11Авг

Регрессия гипертрофии левого желудочка что это: РЕГРЕССИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ | Лещинский

Содержание

РЕГРЕССИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ | Лещинский

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А, и др. Магнитно- резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1996. — №4, С. 15 — 22.

2. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицин В.Е. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка // Кардиология. — 1997. -№2, С.4 — 9.

3. Орлов В.А., Семеновский М.Л., Орлова Л.А. Влияние годичной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом и каптоприлом на морфо-функциональное состояние левого желудочка и качество жизни у больных в отдаленные сроки после операции протезирования митрального клапана // Кардиология. — 1997. — №2, С. 16-21.

4. Фроля В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология. -1997.-№2, С. 10-15.

5. Эрина Е.В., Бахшалиев А.Б. Особенности клинического течения и динамики эхокардиологических показателей у больных гипертонической болезнью за 3-5 летний период наблюдения. // Терапевтический архив. — 1982. — Т. 15. -№5, С. 66-71.

6. Яновский Г.В., Стаднюк Л.А., Высоцкая Ж.М. и др. Диастолическое наполнение левого желудочка в зависимости от его гипертрофии у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. — 1992. — Т. 32. — №3, С. 17 -19.

7. Anversa P., Loud A.V., Levicky V. et al. Left ventricular failure induced by myocardial infarction: Myocyte hypertrophy // Am. J. Physiol. — 1985. — Vol. 248. -P. 876 — 882.

8. Dahlof B. // J.Am.Hypertension. — 1992. — Vol. 5. — P. 92 — 100.

9. Devereux R., Alonso D., Lutas E. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Ibid. — 1986. — Vol. 57. -P. 450-458.

10. Ganau A., Devereux R., Roman M. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J.Am. Coil.Cardiol. — 1992. -Vol. 19.-P. 1550-1558.

11. Grossman W., Lorell B. Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction // Circulation. — 1993. — Vol. 87. — P. 28 — 30.

12. Koren M.J., Devereux R., Casale P. et al. Relation of left ventricular hypertrophy mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. — 1991. — Vol. 114. — P. 345 — 352.

13. Sheridan D. I. // Am. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 77. — P. 17 — 19.

Гипертрофия левого желудочка и возможности антигипертензивной терапии uMEDp

Гипертрофия (от греч. hyper – много и trophē – питание) миокарда – компенсаторный процесс, развивающийся вследствие изменения гемодинамических условий работы сердца. Длительное повышение нагрузки на миокард сопровождается его морфологическими, структурно-функциональными и цито-биохимическими изменениями, которые заключаются в увеличении размеров сердца вследствие возрастания объема и числа кардиомиоцитов, а также в значительном увеличении количества сократительных и вспомогательных белков. Формирование дополнительного количества и массы миокардиальных структур дают сердцу возможность адекватно функционировать в условиях повышенных гемодинамических нагрузок.

Рисунок 1. Различные типы геометрии левого желудочка: а – норма; б – концентрическая ГЛЖ; в – эксцентрическая ГЛЖ

Рисунок 2. Сравнительное влияние рамиприла (а) и атенолола (б) на массу миокарда ЛЖ через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения

Первое описание гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) было сделано еще в 1748 г., однако патогенетическое обоснование процесса формирования ГЛЖ как механизма адаптации к повышенной нагрузке было дано лишь во второй половине XX в. Тем не менее связь между ГЛЖ и высокой смертностью была замечена еще в начале XX в., однако в те годы эти данные не имели достаточного статистического обоснования.

Проведенные в дальнейшем крупные эпидемиологические исследования показали, что общая и сердечно-сосудистая смертность нарастают по мере увеличения выраженности ГЛЖ. Например, согласно результатам Корнельского и Фремингемского исследований, у лиц с признаками ГЛЖ общая смертность в 4 раза выше, а смертность от сердечно-сосудистых причин в 7-9 раз выше по сравнению с лицами без признаков ГЛЖ. У мужчин в возрасте до 65 лет ГЛЖ увеличивает риск смерти в 7 раз по сравнению с общей популяцией. Среди лиц без клинических симптомов сердечно-сосудистой патологии, но с признаками ГЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ) 33% мужчин и 21% женщин умирают в течение 5 лет (10, 14, 23, 28, 30).

Природа формирования ГЛЖ носит мультифакториальный характер. Важное значение в патогенезе ГЛЖ имеют пол, масса тела, повышенное потребление соли и алкоголя. По мере увеличения возраста отмечается рост частоты встречаемости ГЛЖ – за каждые 10 лет жизни риск развития ГЛЖ возрастает на 15%. Расовая принадлежность также имеет значение при определении распространенности ГЛЖ: исследование, проводившееся в США, показало практически четырехкратное увеличение встречаемости ГЛЖ у афроамериканского населения по сравнению с белым (13, 30).

В современных представлениях о патогенезе ГЛЖ важнейшую роль отводят многочисленным нейрогенным и гуморальным факторам, и в первую очередь – симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) системам, активация которых способна как индуцировать гипертрофию, так и ускорять ее развитие (1, 11, 27).

Наконец, накопление новых данных по эпидемиологии сердечно-сосудистого ремоделирования и внедрение методов молекулярной кардиологии привели к формированию концепции существенной роли генетических факторов в развитии изменений в сердечно-сосудистой системе. Среди генов, структурный полиморфизм которых обсуждается как фактор развития гипертрофии миокарда и сосудистой стенки, на первом месте стоят гены белков РААС и гены других факторов роста и регуляторных пептидов, участвующих в передаче гипертрофических стимулов (39).

Имеется тесная связь между ГЛЖ и уровнем артериального давления (АД) – ГЛЖ выявляется примерно у половины больных с артериальной гипертензией (АГ). Доказано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и застойной сердечной недостаточности, внезапной смерти и общей смертности (26). Термин «гипертоническое сердце», предложенный еще в середине XX в., определяет все многообразие функциональных и морфологических изменений в сердце как органе-мишени при АГ (4).

Сущность гипертрофии может быть определена как увеличение сердца вследствие увеличения объема и/или числа кардиомиоцитов. Этот процесс сопровождается увеличением количества сократительных и вспомогательных белков выше нормального уровня. До настоящего времени имеются противоречивые мнения о том, связан ли прирост массы миоцитов исключительно с гипертрофией (увеличением размера клеток) или в некоторых случаях также имеется элемент гиперплазии (деления клеток и увеличения их количества). Гипертрофированный миокард характеризуется значительным количеством электрофизиологических нарушений: во многих исследованиях показаны замедление реполяризации, нарушение распространения волны электрического возбуждения при ГЛЖ (8, 11, 18).

Традиционно выделяют два типа ГЛЖ (рисунок 1): концентрическую и эксцентрическую. Концентрическая ГЛЖ характеризуется утолщением стенки ЛЖ вследствие функциональной нагрузки давлением, при этом гипертрофия кардиомиоцитов развивается преимущественно за счет утолщения миофибриллярных пучков, в то время как длина кардиомиоцитов заметно не изменяется. Для этого типа ГЛЖ характерны высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), субнормальный ударный объем и повышенное пульсовое АД, обусловленное значительной ригидностью артерий.

Эксцентрическая ГЛЖ развивается вследствие нагрузки объемом и характеризуется увеличением объема полости левого желудочка (ЛЖ), при этом кардиомиоциты удлиняются за счет добавления новых саркомеров к предшествующим миофибриллам, а поперечные размеры сердечных миоцитов и длина саркомера в этом случае не изменяются. Для пациентов с эксцентрической гипертрофией свойственно увеличение полости левого желудочка, высокий ударный выброс, сравнительно низкое пульсовое АД, что обусловлено податливостью артериального сосудистого русла в отсутствие выраженных вазоспастических реакций (5).

Геометрия ЛЖ является индикато­ром развития жизнеугрожаю­щих нарушений ритма. Согласно дан­ным J. Ghali (18, 19), концентрическая гипертрофия сопряжена с высоким риском желудочковых аритмий: при динамическом наблюдении в течение 9 лет за пациентами с ГЛЖ концентрическая гипертрофия сопровождалась более высоким риском смерти вследствие развития жизнеугрожающих аритмий, чем эксцентрическая, причем эта закономерность была выявлена как при наличии сопутствующей ИБС, так и без нее (12).

В Фремингемском исследовании был проведен анализ прогноза больных с различными типами геометрии ЛЖ, который показал, что наличие концентрической ГЛЖ является самостоятельным фактором риска неблагоприятного прогноза, прежде всего в плане развития ИБС и ее осложнений. В рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению АГ (2007) подчеркнута важность определения типа геометрии ЛЖ для стратификации риска больных с АГ (22).

ГЛЖ сопровождается снижением коронарного резерва вследствие уменьшения в гипертрофированном миокарде количества резистивных артериол. Такое несоответствие отражает нарушение способности артериолярной сети к росту адекватно увеличению количества кардиомиоцитов. В норме во время систолы происходит уменьшение коронарного кровотока из-за компрессии, обусловленной периваскулярными силами сжатия. В условиях гипертрофии действие сил сжатия на коронарный кровоток в систолу увеличивается, чему способствует и усиление напряженности стенки миокарда ЛЖ, связанное с повышением АД. Влияние этих неблагоприятных факторов приводит к тому, что гипертрофированный миокард в большей степени подвергается коротким эпизодам ишемии, причем максимальная степень снижения коронарного резерва выявляется при гипертензивной ГЛЖ концентрического типа (5).

В настоящее время установлено, что изменение морфологии сердца одновременно сопровождается нарушением морфологии крупных сосудов: у больных с более выраженными гипертрофическими изменениями миокарда утолщение стенок крупных сосудов также выражено гораздо больше. Эта зависимость, скорее всего, является следствием общности регуляторных механизмов, лежащих в основе формирования и ГЛЖ, и утолщения сосудистой стенки (2, 5).

По мере нарастания гипертрофии стенок ЛЖ возникает и усугубляется его диастолическая дисфункция, усиливается внутримиокардиальное напряжение, повышается конечное диастолическое давление. Вслед за диастолической начинает страдать и систолическая функция, и при увеличении массы миокарда ЛЖ выше критического уровня (200 г) возникает латентная сердечная недостаточность.

Вследствие описанных патологических моментов развивается комплекс механизмов, приводящих в итоге к развитию сердечно-сосудистых осложнений и значительному ухудшению прогноза у больных с ГЛЖ. Так, ГЛЖ является независимым фактором риска ИБС и ИМ. У пациентов с ГЛЖ риск ИМ в 4 раза выше, чем у людей с нормальной геометрией сердца. Более того, у пациентов с ГЛЖ ИМ протекают тяжелее и характеризуются большим количеством осложнений. Столь значимая связь между ГЛЖ и риском ишемических событий объясняется прежде всего снижением коронарного резерва на фоне ГЛЖ и относительной ишемией гипертрофированного миокарда при недостаточном его кровоснабжении, а также сопутствующей эндотелиальной дисфункцией и микроангиопатией коронарных сосудов.

При наличии ГЛЖ в 6-12 раз увеличивается риск инсульта, что, скорее всего, обусловлено сопутствующими изменениями в системе мозговых сосудов, поскольку между ГЛЖ и поражением крупных сосудов имеется неразрывная связь. Согласно результатам исследования, проведенного в Японии K. Kohara и соавт. (25), концентрическая ГЛЖ является маркером доклинического поражения ЦНС. ГЛЖ ассоциирована также с риском развития атеросклероза сосудов нижних конечностей.

ГЛЖ в настоящее время рассматривается как основное звено в цепи сердечно-сосудистого континуума и в развитии сердечной недостаточности. Признаки гипертрофии на ЭКГ сопровождаются увеличением частоты развития синдрома ХСН в 14 раз. При этом такие клинические состояния, как ИМ и инсульт, успешно предотвращаются на фоне адекватного контроля АД, в то время как профилактика сердечной недостаточности требует более пристального внимания именно к поражению сердца.

Оригинальные исследования продемонстрировали, что ГЛЖ на ЭКГ является важным независимым фактором риска внезапной смерти как у мужчин (6-кратное увеличение риска), так и у женщин (3-кратное увеличение риска). Результаты проведенных исследований свидетельствуют в целом о большей частоте желудочковых аритмий у больных с ГЛЖ, чем без нее. Это справедливо и для желудочковой экстрасистолии, и для более сложных нарушений ритма по типу парных экстрасистол, ранних желудочковых экстрасистол и коротких пробежек желудочковой тахикардии (8).

Механизмы развития нарушений ритма при ГЛЖ включают в себя как непосредственные изменения электрофизиологических свойств сердечной мышцы вследствие ее гипертрофии и фиброза, так и снижение коронарного резерва, систолическую и диастолическую дисфункцию, активацию симпатической нервной системы и других нейрогуморальных систем. Данные оригинальных исследований подтверждены результатами Фремингемского исследования, которое продемонстрировало увеличение частоты фибрилляции предсердий в 1,5 раза при увеличении индекса массы ЛЖ на каждые 40 г/м2. ГЛЖ увеличивает риск фибрилляции предсердий (ФП) в 3-4 раза при одинаковом возрасте пациентов, и каждые 4 мм утолщения стенки ЛЖ приводят к увеличению ФП на 28% (40).

Исходя из всего вышеизложенного, ГЛЖ должна быть объектом лечения и профилактики, и современные принципы терапии ССЗ во многом направлены на то, чтобы остановить прогрессирующую ГЛЖ или уменьшить ее степень. Как было показано во многих клинических исследованиях, в ряде случаев удается не только затормозить, но и добиться определенной регрессии нарушений геометрии ЛЖ.

Способность благотворно влиять на процессы ремоделирования ЛЖ была продемонстрирована для ряда медикаментозных препаратов. При этом для снижения общей заболеваемости и смертности не менее важно корригировать модифицируемые факторы риска, влияющие на ГЛЖ и ее распространенность, такие как уровень АД, масса тела, количество потребляемой соли и алкоголя (3, 4, 7).

Антигипертензивные препараты оказывают различное влияние на обратное развитие ГЛЖ при равном гипотензивном эффекте, что может быть обусловлено их особым воздействием на САС, РААС и факторы роста. У больных АГ при наличии ГЛЖ необходимо отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам, обладающим способностью вызывать обратное развитие ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без изменения массы миокарда ЛЖ, не уменьшают риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти (34). Наиболее эффективны для лечения больных АГ с ГЛЖ ингибиторы АПФ (иАПФ) и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), а также антагонисты кальция. Далее по убывающей – b-адреноблокаторы и диуретики (16, 41).

Лидирующая роль иАПФ в снижении массы миокарда ЛЖ была выявлена B. Dahlof c соавт. (16) по результатам проведенного метаанализа 109 исследований и подтверждена метаанализами, выполненными Shmieder R.E. с соавт. (41) и Klingbeil A.U. с соавт. (24) и включившими в общей сложности 12142 пациента. Необходимо отметить, что все гипотензивные препараты примерно одинаково уменьшают механическую нагрузку на миокард путем снижения АД, в то время как иАПФ оказывают непосредственное действие на ангиотензин II. Причем в большей степени регрессу ГЛЖ способствуют иАПФ, имеющие повышенное сродство к тканевой РААС, – квинаприл, периндоприл, рамиприл и трандалоприл. Эти препараты, обладающие большей тканевой аффинностью, устраняют дисфункцию эндотелия, замедляя распад брадикинина – мощного вазодилататора, вызывающего образование простациклина, оксида азота и эндотелиального гиперполяризующего фактора. Они также уменьшают продукцию супероксидного аниона и деградацию оксида азота, препятствуют пролиферации гладкомышечного слоя сосудов, предупреждая таким образом действие ангиотензина II в тканях.

В исследованиях RACE (33) доказано, что при одинаковом влиянии на АД иАПФ рамиприл вызывает более выраженный регресс ГЛЖ, чем b-адреноблокатор атенолол (рисунок 2). В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании HYCAR (31), сравнивавшим применение рамиприла в дозах 1,25 мг/сут., 5 мг/сут. и плацебо, было установлено, что через 6 месяцев лечения масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) достоверно увеличивалась в группе плацебо и достоверно уменьшалась в группах рамиприла. Более выраженное снижение было получено в группе с большей (5 мг/сут.) дозой рамиприла.

В исследовании HEART (36) было доказано, что раннее применение рамиприла (с первых суток) в дозе 10 мг/сут. у больных острым инфарктом миокарда предупреждает ремоделирование ЛЖ и вызывает более значительное увеличение его фракции выброса по сравнению как с низкими дозами (0,625 мг/сут.), так и с отсроченным назначением препарата (на 14-е сутки).

Ряд российских исследований также подтвердил достоверное положительное действие иАПФ на струк­тур­но-функ­циональ­ное состояние миокарда. Так, на базе Ростовского государственного медицинского университета (9) оценивалось влияние рамиприла (Хартил, EGIS) на процессы ремоделирования сердца у пациентов с сочетанным течением АГ и ИБС (n = 40). Дополнительное назначение этого препарата к аспирину, статину и b-адреноблокатору сопровождалось тенденцией к более выраженному уменьшению толщины задней стенки ЛЖ, снижению миокардиального стресса (на 12,2%, р = 0,001) и повышению фракции выброса (на 7,3%, p = 0,002) к концу 12-недельного периода наблюдения.

Сотрудники Московского государственного медико-стомато­ло­гического университета обследовали 60 женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии, находящихся в постменопаузе (6). Пациентки были рандомизированы в группы приема рамиприла (Хартил, EGIS) и эналаприла в дополнение к стандартной терапии. Исходно и через 6 месяцев у пациенток определяли тяжесть ХСН и морфо-функциональные изменения сердца. Терапия ХСН во всех группах привела к некоторому уменьшению толщины стенок и размеров левого желудочка. Однако в группе рамиприла к концу исследования отмечено достоверное уменьшение степени диастолической дисфункции (р = 0,062), а также улучшение переносимости физической нагрузки, снижение функционального класса ХСН, улучшение качества жизни и снижение степени эндотелиальной дисфункции. Применение рамиприла сопровождалось низкой частотой развития побочных эффектов, что повышало приверженность к лечению и его эффективность.

Антагонисты рецепторов ангиотензина также оказывают выраженное действие на тканевую РААС, что ассоциируется со значительным органопротективным эффектом. В настоящее время накоплен достаточный клинический опыт по оценке их влияния на гипертрофированный миокард ЛЖ.

В исследовании LIFE (15, 17) было показано достоверное преимущество лозартана перед атенололом в снижении массы миокарда ЛЖ. В этом исследовании принимали участие 9193 пациента в возрасте 55-80 лет с АГ и ЭКГ-признаками ГЛЖ. Лозартан по сравнению с атенололом приводил к уменьшению относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 11%, инсульта – на 25%, новых случаев сахарного диабета – на 25%. Назначение лозартана сопровождалось более выраженным, чем при использовании атенолола, уменьшением ГЛЖ – на 10,2% и 4,4% по Корнельскому индексу и на 15,3% и 9,0% по индексу Соколова–Лайона соответственно. Аналогичные результаты получены и при использовании телмисартана в сравнительных исследованиях с гидрохлортиазидом, эналаприлом и карведилолом.

Антагонисты кальция также оказывают влияние на регресс ГЛЖ. Уменьшение гипертрофии миокарда на фоне их применения обусловлено ингибицией фосфориляции рецепторов эпидермального ростового фактора. Метаанализ, проведенный Dahlof с соавт. (16), показал, что антагонисты кальция (нифедипин) уменьшают массу ЛЖ на 10%, а иАПФ – на 16% (32, 37). Однако в большинстве проанализированных работ использовался нифедипин короткого действия, который, как известно, недостаточно эффективен при редукции ГЛЖ, что связывают с повторными эпизодами симпатической стимуляции.

В то же время при использовании нифедипина ультрадлительного действия ММЛЖ в течение года уменьшилась на 19%, что сопоставимо с эффектом иАПФ (37). Аналогичные данные получены Picca с соавт. (38), показавшими одинаковый гипотензивный эффект и достоверное снижение ММЛЖ в группах больных, принимавших амлодипин (10 мг/сут.) или эналаприл (20 мг/сут.).

Однако не все антагонисты кальция также эффективны в отношении влияния на ГЛЖ, как амлодипин. Например, фелодипин обладает гораздо более низкой активностью, скорее всего, вследствие повышения уровня норадреналина и увеличения ЧСС на фоне его приема (29).

Остальные группы гипотензивных препаратов (b-адреноблокаторы, антагонисты a-рецепторов, диуретики) вызывают менее выраженный регресс ГЛЖ, чем иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II или антагонисты кальция. Однако ряд исследований, оценивавших эффективность мочегонных препаратов (хлорталидон, индапамид-ретард, гидрохлортиазид) в сопоставлении с иАПФ (эналаприл) и β-адреноблокаторами (ацебутолол, атеналол) (TOMHS, 1993; Veterans Administration Study, 1997; LIVE, 2000) (20, 21, 35) по влиянию на регресс ГЛЖ, существенно усилили позиции диуретиков.

Следовательно, определенная коррекция геометрических изменений ЛЖ представляется возможной и реально достижимой. Уменьшение ГЛЖ сопровождается увеличением коронарного резерва, улучшением систолической и диастолической функций ЛЖ, а также уменьшением числа желудочковых нарушений ритма. Таким образом, снижение массы миокарда ЛЖ в результате лечения сопровождается улучшением прогноза и снижением риска смерти, и именно это доказанное свойство должно быть определяющим критерием в выборе медикаментозного препарата.

Средства, блокирующие ангиотензинные АТ1–рецепторы — статьи и новости АптекаМос

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии института фармации им. А.П. Нелюбина Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), к.фарм.н.

В нашем организме ренин–ангиотензин–альдостероновая система (РААС) представляет собой сложный ферментативно–гормональный биологический процесс. Данная система принимает активное участие в поддержании нормальных показателей артериального давления, обеспечивает водно-солевое равновесие в организме и поддерживает кислотно–щелочной баланс крови. Именно этой системе отводится важнейшая роль не только в патогенезе артериальной гипертензии, но и других ССЗ.

Главная эффекторная задача в РААС отдана ангиотензину II (АТII). АТII (октапептид) образуется в результате нескольких последовательных биохимических реакций. В секреторных гранулах юкстагломерулярного аппарата почек вырабатывается протеолитический фермент ренин, высвобождающийся в кровь. В кровяном русле из неактивного белка ангиотензиногена (полипептида, альфа2–глобулиновой фракции сыворотки) под действием ренина образуется неактивный декапептид АТI. Ренин разрывает в молекуле ангиотензиногена пептидную связь, образованную двумя остатками лейцина с образованием АТI. Под действием ангиотензин–превращающего фермента (АПФ), также присутствующего в плазме крови, происходит конверсия АТI в АТII. АПФ отщепляет от биологически неактивного АТI две молекулы аминокислоты, превращая его в высокоактивный АТII, с периодом полураспада 12 мин. АПФ — это цинксодержащая дипептидиловая карбоксипептидаза (кининаза–II), которая локализуется на эндотелиальных клетках, капиллярах легких, в паренхиме почек, сердца и надпочечниках. Фермент АПФ не обладает избирательностью действия и параллельно осуществляет инактивацию физиологического вазодилататора брадикинина, расширяющего периферические артериолы.

АТII считается основным высокоактивным пептидом, циркулирующим в РААС. Это наиболее сильный вазоконстриктор прямого действия, способный суживать артерии и вены, провоцировать сокращение периферических кровеносных сосудов, что приводит к скачку вверх кровяного давления. АТII стимулирует выработку катехоламинов из мозгового слоя надпочечников, повышая симпатический тонус. Из коры надпочечников в кровь он усиливает секрецию минералокортикоидного гормона — альдостерона, вызывающего задержку натрия и потерю калия в организме, сужает сосуды в почках, поднимает давление в почках и увеличивает общий объем циркулирующей крови. АТII оказывает влияние на ЦНС, при этом нарастает выработка антидиуретического гормона — вазопрессина, последний повышает реабсорбцию воды и возникает чувство жажды, что, в свою очередь, приводит к обилию жидкости в организме и возникновению отеков.

При длительном процессе концентрации АТII в крови и тканях усиливается образование коллагеновых волокон и развивается гипертрофия гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. В результате стенки кровеносных сосудов утолщаются, уменьшается их внутренний диаметр, что приводит к поднятию артериального давления. Помимо этого, происходит истощение и дистрофия клеток сердечной мышцы с их последующей гибелью и замещением на соединительную ткань, что является причиной развития сердечной недостаточности. Вот почему необходимо подавлять чрезмерную активность АТII в кровяном русле и тканях больных не только гипертонией, но и ряда других заболеваний.

Было установлено, что ЛС группы «Ингибиторы АПФ» (ИАПФ) полностью не устраняют влияние АТII, остаются альтернативные пути его образования, влияющих на АД. В тканях превращение АТI в АТII катализируют другие ферменты. В стенке артерий под действием АПФ образуется только 30% АТII, тогда как в тканях под действием химазы и катепсина G — около 70%. Поэтому терапевтическая эффективность при применении ИАПФ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сердечной недостаточностью часто бывает ограничена. При лечении ИАПФ образование АТII уменьшается, а содержание в крови и тканях БАВ, таких как брадикинин, гистамин, нейропептид Y, субстанция Р, простагландин Е2, — повышается, что связано с развитием побочных результатов.

Почти все эффекты активации РААС в крови и тканях объясняются действием АТII на специфические ангиотензиновые рецепторы (АТR). Наибольшее сродство АТII имеет к АТ1–рецепторам (I типа), которые локализуются преимущественно в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, сердце, отдельных областях мозга, печени, почках, коре надпочечников. Поэтому в 1990–х гг. были предложены блокаторы АТ1– рецепторов, и первый в этой группе был Лозартан (Козаар) — препарат, с которого началась эра «сартанов», на основе которых сегодня созданы уже несколько поколений ЛП.

Сартаны

Еще недавно у данной группы ЛС в рекомендациях ВОЗ/МОГ было единственное показание — развитие кашля на прием ИАПФ. В настоящее время «сартаны» стали наиболее применяемой группой для коррекции многих патологических состояний.

Группу «Сартаны» (далее — сартаны) также называют блокаторами АТ1–рецепторов (БРА) или антагонистами (ингибиторами) АТII. По химической структуре сартаны делятся на 3 основные подгруппы:

  • Бифениловые производные тетразола: лозартан, ирбесартан кандесартан, валсартан, фимасартан, озилсартан.
  • Небифениловые производные тетразола: телмисартан, олмесартан.
  • Небифениловые нететразоловые соединения (производное акриловой кислоты): эпросартан.

В зависимости от наличия активного метаболита среди сартанов выделяют пролекарства и активные ЛС. К пролекарствам относятся: Лозартан и его фармакологически активный метаболит (Е 3174), Кандесартан и его активный метаболит (CV-11974), Азилсартана медоксомил превращается в активную молекулу азилсартана, Олмесартан медоксомил и его активный метаболит (CS-866).

Активными ЛС являются Валсартан, Ирбесартан, Телмисартан, Эпросартан, Фимасартан.

В зависимости от типа антагонизма с АТII их делят на селективные конкурентные антагонисты — лозартан, эпросартан, олмесартан, азилсартан и неконкурентные — вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.

В основе механизма действия сартанов лежит воздействие на РААС, с уменьшением ее активности. Данные ЛС блокируют АТ1–рецепторы, ослабляют эффекты АТII и опосредованно повышают активность АТ2–рецепторов (II типа). Среди эффектов, которые опосредуются через рецепторы II типа, возникает: вазодилатация, высвобождение оксида азота, стимуляция апоптоза, антипролиферативное действие и др.

Блокаторы АТ1–рецепторов имеют ряд преимуществ перед ИАПФ. ЛП более специфично и значительно подавляют сердечно–сосудистые эффекты активации РААС, блокируют негативные действия АТII, стимулируют при этом защитные эффекты, нарушают деградацию брадикинина, способствуя синтезу простациклина и оксида азота.

Сартаны устраняют действие АТII на сосуды, которые «отказываются» сокращаться, отчего нет артериальной вазоконстрикции и повышения АД. Оттого не происходит задержки натрия и воды. Кроме того, антагонисты АТII взаимодействуют с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов, что приводит к значительному уменьшению высвобождения норадреналина в синаптическую щель и предотвращению симпатической вазоконстрикции.

Применение сартанов вызывает ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, улучшается внутрисердечная гемодинамика, возникает уменьшение полости сердца и регрессия гипертрофии левого желудочка. Препараты снижают симпатическое влияние, повышенную эктопическую активность миокарда и оказывают стабилизирующее воздействие на кардиомиоциты. Отмечается и наличие антиаритмических свойств. Таким образом, ингибирование активности РААС сводит к минимуму сосудистое воспаление, способствует замедлению развития атеросклероза и исключают возможность накопления БАВ и связанных с ними нежелательных реакций.

Степень специфического сродства — аффиннитет (лат. affinitas — родственность) средства с АТ1–рецепторами обеспечивает прочность биомолекулярного комплекса со специфическими рецепторами и скорость диссоциации этой связи, что коррелирует с длительностью действия ЛС. По степени аффинности к рецепторам препараты располагаются в убывающей последовательности: кандесартан > олмесартан > телмисартан > валсартан > ирбесартан > лозартан.

Сартаны помимо гипотензивного действия положительно влияют на работу внутренних органов, проявляют кардиопротективный, ренопротективный, вазопротективный церебропротективными эффекты.

Сартаны имеют малую роль в концентрации глюкозы, показателях холестерина и пуринов в крови, но повышают чувствительность ткани к инсулину, за счет чего уменьшается инсулинорезистентность.

В ходе КИ, у пациентов, принимающих сартаны, редко возникали отеки, эректильная дисфункция и андрогенный дефицит. Практически не наблюдается частота развития острых аллергических реакций, таких как анафилактический шок или приступы сухого кашля.

ЛП редко вызывают гипотензию и коллаптоидные реакции, крайне редко — гиперкалиемию и гипонатриемию. Наиболее часто возникали головная боль и головокружения, боль в спине и миалгии, нарушения функции почек. В целом при применении данной группы ЛП не было отмечено клинически значимых изменений лабораторных показателей.

Лозартан, табл. 12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг (ТН «Козаар», «Лозап», «Вазортенз», «Презартан», «Лориста») — первый непептидный блокатор АТ1–рецепторов, основные фармакологические эффекты которого обусловлены его активным метаболитом, который в 10–40 раз сильнее исходного препарата лозартан. Антигипертензивный эффект при назначении его в суточной дозе 50 мг и 100 мг один раз в день сохраняется 24 часа. По антигипертензивной эффективности лозартан не уступает бета–блокаторам, антагонистам кальция и ИАПФ, но лучше переносится больными и меньше вызывает побочных явлений. В отличие от других сартанов ЛП обладает урикозурическим действием, уникальной способностью увеличивать почечную экскрецию мочевой кислоты; также тормозит транспорт уратов в проксимальных почечных канальцах. К благоприятным эффектам Лозартана можно отнести торможение активации тромбоцитов.

Кандесартан (ТН «Атаканд», «Кандекор», «Ангиаканд», «Ордисс», «Гипокарт», «Ксартен») — для ЛП характерна высокая селективность, сродство к АТ1–рецепторам, прочность связи в 80 раз выше, чем у лозартана. ЛП обладает высокой липофильностью, оказывает длительное дозозависимое снижение АД: одноразовый прием вне зависимости от приема пищи обеспечивает снижение АД на сутки. Нефропротективный эффект после приема связан с увеличением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, снижением почечного сосудистого сопротивления и фильтрационной фракции. Ни ингибиторы, ни индукторы микросомальных цитохромных ферментов не оказывают существенного влияния на фармакокинетику этого ЛП.

Ирбесартан, табл. 150 мг, 300 мг (ТН «Апровель», «Ирсар», «Ирбис») — высокоселективный неконкурентный блокатор АТ1–рецепторов, который в 10 раз сильнее связывается с рецепторами, чем лозартан. ЛП снижает концентрацию альдостерона в плазме крови и не подавляет фермент АПФ, уменьшает постнагрузку, системное артериальное давление и давление в «малом» круге кровообращения. Обладает высокой липофильностью и более длительным дозозависимым действием. Гипотензивное действие развивается в течение 1–2 недель и достигает максимума эффективности через 4–6 недель после начала терапии.

Важно! Противопоказан в период беременности и лактации.

Валсартан, табл. 40 мг, 80 мг, 160 мг (ТН «Диован») — относится к специфическим антагонистам АТII, избирательно блокирует АТ1–рецепторы. Сродство валсартана АТ1–рецепторам в тысячи раз выше, чем к рецепторам подтипа АТ2. После однократного приема ЛП гипотензивный эффект поддерживается в течение суток. В контролируемых КИ у пациентов с АГ частота нежелательных явлений была сравнима с плацебо. Отмена в терапии не вызывает развития рикошетной гипертензии, также отсутствует гипотония первой дозы. ЛП не вызывает повышение уровня гликемии (не изменяет липидный профиль), триглицеридов и мочевой кислоты.

Телмисартан, табл. 40 мг, 80 мг (ТН «Микардис», «Телзап», «Телмиста», «Телсартан») — считается самым мощным из сартанов, т.к. помимо блокады рецепторов AT1, значительно активирует противовоспалительные ядерные рецепторы PPARγ, уменьшает воспаление и метаболические изменения и играет важную роль в нейропротекции (подробнее о применении см. в инструкции).

Начало гипотензивного действия после первого приема 80 мг отмечается в течение 3 часов и может пролонгироваться до 48 час.

Эпросартан, табл. 600 мг (ТН «Теветен») — связывается с АТ1–рецепторами сосудов сердца, почек и коры надпочечников, образуя с ними прочную связь. ЛП оказывает вазодилатирующее, гипотензивное и опосредованно диуретическое действие; не оказывает отрицательного влияния на концентрацию в крови глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности. Нефропротективное действие связано с увеличением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, уменьшением выведения альбуминов. Внезапное прекращение приема эпросартана после его применения в течение длительного периода не сопровождается синдромом отмены.

Олмесартана медоксомил, табл. 10 мг, 20 мг и 40 мг (ТН «Кардосал») — отличается наличием прочного продолжительного связывания с АТ1–рецепторами, что обеспечивает наибольшую его эффективность при наблюдении АД. Препарат практически не связывается с АТ2–рецепторами. При АГ вызывает дозозависимое продолжительное снижение АД и значительно снижает риск осложнений ССЗ. Гипотензивное действие ЛП зависит от дозы, развивается в течение первых 2 недель, максимальный эффект — приблизительно через 4–8 недель после начала терапии.

Азилсартана медоксомил, табл. 20 мг, 40 мг, 80 мг (ТН «Эдарби») — допущен к использованию в США в 2011 г. для лечения больных с АГ и показал благоприятные результаты в снижении и контроле за АД. В 2012 году данный лекарственный препарат был одобрен для лечения АГ и в Японии. Азилсартана медоксомил является более эффективным, чем кандесартан в способности уменьшать плазменные концентрации глюкозы и жирных кислот. Также было доказано, что это азилсартан медоксомил уменьшает инсулинорезистентность, независимо от характера питания, увеличения массы тела или активации жировой PPAR–γ (Peroxisome proliferatorт– activated receptor gamma) — главного регулятора адипогенеза и вовлеченного в патологию множества заболеваний, включая ожирение, диабет, атеросклероз. Азилсартан может с достаточной эффективностью использоваться у больных с АГ в сочетании с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и внести потенциальный вклад в дело уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с высоким коронарным риском. Он модулирует многие метаболические функции участвующие в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса.

Фимасартан калия тригидрат, табл. 60 мг, 120 мг (ТН «Канарб») — мощный блокатор АТ1–рецепторов, изученный в широком спектре доклинических и КИ в Республике Корея. Многоцентровые, рандомизированные КИ завершились в 2016 году. После однократного перорального приема фимасартана в дозе от 20 до 480 мг максимум терапевт. Воздействия достигается спустя 6-8 час. и в полной мере может пролонгироваться до 48 часов. Для пациентов с легкой степенью хронической почечной и печеночной недостаточности начальной коррекции дозы ЛП не требуется.

При средней и тяжелой печеночной недостаточности — не рекомендован.

Важно! Применение ЛП у беременных женщин, и только еще планирующих беременность, противопоказано.

Артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых факторов риска возникновения ССЗ. Применение сартанов для снижения АД до рекомендованного нормального уровня взаимосвязано с максимальным снижением риска неблагоприятных сердечно–сосудистых осложнений, повышением качества и увеличением продолжительности жизни больных.

Гипертрофия левого желудочка и ее регрессия: патофизиология и терапевтический подход | Американский журнал гипертонии

Аннотация

В многочисленных исследованиях было четко установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является сильным независимым от артериального давления (АД) фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Фактически показано, что увеличение эхокардиографической массы левого желудочка (МЛЖ) является предиктором сердечно-сосудистых осложнений не только у пациентов с артериальной гипертензией, но и в общей популяции.Предварительные данные показали, что регресс ГЛЖ снижает сердечно-сосудистые осложнения. Как следствие, регрессия ГЛЖ стала желательной целью у пациентов с эхокардиографически определяемой ГЛЖ. Эти результаты подняли вопрос о том, различаются ли определенные антигипертензивные препараты по своей способности снижать ММЛЖ. Для решения этого вопроса было проведено несколько сравнительных исследований и несколько метаанализов. Что касается доступных данных до конца 1996 года, включая только двойные слепые, рандомизированные, контролируемые клинические исследования с параллельным дизайном групп, мы обнаружили, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают ММЛЖ на 12% (95% ДИ, 9.0-14,5%), блокаторы кальциевых каналов на 11% (95% ДИ, 7,8-13,7%), β-адреноблокаторы на 5% (95% ДИ, 1,2-7,3%), диуретики на 8% (95% ДИ, 3,9–11,1%) (всего: P < 0,01). Аналогичное уменьшение было обнаружено для толщины задней стенки и стенки перегородки. Таким образом, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными, чем β-блокаторы, в их способности снижать ГЛЖ с диуретиками в промежуточном диапазоне. О роли новых антигипертензивных средств, таких как антагонисты АТ-рецепторов, нельзя однозначно сказать, поскольку в настоящее время доступный источник данных слишком мал.В дополнение к классу препаратов снижение ГЛЖ, по-видимому, определяется исходной ММЛЖ, снижением АД и продолжительностью медикаментозного лечения. Потребуются дальнейшие проспективные контролируемые исследования, чтобы окончательно оценить, может ли отличное снижение ГЛЖ с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов быть перенесено на улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Было четко установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является сильным независимым от артериального давления (АД) фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, особенно потому, что теперь доступно точное измерение структуры и функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью эхокардиографии.Хотя многочисленные физиологические и патологические стимулы влияют на адаптацию сердца к повышенному давлению и клинически проявляются в виде увеличения массы левого желудочка (МЛЖ), гемодинамические и негемодинамические детерминанты являются важными факторами структурной адаптации сердца. Таким образом, концепция о том, что различные антигипертензивные средства могут по-разному влиять на ГЛЖ из-за их несоизмеримого воздействия на негемодинамические факторы, привела к многочисленным исследованиям. Распространенность, патофизиология, прогноз и лечение ГЛЖ будут обсуждаться в этой статье с особым акцентом на способность различных антигипертензивных препаратов снижать ГЛЖ.

Распространенность ГЛЖ

Гипертрофия левого желудочка наблюдалась как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у лиц с нормальным артериальным давлением. 1,2 Hammond et al 3 продемонстрировали, что в популяции людей с нормальным и гипертоническим давлением индекс массы тела (ИМТ), рост и систолическое артериальное давление (САД) были независимыми предикторами ЛМЖ. Во Фремингемском исследовании 4 возраст, АД и непереносимость глюкозы независимо определяли степень ГЛЖ.Было показано, что сопутствующее ожирение увеличивает распространенность гипертонической ГЛЖ в 1,5–2 раза. 3,5 У пациентов с гипертонической болезнью Schmieder et al. 6 обнаружили, что ожирение само по себе связано с повышенной ММЛЖ, в частности с эксцентрическим характером ГЛЖ. При легкой и умеренной эссенциальной гипертензии у 3-8% пациентов выявляется ГЛЖ по данным электрокардиограммы (ЭКГ), тогда как при эхокардиографии ГЛЖ обнаруживается у 12-30% взрослых пациентов с артериальной гипертензией без отбора. 7,–9 Хотя ГЛЖ присутствует не у всех пациентов с гипертензией, ее распространенность может превышать 90% среди пациентов с устойчивой тяжелой или злокачественной гипертензией 10,11 , в отличие от только 10% пациентов с впервые выявленной злокачественной гипертензией или преэклампсия. 11,12 Распространенность ГЛЖ при вторичных формах АГ вследствие реноваскулярного или эндокринологического заболевания аналогична таковой при эссенциальной АГ. 13,14

В нескольких испытаниях изучались расовые различия. У пожилых пациентов с гипертензией ГЛЖ чаще встречалась у чернокожих (73%), чем у испаноязычных пациентов с гипертонией (53%), с белыми людьми в промежуточном диапазоне (60%). 15 У пациентов с гипертонической болезнью Schmieder et al 16 продемонстрировали, что в дополнение к АД и ожирению потребление соли с пищей является сильным и независимым фактором, определяющим ГЛЖ.Другие факторы, влияющие на ГЛЖ, включают анемию у пациентов с артериальной гипертензией с терминальной стадией почечной недостаточности 17 и потребление алкоголя как независимый детерминант. 18

Мужской пол также влияет на ММЛ. 19 Это контрастирует с результатами Kupari et al, 20 , которые обнаружили, что специфические для пола эффекты исчезли, когда в статистический анализ были включены различные гемодинамические, образ жизни и лабораторные характеристики для мужчин и женщин.

Прогноз ГЛЖ

Многочисленные исследования выявили тесную связь между гипертрофией левого желудочка и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не только при первичной гипертензии, но и в общей популяции. 1 В исследовании Koren et al., 2 пациентов с гипертонической болезнью и ГЛЖ имели более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет наблюдения, чем пациенты без ГЛЖ. Различные исследования вторичной гипертензии показали, что наличие ГЛЖ является предиктором смерти у пациентов с гипертензией и терминальной стадией почечной недостаточности независимо от других факторов. 22,–24

У пациентов с ишемической болезнью сердца наличие ГЛЖ также связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Ghali et al. 25 продемонстрировали, что выживаемость была хуже у пациентов с ишемической болезнью сердца и ГЛЖ по сравнению с пациентами без признаков ГЛЖ. В неотобранной популяции пожилых людей Aronow et al. 26 обнаружили, что в течение 27 месяцев наблюдения частота новых сердечных событий и атеротромботического инфаркта головного мозга была значительно выше у пациентов с эхокардиографически определяемым увеличением ММЛЖ, чем у пациентов с нормальным ЛВМ.

Помимо увеличения ММЛЖ, геометрия ЛЖ также имеет решающее прогностическое значение. Два проспективных исследования у пациентов с первичной гипертонией показали, что у гипертоников с концентрической ГЛЖ чаще развиваются сердечно-сосудистые события, чем у пациентов с эксцентрической ГЛЖ. 2,24 У пожилых чернокожих пациентов с АГ частота коронарных событий при концентрической ГЛЖ была выше, чем при эксцентрической гипертрофии. 27 При уремической кардиомиопатии эксцентрический характер ГЛЖ был даже более тесно связан со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, чем сама по себе ЛМЖ, что указывает на важность геометрии ЛЖ для прогноза при терминальной стадии почечной недостаточности. 24 Таким образом, как ГЛЖ, так и геометрия имеют большое значение для сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с артериальной гипертензией.

Патогенез ГЛЖ

Было проведено множество исследований для изучения патофизиологических механизмов, лежащих в основе ГЛЖ. Некоторые исследования были сосредоточены на гемодинамических факторах, т. е. повышенном АД, напряжении стенок, преднагрузке и артериальной жесткости крупных артерий, а также на негемодинамических стимулах, в частности, на генетических факторах, активации симпатической нервной системы и регуляции ренин-ангиотензиновой системы. -альдостероновая система.

Внедрение амбулаторного мониторинга АД расширило наше понимание вклада АД в ГЛЖ. Несколько исследований продемонстрировали более тесную связь ММЛЖ и относительной толщины стенки с 24-часовым амбулаторным режимом, чем со случайными показаниями АД. 29,–31 Было показано, что масса левого желудочка более тесно связана с систолическим артериальным давлением (САД), чем с диастолическим артериальным давлением (ДАД), 29,32,33 тогда как противоположное верно для толщины стенки ЛЖ и относительная толщина стенки. 29,33 Сопутствующая перегрузка объемом приводит к увеличению конечного диастолического объема ЛЖ («эксцентрическая гипертрофия»), тогда как чистая перегрузка давлением приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ без сопутствующего увеличения объема полости («концентрическая гипертрофия»). Другие гемодинамические факторы, которые могут модифицировать ГЛЖ при артериальной гипертензии, включают аортальный клапанный стеноз или регургитацию, 34,35 повышенную артериальную жесткость крупных магистральных артерий, 32,36 и вязкость крови. 37,38

В последние несколько лет появляется все больше данных о вкладе негемодинамических факторов в ГЛЖ. Значительное внимание уделяется симпатической нервной системе, ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и генетическим факторам. Данные о симпатической нервной системе противоречивы. Хотя некоторые исследования показали, что ГЛЖ индуцируется введением катехоламинов in vivo, 42,43 гипертрофия культивируемых клеток миокарда взрослых не индуцировалась катехоламинами in vitro. 44 Вопрос о том, способствует ли повышенная нейрогенная активность самой центральной симпатической нервной системы ГЛЖ независимо от других факторов, требует дальнейшего изучения.

Появляется все больше доказательств того, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система способствует развитию ГЛЖ. Кардиотрофические эффекты ангиотензина II хорошо задокументированы в экспериментах на клеточных культурах и в моделях на животных. 45,46 Было показано, что у человека ангиотензин II коррелирует со структурными параметрами ЛЖ. 47 Данные нашей недавней работы подтверждают гипотезу о том, что ангиотензин II оказывает ростстимулирующее действие. В популяции из 68 пациентов среднего возраста с артериальной гипертензией концентрация ангиотензина II по отношению к балансу натрия была связана со степенью ГЛЖ. 48 Наши данные показали, что высокие концентрации ангиотензина II по отношению к их соответствующей скорости экскреции натрия были связаны с преувеличенной ГЛЖ при эссенциальной гипертензии. В последующем исследовании с участием 57 молодых людей с нормальным и легким артериальным давлением неадекватно высокие концентрации ангиотензина II в ответ на высокое пероральное потребление соли коррелировали с ММЛЖ независимо от амбулаторного АД у пациентов с артериальной гипертензией. 49 Эти результаты позволяют предположить, что при эссенциальной гипертензии человека неадекватное подавление ангиотензина II модулирует структурные изменения ЛЖ в сторону увеличения нагрузки давлением. Возможная важность ангиотензина II подтверждается терапевтическими исследованиями, показывающими резкое снижение ММЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. 50,51

В экспериментах установлено, что альдостерон, другой эффекторный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличивает содержание коллагена в миокарде. 52 Было описано, что хронические неадекватно высокие концентрации альдостерона связаны с реакцией фиброзной ткани как в левом, так и в правом желудочке, 52,53 , что позволяет предположить, что морфологическая адаптация ЛЖ при гипертонической болезни сердца и структурное ремоделирование обоих желудочков находится под влиянием альдостерона. В соответствии с этим клинические данные нашей лаборатории показали, что неадекватно высокие концентрации альдостерона (после подавления высоким потреблением соли с пищей) связаны с увеличением ММЛЖ и нарушением функции ЛЖ у пациентов с гипертензией. 54 Поскольку было обнаружено, что такая ассоциация не зависит от 24-часового амбулаторного АД, наши результаты подтверждают экспериментальные данные о том, что альдостерон влияет на структуру и функцию ЛЖ у людей.

Различные авторы исследовали возможные генетические факторы, способствующие ГЛЖ. Ravogli et al. 31 обнаружили увеличение ММЛЖ у нормотензивных потомков родителей с гипертонией. Однако это наблюдение также может быть связано с повышением 24-часового АД у пациентов с семейной гипертензией.Другие исследования, документирующие возможный генетический фактор, включают исследования близнецов 55,56 и расовые исследования, сравнивающие белых и черных пациентов с гипертонией. Эти исследования показывают, что большая гипертрофия сердца, обнаруженная у чернокожих, соответствует более высокой частоте и тяжести гипертонии у чернокожих. 57,58

Терапевтические подходы к уменьшению ГЛЖ

Регрессия ГЛЖ обсуждается как желаемая терапевтическая цель при лечении пациентов с артериальной гипертензией.Предварительные данные свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые осложнения действительно уменьшаются после регрессии ГЛЖ. 2,59 Поскольку многочисленные гемодинамические и негемодинамические факторы, по-видимому, вовлечены в процесс сердечной адаптации при эссенциальной гипертензии, необходимо тщательно изучить возможности различных терапевтических подходов для снижения ГЛЖ.

Нефармакологическое вмешательство

Было выявлено несколько факторов риска развития ГЛЖ, некоторые из которых можно лечить нефармакологическими методами.Например, было показано, что снижение веса снижает АД у пациентов с ожирением. 60,61 Кроме того, MacMahon et al. 60 обнаружили, что снижение массы тела напрямую связано со снижением ММЛЖ у пациентов с гипертонической болезнью с избыточной массой тела независимо от изменений АД. MacMahon et al. 61 также продемонстрировали большее снижение ММЛЖ при снижении массы тела, чем при лечении β-блокаторами у пациентов с легким ожирением и гипертензией. Соответственно, было продемонстрировано, что интенсивное гигиеническое вмешательство в области питания, ведущее к устойчивому снижению веса, снижает ММЛЖ. 62 Феррара и др. ( 63 ) показали, что ограничение соли снижает ММЛЖ при гипертонии, но сопутствующее снижение АД может быть ответственным за эти эффекты на ГЛЖ. Тем не менее, согласно крупномасштабному исследованию лечения легкой гипертензии (TOMHS), интенсивное пищево-гигиеническое вмешательство, включающее снижение потребления соли, оказалось эффективной и независимой от АД мерой для снижения определяемой эхокардиографически ММЛЖ, , 64, , поскольку степень снижения ЛМЖ была одинаковой в группе плацебо. и лечебные группы.

Роль потребления алкоголя была оценена Manolio et al, 18 , который обнаружил, что в дополнение к эффекту повышения АД чрезмерное употребление алкоголя увеличивает ММЛЖ. Несмотря на отсутствие проспективных исследований, посвященных способности умеренного употребления алкоголя снижать ММЛЖ, его следует избегать у пациентов с ГЛЖ, поскольку потребление алкоголя сверх определенных пределов (примерно 40 г/сут) повышает АД и увеличивает риск желудочковых аритмий у пациентов с ГЛЖ. пациентов с ГЛЖ.

Несколько исследований показали, что регулярные физические упражнения могут привести к удовлетворительному контролю АД. 65 Однако, несмотря на то, что при регулярных физических нагрузках не наблюдалось снижения ММЛЖ, картина ГЛЖ может меняться от концентрической к эксцентрической ГЛЖ и от патологической изоформы миозина плода к физиологическому взрослому составу миокарда в миокарде.

Таким образом, немедикаментозное вмешательство, особенно с поправкой на индивидуальный профиль риска и, возможно, в сочетании с другими формами фармакологической терапии, оказывается полезным не только для снижения АД, но и для снижения ГЛЖ.

Лечение антигипертензивными препаратами

Поскольку регрессия ГЛЖ с помощью медикаментозного лечения стала желательной целью у пациентов с эхокардиографически определяемой ГЛЖ, было проведено несколько сравнительных исследований и три метаанализа, чтобы проанализировать, различаются ли определенные антигипертензивные препараты по их способности снижать МЛЖ.

Было предпринято более 500 исследований у пациентов с артериальной гипертензией для изучения влияния различных антигипертензивных препаратов на регрессию ГЛЖ.Хотя результаты этих исследований противоречивы и сильно различаются, было показано, что ММЛЖ снижалась почти всеми классами антигипертензивных препаратов при значительном снижении АД. Таким образом, устойчивый контроль АД, по-видимому, имеет решающее значение для достижения снижения ГЛЖ у пациентов с АГ.

В исследовании TOMHS 64 844 пациента с легкой гипертензией были случайным образом распределены для получения одной из пяти антигипертензивных терапий или плацебо двойным слепым методом. Эхокардиографически определенная ММЛЖ уменьшилась в той же степени в группе плацебо, что и в группе активного лечения.Другими словами, немедикаментозное вмешательство было наиболее эффективным в снижении ММЛЖ. Это отсутствие дополнительного эффекта от активного лечения может быть связано с тем фактом, что в исследование были включены пациенты с легкой гипертензией, и только несколько субъектов соответствовали эхокардиографическим критериям ГЛЖ. В группах активных соединений регресс левой ММЖ был наиболее выражен в группе диуретиков и наименее в группе β-блокаторов. В целом, данные TOMHS дают лишь ограниченную информацию о влиянии антигипертензивных препаратов на снижение ГЛЖ.

В сравнительном исследовании Senior et al, 66 , включавшем 151 пациента с артериальной гипертензией, эффект шестимесячного лечения индапамидом на регресс ГЛЖ сравнивался с эффектом антагониста кальция нифедипина, ингибитора АПФ эналаприла и диуретик гидрохлоротиазид в четырех параллельных двойных слепых исследованиях. Было обнаружено снижение ИММЛЖ на 8-17% без существенных различий между антигипертензивными препаратами, использовавшимися в этом исследовании, за исключением гидрохлоротиазида, который существенно не снижал ММЛЖ.Результаты Senior et al. противоречат результатам исследования Veterans Administration Study, 67 , в котором более 400 пациентов были случайным образом распределены на различные антигипертензивные препараты со средним периодом наблюдения в два года. В этом исследовании снижение ММЛЖ произошло только у пациентов, получавших гидрохлоротиазид, тогда как при применении атенолола, клонидина или дилтиазема значимого снижения не наблюдалось. Совсем недавно в рамках совместного исследования по делам ветеранов было проанализировано влияние лечения одним препаратом на снижение ММЛЖ при легкой и умеренной гипертензии. 68 Исходно эхокардиографические данные были получены у 587 пациентов и у 230 пациентов при последующем наблюдении через год. Значительное снижение ММЛЖ после одного года терапии наблюдалось у пациентов, получавших ингибитор АПФ каптоприл и диуретик гидрохлоротиазид. Напротив, у пациентов, получавших β-блокатор атенолол, α-блокатор празозин, блокатор кальциевых каналов дилтиазем и центральный симпатолитик клонидин, значительных изменений не наблюдалось.Однако убедительность этого исследования ограничена несколькими аспектами. Во-первых, применимость к большинству пожилых пациентов с АГ ограничена отсутствием женщин в исследовании. Во-вторых, доля чернокожих пациентов была статистически ниже среди тех, кто получал препараты, наиболее вероятно прерывающие активность ренин-ангиотензиновой системы, чем среди тех, кто получал препараты с наименьшей активностью в отношении этой системы. Кроме того, хорошо известно, что чернокожие пациенты лучше реагируют на диуретики, чем на ингибиторы АПФ, что также наблюдалось в исследовании Veterans Administration Study.Кроме того, к концу первого года наблюдения только 27% пациентов, у которых были предприняты попытки исходной эхокардиографии, остались в исследовании, что ставит под сомнение, приводит ли такая низкая частота наблюдения к какой-либо систематической ошибке.

Только в одном двойном слепом рандомизированном исследовании изучалось влияние α-блокаторов на ГЛЖ. Эффекты шестимесячного лечения длительно действующим α-адреноблокатором буназозином сравнивали с эффектами β-адреноблокатора метопролола. 69 Способность обоих препаратов снижать АД и ММЛЖ была одинаковой.

Данные сравнительных исследований действительно указывают на снижение ГЛЖ почти для всех классов антигипертензивных препаратов (за исключением периферических вазодилататоров). Тем не менее, результаты очень противоречивы и часто противоречивы. Это может быть связано с несколькими факторами, такими как изучаемая популяция, используемый препарат и дозировка, время лечения и дизайн исследования. Поэтому необходимы крупные проспективные исследования, чтобы окончательно решить вопрос, различаются ли антигипертензивные препараты по своей способности снижать ГЛЖ.До тех пор, пока такие данные не будут доступны, метаанализы могут помочь сделать выводы из различных клинических испытаний.

Метаанализы уменьшения гипертрофии левого желудочка

Хотя можно критиковать, что объединение результатов из литературы, как это сделано в метаанализе, менее удовлетворительно, чем отдельные исследования адекватного размера, метаанализы полезны для увеличения статистической мощности, устранения неопределенности, когда результаты различаются между исследованиями, и улучшения точной оценки величины эффекта. .Поскольку надежность результирующих выводов метаанализа зависит от методов, использованных в исходных исследованиях, методологическое и научное качество исследований, которые необходимо объединить, является наиболее важным вопросом. 70

В метаанализе, включающем 109 исследований лечения, опубликованных до декабря 1990 г. и включающих в общей сложности 2357 пациентов со средним возрастом 49 лет, Dahlöf et al. вызывают ли четыре класса антигипертензивной терапии первой линии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и диуретики) различную степень регрессии ММЛЖ, толщины стенки или диастолического диаметра.Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 10,1 месяца, но в 56% исследований период наблюдения был короче шести месяцев.

Согласно этому метаанализу, антигипертензивная медикаментозная терапия эффективна для уменьшения ММЛЖ. В целом наблюдалось снижение СрАД на 14,9% (95% ДИ, 14,0–15,8) параллельно со снижением ММЛЖ на 11,9% (95% ДИ, 10,1–13,7). Ингибиторы АПФ (-15%) были наиболее эффективны в снижении ММЛЖ, за ними следовали диуретики (-11,3%), блокаторы кальциевых каналов (-8,5%) и β-блокаторы (-8%). Хотя снижение АД было одинаковым для всех антигипертензивных средств, корреляция между изменениями среднего артериального давления и влиянием на МЛЖ была значимой только для β-адреноблокаторов.Корреляция для ингибиторов АПФ была лишь умеренной, а для диуретиков и блокаторов кальциевых каналов четкой связи не наблюдалось. Уменьшение ММЛЖ было в основном связано с уменьшением толщины стенки ЛЖ, за исключением диуретиков, которые преимущественно уменьшали диаметр ЛЖ.

Данные Dahlöf et al. следует интерпретировать с осторожностью, поскольку из 109 исследований, отвечающих критериям включения в анализ, только 17% (n = 18) были рандомизированными, двойными слепыми, параллельными сравнениями групп, 10% (n = 11) были одиночными слепыми сравнительными исследованиями, и подавляющее большинство (79%; n = 80) были открытыми и неконтролируемыми исследованиями.

Другой метаанализ 72 , опубликованный параллельно и охватывающий тот же период публикации, включал 104 исследования с общим числом пациентов 2107. Из 104 оцененных исследований только 8 % были двойными слепыми рандомизированными исследованиями, 21 % — рандомизированными активными сравнениями и 71 % — открытыми и неконтролируемыми исследованиями. Помимо четырех основных классов препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и диуретики), α-блокаторы, α-метилдопа, вазодилататоры и комбинированная терапия были проанализированы в отношении изменений ММЛЖ.Совокупные результаты всех активных видов лечения значительно отличались от плацебо, что свидетельствует об общем влиянии антигипертензивного лечения на снижение ММЛЖ. В ходе сравнений выявлены существенные различия для разных классов препаратов. Ингибиторы АПФ в качестве единственной антигипертензивной терапии оказались наиболее эффективным классом препаратов для снижения ММЛЖ, за ними следуют α-метилдопа и α-блокаторы. Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридины) были более эффективны, чем β-блокаторы, а диуретики находились на промежуточном уровне.Влияние препаратов на толщину задней стенки и толщину стенки межжелудочковой перегородки существенно не отличалось между классами препаратов, но имело сходные тенденции с теми, которые наблюдались при ЛМЖ. Были лишь небольшие различия в среднем снижении артериального давления между исследованными классами препаратов, которые, по мнению авторов, не учитывали влияние на ММЛЖ. Опять же, выводы метаанализов следует интерпретировать с осторожностью, поскольку были включены нерандомизированные, открытые, несравнительные исследования.

В метаанализе Schmieder et al, 73 анализировались только двойные слепые, рандомизированные, контролируемые клинические исследования с дизайном параллельных групп, чтобы свести к минимуму любую погрешность наблюдателя из-за неслепой оценки эхокардиограмм или лечения пациентов, конфликта интересов с потенциальными спонсорами и так называемый эффект самореализующейся гипотезы. Из большой выборки из 471 исследования, выявленной в результате обширного поиска литературы, только 39 исследований предположительно высокого научного качества, опубликованных до июля 1995 г., соответствовали заранее установленным критериям включения.Окончательный анализ исследований включал 1394 пациента, из них 189 (возраст: 51 ± 3 года) в группе плацебо и 1205 (возраст: 54 ± 8 лет) в группе активного лечения. В целом, наблюдались значительные различия в снижении давления как САД, так и ДАД параллельно с уменьшением ИММЛЖ между группами плацебо и активной антигипертензивной терапии.

Независимыми детерминантами снижения ММЛЖ были снижение АД, ММЛЖ до лечения, продолжительность антигипертензивной фармакологической терапии и класс антигипертензивных препаратов.После корректировки на разную продолжительность лечения МЛЖ уменьшилась на фоне приема ингибиторов АПФ на 13% (95% ДИ, 9,9–16,8%), блокаторов кальциевых каналов на 9% (95% ДИ, 5,5–13,1%), приема β-блокаторов. на 6% (95% ДИ, 2,3–8,6%), а с диуретиками на 7% (95% ДИ, 3,0–10,7%) при аналогичном контроле АД. В целом, существовала значительная разница для классов препаратов в уменьшении ММЛЖ и толщины задней стенки, но не в толщине стенки перегородки. Прямые сравнения показали, что ингибиторы АПФ приводят к большему снижению ММЛЖ, чем диуретики и β-блокаторы.Достоверной разницы между ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов обнаружено не было.

В течение последних двух лет в этой важной области исследований было проведено несколько исследований в отношении регресса ГЛЖ. Поэтому была проведена обновленная версия метаанализа Schmieder et al. 74 , включающая исследования до декабря 1996 г. Дополнительно оценивались тринадцать недавно опубликованных контролируемых клинических исследований с двойным слепым рандомизированным дизайном в параллельных группах. ,,,,,,,,,,–86 Большинство недавних исследований было проведено с блокаторами кальциевых каналов. Одно исследование было переоценено и проигнорировано из-за сопутствующего лечения программой упражнений. 65 Данные всех 50 исследований включали в общей сложности 1715 пациентов с гипертонической болезнью, 165 (возраст: 50 ± 3 года) в группе плацебо и 1550 субъектов (возраст: 56 ± 10 лет) в группе активного лечения с одним из четыре основных класса антигипертензивных препаратов (таблицы 1 и 2).

Таблица 1.

Характеристики всех исследований, разделенных на группы плацебо и группы лечения

0,11 .02 0,47 0,31 0,06 4
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р . Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 157 ± 9 162 ± 10
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 99 ± 4 102 ± 4
Задняя толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септали толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
левых индекс массы желудочка, г/м 2   132 ± 18  136 ± 23  .65
Средняя продолжительность лечения, недели 15 ± 9 26 ± 17
снижение в процентах *
Систолическое кровяное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3 <0,001
Диастолическое артериальное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 13,6 ± 3,8 110234 .8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
Толщина стенки межжелудочковой 0,3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <.01
левого желудочка индекс массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7,9 <0,001
0,47 0,31 2616 2 2 2 <.001 . Плацебо и группы лечения

Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р . Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое артериальное давление, мм рт. .02
Задней толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септал толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
Индекс массы левого желудочка, G/M 2 132 ± 18 136 ± 23 .65
Средняя продолжительность лечения, недели 1516
.уменьшение 06
Процент в *
систолическое артериальное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3
диастолическое кровяное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
Задней толщина стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
толщина стенки межжелудочковой 0.3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <0,01
Индекс левой желудочковой массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7, 10234 9,2 ± 7.9 <.00 2 9,2 ± 7.9 <. 9,2 ± 7.9 ± 5, 9,2 ± 7.9 <.
0,47 0,31 2616 2 2 2 <.001 <.001
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р .Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое артериальное давление, мм рт. .02
Задней толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септал толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
Индекс массы левого желудочка, G/M 2 132 ± 18 136 ± 23 .65
Средняя продолжительность лечения, недели 1516
.уменьшение 06
Процент в *
систолическое артериальное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3
диастолическое кровяное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
Задней толщина стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
толщина стенки межжелудочковой 0.3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <.01
левого желудочка индекс массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7,9
0,17 0,65 0,06
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р .
Данные предварительной обработкипролеченных больных 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10
Систолическое кровяное давление, мм Hg 157 ± 9 162 ± 10 .11
Диастолическое артериальное давление, мм рт.4 ± 1,2 .47
Толщина стенки перегородки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4 . 136 ± 23
Средняя продолжительность лечения, недели 15 ± 9 26 ± 17
снижение в процентах *
Систолическое артериальное давление 2.9 ± 2,8 11,9 ± 4,3 <0,001
диастолическое артериальное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
толщина задней стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <0,01
Толщина стенки перегородки 0,3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <0,01
311023102311023131102331.9 9,2 ± 7,9 <0,001
Таблица 2. Характеристики групп лечения

(n), разделенных по классам препаратов

90 218 ± 1,4 0,12 ± 20 ± 15 0,65 319.9023. 3112319.905.905.905.9023. 31. .2 ± 3,5 0,37
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р .Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , Годы 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое давление, MM HG
Систолическое давление, MM HG
. 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 0,42
толщиной стенки Септальные, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6 .53
левый индекс желудочковая масса, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32
Средняя продолжительность лечения, недели 28 ± 17 26 25 ± 16 25 0,93
снижение в процентах *
систолической крови давление 10.6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0 .28
Толщика задней стенки 5,7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0234 9,2 ± 8,6 9,2 ± 8,6 9.2 ± 8,6 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01 
90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
индекса массы левого желудочка 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01

Таблица 2. Характеристики лечения Arms (n) Разделены по классам наркотиков

90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28 <.01
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0
90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01

в целом, снижение было более ИМЛЖ отмечено большее снижение САД (r = 0.27; P < 0,05), чем дольше продолжительность терапии (r = 0,38; P < 0,001) и тем выше значение ИММЛЖ до лечения (r = 0,53; P < 0,001). После взвешивания разного количества пациентов в четырех классах лечения обновленный метаанализ, включающий все исследования до декабря 1996 г., показал снижение ММЛЖ на 12% (95% ДИ, 9,0–14,5%) для ингибиторов АПФ, на 11% (95% ДИ 7,8-13,7%) для блокаторов кальциевых каналов, на 5% (95% ДИ 1,2-7,3%) для β-блокаторов и на 8% (95% ДИ, от 3.9–11,1%) для диуретиков (рис. 1). Аналогичные различия были обнаружены и в отношении толщины стенки ЛЖ. После коррекции Бонферрони ( P < 0,05) ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными в снижении ММЛЖ, чем β-блокаторы, и стали наиболее эффективными классами препаратов для лечения ГЛЖ при эссенциальной гипертензии.

В рамках тринадцати двойных слепых рандомизированных контролируемых клинических исследований, которые были дополнительно оценены, девять групп лечения включали блокаторы кальциевых каналов, а пять исследований длились один год или дольше.Это объясняет, что не было необходимости приспосабливаться к различной продолжительности лечения, как это было сделано в первом метаанализе. Новое обновление метаанализа с явно большим количеством групп лечения и пациентов, обследованных рандомизированно для приема блокаторов кальциевых каналов, выявило почти одинаковое снижение ММЛЖ для ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов.

Процентное изменение ИММЛЖ при применении четырех классов антигипертензивных препаратов. Приведены средние значения и 95% доверительные интервалы.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Процент изменения ИММЛЖ при применении четырех классов антигипертензивных препаратов. Приведены средние значения и 95% доверительные интервалы.

Прогноз после уменьшения ГЛЖ

Данные исследования Framingham показали, что уменьшение ГЛЖ связано с улучшением прогноза. Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку диагностика ГЛЖ основывалась только на электрокардиограмме как на единственном методе. 1 Koren et al. 87 обнаружили более высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий у пациентов, у которых сохранялась или развилась ГЛЖ, несмотря на антигипертензивное лечение, по сравнению с пациентами, у которых ЛМЖ оставалась нормальной или снижалась независимо от других сердечно-сосудистых факторов риска. В совместном исследовании, проведенном в Восточной Европе, 88 , возникновение болезненных явлений было тесно связано с неспособностью снизить массу левого желудочка по сравнению с исходным уровнем с помощью антигипертензивной терапии.

Последние данные Muiesan et al 89 проливают свет на этот вопрос.Регресс ГЛЖ был связан с уменьшением сердечно-сосудистых событий. Через несколько лет наихудший прогноз наблюдался у больных, получавших антигипертензивную терапию без снижения или даже повышения ГЛЖ. Что касается имеющихся ограниченных данных, в настоящее время появляется все больше доказательств того, что уменьшение ММЛЖ у пациентов с АГ улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Текущие и будущие последствия

Было показано, что повышенная ММЛ является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции и у пациентов с гипертонической болезнью в большей степени, чем любой другой фактор риска, кроме преклонного возраста.Из этого направления исследований кажется очевидным, что снижение ГЛЖ связано с улучшением прогноза. Однако оптимальное лечение для достижения надлежащего снижения ГЛЖ остается спорным.

Фармакологическое и немедикаментозное лечение может привести к снижению ГЛЖ. Таким образом, терапия должна быть адаптирована к индивидуальному профилю риска, и в плане лечения необходимо учитывать немедикаментозные подходы не только для снижения АД, но и для уменьшения ММЛЖ. Нельзя однозначно ответить на вопрос, превосходят ли определенные антигипертензивные препараты их способность снижать ММЛ из-за отсутствия опубликованных крупномасштабных проспективных двойных слепых исследований.

Было показано, что большинство антигипертензивных средств вызывают снижение ГЛЖ при эссенциальной гипертензии. Что касается доступных данных метаанализов, то и ингибиторы АПФ, и блокаторы кальциевых каналов были более эффективны в снижении ММЛ, чем β-блокаторы, с диуретиками в промежуточном диапазоне. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как эффективная мера снижения ГЛЖ подтверждается многочисленными экспериментальными данными, подтверждающими ростостимулирующее действие ангиотензина II на миокард.Хотя сообщалось, что внутриклеточное накопление кальция оказывает ростостимулирующее действие, экспериментальные данные о том, что блокада кальциевых каналов вызывает снижение ММЛЖ в дополнение к его свойствам по снижению АД, менее глубоки, но подтверждаются самыми последними двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями. исследование Rockstroh et al. 90 у пациентов с трансплантацией почки. Кроме того, потребуются проспективные контролируемые исследования, чтобы точно оценить вопрос о том, может ли разрозненная способность антигипертензивных средств снижать ММЛЖ улучшить сердечно-сосудистый и общий прогноз у пациентов с АГ. 21,28,39,40,41

Ссылки

1., , и др. :

Прогностические последствия эхокардиографически определенной массы левого желудочка в исследовании Framingham Heart Study

.

N Engl J Med

1990

;

322

:

1561

1566

.

2., , и др. :

Связь массы и геометрии левого желудочка с заболеваемостью и смертностью при неосложненной эссенциальной гипертензии

.

Энн Инт Мед

1991

;

114

:

345

352

.

3., , , :

Связь артериального давления и телосложения с массой левого желудочка у работающих взрослых с нормальным и гипертоническим давлением

.

J Am Coll Cardiol

1988

;

12

:

994

1004

.

4.:

Гипертрофия левого желудочка как фактор риска: опыт Framingham

.

J Hypertens

1991

;

9

(

доп.

):

S3

S9

.

5., , , :

Влияние ожирения на массу и геометрию левого желудочка

.

ДЖАМА

1991

;

266

:

231

236

.

6., :

Влияет ли ожирение на раннее поражение органов-мишеней у больных гипертонией?

.

Тираж

1993

;

87

:

1482

1488

.

7., , :

Эхокардиографические корреляты структуры левого желудочка среди 844 мужчин и женщин с легкой гипертензией в исследовании лечения легкой гипертензии (TOMHS)

.

Тираж

1993

;

87

:

476

486

.

8., , , , , :

Эхокардиографически выявленная гипертрофия левого желудочка: распространенность и факторы риска

.

Энн Интерн Мед

1988

;

108

:

7

13

.

9., , , :

Распространенность структурных и функциональных аномалий сердца при нелеченой первичной гипертензии

.

Гипертония

1989

;

13

:

151

162

.

10., , :

Диморфная адаптация сердца к ожирению и артериальной гипертензии

.

Энн Интерн Мед

1983

;

99

:

757

761

.

11., , :

Эхокардиографические признаки злокачественной гипертензии

.

Br Heart J

1981

;

46

:

374

379

.

12., , , :

Эхокардиографическое образование левого желудочка для дифференциации хронической гипертензии от преэклампсии во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

1986

;

155

:

994

999

.

13., , и др. :

Анатомия и функция сердца при реноваскулярной гипертензии , вызванной односторонним и двусторонним стенозом почечных артерий

.

Am J Cardiol

1986

;

58

:

575

582

.

14., , :

Различия структурных и функциональных изменений левого желудочка между феохромоцитомой и гипертонической болезнью

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

134

140

.

15., :

Распространенность коронарных факторов риска у пожилых чернокожих и белых

.

J Am Geriatr Soc

1991

;

39

:

567

570

.

16., , , :

Потребление пищевой соли. Детерминант поражения сердца при эссенциальной гипертензии

.

Тираж

1988

;

78

:

951

956

.

17., , , :

Роль анемии в патогенезе гипертрофии левого желудочка при терминальной стадии почечной недостаточности

.

Am J Cardiol

1989

;

64

:

222

224

.

18., , и др. :

Связь потребления алкоголя с массой левого желудочка: Framingham Study

.

J Am Coll Cardiol

1991

;

17

:

717

721

.

19., , и др. :

Половые различия в адаптации сердца к гипертонической болезни

.

Евро Сердце J

1989

;

10

:

1110

1114

.

20., , :

Корреляты массы левого желудочка в популяционной выборке в возрасте от 36 до 37 лет

.

Тираж

1994

;

89

:

1041

1050

.

21., , и др. :

Значение эхокардиографического измерения массы левого желудочка в прогнозировании сердечно — сосудистых заболеваний у мужчин с артериальной гипертензией

.

Энн Интерн Мед

1986

;

105

:

173

178

.

22., , , :

Гипертрофия левого желудочка: независимая детерминанта выживания при терминальной стадии почечной недостаточности

.

Почки Int

1989

;

36

:

286

290

.

23., , и др. :

Клиническое течение гипертрофии левого желудочка у диализных больных

.

Нефрон

1990

;

55

:

114

120

.

24., , и др. :

Прогностическое значение геометрии левого желудочка при уремической кардиомиопатии

.

J Am Soc Нефрол

1995

;

5

:

2024

2031

.

25., , и др. :

Прогностическая роль гипертрофии левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца или без нее

.

Энн Инт Мед

1992

;

117

:

831

836

.

26., , :

Полезность эхокариографической гипертрофии левого желудочка для прогнозирования новых коронарных событий и атеротромботического инфаркта головного мозга у пациентов старше 62 лет

.

Am J Cardiol

1988

;

621

:

1130

1132

.

27., , , :

Застойная сердечная недостаточность, коронарные приступы и атеротромботический инфаркт головного мозга у пожилых чернокожих и белых с системной гипертензией и с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка и без них

.

Am J Cardiol

1991

;

67

:

295

299

.

28., , и др. :

Систолическое артериальное давление, а не возраст, опосредует возрастное увеличение толщины стенки левого желудочка в нормотензивной популяции (abs)

.

J Am Coll Cardiol

1988

;

11

:

81А

.

29., , и др. :

Гипертрофия левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: значение реакции артериального давления на регулярно повторяющийся стресс

.

Тираж

1983

;

68

:

470

476

.

30., :

Амбулаторное мониторирование артериального давления и эхокардиография толщины стенки левого желудочка у мужчин

.

Am J Hypertens

1990

;

3

:

81

89

.

31., , и др. :

Раннее 24-часовое повышение артериального давления у нормотензивных субъектов с артериальной гипертензией у родителей

.

Гипертония

1990

;

16

:

491

497

.

32., , и др. :

Связь гемодинамической нагрузки и сократительной способности левого желудочка с массой левого желудочка при гипертензии

.

Тираж

1990

;

81

:

21

36

.

33., , , :

Взаимосвязь гемодинамической нагрузки с гипертрофией левого желудочка и работой при гипертензии

.

Am J Cardiol

1983

;

51

:

171

176

.

34., :

Распространенность и тяжесть клапанного аортального стеноза, определяемые с помощью допплерэхокардиографии, и его связь с эхокардиографической и электрокардиографической гипертрофией левого желудочка и физическими признаками аортального стеноза у пожилых пациентов

.

Am J Cardiol

1991

;

67

:

776

777

.

35., , и др. :

Устранение дилатации, гипертрофии и дисфункции левого желудочка путем замены клапана при аортальной регургитации

.

Am Heart J

1989

;

118

:

553

563

.

36., , и др. :

Параллельная адаптация сердца и сосудов при гипертонической болезни

.

Тираж

1992

;

86

:

1909

1918

.

37., , и др. :

Вязкость цельной крови как детерминант сердечной гипертрофии при системной гипертензии

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

592

595

.

38., , и др. :

Гендерные различия в анатомии левого желудочка, вязкости крови и гормонов, регулирующих объем, у здоровых взрослых

.

Am J Cardiol

1991

;

68

:

1704

1708

.

39., , и другие. :

Клиническое значение и прогностическое значение гипертрофии левого желудочка при остром инфаркте миокарда без зубца Q

.

Am J Cardiol

1988

;

62

:

1000

1004

.

40., , и др. :

Гипертрофия левого желудочка связана с ухудшением выживаемости независимо от функции желудочка и количества сильно суженных коронарных артерий

.

Am J Cardiol

1990

;

65

:

441

445

.

41., , , :

Полезность эхокардиографической гипертрофии левого желудочка, желудочковой тахикардии и сложных желудочковых аритмий в прогнозировании фибрилляции желудочков или внезапной сердечной смерти у пожилых пациентов

.

Am J Cardiol

1988

;

62

:

1124

1125

.

42., :

Гипертрофия миокарда в результате введения крысам низких доз изопротеренола

.

Proc Soc Exp Biol Med

1970

;

136

:

268

270

.

43., , :

Гипертрофия миокарда, вызванная хронической инфузией субгипертензивной дозы норадреналина у собак

.

Сундук

1973

;

64

:

75

78

.

44., , , :

Адренергические эффекты на биологию кардиоцитов взрослых млекопитающих

.

Тираж

1992

;

85

:

790

804

.

45., , , :

Рецептор ангиотензина регулирует гипертрофию сердца и экспрессию трансформирующего фактора роста-β1

.

Гипертония

1994

;

23

:

587

592

.

46., , и др. :

Ингибиторы конвертирующего фермента уменьшают гипертрофию сердца и снижают уровень тканевого ангиотензина II у крыс со спонтанной гипертензией

.

J Hypertens

1991

;

9

:

595

599

.

47., , , :

Влияет ли ренин-ангиотензин-альдостероновая система на структуру и функцию сердца при эссенциальной гипертензии?

Am J Med

1988

;

84

(

доп. 3A

):

136

139

.

48., , и др. :

Ангиотензин II , связанный с экскрецией натрия , модулирует структуру левого желудочка при гипертонической болезни человека

.

Тираж

1996

;

94

:

1304

1309

.

49., , , , :

Неадекватное подавление ангиотензина II модулирует структуру левого желудочка у человека

.

Клин Нефрол

1998

;

49

:

153

159

.

50., , и др.:

от имени Исследовательской группы RACE

:

Ингибитор АПФ рамиприл более эффективен, чем β-блокатор атенолол, в снижении массы левого желудочка при артериальной гипертензии: результаты исследования RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation)

.

J Hypertens

1995

;

12

:

1325

1334

.

51., , и др. :

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Различия в механизме их антигипертензивного действия

.

Am J Hypertens

1988

;

1

:

214S

216S

.

52., , и др. :

Ремоделирование правого и левого желудочков крысы при экспериментальной гипертензии

.

Circ Res

1990

;

67

:

1355

1364

.

53., :

Реактивный и репаративный фиброз миокарда при артериальной гипертензии у крыс

.

Cardiovasc Res

1992

;

26

:

671

677

.

54., , , , :

Альдостерон влияет на структуру и функцию левого желудочка при гипертонической болезни

.

Am J Hypertens

1997

;

10

:

28А

.

55., , и др. :

Влияние генетики и окружающей среды на эхокардиографически определяемую массу левого желудочка у чернокожих близнецов

.

Am J Hypertens

1990

;

3

:

538

543

.

56., , и др. :

Бивариантный генетический анализ массы и веса левого желудочка у половозрелых близнецов

.

Am J Cardiol

1991

;

68

:

661

668

.

57., , и др. :

Расовые различия адаптации сердца к эссенциальной гипертензии по эхокардиографическим показателям

.

J Am Coll Cardiol

1983

;

1

:

1348

1351

.

58., , и др. :

Сравнение массы и геометрии левого желудочка у чернокожих и белых пациентов с гипертонической болезнью

.

Am J Hypertens

1993

;

6

:

815

823

.

59., , и др. :

Влияние физических упражнений и других немедикаментозных мер на артериальное давление и гипертрофию сердца

.

J Cardiovasc Pharmacol

1991

;

17

(

доп. 2

):

S70

S74

.

60., , и др. :

Сравнение снижения веса с помощью метопролола и лечения гипертонии у молодых пациентов с избыточным весом

.

Ланцет

1986

;

и

:

1233

1236

.

61., , :

Влияние снижения веса на массу левого желудочка: рандомизированное контролируемое исследование у молодых пациентов с гипертонической болезнью с избыточным весом

.

N Engl J Med

1986

;

314

:

334

339

.

62., , и др. :

Сравнение пяти антигипертензивных монотерапий и плацебо по изменению массы левого желудочка у пациентов, получающих питательную гигиеническую терапию в исследовании лечения легкой гипертензии (TOMHS)

.

Тираж

1995

;

91

:

698

706

.

63., , и др. :

Уменьшение массы левого желудочка при солевой деплеции при артериальной гипертензии

.

Гипертония

1984

;

6

:

755

759

.

64., , и др. :

Изучение лечения легкой гипертензии. Окончательные результаты

.

ДЖАМА

1993

;

270

:

713

724

.

65., , , :

Физические упражнения в сочетании с антигипертензивной медикаментозной терапией. Влияние на липиды, артериальное давление и массу левого желудочка

.

ДЖАМА

1990

;

263

:

2766

2771

.

66., , и др. :

Индапамид уменьшает гипертоническую гипертрофию левого желудочка: международное многоцентровое исследование

.

J Cardiovasc Pharmacol

1993

;

22

(

доп. 6

):

S106

S110

.

67.:

Гипертоническая болезнь у негров

.

Кардиоваскулярная клиника

1991

;

21

:

133

134

.

68., , и др. :

Влияние монотерапии на уменьшение массы левого желудочка при легкой и умеренной гипертензии

.

Тираж

1997

;

95

:

2007

2014

.

69., , , :

Лечебные и посттерапевтические эффекты блокаторов альфа- и бета-рецепторов на структуру и функцию левого желудочка при эссенциальной гипертензии

.

Am Heart J

1996

;

132

:

1004

1009

.

70., , и др. :

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

.

N Engl M Med

1987

;

316

:

450

455

.

71., , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: метаанализ 109 исследований лечения

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

95

110

.

72., , , :

Обратимость гипертрофии левого желудочка при различных видах антигипертензивной терапии

.

J Hum Hypertens

1992

;

6

:

85

90

.

73., , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни: метаанализ рандомизированных двойных слепых исследований

.

ДЖАМА

1996

;

275

:

1507

1513

.

74., , , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни: метаанализ рандомизированных двойных слепых исследований.Обновление, включая исследования до конца декабря 1996 г.

.

Трансплантат нефролового диска

1998

;

13

:

564

569

.

75., , и др. :

Уменьшение массы левого желудочка при кратковременном антигипертензивном лечении исрадипином: двойное слепое сравнение с эналаприлом

.

Int J Clin Pharmacol Ther

1994

;

32

:

312

316

.

76., , :

Влияние кардиоселективных бета-блокаторов целипролола и атенолола на суточное артериальное давление и гипертрофию левого желудочка

.

Nieren-Hochdruckkr

1994

;

23

:

167

169

.

77., , и др. :

Различные эффекты фозиноприла и атенолола на отражение волн у больных гипертонической болезнью

.

Гипертония

1995

;

25

:

1034

1041

.

78., , и др. :

Сравнение нифедипина GITS и гидрохлоротиазида при лечении пожилых пациентов с диастолической гипертензией I-III стадии

.

Am J Hypertens

1996

;

9

:

598

606

.

79., , и др. :

Влияние лизиноприла по сравнению с гидралазином на гипертрофию левого желудочка и амбулаторный мониторинг артериального давления при гипертонической болезни

.

Евро Сердце J

1995

;

16

:

1120

1125

.

80., , , :

Антигипертензивное лечение фелодипином, но не диуретиком, уменьшает количество эпизодов ишемии миокарда у пожилых пациентов с гипертензией

.

Евро Сердце J

1994

;

15

:

1673

1680

.

81., , :

Влияние нитрендипина и каптоприла на качество жизни у гипертоников с гипертрофией левого желудочка

.

Bull Hunan Med Univ

1995

;

20

:

450

452

.

82., :

Сравнительное влияние фозиноприла и нифедипина на регрессию гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: двойное слепое исследование

.

Сердечно-сосудистые препараты Ther

1995

;

9

:

141

143

.

83., , , :

Эффективность эналаприла в комбинации с низкими дозами гидрохлоротиазида по сравнению с монотерапией эналаприлом при системной гипертензии от легкой до умеренной степени у чернокожих пациентов

.

Am J Cardiol

1994

;

73

:

1092

1097

.

84., , :

Структурная адаптация сердца при пограничной гипертензии в ответ на снижение АД каптоприлом

.

J Hypertens

1994

;

12

:

65

67

.

85., , и др. :

Влияние нитрендипина и верапамила на индекс массы левого желудочка у пожилых гипертоников с гипертрофией левого желудочка

.

Tr J Med Sci

1994

;

21

:

97

102

.

86., , и др. :

Влияние верапамила и нитрендипина на массу и функцию левого желудочка (систолическую и диастолическую) при артериальной гипертензии

.

Rev Esp Cardiol

1994

;

47

:

375

383

.

87., , , :

Уменьшение массы левого желудочка при лечении гипертонической болезни связано с улучшением прогноза

.

Am J Hypertens

1991

;

4

:

.

88., , и др. :

Лечение гипертонической болезни у пациентов с разной степенью гипертрофии левого желудочка: многоцентровое исследование

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

182с

189с

.

89., , и др. :

Связь изменения массы левого желудочка с прогнозом при длительном антигипертензивном лечении

.

J Hypertens

1996

;

13

:

1091

1095

.

90., , и др. :

Независимое от артериального давления влияние нитрендипина на структуру сердца у пациентов после трансплантации почки

.

Трансплантат нефролового набора

1997

;

12

:

1441

1447

.

© American Journal of Hypertension, Ltd., 1998 г.

American Journal of Hypertension, Ltd.

Гипертрофия левого желудочка и ее регрессия: патофизиология и терапевтический подход | Американский журнал гипертонии

Аннотация

В многочисленных исследованиях было четко установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является сильным независимым от артериального давления (АД) фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.Фактически показано, что увеличение эхокардиографической массы левого желудочка (МЛЖ) является предиктором сердечно-сосудистых осложнений не только у пациентов с артериальной гипертензией, но и в общей популяции. Предварительные данные показали, что регресс ГЛЖ снижает сердечно-сосудистые осложнения. Как следствие, регрессия ГЛЖ стала желательной целью у пациентов с эхокардиографически определяемой ГЛЖ. Эти результаты подняли вопрос о том, различаются ли определенные антигипертензивные препараты по своей способности снижать ММЛЖ.Для решения этого вопроса было проведено несколько сравнительных исследований и несколько метаанализов. Что касается доступных данных до конца 1996 г., включая только двойные слепые, рандомизированные, контролируемые клинические исследования с параллельными группами, мы обнаружили, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают ММЛЖ на 12% (95% ДИ, 9,0–14,5%). , блокаторы кальциевых каналов на 11% (95% ДИ, 7,8–13,7%), β-блокаторы на 5% (95% ДИ, 1,2–7,3%) и диуретики на 8% (95% ДИ, 3,9–11,1%) (всего: P < .01). Аналогичное уменьшение было обнаружено для толщины задней стенки и стенки перегородки. Таким образом, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными, чем β-блокаторы, в их способности снижать ГЛЖ с диуретиками в промежуточном диапазоне. О роли новых антигипертензивных средств, таких как антагонисты АТ-рецепторов, нельзя однозначно сказать, поскольку в настоящее время доступный источник данных слишком мал. В дополнение к классу препаратов снижение ГЛЖ, по-видимому, определяется исходной ММЛЖ, снижением АД и продолжительностью медикаментозного лечения.Потребуются дальнейшие проспективные контролируемые исследования, чтобы окончательно оценить, может ли отличное снижение ГЛЖ с помощью ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов быть перенесено на улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Было четко установлено, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является сильным независимым от артериального давления (АД) фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, особенно потому, что теперь доступно точное измерение структуры и функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью эхокардиографии.Хотя многочисленные физиологические и патологические стимулы влияют на адаптацию сердца к повышенному давлению и клинически проявляются в виде увеличения массы левого желудочка (МЛЖ), гемодинамические и негемодинамические детерминанты являются важными факторами структурной адаптации сердца. Таким образом, концепция о том, что различные антигипертензивные средства могут по-разному влиять на ГЛЖ из-за их несоизмеримого воздействия на негемодинамические факторы, привела к многочисленным исследованиям. Распространенность, патофизиология, прогноз и лечение ГЛЖ будут обсуждаться в этой статье с особым акцентом на способность различных антигипертензивных препаратов снижать ГЛЖ.

Распространенность ГЛЖ

Гипертрофия левого желудочка наблюдалась как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у лиц с нормальным артериальным давлением. 1,2 Hammond et al 3 продемонстрировали, что в популяции людей с нормальным и гипертоническим давлением индекс массы тела (ИМТ), рост и систолическое артериальное давление (САД) были независимыми предикторами ЛМЖ. Во Фремингемском исследовании 4 возраст, АД и непереносимость глюкозы независимо определяли степень ГЛЖ.Было показано, что сопутствующее ожирение увеличивает распространенность гипертонической ГЛЖ в 1,5–2 раза. 3,5 У пациентов с гипертонической болезнью Schmieder et al. 6 обнаружили, что ожирение само по себе связано с повышенной ММЛЖ, в частности с эксцентрическим характером ГЛЖ. При легкой и умеренной эссенциальной гипертензии у 3-8% пациентов выявляется ГЛЖ по данным электрокардиограммы (ЭКГ), тогда как при эхокардиографии ГЛЖ обнаруживается у 12-30% взрослых пациентов с артериальной гипертензией без отбора. 7,–9 Хотя ГЛЖ присутствует не у всех пациентов с гипертензией, ее распространенность может превышать 90% среди пациентов с устойчивой тяжелой или злокачественной гипертензией 10,11 , в отличие от только 10% пациентов с впервые выявленной злокачественной гипертензией или преэклампсия. 11,12 Распространенность ГЛЖ при вторичных формах АГ вследствие реноваскулярного или эндокринологического заболевания аналогична таковой при эссенциальной АГ. 13,14

В нескольких испытаниях изучались расовые различия. У пожилых пациентов с гипертензией ГЛЖ чаще встречалась у чернокожих (73%), чем у испаноязычных пациентов с гипертонией (53%), с белыми людьми в промежуточном диапазоне (60%). 15 У пациентов с гипертонической болезнью Schmieder et al 16 продемонстрировали, что в дополнение к АД и ожирению потребление соли с пищей является сильным и независимым фактором, определяющим ГЛЖ.Другие факторы, влияющие на ГЛЖ, включают анемию у пациентов с артериальной гипертензией с терминальной стадией почечной недостаточности 17 и потребление алкоголя как независимый детерминант. 18

Мужской пол также влияет на ММЛ. 19 Это контрастирует с результатами Kupari et al, 20 , которые обнаружили, что специфические для пола эффекты исчезли, когда в статистический анализ были включены различные гемодинамические, образ жизни и лабораторные характеристики для мужчин и женщин.

Прогноз ГЛЖ

Многочисленные исследования выявили тесную связь между гипертрофией левого желудочка и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности не только при первичной гипертензии, но и в общей популяции. 1 В исследовании Koren et al., 2 пациентов с гипертонической болезнью и ГЛЖ имели более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет наблюдения, чем пациенты без ГЛЖ. Различные исследования вторичной гипертензии показали, что наличие ГЛЖ является предиктором смерти у пациентов с гипертензией и терминальной стадией почечной недостаточности независимо от других факторов. 22,–24

У пациентов с ишемической болезнью сердца наличие ГЛЖ также связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Ghali et al. 25 продемонстрировали, что выживаемость была хуже у пациентов с ишемической болезнью сердца и ГЛЖ по сравнению с пациентами без признаков ГЛЖ. В неотобранной популяции пожилых людей Aronow et al. 26 обнаружили, что в течение 27 месяцев наблюдения частота новых сердечных событий и атеротромботического инфаркта головного мозга была значительно выше у пациентов с эхокардиографически определяемым увеличением ММЛЖ, чем у пациентов с нормальным ЛВМ.

Помимо увеличения ММЛЖ, геометрия ЛЖ также имеет решающее прогностическое значение. Два проспективных исследования у пациентов с первичной гипертонией показали, что у гипертоников с концентрической ГЛЖ чаще развиваются сердечно-сосудистые события, чем у пациентов с эксцентрической ГЛЖ. 2,24 У пожилых чернокожих пациентов с АГ частота коронарных событий при концентрической ГЛЖ была выше, чем при эксцентрической гипертрофии. 27 При уремической кардиомиопатии эксцентрический характер ГЛЖ был даже более тесно связан со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, чем сама по себе ЛМЖ, что указывает на важность геометрии ЛЖ для прогноза при терминальной стадии почечной недостаточности. 24 Таким образом, как ГЛЖ, так и геометрия имеют большое значение для сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с артериальной гипертензией.

Патогенез ГЛЖ

Было проведено множество исследований для изучения патофизиологических механизмов, лежащих в основе ГЛЖ. Некоторые исследования были сосредоточены на гемодинамических факторах, т. е. повышенном АД, напряжении стенок, преднагрузке и артериальной жесткости крупных артерий, а также на негемодинамических стимулах, в частности, на генетических факторах, активации симпатической нервной системы и регуляции ренин-ангиотензиновой системы. -альдостероновая система.

Внедрение амбулаторного мониторинга АД расширило наше понимание вклада АД в ГЛЖ. Несколько исследований продемонстрировали более тесную связь ММЛЖ и относительной толщины стенки с 24-часовым амбулаторным режимом, чем со случайными показаниями АД. 29,–31 Было показано, что масса левого желудочка более тесно связана с систолическим артериальным давлением (САД), чем с диастолическим артериальным давлением (ДАД), 29,32,33 тогда как противоположное верно для толщины стенки ЛЖ и относительная толщина стенки. 29,33 Сопутствующая перегрузка объемом приводит к увеличению конечного диастолического объема ЛЖ («эксцентрическая гипертрофия»), тогда как чистая перегрузка давлением приводит к увеличению толщины стенки ЛЖ без сопутствующего увеличения объема полости («концентрическая гипертрофия»). Другие гемодинамические факторы, которые могут модифицировать ГЛЖ при артериальной гипертензии, включают аортальный клапанный стеноз или регургитацию, 34,35 повышенную артериальную жесткость крупных магистральных артерий, 32,36 и вязкость крови. 37,38

В последние несколько лет появляется все больше данных о вкладе негемодинамических факторов в ГЛЖ. Значительное внимание уделяется симпатической нервной системе, ренин-ангиотензин-альдостероновой системе и генетическим факторам. Данные о симпатической нервной системе противоречивы. Хотя некоторые исследования показали, что ГЛЖ индуцируется введением катехоламинов in vivo, 42,43 гипертрофия культивируемых клеток миокарда взрослых не индуцировалась катехоламинами in vitro. 44 Вопрос о том, способствует ли повышенная нейрогенная активность самой центральной симпатической нервной системы ГЛЖ независимо от других факторов, требует дальнейшего изучения.

Появляется все больше доказательств того, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система способствует развитию ГЛЖ. Кардиотрофические эффекты ангиотензина II хорошо задокументированы в экспериментах на клеточных культурах и в моделях на животных. 45,46 Было показано, что у человека ангиотензин II коррелирует со структурными параметрами ЛЖ. 47 Данные нашей недавней работы подтверждают гипотезу о том, что ангиотензин II оказывает ростстимулирующее действие. В популяции из 68 пациентов среднего возраста с артериальной гипертензией концентрация ангиотензина II по отношению к балансу натрия была связана со степенью ГЛЖ. 48 Наши данные показали, что высокие концентрации ангиотензина II по отношению к их соответствующей скорости экскреции натрия были связаны с преувеличенной ГЛЖ при эссенциальной гипертензии. В последующем исследовании с участием 57 молодых людей с нормальным и легким артериальным давлением неадекватно высокие концентрации ангиотензина II в ответ на высокое пероральное потребление соли коррелировали с ММЛЖ независимо от амбулаторного АД у пациентов с артериальной гипертензией. 49 Эти результаты позволяют предположить, что при эссенциальной гипертензии человека неадекватное подавление ангиотензина II модулирует структурные изменения ЛЖ в сторону увеличения нагрузки давлением. Возможная важность ангиотензина II подтверждается терапевтическими исследованиями, показывающими резкое снижение ММЛЖ у пациентов с артериальной гипертензией при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. 50,51

В экспериментах установлено, что альдостерон, другой эффекторный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличивает содержание коллагена в миокарде. 52 Было описано, что хронические неадекватно высокие концентрации альдостерона связаны с реакцией фиброзной ткани как в левом, так и в правом желудочке, 52,53 , что позволяет предположить, что морфологическая адаптация ЛЖ при гипертонической болезни сердца и структурное ремоделирование обоих желудочков находится под влиянием альдостерона. В соответствии с этим клинические данные нашей лаборатории показали, что неадекватно высокие концентрации альдостерона (после подавления высоким потреблением соли с пищей) связаны с увеличением ММЛЖ и нарушением функции ЛЖ у пациентов с гипертензией. 54 Поскольку было обнаружено, что такая ассоциация не зависит от 24-часового амбулаторного АД, наши результаты подтверждают экспериментальные данные о том, что альдостерон влияет на структуру и функцию ЛЖ у людей.

Различные авторы исследовали возможные генетические факторы, способствующие ГЛЖ. Ravogli et al. 31 обнаружили увеличение ММЛЖ у нормотензивных потомков родителей с гипертонией. Однако это наблюдение также может быть связано с повышением 24-часового АД у пациентов с семейной гипертензией.Другие исследования, документирующие возможный генетический фактор, включают исследования близнецов 55,56 и расовые исследования, сравнивающие белых и черных пациентов с гипертонией. Эти исследования показывают, что большая гипертрофия сердца, обнаруженная у чернокожих, соответствует более высокой частоте и тяжести гипертонии у чернокожих. 57,58

Терапевтические подходы к уменьшению ГЛЖ

Регрессия ГЛЖ обсуждается как желаемая терапевтическая цель при лечении пациентов с артериальной гипертензией.Предварительные данные свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые осложнения действительно уменьшаются после регрессии ГЛЖ. 2,59 Поскольку многочисленные гемодинамические и негемодинамические факторы, по-видимому, вовлечены в процесс сердечной адаптации при эссенциальной гипертензии, необходимо тщательно изучить возможности различных терапевтических подходов для снижения ГЛЖ.

Нефармакологическое вмешательство

Было выявлено несколько факторов риска развития ГЛЖ, некоторые из которых можно лечить нефармакологическими методами.Например, было показано, что снижение веса снижает АД у пациентов с ожирением. 60,61 Кроме того, MacMahon et al. 60 обнаружили, что снижение массы тела напрямую связано со снижением ММЛЖ у пациентов с гипертонической болезнью с избыточной массой тела независимо от изменений АД. MacMahon et al. 61 также продемонстрировали большее снижение ММЛЖ при снижении массы тела, чем при лечении β-блокаторами у пациентов с легким ожирением и гипертензией. Соответственно, было продемонстрировано, что интенсивное гигиеническое вмешательство в области питания, ведущее к устойчивому снижению веса, снижает ММЛЖ. 62 Феррара и др. ( 63 ) показали, что ограничение соли снижает ММЛЖ при гипертонии, но сопутствующее снижение АД может быть ответственным за эти эффекты на ГЛЖ. Тем не менее, согласно крупномасштабному исследованию лечения легкой гипертензии (TOMHS), интенсивное пищево-гигиеническое вмешательство, включающее снижение потребления соли, оказалось эффективной и независимой от АД мерой для снижения определяемой эхокардиографически ММЛЖ, , 64, , поскольку степень снижения ЛМЖ была одинаковой в группе плацебо. и лечебные группы.

Роль потребления алкоголя была оценена Manolio et al, 18 , который обнаружил, что в дополнение к эффекту повышения АД чрезмерное употребление алкоголя увеличивает ММЛЖ. Несмотря на отсутствие проспективных исследований, посвященных способности умеренного употребления алкоголя снижать ММЛЖ, его следует избегать у пациентов с ГЛЖ, поскольку потребление алкоголя сверх определенных пределов (примерно 40 г/сут) повышает АД и увеличивает риск желудочковых аритмий у пациентов с ГЛЖ. пациентов с ГЛЖ.

Несколько исследований показали, что регулярные физические упражнения могут привести к удовлетворительному контролю АД. 65 Однако, несмотря на то, что при регулярных физических нагрузках не наблюдалось снижения ММЛЖ, картина ГЛЖ может меняться от концентрической к эксцентрической ГЛЖ и от патологической изоформы миозина плода к физиологическому взрослому составу миокарда в миокарде.

Таким образом, немедикаментозное вмешательство, особенно с поправкой на индивидуальный профиль риска и, возможно, в сочетании с другими формами фармакологической терапии, оказывается полезным не только для снижения АД, но и для снижения ГЛЖ.

Лечение антигипертензивными препаратами

Поскольку регрессия ГЛЖ с помощью медикаментозного лечения стала желательной целью у пациентов с эхокардиографически определяемой ГЛЖ, было проведено несколько сравнительных исследований и три метаанализа, чтобы проанализировать, различаются ли определенные антигипертензивные препараты по их способности снижать МЛЖ.

Было предпринято более 500 исследований у пациентов с артериальной гипертензией для изучения влияния различных антигипертензивных препаратов на регрессию ГЛЖ.Хотя результаты этих исследований противоречивы и сильно различаются, было показано, что ММЛЖ снижалась почти всеми классами антигипертензивных препаратов при значительном снижении АД. Таким образом, устойчивый контроль АД, по-видимому, имеет решающее значение для достижения снижения ГЛЖ у пациентов с АГ.

В исследовании TOMHS 64 844 пациента с легкой гипертензией были случайным образом распределены для получения одной из пяти антигипертензивных терапий или плацебо двойным слепым методом. Эхокардиографически определенная ММЛЖ уменьшилась в той же степени в группе плацебо, что и в группе активного лечения.Другими словами, немедикаментозное вмешательство было наиболее эффективным в снижении ММЛЖ. Это отсутствие дополнительного эффекта от активного лечения может быть связано с тем фактом, что в исследование были включены пациенты с легкой гипертензией, и только несколько субъектов соответствовали эхокардиографическим критериям ГЛЖ. В группах активных соединений регресс левой ММЖ был наиболее выражен в группе диуретиков и наименее в группе β-блокаторов. В целом, данные TOMHS дают лишь ограниченную информацию о влиянии антигипертензивных препаратов на снижение ГЛЖ.

В сравнительном исследовании Senior et al, 66 , включавшем 151 пациента с артериальной гипертензией, эффект шестимесячного лечения индапамидом на регресс ГЛЖ сравнивался с эффектом антагониста кальция нифедипина, ингибитора АПФ эналаприла и диуретик гидрохлоротиазид в четырех параллельных двойных слепых исследованиях. Было обнаружено снижение ИММЛЖ на 8-17% без существенных различий между антигипертензивными препаратами, использовавшимися в этом исследовании, за исключением гидрохлоротиазида, который существенно не снижал ММЛЖ.Результаты Senior et al. противоречат результатам исследования Veterans Administration Study, 67 , в котором более 400 пациентов были случайным образом распределены на различные антигипертензивные препараты со средним периодом наблюдения в два года. В этом исследовании снижение ММЛЖ произошло только у пациентов, получавших гидрохлоротиазид, тогда как при применении атенолола, клонидина или дилтиазема значимого снижения не наблюдалось. Совсем недавно в рамках совместного исследования по делам ветеранов было проанализировано влияние лечения одним препаратом на снижение ММЛЖ при легкой и умеренной гипертензии. 68 Исходно эхокардиографические данные были получены у 587 пациентов и у 230 пациентов при последующем наблюдении через год. Значительное снижение ММЛЖ после одного года терапии наблюдалось у пациентов, получавших ингибитор АПФ каптоприл и диуретик гидрохлоротиазид. Напротив, у пациентов, получавших β-блокатор атенолол, α-блокатор празозин, блокатор кальциевых каналов дилтиазем и центральный симпатолитик клонидин, значительных изменений не наблюдалось.Однако убедительность этого исследования ограничена несколькими аспектами. Во-первых, применимость к большинству пожилых пациентов с АГ ограничена отсутствием женщин в исследовании. Во-вторых, доля чернокожих пациентов была статистически ниже среди тех, кто получал препараты, наиболее вероятно прерывающие активность ренин-ангиотензиновой системы, чем среди тех, кто получал препараты с наименьшей активностью в отношении этой системы. Кроме того, хорошо известно, что чернокожие пациенты лучше реагируют на диуретики, чем на ингибиторы АПФ, что также наблюдалось в исследовании Veterans Administration Study.Кроме того, к концу первого года наблюдения только 27% пациентов, у которых были предприняты попытки исходной эхокардиографии, остались в исследовании, что ставит под сомнение, приводит ли такая низкая частота наблюдения к какой-либо систематической ошибке.

Только в одном двойном слепом рандомизированном исследовании изучалось влияние α-блокаторов на ГЛЖ. Эффекты шестимесячного лечения длительно действующим α-адреноблокатором буназозином сравнивали с эффектами β-адреноблокатора метопролола. 69 Способность обоих препаратов снижать АД и ММЛЖ была одинаковой.

Данные сравнительных исследований действительно указывают на снижение ГЛЖ почти для всех классов антигипертензивных препаратов (за исключением периферических вазодилататоров). Тем не менее, результаты очень противоречивы и часто противоречивы. Это может быть связано с несколькими факторами, такими как изучаемая популяция, используемый препарат и дозировка, время лечения и дизайн исследования. Поэтому необходимы крупные проспективные исследования, чтобы окончательно решить вопрос, различаются ли антигипертензивные препараты по своей способности снижать ГЛЖ.До тех пор, пока такие данные не будут доступны, метаанализы могут помочь сделать выводы из различных клинических испытаний.

Метаанализы уменьшения гипертрофии левого желудочка

Хотя можно критиковать, что объединение результатов из литературы, как это сделано в метаанализе, менее удовлетворительно, чем отдельные исследования адекватного размера, метаанализы полезны для увеличения статистической мощности, устранения неопределенности, когда результаты различаются между исследованиями, и улучшения точной оценки величины эффекта. .Поскольку надежность результирующих выводов метаанализа зависит от методов, использованных в исходных исследованиях, методологическое и научное качество исследований, которые необходимо объединить, является наиболее важным вопросом. 70

В метаанализе, включающем 109 исследований лечения, опубликованных до декабря 1990 г. и включающих в общей сложности 2357 пациентов со средним возрастом 49 лет, Dahlöf et al. вызывают ли четыре класса антигипертензивной терапии первой линии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и диуретики) различную степень регрессии ММЛЖ, толщины стенки или диастолического диаметра.Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 10,1 месяца, но в 56% исследований период наблюдения был короче шести месяцев.

Согласно этому метаанализу, антигипертензивная медикаментозная терапия эффективна для уменьшения ММЛЖ. В целом наблюдалось снижение СрАД на 14,9% (95% ДИ, 14,0–15,8) параллельно со снижением ММЛЖ на 11,9% (95% ДИ, 10,1–13,7). Ингибиторы АПФ (-15%) были наиболее эффективны в снижении ММЛЖ, за ними следовали диуретики (-11,3%), блокаторы кальциевых каналов (-8,5%) и β-блокаторы (-8%). Хотя снижение АД было одинаковым для всех антигипертензивных средств, корреляция между изменениями среднего артериального давления и влиянием на МЛЖ была значимой только для β-адреноблокаторов.Корреляция для ингибиторов АПФ была лишь умеренной, а для диуретиков и блокаторов кальциевых каналов четкой связи не наблюдалось. Уменьшение ММЛЖ было в основном связано с уменьшением толщины стенки ЛЖ, за исключением диуретиков, которые преимущественно уменьшали диаметр ЛЖ.

Данные Dahlöf et al. следует интерпретировать с осторожностью, поскольку из 109 исследований, отвечающих критериям включения в анализ, только 17% (n = 18) были рандомизированными, двойными слепыми, параллельными сравнениями групп, 10% (n = 11) были одиночными слепыми сравнительными исследованиями, и подавляющее большинство (79%; n = 80) были открытыми и неконтролируемыми исследованиями.

Другой метаанализ 72 , опубликованный параллельно и охватывающий тот же период публикации, включал 104 исследования с общим числом пациентов 2107. Из 104 оцененных исследований только 8 % были двойными слепыми рандомизированными исследованиями, 21 % — рандомизированными активными сравнениями и 71 % — открытыми и неконтролируемыми исследованиями. Помимо четырех основных классов препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и диуретики), α-блокаторы, α-метилдопа, вазодилататоры и комбинированная терапия были проанализированы в отношении изменений ММЛЖ.Совокупные результаты всех активных видов лечения значительно отличались от плацебо, что свидетельствует об общем влиянии антигипертензивного лечения на снижение ММЛЖ. В ходе сравнений выявлены существенные различия для разных классов препаратов. Ингибиторы АПФ в качестве единственной антигипертензивной терапии оказались наиболее эффективным классом препаратов для снижения ММЛЖ, за ними следуют α-метилдопа и α-блокаторы. Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридины) были более эффективны, чем β-блокаторы, а диуретики находились на промежуточном уровне.Влияние препаратов на толщину задней стенки и толщину стенки межжелудочковой перегородки существенно не отличалось между классами препаратов, но имело сходные тенденции с теми, которые наблюдались при ЛМЖ. Были лишь небольшие различия в среднем снижении артериального давления между исследованными классами препаратов, которые, по мнению авторов, не учитывали влияние на ММЛЖ. Опять же, выводы метаанализов следует интерпретировать с осторожностью, поскольку были включены нерандомизированные, открытые, несравнительные исследования.

В метаанализе Schmieder et al, 73 анализировались только двойные слепые, рандомизированные, контролируемые клинические исследования с дизайном параллельных групп, чтобы свести к минимуму любую погрешность наблюдателя из-за неслепой оценки эхокардиограмм или лечения пациентов, конфликта интересов с потенциальными спонсорами и так называемый эффект самореализующейся гипотезы. Из большой выборки из 471 исследования, выявленной в результате обширного поиска литературы, только 39 исследований предположительно высокого научного качества, опубликованных до июля 1995 г., соответствовали заранее установленным критериям включения.Окончательный анализ исследований включал 1394 пациента, из них 189 (возраст: 51 ± 3 года) в группе плацебо и 1205 (возраст: 54 ± 8 лет) в группе активного лечения. В целом, наблюдались значительные различия в снижении давления как САД, так и ДАД параллельно с уменьшением ИММЛЖ между группами плацебо и активной антигипертензивной терапии.

Независимыми детерминантами снижения ММЛЖ были снижение АД, ММЛЖ до лечения, продолжительность антигипертензивной фармакологической терапии и класс антигипертензивных препаратов.После корректировки на разную продолжительность лечения МЛЖ уменьшилась на фоне приема ингибиторов АПФ на 13% (95% ДИ, 9,9–16,8%), блокаторов кальциевых каналов на 9% (95% ДИ, 5,5–13,1%), приема β-блокаторов. на 6% (95% ДИ, 2,3–8,6%), а с диуретиками на 7% (95% ДИ, 3,0–10,7%) при аналогичном контроле АД. В целом, существовала значительная разница для классов препаратов в уменьшении ММЛЖ и толщины задней стенки, но не в толщине стенки перегородки. Прямые сравнения показали, что ингибиторы АПФ приводят к большему снижению ММЛЖ, чем диуретики и β-блокаторы.Достоверной разницы между ингибиторами АПФ и блокаторами кальциевых каналов обнаружено не было.

В течение последних двух лет в этой важной области исследований было проведено несколько исследований в отношении регресса ГЛЖ. Поэтому была проведена обновленная версия метаанализа Schmieder et al. 74 , включающая исследования до декабря 1996 г. Дополнительно оценивались тринадцать недавно опубликованных контролируемых клинических исследований с двойным слепым рандомизированным дизайном в параллельных группах. ,,,,,,,,,,–86 Большинство недавних исследований было проведено с блокаторами кальциевых каналов. Одно исследование было переоценено и проигнорировано из-за сопутствующего лечения программой упражнений. 65 Данные всех 50 исследований включали в общей сложности 1715 пациентов с гипертонической болезнью, 165 (возраст: 50 ± 3 года) в группе плацебо и 1550 субъектов (возраст: 56 ± 10 лет) в группе активного лечения с одним из четыре основных класса антигипертензивных препаратов (таблицы 1 и 2).

Таблица 1.

Характеристики всех исследований, разделенных на группы плацебо и группы лечения

0,11 .02 0,47 0,31 0,06 4
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р . Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 157 ± 9 162 ± 10
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 99 ± 4 102 ± 4
Задняя толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септали толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
левых индекс массы желудочка, г/м 2   132 ± 18  136 ± 23  .65
Средняя продолжительность лечения, недели 15 ± 9 26 ± 17
снижение в процентах *
Систолическое кровяное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3 <0,001
Диастолическое артериальное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 13,6 ± 3,8 110234 .8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
Толщина стенки межжелудочковой 0,3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <.01
левого желудочка индекс массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7,9 <0,001
0,47 0,31 2616 2 2 2 <.001 . Плацебо и группы лечения

Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р . Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое артериальное давление, мм рт. .02
Задней толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септал толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
Индекс массы левого желудочка, G/M 2 132 ± 18 136 ± 23 .65
Средняя продолжительность лечения, недели 1516
.уменьшение 06
Процент в *
систолическое артериальное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3
диастолическое кровяное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
Задней толщина стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
толщина стенки межжелудочковой 0.3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <0,01
Индекс левой желудочковой массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7, 10234 9,2 ± 7.9 <.00 2 9,2 ± 7.9 <. 9,2 ± 7.9 ± 5, 9,2 ± 7.9 <.
0,47 0,31 2616 2 2 2 <.001 <.001
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р .Данные +
* Предварительная обработка
Количество больных, получавших 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10 .17
Систолическое артериальное давление, мм рт. .02
Задней толщина стенки, мм 11,1 ± 1,2 11,4 ± 1,2
Септал толщина стенки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4
Индекс массы левого желудочка, G/M 2 132 ± 18 136 ± 23 .65
Средняя продолжительность лечения, недели 1516
.уменьшение 06
Процент в *
систолическое артериальное давление 2,9 ± 2,8 11,9 ± 4,3
диастолическое кровяное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
Задней толщина стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <.01
толщина стенки межжелудочковой 0.3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <.01
левого желудочка индекс массы 5,2 ± 5,9 9,2 ± 7,9
0,17 0,65 0,06
Характеристики . Группа плацебо (n = 13) . Группа активных лекарств (n = 89) . Р .
Данные предварительной обработкипролеченных больных 165 1550
Возраст, лет 50 ± 3 56 ± 10
Систолическое кровяное давление, мм Hg 157 ± 9 162 ± 10 .11
Диастолическое артериальное давление, мм рт.4 ± 1,2 .47
Толщина стенки перегородки, мм 11,9 ± 1,0 12,4 ± 1,4 . 136 ± 23
Средняя продолжительность лечения, недели 15 ± 9 26 ± 17
снижение в процентах *
Систолическое артериальное давление 2.9 ± 2,8 11,9 ± 4,3 <0,001
диастолическое артериальное давление 2,6 ± 2,7 13,6 ± 3,8 <0,001
толщина задней стенки 0,8 ± 4,2 6,4 ± 6,0 <0,01
Толщина стенки перегородки 0,3 ± 1,0 7,1 ± 6,4 <0,01
311023102311023131102331.9 9,2 ± 7,9 <0,001
Таблица 2. Характеристики групп лечения

(n), разделенных по классам препаратов

90 218 ± 1,4 0,12 ± 20 ± 15 0,65 319.9023. 3112319.905.905.905.9023. 31. .2 ± 3,5 0,37
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р .Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , Годы 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое давление, MM HG
Систолическое давление, MM HG
. 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 0,42
толщиной стенки Септальные, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6 .53
левый индекс желудочковая масса, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32
Средняя продолжительность лечения, недели 28 ± 17 26 25 ± 16 25 0,93
снижение в процентах *
систолической крови давление 10.6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0 .28
Толщика задней стенки 5,7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0234 9,2 ± 8,6 9,2 ± 8,6 9.2 ± 8,6 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01 
90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
индекса массы левого желудочка 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01

Таблица 2. Характеристики лечения Arms (n) Разделены по классам наркотиков

90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28 <.01
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0
90 218 90 229 ± 1,4 0,53 0,28
Характеристики . Диуретики (n = 15) . β-блокаторы (n = 23) . Блокаторы кальциевых каналов (n = 26) . Ингибиторы АПФ (n = 25) . Р . Данные
Предварительная обработка *
Количество пациентов, получавших 304 367 441 438
Возраст , лет 59 ± 11 53 ± 7 59 ± 10 51 ± 7 .06
Систолическое кровяное давление, мм рт.ст. 166 ± 12 158 ± 8 166 ± 12 160 ± 8 <.05
диастолическое кровяное давление, мм рт.ст. 102 ± 3 102 ± 3 103 ± 5 102 ± 5 0,64
Задней толщина стенки, мм 10,9 ± 0,8 11,5 ± 1,0 11,5 ± 1,4 11,5 ± 1,3 .42
Септал толщина стенки, мм 12,4 ± 1,2 12,0 ± 0,9 12,7 12,4 ± 1,6
левого желудочка индекс массы, г / м 2 137 ± 10 126 ± 19 144 ± 20 139 ± 32 . 25 ± 15  .снижение 93
Процент в *
систолическое артериальное давление 10,6 ± 2,6 11,8 ± 4,7 12,6 ± 4,4 11,9 ± 4,4 .65
диастолическое артериальное давление 12,5 ± 3,8 14,2 ± 3,8 14,5 ± 2,5 10,0 ± 5,0
толщина задней стенки 5.7 ± 1,9 3,3 ± 2,1 6,3 ± 5,0 9,2 ± 8,6 <.05
Толщина стенки межжелудочковой 7,2 ± 3,5 5,2 ± 5,0 6,4 ± 6,7 8,9 ± 7,7 0,37
левого желудочка индекс массы 8,6 ± 5,7 4,5 ± 4,6 11,1 ± 7,0 11,8 ± 10,0 <.01

в целом, снижение было более ИМЛЖ отмечено большее снижение САД (r = 0.27; P < 0,05), чем дольше продолжительность терапии (r = 0,38; P < 0,001) и тем выше значение ИММЛЖ до лечения (r = 0,53; P < 0,001). После взвешивания разного количества пациентов в четырех классах лечения обновленный метаанализ, включающий все исследования до декабря 1996 г., показал снижение ММЛЖ на 12% (95% ДИ, 9,0–14,5%) для ингибиторов АПФ, на 11% (95% ДИ 7,8-13,7%) для блокаторов кальциевых каналов, на 5% (95% ДИ 1,2-7,3%) для β-блокаторов и на 8% (95% ДИ, от 3.9–11,1%) для диуретиков (рис. 1). Аналогичные различия были обнаружены и в отношении толщины стенки ЛЖ. После коррекции Бонферрони ( P < 0,05) ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов оказались более эффективными в снижении ММЛЖ, чем β-блокаторы, и стали наиболее эффективными классами препаратов для лечения ГЛЖ при эссенциальной гипертензии.

В рамках тринадцати двойных слепых рандомизированных контролируемых клинических исследований, которые были дополнительно оценены, девять групп лечения включали блокаторы кальциевых каналов, а пять исследований длились один год или дольше.Это объясняет, что не было необходимости приспосабливаться к различной продолжительности лечения, как это было сделано в первом метаанализе. Новое обновление метаанализа с явно большим количеством групп лечения и пациентов, обследованных рандомизированно для приема блокаторов кальциевых каналов, выявило почти одинаковое снижение ММЛЖ для ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов.

Процентное изменение ИММЛЖ при применении четырех классов антигипертензивных препаратов. Приведены средние значения и 95% доверительные интервалы.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Процент изменения ИММЛЖ при применении четырех классов антигипертензивных препаратов. Приведены средние значения и 95% доверительные интервалы.

Прогноз после уменьшения ГЛЖ

Данные исследования Framingham показали, что уменьшение ГЛЖ связано с улучшением прогноза. Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку диагностика ГЛЖ основывалась только на электрокардиограмме как на единственном методе. 1 Koren et al. 87 обнаружили более высокий риск последующих сердечно-сосудистых событий у пациентов, у которых сохранялась или развилась ГЛЖ, несмотря на антигипертензивное лечение, по сравнению с пациентами, у которых ЛМЖ оставалась нормальной или снижалась независимо от других сердечно-сосудистых факторов риска. В совместном исследовании, проведенном в Восточной Европе, 88 , возникновение болезненных явлений было тесно связано с неспособностью снизить массу левого желудочка по сравнению с исходным уровнем с помощью антигипертензивной терапии.

Последние данные Muiesan et al 89 проливают свет на этот вопрос.Регресс ГЛЖ был связан с уменьшением сердечно-сосудистых событий. Через несколько лет наихудший прогноз наблюдался у больных, получавших антигипертензивную терапию без снижения или даже повышения ГЛЖ. Что касается имеющихся ограниченных данных, в настоящее время появляется все больше доказательств того, что уменьшение ММЛЖ у пациентов с АГ улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Текущие и будущие последствия

Было показано, что повышенная ММЛ является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции и у пациентов с гипертонической болезнью в большей степени, чем любой другой фактор риска, кроме преклонного возраста.Из этого направления исследований кажется очевидным, что снижение ГЛЖ связано с улучшением прогноза. Однако оптимальное лечение для достижения надлежащего снижения ГЛЖ остается спорным.

Фармакологическое и немедикаментозное лечение может привести к снижению ГЛЖ. Таким образом, терапия должна быть адаптирована к индивидуальному профилю риска, и в плане лечения необходимо учитывать немедикаментозные подходы не только для снижения АД, но и для уменьшения ММЛЖ. Нельзя однозначно ответить на вопрос, превосходят ли определенные антигипертензивные препараты их способность снижать ММЛ из-за отсутствия опубликованных крупномасштабных проспективных двойных слепых исследований.

Было показано, что большинство антигипертензивных средств вызывают снижение ГЛЖ при эссенциальной гипертензии. Что касается доступных данных метаанализов, то и ингибиторы АПФ, и блокаторы кальциевых каналов были более эффективны в снижении ММЛ, чем β-блокаторы, с диуретиками в промежуточном диапазоне. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы как эффективная мера снижения ГЛЖ подтверждается многочисленными экспериментальными данными, подтверждающими ростостимулирующее действие ангиотензина II на миокард.Хотя сообщалось, что внутриклеточное накопление кальция оказывает ростостимулирующее действие, экспериментальные данные о том, что блокада кальциевых каналов вызывает снижение ММЛЖ в дополнение к его свойствам по снижению АД, менее глубоки, но подтверждаются самыми последними двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями. исследование Rockstroh et al. 90 у пациентов с трансплантацией почки. Кроме того, потребуются проспективные контролируемые исследования, чтобы точно оценить вопрос о том, может ли разрозненная способность антигипертензивных средств снижать ММЛЖ улучшить сердечно-сосудистый и общий прогноз у пациентов с АГ. 21,28,39,40,41

Ссылки

1., , и др. :

Прогностические последствия эхокардиографически определенной массы левого желудочка в исследовании Framingham Heart Study

.

N Engl J Med

1990

;

322

:

1561

1566

.

2., , и др. :

Связь массы и геометрии левого желудочка с заболеваемостью и смертностью при неосложненной эссенциальной гипертензии

.

Энн Инт Мед

1991

;

114

:

345

352

.

3., , , :

Связь артериального давления и телосложения с массой левого желудочка у работающих взрослых с нормальным и гипертоническим давлением

.

J Am Coll Cardiol

1988

;

12

:

994

1004

.

4.:

Гипертрофия левого желудочка как фактор риска: опыт Framingham

.

J Hypertens

1991

;

9

(

доп.

):

S3

S9

.

5., , , :

Влияние ожирения на массу и геометрию левого желудочка

.

ДЖАМА

1991

;

266

:

231

236

.

6., :

Влияет ли ожирение на раннее поражение органов-мишеней у больных гипертонией?

.

Тираж

1993

;

87

:

1482

1488

.

7., , :

Эхокардиографические корреляты структуры левого желудочка среди 844 мужчин и женщин с легкой гипертензией в исследовании лечения легкой гипертензии (TOMHS)

.

Тираж

1993

;

87

:

476

486

.

8., , , , , :

Эхокардиографически выявленная гипертрофия левого желудочка: распространенность и факторы риска

.

Энн Интерн Мед

1988

;

108

:

7

13

.

9., , , :

Распространенность структурных и функциональных аномалий сердца при нелеченой первичной гипертензии

.

Гипертония

1989

;

13

:

151

162

.

10., , :

Диморфная адаптация сердца к ожирению и артериальной гипертензии

.

Энн Интерн Мед

1983

;

99

:

757

761

.

11., , :

Эхокардиографические признаки злокачественной гипертензии

.

Br Heart J

1981

;

46

:

374

379

.

12., , , :

Эхокардиографическое образование левого желудочка для дифференциации хронической гипертензии от преэклампсии во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

1986

;

155

:

994

999

.

13., , и др. :

Анатомия и функция сердца при реноваскулярной гипертензии , вызванной односторонним и двусторонним стенозом почечных артерий

.

Am J Cardiol

1986

;

58

:

575

582

.

14., , :

Различия структурных и функциональных изменений левого желудочка между феохромоцитомой и гипертонической болезнью

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

134

140

.

15., :

Распространенность коронарных факторов риска у пожилых чернокожих и белых

.

J Am Geriatr Soc

1991

;

39

:

567

570

.

16., , , :

Потребление пищевой соли. Детерминант поражения сердца при эссенциальной гипертензии

.

Тираж

1988

;

78

:

951

956

.

17., , , :

Роль анемии в патогенезе гипертрофии левого желудочка при терминальной стадии почечной недостаточности

.

Am J Cardiol

1989

;

64

:

222

224

.

18., , и др. :

Связь потребления алкоголя с массой левого желудочка: Framingham Study

.

J Am Coll Cardiol

1991

;

17

:

717

721

.

19., , и др. :

Половые различия в адаптации сердца к гипертонической болезни

.

Евро Сердце J

1989

;

10

:

1110

1114

.

20., , :

Корреляты массы левого желудочка в популяционной выборке в возрасте от 36 до 37 лет

.

Тираж

1994

;

89

:

1041

1050

.

21., , и др. :

Значение эхокардиографического измерения массы левого желудочка в прогнозировании сердечно — сосудистых заболеваний у мужчин с артериальной гипертензией

.

Энн Интерн Мед

1986

;

105

:

173

178

.

22., , , :

Гипертрофия левого желудочка: независимая детерминанта выживания при терминальной стадии почечной недостаточности

.

Почки Int

1989

;

36

:

286

290

.

23., , и др. :

Клиническое течение гипертрофии левого желудочка у диализных больных

.

Нефрон

1990

;

55

:

114

120

.

24., , и др. :

Прогностическое значение геометрии левого желудочка при уремической кардиомиопатии

.

J Am Soc Нефрол

1995

;

5

:

2024

2031

.

25., , и др. :

Прогностическая роль гипертрофии левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца или без нее

.

Энн Инт Мед

1992

;

117

:

831

836

.

26., , :

Полезность эхокариографической гипертрофии левого желудочка для прогнозирования новых коронарных событий и атеротромботического инфаркта головного мозга у пациентов старше 62 лет

.

Am J Cardiol

1988

;

621

:

1130

1132

.

27., , , :

Застойная сердечная недостаточность, коронарные приступы и атеротромботический инфаркт головного мозга у пожилых чернокожих и белых с системной гипертензией и с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка и без них

.

Am J Cardiol

1991

;

67

:

295

299

.

28., , и др. :

Систолическое артериальное давление, а не возраст, опосредует возрастное увеличение толщины стенки левого желудочка в нормотензивной популяции (abs)

.

J Am Coll Cardiol

1988

;

11

:

81А

.

29., , и др. :

Гипертрофия левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: значение реакции артериального давления на регулярно повторяющийся стресс

.

Тираж

1983

;

68

:

470

476

.

30., :

Амбулаторное мониторирование артериального давления и эхокардиография толщины стенки левого желудочка у мужчин

.

Am J Hypertens

1990

;

3

:

81

89

.

31., , и др. :

Раннее 24-часовое повышение артериального давления у нормотензивных субъектов с артериальной гипертензией у родителей

.

Гипертония

1990

;

16

:

491

497

.

32., , и др. :

Связь гемодинамической нагрузки и сократительной способности левого желудочка с массой левого желудочка при гипертензии

.

Тираж

1990

;

81

:

21

36

.

33., , , :

Взаимосвязь гемодинамической нагрузки с гипертрофией левого желудочка и работой при гипертензии

.

Am J Cardiol

1983

;

51

:

171

176

.

34., :

Распространенность и тяжесть клапанного аортального стеноза, определяемые с помощью допплерэхокардиографии, и его связь с эхокардиографической и электрокардиографической гипертрофией левого желудочка и физическими признаками аортального стеноза у пожилых пациентов

.

Am J Cardiol

1991

;

67

:

776

777

.

35., , и др. :

Устранение дилатации, гипертрофии и дисфункции левого желудочка путем замены клапана при аортальной регургитации

.

Am Heart J

1989

;

118

:

553

563

.

36., , и др. :

Параллельная адаптация сердца и сосудов при гипертонической болезни

.

Тираж

1992

;

86

:

1909

1918

.

37., , и др. :

Вязкость цельной крови как детерминант сердечной гипертрофии при системной гипертензии

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

592

595

.

38., , и др. :

Гендерные различия в анатомии левого желудочка, вязкости крови и гормонов, регулирующих объем, у здоровых взрослых

.

Am J Cardiol

1991

;

68

:

1704

1708

.

39., , и другие. :

Клиническое значение и прогностическое значение гипертрофии левого желудочка при остром инфаркте миокарда без зубца Q

.

Am J Cardiol

1988

;

62

:

1000

1004

.

40., , и др. :

Гипертрофия левого желудочка связана с ухудшением выживаемости независимо от функции желудочка и количества сильно суженных коронарных артерий

.

Am J Cardiol

1990

;

65

:

441

445

.

41., , , :

Полезность эхокардиографической гипертрофии левого желудочка, желудочковой тахикардии и сложных желудочковых аритмий в прогнозировании фибрилляции желудочков или внезапной сердечной смерти у пожилых пациентов

.

Am J Cardiol

1988

;

62

:

1124

1125

.

42., :

Гипертрофия миокарда в результате введения крысам низких доз изопротеренола

.

Proc Soc Exp Biol Med

1970

;

136

:

268

270

.

43., , :

Гипертрофия миокарда, вызванная хронической инфузией субгипертензивной дозы норадреналина у собак

.

Сундук

1973

;

64

:

75

78

.

44., , , :

Адренергические эффекты на биологию кардиоцитов взрослых млекопитающих

.

Тираж

1992

;

85

:

790

804

.

45., , , :

Рецептор ангиотензина регулирует гипертрофию сердца и экспрессию трансформирующего фактора роста-β1

.

Гипертония

1994

;

23

:

587

592

.

46., , и др. :

Ингибиторы конвертирующего фермента уменьшают гипертрофию сердца и снижают уровень тканевого ангиотензина II у крыс со спонтанной гипертензией

.

J Hypertens

1991

;

9

:

595

599

.

47., , , :

Влияет ли ренин-ангиотензин-альдостероновая система на структуру и функцию сердца при эссенциальной гипертензии?

Am J Med

1988

;

84

(

доп. 3A

):

136

139

.

48., , и др. :

Ангиотензин II , связанный с экскрецией натрия , модулирует структуру левого желудочка при гипертонической болезни человека

.

Тираж

1996

;

94

:

1304

1309

.

49., , , , :

Неадекватное подавление ангиотензина II модулирует структуру левого желудочка у человека

.

Клин Нефрол

1998

;

49

:

153

159

.

50., , и др.:

от имени Исследовательской группы RACE

:

Ингибитор АПФ рамиприл более эффективен, чем β-блокатор атенолол, в снижении массы левого желудочка при артериальной гипертензии: результаты исследования RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation)

.

J Hypertens

1995

;

12

:

1325

1334

.

51., , и др. :

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Различия в механизме их антигипертензивного действия

.

Am J Hypertens

1988

;

1

:

214S

216S

.

52., , и др. :

Ремоделирование правого и левого желудочков крысы при экспериментальной гипертензии

.

Circ Res

1990

;

67

:

1355

1364

.

53., :

Реактивный и репаративный фиброз миокарда при артериальной гипертензии у крыс

.

Cardiovasc Res

1992

;

26

:

671

677

.

54., , , , :

Альдостерон влияет на структуру и функцию левого желудочка при гипертонической болезни

.

Am J Hypertens

1997

;

10

:

28А

.

55., , и др. :

Влияние генетики и окружающей среды на эхокардиографически определяемую массу левого желудочка у чернокожих близнецов

.

Am J Hypertens

1990

;

3

:

538

543

.

56., , и др. :

Бивариантный генетический анализ массы и веса левого желудочка у половозрелых близнецов

.

Am J Cardiol

1991

;

68

:

661

668

.

57., , и др. :

Расовые различия адаптации сердца к эссенциальной гипертензии по эхокардиографическим показателям

.

J Am Coll Cardiol

1983

;

1

:

1348

1351

.

58., , и др. :

Сравнение массы и геометрии левого желудочка у чернокожих и белых пациентов с гипертонической болезнью

.

Am J Hypertens

1993

;

6

:

815

823

.

59., , и др. :

Влияние физических упражнений и других немедикаментозных мер на артериальное давление и гипертрофию сердца

.

J Cardiovasc Pharmacol

1991

;

17

(

доп. 2

):

S70

S74

.

60., , и др. :

Сравнение снижения веса с помощью метопролола и лечения гипертонии у молодых пациентов с избыточным весом

.

Ланцет

1986

;

и

:

1233

1236

.

61., , :

Влияние снижения веса на массу левого желудочка: рандомизированное контролируемое исследование у молодых пациентов с гипертонической болезнью с избыточным весом

.

N Engl J Med

1986

;

314

:

334

339

.

62., , и др. :

Сравнение пяти антигипертензивных монотерапий и плацебо по изменению массы левого желудочка у пациентов, получающих питательную гигиеническую терапию в исследовании лечения легкой гипертензии (TOMHS)

.

Тираж

1995

;

91

:

698

706

.

63., , и др. :

Уменьшение массы левого желудочка при солевой деплеции при артериальной гипертензии

.

Гипертония

1984

;

6

:

755

759

.

64., , и др. :

Изучение лечения легкой гипертензии. Окончательные результаты

.

ДЖАМА

1993

;

270

:

713

724

.

65., , , :

Физические упражнения в сочетании с антигипертензивной медикаментозной терапией. Влияние на липиды, артериальное давление и массу левого желудочка

.

ДЖАМА

1990

;

263

:

2766

2771

.

66., , и др. :

Индапамид уменьшает гипертоническую гипертрофию левого желудочка: международное многоцентровое исследование

.

J Cardiovasc Pharmacol

1993

;

22

(

доп. 6

):

S106

S110

.

67.:

Гипертоническая болезнь у негров

.

Кардиоваскулярная клиника

1991

;

21

:

133

134

.

68., , и др. :

Влияние монотерапии на уменьшение массы левого желудочка при легкой и умеренной гипертензии

.

Тираж

1997

;

95

:

2007

2014

.

69., , , :

Лечебные и посттерапевтические эффекты блокаторов альфа- и бета-рецепторов на структуру и функцию левого желудочка при эссенциальной гипертензии

.

Am Heart J

1996

;

132

:

1004

1009

.

70., , и др. :

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

.

N Engl M Med

1987

;

316

:

450

455

.

71., , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: метаанализ 109 исследований лечения

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

95

110

.

72., , , :

Обратимость гипертрофии левого желудочка при различных видах антигипертензивной терапии

.

J Hum Hypertens

1992

;

6

:

85

90

.

73., , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни: метаанализ рандомизированных двойных слепых исследований

.

ДЖАМА

1996

;

275

:

1507

1513

.

74., , , :

Реверсия гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни: метаанализ рандомизированных двойных слепых исследований.Обновление, включая исследования до конца декабря 1996 г.

.

Трансплантат нефролового диска

1998

;

13

:

564

569

.

75., , и др. :

Уменьшение массы левого желудочка при кратковременном антигипертензивном лечении исрадипином: двойное слепое сравнение с эналаприлом

.

Int J Clin Pharmacol Ther

1994

;

32

:

312

316

.

76., , :

Влияние кардиоселективных бета-блокаторов целипролола и атенолола на суточное артериальное давление и гипертрофию левого желудочка

.

Nieren-Hochdruckkr

1994

;

23

:

167

169

.

77., , и др. :

Различные эффекты фозиноприла и атенолола на отражение волн у больных гипертонической болезнью

.

Гипертония

1995

;

25

:

1034

1041

.

78., , и др. :

Сравнение нифедипина GITS и гидрохлоротиазида при лечении пожилых пациентов с диастолической гипертензией I-III стадии

.

Am J Hypertens

1996

;

9

:

598

606

.

79., , и др. :

Влияние лизиноприла по сравнению с гидралазином на гипертрофию левого желудочка и амбулаторный мониторинг артериального давления при гипертонической болезни

.

Евро Сердце J

1995

;

16

:

1120

1125

.

80., , , :

Антигипертензивное лечение фелодипином, но не диуретиком, уменьшает количество эпизодов ишемии миокарда у пожилых пациентов с гипертензией

.

Евро Сердце J

1994

;

15

:

1673

1680

.

81., , :

Влияние нитрендипина и каптоприла на качество жизни у гипертоников с гипертрофией левого желудочка

.

Bull Hunan Med Univ

1995

;

20

:

450

452

.

82., :

Сравнительное влияние фозиноприла и нифедипина на регрессию гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией: двойное слепое исследование

.

Сердечно-сосудистые препараты Ther

1995

;

9

:

141

143

.

83., , , :

Эффективность эналаприла в комбинации с низкими дозами гидрохлоротиазида по сравнению с монотерапией эналаприлом при системной гипертензии от легкой до умеренной степени у чернокожих пациентов

.

Am J Cardiol

1994

;

73

:

1092

1097

.

84., , :

Структурная адаптация сердца при пограничной гипертензии в ответ на снижение АД каптоприлом

.

J Hypertens

1994

;

12

:

65

67

.

85., , и др. :

Влияние нитрендипина и верапамила на индекс массы левого желудочка у пожилых гипертоников с гипертрофией левого желудочка

.

Tr J Med Sci

1994

;

21

:

97

102

.

86., , и др. :

Влияние верапамила и нитрендипина на массу и функцию левого желудочка (систолическую и диастолическую) при артериальной гипертензии

.

Rev Esp Cardiol

1994

;

47

:

375

383

.

87., , , :

Уменьшение массы левого желудочка при лечении гипертонической болезни связано с улучшением прогноза

.

Am J Hypertens

1991

;

4

:

.

88., , и др. :

Лечение гипертонической болезни у пациентов с разной степенью гипертрофии левого желудочка: многоцентровое исследование

.

Am J Hypertens

1992

;

5

:

182с

189с

.

89., , и др. :

Связь изменения массы левого желудочка с прогнозом при длительном антигипертензивном лечении

.

J Hypertens

1996

;

13

:

1091

1095

.

90., , и др. :

Независимое от артериального давления влияние нитрендипина на структуру сердца у пациентов после трансплантации почки

.

Трансплантат нефролового набора

1997

;

12

:

1441

1447

.

© American Journal of Hypertension, Ltd., 1998 г.

American Journal of Hypertension, Ltd.

Гипертрофия левого желудочка – Первоклассный ресурс ЭКГ для медицинских работников – ЭКГ доктор медицинских наук – доктор Энтони Кашоу

Обзор

  • Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) = патологическое увеличение массы левого желудочка вследствие состояний, вызывающих перегрузку давлением (например,грамм. аортальный стеноз, артериальная гипертензия)
  • ГЛЖ является независимым предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с гипертензией, и раннее выявление и лечение могут улучшить клинические исходы
  • ГЛЖ приводит к соответствующему увеличению амплитуды зубца R в левых отведениях (I, aVL, V4-V6), а также увеличению глубины зубца S в правосторонних отведениях (III, aVR, V1-V3)
  • Увеличение толщины стенки левого желудочка продлевает деполяризацию и, следовательно, увеличение пикового времени зубца R в боковых отведениях; он также задерживает реполяризацию и, следовательно, вызывает аномалии ST и зубца T в боковых отведениях

Характеристики ЭКГ

  • Многочисленные критерии диагностики ГЛЖ – все демонстрируют высокую специфичность, но низкую чувствительность
  • Критерии наличия напряжения + отсутствия напряжения считаются диагностическими для ГЛЖ
  • Применение искусственного интеллекта к ЭКГ может помочь в использовании ЭКГ в качестве инструмента диагностического скрининга

Критерии напряжения: конечностные отведения

  • [зубец R в I] + [зубец S в III] >25 мм
  • Зубец R в aVL >11 мм
  • Зубец R в aVF >20 мм
  • Зубец S в aVR >14 мм

Критерии напряжения: прекардиальные отведения

  • Зубец R в V4, V5 или V6 >26 мм
  • Критерии Соколова-Лайона: [глубина зубца S в V1] + [наибольшая высота зубца R в V5 или V6] >35 мм
  • [Наибольший зубец R в прекардиальных отведениях] + [самый большой зубец S в прекардиальных отведениях] >45 мм

Критерии отсутствия напряжения

  • Увеличение пикового времени зубца R > 50 мс в отведениях V5 или V6
  • Депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в левых отведениях («характер деформации левого желудочка»)

Дополнительные подтверждающие выводы

  • Увеличение левого предсердия
  • Отклонение оси влево
  • Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях V1-V3 («дискордантный» глубоким зубцам S)
  • Выраженные зубцы U (пропорциональны увеличению амплитуды комплекса QRS)

Причины

  • Сердечные: гипертензия (наиболее частая причина), пороки клапанов (например,грамм. аортальный стеноз, аортальная недостаточность, митральная недостаточность), коарктация аорты, гипертрофическая кардиомиопатия

Каталожные номера

  • Цао Х, Бротон С.Т., Уэйтс Г.С., Нгуен Т., Ли Ю, Солиман Э.З. Взаимосвязь между гипертензией и электрокардиографической гипертрофией левого желудочка и их связь с сердечно-сосудистой смертностью. Am J Cardiol 2019; 123: 274–83.
  • Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V, et al.Прогностическое значение изменения массы левого желудочка при лечении артериальной гипертензии. JAMA 2004; 292: 2350–6.
  • Соколов М., Лион Т.П. Желудочковый комплекс при гипертрофии левого желудочка, полученный в однополярных прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей. 1949. Энн, неинвазивная электрокардиология, 2001; 6:343–68.
  • Ромхилт Д.В., Эстес Э.Х. Балльная система для ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка. Am Heart J. 1968; 75: 752–8.
  • Rider OJ, Ntusi N, Bull SC, Nethononda R, Ferreira V, Holloway CJ, et al.