обзор современных методов визуализации. Рентгенография. 2007; 27:1055–70.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Кук Диджей, Гайатт Г.Х., Салена Б.Дж., Лейн Л.А. Эндоскопическая терапия острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. Гастроэнтерология. 1992; 102: 139–48.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Мармо Р., Ротондано Г., Бьянко М.А., Пископо Р., Приско А., Чиполлетта Л.Результат эндоскопического лечения кровотечения из пептической язвы: необходим ли повторный осмотр? Метаанализ. Гастроинтест Эндоск. 2003; 57: 62–7.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Цой К.К., Чиу П.В., Сун Дж.Дж. Эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: необходим ли повторный осмотр? Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 6: 717–22.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Вонг С.Х., Сун Дж.Дж.Лечение неотложных состояний желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь, острое кровотечение. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013; 27: 639–47.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Stanley AJ, Dalton HR, Blatchford O, Ashley D, Mowat C, Cahill A, Gaya DR, Thompson E, Warshow U, Hare N, Groome M, Benson G, Murray W. Многоцентровое сравнение Глазго Блатчфорд и Шкалы Роколла в прогнозировании клинических конечных точек после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Алимент Фармакол Тер. 2011;34:470–5.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Мохтаре М., Бозорги В., Ага С., Никха М., Фагихи А., Богратян А., Шалбаф Н., Ханлари А., Сейфманеш Х. Сравнение шкалы Глазго-Блатчфорда и полной шкалы Роколла для прогнозирования клинических исходов у пациентов с верхним желудочно-кишечное кровотечение. Клин Эксп Гастроэнтерол. 2016;9:337–43.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Nelms DW, Пелаес, Калифорния.Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Surg Clin North Am. 2018;98:1047–57.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Maegele M, Nardi G, Riddez L, Samama CM, Vincent JL, Rossaint R. Европейское руководство по управлению крупными кровотечение и коагулопатия после травмы: пятое издание. Критический уход. 2019;23:98.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC.Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кишка. 1996; 38: 316–21.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. Оценка риска для прогнозирования необходимости лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ланцет. 2000;356:1318–21.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Барадариан Р., Рамдхани С., Чапаламадугу Р., Скочилас Л., Ван К., Ривилис С., Ремус К., Майер И., Ишвара К., Теннер С.Ранняя интенсивная реанимация больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта снижает смертность. Am J Гастроэнтерол. 2004; 99: 619–22.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Вильянуэва К., Коломо А., Бош А., Консепсьон М., Эрнандес-Хеа В., Арасил К., Граупера И., Пока М., Альварес-Уртури К., Гордильо Х., Гуарнер-Архенте К., Сантало М., Мунис Э., Гуарнер C. Стратегии трансфузии при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.N Engl J Med. 2013; 368:11–21.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Martinez-Alcala A, Monkemuller K. Новые эндоскопические методы лечения неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018;28:307–20.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Баркун А.Н., Мартель М., Тубути Ю., Рахме Э., Барду М.Эндоскопический гемостаз при язвенном кровотечении у пациентов с поражениями высокого риска: серия метаанализов. Гастроинтест Эндоск. 2009; 69: 786–99.

    Артикул Google ученый

  • Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J, Pagano D. Эндоскопический гемостаз. Эффективная терапия кровоточащей пептической язвы. ДЖАМА. 1990; 264:494–9.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, Ngu JH, Schultz M, Abazi R, Zakko L, Thornton S, Wilkinson K, Khor CJ, Murray IA, Laursen SB.Международное желудочно-кишечное кровотечение C. Сравнение систем оценки риска для пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: международное многоцентровое проспективное исследование. БМЖ. 2017;356:i6432.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D’Angella R, Cipolletta L. Двойная терапия по сравнению с монотерапией при эндоскопическом лечении кровоточащих язв высокого риска: метаанализ контролируемых исследований.Am J Гастроэнтерол. 2007;102:279–89 викторина 469.

    PubMed Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Vergara M, Bennett C, Calvet X, Gisbert JP. Инъекция адреналина в сравнении с инъекцией адреналина и вторым эндоскопическим методом при кровоточащих язвах с высоким риском. Кокрановская система базы данных, ред. 2014: CD005584.

  • Shi K, Shen Z, Zhu G, Meng F, Gu M, Ji F. Систематический обзор с сетевым метаанализом: двойная терапия пептических язв с высоким риском кровотечения.БМК Гастроэнтерол. 2017;17:55.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сун Дж. Дж., Чиу П.В., Чан Ф.К.Л., Лау Дж.И., Гох КЛ., Хо Л.Х., Юнг Х.И., Соллано Дж.Д., Годода Т., Редди Н., Сингх Р., Сугано К., Ву К.С., Ву С.И., Бьоркман Д.Дж., Дженсен DM, Kuipers EJ, Lanas A. Консенсус рабочей группы Азиатско-Тихоокеанского региона по неварикозному кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обновление 2018 г. Gut. 2018;67:1757–68.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, Shaw MJ, Harford WV, Keate RF, Bracy WP, Fleischer DE.Рецидивирующее кровотечение из пептической язвы, связанное с прилипшим сгустком: рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическое лечение с медикаментозной терапией. Гастроинтестинальная эндоскопия. 2002; 56: 1–6.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Манно М., Манджафико С., Карузо А., Барбера С., Бертани Х., Миранте В.Г., Пиго Ф., Амардип К., Конильяро Р. Эндоскопическое лечение первой линии с OTSC у пациентов с высоким риском неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта : предварительный опыт в 40 случаях.Surg Endosc. 2016;30:2026–9.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Richter-Schrag HJ, Glatz T, Walker C, Fischer A, Thimme R. Эндоскопическое лечение первой линии с использованием зажимов, выходящих за пределы эндоскопа, значительно снижает первичную недостаточность и частоту повторных кровотечений при желудочно-кишечных кровотечениях высокого риска. -центр опыт с 100 случаев. Мир J Гастроэнтерол. 2016;22:9162–71.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Wedi E, Fischer A, Hochberger J, Jung C, Orkut S, Richter-Schrag HJ.Многоцентровая оценка эндоскопического лечения первой линии с помощью OTSC при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен и сравнение с когортой Rockall: исследование FLETRock. Surg Endosc. 2018;32:307–14.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Manta R, Galloro G, Mangiavillano B, Conigliaro R, Pasquale L, Arezzo A, Masci E, Bassotti G, Frazzoni M. Клипса над эндоскопом (OTSC) представляет собой эффективное эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения после неэффективность традиционных методов.Surg Endosc. 2013;27:3162–4.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Skinner M, Gutierrez J, Neumann H, Wilcox C, Burski C, Mönkemüller K. Наложение клипсы вне эндоскопа является эффективной терапией экстренной помощи при тяжелом остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Международный открытый чемпионат по эндоскопии. 2014;2:E37–40.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Чан С.М., Чиу П.В., Тео А.И., Лау Д.Й.Использование зажима Over-The-Scope для лечения рефрактерных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: серия случаев. Эндоскопия. 2014;46:428–31.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Дженсен Д.М., Онинг Г.В., Ковач Т.О., Гассеми К.А., Джутабха Р., Дулай Г.С., Мачикадо Г.А. Доплеровский эндоскопический датчик как ориентир для стратификации риска и окончательного гемостаза кровотечения из пептической язвы. Гастроинтест Эндоск. 2016; 83: 129–36.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Дженсен Д.М., Ковач Т.Г., Онинг Г.В., Гассеми К., Мачикадо Г.А., Дулай Г.С., Седарат А., Джутабха Р., Горнбейн Дж.Доплеровский эндоскопический зондовый мониторинг кровотока улучшает стратификацию риска и исходы у пациентов с тяжелым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2017;152:1310–8 e1.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Selby N, Kubba A, Hawkey C. Подавление кислоты при язвенном кровотечении: «мета-анализ». Пищевая фармакология и терапия. 2000; 14:1119–26.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL.Роль внутривенного омепразола у пациентов с кровотечением из пептической язвы высокого риска после успешной эндоскопической инъекции адреналина: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2006; 101: 500–5.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Сун Джей Джи. Внутривенное введение эзомепразола для профилактики рецидивирующего кровотечения из пептической язвы. Энн Интерн Мед. 2009; 150:455.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лейн Л., Маккуэйд К.Р.Эндоскопическая терапия кровоточащих язв: доказательный подход, основанный на метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2009;7:33–47 викторина 1-2.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Нойманн И., Летелье Л.М., Рада Г., Кларо Дж.С., Мартин Дж., Хауден К.В., Юань Ю., Леонтиадис Г.И. Сравнение различных схем применения ингибиторов протонной помпы при остром кровотечении из пептической язвы. Кокрановская система базы данных, ред. 2013: CD007999.

  • Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Лечение ингибитором протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская система базы данных, ред. 2010: CD005415.

  • Лау JYW, Баркун А., Д-м Ф, Койперс Э.Дж., Ян И-с, Чан Ф.К.Л. Проблемы лечения острых язвенных кровотечений. Ланцет. 2013; 381:2033–43.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Тейванаягам С., Лим Р.Г., Кобелл В.Дж., Гауда Дж.Т., Маттесон М.Л., Чоудхари А., Бехтольд М.Л.Введение эритромицина перед эндоскопией при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Саудовская J Гастроэнтерол. 2013;19:205–10.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сари Н.М., Гупта Р., Чоудхари А., Маттесон М.Л., Ариф М., Хаммад Х.Т., Бехтольд М.Л. Эритромицин перед эндоскопией при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. Scand J Гастроэнтерол.2011;46:920–4.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Баркун А.Н., Барду М., Мартель М., Гральнек И.М., Сун Ж.Дж. Прокинетики при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ: метаанализ. Гастроинтест Эндоск. 2010;72:1138–45.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN, для Ri. Назогастральный аспират предсказывает эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ.Гастроинтестинальная эндоскопия. 2004; 59: 172–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Али Т., Робертс Д.Н., Тирни В.М. Долгосрочные проблемы безопасности с ингибиторами протонной помпы. Am J Med. 2009; 122: 896–903.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чан Ф.К.Л., Сун Дж.Дж.И., Сидней Чунг СК., То К.Ф., Юнг М.И., Леунг В.К.С., Ли Ю.Т., Чан Ч.С.И., Ли ЭКМ, Ву Дж.Рандомизированное исследование эрадикации Helicobacter pylori перед терапией нестероидными противовоспалительными препаратами для профилактики пептических язв. Ланцет. 1997; 350:975–9.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Lee DW, Chan FK, Suen RC, Chung SC. Эндоскопическое повторное лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв.N Engl J Med. 1999; 340:751–6.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Гральнек И.М., Дюмонсо Дж.М., Куйперс Э.Дж., Ланас А., Сандерс Д.С., Куриен М., Ротондано Г., Хукл Т., Динис-Рибейро М., Мармо Р., Рац И., Ареццо А., Хоффманн Р.Т., Лезур Г., де Франчис R, Aabakken L, Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L, Hassan C. Диагностика и лечение неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: Руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE).Эндоскопия. 2015;47:a1–46.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Шейнель Н., Пешо Ф., Хагри О., Рат П., Огнуа-Оссе П., Фавр Дж. П. Геморрагическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: результаты хирургического исследования 2001; 126: 232–5.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лоффрой Р., Фавелье С., Поттечер П., Эстивале Л., Генсон П.Ю., Гехин С., Серкюй Д.П., Краузе Д.Чрескатетерная артериальная эмболизация при остром неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: показания, техника и исходы. Диагноз Interv Imaging. 2015;96:731–44.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Меджаддам А.Ю., Кропано К.М., Кальва С., Уокер Т.Г., Имам А.М., Велмахос Г.К., де Мойя М.А., Кинг Д.Р. Исходы после «спасательной» суперселективной ангиоэмболизации при желудочно-кишечных кровотечениях у гемодинамически нестабильных пациентов.J Травма неотложной помощи Surg. 2013;75:398–403.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Loffroy R, Guiu B, D’Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krause D. Артериальная эмболотерапия при эндоскопически неуправляемом остром гастродуоденальном кровотечении: предикторы раннего повторное кровотечение. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2009; 7: 515–23.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Чжоу М., Це Ю., Анг Д., Анг Т.Л., Лау Дж.Эмболизация по сравнению с операцией при кровотечении из пептической язвы после неудачного эндоскопического гемостаза: метаанализ. Endosc Int Open. 2014;2:E6–E14.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Беггс А.Д., Дилворт М.П., ​​Пауэлл С.Л., Атертон Х., Гриффитс Э.А. Систематический обзор трансартериальной эмболизации по сравнению с неотложной хирургией при лечении большого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Клин Эксп Гастроэнтерол.2014;7:93–104.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Tarasconi A, Baiocchi GL, Pattonieri V, Perrone G, Abongwa HK, Molfino S, Portolani N, Sartelli M, Di Saverio S, Heyer A, Ansaloni L, Coccolini F, Catena F. Транскатетерная артериальная эмболизация по сравнению с операцией Рефрактерное неварикозное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. World J Emerg Surg. 2019;14:3.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Нюканен Т., Пелтола Э., Кюлянпяя Л., Удд М.Кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: исследование случай-контроль, сравнивающее ангиоэмболизацию и хирургию. Скандинавский журнал гастроэнтерологии. 2017; 52: 523–30.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Aina R, Oliva VL, Therasse É, Perreault P, Bui BT, Dufresne M-P, Soulez G. Артериальная эмболотерапия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: оценка результатов. Журнал сосудистой и интервенционной радиологии. 2001; 12: 195–200.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Падиа С.А., Гейзингер М.А., Ньюман Дж.С., Пирс Г., Обуховски Н.А., Сэндс М.Дж.Эффективность спиральной эмболизации при ангиографически обнаруживаемых и неопределяемых источниках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol. 2009; 20: 461–6.

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Уолш Р. Роль ангиографии и эмболизации при массивном гастродуоденальном кровотечении. J Gastrointest Surg. 1999;3:61–6.

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Дефрейн Л., Ванлангенхове П., Декруенэр Дж., Ван Маэле Г., Де Вос М., Троизи Р., Паттин П.Исход острого неварикозного желудочно-кишечного кровотечения после нетерапевтической артериографии по сравнению с эмболизацией. Евро Радиол. 2003; 13: 2604–14.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Laursen SB, Hansen JM, Andersen PE, Schaffalitzky de Muckadell OB. Дополнительная эмболизация артерий как вариант при язвенном кровотечении высокого риска — рандомизированное исследование. Scand J Гастроэнтерол. 2014;49:75–83.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лау JYW, Питтаянон Р., Вонг К.Т., Пинджароен Н., Чиу PWY, Реркнимитр Р., Холстер И.Л., Куйперс Э.Д., Ву К.С., Ау К.В.Л., Чан Ф.К.Л., Сун Д.Дж.И.Профилактическая ангиографическая эмболизация после эндоскопического контроля кровотечения при пептических язвах высокого риска: рандомизированное контролируемое исследование. Кишка. 2018.

  • Mille M, Huber J, Wlasak R, Engelhardt T, Hillner Y, Kriechling H, Aschenbach R, Ende K, Scharf JG, Puls R, Stier A. Профилактическая транскатетерная артериальная эмболизация после успешного эндоскопического гемостаза в лечении Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2015; 49: 738–45.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лолле И., Меллер М.Х., Розеншток С.Дж.Связь между местом расположения язвы и исходом осложненной язвенной болезни: датское общенациональное когортное исследование. Scand J Гастроэнтерол. 2016;51:1165–71.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Шредер В.Т., Паппас Т.Н., Васлеф С.Н., Де Ла Фуэнте С.Г., Скарборо Д.Е. Ваготомия/дренирование предпочтительнее местного надзора у пациентов, которым требуется экстренная операция по поводу кровоточащей пептической язвы. Энн Сург. 2014; 259:1111–8.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Yoon H, Lee DH, Jang ES, Kim J, Shin CM, Park YS, Hwang JH, Kim JW, Jeong SH, Kim N.Оптимальное начало эрадикации Helicobacter pylori у больных с язвенным кровотечением. Мир J Гастроэнтерол. 2015;21:2497–503.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сато К., Йошино Дж., Акамацу Т., Ито Т., Като М., Камада Т., Такаги А., Чиба Т., Номура С., Мизоками Ю., Мураками К., Сакамото К., Хираиси Х., Ичиносе М., Уэмура Н., Гото H, Joh T, Miwa H, Sugano K, Shimosegawa T. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по язвенной болезни, 2015 г.J Гастроэнтерол. 2016;51:177–94.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. Метаанализ: эрадикационная терапия Helicobacter pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией для предотвращения рецидива кровотечения из язвенной болезни. Алимент Фармакол Тер. 2004; 19: 617–29.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ, European Helicobacter Study G.Ведение инфекции Helicobacter pylori — Консенсусный отчет Maastricht IV/Florence. Кишка. 2012; 61: 646–64.

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Загари Р.М., Романо М., Оджетти В., Стокбрюггер Р., Гуллини С., Аннибале Б., Фаринати Ф., Иерарди Э., Макони Г., Ругге М., Калабрезе К., Ди Марио Ф., Луцца Ф., Претолани С., Савио А., Гасбаррини Г., Казелли М. Руководство по лечению инфекции Helicobacter pylori в Италии: Консенсусный отчет III рабочей группы, 2015 г.Копать печень Dis. 2015;47:903–12.

    ПабМед Статья Google ученый

  • Di Caro S, Fini L, Daoud Y, Grizzi F, Gasbarrini A, De Lorenzo A, Di Renzo L, McCartney S, Bloom S. Схемы на основе левофлоксацина/амоксициллина в сравнении с четырехкомпонентной терапией для эрадикации Helicobacter pylori во втором линия. Мир J Гастроэнтерол. 2012;18:5669–78.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Гатта Л., Вакил Н., Вайра Д., Скарпиньято К.Глобальные показатели эрадикации инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ последовательной терапии. БМЖ. 2013;347:f4587.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Das R, Sureshkumar S, Sreenath GS, Kate V. Последовательная и сопутствующая терапия для эрадикации Helicobacter Pylori у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки: рандомизированное исследование. Саудовская J Гастроэнтерол. 2016;22:309–15.

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Кровоточащая язвенная болезнь: лечение | Saint Luke’s Health System

    Пептическая язва — это язва на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки (первая часть тонкой кишки). Ваша язва кровоточит или подвержена высокому риску кровотечения. Это означает, что вам нужно срочно лечиться. Лечение может включать лекарства. Это может также включать такие процедуры, как эндоскопия, ангиография или хирургия.Ваш врач будет работать с вами, чтобы решить, какие методы лечения лучше всего подходят для вас. Читайте дальше, чтобы узнать больше о каждом виде лечения.

    Лекарственное лечение

    Лекарства будут выписаны как часть вашего лечения. Нужны комбинации лекарств. Сюда могут входить:

    • Антибиотики.  Эти лекарства убивают бактерии H. pylori (Helicobacter pylori), если они присутствуют. Инфекция H. pylori является наиболее частой причиной пептической язвы. Вам придется принимать несколько антибиотиков одновременно.

    • Ингибиторы протонной помпы.  Они блокируют выработку кислоты желудком.

    • H 2 блокираторы . Они уменьшают количество кислоты, которую вырабатывает ваш желудок.

    • Висмута субсалицилат.  Это помогает защитить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от кислоты.

    Принимая лекарства, помните о следующем:

    • Каждое лекарство имеет риски и побочные эффекты.Ваш лечащий врач расскажет вам об этом подробнее в зависимости от лекарств, которые вам прописаны.

    • Лечение антибиотиками длится от 7 до 14 дней. Возможно, вам придется принимать другие виды лекарств в течение более длительного времени. Обязательно принимайте все лекарства точно так, как указано. Не прекращайте прием лекарств, даже если вы чувствуете себя лучше.

    • Во время лечения избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен.Также избегайте разбавителей крови и антикоагулянтов. Злоупотребление этими препаратами – еще одна возможная причина язв. Их использование может усугубить ваши симптомы.  Примечание: Если вы принимаете аспирин из-за сердечного заболевания, тромба или инсульта, вы должны сначала поговорить со своим лечащим врачом, прежде чем прекращать прием аспирина.

    • Ваш врач может также посоветовать вам избегать сигарет, алкоголя и кофеина. Это может ухудшить ваши симптомы. Они также могут повлиять на то, насколько хорошо заживет ваша язва.

    Лечение с помощью эндоскопии, интервенционной ангиографии или хирургии

    Наряду с лекарствами ваше лечение может включать эндоскопию, интервенционную ангиографию или операцию. Эндоскопия обычно является первым методом лечения. Вот что следует ожидать при каждой процедуре:

    Перед процедурой

    • Вам могут запретить есть и пить как минимум за 6 часов до процедуры.

    • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете.Перед лечением вам придется прекратить прием некоторых или всех этих лекарств. Это включает в себя:

      • Все рецептурные лекарства

      • чрезмерных лекарств, таких как аспирин, ибупрофен, и другие NSAIDS

      • уличные препараты

      • трав, витамины и другие добавки

    Во время лечения

    Иглу вводят в вену на руке или предплечье. Он подключен к IV (внутривенной) линии.Линия IV дает вам жидкости. Он также дает вам лекарство для предотвращения боли. Это может включать лекарство, вызывающее сонливость (седативное средство) или сон (анестезия) во время лечения. После этого врач будет лечить вашу язву одним из следующих способов:

    • Эндоскопия.  В этой процедуре используется тонкая гибкая трубка, называемая эндоскопом (эндоскопом). На конце прицела есть крошечная камера. Это позволяет провайдеру обнаружить язву. Во-первых, горло можно обезболить спреем или полосканием горла.Затем эндоскоп вводят в рот и направляют в желудок или двенадцатиперстную кишку. Воздух используется для расширения пищеварительного тракта. Как только язва обнаружена, крошечные инструменты пропускают через эндоскоп, чтобы остановить кровотечение. Это могут быть зажимы или устройства, использующие тепло или электричество. В некоторых случаях лекарство (эпинефрин) вводится непосредственно в язву, чтобы уменьшить кровотечение. Когда кровотечение остановлено, воздух удаляют. Прицел и любые используемые инструменты также удаляются.

    • Интервенционная ангиография.  Длинный катетер вводят в артерии рядом с язвой. В язву помещают сгусток, чтобы остановить кровотечение.

    • Хирургия.  Это можно сделать двумя способами:

      • Открытая операция. Делается надрез (разрез) на животе (животе), чтобы добраться до язвы. Это позволяет хирургу видеть и лечить язву напрямую.

      • Лапароскопия. В животе сделано несколько небольших надрезов. Затем через один из разрезов вставляется прицел с крошечной камерой. Фотографии внутренней части вашего живота отправляются на экран. Это позволяет провайдеру обнаружить язву. Затем через другие разрезы вводят крошечные инструменты для лечения язвы. Также можно лечить близлежащие нервы, кровеносные сосуды и части желудка. После завершения операции разрезы закрываются. Все используемые инструменты удаляются.

    После лечения

    Вас переведут в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии.Медсестры будут внимательно следить за вашим состоянием. Вас переведут в больничную палату, когда вы станете стабильным. Вам дадут лекарства, которые помогут справиться с болью и облегчить симптомы. Могут быть сделаны тесты, чтобы увидеть, кровоточит ли ваша язва снова. Вы останетесь в больнице, пока ваш врач не подтвердит, что проблем нет.

    Перед выпиской из больницы убедитесь, что у вас есть все необходимые рецепты и инструкции по домашнему уходу. Также убедитесь, что у вас есть контактный номер вашего поставщика медицинских услуг или больницы.Это на случай, если у вас возникнут проблемы или вопросы после лечения.

    Также изучаются новые виды лечения. Спросите своего врача о любых новых вариантах лечения.

    Риск и возможные осложнения лечения

    для эндоскопии:

    для эндоскопии:

    • кровотечение

    • — отверстие (перфорация) в верхнем пищеварительном тракте (это включает в себя ваш пищевод, желудок и двенадцатиперстной кишку)

    • Риск седативных или использованная анестезия

    • Повторная язва

    Для ангиографии:

    Для операции:

    Последующее наблюдение

    Приходите на все последующие приемы к своему врачу.Они необходимы для проверки вашего здоровья и прогресса в восстановлении.

    Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

    Немедленно позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть какие-либо из следующих симптомов:

    • Затрудненное дыхание или боль в груди C) или выше, или по рекомендации вашего врача

    • Повышенное покраснение, боль, отек, кровотечение или выделения из любых разрезов

    • Затруднения при глотании или боль в горле, которые не проходят в течение 2 дней

    • Непрекращающаяся боль в животе

    • Черный, дегтеобразный или кровянистый стул

    • Расстройство желудка (тошнота) и рвота

    Инфекции

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) является наиболее частым осложнением язвенной болезни.Инфекция Helicobacter pylori ( Hp ) и введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются двумя независимыми факторами риска кровотечения из ВЖК. Таким образом, тестирование и диагностика инфекции Hp необходимы для каждого пациента с кровотечением из ВГИ. Наличие инфекции обычно недооценивают в случаях кровоточащих пептических язв. Быстрый уреазный тест (РУТ) с гистологическим исследованием или без него обычно является первым тестом, выполняемым во время эндоскопии. Если первоначальный диагностический тест дал отрицательный результат, следует провести отсроченный дыхательный тест с мочевиной (UBT) или серологию.После того, как инфекция диагностирована, рекомендуется лечение антибиотиками. Достаточные данные подтверждают концепцию, согласно которой эрадикация инфекции Hp может излечить язву и снизить вероятность повторного кровотечения. С повышением осведомленности о последствиях инфекции Hp этиология кровоточащих пептических язв сместилась в сторону использования НПВП, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний.

    1. Введение

    При отсутствии лечения язвенная болезнь (ЯБ) вызывает серьезные осложнения, такие как кровотечение, перфорация или обструкция, у 20–25% пациентов.Среди этих осложнений наиболее часто встречаются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВЖК), на которые приходится около 70% случаев [1, 2]. С открытием Helicobacter pylori ( Hp ) [3] патогенетическая связь между язвенной болезнью и инфекцией Hp привлекла внимание. Всемирные консенсусные рекомендации рекомендуют обязательную эрадикацию Hp у пациентов с ЯБ [4–13].

    Другим независимым фактором риска развития ЯБ и последующего кровотечения из ВЖК является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [14].Те пациенты, которым требуется длительное лечение НПВП, должны быть проверены на статус Hp , и перед назначением НПВП предлагается эрадикация Hp [8]. Выписка рецептов на аспирин и антитромбоцитарные препараты является распространенным клиническим сценарием, который создает новые проблемы, связанные с кровотечением из ВГИ в гастроэнтерологической практике [15, 16]. Однако взаимосвязь между использованием этих препаратов и кровотечением из ВГИ выходит за рамки этой статьи. Здесь мы объясним взаимосвязь между кровоточащими пептическими язвами и инфекцией Hp с хронологической точки зрения с акцентом на диагностику, лечение и исходы.

    2. Материалы и методы

    Мы провели поиск в Pubmed (до 15 марта 2014 г.). В целом, мы определили 708, 526 и 120 со следующими сочетаниями ключевых слов: «кровоточащая пептическая язва И диагноз Helicobacter pylori », «кровоточащая пептическая язва И Helicobacter pylori лечение» и «кровоточащая пептическая язва И Helicobacter pylori». результат», соответственно.

    Термины медицинских предметных рубрик (MeSH) были использованы для облегчения поиска, и результаты были проанализированы авторами.Мы также провели ручной поиск материалов с нескольких конгрессов. Критерии отбора статьи включали (1) обсуждение диагноза, лечения или исхода кровоточащей пептической язвы и инфекции Hp и (2) публикацию в виде полной рукописи на английском языке. Наконец, было отобрано 129 статей, и их списки литературы были проверены на наличие других возможных исследований для включения.

    3. Результаты и обсуждение
    3.1. Диагностика

    Диагностика инфекции Hp основана как на инвазивных, так и на неинвазивных методах.Эндоскопия является инвазивным методом, который включает экспресс-тест на уреазу (РУТ), гистологию, посев и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Неинвазивные методы включают серологическую оценку антител, 13 дыхательный тест с мочевиной C (UBT) и определение антигена в кале. Существуют лишь минимальные различия в точности инвазивных тестов. Среди них наиболее часто используется РУТ. UBT является рекомендуемым неинвазивным тестом [17]. Недавно также был предложен тест на моноклональный антиген стула [18].Сообщается, что распространенность инфекции Hp при неосложненной ЯБ является высокой у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и умеренной у пациентов с язвой желудка, независимо от того, какой тест проводится [19, 20]. Однако у пациентов с кровоточащими пептическими язвами были получены противоречивые результаты тестов. Отдельные диагностические тесты обсуждаются ниже.

    3.1.1. RUT

    RUT является наиболее распространенным обследованием у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку в таких случаях всегда проводится эндоскопия.Раннее исследование, проведенное в Гонконге, показало высокую частоту ложноотрицательных результатов уреазных тестов из антральных биоптатов у пациентов с кровоточащими язвами [21]. Почти одновременно мы сообщили об отсроченных положительных результатах теста CLO (изменение цвета через 24 часа) у наших больных язвенной болезнью с кровотечением, если в антральном отделе желудка была кровь [22]. Другое исследование из Греции продемонстрировало аналогичные результаты на той же встрече [23]. Эти исследования получили дальнейшее освещение в опубликованных впоследствии полных статьях [24–26].

    Поскольку у пациентов с кровоточащими пептическими язвами в желудке всегда присутствует кровь, влияние компонентов крови на результаты БУТ вызывает озабоченность.Было предложено несколько механизмов, в том числе бактерицидный эффект сыворотки, вызывающий временное снижение бактериальной плотности, присутствие анти- Hp антител, ингибирующих продукцию уреазы, подавление активности уреазы сывороточными ферментами или электролитами, различные буферные системы (например, альбумин, бикарбонаты и фосфаты), влияющие на уровень pH реагента RUT, и одновременное введение НПВП или ингибиторов протонной помпы (ИПП). В одном исследовании in vitro [27] ложноотрицательный результат БУТ был вызван буферным действием сывороточного альбумина на показатель рН, но не на активность уреазы.Другое исследование in vitro пришло к выводу, что большое промывание желудка перед эндоскопией может привести к ложноотрицательному результату БУТ [28]. Однако наше исследование не обнаружило влияния на вероятность ложноотрицательного результата, если образец биопсии антрального отдела желудка был очищен нормальным физиологическим раствором перед инокуляцией лунок для теста CLO [29]. Точно так же другое исследование пришло к выводу, что искусственный пропитанный кровью антральный образец не влиял на результаты двух RUT [30]. Было продемонстрировано бактерицидное действие плазмы человека [31, 32] и снижение бактериальной нагрузки с помощью ИПП [33].

    В последующих исследованиях по всему миру [34–40] было подтверждено, что RUT менее чувствителен, чем другие тесты, при диагностике инфекции Hp при кровоточащих пептических язвах. Другое соображение заключается в том, что плотность бактерий Hp может быть неоднородной, и использование только образцов из антрального отдела желудка может быть неадекватным. Неподходящее место биопсии и неадекватные образцы являются другими причинами ложноотрицательных результатов БУТ у пациентов с кровотечением из ВГИ. (Кровь в желудке может вызвать миграцию Hp в тело и дно и снижение плотности бактерий в антральном отделе.Меньшее количество образцов получают во время неотложной эндоскопии.) Было обнаружено, что одновременные образцы антрального отдела и тела или множественные биопсии дают больше положительных результатов RUT [41, 42]. Большинство авторов пришли к выводу, что БУТ не может быть единственным диагностическим тестом в таких обстоятельствах [43]. Если первоначальный диагностический тест отрицательный, отсроченный тест через 4–8 недель может иметь до 80% положительных результатов у ранее отрицательных пациентов [44].

    3.1.2. Гистология

    В различных исследованиях сообщалось о низкой чувствительности гистологических методов, что согласуется с чувствительностью БУТ.Это говорит о том, что гистология не может надежно исключить инфекцию Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [24, 34]. Однако в других исследованиях сообщалось, что гистология более чувствительна, чем БУТ [24, 25, 35, 36]. Как упоминалось ранее, пятнистое распределение плотности бактерий может быть одним из факторов, но метод окрашивания и интерпретация патологоанатома также влияют на результаты [45]. Другие предположили, что распространенность инфекции Hp , вероятно, одинакова среди пациентов с кровотечением и без кровотечения [46].Чувствительность гистологии также зависит от опыта эндоскописта при взятии биопсии из соответствующего участка. В некоторых публикациях показано, что атрофические изменения, гиперплазия складок, отек и пятнистая эритема являются ценными эндоскопическими признаками инфекции Hp . Очень важно избежать ложноотрицательных результатов гистологического исследования путем взятия биопсии из отрицательного участка RAC (регулярное расположение собирательных венул) [47]. Поэтому для более точного диагноза следует проводить комбинированные тесты [48].

    3.1.3. Культивирование и ПЦР

    Культивирование Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами дало низкий результат в нескольких исследованиях [24, 34]. К причинам его нечастого применения можно отнести трудоемкость процесса из-за особенностей микроанаэробного возбудителя и нехватку времени на выполнение процедуры при эндоскопии.

    ПЦР слизистых оболочек использовался в качестве инвазивного теста для диагностики инфекции Hp . В одном исследовании этот тест был менее чувствительным у пациентов с кровоточащими пептическими язвами, чем у пациентов с некровоточащими пептическими язвами и хроническим гастритом [49].Однако в другом исследовании сообщалось, что ПЦР имеет более высокую чувствительность, чем другие тесты на основе биопсии, и аналогичную чувствительность к неинвазивным тестам [50]. Авторы также продемонстрировали, что кровь может снижать чувствительность всех тестов на основе биопсии. Исследование с использованием ПЦР в реальном времени может улучшить обнаружение Hp в гистологически отрицательных, фиксированных формалином и парафиновых биоптатах и ​​превосходит иммуногистохимическое окрашивание [51]. Модифицированная ПЦР может повысить точность диагностики у пациентов с кровотечением из ВЖК [52].

    3.1.4. UBT

    Многие исследования подтвердили, что C-UBT 13 может точно диагностировать инфекцию Hp [53, 54]. Это утверждение относится и к пациентам с кровотечениями из ВЖК [24, 26, 35, 36, 38]. На чувствительность теста не влияет наличие крови в желудке, и она выше, чем у методов на основе биопсии и других неинвазивных тестов [55–57].

    Поскольку испытуемый должен выпить раствор, содержащий мочевину, в сочетании с пробной едой или лимонной кислотой, можно задаться вопросом, подходит ли этот метод для пациентов с кровотечением.Большинство УДТ проводят, когда пациенты возобновляют прием пищи, или УДТ проводят в качестве отсроченного теста, если первоначальные инвазивные методы дают отрицательный результат. Однако использование низких доз инкапсулированной 13 C-мочевины оказалось возможным у пациентов натощак или даже перед эндоскопией, поскольку для проглатывания таблетки требуется лишь небольшое количество воды [58].

    3.1.5. Анализ стула на антиген

    Анализ стула на антиген Hp был представлен как точный неинвазивный тест [59]. Его можно проводить с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с моноклональными или поликлональными антителами или с помощью иммунохроматографического анализа с моноклональными антителами.Чувствительность этого метода снижается при кровотечениях из ВЖК при использовании поликлонального ИФА или иммунохроматографических антигенов кала [38, 60, 61]. Кроме того, он не надежен у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [62]. В другом исследовании сообщалось о большом количестве ложноположительных результатов у пациентов с кровотечением из ВЖК из-за перекрестной реакции с кровью [63]. Таким образом, диагностический тест на антиген Hp в кале не рекомендуется для использования у пациентов с УГИ.

    3.1.6. Серология

    Мы [24] и другие [34] продемонстрировали, что серология более чувствительна, чем другие инвазивные тесты, в случаях кровоточащей пептической язвы.Его можно использовать в качестве начального инвазивного теста, в качестве альтернативного теста или при отрицательном результате теста УДТ. Однако коммерческие серологические тесты должны быть подтверждены местной лабораторией, прежде чем они будут использоваться в отдельной больнице [64]. Кроме того, если пациенты лечились от инфекции Hp , серологические тесты показали, что сывороточные антитела могут сохраняться до года [65]. Этот факт нельзя упускать из виду при интерпретации результатов.

    3.1.7. НПВП, ИПП и другие препараты с кровотечением ЯБ при диагностических тестах

    Независимо от того, какие диагностические тесты используются у пациентов с кровотечением ЯБ, врачи должны исключать использование НПВП.Многие исследования подтвердили влияние НПВП на чувствительность результатов теста [66–68]. Инфекция Hp и использование НПВП являются двумя независимыми факторами, связанными с кровотечением пептической язвы [69]. У пациентов, которые уже длительное время принимают НПВП, эрадикация Hp не предотвращает кровотечения из пептической язвы. Тем не менее, пациенты, которым требуется длительный прием НПВП, должны быть заранее обследованы на инфекцию Hp . Эрадикация Hp может снизить частоту кровотечения из пептической язвы.Но у пациентов с длительным применением НПВП причиной кровотечения из пептической язвы должен быть прием НПВП, а не статус H. pylori .

    Другим часто встречающимся сценарием является то, что большинству пациентов назначают ИПП либо внутривенно, либо перорально при начальных проявлениях кровотечения из ВГИ, даже до эндоскопического исследования. Существует обеспокоенность по поводу того, влияет ли недавнее использование ИПП на точность диагностики инфекции Hp . Одно исследование с внутривенным введением ИПП в течение 3 дней в случае кровоточащей пептической язвы показало, что высокая доза для инфузии значительно влияет на отрицательную гистологию и результаты БУТ по сравнению с обычной суточной дозой [70].Дозозависимые ИПП оказывают краткосрочное влияние на диагноз Hp . Недавнее использование ИПП может давать ложноотрицательные результаты как инвазивных тестов [35], так и неинвазивных тестов, таких как UBT [71–74] и тест на антиген Hp в кале [75]. Продолжительность приема ИПП может по-разному влиять на точность диагностики. Обычно рекомендуется отмена препарата на 2 недели перед выполнением любого теста, кроме серологического.

    Антисекреторные препараты обязательны у пациентов с кровоточащими пептическими язвами.Антагонисты h3-рецепторов (h3RA) могут быть альтернативным режимом лечения. Существует несколько исследований по оценке диагностической точности h3RA и Hp . Имеются противоречивые результаты, но большинство данных указывают на то, что эти препараты мало влияют на диагностику Hp [76, 77].

    3.1.8. Резюме

    В систематическом обзоре и метаанализе изучалась точность диагностических тестов Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [78]. Авторы обнаружили, что методы на основе биопсии имеют низкую чувствительность и высокую специфичность; УБТ имел высокую точность; анализы стула на антигены были менее точными; и серология, хотя и не влияющая на кровотечение из UGI, не рекомендовалась в качестве первого теста.Сводные данные о чувствительности, специфичности, а также положительном и отрицательном отношении правдоподобия показаны в таблице 1. Поскольку положительное отношение правдоподобия высокое, положительные инвазивные тесты или UBT не требуют дальнейшего подтверждения инфекции Hp . Однако не следует упускать из виду и другие отсроченные тесты.

    0,31 Стул Ag 0,70 + +

    Диагностический тест Количество исследований складочный пациентов Чувствительность Специфичность Положительный LR Отрицательный LR

    RUT 16 1 417 0.67 0,93 9,6 0,31
    гистологии 10 827 0,70 0,90 6,7 0,23
    Культура 3 314 0,45 0,98 19,6
    УБТ 8 520 0,93 0,92 9,5 0,11
    6 377 0.87 + 2,3 0,2
    Серология 9 803 0,88 0,69 2,5 0,25

    Ag: антиген; LR: отношение правдоподобия; РУТ: экспресс-тест с уреазой; УДТ: уреазный дыхательный тест.

    Недавнее мета-регрессионное исследование [79] показало, что низкая распространенность инфекции Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами может быть связана с методологией исследований и характеристиками пациентов.Авторы обнаружили более высокую распространенность инфекции Hp при проведении отсроченного теста и при включении более молодых пациентов. Они пришли к выводу, что распространенность инфекции Hp была недооценена у пациентов с кровоточащими пептическими язвами. Они также предложили проводить отсроченный диагностический тест, если первоначальный диагностический тест отрицательный, как это рекомендовано Международным консенсусом [11].

    3.2. Лечение
    3.2.1.
    Hp Эрадикация

    Инфекция Hp по-прежнему является важным фактором развития пептической язвы.Эрадикационная терапия предлагается как при язве двенадцатиперстной кишки, так и при язве желудка у пациентов, инфицированных Hp [13], независимо от наличия у них осложнений. Хотя нет прямой причинно-следственной связи между инфекцией Hp и ранним повторным кровотечением у пациентов с кровотечением из пептической язвы [80, 81], эмпирическая эрадикация Hp , как только пациенты возобновляют прием пищи, является наиболее рентабельной стратегией предотвращения рецидива кровотечения [80, 81]. 82].

    Многие исследования, проведенные в 1990-х годах, продемонстрировали преимущества эрадикации Hp в уменьшении рецидивов пептической язвы, а также в случаях кровотечений.В ранних исследованиях было доказано, что использование антибиотиков для уничтожения бактерий эффективно предотвращает повторное кровотечение из язвы [83, 84]. Другие схемы с использованием омепразола и амоксициллина также могут снизить частоту рецидивов язвенных кровотечений по сравнению с монотерапией омепразолом или ранитидином [85–88]. Результаты были такими же, когда антибиотики были заменены [89].

    С введением идеальной схемы эрадикации инфекции Hp тройная терапия стала применяться во всем мире [90–92]. Ранее мы сообщали, что тройная терапия может достичь 91.3% эрадикация и 97,1% скорость заживления язв при кровоточащих пептических язвах [93]. Одно исследование показало, что до тех пор, пока достигается эрадикация антибиотиками или подавление инфекции Hp , кровотечение может быть уменьшено [94]. Последующие исследования также подтвердили, что эрадикация Hp улучшает заживление и уменьшает повторное кровотечение [95–97].

    Текущая догма состоит в том, что эрадикация Hp при кровоточащих пептических язвах превосходит простое заживление язв в предотвращении дальнейших язвенных кровотечений [98, 99].Таким образом, тестирование на наличие инфекции Hp и ее эрадикация являются обязательными и экономически эффективными [100]. Хотя были опасения по поводу необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, текущая позиция такова, что до тех пор, пока Hp эрадикирован, повторное кровотечение из пептической язвы практически исключено. Следовательно, антисекреторная терапия больше не требуется [101–104]. Тем не менее, поддерживающую антисекреторную терапию следует рассматривать для пациентов с эрадикацией Hp , которые не прекратили прием НПВП.

    Мы провели проспективное 5-летнее наблюдение за пациентами после эрадикации Hp и оценили заживление кровоточащих пептических язв [101]. Мы рандомизировали 82 последовательных пациента в 4 разные группы после 1 недели тройной терапии и 3 недель лечения ИПП. Несмотря на 4 месяца различных поддерживающих режимов в четырех группах (антацидная суспензия, коллоидный висмут, фамотидин или плацебо), у всех пациентов не было язвы без признаков реинфекции.В недавних объединенных данных 1000 пациентов из 10 испанских университетских больниц и в общей сложности 3253 пациенто-лет длительного наблюдения поддерживающая противоязвенная терапия не была показана после эрадикации Hp [104]. Однако в недавнем Маастрихтском IV/Флоренском консенсусе было высказано предположение, что хотя поддерживающая противоязвенная терапия не требуется при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, ее следует продолжать при язвах желудка [13].

    Лечение ИПП обычно назначают пациентам с кровоточащими пептическими язвами еще до эндоскопического исследования.Это лечение может способствовать эндоскопическому гемостатическому эффекту в уменьшении кратковременных повторных кровотечений [105, 106]. Лечение ИПП также имеет преимущества для эрадикации Hp . Одно исследование продемонстрировало, что внутривенное введение омепразола может снизить риск повторного кровотечения из пептической язвы и может даже повысить скорость эрадикации Hp при последующей тройной терапии [107].

    Эрадикация Hp после язвенного кровотечения снижает частоту рецидивов. Стоит ли подтверждать уничтожение Hp ? Одно исследование с использованием марковской модели показало, что подтверждение эрадикации Hp после завершения лечения антибиотиками при язвенном кровотечении экономически эффективно [108].

    3.2.2. Резюме

    Эрадикационная терапия предлагается при инфицированных Hp кровоточащих пептических язвах. Тройная терапия, включающая ИПП и два антибиотика, является основным режимом. Однако следует принимать во внимание рост уровня устойчивости к антибиотикам в отдельных регионах. Сопутствующая тройная терапия, последовательная терапия, четырехкомпонентная терапия на основе висмута или без висмута и схемы на основе левофлоксацина являются подходящими альтернативами. После эрадикации длительная кислотоподавляющая терапия язв двенадцатиперстной кишки не требуется, но язвы желудка могут потребовать дополнительной кислотоподавляющей терапии в течение 4–8 недель из-за их медленного времени заживления и больших размеров.

    3.3. Результат
    3.3.1. Исход с/без
    Hp Эрадикация

    Среди пациентов с язвенной болезнью у 20–25% развиваются кровотечение, перфорация или непроходимость. У пациентов с кровоточащими пептическими язвами примерно у 33% развиваются рецидивы кровотечения в течение 1-2 лет, если их не лечить после заживления язвы [117]. Следовательно, эрадикация Hp снижает частоту рецидивов пептических язв [118]. Как упоминалось ранее, в нескольких исследованиях также сообщалось о низкой частоте повторных кровотечений после эрадикации Hp даже без поддерживающей терапии кислотоподавляющими препаратами [83–89, 95, 96, 101, 109, 111–116].Недавно опубликовано многоцентровое исследование испанского языка с аналогичными выводами, а сравнительные результаты с другими исследованиями отображаются в таблице 2.

    912 912 [89] [111] 8 [112] 912 912[116] [104]

    автор года и
    площадь
    RegiMen Type Номер ER Среднее F/U (M) Число повторных кровотечений (%)

    Graham et al. [83] 1993,
    США
    Tripal Triple 17 12 0 (0%)
    Labenz и Borsch [84] 1994,
    Германия
    PU 7 разные протоколы 42 17 0 (0%)
    Jaspersen et al.[86] 1995, 
    Германия
    PU Dual 24 12 0 (0%)
    Jaspersen et al. [109] 1995,
    Германия
    DU Dual 29 12 1 (3,4%)
    1 Roalkkas. [85] 1995,
    Греция
    DU Двойной 13 12 0 (0%)
    .[87] 1996,
    Испания
    PU Двойной или тройной 84 12 2 (2,3%)
    1 Riemannal
    1 [88] 1997,
    Германия
    Полиуретан Двойной 42 19 2 (4,8%)
    1997,
    Гонконг
    PU Тройной 108 12 0 (0%)
    1 Macriet.[110] 1998,
    Италия
    DU Четырехместный 21 48 0 (0%)
    1999,
    Аргентина
    PU ИПП 1-недельный режим 42 24 0 (0%)
      7
    1999,
    Испания
    DU Тройной или двойной 111 12 0 (0%)
    1 1[113] 2000,
    Гонконг
    DU Тройной 41 53 2 (4,9%)
    1 1 [95] 2000,
    Испания
    Полиуретан Трехместный или четырехместный 93 27 0 (0%)
    1 [114] 2001,
    Италия
    DU Антибиотики 46 47 0 (0%)
    1 91[115] 2001,
    Италия
    DU Двойной или тройной 83 36 3 (3,3%)
    81 [96] 2003,
    Финляндия
    PU Четырехместный или двойной 176 12 2 (1,1%) 9128 [101] 2003,
    Тайвань
    Полиуретан Тройной 26 56 0 (0%)
    2005,
    Хорватия
    ГУ Тройной 43 12 1 (2,3%)
    1
    2012,
    Испания
    Triple * Triple * 1000 39 5 (0,5%)

    du: Дуодетная язва; ER: искоренение; П/Н: продолжение; ГУ: язва желудка; ЯБ: пептическая язва (язва желудка или двенадцатиперстной кишки).
    *Сначала тройная терапия, за которой следует лечение 2-й, 3-й или 4-й линии.

    После лечения Статус Hp оказался независимым предиктором рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки [113]. Таким образом, последующее тестирование Hp после эрадикации в случаях кровоточащей пептической язвы полезно [108]. Поскольку рецидив встречается чаще, чем повторное заражение [119], врачам следует использовать комбинированные тесты или выбирать гораздо более низкое пороговое значение для 13 C-UBT, чтобы подтвердить успех эрадикации.

    Есть ли сегодня тенденция к уменьшению Hp связанных с кровотечением пептических язв? Ответ положительный. После глобального внедрения Hp по эрадикации ЯБ, заболеваемость Hp -инфицированными кровотечениями из UGI снизилась. Общенациональная база данных за 10 лет из Тайваня также продемонстрировала снижение частоты госпитализаций по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки на 42–48% и 41–71% соответственно, причем эти показатели включали неосложненные и осложненные случаи [120].Аналогичные результаты были получены и в других странах [121].

    Тем не менее, кровоточащие пептические язвы остаются глобальной проблемой. Растущее использование НПВП считается важной основной причиной. Многие исследования подтвердили, что текущее кровотечение из ВЖК у пациентов может быть связано с использованием НПВП [122–126]. Одно исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что госпитализация по поводу осложнений, связанных с ЯБ, не уменьшилась, несмотря на снижение распространенности Hp и увеличение эрадикации Hp [127], и авторы предположили, что это может быть связано с использованием НПВП.Между тем, эрадикация Hp может снизить долгосрочную частоту рецидивирующих язвенных кровотечений у потребителей низких доз аспирина [128]. Устранение одного независимого фактора риска может ослабить влияние другого независимого фактора на возникновение язвенного кровотечения. Недавнее исследование показало, что у пациентов с кровоточащей пептической язвой и сопутствующей инфекцией Hp исход более благоприятный, чем у пациентов без нее [129].

    3.3.2. Резюме

    Инфекция Hp является независимым фактором риска развития кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Hp -инфицированные язвы желудка в сочетании с пожилым возрастом и терапией НПВП или аспирином могут увеличить риск кровотечения. Эрадикационное лечение может снизить вероятность повторного кровотечения из пептической язвы и связанных с ним осложнений. Госпитализации по поводу кровоточащих пептических язв не уменьшились, несмотря на ликвидацию Hp инфекций. Одновременный прием НПВП, пожилой возраст и сопутствующие заболевания в настоящее время рассматриваются как факторы риска кровотечений из ВЖК.

    4. Выводы

    Через три десятилетия после открытия Hp этиология кровоточащих пептических язв меняется.Однако диагностика инфекции Hp по-прежнему является первоочередной задачей у этих пациентов. Наиболее часто используется инвазивная БУТ, однако этой методике препятствует высокая частота ложноотрицательных результатов, особенно у пациентов с кровотечением из ВЖК. Другие отсроченные тесты следует проводить, если первоначальный диагностический тест дал отрицательный результат. Эрадикация инфекции Hp может снизить риск повторного кровотечения и должна быть начата, как только пациенты возобновят прием пищи. Одновременный прием НПВП, аспирина или других антитромбоцитарных препаратов, связанный с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями, является наиболее вероятной причиной текущей кровоточащей пептической язвы. Эрадикация Hp полезна для пациентов, которым требуется длительное введение этих препаратов.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Благодарность

    Авторы благодарят доктора Мартина Менг-Лин Ли из Мемориальной больницы Синьчжу Маккея за помощь в подготовке статьи.

    7 Симптомы осложнений пептической язвы

    Пептические язвы могут вызывать некоторый дискомфорт, но редко опасны для жизни.При этом тяжелые язвы иногда могут приводить к перфорации и внутреннему кровотечению и требуют экстренной хирургической операции, чтобы предотвратить серьезное заболевание или смерть.

    В этой статье обсуждаются осложнения пептических язв, настораживающие признаки и когда обращаться за медицинской помощью.

    Том Мертон / Getty Images

    На кого это влияет

    Пептическая язва — это рана в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, первой части тонкой кишки. Около 10% американцев заболевают хотя бы одной пептической язвой в течение жизни.Ежегодно в США язвенная болезнь диагностируется у 4,6 миллиона человек.

    Язвы могут развиться в любом возрасте, но редко встречаются у подростков и еще реже у детей. Язвы двенадцатиперстной кишки (в тонкой кишке) обычно возникают в возрасте от 30 до 50 лет.

    Язвы желудка чаще развиваются у людей старше 60 лет. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще возникают у мужчин, чем у женщин. Язвы желудка чаще развиваются у женщин, чем у мужчин.

    Симптомы и осложнения

    Симптомы пептической язвы часто могут быть нечеткими, проявляясь болью или дискомфортом в верхней левой части живота, а также изжогой, расстройством желудка, тошнотой и газами.

    В некоторых случаях могут возникнуть осложнения, приводящие к более тяжелым симптомам. Например, чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как Адвил (ибупрофен), может привести к тому, что кровотечение из пептической язвы перейдет от легкого к тяжелому.

    Есть три серьезных осложнения язвенной болезни, которые могут потребовать экстренного вмешательства:

    • Перфорация — это отверстие в стенке желудка или тонкой кишки. Это серьезное заболевание, при котором невылеченная язва может прожечь стенку желудка.Пищеварительные соки и пища могут просачиваться через отверстие в брюшную полость. Это может привести к перитониту (воспалению слизистой оболочки живота) и сепсису.
    • Внутреннее кровотечение возникает при разрыве кровеносного сосуда в желудке или тонкой кишке. Это может привести к падению артериального давления и таким симптомам, как головокружение, слабость, бледность кожи, учащенное сердцебиение и обмороки. Некоторые люди испытывают кровавую рвоту, в то время как у других развивается мелена (темный, дегтеобразный стул).
    • Непроходимость кишечника возникает, когда пища не может пройти из желудка в тонкую кишку.Это происходит, когда язвы вызывают стриктуры (сужение кишечного прохода). Симптомы включают сильную боль в желудке, тошноту, рвоту, запор и невозможность отхождения газов.

    Перфорация поражает около пяти из каждых 100 000 человек с язвенной болезнью в Соединенных Штатах. Внутреннее кровотечение поражает до 57 из 100 000 человек с язвенной болезнью. Оба являются причиной большинства смертей, связанных с пептической язвой.

    Резюме

    Симптомы пептической язвы включают боль в верхней части живота, изжогу, тошноту, расстройство желудка и газы.Иногда это может вызвать серьезные осложнения, такие как перфорация, внутреннее кровотечение или закупорка, требующие неотложной помощи.

    Причины

    Язвы образуются, когда слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки подвергается эрозии. Небольшие язвы могут не вызывать никаких симптомов, но большие язвы могут вызвать серьезное кровотечение.

    Большинство язв возникают в первом слое внутренней оболочки. Если язва выходит за пределы этого, может открыться отверстие, которое проходит через весь кишечник, вызывая перфорацию.Перфорация всегда считается неотложной медицинской помощью.

    Несмотря на распространенное мнение, что острая пища и стресс вызывают пептические язвы, большинство из них вызывается бактериями под названием Helicobacter pylori ( H. pylori ). Пептические язвы также могут возникать при длительном или чрезмерном применении НПВП.

    Большинство язв можно лечить с помощью лекарств, включая антибиотики. Но в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в том числе прижигание, при котором ткань прижигается, чтобы перекрыть кровоточащий кровеносный сосуд.

    Когда обращаться за медицинской помощью

    Большинство пептических язв не требуют неотложной медицинской помощи и могут лечиться амбулаторно. Но если произошла перфорация, сильное внутреннее кровотечение или непроходимость, вам необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

    Позвоните по номеру 911 при любом из этих предупредительных знаков:

    • Рвота кровью
    • Рвотные вещества, похожие на кофейную гущу
    • Сильное ректальное кровотечение и/или кровавый стул
    • Внезапная сильная боль в верхней части живота с признаками кровотечения или без них
    • Холодная, липкая кожа
    • Учащенное сердцебиение
    • Обморок

    При отсутствии лечения перфорация кишечника и внутреннее кровотечение могут привести к шоку, коме, полиорганной недостаточности и смерти.

    Резюме

    Пептические язвы обычно вызывают только дискомфорт, но иногда они могут усугубляться и приводить к опасным для жизни осложнениям. Позвоните по номеру 911 при любых признаках перфорации, внутреннего кровотечения или кишечной непроходимости. К ним относятся рвота кровью, кровавый стул, сильная боль в верхней части живота, липкая кожа, учащенное сердцебиение и обмороки.

    Кровотечение из язвенной болезни: дополнительные факторы риска и взаимодействие с нестероидными противовоспалительными препаратами

    Имеется много сообщений о рисках госпитализации по поводу язвенной болезни или ее осложнений, связанных с применением различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).1-12 Однако меньше известно о других факторах и о том, как они взаимодействуют с НПВП, изменяя вероятность язвенных осложнений; и это в основном связано с недостаточным количеством исследований с популяционным контролем, причем больничный контроль явно не подходит. Ранее мы сообщали об общем отношении шансов 3,8 (3,1–4,5) для приема неаспириновых НПВП в течение трех месяцев до госпитализации6 и 3,2 (2,3–4,4) для ежедневного приема аспирина в течение как минимум одного месяца.12 Эти исследования включали большое количество контрольных групп населения, и теперь мы предприняли подробный анализ наших данных в отношении сопутствующих заболеваний и лекарств, предшествующей пептической язвы или диспепсии, а также привычек курения и употребления алкоголя.

    Пациенты и методы

    Они были полностью описаны в других источниках. 6 Вкратце, 1121 пациент в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в больницы в Глазго, Ньюкасле, Ноттингеме, Оксфорде и Портсмуте в период с апреля 1986 г. по январь 1991 г. с кровавой рвотой или меланой из-за язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, были изучены. Каждый пациент был сопоставлен по возрасту и полу с больничным контролем, взятым из неотложной медицинской помощи, и общественным контролем, взятым из той же общей практики, что и пациент.Пациенты и контрольная группа были включены только один раз. В каждом центре пациенты и контрольная группа были опрошены одним и тем же научным сотрудником с использованием структурированного вопросника. Это включало подробную информацию о предыдущем приеме НПВП и анальгетиков. Текущие привычки курения и употребления алкоголя также были включены в исследование. Кроме того, была включена информация об использовании других лекарств за неделю до госпитализации. Первоначально они были разделены на 27 отдельных категорий с использованием группировок, используемых Британским национальным формуляром .Сообщаемое о приеме лекарств сверялось с записями врача общей практики (ВОП).

    Отношение шансов (ОШ), 95% доверительные интервалы (ДИ) и взаимодействие конкретных факторов с НПВП (как аспириновыми, так и неаспириновыми) рассчитывали с использованием логистической регрессии с программным обеспечением SAS. В качестве независимых переменных были включены следующие факторы: пептическая язва в анамнезе; история диспепсии продолжительностью более одной недели в прошлом году; использование НПВП; текущее курение; и употребление алкоголя. Другие факторы риска также были включены по мере необходимости, и для поправки на большую сопутствующую патологию у пациентов была включена переменная для двух или более сопутствующих заболеваний (кроме пептической язвы).Основное заболевание определялось как по самосообщению, так и по прописанным лекарствам. Таким образом, сердечная недостаточность рассматривалась как при самодиагностике, так и при одновременном приеме дигоксина и диуретиков; и диабет считался самостоятельным, и снова при использовании пероральных гипогликемических средств или инсулина. Тесты статистической значимости для сравнения моделей логистической регрессии были основаны на разнице между -2 логарифмическими оценками правдоподобия. Выбранными референтными группами были пациенты и контрольная группа населения, не подвергавшаяся воздействию каждого фактора риска.Больничный контроль, как неуместный, был исключен из рассмотрения.

    Результаты

    В таблице 1 показано количество пациентов и контрольных групп населения с зарегистрированными текущими заболеваниями или лечением, которые сгруппированы в широкие систематические категории. Пациенты, как правило, чаще страдали от широкого спектра текущих заболеваний, чем случайно выбранные контрольные группы. Как и следовало ожидать, наблюдалась широкая конгруэнтность между характером заболевания, о котором сообщали сами пациенты, и применяемыми лекарственными препаратами.

    Таблица 1

    Сравнение пациентов и контроля

    В таблице 2 представлены отношения шансов с 95% доверительными интервалами для обнаруженных значимых ассоциаций. Все они были независимыми. Повышенные отношения шансов, связанные с применением пероральных кортикостероидов, существенно не различались для язвы желудка (ОШ 2,73; 95% ДИ 1,34–5,53) и язвы двенадцатиперстной кишки (2,11; 1,02–4,35). Добавление ревматоидного артрита к логистической регрессии в качестве отдельного фактора не изменило отношение шансов, полученное здесь или где-либо еще.

    Таблица 2

    Отношения шансов (ОШ) для существенных дополнительных факторов риска по сравнению с контролем сообщества

    Отношение шансов также значительно повышалось в связи с лечением варфарином и независимо от сердечной недостаточности, классифицируемой при одновременном лечении дигоксином и диуретиками. Отдельное исследование возможных ассоциаций с антиангинальной и антиаритмической терапией не выявило существенных различий, а изучение рисков, связанных с применением антагонистов кальциевых каналов, дало отношение шансов 0.96 (95% ДИ 0,62–1,48), при этом 6,0% пациентов и 6,1% контрольной группы сообщили об употреблении на предыдущей неделе. Риски, связанные с диабетом, по-видимому, не различались для тех, кто получал только пероральные препараты, инсулин или рекомендации по питанию. Другие категории препаратов, такие как противоэпилептические или бронхорасширяющие средства, не показали значительных ассоциаций (определяемых как отношение шансов более 2,0 со значениями вероятности более 0,02).

    Текущее курение, ранее диагностированная пептическая язва в анамнезе и диспепсия в анамнезе в прошлом году были связаны со значительно повышенным риском (таблица 2), но потребление алкоголя — нет, отношение шансов равно 1.20 (95% ДИ 0,88–1,79).

    В таблице 3 показан совместный эффект НПВП и пероральных кортикостероидов с использованием лиц, не принимающих ни один из препаратов, в качестве эталона. Отношение шансов было примерно утроено для использования только кортикостероидов или НПВП и увеличилось в 10 раз, когда оба принимались вместе. Логистический регрессионный анализ показал аналогичный мультипликативный эффект НПВП для других дополнительных факторов риска, за исключением текущего курения.

    Таблица 3

    Взаимодействие между приемом пероральных кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

    В таблице 4 показаны отдельные и совместные эффекты, связанные с текущим курением и применением НПВП.Расчетный риск для курильщиков, принимающих НПВП, мало отличается от показателя для некурящих, принимающих НПВП.

    Таблица 4

    Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стратифицированное по текущему статусу курения

    Обсуждение

    Мы проанализировали данные нашей исследуемой популяции, чтобы определить другие факторы риска кровотечения из пептической язвы, кроме НПВП. Данные по госпитальному контролю не включены, поскольку больничный контроль был получен в результате приема неотложной медицинской помощи и формирует изначально больную популяцию.Включение их в анализ вторичных заболеваний или их лечения в качестве факторов риска было бы нелогично. Точно так же использование больничного контроля, будь то стационарное или амбулаторное, подвержено не поддающимся количественной оценке систематическим ошибкам, которые делают невозможным оценку истинной значимости наблюдаемых различий. Хотя сравнение между пациентами с язвенными осложнениями и контрольной популяцией явно предпочтительнее, действие предвзятости Берксона в группе пациентов со вторым заболеванием, которое по своей природе чаще регистрируется у госпитализированных13, чем у тех, кто не посещал, все же может создавать проблемы.Учитывая серьезный характер кровотечения из пептической язвы и отсутствие каких-либо оснований подозревать, что такие пациенты с сопутствующими заболеваниями с большей вероятностью будут госпитализированы по клиническим показаниям, мы считаем, что предвзятость из-за предпочтительной госпитализации пациентов с двумя заболеваниями маловероятна.

    Наши данные свидетельствуют о том, что помимо язвенной болезни или диспепсии в анамнезе наличие сердечной недостаточности или диабета, а также курение и прием пероральных антикоагулянтов являются значительными дополнительными факторами риска.Мы считаем маловероятным, что предвзятость информации могла объяснить эти результаты. Время интервью и сотрудничество испытуемых были записаны и существенно не отличались между двумя группами. Предвзятость припоминания возможна, потому что о текущем заболевании сообщили сами. Больничные записи пациентов также были доступны в качестве потенциальных подсказок для интервьюеров. Однако для лекарств, принятых на предыдущей неделе, предвзятость менее вероятна, так как лекарства придется сдавать дома. Истории наркотиков были также сверены с записями врачей общей практики, и было обнаружено, что они в основном совпадают.6 Предвзятость из-за отсутствия ответа у больных контрольной группы кажется маловероятной, поскольку контрольные ответы были высокими (86%), а ассоциации, обнаруженные с заболеванием вне кишечника, были избирательными.

    Диабет и сердечная недостаточность оставались значительными факторами риска кровотечения из пептической язвы после поправки на другие основные заболевания и другие известные факторы риска. Мы не знаем сопоставимых данных по диабету. Silverstein и коллеги14 обнаружили слабо значимую связь между сердечными заболеваниями в анамнезе и серьезными осложнениями со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанными с НПВП. получающие только аспирин.15 Это, по-видимому, единственный набор данных, подтверждающий правдоподобную гипотезу о том, что использование антикоагулянтов сопряжено с существенным риском. Одно предыдущее утверждение16 было связано с использованием антагонистов кальциевых каналов, хотя и в умеренной степени, а второй результат показал незначительное повышение отношения шансов 1,2.17 Наши данные, согласующиеся с другими,18 не подтверждают этого. В целом кажется маловероятным, что антагонисты кальциевых каналов представляют риск. Обнаруженные нами ассоциации с сердечной недостаточностью и диабетом могли возникнуть случайно в ходе многочисленных сравнительных анализов, но это маловероятно, поскольку отношение шансов достаточно велико, а числа, на которых основаны оценки, велики.Возможные механизмы включают гиперемию слизистой оболочки или замедление метаболизма лекарств в печени при сердечной недостаточности, а также сосудистые заболевания, нарушающие целостность слизистой оболочки при диабете.

    Связь между лечением кортикостероидами и язвенной болезнью по-разному описывалась как миф19, связанный с двукратным увеличением риска20, а в последнее время как присутствующий только при назначении стероидов вместе с НПВП9. В метаанализе 42 рандомизированных исследований неосложненной язвы, Conn и Blitzer19 не обнаружили повышения риска и пришли к выводу, что связь возникла на основании отдельных сообщений во время раннего применения АКТГ и адренокортикостероидов.В более крупном метаанализе 71 рандомизированного исследования Мессер и его коллеги20 показали относительный риск кровотечения из пептической язвы 2,1 (1,1–4,0) и пришли к выводу, что более раннее исследование не смогло показать связь из-за небольшого числа и различий в наборах данных. включены и исключены. Исследование случай-контроль компьютеризированных файлов Medicaid9 позже дало относительный риск госпитализации по поводу пептической язвы 2,0 (1,3–3,0). Риск повышался только у тех, кто одновременно принимал НПВП. Был сделан вывод, что стероиды могут играть более важную роль в замедлении заживления поражений, вызванных НПВП, чем в возникновении язвы de novo.Неясно, почему стероиды должны только задерживать заживление язв, вызванных НПВП, и мы считаем, что наш вывод о повышенном общем риске с мультипликативными эффектами при одновременном применении НПВП более правдоподобен.

    Долгое время считалось, что употребление алкоголя увеличивает вероятность кровотечения из пептической язвы, но в эпоху эндоскопии мало доказательств, когда можно было уверенно распознавать язву двенадцатиперстной кишки, а также язву желудка. Генри и др. обнаружили, что отношение шансов равно 6.0 по потреблению алкоголя, но группа сравнения, по-видимому, представляла собой преимущественно больничную контрольную группу4, и поэтому вывод сомнительный. Одно гораздо меньшее исследование, проведенное нами в прошлом, показало отсутствие взаимодействия с потреблением алкоголя, 21 в то время как второе более недавнее исследование показало, что риск возрастает в три раза при чрезмерном употреблении алкоголя (более 80 г в день у мужчин и 60 г в день у женщин). .22 Наш опросник смог определить только небезопасные уровни (> 21 единицы в неделю) потребления пива и сгруппировал всех испытуемых, употребляющих семь или более единиц вина или спиртных напитков в неделю.Ни высокий уровень потребления пива, ни семь порций алкоголя в неделю и более не были значительными факторами риска. Можно возразить, что если бы удалось выявить группу потребителей тяжелых алкогольных напитков, то можно было бы продемонстрировать повышенный риск; однако оказывается, что чрезмерное употребление алкоголя не было характерно для изученной нами относительно пожилой группы, которая в целом составляет две трети госпитализированных с язвенным кровотечением в Соединенном Королевстве.

    Данные противоречат друг другу относительно того, является ли курение22 или нет21 дополнительным фактором.Предыдущие исследования были небольшими и, следовательно, могут быть ненадежными. Однако мы показали здесь, что курение является слабым фактором риска язвенного кровотечения. Отсутствие явного взаимодействия с приемом НПВП может отражать сравнительную слабость связи с курением, но повышенный уровень фибриногена, связанный с курением23, может иметь тенденцию защищать от взаимодействия, увеличивающего риск кровотечения. Наша группа сравнения, вероятно, является репрезентативной, поскольку их уровень курения был эквивалентен 21%, обнаруженному в аналогичной возрастной группе в рамках «Обзора здоровья в Англии».24

    Предыдущие данные, основанные на меньшем количестве пациентов, снова противоречат предположениям о том, что наличие язвы в анамнезе увеличивает,22 или нет21 риск язвенного кровотечения. Обе эти серии были намного меньше нашей. Дальнейшее исследование ненадежно, потому что в качестве сравнения использовалась больничная контрольная группа.7 Наши результаты показывают, что риски могут быть существенными, независимо от того, оцениваются ли они как наличие язвы в анамнезе или недавние симптомы диспепсии. Наши данные дают информацию о вероятном влиянии инфекции Helicobacter pylori через какую-либо связь с предшествующей язвенной болезнью, но не помогают напрямую определить роль H pylori без язвы.

    Популяционный атрибутивный риск (PAR) заболевания зависит не только от относительного риска (для которого отношение шансов в этих исследованиях является близким приближением), но также от степени воздействия на население и с точки зрения общественного здравоохранения находится на уровне не менее важен, чем относительный риск. Ранее мы подсчитали, что около трети из примерно 10 000 ежегодных госпитализаций в Англии и Уэльсе по поводу кровотечения из пептической язвы у лиц в возрасте 60 лет и старше связаны с приемом НПВП или аспирина.Предполагая, что наши пациенты и контрольная группа населения являются репрезентативными, мы можем использовать данные о потенциальных факторах риска в таблице 1 и отношения шансов в таблице 2 (они скорректированы с учетом одновременного действия других факторов) для оценки числа случаев язвенного кровотечения. связаны с дополнительными факторами риска.

    Таким образом, у 25,9% (290) пациентов в анамнезе была пептическая язва по сравнению с 9,0% (91) из 989 контрольных групп населения с отношением шансов, скорректированным с учетом действия других факторов, равным 3.8. Таким образом, эпизоды, связанные с предшествующей язвой, можно было бы ожидать у 6,9% пациентов, что дает этиологическую долю 0,19. Таким же образом этиологические фракции, связанные с курением, сердечной недостаточностью, диабетом, приемом пероральных кортикостероидов и антикоагулянтов, можно рассчитать как 0,1, 0,05, 0,04, 0,03 и 0,03 соответственно, что дает в сумме 0,44. К ним можно добавить 0,22 для предшествующего применения НПВП6 и 0,11 для профилактического применения аспирина12, чтобы получить в сумме 0,77. Оставшиеся 20–25% приходится учитывать все другие известные и неизвестные факторы риска, включая краткосрочное применение аспирина и инфекцию H. pylori без язвы.Это дает некоторую поддержку оспариваемому утверждению о том, что инфекция H pylori не оказывает неблагоприятного воздействия на течение язвы, ассоциированной с НПВП25-27, поскольку количество потенциально необъяснимых заболеваний представляется ограниченным (таблица 5).

    Таблица 5

    Атрибутивный риск, связанный с индивидуальными факторами риска

    Благодарности

    Это исследование финансировалось Советом медицинских исследований. Мы благодарны нашим научным сотрудникам за сбор данных.

    Исследование показало, что трансартериальная эмболизация является безопасным неоперативным методом лечения острого кровотечения из пептической язвы — ScienceDaily

    Исследователи из Китая сообщают, что у пациентов с кровотечением из пептической язвы, у которых эндоскопия не смогла остановить кровотечение, трансартериальная эмболизация является безопасной процедурой, которая снижает потребность в хирургическом вмешательстве без увеличения общей смертности и связана с небольшим количеством осложнений.Исследование опубликовано в майском номере GIE: Gastrointestinal Endoscopy , ежемесячного рецензируемого научного журнала Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE).

    Пептическая язва представляет собой эрозию слизистой оболочки желудка или первой части тонкой кишки, называемой двенадцатиперстной кишкой. В норме слизистая оболочка желудка и тонкого кишечника защищены от раздражающих кислот, образующихся в желудке. Если эта защитная оболочка перестает работать должным образом и разрушается, это может привести к воспалению (гастриту) или язве.Небольшие язвы могут не вызывать никаких симптомов. Некоторые язвы могут вызвать серьезное кровотечение.

    Несмотря на улучшения в медикаментозном и эндоскопическом лечении язв, кровотечение может продолжаться или рецидивировать у 13% пациентов после эндоскопического лечения кровоточащих пептических язв. Продолжающееся кровотечение после первоначального лечения часто приводит к необходимости хирургического вмешательства, но хирургическое вмешательство связано с высокой заболеваемостью (55 процентов) и высокой смертностью (30 процентов). В качестве альтернативы этому типу операции была предложена трансартериальная эмболизация (ТАЭ).Ангиография с ТАЭ является неоперативным вариантом для пациентов, у которых острое кровотечение из пептической язвы не удалось остановить с помощью эндоскопии. Эмболизация — это процедура, при которой закупориваются мелкие кровеносные сосуды и блокируется кровоток. Для этой цели используются такие средства, как Gelfoam, поливиниловый спирт, цианакриловые клеи и спирали. Показатели первичного технического успеха колеблются от 52 до 98 процентов, при этом рецидивирующие кровотечения требуют повторных процедур эмболизации примерно у 10-20 процентов пациентов.

    «В нашем исследовании мы намеревались сравнить результаты трансартериальной эмболизации и спасительной хирургии у пациентов с пептической язвой, у которых эндоскопический гемостаз оказался неэффективным», — сказала ведущий автор исследования Тиффани Чо-Лам Вонг, Институт болезней органов пищеварения, Китайский университет. Гонконг. «Мы обнаружили, что ТАЭ является безопасной процедурой с высокой степенью успеха с технической точки зрения. У пациентов с кровотечением из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых эндоскопический гемостаз оказался неэффективным, ТАЭ снижает потребность в хирургическом вмешательстве и общие осложнения, не увеличивая общую смертность.

    Методы

    Это было ретроспективное исследование пациентов, поступивших в больницу принца Уэльского при Китайском университете Гонконга. Данные были получены из проспективно собранного реестра желудочно-кишечных кровотечений. Последовательно госпитализированным пациентам с явными признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ проводилась эндоскопия в течение 24 часов после поступления. Больные находились под совместным наблюдением хирургов и гастроэнтерологов. Вмешательство «спасения» (либо хирургическое вмешательство, либо ТЭА) считалось оправданным, если активное кровотечение не могло быть остановлено с помощью эндоскопических средств или если у пациента был второй эпизод повторного кровотечения.Основными показателями исходов были смертность от всех причин, повторное кровотечение, повторное вмешательство и частота осложнений.

    Результаты

    Тридцати двум пациентам была выполнена ТАЭ, 56 — хирургическим путем. У тех, кому была выполнена ТАЭ, кровоточащими сосудами были гастродуоденальная артерия (25 пациентов), левая желудочная артерия (4 пациента), правая желудочная артерия (2 пациента) и селезеночная артерия (1 пациент). Активная экстравазация (излитие крови из сосуда в окружающие ткани) наблюдалась у 15 пациентов (46.9 процентов). Попытки эмболизации были предприняты у 26 пациентов, а ангиографическая спираль была успешной у 23 пациентов (88,5%). Кровотечение повторилось у 11 пациентов (34,4%) в группе ТАЭ и у 7 пациентов (12,5%) в хирургической группе. Больше осложнений наблюдалось у пациентов, перенесших операцию (40,6% против 67,9%). Не было никакой разницы в 30-дневной смертности (25 процентов против 30,4 процента), средней продолжительности пребывания в больнице (17,3 дня против 21,6 дня) и потребности в переливании крови (15,3 дня).6 против 14,2 единиц) между группами ТАЭ и хирургии.

    Исследователи отметили, что их когорта пациентов представляет группу самого высокого риска. Средний возраст пациентов составил 73,1 года и 71,1 года в группах ТЭА и хирургии соответственно, а 87,5% пациентов имели более одного сопутствующего заболевания.

    В заключение исследователи заявили, что результаты их исследования привели к переоценке роли хирургии и существующих алгоритмов лечения кровотечения из пептической язвы. ТАЭ следует рассматривать если не раньше, то как альтернативу хирургическому вмешательству у пациентов с кровотечением из пептической язвы, у которых первичный эндоскопический гемостаз оказался неэффективным, или у тех, у кого развился повторный эпизод повторного кровотечения.

    «Несмотря на ретроспективный наблюдательный дизайн этого исследования, Вонг и др. предоставили важные, клинически значимые данные, которые расширяют наши знания о том, как мы должны заботиться о пациентах с кровотечением из пептической язвы», — сказал Ян М. Гральнек, доктор медицинских наук, MSHS, FASGE. , Медицинский факультет семьи Раппапорт, Израильский технологический институт Технион, кафедра гастроэнтерологии, кампус здравоохранения Рамбам, Хайфа, Израиль, в сопроводительной редакционной статье.

    Язва двенадцатиперстной кишки — Желудочно-кишечный тракт

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 4.

    Язва двенадцатиперстной кишки с видимым сосудом.

    Этот 65-летний мужчина с давними симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пациент с меленой, два года назад было выполнено хирургическое удаление злокачественной меланомы левой ноги. Примерно девять лет назад при эндоскопии была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки.

    Поскольку некровоточащие видимые сосуды (NBVV) пептической язвы желудка могут вызвать повторное кровотечение, во время первой экстренной эндоскопии может потребоваться эндоскопическая гемостатическая терапия.Однако не все НБВВ дают повторное кровотечение, и эндоскопический гемостаз иногда вызывает фатальные побочные эффекты. Таким образом, мы оценили риск повторного кровотечения из различных NBVV при язвенной болезни желудка, чтобы определить, какие типы следует лечить с помощью эндоскопии, чтобы предотвратить повторное кровотечение.

    Для получения дополнительных сведений об эндоскопии загрузите видеоклипы, нажав на эндоскопические изображения, дождитесь завершения загрузки, затем нажмите Alt и Enter; Таким образом, вы можете просматривать видео в полноэкранном режиме.

    Все эндоскопические изображения, показанные в этом Атласе, содержат
    видеофрагментов.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 4.

    Хотя эндоскопическое исследование у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта повысило диагностическую точность, оно не было полезным для прогнозирования клинического исхода и не улучшало прогнозы пациентов.

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI), вторичное по отношению к язвенной болезни, является распространенным заболеванием, которое приводит к высокой заболеваемости пациентов и затратам на медицинское обслуживание. В то время как у большинства пациентов с кровоточащими пептическими язвами кровотечение прекращается спонтанно и не возникает повторного кровотечения во время госпитализации, подгруппа пациентов подвержена высокому риску рецидива кровотечения и требует эндоскопической терапии для снижения этого риска. Если эндоскопическая терапия неэффективна, может потребоваться интервенционная ангиография или хирургическое вмешательство. .

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 4.

    Эндоскопия выявила асимметричную миграцию метапластического эпителия вверх в пищевод. Биопсия подтвердила наличие кишечной метаплазии, диагностирующей болезнь Барретта.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 4.

    Эндоскопия с повышенным увеличением.

    Эндоскопия с увеличением слизистой оболочки языка Барретта, показывающая церебриформную ворсинчатую структуру.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 3.

    Эндоскопия гигантской язвы двенадцатиперстной кишки

    Это случай 85-летнего мужчины, у которого было кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющееся меленой. его гемоглобин падает до 8,0 г/дл.

    Мелена — черный дегтеобразный стул, который обычно указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

    Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (ГДЯ) представляют собой разновидность язв двенадцатиперстной кишки, которые исторически приводили к большей заболеваемости, чем обычные язвы двенадцатиперстной кишки.До недавнего времени лишь немногие случаи успешно лечились медикаментозной терапией. Однако широкое использование эндоскопии, введение блокаторов Н-2 рецепторов и ингибиторов протонной помпы, а также усовершенствование хирургических методов произвели революцию в диагностике, лечении и исходах этого состояния. Тем не менее, GDU по-прежнему связаны с высокими показателями заболеваемости, смертности и осложнений. Таким образом, хирургическая оценка пациента с GDU должна оставаться неотъемлемой частью ухода за пациентом.Эти гигантские варианты, обычно доброкачественные, часто могут содержать злокачественные новообразования. Тщательный обзор литературы выявляет важные различия при сравнении GDU с классической пептической язвой и почему их следует рассматривать иначе, чем их более распространенный аналог.

     

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 3.

    Эндоскопия гигантской язвы двенадцатиперстной кишки

    Истинная частота H. pylori при образовании язвы двенадцатиперстной кишки стандартного размера неизвестна, но последние данные свидетельствуют о том, что она превышает 85%.

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 3.

    Эндоскопия гигантской язвы двенадцатиперстной кишки

    На эндоскопическом изображении виден сгусток крови, являющийся точным местом кровотечения

    «целующаяся» язва двенадцатиперстной кишки

    Язвы напротив друг друга на передней и задней стенках в луковице двенадцатиперстной кишки.

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 5.

    Изображение и видеоклип язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 5.

    Крупный план язвы

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 5.

    Изображение и видеоклип язвы двенадцатиперстной кишки

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 5.

    Эндоскопическое изображение язвы двенадцатиперстной кишки.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 5 из 5.

    Эндоскопическая картина язвы двенадцатиперстной кишки.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 3.

    Язва двенадцатиперстной кишки

    Инфекция Helicobacter pylori, которая в настоящее время считается причиной
    рака желудка, также тесно связана с язвенной болезнью желудка
    и двенадцатиперстной кишки.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 3.

    На изображении и в видеоролике показана деформированная луковица
    двенадцатиперстной кишки вследствие язвы двенадцатиперстной кишки.

    Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) является распространенным заболеванием, характеризующимся наличием четко очерченного разрыва слизистой оболочки, который может распространяться в собственную мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Более 95% ЯБДП находятся в первой части двенадцатиперстной кишки; большинство из них менее 1 см в диаметре.

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 3.

    Язва двенадцатиперстной кишки после опрыскивания метиленовым синим.

    Патофизиология: Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки сопротивляется повреждению от действия агрессивных факторов, таких как желудочная кислота и протеолитический фермент пепсин, с помощью нескольких защитных факторов, таких как слизистый слой, секреция бикарбоната и защитные простагландины.

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 2.

    Множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

    Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) является распространенным заболеванием, характеризующимся наличием четко очерченного разрыва слизистой оболочки, который может распространяться на собственную мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки. Более 95% ЯБДП находятся в первой части двенадцатиперстной кишки; большинство из них менее 1 см в диаметре. Причины. Понимание этиологии язвенной болезни резко изменилось во второй половине 20-го века.Исторически сложилось так, что ЯБДК считался болезнью, связанной только с диетой и экологическим стрессом. Последующие исследования выявили важность секреции пепсина и кислоты в патогенезе ЯБДК. Самым революционным изменением в знаниях о ЯБДПК стало открытие в 1982 г., что бактерия H. pylori присутствует у большинства пациентов с ЯБДПК.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 2.

    Язва двенадцатиперстной кишки и псевдодивертикулы.

    H. pylori

    H. pylori представляют собой мелкие, микроаэрофильные, спиралевидные, грамотрицательные палочки. Присутствие H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке, вероятно, является наиболее распространенной бактериальной инфекцией в мире. Инфекция H. pylori обычно рассматривается как наиболее важный этиологический фактор в развитии ЯБДК. Большинство авторов считают H. pylori причиной 85-95% ЯБДК.

    H. pylori можно культивировать из 95% DU. Более того, в районах с более высокой распространенностью инфекции H. pylori отмечается более высокая заболеваемость ЯБДК. Существует несколько механизмов, с помощью которых бактерия может вызывать повреждение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Все данные подтверждают утверждение о том, что H. pylori является основной причиной ЯБДК. Однако риск развития язвенной болезни у человека, инфицированного H. pylori, составляет всего около 1% в год, и только у 10-15% людей с инфекцией H. pylori развивается язвенная болезнь в любой момент жизни.Следовательно, другие патогенные факторы должны действовать либо независимо, либо совместно с H. pylori для образования ЯД.

    «Зеркальные язвы».

    Наблюдаются на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки.

     

    Язва двенадцатиперстной кишки и псевдодивертикулы.

    Псевдодивертикулярный рубец передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки
    вследствие последствий язвы двенадцатиперстной кишки. Наблюдается полукруглая язва
    .

     

    Язвы двенадцатиперстной кишки у луковицы «Зеркальные язвы».

    У женщины 33 лет, из республики Коста-Рика,
    , проживающей в Сальвадоре, обнаружены некоторые антральные и хронические эрозии
    и лимфоидная гиперплазия, ее брат умер от
    рака желудка.

     

    Целующиеся язвы

    Поцелуйные язвы передней и задней стенок луковицы двенадцатиперстной кишки
    .
    Язва на передней стенке покрыта гематином.

     

    Язвы двенадцатиперстной кишки с сильным кровотечением.

    В видеоролике показан привратник с обезображивающим рубцом
    как продолжение застарелой язвы.

     

    Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки с деформированной луковицей.

    Псевдодивертикулярный рубец.

    На снимке и видеофрагменте виден псевдодивертикулярный
    рубец передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки вследствие разрастания
    язвы двенадцатиперстной кишки.

    Женщина 63 лет, у нее были язвы двенадцатиперстной кишки в течение
    различных периодов времени.

     

    Эрозивный гастродуоденит.

    Мужчина 59 лет с портальной гипертензией вследствие
    цирроза печени.

     

    Язва двенадцатиперстной кишки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
     

    Эрозивный дуоденит.

    Этиология дуоденита до конца не выяснена.
    Однако важную роль в патогенезе играют гиперсекреция желудочного сока и
    Helicobacter pylori.

     

    Гиперплазия бруннеровской железы.

    Гиперплазия бруннеровой железы в луковице двенадцатиперстной кишки с
    ассоциированной инфекцией Giardia lamblia.
    Giardia lamblia распространена во всем мире.
    В развивающихся странах показатели распространенности высоки.
    Эти микроорганизмы поражают тонкий кишечник и могут вызывать
    острую диарею. Часто бывает внезапная взрывная,
    водянистая, зловонная диарея, сопровождаемая
    вздутием живота и метеоризмом, или хроническая
    мальабсорбция, боль в животе или диспепсия любого класса.

     

    Аденома Бруннера железы

    Аденомы железы Бруннера являются редкими доброкачественными
    опухолями двенадцатиперстной кишки. Они являются редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дуоденальной непроходимости.

     

    Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки и псевдодивертикулы,
    луковица двенадцатиперстной кишки из-за старого рубца на передней стенке.

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 4.

    Эндоскопические вмешательства при остром желудочно-кишечном кровотечении
    вследствие язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.
    Эта последовательность эндоскопий демонстрирует интервенционную
    терапию, при которой в язву вводят абсолютный спирт.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 4.

    После отсасывания крови изображение становится
    более четким.
    Видна язва с кровью внутри.
    Эндоскопическое лечение открытого или видимого сосуда в
    большой, глубоко проникающей язве задней луковицы
    двенадцатиперстной кишки может вызвать значительное кровотечение, если вовлечена крупная серозная
    артерия, гастродуоденальная артерия.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 4.

    Язва наблюдается на задней стенке
    луковицы двенадцатиперстной кишки, Кровотечение активное, в связи с чем потребовалось экстренное
    вмешательство для остановки кровотечения.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 4.

    Введен успешно, кровотечение не повторилось.
    Остановка кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является одной из
    областей терапевтической эндоскопии.
    Крайне важно, чтобы эндоскопист определил, находится ли язва
    на передней или задней стенке.
    Ввести сосудоразрушающий раствор (спирт) предназначен
    для разрушения кровоточащего сосуда.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 4.

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за язвы двенадцатиперстной кишки.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 4.

    На фото и видео язва
    передней стенки двенадцатиперстной кишки.Язва имеет несколько сосудов, являющихся причиной кровотечения.
    Аргонофотокоагуляция проводится для гемостаза.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 4.

    Терапия аргонофотокоагуляцией сосудов
    язвы двенадцатиперстной кишки.

    Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 4.

    Изображение и видео отображают процедуру.

    Микроэрозия луковицы двенадцатиперстной кишки.

    Эту микроэрозию наблюдают с помощью эндоскопа
    с 150-кратным увеличением.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 1 из 4.

    Эндоскопическое изображение язвы двенадцатиперстной кишки

    Этот 50-летний мужчина с хронической почечной недостаточностью с анурией имел кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявлявшееся кровавой рвотой и меленой, его гемоглобин был 6.6 гр/дл.

    Больные с анурической хронической почечной недостаточностью представляют собой серьезную проблему в их ведении из-за отсутствия мочи, что ограничивает количество переливаний крови не более чем у одного человека, если только рядом с ним нет аппарата гемодиализа и велик риск медицинских осложнений.

    Неотложная хирургия у пациентов с ХПН связана с низкой выживаемостью. Ишемия толстой кишки является серьезной проблемой среди этих пациентов.Выживаемость среди пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в серьезной абдоминальной хирургии. Журнал Американского колледжа хирургов, том 188, выпуск 3, страницы 310-314. L.Newman.

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 2 из 4.

    Наблюдается язва двенадцатиперстной кишки и отек ее стенок

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 3 из 4.

    Эндоскопия язвы двенадцатиперстной кишки

     

    Видеоэндоскопическая последовательность 4 из 4.

    Эндоскопическое изображение язвы двенадцатиперстной кишки

     

    Зеркальные язвы двенадцатиперстной кишки

    .