14Фев

Внутриматочное кровотечение: Аномальное маточное кровотечение

Содержание

Маточное кровотечение — «Медлайф» Санкт-Петербург

Это состояние, характеризующееся избыточной потерей крови при менструации (более 80 мл за цикл). На самом деле, кровопотеря редко измеряется, таким образом лечению подлежат пациентки с обильным маточным кровотечением, опасным для жизни.

Чаще всего женщины оттягивают визит к гинекологу до последнего, что черевато развитием анемии. Причины, по которым пациентки обращаются за консультацией, следующие:

  • Изменение объема менструальной кровопотери (сгустки, «прорывные» кровотечения)
  • Изменение образа жизни, которое не позволяет комфортно себя чувствовать в изменившихся условиях (смена работы, депрессия)

Причины

У подростков, чаще встречаются следующие состояния, приводящие к нарушению цикла:

  • Беременность
  • Дисфункциональное маточное кровотечение

У женщин репродуктивного возраста:
В менопаузальном периоде
  • Нельзя забывать о раке эндометрия

Во всех периодах необходимо помнить о нарушениях свертывания крови, таких как болезнь Виллебранда.

Диагностика

Включает в себя ряд обследований:

Осмотр на кресле

  • Позволяет заподозрить полипы, миому матки и эндометриоз

Лабораторное
  • Клинический анализ крови
  • Коагулограмма
  • Гормоны щитовидной железы

Инструментальное
Хирургическое
Лечение

Выделяют несколько линий консервативной терапии:

1. Прогестерон-содержащие ВМС (например Мирена), особенно для, тех кто хочет контрацептивного эффекта. Снижают объем менструальной кровопотери на 33% за 3 мес, до 97% после 1 года использования. Эффективно при дисфункциональном маточном кровотечении и уменьшают размер миомы матки после 6 – 18 месяцев использования. По наблюдениям, 5-тилетнее использование дает результаты, схожие с оперативным лечением (в 58% случаев).

2. Антифибринолитики, антипростагландины и КОК – эффективно снижают кровопотерю на 29-49%

3. Прогестогены

4. Агонисты ГнРГ – используются редко

Хирургическое

1. Резекция эндометрия – подходит для пациенток, кто не планирует беременность в будущем, матка меньше 10 недель и миоматозные узлы меньше 3 см

2. Аблация эндометрия – популярная органосохраняющая операция, после которой у 30% пациенток менструация заканчивается и у 50% значительно снижается кровопотеря

3. Миомэктомия – подходит для женщин с узлами до 3 см, желающих сохранить фертильность

4. Гистрэктомия – удаление матки, подходит для пациенток, для которых не важно сохранение репродуктивной функции, размерами матки больше 10 недель и узлами более 3 см. Часто гинекологи выбирают вагинальный способ операции (не остается послеоперационного рубца на передней брюшной стенке).

Запишитесь на приём, и опытные специалисты «Медлайф» помогут вам излечиться от маточного кровотечения.

Клинические исследование Дисфункциональное маточное кровотечение: Медроксипрогестерон 17-ацетат — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Гормон высвобождения гонадотропина — декапептид, вырабатываемый в гипоталамусе, который стимулирует секреция как фолликулостимулирующего гормона, так и секреции лютенизирующего гормона спереди гипофиз в ответ на ряд эндокринных петель обратной связи, которые включают эстрадиол, прогестерон и ингибин.Леупролида ацетат — синтетический декапептид и мощный агонист гонадротропин-рилизинг гормона, который может использоваться в ряде клинических состояний такие как эндометриоз, хроническая тазовая боль, лейомиома матки, аденомиоз, центральная преждевременное половое созревание и экстракорпоральное оплодотворение. Этот агонист более эффективен, чем пептид природного гонадотропин-рилизинг-гормона, поскольку он имеет более сильное сродство к рецептору и более длительный период полураспада. введение высоких уровней агониста гонадротропин-рилизинг гормона вызывает немедленное повышение уровня лютеинизирующего гормона гипофиза и фолликулостимулирующего гормона секреции (обострение), что приводит к повышению уровня эстрадиола в сыворотке в течение 2 дней после Однако, в отличие от физиологического состояния, при котором гонадотропин-рилизинг-гормон вырабатывается пульсирующе, тонически повышенные уровни высвобождения гонадротропина агонист гормона вызовет подавление рецепторов гипофиза и десенсибилизацию гонадотрофы гипофиза, что приводит к гипогонадотропному состоянию к четвертой неделе после инъекции.Это подавление является основой для клинического применения этого препарата в гинекология. Однако при начальном обострении может быть эпизод маточно-влагалищного кровотечение вследствие воздействия на эндометрий временного, самоограничивающегося, интенсивно циркулирующего уровни эстрадиола, которые появляются на второй неделе. Это кровотечение может быть особенно опасным. повод для беспокойства у женщин, которые изначально страдали анемией. Предлагаемый подход для уменьшения или предотвращения этого кровотечения, связанного с обострением, — это прием прогестина или комбинированного препарата эстроген-прогестин в сочетании с началом терапии агонистами гонадротропин-рилизинг-гормона. прогестин снижает чувствительность эндометрия к эстрадиолу за счет подавление рецепторов эстрогена эндометрия. Такой подход может смягчить влияние обострение эстрадиола, тем самым уменьшая объем кровотечения, связанного с обострением, или, потенциально, исключить его полностью. Однако систематический обзор опубликованной литературы не удалось идентифицировать какие-либо исследования, оценивающие методы, предназначенные для уменьшения кровотечения, связанного с вспышка гонадротропин-рилизинг-гормона. База данных систематических обзоров, а также MEDLINE с использованием поисковой системы PubMed. и фразы включали: агонист гонадротропин-рилизинг гормона, кровотечение, агонист гонадротропин-рилизинг-гормона прогестин и ацетат лейпролида. инструкции по применению от FDA для утвержденных агонистов гонадротропин-рилизинг гормона такие соединения, как ацетат лейпролида, не рекомендуют и не требуют использования прогестинов с применение агониста гонадротропин-рилизинг гормона. Стандарт лечения в настоящее время, следовательно, прогестины или эстроген-прогестиновые соединения не используются при инициировании терапию агонистами гонадротропин-рилизинг гормона. структурированное исследование роли схем на основе прогестина для смягчения обострение кровотечения, вызванное агонистами гонадротропин-рилизинг-гормона. Предлагаемый проект представляет собой пилотное рандомизированное исследование, которое будет выполнено в выбранных агонист гонадротропин-рилизинг гормона — наивные женщины, начинающие терапия агонистами гонадротропин-рилизинг-гормона с ацетатом лейпролида 11,25 мг в виде Исследовательская группа будет рандомизирована в одну из двух групп: Пациенты, получающие медроксипрогестерона ацетат перорально в дозе 20 мг дважды ежедневно в течение первых трех недель после первой инъекции ацетата лейпролида и «контрольная» группа, не получающая прогестинотерапию. Выбрана медроксипрогестерона ацетат. Поскольку он одобрен FDA для лечения аномальных маточных кровотечений, он широко используется и хорошо переносится переносится, и есть несколько исследований, описывающих использование дозировок выше, чем предложено для этого исследования. Одно из таких исследований было проведено и опубликовано нашей группой, оценивающей суточные дозы медроксипрогестерона ацетата до 60 мг для лечения острого маточные кровотечения у негравидных пациенток. Если исследователи смогут продемонстрировать, что использование ацетата медроксипрогестерона значительно уменьшает или устраняет объем матки кровотечение, связанное с началом терапии агонистами гонадротропин-рилизинг гормона, женщины в системе КП и в других местах могут быть избавлены от этого побочного эффекта лечения. находка может иметь особое значение для женщин, которые уже страдают анемией и, следовательно, не могут переносить кровотечение, связанное с лечением.

Эндометрит: причины, симптомы и лечение у женщин | «Идеал Клиник»

Симптомы

Острый эндометрит развивается остро, с подъемом температуры тела, ознобом и признаками интоксикации. Женщину беспокоят интенсивная тянущая боль внизу живота и пояснице, обильные серозные или серозно-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. Может быть боль при мочеиспускании.

Хронический эндометрит проявляется менее выраженными симптомами без температуры и интоксикации. Основным признаком будет нарушение менструального цикла: болезненные скудные или обильные кровянистые выделения, маточное кровотечение в середине цикла. Боль ноющая постоянная в нижних отделах живота и поясницы, выделения из половых путей серозно-гнойного характера, болезненность во время полового акта.

Во время гинекологического осмотра определяется увеличенная болезненная матка плотно-эластичной консистенции, из цервикального канала серозно-гнойное или сукровичное отделяемое.

Осложнения

Без лечения острый эндометрит может вызвать тяжелые гнойно-септические осложнения, угрожаемые жизни женщины. Воспалительный процесс распространяется за пределы полости матки, вызывая пельвиоперитонит, перитонит. Особенно опасен послеродовый эндометрит. Возможно развитие сепсиса, инфекционно-токсического шока. Лечение этих состояний проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Отдаленными последствиями перенесенного заболевания являются сложности вынашивания беременности. Развитие плода происходит на фоне угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, аномального прикрепления плаценты. Такая беременность может закончиться преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде.

Хронический эндометрит приводит к стойкому нарушению менструального цикла, образованию спаек внутри матки, сращению стенок маточных труб, образованию внутриматочных полипов, кист эндометрия с развитием эндометриоза матки. Это приводит к бесплодию или внематочным беременностям. Со временем вовлекается кишечник и мочевыделительная система, развивается спаечная болезнь, основным симптомом которой является хроническая тазовая боль.

Диагностика

Диагноз острого эндометрита не вызывает трудностей. Жалобы, подробный анамнез заболевания и гинекологический осмотр позволяют увидеть полную клиническую картину. Для уточнения и дифференциальной диагностики берут мазки на флору из влагалища, бактериологическое исследование выделений, УЗИ органов малого таза. Для оценки тяжести общего состояния и эффективности лечения назначают клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. При необходимости проводят ПЦР-диагностику на выявление специфического возбудителя.

В случае с хроническим эндометритом обязательно проводят диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием.  Увидеть структурные изменения эндометрия позволяет эндоскопическое обследование – гистероскопия. В современной медицинской клинике Калининграда женщинам с подозрением на хронический эндометрит проводится УЗИ с вагинальным датчиком на аппарате экспертного класса.

Лечение

Лечить острый эндометрит необходимо в условиях стационара под постоянным наблюдением врача из-за высокого риска тяжелых осложнений. Лечение включает назначение системных антибактериальных, противомикробных и противогрибковых препаратов, инфузионную терапию, антисептики местного действия, общеукрепляющие и иммуномодулирующие средства. При необходимости назначают жаропонижающие и болеутоляющие препараты.

Лечиться при хроническом эндометрите нужно длительно. На первом этапе назначаются средства для купирования инфекционного процесса: антибиотики, противогрибковые, противомикробные, противовирусные. Вторым этапом является восстановление роста нормального эндометрия с одновременным восстановлением менструального цикла. Для этого индивидуально подбирается заместительная гормональная терапия в комплексе с витаминами Е, С. Важным направлением в лечении являются методы физиотерапии, общеукрепляющие мероприятия, санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Предотвратить возникновение эндометрита поможет половое воспитание девочек-подростков, направленное на обучение правилам личной гигиены, особенно в период менструации, культуру половой жизни и средствах контрацепции. Эффективной профилактикой является профилактические курсы антибиотиков в послеродовом, послеоперационном периоде, при проведении абортов и диагностических внутриматочных манипуляциях.

Своевременное лечение острого воспаления предотвратит переход в хроническую стадию и сохранит женское здоровье и детородную функцию.

6.2. Внутриматочные синехии / КонсультантПлюс

6.2. Внутриматочные синехии

Определение. Внутриматочные синехии представляют собой патологию эндометрия, при которой происходит нарушение анатомической целостности полости матки за счет образования фибринозных спаек различной степени выраженности. Частота внутриматочных синехий по данным разных авторов колеблется от 0,3% до 21,5% [54].

Этиология и патогенез. Повреждение базального слоя эндометрия приводит к частичной или полной облитерации полости матки с поверхностью дефектного эндометрия и формированием волокнистых синехий между стенками матки [55].

Эпидемиология. В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением беременности в связи с неполным абортом, неразвивающейся беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани [56]. Синдром Ашермана встречается после неполного аборта в 50%, послеродового кровотечения — в 24% и артифициального аборта — в 17,5% случаев [53]. При повторном кюретаже полости матки вероятность развития синехий увеличивается на 8% и достигает 30% при проведении манипуляции в третий раз. При неразвивающейся беременности вероятность возникновения внутриматочных синехий зависит от периода времени, прошедшего между гибелью эмбриона (плода) и эвакуацией его из полости матки, достигая 31%. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем способствует формированию внутриматочных синехий [57].

Жалобы [58]:

— нарушения менструального цикла по типу аменорея или гипоменореи;

— бесплодие и невынашивание беременности.

Инструментальная диагностика:

— УЗИ органов малого таза [55];

— ГСГ [33];

— соногистеросальпингография;

— гистероскопия.

Комментарий:

высокая стоимость МРТ и сложность интерпретации полученных результатов не дают возможность применить этот метод в качестве скринингового [56].

Лечение

— Основной метод лечения — гистероскопический адгезиолизис [56].

Комментарии:

для проведения гистероскопического адгезиолизиса используются различные хирургические энергии: механическая, электрическая, лазерная;

критериями успешности гистероскопического адгезиолизиса являются: восстановление нормальной анатомии полости матки, возобновление менструального цикла, наступление беременности [59].

— Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85 — 90%, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23 — 35% женщин.

— Степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7%, 53,6% и 32,5% соответственно [60].

Открыть полный текст документа

первые признаки, симптомы, методы диагностики. Как остановить кровь?

О том, как определить и остановить внутриматочное кровотечение, может рассказать опытный врач. В официальной медицине такое состояние называют дисфункциональным (симптом заболевания репродуктивной системы) либо акушерским (при беременности и после родов) маточным кровотечением. Эти термины предполагают патологическое состояние, при котором матка становится источником обильных выделений с кровью. Среди прочих вариантов гормональных нарушений оно отличается наиболее выраженной симптоматикой. Чаще всего это обусловлено проблемами генерирования половых гормонов, необходимых женскому организму.

Общая информация

Итак, какими могут быть причины и симптомы внутриматочного кровотечения? Известно, что патология не ограничивается возрастными рамками. Все случаи принято делить на группы, исходя из возраста больной. Ювенильное фиксируется, если кровотечение сопровождает период полового созревания и выявляется у девочек 12-18 лет. В возрасте 18-45 лет женщина находится в репродуктивном периоде, что накладывает свои особенности на ситуацию. Наконец, кровотечение может развиться в возрасте 45-55 лет, когда ухудшается функционирование яичников. То есть во время климакса.

Нужно обратиться к доктору, способному оказать помощь, знающему, как выбрать удачное лечение и как остановить внутриматочное кровотечение. Есть несколько ключевых признаков, позволяющих отличить патологию от выделения крови во время месячных.

Важно определить объем выделений. При менструации женщина теряет до 80 мл крови. В случае патологии объем ее больше. Если гигиенические прокладки приходится менять достаточно часто и пауза между заменой — 1-2 часа, вероятно, это не стандартная менструация. Кроме того, продолжительность выделений увеличивается. Если менструальный период выделения крови варьируется от трех дней до семи, то при маточном кровотечении наблюдается необходимость использования гигиенических средств неделю и больше. Кровь может пойти после интимного контакта. Такое кровотечение возникает в разные периоды жизни, включая менопаузу, когда регулярные менструации завершились.

Формы и типы

В медицине выделяют несколько видов внутриматочного кровотечения. Такая патология может появиться даже у младенца. Все эти случаи причисляют к кровотечениям новорожденных. Выделения из влагалищной области в таком возрасте незначительны по объему. Обычно состояние фиксируется в первые несколько суток после рождения. Причиной явления считают внезапное сильное изменение гормонального фона. Специфического лечения не требуется.

До периода полового созревания кровотечения могут беспокоить девочек в возрасте около 10 лет. Такие патологии фиксируются сравнительно редко. Причиной чаще всего оказывается активно генерирующая гормоны опухоль, локализованная в яичниках и выбрасывающая в кровеносную систему большое количество половых гормонов. В медицине состояние обозначили как ложное половое созревание.

Ювенильное кровотечение может беспокоить в 12-18 лет. В репродуктивный период возможно развитие дисфункционального кровотечения органической формы. Появление патологии вероятно в период вынашивания ребенка или во время рождения чада.

В период климакса выделения крови обусловлены коррекцией гормонального фона. У некоторых кровотечения – сигнал заболеваний репродуктивной системы.

Прорывной тип

Иногда выделения крови прорывные. Так принято обозначать состояние, обусловленное приемом гормональных контрацептивов. Возможны скудные кровянистые выделения. Если женщина пришла именно по причине таких беспокоящих симптомов, доктор предположит, что их причина – адаптация организма к лекарственному средству.

Не стоит считать прорывные выделения крови незначительным патологическим состоянием, даже если объемы малы. Заметив симптом, рекомендовано сразу обратиться к квалифицированному доктору.

Если выделение крови становится сильнее, направляют на дополнительные исследования, предполагая заболевания органов половой сферы. Ежели женщина пользуется внутриматочной спиралью, выделение крови может указывать на повреждение стенок органа этим приспособлением. Если причиной стала именно спираль, внутриматочное кровотечение не прекратится, пока спираль не будет удалена. Нельзя тянуть с процедурой.

Подростки и проблемы со здоровьем

Сравнительно часто в гинекологические клиники обращаются в сопровождении своих матерей молодые девушки, заинтересованные в ознакомлении с причинами и симптомами внутриматочных кровотечений. Случаи ювенильных патологий нередки. Период полового созревания, который обычно приходится на возраст в пределах 12-18 лет, переносится человеческим организмом непросто, поэтому есть вероятность разнообразных сбоев. У достаточно большого процента молодых девушек врачи обнаруживают дисфункцию яичников – именно она провоцирует кровотечения. Патология возможна на фоне частых простудных заболеваний, из-за хронического инфекционного очага или даже по причине избыточной физической активности. Известны случаи, когда яичниковая дисфункция беспокоила из-за перенесенной психологической травмы или неправильно подобранного рациона, режима питания.

Наблюдается зависимость от времени года. У многих выделения крови фиксируются в зимний период, весной. Такие случаи в своем основном проценте не сопровождаются овуляцией. Значительно реже врач, хорошо ориентирующийся в видах и первых признаках внутриматочных кровотечений, предполагает, что причина такого явления у подростка — тяжелое заболевание.

Выделения крови возможны из-за опухолевых процессов, локализованных в маточной полости, шейке, в яичниках. Есть вероятность выявления проблем свертываемости крови. Рассматриваемый тип выделений может указывать на туберкулез, поразивший репродуктивную систему. Основной риск, сопряженный с выделениями крови в этот период в случае продолжительных, интенсивных кровотечений, – формирование анемии. Ювенильные случаи рекомендовано лечить в условиях стационара.

До, во время и после менопаузы

Климактерический период сопровождается разнообразными перестройками в организме. Чтобы контролировать их, нужно внимательно следить за здоровьем. Пременопауза сравнительно часто сопровождается непредсказуемыми выделениями крови из репродуктивных органов. Среди прочих гинекологических отклонений именно такие встречаются чаще всего.

Возможны выделения крови, обусловленные болезнями различных органов, формирующих репродуктивную систему. Выделения крови провоцируются гормональным дисбалансом, приемом медикаментов. В последнем случае выделения называют ятрогенными. Наконец, при внутриматочном кровотечении диагностика может показать болезни, поразившие органы вне репродуктивной системы. Известны случаи, когда симптом указывал на заболевания щитовидки или проблемы со свертываемостью крови.

Если женщина в возрасте 40 лет и старше обращается к доктору по причине кровянистых выделений, врач обязательно назначит определенные исследовательские мероприятия. При этом учитывают, что современный уровень развития медицины недостаточно высок, поэтому в пременопаузе довольно сложно диагностировать кровотечение корректно.

Гормональная перестройка, сопровождающая этот этап, приводит к самовольному изменению характера менструации. Изменяется продолжительность, интенсивность, регулярность. Возможно прекращение менструальных выделений на 1-2 месяца с последующим возобновлением. Подобные явления не считаются патологией и не требуют лечения.

Нужно ли пойти к доктору?

Известны определенные симптомы и признаки внутриматочного кровотечения, появление которых должно стать для женщины поводом обратиться к доктору. Если выделения крови очень обильные, если между менструациями появляются кровяные сгустки или наблюдается кровь из влагалища, нужно воспользоваться медицинской помощью. На проблемы со здоровьем у женщин в периоде пременопаузы указывают короткие циклы, не достигающие 21 дня, а также длительные выделения крови. В сравнении с типовой длительностью они больше на три дня, иногда – еще длиннее. Если у женщины не было трех или более последовательных менструальных циклов, но началось выделение крови, имеет смысл предположить патологическую причину явления и прийти на прием.

После того как доктор остановит внутриматочное кровотечение у обратившейся за помощью пациентки, он объяснит, что случилось, предложит пройти обследование для определения причины, а также даст характеристику ситуации.

Если диагностирована менопауза, любое выделение крови – патологическое. Это означает, что появление на белье следов крови – достаточно веский повод, чтобы посетить доктора. Многие ошибочно считают, что в период климакса выделения крови из влагалища – это норма. Это не более чем миф и заблуждение, причем достаточно опасное – симптом указывает на нездоровье организма, и только доктор в силах оценить, насколько оно масштабно.

Что провоцирует

Врачам хорошо известно, что часто внутриматочное кровотечение – симптом тяжелого заболевания. Выделение крови может сигнализировать о цервиците. Сходным образом себя проявляет миома. Есть вероятность атрофии. В редких случаях кровь указывает на онкологическое заболевание. Вероятность такого объяснения выделений невысока, тем не менее ее нельзя исключать. Онкология может поразить матку, ее шейку, яичники, затронуть эндометрий. Самостоятельно определить, что именно из указанных явлений присутствует, а каких заболеваний точно нет, достаточно проблематично. Известно, что многие болезни имеют длительный латентный период. Ранняя диагностика возможна лишь в том случае, если женщина обратит внимание на кровянистые выделения и обратится к доктору, дабы определить спровоцировавшие их факторы.

Только после определения причин выделений можно подбирать меры терапевтической помощи. Лечение внутриматочных кровотечений часто предполагает прием гормональных лекарственных средств. К ним прибегают, если установлено нарушение концентрации активных соединений в кровеносной системе. Возможно обнаружение органической патологии, из-за которой выделяется кровь. Врач подберет курс, исходя из конкретной болезни. Чтобы определить оптимальную тактику, назначат исследовательские мероприятия, анализы, позволяющие детально уточнить состояние здоровья пациентки.

Выделения не только дисфункциональные

Оценивая симптомы внутриматочного кровотечения, доктор определит, имеет ли место дисфункциональный тип или это акушерская патология. Первый, как было сказано выше, объясняется заболеваниями, патологиями, нарушением работоспособности органов, включенных в репродуктивную систему. Кровотечения могут сопровождаться овуляцией.

Акушерская разновидность представляет собой выделения, беспокоящие вынашивающих детей женщин. Они же могут наблюдаться и во время рождения ребенка. Иногда кровотечения фиксируются у женщин, уже перенесших роды. Как правило, они появляются сразу после родов. Основная опасность – внезапность, сопровождающаяся активной потерей крови. Чтобы облегчить состояние женщины, необходимо срочно доставить ее в родовспомогательное учреждение, где врачи подберут оптимальную программу.

О диагностике

Необходимо обратиться в клинику, заметив первые признаки внутриматочного кровотечения. Диагностика состояния начнется с опроса больной, сбора анамнеза. Женщину сажают в гинекологическое кресло, проводят местный осмотр. В случае надобности назначают исследования крови, урины, специализированные анализы вроде биопсии шейки матки, колькоскопии. Иногда требуется диагностическое выскабливание. В некоторых случаях необходимо УЗИ тазовой области.

Нюансы помощи

При первых признаках внутриматочного кровотечения необходимо попасть на прием к гинекологу. Если выделение крови обильное, если страдает беременная или женщина, недавно разрешившаяся от бремени, нужно вызвать бригаду скорой помощи.

Своими силами с помощью народных средств лечить кровотечение не рекомендовано. Иногда на консультации врач рассказывает о простых знахарских рецептах, эффективных в конкретном случае, но это будут меры борьбы с первопричинами состояния. Своими силами выбирать варианты из арсенала народной медицины категорически не стоит. Если патология дисфункциональная, женщине помогут гормональные средства. Чаще всего назначают оральные противозачаточные. Фармацевтические продукты стабилизируют гормональный фон. Однако неправильное использование может ухудшить состояние и спровоцировать новую волну кровотечений.

Чтобы быстро остановить его, могут порекомендовать выскабливание стенок матки. Процедуру делают только в репродуктивном периоде и женщинам в постменопаузе. Основная цель мероприятия – быстро и эффективно купировать выделение крови. Во время мероприятия выявляют, из-за чего беспокоили кровотечения. Подросткам, юным женщинам, особенно тем, кто еще не рожал, маточное выскабливание делают лишь в случае, когда от этого зависит жизнь пациентки.

Терапия — что еще важно

Кроме первой помощи, лечение внутриматочного кровотечения предполагает симптоматический терапевтический курс. Если кровотечение стало причиной потери женщиной большого объема крови, рекомендовано инвазивное лечение, позволяющее восстановить работу организма. Многим назначают лекарственные средства против анемии. Если малокровие выражено очень сильно, могут выписать для инъекционного применения медикаменты, показанные для борьбы с анемией. Если состояние сравнительно легкое, достаточно перорального употребления.

Назначают общеукрепляющее лечение. Больной следует принимать витамины. Рекомендованы препараты, повышающие уровень естественной защиты организма. Полезны антиоксиданты. Известно, что кровотечения очень часто обусловлены стрессовым влиянием и психоэмоциональными потрясениями. На фоне таких явлений оправдано назначение седативных средств. Если женщина столкнулась с патологией репродуктивной системы из-за неправильного образа жизни, корректируют режим питания, советуют отказаться от вредных привычек.

Что делать в первую очередь

Немногие наши соотечественницы знают, какой должны быть первая помощь. Внутриматочное кровотечение может быть достаточно сильным. При таком состоянии самостоятельно идти в клинику, где возможна очередь или прием по записи, бессмысленно.

Задача женщины – вызвать скорую помощь. Это особенно важно в период беременности или в случае, если состояние больной постепенно становится хуже. Известны случаи, когда промедление приводило к тяжелым последствиям, поэтому не стоит рисковать лишний раз. Врач, который приедет на вызов, оценит состояние и проанализирует, какие причины явления наиболее вероятны. Ожидая доктора, строго запрещено прогревать нижнюю часть живота грелкой или погружаться в горячую и даже теплую ванну. Запрещены спринцевания. Нельзя использовать лекарственные средства, стимулирующие маточные сокращения. В некоторых случаях они показаны, в других — могут сильно навредить. Только доктор способен оценить, когда такие препараты нужны.

Первое правило поведения при признаках внутриматочного кровотечения – обеспечить себе постельный режим. Лежать необходимо горизонтально на спине с немного приподнятыми ногами. Для большего удобства под конечности подкладывают валик или подушку. Чем сильнее потеря крови, тем меньше при такой позе опасность потерять сознание. Снижается опасность тяжелых осложнений. Кровь отливает к жизненно важным органам, благодаря чему больная может дождаться приезда скорой помощи при сравнительно малых рисках.

Кроме того, важно как можно больше пить. Конечно, самый удачный вариант – поставить капельницу с физиологическим раствором, но не у каждой такая найдется, особенно в домашних условиях. Заменой станет обильное питье – чай, вода, шиповниковый отвар. Благодаря этому несколько компенсируется потеря жидкости организмом из-за кровотечения. Если пить подслащенную жидкость, глюкоза напитает ткани, что особенно важно для иннервации мозга. Шиповниковый отвар обогащен аскорбиновой кислотой, поэтому укрепляет сосудистые стенки, благодаря чему кровотечение становится несколько слабее.

Что еще поможет

При признаках внутриматочного кровотечения полезно охлаждение нижней зоны живота. Можно приложить наполненный льдом пакет. Предварительно предмет оборачивают текстилем, иначе можно обморозить органы. Альтернативный вариант – наполнить бутыль, грелку холодной водой и использовать для локального охлаждения больной зоны. Если выбран лед, длительность прикладывания – не более четверти часа, после чего требуется пятиминутная пауза. Суммарно можно охлаждать тело льдом не более двух часов. Благодаря холоду сосуды несколько сужаются, поэтому кровь течет не так активно, проще дождаться приезда врача.

Как только прибудет доктор, он даст больной препараты, которые улучшат ее состояние. В распоряжении докторов – довольно большой выбор кровоостанавливающих средств. Самостоятельно такие принимать строго запрещено. К самолечению прибегают лишь в крайней, экстренной ситуации, когда нет совершенно никакой возможности обратиться за квалифицированной помощью.

О средствах

Уже на этапе выявления причин внутриматочного кровотечения могут порекомендовать принимать кальциевый глюконат. Лекарственное средство следует использовать до четырех раз в сутки по одной таблетке. Альтернатива – четырежды в день получать четверть грамма «Дицинона». Врач может настойчиво посоветовать принимать витамин С по грамму ежедневно. Могут назначить трижды в день «Викасол». Разовая доза – 0,015 г. Используют и аминокапроновую кислоту для лечения. Средство назначают до пяти раз в день по 30 мл за один прием.

При разных причинах внутриматочного кровотечения полезны водяной перец, крапивная настойка. Препараты используют трижды ежедневно. Такие фармацевтические продукты тонизируют маточные мышцы, улучшают их работу.

Все кровоостанавливающие лекарственные средства можно использовать только по назначению доктора. Особенно внимательными должны быть беременные. Есть вероятность возникновения побочных эффектов. Таковые определяются выбранным препаратом, режимом дозирования, индивидуальными особенностями и переносимостью средства.

Гормональное лечение

Если диагностировано дисфункциональное внутриматочное кровотечение и больную доставили в стационар, для лечения могут назначить гормональные фармацевтические продукты, прекращающие выделение крови. Чаще используют многофазные противозачаточные с комбинированным составом.

Среди особенно известных стоит упомянуть «Регулон», «Жанин». В первый день больная должна принять от трех до шести капсул, дабы добиться купирования выделения крови. Каждый следующий день дозу сокращают на одну таблетку относительно предыдущей. Если поначалу женщине назначили пять капсул, на второй день ей положено четыре и так далее. Дойдя до одной капсулы, дозировку фиксируют. Длительность курса – 21 день.

Гормональная терапия внутриматочного кровотечения практикуется гестагенами. Назначают «Линестренол» (10 мг), «Дидрогестерон» (10 мг). Хорошо зарекомендовали себя средства, в каждой таблетке которых содержится 5 мг норэтистерона. Метод применим, если кровянистые выделения сравнительно неактивны и нет анемии. При выраженном малокровии этот подход неактуален. Препараты в первый день назначают в количестве от трех до пяти капсул, сохраняют такую дозу, пока выделения не прекратятся. Затем с паузой в два-три дня корректируют дозу, начинают принимать по 1 таблетке.

Когда показано

Рекомендовано использование гормональных фармацевтических продуктов только в случае, если установлено дисфункциональное внутриматочное кровотечение. Такие препараты нельзя назначать, если у женщины возможно протекание опухолевого процесса в матке. Гормональная терапия разрешена молодым девушкам и женщинам, которые ранее не рожали. Средства также можно использовать, если женщина в последние три месяца перенесла диагностическое маточное выскабливание и врачи не выявили никаких патологических процессов.

Лечение в больнице

Кроме гормональных фармацевтических продуктов, женщине, помещенной в стационар из-за внутриматочного кровотечения, показаны средства, останавливающие неконтролируемое выделение крови. Назначают до пяти раз в день аминокапроновую кислоту. Для инъекций показан пятипроцентный раствор. Доза – 100 мл. Внутрь препарат используют до пяти раз в день, доза – 30 мл.

Внутримышечно больной вводят этамзилат натрия. В аптеках он продается под названием «Дицинон». Разовая доза – 2 мл. Частота введения – от одного до четырех уколов в день. Длительность курса – одна неделя. Альтернатива – четырежды в день внутрь в виде таблеток. Доза – четверть грамма.

В случае профузного выделения крови показан «Транексам». Длительность применения варьируется от трех до четырех дней, в сутки средством пользуются до четырех раз. Доза – от грамма до полутора.

Маточное кровотечение может иметь множество разных причин. Для правильного лечения нужно пройти обследование и установить одну из них.

Как остановить маточное кровотечение, чем и как остановить маточное кровотечение со сгустками дома

Причины маточного кровотечения и средства для его остановки

Маточное кровотечение, что это такое, как остановить его? Вопрос этот решать самостоятельно не стоит. Если у вас сильно идет кровь, и тем более вне дней, когда должна быть менструация, это повод для экстренной консультации врача. Можно идти в женскую консультацию и вас проведут к врачу вне очереди, даже если талонов больше нет, много пациенток и пр.

Причины маточного кровотечения в общем можно разделить на гормональные, вызванные гинекологическими, эндокринологическими и гематологическими проблемами. Возможные проблемы, которые могут обнаружить:

  • миома матки;
  • аденомиоз;
  • полип эндометрия;
  • гипотериоз;
  • низкая свертываемость крови;
  • железодефицитная анемия и т. д.

После постановки диагноза назначается лечение, чтобы предотвратить возможность дальнейших кровотечений. Но перед началом обследования нужно сразу предпринять какие-то действия. И действия эти очень разнятся в зависимости от клинических ситуаций.

Тех, кто задумался как остановить маточное кровотечение после аборта, продолжающееся больше недели, порадовать, скорее всего, нечем. Вероятно, в матке образовался плацентарный полип и необходима чистка матки для его удаления. А если просто пропить средства останавливающие маточное кровотечение, выделений станет меньше. Но в матке полип останется, и кровить будет продолжать. Да еще и воспаление матки и придатков могут начаться — эндометрит и аднексит. Все это угрожает образованием спаек в маточных трубах, невынашиванием беременности и вовсе бесплодием. Как остановить маточное кровотечение дома народными средствами врач скажет тем женщинам, у которых по результатам УЗИ все в порядке, по крайней мере, нет полипов. Но только одними этими «натуральными» средствами редко удается обойтись. Проблемы такого плана в основном возникают после прерывания беременности на больших сроках 10-12 недель или позднее по медицинским или социальным показаниям.

Если возник вопрос менструальное маточное кровотечение со сгустками как остановить, какими препаратами и народными средствами, то тут есть выбор. Можно принимать по три таблетки в день транексамовой кислоты — отличное средство быстро остановить кровотечение из матки. Но только не стоит пытаться сократить кровопотери, если они и так укладываются в нормы (потеря крови не более 60 граммов за всю менструацию). Или еще проще вариант — Напроксен или Ибупрофен. Они еще и боль хорошо снимут.

Еще назначают дицинон при маточном кровотечении, однако данный препарат уступает по эффективности транексамовой кислоте.
В случае гормонального сбоя, чтобы не допустить повторения ситуации, врачи часто назначают гормональные контрацептивы. Они не только защищают от нежелательной беременности, но и являются отличной профилактикой гиперплазии эндометрия и кист яичников.

Травы останавливающие кровотечение из матки — это крапива, полевой хвощ, пастушья сумка, настойка водяного перца. Принимать их стоит только в тех случаях, когда нет критической ситуации. Так как народные средства намного слабее медикаментозных. Многие врачи вообще говорят, что они дают скорее плацебо эффект. Вопрос чем остановить маточное кровотечение в домашних условиях лучше адресовать врачу. Он должен оценить насколько сильно у вас кровит, и быть может, лучше в вашем случае не медикаментозно пытаться помочь, а провести внутриматочное вмешательство. Если причиной патологии является, например, гиперплазия, то таким образом получится очень быстро остановить кровотечение из матки. А еще, у врача останется ваш гистологический материал. Его исследуют на наличие раковых клеток. Особенно данная рекомендация актуальна для женщин в возрасте старше 40-45 лет.

Если возникло маточное кровотечение при климаксе как остановить тем более не нужно думать самостоятельно. Здесь должна проявляться особенная онкологическая настороженность. После наступления менопаузы никаких кровянистых выделений быть не должно. И эндометрий не должен нарастать, так как менструального цикла больше нет. Кроме выскабливания полости матки, еще проводят чистку цервикального канала, так как там потенциально также могут быть раковые клетки. Рак шейки матки — одно из самых распространенных онкологических женских заболеваний.

УЗИ органов малого таза (матки и яичников)

Ультразвуковое исследование малого таза широко применяется в гинекологии, проктологии, онкологии и хирургии, поэтому является одним из наиболее популярных методов диагностики состояния органов малого таза.

Показания для проведения УЗИ органов малого таза:

  • нарушение менструального цикла: кровотечение в середине цикла, задержка или преждевременные менструации, обильное или скудное менструальное кровотечение, полное отсутствие менструации;
  • боли внизу живота;
  • исключение рака яичников;
  • при бесплодии;
  • при планировании беременности;
  • для контроля роста фолликула и овуляции;
  • при приеме оральных контрацептивов или в случае наличия внутриматочного контрацептива;
  • для регистрации толщины эндометрия в разные фазы цикла;
  • с профилактической целью для выявления патологии на доклинической стадии (в том числе и опухолей).

Необходимые сроки проведения УЗИ органов малого таза определяет лечащий врач. Всем здоровым женщинам подобное ультразвуковое обследование следует проводить один раз в один-два года с целью профилактики для раннего выявления гинекологических заболеваний. В возрасте после сорока лет — не реже одного раза в год. Так же следует помнить, что УЗ-диагностику органов малого таза следует делать в первой фазе менструального цикла, то есть на 5-9 день от первого дня менструации.

Подготовка к УЗИ органов малого таза

Подготовка к УЗИ органов малого таза:   при трансвагинальном обследовании мочевой пузырь должен быть пуст, при обследовании девушек через переднюю брюшную стенку мочевой пузырь необходимо наполнить, выпив за час до начала обследования 500-700 мл жидкости.

Ультразвуковое исследование органов малого таза – это современный, безболезненный и доступный, и, что самое главное, достоверный и эффективный метод постановки диагноза.

Стоимость УЗИ органов малого таза

Наименование услуги Цена
Ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальное  

1000₽

Ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальное

1200₽

Ультразвуковое исследование фолликулогенеза

800₽

Органы малого таза с доплерометрией кровотока матки яичников

1350₽ 

Где сделать УЗИ малого таза в Волгограде?


Чтобы пройти УЗИ в Волгограде, обращайтесь в многопрофильную клинику «ЮгМед». Опытные высококвалифицированные врачи клиники проведут ультразвуковое исследование различных органов.

Другие виды УЗИ, предлагаемые в клинике ЮгМед

Аномальные маточные кровотечения в среднем возрасте: роль внутриматочной системы левоноргестрела

J Midlife Health. 2013 г., январь-март; 4(1): 36–39.

Усама Shawki

Кафедра акушерства и гинекологии

Force Hospital, Kanpur, Uttar Pradesh, India

Отделение акушерства и гинекологии, Каирский университетский госпиталь, Египет

1 Отделение акушерства и гинекологии, Air Force Hospital, Kanpur, Uttar Pradesh, India

Адрес для корреспонденции: Др.Навнит Магон, заведующая отделением акушерства и гинекологии, госпиталь ВВС, Канпур, Уттар-Прадеш, Индия. Электронная почта: [email protected]

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которые разрешают неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинал работа цитируется правильно.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Аномальные маточные кровотечения являются распространенной гинекологической жалобой, поражающей 10-30% женщин среднего возраста и составляющей около одной трети всех амбулаторных гинекологических посещений.Это отрицательно влияет на качество жизни женщины и может привести к психологическим, социальным, медицинским и сексуальным проблемам, что требует соответствующего и адекватного лечения. Существуют различные методы лечения таких проблем, однако левоноргестреловая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) недавно стала хорошим вариантом лечения, эффективным при лечении таких жалоб и в то же время обладающим надежным контрацептивным эффектом, который желателен для такой возрастной группы. Для женщин репродуктивного возраста ЛНГ-ВМС стала одним из наиболее приемлемых методов лечения меноррагии, сокращая количество обращений к специалистам и уменьшая необходимость оперативного лечения.Его легко вводить, он имеет устойчивый эффект, экономически эффективен и хорошо переносится, а также обеспечивает надежную контрацепцию.

Ключевые слова: Аномальное маточное кровотечение, миома, гистерэктомия, левоноргестреловая внутриматочная система, меноррагия, мирена, матка

ВВЕДЕНИЕ количество кровотечений, является распространенной гинекологической жалобой, которая затрагивает 10-30% женщин репродуктивного возраста и составляет около одной трети всех амбулаторных гинекологических посещений.[1] Аномальные кровотечения могут раздражать и отрицательно влиять на качество жизни женщины, поскольку непредсказуемые или обильные кровотечения могут привести к психологическим, социальным, медицинским и сексуальным проблемам и, таким образом, потребовать соответствующего и адекватного лечения.

Помимо кровотечений, связанных с беременностью, меноррагии у женщин репродуктивного возраста могут быть вызваны различными причинами, включая дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), органические поражения, такие как миомы, аденомиоз, а также системные причины, такие как коагулопатии (например,г., болезнь фон Виллебранда или применение антикоагулянтов). Доступны различные методы лечения такой проблемы, однако левоноргестреловая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) недавно стала хорошим вариантом лечения, эффективным при лечении таких жалоб и в то же время обладающим надежным контрацептивным эффектом, который желателен для такой возрастной группы. Мы стремимся подчеркнуть роль ЛНГ-ВМС в лечении АМК у женщин репродуктивного возраста.

ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ-ВНУТРИМАТОЧНАЯ СИСТЕМА

ЛНГ-ВМС, которая продается под названием Мирена (Bayer Health Care Pharmaceuticals Inc, Уэйн, Нью-Джерси), похожа по форме на внутриматочную спираль Cu-T с вертикальным стержнем, содержащим смесь 52 мг левоноргестрела и полидиметилсилоксана (PMDS), окруженная контролирующей скорость капсулой PDMS.Он пропитан сульфатом бария, что делает его рентгеноконтрастным. показан гистероскопический вид ЛНГ-ВМС, правильно размещенной внутри матки. ЛНГ-ВМС обеспечивает постоянное местное высвобождение 20 мкг левоноргестрела в день. По оценкам, внутриматочные концентрации левоноргестрела, высвобождаемого внутриматочной системой, в 1000 раз выше, чем при подкожном имплантате левоноргестрела [2]. Этот высокий уровень левоноргестрела в эндометрии вызывает драматические эффекты, приводящие к уникальному способу контрацептивного и терапевтического действия ЛНГ-ВМС.Первоначально разработанная для снижения риска экспульсии внутриматочной контрацепции за счет снижения сократительной способности миометрия, ЛНГ-ВМС, как было обнаружено, приводит к резкому снижению менструальной кровопотери, что побудило исследователей исследовать ее роль в качестве альтернативы хирургическому лечению АМК, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Гистероскопический вид ЛНГ-ВМС внутри полости матки

ВНУТРИМАТОЧНАЯ СИСТЕМА ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Было обнаружено, что применение ЛНГ-ВМС уменьшает менструальный кровоток, что впоследствии приводит к повышению уровня ферритина в сыворотке и уровень гемоглобина у женщин с нормальной менструальной кровопотерей, а также у женщин с обильными менструациями.[3] Было обнаружено, что он снижает кровопотерю на 86% через 3 месяца использования и до 97% через 12 месяцев использования.[4] Более свежие данные показывают, что у женщин с тяжелой менструальной кровопотерей ЛНГ-ВМС может нормализовать кровоток, при этом до 35% женщин страдают аменореей через 24 месяца. В нескольких исследованиях эффективность ЛНГ-ВМС при лечении меноррагии сравнивалась с другими методами лечения.

Внутриматочная система с левоноргестрелом по сравнению с медикаментозным лечением

Было обнаружено, что у женщин с меноррагиями, получавших ЛНГ-ВМС, снижение менструального кровотока было больше, чем у женщин, которые использовали нестероидные противовоспалительные препараты или антифибринолитические средства (транексамовая кислота).[5] Кроме того, по сравнению с норэтистероном 5 мг (три раза в день с 5-го по 26-й день цикла) в рандомизированном исследовании из трех циклов ЛНГ-ВМС оказалась более эффективной в снижении менструального кровотока (94% в группе ЛНГ-ВМС и 87% в группе перорального норэтистерона). В том же исследовании только 22% женщин хотели продолжить лечение в группе норэтистерона по сравнению с 76% женщин, использующих ЛНГ-ВМС.[6]

Внутриматочная система с левоноргестрелом в сравнении с хирургическим лечением

Гистерэктомия долгое время была окончательным методом лечения рефрактерных случаев ДМК, которые не реагировали на медикаментозное лечение.Однако с конца 1990-х годов начали накапливаться данные, свидетельствующие о том, что ЛНГ-ВМС может быть безопасной и эффективной медицинской альтернативой гистерэктомии. Это было доказано в двух исследованиях, в которых задокументировано, что 64-82% пациенток, которым была введена ЛНГ-ВМС для временного контроля их АМК, в ожидании гистерэктомии отказались от гистерэктомии. [7,8]

ЛНГ-ВМС было обнаружено быть почти столь же эффективным, как абляция или резекция эндометрия, которые появились как новая минимально инвазивная процедура для лечения меноррагии.Это было доказано в исследовании Crosignani et al ., которые рандомизировали женщин либо для резекции эндометрия, либо для ЛНГ-ВМС, чтобы контролировать их обильные менструальные кровотечения.[9] Это исследование продемонстрировало снижение графической оценки кровопотери (PBAC) через 12 месяцев на 79% у пользователей ЛНГ-ВМС и на 89% у женщин, перенесших резекцию. Об аменорее или нечастых кровотечениях сообщили 65% женщин, использовавших ЛНГ-ВМС, по сравнению с 71% женщин, подвергшихся резекции. Удовлетворенность была высокой в ​​обеих группах без существенных различий в показателях качества жизни, связанных со здоровьем.[9]

Кокрановский систематический обзор оценил литературу и пришел к выводу, что хирургическое вмешательство, особенно гистерэктомия, уменьшает менструальные кровотечения на 1 год больше, чем медикаментозное лечение, но ЛНГ-ВМС оказывается столь же эффективным в улучшении качества жизни. Доказательства долгосрочных сравнений слабы и непоследовательны.[10]

Внутриматочная система левоноргестрела и меноррагия вследствие нарушения свертываемости крови

Подсчитано, что около 13% женщин с меноррагией страдают болезнью фон Виллебранда.[11] При изучении влияния ЛНГ-ВМС на гемостаз у женщин с меноррагией была выявлена ​​высокая экспрессия ингибиторов фибринолиза (ингибиторов активатора плазминогена 1 и 2) и повышенная экспрессия рецептора активатора плазминогена урокиназного типа в эндометрии. [12] Это может объяснить, почему ЛНГ-ВМС успешно лечила тяжелые менструальные кровопотери в случаях с наследственными нарушениями свертываемости крови.[13] ЛНГ-ВМС эффективно снижает продолжительность и количество менструальных кровотечений у женщин с меноррагией, связанной с применением пероральных антикоагулянтов.[14]

ЧТО О МЕНОРРАГИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ В МАТКЕ?

Результаты испытаний ЛНГ-ВМС для лечения меноррагии, связанной с лейомиомой, противоречивы. Хотя Григорьева и соавт. [15] сообщили об уменьшении кровопотери и улучшении гематокрита у этих женщин, Mercorio и соавт. [16] не подтвердили эти данные. Эффект может зависеть от исходного размера и положения миомы. Имеются некоторые свидетельства того, что частота экспульсии может быть увеличена при наличии подслизистой миомы.[17] Недавно Криплани и др. . сообщили, что использование ЛНГ-ВМС, по-видимому, приводит к значительному уменьшению объема матки у женщин с меноррагией, а также к снижению MBL у женщин с лейомиомой матки [18]. Женщины с меноррагией, связанной с аденомиозом, также могут получить пользу от использования ЛНГ-ВМС с нормализацией их менструальных выделений.[19] Это также может быть полезной адъювантной терапией после резекции эндометрия для облегчения меноррагии, связанной с аденомиозом. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-а) также являются одним из эффективных методов снижения менструальной кровопотери у пациенток с ДМК или АМК вследствие патологических поражений матки, [20], но их побочные эффекты препятствуют их длительному использованию.Однако было показано, что ЛНГ-ВМС дает сопоставимые результаты, а также сравнимую клиническую эффективность с аналогами ГнРГ или прогестинами для симптоматического лечения эндометриоза [21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для женщин репродуктивного возраста ЛНГ-ВМС стала одним из наиболее приемлемых методов лечения меноррагии, сокращая количество обращений к специалистам и необходимость оперативного лечения. Его легко вводить, он имеет устойчивый эффект, экономически эффективен и хорошо переносится, а также обеспечивает надежную контрацепцию.В недавнем обзоре соотношения риска и пользы [22] было показано, что ЛНГ-ВМС оказывает положительное влияние на большинство показателей качества жизни, сравнимое с тем, которое достигается при гистерэктомии или аблации эндометрия, и неизменно является рентабельным. вариант в различных странах и условиях. Был сделан вывод, что ЛНГ-ВМС является эффективным вариантом лечения для женщин с обильными менструальными кровотечениями, в том числе с сопутствующей органической патологией или нарушениями свертываемости крови. Как было показано, ЛНГ-ВМС столь же эффективна, как и гистерэктомия, в улучшении качества жизни у пациенток с ДМК, она может способствовать снижению частоты гистерэктомий.Мирена может помочь нам спасти матку!

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлено.

ССЫЛКИ

1. Купер Дж.М. Современное лечение аномальных маточных кровотечений. Предисловие. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27:11–3. [Google Академия]2. Nilsson CG, Haukkamaa M, Vierola H, Luukkainen T. Тканевые концентрации левоноргестрела у женщин, использующих левоноргестрел-высвобождающую ВМС. Clin Endocrinol (Oxf) 1982;17:529–36.[PubMed] [Google Scholar]3. Xiao B, Wu SC, Chong J, Zeng T, Han LH, Luukkainen T. Терапевтические эффекты внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, при лечении идиопатической меноррагии. Фертил Стерил. 2003; 79: 963–9. [PubMed] [Google Scholar]4. Андерссон Дж. К., Рыбо Г. Внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел, при лечении меноррагии. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:690–4. [PubMed] [Google Scholar]5. Милсом И., Андерссон К., Андерш Б., Рыбо Г. Сравнение флурбипрофена, транексамовой кислоты и внутриматочного противозачаточного средства, высвобождающего левоноргестрел, при лечении идиопатической меноррагии.Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: 879–83. [PubMed] [Google Scholar]6. Ирвин Г.А., Кэмпбелл-Браун М.Б., Ламсден М.А., Хейккиля А., Уокер Дж.Дж., Кэмерон ИТ. Рандомизированное сравнительное исследование внутриматочной системы левоноргестрела и норэтистерона для лечения идиопатической меноррагии. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 592–8. [PubMed] [Google Scholar]7. Баррингтон Дж. В., Боуэн-Симпкинс П. Внутриматочная система левоноргестрела при лечении меноррагии. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 614–6. [PubMed] [Google Scholar]8.Ляхтеенмяки П., Хауккамаа М., Пуолакка Дж., Рииконен У., Сайнио С., Сувисаари Дж. и др. Открытое рандомизированное исследование использования левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы в качестве альтернативы гистерэктомии. БМЖ. 1998; 316:1122–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, Oldani S, Cortesi I, De Giorgi O. Внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел, по сравнению с гистероскопической резекцией эндометрия при лечении дисфункциональных маточных кровотечений. Акушерство Гинекол. 1997; 90: 257–63.[PubMed] [Google Scholar] 10. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Хирургия против медикаментозной терапии обильных менструальных кровотечений. Кокрановская система базы данных, ред. 2003; 2:CD003855. [PubMed] [Google Scholar] 11. Tam WH, Yuen PM, Shan Ng DP, Leung PL, Lok IH, Rogers MS. Функция состояния здоровья после лечения термической баллонной аблацией эндометрия и внутриматочной системой левоноргестрела при идиопатической меноррагии: рандомизированное исследование. Гинеколь Обстет Инвест. 2006; 62:84–88. [PubMed] [Google Scholar] 12. Кох СК, Сингх К.Влияние внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, на менструальную кровопотерю и гемостатическую, фибринолитическую/ингибиторную системы у женщин с меноррагией. Джей Тромб Хемост. 2007; 5: 133–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кингман К.Э., Кадир Р.А., Ли К.А., Экономидес Д.Л. Применение левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы для лечения меноррагий у женщин с наследственными нарушениями свертываемости крови. БЖОГ. 2004; 111:1425–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Писони К.Н., Куадрадо М.Дж., Хамашта М.А., Хант Б.Дж. Лечение меноррагии, связанной с пероральными антикоагулянтами: эффективность и безопасность внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел (спираль Мирена), волчанка.2006; 15: 877–80. [PubMed] [Google Scholar] 15. Григорьева В., Чен-Мок М., Тарасова М., Михайлов А. Использование внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, для лечения кровотечения, связанного с лейомиомой матки. Фертил Стерил. 2003;79:1194–8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Меркорио Ф., Де Симоне Р., Ди Спьезио Сардо А., Серрота Г., Бифулко Г., Ванакор Ф. и др. Эффект внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, при лечении меноррагии, связанной с миомой. Контрацепция. 2003; 67: 277–80. [PubMed] [Google Scholar] 17.Икоми А, Пепра ЭФ. Эффективность внутриматочной системы левоноргестрела при лечении меноррагии: актуальность и неоднозначность. J Fam Plann Reprod Здравоохранение. 2002; 28: 99–100. [PubMed] [Google Scholar] 18. Авастхи Д., Кулшреста В., Агарвал Н. Эффективность внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, при лейомиоме матки. Int J Gynaecol Obstet. 2012; 116:35–8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M. Лечение меноррагии, связанной с аденомиозом, с помощью внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел.Фертил Стерил. 1997; 68: 426–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Heikinheimo O, Gemzell-Danielsson K. Новые показания для внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91:3–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кауниц А.М., Инки П. Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, при тяжелых менструальных кровотечениях: обзор пользы и риска. Наркотики. 2012;72:193–215. [PubMed] [Google Scholar]

Кровоток в маточных артериях у пациенток с аномальным маточным кровотечением, вызванным медными внутриматочными спиралями

https://doi.org/10.1016/j.mefs.2010.07.003Получить права и содержание

Abstract

Цель

Проверить гипотезу о том, что медные внутриматочные спирали (CIUD) вызывают аномальное маточное кровотечение, вторичное по отношению к увеличению кровотока в маточных артериях, и определить можно ли использовать трансвагинальную цветную допплерографию для выявления женщин с риском развития аномального маточного кровотечения после введения CIUD.

Дизайн

Проспективное клиническое исследование.

Установка

Университетская учебная больница.

Методы

Девяносто три женщины были обследованы с помощью трансвагинальной цветной допплерографии для определения индекса пульсации (PI) и индекса резистентности (RI) в маточной артерии. Женщин разделили на три группы. Группа I; включены 32 женщины, применяющие КИУД (TCu-380A) с жалобами на меноррагию или менометроррагию, II группа; включали 30 женщин, использующих CIUD с нормальными менструальными выделениями, и группу III, которая представляла собой контрольную группу, включавшую 31 женщину с нормальными менструальными выделениями, не использующие какие-либо методы контрацепции.

Средние показатели исхода

PI и RI маточной артерии.

Результаты

PI и RI были значительно ниже у женщин с аномальными маточными кровотечениями, вызванными CIUD, по сравнению с женщинами, использующими CIUD, с нормальными менструальными выделениями или женщинами в контрольной группе. Кривые ROC для PI и RI показали, что PI ≤ 2,07 имел чувствительность 84,4% и специфичность 83,3%, а RI ≤0,7 имел чувствительность 78,1% и специфичность 80% при выявлении женщин с аномальными маточными кровотечениями, вызванными CIUD.

Заключение

Результаты нашего исследования подтверждают гипотезу об увеличении маточного кровотока (на что указывает снижение PI и RI в маточной артерии) у женщин с аномальными маточными кровотечениями, вызванными CIUD.

ключевые слова

ключевые слова

9

CIUD

Doppler

ненормальный маточный кровотечение

Рекомендуемые статьи

Copyright © 2010 Производство и хостинг с Elsevier B.V.

Аномальное маточное кровотечение: алгоритм управления

Прогестиновая терапия
В большинстве случаев используют циклический прогестин, обычно медроксипрогестерон (Провера) из-за его низкой стоимости.Если побочные эффекты, подобные ПМС, неприемлемы, рассмотрите возможность применения микронизированного прогестерона (Прометриум), норэтиндрона (Айгестин) или мегестрола (Мегаце).
Циклические прогестины
Начало медроксипрогестерона 10 мг ежедневно в течение 14 дней, затем 14 дней перерыв, затем 14 дней и так далее, независимо от характера кровотечения. Если кровотечение возникает до завершения 14-дневного курса, пациент может удвоить дозу (20 мг) и «сбросить часы» (считать первый день кровотечения как день 1 и начать прием медроксипрогестерона на 14-й день) или не сбрасывать часы и продолжать график без учета характера кровотечения.
Если во время визита у пациента было кровотечение, начните 10 мг медроксипрогестерона в день и увеличивайте дозу каждые 2 дня по мере необходимости для остановки кровотечения (20 мг, 30 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг) до кровотечения останавливается. Однако пациент должен быть предупрежден о том, что при приеме высоких доз могут развиться непереносимые побочные эффекты, подобные ПМС. Продолжайте в течение 14 дней, а затем циклируйте 14 дней приема, 14 дней перерыва и так далее.
Непрерывный прием прогестинов
Непрерывный прием прогестинов может быть показан, если целью является достижение аменореи (например, занятость профессионала или спортсмена, некупируемая менструальная мигрень, катамениальные судороги, тяжелая умственная отсталость).Поддержание аменореи часто сложнее, чем циклическое введение прогестина (т. е. возможны непредсказуемые кровянистые выделения). Варианты включают:
— Пероральный прогестин: медроксипрогестерон Провера 10–20 мг в день или «Мини-пили» (например, 0,35 мг норэтиндрона в день)
— Депо-медроксипрогестерон (Депо-Провера) каждые 153 недели в/м . Часто используется у подростков для улучшения комплаентности. Реже используется в возрасте старше 40 лет из-за риска развития остеопороза.
— Левоноргестрел ВМС (Мирена).

Лечение нерегулярных кровотечений эстрадиолом при длительном применении левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС)

Цели: До 60% женщин преждевременно удаляют внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), в основном из-за нерегулярных кровотечений в течение шести месяцев после введения. Если предположить, что продолжающееся кровотечение связано с атрофическим кровотечением эндометрия, лечение эстрогенами может быть эффективным.Ни одно исследование в литературе не поддерживает терапию оэстрогенами при нерегулярных кровотечениях у пользователей ЛНГ-ВМС.

Дизайн исследования: Проспективное когортное исследование было проведено в двух больницах для оценки влияния перорального оэстрадиола (начатого через шесть месяцев после введения ЛНГ-ВМС) на нерегулярные дни кровотечения. Участвующие женщины получали 2 мг оэстрадиола ежедневно в течение шести недель. Мы наблюдали частоту прекращения приема, возникновение нежелательных явлений и побочных эффектов, связанных с оэстрадиолом.Женщины заполняли анкеты в начале исследования и через три месяца после начала лечения.

Результаты: Было включено девятнадцать женщин. Медиана 21 дня с нерегулярными кровотечениями в месяц на исходном уровне уменьшилась до медианы пяти дней с нерегулярными кровотечениями в месяц (p = 0,003) после применения оэстрадиола в течение шести недель. Три из девятнадцати женщин удалили ЛНГ-ВМС через три месяца наблюдения из-за постоянных нерегулярных кровотечений. О побочных эффектах не сообщалось, однако 68% участников сообщили о побочных эффектах.

Заключение : В этом исследовании мы наблюдали уменьшение количества дней с нерегулярными кровотечениями у пользователей ЛНГ-ВМС с продолжающимся нерегулярным кровотечением (> 6 месяцев после введения) после перорального приема оэстрадиола в течение шести недель. Мы предлагаем провести более крупное проспективное исследование для оценки ооэстрадиола как варианта лечения нерегулярных кровотечений.

Внутриматочная система с левоноргестрелом, ЛНГ-ВМС, нерегулярные кровотечения, оэстрадиол

Внутриматочная спираль является одним из наиболее распространенных методов контрацепции, используемых женщинами (в возрасте 15-49 лет) во всем мире: в 2015 г. четырнадцать процентов использовали внутриматочную противозачаточную спираль [1].Одной из наиболее часто используемых внутриматочных противозачаточных средств является внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС; Mirena®, Bayer HealthCare, Питтсбург, Пенсильвания, США), которая первоначально высвобождает 20 мкг левоноргестрела внутриматочно каждые 24 часа. В последующие пять лет этот уровень прогестерона снижается до четырнадцати микрограммов в день, что, как доказано, все еще клинически эффективно для контрацепции. ЛНГ-ВМС также одобрена в качестве варианта лечения обильных менструальных кровотечений [2]. Однако одной из основных причин преждевременного удаления ЛНГ-ВМС является нерегулярное нарушение кровотечения.Частота нерегулярных кровотечений снижается в течение первых шести месяцев использования [3]. В некоторых случаях нерегулярные кровотечения могут продолжаться через шесть месяцев или возникают de novo с течением времени во время использования ЛНГ-ВМС. Рекомендации Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) информируют медицинских работников о том, что до 60% женщин преждевременно удаляют ЛНГ-ВМС [3]. Голландские врачи общей практики рекомендуют пероральное лечение эстрогенами у женщин с продолжающимися нерегулярными кровотечениями более чем через шесть месяцев после введения ЛНГ-ВМС [4].Однако в литературе нет ни одного исследования, поддерживающего терапию оэстрогенами при нерегулярных кровотечениях у пользователей ЛНГ-ВМС [5]. Из-за физиологического эффекта левоноргестрела в подавлении рецепторов эстрогена в эндометрии, что приводит к атрофии эндометрия, мы предполагаем, что добавление оэстрадиола может быть полезным для регенерации эндометрия и, следовательно, уменьшения нерегулярных кровотечений [6,7].

В этом проспективном когортном исследовании мы оцениваем влияние перорального эстрадиола на продолжающиеся нерегулярные кровотечения во время использования ЛНГ-ВМС более чем через шесть месяцев после введения.

Это многоцентровое проспективное когортное исследование проводилось в период с мая 2017 г. по январь 2018 г. в двух учебных больницах в Нидерландах. Были включены женщины с ЛНГ-ВМС in situ в течение более шести месяцев, которые обращались в амбулаторную клинику с продолжающимися или de novo нерегулярными нарушениями кровотечения. Критериями исключения были женщины моложе 18 лет, неправильное положение ЛНГ-ВМС, известные аномальные цервикальные цитологические или (пред) злокачественные новообразования матки, наличие полипов, миом на УЗИ или противопоказание для эстрадиола (анамнез тромбоза или рак молочной железы).Исследование было зарегистрировано в голландском реестре испытаний под номером NL8007. Комитет по этике больницы одобрил исследование 12 мая 2017 г. (N17.070). У всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Характеристики пациентов, включая возраст, ИМТ, паритет, показания для ЛНГ-ВМС, тип кровотечения, количество дней с кровотечением, удовлетворенность характером кровотечения и предыдущую терапию для текущих жалоб были собраны на исходном уровне.

Менструальную кровопотерю оценивали с помощью таблицы менструальных кровотечений.Определения, используемые в этой таблице, описаны в таблице 1 [8]. Трансвагинальное УЗИ было выполнено для сбора данных о толщине эндометрия, положении ЛНГ-ВМС и для проверки внутриматочных аномалий. Все женщины принимали 2 мг эстрадиола перорально один раз в день в течение шести недель. Анкеты были заполнены на исходном уровне и через три месяца после начала лечения, включая карту менструальных кровотечений. Анкеты включали следующие темы: соблюдение режима терапии, характер кровотечения, количество дней с кровотечением, удовлетворенность характером кровотечения (по пятибалльной шкале Лайкерта), удовлетворенность лечением, побочный эффект лечения и нежелательные явления.Кроме того, пациентов спрашивали, удаляли ли ЛНГ-ВМС. Данные были собраны в базу данных «Статистический пакет для социальных наук», в которой каждому пациенту был присвоен индивидуальный номер исследования, что обеспечило анонимность пациента. Категориальные данные были выражены в виде чисел и процентов. Непрерывные данные с нормальным распределением выражали как среднее значение ± стандартное отклонение, а непрерывные данные с аномальным распределением выражали как медиану и межквартильный диапазон. Знаковый ранговый критерий Уилкоксона использовался для сравнения непрерывных переменных.Значение P <0,05 считалось статистически значимым.

Таблица 1. Определение карты менструальных кровотечений [8].

Нормальная менструация

Цикл 24-38 дней, менструация 4, 5-8 дней

Обильное менструальное кровотечение

Регулярный цикл, тяжелая и/или длительная кровопотеря (≥ 2 дней сгустков и/или продолжительность менструального цикла >8 дней)

Метроррагия

Неузнаваемый цикл, разное количество

и интервалы (время между двумя кровотечениями <20 дней)

Межменструальные кровотечения

Нормальная менструация с межменструальным кровотечением.

Контактное кровотечение

Кровопотеря в результате полового акта

Гормональная терапия

Небольшая кровопотеря между (или без) кровотечением отмены или естественными менструациями.

Кровопотеря соответствующая секции-нише

>2 дней коричневые выделения в конце менструации (продолжительность >8 дней) или межменструальные кровотечения, которые начинаются в течение 5 дней после менструации.

Всего первоначально было включено 25 женщин, одна женщина не начала принимать эстрадиол после прочтения предупреждения о побочных эффектах, как описано в листовке-вкладыше к эстрадиолу. Пять женщин были потеряны для последующего наблюдения, несмотря на частые повторные вызовы. В общей сложности девятнадцать женщин завершили трехмесячный период наблюдения и были использованы для анализа. Исходные характеристики представлены в таблице 2. Средний возраст составил 30,2 (± 8,5) года.Большинство женщин инициировали ЛНГ-ВМС для контрацепции (57,9%).

Таблица 2. Базовые характеристики. *2 отсутствует; а: Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.

Характеристики

N=19

Возраст матери, лет a

30.2 (± 8,7)

Индекс массы тела*, кг/м 2 а

23,4 (± 3,0)

Паритет, n (%)

Нулипарность

10 (52,6)

Множественность

9 (47.4)

Показания ЛНГ-ВМС, n (%)

Противозачаточные средства

11 (57,9)

Обильное менструальное кровотечение

5 (26,3)

Противозачаточные средства и обильные менструальные кровотечения

2 (10.5)

Пятна при использовании OAC

1 (5,3)

Характер кровотечений удовлетворенности, n (%)

1 очень неудовлетворен

6 (31,6)

2 не удовлетворены

11 (57.9)

3 нейтральных

1 (5,3)

4 удовлетворен

0

5 очень доволен

1 (5,3)

Предшествующее лечение, n (%)

13 (68.4)

Да, линэстренол

6 (31,6)

Четырнадцать из 19 пациентов принимали эстрадиол в дозе 2 мг в течение шести недель в соответствии с назначением (диапазон 28–90 дней). Одна пациентка использовала эстрадиол в течение четырех недель, потому что она уже была довольна своим менструальным циклом, а четыре пациентки использовали эстрадиол в течение более длительного времени, до 90 дней. Общее количество дней с кровотечением уменьшилось после лечения эстрадиолом (табл. 3).Медиана исходного уровня 21 (IQR 16,0-30,0) дней с нерегулярными кровотечениями в месяц снизилась до медианы 5 (IQR 3,0-11,0) дней с нерегулярными кровотечениями в месяц (p = 0,003). До лечения эстрадиолом 68% женщин сообщали об кровянистых выделениях во время менструации, а после лечения эстрадиолом этот показатель снизился до 32% женщин. Кроме того, 42% женщин сообщили о нормальных менструациях после лечения эстрадиолом.

Таблица 3. Через 3 месяца наблюдения. а: данные представлены в виде медианы (межквартильный размах), б: знаковый ранговый критерий Уилкоксона

 

До лечения эстрадиолом (N=15)

После лечения эстрадиолом (N=16)

P-значение

Количество дней кровотечения a

21.0 (16.0-30.0)

5,0 (3,0-11,0)

0,003 б

Менструальный цикл (%)

Отсутствие менструации

0 (0)

1 (0,5)

Нормальная менструация

0 (0)

8 (42)

Обильное менструальное кровотечение

Метроррагия

2 (11)

0 (0)

Межменструальные кровотечения

2 (11)

3 (16)

Контактная прокачка

3 (16)

5 (26)

Зрение

2 (11)

2 (11)

Кровопотеря соответствующая

13 (68)

6 (32)

секция-ниша

0 (0)

0 (0)

Три женщины (15,8%) преждевременно удалили ЛНГ-ВМС в течение периода наблюдения, две женщины из-за сохраняющихся нерегулярных кровотечений и одна женщина из-за болей в животе.О побочных эффектах не сообщалось. Побочные эффекты отмечались у 68,4% женщин. Большинство зарегистрированных побочных эффектов включали болезненное набухание молочных желез (26%), перепады настроения (21%), головную боль (16%), увеличение веса (16%) и вагинальные жалобы (11%).

13 из 19 (68,4%) женщин более удовлетворены по пятибалльной шкале Лайкерта после лечения эстрадиолом своим характером кровотечений (рис. 1). 29 % женщин были (очень) неудовлетворены, 28 % или женщины с нейтральной оценкой и 45 % женщин были (очень) удовлетворены лечением эстрадиолом.

Рисунок 1. Удовлетворительная кровопотеря до и после лечения эстрадиолом

В этом технико-экономическом обосновании было обнаружено снижение количества дней с кровотечением при длительном использовании ЛНГ-ВМС после лечения эстрадиолом в течение шести недель. О побочных эффектах не сообщалось, но сообщалось о нескольких побочных эффектах (например, перепады настроения и набухание груди). Это говорит о том, что эстрадиол может быть эффективным средством лечения продолжающихся нерегулярных кровотечений у длительно использующих ЛНГ-ВМС.Гипотетически нерегулярные кровотечения вызваны лечением только прогестероном в ЛНГ-ВМС. Прогестерон вызывает увеличение ломкости поверхностных сосудов эндометрия. Эти сосуды легко рвутся, что приводит к прорывному кровотечению [9]. Прогестерон в матке обладает механизмом подавления рецепторов эстрогена в клетках стромы в базальном слое эндометрия, что приводит к атрофии эндометрия [6]. может оказать положительное влияние на нерегулярные кровотечения.Доказательств вышеуказанной гипотезы недостаточно. После систематического поиска в литературе мы не нашли публикаций о лечении продолжающихся или вновь возникших нерегулярных кровотечений более чем через шесть месяцев после введения ЛНГ-ВМС [10-13]. Мы нашли четыре исследования, описывающие схемы профилактического лечения, начиная лечение сразу после введения ЛНГ-ВМС.

В одном из исследований оценивали профилактическое действие эстрадиола на нерегулярные кровотечения после введения ЛНГ-ВМС [7].Однако был показан неблагоприятный эффект пластырей с эстрадиолом. Мы предполагаем, что существует другой механизм нерегулярных кровотечений при краткосрочном применении по сравнению с длительным использованием. Вероятно, впоследствии происходит кровотечение из атрофического эндометрия, а лечение эстрогенами сразу после введения приводит к противоположному эффекту. Хотя нежелательных явлений не возникало, у большинства женщин в этом исследовании наблюдались побочные эффекты от таблеток эстрадиола. Сообщалось о частых побочных эффектах: болезненное набухание груди, перепады настроения, головная боль и увеличение веса.Это важно учитывать при консультировании будущих пациентов. Несмотря на сообщения о побочных эффектах, большинство женщин оставались нейтральными или были (очень) удовлетворены лечением. Результаты этого исследования подтверждают гипотезу о том, что продолжающееся кровотечение связано с атрофией эндометрия, и составляют основу для проведения будущих исследований. Сильной стороной этого исследования является то, что оно показывает первые результаты лечения длительно использующих ЛНГ-ВМС с нерегулярными кровотечениями.

Настоящее исследование также имеет некоторые ограничения.Размер выборки этого проспективного нерандомизированного когортного исследования невелик (n=19). Следовательно, может быть введена систематическая ошибка отбора, которая может ограничить нашу обобщаемость, а также ограничить возможности статистического анализа. Существует также риск ошибки припоминания, поскольку женщин спрашивали о количестве дней с кровотечением в последние месяцы (до начала лечения эстрадиолом). Наконец, последующее наблюдение было ограничено тремя месяцами. В будущих исследованиях необходимо долгосрочное наблюдение.

В заключение, эстрадиол может быть многообещающим и безопасным средством лечения нерегулярных кровотечений у длительно использующих ЛНГ-ВМС.Во-первых, мы начнем большое проспективное исследование, за которым последует плацебо-контролируемое исследование, оценивающее добавление эстрадиола в качестве лечения нерегулярных кровотечений во время длительного использования ЛНГ-ВМС.

Результаты этого технико-экономического обоснования составляют основу для проведения будущих исследований.

  1. Организация Объединенных Наций, Департамент по экономическим и социальным вопросам, Отдел народонаселения (2015 г.) Тенденции использования противозачаточных средств во всем мире, 2015 г. (ST/ESA/SER.А/349). Доступно по адресу: https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Report.pdf
  2. .
  3. Ewies AA (2009) Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел – история прекращения. Гинекол Эндокринол 25: 668-673. [Перекрестная ссылка]
  4. Национальный институт здоровья и клинического совершенства (2005 г.) Обратимая контрацепция длительного действия. Клинические рекомендации NICE 30. Лондон: RCOG. Доступно по адресу: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/long-acting-reversible-contraception-update-nice-clinical-guideline-30/
  5. Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Hehenkamp WJK, Janssen CAH, et al. (2014) NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (derde herziening). Huisarts Wet 57: 406-414.
  6. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM (2013) Лечение нерегулярных вагинальных кровотечений, вызванных противозачаточными средствами, содержащими только прогестин. Cochrane Database Syst Rev 18: CD003449. [Перекрестная ссылка]
  7. Critchley HO, Wang H, Kelly RW, Gebbie AE, Glasier AF (1998)Изоформы рецепторов прогестина и простагландиндегидрогеназа в эндометрии женщин, использующих внутриматочную систему, высвобождающую левоноргестрел. Hum Reprod 13: 1210-1217. [Перекрестная ссылка]
  8. Nilsson CG, Lähteenmäki PL, Luukkainen T (1984)Функция яичников у женщин с аменореей и менструацией внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел. Fertil Steril 41: 52-55. [Перекрестная ссылка]
  9. Maarse M, Bij de Vaate AJM, Huirne JAF, Brölman HAM (2011) Ежемесячный календарь, инструмент для эффективного менструального анамнеза. Dutch J Obstet Gynecol 124: 231-236.
  10. Hickey M, d’Arcangues C (2002)Нарушения вагинального кровотечения и имплантируемые контрацептивы. Контрацепция 65: 75-84. [Перекрестная ссылка]
  11. Warner P, Guttinger A, Glasier AF, Lee RJ, Nickerson S, et al.(2010) Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование CDB-2914 у новых пользователей внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, показало лишь кратковременное улучшение незапланированного кровотечения. Hum Reprod 25: 345-353. [Перекрестная ссылка]
  12. Madden T, Proehl S, Allsworth JE, Secura GM, Peipert JF (2012)Напроксен или эстрадиол при кровотечениях и кровянистых выделениях с помощью внутриматочной системы с левоноргестрелом: рандомизированное контролируемое исследование. Американец Am J Obstet Gynecol 206: 129.e1-e8.[Перекрестная ссылка]
  13. Sørdal T, Inki P, Draeby J, O’Flynn M, Schmelter T (2013) Лечение начального кровотечения или кровянистых выделений после размещения внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 121: 934-941. [Перекрестная ссылка]
  14. Лал С., Криплани А., Кулшреста В., Шарма М., Агарвал Н. (2010)Эффективность мифепристона в уменьшении межменструального вагинального кровотечения у пользователей внутриматочной системы с левоноргестрелом. Int J Gynecol Obstet 109: 128-130. [Перекрестная ссылка]

Внутриматочное переливание крови: текущие показания и связанные с этим риски — Полный текст — Диагностика и терапия плода 2014, Vol. 36, № 4

Анемия плода — тяжелое осложнение беременности, связанное с перинатальной смертностью и заболеваемостью. За 25 лет мирового опыта внутрисосудистого внутриутробного переливания крови описаны самые разные показания. Внутриматочная трансфузия (ВМУ) считается наиболее успешной при анемии плода из-за аллоиммунизации эритроцитов.Кроме того, сообщалось об использовании этой процедуры при беременности с парвовирусной инфекцией B19, фетоматеринским кровотечением и хориоангиомами плаценты. В данном обзоре основное внимание уделяется современным показаниям к внутриутробным переливаниям крови. Кроме того, мы описываем потенциальные осложнения лечения IUT.

© 2014 S. Karger AG, Базель

Введение

В начале 1960-х годов Liley представила внутриутробное лечение анемии плода, вызванное эритроцитарной иммунизацией, путем чрескожного внутрибрюшинного переливания.Первоначально Liley [1] разработал угасание билирубина в амниотической жидкости в качестве диагностического инструмента для фетальной аллоиммунной анемии [2]. Однажды он ошибочно собрал асцит вместо амниотической жидкости, и это событие навело его на мысль, что внутрибрюшинное переливание крови может быть эффективным методом коррекции анемии плода. Положение плода определяли с помощью рентгена, чтобы визуализировать персистенцию проглоченного водорастворимого контрастного вещества «урографина» в кишечнике плода, которое было объединено с жирорастворимым контрастным веществом для визуализации контура кожи.Под местной анестезией иглу вводили в брюшину плода. Хотя показатели выживаемости улучшились, исходы, особенно у отечных и очень молодых анемичных плодов, оставались плохими.

Используемый в настоящее время метод внутрисосудистого внутриматочного переливания (ВМУ) в пуповину был впервые описан Rodeck et al. [3] в 1981 г. с использованием наведения иглы при фетоскопии. Достижения в разрешении ультразвука позволили пионерам, таким как Фердинанд Даффос в Париже и Йенс Банг в Копенгагене, выполнять кордоцентез под ультразвуковым контролем и переливание крови непосредственно в пупочную вену [4,5].ВИТ во внутрипеченочный отдел пупочной вены впервые был описан Nicolini et al. [6] в 1990 г., и может быть безопасной альтернативой трансфузии пуповины, в частности, при задней части плаценты [7]. В Нидерландах IUT был введен в 1965 году Беннебрук Гравенхорст и др. [8]. С 1987 г. внутрисосудистый метод стал методом выбора [9]. Следовательно, IUT продолжает оставаться краеугольным камнем лечения анемии плода по целому ряду причин. В опытных руках IUT в настоящее время считается относительно безопасной процедурой.Однако осложнения, даже с летальным исходом, все же случаются. В этом обзоре обобщены текущие показания и связанные с ними риски наиболее успешного инвазивного лечения в фетальной медицине.

Источники данных

Для проведения литературного поиска использовались база данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Кокрановская библиотека (http://www.cochrane.org/). для выявления релевантных статей до декабря 2013 г. Поиск ограничивался статьями, опубликованными на английском языке. Приоритет отдавался статьям, сообщающим о результатах оригинальных исследований, хотя также были включены обзорные статьи и отчеты о клинических случаях.

Показания к ВМИ

Анемия плода возникает в результате деградации или гемолиза нормальных эритроцитов, (временного) нарушения продукции эритроцитов, потери или разбавления, гемоглобинопатий и нарушений мембраны эритроцитов или ферментативных нарушений. При любом заболевании плода с тяжелой анемией можно рассмотреть возможность внутриутробного переливания крови. Однако, как и при всех инвазивных процедурах в терапии плода, знание показаний и основного заболевания важно для успешного исхода. Основным показанием к внутриутробному переливанию крови по-прежнему остается анемия плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов.Сообщалось также об успешном лечении эритроцитами плода при неиммунной этиологии, такой как парвовирусная инфекция человека B19, фето-материнское кровотечение (FMH), трансфузионный синдром близнецов, опухоли плаценты/плода и другие редкие заболевания (таблица 1).

Таблица 1

Показатели выживаемости по показаниям для внутриутробного переливания крови

Оценка билирубина в амниотической жидкости была начата Liley [2] в 1961 г. и использовалась в качестве стандартного лечения аллоиммунизации эритроцитов во время беременности.Сегодня этот инвазивный метод был заменен серийными допплеровскими определениями пиковой систолической скорости средней мозговой артерии (MCA-PSV) при выявлении анемии плода [10,11]. MCA-PSV можно начинать уже на 16-18 неделе беременности. Достоверность снижается после 35 недель беременности [12]. Было обнаружено, что MCA-PSV также полезен для выявления анемии плода в случаях неиммунной водянки, FMH, хориоангиомы, α-талассемии и монохориальной (MC) близнецов [13].

Большинство центров проводят трансфузии плода до 35 недель беременности с ожидаемыми родами в 37-38 недель.Лечение ВМП после 32 недель беременности может быть более безопасным, чем процедуры, выполняемые на ранних сроках беременности, и может продлевать беременность до безопасного срока и улучшать исход [14]. Тем не менее, каждая IUT несет в себе риск асфиксии, связанной с процедурой, особенно у плода с нарушениями. Эти аспекты следует учитывать при рассмотрении ВМП на поздних сроках беременности, включая предполагаемые риски плановых родов.

Аллоиммунизация эритроцитов

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГПБН) возникает в результате аллоиммунизации матери антигенами эритроцитов, для которых мать и плод несовместимы.IgG-антитела к эритроцитам матери проникают через плаценту в кровоток плода и могут вызывать гемолиз. Более 50 антигенов эритроцитов связаны с HDFN. Наиболее распространенными антителами к эритроцитам являются RhD, Kell и Rhc. Другими антителами, связанными с тяжелой ГБПН, являются анти-Rh-e/E (резус), Fy(a)/Fy(b) (группа крови Даффи), Kidd (Jka) и анти-M (система MNS) [15,16]. . В Нидерландах распространенность тяжелой ГБПН вследствие аллоиммунизации матерей антителами составляет 0,05% (100/200 000 живорожденных младенцев в год).

В последнее десятилетие показатели выживаемости после ВУТ при аллоиммунизации эритроцитами превышали 80% в специализированных центрах по всему миру (табл. 1). Одной из долгосрочных проблем IUT является то, что достижения в методах лечения позволили выжить большему количеству отечных плодов, и эти дети могут подвергаться более высокому риску долгосрочной заболеваемости. В нескольких небольших исследованиях частота тяжелых неблагоприятных отдаленных исходов колеблется от 2,8 до 13% [17,18,19]. Недавно в более крупном последующем исследовании (исследование LOTUS) были проанализированы исходы после 1284 ВМИ, выполненных у 451 плода за 20-летний период [20].Аллоиммунизация была обусловлена ​​RhD в 80%, Kell в 12% и Rhc в 5% случаев. Двадцать шесть процентов плодов были водянистыми при первом переливании, а средний гестационный возраст при первом переливании составлял 26 недель; среднее количество трансфузий было 3. У подавляющего большинства (> 95%) детей исход развития нервной системы был нормальным. Основным предоперационным фактором риска нарушений развития нервной системы было наличие водянки. Профилактика водянки плода путем своевременного выявления и лечения может улучшить отдаленные результаты.Высокий показатель интактной выживаемости подтверждает успех ВМИ при аллоиммунной анемии.

О внутрибрюшинном переливании крови впервые сообщил Liley [1] в 1963 г., и оно основано на введении эритроцитов в брюшную полость. Эти клетки транспортируются через лимфатическую систему в кровоток плода. Это поглощение может быть затруднено в случае тяжелой водянки. Комбинированный внутрисосудистый и внутрибрюшинный доступ может обеспечить более длительные интервалы между процедурами [21]. Внутрибрюшинное переливание все еще может быть разумной альтернативой, если попытки выполнить внутрисосудистое переливание не увенчались успехом, или в дополнение к IUT, выполненному во внутрипеченочную часть пупочной вены.В качестве альтернативы, при очень тяжелом течении беременности, с ранней потерей плода, водянкой или первой ВМИ <24 недель гестации при предыдущей беременности, частый мониторинг можно сочетать с введением матери внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и/или плазмаферезом, чтобы отсрочить IUT и, таким образом, снизить риск процедурных осложнений [22,23].

В тематическом исследовании сообщалось о 6 женщинах [22], у которых во время предыдущих беременностей были признаки тяжелой анемии до 20 недель гестации со смертельным исходом в 4 из 6 предыдущих беременностей.Все женщины получали профилактически серийные ВМИ между 16 и 21 неделями гестации в сочетании с адъювантным введением ВВИГ матери в 4/6 случаях. Шесть из 7 плодов (1 близнец) выжили, что свидетельствует о преимуществе этого подхода. В серии из 9 случаев водянки плода в анамнезе, анемии или гибели плода до 24 недель гестации при предыдущих беременностях применялась комбинированная терапия с плазмаферезом и ВВИГ для лечения аллоиммунизации во время беременности [23]. Четыре из 9 беременностей имели иммунизацию Kell.Плазмаферез проводили через день, начиная с 12-й недели беременности. После 3-го плазмафереза ​​вводили ВВИГ. Все дети выжили, а титры материнских антител были значительно снижены после плазмафереза ​​и оставались сниженными во время терапии ВВИГ. Оптимальный метод лечения тяжелой эритроцитарной иммунизации с ранним началом неизвестен и представляет собой проблему для дальнейших исследований.

Парвовирус B19 Инфекция

Парвовирус человека B19 является мощным ингибитором кроветворения и может вызывать недостаточность костного мозга за счет вовлечения клеток эритроидного ростка.В 30-50% беременных, зараженных парвовирусом В19, имеет место вертикальная передача, которая в 1-2% приводит к заражению плода, что может вызвать серьезную заболеваемость и смертность плода. У плода, пораженного парвовирусом В19, при ультразвуковом исследовании могут обнаруживаться признаки анемии, такие как (тяжелая) водянка, гипердинамическое кровообращение и кардиомегалия. Хотя было описано спонтанное разрешение анемии плода, вызванной парвовирусом, своевременная ВМИ может исправить анемию плода и снизить смертность [24]. В большинстве случаев однократное переливание приводит к выздоровлению.Наличие тромбоцитопении часто встречается при заражении плода парвовирусом В19, и внутриутробное переливание тромбоцитов может быть выполнено относительно безопасно, хотя риск перегрузки жидкостью у отечного плода следует сопоставлять с низкой частотой осложнений кровотечения у плода [25]. Перинатальная выживаемость после лечения ИУТ по поводу парвовирусной анемии плода колеблется от 67 до 73% (табл. 1). Тем не менее существует риск неврологического повреждения, особенно у отечных плодов, которые составляют большинство случаев.Это приводит к очевидному предположению, что ВУТ предпочтительнее проводить до развития водянки. В отсутствие программ скрининга на восприимчивость к парвовирусу или инфицирование беременных женщин большинство по-прежнему направляют к врачу только после обнаружения водянки [26,27,28,29].

Фето-материнское кровотечение

FMH определяется как попадание крови плода в кровоток матери и является серьезным редким осложнением беременности. Массивная FMH приведет к тяжелой анемии плода. Другие проблемы плода включают дистресс, водянку, гиповолемический шок и смерть.Эти беременности часто проявляются клинически из-за уменьшения или отсутствия движений плода. Тест Кляйхауэра для оценки объема кровотечения и допплеровская оценка скорости кровотока плода (MCA-PSV) для выявления анемии плода могут помочь в лечении заболевания [30]. IUT корректирует анемию плода и может продлить беременность до достижения более зрелого гестационного возраста. Перинатальная смертность колеблется от 31 до 50% [30,31,32]. Исход долгосрочных выживших после тяжелой анемии из-за FMH не очень хорошо известен, но включает неврологические последствия [31,32].de Almeida и Bowman [31] сообщили о неврологическом исходе у 15 пациентов с СМГ. У одного ребенка в возрасте 6 лет был диагностирован детский церебральный паралич. Kecskes [32] оценил краткосрочный неврологический исход у 16 ​​новорожденных с подтвержденным FMH >20 мл. Пять (31%) имели неблагоприятный исход: смерть у 3 пациентов и перивентрикулярная лейкомаляция у 2 пациентов. Неблагоприятный исход лучше прогнозировался по гемоглобину при рождении, чем по расчетному объему кровотечения, рассчитанному с помощью теста Кляйхауэра. Неизвестно, можно ли улучшить исход с помощью лечения IUT из-за редкости этого заболевания и отсутствия последующих исследований.

Трансфузионный синдром двойни-близнеца

Трансфузия плода из-за сообщающихся сосудистых анастомозов при беременности многоплодной двойней может привести к анемии плода близнеца-донора и полицитемии у реципиента: последовательность полицитемии близнецов (TAPS) [33]. TAPS возникает спонтанно в 3-5% случаев беременности многоплодной двойней и до 13% случаев трансфузионного синдрома близнецов, леченных с помощью лазерной хирургии. Существует несколько вариантов ведения TAPS, включая IUT, (повторную) лазерную хирургию, плановое родоразрешение и выжидательную тактику.Лечение IUT может помочь исправить анемию донорского близнеца, но потенциально может ухудшить состояние полнокровного близнеца [34,35]. Следовательно, можно рассматривать комбинацию ВМП донору с обменным переливанием крови близнецу-реципиенту [36,37]. Херуэй и др. [38] выполнили внутрибрюшинное внутриутробное эндопротезирование, полагая, что этот метод не приведет к повышению артериального давления плода и позволит медленно всасывать эритроциты. Лучшее управление TAPS еще предстоит определить.

Повреждение головного мозга в случаях TAPS, леченных с использованием или без использования ВМИ, может быть менее частым явлением, чем первоначально предполагалось [39].Данные последующего наблюдения о долгосрочных исходах развития нервной системы при TAPS отсутствуют. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, является ли IUT успешным вариантом лечения TAPS.

Опухоли плаценты и плода

Плацентарная хориоангиома представляет собой сосудистую опухоль плаценты и встречается примерно в 1% беременностей. Большинство опухолей небольшие и бессимптомные. Крупные хориоангиомы клинически значимы и могут вызывать серьезные осложнения, такие как анемия плода, водянка и гибель плода.Анемия плода может быть результатом FMH (шунтирования больших объемов крови к опухоли) и/или гемолиза из-за захвата и разрушения эритроцитов плода в сосудистой сети хориоангиомы. В литературе описано 7 случаев анемии плода, ассоциированной с хориоангиомой плаценты, леченной ВМУ (табл. 1). Лечение с помощью ВМИ может улучшить состояние плода и предотвратить преждевременные роды. Альтернативными вариантами лечения являются (последовательное) амниодренирование, внутриопухолевое введение алкоголя или фармакотерапия и фето-/эндоскопическая деваскуляризация [40].

Крестцово-копчиковая тератома плода может привести к анемии из-за кровоизлияния или гемолиза в опухоли и связана с плохой выживаемостью. Описано три случая анемии плода, связанной с крестцово-копчиковой тератомой, леченной ВМУ (табл. 1). Ви и др. [41] представили плод с крестцово-копчиковой тератомой, осложненной анемией, который получил 3 ВМИ. К сожалению, новорожденный умер вскоре после рождения. О результатах двух других случаев не сообщается [42]. Другими известными фетальными вмешательствами являются аспирация кисты, амниоредукция, амниоинфузия, открытая хирургическая резекция плода [43], радиочастотная абляция или опухоль или абдомино-амниотический шунт [44].

Яковелла и др. [45] описали отдаленные исходы развития нервной системы у небольшой когорты опухолей плаценты и плода во время беременности, определенные в ходе интервью (28 хориоангиом и 10 крестцово-копчиковых тератом). У 5 детей с задержкой развития нервной системы была хориоангиома. Аномальная задержка развития может быть связана с сердечной недостаточностью плода с высоким выбросом.

Редкие причины анемии плода

В редких случаях ВМИ также применяли для лечения тяжелой анемии плода, вызванной α-талассемией [46,47,48].Плод с гомозиготной α-талассемией имеет дефект гена и не может продуцировать нормальный фетальный гемоглобин, но продуцирует Hb Bart. Водянка плода Барта обычно несовместима с внеутробной жизнью. Тем не менее, антенатальная диагностика и лечение IUT привели к тому, что некоторые пациенты выжили, но долгосрочная выживаемость зависит от неонатальных трансфузий эритроцитов и последующей трансплантации костного мозга [48,49].

Описаны и другие редкие причины анемии плода, леченные с помощью ВМИ (таблица 1). Однако данные о (долгосрочных) исходах не всегда сообщались.До сих пор неизвестно, следует ли рассматривать IUT в этих случаях; возможно, успешные случаи чрезмерно представлены в литературе.

Сопутствующие риски IUT

В настоящее время IUT считается безопасным методом коррекции тяжелой анемии плода. Однако иногда возникают процедурные осложнения, которые могут повлиять на исход.

Острые осложнения, связанные с процедурой

Дистресс плода во время или после процедуры является наиболее серьезным осложнением и может привести к гибели плода или экстренному родоразрешению с риском преждевременных родов, неонатальной асфиксии или смерти.Дистресс плода может возникнуть после местных травм пуповины (разрыв, спазм, тампонады из-за гематомы или чрезмерного кровотечения), перегрузки объемом, хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов [7,50,51,52,53,54].

Гибель плода после внутриутробного лечения может быть результатом уже нарушенного состояния плода или самой инвазивной процедуры. В литературе потеря плода, связанная с процедурой, колеблется от 0,9 до 4,9% на процедуру [7, 50, 51, 52, 53, 54] и, как было установлено, связана с водянкой плода [54, 55], ранним гестационным возрастом [50]. ,51], неиспользование паралича плода во время ВМО [7], переливание в свободную петлю пуповины или артериальную пункцию [7,52], опыт оператора [52,56] и тяжесть анемии плода [53].Интересно, что преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек после трансфузии возникает крайне редко, например. 0 % [52], 0,1 % (1/740) [7], 1,3 % (4/305) [53], 0,4 % (1/284) [51] и 0,2 % (1/631) [50] случаи в самой большой серии. Показатели заболеваемости хориоамнионитом, о которых сообщается в литературе, составляют 0% [51], 0,3% (2/740) [7] и 1,0% (3/305) [53]. В обоих случаях, описанных van Kamp et al. [7] в 2005 г. бактерия Escherichia coli вызвала внутриутробную инфекцию. Из-за низкой заболеваемости инфекцией после ВМИ не рекомендуется рутинное использование антибиотикопрофилактики при ВМИ.

Отдаленные осложнения

Новорожденным, получавшим ВМИ, требуется большее количество дополнительных переливаний эритроцитарной массы в течение первых 6 месяцев жизни, что можно объяснить подавлением эритропоэза плода [57,58]. Переливание донорских эритроцитов имеет минимальный, но теоретический риск анафилактических реакций и передачи вирусных заболеваний.

ВМИ, в частности трансплацентарная пункция, также связаны с образованием новых антител к эритроцитам [59]. Дополнительные антитела формируются небольшими ФМГ после ИУТ.Распространенность дополнительных материнских эритроцитарных антител составляет 19-26% и может осложнить текущую и последующие беременности и будущие переливания крови [59,60]. Наличие дополнительных антител вызывает проблемы при выборе совместимых эритроцитов для трансфузий плода и матери, а антитела способны индуцировать отсроченные гемолитические трансфузионные реакции.

Улучшение результатов

Благодаря использованию ультразвука высокого разрешения для контроля инвазивных акушерских процедур IUT быстро стала более безопасной.Ультрасонография во время IUT имеет важное значение для руководства процедурой, а также для мониторинга состояния плода. Дистресс плода, вторичный по отношению к местным травмам пуповины, может быть результатом внезапных движений плода и смещения иглы с предполагаемого места. Использование паралича плода может предотвратить потерю плода, связанную с процедурой, в 80% случаев и, таким образом, повысить безопасность процедуры [7,61]. Более того, профилактика перегрузки объемом путем регулирования скорости трансфузии в зависимости от гестационного возраста, особенно у молодых плодов и/или отечных плодов, может улучшить исход [25,62].

Дистресс плода также может быть связан с (непреднамеренным) проколом артерии, вызывающим спазм сосуда или обильное кровотечение в месте инъекции [7]. Хотя в рандомизированных исследованиях не сравнивали различные точки доступа к кровообращению плода в отношении потери плода, пункции артерий следует избегать.

Наличие водянки из-за тяжелой анемии является основным прогностическим фактором, влияющим на выживаемость после ВМИ-терапии [54,55,63]. Кроме того, (аллоиммунная) водянка плода является основным фактором риска долгосрочных нарушений развития нервной системы [20].Раннее и своевременное выявление, направление к врачу и лечение могут предотвратить водянку и улучшить (долгосрочный) результат. Для аллоиммунизации эритроцитов в большинстве западных стран были реализованы программы универсального скрининга, направленные на раннее выявление. Для инфекций плода, вызывающих анемию, таких как парвовирус B19, программ скрининга не существует, а это означает, что семейные врачи, акушерки и акушеры обязаны иметь высокий индекс подозрения на эту инфекцию во время беременности и проверять любую беременную женщину с вероятным контактом с инфицированный индивидуум.

Отказ от трансплацентарной трансфузии, тщательный подбор доноров ВМИ для иммуногенных антигенов и, возможно, использование одного донора, последовательно сдающего небольшие объемы для одного конкретного плода с анемией, может предотвратить индукцию дополнительных антител во время ВМИ лечения аллоиммунной анемии [58]. Однако механизм этого феномена иммунизации беременных до сих пор до конца не изучен [63]. Было высказано предположение, что высокий титр антител во время беременности вместе с образованием новых антител после ВМИ были связаны с более высокой частотой иммунизации человеческим лейкоцитарным антигеном или так называемым «высоким ответом» [64].Клиническая значимость и последствия лейкоцитарных антител не очень ясны, поскольку были описаны как вредные, так и положительные эффекты [65].

Заключение

ВУТ в настоящее время можно считать безопасным и успешным методом лечения тяжелой анемии плода по различным показаниям. Двумя наиболее частыми показаниями к внутриутробному переливанию крови являются анемия плода вследствие иммунизации эритроцитами и инфицирование парвовирусом В19 во время беременности. При рассмотрении ВМИ при анемии плода, вызванной другими (редкими) заболеваниями, каждый раз необходимо проводить тщательный индивидуальный анализ риска и пользы.Что касается альтернативных терапевтических вариантов, убедительных доказательств пользы не может быть продемонстрировано. В связи с этим большое значение имеет централизация знаний и навыков для создания оптимального ведения анемии плода, выявленной во время беременности. Это указывает на необходимость международного реестра для документирования ведения, осложнений и (долгосрочных) исходов случаев.

Заявление о раскрытии информации

Мы заявляем об отсутствии конфликта интересов.

Авторское право: Все права защищены.Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Управление побочными эффектами ВМС

Введение

Хорошо делать простые вещи — это отличный способ справиться с побочными эффектами ВМС.Это означает информирование женщин о том, каких побочных эффектов следует ожидать, заверение в том, что обычные неопасные побочные эффекты действительно не вредны, лечение распространенных побочных эффектов простыми лекарствами, когда это необходимо, и поощрение женщин возвращаться, когда у них возникают вопросы или опасения. Ключом к успеху является уверенность женщины в том, что использование ею ВМС безопасно и эффективно, а также в том, что ее врач компетентен и отзывчив. Ее также следует убедить вернуться из-за побочных эффектов, которые могут быть вредными, особенно признаков воспалительного заболевания органов малого таза или беременности.Информация должна быть четкой, корректной, не настораживающей, представлена ​​в устной и письменной форме. Хорошее управление побочными эффектами приведет к тому, что многие женщины будут довольны своим методом, и этот успех распространится на соседей и общество.

Общепринятые методы и методы, которых следует избегать при лечении побочных эффектов ВМС

Краткое и четкое описание наиболее частых побочных эффектов — до установки ВМС — снижает количество жалоб и облегчает лечение. К наиболее важным сообщениям перед вставкой относятся:

  • При использовании медных ВМС ожидается более обильное и продолжительное менструальное кровотечение – со временем оно обычно уменьшается
  • Спазмы могут возникать в первые несколько дней
  • Кровотечение между менструациями может возникнуть в первые несколько месяцев использования.

Эти и другие сообщения должны быть предоставлены в письменной и устной форме. Когда возникают неопасные побочные эффекты, письменная информация поможет успокоить ее и ее семью. Письменная информация должна также включать необычные вредные побочные эффекты, чтобы призывать к скорейшему возвращению в случае необходимости лечения.

Работайте напрямую с любыми местными неправильными представлениями о ВМС, такими как «ВМС вызывают бесплодие», «ВМС мигрируют в организме», «ВМС являются абортивными средствами».

Покажите женщине ВМС, в том числе то, как она войдет в матку, используя модель или просто сжатую руку женщины (в качестве простой замены модели матки).

Время может уменьшить боль при введении, спазмы и кровотечение

Введение послеродовой ВМС через 4–6 недель после родов не составляет труда для женщины и ее врача. Во-первых, небольшая боль во время введения и меньше спазмов после введения из-за более открытого цервикального канала и увеличенной полости матки. Во-вторых, жалобы на кровотечения минимальны, так как у кормящих женщин кровотечения незначительны или отсутствуют в течение нескольких месяцев.

Введение после аборта сразу после опорожнения полости матки также уменьшит дискомфорт при введении.

Ибупрофен или другие нестероидные анальгетики (НПВП) можно использовать для уменьшения спазмов в первые несколько дней. Некоторые медицинские работники могут выдать небольшой аванс на случай боли у женщины. Ибупрофен также можно выборочно использовать для сокращения обильных менструаций (см. ниже).

Общие изменения при менструальном кровотечении

Большинство жалоб на обильные или продолжительные менструации лучше всего устраняются успокоением. Более обильные менструации могут быть особенно заметны у женщин, переходящих с комбинированных оральных контрацептивов и других гормональных препаратов, уменьшающих менструальные кровотечения.Когда успокоения недостаточно или кровотечение особенно сильное, короткий курс ибупрофена во время менструации может уменьшить кровотечение. Короткий курс можно повторить через несколько месяцев, но нежелательно использовать в течение длительного периода. Таблетки железа могут быть даны для снижения вероятности анемии. Оба вмешательства помогают медицинскому работнику активно реагировать на проблемы женщины. Многие женщины приспосабливаются к несколько более обильным менструациям, и количество кровотечений обычно уменьшается в течение нескольких месяцев.

Проверка того, что ВМС все еще на месте

Сообщите женщине, что около 3% ВМС будут изгнаны, обычно в первые несколько месяцев. Она может обнаружить это, проверив нить, а также зная об изгнании, которое может произойти во время менструации или во время дефекации. Регулярная проверка струн часто нецелесообразна после первых нескольких месяцев, а некоторые женщины вообще избегают проверки струн. Поставщик также проверит строку через 3-6 недель после вставки. Подавляющее большинство экспульсий ВМС будет обнаружено женщиной, если она проверит себя во время менструации и в туалете.

Если ВМС была удалена, можно немедленно установить новую, если есть основания полагать, что она не беременна. Вторая ВМС остается на месте примерно у 70% женщин.

Жалобы партнеров на строку ВМС

Не следует сбрасывать со счетов жалобы партнера на раздражение от струны во время секса. Дискомфорт партнера является частой причиной прекращения использования ВМС во многих случаях. Одним из хороших решений является перерезание нити у входа в цервикальный канал (зев) таким образом, чтобы она не выступала и все же могла быть захвачена щипцами для извлечения.Веревку обычно можно схватить для удаления, не видя ее. Часто нить можно визуализировать, когда зеркало открыто или наружный канал слегка приоткрыт путем осторожного разведения лезвий пинцета.

Сообщите женщине, что она больше не будет чувствовать нить, и запишите местонахождение нити для будущих поставщиков. Это важно для удаления. Не выступающая нить также делает ВМС одним из самых конфиденциальных методов, что для некоторых является важным преимуществом.

Резюме

Простое удаление ВМС при возникновении обычных неопасных побочных эффектов является плохим первым вариантом, если только женщина не хочет прекратить использование ВМС или другие меры неприемлемы.

Простые меры дают время, чтобы справиться с побочными эффектами. Со временем спазмы стихают, характер кровотечений становится более приемлемым, а количество менструальных кровотечений уменьшается. Хорошее управление побочными эффектами помогает многим женщинам стать удовлетворенными долгосрочными пользователями — цель, которую хотят достичь большинство принимающих ВМС.

Женщина с вагинальным кровотечением и внутриматочная спираль

Автор Принадлежность
Закари Д.В. Дезман, доктор медицины, MS Мэрилендский университет, Балтимор, Отделение неотложной медицины, Балтимор, Мэриленд
Сара Зоммеркамп, доктор медицины, RDMS Мэрилендский университет, Балтимор, Отделение неотложной медицины, Балтимор, Мэриленд

Случай
Диагностика

ДЕЛО

Сексуально активная 35-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с периодическими выделениями из влагалища и тазовыми спазмами в течение предшествующих четырех недель.У нее была внутриматочная спираль (ВМС), установленная за три месяца до этого, и она никогда не была беременна. При гинекологическом осмотре видны нити ВМС и небольшое количество крови, идущей из шейки матки. Лабораторные исследования показали уровень β-хорионического гонадотропина человека 70 000 мМЕ/мл. УЗИ малого таза показало ВМС (рис. 1) и жизнеспособную внутриматочную беременность (ВМС, рис. 2).

Рисунок 1

Трансвагинальная сагиттальная сонограмма, демонстрирующая наличие внутриматочной спирали в левом роге (яркая белая полоса, см. стрелку).

Рисунок 2

Трансвагинальная коронарная сонограмма, показывающая классическую форму сердца при внутриматочной беременности с плодным яйцом в правом роге (см. стрелку).

ДИАГНОСТИКА

Отказ ВМС при двурогой матке

ВМС, как правило, являются надежным методом контрацепции с уровнем предотвращения беременности примерно в 99,8%. 1 Однако отказ ВМС может наблюдаться при пороках развития матки: маточной перегородке, дидельфии и двурогой матке, которые возникают из-за несостоятельности мюллеровых протоков внутриутробно.Частота их составляет примерно 0,4%, и они часто обнаруживаются случайно во время беременности или родов. 2 В тематических исследованиях сообщалось об успешном размещении и предотвращении беременности с использованием ВМС в двурогой матке, хотя рекомендуется размещать ВМС в каждом роге матки. Эти пороки развития часто проявляются симптомами, характерными для внематочной беременности, что является важным дифференциальным диагнозом. Эти пороки развития уменьшают эффективный объем матки, увеличивая риск повторной потери плода, пороков развития плода и разрыва матки (уже на 10-й неделе беременности). 3 Беременность при наличии ВМС должна насторожить врача для дальнейшего обследования пациентки на наличие порока развития матки.

Сноски

Редактор раздела: Рик А. Макфитерс

Полный текст доступен в открытом доступе на http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Адрес для корреспонденции: Zachary D.W. Дезман, доктор медицины, Мэрилендский университет, Балтимор, отделение неотложной медицины, Балтимор, Мэриленд, 110 Пака-стрит, 6 -й этаж, офис 200, Балтимор, Мэриленд, 21201.Электронная почта: [email protected] 7/2016; 17:471 – 472

История отправки: редакция получена 28 марта 2016 г.; Поступила 11 мая 2016 г.; Принято 18 мая 2016 г.

Конфликты интересов : В соответствии с соглашением о подаче статей West JEM, все авторы обязаны раскрывать все аффилированные лица, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости. Авторы не раскрыли ни одного.

ССЫЛКИ

1.Хайнеманн К., Рид С., Мёнер С. и др. Сравнительная контрацептивная эффективность внутриматочных спиралей, высвобождающих левоноргестрел и медь: Европейское исследование активного наблюдения за внутриматочными спиралями. Контрацепция . 2015;91(4):280-283.

2. Бирн Дж., Нуссбаум-Бласк А., Тейлор В.С. и соавт. Преобладание аномалий мюллерова протока, выявляемых при УЗИ. Am J Med Genet . 2000;94(1):9-12.

3. Сингх Н., Сингх У.