21Апр

Как выбрать статины от холестерина: Что такое статины и природные статины

Содержание

Что такое статины и природные статины

Содержание:

Каждый человек, сталкивающийся с повышенным холестерином в крови, знает про статины. Ведь именно они чаще всего назначаются при профилактике и лечении заболеваний, сопровождаемых высоким уровнем холестерина. Давайте разберемся, что такое статины, как они влияют на холестерин и существует ли природные статины.

Что такое статины?

Статины – это группа лекарственных веществ, которые подавляют фермент печени, вырабатывающий холестерин, а также ускоряют метаболизм «плохого» холестерина. На сегодняшний день они считаются наиболее действенными средствами для коррекции уровня холестерина, применяются при первичной и вторичной профилактике осложнений атеросклероза. При правильном приеме снижают риск развития инфаркта, инсульта и сердечной недостаточности.

Кому следует принимать статины?

  • людям из группы риска сердечно-сосудистых патологий, особенно гипертоникам с регулярными скачками давления;
  • больным, страдающим от диабета любой формы;
  • людям, имеющим в анамнезе диагноз гиперхолестеринемия – повешенный уровень холестерина в крови;
  • лицам, восстанавливающийся после инфаркта, в том числе с коронарным синдромом или стенокардией;
  • больным с ишемией сердца, даже при нормальных показателях уровня холестерина в крови;
  • пациентам, с диагностированными изменениями капилляров атеросклеротического характера.

Как работают статины в организме?

Статины способны существенно снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Это тот самый «плохой» холестерин, который образует холестериновые бляшки, тем самым нарушая проходимость сосудов крови и способствуя развитию атеросклероза. Основная масса «плохого» холестерина, до 60–70% вырабатывается самим организмом. Действие статинов в первую очередь направлено на подавление выработки холестерина в печени.

Эффективность статинов позволяет снизить уровень холестерина в крови почти на 55%, что почти на 25% уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклеротическими изменениями1.

Но! У статинов есть и обратная сторона – они отрицательно влияют на функции печени, а со временем могут провоцировать и заболевания печени.

Природные статины

Синтетические статины можно заменить более щадящими натуральными или природными статинами. Придерживаясь правил здорового питания и общих рекомендаций врача, можно регулировать уровень холестерина и удерживать его в пределах нормы.

Одним из таких натуральных комплексов является Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ. Этот итальянский пробиотический комплекс помогает поддерживать нормальный уровень холестерина благодаря входящему в его состав ферментированному красному рису. Ферментированный красный рис – считается природным аналогом синтетических статинов и одним из мощнейших продуктов, нормализующих холестерин. Его в течение многих столетий применяли народные целители Китая для нормализации пищеварения и «активации» крови. Сегодня это настоящих суперфуд, как никакой другой уменьшающий уровень холестерина.

Действие экстракта ферментированного красного риса в Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ усилено дополнительно витамином В3, мощным антиоксидантом – коэнзимом Q10, а также бифидобактериями, ограничивающими всасываемость холестерина. Комплексная формула Lactoflorene® ХОЛЕСТЕРОЛ помогает поддерживать уровень холестерина в норме и способствует снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Где встречаются природные статины?

  • Фрукты. Самые богатые по содержанию природных статинов: цитрусовые, яблоки, красные сорта винограда, авокадо и гранат. Все они содержат разного рода природные статины: витамин С, пектины или ресвератрол, которые эффективно борются с «плохим» холестерином.
  • Ягоды. Из всех продуктов именно ягоды содержат наибольшее число статинов, однако, чтобы получать достаточное их количество для снижения холестерина, нужно ежедневно потреблять минимум один стакан ягодного сока или свежих ягод. Предпочтение следует отдать ежевике, смородине, клубнике, калине, землянике или чернике.
  • Овощи. Чемпион по содержанию природных статинов среди овощей – белокочанная капуста. Она сохраняет большое количество полезных веществ при любом виде тепловой обработки: тушение, варка, приготовление на пару. На второе место можно поставить чеснок, следом за ним идут другие овощи: морковь (лучше в сыром виде), баклажаны, сладкий перец, томаты, свёкла и репчатый лук.
  • Грибы. Особенно вешенки. Содержащиеся в них статины самые близки к синтетическим лекарственным веществам. Чтобы получить достаточное количество статинов, нужно в день съедать не менее 9 г вешенок.
  • Травы и свежая зелень. Еще одна прекрасная альтернатива искусственным статинам. Зелень можно есть самостоятельным блюдом или обильно добавлять в еду. А вот травы хороши тем, что сохраняют статины как в свежем, так и сушеном виде.
ХОЛЕСТЕРИН ПОД КОНТРОЛЕМ С ХОЛЕСТЕРОЛ

Как бороться с холестерином?

Что лучше выбрать: диету, лекарства или пищевые добавки? Рассказывает врач-гастроэнтеролог Ирина Есенина.

Ограничьте потребление насыщенных жиров, – говорит Ирина Есенина. – Это такой тип жиров, который в больших количествах содержится в продуктах животного происхождения (масло, сыр, молоко, сливки, а также мясо и кожа птицы). Они должны составлять не более 10 % от общего числа потребляемых калорий. Зато другим жирам отведено в рационе почетное место. Полиненасыщенные жиры (тип жиров растительного происхождения), как правило, снижают уровень холестерина в крови. Таких в организм с пищей должно поступать до 10 %. Около 15 % жиров должны быть мононенасыщенными. Они содержатся в оливковом и рапсовом масле. Этот тип жиров также понижает уровень «вредного» холестерина.

Потребляйте больше растворимой клетчатки, содержащейся в овсянке, яблоках, бобах, горохе и ячмене. Употребляйте продукты, содержащие постный белок. Это может быть цыпленок, приготовленный без кожи, или небольшое количество очень постного мяса или рыбы.
Кстати, курение увеличивает общий уровень холестерина и снижает уровень «полезного» холестерина ЛПВП. Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у курящих до 300 раз больше, чем у некурящих.

Иногда случается, что уровень холестерина слишком высок и одно только изменение рациона не поможет снизить его до нормального. Тогда врач посоветует приемы традиционного лечения при помощи медикаментов. Какие препараты помогают снизить уровень холестерола?
Статины блокируют выработку ферментов, необходимых для производства холестерина в организме. Они являются наиболее распространенными лекарствами для снижения холестерина в крови. В зависимости от дозировки и индивидуальной реакции, эти препараты могут снизить уровень холестерина на 60 %. К наиболее распространенным статинам относятся, ловастатин («Мевакор»), церивастатин («Байкол») и флувастатин («Лескол»).
Фиброевые кислоты ускоряют процесс окисления жирных кислот в печени, в результате чего снижается уровень ЛПНП и триглицеридов. К таким препаратам относятся клофибрат («Aтромед – С»), фенофибрат («Tрикор») и гемфиброзил («Лопид»). К сожалению, эти препараты имеют побочные эффекты, самый распространенный из которых – расстройство желудка.
Ряд препаратов действует благодаря соединению с желчной кислотой и снижает активную выработку холестерина в печени. Это второй по популярности тип лекарств после статинов, часто прописываемый пациентам (те, кто уже принимает статины могут почувствовать положительный эффект от одновременного приема этих лекарств). К таким лекарствам относятся колестипол («Колестид») и холестирамин («Квестран»). Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты – это запор, образование газов и тяжесть в желудке.
Помимо фармакологических средств существуют натуральные пищевые добавки, снижающие уровень холестерина.
Витамин Е является очень сильным антиоксидантом. Также считается, что он препятствует образованию жировых бляшек.
Омега-3 жирные кислоты содержатся, главным образом, в рыбьем жире. Они защищают от воспалений, предотвращают образование тромбов и снижают уровень триглицеридов. Зеленый чай содержит соединения, препятствующие возникновению атеросклероза. Эти вещества улучшают метаболизм липидов и снижают уровень холестерола.
Чеснок обладает свойствами, разжижающими кровь. Это, в свою очередь, препятствуют образованию сгустков в артериях. Кроме того, доказано, что он понижает уровень холестерола.
Никотиновую кислоту (витамин B3) часто прописывают при традиционном методе лечения для понижения уровня «вредного» холестерина ЛПНП и триглицеридов, а также для увеличения содержания ЛПВП. Между прочим, уровень ЛПВП может быть увеличен на треть, что делает никотиновую кислоту чрезвычайно эффективной.

Холестерин часто считают чрезвычайно вредным для здоровья. Однако он принимает участие во многих биологических процессах, и заслуживает того, чтобы его репутация была восстановлена.

«Контролировать уровень холестерина, несомненно, нужно, – считает врач-гастроэнтеролог

Ирина Есенина. – Тем самым мы проверяем общее состояние здоровья. Но что же такое холестерин? Это вещество, которое относится к липидам. Большая его часть производится в печени (около 80%). Остальные 20% поступают из тех продуктов, которые мы потребляем. Он циркулирует в крови и используется в качестве строительного компонента для всех клеток организма. Холестерин принимает участие в выработке всех стероидных гормонов, включая тестостерон, эстроген и кортизол. Он также необходим для мозга и снабжает ткани организма антиоксидантами. Не холестерин как таковой, а избыточный его уровень в крови вызывает всем известные проблемы со здоровьем.
Большей частью холестерин транспортируется в крови не в чистом виде, а в комплексных соединениях. Последние бывают 2 видов: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Эти соединения в неправильном соотношении, так же как и высокий общий уровень холестерола, могут вызвать атеросклероз и привести к серьезным сердечно-сосудистым заболеваниям.

«Хороший» и «плохой»
ЛПНП, именуемый «плохим» липопротеином, переносит в крови по организму 75% холестерина. Однако этот холестерин иногда подвергается процессу окисления (и превращается в неустойчивую молекулу). Такая метаморфоза позволяет ему проникать внутрь стенок артерий, тем самым создавая опасность.
Атеросклероз возникает, когда образуются бляшки в результате повышенной активности ЛПНП. Чем дольше бляшки развиваются, тем более волокнистыми они становятся и тем больше в них накапливается кальция. Когда это происходит, сердцу может быть нанесен двойной удар.
Во-первых, артерии в конце концов, сужаются и теряют эластичность. По этой причине насыщенная кислородом кровь не поступает в сердце. Стенокардия, а иногда сердечный приступ (инфаркт миокарда) вызваны именно этим нарушением кровоснабжения.
Во-вторых, неустойчивые бляшки могут разорваться и вызвать образование кровяного сгустка внутри артерии. Тромбы в конечном итоге могут закупорить артерию и вызвать сердечный приступ.
В противодействие окисленным ЛПНП организм вырабатывает антитела. Вырабатываются они в таком большом количестве, что вызывают воспаление, которое приводит к дальнейшему повреждению стенок артерии.
ЛПВП называют «хорошим» липопротеином. Он удаляет холестерин со стенок артерии и возвращает его в печень. Кроме того, было доказано, что он предотвращает окисление ЛПНП, а также сохраняет артерии открытыми и чистыми.

 

Статины — польза и вред

В настоящее время, здоровью человека уделяется все больше внимания. Разрабатываются различные программы для выявления скрытых течений заболеваний, проводятся диспансеризации населения, в рамках которых особое внимание обращают на уровень холестерина в крови, повышение которого приводит к увеличению риска инфаркта и инсульта, развития атеросклероза, образованию тромбов и, как следствие, к тяжелым сердечно-сосудистым заболеваниям и даже смерти. 

Согласно статистическим данным смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится на первом месте во всем мире. Поэтому особое внимание следует обратить на важность и периодичность медицинских обследований, ведь заболевание лучше предупредить, чем лечить, а если говорить о холестерине, то отклонение от нормы на раннем этапе физически не ощущается и не проявляется, а вот последствия к которым это может привести необратимы.

Что же такое холестерин?

Холестерин (холестерол) – это органическое соединение, компонент липидного (жирового) обмена, содержащийся в клетках всех живых организмов – около 20-30% которого поступает в организм с пищей, остальные 80% вырабатываются организмом. 

Жиры сами по себе не растворяются в крови, эту функцию выполняет особый класс белков – липопротеины. В организме выделяют общий холестерин, «хороший» холестерин (липопротеины высокой плотности, осуществляющие трансфер холестерина в печень) и «плохой» (липопротеины низкой плотности – наоборот из печени к тканям), поэтому при назначении лечения следует понимать изменение нормы какого холестерина привело к заболеванию.

Холестерин является одним из основных структурных элементов клетки, так как обеспечивает ей прочность и проницаемость мембран, а также участвует в выработке как половых гормонов так и гормонов надпочечников, витамина Д, желчных кислот. Необходимо контролировать его уровень, потому что опасения вызывает не только повышение холестерина в крови, но и его понижение. Это может вызвать: нарушение пищеварения и усвояемости жиров, депрессию, повышенную утомляемость, нарушение работы головного мозга, хрупкость костей, у женщин – ранняя менопауза или аменорея, у мужчин – импотенция, риск развития онкологических заболеваний из-за ослабления защитных функций организма.

Норма холестерина у пожилых

Нормы холестерина в крови меняются в зависимости от возраста и полового признака, образа жизни и питания, но всегда следует помнить, что поддержание его уровня в пределах нормы – это залог здоровых сосудов. Нормальным уровнем холестерина в крови считается показатель, не превышающий 5,0 ммоль/л, допустимым (пограничным) – 6,5 ммоль/л, а цифры выше свидетельствуют о развитии и прогрессировании заболевания.

Статины: что это

Бороться с повышенным холестерином призвана группа лекарственных препаратов – статины (от латинского «способный останавливать») – они уменьшают выработку холестерина в печени и снижают его уровень в крови, блокируя выработку фермента участвующего в образовании холестерина, а также они помогают стабилизировать рост бляшек на сосудах, уменьшить риск образования тромбов и развития ишемических поражений органов.

Показанием к назначению данной группы препаратов является значительное превышение уровня холестерина, профилактика инсульта и инфаркта, инфаркт миокарда, атеросклероз (заболевание при котором на поверхности сосудов образуются бляшки, затрудняющие кровообращение в органах).

Сегодня статины являются одними из популярных препаратов, которые назначаются не только для лечения заболеваний, но и предлагается их использование в целях профилактики сосудистых заболеваний при наличии к этому показаний.

Группы статинов

  • Препараты группы статинов в зависимости от действующего вещества, степени воздействия на человека, а также времени пребывания на фармацевтическом рынке подразделяются на:

  • Препараты 1-ого поколения – ловастатин, правастатин, симвастатин – их еще называют натуральными, они хорошо эффективны, но имеют большое количество побочных эффектов и плохо переносятся организмом;

  • Препараты 2-ого поколения – флувастатин – хорошо усваиваются организмом и уменьшают возможность побочных эффектов, поэтому назначаются повышенные дозировки этих препаратов, что не может не отразиться на организме;

  • Препараты 3-го поколения – аторвастатин – более современные препараты, с устойчивым эффектом, применяемые для любой возрастной категории, помимо основного из действия еще способствуют увеличению «хорошего» холестерина, в основном назначают пожилым людям из-за лучшей переносимости и доступности;

  • Препараты 4-ого поколения – новейшие препараты с высокой эффективностью и безопасностью, а также минимальными рисками появления побочных эффектов – розувастатин, питавастатин.

Статины: польза и вред

Бытует мнение, что статины менее полезны чем считается, холестерин то они снижают, но при этом оказывают негативное воздействие на организм. С этим конечно можно и согласиться, так как они имеют побочные эффекты, которые подробно описаны в инструкции к конкретному препарату.

Побочные действия статинов:

  • снижение уровня гормонов, 
  • возникновение проблем с памятью, 
  • максимально снижение уровня холестерина, что может привезти к онкологическим заболеваниям из-за снижения защитных функций организма, 
  • развитие диабета, 
  • аллергические реакции, 
  • мышечная слабость, 
  • судороги, 
  • неврит лицевого нерва и другие. 
  • К негативным последствиям, типичным при интоксикации организма, приводит и передозировка препаратов – нарушение работы ЖКТ, аллергия, потоотделение и др.

При правильно назначенном лечении и строгом соблюдении графика приема препаратов, без пропусков, учитывая индивидуальные особенности организма, риск возникновения побочных эффектов существенно уменьшается, а его эффективность увеличивается.

Польза статинов

Статины помимо основной своей функции, оказывают еще противовоспалительное и противоопухолевое свойства, антиоксидантное и антитромботическое действие.

Доказана эффективность применения статинов при вторичной профилактике боленей – это когда пациенту назначается препарат этой группы после перенесенного инфаркта или инсульта, в целях повторного его недопущения.

Статины – это рецептурный препарат, поэтому только врач назначает или отменяет эти препараты, определяет необходимую дозировку и длительность его приема (принимать их лучше вечером), так как статины не всегда сочетаются с другими лекарствами, которые может принимать пациент из-за наличия у него хронических заболеваний. 

Несовместимость статинов с другими лекарствами может привести к тяжелым последствиям, поэтому лечащий врач должен знать обо всех принимаемых препаратах. Как правило, для достижения положительного и устойчивого результата, статины назначаются на длительное время, а иногда и пожизненно, так как они имеют накопительный эффект и об их действии на организм можно говорить только спустя 3-4 недели после начала приема. Возможна также и отмена препарата (временно или насовсем), но не самостоятельно, а по медицинским показаниям и под наблюдением врача.

Лечение статинами назначается, особенно пожилым людям, только после длительной и безэффективной диеты, направленной на снижение уровня холестерина (строгая специальная липидокорректирующая диета может снизить уровень холестерина на 15-20%), изменения образа жизни (отказ от вредных привычек и нездоровых перекусов, увеличение физической активности) и в каждом конкретном случае учитывая наличие сопутствующих у пациента заболеваний, его возраста, совместимость с другими препаратами. На протяжении процесса лечения следует контролировать уровень холестерина периодически проводя анализы.

Помимо пожилых людей, статины с особой осторожностью назначаются людям с заболеваниями печени, почек, органов зрения, сахарным диабетом. К абсолютным противопоказаниям для назначения статинов относят тяжелые заболевания печени, индивидуальная непереносимость (может спровоцировать аллергические реакции), почечная недостаточность, беременность, детский возраст.

Природные статины

В природе и народной медицине найдется немало средств, помогающих снизить холестерин тем, кто из-за противопоказаний или побочных эффектов не может принимать лекарственные препараты – плоды черной смородины, рябины, шиповника, листья ежевики, липы, семена льна, тыква, в виде отваров и настоек.

К природным статинам относятся такие продукты как свежие овощи (морковь, помидор) и фрукты, орехи (независимо от вида), чеснок, зерновые крупы, жирные сорта рыбы, цикорий, зеленый чай. Растительные статины конечно могут снизить уровень холестерина в крови, но при запущенной форме заболевания необходимо подключать медикаментозные препараты.

Уменьшить холестерин без применения лекарственных средств помогает сбалансированное питание с ограничением количества жиров (совсем исключать их не стоит), нормализация веса (при ожирении), здоровый полноценный сон, отказ от вредных привычек – алкоголь, курение, умеренная физическая нагрузка.

Стоит ли принимать статины?

Имеет место быть и такая теория, высказанная, скорее всего лицами без медицинского образования, что «с возрастом уровень холестерина в организме увеличивается и после 60 лет он стабилизируется, соответственно все долгожители имеют повышенный холестерин, а искусственное понижение его уровня приводит к ухудшению памяти, развитию многих смертельных болезней. Холестерин является показателем возраста, как и морщины».

Начитавшись статей в Интернете или СМИ, отзывов о вреде статинов на организм, люди боятся их принимать и скептически относятся к назначениям врачей, хотя в некоторых случаях они жизненно необходимы.

Несмотря на длительное применение и устойчивое положение в кардиологии, статины до настоящего времени подвергаются тщательным исследованиям во всем мире и однозначных заключений по ним до сих не сделано, но мы на сегодняшний день имеем и подтверждение негативного воздействия статинов на организм и доказательства снижения рисков развития инфарктов и инсультов, особенно у людей склонных к этим заболеваниям, а также снижение процента смертности от этих заболеваний.


В любом случае при наличии показаний к назначению данной группы медикаментов, решение в направлении необходимого лечения будет принимать врач, учитывая сопутствующие факторы и контролировать процесс выздоровления или устойчивого состояния на протяжении всего лечения. Если в начале лечения почувствуете малейшее изменение состояние здоровья, об этом следует сообщить лечащему врачу, так как следует учитывать, что статины являются серьезными препаратами и могут не только помочь улучшить состояние здоровья, но и усугубить его.

Подводя итог всему вышесказанному, можно сделать вывод, что даже при большом количестве побочного действия, статины являются самыми распространенными и эффективными препаратами в борьбе с высоким холестерином.

Помните, что накопленный годами «багаж» заболеваний не излечится даже длительным приемом статинов без комплексного подхода и дополнительных усилий самого пациента, связанных с изменением его образа жизни, увеличением физической активности (плавание, бег, ходьба), поддержанием диеты, возможно применением вспомогательных лекарственных препаратов.

Обсуждение проблемных вопросов в рамках рекомендаций. (часть 1)

Профессор Драпкина О.М.: – У нас сегодня в студии два эксперта, поэтому мы проведем своеобразную шахматную партию. Я хочу представить уважаемых экспертов – это профессор Арутюнов Григорий Павлович и профессор Гиляревский Сергей Руджерович.

Профессор Гиляревский С.Р.: – А почему вы думаете, что это будет шахматная партия? Может быть, это будет виртуальный бокс?

Профессор Драпкина О.М.: – Бокс? Ну мы сейчас посмотрим, что это будет. Мы, естественно, слышали выступление Альберта Сарваровича. По каким-то пунктам наши эксперты, может быть, согласны, по каким-то – нет, поэтому мы это и будем обсуждать. Первый вопрос, который я хочу адресовать в студию и в аудиторию: что такое «рекомендации»? Будет ли рекомендациями то, что мы напишем, например, когда соберемся вчетвером? Какие требования предъявляются к рекомендациям, Сергей Руджерович?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Многоуважаемая Оксана Михайловна, если бы вы задали этот вопрос, скажем, полгода назад, то я бы сказал, что действительно мы можем собраться, как-то проанализировать материал, данные и составить рекомендации с учетом нашего собственного мнения. Сегодня, к сожалению, я так ответить уже не могу. Дело в том, что совсем недавно в журнале «Circulation» были опубликованы новые правила создания клинических рекомендаций, которые выпущены американскими экспертами. И в соответствии с этими новыми правилами, рекомендациями могут считаться только такие документы, при создании которых выполнялся новый систематический анализ всех доказательных данных. И только на основании этого анализа уже расставляется класс рекомендаций, уровни доказательности.

Профессор Арутюнов Г.П.: – А вы можете пояснить, что такое – «систематический анализ»?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Систематический анализ – это такой анализ, который выполняется по определенному протоколу, который вы заранее заявляете. Вы представляете ключевые слова, по которым вы ищете литературу. И самый главный смысл такого опубликования этого протокола в том, что любой человек, выполнив такой поиск, может найти те же самые источники и выполнить точно такой же анализ, и должен прийти к такому же выводу.

Профессор Арутюнов Г.П.: – А вы думаете, раньше так не делалось?

Профессор Гиляревский С.Р.: – В некоторых рекомендациях. Насколько я знаю, такой самостоятельный, полный и систематический анализ не всегда выполняется при создании национальных клинических рекомендаций. И поэтому такой подход не исключает некоторую волюнтаристскую расстановку класса рекомендации, ложную доказательность, поскольку очевидно, что если это не соответствует доказательствам, то в одном документе это очень…

Профессор Арутюнов Г.П.: – Ну, я не думаю, что применение этого метода перечеркнет все то, что мы знаем до сегодняшнего дня. Возможно, что-то подчеркнет и усилит, но это навряд ли будет революционным изменением. Я думаю, что основные рекомендации были написаны принципиально по такому же анализу. Не надо ущемлять уровень знания экспертов, которые садятся писать рекомендации. Наверное, это поможет, дополнит или, возможно, сделает новые рекомендации более прозрачными. Но я хочу, чтобы сейчас не сложилось впечатление, что если появились какие-то новые требования к написанию рекомендаций – это означает, что все, что было раньше, оказалось неправильным. Это совсем не так, я вас уверяю. Высокий профессионализм тех, кто писал рекомендации – гарантия того, что рекомендации написаны правильно.

Профессор Драпкина О.М.: – А вот эти новые правила, которые были опубликованы в журнале «Circulation»? Ведь правила существуют, для того чтобы их выполнять. Но на нас ведь они не распространяются или как можно сказать?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Это американские правила, конечно. Но мне кажется, что это важный документ, который нужно использовать. И я считаю, что общие правила вообще формируются. И любые рекомендации, которые создаются, должны начинаться с систематического, каждый раз заново выполняемого анализа, поскольку появляются новые источники информации.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Если вы откроете рекомендации, в конце идет огромный перечень справок – библиографические источники. И вы тоже можете прочесть и найти все то, что необходимо.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Да, но в английских рекомендациях – это документ, который представляет собой просто систематический анализ, в котором представлены все технические части.

Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые эксперты, у меня есть к вам первый вопрос о целевых значениях, которые мы хорошо знаем. Как вы думаете, в клинической практике это больше реальность или миф? И прошу вас посоветовать практикующим врачам, высказав каждый свое мнение, необходимо ли снижать до целевого значения, и снижаем ли, снижая на 50% от исходного? И как выбрать вот эту стартовую дозу?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я хочу сказать, что вы, конечно, абсолютно правильно нашли болевую точку: дистанция между рекомендациями и реальной клинической практикой гигантская – это очень плохо. Ведь смысл всех этих встреч, разговоров и выходов в эфир – это сократить тот провал, который существует между рекомендациями и реальной клинической жизнью. В рекомендациях провозглашены цифры – 2,5 и 1,8. Это тот маяк, к которому надо стремиться, и достигать этих уровней.

Это очень важно, так как цифры взялись не с потолка. 1,8 – это расчетная цифра, после получения которой появился термин «регресс коронарного атеросклероза». И она очень важна для реальной практики. Поэтому первое, что я хочу сказать, если ты можешь достичь – ты должен знать, как это сделать, и достигать эту цифру. Если ты не можешь достигнуть этой цифры, например, используя уже пределы мощности статинов, ты должен понизить хотя бы на 50%, но ты должен это сделать.

Поэтому в этой связи очень важно помнить про мощность стартовых доз. Их никогда не надо уставать повторять. Она все время различна. Стартовая доза – 10 миллиграмм у всех статинов, но они дают разное снижение процентов липопротеидов низкой плотности.

Профессор Драпкина О.М.: – Вот видите, вы все-таки начинаете говорить про проценты.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Бесспорно, потому что каждый пациент индивидуален. Надо знать его исходный уровень липопротеидов низкой плотности. Вот если мощность симвастатина – 10 миллиграмм, понижает примерно на 28%, 10 миллиграмм аторвастатина – на 38%, но 10 миллиграмм розувастатина понижают на 48%.

Поэтому надо очень твердо запомнить, что мощность препаратов самая разная. И самая высокая мощность на сегодняшний день у розувастатина. И врач обязательно должен помнить правило «Шести процентов», потому что удвоение дозы статина добавляет 6%. Исходя из простой арифметики, мы увидим, что максимальная мощность 40 миллиграмм симвастатина – это 40%, 40 миллиграмм аторвастатина – 50%, и 40 миллиграмм розувастатина – это 60%. Поэтому не надо говорить, что есть какой-то хороший или плохой статин, есть разные мощности статина.

Не надо подходить по принципу «хороший или плохой препарат», надо подходить по индивидуальному выбору для конкретного пациента. И я не согласен в этом с Альбертом Сарваровичем, потому что считаю, что надо подчеркнуть не высокие и низкие дозы – это просто уводит нас в сторону, с моей точки зрения. Нелепо говорить – «всем высокие дозы», или «всем низкие дозы». Всем необходимо назначать индивидуальные дозы. Вы должны достичь у конкретного пациента его конкретного целевого уровня. Целевой уровень – это ваш профессионализм. 2,5 или 1,8 – это вы решаете, но как достигать, вы определяете вашей тактикой.

Поэтому не надо сводить спор к высоким или низким дозам. У одного больного 80 миллиграмм не достигнут дозировки, а у другого 10 миллиграмм достигнут дозировки. Поэтому не «умеренные и высокие дозы» – это увод от остроты проблемы, а конкретная дозировка для конкретного пациента, для достижения его истинного целевого уровня – это моя позиция.

Профессор Драпкина О.М.: – Сергей Руджерович, а, правда, откуда взялись эти цифры: 1,8, TNT 1,4, 1,7?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Цифра 1,8 взялась из результатов исследований, в которых оценивали влияние интенсивных режимов применения статинов на прогрессирование атеросклероза коронарных артерий – это были исследования REVERSAL и ASTEROID. И в ходе анализа оказалось, что если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности становился менее 1,8, то отмечался регресс атеросклеротической бляшки. Если уровень холестерина был больше 1,8 – прогрессирование атеросклероза продолжалось. У нас с Григорием Павловичем разные позиции. Я считаю, что все-таки при создании клинических рекомендаций надо отчасти исключать эмоции и ориентироваться на доказательства.

Поэтому в этом смысле, мне ближе американские рекомендации, в которых сказано, что мы всегда должны снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности у больных с высоким риском менее 2,6 в целом. Это абсолютно, потому что это доказано в ходе выполнения клинических испытаний. Но в скобочках сказано, что у больных с очень высоким риском по усмотрению врача можно снижать менее 1,8, что говорит об уровне доказательности. На самом деле ни в одном из исследований не ставилась задача – проверить гипотезу о том, что снижение холестерина липопротеидов низкой плотности менее 1,8 приводит к улучшению прогноза. Поэтому мне ближе такая более скромная позиция.

Профессор Драпкина О.М.: – Вы согласны с этим?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я соглашусь в том, что, конечно, такой жесткой точки не было. Но позвольте привести цифру: снижение липопротеидов низкой плотности до уровня 1,8 – 70 мг/дл привело к уменьшению степени стеноза в максимально измененном фрагменте коронарной артерии на 9,1%. Это очень значимо, фактически на 10% вы изменили степень стеноза.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Григорий Павлович, это очень наглядно. И с эмоциональной, человеческой точки зрения вполне понятно, но поскольку то, что мы видим и то, что уменьшается – это близко. Но все-таки есть определенные правила. И тактика, которая закреплена в клинических рекомендациях, основана на результатах исследований не с косвенными показателями или с суррогатными критериями (как их еще называют), а в исследованиях с оценкой клинических исходов: риска развития инфаркта, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и ряда других именно клинических показателей – таковы на сегодняшний день общие правила.

Профессор Арутюнов Г.П.: – В любом случае, это решение врача. Но врач должен знать, что достижение этого уровня дает дополнительный шанс.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Наверное, да.

Профессор Арутюнов Г.П.: – И я думаю, что любой врач, который нас слышит, поймет, что все-таки снизить степень стеноза на 9,1% – это благо. Это всегда лучше, потому что это улучшит коронарный кровоток.

Профессор Драпкина О.М.: – Но все-таки в европейских рекомендациях и в наших российских совершенно четко указан очень высокий риск – 1,8.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Просто другое дело, что мы возвращаемся к тому же, к чему начали, что если рекомендации очень четко основаны на систематическом анализе, то, в общем, это не доказано. Хотя, если вы меня спросите, как практикующего врача и как я считаю – я рекомендую больным с ИБС снижать менее 1,8. Но, другое дело, я понимаю, что строгих доказательств этому нет.

Профессор Драпкина О.М.: – А зачем вам как практикующему врачу то, что строгих доказательств этому нет, притом, что вы знаете, что 1,8 – это уменьшение бляшки?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Потому что очень много примеров, когда не оправдалась вера, основанная на косвенных показателях или на вторичных анализах. Мы в течение 10 или более лет говорили всем врачам, что при сахарном диабете надо снижать уровень давления не менее 130/80 мм рт.ст. А теперь мы говорим, что это, оказывается, и не было нигде доказано. И уровень поменяли на показатель менее 140/80.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Но в любом случае, на сегодняшний день анализ всех исследований позволяет сказать, что снижение уровня холестерина точно приводит к благу. И не надо бояться цифры 1,8. Я хочу обратить внимание всех, кто нас слушает, уважаемые коллеги, у всех вас этот уровень уже был однажды в жизни, когда вы родились, и когда вы находились на грудном вскармливании, с учетом того, что женское молоко – это практически чистый холестерол. Надо твердо помнить, что новорожденные имеют уровень ниже, чем 1,8, и как вы заметили, никто не умер при этой норме.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Григорий Павлович, тут не могу не ответить. Я не знаю, какой у нас сегодня виртуальный вид спорта: баскетбол, бокс или шахматы. Но все-таки, какая частота сердечных сокращений у новорожденного – 140?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Да, больше, конечно.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И для него это нормально и физиологично. А если, скажем, такая частота будет у человека?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Нет, но заметьте, что при этом мозг ребенка продолжает развиваться, и не наступает никаких тяжелых проблем. Все-таки, чтобы не уводить в сторону, давайте скажем, что этот уровень пережили все, слушающие нас. И ни у кого это не привело к ухудшению прогнозов жизни. Сегодня достижение этого уровня у лиц с очень высоким риском имеет два смысла. Первый смысл – это бесспорное влияние на степень стеноза. И второе – это плейотропный эффект статина, это уменьшение выраженности системного воспаления С-реактивного белка.

Это очень важно, потому что при остром коронарном синдроме очень важно, даже не обращая внимания даже на исходные уровни, быстро достичь снижения уровня С-реактивного белка и уровня липопротеидов низкой плотности. Вы стабилизируете бляшку – это очень важный аспект. Вы с этим не согласны?

Профессор Гиляревский С.Р.: – Я с этим согласен. И также согласен с тем, что действительно есть такие данные, что интенсивный режим применения статинов приводит к быстрой стабилизации бляшки.

Профессор Драпкина О.М.: – А интенсивный режим и большие дозы – это одно и то же?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Это разные вещи.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Это важно, потому что у больных с острым коронарным синдромом нестабильное состояние бляшек имеется не только в той артерии и в том участке, который обусловил развитие острого коронарного синдрома, но и в других местах. Поэтому это важно, и такие данные есть. Мне бы хотелось обратиться к той статье, которая меня поразила. В журнале «Кардиология» не так давно была опубликована статья, в которой доказывалось, что единственный статин, который на сегодняшний день имеет доказательную базу – это аторвастатин. И приводятся данные разных исследований аторвастатина.

Что такое «доказательная база»? Это когда мы сравниваем и оцениваем эффективность препарата, в основном по сравнению с плацебо, или сравниваем именно эту дозировку с какими-то другими препаратами. И если уж говорить строго, с точки зрения доказательной медицины, то на самом деле наибольшая доказательная база как раз у правастатина, у симвастатина – это препараты, которые уходят в историю, потому что они менее мощные. Правильно сказал Альберт Сарварович, что побочные эффекты статинов зависят не от достигнутого уровня холестерина, а от дозы препарата. Поэтому менее мощные препараты необходимо применять в больших дозах, и это будет приводить к большим побочным эффектам. Вот поэтому, несмотря на доказательную базу, эти препараты не применяются.

С другой стороны, новый препарат питавастатин, который зарегистрирован в США, одобрен к применению в реальной практике. Он вообще не имеет исследования с клиническими исходами, потому что статины изучаются в различных ситуациях. И уже для новых, более мощных, более безопасных статинов не остается места, для того чтобы их исследовать. Лишать многих людей применения статина – это просто неэтично. Вот исследование JUPITER, в котором было показано, что розувастатин у здоровых людей с нормальным уровнем холестерина, но повышенным уровнем С-реактивного белка приводит к улучшению прогноза. И дальше уже не очень понятно, в каких ситуациях его изучать, поэтому такая логика неправильная.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Вопрос из Киева: «Каковы побочные эффекты при применении статинов?»

Профессор Гиляревский С.Р.: – Побочные эффекты при применении статинов – это влияние на печень, на мышцы и небольшой риск развития сахарного диабета.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Позвольте повторить, для лиц с очень высоким риском – 1,8 ммоль/л или 70 мг/дл – обратите внимание на переводной коэффициент. Если ваша лаборатория измерила в мг/дл, а вам надо пересчитать в ммоль/л, то для липопротеидов низкой плотности переводной коэффициент – 38,6. Поэтому 1,8 ммоль/л – это то же самое, что 70 мг/дл. Для лиц с высоким риском – 2,5 ммоль/л и ниже, и для лиц с умеренным риском – это 3 ммоль/л. Поэтому ваш профессионализм – назначить пациенту его целевой уровень. Дальше ваш профессионализм – выбор минимальной возможной дозы статина для максимального клинического эффекта, чтобы уменьшить количество побочных эффектов.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Григорий Павлович, не могу вам не ответить. Просто было действительно очень важное исследование.

(18:30) Заставка.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Но, к сожалению, тоже в Соединенных Штатах – исследование PINNACLE, в котором было почти 39 тысяч больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, и проанализировали частоту применения статинов. И оказалось, что каждый шестой больной, имеющий холестерин более 2,6, вообще не применял статин, непонятно по каким причинам. То есть это были больные, которые переносили статины. Поэтому вот эта клиническая инертность существует, конечно, во всех странах. Об этом надо помнить, и ее надо все время преодолевать.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я согласен с вами. Вы сказали очень хорошее слово «инертность» – это просто нежелание заметить новые цифры, которые стали новыми ориентирами в повседневной клинической практике. Не забывайте, пожалуйста, товарищи, что параллельно с этим вы снижаете уровень С-реактивного белка.

Профессор Драпкина О.М.: – Подождите, не надо еще говорить про С-реактивный белок. Смотрите, вам парируют: «Новорожденному ребенку половые гормоны ни к чему. Ему можно холестерин снижать и снижать».

Профессор Арутюнов Г.П.: – Да, я просто сказал, что низкие цифры холестерина.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Давайте тогда обсудим Менделеевские исследования. Действительно по поводу детей, по поводу того, с какого возраста хорошо иметь низкий уровень холестерина. Здесь мы не можем доказать, что у детей снижение холестерина приводит к снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний просто потому, что неэтично здоровым детям с нормальным уровнем холестерина назначать статины, с целью снижения этого уровня. Поэтому здесь используются так называемые исследования Менделеевского типа – это исследования, при которых в популяции оценивается уровень холестерина и генотип.

И есть часть людей, у которых генетически обусловлен низкий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. То есть у них в отсутствие каких-то других вмешивающихся факторов, просто низкий холестерин и больше ничего. И в ходе выполнения этого исследования хотели проверить, насколько разница в холестерине липопротеидов низкой плотности, составляющая 1 ммоль/л, будет влиять на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с взрослыми людьми, у которых разница в 1 ммоль/л.

И оказывается, что если этот фактор низкого холестерина липопротеидов низкой плотности действует с детства, то при разнице в 1 ммоль/л риск снижается на 54%, а у взрослых – на 22%. Это означает, что действительно во многих ситуациях время, в течение которого больной живет с низким холестерином, имеет очень большое значение.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Я думаю, что очень важно подчеркнуть то, что, чем раньше начал применять статины, тем дольше живет. Чем эффективней понизили липопротеиды низкой плотности, тем дольше живет. Поэтому опасения по поводу негативного влияния 1,8 ммоль/л на сегодняшний день пока не имеют никаких подтверждений.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Но все-таки еще раз хочу подчеркнуть, что 1,8 ммоль/л – это для людей с очень высоким риском.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Абсолютно с вами согласен.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Больной с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом, перенесший инсульт или имеющий нарушение функции почек. Во всех других ситуациях мы можем снижать менее 2,6 ммоль/л.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Можно здесь подчеркнуть два очень важных аспекта: очень высокий риск – это когда у вашего пациента плюс ко всему, что сказал Сергей Руджерович, скорость клубочковой фильтрации ниже, чем 69 мл/мин, и у вашего больного есть эквиваленты ишемической болезни сердца, например, аневризма аорты, сахарный диабет, ИБС и болезнь почек.

Профессор Гиляревский С.Р.: – И еще хотелось бы выразить мнение по поводу снижения холестерина у больных с острым коронарным синдромом. Действительно все-таки в большинстве клинических рекомендаций сказано, что необходимо в первые сутки оценить уровень и назначить такую дозу и такой статин, который бы приводил к быстрому достижению целевых доз. И только в одних рекомендациях сказано, что, возможно, это должен быть аторвастатин – это европейская рекомендация по лечению больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента SТ. Но действительно в связи с этим принципиален выбор статина, потому что среди больных с ОКС очень много людей, у которых высокие дозы статинов могут приводить к побочным эффектам. Отчасти отвечаю на вопрос о побочных эффектах – да, они существуют, особенно миопатия. Она встречается гораздо чаще, чем предполагают.

Профессор Драпкина О.М.: – У 18-20%.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Совсем недавно профессор Томпсон, наверное, главный специалист в мире по безопасности статинов, провел такое исследование: давал 80 мг аторвастатина или плацебо здоровым людям, и отмечал статистически значимое увеличение риска, жалоб на признаки поражения мышц, боли в мышцах. Хотя это не приводило к рабдомиолизу, но это здоровые люди. А если это пожилой человек с сахарным диабетом и с нарушением функции почек, конечно, здесь…

И результаты исследования LUNAR, которые были недавно опубликованы, и в котором сравнивалось у больных с ОКС 20 мг розувастатина «Крестора», 40 мг розувастатина и 80 мг аторвастатина. И было показано, что в течение 12 недель 20 мг розувастатина «Крестора» приводило к такому же снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, как 80 мг аторвастатина, а 40 мг приводило к более выраженному.

Профессор Драпкина О.М.: – Григорий Павлович, повторите еще раз схему «Начальный выбор» – эти проценты: 28, 38, 48.

Профессор Арутюнов Г.П.: – Стартовая доза у всех одинаковая – 10 мг. Мощность статина зависит от того, какой это статин: симвастатин 10 мг понижает примерно на 28%, 10 мг аторвастатина, примерно – на 38%, 10 мг розувастатина – на 48%. Дальнейшее удвоение дозы статина добавляет к мощности 6%. Если вы дадите 20 мг симвастатина – вы к 28 прибавите 6, получите 34%. Считая таким образом, вы увидите, что максимальная мощность у розувастатина – это 60% снижения липопротеидов низкой плотности.

Профессор Драпкина О.М.: – В общем, чем выше уровень липопротеидов низкой плотности изначально?

Профессор Арутюнов Г.П.: – Тем мощнее необходимо выбирать исходный статин.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Лучше вообще во всех ситуациях выбирать более мощный, потому что даже, если вы проводите менее интенсивный режим первичной профилактики, то вы можете выбрать небольшую дозу. Это в любом случае будет безопасней.

Профессор Драпкина О.М.: – Вам парируют из города Электросталь: «Но в поликлинической практике «симва» в историю не входит – это пока самый назначаемый статин».

Профессор Арутюнов Г.П.: – Ради бога, никто не сказал, что он должен уйти в историю. Никто не сказал, что есть плохие статины, и никто не сказал, что какие-то марки статинов должны уйти в историю. Статин должен рассчитываться врачом индивидуально – не меняйте понятия. Речь идет о профессионализме врача. Не стартовую дозу всем, написанную с потолка, а индивидуально рассчитанную дозу статина для каждого пациента, и никак по-другому.

Вторая часть обсуждения

В какое время суток целесообразно назначать статины?

Актуальность

Результаты мета-анализов и систематических обзоров свидетельствуют о снижении уровня холестерина на фоне терапии статинами, что важно в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. 

Обычно статины назначают в вечернее время, так как пики биосинтеза холестерина приходятся на ночное время и большинство статинов имеют короткий период полувыведения. Однако оптимальное время назначения и приверженности терапии в зависимости от времени приема не известны. 

Методы


В систематический обзор и мета-анализ были включены проспективные или ретроспективные клинические исследования (рандомизированные или нет), в которых сравнивались эффекты утреннего и вечернего назначения статинов на уровень общего холестерина, ЛПНП. ЛПВП и тригицеридов. 

Результаты


С 1986 по 2014 год были опубликованы 11 работ, которые соответствовали критериям включения в мета-анализ. В исследованиях оценивалось влияние терапии у 1034 пациентов, продолжительность исследований составляла от 4 до 12 недель. В лечении пациентов использовали 40 мг аторвастатина, от 2,5 до 20 мг симвастатина, 10 мг розувастатина, 20 мг ловастатина, 40 мг правастатина и 80 мг флувастатина. 

  • Не было найдено достоверных различий в уровне триглицеридов, общего холестерина и ЛПВП при назначении препаратов в утренние и вечерние часы. Однако вечернее назначение статина было ассоциировано с более благоприятным влиянием на показатель ЛПНП. Среднее различие составило: общий холестерин, 1.68 мг/дл (95% CI: -0.33-3.69; P=0.10), ЛПВП, 0.05 мг/дл (95% CI: -0.77-0.87; P=0.90), триглицериды, 1.66 мг/дл (95% CI: -2.68 to 5.99; P=0.45), ЛПНП, 3.24 мг/дл (95% CI: 1.23–5.25; P=0.002).
  • Анализ в подгруппе статинов с коротким периодом полураспада не выявил статистически значимых различий между утренним и вечерним приемом гиполипидемического препарата по показателям ЛПВП и триглицеридов, но преимущества вечернего приема по изменению общего холестерина и ЛПНП. Среднее различие было равно: ЛПВП, 0.28 мг/дл ( 95% CI: -1.49 — 2.06; P=0.75), триглицериды, 0.97 мг/дл (95% CI: -13.54-15.48; P=0.90), общий холестерин, 12.10 мг/дл (95% CI: 5.25–18.95; P=0.0005), ЛПНП, 9.68 мг/дл (95% CI: 3.32 -16.03; P=0.003). 
  • Анализ с включением пациентов, которым назначали статины с длинным периодом полураспада не показал достоверных различий триглицеридов, холестерина и ЛПНП, но превосходство вечерней дозы по изменению показателя ЛПВП. Среднее различие составило: общий холестерин, 0.70 мг/дл (95% CI: -1.40 — 2.80; P=0.51), ЛПВП, -0.01 мг/дл (95% CI: -0.94-0.92 P=0.98), триглицериды, 1.72 мг/дл (95% CI: -2.82 to 6.27; P=0.46) и ЛПВП, 2.53 мг/дл (95% CI: 0.41–4.64; P=0.02).
  • В одном из трех исследований, оценивавших приверженность терапии, показано, что утренний прием ассоциирован с лучшим комплаенсом, тогда как в двух других эффект был нейтральным. 

Источник: Awad K, Serben M, Person P, et al. Journal of Clinical Lipidology 2017 June. 

Что нужно знать об атеросклерозе, холестерине и правилах здорового образа жизни

Что такое атеросклероз и чем он опасен

Сейчас почти каждый знает, что сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной инвалидности и смерти в самом продуктивном возрасте человека. В основе сердечно-сосудистых заболеваний лежит повреждение стенок кровеносных сосудов АТЕРОСКЛЕРОЗОМ. Люди с пораженными атеросклерозом кровеносными сосудами сердца страдают от тяжелых болей за грудиной, — стенокардии, которая нередко заканчивается инфарктом миокарда — омертвением сердечной мышцы. Атеросклероз может поражать кровеносные сосуды, несущие кровь к мозгу, — тогда развиваются мозговые нарушения, вплоть до мозгового инсульта — омертвения мозговой ткани.

Бывает, что атеросклероз поражает сосуды, несущие кровь к мышцам ног, тогда от нестерпимых болей человек не может ходить, а в конечном этапе развивается гангрена.

В обиходе существует два неправильных мнения об атеросклерозе. Одно из них — у более молодых людей, что атеросклероз еще не скоро. Другое — у более пожилых, что атеросклероз у меня все равно есть и сопротивляться ему бесполезно.

Что такое факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и самого частого из них — ишемической болезни сердца

В больших научных эпидемиологических программах с обследованием сотен тысяч людей и наблюдением за ними в течение десятилетий было доказано существование факторов, сильно повышающих вероятность развития заболеваний, связанных с атеросклерозомв любом возрасте. Их называют ФАКТОРАМИ РИСКА.

Самые опасные из них: повышенный уровень холестерина в крови, повышенное артериальное давление и курение.За ними следуют сахарный диабет/повышенный уровень глюкозы в крови и избыточная масса тела — ожирение. Действие одного фактора усиливает действие другого, поэтому особенно опасно их сочетание. Если же снизить уровень каждого фактора риска, например, снизить уровень холестерина в крови, снизить артериальное давление, бросить курить, снизить избыточный вес, то общая вероятность заболеть сердечно-сосудистыми заболеваниями реально снизится, а развитие атеросклероза замедлится. В наибольшей степени это доказано для снижения уровня холестерина в крови.

Что такое холестерин

Холестерин — жироподобное вещество, которое жизненно необходимо человеку. Он входит в состав мембран всех клеток организма, много холестерина в нервной ткани, из холестерина образуются желчные кислоты, необходимые для пищеварения, и стероидные гормоны.

На все эти нужды в организме (в печени) образуется холестерина более чем достаточно. Но человек потребляет его еще и с пищей, и часто в избыточном количестве. В основном, источником холестерина служат жирные животные продукты. Если их много в рационе питания, а не содержащих холестерин растительных масел, зерновых, овощей и фруктов — мало, то содержание холестерина в крови увеличивается, и он из необходимого организму друга превращается в смертельного врага.

Что такое липопротеины

Не весь холестерин крови одинаково опасен: иногда говорят о «хорошем» и «плохом» холестерине. Но холестерин как вещество весь одинаков, просто находится в крови в разных сферических частицах — комплексах с другими жировыми и белковыми молекулами — их называют ЛИПОПРОТЕИНАМИ. Одни из них — липопротеины низких плотностей несут холестерин с кровью в периферические ткани из печени, где он синтезируется. Если этих частиц образуется слишком много или нарушен их распад, в крови накапливается много холестерина, он откладывается в стенках кровеносных сосудов, а вокруг его отложений разрастается соединительная  (рубцовая) ткань. Так образуется АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ БЛЯШКА, сужающая просвет сосуда и затрудняющая ток крови. И вот тогда холестерин в составе липоротеинов низких плотностей можно назвать «плохим».

Атеросклеротические бляшки бывают разные. Самые злокачественные, — с большим холестериновым ядром и тонкой шапочкой из соединительной ткани, — называют нестабильными. Такая бляшка легко разрывается, вскрывается как нарыв в просвет сосуда. В ответ на это организм старается закрыть образовавшееся повреждение тромбом. Зачастую тромб не может остановиться в своем росте и закрывает, как пробка, весь просвет сосуда. Ток крови останавливается, а ткань органа без снабжения кислородом и питательными веществами отмирает. Если это происходит в сердце — развивается инфаркт миокарда, если в мозге — мозговой инсульт. Как видно из вышеизложенного, началу таких опасных заболеваний дает повышенный уровень холестерина, который находится в липопротеинах низкой плотности. Именно поэтому он и называется «плохим». В развернутом лабораторном анализе липидов (жиров и жироподобных веществ) крови этот показатель обозначается сокращенно — ХС ЛНП.

Но в крови находятся и другие — «хорошие» липидно-белковые комплексы. Их называют липопротеины высокой плотности (ЛВП). ЛВП захватывают и удаляют холестерин из мест его накопления в стенках кровеносных сосудов. «Очищая» сосуды от избытка холестерина, ЛВП не дают образоваться атеросклеротическим бляшкам.

Чем выше содержание в крови ХС ЛНП (холестерина в «плохих» комплексах) и чем ниже уровень ХС ЛВП (холестерина в «хороших» комплексах), тем быстрее разовьется атеросклероз.

Кардиологи всего мира придерживаются мнения, что каждый человек старше 20 лет должен знать свой уровень холестерина. Причем необходимо сделать анализ крови на «хороший» и «плохой» холестерин, т.е. развернутый анализ на липиды. В нашем Центре работает липидная клиника,так что в клинико-диагностической лаборатории Вы можете сделать подробный анализ липидного профиля, а также обратиться к врачу-липидологу, специалисту, который грамотно проконсультирует Вас, исходя из результатов лабораторных исследований. В зависимости от уровня холестерина и его распределения в «плохих» и «хороших» комплексах, а также по данным других обследований врачрешает вопрос о необходимости диетической или лекарственной коррекции и дает соответствующие рекомендации. При этом надо иметь в виду, что цена лекарств — это не только цена снижения холестерина, но ицена продления активной жизни человека.

Итак, если холестерин повышен — он опасен, как фактор, способствующий развитию атеросклероза и тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.

Как снизить уровень «плохого» холестерина

Уровень холестерина крови можно снизить.  Для этого постарайтесь изменить свой образ жизни:

  • оздоровите питание;
  • откажитесь от курения;
  • больше двигайтесь.

Диета для снижения холестерина

  • Основа всех диет по снижению холестерина — снижение потребления насыщенных (твердых) жиров, особенно жиров животного происхождения (жирное мясо, субпродукты, сливочное масло, жирные молочные продукты, сдобная выпечка и др.) и замена их на растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное).
  • В умеренном (ограниченном) количестве разрешаются молочные продукты со сниженным содержанием жира, нежирные сыры (не более 30% жирности), нежирное мясо, выпечка на растительных жирах, жареная рыба, жареный только на растительных жирах картофель.
  • Яйца разрешается употреблять только в вареном виде или жареном на растительном масле (омлет).
  • Чаще используйте в своем рационе продукты со сниженным содержанием жира и холестерина: хлеб из муки грубого помола, цельнозерновой, любые каши, макаронные изделия, обезжиренные молочные продукты, всевозможные овощные блюда и фрукты.
  • Из мясных продуктов следует предпочесть курицу, индейку, телятину. Удаляйте жир и кожу с птицы перед приготовлением.
  • Употребляйте больше рыбы, особенно морской, можно ввести 2 рыбных дня в неделю или есть по одному рыбному блюду каждый день.
  • Предпочитайте десерты без жира, без сливок, без сахара, лучше фруктовые.
  • Обратите особое внимание на регулярное потребление продуктов, снижающих уровень холестерина в организме и увеличивающих его выведение. Они содержат растворимую клетчатку (пектин, псиллим, клейковину) и при варке образуют желеобразную массу. Это овсяные хлопья (геркулес), яблоки, сливы, различные ягоды.
  • Регулярно употребляйте бобовые продукты (фасоль, горох).
  • При приготовлении пищи избегайте жарить на сливочном масле и животном жире, чаще варите, тушите, запекайте. Используйте посуду со специальным покрытием, не требующим добавления жира при приготовлении пищи.

Рекомендации к выбору продуктов питания:

Виды продуктов

Рекомендуются

Потреблять в умеренном количестве

Исключить из питания

Зерновые

Хлеб цельнозерновой, из муки грубого помола, каши, макаронные изделия

Хлеб из муки тонкого помола

Сдобный хлеб

Супы

Овощные

Рыбные

На мясном бульоне

Молочные

Молочные продукты и сыры сниженной жирности

Полужирные молочные продукты и жиры

Цельное молоко, сливки, жирные кисло-молочные продукты и сыры

Яйца

Яичный белок

Яйца

Яичница на животных жирах

Морепродукты

Морской гребешок, устрицы

Мидии, крабы, лангусты

Кальмары, креветки

Рыба

Все виды, особенно морская

Жареная на растительных маслах, слабосоленая

Жареная на животных жирах, твердых маргаринах или на неизвестных жирах

Мясо и птица

Курица, индейка без кожи, телятина, кролик

Постные сорта говядины, баранины, ветчины; печень

Жирное мясо, утка, гусь, жирные колбасы, паштеты

Жиры

Растительные жидкие масла: подсолнечное, оливковое, соевое

Мягкие растительно-жировые спреды, не содержащие транс-жиры

Сливочное масло, жир мяса, сало, твердые маргарины

Овощи и фрукты

Любые свежие, мороженные, паровые, отварные, бобовые

Картофель, жареный на растительных маслах

Картофель и др. овощи, жареные на животных или неизвестных жирах

Орехи

Миндаль, грецкие

Арахис, фисташки, фундук

Кокосовые, соленые

Десерт

НЕ подслащенные соки, морсы, фруктовое мороженое

Кондитерские изделия, выпечка, кремы, мороженое на растительных жирах

Выпечка, сладости, кремы, мороженое, пирожное на животных жирах

Приправы

Перец, горчица, специи

Соусы несоленые

Майонез, сметанные соленые

Напитки

Чай, кофе, вода, безалкогольные напитки

Алкогольные напитки — малое/умеренное количество

Кофе или шоколадные напитки со сливками

 

Тщательным соблюдением диеты можно добиться снижения холестерина крови на 10-12%.

Такая диета не только понижает уровень «плохого» холестерина, но и повышает уровень «хорошего» холестерина.

Если соблюдение диеты в течение 6-8 недель не приведет к желательному снижению уровня общего холестерина крови (менее 5 ммоль/л) и ХС ЛНП (менее 3 ммоль/л), а риск развития заболеваний, вызванных атеросклерозом, остается высоким, то врачпоставит вопрос о назначении лекарств, снижающих холестерин.

Таких препаратов сейчас много. Главное — не заниматься самолечением, наслушавшись реклам о чудодейственных и безопасных пищевых добавках. Из пищевых добавок могут действовать только те, которые содержат известные компоненты пищи, воздействующие на холестерин, например, препараты растворимой клетчатки. Однако их эффективность не выше хорошо налаженной диеты, они лишь помогают ее действию.

Из медикаментов, используемых для снижения уровня холестерина крови, врачи чаще всего назначают статины. Эти препараты в обычных дозах снижают холестерин на 20-40%. Научные исследования показали, что статины не только снижают холестерин крови, но и облегчают течение заболеваний, вызванных атеросклерозом, уменьшают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность. С помощью специальных исследований сосудов сердца было показано, что лечение статинами замедляет рост атеросклеротических бляшек и даже вызывает их уменьшение.

Отказ от курения

Доказано, что как активное курение курильщика, так и пассивное курение окружающих повышают риск развития многих тяжелых заболеваний, прежде всего онкологических и сердечно-сосудистых. Табачный дым содержит целый спектр токсичных для многих органов и тканей веществ (никотин, окись углерода, цианистый водород, канцерогенные вещества). Никотин, например, нарушает тонус сосудистой стенки и способствует ее повреждениям, спазмам, усугубляет образование тромбов в кровеносных сосудах. Окись углерода, соединяясь с гемоглобином, блокирует перенос кислорода к органам и тканям. Компоненты табачного дыма способствуют развитию артериальной гипертонии, нарушению в системе переноса холестерина в стенки сосуда, усугубляя отложение в них холестерина. Создается высокий суммарный риск развития ССЗ.

Достаточная физическая активность

Достаточная физическая нагрузка — неотъемлемая часть здорового стиля жизни. Наиболее доступный и достаточно эффективный вид физической активности — быстрая ходьба на свежем воздухе.  Заниматься следует 5 раз в неделю, по 30-45 минут (до 2-х часов). Частота пульса должна достигать 65-70% от той, которая достигается при максимальной нагрузке для данного возраста. Максимальную частоту пульса для конкретного человека можно рассчитать по формуле: 220-возраст в годах. Например, для практически здорового человека 50 лет максимальная частота пульса составляет 220-50=170 ударов в минуту, а частота пульса, которую рекомендуется достичь при тренировке, составляет 110-120 ударов в минуту.

Многим не хватает времени для тренировок, тогда необходимо использовать любые возможности для движения во время рабочего дня и после. Например, для людей «сидячих» профессий рекомендуется вставать, чтобы позвонить по телефону или выбросить мусор в корзину, пройти по лестнице вместо того, чтобы воспользоваться лифтом, провести короткое совещание стоя и т.п.

Полученные результаты больших исследований показали, что сочетание регулярных физических нагрузок с уменьшением периодов длительной сидячей работы за счет коротких перерывов вносят взаимодополняющий существенный вклад в профилактику болезней сердца и сосудов.

При наличии заболеваний сердца и сосудов режим физических нагрузок подбирает врач индивидуально, строго в соответствие с результатами электрокардиографического теста с физической нагрузкой.

Текст подготовлен по материалам профессора Перовой Н.В.,
отдел биохимических маркеров хронических
неинфекционных заболеваний ГНИЦПМ

Что такое холестерин? – статья

Холестерин – это органическое липофильное соединение, входящее в состав клеток организма.

Холестерин содержится в клетках животных, в том числе человека, но он полностью отсутствует в клетках растений и грибов. Организм человека синтезирует холестерин самостоятельно: 80% холестерина синтезируется в организме и лишь около 20% получает с пищей.

Зачем нужен холестерин?

Холестерин выполняет важные функции: он необходим для выработки витамина D, различных гормонов, в том числе половых, желчных кислот и т.д. Но избыток холестерина неблагоприятно сказывается на здоровье пациента.

«Плохой» и «хороший»

Холестерин для перемещения по организму «упаковывается» в белковую оболочку в результате чего получается соединение липопротеин – липид (жир) + протеин (белок).

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) при их избыточном содержании способствуют развитию атеросклероза, поэтому их называют «плохим» холестерином.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) переносят излишки холестерина в печень, тем самым препятствуют развитию атеросклероза. Соответственно ЛПВП называют «хорошим» холестерином.

У большинства пациентов атеросклерозом различных артериальных бассейнов (артерии нижних конечностей, коронарные артерии, брахиоцефальные артерии и т.д.) наблюдается нарушение холестеринового обмена, повышение уровня «плохого» и снижение «хорошего» холестерина.

Какими должны быть цифры холестерина?

Учитывая вышесказанное, в первую очередь необходимо ориентироваться не только на содержание общего холестерина (ОХ), но на соотношение «хорошего» (ЛПВП) и «плохого» (ЛПНП).

Для пациентов с низким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений (относительно здоровые люди) рекомендуемый  уровень ОХ – менее 5,5 ммоль/л, ЛПНП – менее 3.5 ммоль/л. Для пациентов высокого риска уровень ОХ – менее 4.0 ммоль/л, уровень ЛПНП – менее 1.8 ммоль/л.

Проверьте уровень своего холестерина и его фракций.

Высокий уровень риска

У Вас очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, если Ваш диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга, сахарный диабет, хроническое заболевание почек или Вы перенесли инсульт. Вы относитесь к высокому риску, если имеете высокое АД и высокий уровень холестерина. Вы нуждаетесь в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии.

Как можно снизить уровень холестерина?

  • Повышение физической активности. Рекомендуются физические нагрузки умеренной интенсивности не менее 3 раз в неделю (см. статью Малоподвижный образ жизни).
  • Здоровое питание (Гиполипидемическая диета).
  • Снижение холестерина с помощью лекарств. Наиболее эффективными препаратами, снижающими холестерин, являются статины. Статины снижают уровень «плохого» холестерина и повышают уровень «хорошего». Снижение уровня холестерина с помощью статинов уменьшает риск развития инсульта и инфаркта в 2 раза, тем самым увеличивая продолжительность жизни.

Как долго нужно лечиться препаратами, снижающими холестерин?

Лечение повышенного уровня холестерина должно быть постоянным. Не поддавайтесь искушению прекратить прием лекарств или придерживаться диеты без предписания врача, даже если уровень холестерина снизился до нормальных значений, т.к. после отмены препаратов холестерин вновь повысится до прежних значений.

Узнайте свой уровень холестерина, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Советы из других журналов — American Family Physician

Советы

Из других журналов

 

Am Fam Physician.  15 марта 2002 г.; 65(6):1211-1215.

Статины (также известные как ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермента А [ГМГ-КоА]-редуктазы) обычно считаются препаратами выбора у пациентов с гиперхолестеринемией, поскольку они просты в применении, эффективны и хорошо переносятся. . Однако в настоящее время на рынке имеется пять статинов: синтетические статины (аторвастатин и флувастатин) и три природных статина (ловастатин, правастатин и симвастатин).Церивастатин был недавно изъят из продажи. Чонг и его коллеги рассмотрели различные статины, чтобы определить, есть ли клинические преимущества при выборе одного из них перед другими. Статины обладают разной способностью снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), разной фармакокинетикой, разным взаимодействием с лекарствами и пищевыми продуктами и переменными затратами.

Статины снижают уровень холестерина за счет ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы. Синтетические и натуральные статины имеют по существу одинаковую эффективность в улучшении липидного профиля.Однако у пациентов, не достигших целевых значений ЛПНП, аторвастатин и симвастатин могут быть лучшим выбором для начальной терапии.

Статины также обладают антипролиферативным действием на клетки гладкой мускулатуры, а также антиоксидантным и противовоспалительным действием, что может способствовать уменьшению коронарных осложнений. Текущие исследования не позволяют однозначно предположить, что один статин лучше другого вызывает эти эффекты.

Биодоступность статинов сильно различается: биодоступность симвастатина составляет менее 5%, тогда как биодоступность флувастатина составляет примерно 24%.Агенты также всасываются со скоростью примерно от 30% при использовании ловастатина до 98% при использовании флувастатина. Метаболизм первого прохождения происходит для всех статинов, кроме правастатина. Правастатин также является наименее связанным с белком из статинов (около 50 процентов) по сравнению с другими, которые связываются с белком более чем на 90 процентов.

Просмотр/печать Рис.

Упрощенная блок-схема основных соображений по выбору или замене статинов.Экономически эффективный выбор статинов на последнем этапе основан на анализе с использованием AWP и может зависеть от конкретных медицинских условий. (LDL = холестерин липопротеинов низкой плотности; AWP = средняя оптовая цена.)

Адаптировано с разрешения Chong PH, Seeger JD, Franklin C. Клинически значимые различия между статинами: последствия для терапевтического выбора. Am J Med 2001; 111:396.

Выбор или замена статинов

РИСУНОК.

Упрощенная блок-схема основных соображений по выбору или замене статинов.Экономически эффективный выбор статинов на последнем этапе основан на анализе с использованием AWP и может зависеть от конкретных медицинских условий. (LDL = холестерин липопротеинов низкой плотности; AWP = средняя оптовая цена.)

Адаптировано с разрешения Chong PH, Seeger JD, Franklin C. Клинически значимые различия между статинами: последствия для терапевтического выбора. Am J Med 2001; 111:396.

Правастатин и флувастатин гидрофильны, что может вызывать меньшую бессонницу, чем другие статины (которые являются липофильными).Это может не быть клинически важным различием, поэтому выбор только по этому критерию, вероятно, не оправдан. Однако, если у пациента развивается бессонница, возможен переход на другой агент. Почечная элиминация происходит в большей степени при применении правастатина, и снижение дозы может быть целесообразным у пациентов с умеренной или выраженной почечной дисфункцией. Если клиренс креатинина составляет менее 60 мл в минуту (1,00 мл в секунду), лечение следует начинать с половины обычной начальной дозы и титровать в зависимости от ответа.Аторвастатин и флувастатин не требуют коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью.

Все статины связаны с лекарственными взаимодействиями, в основном из-за их влияния на ферментативный путь цитохрома Р450. Однако правастатин не подвергается метаболизму по этому пути. Флувастатин метаболизируется изоферментом CYP2C9, в то время как другие статины метаболизируются изоферментом CYP3A4. Поскольку может возникнуть ряд других лекарственных взаимодействий, разумно проверить эти взаимодействия перед назначением одного из этих лекарств.

Также возможно взаимодействие с пищевыми продуктами; грейпфрутовый сок повышает уровень аторвастатина, ловастатина и симвастатина. Пища увеличивает биодоступность ловастатина, поэтому этот препарат следует принимать во время еды. И наоборот, биодоступность правастатина, аторвастатина и флувастатина снижается при приеме пищи, но считается, что этот эффект не влияет на гиполипидемический эффект. Поэтому эти три статина можно принимать в любое время.

На прилагаемом рисунке авторы предлагают подход к определению того, какой статин подходит для каждого пациента.

Соображения относительно подхода к выбору статинов

 

Фарм. 2018;43(7):22-26.

ВЫДЕРЖКА: Статины представляют собой класс препаратов, широко используемых для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Имея в наличии шесть статинов общего назначения, выбор подходящего агента может быть определен на основе факторов, специфичных для препарата, включая соображения дозирования, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.Индивидуальные планы ухода за пациентами могут быть разработаны на основе данных важных клинических исследований, различий в руководствах и текущих рекомендаций по ведению двух основных нежелательных явлений, связанных с применением статинов.

Краеугольным камнем лечения дислипидемии является использование ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А редуктазы, более известных как статины . Благодаря разнообразию непатентованных препаратов на рынке и веским доказательствам, подтверждающим их использование, статины являются одними из наиболее широко назначаемых препаратов в мире. 1 Однако частое использование этих препаратов привело к постоянному изучению их безопасности и непрекращающимся спорам об их роли в терапии. В этой статье, посвященной дженерикам статинов, будут освещены споры о роли статинов в терапии, обсуждено правильное использование и изучены доказательства, связанные с двумя основными нежелательными явлениями.

Из семи различных статинов, представленных на рынке, шесть доступны в виде дженериков ( ТАБЛИЦА 1 ). 2-7 Доступны три фирменных препарата: питавастатин (Livalo), пероральная суспензия симвастатина (FloLipid) и ловастатин с пролонгированным высвобождением (Altoprev). 8-10 Роль фирменных препаратов в терапии ограничена, учитывая широкую доступность дженериков.

Аторвастатин и симвастатин также доступны в виде дженериков в виде нескольких комбинированных препаратов. К ним относятся комбинация аторвастатина и амлодипина, блокатора кальциевых каналов (БКК), показанная при гипертонии, и комбинация симвастатина и эзетимиба, ингибитора всасывания холестерина в кишечнике, также показанная при гиперхолестеринемии. 11,12 Совместные препараты статинов и никотиновой кислоты (ниацин/ловастатин и ниацин/симвастатин) были изъяты с рынка в 2016 г. из-за отсутствия доказательств того, что добавление никотиновой кислоты к пациентам, получающим статины, дополнительно снижает сердечно-сосудистые (СС) исходы сверх допустимого наблюдается только при приеме статинов. 13

Статины многократно доказали свою эффективность в снижении уровня холестерина ЛПНП (ХС ЛПНП) и триглицеридов при одновременном повышении уровня холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП). 14 Кроме того, было показано, что они улучшают значимые исходы, ориентированные на пациента, такие как серьезные сердечно-сосудистые события (CVE), как при первичной, так и при вторичной профилактике. 15-19

В нескольких широко обсуждаемых руководствах по лечению обсуждается роль статинов в лечении гиперлипидемии. К ним относятся рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) 2013 года и рекомендации Американской академии клинической эндокринологии (AACE) 2017 года. 14,20 Оба руководства предполагают, что после изменения образа жизни, в том числе отказа от курения, соблюдения режима физических упражнений и диеты, полезной для сердца, статины являются терапией первой линии как для первичной, так и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). ). 14,20 Однако рекомендации различаются в том, как определить, какие статины подходят тем или иным пациентам.

В руководстве ACC/AHA от 2013 г. представлены четыре группы лечения, на которые должна быть направлена ​​терапия статинами:

1. Пациенты с предшествующим атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСССЗ), включая пациентов с предшествующим событием (например, острыми коронарными синдромами, инфарктом миокарда в анамнезе, стабильная или нестабильная стенокардия, коронарная или другая артериальная реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака или заболевание периферических артерий предположительно атеросклеротического генеза).
2. Пациенты, у которых в анамнезе не было случаев АСССЗ, у которых уровень холестерина ЛПНП составляет 190 мг/дл или выше. Возраст не является основанием для исключения из этого критерия.
3. Пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом, но без случаев АСССЗ в анамнезе и уровнем холестерина ЛПНП от 70 до 189 мг/дл.
4. Пациенты в возрасте от 40 до 75 лет без сахарного диабета, у которых в анамнезе не было случаев АСССЗ и уровень холестерина ЛПНП от 70 до 189 мг/дл. 20

В руководстве ACC/AHA также представлена ​​идея группировки статинов по интенсивности (т.е., их ожидаемая способность снижать уровень холестерина ЛПНП) (, ТАБЛИЦА 2, ). 20 В зависимости от группы лечения (как определено выше) в руководстве рекомендуются определенные дозы статинов для конкретных клинических ситуаций ( ТАБЛИЦА 3 ). 20 В некоторых группах лечения требуется расчет оценки риска АСССЗ с использованием оценщика риска АСССЗ. Этот онлайн-инструмент учитывает возраст пациента, пол, расу, систолическое артериальное давление, общий холестерин, HDL-C и прошлую историю болезни, имеющую значение для лечения гипертонии, диабета или курения. 21 После ввода всех входных данных рассчитывается 10-летний риск развития событий АСССЗ у пациента.

Эти рекомендации не применяются автоматически к определенным подгруппам пациентов. Например, к использованию статинов у пожилых людей следует подходить с осторожностью. Хотя использование статинов для вторичной профилактики у пожилых пациентов приносит значительную пользу, их использование для первичной профилактики неясно. 22-24 Кроме того, не было обнаружено, что пациенты с сердечной недостаточностью получают те же преимущества от терапии статинами, что и пациенты без сердечной недостаточности. 25 На основании этих данных рекомендации по лечению включают ограничение назначения высокоинтенсивных статинов пациентам в возрасте до 75 лет и, возможно, отказ от назначения статинов пациентам с сердечной недостаточностью. 20 В целом, решение об использовании статинов в этих группах не является однозначным и должно включать в себя постоянное обсуждение между врачом и пациентом потенциальных рисков и преимуществ терапии. 20

Вопреки рекомендации ACC/AHA от 2013 г. начинать терапию в соответствии с классификацией групп лечения, руководство AACE 2017 г. рекомендует проводить лечение отдельных пациентов на основании лабораторных данных. 14 В соответствии с этим руководством риск для пациента определяется рядом основных, дополнительных и нетрадиционных факторов риска. Затем индивидуумы классифицируются в одну из пяти групп риска, каждая из которых имеет соответствующий целевой уровень ХС-ЛПНП и не-ХС-ЛПВП (, ТАБЛИЦА 4, ). Основываясь на текущих уровнях и индивидуальных целях, назначение статинов отдельно или в комбинации с другими препаратами следует начинать на основании ожидаемой способности снижать уровень холестерина ЛПНП или не снижать уровень холестерина ЛПВП. 14


Комбинированное лечение, включающее добавление второго препарата к текущей терапии статинами, остается несколько спорной темой.В то время как более ранние испытания и рекомендации сводили к минимуму добавление других препаратов к фоновой терапии статинами, недавние исследования и консенсусные заявления, в том числе одно от ACC/AHA, поддерживают использование эзетимиба, эволокумаба или алирокумаба, последние два из которых представляют собой пропротеинконвертазу субтилизина. /ингибиторы кексина 9 типа в качестве дополнительной терапии для вторичной профилактики. 20,26-31 При этом статины остаются универсальной терапией первой линии как для первичной, так и для вторичной профилактики; определяющая роль других специфических агентов остается неясной.

Выбор терапии статинами начинается с предпочтительного терапевтом подхода к лечению, будь то метод ACC/AHA для групп, получающих статины, или метод AACE для целевых показателей ХС-ЛПНП или не-ХС-ЛПВП. Исходя из этого, необходимо учитывать свойства каждого статина, чтобы определить наилучший вариант для конкретного пациента. Не все статины одинаковы, и существует несколько ключевых различий, которые могут повлиять на выбор пациентов, включая соображения дозирования, лекарственные взаимодействия и нежелательные явления (НЯ).

Способ применения

Хотя большинство статинов можно принимать независимо от приема пищи, ловастатин с немедленным высвобождением (IR) следует принимать во время ужина из-за повышенной биодоступности. 4 Однако для ловастатина с пролонгированным высвобождением верно обратное, и его нельзя принимать во время еды из-за пониженной биодоступности. 8 Кроме того, хотя все статины можно принимать один раз в день, для флувастатина и ловастатина IR может потребоваться прием два раза в день. 3,4 Наконец, в то время как аторвастатин, правастатин и розувастатин можно принимать в любое время дня, флувастатин, ловастатин и симвастатин следует принимать вечером. 3,4,7 Симвастатин, в частности, показал существенно разную эффективность при приеме вечером и утром. 32

Лекарственные взаимодействия

Каждый статин имеет разные проблемы в отношении взаимодействия лекарственного средства и лекарственного средства с пищей из-за специфических путей метаболизма каждого из них ( ТАБЛИЦА 5 ).Существует слишком много лекарственных взаимодействий, чтобы подробно обсуждать каждое из них; поэтому ниже описаны лишь некоторые из них.

Фибраты: Хотя не было показано, что комбинация фибратов и статинов существенно влияет на клинические исходы, пациентам все же можно назначать гемфиброзил, фенофибрат или фенофиброевую кислоту вместе со статином для лечения тяжелой неконтролируемой гипертриглицеридемии . 14,20,26,33 Поскольку оба этих класса связаны с мышечной токсичностью, комбинированная терапия значительно увеличивает этот риск по сравнению с любой терапией по отдельности. 33 Эта аддитивная токсичность чаще наблюдается при применении гемфиброзила, чем при применении других фибратов. 33 Таким образом, использование гемфиброзила противопоказано с симвастатином, и его следует избегать с другими статинами. 7,20 Если статин и фибрат будут использоваться вместе, предпочтительнее фенофибрат или фенофиброевая кислота. 20,33 Однако, если необходимо использовать гемфиброзил, препаратом выбора является флувастатин или, при тщательном наблюдении, аторвастатин или розувастатин (максимум 10 мг в день). 33

Амиодарон: Этот антиаритмический препарат, показанный при фибрилляции желудочков, является известным ингибитором P-гликопротеина (Pgp) и ферментной системы CYP450, особенно CYP3A4 и, в меньшей степени, CYP2C9. 33,34 В результате существуют максимальные рекомендуемые дозы для ловастатина (максимум 40 мг в день) и симвастатина (максимум 20 мг в день) при использовании с амиодароном. 4,7,33 Хотя аторвастатин метаболизируется через CYP3A4, корректировка дозы не требуется (аналогично другим статинам), поскольку данные не указывают на серьезные НЯ при одновременном применении аторвастатина и амиодарона. 2,33

БКК: Было показано, что как дигидропиридиновые (амлодипин), так и недигидропиридиновые БКК (дилтиазем, верапамил) имеют значимое лекарственное взаимодействие со статинами. Аналогично амиодарону, амлодипин, дилтиазем и верапамил ингибируют CYP3A4. 33,35-37 Амлодипин также оказывает ингибирующее действие на Pgp. 33,35 На основании НЯ, описанных в литературе, рекомендуется максимальная суточная доза 20 мг ловастатина при применении с амлодипином, дилтиаземом или верапамилом. 4,33 Также рекомендуется, чтобы симвастатин не превышал 20 мг при использовании с амлодипином, но при использовании с дилтиаземом и верапамилом следует вводить более низкую дозу 10 мг. 7,33 Для аторвастатина не существует конкретных рекомендаций по дозировке, хотя следует соблюдать осторожность при его применении с любым из недигидропиридиновых БКК. 2,33

Побочные реакции на лекарства

Статины обычно хорошо переносятся; однако показатели прекращения лечения остаются высокими. 38 Прекращение терапии статинами и отказ от возобновления терапии статинами после возникновения побочных реакций на лекарства связаны с увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний. 39 Опасения пациентов по поводу безопасности статинов в связи с двумя основными связанными со статинами нежелательными явлениями — миотоксичностью и впервые развившимся диабетом — могут привести к прекращению приема статинов.

Миотоксичность: Статины уже давно связаны с мышечной токсичностью, включая миалгию (мышечная боль без повышения уровня креатинкиназы [CK]), миопатию (общий термин для мышечных заболеваний) и миозит (воспаление мышц), последние два из которых связаны со значительным повышением уровня CK. 40,41 Все статины имеют общее предупреждение о редком, но серьезном побочном эффекте рабдомиолиза. 2-7 Однако часто миотоксичность, приписываемая статинам, обусловлена ​​ эффектом ноцебо ; то есть человек считает, что лекарство причинит вред, и впоследствии лекарство причинит ожидаемый вред. 42,43 Таким образом, чтобы обеспечить наилучший результат, фармацевты должны хорошо разбираться в этом часто сообщаемом побочном эффекте и правильном лечении.

Неверно полагать, что все сообщения о мышечных симптомах связаны с эффектом ноцебо; обязательна надлежащая проверка анамнеза пациента (PMH), описания боли и ассоциации со статиновой терапией. 44 Во-первых, обследование ПМК на предмет повышения уровня КФК и других потенциальных причин мышечной боли или слабости позволяет клиницисту лечить альтернативные лежащие в основе патофизиологические процессы или корректировать факторы, которые могут изменить метаболизм статинов. Общие причины включают пожилой возраст, взаимодействие с лекарственными средствами, нарушение функции почек или печени, повышенную физическую активность и дефицит витамина D. 20,41

Затем клиницист должен сравнить состояние пациента с обычно наблюдаемыми симптомами, вызванными приемом статинов.Индуцированная статинами мышечная токсичность обычно проявляется болью, болезненностью, судорогами и слабостью, обычно в мышцах ног. 20,41 Эти симптомы обычно усиливаются после физической нагрузки и не исчезают без отмены возбудителя. 41

Последним шагом является определение наличия причинно-следственной связи между симптомами и приемом статинов. При подозрении на прием статинов как на причину симптомов от легкой до умеренной степени рекомендуется временная отмена. Если симптомы не исчезают примерно через 2 недели, статин, вероятно, не является причиной, и его следует возобновить в исходной дозе.Однако, если симптомы исчезают, следует провести повторное исследование того же статина в той же или меньшей дозе. Если затем возникают аналогичные симптомы, следует предположить причину и прекратить прием статинов. После исчезновения симптомов следует назначить низкую дозу альтернативного статина и титровать ее до максимально переносимой дозы. 20,41 Важно принять и понять этот процесс пациентом, поскольку в противном случае эффект ноцебо может привести к дальнейшим воспринимаемым реакциям.

Существует несколько других стратегий лечения и предотвращения этих симптомов. Во-первых, из-за более высокой вероятности симптомов врач может отказаться от наиболее липофильных статинов (ловастатин и симвастатин) в пользу более гидрофильных статинов (флувастатин, правастатин и розувастатин). 44 Симвастатин 80 мг никогда не следует назначать в качестве новой терапии у любого пациента из-за необычно высокой частоты связанных со статинами мышечных симптомов. 7,45 Альтернативные методы лечения, такие как коэнзим Q10, не продемонстрировали устойчивой пользы, но могут быть рассмотрены у пациентов с психологически индуцированными симптомами. 41,44,46 Наконец, можно рассмотреть возможность дозирования с увеличенным интервалом, которое включает прием статинов несколько раз в неделю, а не один раз в день. Этот подход улучшает приверженность и липидный профиль у пациентов с предшествующей непереносимостью статинов. 47-49

Диабет впервые: Важным НЯ, связанным с применением статинов, является впервые выявленный диабет. Было показано, что статины увеличивают риск развития диабета, хотя существует несколько важных предостережений. 50 Во-первых, хотя это можно считать чем-то вроде классового эффекта, истинный риск каждого конкретного статина до сих пор неизвестен. 51,52 В крупнейшем мета-анализе на сегодняшний день правастатин имел самый низкий риск, симвастатин и аторвастатин имели умеренный риск, а розувастатин имел самый высокий риск развития нового диабета. 53 Однако ни один из этих результатов не был статистически значимым. 53 Кроме того, вывод о том, что риск диабета увеличивается по мере увеличения дозы статинов, был противоречивым. 54

Диабет, вызванный статинами, чаще всего встречается у лиц, уже подвергающихся высокому риску развития диабета. 50,54 Сюда входят пациенты пожилого возраста и пациенты с предиабетом или метаболическим синдромом. 50,55 Один последовательный вывод заключался в том, что каждый новый случай диабета, вызванного статинами, может предотвратить несколько сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с более высоким риском. 50 Таким образом, фармацевты должны сообщать обеспокоенным пользователям статинов с умеренным или высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, что риск развития диабета более чем компенсируется преимуществами снижения сердечно-сосудистого риска.Однако соотношение риска и пользы неясно у пациентов с очень низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. 50

Хотя терапия статинами не лишена рисков, ее преимущества в снижении сердечно-сосудистых исходов сделали ее краеугольным камнем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Имеющиеся руководства сильно различаются, но одно неизменно: статины должны быть терапией первой линии для первичной и вторичной профилактики почти у каждого пациента. Широкая доступность непатентованных статинов сделала эти препараты все более доступными.Понимая, что не все статины одинаковы, фармацевт может помочь обеспечить наилучший возможный результат для каждого пациента.

ССЫЛКИ

1. Институт медицинской информатики IMS. Использование и расходы на лекарства в США: обзор 2015 г. и прогноз на 2020 г. https://morningconsult.com/wp-content/uploads/2016/04/IMS-Institute-US-Drug-Spending-2015.pdf. По состоянию на 18 марта 2018 г.
2. Листок-вкладыш Lipitor (аторвастатин). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer, Inc.; июнь 2017 г.
3. Листок-вкладыш Lescol/Lescol XL (флувастатин). Восточный Ганновер, Нью-Джерси: Novartis Pharmaceuticals Corp.; Август 2017 г.
4. Мевакор (ловастатин) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Февраль 2014 г.
5. Листок-вкладыш правахола (правастатина). Принстон, Нью-Джерси: компания Bristol-Myers Squibb; Июль 2016 г.
6. Листок-вкладыш Крестор (розувастатин). Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Август 2017 г.
7. Листок-вкладыш Зокор (симвастатин). Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Февраль 2015.
8. Альтопрев (ловастатин) вкладыш. Цуг, Швейцария: Covis Pharma; Апрель 2017 г.
9. Листок-вкладыш FloLipid (симвастатин). Бруксвилл, Флорида: Salerno Pharmaceuticals LP; Июль 2017 г.
10. Листок-вкладыш Livalo (питавастатин). Монтгомери, Алабама: Kowa Pharmaceuticals America, Inc; Ноябрь 2016 г.
11. Кадуэт (амлодипин/аторвастатин). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc; Октябрь 2017 г.
12. Виторин (эзетимиб/симвастатин) листок-вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Февраль 2018.
13. ЭббВи Инк.; отзыв одобрения новых заявок на лекарства для Advicor и Simcor. www.federalregister.gov/documents/2016/04/18/2016-08894/abbvie-inc-withdrawal-of-approval-of-new-drug-applications-for-advicor-and-simcor. По состоянию на 18 марта 2018 г.
14. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр Практ .2017;23(доп.2):1-87.
15. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Интенсивное снижение липидов аторвастатином у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Английский J Med . 2005; 352:1425-1435.
16. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Розувастатин для профилактики сосудистых осложнений у мужчин и женщин с повышенным уровнем С-реактивного белка. N Английский J Med . 2008;359:2195-2207.
17. Михайлова Б., Эмберсон Дж., Блэквелл Л. и соавт. Эффекты снижения холестерина ЛПНП при терапии статинами у людей с низким риском сосудистых заболеваний: метаанализ индивидуальных данных 27 рандомизированных исследований. Ланцет . 2012;380:581-590.
18. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. Эффекты снижения холестерина ЛПНП с помощью симвастатина плюс эзетимиба у пациентов с хроническим заболеванием почек (исследование защиты сердца и почек): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2011;377:2181-2192.
19. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острого коронарного синдрома. N Английский J Med . 2004; 350:1495-1504.
20. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. Руководство ACC/AHA 2013 года по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014;129(25 доп.2):S1-S45.
21. Американский колледж кардиологов. Оценщик риска ASCVD Plus. http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator. По состоянию на 18 марта 2018 г.
22. Wenger NK, Lewis SJ, Herrington DM, et al.Результаты применения высоких или низких доз аторвастатина у пациентов в возрасте 65 лет и старше со стабильной ишемической болезнью сердца. Энн Интерн Мед . 2007; 147:1-9.
23. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (PROSPER): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2002; 360:1623-1630.
24. Teng M, Lin L, Zhao YJ, et al. Статины для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов: систематический обзор и метаанализ. Лекарства от старения . 2015;32:649-661.
25. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. Розувастатин у пожилых пациентов с систолической сердечной недостаточностью. N Английский J Med . 2007; 357:2248-2261.
26. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Эффекты комбинированной липидотерапии при сахарном диабете 2 типа. N Английский J Med . 2010;362:1563-1574.
27. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, et al. Симвастатин с эзетимибом или без него при семейной гиперхолестеринемии. N Английский J Med .2008; 358:1431-1443.
28. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Эзетимиб добавляют к терапии статинами после острого коронарного синдрома. N Английский J Med . 2015;372:2387-2397.
29. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Эволокумаб и клинические исходы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. N Английский J Med . 2017;376:1713-1722.
30. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. В 2017 г. основное внимание уделялось обновлению Пути принятия консенсусного решения экспертов ACC 2016 г. о роли нестатиновой терапии для снижения уровня холестерина ЛПНП в управлении риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов о Пути принятия экспертного консенсуса. J Am Coll Cardiol . 2017;70:1785-1822.
31. ODYSSEY Результаты: результаты свидетельствуют о том, что использование ингибитора PCSK9 снижает сердечно-сосудистые события, Х-ЛПНП у пациентов с ОКС. Американский колледж кардиологов. www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2018/03/05/15/53/sat-9am-odyssey-outcomes-cv-outcomes-with-alirocumab-after-acs-acc-2018. По состоянию на 20 июня 2018 г.
32. Уоллес А., Чинн Д., Рубин Г. Сравнение приема симвастатина утром и вечером: рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ . 2003; 327:788.
33. Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL, et al. Рекомендации по ведению клинически значимых лекарственных взаимодействий со статинами и некоторыми препаратами, применяемыми у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2016;134:e468-e495.
34. Пацерон (амиодарон) вкладыш. Мэйпл Гроув, Миннесота: Upsher-Smith Laboratories LLC; Июль 2017 г.
35. Инструкции по применению норваска (амлодипина). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc; Октябрь 2017.
36. Кардизем (дилтиазем) вкладыш. Бриджуотер, Нью-Джерси: Valeant Pharmaceuticals; Ноябрь 2016 г.
37. Калан (верапамил) вкладыш. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc; Сентябрь 2017 г.
38. Riaz H, Khan AR, Khan MS, et al. Метаанализ плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследований распространенности непереносимости статинов. Ам Дж Кардиол . 2017;120:774-781.
39. Zhang H, Plutzky J, Shubina M, Turchin A. Продолжение назначения статинов после побочных реакций и исходов у пациентов: когортное исследование. Энн Интерн Мед . 2017;167:221-227.
40. Томашевский М., Степень К.М., Томашевская Дж., Чучвар С.Ю. Статиновые миопатии. Pharmacol Rep . 2011;63:859-866.
41. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Мышечные симптомы, связанные со статинами: влияние на терапию статинами — консенсусное заявление Европейского общества атеросклероза по оценке, этиологии и лечению. Европейское Сердце J . 2015;36:1012-1022.
42. Гупта А., Томпсон Д., Уайтхаус А. и соавт. Побочные эффекты, связанные с неслепой, но не слепой терапией статинами, в исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes—Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование и его нерандомизированное неслепое продолжение фаза. Ланцет . 2017; 389:2473-2481.
43. Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J. Мышечные симптомы, связанные со статинами: остерегайтесь эффекта ноцебо. Ланцет . 2017; 389:2445-2446.
44. Laufs U, Filipiak KJ, Gouni-Berthold I, et al. Практические аспекты лечения мышечных симптомов, связанных со статинами (SAMS). Приложение Atheroscler . 2017;26:45-55.
45. Сообщение FDA по безопасности лекарственных средств: новые ограничения, противопоказания и ограничения по дозе Зокора (симвастатина) для снижения риска повреждения мышц.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm. По состоянию на 18 марта 2018 г.
46. Banach M, Serban C, Sahebkar A, et al. Влияние коэнзима Q10 на статин-индуцированную миопатию: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований . Майо Клин Proc . 2015;90:24-34.
47. Goldberg AS, DeGorter MK, Ban MR, et al. Эффективность и концентрация препарата в плазме крови при приеме розувастатина не ежедневно. Банка J Cardiol . 2013;29:915-919.
48. Маталка М.С., Равнан М.С., Дидвания ПК. Эффективна ли альтернативная суточная доза аторвастатина при лечении пациентов с гиперлипидемией? Исследование альтернативного дневного и ежедневного дозирования аторвастатина (ADDAS). Ам Сердце J . 2002; 144:674-677.
49. Copher HR, Stewart RD. Ежедневная доза симвастатина по сравнению с приемом через день у пациентов с гиперхолестеринемией. Фармакотерапия . 2002; 22:1110-1116.
50. Rochlani Y, Kattoor AJ, Pothineni NV, et al. Баланс между первичной профилактикой и статиновой профилактикой сахарного диабета. Ам Дж Кардиол . 2017;120:1122-1128.
51. Corrao G, Ibrahim B, Nicotra F, et al. Статины и риск развития диабета: данные крупного популяционного когортного исследования. Лечение диабета . 2014;37:2225-2232.
52. Лим С, О ПК, Сакума И, Ко КК. Как сбалансировать кардиоренометаболические преимущества и риски статинов. Атеросклероз . 2014; 235:644-648.
53. Navarese EP, Buffon A, Andreotti F, et al. Метаанализ влияния различных типов и доз статинов на впервые возникший сахарный диабет. Ам Дж Кардиол . 2013;111:1123-1130.
54. Crandall JP, Mather K, Rajpathak SN, et al. Использование статинов и риск развития диабета: результаты Программы профилактики диабета. BMJ Open Diabetes Res Care . 2017;5:e000438.
55. Ганда ОП. Индуцированный статинами диабет: заболеваемость, механизмы и последствия. F1000Res . 2016;5.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Препараты от холестерина для людей 75 лет и старше

Когда они вам нужны, а когда нет

Ваше тело вырабатывает воскообразное вещество, называемое холестерином.Вы также получаете его из пищи. Ваше тело нуждается в этом, но слишком много холестерина в крови может закупорить артерии. Это увеличивает риск сердечных заболеваний, сердечного приступа и смерти.

Статины — это препараты, снижающие уровень холестерина. Но если вам 75 лет или больше и у вас нет симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, статины могут быть плохой идеей. Вот почему:

Взрослым в возрасте 75 лет и старше статины могут не потребоваться.

Многие пожилые люди имеют высокий уровень холестерина. Их врачи обычно назначают статины для предотвращения сердечных заболеваний.

Но для пожилых людей нет четких доказательств того, что высокий уровень холестерина приводит к сердечным заболеваниям или смерти. На самом деле, некоторые исследования показывают обратное: пожилые люди с самым низким уровнем холестерина на самом деле имеют самый высокий риск смерти.

Статины опасны.

По сравнению с более молодыми людьми пожилые люди чаще страдают от серьезных побочных эффектов от использования статинов.

Статины могут вызвать проблемы с мышцами, такие как боли или слабость.Редко может быть тяжелая форма разрушения мышц.

У пожилых людей статины также могут вызывать:

  • Водопад
  • Потеря памяти и спутанность сознания
  • Тошнота, запор или диарея.

Часто пожилые люди принимают много лекарств. Они могут взаимодействовать со статинами и приводить к серьезным проблемам. Побочные эффекты, такие как мышечная боль, могут усиливаться. Статины также могут вызвать смертельную реакцию при приеме с препаратами, регулирующими сердечный ритм.

Статины могут повышать риск развития диабета 2 типа и катаракты, а также повреждения печени, почек и нервов.

Взвесьте риски и выгоды.

Вы и ваш врач должны тщательно изучить риски и преимущества статинов, особенно если вы пожилой человек и у вас нет сердечно-сосудистых заболеваний.

Пожилые люди могут не прожить достаточно долго, чтобы получить важные преимущества от статинов. Вы и члены вашей семьи должны поговорить со своим врачом о проблемах со здоровьем. Вас больше беспокоит предотвращение сердечного приступа, который может никогда не случиться? Или вы хотите избежать побочных эффектов, которые могут привести к слабости, травмам и проблемам с памятью?

Статины могут стоить дорого.

Месячный запас статинов может стоить всего 4 доллара или несколько сотен долларов, в зависимости от назначенного статина. Возможно, вам также придется заплатить за дополнительные тесты, чтобы проверить наличие побочных эффектов.

Когда пожилым людям следует принимать статины?

Вам следует принимать статины, если у вас был сердечный приступ, инсульт или мини-инсульт (транзиторная ишемическая атака или ТИА). Статины могут помочь предотвратить второй сердечный приступ или инсульт.

Этот отчет предназначен для использования при разговоре со своим лечащим врачом.Это не замена медицинской консультации и лечению. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2017 Consumer Consumer Разработано в сотрудничестве с AMDA — Обществом послеострой и долгосрочной медицины.

04/2014

Статину или не статину?

Статины, снижающие уровень холестерина, изменили подход к лечению сердечных заболеваний. Но в то время как решение использовать лекарства у пациентов с сердечными приступами и инсультами в анамнезе в основном ясное решение, этот выбор может быть гораздо более сложным для десятков миллионов американцев с высоким уровнем холестерина, но без явных заболеваний.

Теперь в отчете кардиологов-профилактиков из Университета Джона Хопкинса и других учреждений содержится ряд полезных советов для врачей, которые помогут их пациентам сделать правильный выбор.

Отчет, опубликованный 30 марта в Journal of the American College of Cardiology , сочетает коллективную клиническую мудрость экспертов с ранее опубликованными исследованиями преимуществ и потенциальных недостатков длительного применения статинов.

«Учитывая, что сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в рейтингах смертности как убийца номер один среди американцев, «принимать статины или не принимать статины» — один из самых важных вопросов, с которыми сталкиваются как пациенты, так и врачи», — говорит ведущий автор Сет Мартин, М.D., MHS, доцент кардиологии в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса и Центре профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Джона Хопкинса Чиккароне. «В нашем отчете клиницистам предлагаются конкретные советы о том, как вести это жизненно важное обсуждение и уменьшить неуверенность и разочарование пациентов при принятии этого сложного решения».

Атеросклеротическая болезнь сердца — наиболее распространенная форма заболевания — развивается постепенно по мере того, как жир накапливается внутри кровеносных сосудов и со временем делает их жесткими, суженными и затвердевшими, что значительно снижает их способность поставлять обогащенную кислородом кровь к сердечной мышце и мозгу.Статины снижают количество циркулирующего холестерина в крови и останавливают или замедляют образование опасных жировых бляшек. Однако в редких случаях статины могут спровоцировать развитие других серьезных заболеваний, включая повреждение мышц и диабет. Риск таких нечастых побочных эффектов меркнет по сравнению с очень реальным риском сердечного приступа или инсульта среди людей с установленным заболеванием сердца или инсультом в анамнезе. Тем не менее, соотношение риска и пользы гораздо сложнее оценить среди тех, у кого нет настоящего заболевания, но у которых высокий уровень холестерина и другие факторы риска делают их вероятными, но не определенными кандидатами на сердечные приступы и инсульты.

В последних руководствах Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов говорится, что у пациентов с высоким уровнем холестерина, но без явных сердечных заболеваний, решение о назначении профилактических статинов — обычно в качестве пожизненной терапии — должно учитывать вероятность страданий пациента. сердечный приступ или инсульт в течение следующего десятилетия среди нескольких других переменных. Руководящие принципы рекомендуют «рассмотреть» профилактическую терапию тем, у кого 10-летний показатель риска сердечного приступа или инсульта равен 7.5 процентов или выше, но они оставляют много места для вариаций, говорят авторы отчета.

«Это решение должно быть основано на пересечении научных данных, клинической оценки и предпочтений пациента, но клиницисты должны индивидуализировать рекомендации», — говорит автор исследования Нил Дж. Стоун, доктор медицинских наук, профессор медицины и кардиологии Северо-Западного университета им. Фейнберга. Школа медицины.

Эксперты говорят, что правильный выбор зависит от четкого объяснения врачом — и правильного понимания пациентом — преимуществ и рисков статинов применительно к конкретному пациенту, а не от неясной статистической концепции.

«Это простая концепция: убедиться, что мы лечим не болезнь, а человека с болезнью, и в данном случае людей с повышенным риском заболевания», — говорит Мартин. «Если все сделано правильно, это лучшая точная медицина».

Советы врачам по поводу разговора о статинах:

  • Не зацикливайтесь на цифре. В последние годы показатель сердечно-сосудистого риска пациента стал определяющим фактором при принятии клинического решения о назначении профилактических статинов.Оценка, которая измеряет вероятность сердечного приступа или инсульта в течение 10 лет, определяется путем включения нескольких переменных, таких как возраст, пол, раса, артериальное давление и уровень холестерина, в клинический «калькулятор». Но, предупреждают авторы, оценку риска не следует использовать как кратчайший путь к ускорению принятия решений. Наоборот, это должно стать началом разговора, особенно в свете недавних выводов о том, что калькуляторы, используемые для определения оценки, склонны переоценивать риск. Пациентам с пограничными показателями может быть полезно дополнительное обследование, включая КТ коронарного кальция, которое может дополнительно уточнить их риск.
    Команда Университета Джона Хопкинса призывает клиницистов попросить пациентов использовать калькулятор оценки риска до их визита и прийти с вопросами.
  • Совместное принятие решений не означает разделенное принятие решений. Предоставление пациентам выбора и обеспечение того, чтобы они имели решающее слово в принятии решений о лечении, похвально, но исследования показывают, что пациенты часто хотят, чтобы их врачи взяли на себя инициативу в решении проблем, советует Мартин.
  • Когда нет времени, найдите время. Работа в условиях тирании 15-минутных приемов может серьезно ограничить способность врача вести содержательный разговор, но этот разговор не обязательно должен происходить в течение одного визита. «Учитывая, что каждый третий их пациент умирает от сердечного приступа или инсульта, очень важно, чтобы врачи находили время для подробного разговора о статинах, даже если это означает, что разговор будет разбит на несколько визитов», — говорит Мартин.
  • Контекстуализировать риск . Пациент не может сделать правильный выбор лечения без четкого понимания того, что поставлено на карту. Обсуждая риск для пациента, не просто бросайтесь цифрами. Один из способов получить осмысленную перспективу — сравнить вероятность сердечного приступа или инсульта у пациента с вероятностью пациента того же возраста, пола и расы, у которого оптимальные факторы риска. Кроме того, клиницисты должны позаботиться о том, чтобы подчеркнуть, что оценки риска основаны на средних исходах среди пациентов с аналогичными факторами риска, но они не являются идеальными предикторами индивидуального риска.
  • Пять М при использовании статинов: В своих беседах с пациентами врачи должны обсуждать 5М побочных эффектов статинов: память, метаболизм, мышцы, взаимодействие с лекарствами и  воздействия на основные органы . Обращайтесь к каждому индивидуально. Используйте простую арифметику, чтобы представить разницу между ожидаемой терапевтической ценностью и возможным вредом как чистую пользу.
  • Статины и диабет. Использование статинов было связано с более высоким риском развития диабета, потому что лекарство может вызвать умеренное повышение уровня глюкозы у предрасположенных людей — эффект, который часто можно компенсировать физическими упражнениями и потерей всего лишь нескольких фунтов.Объясните пациентам, что препараты, снижающие уровень холестерина, имеют тенденцию выявлять лежащий в основе диабет и ускорять его развитие у предрасположенных к нему людей. Людей с предиабетом следует лечить статинами только в том случае, если у них заметно повышен риск сердечного приступа и инсульта. Подчеркните пациентам, что даже те, у кого развился диабет после начала терапии статинами, получают такие же или даже большие преимущества с точки зрения снижения сердечно-сосудистого риска.
  • Статины и память. Убедите пациентов в том, что существует очень мало доказательств — большинство из них неубедительны — того, что статины ухудшают функцию памяти.Фактически, исследования показывают, что статины могут помочь сохранить память, предотвращая инсульты.
  • Статины и мышцы. Убедите пациентов в том, что серьезное повреждение мышц при приеме статинов встречается крайне редко, но незначительные боли являются обычным явлением, но часто безболезненными. Переоцените мышечную функцию в течение трех месяцев после начала приема статинов и попросите пациентов сообщать о любых новых или усиливающихся мышечных болях.
  • Стремитесь к максимальной переносимой дозе. Чтобы получить максимальную пользу, стремитесь к самой высокой дозе, переносимой для тех, у кого нет предрасположенности к побочным эффектам.Используйте более низкие дозы у людей, предрасположенных к побочным эффектам или принимающих лекарства, которые могут взаимодействовать со статинами.
  • Обратите внимание на новости . Периодически просматривайте заголовки основных новостей о статинах и сердечных заболеваниях.

«Новости могут и формируют восприятие риска пациентами», — говорит Мартин. «Понимание того, каким сообщениям подвергаются пациенты, может дать врачам ценную информацию об их основных опасениях и худших страхах, а также помочь им справиться с ними.

Соавторами отчета были Майкл Блаха, Роджер Блюменталь и Тай Глюкман из Университета Джона Хопкинса, а также Лоуренс Сперлинг и Питер Уилсон из Университета Эмори.

Препараты для снижения холестерина статины | Фонд сердца и инсульта

Что это за лекарство?

Статины помогают предотвратить образование бляшек в артериях. Это может снизить долгосрочный риск сердечного приступа.

Статины включают:

  • Аторвастатин (Липитор ® )
  • Флувастатин (Lescol ®)
  • Ловастатин (Мевакор ® )
  • Правастатин (Правахол ® )
  • Розувастатин (Крестор ® )
  • Симвастатин (Зокор ® )

Внимание:

  • Общие названия перечислены первыми.
  • Канадские торговые марки указаны в скобках.
  • В этот список включены не все торговые марки.
  • Если вашего рецепта нет в списке, ваш фармацевт является лучшим источником для получения дополнительной информации.
Что он делает?

Статины предотвращают образование бляшек в кровеносных сосудах. Они также могут предотвратить ухудшение состояния существующего зубного налета. Их воздействие на зубной налет мощное, но медленное.

Ваш поставщик медицинских услуг может регулярно проверять уровень холестерина.

  • Изменения уровня холестерина могут показать, насколько вам помогают ваши статины.
  • Высокий уровень холестерина — не единственный фактор образования зубного налета.
    • Зубной налет все еще может образовываться при более низком уровне холестерина.
  • Если ваши артерии забиты бляшками, вы, вероятно, будете принимать статины, даже если уровень холестерина у вас низкий или нормальный.

Будьте внимательны: Эффект против зубного налета исчезнет, ​​если вы перестанете принимать статины.Поэтому статины обычно принимают пожизненно, даже если уровень холестерина возвращается к норме.

Как мне это принять?

Статины принимают один раз в день, обычно на ночь.

  • Вы можете принимать Аторвастатин (Липитор ® ) и Розувастатин (Крестор ® ) утром, если вам легче.
Есть ли взаимодействия?

Избегайте грейпфрута и грейпфрутового сока, если вы принимаете:

  • Аторвастатин (Липитор ® )
  • Симвастатин (Зокор ® )
  • Ловастатин (Мевакор ® )

Посетите сайт Health Canada, чтобы узнать больше о влиянии грейпфрута и его сока на некоторые лекарства.

Некоторые отпускаемые без рецепта и растительные лекарства также могут влиять на статины. Они могут даже вызвать другие проблемы со здоровьем.

Сообщите своему поставщику медицинских услуг и фармацевту обо всех лекарствах, которые вы принимаете. К ним относятся:

  • Рецепты
  • Безрецептурные препараты
  • Ингаляторы
  • Кремы или мази
  • Безрецептурные или натуральные продукты для здоровья
  • Альтернативные методы лечения
  • Витамины, минералы или добавки
  • Лекарственные травы
  • Гомеопатические препараты
  • Народные средства, такие как китайские лекарства
Есть ли побочные эффекты?

У большинства людей, принимающих статины, не возникает никаких побочных эффектов.

У некоторых людей может возникнуть:

  • Расстройство желудка
  • Запор
  • Газ
  • Боль в мышцах, судороги или слабость, которые не проходят.
    • Может помочь снижение дозы или переход на другой статин.

Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если у вас возникнут проблемы.

Изменения образа жизни, которые также могут помочь

Есть два способа контролировать и управлять своим здоровьем сердца: лекарства и образ жизни.

Лекарства могут помочь вам контролировать сердечные заболевания и высокое кровяное давление, но они не могут их вылечить.

Здоровый образ жизни поможет вам свести прием лекарств к минимуму.

Посетите сайт heartandstroke.ca/get-healthy. Узнайте, как сохранить свое сердце здоровым, с актуальной информацией и советами от экспертов Heart and Stroke Foundation.

Поговорите со своим лечащим врачом о наиболее полезных для вас целях образа жизни.

Сопутствующая информация

Ваш лечащий врач или фармацевт являются вашими лучшими источниками информации.Вы также можете узнать больше о лекарствах на любом из этих надежных сайтов.

Health Canada — Drugs and Health Products
Предоставляет канадцам медицинскую и медицинскую информацию для поддержания и улучшения своего здоровья.

Узнать больше о:

Ваше министерство здравоохранения также предлагает медицинские ресурсы в вашей провинции или территории. Например, программа MedsCheck в Онтарио предоставляет бесплатные консультации фармацевта. На веб-странице Senior Healthcare Британской Колумбии представлена ​​информация о важных программах здравоохранения.

Страхование лекарств

доза статинов в первичной профилактике: стремитесь к цели!

Преимущества терапии статинами для первичной профилактики атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ) подтверждены высококачественными доказательствами из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Однако вопрос о том, когда и как назначать статины лицам без АСССЗ, является предметом дискуссий. Стратегии начального лечения холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-c) и цели лечения различаются в разных руководствах (таблица 1).1–3 В рекомендациях Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), например, рекомендуется ежедневное применение аторвастатина в дозе 20 мг при оказании первичной медико-санитарной помощи, когда расчетный 10-летний риск АСССЗ по оценке QRISK2 составляет не менее 10 %, в то время как в других руководствах предлагаются другие уравнения риска и другие пороговые значения. Кроме того, документ NICE рекомендует клиницистам стремиться к снижению уровня холестерина липопротеинов невысокой плотности (не-HDL-c) по крайней мере на 40%, в то время как другие общества предлагают другие критерии приемлемости и другие цели.

Таблица 1

Рекомендации по назначению статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и цели лечения в соответствии с различными руководствами

Важным шагом после публикации руководства является оценка его использования среди практикующих врачей и пациентов в как влияние его приверженности на клинические результаты. Эти анализы могут не только проверять его уместность, обеспечивая обратную связь для постоянного улучшения рекомендаций, но и определять цели для оптимизации предоставления здоровья обществу.

В этом контексте исследование Akyea et al , посвященное изучению вопроса о том, увеличивает ли субоптимальный ответ LDL-c на статины риск развития ССЗЗ в будущем. Используя большую проспективную когорту пациентов в Великобритании, получавших первичную профилактику, которым были назначены статины, авторы сообщили, что у тех, у кого уровень холестерина ЛПНП снизился на <40% в течение 24 месяцев (более половины популяционного исследования), был более высокий риск развития событий АСССЗ во время лечения. средний период наблюдения 6,2 года.4

Это исследование дает важную информацию тем, кто занимается контролем уровня холестерина в первичной медико-санитарной помощи.Во-первых, высокая частота субоптимального ответа LDL-c явно вызывает тревогу, хотя она, вероятно, завышена на сегодняшний день, поскольку изучаемая когорта не была современной (более 40% субъектов были набраны до 2006 г. и лечились в соответствии с более старыми рекомендациями). Тем не менее, другие исследователи уже сообщали о значительной части лиц, у которых не достигаются целевые уровни холестерина ЛПНП, рекомендованные руководствами, особенно в условиях высокого риска. Это явление происходит во всем мире, независимо от рекомендаций, используемых врачами.5

Во-вторых, связь субоптимального ответа холестерина ЛПНП на терапию статинами с более высоким риском исходов АСССЗ, как сообщалось, согласуется с РКИ, показывающим лучшие исходы, пропорциональные более интенсивной терапии статинами, по сравнению с менее интенсивными схемами, хотя эти испытания во вторичной профилактике участвуют в основном отдельные лица. Кроме того, результаты хорошо согласуются с многочисленными данными проспективных когортных исследований и исследований по менделевской рандомизации, благоприятствующих концепции «чем ниже уровень холестерина ЛПНП, тем лучше», даже при первичной профилактике.

Исследование Heart , проведенное Akyea et al , имеет известные ограничения, присущие когортным исследованиям, такие как возможность систематической ошибки из-за неизмеренных вмешивающихся факторов, хотя авторы учли несколько потенциальных вмешивающихся факторов в анализе (например, год начала приема статинов). , частота измерений LDL-c, изменение активности статинов в течение периода воздействия и статус депривации). Для некоторых переменных характерно большое количество отсутствующих данных (например, в 96% случаев сообщалось о неизвестном статусе курения, а индекс массы тела был недоступен у 45% субъектов).Кроме того, отсутствует информация о фактических уровнях ХС-ЛПНП во время наблюдения, а также не описана приверженность терапии статинами. Тем не менее, эти недостатки не могут свести на нет ясное значение исследования: необходимо понять причины более низкой, чем хотелось бы, реакции ЛПНП на статины, чтобы предложить стратегии для улучшения соблюдения рекомендаций и, как следствие, клинических исходов. .

Субоптимальный ответ LDL-c на статины может быть связан как с врачами, так и с пациентами.Врачи могут предпочесть назначать статины с низкой активностью по нескольким причинам, включая неосведомленность о рекомендациях руководства, неуверенность в лучших исходах при применении статинов с более высокой активностью или при достижении более низкого уровня холестерина ЛПНП, а также опасения побочных реакций или лекарственного взаимодействия. Более того, врачи могут неохотно повышать дозу лекарств, когда цели лечения не достигнуты, так называемая терапевтическая инерция.

В исследовании Akyea et al. неудивительно, что пациентам с оптимальным ответом по сравнению с пациентами с неоптимальным ответом изначально чаще назначали статины средней силы действия, а статины слабой силы — реже.Это, вероятно, объясняет, почему исходный уровень LDL-c был выше у пациентов с оптимальным ответом, указывая на то, что более высокий уровень LDL-c мотивирует врача быть более агрессивным заранее.

Существуют также различные связанные с пациентом причины субоптимального ответа LDL-c на статины. Хотя индивидуальный ответ на статины может возникать в зависимости от генетического фона, в большинстве случаев, когда ответ Х-ЛПНП меньше ожидаемого, вероятно, это связано с отсутствием приверженности лечению или его настойчивостью. Несмотря на то, что побочные эффекты, связанные со статинами, действительно препятствуют использованию статинов у многих пациентов, эффект ноцебо, то есть сообщение пациента о побочном эффекте, фактически вызванном негативным ожиданием, является частой причиной прерывания приема статинов среди населения.Следует отметить, что плохая приверженность гиполипидемической терапии вместе с терапией низкой интенсивности (в отличие от лечения высокой интенсивности) связана с более высоким сердечно-сосудистым риском. Кроме того, было показано, что продолжение приема статинов после побочных реакций связано с более низкой частотой летальных исходов и событий АСССЗ.

Важные вопросы контроля уровня холестерина в крови при первичной профилактике не могут быть рассмотрены или решены в исследовании Akyea et al . Рекомендация NICE (снижение не-ЛПВП-c >40% у всех, кто проходит первичную профилактику и имеет право на статины) является практичной и облегчает применение рекомендаций клиницистами.Однако абсолютная польза от статинов зависит от исходного уровня холестерина-ЛПНП и риска АСССЗ.6 Могут быть подгруппы (более низкий риск и/или низкий уровень холестерина-ЛПНП), в которых более интенсивное лечение статинами (например, >40% снижение уровня холестерина-ЛПНП) будет обеспечивать дополнительную абсолютную пользу небольшой или незначительной величины по сравнению с менее интенсивным статинами (например, снижение ЛПНП на 30%). С другой стороны, могут быть подгруппы (более высокий риск и/или более высокий уровень холестерина ЛПНП), в которых даже более интенсивная терапия статинами (например, >50%-ное снижение уровня холестерина ЛПНП) предотвратит значительно больше событий по сравнению с 40%-ным уровнем холестерина ЛПНП. -с понижение.Например, недавний метаанализ показал, что более интенсивная терапия, снижающая уровень холестерина ЛПНП, по сравнению с менее эффективными схемами связана с более выраженным снижением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, когда исходный уровень уровня холестерина ЛПНП >2,6 ммоль/л, но не при Хс-ЛПНП ниже.7 Таким образом, клиницисты должны использовать свое суждение для уточнения терапии статинами, помимо общих рекомендаций, в каждом конкретном случае в своей практике, хотя всегда следует учитывать дополнительную пользу от более агрессивного использования статинов.

Другим вопросом, заслуживающим дальнейшего изучения, является сравнительный анализ эффективности различных руководств по применению статинов для первичной профилактики АСССЗ. Как показано в таблице 1, критерии начала терапии статинами и цели лечения различаются в зависимости от используемого руководства. Эти различия не являются тонкими и могут иметь важное клиническое значение для профилактики АСССЗ. В связи с этим модельное исследование Копенгагенского общего популяционного исследования пришло к выводу, что больше событий можно было бы предотвратить, рекомендуя более широкое использование статинов по сравнению с более строгими рекомендациями.8

В заключение, исследование, проведенное Akyea et al. , дает четкую информацию как врачам, так и пациентам, подчеркивая важность снижения ХС-ЛПНП для первичной профилактики ССЗ, особенно поддерживая концепцию о том, что невыполнение рекомендаций руководства NICE представляет собой риск фактор АСССЗ.

Эффективное внедрение руководств среди практикующих врачей и населения в целом долгое время было проблемой. И врачи, и пациенты должны стать мишенями для подходов, направленных на улучшение соблюдения рекомендаций.Для клиницистов эти стратегии должны включать серьезные программы непрерывного медицинского образования и разработку внутренних протоколов. Упрощенные рекомендации и алгоритмы также могут облегчить применение рекомендаций врачами. Пациенты и общество должны быть осведомлены о научных доказательствах, подтверждающих преимущества гиполипидемической терапии, а пропаганда антистатинов, основанная на лженауке, должна быть решительно дезавуирована и демистифицирована органами здравоохранения. Врачи и пациенты должны быть уверены в безопасности статинов, чтобы уменьшить чрезмерные, нереалистичные опасения.Необходимы глобальные усилия и разнонаправленные стратегии для оптимизации управления уровнем холестерина в крови в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и снижения бремени АССЗ.

Ссылки

  1. Excellence NIfHaC. Сердечно-сосудистые заболевания: оценка и снижение риска, включая модификацию липидов. Лондон: Национальный институт для здоровья и ухода, 2016.

Статины краеугольного камня снижают уровень холестерина

пациентов могут спросить статины вызывают мышечную токсичность, несмотря на многочисленные доказательства обратного.

С 1960-х годов исследователи знали, что холестерина, вырабатываемого в печени, больше, чем усваивается из пищи. Для многих людей это приводит к значительному повышению уровня холестерина. Статины являются одним из 7 одобренных FDA классов средств для снижения уровня холестерина, и этот класс содержит 7 препаратов. Они остаются препаратами первой линии для лечения нарушений липидного обмена и могут снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на целых 60%. 1

Первоначально японский исследователь извлек эти соединения из грибов в 1970-х годах.Его гипотеза о том, что микробы будут производить антибиотики, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу в качестве защитных механизмов против других микробов, которым для своего роста требуются стеролы или определенные изопреноиды, подтвердилась. 2,3 Ловастатин, правастатин и симвастатин по-прежнему получают из грибов, а остальные 4 являются синтетическими.

Основной функцией статинов является снижение уровня ЛПНП. Статины ингибируют активность ГМГ-КоА-редуктазы, что снижает содержание холестерина в печени и активирует печеночные рецепторы ЛПНП.Это увеличивает клиренс ЛПНП, но величина эффекта зависит от используемого препарата. 4-7 В таблице 1 4-7 перечислены одобренные FDA статины и ожидаемые изменения уровней ЛПНП при различных дозах.

SAFETY FIRST

Отдельные статины имеют разные фармакокинетические свойства, которые влияют на их взаимодействие с лекарственными средствами и профили безопасности. Статины выводятся преимущественно из желудочно-кишечного тракта и печени с низким почечным клиренсом. Почечный клиренс аторвастатина самый низкий, поэтому он является статином выбора у пациентов со значительным заболеванием почек.Период полувыведения статинов также различается, и врачи использовали эту характеристику у пациентов, которые плохо переносят статины. Использование статинов длительного действия через день или два раза в неделю может улучшить переносимость. 4-7 Пациенты, принимающие статины короткого действия, должны принимать их вечером, поскольку именно в это время достигаются пики HMGCoA-редуктазы. Статины длительного действия можно принимать в любое время.

Метаболизм каждого препарата влияет на его взаимодействие, и препараты, ингибирующие цитохром P450 3A4 (CYP3A4), могут препятствовать метаболизму статинов, что приводит к повышению уровня статинов в сыворотке крови.Повышенные уровни увеличивают вероятность побочных эффектов, особенно мышечной токсичности. Если пациент нуждается в лечении, которое обычно включает ингибитор CYP3A4, врачи могут изучить варианты лечения, которые не ингибируют CYP3A4, перейти на статины, метаболизирующиеся другим путем, или временно прервать лечение статинами при использовании ингибитора CYP3A4.

Ингибиторы CYP2C9 не повышают уровни флувастатина, питавастатина или розувастатина, и исследователи предполагают, что это связано с тем, что путь CYP2C9 не является доминирующим.

Механизм проникновения статинов в печень также способствует взаимодействию лекарственных средств. Полипептиды, транспортирующие органические анионы, особенно OATP1B1, транспортируют статины. 4-6 Препараты, ингибирующие OATP1B1, такие как кларитромицин, циклоспорин, индинавир, ритонавир и саквинавир, могут повышать уровни в сыворотке крови и вероятность мышечной токсичности. 4-7 Менее всего на флувастатин влияют ингибиторы OATP1B1. 8

STATIN ADVOCATE

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) опубликовала научное заявление о побочных эффектах и ​​безопасности статинов.Таблица 2 1 обобщает полученные результаты. Следует отметить, что рандомизированные клинические испытания показывают, что частота мышечных симптомов без значительного повышения уровня креатинкиназы у участников, получавших статины, составляет менее 1%. Это говорит о том, что фармакологические эффекты статинов обычно не вызывают мышечных симптомов. AHA признает, что возобновление терапии статинами у этих пациентов может быть попыткой, но врачи должны подчеркивать важность статинов, особенно для пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.AHA подчеркивает, что преимущества перевешивают риски для пациентов, для которых рекомендации рекомендуют статины. 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на множество доказательств обратного, пациенты все еще могут задаться вопросом, вызывают ли статины мышечную токсичность. Обсуждение преимуществ и рисков может усилить уверенность фармацевтов в том, что почти все находят статины переносимыми.

Жаннет Ю. Вик, RPh, MBA, FASCP , является помощником директора Управления профессионального развития фармацевтов Фармацевтической школы Университета Коннектикута в Сторрсе.

ССЫЛКИ

  • Newman CB, Preiss D, Tobert JA, et al. Безопасность статинов и связанные с ними нежелательные явления: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Артериосклеры Тромб Васк Биол . 2019;39(2):e38-e81. doi:10.1161/ATV.0000000000000073
  • Endo A, Kuroda M, Tsujita Y. ML-236A, ML-236B и ML-236C, новые ингибиторы холестериногенеза, продуцируемые Penicillium citrinum. J Антибиот (Токио). 1976; 29(12):1346-1348.doi:10.7164/antibiotics.29.1346
  • Эндо А. Дар природы: рождение статинов. Нац. мед. 2008;14(10):1050-1052. doi:10.1038/nm1008-1050
  • Causevic-Ramosevac A, Semiz S. Лекарственные взаимодействия со статинами. Акта Фарм . 2013;63(3):277-293. doi:10.2478/acph-2013-0022
  • Hu M, Tomlinson B. Оценка фармакокинетики и лекарственных взаимодействий двух недавно разработанных статинов, розувастатина и питавастатина. Экспертное заключение Препарат Метаб Токсикол .2014;10(1):51-65. doi:10.1517/17425255.2014.851667
  • Sirtori CR. Фармакология статинов. Фармакол Рез. 2014;88:3-11. doi:10.1016/j.phrs.2014.03.002
  • Bellosta S, Corsini A. Взаимодействие статинов с лекарственными средствами и связанные с ними побочные реакции: обновление. Экспертное заключение по безопасности лекарственных средств. 2018;17(1):25-37. doi:10.1080/14740338.2018.139 4455
  • Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, et al; Оценка LEscol при трансплантации почек (ALERT) Исследователи исследования.