20Май

Qrs: Страница не найдена

Содержание

Комплекс QRS — это… Что такое Комплекс QRS?

  • комплекс QRS — см. Желудочковый комплекс ЭКГ …   Большой медицинский словарь

  • аберрантный комплекс QRS — см. Желудочковый комплекс ЭКГ аберрантный …   Большой медицинский словарь

  • QRS-анализ — QRS (возможно сокращение от англ. Quick Response System система быстрого ответа) анализ товарного ассортимента по необходимым инвестициям, авторская методика Романа Бодрякова. Не путать с термином «QRS комплекс» (QRS complex) из… …   Википедия

  • электрокардиостимулятор QRS-синхронный — биоуправляемый Э., воспринимающий комплекс QRS электрокардиограммы и выдающий стимулирующий импульс в фазу рефракторного периода, а при исчезновении комплексов QRS или их урежении ниже заданного предела переходящий в режим работы асинхронного Э …   Большой медицинский словарь

  • желудочковый комплекс электрокардиограммы — (син. комплекс QRS) совокупность зубцов электрокардиограммы, отражающая биоэлектрические процессы, возникающие при распространении возбуждения по миокарду желудочков сердца …   Большой медицинский словарь

  • Желудочковый комплекс — – совокупность зубцов ЭКГ, отражающий биоэлектрические потенциалы, возникающие при возбуждении желудочков сердца, комплекс QRS …   Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

  • Аберра́нтный ко́мплекс QRS — см. Желудочковый комплекс ЭКГ аберрантный …   Медицинская энциклопедия

  • Электрокардиография — I Электрокардиография Электрокардиография метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного …   Медицинская энциклопедия

  • ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ — ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, регистрация электрических явлений, появляющихся в сердце при его возбуждении, имеющая большое значение в оценке состояния сердца. Если история электрофизиологии начинается с знаменитого опыта Гальвани (Garvani), доказавшего в …   Большая медицинская энциклопедия

  • Пароксизма́льная тахикарди́я — (синоним болезнь Бувре) приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма …   Медицинская энциклопедия

  • Распознавание желудочковых и суправентрикулярных аритмий с широкими QRS с помощью автоматического анализа при комплексном применении морфологических критериев и алгоритмов | Буданова

    1. Marriott HJL, Sandler IA. Criteria, old and new, for differentiating between ectopic ventricular beats and aberrant ventricular conduction in the presence of atrial fibrillation. Progress in Cardiovascular Diseases. 1966;9(1):18–28. DOI: 10.1016/ S0033-0620(66)80019-1

    2. Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome aſter emergent therapy. Annals of Internal Medicine. 1986;104(6):766–71. PMID: 3706928

    3. Wellens HJ. The wide QRS tachycardia. Annals of Internal Medicine. 1986;104(6):879. PMID: 3593468

    4. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649–59. PMID: 2022022

    5. Drew BJ, Scheinman MM. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia: practical aspects for the immediate care setting. Pacing and clinical electrophysiology: PACE. 1995;18(12 Pt 1):2194–208. PMID: 8771133

    6. Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Multivariate analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. British Heart Journal. 1991;66(2):166–74. PMID: 1883669

    7. Griffith MJ, Garratt CJ, Mounsey P, Camm AJ. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet (London, England). 1994;343(8894):386–8. PMID: 7905552

    8. Lau EW, Pathamanathan RK, Ng GA, Cooper J, Skehan JD, Griffith MJ. The Bayesian approach improves the electrocardiographic diagnosis of broad complex tachycardia. Pacing and clinical electrophysiology: PACE. 2000;23(10 Pt 1):1519–26. PMID: 11060873

    9. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. EP Europace. 2012;14(8):1165–71. DOI: 10.1093/europace/eus015

    10. Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA et al. R-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):922–6. DOI: 10.1016/j.hrthm.2010.03.001

    11. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. European Heart Journal. 2006;28(5):589–600. DOI: 10.1093/eurheartj/ehl473

    12. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89–98. DOI: 10.1016/j. hrthm.2007.09.020

    13. Wellens HJJ, Bär FW, Vanagt EJ, Brugada P, Farré J. The Differentiation between Ventricular Tachycardia and Supraventricular Tachycardia with Aberrant Conduction: The Value of the 12-Lead Electrocardiogram. In: Wellens HJJ. Kulbertus HE, eds. What’s New in Electrocardiography? The Hague: Martinus Nijhoff, 1981:184-199. DOI: 10.1007/978-94-009-8239-0_11. In: What’s New in Electrocardiography Wellens HJJ, Kulbertus HE, editors -Dordrecht: Springer Netherlands;

    14. Alzand BSN, Crijns HJGM. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2011;13(4):465–72. DOI: 10.1093/europace/euq430

    15. The “Minnesota Code” for ECG classification. Adaptation to CR leads and modification of the code for ECGs recorded during and aſter exercise by the Scandinavian Committee on ECG Classification. Acta Medica Scandinavica. Supplementum. 1967;481:1–26. PMID: 5241466

    16. Gubler E. V., Genkin A. A. Application of non-parametric statistics criteria in biomedical research. 2-nd edition. – L.: Meditsina; 141 p. [Russian: Гублер Е. В., Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Издание 2-е. – Л.: Медицина, 1973. – 141с]

    Имеет ли значение низкий вольтаж комплекса QRS у спортсменов?

    Актуальность

    Обсуждается, что низкий вольтаж комплекса QRS (расстояние между пиками менее 0.5 мВ) на электрокардиограмме в грудных отведениях может свидетельствовать о наличии кардиомиопатии (аритмогенная кардиомиопатия, неишемический рубец в миокарде), в том числе у профессиональных спортсменов.
    В связи с чем целью обсуждающегося исследования была оценка частоты и клинического значения низкого вольтажа комплекса QRS у спортсменов.         

    Методы и результаты

    • Основная группа исследования включила 2229 итальянских профессиональных спортсменов (медиана возраста 18; 16-25 лет; 67% мужчины) без существенных изменений на электрокардиограмме. Группу контроля составили афроамериканские спортсмены (n=1115), здоровые добровольцы (n=1115) и пациенты с аримтогенной кардиомиопатией или неишемическими рубцовыми изменениями в миокарде (n=58).

    • Среди основной группы исследования общая распространенность низкого вольтажа комплекса QRS на электрокардиограмме составила 1.1%. Его наличие ассоциировалось с большим возрастом и лучшими спортивными достижениями, а также площадью поверхности тела и индексом массы тела. Пол, вид спорта и масса миокарда левого желудочка не были ассоциированы с низком вольтажом комплекса QRS.

    • Низкий вольтаж комплекса QRS реже встречался у афроамериканских спортсменов (0.2%), а также у здоровых добровольцев (0.3%).

    • Среди пациентов с кардиомиопатией 12% имели низкий вольтаж комплекса QRS.

            

    Заключение

    Таким образом, несмотря на то, что профессиональные спортсмены часто имеют гипертрофию левого желудочка, низкий вольтаж комплекса QRS на электрокардиограмме у них встречается редко. Его наличие может свидетельствовать о кардиомиопатии.

    Источник:

    Zorzi A, et al. Europace. 2022. doi: 10.1093/europace/euab330.

    Основные механизмы, обусловливающие изменения амплитуды зубцов комплекса QRS на электрокардиограмме при нагрузочном тестировании практически здоровых лиц

    80

    ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА том 41 № 1 2015

    САЛТЫКОВА

    работе на велоэргометре от увеличения глубины

    дыхания.

    При работе ногой как в вертикальном, так и в

    горизонтальном положении увеличение амплиту

    ды зубца

    S

    высоко достоверно коррелировало с

    величиной систолического артериального давле

    ния на пике нагрузки, а в горизонтальном поло

    жении – и с величиной развиваемого момента си

    лы. Наличие высоко достоверной связи АД

    С

    на

    пике нагрузки c величиной развиваемого момен

    та силы (табл. 3) позволяет предположить, что

    выявленная в данном исследовании высокая кор

    реляционная связь между величиной прироста

    амплитуды зубца

    S

    и АД

    С

    может быть обусловлена

    не только непосредственной зависимостью уве

    личения зубца

    S

    от систолического давления, но и

    зависимостью обоих этих показателей от величи

    ны развиваемого испытуемым момента силы. Од

    нако тот факт, что приросты амплитуды зубца

    S

    и

    АД

    С

    были сходными при работе одной ногой и

    двумя руками, в то время как развиваемый мо

    мент силы отличался в 2–3 раза, позволяет рас

    сматривать увеличение АД

    С

    , а не увеличение раз

    виваемого момента силы, как причину, вызываю

    щую увеличение амплитуды зубца

    S

    . Возможным

    механизмом, обусловливающим зависимость

    увеличения амплитуды зубца

    S

    от систолического

    давления на пике нагрузки, является уменьшение

    шунтирования внеклеточных токов в миокарде

    при уменьшении в нем биологических жидкостей

    при возрастании на пике нагрузки трансмураль

    ного давления в фазу изоволюмического сокра

    щения [28], которое по времени совпадает с зуб

    цом

    S

    в левых грудных отведениях.

    В нашем исследовании прирост амплитуды

    зубца

    S

    был достоверно связан с величиной си

    столического артериального давления при работе

    ногой. Отсутствие такой связи при работе рука

    ми, видимо, обусловлено тем, что измерение ар

    териального давления проводилось либо в тече

    ние второй половины каждой ступени на руке,

    выполнявшей физическую нагрузку в течение

    предыдущих 2 минут, т.е. в период реактивной ги

    перемии; либо в течение всего теста на голени, где

    величина артериального давления существенно

    зависит от факторов, не связанных напрямую с

    внутрисердечным давлением (внутрибрюшное

    давление, тонус мышц ног и др.). Небольшие ве

    личины прироста диастолического давления, из

    меренного на руке, при достоверно больших зна

    чениях, измеренных на голени, косвенно под

    тверждают эти предположения.

    Уменьшение амплитуды зубца

    R

    у всех испыту

    емых при работе ногой в горизонтальном положе

    нии и у половины испытуемых – при работе в

    вертикальном положении, которое в отведениях

    v

    3–

    v

    4 сохранялось после прекращения физиче

    ской нагрузки, возможно, могло быть обусловле

    но некоторым перераспределением биологиче

    ских жидкостей (прежде всего, крови) в неработа

    ющую ногу. Поскольку в нашем эксперименте

    голень и стопа этой ноги были свободно опущены

    вниз, то это могло приводить к перераспределе

    нию биологических жидкостей в нижнюю часть

    неработающей ноги. Этот процесс более выражен

    при горизонтальном положении корпуса, по

    скольку в этом случае сосудистый тонус ниже,

    чем при вертикальном, что способствует больше

    му перераспределению жидкостей [29]. Зависи

    мость динамики амплитуды зубца

    R

    при нагрузке

    от положения тела, возможно, является одной из

    причин рассогласования результатов оценки ин

    формативности динамики вольтажа

    QRS

    в разных

    исследованиях с использованием горизонтально

    го и вертикального велоэргометров и тредмила [8,

    13, 17, 30].

    Различие в динамике изменения амплитуды

    зубцов

    R

    и

    S

    в левых грудных отведениях может

    быть обусловлено тем, что зубец

    S

    приходится на

    фазу изоволюмического сокращения и увеличе

    ние силы сокращения с увеличением нагрузки

    неизбежно влияет на его вольтаж за счет умень

    шения в сердечной стенке хорошо проводящих

    ток биологических жидкостей, в то время как зу

    бец

    R

    в левых грудных отведениях приходится на

    фазу диастолы и на его вольтаж влияет трансму

    ральное давление, а также объем и форма желу

    дочков в эту фазу.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Проведенное исследование позволило вы

    явить закономерности и возможные механизмы

    изменения вольтажных показателей

    QRS

    при вы

    полнении физической нагрузки практически здо

    ровыми людьми.

    Было показано, что: 1) при проведении тестов

    с физической нагрузкой достоверно увеличивает

    ся (на 0.1–0.2 мВ) амплитуда зубца

    S

    в левых груд

    ных отведениях; 2) прирост амплитуды зубца

    S

    достоверно связан с величиной систолического

    артериального давления; 3) прирост амплитуды

    зубца

    S

    не связан с величиной среднего развивае

    мого момента силы.

    Полученные данные расширяют представле

    ния о механизмах, определяющих изменения

    вольтажных параметров комплекса

    QRS

    на ЭКГ

    при физической нагрузке. Они также могут быть

    полезны при анализе электрокардиографических

    данных в условиях, индуцирующих повышение

    артериального давления, и у пациентов с артери

    альной гипертензией.

    Работа выполнена при поддержке гранта

    “Фундаментальные науки медицине” № 6001/5.

    Автор благодарит научного сотрудника Лабо

    ратории физиологии мышечной деятельности

    ГНЦ ИМБП РАН Т.Ф. Миллер за помощь в про

    ведении экспериментов.

    ECG в реальном времени обнаружение QRS

    В этом примере показано, как обнаружить комплекс QRS электрокардиограммы сигнал (ECG) в режиме реального времени. Основанный на модели проект используется, чтобы помочь в разработке, тестировании и развертывании алгоритма.

    Введение

    Электрокардиограмма (ECG) является записью потенциалов поверхности тела, сгенерированных электрическим действием основы. Клиницисты могут оценить сердечное условие индивидуума и полное здоровье от записи ECG и выполнить дальнейший диагноз.

    Нормальная форма волны ECG проиллюстрирована в следующем рисунке [1]. Из-за физиологической изменчивости составных типов QRS и различных типов шума, существующего в действительном сигнале ECG, это сложно, чтобы точно обнаружить комплекс QRS.

    Источники шума, которые повреждают необработанные сигналы ECG, включают:

    Источник сигнала ECG

    Сигналы ECG, используемые в разработке и тестировании биомедицинских алгоритмов обработки сигналов, в основном из трех источников: 1) базы данных Biomedical (e.g., [2]) или другие записанные заранее данные о ECG; 2) Средство моделирования ECG; 3) Сбор данных ECG в реальном времени.

    В этом примере используются следующие записанные заранее и симулированные сигналы ECG. Сигналы у всех есть частоты дискретизации 360 Гц.

    • один набор записанных действительных данных о ECG, произведенных от здорового волонтера со средним сердечным ритмом 82 ударов в минуту (bpm). Эти данные о ECG были предварительно отфильтрованы и усилены аналоговым фронтэндом прежде, чем накормить им ADC на 12 битов.

    • четыре набора синтезируемого ECG сигнализируют с различным средним сердечным ритмом в пределах от 45 bpm к 220 bpm. [3] используется, чтобы сгенерировать синтетические сигналы ECG в MATLAB.

    Вот настройки для генерации синтезируемых данных о ECG:

    Сигнал ECG предварительная обработка и фильтрация

    Алгоритм обнаружения QRS в реальном времени, какие ссылки [1, лаборатория одна], [4] и [5], разрабатываются в Simulink учитывая, что частота дискретизации сигнала входа ECG всегда — 200 Гц (или 200 выборок/с). Однако записанные действительные данные о ECG могут иметь различные частоты дискретизации в пределах от 200 Гц к 1 000 Гц, e.g., 360 Гц в этом примере. Чтобы соединить различные частоты дискретизации, блок конвертера частоты дискретизации используется, чтобы преобразовать частоту дискретизации в 200 Гц. Буферный блок вставляется, чтобы гарантировать, что длина сигнала входа ECG является кратной расчетному фактору децимации блока конвертера частоты дискретизации.

    Сигнал ECG отфильтрован, чтобы сгенерировать оконную оценку энергии в диапазоне частот QRS. Операция фильтрации имеет эти шаги:

    1. КИХ-Полосовой фильтр с полосой передачи от 5 до 26 Гц

    2. Взятие производной полосы пропускания отфильтрованный сигнал

    3. Принимая абсолютное значение сигнала

    4. Усреднение абсолютного значения более чем окно на 80 мс

    Обнаружение QRS в реальном времени сигнала ECG

    Блок обнаружения QRS обнаруживает peaks отфильтрованного сигнала ECG в режиме реального времени. Порог обнаружения автоматически настроен на основе средней оценки среднего пика QRS и среднего шумового пика. Обнаруженный пик классифицируется как комплекс QRS или как шум, в зависимости от того, является ли это выше порога.

    Следующие правила обнаружения QRS ссылаются на основанный на PIC детектор QRS, реализованный в [5].

    Правило 1. Проигнорируйте весь peaks, который предшествует или следует за большим peaks меньше чем на 196 мс (306bpm).

    Правило 2. Если пик происходит, проверяйте, чтобы видеть, содержит ли необработанный сигнал и положительные и отрицательные наклоны. Если это правда, сообщите о находимом пике. В противном случае пик представляет базовый сдвиг.

    Правило 3. Если пик является более крупным, чем порог обнаружения, классифицируйте его как комплекс QRS. В противном случае классифицируйте его как шум.

    Правило 4. Если никакой QRS не был обнаружен в 1,5 R-to-R интервалах, но существует пик, который был более крупным, чем половина порога обнаружения, и что пик следовал за предыдущим обнаружением по крайней мере на 360 мс, классифицируйте тот пик как комплекс QRS.

    Симулируйте и развернитесь

    1. Откройте модель в качестве примера.

    2. Измените свою текущую папку в MATLAB® к перезаписываемой папке.

    3. На полосе инструмента модели нажмите Run, чтобы запустить симуляцию. Наблюдайте отображение HeartRate и сырые данные и отфильтрованный сигнал ECG в осциллографе, который также иллюстрирует обновление peaks, порога и оценил средний сердечный ритм.

    4. Откройте диалоговое окно блока Селектора Сигнала ECG. Выберите средний сердечный ритм сигнала ECG в выпадающем меню. Нажмите Apply и наблюдайте результаты обнаружения в реальном времени в отображении HeartRate и осциллографах.

    5. Нажмите Stop, чтобы закончить симуляцию.

    6. После выбора целевого компьютера можно сгенерировать код от подсистемы ECGSignalProcessing и развернуть его в цель.

    Ссылки

    [1] https://ocw.mit.edu/courses/health-sciences-and-technology/hst-582j-biomedical-signal-and-image-processing-spring-2007/index.htm

    [2] https://www.physionet.org/physiobank/database/mitdb/

    [3] https://www.physionet.org/physiotools/ecgsyn/

    [4] Дж. Пэн и В. Томпкинс, алгоритм обнаружения QRS в реальном времени, транзакции IEEE на биоинженерии, 32 (3): 230-236, март 1985

    [5] Патрик С. Гамильтон, ограниченный EP: аналитическое программное обеспечение ECG с открытым исходным кодом, 2002

    Нормальная ЭКГ: комплекс QRS

    Max Romanchenko

    Комплекс QRS отображает процесс деполяризации желудочков. Он начинается после интервала PQ (прохождения импульса через AV-узел), и заканчивается сегментом ST — когда желудочки уже сократились, но ещё не начали расслабляться.

    Зубцы Q, R и S отображают сложный путь электрической волны по миокарду, при этом в разных отведениях запись одного и того же процесса будет выглядеть по-разному. В отведениях, к которым движется волна деполяризации, будет записан преимущественно положительный зубец R, а в отведениях, от которых движется волна — преимущественно отрицательные Q и S. То есть, зубцы Q и R в одних отведениях могут соответствовать зубцам R и S — в других.

     

     

    Зубцы Q, R и S

    • Зубец Q — первый отрицательный зубец комплекса QRS. Если комплекс начинается с положительного зубца — то это зубец R, а зубец Q, соответственно, отсутствует. 
    • Зубец R — первый положительный зубец комплекса QRS. Если комплекс QRS отрицательный и положительного зубца R в нем нет, — то комплекс описывается как QS. Если зубцов R несколько — то к названию каждого следующего зубца добавляется штрих , например, rR’ (как на примере ниже).
    • Зубец S — отрицательный зубец, следующий за зубцом R. Может отсутствовать. Если отрицательных зубцов несколько — то они также называются S, но сдополнительным штрихом , например, SS’. 

     

    Примеры формы комплекса QRS 

    Обратите внимание: если зубцы Q, R или S относительно малой амплитуды (до 1-2 мм), — то в их названии используются строчные буквы q, r и s. Если зубцы большие — то, соответственно, Q, R и S.

     

      

    Дополнительные материалы по теме:

    Низкий вольтаж QRS | КлинКейсКвест

    Низкий вольтаж QRS также называется предупредительным знаком!

    Низковольтная электрокардиограмма (ЭКГ) связана с различными сердечными и несердечными состояниями, а также с перекручиванием проводников и другими проблемами электронного оборудования. Низкое напряжение QRS на ЭКГ создает проблемы с непрерывным мониторингом сердца, например, ложные тревоги о смертельной аритмии на центральных станциях мониторинга и общие ложные тревоги, тем самым способствуя тревожной усталости. Низковольтная ЭКГ может быть связана с физиологическими, анатомическими особенностями и состояниями.

    Диагностические критерии

    Низкий вольтаж QRS может быть диагностирован, когда:

    • Амплитуды всех QRS в отведениях от конечностей <5 мм; или
    • Амплитуды всех комплексов QRS в прекардиальных отведениях < 10 мм.
    Низкий вольтаж амплитуды QRS можно определить по критериям, приведенным в таблице.

    Таблица: Критерии измерения напряжения на ЭКГ
    Отведения от конечностейПрекардиальные отведенияКритерии Carroll и соавт.
    ≤0.5 мВ во всех отведениях от конечностей≤1.0 мВ во всех прекардиальных отведенияхSV1 + RV5 или V6 < 1.5 мВ

    Механизм

    Низкий вольтаж может появляться при:

    • Эффект увеличения слоев жидкости, жира или воздуха между сердцем и записывающим электродом
    • Потеря жизнеспособного миокарда
    • Диффузная инфильтрация или микседематозное поражение сердца

    Причины

    Важнейшая причина — массивный перикардиальный выпот, для которого характерна следующая триада:

    • Низкий вольтаж
    • Тахикардия
    • Электрические альтернации

    Пациенты с этой триадой должны быть немедленно обследованы на предмет клинических или эхокардиографических признаков тампонады.

    • Жидкость: Перикардиальный выпот; Плевральный выпот
    • Жир: Ожирение
    • Воздух: Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), эмфизема; пневмоторакс; Подкожная эмфизема
    • Инфильтративные/расстройства соединительной ткани
      • Микседема – тяжелый гипотиреоз
      • Инфильтративные заболевания миокарда, то есть рестриктивные кардиомиопатии, вызванные инфильтративными/рестриктивными заболеваниями, такими как амилоидная кардиомиопатия, саркоидоз, гемохроматоз
      • Констриктивный перикардит
      • Склеродермия
    • Потеря жизнеспособного миокарда:
      • Массивное поражение/инфаркт миокарда
      • Предшествующий массивный ИМ
      • Терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии

    Примечание! Если коэффициент усиления, указанный слева на ЭКГ, случайно уменьшается, напряжение будет ложно низким (псевдонизкое напряжение). Индикатор должен быть установлен на амплитуду 10 мм.

    Низкое напряжение QRS на ЭКГ (LQRSV) в отведениях от конечностей с нормальной прекардиальной амплитудой QRS или LQRSV в отведениях конечностей с высокими комплексами QRS в прекардиальных отведениях с плохим прогрессированием зубца R («триада Гольдбергера», «Goldberger triad») были описаны у пациентов с дилатационной кардиомиопатией.

    Сердечные причины низкого вольтажа QRS
    • Повторно перенесенные инфаркты миокарда из-за отсутствия и снижения генерации электродвижущей силы. Наличие низкого вольтажа QRS наблюдаются в сочетании с тяжелой постинфарктной дисинергией.
    • Инфильтративные кардиомиопатии (амилоидоз), возникающие несмотря на выраженную гипертрофию или дилатацию сердца.
    • Миокардит ассоциируется с низким вольтажом QRS, что связано с пораженными миоцитами, хотя внесердечные причины также могут способствовать LQRSV.
    • Снижение напряжения QRS (не обязательно LQRSV) следует за уменьшением объема сердца из-за различных патологий, кровоизлияний или гиповолемии («эффект Броди»).
    • Застой в легких и/или периферический отек могут способствовать LQRSV (см. ниже).
    • Большие ожоги кожи могут привести к гиповолемии и вызвать LQRSV, хотя связанная с ними гипоальбуминемия также может способствовать LQRSV.
    • Повышение гематокрита приводит к LQRSV из-за снижения несоответствия удельного электрического сопротивления внутрисердечной массы крови и окружающего миокарда, что ослабляет радиальные силы деполяризации по эффекту Броди.

    Перикардиальные причины низкого вольтажа QRS

    Механизм, который якобы является механизмом короткого замыкания потенциалов сердца, когда они передаются на поверхность тела.

    • Внутриперикардиальное давление, как при тампонаде, это основная причина LQRSV наряду с воспалением. Однако задержки в восстановлении LQRSV после перикардиоцентеза или облегчения тампонады свидетельствуют о том, что снижение вольтажности QRS на ЭКГ при перикардите/перикардиальном выпоте/тампонаде является многофакторным.
    • Электрические альтернации при наличии большого перикардиального выпота, часто с угрожающей тампонадой, объясняются колебанием сердца.
    • Утолщение перикарда при констриктивном перикардите ассоциируется с LQRSV; однако перикардэктомия частично восстанавливает амплитуду QRS, что свидетельствует о том, что миокард также задействован в развитии LQRSV.

    Экстракардиальные причины низкого вольтажа QRS

    Патология органов и тканей, окружающих сердце, оказывает влияние на передачу потенциала сердца на поверхность тела с развитием LQRSV.

    У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких может развиваться LQRSV, особенно в отведениях конечностей из-за увеличения расстояния сердца/грудной стенки от гипервентиляции легких, которая, если ее не компенсировать, может увеличить электрический импеданс.

    Кроме того, пневмоперикард, пневмомедиастинум и пневмоторакс, особенно левосторонний, ассоциируются с LQRSV. Отек легких и бронхолегочный «лаваж» приводят к LQRSV из-за снижения легочного импеданса из-за увеличения содержания воды. Ожидается, что пневмония с обширными легочными инфильтратами и респираторным дистресс-синдромом у взрослых («мокрые легкие») приведет к подобным результатам ЭКГ, хотя до сих пор ничего подобного не было описано. Плевральный выпот, особенно левосторонний и при отсутствии застойной сердечной недостаточности, вызывает LQRSV с обратным соотношением между объемом выпота и амплитудой комплексов QRS. Обширная подкожная эмфизема с ретро-пневмоперитонеумом и эмфиземой средостения ассоциируется с LQRSV. Изменение положения сердца и его взаимосвязь с грудной стенкой влияет на LQRSV в некоторых из вышеописанных состояний. Ожирение связано с обратимым LQRSV.

    Хотя LQRSV редко встречается при гипотиреозе в отсутствие перикардиального выпота, было предположено, что гипотиреоз сам по себе способствует LQRSV.

    Сепсис, некоторые лекарственные средства (например, нестероидные противовоспалительные препараты и противодиабетические тиазолидиндионы, легочное сердце, периоперационное введение жидкостной нагрузки, даже при наличии нормальной функции левого желудочка, хроническая почечная недостаточность, особенно во время преддиабетического состояния, застойная сердечная недостаточность, цирроз и многие другие состояния приводят к оборотному LQRSV.

    Гипоальбуминемия является одним из механизмов развития LQRSV, который всегда отмечается у детей с квашиоркором, а не атрофией миокарда, хотя низкий объем сердца и уменьшение толщины и массы сердца могут способствовать LQRSV. Периферический отек также уменьшает амплитуду зубцов P и T, а также длительность зубцов P, комплексов QRS и интервалов QT.

    Причины низкого вольтажа QRS основаны на механизме:
    Сердечные причины LQRSV— алкогольная кардиомиопатия
    — милоидоз
    — анасарко
    — дилатационная кардиомиопатия
    — авитаминоз, сердечные заболевания
    — кардиомиопатии
    — болезнь Шагаса
    — диффузная ишемическая болезнь сердца (многососудистое — поражение коронарных артерий)
    — хроническая сердечная недостаточность
    — констриктивный перикардит
    — дилатационная кардиомиопатия
    — генерализованный отек и отек ног
    — ишемическая кардиомиопатия
    — перенесенный инфаркт миокарда
    — миокардит
    — отторжение после трансплантации сердца
    — рестриктивная кардиомиопатия
    — склеродермия
    — саркоидоз
    Перикардиальные причины LQRSV— Тампонада
    Экстракардиальные причины LQRSV— ХОЗЛ
    — эмфизема
    — микседема
    — ожирение
    — гемохроматоз
    — гипотермия
    — гипотиреоз
    — перикардиальный выпот
    — пневмоторакс
    Техническая ошибкаТехническая ошибка в настройках на ЭКГ аппарате (чувствительность должна быть на уровне 10 мм/мВ)

    Ранее Andrew O. Usoro и соавторы сообщали, что уровень смертности у лиц с LQRSV был почти вдвое выше чем у тех, кто не имел LQRSV (51,1 против 23,5 событий на 1000 человеко-лет, p<0,01).

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

    Зарегистрироваться

    Подписаться на наши страницы:

    Читайте также:

    Источники:

    1. Cyrille NB, Goldsmith J, Alvarez J, Maurer MS. Prevalence and prognostic significance of low QRS voltage among the three main types of cardiac amyloidosis. The American journal of cardiology. 2014;114(7):1089-1093.
    2. Mussinelli R, Salinaro F, Alogna A, Boldrini M, Raimondi A, Musca F, Palladini G, Merlini G, Perlini S. Diagnostic and prognostic value of low QRS voltages in cardiac AL amyloidosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013;18(3):271-280.
    3. Carroll JD, Gaasch WH, McAdam KP. Amyloid cardiomyopathy: characterization by a distinctive voltage/mass relation. The American journal of cardiology. 1982;49(1):9-13.
    4. Madias JE. Low QRS voltage and its causes. J Electrocardiol. 2008;41(6):498–500. doi:10.1016/j.jelectrocard.2008.06.021.
    5. Andrew O. Usoro, Natalie Bradford, Amit J. Shah, Elsayed Z. Soliman. Risk of Mortality in Individuals With Low QRS Voltage and Free of Cardiovascular Disease. Arrhythmias and conduction disturbances. 2014; Vol. 113(9): P.1514-1517. DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2014.02.006
    6. Kamath SA, Meo Neto Jde P, Canham RM, Uddin F, Toto KH, Nelson LL, Kaiser PA, de Lemos JA, Drazner MH. Low voltage on the electrocardiogram is a marker of disease severity and a risk factor for adverse outcomes in patients with heart failure due to systolic dysfunction. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):355-61. doi: 10.1016/j.ahj.2005.12.021. PMID: 16875922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16875922/
    7. Hannibal Gerard B. Interpretation of the Low-Voltage ECG. AACN Adv Crit Care (2014) 25 (1): 64–68.https://doi.org/10.4037/NCI.0000000000000001

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ/OSCE «Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты»

    Дополнительные материалы:

    Сбор анамнеза у пациента с болью в груди/ОСКЭ рекомендации
    Конспект врачу неотложной помощи: боль в груди
    Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (Европейское Общество Кардиологов 2018)
    Перикардиты: симптомы, диагностика, лечение
    Формула Стивена Смита (СРРЖ vs STEMI) «Коварный» передний острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, онлайн калькулятор
    Синдром ранней реполяризации желудочков
    Синдромы J-волны. Cиндром Бругада
    Две маски одного синдрома: синдром Велленса
    Паттерн Аслангера (Aslanger’s Pattern)
    Признак южноафриканского флага на ЭКГ
    Паттерн de Winter: редкая находка, жизнеспасающие знания
    Фибрилляция желудочков: алгоритм действий
    Ассистолия и беспульсовая электрическая активность: алгоритм действий
    Интерактивный практический курс:
    Неотложная помощь при ОКС с элевацией сегмента ST
    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов! Зарегистрироваться Подписаться на наши страницы:

    Оказание неотложной помощи пациенту с болью в груди – Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST и его эквиваленты/ОСКЭ/OSCE рекомендации

    Начало консультацииВымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должностьПодтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения …

    Интерактивный чек-лист ОСКЭ – Консультирование пациента с повышением уровня МНО

    Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов! Зарегистрироваться Подписаться на наши страницы: Теоретический материал по теме:

    Алгоритм подбора дозы варфарина
    Повышение уровня МНО: причины и тактика ведения
    Алгоритм ведения пациента с кровотечением, обусловленным приемом оральных антикоагулянтов
    Связанные симуляционные тренинги: Диалоговый тренажер – Коммуникация …

    Правило PERC для легочной эмболии — онлайн калькулятор

    Правило PERC для легочной эмболии  помогает исключить ТЭЛА, если критерии отсутствуют, а претестовая вероятность составляет ≤15%. Правило PERC можно применять у пациентов, у которых подозревается диагноз …

    Консультирование пациента с повышением уровня МНО/ОСКЭ рекомендации

    Начало консультацииВымойте руки и при необходимости наденьте СИЗ (средства индивидуальной защиты)Представьтесь пациенту, указывая свое имя и должностьПодтвердите фамилию, имя и отчество пациента и дату рождения …

    D-димер: клиническая значимость и прогностическая ценность

    Физиологическое основание D-димер является продуктом распада фибрина; следовательно, он отражает продолжающуюся активацию системы гемостаза, это небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. D-димер высвобождается, …

    QRS Music Technology Inc

    QRS Music Technology Inc

    Подключение к PNOmation стало намного проще

    1. Wi-Fi Direct — подключение к Интернету не требуется.
      Войдите в систему, как если бы он был в автономном режиме, отлично подходит для настройки клиента Wi-Fi, потери Интернета и любого другого доступа без подключения к Интернету.

    2. Клиент сети Wi-Fi — преимущества клиента в вашей сети.
      Доступ к нескольким игрокам в сети, автоматические обновления, автоматическое резервное копирование PNOcloud и PNOmation Cloud, простота доступа, интеграция с умным домом, Amazon Echo, часы Apple и доступ к эксклюзивному контенту. Работает одновременно с режимом Wi-Fi Direct.

    3. Bluetooth MIDI — обеспечивает мгновенный доступ к сторонним приложениям без проводов. От Piano Marvel до Garage Band.

    4. Bluetooth Audio In — потоковая передача контента в систему с помощью защищенного сигнала AMI QRS, позволяющая воспроизводить потоковое видео во время просмотра на любом из ваших устройств или на большом экране.
    5. Аудиовыход Bluetooth — громкоговорители Bluetooth, расположенные высоко, система PNOmation имеет настройки задержки для повторной синхронизации.

    6. Опция 3G — эта будущая функция предоставит вам важные и уникальные сетевые возможности без сети Wi-Fi.

    Самое главное, вам понравится простота установки.
    Мы единственная игровая система, предлагающая такую ​​возможность.

    Обратитесь к местному торговому представителю, чтобы узнать о специальном предложении, которое поможет вам начать работу и испытать этот мощный набор функций.

    Наслаждайтесь!!

    Лучшие в отрасли функции

    Мы стремимся предоставить вам наилучшие впечатления от игры на фортепиано.Наши современные системы помогут вам испытать свое фортепиано так, как никогда раньше.

    границ | Паттерны фрагментации QRS, представляющие рубец миокарда, необходимо отделять от доброкачественных нормальных вариантов: гипотезы и предложения по классификации на основе морфологии

    Фоны

    Формирование паттернов фрагментации QRS

    Возникновение fQRS было впервые замечено в 1973 г. Boineau and Cox (1973) при экспериментах с острой ишемией на собачьем сердце.Механизм формирования fQRS можно объяснить значительным рубцеванием и некрозом миокарда (Zipes, Das, 2009; Fares et al., 2013; Jain et al., 2014). В 2006 г. Дас и соавт. С помощью однофотонной эмиссионной томографии миокарда (ОФЭКТ) в популяции пациентов, направленных на ядерный стресс-тест, было доказано, что наличие fQRS коррелирует с регионарным рубцом миокарда, а чувствительность fQRS для обнаружения рубца миокарда значительно выше (85,6%), чем у чувствительность, которую имеет зубец Q (36.3%) (Дас и др., 2006). Расположение fQRS на ЭКГ также обычно хорошо коррелирует с расположением миокардиального рубца (Zipes and Das, 2009). Лоргис и др. (2014) с помощью магнитно-резонансной томографии сердца (кМРТ) показали, что у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) fQRS является маркером размера инфаркта и острого ремоделирования желудочков. В их исследованиях наличие fQRS было связано с большим размером инфаркта и периинфарктной зоны, нарушениями перфузии миокарда, увеличением объема сердца в левой половине сердца и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).Было показано, что в популяции пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической тотальной окклюзией распространенность fQRS выше среди пациентов с плохим коллатеральным кровообращением или рубцом миокарда (Bonakdar et al., 2016). Рубцовая ткань и ишемические области в миокарде вызывают неоднородную активацию из-за регионального замедления или блокады проводимости, что может привести к находкам на ЭКГ, рассматриваемым как fQRS (Das et al., 2007).

    Было показано, что у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) количество отведений с морфологией fQRS, а также расположение фрагментации коррелируют с количеством и расположением областей, демонстрирующих позднее усиление гадолиния на кМРТ, указывающих на рубцевание миокарда (Konno et al., 2015). ГКМП характеризуется не только клеточной гипертрофией, но и гетерогенностью тканей, такой как беспорядок миофибрилл или интерстициальный, диффузный фиброз. Согласно одному исследованию, fQRS в боковых отведениях показал самую высокую точность при миокардиальном фиброзе. Дебоннер и др. (2015). Кроме того, было замечено (Adar et al., 2015), что лучевая терапия рака молочной железы индуцирует формирование fQRS на ЭКГ с независимым вкладом дозы облучения сердца. Одним из хорошо известных побочных эффектов лучевой терапии является фиброз миокарда.Другими словами, изменения fQRS также могут быть вызваны более диффузными процессами рубцевания, чем инфаркт миокарда (ИМ).

    При кардиальном саркоидозе формируются миокардиальные гранулемы и рубцы, а у пациентов, страдающих этим заболеванием, наблюдается повышенная распространенность fQRS (Homsi et al., 2009). Таким образом, fQRS может представлять собой локальное замедление проводимости в желудочковом миокарде, вызванное рубцом, фиброзом, воспалением или ишемией. Эти действия смещают векторы QRS как распределение нормальной электрической активации желудочков, что может вызывать различные паттерны RSR’ (Das et al., 2007; Ша и др., 2011). Однако некоторые патологические процессы, приводящие к fQRS, обратимы. Среди рубцовой ткани могут быть участки жизнеспособной ткани миокарда (Zipes, Das, 2009; Fares et al., 2013), а ишемия замедляет скорость проведения в периинфарктной зоне (Mann et al., 2015). Было показано, что fQRS может уменьшаться на ЭКГ во время программы кардиореабилитации после ИМпST и у пациентов с артериальной гипертензией (Bulut et al., 2015). Разрешение fQRS также было обнаружено у пациентов, у которых благоприятный ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию (Celikyurt et al., 2015). Это может быть объяснено улучшением электрической стабильности миокарда, а также связано с увеличением выживаемости и снижением основных сердечных событий.

    Прогностическое значение фрагментированного комплекса QRS при кардиомиопатиях и структурных заболеваниях сердца

    fQRS часто наблюдается у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией, а также у пациентов с другими структурными заболеваниями сердца. Например, fQRS можно использовать для выявления аритмогенной правожелудочковой дисплазии-кардиомиопатии и выявления аневризм левого желудочка (Fares et al., 2013). При возникновении ≥3 участков крупных коронарных артерий fQRS независимо связан с желудочковыми тахиаритмиями (ВТА) и внезапной сердечной смертью (ВСС) у пациентов с ГКМП (Debonnaire et al., 2015). В этом исследовании у 75% пациентов с ГКМП обнаружен fQRS по крайней мере в одной области коронарной артерии, чаще всего в нижней области. Похоже, что fQRS у пациентов с ГКМП может отражать уязвимость структурного субстрата, который необходим для возникновения повторной ВТА (Debonnaire et al., 2015).

    Было замечено, что fQRS, особенно когда он происходит в латеральной области, увеличивает не только нефатальные сердечные события и долгосрочные сердечно-сосудистые события, но и смертность у пациентов с ИБС (Jain et al., 2014; Gong and Li, 2016; Güngör и др., 2016). Возможно, что fQRS может выявить некоторую субклиническую региональную дисфункцию левого желудочка у пациентов с ИБС (Yan et al., 2012). Было показано, что у пациентов с острым коронарным синдромом fQRS является независимым предиктором смертности (Das et al., 2009). При обследовании пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) (Das et al., 2009) fQRS выявлялся на ЭКГ у 51% больных ИМ и только у 3,7% больных с нестабильной стенокардией, которые служили контрольной группой. fQRS также может быть связан с низкой ФВ ЛЖ. (Fares et al., 2013; Lorgis et al., 2014; Gong and Li, 2016; Güngör et al., 2016; Ma et al., 2016) и многососудистая ИБС у пациентов с ИМпST (Ma et al., 2016) и NSTEMI (Güngör et al., 2016), которые могут объяснить связь с неблагоприятным прогнозом.При бессимптомных ИМ, которые проблематично обнаружить у диабетиков, женщин с необычной болью в груди и при старческой деменции, fQRS может быть единственным свидетельством продолжающегося события (Fares et al., 2013).

    Фрагментация QRS в прогнозировании аритмий

    fQRS можно использовать в качестве инструмента ЭКГ для прогнозирования аритмий. Согласно предыдущим исследованиям (Das and El Masry, 2010; Das et al., 2010; Jain et al., 2014) фрагментированного комплекса QRS как маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний, fQRS позволяет прогнозировать желудочковую аритмию у пациентов с ИБС.Некоторые исследования определили fQRS как независимый предиктор ВСС (Das et al., 2010; Terho et al., 2014). Было показано, что при идиопатической дилатационной кардиомиопатии fQRS предсказывает как желудочковую тахикардию, так и смертность от всех причин (Sha et al., 2011). Также было показано, что повышенный риск развития пируэтной желудочковой тахикардии связан с fQRS у пациентов с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT (Fares et al., 2013). Кроме того, fQRS позволяет прогнозировать как аритмические события, так и смертность у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) (Jain et al., 2014).

    Также наблюдалась взаимосвязь между fQRS и мономорфной желудочковой тахикардией. У пациентов с желудочковыми тахикардиями фрагментированные комплексы QRS имеют большую продолжительность, что может быть связано с соответствием участку fQRS и областям, где происходит ре-энтри. Это может быть одним из объяснений основных механизмов желудочковой тахикардии (Fares et al., 2013). Более высокое количество фрагментированных комплексов QRS также наблюдается у пациентов с синдромом Бругада с мутацией SCN5A по сравнению с пациентами без мутации (Fares et al., 2013). Таким образом, Морита и соавт. (2008) предположили, что fQRS может быть полезным инструментом ЭКГ для выявления синдрома Бругада. Однако в другом обзоре (Jain et al., 2014) утверждается, что fQRS отражает неблагоприятный прогноз у пациентов с синдромом Бругада и аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. В настоящее время изучается, можно ли использовать fQRS в качестве инструмента стратификации риска при оценке необходимости инвазивной терапии или терапии с помощью устройств. Особенно аневризмы левого желудочка склонны к желудочковым аритмиям и поддаются лечению с помощью абляции.fQRS можно использовать для определения потенциальных областей лечения. fQRS также является неинвазивным методом при принятии решения об имплантации ИКД (Fares et al., 2013).

    Причины классификации фрагментации QRS на основе морфологии

    Большинство исследовательских групп, изучавших связь между SCD и fQRS, использовали критерии fQRS, предложенные Das et al. (2006). Дас и др. определил fQRS как дополнительный зубец R (R’) или зазубренный зубец S. Согласно критериям fQRS, предложенным Das et al.в фрагментированном комплексе QRS может быть один или несколько дополнительных зубцов R (R’ > 1). R ‘может быть шипованным или невнятным. Условия для fQRS в критериях Das et al. заключаются в том, что fQRS должен существовать в двух или более смежных отведениях, а ширина комплекса QRS должна быть <120 мс. Однако условий для амплитуды fQRS нет. Также игнорировалось расположение fQRS в комплексе QRS. Более широкие комплексы QRS имеют свои собственные критерии fQRS, также разработанные Das et al. (2006).

    Мы стремимся разработать более конкретные и однозначные критерии fQRS. С текущими критериями fQRS воспроизводимость измерений между разными субъектами и клиниками довольно слабая (Malik, 2013). С текущими критериями полезность fQRS как маркера риска чередуется с учетом изучаемой популяции и частоты желудочковых заболеваний в ней (MacAlpin, 2010). Когда мы рассмотрим некоторые исследования, рассматривающие fQRS как фактор риска ВСС, с исследуемыми популяциями, аналогичными исходному исследованию Das et al.(2006) выводы противоречивы. Ван и др. (2010) изучили ЭКГ и изображения ядерной перфузии 460 пациентов с известной ИБС. В их исследовании чувствительность fQRS была хуже (1,7%), чем чувствительность зубца Q (31,7%) для выявления рубца миокарда. Их недавние результаты (Wang et al., 2014) также схожи: fQRS не может быть поддержан в качестве надежного предиктора рубца миокарда при ОФЭКТ, серьезных неблагоприятных сердечных событий или смертности от всех причин на основе исследования с последующим наблюдением. В дополнение к этому, другое исследование (Ahn et al., 2013) утверждает, что ни fQRS, ни зубцы Q не являются ценными прогностическими инструментами при диагностике трансмурального необратимого повреждения миокарда в случае острого инфаркта миокарда.

    Таким образом, диагностическая точность fQRS при обнаружении рубца миокарда и прогностическая значимость fQRS в разных популяциях существенно различались. Помимо различий между изучаемыми популяциями, одной из возможных причин разногласий могут быть различия в измерениях между клиниками (Malik, 2013).Тем не менее, мы считаем, что наиболее важной причиной вариации является то, что некоторые морфологии fQRS являются доброкачественными нормальными вариантами, тогда как другие морфологии представляют собой рубцевание миокарда. Это подтверждается высокой распространенностью fQRS среди практически здоровых людей. Терхо и др. (2014) наблюдали нижний fQRS у 15,6%, передний у 2,9% и латеральный у 0,5% субъектов без известного сердечного заболевания в общей популяционной выборке из более чем 10 000 человек среднего возраста. Соответственно, у пациентов с известным заболеванием сердца 16.7% имели нижний, 3,8% передний и 1,8% латеральный fQRS. Возможно (Terho et al., 2014), что некоторые морфологии fQRS могут быть ранними маркерами субклинического сердечного заболевания у людей без известного сердечного заболевания. Следовательно, существует необходимость в более подробной классификации fQRS, учитывающей амплитуды фрагментаций и расположение фрагментаций в комплексе QRS. Дас и др. (2006) уже представили различные морфологии fQRS, но они не использовались.

    Экспериментируя с различными критериями классификации fQRS, мы заметили, что классы морфологии fQRS, представленные Das et al. (2006) (Рисунок 1) как особенно восприимчивый к изменчивости между наблюдателями и даже внутри наблюдателей. В нем даже отсутствуют некоторые морфологии fQRS, с которыми мы сочли бы полезными ознакомиться. Дас и др. не требуют изменения знака наклона в своих критериях fQRS. Мы обнаружили, в частности, включение невнятных изменений в качестве индикаторов fQRS, конфликтующих на ЭКГ, записанных при скорости бумаги 50 мм/с.Также требует внимания отделение паттернов ранней реполяризации (ER) от фрагментации в терминальной части комплекса QRS (Macfarlane et al., 2015). Кроме того, не было достигнуто никакого консенсуса в отношении этих критериев fQRS, предложенных Das et al.

    Рисунок 1. Различные морфологии fQRS на ЭКГ в 12 отведениях, описывающие критерии fQRS, предложенные Das et al . Перепечатано из статьи «Распространенность и прогностическое значение фрагментированного комплекса QRS у лиц среднего возраста с клиническими или электрокардиографическими признаками сердечного заболевания и без них» (Terho et al., 2014) с разрешения Elsevier.

    Несмотря на то, что критерии fQRS, предложенные Das et al. могут быть наиболее часто используемыми критериями фрагментированного комплекса QRS, существуют и другие критерии fQRS. Ториго и др. изучали fQRS с учетом количества отведений (Torigoe et al., 2012). Количество отведений с fQRS у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, особенно в трех и более отведениях, по-видимому, является независимым предиктором сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.Однако материалы исследования Das et al. и Ториго и др. были проанализированы по критериям «включено-выключено»: отведения либо содержат какой-либо вид fQRS, либо вообще не содержат fQRS. Ни одна из этих исследовательских групп не оценивала прогностическую ценность различных морфологий fQRS.

    Ранее подход одной исследовательской группы во многом совпадал с нашим. Махешвари и др. (2013) предложили более детально оценивать fQRS, обращая внимание на морфологию fQRS.Однако из-за отсутствия стандартизированных морфологий fQRS Maheshwari et al. избегали публикации своих морфологических результатов, полученных в результате автоматического обнаружения fQRS на основе алгоритма. Другими словами, какие-либо данные о прогностических значениях различных морфологий fQRS еще не опубликованы. Махешвари и др. классифицировал 10 различных морфологий fQRS на основе более ранней литературы и некоторых других вариантов: (A) rSr’, (B) rsR’ (R с насечкой), (C) RsR’ с подъемом сегмента ST, (D) rSR’, E) RsR’ без подъема ST, (F) Rsr’, G) RSr’, (H) зубчатый S, (I) RSR’, (J) f-QRS.В их исследовании измерения, полученные с помощью автоматизированного алгоритма, хорошо коррелировали с измерениями, сделанными двумя опытными кардиологами.

    Несмотря на то, что критерии fQRS Maheshwari et al. (2013) во многом схожи с нашими модифицированными критериями fQRS, также включая классификацию на основе морфологии, мы считаем, что некоторые поправки могут быть полезными. Основное отличие наших модифицированных критериев fQRS от критериев Maheswhari et al. заключается в том, что мы наблюдаем фрагментацию не только по времени, но и по амплитуде.Мы считаем, что fQRS с высокой амплитудой отклонения между R будут иметь большую прогностическую ценность для ВСС, чем малые fQRS. Тем не менее, этот подход дает возможность изучить, будут ли два малых fQRS в смежных отведениях предсказывать больший риск ВСС, чем один большой fQRS. Наблюдение, основанное на времени, позволяет нам проверить, влияет ли расположение фрагментации на прогностические значения.

    Основываясь на нашем опыте тестирования различных критериев fQRS, фрагментация зубца Q также должна быть задокументирована.Мы также предполагаем, что имеет смысл различать две или более фрагментации, возникающие в разных частях комплекса QRS (например, фрагментированный зубец R и фрагментированный зубец S), и множественные фрагментации в одном зубце комплекса QRS. Мы уделили особое внимание именованию различных морфологий fQRS, чтобы избежать как можно большего количества недоразумений. Махешвари и др. (2013) всегда рассматривали последний зубец R как дополнительный зубец R. Однако, по нашему мнению, дополнительный зубец R может возникать перед исходным зубцом R.Это может не всегда вызывать наибольшее изменение амплитуды, но лучше иллюстрирует задержку проводимости по миокарду. Тем не менее, они исследуют fQRS с зубцами Q и S и без них, как мы собираемся сделать. Они также учитывают наличие фрагментации в широких комплексах QRS (> 120 мс), что является большим преимуществом. Мы думали проанализировать фрагментированные комплексы QRS > 120 мс в более поздних исследованиях и также рассмотреть подробные критерии для них.

    Введение модифицированных критериев fQRS

    Чтобы прояснить существующие критерии fQRS, мы разработали модифицированные критерии fQRS, которые, по нашему мнению, хорошо адаптируются для использования в исследованиях, особенно в отношении поиска ассоциаций из широких когортных исследований.В модифицированных критериях fQRS требуется изменение знака наклона, чтобы изменение ЭКГ можно было рассматривать как фрагментацию. Также фрагментация в нижней части зубца R должна происходить в верхних 50% зубца R, чтобы ее можно было рассматривать как fQRS вместо ER. В консенсусной статье Macfarlane о ранней реполяризации, опубликованной в 2015 г. (Macfarlane et al., 2015), ER определяется как положительное изменение ЭКГ в конце комплекса QRS. ER может быть невнятным или зазубренным, и это должно происходить на последних 50% спада зубца R.Фрагментация также может происходить в восходящей части зубца R, на пике R или в любой части зубца S или зубца Q.

    При поиске литературы мы не нашли точного определения R′ и r′. Мы определили эти термины, чтобы прояснить наши критерии fQRS. R’ — дополнительный зубец R, амплитуда которого превышает 50% амплитуды зубца наибольшей амплитуды (по абсолютной величине) комплекса QRS (зубца Q, зубца R или зубца S). Точно так же r’ представляет собой дополнительный зубец R, амплитуда которого меньше 50% амплитуды зубца наибольшей амплитуды (по абсолютной величине) комплекса QRS (зубца Q, зубца R или зубца S).В этой статье R является нормирующим для основного отклонения, а R’ — для меньшего отклонения (фрагментации) независимо от порядка, в котором они представлены. То же правило касается и других дополнительных волн (S′ и Q′). В модифицированных критериях fQRS мы требуем, чтобы ширина комплекса QRS была <120 мс. fQRS не обязательно должен встречаться по крайней мере в двух смежных отведениях, потому что мы хотим изучить, например, может ли один большой fQRS иметь большее прогностическое значение, чем два смежных малых fQRS.Амплитуды fQRS будут измеряться с помощью компьютерной программы анализа ЭКГ EASE, разработанной в соответствии с рассматриваемой потребностью. В каждом fQRS отмечены три точки: первая — надрез фрагментации, вторая — пик фрагментации и третья — пик волны, в которой возникает fQRS (рис. 2). Разница амплитуд будет измеряться между этими точками.

    Рисунок 2. Пример измерения изменения амплитуды и расположения фрагментов в комплексе QRS .Одна точка помечена как выемка fQRS, вторая — как пик fQRS, а третья — как пик волны, в которой происходит fQRS.

    Вместо шестиклассовой морфологии fQRS Das et al. (2006) и десятиклассовую морфологию Maheshwari et al. (2013) мы разработали более подробную морфологическую классификацию пяти классов и 15 подгрупп. Мы разделяем fQRS на фрагментацию зубца Q, зубца R и зубца S. В дополнение к этому есть четыре различных шаблона RSR. Другие формы фрагментации рассматриваются как отдельный класс.Мы считаем, что эта классификация морфологии поможет нам идентифицировать наиболее злокачественные морфологии fQRS из тех, которые предположительно являются доброкачественными. Морфологическая классификация модифицированных критериев fQRS описана ниже.

    Фрагментация волны Q

    Если зубец Q имеет зазубрины, зубец Q рассматривается как фрагментированный зубец Q (рис. 3). Дополнительный зубец Q (Q’) может возникать в любой части нисходящего или восходящего зубца Q или на пике Q. Фрагментация всегда должна располагаться ниже базовой линии и, следовательно, быть отрицательной.Кроме того, фрагментация может возникать на границе зубца Q и зубца R. В этом случае мы называем фрагментацию Q-R-borderline-fQRS (рис. 3). Теперь фрагментация имеет как положительное, так и отрицательное изменение (+/-), поскольку она наблюдается по обе стороны от базовой линии. При измерении амплитуды fQRS третья точка будет привязана к пику зубца Q.

    Рисунок 3. Модифицированные критерии fQRS: различные морфологии фрагментированного зубца Q и морфология Q-R-границы-fQRS справа .

    Фрагментация волны R

    Этот морфологический класс включает различные RsR-морфологии (рис. 4). Мы называем это нарицательным «зубчатый R». Теперь фрагментация всегда положительна (не переходит в отрицательную сторону от базовой линии) и может возникать в любой части восходящего зубца R (R’sR или r’sR), в пике R (RsR’ или Rsr’) или в верхняя часть (>50%) нисходящего зубца R (RsR′ или Rsr′). При возникновении на пике R разница амплитуд между пиком дополнительного зубца R и пиком исходного зубца R не может быть более 1,0 мм/0,1 мВ.Другими словами, мы разделяем надрез R на три подгруппы в зависимости от местоположения во временной области. В нашем исследовании мы также будем рассматривать Rsr’ в нижней части нисходящего зубца R (при отсутствии зубца S, (<50% амплитуды R) как еще одну подгруппу, как это сделали Das et al., но в действительности мы воспринимаем его больше как ER.При измерении амплитуды fQRS третья точка будет помечена пиком зубца R.

    Рисунок 4. Модифицированные критерии fQRS: различные RsR-морфологии 90–106 .

    Фрагментация в S-волне

    Мы разделяем зубчатую S-морфологию Das et al. на два отдельных класса: зубчатый S и R-S-пограничный-fQRS (рис. 5). Мы считаем, что это поможет нам лучше сравнивать прогностические значения различных морфологий fQRS. Когда фрагментация происходит в нисходящем зубце S, на пике S или в восходящей части зубца S, мы называем это зубчатым S. Зубчатый S всегда является отрицательным fQRS. Мы делим этот класс на три подгруппы, упомянутые выше, учитывая расположение fQRS во временной области.При появлении на пике S разность амплитуд между пиком дополнительной S-волны и пиком исходной S-волны может составлять, кроме того, 1,0 мм/0,1 мВ. R-S-пограничный-fQRS возникает на границе зубца R и зубца S. Он идет к обеим сторонам базовой линии, так что фрагментация получает как положительные, так и отрицательные значения. При наблюдении с начала комплекса QRS первый зубец S должен иметь меньшее изменение амплитуды, чем второй зубец S. Также первый зубец R должен составлять> 50% амплитуды зубца R фрагментации.Эти дополнения помогут нам отделить пограничную морфологию R-S от различных RSR-паттернов с дополнительным зубцом S. При измерении амплитуды fQRS третья точка будет привязана к пику зубца S.

    Рисунок 5. Модифицированные критерии fQRS: различные морфологии зазубренной буквы S слева и пример R-S-граница-fQRS справа .

    Различные шаблоны RSR

    Помимо фрагментации различных волн комплекса QRS, описанных выше, по нашему мнению, могут быть выделены четыре различных RSR-паттерна.Мы проанализируем влияние зубца Q и дополнительного зубца S (паттерны RSRS) с учетом этих морфологий fQRS.

    РСР’

    В этой модели RSR зубец S опускается ниже базовой линии, тем самым отделяя его от зубчатой ​​R-морфологии, где зубец S’ остается полностью положительным. Шаблон RSR должен соответствовать критериям R’. Дополнительный зубец R может возникать в любой части восходящего зубца R (R′SR), в пике R (RSR) или в верхней части (>50%) нисходящего зубца R (RSR′) (рис. 6).При возникновении на пике R разница амплитуд между пиком дополнительного зубца R и пиком исходного зубца R не может быть более 1,0 мм/0,1 мВ.

    Рисунок 6. Модифицированные критерии fQRS: различные морфологии RSR 90–106 .

    Если дополнительный зубец R возникает в восходящей части зубца R вместе с зубцом Q, необходимо точно соблюдать амплитуду R’. Если амплитуда R’ меньше 50 % от волны наивысшей амплитуды, fQRS рассматривается как Q-R-пограничный-fQRS, а не как RSR-морфология.Опять же, если дополнительный зубец R возникает в нижней части нисходящего зубца R (<50%), а зубец S между двумя зубцами R уходит ниже базовой линии, морфологию fQRS можно рассматривать как RSr'. Разделение между этими морфологиями также основано на амплитуде дополнительного зубца R. При измерении амплитуды fQRS точки измерения привязываются к обоим пикам зубцов R и к пику S.

    РСР’

    Когда небольшой r’ возникает после большого зубца R и значительного зубца S (получает отрицательные значения), мы относим fQRS к морфологии RSr’ (рис. 7).Дополнительные r’ должны соответствовать критериям r’. Кроме того, исходный зубец R должен составлять более 50% амплитуды зубца наибольшей амплитуды комплекса QRS. Зубец Q может присутствовать. Мы ожидаем, что эта морфология будет доброкачественной находкой. При измерении амплитуды точки измерения привязываются к пику r’, пику S и базовой линии после комплекса QRS или к пику следующего зубца S’.

    Рисунок 7. Морфология модифицированных критериев fQRS слева направо: (1) RSr’ (2) rSr’ (3) r’SR .

    рср’

    В этой морфологии fQRS зубец S является зубцом с самой высокой амплитудой. Как амплитуда зубца r, так и амплитуда дополнительного зубца r’ должны быть меньше 50% амплитуды зубца S (рис. 7). Таким образом, должны выполняться критерии для r′. Зубец Q может присутствовать. Предполагается, что, как и предыдущая морфология, эта морфология fQRS не имеет прогностической ценности. При измерении амплитуды точки измерения помечаются аналогично RSr’-морфологии.

    р’SR

    r’SR или мини-r-fQRS, как нам нравится называть эту морфологию, представляет собой fQRS, при котором малый r’ (амплитуда меньше 50% от наибольшей амплитуды волны) возникает в начале комплекса QRS и сразу же следует зубец S, который проходит под базовой линией (рис. 7).Должны выполняться критерии для r′. Перед r’ не может быть зубца Q. Если это так, fQRS классифицируется как Q-R-пограничный-fQRS. Наша гипотеза состоит в том, что эта морфология не имеет большого прогностического значения. При измерении амплитуды точки измерения привязываются к базовой линии перед комплексом QRS, пику r’ и пику S.

    Другие формы фрагментации

    fQRS будет рассматриваться как другая фрагментация, если она отличается от морфологии fQRS, описанной выше.Мы стремимся разработать модифицированные критерии fQRS, чтобы только те fQRS, которые имеют более одного дополнительного зубца R (R’ > 1) в одной волне, могли рассматриваться как другая фрагментация (рис. 8). При измерении разности амплитуд помечаются две точки для измерения наибольшей разности амплитуд фрагментации и третья точка для измерения большей разности амплитуд рядом с самым большим изменением. Однако этот морфологический класс включает также фрагментированные комплексы QRS, которые включают более одной фрагментации в отдельных зубцах комплекса QRS (рис. 8).В этих случаях обе разные морфологии fQRS будут исследоваться отдельно, чтобы гарантировать, что любое потенциальное обнаружение морфологии fQRS не останется незамеченным.

    Рисунок 8. Другие формы fQRS . Слева другая фрагментация, а справа пример двух отдельных морфологий fQRS (зазубренный R и зазубренный S), встречающихся в одном и том же комплексе QRS.

    Гипотеза

    Мы ожидаем, что с помощью более подробных модифицированных критериев fQRS можно будет отделить fQRS, которые развиваются из-за внутримиокардиальной задержки проводимости, вызванной рубцеванием миокарда или ишемией, от тех, которые возникают из-за доброкачественной задержки проводимости или анатомических изменений в системе Гиса-Пуркинье.Например, блокада правой ножки пучка Гиса с типичным R’ в отведениях V1-V3 не связана с повышенной смертностью (Aro et al., 2011). Также изолированный левый передний полублок не является фактором риска сердечной заболеваемости или смертности (Elizari et al., 2007). Задержка проводимости системы Гиса-Пуркинье может вызвать небольшое положительное изменение в конце комплекса QRS или фрагментацию зубца S. Обнаружение ЭКГ может быть похоже на rSr’-морфологию Das et al. (2006). Мы предполагаем, что объяснение некоторых fQRS, замеченных на основании предыдущих критериев fQRS, связано с доброкачественными нормальными вариантами.Мы считаем, что fQRS, возникающий особенно в передних прекардиальных отведениях, поскольку морфология rSr может быть доброкачественной находкой. То же самое было бы с зубцами S с зазубринами на концах в боковых отведениях.

    Отделение злокачественных фенотипов fQRS от тех, которые считаются доброкачественными, было бы жизненно важным шагом в прогностике fQRS. Таким образом, это основная цель нашего предложения и будущих исследований. В крупном когортном исследовании, посвященном бессимптомному ИМ (Zhang et al., 2016), было показано, что почти у половины пациентов, у которых во время наблюдения развился зубец Q на ЭКГ, симптомы отсутствовали.Таким образом, значительная часть инфарктов миокарда протекает бессимптомно, но выявление субъектов с немыми инфарктами миокарда имеет большое значение для начала эффективной вторичной профилактики. В будущем fQRS может служить дополнительным маркером этих инфарктов. Более того, в случаях ИМ без зубца Q и старых ИМ идентификация рубца миокарда и нарушений деполяризации должна основываться на фрагментированном комплексе QRS (Das et al., 2006; Michael et al., 2007; Fares et al., 2013). Выявление fQRS на ЭКГ этих больных, возможно, помогло бы спасти жизнь, по крайней мере, организовать этим людям вторичную профилактику. Часто миокардиальный рубец и фиброз заключаются в участии участков с более медленной проводимостью (Mann et al., 2015). Это является предпосылкой формирования и поддержания желудочковой тахикардии. Таким образом, fQRS предоставляет клиницистам важный инструмент для оценки риска ВСС, учитывая тот факт, что было доказано, что fQRS связан с риском ВСС у пациентов с ишемической кардиомиопатией и ГКМП (Brenyo et al., 2012; Бонакдар и др., 2016).

    На данный момент исследователям удалось с переменным успехом доказать, что fQRS является статистически значимым ЭКГ-маркером повышенного риска смертности только при возникновении в боковых отведениях у субъекта с ИБС (Terho et al., 2014). Мы предполагаем, что с модифицированными критериями fQRS мы можем поддерживать более точную информацию о распространенности и прогностике возникновения различных фенотипов fQRS на конкретной территории крупной коронарной артерии.Наша гипотеза состоит в том, что особенно fQRS в нижней и латеральной областях могут предсказывать повышенный риск ВСС. Мы предполагаем, что фрагментация, происходящая в зубце R (зубчатый R и RSR’), может быть более важным признаком, чем другие морфологии fQRS. Тем не менее, мы не хотим исключать возможную важность зубчатого S и R-S-пограничной линии-fQRS, особенно в передних прекардиальных отведениях V1 и V2. Наша гипотеза состоит в том, что все эти морфологии fQRS (зазубренный R, RSR’, зазубренный S и R-S-пограничный fQRS) могут быть результатом рубца миокарда, который вызывает задержку внутримиокардиальной проводимости.Изучение фрагментации зубца Q может дать интересные аспекты, учитывая, что об этом ранее не сообщалось в литературе.

    Короче говоря, мы стремимся идентифицировать доброкачественные фенотипы fQRS от злокачественных фенотипов, чтобы повысить точность распространенности и прогностических значений fQRS. Позже мы усовершенствуем модифицированные критерии fQRS, обеспечив надлежащие пределы амплитуды, наличие зубца Q и требования к оси QRS. Когда все характеристики fQRS были отделены и подтверждены также из других материалов исследований, кроме нашего, может быть сформировано четкое видение доброкачественных фенотипов fQRS.После этого можно сформулировать упрощенные критерии fQRS для клинического использования.

    Методы

    С помощью модифицированных критериев fQRS, описанных выше, наша цель состоит в том, чтобы изучить прогностическую ценность fQRS в различных популяциях. Используя оба критерия fQRS, предложенные Das et al. (2006) и наши новые модифицированные критерии fQRS, мы сможем идентифицировать потенциально злокачественные паттерны fQRS. Исследовательский материал нашего исследования обширен. Мы будем использовать данные Мини-обследования состояния здоровья в Финляндии ( n = 7217), собранные Финским учреждением социального страхования (Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения, 2016 г.).Первоначальные обследования проводились в 1977–1980 годах в 40 различных регионах Финляндии, испытуемыми были финны старше 30 лет. Исходная информация была собрана с помощью интервью и физического осмотра, а также были записаны стандартные ЭКГ в 12 отведениях при скорости бумаги 50 мм/с и калибровке 10 мм/мВ. Имеются данные последующего наблюдения за этой популяцией, конечными точками будут смертность от всех причин, сердечная смертность и внезапная сердечная смерть. (Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения, 2016 г.).Все измерения будут выполняться с помощью компьютерной программы анализа ЭКГ EASE, разработанной в соответствии с конкретными потребностями. Анализ, выполненный EASE, основан на визуальном определении амплитуды фрагментации и морфологии. Все данные будут проанализированы программой «Статистический пакет для социальных исследований 21.0» (SPSS).

    Кроме того, в настоящее время допускается разрешение на исследование другого исследовательского материала из данных Института здравоохранения и социального обеспечения, Health 2000 (Национальный институт здравоохранения и социального обеспечения, 2009 г.).Данные Health 2000 увеличат охват нашей случайной генеральной совокупности. Это исследование очень похоже на мини-обследование здоровья Финляндии. Первоначальные обследования были проведены в 2000–2001 гг., и материал содержит более 7217 стандартных ЭКГ более чем 30-летних финнов. Исходная информация была собрана в ходе интервью, информация о состоянии здоровья поступает из обновленных регистров, а ЭКГ регистрируются при медицинском осмотре. ЭКГ аналогичны данным Mini-Finland. Конечная точка наблюдения будет такой же, как указано выше.(Национальный институт общественного здравоохранения, 2000 г.).

    Кроме того, мы собираемся расширить наш исследовательский материал данными ARTEMIS и EU-CERT-ICD. Данные ARTEMIS включают 1950 пациентов с ИБС и диабетом 2 типа (Национальные институты здравоохранения, 2016). Данные этого исследования случай-контроль собраны в течение 2007–2014 гг. в течение 2 и 5 лет наблюдения и помогут нам оценить прогностические значения fQRS у пациентов с ИБС. В данных EU-CERT-ICD все субъекты соответствуют критериям для установки ИКД, и ИКД также был имплантирован/будет имплантирован некоторым субъектам.Эти данные содержат как ретроспективную базу данных ( n = 2041), так и проспективный материал (EU-CERT-ICD, 2016). Все ЭКГ были/будут записаны до имплантации ИКД. Объем проспективного материала оценивается приблизительно в 2250 ЭКГ. Мы планируем сравнить распространенность и прогностические значения fQRS в данных ARTEMIS и EU-CERT-ICD (всего n = 6241) с данными Mini-Finland и Health 2000 (всего n = 15 245). Позже новые критерии fQRS также должны быть подтверждены путем сравнения фрагментации QRS с визуализацией сердца, например.г., магнитно-резонансная томография с поздним усилением гадолинием.

    Вклад авторов

    MH написал статью и разработал модифицированные fQRS-критерии. AE участвовал в составлении проекта статьи и ее критическом редактировании, а также внес существенный вклад в сбор данных, анализ и интерпретацию данных. TK разработала компьютерную программу анализа ЭКГ, используемую для анализа данных, а также участвовала в пересмотре статьи. HH, как лидер группы, помог в составлении проекта статьи и ее критическом редактировании.

    Финансирование

    Частично финансируется за счет гранта № 602299 FP 7 Health Program of EC (EU-CERT-ICD).

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Каталожные номера

    Адар А., Каньылмаз Э., Кирис А., Ильтер А., Сердар Л., Мемис Ю. и др. (2015). Лучевая терапия вызывает развитие фрагментированного комплекса QRS у больных раком молочной железы. Уход за грудью 10, 4. doi: 10.1159/000431030

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ан, М.С., Ким, Дж.Б., Ю, Б.С., Ли, Дж.В., Ли, Дж.Х., Юн, Ю.Дж., и др. (2013). Фрагментированные комплексы QRS не являются признаком повреждения миокарда, выявляемого при магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с острым инфарктом миокарда. Междунар. Дж. Кардиол. 168, 3. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.086

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Аро, А.L., Anttonen, O., Tikkanen, J.T., Junttila, M.J., Kerola, T., Rissanen, H.A., et al. (2011). Задержка внутрижелудочкового проведения на стандартной электрокардиограмме в 12 отведениях как предиктор смертности в общей популяции. Обр. Аритмия. Электрофизиол. 4, 5. doi: 10.1161/CIRCEP.111.963561

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Буано, Дж. П., и Кокс, Дж. Л. (1973). Медленная активация желудочков при остром инфаркте миокарда. Источник повторных желудочковых экстрасистол. Тираж 48, 702–713. doi: 10.1161/01.CIR.48.4.702

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бонакдар Х., Моладуст Х., Хейрха Дж., Аббаспур Э., Ассадиан Рад М. и др. (2016). Значение фрагментированного комплекса QRS у больных с хронической тотальной окклюзией коронарных артерий без предшествующего инфаркта миокарда. Анатолий. Дж. Кардиол. 16, 2. doi: 10.5152/akd.2015.5887

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Бреньо, А., Петрасик Г., Баршешет А., Хуанг Д.Т., Полонски Б., Макнитт С. и соавт. (2012). Фрагментация комплекса QRS и риск внезапной сердечной смерти при MADIT II. J Кардиовасц. Электрофизиол. 23, 12. doi: 10.1111/j.1540-8167.2012.02390.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Булут, М., Дениз Акар, Р., Эргюн, С., Гечмен, Ч., и Акчакоюн, М. (2015). Кардиологическая реабилитация улучшает фрагментацию QRS у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J. Кардиовасц. Торак. Рез. 7, 3. doi: 10.15171/jcvtr.2015.21

    Реферат PubMed | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Челикюрт У., Караузум К., Шахин Т., Агачдикен А., Вурал А. и Урал Д. (2015). Связь между разрешением фрагментированного комплекса QRS и реакцией на сердечную ресинхронизирующую терапию. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 20, 2. doi: 10.1111/anec.12186

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Дас, М.К.и Эль Масри, Х. (2010). Фрагментация, QRS и другие нарушения деполяризации как предиктор смертности и внезапной сердечной смерти. Курс. мнение Кардиол . 25, 1. doi: 10.1097/HCO.0b013e328333d35d

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    Дас М.К., Хан Б., Джейкоб С., Кумар А. и Махентиран Дж. (2006). Значение фрагментированного комплекса Q8RS по сравнению с зубцом Q у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж 113, 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595892

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Дас, М.К., Маскун, В., Шен, К., Майкл, М.А., Суради, Х., Десаи, М., и соавт. (2010). Фрагментация комплекса QRS на электрокардиограмме в двенадцати отведениях позволяет прогнозировать аритмические события у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией. Сердечный ритм 7, 1. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.09.065

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Дас, М. К., Майкл, М. А., Суради, Х., Peng, J., Sinha, A., Shen, C., et al. (2009). Полезность фрагментированного комплекса QRS на электрокардиограмме в 12 отведениях при остром коронарном синдроме для прогнозирования смертности. утра. Дж. Кардиол. 104, 12. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.07.046

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Дас М.К., Саха С., Эль Масри Х., Пэн Дж., Дандамуди Г., Махентиран Дж. и др. (2007). Фрагментированный QRS на ЭКГ в 12 отведениях: предиктор смертности и сердечных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Сердечный ритм 4, 1385–1392. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.06.024

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Debonnaire, P., Katsanos, S., Joyce, E., Van Den Brink, O.V.W., Atsma, D.E., and Schalij, M.et al. (2015). Фрагментация QRS и продолжительность QTc связаны со злокачественными желудочковыми тахиаритмиями и внезапной сердечной смертью у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. J. Кардиовасц. Электрофизиол. 26, 5. doi: 10.1111/jce.12629

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Фарес, Х., Heist, K., Lavie, C.J., Kumbala, D., Ventura, H., Meadows, R., et al. (2013). Фрагментированные комплексы QRS — новый, но малоиспользуемый электрокардиографический маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Крит. путь Кардиол. 12, 4. doi: 10.1097/HPC.0b013e31829e005d

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Гонг Б. и Ли З. (2016). Общая смертность, серьезные неблагоприятные сердечные события и эхокардиографические сердечные параметры с фрагментированным комплексом QRS. Энн.Неинвазивная электрокардиол. 21, 4. doi: 10.1111/anec.12325

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Гюнгор, Б., Озкан, К.С., Караташ, М.Б., Шахин, И., Озтюрк, Р., и Болка, О. (2016). Прогностическое значение фрагментации QRS у пациентов с острым инфарктом миокарда: метаанализ. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 6, 604–612. doi: 10.1111/anec.12357

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Хомси, М., Альсайед, Л., Сафади, Б., Махентиран, Дж., и Дас, М.К. (2009). Фрагментированные комплексы QRS на ЭКГ в 12 отведениях: маркер сердечного саркоидоза, обнаруженный с помощью магнитно-резонансной томографии с гадолинием. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 14, 4. doi: 10.1111/j.1542-474X.2009.00320.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Джайн, Р., Сингх, Р., Ямини, С., и Дас, М.К. (2014). Фрагментарная ЭКГ как маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний. Курс.Кардиол. Ред. 10, 277–286. дои: 10.2174/1573403X10666140514103451

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Конно Т., Хаяши К., Фуджино Н., Ока Р., Номура А., Нагата Ю. и др. (2015). Электрокардиографическая фрагментация QRS как маркер миокардиального фиброза при гипертрофической кардиомиопатии. J. Кардиовасц. Электрофизиол. 26, 10. doi: 10.1111/jce.12742

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Лоргис, Л., Коше А., Шевалье О., Ангу М., Гуджончик А., Лаланд А. и соавт. (2014). Взаимосвязь между фрагментированным комплексом QRS и отсутствием рефлюкса, размером инфаркта и периинфарктной зоной оценивалась с помощью магнитного резонанса сердца у пациентов с инфарктом миокарда. Кан. Дж. Кардиол. 30, 2. doi: 10.1016/j.cjca.2013.11.026

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ма, X., Дуан, В., Пудель, П., Ма, Дж., и Шарма, Д. X. Ю. (2016). Фрагментированные комплексы QRS имеют прогностическое значение несовершенного разрешения сегмента ST у пациентов с ИМпST после первичного чрескожного коронарного вмешательства. утра. Дж. Эмерг. Мед. 34, 3. doi: 10.1016/j.ajem.2015.11.010

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Macfarlane, P.W., Antzelevitch, C., Haissaguerre, M., Huikuri, H.V., Potse, M., Rosso, R., et al. (2015). Паттерн ранней реполяризации: консенсусный документ. Дж. Ам. Сб. Кардиол. 66, 4. doi: 10.1016/j.jacc.2015.05.033

    Реферат PubMed | Полнотекстовая перекрестная ссылка

    Махешвари С., Ачарья А., Пудду П. Э., Mazomenos, E.B., Leekha, G., Maharatna, K., et al. (2013). Автоматизированный алгоритм онлайн-обнаружения фрагментированных комплексов QRS и идентификации их различных морфологий. JR Soc. Интерфейс 10, 89. doi: 10.1098/rsif.2013.0761m

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Манн, Д. Л., Зипс, Д. П., Либби, П. и О., и Бонов, Р. (2015). «Аритмии, внезапная смерть и обмороки», в «Болезни сердца Браунвальда: учебник сердечно-сосудистой медицины», 10-е изд. ., изд. Д.Л. Манн (Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс), 5.

    Майкл, М. А., Эль Масри, Х., Хан, Б. Р., и Дас, М. К. (2007). Электрокардиографические признаки отдаленного инфаркта миокарда. Прог. Кардиовас. Дис. 50, 198–208. doi: 10.1016/j.pcad.2007.05.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Морита Х., Кусано К.Ф., Миура Д., Нагасе С., Накамура К., Морита С.Т. и другие. (2008). Фрагментированный QRS как маркер нарушения проводимости и предиктор прогноза синдрома Бругада. Тираж 118, 17. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.770917

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ша, Дж., Чжан, С., Тан, М., Чен, К., Чжао, X., и Ван, Ф. (2011). Фрагментированный комплекс QRS связан со смертностью от всех причин и желудочковыми аритмиями у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 16, 3. doi: 10.1111/j.1542-474X.2011.00442.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Терхо, Х.K., Tikkanen, J.T., Junttila, J.M., Anttonen, O., Kenttä, T.V., Aro, A.L., et al. (2014). Распространенность и прогностическое значение фрагментированного комплекса QRS у лиц среднего возраста с клиническими или электрокардиографическими признаками заболевания сердца и без них. утра. Дж. Кардиол. 114, 1. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.03.066

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Торигоэ К., Тамура А., Кавано Ю., Шинозаки К., Котоку М. и Кадота Дж. (2012).Количество отведений с фрагментированным комплексом QRS независимо связано с сердечной смертью или госпитализацией по поводу сердечной недостаточности у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда. Дж. Кардиол. 59, 1. doi: 10.1016/j.jjcc.2011.09.003

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ван, Д. Д., Бюркель, Д. М., Корбетт, Дж. Р., и Гурм, Х. С. (2010). Фрагментированный комплекс QRS имеет низкую чувствительность при обнаружении рубца миокарда. Энн. Неинвазивная электрокардиол. 15, 4. doi: 10.1111/j.1542-474X.2010.00385.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ван, Д. Д., Тибревала, А., Нгуйген, П., Свадия, Т., Якобсен, Г., Хан, А., и др. (2014). Фрагментированный комплекс QRS на поверхностной электрокардиограмме не является надежным предиктором рубца миокарда, ангиографической коронарной болезни или отдаленных неблагоприятных исходов. Кардиоваскл. Диагн. тер. 4, 4. doi: 10.3978/j.issn.2223-3652.2014.08.03

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Ян Г.H., Wang, M., Yiu, K.H., Lau, C.P., Zhi, G., Lee, S.W., et al. (2012). Субклиническая дисфункция левого желудочка, выявленная при циркулярной двухмерной деформации у пациентов с ишемической болезнью сердца и фрагментированным комплексом QRS. Сердечный ритм 9, 6. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.01.007

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Zhang, Z.-M., Rautaharju, P.M., Prineas, R.J., Rodriguez, C.J., Loehr, L., Rosamond, W.D., et al. (2016). Расовые и половые различия в заболеваемости и прогностической значимости бессимптомного инфаркта миокарда в исследовании риска атеросклероза в сообществах (ARIC). Тираж 133, 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021177

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Комплекс QRS

    Изображения: ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

    Онтология: Продолжительность комплекса QRS (наблюдаемый объект) (C0429025)

    Концепции Атрибут организма ( Т032 )
    SnomedCT 251208001
    ЛНЦ LP31031-5, MTHU019811
    Английский Продолжительность комплекса QRS (наблюдаемый объект), продолжительность QRS, продолжительность комплекса QRS
    Испанский продолжительность полной QRS (полностью наблюдаемая), продолжительность полной QRS

    Онтология: Комплекс QRS (C0429097)

    Определение (NCI) Электрокардиографическая находка, отражающая деполяризацию миокарда желудочков.В норме желудочки активируются одновременно.
    Концепции Находка ( Т033 )
    SnomedCT 142119004, 164949005
    ЛНЦ ЛП31569-4, МТХУ024513
    Голландский QRS-комплекс
    Французский Комплекс QRS
    немецкий QRS-комплекс
    Итальянский Комплессо QRS
    Португальский Комплексо QRS
    Испанский Комплекс QRS, комплексный комплекс QRS (полностью наблюдаемый), комплексный комплекс QRS, комплексный комплекс QRS (полностью наблюдаемый), комплекс QRS
    Японский QRS群, QRSグン
    Чехия Комплекс QRS
    Английский Комплекс qrs, комплекс QRS, комплекс QRS (наблюдаемый объект), комплекс QRS, признак комплекса QRS (наблюдаемый объект), признак комплекса QRS
    Венгерский Комплекс QRS

    Онтология: Комплекс QRS на электрокардиограмме (C0429098)

    Концепции Находка ( Т033 )
    SnomedCT 164954001, 142126004
    Английский ЭКГ: комплекс QRS БДУ, ЭКГ: комплекс QRS БДУ (наблюдаемый объект), ЭКГ QRS, электрокардиограмма комплекс QRS, электрокардиограмма комплекс QRS, электрокардиограмма: комплекс QRS, электрокардиограмма: комплекс QRS (процедура), электрокардиограмма: комплекс QRS БДУ, электрокардиограмма: комплекс QRS БДУ (наблюдаемый объект), ЭКГ: комплекс QRS БДУ (обнаружение)
    Итальянский Complesso QRS электрокардиограмма
    Японский 心電図QRS群, シンデンズQRSグン
    Чехия Комплекс QRS на электрокардиограмме
    Венгерский Электрокардиограмма комплекс QRS
    Испанский ЭКГ: комплекс QRS БДУ, электрокардиограмма: комплекс QRS, SAI, электрокардиограмма: комплекс QRS, SAI (заметный), электрокардиограмма: комплекс QRS, SAI (халазго), ЭКГ: комплекс QRS, SAI, комплекс QRS электрокардиограммы
    Португальский Комплекс QRS (ЭКГ)
    Голландский электрокардиограмма QRS-комплекс
    Французский Комплекс QRS на электрокардиограмме
    немецкий Электрокардиограмма QRS-Комплекс

    Онтология: электрокардиограмма: интервал QRS (C2168881)

    Концепции Находка ( Т033 )
    Английский интервалы ЭКГ QRS, интервалы ЭКГ QRS, интервал QRS на ЭКГ, интервал QRS, электрокардиограмма: интервал QRS (процедура), электрокардиограмма: интервал QRS

    QRS | КМС

    О системе оценки качества (QRS)

    Раздел 1311(c)(3) Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA) предписывает U.С. Секретарю Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) разработать систему, которая оценивает квалифицированные планы медицинского обслуживания (QHP) на основе относительного качества и цены. Он также требует, чтобы Marketplaces отображал рейтинги качества QHP на веб-сайтах Marketplace, чтобы помочь потребителю выбрать QHP. На основании этих полномочий CMS установила стандарты и требования, связанные со сбором данных об эмитенте QHP и публичным представлением информации о рейтинге качества на каждой торговой площадке. Эмитенты QHP должны предоставлять информацию о рейтинге качества (в частности, данные клинических показателей QRS и данные ответов на опросы участников QHP) для своих QHP в соответствии с рекомендациями CMS в качестве условия сертификации и участия в Marketplaces.Для получения дополнительной информации:

    Информационные бюллетени:

    Система оценки качества биржи медицинского страхования 101 

    Выбор качественного плана Marketplace

    Руководство:

    • В Системе оценки качества и обзоре опыта участников программы Qualified Health Plan: техническое руководство на 2022 г. (PDF) описаны требования в качестве условия сертификации для эмитентов QHP, сертифицированных для предоставления страхового покрытия через биржи в 2022 г. Эмитенты QHP с вопросами относительно QRS или при опросе участников QHP следует обратиться в службу поддержки CMS Marketplace (MSD) ([email protected]) и сослаться на Marketplace Quality Initiatives или MQI-QRS.
    • Технические характеристики показателей системы оценки качества 2022 года (PDF) включают спецификации показателей и рекомендации по сбору данных для набора показателей QRS 2022 года. Эмитенты QHP должны будут ссылаться на этот документ, чтобы собирать и отправлять данные измерений QRS в CMS в соответствии с требованиями QRS 2022. Эмитенты QHP, у которых есть вопросы относительно QRS или QHP Enrollee Survey, должны обратиться в службу поддержки Marketplace ([email protected]) и сослаться на Marketplace Quality Initiatives или «MQI-QRS».
    • CMS опубликовала Руководство пользователя по проверочному листу системы оценки качества 2021 года (PDF), в котором для эмитентов QHP и администраторов биржи штата подробно представлена ​​методология, используемая для получения оценок и рейтингов QRS, как показано в контрольных листах QRS 2021. В Руководстве пользователя QRS Proof Sheet 2021 отражены обновления методологии оценки QRS, доработанные в Окончательном сопроводительном письме для Системы оценки качества 2021 года и Опроса участников квалифицированного медицинского плана.

    Направляйте эмитентов QHP с вопросами, касающимися QRS или QHP Enrollee Survey, им следует обращаться в службу поддержки CMS Marketplace (MSD) ([email protected]) и ссылаться на Marketplace Quality Initiatives или «MQI-QRS».

    Индикатор качества

     Информационный бюллетень о рейтингах качества (PDF) объявляет о руководстве по публичному отображению информации о рейтингах качества всеми биржами, включая федеральные биржи (FFE), в том числе штаты FFE, в которых штат выполняет функции управления планами, биржи на уровне штатов на федеральном Платформа (SBE-FP) и биржи на основе состояний (SBE), которые не используют HealthCare.gov в течение периода открытой регистрации 2020 г. (OEP) на 2021 плановый год.

    В течение периода открытой регистрации на рынках медицинского страхования в 2020 г. информация о рейтинге качества публично отображалась на всех биржах, в том числе на Федеральной бирже (FFE), включая штаты FFE, в которых штат выполняет функции управления планами, и биржи на уровне штатов на Федеральная платформа (SBE-FP) и биржи на уровне штата (SBE), которые не используют HealthCare.gov. Дополнительную информацию об отображении оценок качества можно найти по телефону
    https://www.health.gov/качество-рейтинги/.

    В 2017, 2018 и 2019 годах CMS отображала звездные рейтинги QRS на HealthCare.gov в некоторых штатах FFE в рамках ограниченной поэтапной пилотной программы.

    Примечание. Некоторые материалы, представленные на этом веб-сайте, могут быть защищены авторскими правами третьих лиц .

    Файлы общего пользования

    Модуль качества торговой площадки

    Эмитенты

    QHP могут просмотреть свои рейтинги качества в модуле качества Marketplace (MQM) в системе медицинского страхования и надзора CMS (HIOS).В MQM эмитенты QHP и представители штатов также могут получить доступ к следующему:

    • Список QRS QHP
    • Отчеты по улучшению качества с подробным описанием результатов опроса участников программы QHP

    Краткое справочное руководство по HIOS MQM (PDF) содержит инструкции по регистрации учетной записи CMS Enterprise Identity Management (EIDM) и запросу доступа к HIOS и MQM.

    Особенности ЭКГ зубца Q, зубца R, зубца S и его продолжительности – ЭКГ и ЭХО

    Полный комплекс QRS состоит из зубцов Q, R и S.Однако все три волны могут быть не видны, и между отведениями всегда есть различия. Некоторые лиды могут отображать все волны, тогда как другие могут отображать только одну из волн. Независимо от того, какие волны видны, волна (волны), отражающие деполяризацию желудочков, всегда обозначаются как комплекс QRS .

    Наименование зубцов в комплексе QRS:

    Называть зубцы в комплексе QRS легко, но часто неправильно понимают. При именовании волн применяются следующие правила:

    • Отклонение называется волной только в том случае, если оно проходит базовую линию.
    • Если первый зубец отрицательный, то он называется зубцом Q. Если первая волна неотрицательна, то комплекс QRS не имеет зубца Q, независимо от появления комплекса QRS.
    • Все положительные зубцы называются зубцами R. Первая положительная волна — это просто «R-волна» (R). Вторая положительная волна называется «первой волной R» (R’). Если возникает третья положительная волна (редко), ее называют «волной R-bis» (R).
    • Любая отрицательная волна, возникающая после положительной волны, является S-волной.
    • Большие волны обозначаются заглавными буквами (Q, R, S), а маленькие волны обозначаются строчными буквами (q, r, s).

    На рис. 5 приведены примеры наименования QRS-комплекса.

    Рисунок 5. Название комплекса QRS.

    Чистое направление комплекса QRS

    Комплекс QRS можно классифицировать как чистый положительный или чистый отрицательный в зависимости от его чистого направления. Комплекс QRS является чистым положительным, если сумма положительных площадей (выше исходного уровня) превышает сумму отрицательных площадей (ниже исходного уровня).См. Рис. 6 , панель A. Эти расчеты аппроксимированы просто на глаз. Панель B в Рисунок 6 показывает чистый отрицательный комплекс QRS, потому что отрицательные области больше, чем положительные области.

    Рисунок 6. Аппроксимация чистого направления комплекса QRS. Положительные области желтые, отрицательные — зеленые.

    Электрические векторы, порождающие комплекс QRS

    Деполяризация желудочков генерирует три больших вектора, что объясняет, почему комплекс QRS состоит из трех волн.Крайне важно понять генезис этих волн, и, хотя это уже обсуждалось ранее, требуется краткая репетиция. На рис. 7 показаны векторы в горизонтальной плоскости. Внимательно изучите рисунок 7, так как он иллюстрирует, как зубец P и комплекс QRS генерируются электрическими векторами.

    Рис. 7. Основные электрические векторы сердца, видимые в горизонтальной плоскости. V1 и V5 являются исследуемыми электродами, а эталон состоит из среднего значения электродов, размещенных на конечностях (эта эталонная точка называется центральной клеммой Вильсона).Вдохновлено MacFarlane et al (Springer, Comprehensive Electrocardiology, 2010).

    Обратите внимание, что первый вектор в Рисунок 7 здесь не обсуждается, так как он относится к предсердной активности.

    Второй вектор: желудочковая (межжелудочковая) перегородка


    Межжелудочковая перегородка получает волокна Пуркинье от левой ножки пучка Гиса, и, следовательно, деполяризация происходит от ее левой стороны к правой стороне. Вектор направлен вперед и вправо.Межжелудочковая перегородка относительно мала, поэтому в V1 отображается небольшая положительная волна (зубец r), а в V5 — небольшая отрицательная волна (зубец q). Таким образом, это один и тот же электрический вектор, который приводит к зубцу r в отведении V1 и зубцу q в отведении V5.

    Третий вектор: свободная стенка желудочка


    Векторы, возникающие в результате активации свободных стенок желудочков, направлены влево и вниз ( рис. 7 ). Объяснение этому следующее:

    1. Вектор, возникающий в результате активации правого желудочка, не приходит к выражению , потому что он тонет во много раз больший вектор, генерируемый левым желудочком.Таким образом, вектор при активации свободных стенок желудочка фактически является вектором, генерируемым левым желудочком.
    2. Активация свободной стенки желудочка происходит от эндокадриума к эпикарду . Это связано с тем, что волокна Пуркинье проходят через эндокард, где они передают потенциал действия сократительным клеткам. Последующее распространение потенциала действия происходит от одной сократительной клетки к другой, начиная с эндокарда и направляясь к эпикарду.

    Как видно из Рисунок 7 , вектор свободной стенки желудочка направлен влево (и вниз). Отведение V5 обнаруживает очень большой вектор, направляющийся к нему, и поэтому отображает большой зубец R. В отведении V1 регистрируется противоположное, и поэтому отображается большая отрицательная волна, называемая зубцом S.

    Четвертый вектор: базальные отделы желудочков

    Окончательный перенос происходит от активации базальных отделов желудочков. Вектор направлен назад и вверх.Он уходит от V5, который регистрирует отрицательную волну (зубец s). Отведение V1 не обнаруживает этот вектор.

    Последствия и причины широкого (широкого) комплекса QRS

    Увеличение продолжительности комплекса QRS означает, что деполяризация желудочков происходит медленнее, чем обычно. Продолжительность комплекса QRS обычно <0,10 секунды, но должна быть <0,12 секунды. Если продолжительность QRS ≥ 0,12 секунды (120 миллисекунд), то комплекс QRS аномально широкий (расширенный). Это очень распространенный и важный вывод. Всегда необходимо выяснять причину широких комплексов QRS.Клиницисты часто воспринимают это как сложную задачу, несмотря на то, что список дифференциальных диагнозов довольно короток. Всем врачам должны быть известны следующие причины широких комплексов QRS:

    • Блокада ножек пучка Гиса: Левая и правая ножки пучка Гиса состоят из волокон Пуркинье, которые распространяются в желудочковый миокард. Сеть Пуркинье обеспечивает быстрое проведение импульса, так что потенциал действия может быть доставлен ко всему миокарду одновременно (приблизительно).Блокада ножки пучка Гиса возникает, если ветвь пучка Гиса дисфункциональна и не может проводить импульс. Желудочек, пучок которого заблокирован, должен будет ждать распространения электрических импульсов от другого желудочка. Поскольку распространение импульса из другого желудочка будет происходить частично или полностью вне проводящей системы, оно будет медленным и, следовательно, продолжительность комплекса QRS удлиняется. Блокады левой и правой ножки пучка Гиса обсуждаются в отдельных статьях.
    • Гиперкалиемия: Гиперкалиемия вызывает медленную передачу импульса (во всех миокардиальных и проводящих клетках) и удлинение продолжительности комплекса QRS.
    • Лекарственные препараты: антиаритмические препараты класса I, трициклические антидепрессанты и другие препараты могут вызывать расширение комплекса QRS.
    • Желудочковый ритм, желудочковая эктопия и кардиостимулятор со стимуляцией желудочков:
      • Спонтанные потенциалы действия, разряжаемые в желудочках, могут деполяризовать желудочки. Клетка/структура, которая разряжает потенциал действия, называется эктопическим очагом . Такой фокус может запускать один или несколько импульсов (последовательно или с перерывами).Одиночный импульс вызывает преждевременных желудочковых сокращений, тогда как множественных импульсов могут установить желудочковый ритм или даже желудочковую тахикардию . Во всех этих случаях комплекс QRS будет широким, поскольку деполяризующий импульс возникает и распространяется за пределы нормальной проводящей системы.
      • Наружные (искусственные) кардиостимуляторы имеют электрод, вставленный в верхушку правого желудочка. Электрическая стимуляция верхушки правого желудочка вызовет распространение оттуда потенциала действия, т.е.e частично или полностью вне проводящей системы (что вызывает широкие комплексы QRS).
    • Предвозбуждение (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта): Предвозбуждение предполагает наличие дополнительного пути (в дополнение к атриовентрикулярному узлу) между предсердиями и желудочками. Такие пути практически всегда входят в желудочковый миокард, откуда распространяется потенциал действия. Опять же, распространение происходит за пределы проводящей системы, что происходит медленно и вызывает расширение комплекса QRS.
    • Аберрантная желудочковая проводимость (аберрантность): Аберрантная проводимость на самом деле представляет собой блокаду ножки пучка Гиса, возникающую при быстром изменении продолжительности сердечного цикла, особенно при высокой частоте сердечных сокращений. Ветви пучка Гиса (особенно правая ножка пучка Гиса) могут иногда не адаптировать свой период реполяризации к продолжительности сердечного цикла (что они также делают). Это подробно обсуждается в статье об аберрантной желудочковой проводимости.

    На рис. 8 (ниже) показаны примеры нормальных и аномально широких комплексов QRS при скорости бумаги 25 мм/с и 50 мм/с.

    Рисунок 8. Нормальная и ненормальная продолжительность комплекса QRS при различной скорости бумаги.

    Амплитуда комплекса QRS

    Комплекс QRS с большой амплитудой может быть объяснен гипертрофией или расширением желудочков (или их комбинацией). Электрические токи, генерируемые миокардом желудочков, пропорциональны массе мышц желудочков. Гипертрофия означает, что больше мышц и, следовательно, генерируются большие электрические потенциалы. Однако расстояние между сердцем и электродами может оказывать значительное влияние на амплитуду комплекса QRS.Например, у стройных людей обычно меньше расстояние между сердцем и электродами по сравнению с людьми с ожирением. Следовательно, у худощавых людей амплитуда комплекса QRS может быть гораздо больше. Точно так же у человека с хронической обструктивной болезнью легких часто наблюдается снижение амплитуды комплекса QRS из-за гиперинфляции грудной клетки (увеличенного расстояния до электродов). Низкие амплитуды также могут быть вызваны гипотиреозом. При циркуляторном коллапсе низкие амплитуды должны вызвать подозрение на тампонаду сердца.

    Амплитуда зубца R

    Важно оценить амплитуду R-зубцов. Высокие амплитуды могут быть связаны с увеличением или гипертрофией желудочков. Чтобы определить, увеличены ли амплитуды, под рукой есть следующие ссылки:

    • Зубец R должен быть < 26 мм в V5 и V6.
    • Амплитуда зубца R в V5 + амплитуда зубца S в V1 должна быть <35 мм.
    • Амплитуда зубца R в V6 + амплитуда зубца S в V1 должна быть <35 мм.
    • Амплитуда зубца R в aVL должна быть ≤ 12 мм.
    • Амплитуда зубца R в отведениях I, II и III должна быть ≤ 20 мм.
    • Если зубец R в V1 больше, чем зубец S в V1, зубец R должен быть <5 мм.

    (1 мм соответствует 0,1 мВ на стандартной сетке ЭКГ).

    Пиковое время зубца R

    Пиковое время зубца R

    ( рис. 9 ) представляет собой интервал от начала комплекса QRS до вершины зубца R. Этот интервал отражает время, за которое деполяризация распространилась от эндокарда к эпикарду.Пиковое время зубца R удлиняется при гипертрофии и нарушениях проводимости.

    Ниже приведены нормальные значения пикового времени зубца R:

    • Отведения V1-V2 (правый желудочек) <0,035 сек
    • Отведения V5-V6 (левый желудочек) <0,045 секунды
    Рис. 9. Пиковое время зубца R определяется как временной интервал между началом комплекса QRS и вершиной зубца R.

    Прогрессирование зубца R

    Прогрессирование зубца R оценивается в грудных (прекардиальных) отведениях. Нормальная прогрессия зубца R означает, что зубец R постепенно увеличивается по амплитуде от V1 до V5, а затем уменьшается по амплитуде от V5 до V6 (, рис. 10 , левая сторона).S-волна претерпевает обратное развитие. Аномальное прогрессирование зубца R является распространенным явлением, которое может быть объяснено любым из следующих состояний:

    • Инфаркт миокарда : некротический миокард не генерирует электрические потенциалы и, следовательно, наблюдается потеря амплитуды зубца R в отведениях ЭКГ, отражающих зону некроза (, рис. 10 , справа).
    • Кардиомиопатия может вызвать потерю или увеличение амплитуды зубца R, в зависимости от типа кардиомиопатии.Амплитуды могут быть повышены при гипертрофической кардиомиопатии, тогда как на поздних стадиях дилатационной кардиомиопатии они обычно уменьшаются.
    • Гипертрофия правого и левого желудочка также увеличивает амплитуду зубца R. Гипертрофия левого желудочка вызывает увеличение амплитуды зубцов R в V4–V6 и более глубокие зубцы S в V1–V3. Гипертрофия правого желудочка вызывает большие зубцы R в V1–V3 и меньшие зубцы R в V4–V6.
    • Предвозбуждение, блокада ножек пучка Гиса и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также могут влиять на прогрессирование зубца R.Эти условия подробно обсуждаются далее.

    Обратите внимание, что зубец R иногда отсутствует в отведении V1 (может быть из-за смещения электрода). Это считается нормальной находкой при условии, что зубец R виден в V2.

    Рисунок 10. Нормальная и аномальная прогрессия зубца R.

    Доминантный зубец R в V1/V2

    Как видно на Рис. 10 (слева), зубец R в V1–V2 значительно меньше, чем зубец S в V1–V2. Доминирующий зубец R в V1/V2 означает, что зубец R больше, чем зубец S, и это может быть патологическим.Если зубец R больше зубца S, зубец R должен быть <5 мм, в противном случае зубец R аномально большой. Это может быть объяснено блокадой правой ножки пучка Гиса, гипертрофией правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатией, заднебоковой ишемией/инфарктом (если пациент испытывает боль в груди), преждевременным возбуждением, декстрокардией или смещением грудных электродов.

    Зубец Q

    Крайне важно отличать нормальные зубцы Q от патологических, особенно потому, что патологические зубцы Q являются довольно убедительным свидетельством перенесенного ранее инфаркта миокарда.Однако существует множество других причин зубца Q, как нормальных, так и патологических, и их важно дифференцировать.

    Амплитуда (глубина) и продолжительность (ширина) зубца Q определяют, является ли он ненормальным или нет. Патологические зубцы Q имеют длительность ≥0,03 с и/или амплитуду ≥25% амплитуды зубца R. Патологические зубцы Q должны существовать как минимум в двух анатомически смежных отведениях (т. е. в соседних отведениях, таких как aVF и III или V4 и V5), чтобы отражать реальную морфологическую аномалию.Наличие патологических зубцов Q в двух смежных отведениях достаточно для диагностики инфаркта с зубцом Q. Это показано на рис. 11 .

    Рисунок 11. Критерии патологических зубцов Q.

    Нормальные варианты зубцов Q

    Перегородочные зубцы q — небольшие зубцы q, часто наблюдаемые в боковых отведениях (V5, V6, aVL, I). Они обусловлены нормальной деполяризацией межжелудочковой перегородки (см. предыдущее обсуждение). Два небольших перегородочных зубца q действительно можно увидеть в V5–V6 в Рис. 10 (слева).

    В отведении III иногда наблюдается изолированный и часто большой зубец Q. Амплитуда этого зубца Q обычно меняется в зависимости от вентиляции, поэтому его называют респираторным зубцом Q . Обратите внимание, что зубец Q должен быть изолирован от отведения III (т. е. в соседнем отведении, которым является aVF, не должно быть патологического зубца Q).

    Как отмечалось выше, небольшой зубец r в V1 иногда отсутствует, что оставляет QS-комплекс в V1 (комплекс QRS, состоящий только из зубца Q, называется QS-комплексом).Это считается нормальной находкой при условии, что в отведении V2 имеется зубец r. Если зубец R отсутствует и в отведении V2, то критерии патологии выполнены (два QS-комплекса).

    Небольшие зубцы Q (которые не соответствуют критериям патологии) можно увидеть во всех отведениях от конечностей, а также в V4–V6. Если эти зубцы Q не соответствуют критериям патологии, их следует принять. С другой стороны, в отведениях V1–V3 никогда не должны быть зубцы Q (независимо от их размера).

    Аномальные (патологические) зубцы Q

    Наиболее частой причиной патологических зубцов Q является инфаркт миокарда.Если инфаркт миокарда оставляет патологические зубцы Q, его называют инфарктом Q-зубца. Критерии для таких зубцов Q представлены на рис. 11. Обратите внимание, что патологические зубцы Q должны существовать в двух анатомически смежных отведениях.

    Другими причинами аномальных зубцов Q являются следующие:

    Чтобы отличить эти причины аномальных зубцов Q от инфаркта зубца Q, можно порекомендовать следующее:

    • Если наличие у пациента ишемической болезни сердца маловероятно, более вероятны другие причины.Однако следует отметить, что до 20% инфарктов с зубцом Q могут развиваться бессимптомно (The Framingham Heart Study).
    • Если есть вероятность ишемической болезни сердца, то наиболее вероятной причиной появления зубца Q является инфаркт.
    • Чем больше продолжительность зубца Q, тем больше вероятность того, что инфаркт является причиной зубца Q. Инфарктные зубцы Q обычно >40 мс.

    Примеры нормальных и патологических зубцов Q (после острого инфаркта миокарда) представлены на рисунке 12 ниже.

    Рисунок 12. Нормальные и патологические зубцы Q.

    Эта статья является частью обширной главы: Как читать и интерпретировать нормальную ЭКГ

    Комплекс QRS | ECG Основы

    Заболевания, симптомы, знаки и наркотики
  • симптомы
  • тестовые результаты
  • Encyclopaedia
  •  

    Обзор

    Комплекс QRS указывает на деполяризацию желудочков.

    • 9005

      0

    • ищет

    • Q Wave — начальный отрицательный прогиб
    • R WAVE — положительный прогиб
    • S Wave — отрицательное отклонение после RUP
    • 7

      длительный продленный интервал QRS

      Продолжительность интервала QRS полезна для определения происхождения аномального ритма, особенно при тахикардии.

      • Интерпретация

      • Узкие комплексы QRS (
      • Широкие комплексы QRS — признаки желудочкового ритма или аберрантного проведения наджелудочкового ритма.
      • 7

        • Причины широких QRS комплексов

        • 6 Происхождение желудочка
        • 7
        • Предоставленные желудочковые комплексы
        • Вентлучужная тахикардия
        • Particater Rhythcardia
        • 6 Aberratt проводимость
        • 7
        • Bundle Blange Blashway
        • Аксессуары, например, Wolff-Parkinson-White
        • Гиперкалиемия
        • Токсичность блокаторов натриевых каналов — трициклические антидепрессанты, антиаритмические средства I типа, местные анестетики

        Патологические зубцы Q

        В то время как изменения зубца T и ST возвращаются после инфаркта миокарда, зубцы Q остаются постоянными, и поэтому их присутствие может указывать на перенесенный ранее инфаркт.

        • Ищите

          Отрицательное отклонение, широкое или глубокое:
        • Широкое: >40 мс (1 мм) по продолжительности
        • Глубокое: >0,2 мВ (2 мм) или ¥1/3 Размер зубца R

        Непатологические зубцы Q могут встречаться в I, III, aVL, V5 и V5.

          • Причины патологических волн q

          • INFARCECTION MIOCARDIAL
          • Гипертрофическая кардиомиопатия (уступающие / передние ведущие)
          • расширенная кардиомиопатия (свинты V1 до V4)

          плохой волновой прогрессирование

          плохой R волна прогрессирования классически наводит на мысль о переднем инфаркте миокарда, хотя может возникать и при некоторых других состояниях.

          • Ищите

          • Постепенное изменение направления комплекса QRS с отрицательного на положительное в грудных отведениях, обычно с пиковой высотой зубца R в V4, которая сужается в V5 и V6.
          • Нормальный R волна прогрессирования:
          • Нормальный вариант
          • Рабочий вариант
          • Апельсификация INFARCENCE MIOCRADIAL
          • Левая желудочка
          • Гипертрофия правого желудочка
          • Неправильное размещение грудного электрода

          Следующая страница

          ——————————— ————————————————— ————————————————— —————————————-

          Хотите больше такой информации?

          • Ваш электронный справочник по клинической медицине
          • Руководства, которые помогут сдать экзамены
          • Инструменты, которые нужны каждому студенту-медику
          • Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
          • Викторины для проверки ваших знаний

          Зарегистрируйтесь сейчас

           

           

          Copyright 2021 Медицинская компания.
        • Желудочковая тахикардия: диагностика тахикардии с широким комплексом QRS

          При тахикардии с широким комплексом QRS важно уметь различать наджелудочковую и желудочковую тахикардию. Лекарства, назначаемые для лечения суправентрикулярной тахикардии (СВТ), могут нанести вред пациенту с желудочковой тахикардией (ЖТ).1 ,2 Нормальное гемодинамическое состояние во время тахикардии может привести к ошибочному диагнозу СВТ.3 Поэтому очень важно знать признаки ЭКГ, позволяющие диагностировать ЖТ. Но, как будет обсуждаться здесь, ЭКГ должна не только подсказать вам, как отличить ЖТ от других тахикардий с широким комплексом QRS, но и заподозрить ее этиологию и место ее происхождения в желудочке. Оба аспекта важны при принятии решения о прогностической значимости ЖТ и правильном лечении.

          Классификация тахикардий с широким комплексом QRS

          Как показано на рис. 1, тахикардию с широким QRS можно разделить на три группы.

          • СВТ с блокадой ножки пучка Гиса. Блокада ножки пучка Гиса (БНПГ) может существовать ранее или может возникнуть, когда достигается рефрактерный период одной из ветвей пучка Гиса из-за частоты сердечных сокращений СВТ (так называемая связанная с тахикардией или блок 3 фазы). ГНПГ также может возникать из-за ретроградной инвазии в одну из ветвей пучка Гиса. Эти причины ГНПГ могут быть обнаружены у больных с предсердной тахикардией, трепетанием предсердий, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной (АВ) узловой тахикардией, а также при ортодромной тахикардии с круговыми движениями (рис. с АВ-проводимостью по АВ-узлу и вентрикуло-предсердной (ВА) проводимостью по дополнительному АВ-пути).

          • СВТ с АВ-проводимостью по дополнительному АВ-пути — может возникать при предсердной тахикардии, трепетании предсердий, фибрилляции предсердий, АВ-узловой тахикардии и во время антидромной тахикардии с круговыми движениями (с АВ-проводимостью по дополнительному АВ-пути и ВА-проводимостью по АВ-узел или второй дополнительный АВ-путь). Это также имеет место при так называемой тахикардии Махаима, когда АВ-проводимость идет по медленно проводящему правостороннему дополнительному АВ-пути или узелково-желудочковому волокну, входящему в правый желудочек.

          • Желудочковая тахикардия.

          Рисунок 1

          Различные типы СВТ с ГНПБ (диаграмма А), СВТ с АВ-проводимостью по дополнительному пути (диаграмма В) и ЖТ (диаграмма С), приводящие к тахикардии с широким комплексом QRS. Акк, аксессуар; АВ, атриовентрикулярный; BBB, блокада ножки пучка Гиса; СМТ, циркадно-двигательная тахикардия; СВТ, наджелудочковая тахикардия; VA, желудочково-предсердный; ЖТ, желудочковая тахикардия.

          Диагноз ЭКГ

          Значение АВ-диссоциации

          Хотя диссоциация между предсердной и желудочковой активностью во время тахикардии является отличительной чертой ЖТ (рис. 2), во время ЖТ может присутствовать некоторая форма VA-проводимости, особенно при низкой частоте ЖТ (рис. 3). ).4 Зубцы P трудно распознать при тахикардии с широким комплексом QRS, и всегда полезно искать неэлектрокардиографические признаки, такие как вариации яремной пульсации, громкость первого тона сердца и изменения систолического артериального давления.5

          Рисунок 2

          Два типа ЖТ (панель А и В) у одного пациента (панель С при синусовом ритме). Атриовентрикулярная диссоциация присутствует во время обеих ЖТ. Обратите внимание на влияние оси во фронтальной плоскости на соотношение R:S в отведении V6 при ЖТ в форме БПНПГ.R: S < 1 присутствует в случае верхней оси (панель B), но R: S > 1 с нижней осью (панель A).

          Рисунок 3

          Один к одному вентрикуло-предсердному проведению во время ЖТ. Зубцы p отрицательные в отведениях II, III и avf и следуют за каждым комплексом QRS. Левая панель — ВТ; правая панель — тот же пациент с синусовым ритмом.

          У пациентов с низкой частотой ЖТ иногда может происходить проведение от предсердия к желудочку по системе АВ-узел-ветвь пучка Гиса, что приводит к «захвату» или «слиянию» комплексов (рис. 4).Внезапное сужение комплекса QRS во время ЖТ также может быть результатом преждевременной деполяризации желудочков, возникающей в желудочке, из которого возникает тахикардия, или может произойти, когда ретроградное проведение во время ЖТ вызывает желудочковое эхо-удар, приводящее к слиянию с комплексом QRS ЖТ. .5 Очень редко АВ-диссоциация присутствует при других тахикардиях, кроме ЖТ. Может возникать при АВ-узловой тахикардии с ГНПБ после операции на сердце или при интоксикации наперстянкой.

          Рисунок 4

          «Захват» (комплексы QRS: 5, 13 и 15) и «слияние» комплексов (комплекс QRS № 8) во время ЖТ.

          Ширина комплекса QRS

          Как показано на рис. 5, место возникновения ЖТ влияет на ширину комплекса QRS. Когда аритмия возникает в боковой свободной стенке желудочка, происходит последовательная активация желудочков, что приводит к очень широкому комплексу QRS. Комплекс QRS будет меньше, если ЖТ начинается в межжелудочковой перегородке или рядом с ней. Конечно, другие факторы также играют роль в ширине комплекса QRS при ЖТ, например, рубцовая ткань (после инфаркта миокарда), гипертрофия желудочков и мышечный беспорядок (как при гипертрофической кардиомиопатии).Интересно, что ширина QRS более 0,14 секунды при правосторонней тахикардии BBB (БПНПГ) и 0,16 секунды при левой BBB (LBBB) свидетельствует в пользу ЖТ. или близко к межжелудочковой перегородке. Конечно, ширина комплекса QRS не помогает отличить ЖТ от тахикардии с АВ-проводимостью по дополнительному АВ-пути, поскольку такой путь встраивается в желудочек, что приводит к эксцентрической активации желудочков и широкому комплексу QRS (рис. 6).

          Рис. 5

          Начало ЖТ и ширина комплекса QRS. Верхняя панель: происхождение близко к межжелудочковой перегородке приводит к более одновременной активации правого и левого желудочков и, следовательно, к более узкому комплексу QRS. В противоположность этому (нижняя часть рисунка) начало ЖТ в боковой стенке желудочка приводит к последовательной активации желудочков и более широкому комплексу QRS.

          Рисунок 6

          Антидромная тахикардия с круговыми движениями с АВ-проводимостью по правому дополнительному пути. Вставка дополнительного пути в свободную стенку правого желудочка приводит к последовательной (справа налево) активации желудочка и широкому комплексу QRS.

          СВТ может иметь ширину комплекса QRS более 0,14 (БПНПГ) или 0,16 (БЛНПГ) секунд при трех обстоятельствах: (1) при наличии предсуществующей ГНПГ у пожилых людей с фиброзом в системе ножек пучка Гиса и миокарде желудочков ; (2) когда во время СВТ АВ проведение происходит по дополнительному АВ пути; (3) когда препараты класса IC (особенно флекаинид) присутствуют во время СВТ.

          Ось QRS во фронтальной плоскости

          Ось QRS важна не только для дифференциации тахикардии с широкими комплексами QRS, но и для определения места ее возникновения и этиологии.Как показано на рис. 7, начало ЖТ в апикальной части желудочка имеет верхнюю ось (левее -30). Нижняя ось присутствует, когда ЖТ возникает в базальной области желудочка. Предыдущая работа4 показала, что наличие верхней оси у пациентов с QRS в форме БПНПГ очень сильно указывает на ЖТ. Это не относится к тахикардии в форме БЛНПГ. Напротив, наличие нижней оси при БЛНПГ в форме тахикардии QRS свидетельствует о ЖТ, возникающей в выводном тракте правого желудочка.

          Рис. 7

          Начало ЖТ и ось QRS. Апикальное происхождение приводит к направленной вверх оси во фронтальной плоскости. Напротив, базальное происхождение приводит к нижней оси QRS (нижняя панель).

          Конфигурационные характеристики комплекса QRS

          Отведения V1 и V6

          Marriott6 описал, что при БПНПГ-образной тахикардии наличие комплекса qR или R в отведении V1 убедительно свидетельствует в пользу желудочкового происхождения тахикардии, в то время как трехфазный (RSR) ) картина предполагала суправентрикулярное происхождение.Помимо отведения V1, отведение V6 также может быть очень полезным для правильной дифференциации тахикардии в форме БПНПГ. Когда в отведении V6 отношение R:S < 1, очень вероятна ЖТ.4 Как показано на рис. 2B, отношение R:S < 1 в отведении V6 обычно обнаруживается при отклонении оси влево во фронтальной плоскости. Если ось направлена ​​вниз, в отведении V6 часто наблюдается соотношение R:S > 1 (рис. 2А). При ЖТ в форме БЛНПГ отведение V1 (а также V2) (рис. 8) показывает: первоначально положительный комплекс QRS с положительностью продолжительностью более 0:03 секунды; нечеткость или зазубрина нисходящей волны S; и интервал между началом QRS и надиром зубца S 0.07 секунд или более.7 Когда отведение V6 показывает паттерн qR во время тахикардии в форме БЛНПГ, весьма вероятно ЖТ. При СВТ с БЛНПГ отведение V1 показывает отсутствие или минимальную начальную положительную реакцию, очень быстрое снижение зубца S и короткий интервал между началом комплекса QRS и надиром зубца S (рис. 9).

          Рисунок 8

          Результаты в отведениях V1 и V2 во время БЛНПГ-образной тахикардии, указывающие на желудочковое происхождение (см. текст).

          Рисунок 9

          СВТ с БЛНПГ. На панели А БЛНПГ изменяется во время тахикардии на узкий комплекс QRS после желудочковой экстрасистолы.Как описано в тексте, в отведении V1 при БЛНПГ отчетливо видны признаки, указывающие на суправентрикулярное происхождение тахикардии.

          Интервал от начала QRS до надира зубца S в прекардиальных отведениях

          Brugada et al.8 предположил, что интервал RS > 100  мс в одном или нескольких прекардиальных отведениях в высокой степени указывает на ЖТ. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку такая продолжительность может иметь место при СВТ с АВ-проводимостью по дополнительному пути, СВТ при введении препаратов, замедляющих внутрижелудочковую проводимость (в частности, флекаинид), и при СВТ с предсуществующей ГНПГ, особенно БЛНПГ. .

          Конкордантный паттерн

          Когда все грудные отведения показывают отрицательные или положительные комплексы QRS, это называется отрицательной или положительной конкордантностью. Отрицательная конкордантность является диагностической для ЖТ, возникающей в апикальной области сердца (рис. 10). Положительная конкордантность означает, что в горизонтальной плоскости активация желудочков начинается слева назад. Это можно обнаружить либо при ЖТ, возникающей в левой задней стенке, либо при тахикардии, использующей левый задний дополнительный АВ-путь для АВ-проводимости (рис. 10).

          Рисунок 10

          Конкордантный образец. На левой панели показана ЖТ, возникающая в апикальной области левого желудочка, приводящая к отрицательной конкордантности всех прекардиальных отведений. На правой панели активация желудочков начинается в левой задней области, что приводит к положительной конкордантности всех прекардиальных отведений. Последняя может быть обнаружена при левой задней ЖТ, а также при СВТ с АВ-проводимостью по левому заднему дополнительному пути.

          Тахикардия QRS более узкий, чем синусовый QRS

          Когда при тахикардии QRS более узкий, чем при синусовом ритме, следует диагностировать ЖТ.Как показано на рис. 11, во время синусового ритма присутствует очень широкий комплекс QRS из-за последовательной активации сначала правого, а затем левого желудочка. При тахикардии QRS более узкий. Это можно объяснить только желудочковым происхождением, близким к внутрижелудочковой перегородке, что приводит к более одновременной активации правого и левого желудочков, чем при синусовом ритме.

          Рисунок 11

          Тахикардия QRS меньше, чем QRS при синусовом ритме. Слева присутствует синусовый ритм с очень широким комплексом QRS из-за переднебокового инфаркта миокарда и выраженной задержкой активации левого желудочка.Справа ЖТ, возникающая с правой стороны межжелудочковой перегородки, приводит к более одновременной активации правого и левого желудочков, чем при синусовом ритме, и, следовательно, к меньшему комплексу QRS.

          Наличие комплексов QR

          Coumel et al.9 обратили внимание на значение комплекса QR (но не QS) во время тахикардии с широким QRS, показав, что их присутствие указывает на рубец в миокарде, обычно вызванный инфарктом миокарда. На рис. 12 приведен пример комплексов QR при ЖТ у пациентов с передним (панель А) и застарелым нижним инфарктом миокарда (панель В).Комплексы QR во время ЖТ присутствуют примерно в 40% случаев ЖТ после инфаркта миокарда.10

          Рисунок 12

          Комплексы QRS во время ЖТ указывают на рубец миокарда. Как видно из сопутствующей записи, при синусовом ритме на левой панели присутствует инфаркт миокарда передней стенки, а на правой — нижнестеночный инфаркт миокарда.

          Этиология ЖТ

          Этиология большинства ЖТ связана с перенесенным ранее инфарктом миокарда, и, как уже отмечалось, QR-комплекс во время ЖТ может быть очень полезным для постановки этого диагноза.Однако характерные паттерны ЭКГ также можно обнаружить при идиопатической ЖТ11 и ЖТ у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ).12 На рис. 13 показаны три паттерна идиопатической ЖТ, возникающие в выходном отделе правого желудочка или рядом с ним. Все три имеют комплекс QRS, подобный БЛНПГ, указывающий на правожелудочковое происхождение. На панели А фронтальная ось QRS равна +70, а в отведении 1 виден положительный комплекс QRS, указывающий на происхождение тахикардии в латеральной части выводного тракта правого желудочка.На панели B фронтальная ось QRS расположена ниже, а QRS отрицателен в отведении 1, что указывает на происхождение на стороне перегородки в выходном тракте правого желудочка. На панели C также присутствуют нижняя лобная ось QRS и отрицательный QRS в отведении 1, но отведения V1 и V2 ясно показывают первоначальную положительную реакцию комплекса QRS. Это тахикардия, возникающая не на эндокардиальной поверхности выводного тракта правого желудочка, а эпикардиально между корнем аорты и задней частью выводного тракта правого желудочка.Важно распознать этот паттерн, потому что это место возникновения ЖТ нельзя лечить с помощью катетерной абляции, в отличие от тахикардий, изображенных на панелях А и В.

          Рисунок 13 правого желудочка (см. текст).

          Конфигурация QRS при идиопатической левой ЖТ показана на рис. 14. Все они имеют форму БПНПГ из-за происхождения в левом желудочке. Наиболее распространенный тип показан на панели А. Фронтальная ось QRS показывает отклонение оси влево.Место происхождения ЖТ находится в заднем пучке БЛН или рядом с ним. На панели B фронтальная ось QRS направлена ​​дальше влево (так называемая северо-западная ось). Эта тахикардия возникает ближе кпереди, ближе к межжелудочковой перегородке. Наименее распространенная идиопатическая левосторонняя ЖТ показана на панели C. Теперь фронтальная ось QRS направлена ​​вниз. Эта ЖТ начинается в переднем пучке БЛНП. Эта область труднодоступна при ретроградной катетеризации левого желудочка, и когда предполагается катетерная аблация, следует отдавать предпочтение (предсердной) транссептальной катетеризации.При АДПЖ в правом желудочке выделяют три участка предрасположенности: пути притока и оттока и верхушку. В то время как первые два участка имеют конфигурацию QRS во время тахикардии, которую трудно отличить от правожелудочковой идиопатической ЖТ, отклонение оси желудочка влево у молодого человека с ЖТ в форме БЛНПГ должно немедленно привести к подозрению на АДПЖ. На самом деле, существует важное правило при БЛНПГ-образной ЖТ с отклонением электрической оси влево, согласно которой следует подозревать заболевание сердца и что идиопатическая ЖТ правого желудочка крайне маловероятна.

          Рисунок 14

          Три типа левожелудочковой идиопатической ЖТ (см. текст).

          На рис. 15 приведен пример ЖТ в форме БЛНПГ у пациента с АДПЖ. Когда широкий комплекс QRS идентичен во время тахикардии и синусового ритма, необходимо дифференцировать СВТ с ранее существовавшей ГНПБ от реэнтри-тахикардии по ножкам пучка Гиса. возникает на основе контура с антероградным проведением вниз по одной ветви пучка Гиса или одному из левых пучков и после активации перегородки ретроградным проведением по другой ветви системы ветвей пучка Гиса (рис. 16).

          Рисунок 15

          ЖТ при аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). ЖТ показывает форму БЛНПГ и отклонение оси влево, что указывает на начало в верхушке правого желудочка. Обратите также внимание на отрицательные зубцы T в V1–V3 при синусовом ритме, который часто встречается при АДПЖ.

          Рисунок 16

          Повторный вход ветви пучка VT. После двух электрически индуцированных экстрасистол тахикардия прекращается в середине записи. Однако тахикардия возобновляется после двух проведенных синусовых сокращений. QRS идентичен при синусовом ритме и тахикардии.Обратите внимание на наличие АВ-диссоциации во время тахикардии, указывающей на желудочковое происхождение.

          Этот тип re-entry может возникать у пациентов с переднеперегородочным инфарктом миокарда, идиопатической дилатационной кардиомиопатией, миотонической дистрофией, после операции на аортальном клапане и после тяжелой фронтальной травмы грудной клетки.

          Значения ЭКГ при синусовом ритме

          ЭКГ при синусовом ритме может показать такие изменения, как ранее существовавшая блокада ножного пучка Гиса, преждевременное возбуждение желудочков или перенесенный инфаркт миокарда, которые очень полезны для правильной интерпретации ЭКГ при тахикардии с широкими комплексами QRS.Кроме того, наличие нарушений АВ-проводимости во время синусового ритма делает очень маловероятным, что тахикардия с широкими комплексами QRS у этого пациента имеет суправентрикулярное происхождение, и, как уже показано на рис. 11, ширина QRS во время тахикардии более узкая, чем во время синусового ритма, указывает на ЖТ. .

          Значение и ограничения результатов ЭКГ в диагностике тахикардии с широкими комплексами QRS
          • АВ-диссоциация предполагает ЖТ, но VA-проводимость может присутствовать во время ЖТ

            • предсуществующая БНПГ (особенно БЛНПГ)

            • СВТ с АВ-проводимостью над ДП

            • применение препаратов, замедляющих внутрижелудочковую проводимость (флекаинид).

          Имейте в виду — ЖТ, возникающая вблизи или внутри внутрижелудочковой проводящей системы, может иметь ширину < 140 мс in:

        • Отклонение оси вправо (вправо от +90) предполагает ЖТ при БЛНПГ-образном QRS

        • Конкордантный паттерн в прекардиальных отведениях предполагает ЖТ, но положительная конкордантность может наблюдаться во время СВТ с АВ-проводимостью над левой задней ПД

        • R Nadir S> 100 мс в одном или нескольких преобразователей предлагает VT, но можно найти в:

          • SVT на лекарствах, замедление внутригранной проводимости

          • SVT с AV-проводимостью по AP

          • предсуществующая БНПГ (особенно БЛНПГ)

        • Комплексы QR во время ЖТ указывают на перенесенный ранее инфаркт миокарда как на этиологию

        ОП, дополнительный путь; АВ, атриовентрикулярный; BBB, блокада ножки пучка Гиса; БЛНПГ, блокада левой ножки пучка Гиса; СВТ, наджелудочковая тахикардия; VA, желудочково-предсердный; ЖТ, желудочковая тахикардия

        Заключение

        Не паникуйте, столкнувшись с тахикардией с широким комплексом QRS.