24Янв

Симптомы заворота кишок у взрослых: Ошибка выполнения

Содержание

Заворот кишок – причины и лечение

Многих в детстве пугали: «Не ешь много — заработаешь заворот кишок». Действительно, это заболевание чаще поражает детей, причем совсем маленьких — до 1 года. Но и для взрослых оно реально.

Причины заболевания

Основная причина заворота кишок — травма живота. На детях она сказывается сильнее, так как их пищеварительная система еще формируется.

Другая распространенная причина — попадание в ЖКТ инородного предмета (например, случайно проглоченного). Он может перекрыть проход в кишке, образуя заворот. Также к завороту кишки может привести ее механическое сдавливание (например, вследствие аномального положения внутренних органов, разрастания опухоли, при беременности).

Возникновение большого количества спаек в кишке может привести к ее завороту. Другие, менее распространенные причины — перенесенные операции на кишке, поражение гельминтами, употребление большого количества лекарственных препаратов.

Заворот кишок симптомы

Боль в животе (чаще схваткообразная), рвота, запоры, повышенная температура или пониженное давление относятся к симптомам заворота кишок, однако это последнее, о чем мы подумаем при их возникновении.

А вот специфические признаки заболевания укажут на диагноз более точно. К ним относятся неприятный запах разложившейся пищи изо рта (он появляется из-за нарушения проходимости кишечника, в результате чего кал перемещается в желудок), вздутие живота и некоторые другие, которые может диагностировать врач. Он проведет визуальный осмотр и пальпацию живота, назначит рентген для подтверждения диагноза. Если он подтвердится, нужно начинать лечение, не откладывая.

Лечение и профилактика

В качестве лечебных процедур назначают клизму и прочие механические методы очищения кишечника. Выписывают обезболивающие и другие препараты. В запущенных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Можно ли предотвратить болезнь? Конечно! Главное — не переедайте. Не ешьте перед сном, оставьте 3-4 ч. бодрости для переваривания пищи.

Количество употребляемых овощей должно быть умеренным, т.к. большой объем клетчатки усиливает перистальтику кишечника и может привести к завороту кишок при его излишней активности.

Включите в рацион продукты, способствующие выведению кала из организма (свеклу, чернослив). Будьте осторожны во время физических нагрузок. Получив травму, обратитесь к врачу.

Заворот кишок. Причины, симптомы и лечение. Гастроэнтеролог в Алматы

Заворот кишок – один из терминов, который мы слышим с детства, и всегда в негативном, устрашающем ключе («Не ешь семечки, нельзя столько конфет, не прыгай так после обеда – а то будет заворот кишок!»). И это тот случай, когда действительно есть чего опасаться: заворот кишок автоматически означает кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, относится к острым жизнеугрожающим состояниям.

Заворотом называют ситуацию, когда какая-либо кишка образует аномальную петлю с пережатием просвета, перекручивается вокруг собственной оси или оси кишечной брыжейки (тонкой внутренней складки внутри брюшины, которая выполняет роль «крепления» кишечника), либо инвагинирует (вкладывается, продавливается) снаружи своим изгибом в стенки другой кишки. В странгуляционную непроходимость («удушающая», «пережимающая») при завороте кишок зачастую вовлекаются также сосуды и/или брыжейка, что чревато обширной ишемией (дефицитом или полным отсутствием кровоснабжения) и массивным отмиранием клеток (некроз, инфаркт, гангрена).

Следует уточнить, что непроходимость кишечника и заворот кишок – не синонимы; первое является обязательным следствием второго, но не каждая непроходимость обусловлена именно заворотом. Причиной механической (обтурационной, «перекрывающей») непроходимости может быть инородное тело, опухоль и т.д., но при этом осевое направление и взаимное расположение кишок может и не меняться. В целом, статистика свидетельствует о том, что завороты кишок составляют лишь около 5% всех случаев острой кишечной непроходимости, но при позднем выявлении эти пять процентов характеризуются высокой летальностью (30-40%, даже если произведена экстренная операция). В большинстве случаев заворот происходит в толстом отделе кишечника (сигмовидная, слепая, ободочная кишка), однако более редкие случаи заворота тонкого кишечника являются, как правило, наиболее тяжелыми.

ПРИЧИНЫ

Факторы и условия, которые могут приводить к перекруту кишечника, очень разнообразны. Так, в младенческом и раннем детском возрасте заворот может быть обусловлен врожденной аномалией строения кишечника в сочетании с повышенной перистальтикой, резким переходом на смеси-заменители материнского молока, травмой; изредка встречаются случаи перекрута из-за массивного скопления глистов.

У взрослых причиной чаще становится спаечный процесс (как результат поствоспалительного или постоперационного рубцевания и фиброза), грыжа, опухоль, внезапный спазм мышечной ткани при инфаркте миокарда, мочекаменной болезни, некоторых видах патологии ЦНС, при отравлениях (в частности, соединениями свинца) и приеме определенных медикаментов. Заворот может возникнуть и при резком непривычном движении или повороте туловища (например, в воде), ударе, сотрясении.

Особая роль принадлежит пищевому фактору: очень опасно обильное переедание после длительного голодания (вынужденного или в рамках экстремальных «диет для модельного похудения»), особенно если в кишечник одномоментно попадают большие объемы растительной пищи.

К факторам риска относятся пожилой возраст, склонность к запорам, любая иррегулярность дефекации.

До сих пор не получил достаточного объяснения тот факт, что заворот кишок происходит, как правило, ночью.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Наиболее типичные симптомы заворота кишок включают острую боль в животе, побледнение, асимметричное вздутие живота, рвоту с желчью и специфическим фекальным запахом (на фоне отсутствия дефекации), клинику интоксикации и дегидратации, падение АД с учащением пульса. Симптоматика стремительно прогрессирует, общее состояние больного требует неотложного вмешательства.

Помимо осмотра (внешний вид абдоминальной области имеет большое диагностическое значение), перкусии, аускультации и сбора по возможности подробного анамнеза, в срочном порядке отбирают материал для клинических анализов и производят рентгенологическое исследование (стандартом в подобной ситуации является барий-контрастная рентгенография кишечника).

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая тяжесть состояния и фатальность возможных последствий (инфаркт кишечника, перитонит, гангрена, особенно вероятная при завороте тонкой кишки), производится экстренное хирургическое вмешательство с целью восстановления проходимости кишечника и анатомически нормального расположения кишок, а также в целях профилактики возможного рецидива. Принимают меры по принудительной эвакуации скопившихся каловых масс и газов, назначают антибиотическую терапию и противовоспалительные препараты, средства восстановления жидкостного баланса, строгую диету на постельном режиме.

Источник: medintercom.ru

Больше клетчатки и меньше нагрузки. Врач о том, как избежать заворота кишок | ЗДОРОВЬЕ: Медицина | ЗДОРОВЬЕ

Завороток кишок – не слишком распространённое, но весьма опасное заболевание. Начинается оно с боли в животе, а может привести к летальному исходу. О причинах развития недуга, его симптомах и последствиях корреспонденту «АиФ-Воронеж» рассказал врач-колопроктолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий колопроктологическим отделением областной больницы №1, главный внештатный колопроктолог департамента здравоохранения Воронежской области Роман Попов.

Запоры, нагрузки и анатомия

Дарья Вербицкая, «АиФ-Воронеж»: Роман Владимирович, что такое заворот кишок?

Роман Попов: Заворот – это перекрут кишечной петли вокруг оси брыжейки тонкой или толстой кишки с формированием полной или частичной непроходимости. Перекрут может быть в любых отделах толстого и тонкого кишечника. 

— Каковы причины заворота?

— Основные причины возникновения заворота кишок можно разделить на две категории. Первая – это анатомические особенности – врождённая аномалия развития толстого кишечника, удлинение всей толстой кишки или её части. Вторая – спаечный процесс брюшной полости. Заворот возникает из-за того, что в организме после ранее перенесённых травм или операций на брюшной полости появляются спайки – соединяются кишки.

— В детстве существовала такая страшилка, что нельзя бегать после еды или как-то физически напрягаться, иначе будет заворот кишок. Это как-то связано?

— Да, этот недуг может появиться и от тяжёлой физической нагрузки. Если она сочетается с запорами. На самом деле, тут должны совпасть несколько факторов. 

Резкая боль и шум плеска

— Как распознать болезнь, какие бывают симптомы?

— Заворот может случиться на любом участке кишечника, где есть спайки. Если у детей чаще наблюдается заворот тонкого кишечника, то у взрослых в 50% случаев встречается заворот сигмовидной кишки.

Болезнь начинается остро. Сначала наступает резкая боль в животе, которая от приступов переходит к постоянной. При завороте сигмовидной кишки боль локализуется в среднем отделе живота, больше слева. Потом появляется асимметрия живота. При пальпации ощущается, что кишки раздулись, а при прослушивании можно услышать шум плеска. Это симптом Склярова – шум плеска в тонкой или толстой кишке. Далее может появиться рвота. Также характерны запоры и задержи отхождения газов.

При любой резкой боли в животе я советую сразу же вызывать скорую помощь и везти больного в хирургический стационар. Не стоит принимать спазмолитик, так как он может нивелировать клиническую картину заболевания. Когда боль появляется и усиливается, надо бить тревогу.

— Можно ли вылечить этот недуг?

— Для распознавания кишечной непроходимости проводится обзорная рентгенография, УЗИ и/или РКТ брюшной полости.

Если кишка перекрутилась на 90 градусов, то она ещё не омертвела. Такую патологию лечат консервативно. Проводится эндоскопическое расправление заворота через прямую кишку. Иногда получается разрешить ситуацию таким способом. При неполном завороте даже клизма может помочь расправить кишку.

Если перекрут больше чем на 180-360 градусов, то уже страдает и кровоснабжение кишки. Когда наступает некроз, появляются серьезные последствия. Кишка может лопнуть, а всё её содержимое – вылиться в брюшную полость. Смертность при осложненных формах некроза или перитонита составляет около 47%.

Если консервативное лечение не помогло, необходимо хирургическое вмешательство. Проводится так называемая операция Гартмана. Патологический участок удаляется, отводящий сегмент заглушается, а другой конец кишки, раздутый калом и газами, выводится на переднюю брюшную стенку в виде стомы. В дальнейшем через это противоестественное отверстие будут выделяться каловые массы вплоть до выполнения реконструктивной операции.

— Можно ли как-то предупредить заворот кишок?

— Человека должны насторожить частые запоры. Необходимо наладить регулярность стула, организовать правильно режим труда и отдыха. Стоит обратить внимание и на питание. Чтобы не было запоров, человеку необходимы продукты с клетчаткой. Желательно, чтобы она была термически обработана. Она содержится в цельнозерновом хлебе, овощах, фруктах, отрубях, бобовых, грибах, крупах, орехах. Тем, кто страдает панкреатитом и гастритом, овощи и фрукты лучше употреблять после термической обработки.

Смотрите также:

Заворот кишок: причины, симптомы, лечение | Здоровая жизнь | Здоровье

Взрослея, мы стали считать это родительскими страшилками. Однако на самом деле заболевание это отнюдь не забавное и вовсе не мифическое.

Почему это происходит

Кишечник – длинная извитая трубка – находится внутри брюшной полости не в свободном, «подвешенном» состоянии, а крепится к ее стенкам с помощью брыжейки – тонкого тяжа, сквозь который проходят кровеносные сосуды и нервы. Если брыжейка слишком длинная или узкая, часть кишки может повернуться вокруг своей оси – именно это в быту и называют «заворотом кишок». Обычно это состояние связано с анатомическими особенностями человека.

Виною может стать и воспалительное заболевание, которое изменяет брыжейку, заставляет ее сморщиваться. На ней образуются рубцы. Тогда два отдела кишечника сближаются гораздо теснее, чем положено, и возникают условия для заворота. Долгое бездействие кишечника, например, во время голодания или постельного режима, а потом резкая его активность тоже могут стать причиной болезни. Часть одного отдела кишечника внедряется в соседний отдел, и вместо трубки, по которой свободно проходила пища, образуются три цилиндра. Ясно, что продвижение пищи становится невозможным. В результате возникает очень опасное состояние – кишечная непроходимость, которая угрожает жизни.

Что чувствует больной

Обычно все случается как гром среди ясного неба – человек выглядел совершенно здоровым и вдруг корчится от сильной боли в животе. На лице выступает пот, может даже начаться бред. Боли приходят в виде схваток, которые то следуют одна за другой, то на время затихают или совсем исчезают.

Может начаться рвота. Рвотные массы нередко имеют особо неприятный запах из-за того, что часть кишечного содержимого попала в желудок.

Еще один настораживающий признак – задержка стула, повышенное образование газов в животе. Это заметно и по тому, что живот увеличивается в объеме, раздувается. Если постучать по нему, появляется звук, похожий на барабанный.

Такое состояние очень опасно для больного, потому что заворот может привести к омертвению части кишечника и отравлению организма продуктами разложения полупереваренной пищи, обезвоживанию. Температура при этом высокая, до 38 градусов, самочувствие быстро ухудшается.

Что делать

Как отличить такую экстремальную ситуацию от кишечной колики или болей при расстройстве живота? При завороте кишечника характерны «светлые» промежутки, когда боль и все неприятные симптомы отступают. Потом «светлые» промежутки становятся все более редкими. Нарастает вялость, апатия, на приступы боли человек реагирует все менее резко. Еще один типичный признак: через 3–6 часов после начала заболевания появляется стул с кровью, почти без каловых масс, в виде слизистого «малинового желе».

Если все эти признаки присутствуют, нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, которая доставит больного в хирургическое отделение. Никакие домашние средства тут не помогут, скорее всего, понадобится операция.

Иногда заворот устраняют и другими методами, без хирургического вмешательства, но это бывает не так уж часто. Так что промедление с обращением к хирургам недопустимо.

Смотрите также:

симптомы у взрослых, лечение и причины

Симптомы и способы лечения заворота кишок у взрослых
Заворот кишок – достаточно часто встречающаяся форма кишечной непроходимости. Это явление возникает вследствие перекрута какого-либо участка кишки вокруг собственной оси с нарушением кровообращения.

От степени перекрута зависит последующее состояние человека – заворот кишок может вызвать перитонит или некроз кишечника, а в некоторых случаях даже летальный исход. Заворот кишок – опасное состояние, которое следует лечить незамедлительно при первых же проявлениях патологии.

Что это такое?

Заворот кишок – острая непроходимость кишечника, которая начинает прогрессировать вследствие поворота кишки вокруг брыжеечной оси. Также это может произойти вследствие перекручивания определённого участка кишки вместе с брыжейкой вокруг оси (процесс сопровождается выраженным нарушением кровообращения).

Чаще данная патология диагностируется у детей до одного года. Обусловлено это тем, что у них перистальтика ещё не полностью нормализовалась, поэтому некая часть тонкой кишки может заходить в толстую. 

Причины развития

Причиной возникновения кишечной непроходимости может быть спазм или парез кишечника. Усиленная перистальтика может приводить к завороту кишки, что требует обязательного хирургического вмешательства. Усиление перистальтики в свою очередь может быть вызвано употреблением в пищу продуктов, богатых растительной клетчаткой. Моторика кишечника становится более выраженной и при кишечной инфекции, передозировке некоторых медикаментов.

В просвет кишечника может попасть инородное тело, в ряде случаев прохождению содержимого мешает опухоль. Иногда причиной заворота кишок становится спаечная болезнь – осложнение после перенесенного перитонита. В раннем детском возрасте кишечная непроходимость может сопутствовать порокам развития, нарушению режима питания.

Причины заворота кишок разделяют на несколько видов. Механическая непроходимость кишечника может быть вызвана инородным телом, перекрывающим просвет кишки (обтурационная непроходимость) и сдавливанием отдельного участки кишечника извне (странгуляционная).

Странгуляционная кишечная непроходимость сопровождается сдавливанием брыжейки и сосудов, по которым кровь поступает к этому участку кишки, что может вызвать гангрену. В педиатрии распространены случаи инвагинации кишечника, сопровождающиеся вхождением отдельного участка кишки в соседний с формированием круговой складки. Кроме того, заворот кишок у детей может развиться из-за сильной моторики и длинной брыжейки.

Спазм или парез мышечных волокон может привести к динамической и паралитической непроходимости соответственно. Такие изменения тонуса мышц могут быть связаны с некоторыми заболеваниями внутренних органов: мочекаменной болезнью, инфарктом миокарда. Также нарушения сокращения мышечных волокон могут возникнуть после операции в области кишечника, после приема сильнодействующих медикаментов, в результате отравления свинцом, при некоторых заболеваниях ЦНС.

В редких случаях у детей спастический заворот кишок может развиться вследствие массивной глистной инвазии.

Симптомы заворота кишок

Заворот кишечных петель у взрослых может возникнуть на любом участке кишечника, где есть стяжки. В зависимости от заворота различают:

  • Заворот слепой кишки;
  • Заворот сигмовидной ободочной кишки;
  • Заворот тонкого кишечника;
  • Заворот поперечной ободочной кишки.

Заворот сигмовидной кишки имеет некоторые особенности, поэтому симптоматика несколько отличается от заворота тонкого кишечника:

  1. Рвота. Возникает в самом начале заболевания, повторяется 2-3 раза, в рвотных массах — желудочное содержимое и желчь. Рвота с примесями каловых масс может возникать на поздней стадии заболевания, при развитии перитонита.
  2. Боль. Чаще возникает остро и локализуется в основном в нижних отделах живота, может отдавать в нижние отделы крестца и позвоночника.
  3. Асимметрия живота. Вздутие живота наблюдается чаще в верхних отделах живота с правой стороны.
  4. Отсутствие газов и стула. Такое состояние наступает сразу же после заворота в отличие от заворота тонкого кишечника. В первые моменты может наблюдаться сильная перистальтика, которая постепенно стихает.
  5. Нарушение в работе сердца: аритмия, загрудинные боли, тахикардия. Из-за повышенного давления в брюшной полости создается дополнительная нагрузка на пути кровотока, что воздействует на работу сердечной мышцы.
  6. Затруднения в дыхании. Из-за нарушения выделения газов и каловых масс они скапливаются в ободочной кишке и сильно растягивают ее. Увеличенная кишка смещает органы брюшной полости и оказывает давление на диафрагму, что затрудняет процесс дыхания.

Заворот тонкой кишки и слепого кишечника имеет следующие симптомы:

  1. Возбужденность больного. Больные заворотом кишок могут кричать от боли, их поведение крайне возбуждено. Из-за болей они прижимают к груди колени, но такое положение не облегчает состояния.
  2. Сильные боли. Боль появляется сразу же после того, как произошел заворот из-за резкого нарушения кровообращения на этом участке кишечника. Боли постоянны, имеют острый и режущий характер. Постепенно боли усиливаются и становятся нестерпимыми.
  3. Асимметрия живота. Наблюдается вздутие живота в области около пупка – этот происходит из-за скопления каловых масс выше участка заворота.
  4. Рвота. С самого начала заворота начинается рвота: сначала рвотные массы выходят с примесями желчи, позже – в них становятся заметны кусочки фекалий. Рвота обильная, многократная, не приносящая облегчения больному.
  5. Повышенная перистальтика. Перед участком, где произошел заворот скапливается не переваренная пища либо формирующиеся каловые массы. Из-за этого петли кишечника растягиваются, что вызывает усиленную перистальтику. Такое состояние сопровождается приступообразными болями, периодическим урчанием в животе.
  6. Общая интоксикация организма. Наряду с сильной рвотой наступает сильное обезвоживание. Состояние характеризуется сильной мышечной и общей слабостью, головными болями, обмороками, повышением температуры, сильной бледностью.
  7. Нарушения стула и газообразования. Такое состояние наступает не сразу, т.к. дальше от места заворота перистальтика сохраняется, и массы кала продолжают формироваться и выходить. Но если заболевание длится несколько часов, то выделение газов и кала может прекратиться.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается всего в 0,5% всех случае и имеет симптоматику схожую с проявлениями заворота сигмовидной кишки. 

Действия пациента

При возникновении подозрений на наличие у человека этой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, так как прогноз без проведения соответствующего лечения – неблагоприятный: болезнь в этом случае может стать причиной смерти пациента.

Диагностика

Обычно пальпацией и сбором анамнеза данных, ключевым из которых является локализация и характер боли, определяется диагноз с последующим срочным лечением. Если позволяет время диагностировать заболевание с большей достоверностью, проводят дополнительные диагностические методы:

  • обзорная рентгенография;
  • рентгенография с использованием баритовой воды;
  • мультисрезная спиральная компьютерная томография;
  • лабораторные анализы определения ионов калия, натрия и хлора, РОЭ, плазменных альбуминов, бикарбонатов и фосфатов;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • диагностическая лапароскопия.

Не рекомендуется проводить колоноскопию, если подозревается странгуляция кишечника.

Как лечить заворот кишок?

Как правило, лечение заворота кишок начинают с консервативной терапии. Но это возможно только при условии отсутствия перитонита и если состояние пациента допускает незначительное промедление. Поэтому всем людям, почувствовавшим острые боли в животе и долго не испражнявшимся, стоит как можно скорее обратиться к врачам.

В рамках консервативной терапии назначают:

  • прием обезболивающих препаратов;
  • сифонную клизму;
  • очистку кишечника благодаря введению желудочно-кишечного зонда;
  • прием препаратов, способствующих восстановлению водно-солевого баланса в организме.

Важно: консервативное лечение обычно дает лучшие результаты при устранении заворота сигмовидной кишки.

Тем не менее несмотря на все старания врачей и больных не всегда удается с помощью консервативной терапии преодолеть кишечную непроходимость. В таких случаях ее устраняют хирургическим путем. Как правило, кишку пытаются расправить при помощи воздуха, подающегося в нее специальным аппаратом. Если этого не произошло, проводят операцию, в ходе которой врачи удаляют необратимо поврежденные участки кишки и прилагают максимум усилий для восстановления лишь немного поврежденных. [adsen]

Питание

В дальнейшем из меню пациента исключаются или ограничиваются продукты усиливающие перильстатику кишечника:

  • отруби;
  • каши грубого помола с кожурой;
  • кисломолочные продукты;
  • холодные напитки;
  • овощи и фрукты с кожурой, особенно в сыром виде;
  • бобовые;
  • абрикосы, чернослив;
  • орехи;
  • все виды зелени;
  • растительное масло.

Еще исключают некоторые продукты, которые оказывают негативное влияния на весь пищеварительный тракт:

  • жареное;
  • консервы;
  • острое;
  • копченое;
  • жирное;
  • алкоголь;
  • газировки.

Осложнения

Заворот кишок не проходит самостоятельно. Несвоевременное обращение за помощью чревато грозными последствиями:

  1. Перитонит – воспаление брюшной полости, в следствии попадания в него фекальных масс. Возникает в результате истончения и образования отверстий в стенках кишечника.
  2. Сердечно-сосудистые патологии возникают в результате сжимания сосудов и нарушения кровообращения. Может приводить к инфарктам.
  3. Кишечная непроходимость – нарушения продвижения кала по просвету тонкой или толстой кишки.

Реабилитация и профилактика

В последующем необходимо соблюдать определенные меры для ускорения выздоровления и предотвращения развития осложнений или повторного заворота. В первую очередь пациенту нужно обеспечить постельный режим и обезболивание на срок заживления. В этот период недопустимы резкие движения. Необходимо позаботиться о восстановлении водно-солевого баланса.

Из пищи в первые несколько недель нужно употреблять каши, пюре и жидкие супы. Любая твердая еда пока что запрещена. Не рекомендуется употреблять продукты, способствующие газообразованию. Нужно пить побольше воды и морсов. В дальнейшем можно постепенно возвращаться к привычному рациону.

Для предотвращения заворота кишок очень важно вести активный образ жизни. Питайтесь правильно: организму нужны белки, нельзя усердствовать с приемом продуктов богатых клетчаткой. В идеале пищу нужно принимать 4-6 раз в день небольшими порциями. После трапезы некоторое время требуется посидеть в покое. Ни в коем случае нельзя заниматься спортом сразу после еды!

Заворот кишок — симптомы у взрослых и детей, причины и лечение

Рубрика: Живот, пищеварение

Volvulus – под этим английским термином в реестре заболеваний ВОЗ зарегистрирован заворот кишок — это одна из разновидностей странгуляционной непроходимости в системе ЖКТ.

Что это такое? Заворот кишок — это заболевание, проявляющееся нарушением пассажа ЖКТ, вследствие перекрытия или частичного сужения кишечного просвета, вызванного перекручиванием петель кишечника, либо обусловленного кишечной инвагинацией (когда происходит внедрение одного отдела кишечника в отдел другой кишки).

При нормальных условиях обычного функционирования, кишечные петли могут осуществлять вполне естественные для организма повороты, достигающие 120°. В случае, когда повороты петель кишечника достигают или превышают 180°, их просвет резко сужается, либо перекрывается полностью. Происходит ущемление брюшной дупликатуры (брыжейки), чаще всего спровоцированное оборотом толстой кишки.

В процессе развития заворота кишок могут участвовать несколько петель кишечника в различных его отделах. При этом, происходит сосудистое ущемление брыжейки, развитие ишемии кишечника (нарушение кровоснабжения) и как результат — нарушение механизма всасывания и формирование застойных процессов химуса или каловых масс в пищеварительном тракте. ЖКТ подвергается переполнению и растягиванию, функции его нарушаются.

При возникновении заворота кишок у взрослых или детей, без срочного медицинского вмешательства может развиться некроз кишечника, перфорация стенок кишки, развитие обезвоживания, интоксикации организма, перитонит и воспалительные реакции в брюшине.

Кишечный заворот может быть полного и частичного характера, приобретенным, либо врожденным.

Заболеванию подвержена любая возрастная категория пациентов, но отмечается преимущественно у взрослых пациентов пожилого возраста (60 лет и старше). Что удивительно, основной контингент пациентов с заворотом кишок– приверженцы вегетарианской пищи.

Быстрый переход по странице

Причины возникновения заворота кишок

Патологические процессы, связанные с заворотом кишок чаще отмечаются в S-образном изгибе сигмовидной и тонкой кишки. По виду перекручивания петель патология бывает частичной, полной и неоднократной.

Причин, от чего бывает заворот кишок, может быть множество — обычно, это связано с врожденными аномалиями развития ЖКТ, брюшной дупликатуры и ее крепления к стенке брюшины, сочетанием чрезмерной длины брыжейки и ее узкого основания.

А так же, развитием внутрибрюшинных спаек, провоцирующих сближение отдельных кишечных петель, застой кишечного содержимого, растяжение кишки, фиксацию брыжейки и кишечных петель. Такая ситуация создает предпосылки возможному многократному перекруту петли кишечника вокруг брюшной дубликатуры, создавая препятствие в продвижении пищи, ущемляя сосудистую и нервную структуру брыжейки.

К развитию заворота кишок у взрослых предрасполагают — резкое повышение давления внутри брюшины, спровоцированное интенсивной физической нагрузкой, констипацией или усиленной кишечной перистальтикой, вызванной длительным голоданием, пищевой перегрузкой, либо воздействием непривычного рациона. В процесс аномального поворота кишечных петель возможно вовлечение всей тонкой кишки полностью.

У взрослых причиной кишечного заворота в толстом отделе ЖКТ обычно служат:

  • Развитие спаечных процессов;
  • Опухолевые и кистозные новообразования в брюшине;
  • Беременность и перекрытие просвета кишки гельминтами;
  • Последствия операционных манипуляций в органах, расположенных в брюшине;
  • Лекарственные формы, усиливающие кишечную перистальтику;

Развитие заворота часто обусловлено следствием длительного приема осмотических или солевых слабительных, психотропных препаратов и колоноскопическим обследованием кишечника.

Признаки и симптомы заворота кишок у взрослых

Характер проявления признаков заворота кишок зависит от локализации патологического процесса. А так как перекрут может произойти на любом отрезке ЖКТ, существуют общие признаки и симптоматика, по которым можно выявить расположение заворота кишечника.

1) Локализация перекрута в отделах тонкой кишки – самый частый и более тяжелый вид заболевания. Характеризуется различными процессами перекручивания петель – полным, либо частичным. Но самое опасное состояние обусловлено изменением положения во всех отделах тонкого кишечника с признаками развития частичного высокого перекрута.

Проявляется резким началом. Сильные приступообразные боли исходят из глубин брюшины, быстро распространяясь в эпигастральную, поясничную и пупковую зоны. Присутствует интоксикационная симптоматика в виде многократных рвотных позывов.

  • Характерным является проникновение и смешивание фекалий с пищевым и желчным химусом (кишечным содержимым).

2) Заворот сигмовидной кишки отмечается чаще у пожилой категории пациентов, преимущественно у мужчин, в виде признаков гастрита с предшествующим 3-х дневным недомоганием и приступообразной болью. Главная отличительная особенность этой локализации заболевания – быстрое развитие вздутия живота (метеоризма). Образование газов происходит в переднебоковой зоне брюшины (в подвздошном отделе), но возможно их распределение и по всей брюшной внутренности.

  • Характерный признак – асимметрия живота, когда выпуклость более выражена с правой его стороны.

Именно по этому признаку можно определить заворот кишок в сигмовидном участке ЖКТ. Пациенты редко сразу обращаются к врачу, так как боль, начинающаяся с левой стороны и постепенно разливающаяся по всему животу, терпима, а рвота желчной массой, проявляется лишь на позднем этапе развития.

3) Заворот в начальном отделе толстой кишки (слепой) – редкая патология. Способна проявляться с различными патологическими процессами:

  • с одновременным перекрутом подвздошного отдела вокруг брюшной дубликатуры;
  • с перекрутами в различных направлениях движения «часовой стрелки»;
  • поперечным перегибом, провоцирующим сдвиг участка поражения вверх.

Общие симптомы заворота кишок у взрослых, где бы не отмечалась его локализация, проявляется:

  1. Нарастающей в животе болевой симптоматикой;
  2. Вздутием живота без признаков газовых выделений, либо незначительного его выхода;
  3. Признаками констипации и возможным предшествующим ей поносом;
  4. Интоксикационной симптоматикой, проявляющейся тошнотой и рефлекторными рвотами;
  5. Ксеростомией и лихорадочным состоянием;
  6. Неприятным запахом изо рта;
  7. Асимметричным животом;
  8. Гипотонией и бледностью кожи.

При скудном выделении каловых масс, в них могут присутствовать примеси крови. Присутствие геморрагических процессов могут отмечаться и кровавыми примесями в рвотных массах. Такие признаки – свидетельство критического состояния, требующего срочного вмешательства врачей.

Симптомы заворота кишок у детей, особенности

Самая частая причина заворота кишок у детей – не готовность детской системы пищеварения к принятию новой пищи, Что часто отмечается у малышей, резко переведенных с грудного вскармливания на искусственные смеси. Данный факт приводит не только к расстройству стула ребенка, но и к функциональным нарушениям ЖКТ. В частности, нарушения перистальтики и развитие инвагинации (вхождение одной кишки в другую), что является основной причиной развития заворота у детей.

Как у новорожденных деток, так и у грудничков, остальной генезис обусловлен анатомическими врожденными аномалиями. Характерная локализация врожденного заворота кишок у детей – область тонкого кишечника. Причины возникновения обусловлены:

  • Чрезмерной подвижностью брюшной дубликатуры, либо ее длинными размерами;
  • Несостоятельностью естественной системы затвора между кишечными областями;
  • Несоответствием анатомических форм различных отделов ЖКТ.
  • Развитием различных новообразований и множества иных врожденных факторов.

У ребенка до годовалого возраста, заворот кишок может проявиться в результате грыжи пищевода, провоцирующей нарушение транспорта пищи по пищеводу и развитие перекручивания кишечных петель.

У детей постарше кишечную непроходимость могут спровоцировать колонии глистов и обычное переедание. Основные симптомы заворота кишок у детей проявляются:

  • высокой температурой;
  • острой болезненностью в животе;
  • частыми рвотными позывами и самой рвотой;
  • испражнениями со слизистыми и кровяными включениями.

Приступы беспокойства у ребенка проявляются плачем, поджиманием ног и отказом от еды. Начинаются внезапно и так же резко прекращаются. Сразу же накатывает приступ двукратной рвоты, спровоцированной замыканием кишечного просвета. Родителям следует проследить за отхождением стула ребенка.

Если у ребенка отмечается сильный запор, а при прощупывании обнаруживается уплотненное скопление газов – это явное свидетельство кишечной непроходимости.

Совсем скоро, после начала процесса, выделения кала и газов, полностью прекратятся. Начнется процесс токсического отравления организма и обезвоживание. С лечением следует поторопиться, так как летальность может наступить буквально спустя сутки.

Лечение заворота кишок у взрослых и детей, прогноз

рентген-снимок

Самостоятельному лечению заболевание не поддается, поэтому при любых формах проявления заворота кишок необходима немедленная врачебная помощь, которая предусматривает оперативное вмешательство.

Лишь заворот сигмовидного участка, на раннем проявлении, можно лечить с помощью:

  • Желудочного промывания;
  • Промывания толстой кишки по методу сообщающихся сосудов с использованием сифонной клизмы;
  • Временного отключения иннервации определенного участка ЖКТ регионарной анестезией (новокаиновые блокады).

Но, основной вид лечения заворота кишок любого вида – это хирургия. Объем оперативного вмешательства зависит от характера поражения органа. При сохранении структуры тканей и их функциональных свойств, перистальтика пораженного участка и сосудистая пульсация брыжейки не нарушены, хирургия может ограничиться раскручиванием кишечных петель и рассечением образовавшихся спаек, способствовавших патологии.

Но если в результате заворота кишечника пораженные участки ЖКТ приобрели явные признаки омертвения и некроза, проводится резекция пораженного участка с захватом (30 см.) здоровых тканей с обеих сторон иссечения. Иногда, на разных этапах операции может быть включена декомпрессия ЖКТ – выведения газов и пищевых масс из кишечника посредством зондирования.

Это способствует снижению растяжения кишечных стенок, восстанавливает циркуляцию крови и перистальтику. Кроме того, очистка операционного поля от газов и химуса способствует снижению интоксикации и облегчает проведение манипуляций. По окончанию операции, зондирование продолжается еще несколько дней.

После восстановления стойкой перистальтики, снижения процессов метиоризма и газообразования, зондирование сразу же прекращают и зонд извлекается, так как длительное нахождение его в организме способствует развитию кишечных пролежней. В послеоперационном периоде применяется терапия препаратами антибактериального и противовоспалительного характера.

Для предотвращения повторных заворотов кишок, индивидуально составляется питательный рацион. Пациенты должны забыть о обильных трапезах, и поглощении продуктов, провоцирующих газообразование. Для диеты подходит щадящий рацион нулевой диеты и диета стола №1а.

Прогноз определяет своевременная профессионально оказанная помощь. Однако, при подобном заболевании смертельный исход – не редкость. И причиной служит промедление в лечении и самостоятельный прием различных обезболивающих средств, что заканчивается развитием осложнений в виде:

  • интоксикационного отравления и обезвоживания организма;
  • развития перитонита и гангрены;
  • кишечной перфорации.

Одно из основных правил, которые должны запомнить пациенты – при любом болевом синдроме в животе, длящимся больше часа, необходима врачебная помощь. Только в этом случае, лечение заворота кишок у взрослых и детей будет более результативным, а прогноз – благоприятным.

Заворот кишок | NEDUGAMNET.RU – всё о медицине в Тюмени

Заворот кишок

Заворот кишок – это один из видов острой непроходимости кишечника. Завороты составляют 4-5% всех видов НК.

Причины возникновения

Чаще всего к завороту приводят спайки в брюшной полости, которые образуются впоследствии воспалительных процессов или хирургического вмешательства с вовлечением брюшной полости. В результате формирования спаек происходит сдавливание кишки, тем самым нарушается передвижение пищи по кишечнику, т.е. образуется непроходимость кишечника. Нередко причиной непроходимости может быть грыжа, инвагинация кишок, наличие опухолевых образований на кишечнике.

Существует заворот кишок, причины которого кроются в неправильном приеме пищи, а именно в тех случаях, когда за длительным голоданием следует переедание. Заворот сигмовидной кишки может наступить в результате запоров в хронической форме.

У детей подобная патология также может встречаться. Причины заворота кишок у детей достаточно разнообразны: это может быть травма живота, резкий поворот туловища, запоры, глисты и т.д. Как и у взрослых, заворот кишечника у детей может стать последствием опухолей и спаек. От чего бывает подобное заболевание у младенцев? Причиной образования заворота у грудничков может стать врожденная патология или резкий переход на молочные смеси после грудного вскармливания.

Симптомы заворота кишок

Основным симптомом является схваткообразная, постепенно нарастающая боль в животе, которая через некоторое время становится постоянной. Следующий симптом – отсутствие стула и газов. В некоторых случаях газы могут отходить, но стула при этом нет. В дальнейшем наблюдается общее ухудшение состояния, вздутие живота, тошнота и рвота. Могут возникать уплотнения или, наоборот, аномальная мягкость отдельных участков.

Заворот тонкой кишки дает наиболее тяжелые и бурные симптомы. Боль в области пупка быстро нарастает, наблюдается вздутие живота, тошнота, рвота, бледность, понижение артериального давления, тахикардия.

Завороту сигмовидной кишки часто предшествуют хронические запоры и приступы болей (так называемые неполные завороты).

Диагностика

Точный диагноз обычно устанавливают при анализе обзорной рентгенограммы и особенно после бариевой клизмы. На обзорном снимке видны расширенная кишечная петля, перемещение кишки в необычное положение, уровни воздуха и жидкости. Контрастное исследование позволяет установить приблизительную локализацию кишечной непроходимости.

Виды заболевания

Различают завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Относительно часто встречается заворот сигмовидной кишки. Он составляет около 50% от числа всех заворотов. Занимает третье место среди всех форм острой непроходимости кишечника. Большое значение в возникновении и развитии заворота сигмовидной кишки имеют врожденные и приобретенные анатомические особенности этого отдела кишечника. Эта форма непроходимости кишечника, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Возникновению заворота способствуют длинная петля сигмовидной кишки с длинной и узкой у основания брыжейкой, спайки, фиксирующие верхушку петли кишки, рубцовые изменения кишечной стенки, рубцовое сморщивание корня брыжейки и сигмовидной кишки (рубцовый мезосигмоидит).

Заворот тонкой кишки (ЗТК) встречается около 5% случаев. ЗТК обычно происходит по ходу часовой стрелки. Он, как правило, сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. Тяжесть заболевания зависит от уровня локализации препятствия и длины вовлеченной в заворот кишки и угла поворота. Чем больше поворотов совершают кишечные петли, тем быстрее и сильнее нарушается кровообращение, скорее наступает некроз и тяжелее течение заболевания.

Относительно редко встречается заворот слепой кишки (ЗСК).При ЗСК, следует отметить наличие общей с подвздошной кишкой брыжейки, удлинение и увеличение СК, наступающие с возрастом, а также вследствие хронического колита, сопровождающегося запором, застоем каловых масс, обильным газообразованием. Имеют значение также спайки, тяжи, сближающие соответствующие отрезки кишечника.Различают три основных вида ЗСК: 1) ЗСК вместе с подвздошной кишкой вокруг их обшей брыжейки; 2) ЗСК вокруг ее продольной оси; 3) ЗСК вокруг ее поперечной оси.

Действия пациента

При возникновении подозрений на наличие у человека этой патологии следует немедленно обратиться за помощью к специалисту, так как прогноз без проведения соответствующего лечения – неблагоприятный: болезнь в этом случае может стать причиной смерти пациента.

Лечение заворота кишок

При завороте тонкой кишки быстро наступает ее гангрена. Поэтому особое значение имеет ранняя диагностика и неотложная операция. Операция заключается в ликвидации заворота или, чаще, в резекции кишки с наложением анастомоза.

При завороте сигмовидной ободочной кишки можно сделать попытку расправления заворота при помощи колоноскопа. Если аппарат удается провести через перекрученный сегмент кишки, то происходит отхождение жидкости и газа, после чего наступает быстрое улучшение состояния больного.

Осложнения

В результате заворота кишок высока опасность калового перитонита в связи с не исключенной возможностью некроза перекрученного участка кишки.

Профилактика

С целью профилактики рецидива заболевания сигмовидной кишки производят ее фиксацию к брюшной стенке. При гангрене сигмовидной кишки и при ее резекции по Гартману летальность составляет 27,5%. При резекции жизнеспособной кишки летальность составляет 13,4 %, при простой деторсии — 21,4 %, а при деторсии с  опликацией и фиксацией — 21%.

Также для профилактики возникновения симптомов заворота кишок следует пересмотреть рацион своего питания. Из рациона следует исключить обилие растительной пищи, содержащей грубую клетчатку. Питание должно быть рациональным, без переедания.

 

 

 

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Заворот — это когда часть пищеварительной системы закручивается и загибается сама на себя. Заворот кишечника может быть очень опасен, потому что заворот кишечника может перекрыть кровоснабжение, вызывая сильную боль, дискомфорт, кровавый стул, спазмы, вздутие живота и непроходимость кишечника, что затрудняет дефекацию, или некроз кишечника, который очень опасно и необратимо.

Веривелл / Джессика Ола

Симптомы

Обычно наблюдается медленное начало симптомов, которые со временем ухудшаются.Это может начаться со судорог, затем боль со временем усиливается, пока не станет невыносимой.

Общие симптомы заворота кишечника, которые также могут сигнализировать о непроходимости кишечника, включают:

  • Вздутие живота
  • Болезненность живота
  • Рвота
  • Кровь в стуле
  • Запор

У человека может быть запор в сочетании с неспособностью отходить от газов. Из-за этих факторов возникает вздутие живота и, возможно, даже тошнота и рвота.Рвота обычно начинается через несколько дней после появления болей.

У детей основными клиническими признаками обычно являются рвота желчно-желтым содержимым желто-зеленого цвета. Это явный признак того, что что-то идет не так в кишечнике и требует немедленного обследования. Рвота также может быть нежелчной.

Как у детей, так и у взрослых с заворотом может также развиться гемодинамическая нестабильность из-за недостаточного потребления жидкости или септического шока.

Наиболее частая локализация заворота у взрослых — сигмовидная кишка и слепая кишка.Также может пострадать желудок. У детей местом его возникновения обычно является тонкий кишечник.

Причины

Причина заворота полностью не известна. Это преимущественно происходит у пожилых людей в возрасте около 70 лет. Некоторые исследования показали, что это чаще встречается у мужчин, хотя другие исследования не обнаружили связи с полом. запор.

Если причина точно не понятна, есть несколько факторов, которые могут сделать заворот более вероятным.Их можно разделить на анатомические факторы и факторы толстой кишки.

Некоторые анатомические особенности, которые могут предрасполагать человека к завороту сигмовидной кишки, — это длинная, избыточная сигмовидная кишка, которая имеет большую длину, которую можно обернуть вокруг себя, и узкое брыжеечное прикрепление. Брыжейка представляет собой складку брюшины, которая помогает прикрепить кишечник к стенке живота.

Нарушение моторики толстой кишки может быть причиной заворота. Считается, что если толстая кишка не движется, как обычно, это может предрасполагать к перекруту сигмовидной кишки.Поэтому считается, что связь с запорами возникает из-за хронической перегрузки каловыми массами, которая удлиняет и расширяет сигмовидную кишку.

Были установлены и другие связи между заворотом сигмовидной кишки и людьми с болезнью Гиршпрунга в детском возрасте, когда часть кишечника не имеет нервных клеток, необходимых для создания регулярного движения толстой кишки. Отсутствие этих нервных клеток в паре со свободно подвижной брыжейкой в ​​толстой кишке может предрасполагать к развитию заворота.

Причины у детей

У детей заворот возникает в результате нарушения поворота кишечника, когда ребенок находится еще в утробе матери. Это происходит у младенцев примерно у одного из 6000 живорожденных.

Многие дети с заворотом кишечника также имеют сопутствующие врожденные аномалии, такие как атрезия, которая представляет собой закупорку кишечника.

Декрут кишечника

В то время как заворот вызван заворотом кишечника, он также возможен при деторсии кишечника, когда кишечник самопроизвольно разворачивается.Это может происходить снова и снова, поэтому кровоснабжение не становится таким скомпрометированным из-за моментов, когда кишечник не перекручен.

Это чаще встречается у молодых людей, у которых симптомы появляются и исчезают несколько раз, а болезненные приступы проходят со временем спонтанно. Это не означает, что проблема исчезнет. Просто на диагностику и лечение может уйти больше времени.

Диагностика

Первым сигналом к ​​диагностике заворота кишок является сильное подозрение, основанное на имеющихся симптомах, которые включают боль в животе, тошноту, вздутие живота, запор и невозможность отхождения газов.

Медицинский осмотр

Если физикальное обследование, проведенное врачом, свидетельствует о завороте, диагноз обычно ставится с помощью визуализации, при этом большое значение придается исключению других причин этих результатов. Чтобы исключить другие причины боли, может потребоваться тщательное обследование, в том числе гинекологический осмотр у женщин.

Лаборатории и тесты

Лабораторные анализы обычно проводятся для проверки электролитов, других маркеров инфекции и некроза, а также анализ мочи для исключения патологии мочи.Женщинам детородного возраста также следует пройти тест на беременность.

Если пациент поступает как больной с возможной поздней стадией заболевания, проводится более подробное лабораторное обследование, которое может включать изучение маркеров печени, маркеров функции поджелудочной железы и других.

КТ

Взрослым проводят компьютерную томографию брюшной полости, более известную как КТ.

Компьютерная томография обычно показывает «завихрение», вызванное расширением сигмовидной кишки, обернутой вокруг брыжейки и сосудов.Внешний вид «птичьего клюва» с контрастом можно увидеть там, где есть препятствие, и контраст не может пройти. Однако эти признаки не всегда видны, и диагноз может быть поставлен без них.

Еще одним результатом визуализации, который помогает подтвердить диагноз, является отсутствие газа в прямой кишке. Если заболевание прогрессировало до некроза кишечника, можно увидеть пузырьки в стенке кишечника, известные как пневматоз кишечника, или газ в портальной вене.

Рентгенограммы

Рентген брюшной полости может помочь в постановке диагноза заворота сигмовидной кишки, но обычно должен сопровождаться другими формами визуализации.(Для детей вначале может быть выполнено УЗИ, чтобы предотвратить облучение.)

Характерными признаками являются вздутие толстой кишки и уровни жидкости и воздуха. Эти данные наблюдаются при общей кишечной непроходимости или других патологиях, поэтому трудно точно определить диагноз заворота только с помощью этих рентгеновских снимков.

Контрастная клизма

Контрастная клизма демонстрирует картину скрученного конуса или, опять же, появление «птичьего клюва». Это исследование должно проводиться только под рентгеноскопией и с участием специалистов, поскольку оно представляет риск перфорации.Их не следует выполнять у пациентов с возможным перитонитом.

Лечение

После того, как диагноз заворота поставлен, цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить заворот кишечника и предотвратить будущие эпизоды заворота.

Процесс раскручивания кишечника называется «вправлением» заворота. Для этого сначала проводится гибкая ректороманоскопия. Ректороманоскопия может уменьшить заворот сигмовидной кишки, когда он продвигается через искривленный сегмент толстой кишки.Это позволяет ей распутаться, и кровоснабжение ткани может быть восстановлено.

Врач, выполняющий процедуру, может осмотреть толстую кишку через эндоскоп, чтобы оценить, есть ли повреждение тканей, не подвергая пациента хирургическому вмешательству. Некоторые врачи могут оставить ректальную трубку на месте, чтобы уменьшить вздутие живота и теоретически снизить риск рецидива.

Ведутся споры о наилучшем общем лечении заворота сигмовидной кишки, потому что некоторые предлагают проводить эндоскопию только тем пациентам, которые не могут пройти операцию, в то время как другая группа рекомендует выполнять операцию после ректороманоскопии, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды после первоначального проявления.Причина, по которой возникают эти споры, заключается в том, что иногда уменьшение заворота не выполняется с помощью эндоскопии, некоторые пациенты не могут пройти процедуру из-за прогрессирующего заболевания, и уменьшение может быть безуспешным, и у многих возникает рецидив.

Если происходит второй рецидив, вероятность последующих рецидивов еще выше. Время между этими рецидивами может варьироваться от часов до месяцев.

Хирургическое лечение заворота сигмовидной кишки включает резекцию части кишки либо с повторным соединением кишки, либо с формированием колостомы. Это зависит от степени повреждения кишечника, чтобы определить, какой подход является более подходящим. Обычно, если некроз ткани не является обширным, был достигнут большой успех в повторном соединении кишечника в той же самой процедуре без необходимости наложения колостомы.

Заворот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и поддерживающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка настолько туго перекручивается, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение заворота толстой кишки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием

Цели:

  • Ознакомьтесь с факторами риска развития заворота.

  • Кратко опишите осложнения, связанные с заворотом кишок.

  • Объясните распространенные результаты медицинского осмотра, связанные с заворотом кишок.

  • Опишите важность координации между межпрофессиональной командой для быстрой диагностики и лечения заворота кишок для улучшения исходов для пострадавших пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и кровоснабжающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка скручивается настолько сильно, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. Боль может быть значительной, может развиться лихорадка.

Факторы риска заворота кишечника включают мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга, увеличение толстой кишки, беременность и спайки брюшной полости. Более высокая частота заворота отмечается также среди госпитализированных больных с нервно-психическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.Диета с высоким содержанием клетчатки, хронические запоры с хроническим использованием слабительных и/или клизм и ассоциированная миопатия, такая как мышечная дистрофия Дюшена и т. д., также связаны с повышенным риском заворота сигмовидной кишки. У взрослых чаще всего поражаются сигмовидная кишка и слепая кишка. Напротив, селезеночный изгиб наименее подвержен завороту. У детей чаще поражаются тонкий кишечник и желудок. Диагноз в основном клинический, однако характерные радиологические находки на обычной рентгенограмме, УЗИ и сериях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают дифференцировать от других дифференциальных диагнозов.[1] Настоящая статья будет посвящена завороту у взрослых со специфическими отличиями от заворота средней кишки у детей. Однако подробное обсуждение мальротации и заворота средней кишки выходит за рамки данной статьи.

Ректороманоскопия или ирригоскопия могут быть предприняты в качестве начального лечения заворота сигмовидной кишки. Однако из-за высокого риска рецидива обычно рекомендуется резекция кишечника с анастомозом в течение двух дней. Если кишка сильно перекручена или кровоснабжение нарушено, требуется неотложная операция.При завороте слепой кишки обычно удаляют часть кишечника. Если слепая кишка все еще здорова, ее можно вернуть и зашить на месте. Однако консервативное лечение в обоих случаях сопряжено с высокой частотой рецидивов.

Этиология

Заворот кишечника связан с мальротацией кишечника, увеличением толстой кишки, длинной брыжейкой, болезнью Гиршпрунга, беременностью, абдоминальными спайками и хроническими запорами. У взрослых наиболее часто поражается сигмовидная кишка, за которой следует слепая кишка.У детей чаще поражается тонкий кишечник. [2] В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки является приобретенным заболеванием. С другой стороны, заворот слепой кишки может возникать из-за неполной дорсальной брыжеечной фиксации правой ободочной или слепой кишки или удлиненной брыжейки. Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц с нервно-психическими расстройствами, рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона. Нейролептические препараты также могут нарушать моторику толстой кишки и вызывать заворот кишок. Пациенты домов престарелых, прикованные к постели и страдающие хроническими запорами, имеют больший риск развития заворота сигмовидной кишки.Более высокая частота заворота также наблюдается у пациентов с ассоциированной миопатией, такой как мышечная дистрофия Дюшена, висцеральная миопатия и т. д. В развивающихся странах потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки приводит к перегрузке сигмовидной кишки, вызывая ее закручивание вокруг брыжейки. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки. В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту

Эпидемиология

Заворот толстой кишки составляет почти 2% всех случаев непроходимости кишечника, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 2002 по 2010 год.[3] Заворот сигмовидной кишки, на который приходится 8% всех кишечных непроходимостей, возникает между третьим и седьмым десятилетиями жизни. Это чаще встречается у пожилых мужчин, афроамериканцев, взрослых с хроническими запорами и сопутствующими нервно-психическими расстройствами. С другой стороны, заворот слепой кишки чаще встречается у молодых женщин. [3] Возрастная группа заворота средней кишки разительно отличается от заворота толстой кишки. Обычно это наблюдается у детей с аномалиями вращения кишечника. Сегментарный заворот других отделов кишечника может возникать у людей любого возраста, обычно из-за аномального кишечного содержимого или спаек.

Патофизиология

Заворот сигмовидной кишки обычно вызывается двумя механизмами: хроническим запором и диетой с высоким содержанием клетчатки. В обоих случаях сигмовидная кишка расширяется и нагружается каловыми массами, что делает ее восприимчивой к перекруту. Направление заворота против часовой стрелки. При повторных приступах перекрута отмечается укорочение брыжейки за счет хронического воспаления. Впоследствии развиваются спайки, которые затем захватывают сигмовидную кишку в фиксированное искривленное положение.Заворот слепой кишки может быть либо органоаксиальным (цекоколический или истинный заворот слепой кишки), либо мезентерикоаксиальным (баскула слепой кишки). При органоаксиальном варианте восходящая ободочная кишка и дистальный отдел подвздошной кишки закручиваются друг вокруг друга по часовой стрелке. Однако при мезентерикоаксиальном подтипе слепая кишка не полностью фиксирована и расположена кпереди над восходящей ободочной кишкой под прямым углом к ​​брыжейке. Поскольку нет перекручивания сосудистой ножки, сосудистые нарушения редко связаны с заворотом слепой кишки.[4] В отличие от заворота толстой кишки, заворот средней кишки у детей неизменно возникает из-за аномалий вращения кишечника. [5] 

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с заворотом сигмовидной кишки, как правило, пожилые мужчины с хроническими запорами в анамнезе. Хотя у большинства пациентов симптомы проявляются остро, почти у одной трети заболевание может проявляться скрыто. Признаки и симптомы заворота включают боль в животе, вздутие живота, рвоту, запор, запор, гематохезия, лихорадку и т. д.[6] Пациенты, поступающие в больницу со значительной задержкой, могут иметь такие признаки, как диффузная болезненность, настороженность и ригидность, что свидетельствует о перфоративном перитоните. При наличии тяжелого вздутия живота у пациентов часто развиваются гемодинамическая нестабильность и нарушение дыхания. Напротив, у новорожденных с заворотом средней кишки возникает внезапная рвота желчью, вздутие верхней части живота, кроветворение, безутешный крик и т. д. У детей старшего возраста с заворотом средней кишки также могут проявляться признаки, включая эпизодические боли в животе, диарею и задержку развития.[5] 

Оценка

Диагноз заворота толстой кишки ставится клинически, однако для подтверждения диагноза часто требуются рентгенологические исследования из-за совпадения клинических признаков с другими заболеваниями. Первым исследованием, которое необходимо выполнить, является простая рентгенограмма брюшной полости. Для заворота сигмовидной кишки характерны специфические признаки, в том числе «изогнутая внутренняя труба» или «кофейное зерно». Они относятся к внешнему виду заполненной воздухом замкнутой петли толстой кишки, которая образует заворот, обнажая толстую внутреннюю и тонкую наружную стенки.Точно так же обычные рентгенограммы пациентов с заворотом слепой кишки показывают вздутие тонкой и толстой кишки. Контрастную клизму следует проводить только после исключения перфоративного перитонита. Демонстрация «птичьего клюва» в точке, где толстая кишка вращается, образуя заворот, характерна для заворота сигмовидной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, как правило, не показана пациентам с заворотом толстой кишки, однако при ее выполнении смещение червеобразного отростка вверх с толстокишечной и тонкокишечной непроходимостью позволяет предположить заворот слепой кишки.[7] Подобно завороту толстой кишки, у детей с заворотом средней кишки рентгенологические признаки включают в себя скудное количество газа по всему кишечнику с несколькими рассеянными уровнями воздуха и жидкости на обычной рентгенограмме и аномально расположенное дуоденоеюнальное соединение (DJ) с петлей тонкой кишки полностью на правая сторона живота на серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [5] Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC) и биохимию сыворотки, могут показать сдвиг влево с лейкоцитозом и нарушениями электролитного баланса соответственно, однако они неспецифичны.

Лечение/управление

Во всех случаях заворота перед операцией необходимо реанимировать пациентов. Этим пациентам перед операцией также следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Периодически следует проводить мониторинг жизненно важных органов, включая измерение диуреза. Некоторые клиницисты также рекомендуют кормить пациента в положении на левом боку, чтобы избежать сдавления полой вены. Начальным лечением заворота сигмовидной кишки является ректороманоскопия. Ректороманоскопия также может помочь в установлении диагноза заворота сигмовидной кишки.Спиралевидность слизистой оболочки и трудность преодоления объема за пределами места обструкции являются классическими признаками заворота сигмовидной кишки при ректороманоскопии. [8] Для эндоскопического лечения предпринимается попытка аккуратного введения эндоскопа чуть ниже места перекрута и инсуффляции воздуха. В случае неудачи кончик эндоскопа можно использовать для отслеживания искривленной слизистой оболочки и достижения апекса. В качестве альтернативы можно ввести мягкую трубку для газов или красную резиновую трубку. Это приводит к деторсии и декомпрессии.Вероятность успеха сигмоидоскопической репозиции составляет от 50 до 100%.[8] Чтобы предотвратить ранний рецидив, после эндоскопической репозиции трубку для удаления газов оставляют на месте. Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуется резекция кишечника в течение двух дней. Противопоказания к эндоскопической редукции включают подозрение на гангрену кишечника, проявляющуюся лихорадкой, персистирующей гематохезией и признаками сепсиса; и перфоративный перитонит. В этих случаях рекомендуется немедленная реанимация и хирургическое вмешательство.

Хирургические варианты заворота сигмовидной кишки включают резекцию кишечника и консервативную операцию на кишечнике.Резекция кишечника предпочтительнее консервативной хирургии (сигмоидопексии или брыжеечной пликации), поскольку частота рецидивов выше при более поздних операциях. При отсутствии фекального перитонита может быть выполнена первичная резекция. А если есть перфорация кишечника, то может быть выполнена процедура Гартмана. Минимально инвазивный подход при завороте сигмовидной кишки может быть рассмотрен в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Пожилым пациентам могут быть полезны малоинвазивные процедуры. [9]

Эндоскопическая декомпрессия при завороте слепой кишки имеет низкие показатели успеха (почти 20%), а также связана с высокой частотой рецидивов.При завороте слепой кишки можно деторсировать слепую кишку и выполнить цекопексию. Однако часто приходится удалять часть слепой кишки. Идеальная процедура правосторонней гемиколэктомии при завороте слепой кишки. Если кишка явно некротизирована, то необходима резекция с илеостомой или колостомой. Если пациент находится в критическом состоянии и ему не подходит общая анестезия, в качестве промежуточной процедуры может быть выполнена чрескожная трубчатая цекостомия. Определенная процедура может быть предпринята, когда команда анестезиологов признает пациента годным.

Прогноз

Любая задержка в диагностике заворота слепой или сигмовидной кишки может быть связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Смертность при завороте слепой кишки намного выше, чем при завороте сигмовидной кишки. При нехирургическом лечении заворота частота рецидивов очень высока, приближаясь к 40-60%. При хирургическом вмешательстве у нестабильных пациентов уровень смертности составляет 12-25%.

Осложнения

При отсутствии лечения заворот может вызвать ущемление кишечника, гангрену, перфорацию и перитонит.Осложнения операции включают следующее:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Возобновление энтерального питания может быть отсрочено у некоторых пациентов, особенно у пациентов с перфоративным перитонитом или у тех, кто перенес резекцию некротизированной кишки с анастомозом. В этих условиях назогастральный зонд обеспечивает оптимальную декомпрессию кишечника. Полное парентеральное питание (ППП) можно рассматривать у пациентов, которым требуется длительное голодание из-за резекции значительной части тонкой кишки.Необходимо обучить пациентов и их родственников уходу за колостомой и/или илеостомой.

Сдерживание и обучение пациентов

Пожилым людям необходимо разъяснять факторы риска, связанные с заворотом толстой кишки. К ним относятся хронические запоры, диета с высоким содержанием клетчатки, хроническая зависимость от клизм или слабительных, связь с нервно-психическими расстройствами и миопатиями, использование нейролептических препаратов и т. д. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки.В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту. Пациенты также должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая консервативные стратегии и их осложнениях. Необходимость энтеростомии (колостомы и/или илеостомы) всегда следует объяснять пациентам перед операцией по поводу заворота.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с заворотом часто обращаются в отделение неотложной помощи. В то время как диагностика несложна, лечение не всегда прямолинейно.Таким образом, важно привлечь межпрофессиональную команду, в которую входят врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, практикующая медсестра, общий хирург, гастроэнтеролог и терапевт. Также очень важно с самого начала привлечь рентгенолога, чтобы можно было срочно поставить диагноз. Наблюдение за пациентом до и после операции чрезвычайно важно и должно проводиться в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога. Для планирования операции необходима немедленная консультация хирурга.Роль гастроэнтеролога также жизненно важна, так как неотложное лечение заворота сигмовидной кишки – это деторсия с использованием техники сигмоидоскопического вправления. В послеоперационном периоде медицинские сестры должны проводить профилактику ТГВ, пролежней, гастрита. Медсестры также играют решающую роль в обучении пациентов и их родственников уходу за стомой. Открытое общение между командой жизненно важно для достижения хороших результатов.

Рисунок

AP Рентгенограмма брюшной полости Заворот слепой кишки.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заворот слепой кишки. изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ясуи Ю., Широномае Т., Кувахара Т. Признаки цели и вихря: заворот инвагината толстой кишки у младенца. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 май;18(5):A34. [PubMed: 30710705]
2.
DUTRA RM. [На случай мегаколона (синдром Гиршпрунга)]. Госпиталь (Рио-Джей). 1948 окт; 34 (4): 545-8. [PubMed: 188

]
3.
Халаби В.Дж., Джафари М.Д., Канг С.И., Нгуен В.К., Кармайкл Д.К., Миллс С., Пигацци А., Стамос М.Дж. Заворот толстой кишки в Соединенных Штатах: тенденции, исходы и предикторы смертности. Энн Сург. 2014 февраль; 259(2):293-301. [PubMed: 23511842]
4.
Ramsingh J, Hodnett R, Coyle T, Al-Ani A. Bascule caecal volvulus: редкая причина кишечной непроходимости. J Surg Case Rep. 11 апреля 2014 г. (4) [бесплатная статья PMC: PMC3998522] [PubMed: 24876459]
5.
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Заворот средней кишки. [PubMed: 28722991]
6.
Атаманальп СС. Комментарии о нотах Современное лечение заворота сигмовидной кишки. J Gastrointest Surg. 23 февраля 2019 г. (2): 391-392. [PubMed: 30465185]
7.
Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Заворот желудочно-кишечного тракта: проявления при мультимодальной визуализации. Рентгенография. 2009 сен-октябрь;29(5):1281-93. [PubMed: 19755596]
8.
СС Атаманальп, РС Атаманальп. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci. 2016 янв-февраль;32(1):244-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4795878] [PubMed: 27022384]
9.
Кармо Л., Амарал М., Триндади Э., Энрикес-Коэльо Т., Пиньо-Соуза Дж. Заворот сигмовидной кишки у детей: диагностика и терапевтические задачи. GE Port J Гастроэнтерол. 2018 сен; 25 (5): 264-267. [Бесплатная статья PMC: PMC6167736] [PubMed: 30320166]

Заворот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и поддерживающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка настолько туго перекручивается, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение заворота толстой кишки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием

Цели:

  • Ознакомьтесь с факторами риска развития заворота.

  • Кратко опишите осложнения, связанные с заворотом кишок.

  • Объясните распространенные результаты медицинского осмотра, связанные с заворотом кишок.

  • Опишите важность координации между межпрофессиональной командой для быстрой диагностики и лечения заворота кишок для улучшения исходов для пострадавших пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и кровоснабжающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка скручивается настолько сильно, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. Боль может быть значительной, может развиться лихорадка.

Факторы риска заворота кишечника включают мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга, увеличение толстой кишки, беременность и спайки брюшной полости. Более высокая частота заворота отмечается также среди госпитализированных больных с нервно-психическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.Диета с высоким содержанием клетчатки, хронические запоры с хроническим использованием слабительных и/или клизм и ассоциированная миопатия, такая как мышечная дистрофия Дюшена и т. д., также связаны с повышенным риском заворота сигмовидной кишки. У взрослых чаще всего поражаются сигмовидная кишка и слепая кишка. Напротив, селезеночный изгиб наименее подвержен завороту. У детей чаще поражаются тонкий кишечник и желудок. Диагноз в основном клинический, однако характерные радиологические находки на обычной рентгенограмме, УЗИ и сериях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают дифференцировать от других дифференциальных диагнозов.[1] Настоящая статья будет посвящена завороту у взрослых со специфическими отличиями от заворота средней кишки у детей. Однако подробное обсуждение мальротации и заворота средней кишки выходит за рамки данной статьи.

Ректороманоскопия или ирригоскопия могут быть предприняты в качестве начального лечения заворота сигмовидной кишки. Однако из-за высокого риска рецидива обычно рекомендуется резекция кишечника с анастомозом в течение двух дней. Если кишка сильно перекручена или кровоснабжение нарушено, требуется неотложная операция.При завороте слепой кишки обычно удаляют часть кишечника. Если слепая кишка все еще здорова, ее можно вернуть и зашить на месте. Однако консервативное лечение в обоих случаях сопряжено с высокой частотой рецидивов.

Этиология

Заворот кишечника связан с мальротацией кишечника, увеличением толстой кишки, длинной брыжейкой, болезнью Гиршпрунга, беременностью, абдоминальными спайками и хроническими запорами. У взрослых наиболее часто поражается сигмовидная кишка, за которой следует слепая кишка.У детей чаще поражается тонкий кишечник. [2] В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки является приобретенным заболеванием. С другой стороны, заворот слепой кишки может возникать из-за неполной дорсальной брыжеечной фиксации правой ободочной или слепой кишки или удлиненной брыжейки. Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц с нервно-психическими расстройствами, рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона. Нейролептические препараты также могут нарушать моторику толстой кишки и вызывать заворот кишок. Пациенты домов престарелых, прикованные к постели и страдающие хроническими запорами, имеют больший риск развития заворота сигмовидной кишки.Более высокая частота заворота также наблюдается у пациентов с ассоциированной миопатией, такой как мышечная дистрофия Дюшена, висцеральная миопатия и т. д. В развивающихся странах потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки приводит к перегрузке сигмовидной кишки, вызывая ее закручивание вокруг брыжейки. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки. В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту

Эпидемиология

Заворот толстой кишки составляет почти 2% всех случаев непроходимости кишечника, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 2002 по 2010 год.[3] Заворот сигмовидной кишки, на который приходится 8% всех кишечных непроходимостей, возникает между третьим и седьмым десятилетиями жизни. Это чаще встречается у пожилых мужчин, афроамериканцев, взрослых с хроническими запорами и сопутствующими нервно-психическими расстройствами. С другой стороны, заворот слепой кишки чаще встречается у молодых женщин. [3] Возрастная группа заворота средней кишки разительно отличается от заворота толстой кишки. Обычно это наблюдается у детей с аномалиями вращения кишечника. Сегментарный заворот других отделов кишечника может возникать у людей любого возраста, обычно из-за аномального кишечного содержимого или спаек.

Патофизиология

Заворот сигмовидной кишки обычно вызывается двумя механизмами: хроническим запором и диетой с высоким содержанием клетчатки. В обоих случаях сигмовидная кишка расширяется и нагружается каловыми массами, что делает ее восприимчивой к перекруту. Направление заворота против часовой стрелки. При повторных приступах перекрута отмечается укорочение брыжейки за счет хронического воспаления. Впоследствии развиваются спайки, которые затем захватывают сигмовидную кишку в фиксированное искривленное положение.Заворот слепой кишки может быть либо органоаксиальным (цекоколический или истинный заворот слепой кишки), либо мезентерикоаксиальным (баскула слепой кишки). При органоаксиальном варианте восходящая ободочная кишка и дистальный отдел подвздошной кишки закручиваются друг вокруг друга по часовой стрелке. Однако при мезентерикоаксиальном подтипе слепая кишка не полностью фиксирована и расположена кпереди над восходящей ободочной кишкой под прямым углом к ​​брыжейке. Поскольку нет перекручивания сосудистой ножки, сосудистые нарушения редко связаны с заворотом слепой кишки.[4] В отличие от заворота толстой кишки, заворот средней кишки у детей неизменно возникает из-за аномалий вращения кишечника. [5] 

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с заворотом сигмовидной кишки, как правило, пожилые мужчины с хроническими запорами в анамнезе. Хотя у большинства пациентов симптомы проявляются остро, почти у одной трети заболевание может проявляться скрыто. Признаки и симптомы заворота включают боль в животе, вздутие живота, рвоту, запор, запор, гематохезия, лихорадку и т. д.[6] Пациенты, поступающие в больницу со значительной задержкой, могут иметь такие признаки, как диффузная болезненность, настороженность и ригидность, что свидетельствует о перфоративном перитоните. При наличии тяжелого вздутия живота у пациентов часто развиваются гемодинамическая нестабильность и нарушение дыхания. Напротив, у новорожденных с заворотом средней кишки возникает внезапная рвота желчью, вздутие верхней части живота, кроветворение, безутешный крик и т. д. У детей старшего возраста с заворотом средней кишки также могут проявляться признаки, включая эпизодические боли в животе, диарею и задержку развития.[5] 

Оценка

Диагноз заворота толстой кишки ставится клинически, однако для подтверждения диагноза часто требуются рентгенологические исследования из-за совпадения клинических признаков с другими заболеваниями. Первым исследованием, которое необходимо выполнить, является простая рентгенограмма брюшной полости. Для заворота сигмовидной кишки характерны специфические признаки, в том числе «изогнутая внутренняя труба» или «кофейное зерно». Они относятся к внешнему виду заполненной воздухом замкнутой петли толстой кишки, которая образует заворот, обнажая толстую внутреннюю и тонкую наружную стенки.Точно так же обычные рентгенограммы пациентов с заворотом слепой кишки показывают вздутие тонкой и толстой кишки. Контрастную клизму следует проводить только после исключения перфоративного перитонита. Демонстрация «птичьего клюва» в точке, где толстая кишка вращается, образуя заворот, характерна для заворота сигмовидной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, как правило, не показана пациентам с заворотом толстой кишки, однако при ее выполнении смещение червеобразного отростка вверх с толстокишечной и тонкокишечной непроходимостью позволяет предположить заворот слепой кишки.[7] Подобно завороту толстой кишки, у детей с заворотом средней кишки рентгенологические признаки включают в себя скудное количество газа по всему кишечнику с несколькими рассеянными уровнями воздуха и жидкости на обычной рентгенограмме и аномально расположенное дуоденоеюнальное соединение (DJ) с петлей тонкой кишки полностью на правая сторона живота на серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [5] Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC) и биохимию сыворотки, могут показать сдвиг влево с лейкоцитозом и нарушениями электролитного баланса соответственно, однако они неспецифичны.

Лечение/управление

Во всех случаях заворота перед операцией необходимо реанимировать пациентов. Этим пациентам перед операцией также следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Периодически следует проводить мониторинг жизненно важных органов, включая измерение диуреза. Некоторые клиницисты также рекомендуют кормить пациента в положении на левом боку, чтобы избежать сдавления полой вены. Начальным лечением заворота сигмовидной кишки является ректороманоскопия. Ректороманоскопия также может помочь в установлении диагноза заворота сигмовидной кишки.Спиралевидность слизистой оболочки и трудность преодоления объема за пределами места обструкции являются классическими признаками заворота сигмовидной кишки при ректороманоскопии. [8] Для эндоскопического лечения предпринимается попытка аккуратного введения эндоскопа чуть ниже места перекрута и инсуффляции воздуха. В случае неудачи кончик эндоскопа можно использовать для отслеживания искривленной слизистой оболочки и достижения апекса. В качестве альтернативы можно ввести мягкую трубку для газов или красную резиновую трубку. Это приводит к деторсии и декомпрессии.Вероятность успеха сигмоидоскопической репозиции составляет от 50 до 100%.[8] Чтобы предотвратить ранний рецидив, после эндоскопической репозиции трубку для удаления газов оставляют на месте. Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуется резекция кишечника в течение двух дней. Противопоказания к эндоскопической редукции включают подозрение на гангрену кишечника, проявляющуюся лихорадкой, персистирующей гематохезией и признаками сепсиса; и перфоративный перитонит. В этих случаях рекомендуется немедленная реанимация и хирургическое вмешательство.

Хирургические варианты заворота сигмовидной кишки включают резекцию кишечника и консервативную операцию на кишечнике.Резекция кишечника предпочтительнее консервативной хирургии (сигмоидопексии или брыжеечной пликации), поскольку частота рецидивов выше при более поздних операциях. При отсутствии фекального перитонита может быть выполнена первичная резекция. А если есть перфорация кишечника, то может быть выполнена процедура Гартмана. Минимально инвазивный подход при завороте сигмовидной кишки может быть рассмотрен в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Пожилым пациентам могут быть полезны малоинвазивные процедуры. [9]

Эндоскопическая декомпрессия при завороте слепой кишки имеет низкие показатели успеха (почти 20%), а также связана с высокой частотой рецидивов.При завороте слепой кишки можно деторсировать слепую кишку и выполнить цекопексию. Однако часто приходится удалять часть слепой кишки. Идеальная процедура правосторонней гемиколэктомии при завороте слепой кишки. Если кишка явно некротизирована, то необходима резекция с илеостомой или колостомой. Если пациент находится в критическом состоянии и ему не подходит общая анестезия, в качестве промежуточной процедуры может быть выполнена чрескожная трубчатая цекостомия. Определенная процедура может быть предпринята, когда команда анестезиологов признает пациента годным.

Прогноз

Любая задержка в диагностике заворота слепой или сигмовидной кишки может быть связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Смертность при завороте слепой кишки намного выше, чем при завороте сигмовидной кишки. При нехирургическом лечении заворота частота рецидивов очень высока, приближаясь к 40-60%. При хирургическом вмешательстве у нестабильных пациентов уровень смертности составляет 12-25%.

Осложнения

При отсутствии лечения заворот может вызвать ущемление кишечника, гангрену, перфорацию и перитонит.Осложнения операции включают следующее:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Возобновление энтерального питания может быть отсрочено у некоторых пациентов, особенно у пациентов с перфоративным перитонитом или у тех, кто перенес резекцию некротизированной кишки с анастомозом. В этих условиях назогастральный зонд обеспечивает оптимальную декомпрессию кишечника. Полное парентеральное питание (ППП) можно рассматривать у пациентов, которым требуется длительное голодание из-за резекции значительной части тонкой кишки.Необходимо обучить пациентов и их родственников уходу за колостомой и/или илеостомой.

Сдерживание и обучение пациентов

Пожилым людям необходимо разъяснять факторы риска, связанные с заворотом толстой кишки. К ним относятся хронические запоры, диета с высоким содержанием клетчатки, хроническая зависимость от клизм или слабительных, связь с нервно-психическими расстройствами и миопатиями, использование нейролептических препаратов и т. д. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки.В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту. Пациенты также должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая консервативные стратегии и их осложнениях. Необходимость энтеростомии (колостомы и/или илеостомы) всегда следует объяснять пациентам перед операцией по поводу заворота.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с заворотом часто обращаются в отделение неотложной помощи. В то время как диагностика несложна, лечение не всегда прямолинейно.Таким образом, важно привлечь межпрофессиональную команду, в которую входят врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, практикующая медсестра, общий хирург, гастроэнтеролог и терапевт. Также очень важно с самого начала привлечь рентгенолога, чтобы можно было срочно поставить диагноз. Наблюдение за пациентом до и после операции чрезвычайно важно и должно проводиться в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога. Для планирования операции необходима немедленная консультация хирурга.Роль гастроэнтеролога также жизненно важна, так как неотложное лечение заворота сигмовидной кишки – это деторсия с использованием техники сигмоидоскопического вправления. В послеоперационном периоде медицинские сестры должны проводить профилактику ТГВ, пролежней, гастрита. Медсестры также играют решающую роль в обучении пациентов и их родственников уходу за стомой. Открытое общение между командой жизненно важно для достижения хороших результатов.

Рисунок

AP Рентгенограмма брюшной полости Заворот слепой кишки.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заворот слепой кишки. изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ясуи Ю., Широномае Т., Кувахара Т. Признаки цели и вихря: заворот инвагината толстой кишки у младенца. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 май;18(5):A34. [PubMed: 30710705]
2.
DUTRA RM. [На случай мегаколона (синдром Гиршпрунга)]. Госпиталь (Рио-Джей). 1948 окт; 34 (4): 545-8. [PubMed: 188

]
3.
Халаби В.Дж., Джафари М.Д., Канг С.И., Нгуен В.К., Кармайкл Д.К., Миллс С., Пигацци А., Стамос М.Дж. Заворот толстой кишки в Соединенных Штатах: тенденции, исходы и предикторы смертности. Энн Сург. 2014 февраль; 259(2):293-301. [PubMed: 23511842]
4.
Ramsingh J, Hodnett R, Coyle T, Al-Ani A. Bascule caecal volvulus: редкая причина кишечной непроходимости. J Surg Case Rep. 11 апреля 2014 г. (4) [бесплатная статья PMC: PMC3998522] [PubMed: 24876459]
5.
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Заворот средней кишки. [PubMed: 28722991]
6.
Атаманальп СС. Комментарии о нотах Современное лечение заворота сигмовидной кишки. J Gastrointest Surg. 23 февраля 2019 г. (2): 391-392. [PubMed: 30465185]
7.
Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Заворот желудочно-кишечного тракта: проявления при мультимодальной визуализации. Рентгенография. 2009 сен-октябрь;29(5):1281-93. [PubMed: 19755596]
8.
СС Атаманальп, РС Атаманальп. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci. 2016 янв-февраль;32(1):244-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4795878] [PubMed: 27022384]
9.
Кармо Л., Амарал М., Триндади Э., Энрикес-Коэльо Т., Пиньо-Соуза Дж. Заворот сигмовидной кишки у детей: диагностика и терапевтические задачи. GE Port J Гастроэнтерол. 2018 сен; 25 (5): 264-267. [Бесплатная статья PMC: PMC6167736] [PubMed: 30320166]

Заворот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и поддерживающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка настолько туго перекручивается, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение заворота толстой кишки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием

Цели:

  • Ознакомьтесь с факторами риска развития заворота.

  • Кратко опишите осложнения, связанные с заворотом кишок.

  • Объясните распространенные результаты медицинского осмотра, связанные с заворотом кишок.

  • Опишите важность координации между межпрофессиональной командой для быстрой диагностики и лечения заворота кишок для улучшения исходов для пострадавших пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и кровоснабжающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка скручивается настолько сильно, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. Боль может быть значительной, может развиться лихорадка.

Факторы риска заворота кишечника включают мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга, увеличение толстой кишки, беременность и спайки брюшной полости. Более высокая частота заворота отмечается также среди госпитализированных больных с нервно-психическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.Диета с высоким содержанием клетчатки, хронические запоры с хроническим использованием слабительных и/или клизм и ассоциированная миопатия, такая как мышечная дистрофия Дюшена и т. д., также связаны с повышенным риском заворота сигмовидной кишки. У взрослых чаще всего поражаются сигмовидная кишка и слепая кишка. Напротив, селезеночный изгиб наименее подвержен завороту. У детей чаще поражаются тонкий кишечник и желудок. Диагноз в основном клинический, однако характерные радиологические находки на обычной рентгенограмме, УЗИ и сериях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают дифференцировать от других дифференциальных диагнозов.[1] Настоящая статья будет посвящена завороту у взрослых со специфическими отличиями от заворота средней кишки у детей. Однако подробное обсуждение мальротации и заворота средней кишки выходит за рамки данной статьи.

Ректороманоскопия или ирригоскопия могут быть предприняты в качестве начального лечения заворота сигмовидной кишки. Однако из-за высокого риска рецидива обычно рекомендуется резекция кишечника с анастомозом в течение двух дней. Если кишка сильно перекручена или кровоснабжение нарушено, требуется неотложная операция.При завороте слепой кишки обычно удаляют часть кишечника. Если слепая кишка все еще здорова, ее можно вернуть и зашить на месте. Однако консервативное лечение в обоих случаях сопряжено с высокой частотой рецидивов.

Этиология

Заворот кишечника связан с мальротацией кишечника, увеличением толстой кишки, длинной брыжейкой, болезнью Гиршпрунга, беременностью, абдоминальными спайками и хроническими запорами. У взрослых наиболее часто поражается сигмовидная кишка, за которой следует слепая кишка.У детей чаще поражается тонкий кишечник. [2] В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки является приобретенным заболеванием. С другой стороны, заворот слепой кишки может возникать из-за неполной дорсальной брыжеечной фиксации правой ободочной или слепой кишки или удлиненной брыжейки. Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц с нервно-психическими расстройствами, рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона. Нейролептические препараты также могут нарушать моторику толстой кишки и вызывать заворот кишок. Пациенты домов престарелых, прикованные к постели и страдающие хроническими запорами, имеют больший риск развития заворота сигмовидной кишки.Более высокая частота заворота также наблюдается у пациентов с ассоциированной миопатией, такой как мышечная дистрофия Дюшена, висцеральная миопатия и т. д. В развивающихся странах потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки приводит к перегрузке сигмовидной кишки, вызывая ее закручивание вокруг брыжейки. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки. В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту

Эпидемиология

Заворот толстой кишки составляет почти 2% всех случаев непроходимости кишечника, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 2002 по 2010 год.[3] Заворот сигмовидной кишки, на который приходится 8% всех кишечных непроходимостей, возникает между третьим и седьмым десятилетиями жизни. Это чаще встречается у пожилых мужчин, афроамериканцев, взрослых с хроническими запорами и сопутствующими нервно-психическими расстройствами. С другой стороны, заворот слепой кишки чаще встречается у молодых женщин. [3] Возрастная группа заворота средней кишки разительно отличается от заворота толстой кишки. Обычно это наблюдается у детей с аномалиями вращения кишечника. Сегментарный заворот других отделов кишечника может возникать у людей любого возраста, обычно из-за аномального кишечного содержимого или спаек.

Патофизиология

Заворот сигмовидной кишки обычно вызывается двумя механизмами: хроническим запором и диетой с высоким содержанием клетчатки. В обоих случаях сигмовидная кишка расширяется и нагружается каловыми массами, что делает ее восприимчивой к перекруту. Направление заворота против часовой стрелки. При повторных приступах перекрута отмечается укорочение брыжейки за счет хронического воспаления. Впоследствии развиваются спайки, которые затем захватывают сигмовидную кишку в фиксированное искривленное положение.Заворот слепой кишки может быть либо органоаксиальным (цекоколический или истинный заворот слепой кишки), либо мезентерикоаксиальным (баскула слепой кишки). При органоаксиальном варианте восходящая ободочная кишка и дистальный отдел подвздошной кишки закручиваются друг вокруг друга по часовой стрелке. Однако при мезентерикоаксиальном подтипе слепая кишка не полностью фиксирована и расположена кпереди над восходящей ободочной кишкой под прямым углом к ​​брыжейке. Поскольку нет перекручивания сосудистой ножки, сосудистые нарушения редко связаны с заворотом слепой кишки.[4] В отличие от заворота толстой кишки, заворот средней кишки у детей неизменно возникает из-за аномалий вращения кишечника. [5] 

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с заворотом сигмовидной кишки, как правило, пожилые мужчины с хроническими запорами в анамнезе. Хотя у большинства пациентов симптомы проявляются остро, почти у одной трети заболевание может проявляться скрыто. Признаки и симптомы заворота включают боль в животе, вздутие живота, рвоту, запор, запор, гематохезия, лихорадку и т. д.[6] Пациенты, поступающие в больницу со значительной задержкой, могут иметь такие признаки, как диффузная болезненность, настороженность и ригидность, что свидетельствует о перфоративном перитоните. При наличии тяжелого вздутия живота у пациентов часто развиваются гемодинамическая нестабильность и нарушение дыхания. Напротив, у новорожденных с заворотом средней кишки возникает внезапная рвота желчью, вздутие верхней части живота, кроветворение, безутешный крик и т. д. У детей старшего возраста с заворотом средней кишки также могут проявляться признаки, включая эпизодические боли в животе, диарею и задержку развития.[5] 

Оценка

Диагноз заворота толстой кишки ставится клинически, однако для подтверждения диагноза часто требуются рентгенологические исследования из-за совпадения клинических признаков с другими заболеваниями. Первым исследованием, которое необходимо выполнить, является простая рентгенограмма брюшной полости. Для заворота сигмовидной кишки характерны специфические признаки, в том числе «изогнутая внутренняя труба» или «кофейное зерно». Они относятся к внешнему виду заполненной воздухом замкнутой петли толстой кишки, которая образует заворот, обнажая толстую внутреннюю и тонкую наружную стенки.Точно так же обычные рентгенограммы пациентов с заворотом слепой кишки показывают вздутие тонкой и толстой кишки. Контрастную клизму следует проводить только после исключения перфоративного перитонита. Демонстрация «птичьего клюва» в точке, где толстая кишка вращается, образуя заворот, характерна для заворота сигмовидной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, как правило, не показана пациентам с заворотом толстой кишки, однако при ее выполнении смещение червеобразного отростка вверх с толстокишечной и тонкокишечной непроходимостью позволяет предположить заворот слепой кишки.[7] Подобно завороту толстой кишки, у детей с заворотом средней кишки рентгенологические признаки включают в себя скудное количество газа по всему кишечнику с несколькими рассеянными уровнями воздуха и жидкости на обычной рентгенограмме и аномально расположенное дуоденоеюнальное соединение (DJ) с петлей тонкой кишки полностью на правая сторона живота на серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [5] Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC) и биохимию сыворотки, могут показать сдвиг влево с лейкоцитозом и нарушениями электролитного баланса соответственно, однако они неспецифичны.

Лечение/управление

Во всех случаях заворота перед операцией необходимо реанимировать пациентов. Этим пациентам перед операцией также следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Периодически следует проводить мониторинг жизненно важных органов, включая измерение диуреза. Некоторые клиницисты также рекомендуют кормить пациента в положении на левом боку, чтобы избежать сдавления полой вены. Начальным лечением заворота сигмовидной кишки является ректороманоскопия. Ректороманоскопия также может помочь в установлении диагноза заворота сигмовидной кишки.Спиралевидность слизистой оболочки и трудность преодоления объема за пределами места обструкции являются классическими признаками заворота сигмовидной кишки при ректороманоскопии. [8] Для эндоскопического лечения предпринимается попытка аккуратного введения эндоскопа чуть ниже места перекрута и инсуффляции воздуха. В случае неудачи кончик эндоскопа можно использовать для отслеживания искривленной слизистой оболочки и достижения апекса. В качестве альтернативы можно ввести мягкую трубку для газов или красную резиновую трубку. Это приводит к деторсии и декомпрессии.Вероятность успеха сигмоидоскопической репозиции составляет от 50 до 100%.[8] Чтобы предотвратить ранний рецидив, после эндоскопической репозиции трубку для удаления газов оставляют на месте. Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуется резекция кишечника в течение двух дней. Противопоказания к эндоскопической редукции включают подозрение на гангрену кишечника, проявляющуюся лихорадкой, персистирующей гематохезией и признаками сепсиса; и перфоративный перитонит. В этих случаях рекомендуется немедленная реанимация и хирургическое вмешательство.

Хирургические варианты заворота сигмовидной кишки включают резекцию кишечника и консервативную операцию на кишечнике.Резекция кишечника предпочтительнее консервативной хирургии (сигмоидопексии или брыжеечной пликации), поскольку частота рецидивов выше при более поздних операциях. При отсутствии фекального перитонита может быть выполнена первичная резекция. А если есть перфорация кишечника, то может быть выполнена процедура Гартмана. Минимально инвазивный подход при завороте сигмовидной кишки может быть рассмотрен в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Пожилым пациентам могут быть полезны малоинвазивные процедуры. [9]

Эндоскопическая декомпрессия при завороте слепой кишки имеет низкие показатели успеха (почти 20%), а также связана с высокой частотой рецидивов.При завороте слепой кишки можно деторсировать слепую кишку и выполнить цекопексию. Однако часто приходится удалять часть слепой кишки. Идеальная процедура правосторонней гемиколэктомии при завороте слепой кишки. Если кишка явно некротизирована, то необходима резекция с илеостомой или колостомой. Если пациент находится в критическом состоянии и ему не подходит общая анестезия, в качестве промежуточной процедуры может быть выполнена чрескожная трубчатая цекостомия. Определенная процедура может быть предпринята, когда команда анестезиологов признает пациента годным.

Прогноз

Любая задержка в диагностике заворота слепой или сигмовидной кишки может быть связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Смертность при завороте слепой кишки намного выше, чем при завороте сигмовидной кишки. При нехирургическом лечении заворота частота рецидивов очень высока, приближаясь к 40-60%. При хирургическом вмешательстве у нестабильных пациентов уровень смертности составляет 12-25%.

Осложнения

При отсутствии лечения заворот может вызвать ущемление кишечника, гангрену, перфорацию и перитонит.Осложнения операции включают следующее:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Возобновление энтерального питания может быть отсрочено у некоторых пациентов, особенно у пациентов с перфоративным перитонитом или у тех, кто перенес резекцию некротизированной кишки с анастомозом. В этих условиях назогастральный зонд обеспечивает оптимальную декомпрессию кишечника. Полное парентеральное питание (ППП) можно рассматривать у пациентов, которым требуется длительное голодание из-за резекции значительной части тонкой кишки.Необходимо обучить пациентов и их родственников уходу за колостомой и/или илеостомой.

Сдерживание и обучение пациентов

Пожилым людям необходимо разъяснять факторы риска, связанные с заворотом толстой кишки. К ним относятся хронические запоры, диета с высоким содержанием клетчатки, хроническая зависимость от клизм или слабительных, связь с нервно-психическими расстройствами и миопатиями, использование нейролептических препаратов и т. д. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки.В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту. Пациенты также должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая консервативные стратегии и их осложнениях. Необходимость энтеростомии (колостомы и/или илеостомы) всегда следует объяснять пациентам перед операцией по поводу заворота.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с заворотом часто обращаются в отделение неотложной помощи. В то время как диагностика несложна, лечение не всегда прямолинейно.Таким образом, важно привлечь межпрофессиональную команду, в которую входят врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, практикующая медсестра, общий хирург, гастроэнтеролог и терапевт. Также очень важно с самого начала привлечь рентгенолога, чтобы можно было срочно поставить диагноз. Наблюдение за пациентом до и после операции чрезвычайно важно и должно проводиться в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога. Для планирования операции необходима немедленная консультация хирурга.Роль гастроэнтеролога также жизненно важна, так как неотложное лечение заворота сигмовидной кишки – это деторсия с использованием техники сигмоидоскопического вправления. В послеоперационном периоде медицинские сестры должны проводить профилактику ТГВ, пролежней, гастрита. Медсестры также играют решающую роль в обучении пациентов и их родственников уходу за стомой. Открытое общение между командой жизненно важно для достижения хороших результатов.

Рисунок

AP Рентгенограмма брюшной полости Заворот слепой кишки.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заворот слепой кишки. изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ясуи Ю., Широномае Т., Кувахара Т. Признаки цели и вихря: заворот инвагината толстой кишки у младенца. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 май;18(5):A34. [PubMed: 30710705]
2.
DUTRA RM. [На случай мегаколона (синдром Гиршпрунга)]. Госпиталь (Рио-Джей). 1948 окт; 34 (4): 545-8. [PubMed: 188

]
3.
Халаби В.Дж., Джафари М.Д., Канг С.И., Нгуен В.К., Кармайкл Д.К., Миллс С., Пигацци А., Стамос М.Дж. Заворот толстой кишки в Соединенных Штатах: тенденции, исходы и предикторы смертности. Энн Сург. 2014 февраль; 259(2):293-301. [PubMed: 23511842]
4.
Ramsingh J, Hodnett R, Coyle T, Al-Ani A. Bascule caecal volvulus: редкая причина кишечной непроходимости. J Surg Case Rep. 11 апреля 2014 г. (4) [бесплатная статья PMC: PMC3998522] [PubMed: 24876459]
5.
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Заворот средней кишки. [PubMed: 28722991]
6.
Атаманальп СС. Комментарии о нотах Современное лечение заворота сигмовидной кишки. J Gastrointest Surg. 23 февраля 2019 г. (2): 391-392. [PubMed: 30465185]
7.
Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Заворот желудочно-кишечного тракта: проявления при мультимодальной визуализации. Рентгенография. 2009 сен-октябрь;29(5):1281-93. [PubMed: 19755596]
8.
СС Атаманальп, РС Атаманальп. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci. 2016 янв-февраль;32(1):244-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4795878] [PubMed: 27022384]
9.
Кармо Л., Амарал М., Триндади Э., Энрикес-Коэльо Т., Пиньо-Соуза Дж. Заворот сигмовидной кишки у детей: диагностика и терапевтические задачи. GE Port J Гастроэнтерол. 2018 сен; 25 (5): 264-267. [Бесплатная статья PMC: PMC6167736] [PubMed: 30320166]

Заворот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и поддерживающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка настолько туго перекручивается, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение заворота толстой кишки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием

Цели:

  • Ознакомьтесь с факторами риска развития заворота.

  • Кратко опишите осложнения, связанные с заворотом кишок.

  • Объясните распространенные результаты медицинского осмотра, связанные с заворотом кишок.

  • Опишите важность координации между межпрофессиональной командой для быстрой диагностики и лечения заворота кишок для улучшения исходов для пострадавших пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и кровоснабжающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка скручивается настолько сильно, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. Боль может быть значительной, может развиться лихорадка.

Факторы риска заворота кишечника включают мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга, увеличение толстой кишки, беременность и спайки брюшной полости. Более высокая частота заворота отмечается также среди госпитализированных больных с нервно-психическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.Диета с высоким содержанием клетчатки, хронические запоры с хроническим использованием слабительных и/или клизм и ассоциированная миопатия, такая как мышечная дистрофия Дюшена и т. д., также связаны с повышенным риском заворота сигмовидной кишки. У взрослых чаще всего поражаются сигмовидная кишка и слепая кишка. Напротив, селезеночный изгиб наименее подвержен завороту. У детей чаще поражаются тонкий кишечник и желудок. Диагноз в основном клинический, однако характерные радиологические находки на обычной рентгенограмме, УЗИ и сериях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают дифференцировать от других дифференциальных диагнозов.[1] Настоящая статья будет посвящена завороту у взрослых со специфическими отличиями от заворота средней кишки у детей. Однако подробное обсуждение мальротации и заворота средней кишки выходит за рамки данной статьи.

Ректороманоскопия или ирригоскопия могут быть предприняты в качестве начального лечения заворота сигмовидной кишки. Однако из-за высокого риска рецидива обычно рекомендуется резекция кишечника с анастомозом в течение двух дней. Если кишка сильно перекручена или кровоснабжение нарушено, требуется неотложная операция.При завороте слепой кишки обычно удаляют часть кишечника. Если слепая кишка все еще здорова, ее можно вернуть и зашить на месте. Однако консервативное лечение в обоих случаях сопряжено с высокой частотой рецидивов.

Этиология

Заворот кишечника связан с мальротацией кишечника, увеличением толстой кишки, длинной брыжейкой, болезнью Гиршпрунга, беременностью, абдоминальными спайками и хроническими запорами. У взрослых наиболее часто поражается сигмовидная кишка, за которой следует слепая кишка.У детей чаще поражается тонкий кишечник. [2] В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки является приобретенным заболеванием. С другой стороны, заворот слепой кишки может возникать из-за неполной дорсальной брыжеечной фиксации правой ободочной или слепой кишки или удлиненной брыжейки. Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц с нервно-психическими расстройствами, рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона. Нейролептические препараты также могут нарушать моторику толстой кишки и вызывать заворот кишок. Пациенты домов престарелых, прикованные к постели и страдающие хроническими запорами, имеют больший риск развития заворота сигмовидной кишки.Более высокая частота заворота также наблюдается у пациентов с ассоциированной миопатией, такой как мышечная дистрофия Дюшена, висцеральная миопатия и т. д. В развивающихся странах потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки приводит к перегрузке сигмовидной кишки, вызывая ее закручивание вокруг брыжейки. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки. В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту

Эпидемиология

Заворот толстой кишки составляет почти 2% всех случаев непроходимости кишечника, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 2002 по 2010 год.[3] Заворот сигмовидной кишки, на который приходится 8% всех кишечных непроходимостей, возникает между третьим и седьмым десятилетиями жизни. Это чаще встречается у пожилых мужчин, афроамериканцев, взрослых с хроническими запорами и сопутствующими нервно-психическими расстройствами. С другой стороны, заворот слепой кишки чаще встречается у молодых женщин. [3] Возрастная группа заворота средней кишки разительно отличается от заворота толстой кишки. Обычно это наблюдается у детей с аномалиями вращения кишечника. Сегментарный заворот других отделов кишечника может возникать у людей любого возраста, обычно из-за аномального кишечного содержимого или спаек.

Патофизиология

Заворот сигмовидной кишки обычно вызывается двумя механизмами: хроническим запором и диетой с высоким содержанием клетчатки. В обоих случаях сигмовидная кишка расширяется и нагружается каловыми массами, что делает ее восприимчивой к перекруту. Направление заворота против часовой стрелки. При повторных приступах перекрута отмечается укорочение брыжейки за счет хронического воспаления. Впоследствии развиваются спайки, которые затем захватывают сигмовидную кишку в фиксированное искривленное положение.Заворот слепой кишки может быть либо органоаксиальным (цекоколический или истинный заворот слепой кишки), либо мезентерикоаксиальным (баскула слепой кишки). При органоаксиальном варианте восходящая ободочная кишка и дистальный отдел подвздошной кишки закручиваются друг вокруг друга по часовой стрелке. Однако при мезентерикоаксиальном подтипе слепая кишка не полностью фиксирована и расположена кпереди над восходящей ободочной кишкой под прямым углом к ​​брыжейке. Поскольку нет перекручивания сосудистой ножки, сосудистые нарушения редко связаны с заворотом слепой кишки.[4] В отличие от заворота толстой кишки, заворот средней кишки у детей неизменно возникает из-за аномалий вращения кишечника. [5] 

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с заворотом сигмовидной кишки, как правило, пожилые мужчины с хроническими запорами в анамнезе. Хотя у большинства пациентов симптомы проявляются остро, почти у одной трети заболевание может проявляться скрыто. Признаки и симптомы заворота включают боль в животе, вздутие живота, рвоту, запор, запор, гематохезия, лихорадку и т. д.[6] Пациенты, поступающие в больницу со значительной задержкой, могут иметь такие признаки, как диффузная болезненность, настороженность и ригидность, что свидетельствует о перфоративном перитоните. При наличии тяжелого вздутия живота у пациентов часто развиваются гемодинамическая нестабильность и нарушение дыхания. Напротив, у новорожденных с заворотом средней кишки возникает внезапная рвота желчью, вздутие верхней части живота, кроветворение, безутешный крик и т. д. У детей старшего возраста с заворотом средней кишки также могут проявляться признаки, включая эпизодические боли в животе, диарею и задержку развития.[5] 

Оценка

Диагноз заворота толстой кишки ставится клинически, однако для подтверждения диагноза часто требуются рентгенологические исследования из-за совпадения клинических признаков с другими заболеваниями. Первым исследованием, которое необходимо выполнить, является простая рентгенограмма брюшной полости. Для заворота сигмовидной кишки характерны специфические признаки, в том числе «изогнутая внутренняя труба» или «кофейное зерно». Они относятся к внешнему виду заполненной воздухом замкнутой петли толстой кишки, которая образует заворот, обнажая толстую внутреннюю и тонкую наружную стенки.Точно так же обычные рентгенограммы пациентов с заворотом слепой кишки показывают вздутие тонкой и толстой кишки. Контрастную клизму следует проводить только после исключения перфоративного перитонита. Демонстрация «птичьего клюва» в точке, где толстая кишка вращается, образуя заворот, характерна для заворота сигмовидной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, как правило, не показана пациентам с заворотом толстой кишки, однако при ее выполнении смещение червеобразного отростка вверх с толстокишечной и тонкокишечной непроходимостью позволяет предположить заворот слепой кишки.[7] Подобно завороту толстой кишки, у детей с заворотом средней кишки рентгенологические признаки включают в себя скудное количество газа по всему кишечнику с несколькими рассеянными уровнями воздуха и жидкости на обычной рентгенограмме и аномально расположенное дуоденоеюнальное соединение (DJ) с петлей тонкой кишки полностью на правая сторона живота на серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [5] Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC) и биохимию сыворотки, могут показать сдвиг влево с лейкоцитозом и нарушениями электролитного баланса соответственно, однако они неспецифичны.

Лечение/управление

Во всех случаях заворота перед операцией необходимо реанимировать пациентов. Этим пациентам перед операцией также следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Периодически следует проводить мониторинг жизненно важных органов, включая измерение диуреза. Некоторые клиницисты также рекомендуют кормить пациента в положении на левом боку, чтобы избежать сдавления полой вены. Начальным лечением заворота сигмовидной кишки является ректороманоскопия. Ректороманоскопия также может помочь в установлении диагноза заворота сигмовидной кишки.Спиралевидность слизистой оболочки и трудность преодоления объема за пределами места обструкции являются классическими признаками заворота сигмовидной кишки при ректороманоскопии. [8] Для эндоскопического лечения предпринимается попытка аккуратного введения эндоскопа чуть ниже места перекрута и инсуффляции воздуха. В случае неудачи кончик эндоскопа можно использовать для отслеживания искривленной слизистой оболочки и достижения апекса. В качестве альтернативы можно ввести мягкую трубку для газов или красную резиновую трубку. Это приводит к деторсии и декомпрессии.Вероятность успеха сигмоидоскопической репозиции составляет от 50 до 100%.[8] Чтобы предотвратить ранний рецидив, после эндоскопической репозиции трубку для удаления газов оставляют на месте. Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуется резекция кишечника в течение двух дней. Противопоказания к эндоскопической редукции включают подозрение на гангрену кишечника, проявляющуюся лихорадкой, персистирующей гематохезией и признаками сепсиса; и перфоративный перитонит. В этих случаях рекомендуется немедленная реанимация и хирургическое вмешательство.

Хирургические варианты заворота сигмовидной кишки включают резекцию кишечника и консервативную операцию на кишечнике.Резекция кишечника предпочтительнее консервативной хирургии (сигмоидопексии или брыжеечной пликации), поскольку частота рецидивов выше при более поздних операциях. При отсутствии фекального перитонита может быть выполнена первичная резекция. А если есть перфорация кишечника, то может быть выполнена процедура Гартмана. Минимально инвазивный подход при завороте сигмовидной кишки может быть рассмотрен в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Пожилым пациентам могут быть полезны малоинвазивные процедуры. [9]

Эндоскопическая декомпрессия при завороте слепой кишки имеет низкие показатели успеха (почти 20%), а также связана с высокой частотой рецидивов.При завороте слепой кишки можно деторсировать слепую кишку и выполнить цекопексию. Однако часто приходится удалять часть слепой кишки. Идеальная процедура правосторонней гемиколэктомии при завороте слепой кишки. Если кишка явно некротизирована, то необходима резекция с илеостомой или колостомой. Если пациент находится в критическом состоянии и ему не подходит общая анестезия, в качестве промежуточной процедуры может быть выполнена чрескожная трубчатая цекостомия. Определенная процедура может быть предпринята, когда команда анестезиологов признает пациента годным.

Прогноз

Любая задержка в диагностике заворота слепой или сигмовидной кишки может быть связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Смертность при завороте слепой кишки намного выше, чем при завороте сигмовидной кишки. При нехирургическом лечении заворота частота рецидивов очень высока, приближаясь к 40-60%. При хирургическом вмешательстве у нестабильных пациентов уровень смертности составляет 12-25%.

Осложнения

При отсутствии лечения заворот может вызвать ущемление кишечника, гангрену, перфорацию и перитонит.Осложнения операции включают следующее:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Возобновление энтерального питания может быть отсрочено у некоторых пациентов, особенно у пациентов с перфоративным перитонитом или у тех, кто перенес резекцию некротизированной кишки с анастомозом. В этих условиях назогастральный зонд обеспечивает оптимальную декомпрессию кишечника. Полное парентеральное питание (ППП) можно рассматривать у пациентов, которым требуется длительное голодание из-за резекции значительной части тонкой кишки.Необходимо обучить пациентов и их родственников уходу за колостомой и/или илеостомой.

Сдерживание и обучение пациентов

Пожилым людям необходимо разъяснять факторы риска, связанные с заворотом толстой кишки. К ним относятся хронические запоры, диета с высоким содержанием клетчатки, хроническая зависимость от клизм или слабительных, связь с нервно-психическими расстройствами и миопатиями, использование нейролептических препаратов и т. д. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки.В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту. Пациенты также должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая консервативные стратегии и их осложнениях. Необходимость энтеростомии (колостомы и/или илеостомы) всегда следует объяснять пациентам перед операцией по поводу заворота.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с заворотом часто обращаются в отделение неотложной помощи. В то время как диагностика несложна, лечение не всегда прямолинейно.Таким образом, важно привлечь межпрофессиональную команду, в которую входят врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, практикующая медсестра, общий хирург, гастроэнтеролог и терапевт. Также очень важно с самого начала привлечь рентгенолога, чтобы можно было срочно поставить диагноз. Наблюдение за пациентом до и после операции чрезвычайно важно и должно проводиться в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога. Для планирования операции необходима немедленная консультация хирурга.Роль гастроэнтеролога также жизненно важна, так как неотложное лечение заворота сигмовидной кишки – это деторсия с использованием техники сигмоидоскопического вправления. В послеоперационном периоде медицинские сестры должны проводить профилактику ТГВ, пролежней, гастрита. Медсестры также играют решающую роль в обучении пациентов и их родственников уходу за стомой. Открытое общение между командой жизненно важно для достижения хороших результатов.

Рисунок

AP Рентгенограмма брюшной полости Заворот слепой кишки.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заворот слепой кишки. изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ясуи Ю., Широномае Т., Кувахара Т. Признаки цели и вихря: заворот инвагината толстой кишки у младенца. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 май;18(5):A34. [PubMed: 30710705]
2.
DUTRA RM. [На случай мегаколона (синдром Гиршпрунга)]. Госпиталь (Рио-Джей). 1948 окт; 34 (4): 545-8. [PubMed: 188

]
3.
Халаби В.Дж., Джафари М.Д., Канг С.И., Нгуен В.К., Кармайкл Д.К., Миллс С., Пигацци А., Стамос М.Дж. Заворот толстой кишки в Соединенных Штатах: тенденции, исходы и предикторы смертности. Энн Сург. 2014 февраль; 259(2):293-301. [PubMed: 23511842]
4.
Ramsingh J, Hodnett R, Coyle T, Al-Ani A. Bascule caecal volvulus: редкая причина кишечной непроходимости. J Surg Case Rep. 11 апреля 2014 г. (4) [бесплатная статья PMC: PMC3998522] [PubMed: 24876459]
5.
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Заворот средней кишки. [PubMed: 28722991]
6.
Атаманальп СС. Комментарии о нотах Современное лечение заворота сигмовидной кишки. J Gastrointest Surg. 23 февраля 2019 г. (2): 391-392. [PubMed: 30465185]
7.
Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Заворот желудочно-кишечного тракта: проявления при мультимодальной визуализации. Рентгенография. 2009 сен-октябрь;29(5):1281-93. [PubMed: 19755596]
8.
СС Атаманальп, РС Атаманальп. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci. 2016 янв-февраль;32(1):244-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4795878] [PubMed: 27022384]
9.
Кармо Л., Амарал М., Триндади Э., Энрикес-Коэльо Т., Пиньо-Соуза Дж. Заворот сигмовидной кишки у детей: диагностика и терапевтические задачи. GE Port J Гастроэнтерол. 2018 сен; 25 (5): 264-267. [Бесплатная статья PMC: PMC6167736] [PubMed: 30320166]

Заворот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и поддерживающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка настолько туго перекручивается, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение заворота толстой кишки, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием

Цели:

  • Ознакомьтесь с факторами риска развития заворота.

  • Кратко опишите осложнения, связанные с заворотом кишок.

  • Объясните распространенные результаты медицинского осмотра, связанные с заворотом кишок.

  • Опишите важность координации между межпрофессиональной командой для быстрой диагностики и лечения заворота кишок для улучшения исходов для пострадавших пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Заворот возникает, когда петля кишечника перекручивается вокруг себя и кровоснабжающей ее брыжейки, вызывая непроходимость кишечника.Симптомы включают вздутие живота, боль, рвоту, запор и кровавый стул. Начало симптомов может быть скрытым или внезапным. Брыжейка скручивается настолько сильно, что прекращается кровоснабжение, что приводит к ишемии кишечника. Боль может быть значительной, может развиться лихорадка.

Факторы риска заворота кишечника включают мальротацию кишечника, болезнь Гиршпрунга, увеличение толстой кишки, беременность и спайки брюшной полости. Более высокая частота заворота отмечается также среди госпитализированных больных с нервно-психическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и др.Диета с высоким содержанием клетчатки, хронические запоры с хроническим использованием слабительных и/или клизм и ассоциированная миопатия, такая как мышечная дистрофия Дюшена и т. д., также связаны с повышенным риском заворота сигмовидной кишки. У взрослых чаще всего поражаются сигмовидная кишка и слепая кишка. Напротив, селезеночный изгиб наименее подвержен завороту. У детей чаще поражаются тонкий кишечник и желудок. Диагноз в основном клинический, однако характерные радиологические находки на обычной рентгенограмме, УЗИ и сериях верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогают дифференцировать от других дифференциальных диагнозов.[1] Настоящая статья будет посвящена завороту у взрослых со специфическими отличиями от заворота средней кишки у детей. Однако подробное обсуждение мальротации и заворота средней кишки выходит за рамки данной статьи.

Ректороманоскопия или ирригоскопия могут быть предприняты в качестве начального лечения заворота сигмовидной кишки. Однако из-за высокого риска рецидива обычно рекомендуется резекция кишечника с анастомозом в течение двух дней. Если кишка сильно перекручена или кровоснабжение нарушено, требуется неотложная операция.При завороте слепой кишки обычно удаляют часть кишечника. Если слепая кишка все еще здорова, ее можно вернуть и зашить на месте. Однако консервативное лечение в обоих случаях сопряжено с высокой частотой рецидивов.

Этиология

Заворот кишечника связан с мальротацией кишечника, увеличением толстой кишки, длинной брыжейкой, болезнью Гиршпрунга, беременностью, абдоминальными спайками и хроническими запорами. У взрослых наиболее часто поражается сигмовидная кишка, за которой следует слепая кишка.У детей чаще поражается тонкий кишечник. [2] В большинстве случаев заворот сигмовидной кишки является приобретенным заболеванием. С другой стороны, заворот слепой кишки может возникать из-за неполной дорсальной брыжеечной фиксации правой ободочной или слепой кишки или удлиненной брыжейки. Заворот сигмовидной кишки чаще встречается у лиц с нервно-психическими расстройствами, рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона. Нейролептические препараты также могут нарушать моторику толстой кишки и вызывать заворот кишок. Пациенты домов престарелых, прикованные к постели и страдающие хроническими запорами, имеют больший риск развития заворота сигмовидной кишки.Более высокая частота заворота также наблюдается у пациентов с ассоциированной миопатией, такой как мышечная дистрофия Дюшена, висцеральная миопатия и т. д. В развивающихся странах потребление продуктов с высоким содержанием клетчатки приводит к перегрузке сигмовидной кишки, вызывая ее закручивание вокруг брыжейки. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки. В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту

Эпидемиология

Заворот толстой кишки составляет почти 2% всех случаев непроходимости кишечника, зарегистрированных в Соединенных Штатах в период с 2002 по 2010 год.[3] Заворот сигмовидной кишки, на который приходится 8% всех кишечных непроходимостей, возникает между третьим и седьмым десятилетиями жизни. Это чаще встречается у пожилых мужчин, афроамериканцев, взрослых с хроническими запорами и сопутствующими нервно-психическими расстройствами. С другой стороны, заворот слепой кишки чаще встречается у молодых женщин. [3] Возрастная группа заворота средней кишки разительно отличается от заворота толстой кишки. Обычно это наблюдается у детей с аномалиями вращения кишечника. Сегментарный заворот других отделов кишечника может возникать у людей любого возраста, обычно из-за аномального кишечного содержимого или спаек.

Патофизиология

Заворот сигмовидной кишки обычно вызывается двумя механизмами: хроническим запором и диетой с высоким содержанием клетчатки. В обоих случаях сигмовидная кишка расширяется и нагружается каловыми массами, что делает ее восприимчивой к перекруту. Направление заворота против часовой стрелки. При повторных приступах перекрута отмечается укорочение брыжейки за счет хронического воспаления. Впоследствии развиваются спайки, которые затем захватывают сигмовидную кишку в фиксированное искривленное положение.Заворот слепой кишки может быть либо органоаксиальным (цекоколический или истинный заворот слепой кишки), либо мезентерикоаксиальным (баскула слепой кишки). При органоаксиальном варианте восходящая ободочная кишка и дистальный отдел подвздошной кишки закручиваются друг вокруг друга по часовой стрелке. Однако при мезентерикоаксиальном подтипе слепая кишка не полностью фиксирована и расположена кпереди над восходящей ободочной кишкой под прямым углом к ​​брыжейке. Поскольку нет перекручивания сосудистой ножки, сосудистые нарушения редко связаны с заворотом слепой кишки.[4] В отличие от заворота толстой кишки, заворот средней кишки у детей неизменно возникает из-за аномалий вращения кишечника. [5] 

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с заворотом сигмовидной кишки, как правило, пожилые мужчины с хроническими запорами в анамнезе. Хотя у большинства пациентов симптомы проявляются остро, почти у одной трети заболевание может проявляться скрыто. Признаки и симптомы заворота включают боль в животе, вздутие живота, рвоту, запор, запор, гематохезия, лихорадку и т. д.[6] Пациенты, поступающие в больницу со значительной задержкой, могут иметь такие признаки, как диффузная болезненность, настороженность и ригидность, что свидетельствует о перфоративном перитоните. При наличии тяжелого вздутия живота у пациентов часто развиваются гемодинамическая нестабильность и нарушение дыхания. Напротив, у новорожденных с заворотом средней кишки возникает внезапная рвота желчью, вздутие верхней части живота, кроветворение, безутешный крик и т. д. У детей старшего возраста с заворотом средней кишки также могут проявляться признаки, включая эпизодические боли в животе, диарею и задержку развития.[5] 

Оценка

Диагноз заворота толстой кишки ставится клинически, однако для подтверждения диагноза часто требуются рентгенологические исследования из-за совпадения клинических признаков с другими заболеваниями. Первым исследованием, которое необходимо выполнить, является простая рентгенограмма брюшной полости. Для заворота сигмовидной кишки характерны специфические признаки, в том числе «изогнутая внутренняя труба» или «кофейное зерно». Они относятся к внешнему виду заполненной воздухом замкнутой петли толстой кишки, которая образует заворот, обнажая толстую внутреннюю и тонкую наружную стенки.Точно так же обычные рентгенограммы пациентов с заворотом слепой кишки показывают вздутие тонкой и толстой кишки. Контрастную клизму следует проводить только после исключения перфоративного перитонита. Демонстрация «птичьего клюва» в точке, где толстая кишка вращается, образуя заворот, характерна для заворота сигмовидной кишки. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза, как правило, не показана пациентам с заворотом толстой кишки, однако при ее выполнении смещение червеобразного отростка вверх с толстокишечной и тонкокишечной непроходимостью позволяет предположить заворот слепой кишки.[7] Подобно завороту толстой кишки, у детей с заворотом средней кишки рентгенологические признаки включают в себя скудное количество газа по всему кишечнику с несколькими рассеянными уровнями воздуха и жидкости на обычной рентгенограмме и аномально расположенное дуоденоеюнальное соединение (DJ) с петлей тонкой кишки полностью на правая сторона живота на серии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [5] Лабораторные исследования, включая общий анализ крови (CBC) и биохимию сыворотки, могут показать сдвиг влево с лейкоцитозом и нарушениями электролитного баланса соответственно, однако они неспецифичны.

Лечение/управление

Во всех случаях заворота перед операцией необходимо реанимировать пациентов. Этим пациентам перед операцией также следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Периодически следует проводить мониторинг жизненно важных органов, включая измерение диуреза. Некоторые клиницисты также рекомендуют кормить пациента в положении на левом боку, чтобы избежать сдавления полой вены. Начальным лечением заворота сигмовидной кишки является ректороманоскопия. Ректороманоскопия также может помочь в установлении диагноза заворота сигмовидной кишки.Спиралевидность слизистой оболочки и трудность преодоления объема за пределами места обструкции являются классическими признаками заворота сигмовидной кишки при ректороманоскопии. [8] Для эндоскопического лечения предпринимается попытка аккуратного введения эндоскопа чуть ниже места перекрута и инсуффляции воздуха. В случае неудачи кончик эндоскопа можно использовать для отслеживания искривленной слизистой оболочки и достижения апекса. В качестве альтернативы можно ввести мягкую трубку для газов или красную резиновую трубку. Это приводит к деторсии и декомпрессии.Вероятность успеха сигмоидоскопической репозиции составляет от 50 до 100%.[8] Чтобы предотвратить ранний рецидив, после эндоскопической репозиции трубку для удаления газов оставляют на месте. Из-за высокой частоты рецидивов рекомендуется резекция кишечника в течение двух дней. Противопоказания к эндоскопической редукции включают подозрение на гангрену кишечника, проявляющуюся лихорадкой, персистирующей гематохезией и признаками сепсиса; и перфоративный перитонит. В этих случаях рекомендуется немедленная реанимация и хирургическое вмешательство.

Хирургические варианты заворота сигмовидной кишки включают резекцию кишечника и консервативную операцию на кишечнике.Резекция кишечника предпочтительнее консервативной хирургии (сигмоидопексии или брыжеечной пликации), поскольку частота рецидивов выше при более поздних операциях. При отсутствии фекального перитонита может быть выполнена первичная резекция. А если есть перфорация кишечника, то может быть выполнена процедура Гартмана. Минимально инвазивный подход при завороте сигмовидной кишки может быть рассмотрен в зависимости от предпочтений и опыта хирурга. Пожилым пациентам могут быть полезны малоинвазивные процедуры. [9]

Эндоскопическая декомпрессия при завороте слепой кишки имеет низкие показатели успеха (почти 20%), а также связана с высокой частотой рецидивов.При завороте слепой кишки можно деторсировать слепую кишку и выполнить цекопексию. Однако часто приходится удалять часть слепой кишки. Идеальная процедура правосторонней гемиколэктомии при завороте слепой кишки. Если кишка явно некротизирована, то необходима резекция с илеостомой или колостомой. Если пациент находится в критическом состоянии и ему не подходит общая анестезия, в качестве промежуточной процедуры может быть выполнена чрескожная трубчатая цекостомия. Определенная процедура может быть предпринята, когда команда анестезиологов признает пациента годным.

Прогноз

Любая задержка в диагностике заворота слепой или сигмовидной кишки может быть связана с высокой заболеваемостью и смертностью. Смертность при завороте слепой кишки намного выше, чем при завороте сигмовидной кишки. При нехирургическом лечении заворота частота рецидивов очень высока, приближаясь к 40-60%. При хирургическом вмешательстве у нестабильных пациентов уровень смертности составляет 12-25%.

Осложнения

При отсутствии лечения заворот может вызвать ущемление кишечника, гангрену, перфорацию и перитонит.Осложнения операции включают следующее:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Возобновление энтерального питания может быть отсрочено у некоторых пациентов, особенно у пациентов с перфоративным перитонитом или у тех, кто перенес резекцию некротизированной кишки с анастомозом. В этих условиях назогастральный зонд обеспечивает оптимальную декомпрессию кишечника. Полное парентеральное питание (ППП) можно рассматривать у пациентов, которым требуется длительное голодание из-за резекции значительной части тонкой кишки.Необходимо обучить пациентов и их родственников уходу за колостомой и/или илеостомой.

Сдерживание и обучение пациентов

Пожилым людям необходимо разъяснять факторы риска, связанные с заворотом толстой кишки. К ним относятся хронические запоры, диета с высоким содержанием клетчатки, хроническая зависимость от клизм или слабительных, связь с нервно-психическими расстройствами и миопатиями, использование нейролептических препаратов и т. д. Точно так же болезнь Шагаса или мегаколон также могут предрасполагать к завороту сигмовидной кишки.В редких случаях аппендицит или хирургическое вмешательство могут привести к чрезмерным спайкам, ведущим к завороту. Пациенты также должны быть проинформированы о доступных вариантах лечения, включая консервативные стратегии и их осложнениях. Необходимость энтеростомии (колостомы и/или илеостомы) всегда следует объяснять пациентам перед операцией по поводу заворота.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с заворотом часто обращаются в отделение неотложной помощи. В то время как диагностика несложна, лечение не всегда прямолинейно.Таким образом, важно привлечь межпрофессиональную команду, в которую входят врач отделения неотложной помощи, реаниматолог, практикующая медсестра, общий хирург, гастроэнтеролог и терапевт. Также очень важно с самого начала привлечь рентгенолога, чтобы можно было срочно поставить диагноз. Наблюдение за пациентом до и после операции чрезвычайно важно и должно проводиться в отделении интенсивной терапии или отделении интенсивной терапии под наблюдением реаниматолога. Для планирования операции необходима немедленная консультация хирурга.Роль гастроэнтеролога также жизненно важна, так как неотложное лечение заворота сигмовидной кишки – это деторсия с использованием техники сигмоидоскопического вправления. В послеоперационном периоде медицинские сестры должны проводить профилактику ТГВ, пролежней, гастрита. Медсестры также играют решающую роль в обучении пациентов и их родственников уходу за стомой. Открытое общение между командой жизненно важно для достижения хороших результатов.

Рисунок

AP Рентгенограмма брюшной полости Заворот слепой кишки.Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Заворот слепой кишки. изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.
Ясуи Ю., Широномае Т., Кувахара Т. Признаки цели и вихря: заворот инвагината толстой кишки у младенца. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2020 май;18(5):A34. [PubMed: 30710705]
2.
DUTRA RM. [На случай мегаколона (синдром Гиршпрунга)]. Госпиталь (Рио-Джей). 1948 окт; 34 (4): 545-8. [PubMed: 188

]
3.
Халаби В.Дж., Джафари М.Д., Канг С.И., Нгуен В.К., Кармайкл Д.К., Миллс С., Пигацци А., Стамос М.Дж. Заворот толстой кишки в Соединенных Штатах: тенденции, исходы и предикторы смертности. Энн Сург. 2014 февраль; 259(2):293-301. [PubMed: 23511842]
4.
Ramsingh J, Hodnett R, Coyle T, Al-Ani A. Bascule caecal volvulus: редкая причина кишечной непроходимости. J Surg Case Rep. 11 апреля 2014 г. (4) [бесплатная статья PMC: PMC3998522] [PubMed: 24876459]
5.
Coste AH, Anand S, Nada H, Ahmad H.StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 14 сентября 2021 г. Заворот средней кишки. [PubMed: 28722991]
6.
Атаманальп СС. Комментарии о нотах Современное лечение заворота сигмовидной кишки. J Gastrointest Surg. 23 февраля 2019 г. (2): 391-392. [PubMed: 30465185]
7.
Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Заворот желудочно-кишечного тракта: проявления при мультимодальной визуализации. Рентгенография. 2009 сен-октябрь;29(5):1281-93. [PubMed: 19755596]
8.
СС Атаманальп, РС Атаманальп. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci. 2016 янв-февраль;32(1):244-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4795878] [PubMed: 27022384]
9.
Кармо Л., Амарал М., Триндади Э., Энрикес-Коэльо Т., Пиньо-Соуза Дж. Заворот сигмовидной кишки у детей: диагностика и терапевтические задачи. GE Port J Гастроэнтерол. 2018 сен; 25 (5): 264-267. [Бесплатная статья PMC: PMC6167736] [PubMed: 30320166]

Заворот — IFFGD

Вовулюс.Изображение из Национального центра информации о заболеваниях пищеварения (NDDIC)

 

Заворот — это состояние, при котором кишечник закручивается сам на себя, вызывая препятствие оттоку содержимого через кишечник. Это также может привести к обструкции кровоснабжения самого кишечника, что может привести к гибели тканей в кишечнике.[1]

Заворот чаще всего возникает из-за врожденного дефекта, называемого мальротацией, когда кишечник смещается во время развития плода.Кишечник не имеет нормального прикрепления к брюшной стенке, что позволяет кишечнику смещаться из своего нормального положения или вращаться. Заворот может также возникать при отсутствии лежащей в основе мальротации. Если заворот связан с мальротацией, он часто возникает в раннем возрасте, часто в первый год жизни.

Симптомы

«Мне сказали, что я придумываю это для привлечения внимания».

Прочтите рассказ из первых рук 14-летнего ребенка с прерывистым заворотом на нашей странице личных историй.

У младенцев, страдающих заворотом кишечника, внезапно появляются симптомы, идентичные симптомам кишечной непроходимости. Симптомы, как правило, настолько драматичны, что младенцев быстро доставляют в отделение неотложной помощи, что может иметь решающее значение для выживания.

У некоторых детей с заворотом живота повторяются эпизоды рвоты с болью в животе, которые проходят без лечения. Это может быть связано с состоянием, известным как «перемежающийся заворот», которое возникает, когда кишечник просто закручивается, а затем раскручивается сам по себе.[2]

Симптомы, которые могут указывать на кишечную непроходимость вследствие заворота кишечника, включают:

  • Болезненность в животе
  • Тошнота или рвота
  • Рвота желчью зеленого цвета
  • Кровавый или темно-красный стул
  • Запор или затрудненное опорожнение стула
  • Вздутие живота
  • Шок

Тестирование

При тестировании на заворот могут быть выполнены следующие тесты:

  • Анализ образца стула обнаруживает кровь в стуле.
  • Рентгенограмма верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим исследованием тонкой кишки показывает мальротированный кишечник или заворот средней кишки.
  • Компьютерная томография может показать признаки кишечной непроходимости.
  • Клизма с барием часто показывает аномальное положение кишечника, что предполагает мальротацию.
  • Анализы крови для проверки электролитов могут показать отклонения.

Если заворот носит непостоянный характер, клиницист может заподозрить его наличие только на основании повторных, случайных, саморазрешающихся симптомов в анамнезе.Даже если во время исследования заворот отсутствует, серия снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта может показать, что место соединения двенадцатиперстной кишки и тощей кишки смещено, или бариевая клизма может выявить, что слепая кишка не находится в правом нижнем квадранте, где она должна быть. Обе эти находки указывают на мальротацию, которая может указывать на прерывистый заворот [2].

Лечение

Для устранения заворота необходима экстренная операция. Делается разрез брюшной стенки, раскручивается кишечник и восстанавливается кровоснабжение.Если небольшой сегмент кишки некротизирован (мертв из-за отсутствия кровотока), его удаляют, а концы здоровой кишки снова сшивают или используют для формирования колостомы или илеостомы (трубка, выведенная наружу, через которую содержимое кишки выходит наружу). можно удалить — срок зависит от того, где находится трубка). Если вся кишка некротизирована, прогноз плохой и опасный для жизни.

Раннее распознавание заворота и своевременное лечение обычно приводят к хорошему результату. Если происходит некроз кишечника, прогноз часто неблагоприятный, в зависимости от того, какая часть кишечника некротизирована.

Возможные осложнения заворота включают:

  • Вторичный перитонит (инфекция брюшной полости) может возникнуть, если заворот и последующая непроходимость вызывают перфорацию кишечника.