5Сен

Определение гормонов щитовидной железы: Лабораторная оценка функции щитовидной железы

Содержание

Определение гормонов щитовидной железы Т3 (с забором материала) для хорьков

Какие функции выполняет щитовидная железа в организме животного? Являясь периферической эндокринной железой, щитовидная железа находится в обычных взаимосвязях с центральными регулирующими ее состояние структурами: гипоталамусом, вырабатывающим тиротропин-рилизинг гормон, и гипофизом, секретирующим тиротропин (тиреотропный гармон или ТТГ).

ТТГ стимулирует щитовидную железу, вызывая выделение Т3 и Т4, избыток которых тормозит активность центрального звена регуляции, и наоборот, недостаток ТТГ приводит к дефициту гормонов щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в процессах роста, развития и полового созревания, повышают расход энергии в тканях, синтез белка и метаболизм углеводов, воздействуют на метаболизм липидов. 

Какие заболевания щитовидной железы встречаются у животных? 

Одним из наиболее часто встречающимся у собак эндокринным заболеванием является гипотиреоз – состояние, когда в крови снижен уровень тиреоидных гормонов и гипертиреоз – состояние, когда в крови повышен уровень тиреотропных гормонов. Симптоматика избытка и недостатка гормонов щитовидной железы очень разнообразна. Порой, ветеринарные врачи занимаются лечением атопического дерматита или пароксизмальной тахикардии, в то время как основным заболеванием может быть патология щитовидной железы. В связи с этим приведем перечень некоторых симптомов, при которых целесообразно проводить исследование содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови. 

При каких клинических признаках или их совокупности ветеринарный врач может рекомендовать исследование гормонов щитовидной железы? 


А)
При сердечнососудистых патологиях:

1. Аритмии, как тахиаритмии так и брадиаритмии

2. Предсердная экстрасистолия

3. Предсердная тахикардия

4. Блокада ножки пучка Гисса, левой, правой или двусторонняя

5. Атриовентрикулярная блокада первой или второй степени

6. Ритм галопа

7. Сердечный шум

8. Усиление силы пульса

9. Снижение сердечных тонов

10. Тахикардия, быстрый пульс

11. Увеличение желудочков сердца, левого, правого или билатеральное

12. Пропуск в систоле желудочков

13. Желудочковая экстрасистола, мультифокальная или унифокальная

14. Слабый или малый пульс

Б) Нарушения пищевого поведения и патологии желудочно-кишечного тракта:

1. Анорексия, сокращение или отсутствие аппетита

2. Покраснение слизистой ротовой полости

3. Диарея

4. Дисфагия, сложности с пережевыванием пищи

5. Срыгивание, рвотные движения, рвота, регургитация

6.Гепатоспленомегалия, спленомегалия, гепатомегалия

7.Полифагия, избыточный аппетит

8. Стеаторея, жирные фекалии

9. Необычный или зловонный запах фекалий

10. Полидипсия

В)

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы:

1. Атаксия, дискоординация

2. Атрофия спины

3. Дегидратация

4. Непереносимость физической нагрузки

5. Лихорадка, гипертермия

6. Атрофия передних конечностей

7. Хромота передних конечностей

8. Генерализованная хромота

9. Генерализованная слабость, парез, паралич

10. Припухлости в области головы, лицевой части, глаз, челюсти, носа

11. Атрофия задних конечностей

12. Хромота задних конечностей

13. Слабость шеи, парез, паралич, вентрофлексия

16. Анемия, бледность слизистых оболочек

17. Дрожь, тремор, фасцикуляция

18. Аномальное поведение

19. Тупоумие, депрессия, летаргия

20. Возбуждение, гиперестезия, гипер активность

21. Стремление вперед, бесцельное брожение

22. Судороги, синкопе (обморок), конвульсии, коллапс

23. Боли в области шеи и груди

Г) Нарушения со стороны органов чувств

1. Энофтальм, западение глазных яблок

2. Миоз, сужение зрачка

3. Птоз, опущение век

Д) Патологии респираторной системы

1. Аномальные дыхательные звуки верхних дыхательных путей, обструкция ВДП, стертор

2. Аномальные легочные и плевральные звуки, хруст, присвистывание, хрипы

3. Изменения голоса и его силы

4. Кашель

5. Снижение дыхательных шумов, отсутствие дыхательных шумов

6. Диспное, затрудненное дыхание с открытым ртом

7. Усиление интенсивности дыхания, тахипноэ

8. Чихание

Е) Патологии кожи и шерстного покрова

1. Алопеция, истончение волос, легкая эпиляция волос

2. Сухость шерсти и кожи

3. Матовость шерсти и кожи

4. Жирная шерсть и кожа, грязный вид

5. Жесткость шерстного покрова

6. Отеки кожи

7. Подкожная крепитация, эмфизема кожи

Ж) Патологии мочевыделительной системы

1. Гематурия

2. Полиурия

Какие гормоны вырабатывает щитовидная железа?

Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) – гормоны, вырабатываемые щитовидной железой и циркулирующие в крови, как в свободной, так и в связанной форме – в основном, с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). Концентрация Т4 в сыворотке крови – наиболее общепринятый показатель функции щитовидной железы, позволяющий довольно четко разграничивать гипер-гипо- и эутиреоз. Повышенное содержание свободного Т4 наблюдается при гипертиреозе (уровень Т3 длительное время может находиться в пределах нормы), при опухолях гипофиза, состояниях с пониженным уровнем ТСГ и при лечении препаратами тиреоидных гормонов. 


Какие методы диагностики заболеваний щитовидной железы можно использовать?

В диагностике заболеваний щитовидной железы широко применяются многочисленные лабораторные методы, которые можно разделить на следующие группы. 

1. Определение концентрации тироидных гормонов в сыворотке крови: общего и свободного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, обратного трийодтиронина (обТ3), тироксинсвязывающих белков. 

2. Определение функциональной активности щитовидной железы: исследование поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, проба с угнетением трийодтиронином, проба с тиролиберином, проба с ТТГ, проба с перхлоратом калия, проба на выявление дефекта захвата йода щитовидной железой. 

3. Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов; исследование основного обмена, содержания липидов в сыворотке крови, содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови, электрокардиография, определение содержания цАМФ в сыворотке крови в ответ на введение глюкагона. 

4. Определение антител к различным компонентам щитовидной железы: тиреоглобулину, тиреопероксидазе, определение тироидстимулирующих и ингибирующих антител-иммуноглобулинов. 

5. Определение анатомической и гистологической структуры щитовидной железы: сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода или технеция, ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), обзорная рентгенография области щитовидной железы, контрастная ангиография и лимфография, биопсия щитовидной железы. 

ВНИМАНИЕ!!! Взятие крови для скринингового обследования производится из вены в объеме 1,5-2 мл, желательно голодание 10 — 12 часов. Животное фиксирует владелец (если пациент агрессивен, владельцу рекомендуется взять помощника). 

Почему необходимо определять содержание Т3 в сыворотке крови? Определение общего Т3 в сыворотке крови имеет большое значение для дифференциальной диагностики различных форм тиреотоксикоза. Так, показано, что для диффузном токсическом зобе и узловом токсическом зобе умеет место преимущественное высвобождение Т3, в связи с чем отношение Т3 к Т4 повышается (в норме меньше 20, при указанных формах тиреотоксикоза – выше 20). Содержание Т3 повышается при состояниях, когда необходимо сберечь энергию или предохранить организм от перегревания (при остром или хроническом голодании, повышении температуры тела, заболеваниях печени и почек, а также в пожилом и старческом возрасте). Определение сывороточного уровня Т3 помогает в диагностике тиреотоксикоза и гипотиреоза, в патогенезе которых основное место принадлежит нарушению конверсии Т4 в Т3. 

Исследование на трийодтиронин общий (Т3) — проводится для выявления гипертиреоза и гипотиреоза, при лечении зоба и в ходе заместительного лечения L-тироксином. 

Повышение уровня общего трийодтиронина проявляется при йоддефецитном зобе, тиреотоксикозе, тиреодиной недостаточности, а также во время беременности. Если результат анализа крови на гормоны щитовидной железы показал недостаточный уровень Т3, высока вероятность пониженного обмена веществ, гипотиреодизма. Следует знать, что у пожилых животных уровень трийодтиронина существенно снижен. 

Анализ крови на свободный трийодтиронин выполняется в ходе дифференциальной диагностики болезней щитовидной железы. Повышение уровня гормона наблюдается при токсическом зобе, дисфункции щитовидной железы (в том числе послеродового характера), хориокарциноме, нефротическом синдроме, хронических заболеваниях печени и других болезнях. 

Недостаток свободного трийодтиронина возникает при первичной надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, потерях массы тела и чрезмерных физических нагрузках.

Оценка функции щитовидной железы | Медицинская клиника «МЕДЭКСПЕРТ»

Щитовидная железа справедливо относится к наиболее значимым органам человеческой эндокринной системы. В ней синтезируются йодированные гормоны (йодтиронины), которые регулируют большинство обменных процессов в организме, и кальцитонин, который влияет на обмен солей фосфора и кальция.
Определение уровня содержания в крови гормонов щитовидной железы помогает обнаружить многие серьезные болезни на этапе начального развития и вовремя начать лечение.

Основных показателей шесть:

  • Т4 и Т3 (обозначение тироксина и трийодтиронина) – это основные гормоны щитовидки, они ускоряют обмен веществ и энергии, влияют на работу мышечной ткани, сердца и нервной системы. В анализе учитывают общую концентрацию каждого из них и уровень активных молекул Т3 и Т4 (свободных).
  • Тиреотропный гормон (коротко ТТГ) — вырабатывается в гипофизе и контролирует синтез и выделение двух вышеназванных гормонов.
  • АТ-ТГ – антитела к белку тиреоглобулину.
  • Кальцитонин – регулирует фосфорный и кальциевый обмен.
  • АТ-ТПО – уровень антител к тиреоидной пероксидазе, принимающей активное участие в производстве гормонов ЩЖ.

Правила сдачи гормональных исследований крови

Для того, чтобы результат анализа был верным, нужно знать, как правильно сдавать кровь на гормоны щитовидной железы. Подготовку к сдаче анализа лучше начинать заблаговременно.  Примерно за 3-4 дня до анализа следует перестать пить йодсодержащие препараты. За двадцать четыре часа (минимум) до исследования не следует заниматься спортом, а также пить крепкий чай и кофе, алкогольные напитки.

Сдавать биоматериал следует строго натощак, в состоянии полного покоя. Перед процедурой нельзя проводить УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование и ее биопсию, также рекомендовано воздержаться от курения.

Цены на лабораторные исследования

Код Наименование услуги Стоимость, руб
7.1.A8.201 Тиреоглобулин 270
7.1.A1.201 Тиреотропный гормон (ТТГ) 250
7.1.A4.201 Тироксин общий (Т4 общий) 240
7.1.A2.201 Тироксин свободный (Т4 свободный) 250
7.1.A10.201 Тироксин связывающая способность сыворотки (T-uptake) 860
7.1.A6.201 Антитела к тиреоглобулину (Анти-ТГ) 290
7.5.A2.209 Кальцитонин 600
7.1.A7.201 Антитела к микросомальной тиреопероксидазе (Анти-ТПО) 300

Исследование: Профиль «Состояние щитовидной железы»

Профиль выполняют в целях профилактики и при появлении одного или нескольких симптомов патологии щитовидной железы. Особенно важно проходить профилактическое обследование людям, относящимся к группе риска развития заболеваний железы: принадлежность к женскому полу, возраст старше 60 лет, наличие других аутоиммунных заболеваний, патология щитовидной железы у родственников.  Обследование щитовидной железы выполняют в целях профилактики и при появлении симптомов патологии органа. 

Щитовидная железа вырабатывает два основных гормона: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), образование которых регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), синтезируемым в гипофизе. В образовании гормонов участвуют тиреоглобулин (ТГ) и тиреопероксидаза (ТПО) – специфичные для щитовидной железы белки, к которым при некоторых видах патологии ЩЖ вырабатываются аутоантитела. Поэтому для оценки функции щитовидной железы необходимо проведение комплексного обследования. Основным лабораторным маркером выступает ТТГ. Без определения уровня ТТГ по современным представлениям оценка функции щитовидной железы в большинстве случаев некорректна. При повышенном уровне ТТГ исследование дополняют определением уровня Т4, при сниженном уровне ТТГ – Т4 и Т3. 
Для диагностики аутоиммунных заболеваний ЩЖ используют определение уровня различных аутоантител: к тиреоглобулину (АТ-ТГ), к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО

Тиреотропный гормон (ТТГ)
основной регулятор функции щитовидной железы, синтезирующийся гипофизом – небольшой железой, которая расположена на нижней поверхности головного мозга. Основная его функция – поддерживать постоянную концентрацию гормонов щитовидной железы – тиреоидных гормонов, которые регулируют процессы образования энергии в организме. Когда их содержание в крови понижается, гипоталамус высвобождает гормон, стимулирующий секрецию ТТГ гипофизом.
Тироксин свободный (Т4 свободный)

В данном исследовании в сыворотке крови определяется концентрация свободной фракции тироксина – доминирующего гормона щитовидной железы. Данное исследование целесообразно проводить при наличии признаков гипотиреоза или тиреотоксикоза, при сниженном или повышенном уровне ТТГ, а также при выявленном диффузном токсическом зобе.

Трийодтиронин свободный (Т3 свободный)

Измерение содержания свободного трийодтиронина в сыворотке крови применяют при дифференциальной диагностике гипертиреоидных состояний, в качестве контрольного исследования при изолированном Т3-токсикозе, а также при мониторинге антитиреоидной терапии.

Антитела к тиреоглобулину (Анти-ТГ)

Исследование уровня аутоантител к белку-предшественнику тиреоидных гормонов применяют в целях выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Проведение этого теста наиболее целесообразно в нашем регионе, особенно при обследовании пациентов с узловым зобом.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО)

Анализ предназначен для определения уровня аутоантител к ключевому ферменту, участвующего в биосинтезе тиреоидных гормонов – тиреопериксидазе. АТ-ТПО служат чувствительным маркером в лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.


Анализ на гормоны (Сергиев Посад)

Исследование на гормоны щитовидной железы может быть сделано просто так, по самостоятельной инициативе любого человека, однако обычно его все же рекомендуют проводить при наличии конкретных жалоб и признаков нарушений.

Чаще всего причиной для его выполнения становится обнаружение увеличения щитовидной железы или выявление узлов в ее ткани при проведении пальпации (прощупывания). Если это, вдобавок, сочетается с наличием симптомов заболевания, эндокринолог обязательно советует пациенту пройти данный анализ, и, если потребуется, УЗИ щитовидной железы.

Также основанием для назначения теста является наличие у пациента признаков гипертиреоза (потливость, дрожь, сердцебиение, экзофтальм) или гипотиреоза(увеличение массы тела, замедление речи, зябкость, урежение сердечного ритма), даже если визуальные признаки поражения железы отсутствуют.

Людям, у которых ранее уже было выявлено то или иное расстройство, периодически определяют уровень гормонов повторно, например, чтобы подобрать оптимальную дозу лекарств или отследить динамику выздоровления.

Анализ на гормоны щитовидной железы может быть проведен детям, у которых возникают сложности с учебой и появляются признаки задержки умственного и физического развития. Такие изменения могут быть обусловлены разными патологиями, среди которых и болезни этого органа.

Иногда заболевание проявляется не совокупностью симптомов, по которой можно сразу сделать предположение о патологии железы, а отдельными жалобами. Например, иногда гипер- и гипотиреоз сигнализируют о себе только возникновением нарушений сердечного ритма, или «изолированными» проблемами с зачатием, или одной лишь импотенцией. Даже облысение порой возникает из-за нарушений щитовидной железы!

Все эти расстройства могут быть вызваны десятками причин, среди которых и эндокринные расстройства. При появлении у врача соответствующих подозрений он тоже может направить больного на определение гормонов щитовидной железы. Так что не удивляйтесь, если пройти это исследование Вам предложит не эндокринолог, а кардиолог, гинеколог или доктор другой специальности.

Как готовиться к анализу

Исследование будет не информативным, если перед ним Вы будете принимать некоторые лекарства, первую очередь, средства, влияющие на состояние самой щитовидной железы: искусственные гормоны или тиреостатики (лекарства, угнетающие образование гормонов).В идеальных условиях следует делать анализ через 3–4 недели после прекращения их приема. Впрочем, в некоторых случаях отказаться от них не представляется возможным, поэтому приходится обследоваться на фоне лечения. Если Вы принимаете какие-то из перечисленных средств, уточните у Вашего врача, как Вам лучше поступить: отменить их или продолжать пить в рекомендованных дозировках.

Многие люди принимают витаминные комплексы, в составе которых содержится йод. Если Вы тоже не обходитесь без витаминов или пьете монопрепараты йода (калия йодид, йодомарин), забудьте о них на 3–5 дней перед анализом. Работа щитовидной железы — и в норме, и, иногда, при заболеваниях — зависит от того, насколько много этого элемента поступает в организм. Например, у здорового человека при его избыточном поступлении железа активно начинает создавать на основе молекул йода гормоны. Через какое-то время, когда их уровень чрезмерно повышается, информацию об этом получает головной мозг, он выделяет особые вещества, которые подавляют работу железы.

Помимо подготовительных мер, касающихся приема лекарств, важно соблюсти еще несколько условий. В день перед процедурой откажитесь от приема алкоголя и жирной пищи, а на забор крови придите натощак. Также хотя бы в день исследования нежелательно курить.

И еще один важный момент: если на протяжении 2 дней перед анализом Вам предстоит какое-то рентгенологическое обследование с внутривенным введением контраста, поменяйте эти процедуры местами. Вначале сдайте анализ, а затем идите на другие виды диагностики. В противном случаев в Вашей крови будут следы йодного контраста, а это исказит результаты.

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях!

Дорогие друзья! Приглашаем вас присоединиться к нашим официальным cообществам в социальных сетях!

Гормоны щитовидной железы | Салютем

По данным Всемирной Организации Здравохранения (ВОЗ) заболевания щитовидной железы по распространенности занимают второе место среди эндокринных болезней после сахарного диабета. При возникновении патологии щитовидной железы возникают нарушения  секреции гормонов,заключающиеся в их недостаточной или избыточной выработке,увеличение объема железы, или же сочетание этих признаков.

К главным причинам развития тиреоидных заболеваний можно отнести плохую экологическую обстановку,недостаточное содержания йода и других нутриентов в рационе питания, а также все более чаще встречающиеся генетические нарушения.

Что показывают анализы на гормоны щитовидной железы?

Анализы показывают повышение или понижение выработки гормонов, что означает нарушение функций щитовидных желез, например:

  • гипертиреоз – увеличение выработки гормонов;
  • гипотиреоз – понижение выработки гормонов.

Симптомы недостаточности гормонов щитовидной железы(гипотиреоз):

— увеличение веса,который не снижается диетой и физическими упражнениями
— общая слабость,усталость, быстрая утомляемость
— угнетенное состояние
— нарушение менструального цикла, бесплодие
— пониженная температура тела
— зуд кожи, ее отечность и сухость
— частые запоры
— отеки ног, ступней, одутловатость лица
— сниженное давление и частота сердечных сокращений
— зябкость, даже в теплом помещении
— боль в мышцах и суставах

 

Симптомы повышенного уровня гормонов щитовидной железы(гипертиреоз):

— снижение веса при повышенном аппетите
— общая слабость, утомляемость
— повышенная возбудимость, раздражительность
— нарушение менструального цикла, бесплодие

 

Анализ крови на гормоны поможет точно определить, как функционирует железа.

Подготовка к лабораторному исследованию:
— предпочтительно сдавать анализы утром с 8 до 10 часов
— натощак (последний прием пищи за 10-12 часов до обследования)
— психоэмоциональный и физический комфорт (спокойное состояние без перегревания и переохлаждения)
— накануне исследования исключить физические нагрузки, употребления алкоголя,за 2-3 часа до сдачи крови воздержаться от курения
— при контроле лечения исключить прием лекарственных препаратов перед исследованием и обязательно отметить это в направительном бланке (как и приеме  других лекарств — аспирина,транквилизаторов, кортикостероидов,пероральных контрацептивов)

Основные показатели:
Тиреотропный гормон (ТТГ) — гормон головного мозга, вырабатывается гипофизом и регулирует работу щитовидной железы. Один из обязательных анализов в диагностике заболеваний щитовидной железы.
Трийодтиронин общий (Т3) — проводится для выявления гипертиреоза и при лечении зоба, а также в ходе заместительной гормональной терапии.
Трийодтиронин свободный —  выполняется для дифференциальной диагностики болезней щитовидной железы.
Тиреоглобулин — определение уровня белка, который составляет основную массу щитовидной железы.
Общий и свободный тироксин (Т4) — один из основных видов анализа, применяемых для оценки функции щитовидки.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО) — антитела к специфическому ферменту, который есть только в ткани щитовидной железы.


Правильную оценку состояния Вашего здоровья, исходя из результатов анализа, может дать только профессиональный врач-эндокринолог.

Для профилактики заболеваний щитовидных желез следите за своим рационом. Гормоны не могут вырабатываться без достаточного поступления йода в организм. Суточная потребность йода составляет 100-200 мкг. Йод содержится в яйцах, мясе, морских водорослях и рыбе.

 

Обследование щитовидной железы у детей

Какие заболевания щитовидной железы встречаются у детей?

ГИПОТИРЕОЗ — группа заболеваний, при которых функция щитовидной железы снижена и она выделяет недостаточное количество гормонов Т3 и Т4. Это может быть связано с врожденной патологией (врожденный гипотиреоз), при недостаточном количестве йода в рационе или при аутоимунном процессе, когда организм вырабатывает антитела против клеток собственной щитовидной железы.

Врожденный гипотиреоз у детей диагностируется в России в роддоме (при помощи неонатального скрининга). В случае положительного результата скрининга после после выписки из роддома родителям нужно показать ребенка детскому эндокринологу.

Симптомы гипотиреоза, вызванного дефицитом йода или аутоимунным процессом, могут развиваться постепенно.

Симптомы гипотиреоза в дошкольном и школьном возрасте:

  • снижение темпов роста ребенка
  • выраженная сухость кожи
  • хронические запоры
  • отечность лица
  • визуальное увеличение размеров щитовидной железы
  • снижение успеваемости в школе, освоения навыков, концентрации внимания
  • постоянная сонливость
  • нарушение менструального цикла у девочек-подростков.

Терапия гипотиреоза у детей проводится препаратами йода в случае йододефицита, а так же препаратами гормонов щитовидной железы (Левотироксин).

При правильно подобранной терапии симптомы гипотиреоза постепенно исчезают, однако требуется контроль гормональных показателей на протяжении всей жизни.

ГИПЕРТИРЕОЗ (тиреотоксикоз) — это группа заболеваний, при которых щитовидная железа выделяет избыточное количество гормонов. Тиреотоксикоз может быть вызван различными причинами, но чаще всего связан с аутоиммунным процессом, при котором вырабатываются антитела, стимулирующие щитовидную железу. Это состояние в большинстве случаев встречается у подростков, но может быть выявлено и в более раннем возрасте (у детей 5-6 лет).

Симптомы тиреотоксикоза в дошкольном и школьном возрасте:

  • повышенная потливость
  • чувство сердцебиения
  • нарушение зрения
  • визуальное увеличение размеров щитовидной железы
  • снижение веса при хорошем аппетите
  • увеличение темпов роста
  • систематическое нарушение сна
  • постоянные перепады настроения, возбудимость
  • нарушение менструального цикла у девочек-подростков.

В случае выявления тиреотоксикоза назначаются препараты-тиреостатики, снижающие уровень гормонов щитовидной железы, а так же, при необходимости, бета-блокаторы для нормализации сердечного ритма. Терапия проводится под контролем врача, в среднем 1,5 года, вопрос о завершении лечения решается индивидуально.

Сдать анализы на гормон трийодтиронин свободный (Т3 свободный) в Ростове-на-Дону

Т3 свободный

Щитовидная железа – это орган эндокринной системы, который управляет всем организмом: метаболические процессы, работа сердца и сосудов, дыхание или даже ваше настроение подчинено этим двадцати пяти граммам фолликулов и соединительной ткани. Проверить, все ли в порядке со щитовидной железой, поможет анализ крови. Один из исследуемых показателей – свободный Т3.

Что значит Т3 свободный?

Свободный трийодтиронин – не связанная с белками плазмы крови фракция гормона Т3 с высокой биологической активностью. Именно он регулирует усвоение кислорода в органах и тканях, стимулирует обмен веществ и синтез белка, потенцирует действие инсулина, способствует росту костей. Благодаря этому гормону излишки холестерина выводятся с желчными кислотами, а продукты обмена тканей утилизируются достаточно быстро. Трийодтиронин в свободном состоянии намного активнее Т4, и его слишком высокое содержание может привести к нежелательным последствиям. По этой причине большая часть Т3 связана с белками, а в крови циркулирует лишь 0,3% гормона.

Кому назначается определение гормона Т3 свободного

Врач назначает это исследование в совокупности с другими показателями работы щитовидной железы для того, чтобы исключить отклонения в сторону чрезмерной и недостаточной функций этого органа. Гипертиреоз проявляет себя беспокойством, учащением пульса, потливостью, дрожанием рук, снижением массы тела. Гипотиреоз подозревается при сонливости, отеках, сухости кожи, выпадении волос и нарушении менструального цикла.

Подготовка к исследованию крови на Т3 свободный

Материалом для исследования является венозная кровь. Объективность анализа зависит от соблюдения ряда правил при сдаче крови на гормоны щитовидной железы:

  • Отказ от курения за три часа до посещения лаборатории.

  • Кровь на анализ сдается через три-четыре часа после легкого завтрака.

  • Исключение любых нагрузок физического и эмоционального характера в день исследования.

Если вы на постоянной основе принимаете гормональную терапию, то проконсультируйтесь с лечащим врачом по вопросу ее отмены. Самостоятельно прекращать лечение не рекомендуется.

Где можно сдать кровь на Т3 свободный в Ростове-на-Дону

В Ростове-на-Дону полный набор анализов на гормоны щитовидной железы без ожидания и дискомфорта вы можете сдать в клинико-диагностическом центре Да Винчи. В нашей лаборатории представлены соответствующие всем стандартам лабораторной диагностики оборудование и реактивы. Доброжелательный персонал ответит на все интересующие вас вопросы.


  • Наименование услуги

    Цена

Отзывы об услуге

Функциональные тесты щитовидной железы – клинические методы

Определение

Функциональные тесты щитовидной железы предназначены для того, чтобы отличить гипертиреоз и гипотиреоз от эутиреоидного состояния. Для выполнения этой задачи широко используются прямые измерения концентрации в сыворотке двух гормонов щитовидной железы — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), более известных как тироксин. Поглощение смолы T3 (T3RU) используется в качестве косвенной меры способности связывания гормонов щитовидной железы в сыворотке, а индекс свободного T4 (FT4I), полученный из T4 и T3RU, корректирует оценки T4 для аномалий связывания сыворотки.

Прямое измерение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови широко используется для установления наличия первичного гипотиреоза, а в последнее время — для выявления состояний гипертиреоза. В некоторых клинических условиях измерение концентрации свободного Т4 в сыворотке крови с помощью диализа может быть использовано для уточнения статуса щитовидной железы, а измерение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови — для выявления нарушений связывания гормонов. Производительность T4 и T3 можно оценить, но эти методы требуют много времени и средств, и их следует указывать лишь изредка, даже если они легко доступны.Точно так же свободный T3 использовался в ограниченных количествах, но он также не является общедоступным.

Оценки фракционного поглощения йодида щитовидной железой использовались в течение десятилетий с использованием 131 I в качестве маркера. Из-за относительно низкой стоимости и точности прямых измерений концентрации гормонов в сыворотке поглощение 131 I вышло из употребления.

В дополнение к измерению концентраций базальных гормонов был разработан ряд методов для определения того, функционируют ли нормальные механизмы гомеостатической обратной связи и присутствует ли нормальный функциональный резерв.Наиболее полезным из них является тест на высвобождение ТТГ гормона (ТРГ), при котором ТТГ измеряется до и после инфузии ТРГ. Характерные реакции при гипертиреозе и различных типах гипотиреоза являются диагностическими, если рассматривать их в сочетании с остальной клинической картиной.

В настоящее время не существует общедоступных тестов, которые специально измеряют реакцию органов-мишеней на гормоны щитовидной железы. Следовательно, диагноз тиреотоксикоза основывается на предположении, что соответствующие признаки и симптомы, сопровождаемые «подтверждающими» результатами лабораторных исследований, являются достаточными доказательствами, подтверждающими этот вывод.В большинстве случаев это предположение верно; однако есть исключения. Чувствительный и специфичный тест воздействия гормона щитовидной железы на периферические ткани уменьшит вероятность ошибки.

Методика

Частота дисфункции щитовидной железы в нашей популяции четко диктует необходимость того, чтобы каждый практикующий врач был квалифицирован в диагностике заболеваний щитовидной железы. Исследования функции щитовидной железы должны выбираться и интерпретироваться с учетом конкретного вопроса. Для этого требуется понимание физиологии щитовидной железы, знание ограничений рассматриваемых тестов и полное понимание пациента.

При наличии этих предварительных условий результат часто бывает полезным, но ряд общих клинических обстоятельств вызывает изменения в тестах, которые могут ввести в заблуждение неосведомленных. В этом разделе описаны общедоступные тесты функции щитовидной железы и их ограничения. Их правильное использование и интерпретация должны позволить точно оценить статус щитовидной железы почти во всех случаях.

Тироксин

Концентрация общего Т4 в сыворотке измеряется радиоиммуноанализом. Небольшая молекула Т4 сама по себе не может использоваться в качестве антигена; но при использовании его в виде гаптена, конъюгированного с альбумином, или в виде нативного конъюгата тиреоглобулина можно получить антитела.Правоизомер Т4, как правило, так же хорошо связывается с антителами, как и встречающийся в природе лево-изомер, но декстроизомер в природе не присутствует в биологических жидкостях в измеримых количествах. Сродство антител к Т3 в несколько раз меньше, чем к Т4, а поскольку концентрация Т3 в плазме составляет лишь одну пятидесятую от концентрации Т4, ошибка, индуцированная Т3, очень мала. Другие производные или предшественники Т4, такие как 3,5-1-дийодтиронин, 3-монойодтиронин, 1-тиронин, дийодтирозин и монойодтирозин, незначительно реагируют с антителом.Йодид практически не влияет на взаимодействие антител Т4. Два редко встречающихся соединения, которые вытесняют циркулирующий Т4 из мест связывания ТБГ, дифенилгидантоин и салициловая кислота, также не влияют на взаимодействие антител Т4. Для клинических целей антитела Т4 обладают адекватной специфичностью.

Различное количество высокоаффинных сайтов связывания TBG в сыворотке может прервать точно контролируемое взаимодействие ограниченного количества сайтов связывания антител с неизвестным количеством T4.Салициловая кислота и 8-анилино-1-нафталинсерная кислота (АНС) блокируют связывание Т4 с ТБГ и практически не связываются с антителами. Их добавление в реакцию позволяет точно оценить Т4 без процедур экстракции, предназначенных для отделения Т4 от нативного ТБГ. Связывание Т4 с антителом отмечается следовыми количествами 125 I-T4, и отделение связанного от свободного осуществляется методами, общими для всех иммуноанализов. Концентрация общего Т4 по данным радиоиммуноанализа обычно составляет от 5 до 12 мкг/дл, причем у женщин она несколько выше, чем у мужчин.Коэффициент внутрианалитической вариации составляет порядка 5%; вариация между анализами составляет примерно 7%.

Независимо от того, насколько точна количественная оценка T4, существует заметное перекрытие значений между нормальными субъектами и пациентами с гипотиреозом или гипертиреозом. Это проиллюстрировано на , где схематично представлены значения, обычно обнаруживаемые при различных состояниях функции щитовидной железы. Очень значительная часть людей с гипотиреозом будет иметь значения T4, которые находятся в пределах нормального диапазона.

Рисунок 142.1

Исследования функции щитовидной железы у здоровых людей, а также у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом. Заштрихованные области представляют собой соответствующие нормальные диапазоны. T4: общий тироксин сыворотки. T3RU: поглощение смолы T3. FT4I: индекс свободного тироксина. Свободный Т4: общее свободное содержание в сыворотке (подробнее…)

Поглощение трийодтирониновой смолы

Пациенты с высокими или низкими значениями Т4 часто имеют повышенные или пониженные концентрации ТБГ, а не аномальные показатели продукции Т4. Поскольку радиоиммуноанализ Т4 не может различить две возможности, эти пациенты находятся в опасности того, что их аномальные лабораторные показатели будут ложно приписаны дисфункции щитовидной железы.

T3RU является косвенным показателем связывающей способности ГТД. Это выполняется путем смешивания относительно низкоаффинного твердофазного связующего на основе смолы T3 с аликвотой сыворотки пациента, к которой добавлено следовое количество 125 I-меченого T3. 125 I-T3 распределяется между твердофазным связывающим полимером и сайтами связывания сыворотки, и в конце инкубации надосадочную сыворотку удаляют. Активность 125 I-T3, оставшаяся на связующем полимере, деленная на общее количество добавленных 125 I-T3, а затем умноженная на 100, определяет процент RU.Нормальные значения варьируются от 25 до 50% и зависят от типа используемого твердофазного связующего и условий инкубации. Коэффициент внутрианалитической вариации составляет от 1 до 2%; межаналитическое значение составляет от 2 до 5%.

При гипертиреозе TBG пациента относительно насыщен, поэтому более высокая, чем обычно, фракция I25 I-T3 поступает в связующее вещество смолы. Наоборот, при гипотиреозе меньше метки связывается со связующим веществом смолы из-за уменьшенного количества эндогенного Т4, конкурирующего за нормальный набор сайтов TBG.При первичном повышении концентрации ТБГ РУ также снижается, но уже за счет избытка ТБГ, а не снижения Т4. При низком TBG RU, как и ожидалось, высокий.

Как показано на , большое совпадение между гипотиреозом и нормальным состоянием и гипертиреозом и нормальным состоянием исключает использование T3RU в качестве оценки функции щитовидной железы. Однако в сочетании с общим T4 T3RU дает представление о причине любого заданного отклонения концентрации T4. Таким образом, у пациента с повышением общего Т4, главным образом, из-за увеличения TBG, можно ожидать низкий уровень T3RU.И наоборот, пациент со сниженной концентрацией TBG и соответствующей низкой концентрацией общего T4 будет иметь высокий T3RU. Эти изменения изложены в .

Таблица 142.1

Поглощение смолы T3 и концентрации T4, ожидаемые при различных условиях.

Индекс свободного тироксина

Поскольку изменения T3RU, вызванные нарушениями связывания, не согласуются с изменениями T4, T3RU использовали для коррекции общего T4. Этот скорректированный T4, индекс свободного T4 (FT4I), обычно рассчитывается следующим образом:

Полученное число выражено без единиц и проиллюстрировано следующим примером.Женщина с повышенным TBG из-за беременности имеет T4 15 (от 5 до 12 мкг/дл) и T3RU 20% (от 25 до 35%). Среднее значение контрольного T3RU для лаборатории в этот день составляет 30 %, поэтому FT4I составляет 15 × 20/30, или 10. С другой стороны, высокий общий T4, связанный с повышенной продукцией, приводит к перенасыщению ТБГ с увеличением как по общей концентрации T4, так и по T3RU. Поскольку оба множителя увеличиваются, полученный FT4I будет иметь тенденцию преувеличивать увеличение выше нормы. Аналогичные конструкции для состояний низкого связывания по сравнению с гипотиреозом могут быть разработаны на основе .

В , сравнение общего T4 с FT4I показывает, что последний тест лучше различает нормальные и ненормальные, но все еще существует перекрытие между подгруппами пациентов. Ни одна оценка Т4, скорректированная или иная, не может достоверно определить состояние функции щитовидной железы у всех пациентов.

Свободный тироксин

Более точным методом оценки функции щитовидной железы является измерение концентрации свободного Т4 с использованием метода равновесного диализа . При использовании этого метода вариабельное влияние TBG на общую концентрацию T4 устраняется, что позволяет получить более точную оценку состояния щитовидной железы.

Сыворотка пациента обогащается следовым количеством 125 I-меченого Т4 и подвергается диализу в течение ночи против безбелкового буфера. При равновесии концентрация свободного 125 I-T4 одинакова в ретентате и диффузате, в то время как все связанные 125 I-T4 находятся в ретентате. К сожалению, в диффузат переходит и йод-125, загрязняющий 125 I-T4.Диффузат обогащен сывороткой, которая связывает 125 I-T4, но не связывает йод-125. Загрязняющий йод-125 удаляют путем осаждения и промывания связанного с белком 125 I-T4. В качестве альтернативы, смесь диффузата сыворотки подвергают диализу во второй раз против смолы, связывающей йод. Отношение очищенного диффузата 125 I-T4 к исходному ретентату 125 I-T4 определяет свободную фракцию. Абсолютные значения свободного T4 рассчитываются как ( I25 I-T4 диффузат/ 125 I-T4 ретентат) × концентрация T4 и обычно имеют порядок 1.от 5 до 5,9 нг/дл. В некоторых лабораториях Т4 в исходном диффузате просто измеряют радиоиммуноанализом. В опытных руках коэффициент вариации внутри анализа будет составлять приблизительно 5%, а вариация между анализами будет составлять от 5 до 8%.

Метод отнимает много времени, требует больших технических знаний и не является общедоступным. Тем не менее, тест обычно обеспечивает отличное разделение между нормальными и гипертиреоидными людьми и является самым надежным способом получить надежную оценку общего свободного Т4 при аномалиях связывания ().К сожалению, у пациентов с гипотиреозом и эутиреозом наблюдается частичное совпадение.

Модификации свободного T4 были разработаны, чтобы обойти трудности проведения равновесного диализа без T4. В свободном от аналогов Т4 используется производное Т4 с радиоактивной меткой, которое, как сообщается, не связывается с TBG, но конкурирует с Т4 за сайты связывания на антителе Т4. Меченый аналог и ограниченное количество антитела Т4 смешивают непосредственно с сывороткой пациента или стандартами, и количественное определение связанного с антителом аналога проводят с помощью обычных методов радиоиммуноанализа.Специфичность антитела Т4 аналогична описанной для радиоиммуноанализа Т4. При нормальной концентрации ТСГ и отсутствии аномальных связывающих веществ тест обеспечивает приемлемое разделение различных состояний функции щитовидной железы; однако в некоторых клинических ситуациях результаты расходятся с результатами равновесного диализного Т4 без диализа. Например, при высокой концентрации ТБГ свободный от аналога Т4 ниже равновесного диализного свободного Т4. После введения гепарина свободный от диализа T4 увеличивается; аналог свободного Т4 может снижаться.При семейном синдроме дисальбуминемической гипертироксинемии равновесный диализный Т4 в норме; аналог свободного Т4 повышен. При наследственной анальбуминернии значения аналога свободного Т4 низкие, тогда как значения равновесного диализного свободного Т4 в норме; и у необычного пациента, имеющего Т4-связывающие антитела, свободный аналог Т4 высокий, в то время как равновесный диализный свободный Т4 нормальный.

Во второй модификации свободного Т4 используется реакционная пробирка, покрытая антителом Т4. Сыворотку больного инкубируют в пробирке с соответствующим буфером в течение короткого времени и пробирку промывают.Предполагается, что количество связывания T4 пациента с антителом пропорционально концентрации свободного T4. Затем добавляют 125 I-T4 в буфере и дают ему прийти в равновесие с антителом и связанным T4 пациента. Пробирку снова промывают и считают. Доля 125 I-T4, оставшаяся в пробирке, зависит от количества сайтов связывания антител и относительной степени их занятости немеченым пациентом T4. Опубликованная межаналитическая вариация составляет от 16 до 19%.Расхождения между равновесным Т4 без диализа и методикой пробирки, покрытой антителами , аналогичны тем, которые описаны для Т4 без аналога.

В третьем методе используются 125 насыщенные антитела I-T4, эмульгированные и покрытые материалом, обладающим свойствами диализных мембран. Микрокапсулированное антитело смешивают непосредственно с сывороткой пациента, и вытеснение связанного антитела 125 I-T4 пропорционально концентрации свободного T4. Опубликованный коэффициент вариации предполагает вариацию внутри анализа от 3 до 8% и вариацию между анализами от 3 до 10.5%.

Этот метод, по-видимому, менее подвержен влиянию изменений концентрации ТБГ и дает нормальные значения при дисальбуминемической гипертироксинемии. У безнадежно больных и пациентов с различными заболеваниями, такими как цирроз печени и хроническая почечная недостаточность, могут быть минимальные или существенные различия между методами определения свободного Т4. Ни одна из модификаций свободного Т4 не дает результатов, точно согласующихся с методом равновесного диализа, который остается лучшим средством получения надежной оценки концентрации свободного Т4.Концентрацию свободного T3 также можно определить с помощью методологии равновесного диализа. Как и в случае Т4, можно добиться хорошего разделения между гипертиреозом и эутиреоидом.

Трийодтиронин

Концентрация общего Т3 в сыворотке измеряется с помощью радиоиммуноанализа, и методы получения антител к Т3 аналогичны тем, которые используются для Т4. Антитело значительно реагирует с правосторонним изомером Т3 и с трийодтироуксусной кислотой, естественным продуктом конъюгации Т3.Однако, что наиболее важно, аффинность связывания с Т4 составляет менее 1% от сродства к Т3. Монойодтирозин, дийодтирозин, 3,5 л-дийодтиронин и тиронин связываются незначительно. Поскольку трийодтироуксусная кислота присутствует в небольшой концентрации, а Т4 слабо реагирует, несмотря на его в пятьдесят раз большую концентрацию, специфичность антитела Т3 достаточна для клинических целей. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 3,7 до 8%. Нормальные значения находятся в диапазоне от 80 до 230 нг/дл в зависимости от условий анализа и используемого антитела.

Наблюдается небольшое совпадение между нормальными и гипертиреоидными пациентами (). Многие пациенты с гипертиреозом имеют меньшее повышение Т4, чем Т3, и диагноз будет легче оценить, получив последнее определение. Иногда у пациентов с гипертиреозом, так называемым Т3-токсикозом, наблюдаются нормальные значения Т4 и свободного Т4, но диагностическое повышение Т3. По этим причинам концентрация Т3 должна быть получена у любого пациента, у которого подозрение на гипертиреоз не подтверждено четко по Т4.

Значительная часть пациентов с гипотиреозом, не страдающих другими заболеваниями, имеет нормальные значения уровня Т3 в сыворотке (). И наоборот, у многих остро или хронически больных пациентов с эутиреозом концентрация Т3 снижена; пациенты, принимающие любое из растущего числа препаратов, имеют аналогично сниженную концентрацию Т3. Считается, что механизм восстановления является вторичным по отношению к уменьшению периферической конверсии Т4 в Т3 ферментом 5′-дейодиназой. Преобладание нетиреоидных причин низкой концентрации Т3 и частота нормальной концентрации Т3 у пациентов с гипотиреозом делает использование этого определения опасным для установления диагноза гипотиреоза и не рекомендуется для этой цели.

Гормон, стимулирующий щитовидную железу

Недавно для измерения ТТГ была применена новая методология иммуноанализа. В зависимости от типа метки, прикрепленной к антителу ТТГ, анализ называют иммунорадиометрическим анализом, иммунофлуориметрическим анализом, иммунохемилюминометрическим анализом или иммуноферментным анализом. Вкратце, избыток моноклонально-меченого антитела к ТТГ смешивают со стандартными или неизвестными образцами ТТГ. После установления равновесия добавляют твердофазное антитело к ТТГ, обладающее свойством реагировать с другим эпитопом молекулы ТТГ, и снова дают реакции пройти до завершения.В этот момент ТТГ, связанный с меченым антителом к ​​ТТГ, также связывается с твердофазным антителом, что позволяет отделить ТТГ вместе с сопутствующими ему антителами и меткой из реакционной смеси. После промывки концентрацию этикетки измеряют методами, подходящими для этикетки. В случае иммунорадиометрического анализа антитело маркируют 125 I, и это подсчитывают. Исходная концентрация ТТГ прямо пропорциональна активности 125 I, выделяющейся со связанным твердофазным антителом.Опубликованные значения чувствительности различных анализов находятся в диапазоне от 0,004 до 0,6 мкЕд/мл. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 12 до 15% для низких значений и от 2 до 3% для высоких значений. Эта новая методология представляется надежным средством отделения пациентов с гипертиреозом от пациентов с эутиреозом. За очень немногими исключениями, у пациентов с гипертиреозом значения ТТГ нулевые или низкие, тогда как у здоровых людей значения ТТГ поддаются измерению. В целом существует отличная корреляция между нулевыми значениями ТТГ и нечувствительностью ТРГ-ТТГ.

По этим причинам чувствительное определение ТТГ все чаще используется в качестве теста первой линии для подтверждения или скрининга диагноза гипертиреоза. У здоровых в других отношениях людей этот подход оправдан; однако у большого количества больных, госпитализированных в эутиреоидном состоянии, обнаруживаются низкие или не поддающиеся измерению уровни ТТГ (2). Большинство из них перенесли травму или серьезно заболели, часто их лечили стероидами или допамином; но у некоторых острые психические расстройства, а у других депрессия.Низкие или не поддающиеся измерению значения ТТГ и плоские уровни TRF — ответы ТТГ также были обнаружены у здоровых в остальном пациентов с нетоксическим узловым зобом, у пациентов, недавно получавших лечение по поводу тиреотоксикоза, у пациентов с «эутиреоидной» болезнью Грейвса или экзофтальмом, у нормальных субъектов в первом триместре беременности. и пациенты с гипофизарным или гипоталамическим гипотиреозом Наконец, у небольшой части внешне здоровых людей обнаруживаются низкие значения ТТГ, которые иногда остаются нормальными через несколько недель, но иногда остаются низкими при отсутствии распознаваемого заболевания щитовидной железы.И наоборот, часть госпитализированных пациентов с эутиреозом имеют повышенные концентрации ТТГ. Некоторые из них страдают почечной недостаточностью, тогда как другие тяжело больны различными заболеваниями, не связанными с щитовидной железой.

Таблица 142.2

Эутиреоидные состояния, связанные с низкой и высокой чувствительностью ТТГ.

В условиях недостаточности щитовидной железы, вызванной лечением гипертиреоза 131 I или наружным облучением шеи для лечения лимфомы, концентрация ТТГ часто повышается задолго до того, как Т4 падает ниже нормы.На самом деле ТТГ иногда повышен у пациентов с небольшими симптомами или без них, и вопрос о том, имеют ли эти субъекты минимальный гипотиреоз или «компенсированную» дисфункцию щитовидной железы, трудно решить. Это последнее обстоятельство породило ряд вопросов, наиболее важным из которых был вопрос о том, следует ли лечить.

При повышенном уровне ТТГ разумно предположить, что концентрация Т4 находится на уровне или ниже минимально допустимого предела для данного пациента. При наличии у пациента симптоматики и особенно при наличии признаков гипотиреоза лечение показано даже в том случае, если значение Т4 находится в пределах «нормальных» значений.Пациенты с нормальными значениями Т4 и отсутствием симптомов или признаков гипотиреоза, но у которых явно повышен ТТГ, представляют собой особую проблему, которую лучше всего разрешить в течение периода наблюдения.

Рисунок 142.2

ТТГ сыворотки при различных состояниях функции щитовидной железы.

Хотя ТТГ является чрезвычайно надежным маркером состояния первичного гипотиреоза, он не всегда бывает низким при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе. Если есть несоответствие между ожидаемой концентрацией Т4 и ТТГ, следует рассмотреть возможность заболевания гипофиза или гипоталамуса.Таким образом, у пациента с низким или низким нормальным уровнем Т4 и нормальным, низким или минимально повышенным уровнем ТТГ для измерения секреторного резерва гипофиза следует использовать тест TRF.

Реакция ТТГ на тиреотропин-высвобождающий гормон

По ряду причин измерение ТРГ в сыворотке как тест функции щитовидной железы, как правило, не проводилось. Надежный анализ представлял бы большой клинический интерес, поскольку он мог бы предоставить мощное средство для различения различных уровней дисфункции по гипофизарно-гипоталамической оси.

Внутривенное введение ТРГ сопровождается измеримым повышением уровня ТТГ, которое достигает пика в течение 20–30 минут. Тест стимуляции ТРГ проводится путем введения 500 мкг ТРГ в виде внутривенного болюса. Побочными эффектами являются тошнота, специфический вкус, дискомфорт в груди, неотложные позывы к мочеиспусканию и умеренное повышение артериального давления. Время забора образцов крови зависит от вопросов. спрашивают () Если гипертиреоз или первичный гипотиреоз являются диагностическими возможностями, образцы берутся при инъекции и через 20 и 30 минут после нее.В эти моменты времени будет очевидна «плоская линия» реакции гипертиреоза и сверхнормальная реакция первичного гипотиреоза (1). При подозрении на гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз образцы следует брать при инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут. Они иллюстрируют сниженную реакцию гипофизарного гипотиреоза и отсроченную реакцию гипоталамического гипотиреоза. К сожалению, у части пациентов с гипофизарным гипотиреозом наблюдается задержка высвобождения ТТГ, поэтому этот вывод согласуется с дисфункцией как гипофиза, так и гипоталамуса.У женщин любого возраста нормальная пиковая реакция превышает 5 мкЕд/мл. Аналогичное значение применяется к мужчинам в возрасте до 39 лет; но после 40 лет у некоторых нормальных мужчин наблюдается пиковое увеличение до 2 мкЕд/мл.

Рисунок 142.3

Реакция ТТГ на ТРГ при различных типах гипотиреоза.

Часть многоузловых зобов и фолликулярных аденом являются автономными и вырабатывают достаточно гормонов для подавления продукции ТТГ и, таким образом, притупления реакции ТТГ на ТРГ. В этих условиях плоский ответ ТТГ не обязательно является диагностическим признаком гипертиреоза.С другой стороны, нормальный ответ ТТГ исключает гипертиреоз. Часто пациенты с офтальмопатией Грейвса имеют плоский ответ, и они не обязательно гипертиреоидны. Нормальный ответ не исключает диагноз офтальмопатии Грейвса. Другими эутиреоидными неответчиками являются пациенты, лечившиеся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, пациенты с тяжелыми заболеваниями и особенно те, кто лечился дофамином и стероидами. Наконец, у некоторых пациентов с депрессией и острыми психическими расстройствами реакция плоская.

У пациента с низкой концентрацией Т4 и концентрацией ТТГ от нормальной до низкой, притупленная или плоская реакция ТТГ на ТРГ указывает на гипофиз как на причину гипотиреоза. Отсроченный и иногда преувеличенный пик ТТГ свидетельствует о поражении гипофиза или гипоталамуса. К сожалению, у ряда пациентов с гипофизом будет наблюдаться значительное повышение уровня ТТГ, которое нельзя отличить от низкого нормального ответа, особенно у пожилых мужчин. В этих условиях, а также в связи с тем, что изолированный дефицит ТТГ встречается редко, полное обследование гипофиза позволит установить наличие заболевания гипофиза.

Поглощение радиоактивного йода

Авидность щитовидной железы к йоду и легкость его внешнего измерения дают клиницисту еще одно косвенное измерение продукции Т4. Используя соответствующую колонку и подходящие стандарты, можно измерить фракционное накопление в щитовидной железе пероральной дозы 131 I. Активность, измеренная в щитовидной железе после перорального введения радионудида, характеризуется ранней фазой быстрого поглощения, за которой следует плато радиоактивности в железе, которое удобнее всего измерять через 24 часа (1).

Рисунок 142.4

131 Поглощение I при различных состояниях щитовидной железы. LTSRH: лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом.

Доля поглощения данного количества 131 I зависит от скорости выработки гормонов щитовидной железы, запасов йодида в щитовидной железе и потребления йодида с пищей. Запасы йода и йод в пище обычно тесно взаимосвязаны, но, поскольку йод в пище составляет всего 150–600 мкг/день, фармакологические нагрузки йодом (определенные лекарства или красители) могут искусственно снижать поглощение радиоактивного йода до очень низких значений.

Несмотря на чувствительность к этим опасностям, поглощение радиоактивного йода является отличным дополнительным тестом. Как и в случае с оценкой Т4, различные состояния функции щитовидной железы, оцениваемые с помощью теста с радиоактивным йодом, перекрывают друг друга. Основными недостатками являются стоимость и необходимость как минимум двух посещений больницы. Из-за ограниченного использования он становится все более недоступным. По этим причинам поглощение радиоактивного йода обычно не используется для оценки функции щитовидной железы, но в некоторых случаях он все еще имеет большое значение.Например, если подозревается лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, низкое поглощение йода в фазе гипертиреоза может значительно помочь в диагностике. Кроме того, если у пациента гипертиреоз вследствие приема внутрь фармакологических доз гормона щитовидной железы или если у пациента имеется редкая струма яичников с гипертиреозом, поглощение радиоактивного йода снова будет низким. В последнем случае сканирование брюшной полости выявит место избыточного образования Т4. У пациентов с симптомами гипертиреоза и недиагностическими исследованиями концентрации гормонов щитовидной железы значительное повышение поглощения 131 I помогает установить диагноз.

Basic Science

Пироглутамил-гистадил-пролинамид, ТТГ-высвобождающий гормон, или ТРГ, синтезируется в нейронах переднего гипоталамуса и высвобождается в области срединного возвышения (). После циркуляции по нейрогипофизарному портальному сплетению ТРГ связывается с рецепторами клеточной мембраны на тиреотропах передней доли гипофиза и вызывает выработку и высвобождение ТТГ. Количество рецепторов ТРГ частично регулируется занятостью ядерных рецепторов Т3. Высокая занятость ядерных рецепторов T3 связана с уменьшением числа рецепторов TRH, а низкая занятость ядерных рецепторов T3, наоборот.Эта взаимная связь между заполнением ядра T3 и рецепторами TRH модулирует ответ тиреотропа на TRH.

Рисунок 142.5

Нормальный гомеостаз щитовидной железы. ТРГ, высвобождаемый в гипоталамусе, стимулирует синтез и высвобождение ТТГ тиреотропами передней доли гипофиза. ТТГ, в свою очередь, стимулирует щитовидную железу вырабатывать и высвобождать Т4 и Т3, которые при попадании во внеклеточный компартмент (подробнее…)

ТТГ, основной гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 28 000 дальтон, состоит из альфа- и бета-цепи, связанные сульфгидрильными связями.Альфа-цепь является общей для ТТГ, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и хорионического гонадотропина человека, в то время как бета-цепь уникальна для каждого из них. В случае ТТГ он обеспечивает важные физико-химические свойства, способствующие взаимодействию ТТГ с его рецептором на плазматической мембране. Связывание ТТГ приводит к эндоцитозу коллоида с последующим слиянием эндоцитарной вакуоли с внутриклеточными лизосомами, что приводит к перевариванию содержащегося тиреоглобулина и высвобождению связанных Т4 и Т3 в соотношении 10 : 1.

Выходящие Т4 и Т3 попадают в кровоток и обратимо связываются с циркулирующими белками, наиболее важным из которых является ТБГ. Другими являются связывающие щитовидную железу преальбумин и альбумин. ТБГ, интер-альфа-глобулин, обладает самым высоким сродством к йодтиронинам, но из-за его низкой концентрации его активность ограничена. И Т4, и Т3 тесно связаны; Т4 свободен всего на 0,03%, а Т3 свободен на 0,3%. Связанный гормон находится в равновесии со свободной или диализируемой фракцией гормона. Это равновесие сводит к минимуму нарушения концентрации свободного гормона, которые могут возникнуть в результате резких изменений в его использовании или продукции.

Предполагается, что несвязанный Т4 проникает в клетки и дейодируется в одном из двух потенциальных мест. Удаление углерода 5′-йода внешнего кольца, 5′-дейодирование, образует биологически активный Т3, а удаление углерода 5-йода внутреннего кольца, 5-дейодирование, образует биологически неактивный «обратный Т3» (). Примерно от 70 до 80% продукции Т3 приходится на эту периферическую конверсию Т4 в Т3. Связывание Т3 с ядерным рецептором Т3 клетки-мишени сопровождается действием гормона.

Рисунок 142.6

Тироксин. Йод представлен кружками, обозначающими число атомов углерода в кольце.

Из вышеизложенного очевидно, что концентрации Т4 и Т3 в плазме зависят от ТРГ, ТТГ, продукции Т4 и Т3 щитовидной железой, ТСГ, периферического дейодинативного превращения Т4 в Т3 и дейодинативного клиренса Т3. Нарушение любой из этих детерминант может привести к изменениям других, и эти изменения могут отражаться изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Например, первичное увеличение продукции ТБГ, вызывающее повышение концентрации ТБГ в плазме, может привести к временному снижению уровня свободного Т4 из-за увеличения связывания Т4 и, таким образом, к снижению внутриклеточной концентрации Т4. Как следствие, внутриклеточная продукция Т3 и ядерное связывание Т3 будут снижены. Когда это происходит в гипофизарном тиреотропе, следует повышенный выброс ТТГ в ответ на ТРГ и, таким образом, увеличение продукции Т4 до тех пор, пока концентрация свободных и внутриклеточных гормонов снова не станет нормальной.Это будет связано с повышенным насыщением увеличенного пула ТБГ и конечным устойчивым увеличением внеклеточной концентрации Т4 и Т3.

Клиническое значение

Изменение функции щитовидной железы Исследования при гипертиреозе

В подавляющем большинстве случаев гипертиреоз связан с перепроизводством гормонов железами; оно сопровождается повышенным захватом T4, T3RU, FT41, свободного T4, T3 и 131 I при низком уровне ТТГ и притупленной чувствительности ТРГ-ТТГ ().При низком поглощении 131 I наиболее вероятно, что избыток гормона возникает в результате воспалительного поражения железы, сопровождающего лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, но подострый (вирусный) тиреоидит, струма яичников, экзогенный йодид и тайный прием Т4 должны быть устранены. обдуманный. Гипертиреоз, вызванный опухолью гипофиза, сопровождается повышенным уровнем ТТГ. Когда гипертиреоз является вторичным по отношению к пузырному заносу или эмбриональной карциноме, уровень ХГЧ диагностически повышен.Иногда гипертиреоз вызывается гиперпродукцией Т3, и измерения, относящиеся к Т4, в норме. Если гипертиреоз вызван пероральным приемом Т3, поглощение 131 I снижается, а концентрация Т4 низкая. Таблица 142.3 Исследования функции щитовидной железы при гипертиреозе 131 I поглощение Низкий ТТГ, ответ ТРГ-TSH гипертиреозом Грейвса»болезнь болезнь гипертиреозом Хашимото диффузный токсический многоузловой зоб гиперфункции фолликулярная аденома   Рак щитовидной железы   Низкий 131 Я поглощение лимфоцитарный тиреоидит с самопроизвольно разрешение гипертиреоз подострый тиреоидит Струма ovarii йодид-индуцированный тиреотоксикоз имитируемого Т4-индуцированного гипертиреоза High TSH 6 TSH-секретирующая опухоль гипофиза High HCG Высокий T3, 131 I поглощение; Нормальный T4, T3 Смола поглощение, бесплатный индекс T4, бесплатный T4 Низкий TSH, TSH Ответ на TRH «T3 токсикоз » T3 Токсикоз Грейвные «Болезнь Токсический многословный зоб   Гиперфункционирующая фолликулярная аденома   Низкая 131 I Dovake, низкий T4 Фракционный T3-индуцированный гипертиреоз

Изменение искоренения исследований щитовидной железы в гипотиреозе

Гипотиреоз чаще всего вызывается железистой гипо-функцией.T4, T3 RU, индекс свободного T4, свободный T4 и T3 находятся в пределах нормы или низкие ( и ). ТТГ и/или ТРГ — реактивность ТТГ высокая. Когда виноваты заболевания гипофиза или гипоталамуса, ТТГ может быть низким или нормальным. Реакция ТРГ-ТТГ будет притуплена в случае заболевания гипофиза или замедлена и, возможно, преувеличена в случае заболевания гипоталамуса и гипофиза.

Нетиреоидные факторы, связанные с изменениями функции щитовидной железы Исследования

Повышение концентрации T4 в сыворотке

Семейное повышение концентрации TBG не связано с нарушениями функции щитовидной железы.Эти пациенты имеют сверхнормальные концентрации TBG с высоким уровнем общего T4, общего T3 и снижением T3RU. Свободный Т4 и чувствительность ТРГ-ТТГ в норме (). За исключением очень высоких отметок TBG, можно ожидать, что FT4I будет нормальным. Совсем недавно было обнаружено, что аномальный альбуминоподобный белок, обнаруженный у субъектов с синдромом семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, вызывает увеличение T4 и FT4I. Поскольку аномальный белок не связывается с Т3, общий Т3 и ТЗР в норме.Свободный Т4 при равновесном диализе и микрокапсулированный свободный Т4 в норме; однако свободный от аналога Т4 может быть значительно повышен. Реакция ТТГ и ТРГ-ТТГ в норме. Редкое семейное повышение уровня преальбумина, связывающего щитовидную железу, сопровождается повышением Т4 и FT4I, но поскольку Т3 слабо связывается с преальбумином, связывающим щитовидную железу, его концентрация остается нормальной.

Таблица 142.5

Нетиреоидные состояния, связанные с изменениями Т4 и Т3.

Среди приобретенных причин повышенного связывания беременности и пузырного заноса связаны с повышенными концентрациями TBG, вторичными по отношению к гиперэстрогенному состоянию.Можно ожидать, что изменения в T4, T3RU и T3, происходящие в результате увеличения TBG во время беременности, вернутся к норме через несколько недель после родов. Свободный Т4 может быть повышен, а чувствительность ТРГ-ТТГ снижена в течение первого триместра беременности. 1 гидротоксикоз иногда осложняется пузырным заносом. Эти последние состояния являются следствием тиреостимулирующих свойств плацентарного и опухолевого ХГЧ. Заболевания печени, такие как вирусный или алкогольный гепатит, хронический активный гепатит и билиарный цирроз, связаны с повышением TBG.Сходные изменения описаны при лимфоцитоме и острой перемежающейся порфирии.

Плохо изучено, но не менее важно, преходящее увеличение TBG, обнаруживаемое у некоторых пациентов с острыми психическими расстройствами. Кроме того, у некоторых из этих пациентов повышен Т4, FT4I и обычно нормальный, но иногда повышенный Т3, что не связано с повышением ТСГ. Эти аномалии и частое возникновение притупленной реакции ТРГ-ТТГ у пациентов с острыми психическими заболеваниями являются потенциальными источниками ошибочного диагноза.Притупленный ТРГ-ТТГ может вернуться к норме, но у части пациентов он остается плоским.

У очень редкой группы пациентов есть антитела к щитовидной железе, которые также связывают Т3 и Т4. У одного пациента с антителами, связывающими Т3, значения иммуноанализа для Т3 были ложно низкими, когда для отделения связанного от свободного использовали пропиленгликоль; однако при использовании метода двойных антител T3 повышался. В данном конкретном случае ТТГ был повышен, а у пациента гипотиреоз. В тех случаях, когда антитело связывает Т4, Т4 также будет низким, если для отделения связанного от свободного используется пропиленгликоль.T3, T3RU, свободный T4 при равновесном диализе, ТТГ и стимуляция ТРГ в норме. Т4 без радиолигандов высокий.

Возникающий на семейной основе и иногда появляющийся спорадически, синдром эутиреоидной гипертироксинемии вследствие периферической резистентности к гормону щитовидной железы характеризуется повышением Т4, Т3, Т3РУ и FT4I. ТТГ нормальный или слегка повышен, а ответ на ТРГ усилен, но клинически пациенты находятся в эутиреоидном или гипотиреоидном состоянии. Повышенные тесты функции щитовидной железы плюс зоб иногда приводили к непреднамеренному лечению тиреотоксикоза.Иногда у пациентов с семейным синдромом наблюдается глухонемой и пунктирный эпифиз.

Гипертироксинемия может возникать при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. У тяжелобольных пациентов иногда наблюдается повышение уровня общего Т4 и Т3RU. T3 часто бывает низким вследствие острого заболевания (см. ниже), и тест ТРГ-ТТГ может быть притуплен по тем же причинам. Чаще встречается у пожилых пациентов, результаты возвращаются к норме, если пациент выздоравливает. Показано динамическое наблюдение, так как у единичных больных в этой группе выявляется тиреотоксикоз.Если высокий уровень Т4 сопровождается нормальным уровнем Т3, а реакция ТРГ-ТТГ снижена, последующее наблюдение является обязательным, поскольку частота тиреотоксикоза в этой группе значительна. Возможно, с аналогичным механизмом связаны изменения Т3 и Т4, которые следуют за острым инфарктом миокарда. Снижение Т3, как правило, будет максимальным примерно на третий день после инфаркта и вернется к норме через несколько дней после этого. Между 6 и 7 днями после инфаркта концентрация Т4 может повышаться, но впоследствии возвращается к норме.

Многие вещества могут вызывать фармакологическое повышение Т4. Эстрогены, героин, метадон, клофибрат и 5-фторурацил вызывают первичное повышение концентрации ТСГ с ожидаемыми изменениями общего Т4, Т3РУ и Т3. Некоторые препараты вызывают временное повышение уровня Т4 и снижение уровня Т3 за счет ингибирования превращения Т4 в Т3. Пропранолол является наиболее распространенным преступником этого типа. Йодсодержащий антиаритмический препарат амиодарон и йодсодержащие контрастные вещества иподат и йопаноат повышают уровень Т4 по сходному механизму, но они также имеют разнообразные и малоизученные эффекты на щитовидную железу.Амиодарон был связан с транзиторным тиреотоксикозом и временным или постоянным гипотиреозом, оба из которых были связаны с содержанием в нем йодида. Йопаноат также был связан с тиреотоксикозом. Иподат и иопаноат ингибируют организацию и имеют ограниченное применение при лечении тиреотоксикоза. По крайней мере, в случае иподата ингибирование органификации было диссоциировано от содержания в нем йодида. Гипертироксинемия с повышенным уровнем Т3 или без него была отмечена у пациентов с зобом, получавших лечение йодидом.Заместительная терапия тироксином часто связана с повышением уровня Т4 и свободного Т4 и нормальной концентрацией Т3. По крайней мере, частично это может быть связано с более ранним представлением о том, что от 0,2 до 0,4 мг/день является подходящей суточной замещающей дозой. Сейчас принято считать, что от 0,05 до 0,15 мг/день обычно достаточно.

Состояния с низкой концентрацией тироксина

Относительно часто встречается при тяжелых заболеваниях и неблагоприятным прогностическим признаком является сбивающий с толку набор изменений в тестах щитовидной железы, характеризующийся снижением Т4, повышенным или нормальным T3RU, низким T3, нормальным или низким индексом свободного T4, низкий, нормальный или высокий уровень свободного Т4 при равновесном диализе, низкий или нормальный уровень свободного Т4 при недиализных методах, нормальный уровень ТТГ и притупленный или нормальный ответ ТРГ-ТТГ.Частично результаты могут быть связаны со снижением скорости продукции Т4 и снижением концентрации ТБГ. Пациенты часто принимают дофамин, и это подавляет реакцию ТТГ на ТРГ. Основной аномалией, по-видимому, является ингибирование связывания Т4 в сыворотке этих пациентов. Другой препарат, часто используемый в этих условиях, фуросемид, ингибирует связывание Т4, но неясно, является ли он предполагаемым ингибитором связывания. Если пациент выживет, исследования вернутся в норму. Умеренное повышение ТТГ может быть отмечено в фазе восстановления.

Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют ряд изменений показателей функции щитовидной железы. Т4, индекс свободного Т4 и свободный Т4 при равновесном диализе иногда бывают низкими. Свободный Т4 при недиалитическом методе часто низкий, а Т3 обычно низкий. ТТГ обычно нормальный, но может быть умеренно повышен. Реакция ТРГ-ТТГ притуплена или нормальная.

Врожденная низкая концентрация ТБГ характеризуется низким T4, низким T3, высоким T3RU, нормальным уровнем ТТГ и нормальной реакцией ТРГ-ТТГ.Свободный Т4 при равновесном диализе в норме. При чрезвычайно низких концентрациях TBG FT4I может быть низким.

Пациенты с пролактинсекретирующими опухолями иногда имеют низкие концентрации Т4 с дискордантно нормальной реакцией на ТТГ и ТРГ. Предполагается, что механизм низкого Т4 является вторичным по отношению к подавлению секреции ТТГ, что, в свою очередь, является вторичным по отношению к чрезмерной секреции дофамина гипоталамусом, вызванной высокой концентрацией пролактина. Блокада дофамина в этих условиях приводит к сверхнормальным базальным концентрациям ТТГ и значительному увеличению реактивности ТРГ.

Очень редкий синдром псевдогипопаратиреоза, тип I, характеризующийся дефицитом регуляторного белка гуаниннуклеотидов, может сопровождаться снижением концентрации Т4, свободного Т4 и Т3, при этом ТТГ и ТРГ — реактивность ТТГ снижается. вырос. Вопрос о том, являются ли эти пациенты гипотиреоидными, решить непросто.

Фармакологическое снижение концентрации T4

Андрогенные соединения снижают продукцию T4 и, следовательно, концентрацию TBG с ожидаемыми изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Снижение Т4, вторичное по отношению к вытеснению его из мест связывания с сывороткой, наблюдается у пациентов, получавших гепарин, фенилбутазон, большие дозы салицилатов, фенклофенак и диазепам. Салицилаты и фенклофенак также снижают Т3. Дифенилгидантоин снижает T4 и T3 по сходному механизму и вызывает умеренное увеличение клиренса T4 за счет индукции ферментов. Дифенилгидантоин может также снижать ТТГ, а также ТРГ — чувствительность ТТГ по механизму, который еще не выяснен. Препараты сульфомочевины вытесняют Т4 из ТБГ и у восприимчивых лиц вызывают дефекты организации и обратимый гипотиреоз.Сульфаниламиды, вероятно, за счет аналогичного органического торможения, снижают Т4 и Т3. Редко йодиды, но литий у 25% пациентов, получавших лечение, вызывают обратимый гипотиреоз. Зоб может сопровождать фармакологически индуцированный гипотиреоз. В дополнение к дифенилгидантоину карбамазепин и фенобарбитал могут вызывать незначительное снижение Т4 за счет индукции ферментов, что приводит к более быстрому периферическому клиренсу гормона. Нитропруссид натрия угнетает функцию щитовидной железы и снижает уровень Т4. Гипотироксинемия, связанная с терапией амиодароном и йодидом, описана выше.

Интенсивное курение сигарет может быть связано с умеренным снижением T4, FT4I и T3, которое не сопровождается изменениями T3RU и ТТГ. Это может относиться к тиацианату, полученному при сжигании табака. Фенотиазин снижает концентрацию Т4 по неизвестному механизму.

Состояния, характеризующиеся низкой концентрацией Т3

Белково-калорийная недостаточность, тяжелые заболевания и неконтролируемый диабет связаны с низкой концентрацией Т3 вторично по отношению к сниженной активности 5′-дейодиназы.T4, T3RU и FT4I обычно нормальные, в то время как чувствительность ТТГ и ТРГ-ТТГ нормальная или низкая; при белково-калорийной недостаточности может наблюдаться умеренное, но значительное повышение уровня Т4 и свободного Т4. Пациенты с нервной анорексией иногда имеют низкий уровень Т4.

Низкий Т3 часто обнаруживается у пациентов с циррозом печени. Т4 и свободный Т4 могут быть низкими, в то время как у некоторых пациентов свободный Т4 высокий. ТТГ высокий или нормальный, реакция ТРГ-ТТГ в норме. Механизм этих запутанных изменений неизвестен.Гиперпаратиреоз был связан с низким уровнем Т3; механизм этого изменения также не объяснен.

Фармакологическое снижение T3 происходит при приеме ряда препаратов. Пропилтиоурацил, но не метимазол, ингибирует активность 5′-дейодиназы. Поскольку оба препарата ингибируют органификацию в щитовидной железе, оба связаны со снижением концентрации Т4 и Т3. Пропранолол вызывает лишь незначительное ингибирование 5′-дейодиназы и небольшое снижение концентрации Т3, в то время как глюкокортикоиды, иподат натрия, йопаноат, амиодарон и колитипал вызывают значительное снижение активности фермента и концентрации Т3.

Стратегия диагностики гипертиреоза

Гипертиреоз проявляется очень разнообразно. С одной стороны — встревоженная молодая женщина с классическими признаками и симптомами, а с другой — пожилой мужчина с только зобом и слабостью проксимальных мышц. В первом случае достаточно подтверждающего теста; в последнем ряд сомнительных тестов может потребовать длительного наблюдения или терапевтического испытания. В любом случае крайне важно установить диагноз гипертиреоза.предназначена для того, чтобы дать рекомендации врачу, стремящемуся диагностировать гипертиреоз. Он не заменит глубокого знания пациента и не сможет заменить строгого мышления.

Для здоровых пациентов чувствительный иммуноанализ ТТГ является лучшим тестом первой линии для оценки функции щитовидной железы. Тем не менее, некоторые тесты имеют значительно лучшую чувствительность и специфичность, чем другие, и пользователь должен знать ограничения используемого метода. Низкое значение соответствует гипертиреозу, но не обязательно является его диагностическим признаком, поскольку у некоторых пациентов с нетоксическим узловым зобом, эутиреоидной болезнью Грейвса с экзофтальмом или без него, а также у других пациентов, лечившихся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, могут быть низкие чувствительные значения ТТГ, а также плоский TRF. – реакция ТТГ.Более того, некоторые пожилые люди и некоторые пациенты с депрессией могут иметь низкие значения с низким или минимальным ответом ТТГ на ТРГ. Если низкий уровень ТТГ обнаруживается у пациента, у которого есть сомнения относительно наличия гипертиреоза, повышения Т4 и Т3РУ или FT4I или их нормальности, то радиоиммуноанализ Т3 будет убедительно подтверждать диагноз. На самом деле всегда целесообразно подтвердить диагноз гипертиреоза, по крайней мере, двумя тестами, а измерение концентрации гормонов щитовидной железы является отличным дополнением к тесту ТТГ.Для оценки пациентов, принимающих Т4, чувствительный ТТГ, безусловно, является тестом выбора. В этом случае T4, T3RU и FT4I могут вводить в заблуждение, иногда они бывают высокими, когда пациент получает достаточное количество T4, и нормальными, когда пациент получает избыточное количество гормонов. Если есть сомнения в достоверности низкого ТТГ, рекомендуется инфузия ТФР с 20- и 30-минутными значениями ТТГ после инъекции. Плоский ответ подтверждает низкий уровень ТТГ, но опять же согласуется только с тиреотоксикозом по причинам, указанным выше.Нормальный ответ исключает гипертиреоз.

Имеющаяся информация свидетельствует о том, что FT4I по крайней мере так же хорош, как и чувствительный ТТГ, для диагностики гипертиреоза у больных госпитализированных пациентов. Это связано с тем, что низкие значения ТТГ нередко встречаются у пациентов, перенесших травму, остро нуждающихся в неотложной психиатрической помощи или имеющих различные медицинские расстройства, которые часто приводили к лечению стероидами или допамином. Из-за неотложной клинической ситуации у больного пациента и сопутствующих расходов на каждый госпитальный день целесообразно одновременно получить и чувствительный ТТГ, и FT4I, и даже T3RIA, поскольку комбинация изменений, вероятно, позволит быстро понять причину любой заданный аномальный результат.Например, тяжелобольной пациент с низким уровнем ТТГ в сочетании с низким уровнем FT4I и T3RIA легко попадет в категорию «заболеваний, не связанных со щитовидной железой», тогда как клинически аналогичный пациент с низким уровнем ТТГ, высоким уровнем FT4I и T3RIA, скорее всего, будет иметь тиреотоксикоз. После выздоровления у некоторых пациентов, изначально отмеченных как низкий ТТГ и нормальный FT4I, разовьется уровень FT4I, диагностический для гипертиреоза. Точно так же больной пациент с низким ТТГ, нормальным FT4I и нормальным T3 должен наблюдаться, поскольку у значительного числа таких пациентов, как сообщается, развивается тиреотоксикоз.

Если исследования сомнительны, может быть оправдано терапевтическое исследование. Если позволяет время, повторные наблюдения и тестирование с интервалом в месяц часто будут диагностическими.

Стратегия диагностики гипотиреоза

Пациент с тяжелой микседемой, к счастью, становится историческим анахронизмом. Благодаря осведомленности врачей и включению исследований функции щитовидной железы в программы скрининга число пациентов с тяжелой микседематозной болезнью значительно сократилось.Тем не менее, заболеваемость гипотиреозом значительна, и скрининг всех взрослых, особенно пожилых, является оправданным. При наличии обоснованных клинических подозрений следует провести полное обследование. Рекомендуемый подход описан в .

Низкий уровень T4 и T3RU или низкий уровень FT4I с высоким уровнем ТТГ является диагностическим признаком первичного гипотиреоза. Антимикросомальные антитела устанавливают наличие у пациента аутоиммунного заболевания щитовидной железы. У пациента с сомнительными результатами преувеличенная 20–30-минутная реакция ТТГ на ТРГ соответствует первичному гипотиреозу или, по крайней мере, компенсированному состоянию дисфункции щитовидной железы.

Низкий T4 и T3RU или FT4I в сочетании с нормальным или низким уровнем ТТГ свидетельствует о гипофизарном гипотиреозе. Стимуляцию ТРГ в этом случае следует проводить образцами во время инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут после нее. Гипофизарный гипотиреоз будет связан с притупленной реакцией ТТГ, очень редким гипоталамическим гипотиреозом и некоторыми случаями гипофизарного гипотиреоза с максимальным повышением через 1-2 часа после инъекции.

Исследования функции щитовидной железы обычно дают точную оценку состояния пациента.У человека, больного по разным причинам или принимающего какое-либо из растущего числа лекарств, аномальные результаты чаще всего являются вторичными по отношению к этим нетиреоидным состояниям, и знание изменений, вызванных этими состояниями, позволяет врачу правильно интерпретировать большинство аномальных тестов. Исследования функции щитовидной железы нуждаются не столько в точности, сколько в интерпретации, ответственность за которую несет лечащий врач.

Функциональные тесты щитовидной железы – клинические методы

Определение

Функциональные тесты щитовидной железы предназначены для того, чтобы отличить гипертиреоз и гипотиреоз от эутиреоидного состояния.Для выполнения этой задачи широко используются прямые измерения концентрации в сыворотке двух гормонов щитовидной железы — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), более известных как тироксин. Поглощение смолы T3 (T3RU) используется в качестве косвенной меры способности связывания гормонов щитовидной железы в сыворотке, а индекс свободного T4 (FT4I), полученный из T4 и T3RU, корректирует оценки T4 для аномалий связывания сыворотки.

Прямое измерение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови широко используется для установления наличия первичного гипотиреоза, а в последнее время — для выявления состояний гипертиреоза.В некоторых клинических условиях измерение концентрации свободного Т4 в сыворотке крови с помощью диализа может быть использовано для уточнения статуса щитовидной железы, а измерение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови — для выявления нарушений связывания гормонов. Производительность T4 и T3 можно оценить, но эти методы требуют много времени и средств, и их следует указывать лишь изредка, даже если они легко доступны. Точно так же свободный T3 использовался в ограниченных количествах, но он также не является общедоступным.

Оценки фракционного поглощения йодида щитовидной железой использовались в течение десятилетий с использованием 131 I в качестве маркера.Из-за относительно низкой стоимости и точности прямых измерений концентрации гормонов в сыворотке поглощение 131 I вышло из употребления.

В дополнение к измерению концентраций базальных гормонов был разработан ряд методов для определения того, функционируют ли нормальные механизмы гомеостатической обратной связи и присутствует ли нормальный функциональный резерв. Наиболее полезным из них является тест на высвобождение ТТГ гормона (ТРГ), при котором ТТГ измеряется до и после инфузии ТРГ.Характерные реакции при гипертиреозе и различных типах гипотиреоза являются диагностическими, если рассматривать их в сочетании с остальной клинической картиной.

В настоящее время не существует общедоступных тестов, которые специально измеряют реакцию органов-мишеней на гормоны щитовидной железы. Следовательно, диагноз тиреотоксикоза основывается на предположении, что соответствующие признаки и симптомы, сопровождаемые «подтверждающими» результатами лабораторных исследований, являются достаточными доказательствами, подтверждающими этот вывод.В большинстве случаев это предположение верно; однако есть исключения. Чувствительный и специфический тест воздействия гормона щитовидной железы на периферические ткани уменьшит вероятность ошибки.

Методика

Частота дисфункции щитовидной железы в нашей популяции четко диктует необходимость того, чтобы каждый практикующий врач был квалифицирован в диагностике заболеваний щитовидной железы. Исследования функции щитовидной железы должны выбираться и интерпретироваться с учетом конкретного вопроса. Для этого требуется понимание физиологии щитовидной железы, знание ограничений рассматриваемых тестов и полное понимание пациента.

При наличии этих предварительных условий результат часто бывает полезным, но ряд общих клинических обстоятельств вызывает изменения в тестах, которые могут ввести в заблуждение неосведомленных. В этом разделе описаны общедоступные тесты функции щитовидной железы и их ограничения. Их правильное использование и интерпретация должны позволить точно оценить статус щитовидной железы почти во всех случаях.

Тироксин

Концентрация общего Т4 в сыворотке измеряется радиоиммуноанализом. Небольшая молекула Т4 сама по себе не может использоваться в качестве антигена; но при использовании его в виде гаптена, конъюгированного с альбумином, или в виде нативного конъюгата тиреоглобулина можно получить антитела.Правоизомер Т4, как правило, так же хорошо связывается с антителами, как и встречающийся в природе лево-изомер, но декстроизомер в природе не присутствует в биологических жидкостях в измеримых количествах. Сродство антител к Т3 в несколько раз меньше, чем к Т4, а поскольку концентрация Т3 в плазме составляет лишь одну пятидесятую от концентрации Т4, ошибка, индуцированная Т3, очень мала. Другие производные или предшественники Т4, такие как 3,5-1-дийодтиронин, 3-монойодтиронин, 1-тиронин, дийодтирозин и монойодтирозин, незначительно реагируют с антителом.Йодид практически не влияет на взаимодействие антител Т4. Два редко встречающихся соединения, которые вытесняют циркулирующий Т4 из мест связывания ТБГ, дифенилгидантоин и салициловая кислота, также не влияют на взаимодействие антител Т4. Для клинических целей антитела Т4 обладают адекватной специфичностью.

Различное количество высокоаффинных сайтов связывания TBG в сыворотке может прервать точно контролируемое взаимодействие ограниченного количества сайтов связывания антител с неизвестным количеством T4.Салициловая кислота и 8-анилино-1-нафталинсерная кислота (АНС) блокируют связывание Т4 с ТБГ и практически не связываются с антителами. Их добавление в реакцию позволяет точно оценить Т4 без процедур экстракции, предназначенных для отделения Т4 от нативного ТБГ. Связывание Т4 с антителом отмечается следовыми количествами 125 I-T4, и отделение связанного от свободного осуществляется методами, общими для всех иммуноанализов. Концентрация общего Т4 по данным радиоиммуноанализа обычно составляет от 5 до 12 мкг/дл, причем у женщин она несколько выше, чем у мужчин.Коэффициент внутрианалитической вариации составляет порядка 5%; вариация между анализами составляет примерно 7%.

Независимо от того, насколько точна количественная оценка T4, существует заметное перекрытие значений между нормальными субъектами и пациентами с гипотиреозом или гипертиреозом. Это проиллюстрировано на , где схематично представлены значения, обычно обнаруживаемые при различных состояниях функции щитовидной железы. Очень значительная часть людей с гипотиреозом будет иметь значения T4, которые находятся в пределах нормального диапазона.

Рисунок 142.1

Исследования функции щитовидной железы у здоровых людей, а также у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом. Заштрихованные области представляют собой соответствующие нормальные диапазоны. T4: общий тироксин сыворотки. T3RU: поглощение смолы T3. FT4I: индекс свободного тироксина. Свободный Т4: общее свободное содержание в сыворотке (подробнее…)

Поглощение трийодтирониновой смолы

Пациенты с высокими или низкими значениями Т4 часто имеют повышенные или пониженные концентрации ТБГ, а не аномальные показатели продукции Т4. Поскольку радиоиммуноанализ Т4 не может различить две возможности, эти пациенты находятся в опасности того, что их аномальные лабораторные показатели будут ложно приписаны дисфункции щитовидной железы.

T3RU является косвенным показателем связывающей способности ГТД. Это выполняется путем смешивания относительно низкоаффинного твердофазного связующего на основе смолы T3 с аликвотой сыворотки пациента, к которой добавлено следовое количество 125 I-меченого T3. 125 I-T3 распределяется между твердофазным связывающим полимером и сайтами связывания сыворотки, и в конце инкубации надосадочную сыворотку удаляют. Активность 125 I-T3, оставшаяся на связующем полимере, деленная на общее количество добавленных 125 I-T3, а затем умноженная на 100, определяет процент RU.Нормальные значения варьируются от 25 до 50% и зависят от типа используемого твердофазного связующего и условий инкубации. Коэффициент внутрианалитической вариации составляет от 1 до 2%; межаналитическое значение составляет от 2 до 5%.

При гипертиреозе TBG пациента относительно насыщен, поэтому более высокая, чем обычно, фракция I25 I-T3 поступает в связующее вещество смолы. Наоборот, при гипотиреозе меньше метки связывается со связующим веществом смолы из-за уменьшенного количества эндогенного Т4, конкурирующего за нормальный набор сайтов TBG.При первичном повышении концентрации ТБГ РУ также снижается, но уже за счет избытка ТБГ, а не снижения Т4. При низком TBG RU, как и ожидалось, высокий.

Как показано на , большое совпадение между гипотиреозом и нормальным состоянием и гипертиреозом и нормальными пациентами исключает использование T3RU в качестве оценки функции щитовидной железы. Однако в сочетании с общим T4 T3RU дает представление о причине любого заданного отклонения концентрации T4. Таким образом, у пациента с повышением общего Т4, главным образом, из-за увеличения TBG, можно ожидать низкий уровень T3RU.И наоборот, пациент со сниженной концентрацией TBG и соответствующей низкой концентрацией общего T4 будет иметь высокий T3RU. Эти изменения изложены в .

Таблица 142.1

Поглощение смолы T3 и концентрации T4, ожидаемые при различных условиях.

Индекс свободного тироксина

Поскольку изменения T3RU, вызванные нарушениями связывания, не согласуются с изменениями T4, T3RU использовали для коррекции общего T4. Этот скорректированный T4, индекс свободного T4 (FT4I), обычно рассчитывается следующим образом:

Полученное число выражено без единиц и проиллюстрировано следующим примером.Женщина с повышенным TBG из-за беременности имеет T4 15 (от 5 до 12 мкг/дл) и T3RU 20% (от 25 до 35%). Среднее значение контрольного T3RU для лаборатории в этот день составляет 30 %, поэтому FT4I составляет 15 × 20/30, или 10. С другой стороны, высокий общий T4, связанный с повышенной продукцией, приводит к перенасыщению ТБГ с увеличением как по общей концентрации T4, так и по T3RU. Поскольку оба множителя увеличиваются, полученный FT4I будет иметь тенденцию преувеличивать увеличение выше нормы. Аналогичные конструкции для состояний низкого связывания по сравнению с гипотиреозом могут быть разработаны на основе .

В , сравнение общего T4 с FT4I показывает, что последний тест лучше различает нормальные и ненормальные, но все еще существует перекрытие между подгруппами пациентов. Ни одна оценка Т4, скорректированная или иная, не может достоверно определить состояние функции щитовидной железы у всех пациентов.

Свободный тироксин

Более точным методом оценки функции щитовидной железы является измерение концентрации свободного Т4 с использованием метода равновесного диализа . При использовании этого метода вариабельное влияние TBG на общую концентрацию T4 устраняется, что позволяет получить более точную оценку состояния щитовидной железы.

Сыворотка пациента обогащается следовым количеством 125 I-меченого Т4 и подвергается диализу в течение ночи против безбелкового буфера. При равновесии концентрация свободного 125 I-T4 одинакова в ретентате и диффузате, в то время как все связанные 125 I-T4 находятся в ретентате. К сожалению, в диффузат переходит и йод-125, загрязняющий 125 I-T4.Диффузат обогащен сывороткой, которая связывает 125 I-T4, но не связывает йод-125. Загрязняющий йод-125 удаляют путем осаждения и промывания связанного с белком 125 I-T4. В качестве альтернативы, смесь диффузата сыворотки подвергают диализу во второй раз против смолы, связывающей йод. Отношение очищенного диффузата 125 I-T4 к исходному ретентату 125 I-T4 определяет свободную фракцию. Абсолютные значения свободного T4 рассчитываются как ( I25 I-T4 диффузат/ 125 I-T4 ретентат) × концентрация T4 и обычно имеют порядок 1.от 5 до 5,9 нг/дл. В некоторых лабораториях Т4 в исходном диффузате просто измеряют радиоиммуноанализом. В опытных руках коэффициент вариации внутри анализа будет составлять приблизительно 5%, а вариация между анализами будет составлять от 5 до 8%.

Метод отнимает много времени, требует больших технических знаний и не является общедоступным. Тем не менее, тест обычно обеспечивает отличное разделение между нормальными и гипертиреоидными людьми и является самым надежным способом получить надежную оценку общего свободного Т4 при аномалиях связывания ().К сожалению, у пациентов с гипотиреозом и эутиреозом наблюдается частичное совпадение.

Модификации свободного T4 были разработаны, чтобы обойти трудности проведения равновесного диализа без T4. В свободном от аналогов Т4 используется производное Т4 с радиоактивной меткой, которое, как сообщается, не связывается с TBG, но конкурирует с Т4 за сайты связывания на антителе Т4. Меченый аналог и ограниченное количество антитела Т4 смешивают непосредственно с сывороткой или стандартами пациента, и количественное определение связанного с антителом аналога проводят с помощью стандартных методов радиоиммуноанализа.Специфичность антитела Т4 аналогична описанной для радиоиммуноанализа Т4. При нормальной концентрации ТСГ и отсутствии аномальных связывающих веществ тест обеспечивает приемлемое разделение различных состояний функции щитовидной железы; однако в некоторых клинических ситуациях результаты расходятся с результатами равновесного диализного Т4 без диализа. Например, при высокой концентрации ТБГ свободный от аналога Т4 ниже равновесного диализного свободного Т4. После введения гепарина свободный от диализа T4 увеличивается; аналог свободного Т4 может снижаться.При семейном синдроме дисальбуминемической гипертироксинемии равновесный диализный Т4 в норме; аналог свободного Т4 повышен. При наследственной анальбуминернии значения аналога свободного Т4 низкие, тогда как значения равновесного диализного свободного Т4 в норме; и у необычного пациента, имеющего Т4-связывающие антитела, свободный аналог Т4 высокий, в то время как равновесный диализный свободный Т4 нормальный.

Во второй модификации свободного Т4 используется реакционная пробирка, покрытая антителом Т4. Сыворотку больного инкубируют в пробирке с соответствующим буфером в течение короткого времени и пробирку промывают.Предполагается, что степень связывания Т4 пациента с антителами пропорциональна концентрации свободного Т4. Затем добавляют 125 I-T4 в буфере и дают ему прийти в равновесие с антителом и связанным T4 пациента. Пробирку снова промывают и считают. Доля 125 I-T4, оставшаяся в пробирке, зависит от количества сайтов связывания антител и относительной степени их занятости немеченым пациентом T4. Опубликованная межаналитическая вариация составляет от 16 до 19%.Расхождения между равновесным Т4 без диализа и методикой пробирки, покрытой антителами , аналогичны тем, которые описаны для Т4 без аналога.

В третьем методе используются 125 насыщенные антитела I-T4, эмульгированные и покрытые материалом, обладающим свойствами диализных мембран. Микрокапсулированное антитело смешивают непосредственно с сывороткой пациента, и вытеснение связанного антитела 125 I-T4 пропорционально концентрации свободного T4. Опубликованный коэффициент вариации предполагает вариацию внутри анализа от 3 до 8% и вариацию между анализами от 3 до 10.5%.

Этот метод, по-видимому, менее подвержен влиянию изменений концентрации ТБГ и дает нормальные значения при дисальбуминемической гипертироксинемии. У безнадежно больных и пациентов с различными заболеваниями, такими как цирроз печени и хроническая почечная недостаточность, могут быть минимальные или существенные различия между методами определения свободного Т4. Ни одна из модификаций свободного Т4 не дает результатов, точно согласующихся с методом равновесного диализа, который остается лучшим средством получения надежной оценки концентрации свободного Т4.Концентрацию свободного T3 также можно определить с помощью методологии равновесного диализа. Как и в случае Т4, можно добиться хорошего разделения между гипертиреозом и эутиреоидом.

Трийодтиронин

Концентрация общего Т3 в сыворотке измеряется с помощью радиоиммуноанализа, и методы получения антител к Т3 аналогичны тем, которые используются для Т4. Антитело значительно реагирует с правосторонним изомером Т3 и с трийодтироуксусной кислотой, естественным продуктом конъюгации Т3.Однако, что наиболее важно, аффинность связывания с Т4 составляет менее 1% от сродства к Т3. Монойодтирозин, дийодтирозин, 3,5 л-дийодтиронин и тиронин связываются незначительно. Поскольку трийодтироуксусная кислота присутствует в небольшой концентрации, а Т4 слабо реагирует, несмотря на его в пятьдесят раз большую концентрацию, специфичность антитела Т3 достаточна для клинических целей. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 3,7 до 8%. Нормальные значения находятся в диапазоне от 80 до 230 нг/дл в зависимости от условий анализа и используемого антитела.

Наблюдается небольшое совпадение между нормальными и гипертиреоидными пациентами (). Многие пациенты с гипертиреозом имеют меньшее повышение Т4, чем Т3, и диагноз будет легче оценить, получив последнее определение. Иногда у пациентов с гипертиреозом, так называемым Т3-токсикозом, наблюдаются нормальные значения Т4 и свободного Т4, но диагностическое повышение Т3. По этим причинам концентрация Т3 должна быть получена у любого пациента, у которого подозрение на гипертиреоз не подтверждено четко по Т4.

Значительная часть пациентов с гипотиреозом, не страдающих другими заболеваниями, имеет нормальные значения уровня Т3 в сыворотке (). И наоборот, у многих остро или хронически больных пациентов с эутиреозом концентрация Т3 снижена; пациенты, принимающие любое из растущего числа препаратов, имеют аналогично сниженную концентрацию Т3. Считается, что механизм восстановления является вторичным по отношению к уменьшению периферической конверсии Т4 в Т3 ферментом 5′-дейодиназой. Преобладание нетиреоидных причин низкой концентрации Т3 и частота нормальной концентрации Т3 у пациентов с гипотиреозом делает использование этого определения опасным для установления диагноза гипотиреоза и не рекомендуется для этой цели.

Гормон, стимулирующий щитовидную железу

Недавно для измерения ТТГ была применена новая методология иммуноанализа. В зависимости от типа метки, прикрепленной к антителу ТТГ, анализ называют иммунорадиометрическим анализом, иммунофлуориметрическим анализом, иммунохемилюминометрическим анализом или иммуноферментным анализом. Вкратце, избыток моноклонально-меченого антитела к ТТГ смешивают со стандартными или неизвестными образцами ТТГ. После установления равновесия добавляют твердофазное антитело к ТТГ, обладающее свойством реагировать с другим эпитопом молекулы ТТГ, и снова дают реакции пройти до завершения.В этот момент ТТГ, связанный с меченым антителом к ​​ТТГ, также связывается с твердофазным антителом, что позволяет отделить ТТГ вместе с сопутствующими ему антителами и меткой из реакционной смеси. После промывки концентрацию этикетки измеряют методами, подходящими для этикетки. В случае иммунорадиометрического анализа антитело маркируют 125 I, и это подсчитывают. Исходная концентрация ТТГ прямо пропорциональна активности 125 I, выделяющейся со связанным твердофазным антителом.Опубликованные значения чувствительности различных анализов находятся в диапазоне от 0,004 до 0,6 мкЕд/мл. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 12 до 15% для низких значений и от 2 до 3% для высоких значений. Эта новая методология представляется надежным средством отделения пациентов с гипертиреозом от пациентов с эутиреозом. За очень немногими исключениями, у пациентов с гипертиреозом значения ТТГ нулевые или низкие, тогда как у здоровых людей значения ТТГ поддаются измерению. В целом существует отличная корреляция между нулевыми значениями ТТГ и нечувствительностью ТРГ-ТТГ.

По этим причинам чувствительное определение ТТГ все чаще используется в качестве теста первой линии для подтверждения или скрининга диагноза гипертиреоза. У здоровых в других отношениях людей этот подход оправдан; однако у большого количества больных, госпитализированных в эутиреоидном состоянии, обнаруживаются низкие или не поддающиеся измерению уровни ТТГ (2). Большинство из них перенесли травму или серьезно заболели, часто их лечили стероидами или допамином; но у некоторых острые психические расстройства, а у других депрессия.Низкие или не поддающиеся измерению значения ТТГ и плоские уровни TRF — ответы ТТГ также были обнаружены у здоровых в остальном пациентов с нетоксическим узловым зобом, у пациентов, недавно получавших лечение по поводу тиреотоксикоза, у пациентов с «эутиреоидной» болезнью Грейвса или экзофтальмом, у нормальных субъектов в первом триместре беременности. и пациенты с гипофизарным или гипоталамическим гипотиреозом Наконец, у небольшой части внешне здоровых людей обнаруживаются низкие значения ТТГ, которые иногда остаются нормальными через несколько недель, но иногда остаются низкими при отсутствии распознаваемого заболевания щитовидной железы.И наоборот, часть госпитализированных пациентов с эутиреозом имеют повышенные концентрации ТТГ. Некоторые из них страдают почечной недостаточностью, тогда как другие тяжело больны различными заболеваниями, не связанными с щитовидной железой.

Таблица 142.2

Эутиреоидные состояния, связанные с низко- и высокочувствительным ТТГ.

В условиях недостаточности щитовидной железы, вызванной лечением гипертиреоза 131 I или наружным облучением шеи для лечения лимфомы, концентрация ТТГ часто повышается задолго до того, как Т4 падает ниже нормы.На самом деле ТТГ иногда повышен у пациентов с небольшими симптомами или без них, и вопрос о том, имеют ли эти субъекты минимальный гипотиреоз или «компенсированную» дисфункцию щитовидной железы, трудно решить. Это последнее обстоятельство породило ряд вопросов, наиболее важным из которых был вопрос о том, следует ли лечить.

При повышенном уровне ТТГ разумно предположить, что концентрация Т4 находится на уровне или ниже минимально допустимого предела для данного пациента. При наличии у пациента симптоматики и особенно при наличии признаков гипотиреоза лечение показано даже в том случае, если значение Т4 находится в пределах «нормальных» значений.Пациенты с нормальными значениями Т4 и отсутствием симптомов или признаков гипотиреоза, но с явно повышенным уровнем ТТГ представляют собой особую проблему, которую лучше всего решить в течение периода наблюдения.

Рисунок 142.2

ТТГ сыворотки при различных состояниях функции щитовидной железы.

Хотя ТТГ является чрезвычайно надежным маркером состояния первичного гипотиреоза, он не всегда бывает низким при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе. Если есть несоответствие между ожидаемой концентрацией Т4 и ТТГ, следует рассмотреть возможность заболевания гипофиза или гипоталамуса.Таким образом, у пациента с низким или низким нормальным уровнем Т4 и нормальным, низким или минимально повышенным уровнем ТТГ для измерения секреторного резерва гипофиза следует использовать тест TRF.

Реакция ТТГ на тиреотропин-высвобождающий гормон

По целому ряду причин измерение ТРГ в сыворотке в качестве теста функции щитовидной железы, как правило, не проводилось. Надежный анализ представлял бы большой клинический интерес, поскольку он мог бы предоставить мощное средство для различения различных уровней дисфункции по гипофизарно-гипоталамической оси.

Внутривенное введение ТРГ сопровождается измеримым повышением уровня ТТГ, которое достигает пика в течение 20–30 минут. Тест стимуляции ТРГ проводится путем введения 500 мкг ТРГ в виде внутривенного болюса. Побочными эффектами являются тошнота, специфический вкус, дискомфорт в груди, неотложные позывы к мочеиспусканию и умеренное повышение артериального давления. Время забора образцов крови зависит от вопросов. спрашивают () Если гипертиреоз или первичный гипотиреоз являются диагностическими возможностями, образцы берутся при инъекции и через 20 и 30 минут после нее.В эти моменты времени будет очевидна «плоская линия» реакции гипертиреоза и сверхнормальная реакция первичного гипотиреоза (1). При подозрении на гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз образцы следует брать при инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут. Они иллюстрируют сниженную реакцию гипофизарного гипотиреоза и отсроченную реакцию гипоталамического гипотиреоза. К сожалению, у части пациентов с гипофизарным гипотиреозом наблюдается задержка высвобождения ТТГ, поэтому этот вывод согласуется с дисфункцией как гипофиза, так и гипоталамуса.У женщин любого возраста нормальная пиковая реакция превышает 5 мкЕд/мл. Аналогичное значение применяется к мужчинам в возрасте до 39 лет; но после 40 лет у некоторых нормальных мужчин наблюдается пиковое увеличение до 2 мкЕд/мл.

Рисунок 142.3

Реакция ТТГ на ТРГ при различных типах гипотиреоза.

Часть многоузловых зобов и фолликулярных аденом являются автономными и вырабатывают достаточно гормонов для подавления продукции ТТГ и, таким образом, притупления реакции ТТГ на ТРГ. В этих условиях плоский ответ ТТГ не обязательно является диагностическим признаком гипертиреоза.С другой стороны, нормальный ответ ТТГ исключает гипертиреоз. Часто пациенты с офтальмопатией Грейвса имеют плоский ответ, и они не обязательно гипертиреоидны. Нормальный ответ не исключает диагноз офтальмопатии Грейвса. Другими эутиреоидными неответчиками являются пациенты, лечившиеся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, пациенты с тяжелыми заболеваниями и особенно те, кто лечился дофамином и стероидами. Наконец, у некоторых пациентов с депрессией и острыми психическими расстройствами реакция плоская.

У пациента с низкой концентрацией Т4 и концентрацией ТТГ от нормальной до низкой, притупленная или плоская реакция ТТГ на ТРГ указывает на гипофиз как на причину гипотиреоза. Отсроченный и иногда преувеличенный пик ТТГ свидетельствует о поражении гипофиза или гипоталамуса. К сожалению, у ряда пациентов с гипофизом будет наблюдаться значительное повышение уровня ТТГ, которое нельзя отличить от низкого нормального ответа, особенно у пожилых мужчин. В этих условиях, а также в связи с тем, что изолированный дефицит ТТГ встречается редко, полное обследование гипофиза позволит установить наличие заболевания гипофиза.

Поглощение радиоактивного йода

Авидность щитовидной железы к йоду и легкость его внешнего измерения дают клиницисту еще одно косвенное измерение продукции Т4. Используя соответствующую колонку и подходящие стандарты, можно измерить фракционное накопление в щитовидной железе пероральной дозы 131 I. Активность, измеренная в щитовидной железе после перорального введения радионудида, характеризуется ранней фазой быстрого поглощения, за которой следует плато радиоактивности в железе, которое удобнее всего измерять через 24 часа (2).

Рисунок 142.4

131 Поглощение I при различных состояниях щитовидной железы. LTSRH: лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом.

Доля поглощения данного количества 131 I зависит от скорости выработки гормонов щитовидной железы, запасов йодида в щитовидной железе и потребления йодида с пищей. Запасы йода и йод в пище обычно тесно взаимосвязаны, но, поскольку йод в пище составляет всего 150–600 мкг/день, фармакологические нагрузки йодом (определенные лекарства или красители) могут искусственно снижать поглощение радиоактивного йода до очень низких значений.

Несмотря на чувствительность к этим опасностям, поглощение радиоактивного йода является отличным дополнительным тестом. Как и в случае с оценкой Т4, различные состояния функции щитовидной железы, оцениваемые с помощью теста с радиоактивным йодом, перекрывают друг друга. Основными недостатками являются стоимость и необходимость как минимум двух посещений больницы. Из-за ограниченного использования он становится все более недоступным. По этим причинам поглощение радиоактивного йода обычно не используется для оценки функции щитовидной железы, но в некоторых случаях он все еще имеет большое значение.Например, если подозревается лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, низкое поглощение йода в фазе гипертиреоза может значительно помочь в диагностике. Кроме того, если у пациента гипертиреоз вследствие приема внутрь фармакологических доз гормона щитовидной железы или если у пациента имеется редкая струма яичников с гипертиреозом, поглощение радиоактивного йода снова будет низким. В последнем случае сканирование брюшной полости выявит место избыточного образования Т4. У пациентов с симптомами гипертиреоза и недиагностическими исследованиями концентрации гормонов щитовидной железы значительное повышение поглощения 131 I помогает установить диагноз.

Basic Science

Пироглутамил-гистадил-пролинамид, ТТГ-высвобождающий гормон, или ТРГ, синтезируется в нейронах переднего гипоталамуса и высвобождается в области срединного возвышения (). После циркуляции по нейрогипофизарному портальному сплетению ТРГ связывается с рецепторами клеточной мембраны на тиреотропах передней доли гипофиза и вызывает выработку и высвобождение ТТГ. Количество рецепторов ТРГ частично регулируется занятостью ядерных рецепторов Т3. Высокая занятость ядерных рецепторов T3 связана с уменьшением числа рецепторов TRH, а низкая занятость ядерных рецепторов T3, наоборот.Эта взаимная связь между заполнением ядра T3 и рецепторами TRH модулирует ответ тиреотропа на TRH.

Рисунок 142.5

Нормальный гомеостаз щитовидной железы. ТРГ, высвобождаемый в гипоталамусе, стимулирует синтез и высвобождение ТТГ тиреотропами передней доли гипофиза. ТТГ, в свою очередь, стимулирует щитовидную железу вырабатывать и высвобождать Т4 и Т3, которые при попадании во внеклеточный компартмент (подробнее…)

ТТГ, основной гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 28 000 дальтон, состоит из альфа- и бета-цепи, связанные сульфгидрильными связями.Альфа-цепь является общей для ТТГ, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и хорионического гонадотропина человека, в то время как бета-цепь уникальна для каждого из них. В случае ТТГ он обеспечивает важные физико-химические свойства, способствующие взаимодействию ТТГ с его рецептором на плазматической мембране. Связывание ТТГ приводит к эндоцитозу коллоида с последующим слиянием эндоцитарной вакуоли с внутриклеточными лизосомами, что приводит к перевариванию содержащегося тиреоглобулина и высвобождению связанных Т4 и Т3 в соотношении 10 : 1.

Выходящие Т4 и Т3 попадают в кровоток и обратимо связываются с циркулирующими белками, наиболее важным из которых является ТБГ. Другими являются связывающие щитовидную железу преальбумин и альбумин. ТБГ, интер-альфа-глобулин, обладает самым высоким сродством к йодтиронинам, но из-за его низкой концентрации его активность ограничена. И Т4, и Т3 тесно связаны; Т4 свободен всего на 0,03%, а Т3 свободен на 0,3%. Связанный гормон находится в равновесии со свободной или диализируемой фракцией гормона. Это равновесие сводит к минимуму нарушения концентрации свободного гормона, которые могут возникнуть в результате резких изменений в его использовании или продукции.

Предполагается, что несвязанный Т4 проникает в клетки и дейодируется в одном из двух потенциальных мест. Удаление углерода 5′-йода внешнего кольца, 5′-дейодирование, образует биологически активный Т3, а удаление углерода 5-йода внутреннего кольца, 5-дейодирование, образует биологически неактивный «обратный Т3» (). Примерно от 70 до 80% продукции Т3 приходится на эту периферическую конверсию Т4 в Т3. Связывание Т3 с ядерным рецептором Т3 клетки-мишени сопровождается действием гормона.

Рисунок 142.6

Тироксин. Йод представлен кружками, обозначающими число атомов углерода в кольце.

Из вышеизложенного очевидно, что концентрации Т4 и Т3 в плазме зависят от ТРГ, ТТГ, продукции Т4 и Т3 щитовидной железой, ТСГ, периферического дейодинативного превращения Т4 в Т3 и дейодинативного клиренса Т3. Нарушение любой из этих детерминант может привести к изменениям других, и эти изменения могут отражаться изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Например, первичное увеличение продукции ТБГ, вызывающее повышение концентрации ТБГ в плазме, может привести к временному снижению уровня свободного Т4 из-за увеличения связывания Т4 и, таким образом, к снижению внутриклеточной концентрации Т4. Как следствие, внутриклеточная продукция Т3 и ядерное связывание Т3 будут снижены. Когда это происходит в гипофизарном тиреотропе, следует повышенный выброс ТТГ в ответ на ТРГ и, таким образом, увеличение продукции Т4 до тех пор, пока концентрация свободных и внутриклеточных гормонов снова не станет нормальной.Это будет связано с повышенным насыщением увеличенного пула ТБГ и конечным устойчивым увеличением внеклеточной концентрации Т4 и Т3.

Клиническое значение

Изменение функции щитовидной железы Исследования при гипертиреозе

В подавляющем большинстве случаев гипертиреоз связан с перепроизводством гормонов железами; оно сопровождается повышенным захватом T4, T3RU, FT41, свободного T4, T3 и 131 I при низком уровне ТТГ и притупленной чувствительности ТРГ-ТТГ ().При низком поглощении 131 I наиболее вероятно, что избыток гормона возникает в результате воспалительного поражения железы, сопровождающего лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, но подострый (вирусный) тиреоидит, струма яичников, экзогенный йодид и тайный прием Т4 должны быть устранены. обдуманный. Гипертиреоз, вызванный опухолью гипофиза, сопровождается повышенным уровнем ТТГ. Когда гипертиреоз является вторичным по отношению к пузырному заносу или эмбриональной карциноме, уровень ХГЧ диагностически повышен.Иногда гипертиреоз вызывается гиперпродукцией Т3, и измерения, относящиеся к Т4, в норме. Если гипертиреоз вызван пероральным приемом Т3, поглощение 131 I снижается, а концентрация Т4 низкая. Таблица 142.3 Исследования функции щитовидной железы при гипертиреозе 131 I поглощение Низкий ТТГ, ответ ТРГ-TSH гипертиреозом Грейвса»болезнь болезнь гипертиреозом Хашимото диффузный токсический многоузловой зоб гиперфункции фолликулярная аденома   Рак щитовидной железы   Низкий 131 Я поглощение лимфоцитарный тиреоидит с самопроизвольно разрешение гипертиреоз подострый тиреоидит Струма ovarii йодид-индуцированный тиреотоксикоз имитируемого Т4-индуцированного гипертиреоза High TSH 6 TSH-секретирующая опухоль гипофиза High HCG Высокий T3, 131 I поглощение; Нормальный T4, T3 Смола поглощение, бесплатный индекс T4, бесплатный T4 Низкий TSH, TSH Ответ на TRH «T3 токсикоз » T3 Токсикоз Грейвные «Болезнь Токсический многословный зоб   Гиперфункционирующая фолликулярная аденома   Низкая 131 I Dovake, низкий T4 Фракционный T3-индуцированный гипертиреоз

Изменение искоренения исследований щитовидной железы в гипотиреозе

Гипотиреоз чаще всего вызывается железистой гипо-функцией.T4, T3 RU, индекс свободного T4, свободный T4 и T3 находятся в пределах нормы или низкие ( и ). ТТГ и/или ТРГ — реактивность ТТГ высокая. Когда виноваты заболевания гипофиза или гипоталамуса, ТТГ может быть низким или нормальным. Реакция ТРГ-ТТГ будет притуплена в случае заболевания гипофиза или замедлена и, возможно, преувеличена в случае заболевания гипоталамуса и гипофиза.

Нетиреоидные факторы, связанные с изменениями функции щитовидной железы Исследования

Повышение концентрации T4 в сыворотке

Семейное повышение концентрации TBG не связано с нарушениями функции щитовидной железы.Эти пациенты имеют сверхнормальные концентрации TBG с высоким уровнем общего T4, общего T3 и снижением T3RU. Свободный Т4 и чувствительность ТРГ-ТТГ в норме (). За исключением очень высоких отметок TBG, можно ожидать, что FT4I будет нормальным. Совсем недавно было обнаружено, что аномальный альбуминоподобный белок, обнаруженный у субъектов с синдромом семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, вызывает увеличение T4 и FT4I. Поскольку аномальный белок не связывается с Т3, общий Т3 и ТЗР в норме.Свободный Т4 при равновесном диализе и микрокапсулированный свободный Т4 в норме; однако свободный от аналога Т4 может быть значительно повышен. Реакция ТТГ и ТРГ-ТТГ в норме. Редкое семейное повышение уровня преальбумина, связывающего щитовидную железу, сопровождается повышением Т4 и FT4I, но поскольку Т3 слабо связывается с преальбумином, связывающим щитовидную железу, его концентрация остается нормальной.

Таблица 142.5

Нетиреоидные состояния, связанные с изменениями Т4 и Т3.

Среди приобретенных причин повышенного связывания беременности и пузырного заноса связаны с повышенными концентрациями TBG, вторичными по отношению к гиперэстрогенному состоянию.Можно ожидать, что изменения в T4, T3RU и T3, происходящие в результате увеличения TBG во время беременности, вернутся к норме через несколько недель после родов. Свободный Т4 может быть повышен, а чувствительность ТРГ-ТТГ снижена в течение первого триместра беременности. 1 гидротоксикоз иногда осложняется пузырным заносом. Эти последние состояния являются следствием тиреостимулирующих свойств плацентарного и опухолевого ХГЧ. Заболевания печени, такие как вирусный или алкогольный гепатит, хронический активный гепатит и билиарный цирроз, связаны с повышением TBG.Сходные изменения описаны при лимфоцитоме и острой перемежающейся порфирии.

Плохо изучено, но не менее важно, преходящее увеличение TBG, обнаруживаемое у некоторых пациентов с острыми психическими расстройствами. Кроме того, у некоторых из этих пациентов повышен Т4, FT4I и обычно нормальный, но иногда повышенный Т3, что не связано с повышением ТСГ. Эти аномалии и частое возникновение притупленной реакции ТРГ-ТТГ у пациентов с острыми психическими заболеваниями являются потенциальными источниками ошибочного диагноза.Притупленный ТРГ-ТТГ может вернуться к норме, но у части пациентов он остается плоским.

У очень редкой группы пациентов есть антитела к щитовидной железе, которые также связывают Т3 и Т4. У одного пациента с антителами, связывающими Т3, значения иммуноанализа для Т3 были ложно низкими, когда для отделения связанного от свободного использовали пропиленгликоль; однако при использовании метода двойных антител T3 повышался. В данном конкретном случае ТТГ был повышен, а у пациента гипотиреоз. В тех случаях, когда антитело связывает Т4, Т4 также будет низким, если для отделения связанного от свободного используется пропиленгликоль.T3, T3RU, свободный T4 при равновесном диализе, ТТГ и стимуляция ТРГ в норме. Т4 без радиолигандов высокий.

Возникающий на семейной основе и иногда появляющийся спорадически, синдром эутиреоидной гипертироксинемии вследствие периферической резистентности к гормону щитовидной железы характеризуется повышением Т4, Т3, Т3РУ и FT4I. ТТГ в норме или незначительно повышен, а реакция на ТРГ усилена, но клинически пациенты находятся в эутиреоидном или гипотиреоидном состоянии. Повышенные тесты функции щитовидной железы плюс зоб иногда приводили к непреднамеренному лечению тиреотоксикоза.Иногда у пациентов с семейным синдромом наблюдается глухонемой и пунктирный эпифиз.

Гипертироксинемия может возникать при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. У тяжелобольных пациентов иногда наблюдается повышение уровня общего Т4 и Т3RU. T3 часто бывает низким вследствие острого заболевания (см. ниже), и тест ТРГ-ТТГ может быть притуплен по тем же причинам. Чаще встречается у пожилых пациентов, результаты возвращаются к норме, если пациент выздоравливает. Показано динамическое наблюдение, так как у единичных больных в этой группе выявляется тиреотоксикоз.Если высокий уровень Т4 сопровождается нормальным уровнем Т3, а реакция ТРГ-ТТГ снижена, последующее наблюдение является обязательным, поскольку частота тиреотоксикоза в этой группе значительна. Возможно, с аналогичным механизмом связаны изменения Т3 и Т4, которые следуют за острым инфарктом миокарда. Снижение Т3, как правило, будет максимальным примерно на третий день после инфаркта и вернется к норме через несколько дней после этого. Между 6 и 7 днями после инфаркта концентрация Т4 может повышаться, но впоследствии возвращается к норме.

Многие вещества могут вызывать фармакологическое повышение Т4. Эстрогены, героин, метадон, клофибрат и 5-фторурацил вызывают первичное повышение концентрации ТСГ с ожидаемыми изменениями общего Т4, Т3РУ и Т3. Некоторые препараты вызывают временное повышение уровня Т4 и снижение уровня Т3 за счет ингибирования превращения Т4 в Т3. Пропранолол является наиболее распространенным преступником этого типа. Йодсодержащий антиаритмический препарат амиодарон и йодсодержащие контрастные вещества иподат и йопаноат повышают уровень Т4 по сходному механизму, но они также имеют разнообразные и малоизученные эффекты на щитовидную железу.Амиодарон был связан с транзиторным тиреотоксикозом и временным или постоянным гипотиреозом, оба из которых были связаны с содержанием в нем йодида. Йопаноат также был связан с тиреотоксикозом. Иподат и иопаноат ингибируют организацию и имеют ограниченное применение при лечении тиреотоксикоза. По крайней мере, в случае иподата ингибирование органификации было диссоциировано от содержания в нем йодида. Гипертироксинемия с повышенным уровнем Т3 или без него была отмечена у пациентов с зобом, получавших лечение йодидом.Заместительная терапия тироксином часто связана с повышением уровня Т4 и свободного Т4 и нормальной концентрацией Т3. По крайней мере, частично это может быть связано с более ранним представлением о том, что от 0,2 до 0,4 мг/день является подходящей суточной замещающей дозой. Сейчас принято считать, что от 0,05 до 0,15 мг/день обычно достаточно.

Состояния с низкой концентрацией тироксина

Относительно часто встречается при тяжелых заболеваниях и неблагоприятным прогностическим признаком является сбивающий с толку набор изменений в тестах щитовидной железы, характеризующийся снижением Т4, повышенным или нормальным T3RU, низким T3, нормальным или низким индексом свободного T4, низкий, нормальный или высокий уровень свободного Т4 при равновесном диализе, низкий или нормальный уровень свободного Т4 при недиализных методах, нормальный уровень ТТГ и притупленный или нормальный ответ ТРГ-ТТГ.Частично результаты могут быть связаны со снижением скорости продукции Т4 и снижением концентрации ТБГ. Пациенты часто принимают дофамин, и это подавляет реакцию ТТГ на ТРГ. Основной аномалией, по-видимому, является ингибирование связывания Т4 в сыворотке этих пациентов. Другой препарат, часто используемый в этих условиях, фуросемид, ингибирует связывание Т4, но неясно, является ли он предполагаемым ингибитором связывания. Если пациент выживет, исследования вернутся в норму. Умеренное повышение ТТГ может быть отмечено в фазе восстановления.

Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют ряд изменений показателей функции щитовидной железы. Т4, индекс свободного Т4 и свободный Т4 при равновесном диализе иногда бывают низкими. Свободный Т4 при недиалитическом методе часто низкий, а Т3 обычно низкий. ТТГ обычно нормальный, но может быть умеренно повышен. Реакция ТРГ-ТТГ притуплена или нормальная.

Врожденная низкая концентрация ТБГ характеризуется низким T4, низким T3, высоким T3RU, нормальным уровнем ТТГ и нормальной реакцией ТРГ-ТТГ.Свободный Т4 при равновесном диализе в норме. При чрезвычайно низких концентрациях TBG FT4I может быть низким.

Пациенты с пролактинсекретирующими опухолями иногда имеют низкие концентрации Т4 с дискордантно нормальной реакцией на ТТГ и ТРГ. Предполагается, что механизм низкого Т4 является вторичным по отношению к подавлению секреции ТТГ, что, в свою очередь, является вторичным по отношению к чрезмерной секреции дофамина гипоталамусом, вызванной высокой концентрацией пролактина. Блокада дофамина в этих условиях приводит к сверхнормальным базальным концентрациям ТТГ и значительному увеличению реактивности ТРГ.

Очень редкий синдром псевдогипопаратиреоза, тип I, характеризующийся дефицитом регуляторного белка гуаниннуклеотидов, может сопровождаться снижением концентрации Т4, свободного Т4 и Т3, при этом ТТГ и ТРГ — реактивность ТТГ снижается. вырос. Вопрос о том, являются ли эти пациенты гипотиреоидными, решить непросто.

Фармакологическое снижение концентрации T4

Андрогенные соединения снижают продукцию T4 и, следовательно, концентрацию TBG с ожидаемыми изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Снижение Т4, вторичное по отношению к вытеснению его из мест связывания с сывороткой, наблюдается у пациентов, получавших гепарин, фенилбутазон, большие дозы салицилатов, фенклофенак и диазепам. Салицилаты и фенклофенак также снижают Т3. Дифенилгидантоин снижает T4 и T3 по сходному механизму и вызывает умеренное увеличение клиренса T4 за счет индукции ферментов. Дифенилгидантоин может также снижать ТТГ, а также ТРГ — чувствительность ТТГ по механизму, который еще не выяснен. Препараты сульфомочевины вытесняют Т4 из ТБГ и у восприимчивых лиц вызывают дефекты организации и обратимый гипотиреоз.Сульфаниламиды, вероятно, за счет аналогичного органического торможения, снижают Т4 и Т3. Редко йодиды, но литий у 25% пациентов, получавших лечение, вызывают обратимый гипотиреоз. Зоб может сопровождать фармакологически индуцированный гипотиреоз. В дополнение к дифенилгидантоину карбамазепин и фенобарбитал могут вызывать незначительное снижение Т4 за счет индукции ферментов, что приводит к более быстрому периферическому клиренсу гормона. Нитропруссид натрия угнетает функцию щитовидной железы и снижает уровень Т4. Гипотироксинемия, связанная с терапией амиодароном и йодидом, описана выше.

Интенсивное курение сигарет может быть связано с умеренным снижением T4, FT4I и T3, которое не сопровождается изменениями T3RU и ТТГ. Это может относиться к тиацианату, полученному при сжигании табака. Фенотиазин снижает концентрацию Т4 по неизвестному механизму.

Состояния, характеризующиеся низкой концентрацией Т3

Белково-калорийная недостаточность, тяжелые заболевания и неконтролируемый диабет связаны с низкой концентрацией Т3 вторично по отношению к сниженной активности 5′-дейодиназы.T4, T3RU и FT4I обычно нормальные, в то время как чувствительность ТТГ и ТРГ-ТТГ нормальная или низкая; при белково-калорийной недостаточности может наблюдаться умеренное, но значительное повышение уровня Т4 и свободного Т4. Пациенты с нервной анорексией иногда имеют низкий уровень Т4.

Низкий Т3 часто обнаруживается у пациентов с циррозом печени. Т4 и свободный Т4 могут быть низкими, в то время как у некоторых пациентов свободный Т4 высокий. ТТГ высокий или нормальный, реакция ТРГ-ТТГ в норме. Механизм этих запутанных изменений неизвестен.Гиперпаратиреоз был связан с низким уровнем Т3; механизм этого изменения также не объяснен.

Фармакологическое снижение T3 происходит при приеме ряда препаратов. Пропилтиоурацил, но не метимазол, ингибирует активность 5′-дейодиназы. Поскольку оба препарата ингибируют органификацию в щитовидной железе, оба связаны со снижением концентрации Т4 и Т3. Пропранолол вызывает лишь незначительное ингибирование 5′-дейодиназы и небольшое снижение концентрации Т3, в то время как глюкокортикоиды, иподат натрия, йопаноат, амиодарон и колитипал вызывают значительное снижение активности фермента и концентрации Т3.

Стратегия диагностики гипертиреоза

Гипертиреоз проявляется очень разнообразно. С одной стороны — встревоженная молодая женщина с классическими признаками и симптомами, а с другой — пожилой мужчина с только зобом и слабостью проксимальных мышц. В первом случае достаточно подтверждающего теста; в последнем ряд сомнительных тестов может потребовать длительного наблюдения или терапевтического испытания. В любом случае крайне важно установить диагноз гипертиреоза.предназначена для того, чтобы дать рекомендации врачу, стремящемуся диагностировать гипертиреоз. Он не заменит глубокого знания пациента и не сможет заменить строгого мышления.

Для здоровых пациентов чувствительный иммуноанализ ТТГ является лучшим тестом первой линии для оценки функции щитовидной железы. Тем не менее, некоторые тесты имеют значительно лучшую чувствительность и специфичность, чем другие, и пользователь должен знать ограничения используемого метода. Низкое значение соответствует гипертиреозу, но не обязательно является его диагностическим признаком, поскольку у некоторых пациентов с нетоксическим узловым зобом, эутиреоидной болезнью Грейвса с экзофтальмом или без него, а также у других пациентов, лечившихся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, могут быть низкие чувствительные значения ТТГ, а также плоский TRF. – реакция ТТГ.Более того, некоторые пожилые люди и некоторые пациенты с депрессией могут иметь низкие значения с низким или минимальным ответом ТТГ на ТРГ. Если низкий уровень ТТГ обнаруживается у пациента, у которого есть сомнения относительно наличия гипертиреоза, повышения Т4 и Т3РУ или FT4I или их нормальности, то радиоиммуноанализ Т3 будет убедительно подтверждать диагноз. На самом деле всегда целесообразно подтвердить диагноз гипертиреоза, по крайней мере, двумя тестами, а измерение концентрации гормонов щитовидной железы является отличным дополнением к тесту ТТГ.Для оценки пациентов, принимающих Т4, чувствительный ТТГ, безусловно, является тестом выбора. В этом случае значения T4, T3RU и FT4I могут вводить в заблуждение, иногда они бывают высокими, когда пациент получает достаточное количество T4, и нормальными, когда пациент получает избыточное количество гормонов. Если есть сомнения в достоверности низкого ТТГ, рекомендуется инфузия ТФР с 20- и 30-минутными значениями ТТГ после инъекции. Плоский ответ подтверждает низкий уровень ТТГ, но опять же согласуется только с тиреотоксикозом по причинам, указанным выше.Нормальный ответ исключает гипертиреоз.

Имеющаяся информация свидетельствует о том, что FT4I по крайней мере так же хорош, как и чувствительный ТТГ, для диагностики гипертиреоза у больных госпитализированных пациентов. Это связано с тем, что низкие значения ТТГ нередко встречаются у пациентов, перенесших травму, остро нуждающихся в неотложной психиатрической помощи или имеющих различные медицинские расстройства, которые часто приводили к лечению стероидами или допамином. Из-за неотложной клинической ситуации у больного пациента и сопутствующих расходов на каждый госпитальный день целесообразно одновременно получить и чувствительный ТТГ, и FT4I, и даже T3RIA, поскольку комбинация изменений, вероятно, позволит быстро понять причину любой заданный аномальный результат.Например, тяжелобольной пациент с низким уровнем ТТГ в сочетании с низким уровнем FT4I и T3RIA легко попадет в категорию «заболеваний, не связанных со щитовидной железой», тогда как клинически аналогичный пациент с низким уровнем ТТГ, высоким уровнем FT4I и T3RIA, скорее всего, будет иметь тиреотоксикоз. После выздоровления у некоторых пациентов, изначально отмеченных как низкий ТТГ и нормальный FT4I, разовьется уровень FT4I, диагностический для гипертиреоза. Точно так же больной пациент с низким ТТГ, нормальным FT4I и нормальным T3 должен наблюдаться, поскольку у значительного числа таких пациентов, как сообщается, развивается тиреотоксикоз.

Если исследования сомнительны, может быть оправдано терапевтическое исследование. Если позволяет время, повторные наблюдения и тестирование с интервалом в месяц часто будут диагностическими.

Стратегия диагностики гипотиреоза

Пациент с тяжелой микседемой, к счастью, становится историческим анахронизмом. Благодаря осведомленности врачей и включению исследований функции щитовидной железы в программы скрининга число пациентов с тяжелой микседематозной болезнью значительно сократилось.Тем не менее, заболеваемость гипотиреозом значительна, и скрининг всех взрослых, особенно пожилых, является оправданным. При наличии обоснованных клинических подозрений следует провести полное обследование. Рекомендуемый подход описан в .

Низкий уровень T4 и T3RU или низкий уровень FT4I с высоким уровнем ТТГ является диагностическим признаком первичного гипотиреоза. Антимикросомальные антитела устанавливают наличие у пациента аутоиммунного заболевания щитовидной железы. У пациента с сомнительными результатами преувеличенная 20–30-минутная реакция ТТГ на ТРГ соответствует первичному гипотиреозу или, по крайней мере, компенсированному состоянию дисфункции щитовидной железы.

Низкий T4 и T3RU или FT4I в сочетании с нормальным или низким уровнем ТТГ свидетельствует о гипофизарном гипотиреозе. Стимуляцию ТРГ в этом случае следует проводить образцами во время инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут после нее. Гипофизарный гипотиреоз будет связан с притупленной реакцией ТТГ, очень редким гипоталамическим гипотиреозом и некоторыми случаями гипофизарного гипотиреоза с максимальным повышением через 1-2 часа после инъекции.

Исследования функции щитовидной железы обычно дают точную оценку состояния пациента.У человека, больного по разным причинам или принимающего какое-либо из растущего числа лекарств, аномальные результаты чаще всего являются вторичными по отношению к этим нетиреоидным состояниям, и знание изменений, вызванных этими состояниями, позволяет врачу правильно интерпретировать большинство аномальных тестов. Исследования функции щитовидной железы нуждаются не столько в точности, сколько в интерпретации, ответственность за которую несет лечащий врач.

Функциональные тесты щитовидной железы – клинические методы

Определение

Функциональные тесты щитовидной железы предназначены для того, чтобы отличить гипертиреоз и гипотиреоз от эутиреоидного состояния.Для выполнения этой задачи широко используются прямые измерения концентрации в сыворотке двух гормонов щитовидной железы — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), более известных как тироксин. Поглощение смолы T3 (T3RU) используется в качестве косвенной меры способности связывания гормонов щитовидной железы в сыворотке, а индекс свободного T4 (FT4I), полученный из T4 и T3RU, корректирует оценки T4 для аномалий связывания сыворотки.

Прямое измерение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови широко используется для установления наличия первичного гипотиреоза, а в последнее время — для выявления состояний гипертиреоза.В некоторых клинических условиях измерение концентрации свободного Т4 в сыворотке крови с помощью диализа может быть использовано для уточнения статуса щитовидной железы, а измерение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови — для выявления нарушений связывания гормонов. Производительность T4 и T3 можно оценить, но эти методы требуют много времени и средств, и их следует указывать лишь изредка, даже если они легко доступны. Точно так же свободный T3 использовался в ограниченных количествах, но он также не является общедоступным.

Оценки фракционного поглощения йодида щитовидной железой использовались в течение десятилетий с использованием 131 I в качестве маркера.Из-за относительно низкой стоимости и точности прямых измерений концентрации гормонов в сыворотке поглощение 131 I вышло из употребления.

В дополнение к измерению концентраций базальных гормонов был разработан ряд методов для определения того, функционируют ли нормальные механизмы гомеостатической обратной связи и присутствует ли нормальный функциональный резерв. Наиболее полезным из них является тест на высвобождение ТТГ гормона (ТРГ), при котором ТТГ измеряется до и после инфузии ТРГ.Характерные реакции при гипертиреозе и различных типах гипотиреоза являются диагностическими, если рассматривать их в сочетании с остальной клинической картиной.

В настоящее время не существует общедоступных тестов, которые специально измеряют реакцию органов-мишеней на гормоны щитовидной железы. Следовательно, диагноз тиреотоксикоза основывается на предположении, что соответствующие признаки и симптомы, сопровождаемые «подтверждающими» результатами лабораторных исследований, являются достаточными доказательствами, подтверждающими этот вывод.В большинстве случаев это предположение верно; однако есть исключения. Чувствительный и специфический тест воздействия гормона щитовидной железы на периферические ткани уменьшит вероятность ошибки.

Методика

Частота дисфункции щитовидной железы в нашей популяции четко диктует необходимость того, чтобы каждый практикующий врач был квалифицирован в диагностике заболеваний щитовидной железы. Исследования функции щитовидной железы должны выбираться и интерпретироваться с учетом конкретного вопроса. Для этого требуется понимание физиологии щитовидной железы, знание ограничений рассматриваемых тестов и полное понимание пациента.

При наличии этих предварительных условий результат часто бывает полезным, но ряд общих клинических обстоятельств вызывает изменения в тестах, которые могут ввести в заблуждение неосведомленных. В этом разделе описаны общедоступные тесты функции щитовидной железы и их ограничения. Их правильное использование и интерпретация должны позволить точно оценить статус щитовидной железы почти во всех случаях.

Тироксин

Концентрация общего Т4 в сыворотке измеряется радиоиммуноанализом. Небольшая молекула Т4 сама по себе не может использоваться в качестве антигена; но при использовании его в виде гаптена, конъюгированного с альбумином, или в виде нативного конъюгата тиреоглобулина можно получить антитела.Правоизомер Т4, как правило, так же хорошо связывается с антителами, как и встречающийся в природе лево-изомер, но декстроизомер в природе не присутствует в биологических жидкостях в измеримых количествах. Сродство антител к Т3 в несколько раз меньше, чем к Т4, а поскольку концентрация Т3 в плазме составляет лишь одну пятидесятую от концентрации Т4, ошибка, индуцированная Т3, очень мала. Другие производные или предшественники Т4, такие как 3,5-1-дийодтиронин, 3-монойодтиронин, 1-тиронин, дийодтирозин и монойодтирозин, незначительно реагируют с антителом.Йодид практически не влияет на взаимодействие антител Т4. Два редко встречающихся соединения, которые вытесняют циркулирующий Т4 из мест связывания ТБГ, дифенилгидантоин и салициловая кислота, также не влияют на взаимодействие антител Т4. Для клинических целей антитела Т4 обладают адекватной специфичностью.

Различное количество высокоаффинных сайтов связывания TBG в сыворотке может прервать точно контролируемое взаимодействие ограниченного количества сайтов связывания антител с неизвестным количеством T4.Салициловая кислота и 8-анилино-1-нафталинсерная кислота (АНС) блокируют связывание Т4 с ТБГ и практически не связываются с антителами. Их добавление в реакцию позволяет точно оценить Т4 без процедур экстракции, предназначенных для отделения Т4 от нативного ТБГ. Связывание Т4 с антителом отмечается следовыми количествами 125 I-T4, и отделение связанного от свободного осуществляется методами, общими для всех иммуноанализов. Концентрация общего Т4 по данным радиоиммуноанализа обычно составляет от 5 до 12 мкг/дл, причем у женщин она несколько выше, чем у мужчин.Коэффициент внутрианалитической вариации составляет порядка 5%; вариация между анализами составляет примерно 7%.

Независимо от того, насколько точна количественная оценка T4, существует заметное перекрытие значений между нормальными субъектами и пациентами с гипотиреозом или гипертиреозом. Это проиллюстрировано на , где схематично представлены значения, обычно обнаруживаемые при различных состояниях функции щитовидной железы. Очень значительная часть людей с гипотиреозом будет иметь значения T4, которые находятся в пределах нормального диапазона.

Рисунок 142.1

Исследования функции щитовидной железы у здоровых людей, а также у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом. Заштрихованные области представляют собой соответствующие нормальные диапазоны. T4: общий тироксин сыворотки. T3RU: поглощение смолы T3. FT4I: индекс свободного тироксина. Свободный Т4: общее свободное содержание в сыворотке (подробнее…)

Поглощение трийодтирониновой смолы

Пациенты с высокими или низкими значениями Т4 часто имеют повышенные или пониженные концентрации ТБГ, а не аномальные показатели продукции Т4. Поскольку радиоиммуноанализ Т4 не может различить две возможности, эти пациенты находятся в опасности того, что их аномальные лабораторные показатели будут ложно приписаны дисфункции щитовидной железы.

T3RU является косвенным показателем связывающей способности ГТД. Это выполняется путем смешивания относительно низкоаффинного твердофазного связующего на основе смолы T3 с аликвотой сыворотки пациента, к которой добавлено следовое количество 125 I-меченого T3. 125 I-T3 распределяется между твердофазным связывающим полимером и сайтами связывания сыворотки, и в конце инкубации надосадочную сыворотку удаляют. Активность 125 I-T3, оставшаяся на связующем полимере, деленная на общее количество добавленных 125 I-T3, а затем умноженная на 100, определяет процент RU.Нормальные значения варьируются от 25 до 50% и зависят от типа используемого твердофазного связующего и условий инкубации. Коэффициент внутрианалитической вариации составляет от 1 до 2%; межаналитическое значение составляет от 2 до 5%.

При гипертиреозе TBG пациента относительно насыщен, поэтому более высокая, чем обычно, фракция I25 I-T3 поступает в связующее вещество смолы. Наоборот, при гипотиреозе меньше метки связывается со связующим веществом смолы из-за уменьшенного количества эндогенного Т4, конкурирующего за нормальный набор сайтов TBG.При первичном повышении концентрации ТБГ РУ также снижается, но уже за счет избытка ТБГ, а не снижения Т4. При низком TBG RU, как и ожидалось, высокий.

Как показано на , большое совпадение между гипотиреозом и нормальным состоянием и гипертиреозом и нормальным состоянием исключает использование T3RU в качестве оценки функции щитовидной железы. Однако в сочетании с общим T4 T3RU дает представление о причине любого заданного отклонения концентрации T4. Таким образом, у пациента с повышением общего Т4, главным образом, из-за увеличения TBG, можно ожидать низкий уровень T3RU.И наоборот, пациент со сниженной концентрацией TBG и соответствующей низкой концентрацией общего T4 будет иметь высокий T3RU. Эти изменения изложены в .

Таблица 142.1

Поглощение смолы T3 и концентрации T4, ожидаемые при различных условиях.

Индекс свободного тироксина

Поскольку изменения T3RU, вызванные нарушениями связывания, не согласуются с изменениями T4, T3RU использовали для коррекции общего T4. Этот скорректированный T4, индекс свободного T4 (FT4I), обычно рассчитывается следующим образом:

Полученное число выражено без единиц и проиллюстрировано следующим примером.Женщина с повышенным TBG из-за беременности имеет T4 15 (от 5 до 12 мкг/дл) и T3RU 20% (от 25 до 35%). Среднее значение контрольного T3RU для лаборатории в этот день составляет 30 %, поэтому FT4I составляет 15 × 20/30, или 10. С другой стороны, высокий общий T4, связанный с повышенной продукцией, приводит к перенасыщению ТБГ с увеличением как по общей концентрации T4, так и по T3RU. Поскольку оба множимых увеличиваются, полученный FT4I будет иметь тенденцию преувеличивать увеличение выше нормы. Аналогичные конструкции для состояний низкого связывания по сравнению с гипотиреозом могут быть разработаны на основе .

В , сравнение общего T4 с FT4I показывает, что последний тест лучше различает нормальные и ненормальные, но все еще существует перекрытие между подгруппами пациентов. Ни одна оценка Т4, скорректированная или иная, не может достоверно определить состояние функции щитовидной железы у всех пациентов.

Свободный тироксин

Более точным методом оценки функции щитовидной железы является измерение концентрации свободного Т4 с использованием метода равновесного диализа . При использовании этого метода вариабельное влияние TBG на общую концентрацию T4 устраняется, что позволяет получить более точную оценку состояния щитовидной железы.

Сыворотка пациента обогащается следовым количеством 125 I-меченого Т4 и подвергается диализу в течение ночи против безбелкового буфера. При равновесии концентрация свободного 125 I-T4 одинакова в ретентате и диффузате, в то время как все связанные 125 I-T4 находятся в ретентате. К сожалению, в диффузат переходит и йод-125, загрязняющий 125 I-T4.Диффузат обогащен сывороткой, которая связывает 125 I-T4, но не связывает йод-125. Загрязняющий йод-125 удаляют путем осаждения и промывания связанного с белком 125 I-T4. В качестве альтернативы, смесь диффузата сыворотки подвергают диализу во второй раз против смолы, связывающей йод. Отношение очищенного диффузата 125 I-T4 к исходному ретентату 125 I-T4 определяет свободную фракцию. Абсолютные значения свободного T4 рассчитываются как ( I25 I-T4 диффузат/ 125 I-T4 ретентат) × концентрация T4 и обычно имеют порядок 1.от 5 до 5,9 нг/дл. В некоторых лабораториях Т4 в исходном диффузате просто измеряют радиоиммуноанализом. В опытных руках коэффициент вариации внутри анализа будет составлять приблизительно 5%, а вариация между анализами будет составлять от 5 до 8%.

Метод отнимает много времени, требует больших технических знаний и не является общедоступным. Тем не менее, тест обычно обеспечивает отличное разделение между нормальными и гипертиреоидными людьми и является самым надежным способом получить надежную оценку общего свободного Т4 при аномалиях связывания ().К сожалению, у пациентов с гипотиреозом и эутиреозом наблюдается частичное совпадение.

Модификации свободного T4 были разработаны, чтобы обойти трудности проведения равновесного диализа без T4. В свободном от аналогов Т4 используется производное Т4 с радиоактивной меткой, которое, как сообщается, не связывается с TBG, но конкурирует с Т4 за сайты связывания на антителе Т4. Меченый аналог и ограниченное количество антитела Т4 смешивают непосредственно с сывороткой пациента или стандартами, и количественное определение связанного с антителом аналога проводят с помощью обычных методов радиоиммуноанализа.Специфичность антитела Т4 аналогична описанной для радиоиммуноанализа Т4. При нормальной концентрации ТСГ и отсутствии аномальных связывающих веществ тест обеспечивает приемлемое разделение различных состояний функции щитовидной железы; однако в некоторых клинических ситуациях результаты расходятся с результатами равновесного диализного Т4 без диализа. Например, при высокой концентрации ТБГ свободный от аналога Т4 ниже равновесного диализного свободного Т4. После введения гепарина свободный от диализа T4 увеличивается; аналог свободного Т4 может снижаться.При семейном синдроме дисальбуминемической гипертироксинемии равновесный диализный Т4 в норме; аналог свободного Т4 повышен. При наследственной анальбуминернии значения аналога свободного Т4 низкие, тогда как значения равновесного диализного свободного Т4 в норме; и у необычного пациента, имеющего Т4-связывающие антитела, свободный аналог Т4 высокий, в то время как равновесный диализный свободный Т4 нормальный.

Во второй модификации свободного Т4 используется реакционная пробирка, покрытая антителом Т4. Сыворотку больного инкубируют в пробирке с соответствующим буфером в течение короткого времени и пробирку промывают.Предполагается, что степень связывания Т4 пациента с антителами пропорциональна концентрации свободного Т4. Затем добавляют 125 I-T4 в буфере и дают ему прийти в равновесие с антителом и связанным T4 пациента. Пробирку снова промывают и считают. Доля 125 I-T4, оставшаяся в пробирке, зависит от количества сайтов связывания антител и относительной степени их занятости немеченым пациентом T4. Опубликованная межаналитическая вариация составляет от 16 до 19%.Расхождения между равновесным Т4 без диализа и методикой пробирки, покрытой антителами , аналогичны тем, которые описаны для Т4 без аналога.

В третьем методе используются 125 насыщенные антитела I-T4, эмульгированные и покрытые материалом, обладающим свойствами диализных мембран. Микрокапсулированное антитело смешивают непосредственно с сывороткой пациента, и вытеснение связанного антитела 125 I-T4 пропорционально концентрации свободного T4. Опубликованный коэффициент вариации предполагает вариацию внутри анализа от 3 до 8% и вариацию между анализами от 3 до 10.5%.

Этот метод, по-видимому, менее подвержен влиянию изменений концентрации ТБГ и дает нормальные значения при дисальбуминемической гипертироксинемии. У безнадежно больных и у пациентов с различными заболеваниями, такими как цирроз печени и хроническая почечная недостаточность, могут быть минимальные или заметные различия между методами определения свободного Т4. Ни одна из модификаций свободного Т4 не дает результатов, точно согласующихся с методом равновесного диализа, который остается лучшим средством получения надежной оценки концентрации свободного Т4.Концентрацию свободного T3 также можно определить с помощью методологии равновесного диализа. Как и в случае Т4, можно добиться хорошего разделения между гипертиреозом и эутиреоидом.

Трийодтиронин

Концентрация общего Т3 в сыворотке измеряется с помощью радиоиммуноанализа, и методы получения антител к Т3 аналогичны тем, которые используются для Т4. Антитело значительно реагирует с правосторонним изомером Т3 и с трийодтироуксусной кислотой, естественным продуктом конъюгации Т3.Однако, что наиболее важно, аффинность связывания с Т4 составляет менее 1% от сродства к Т3. Монойодтирозин, дийодтирозин, 3,5 л-дийодтиронин и тиронин связываются незначительно. Поскольку трийодтироуксусная кислота присутствует в небольшой концентрации, а Т4 слабо реагирует, несмотря на его в пятьдесят раз большую концентрацию, специфичность антитела Т3 достаточна для клинических целей. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 3,7 до 8%. Нормальные значения находятся в диапазоне от 80 до 230 нг/дл в зависимости от условий анализа и используемого антитела.

Наблюдается небольшое совпадение между нормальными и гипертиреоидными пациентами (). Многие пациенты с гипертиреозом имеют меньшее повышение Т4, чем Т3, и диагноз будет легче оценить, получив последнее определение. Иногда у пациентов с гипертиреозом, так называемым Т3-токсикозом, наблюдаются нормальные значения Т4 и свободного Т4, но диагностическое повышение Т3. По этим причинам концентрация Т3 должна быть получена у любого пациента, у которого подозрение на гипертиреоз не подтверждено четко по Т4.

Значительная часть пациентов с гипотиреозом, не страдающих другими заболеваниями, имеет нормальные значения уровня Т3 в сыворотке (). И наоборот, у многих остро или хронически больных пациентов с эутиреозом концентрация Т3 снижена; пациенты, принимающие любое из растущего числа препаратов, имеют аналогично сниженную концентрацию Т3. Считается, что механизм восстановления является вторичным по отношению к уменьшению периферической конверсии Т4 в Т3 ферментом 5′-дейодиназой. Преобладание нетиреоидных причин низкой концентрации Т3 и частота нормальной концентрации Т3 у пациентов с гипотиреозом делает использование этого определения опасным для установления диагноза гипотиреоза и не рекомендуется для этой цели.

Гормон, стимулирующий щитовидную железу

Недавно для измерения ТТГ была применена новая методология иммуноанализа. В зависимости от типа метки, прикрепленной к антителу ТТГ, анализ называют иммунорадиометрическим анализом, иммунофлуориметрическим анализом, иммунохемилюминометрическим анализом или иммуноферментным анализом. Вкратце, избыток моноклонально-меченого антитела к ТТГ смешивают со стандартными или неизвестными образцами ТТГ. После установления равновесия добавляют твердофазное антитело к ТТГ, обладающее свойством реагировать с другим эпитопом молекулы ТТГ, и снова дают реакции пройти до завершения.В этот момент ТТГ, связанный с меченым антителом к ​​ТТГ, также связывается с твердофазным антителом, что позволяет отделить ТТГ вместе с сопутствующими ему антителами и меткой из реакционной смеси. После промывки концентрацию этикетки измеряют методами, подходящими для этикетки. В случае иммунорадиометрического анализа антитело маркируют 125 I, и это подсчитывают. Исходная концентрация ТТГ прямо пропорциональна активности 125 I, выделяющейся со связанным твердофазным антителом.Опубликованные значения чувствительности различных анализов находятся в диапазоне от 0,004 до 0,6 мкЕд/мл. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 12 до 15% для низких значений и от 2 до 3% для высоких значений. Эта новая методология представляется надежным средством отделения пациентов с гипертиреозом от пациентов с эутиреозом. За очень немногими исключениями, у пациентов с гипертиреозом значения ТТГ нулевые или низкие, тогда как у здоровых людей значения ТТГ поддаются измерению. В целом существует отличная корреляция между нулевыми значениями ТТГ и нечувствительностью ТРГ-ТТГ.

По этим причинам чувствительное определение ТТГ все чаще используется в качестве теста первой линии для подтверждения или скрининга диагноза гипертиреоза. У здоровых в других отношениях людей этот подход оправдан; однако у большого количества больных, госпитализированных в эутиреоидном состоянии, обнаруживаются низкие или не поддающиеся измерению уровни ТТГ (2). Большинство из них перенесли травму или серьезно заболели, часто их лечили стероидами или допамином; но у некоторых острые психические расстройства, а у других депрессия.Низкие или не поддающиеся измерению значения ТТГ и плоские уровни TRF — ответы ТТГ также были обнаружены у здоровых в остальном пациентов с нетоксическим узловым зобом, у пациентов, недавно получавших лечение по поводу тиреотоксикоза, у пациентов с «эутиреоидной» болезнью Грейвса или экзофтальмом, у нормальных субъектов в первом триместре беременности. и пациенты с гипофизарным или гипоталамическим гипотиреозом Наконец, у небольшой части внешне здоровых людей обнаруживаются низкие значения ТТГ, которые иногда остаются нормальными через несколько недель, но иногда остаются низкими при отсутствии распознаваемого заболевания щитовидной железы.И наоборот, часть госпитализированных пациентов с эутиреозом имеют повышенные концентрации ТТГ. Некоторые из них страдают почечной недостаточностью, тогда как другие тяжело больны различными заболеваниями, не связанными с щитовидной железой.

Таблица 142.2

Эутиреоидные состояния, связанные с низко- и высокочувствительным ТТГ.

В условиях недостаточности щитовидной железы, вызванной лечением гипертиреоза 131 I или наружным облучением шеи для лечения лимфомы, концентрация ТТГ часто повышается задолго до того, как Т4 падает ниже нормы.На самом деле ТТГ иногда повышен у пациентов с небольшими симптомами или без них, и вопрос о том, имеют ли эти субъекты минимальный гипотиреоз или «компенсированную» дисфункцию щитовидной железы, трудно решить. Это последнее обстоятельство породило ряд вопросов, наиболее важным из которых был вопрос о том, следует ли лечить.

При повышенном уровне ТТГ разумно предположить, что концентрация Т4 находится на уровне или ниже минимально допустимого предела для данного пациента. При наличии у пациента симптоматики и особенно при наличии признаков гипотиреоза лечение показано даже в том случае, если значение Т4 находится в пределах «нормальных» значений.Пациенты с нормальными значениями Т4 и отсутствием симптомов или признаков гипотиреоза, но с явно повышенным уровнем ТТГ представляют собой особую проблему, которую лучше всего решить в течение периода наблюдения.

Рисунок 142.2

ТТГ сыворотки при различных состояниях функции щитовидной железы.

Хотя ТТГ является чрезвычайно надежным маркером состояния первичного гипотиреоза, он не всегда бывает низким при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе. Если есть несоответствие между ожидаемой концентрацией Т4 и ТТГ, следует рассмотреть возможность заболевания гипофиза или гипоталамуса.Таким образом, у пациента с низким или низким нормальным уровнем Т4 и нормальным, низким или минимально повышенным уровнем ТТГ для измерения секреторного резерва гипофиза следует использовать тест TRF.

Реакция ТТГ на тиреотропин-высвобождающий гормон

По ряду причин измерение ТРГ в сыворотке как тест функции щитовидной железы, как правило, не проводилось. Надежный анализ представлял бы большой клинический интерес, поскольку он мог бы предоставить мощное средство для различения различных уровней дисфункции по гипофизарно-гипоталамической оси.

Внутривенное введение ТРГ сопровождается измеримым повышением уровня ТТГ, которое достигает пика в течение 20–30 минут. Тест стимуляции ТРГ проводится путем введения 500 мкг ТРГ в виде внутривенного болюса. Побочными эффектами являются тошнота, специфический вкус, дискомфорт в груди, неотложные позывы к мочеиспусканию и умеренное повышение артериального давления. Время забора образцов крови зависит от вопросов. спрашивают () Если гипертиреоз или первичный гипотиреоз являются диагностическими возможностями, образцы берутся при инъекции и через 20 и 30 минут после нее.В эти моменты времени будет очевидна «плоская линия» реакции гипертиреоза и сверхнормальная реакция первичного гипотиреоза (1). При подозрении на гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз образцы следует брать при инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут. Они иллюстрируют сниженную реакцию гипофизарного гипотиреоза и отсроченную реакцию гипоталамического гипотиреоза. К сожалению, у части пациентов с гипофизарным гипотиреозом наблюдается задержка высвобождения ТТГ, поэтому этот вывод согласуется с дисфункцией как гипофиза, так и гипоталамуса.У женщин любого возраста нормальная пиковая реакция превышает 5 мкЕд/мл. Аналогичное значение применяется к мужчинам в возрасте до 39 лет; но после 40 лет у некоторых нормальных мужчин наблюдается пиковое увеличение до 2 мкЕд/мл.

Рисунок 142.3

Реакция ТТГ на ТРГ при различных типах гипотиреоза.

Часть многоузловых зобов и фолликулярных аденом являются автономными и вырабатывают достаточно гормонов для подавления продукции ТТГ и, таким образом, притупления реакции ТТГ на ТРГ. В этих условиях плоский ответ ТТГ не обязательно является диагностическим признаком гипертиреоза.С другой стороны, нормальный ответ ТТГ исключает гипертиреоз. Часто пациенты с офтальмопатией Грейвса имеют плоский ответ, и они не обязательно гипертиреоидны. Нормальный ответ не исключает диагноз офтальмопатии Грейвса. Другими эутиреоидными неответчиками являются пациенты, лечившиеся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, пациенты с тяжелыми заболеваниями и особенно те, кто лечился дофамином и стероидами. Наконец, у некоторых пациентов с депрессией и острыми психическими расстройствами реакция плоская.

У пациента с низкой концентрацией Т4 и концентрацией ТТГ от нормальной до низкой, притупленная или плоская реакция ТТГ на ТРГ указывает на гипофиз как на причину гипотиреоза. Отсроченный и иногда преувеличенный пик ТТГ свидетельствует о поражении гипофиза или гипоталамуса. К сожалению, у ряда пациентов с гипофизом будет наблюдаться значительное повышение уровня ТТГ, которое нельзя отличить от низкого нормального ответа, особенно у пожилых мужчин. В этих условиях, а также в связи с тем, что изолированный дефицит ТТГ встречается редко, полное обследование гипофиза позволит установить наличие заболевания гипофиза.

Поглощение радиоактивного йода

Авидность щитовидной железы к йоду и легкость его внешнего измерения дают клиницисту еще одно косвенное измерение продукции Т4. Используя соответствующую колонку и подходящие стандарты, можно измерить фракционное накопление в щитовидной железе пероральной дозы 131 I. Активность, измеренная в щитовидной железе после перорального введения радионудида, характеризуется ранней фазой быстрого поглощения, за которой следует плато радиоактивности в железе, которое удобнее всего измерять через 24 часа (2).

Рисунок 142.4

131 Поглощение I при различных состояниях щитовидной железы. LTSRH: лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом.

Доля поглощения данного количества 131 I зависит от скорости выработки гормонов щитовидной железы, запасов йодида в щитовидной железе и потребления йодида с пищей. Запасы йода и йод в пище обычно тесно взаимосвязаны, но, поскольку йод в пище составляет всего 150–600 мкг/день, фармакологические нагрузки йодом (определенные лекарства или красители) могут искусственно снижать поглощение радиоактивного йода до очень низких значений.

Несмотря на чувствительность к этим опасностям, поглощение радиоактивного йода является отличным дополнительным тестом. Как и в случае с оценкой Т4, различные состояния функции щитовидной железы, оцениваемые с помощью теста с радиоактивным йодом, перекрывают друг друга. Основными недостатками являются стоимость и необходимость как минимум двух посещений больницы. Из-за ограниченного использования он становится все более недоступным. По этим причинам поглощение радиоактивного йода обычно не используется для оценки функции щитовидной железы, но в некоторых случаях он все еще имеет большое значение.Например, если подозревается лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, низкое поглощение йода в фазе гипертиреоза может значительно помочь в диагностике. Кроме того, если у пациента гипертиреоз вследствие приема внутрь фармакологических доз гормона щитовидной железы или если у пациента имеется редкая струма яичников с гипертиреозом, поглощение радиоактивного йода снова будет низким. В последнем случае сканирование брюшной полости выявит место избыточного образования Т4. У пациентов с симптомами гипертиреоза и недиагностическими исследованиями концентрации гормонов щитовидной железы значительное повышение поглощения 131 I помогает установить диагноз.

Basic Science

Пироглутамил-гистадил-пролинамид, ТТГ-высвобождающий гормон, или ТРГ, синтезируется в нейронах переднего гипоталамуса и высвобождается в области срединного возвышения (). После циркуляции по нейрогипофизарному портальному сплетению ТРГ связывается с рецепторами клеточной мембраны на тиреотропах передней доли гипофиза и вызывает выработку и высвобождение ТТГ. Количество рецепторов ТРГ частично регулируется занятостью ядерных рецепторов Т3. Высокая занятость ядерных рецепторов T3 связана с уменьшением числа рецепторов TRH, а низкая занятость ядерных рецепторов T3, наоборот.Эта взаимная связь между заполнением ядра T3 и рецепторами TRH модулирует ответ тиреотропа на TRH.

Рисунок 142.5

Нормальный гомеостаз щитовидной железы. ТРГ, высвобождаемый в гипоталамусе, стимулирует синтез и высвобождение ТТГ тиреотропами передней доли гипофиза. ТТГ, в свою очередь, стимулирует щитовидную железу вырабатывать и высвобождать Т4 и Т3, которые при попадании во внеклеточный компартмент (подробнее…)

ТТГ, основной гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 28 000 дальтон, состоит из альфа- и бета-цепи, связанные сульфгидрильными связями.Альфа-цепь является общей для ТТГ, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и хорионического гонадотропина человека, в то время как бета-цепь уникальна для каждого из них. В случае ТТГ он обеспечивает важные физико-химические свойства, способствующие взаимодействию ТТГ с его рецептором на плазматической мембране. Связывание ТТГ приводит к эндоцитозу коллоида с последующим слиянием эндоцитарной вакуоли с внутриклеточными лизосомами, что приводит к перевариванию содержащегося тиреоглобулина и высвобождению связанных Т4 и Т3 в соотношении 10 : 1.

Выходящие Т4 и Т3 попадают в кровоток и обратимо связываются с циркулирующими белками, наиболее важным из которых является ТБГ. Другими являются связывающие щитовидную железу преальбумин и альбумин. ТБГ, интер-альфа-глобулин, обладает самым высоким сродством к йодтиронинам, но из-за его низкой концентрации его активность ограничена. И Т4, и Т3 тесно связаны; Т4 свободен всего на 0,03%, а Т3 свободен на 0,3%. Связанный гормон находится в равновесии со свободной или диализируемой фракцией гормона. Это равновесие сводит к минимуму нарушения концентрации свободного гормона, которые могут возникнуть в результате резких изменений в его использовании или продукции.

Предполагается, что несвязанный Т4 проникает в клетки и дейодируется в одном из двух потенциальных мест. Удаление углерода 5′-йода внешнего кольца, 5′-дейодирование, образует биологически активный Т3, а удаление углерода 5-йода внутреннего кольца, 5-дейодирование, образует биологически неактивный «обратный Т3» (). Примерно от 70 до 80% продукции Т3 приходится на эту периферическую конверсию Т4 в Т3. Связывание Т3 с ядерным рецептором Т3 клетки-мишени сопровождается действием гормона.

Рисунок 142.6

Тироксин. Йод представлен кружками, обозначающими число атомов углерода в кольце.

Из вышеизложенного очевидно, что концентрации Т4 и Т3 в плазме зависят от ТРГ, ТТГ, продукции Т4 и Т3 щитовидной железой, ТСГ, периферического дейодинативного превращения Т4 в Т3 и дейодинативного клиренса Т3. Нарушение любой из этих детерминант может привести к изменениям других, и эти изменения могут отражаться изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Например, первичное увеличение продукции ТБГ, вызывающее повышение концентрации ТБГ в плазме, может привести к временному снижению уровня свободного Т4 из-за увеличения связывания Т4 и, таким образом, к снижению внутриклеточной концентрации Т4. Как следствие, внутриклеточная продукция Т3 и ядерное связывание Т3 будут снижены. Когда это происходит в гипофизарном тиреотропе, следует повышенный выброс ТТГ в ответ на ТРГ и, таким образом, увеличение продукции Т4 до тех пор, пока концентрация свободных и внутриклеточных гормонов снова не станет нормальной.Это будет связано с повышенным насыщением увеличенного пула ТБГ и конечным устойчивым увеличением внеклеточной концентрации Т4 и Т3.

Клиническое значение

Изменение функции щитовидной железы Исследования при гипертиреозе

В подавляющем большинстве случаев гипертиреоз связан с перепроизводством гормонов железами; оно сопровождается повышенным захватом T4, T3RU, FT41, свободного T4, T3 и 131 I при низком уровне ТТГ и притупленной чувствительности ТРГ-ТТГ ().При низком поглощении 131 I наиболее вероятно, что избыток гормона возникает в результате воспалительного поражения железы, сопровождающего лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, но подострый (вирусный) тиреоидит, струма яичников, экзогенный йодид и тайный прием Т4 должны быть устранены. обдуманный. Гипертиреоз, вызванный опухолью гипофиза, сопровождается повышенным уровнем ТТГ. Когда гипертиреоз является вторичным по отношению к пузырному заносу или эмбриональной карциноме, уровень ХГЧ диагностически повышен.Иногда гипертиреоз вызывается гиперпродукцией Т3, и измерения, относящиеся к Т4, в норме. Если гипертиреоз вызван пероральным приемом Т3, поглощение 131 I снижается, а концентрация Т4 низкая. Таблица 142.3 Исследования функции щитовидной железы при гипертиреозе 131 I поглощение Низкий ТТГ, ответ ТРГ-TSH гипертиреозом Грейвса»болезнь болезнь гипертиреозом Хашимото диффузный токсический многоузловой зоб гиперфункции фолликулярная аденома   Рак щитовидной железы   Низкий 131 Я поглощение лимфоцитарный тиреоидит с самопроизвольно разрешение гипертиреоз подострый тиреоидит Струма ovarii йодид-индуцированный тиреотоксикоз имитируемого Т4-индуцированного гипертиреоза High TSH 6 TSH-секретирующая опухоль гипофиза High HCG Высокий T3, 131 I поглощение; Нормальный T4, T3 Смола поглощение, бесплатный индекс T4, бесплатный T4 Низкий TSH, TSH Ответ на TRH «T3 токсикоз » T3 Токсикоз Грейвные «Болезнь Токсический многословный зоб   Гиперфункционирующая фолликулярная аденома   Низкая 131 I Dovake, низкий T4 Фракционный T3-индуцированный гипертиреоз

Изменение искоренения исследований щитовидной железы в гипотиреозе

Гипотиреоз чаще всего вызывается железистой гипо-функцией.T4, T3 RU, индекс свободного T4, свободный T4 и T3 находятся в пределах нормы или низкие ( и ). ТТГ и/или ТРГ — реактивность ТТГ высокая. Когда виноваты заболевания гипофиза или гипоталамуса, ТТГ может быть низким или нормальным. Реакция ТРГ-ТТГ будет притуплена в случае заболевания гипофиза или замедлена и, возможно, преувеличена в случае заболевания гипоталамуса и гипофиза.

Нетиреоидные факторы, связанные с изменениями функции щитовидной железы Исследования

Повышение концентрации T4 в сыворотке

Семейное повышение концентрации TBG не связано с нарушениями функции щитовидной железы.Эти пациенты имеют сверхнормальные концентрации TBG с высоким уровнем общего T4, общего T3 и снижением T3RU. Свободный Т4 и чувствительность ТРГ-ТТГ в норме (). За исключением очень высоких отметок TBG, можно ожидать, что FT4I будет нормальным. Совсем недавно было обнаружено, что аномальный альбуминоподобный белок, обнаруженный у субъектов с синдромом семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, вызывает увеличение T4 и FT4I. Поскольку аномальный белок не связывается с Т3, общий Т3 и ТЗР в норме.Свободный Т4 при равновесном диализе и микрокапсулированный свободный Т4 в норме; однако свободный от аналога Т4 может быть значительно повышен. Реакция ТТГ и ТРГ-ТТГ в норме. Редкое семейное повышение уровня преальбумина, связывающего щитовидную железу, сопровождается повышением Т4 и FT4I, но поскольку Т3 слабо связывается с преальбумином, связывающим щитовидную железу, его концентрация остается нормальной.

Таблица 142.5

Нетиреоидные состояния, связанные с изменениями Т4 и Т3.

Среди приобретенных причин повышенного связывания беременности и пузырного заноса связаны с повышенными концентрациями TBG, вторичными по отношению к гиперэстрогенному состоянию.Можно ожидать, что изменения в T4, T3RU и T3, происходящие в результате увеличения TBG во время беременности, вернутся к норме через несколько недель после родов. Свободный Т4 может быть повышен, а чувствительность ТРГ-ТТГ снижена в течение первого триместра беременности. 1 гидротоксикоз иногда осложняется пузырным заносом. Эти последние состояния являются следствием тиреостимулирующих свойств плацентарного и опухолевого ХГЧ. Заболевания печени, такие как вирусный или алкогольный гепатит, хронический активный гепатит и билиарный цирроз, связаны с повышением TBG.Сходные изменения описаны при лимфоцитоме и острой перемежающейся порфирии.

Плохо изучено, но не менее важно, преходящее увеличение TBG, обнаруживаемое у некоторых пациентов с острыми психическими расстройствами. Кроме того, у некоторых из этих пациентов повышен Т4, FT4I и обычно нормальный, но иногда повышенный Т3, что не связано с повышением ТСГ. Эти аномалии и частое возникновение притупленной реакции ТРГ-ТТГ у пациентов с острыми психическими заболеваниями являются потенциальными источниками ошибочного диагноза.Притупленный ТРГ-ТТГ может вернуться к норме, но у части пациентов он остается плоским.

У очень редкой группы пациентов есть антитела к щитовидной железе, которые также связывают Т3 и Т4. У одного пациента с антителами, связывающими Т3, значения иммуноанализа для Т3 были ложно низкими, когда для отделения связанного от свободного использовали пропиленгликоль; однако при использовании метода двойных антител T3 повышался. В данном конкретном случае ТТГ был повышен, а у пациента гипотиреоз. В тех случаях, когда антитело связывает Т4, Т4 также будет низким, если для отделения связанного от свободного используется пропиленгликоль.T3, T3RU, свободный T4 при равновесном диализе, ТТГ и стимуляция ТРГ в норме. Т4 без радиолигандов высокий.

Возникающий на семейной основе и иногда появляющийся спорадически, синдром эутиреоидной гипертироксинемии вследствие периферической резистентности к гормону щитовидной железы характеризуется повышением Т4, Т3, Т3РУ и FT4I. ТТГ в норме или незначительно повышен, а реакция на ТРГ усилена, но клинически пациенты находятся в эутиреоидном или гипотиреоидном состоянии. Повышенные тесты функции щитовидной железы плюс зоб иногда приводили к непреднамеренному лечению тиреотоксикоза.Иногда у пациентов с семейным синдромом наблюдается глухонемой и пунктирный эпифиз.

Гипертироксинемия может возникать при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. У тяжелобольных пациентов иногда наблюдается повышение уровня общего Т4 и Т3RU. T3 часто бывает низким вследствие острого заболевания (см. ниже), и тест ТРГ-ТТГ может быть притуплен по тем же причинам. Чаще встречается у пожилых пациентов, результаты возвращаются к норме, если пациент выздоравливает. Показано динамическое наблюдение, так как у единичных больных в этой группе выявляется тиреотоксикоз.Если высокий уровень Т4 сопровождается нормальным уровнем Т3, а реакция ТРГ-ТТГ снижена, последующее наблюдение является обязательным, поскольку частота тиреотоксикоза в этой группе значительна. Возможно, с аналогичным механизмом связаны изменения Т3 и Т4, которые следуют за острым инфарктом миокарда. Снижение Т3, как правило, будет максимальным примерно на третий день после инфаркта и вернется к норме через несколько дней после этого. Между 6 и 7 днями после инфаркта концентрация Т4 может повышаться, но впоследствии возвращается к норме.

Многие вещества могут вызывать фармакологическое повышение Т4. Эстрогены, героин, метадон, клофибрат и 5-фторурацил вызывают первичное повышение концентрации ТСГ с ожидаемыми изменениями общего Т4, Т3РУ и Т3. Некоторые препараты вызывают временное повышение уровня Т4 и снижение уровня Т3 за счет ингибирования превращения Т4 в Т3. Пропранолол является наиболее распространенным преступником этого типа. Йодсодержащий антиаритмический препарат амиодарон и йодсодержащие контрастные вещества иподат и йопаноат повышают уровень Т4 по сходному механизму, но они также имеют разнообразные и малоизученные эффекты на щитовидную железу.Амиодарон был связан с транзиторным тиреотоксикозом и временным или постоянным гипотиреозом, оба из которых были связаны с содержанием в нем йодида. Йопаноат также был связан с тиреотоксикозом. Иподат и иопаноат ингибируют организацию и имеют ограниченное применение при лечении тиреотоксикоза. По крайней мере, в случае иподата ингибирование органификации было диссоциировано от содержания в нем йодида. Гипертироксинемия с повышенным уровнем Т3 или без него была отмечена у пациентов с зобом, получавших лечение йодидом.Заместительная терапия тироксином часто связана с повышением уровня Т4 и свободного Т4 и нормальной концентрацией Т3. По крайней мере, частично это может быть связано с более ранним представлением о том, что от 0,2 до 0,4 мг/день является подходящей суточной замещающей дозой. Сейчас принято считать, что от 0,05 до 0,15 мг/день обычно достаточно.

Состояния с низкой концентрацией тироксина

Относительно часто встречается при тяжелых заболеваниях и неблагоприятным прогностическим признаком является сбивающий с толку набор изменений в тестах щитовидной железы, характеризующийся снижением Т4, повышенным или нормальным T3RU, низким T3, нормальным или низким индексом свободного T4, низкий, нормальный или высокий уровень свободного Т4 при равновесном диализе, низкий или нормальный уровень свободного Т4 при недиализных методах, нормальный уровень ТТГ и притупленный или нормальный ответ ТРГ-ТТГ.Частично результаты могут быть связаны со снижением скорости продукции Т4 и снижением концентрации ТБГ. Пациенты часто принимают дофамин, и это подавляет реакцию ТТГ на ТРГ. Основной аномалией, по-видимому, является ингибирование связывания Т4 в сыворотке этих пациентов. Другой препарат, часто используемый в этих условиях, фуросемид, ингибирует связывание Т4, но неясно, является ли он предполагаемым ингибитором связывания. Если пациент выживет, исследования вернутся в норму. Умеренное повышение ТТГ может быть отмечено в фазе восстановления.

Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют ряд изменений в тестах функции щитовидной железы. Т4, индекс свободного Т4 и свободный Т4 при равновесном диализе иногда бывают низкими. Свободный Т4 при недиалитическом методе часто низкий, а Т3 обычно низкий. ТТГ обычно нормальный, но может быть умеренно повышен. Реакция ТРГ-ТТГ притуплена или нормальная.

Врожденная низкая концентрация ТБГ характеризуется низким T4, низким T3, высоким T3RU, нормальным уровнем ТТГ и нормальной реакцией ТРГ-ТТГ.Свободный Т4 при равновесном диализе в норме. При чрезвычайно низких концентрациях TBG FT4I может быть низким.

Пациенты с пролактинсекретирующими опухолями иногда имеют низкие концентрации Т4 с дискордантно нормальной реакцией на ТТГ и ТРГ. Предполагается, что механизм низкого Т4 является вторичным по отношению к подавлению секреции ТТГ, что, в свою очередь, является вторичным по отношению к чрезмерной секреции дофамина гипоталамусом, вызванной высокой концентрацией пролактина. Блокада дофамина в этих условиях приводит к сверхнормальным базальным концентрациям ТТГ и значительному увеличению реактивности ТРГ.

Очень редкий синдром псевдогипопаратиреоза, тип I, характеризующийся дефицитом регуляторного белка гуаниннуклеотидов, может сопровождаться снижением концентрации Т4, свободного Т4 и Т3, при этом ТТГ и ТРГ — реактивность ТТГ снижается. вырос. Вопрос о том, являются ли эти пациенты гипотиреоидными, решить непросто.

Фармакологическое снижение концентрации T4

Андрогенные соединения снижают продукцию T4 и, следовательно, концентрацию TBG с ожидаемыми изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Снижение Т4, вторичное по отношению к вытеснению его из мест связывания с сывороткой, наблюдается у пациентов, получавших гепарин, фенилбутазон, большие дозы салицилатов, фенклофенак и диазепам. Салицилаты и фенклофенак также снижают Т3. Дифенилгидантоин снижает T4 и T3 по сходному механизму и вызывает умеренное увеличение клиренса T4 за счет индукции ферментов. Дифенилгидантоин может также снижать ТТГ, а также ТРГ — чувствительность ТТГ по механизму, который еще не выяснен. Препараты сульфомочевины вытесняют Т4 из ТБГ и у восприимчивых лиц вызывают дефекты организации и обратимый гипотиреоз.Сульфаниламиды, вероятно, за счет аналогичного органического торможения, снижают Т4 и Т3. Редко йодиды, но литий у 25% пациентов, получавших лечение, вызывают обратимый гипотиреоз. Зоб может сопровождать фармакологически индуцированный гипотиреоз. В дополнение к дифенилгидантоину карбамазепин и фенобарбитал могут вызывать незначительное снижение Т4 за счет индукции ферментов, что приводит к более быстрому периферическому клиренсу гормона. Нитропруссид натрия угнетает функцию щитовидной железы и снижает уровень Т4. Гипотироксинемия, связанная с терапией амиодароном и йодидом, описана выше.

Интенсивное курение сигарет может быть связано с умеренным снижением T4, FT4I и T3, которое не сопровождается изменениями T3RU и ТТГ. Это может относиться к тиацианату, полученному при сжигании табака. Фенотиазин снижает концентрацию Т4 по неизвестному механизму.

Состояния, характеризующиеся низкой концентрацией Т3

Белково-калорийная недостаточность, тяжелые заболевания и неконтролируемый диабет связаны с низкой концентрацией Т3 вторично по отношению к сниженной активности 5′-дейодиназы.T4, T3RU и FT4I обычно нормальные, в то время как чувствительность ТТГ и ТРГ-ТТГ нормальная или низкая; при белково-калорийной недостаточности может наблюдаться умеренное, но значительное повышение уровня Т4 и свободного Т4. Пациенты с нервной анорексией иногда имеют низкий уровень Т4.

Низкий Т3 часто обнаруживается у пациентов с циррозом печени. Т4 и свободный Т4 могут быть низкими, в то время как у некоторых пациентов свободный Т4 высокий. ТТГ высокий или нормальный, реакция ТРГ-ТТГ в норме. Механизм этих запутанных изменений неизвестен.Гиперпаратиреоз был связан с низким уровнем Т3; механизм этого изменения также не объяснен.

Фармакологическое снижение T3 происходит при приеме ряда препаратов. Пропилтиоурацил, но не метимазол, ингибирует активность 5′-дейодиназы. Поскольку оба препарата ингибируют органификацию в щитовидной железе, оба связаны со снижением концентрации Т4 и Т3. Пропранолол вызывает лишь незначительное ингибирование 5′-дейодиназы и небольшое снижение концентрации Т3, в то время как глюкокортикоиды, иподат натрия, йопаноат, амиодарон и колитипал вызывают значительное снижение активности фермента и концентрации Т3.

Стратегия диагностики гипертиреоза

Гипертиреоз проявляется очень разнообразно. С одной стороны — встревоженная молодая женщина с классическими признаками и симптомами, а с другой — пожилой мужчина с только зобом и слабостью проксимальных мышц. В первом случае достаточно подтверждающего теста; в последнем ряд сомнительных тестов может потребовать длительного наблюдения или терапевтического испытания. В любом случае крайне важно установить диагноз гипертиреоза.предназначена для того, чтобы дать рекомендации врачу, стремящемуся диагностировать гипертиреоз. Он не заменит глубокого знания пациента и не сможет заменить строгого мышления.

Для здоровых пациентов чувствительный иммуноанализ ТТГ является лучшим тестом первой линии для оценки функции щитовидной железы. Тем не менее, некоторые тесты имеют значительно лучшую чувствительность и специфичность, чем другие, и пользователь должен знать ограничения используемого метода. Низкое значение соответствует гипертиреозу, но не обязательно является его диагностическим признаком, поскольку у некоторых пациентов с нетоксическим узловым зобом, эутиреоидной болезнью Грейвса с экзофтальмом или без него, а также у других пациентов, лечившихся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, могут быть низкие чувствительные значения ТТГ, а также плоский TRF. – реакция ТТГ.Более того, некоторые пожилые люди и некоторые пациенты с депрессией могут иметь низкие значения с низким или минимальным ответом ТТГ на ТРГ. Если низкий уровень ТТГ обнаружен у пациента, у которого есть сомнения относительно наличия гипертиреоза, повышения Т4 и Т3РУ или FT4I, или их нормальные значения, то радиоиммуноанализ Т3 убедительно подтвердит диагноз. На самом деле всегда целесообразно подтвердить диагноз гипертиреоза, по крайней мере, двумя тестами, а измерение концентрации гормонов щитовидной железы является отличным дополнением к тесту ТТГ.Для оценки пациентов, принимающих Т4, чувствительный ТТГ, безусловно, является тестом выбора. В этом случае значения T4, T3RU и FT4I могут вводить в заблуждение, иногда они бывают высокими, когда пациент получает достаточное количество T4, и нормальными, когда пациент получает избыточное количество гормонов. Если есть сомнения в достоверности низкого ТТГ, рекомендуется инфузия ТФР с 20- и 30-минутными значениями ТТГ после инъекции. Плоский ответ подтверждает низкий уровень ТТГ, но опять же согласуется только с тиреотоксикозом по причинам, указанным выше.Нормальный ответ исключает гипертиреоз.

Имеющаяся информация свидетельствует о том, что FT4I по крайней мере так же хорош, как и чувствительный ТТГ, для диагностики гипертиреоза у больных госпитализированных пациентов. Это связано с тем, что низкие значения ТТГ нередко встречаются у пациентов, перенесших травму, остро нуждающихся в неотложной психиатрической помощи или имеющих различные медицинские расстройства, которые часто приводили к лечению стероидами или допамином. Из-за неотложной клинической ситуации у больного пациента и сопутствующих расходов на каждый госпитальный день целесообразно одновременно получить и чувствительный ТТГ, и FT4I, и даже T3RIA, поскольку комбинация изменений, вероятно, позволит быстро понять причину любой заданный аномальный результат.Например, тяжелобольной пациент с низким уровнем ТТГ в сочетании с низким уровнем FT4I и T3RIA легко попадет в категорию «заболеваний, не связанных со щитовидной железой», тогда как клинически аналогичный пациент с низким уровнем ТТГ, высоким уровнем FT4I и T3RIA, скорее всего, будет иметь тиреотоксикоз. После выздоровления у некоторых пациентов, изначально отмеченных как низкий ТТГ и нормальный FT4I, разовьется уровень FT4I, диагностический для гипертиреоза. Точно так же больной пациент с низким ТТГ, нормальным FT4I и нормальным T3 должен наблюдаться, поскольку у значительного числа таких пациентов, как сообщается, развивается тиреотоксикоз.

Если исследования сомнительны, может быть оправдано терапевтическое исследование. Если позволяет время, повторные наблюдения и тестирование с интервалом в месяц часто будут диагностическими.

Стратегия диагностики гипотиреоза

Пациент с тяжелой микседемой, к счастью, становится историческим анахронизмом. Благодаря осведомленности врачей и включению исследований функции щитовидной железы в программы скрининга число пациентов с тяжелой микседематозной болезнью значительно сократилось.Тем не менее, заболеваемость гипотиреозом значительна, и скрининг всех взрослых, особенно пожилых, является оправданным. При наличии обоснованных клинических подозрений следует провести полное обследование. Рекомендуемый подход описан в .

Низкий уровень T4 и T3RU или низкий уровень FT4I с высоким уровнем ТТГ является диагностическим признаком первичного гипотиреоза. Антимикросомальные антитела устанавливают наличие у пациента аутоиммунного заболевания щитовидной железы. У пациента с сомнительными результатами преувеличенная 20–30-минутная реакция ТТГ на ТРГ соответствует первичному гипотиреозу или, по крайней мере, компенсированному состоянию дисфункции щитовидной железы.

Низкий T4 и T3RU или FT4I в сочетании с нормальным или низким уровнем ТТГ свидетельствует о гипофизарном гипотиреозе. Стимуляцию ТРГ в этом случае следует проводить образцами во время инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут после нее. Гипофизарный гипотиреоз будет связан с притупленной реакцией ТТГ, очень редким гипоталамическим гипотиреозом и некоторыми случаями гипофизарного гипотиреоза с максимальным повышением через 1-2 часа после инъекции.

Исследования функции щитовидной железы обычно дают точную оценку состояния пациента.У человека, больного по разным причинам или принимающего какое-либо из растущего числа лекарств, аномальные результаты чаще всего являются вторичными по отношению к этим нетиреоидным состояниям, и знание изменений, вызванных этими состояниями, позволяет врачу правильно интерпретировать большинство аномальных тестов. Исследования функции щитовидной железы нуждаются не столько в точности, сколько в интерпретации, ответственность за которую несет лечащий врач.

Функциональные тесты щитовидной железы – клинические методы

Определение

Функциональные тесты щитовидной железы предназначены для того, чтобы отличить гипертиреоз и гипотиреоз от эутиреоидного состояния.Для выполнения этой задачи широко используются прямые измерения концентрации в сыворотке двух гормонов щитовидной железы — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), более известных как тироксин. Поглощение смолы T3 (T3RU) используется в качестве косвенной меры способности связывания гормонов щитовидной железы в сыворотке, а индекс свободного T4 (FT4I), полученный из T4 и T3RU, корректирует оценки T4 для аномалий связывания сыворотки.

Прямое измерение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови широко используется для установления наличия первичного гипотиреоза, а в последнее время — для выявления состояний гипертиреоза.В некоторых клинических условиях измерение концентрации свободного Т4 в сыворотке крови с помощью диализа может быть использовано для уточнения статуса щитовидной железы, а измерение уровня тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ) в сыворотке крови — для выявления нарушений связывания гормонов. Производительность T4 и T3 можно оценить, но эти методы требуют много времени и средств, и их следует указывать лишь изредка, даже если они легко доступны. Точно так же свободный T3 использовался в ограниченных количествах, но он также не является общедоступным.

Оценки фракционного поглощения йодида щитовидной железой использовались в течение десятилетий с использованием 131 I в качестве маркера.Из-за относительно низкой стоимости и точности прямых измерений концентрации гормонов в сыворотке поглощение 131 I вышло из употребления.

В дополнение к измерению концентраций базальных гормонов был разработан ряд методов для определения того, функционируют ли нормальные механизмы гомеостатической обратной связи и присутствует ли нормальный функциональный резерв. Наиболее полезным из них является тест на высвобождение ТТГ гормона (ТРГ), при котором ТТГ измеряется до и после инфузии ТРГ.Характерные реакции при гипертиреозе и различных типах гипотиреоза являются диагностическими, если рассматривать их в сочетании с остальной клинической картиной.

В настоящее время не существует общедоступных тестов, которые специально измеряют реакцию органов-мишеней на гормоны щитовидной железы. Следовательно, диагноз тиреотоксикоза основывается на предположении, что соответствующие признаки и симптомы, сопровождаемые «подтверждающими» результатами лабораторных исследований, являются достаточными доказательствами, подтверждающими этот вывод.В большинстве случаев это предположение верно; однако есть исключения. Чувствительный и специфический тест воздействия гормона щитовидной железы на периферические ткани уменьшит вероятность ошибки.

Методика

Частота дисфункции щитовидной железы в нашей популяции четко диктует необходимость того, чтобы каждый практикующий врач был квалифицирован в диагностике заболеваний щитовидной железы. Исследования функции щитовидной железы должны выбираться и интерпретироваться с учетом конкретного вопроса. Для этого требуется понимание физиологии щитовидной железы, знание ограничений рассматриваемых тестов и полное понимание пациента.

При наличии этих предварительных условий результат часто бывает полезным, но ряд общих клинических обстоятельств вызывает изменения в тестах, которые могут ввести в заблуждение неосведомленных. В этом разделе описаны общедоступные тесты функции щитовидной железы и их ограничения. Их правильное использование и интерпретация должны позволить точно оценить статус щитовидной железы почти во всех случаях.

Тироксин

Концентрация общего Т4 в сыворотке измеряется радиоиммуноанализом. Небольшая молекула Т4 сама по себе не может использоваться в качестве антигена; но при использовании его в виде гаптена, конъюгированного с альбумином, или в виде нативного конъюгата тиреоглобулина можно получить антитела.Правоизомер Т4, как правило, так же хорошо связывается с антителами, как и встречающийся в природе лево-изомер, но декстроизомер в природе не присутствует в биологических жидкостях в измеримых количествах. Сродство антител к Т3 в несколько раз меньше, чем к Т4, а поскольку концентрация Т3 в плазме составляет лишь одну пятидесятую от концентрации Т4, ошибка, индуцированная Т3, очень мала. Другие производные или предшественники Т4, такие как 3,5-1-дийодтиронин, 3-монойодтиронин, 1-тиронин, дийодтирозин и монойодтирозин, незначительно реагируют с антителом.Йодид практически не влияет на взаимодействие антител Т4. Два редко встречающихся соединения, которые вытесняют циркулирующий Т4 из мест связывания ТБГ, дифенилгидантоин и салициловая кислота, также не влияют на взаимодействие антител Т4. Для клинических целей антитела Т4 обладают адекватной специфичностью.

Различное количество высокоаффинных сайтов связывания TBG в сыворотке может прервать точно контролируемое взаимодействие ограниченного количества сайтов связывания антител с неизвестным количеством T4.Салициловая кислота и 8-анилино-1-нафталинсерная кислота (АНС) блокируют связывание Т4 с ТБГ и практически не связываются с антителами. Их добавление в реакцию позволяет точно оценить Т4 без процедур экстракции, предназначенных для отделения Т4 от нативного ТБГ. Связывание Т4 с антителом отмечается следовыми количествами 125 I-T4, и отделение связанного от свободного осуществляется методами, общими для всех иммуноанализов. Концентрация общего Т4 по данным радиоиммуноанализа обычно составляет от 5 до 12 мкг/дл, причем у женщин она несколько выше, чем у мужчин.Коэффициент внутрианалитической вариации составляет порядка 5%; вариация между анализами составляет примерно 7%.

Независимо от того, насколько точна количественная оценка T4, существует заметное перекрытие значений между нормальными субъектами и пациентами с гипотиреозом или гипертиреозом. Это проиллюстрировано на , где схематично представлены значения, обычно обнаруживаемые при различных состояниях функции щитовидной железы. Очень значительная часть людей с гипотиреозом будет иметь значения T4, которые находятся в пределах нормального диапазона.

Рисунок 142.1

Исследования функции щитовидной железы у здоровых людей, а также у пациентов с гипотиреозом и гипертиреозом. Заштрихованные области представляют собой соответствующие нормальные диапазоны. T4: общий тироксин сыворотки. T3RU: поглощение смолы T3. FT4I: индекс свободного тироксина. Свободный Т4: общее свободное содержание в сыворотке (подробнее…)

Поглощение трийодтирониновой смолы

Пациенты с высокими или низкими значениями Т4 часто имеют повышенные или пониженные концентрации ТБГ, а не аномальные показатели продукции Т4. Поскольку радиоиммуноанализ Т4 не может различить две возможности, эти пациенты находятся в опасности того, что их аномальные лабораторные показатели будут ложно приписаны дисфункции щитовидной железы.

T3RU является косвенным показателем связывающей способности ГТД. Это выполняется путем смешивания относительно низкоаффинного твердофазного связующего на основе смолы T3 с аликвотой сыворотки пациента, к которой добавлено следовое количество 125 I-меченого T3. 125 I-T3 распределяется между твердофазным связывающим полимером и сайтами связывания сыворотки, и в конце инкубации надосадочную сыворотку удаляют. Активность 125 I-T3, оставшаяся на связующем полимере, деленная на общее количество добавленных 125 I-T3, а затем умноженная на 100, определяет процент RU.Нормальные значения варьируются от 25 до 50% и зависят от типа используемого твердофазного связующего и условий инкубации. Коэффициент внутрианалитической вариации составляет от 1 до 2%; межаналитическое значение составляет от 2 до 5%.

При гипертиреозе TBG пациента относительно насыщен, поэтому более высокая, чем обычно, фракция I25 I-T3 поступает в связующее вещество смолы. Наоборот, при гипотиреозе меньше метки связывается со связующим веществом смолы из-за уменьшенного количества эндогенного Т4, конкурирующего за нормальный набор сайтов TBG.При первичном повышении концентрации ТБГ РУ также снижается, но уже за счет избытка ТБГ, а не снижения Т4. При низком TBG RU, как и ожидалось, высокий.

Как показано на , большое совпадение между гипотиреозом и нормальным состоянием и гипертиреозом и нормальным состоянием исключает использование T3RU в качестве оценки функции щитовидной железы. Однако в сочетании с общим T4 T3RU дает представление о причине любого заданного отклонения концентрации T4. Таким образом, у пациента с повышением общего Т4, главным образом, из-за увеличения TBG, можно ожидать низкий уровень T3RU.И наоборот, пациент со сниженной концентрацией TBG и соответствующей низкой концентрацией общего T4 будет иметь высокий T3RU. Эти изменения изложены в .

Таблица 142.1

Поглощение смолы T3 и концентрации T4, ожидаемые при различных условиях.

Индекс свободного тироксина

Поскольку изменения T3RU, вызванные нарушениями связывания, не согласуются с изменениями T4, T3RU использовали для коррекции общего T4. Этот скорректированный T4, индекс свободного T4 (FT4I), обычно рассчитывается следующим образом:

Полученное число выражено без единиц и проиллюстрировано следующим примером.Женщина с повышенным TBG из-за беременности имеет T4 15 (от 5 до 12 мкг/дл) и T3RU 20% (от 25 до 35%). Среднее значение контрольного T3RU для лаборатории в этот день составляет 30 %, поэтому FT4I составляет 15 × 20/30, или 10. С другой стороны, высокий общий T4, связанный с повышенной продукцией, приводит к перенасыщению ТБГ с увеличением как по общей концентрации T4, так и по T3RU. Поскольку оба множителя увеличиваются, полученный FT4I будет иметь тенденцию преувеличивать увеличение выше нормы. Аналогичные конструкции для состояний низкого связывания по сравнению с гипотиреозом могут быть разработаны на основе .

В , сравнение общего T4 с FT4I показывает, что последний тест лучше различает нормальные и ненормальные, но все еще существует перекрытие между подгруппами пациентов. Ни одна оценка Т4, скорректированная или иная, не может достоверно определить состояние функции щитовидной железы у всех пациентов.

Свободный тироксин

Более точным методом оценки функции щитовидной железы является измерение концентрации свободного Т4 с использованием метода равновесного диализа . При использовании этого метода вариабельное влияние TBG на общую концентрацию T4 устраняется, что позволяет получить более точную оценку состояния щитовидной железы.

Сыворотка пациента обогащается следовым количеством 125 I-меченого Т4 и подвергается диализу в течение ночи против безбелкового буфера. При равновесии концентрация свободного 125 I-T4 одинакова в ретентате и диффузате, в то время как все связанные 125 I-T4 находятся в ретентате. К сожалению, в диффузат переходит и йод-125, загрязняющий 125 I-T4.Диффузат обогащен сывороткой, которая связывает 125 I-T4, но не связывает йод-125. Загрязняющий йод-125 удаляют путем осаждения и промывания связанного с белком 125 I-T4. В качестве альтернативы, смесь диффузата сыворотки подвергают диализу во второй раз против смолы, связывающей йод. Отношение очищенного диффузата 125 I-T4 к исходному ретентату 125 I-T4 определяет свободную фракцию. Абсолютные значения свободного T4 рассчитываются как ( I25 I-T4 диффузат/ 125 I-T4 ретентат) × концентрация T4 и обычно имеют порядок 1.от 5 до 5,9 нг/дл. В некоторых лабораториях Т4 в исходном диффузате просто измеряют радиоиммуноанализом. В опытных руках коэффициент вариации внутри анализа будет составлять приблизительно 5%, а вариация между анализами будет составлять от 5 до 8%.

Метод отнимает много времени, требует больших технических знаний и не является общедоступным. Тем не менее, тест обычно обеспечивает отличное разделение между нормальными и гипертиреоидными людьми и является самым надежным способом получить надежную оценку общего свободного Т4 при аномалиях связывания ().К сожалению, у пациентов с гипотиреозом и эутиреозом наблюдается частичное совпадение.

Модификации свободного T4 были разработаны, чтобы обойти трудности проведения равновесного диализа без T4. В свободном от аналогов Т4 используется производное Т4 с радиоактивной меткой, которое, как сообщается, не связывается с TBG, но конкурирует с Т4 за сайты связывания на антителе Т4. Меченый аналог и ограниченное количество антитела Т4 смешивают непосредственно с сывороткой пациента или стандартами, и количественное определение связанного с антителом аналога проводят с помощью обычных методов радиоиммуноанализа.Специфичность антитела Т4 аналогична описанной для радиоиммуноанализа Т4. При нормальной концентрации ТСГ и отсутствии аномальных связывающих веществ тест обеспечивает приемлемое разделение различных состояний функции щитовидной железы; однако в некоторых клинических ситуациях результаты расходятся с результатами равновесного диализного Т4 без диализа. Например, при высокой концентрации ТБГ свободный от аналога Т4 ниже равновесного диализного свободного Т4. После введения гепарина свободный от диализа T4 увеличивается; аналог свободного Т4 может снижаться.При семейном синдроме дисальбуминемической гипертироксинемии равновесный диализный Т4 в норме; аналог свободного Т4 повышен. При наследственной анальбуминернии значения аналога свободного Т4 низкие, тогда как значения равновесного диализного свободного Т4 в норме; и у необычного пациента, имеющего Т4-связывающие антитела, уровень Т4, свободный от аналога, высокий, в то время как равновесный свободный от диализа Т4 нормальный.

Во второй модификации свободного Т4 используется реакционная пробирка, покрытая антителом Т4. Сыворотку больного инкубируют в пробирке с соответствующим буфером в течение короткого времени и пробирку промывают.Предполагается, что количество связывания T4 пациента с антителом пропорционально концентрации свободного T4. Затем добавляют 125 I-T4 в буфере и дают ему прийти в равновесие с антителом и связанным T4 пациента. Пробирку снова промывают и считают. Доля 125 I-T4, оставшаяся в пробирке, зависит от количества сайтов связывания антител и относительной степени их занятости немеченым пациентом T4. Опубликованная межаналитическая вариация составляет от 16 до 19%.Расхождения между равновесным Т4 без диализа и методикой пробирки, покрытой антителами , аналогичны тем, которые описаны для Т4 без аналога.

В третьем методе используются 125 насыщенные антитела I-T4, эмульгированные и покрытые материалом, обладающим свойствами диализных мембран. Микрокапсулированное антитело смешивают непосредственно с сывороткой пациента, и вытеснение связанного антитела 125 I-T4 пропорционально концентрации свободного T4. Опубликованный коэффициент вариации предполагает вариацию внутри анализа от 3 до 8% и вариацию между анализами от 3 до 10.5%.

Этот метод, по-видимому, менее подвержен влиянию изменений концентрации ТБГ и дает нормальные значения при дисальбуминемической гипертироксинемии. У безнадежно больных и у пациентов с различными заболеваниями, такими как цирроз печени и хроническая почечная недостаточность, могут быть минимальные или заметные различия между методами определения свободного Т4. Ни одна из модификаций свободного Т4 не дает результатов, точно согласующихся с методом равновесного диализа, который остается лучшим средством получения надежной оценки концентрации свободного Т4.Концентрацию свободного T3 также можно определить с помощью методологии равновесного диализа. Как и в случае Т4, можно добиться хорошего разделения между гипертиреозом и эутиреоидом.

Трийодтиронин

Концентрация общего Т3 в сыворотке измеряется с помощью радиоиммуноанализа, и методы получения антител к Т3 аналогичны тем, которые используются для Т4. Антитело значительно реагирует с правосторонним изомером Т3 и с трийодтироуксусной кислотой, естественным продуктом конъюгации Т3.Однако, что наиболее важно, аффинность связывания с Т4 составляет менее 1% от сродства к Т3. Монойодтирозин, дийодтирозин, 3,5 л-дийодтиронин и тиронин связываются незначительно. Поскольку трийодтироуксусная кислота присутствует в небольшой концентрации, а Т4 слабо реагирует, несмотря на его в пятьдесят раз большую концентрацию, специфичность антитела Т3 достаточна для клинических целей. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 3,7 до 8%. Нормальные значения находятся в диапазоне от 80 до 230 нг/дл в зависимости от условий анализа и используемого антитела.

Наблюдается небольшое совпадение между нормальными и гипертиреоидными пациентами (). Многие пациенты с гипертиреозом имеют меньшее повышение Т4, чем Т3, и диагноз будет легче оценить, получив последнее определение. Иногда у пациентов с гипертиреозом, так называемым Т3-токсикозом, наблюдаются нормальные значения Т4 и свободного Т4, но диагностическое повышение Т3. По этим причинам концентрация Т3 должна быть получена у любого пациента, у которого подозрение на гипертиреоз не подтверждено четко по Т4.

Значительная часть пациентов с гипотиреозом, не страдающих другими заболеваниями, имеет нормальные значения уровня Т3 в сыворотке (). И наоборот, у многих остро или хронически больных пациентов с эутиреозом концентрация Т3 снижена; пациенты, принимающие любое из растущего числа препаратов, имеют аналогично сниженную концентрацию Т3. Считается, что механизм восстановления является вторичным по отношению к уменьшению периферической конверсии Т4 в Т3 ферментом 5′-дейодиназой. Преобладание нетиреоидных причин низкой концентрации Т3 и частота нормальной концентрации Т3 у пациентов с гипотиреозом делает использование этого определения опасным для установления диагноза гипотиреоза и не рекомендуется для этой цели.

Гормон, стимулирующий щитовидную железу

Недавно для измерения ТТГ была применена новая методология иммуноанализа. В зависимости от типа метки, прикрепленной к антителу ТТГ, анализ называют иммунорадиометрическим анализом, иммунофлуориметрическим анализом, иммунохемилюминометрическим анализом или иммуноферментным анализом. Вкратце, избыток моноклонально-меченого антитела к ТТГ смешивают со стандартными или неизвестными образцами ТТГ. После установления равновесия добавляют твердофазное антитело к ТТГ, обладающее свойством реагировать с другим эпитопом молекулы ТТГ, и снова дают реакции пройти до завершения.В этот момент ТТГ, связанный с меченым антителом к ​​ТТГ, также связывается с твердофазным антителом, что позволяет отделить ТТГ вместе с сопутствующими ему антителами и меткой из реакционной смеси. После промывки концентрацию этикетки измеряют методами, подходящими для этикетки. В случае иммунорадиометрического анализа антитело маркируют 125 I, и это подсчитывают. Исходная концентрация ТТГ прямо пропорциональна активности 125 I, выделяющейся со связанным твердофазным антителом.Опубликованные значения чувствительности различных анализов находятся в диапазоне от 0,004 до 0,6 мкЕд/мл. Внутрианалитический коэффициент вариации составляет от 12 до 15% для низких значений и от 2 до 3% для высоких значений. Эта новая методология представляется надежным средством отделения пациентов с гипертиреозом от пациентов с эутиреозом. За очень немногими исключениями, у пациентов с гипертиреозом значения ТТГ нулевые или низкие, тогда как у здоровых людей значения ТТГ поддаются измерению. В целом существует отличная корреляция между нулевыми значениями ТТГ и нечувствительностью ТРГ-ТТГ.

По этим причинам чувствительное определение ТТГ все чаще используется в качестве теста первой линии для подтверждения или скрининга диагноза гипертиреоза. У здоровых в других отношениях людей этот подход оправдан; однако у большого количества больных, госпитализированных в эутиреоидном состоянии, обнаруживаются низкие или не поддающиеся измерению уровни ТТГ (2). Большинство из них перенесли травму или серьезно заболели, часто их лечили стероидами или допамином; но у некоторых острые психические расстройства, а у других депрессия.Низкие или не поддающиеся измерению значения ТТГ и плоские уровни TRF — ответы ТТГ также были обнаружены у здоровых в других отношениях пациентов с нетоксическим узловым зобом, у пациентов, недавно получавших лечение по поводу тиреотоксикоза, у пациентов с «эутиреоидной» болезнью Грейвса или экзофтальмом, у нормальных субъектов в первом триместре беременности. и пациенты с гипофизарным или гипоталамическим гипотиреозом Наконец, у небольшой части внешне здоровых людей обнаруживаются низкие значения ТТГ, которые иногда остаются нормальными через несколько недель, но иногда остаются низкими при отсутствии распознаваемого заболевания щитовидной железы.И наоборот, часть госпитализированных пациентов с эутиреозом имеют повышенные концентрации ТТГ. Некоторые из них страдают почечной недостаточностью, тогда как другие тяжело больны различными заболеваниями, не связанными с щитовидной железой.

Таблица 142.2

Эутиреоидные состояния, связанные с низко- и высокочувствительным ТТГ.

В условиях недостаточности щитовидной железы, вызванной лечением гипертиреоза 131 I или наружным облучением шеи для лечения лимфомы, концентрация ТТГ часто повышается задолго до того, как Т4 падает ниже нормы.На самом деле ТТГ иногда повышен у пациентов с небольшими симптомами или без них, и вопрос о том, имеют ли эти субъекты минимальный гипотиреоз или «компенсированную» дисфункцию щитовидной железы, трудно решить. Это последнее обстоятельство породило ряд вопросов, наиболее важным из которых был вопрос о том, следует ли лечить.

При повышенном уровне ТТГ разумно предположить, что концентрация Т4 находится на уровне или ниже минимально допустимого предела для данного пациента. При наличии у пациента симптоматики и особенно при наличии признаков гипотиреоза лечение показано даже в том случае, если значение Т4 находится в пределах «нормальных» значений.Пациенты с нормальными значениями Т4 и отсутствием симптомов или признаков гипотиреоза, но с явно повышенным уровнем ТТГ представляют собой особую проблему, которую лучше всего решить в течение периода наблюдения.

Рисунок 142.2

ТТГ сыворотки при различных состояниях функции щитовидной железы.

Хотя ТТГ является чрезвычайно надежным маркером состояния первичного гипотиреоза, он не всегда бывает низким при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе. Если есть несоответствие между ожидаемой концентрацией Т4 и ТТГ, следует рассмотреть возможность заболевания гипофиза или гипоталамуса.Таким образом, у пациента с низким или низким нормальным уровнем Т4 и нормальным, низким или минимально повышенным уровнем ТТГ для измерения секреторного резерва гипофиза следует использовать тест TRF.

Реакция ТТГ на тиреотропин-высвобождающий гормон

По ряду причин измерение ТРГ в сыворотке как тест функции щитовидной железы, как правило, не проводилось. Надежный анализ представлял бы большой клинический интерес, поскольку он мог бы предоставить мощное средство для различения различных уровней дисфункции по гипофизарно-гипоталамической оси.

Внутривенное введение ТРГ сопровождается измеримым повышением уровня ТТГ, которое достигает пика в течение 20–30 минут. Тест стимуляции ТРГ проводится путем введения 500 мкг ТРГ в виде внутривенного болюса. Побочными эффектами являются тошнота, специфический вкус, дискомфорт в груди, неотложные позывы к мочеиспусканию и умеренное повышение артериального давления. Время забора образцов крови зависит от вопросов. спрашивают () Если гипертиреоз или первичный гипотиреоз являются диагностическими возможностями, образцы берутся при инъекции и через 20 и 30 минут после нее.В эти моменты времени будет очевидна «плоская линия» реакции гипертиреоза и сверхнормальная реакция первичного гипотиреоза (1). При подозрении на гипофизарный или гипоталамический гипотиреоз образцы следует брать при инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут. Они иллюстрируют сниженную реакцию гипофизарного гипотиреоза и отсроченную реакцию гипоталамического гипотиреоза. К сожалению, у части пациентов с гипофизарным гипотиреозом наблюдается задержка высвобождения ТТГ, поэтому этот вывод согласуется с дисфункцией как гипофиза, так и гипоталамуса.У женщин любого возраста нормальная пиковая реакция превышает 5 мкЕд/мл. Аналогичное значение применяется к мужчинам в возрасте до 39 лет; но после 40 лет у некоторых нормальных мужчин наблюдается пиковое увеличение до 2 мкЕд/мл.

Рисунок 142.3

Реакция ТТГ на ТРГ при различных типах гипотиреоза.

Часть многоузловых зобов и фолликулярных аденом являются автономными и вырабатывают достаточно гормонов для подавления продукции ТТГ и, таким образом, притупления реакции ТТГ на ТРГ. В этих условиях плоский ответ ТТГ не обязательно является диагностическим признаком гипертиреоза.С другой стороны, нормальный ответ ТТГ исключает гипертиреоз. Часто пациенты с офтальмопатией Грейвса имеют плоский ответ, и они не обязательно гипертиреоидны. Нормальный ответ не исключает диагноз офтальмопатии Грейвса. Другими эутиреоидными неответчиками являются пациенты, лечившиеся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, пациенты с тяжелыми заболеваниями и особенно те, кто лечился дофамином и стероидами. Наконец, у некоторых пациентов с депрессией и острыми психическими расстройствами реакция плоская.

У пациента с низкой концентрацией Т4 и концентрацией ТТГ от нормальной до низкой, притупленная или плоская реакция ТТГ на ТРГ указывает на гипофиз как на причину гипотиреоза. Отсроченный и иногда преувеличенный пик ТТГ свидетельствует о поражении гипофиза или гипоталамуса. К сожалению, у ряда пациентов с гипофизом будет наблюдаться значительное повышение уровня ТТГ, которое нельзя отличить от низкого нормального ответа, особенно у пожилых мужчин. В этих условиях, а также в связи с тем, что изолированный дефицит ТТГ встречается редко, полное обследование гипофиза позволит установить наличие заболевания гипофиза.

Поглощение радиоактивного йода

Авидность щитовидной железы к йоду и легкость его внешнего измерения дают клиницисту еще одно косвенное измерение продукции Т4. Используя соответствующую колонку и подходящие стандарты, можно измерить фракционное накопление в щитовидной железе пероральной дозы 131 I. Активность, измеренная в щитовидной железе после перорального введения радионудида, характеризуется ранней фазой быстрого поглощения, за которой следует плато радиоактивности в железе, которое удобнее всего измерять через 24 часа (2).

Рисунок 142.4

131 Поглощение I при различных состояниях щитовидной железы. LTSRH: лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом.

Доля поглощения данного количества 131 I зависит от скорости выработки гормонов щитовидной железы, запасов йодида в щитовидной железе и потребления йодида с пищей. Запасы йода и йод в пище обычно тесно взаимосвязаны, но, поскольку йод в пище составляет всего 150–600 мкг/день, фармакологические нагрузки йодом (определенные лекарства или красители) могут искусственно снижать поглощение радиоактивного йода до очень низких значений.

Несмотря на чувствительность к этим опасностям, поглощение радиоактивного йода является отличным дополнительным тестом. Как и в случае с оценкой Т4, различные состояния функции щитовидной железы, оцениваемые с помощью теста с радиоактивным йодом, перекрывают друг друга. Основными недостатками являются стоимость и необходимость как минимум двух посещений больницы. Из-за ограниченного использования он становится все более недоступным. По этим причинам поглощение радиоактивного йода обычно не используется для оценки функции щитовидной железы, но в некоторых случаях он все еще имеет большое значение.Например, если подозревается лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, низкое поглощение йода в фазе гипертиреоза может значительно помочь в диагностике. Кроме того, если у пациента гипертиреоз вследствие приема внутрь фармакологических доз гормона щитовидной железы или если у пациента имеется редкая струма яичников с гипертиреозом, поглощение радиоактивного йода снова будет низким. В последнем случае сканирование брюшной полости выявит место избыточного образования Т4. У пациентов с симптомами гипертиреоза и недиагностическими исследованиями концентрации гормонов щитовидной железы значительное повышение поглощения 131 I помогает установить диагноз.

Basic Science

Пироглутамил-гистадил-пролинамид, ТТГ-высвобождающий гормон, или ТРГ, синтезируется в нейронах переднего гипоталамуса и высвобождается в области срединного возвышения (). После циркуляции по нейрогипофизарному портальному сплетению ТРГ связывается с рецепторами клеточной мембраны на тиреотропах передней доли гипофиза и вызывает выработку и высвобождение ТТГ. Количество рецепторов ТРГ частично регулируется занятостью ядерных рецепторов Т3. Высокая занятость ядерных рецепторов T3 связана с уменьшением числа рецепторов TRH, а низкая занятость ядерных рецепторов T3, наоборот.Эта взаимная связь между заполнением ядра T3 и рецепторами TRH модулирует ответ тиреотропа на TRH.

Рисунок 142.5

Нормальный гомеостаз щитовидной железы. ТРГ, высвобождаемый в гипоталамусе, стимулирует синтез и высвобождение ТТГ тиреотропами передней доли гипофиза. ТТГ, в свою очередь, стимулирует щитовидную железу вырабатывать и высвобождать Т4 и Т3, которые при попадании во внеклеточный компартмент (подробнее…)

ТТГ, основной гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 28 000 дальтон, состоит из альфа- и бета-цепи, связанные сульфгидрильными связями.Альфа-цепь является общей для ТТГ, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и хорионического гонадотропина человека, в то время как бета-цепь уникальна для каждого из них. В случае ТТГ он обеспечивает важные физико-химические свойства, способствующие взаимодействию ТТГ с его рецептором на плазматической мембране. Связывание ТТГ приводит к эндоцитозу коллоида с последующим слиянием эндоцитарной вакуоли с внутриклеточными лизосомами, что приводит к перевариванию содержащегося тиреоглобулина и высвобождению связанных Т4 и Т3 в соотношении 10 : 1.

Выходящие Т4 и Т3 попадают в кровоток и обратимо связываются с циркулирующими белками, наиболее важным из которых является ТБГ. Другими являются связывающие щитовидную железу преальбумин и альбумин. ТБГ, интер-альфа-глобулин, обладает самым высоким сродством к йодтиронинам, но из-за его низкой концентрации его активность ограничена. И Т4, и Т3 тесно связаны; Т4 свободен всего на 0,03%, а Т3 свободен на 0,3%. Связанный гормон находится в равновесии со свободной или диализируемой фракцией гормона. Это равновесие сводит к минимуму нарушения концентрации свободного гормона, которые могут возникнуть в результате резких изменений в его использовании или продукции.

Предполагается, что несвязанный Т4 проникает в клетки и дейодируется в одном из двух потенциальных мест. Удаление углерода 5′-йода внешнего кольца, 5′-дейодирование, образует биологически активный Т3, а удаление углерода 5-йода внутреннего кольца, 5-дейодирование, образует биологически неактивный «обратный Т3» (). Примерно от 70 до 80% продукции Т3 приходится на эту периферическую конверсию Т4 в Т3. Связывание Т3 с ядерным рецептором Т3 клетки-мишени сопровождается действием гормона.

Рисунок 142.6

Тироксин. Йод представлен кружками, обозначающими число атомов углерода в кольце.

Из вышеизложенного очевидно, что концентрации Т4 и Т3 в плазме зависят от ТРГ, ТТГ, продукции Т4 и Т3 щитовидной железой, ТСГ, периферического дейодинативного превращения Т4 в Т3 и дейодинативного клиренса Т3. Нарушение любой из этих детерминант может привести к изменениям других, и эти изменения могут отражаться изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Например, первичное увеличение продукции ТБГ, вызывающее повышение концентрации ТБГ в плазме, может привести к временному снижению уровня свободного Т4 из-за увеличения связывания Т4 и, таким образом, к снижению внутриклеточной концентрации Т4. Как следствие, внутриклеточная продукция Т3 и ядерное связывание Т3 будут снижены. Когда это происходит в гипофизарном тиреотропе, следует повышенный выброс ТТГ в ответ на ТРГ и, таким образом, увеличение продукции Т4 до тех пор, пока концентрация свободных и внутриклеточных гормонов снова не станет нормальной.Это будет связано с повышенным насыщением увеличенного пула ТБГ и конечным устойчивым увеличением внеклеточной концентрации Т4 и Т3.

Клиническое значение

Изменение функции щитовидной железы Исследования при гипертиреозе

В подавляющем большинстве случаев гипертиреоз связан с перепроизводством гормонов железами; оно сопровождается повышенным захватом T4, T3RU, FT41, свободного T4, T3 и 131 I при низком уровне ТТГ и притупленной чувствительности ТРГ-ТТГ ().При низком поглощении 131 I наиболее вероятно, что избыток гормона возникает в результате воспалительного поражения железы, сопровождающего лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом, но подострый (вирусный) тиреоидит, струма яичников, экзогенный йодид и тайный прием Т4 должны быть устранены. обдуманный. Гипертиреоз, вызванный опухолью гипофиза, сопровождается повышенным уровнем ТТГ. Когда гипертиреоз является вторичным по отношению к пузырному заносу или эмбриональной карциноме, уровень ХГЧ диагностически повышен.Иногда гипертиреоз вызывается гиперпродукцией Т3, и измерения, относящиеся к Т4, в норме. Если гипертиреоз вызван пероральным приемом Т3, поглощение 131 I снижается, а концентрация Т4 низкая. Таблица 142.3 Исследования функции щитовидной железы при гипертиреозе 131 I поглощение Низкий ТТГ, ответ ТРГ-TSH гипертиреозом Грейвса»болезнь болезнь гипертиреозом Хашимото диффузный токсический многоузловой зоб гиперфункции фолликулярная аденома   Рак щитовидной железы   Низкий 131 Я поглощение лимфоцитарный тиреоидит с самопроизвольно разрешение гипертиреоз подострый тиреоидит Струма ovarii йодид-индуцированный тиреотоксикоз имитируемого Т4-индуцированного гипертиреоза High TSH 6 TSH-секретирующая опухоль гипофиза High HCG Высокий T3, 131 I поглощение; Нормальный T4, T3 Смола поглощение, бесплатный индекс T4, бесплатный T4 Низкий TSH, TSH Ответ на TRH «T3 токсикоз » T3 Токсикоз Грейвные «Болезнь Токсический многословный зоб   Гиперфункционирующая фолликулярная аденома   Низкая 131 I Dovake, низкий T4 Фракционный T3-индуцированный гипертиреоз

Изменение искоренения исследований щитовидной железы в гипотиреозе

Гипотиреоз чаще всего вызывается железистой гипо-функцией.T4, T3 RU, индекс свободного T4, свободный T4 и T3 находятся в пределах нормы или низкие ( и ). ТТГ и/или ТРГ — реактивность ТТГ высокая. Когда виноваты заболевания гипофиза или гипоталамуса, ТТГ может быть низким или нормальным. Реакция ТРГ-ТТГ будет притуплена в случае заболевания гипофиза или замедлена и, возможно, преувеличена в случае заболевания гипоталамуса и гипофиза.

Нетиреоидные факторы, связанные с изменениями функции щитовидной железы Исследования

Повышение концентрации T4 в сыворотке

Семейное повышение концентрации TBG не связано с нарушениями функции щитовидной железы.Эти пациенты имеют сверхнормальные концентрации TBG с высоким уровнем общего T4, общего T3 и снижением T3RU. Свободный Т4 и чувствительность ТРГ-ТТГ в норме (). За исключением очень высоких отметок TBG, можно ожидать, что FT4I будет нормальным. Совсем недавно было обнаружено, что аномальный альбуминоподобный белок, обнаруженный у субъектов с синдромом семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, вызывает увеличение T4 и FT4I. Поскольку аномальный белок не связывается с Т3, общий Т3 и ТЗР в норме.Свободный Т4 при равновесном диализе и микрокапсулированный свободный Т4 в норме; однако свободный от аналога Т4 может быть значительно повышен. Реакция ТТГ и ТРГ-ТТГ в норме. Редкое семейное повышение уровня преальбумина, связывающего щитовидную железу, сопровождается повышением Т4 и FT4I, но поскольку Т3 слабо связывается с преальбумином, связывающим щитовидную железу, его концентрация остается нормальной.

Таблица 142.5

Нетиреоидные состояния, связанные с изменениями Т4 и Т3.

Среди приобретенных причин повышенного связывания беременности и пузырного заноса связаны с повышенными концентрациями TBG, вторичными по отношению к гиперэстрогенному состоянию.Можно ожидать, что изменения в T4, T3RU и T3, происходящие в результате увеличения TBG во время беременности, вернутся к норме через несколько недель после родов. Свободный Т4 может быть повышен, а чувствительность ТРГ-ТТГ снижена в течение первого триместра беременности. 1 гидротоксикоз иногда осложняется пузырным заносом. Эти последние состояния являются следствием тиреостимулирующих свойств плацентарного и опухолевого ХГЧ. Заболевания печени, такие как вирусный или алкогольный гепатит, хронический активный гепатит и билиарный цирроз, связаны с повышением TBG.Сходные изменения описаны при лимфоцитоме и острой перемежающейся порфирии.

Плохо изучено, но не менее важно, преходящее увеличение TBG, обнаруживаемое у некоторых пациентов с острыми психическими расстройствами. Кроме того, у некоторых из этих пациентов повышен Т4, FT4I и обычно нормальный, но иногда повышенный Т3, что не связано с повышением ТСГ. Эти аномалии и частое возникновение притупленной реакции ТРГ-ТТГ у пациентов с острыми психическими заболеваниями являются потенциальными источниками ошибочного диагноза.Притупленный ТРГ-ТТГ может вернуться к норме, но у части пациентов он остается плоским.

У очень редкой группы пациентов есть антитела к щитовидной железе, которые также связывают Т3 и Т4. У одного пациента с антителами, связывающими Т3, значения иммуноанализа для Т3 были ложно низкими, когда для отделения связанного от свободного использовали пропиленгликоль; однако при использовании метода двойных антител T3 повышался. В данном конкретном случае ТТГ был повышен, а у пациента гипотиреоз. В тех случаях, когда антитело связывает Т4, Т4 также будет низким, если для отделения связанного от свободного используется пропиленгликоль.T3, T3RU, свободный T4 при равновесном диализе, ТТГ и стимуляция ТРГ в норме. Т4 без радиолигандов высокий.

Возникающий на семейной основе и иногда появляющийся спорадически, синдром эутиреоидной гипертироксинемии вследствие периферической резистентности к гормону щитовидной железы характеризуется повышением Т4, Т3, Т3РУ и FT4I. ТТГ в норме или незначительно повышен, а реакция на ТРГ усилена, но клинически пациенты находятся в эутиреоидном или гипотиреоидном состоянии. Повышенные тесты функции щитовидной железы плюс зоб иногда приводили к непреднамеренному лечению тиреотоксикоза.Иногда у пациентов с семейным синдромом наблюдается глухонемой и пунктирный эпифиз.

Гипертироксинемия может возникать при заболеваниях, не связанных с щитовидной железой. У тяжелобольных пациентов иногда наблюдается повышение уровня общего Т4 и Т3RU. T3 часто бывает низким вследствие острого заболевания (см. ниже), и тест ТРГ-ТТГ может быть притуплен по тем же причинам. Чаще встречается у пожилых пациентов, результаты возвращаются к норме, если пациент выздоравливает. Показано динамическое наблюдение, так как у единичных больных в этой группе выявляется тиреотоксикоз.Если высокий уровень Т4 сопровождается нормальным уровнем Т3, а реакция ТРГ-ТТГ снижена, последующее наблюдение является обязательным, поскольку частота тиреотоксикоза в этой группе значительна. Возможно, с аналогичным механизмом связаны изменения Т3 и Т4, которые следуют за острым инфарктом миокарда. Снижение Т3, как правило, будет максимальным примерно на третий день после инфаркта и вернется к норме через несколько дней после этого. Между 6 и 7 днями после инфаркта концентрация Т4 может повышаться, но впоследствии возвращается к норме.

Многие вещества могут вызывать фармакологическое повышение Т4. Эстрогены, героин, метадон, клофибрат и 5-фторурацил вызывают первичное повышение концентрации ТСГ с ожидаемыми изменениями общего Т4, Т3РУ и Т3. Некоторые препараты вызывают временное повышение уровня Т4 и снижение уровня Т3 за счет ингибирования превращения Т4 в Т3. Пропранолол является наиболее распространенным преступником этого типа. Йодсодержащий антиаритмический препарат амиодарон и йодсодержащие контрастные вещества иподат и йопаноат повышают уровень Т4 по сходному механизму, но они также имеют разнообразные и малоизученные эффекты на щитовидную железу.Амиодарон был связан с транзиторным тиреотоксикозом и временным или постоянным гипотиреозом, оба из которых были связаны с содержанием в нем йодида. Йопаноат также был связан с тиреотоксикозом. Иподат и иопаноат ингибируют организацию и имеют ограниченное применение при лечении тиреотоксикоза. По крайней мере, в случае иподата ингибирование органификации было диссоциировано от содержания в нем йодида. Гипертироксинемия с повышенным уровнем Т3 или без него была отмечена у пациентов с зобом, получавших лечение йодидом.Заместительная терапия тироксином часто связана с повышением уровня Т4 и свободного Т4 и нормальной концентрацией Т3. По крайней мере, частично это может быть связано с более ранним представлением о том, что от 0,2 до 0,4 мг/день является подходящей суточной замещающей дозой. Сейчас принято считать, что от 0,05 до 0,15 мг/день обычно достаточно.

Состояния с низкой концентрацией тироксина

Относительно часто встречается при тяжелых заболеваниях и неблагоприятным прогностическим признаком является сбивающий с толку набор изменений в тестах щитовидной железы, характеризующийся снижением Т4, повышенным или нормальным T3RU, низким T3, нормальным или низким индексом свободного T4, низкий, нормальный или высокий уровень свободного Т4 при равновесном диализе, низкий или нормальный уровень свободного Т4 при недиализных методах, нормальный уровень ТТГ и притупленный или нормальный ответ ТРГ-ТТГ.Частично результаты могут быть связаны со снижением скорости продукции Т4 и снижением концентрации ТБГ. Пациенты часто принимают дофамин, и это подавляет реакцию ТТГ на ТРГ. Основной аномалией, по-видимому, является ингибирование связывания Т4 в сыворотке этих пациентов. Другой препарат, часто используемый в этих условиях, фуросемид, ингибирует связывание Т4, но неясно, является ли он предполагаемым ингибитором связывания. Если пациент выживет, исследования вернутся в норму. Умеренное повышение ТТГ может быть отмечено в фазе восстановления.

Пациенты с почечной недостаточностью часто имеют ряд изменений показателей функции щитовидной железы. Т4, индекс свободного Т4 и свободный Т4 при равновесном диализе иногда бывают низкими. Свободный Т4 при недиалитическом методе часто низкий, а Т3 обычно низкий. ТТГ обычно нормальный, но может быть умеренно повышен. Реакция ТРГ-ТТГ притуплена или нормальная.

Врожденная низкая концентрация ТБГ характеризуется низким T4, низким T3, высоким T3RU, нормальным уровнем ТТГ и нормальной реакцией ТРГ-ТТГ.Свободный Т4 при равновесном диализе в норме. При чрезвычайно низких концентрациях TBG FT4I может быть низким.

Пациенты с пролактинсекретирующими опухолями иногда имеют низкие концентрации Т4 с дискордантно нормальной реакцией на ТТГ и ТРГ. Предполагается, что механизм низкого Т4 является вторичным по отношению к подавлению секреции ТТГ, что, в свою очередь, является вторичным по отношению к чрезмерной секреции дофамина гипоталамусом, вызванной высокой концентрацией пролактина. Блокада дофамина в этих условиях приводит к сверхнормальным базальным концентрациям ТТГ и значительному увеличению реактивности ТРГ.

Очень редкий синдром псевдогипопаратиреоза, тип I, характеризующийся дефицитом регуляторного белка гуаниннуклеотидов, может сопровождаться снижением концентрации Т4, свободного Т4 и Т3, при этом ТТГ и ТРГ — реактивность ТТГ снижается. вырос. Вопрос о том, являются ли эти пациенты гипотиреоидными, решить нелегко.

Фармакологическое снижение концентрации T4

Андрогенные соединения снижают продукцию T4 и, следовательно, концентрацию TBG с ожидаемыми изменениями в исследованиях функции щитовидной железы.Снижение Т4, вторичное по отношению к вытеснению его из мест связывания с сывороткой, наблюдается у пациентов, получавших гепарин, фенилбутазон, большие дозы салицилатов, фенклофенак и диазепам. Салицилаты и фенклофенак также снижают Т3. Дифенилгидантоин снижает T4 и T3 по сходному механизму и вызывает умеренное увеличение клиренса T4 за счет индукции ферментов. Дифенилгидантоин может также снижать ТТГ, а также ТРГ — чувствительность ТТГ по механизму, который еще не выяснен. Препараты сульфомочевины вытесняют Т4 из ТБГ и у восприимчивых лиц вызывают дефекты организации и обратимый гипотиреоз.Сульфаниламиды, вероятно, за счет аналогичного органического торможения, снижают Т4 и Т3. Редко йодиды, но литий у 25% пациентов, получавших лечение, вызывают обратимый гипотиреоз. Зоб может сопровождать фармакологически индуцированный гипотиреоз. В дополнение к дифенилгидантоину карбамазепин и фенобарбитал могут вызывать незначительное снижение Т4 за счет индукции ферментов, что приводит к более быстрому периферическому клиренсу гормона. Нитропруссид натрия угнетает функцию щитовидной железы и снижает уровень Т4. Гипотироксинемия, связанная с терапией амиодароном и йодидом, описана выше.

Интенсивное курение сигарет может быть связано с умеренным снижением T4, FT4I и T3, которое не сопровождается изменениями T3RU и ТТГ. Это может относиться к тиацианату, полученному при сжигании табака. Фенотиазин снижает концентрацию Т4 по неизвестному механизму.

Состояния, характеризующиеся низкой концентрацией Т3

Белково-калорийная недостаточность, тяжелые заболевания и неконтролируемый диабет связаны с низкой концентрацией Т3 вторично по отношению к сниженной активности 5′-дейодиназы.T4, T3RU и FT4I обычно нормальные, в то время как чувствительность ТТГ и ТРГ-ТТГ нормальная или низкая; при белково-калорийной недостаточности может наблюдаться умеренное, но значительное повышение уровня Т4 и свободного Т4. Пациенты с нервной анорексией иногда имеют низкий уровень Т4.

Низкий Т3 часто обнаруживается у пациентов с циррозом печени. Т4 и свободный Т4 могут быть низкими, в то время как у некоторых пациентов свободный Т4 высокий. ТТГ высокий или нормальный, реакция ТРГ-ТТГ в норме. Механизм этих запутанных изменений неизвестен.Гиперпаратиреоз был связан с низким уровнем Т3; механизм этого изменения также не объяснен.

Фармакологическое снижение T3 происходит при приеме ряда препаратов. Пропилтиоурацил, но не метимазол, ингибирует активность 5′-дейодиназы. Поскольку оба препарата ингибируют органификацию в щитовидной железе, оба связаны со снижением концентрации Т4 и Т3. Пропранолол вызывает лишь незначительное ингибирование 5′-дейодиназы и небольшое снижение концентрации Т3, в то время как глюкокортикоиды, иподат натрия, йопаноат, амиодарон и колитипал вызывают значительное снижение активности фермента и концентрации Т3.

Стратегия диагностики гипертиреоза

Гипертиреоз проявляется очень разнообразно. С одной стороны — встревоженная молодая женщина с классическими признаками и симптомами, а с другой — пожилой мужчина с только зобом и слабостью проксимальных мышц. В первом случае достаточно подтверждающего теста; в последнем ряд сомнительных тестов может потребовать длительного наблюдения или терапевтического испытания. В любом случае крайне важно установить диагноз гипертиреоза.предназначена для того, чтобы дать рекомендации врачу, стремящемуся диагностировать гипертиреоз. Он не заменит глубокого знания пациента и не сможет заменить строгого мышления.

Для здоровых пациентов чувствительный иммуноанализ ТТГ является лучшим тестом первой линии для оценки функции щитовидной железы. Тем не менее, некоторые тесты имеют значительно лучшую чувствительность и специфичность, чем другие, и пользователь должен знать ограничения используемого метода. Низкое значение соответствует гипертиреозу, но не обязательно является его диагностическим признаком, поскольку у некоторых пациентов с нетоксическим узловым зобом, эутиреоидной болезнью Грейвса с экзофтальмом или без него, а также у других пациентов, лечившихся от гипертиреоза в течение последних нескольких месяцев, могут быть низкие чувствительные значения ТТГ, а также плоский TRF. – реакция ТТГ.Более того, некоторые пожилые люди и некоторые пациенты с депрессией могут иметь низкие значения с низким или минимальным ответом ТТГ на ТРГ. Если низкий уровень ТТГ обнаруживается у пациента, у которого есть сомнения относительно наличия гипертиреоза, повышения Т4 и Т3РУ или FT4I или их нормальности, то радиоиммуноанализ Т3 будет убедительно подтверждать диагноз. На самом деле всегда целесообразно подтвердить диагноз гипертиреоза, по крайней мере, двумя тестами, а измерение концентрации гормонов щитовидной железы является отличным дополнением к тесту ТТГ.Для оценки пациентов, принимающих Т4, чувствительный ТТГ, безусловно, является тестом выбора. В этом случае значения T4, T3RU и FT4I могут вводить в заблуждение, иногда они бывают высокими, когда пациент получает достаточное количество T4, и нормальными, когда пациент получает избыточное количество гормонов. Если есть сомнения в достоверности низкого ТТГ, рекомендуется инфузия ТФР с 20- и 30-минутными значениями ТТГ после инъекции. Плоский ответ подтверждает низкий уровень ТТГ, но опять же согласуется только с тиреотоксикозом по причинам, указанным выше.Нормальный ответ исключает гипертиреоз.

Имеющаяся информация свидетельствует о том, что FT4I по крайней мере так же хорош, как и чувствительный ТТГ, для диагностики гипертиреоза у больных госпитализированных пациентов. Это связано с тем, что низкие значения ТТГ нередко встречаются у пациентов, перенесших травму, остро нуждающихся в неотложной психиатрической помощи или имеющих различные медицинские расстройства, которые часто приводили к лечению стероидами или допамином. Из-за неотложной клинической ситуации у больного пациента и сопутствующих расходов на каждый госпитальный день целесообразно одновременно получить и чувствительный ТТГ, и FT4I, и даже T3RIA, поскольку комбинация изменений, вероятно, позволит быстро понять причину любой заданный аномальный результат.Например, тяжелобольной пациент с низким уровнем ТТГ в сочетании с низким уровнем FT4I и T3RIA легко попадет в категорию «заболеваний, не связанных со щитовидной железой», тогда как клинически аналогичный пациент с низким уровнем ТТГ, высоким уровнем FT4I и T3RIA, скорее всего, будет иметь тиреотоксикоз. После выздоровления у некоторых пациентов, изначально отмеченных как низкий ТТГ и нормальный FT4I, разовьется уровень FT4I, диагностический для гипертиреоза. Точно так же больной пациент с низким ТТГ, нормальным FT4I и нормальным T3 должен наблюдаться, поскольку у значительного числа таких пациентов, как сообщается, развивается тиреотоксикоз.

Если исследования сомнительны, может быть оправдано терапевтическое исследование. Если позволяет время, повторные наблюдения и тестирование с интервалом в месяц часто будут диагностическими.

Стратегия диагностики гипотиреоза

Пациент с тяжелой микседемой, к счастью, становится историческим анахронизмом. Благодаря осведомленности врачей и включению исследований функции щитовидной железы в программы скрининга число пациентов с тяжелой микседематозной болезнью значительно сократилось.Тем не менее, заболеваемость гипотиреозом значительна, и скрининг всех взрослых, особенно пожилых, является оправданным. При наличии обоснованных клинических подозрений следует провести полное обследование. Рекомендуемый подход описан в .

Низкий уровень T4 и T3RU или низкий уровень FT4I с высоким уровнем ТТГ является диагностическим признаком первичного гипотиреоза. Антимикросомальные антитела устанавливают наличие у пациента аутоиммунного заболевания щитовидной железы. У пациента с сомнительными результатами преувеличенная 20–30-минутная реакция ТТГ на ТРГ соответствует первичному гипотиреозу или, по крайней мере, компенсированному состоянию дисфункции щитовидной железы.

Низкий T4 и T3RU или FT4I в сочетании с нормальным или низким уровнем ТТГ свидетельствует о гипофизарном гипотиреозе. Стимуляцию ТРГ в этом случае следует проводить образцами во время инъекции и через 20, 40, 60, 90 и 120 минут после нее. Гипофизарный гипотиреоз будет связан с притупленной реакцией ТТГ, очень редким гипоталамическим гипотиреозом и некоторыми случаями гипофизарного гипотиреоза с максимальным повышением через 1-2 часа после инъекции.

Исследования функции щитовидной железы обычно дают точную оценку состояния пациента.У человека, больного по разным причинам или принимающего какое-либо из растущего числа лекарств, аномальные результаты чаще всего являются вторичными по отношению к этим нетиреоидным состояниям, и знание изменений, вызванных этими состояниями, позволяет врачу правильно интерпретировать большинство аномальных тестов. Исследования функции щитовидной железы нуждаются не столько в точности, сколько в интерпретации, ответственность за которую несет лечащий врач.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

границ | Гормоны щитовидной железы в донных отложениях и воде: валидация и обнаружение метода в озере Тайху в Китае

Введение

Присутствие соединений, нарушающих работу эндокринной системы (EDCs) в окружающей среде, привлекает все большее внимание из-за их потенциальной опасности (Crisp et al., 1998; Чанг и др., 2007 г.; 2009 г.; Шен и др., 2018 г.; 2020). До сих пор большая часть работы была сосредоточена на разрушении химических веществ с помощью систем эстрогена или андрогена (Zhou et al., 2016). Однако сообщалось о необычном развитии щитовидной железы и соотношении циркулирующих гормонов щитовидной железы в популяциях диких животных (Colborn, 2002). Кроме того, в исследованиях последних лет сообщалось о активности щитовидной железы в образцах окружающей среды. Например, Джуган и др. (2009) сообщили о активности щитовидной железы в реках и сточных водах во Франции.Кесада-Гарсия и др. (2012) обнаружили активность щитовидной железы в экстрактах кормов для рыб. Вальдехита и др. (2014) обнаружили активность щитовидной железы в бройлерном и птичьем помете, применяемом в качестве сельскохозяйственной добавки. Все это свидетельствует о необходимости изучения экологических явлений и рисков, связанных с химическими веществами, взаимодействующими с системами щитовидной железы, известными как химические вещества, разрушающие щитовидную железу.

Гормоны щитовидной железы, включая тироксин (Т4) и 3,3′,5-трийодтиронин (Т3), существуют у всех позвоночных и играют важную роль в самых разнообразных физиологических функциях, таких как эмбриональное развитие, дифференцировка клеток, метаболизм и регуляция пролиферация клеток (Яманака и др., 2007). В нескольких исследованиях сообщалось о потенциальном экотоксикологическом воздействии этих соединений на рыбу. Сообщалось, что добавление Т3/Т4 в корм в аквакультуре может вызвать аномальное развитие костей у личинок рыб, например, аномалии хвостового плавника и черепа (Faustino and Power, 1998; 1999; 2001). У амфибий морфологические изменения напрямую регулируются тиреоидными гормонами. Следует отметить отсутствие эндогенных циркулирующих гормонов щитовидной железы перед морфологическими изменениями, и, таким образом, воздействие Т4/Т3 из окружающей среды может вызвать раннее возникновение метаморфоза (Tata, 2006; Brown and Cai, 2007; Maher et al., 2016).

Т4 и Т3 секретируются в количестве около 90 и 8 мкг/день, соответственно, у нормальных эутиреоидных людей (Gnocchi et al., 2016). Различные составы препарата Т4 также широко применяются при гипотиреозе в нетривиальных количествах во всем мире (Ledeţi et al., 2016). В период 2007–2011 гг. совокупная сумма различных марок Т4 является третьим наиболее назначаемым лекарственным средством в Канаде (Rotermann et al., 2015). Таким образом, как природные Т4/Т3, так и синтетические лекарства способствуют возникновению Т4/Т3 в окружающей среде.Помимо Т4 и Т3, необходимо одновременно определять их соединения-предшественники, например, йодтирозин (МИТ) и 3,5-дийодтирозин (ДИТ). MIT и DIT также естественным образом секретируются людьми и животными и попадают в принимающие воды вместе с T4 и T3. Кроме того, МИТ и ДИТ являются характерными продуктами гидролиза каскойода (Wang et al., 2008), который широко используется в аквакультуре, животноводстве и птицеводстве для регуляции роста и развития животных. Недавно было обнаружено, что MIT и DIT являются субстратами специфического фермента йодтирозиндегалогеназы (DEHAL1), и что дефицит DEHAL1 вызывает потерю йода.Известно, что несколько генетических дефектов этого фермента, а также его ингибирование ксенобиотиками связаны с первичным гипотиреозом (Moreno et al., 2008). Анализ MIT и DIT рассматривается в качестве клинического теста при неонатальном скрининге и/или оценке потенциальных эндокринных разрушителей (Borsò et al., 2020). Эти наблюдения вызвали интерес к количественному определению более широкого спектра гормонов щитовидной железы (включая MIT и DIT) в сыворотке, тканях и различных матрицах окружающей среды.Кроме того, T4 образуется путем соединения двух остатков DIT, в то время как T3 образуется путем соединения одного DIT с одним MIT в организме. Сообщалось, что некоторые фенольные загрязнители, такие как хлорфенолы и эстрадиол, образуют продукты перекрестного связывания или полимеризации как в организмах, так и в окружающей среде (Pang et al., 2014; Ashrap et al., 2017; Zhong et al., 2019). Возможно, что MIT и DIT объединяются для генерации T4 или T3 в окружающей среде, и необходимы дальнейшие исследования.

В этом исследовании мы разработали метод ВЭЖХ-МС/МС с изотопным разбавлением, который позволяет проводить одновременный анализ МИТ, ДИТ, Т4, Т3 и его изомера 3,3′,5′-трийодтиронина (rT3) (рис. 1). .Затем мы применили этот метод для исследования присутствия каждого гормона щитовидной железы в пробах донных отложений и воды из озера Тайху в Китае. Это исследование предоставило первый аналитический метод, который включал MIT и DIT в пробах озерной воды и донных отложений, а также предоставил первые доказательства наличия MIT и DIT в водной среде.

РИСУНОК 1 . Структуры целевых гормонов щитовидной железы.

Материалы и методы

Химикаты и реактивы

MIT (чистота >95%), DIT (чистота >95%), rT3 (чистота >95%), T4 (чистота >95%), 13 C 6 -MIT (чистота >98%), 13 C 6 -T3 (чистота >98%) и 13 C 6 -T4 (чистота >98%) были получены от Toronto Research Chemicals (Downsview , Онтарио, Канада).Т3 (чистота >97%) был получен от Sigma Aldrich (Оаквилл, Онтарио, Канада). Метанол и этилацетат (EtOAc) марки LC-MS были получены от Merck (Дармштадт, Германия). Сверхчистую воду получали с помощью системы очистки Milli-Q (Millipore, Billerica, США) с проводимостью 18,2 Ом·см -1 . Гидроксид натрия и соляная кислота были приобретены у Xilong Scientific Co., Ltd. (Чэнду, Китай).

Сбор проб

В октябре 2019 года в озере Тайху в Китае было отобрано 30 пар проб донных отложений и воды.Места отбора проб показаны на рисунке 2. Образцы отложений (верхние 20–30 см) были отобраны на дне озера грейферным пробоотборником из нержавеющей стали, а пробы воды (верхние 50 см) были отобраны вертикальным пробоотборником из нержавеющей стали. Все пробы воды отбирали в предварительно очищенные 4-литровые бутылки из темного стекла. Образцы были запечатаны без свободного пространства над головой и доставлены в лабораторию в течение 6 часов после сбора. Пробы воды сразу фильтровались и экстрагировались, а пробы донных отложений хранились при температуре -20°C до дальнейших анализов.

РИСУНОК 2 . Наличие и распределение гормонов щитовидной железы обнаружено в 30 парах воды (слева) и пробах донных отложений (справа) из озера Тайху.

Подготовка проб

Прокладки из стекловолокна (GF/F, 0,7 мкм, Whatman, Maidstone, United Kingdom) использовались для фильтрации проб воды для удаления взвешенных веществ. Целевые гормоны щитовидной железы были извлечены из проб воды с помощью экстракционных картриджей Waters Oasis HLB (500 мг, 6 см3).Перед экстракцией в пробы воды добавляли меченые изотопами стандарты ( 13 C 6 -MIT, 13 C 6 -T3 и 13 C 6 -T4) в концентрации 100 /л в качестве суррогатов для компенсации потерь и матричных эффектов, а затем пробы воды подкисляли до рН~2,5. Картриджи HLB предварительно кондиционировали 6 мл EtOAc, 6 мл метанола и 6 мл дистиллированной воды (pH 2,5), а затем загружали образцы воды со скоростью потока 5–10 мл/мин.После промывания 10 мл подкисленной воды картриджи сушили и элюировали 6 мл EtOAc. Экстракты выпаривали в слабом токе азота досуха и восстанавливали 200 мкл метанола для анализа УЭЖХ-ЭСИ-МС/МС.

Образцы отложений были высушены вымораживанием и измельчены для прохождения через сито 100 меш. Перед экстракцией в образцы осадка добавляли по 20 нг каждого заменителя ( 13 C 6 -MIT, 13 C 6 -T3 и 13 C 6 -T4) и экстрагировали ультразвуком. с 20 мл смеси метанола и EtOAc (1:1, об.:об.).Элюент выпаривали досуха и восстанавливали 200 мл дистиллированной воды. Последующие этапы очистки следовали той же процедуре, что и для образцов воды, описанных выше.

Анализ UPLC-MS/MS

Прибором для ВЭЖХ была система ACQUITY Ultra Performance LC (Waters, Милфорд, Массачусетс, США). Разделение проводили на колонке Waters BEH C18 (100 мм × 2,1 мм, размер частиц 1,7 мкм). Колонку поддерживали при 35°C, а скорость потока и вводимый объем были равны 0.3 мл/мин и 2 мкл соответственно. В качестве подвижных фаз использовали водную (0,1%) уксусную кислоту (А) и 0,1% уксусную кислоту в метаноле (Б). Первоначальный градиент 10% B удерживался в течение 3 мин, а затем увеличивался до 50% на 6 мин, 90% на 10 мин, а затем до 100% на 10,5 мин. После этого колонку промывали 100% B в течение 2 мин, затем колонку повторно уравновешивали исходным составом подвижной фазы в течение 4 мин перед следующей закачкой.

Масс-спектрометрию проводили с использованием тройного квадрупольного масс-спектрометра Waters Xevo TQ-XS, оснащенного источником ионизации электрораспылением в режиме положительных ионов.Для нахождения оптимальных условий в источнике ESI использовали проточную инжекцию стандартного раствора каждого соединения, и были выбраны следующие средние параметры: температура источника 150°C; температура десольватации 500°С; капиллярное напряжение 3,2 кВ; расход газа десольватации 1000 л/ч и расход конического газа 150 л/ч. Количественный анализ целевых тиреоидных гормонов проводили в мультиселективном мониторинге реакций (MRM). В переходах MRM время задержки выбиралось автоматически. Сбор данных был выполнен с помощью MassLynx 4.2 (Micromass, Манчестер, Великобритания). Переходы MRM, конусность и энергия столкновения целевых гормонов щитовидной железы перечислены в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1 . Оптимизированы инструментальные и MRM-условия целевых гормонов щитовидной железы.

Результаты и обсуждение

Аналитическая процедура и эффективность метода

Пять тиреоидных гормонов одновременно анализировали с помощью МС/МС в режиме MRM. Два распространенных MRM-перехода, напряжение конуса и энергия столкновения, были оптимизированы для каждого аналита путем введения стандартных растворов в масс-спектрометр (таблица 1).Все ионы-предшественники были протонированными молекулярными ионами [(M + H) + ]. В условиях МС/МС протонированные молекулярные ионы потеряли воду и монооксид углерода, что соответствует потере массы на 46 Да, с образованием ионов [M + H-H 2 O-CO] + для всех целевых гормонов щитовидной железы. При высокой энергии столкновения T4, T3 и rT3 показали потери в 127 Да, что соответствует потере HI. В спектрах MIT и DIT не наблюдалось потери HI, что позволяет предположить, что потери HI в спектрах T4, T3 и rT3 с большей вероятностью происходят на фенольных кольцах.Для MIT другой распространенный ион-продукт был результатом потери воды протонированной молекулой при низкой энергии столкновения. В случае DIT другой распространенный ион с m/z 289,9 образовался в результате расщепления бензольного кольца. Хроматографическое разделение проводили на колонке BEH C18. Метанол и добавление уксусной кислоты в подвижные фазы увеличивали удержание целевых гормонов щитовидной железы в колонке, улучшая хроматографические характеристики аналитов (рис. 3).

РИСУНОК 3 .Хроматограммы UPLC-MS/MS целевых гормонов щитовидной железы в стандартных растворах.

В этом исследовании использовался метод изотопного разбавления для количественного определения целевых аналитов. Использование такого метода позволило скорректировать потери аналитов при предварительной обработке образцов, а также компенсировать матричные эффекты от разных образцов и вариации инструментальных сигналов между вводами. Эксперименты по извлечению проводились с использованием объединенных проб воды и отложений из озера Тайху. Добавление аналита производили с критерием не менее трехкратной исходной концентрации, которая была определена до эксперимента по обогащению.Как показано в таблице 2, извлечение всех целевых аналитов составило 84–102 % в осадке и 87–101 % в воде. Значения относительного стандартного отклонения (RSD) были менее 19% во всех образцах с шипами. Степень подавления и усиления сигнала при обнаружении с помощью UPLC-ESI/MS/MS оценивали путем добавления стандартного раствора к экстрактам объединенных проб воды и отложений. Эффект матрицы, наблюдаемый с каждым аналитом, рассчитывали с использованием процентной интенсивности сигнала в матрице образца по сравнению с сигналом для той же концентрации в метаноле.Коэффициенты отклика для всех целевых аналитов в объединенных пробах воды и донных отложений составили 25–30% и 40–51% соответственно (таблица 2). Исходя из отношения сигнал/шум, равного 10, предел количественного определения (LOQ) целевых гормонов щитовидной железы в пробах воды и донных отложений составлял 0,08–0,1 нг/л и 0,008–0,01 нг/г сухой массы соответственно. Насколько нам известно, только в одном исследовании ранее сообщалось об обнаружении T4 и T3 в поверхностных водах, а также о LOQ T4 (0,6 нг/л), T3 (0,9 нг/л) и rT3 (3,2 нг/л) (Svanfelt et al. др., 2010) ниже, чем в настоящем исследовании.

ТАБЛИЦА 2 . Восстановление (%), матричные эффекты и пределы количественного определения (LOQ) целевых гормонов щитовидной железы из проб донных отложений и воды ( n = 5).

Концентрации целевых гормонов щитовидной железы

Как показано на рисунке 2 и в таблице 3, MIT и DIT были обнаружены во всех пробах донных отложений и воды. MIT был обнаружен при 0,01–1,1 нг/г сухой массы в отложениях и 1,9–9,9 нг/л в воде, а DIT составлял 0,06–0,33 нг/г сухой массы и 4.1–9,6 нг/л соответственно. T4 наблюдался только в отложениях с измеренными концентрациями и частотой Daphnia magna в воде. Таким образом, белковые соединения в отложениях из озера Тайху, возможно, помогают T4 сорбироваться на отложениях, что требует дальнейших исследований. Естественно, Т3 вырабатывается меньше, чем Т4 (Faber et al., 1981).T4 образуется путем соединения двух остатков DIT, в то время как T3 образуется путем соединения одного DIT с одним MIT в организме. Но тиреоидная пероксидаза намного эффективнее объединяет два остатка DIT, и, таким образом, образование Т4 происходит гораздо быстрее, что объясняет, почему экскреция Т4 намного выше, чем экскреция Т3. Кроме того, T4 является широко используемым лекарственным средством с более чем 400 различными составами по всему миру, но синтетический T3 применяется относительно реже (Brown and Wong, 2017). Это может частично объяснить «необнаружение» T3 в этом исследовании.

ТАБЛИЦА 3 . Частота обнаружения и концентрация гормонов щитовидной железы в пробах воды и донных отложений озера Тайху.

Отношения концентраций MIT/DIT в пробах воды и донных отложений из озера Тайху представлены на рис. 4. Интересно отметить, что отношения MIT/DIT в отложениях (2,4 ± 0,92) значительно выше, чем в воде (0,84). ± 0,18) ( p < 0,001), и основной причиной должно быть различное сорбционное поведение между ними.На их сорбцию взвешенными частицами и осадком могут влиять рН, содержание глины и органического углерода в окружающей среде. В этом исследовании MIT и DIT будут находиться в нейтральной или анионной форме в этих образцах при измеренных значениях pH 7,59–9,26, что указывает на то, что сорбция органическим C может быть доминирующим механизмом сорбции. Аналогичное явление было описано для сорбции гидрофильных сульфаниламидных антибиотиков в пресноводно-донных микрокосмах (Carstens et al., 2013). Кроме того, как один из важных компонентов органического C, белковые соединения легко сочетаются с DIT по сравнению с MIT, что, возможно, увеличивает сорбцию и связывание остатков DIT с осадком за счет образования неэкстрагируемых остатков, связанных с осадком, или продуктов трансформации (таких как T4).На рис. 5 показана значительная корреляция между отношениями MIT/DIT и значениями DOC в пробах воды ( R 2 = 0,3684, p < 0,001), что также указывает на то, что сорбция органического углерода может быть важным механизмом их сорбции. к твердым фазам.

РИСУНОК 4 . Соотношение концентраций MIT и DIT в пробах воды (красный кружок) и отложений (черный ромб) из озера Тайху.

РИСУНОК 5 . Корреляции между отношениями концентраций MIT и DIT и значениями DOC (мг/л) в пробах воды озера Тайху в 2019 г.

Как показано на рисунке 2, общие концентрации обнаруженных гормонов щитовидной железы составляли 6,2–18 нг/л в воде и 0,15–1,5 нг/г сухой массы в отложениях. Общие концентрации обнаруженных гормонов щитовидной железы в восточной части (участки 22, 23 и 24) были относительно выше, чем в других районах озера Тайху. Это, вероятно, было связано с использованием каскойода в кормах в аквакультуре и животноводстве и птицеводстве в восточной части, где раньше было много крабовых, рыбных, животноводческих и птицеводческих ферм.Каскойод широко используется в качестве синтетических добавок тироксина для регуляции роста и развития животных (Yu, 2004) и может гидролизоваться в MIT, DIT и T4 в щелочных условиях (Wang et al., 2007). Для сравнения, относительно низкие концентрации гормонов щитовидной железы были обнаружены в северо-западной части озера Тайху (включая залив Чжушань, залив Мэйлян и залив Гунху), где сообщалось об относительно сильном загрязнении (Zhao et al., 2019). Таким образом, MIT и DIT могут быть возможным индикатором поступления сточных вод от аквакультуры, животноводства и птицеводства и заслуживают дальнейшего изучения в будущем.

Заключение

Мы разработали чувствительный метод мониторинга MIT, DIT, rT3, T3 и T4 в донных отложениях и воде с использованием УЭЖХ-МС/МС, а затем были проанализированы 30 пар проб воды и донных отложений для выявления их наличия и распределения. на озере Тайху. MIT и DIT, которые важны для поддержания синтеза гормонов щитовидной железы в организмах и людях, впервые были обнаружены в поверхностных водах. T4 наблюдался только в осадке. T3 и rT3 не были обнаружены в этом исследовании. Аквакультура, животноводство и птицефабрики, вероятно, были важными источниками повсеместного загрязнения MIT, DIT и T4.Сорбция органического углерода может быть важным механизмом, основанным на наблюдениях более высоких отношений MIT/DIT в отложениях, чем в воде, и значительной корреляции между отношениями MIT/DIT и значениями DOC в пробах воды.

Заявление о доступности данных

Первоначальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Вклад авторов

HC участвовал в написании рукописи с помощью SZ, JZ и FS.JZ и FS помогали в сборе полевых образцов и рецензировании рукописи. SZ участвовал в разработке методов и анализе данных. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Финансирование

Авторы выражают благодарность за финансовую поддержку Основной научно-технической программе по контролю и очистке воды (2018ZX07208001), Национальному фонду естественных наук Китая (42077306) и фондам фундаментальных исследований центральных университетов ( JC 2015-02).Авторы выражают признательность за поддержку гранта Государственной ключевой лаборатории экологических критериев и оценки рисков (SKLECRA2019OFP07).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечания издателя

Все утверждения, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций, издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Авторы также благодарят Пекинскую муниципальную комиссию по образованию за финансовую поддержку через инновационную междисциплинарную программу «Экологическая реставрационная инженерия».

Ссылки

Ashrap, P., Zheng, G., Wan, Y., Li, T., Hu, W., Li, W., et al. (2017). Открытие широко распространенного метаболического пути внутри и среди фенольных ксенобиотиков. Проц. Натл. акад. науч. США. 114, 6062–6067. doi:10.1073/pnas.1700558114

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Борсо М., Агретти П., Цукки Р. и Саба А. (2020). Масс-спектрометрия в диагностике заболеваний щитовидной железы и в изучении метаболизма тиреоидных гормонов. Масс-спектр. 2020, 1–26. doi:10.1002/mas.21673

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Браун А.К. и Вонг К.С. (2017). Измерение тироксина и его глюкуронида в муниципальных сточных водах и твердых частицах с использованием твердофазной экстракции со слабым анионообменом и сверхвысокоэффективной жидкостной хроматографии-тандемной масс-спектрометрии. Ж. Хроматогр. А. 1525, 71–78. doi:10.1016/j.chroma.2017.10.010

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Карстенс К.Л., Гросс А.Д., Мурман Т.Б. и Коутс Дж.Р. (2013). Процессы сорбции и фотодеградации определяют распределение и судьбу сульфаметазина в пресноводно-донных микрокосмах. Окружающая среда. науч. Технол. 47 (19), 10877–10883. doi:10.1021/es402100g

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чанг, Х., Ху, Дж., и Шао, Б. (2007). Встречаемость природных и синтетических глюкокортикоидов в очистных сооружениях и приемных речных водах. Окружающая среда. науч. Технол. 41, 3462–3468. doi:10.1021/es062746o

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чанг Х., Ван Ю. и Ху Дж. (2009). Определение и распределение источников пяти классов стероидных гормонов в городских реках. Окружающая среда. науч. Технол. 43, 7691–7698. doi:10.1021/es803653j

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Крисп Т.M., Clegg, E.D., Cooper, R.L., Wood, W.P., Anderson, D.G., Baetcke, K.P., et al. (1998). Экологические эндокринные нарушения: оценка и анализ последствий. Окружающая среда. Перспектива здоровья. 106 Приложение 1, 11–56. doi:10.1289/ehp.98106s111

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фабер Дж., Буш-Соренсен М., Роговский П., Киркегор К., Зирсбениэльсен К. и Фриис Т. (1981). Экскреция с мочой свободного и конъюгированного 3′,5′-дийодтиронина и 3,3′-дийодтиронина. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 53 (3), 587–593. doi:10.1210/jcem-53-3-587

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фаустино М. и Пауэр Д. М. (1998). Развитие остеологических структур морского леща: позвоночный столб и комплекс хвостового плавника. J. Fish Biol. 52 (1), 11–22. doi:10.1111/j.1095-8649.1998.tb01548.x

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Фаустино М. и Пауэр Д. М. (1999). Развитие грудных, тазовых, спинного и анального плавников у культивируемого морского леща. J. Fish Biol. 54 (5), 1094–1110. doi:10.1111/j.1095-8649.1999.tb00860.x

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Фаустино М. и Пауэр Д. М. (2001). Остеологическое развитие висцерокраниального скелета морского леща: альтернативные стратегии окостенения костистых рыб. J. Fish Biol. 58 (2), 537–572. doi:10.1111/j.1095-8649.2001.tb02272.x

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Джуган М. Л., Озиол Л., Озиол Л., Хуто В., Tamisier-Karolak, S., Blondeau, J.P., et al. (2009). In Vitro оценка тиреоидных и эстрогенных эндокринных разрушителей в очистных сооружениях, реках и источниках питьевой воды в районе Большого Парижа (Франция). наук. Общая окружающая среда. 407 (11), 3579–3587. doi:10.1016/j.scitotenv.2009.01.027

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ледеци И., Ледеци А., Власе Г., Власе Т., Матуш П., Берчан В. и др. (2016). Термическая стабильность синтетического гормона щитовидной железы L-тироксина и гидрата натриевой соли L-тироксина как в чистом виде, так и в фармацевтических препаратах. Дж. Фарм. Биомед. Анальный. 125, 33–40.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ли П., Ху Б., Хе М. и Чен Б. (2014). Ионно-парная микроэкстракция жидкость-жидкость-жидкость с полыми волокнами в сочетании с капиллярным электрофорезом-ультрафиолетовым детектированием для определения гормонов щитовидной железы в сыворотке крови человека. Ж. Хроматогр. А. 1356, 23–31. doi:10.1016/j.chroma.2014.06.046

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Махер, С.К., Войнарович П., Ичу Т.-А., Вельдхоен Н., Лу Л., Лесперанс М. и соавт. (2016). Переосмысление биологических взаимосвязей гормонов щитовидной железы, L-тироксина и 3,5,3′-трийодтиронина. Комп. Биохим. Физиол. D: Геномика Протеомика. 18, 44–53. doi:10.1016/j.cbd.2016.04.002

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Морено, Дж. К., Клутвийк, В., ван Тур, Х., Пинто, Г., Д’Алессандро, М., Леже, А., и др. (2008). Мутации в гене йодтирозиндейодиназы и гипотиреоз. Н. англ. Дж. Мед. 358, 1811–1818 гг. doi:10.1056/nejmoa0706819

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Пан С.-Ю., Цзян Дж., Гао Ю., Чжоу Ю., Хуанфу С., Лю Ю. и др. (2014). Окисление антипирена тетрабромбисфенола А водным перманганатом: кинетика реакции, бромированные продукты и пути. Окружающая среда. науч. Технол. 48 (1), 615–623. doi:10.1021/es4041094

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Кесада-Гарсия, А., Вальдеита, А., Фернандес-Крус, М.Л., Леаль, Э., Санчес, Э., Мартин-Белинчон, М., и др. (2012). Оценка эстрогенной и тиреогенной активности в кормах для рыб. Аквакультура. 338–341, 172–180. doi:10.1016/j.aquaculture.2012.02.010

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ротерманн М., Санмартин К., Хеннесси Д. и Артур М. (2015). Использование отпускаемых по рецепту лекарств канадцами в возрасте от 6 до 79 лет. Health Rep. 25 (6), 3–9.

Реферат PubMed | Google Scholar

Шах, М., Wuilloud, R.G., Kannamkumarath, S.S., and Caruso, J.A. (2005). Изучение состава йода в коммерчески доступных морских водорослях путем сочетания различных хроматографических методов с УФ-детектированием и ИСП-МС. Дж. Анал. Спектр. 20 (3), 176–182. doi:10.1039/b415756g

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Шэнь X., Чанг Х., Сунь Д., Ван Л. и Ву Ф. (2018). Анализ следов 61 природного и синтетического прогестина в речной воде и сточных водах с помощью сверхвысокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Вода Res. 133, 142–152. doi:10.1016/j.watres.2018.01.030

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Шэнь X., Чанг Х., Сунь Ю. и Ван Ю. (2020). Определение и встречаемость природных и синтетических глюкокортикоидов в поверхностных водах. Окружающая среда. Междунар. 134, 105278. doi:10.1016/j.envint.2019.105278

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Сванфельт Дж., Эрикссон Дж. и Кронберг Л. (2010). Анализ гормонов щитовидной железы в сырых и очищенных сточных водах. Ж. Хроматогр. А. 1217 (42), 6469–6474. doi:10.1016/j.chroma.2010.08.032

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Вальдеита, А., Кесада-Гарсия, А., Дельгадо, М. М., Мартин, Х. В., Гарсия-Гонсалес, М. К., Фернандес-Крус, М. Л., и др. (2014). In Vitro Оценка активности щитовидной железы и эстрогенов в птичьем и бройлерном помете. наук. Общая окружающая среда. 472, 630–641. doi:10.1016/j.scitotenv.2013.11.098

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван З.Y., Li, D.F., Zhou, Z.Q., Zhang, L.Y., Li, B.Y., Yang, W.J., et al. (2007). Определение MIT, DIT и T4 в каскойоде гидролизом NaOH с помощью ВЭЖХ. Подача рез. 12, 21–23. на китайском языке. doi:10.3969/j.issn.1002-2813.2007.12.006

Google Scholar

Ван З.Ю., Ян В.Дж., Чжан Л.Ю. и Хе П.Л. (2008). Определение DIT и MIT в гидролизате комбикорма методом жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии. J. Инструментальный анализ. 27, 227–230.на китайском языке.

Google Scholar

Xia X., Rabearisoa A.H., Rabearisoa A.H., Jiang X. и Dai Z. (2013). Бионакопление перфторалкильных веществ водой Daphnia Magnain с разным типом и концентрацией белка. Окружающая среда. науч. Технол. 47 (19), 10955–10963. doi:10.1021/es401442y

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Яманака Х., Накадзима М., Като М. и Ёкои Т. (2007). Глюкуронирование тироксина в микросомах печени, тощей кишки и почек человека. Препарат Метаб. Утилизация 35 (9), 1642–1648. на китайском языке. doi:10.1124/dmd.107.016097

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ю Д. Р. (2004). Механизм действия каскойода и его применение в кормах. Фид Цзянси. 6, 17–19. doi:10.3969/j.issn.1008-6137.2004.06.007

Google Scholar

Чжао Х., Лю Л., Ли Ю., Чжао Ф., Чжан С., Му Д. и др. др. (2019). Встречаемость, биоаккумуляция и трофический перенос олигомерных фосфорорганических антипиренов в водной среде. Окружающая среда. науч. Технол. лат. 6, 323–328. doi:10.1021/acs.estlett.9b00262

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Чжун, К., Чжао, Х., Цао, Х. и Хуан, К. (2019). Полимеризация микрозагрязнителей в природных водных средах: обзор. наук. Общая окружающая среда. 693, 133751. doi:10.1016/j.scitotenv.2019.133751

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжоу, Л.-Дж., Чжан, Б.-Б., Ву, К.Л., и Ву, К.Л. (2016).Возникновение, пространственно-временное распределение и экологические риски стероидов в большом мелководном китайском озере Тайху. наук. Общая окружающая среда. 557-558, 68-79. doi:10.1016/j.scitotenv.2016.03.059

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

(PDF) Какой количественный метод определения уровня гормонов щитовидной железы лучше соответствует клиническим симптомам заболеваний щитовидной железы?

Метод

и иммунный радиометрический анализ (IRMA). Цзянь-Ин Ю

и др.сообщили, что CLA значительно коррелирует с IRMA

(r=0,98, p<0,01). Кроме того, метод CLA оказался более ценным

, чем анализ IRMA в диагностике как гипертиреоза

, так и гипотиреоза (Yu and Lin 2003).

Цяо Хай-ин и др. при сравнении методов CLA и RIA

для определения уровней гормонов щитовидной железы

сообщили, что точность метода CLA была значительно

выше, чем точность РИА при определении гормонов Т3 и Т4

(p<0.01), а результаты метода CLA достоверно

коррелируют с результатами метода RIA (Hai-ying. 2005).

Подобные исследования проводились разными исследователями.

Эшратха Б и др. обнаружили достоверную корреляцию между методами

РИА и CLA для определения уровня гормонов щитовидной железы (Т4: р<0,01, r=0,677; Т3: р<0,05, r=0,538).

Метод РИА имел приемлемый предел

чувствительности и точности, и он был более подходящим, чем метод CLA, для повторного

поискового применения в клаве (Eshratkhah et al.2010). В настоящем исследовании

коэффициенты вариации тестов ТТГ, Т4 и

Т3 составили 1,4, 3,2 и 0,8 % при использовании метода РИА, 1,7, 3,1,

и 0,8 % при использовании метода CLA и 1,4, 3,1. и 0,8 % методом ИФА

соответственно.

Таким образом, каждый из трех методов показал хорошую

чувствительность, специфичность и точность. ИФА имел самую низкую, но

приемлемую чувствительность и специфичность среди других

методов.Таким образом, метод ИФА подходит для первичного скрининга заболеваний щитовидной железы благодаря простоте, доступности и низкой стоимости оборудования. Напротив, методы CLA и RIA

показали одинаковую специфичность и чувствительность,

предполагая, что эти методы являются ценными методами наблюдения за пациентами. Однако, помимо опасного воздействия ионизирующего излучения на окружающую среду, РИА представляется наиболее надежным методом количественного определения гормонов щитовидной железы.

Благодарности Настоящая статья является извлечением из диссертации, написанной

Розитой Вакили. Мы благодарим Академический центр образования, культуры

и исследований (ACECR) Мешхедский филиал и Университет Паям Нур,

Департамент биохимии, Школа наук, Мешхед, за финансовую поддержку

, а также руководство и весь персонал центрального отделения Джахада Данешгахи.

медицинская лаборатория, особенно Mahbobe Taghiabadi и Hojat

Khandandelnejad за их любезное сотрудничество.

Конфликт интересов Али Акбар Шамсян заявляет, что у него нет конфликта интересов. Киараш Газвини заявляет, что у него нет конфликта интересов. Мохаммад Сохтанлу заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Розита Вакили заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

Арьял М., Гьявали П., Раджбхандари Н., Арьял П., Пандея Д.Р. (2010) A

распространенность дисфункции щитовидной железы в Университете Катманду

Больница Непала.Biomed Res 21:411–415

Christofides ND, Midgley JE (2009) Неточности в измерении свободного гормона щитовидной железы с помощью ультрафильтрации и тандемной масс-спектрометрии.

Clin Chem 55:2228–2229. doi:10.1373/clinchem.2009.134593,

ответ автора 2229–2230

Eshratkhah B, Sabri Nahand MR, Jafari Rad H, Pour Rasoul S, Seyyed

Taj B (2010) Определение гормонов щитовидной железы в плазме 90 04 chem люминесцентный и радиоиммунный методы в клаве.Global

ветеринар 4: 554-557

ESHRATKHAH B, Rajabian H, Namvar D, ESHRATKHAH S, BASTAM SM (2011A)

Сравнительное исследование по определению плазмы щитовидной железы Hormonesby

Хемилюминесценция и электрохемилюминеминесценция ImmunoAssay

MethodsSsheepCompClinPathol20: 135–138

Eshratkhah B, Zadeh SA, Forouzan V, Parsa AAP, Ghalehkandi JG

(2011b) Сравнительное исследование по определению гормонов щитовидной железы в сыворотке

двумя методами иммуноанализа у родительской птицы-бройлера

попытка.Comp Clin Pathol 20:337–340

Франк Л.А., Петунин А.И., Высоцкий Е.С. (2004) Биолюминесцентный иммуноанализ

тиротропина и тироксина с использованием обелина в качестве метки. Anal Biochem

325:240–246

Goldman MBTRRKM (2013) Женщины и здоровье. Эльзевир Наука.

http://worldcat.org.http://public.eblib.com/EBLPublic/PublicView.

do?ptiID=1097740.

Hai-ying (2005) Сравнение результатов определения CLA с RIA

для обнаружения гормонов щитовидной железы.Encnki 1001–1889.0.2005-03-008

Hemmati F, Pishva N (2009) Оценка состояния щитовидной железы у младенцев в условиях интенсивной терапии

. Singap Med J 50:875–878

Hertzberg V, Mei J, Therrell BL (2010) Влияние лабораторной практики на

уровень заболеваемости врожденным гипотиреозом. Педиатрия

125 (Прил. 2): S48–S53. doi:10.1542/peds.2009-1975E

Huang Y, Zhao S, Shi M, Liu YM (2010) Хемилюминесцентный иммуноанализ

говорят о тироксине, усиленном электрофорезом микрочипов.Анал

Биохимия 399:72–77. doi:10.1016/j.ab.2009.11.036

Ислам К.Н., Ихара М., Донг Дж., Касаги Н., Мори Т., Уеда Х (2011) Прямая

конструкция открытого сэндвич-иммуноанализа для одного этапа

неконкурентное определение гормона щитовидной железы Т4. Анальная химия

83: 1008–1014. doi:10.1021/ac102801r

Jin H, Lin JM, Wang X, Xin TB, Liang SX, Li ZJ, Hu GM (2009)

Хемилюминесцентный иммуноферментный анализ на основе магнитных частиц

для определения свободного тироксина в сыворотке крови человека.J Pharm Biomed Anal 50:891–

896. doi:10.1016/j.jpba.2009.06.011

Jugan ML, Levi Y, Blondeau JP (2010) Эндокринные разрушители и гормональная физиология щитовидной железы

. Биохим Фармакол 79:939–947. дои: 10.

1016/j.bcp.2009.11.006

Kunisue T, Fisher JW, Kannan K (2011) Определение шести гормонов щитовидной железы

в головном мозге и щитовидной железе с использованием жидкостной хроматографии с разведением изотопов спектрометрия. Анальная химия 83:

417–424.doi:10.1021/ac1026995

LaFranchi S (2006)Болезнь Грейвса, врожденный гипотиреоз и маточное заболевание щитовидной железы во время беременности. Гормон роста IGF Res

16:S20–S24

Lin Z, Wang X, Li ZJ, Ren SQ, Chen GN, Ying XT, Lin JM (2008)

Разработка чувствительного, быстрого препарата на основе биотина и стрептавидина —

Люминесцентный иммуноферментный анализ на тиреотропный гормон человека

. Таланта 75: 965–972. doi:10.1016/j.