28Дек

Причины увеличения лимфоузлов на шее у взрослого: Увеличение лимфоузлов на шее: причины, симптомы, лечение

Содержание

УЗИ лимфоузлов шеи цены в Москве — сделать УЗИ шейных лимфатических узлов

УЗИ лимфоузлов шеи — это диагностическое исследование при помощи ультразвука, которое позволяет оценить размер, форму, структуру органа и выявить различные патологические процессы. При помощи УЗ-диагностики быстро выявляют воспаление лимфатических узлов, опухоли, нарушение кровообращения и другие отклонения.

Где сделать УЗИ лимфоузлов шеи

Чтобы получить точный результат диагностики, рекомендуется ответственно отнестись к выбору медицинского учреждения. Сделать УЗИ лимфоузлов шеи можно в сети клиник МедЦентрСервис, пациенты которой получают множество преимуществ:

  • Обследование без очередей и получения результата на руки сразу после диагностики.
  • Высокая информативность и точный результат благодаря новому оборудованию.
  • Индивидуальный и грамотный подход врачей. Обследование проводят доктора с большим опытом работы.
  • Лояльная ценовая политика.

Сразу после обследования можно обратиться к профильному доктору для расшифровки результата и назначения терапии.

Что показывает УЗИ лимфоузлов шеи

Ультразвуковая диагностика помогает выявить следующие отклонения:

  • Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, в том числе инфекционной природы — сифилис, туберкулез, при хроническом тонзиллите и тд.
  • Гнойный и некротический процесс в тканях органа.
  • Злокачественные новообразования, метастазы, распространившиеся из других органов.
  • Кистозное образование лимфоузла.
  • Доброкачественные новообразования.
  • Лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов на фоне хронического воспаления или приема некоторых лекарств.

Во время исследования врач оценивает форму, структуру и контуры лимфоузлов, их локализацию, подвижность, эхогенность. Обязательно доктор проводит замеры и оценивает процесс кровообращения.

Точность результата зависит от многих факторов. В первую очередь, расположения лимфоузла. Если он находится в верхний слоях, то визуализация будет хорошей, но при глубинном расположении лимфатического узла возможны неточности. Узлы лица и шеи относят к периферическим, поэтому точность диагностики составляет 90-100%.

Показания и противопоказания

Врач назначает УЗИ при подозрении на следующие патологии:

  • Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, зубов, поражение кожных покровов и мышц.
  • Раковые опухоли, как самого узла, так и окружающих тканей.
  • Распространение метастаз в ткани шейных лимфоузлов.
  • Аутоиммунные системные патологии.
  • Гнойные патологии челюсти.

В общем порядке обследоваться рекомендуют пациентам из зоны риска:

  • Людям с очень слабым иммунитетом.
  • При тяжелых аллергических реакциях.
  • При заболевании щитовидной железы.
  • Если пациент страдает от тяжелого алкоголизма.

Самостоятельно следует сделать УЗИ при появлении следующих симптомов:

  • Увеличение лимфоузлов.
  • Болезненность, которая усиливается при надавливании, во время жевания и при повороте шеи.
  • Чрезмерная подвижность органов.
  • Уплотнение узлов.
  • Припухлость и покраснение кожи вокруг.

Важно отметить, что увеличение и болезненность лимфоузлов шеи во время простуды, при прорезывании зубов мудрости и при других острых процессах, не несущих большой опасности, не является поводом для паники. УЗИ в таком случае можно сделать для своего же спокойствия.

Лимфатические узлы — своеобразные врата, которые задерживают патогенные микроорганизмы, не давая им разбушеваться и поразить еще большее количество тканей.

Но если лимфатические узлы увеличены без особой причины, стали жесткими и болезненными, обследоваться нужно обязательно. Ультразвуковая диагностика и консультация с врачом помогут узнать, в чем причина таких изменений и избавиться от них.

Противопоказаний к исследованию нет, оно безопасно, безболезненно и назначается даже беременным женщинам и детям грудного возраста. Исключение составляет сильное поражения кожи в зоне воздействия датчиком. Если имеются открытые раны или язвы в районе лимфоузла, сделать УЗИ не получится, сначала нужно вылечить кожу.

Подготовка и проведение процедуры

УЗИ лимфоузлов шеи не требует специальной подготовки. Процедура проводится в следующем порядке:

  • Пациент освобождает исследуемую область от одежды и украшений, затем располагается на кушетке.
  • Врач наносит на кожу гидрогель, который улучшает проводимость ультразвука.
  • УЗ-датчик прикладывают к коже и водят из стороны в сторону, чтобы рассмотреть необходимые участки.
  • На экране монитора доктор видит изображение тканей, оценивает их свойства, проводится измерения.
  • Доктор записывает всю полученную информацию в протокол исследования, в это время пациент вытирает с кожи гидрогель и одевается.

Сразу после процедуры врач выдает результаты УЗ-диагностики, записанные на бумаге или электронном носителе, после чего пациент может возвращаться к обычной жизни. Исследование не требует отдыха, не влияет на самочувствие пациента и способность к вождению автомобиля.

Нормы и расшифровка результата

При расшифровке результата врач оценивает не только данные, записанные в протоколе, но индивидуальные особенности пациента. Норма для конкретного человека зависит от его роста и телосложения, пола, возраста, наличия хронических патологий и даже места проживания.

Примерные нормальные значения УЗИ лимфоузлов шеи взрослого человека:

  • Размер 2-3,5 см.
  • Нормальное расположение. Оно указывается, в зависимости от исследуемого узла, например, подчелюстной, подбородочный.
  • Эхогенность относительно окружающих тканей — нормальная.
  • Форма округлая, продолговатая.
  • Паренхима имеет однородную структуру.
  • Контур капсулы четкий, ровный.
  • Новообразования отсутствуют.
  • При соприкосновении с окружающими тканями капсула не нарушена.

Увеличение лимфоузла может говорить о наличии воспалительного процесса, при этом контуры органа размытые. Если наблюдаются участки сниженной или повышенной эхогенности, можно заподозрить новообразование. При подозрении на злокачественную опухоль проводится пункция с дальнейшим лабораторным исследованием полученного материала.

Если пациент проживает в экологически неблагоприятном районе, либо страдает от хронической патологии воспалительного характера, например, тонзиллита, то постоянное увеличение лимфоузлов может быть вариантом нормы. При этом, нарушение выражено слабо, отсутствуют острые боли или сильное увеличение органа.


причины, с одной стороны, справа, слева, задние

Лимфоузлы (ЛУ) — орган иммунной системы человека, который первым реагирует на инфекции любой природы, попавшие в организм.

Проявляется реакция как увеличение лимфоузлов на шее, в запущенных случаях узлы начинают болеть, уплотняются и твердеют, доставляя больному серьезный дискомфорт и провоцируя развитие других патологий. При этом увеличиваться будут те органы, которые ближе всего расположены к месту внедрения возбудителей.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Увеличение шейных лимфоузлов говорит о том, что очаг инфекции находится в верхних дыхательных путях или других органах, расположенных в непосредственной близости от них. Но иногда причины увеличения лимфоузлов на шее у женщин или детей могут быть другими — чтобы точно установить их и начать лечение, потребуется помощь специалиста.

Нужно знать: если увеличены лимфоузлы на шее, причины чаще всего в аденовирусной инфекции или банальной простуде. Но иногда это симптом более серьезных, угрожающих здоровью и даже жизни человека заболеваний. Краснуха, корь, токсоплазмоз, мононуклеоз — вот от чего увеличиваются лимфоузлы на шее.

Как понять, что лимфатические узлы на шее увеличены?

Родители маленьких детей часто интересуются у педиатров, как понять увеличены ли лимфоузлы на шее у ребенка при простуде, к примеру. Да и заболевшему взрослому тоже не будет лишним узнать основные симптомы.

Если увеличились лимфоузлы на шее и за ухом, обычно это проявляется мягкими уплотнениями под подбородком и в верхней части шеи. Они могут быть немного болезненными или же совершенно не беспокоить пациента. В тяжелых случаях, когда лимфоузлы на шее увеличены очень сильно, уплотнения твердеют, спаиваются, их хорошо заметно — размеры достигают куриного яйца.

Вот как понять, что лимфоузлы на шее увеличены самостоятельно, если врач пока недоступен:

  • увеличенный лимфоузел на шее заметен визуально как выпуклость различных диаметров — от 1,5 до 5–7 см;
  • изменяется консистенция и структура органа, он становится бугристым, нередко отмечаются спайки с окружающими тканями — тогда узел утрачивает подвижность;
  • кожные покровы над ЛУ могут краснеть, отекать, покрываться сыпью;
  • когда заднешейные лимфоузлы увеличены, пациент ощущает дискомфорт и даже болезненность при глотании;
  • если лимфоузлы на шее сзади увеличены значительно, нередко возникает боль при повороте головы или наклоне.

Когда шейные лимфоузлы увеличены, местные симптомы дополняются, как правило, общими, какими именно — зависит от возбудителя заболевания, его формы и степени тяжести. Обычно это классические признаки простуды:

  • повышение температуры тела;
  • слабость и сонливость;
  • отсутствие аппетита;
  • суставные и головные боли;
  • реже тошнота и прочие диспепсические расстройства.
Бессимптомное увеличение органов лимфатической системы не означает, что повода для беспокойства нет — рекомендуется все равно проконсультироваться с врачом и постараться установить причины подобного явления.

Причины увеличения шейных лимфоузлов

В организме человека никогда и ничего не происходит просто так. Лимфоузлы — это своеобразный сторожевой пост, если происходит их изменение — это означает, что развивается какая-либо болезнь, иммунная система на нее отвечает, борется с ней. Чтобы помочь ей, требуется выяснить, что именно послужило толчком к развитию патологии.

Неспецифические инфекции

Неспецифические инфекции — это те, которые вызываются условно-патогенными микроорганизмами, то есть стрептококками, кишечной палочкой, грибами и проч. Обычно это:

  • тонзиллит;
  • фарингит любых форм и степеней;
  • заболевания ротовой полости — гингивит, кандидоз, пародонтит.

Лимфаденит при этом является осложнением основного заболевания, поражается один узел, парные ЛУ или их группа, локализованная в одной части тела. Развивается он по трем стадиям: катаральный, гнойный, лимфоаденома. По мере лечения и устранения главного заболевания, ставшего причиной воспаления ЛУ, развитие лимфаденита останавливается уже на первой стадии. При нагноении приходится делать механическое вскрытие, проводить чистку и назначать антибиотики и антисептики местного действия.

Запомнить: механические повреждения или травмы непосредственно ЛУ или соседних тканей, инфицированные раны кожи головы тоже могут стать причиной увеличения и изменения структуры органа. Лимфаденит часто развивается на фоне фурункулеза, при карбункулах и абсцессах.

Специфические возбудители

Стойкое увеличение и уплотнение ЛУ — один из основных признаков таких заболеваний:

При этом увеличены не только шейные органы, изменяются также подмышечные, паховые, локтевые. При отсутствии лечения узлы спаиваются и образуются обширные уплотнения, которые затем начинают скапливать гной и преобразуются в свищи. Если шейные лимфоузлы увеличены, причины у взрослых могут быть в венерических заболеваниях. У больных сифилисом ЛУ умеренно увеличены, не всегда болезненны, спайки отсутствуют.

В некоторых случаях лимфаденит развивается у детей после вакцинации — никакого специального лечения не требуется, только наблюдения у педиатра. У женщин и девушек иногда эти органы становятся крупнее перед началом менструации, при беременности, после родов или с началом менопаузы. Спустя некоторое время ситуация стабилизируется самостоятельно, медикаментозное лечение тоже не требуется, но врачебный контроль при этом не помешает.

Аутоиммунные процессы

При патологиях аутоиммунного происхождения иммунная система человека под воздействием разных факторов начинает воспринимать клетки того или иного органа как чужеродные и уничтожает их. Страдать могут:

  • суставные ткани;
  • железы эндокринной системы;
  • печень и кроветворная система;
  • органы пищеварения;
  • нервные клетки.

Группу заболеваний, спровоцированных соматической или наследственной мутацией генов, отвечающих за процесс апоптоза опасных клонов Т-лимфоцитов, называют аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом. АЛС всегда сопровождается лимфаденопатией, сопутствующие патологические состояния — цитопения и спленомегалия.

Нарушение может быть врожденным — в этом случае оно проявляется на 14–16 день жизни младенца. Или спонтанным соматическим, тогда нарушение обнаруживается у детей дошкольного возраста, школьного или подростков. С одинаковой частотой от АЛС страдают и мальчики, и девочки, прогноз патологии неопределенный или неблагоприятный. Лечение сводится к применению медикаментов супрессивного и цитотоксического действия.

Также припухшие шейные лимфоузлы обычно бывают у ВИЧ-инфицированных и страдающих СПИДом.

Стоит узнать: отмечено, что чаще лимфоузел на шее с правой стороны у взрослого увеличен при склонности к лишнему весу и обрюзглости. Избыточный вес тоже имеет свои причины, и всегда сопровождается как минимум нарушениями обменных и пищеварительных процессов, что не может не сказаться на состоянии органов иммунной системы. Человек, не следящий за массой тела и питанием, автоматически попадает в группу риска, об этом нужно помнить.

Онкологические заболевания

Злокачественные образования в любых внутренних органах тоже бывают причиной увеличения ЛУ. Происходит это, когда раковые клетки покинули очаг образования и распространяются вместе с лимфотоком.

ЛУ при фильтрации лимфы выделяют и накапливают раковые клетки, что приводит к их увеличению. Разрастание лимфоузлов используется онкологами как один из диагностических критериев. Для постановки точного диагноза нужно, помимо стандартных, провести такие исследования:

  • развернутый анализ крови на онкомаркеры;
  • биопсия.

При лимфосаркоме поражаются не соседние органы, а сами лимфоузлы, такая патология встречается намного реже. Проявляется она резким и заметным увеличением ЛУ, при этом они долгое время остаются безболезненными на ощупь, если опухоль не пережимает нервные окончания и кровеносные сосуды. Причины развития — злокачественное преобразование мутировавших клеток, провоцирующие мутацию факторы на данный момент не установлены.

Как определить, почему увеличились лимфоузлы?

Чтобы установить причины увеличения ЛУ, необходим развернутый анализ крови. Предварительно можно их определить посредством осмотра пациента, его опроса и оценки общего состояния.

С одной стороны (слева или справа)

Увеличенный лимфоузел справа на шее чаще всего обнаруживается при затяжной или острой ангине. Если же увеличен лимфоузел на шее с левой стороны, скорее всего, очаг инфекции локализуется в левой миндалине. Увеличенный лимфоузел на шее слева также может свидетельствовать о зубных патологиях:

  • наличие кариозного зуба;
  • пульпит;
  • пародонтит.
Важно: обнаружено, что увеличен лимфоузел на шее с одной стороны? Причиной могут быть царапины домашних питомцев, в частности, кошек. На своих когтях коты переносят множество инфекций, одна из самых опасных — токсоплазмоз. Сами они при этом не болеют, но своего хозяина могут легко заразить. Вот почему все царапинки и ранки нужно сразу же дезинфицировать спиртовым раствором, а при нагноении царапин и увеличении ЛУ немедленно обращаться к врачу.

С обеих сторон

Если увеличены лимфоузлы на шее у взрослых, причины могут быть самыми разными. В большинстве случаев это следствие хронической инфекции в организме, стресса, авитаминоза, реже — нарушения обменных процессов. Если узлы не возвращаются к нормальному размеру, но при этом остаются подвижными и безболезненными, есть основания подозревать развитие онкологических процессов.

Сзади

Задние шейные лимфоузлы увеличены при таком патологическом процессе, как краснуха. При этом вначале увеличиваются ЛУ, а затем на задней поверхности шеи появляется характерная сыпь, присоединяются другие симптомы заболевания.

Если заднешейный лимфоузел увеличен, причины могут быть также в травмах головы, шеи, верхних конечностей, груди или спины.

За ухом

За ухом или за двумя ушами ЛУ часто опухают после переохлаждения или же при отите острого или хронического течения. Отит особенно часто диагностируется у маленьких детей, характеризуется он такими симптомами:

  • сильные боли в ушных проходах;
  • повышение температуры тела — иногда до 39–40 градусов;
  • гнойные выделения из уха (могут отсутствовать).

Обострение наступает под вечер и в ночное время. Проявления краснухи или ветряной оспы — еще одно объяснение, почему увеличиваются лимфоузлы на шее.

Что делать?

Если увеличены лимфоузлы на шее, что делать — решать должен исключительно врач. В данном случае полезнее узнать, чего не делать: не заниматься самодиагностикой и самолечением. Без специального обследования и анализов невозможно точно определить, почему увеличены лимфоузлы на шее. А значит, подобрать адекватное лечение тоже не получится.

]Запомнить: иногда причины увеличения лимфоузлов на шее с одной стороны установить не удается, они просто становятся больше, а через определенный период времени возвращаются к норме. Обследование при этом никаких нарушений и скрытых патологий не выявляет. Если увеличен лимфоузел на шее, но других тревожных симптомов нет, постоянно наблюдайте за состоянием узла и организма. Обратиться к врачу нужно срочно, когда узел увеличен длительное время и начинает доставлять дискомфорт.

Полезное видео

Полезную информацию о лимфатических узлах человека можно узнать из следующего видео:

Заключение

  1. Лимфаденопатия шейных узлов — патологическое состояние, для которого характерно увеличение ЛУ, часто сопровождающееся покраснением кожи на пораженном участке, изменением структуры и подвижности узла, повышением температуры тела (лимфаденит).
  2. Причины патологии в большинстве случаев: инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, воспаление ушного аппарата, травмы головы, специфические инфекции, реже — заболевания аутоиммунного характера или онкологические процессы.
  3. Как определить, увеличены ли лимфоузлы на шее: воспаленный узел заметен визуально как выпуклость на шее или за ухом, при пальпации возникают боль или неприятные ощущения, кожа над ним может быть покрасневшей и горячей, присутствуют симптомы общей интоксикации организма. Для постановки точного диагноза необходимы консультация врача и обследование.
  4. Так как увеличение ЛУ может признаком патологий, несущих угрозу жизни пациента, игнорировать и запускать такое состояние нельзя. Даже если никаких жалоб у пациента нет, узел не болит, но увеличен длительное время, следует как можно раньше обратится за медицинской помощью и обследоваться.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Увеличение шейных лимфоузлов — причины, диагностика и лечение

Увеличение шейных лимфоузлов (шейная лимфаденопатия) — это наличие на боковой и задней поверхности шеи образований лимфоидной ткани размером более 5 мм, имеющих эластичную или плотную консистенцию. Симптом наблюдается при вирусных и бактериальных инфекциях ЛОР-органов, воспалительных процессах в ротоглотке, опухолевых образованиях шеи и головы. Для выяснения причины лимфаденопатии назначают УЗИ, пункционную биопсию, лимфографию, лабораторные анализы. Симптоматику купируют с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, антисептических средств.

Причины увеличения шейных лимфоузлов

Эта группа лимфоузлов дренирует область головы, шеи, верхней части грудной клетки, проксимальных отделов верхних конечностей. Соответственно, увеличенные шейные узлы чаще всего свидетельствуют о наличии заболеваний щитовидной железы, воспалительных процессов в ротоглотке, бактериальных и вирусных инфекций. Симптом патогномоничен для краснухи, развивается при кори, может выявляться при более редких инфекционных патологиях — орнитозе, лихорадке Эбола и Марбург, микоплазменных инфекциях.

Рак щитовидной железы

Неоплазии щитовидки составляют около 1,5% от всех злокачественных новообразований и в большинстве случаев протекают бессимптомно. Наиболее типичным вариантом является папиллярный рак. Достаточно распространены фолликулярные опухоли. При этих объемных образованиях всегда происходит увеличение шейных лимфоузлов, что свидетельствует об усиленной пролиферации злокачественных тиреоцитов, метастазировании опухолевых клеток. Обычно лимфатический узел долгое время остается мягким и подвижным, поскольку процесс не затрагивает капсулу и окружающие ткани.

Пациенты, как правило, обращаются к врачу по поводу случайно обнаруженного узла в щитовидной железе, когда он достигает 1 см и более. По мере роста опухоли присоединяются другие проявления: кашель, охриплость голоса, связанные с компрессией соседних анатомических структур. Большие новообразования способны сдавливать дыхательные пути, вызывая одышку и удушье. При распространении рака за пределы капсулы органа возникает расширение подкожной венозной сети, деформация контуров шеи. У пожилых больных нарастает кахексия.

Шейная лимфаденопатия служит одним из признаков лимфомы щитовидной железы — агрессивной неоплазии, отличающейся интенсивным ростом и вовлечением в патологический процесс соседних органов. Болезнь чаще развивается на фоне аутоиммунного тиреоидита. Опухоль быстро растет, занимая целую долю органа. Пациенты зачастую сами обнаруживают узел деревянистой плотности, который сочетается с увеличением и уплотнением шейных лимфоузлов на стороне поражения. Компрессия окружающих тканей провоцирует дисфагию, парез голосовых связок, смещает пищевод и трахею.

Органические заболевания щитовидной железы

При других поражениях эндокринной железы увеличение лимфоузлов обусловлено повышением кровотока в 10-15 раз, усилением продукции и дифференцировки нормальных лимфоцитов в ответ на стимуляцию чужеродными антигенами. Размеры лимфатических узлов составляют более 1 см, они эластичные, не спаянные с окружающими тканями, иногда бывают чувствительными при пальпации. Симптом характерен для острых воспалительных процессов, однако встречается и при доброкачественных новообразованиях, хроническом аутоиммунном тиреоидите. К шейной лимфаденопатии приводят:

  • Острый тиреоидит. Болезнь начинается внезапно с резкой боли в области щитовидной железы, которая иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо. Лимфатические узлы увеличиваются с двух сторон, становятся очень болезненными, отмечается покраснение кожи. Гнойный тиреоидит протекает с повышением температуры до фебрильных цифр, выраженными симптомами интоксикации. Возможны жалобы на чувство давления и распирания в шее, усиление симптомов при кашле.
  • Узлы и кисты. По данным статистики, различные доброкачественные образования щитовидной железы выявляются у 10% населения, но чаще протекают бессимптомно. Увеличение лимфоузлов в шейной области происходит при воспалении или нагноении кист, гормонально активных неоплазиях. Лимфатические узлы эластичные, практически безболезненные, кожа над ними не изменена. Развернутая клиническая картина поражения щитовидки наблюдается при гиперпродукции гормонов — тиреотоксикозе.

Краснуха и корь

Шейная лимфаденопатия с вовлечением в процесс заднешейных и затылочных узлов является важным симптомом краснухи. Лимфатические узлы умеренно увеличены в размерах, безболезненны, не спаяны с окружающей кожей. Для детей типично появление «картечных» лимфоузлов — множественных мелких образований на шее. Одновременно с лимфаденопатией возникает сыпь — мелкоточечные или папулезные высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, в области туловища и головы. Сыпь исчезает через несколько дней, не оставляя шелушения и пигментации.

Лимфаденит с увеличением шейных лимфоузлов развивается в катаральной стадии кори. Лимфаденопатия сочетается с ринитом, конъюнктивитом, гиперемией зева и одутловатостью лица. У взрослых проявления катарального периода выражены слабее. Патогномоничный признак кори — пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек. Через 4-5 дней начинается вторая волна лихорадки, которая совпадает с появлением пятнисто-папулезной сыпи. В 1-й день высыпания расположены на лице и шее, к концу первых суток распространяются на туловище, на третий день сыпь переходит на конечности.

Другие инфекционные болезни

Шейная лимфаденопатия выявляется при различных инфекциях, протекающих в полости рта, ЛОР-органах. Возможно проявление симптома при системных бактериальных и протозойных поражениях — ангинозно-бубонной форме туляремии, сонной болезни, дифтерии. Увеличение лимфатических узлов связано с первичным проникновением и размножением патогенных микроорганизмов, интенсивной пролиферацией и накоплением специфических клонов лимфоцитов в фолликулярной и паракортикальной зонах. С поражением шейных лимфоидных образований протекают:

  • Врожденный листериоз. Инфекционная патология развивается при трансплацентарном или интранатальном инфицировании ребенка и проявляется в первые дни после рождения. Поражение шейных узлов сочетается с фебрильной температурой тела, розеолезной или геморрагической сыпью, гранулемами на слизистой полости рта. Поздняя форма сопровождается мышечным тремором, судорожным синдромом, увеличением печени и селезенки.
  • Сифилис. После попадания в организм бледная трепонема размножается в регионарных лимфоузлах, вызывая их увеличение. Шейная лимфаденопатия часто наблюдается при проникновении возбудителя через слизистую оболочку ротовой полости или губ, где и локализуется первичный аффект — твердый шанкр. Спустя месяц шанкр исчезает самостоятельно, затем появляется полиморфная сыпь, что указывает на генерализацию инфекции и развитие вторичного сифилиса.
  • Бруцеллез. В продромальном периоде пациенты жалуются на миалгии, артралгии, головные боли. Потом возникает лихорадка, длящаяся от нескольких дней до 3 недель и чередующаяся с проливными потами. На высоте температуры отмечается гиперемия лица, увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, которые могут быть болезненными при пальпации. При острой форме появляются мелкие фиброзные образования по ходу сухожилий.
  • Паховый лимфогранулематоз. Увеличение лимфоузлов шеи и подчелюстной области отмечается во вторичном периоде при локализации первичного аффекта (язвы) в области слизистой рта и глотки. По мере прогрессирования болезни лимфоидные образования превращаются в крупнобугристые опухоли, теряют подвижность. В дальнейшем узлы нагнаиваются, присоединяются лихорадка, интоксикация, формируются свищи.
  • Тонзиллит, фарингит. Реакция шейных лимфоузлов выявляется при тонзиллитах, что обусловлено повышенной антигенной стимуляцией лимфоидных образований. Симптом сопровождается болями в горле, покраснением зева и миндалин, лихорадкой. На поверхности гланд можно заметить желтоватые точки или распространенный налет. Увеличение лимфоузлов также обнаруживается при герпетическом фарингите, для которого характерна везикулярная сыпь на слизистой глотки.

Тяжелые случаи тонзиллита могут осложниться заглоточным абсцессом — гнойным воспалением клетчатки глотки. Кроме лимфаденопатии верхних шейных и затылочных лимфатических узлов пациента беспокоят резкие боли в горле, затруднение глотания, при больших размерах гнойника возможны расстройства дыхания. Общее состояние нарушено, температура тела повышается до 39-40° С. Увеличение лимфоузлов, сочетающееся с поражением яремной вены и септицемией, патогномонично для синдрома Лемьера. У детей шейная лимфаденопатия зачастую свидетельствует об аденоидите.

Опухоли головы и шеи

Лимфа от лица и шеи попадает непосредственно в шейные лимфоузлы, поэтому при различных злокачественных образованиях этой зоны они являются типичным местом метастазирования. Лимфатические узлы обычно деревянистой плотности, плотно соединены с кожей и окружающей клетчаткой, малоболезненны. Лимфаденопатия при определенных видах опухолей служит начальным признаком заболевания, когда первичное новообразование еще не вызывает клинической симптоматики. Увеличение лимфоузлов наблюдается при таких злокачественных неоплазиях, как:

  • Новообразования челюстей. Опухоль может характеризоваться экзофитным ростом с формированием выступающего узла с изъязвлениями. Возможно протекание по типу длительно незаживающей язвы с гнойно-сукровичным отделяемым. О поражении костей (остеосаркоме) свидетельствуют простреливающие боли, расшатывание и выпадение зубов. Лимфоузлы увеличены с обеих сторон, имеют каменистую плотность, спаяны с кожей, подкожной клетчаткой.
  • Рак языка. Хотя при неоплазиях этой локализации чаще отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов, иногда метастазирование происходит и в шейную группу. Неоплазия языка внешне выглядит как диффузное уплотнение органа с формированием язв или локальным выростом ткани. Рано появляется болевой синдром, выражены нарушения приема пищи, прогрессирует исхудание.
  • Новообразования ЛОР-органов. Шейная лимфаденопатия — симптом эпителиальных опухолей носоглотки, которые также проявляются носовыми кровотечениями, затруднением дыхания. Симптом определяется при эстезионейробластоме и сочетается с аносмией, заложенностью носа, слизистыми выделениями. Иногда одностороннее увеличение и уплотнение лимфатических узлов указывает на неоплазии уха (базалиомы, эпителиомы, саркомы).
  • Опухоли глаз. Увеличенные узлы наблюдаются при запущенной стадии новообразований конъюнктивы, когда злокачественные клетки прорастают в окружающие ткани, распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Увеличение лимфоузлов подчелюстной области и шеи встречается при меланоме глаза — агрессивном новообразовании пигментных клеток, которое быстро прогрессирует с развитием отдаленных метастазов.
  • Тимома. Увеличение шейных лимфоидных структур выявляется при доброкачественных и злокачественных опухолях вилочковой железы. Инвазивный рост новообразования вызывает компрессионный синдром с интенсивными загрудинными болями, сухим кашлем, затруднением дыхания. При сдавлении периферических нервов возникает синдром Горнера, осиплость голоса, дисфагия. Около 30% случаев болезни сопровождаются миастенией.

Системные поражения лимфоидной ткани

Увеличенные лимфоузлы шеи могут стать первым признаком лимфогранулематоза — злокачественной гиперплазии лимфоидной ткани с образованием специфических гранулем. Для заболевания характерно появление плотных безболезненных узлов, которые располагаются в виде цепочки. При локальной форме поражения происходит увеличение одной группы лимфатических узлов, при генерализованной форме развивается тотальная лимфаденопатия с поражением внутренних органов. Шейные лимфоузлы поражаются при хроническом лимфолейкозе, аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме.

Обследование

Увеличение шейных лимфоузлов, которое не сопровождается другими симптомами, является показанием для консультации гематолога. При сочетании лимфаденопатии с признаками поражения органов дыхательной, пищеварительной систем могут потребоваться консультации других специалистов. Диагностика предполагает оценку состояния патологически измененных лимфоузлов и выявление причины состояния. Наиболее ценными являются:

  • Ультразвуковое исследование. УЗИ лимфоузла проводится для изучения морфологической структуры пораженной ткани, метод позволяет обнаружить гиперэхогенные и гипоэхогенные зоны. Дополнительно рекомендованы УЗИ щитовидной железы и сонография вилочковой железы для выяснения первопричины лимфаденопатии.
  • Анализы крови. Инфекционные и гематологические болезни, при которых возможно увеличение шейных лимфатических узлов, характеризуются изменениями показателей крови. Пациентам назначают стандартный общий анализ, биохимическое исследование, определение уровня острофазовых показателей.
  • Биопсия лимфоузла. Забор цитологического материала из пораженного органа с последующим гистологическим исследованием рекомендован для верификации диагноза. Метод преимущественно используется для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей лимфоидной ткани и метастазов с другими заболеваниями.
  • Лимфография. Радионуклидное исследование лимфатической системы при помощи введения специального радиофармпрепарата назначают для изучения путей лимфооттока и исключения онкопатологии. Метод широко применяется для зоны шеи, поскольку проведение стандартной рентгенографии затруднено.

Дальнейший список исследований формируется с учетом жалоб пациента. Часто требуется обследование верхних отделов дыхательных путей — фарингоскопия, риноскопия, ларингоскопия. Для подтверждения инфекционной этиологии процесса выполняют специфические серологические реакции (РИФ, ИФА, ПЦР). При подозрении на связь поражения шейных лимфатических структур с патологией щитовидной железы проводят анализ крови на трийодтиронин и тироксин, сцинтиграфию с радиоактивным йодом.

Симптоматическая терапия

При инфекционных заболеваниях с поражением зева для снятия локальных симптомов рекомендованы полоскания горла раствором антисептиков, полезны ингаляции и обильное теплое питье. Для купирования болей в области шеи и ЛОР-органов назначаются нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики. Этиотропное лечение подбирается только после консультации специалиста. При сочетании шейной лимфаденопатии с фебрильной лихорадкой, пальпируемыми образованиями области головы, шеи, быстрым ухудшением общего состояния необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

УЗИ лимфатических узлов детям — цена, сделать ультразвуковое исследование ребенку в клинике «Мать и дитя» в Москве

Зачем делать УЗИ лимфатических узлов

Лимфатическая система выполняет важную роль – она выступает в качестве фильтра, который защищает организм от опасных бактерий и вредных веществ. Если что-то с ней происходит, страдает весь организм.

При нормальной работе системы лимфоузлы не прощупываются и не обнаруживаются. А вот их появление и болезненность может говорить об инфекционном поражении, онкологическом процессе и о других опасных состояниях. Вот почему так важно исследовать лимфатическую систему при малейших воспалениях лимфоузлов! Они не появляются сами по себе, без причины!

Показания к УЗИ лимфатических узлов

Поводом для проведения УЗИ лимфатических узлов являются:

  • частые простудные заболевания;
  • уплотнение тканей;
  • абсцессы;
  • увеличение лимфоузлов;
  • стойкое повышение температуры телы;
  • необоснованная гиперемия кожных покровов;
  • воспаленность и болезненность лимфоузлов.

Диагностика рекомендована пациентам, у которых имеются заболевания щитовидной железы, а также при подозрении на развитие опухолевых процессов. К примеру, лимфоузлы в подмышечной впадине обследуют при подозрении на новообразование в молочной железе, в паховой области – при риске воспалительного заболевания малого таза, сифилиса, СПИДа, онкологии.

Противопоказания и ограничения

Обследование лимфоузлов не проводят при открытых ранах, кровотечениях, ожогах в области исследования.

Решение о проведении УЗИ лимфатических узлов принимает врач в индивидуальном порядке, учитывая анамнез, жалобы пациента, результаты первичного осмотра и других исследований.

Подготовка к УЗИ лимфатических узлов

Сложная подготовка к УЗИ лимфатических узлов не требуется. Необходимо исключить прием пищи за 8 часов до процедуры, накануне сбрить волосы (если это область паха, челюсти или подмышек).

Перед исследованием необходимо освободить зону обследования от металлических украшений и одежды, а в отдельных случаях (к примеру, при УЗИ шеи или забрюшины) врач может скорректировать рацион, порекомендовав пациенту исключить прием определенных продуктов для снижения газообразования).

Как проводится УЗИ лимфатических узлов

Врач наносит на область исследования гель, после чего прикладывает УЗ-датчик и водит им по всей окружности лимфоузла, а также обследует смежные зоны. Это не доставляет серьезного дискомфорта, нет инвазивного воздействия.

Длится УЗИ лимфатических узлов примерно 10-15 минут. После сканирования можно возвращаться к обычным делам – восстановление не требуется, ограничений нет.

Результаты обследования

В заключении врач указывает все полученные диагностические данные. Делаются выводы о границах и контурах лимфоузла, его плотности, определяется характер поражения лимфосистемы, уточняется количество сосудов.

Пациенту не следует делать выводы самостоятельно, опираясь на заключение. Поставить диагноз и детально расшифровать результаты УЗИ лимфатических узлов может только врач!

Преимущества УЗИ лимфатических узлов в клинике «Мать и дитя»

Группа компания «Мать и дитя» является экспертом №1 в сфере оказания частных медицинских услуг. Вы можете быть уверены в компетентном подходе, высокой квалификации специалистов и пристальном внимании к вашему здоровью.

Наши преимущества:

  • УЗИ лимфатических узлов проводится на ультрасовременном оборудовании;
  • ультразвуковое исследование проводят врачи с большим опытом работы, понимающие специфику диагностики лимфатической системы;
  • приемлемая стоимость УЗИ лимфатических узлов;
  • предоставление выбора клиники и врача;
  • запись на УЗИ на удобное для вас время;
  • особое внимание к пациентам со стороны персонала клиники.

Так важно вовремя пройти диагностику! Обращайтесь в группу компаний «Мать и дитя», если требуется высокотехнологичное обследование!

Воспаленные лимфоузлы у взрослых и лечение гомеопатией

Почему воспаляются лимфоузлы на шее у взрослого? Шейный лимфаденит: причины, симптомы и лечение гомеопатией при воспалении лимфоузлов на шее у взрослых.

Лимфоузлы

Лимфатические узлы – биологические фильтры иммунной системы. Они вырабатывают иммунные клетки и помогают организму бороться с бактериями, вирусами и токсинами. Располагаются лимфоузлы по ходу лимфатических сосудов, имеют овальную и округлую форму от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. В нормальном состоянии они безболезненные и подвижные.

Почему воспаляются лимфоузлы

В лимфатических узлах идёт напряжённая работа по обезвреживанию лимфы от различного «мусора» в организме. Когда этого «мусора» много, что часто бывает вблизи воспалительного очага, ближайшие к очагу воспаления лимфоузлы перегружены работой, поэтому увеличиваются в размерах и могут воспаляться. Увеличение или воспаление одного, или нескольких лимфоузлов всегда связано с определённым патологическим процессом, протекающим в организме.

Классификация лимфоузлов

На шее находятся:

  • околоушные;
  • углочелюстные;
  • подчелюстные;
  • позадиушные;
  • затылочные;
  • глубокие и поверхностные шейные;
  • надключичные.

В зависимости от места воспаления реагируют те или иные лимфатические узлы.

Какими могут быть причины шейного лимфаденита:
  • бактериальные или вирусные инфекционные болезни: ОРВИ, грипп, аденовирусная инфекция, ангина, синусит, пневмония, инфекционный мононуклеоз;
  • простудные заболевания;
  • патологии щитовидной железы: острый и подострый тиреоидит, раковая опухоль;
  • болезнь Хашимото;
  • доброкачественная или злокачественная лимфома;
  • болезни слюнных желёз;
  • кариес, гингивит, стоматит, пульпит;
  • травмы, повреждения кожи, кошкина царапина;
  • фурункул;
  • аллергические реакции;
  • переохлаждение;
  • нарушения обмена веществ.

При увеличении подчелюстных лимфоузлов, причиной являются простудные заболевания, воспаления в горле, стоматологические проблемы, болезни щитовидной железы.

Воспаление лимфоузлов сзади шеи, на затылке может говорить о наличии инфекционного мононуклеоза в совокупности с другими симптомами.

Увеличение и боль в лимфоузлах в районе уха или за ухом указывает на возможные проблемы: отит, повреждение кожи, фурункул.

Симптомы

Воспаление в лимфоузлах протекает остро или хронически, зависит от наличия основного заболевания.

Если вы заметили:
  • боль;
  • уплотнение и увеличение в размере лимфоузлов;
  • выраженное покраснение;
  • подъём температуры;
  • слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • нарушение сна;
  • потливость.

Необходимо срочно обратиться к врачу за диагностикой и лечением. Важно отметить, что чем ярче сигнал воспаления лимфоузлов на шее, тем серьёзнее проблема. Не занимайтесь самолечением — опасно осложнениями.

Лечение шейного лимфаденита гомеопатией

За какое время проходит воспаление лимфоузлов на шее? Чаще всего размер и болезненность возвращается в норму самостоятельно при прекращении воспаления в причинном органе или ткани. Не поддавайтесь панике, если лимфатические узлы увеличились на фоне простуды. Обратите внимание на сопутствующие симптомы и объясните их лечащему доктору. Если увеличение лимфоузлов возникает в комплексе хронических болезней, то предстоит длительная работа врача и пациента на пути к выздоровлению.

Гомеопатическое лечение дает быстрый эффект при острых состояниях, но если организм ослаблен и иммунитет поврежден, то купирование острого процесса будет лишь временным решением. Нагрузка на иммунитет, переохлаждение или вирусная инфекция, вновь запустит воспалительный процесс с закономерной реакцией регионарных лимфоузлов. В таком случае лечится хроническое заболевание с подбором глубоко действующего гомеопатического лекарства. Классическая гомеопатия имеет огромный опыт в лечении таких иммунодефицитных состояний.

Если есть необходимость в дополнительных лечебных методах, то специалист клиники грамотно составит схему и даст соответствующие рекомендации. Будьте внимательны к здоровью!

УЗИ лимфоузлов в Кургане: Сделать УЗИ лимфатических узлов в клинике

Лимфоузлы задерживают болезнетворные вирусы и бактерии, которые способны вызвать тяжелые заболевания. Ультразвуковое исследование – безболезненный и безопасный метод, который выявляет патологии лимфатической системы. УЗИ позволяет дифференцировать воспаленные лимфоузлы от метастатических поражений. Сделать запись на процедуру платно можно по телефону или через электронную регистратуру медицинского центра «Харизма».

Причины увеличения лимфатических узлов
  • Патологии молочных желез.

  • Онкологические заболевания.

  • Воспалительный процесс во внутренних органах.

  • Перенесенные инфекционные и грибковые болезни.

  • Нарушения обмена веществ.

  • Аутоиммунные болезни.

  • Инфекции, протекающие бессимптомно.


Показания для УЗИ лимфоузлов
  • Увеличение, болезненность.

  • Воспалительный процесс, абсцессы.

  • Уплотнение тканей.

  • Подвижность узлов, асимметрия.

  • Заболевания щитовидной железы, частые простуды.

  • Подозрение на кисты, опухоли.


Противопоказания для обследования
  • Лепроматозные клетки.

  • Туберкулез.

  • Сифилитическая розеола.

  • Открытые раны.


Подготовка к исследованию

Для исследования периферических узлов подготовка не нужна. За 6-8 часов до УЗИ лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства нельзя принимать пищу.


Как проходит УЗИ лимфатических узлов

В зависимости от показаний врач исследует периферические и внутренние лимфоузлы.


Периферические:
  • шеи – заднешейные, переднешейные, подчелюстные, околоушные, над- и подключичные;

  • подмышечные;

  • локтевые;

  • паховые;

  • подколенные.


Внутренние:

Длительность процедуры – от 10 до 40 минут. Пациенту в положении сидя или лежа врач наносит гель на исследуемую область, водит по ней датчиком и вносит результаты в компьютер, выдает заключение.


Расшифровка результатов

Ультразвук позволяет оценить:
  • форму и размеры органов;

  • структуру;

  • эхогенность;

  • дифференциацию тканей лимфатического узла;

  • соотношение размеров.


Норма:
  • овальная, лентообразная, округлая форма;

  • четкие границы.


Наши преимущества
  • Располагаем техническими возможностями для выполнения УЗИ всех групп лимфоузлов.

  • Исследования проводят врачи функциональной диагностики высшей квалификации с многолетним опытом.

  • Проводим диагностику по предварительной записи в удобное для пациента время.


Цены на УЗИ лимфатических узлов в Кургане

Стоимость УЗИ лимфоузлов – 500 ₽ за 1 анатомическую область.

С полным списком услуг и прейскурантом можно ознакомиться в регистратуре или по телефону.


Профилактика заболеваний

Для профилактики рекомендуется проводить исследование 1 раз в год, после перенесенных инфекций.

Что необходимо знать о раке гортани

Проблема злокачественных новообразований является одной из самых злободневных и самых серьезных проблем биологии и медицины. Число больных с опухолями различных локализаций и раком гортани, в частности, во всем мире постоянно увеличивается.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно заболевают раком более семи миллионов человек, из них 5 миллионов умирают. По мнению онкологов главная проблема не в том, что злокачественные новообразования трудно вылечить, а в том что больные поздно обращаются к врачу и рак выявляют в запущенных стадиях. Именно этим объясняется большинство смертей.

Существует еще много превратных взглядов и суждений о том, что рак – заболевание неизученное и неизлечимое. До настоящего времени у ряда людей будет мнение о заразности больных опухолями и т.д.

Об опухолевых заболеваниях известно давно. Еще в письменных памятниках древнего Египта и Индии встречаются упоминания о раковых опухолях. Название «рак» этому заболеванию дал древнегреческий врач Гиппократ.

В обиходном понятии рак – общее название различных по морфологическому строению злокачественных опухолей. Организм человека состоит из различных тканей из которых могут возникать различные по строению опухоли. Поэтому называть все опухоли раком неправильно. Истинные раковые опухоли возникают из кожи или слизистой оболочки.

Что же такое опухоль вообще? В настоящее время установлено, что опухолевая клетка – это измененная собственная клетка организма, которая отличается от нормальной меньшей зрелостью, бурным ростом и не подчиняется регулирующему влиянию организма. Опухолевому перерождению могут подвергаться все виды клеток и тканей организма человека. Разрастание таких клеток приводит к образованию опухоли, прорастанию ее в соседние ткани, разрушению органа и к гибели организма. Клетки злокачественной опухоли способны расти в любых участках тела. Отделившиеся от основного массива отдельные опухолевые клетки, кровью и лимфой могут быть занесены в регионарные лимфатические узлы например шеи, а далее в отдаленные органы: легкие, печень, кости и др. органы и там дать новый рост. Это свойство опухолей называется метастазированием.

Учитывая что рак возникает из собственной клетки организма заболевшего, а не из какой-либо привнесенной, будет понятнее и что рак не заразен. Об этом свидетельствует опыт, накопленный медициной за сотни лет и ряд специальных исследований.  Врачи, сестры и др. персонал, работающие в онкологических учреждениях, работают без защитных средств, но заболевают раком не чаще чем люди других профессий.

Опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли по своему строению мало отличаются от той нормальной ткани из которой они происходят, окружены капсулой, растут медленно (годами и даже десятками лет), сдавливая и оттесняя соседние органы и ткани. В большинстве случаев, до определенного размера, эти новообразования не причиняют человеку вреда.

Для большинства злокачественных опухолей характерен быстрый, не коорди- нируемый рост с прорастанием и разрушением окружающих тканей и метастазированием.

Рак гортани тяжелое заболевание. Среди общего числа больных злокачествен- ными заболеваниями, рак гортани занимает 10-е место, а среди опухолей верхних дыхательных путей – I-е. До недавнего времени, число больных раком гортани, как и большинство опухолей других локализаций, увеличивалось на 8-10% ежегодно. Однако за последние 10 лет число вновь заболевших раком гортани в Беларуси практически не изменилось. Заболевание обычно встречается в возрасте 40-60 лет, причем мужчины, пока что болеют в 15-20 раз чаще, чем женщины. Однако через 10-20 лет ожидается увеличение числа заболеваний раком гортани и легких за счет куривших женщин.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАКА

Среди факторов, способствующих возникновению рака большое значение имеют факторы внешней среды, вредные привычки, условия труда, уклад жизни, характер питания и др. Однако во всех развитых странах мира главным и теоретически легко устранимым, канцерогенным фактором возникновения рака ряда локализаций считается курение.

Курение является очень распространенной вредной привычкой человечества. В настоящее время в Беларуси курит 42,3% населения, при этом число курящих постоянно увеличивается, преимущественно за счет молодых женщин. Так, по данным Министерства здравоохранения, в Беларуси среди курящих 56% — женщины и 53% — мужчины, а умирает от болезней связанных с курением 15 тысяч человек в год. Многие исследователи рассматривают проблему курения и употребления алкоголя как самую большую из реальных угроз человечеству.

 Табачный дым представляет собой сложную смесь более 1000 различных веществ. Наиболее известным среди них является никотин – вещество оказывающее сильное воздействие на организм (типа наркотического) и являющееся основной причиной пристрастия к табаку. Однако, являясь сильным ядом, никотин не считается основной причиной возникновения опухолей. Никотин оказывает лишь небольшое успокаивающее или возбуждающее действие, что зависит от дозы никотина и состояния организма курильщика.

В дыме сигарет содержится смола, а так же множество различных токсических и раздражающих веществ, большое количество частичек копоти, радиоактивные вещества. От 20 до 50 компонентов табачного дыма являются канцерогенными, т.е. способствуют возникновению опухолей. С дымом эти канцерогенные вещества попадают в полость рта, глотку, гортань, легкие, со слюной – в желудок и взаимодействуя с тканями, вызывают их перерождение. Дым, достигая легких, осаждается в виде смол, а всасываясь в кровь эти вещества, попадают во все органы.

С целью установления влияния курения на возникновение рака в ряде стран были созданы специальные комиссии, члены которых после длительного изучения пришли к выводу, что курящие заболевают раком гортани и легкого в 10 раз чаще, чем не курящие. Установлено, так же, что существует прямая зависимость между продолжительностью курения, количеством выкуренных сигарет и вероятностью возникновения рака гортани и легкого. Так лица, которые в течении 10-20 лет выкуривали до 40 папирос в день, заболевали раком гортани и легких в 40-50 раз чаще, чем лица, которые ежедневно выкуривали не более 10 сигарет. Этими же исследованиями доказано, что общий риск смерти от рака прямо связанный с курением, составляет 45%.

В США каждый год умирают более 130000 человек в результате заболевания раком вследствие курения. Американские исследователи считают так же, что среди взрослых мужчин курение является причиной 90% всех смертей от рака легких, полости рта и гортани, рака глотки, желудка и др. локализаций. В странах ЕС от болезней, связанных с курением, каждую минуту умирает один человек.

В последние десятилетия увеличилось число курящих женщин. В результате количество случаев возникновения опухолей гортани и легких у женщин увеличилось в 2-3 раза. В Америке в 1970г исследователи предсказали, что к 1990 году рак легких у курящих женщин в США увеличится на 20% и данные 1991г подтвердили, что среди этого контингента женщин раковые опухоли увеличились на 19%. Этими же исследованиями показано, что чувствительность женщин к канцерогенам табака в 2 раза выше, чем у мужчин. Кроме отмеченного курение и потребление даже слабоалкогольных напитков женщинами во время беременности, кроме возможности рождения психически не полноценного ребенка повышает склонность ребенка к алкоголизму после 20 лет.

 Следует так же знать, что от курильщиков страдают и некурящие лица, находящиеся с курящими в одном помещении, так как они тоже вдыхают табачный дым (это так называемое «пассивное курение») и подвергаются опасности заболеть раком. Согласно данным экспертов США, «пассивное» курение повышает вероятность раковых заболеваний в 10 раз. Риск развития рака органов дыхания у пассивных курильщиков превышает базовый уровень на 70%. Эти же данные свидетельствуют, что в США от «пассивного» курения ежегодно умирает 53 тысячи человек. В результате этих работ является запрет курения в общественных местах во многих странах.

Во Франции от рака ежегодно умирает 150 тысяч человек, при этом 60 тысяч – непосредственные жертвы, «голубого ароматного дыма». По оценкам специалистов к 2020-2025 годам во Франции резко возрастет смертность от рака легких, гортани и других органов в связи с увеличением числа курящих женщин. Данные американских исследователей наблюдавших за 120 тысячами представителей «слабого пола» свидетельствуют, что у заядлых курильщиц вероятность получить опухоль молочной железы на 30% выше, чем у некурящих.

Влияние раздражающего действия табака на вероятность заболеть раком подтверждается также тем фактом, что в ряде азиатских стран (Афганистан, Иран, Индия, Турция и т.д.), где табак не курят, а различные его смеси (бетель, нас и др.) закладывают за губу или щеку, рак гортани наблюдается очень редко, но опухоли возникают в полости рта, в местах закладки смеси, т.е. там где у этих лиц наблюдается раздражение слизистой оболочки.

Однако было бы не верно считать, что табак является единственной причиной рака гортани, глотки и других органов. В немалой степени возникновению рака полости рта, глотки и гортани способствует вторая вредная привычка человечества неумеренное потребление алкоголя. В настоящее время многочисленными эпидемиологическими исследованиями собраны неопровержимые доказательства высокой канцерогенной активности злоупотребления алкоголем, причем не только крепкими, но и слабоалкогольными напитками. Исследованиями доказана четкая зависимость повышения риска заболевания раком от количества и частоты употребления алкоголя. Риск возникновения рака также увеличивается и в случаях раннего начала потребления алкоголя.

Весьма существенную роль имеют профессиональные вредности: вдыхание различных газов, физические факторы. Высокую канцерогенную опасность представляют газы и пыль асбесто-цементных и целюлозно-бумажных предприятий, лакокрасочной, анилиновой и алюминиевой промышленности, выхлопные газы автомашин, пары бензина и различных масел, газы при сварочных работах и многие другие. Эти исследования подтверждаются нашими клиническими наблюдениями свидетельствующими о значительном количестве среди больных раком гортани водителей автотранспорта, трактористов, газосварщиков, которые много курят и часто употребляют алкоголь и подвергаются выше перечисленным профессиональным вредностям.

Благодаря человеческой деятельности во вдыхаемом нами воздухе содержится очень много вредных, в том числе и канцерогенных веществ. Вдыхание загрязненного воздуха очень вредно, однако воздух вдыхают все, но рак гортани и легких значительно чаще возникает у курящих. Следует также отметить, что все эпидемиологические исследования белорусских ученых не свидетельствуют о влиянии Чернобыльской аварии на частоту заболеваемости раком гортани.

 Итак, табак один и особенно в комбинации с алкоголем, по данным исследователей всех стран, является наиболее важной причиной рака гортани, полости рта, легких и др. Исследования показали, что уменьшение количества выкуриваемых сигарет, даже интенсивными курильщиками, снижает риск заболевания. Это подтверждается данными английских исследователей показавших, что уже через 2-3 года после прекращения курения, вероятность заболеть раком уменьшается на 10-15%, а через 10 лет – на 70%. Т.о. отказ от курения это самая простая, надежная, дешевая и безопасная профилактика многих воспалительных заболеваний и особенно рака гортани и легких.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.

Причины перерождения нормальной клетки в опухолевую вообще и гортани в частности пока неизвестны. Однако установлено, что опухоли не возникают внезапно. На современном этапе развития онкологии уже твердо установлено, что злокачественные опухоли не возникают в здоровых тканях, их появлению всегда предшествуют длительно развивающиеся патологические изменения тканей, способствующие развитию опухоли. Эти изменения существуют обычно годами и   называются «предопухолевыми». К этим заболеваниям гортани относятся: папилломы, аденомы, лейкокератоз, пахидермии, кисты и хронические воспаления. Не все хронические процессы переходят в опухоль, но все они понижают устойчивость слизистой оболочки гортани и всего организма к заболеванию.

Вредно влияет на слизистую оболочку гортани длительное вдыхание пыльного, горячего воздуха, особенно при наличии в нем различных газов, испарений кислот, щелочей, бензина и масел. Поэтому соблюдение правил индивидуальной профилактики при работе с газами, пылью и вредными химическими веществами на заводах, так же имеет важное значение для предупреждения возможности развития злокачественных новообразований.

Опухоль легче предупредить, чем лечить. Однако и здесь существуют трудности, которые объясняются тем, что причины возникновения рака, вообще и гортани в частности, изучены еще не полностью. Поэтому эффективная борьба возможна только с известными факторами. Все факторы, способствующие хроническому воспалению и заболеванию раком, надо стремиться устранить. Необходимо своевременно, систематически и настойчиво лечить хронические заболевания, прекращать курение, обязательно и возможно раньше удалять все доброкачественные новообразования, устранять все профессиональные вредности. Все эти меры дают возможность предупредить заболевание раком. При этом нужно помнить, что опухоли возникают незаметно без особых признаков. Поэтому больные должны внимательно относиться к любым заболеваниям гортани и при появлении охриплости или других ощущений своевременно обращаться к врачу.

Большую помощь в выявлении предопухолевых заболеваний и новообразований оказывают профилактические осмотры. Учитывая возможность озлокачествления предопухолевых заболеваний в соответствующих кабинетах поликлиник за такими больными должно вестись регулярное наблюдение, чтобы своевременно обнаружить возникновение опухоли. Эти мероприятия позволяют своевременно выявить предопухолевое заболевание, провести необходимое лечение и тем самым предотвратить возможность появления рака. В случае обнаружения опухоли лечение удается провести в более ранней стадии и добиться лучшего результата. Поэтому не уклоняйтесь от профилактических осмотров, своевременно приходите на контрольные осмотры. Помните, товарищи, эти мероприятия нужны не врачу, а Вам.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ГОРТАНИ.

 Гортань выполняет в нашем организме важные физиологические функции, главными являются голосообразовательная и дыхательная функции. Кроме этого при прохождении через гортань воздух согревается, увлажняется и очищается от пыли. Значительной является и защитная функция гортани, заключающаяся в предотвращении попадания инородных тел в дыхательные пути. Полость гортани делится на три отдела: верхний (вестибулярный), средний и нижний (подсвязочный). Средний отдел состоит только из голосовых складок, расположенных приблизительно посредине гортани.

Признаки опухоли гортани весьма разнообразны и зависят от формы, места роста и степени распространения. Начальный период заболевания сопровождается незначительными симптомами: ощущением першения, щекотания, чувством «постороннего или инородного тела в горле», неудобством при глотании, быстрой утомляемостью при разговоре, т.е. симптомами и жалобами наблюдающимися при ряде не опухолевых заболеваний – субатрофическом фарингите и др. В дальнейшем жалобы зависят от локализации опухоли в пределах гортани. Так при поражении надгортанника, в особенности его края, рано возникают неудобства при глотании, затруднение и боль при проглатывании пищи. Чаще всего опухоли возникают в верхнем отделе гортани и долгое время не вызывают беспокоящих больного ощущений. Лишь когда опухоль достигает значительных размеров появляются ощущения инородного тела в горле, меняется тембр голоса, он становится глухим, сдавленным, периодически появляется охриплость . Эти изменения часто замечают окружающие заболевшего люди, а не сам больной. Охриплость при раках этого отдела гортани появляется, когда опухоль распространяется на голосовые складки. Хрипота вначале непостоянна и неоднородна по тональности. Однако больные редко сразу обращают внимание даже на охриплость, объясняя ее переохлаждением, курением и другими причинами. По мере роста опухоли охриплость усиливается до полной потери голоса. В дальнейшем появляется поперхивание во время еды, затруднение и боль при глотании, затруднение дыхания. Боль часто отдает в ухо. Дальнейший рост опухоли суживает голосовую щель. Поэтому многие больные обращаются с жалобами на появление одышки при ходьбе или физической нагрузке. Нарушение дыхания развивается медленно, постепенно, поэтому организм привыкает  к этому и больные длительное время не ощущают недостаток воздуха. У некоторых больных затруднение дыхания появляется после переохлаждения, когда вокруг опухоли возникает воспаление и отек тканей. При больших изъязвленных опухолях у больных появляются обильные выделения слюны иногда с кровью, неприятный запах изо рта, кашель, особенно во время еды.

Выше мы отмечали, что в вестибулярном отделе гортани имеется большое количество лимфатических сосудов. Отдельные опухолевые клетки оторвавшись от основной опухоли могут по лимфатическим сосудам попасть в лимфатические узлы на шее. В узлах опухолевые клетки дают рост новой опухоли, в результате чего на шее появляются плотные, безболезненные, постоянно увеличивающиеся образования (метастазы). Рак вестибулярного отдела рано и часто дает метастазы, иногда даже при небольших опухолях. Поэтому в ряде случаев при опухолях гортани, до появления выраженных симптомов со стороны гортани, на шее появляются безболезненные, плотные образования и больные обращаются за помощью с жалобами на появление опухоли на шее с одной или двух сторон. Очень часто заболевшие объясняют увеличение лимфатических узлов простудой и воспалением и не обращаются за помощью, затягивая заболевание.

Опухоли голосовых связок проявляются значительно раньше, чем новообразования других отделов гортани. Даже небольшое образование величиной с просяное зерно, на голосовой складке приводит к нарушению голоса. Вначале появляется осиплость, а потом  стойкая, прогрессирующая охриплость. Растут новообразования голосовой складки относительно медленно и голос постепенно ухудшается. Метастазы при раках голосовых складок появляются очень редко, обычно при прорастании опухоли за пределы этого отдела.

Опухоли в подсвязочном  отделе гортани возникают редко и долгое время не проявляются ни субъективными, ни объективными симптомами. Наиболее частой жалобой при новообразованиях этой локализации является затруднение дыхания или охриплость, если опухоль прорастает в голосовую складку. Однако это свидетельствует о том, что у больного уже имеется большая опухоль закрывающая большую часть просвета трахеи или голосовой щели. Других симптомов при этих опухолях обычно нет. Метастазы при опухолях подсвязочного пространства наблюдаются редко и поздно.

Все описанные выше симптомы характерны для определенного отдела гортани, но возникнув в каком-либо отделе опухоли гортани прорастают в соседние образования гортани или глотку (корень языка, грушевидные синусы, трахею и др.) при таких распространенных опухолях, не зависимо от места начала роста опухоли, могут наблюдаться боли при глотании, нарушение голосообразования и дыхания. При прорастании опухоли в щитовидный хрящ изменяется конфигурация гортани. Она становится широкой и болезненной при дотрагивании. Распространение рака на глотку вызывает затруднение глотания и боли при этом.

Появление некоторых или всех указанных выше симптомов еще не свидетельствует о наличии рака гортани. Затруднение дыхания, боль при глотании, охриплость и увеличение шейных лимфатических узлов может наблюдаться и при ряде воспалительных заболеваний. Для выяснения причины заболевания необходимо возможно раньше обращаться за помощью к врачу по болезням уха, горла и носа, а не к терапевту. Врач ларинголог сумеет быстрее разобраться и при необходимости сможет провести соответствующее лечение. Все это позволит раньше начать лечение, не ожидая выраженных симптомов заболевания.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГОРТАНИ.

При подозрении на опухоль гортани или перед началом лечения каждый больной тщательно обследуется. Осматривается шея, полость рта, рото- и гортаноглотка, гортань; производят: рентгенологическое исследование легких и другие исследования. При жалобах на охриплость и малейшем подозрении на опухоль гортани или глотки больному обязательно необходим тщательный осмотр гортани зеркалом или фиброскопом. Нельзя удовлетворяться осмотром полости рта шпателем или «заглядыванием» в рот терапевта. При необходимости производится ряд специальных исследований, в том числе компьютерная томография Каждому больному из подозрительного участка гортани и из опухоли берется маленький кусочек ткани (биопсия) для микроскопического исследования. Некоторые больные боятся биопсии и отказываются от нее и обследования. Практикой и многими наблюдениями доказано, что биопсия не может быть причиной ухудшения и распространения процесса. Без данных морфологического исследования взятого кусочка опухоли, подтвердить наличие или отсутствие злокачественного процесса невозможно. В случае отказа больного от биопсии, лечение не проводится.

Лечение больных опухолями гортани представляет ряд сложностей и может быть консервативным и оперативным (хирургическим). Консервативный метод включает различные комбинации химио-, лучевой терапии и другие воздействия, но без хирургического вмешательства. Комбинированный метод включает различные сочетания химио- и лучевой терапии и различные виды операций. Какое лечение будет применено зависит от локализации и распространенности новообразования, наличия или отсутствия метастазов, морфологического строения опухоли и общего состояния больного. В настоящее время уже недостаточно вылечить больного любым методом, оставив его инвалидом, необходимо оставить человека трудоспособным, социально полезным.

Самый старый, чисто хирургический метод лечения рака гортани, в настоящее время применяется очень редко. Современная аппаратура для лучевого лечения (телегамма-аппараты, бетатрон, линейный ускоритель) позволяют применять этот метод как самостоятельный вид лечения. В последнее десятилетие при лечении опухолей все более широкое применение находит химиотерапия. Однако, как самостоятельный метод лечения при раке гортани химиотерапия не применяется. Объясняется это отсутствием достаточно эффективных для этой локализации опухоли препаратов. Сочетание некоторых лекарственных веществ с лучевым или хирургическим вмешательством улучшает результаты лечения. Поэтому в настоящее время лечение рака гортани, в большинстве случаев, начинают с химио- или лучевой терапии или их комбинации. В зависимости от размера опухоли, ее локализации и быстроты обратного развития зависит число курсов химиолечения и доза облучения. При своевременном начале лечения результаты хорошие. При начальных стадиях рака гортани стойкое излечение после химиолучевой терапии достигается в 85-95%. Подобное же лечение распространенных опухолей гортани значительно менее эффективно — 30-40%. Как показывают приведенные данные исход лечения зависит от распространенности процесса. Чем меньше опухоль, тем лучше результаты и наоборот. Существует также определенная зависимость результатов лечения от локализации опухоли. Лучше всего поддается лучевому лечению рак голосовой складки, хуже – опухоли верхнего отдела и практически не поддаются консервативному воздействию новообразования нижней (подсвязочной) локализации. Результаты лечения во многом зависят так же от общего состояния организма, его биологических особенностей и от психологической настроенности больного. У человека доверяющего врачу, твердо верящего в благоприятный исход, лечение проходит значительно успешнее. И наоборот, недоверие, пессимизм в отношении лечения, психическая расслабленность, а в ряде случаев и прямо паническая настроенность больного, сильно вредят лечению. У первых больных хорошо излечиваются даже огромные опухоли, у вторых – не исчезают небольшие образования.

У некоторых больных уменьшение опухоли происходит очень быстро и после половинной дозы облучения опухоль исчезает, появляется чистый, звучный голос. Почувствовав себя хорошо, ряд больных вместо того, чтобы закрепить успех лечения, отказываются от продолжения лечения. Через несколько месяцев рост опухоли у таких больных возобновляется, но облучать это место уже нельзя. Приходится оперировать, иногда несколько раз, но спасти жизнь больного удается не всегда.

Во время химиотерапии и лучевого лечения за больными ведется систематический контроль, так как эти виды воздействия сопровождаются местной и общей реакцией. Эти изменения чаще возникают у ослабленных, истощенных больных, что обычно наблюдается при больших новообразованиях.

Общая реакция организма проявляется в слабости, ухудшении аппетита, потере вкуса и  веса, изредка появляются головные боли и изменения крови.

Местные реакции возникают в зоне облучения, в данном случае в гортани (эпителииты) и на коже шеи. Отмеченные реакции на слизистой оболочке и коже являются «законными» , встречаются у многих больных и не являются следствием невнимания или «ожогов».Кожные реакции в настоящее время встречаются реже. Изменения в гортани наблюдаются чаще и проявляются воспалением  и отеком слизистой оболочки гортани, что проявляется усилением охриплости до полной «потери» голоса. Эпителииты практически неизбежны у всех больных, которые лечатся лучевым методом. Время появления реакций и их интенсивность зависят от общего состояния больного, размеров опухоли и биологических особенностей организма заболевшего. Для уменьшения реакции слизистой оболочки гортани проводится ряд лечебных мероприятий ( инъекции, вливания, полоскания, диета и др.).

У многих больных, поступающих на лечение с большими опухолями суживающими голосовую щель и затрудняющими дыхание, перед облучением, необходимо произвести трахеотомию. Эта небольшая безопасная операция заключается в том, что в трахею, ниже расположения опухоли, вводится специальная трубка для дыхания. Гортань от операции не страдает. После излечения опухоли канюля удаляется и отверстие в трахею закрывается. У многих больных эта операция абсолютно необходима, так как после первых сеансов облучения в гортани может быстро возникнуть отек тканей. Если опухоль небольшая и голосовая щель широкая такому больному отек обычно не страшен. При большой опухали закрывающей часть голосовой щели (стеноз II-III степени), отек закрывает оставшуюся часть просвета гортани и человек может задохнуться. Поэтому если врачи считают трахеотомию необходимой не следует отказываться от этой небольшой операции, так как она сохраняет жизнь и без нее начинать лечение нельзя. Отек вызывает курение, употребление спиртных напитков, острая пища, простудные заболевания и др.

После лучевого лечения у больных могут наблюдаться осложнения в виде отека гортани и воспаления хрящей гортани. Заболевание сопровождается болями при глотании, повышенной температурой, отеком тканей передней поверхности шеи и слизистой гортани. Обычно это осложнение наблюдается у  больных с большими опухолями, прорастающими в хрящ и при нарушениях режима после лечения (употребления алкоголя, курение и др).

После излечения опухоли лучевым методом функция гортани практически не нарушается. Вскоре после окончания  лечения восстанавливается звучный голос и больные продолжают прежнюю трудовую деятельность.

В тех случаях, когда лучевое лечение оказалось недостаточно эффективным, производят хирургическое вмешательство. Сочетание лучевого и хирургического лечения называется комбинированным. Как правило операцию приходится делать больным поступающим на лечение с большими опухолями. Предшествовавшее операции лучевое лечение приводит к уменьшению опухоли. Кроме этого, после облучения опухолевые клетки менее жизнеспособны и  операция проводится в лучших условиях, чем без облучения. Однако, из всего изложенного не следует, что всех больных   надо облучать полной дозой, надеясь на большее уменьшение опухоли. После больших доз облучения послеоперационная рана может заживать хуже. Поэтому, если врачи рекомендуют прекратить облучение после половинной дозы облучения и произвести операцию, не следует отказываться от нее мотивируя улучшением голоса и исчезновением болей.

Операции бывают различные. Если опухоль небольшая, то удаляют только  часть гортани (различные виды резекций). После такой операции человек дышит как обычно и у него сохраняется голос. При больших опухолях приходится производить полное удаление гортани. Эта большая операция. После этого вмешательства человек лишается звучного голоса и дышит только через трубку, вставленную в трахею в нижних отделах шеи, но ему сохраняется жизнь. Через 3-4 недели после операции больной  приступает к занятиям с врачом логопедом, для выработки звучного голоса. Речь у таких больных развивается за счет воздуха заглатываемого в  желудок. После некоторого времени занятий у оперированного вырабатывается звучная речь, позволяющая общаться с окружающими людьми и даже продолжать трудовую  деятельность. Кроме отмеченного метода в настоящее время восстановление звучного голоса возможно и путем установки голосового протеза. Во время удаления опухоли или через любой период после операции, возможна установка небольшой «канюли», которая позволяет направить воздух из трахеи в пищевод  и после стихания воспалительных явлений, больной начинает звучно разговаривать.

Если у больного была очень большая опухоль, то иногда необходимо удалять не только гортань, но и части окружающих органов (языка, глотки, трахеи и др.), после таких операций не всегда удается полностью зашить рану. Такие вмешательства обычно приходится делать больным с очень большими опухолями, чаще больным, которые вначале отказывались от операции и согласились на нее только после появления сильных болей. При больших новообразованиях сочетание облучения и хирургического вмешательства дает значительно лучшие результаты, чем каждый метод в отдельности. Излечение при комбинированном лечении больших опухолей достигается в 40-60%. Однако возможности комбинированного лечения тоже ограничены, т.к. опухоль может прорасти в крупные сосуды и другие образования и хирургическое вмешательство становится невозможным, так как удалять можно далеко не все. Это не всегда понимают больные, когда отказываются от своевременно предлагаемой операции, надеясь, что оперировать «никогда не поздно» Опухоль растет незаметно и безболезненно. Боль появляется только когда опухоль прорастает в окружающие ткани и крупные нервы и часто удалить такую опухоль уже невозможно.

Выше отмечалось, что опухоли гортани могут давать метастазы в лимфатические узлы шеи. Лечение метастазов рака гортани, как и основного очага может быть консервативным, но чаще приходится оперировать. При лучевом лечении рака гортани, увеличенные лимфатические узлы на шее тоже облучаются. Если после проведенного лечения «узлы» не исчезли или вскоре появились вновь их необходимо удалить хирургическим путем. Операция заключается в удалении лимфатического аппарата и клетчатки боковой поверхности шеи единым блоком вместе с мышцей и веной. Операция большая, но не инвалидизирующая человека. После вмешательства больной  продолжает выполнять прежнюю работу. Многие больные обнаружив у себя на шее небольшой безболезненный лимфатический узел не обращаются за помощью и лечатся домашними средствами. Другие не соглашаются на предлагаемую операцию, считая, что «узел» еще небольшой и что оперировать «никогда не поздно». Такая тактика неправильна и очень опасна. Метастазы в лимфатических узлах шеи располагаются рядом с крупной артерией кровоснабжающей  головной мозг. Когда «узел» достигнет больших размеров, а иногда и при небольших размерах, он срастается с этим сосудом и удалить такой метастаз уже очень трудно. Оперировать надо пока узел небольшой, тогда операция производится радикально и легко переносится больным. Ожидание, кроме увеличения метастаза и прорастания его в окружающие образования, может привести к появлению новых метастазов на шее или в других органах (легких, печени). В результате операция становится больше, а иногда и невыполнимой.

Итак, все изложенное показывает, что рак гортани и его метастазы в шейных лимфатических узлах излечимы. Результаты лечения полностью зависят от величины опухоли. Чем раньше больной обратится за помощью, тем больше гарантий на излечение. Лечение больших опухолей гортани и больших метастазов крайне затруднено. Результаты их лечения неудовлетворительны.

Все больные после проведенного лечения нуждаются в тщательном систематическом наблюдении специалиста в течении 5 лет и более. Это необходимо с целью своевременного  обнаружения возобновления роста  опухоли, появления возможных осложнений или метастазов. В течении первого года после окончания лечения больной должен осматриваться вначале ежемесячно, потом 1 раз в 2-3 месяца. В последующем пациент должен являться на осмотр 1 раз в 4-6 месяцев. После 5 лет контроль проводится 1 раз в год. При необходимости и чаще.

СОВЕТЫ.

 После проведенного лучевого лечения ткани гортани и шеи изменяются. Поэтому больным в течении 0,5-1 года не рекомендуется переохлаждаться, курить, употреблять любые алкогольные напитки, очень кислую, соленую и острую пищу. Раздражающая  пища усиливает сухость и способствует появлению отека слизистой оболочки гортани. Переохлаждение, как правило, приводит к отеку тканей гортани. Выздоровевшие после лучевого лечения в течении некоторого времени должны избегать также чрезмерной нагрузки голосового аппарата (говорить тихо и возможно меньше). Вреден им и очень сухой, горячий, пыльный воздух, особенно при наличии химических веществ.

У всех больных после облучения появляется сильная сухость во рту и глотке. Для уменьшения сухости больным рекомендуются щелочные полоскания листьями шалфея, ромашки, эвкалипта, 1 чайная ложка питьевой соды на стакан теплой воды, закапывания в нос растительных масел по 10-15 капель на ночь.

После удаления гортани многие больные вынуждены носить трахеотомическую канюлю. Для предотвращения воспаления тканей вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи трахеотомическую трубку следует менять через 1-2 дня. Лучше ежедневно. Производят это сами больные.

В связи с отсутствием гортани воздух попадает в трахею сухой и пыльный. Поэтому в летнее время перед трахеотомической трубкой следует носить увлажненную марлевую салфетку. При сухости и наличии корок на стенках трахеи, необходимо закапывать на стенки трахеи щелочные или масляные капли. В случае раздражения кожи вокруг трахеостомы кожу надо смазывать любой мазью (вазелин, цинковая мазь и др.).

Трудоспособность человека после лечения зависит от его специальности, вида и объема лечения. После лучевого лечения большинство больных возвращаются на прежнее место работы. Среди оперированных нами больных многие тоже продолжают работать в совхозах и колхозах, заводах, бригадирами на строительстве, бухгалтерами и инженерами, даже юристами.

Все приведенные данные свидетельствуют о том, что рак гортани тяжелое заболевание, но при своевременном лечении, полностью излечим. Не следует только заниматься  самолечением и отказываться от предлагаемого лечения.

А.В. Ваккер

Увеличение лимфатических узлов и желез: причины, диагностика, лечение, неотложная помощь

Увеличение лимфатических узлов является признаком того, что ваш организм борется с инфекцией или болезнью. В большинстве случаев они возвращаются к нормальному размеру, когда их работа выполнена.

Лимфатические узлы — это круглые бобовидные железы, расположенные по всему телу. Их скопления находятся в таких местах, как шея, под рукой и в складке между бедром и туловищем (там, где начинается нога). Иногда вы можете ощущать эти скопления как маленькие шишки, особенно если они опухшие.

Они являются частью вашей лимфатической системы. Наряду с селезенкой, миндалинами и аденоидами они помогают защитить вас от вредных микробов.

Симптомы увеличения лимфатических узлов

Наиболее распространенные признаки:

Поскольку увеличение лимфатических узлов обычно связано с каким-либо заболеванием, у вас могут быть и другие симптомы, в зависимости от того, что это за заболевание:

  • Насморк , боль в горле или лихорадка (вызванная инфекцией верхних дыхательных путей)

  • Увеличение скоплений лимфатических узлов в разных местах тела (вызванное инфекцией или нарушением иммунной системы, например, ревматоидным артритом)

  • Тяжелая лимфатические узлы, которые не двигаются или быстро увеличиваются (признаки некоторых видов рака)

Причины опухания лимфатических узлов

В лимфатических узлах есть иммунные клетки, называемые лимфоцитами.Они атакуют бактерии, вирусы и другие вещи, которые могут вызвать у вас заболевание. Когда вы боретесь с вредными микробами, ваше тело вырабатывает больше иммунных клеток, что и вызывает опухоль.

В лимфатические узлы попадают всевозможные микробы, поэтому они могут опухать по многим причинам. Как правило, это то, что относительно легко поддается лечению, например:

  • Вирус, например простуда
  • Бактериальная инфекция, например ушная инфекция, кожная инфекция или инфицированный зуб

Гораздо реже это может быть более серьезная болезнь.Они могут включать:

  • Туберкулез, инфекция, которая обычно поражает ваши легкие
  • Болезнь Лайма, инфекция, передающаяся через укус клеща
  • Проблемы с вашей иммунной системой, такие как волчанка или ревматоидный артрит
  • ВИЧ/СПИД, инфекция распространение через половой контакт и внутривенное употребление наркотиков
  • Некоторые виды рака, в том числе:

Когда обратиться к врачу по поводу опухших лимфатических узлов

В большинстве случаев опухшие железы возвращаются к нормальному размеру после того, как болезнь или инфекция прошли.Но вот некоторые вещи, на которые следует обратить внимание:

  • Железы, которые очень внезапно опухли

  • Железы, которые намного больше, чем должны быть, а не просто слегка опухшие

  • Железы, которые на ощупь твердые или не двигаются при надавливании на них

  • Железы, которые остаются опухшими более 5 дней у детей или от 2 до 4 недель у взрослых

  • Область вокруг желез становится красной или багровой, становится теплой или появляется гной

  • Отек руки или паха

  • Внезапная потеря веса

  • Непрекращающаяся лихорадка

  • Ночная потливость

  • Если вы заметили какие-либо из них, обратитесь к врачу.

    Диагностика опухших лимфатических узлов

    Ваш врач расспросит вас об истории болезни и проведет медицинский осмотр. Они могут получить представление о том, что заставляет ваши железы набухать, по тому, где они находятся в вашем теле.

    Они также могут порекомендовать один из этих тестов, чтобы узнать больше о том, что происходит:

    • Анализы крови

    • Рентген

    • Ультразвук. Высокочастотные звуковые волны используются, чтобы ваш врач мог видеть, что происходит внутри вашего тела.

    • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Мощный магнит и радиоволны используются для получения подробных изображений ваших органов и тканей.

    • Биопсия. Ткань лимфатического узла удаляется и исследуется под микроскопом.

    • ПЭТ-сканирование. Это смотрит на химическую активность в частях вашего тела. Это может помочь идентифицировать различные состояния, такие как некоторые виды рака, болезни сердца и мозговые расстройства. Это делается реже.

    • Компьютерная томография.Рентгеновские снимки делаются под разными углами и объединяются для получения более полной картины.

    Лечение опухших лимфатических узлов и домашние средства

    Если опухшие лимфатические узлы не вызваны чем-то серьезным, они исчезнут сами по себе. Несколько вещей могут помочь при любом дискомфорте, пока вы ждете, пока он пройдет:

    • Теплый компресс. Мочалка, смоченная в горячей воде и приложенная к больному месту, может облегчить боль.

    • Остальные.Хороший отдых может помочь вам быстрее справиться с легким заболеванием.

    • Безрецептурные обезболивающие: ацетаминофен, аспирин, ибупрофен или напроксен могут улучшить ваше самочувствие. (Прежде чем давать аспирин детям или подросткам, проконсультируйтесь со своим врачом.)

    Если отек вызывает более серьезное заболевание, лечение может включать:

    Увеличение лимфатических узлов и желез: причины, диагностика, лечение, неотложная помощь узлы являются признаком того, что ваше тело борется с инфекцией или болезнью.В большинстве случаев они возвращаются к нормальному размеру, когда их работа выполнена.

    Лимфатические узлы — это круглые бобовидные железы, расположенные по всему телу. Их скопления находятся в таких местах, как шея, под рукой и в складке между бедром и туловищем (там, где начинается нога). Иногда вы можете ощущать эти скопления как маленькие шишки, особенно если они опухшие.

    Они являются частью вашей лимфатической системы. Наряду с селезенкой, миндалинами и аденоидами они помогают защитить вас от вредных микробов.

    Симптомы увеличения лимфатических узлов

    Наиболее распространенные признаки:

    Поскольку увеличение лимфатических узлов обычно связано с каким-либо заболеванием, у вас могут быть и другие симптомы, в зависимости от того, что это за заболевание:

    • Насморк , боль в горле или лихорадка (вызванная инфекцией верхних дыхательных путей)

    • Увеличение скоплений лимфатических узлов в разных местах тела (вызванное инфекцией или нарушением иммунной системы, например, ревматоидным артритом)

    • Тяжелая лимфатические узлы, которые не двигаются или быстро увеличиваются (признаки некоторых видов рака)

    Причины опухания лимфатических узлов

    В лимфатических узлах есть иммунные клетки, называемые лимфоцитами.Они атакуют бактерии, вирусы и другие вещи, которые могут вызвать у вас заболевание. Когда вы боретесь с вредными микробами, ваше тело вырабатывает больше иммунных клеток, что и вызывает опухоль.

    В лимфатические узлы попадают всевозможные микробы, поэтому они могут опухать по многим причинам. Как правило, это то, что относительно легко поддается лечению, например:

    • Вирус, например простуда
    • Бактериальная инфекция, например ушная инфекция, кожная инфекция или инфицированный зуб

    Гораздо реже это может быть более серьезная болезнь.Они могут включать:

    • Туберкулез, инфекция, которая обычно поражает ваши легкие
    • Болезнь Лайма, инфекция, передающаяся через укус клеща
    • Проблемы с вашей иммунной системой, такие как волчанка или ревматоидный артрит
    • ВИЧ/СПИД, инфекция распространение через половой контакт и внутривенное употребление наркотиков
    • Некоторые виды рака, в том числе:

    Когда обратиться к врачу по поводу опухших лимфатических узлов

    В большинстве случаев опухшие железы возвращаются к нормальному размеру после того, как болезнь или инфекция прошли.Но вот некоторые вещи, на которые следует обратить внимание:

    • Железы, которые очень внезапно опухли

    • Железы, которые намного больше, чем должны быть, а не просто слегка опухшие

    • Железы, которые на ощупь твердые или не двигаются при надавливании на них

    • Железы, которые остаются опухшими более 5 дней у детей или от 2 до 4 недель у взрослых

    • Область вокруг желез становится красной или багровой, становится теплой или появляется гной

    • Отек руки или паха

    • Внезапная потеря веса

    • Непрекращающаяся лихорадка

    • Ночная потливость

    • Если вы заметили какие-либо из них, обратитесь к врачу.

      Диагностика опухших лимфатических узлов

      Ваш врач расспросит вас об истории болезни и проведет медицинский осмотр. Они могут получить представление о том, что заставляет ваши железы набухать, по тому, где они находятся в вашем теле.

      Они также могут порекомендовать один из этих тестов, чтобы узнать больше о том, что происходит:

      • Анализы крови

      • Рентген

      • Ультразвук. Высокочастотные звуковые волны используются, чтобы ваш врач мог видеть, что происходит внутри вашего тела.

      • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Мощный магнит и радиоволны используются для получения подробных изображений ваших органов и тканей.

      • Биопсия. Ткань лимфатического узла удаляется и исследуется под микроскопом.

      • ПЭТ-сканирование. Это смотрит на химическую активность в частях вашего тела. Это может помочь идентифицировать различные состояния, такие как некоторые виды рака, болезни сердца и мозговые расстройства. Это делается реже.

      • Компьютерная томография.Рентгеновские снимки делаются под разными углами и объединяются для получения более полной картины.

      Лечение опухших лимфатических узлов и домашние средства

      Если опухшие лимфатические узлы не вызваны чем-то серьезным, они исчезнут сами по себе. Несколько вещей могут помочь при любом дискомфорте, пока вы ждете, пока он пройдет:

      • Теплый компресс. Мочалка, смоченная в горячей воде и приложенная к больному месту, может облегчить боль.

      • Остальные.Хороший отдых может помочь вам быстрее справиться с легким заболеванием.

      • Безрецептурные обезболивающие: ацетаминофен, аспирин, ибупрофен или напроксен могут улучшить ваше самочувствие. (Поговорите со своим врачом, прежде чем давать аспирин детям или подросткам.)

      Если отек вызывается чем-то более серьезным, лечение может включать:

      Причины увеличения лимфатических узлов

      Лимфатические узлы (также называемые лимфатическими узлами) представляют собой небольшие овальные образования, разбросанные по всему телу.Лимфатические узлы содержат лейкоциты (лейкоциты) и особенно лейкоциты, известные как лимфоциты. Различные типы лимфоцитов растут и созревают внутри лимфатического узла, и эти иммунные клетки помогают организму бороться с инфекциями. Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы организма.

      скайнешер / Ветта / Getty Images

      Лимфатические узлы соединены друг с другом лимфатическими каналами, называемыми лимфатическими сосудами — маленькими трубочками (наподобие кровеносных сосудов), — по которым лимфатическая жидкость, а также белки и другие вещества перемещаются из одной части тела в другую.

      Лимфатические узлы на разных участках тела называются по-разному

      Когда лимфатические узлы увеличиваются в размерах, их называют увеличенными лимфатическими узлами . Когда медицинский работник может прощупать увеличенные узлы (в таких областях, как шея, подмышки и пах), они называются пальпируемыми лимфатическими узлами .

      Подробнее об увеличенных узлах

      Лимфатические узлы могут увеличиваться в размерах при ряде состояний. Инфекции, рак и многие иммунные заболевания могут поражать лимфатические клетки и вызывать увеличение лимфатических узлов.Увеличенные лимфатические узлы часто являются первым признаком лимфомы, рака лимфатических клеток. Но все увеличенные лимфатические узлы не являются лимфомой.

      Не следует оставлять без внимания увеличенные лимфатические узлы. Однако, поскольку существует много незлокачественных причин увеличения лимфатических узлов, медицинские работники редко сразу приступают к биопсии лимфатического узла сразу после обнаружения увеличенного узла. Вы можете свободно сообщать своим лечащим врачам о любых странных шишках или шишках, и многие распространенные шишки оказываются вовсе не лимфатическими узлами.

      Если у вас есть пальпируемые лимфатические узлы, ваш лечащий врач обучен сначала выявлять наиболее вероятные причины. Инфекции верхних дыхательных путей, например, являются одной из наиболее частых причин увеличения лимфатических узлов, таких как те, которые можно пропальпировать на шее. Даже когда причина увеличения лимфатического узла не сразу очевидна для медицинского работника, нередко нужно подождать и посмотреть, исчезнет ли опухоль сама по себе через короткий период времени, прежде чем продолжить расследование.Тем не менее, постоянно увеличенный узел нуждается в оценке.

      Что вызывает увеличение лимфатических узлов?

      Вот старое запоминающее устройство, которое некоторые медицинские работники все еще могут вспомнить. Лимфома Ходжкина — всего лишь одна из возможностей, но она служит скелетом для этой мнемоники. Он не охватывает всего, но полезен для размышлений о заболеваниях, связанных с лимфаденопатией или увеличением лимфатических узлов. Генерализованная лимфаденопатия означает, что поражено более двух узлов из разных областей.Как видите, причин может быть множество:

      H. Гематологические: болезнь Ходжкина, лейкемия и неходжкинская лимфома

      O. Онкологические: метастазы в лимфатические узлы, злокачественная меланома

      D. Дерматопатический лимфаденит: опухшие лимфатические узлы, дренирующие участки кожи, которые были повреждены или раздражены

      G. Болезнь Гоше: редкое генетическое заболевание

      K. Болезнь Кавасаки: редкое аутоиммунное заболевание с вовлечением кровеносных сосудов и воспалением

      И. Инфекции: бактериальные, вирусные и паразитарные

      N. Болезнь Нимана-Пика: генетическое заболевание, затрагивающее обмен веществ

      S. Сывороточная болезнь: иммунный ответ на определенные лекарства или методы лечения

      D. Лекарственная реакция: ответ на некоторые лекарства

      I. Иммунологические заболевания: например, ревматоидный артрит и волчанка

      S. Саркоидоз: воспалительное заболевание, которое может поражать различные части тела

      Э. Эндокринная система: гипертиреоз

      A. Ангиоиммунобластная лимфаденопатия: это старый термин; в настоящее время считается лимфомой.

      S. Системная красная волчанка (волчанка, или СКВ)

      E. Эозинофильный гранулематоз: системное заболевание с аллергическими и воспалительными проявлениями

      Опухшие лимфатические узлы в течение почти двух лет

      Я никогда раньше не публиковал никаких сообщений, но мне очень нужен совет

      В октябре 2017 года я заметил припухлость сбоку на шее без каких-либо других симптомов.У меня были ночные поты в течение многих лет, но я никогда не думал об этом, пока они не начали случаться несколько раз в неделю. Я пошел к терапевту, который сказал мне вернуться через две недели, если шишка не сошла. Так продолжалось еще четыре месяца, пока я, наконец, не сказал, что либо меня куда-то направят за ответом, либо я собираюсь подать официальную жалобу.

      В сентябре 2018 года я был на приеме у ЛОРа, и к этому моменту у меня воспалились лимфатические узлы в подмышечной впадине, которые причиняли невыносимую боль.Консультант отправил меня на ультразвуковую биопсию и компьютерную томографию для выявления лимфомы. УЗИ ничего не показало, поэтому биопсию не делали, а КТ показала увеличенные лимфатические узлы, но «не настолько большие, чтобы волноваться»

      Я уже был очень расстроен, потому что не получал никаких ответов, и мое здоровье становится все хуже и хуже. Для контекста я учусь в университете в Шотландии вдали от дома (Ирландия), работаю неполный рабочий день и занимаюсь волонтерством, поэтому мне действительно не нужен стресс. Не говоря уже о том, как волновались мои родители, и они не были богатой семьей, которая могла позволить себе постоянно летать туда-сюда.

      В декабре у меня был визит к гематологу, где мне фактически сказали, что они не знают, что со мной не так, и готовы меня выписать. Мало того, что все мои первоначальные симптомы ухудшились (теперь у меня были болезненные лимфатические узлы под обеими руками и на шее), у меня также начали проявляться новые симптомы. У меня были постоянные инфекции почек, которые не поддавались лечению, я был все время истощен, у меня пропал аппетит, у меня каждый день были головные боли, у меня была либо лихорадка, либо озноб, ничего между ними.Я в значительной степени сломался и потребовал встречи с другим консультантом, что я и сделал в январе.

      Этот консультант сказал мне, что мое сканирование выглядит четким и указывает на то, что они будут искать. Затем он записал меня на апрель, что было в основном «подождем и посмотрим».

      Прошло два месяца, и мое здоровье стало ухудшаться. Помимо всего прочего, у меня довольно легко перехватывает дыхание, и я чувствую, что на мою грудь оказывается сильное давление. Я знаю, что это может быть связано с беспокойством, но я не могу не связать это со всем остальным.

      Каждый раз, когда я иду к терапевту, мне говорят, что я слишком драматизирую (у меня биполярное расстройство, о котором врачи сразу говорят). Я действительно паникую до такой степени, что мне, возможно, придется бросить работу и университет, потому что мое здоровье очень плохое, и я нахожусь в постоянном состоянии паники.

      Никто в моей семье, близкой и дальней, не болел раком, поэтому мы не знаем, как с ним бороться. Я знаю, что чувствую себя полным ипохондриком все время и почти каждый день плачу из-за этого. Есть ли способ получить второе мнение без необходимости идти наедине, что я действительно не мог себе позволить? У меня заканчиваются варианты, и если это рак, я, по крайней мере, хочу, чтобы у меня была возможность бороться с ним.;OV(3nw ڽ\lR’>SO;’ конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток 2012-10-11T12:02:44-04:002022-03-07T03:00:42-08:002022-03-07T03:00:42-08:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

    • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAGEA /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkpX/M7F/7n5/8A28P/AEmkpX/M7F/7n5//AG8P/SaSlf8AM7F/7n5//ч/9JpK V/zOxf8Aufn/APbw/wDSaSlf8zsX/ufn/wDbw/8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgeEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI/qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv+4FH/ALEH/wBJJKV9r+sX/cCj/wBiD/6SSUr7X9Yv+4FH/sQf/SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CulJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw/6JR/ xbP+pCSkySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/sD6zf9zP/AGcyP/SaSm/ifV/INDft 2fmC/XcKcqws50jeAeElJv8Am8z/ALn9Q/8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr 1av32/eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/ya Slf83+j/APl5R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf /JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n/OToX/c6n/OSUr/nJ0L/ALnU/wCckpX/ADk6F/3Op/zk lK/5ydC/7nU/5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJ КВ9л+пн/АХМзП8вф+QSUr7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKd 5v8Ai/6U5ocMjIgiRqz/AMgkpf8A8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj 72f+QSUr/wAb7pf/AHIyPvZ/5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUM SU5eV9Y+mYeQ/Gublmysw708LKtb46Pqoe0/IpKRf87Okfu53/uPzf8A3lSUr/nZ0j93O/8Acfm/ +8qSlf8AOzpH7ud/7j83/wB5UlK/52dI/dzv/cfm/wDvKkpX/OzpH7ud/wC4/N/95UlK/wCdnSP3 c7/3H5v/ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS+on/cHO/9g+pf+kUlK9L6if8A cHO/9g+pf+kUlK9L6if9wc7/ANg+pf8ApFJSvS+on/cHO/8AYPqX/pFJSvS+on/cHO/9g+pf+kUl K9L6if8AcHO/9g+pf+kUlOyPrX0doDQ3OgaD/J+b/wC8ySlf87Okfu53/uPzf/eVJSv+dnSP3c7/ ANx+b/7ypKV/zs6R+7nf+4/N/wDeVJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/n Z0j93O/9x+b/AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6+RSUukpDh/0Sj/i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi+wiwCPzh6gSU1v+cvW/wDT9I/7dd/6VSUnxOr/AFozi8Yf7Mv9ON/pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR+iybW16HufcCkpyf8Anh2X/SdJ /wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf+Gh/5NJS3/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/p Ok/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6 T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP /sUP/JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0/enU lNLb/I6J/n/+ZpKdXo//ADg9J37JZ01tBsix1EkboE/ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0/ZQJBEjliSmX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8A o+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nz qv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnietH/KmR7+lD38ZDZt4H0/YdUlNLd/L6 J/mf+YJKdTpd/wBYrq3Y/SL+mmuiC5lIcGt3lx/cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/wDsG3+9JSvtdn/c7qP/ALBt/vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv+1cv/yw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2CYkpX7Vy/wDyw6j/AOwTElK/auX/AOWH Uf8A2CYkpX7Vy/8Ayw6j/wCwTElK/auX/wCWHUf/AGCYkpX7Vy//ACw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2C YkpX7Vy//LDqP/sExJSv2rl/+WHUf/YJiSnsKSSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP+iUf8Wz/AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe+5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f/8Aneyv/YRv/kklNrF690/CYa8To+dQxx3F teMGgnidH+SSk3/Our/yt6j/ANsD/wAmkpX/ADrq/wDK3qP/AGwP/JpKV/zrq/8AK3qP/bA/8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8 gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElOvR9WGXUV2uz+p1Oex rjW68bmkidp9nISUk/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/ AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJ Sv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf/NTo37lv/b1n/k0lNzp/ScLpfqfZGvb6u3dve5/0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek/XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or/APLS3/2Mq/8AIpKV/wA5Or/+VLf/AGMq/wDIpKV/zk6v/wCVLf8A2Mq/ 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP/ADk6v/5U t/8AYyr/AMikpX/OTq//AJUT/wDYyr/yKSlf85Or/wDlS3/2Mq/8ikpX/OTq/wD5Ut/9jKv/ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ+TUlMv2z9Yf/ACjd/wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD/olH /Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6+dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y/Q8ykpr9HyOsZWR6 NU+nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib+UEotmF/3G6R/7Ev/APJpKVsw v+43SP8A2Jf/AOTSUrZhf9xukf8AsS//AMmkpLjMw/tNUY/Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7E v/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85+p/6Tpf/sR/tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lICP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI/fa0hJTQ/btI1HU8L/ANgrf/IpKQOz+mPcXvy+muc4ySenvJJPc+xJS323pX/crpn/ ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XT P/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7 b0r/ALLdM/8Acc//ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklkKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr /uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp /WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X/crqf8A7BD+9JSvVyv+5XU//YIf3pKV6uV/3K6n/wCw Q/vSUr1cr/uV1P8A9gh/ekpXq5X/AHK6n/7BD+9JSvVyv+5XU/8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5/ 2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/ 9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKSY+D1FuRUXUdXAD2kl+Uwtifzh6fCSnT+seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI+wdS/7j9Y/9i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSv sHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP+smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh/A/we8JK cv7H0/8A7iYH/uRH/pRJSvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/ AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX+tdGNbl0m+nGtIrgG/KG OQNx4bubPxSU4f2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKV9j 6f8A9xMD/wByI/8ASiSlfY+n/wDcTA/9yI/9KJKV9j6f/wBxMD/3Ij/0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3+l12Ot47ljHD4J Kcz7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I+jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1/wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe/Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR/8AOXHifsed/wCw7klK/wCc2P8A9w87/wBh4JKV/wA5sf8A 7h53/sO5JSv+c2P/ANw87/2HckpX/ObH/wC4ed/7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW/oxgsyANP9I7UpKc77e7/AMtX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lK +3u/8tX/APuMrSUr7e7/AMtX/wDuMrSUkx85xyKh+03ul7Rt/ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP/lrX/wCwNP8AekpX7A6z/wCWtf8A7A0/3pKV+wOs/wDlrX/7A0/3 pKV+wOs/+Wtf/sDT/ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS+y1Va9jubqkp0fsmL/oa/8wf3JKSgACBoAkpd JSHD/olH/Fs/6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc/IvY46d2sO0JKa3/ADY6n/3Fxv8A2Kyf70lK /wCbHU/+4uN/7FZP96Slf82Op/8AcXG/9isn+9JTewPqtjuqcep0hlm72ii+5zdsDnc4aykpu0/V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl/UHmo9W27W/0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr/APnj/wAk kpXoZvj1/wDzx/5JJSvQzfHr/wDnj/ySSlehm+PX/wDPH/kklK9DN8ev/wCeP/JJKSY9GYL6yT12 A9s+o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S/XmO51SU4PoZvj1//PH/AJJJSvQzfHr/APnj /wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft/I/wDKnO/zG/8Ak0lK/b+R/wCVOd/mN/8A JpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0+k/wDzx3f+xdP/AJBJSvT6T/8APHd/7F0/+QSU6VPV+jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ/tvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7 Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl+VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ+KSnH/AGff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+ 5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKV+z7/wDysP8A 7kmf+SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh/wBEo/4tn/UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4/wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG/7gYv8A2yz/AMikpX7E6N/3Axf+2Wf+ RSUr9idG/wC4GL/2yz/yKSlfsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3+l2WNt47hj2j4JKcz7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I+jNnPgkp1vrVVW/ LpLx08kV/wDa572P5P0dj26JKcT7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C/7a6j/5NJSv svSv3cL/ALa6j/5NJSvsvSv3cL/trqP/AJNJSvsvSv3cL/trqP8A5NJSvsvSv3cL/trqP/k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW/Lx6SGtOy3E9ZwkD8/aUlOZ+1cf/wAsMP8A 9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDy ww//AGA/8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM/SG6gXO57aE90lPNft XH/8sMP/ANgP/MElK/auP/5YYf8A7Af+YJKV+1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgk pX7Vx/8Ayww//YD/AMwSU6PTuu/V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd/0GT/7kT/5BJSv 2R13/QZP/URP/kElNvp/Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ+KSmh+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN+xOof+W+V9zP/IpKV+xOof8Alvlfcz/yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY+1JTX+SOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2 Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96SlftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8A Яв+9JT2NJJqYTJJaPpaO47+aSmaSkoH/RKP+LZ/1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW+pLk lNb1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klK9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf83G/uSUr1frh5dR/z cb+5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N+1VgAi312VySNfa5pKSmt+3uu f+U3/s1X/wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr/8AIpKZftn6w/8AlG7/ANiWf+QSUr9s/WH/AMo3f+xLP/IJ KbXTc/quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA+sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA/lQYSUi9L62f6fB/wAyz/ySSlel9bP9Pg/5ln/kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN/WPB6FbY+6 0Yr+oHaCzJyXU+3zDbG9vJJThfYcH/QdJ/8AY6z/ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0/8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/wCg6T/7HWf+ lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJTZp+rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP+a2X/AOVOH/7EX/8A pRJSv+a2X/5U4f8A7EX/APpRJSv+a2X/AOVOH/7EX/8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo/4tn/UhJSZJTgZ7vq+My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf/AMtbv/Yqz+9JSt31X/8ALW7/ ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m/C/7k9I/9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDY Z/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSXGfh/aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG+JSUk/5xZ3/lvgf9tWf+RSUr/nFnf+W+B/21Z/5FJSv+cWd/ 5b4H/bVn/kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT+CSlv smL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLuYx2rmg/E Skpb0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUzSUpJSHD/ol H/Fs/wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aIj9stnx+zVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aS lfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkpp4eZiDEoBvr/m2fnt/dHmkpN9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9 PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKf//Z
    • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOWHU4qt9aH/fi/eMVd60P+/F+8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD/vxfvG Ku9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVzSxInqO6qn8xIA+/FVP 67Z/8tEX/Br/AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m+UZq+larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV/Sem/8tcH/I1P +asVa/Smmf8ALZB/yNT/AJqxV36U0z/lsg/5Gp/zVirv0rpn/LZB/wAjU/5qxV36V0v/AJbLf/ka n/NWKu/Sul/8tkH/ACNT/mrFXfpXS/8Alst/+Rqf81Yq79K6X/y2W/8AyNT/AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA+/EnFVXFXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj+yyOlTirE /wBHaf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3 /cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4q79Haf/wAs2jf9xGT/AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z+wHk+Ie/LFWK/V5P+WG436/7i1/6r4q76s//LDcf9wpP+q+Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2/qj4 +IVhK/TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB+4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU/DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB+6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB++uKqckkZP79AO4KDY/dir2X8kGR9F1EoSR9aXr/qDFXpmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKqHm8wi1t/WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei/8ASK//AFTxV3Ow /wCWvRf+kV/+qeKu52H/AC16L/0iv/1TxV3Ow/5a9F/6RX/6p4q7nYf8tei/9Ir/APVPFXc7D/lr 0X/pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA/5YW/6QJ/8AqtirvqA/5YW/6QJ/ +q2Ksx0Ly/qGjXJZZLVbeX+/SGJ1Z+Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR+dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip++jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr/rEM2xrXpvX/gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK+PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g/JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS+TP+UP0H/t m2f/ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Iaj/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL 7/uFp/1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw+KK2bkPoOKsQ+p6Z/La/8idQ/5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN/uxVmemprSmT9LSW8gIHp/V1daHfly5k4q8R/MuQjzxqVK0VreoB6/6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj+yN+JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC/ R8A2xV6NirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirXmdZ3t4RAt+x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv/ADRirvR1D/ffmT/pJX/mjFXejqH++/Mn/SSv/NGKu9HUP99+ZP8ApJX/AJoxV3o6h/vvzJ/0 kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT/AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt/vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br/AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK/diq o+o2xYcWPEdOgp+OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU/bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq+OKqsMtZAFG57kYq9n/Jj/jkajtT/AElfp+Ab74q9IxV2KpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VQ/nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa/LFWJ/o60/wCrHB/3FY/+quKu/R1p/wBWOD/u Kx/9VcVd+jrT/qxwf9xWP/qrirv0daf9WOD/ALisf/VXFXfo60/6scH/AHFY/wDqrirv0daf9WOD /uKx/wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B/Mov/jrVRT4KQdh/yzQYqxdV R/gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL/BHxY169AT+vFVQ+WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6+wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB+FRir2P8AJPl+htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VUfN3p/ Vbf1PqFPUNP0j6nDp+x6XfFWK/6L/wB+5/08Yq7/AEX/AL9z/p4xV3+i/wDfuf8ATxirv9F/79z/ AKeMVd/ov/fuf9PGKu/0X/v3P+njFWdaFx/RNtw9DjxNPqnL0ftH+75/FTFUwxV2KuxV4L+ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx+PTdUVR/odxtT/db1/4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv+vFVZl1uSMRrazRr4CNx/wAa9cVQ72er02t7gMQKkI/XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J/wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif/AJpxVD/ojVGbi1nOqt1pDJ/BcVev/k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVD+cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn+kbT/q+Qf9wqP/qlirv0jaf9XyD/ALhUf/VLFXfpG0/6vkH/AHCo/wDqlirv0jaf 9XyD/uFR/wDVLFXfpG0/6vkH/cKj/wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB+i4+p/55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ /wA0Yq7/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ/wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK/CRXviqX/wCO/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/ jvyz/wAtTf8AIqT/AJoxV3+O/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/jvyz/wAt Tf8AIqT/AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0+0B4YqmGKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2+0RirDfX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/y JGKu9fVfHzD/AMiRirvX1Xx8w/8AIkYqyC4e7HliF1Oo+vVa8ErefaP2k/z2xVj/AK+q+PmH/kSM Vd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVty00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah/wBX2++9cVd/ hrUP+r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD/wAiRirv X1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4/pFODd D9j28cVT/FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H/q1 33/cUT/qnirv0fqP/Vrvv+4on/VPFXfo/Uf+rXff9xRP+qeKu/R+o/8AVrvv+4on/VPFXfo/Uf8A q133/cUT/qnirv0fqP8A1a77/uKJ/wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1TxV36P1H/AKtd9/3F E/6p4q79H6j/ANWu+/7iif8AVPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY/eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9 U8VTTTL/AFvSoGt4NFllVnMhae/jdqkKtASnT4cVRn+IvMH/AFYP+nyL/mjFXf4i8wf9WD/p8i/5 oxVNNI1C/v0la+sfqBQgIvrLNyBrU/ABSmKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKqHm8Qm1t/WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP +WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKskulg/wlADDZGKq0jeVhbD 42+zJyr+OKsb4WH/ACyaL/0lP/1UxV3Cw/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/p Kf8A6qYq7hYf8smi/wDSU/8A1UxV3Cw/5ZNF/wCkp/8AqpirJNPWD/C12Fhsljq9Y4pWa2Oy/bk5 VHvvirG+Fh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKu4WH/LJov/AElP/wBVMVdwsP8Alk0X /pKf/qpiruFh/wAsmi/9JT/9VMVdwsP+WTRf+kp/+qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm+3yZqYqy PFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQ/nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT/SOn/8ALTo3/cOk /wCqGKu/SON/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T/qhirv0jp// AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s/Zg9PkP+BxVjP6R 0/8A5adG/wC4dJ/1QxV36R0//lp0b/uHSf8AVDFXfpHT/wDlp0b/ALh0n/VDFXfpHT/+WnRv+4dJ /wBUMVd+kdP/AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV+OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj/DGsf760b/pDH/NGKu/wxrH++tG/6Qx/zRirv8Max/vrRv8ApDH/ADRi rv8ADGsf760b/pDH/NGKo/S/LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O/LlyTFUx/QOhf8AVttP+REf/NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VW+Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q/QYqxv9JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirv0lP/ANXDUf8AuHxYq79JT/8AVw1H/uHxYq79 JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn/6uGo/9w+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/wDq4aj/ANw+LFXfpKf/AKuGo/8A cPixVtdUukNV1HulPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU+z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU/JuWKqP6Suv+rpq3/SGP+asVR+l+YVsWkN5LqV+HA4iS148KVrTi3euKpj/AIy0/wD5ZL7/ AKR2/rirv8Zaf/yyX3/SO39cVd/jLT/+WS+/6R2/riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be/wC+df8A+kqL/mnF Xfo29/3zr/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/RT7/vnX/8ApKi/ 5pxV36Nvf986/wD9JUX/ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV 36Nvf986/wD9JUX/ADTirv0be/751/8A6Sov+acVd+jb3/fOv/8ASVF/zTirv0be/wC+df8A+kqL /mnFXfo29/3zr/8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f+jqL/mn FXfo29/3zr//AElRf804q79GXv8AvnXj/wBHUX/NOKu/Rt7/AL51/wD6Sov+acVd+jL3/fOv/wDS VF/zTirv0be/751//pKi/wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY/Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5/q4G3UNyWuKsU/Q9t/1bLL/ALiX/XzFXfoe2/6tll/3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBx L/r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf+RmKu/Q9t/wBWyy/7 iX/XzFWQf4Y8jfzxf9JR/wCqmKu/wx5G/ni/6Sj/ANVMVd/hjyN/PF/0lH/qpirv8MeRv54v+ko/ 9VMVR507SrXy/dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh+/FWIfoe2/6tll/3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/Xz FXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBxL/r5irv0Pbf9Wyy/7iX/AF8x VlPk+0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqh5wCG1t+bWKj1DT 9Ic+HT9j0wd8VYnwt/8Afnl//кт/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFXcLf8A355f/wCS3/NOKu4W/wDv zy//AMlv+acVdwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+acVZYt3NYeWIJ7SewgcUalPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv/vzy/wD8lv8AmnFXcLf/AH55f/5Lf804q7hb/wC/PL// ACW/5pxV3C3/AN+eX/8Akt/zTiruFv8A788v/wDJb/mnFWS6csf+FrsBtPK1eph5/VOi/wB5Ucvn irGuFv8A788v/wDJb/mnFXcLf/fnl/8A5Lf804q7hb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8ANOKu 4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTirKfJyxiG64NYN8SV/R3Pj0b7fqAb+GKskxV2KpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/AM0Yq79J3H/V2P8A3Co/+aMVd+k7j/q7H/uFR/8ANGKu/Sdx /wBXY/8AcKj/AOaMVZFc3Ui+VYbgXZVyV/0j6qrE/Gf+PelBirHf0ncf9XY/9wqP/mjFXfpO4/6u x/7hUf8AzRirv0ncf9XY/wDcKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/wA0Yq79J3H/AFdj/wBwqP8A5oxV36Tu P+rsf+4VH/zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL/pO4/6ux/7hUf/ADRirv0ncf8A V2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/WAN 3P8A1etQ/wCRi/8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm/6seqf9I5/rirv8WTf9WPVP+kc/wBcVTHSdWfVPV52N1Y+lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUherARirzv/lfnlj/AKt9/wD8DD/1WxVP/L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB/dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM/dirE/+V+eWP8Aq33/APwMP/VbFWX+ TfOmn+dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUCHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqI1nTrDUYES/d кВтMlk4yelVqdK1GKsJ+p/wDalm/7iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKu+p/8Aalm/7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb/ZrSnJffFUx/wAU61/1ZF/6Tof+acVd/inWv+rIv/SDD/zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n/ANqWb/uKJ/TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r/qyL/wBJ0P8AzTirv8U61/1ZF/6Tof8AmnFXf4p1r/qyL/0nQ/8ANOKq Pmi+udQ/L/XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz/AAHU4q+kvJPl79D2IuZR +9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL++keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT/KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2/8AIL/jgan/AMxg/wCTSYq9WxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p+yU7 4qxb0NO/3zoX/SVL/XFXehp3++dC/wCkqX+uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07 /fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z+zJXlirHPQ07/fOhf9JUv9cV д6Гнф750Л/пКл/рирвК07/фОхф8АСВЛ/АФхВ3оад/внКв+ккХ+уКу9ДТв986Ф/0лС/1хВ3оад/вн Qv8ApKl/riqYaqkS/lxriwLbKpt7jaydpIq8B+0+9cVeW/lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG/UyEfCOIr0rvirzK/driGWXkGkdqs9QOW/I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0+F2KGSaP8AeQsQTUfC44+FcVeV/mN5ZsWu3htIEetpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz/IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VQ/nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE/rel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qh irvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirJrqW1HlGCRrm1WalaT Na8oD8Z6W/p7f8DirGfrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirvr el/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYqn3+EtU/n0z/pAi/5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad/8A RolhShX+RABXbFWJfk/cWth5cvtXk+L6ovpugIBLMxYKK0FW+EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU +HhRm9u/9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr+8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt/c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U/rEYnLODCSRISF+KgA6VAO Ku/IpzJoepudi15yP+yQN/HFXqOKuxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm IP+0GZaDFWNfpHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC065/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/S Oq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFWVW+pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp/e9sVW/pHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC06 5/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKov Wpp5vy51x7h7mR/q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL/H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq/aj+Emh+ICuKpJF+XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr/swRiqc6d+W0nk+8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG+s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO/Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j+MxOrt8L/AMilfs02NO2Ksy/IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har/yza5/0mx/9UsVd+jtv/wCWbXP+k2P/AKpY q79Har/yza5/0mx/9UsVd+jtV/5Ztc/6TY/+qWKu/R2q/wDLNrn/AEmx/wDVLFXfo7Vf+WbXP+k2 P/qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh+7FWP/o7Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Js f/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYq79Har/wAs 2uf9Jsf/AFSxVF61DPD+XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh/Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY+AHE7/ADX8 cVZD5futc1Wwh0+4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW+nXjzWc6M5eCbrzPEoWi+Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq/8k1xV6nirsVSXyZ/yh+g/ 9s2z/wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5+rKDx6q3NKn2xVif1TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDV fFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA+M9Lj1N/+CxVjP1TS/wDq3aZ/3FD/ ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVM9Tjgj/LXXVt4YYE+r3B4W0/1hK8Bv6nJ9/auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA/RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk+MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA+OZ25M+5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp+cSk/vCB8PqP7V+z7/LFXq35Bf8AHA1P/mMH/JpMVerY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ/Wbf+by//wAiZ/8Aqlir vrNv/N5f/wCRM/8A1SxV31m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APIm f/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ/bP2UCcvw64qxn6zb/AM3l/wD5Ez/9 UsVd9Zt/5vL/APyJn/6pYq76zb/zeX/+RM//AFSxV31m3/m8v/8AImf/AKpYq76zb/zeX/8AkTP/ ANUsVd9Zt/5vL/8AyJn/AOqWKpzcwTaj+X+sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g+e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1+JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1/aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq+3bFUs1Xyt5ounW1i0i7+oW45lVjYGZh9mMBbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq+haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo+kYq9HxV2KpL5M/5Q/Qf +2bZ/wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti/2fnirGP0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFir v0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirIbm5K+VoZ/rr ISV/0n6mrE/Ef+Pb7IxVj36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8 yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre+0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw+k4qxT9Ma5/y3XP3Wf8AzXirf6Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8Vd+mdc/5brn7 RP8A5rxV36Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8VZfoQnNs0s+oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8Va8zxzyW8IgN+CHNf0awV+n7dSNsVY39Xv/HzJ/wAjF/5qxV31 e/8AHzJ/yMX/AJqxV31e/wDHzJ/yMX/mrFXfV7/x8yf8jF/5qxV31e/8fMn/ACMX/mrFXfV7/wAf Mn/Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f+PmT/kYv/NWKu+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7b19Ra/wDEsVa+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7 b19Ra/8AEsVTqCK4/wAMXcbLfSSHnRb1FuLg/Z6Rk0YeAxVih2C//wCWO7/7gsH/ADViqfw+SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr/8AAl1/1cLb/uG2/wDXFXf4Euv+rhbf9w23/rirv8CXX/Vwtv8A uG2/9cVd/gS6/wCrhbf9w23/AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz/AJQ/ Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP+jVf+a8Vd+j/ADV/ 1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ АДВ/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8V d+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf +a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf +kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8VR+m2+pwL INTu0vGYjgUiEXEd+hNcVR2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr 9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP +qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J// AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A 0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ +T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN /wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTF Х//З
    • UUID: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdf89637411-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid:indd:b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda
    • savexmp.iid:FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • savexmp.iid:81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • savexmp.iid:50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • savexmp.iid:FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
    • savexmp.iid:DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:07:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:08:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:24:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:27:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:28:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:30:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:37:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:39:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненныйxmp.iid:AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:46:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:47:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:53:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:54:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09:05:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:14:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:15:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:32:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:34:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:10:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:11:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:12:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненныйxmp.iid:FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:17:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:37:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • сохраненоxmp.iid:F06AE85E560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • savexmp.iid:C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
    • 1320application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток х+

      .