24Ноя

Грыжа печени: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующий ей гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Содержание

У меня грыжа? Что делать?

У меня грыжа? Что делать??? Во-первых, не паниковать. Для того, чтобы бороться с врагом, надо хорошо знать его повадки.

Типичная грыжа, то есть выпячивание тканей живота, чаще всего возникает в паху (у мужчин), области пупка (у женщин), или в области рубца после ранее перенесенных операций (у мужчин и у женщин). Другие грыжи, о существовании которых обычные люди даже не подозревают (бедренная, белой линии живота, запирательная, поясничная, диафрагмальная и так далее), относятся к редким. Почему грыжи чаще всего возникают в этих зонах? Потому что они являются «слабыми» местами передней брюшной стенки – здесь меньше всего мышц, которые предотвращают образование грыжи. Наличие «слабых» мест является предрасполагающим фактором образования грыжи. Одного предрасполагающего фактора образования грыжи мало. Нужен еще производящий фактор, то есть повышение давления в животе и «выталкивание» внутренних органов через «слабое» место. К повышению давления в животе приводит длительный кашель (бронхиальная астма, бронхит курильщика), запоры, затруднение мочеиспускания, беременность, физический труд и спортивные занятия, связанные с подъемом и переносом тяжестей. Первый фактор, предрасполагающий, обязателен для формирования грыжи, второй, производящий, обнаружить удается не всегда.

Диагноз грыжи врач ставит на основании осмотра и пальпации (ощупывания). У некоторых больных для подтверждения диагноза выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Надо иметь в виду, что в стандартную программу УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки) осмотр мест образования грыж не входит, более того, это исследование требует разных ультразвуковых датчиков! Поэтому не надо самостоятельно назначать себе обследование, если Вы заподозрили у себя грыжу, лучше обратиться к хирургу. Очень редко для диагностики грыж используют компьютерную и магнито-резонансную томографию.

Вынужден огорчить тех, кто собирается вылечить грыжу в домашних условиях, с использованием средств народной медицины, заговоров и прочих странных способов – они не помогут. Бандаж тоже не вылечит грыжу.

За последние годы хирургия сделала гигантский рывок в понимании причин образования грыж, их профилактики и методов лечения. Этот прогресс так велик, что появилась наука о грыжах – герниология, образованы Российское, Европейское, Американское общества герниологов, которые проводят конгрессы и конференции, выпускают руководства для врачей и национальные хирургические рекомендации.

Грыжу можно вылечить только операцией. Операция удаления грыжи называется грыжесечение, а зашивание грыжи – герниопластика. Ежегодно в России выполняют более 200 тысяч герниопластик, в США – примерно 700 тысяч. Существует большое количество операций для лечения грыж, однако все они базируются на главном принципе – для герниопластики обязательно использование специальной сетки. Герниопластика без сетки (операции прошлого века) приводит к повторному появлению грыжи, которая называется рецидивной, у 10% больных, то есть у каждого десятого. При использовании сетки рецидив наступает только у 1-1,5% больных, то есть у каждого сотого. Сетку нельзя использовать у детей, потому что дети растут, а сетка – нет.

Сетку можно установить через разрез, такая операция называется открытая (пациенты часто называют ее полостная, хотя это неправильно) и через проколы (лапароскопическая). Наркоз во время выполнения лапароскопии максимально глубокий, при открытой герниопластике наркоз может быть менее глубоким, возможно использование так называемого, «укола в спину».

Послеоперационный период после лапароскопической операции протекает несколько легче, чем после открытой. Для примера перечислю виды операции для лечения паховой грыжи: открытая герниопластика по Лихтенштейну, лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (ТАРР), лапароскопическая тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЕРР), есть и более редкие операции. Как видите, даже для одного вида грыжи есть три разных операции, а есть еще пупочная и послеоперационная грыж, для которых разработаны другие операции. Поэтому метод операции может выбрать только хирург.

Когда надо оперировать грыжу? Чем меньше грыжа, тем лучше результат операции. Результат плановой операции лучше, чем экстренной, когда грыжа ущемляется. Поэтому откладывать операцию значит ухудшать ее результат!

Что же надо знать обычному человеку про грыжи?

1.       Если Вы обнаружили у себя выпячивание – идите на осмотр к врачу, лучше хирургу.

2.       Не назначайте сами себе обследование.

3.       После осмотра хирург выберет наилучший конкретно для Вас метод операции и наркоза.

4.       Хороший хирург объяснит Вам, какой метод операции он Вам предлагает и почему.

5.       Если Вам не скажут о методе операции и применении сетки, спросите об этом сами.

6.       Не затягивайте с операцией.

7.       Четко выполняйте план обследования перед операцией и послеоперационные рекомендации хирурга.

Здоровья Вам!

Автор статьи:

заместитель главного врача по хирургии, врач-хирург, Д.М.Н. Смоляр Александр Наумович

Диафрагмальная грыжа | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).

В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.

Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.

Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.

При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.

Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.

После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.

В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диагностика, клинические рекомендации, цены на лечение в клинике СПб

Успей сделать операцию по ценам прошлого года

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Диафрагмальная грыжа – это врожденный или приобретенный дефект диафрагмы, то есть грыжевое отверстие, через которое в грудную клетку перемещаются органы брюшной полости – желудок, петли кишечника, селезенка, часть печень.


Причины появления грыжи
  • Травмирование – проникающие раны живота или грудной клетки, удары.
  • Недоразвитость диафрагмы в период эмбрионального развития.
  • Повышенное внутрибрюшное давление – сухой кашель, постоянные запоры, частые роды, многоплодная беременность.
  • Пожилой возраст – тонус диафрагмы изменяется после 60 лет.
  • Хронические болезни ЖКТ – панкреатит, язвенная болезнь, эзофагит.
  • Неправильная иннервация диафрагмы.

В зависимости от причины появления, диафрагмальные грыжи классифицируют на три вида:

  • врожденные;
  • невропатические;
  • травматические.

Симптоматика

Небольшие грыжи диафрагмы долгое время могут не давать симптомов и выявляться на обследовании другого органа случайно.
Крупные грыжевые мешки, содержащие внутренние органы, обычно имеют достаточно четкую клиническую картину.

Симптомы у новорожденных:

  • нарушение сна, раздражительность;
  • одышка после еды;
  • рвота, частые срыгивания;
  • посинение кожи.


Симптомы у взрослых людей:
  • отрыжка воздухом;
  • вздутие живота;
  • боль за грудиной из-за того, что в грыжевом мешке сдавливаются органы ЖКТ;
  • изжога после еды, при наклонах вперед;
  • трудности при дыхании, потому что средостение и легкое смещается в здоровую сторону.

Если болезнь протекает с осложнениями, то начинается кровотечение из грыжевого мешка, слизистая оболочка пищевода воспаляется.
Опасно для жизни, когда ущемлен желудок или кишечник. При этом больной чувствует сильную боль в груди, его рвет, наблюдается задержка стула, ухудшается общее состояние. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то начнется перитонит, часто приводящий к смерти.

Методы диагностики

«Золотой стандарт» диагностики этого заболеваний – рентгенография грудной клетки с контрастом. Дополнительно может назначаться ФГДС, МРТ или КТ.

Осложнения заболевания

Диафрагмальная грыжа может давать следующие осложнения:

  • пищеводное кровотечение;
  • сужение пищевода;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • рефлекторная стенокардия;
  • ущемление органов в грыжевом мешке с последующим перитонитом;
  • язвенная болезнь желудка, пищевода;
  • перфорация пищевода.

Лечение без операции

В легких случаях возможна консервативная терапия. Она проводится при небольшом размере грыжевого мешка и сниженном риске ущемления органов. Пациентам назначают антациды, чтобы убрать изжогу, а также спазмолитики для устранения боли. рекомендуется дробное питание – 5-6 раз в день небольшими порциями. В рационе должна присутствовать пресная, хорошо проваренная пища. Под запретом копчения, острое, соленое, потому что все это повышается выработку соляной кислоты в желудке.

Оперативное лечение

Операция нужна, когда грыжа диафрагмы достигает больших размеров, а также при неэффективности консервативной терапии и ущемлении внутренних органов.

Операция заключается в том, что грыжевой мешок удаляется, а грыжевое отверстие ушивается. В некоторых случаях на дефект диафрагмы ставят сетчатый имплантат.

Послеоперационный период

Пациент проводит в стационаре около 3 дней. После выписки необходимо соблюдать назначенную врачом диету, не подвергать себя тяжелым нагрузкам. Полное восстановление после операции занимает 1-1,5 месяца.

Диафрагмальные грыжи в плановой торакальной хирургии

Среди неопухолевых заболеваний грыжи диафрагмы различного этиопатогенеза являются наиболее распространенным патологическим процессом этого органа. Они могут возникать в результате недоразвития диафрагмы, ее травматического повреждения, а также из-за различного рода воспалительных и дегенеративных изменений. Диафрагмальные грыжи (ДГ) представляют собой неоднородную группу заболеваний, и различные их виды могут существенно отличаться друг от друга по клиническим проявлениям и способам лечения. Ситуация усугубляется еще и за счет того факта, что лечением этих больных занимаются врачи различных специальностей. Разнообразные размеры и локализация грыжевых ворот, а также симптомы ущемления выпавших органов приводят к самым различным вариантам течения заболевания ― от бессимптомных форм до выраженной клинической картины. Единого мнения в отношении диагностических алгоритмов, а также сроков и способа хирургического лечения ДГ в настоящее время нет. В последние годы в литературе появляются работы, посвященные как первичному устранению дефекта диафрагмы, так и использованию различных синтетических и биологических материалов. Дискуссионными остаются вопрос показаний к аллопластике диафрагмы и преимущества того или иного материала.

Цель нашего исследования ― на основании изучения результатов хирургического лечения пациентов с грыжами слабых зон диафрагмы и посттравматическими ДГ уточнить показания к различным вариантам операций.

Материал и методы

В период с 1963 по 2016 г. были пролечены 36 пациентов с Д.Г. Возраст больных варьировал от 17 до 68 лет и в среднем составил 47,4 года. Большинство (83%) пациентов оперировали в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Женщин было 23 (63,9%), мужчин ― 13 (36,1%).

У 27 (75%) больных диагностировали грыжи слабых зон диафрагмы, у 9 (25%) ― посттравматические грыжи. В последних случаях грыжи диагностировали в отдаленном периоде после травмы. Среди грыж слабых зон диафрагмы преобладали грыжи Морганьи ― 12 (33,3%), грыжи Ларрея и Богдалека встречались реже ― у 9 (25%) и 6 (16,7%) пациентов соответственно (см. таблицу). Вид диафрагмальной грыжи и ее локализация (n=36)

Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 (62,5%) пациентов возникла после автотравмы, кататравмы ― у 2 (25) больных и проникающего колото-резаного ранения у 1 (12,5%) больного. При этом диагноз длительное время не был установлен. Так, у 8 (88,9%) из 9 пациентов грыжу выявили только спустя несколько лет, а у 1 пострадавшего после проникающего ранения грудной клетки ― даже через 20 лет.

Достаточно часто ДГ протекали без симптомов. Так, у 9 (25%) пациентов заболевание диагностировали только по наличию патологической тени в проекции диафрагмы и средостения при проведении диспансеризации, при профилактическом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы и ПДГ были схожи. Наиболее часто пациенты ― 14 (38,9%) человек ― жаловались на одышку различной степени выраженности. Реже отмечались умеренная боль и ощущение тяжести в соответствующей половине грудной клетки ― у 10 (27,8%), а также неприятные ощущения в области сердца ― у 7 (19,4%), кашель ― у 6 (16,7%) пациентов. Диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка, отмечены только у 2 (5,6%) больных с посттравматическими грыжами левого купола диафрагмы.

Как правило, физикальное обследование пациентов было малоинформативным. Основным методом диагностики заболеваний диафрагмы остается лучевой, что касается и выявления ее грыж. На рентгенограмме органов грудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров, располагающуюся в переднем кардиодиафрагмальном углу при парастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу ― при грыжах Богдалека и проекции купола диафрагмы ― при посттравматических грыжах. С появлением высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) последняя стала методом выбора, и ее выполнили всем пациентам. Это позволило исключить онкологические заболевания диафрагмы и средостения, а также подтвердить наличие диафрагмального дефекта и уточнить характер грыжевого содержимого. В качестве дополнительного метода пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее в ряде случаев визуализировать печень и петли кишок, переместившихся через дефект диафрагмы в грудную клетку.

Диагноз ДГ установили до операции у 26 (72,2%) больных. У 9 (25%) пациентов, не имеющих жалоб и оперированных до появления КТ (в нашем исследовании ― до 1980 г.), диагноз установили только после торакотомии. Основу диагностики у последних больных составляло стандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи с подозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследования больных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило в дальнейшем безошибочно диагностировать Д.Г. При этом показанием к оперативному лечению при грыжах слабых зон диафрагмы служили большой размер грыжи с компрессионным синдромом и наличие клинических проявлений заболевания.

У большинства (32) больных в качестве оперативного доступа использовали торакотомию. Лишь у 2 пациентов с грыжами Морганьи использовали лапаротомию, а 1 больному с грыжей Ларрея операцию произвели через стернотомный доступ. Применение сетчатого эндопротеза для укрепления диафрагмы потребовалось 2 пациентам.

Торакотомный доступ выполняли в шестом или седьмом межреберье. При парастернальных грыжах в переднем кардиодиафрагмальном углу обнаруживали грыжевой мешок. Последний вскрывали, и его содержимое перемещали обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекали, а пластику диафрагмы осуществляли первичным швом. Край диафрагмы подшивали к надкостнице реберной дуги. При грыжах Богдалека через дефект диафрагмы во всех случаях пролабировала забрюшинная клетчатка. При этом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось. Клетчатку частично резецировали, после чего освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой.

При посттравматических грыжах в плевральной полости выявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, но всегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимое плевральной полости и верхних отделов живота. После мобилизации краев диафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали в анатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефект диафрагмы устранили первичным швом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последние годы ― пролен 0−0) на атравматической игле. В 2 случаях при обширных посттравматических дефектах левого купола диафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см3, использовали полипропиленовую сетку.

Операции по поводу ДГ в условиях специализированного отделения достаточно безопасны. Все оперированные больные были выписаны. Послеоперационные осложнения возникли у 4 (11,1%) пациентов, в том числе у 2 человек, которым использовали синтетический сетчатый эндопротез. У этих больных в ближайшие сутки после удаления дренажей диагностировали скопление жидкости на стороне операции, что потребовало пункции с хорошим окончательным эффектом.

Отдаленные результаты изучили путем анкетирования. Учитывая, что период исследования охватывает значительный период времени, отдаленный результат удалось проследить у 15 пациентов в сроки от 6 мес до 17 лет. У всех пациентов, которые до операции предъявляли жалобы на одышку, в отдаленном периоде отмечено значимое уменьшение ее степени. Каких-либо других жалоб, согласно анкетированию, у больных не было. При контрольном рентгенологическом обследовании ни у одного пациента рецидива ДГ не отмечено.

Операции на диафрагме в структуре хирургических болезней делают относительно редко. Число подобных пациентов остается небольшим, за исключением больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В литературе имеется множество классификаций Д.Г. Однако в клинической практике, на наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, предложенной Б.В. Петровским, где все ДГ делят на 2 больших класса: травматические и нетравматические [3]. В свою очередь нетравматические ДГ разделяют на врожденные ДГ, грыжи слабых зон диафрагмы и атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (см. рис. 1). Рис. 1. Слабые места диафрагмы. 1 ― грудино-реберный треугольник; 2 ― пояснично-реберный треугольник.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является наиболее часто встречающейся ДГ у взрослых. Выделение этих грыж в отдельную группу оправдано особенностями диагностики и тактики лечения. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому вопросу посвящено большое число соответствующих исследований. Грыжи слабых анатомических зон диафрагмы и посттравматические дефекты являются наиболее часто встречающимся заболеванием диафрагмы в практике торакального хирурга.

Эмбриональное недоразвитие мышечной части диафрагмы приводит к формированию слабого места, а провоцирующие факторы, повышающие внутрибрюшное давление, способствуют развитию грыжевого мешка [6, 18, 25, 38, 39, 63]. Наиболее актуальные из них ― повышенная физическая нагрузка, ожирение, беременность. Нарушение формирования передней части плевроперитонеальной мембраны приводит к формированию дефекта в костостернальном треугольнике (см. рис. 2). Рис. 2. Схема формирования парастернальной диафрагмальной грыжи (схема).

Впервые грыжу этой локализации описал G. Morgagni в 1761 г. [52]. В литературе можно встретить различные названия ДГ данного типа. Некоторые авторы присваивают им имя Ларрея, другие используют для правосторонних грыж термин «грыжа Морганьи», а для левосторонних ― «грыжа Ларрея». Также применяют такие термины, как «субкостостернальная грыжа», «ретрокостоксифоидальная грыжа», «ретростернальная грыжа», «парастернальная грыжа» или просто «передняя диафрагмальная грыжа» [58]. Передние Д.Г. ― наиболее редкий тип, составляющий лишь около 3% от общей численности пациентов с подобными заболеваниями. T. Comer и O. Clagett описали всего 54 (3%) случая грыж данной локализации в серии из 1750 пациентов с ДГ, обобщив опыт клиники Майо (США) [19]. Аналогичные данные получил и S. Harrington, который сообщил о 14 среди 534 пациентов [33]. Около 90% передних ДГ локализуются справа, у 8% больных носят двусторонний характер, и только 2% ДГ ― левосторонние. Среди наших пациентов передняя ДГ отмечалась у 21 человека, что составило самую многочисленную группу. Среди них дефект диафрагмы располагался справа у 12 больных, у 9 ― слева. Двустороннее поражение не наблюдалось. M. Aghajanzadeh [7], соглашаясь с большим числом авторов [35, 42, 60, 63, 73], отмечает более высокую заболеваемость у женщин и лиц с избыточной массой тела. В отличие от грыж Богдалека, грыжи Морганьи и Ларрея, как правило, являются истинными и имеют грыжевой мешок, содержимым которого могут быть большой сальник, толстая кишка или желудок [73]. У всех наших пациентов грыжи данной локализации носили истинный характер, а наиболее часто в грыжевом мешке обнаруживали большой сальник. У большинства пациентов жалоб не было, и заболевание обнаружили лишь при рутинном рентгенологическом исследовании [73]. С другой стороны, J. Horton [35], проанализировав 298 случаев грыж Морганьи и Ларрея, упоминавшихся в литературе с 1951 по 2006 г., отмечал, что только в 28% ДГ были действительно бессимптомны, остальные же пациенты имели клинические проявления, из которых наиболее частыми являлись респираторные симптомы. Принимая во внимание редкость грыж данной локализации и трудность диагностики, достаточно проблематично выделить преобладающий симптом или группу симптомов. Передние Д.Г. могут сопровождаться неспецифичными симптомами: дискомфортом в эпигастральной области, давящей болью за грудиной, тошнотой, запорами и др. [7, 13, 37]. Эти положения также подтверждены собственными данными. У 6 (28,6%) пациентов клинических проявлений заболевания не было, а у 15 (71,4%) диагностировали различные неспецифические респираторные симптомы. Редко у больных могут возникать симптомы, связанные с ущемлением содержимого грыжевого мешка, кишечной непроходимостью, а также перфорацией полого органа [38, 44]. Эти случаи требуют экстренных оперативных вмешательств, а их предоперационная диагностика затруднена. Подобных пациентов в плановой торакальной хирургии мы не наблюдали.

Входными воротами при грыжах заднего отдела диафрагмы является щелевидный пристеночный дефект в пояснично-реберном отделе. В 1848 г. V. Bochdalek сообщил о 2 больных с врожденной ДГ, которая, как он считал, была вызвана разрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике [16]. С тех пор врожденные грыжи заднего отдела диафрагмы принято называть грыжами Богдалека. У взрослых пациентов грыжи этой локализации диагностируют крайне редко, и они, как правило, являются случайными находками в силу более частого бессимптомного течения. Среди 6 пациентов с грыжами Богдалека, наблюдаемых нами, 3 (50%) не имели жалоб. Оценить истинную распространенность грыж Богдалека среди взрослого населения проблематично. Так, M. Mullins [53], основываясь на большом ретроспективном исследовании более чем 13 тыс. КТ, указывает на распространенность этого заболевания в 0,17%. Другие исследования с использованием МСКТ демонстрируют более высокую частоту в пределах 6―12% [8, 76]. В 70―80% грыжи Богдалека встречаются слева из-за раннего закрытия правого плевроперитонеального канала и протективного действия печени. В то же время M. Mullins [53] наблюдал правосторонние заднелатеральные грыжи в 68%, а двусторонние ― в 14%. Дефект может иметь различные размеры, и чем меньше дефект, тем лучше бывает выражен мышечный валик из остатков диафрагмы по ее реберному краю. Обычно валик хорошо выражен у заднего края реберной дуги и исчезает в боковой ее части. Грыжевой мешок обычно отсутствует, и органы брюшной полости непосредственно проникают в плевральную полость [17]. В редких случаях (15―20%) они могут быть отделены от легкого остатками париетальной плевры или брюшины (переходная форма грыжи). Мы наблюдали 2 пациентов с правосторонней локализацией грыжи Богдалека и 4 ― с левосторонней. При этом все грыжи были ложными (т.е. не имели грыжевого мешка). Чаще всего в плевральную полость смещаются селезенка, большой сальник, толстая и тонкая кишка, реже, обычно при больших дефектах, ― желудок и часть левой доли печени. В литературе описаны случаи расположения в грыжевом мешке почки, аппендикса [20]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Богдалека обычно больших размеров, и дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства возникают уже в первые часы после рождения, у взрослых она чаще протекает бессимптомно [46]. O. Temizöz [76] указывает на преобладание бессимптомного течения заболевания у лиц женского пола. В ряде случаев возникают гастроинтестинальные симптомы, связанные прежде всего с ущемлением и нарушением проходимости органа, попавшего в грыжевой мешок. Реже диагностируют респираторные симптомы [12, 31, 45, 75]. Характерно, что эти проявления заболевания могут быть преходящими, а содержимое грыжевого мешка периодически самостоятельно вправляться в брюшную полость [57].

Основу инструментального обследования при грыжах слабых зон диафрагмы составляют лучевые методы ― рентгенография, КТ, а также магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют уточнить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также состав грыжевого содержимого и состояние переместившихся органов. Главным признаком как истинной, так и ложной ДГ, определяемым всеми лучевыми методами, служит появление в грудной полости патологического образования. Структура тени зависит от содержимого грыжи, в которой может оказаться практически любой орган брюшной полости. Соответственно на рентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости могут обнаруживать петли кишок, содержащие газ, раздутый газом желудок или однородную тень паренхиматозного органа. Рентгенологическая картина может иметь непостоянный характер, что связано с изменением положения и величины газовых пузырей, количества грыжевого содержимого. С целью уточнения содержимого грыжи полезны рентгеноконтрастные методы. Контрастирование желудка и кишечника позволяет определить в составе грыжи полый орган, внутривенная урография ― почку, а сцинтиграфия ― печень или селезенку. Когда же в состав грыжи входит только сальник, то тень образования однородная, и приходится ее дифференцировать от других патологических образований средостения. В этом случае более информативны КТ и МРТ, позволяющие более детально оценить структуру образования.

ПДГ возникают в результате перемещения органов брюшной полости в грудную клетку через дефект диафрагмы, образовавшийся в результате различного рода повреждений. Травмы грудной клетки и живота сопровождаются повреждением диафрагмы в 0,5―30%. До 40―62% случаев повреждения диафрагмы в остром периоде травмы остаются незамеченными [1, 2, 5, 68].

R. Sennertus в 1541 г. [65] впервые описал ПДГ при аутопсии пациента с проникающим ранением, нанесенным с целью суицида. Несколько позже Ambroise Pare [30] подробно описал это заболевание по результатам аутопсии французского солдата, погибшего от ущемленной ДГ через 8 мес после ранения. Первое успешное устранение ПДГ принадлежит Riolfi, который в 1886 г. ликвидировал дефект диафрагмы с проникшим в плевральную полость большим сальником [34]. Чаще повреждения диафрагмы возникают при закрытых травмах, связанных с падением с высоты или со сдавлением, а также при проникающих ранениях [27]. По данным разных авторов, повреждения диафрагмы диагностируются у 1―5% с закрытой травмой пострадавших в ДТП и у 10―15% с проникающими ранениями грудной клетки [22, 29, 47, 70]. Из 9 пациентов с посттравматическими грыжами, наблюдаемых нами, у 6 была предшествующая автотравма, у 2 ― падение с высоты, и у 1 больного заболевание возникло после проникающего колото-резаного ранения. Консервативное ведение пациентов с закрытой травмой живота в условиях отсутствия гемодинамических нарушений, а также недостаточность и несвоевременность диагностики в остром периоде приводят к отсроченному обнаружению повреждений диафрагмы в 30―50% случаев [22]. Согласно другой гипотезе, поздняя диагностика повреждений диафрагмы обусловлена тем, что травмированная диафрагмальная мышца может сохранять свою барьерную функцию, и посттравматическая грыжа развивается лишь некоторое время спустя [27, 72].

Посттравматическая послеоперационная диафрагмальная грыжа является редким осложнением в торакальной и абдоминальной хирургии. Развитие данного вида грыжи может быть обусловлено неадекватным устранением дефекта диафрагмы после резекции или нераспознанным ее повреждением в ходе операции. В литературе описаны примеры посттравматической послеоперационной диафрагмальной грыжи после эзофагэктомии, гастрэктомии, лапароскопической холецистэктомии, нефрэктомии, лобэктомии и др. [10, 21, 62, 74]. Можно встретить и казуистические случаи спонтанного повреждения диафрагмы, повлекшие за собой развитие ДГ.

ПДГ слева встречаются в 3 раза чаще, чем справа, вследствие большей уязвимости левого купола диафрагмы к травме и отсутствия протективного действия печени [61]. G. Voeller предположил, что по этим же причинам правосторонние посттравматические грыжи чаще остаются нераспознанными [78]. По данным других авторов, частота правосторонних и левосторонних посттравматических грыж примерно одинакова, что подтверждается результатами аутопсий [61, 64]. Эти же авторы полагают, что более тяжелые травмы связаны с повреждением правого купола диафрагмы, и не все пациенты доживают до момента диагностики [61, 64]. При проникающих колото-резаных ранениях повреждение диафрагмы обычно носит левосторонний характер в силу того, что наносящий травму человек чаще является правшой, в то время как при огнестрельных ранениях число правосторонних и левосторонних повреждений примерно одинаково. Реже встречаются двусторонние посттравматические грыжи [4]. Таких пациентов мы не наблюдали. Обычно при ПДГ нет грыжевого мешка, и они могут быть отнесены к «ложным грыжам». Развитие истинной ДГ возможно при повреждении только плевры и мышечного слоя диафрагмы, что происходит крайне редко. В этом случае неповрежденная брюшина с течением времени растягивается и образует грыжевой мешок. Как правило, при этом сращения между грыжевым мешком и его содержимым не выражены.

Повреждение диафрагмы может быть установлено как в момент травмы, так и многие годы и даже десятилетия спустя. Так, G. Shreck и соавт. [70] описали случай диагностики ПДГ спустя 20 лет после травмы, а S. Singh и соавт. [71] ― и вовсе через 50 лет. Чаще диагноз устанавливается в течение первых 3 лет после травмы [66]. У наших пациентов ПДГ диагностировали в течение 4 лет после травмы за исключением 1 пациента с предшествующим ранением грудной клетки, у которого ДГ обнаружена спустя 20 лет. В обзоре 980 пациентам с повреждениями диафрагмы, приведенном R. Shah и соавт. [68], диагноз установили до операции в 43,5%, во время операции ― в 41,3% и в отдаленном периоде ― в 14,6%.

Размеры дефекта диафрагмы при ПДГ разнятся в зависимости от механизма повреждения и могут варьировать от небольшого отверстия до широкого дефекта, занимающего практически весь купол диафрагмы. При закрытых повреждениях дефект может располагаться в любом отделе диафрагмы, в том числе в области ее прикрепления; при этом размер дефекта, как правило, превышает 10 см. При проникающих ранениях дефект диафрагмы чаще не превышает 2 см. С течением времени из-за внутрибрюшного давления и постепенного растяжения небольшие дефекты могут увеличиваться в размерах. Грыжевой дефект, как правило, имеет округлую или щелевидную форму с рубцовыми краями, напоминающими фиброзное кольцо. Довольно часто, особенно в случае длительно существующих грыж, имеются сращения краев дефекта с прилежащими органами.

Повреждение ствола или крупных ветвей диафрагмального нерва приводит к параличу всей или части диафрагмы и, в дальнейшем, к развитию дистрофических изменений мышцы, что проявляется ее истончением и потерей функции.

В 1974 г. O. Grimes [29] выделил 3 периода в клиническом течении ПДГ: острый, латентный и обструктивный. Острый период непосредственно связан с моментом травмы и продолжается вплоть до формирования диафрагмального дефекта. В латентном периоде происходит постепенное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Обструктивный период характеризуется появлением клинических симптомов непроходимости и ишемии органов, вышедших через дефект диафрагмы.

Клинические проявления ПДГ весьма разнообразны и зачастую являются следствием сердечно-легочных или желудочно-кишечных нарушений. Длительное время ДГ могут протекать бессимптомно, а клинические проявления присоединяются лишь через несколько лет или в случае развития осложнений [5]. Возникающие симптомы напрямую зависят от органа, который выходит через грыжевой дефект. Зависимость клинических проявлений от степени наполнения желудочно-кишечного тракта также имеет важное диагностическое значение. В случае развития ущемленной ПДГ в нижних отделах грудной клетки или верхних отделах живота возникает резкая боль, к которой может присоединиться картина кишечной непроходимости и дисфагии в случае ущемления желудка и кишечника.

Стандартная рентгенография грудной клетки является начальным методом диагностики внутригрудных повреждений. Однако ее чувствительность при ПДГ составляет 46% при левосторонней локализации и лишь 17% при локализации справа [26]. Асимметрия куполов диафрагмы, изменение высоты стояния и характера контура диафрагмы являются первыми признаками повреждения диафрагмы, а появление полого органа выше уровня диафрагмы или обнаружение назогастральной трубки в желудке, расположенном в плевральной полости, и вовсе подтверждают диагноз. Несмотря на недостаточную чувствительность рентгенографии в остром периоде травмы, в случае с диагностикой ПДГ в отдаленном периоде чувствительность этого метода может достигать 100% [69].

МСКТ позволяет повысить чувствительность рентгенологического метода до 61―90% [14]. По данным K. Killeen и соавт. [40], чувствительность МСКТ в остром периоде травмы составила 78% при травмах левого купола диафрагмы и 50% в случае правосторонних повреждений. В то время как при рентгенографическом исследовании могут отсутствовать специфические изменения, КТ позволяет непосредственно визуализировать дефект диафрагмы, его расположение и размеры, а также детализировать органы, вышедшие в плевральную полость. A. Desir и B. Ghaye [23] описали 19 различных симптомов, определяемых при К.Т. Несмотря на все разнообразие рентгенологических признаков, авторами подчеркивается, что ни один из них по отдельности не может служить основанием для установления диагноза ДГ, и лишь тщательный анализ каждого из выявляемых симптомов может привести к точной диагностике.

МРТ также может быть использована для установления диагноза ПДГ. Неоспоримым преимуществом этого метода является высокое контрастное разрешение, которое позволяет дифференцировать диафрагму от прилежащих структур. Это особенно полезно в спорных случаях и при правосторонней локализации грыжи.

УЗИ не является методом выбора. Однако иногда оно позволяет визуализировать флотирующий лоскут поврежденной диафрагмы, а также пролабирующую через дефект диафрагмы в плевральную полость печень при правосторонней локализации.

До настоящего времени спорным остается вопрос тактики ведения пациентов с Д.Г. При ПДГ высокий уровень развития таких грозных осложнений, как ущемление и кишечная непроходимость, диктует необходимость хирургического лечения в случае как симптомного, так и бессимптомного течения [7, 49, 77]. Сообщения об осложненном течении грыж слабых анатомических зон диафрагмы крайне редки, чего нельзя сказать о посттравматических. КТ высокого разрешения позволяет достоверно установить диагноз до операции у большинства больных. Вопрос необходимости оперативного лечения при отсутствии каких-либо клинических проявлений рядом авторов подвергается сомнению [12, 17]. Показания к операции в этих случаях представляются абсолютными при больших размерах грыжи и наличии клинических проявлений.

Существует разница в оценках относительно преимуществ того или иного хирургического доступа при коррекции грыж слабых анатомических зон диафрагмы. Ряд авторов предпочитают трансторакальный [9, 19, 39, 46, 67] или трансабдоминальный [6, 15, 51, 59, 79] доступ, другие отстаивают эндоскопические вмешательства [24, 36, 60]. Трансабдоминальный доступ предпочтителен для большинства хирургов. Лапаротомия в отличие от трансторакального доступа позволяет осмотреть обе стороны диафрагмы. Так, G. Bentley и J. Lister [59] описали случай повторного оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости после ранее выполненного торакотомного доступа. После лапаротомии они обнаружили двусторонний дефект диафрагмы с ущемлением кишки на противоположной стороне от торакотомии. Для тех пациентов, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на брюшной полости, трансторакальный доступ выглядит предпочтительней. Однако в случае подозрения на ущемление полого органа трансабдоминальный доступ обеспечивает лучшие условия для выполнения всех этапов операции, в том числе резекции некротизированного участка кишки или желудка [79]. Некоторые авторы связывают лапаротомный доступ с ростом послеоперационной летальности, что легко объяснимо большим числом ургентных случаев грыж Морганьи, подвергшихся коррекции этим доступом [35]. Y. Karamustafaoglu [38] предлагает использование альтернативного лапаротомного субкостального доступа. При этом он отмечает, что данный доступ обладает всеми преимуществами традиционной верхнесрединной лапаротомии.

С момента первого упоминания G. Kuster и соавт. [43] лапароскопического доступа большим числом хирургов накоплен опыт его использования. Предоставляя аналогичный обзор, лапароскопический доступ обладает всеми преимуществами малотравматичного вмешательства в виде уменьшения болевого синдрома, снижения частоты раневых осложнений, ранней реабилитации пациентов. Кроме того, лапароскопия может быть использована с диагностической целью при неуточненном диагнозе и наличии неспецифических гастроинтестинальных симптомов.

Грыжевой мешок, как правило, имеет плотные сращения с окружающими тканями, а его объем значительно превышает размеры диафрагмального дефекта. Поэтому разделение сращений и выделение диафрагмального дефекта зачастую представляет собой нелегкую задачу. Сторонники трансторакального доступа сходятся во мнении, что он позволяет более тщательно и безопасно выделить грыжевой мешок, особенно у пациентов с избыточной массой тела. D. Kilic [39] подчеркивает, что трансторакальный доступ обеспечивает полный контроль при выделении грыжевого мешка, особенно из перикардиальных сращений, разделение которых может привести к катастрофическому результату. В случае не уточненного до операции диагноза трансторакальный доступ также является предпочтительным, особенно при подозрении на грыжу внутригрудной локализации. В нашем исследовании диагноз до операции не был установлен у 9 (25%) пациентов, и они были оперированы с подозрением на новообразование средостения. Большинство из них оперировали в период отсутствия МСКТ.

В последнее время стало появляться все больше публикаций об удачном опыте торакоскопической коррекции. По мнению S. Nakashima [55], торакоскопический доступ должен рассматриваться как приоритетный, так как при минимальной травматичности он обеспечивает безопасное выполнение всех этапов операции. При этом возможны затруднения с погружением органов брюшной полости в анатомическую позицию при гигантских дефектах. Торакотомия и трансабдоминальные доступы могут рассматриваться в качестве дополнительных в случае необходимости. В литературе описаны примеры использования субксифоидального доступа в дополнение к торакоскопическому по аналогии со способом, предложенным T. Mineo и соавт. [48] при двустороннем метастатическом поражении легких. V. Ambrogi [9], обобщая 20-летний опыт использования трансторакального доступа, указывает на использование в последние годы торакоскопического доступа с ручной поддержкой из трансксифоидального доступа.

Однако наряду с неоспоримыми преимуществами трансторакальный доступ имеет ряд недостатков. Необходимость однолегочной вентиляции, дренирования плевральной полости, а также невозможность ревизии диафрагмы с противоположной стороны не позволяют отнести этот доступ в разряд универсальных.

Кроме традиционных трансабдоминального и трансторакального доступов в литературе можно встретить единичные упоминания и других доступов. F. Paris и соавт. [59] впервые предложили использовать субксифоидальный доступ, который позволяет выделить грыжевой мешок без вскрытия брюшной и плевральной полостей, а в случае необходимости может быть расширен до торакотомии. На возможность использования трансстернального доступа указал I. Nenekidis [56], описывая симультанное устранение грыжи Морганьи у пациента со стенозом аортального клапана. K. Moghissi [50] предложил абдоминомедиастинальный доступ, включающий верхнесрединную лапаротомию и нижнесрединную стернотомию. При этом автор подчеркивает, что таким образом может быть расширен лапаротомный доступ в случае больших размеров грыжевого мешка и его расположения с обеих сторон диафрагмы. Однако широкого распространения в клинической практике данные доступы не получили и используются лишь в исключительных случаях.

При длительно существующих ПДГ многие авторы сходятся во мнении, что торакотомный доступ является предпочтительным из-за удобства выделения органов брюшной полости из плевральных сращений, что зачастую бывает затруднительным из абдоминального доступа, особенно справа. Вместе с тем вопрос выбора оптимального доступа в этой ситуации остается открытым. Сопоставление торакального и абдоминального доступов в ретроспективном анализе J. Murray [54] не показало каких-либо значимых преимуществ того или иного варианта. Автор указывает на возможность эффективного и безопасного устранения ПДГ через лапаротомию. Реже прибегают к комбинированному доступу. Описаны примеры успешного использования лапароскопического и торакоскопического доступов, а также их комбинации.

Остается открытым вопрос о необходимости резекции грыжевого мешка при истинных грыжах. Сторонники выполнения этого этапа операции полагают, что тем самым снижается риск развития резидуальных кист и рецидива заболевания [44]. Однако известно, что разделение сращений грыжевого мешка с окружающими структурами и его резекция могут потенциально привести к массивному пневмомедиастинуму, повреждению легкого или перикарда. Описаны случаи фатального пневмоперикарда, возникшего в результате резекции грыжевого мешка [11]. Развитие же резидуальных кист происходит не всегда, на что указывает исследование, в котором отмечена редукция грыжевого мешка при КТ грудной клетки на 30-е сутки после операции [53].

В отличие от выбора оперативного доступа взгляды на способ устранения дефекта диафрагмы менее противоречивы. Как правило, диафрагмальный дефект слабой зоны имеет щелевидную форму и небольшие размеры, а его устранение возможно простым ушиванием, что подтверждается большим числом работ [7, 38, 39, 73]. При ПДГ дефект диафрагмы также удается устранить первичным швом, даже при больших размерах. С этой целью используется как рассасывающийся, так и нерассасывающийся шовный материал. Тип используемого шовного материала рядом авторов рассматривается как один из факторов возможного развития рецидива грыжи. Однако число работ, посвященных лечению рецидива ПДГ, крайне мало. Так, в обоих случаях рецидивов, описанных в исследовании W. Hanna и соавт. [32], первичное устранение дефекта проводилось рассасывающимся материалом, в то время как при использовании нерассасывающихся нитей авторы указывают на отсутствие рецидивов. M. Kitada и соавт. [41] описали аналогичный случай рецидива ПДГ после ее первичного устранения с использованием рассасывающегося шовного материала. Мы рекомендуем применять нерассасывающийся материал. Некоторые авторы отмечают, что дефекты более 20―30 см3 нуждаются в устранении с применением укрепляющих материалов [53]. С этой целью могут быть использованы различные синтетические материалы, такие как полипропилен (Marlex), политетрафторэтилен (Gore-Tex), полиэтилентерефталат (Dacron). Также описаны случаи применения биологических материалов ― бычьего или свиного ксеноперикарда, различных мышечных и фасциальных лоскутов [41]. Каждый из этих материалов обладает рядом индивидуальных преимуществ и недостатков. R. Gonzalez [28], сравнив использование рассасывающихся и нерассасывающихся эндопротезов, указывает на то, что рассасывающийся материал обеспечивает более надежное и естественное укрепление тканей с меньшей воспалительной реакцией. Однако стоит отметить, что в литературе отсутствуют ретроспективные и проспективные исследования, посвященные той или иной технике устранения диафрагмального дефекта, а большинство работ представлены единичным случаем или небольшими сериями пациентов. В целом использование укрепляющих материалов сопряжено с риском их дислокации и более высоким уровнем инфекционных осложнений [60]. Однако единого мнения в отношении способа устранения дефекта и используемого для этого материала нет.

Таким образом, в плановой торакальной хирургии большая часть операций на диафрагме выполняется по поводу грыж слабых анатомических зон диафрагмы

Лечение диафрагмальной грыжи

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.

 

Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме. Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией. Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем   симметричную фундопликацию по А.Ф. Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)

 

Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.

У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.

 

Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)

 

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).

Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики. Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию. Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями   менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)

 

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — (клиники Di Центр)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. В норме связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальная жировая ткань и естественное анатомическое расположение органов брюшной полости препятствуют перемещению органов, лежащих под диафрагмой, в грудную полость. Заболевание способствует забрасыванию кислого содержимого желудка в пищевод, поэтому основным его симптомом является изжога. Грыжа существует у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет — у каждого второго.

Каковы причины возникновения грыжи?

Причиной возникновения грыжи может быть ослабление связочного аппарата. Она присутствует у 5% всего взрослого населения и примерно у 50% — в возрасте старше 50 лет (возрастное ослабление связочного аппарата), чаще встречается у нетренированных, астеничных людей. Другим фактором, провоцирующим развитие этого заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля (например, у больных хроническим обструктивным бронхитом). Дискенизия (нарушения перистальтики) органов пищеварительного тракта, в частности пищевода, которые часто наблюдаются на фоне хронических воспалительных заболеваний язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит холецистит), также может приводить к развитию грыжи. В редких случаях причиной ее возникновения являются пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).

Какие наблюдаются симптомы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к недостаточности запирательных механизмов, расположенных на границе желудка и пищевода, а значит, провоцирует забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод и развитие рефлюкс-эзофагита. Небольшая по размеру грыжа может не проявляться какими-либо симптомами и обнаруживается, как правило, во время диагностического обследования, связанного с другим заболеванием.

В тех случаях, когда грыжа большая, но запирательные механизмы на границе пищевода и желудка еще функционируют адекватно, основным проявлением заболевания являются боли за грудиной, в области сердца или в эпигастральной области. Боли возникают сразу после еды, при подъеме тяжестей или на фоне стресса, могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Нередко отмечается дисфагия (нарушение проглатывания пищи). Если грыжевой мешок сдавливается, то возникают тупые ноющие боли в эпигастральной или подложечной области или за грудиной.

При недостаточности запирательных механизмов основным симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является изжога. Она возникает после еды, резкой перемены положения тела, чаще — в ночное время, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва. Начавшись как жгучая изжога, неприятные ощущения могут превращаться в болевые.

Какие осложнения может вызвать грыжа?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать и действительно коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, такая ситуация чревата развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда. Еще одним крайне неприятным симптомом является отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Если срыгивается большой объем желудочного содержимого, особенно в ночное время, это может привести к развитию аспирационной пневмонии. Срыгиванию не предшествуют тошнота или сокращения желудка, оно происходит за счет сокращения пищевода.

Диагностические обследования

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднена, так как симптомы ее весьма многообразны, она часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и протекает с осложнениями. Недаром это заболевание образно называют «маскарадом верхнего отдела живота». Для постановки диагноза выполняют рентгенографию пищевода с констрастированием сульфатом бария, исследуют моторику пищевода с помощью эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.

Лечение и профилактика грыжи

Поскольку клиническая картина заболевания в подавляющем большинстве случаев определеяется рефлюксом желудочного содержимого, то и лечение назначается такое же, как при рефлюкс-эзофагите.

В тяжелых случаях и при безуспешности медикаментозной терапии выполняют хирургическое лечение (ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные методы фиксации желудка в брюшной полости, фундопликация). После завершения основного курса лечения, все больные должны быть поставлены на диспансерный учет у врача-гастроэнтеролога.

Хирургическое отделение — Клиника им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Хирургическое отделение

Направление деятельности:

 

1. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей:

— новообразования (доброкачественные – кисты, гемангиомы, аденомы и злокачественные — первичный рак печени, метастазы, рак желчного пузыря, рак желчных протоков, опухоль большого дуоденального сосочка)

— стриктуры желчных протоков

— инвазии, вызванные эхинококком

— повреждения желчевыводящих путей

— механическая желтуха

— желчнокаменная болезнь (камни желчного пузыря, желчных путей)

— выполнение биопсии печени при различных заболеваниях печени под УЗИ контролем или с использованием лапароскопии

— цирроз печени (консервативное лечение, лапароцентез – выпускание жидкости из брюшной полости)

 

2. Заболевания поджелудочной железы:

— хронический панкреатит

— новообразования (доброкачественные (кисты, аденомы) и злокачественные)

— панкреатический свищ

 

3. Заболевания толстой кишки (слепой, ободочной, сигмовидной):

— дивертикулярная болезнь

— мегадолихоколон, долихосигма

— новообразования толстой кишки (доброкачественные, рак)

 

4. Заболевания пищевода, желудка, 12-перстной кишки:

— дивертикул пищевода

— ахалазия кардиальной части пищевода

— стеноз выходного отдела желудка

— рак желудка

— длительно незаживающие язвы желудка

 

5. Заболевания щитовидной железы:

— Диффузный токсический зоб

— Узловой нетоксический зоб

— Рак

6. Спаечная болезнь

7. Грыжи, в том числе пищеводного отверстия диафрагмы

8. Новообразования кожи и подкожной клетчатки (липомы, атеромы и др.)

9. Новообразования забрюшинного пространства

 


Тотальная грудная грыжа печени: случай отсроченной правосторонней диафрагмальной грыжи после тупой травмы | Отчеты о хирургических случаях

Диафрагма представляет собой мышечную структуру, которая отделяет брюшную полость с высоким давлением от отрицательного давления грудной полости. Травматические повреждения диафрагмы составляют от 0,8 до 8% всех торакоабдоминальных травм. Семьдесят пять процентов TDI связаны с тупой травмой и 25 % с проникающим [4].

При ударе по животу достаточно сильным тупым предметом происходит внезапное повышение внутрибрюшного давления.Если это увеличение давления превышает предел прочности диафрагмы на растяжение, то диафрагма разрывается, что обычно приводит к образованию дефектов большего размера, чем вызванные проникающими ранениями, что отражает размер проникающего агента [2, 4].

Только 20% тупых травматических повреждений диафрагмы приходится на правую сторону [2, 3, 5,6,7]. Функциональная анатомия диафрагмы является причиной как редкости, так и сложности диагностики правостороннего травматического повреждения диафрагмы.Непосредственная близость печени к нижней части правой половины диафрагмы создает физический барьер, который защищает диафрагму от повреждений и действует как подушка для ослабления силы, передаваемой от тупой травмы живота [2, 4]. Кроме того, при правосторонних разрывах диафрагмы купол печени может выступать в качестве уплотнения дефекта диафрагмы. Это создает значительные трудности для ранней радиологической визуализации травмы и в сочетании с отсутствием непосредственных симптомов может быть ложно обнадеживающим [6, 8].

Если диагноз разрыва диафрагмы пропущен во время провоцирующего события, градиент давления между брюшной и грудной полостями вызывает постепенную миграцию внутрибрюшных органов в грудную полость, что приводит к замедленному формированию диафрагмальной грыжи [9].

Клиническая картина отсроченных тупых травматических диафрагмальных грыж вариабельна и отражает анатомическую прогрессию каждого случая. Пациенты могут обращаться через недели, месяцы или даже через много лет после первоначальной травмы.Когда грыжевые ворота меньше, образуя грыжевые мешки с узкой шейкой, существует больший риск непроходимости или ущемления грыжевого содержимого [10]. Во многих случаях первые проявления отсроченной диафрагмальной грыжи могут быть обусловлены симптомами непроходимости грыжевых полых органов или странгуляцией и нарушением кровоснабжения содержимого грыжи, последнее часто требует неотложного хирургического вмешательства [2, 9]. Пациенты могут также иметь сердечно-легочные симптомы из-за сдавления внутригрудных структур грыжевым мешком.При хронических грыжах обильное образование спаек может дополнительно нарушать нормальную функцию как внутригрудных структур, так и содержимого грыжевого мешка [1]. В некоторых случаях анатомия грыжи может допускать относительно нормальную физиологическую функцию, и диагноз может быть поставлен совершенно случайно при рутинных осмотрах или при исследовании других состояний [11]. Широкий клинический и патофизиологический спектр отсроченных диафрагмальных грыж требует индивидуального ведения каждого случая.Некоторые случаи, такие как этот, могут протекать в стабильном состоянии и могут подвергаться плановой процедуре, в то время как некоторые требуют гораздо более срочного хирургического вмешательства [3, 9]. Высокий индекс клинического подозрения на отсроченную травматическую диафрагмальную грыжу должен поддерживаться для всех пациентов с травмой в анамнезе, но иногда у пациентов может быть диафрагмальная грыжа без серьезной травмы в анамнезе [12]. Рентгенограммы грудной клетки обладают низкой чувствительностью для выявления запаздывающих диафрагмальных грыж, поэтому даже малейшие подозрения следует подтверждать с помощью торакоабдоминальной КТ, которая гораздо надежнее для диагностики диафрагмальных грыж [2].

Независимо от клинической картины, все случаи отсроченной диафрагмальной грыжи требуют хирургического вмешательства [1]. Однако особенности процедуры, как и презентации, могут сильно различаться. Если имеется минимальная грыжа органов брюшной полости, чисто торакальный доступ часто позволяет исправить дефект [6]. В некоторых случаях достаточно абдоминального доступа, лапароскопического или через лапаротомию. Хронический характер грыжи также важно учитывать при планировании операции, поскольку давние грыжи могут привести к значительному образованию спаек, что еще больше усложняет процедуру.В этих случаях чрезмерные спайки могут потребовать комбинированного торакоабдоминального доступа для удовлетворительного лизиса всех спаек, вправления содержимого грыжи в анатомическое положение и устранения дефекта [12]. Это еще раз подчеркивает важность ранней диагностики поздних травматических диафрагмальных грыж.

Нетравматическая грыжа печени из-за постоянного кашля, имитирующего легочное образование

Гиппократия. 2013 г., октябрь-декабрь; 17(4): 376–377.

Отделение респираторной медицины, отделение дыхательной недостаточности, G.Больница Папаниколау, Медицинский факультет Университета Аристотеля в Салониках, Салоники, Греция

Афанасия Патака, преподаватель респираторной медицины, Медицинский факультет Университета Аристотеля в Салониках, Отделение дыхательной недостаточности, Больница Г. Папаниколау, 57010 Эксохи, Салоники, Греция, тел: + 302313307253, факс: [email protected]Авторское право 2013, Больница общего профиля Гиппократио в СалоникахЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса: Нетравматическая грыжа печени через дефект диафрагмы встречается редко.

История болезни: 44-летняя женщина обратилась с жалобами на затемнение нижней доли правого легкого. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала круглую опухоль, прилегающую к правой диафрагме. Чрескожная пункционная биопсия выявила ткань печени. Небольшая грыжа печени через дефект диафрагмы была обнаружена в сагиттальной и коронарной проекциях КТ, но не было зарегистрировано ни травматического разрыва диафрагмы, ни эндометриоза.

Заключение: Больной страдал гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, повышенное трансдиафрагмальное давление из-за пароксизмального кашля вследствие аспирации могло спровоцировать разрыв диафрагмы.

Ключевые слова: Печень, грыжа, дефект диафрагмы, опухоль легкого, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ

Введение

Нетравматическое спонтанное грыжеобразование печени через дефект диафрагмы встречается редко. Насколько нам известно, это первый случай, описывающий нетравматическую грыжу печени, имитирующую опухоль легкого из-за пароксизмального кашля из-за аспирации гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

История болезни

44-летняя женщина поступила с правосторонней грудной клеткой. боли и кашель в течение недели.Она никогда не курила и не имела никакого другого медицинского анамнеза. Рентген грудной клетки показал затемнение рядом с правой диафрагмой и небольшой плевральный выпот. Предыдущие рентгенограммы были нормальными (6 месяцев). Компьютерная томография грудной клетки (КТ) выявили образование с гладкими краями (диаметром 35 мм) на периферии правое легкое, прилегающее к диафрагме, с широким основанием и небольшой плевральной выпот (). Бронхоскопия не выявила. Чрескожная биопсия легкого под контролем КТ показала нормальную ткань печени. Сагиттальный () и корональный виды () второй КТ грудной клетки показал грыжу печени через дефект диафрагмы.Пациентка не упоминала о каких-либо травмирующих инцидентах в прошлом и не имела признаков, указывающих на эндометриоз. Она страдала ГЭРБ (эндоскопия в анамнезе 2 года назад) и сообщила о нескольких эпизодах пароксизмального кашля из-за аспирации. От дальнейшего лечения отказалась.

Компьютерная томография органов грудной клетки, показывающая образование (диаметром 35 мм) с ровными границами по периферии основания правого легкого, прилегающего к диафрагме, с широким основанием и небольшим плевральным выпотом

Компьютерная томография органов грудной клетки (сагиттальная проекция) показывает грыжу печени через дефект диафрагмы

Компьютерная томография грудной клетки (коронарная проекция) показывает грыжу печени через дефект диафрагмы

Обсуждение

Это случай спонтанного грыжи печени через дефект диафрагмы.Грыжа печени имитировала опухоль легкого 1 7 . Повреждение диафрагмы обычно является результатом высокоскоростной тупой или проникающей травмы грудной клетки или живота, что приводит к увеличению трансдиафрагмального градиента давления. Необычно быть результатом банальной травмы 8 . Известны случаи катамениального пневмоторакса, спонтанного разрыва диафрагмы и грыжи печени 9 . Клетки эндометрия агрессивны и могут проникнуть в диафрагму.У нашего пациента не было признаки, указывающие на эндометриоз (катамениальный пневмоторакс/гемоторакс, дисменорея, повышенная СА-125). Вторая компьютерная томография была получена во время ее менструации и выявили только грыжу печени без пневмоторакса или выпота.

Наш пациент сообщил о нескольких эпизодах аспирации с пароксизмальным кашлем из-за ГЭРБ. Повышенное трансдиафрагмальное давление могло вызвать грыжу печени из-за дефекта диафрагмы, возникшего в результате забытой травмы или врожденного структурного дефекта.Небольшой плеврит может быть результатом повреждения диафрагмальной плевры из-за грыжи печени.

При правосторонних разрывах чувствительность рентгенографии грудной клетки довольно мала, тогда как спиральная КТ с аксиальной, сагиттальной и коронарной реконструкцией повышает чувствительность и специфика. МРТ, ПЭТ, чрескожная биопсия, торакоскопия и лапароскопия могут помогите с дифференциальной диагностикой 8 . Обычно показано хирургическое лечение, но при небольших повреждениях диафрагмы может быть использована торакоскопическая и/или лапароскопическая коррекция 8 .

Во избежание ненужных обследований грыжи печени следует включать в дифференциальную диагностику интраторакальных затемнений, особенно тех, которые соприкасаются с правой диафрагмой.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Ссылки

1. Oshiro H, Kaneshima H, Kakau T, Fukuhara H, Nakamura H, Saito A. [Грыжа печени, имитирующая доброкачественную опухоль легкого] Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1995; 33: 1155–1159. [PubMed] [Google Scholar]2.Кавакубо М., Номори Х. [Грыжа печени через четыре дефекта диафрагмы, имитирующая дольчатую опухоль диафрагмы] Кёбу Гека. 2010;63:813–817. [PubMed] [Google Scholar]3. Луо Х.Ф., Лей Т., Ван Х.Дж., Тан Г., Ван З.И. Нетравматическая диафрагмальная грыжа печени у взрослого: клинический случай. Гепатобилиарная система поджелудочной железы Dis Int. 2007; 6: 219–221. [PubMed] [Google Scholar]4. Кацумура Ю., Сато С. [Сужение грыжи ткани печени через дефект диафрагмы, имитирующее опухоль легкого] Нихон Кокюки Гаккай Засши.1999; 37: 715–717. [PubMed] [Google Scholar]5. Гупта С., Бали Р.К., Дас К., Сисодиа А., Деван Р.К., Сингла Р. Редкое проявление спонтанно приобретенной диафрагмальной грыжи. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2011;53:117–119. [PubMed] [Google Scholar]6. Кимура М., Касугай Т., Кобаяши М., Хотта Т. [Случай грыжи печени, выпячивающейся из центрального сухожилия правой диафрагмы] Нихон Кёбу Гека Гаккай Засши. 1993;41:2274–2277. [PubMed] [Google Scholar]7. Дэвис С.Ф., Нортрап В.Ф., Сароси Г.А. Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа в виде монетного поражения.South Med J. 1979; 72: 1211–1222. [PubMed] [Google Scholar]8. Рашид Ф., Чакрабарти М.М., Сингх Р., Ифтихар С.Ю. Обзор отсроченных проявлений разрыва диафрагмы. World J Emerg Surg. 2009; 4:32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Санна С., Таурчини М., Монтеверде М., Аньолетти В., Касони Г.Л. Катамениально рецидивирующий пневмоторакс с частичной грыжей печени: особый взгляд. Дыхание. 2011; 82: 476–477. [PubMed] [Google Scholar]

Посттравматическая диафрагмальная грыжа печени, исследованная методом позитронно-эмиссионной томографии: клинический случай | World Journal of Emergency Surgery

Травматический разрыв правой диафрагмы после тупой травмы встречается редко.Степень грыжи варьирует от небольшой части печени до всей печени и других органов брюшной полости. Небольшие грыжи обычно протекают бессимптомно, и диагноз может быть отложен на многие годы [5–7]. Диагноз может быть поставлен, когда дефект диафрагмы и/или паренхимы печени наблюдается при визуализирующих исследованиях, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) [8], КТ [9], изотопная томограмма печени [10] или магнитно-резонансная томография (МРТ). 11]. Грыжу бывает трудно отличить от внутригрудной опухоли, особенно когда грыжей является лишь небольшая часть печени.

В нашем случае несколько факторов затрудняли постановку точного диагноза диафрагмальной грыжи. К ним относятся небольшая грыжа печени, сопутствующий рак легкого с субоптимальной резекцией и повышенная плотность КТ в грыжевой части печени. Сначала при подозрении на внутригрудную опухоль или метастазы рака легкого было выполнено ПЭТ-исследование. Наблюдалось идентичное поглощение ФДГ во внутригрудном очаге и в печени, что привело к диагнозу грыжи печени.Однако, поскольку предыдущий рак легкого пациента показал небольшое поглощение ФДГ, а другие новообразования нельзя было дифференцировать только по данным ПЭТ, для постановки точного диагноза требовались дополнительные подтверждающие данные. УЗИ и МРТ провести не удалось из-за трудностей с контролем дыхания пациента во время обследования. Поскольку опухоль спаялась с грудной стенкой, мы решили провести пункционную биопсию. Это обеспечило убедительное обнаружение клеток печени без неопластической ткани, что подтвердило диагноз грыжи печени.Данные КТ могут быть объяснены ущемлением грыжи печени, вероятно, вызывающей застой, что было подтверждено во время операции. Это могло привести к более высокой плотности грыжи на КТ.

Повышенное поглощение ФДГ при ПЭТ является важной находкой для дифференциации доброкачественных поражений от злокачественных и интерпретируется путем расчета SUV [12]. Однако ФДГ является неспецифическим маркером злокачественного новообразования, и поглощение ФДГ можно наблюдать в нормальных метаболически активных тканях, таких как печень [3, 4], или может быть вызвано активным воспалением, вероятно, из-за поглощения активированными макрофагами и воспалительными клетками. [13].

В данном случае при гистологическом исследовании образца пункционной биопсии выявлена ​​воспалительно-клеточная инфильтрация вокруг нормальных клеток печени и фиброз глиссоновой оболочки. Йошимура и др. [14] сообщили о случае резекции грыжи печени с гистологическими данными, сходными с таковыми в нашем случае, без наличия в анамнезе вирусного и/или другого гепатита. Эта воспалительная реакция, вероятно, была вызвана повторяющимся и продолжительным механическим стрессом на грыжевой участок печени.Однако при ПЭТ не было обнаружено повышенного поглощения ФДГ выше нормального уровня в печени. Вполне вероятно, что воспаление могло быть недостаточно сильным, чтобы вызвать повышенное поглощение ФДГ.

Поскольку в этом отчете участвует только один пациент, а других сообщений в литературе нет, мы не можем предположить, что грыжа печени всегда демонстрирует поглощение ФДГ на том же уровне, что и паренхима печени. Печеночные грыжи следует включать в дифференциальную диагностику правого прикорневого образования в грудной клетке, у больного с торакоабдоминальной травмой в анамнезе.В последнее время в дифференциальной диагностике внутригрудных новообразований все чаще используют ПЭТ-исследование. Авторы считают, что знание этого случая будет важно для диагностики и принятия решения в других случаях неоднозначных внутригрудных образований.

Вентральная первичная грыжа с содержимым печени

Общие сведения . Выпячивание печени через переднюю брюшную стенку — крайне редкое явление. Большинство случаев происходит в пределах послеоперационной грыжи (в основном хирургия верхней части живота или кардиохирургия).Только в двух сообщениях упоминается грыжа печени без предварительного разреза брюшной полости. Представление дела . Мы сообщаем о случае 70-летней женщины с эпигастральной опухолью. Рентгенологические данные показали грыжу печени при первичной вентральной грыже. Это первый описанный случай, требующий полусрочной пластики грыжи, связанной с частичной резекцией печени. Заключение . Этот случай, насколько нам известно, является первым случаем первичной вентральной грыжи с содержимым печени, требующей клиновидной резекции левой доли печени.

1. История вопроса

Выпячивание печени через переднюю брюшную стенку — крайне редкое явление. В большинстве случаев грыжи печени обусловлены диафрагмальными грыжами (либо врожденными у детей, либо травматическими во взрослом возрасте). В меньшинстве случаев в детском возрасте врожденной аномалией является дефект брюшной стенки с омфалоцеле [1].

У взрослых выпячивание печени через переднюю брюшную стенку встречается очень редко. Большинство случаев возникало в послеоперационной грыже, вторичной по отношению к надпупочной лапаротомии для операции над брыжейкой толстой кишки (открытая холецистэктомия, ортотопическая трансплантация печени и т. д.).) или абдоминальное расширение разреза грудины (например, АКШ) [2, 3]. Только в двух сообщениях упоминается грыжа печени без предварительного разреза брюшной полости. Первый случай описан Adeonigbagbe et al. [4] в 2000 г., когда 56-летняя женщина обратилась с грыжей печени через прямую мышцу. Ожирение и гепатомегалия, связанные с НАСГ, считались благоприятными факторами. В 2001 г. Струл и соавт. [5] сообщили о случае печеночной грыжи у 65-летнего мужчины с грыжей левой доли печени через влагалище прямой мышцы живота, чему способствовала предшествующая тупая травма живота.В обоих случаях пациенты лечились консервативно.

В этом случае впервые описана полусрочная пластика грыжи, связанная с частичной резекцией печени. Здесь мы обсуждаем диагностику и хирургическое лечение этого редкого случая.

2. Описание случая

Мы сообщаем о случае 70-летней женщины, которая была доставлена ​​в службу неотложной помощи для оценки внезапной боли в эпигастрии и тошноты. Она отрицала какую-либо травму или поднятие тяжестей в анамнезе. Ее предыдущая медицинская история включала полную замену тазобедренного сустава, кесарево сечение и шунтирование бедренно-подколенной артерии.У нее не было предшествующей абдоминальной хирургии. Она курила более 55 пачек лет.

При клиническом обследовании выявлен значительный неустранимый эпигастральный отек. Биологически гемоглобин был в норме (Hb 13,3 г/дл), количество лейкоцитов достигло 20800/мм 3 с наличием дискретного воспалительного синдрома (СРБ 47 мг/л), а цитолиз печени в 20 раз превышал нормальные значения (GOT 796 Ед). /л, GPT 895 Ед/л и LDH 671 Ед/л).

Компьютерная томография брюшной полости показала огромную эпигастральную грыжу, содержащую левую долю печени, в сочетании с небольшим количеством асцита в грыжевом мешке (рис. 1 и 2).Для вправления вентральной грыжи выполнена надпупочная лапаротомия. Рассекают и вскрывают важный грыжевой мешок, обнажая сальниковое и печеночное содержимое. При обследовании был обнаружен III сегмент печени, который после освобождения полностью не восстановился, в связи с чем была выполнена резекция печени (рис. 3). Лечение грыжи DynaMesh IPOM® проводили в ретромускулярном положении. Анатомопатологический анализ печени показал субкапсулярные геморрагические оттоки, связанные с воспалительным ремоделированием и микроабсцессами (рис. 4).





Послеоперационное течение было отмечено серьезной кишечной непроходимостью, требующей назогастрального зонда в течение пяти дней.

3. Обсуждение и выводы

У взрослых выпячивание печени через брюшную стенку — очень редкое явление. Большинство случаев произошло в пределах послеоперационной грыжи (в основном операции на верхней части живота или операции на сердце) [2, 3].

При проведении операции возникают два основных вопроса: резецировать ли левую долю печени и ставить или не ставить сетку.

Паренхима печени хорошо васкуляризирована печеночной артерией и воротной веной. Три элемента в представлении случая свидетельствовали в пользу острой низкой перфузии печени в ущемленной части: гиподенсивность сегмента III на инъекционной компьютерной томографии, выраженная воспалительная реакция с высоким уровнем лейкоцитов и цитолиз, в двадцать раз превышающий нормальный диапазон.

Кроме того, транзиторная артериальная ишемия может привести к ишемической холангиопатии [6]. Кроме того, ишемия желчных протоков является хорошо описанным фактором, способствующим развитию абсцесса печени после панкреатодуоденэктомии, трансплантации печени, интервенционных методик или травмы печени [7].Повреждение желчных протоков очень трудно оценить до операции и даже при восстановленном артериальном кровотоке может возникнуть в отдаленном периоде.

Обоснование выполнения резекции печени и размещения сетки в этом случае было сбалансировано с риском контаминации из-за ишемической холангиопатии или абсцесса печени и с риском рецидива без использования сетки.

В настоящее время широко признано, что пластика сеткой при ущемленных или ущемленных грыжах возможна с большим преимуществом в виде более низкой частоты рецидивов [8].Использование сетки в чистой загрязненной среде остается спорным. Некоторые авторы рекомендуют избегать использования сетки при любом уровне загрязнения [9]. Но проспективное 6-летнее исследование, включающее 163 пациента, перенесших пластику сеткой при остро ущемленной грыже брюшной стенки (48 потребовалась резекция кишечника с наложением анастомоза, а 155 — нет), не показало существенной разницы в отношении послеоперационных осложнений, раневой инфекции и частоты рецидивов [10]. . Авторы пришли к выводу, что пластика сетчатой ​​грыжи имеет решающее значение и безопасна для пластики остро ущемленных грыж, даже в случае резекции кишечника.

По всем этим причинам было выполнено лечение вентральной грыжи с помощью сетки и частичная резекция левой доли печени.

Этот случай, насколько нам известно, является первым случаем первичной вентральной грыжи с содержимым печени, связанной с клиновидной резекцией левой доли печени.

Собещения
HB: HOB: HOMOGLOBIN WBC: CRP: C-реактивный белок C-реактивный белок GOT: GlutaMate Oxaloacetate Transaminase GPT: Глуфамическая пирувическая трансаминаза LDH: Лактат дегидрогеназа Nash: неалкогольный стеатогепатит CABG: CABG: Коронарная артерия.
Согласие

Получено письменное согласие пациента на публикацию.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Вклад авторов

ID и LM проанализировали текущую литературу и написали статью; NT провел операцию; ID, LM, SU и BC координировали работу над документом и редактировали статью. ID и LM внесли равный вклад в эту работу.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить наших коллег Mengeot PM, Fievet P, Fremault A, Apraxine M, Cherron C и Sogorb A.

Copyright

Copyright © 2021 Inès Dufour et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Трансдиафрагмальная и межреберная грыжа печени, вызванная кашлем

После однократного приступа сильного кашля у 62-летней женщины с морбидным ожирением развилась острая одышка и заметное выпячивание с сильной болью и экхимозом в правом боку.Ее симптомы прогрессировали в течение 3 месяцев с увеличением полноты мягких тканей. Она отрицала лихорадку или желудочно-кишечные симптомы. Отмечалась болезненная, частично вправимая масса мягких тканей. Компьютерная томография грудной клетки показала большую правую латеральную трансдиафрагмальную межреберную грыжу (TDIH; рисунки 1A-D). В анамнезе не было торакоабдоминальных операций, заболеваний соединительной ткани или предшествующих травм. Выполнена торакотомия, выявлена ​​обширная грыжа диафрагмальной борозды, нижних отделов грудной клетки и боковых стенок живота.Хирургическое восстановление включало уменьшение печени и толстой кишки, реконструкцию диафрагмы и имплантацию сетки. Послеоперационный период протекал без осложнений и без рецидивов (через 9 мес после операции).

TDIH — редкое событие, о котором в основном сообщают после тупой или проникающей травмы диафрагмы и межреберных мышц. Содержимое грыжи брюшной полости чаще всего включает желудок, тонкую кишку, селезенку, толстую кишку, сальник и редко печень (1–3). Сопутствующие симптомы в виде боли в грудной стенке и боку, одышки, уменьшающейся массы вдоль нижней части грудной стенки и локализованного экхимоза из-за разрыва межреберных мышц могут развиваться остро или медленно прогрессировать.Компьютерная томография предпочтительнее для подтверждения диагноза и позволяет провести предоперационную оценку. Прогрессирующие, симптоматические или большие дефекты следует лечить хирургическим путем.

Кашель как провоцирующее событие для TDIH печени встречается крайне редко. Во всех предыдущих отчетах у пациентов было несколько предрасполагающих факторов, таких как обструктивное заболевание легких, диабет, ожирение, пожилой возраст и/или хроническое употребление стероидов (4, 5). Помимо возраста и ожирения, у нашего пациента не было предрасполагающих заболеваний или травм, а также клинических признаков заболевания соединительной ткани.Хотя и редко, посткашлевое TDIH печени следует заподозрить у пациентов с болями в боку и вправимым пальпируемым образованием после эпизодов сильного кашля.

Ссылки

Раздел:

ChooseВерх страницыСсылки <<ЦИТИРОВАНИЕ СТАТЕЙ
1. Sala C, Bonaldi M, Mariani P, Tagliabue F, Novellino L. Правая посттравматическая диафрагмальная грыжа с вывихом печени и кишечника. J Surg Case Rep 2017; 2017: rjw220.
2. Тиберио Г.А., Портолани Н., Конильо А., Байокки Г.Л., Ветторетто Н., Джулини С.М. Травматические поражения диафрагмы: наш опыт в 33 случаях и обзор литературы. Acta Chir Belg 2005; 105:82–88.
3. Kalles V, Dasiou M, Doga G, Papapanagiotou I, Konstantinou EA, Mekras A, et al . Посттравматическая трансдиафрагмальная межреберная грыжа: отчет о случае и обзор литературы. Int Surg 2015; 100:444–449.
4. Роджерс Ф.Б., Ливитт Б.Дж., Дженсен ЧП. Травматическая трансдиафрагмальная межреберная грыжа, вторичная по отношению к кашлю: клинический случай и обзор литературы. J Травма 1996;41:902–903.
5. Коул Ф.Х. мл., член парламента Миллер, резюме Джонса. Трансдиафрагмальная межреберная грыжа. Ann Thorac Surg 1986; 41: 565–566.

Грыжа печени через стернотомный разрез

Клиническая история

Больная, 90 лет.Больной поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту и рвоту. В анамнезе грыжа после стернотомии.

Результаты визуализации

КТ с внутривенным контрастированием выполняли в венозную и позднюю фазы, при которых наблюдали эпигастральную грыжу, содержащую часть левой доли печени.
Грыжа паренхимы печени показала гиподенсивность в венозной фазе (рис.1 и 2) и изоплотность в поздней фазе из-за сосудистой недостаточности. Грыжа содержала минимальное количество свободной жидкости (рис. 3).
Больной экстренно оперирован, грыжа вправлена ​​и ушита сеткой. Эволюция была удовлетворительной, и через четыре дня пациентка была выписана.

Обсуждение

Грыжа печени встречается редко. Выпячивание печени через брюшную стенку — очень редкое явление.Грыжа печени через подмечевидный разрез является редким осложнением после срединной стернотомии. Большинство случаев были вторичными по отношению к травме (связанной с разрывом диафрагмы), также были описаны врожденные диафрагмальные грыжи [1].
Грыжа печени через стернотомный разрез обычно возникает через 2–3 года после операции. Наиболее частыми факторами риска являются ожирение, послеоперационная инфекция и женский пол [3].
Клиническая картина грыжи печени через грыжу передней брюшной стенки, как правило, не является острой, вероятно, потому, что грыжевые ворота обычно большие, что затрудняет странгуляцию содержимого грыжи [1].
Наиболее распространенными симптомами являются боль в животе, тошнота и рвота и эпигастральная грыжа при физикальном обследовании [1].
КТ является показанным методом визуализации для диагностики и оценки размера и характеристик грыжи. КТ с внутривенным контрастированием также помогает нам узнать состояние и жизнеспособность печеночной паренхимы [3].
Лечение этих грыж будет зависеть от клинического состояния пациента. У бессимптомных пациентов может быть проведено консервативное лечение, а при наличии симптомов хирургическое лечение является методом выбора.Операция проводится для коррекции стенки дефекта (открытая операция или лапароскопия) [2].

Список дифференциальных диагнозов

Грыжа печени через стернотомный разрез

Неоплазия брюшной стенки

Гематома брюшной стенки

Заключительный диагноз

Грыжа печени через стернотомный разрез

Разрыв правой гемидиафрагмы с грыжей печени

Разрыв диафрагмы часто наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях, когда тупая травма живота вызывает внезапное повышение внутрибрюшного давления.Преимущественно поражается левое полушарие диафрагмы (1, 2). В большинстве случаев выпячиваемым органом является желудок, селезенка или часть тонкой или толстой кишки. Реже встречается грыжа печени или других отделов брюшной полости. Неосложненная грыжа может давать только смутные клинические симптомы или вообще не проявляться, но она всегда представляет собой потенциальный риск непроходимости, ущемления или перфорации, которые могут возникнуть в любое время, даже спустя годы после несчастного случая. Диагноз разрыва диафрагмы с грыжей можно заподозрить на основании клинических данных, но дооперационное подтверждение является рентгенологическим.

История болезни

46-летний мужчина был госпитализирован в окружную больницу с множественными травмами после автомобильной аварии. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало массивное уплотнение в нижней части правой стороны и перелом левой ключицы. После последовательных многократных пункций правой нижней части грудной клетки было получено небольшое количество темной крови. Пациент оправился от других травм, но продолжал жаловаться на дыхательную недостаточность, особенно на одышку, и не мог работать.Позднее в другой местной больнице пункция грудной клетки была повторена несколько раз, но не излечила одышку. Пациент поступил в нашу больницу через восемь месяцев после аварии, все еще жалуясь на сильную одышку. На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1) выявлено уплотнение в нижней части правого бока. Это можно легко интерпретировать как приподнятую диафрагму, связанную с некоторым плевральным выпотом и небольшим смещением средостения влево. Однако история травмы и эти рентгенологические данные заставили нас с большим подозрением относиться к разрыву диафрагмы с грыжей печени.Аортография и селективная ангиография чревной артерии (рис. 2) убедительно подтвердили этот диагноз. Правая печеночная артерия и ее ветви были растянуты, смещены и сдавлены в одной точке (место прохождения через диафрагму), а затем веерообразно расправлены (грыжа правой доли печени).