9Сен

Слезный мешок: Pàgina no trobada — ICR

Содержание

Топографоанатомическое расположение слезоотводящих путей в полости носа

Развитие эндоскопических методов эндоназальной хирургии, в том числе и при патологии слезоотводящих путей, приводит к возрождению интереса к подробной анатомии полости носа, детализации структур латеральной стенки, а также диктует необходимость уточнения некоторых анатомических терминов, которыми пользуются ринохирурги [1—7].

В настоящий момент большинство хирургов придерживаются Международной анатомической номенклатуры, принятой в Париже в 1955 г. (Парижская анатомическая номенклатура), которая в свою очередь была принята на основе Базельской анатомической номенклатуры (1895). Анатомическая номенклатура постоянно совершенствуется, дополняется, создаются согласительные комитеты по разделам. Последний — «Европейский согласительный комитет по анатомической терминологии полости носа и околоносовых пазух» (2014) опубликовал консенсусные положения, идеей которых явилось осмысление и стандартизация анатомических терминов, употребляемых в хирургической практике [8—13].

Цель нашей работы — представить краткое описание основных анатомических структур слезоотводящего аппарата по отношению к латеральной стенке полости носа с точки зрения ринохирурга.

Для выявления особенностей топографоанатомического строения и взаимоотношения слезоотводящих путей с другими структурами латеральной стенки полости носа произведено вскрытие латеральной стенки у 15 трупов мужчин и женщин среднего и старшего возраста.

Для точного измерения диаметров каналов использовали твердоэластичные зонды с маркированным диаметром. Учитывая, что исследования проводились на кадаверах, что позволяло использовать инструментарий немедицинского назначения и не соблюдать правила асептики и антисептики, был использован комплект проволоки из алюминиевых и магниевых сплавов для сварки металлических поверхностей диаметром от 0,2 до 3 мм, с шагом 0,2 мм. Проволочные конструкции под контролем эндоскопа вводили в исследуемый канал без большого усилия.

Как известно, слезный аппарат делится на два отдела — слезопродуцирующий и слезоотводящий.

К слезопродуцирующему отделу относится слезная железа и добавочные слезные железистые дольки, функцией которых является образование слезной жидкости [7, 8, 10, 11, 14].

С точки зрения ринохирурга интерес представляет именно слезоотводящий отдел. Последний представлен верхней и нижней слезными точками, слезными канальцами, слезным мешком и носослезным каналом. Длина вышеуказанных анатомических структур составляет около 16—18 мм, в основном они проходят по латеральной стенке полости носа (рис. 1).

Рис. 1. Слезоотводящий отдел слезного аппарата. Проецирование слезных путей на латеральную стенку полости носа. 1 — слезная железа; 2 — верхняя и нижняя слезные точки; 3 — верхний и нижний слезные канальцы; 4 — купол слезного мешка; 5 — слезный мешок, переходящий в носослезный канал; 6 — носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход; 7 — средняя носовая раковина; 8 — нижняя носовая раковина.

Слезные точки имеют в большинстве своем круглую форму размером 0,6 мм и прилегают к слизистой оболочке конъюнктивального мешка.

Слезная точка переходит в слезный каналец, который имеет вертикальное и горизонтальное колено. Вертикальное колено длиной примерно около 1,5 мм практически под прямым углом переходит в горизонтальное колено длиной около 4,3 мм. Поэтому при зондировании слезных канальцев зонд Боумена сначала следует вводить вертикально, а затем поворачивать горизонтально во избежание перфорации канальцев.

У 11 из 15 исследованных кадаверов горизонтальные отделы слезных канальцев соединялись друг с другом и общим канальцевым протоком и впадали в слезный мешок. У 4 канальцы впадали в слезный мешок самостоятельно в области внутренней стенки его купола (рис. 2).

Рис. 2. Варианты впадения слезных канальцев в мешок. 1 — слезные канальцы; 2 — слезные точки; 3 — слезный мешок; 4 — общий проток слезных канальцев; 5 — канальцы, самостоятельно впадающие в слезный мешок.

Слезный мешок представляет собой небольшую вытянутую полость, купол которой располагается примерно на 2,5 мм выше линии прикрепления средней носовой раковины, в среднем имеет ширину около 3,8 мм и длину около 9,5 мм. Из исследованных нами 15 кадаверов у 9 слезные канальцы впадали в мешок примерно на 3,5 мм ниже купола, с внутренней его стороны, а у 6 — на высоте купола слезного мешка.

При удалении верхней трети крючковидного отростка слезный мешок у большинства кадаверов (11 случаев — 86%) при диссекции находится примерно на 5,2 мм кпереди от него.

Далее мешок переходит в носослезный канал диаметром около 1,8 мм и длиной около 13,2 мм, проходит под местом прикрепления нижней носовой раковины у ее основания в передней трети и примерно в 9,8 мм от края нижней носовой раковины открывается в нижний носовой ход в области его купола (рис. 3).

Рис. 3. Эндофото хода носослезного протока по латеральной стенке полости носа. 1 — открытый носослезный канал; 2 — средняя носовая раковина; 3 — латеральная стенка полости носа; 4 — естественное соустье после удаления крючковидного отростка; 5 — место прикрепления удаленной нижней носовой раковины.

Если описывать проецирование слезных путей на латеральную стенку полости носа, то купол слезного мешка располагается на 2,5 мм выше места прикрепления переднего края средней носовой раковины и на 3,7 мм кпереди от нее.

В большинстве случаев слезный мешок располагается под тонкой слезной костью и толстым краем лобного отростка верхней челюсти. При зондировании загнутой микроложкой в этом месте определяется характерное продавливание стенки слезной кости внутрь при неподвижной кости лобного отростка верхней челюсти. Далее мешок спускается практически вертикально вниз и в виде канала проходит по краю носового гребня под нижнюю носовую раковину, открываясь в большинстве случаев у ее купола, отступя примерно на 9,2 см от ее переднего края. Расположение отверстия слезного канала под нижней носовой раковиной может иметь различные варианты. Нами обнаружено, что в 9 (62%) случаях носослезный канал открывался в области свода нижнего носового хода отверстием диаметром около 0,8 мм, отступя кзади примерно на 9,4 мм от края нижней носовой раковины (рис. 4

).

Рис. 4. Схема вариантов и эндофото выхода носослезного канала в нижний носовой ход. а — на латеральной стенке нижнего носового хода; б — в области купола; в — на латеральной поверхности нижней носовой раковины. 1 — нижняя носовая раковина; 2 — латеральная стенка нижнего носового хода; 3 — проводник, вставленный в носослезный канал.

В 4 (21%) случаях отверстие носослезного канала диаметром около 2 мм открывалось на латеральной стенке нижнего носового хода примерно на 6,5 мм выше дна полости носа (см. рис. 4).

В 2 случаях носослезный канал открывался на внутренней поверхности собственно самой нижней носовой раковины, отступя примерно 3,4 мм от места прикрепления (см. рис. 4).

Носослезный канал от места выхода под нижней носовой раковиной практически у всех проходит в теле верхнечелюстной кости. В тех случаях, когда отверстие носослезного канала открывалось ниже свода нижнего носового хода (6 кадаверов), канал располагался не в костном футляре, а был сформирован тонкой слизистой оболочкой.

Таким образом, топографоанатомическое расположение слезоотводящих путей имеет важное значение при эндоназальных эндоскопических вмешательствах на латеральной стенке полости носа, в том числе и при пункции верхнечелюстной пазухи, так как существует потенциально высокий риск повреждения носослезного протока и в меньшей степени слезного мешка.

При эндоскопической гайморотомии и инфундибулотомии формирование соустья кпереди должно быть ограничено краем лобного отростка верхней челюсти (слезный бугор), где располагается носослезный канал. У большинства препаратов (12 кадаверов — 91%) при диссекции естественное отверстие верхнечелюстной пазухи располагается на расстоянии 11,6 мм от слезного бугорка.

При радикальной операции на верхнечелюстной пазухе высока вероятность повреждения отверстия носослезного канала при формировании соустья под нижней носовой раковиной, вследствии чего передний край соустья должен отстоять от свода нижнего носового хода не менее чем на 14,5 мм от переднего края нижней носовой раковины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Закупорка слезных каналов | CooperVision Russia

Если вы недавно наблюдали плачущего ребенка или последний сентиментальный Голливудский фильм — вы хорошо осведомлены, что слезы стекают по лицу вниз

Однако, у нас также есть слезный канал (также называемый «носослёзный канал» и «слёзный проток») . по которому проходят слезы через нос. Эти дренажные трубки приводят к насморку во время плача или при аллергической реакции в глазах. 

Когда слезный канал закупоривается, возникают проблемы. Давайте рассмотрим причины закупорки слезных каналов, как это происходит и как от этого избавиться.

Почему происходит закупорка слезных каналов?

Закупорка слезных каналов происходит по многим причинам.

Врожденная закупорка: Одна пятая всех младенцев рождается на свет с закупоркой слезных каналов. Это может быть вызвано недоразвитым или ненормальным каналом или проблемами развития структуры лица и черепа.

 Возрастное сужение каналов: У взрослых возможно сужение входа слезного канала, повышающее вероятность закупоривания слезного канала.

 Инфекции и воспаления: Инфекции и воспаления слезного канала, глаз и носа также могут вызвать закупоривание слезного канала. Закупоривание слезного канала само по себе может привести к инфекции и воспалению.

 Ушибы и травмы лица: Любые ушибы, затрагивающие слезные каналы и костную структуру около них могут привести к закупорке слезного канала.

 Опухоли, кисты и конкременты: Закупорка слезного канала может быть вызвана опухолями и другими наростами.

Как видите, в то время как закупорка слезного канала порождает множество симптомов, она также может указывать на первичное заболевание. Всегда консультируйтесь со своим врачом-офтальмологом по проблемам с глазами, чтобы он мог оказать своевременную помощь.

Симптомы закупорки слезных каналов

Закупоривание слезных каналов или вызванная закупоркой инфекция может характеризоваться рядом симптомов. Сюда входят:

  • Слезящиеся глаза и чрезмерное слезоотделение
  • Повторные воспаления и инфекции (инфекции могут быть вызваны закупоркой или приводить к закупориванию)
  • Накопление или выделение слизи
  • Боль и опухание в углах глаз
  • Расплывчатое зрение
  • Кровянистые слезы

Ваш врач-офтальмолог сможет оценить функцию дренирования слезного канала и выбрать методы лечения. 

Лечение закупорки слезных каналов

Лучший метод лечения закупорки слезных каналов определяется ее причиной. Врач-офтальмолог порекомендует вначале попробовать наименее инвазивный способ, а затем выбрать то, что вам подходит, и когда необходимо перейти к другим методам лечения.

Ниже изложены распространенные методы лечения закупорки слезных каналов.

Закупорка слезных каналов у младенцев

У многих новорожденных закупорка слезных каналов проходит в течение первого года жизни. Однако имеются случаи, когданеобходимо провести лечение. Первый метод лечения закупорки слезных каналов у младенцев включает дилатацию (осторожное расширение канала), зондирование и промывание. Если это не помогает, врач-офтальмолог иногда вставляет расширяющий зонд для дальнейшего расширения канала.

Закупорка слезных каналов у взрослых

Закупорка слезных каналов у взрослых обычно указывает на сужение или другие проблемы, которые сами по себе не проходят. Первый этап лечения такой же, как и младенцев: расширение, зондирование и промывание.

Если нет ответа на менее инвазивное лечение, проводят хирургическое стентирование и интубацию, вставляя трубку, чтобы держать слезный канал открытым.

Как всегда, следует поговорить со своим врачом-офтальмологом , если у вас наблюдаются симптомы и есть беспокойства. Ваш врач-офтальмолог регулярно проводит осмотр глаз, а также выявляет проблемы, возникающие между регулярными осмотрами, и помогает выбрать наилучшие методы лечения. 

Настоящая статья не содержит медицинских консультаций и не заменяет рекомендаций специалиста-медика. Для обсуждения конкретных вопросов, обратитесь к врачу-офтальмологу.

Нарушение проходимости носослезного канала у детей


Добрый день. Меня зовут Горкин Александр Евгеньевич, я врач-офтальмолог, офтальмохирург клиники Скандинавия. Сегодня я бы хотел поговорить с вами о таком заболевании как врожденный дакриоцистит. Слеза постоянно вырабатывается в слизистой оболочке глаза. Избыток ее должен стекать, в норме, по слезоотводящей системе, которая состоит из верхнего и нижнего слезного канальцев, располагающихся в верхнем и нижнем веке. Далее слеза попадает в слезный мешок, из которого уже по слезоносовому каналу должна стекать в нос.

Слезоотводящая система имеет ряд клапанов, которые обеспечивают отток слезы в определенном направлении, от глаза в сторону носа. Именно врожденное недоразвитие клапана в устье слезного мешка при переходе в слезоносовой канал и является причиной, как правило, развития дакриоцистита новорожденных или непроходимости слезоносового канала. Какая же клиника характерна для этого заболевания? Заболевание, как правило, проявляется на первом месяце жизни и характеризуется постоянным или периодическим слезотечением. Слеза может стоять в глазу и стекать на кожу в области наружного или внутреннего угла. Кожа при этом, как правило, раздражается, мацерируется. При присоединении вторичной инфекции может появляться гнойное отделяемое, но это не является обязательным признаком данного заболевания. Сам глаз, как правило, при этом заболевании не краснеет и не раздражается, что позволяет его отличить от обычного конъюнктивита.

Какая же тактика лечения? В первую очередь при данном заболевании врач назначит массаж. Массаж слезного мешка проводится в домашних условиях родителями самостоятельно. Надавливание на слезный мешок осуществляется обязательно в направлении сверху вниз, так как в этом случае возможно в результате давления в слезном мешке прорвать вот эту преграду на выходе в слезноносовой канал. Если надавливание осуществлять круговыми движениями, либо толчкообразными, то содержимое мешка просто выдавится в просвет глазной щели через слезное канальце и эффекта от массажа не будет. Здесь принцип действует аналогично воздушному шарику: чтобы лопнуть, он должен быть наполнен. Сдавливать пустой мешок не имеет никакого смысла.

В большинстве случае на фоне проведения массажа дактеоцистит разрешается. Если у ребенка имеется гнойное отделяемое, доктором дополнительно будет назначены капли противовоспалительные и антибактериальные. В том случае, если на фоне массажа дактеоцистит не прошел, необходимо проводить зондирование слезоносового канала. Эта операция, она проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Оптимальными сроками для проведения данной операции является возраст 3-4 месяца, поскольку ребенок в этом возрасте максимально легко переносит данную процедуру. Операция проводится, как я уже сказал, под местной анестезией. Никаких разрезов при этой операции не делается. Хирург с помощью специального тонкого зонда проходит по естественным слезным путям и протыкает преграду на выходе из слезного мешка. Как правило, после этого в течение 2-3 дней симптомы полностью исчезают. В некоторых случаях, крайне редко, требуется повторное зондирование. Но это, повторюсь, происходит достаточно редко.

Всегда ли необходимо зондирование? Нет, не всегда. Потому что у части детей слезотечение проявляется лишь эпизодически, например, при выходе на улицу на холодный воздух. В этом случае, как правило заболевание не связано с какой-то механической обструкцией, а связано исключительно с физиологической узостью слезоотводящих путей. Как правило, такое состояние самостоятельно разрешается к возрасту примерно 1 год, по мере того, как ребенок растет.

Хотелось бы обратить внимание на такое серьезное осложнение дакриоцистита новорожденных как флегмона слезного мешка. Это состояние проявляется отеком, покраснением и припухлостью в области внутреннего угла глаза. Связано оно с тем, что слезный мешок блокируется не только на выходе в слезоносовой канал, но также блокируется он в слезном канальце, и мешок оказывается полностью закупоренным и раздувается гнойным содержимым. Это заболевание требует экстренной госпитализации и лечения в условиях офтальмологического стационара. После процедуры зондирования доктором будут назначены противовоспалительные антибактериальные капли, которые позволят максимально быстро уйти послеоперационному отеку и восстановить проходимость слезоотводящих путей.

Дата публикации: 26.10.16

Промывание слезных путей у офтальмолога — лечение непроходимости слезного канала, цены

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду «ПЕРВЫЙ20».

 

Цены на прием офтальмолога

Название

Цена

Промывание слезных путей (1 глаз) 650 ₽
Раскрыть полный прайс

Клиника предоставляет справку для налогового вычета.

Скачать полный прайс на Лабораторные анализы

Врачи офтальмологи

Это одна из частых офтальмологических патологий. В этом случае нарушается нормальная проходимость слезных путей, глаз не увлажняется и не очищается должным образом. В норме жидкость, которую вырабатывает слезная железа должна стекать в носослезный канал и дальше по слезному каналу проходить через слезный мешок и попадать в носовую полость. Но при закупорке слезного протока или сужении слезных путей процесс нарушается, происходит застой слезной жидкости в слезном мешке. Начинается размножение патологических микроорганизмов и воспаление. Среди возможных последствий – отечность, воспаление, образование гноя. Без лечения есть риск сепсиса, деформации и нарушения функций глаза.

Эта патология занимает до 7% от всех случаев глазных заболеваний, чаще встречается у женщин в пожилом возрасте. Реже встречается врожденная частичная закупорка и непроходимость слезного канала у детей. Лечение закупорки слезного канала проводится у офтальмолога.

Причины закупорки слезного канала

Среди основных причин, ухудшения проходимости слезных каналов:

  • Врожденный дефект.
  • Специфическая форма черепа.
  • Возрастные перемены – недостаточность слезных протоков.
  • Инфекции, воспаления ЛОР-органов или глаз.
  • Травмы, манипуляции и хирургические вмешательства в зоне глаз.
  • Опухоли в зоне глаз, носовой полости и придатков.
  • Долгий курс лечения некоторыми препаратами.

Симптомы закупорки

Признаками закупорки слезного канала служат:

  • Чрезмерное слезоотделение.
  • Гной в выделениях из глаз.
  • Многочисленные случаи конъюнктивита.
  • Отечность и болезненность глаз.
  • Ухудшение остроты зрения.

Как лечить закупорку слезных каналов

Назначаемое лечение направлено на устранение причины непроходимости. Так при инфекциях нужно медикаментозное лечение, при травмах или опухоли – оперативное вмешательство. Проводится диагностика, чтобы установить причину, степень и место закупорки. Среди других диагностических и лечебных методов применяется и промывание слезных путей. Процедура позволяет проверить проходимость слезного канала, а промывание растворами антибиотиков, антисептиков и других лекарственных растворов позволяет промыть канал и улучшить работу слезоотводящей системы.

Показания

Промывание слезных путей у взрослых проводится как диагностическая процедура при подозрениях на закупорку слезного канала или сращение устьев слезных каналов.

В качестве терапевтической меры зондирование проводится при:

  • Дакриоцистите у детей, когда нет эффекта от лечебного массажа каналов.
  • Сужении слезного или носослезного канала.
  • Воспалительном процессе в слезном канале – каналикулите.

Как проходит промывание слезного канала

Для подготовки к процедуре в конъюнктиву глаза закапывается анестетик. Пациент сидит, слегка наклонившись вперед. В диагностических целях через шприц, объемом 5 мл с металлической канюлей в канал вводят слабый раствор фурацилина или физраствор. По тому, как проходит жидкость, можно сделать вывод о проходимости канала, а по тому, что содержится в вытекающей жидкости можно сделать вывод о присутствии гноя или других патологий.

Лечебная манипуляция отличается лишь применением лечебного раствора.

Процедуру должен проводить квалифицированный офтальмолог, при попытках провести промывание самостоятельно есть риск навредить.

Промывание слезных путей в Москве

Лечебно-диагностический центр «Кутузовский» – современная медицинская клиника в Москве, где готовы предложить полный спектр диагностических и лечебных услуг в офтальмологии и других отраслях медицины. Высокоточное оборудование, опытные врачи, отличный сервис – за эти и другие преимущества нас выбирает множество пациентов.

Уточнить цену на промывание слезных путей или стоимость других услуг, записаться на прием к офтальмологу можно по телефону: +7 (495) 478-10-03. Также у нас в центре вы можете пройти комплексную диагностику зрения — программу «Офтальмологический Check Up», по результатам который окулист подберет индивидуальные рекомендации.


КТ слезоотводящих путей в Москве, сделать КТ орбит по выгодной цене

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Компьютерная томография (КТ) слезоотводящих путей позволяет определить размеры, конфигурацию, проходимость слёзных протоков, мешка и носослёзного канала, расположение относительно стенок орбиты, костей носа, околоносовых пазух.

  • Качественная диагностика
    Мультспиральная компьютерная томография проводится на современном цифровом оборудовании опытными врачами-экспертами.
     
  • Редкие исследования
    КТ с контрастированием слезоотводящих путей даёт полное и точное представление о состоянии слёзных протоков и слезного мешка и окружающих анатомических структур.
     
  • Обоснованное лечение
    Точная диагностика позволяет правильно выбрать, спланировать и провести лечение, в том числе хирургическое, снижая риск осложнений и рецидива заболевания.
     

записаться на КТ

О слёзном аппарате

Норма

 

 

 

 

 

 

 

Слёзная жидкость вырабатывается слёзными железами. Слеза омывает и увлажняет поверхность глаз, облегчает движение глазных яблок. Затем избыток слезы выводится через слезоотводящие пути (слёзные точки, верхний и нижний слёзные протоки, слёзный мешок, носослёзный канал) в полость носа.

Патология

По разным причинам отток слезы по слезоотводящим путям может нарушаться. Это может быть связано с:

  • инфицированием и воспалением слёзного мешка (дакриоциститом),
  • аллергией (отёком конъюнктивы глаза, слизистой носа),
  • сужением или закупоркой слезоотводящих путей при патологии развития (мембрана в канале), травме, попадании инородного тела (пылинка, песчинка), камнеобразовании (дакриолитиазе), новообразовании.
  • при травме

Застой слезы приводит к постоянному слезотечению, появлению в глазах гнойного отделяемого, повышению риска серьёзных осложнений.

КТ слезоотводящих путей позволяет выявить наличие и характер нарушения нормального оттока слёзной жидкости из глаза в полость носа, помогает правильно спланировать лечение.


Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Дакриоцистит у детей и взрослых

Слезные пути имеют сложную структуру. Любое незначительное воспаление или простая соринка могут полностью перекрыть путь оттока слезе. Именно это происходит при дакриоцистите. Слеза перестает двигаться по обычному маршруту.

Дакриоциститы чаще бывают у новорожденных и у людей 30-40 лет и старше. Воспаление слезного мешочка наиболее часто встречается у новорожденных малышей на 2-4 месяце жизни.

Анатомия слезных путей

Слезная  жидкость вырабатывается слезной железой, затем она  поступает  в  конъюнктивальную  полость, из  которой  по  слезным  канальцам проходит  в  слезный  мешок, откуда  по носослезному каналу  слеза  оттекает  в  полость носа. Носослезный  канал  имеет  множество  складок, препятствующих  попаданию  инфекции  из  носа. У  новорожденных этот  канал  короткий – около 8 мм, кроме того клапаны  канала  недоразвиты, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции.

Симптомы нарушения проходимости слезных путей: слезостояние,  слезотечение, усиливающееся на ветру, и/или гнойное отделяемое  на  одном, или на обоих глазах. В некоторых случаях у внутреннего угла глаза может появляться небольшое безболезненное выпячивание, при надавливании на  которое появляется слизистое, а через некоторое время гнойное отделяемое.

Причины дакриоцистита новорожденных

До рождения выходное отверстие канала закрыто пленкой, которая в норме  прорывается  сразу  после  родов. Если этого не происходит, в слезном мешке скапливается слеза, которая становится питательной средой для окружающих бактерий, что приводит к воспалению — дакриоциститу.

Развитию дакриоцистита у детей также способствуют особенности или врожденные аномалии строения полости носа, которые могут препятствовать оттоку слезной жидкости из слезного мешка, а также частые риниты и прорезывание верхних зубов.

Диагностика дакриоцистита

Для постановки диагноза офтальмолог анализирует жалобы пациента, предшествующую историю лечения, обучает родителей технике выполнения массажа слезного мешка.

При осмотре врач определяет наличие или отсутствие слезостояния или слезотечения, наличие или отсутствие выпячивания у внутреннего угла глаза. Осматривает кожу в области век на предмет покраснения и отека, оценивает состояние и положение век, рост ресниц, обращает внимание на состояние слезных точек, оценивает характер отделяемого при нажатии на область слезного мешка.

Проведение проб

1. Канальцевая проба помогает оценить функцию слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка. Для этого в глаз закапывают по 1 капле 2% колларгола. В норме краска должна исчезнуть в течение 5 минут. Если  краска исчезает в течение 10 минут, это говорит о замедлении оттока слезной жидкости. Если краска задерживается в конъюнктивальной полости более 10 минут, отток слезы значительно нарушен.

2. Носовая проба помогает оценить проходимость всей слезоотводящей системы. Для этого в глаз закапывают по 1 капле 2% колларгола. Ватную турунду вводят в нос на глубину 2 см. Появление на ней краски в течение 5 минут после закапывания свидетельствует о нормальной функции слезных путей, в течение 10 минут – отток есть, но он несколько замедлен. Появление краски через 10 минут указывает на отсутствие оттока и полное нарушение проходимости слезоотводящей системы.

Обязательно проводится лабораторное исследование отделяемого с целью выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.

К дополнительным методам исследования относятся эндоскопия  полости носа, зондирование и промывание слезных путей, которые  применяются не только с диагностической, но и с лечебной целью.

При обследовании также проводятся общий анализ крови и консультация педиатра с целью исключения сопутствующей ОРВИ, аллергии или других заболеваний.

Лечение дакриоцистита

Лечение направлено на восстановление проходимости слезных путей, купирование воспаления и дезинфекцию всей слезоотводящей системы.

Массаж при дакриоцистите новорожденных

При дакриоцистите лечение, как правило, начинается с массажа слезного мешка. Необходимо правильно обучиться этой технике. Массаж проводится 5-6 раз в день перед кормлением. После сеанса закапывают назначенные врачом капли, не грудное молоко, чай и т.д., это может только ухудшить течение заболевания. Если появилось покраснение, отек или припухлость в области слезного мешка, массаж строго противопоказан.

Медикаментозное лечение острого дакриоцистита

При дакриоцистите применяют дезинфицирующие и антибактериальные средства. Как правило, у новорожденных в 95% случаев возбудителем является стафилококк, реже – стрептококк и синегнойная палочка. Использование альбуцида и фурацилина крайне нежелательно, потому что, во-первых, они вызывают жжение при закапывании, а, во-вторых, им свойственна кристаллизация, что может еще больше затруднить отток жидкости в полость носа. Современным антисептическим препаратом является витабакт, он обладает антибактериальной активностью в отношении стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, клебсиеллы, хламидии и др.

Зондирование слезных каналов

Если правильное выполнение массажа в комплексе с антибактериальной терапией в течение 3-4 недель не приводят к выздоровлению, требуется зондирование слезных путей. Оптимальный возраст для этой процедуры — 2-3 месяца. Эмбриональная пробка механически устраняется при помощи специального зонда. Процедура выполняется под местной анестезией. Зачастую для полного восстановления проходимости достаточно одной процедуры, но иногда требуется многократное проведение зондирования.

После зондирования в течение 1-3 недель проводится медикаментозное лечение и повторные промывания.

Дакриоцисториностомия

Если лечение не дает результата, проводится сложная операция – дакриоцисториностомия. Хронический  дакриоцистит лечат только хирургическим путем.

Дакриоцистит у взрослых

Проявления дакриоцистита в большинстве случаев неярко выраженные. Острый дакриоцистит может сопровождаться болями в слезном мешке, однако зачастую не имеет болезненных симптомов, поэтому многие пациенты откладывают визит к врачу. Первый признак дакриоцистита — припухлость в области слезного мешка. Надавливание может вызывать неприятные (но, как правило, не резко болезненные) ощущения. Иногда надавливание провоцирует выделение небольшого количества мутного содержимого (или гноя) из слезных точек. Другой характерный симптом — слезотечение. Слеза не может всосаться и уйти в полость носа.

Длительное отсутствие лечения опасно развитием гнойных осложнений. Со временем размножающиеся бактерии могут выйти за пределы слезного мешка и проникнуть в организм. Когда в процесс вовлекаются окружающие ткани, формируется тяжелое гнойное воспаление — абсцесс или даже флегмона (если воспаление быстро распространяется). Это очень опасные заболевания, трудно поддающиеся лечению, поэтому важно своевременно обратиться к врачу, не допуская развития осложнений.

Дакриоцистит не имеет характерных симптомов. Припухлость и слезотечение — это признаки, по которым можно заподозрить данное заболевание, но для назначения лечения необходимо точно знать диагноз. Для этого офтальмолог на первой консультации выполняет ряд обследований. Все диагностические процедуры проводятся с одной целью — определить, проходимы ли носослезные пути.

Проба Веста — распространенная диагностическая методика. В глаз закапывают несколько капель колларгола 2%. Предварительно в соответствующую ноздрю помещают ватный тампон. Чем быстрее на тампоне появятся первые пятнышки оранжевого цвета (колларгол), тем лучше проходимость пути «глаз-нос». В норме на это уходит около двух минут. Если тампон прокрасился через пять-десять минут, нужно повторить исследование, возможно проходимость слезных путей нарушена. Если колларгол задержался больше десяти минут (или не появился вообще), слезные пути непроходимы (или проходимость серьезно нарушена).

Как лечить?

Лечение дакриоцистита состоит из двух частей. Первая — восстановление проходимости носослезного канала (оперативным путем). Вторая — противовоспалительная и антибактериальная терапия. Восстановление проходимости носослезных путей осуществляется двумя способами. Наиболее распространенный — бужирование. Бужирование — это введение в канальцы специального зонда (бужа), который пробивает засор (если он есть) и раздвигает стенки носослезного канала (если они сузились, например, в результате воспалительного процесса). Процедура длится несколько минут и, как правило, сопровождается незначительными неприятными ощущениями, чтобы свести и их к минимуму используют внутривенную анестезию.

Другой способ – дакриоцисториностомия. Это более сложное хирургическое вмешательство. К ней прибегают, когда бужирование в сочетании с остальными методами лечения не дает необходимого результата. Во время операции врач формирует сообщение между слезным мешком и полостью носа в обход носослезных каналов. Такая операция помогает предотвратить развитие тяжелых гнойных осложнений.

Автор материала – к.м.н., офтальмолог-хирург Детской клиники ЕМС, Виктор Макаров

слезный мешок — это… Что такое слезный мешок?

слезный мешок
(saccus lacrimalis, PNA, BNA, JNA) расширенный верхний конец носослезного протока, расположенный у медиального угла глазницы в ямке слезного мешка; в С. м. впадают слезные канальцы.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • слезный каналец
  • слезный отросток

Смотреть что такое «слезный мешок» в других словарях:

  • Слезный аппарат правого глаза (apparatus lacrimalis) — Вид спереди. Носо слезный канал вскрыт. слезная железа; верхнее веко: верхний слезный каналец; слезное озеро; слезный мешок; носо слезный проток …   Атлас анатомии человека

  • Слезный аппарат (болезни) — Болезни его. 1) Острое воспаление С. железы редкое заболевание выражается сильными болями, лихорадочным состоянием и воспалительной опухолью в наружной части верхнего века у края орбиты. Глазное яблоко вследствие давления этой опухоли смещается и …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

  • слезный — СЛЁЗНЫЙ ая, ое; зен, зна, зно; 1. только полн. Анат. Относящийся к выделению слёз. С ые железы. С. мешок. С. проток. С. канал. С ая кость. 2. Нар. поэт. Наполненный слезами (о глазах). С ые очи. С. взор. 3. Разг. Стремящийся разжалобить кого л.,… …   Энциклопедический словарь

  • аппарат слезный — (a. lacrimalis, PNA, BNA; organa lacrimalia, JNA; син. органы слезные) совокупность органов, вырабатывающих и отводящих слезную жидкость; включает слезную железу, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток …   Большой медицинский словарь

  • аппарат слезный — (арparatus lacrimalis)    представлен слезной железой и слезоот водящими путями. Слезная железа лежит в верхнелатеральном углу глазницы, она имеет 10 15 выводящих канальцев, открывающихся в верхнелатеральный отдел конъюнктивального мешка. Отсюда …   Словарь терминов и понятий по анатомии человека

  • АППАРАТ СЛЕЗНЫЙ — (lacrimal apparatus) образования, которые производят и удаляют из глаза жидкость (см. рис.). Слезная железа (lacrimal gland) осуществляет секрецию слез. Слеза омывает переднюю часть глазного яблока, оттекает в слезное озеро, находящееся в… …   Толковый словарь по медицине

  • Вспомогательные органы — Глазное яблоко обладает подвижностью благодаря мышцам глазного яблока (mm. bulbi). Все они, кроме нижней косой мышцы (m. obliquus inferior), идут из глубины глазницы, образуя общее сухожильное кольцо (anulus tendineus communis) (рис. 285) вокруг… …   Атлас анатомии человека

  • ДАКРИОЦИСТИТ — ДАКРИОЦИСТИТ, dacryocystitis (от греч. dacryon слеза и cystis пузырь), воспаление слезного мешка. От слезных точек вниз по течению слезы до нижнего отверстия слезно носового канала проходит сложная и тонко расчлененная система ходов, соединяющая… …   Большая медицинская энциклопедия

  • СЛАВЯНСКИЙ — Кронид Федорович (1847 1898), выдающийся русский гинеколог второй половины 19 в. По окончании. Медико хирургической академии С. оставлен при клинике Крассовского для усовершенствования, т. к. еще студентом напечатал ряд работ, обративших на себя… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Орган зрения — (organum visus) воспринимает световые раздражители. С их помощью осуществляется процесс восприятия окружающих предметов: размера, формы, цвета, расстояния до них, движения и др. Орган зрения состоит из основных и вспомогательных органов. Основные …   Атлас анатомии человека

Анатомия, голова и шея, глазной слезный проток — StatPearls

Введение

Система слезных протоков передает слезы с поверхности глаза в носовую полость. Слезы попадают в систему протоков в слезных точках и проходят через канальцы внутри век. Канальцы впадают в слезный мешок. Слезы продолжают спускаться по внутрикостному слезному протоку, где они выходят в полость носа в нижнем носовом отверстии. Закупорка системы слезоотводящих путей приводит к эпифоре или чрезмерному слезотечению.Это состояние особенно часто встречается у детей, но также часто встречается у взрослых.

Структура и функция

Система слезоотводящих путей состоит из верхнего и нижнего отделов. Слезы сначала попадают в верхние отделы слезной точки. Эта видимая структура содержит отверстие размером от 0,2 до 0,3 мм на слизисто-кожной границе на каждом из верхних и нижних век. Точки верхнего и нижнего века располагаются на 5 мм и 6 мм соответственно латеральнее медиального края глазного века. Точки обычно противостоят друг другу, когда веки закрыты.Попав в точки, слезы проходят через канальцевую систему. Вертикальный каналец длиной 2 мм проходит перпендикулярно краю века, а затем расширяется, образуя ампулу. У ампулы каналец поворачивается медиально на 90 градусов.[1] Затем канальцы продолжаются на 8 мм горизонтально, следуя дуге века. У 90% людей нижние и верхние канальцы соединяются проксимальнее слезного мешка, образуя один общий канальец длиной 3–5 мм. У остальных 10% людей канальцы входят в слезный мешок непосредственно и самостоятельно.Проксимальнее слезного мешка общий каналец расширяется, образуя синус Майера. Тканевые складки образуют клапан Розенмюллера, отделяющий общий каналец от слезного мешка.[2] Это разделение предотвращает рефлюкс через слезную систему.

Нижняя система включает слезный мешок и слезный канал. Слезный мешок расположен кпереди от глазничной перегородки, в собственной фасции в слезной ямке. Слезный гребень верхнечелюстной кости образует переднюю границу слезной ямки.Слезный гребень малой слезной кости образует задний край слезной ямки. Линия шва, соединяющая слезную и верхнечелюстную кости, отмечает медиальную границу слезной ямки.[3]

Маркером отдела служит место впадения общего канальца в слезный мешок. Над местом прикрепления лежит дно слезного мешка, ниже — тело слезного мешка. Слезный мешок имеет длину от 12 до 15 мм, ширину от 2 до 3 мм, глубину от 4 до 6 мм, преимущественно в спавшемся положении.[4]

Сухожильные прикрепления круговой мышцы связывают слезный мешок спереди и сзади, способствуя движению слез. Кзади от мешка прикрепляются глубокие головки предплюсневой и пресептальной круговых мышц. Кпереди от мешка поверхностные головки предплюсневой и пресептальной круговых мышц прикрепляются к переднему гребню слезной ямки. Вместе эти вставки помогают сжимать слезный мешок , чтобы продвигать слезы по системе.[5]

В коронарной плоскости слезный проток отходит книзу и кзади от мешка под углом от 15 до 30 градусов.От срединно-сагиттальной плоскости он простирается нижне-латерально под углом около 5 градусов. Внутрикостный проток проходит через верхнечелюстную кость. Ее медиальный край образован решетчатой ​​костью сверху и нижней носовой раковиной снизу. Длина около 12 мм, ширина от 3 до 5 мм. Он открывается в нижний носовой ход у клапана Хаснера. Расположение устья может быть разным, но обычно оно находится на 25–35 мм кзади от наружных ноздрей и на 4–18 мм выше дна носа.

Эмбриология

Носослезный проток формируется из тяжа эктодермальных клеток, начиная с седьмой недели развития.Поверхностный эктодермальный тяж соединяется с растущим тяжем эпителиальных клеток, отходящим от носовой полости. Шнур раздваивается в области глазного века, образуя ранние канальцы. Эти выступы достигают краев век через 12 недель [6]. К семи месяцам беременности сосочки и точечные части системы носослезных протоков полностью сформированы и проходимы. Система носовых слезных путей канализируется на всем протяжении одновременно. Последней частью канала, и наиболее частым местом обструкции, является вход в нижний носовой ход носовой полости.После рождения размер системы носослезных протоков продолжает увеличиваться по сравнению с окружающими структурами лица. Наибольший рост происходит в первые шесть месяцев после рождения.[7]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Верхняя и нижняя глазные артерии снабжают канальцы кровью. Это конечные ветви глазной артерии. Угловые сосуды, отходящие от лицевой артерии, проходят поверхностно и кровоснабжают слезный мешок.

Нервы

Черепной нерв VII обеспечивает двигательную иннервацию круговой мышцы.Эта мышца помогает перекачивать слезы через систему носослезных протоков. Пятый черепной нерв обеспечивает чувствительность поверхностно в области системы носослезных протоков.

Мышцы

Поверхностная и глубокая головки предплюсневых сухожилий круговой мышцы контролируют насосное действие слезной системы. Сухожильные головки соприкасаются с канальцами и слезным мешком. Поэтому при сокращении круговой мышцы сокращаются головки сухожилий, а вместе с ними и слезная система.Это сокращение облегчает капиллярное действие слезных точек и слезной системы, направляющих поток слезы в полость носа.

Физиологические варианты

У лиц восточноазиатского происхождения медиальная стенка слезного мешка образована преимущественно более толстой верхнечелюстной костью, а не слезной костью.[8] Крайне важно помнить об этом при формировании устья во время дакриоцисториностомии, поскольку верхнечелюстная кость толще слезной кости.

У 10-15% людей воздушные ячейки решетчатой ​​кости могут выходить вперед за пределы заднего слезного гребня. Во время дакриоцисториностомии следите за тем, чтобы избежать аберрантного входа в воздушные камеры.

Клиническое значение

Непроходимость носослезного канала является распространенной проблемой, особенно у детей. До 1 из 9 новорожденных имеют врожденную непроходимость носослезного протока.[9] Чаще всего это приводит к чрезмерному слезотечению и эпифоре. Зондирование системы и иногда стентирование — это вмешательства, которые открывают систему и позволяют слезам течь нормально.

Это также потенциальное место заражения, называемое дакриоциститом. Это состояние чаще встречается у детей и при наиболее тяжелых последствиях может привести к орбитальному целлюлиту. Дакриоцистит может быть острым или хроническим; он также может быть врожденным или приобретенным. При наличии дакриоцистита наблюдается отек медиального глазного века, обычно ниже медиального сухожилия глазного века.

Рисунок

Слезный канал. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Takahashi Y, Kakizaki H, Nakano T, Asamoto K, Ichinose A, Iwaki M.Анатомия вертикального слезного канальца и слезной точки: макроскопическое исследование. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2011 сен-октябрь; 27(5):384-6. [PubMed: 21562437]
2.
Такер Н.А., Такер С.М., Линберг Дж.В. Анатомия общего канальца. Арка Офтальмол. 1996 г., октябрь; 114 (10): 1231-4. [PubMed: 8859082]
3.
Ali MJ, Schicht M, Paulsen F. Морфология и морфометрия слезоотводящей системы по отношению к костным ориентирам у взрослых европеоидов: трупное исследование.Инт офтальмол. 2018 дек.;38(6):2463-2469. [PubMed: 29222730]
4.
Alherabi A, Marglani O, Herzallah I, Shaibah H, Alaidarous T, Alkaff H, Farooq M, Bamahfouz A, Al-Khatib T, Marzouki H. Эндоскопическая анатомия слезного мешка для дакриоцисториностомия. Трупное исследование. Saudi Med J. 2017 Mar;38(3):245-250. [Бесплатная статья PMC: PMC5387899] [PubMed: 28251218]
5.
Тонг Дж., Лопес М.Дж., Патель BC. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 26 июля 2021 г.Анатомия, голова и шея, круговая мышца глаза. [PubMed: 28722936]
6.
Севель Д. Развитие и врожденные аномалии носослезного аппарата. J Pediatr Ophthalmol Косоглазие. 1981 сен-октябрь; 18(5):13-9. [PubMed: 7299606]
7.
Moscato EE, Kelly JP, Weiss A. Анатомия развития носослезного протока: последствия для врожденной непроходимости. Офтальмология. 2010 декабрь; 117 (12): 2430-4. [PubMed: 20656354]
8.
Ye H, Feng Y, Yin S.Анатомическое исследование слезной кости при дакриоцисториностомии. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу То Цзин Вай Ке За Чжи. 2007 сен; 21 (17): 774-6. [PubMed: 17993012]
9.
Sathiamoorthi S, Frank RD, Mohney BG. Частота и клинические характеристики врожденной непроходимости носослезного канала. Бр Дж Офтальмол. 2019 Апрель; 103 (4): 527-529. [Бесплатная статья PMC: PMC7004273] [PubMed: 29875230]

Слезные железы и аппарат — сосудистая система — иннервация

Слезные железы представляют собой экзокринные железы серозного типа, которые выделяют слезную жидкость на поверхности конъюнктивы и роговицы глаза.

Слезная жидкость очищает, питает и смазывает глаза. Он образует слезы, когда вырабатывается в избытке.

В этой статье мы рассмотрим анатомию слезных желез — их расположение, сосудисто-нервное кровоснабжение и клиническое значение.


Анатомическая локация

Слезная железа расположена кпереди в верхнелатеральной части глазницы, в пределах слезной ямки — углубление в глазничной пластинке лобной кости.

Его анатомические отношения включают:

  • Верхний — скуловой отросток лобной кости
  • Передний отдел — глазничная перегородка
  • Задний отдел — орбитальный жир
  • Нижнелатеральная — латеральная прямая мышца
Рис. 1 — Анатомическое положение слезной железы.

Анатомическая структура

Длина слезной железы составляет около 2 см.Его можно разделить на две основные части:

  • Орбитальная — крупнее и располагается на латеральном крае мышцы, поднимающей верхнее веко.
  • Пальпребральный — меньшего размера и располагается по внутренней поверхности века.

Слезная железа представляет собой составную трубчато-ацинарную железу, состоящую из долек, которые образованы множеством ацинусов. Ацинусы содержат серозные клетки и выделяют водянистый серозный секрет (слезную жидкость).

Слезная жидкость, вырабатываемая железой, секретируется в выводные протоки, которые впадают в верхний свод конъюнктивы . Затем жидкость «растекается» по роговице в процессе моргания.

Слезный аппарат

Слезный аппарат — это система, отвечающая за отток слезной жидкости из глазницы.

После секреции слезная жидкость циркулирует по глазу и скапливается в слезном озере — расположенном в медиальном кантусе глаза.Отсюда она стекает в слезный мешок через ряд каналов.

Слезный мешок представляет собой расширенный конец носослезного канала и расположен в борозде, образованной слезной костью и лобным отростком верхней челюсти. Слезная жидкость стекает по носослезному протоку и впадает в нижний носовой ход носовой полости.

Рис. 2 — Слезный аппарат глаза.

Сосуды

Основным артериальным кровоснабжением слезной железы является слезная артерия , которая отходит от глазной артерии — ветви внутренней сонной артерии.

Венозный отток осуществляется через верхнюю глазную вену и в конечном итоге впадает в кавернозный синус.

Лимфоотток к поверхностным околоушным лимфатическим узлам . Они впадают в верхние глубокие шейные узлы.

Иннервация

Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется через слезный нерв . Это ветвь глазного нерва (в свою очередь, происходящего от тройничного нерва).

Слезная железа также получает вегетативные нервные волокна:

  • Парасимпатический:
    • Преганглионарные волокна проходят в большом каменистом нерве (ветвь лицевого нерва), а затем в нерве крыловидного канала, прежде чем синапсировать в крылонебном узле.
    • Постганглионарные волокна проходят вместе с верхнечелюстным нервом и, наконец, со скуловым нервом.
    • Стимулирует секрецию жидкости слезной железой
  • Сочувствующий
    • Волокна берут начало от верхнего шейного ганглия и проводятся внутренним сонным сплетением и глубоким каменистым нервом.
    • Они соединяются с парасимпатическими волокнами в нерве крыловидного канала и следуют по тому же пути, чтобы иннервировать железу.
    • Подавляет секрецию жидкости слезной железой
Рис. 3. Крыло-небный ганглий и его ветви.[/подпись]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: дакриоаденит

Дакриоаденит относится к воспалению слезных желез.

Может проявляться остро или хронически:

  • Острый дакриоаденит  — обычно вызван вирусной и бактериальной инфекцией, такой как эпидемический паротит, вирус Эпштейна-Барр, стафилококк и гонококк.
  • Хронический дакриоаденит  — обычно из-за неинфекционного воспалительного состояния, такого как саркоидоз или заболевание щитовидной железы, связанное с болезнью Грейвса.

Клинические признаки включают отек, боль и избыточную слезопродукцию . Отек может привести к ухудшению зрения вследствие давления на глаз.

Если причина вирусная, может помочь простой отдых и теплые компрессы. Для других причин лечение основной причины необходимо и эффективно.

[конечный клинический]

Анатомия носослезной системы: эмбриология, точки, канальцы

Автор

Бобби Парвар, доктор медицины, магистр медицины Штатный врач отделения офтальмологии Калифорнийского университета в Медицинском центре Лос-Анджелеса

Бобби Парвар, доктор медицины, магистр медицины является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия офтальмологии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джон Тонг, доктор медицины, FACS, FAAP Офтальмопластический и реконструктивный хирург, детский офтальмолог и страбизмолог, ABC Eyes, детская офтальмология, Пенсильвания

Джон Тонг, доктор медицины, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Косметической хирургии, Американская академия офтальмологии, Американская ассоциация детской офтальмологии и лечения косоглазия, Американский колледж хирургов, Американское общество офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии

Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

Джулиан Д. Перри, доктор медицины  Офтальмохирург, отделение офтальмологии, Кливлендская клиника, Институт глаза Коула

Джулиан Д. Перри, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Американское общество офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии, Кливлендское офтальмологическое общество, Североамериканское общество нейроофтальмологии, Офтальмологическое общество Огайо

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Редакционная коллегия специалистов

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство.для: Медскейп.

Доминик Дорион, MD, MSc, FRCSC, FACS  Декан, профессор хирургии, отделение отоларингологии и хирургии головы и шеи, медицинский факультет, Университет Шербрука, Канада

Доминик Дорион, MD, MSc, FRCSC, FACS член следующих медицинских обществ: Canadian Society of Otolaryngology-Head & Neck Surgery

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования  профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии Медицинской школы Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Хирургия, Американская академия отоларингологии – Хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить директором, сотрудником, партнером, сотрудником, советником, консультантом или доверенным лицом для: Cerescan, Ryte, Neosoma, MI10< br/>Получил доход в сумме, равной или превышающей 250 долларов США, от: , Cliexa;;Neosoma
Получил долю владения от Cerescan за консультации; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Daniel G Becker, MD  Ассистент профессора, отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи, отделение лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Daniel G Becker, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи, Американский колледж хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Интраназальная локализация слезного мешка | Внешнее заболевание глаз | JAMA Отоларингология – Хирургия головы и шеи

Цель Оптимизировать доступ к слезному мешку при интраназальной дакриоцисториностомии.

Дизайн Микроскопическое измерение анатомических ориентиров в сагиттальных срезах головы трупа.

Настройка Отделение анатомии большой университетской больницы.

Участники Оценивали двадцать сагиттальных срезов головы взрослого трупа (12 правых и 8 левых), зафиксированных 10% раствором формальдегида.

Вмешательство При эндоскопическом вскрытии обнажают верхнечелюстную линию, слезно-верхнечелюстной шов, носослезный проток и слезный мешок.

Показатели основных результатов Более глубокое знание взаимоотношений между анатомическими структурами.

Результаты Весь слезный мешок находился в 2 из 20 сторон кпереди и в 3 из 20 сторон кзади от подмышечной впадины средней носовой раковины.Свод слезного мешка располагался над подмышечной впадиной со всех сторон. Оценивали локализацию слезного мешка по верхнечелюстной линии, что имеет клиническое значение при интраназальной остеотомии при дакриоцисториностомии. В 17 из 20 сторон удается выявить подмышечную впадину средней носовой раковины при остеотомии.

Выводы Недостаточное обнажение или отсутствие истинной локализации мешка являются наиболее часто встречающимися причинами неудач дакриоцисториностомии.Верхнечелюстная линия и место сращения средней носовой раковины являются двумя наиболее важными ориентирами в локализации мешка. Разрез слизистой оболочки кпереди от верхнечелюстной линии и рассечение до точки сращения средней раковины с последующей остеотомией по слезно-верхнечелюстному шву почти всегда обеспечивают обнажение мешка.

Дакриоцисториностомия — операция, которая может выполняться наружно или эндоназально. Эндоназальная процедура была введена в 1893 г., модифицирована в 1914 г. эндоназальной остеотомией слезной кости и усовершенствована с появлением эндоскопии в 1989 г.Многочисленные преимущества эндоскопической дакриоцисториностомии обусловили широкое применение этого метода. Дакриоцисториностомия позволяет улучшить визуализацию, не создает риска повреждения медиальной связки века и круговой мышцы глаза, не требует наружного разреза и, таким образом, имеет косметическое преимущество, предотвращает повреждение ангулярных вен, сохраняет насосную функцию носослезной системы, и способствует более быстрому заживлению. 1 ,2 Основной трудностью эндоскопической дакриоцисториностомии является определение места разреза слизистой и слезной остеотомии.Эндоназальные ориентиры устанавливаются для установления правильного доступа. Ориентирами, расположенными на латеральной носовой стенке полости носа, являются подмышечная впадина средней носовой раковины (самая передняя часть средней носовой раковины, где она прилегает к латеральной стенке носа), верхнечелюстная линия (выступ, лежащий в виде изогнутой линия от подмышечной впадины средней носовой раковины до нижней носовой раковины), решетчатая булла и крючковидный отросток (рис. 1). Это исследование фокусируется на надежности этих эндоназальных ориентиров и оценивает варианты анатомической локализации слезного мешка.

Оценивали двадцать сагиттальных срезов головы взрослого трупа (12 правых и 8 левых), зафиксированных 10% раствором формальдегида. Было выполнено рассечение; составные части исследовали с помощью операционного микроскопа (Spectra; Möller Wedel GmbH, Wedel, Германия). Для измерения срезов использовался электронный цифровой штангенциркуль, а для фотографий использовались метрические линейки с точностью до миллиметра. При вскрытии определяли верхнечелюстную линию путем отведения средней носовой раковины кверху, а после отведения по этой линии выполняли разрез, затрагивающий как слизистую оболочку, так и надкостницу.Слизистая оболочка и надкостница приподняты, обнажен слезно-верхнечелюстной шов. Таким образом, наблюдалось соотношение между слезно-верхнечелюстным швом и верхнечелюстной линией. Следующим этапом рассекали носослезный проток и слезный мешок, удаляя слезную кость, лежащую кзади от шва, и лобную часть верхней челюсти, лежащую кпереди от шва. Отмечено отношение слезной кости к слезному мешку. Затем вскрывали устье верхнечелюстной пазухи, удаляя задний край крючковидного отростка.Оценивали расстояние и отношение слезного мешка к устью верхнечелюстной пазухи, решетчатому пузырю и подмышечной впадине средней носовой раковины (рис. 2). Измеряли длину слезного мешка и расстояние от слезного мешка до нижней носовой раковины, решетчатого пузыря, крючковидного отростка и передней носовой ости (рис. 3). Парный тест t был применен, чтобы определить, существует ли значительная статистическая разница в измерениях между частями справа и слева.

Были оценены отношения между анатомическими структурами. Во-первых, была определена верхнечелюстная линия, важный маркер локализации слезного мешка. Оценивали анатомическую локализацию расстояний между верхнечелюстной линией, слезно-верхнечелюстным швом и слезным мешком. Всего из 16 случаев в 11 случаях верхнечелюстная линия лежала на той же проекции, что и слезно-верхнечелюстной шов, тогда как в 5 случаях верхнечелюстная линия располагалась кпереди.Верхнечелюстная линия соответствовала слезному мешку в 18 из 20 случаев (рис. 4А и Б). В этих случаях слезный мешок соответствовал верхнечелюстной линии; верхнечелюстная линия располагалась посередине слезного мешка в 9 из 20 случаев, в то время как в задней половине слезного мешка в 5 из 20 и в передней половине в 4 из 20. Верхнечелюстная линия лежала полностью кпереди от мешок в 2 из 20 случаев (рис. 4C и D и рис. 5). В 12 из 17 случаев слезная кость покрывала заднюю половину слезного мешка, тогда как в 3 из 17 более половины слезного мешка и в 2 из 17 менее половины слезного мешка.

Во-вторых, наблюдалось соотношение между слезным мешком и подмышечной впадиной средней носовой раковины. В 15 из 20 случаев часть слезного мешка располагалась на передней стороне подмышечной впадины средней носовой раковины, тогда как другая часть располагалась на задней стороне (рис. 6С и D). Напротив, в 3 из 20 случаев слезный мешок располагался полностью на задней стороне подмышечной впадины средней носовой раковины (рис. 6E и F), тогда как он располагался полностью на передней стороне подмышечной впадины средней носовой раковины. в 2 из 20 случаев (рис. 6А и В и рис. 7).Во всех 20 случаях свод слезного мешка располагался выше на подмышечной впадине средней носовой раковины (рис. 6).

Соблюдены размеры слезного мешка. Средняя (SD) длина слезного мешка составила 12,76 (2,25) мм (диапазон 9,68–17,45 мм), а передне-задняя ширина – 7,62 (1,46) мм (диапазон 5,09–10,23 мм). Анализировали расстояние от слезного мешка до ориентиров и его соотношение с прилежащими участками (таблица). Применение парного теста t для выявления наличия статистически значимой разницы в измерениях между правой и левой частями образцов показало, что такой разницы не установлено.

Хирургическая техника эндоназальной дакриоцисториностомии заключается в удалении лобного отростка верхней челюсти, расположенного кпереди от средней носовой раковины, после поднятия слизисто-надкостницы. Сообщается, что показатель успеха дакриоцисториностомии, выполненной наружно или эндоназально, составляет приблизительно от 80% до 95%. 3 -11

Неудача эндоназальной дакриоцисториностомии обусловлена ​​тремя важными факторами: размером устья кости, локализацией этой части и размером слезного мешка, которые могут различаться у разных пациентов. 12 ,13 Welham and Wulc 14 выявили, что размер устья и его локализация были причиной 208 неудач дакриоцисториностомии. Для получения наилучшего результата современные исследования предполагают необходимость как можно более широкого раскрытия устья при хирургических вмешательствах. Анатомия поверхности слезного мешка в полости носа также является важным фактором.

Всесторонние знания хирургов в отношении топографической анатомии и латеральной стенки имеют основополагающее значение для успешного выполнения дакриоцисториностомии.Распознавание анатомических взаимоотношений между слезным мешком и другими близлежащими частями облегчает операцию и помогает получить более надежные результаты. Необходимы соответствующие ориентиры для лучшей локализации слезного мешка на боковой стенке. Верхнечелюстная линия и подмышечная впадина средней носовой раковины являются наиболее часто используемыми анатомическими ориентирами. 15 Тем не менее, было проведено не так много исследований на трупах этих ориентиров и их связи со слезным мешком и его вариаций.Если принять во внимание анатомические особенности, выполнение разреза слизистой оболочки и остеотомии в более безопасном месте имеет важное значение для получения более надежных и функциональных результатов. Хотя хирурги выполняют одинаковые разрезы, остеотомии и операции, эти процедуры могут оказаться безуспешными из-за анатомических различий пациентов.

В первую очередь необходимо распознать линию верхней челюсти и костную структуру под ней. Chastain et al. 15 получили 25 трупных носовых образцов, исследовали верхнечелюстную линию и костную структуру под верхнечелюстной линией и предположили, что точка, где крючковидный отросток прилегает к верхней челюсти интраназально, образует верхнечелюстную линию, которая проходит на той же оси. как слезно-верхнечелюстной шов.Хотя верхнечелюстная линия является замечательным ориентиром на переднем продолжении крючковидного отростка, в нашем исследовании только в 11 из 16 случаев верхнечелюстная линия перекрывала слезно-верхнечелюстной шов. В остальных 5 случаях перекрытия не наблюдалось, в которых слезно-верхнечелюстной шов располагался кзади от верхнечелюстной линии, но никогда не с передней стороны. Таким образом, за разрезом, выполненным впереди верхнечелюстной линии, должен следовать осторожный подъем слизистой оболочки, при котором почти всегда будет виден слезно-верхнечелюстной шов.

В нашем исследовании наблюдалось отношение верхнечелюстной линии к слезному мешку после удаления костной структуры: верхнечелюстная линия перекрывала слезный мешок в соотношении 18:20. В 2 случаях, когда он не перекрывал слезный мешок, он располагался полностью кзади от верхнечелюстной линии. Таким образом, доступ к слезному мешку через разрез, выполненный кпереди от верхнечелюстной линии, составляет 90 %, тогда как в 10 % случаев, когда стенка слезного мешка не видна, достаточно проведения подъема слизистой оболочки и остеотомии кзади. выявить стенку слезного мешка.При осмотре слезного мешка с разных ракурсов оказалось, что он расположен латерально и выше по отношению к верхнечелюстной линии.

Если средняя носовая раковина не гипертрофирована или полиповидна, слезный мешок обычно располагается кпереди от подмышечной впадины средней носовой раковины. 16 ,17 Некоторые авторы определяли подмышечную впадину средней носовой раковины как верхнюю границу слезного мешка. Однако другие авторы предположили, что необходимо удалить кость выше средней носовой раковины, чтобы полностью обнажить слезный мешок.На большинстве анатомических рисунков и определений от 0% до 20% слезного мешка находится выше подмышечной впадины средней носовой раковины. 18 ,19 Wormald et al 18 проанализировали 47 компьютерных томографических дакриоцистограмм пациентов и определили, что большая часть слезного мешка расположена выше подмышечной впадины средней носовой раковины.

Если пренебречь некоторыми вариантами в литературе, передняя половина слезного мешка прикрыта передней частью верхней челюсти, а задняя половина закрыта слезной костью. 18 Наше исследование подтверждает эти результаты.

В отличие от данных литературы, в нашем исследовании создается впечатление, что слезный мешок расположен выше подмышечной впадины средней носовой раковины (таблица и рисунок 1). Как указывает современная литература, большая часть слезного мешка локализуется впереди подмышечной впадины средней носовой раковины в полости носа. Однако в нашем исследовании показано, что слезный мешок расположен в более высоком положении, чем это было описано ранее.Следовательно, разрезы и остеотомии, выполненные ниже подмышечной впадины средней носовой раковины, могут не выявить слезный мешок. Поиск более высокого положения, чем описанная локализация, может дать лучшие результаты. Таким образом, ограниченный доступ, позволяющий достичь только нижнего края слезного мешка, может быть заменен подходом из нашего исследования, позволяющим достичь всей медиальной стенки слезного мешка. Ограниченные остеотомии, которые выполняются для того, чтобы обнажить только нижний отдел слезного мешка, могут быть одной из причин неэффективности до 15% эндоназального доступа; этот фактор также может объяснить, почему показатели успешности эндоназального доступа ниже, чем при наружном доступе.

Fayet et al 20 проанализировали 59 пациентов с обструкцией носослезного канала путем введения контрастного вещества в слезный мешок и последующего выполнения компьютерной томографии высокого разрешения. Эти исследователи прогнозировали, что подмышечная впадина средней носовой раковины лежит на слезном мешке в 53,2% случаев. Такое положение противоречит традиционному представлению о том, что подмышечная впадина средней носовой раковины расположена кзади от ямки слезного мешка. Результаты этого исследования позволяют предположить, что большая часть слезного мешка расположена выше подмышечной впадины средней носовой раковины.Однако подмышечная впадина средней носовой раковины на аксиальных срезах всегда лежит кпереди от слезно-верхнечелюстного шва и никогда не прикрепляется к слезной кости. Следовательно, подмышечная впадина средней носовой раковины может быть наиболее надежным ориентиром в локализации линии швов, являющейся основной целевой линией остеотомии при эндоназальном и наружном доступах.

В настоящее время частота неудач эндоскопических дакриоцисториностомий составляет от 10% до 15%. При обзоре исследований трупов вместе с данными из литературы основная причина неудач связана с анатомическими различиями, описанными ниже.

Во-первых, слезный мешок расположен не в стандартном месте. Топографическую локализацию слезного мешка следует предполагать с помощью ориентиров, таких как подмышечная впадина средней носовой раковины (прежде всего), верхнечелюстная линия, крючковидный отросток. После этого следует выполнить разрез слизистой оболочки и элевацию. Наиболее подходящий разрез слизистой оболочки проводится на 8–9 мм кпереди и на 8–9 мм выше подмышечной впадины средней носовой раковины.

Во-вторых, следует распознать слезно-верхнечелюстной шов и хорошо отметить его связь со слезным мешком.Однако это не всегда возможно из-за кровотечения.

В-третьих, после снятия швов обнажающаяся слизистая оболочка не обязательно указывает на слезный мешок; слезный мешок может располагаться кзади. В таких случаях может возникнуть необходимость дальнейшего продолжения диссекции сзади.

В-четвертых, областью отека слизистой часто считают слезный мешок. Это предположение можно уточнить при входе через слезную точку и ребристость медиальной стенки в полость носа.

В-пятых, хирургу обычно легче добраться до нижнего края мешка. Поэтому стенку мешка следует рассекать как можно дальше вверх.

В-шестых, следует отметить стому стенки слезного мешка. Стома не должна быть узкой.

В заключение, помимо анатомических различий и расхождений между хирургическими доступами, оценка функций слезного мешка имеет важное значение, чтобы избежать хирургической неудачи.Пренебрежение предоперационной оценкой фиброзных слезных мешков с дисфункцией приведет к неудаче в послеоперационном периоде.

Адрес для переписки: Джанан Ю. Сайлам, доктор медицины, кафедра анатомии, медицинский факультет, Эгейский университет, 35100, Борнова, Измир, Турция ([email protected]).

Подано в публикацию: 25 октября 2008 г.; окончательная редакция получена 2 февраля 2009 г.; принято 7 февраля 2009 г.

Вклад авторов: Д-р Сайлам имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Орхан, Сайлам и Мидилли. Получение данных : Орхан, Сайлам и Мидилли. Анализ и интерпретация данных : Орхан, Сайлам и Мидилли. Составление рукописи : Орхан, Сайлам и Мидилли. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Орхан и Мидилли. Статистический анализ : Орхан. Получено финансирование : Орхан. Административная, техническая и материальная поддержка : Орхан и Сайлам. Учебный надзор : Сайлам.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано грантом 04 TIP 025 Исследовательского совета медицинского факультета Эгейского университета.

1.

Американская академия офтальмологии, Орбита, веки и слезная система, 2005 г. , Сан-Франциско, Калифорния, Американская академия офтальмологии, 2005 г.;

2. Стедман MG Трансназальная дакриоцисториностомия.  Отоларингол Clin North Am 1985;18 (1) 107- 111PubMedGoogle Scholar3.Эрдель HAkyol Нимамоглу HISözen E Длительное наблюдение за наружной дакриоцисториностомией и факторы, влияющие на ее успех.  Орбита 2005;24 (2) 99- 102PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Rosen НШарир ММоверман DCRosner M Дакриоцисториностомия с силиконовыми трубками: оценка 253 случаев. Офтальмохирург 1989;20 (2) 115- 119PubMedGoogle Scholar5.Уитет HBShun-Shin AGawdry P Функциональная эндоскопическая трансназальная дакриоцисториностомия.  Глаз 1993;7 (часть 4) 545- 549PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Yung MWHardman-Lea S Эндоскопическая нижняя дакриоцисториностомия.  Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23 (2) 152- 157PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Mauriello JA JrVadehra В.К. Наружная дакриоцисториностомия без лоскутов слизистой оболочки: сравнение назальной тампонации из вазелиновой марли с назальной тампонадой из желатиновой губки.  Офтальмологические хирургические лазеры 1996; 27 (7) 605- 611PubMedGoogle Scholar10.Кашкоули М.Б.Парвареш ММодаррешзаде Мхашеми МБейги B Факторы, влияющие на успех наружной дакриоцисториностомии.  Орбита 2003;22 (4) 247– 255PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Tarbet К.Дж.Кастер PL Наружная дакриоцисториностомия: хирургический успех, удовлетворенность пациентов и экономические затраты.  Офтальмология 1995;102 (7) 1065– 1070PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Трипати Лессер THJO’Доннелл NPБелый S Эндоназальная эндоназальная лазерная дакриоцисториностомия под местной анестезией: анализ приемлемости для пациентов и различных факторов, влияющих на успех этой процедуры. Глаз 2002;16 (2) 146– 149PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Умапатия НКалра Скиннер DWDapling РБ Отдаленные результаты эндоназальной лазерной дакриоцисториностомии.  Отоларингол Хирургия головы и шеи 2006;135 (1) 81- 84PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Честейн Джей БиКупер МХСиндвани R Верхнечелюстная линия: анатомическая характеристика и клиническая ценность важного хирургического ориентира. Ларингоскоп 2005;115 (6) 990– 992PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Метсон R Эндоскопическая хирургия слезной непроходимости.  Отоларингол Хирургия головы и шеи 1991;104 (4) 473- 479PubMedGoogle Scholar18.Wormald ПиДжейКью Дж. Ван Хасселт Интраназальная анатомия носослезного мешка при эндоскопической дакриоцисториностомии.AB,J M3AlqRP;1#W#kZ9 OҜ’9″NXDI\PU C# kq0h*e1DwpYʎͪA,V;. конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток 2019-11-13T10:41:13-05:002022-04-01T01:11:17-07:002022-04-01T01:11:17-07:00Adobe InDesign 14.0 (Macintosh)uuid:8b95df6e-1ecb-9548- 87c5-fe90cc2d349badobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765xmp.id: 9263bb55-f7c0-4193-9904-437e3f7a0952proof: pdfxmp.iid: fcaba73d-0a80-4fb3-8572-540ce392a62fxmp.did: ff6952d8-32fe- 4ab5-a071-241b84f4044dadobe:docid:indd:89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765по умолчанию
  • преобразован из application/x-indesign в application/pdfAdobe InDesign CC 14.0 (Макинтош)/2019-11-13T10:41:13-05:00
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 15.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 14 0 объект >поток x+

    Бактериология слезного мешка и характер чувствительности у детей первого года жизни с врожденной непроходимостью носослезного протока: перекрестное исследование | BMC Pediatrics

    Наше исследование было одним из самых крупных исследований, направленных на детей в возрасте до 1 года в Китае.Он продемонстрировал высокую положительную частоту посева при инфантильном CNLDO. Среди всех колоний S. pneumoniae был основным изолятом. Haemophilus и Neisseriae видов также часто выявляли колонии. Хлорамфеникол и левофлоксацин были активными агентами для большинства патогенов при CNLDO, в то время как было доказано, что эритромицин и сульфаметоксазол устойчивы в относительно высокой пропорции.

    Было проведено несколько исследований микробиологии при CNLDO, и бактериальный спектр различается среди разных возрастных групп и меняется со временем (таблица 3) [8,9,10,11, 13,14,15,16,17, 18].Большая часть предыдущей литературы включала как младенцев, так и детей младшего возраста. Только 2 исследования были посвящены младенцам в возрасте до 1 года и были опубликованы 2-3 десятилетия назад. Последний выявил преобладающий рост Staphylococcus aureus ( S. aureus ) с частотой положительных результатов культивирования 8,9–25% и небольшим количеством признаков инфекции S. pneumoniae (0–2%) [14, 16]. . Это не согласовывалось с нашим наблюдением, где S. pneumoniae составляли большую часть из 32.1%, а MRSA только 7,1%. Хотя подробности местных антибиотиков, которые младенцы использовали перед зондированием, не упоминались в этих двух литературных источниках, мы предполагаем, что это могло вызвать различия микроорганизмов, обнаруженных в CNLDO [14].

    Таблица 3 Обзор паттернов бактериального возбудителя у пациентов с ХНЛДО [8,9,10,11, 13,14,15,16,17,18]

    Микробиота различается в разных микросредах глаза человека. Поверхность глаза, конъюнктива, края век и кожа могут иметь соответствующие отчетливые бактериальные спектры [22].Место отбора проб имеет жизненно важное значение для анализа микробиома у пациентов с CNLDO. В большинстве предыдущих исследований образцы были получены из отделяемого конъюнктивы путем сжатия LS. Образец мог быть загрязнен конъюнктивой или краем века, а иногда можно было получить небольшие выделения с недостаточной бактериальной обсемененностью. В нашем исследовании мы сначала стерилизовали конъюнктивальный мешок, край век и кожу, а затем собирали рефлюксный секрет из слезных точек путем промывания. Эта процедура обеспечит максимальное количество образцов из LS.

    До сих пор было проведено 3 исследования по сбору проб CNLDO из орошения, и они были исследованы в Германии и Корее более 10  лет назад [9, 14, 15]. Эти литературные данные показали высокий рост S. aureus (13–25%), низкий рост Neisseriae (0,8–2%) и переменную кластеризацию S. pneumoniae (2–31%). Вышеприведенное противоречило нашему исследованию, которое показало, что виды Streptococcus и видов Neisseriae были наиболее распространенными, тогда как видов S.aureus был редким изолятом. Различие может быть связано с микробиологическими изменениями в зависимости от времени, расы или местности. Исследования Прокоша были на 10 лет позже исследования Кима, и первое показало распространенность S. pneumoniae , что было сходно с нашим [9, 14, 15]. Корейские дети, о которых сообщила Ким, были ближе к нашим пациентам в отношении расы (оба азиаты) и местности по сравнению с детьми в исследованиях Прокоша, проведенных в Германии, которые показали гораздо меньшую изоляцию S. pneumoniae .Предварительное использование антибиотиков может повлиять на результат и привести к относительно низкой частоте положительных результатов посева (64% против 87,5% в нашем исследовании, 97% в исследованиях Prokosch) [14]. Негонококковые, неменингококковые Neisseriae редко регистрировались в CNLDO. Тесты на чувствительность к антибиотикам Neisseriae обычно не проводились в нашей больнице. Для подтверждения того, что бактерии не восприимчивы к левофлоксацину или тобрамицину, или китайцы генетически более восприимчивы к инфекции Neisseriae , необходимо провести дальнейшее исследование.

    S. aureus был одним из наиболее распространенных бактериальных возбудителей неонатального конъюнктивита с частотой положительных результатов 17–37,4% около 30  лет назад [23, 24]. Однако исследование, проведенное на юге Китая, выявило тенденцию к снижению S. aureus с 2002 по 2016 год, что, как предполагалось, связано со злоупотреблением антибиотиками [25]. В нашем исследовании мы рекомендовали пациентам с конъюнктивитом использовать левофлоксацин каждый раз, когда у них отходят гнойные выделения, прежде чем можно будет выполнить зондирование, что может привести к не обнаружению S.aureus, , и результат соответствовал результату А. Кучара [8]. До сих пор MRSA редко выделяли у младенцев с CNLDO. Sylvia Kodsi сообщила о случае MRSA , выделенного из срыгиваемого гноя у 8,5-месячного ребенка [26], в то время как в двух других случаях наблюдался его избыточный рост в конъюнктиве и крови соответственно [27, 28]. MRSA может быть связан с хроническим системным приемом антибиотиков [24], недавней госпитализацией [25] или вертикальной передачей от матери [26].В нашем исследовании было выявлено 2 младенца с колонизацией MRSA в общей сложности у 32 пациентов. Предварительно системные антибиотики не применялись, особых признаков инфекции у младенцев и членов их семей выявлено не было, а их глазные симптомы полностью разрешились после беспрепятственного зондирования, не вызывая каких-либо других инфекционных заболеваний.

    H. influenzae и S. pneumoniae преобладают у пациентов с CNLDO в более широком диапазоне возраста (таблица 3), оба патогена могут вызывать бактериемию после зондирования слезы [29, 30], и S .pneumoniae может вызывать тяжелый эндофтальмит после операций по поводу глаукомы или катаракты [31, 32]. видов Neisseriae являются частью нормальной флоры дыхательной системы. Негонококковые, неменингококковые Neisseriae обычно не являются патогенными, но иногда они все же могут приводить к тяжелым инфекциям, таким как сепсис и эндокардит [33]. Поскольку в нашем исследовании сообщалось о высокой распространенности Streptococcus, Haemophilus и Neisseriae , эмпирическое использование антибиотиков против этих бактерий следует рассматривать в качестве начального лечения, если у младенцев с CNLDO развивается сепсис.Кроме того, следует подчеркнуть необходимость исследования бактериологии после зондирования слезы. Знание распространенных бактерий и результатов восприимчивости к CNLDO может помочь врачам подготовиться к лечению потенциально тяжелых инфекций, особенно у маленьких детей.

    Поскольку бактериальный конъюнктивит периодически возникает при CNLDO, при наличии гнойных выделений следует назначать местные антибиотики [34]. Крайне важно сделать разумный выбор глазных капель с антибиотиком для младенцев, потому что им может потребоваться длительное использование глазных капель, пока инфекция не будет вылечена.Сообщалось, что хлорамфеникол и левофлоксацин являются наиболее активными в соответствии с нашим тестом на чувствительность и обычно используются в виде глазных капель для местного применения вместо системных антибиотиков. Хотя литература о младенцах в возрасте до 1 года встречается редко, левофлоксацин по-прежнему считается эффективным и безопасным антибиотиком для детей с бактериальным конъюнктивитом [35, 36]. Несмотря на активность хлорамфеникола в отношении большинства бактерий при CNLDO, сообщалось о его неэффективности при педиатрическом конъюнктивите [37].Кроме того, он противопоказан детям с дефицитом G6PD, который распространен на юге Китая [38], и некоторые врачи опасаются его возможных побочных эффектов в виде синдрома серого ребенка и апластической анемии у новорожденных [39, 40]. Примечательно, что тобрамицин, широко назначаемый препарат в педиатрической клинике [18], согласно обзору литературы, иногда может быть неэффективен при CNLDO (табл. 3). Доказано, что эритромицин, еще один часто назначаемый офтальмологический препарат [41], неэффективен при CNLDO, что согласуется с большинством предыдущих исследований, независимо от года исследования.Прежде всего, местное введение левофлоксацина было бы лучшим выбором для китайского детского CNLDO с гнойными выделениями.

    Поллард сообщил, что у 2,9% детей с CNLDO разовьется острый дакриоцистит [42], среди которых 22,7% сочетались с бактериемией [43]. В такой ситуации антибиотики обычно вводят внутривенно, включая пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин и ванкомицин [7], что согласуется с нашим исследованием.

    Ограничения исследования заключаются в следующих аспектах: 1.предшествующее использование антибиотиков могло повлиять на профиль бактерий; 2. наша больница является третичным специализированным учреждением CNLDO в Чжэцзяне, хорошо развитой провинции на юге Китая. Больничное исследование представляет местное состояние, но может не отражать другие районы Китая; 3. бактериология бессимптомного CNLDO может не включаться; 4. изменения бактериального спектра с возрастом не были достоверными; 5. Ретроспективный дизайн исследования препятствовал абсолютной стандартизации вмешательства и сбора данных, что, в свою очередь, снижало уровень доказательности.Тем не менее, сильной стороной этого исследования является большой размер выборки, сосредоточенный только на младенцах в возрасте до 1 года, а также единая стратегия лечения и разумный способ сбора образцов LS. Для дальнейшего исследования необходимо провести проспективное многоцентровое исследование с участием большего числа пациентов более широкого возрастного спектра как с симптоматической, так и с бессимптомной ХНЛДО.

    Непроходимость слезных путей: что теперь?

    Взрослые пациенты с приобретенной обструкцией слезоотводящей системы предъявляют жалобы на слезотечение — распространенную жалобу, которая может вызывать разочарование как у пациентов, так и у практикующих врачей.Симптомы могут быть неспецифическими, односторонними или двусторонними, постоянными или периодическими. Пациенты могут жаловаться на явную эпифору, корки на веках или просто нечеткость зрения. Лечение варьируется в зависимости от уровня непроходимости, и все аббревиатуры методов лечения начинают напоминать суп из алфавита. Чтобы прояснить ситуацию, вот обзор вариантов хирургического лечения слезоотводящих путей у взрослых пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей.

    Обзор анатомии
    Эпифора возникает в результате обструкции на любом уровне слезоотводящего аппарата.После того, как слезы накапливаются в слезном озере, они

    активно дренируются через слезоотводящую систему, трубчатую сеть длиной от 35 до 37 мм, начинающуюся в точках ( см. рис. 1A ) и заканчивающуюся в нижний носовой ход. Слезные точки являются воротами в слезоотводящую систему; они открываются в трубчатые канальцы (, см. рис. 1В, ), которые впадают в слезный мешок через клапан Розенмюллера (, см. рис. 1С, ).У большинства людей нижние и верхние канальцы сливаются, образуя общий каналец, прежде чем достигают клапана Розенмюллера. Слезный мешок опускается вниз и становится носослезным протоком, в конечном счете впадающим в нижний носовой ход у клапана Хаснера (, см. рис. 1D, ). По общепринятой номенклатуре точки считаются дистальным концом слезоотводящей системы, а клапан Хаснера считается наиболее проксимальной структурой.

    Приобретенная непроходимость носослезного протока чаще всего возникает из-за воспаления и обструктивного фиброза, но может быть вторичной по отношению к более опасным процессам.Таким образом, тщательный анамнез и клиническая оценка необходимы для исключения этиологии, такой как травма, предшествующая операция, инфекция, системные воспалительные состояния или новообразования. Когда причину установить не удается, используется термин «первично-приобретенная обструкция носослезного протока» (ПАНДО). В одном исследовании Нэнси Такер, доктор медицины, и ее коллеги из Университета Макгилла в Монреале выполнили биопсию слезного мешка у 150 пациентов, перенесших DCR по поводу клинического подозрения на PANDO. Гистопатологические данные для 147 пациентов соответствовали воспалению или фиброзу, и только у трех была идентифицируемая основная этиология (саркоидоз, онкоцитома и лимфома).

    Обнаружение закупорки
    При нормальном моргании и осмотре переднего сегмента необходимо оценить проходимость слезоотводящей системы. Вы можете локализовать обструкцию путем систематического тестирования. Пальпация слезного мешка может выявить вздутие или выделение жидкости из точек, что позволяет диагностировать обструкцию, открытые канальцы и закупорку проксимальнее слезного мешка или носослезного канала. Следует избегать дальнейшего зондирования во избежание образования ятрогенных рубцов. Значительное воспаление или инфекция мешка может свидетельствовать о дакриоцистите из-за стаза на фоне обструкции носослезного протока.Тяжелые случаи могут быть связаны с пресептальным целлюлитом, орбитальным целлюлитом или системной инфекцией, и таких пациентов следует госпитализировать для внутривенного введения антибиотиков.
    Разрез и дренирование могут быть необходимы для борьбы с острой инфекцией, а после лечения острой инфекции следует рассмотреть вопрос о хирургической коррекции основной обструкции носослезного протока. (Наличие дакриоцистита является диагностическим признаком и дополнительное зондирование не требуется, особенно при острой инфекции.)

    Если слезный мешок в норме, проходимость можно дополнительно оценить с помощью теста исчезновения флуоресцеинового красителя (FDDT), теста Джонса I, теста Джонса II проба и/или зондирование и промывание слез.Рентгенологические методы, такие как слезная сцинтилография и дакриоцистография, являются вариантами, но редко используются в клинической практике. Не существует стандартного алгоритма тестирования, и опрос членов Американского общества офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии показал, что немногим менее половины хирургов полагались в основном на промывание слезной жидкости, 21 процент использовали тест Джонса, 19 процентов использовали FDDT и 13 процентов использовали тестирование Ширмера.

    Для выполнения FDDT закапайте одну каплю флуоресцеина в нижний слепой мешок, подождите пять минут, затем повторно осмотрите пациента.Минимальный уровень флуоресцеина в слезном озере указывает на открытую дренажную систему, а остаточный уровень флуоресцеина указывает на нарушение дренажа. Это особенно полезно в односторонних случаях, когда бессимптомный глаз можно использовать в качестве контроля. Хотя концептуально это полезно, тест Джонса проводят немногие клиницисты, и большинство из них полагаются только на FDDT и ирригацию слезы. Начало промывания слезной жидкости

     
    Рис. 2. Трубка Джонса легко снимается, поскольку удерживается на месте только за счет трения и небольшого воротника.
    с дилатацией точек, отмечая любые признаки стеноза точек. Затем осторожно вводят слезную канюлю через точку в каналец, останавливая ее при любом сопротивлении. Каналикул проходим, если канюля легко продвигается медиально до упора на переносице (слезной ямке), но это можно дополнительно оценить с помощью зонда Боумена. Как только возникает сопротивление либо во время продвижения, либо в слезной ямке, систему промывают, тщательно наблюдая за обеими точками на предмет рефлюкса.Немедленный рефлюкс через ту же точку указывает на обструкцию дистального канальца, в то время как рефлюкс из противоположного канальца указывает на закупорку за пределами общего канальца, скорее всего, в носослезном протоке. Если жидкость удается протолкнуть в носовой ход под давлением, имеется неполная, но функциональная непроходимость нижних отделов слезоотводящей системы. Если жидкость легко проходит в нос без особого давления, система свободно проходима. Однако ирригация оказывает давление на слезную систему, и проходимость в нефизиологических условиях не исключает частичной непроходимости.

    Канальцевая непроходимость
    После обнаружения обструкции лечение заключается в шунтировании или реканализации участка обструкции. Дистальные обструкции канальцев могут быть особенно сложными и часто требуют полного обхода слезоотводящего аппарата. Конъюнктиводакриоцисториностомия (CDCR) с установкой стеклянной трубки Джонса является золотым стандартом лечения. Эта процедура соединяет слезное озеро и носовую полость через хирургическую стому и использует стеклянную трубку для поддержания проходимости канала с течением времени.Показатели успеха варьируются до 90 процентов, но пациенты могут испытывать трудности с переносимостью и поддержанием трубки Джонса. По своей конструкции трубка Джонса легко снимается для проведения частой очистки, необходимой для предотвращения закупорки и образования биопленки. Она удерживается на месте просто за счет трения и небольшого воротника для предотвращения смещения внутрь ( см. рис. 2 ), и, следовательно, смещение и экструзия трубки может произойти примерно у половины пациентов. Пациенты также могут испытывать периодическую закупорку, неправильное положение, трудности с достижением желаемой скорости оттока слезы и ретроградный поток воздуха при чихании или использовании СИПАП.

    Перед проведением CDCR следует учитывать высокий уровень осложнений, и были предприняты попытки альтернативных методов, чтобы избавить пациентов от бремени, связанного с трубкой Джонса. В случаях дистальной обструкции с открытыми верхними или нижними канальцами не менее 8 мм, продолжающимися с точкой зрения, можно попытаться выполнить каналикуло-ДЦР. Для этой процедуры выполняется наружная дакриоцисториностомия, как описано в следующем разделе, с последующим зондированием канальцев до точки закупорки. Непроходимость резецируют, а открытый каналец анастомозирует непосредственно со слезным мешком.Наилучшие результаты достигаются при небольших обструкциях, а также при наличии препятствий, расположенных вблизи общего канальца или внутри него. Долгосрочный успех этой технически сложной процедуры встречается редко, и в этих случаях часто требуется последующая CDCR с использованием трубки Джонса.

    В качестве альтернативы обходу обструкции заблокированный каналец можно реканализировать с помощью трепанации. Для этой процедуры в канальцевую систему вводят полую трубку с режущей кромкой внутри защитного стержня. При обнаружении препятствия игла извлекается и выполняется трепанация легким вращением инструмента.Это продолжается до тех пор, пока инструмент не достигнет твердой слезной ямки, соблюдая крайнюю осторожность, чтобы избежать создания ложного прохода по пути. Показатели успеха могут варьироваться в зависимости от локализации обструкции и опыта хирурга. В одном из недавних исследований сообщалось о функциональном успехе в 78% и анатомическом успехе в 84% через шесть месяцев в сочетании с эндоскопической DCR и стентированием силиконовой трубки. Анатомический успех увеличился до 95 процентов для хирургов с опытом работы более пяти лет.Этот метод применялся в качестве начального хирургического вмешательства или после ранее неудачной ДЦР.

    Обструкция носослезного протока
    Дакриоцисториностомия является основным методом лечения обструкции носослезного протока без вовлечения канальцев. ДЦР создает канал между слезным мешком и полостью носа и может выполняться наружно или эндоназально.
    Процедура наружной DCR начинается с начального разреза на уровне сухожилия медиального глазного века, которое продолжается на 15–20 мм нижнелатерально вдоль боковой поверхности носа.Тупая диссекция используется для обнажения надкостницы, которая отражается, чтобы обнажить неповрежденный слезный мешок. После поднятия мешка из слезной ямки в слезной ямке накладывают стому для доступа к слизистой оболочке носа, которая анастомозирует со слизистой слезного мешка. Успешная DCR соединяет открытую канальцевую систему с носовым каналом на уровне слезного мешка, минуя любую дополнительную обструкцию носослезного протока проксимально.

    Эндоназальный DCR выполняет ту же задачу, но обеспечивает доступ к слезному мешку через полость носа.Эндоназальный доступ имеет определенные преимущества, такие как отсутствие внешнего рубца, более низкая частота осложнений, более короткое время операции и полное сохранение насосной функции за счет исключения каких-либо манипуляций с круговой мышцей глаза. Тем не менее, эндоназальная DCR часто бывает

    дороже, а оборудование менее доступно.Также предполагалась более низкая эффективность и более высокая частота рецидивов при эндоназальной ДЦР. Тем не менее, недавний Кокрановский обзор показывает, что показатели успеха механической эндоназальной DCR сравнимы с наружной DCR в опытных руках (примерно 95 процентов в обеих процедурах) и что такие осложнения, как раневая инфекция и послеоперационное кровотечение, могут быть менее вероятными.

    Стентировать или не стентировать
    Моноканальцевые или биканальцевые стенты из силиконовой трубки могут быть установлены во время наружной или эндоназальной операции DCR.Были предприняты попытки предотвратить закрытие устьев несколькими методами с ограниченной эффективностью. Показатели успеха DCR без стентирования превосходны, и исследования не показали каких-либо явных преимуществ стентирования. Кроме того, эта практика не совсем безобидна, а осложнения, связанные со стентом, включают пролапс, эрозию роговицы, каналикулит, спайки, образование ложного прохода во время интубации и проводку пункционной точки.

    Альтернативные методы
    Хотя DCR является золотым стандартом, изучались и другие процедуры, направленные на реканализацию носослезного протока.Сообщалось о некотором успехе использования баллонной катетерной дилатации для лечения приобретенной частичной NLDO у пациентов (, см. рис. 3, ). В небольшом проспективном исследовании 60 процентов пациентов сообщили о субъективном улучшении, а 73 процента были объективно заметны после ирригации через шесть месяцев. Также были предприняты попытки зондирования NLD с адъювантом митомицина C, при этом в одном исследовании сообщалось о 84-процентной проходимости через девять месяцев. Группа китайских хирургов сообщает об использовании высокочастотного электрического прижигания для реканализации НЛД с показателем успеха 87%.Хотя доказательства далеки от окончательных, эти минимально инвазивные методы могут предложить пациентам дополнительные возможности, ожидающие дальнейшего изучения.

    Взрослых пациентов со слезотечением трудно обследовать, но правильный диагноз имеет решающее значение для выбора лечения. Хирургическое лечение основано на уровне непроходимости, поэтому необходимо глубокое понимание анатомии и физиологии слезной системы в сочетании с хорошей систематической оценкой. Имейте в виду, что тщательный сбор анамнеза может выявить серьезную основную патологию, требующую дополнительного обследования и лечения, помимо коррекции слезоточивости.

    Доктор Лютер в настоящее время учится на втором курсе офтальмологии в Бостонском университете. Доктор Армстронг является директором отделения окулопластики, орбитальной и реконструктивной хирургии в Бостонском университете, где она также является доцентом кафедры офтальмологии.

    Предлагаемая литература:
    1. Кэннон П.С., Чан В., Сельва Д. Частота случаев закрытия канальцев эндоназальной дакриоцисториностомией без интубации при первичной обструкции носослезного протока. Офтальмология 2013;120:8:1688-1692.
    2. Chen D, Ge J, Wang L, et al. Доказано, что простой и эволюционный подход реканализирует обструкцию носослезного протока. Бр Дж. Офтальмол 2009; 93:11:1438-1443.
    3. Конуэй СТ. Оценка и лечение «функциональной» носослезной закупорки: результаты опроса Американского общества офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии. ОПРС ​​1994; 10:185-188.
    4. Chong KKL, Lai FHP, Ho M, Luk A, Wong BW, Young A. Рандомизированное исследование силиконовой интубации при эндоскопической механической дакриоцисториностомии (SEND) при первичной обструкции носослезного протока.Офтальмология 2013;120:10:2139-2145.
    5. Daubert J, Nik N, Chandeyssoun PA, el-Choufi L. Анализ потока слезы через верхнюю и нижнюю системы. Ophthal Plast Reconstr Surg 1990; 6:3:193-196.
    6. Доан М.Г. Моргание и механика слезоотводящей системы. Офтальмология 1981;88:8:844-851.
    7. Дольметч А.М. Нелазерная эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с дополнительным введением митомицина С при обструкции носослезного канала у взрослых. Офтальмология 2010;117:5:1037-1040.
    8. Фэн Ю, Цай Дж, Чжан Дж, Хань С.Метаанализ первичной дакриоцисториностомии с силиконовой интубацией и без нее. Can J Ophthalmol 2011;46:6:521-527.
    9. Фостер Дж. А., Картер К. Д., Дурайрадж В. Д., Кавана М. С., Корн Б. С., Нельсон С. С., Хартштейн М. Э. Курс фундаментальных и клинических наук, Раздел 07: Орбиты, веки и слезная система. Сан-Франциско: Американская академия офтальмологии 2016–2017: 251–256, 267–276, 284–285.
    10. Jawaheer L, MacEwen CJ, Anjeet D. Сравнение эндоназальной дакриоцисториностомии и наружной дакриоцисториностомии при обструкции носослезного протока.Cochrane Database Syst Rev 2017 24 февраля; 2:CD007097.
    11. Калин-Хайду Э., Кадет Н., Булос П.Р. Споры слезной системы. Surv Ophthalmol 2016;61:3:309-313.
    12. Кашкули М.Б., Бейги Б., Мурти Р., Эстбери Н. Приобретенный наружный точечный стеноз: этиология и сопутствующие данные. Ам Дж. Офтальмол 2003; 136:6:1079-1084.
    13. Kong YJ, Choi HS, Jang JW, Kim SJ, Jang SY. Хирургические результаты канальцевой трепанации в сочетании с эндоскопической дакриоцисториностомией у больных с дистальной или общей канальцевой непроходимостью.Korean J Ophthalmol 2015; 29:6:368-374.
    14. Лиаракос В., Боборидис К., Маврикакис Э., Маврикакис И. Лечение непроходимости канальцев. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20:5:395-400.
    15. Линберг Дж.В., Маккормик С.А. Первичная приобретенная непроходимость носослезного канала. Клинико-патологический отчет и техника биопсии. Офтальмология 1986;93:8:1055-1063.
    16. Nathoo NA, Rath S, Wan D, Buffam F. Трепанация канальцевой обструкции: Опыт 45 глаз. Орбита 2013; 32:5:281-284.
    17. Патель BC.Лечение приобретенной непроходимости носослезного протока: Наружная и эндоназальная дакриоцисториностомия. Есть ли третий способ? Бр Дж. Офтальмол 2009; 93:11:1416-1419.
    18. Патринели Дж.Р., Андерсон Р.Л. Обзор хирургии слезоотводящих путей. Ophthal Plast Reconstr Surg 1986; 2:2:97-102.
    19. Перри Д.Д., Маус М., Новински Т.С., Пенне Р.Б. Баллонная катетерная дилатация для лечения взрослых с частичной непроходимостью носослезного протока: предварительный отчет. Am J Ophthalmol 1998;126:6:811-816.
    20. Роуз Г.Э., Уэлхэм Р.А.Трубки шунтирования слезных канальцев Джонса: двадцатипятилетний опыт. Глаз (Лонд) 1991; 5 (Pt 1): 13-19.
    21. Стил Э.А. Конъюнктиводакриоцисториностомия с трубкой Джонса: история и обновление. Curr Opin Ophthalmol 2016; 27:5:439-442.
    22. Tsai CC, Kau HC, Kao SC, Hsu WM, Liu JH. Эффективность зондирования носослезного протока с добавкой митомицина-С для эпифоры у взрослых. Офтальмология 2002;109:1:172-174.
    23. Tucker N, Chow D, Stockl F, Codere F, Burnier M. Клинически подозревается первичная приобретенная непроходимость носослезных протоков: клинико-патологический обзор 150 пациентов.