18Мар

Препараты для повышения гемоглобина у пожилых людей: Целесообразность приема железосодержащих препаратов для повышения гемоглобина для пожилых людей

Содержание

Анемия у пожилых людей | Здоровье наших родителей

Не менее 40% людей старше 60-ти лет страдают от анемии, болезни при которой организм человека испытывает дефицит эритроцитов и гемоглобина в крови, из-за чего кровь не получает достаточного количества кислорода. Несмотря на то, что анемия столь распространена среди людей пожилого возраста, это заболевание вовсе не является неизбежным явлением связанным исключительно с возрастом. Практика показывает, что причину анемии в большинстве случаев удаётся установить, а саму болезнь своевременно вылечить.

Наиболее частыми симптомами анемии являются: слабость, головокружение, вялость, спутанность сознания, обмороки, кожные покровы и слизистые оболочки при анемии приобретают бледный оттенок. Развитие анемии приводит к значительному ухудшению качества жизни пожилых людей, быстрой утомляемости, подавленному настроении., снижению физической и умственной активности. При анемии существенно снижаются когнитивные функции человека, снижается память и теряется концентрация внимания.

Перечисленные выше симптомы анемии люди зачастую принимают за проявления общего ухудшения состояния здоровья или приписывают это обострившимся хроническим заболеваниям. Между тем при появлении данных симптомов необходимо сдать анализ крови, чтобы своевременно диагностировать или опровергнуть наличие анемии у пожилого человека. В соответствии с полученными показателями гемоглобина врач может диагностировать степень анемии, а по характеристикам эритроцитов определить её вид.

Выделяют следующие причины возникновения и развития анемии в пожилом возрасте:

 

  • Анемия вследствие хронических заболеваний. Обычно, в пожилом возрасте у людей наличествует сразу несколько хронических заболеваний.  Анемия данного вида, как правило, не бывает выраженно тяжелой. Лечение этого вида анемии несомненно подразумевает лечение одного или нескольких заболеваний, которые её вызывают. В этом случае один лишь приём препаратов для увеличения уровня железа в организме будет неэффективным.
  • Железодефицитная анемия, когда в организме возникает существенный недостаток железа из-за несбалансированного питания или из-за кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Причиной такого кровотечения могут быть язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, дивертикулит кишечника, различные опухоли в ЖКТ.
  • Анемия, вызванная недостатком витамина В12. Данный вид анемии сложен для диагностирования, потому что основные симптомы: слабость и головокружение свойственны для очень большого круга различных заболеваний. Обычно данный вид анемии также связан с имеющимся хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Только регулярные исследования крови у пожилого человека значительно облегчают возможность выявления недостатка витамина В12 в организме.
  • Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты. Поступление фолиевой кислоты в организм происходит непосредственно с принятием пищи. Поэтому некачественное и несбалансированное питание приводит к недостатку этой необходимой для нормальной жизнедеятельности человека кислоты.

Каждому виду анемии соответствует свой комплекс мер по лечению. Кроме того, при лечении анемии в пожилом возрасте необходимо учитывать имеющиеся у человека сопутствующие заболевания, чтобы не привести к их осложнению.

Особое значение, как для профилактики анемии, так и для её лечения имеет правильная диета. В рационе пожилого человека страдающего анемией должно быть достаточное количество белков животного происхождения (телятина, говядина, печень, субпродукты), которые способствуют  синтезу гемоглобина и эритроцитов. Для профилактики и при лечении анемии следует также употреблять богатые железом фрукты и овощи: яблоки, гранаты, хурму, финики, чернослив, шпинат, петрушка, цветная капуста и другие.

Терапевтическая помощь пациентам паллиативных отделений и хосписов

А.В. Квашнин

СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр»

Несмотря на внедрение современных методов диагностики рака, у части пациентов к моменту установления диагноза имеется существенное распространение опухоли или диссеминированный процесс, выражающийся в виде паранеопластических и общетерапевтических синдромов. Коррекцией многочисленных возникающих при этом симптомов занимаются врачи паллиативных онкологических отделений, хосписов, врачи территориальных лечебных учреждений.

В рамках настоящей статьи считаем целесообразным рассмотреть три наиболее важных синдрома: анемии, слабости и кахексии.

Синдром анемии

 при прогрессировании онкологического заболевания относится кразряду анемий при хронических заболеваниях. Анемия умеренная, нормоцитарная, реже микроцитарная. Уровень сывороточного железа снижен, железосвязывающая способность сыворотки также снижена, уровень ферритина повышен, что позволяет отличить эту анемию от железодефицитной.

Анемия развивается постепенно и имеет в своей основе множество механизмов. Цитокиновый механизм является ведущим. Цитокины стимулируют выработку гепсидина, который снижает абсорбцию железа в 12-перстной кишке, стимулируют выработку транспортера ускоряющего переход железа через мембрану макрофагов и снижают экспрессию ферропортина 1, что замедляет выход железа из клеток для передачи их в циркуляцию — это явление лежит в основе накопления больших невостребованных запасов железа в печени и костном мозге, угнетают продукцию эритропоэтина в почках. Многие провоспалительные цитокины прямо ингибируют дифференциацию предшественников эритроцитов в костном мозге.

Другой механизм анемии при опухоли связан с цикло-специфичной химиотерапией.

Эритропоэтин играет ведущую роль в лечении анемии при раке. Облигатный ростовой фактор и регуляторная молекула, он активирует колоние-стимулирующие эритроидные единицы и бурст-формирующие эритроидные единицы. Последние являются ранними предшественниками эритропоэза, быстро пролиферируют и имеют низкое количество эритропоэтиновых рецепторов. Колоние-стимулирующие эритроидные единицы имеют высокое содержание эритропоэтиновых рецепторов и нуждаются в постояном высоком уровне эритропоэтина.

Вместе с тем, было показано, что эритропоэтиновые рецепторы могут экспрессироваться на опухолевых клетках и стать причиной ускорения опухолевого процесса на фоне применения препаратов, стимулирующих эритропоэз. M.Henke и соавт. представили результаты, свидетельствующие об уменьшении продолжительности жизни пациентов, получавших стимуляторы эритропоэза. Однако при отсутствии лечения анемия приводит к характерной для раковых больных тяжелой слабости, которая беспокоит пациентов больше, чем боль, тошнота и рвота и пр., и применение стимуляторов эритропоэза остается актуальным.

Синдром слабости

Слабость при раке характеризуется как интенсивное, хроническое ощущение, которое существует более 2 недель и не проходит в покое. Главная характеристика синдрома — снижение уровня энергии, непропорциональное уровню активности.

Для оценки синдрома слабости применяется следующая терминология.

Усталость — неспособность к продолжительному выполнению задачи после множественных повторений.

Первичная слабость — неспособность выполнить первое повторение задачи.

Астения — чувство усталости и истощения в отсутствие мышечной слабости (при нормальных показателях динамометрии).

Специфический механизм раковой слабости заключается в возникновении слабости мышц из-за:

  • снижения концентрации тяжелых цепей миозина (больше, чем актина, тропомиозина и тропонина)
  • анемии средней тяжести и тяжелой (гемоглобин выше 98 г/л не отражается на качестве жизни)
  • аномалии образования АТФ.

К слабости приводит также нарушение кортикальной и таламической функции, вызванной избытком провоспалительных цитокинов. Уровень экспрессии мРНК фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина‑1 (ИЛ‑1) увеличен в ткани мозга у носителей опухоли, составляющей 1% от массы тела, и во всех тканях у носителей опухоли, составляющей 8% от массы. Один из заметных эффектов провоспалительных цитокинов — сомнолентность.

Факторы, ускоряющие наступление слабости, включают антинеопластическую терапию, облучение, оперативное лечение, интеркуррентные заболевания (анемия, инфекция, легочное расстройство, печеночное расстройство, ОПН, ХПН, СН), нарушение питательного статуса, нейро-мышечные нарушения, дегидратация, дисэлектролитемия, нарушения сна, хроническая боль, центрально действующие лекарственные препараты, психосоцильные факторы (тревога, депрессия, стресс).

Критерии синдрома слабости.

A1. Существенная слабость и уменьшение энергии с увеличением необходимости в отдыхе, не соответствующие потраченным усилиям

A2. Генерализованная слабость или тяжесть в конечностях

A3. Снижение концентрации и внимания

A4. Снижение мотивации и интереса к обычной деятельности

A5. Бессонница или сонливость

A6. Не освежающий сон

A7. Необходимость бороться за преодоление слабости

A8. Заметная эмоциональная реактивность (печаль, расстройство, раздражимость)

A9. Трудность в завершении ежедневных дел

A10. Проблемы с кратковременной памятью

A11. Недомогание после физических упражнений, длящееся несколько часов.

Дополнительный критерий:

Перечисленные симптомы не являются следствием коморбидной психиатрической патологии (депрессия, соматизация, соматоформные нарушения, делирий).

Инструментальным методом оценки синдрома слабости является динамомерия. Даже несмотря на снижение показателей динамометрии после 60 лет, они строго коррелируют с толщиной м.аdductor pollicis и отражают динамику синдрома слабости.

Лечение заключается в применении гормона роста (Нордитропин, Растан, Сайзен, Хуматроп). Восстанавливающее содержание тяжелых цепей миозина, оно противопоказано при признаках активности опухолевого заболевания. Коррекция тяжелой и средне-тяжелой анемии (уровень гемоглобина более 98 г/л не отражается на качестве жизни). Увеличение содержания АТФ в организме достигается применением рибоксина, спиртовой настойки и отваров родиолы розовой, инозина, трифосаденина. Короткий курс гормонотерапии (дексаметазон 4 мг в/мыш.через день, преднизолон 30 мг в/мыш. ежедневно) до снижения CRP, что послужит критерием отмены гормонов.

Продолжительная гормонотерапия сама может привести к развитию стероидной миопатии (селективная атрофия мышечных волокон 2 типа).

Синдром кахексии — клинико-метаболический синдром, характеризующийся потерей массы тела (за счет жировой и опорной ткани (тощей) массы тела), слабостью и анорексией. Кахексия не вызывается завышенными нутритивными запросами самой опухолевой ткани, а является итогом влияния цитокинов, произведенных опухолью или самой иммунной системой в ответ на опухолевые стимулы.

Потеря опорной массы тела отрицательно отражается на всех сторонах жизнедеятельности — циркуляции, дыхании, познавательной деятельности, частоте повторных госпитализаций. Потеря 2,5 кг опорной массы тела приводит к признакам умеренного нарушения питания, к слабости, усталости и нарушению в иммунной системе. Потеря более 5% веса предсказывает плохой прогноз среди пациентов с разными опухолями и сочетается с плохим ответом на ХТ.

Причины, приводящие к потере опорной массы тела: PIF (proteolysis-inducing factor), оказывающий прямой протеолитический эффект на мышцы, высокое содержание ИЛ‑6, ФНО, цилиарного нейротрофического фактора, увеличение активности убиквитин-протеасомного пути распада белка приводит к потере мышечной ткани и других компонентов опорной ткани у раковых пациентов.

Развитие гиперметаболизма при некоторых опухолях (раком легких, гематологических опухолях, саркомах, но не при опухолях ЖКТ) приводит к повышению энерготрат в покое и содействует дефициту энергии. В основе гиперметаболизма лежат как сопутствующие заболевания, так и увеличение в организме больных раком скорости несцепленного окислительного фосфорилирования (что подтверждено увеличением концентрации мРНК для UCP‑1 (несцепленного протеина‑1) в клетках бурой жировой ткани у раковых пациентов). Увеличение реактивных форм кислорода в организме раковых больных и истощение антиоксидантных систем вносит свой вклад в апоптоз скелетных мышц.

Наконец существенный вклад вносит цитокин-медиированная анорексия, изменение вкуса, тошнота при проведении ХТ, развитие депрессии.

Лечение кахексии комплексное и включает применение следующих средств.

Дексаметазон увеличивает содержание нейропептида Y, который увеличивает синтез меланин-концентрирующего гормона (орексигенный пептид). Омега-3 жирные кислоты («Омегавен» для парентерального применения) приводят к весовым прибавкам в течение нескольких недель. Мегестрол ацетат улучшает аппетит, но не замедляет потерю опорной массы тела. Восстановление жирового запаса достигается применением мегестрола ацетата дозах от 400 до 800 мг в день. Приводит к весовым прибавкам через несколько недель (однако, не за счет опорной массы тела). Мегестрол увеличивает риск тромбоэмболии и не должен применяться для пациентов с глубоким венозным тромбозом, легочной эмболией и тяжелой сердечной болезнью. Ондансетрон в дозе 8 мг 2 раза в день проявляет орексигенный эффект. Увеличение опорной (тощей) массы тела достигается применением анаболических средств (оксандролона, ретаболила). Замедление распада белка в убиквитиновом пути распада белка достигается применением бета-агониста кленбутерола, по 10 мл 3 раза в день. Дополняется лечение применением адаптированных питательных смесей (Нутризон, Нутридринк, Нутрибраун) и основывается на ИМТ.

Гемоглобин у пожилых людей

Кровь в человеческом теле занимается питанием всего организма. От нее зависит, насколько хорошо органы, ткани, клетки будут насыщаться кислородом и полезными веществами. Чтобы человек был здоровым и чувствовал себя хорошо, все показатели его крови должны быть в норме. Один из основных показателей – гемоглобин.

Гемоглобином называют белок, насыщенный железом. Он образуется в начале формирования эритроцитов – красных кровяных телец. Благодаря гемоглобину организм питается кислородом и избавляется от углекислого газа.

Существуют определенные нормы гемоглобина для разных возрастов. Пониженный гемоглобин, как и повышенный, вреден для здоровья — такие показатели нужно приводить в норму. Расскажем о нормах в пожилом возрасте, рассмотрим подробно вопросы о пониженном и повышенном гемоглобине.

Норма гемоглобина у пожилого человека

Для мужчин норма составляет 125-165 г на 1 литр крови, для женщин – 120-155 г на 1 литр крови. Недостаток или переизбыток гемоглобина плохо сказывается на здоровье и самочувствии человека. Если уровень гемоглобина снижается до 110 г на литр, может развиться анемия.

Пониженный гемоглобин

Низкие показатели гемоглобина часто наблюдаются в разном возрасте – и у молодых, и у пожилых.

Причины и симптомы

Недостаток гемоглобина наблюдается, когда организм теряет его в большом количестве или мало получает. 

Основные причины низкого гемоглобина у пожилых людей:

•    Однообразное питание. Синтез гемоглобина происходит благодаря продуктам, содержащим железо, витамины группы В, аминокислоты и пищевые кислоты. Если в рационе не хватает этих веществ, у человека понижен уровень гемоглобина. Бедный рацион приводит к недостатку данного белка. По этой же причине низкий гемоглобин возникает у вегетарианцев. 
•    Внутренние кровотечения способны вызвать дефицит гемоглобина. У женщин могут быть гинекологические кровотечения. У мужчин возможны различные внутренние кровотечения: желудочные, кишечные, почечные, носовые. Частые кровопотери приводят к недостатку гемоглобина.
•    Тяжелая инфекция
•    Хронический энтерит
•    Длительное применение капельницы
•    Чрезмерное увлечение алкоголем

Пониженный уровень гемоглобина связан с различными нарушениями и внутренними проблемами в организме человека.

Если уровень данного белка снижается без явных причин, необходимо обследование у специалистов. Низкий уровень гемоглобина – это симптом таких проблем, поэтому нужно выявить и решать первопричину. Если повышать гемоглобин без выяснения первопричины, он придет в норму лишь на определенное время.

Симптомы пониженного гемоглобина одинаковы для людей любого возраста: 

•    сухость кожи
•    упадок сил и слабость
•    быстрая утомляемость
•    головокружение
•    одышка
•    сильное сердцебиение

Анемия – патологическое состояние, которое развивается при снижении гемоглобина менее 110 г на 1 литр. Она наблюдается почти у половины людей старше 60 лет. Развитие анемии никак не связано с возрастными изменениями организма: у здорового пенсионера кровь функционирует так же, как и у человека средних лет. 

На появление анемии влияют болезни: частые опухоли, инфекции, заболевания сердечной, аутоиммунной или эндокринной систем, хронические недуги. Такие проблемы вызывают снижение уровня гемоглобина, а его недостаток еще больше усугубляет ситуацию. 

В самом начале развития анемии анализы могут быть нормальными, но анемия уже проявляется в первых признаках. Обратите внимание на эти общие симптомы, характерные для анемии:

•    Сухость и побледнение кожи
•    Появление болезненных трещинок в уголках рта
•    Хрупкость и бледность ногтей
•    Ощущение жжения и боли на языке
•    Ломкость и выпадение волос

В дальнейшем развиваются другие дополнительные признаки анемии:

•    Быстрая утомляемость, вялость
•    Учащенное дыхание и пульс
•    Шум в ушах
•    Частые головокружения
•    Слабость мышц
•    Пятна в глазах
•    Трудная концентрация внимания
•    Повышенная температура
•    Раздражительность

В начале симптомы могут отсутствовать или проявляются только головокружение и вялость. С дальнейшим понижением гемоглобина эти симптомы проявляются сильнее. При большом недостатке гемоглобина у человека путаются мысли, возможны обморочные состояния.

Если человек обнаружил у себя признаки анемии, ему нужно отправиться к врачу для проведения диагностики и последующего лечения. Лечение анемии зависит от ее типа. Выделяют несколько видов болезни. Рассмотрим их по порядку.

Типы анемии

Есть разные виды малокровия. У пожилых людей чаще встречаются четыре вида, которые мы рассматриваем ниже.

•    Анемия хронических заболеваний (АХЗ)

Возникает из-за многих болезней: инфекций, аутоиммунных заболеваний, опухолей и других. Анемия проходит нетяжело, является симптомом основного хронического недуга. Лечение проводится путем разрешения основной проблемы. Железосодержащие препараты при АХЗ не помогут.

•    Железодефицитная анемия (ЖДА)

Самый популярный тип. Возникает из-за недостатка железа по причине плохого питания или кровопотерь из-за внутренних кровотечений. Характеризуется падением уровня железа и менее насыщенным цветом крови. 

Кровотечения вызывают внутренние болезни: язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, ангиодисплазия кишечника, дивертикулез, рак. На развитие ЖДА также влияют хронические кровотечения мочеполовой системы, нарушение свертываемости крови, язва желудка, колит, болезнь Крона, опухоли и другие. 

В лечении применяют железосодержащие препараты. Основными средствами для увеличения гемоглобина являются сульфат железа и глюконат железа. Средства принимают 3-4 раза в день.

Для лучшего усвоения железа рекомендован витамин С. Кальций, кофе, чай и вино препятствуют усвоению железа, поэтому их не стоит смешивать в одном приеме пищи с лекарствами и продуктами, содержащими железо. 

•    Анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты

Обычно нехватка фолиевой кислоты связана с плохим питанием. Для восполнения ее запасов назначают соответствующие препараты и полезное питание.

•    Анемия при недостатке витамина В12

Неврологические признаки проявляются раньше симптомов анемии: сниженная чувствительность, слабость мышц, гипорефлексия. Далее могут развиться спазмы, атаксия. 

Причина этой анемии – понижение кишечной всасываемости витамина В12. Недостаток В12 может наблюдаться в следующих случаях: резекция желудка, болезни тонкого кишечника, вегетарианство. Недостаток витамина В12 лечится путем его восполнения с помощью лекарств.

Анемию у пожилых людей можно вылечить, если вовремя начать лечение и соблюдать все врачебные рекомендации. 

Малокровие опасно для пожилых людей, может привести к осложнениям и тяжелым последствиям. Из-за недостатка гемоглобина снижается иммунитет, поэтому человек становится уязвимым перед различными вирусами и инфекциями.

Если анемию запустить, может развиться сильный недостаток гемоглобина, что приведет к проблемам со здоровьем. На третьей, тяжелой стадии анемии, у человека развиваются тахикардия, брадикардия, скачет давление, возникают мышечная атония, обморочные состояния. Недостаток гемоглобина приводит к кислородному голоданию мозга, которое может стать причиной развития болезни Альцгеймера. 

Лечить анемию нужно сразу же, так как у пожилых людей она быстро переходит в хроническое малокровие. У женщин могут развиться опухоли репродуктивной системы, у мужчин – раннее слабоумие. У пожилых мужчин анемия встречается в три раза чаще, чем у женщин. Всем пенсионерам рекомендуется регулярно сдавать анализ крови для проверки и обнаружения проблем в самом начале.

Диагностика

При появлении симптомов анемии следует сделать анализ крови. Этот информативный метод помогает специалисту определить количество эритроцитов, уровень гемоглобина, степень анемии.

Анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты или витамина В12, диагностируется дифференциальным способом.

Исследуют первопричину анемии, обращают внимание на хронические болезни. После подробной диагностики назначают подходящее лечение.

Лечение

Терапия строится по следующему плану:

•    Избавление от причины, вызвавшей анемию
•    Ведение здорового режима дня и соблюдение полноценного гармоничного рациона
•    Регулярный прием железосодержащих средств
•    Контроль показателей крови для предупреждения рисков железодефицитной анемии

Лечение пониженного гемоглобина зависит от типа анемии. 

При железодефицитной анемии понижается количество ферритина и сывороточного железа в крови, увеличивается железосвязывающая способность крови. При ЖДА снижается количество эритроцитов в крови.

Чтобы избавиться от анемии, нужно лечить первопричину. Для вспомогательного лечения назначают железосодержащие средства. 

Для поднятия уровня железа до нормальных показателей в день необходима дозировка 150-300 мг железосодержащего средства 1-2 раза в день. Обычно назначают лекарства на основе сульфата или фумарата железа. Средство лучше принимать во время еды для лучшего усвоения.

Нужно тщательно соблюдать дозировки лекарств, так как препараты с железом могут привести к побочным эффектам: нарушению здоровой работы желудка, тошноте и рвоте, запору, сосудистым воспалениям, аллергии, гипотонии, болям в грудине. Нельзя самому себе назначать лекарства – препараты выписывает лечащий специалист. 

Средства для повышения гемоглобина у пожилых должны соответствовать определенным критериям:

•    Содержать достаточное количество двухвалентного железа.
•    Железо должно хорошо всасываться – для этого в лекарства добавляют специальные компоненты.
•    Дозировки и использование препаратов должны быть удобны для пенсионеров.
•    Средства должны быть доступны в цене.

Уровень железа повышают с помощью подходящего питания. В рацион нужно включить продукты, богатые железом, и сочетать их с приемом лекарств.

Анемия из-за дефицита фолиевой кислоты и В12 характеризуется более насыщенным оттенком крови. Эритроциты увеличиваются в размерах. Наблюдается снижение лейкоцитов и тромбоцитов, увеличивается количество железа в сыворотке крови. У человека возникают неврологические и психические нарушения.

Причины этой анемии таковы:

•    Гастрит, рак желудка
•    Панкреатит, дивертикулез
•    Воспаление тонкого кишечника
•    Дисбактериоз
•    Хронический гепатит

Спровоцировать анемию может неправильное применение лекарств или недостаток важных веществ в организме.

В диагностике применяют анализ костного мозга. Также человека проверяют путем исследования: прописывают курс витамина В12 и наблюдают за состоянием крови пациента. Если человеку становится лучше и показатели крови нормализуются, значит, у него анемия из-за недостатка В12. 

Лечение проводится витаминами. Витаминные инъекции делают ежедневно, пока не нормализуются показатели крови. Далее для закрепления результата витамины вводят 1-2 раза в месяц. 

Анемия из-за недостатка фолиевой кислоты проявляется реже по следующим причинам:

•    Частая алкогольная интоксикация
•    Разрушение эритроцитов, онкология, дерматит, энтерит
•    Алиментарная недостаточность 
•    Прием определенных медикаментов

В лечении нужно обратить внимание на первопричину анемии. Если нельзя ее устранить, человека лечат витаминами. Пациенту назначают инъекции фолиевой кислоты или прием таблеток в дозировке 5 мг в сутки.

Чтобы быстро повысить гемоглобин пожилому человеку, назначают подходящие препараты. Средства выписывают разные в зависимости от типа анемии, сопутствующих заболеваний, состояния пожилого. Например, часто выписывают Гемобин. Это средство хорошо подходит пожилым людям, и его единственное противопоказание – индивидуальная непереносимость. 

Пожилым назначают лекарства в виде таблеток и в жидком виде — для легкого и лучшего усвоения.

Питание и народная медицина при низком гемоглобине

Гемоглобин в организме пожилого человека вырабатывается благодаря продуктам, богатым витамином В, железом, аминокислотами и другими пищевыми кислотами.

Подходящий рацион нужно сочетать с приемом лекарств. В дальнейшем после выздоровления следует придерживаться здорового питания, чтобы поддерживать гемоглобин в норме. Народные рецепты также дают рекомендации по питанию при анемии и предлагают полезные рецепты на основе трав. 

Правила питания:

•    Дробное питание 5-6 раз в день. Последний прием пищи – не менее чем за 3 часа до отхода ко сну. 
•    Заменить кофе и чай на травяные чаи, овощные и фруктовые соки. 
•    Чаще гулять на свежем воздухе, чтобы нормализовать кислородный баланс и стимулировать обновление гемоглобина.

Для повышения уровня гемоглобина нужно ввести в рацион продукты, богатые железом. К ним относятся:

•    Мясо, мясные субпродукты, рыба
•    Яичные желтки
•    Пища из цельнозерновой муки
•    Орехи и семечки
•    Белые грибы
•    Греча, чечевица, фасоль
•    Пшеница в зародышах и ростках
•    Свекла, морковь, капуста, морская капуста, зелень (петрушка, шпинат, фенхель)
•    Чернослив, абрикос, финики, инжир, черная смородина
•    Клубника, смородина, гранат, желтые и оранжевые фрукты 
•    Зелень, приправы
•    Отвар из крапивы и ягод шиповника
•    Сухофрукты, шоколад, халва, натуральный темный мед

Народные рецепты и полезные рекомендации по питанию:

•    Есть супы из ржаных и пшеничных отрубей.
•    Употреблять сок из квашеной свеклы – по 200 мл в сутки.
•    Отвар или настойка крапивы – употреблять по 20-25 г перед сном.
•    Полезно есть морковь, яблоки и петрушку.
•    Курага – отличный сухофрукт для повышения гемоглобина. Следует есть без косточек в небольшом количестве каждый день.
•    Пить цельное молоко.

Несколько рецептов для повышения гемоглобина:

•    Отвар из лугового клевера. Залить головки клевера (10 г) стаканом воды и заварить, процедить через 45 минут. Принимать 3 раза в день по две ст. л. 
•    Шиповниковый настой. Залить одну ст. л. ягод шиповника одним стаканом кипятка и оставить на несколько часов настаиваться. Можно пить вместо чая трижды в день.
•    Овощной сок. Почистить и вымыть свеклу, морковь и черную редьку. Мелко натереть, выжать сок из каждого овоща. Смешать в равных долях и поместить на 3 часа в духовку. Затем принимать средство по одной ст. л. в день.

Выбирая народный рецепт, проконсультируйтесь с лечащим врачом. Питаться нужно гармонично и полноценно, обязательно завтракать, обедать и ужинать. Рацион должен быть более калорийным в первой половине дня, а ужинать лучше налегке. Вместе с приемами пищи можно пользоваться подходящими народными средствами, например, чаями или отварами. 

Натуральные соки очень полезны для повышения гемоглобина и хорошо усваиваются. При анемии подходят следующие соки:

•    Гранатовый. Его немного разводят кипяченой водой. Употребляют три раза в день за полчаса до еды каждый день в течение 2-3 месяцев.
•    Березовый. Можно пить в большом количестве – до 4-х стаканов в день. Он будет защищать от утомляемости.
•    Свекольный. Рекомендуется ежедневно пить по 100 мл свежего сока на протяжении месяца.
•    Морковно-шпинатная смесь. Советуют пить по 100 мл три раза в сутки.
•    Сок из листьев одуванчика. Пьют по 50 грамм один раз в день на протяжении долгого времени.

При анемии нельзя голодать, переедать, делать долгие перерывы между едой. Порции должны быть сытными и умеренными.

В пожилых годах не стоит увлекаться интересными системами питания и разнообразными диетами – лучше соблюдать полноценное питание и придерживаться здоровых рекомендаций. 

Если у человека потеряны зубы или они в плохом состоянии, это нужно учитывать при приготовлении еды. Пищу надо готовить мягкой, чтобы ее легко было жевать, применять жидкие блюда. Можно пользоваться блендером или теркой для измельчения пищи. 

С помощью подходящего питания можно избавиться от анемии на ранней стадии развития. Сочетая питание и народную медицину в течение продолжительного срока, можно нормализовать уровень гемоглобина в короткие сроки. Через месяц рекомендуется сдать анализ на кровь для проверки. Если гемоглобин еще не будет в норме, лечение продолжают.

Как поднять уровень гемоглобина: полезные рекомендации

Нужно вести здоровый образ жизни. К здоровым рекомендациям относятся:

•    Качественное питание – несколько раз в день. Разнообразный здоровый рацион, включающий все полезные витамины и вещества.
•    Отказаться от вегетарианства и вредных привычек.
•    Вовремя лечить заболевания, поддерживать нормальное состояние при хронических недугах. 

В пожилом возрасте нужно быть готовым к длительному лечению по причине состояния здоровья пожилого человека. При грамотном подходе симптомы анемии постепенно уходят, человеку становится лучше.

Повышенный гемоглобин

Высокий уровень гемоглобина наблюдается у людей, которые живут в горах, активно занимаются спортом или тяжелым физическим трудом. Повышенный гемоглобин в этих случаях является компенсацией недостатка кислорода в крови. 

Если пожилой человек не относится ни к одной из данных групп, высокий гемоглобин может указывать на следующие проблемы:

•    Сердечную недостаточность и другие сердечные болезни
•    Врожденный порок сердца, нарушение сердечной работы
•    Рак почек или печени
•    Эмфизему, легочные заболевания, обструктивный процесс
•    Чрезмерное увлечение сигаретами или проживание в загазованном городском районе
•    Частое и бесконтрольное употребление мочегонных средств

Повышенный гемоглобин никак не проявляется внешне, определить его можно только по анализу крови. 

Чтобы снизить высокий уровень гемоглобина у пожилых людей, нужно поработать со своим рационом. При обнаружении высоких показателей их обязательно нужно приводить в норму с помощью специального питания. 

В основе лечебного рациона – снижение животных белков. Продукты, которые рекомендуется включить в рацион людям с низким гемоглобином, нужно исключить людям с высоким. Человеку с высоким гемоглобином запрещены красное мясо и мясные продукты, красные овощи и фрукты.

В рационе должны быть растительные белки (молочные, бобовые), фолиевая кислота (свежие овощи, зелень), полиненасыщенные жирные кислоты (морепродукты, морская рыба). 

Пожилым людям нужно вести регулярный контроль за содержанием гемоглобина в своей крови. Нарушение его норм – сигнал о том, что со здоровьем что-то не в порядке. Вовремя начав лечение, можно улучшить свое состояние и предупредить осложнения. 

Видео: Анемия: симптомы, причины

Саркопения глазами эндокринолога | Мокрышева

Одним из синдромов, существенно влияющих на здоровье и жизнь пациента, является саркопения. Саркопения (от греч. sarx – тело, плоть + penia – снижение) – состояние, характеризующееся прогрессирующей и генерализованной утратой мышечной массы и силы с повышением риска неблагоприятных событий, таких как ухудшение качества жизни, инвалидизация и смерть (Европейский консенсус по саркопении 2010 г.) [1]. Снижение мышечной силы описывал еще Гиппократ, однако термин «саркопения» впервые предложил в 1989 г. американский профессор I. Rosenberg [2]. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия при саркопении должны разрабатываться с учетом повышения коморбидности с возрастом. Это особенно актуально в практике эндокринолога, так как множество эндокринопатий может приводить к формированию данного синдрома.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность саркопении в популяции по разным источникам варьирует от 4,3% до 73,3% и зависит от возрастных критериев включения и особенностей исследуемых групп (пациенты, получающие амбулаторную помощь, и жители домов престарелых имеют значимые отличия). Чаще встречаются данные о распространенности в диапазоне 5–13% среди лиц 60–70 лет и на уровне 50% – в группе старше 80 лет [3, 4]. В российской популяции частота составила 13% у пациентов старше 85 лет [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологически саркопению разделяют на первичную и вторичную. Первичную саркопению рассматривают в рамках возрастных изменений мышечной ткани, вторичную – как следствие других заболеваний и патологических состояний (онкологической патологии, сахарного диабета (СД) 2 типа, хронической сердечной недостаточности, гиподинамии и прочего, а также вследствие приема некоторых лекарственных препаратов).

Также обсуждается и генетическая предрасположенность к саркопении. Например, доказана связь генов ACE (кодирует ангиотензинпревращающий фермент), ACTN3 (кодирует альфаактинин 3), MSTN (кодирует миостатин), CNTF (кодирует цилиарный нейротрофический фактор), IGF1 (кодирует ИФР-1), IL-6 (кодирует интерлейкин 6) и VDR (кодирует рецептор витамина D) с силой и/или массой мышечной ткани. Особый интерес для изучения представляют такие гены-кандидаты, как GREM1 (кодирует Gremlin1), TRHR (кодирует рецептор тиреотропин-рилизинг-гормона), ACVR1B (кодирует рецептор активина 1B). В ряде двойных слепых исследований продемонстрировано, что наследуемость некоторых показателей мышечной массы и силы достигает 80% [6, 7].

ПАТОГЕНЕЗ

Саркопения – это мультиэтиологичный синдром со сложным патогенезом, в котором эндокринные факторы играют одну из ведущих ролей. Патогенез данного состояния изучен недостаточно, однако уже известно, что на развитие саркопении значимое влияние оказывает снижение уровня гормона роста (ГР), инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), половых гормонов, витамина D, инсулинорезистентность. В то же время активно изучаются такие факторы, способствующие развитию саркопении, как особенности образа жизни (качество питания, физическая активность, иммобилизация) и пищевой статус. Снижение последнего приводит к недостаточному синтезу белка, развитию дегенеративных процессов, митохондриальной дисфункции и атрофии мышечных волокон, вследствие чего происходит потеря мышечной массы и силы [8]. На развитие саркопении также может влиять течение гестационного периода матери, окружающая среда в раннем детском возрасте, вес тела при рождении и в младенчестве, который прямо связан с мышечной массой и ее функциональными возможностями в старшем возрасте [6].

В основе патогенеза саркопении лежит утрата мышечной массы. Зрелые мышечные волокна состоят из многоядерных клеток, неспособных к делению, поэтому рост и регенерация мышц происходят за счет пролиферации клеток-сателлитов. При саркопении в первую очередь снижается количество клеток-сателлитов и волокон II типа, приводя к невозможности совершения пациентом быстрых движений [9]. Будучи ключевым звеном большинства клеточных процессов (обеспечение энергией, регуляция внутриклеточного гомеостаза кальция, активация клеточной пролиферации), митохондриальная дисфункция и дальнейшая потеря целостности митохондрий в миоцитах приводят к снижению окислительной способности, нарастанию уровня оксидативного стресса, повреждению клеток и развитию атрофии мышечных волокон (рис. 1).

Рис. 1. Этиология и патогенез саркопении.

Значительную роль играют системное воспаление, трансформация митохондрий и их взаимное усиление дегенеративного влияния на мышцы. В скелетных мышцах происходит повреждение транспортной цепи электронов, которое может определяться фокально в миоцитах или в дискретных областях отдельной клетки, и приводит к снижению активности цитохрома С-оксидазы и повышению активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) [10].

Доказательства, подтверждающие ключевую роль мутаций митохондриальной ДНК (мтДНК) в патогенезе старения, были получены в эксперименте на животных моделях, у которых имела место ошибка считывания в мтДНК-полимеразе γ (PolG), что проявлялось преждевременным старением, характеризующимся алопецией, кифозом, потерей слуха, остеопорозом, саркопенией и сокращением продолжительности жизни. У этих мышей накапливались соматические мутации мтДНК и демонстрировали системную дисфункцию митохондрий, включая снижение функции дыхательной цепи, ускоренный апоптоз в постмитотических тканях, при этом повышенного уровня окислительного стресса у них не наблюдалось. Интересно, что делеции мтДНК локализуются совместно с мутациями транспортной цепи электронов и при повышении определенного порога значений приводят к нарушению ее активности. В целом эти данные подтверждают гипотезу о том, что делеции мтДНК, накапливаясь в мышечных волокнах, компрометируют митохондриальную биоэнергетику и способствуют развитию атрофии мышц [10].

Другой путь, регулирующий метаболизм митохондрий во время старения, включает ИФР-1. Этот путь осуществляется путем фосфорилирования АТФ-цитрат-лиазы, фермента, катализирующего митохондриальное производное цитрат в оксалоацетат и ацетил-КоА. Предполагается, что возрастное снижение уровня ИФР-1 может нарушать митохондриальную активность посредством снижения АТФ-цитрат-лиазы, способствуя развитию саркопении [10].

Наличие воспалительной реакции также тесно связано с риском развития саркопении. Повышение фактора некроза опухоли-α способствует развитию воспаления через активацию ядерного фактора k-B, что приводит к потере мышечной массы (см. рис. 1) [11].

Таким образом, ИФР-1, механизмы контроля качества митохондрий и воспалительный путь являются основными звеньями, контролирующими мышечную массу.

Повреждения на любом уровне контроля состояния митохондрий сохраняются на протяжении их жизни, таким образом накапливаются поврежденные органеллы. Как следствие, увеличение отношения AMФ/ATФ и оксидативный стресс активируют катаболический путь, который приводит к атрофии мышц. Этот путь включает в себя как посредников, связанных с аутофагами, так и индукторов мышечного катаболизма (MuRF-1, атрогин), приводящих к деградации митохондрий и белка для обеспечения альтернативных источников энергии [11].

В исследовании, изучавшем взаимосвязь скелетной мышечной массы с сохранностью капиллярной сети при старении, сравнивались данные гистологического исследования мышечной ткани между группами молодых здоровых лиц (средний возраст – 22 года, мужчины (n=14), женщины (n=5)) и пожилых лиц (средний возраст – 74 года, мужчины (n=22), женщины (n=6)). Степень мышечной капилляризации и распределения капилляров определяли методом капиллярных доменов. Окислительную способность мышечных волокон оценивали с помощью количественной гистохимии. Обеспечение капиллярами волокон определялось главным образом размером волокна и лишь в малой степени окислительной способностью. Несмотря на атрофию волокон II типа на 18% (p=0,019) и снижение количества капилляров на одну клетку на 23% (р<0,002) у пожилых людей, существенных различий в распределении капилляров между молодыми и пожилыми людьми выявлено не было. При исследовании активности СДГ максимальное потребление кислорода, поддерживаемое капилляром, не сильно различалось между молодыми и пожилыми людьми, но волокна I типа имели, как и ожидалось, более высокую активность СДГ по сравнению с волокнами II типа [12].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САРКОПЕНИИ

Клиническая картина характеризуется снижением объема мышц, их силы и общей активности пациента. Больные отмечают трудности в выполнении привычных действий, выраженную мышечную и общую слабость, боли в мышцах, невозможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, что постепенно приводит к инвалидизации и снижению продолжительности жизни. С целью предотвращения таких тяжелых последствий необходимо выявлять данный синдром на самом раннем этапе его развития.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Заподозрить саркопению возможно с помощью опросников. Наиболее часто используются опросники SarQol (Sarcopenia and Quality of Life – качество жизни при саркопении) и SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls – сила, помощь при ходьбе, подъем со стула, подъем по лестнице и падения). Опросник SarQol разработан в 2015 г. французской научной группой для пациентов старше 65 лет в целях оценки мышечной функции и качества жизни. Он состоит из 22 вопросов, разделенных на модули: физическое и психическое здоровье, активность, состав тела, функциональность, деятельность в повседневной жизни и во время досуга [3]. Опросник SARC-F состоит из 5 вопросов и является скрининговым методом обследования, позволяющим быстро оценить мышечную функцию (чувствительность 4–10%, специфичность 94–99%).

Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендует в качестве стандартного метода оценки физического состояния пациента определять скорость ходьбы на короткое расстояние (4 м). Отрезной точкой является скорость 0,8 м/с, ниже которой необходимо заподозрить саркопению. Вторым этапом следует анализ мышечной силы и массы. Сила мышц оценивается с помощью динамометрии, а масса – с помощью денситометрии (двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, DXA) и биоимпедансного анализа [13]. Для оценки мышечной силы определяют силу сжатия кисти с помощью кистевых динамометров. Наиболее часто используется в зарубежных исследованиях динамометр Jamar. У пациентов с заболеваниями суставов более предпочтителен Martin Vigorimeter, который измеряет давление обхватывающей руки и не зависит от размера кисти. Для более достоверной оценки мышечной силы требуется выполнение двух методик. При проведении проспективного когортного исследования «Хрусталь» в Северо-Западном регионе России был произведен расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия кисти в российской популяции у мужчин была выше, чем у женщин, и составила примерно 1 кг/год в возрасте от 65 до 76 лет и 0,5 кг/год в возрасте старше 76 лет. Средняя скорость снижения силы сжатия у женщин была 2 кг за 5 лет. Представленные результаты согласуются с результатами других исследований: например, средняя скорость снижения силы сжатия в исследовании H. Frederiksen и соавт., основанном на анализе трех крупных популяционных исследований, была также выше у мужчин по сравнению с женщинами и составила 0,65±0,02 кг/год, в то время как у женщин – 0,34±0,01 кг/год. В исследовании «Возраст и здоровье женщин II» (The Women’s Health and Aging Study II) скорость снижения силы сжатия у женщин была в среднем 1,10–1,31 кг в возрасте от 70 до 75 и 0,50–0,39 кг в возрасте старше 75 лет [14].

Однако кистевые динамометры не могут достоверно отобразить силу мышц верхних и нижних конечностей. В настоящее время ни один из инструментальных методов не может быть рекомендован для оценки мышечной силы в рутинной клинической практике. Функциональные тесты более информативны, однако также имеют ряд ограничений, например, у пациентов с заболеваниями суставов, неврологическими расстройствами, нарушением координации, головокружением и других. Тест SPPB (Short Physical Performance Battery – характеристика короткой физической активности) позволяет оценить кратковременную физическую активность и включает определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 м), а также 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 с [15].

При оценке индекса тощей массы (ИТМ) скелетных мышц с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии, DXA) рассчитывается частное аппендикулярной мышечной массы (АММ), полученной как сумма тощей массы рук и ног, и роста человека в квадратных метрах, то есть АММ/рост², и измеряется в кг/м². Саркопения диагностируется при снижении ИТМ более чем на 2 стандартных отклонения, что, по разным источникам, соответствует ИТМ у мужчин менее 7,26–8,5 кг/м², а у женщин – менее 5,5–5,75 кг/м² [16, 17].

Биоэлектрический импедансный анализ является альтернативой денситометрии, будучи более дешевым, легко воспроизводимым и мобильным методом диагностики. В таблице 1 представлены референсные значения ИТМ для диагностики саркопении.

Таблица 1. Критерии саркопении по данным биоимпедансного анализа.

ИТМ

Муж.

Жен.

Норма

> 10,75 кг/м²

> 6,75 кг/м²

Обратимая саркопения

8,51–10,75 кг/м²

5,76–6,75 кг/м²

Выраженная саркопения

8,5 кг/м²

5,75 кг/м2

Вместе с тем биоимпедансный метод исследования недостаточно точен, особенно у пациентов с заболеваниями, проявляющимися отечным синдромом (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и лимфедема). Антропометрические измерения, такие как окружность икроножной мышцы или толщина кожной складки, неточны главным образом потому, что ожирение, отеки, а также изменения в жировой ткани и потеря эластичности кожи, связанные с возрастом, снижают специфичность метода в оценке мышечной массы. Они не рекомендуются для использования в целях диагностики саркопении, но могут быть альтернативными в случае отсутствия других методов [16, 18]. Антропометрический метод недостаточно информативен и при саркопеническом ожирении, включающем критерии саркопении и увеличение объема подкожной жировой клетчатки у мужчин ≥25%, у женщин ≥35%. При данном состоянии наблюдается жировое перерождение клеток-сателлитов, жировая инфильтрация мышц, которые способствуют снижению силы нижних конечностей и гиподинамии – возникает порочный круг. Однако на данный момент невозможно оценить, что развивается первично: саркопения или ожирение, так как при ожирении наблюдается хроническое воспаление, которое, в свою очередь, приводит к снижению мышечной массы и силы [16].

ОСТЕОСАРКОПЕНИЯ

Остеосаркопения – это относительно новое понятие, включающее в себя сочетание низкой мышечной массы и сниженной минеральной плотности костной ткани (МПК), связанное со старением и общим патогенезом [19]. Учитывая повышение риска развития как саркопении, так и остеопороза у пожилых лиц, требуется оценка состояния мышечной ткани у таких пациентов [20].

Состав тела пациентов с остеосаркопенией характеризуется снижением мышечной массы, МПК, ИМТ и индекса общего жира по сравнению с пациентами с изолированным остеопорозом или саркопенией. Клинические проявления остеосаркопении характеризуются слабостью, низкой скоростью ходьбы, потерей подвижности. В настоящее время отсутствуют специфические маркеры остеосаркопении, однако отмечено, что у пациентов с данной патологией уровень тестостерона, витамина D и гемоглобина ниже, чем у пациентов с изолированным остеопорозом или саркопенией.

Помимо возраста, существует ряд других факторов, которые способствуют развитию остеосаркопении. Генетические полиморфизмы GLYAT, METTL21C, MSTN, ACTN3 PGC-1α и MEF-2C связаны с потерей костной и мышечной ткани. Эндокринные заболевания (в основном СД, нарушение функции щитовидной железы и низкий уровень витамина D, половых гормонов, ГР, ИФР-1), алиментарная недостаточность, ожирение и прием кортикостероидов также влияют на развитие остеосаркопении [19]. Отмечено, что саркопения и мышечная слабость, так же как и частота переломов, встречаются чаще у пациентов с СД 2 типа, чем у здоровых людей [21].

Жировая инфильтрация мышц у пожилых вносит свой вклад в развитие остеосаркопении, что, возможно, связано с отрицательным воздействием продукции воспалительных цитокинов костным мозгом и жировой тканью. Установлено, что пациенты с саркопенией и остеопенией имеют высокие концентрации воспалительных цитокинов, преобладание интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), которые связаны как с системной, так и с локальной липотоксичностью. Кроме того, изменения в костном мозге тесно ассоциированы с изменениями мышечной массы. Скелетная и мышечная ткань взаимодействуют механически, физически, а также биохимически посредством паракринных и эндокринных факторов. В этом процессе существует много возможных путей, которые могут объяснить развитие и прогрессирование остеосаркопении. Один из них включает остеокальцин, который стимулирует пролиферацию β-клеток, секрецию инсулина и действует непосредственно на скелетную мышцу, коррелируя с мышечной силой. Другим внутренним механизмом, связывающим мышцы и кость, является секреция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) с помощью мезенхимальных стромальных клеток костного мозга, что стимулирует пролиферацию миобластов. Мышцы также секретируют несколько гормонов и активных веществ, влияющих на кость, таких как ИФР-1, остеоглицин, ирисин, остеонектин, фактор роста фибробластов-2, IL-6, IL-15 и миостатин. Миостатин является членом надсемейства бета-трансформирующего фактора роста, экспрессируемого в основном в скелетных мышцах. Изучен его эффект на рост мышц и влияние на кость. Дефицит гена MSTN и системное введение ACVR2B-Fc (inhibitor of the Activin Receptor 2B – блокатора рецептора активина 2B) приводят к гипертрофии мышечной ткани и увеличению костной массы [18]. Мышечная ткань также секретирует декорин, который, связывая миостатин, способствует росту мышечной ткани. Обнаружен и его противоопухолевый эффект. При изучении генетически модифицированных животных с выключенным геном DCN, кодирующим декорин, зафиксирован спонтанный рост опухолей. Однако влияние этого белка на физиологию человека изучено недостаточно.

Постменопаузальная остеосаркопения, развитие которой обусловлено генетическими факторами, изменением состава тела, низкой физической активностью, дефицитом эстрогенов и витамина D, приводит к снижению мышечной массы, силы, функциональных возможностей, а также к снижению МПК, что в сочетании с коморбидностью пожилых пациентов реализуется в увеличении частоты переломов, инвалидизации и смертности [20].

Также существует такое понятие как остеосаркопеническое ожирение, критериями которого являются снижение МПК по Т-критерию ≤-1,0 SD по данным DXA, снижение ИТМ <5,5 кг/м2 для женщин и <7,23 кг/м2 для мужчин, повышение массы жира ≥38% для женщин и ≥28% для мужчин, а также соотношение висцерального/подкожного жирового соотношения >1 (для андроидного типа ожирения) или <1 (для гиноидного типа ожирения). Распространенность остеосаркопенического ожирения, по данным перекрестного исследования в Италии, составила 6,86%, из которых частота гиноидного и андроидного ожирения составила соответственно 2,1% и 4,7%.

В группе пациентов с остеосаркопеническим висцеральным ожирением (по сравнению с другими когортами) отмечен более высокий уровень С-реактивного белка (>2,34 мг/дл), гликемии (>112 мг/дл), а также более высокий риск переломов (FRAX>15%, r=0,316; p<0,05) [22].

САРКОПЕНИЯ И ВИТАМИН D

Установлено, что витамин D играет важную роль в метаболических процессах в мышечной и костной ткани. Так, снижение его уровня на 10 нг/мл приводит к увеличению частоты развития саркопении в 1,5 раза в течение последующих 5 лет. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований не смогли установить патогенетическую роль витамина D в развитии заболеваний мышечной системы [23].

Было показано, что прием витамина D в дозе от 700 до 800 МЕ/день повышает прочность мышц и костей, снижает риск падений, переломов бедренной кости и смертности, однако оптимальная доза приема витамина D все еще остается неопределенной. Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболеваний (ESCEO) также оценивает адекватное потребление витамина D в 800 МЕ/день для поддержания сывороточного уровня 25-гидроксивитамина D>30 нг/мл (50 нмоль/л) [18]. Баланс между витамином D и паратиреоидным гормоном (ПТГ) является ключевым регулятором мышечной силы: ПТГ способен модулировать работу мышечной ткани через увеличение внутриклеточного кальция.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА САРКОПЕНИИ

В настоящее время отсутствует специфическое лечение саркопении, первичной является профилактика. Физические упражнения, особенно постепенно увеличивающиеся силовые нагрузки, являются стимулом для синтеза мышечного белка. Выполнение физических упражнений в течение минимум 20 минут в неделю значительно повышает мышечную и костную массу, силу, снижает функциональные ограничения, предотвращает падения и переломы у пожилых людей. Однако у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (такими как нейрокогнитивные и сердечные-сосудистые патологии) могут возникнуть сложности в достижении рекомендуемого уровня физической активности [18].

В ходе метаанализа, включившего 37 исследований, 34 рандомизированных клинических исследования, оценивали влияние физических упражнений на мышечную массу у пожилых людей (почти в 80% случаев мышечная масса увеличилась с помощью физических упражнений). Влияние дополнительного питания на мышечную массу было зафиксировано только в 23,5% случаев. Мышечная сила увеличилась в 82,8% исследований после повышения физической активности, а пищевые добавки показали дополнительные преимущества только в небольшом количестве исследований (22,8%). Таким образом, физические упражнения оказывают положительное влияние на мышечную массу и силу или физическую работоспособность у здоровых лиц в возрасте от 60 лет и старше [24].

Белок пищи оказывает косвенное влияние на ключевые регуляторные белки и факторы роста, связанные со здоровьем мышц и костей, за счет увеличения абсорбции кальция, подавления ПТГ и увеличения секреции ИФР-I (костного и мышечного анаболического стимулятора). Потребление белка более 0,8 мг/кг массы тела в день, в основном животного происхождения, усиливает анаболизм мышечного белка наряду с защитой от возрастной потери мышц и костной ткани. У пациентов в возрасте 70–79 лет содержание белка в пище в количестве 1,1 г/кг массы тела в день приводит к отсутствию мышечной потери при 3-летнем наблюдении.

ESCEO рекомендует потребление белка с пищей от 1,0 до 1,2 г/кг массы тела в день, минимум 20–25 г чистого белка в каждой порции. Европейское общество клинического питания и обмена веществ (ESPEN) и Исследовательская группа PROT-AGE рекомендуют такое же потребление белка для здоровых людей старшего возраста, от 1,2 до 1,5 г/кг массы тела в день, а для пациентов с тяжелыми заболеваниями и недостаточным питанием – свыше 2 г/кг в сутки [18]. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) додиализных стадий для профилактики саркопении должны снизить потребление белка до 0,2–0,5 г/кг в сутки (при СКФ <20 мл/мин/1,73 м²) вследствие возможного развития метаболического ацидоза [25]. Кроме того, потребление белка совместно с физическими упражнениями улучшает синтез мышечного белка и положительно влияет на состав тела, способствуя снижению жировой массы, увеличению или поддержанию мышечной ткани и сохранению кости [18] (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемое количество потребления белка в сутки различным группам людей.

Критерий

Количество потребляемого белка в сутки, г/кг массы тела

Здоровые люди старшего возраста

1,0–1,2

Пациенты с острыми и хроническими заболеваниями

1,2–1,5

Саркопения первичная (пожилые пациенты с недостаточным питанием)

свыше 2

Пациенты с ХБП С5 (до начала гемодиализа)

0,2–0,5

ХБП С1–3 А2

не более 1,0

ХБП С1–3 А3

0,6–0,8

ХБП С4

0,6–0,8

ХБП С5

0,2–0,5

ХБП С5Д (гемодиализ)

не более 1,2

ХБП С5Д (перитонеальный диализ)

не более 1,4

ХБП (после трансплантации почки)

0,8–1,0

Таким образом для профилактики развития саркопении следует придерживаться рекомендаций ESCEO об оптимальном потреблении белка c пищей 1,0–1,2 г/кг тела в день с содержанием по меньшей мере 20–25 г белка на каждый основной прием пищи, об адекватном потреблении витамина D 800 МЕ/сут, а также потреблении кальция в дозе 1000 мг/сут в сочетании с регулярными физическими упражнениями 3–5 раз в неделю [26].

Активно изучаются возможности патогенетического лечения саркопении. Рандомизированное клиническое исследование 2 фазы показало, что введение антител к миостатину приводит к увеличению аппендикулярной мышечной массы по сравнению с плацебо. Однако остаются нерешенными вопросы о клинической эффективности и безопасности этого метода лечения, поскольку миостатин также присутствует в сердечной мышечной ткани, его ингибирование потенциально может привести к развитию кардиомиопатии. Исследование антител к миостатину все еще находится в экспериментальной фазе испытаний для оценки эффективности и безопасности данного лечения.

В экспериментальных условиях показано, что ACVR2B/Fc, блокатор рецептора активина 2B, сохраняет мышечную массу и увеличивает костную в животных моделях с несовершенным остеогенезом и мышечной дистрофией [27]. Применение цитруллина (непротеиногенная аминокислота), как показали исследования на крысах и молодых взрослых людях, увеличивает мышечную массу, синтез белка, а также липолиз в адипоцитах [28].

В результате экспериментального введения ГР мышам после длительной иммобилизации конечности наблюдалось увеличение мышечной массы, а введение ПТГ привело к улучшению микроархитектоники костей, повышению МПК. Комбинированная терапия ГР и ПТГ оказала более выраженное влияние на параметры костной ткани, не улучшив при этом показатели мышечной массы по сравнению с монотерапией ГР. Однако клинические исследования, проведенные на людях, не дали ожидаемого результата и по применению ГР: мышечная масса увеличилась незначительно [29].

Различные другие фармакологические препараты, такие как тестостерон, ИФР-1, витамин D, ПТГ и т.д., оцениваются как потенциальные средства для лечения саркопении, однако необходимый эффект не был достигнут [18]. Таким образом, в настоящее время можно говорить только о профилактике данного состояния, в которую входят адекватные физические нагрузки и питание с достаточным потреблением белка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее изученным последствием саркопении является повышение смертности: метаанализ 17 исследований показал, что риск смерти в 4 раза выше у пациентов с саркопенией, риск снижения функциональных возможностей мышц или инвалидности в 3 раза выше, чем у лиц того же возраста без данного синдрома [3]. Это подчеркивает клиническую и социальную значимость саркопении, необходимость тщательного изучения данного состояния, поиск ее предикторов и эффективного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Данная статья является репринтом:

Мокрышева Н.Г., Крупинова Ю.А., Володичева В.Л., Мирная С.С., Мельниченко Г.А. Саркопения глазами эндокринолога // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №.3 — С. 21-27. doi: 10.14341/OMET9792

1. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39(4):412-423. doi: 10.1093/ageing/afq034.

2. Rosenberg I.H. Epidemiologic and methodologic problems in determining nutritional status of older persons. Proceedings of a conference. Albuquerque, New Mexico, October 19-21, 1988. Am. J. Clin. Nutr. 1989;50(5 Suppl):1121-1235.

3. Wright JM, Beaudart C, Zaaria M, et al. Health Outcomes of Sarcopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0169548. doi: 10.1371/journal.pone.0169548.

4. Morley JE, Anker SD, von Haehling S. Prevalence, incidence, and clinical impact of sarcopenia: facts, numbers, and epidemiology-update 2014. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2014;5(4):253-259. doi: 10.1007/s13539-014-0161-y.

5. Safonova Y, Zotkin E, Lila A. Prevalence of sarcopenia in elderly northwestern region of the Russian Federation. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 238. doi: 10.13140/RG.2.2.22677.01768

6. Scott D. Reducing the burden of sarcopenia: a healthy lifestyle throughout the lifetime D. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. p. 99.

7. Tan L-J, Liu S-L, Lei S-F, et al. Molecular genetic studies of gene identification for sarcopenia. Hum. Genet. 2011;131(1):1-31. doi: 10.1007/s00439-011-1040-7.

8. Ali S, Garcia JM. Sarcopenia, Cachexia and Aging: Diagnosis, Mechanisms and Therapeutic Options — A Mini-Review. Gerontology. 2014;60(4):294-305. doi: 10.1159/000356760.

9. Sayer AA, Robinson SM, Patel HP, et al. New horizons in the pathogenesis, diagnosis and management of sarcopenia. Age Ageing. 2013;42(2):145-150. doi: 10.1093/ageing/afs191.

10. Picca A, Calvani R, Bossola M, et al. Update on mitochondria and muscle aging: all wrong roads lead to sarcopenia. Biol. Chem. 2018;399(5):421-436. doi: 10.1515/hsz-2017-0331.

11. Radic M. Autoimmune sarcopenia – current knowledge and perspective. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 135

12. Barnouin Y, McPhee JS, Butler-Browne G, et al. Coupling between skeletal muscle fiber size and capillarization is maintained during healthy aging. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2017;8(4):647-659. doi: 10.1002/jcsm.12194.

13. Ji H-M, Han J, Won Y-Y. Sarcopenia and Osteoporosis. Hip & Pelvis. 2015;27(2):72. doi: 10.5371/hp.2015.27.2.72.

14. Турушева А.В., Фролова Е.В., Дегриз Я.-М. Расчет возрастных норм результатов кистевой динамометрии для здоровых людей старше 65 лет в Северо-Западном регионе России: результаты проспективного когортного исследования «Хрусталь» // Российский семейный врач. – 2017. – Т. 21. – №4. – С. 29-35. [Turusheva AV, Frolova EV, Degryse J-M. Development of reference ranges of handgrip strength among healthy adults 65+ in Northwest Russia: a prospective population-based cohort Crystal study. Russian Family Doctor. 2017;21(4):29-35. (In Russ.)] doi: 10.17816/rfd2017429-35.

15. Bauer J. M. Principles for the standardization of the assessment of muscle strength and power. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 75.

16. Rolland Y, Czerwinski S, van Kan GA, et al. Sarcopenia: Its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future perspectives. The Journal of Nutrition Health and Aging. 2008;12(7):433-450. doi: 10.1007/bf02982704.

17. Carnevale V, Castriotta V, Piscitelli PA, et al. Assessment of Skeletal Muscle Mass in Older People: Comparison Between 2 Anthropometry-Based Methods and Dual-Energy X-ray Absorptiometry. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2018;19(9):793-796. doi: 10.1016/j.jamda.2018.05.016.

18. Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos. Int. 2017;28(10):2781-2790. doi: 10.1007/s00198-017-4151-8.

19. Frisoli A. Clinical and biochemical phenotype of osteosarcopenia. WCO-IOF-ESCEO World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2017 March 23-26, Florence, Italy. Springer; 2017. р.106.

20. Sirola J, Kröger H. Similarities in Acquired Factors Related to Postmenopausal Osteoporosis and Sarcopenia. Journal of Osteoporosis. 2011;2011:1-14. doi: 10.4061/2011/536735.

21. Trierweiler H, Kisielewicz G, Hoffmann Jonasson T, et al. Sarcopenia: a chronic complication of type 2 diabetes mellitus. Diabetol. Metab. Syndr. 2018;10(1). doi: 10.1186/s13098-018-0326-5.

22. Perna S, Spadaccini D, Nichetti M, et al. Osteosarcopenic Visceral Obesity and Osteosarcopenic Subcutaneous Obesity, Two New Phenotypes of Sarcopenia: Prevalence, Metabolic Profile, and Risk Factors. Journal of Aging Research. 2018;2018:1-8. doi: 10.1155/2018/6147426.

23. Bruyère O. Vitamin D and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

24. Beaudart C. Outcomes of the IOF-ESCEO sarcopenia working groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.77-78.

25. National Kidney F. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.

26. Reginster J.-Y. Dairy products in the prevention and treatment of sarcopenia: outcomes of the ESCEO Working Groups. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р. 78.

27. Barreto R, Kitase Y, Matsumoto T, et al. ACVR2B/Fc counteracts chemotherapy-induced loss of muscle and bone mass. Sci. Rep. 2017;7(1). doi: 10.1038/s41598-017-15040-1.

28. Aubertin-Leheudre M. Citruline and muscle function. WCO-IOF-ESCEO. World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; 2018 April 19-22, Krakow, Poland. Springer; 2018. р.124.

29. Brent MB, Brüel A, Thomsen JS. PTH (1–34) and growth hormone in prevention of disuse osteopenia and sarcopenia in rats. Bone. 2018;110:244-253. doi: 10.1016/j.bone.2018.02.017.


Доппельгерц® актив Витаминно-минеральный комплекс 50+

Недостаток витаминов и минеральных веществ у людей, старше 50 лет отрицательно сказывается на работе сердечно-сосудистой и нервной систем, обмене веществ, состоянии кожи и волос. Витаминно-минеральный комплекс помогает организму справиться с повышенными нагрузками, заряжает энергией на целый день. 

Биотин – витамин группы В, взаимодействует с другими витаминами группы В, что способствует нормализации общего состояния организма. Принимает участие в обмене углеводов, белков и липидов. Важен для структуры хорошей кожи, волос, ногтей. Недостаток этого витамина ведет к повышению утомляемости и снижению уровня гемоглобина.

Фолиевая кислота – это жизненно необходимый и незаменимый витамин, в котором организм нуждается для поддержания многочисленных процессов обмена веществ. Фолиевая кислота активно участвует в белковом обмене, в синтезе нуклеиновых кислот и ряда аминокислот. Положительно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, выполняет ключевую роль в обмене гомоцистеина.

Витамин В1 — важный участник углеводного обмена, способствующий насыщению энергией головного мозга. Он полезен при нарушении функциональной деятельности мозга, расстройствах памяти у лиц пожилого возраста. При его дефиците в организме развивается сердечная недостаточность. Прием Витамина В1 обычно сочетается с употреблением других витаминов этой группы.

Витамин В2 — обладает антиоксидантными свойствами, положительно влияет на состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, кожи и слизистых оболочек, функцию печени, стимулирует кроветворение. При нехватке рибофлавина снижается усвоение железа и ухудшается деятельность щитовидной железы.

Витамин В6 — играет большую роль в обмене веществ, необходим для нормального функционирования нервной системы. Принимает участие в жировом и липидном обмене, улучшает усвоение ненасыщенных жирных кислот. Способствует нормализации функциональное состояние печени, способствует стабилизации уровня сахара в крови, улучшает метаболизм глюкозы, что особенно важно для больных сахарным диабетом или страдающих метаболическим синдромом. 

Витамин В12 — необходим в процессе кроветворения, играет важнейшую роль в функционировании нервной системы. Участвует в метаболизме гомоцистеина – фактора развития атеросклероза, тем самым снижая риск его развития. Важное значение имеет способность витамина В12 регулировать функцию кроветворных органов.

Витамин С — играет важную роль в регулировании окислительно-восстановительных процессов организма. Участвует в регуляции обмена веществ, в углеводном обмене, свертываемости крови и регенерации тканей, стимулирует образование стероидных гормонов, нормализует проницаемость капилляров. Витамин С повышает устойчивость организма к инфекциям, снижает воспалительные реакции. 

Витамин D3 — управляет усвоением кальция и содействует его интеграции в костный скелет. Он является одним из главных регулятором фосфорно-кальциевого обмена, поддерживает уровень кальция и фосфора в крови, участвует в формировании костной ткани. У лиц пожилого возраста при дефиците витамина D3 развивается остеопороз костей нижних отделов позвоночника, костей таза и нижних конечностей. 

Витамин Е — оказывает антиоксидантное действие. Тормозит окисление липидов, способствуя защите клеточных мембран от повреждения. Витамин Е предотвращает окисление липопротеидов – молекул, которые состоят из жиров и белков и, окисляясь, становятся причиной развития многих сердечно-сосудистых заболеваний. Необходим для нормального функционирования иммунной системы. Улучшает кровообращение, снижает риск тромбообразования. 

Селен — участвует в антиоксидантных процессах, предотвращает свободно-радикальное повреждение мембран клетки. Селен влияет на компоненты иммунной системы, включая выработку и функционирование элементов крови, стимулирует функцию тимуса. Недостаток селена в организме может приводить к развитию кардиомиопатии, другим нарушениям со стороны сердца, мышечной слабости, преждевременному старению, что обуславливает необходимость приема селена пожилыми людьми.

Магний — один из важнейших минеральных веществ. Недостаток магния в организме человека приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Он участвует в функционировании работы клеток сердечной мышцы и способствует ее сократительной функции. Участвует во многих обменных процессах.

Цинк — необходим для нормального функционирования всех клеток организма, адекватный уровень цинка способствует функционированию желез внутренней секреции, участвует во многих видах обмена, стимулирует иммунную систему, регенеративные процессы, участвует в сенсорных функциях (зрение, восприятие вкуса и запаха) и половой функции.

Кальций — является главным элементом костной и зубной ткани, участвует в регуляции проницаемости клеточных мембран, процессе свертывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности. Кальций участвует в передаче нервных импульсов, сокращении скелетных мышц и мускулатуры миокарда, обмене костной ткани. Способствует выведению солей тяжелых металлов и радионуклидов. В связи с тем, что постоянно происходит выведение кальция из организма, следует в любом возрасте и, особенно, в пожилом, следить за поступлением его с пищей в необходимых количествах или принимать дополнительно. 

Область применения:: дополнительный источник селена, цинка, магния, кальция, витаминов В1, В2, В6, В12, Е, С, D3, фолиевой кислоты, биотина. 

Анемия у пожилых людей: виды лечения

Анемия среди пожилых людей является распространенным явлением. Скорее всего, некоторые из ваших жителей в настоящее время живут с этим заболеванием. У жителей с диагнозом анемия количество эритроцитов ниже нормы, или гемоглобин в их эритроцитах падает ниже нормы. Когда количество эритроцитов низкое, клетки организма не получают достаточного количества кислорода. Давайте подробнее рассмотрим типы анемии, симптомы, общий анализ крови и доступные виды лечения.

Понимание типа анемии у пожилых людей

Всем специалистам LTC полезно знать о различных типах анемии. Варианты включают:

  • Дефицит железа
  • Дефицит B12 (в основном пожилые жители)
  • Дефицит фолиевой кислоты

Распространенные типы анемии у жителей долговременного ухода

Хотя это и не является неизбежным, распространенность анемии увеличивается с возрастом. Некоторые возрастные физические изменения повышают риск анемии у пожилых людей.Пожилые люди подвержены уменьшению кроветворной ткани в костном мозге и низкому использованию железа. Снижение уровня эритропоэтина также влияет на риск анемии с возрастом. Уровень эритропоэтина может снижаться из-за почечной дисфункции, низкого содержания кислорода или снижения уровня тестостерона.

Когда дело доходит до анемии у пожилых людей, есть несколько распространенных причин: хроническое заболевание, прием лекарств (метформин и ингибиторы протонной помпы), дефицит железа, дефицит B12, дефицит фолиевой кислоты, желудочно-кишечное кровотечение, бариатрическая хирургия и миелодиспластический синдром.Эти причины могут указывать на другие основные проблемы со здоровьем. Например, железодефицитная анемия указывает на возможные проблемы с всасыванием в кишечнике или потерю крови со стулом. Кроме того, некоторые хронические заболевания могут нарушать способность организма вырабатывать эритроциты. Такие заболевания, как рак, болезнь Крона и другие воспалительные состояния, ВИЧ/СПИД, ревматоидный артрит и заболевания почек, могут привести к анемии. По этой причине анемия часто является индикатором заболевания, и у 80 процентов пожилых людей с анемией выявляется первопричина.

Симптомы анемии у пожилых людей, за которыми следует следить

Существует несколько признаков и симптомов, на которые специалисты по долгосрочному уходу могут обратить внимание, чтобы выявить потенциально анемичных пациентов.

Симптомы острой анемии могут включать:

  • Тахикардия (учащенное сердцебиение)
  • Головокружение
  • Одышка
  • Вялость

Симптомы хронической анемии могут включать:

  • Головная боль
  • Слабость
  • Головокружение
  • Обморок
  • Бледность кожи

Анализ крови и лечение, обычно выполняемое при анемии

Анализы крови и железа берутся для диагностики и выявления причины.Наилучшие варианты лечения выбираются на основании диагноза и выявления причины.

Анализ крови для диагностики анемии

Анемия у пожилых людей обычно диагностируется с помощью стандартного анализа крови. Вот что нужно искать в анализе крови вашего резидента:

HGB – значение ниже нормы считается анемией.

  • Мужской диапазон 13,5–17,5 г/дл
  • Женский диапазон 12–15,5 г/дл

HCT – мера процента объема крови, состоящего из эритроцитов.

  • Мужской диапазон 38 – 50 %
  • Женский диапазон 35 – 46 %

Сывороточное железо – количество циркулирующего железа, связанного с трансферрином.

  • Мужской диапазон 55–160 мкг/дл
  • Женский диапазон 40–155 мкг/дл

Общая железосвязывающая способность (ОЖСС)

  • Нормальный диапазон 20 – 40%

Перенос насыщения (Tsat)

  • Железо сыворотки/ЖЖРМ x 100%
  • 25 – 35%

Ферритин – измерение запасов железа в организме

  • Мужской диапазон 20 – 500 нг/мл
  • Женский диапазон 20 – 200 нг/мл

Средний корпускулярный объем (MCV) – средний объем эритроцитов .

  • Взрослый диапазон 80 – 96 мкл/клетку

Средний корпускулярный гемоглобин (MCH) – среднее количество гемоглобина внутри эритроцитов.

  • Взрослый диапазон 27 – 33 пг/клетку

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) – средняя концентрация гемоглобина внутри эритроцитов.

  • Диапазон доз для взрослых 33–36 г/дл

Лечение анемии у пожилых людей

Лечение широко варьируется в зависимости от типа и тяжести анемии.Уход за пожилыми людьми, которые борются с болезнью, может включать в себя методы лечения, начиная от относительно простых пищевых добавок и осведомленности о питании и заканчивая более сложными подходами. Вот некоторые из распространенных методов лечения анемии:

  • Железосодержащие добавки
    • Сульфат железа
    • Глюконат железа
    • Фумарат железа
    • Полисахарид железа
    • Примечание о добавках железа: если пациент не переносит сульфат железа из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, часто лучше переносится глюконат железа, хотя он также не всасывается.
  • Добавка B12
  • Добавка фолиевой кислоты
  • Рекомендации по диете
    • Морепродукты
    • Красное мясо
    • Фасоль и цельное зерно
    • Овощи
  • Переливание крови
  • Лечение основной причины или состояния

Помогите жителям повысить эффективность пищевых добавок с помощью следующего образования:

  1. Антациды или препараты кальция не следует принимать в течение четырех часов после приема препаратов железа.
  2. Железосодержащие добавки лучше всего принимать натощак, если они хорошо переносятся.
  3. Прием витамина С вместе с железом может увеличить скорость всасывания.

HealthDirect: ваш надежный партнер по лечению анемии

У вас есть вопросы или вам нужна дополнительная информация о передовых методах и методах лечения пожилых людей с анемией? Свяжитесь со своим фармацевтом-консультантом HealthDirect, заполнив приведенную ниже быструю форму.

Понимание анемии у пожилых людей: от типов к лечению

В целях безопасности не указывайте личную медицинскую информацию при заполнении формы.

Каталожные номера:

Накия Дункан. «Настоящая кровь: клинические аспекты лечения анемии». Вебинары ASCP .

«Пациенты». Сгустки крови , 1 июня 2018 г., www.hematology.org/patients.

«О хронической болезни почек». Национальный почечный фонд , 28 марта 2018 г., www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease.

«Анемия». Клиника Мэйо , Фонд медицинского образования и исследований Мэйо, 8 августа.2017 г., www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anemia/symptoms-causes/syc-20351360.

Brandi VanValkenburg

Brandi обеспечивает индивидуальный уход в качестве консультанта по аптекам в северо-восточном регионе HealthDirect. Она обслуживает наших клиентов более 10 лет.

Вернуться к ресурсам

Лечение воспалительной анемии у пожилых людей

Хотя роль хронического воспаления в этиопатогенезе некоторых анемий у пожилых людей четко определена, безопасный и подходящий протокол лечения еще не описан.Рекомендации по лечению пожилых пациентов с анемией включают коррекцию основного заболевания, переливание эритроцитов, противодействие этиопатогенетическим механизмам (индуцируя эту конкретную анемию) и введение рекомбинантного эритропоэтина человека (rHuEPO) (4). Единственные опыты с хорошими шансами на успех были проведены с рекомбинантным эритропоэтином человека.

5.1. Агенты, стимулирующие эритропоэз (ESA)

Теоретически, rHuEPO может корректировать дефицит эндогенного эритропоэтина, который, вероятно, возникает у пожилых пациентов.Более того, сообщалось, что помимо прямого воздействия на эритроидные предшественники, ESA подавляют выработку гепсидина как на животных моделях, так и у людей посредством еще неизвестного механизма [82, 83].

Эршлер и др. [84] завершили технико-экономическое обоснование использования rHuEPO у амбулаторных пациентов с нежелезодефицитной анемией и неадекватно низким уровнем эндогенного эритропоэтина в сыворотке. Средний исходный уровень гемоглобина составлял 10,0  г/дл; пациенты получали 20 000 ЕД эпоэтина альфа подкожно еженедельно в течение 4 недель, а Hb контролировали каждые 1–2 недели.Среднее повышение гемоглобина составило 3,5 мг/дл. Все пациенты ответили на лечение резким повышением концентрации гемоглобина без нежелательных эффектов, и большинство пациентов сообщили о повышенной активности и общем самочувствии.

Недавно Agnihotri et al. сообщили об эффективности введения ЭПО у пожилых пациентов с анемией, которые были включены в рандомизированное контролируемое исследование эпоэтина альфа или плацебо. У пролеченных пациентов наблюдалось повышение уровня гемоглобина на 2 г/дл, что было связано со снижением утомляемости и улучшением других показателей качества жизни [85].Несмотря на многообещающие результаты этого редкого и индивидуального опыта, в настоящее время rHuEPO не имеет конкретных показаний для лечения анемии у пожилых людей. Хотя эти методы часто эффективны, как сообщалось выше, опасения по поводу их побочных эффектов стимулировали поиск альтернатив. Нередки побочные эффекты при лечении ЭПО, такие как повышенная частота тромботических сосудистых эффектов. Кроме того, применение ЭПО у пациентов с артериальной гипертензией должно осуществляться с осторожностью, поскольку как однократное, так и длительное введение ЭПО может значительно повысить среднее артериальное давление [86].Однако следует отметить, что повышенный уровень смертности и сердечно-сосудистых событий, наблюдаемый в рандомизированных исследованиях применения стимуляторов эритропоэза у лиц с анемией хронической болезни почек или раком, был обнаружен при повышении уровня гемоглобина до целевого уровня выше 12 г/дл или 13 г/дл [87, 88].

Потенциальное прогрессирование рака было еще одной серьезной проблемой, связанной с введением ЭПО [89]. Тем не менее, требуется развертывание дальнейших крупномасштабных проспективных исследований, которые могут более четко изучить атрибуты и противопоказания для ЭПО, особенно у пациентов с опухолевым заболеванием.

Однако частота побочных эффектов остается весьма неопределенной. В частности, биологический фон, лежащий в основе протромботических эффектов ЭСС, многогранен (синдром полицитемии/повышенной вязкости, гипертензия, тромбоцитоз, гиперактивность тромбоцитов, активация свертывания крови) и зависит от контекста и, скорее всего, требует присутствия дополнительных протромботических факторов. Тем не менее, эти клинические и биологические данные подтверждают гипотезу о том, что терапия ЭСС не может быть в конечном счете полезной или выгодной у пациентов с анемией хронических заболеваний, и эти препараты не следует рутинно использовать в качестве альтернативы переливанию крови, если только будущие исследования не подтвердят безопасность и клинические результаты. преимущества в этих группах населения [90–93].

5.2. Пероральное или внутривенное введение железа

Добавки железа рекомендуются пациентам с концентрацией ферритина <30 нг/мл и значениями TSAT <15% (абсолютный дефицит железа). При железодефицитной анемии обычной заместительной дозой является сульфат железа, 325 мг (65 мг элементарного железа) в день, или глюконат железа, 325 мг (38 мг элементарного железа) в день. Однако пероральное железо плохо всасывается и обычно связано с побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта и низкой приверженностью пациентов.Терапия низкими дозами железа с 15  мг элементарного железа в день в виде жидкого глюконата железа эффективно корректирует концентрацию гемоглобина и ферритина с меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем более высокие дозы железа. Лечение обычно продолжают в течение шести месяцев до восполнения запасов железа. Для людей, которые не реагируют на пероральную терапию железом, парентеральное лечение декстраном железа или сахарозой железа обычно является терапевтическим [94].

У пациентов с воспалительной анемией и функциональным дефицитом железа рекомендуется внутривенное введение препаратов железа из-за его большей эффективности по сравнению с пероральным введением железа.У пациентов без функционального или абсолютного дефицита железа до начала применения ЭСС следует рассмотреть возможность возникновения функционального дефицита железа во время терапии ЭСС, если уровень гемоглобина не повышается после четырех недель терапии, и назначить соответствующее лечение. Для пациентов с функциональным дефицитом железа, получавших ЭСС, в/в. препараты железа рекомендуются в качестве терапии первой линии [95].

Фактически в.в. было продемонстрировано, что железо улучшает реакцию гемоглобина на ЭСС как при раке [96], так и у пациентов на диализе [97].

Альтернативный способ модулирования гомеостаза железа может быть представлен лактоферрином, катионным белком с молекулярной массой 78 кДа, присутствующим в молоке млекопитающих (где он был первоначально идентифицирован, отсюда и название), некоторыми секретами слизистых оболочек и полиморфноядерными (PMN) лейкоцитами, играющими роль важную роль в защите хозяина от инфекции и чрезмерного воспаления [98]. В недавней статье, проведенной среди 148 больных раком на поздних стадиях, проходящих химиотерапию, мы показали аналогичную эффективность перорального лактоферрина по сравнению с внутривенным введением.v. железа в сочетании с rHuEPO для лечения анемии, связанной с раком [99]. Более того, применение перорально вводимого соединения дает дополнительные неоспоримые преимущества как с точки зрения соблюдения пациентом режима лечения, поскольку нет необходимости в госпитализации, так и с точки зрения экономии средств. Действительно, хорошо известно, что i.v. введение железа, помимо общего анафилактического риска, также требует специально обученного медицинского персонала и центров терапевтической поддержки.

5.6. Нутрицевтики

С незапамятных времен человек использовал растительные экстракты для защиты от ряда болезней, а также для улучшения своего здоровья и образа жизни.Традиционные лекарства долгое время обеспечивали передовую фармакотерапию для многих миллионов людей во всем мире. Лекарственные экстракты являются богатым источником терапевтических лидов для фармацевтической промышленности. Таким образом, использование лекарственных растений для лечения хронических заболеваний, включая старческую анемию, широко распространено и растет. В последнее время для противодействия как анемии, так и иммунологической дисфункции (т. На самом деле, многие ароматические, лекарственные и пряные растения содержат соединения, обладающие подтвержденными сильными антиоксидантными и противовоспалительными компонентами, которые могут противодействовать этиопатогенетическим механизмам, вызывающим старческую анемию.Без сомнения, растения служат нескольким целям в области здоровья, питания, красоты или медицины. С развитием техники и недавними исследованиями было доказано, что некоторые непитательные химические вещества в растениях, такие как терпеноиды и флавоноиды, которые ранее считались неважными для рациона человека, обладают антиоксидантными свойствами. Фактически, растения восприимчивы к повреждению активным кислородом и, таким образом, вырабатывают многочисленные антиоксидантные средства защиты и мощные антиоксиданты. Недавние исследования доказали, что их также можно использовать в качестве антиоксидантов для защиты нашего организма от различных хронических заболеваний, таких как анемия, которые могут ослабить иммунную систему организма [110].

До сих пор не существовало установленного определения антиоксидантов. Проще говоря, «антиоксиданты» — это тип сложных соединений, содержащихся в нашем рационе, которые действуют как защитный щит для нашего организма от определенных заболеваний, связанных с окислительным стрессом. Окислительное повреждение является важным причинным фактором развития некоторых заболеваний человека, старения и связанных с ним проблем, а антиоксиданты способны предотвращать или улучшать эти процессы [111]. Антиоксиданты подразделяются на следующие категории:

Ферментативные и неферментативные эндогенные антиоксиданты —

Эти антиоксиданты находятся как во внеклеточной, так и внутриклеточной среде и тактически расположены внутри клетки для обеспечения максимальной защиты от свободных радикалов.

Экзогенные антиоксиданты, полученные из природных и пищевых источников —

Растения вырабатывают несколько антиоксидантов, которые помогают системе антиоксидантной защиты, защищая растения от повреждений, вызванных активным O 2 , образующимся под воздействием ультрафиолета. Некоторые морские водоросли также действуют как антиоксиданты. Наш ежедневный рацион содержит овощи, фрукты, чай, вино и другие продукты, которые обладают соединениями, богатыми антиоксидантными свойствами.

Таблица 2

Категории антиоксидантов.

(1) Эндогенные антиоксиданты (a) Ферментативные
(b) Неферментативные

(2) Экзогенные антиоксиданты (a) Из природных источников (т. е. вторичные продукты растений, действующие как антиоксиданты):
 (i) Производные хлорофилла
2   Эфирные масла
(III) Каротиноиды
(IV) Алкалоиды
(v) фитостеролы
(VI) Фенолы: кумарины, флавоноиды
(VII) Полифенолы: танины, проантоцианидины
 (viii) Азотсодержащие соединения: алкалоиды, индолы
(b) Пищевые антиоксиданты

Существует 4 типа антиоксидантов, основанных на защитном механизме.

  1. Профилактические антиоксиданты: подавляют образование свободных радикалов (т. е. таких ферментов, как пероксидаза, каталаза, лактоферрин, каротиноиды и т. д.).

  2. Антиоксиданты, удаляющие радикалы: они подавляют реакцию инициации цепи (например, витамин С и каротиноиды).

  3. Ремонтные и de novo антиоксиданты: они состоят из протеолитических ферментов и ферментов репарации ДНК и генетических материалов.

  4. Антиоксиданты-ингибиторы ферментов: индуцируют образование и реакцию свободных радикалов и транспорт соответствующих антиоксидантов к соответствующему активному центру.

Фундаментальная наука, которая лежит в основе роли свободных радикалов в возникновении клеточных патологий и роли антиоксидантов в их предотвращении, показывает, что дисбаланс между системами АФК и антиоксидантной защиты может привести к химическим модификациям биологически значимых макромолекул. Этот дисбаланс обеспечивает логический патобиохимический механизм возникновения и развития анемии пожилых людей. Экспериментальные данные, полученные in vivo , свидетельствуют о том, что антиоксиданты функционируют в системах, поглощающих активные формы кислорода, и что они имеют отношение к тому, что происходит in vivo .

Большая часть антиоксидантной активности обусловлена ​​флавонами, изофлавонами, флавоноидами, антоцианами, кумаринами, катехинами и изокатехинами. Специи и травы признаны источниками природных антиоксидантов и поэтому играют важную роль в химиопрофилактике болезней и старения.

Родиола розовая обычно используется в народной медицине Китая и Тибета для лечения высотной болезни, аноксии и горной гипоксии. Салидрозид (SDS) является активным ингредиентом родиолы розовой.В недавнем исследовании была предпринята попытка изучить потенциальное стимулирующее эритропоэз и антиоксидантное действие SDS на эритробласты TF-1. Эффект, стимулирующий эритропоэз, определяли путем обработки клеток TF-1 человека, популярной модели in vitro для изучения эритропоэза, SDS в присутствии и в отсутствие ЭПО посредством измерения экспрессии ряда эритроидных маркеров, таких как гликофорин. A (GPA), рецептор трансферрина (CD71) и гемоглобин (Hb). Потенциальный защитный эффект SDS против апоптоза, индуцированного H 2 O 2 , и лежащий в его основе механизм в эритробластах TF-1 исследовали с помощью проточной цитометрии и вестерн-блоттинга.SDS способствует эритропоэзу в клетках, обработанных ЭПО, а также снижает количество апоптотических клеток в эритробластах TF-1 после обработки H 2 O 2 , скорее всего, за счет усиления защитных белков тиоредоксина-1 (Trx1) и глутатионпероксидаза-1 (GPx1). Эти результаты поддерживают использование SDS в качестве адъюванта эритропоэза для коррекции анемии и гипоксии [112].

Спирулина — нитчатая и многоклеточная сине-зеленая водоросль, способная уменьшать воспаление и проявлять антиоксидантное действие.Селми и др. [113] выдвинули гипотезу, что Spirulina может улучшать анемию и ослабление иммунитета у пожилых людей с анемией в анамнезе. В них приняли участие 40 добровольцев обоего пола в возрасте 50 лет и старше, не имевших в анамнезе серьезных хронических заболеваний. Участники принимали добавку Spirulina в течение 12 недель и заполняли комплексные диетические анкеты для определения своего режима питания во время исследования. Полный подсчет клеток и активность фермента индоламин-2,3-диоксигеназы (IDO) как признак иммунной функции определяли в начале и на 6-й и 12-й неделе приема добавок.На протяжении 12-недельного периода исследования отмечалось устойчивое увеличение средних значений среднего корпускулярного гемоглобина у лиц обоего пола. Кроме того, средний корпускулярный объем и средняя концентрация корпускулярного гемоглобина также увеличились у участников мужского пола. Оказалось, что пожилые женщины быстрее получают пользу от добавок спирулины. Точно так же у большинства субъектов была повышенная активность IDO и количество лейкоцитов через 6 и 12 недель приема спирулины. Таким образом, спирулина может улучшить состояние при анемии и ослаблении иммунитета у пожилых людей.Необходимы крупные исследования на людях, чтобы определить, может ли эта безопасная добавка быть полезной в рандомизированных клинических испытаниях.

Среди антиоксидантов пероральный прием N-ацетилцистеина (NAC) был протестирован для лечения анемии и окислительного стресса у пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД) [114]. Сорок девять пациентов, находящихся на гемодиализе, получали NAC по 200 мг перорально 3 раза в день в течение первых 3 месяцев, в то время как наблюдались 276 пациентов, не получавших NAC. Демографические и лабораторные данные обеих групп были сходными в начале исследования.Когда доза эритропоэтина была стабильной, только в группе NAC наблюдалось значительное повышение гематокрита, сопровождавшееся снижением уровня 8-изопростана и окисленного липопротеина низкой плотности в плазме. Проанализированное как вложенное исследование случай-контроль, добавление NAC также оказалось важным предиктором положительных результатов при уремической анемии.

Curcuma longa (куркума) имеет долгую историю использования в аюрведической медицине для лечения воспалительных состояний.В состав куркумы входят следующие три куркуминоида: куркумин (диферулоилметан, основной компонент и ответственный за его ярко-желтый цвет), деметоксикуркумин и бисдеметоксикуркумин, а также летучие масла (тумерон, атлантон и зингиберен), сахара, белки и смолы. Среди нутрицевтиков роль куркумина подтверждается рядом научных работ, подтверждающих его противовоспалительное и антиоксидантное действие как in vitro , так и in vivo . Куркумин — это фитохимическое вещество, полученное из корневища Curcuma longa, присутствующее в пряности куркумы, придающей индийскому карри желтый цвет. Куркумин на протяжении тысячелетий использовался в качестве ранозаживляющего средства и для лечения различных заболеваний в традиционной индийской и китайской медицине. Куркумин имеет беспрецедентное количество молекулярных мишеней, что оправдывает его антиоксидантную и противовоспалительную активность. Вкратце, эти мишени включают факторы транскрипции с AP-1 и другие, такие как SP-1, p53, STAT-3, AFT3, Nrf2, PPAR- γ , CHOP, HIF-1 α , β -катенин, и NF- κ B, ферменты, такие как протеинкиназы (PKA, PKC, FAk, Src), глутатион-S-трансфераза, ДНК-топоизомераза-II, теломераза, гем-оксигеназа-1, р300-гистон-ацетилтрансфераза, металлопротеиназа, липоксигеназа (5 -LOX), циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) и другие.Наиболее далеко идущие физиологические последствия, по-видимому, связаны с действием куркумина как ингибитора активности фактора транскрипции NF- к В. Фактор транскрипции NF- к В является главным регулятором воспалительного процесса, который активирует экспрессию многих провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-1β и IL-6. Некоторые из белков, индуцированных NF- κ B, такие как TNF- α , также являются его активаторами, что особенно важно при хроническом воспалительном состоянии.NF- κ B, по-видимому, является виновником воспаления, потому что эта сигнальная система интегрирует внутриклеточную регуляцию иммунных ответов как при старении, так и при возрастных заболеваниях. Многие действия куркумина также можно объяснить его способностью подавлять острое и хроническое воспаление за счет удаления активных форм кислорода и активных форм азота и усиления антиоксидантной защиты (т. Е. За счет повышения уровня глутатиона). Куркумин является не только простым антиоксидантом, но и электрофильным соединением, запускающим сигнальный путь Nrf2/ARE, который играет ключевую роль в активации антиоксидантных ферментов, ферментов фазы 2 и так называемых витагенов (гемоксигеназы, Hsp70, тиоредоксинредуктазы и сиртуинов). ), которые могут играть ключевую роль в заболеваниях, вызванных окислительным стрессом.Количество данных, документирующих защитные эффекты куркумина при различных заболеваниях, особенно связанных с возрастом, увеличивается. Похоже, что необычайная сила куркумина, которая делает его почти универсальным средством, является результатом воспалительного происхождения многих заболеваний и противовоспалительной активности куркумина. Несмотря на практическое отсутствие данных, показывающих влияние куркумина на старение и продолжительность жизни, существует сильный рациональный аргумент, предполагающий, что куркумин может влиять на процесс старения и замедление старения.Куркумин обладает многочисленными фармакологическими свойствами, включая антиоксидантные, антимикробные и противовоспалительные свойства. Исследования доказали, что куркумин является высоко плейотропной молекулой, способной взаимодействовать с многочисленными молекулярными мишенями, участвующими в воспалении. Клинические испытания, основанные на ранних клеточных культурах и исследованиях на животных, показывают, что куркумин потенциально может быть терапевтическим средством при воспалительных заболеваниях. Из-за быстрого клиренса куркумина из плазмы и конъюгации его терапевтическая полезность была несколько ограничена, что побудило исследователей изучить преимущества комплексов куркумина с другими веществами для повышения системной биодоступности.Многочисленные текущие клинические испытания должны обеспечить еще более глубокое понимание механизмов и терапевтического потенциала куркумина [115].

Использование дополнительных лекарственных средств, таких как растительные экстракты, в терапии варьируется в зависимости от различных культурных традиций. Однако антиоксидантное и нейропротекторное действие некоторых фитохимических веществ и растительных экстрактов, таких как гингко билоба, было продемонстрировано при лечении и профилактике патологий деменции, особенно болезни Альцгеймера [116].Также ферментированный препарат папайи (FPP) (продукт дрожжевого брожения Carica papaya Linn) был протестирован при хронических и дегенеративных заболеваниях (таких как талассемия, цирроз печени, диабет и старение) и спортивных состязаниях, показывая способность благоприятно модулировать параметры иммунологического, гематологического, воспалительного, сосудистого и окислительного стресса. Нейропротекторный потенциал, оцененный на клеточной модели болезни Альцгеймера, показал, что токсичность β -амилоида может быть значительно модулирована FPP.FPP модулирует апоптоз, вызванный окислительным стрессом, путем подавления активации ERK, Akt и p38, опосредованной H 2 O 2 . FPP уменьшает степень повреждения ДНК, вызванного H 2 O 2 , что подтверждается аналогичными эффектами, полученными в клетках, обработанных бензо[a]пиреном [117].

Другие растения и их экстракты, которые дали многообещающие клинические данные о когнитивных функциях пациентов с деменцией, включают шафран ( Crocus sativus ), женьшень ( Panax видов), шалфей ( Salvia видов) и лимон бальзам ( Melissa officinalis ), хотя требуются более обширные и надежные клинические данные [118].

Поскольку повреждение клеток и воспаление, вызванное окислительным стрессом, вовлечены в патогенез анемии хронического воспаления, при этом состоянии потенциально могут помочь функциональные нутрицевтические/пищевые добавки, обладающие противовоспалительными, антиоксидантными, иммуностимулирующими и антиоксидантными свойствами.

Границы | Дефицит железа у пожилых людей, пересмотренный в эпоху гепсидина

Анемия у пожилых людей, распространенность и определение

Анемия является распространенным многофакторным заболеванием у пожилых людей.Действительно, распространенность анемии увеличивается с возрастом, представляя собой серьезную проблему для здоровья пожилых людей. Крупные исследования пожилых людей, проживающих в общинах, в Соединенных Штатах и ​​Европе показали распространенность анемии от 8 до 25% (Patel, 2008). Одно из крупнейших обследований населения, т. е. третье Национальное обследование здоровья и питания США (NHANES III), показало, что 10,2% женщин и 11% мужчин старше 65 лет страдали анемией (Guralnik et al., 2004).Эти доли возрастали до 26,1 и до 20,1% у лиц старше 85 лет у мужчин и женщин соответственно (Гуральник и др., 2004).

Ведутся споры о том, какое пороговое значение гемоглобина (Hb) следует использовать для определения анемии у населения в целом и особенно у пожилых людей (Beutler and Waalen, 2006). Во многих исследованиях анемия определялась в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Blanc et al., 1968) как уровень гемоглобина <13 г/дл у мужчин и <12 г/дл у женщин соответственно.Однако эти критерии подвергались критике, поскольку они были основаны на статистическом распределении (т. е. эквивалентном двум стандартным отклонениям ниже среднего) в контрольных выборках, не включавших лиц старше 65 лет, что делало невозможным их применение к пожилым людям (Mindell et al. др., 2013). Поскольку значения Hb у практически здоровых пожилых людей, как правило, ниже, чем у молодых людей, а различия между мужчинами и женщинами, как правило, исчезают с возрастом (Patel, 2008), значение Hb < 12 г/дл в настоящее время обычно считается признаком анемии у пожилых людей. пожилые люди обоих полов (Izaks et al., 1999; Андрес и др., 2013).

Анемия у пожилых людей, как правило, гипорегенеративная и относительно легкая, с уровнем гемоглобина около 10–11 г/дл у большинства субъектов (Guralnik et al., 2004). Тем не менее, это связано с рядом неблагоприятных исходов, включая более длительную госпитализацию, инвалидность и повышенный риск смертности (Chaves et al., 2004; Zakai et al., 2005; Culleton et al., 2006; Denny et al., 2006). ; Penninx et al., 2006; den Elzen et al., 2009; Price et al., 2011). Более того, он также значительно влияет на качество жизни, будучи связан с утомляемостью, когнитивной дисфункцией, депрессией, снижением мышечной силы, падениями и «слабостью», даже когда уровень гемоглобина ниже нормы (Woodman et al., 2005; Эйзенштадт и др., 2006).

Приблизительно треть случаев анемии у пожилых людей может быть связана с хроническим заболеванием (воспалением и хроническими заболеваниями почек), а одна треть связана с дефицитом питательных веществ (фолиевой кислоты, В12 и железа). Дефицит железа (ЖД), отдельно или в сочетании с дефицитом других питательных веществ, составляет более половины этой группы. Последняя треть остается «необъяснимой» (Гуральник и др., 2004). Примечательно, что значительная часть пожилых пациентов с анемией (30-50%) предположительно имеет множественные причины анемии (Петросян и соавт., 2012). Поскольку пожилые пациенты, как правило, страдают несколькими различными патологическими состояниями (мультиморбидность) и обычно принимают длинный список лекарств, часто трудно определить точную этиологию анемии у конкретного человека (Andrès et al., 2013), а иногда и остается «необъяснимым», несмотря на обширные исследования (Гуральник и др., 2004). Мышление с точки зрения мультиморбидности является ключом к пониманию, диагностике и лечению анемии у пожилых людей.

Дефицит железа у пожилых людей

По данным ВОЗ, ДЗ является наиболее распространенным и широко распространенным нарушением питания во всем мире (http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/), от которого, по оценкам, пострадал один миллиард человек, что представляет собой состояние общественного здравоохранения масштабов эпидемии. Помимо большого числа детей и молодых женщин, пострадавших в развивающихся странах, ДЖ является единственным дефицитом питательных веществ, который также значительно распространен в промышленно развитых странах [Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2001; Hershko, Camaschella, 2013], где дополнительная категория риска представлена ​​пожилыми людьми (Guyatt et al., 1990).

Синдром дефицита железа включает целый ряд различных состояний (Goodnough, 2012).« Абсолютный » ID определяется отсутствием запасного железа (Cook, 2005; Fairweather-Tait et al., 2013). В физиологических условиях общее количество железа в организме (около 3–4 г) поддерживается за счет тонкого баланса между тремя различными факторами: потребностями организма, снабжением железом (в зависимости от потребления железа с пищей и всасывания в двенадцатиперстной кишке) и кровопотерями. В то время как повышенная потребность в железе является основной причиной ДЖ у детей и женщин детородного возраста, недостаточное потребление железа с пищей, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и/или повышенные кровопотери являются наиболее распространенными причинами ДЖ у пожилых людей (см. ниже).

В отличие от «абсолютного» ID, многие расстройства характеризуются так называемым « функциональным » или « относительным » ID, определяемым как возникновение ограниченного железом эритропоэза при нормальном или даже повышенном количестве тела. магазины железа. Это явление часто связано с нарушением транспорта железа (т.д., при гемоглобинопатиях, хронических гемолитических анемиях или лечении препаратами, стимулирующими эритропоэз). Поскольку основное внимание в этой статье уделяется этиологии, диагностике и лечению абсолютного ДЖ у пожилых людей, читатели могут обратиться к другим превосходным обзорам для получения подробной информации о синдромах функционального ДЖ (Goodnough et al., 2010, Goodnough, 2012; Auerbach et al.). др., 2013а).

Каким бы ни был механизм, как абсолютная, так и функциональная ДЖ снижают доступность железа для эритроидных предшественников с развитием ограниченного железом эритропоэза и, наконец, анемии.В частности, можно выделить две стадии ДЗ: а) начальную, характеризующуюся сниженной сатурацией трансферрина, но без анемии; и (б) запущенная, когда становится очевидной микроцитарная, гипохромная железодефицитная анемия (ЖДА).

У пожилых людей ЖЖ и ЖДА почти всегда связаны с хроническими заболеваниями ЖКТ, которые, в свою очередь, приводят к потере железа и нарушению всасывания, что нередко происходит в комбинации на индивидуальном уровне (рис. 1). Действительно, наиболее частая причина представлена ​​ хроническими кровопотерями из верхних и нижних отделов ЖКТ , вызванными эзофагитом, гастритом, пептической язвой, раком толстой кишки или предраковыми полипами, воспалительным заболеванием кишечника или ангиодисплазией (Eisenstaedt et al., 2006). Распространенность большинства из этих состояний увеличивается с возрастом, что особенно верно для неопластических поражений (Eddy, 1990) и ангиодисплазии (Sami et al., 2014). Примечательно, что кровотечение из желудочно-кишечного тракта обычно увеличивается при одновременном приеме лекарств от состояний, широко распространенных у пожилых людей, таких как нестероидные противовоспалительные препараты при остеоартрите и антитромботическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при мерцательной аритмии.

РИСУНОК 1.Заболевания желудочно-кишечного тракта, являющиеся наиболее частыми причинами ЖЖ и ЖДА у пожилых пациентов . Следует отметить, что более чем одно из этих состояний нередко сосуществует у данного человека. Кровотечению часто способствуют антитромботические препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые широко распространены в этой возрастной группе. Предлагаемые диагностические инструменты представлены справа. ААГ, аутоиммунный атрофический гастрит; CD, целиакия; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; HP, Helicobacter pylori ; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; ИПП, ингибиторы протонной помпы; ВКЭ, видеокапсульная эндоскопия.

Нарушение всасывания железа также относительно часто встречается у пожилых людей. Действительно, другие состояния, распространенность которых обычно увеличивается с возрастом, представлены инфекцией Helicobacter pylori (HP) (Pounder and Ng, 1995) и атрофическим гастритом. Следует отметить, что хотя в течение длительного времени глютеновая болезнь (ЦБ) в первую очередь считалась энтеропатией детей и молодых взрослых, в ряде эпидемиологических исследований сообщалось о повышении частоты выявления у пожилых людей, причем до одной трети впервые диагностированных у пациентов старше 65 лет (Patel et al., 2005; Раштак и Мюррей, 2009 г.; Вилппула и др., 2009). В этой возрастной группе мультифакториальная анемия является наиболее частым клиническим проявлением (Harper et al., 2007), при этом основной причиной является дефицит микронутриентов (особенно ДЖ). По малопонятным причинам классическая триада симптомов мальабсорбции, включающая диарею, потерю массы тела и боль в животе, у пожилых людей встречается реже (Freeman, 2008), из-за чего в этой возрастной категории диагноз часто не ставится. Другим фактором, который теоретически может способствовать нарушению всасывания железа у пожилых пациентов, является частое длительное использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), поскольку желудочная кислота необходима для оптимального всасывания элемента в кишечнике (Ganz, 2013).Однако только в нескольких отчетах конкретно рассматривался этот вопрос, который остается спорным (Reimer, 2013).

Как правило, все вышеупомянутые состояния, нарушающие всасывание железа, имеют общий клинический фенотип рефрактерности к пероральной терапии препаратами железа, недавно получивший название «приобретенная IRIDA» (железорефрактерная ЖД анемия; обзор см. в Hershko and Camaschella, 2013). Эти состояния следует всегда учитывать у пожилых пациентов с ЖДА и без признаков желудочно-кишечной кровопотери.

Наконец, недоедание является очевидным фактором, способствующим ДЖ у пожилых людей.Однако, поскольку потребность в железе (1-2 мг/день) соответствует лишь около 10% среднего суточного потребления железа, недостаточность питания редко бывает достаточной per se , чтобы вызвать ЖДА, по крайней мере, в промышленно развитых странах. Тем не менее, оценка состояния питания пациента играет важную роль в диагностическом подходе к анемии у пожилых людей.

Гепсидин, ключевой регулятор гомеостаза железа

Гепсидин, дефензин-подобный гормон, синтезируемый в основном печенью, был открыт в 2001 году и признан главным регулятором метаболизма железа (Ganz and Nemeth, 2011).Активная форма гепсидина представляет собой пептид из 25 аминокислот, полученный из предшественника из 84 аминокислот, но по крайней мере две другие изоформы, укороченные на N-конце, то есть гепсидин-20 и гепсидин-22, также были идентифицированы в биологических жидкостях. (Кастанья и др., 2010). Биологическое значение этих изоформ до сих пор неясно (Campostrini et al., 2012). Гепсидин действует путем связывания со своим рецептором, трансмембранным белком ферропортином, который в настоящее время представляет собой единственный известный клеточный экспортер железа у млекопитающих (De Domenico et al., 2011). У людей ферропортин в основном экспрессируется в клетках, играющих ключевую роль в гомеостазе железа, таких как энтероциты двенадцатиперстной кишки (поглощение пищевого железа), макрофаги селезенки и печени (переработка железа из эритрофагоцитоза) и гепатоциты (запасы железа). Связывание гепсидина с ферропортином индуцирует эндоцитоз и лизосомную деградацию обеих молекул, что приводит к снижению всасывания в кишечнике и высвобождению железа из рециркулирующих макрофагов, что в конечном итоге приводит к снижению концентрации железа в плазме (Ganz and Nemeth, 2011).Регуляция синтеза гепсидина довольно сложна и включает ряд различных путей [недавние подробные обзоры см. в Ganz (2013) and Meynard et al. (2014)]. ЖД и повышенная эритропоэтическая активность подавляют продукцию гепсидина, а подавленные или очень низкие концентрации гормона наблюдаются при ЖДА или анемиях с высокой эритропоэтической активностью (Ganz et al., 2008). Хотя природа супрессивного сигнала до сих пор неизвестна, есть некоторые свидетельства того, что, по крайней мере, в условиях стимулированного эритропоэза, он может быть представлен циркулирующим фактором, продуцируемым эритроидными предшественниками в костном мозге (Kautz et al., 2013). С другой стороны, гепсидин сильно индуцируется воспалением (Nemeth et al., 2003, 2004), в частности, провоспалительным цитокином интерлейкином-6 (IL-6), и он отвечает за ограниченный железом эритропоэз у пациентов. с острыми и хроническими воспалительными состояниями (Ganz, 2003; McCranor et al., 2013). Тем не менее недавние исследования на моделях мышей (Gardenghi et al., 2014; Kim et al., 2014) показали, что железодефицитная анемия, вызванная воспалением, вероятно, имеет более сложный патогенез, лишь частично зависящий от гепсидина.

В настоящее время доступны два основных метода измерения гепсидина в крови и моче: иммунологические анализы на основе антител к гепсидину и анализы на основе масс-спектрометрии (МС) (Castagna et al., 2010; Kroot et al., 2011). Последние, как правило, предпочтительнее, поскольку они позволяют отличить биоактивную 25-мерную изоформу железа от других изоформ неопределенного значения, что противоречит неполной специфичности доступных антител (Castagna et al., 2010; Kroot et al., 2011). Гепсидин сыворотки показывает четко определенные возрастные и половые вариации на уровне популяции, как показано ниже (Galesloot et al., 2011; Траглиа и др., 2011). Измерение гепсидина в биологических жидкостях представляет собой многообещающий инструмент для диагностики и лечения состояний, характеризующихся измененным гомеостазом железа, включая ЖЖ/ЖДА. Однако метод «золотого стандарта», доступный для ежедневной клинической практики по разумной цене, по-прежнему отсутствует.

Уровни гепсидина у пожилых людей

«Необъяснимая» анемия пожилых людей была связана с двумя предполагаемыми механизмами, а именно с прогрессивной резистентностью клеток-предшественников эритроидов костного мозга к эритропоэтину (ЭПО) и хроническим субклиническим провоспалительным состоянием (Vanasse and Berliner, 2010).В этом контексте гепсидин теоретически может играть существенную роль, учитывая его участие как в воспалении, так и в регуляции доступности железа для эритропоэза. Действительно, предыдущие исследования показали умеренное увеличение маркеров воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и IL-6, основной индуктор гепсидина, у пожилых людей (Andrews, 2004; Ferrucci et al., 2005; Maggio et al. ., 2006). На сегодняшний день только два исследования, биомедицинские исследования в Неймегене (NBS; Galesloot et al., 2011) и исследования Вал Борбера (VBS; Traglia et al., 2011) исследовали уровни гепсидина в сыворотке на популяционном уровне у практически здоровых субъектов, включая группы пожилых людей. Оба исследования показали, что перед менопаузой уровень гепсидина у женщин почти на 50% ниже, чем у мужчин соответствующего возраста. После менопаузы уровни гепсидина, как правило, одинаковы у обоих полов, с небольшим снижением у старших групп. Это было очевидно у обоих полов в VBS (рис. 2), но только у мужчин в NBS. Хотя эти исследования специально не предназначались для изучения анемии пожилых людей, они, как правило, исключали устойчивое повышение уровня гепсидина у пожилых людей.Соответственно, в двух исследованиях у пожилых пациентов с анемией не удалось обнаружить повышения уровня гепсидина в моче (Ferrucci et al., 2010) и в сыворотке (Waalen et al., 2011) и даже корреляции между гепсидином и IL-6 или TNF-. α (Ферруччи и др., 2005).

РИСУНОК 2. Уровни гепсидина (A) и ферритина (B) в сыворотке, стратифицированные по десятилетиям, у здоровых добровольцев старше 50 лет . Субъекты были из исследования Вал Борбера, большого опроса населения, включающего 1657 человек. Адаптировано из Traglia et al.(2011).

Напротив, Leiden 85-plus Study, популяционное проспективное исследование с участием 85-летних субъектов из Лейдена (Нидерланды), показало, что в этой возрастной группе С-реактивный белок (прокси для IL-6) был значимый предиктор уровня циркулирующего гепсидина, который, в свою очередь, был относительно выше в небольшой подгруппе ( n = 29) с необъяснимой анемией (den Elzen et al., 2013). Эти расхождения в уровнях гепсидина у пожилых людей с анемией могут объясняться несколькими причинами, включая различные лабораторные методы и клинические условия (Goodnough and Schrier, 2014).Большинство данных являются ретроспективными, и прежде чем делать определенные выводы, необходимы правильно спланированные крупномасштабные исследования. На данный момент имеющиеся данные в целом преуменьшают первоначальную гипотезу о гепсидине как о главной детерминанте необъяснимой анемии у пожилых людей. Это, вероятно, остается сложным состоянием из-за сочетания нескольких возрастных изменений, таких как старение стволовых клеток, слабовыраженное хроническое воспаление, субклиническое нарушение функции почек, андрогенная недостаточность и другие, до сих пор неизвестные (Guralnik et al., 2004; Макипур и др., 2008).

Диагностика ЖДА у пожилых людей

Было предложено несколько руководств и рекомендаций по диагностике ЖДА у населения в целом (Cook, 2005; Goddard et al., 2011), но единого мнения относительно оптимального подхода к диагностике и лечению ЖДА у пожилых людей нет. Тем не менее, ясно, что, помимо добавок железа, общий принцип поиска и, если возможно, лечения основной причины (причин) следует проводить также у пожилых пациентов (Andrès et al., 2013). Поскольку желудочно-кишечные заболевания являются наиболее распространенной причиной ЖДА у пожилых людей (рис. 1), диагностическое обследование должно часто, по крайней мере теоретически, включать относительно инвазивные исследования, такие как эндоскопические процедуры. Это особенно верно, поскольку, например, ЖДА у пожилых людей часто свидетельствует о наличии скрытой злокачественной опухоли ЖКТ. Конечно, пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием к таким процедурам, но от каждого индивидуального и ослабленного пожилого пациента требуется особый клинический навык для тщательной оценки соотношения риска и пользы, а также прогностических последствий.

В любом случае, несмотря на то, что диагностическое обследование должно быть по возможности всесторонним, некоторые состояния заслуживают особого внимания у пожилых пациентов с ЖДА.

По нашему опыту, особенно сложное состояние представлено желудочно-кишечной ангиодисплазией, которая, в свою очередь, является потенциально излечимым заболеванием (Richter et al., 1984). Примечательно, что кровотечение при желудочно-кишечной ангиодисплазии часто бывает прерывистым, с возможным ложноотрицательным результатом анализа кала на скрытую кровь. Более того, хотя большинство поражений ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта локализуются в толстой кишке (54–82% в слепой кишке и восходящей ободочной кишке), они могут ускользнуть от однократной эндоскопии или локализоваться в тонкой кишке, которая обычно не исследуется.В этом случае необходимо дополнительное тестирование с помощью видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) (Sami et al., 2014). Наконец, отличительной чертой желудочно-кишечной ангиодисплазии является ее частая ассоциация с другим относительно распространенным состоянием у пожилых людей, а именно аортальным стенозом, который встречается почти у трети пациентов (Batur et al., 2003). Эта ассоциация, известная как синдром Хейде, особенно характеризуется коагулопатией, т. е. приобретенной болезнью фон Виллебранда (Vincentelli et al., 2003), из-за опосредованного напряжением сдвига потребления высокомолекулярных мультимеров фактора фон Виллебранда (Loscalzo, 2012).Поскольку последний является наиболее гемостатически компетентной формой фактора фон Виллебранда, это способствует возникновению порочного круга, усугубляющего кровотечение из желудочно-кишечной ангиодисплазии и, как следствие, ЖДА.

С лабораторной точки зрения точная диагностика ЖДА у пожилых также затруднена из-за высокой распространенности сопутствующих хронических заболеваний, затрудняющих интерпретацию традиционных биомаркеров. Средний объем эритроцитов (MCV) часто является исходным показателем при обследовании пациента с анемией, поскольку при ЖДА он обычно снижен.Однако снижение MCV у пожилых людей часто отсутствует на ранних стадиях и/или притупляется другими сопутствующими дефицитами питательных веществ, такими как дефицит фолиевой кислоты или витамина B12. Точно так же другие распространенные лабораторные маркеры «абсолютной» ДЖ, т. е. низкий уровень ферритина в сыворотке и насыщение трансферрина, а также повышенный уровень трансферрина, имеют низкую чувствительность у пожилых людей (Fairweather-Tait et al., 2013). Например, классическое пороговое значение сывороточного ферритина ≤12–15 мкг/л, которое обычно определяет ДЖ у молодых людей (Lipschitz et al., 1974; Али и др., 1978; Carmel, 2008), считается слишком строгим для пожилых пациентов. Действительно, у этих субъектов истинный ID часто возникает при более высоких значениях ферритина, поскольку ферритин как таковой повышается с возрастом (Casale et al., 1981) и является реагентом острой фазы, который увеличивается при воспалении, инфекции, злокачественных новообразованиях и других заболеваниях. болезни, характерные для пожилых людей. В исследовании, проведенном на госпитализированных пожилых пациентах, уровень ферритина в сыворотке <50 мкг/л оказался более надежным для прогнозирования ИД, чем другие традиционные пороговые значения (Joosten et al., 1991). Низкая чувствительность традиционных биомаркеров железа подтверждается также тем фактом, что пожилые пациенты с анемией иногда реагируют на добавки железа, даже если их исходные показатели железа не являются аномальными (Price et al., 2011).

Растворимый рецептор трансферрина (sTfR), полученный в результате протеолиза мембранного рецептора трансферрина (TR), отражает эритропоэтическую активность и обратно коррелирует с количеством железа, доступного для эритропоэза. В прошлом некоторые данные подтверждали, что измерение sTfR является новым маркером ЖД у пожилых людей, учитывая, что его уровни не увеличиваются с возрастом и не зависят от наличия воспаления (Mast et al., 1998). В частности, сывороточный sTfR, разделенный на логарифм ферритина (индекс sTfR-ферритин), оказался полезным для классификации пациентов с ACD и сопутствующей ЖДА (Punnonen et al., 1997; Rimon et al., 2002). Однако в настоящее время отсутствие стандартизированных реагентов для анализа sTfR усложняет интерпретацию индекса sTfR-ферритина в различных исследованиях и ограничивает его использование в клинической практике (Pfeiffer et al., 2007).

В последнее десятилетие гепсидин был предложен в качестве многообещающего диагностического маркера заболеваний, связанных с железом (Goodnough et al., 2010; Крут и др., 2011). При ЖДА уровни гепсидина в сыворотке и моче обычно снижены и часто не обнаруживаются с помощью доступных в настоящее время анализов (Bozzini et al., 2008; Ganz et al., 2008; Castagna et al., 2010). Подавление гепсидина также является чувствительным индикатором ИД без анемии, поскольку снижение уровня наблюдалось до определяемого снижения гемоглобина или гематокрита (Ganz et al., 2008; Pasricha et al., 2011). Как упоминалось выше, гепсидин индуцируется воспалительными цитокинами и способствует патогенезу так называемой анемии хронических заболеваний (АХЗ), которая характеризуется нарушением утилизации железа наряду с неадекватной продукцией ЭПО и цитокин-индуцированным ингибированием эритроидных предшественников. (Вайс и Гуднаф, 2005).Противоположная тенденция гепсидина при ЖДА по сравнению с АКД теоретически может дифференцировать эти состояния, как широко распространенные у пожилых людей, так и нередко сосуществующие. Следует отметить, что доклинические исследования показали, что сопутствующая ИД имеет тенденцию притуплять гепсидиновый ответ на провоспалительные цитокины (Theurl et al., 2009; Darshan et al., 2010), что указывает на возможность различения у отдельного пациента с анемией наличия ЖДА или смешанная ЖДА/АКД (оба с низкими или неопределяемыми уровнями гепсидина) от одной только АЦД (с высокими уровнями гепсидина).Предварительные данные о пациентах с ревматоидным артритом (van Santen et al., 2011) или воспалительным заболеванием кишечника (Bergamaschi et al., 2013) согласуются с этой возможностью, но для подтверждения требуется больше данных, особенно у пожилых людей, где различие между Ожидается, что IDA и ACD будут особенно сложными.

Лечение ЖДА у пожилых людей

В настоящее время не существует конкретных руководств по лечению анемии у пожилых людей. В недавнем обзоре рекомендуется сначала проверять статус железа у каждого пожилого пациента (Goodnough and Schrier, 2014).Как только ЖДА точно установлена ​​или считается вероятной (из-за неоднозначных результатов маркеров железа, как обсуждалось выше), следует назначить терапевтическое испытание пероральным железом с целью коррекции как анемии, так и запасов железа. Этот подход первой линии, предпочтительно с использованием двухвалентных соединений, таких как сульфат железа или глюконат, из-за их превосходной биодоступности (Clark, 2009), обычно считается более безопасным для пациента и с лучшим соотношением затрат и эффективности по сравнению с парентеральным введением железа.

В целом ожидается, что уровни Hb будут повышаться примерно на 1–2 г/дл каждые две недели после начала пероральной терапии препаратами железа (Clark, 2008), которую следует продолжать в течение 3 месяцев после коррекции анемии для восполнения запасов железа. Необходимое время может быть еще больше у пожилых пациентов из-за более медленной реакции костного мозга. Это приводит к плохой приверженности, особенно когда сопутствующая мультиморбидность требует принятия огромного количества таблеток в день. Более того, пероральные добавки железа часто плохо переносятся пожилыми пациентами, особенно из-за дискомфорта в животе, а также плохо всасываются из-за относительно высокой распространенности нарушений всасывания (см. выше).

Таким образом, пожилым пациентам с ЖДА часто требуется внутривенное (в/в) замещение железа (Silverstein and Rodgers, 2004; Clark, 2009; Pasricha et al., 2010). Большинство препаратов железа для внутривенного введения, как правило, эффективны, хорошо переносятся и имеют более низкую частоту серьезных побочных реакций (например, анафилаксии), чем принято считать многими клиницистами (Fishbane, 2003; Auerbach and Ballard, 2010; Auerbach et al., 2013a). Еще несколько лет назад наиболее широко используемыми препаратами в Европе были глюконат железа или сахароза железа, которые являются относительно нестабильными соединениями с ограниченными максимальными дозами на одну инфузию, т.е.е., 125 и 200 мг соответственно. Поскольку средняя общая доза железа, обычно необходимая для коррекции анемии и восстановления уровня железа, составляет 1000–1500 мг, необходимо многократное обращение в больницу для повторных инфузий. У пожилых пациентов с ограниченной автономией это не только увеличивает прямые и косвенные социальные издержки, но и может существенно затруднить осуществимость лечения.

В последнее время фармацевтическая промышленность добилась значительного прогресса благодаря производству более стабильных соединений железа, которые можно безопасно вводить в высоких дозах за одну инфузию, т.е.е., 1000–1500 мг, что позволяет проводить однократное лечение (см. обзор Auerbach et al., 2013a). К ним относятся низкомолекулярный декстран железа (Auerbach et al., 2011), ферумокситол (Auerbach et al., 2013b), изомальтозид железа (Wikstrom et al., 2011) и карбоксимальтоза железа (Evstatiev et al., 2011; Onken et al., 2011). др., 2014). Эти препараты значительно упрощают внутривенную терапию препаратами железа, эффект, который, как ожидается, будет особенно полезен у пожилых пациентов с ЖДА. Однако для подтверждения этих захватывающих обещаний необходимы специальные испытания в этих условиях.Кроме того, внутривенное введение железа теоретически может вызывать окислительный стресс и выработку воспалительных цитокинов, а также повышать восприимчивость к определенным инфекциям, поэтому его долгосрочные эффекты также нуждаются в дальнейших исследованиях в будущем (Auerbach and Ballard, 2010; Goodnough et al., 2010). ).

Поскольку гепсидин ингибирует всасывание железа в двенадцатиперстной кишке, было высказано предположение, что измерение уровня гормонов может помочь определить a priori лучший способ введения железа, пероральный или внутривенный, у данного индивидуума.Действительно, в недавнем ретроспективном исследовании было доказано, что уровни гепсидина полезны для выявления пациентов с ЖДА, которые не реагировали на пероральные добавки железа (Bregman et al., 2013). Следует отметить, что пороговое значение уровня гепсидина в сыворотке, позволяющее различить респондентов (R) и не респондеров (NR) при пероральном приеме железа, не было особенно высоким (20 нг/мл) и находилось в пределах «нормального» диапазона для используемого метода ( Брегман и др., 2013). Положительное прогностическое значение NR для уровней гепсидина >20 нг/мл составило 81,4%. Напротив, у большинства пациентов с R уровень гепсидина был от очень низкого до полного подавления (неопределяемый), что является общим правилом для пациентов с ЖДА (см. выше).Если эти данные будут подтверждены дальнейшими исследованиями, анализ на гепсидин действительно может помочь индивидуализировать терапию препаратами железа, избегая траты времени на плохо переносимую пероральную терапию, когда уровни гормонов высоки или «псевдонормальны», особенно у пожилых пациентов. В ближайшем будущем возможный алгоритм диагностики и лечения ЖДА у пожилых людей, основанный на самых последних патофизиологических и терапевтических достижениях в этой области, изображен на рисунке 3.

РИСУНОК 3.Возможный алгоритм диагностики и лечения ЖДА у пожилых людей в сценарии ближайшего будущего . Предлагаемый алгоритм основан на самых последних патофизиологических и терапевтических достижениях в этой области. Пунктирные линии для оценки уровней гепсидина указывают на то, что имеющиеся данные, предлагающие этот подход (Bregman et al., 2013), нуждаются в подтверждении будущими исследованиями. Точно так же, прежде чем этот подход войдет в клиническую практику, необходима лучшая стандартизация анализов гепсидина. ААГ, аутоиммунный атрофический гастрит; AI, анемия воспаления; CD, целиакия; ХБП, хроническая болезнь почек; ЖКТ, желудочно-кишечный тракт; Hb, гемоглобин; HM, гематологические злокачественные новообразования; HP, Helicobacter pylori; ЖДА, железодефицитная анемия; МДС, миелодиспластический синдром; TS, насыщение трансферрина.

Заключение

Дефицит железа является основной причиной анемии у пожилых пациентов, и его всегда следует искать в качестве первого диагностического шага. ЖДА у пожилых нередко является многофакторной и трудно диагностируемой, поскольку традиционные биохимические маркеры статуса железа в этой возрастной группе относительно неоднозначны. Рассуждение с точки зрения мультиморбидности является центральным для правильного подхода к ЖДА у пожилых людей. Поскольку желудочно-кишечная кровопотеря является основной причиной ЖДА у пожилых людей, правильная идентификация источника кровотечения может спасти жизнь, особенно когда в основе лежит скрытое злокачественное новообразование.Открытие гепсидина произвело революцию в нашем понимании метаболизма железа, и измерение уровня гормонов может помочь как в диагностике, так и в выборе наилучшего варианта лечения, особенно в связи с тем, что внутривенная терапия становится проще, чем когда-либо, с появлением новых соединений железа.

Вклад авторов

Фабиана Бусти и Наташа Кампострини написали статью в соавторстве. Никола Мартинелли проанализировал данные. Доменико Джирелли разработал работу и стал соавтором статьи. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана Министерством университетов и исследований Италии (грант № 200989KXFN) и Fondazione Cariverona, проект Verona Nanomedicine Initiative Domenico Girelli.

Ссылки

Али, М.А., Лакстон, А.В., и Уокер, У.Х. (1978). Концентрация ферритина в сыворотке и запасы железа в костном мозге: проспективное исследование. Кан. Мед. доц. Дж . 118, 945–946.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Андрес Э., Серрадж К., Федеричи Л., Фогель Т. и Кальтенбах Г. (2013). Анемия у пожилых пациентов: новый взгляд на старое расстройство. Гериатр. Геронтол. Междунар. 13, 519–527. doi: 10.1111/ggi.12017

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ауэрбах, М.и Баллард, Х. (2010). Клиническое применение внутривенного железа: введение, эффективность и безопасность. Гематология Am. соц. Гематол. Образовательный Программа 2010, 338–347. doi: 10.1182/asheducation-2010.1.338

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ауэрбах М., Штраус В., Ауэрбах С., Ринер С. и Бахрейн Х. (2013b). Безопасность и эффективность инфузии общей дозы 1020 мг ферумокситола, вводимой в течение 15 мин. утра. Дж. Гематол. 88, 944–947.doi: 10.1002/ajh.23534

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ауэрбах, М., Паппадакис, Дж. А., Бахрейн, Х., Ауэрбах, С. А., Баллард, Х., и Даль, Н. В. (2011). Безопасность и эффективность быстрого введения (один час) одного грамма низкомолекулярного декстрана железа (INFeD) для лечения железодефицитной анемии. утра. Дж. Гематол. 86, 860–862. дои: 10.1002/ajh.22153

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Батур, П., Stewart, WJ, and Isaacson, JH (2003). Повышенная распространенность аортального стеноза у больных с артериовенозными мальформациями желудочно-кишечного тракта при синдроме Хейде. Арх. Стажер Мед . 163, 1821–1824 гг. doi: 10.1001/archinte.163.15.1821

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Bergamaschi, G., Di Sabatino, A., Albertini, R., Costanzo, F., Guerci, M., Masotti, M., et al. (2013). Сывороточный гепсидин при воспалительных заболеваниях кишечника: биологическое и клиническое значение. Воспаление. Кишечник Дис. 19, 2166–2172. дои: 10.1097/MIB.0b013e31829a6e43

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Бейтлер, Э., и Ваален, Дж. (2006). Определение анемии: какова нижняя граница нормы концентрации гемоглобина в крови? Кровь 107, 1747–1750. doi: 10.1182/blood-2005-07-3046

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Блан Б., Финч К.А., Халлберг Л., Герберт В., Lawkowicz, W., и Layriss, M., et al. (1968). Отчет о алиментарных анемиях научной группы ВОЗ. Всемирный орган здравоохранения. Тех. Респ. Сер. 405, 1–40.

Bozzini, C., Campostrini, N., Trombini, P., Nemeth, E., Castagna, A., Tenuti, I., et al. (2008). Измерение уровня гепсидина в моче с помощью SELDI-TOF-MS при HFE-гемохроматозе. Клетки крови Мол. Дис. 40, 347–352. doi: 10.1016/j.bcmd.2007.10.001

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Брегман, Д.Б., Моррис Д., Кох Т.А., Хе А. и Гуднаф Л.Т. (2013). Уровни гепсидина позволяют прогнозировать отсутствие реакции на пероральную терапию препаратами железа у пациентов с железодефицитной анемией. утра. Дж. Гематол. 88, 97–101. doi: 10.1002/ajh.23354

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Кампострини Н., Траглиа М., Мартинелли Н., Корбелла М., Кокка М., Манна Д. и др. (2012). Уровни сыворотки изоформы гепсидина-20 в большой общей популяции: исследование Вал Борбера. J. Proteomics 76 Spec No.:28–35. doi: 10.1016/j.jprot.2012.08.006

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Казале Г., Бонора К., Мильявакка А., Зурита И. Э. и де Никола П. (1981). Ферритин сыворотки и старение. Возраст Старение 10, 119–122. doi: 10.1093/старение/10.2.119

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Кастанья, А., Кампострини, Н., Занинотто, Ф., и Джирелли, Д. (2010). Анализ гепсидина в сыворотке с помощью SELDI-TOF-MS и других подходов. J. Протеомика 73, 527–536. doi: 10.1016/j.jprot.2009.08.003

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Чавес, П. Х., Сюэ, К. Л., Гуральник, Дж. М., Ферруччи, Л., Вольпато, С., и Фрид, Л. П. (2004). Что представляет собой нормальный уровень гемоглобина у пожилых женщин-инвалидов, проживающих в общине? Дж. Ам. Гериатр. соц. 2, 1811–1816 гг. doi: 10.1111/j.1532-5415.2004.52502.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Каллетон, Б.Ф., Маннс, Б.Дж., Чжан, Дж., Тонелли, М., Кларенбах, С., и Хеммельгарн, Б.Р. (2006). Влияние анемии на госпитализацию и смертность пожилых людей. Кровь 107, 3841–3846. doi: 10.1182/blood-2005-10-4308

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Даршан Д., Фрейзер Д. М., Уилкинс С. Дж. и Андерсон Г. Дж. (2010). Тяжелый дефицит железа притупляет реакцию гена регуляции железа Hamp и провоспалительных цитокинов на липополисахарид. Гематология 95, 1660–1667. doi: 10.3324/гематол.2010.022426

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

den Elzen, W.P., de Craen, A.J., Wiegerinck, E.T., Westendorp, R.G., Swinkels, D.W., and Gussekloo, J. (2013). Уровень гепсидина в плазме и анемия в пожилом возрасте. Лейденское исследование 85+. Haematologica 98, 448–454. doi: 10.3324/гематол.2012.068825

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

ден Эльцен, В.П., Виллемс Дж. М., Вестендорп, Р. Г. Дж., де Краен, А. Дж., Ассендефт, В. Дж., и Гуссеклоо Дж. (2009). Влияние анемии и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние и смертность в пожилом возрасте: результаты исследования Leiden 85-plus. CMAJ 181, 151–157. doi: 10.1503/cmaj.0

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Денни, С. Д., Кучибхатла, М. Н., и Коэн, Х. Дж. (2006). Влияние анемии на смертность, когнитивные функции и функции пожилых людей, проживающих в сообществе. утра. Дж. Мед . 119, 327–334. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.08.027

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Евстатиев Р., Марто П., Икбал Т., Халиф И. Л., Штейн Дж., Бокемейер Б. и др. (2011). FERGIcor, рандомизированное контролируемое исследование карбоксимальтозы железа при железодефицитной анемии при воспалительном заболевании кишечника. Гастроэнтерология 141, 846–853. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.005

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ферруччи, Л., Corsi, A., Lauretani, F., Bandinelli, S., Bartali, B., Taub, D.D., et al. (2005). Причины возрастного провоспалительного состояния. Кровь 105, 2294–2299. doi: 10.1182/blood-2004-07-2599

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ferrucci, L., Semba, R.D., Guralnik, J.M., Ershler, W.B., Bandinelli, S., Patel, K.V., et al. (2010). Провоспалительное состояние, гепсидин и анемия у пожилых людей. Кровь 115, 3810–3816. doi: 10.1182/blood-2009-02-201087

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Гейлслут, Т.E., Vermeulen, S.H., Geurts-Moespot, A.J., Klaver, S.M., Kroot, J.J., van Tienoven, D., et al. (2011). Гепсидин сыворотки: референтные диапазоны и биохимические корреляты в общей популяции. Кровь 117, e218–e225. doi: 10.1182/blood-2011-02-337907

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Ганц Т., Олбина Г., Гирелли Д., Немет Э. и Вестерман М. (2008). Иммуноанализ на гепсидин сыворотки человека. Кровь 112, 4292–4297. дои: 10.1182/кровь-2008-02-139915

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Gardenghi, S., Renaud, T.M., Meloni, A., Casu, C., Crielaard, B.J., Bystrom, L.M., et al. (2014). Различная роль гепсидина и интерлейкина-6 в выздоровлении от анемии у мышей, которым инъецировали умерщвленную нагреванием Brucella abortus. Кровь 123, 1137–1145. doi: 10.1182/blood-2013-08-521625

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Годдард, А.Ф., Джеймс М.В., Макинтайр А.С., Скотт Б.Б. и Британское общество гастроэнтерологов. (2011). Рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гут 60, 1309–1316. doi: 10.1136/gut.2010.228874

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Гуральник, Дж. М., Эйзенштадт, Р. С., Ферруччи, Л., Кляйн, Х. Г., и Вудман, Р. К. (2004). Распространенность анемии среди лиц в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах: свидетельство высокой частоты необъяснимой анемии. Кровь 104, 2263–2268. doi: 10.1182/blood-2004-05-1812

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Guyatt, G.H., Patterson, C., Ali, M., Singer, J., Levine, M., Turpie, I., et al. (1990). Диагностика железодефицитной анемии у пожилых. утра. Дж. Мед . 88, 205–209. дои: 10.1016/0002-9343(90)

  • -2

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Харпер, Дж. В., Холлеран, С. Ф., Рамакришнан, Р., Бхагат Г. и Грин П. Х. (2007). Анемия при целиакии имеет многофакторную этиологию. утра. Дж. Гематол. 82, 996–1000. doi: 10.1002/ajh.20996

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Каутц, Л., Немет, Э., и Ганц, Т. (2013). Эритроидный фактор эритроферрон и его роль в гомеостазе железа. утра. Дж. Гематол. 88, Е24.

    Ким А., Фунг Э., Парих С. ​​Г., Валоре Э. В., Габаян В., Немет Э. и др. (2014).Мышиная модель анемии воспаления: сложный патогенез с частичной зависимостью от гепсидина. Кровь 123, 1129–1136. дои: 10.1182/кровь-2013-08-521419

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Крут, Дж. Дж., Тьялсма, Х., Флеминг, Р. Э., и Свинкелс, Д. В. (2011). Гепсидин при заболеваниях железа у человека: диагностическое значение. клин. хим. 57, 1650–1669. doi: 10.1373/clinchem.2009.140053

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Липшиц, Д.А., Кук, Дж. Д., и Финч, К. А. (1974). Клиническая оценка сывороточного ферритина как показателя запасов железа. Н. англ. Дж. Мед. 290, 1213–1216. дои: 10.1056/NEJM1974053021

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    McCranor, B.J., Langdon, J.M., Prince, O.D., Femnou, L.K., Berger, A.E., Cheadle, C., et al. (2013). Изучение роли интерлейкина-6 и антимикробного пептида гепсидина в развитии анемии с возрастом. Haematologica 98, 1633–1640.doi: 10.3324/гематол.2013.087114

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Маджио М., Гуральник Дж. М., Лонго Д. Л. и Ферруччи Л. (2006). Интерлейкин-6 при старении и хронических заболеваниях: великолепный путь. Дж. Геронтол. биол. науч. Мед. Наука . 61, 575–584. doi: 10.1093/gerona/61.6.575

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Маст, А. Э., Блиндер, М. А., Гроновски, А. М., Чамли, К., и Скотт, М.Г. (1998). Клиническая полезность растворимого рецептора трансферрина и сравнение с сывороточным ферритином в нескольких популяциях. клин. хим. 44, 45–51.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Минделл, Дж., Муди, А., Али, А., и Хирани, В. (2013). Использование продольных данных обследования состояния здоровья в Англии для устранения расхождений в пороговых значениях гемоглобина у пожилых людей. Бр. Дж. Гематол. 160, 368–376. doi: 10.1111/bjh.12121

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Немет, Э., Ривера С., Габаян В., Келлер С., Таудорф С., Педерсен Б.К. и соавт. (2004). ИЛ-6 опосредует гипоферремию воспаления, индуцируя синтез гормона регуляции железа гепсидина. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 113, 1271–1276. дои: 10.1172/JCI200420945

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Немет Э., Валоре Э. В., Террито М., Шиллер Г., Лихтенштейн А. и Ганц Т. (2003). Гепсидин, предполагаемый медиатор анемии воспаления, является белком острой фазы II типа. Кровь 101, 2461–2463. doi: 10.1182/blood-2002-10-3235

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Онкен, Дж. Э., Брегман, Д. Б., Харрингтон, Р. А., Моррис, Д., Ас, П., Акрайт, Б., и соавт. (2014). Многоцентровое рандомизированное исследование с активным контролем для изучения эффективности и безопасности внутривенного введения карбоксимальтозы железа у пациентов с железодефицитной анемией. Переливание 54, 306–315. doi: 10.1111/trf.12289

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Пасрича, С.R., Flecknoe-Brown, S.C., Allen, K.J., Gibson, P.R., McMahon, L.P., Olynyk, J.K., et al. (2010). Диагностика и лечение железодефицитной анемии: клиническое обновление. Мед. Дж. Ауст . 193, 525–532.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Пасрича С.Р., Маккуилтен З., Вестерман В., Келлер А., Немет В., Ганц Т. и др. (2011). Гепсидин сыворотки как диагностический тест дефицита железа у женщин-доноров крови в пременопаузе. Гематология 96, 1099–1105.doi: 10.3324/гематол.2010.037960

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Пеннинкс, Б.В., Пахор, М., Вудман, Р.К., и Гуральник, Дж.М. (2006). Анемия в пожилом возрасте связана с повышенной смертностью и госпитализацией. Дж. Геронтол. биол. науч. Мед. Наука . 61, 474–479. doi: 10.1093/gerona/61.5.474

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Петросян И., Блейсон Г., Андрес Э. и Федеричи Л.(2012). Анемия у пожилых: этиологический профиль в проспективной когорте из 95 госпитализированных пациентов. евро. Дж. Стажер. Мед . 23, 524–528. doi: 10.1016/j.ejim.2012.03.013

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Пфайффер, К.М., Кук, Дж.Д., Мей, З., Когсвелл, М.Е., Лукер, А.С., и Лачер, Д.А. (2007). Оценка автоматизированного анализа растворимого рецептора трансферрина (sTfR) на анализаторе Roche Hitachi и его сравнение с двумя анализами ELISA. клин. Чим. Acta 382, ​​112–116. doi: 10.1016/j.cca.2007.04.008

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Паундер Р.Э. и Нг Д. (1995). Распространенность инфекции Helicobacter pylori в разных странах. Алимент. Фармакол. тер. 9, 33–39.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Пуннонен, К., Ирьяла, К., и Раджамаки, А. (1997). Ферритин сыворотки и его соотношение с ферритином сыворотки при диагностике дефицита железа. Кровь 89, 1052–1057.

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

    Рихтер, Дж. М., Хедберг, С. Е., Атанасулис, К. А., и Шапиро, Р. Х. (1984). Ангиодисплазия. Клиническая картина и колоноскопическая диагностика. Коп. Дис. науч. 29, 481–485. дои: 10.1007/BF01296266

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Римон Э., Леви С., Сапир А., Гельзер Г., Пелед Р., Эргас Д. и др. (2002). Диагностика железодефицитной анемии у пожилых людей по индексу трансферрин-рецептор-ферритин. Арх. Стажер Мед . 162, 445–449. doi: 10.1001/archinte.162.4.445

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Сами, С. С., Аль-Араджи, С. А., и Рагунат, К. (2014). Обзорная статья: желудочно-кишечная ангиодисплазия — патогенез, диагностика и лечение. Алимент. Фармакол. тер. 39, 15–34. doi: 10.1111/кв.12527

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Терл, И., Айгнер, Э., Терл, М., Nairz, M., Seifert, M., Schroll, A., et al. (2009). Регуляция гомеостаза железа при анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии: диагностическое и терапевтическое значение. Кровь 113, 5277–5286. doi: 10.1182/blood-2008-12–195651

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Traglia, M., Girelli, D., Biino, G., Campostrini, N., Corbella, M., Sala, C., et al. (2011). Ассоциация генетических вариантов HFE и TMPRSS6 с параметрами железа и эритроцитов лишь частично зависит от концентрации гепсидина в сыворотке. J. Med. Жене . 48, 629–634. doi: 10.1136/jmedgenet-2011-100061

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Ванасс, Г. Дж., и Берлинер, Н. (2010). Анемия у пожилых пациентов: новая проблема 21 века. Гематология Am. соц. Гематол. Образовательный Программа 2010, 271–275. doi: 10.1182/asheducation-2010.1.271

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    ван Сантен С., ван Донген-Ласес Э.C., de Vegt, F., Laarakkers, C.M., van Riel, P.L., van Ede, A.E., et al. (2011). Показатели содержания гепсидина и гемоглобина в диагностике дефицита железа у больных ревматоидным артритом с анемией. Ревматоидный артрит. 63, 3672–3680. doi: 10.1002/art.30623

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Вилппула А., Каукинен К., Луостаринен Л., Крекеля И., Патрикайнен Х., Вальв Р. и др. (2009). Растущая распространенность и высокая заболеваемость целиакией у пожилых людей: популяционное исследование. ВМС Гастроэнтерол. 9:49. doi: 10.1186/1471-230X-9–49

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Винсентелли, А., Сузен, С., Ле Турно, Т., Сикс, И., Фабр, О., Жютье, Ф., и др. (2003). Приобретенный синдром фон Виллебранда при аортальном стенозе. Н. англ. Дж. Мед . 349, 343–349. дои: 10.1056/NEJMoa022831

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Ваален, Дж., фон Лоннейсен, К., Ли, П., Сюй, X.и Фридман, Дж. С. (2011). Уровни эритропоэтина, GDF15, IL6, гепсидина и тестостерона в большой группе пожилых людей с анемией известной и неизвестной причины. евро. Дж. Гематол. 87, 107–116. doi: 10.1111/j.1600-0609.2011.01631.x

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Wikstrom, B., Bhandari, S., Barany, P., Kalra, P.A., Ladefoged, S., Wilske, J.J., et al. (2011). Изомальтозат железа 1000: новый внутривенный препарат железа для лечения дефицита железа при хроническом заболевании почек. J. Нефрол. 24, 589–596. doi: 10.5301/JN.2011.6248

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). (2001). Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль. Руководство для руководителей программ . Женева: Всемирная организация здравоохранения (WHO/NHD/01.3).

    Zakai, N.A., Katz, R., Hirsch, C., Shlipak, M.G., Chaves, P.H., Newman, A.B., et al. (2005). Проспективное исследование состояния анемии, концентрации гемоглобина и смертности в группе пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. Арх. Стажер Мед . 165, 2214–2220. doi: 10.1001/archinte.165.19.2214

    Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

    Особые указания для пожилых людей

    Анемия вызывает особую озабоченность у пожилых больных раком. В этом обзоре рассматриваются распространенность, причины и механизмы анемии у пожилых людей, осложнения анемии в этой популяции (включая ее влияние на лечение рака) и соответствующее лечение анемии у пожилых людей.

    Анемия вызывает особую озабоченность у пожилых больных раком. В этом обзоре рассматриваются распространенность, причины и механизмы анемии у пожилых людей, осложнения анемии в этой популяции (включая ее влияние на лечение рака) и соответствующее лечение анемии у пожилых людей.

    Распространенное проявление рака, анемия может поставить под угрозу благополучие пациента и повлиять на исход лечения.[1] У пожилых больных раком анемия вызывает особую озабоченность по следующим причинам:

    • Заболеваемость и распространенность рака увеличиваются с возрастом.[2]

    • Заболеваемость и распространенность анемии увеличиваются с возрастом.[3,4]

    • Анемия, даже легкая анемия, связана с рядом неблагоприятных исходов у пожилых людей.[5]

    В этой статье рассматриваются причины, последствия и лечение анемии у пожилых людей, а также влияние анемии на лечение рака.

    Распространенность, причины и механизмы

    Определение анемии

    По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анемия определяется как уровень гемоглобина ниже 12 г/дл у женщин и 13 г/дл у мужчин.[2] Недавние результаты поставили под сомнение это определение, которое, тем не менее, остается золотым стандартом для эпидемиологических и клинических исследований, а также для клинической практики.

    Критический вопрос касается обоснованности использования различных нормальных значений для женщин и мужчин в постменопаузе. Исследование женского здоровья и старения (WHAS) наблюдало за 667 живущими дома женщинами в возрасте 65 лет и старше в течение 11 лет и установило, что значения гемоглобина ниже 13 г/дл являются независимым фактором риска смертности и инвалидности.[6,7] Аналогичные результаты были получены в исследовании Invecchiare in Chianti (InChianti), перекрестном взгляде на пожилое население итальянского региона Кьянти.[8] Кроме того, несколько лет назад Коалиция усталости сообщила, что самый высокий прирост энергии как у мужчин, так и у женщин, больных раком, был получен при повышении уровня гемоглобина с 11 до 13 г/дл, что позволяет предположить, что уровень гемоглобина около 13 г/дл может быть оптимальным для обоих полов, по крайней мере, в более поздние годы жизни.[9]

    Еще одна проблема с определением ВОЗ заключается в том, что оно не учитывает этническую принадлежность.В Соединенных Штатах Национальное обследование состояния здоровья и питания (NHANES) III подтвердило предыдущие сообщения о том, что уровень гемоглобина у здоровых афроамериканцев может быть ниже, чем у представителей европеоидной расы.[2] Не установлено, является ли причиной этого различия более высокая распространенность гемоглобинопатий среди афроамериканцев.

    Индивидуальные различия в уровне гемоглобина также могут присутствовать независимо от этнической принадлежности и пола. Хотя уровни гемоглобина ниже 12 г/дл, вероятно, ненормальны для всех, возможно, что уровни между 12 и 13 г/дл являются ненормальными для одних женщин и мужчин и нормальными для других.В последующем обсуждении мы будем использовать определение ВОЗ в качестве справочного материала, признавая, что оно может привести к неправильной диагностике анемии и ее причин, особенно у пожилых женщин.

    Заболеваемость и распространенность анемии

    Заболеваемость и распространенность анемии увеличиваются с возрастом[3,4] и являются самыми высокими среди лиц, находящихся в учреждениях.[4,10-12] Согласно перекрестным исследованиям, средние уровни гемоглобина остаются постоянными на протяжении все возрастные группы по крайней мере до 90 лет.[13] Анемия, по-видимому, не является следствием старения, но заболеваемость и распространенность хронических заболеваний, вызывающих анемию, увеличиваются с возрастом.

    В исследовании NHANES III анемия чаще встречалась среди женщин в возрасте до 50 лет, в равной степени среди представителей обоих полов до 65 лет и чаще у мужчин после 65 лет.[3] Этот вывод зависит от определения анемии. Если бы нижний нормальный уровень гемоглобина у женщин был установлен на уровне 13 г/дл вместо 12 г/дл, заболеваемость и распространенность анемии были бы выше среди женщин во всем возрастном диапазоне.

    Причины и механизм анемии

    Общие причины анемии у пожилых людей представлены в таблице 1.[3,14,15] Во всех обзорах на так называемую «идиопатическую анемию» приходилось от 15% до 30% случаев. Несомненно, некоторые из этих случаев были связаны с неадекватными исследованиями и могли быть связаны с ранней миелодисплазией [16] или ранней почечной недостаточностью, частота которых увеличивается с возрастом [17,18]. В некоторых случаях состояние, называемое «относительной недостаточностью эритропоэтина», могло быть вызвано настоящее время. Несколько исследователей обнаружили, что уровни циркулирующего эритропоэтина более повышены у пожилых людей, чем у более молодых, при уровне гемоглобина ≥ 12 г/дл.[19,20] При гемоглобине < 12 г/дл уровни эритропоэтина были ниже у пожилых людей (рис. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что:

    • Эритропоэтические предшественники становятся устойчивыми к эритропоэтину с возрастом. Таким образом, для поддержания нормального уровня гемоглобина необходимы более высокие уровни эритропоэтина. Также возможно, что снижение капиллярного кровотока вызывает тканевую гипоксию, которая отвечает за повышение уровня эритропоэтина для достижения нормального уровня гемоглобина.

    • Способность вырабатывать эритропоэтин снижается с возрастом, а реакция эритропоэтина на анемию у пожилых людей неадекватна.Снижение функции почек может частично объяснять эту неадекватность [17, 18]. Другие механизмы могут включать повышение уровня циркулирующих воспалительных цитокинов [21, 22] и истощение способности вырабатывать эритропоэтин.

    Патогенез этого типа анемии переплетается с патогенезом анемии хронического воспаления (АХВ), при которой неоднократно описывался относительный дефицит эритропоэтина [15,22-24]. Старение является формой хронического и прогрессирующего воспаления, а концентрация циркулирующих воспалительных цитокинов, ингибирующих эритропоэз, увеличивается с возрастом.[20,21] Известно, что среди них интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-2, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли (ФНО) модулируют выработку эритропоэтина и снижают чувствительность клеток-предшественников эритропоэтина к эритропоэтину. Рисунок 2).[20,21,23] Идиопатическая анемия, которую обнаруживают у пожилых людей, может просто представлять собой форму ОКИ. Другой важной характеристикой ACI является снижение мобилизации железа из запасов. Гепсидин, белок, продукция которого в печени усиливается ИЛ-6, отвечает за снижение мобилизации железа и нарушение всасывания этого элемента из кишечника [25], что объясняет, почему у пациентов с ОКИ лучше реагируют на эритропоэтин при внутривенном введении. железо.[26]

    Дефицит железа часто встречается у пожилых людей. Это может быть связано с кровотечением из желудочно-кишечного или мочеполового тракта, раком, пептической язвой, гастритом, вызванным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, дивертикулярной болезнью толстой кишки или ангиодисплазией. Гастрит Helicobacter pylori может вызвать дефицит железа, поскольку бактерия использует пищевое железо для собственного роста. В некоторых случаях причина дефицита железа не обнаруживается.[27] Некоторые из этих случаев могут быть связаны с питанием, поскольку возрастная атрофия желудка может препятствовать уменьшению связанного с пищей железа, необходимого для его всасывания.

    Дефицит кобаламина может наблюдаться у 15% людей в возрасте 60 лет и старше. [28,29] Дефицит кобаламина чаще всего возникает из-за неспособности переваривать связанный с пищей B12 из-за атрофии желудка. Кристаллический кобаламин в этой ситуации всасывается нормально, а пероральные препараты В12 могут компенсировать дефицит. Если также отсутствует дефицит фолиевой кислоты, дефицит кобаламина может не вызывать анемию, но может вызывать периферическую невропатию и деменцию.

    Миелофтиз чаще встречается при гематологических злокачественных новообразованиях, но может наблюдаться у пациентов с солидными опухолями с метастазами в кости, особенно раком молочной железы, раком предстательной железы и мелкоклеточным раком легкого.Миелофтиз может проявляться панцитопенией с повышенной концентрацией незрелых клеток крови в кровотоке.

    Диагностическое исследование анемии у пожилых людей

    У пожилых людей анемия может быть многофакторной, что может повлиять на ее клиническую картину. Например, дефицит железа имеет тенденцию вызывать микроцитарную анемию, тогда как дефицит кобаламина приводит к макроцитарному состоянию. Сочетание двух дефицитов может привести к нормоцитарной анемии. Целесообразно исследовать все распространенные причины анемии у пожилых людей с гипопролиферативной анемией, независимо от среднего клеточного объема.Эти возможности включают дефицит железа, кобаламина и фолиевой кислоты; гипотиреоз [30]; АКИ; и анемия почечной недостаточности.

    Дефицит железа проявляется низким содержанием сывороточного железа, высокой железосвязывающей способностью, низкими уровнями ферритина и высокими уровнями растворимого передающего рецептора (sTf), в то время как ACI проявляется низким содержанием сывороточного железа, низкой железосвязывающей способностью, высоким уровнем ферритина и низким уровни СТФ. sTf, вероятно, является наиболее чувствительным тестом для различения этих двух состояний.[31] Cook и коллеги разработали способ оценки общего содержания железа в организме по соотношению циркулирующего sTf и ферритина.[32] Дефицит кобаламина определенно присутствует при циркулирующих уровнях < 150 пг/мл.[29] Однако ряд сообщений продемонстрировал, что повышенные уровни метилмалоновой кислоты (ММА), отражающие дефицит кобаламина, могут присутствовать при уровнях кобаламина до 350 пг/дл. Таким образом, когда уровень кобаламина составляет от 150 до 350 пг/дл, может быть целесообразно также проверить уровень ММА.[28] Анемию почечной недостаточности можно заподозрить во всех случаях нормоцитарной анемии с низким уровнем циркулирующего эритропоэтина, когда клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.[17,18]

    Аспирацию костного мозга с цитогенетическим исследованием и флюороцитометрию следует проводить во всех случаях панцитопении (если недостаточность кобаламина не была убедительно продемонстрирована) и во всех случаях, когда причина анемии неясна, для исключения миелодисплазии или миелофтиз.[16] При подозрении на инфекцию следует также получить бактериальные и грибковые культуры костного мозга.

    Когда начинать обследование пожилого человека на анемию, остается неясным. На основании рассмотренных данных представляется разумным считать анемическими значения гемоглобина ниже 13 г/дл как у мужчин, так и у женщин.Если причина анемии не обнаружена, может быть разумно считать значения гемоглобина между 12 и 13 г/дл нормальными для данного конкретного человека, особенно если это значение остается постоянным в течение 1 года или дольше. Уровни гемоглобина < 12 г/дл всегда следует считать ненормальными, даже если причина анемии сразу не очевидна. Еще один вопрос, оставшийся без ответа, заключается в том, следует ли всегда проводить исследование костного мозга у пациентов с легкой анемией (уровень гемоглобина от 11 до 12 г/дл), когда другие причины анемии сразу не очевидны.Это обследование помогло бы диагностировать ранние формы миелодисплазии, но неясно, улучшит ли раннее лечение этого состояния общую выживаемость или замедлит прогрессирование до острого миелоидного лейкоза.[16]

    Осложнения анемии у пожилых людей

    Анемия связана с рядом неблагоприятных исходов у пожилых людей. К ним относятся следующие возможности:

    • По крайней мере, в шести исследованиях сообщалось о повышении уровня смертности. 13.4 г/дл, что в прошлом считалось нормальным как для женщин, так и для мужчин.[7]

    • Снижение когнитивных функций и деменция. У пациентов на диализе неспособность исправить анемию была связана с повышенным риском развития деменции.[37] Точно так же развитие когнитивного дефицита в ходе адъювантной химиотерапии рака молочной железы чаще встречалось у пациентов с анемией.[38] В одном недавнем исследовании была обнаружена прямая связь между анемией и снижением когнитивных функций у лиц в возрасте 65 лет и старше [36], а в другом сделан вывод о том, что анемия является фактором риска развития деменции.[39] Точно так же уровни гемоглобина ниже 10 г/дл были связаны с трехкратным увеличением послеоперационного делирия у пациентов 70 лет и старше, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного сустава.[40]

    • Повышенный риск застойной сердечной недостаточности и коронарной смерти. Хроническая анемия была связана с гипертрофией левого желудочка и, в конечном итоге, с застойной сердечной недостаточностью. [41,42] Анемия также была независимым фактором риска смерти у пациентов, госпитализированных в отделение кардиореанимации с нестабильной стенокардией.[43]

    • Усталость и функциональная зависимость. Несколько исследований у онкологических больных всех возрастов показали, что утомляемость была наиболее распространенным хроническим симптомом рака [9] и была связана с повышенной эмоциональной и физической нагрузкой на лицо, осуществляющее уход. Усталость была обратно пропорциональна уровню гемоглобина и уменьшалась при коррекции анемии. У пожилых людей анемия связана со снижением подвижности, снижением физической активности и функциональной зависимостью.[6,36,44,45]

    • У онкологических больных анемия может иметь другие негативные последствия, включая повышенный риск токсичности, вызванной химиотерапией, [46,47] снижение ответа на лечение, [48] и увеличение количества переливаний крови .[48] Поскольку большинство химиотерапевтических агентов в значительной степени связываются с эритроцитами, при наличии анемии концентрация свободных лекарств и, следовательно, риск токсичности могут увеличиваться.[47] Реакция рака шейки матки и головы и шеи на лучевую терапию была снижена у пациентов с анемией.[49] Снижение оксигенации тканей, по-видимому, предотвращало образование свободных радикалов после воздействия радиации.

    Переливание крови может вызвать четыре типа осложнений: инфекции, трансфузионные реакции, рефрактерность к переливанию крови и ухудшение исхода рака. Хотя риск инфекций, связанных с переливанием крови, был сведен к минимуму, незначительные трансфузионные реакции все еще возникают в 10-15% эпизодов переливания. Несколько исследований продемонстрировали, что у больных раком, которым переливали эритроцитарную массу, исход был хуже, чем у тех, кто не получал переливания.[49]

    Ясно, что анемия имеет множество вредных последствий для функции, здоровья и качества жизни пожилых людей. Пациенты, у которых анемия имеет четкую причину, например дефицит железа или кобаламина, должны получать надлежащее лечение. Появление коммерческих препаратов эритропоэтических факторов роста дает возможность обратить вспять анемию из-за относительной недостаточности эритропоэтина (например, ACI, которая может быть причиной многих случаев идиопатической анемии у пожилых людей). Этот подход следует изучить в рандомизированных контролируемых исследованиях, поскольку лечение анемии, связанной с раком, одной из наиболее распространенных форм ОКИ, предполагает наличие некоторого долгосрочного риска при купировании анемии с помощью эритропоэтических факторов роста.

    Что мы узнали из лечения анемии, связанной с раком

    Эритропоэтические факторы роста

    Доступные в настоящее время препараты включают эпоэтин альфа (Epogen, Procrit), эпоэтин бета (доступен только в Европе) и дарбэпоэтин альфа (Aranesp).[ 1] Дарбэпоэтин альфа отличается от эпоэтина альфа включением остатков гликозила в молекулу эпоэтина с целью увеличения периода его полужизни. Таким образом, дарбэпоэтин сохраняет свою эффективность при введении каждые 3 недели.[1]

    Другие стимуляторы эритропоэза проходят клинические испытания. Непрерывный активатор рецептора эритропоэтина (CERA) представляет собой молекулу эпоэтина с полимерной боковой цепью, которая продлевает период его полураспада до нескольких недель [50] и может требовать менее частого введения, чем дарбэпоэтин. Полностью синтетический стимулятор эритропоэза, гематид, был получен и проходит первые клинические испытания.[51]

    Лечение анемии, связанной с раком

    Цели лечения анемии у онкологических больных включают снижение потребности в переливании крови, улучшение утомляемости и качества жизни, улучшение терапевтического ответа на противоопухолевое лечение и улучшение выживаемости.Первые две цели — сокращение количества переливаний крови и улучшение энергии и качества жизни — были несомненно достигнуты в рандомизированных клинических испытаниях и подтверждены в недавнем метаанализе этих испытаний [52]. Однако не было предоставлено никаких доказательств улучшения исхода рака и более продолжительной выживаемости.

    Фактически, тревожная тенденция проявилась в семи рандомизированных клинических испытаниях, два из которых были опубликованы.[1] Целью этих испытаний было получение и поддержание нормального уровня гемоглобина во время лечения рака.В каждом из этих исследований у пациентов, получавших эритропоэтические факторы роста, наблюдалось сокращение выживаемости, возможно, частично из-за повышенного риска тромботических осложнений [53]. Возможность того, что эритропоэтические факторы роста могли стимулировать рост опухоли, не подтверждается, поскольку число смертей, связанных с раком, было одинаковым у пациентов, получавших факторы роста, и в контрольной группе.

    На основании этих результатов кажется разумным попытаться поддерживать уровень гемоглобина у больных раком на уровне около 12 г/дл.Не сообщалось о повышенном риске смерти при таком уровне гемоглобина, который также связан с лучшим приростом энергии.[18] Это также рекомендация, содержащаяся в руководствах крупных организаций, включая Национальную комплексную онкологическую сеть, Американское общество клинической онкологии и Американское общество гематологов.

    Выводы

    (1) Распространенность и заболеваемость анемией увеличивается с возрастом.

    (2) Анемия связана со снижением выживаемости, повышенным риском сердечной недостаточности и снижением функциональных и когнитивных функций у пожилых людей.У онкологических больных это также увеличивает риск терапевтических осложнений.

    (3) В 70-85% случаев причина анемии установлена; в остальных причина не сразу очевидна. В то время как некоторые из этих случаев могут представлять собой нераспознанную почечную недостаточность и/или раннюю миелодисплазию, другие могут быть результатом возрастной относительной недостаточности эритропоэтина — состояния, характерного для ОКИ.

    (4) При выявлении причины анемии необходимо устранить ее. Пациенты с хронической почечной недостаточностью, связанной с анемией, получают пользу от лечения эритропоэтином при уровне гемоглобина ниже 12 г/дл.

    (5) У пациентов с анемией, связанной с раком, уровень гемоглобина около 12 г/дл следует поддерживать с помощью эритропоэтических факторов роста,

    (6) Хотя разумно предположить, что эритропоэтические факторы роста полезны для всех пожилых пациентов с ACI, эта практика должна быть подтверждена рандомизированными клиническими испытаниями, учитывая потенциальные риски, связанные с эритропоэтическими факторами роста, продемонстрированными у онкологических больных.

    Раскрытие информации:

    Автор не имеет значительных финансовых интересов или других отношений с производителями любых продуктов или поставщиков любых услуг, упомянутых в этой статье.

    Ссылки:

    1. Stasi R, Amadori S, Littlewood TJ и др. Лечение анемии, связанной с раком, с помощью эритропоэтических агентов: сомнения, уверенность и опасения. Oncologist 10:539-554, 2005.

    2. Balducci L, Ershler WB: Рак и старение: связь на нескольких уровнях. Nat Rev Cancer 5:655-661, 2005.

    3. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, et al: Распространенность анемии среди лиц в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высокой частоте необъяснимых анемия. Blood 104:2263-2268, 2004.

    4. Beghe C, Wilson A, Ershler WB: Распространенность и исходы анемии в гериатрии: систематический обзор литературы. Am J Med 116 (приложение 7A): 3S-10S, 2004.

    5. Balducci L, Hardy CL, Lyman GH: Гемопоэз и старение. Cancer Treat Res 124:109-131, 2005.

    6. Chaves PH, Sumba RD, Leng SX и др.: Влияние анемии и сердечно-сосудистых заболеваний на состояние слабости женщин, живущих в сообществе. Исследования женского здоровья и старения I и II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60:729-735, 2005.

    7. Chaves PH, Xue QL, Guralnik JM и др.: Что представляет собой нормальная концентрация гемоглобина у пожилых женщин-инвалидов, проживающих в общине? J Am Ger Soc 52:1811-1816, 2004.

    8. Cesari M, Penninx BW, Lauretani F и др.: Уровни гемоглобина и скелетные мышцы: результаты исследования InCHIANTI. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59:249-254, 2004.

    9. Курт Г.А., Брейтбарт В., Целла Д. и др.: Влияние усталости, связанной с раком, на жизнь пациентов: новые результаты исследования усталости. Коалиция. Oncologist 5:353-360, 2000.

    10. Artz AS, Fergusson D, Drinka PJ и др.: Механизмы необъяснимой анемии в доме престарелых. J Am Geriatr Soc 52:423-427, 2004.

    11. Dunn A, Carter J, Carter H: Анемия в конце жизни: распространенность, значение и причины у пациентов, получающих паллиативную помощь. J Pain Symptom Manage 26:1132-1337, 2003.

    12. Kalchthaler T, Tan ME: Анемия у пожилых пациентов в специализированных учреждениях. J Am Geriatr Soc 28:108-113, 1980.

    13. Инельмен Э.М., Д’Алессио М., Гатто М.Р. и др.: Описательный анализ распространенности анемии в случайно выбранной выборке пожилых людей, живущих дома. Старение (Милан) 6:81-89, 1994.

    14. Анаа Б.Дж., Суман В.Дж., Фэрбенкс В.Ф. и др.: Заболеваемость анемией у пожилых людей: эпидемиологическое исследование в четко определенной популяции. J Am Geriatr Soc 45:825-831, 1997.

    15. Joosten E, Van Hove L, Lesaffre E, et al: Уровни эритропоэтина в сыворотке у пожилых стационарных пациентов с анемией хронических заболеваний и железодефицитной анемией. J Am Geriatr Soc 41:1301-1304, 1993.

    16. Balducci L: Независимость от переливания крови у пациентов с миелодисплазией: влияние на исход и качество жизни. Рак 106:2087-2094, 2006.

    17. Камминг Р.Г., Митчелл П., Крейг Дж.К. и др.: Почечная недостаточность и анемия в популяционном исследовании пожилых людей. Intern Med J 34:6-7, 2004.

    18. Ble A, Fink JC, Woodman RC, et al: Функция почек, эритропоэтин и анемия у пожилых людей: исследование inCHIANTI. Arch Intern Med 65:2187-2189, 2005.

    19. Ershler WB, Sheng S, McKelvey J и др.: Сывороточный эритропоэтин и старение: продольный анализ. J Am Geriatr Soc 53:1360-1365, 2005.

    20. Ферруччи Л., Гуральник Л., Вудман Р.С. и др.: Провоспалительное состояние и циркулирующий эритропоэтин у лиц с анемией и без нее. Am J Med 118:1288, 2005.

    21. Ферруччи Л., Корси А., Лауретани Ф. и др.: Происхождение возрастного провоспалительного состояния. Blood 105:2294-2299, 2005.

    22. Weiss G, Goodnough LT: Анемия хронического заболевания. N Engl J Med 352:1011-1023, 2005.

    23. Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, et al: Снижение реакции эритропоэтина у пациентов с анемией рака. N Engl J Med 322:1689-1692, 1990.

    24. Spivak JL, Barnes DC, Fuchs E, et al: Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов. JAMA 261:3104-3107, 1989.

    25.Ганц Т: Гепсидин: ключевой регулятор метаболизма железа и воспалительной анемии. Blood 102:783-788, 2003.

    26. Auerbach M; Баллард Х; Траут Дж. Р. и др.: Внутривенное введение железа оптимизирует реакцию на рекомбинантный человеческий эритропоэтин при анемии, вызванной химиотерапией. Многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование. J Clin Oncol 22:1301-1307, 2004.

    27. Cardenas VM, Mulla ZD, Ortiz M, et al: Дефицит железа и инфекция Helicobacter pylori в Соединенных Штатах. Am J Epidemiol 163:127-134, 2006.

    28. Norman EJ, Morrison JA: Скрининг пожилых людей на дефицит кобаламина (витамина B12) с использованием анализа метилмалоновой кислоты в моче с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Am J Med 94:589-594, 1993.

    29. Clarke R, Grimely Evans J, Scheenke J, et al: Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты в пожилом возрасте. Age Aging 33:34-41, 2004.

    30. Laurberg P, Andersen S, Bulow Pedersen I и др.: Гипотиреоз у пожилых людей: патофизиология, диагностика и лечение. Drugs Aging 22:23-38, 2005.

    31. Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C: Эритропоэтин, железо и эритропоэз. Blood 96:823-833, 2000.

    32. Cook JD, Flowers CH, Skikne BS, et al: Количественная оценка содержания железа в организме. Blood 101:3359-3364, 2003.

    33. Izaks GJ, Westendorp RGJ, Knook DL: Определение анемии у пожилых людей. JAMA 281:1714-1719, 1999.

    34. Kikuchi M, Inagaki T, Shinagawa N: Пятилетняя выживаемость пожилых людей с анемией: изменение концентрации гемоглобина. J Am Geriatr Soc 49:1226-1228, 2001.

    35. Zakai NA, Katz R, Hirsch C, et al: Проспективное исследование статуса анемии, концентрации гемоглобина и смертности в пожилой когорте. Исследование сердечно-сосудистого здоровья. Arch Intern Med 165:2214-2220, 2005.

    36. Денни С.Д., Кучибхатла М.Н., Коэн Х.Дж.: влияние анемии на смертность, когнитивные функции и функции пожилых людей, проживающих в сообществе. Am J Med 119:327-334, 2006.

    37. Pickett JL, Theberge DC, Brown WS, et al: Нормализация гематокрита у диализных пациентов улучшает функцию мозга. Am J Kidney Dis 33:1122-1130, 1999.

    38. Донован К.А., Смолл Б.Дж., Андрыковски М.А. и др.: Когнитивные функции после адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии рака молочной железы на ранней стадии. Рак 104:2499-2507, 2005.

    39. Атти А.Р., Палмер К., Вольпато С. и др.: Анемия увеличивает риск слабоумия у когнитивно неповрежденных пожилых людей. Neurobiol Aging 27:278-284, 2006.

    40. Joosten E, Lemiegre J, Nelis T, et al: Является ли анемия фактором риска развития делирия у пациентов с острой гериатрией? Геронтология 32:382-385, 2006.

    41. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A, et al: Взаимодействие между сердечной недостаточностью и другими заболеваниями сердца, почечной недостаточностью и анемией. Semin Nephrol 26:296-306, 2006.

    42. Акран К., Перлман Б.Л., Паркер М. и др. Анемия, связанная с застойной сердечной недостаточностью, и роль эритропоэтина. Int J Cardiol . В прессе.

    43. Wu WC, Rathore SS, Wang Y и др.: Переливание крови у пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда. N Engl J Med 345:1230-1236, 2001.

    44. Inzitari M, Carlo A, Baldereschi M, et al: Риск и предикторы снижения двигательной активности в нормально функционирующей популяционной выборке пожилых пациентов. Итальянское продольное исследование старения. J Am Geriatr Soc 54:318-324, 2006.

    45. Penninx BW, Pahor M, Cesari M, et al: Анемия связана с инвалидностью и снижением физической работоспособности и мышечной силы у пожилых людей. J Am Geriatr Soc 52:719-724, 2004.

    46. Экстерманн М., Чен А., Кантор А.Б. и др.: Предикторы толерантности к химиотерапии у пожилых пациентов: проспективное пилотное исследование. Eur J Cancer 38:1466-1473, 2002.

    47. Schrijvers D, Highley M, DeBruyn E и др.: Роль эритроцитов в фармакокинетике химиотерапевтических агентов. Anticancer Drugs 10:147-153, 1999.

    48. Dunst J, Kuhn T, Strauss HG и др.: Анемия при раке шейки матки: влияние на выживаемость, модели рецидивов и связь с гипоксией и ангиогенезом. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56:778-787, 2003.

    49. Weitz J, D’angelica M, Gonen M: Взаимодействие спленэктомии и периоперационных переливаний крови на прогноз пациентов с раком проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного соединения. J Clin Oncol 21:4597-4603, 2003.

    50. McDougall JC: CERA (постоянный активатор рецептора эритропоэтина): новый стимулятор эритропоэза для лечения анемии. Curr Hematol Rep 4:436-440, 2005.

    51. Osterborg A: Новые эритропоэтические белки: Обоснование и клинические данные. Semin Oncol 31(3 suppl 8):12-18, 2004.

    52. Bohlius J, Langersiepen S, Schwarzer G, et al: Рекомбинантный человеческий эритропоэтин и общая выживаемость у онкологических больных.Результаты комплексного метаанализа. J Natl Cancer Inst 97:489-498, 2005.

    . /dockets/ac/04/slides/4037s2.htm. По состоянию на 7 декабря 2006 г.

    Механизмы, объясняющие необъяснимую анемию у пожилых людей — просмотр полного текста

    Справочная информация:

    — Анемия встречается часто и связана с неблагоприятными исходами у пожилых людей.Примерно в трети случаев анемии у пожилых людей (старше 65 лет) причина анемии остается невыясненной. Анемия у пожилых людей может быть вызвана неспособностью костного мозга производить эритроциты достаточно быстро, чтобы заменить отмершие старые эритроциты. Исследователи хотят изучить необъяснимую анемию, изучая продолжительность жизни эритроцитов у молодых и пожилых людей. Для этого в качестве маркера эритроцитов будет использоваться витамин под названием биотин.

    Цели:

    — Для изучения возможных причин необъяснимой анемии у пожилых людей.

    Право на участие:

    • Лица следующих групп:
    • Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет, не страдающие анемией
    • Мужчины и женщины старше 70 лет, не страдающие анемией.
    • Мужчины и женщины старше 70 лет с железодефицитной анемией.
    • Мужчины и женщины старше 70 лет с анемией неизвестной причины.

    Дизайн:

    • Участники пройдут медицинский осмотр и историю болезни.Будут взяты образцы крови и мочи.
    • Участникам предоставляется ночлег во время первого ознакомительного визита. Они предоставят образец крови, в который будет добавлен биотин. Образец крови с биотином будет возвращен участнику. Через двадцать четыре часа будет взят еще один образец крови.
    • Участники получат до 14 дополнительных ознакомительных поездок. При каждом посещении будут собираться образцы крови для измерения количества биотина, оставшегося в крови.
    • Участники также могут предоставить отдельный образец крови для генетического тестирования. Эти тесты могут предоставить больше информации о генетических причинах необъяснимой анемии.

    Анемия встречается часто и связана с неблагоприятными исходами у пожилых людей. Примерно в одной трети случаев анемии у пациентов старше 65 лет причина анемии не очевидна (необъяснимая анемия или НС). Из различных причин анемии у молодых людей явный гемолиз (острый или хронический) встречается очень редко.Однако мы предполагаем, что у пожилых людей, как правило, развивается низкосортный гемолитический процесс, который значительно снижает выживаемость эритроцитов, и когда этому не противодействует повышенная продукция эритроцитов в костном мозге, следствием является анемия (UA). Эта гипотеза подтверждается несколькими клиническими наблюдениями. Например, эритроциты у больных НС, как правило, не маленькие и при микроскопическом исследовании мазка периферической крови наблюдается анизоцитоз (различный размер клеток), что характерно для больных гемолитической анемией.Точно так же НС часто ассоциируется с повышенной шириной распределения эритроцитов (RDW) при электронном измерении. Кроме того, уровни эритропоэтина в сыворотке крови постепенно повышаются с возрастом (1), что может быть связано либо с вялотекущим гемолитическим процессом, либо со сниженной чувствительностью к эритропоэтину. Чтобы рассмотреть гипотезу о том, что НС, по крайней мере частично, связана с сокращением выживаемости эритроцитов, мы предлагаем непосредственно измерить выживаемость эритроцитов и сопоставить это с аспектами физиологии эритроцитов, которые могут повышать восприимчивость к гемолитическому процессу.

    Анемия и качество жизни: невыявленные и недолеченные | Журналы геронтологии: Серия A

    В этом выпуске Journal of Gerontology: Medical Sciences Чезари и его коллеги сообщают о связи анемии у пожилых людей с плотностью мышц и мышечной силой, измеряемой разгибанием голеностопного сустава (1). Этот перекрестный анализ не предполагает причинно-следственной связи, но связь сильная. В этой популяции распространенность анемии составила 10%.Участники, страдающие анемией, были старше, у них была более высокая распространенность инсульта и язвы желудка, они принимали больше лекарств и имели более высокий уровень креатинина. Эти факторы предполагают, что анемия может быть следствием основного заболевания; однако ассоциация сохранялась даже тогда, когда эти заболевания были исключены.

    В отчете Cesari et al. внимание обращается на часто остающееся незамеченным состояние — анемию, — которая способствует заболеваемости пожилых людей. Как ясно признано в последних выпусках журнала Journal , развитие слабости (5) и нарушения подвижности является многофакторным (2–4).Анемия была связана как с слабостью, так и с нарушением подвижности (6). Например, женщины с концентрацией гемоглобина от 13 до 14 г/дл имеют лучшую подвижность и меньшую смертность по сравнению с женщинами с концентрацией гемоглобина менее 12 г/дл (6). Было показано, что анемия приводит к функциональным нарушениям (5,6) и является фактором риска падений у пожилых людей (7–9). Анемия тесно связана с учащением случаев инфаркта миокарда и неблагоприятными исходами после инфаркта (10). Длительная анемия приводит к гипертрофии левого желудочка (11).Качество жизни ухудшается у лиц с анемией (12), что приводит к высокой степени утомляемости (13). Кроме того, анемия является независимым фактором риска повышения смертности в течение 5 лет (14). Несмотря на растущее количество данных о таких неблагоприятных исходах, связанных с анемией у пожилых людей, диагноз часто упускают из виду и, что более важно, недостаточно лечат.

    Значения гемоглобина и гематокрита мало отличаются между здоровым пожилым населением и молодым населением. Таким образом, анемия не является нормальным явлением у пожилых людей, и концентрацию гемоглобина не следует снижать у пожилых людей (15,16).Всемирная организация здравоохранения определяет анемию как концентрацию гемоглобина менее 13 г/дл у мужчин и менее 12 г/дл у женщин.

    Распространенность анемии увеличивается с каждым десятилетием жизни людей старше 70 лет. В данных об установленном населении для 3946 взрослых в возрасте 71 года и старше концентрация гемоглобина была обратно пропорциональна возрасту. Среди мужчин и женщин в возрасте 71–74 лет 9% страдали анемией. Доля лиц с анемией увеличивалась с возрастом по-разному, достигая 41% у мужчин и 21% у женщин в возрасте 90 лет и старше соответственно (17).Аналогичная тенденция была отмечена в третьем Национальном обследовании здоровья и питания, где распространенность подскочила с 11% среди мужчин в возрасте 70–79 лет до 22% среди мужчин в возрасте 80–89 лет (18). Существует выраженная половая разница в частоте анемии. В популяционном исследовании среди 618 человек старше 65 лет скорректированная годовая заболеваемость анемией была выше у мужчин (90,3 на 1000 участников), чем у женщин (69,1 на 1000 участников) (19).

    Наиболее частой причиной анемии в одном исследовании распространенности пожилых людей была анемия хронического заболевания, составляющая 35–40% случаев.Железодефицитная анемия была причиной от 8% до 15% случаев. Хроническая болезнь почек была причиной 6–8% случаев. Кровопотеря составила 7%, а миелодисплазия — около 5%. Дефицит витамина B 12 был причиной еще 5%. Как и в большинстве исследований пожилых людей, большое количество анемий не было диагностировано, несмотря на оценку (20).

    Лечение анемии начинается с тщательной дифференциальной диагностики. Скорректированное количество ретикулоцитов полезно для определения функции костного мозга.Анемия, связанная с повышенным количеством ретикулоцитов, возникает, когда костный мозг реагирует на разрушение эритроцитов (гемолиз) или кровоизлияние. Наличие повышенных концентраций неконъюгированного билирубина и лактатдегидрогеназы обычно сопровождает гемолиз. Если эти концентрации в норме, следует искать источник кровопотери. Необходимо получить анализ кала на скрытую кровь, так как желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частой причиной скрытой кровопотери.

    Низкое или нормальное количество скорректированных ретикулоцитов при наличии анемии указывает на неадекватную реакцию костного мозга.При низком скорректированном количестве ретикулоцитов полезно определение индексов морфологии эритроцитов.

    Повышенный средний корпускулярный объем (макроцитоз) свидетельствует о дефиците витамина B 12 или фолиевой кислоты, заболеваниях печени, миелодисплазии, гипотиреозе или алкоголизме. Измерение концентрации витамина B 12 и фолиевой кислоты позволит определить анемию, вызванную этими причинами, в большинстве случаев. Должно быть получено подтверждение дефицита витамина B 12 у тех пациентов, у которых значения ниже нормы, поскольку около 50% пациентов с субклиническим заболеванием могут иметь нормальные уровни B 12 .Более чувствительным методом скрининга дефицита витамина B 12 является измерение уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке, которые повышены на ранних стадиях дефицита витамина B 12 . Уровень гомоцистеина будет повышен как при дефиците витамина B 12 , так и при дефиците фолиевой кислоты, но уровень метилмалоновой кислоты будет повышен только при дефиците витамина B 12 . Почечная недостаточность является единственной другой смешанной причиной повышенной концентрации метилмалоновой кислоты.

    Анемия, вызванная витамином B 12 или дефицитом фолиевой кислоты, лечится заменой витамина. Витамин B 12 можно заменить либо инъекциями (1000 мкг еженедельно в течение 1 месяца, затем ежемесячно), перорально (1000 мкг ежедневно, которые не следует давать с пищей), либо интраназально. Фолат 1 мг следует использовать для лечения дефицита фолиевой кислоты и следует использовать в течение первых нескольких недель дефицита витамина B 12 .

    Синдром миелодисплазии (МДС) может быть связан с нормальным уровнем лактатдегидрогеназы, нормальным билирубином и низким количеством ретикулоцитов.Повышенный средний объем эритроцитов с аномалиями формы эритроцитов свидетельствует о миелодиспластической анемии при исключении дефицита питательных веществ, лекарств и химиотерапии. Анемия при МДС представляет собой состояние недостаточности костного мозга, связанное с различной степенью панцитопении. Около половины этих пациентов будут иметь нейтропению. Мазок крови может показать гипосегментированные ядра в нейтрофилах (псевдофеномен Пельгера-Хюта) или аномальное зернистое содержание в лейкоцитах. Примерно у четверти больных имеется тромбоцитопения с мегакариоцитами в мазке периферической крови.Исследование костного мозга подтверждает диагноз повышенной клеточностью, аномалиями созревания, кольцевидными сидеробластами и увеличением количества бластов, а также аномалиями кариотипа, позволяющими поставить диагноз. Исследование костного мозга может выявить различные аномалии, полезные для классификации подтипа МДС. Следует проводить измерения эритропоэтина, так как те, у кого концентрация ниже 200 мкМ/мл, часто имеют отличный ответ на лечение эритропоэтином вместе с гранулоцитарно-колониестимулирующим фактором.

    У участников с низким или нормальным средним корпускулярным объемом вероятные диагнозы включают анемию хронического заболевания, анемию почечной недостаточности или железодефицитную анемию. У лиц с микроцитозом, низким содержанием сывороточного железа и низкой концентрацией ферритина имеется железодефицитная анемия. Если железо низкое, а ферритин высокий, это наводит на мысль об анемии хронического заболевания.

    К сожалению, железодефицитная анемия и анемия хронического заболевания обычно сосуществуют у пожилых людей. В этих случаях для постановки диагноза может быть полезен растворимый рецептор трансферрина.Циркулирующие растворимые рецепторы трансферрина являются относительно новым методом диагностики анемии. Анализ рецепторов повышен при железодефицитной анемии даже при наличии хронического заболевания, но нормальный или лишь незначительно повышен при анемии хронического заболевания. Поскольку концентрация ферритина повышается при воспалении, заболеваниях печени, почек, раке и у некоторых пожилых женщин, растворимые рецепторы трансферрина могут быть полезны для диагностики дефицита железа. Растворимый рецептор трансферрина, разделенный на логарифм ферритина (<2.55) является лучшим методом дифференциации анемии хронического заболевания от анемии хронического заболевания, связанной с железодефицитной анемией (21). По-видимому, эти новые и более дорогие методы не имеют большого преимущества перед измерением общей железосвязывающей способности (22).

    Людям с дефицитом железа рекомендуется лечение сульфатом железа по 325 мг три раза в день, что обеспечивает 195 мг элементарного железа в день (23–25). Сульфатная составляющая может вызывать желудочно-кишечные расстройства, и если это происходит, может помочь железо в форме глюконата или фумерата.Некоторые эксперты предполагают, что сульфат железа один раз в день может иметь такой же эффект, как и прием три раза в день, если абсорбция нормальная. Продолжительность терапии препаратами железа может быть больше при приеме препарата один раз в сутки. Независимо от выбранной дозы, количество ретикулоцитов должно быть получено через 1 неделю после начала приема препаратов железа. Если нет стойкого ретикулоцитарного ответа, следует рассмотреть вопрос о внутривенном введении железа.

    Анемия может быть связана с недоеданием или гипогонадизмом. Пищевая анемия может возникать при дефиците белковой энергии в результате дефицита белка, в дополнение к дефициту железа и витаминов (26).Белково-энергетическая недостаточность, помимо того, что способствует развитию анемии, приводит к снижению качества жизни (27). Были разработаны рекомендации по оценке и лечению недостаточности питания, которым следует следовать (28).

    Многочисленные статьи показали, что гипогонадизм у мужчин связан со снижением уровня гемоглобина (29–31). Замена тестостерона повышает уровень гемоглобина у этих мужчин (32,33). Одним из механизмов, с помощью которого тестостерон делает это, может быть подавление выработки интерлейкина-6 (34).Кроме того, как указано в Journal Бхасина, тестостерон усиливает выработку стволовых клеток для мышечных сателлитных клеток и кроветворной системы. Кроме того, уровень тестостерона у женщин падает с возрастом и может играть роль в патогенезе анемии у некоторых пожилых женщин (35).

    Анемия хронического заболевания связана с наличием почечной недостаточности, рака, застойной сердечной недостаточности, гепатита С, воспаления, диабета, ревматоидного артрита, остеоартрита, гипертонии, инсульта и хронической обструктивной болезни легких.В исследованиях анемии хронических заболеваний почечная недостаточность составляет примерно 27% случаев. У большинства этих пациентов наблюдается дефицит эритропоэтина.

    Анемия, связанная с хроническим заболеванием почек, встречается довольно часто. Приблизительно 13,5 миллионов взрослых имеют клиренс креатинина 50 мл/мин или меньше, и около 800 000 взрослых имеют анемию, связанную с хронической почечной недостаточностью , определяемую как концентрация гемоглобина <11 г/дл (18). У лиц с хроническим заболеванием почек статистически значимое снижение концентрации гемоглобина наблюдалось у мужчин, начиная с клиренса креатинина 70 мл/мин или менее, и у женщин, начиная с 50 мл/мин или менее.При любом уровне клиренса креатинина у мужчин снижение концентрации гемоглобина было более выраженным, чем у женщин. По сравнению с участниками с клиренсом креатинина более 80 мл/мин снижение концентрации гемоглобина у участников с клиренсом креатинина 20–30 мл/мин составило 1,0 г/дл у женщин и 1,4 г/дл у мужчин (18). .

    Анемия хронического заболевания почек диагностируется путем распознавания почечной недостаточности в сочетании с низким уровнем эритропоэтина. Если уровень креатинина в сыворотке превышает 2 мг/дл, измерение уровня эритропоэтина обычно не требуется.Однако у пожилых людей может наблюдаться снижение скорости клубочковой фильтрации при относительно нормальном уровне креатинина в сыворотке. Это происходит в результате потери мышечной массы (саркопения), связанной со старением или связанной с заболеванием кахексией, что приводит к снижению источника креатинина в сыворотке. Например, 85-летняя женщина с концентрацией гемоглобина 10 г/дл, весом 55 кг и уровнем креатинина в сыворотке 1,3 мг/дл (нормальный диапазон) будет иметь клиренс креатинина, рассчитанный по уравнению Кокрофта-Голта 27.5 мл/мин. По этой причине у всех пожилых людей с анемией следует рассчитывать клиренс креатинина, чтобы определить их почечный статус. Уравнение Кокрофта-Голта покажет, что у большинства пожилых женщин с уровнем креатинина 1,2 мг/дл или выше имеется тяжелая почечная недостаточность (36).

    С момента появления человеческого рекомбинантного эритропоэтина в 1989 году лечение анемии, вызванной хроническими заболеваниями, претерпело революцию. Показана линейная зависимость между скоростью клубочковой фильтрации и анемией.У пациентов с хронической почечной недостаточностью оценку анемии следует начинать у женщин с концентрацией гемоглобина 11 г/дл или менее, а у мужчин с концентрацией гемоглобина 12 г/дл или менее. Анемия может развиться относительно рано при хронической почечной недостаточности и связана с низким уровнем креатинина в сыворотке до 2,0 мг/дл (37). Значительная анемия отмечается, когда расчетная скорость клубочковой фильтрации составляет менее 20–35 мл/мин (38, 39). У пациентов с нарушением функции почек и нормохромной нормоцитарной анемией повышение уровня эритропоэтина в сыворотке крови наблюдается редко.Таким образом, измерение уровней эритропоэтина у таких пациентов вряд ли поможет в принятии клинических решений или терапии. Хотя большинство лиц, находящихся на диализе, получают эритропоэтин, многие люди с хронической почечной недостаточностью не получают эритропоэтин. Особенно это касается пожилых людей.

    Было показано, что эритропоэтин увеличивает концентрацию гемоглобина у пациентов с анемией, связанной с хирургической кровопотерей, раком, химиотерапией, анемией, связанной с медикаментозной терапией вируса СПИДа или гепатита С, миелодиспластическими заболеваниями и анемией хронических заболеваний, особенно когда она связана с ревматоидный артрит.Некоторые состояния могут привести к неадекватному ответу на терапию эритропоэтином, включая сопутствующий дефицит железа, витамина B 12, или фолиевой кислоты, острые или хронические инфекции, воспалительные заболевания, хроническую кровопотерю, гемоглобинопатии, множественную миелому, недоедание, гемолиз, злокачественные новообразования, гиперпаратиреоз. , гипогонадизм. Отсутствие ответа на эритропоэтин должно вызвать оценку этих состояний.

    Терапия эритропоэтином повышает концентрацию гемоглобина, улучшает качество жизни и может снижать смертность (40,41).Эритропоэтин вызывает уменьшение гипертрофии левого желудочка, связанной с анемией (11). Как и следовало ожидать при увеличении объема крови, терапия эритропоэтином повышает артериальное давление, что требует тщательного наблюдения за пациентами с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время на рынке представлены две формы эритропоэтина: эпоэтин альфа и дарбеопоэтин альфа. Оба препарата эффективны, но различаются периодом полувыведения. Дарбеопоэтин альфа более длительного действия может быть столь же эффективным при менее частых интервалах дозирования.

    В докладе Чезари и его коллег подчеркивается необходимость уделять больше внимания анемии у пожилых людей. Положительные клинические результаты лечения анемии, такие как улучшение качества жизни, снижение госпитализации и снижение смертности, требуют, чтобы концентрация гемоглобина менее 12 г/дл исследовалась и лечилась, когда это возможно. Хроническая болезнь почек и связанная с ней анемия, скорее всего, не диагностируются у пожилых людей. Применение эритропоэтина следует рассматривать у всех пожилых людей с анемией и хронической болезнью почек, у которых уровень креатинина в сыворотке превышает 2 мг/дл.Для выявления пациентов с хронической почечной недостаточностью, у которых креатинин может быть ниже 2 мг/дл, следует рассчитать клиренс креатинина. Доступность рекомбинантного эритропоэтина делает задачу коррекции анемии и улучшения результатов лечения пациентов приоритетной.

    Ссылки

    1

    Cesari M, Penninx BWJH, Lauretani F, et al. Уровни гемоглобина и скелетные мышцы: результаты исследования InCHIANTI.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2004

    ;

    59А

    :

    249

    -254.2

    Морли JE. Падение – серьезное событие в жизни пожилого человека.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2002

    ;

    57A

    :

    M492

    -M495.3

    Морли Дж. Э., Перри Х. М., Миллер Д. К. Кое-что о слабости.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2002

    ;

    57A

    :

    M698

    -M704.4

    Морли JE. Показатели подвижности: высокотехнологичный тест для гериатров.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58А

    :

    М712

    -М714.5

    Каменец Ю., Белоосеский Ю., Целтер С. и др. Взаимосвязь между обычными гематологическими параметрами, сывороточными IL-3, IL-6 и эритропоэтином и легкой анемией и степенью функции у пожилых людей.

    Aging Clin Exp Res.

    .

    1998

    ;

    10

    :

    32

    -38,6

    Чавес П., Ашар Т., Гуральник Дж. М. и др. Глядя на взаимосвязь между концентрацией гемоглобина и предыдущими трудностями передвижения у пожилых женщин: следует ли изменить критерии, используемые для определения анемии у пожилых людей?

    J Am Geriatr Soc.

    .

    2002

    ;

    50

    :

    1257

    -1264.7

    Предотвращение падений в пожилом возрасте: отчет Международной рабочей группы Kellogg по предотвращению падений пожилых людей. Дэн Мед Булл. 1987; 34 (дополнение 4): 1–24.

    8

    Бейкер С.П., Харви А.Х. Падение в пожилом возрасте.

    Clin Geriatr Med.

    .

    1985

    ;

    1

    :

    501

    -512,9

    Herndon JG, Helmick CG, Sattin RW, et al. Хронические заболевания и риск травм при падении дома у пожилых людей.

    J Am Geriatr Soc.

    .

    1997

    ;

    45

    :

    739

    -743.10

    Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Переливание крови у пожилых больных с острым инфарктом миокарда.

    N Engl J Med.

    .

    2001

    ;

    345

    :

    1230

    -1236.11

    Левин А., Сингер Дж., Томпсон К.Р. и др. Превалирующая гипертрофия левого желудочка в преддиализной популяции: выявление возможностей вмешательства.

    Am J Kidney Dis.

    .

    1996

    ;

    27

    :

    347

    -354.12

    Valderrabano F. Преимущества раннего лечения анемии для улучшения качества жизни.

    Трансплантат нефролового диска.

    .

    2000

    ;

    15

    :(Suppl):

    M23

    -28.13

    Cella D. Факторы, влияющие на качество жизни онкологических больных: анемия и усталость.

    Семин Онкол.

    .

    1998

    ;

    25

    :(3 Suppl 7):

    M43

    -46.14

    Izaks GJ, Westendorp RGJ, Knook DL. Определение анемии у пожилых людей.

    ЯМА.

    .

    1999

    ;

    281

    :

    1714

    -1717.15

    Tran KH, Udden MM, Taffer GE, et al. Эритропоэтиновая регуляция кроветворения сохраняется у здоровых пожилых людей.

    Clin Res.

    .

    1993

    ;

    41

    :

    116A

    .16

    Zauber NP, Zauber AG. Гематологические данные здоровых очень старых людей.

    ЯМА.

    .

    1987

    ;

    257

    :

    2181

    -2184.17

    Salive ME, Cornoni-Huntley J, Guranik JM, et al.Анемия и уровни гемоглобина у пожилых людей: связь с возрастом, полом и состоянием здоровья.

    J Am Geriatr Soc.

    .

    1992

    ;

    40

    :

    489

    -496.18

    Хсу С.И., МакКаллох К.Э., Курхан Г.К. Эпидемиология анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью, среди взрослых в Соединенных Штатах: результаты третьего Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES III).

    J Am Soc Нефрол.

    .

    2002

    ;

    13

    :

    504

    -510.19

    Аня Б.Дж., Суман В.Дж., Фэрбенкс В.Ф. и др. Заболеваемость анемией у пожилых людей: эпидемиологическое исследование в четко определенной популяции.

    J Am Geriatr Soc.

    .

    1997

    ;

    45

    :

    825

    -831,20

    Йостен Э., Пелеманс В., Хиле М. и др. Распространенность и причины анемии у гериатрической госпитализированной популяции.

    Геронтология.

    .

    1992

    ;

    38

    :

    111

    -117.21

    Малоуп Б.И., Макфейл А.П., Альбертс М., Хисс Д.К.Соотношение сывороточного трансферринового рецептора и сывороточного ферритина в диагностике железодефицитного статуса.

    Br J Гематол

    .

    2001

    ;

    115

    :

    84

    -89,22

    Вайанс Ф.Х., младший, Урбан Дж.Э., Кеффер Дж.Х., Крофт С.Х. Различение железодефицитной анемии и анемии хронического заболевания с использованием традиционных показателей статуса железа в сравнении с концентрацией рецепторов трансферрина.

    Ам Дж. Клин Патол.

    .

    2001

    ;

    115

    :

    112

    -118,23

    Прован Д.Механизмы и лечение железодефицитной анемии.

    Br J Гематол.

    .

    1999

    ;

    105

    :(дополнение 1)

    M19

    -26.24

    Годдард А.Ф., Макинтайр А.С., Скотт Б.Б. Руководство по лечению железодефицитной анемии. Британское общество гастроэнтерологов.

    Гут.

    .

    2000

    ;

    46

    :(Suppl 3-4)

    MIV1

    -IV5.25

    Frewin R, Henson A, Provan D. Азбука клинической гематологии: железодефицитная анемия.

    БМЖ.

    .

    1997

    ;

    314

    :

    360

    -363,26

    Морли Дж. Э. Анорексия и потеря веса у пожилых людей.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M131

    -M137.27

    Crogan NL, Pasvogel A. Влияние белково-калорийной недостаточности на качество жизни в домах престарелых.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M159

    -M164.28

    Томас Д.Р., Эшмен В., Морли Дж.Э., Эванс В.Дж.Управление питанием при длительном уходе: разработка клинического руководства. Совет по стратегиям питания при долгосрочном уходе.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2000

    ;

    55A

    :

    M725

    -M734.29

    Мацумото AM. Андропауза: клинические последствия снижения уровня тестостерона в сыворотке крови с возрастом у мужчин.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2002

    ;

    57A

    :

    M321

    -M325.30

    Морли Дж. Э., Перри Х. М. Андропауза: старая концепция в новой одежде.

    Clin Geriatr Med.

    .

    2003

    ;

    19

    :

    507

    .31

    Морли JE. Необходимость инициативы в области мужского здоровья.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M614

    -M617.32

    Виттерт Г.А., Чепмен И.М., Харен М.Т., Макинтош С., Коутс П., Морли Дж.Е. Пероральные добавки тестостерона увеличивают мышечную массу и уменьшают жировую массу у здоровых пожилых мужчин с низконормальным статусом половых желез.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M618

    -M625.33

    Sih R, Morley JE, Kaiser FE, Perry HM, Patrick P, Ross C. Замена тестостерона у пожилых мужчин с гипогонадизмом: 12-месячное рандомизированное контролируемое исследование.

    J Clin Endocrinol Metab.

    .

    1997

    ;

    82

    :

    1661

    -1667,34

    Ламберт С.П., Салливан Д.Х., Эванс В.Дж. Влияние замены тестостерона и/или тренировок с отягощениями на интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа и лептин у пожилых мужчин, принимающих внутрь ацетат мегестрола: рандомизированное контролируемое исследование.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M409

    -M416.35

    Морли Дж. Э., Перри Х. М. Андрогены и женщины в менопаузе и после нее.

    J Gerontol Med Sci.

    .

    2003

    ;

    58A

    :

    M409

    -M416.36

    Лэмб Э.Дж., Уэбб М.С., Симпсон Д.Э., Коакли А.Дж., Ньюман Д.Дж., О’Риордан С.Э. Оценка скорости клубочковой фильтрации у пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью: является ли изменение диеты при почечной недостаточности улучшением?

    J Am Geriatr Soc.

    .

    2003

    ;

    51

    :

    1012

    -1017.37

    Хаким Р.М., Лазарь Дж.М. Биохимические показатели при хронической почечной недостаточности.

    Am J Kidney Dis.

    .

    1988

    ;

    11

    :

    238

    -247,38

    Джейкобс А., Уорвуд М. Ферритин в сыворотке: клинические и биохимические последствия.

    N Engl J Med.

    .

    1975

    ;

    292

    :

    951

    -956,39

    McGonigle RJS, Boineau FG, Beckman B, et al. Эритропоэтин и ингибиторы эритропоэза in vitro в развитии анемии у детей с почечной недостаточностью.

    J Lab Clin Med.

    .

    1985

    ;

    105

    :

    449

    -458.40

    Valderrabano F. Преимущества раннего лечения анемии для улучшения качества жизни.

    Трансплантат нефролового диска.

    .

    2000

    ;

    15

    :(Suppl):

    M23

    -28.41

    Cella D. Факторы, влияющие на качество жизни онкологических больных: анемия и усталость.

    Семин Онкол.

    .

    1998

    ;

    25

    :(3 Дополнение 7):

    M43

    -46.

    Геронтологическое общество Америки

    Анемия хронических заболеваний | Center on Aging Care Sheets

    Серена Скотт, доктор медицины и Барри Д.Вайс, доктор медицинских наук, Медицинский колледж, Аризонский университет,

    июнь 2017 г.

    СОВЕТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕМИИ (ACD)

    • Не делайте ошибку, диагностируя дефицит железа только потому, что уровень железа в сыворотке низкий. У них также низкий уровень ACD, хотя у пациентов с ACD адекватные запасы железа.
    • Отличить ACD от дефицита железа можно по сочетанию уровней железа, трансферрина и ферритина (рис. 1), дополненному уровнями растворимых рецепторов трансферрина, когда это необходимо.
    • Не лечите анемию ACD препаратами железа, если нет сопутствующего истинного дефицита железа.

    Анемия, определяемая как уровень гемоглобина <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин, часто встречается у пожилых людей, и ее распространенность увеличивается с возрастом. Национальное обследование здоровья и питания сообщает, что чуть более одного из каждых 10 взрослых старше 65 лет страдает анемией. Для лиц старше 85 лет этот показатель составляет 20% у женщин и 26% у мужчин.Это еще более распространено среди госпитализированных пожилых людей, 40-50% из которых анемичны. Анемия у пожилых людей связана со снижением функциональной способности, ухудшением качества жизни, повышенным риском падений и является фактором риска заболеваемости и смертности.

    Из многих типов анемии, которые могут поражать пожилых людей, наиболее распространена анемия хронического заболевания с хроническим заболеванием почек или без него (таблица 1). Анемия хронического заболевания (ACD) возникает из-за последствий хронического воспаления, которое приводит к высвобождению медиаторов, таких как интерлейкины и фактор некроза опухоли.Эти медиаторы воспаления вызывают нарушение регуляции использования железа, что приводит к задержке железа в запасных клетках ретикуэндотелиальной системы. Это ограничивает доступность железа для производства эритроцитов, и конечным результатом является анемия.

    Наиболее распространенными воспалительными процессами, приводящими к ACD, являются инфекции, рак, аутоиммунные заболевания и хроническое заболевание почек. Однако у многих больных характер воспалительного процесса так и не определяется.

    Таблица 1.Причины анемии у взрослых в возрасте ≥65 лет 90 284

    Тип анемии

    Распространенность

    Отдельные причины

     

    Анемия хронического заболевания

    19,7%

    Дефицит железа

    16,6%

    Анемия при хронической болезни почек

    8.2%

    Дефицит B12

    5,9%

    Смешанные причины

     

    Дефицит железа плюс дефицит фолиевой кислоты и/или дефицит B12

    3,4%

    Дефицит фолиевой кислоты и B12

    2,0%

    Анемия хронического заболевания с хронической болезнью почек

    4.3%

    Неизвестно или другое

    33,6%

    Данные Гуральника и Национального исследования здоровья и питания III

     

    Диагностика

    ACD обычно имеет легкую форму (уровень Hgb 8-10 г/дл) и нормоцитарный, хотя иногда имеет место микроцитоз. Уровень железа в сыворотке низкий при ACD, и это приводит к тому, что некоторые клиницисты ошибочно диагностируют его как дефицит железа.Но при ACD низкий уровень железа отражает неспособность мобилизовать адекватные запасы железа из ретикулоэндотелиальной системы в кровь, а не дефицит железа. Запасов железа в организме на самом деле достаточно.

    Отличительной чертой дефицита железа и АХЗ является то, что при АХЗ низкий уровень железа в сыворотке сопровождается низкой или низконормальной железосвязывающей способностью (т. е. низким уровнем трансферрина). С другой стороны, при дефиците железа низкий уровень железа в сыворотке крови сопровождается высокой способностью связывать железо (рис. 1).

     

    Дальнейшее подтверждение диагноза можно получить с помощью уровня ферритина. Ферритин является мерой запасов железа, но он также является реагентом острой фазы, концентрация которого в крови увеличивается при остром и хроническом воспалении. Таким образом, при дефиците железа уровень ферритина обычно низкий, тогда как при АХЗ уровень ферритина часто бывает высоким.

    Трудности в диагностике возникают, когда у пациента смешанная анемия, обычно АКД, сосуществующая с дефицитом железа.Если анализы железа у пациента не соответствуют образцам, показанным на рисунке 1, два диагноза часто можно решить, назначив тест, называемый «растворимый рецептор трансферрина», а затем рассчитав отношение растворимого рецептора трансферрина к логарифму уровня ферритина. . У пациентов только с ACD это соотношение <1. Как при дефиците железа, так и при АХЗ соотношение будет >2 (табл. 2).

    Таблица 2. Уровни растворимого трансферрина для отличия ACD от смешанного ACD и дефицита железа

    Состояние

    Отношение растворимого рецептора трансферрина к логарифму уровня ферритина

    АКД

    <1

    ACD + железо

    >2

    ACD = анемия хронического заболевания, информация Weiss and Goodnough, NEJM, 2005

    Лечение

    ACD в пожилом возрасте часто имеет многофакторную этиологию и, таким образом, требует комплексного подхода к лечению.

    • Лечение хронического заболевания   Оптимальная терапия ACD – это лечение основного хронического заболевания, вызывающего воспаление и анемию. Но это не всегда возможно, что оставляет ограниченные возможности для лечения. Часто используются другие меры.
    • Оптимизация нутритивного статуса   АКД может быть проявлением недоедания у пожилых людей.
    • Переливание крови У пациентов с ACD иногда наблюдается тяжелая анемия, и в этом случае требуется переливание для предотвращения нарушения гемодинамики.Переливание обычно рассматривается, когда уровень Hgb < 8 мг/дл.
    • Железо   Имейте в виду, что, несмотря на низкий уровень железа в сыворотке крови, запасы железа в организме не испытывают дефицита при АХЗ. Таким образом, терапия препаратами железа бесполезна и не показана. Фактически, исследования показывают, что терапия железом может быть вредной при наличии хронического воспаления, способствуя эндотелиальной дисфункции и сосудистым событиям. Единственные ситуации, в которых следует использовать терапию препаратами железа при АХЗ, это когда (а) присутствует сопутствующий истинный дефицит железа или (б) пациенты получают эритропоэтические препараты, но не реагируют на них.
    • Эритропоэтические препараты  В США доступно несколько препаратов с эритропоэтиноподобной активностью, включая эпоэтин альфа, эпоэтин бета и дарбэпоэтин. Исследования показывают, что пациенты с ACD реагируют на эти препараты повышением уровня гемоглобина, при этом наилучший ответ наблюдается у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или хроническим заболеванием почек.
      • Использование эритропоэтических препаратов, однако, вызывает споры. Их использование, особенно когда они используются для повышения уровня гемоглобина до 11-12 г/дл, что является уровнем, рекомендуемым в некоторых руководствах, было связано с более высокими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессированием или рецидивом некоторых видов рака и повышенным частота венозных тромбоэмболий у онкологических больных.Большинство экспертов в настоящее время считают, что при использовании эритропоэтических препаратов при АХЗ целевые уровни гемоглобина должны быть ниже значений, указанных в рекомендациях. Оптимальная роль этих препаратов при АХЗ неясна.

    Ссылки и ресурсы

    • Гуральник Дж.М., Эйзенштадт Р.С., Феруччи Л., Лкейн Х.Г., Вудман Р.С. Распространенность анемии среди лиц в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах: данные о высоком уровне необъяснимой анемии. Кровь. 2004;104:2263-2268.
    • Табеа Гейзель, Джулия Мартин, Беттина Шульце и др. Этиологический профиль анемии у 405 гериатрических пациентов. Анемия. 2014.
    • Унгер Э.Ф., Томпасон А.М., Бланк М.Дж., Темпл Р. Препараты, стимулирующие эритропоэз – время для переоценки. N Eng J Med. 2010 г.; 362: 189-192
    • Вайс Г., Гуднаф Л.Т. Анемия хронического заболевания. N Eng J Med. 2005 г.; 352:1011-23.

    .