5Дек

Фибрин что это такое: Фибрин — это… Что такое Фибрин?

Содержание

Фибрин — это… Что такое Фибрин?

        высокомолекулярный белок, образующийся из Фибриногена плазмы крови под действием фермента Тромбина; имеет форму гладких или поперечноисчерченных волокон, сгустки которых составляют основу тромба при свёртывании крови (См. Свёртывание крови). Образуется Ф. в три стадии. На первой стадии под действием тромбина от молекулы фибриногена отщепляются два пептида А (молекулярная масса около 2000) и два пептида Б (молекулярная масса около 2500) и образуется фибрин-мономер, построенный из двух идентичных субъединиц, соединённых дисульфидными связями. Каждая из субъединиц состоит из трёх неодинаковых полипептидных цепей, обозначаемых α, β, γ. На второй стадии фибрин-мономер самопроизвольно превращается в сгусток, называемый фибрин-агрегатом, или нестабилизированным Ф. Агрегация фибрин-мономера (самосборка фибриновых волокон) включает переход молекулы из состояния глобулы в состояние фибриллы. В образовании фибрин-агрегата принимают участие водородные и электростатические связи и силы гидрофобного взаимодействия, которые могут быть ослаблены в концентрированных растворах мочевины и др. агентов, вызывающих денатурацию. Это приводит к восстановлению фибрин-мономера. Образование фибрин-агрегата ускоряется веществами, несущими положит, заряд (ионы кальция, протаминсульфат), и тормозится отрицательно заряженными соединениями (Гепарин). На третьей стадии фибрин-агрегат претерпевает изменения, обусловленные ферментативным воздействием фибринстабилизирующего фактора XIII а (или фибринолигазы). Под действием этого фактора образуются прочные ковалентные связи между γ-, а также между α-полипептидными цепями молекул фибрин-агрегата, в результате чего он стабилизируется в фибрин-полимер, нерастворимый в концентрированных растворах мочевины. При врождённой или приобретённой недостаточности в организме фактора XIII и при некоторых заболеваниях фибрин-агрегат не стабилизируется в фибрин-полимер, что сопровождается кровоточивостью.

         Ф. получают путём промывки и высушивания кровяного сгустка. Из Ф. приготовляют стерильные губки и плёнки для остановки кровотечения из мелких сосудов при различных хирургических операциях.

         Лит.: Белицер В. А., Варецкая Т. В., Фибриноген и фибрин: строение молекул, самосборка волокон, «Успехи современной биологии», 1975, т. 80, в. 1 (4).

         И. П. Баскова.

        Фибрин: а — ультраструктура единичной нити; б — сгусток фибрина.

Фибриноген, сдать анализ на фибриноген

Метод определения

Определение содержания фибриногена по скорости образования сгустка при добавлении избытка тромбина к разведённой плазме (по Клаусу).

Исследуемый материал Плазма (цитрат)

Фибриноген – белок, предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Исследование направлено на оценку способности организма к тромбообразованию и выявлению связанных с этим процессом нарушений. 

Синонимы: Анализ крови на фибриноген; Фибриноген; Фактор I (первый) свертывающей системы плазмы. Fibrinogen; Fibrinogen Activity and Fibrinogen Antigen Assays; Factor I Activity; Factor I; Fibrinogen Activity; Functional Fibrinogen; Fibrinogen Antigen. 

Краткое описание определяемого вещества Фибриноген 

Фибриноген – гликопротеин с молекулярной массой около 340 кДа; один из основных параметров, характеризующих свертывающую способность крови. По международной номенклатуре фибриноген − фактор I (первый) свертывающей системы плазмы крови. Фибриноген вырабатывается печенью, откуда поступает в кровь. Период его полужизни − сто часов. Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина является заключительным этапом образования сгустка. «Сборка» фибрина проходит в несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка). Фибрин, образующийся в результате этих процессов и составляющий основу сгустка, – это нерастворимый фибрин (фибрин I − insoluble). 

С какой целью определяют уровень Фибриногена в плазме крови 

Исследование применяют для оценки процесса тромбообразования и выявления связанных с ним нарушений. 

Что может повлиять на уровень Фибриногена 

Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах. Это чувствительный маркер воспаления и некроза тканей, один из белков острой фазы воспаления, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме, даже в пределах референсных значений, коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В течение беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы (в третьем триместре беременности до 6 г/л). Гипофибриногенемия наблюдается при врожденных дефектах (редко), вторичных нарушениях синтеза фибриногена в печени, при разнообразных патологических состояниях в результате коагулопатии потребления, патологии фибринолиза. Минимально необходимый для нормального формирования сгустка уровень фибриногена плазмы − 0,5 г/л.

Гемостаз: свертывающая система крови | МЦРЗ.РФ

I

Фибриноген
Синтезируется в печени, разрушается в лёгких. Норма: 2-4 г/л

II

Протромбин
Синтезируется в печени, снижается при дефиците вит.К. Норма: 0,1 г/л

III

Тканевой тромбопластин
Термостабильный липопротеид, содержится во многих органах. Существует в виде предшественника – протромбластина.

IV

Ионы кальция


Участвуют во всех фазах свёртывания. Норма: 0,09-0,1 г/л

V

Проакцелерин
Синтезируется в печени, не зависит от витамина К. Норма: 0,01 г/л

VI

Акцелерин
Сывороточный АС-глобулин. Активная форма фактора V.

VII

Проконвертин
Синтезируется в печени при участии витамина К. Норма: 0,005 г/л

VIII

Антигемофильный глобулин А
Синтезируется в печени. Учавствует в формировании протромбиназы. Норма: 0,01-0,02 г/л

IX

Фактор Кристмаса
Синтезируется в печени. Учавствует в формировании протромбиназы. Норма: 0,003 г/л

X

Фактор Стюарта-Прауэра
Синтезируется в печени. Учавствует в формировании протромбиназы. Норма: 0,01 г/л

XI

Фактор Розенталя
Синтезируется в печени, является предшественником тромбопластина. Норма: 0,005 г/л

XII

Фактор Хагемана
Фактор контакта, синтезируется в печени в неактивном состоянии. Норма: 0,03 г/л

XIII

Фибринстабилизирующий фактор
Фибриназа, плазменная трансглутаминаза. Принимает участие в формировании плотного сгустка. Норма фибринстабилизирующего фактора составляет 0,01-0,02 г/л

Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре «МедиСкан» в Домодедово

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

  • Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении гепарином.
  • Диагностика гемофилии.
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

  • Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

    Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

    Показания к исследованию:

    • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
    • Исследование патологии свертывания крови.
    • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
    • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

    Клиническая интерпретация:

    Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

    Снижение активности (снижение %):

    • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
    • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
    • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
    • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
    • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
    • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).
  • МНО (международное нормализованное отношение).

    Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др.). Для скринига и оценки функции печени не используется.

    Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

    МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

    При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

    • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
    • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
    • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
    • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Определение дефицита или дефективности фибриногена.
  • Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
  • Снижение синтетической функции печени.
  • Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование.
  • Обследование при беременности.
  • Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

  • Наследственный дефицит АТ III.
  • Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
  • Хирургические вмешательства.
  • Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

  • Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
  • Осложненное течение беременности.
  • Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

  • Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
  • ДВС-синдром.
  • Инфекции, сепсис.
  • Воспаление (небольшое повышение).
  • Болезни печени.
  • Обширные гематомы.
  • Наличие ревматоидного фактора.
  • Беременность.
  • Хирургические вмешательства.
  • Возраст старше 80 лет.
  • Онкологические заболевания.
  • Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Введение в гемостаз, современные препараты крови и их влияние на коагуляцию

Г.М. ГАЛСТЯН, д.м.н., заведующий отдела реанимации и интенсивной терапии
Г.А. СУХАНОВА, д.м.н., главный специалист отдела гемостазиологии
ФГБУ «Гематологический научный центр Министерства здравоохранения» РФ

Важность изучения системы гемостаза в общемедицинской практике трудно переоценить, т. к. понимание врачом физиологических основ свертывания крови является необходимым инструментом в оказании помощи пациентам с жизнеугрожающими состояниями. Но как показывает практика, именно этот раздел довольно часто является белым пятном в знаниях врача, что приводит к диагностическим ошибкам, влекущим за собой ошибочную тактику в лечении пациентов с тяжелой соматической патологией.

Кровь – это многофункциональная ткань, состоящая из плазмы и клеточных элементов, которая для выполнения своих функций должна оставаться в жидком состоянии. Жидкое состояние крови обеспечивается системой гемостаза, которая во взаимодействии с эндотелиальными клетками не только сохраняет текучесть крови, но и обеспечивает ее свертывание при повреждении кровеносного сосуда, для предотвращения чрезмерной кровопотери. Таким образом, система гемостаза представляет собой совокупность механизмов, обеспечивающих образование сгустка, предотвращение системной гиперкоагуляции (антикоагулянтные механизмы) и лизис избыточных по величине сгустков (фиринолитические механизмы). Любые отклонения в равновесии этой системы могут привести к кровотечению или тромбозу.

Система свертывания должна быстро распознать повреждение и сформировать адекватный сгусток, причем в сосудах разного калибра, при различных скоростях тока крови и типах повреждений. При этом необходимо недопустить распространения активированных ферментов свертывания по кровотоку. Многообразие задач, стоящих перед системой гемостаза, обусловило высокую сложность данной системы, представляющей собой каскад ферментов, содержащей многочисленные положительные и отрицательные обратные связи и активно взаимодействующей с клетками крови, эндотелия и субэндотелия.

Конечным результатом активации системы свертывания является образование фибринового каркаса (сгустка). Процесс свертывания крови представляют в виде каскадной активации факторов свертывания, которая начинается с первичного небольшого стимула и усиливается на каждой последующей стадии. В результате образуется большое количество конечного фермента, тромбина, который превращает фибриноген в фибрин. Именно он превращает плазменный белок фибриноген в фибрин. Установлено, что свертывание крови инициируется при повреждении стенки сосуда и дисфункциях эндотелия, вызываемых физическими и химическими воздействиями, бактериальными токсинами, вирусной инфекцией, цитокинами (фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и др.), окисленными липопротеидами, иммунными комплексами и др. Причем некоторые из вирусов, например вирус герпеса, могут непосредственно стимулировать генерацию тромбина. Химическое повреждение может развиваться в результате нарушений метаболизма, например при гипергомоцистеинемии, являющейся одним из распространенных факторов риска тромбозов.

Система свертывания состоит из факторов свертывания. Большинство из них – протеины, которые в небольшом количестве циркулируют в плазме в качестве неактивных проэнзимов (зимогенов). Когда инициирующая реакция запускает процесс свертывания, факторы начинают активировать друг друга в определенном порядке.

Факторы свертывания крови обозначаются римскими цифрами. Для обозначения активированного фактора к римским цифрам добавляется буква «а».

Активация каскада свертывания крови происходит двумя путями – «внешним» и «внутренним» – в зависимости от характера активирующих факторов на начальных этапах свертывания крови. Для «внешнего» пути свертывания таким фактором является тканевой фактор (ТФ), который высвобождается из поврежденных тканей, в т. ч. из стенки сосудов, в виде липопротеидных осколков клеточных мембран, т. е. поступает в кровь извне, поэтому этот путь и получил название внешнего. Тканевой фактор, взаимодействуя с фактором VII, активирует его, таким образом запуская дальнейший каскад, ведущий к активации фактора Х.

Запуск второго пути активации свертывания крови осуществляется посредством активированных тромбоцитов, отсюда его название – «внутренний» путь. Он начинается с активации фактора XII, происходящей при контакте крови с фосфолипидами наружной мембраны активированных тромбоцитов. Активированный фактор XII в свою очередь активирует фактор XI, который, образовавшись в достаточном количестве, приводит к активизации факторов IX и VIII, влияющих в свою очередь на активизацию фактора X.
 
При заболеваниях и патологических состояниях, в основе которых лежит дефицит одного или нескольких факторов свертывания крови, оптимальная лечебная тактика состоит в замещении дефицитных факторов. Это требуется при наследственном дефиците, например, VIII и IX факторов (гемофилия А и В соответственно), а также при приобретенном дефиците, возникающем, в частности, в результате кровотечения (травма, хирургическая операция), а также при тяжелой патологии печени, нарушениях нутриционного статуса и ряде других состояний. Современным перспективным препаратом для возмещения дефицита факторов является концентрат факторов протромбинового комплекса Протромплекс 600, получаемый из плазмы крови человека (производитель «Бакстер»). В его состав входят четыре витамин К-зависимых фактора свертывания: фактор II 600 МЕ; фактор VII 500 МЕ; фактор IX 600 МЕ; фактор X 600 МЕ. Выпускается в форме лиофилизата, который перед применением следует растворить в 20 мл воды для инъекций.

Разделение путей свертывания на внешний и внутренний является достаточно условным, т. к. оба пути тесно взаимодействуют между собой. Они сходятся на факторе Х и далее протекают одинаковым образом с неизменным набором факторов и обозначаются как общий путь свертывания крови. Активация фактора X при участии фактора V и ионов кальция приводит к образованию тромбина из фактора II (протромбина) – ключевого фермента гемостаза, а взаимодействие тромбина с фибриногеном ─ к образованию фибрин-мономеров. Мономеры фибрина подвергаются спонтанной полимеризации с образованием растворимого, а в дальнейшем нерастворимого фибрина. В формировании нерастворимого фибрина – конечного продукта процесса коагуляции – участвует также активированный фактор FXIII (фибринстабилизирующий фактор), который образует прочные ковалентные связи между волокнами фибрина.

В коагуляционном каскаде участвуют неферментативные белки-акселераторы (фактор VIII и фактор V), которые в присутствии кальция ускоряют активацию и взаимодействие остальных факторов свертывания крови на фосфолипидных поверхностях тромбоцитов. Комплекс внутреннего пути, в который входит акселератор – FVIII, состоит из FIX, FVIII и Са2+ и называется «теназа», а комплекс внешнего пути свертывания, включающий акселератор FV, состоит из FX, FV и Са2+ – называется «протромбиназным комплексом». После того как произошло включение системы свертывания, продукцию фибрина продолжают поддерживать механизмы положительной обратной связи – образовавшийся тромбин вновь активирует FVIII и FV до того момента, пока она не будет выключена системой антикоагуляции. Ингибиторы свертывания активируются на поверхности эндотелиальных клеток. Поэтому антикоагулянтная система ограничивает процессы свертывания облас¬тью повреждения сосуда и предотвращает распространенный тромбоз.

Антикоагулянтная система состоит из ингибиторов свертывания крови. Наиболее значимым ингибитором является антитромбин III. На его долю приходится 80% антикоагулянтной активности плазмы. Этот ингибитор образует стабильные комплексы с сериновыми протеазами плазменного гемостаза – факторами XII, XI, X, IX, II. Активность антитромбина III в плазме в норме составляет 80–120%. При снижении его активности менее 70% возрастает риск тромбозов.

Дефицит в организме антитромбина III – как врожденный, так и приобретенный, может быть возмещен за счет введения концентрата антитромбина III, произведенного из плазмы крови человека. Препарат Антитромбин III человеческий (производитель «Бакстер») содержит 500 МЕ или 1 000 МЕ антитромбина. Выпускается в форме лиофилизата, который перед применением следует растворить в воде для инъекций (10 мл или 20 мл соответственно).

Активность антитромбина усиливается в присутствии отрицательно заряженных гликозаминогликанов (гепариноидов), вырабатываемых в организме базофилами и тучными клетками соединительной ткани, и гепарина. Гепарин, образуя комплекс с антитромбином III, увеличивает его антикоагулянтное действие в 1 000–10 000 раз. Таким образом, гепарин реализует свое антикоагулянтное действие только посредством антитромбина III.

Если антитромбин III ингибирует ферментативные факторы свертывания, то два неферментативных фактора – FV и FVIII (акселераторы процесса свертывания крови) подвергаются протеолитическому расщеплению антикоагулянтом – протеином С. Система протеина С включает в себя непосредственно сам протеин С, его кофактор протеин S, а также мембранный белок тромбомодулин. Протеин С и протеин S – два витамин К-зависимых плазменных протеина, синтезируемых в печени. Про¬теин С циркулирует в плазме как неактивный проэнзим. Активация протеина С с образованием активированного протеина С (АРС) происходит под воздействием комплекса тромбин–тромбомодулин на поверхности эндотелиальных клеток, с которыми протеин С связывается с помощью специфического рецептора EPCR (endothelial Protein C-receptor). Эта система является одним из наиболее важных компонентов, блокирующих действие факторов V и VIII. Нарушения в системе протеина С значительно увеличивают риск патологического тромбообразования. Например, при мутации FV (Лейден) развивается устойчивость (резистентность) молекулы FV к протеолитическому воздействию этого антикоагулянта. Состояние, называемое АРС-резистентностью – это наиболее распространен¬ный наследственный фактор риска развития венозного тромбоза.

Дефицит в организме собственного протеина С может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Для возмещения дефицита протеина С показано применение препарата Сепротин (производитель «Бакстер»), представляющего собой плазматический протеин С. Выпускается в форме лиофилизата 500 МЕ и 1 000 МЕ, в комплекте с растворителем (вода для инъекций 5 мл и 10 мл соответственно).

Важным антикоагулянтом внешнего пути свертывания является ингибитор пути тканевого фактора (TFPI-tissue factor pathway inhibitor). Этот ингибитор синтезируется различными клетками, но основным его источником является эндотелий. В относительно низкой концентрации он содержится в плазме и в тромбоцитах. Он ограничивает синтез тромбина комплексом ТФ–FVIIa-FХа, блокируя его вскоре после образования, а также способствуя его поглощению и деградации.

Ограничение роста сгустка и растворение фибриновой пробки происходит с помощью фибринолитической системы. Фибринолитическая система является многокомпонентной, в ее состав входят активаторы, ингибиторы и конечный фермент – плазмин, образующийся из плазминогена. Плазминоген представляет собой одноцепочный гликопротеин. Активация плазминогена также происходит по внутреннему или внешнему пути. Внешний путь обеспечивается тканевым активатором плазминогена (t-PA), внутренний путь обеспечивается урокиназой (u-PA), стрептокиназой и др. Процесс физиологической активации плазминогена происходит только на фибриновом сгустке, к которому присоединяется как плазминоген, так и его активаторы (t-PA и u-PA). Тканевой активатор плазминогена (t-PA) – высокоспецифичная сериновая протеаза, синтезируемая преимущественно эндотелием, является основным физиологическим активатором фибринолиза в просвете сосуда. Урокиназа (u-PA) наиболее активно синтезируется в почках и поэтому наиболее эффективна в почечных канальцах. Синтез u-PA также осуществляется эпителиальными и обкладочными клетками всех протоков, включая протоки слезных, потовых и других желез. T-PA и u-PA играют роль в большом количестве физиологических и патологических процессов, например, заживление ран, воспаление, эмбриогенез, метастазирование опухолевых клеток.

Плазмин способен подвергать протеолитической деградации как фибрин, так и фибриноген. В результате распада фибрина (в составе тромба) образуются D-димеры и DDE-комплексы, а в результате деградации фибриногена – фрагменты гораздо меньшего размера Х, Y, D, E (D-димеры при этом не образуются). Большое клиническое значение имеет определение в крови D-димеров, т. к. они являются маркёрами образования фибрина внутри сосуда. D-димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков.

Ограничение процесса фибринолиза осуществляется за счет его ингибиторов. К ним относят специфический ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1), активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI), препятствующий активации плазминогена, а также альфа2-антиплазмин, альфа2-макроглобулин и альфа1- антитрипсин, принимающие участие в инактивации плазмина. PAI-1 обнаруживается в плазме и в тромбоцитах. Он синтезируется эндотелиальными клетками и гепатоцитами. Синтез усиливается под воздействием эндотоксинов, провоспалительных цитокинов. Наиболее значительная стимуляция происходит в условиях сепсиса и обширных тромбозов. В месте тромбозов количество PAI-1 увеличивается в 300 раз. Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (TAFI-thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) – один из наиболее важных ингибиторов, играет большую роль в формировании тромба, предотвращая его распространение.

В клинической практике мы встречаемся с огромным количеством заболеваний и патологических состояний, влияющих на систему свертывания крови, поэтому для клинициста любой специальности важно понимать основы работы со схемой свертывания и уметь интерпретировать основные параметры гемостаза.

Основная схема свертывания крови: внутренний механизм – XII-XI-IX-VIII ————(X-V-II-фибриноген-фибрин) и внешний механизм – VII————-(X-V-II-фибриноген-фибрин). Для выявления патологии внутреннего механизма используется тест – АПТВ или АЧТВ (активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время), а внешнего механизма – ПВ (протромбиновое время) и/или его производные ПТИ, МНО. Для выявления патологии конечного этапа свертывания крови (фибриноген-фибрин) используют тест – ТВ (тромбиновое время). Например, при выявлении нормального значения АЧТВ и ТВ, но резко удлиненном ПВ можно сделать заключение, что общий механизм (Х-V-II-фибриноген-фибрин) тоже в норме, а значит, ПВ может быть изменено за счет дефицита фактора VII.

При удлинении значений АЧТВ и нормальных значениях ПВ и ТВ можно думать о дефиците факторов внутреннего механизма – XII, XI, IX, VIII, при этом дефицит фактора XII протекает без клинического проявления кровоточивости, при дефиците фактора XI – кровоточивость преимущественно при операциях (гемофилия С). Дефицит факторов IX или VIII – гемофилия В или А соответственно – встречается только у лиц мужского пола и проявляется тяжелой кровоточивостью. Дефицит фактора VIII может быть связан также с болезнью Виллебранда и встречается как у лиц женского, так и мужского пола. Удлинение ТВ связано с патологией фибриногена или его дефицитом, а также нарушением полимеризации фибрина. Наряду с врожденными дефицитами отдельных факторов свертывания есть и приобретенные дефициты, развивающиеся при появлении иммунного ингибитора к любому из факторов.

Важно также помнить, что на показатели свертывания крови могут влиять лекарственные средства, например, антикоагулянты. При лечении гепарином удлиняются два времени – АПТВ и ТВ, при лечении варфарином или другими антикоагулянтами непрямого действия – преимущественно удлиняется ПВ, снижается ПТИ, увеличивается показатель МНО. Удлинение ПВ при лечении варфарином связано с нарушением синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови – VII, IX, X, II. Их уровень также может быть нарушен при патологии печени или лечении антибиотиками, нарушающими синтез витамина К в кишечнике. А при применении антиагрегантов (аспирин, клопидогрел и др.) ни один из вышеуказанных показателей нарушен не будет, т. к. точками приложения действия препаратов этой группы являются только рецепторы тромбоцитов.

Укорочение одного или нескольких времен свертывания крови – это проявление гиперкоагуляции. Нередко при гиперкоагуляции или наличии тромбозов назначается гепарин, который должен удлинять АПТВ. При отсутствии удлинения показателя АПТВ на фоне терапии гепарином предполагается наличие гепаринорезистентности, развитие которой в большинстве случаев связано с дефицитом антитромбина III, являющегося субстратом для действия гепарина.
 
Конечно, данными примерами не ограничивается многообразие нарушений гемостаза и, следовательно, лабораторных показателей, их характеризующих. Данный материал поясняет, как можно работать со схемой свертывания крови и интерпретировать выявленные нарушения коагуляции.

Протромплекс 600

Препарат Протромплекс 600 (протромбиновый комплекс) – оригинальный препарат компании «Бакстер», производимый из плазмы крови человека. Представляет собой комбинацию четырех витамин К-зависимых факторов свертывания – II, VII, IX и X. Помимо четырех прокоагулянтных факторов, в состав препарата входят компоненты с антикоагулянтной активностью – гепарин, антитромбин III и протеина С, что снижает тромбогенность препарата.

Тромбогенность может повышаться при повторных введениях больших доз КПК, поскольку при повторных введениях происходит кумуляция факторов с более длительным периодом полужизни, прежде всего факторов свертывания крови II и Х.

Основное показание к назначению – коррекция дефицита витамин К-зависимых факторов свертывания крови при геморрагическом синдроме или при необходимости экстренного инвазивного вмешательства в случаях, когда другие терапевтические мероприятия неэффективны. КПК не назначают, если протромбиновое время может быть нормализовано отменой антикоагулянтов или назначением витамина К. После введения КПК в дозе 41 МЕ/кг (медиана) уровни факторов II, VII, IX и X повышаются на 40–80% [24]. Достигнутая после введения КПК концентрация факторов свертывания сохраняется в течение 4–6 ч [24]. Снижение МНО достигается у 93% больных через 10–15 мин. [24]. Для реверсии действия варфарина введение КПК более эффективно, чем переливание свежезамороженной плазмы (класс рекомендаций IIA, уровень доказательности В; Ferraris V.A. et al., 2011). Другими преимуществами КПК по сравнению с СЗП являются: вирусная безопасность, большая (в 25 раз) концентрация факторов свертывания, малый объем вводимой жидкости, быстрое приготовление раствора для инфузии, возможность хранения при комнатной температуре, введение без предварительного оттаивания и без учета группы крови.

При дефиците одного из витамин К-зависимых факторов свертывания КПК назначаются лишь в тех случаях, когда недоступен монокомпонентный препарат дефицитного фактора, т. к. в этих случаях повторные введения КПК могут привести к кумуляции остальных факторов свертывания и тромботическим осложнениям.

Имеются данные об эффективности КПК при дилюционной коагулопатии, при массивной кровопотере при травме, хирургических вмешательствах. Введение КПК позволило выполнить кардиохирургические операции (аортокоронарное шунтирование, замена митрального, аортального клапанов сердца, хирургические вмешательства на грудном и брюшном отделах аорты) у больных, не получавших до операции варфарин, с развившимся кровотечением, не купирующимся переливанием компонентов крови. После введения КПК частичный или полный гемостаз был достигнут у 78% больных, уменьшилась потребность в трансфузиях эритроцитов (на 64%), свежезамороженной плазмы (на 23%), концентратов тромбоцитов (на 22%), криопреципитата (на 70%) [25].

Введение препарата больным с кровотечениями (желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в ЦНС, оперативные вмешательства и т. д.), среди которых у 39% кровотечение развилось на фоне приема оральных антикоагулянтов, а у остальных дефицит факторов свертывания и увеличение МНО возникли без приема антикоагулянтов, позволило укоротить МНО, остановить кровотечение у большинства больных. При этом не было зафиксировано тромботических осложнений.

Существует несколько схем расчета дозы КПК при дефиците витамин К-зависимых факторов.

I. С помощью протромбина по Квику. Протромбиновый индекс и активность протромбина по Квику могут совпадать друг с другом в области нормальных значений, однако расходятся в зоне низких значений. Формула расчета дозы КПК с использованием протромбина по Квику:
(ПКцелевой – ПКисходный) х масса тела (кг) = Доза КПК (МЕ),
где
ПК – протромбин по Квику, %.
Пример. Пациент с массой тела 70 кг и протромбином по Квику 15%. Целевое значение протромбина по Квику 50%.
Доза КПК = (50% – 15%) х 70 кг = 2450 МЕ.
II.    Расчет дозы можно провести по МНО, пересчитанному в процент протромбинового комплекса (табл. 1). «Процентный» метод основан на допущении, что 1 мл нормальной плазмы содержит 1 ед. каждого из коагуляционных факторов и что протромбиновый комплекс, выраженный в % от нормальной плазмы, соответствует среднему уровню витамин К-зависимых факторов свертывания крови (табл. 1).

Для расчета дозы КПК целевое и имеющееся у больного МНО пересчитывается в % протромбинового комплекса (ПК), и доза препарата рассчитывается по формуле:

(ПКцелевой – ПКисходный) х масса тела (кг) = Доза КПК (МЕ),
где
ПК – протромбиновый комплекс, %.
Пример. Пациент с массой тела 80 кг и МНО 7. Целевое значение МНО 1,5.
Доза КПК = (40% – 5%) х 80 кг = 2800 МЕ.

III.    Метод расчета дозы КПК с учетом исходного МНО и массы тела больного (табл. 2).

IV.     Эмпирический подход. В большинстве случаев независимо от величины МНО доза КПК 30 МЕ/кг обеспечивает купирование геморрагического синдрома.
V.    При назначении КПК пациентам с изолированным дефицитом одного из факторов протромбинового комплекса дозы рассчитывают для каждого пациента индивидуально, интервалы между введениями устанавливают в зависимости от значения периода полувыведения дефицитного фактора.

Формулы расчета необходимой дозы

FII: доза (МЕ) = масса тела (кг) х желаемое повышение фактора (%) х 0,5;
FVII: доза (МЕ) = масса тела (кг) х желаемое повышение фактора (%) х 0,6;
FIX: доза (МЕ) = масса тела (кг) х желаемое повышение фактора (%) х 1,2;
FX: доза (МЕ) = масса тела (кг) х желаемое повышение фактора (%) х 0,6.
VI.    Больным с нарушенной функцией печени рекомендуется назначать ⅔ от дозы, рассчитанной по массе тела и величине дефицита фактора, при этом антитромбин III в плазме следует поддерживать на уровне не менее 80%.
Препарат вводят внутривенно медленно, со скоростью не более 2 мл/мин. Вопрос о введении повторной дозы решают индивидуально, с учетом динамики клинического состояния пациента, динамики лабораторных показателей и сопутствующей терапии.

Антитромбин III человеческий

Антитромбин III человеческий (МНН – антитромбин III) – оригинальный препарат компании «Бакстер», производимый из плазмы крови человека. Обладает всеми свойствами и физиологическими эффектами, присущими эндогенному антитромбину III. Нормальный уровень активности антитромбина в плазме – 80–120%. Показан пациентам с активностью антитромбина III в плазме менее 70% для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Дефицит антитромбина в организме может иметь как врожденный, так и приобретенный характер.

Врожденный дефицит встречается с частотой от 1:500 до 1:5 000, в зависимости от вида генетических нарушений. Некоторые виды врожденной патологии протекают скрыто и диагностируются при внезапном развитии спонтанной тромбоэмболии, возникающей на фоне полного здоровья под воздействием провоцирующих факторов, таких как травма, иммобилизация, оперативное вмешательство, инвазивная процедура, в т. ч. установка венозного катетера, беременность, особенно осложненная токсикозом, роды; прием эстроген-содержащих контрацептивов, терапия глюкокортикоидными гормонами.

Приобретенный дефицит антитромбина III имеет место при целом ряде патологических состояний, таких как инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, септические состояния, нефротический синдром, недостаточность функции печени, в т. ч. на фоне противоопухолевой химиотерапии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; веноокклюзионная болезнь, представляющая собой осложнение операции по трансплантации костного мозга; дефицит антитромбина III на фоне процедур гемодиализа, плазмафереза, во время операций с применением экстракорпорального кровообращения.

Дефицит антитромбина III проявляется рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, реже артериальными тромбозами, которые могут приводить к инфарктам внутренних органов с последующим развитием полиорганной недостаточности и инвалидизации пациента.

Независимо от этиологии, клинические проявления дефицита антитромбина III однотипны: тромбоз подкожных и глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза, тромбоэмболия в бассейне легочной артерии, тромбозы магистральных вен и, реже, артерий. Тромбозы нередко осложняются инфарктами внутренних органов (легких, миокарда, мозга, почек), с возможным последующим развитием полиорганной недостаточности и инвалидизации пациента. Общей характерной чертой тромбозов, протекающих на фоне дефицита антитромбина, является резистентность к гепарину разной степени выраженности. Дефицит антитромбина III играет существенную роль в патогенезе привычного невынашивания беременности, приводя к развитию тромботической микроангиопатии, нарушениям плацентарного кровотока и дегенеративным изменениям плаценты.

Дефицит антитромбина III, как врожденный, так и приобретенный, требует проведения заместительной терапии препаратом человеческого антитромбина III.

Режим дозирования зависит от этиологии, выраженности исходного дефицита антитромбина III, скорости потребления АТ III в организме. Для расчета индивидуальных доз учитывают следующее: (1) величину активности АТ III в плазме крови пациента до начала лечения; (2) тот факт, что 1 МЕ/кг массы тела вызывает повышение активности АТ III в плазме на 2% в отсутствие ДВС синдрома и на 1% – при наличии ДВС синдрома; (3) величину целевого значения активности АТ III, которая должна составлять от 70% до 100%.

Пример. Пациент с массой тела 70 кг, ДВС синдромом, исходным уровнем АТ 40%. Целевое значение АТ 100%.
Разовая доза: (100–40)% : 1 х 70 = 60 МЕ/кг х 70 = 4 200 МЕ.
Препарат вводят внутривенно струйно медленно.
Длительность лечения определяется динамикой лабораторных показателей и клинических проявлений заболевания.

Сепротин

Сепротин (МНН – протеин С человеческий) – оригинальный препарат компании «Бакстер», производимый из плазмы крови человека. Обладает всеми свойствами и физиологическими эффектами, присущими эндогенному протеину С. Нормальный уровень активности антитромбина в плазме у взрослых – 80–120%, у детей старше 6 месяцев: 75–125%. Показан при молниеносной пурпуре и варфариновом некрозе кожи, развившемся у пациентов с тяжелым врожденным дефицитом протеина С. С целью профилактики показан больным с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С при неизбежном хирургическом или инвазивном вмешательстве, в начале курса лечения варфарином, при недостаточном эффекте от лечения варфарином, при невозможности проведения курса лечения варфарином.

Режим дозирования зависит от выраженности исходного дефицита протеина С. Для расчета индивидуальных доз учитывают (1) величину активности протеина С в плазме крови пациента до начала лечения; (2) целевые значения активности протеина С, а именно в начале лечения – 100%, а в процессе дальнейшего лечения – не менее 25%.

Начальная доза – 60–80 МЕ/кг массы тела.

При остром тромбозе активность протеина С в плазме следует определять каждые 6 ч, вплоть до наступления стабилизации состояния пациента, а в дальнейшем – перед каждым введением.

Препарат вводят внутривенно медленно, со скоростью не более 2 мл/мин.

Длительность лечения определяется динамикой лабораторных показателей и клинических проявлений заболевания. В дальнейшем ряд пациентов переводят на постоянный прием пероральных непрямых антикоагулянтов, в этом случае заместительную терапию Сепротином можно прекратить только после достижения стабильного эффекта непрямых антикоагулянтов.

Литература
1.    Böhrer H. Prothrombin complex concentrate substitution during liver transplantation // Thromb. Res. 1999. №95(4) (suppl. 1). S71–S74.
2.    Dargaud Y., Desmurs-Clavel H., Marin S. et al. Comparison of the capacities of two prothrombin complex concentrates to restore thrombin generation in plasma from orally anticoagulated patients: an in vitro study // J. Thromb. Haemost. 2008. №6(6). Р. 962–968.
3.    Dickneite G., Doerr B., Kaspereit F. Characterization of the coagulation deficit in porcine dilutional coagulopathy and substitution with a prothrombin complex concentrate // Anesth. Analg. 2008. №106. Р. 1070–1077.
4.    Dickneite G., Pragst I. Prothrombin complex concentrate vs fresh frozen plasma for reversal of dilutional coagulopathy in a porcine trauma model // Br. J. Anaesth. 2009. №102. Р. 345–354.
5.    Dusel Ch. H., Grundmann C., Eich S. et al. Identification of prothrombin as a major thrombogenic agent in prothrombin complex concentrates // Blood Coagul. Fibrinolysis 2004. №15. Р. 405–411.
6.    Fenger-Eriksen C., Tønnesen E., Ingerslev J., Sørensen B. Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy // J. Thromb. Haemost. 2009. №7. Р. 1099–1105.
7.    Fries D., Haas T., Klingler A. et al. Efficacy of fibrinogen and prothrombin complex concentrate used to reverse dilutional coagulopathy – a porcine model // Br. J. Anaesth. 2006. №97. Р. 460–467.
8.    Grottke O., Rossaint R. Prothrombin complex concentrate (PCC) for the treatment of coagulopathy associated with massive bleeding. Wien // Klin. Wschr. 2010. №122 (suppl. 5). S23–S24.
9.    Hellstern P. Production and composition of prothrombin complex concentrates: correlation between composition and therapeutic efficiency // Thromb. Res. 1999. №95(4) (suppl. 1). S7–S12.
10.    Hellstern P., Beeck H., Fellhauer A. et al. Prothrombin complex concentrates: an update. Vox Sang. 1997. №73. Р. 155–161.
11.    Kalina U., Bickhard H., Schulte S. Biochemical comparison of seven commercially available prothrombin complex concentrates // Int. J. Clin. Pract. 2008. №62(10). Р. 1614–1622.
12.    Majeed A., Eelde A., Agren A. et al. Thromboembolic safety and efficacy of prothrombin complex concentrates in the emergency reversal of warfarin coagulopathy // Thromb. Res. 2011. doi:10.1016/j.thromres. 2011.07.024.
13.    McSwain N., Barbeau J. Potential use of prothrombin complex concentrate in trauma resuscitation // J. Trauma. 2010. №70 (suppl.). S53–S56.
14.    Pindur G., Morsdorf S. The use of prothrombin complex concentrates in the treatment of hemorrhages induced by oral anticoagulation // Thromb. Res. 1999. №95(4) (suppl. 1). S57–S61.
15.    Samama C.M. Prothrombin complex concentrates: a brief review // Eur. J. Anaesthesiol. 2008. №25(10). Р. 784–789.
16.    Schick K.S., Fertmann J.M., Jauch K.-W., Hoffmann J.N. Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding // Crit. Care. 2009. №13. R191. doi:10.1186/cc8186.
17.    Schick K.S., Fertmann J.M., Jauch K.W., Hoffmann J.N. Prothrombin complex concentrate in surgical patients: retrospective evaluation of vitamin K antagonist reversal and treatment of severe bleeding // Crit. Care. 2009. №13. R191.
18.    Sørensen B., Spahn D.R., Innerhofer P. et al. Clinical review: Prothrombin complex concentrates—evaluation of safety and thrombogenicity // Crit. Care. 2011. №15. Р. 201.
19.    Stuklis R.G., O’Shaughnessy D.F., Ohri S.K. Novel approach to bleeding in patients undergoing cardiac surgery with liver dysfunction // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. №19. Р. 219–220.
20.    Takeyama M., Sakurai Y., Shima M. et al. Heparin-induced inhibitory effects of a prothrombin complex concentrate on global tests of haemostasis // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2007. №18. Р. 1–7.
21.    van Aart L., Eijkhout H.W., Kamphuis J.S. et al. Individualized dosing regimen for prothrombin complex concentrate more effective than standard treatment in the reversal of oral anticoagulant therapy: An open, prospective randomized controlled trial // Thromb. Res. 2006. №118. Р. 313–320.
22.    Vigué B. Bench-to-bedside review: Optimising emergency reversal of vitamin K antagonists in severe haemorrhage – from theory to practice // Crit. Care. 2009. №13. Р. 209. doi:10.1186/cc7001.
23.    Yuan S., Ferrell C., Chandler W.L. Сomparing the prothrombin time INR versus the APTT to evaluate the coagulopathy of acute trauma // Thromb. Res. 2007. №120. Р. 29–37.
24.    Riess H.B., Meier-Hellmann A., Motsch J., Elias M., Kursten F.W., Dempfle C.E. Prothrombin complex concentrate in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation // Thromb. Res. 2007. №121. Р. 9–16.
25.    Bruce D., Nokes T.J.C. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) in severe bleeding: experience in a large tertiary hospital // Crit. Care. 2008. №12. R105. doi:10.1186/cc6987.

Молекула месяца: Фибрин

Когда вы порезаетесь, у вас идет кровь, но кровотечение быстро останавливается. Кровь имеет встроенную систему аварийного восстановления, которая быстро блокирует любое повреждение системы кровообращения, создавая временную заплату, которая дает время для более постоянного ремонта. Работают три основных механизма. Сначала тромбоциты (мелкие фрагменты клеток крови, циркулирующие в крови) слипаются в месте раны, образуя непрочную пробку. Во-вторых, соседние кровеносные сосуды сужаются, уменьшая количество крови, поступающей в эту область.Наконец, белок фибрин собирается в жесткую сеть, которая сгущает кровь и образует нерастворимую закупорку. Вместе эти методы останавливают потерю крови и создают прочный струп, защищающий пораженный участок во время заживления.

Standing Guard
Фибрин обычно присутствует в неактивной форме, известной как фибриноген. Фибриноген растворим в воде и обнаруживается в высоких концентрациях в крови, где он ждет, пока не понадобится для образования сгустка. При получении сигнала фибриноген превращается в фибрин, который затем собирается в протяженную сеть волокон.Это превращает обычно жидкую кровь в желеобразное твердое вещество, которое затем высыхает, образуя струп. Конечно, очень важно собирать фибриновые сети только в локальной области разреза и больше нигде, так как кровь должна продолжать поступать в другие части тела. Точно настроенный контроль свертывания крови контролируется каскадом специализированных белков, как обсуждалось в предыдущих выпусках «Молекулы месяца» о тромбине и тканевом факторе.
Гибкий фибрин
Фибрин представляет собой большой гибкий белок, состоящий из шести белковых цепей.Поскольку он имеет несколько гибких частей, его было трудно изучать, и многие структуры в PDB содержат только часть молекулы. Для создания этой картины использовались две структуры PDB: 1m1j для центрального ядра молекулы и 2baf для двух гибких ветвей по бокам. Четыре маленькие цепочки, показанные пунктирными линиями в центре, которые, к сожалению, не видны при структурном анализе, являются ключом к активации фибрина. Концы этих четырех цепей обрезаются тромбином, превращая неактивный фибриноген в активный фибрин.Как показано на следующей странице, эти гибкие цепи затем образуют связи, которые склеивают множество цепей фибрина в фибриллу.
Формирование фибрилл
После активации фибрин собирается в прочные фибриллы. Цепочки в центре простираются и связываются с карманами на больших шаровидных головках соседних молекул фибрина. Кроме того, фибрин связывается лицом к лицу, как показано в верхней структуре из записи PDB 1fzc . Это прямое взаимодействие усиливается в сгустке за счет сшивания, что делает взаимодействие постоянным.Наконец, более длинные цепи, окрашенные здесь оранжевым цветом, могут распространяться на соседние фибриллы, образуя еще более крупные структуры, связываясь в небольшом кармане, окрашенном здесь зеленым цветом. Запись PDB 2a45 показывает фибрин в процессе активации тромбином. В структуру включена только центральная часть фибрина — вы должны представить себе остальную часть молекулы, вытянутую вправо и влево. Тромбин (синий) связывается с фибриногеном с двух сторон центрального выступа, располагая его активный участок в идеальной близости к гибким цепям, которые необходимо расщепить.Небольшие зеленые молекулы являются ингибиторами, связанными в активном центре тромбина.

Это изображение было создано с помощью RasMol. Вы можете создать похожие изображения, нажав на коды доступа здесь и выбрав один из вариантов 3D-просмотра.

Разрушение: что такое фибрин?

Разбираемся: что такое фибрин?

Сколько раз в детстве вы получали порез, царапину или другую незначительную травму, из-за которой у вас образовывался струп? Сколько раз вы смотрели на эту корку и задавались вопросом, что это было? Ну, между прочим, эта корка была — и есть — теперь фибрином.Фибрин – это сложный полимер, вырабатываемый вашим организмом для образования сгустков и струпьев.

Уже по одному названию мы можем предположить, что фибрин может иметь свойства ткани. И это отличное место, чтобы начать думать об этом. Фибрин является одной из важных частей того, как наши тела запускают коагуляцию, свертывание и как мы поддерживаем гемостаз, удерживая нашу кровь внутри нашего тела.

Короче говоря, фибрин начинается с фибриногена в нашей крови. Фибриноген является растворимым в плазме белком.С помощью сложных ферментативных реакций, называемых внешним путем (повреждение наших тканей или вен) или внутренним путем (вызванным инфекцией или воспалением), фибриноген выстраивается в ряд нитей (называемых полимеризацией), которые в конечном итоге превращаются в то, что мы распознать как кровяной сгусток.

Поскольку всем нам приходилось страдать от травм, мы наверняка видели струпья и запекшуюся кровь на собственных телах. Если вам когда-либо было достаточно любопытно, чтобы внимательно рассмотреть эти струпья, вы, вероятно, видели что-то похожее на тонкие белые волокна, выходящие из тела самого струпа.Эти маленькие белые волокнистые структуры — это то, как выглядит фибрин на макроскопическом уровне.

Если бы вы потратили время, чтобы посмотреть на этот материал под микроскопом, вы бы увидели очень пористую структуру, напоминающую паутину. Так выглядит фибрин на микроскопическом уровне.

К сожалению, в то время как фибрин играет очень важную роль в процессе заживления ран и повреждения тканей, с возрастом изменения могут происходить и происходят. Эти изменения включают коагуляционные и фибринолитические факторы.Исследования показывают, что у здоровых пожилых людей наблюдается повышенная активность ферментов свертывания крови, что сопровождается усиленным образованием фибрина и вторичным гиперфибринолизом. В результате повышается риск различных видов тромбоза, венозного или артериального тромба. Тромбоз является результатом перепроизводства фибрина. Это не только вредно для здоровья, но и может быть опасным для жизни. Примером того, что мы все знаем, является инсульт — тромб в мозгу, который может сделать человека инвалидом или хуже.

Мы слышали о других формах тромбоза. В нашей сидячей жизни часто подчеркивается, насколько важно вставать и двигаться каждые несколько часов. Причина, которая так важна, заключается в том, чтобы избежать образования тромбов в ногах или тромбоза глубоких вен (ТГВ). Эти сгустки крови могут перемещаться по кровеносной системе в легкие, сердце или мозг и могут привести к летальному исходу. Другой тип — легочная эмболия (ТЭЛА), закупорка одной из легочных артерий. Наибольшая опасность ТЭЛА чаще возникает в послеоперационном периоде.Его обычно лечат профилактически с помощью низких доз гепарина, важного антикоагулянта.

В дополнение к ТГВ и ТЭЛА существует ряд состояний и синдромов, возникающих в результате недостаточной или неправильной выработки химических веществ, ответственных за переход фибриногена в фибрин. Генетические нарушения и повреждение печени (будь то болезнь или факторы окружающей среды) являются более распространенными причинами таких проблем, которые в совокупности называются гемофилией.

Но какими бы сложными и опасными ни были как перепроизводство, так и неправильное или уменьшенное производство фибрина, медицина также нашла несколько отличных способов лечения этих проблем. От простого повсеместного приема низких доз аспирина один раз в день до назначения рецептурных антикоагулянтов, таких как варфарин, существует множество способов лечения этих расстройств в превентивной терапевтической обстановке.

Но что делать в экстренной ситуации? Что происходит, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи с тромбом ТГВ или ТЭЛА? У врача есть несколько вариантов, но одним из классических резервов является фермент под названием стрептокиназа.Обнаруженная в 1930-х годах стрептокиназа представляет собой химическое вещество, изначально вырабатываемое штаммами бактерий. Бактерии производят стрептокиназу, чтобы изолировать и защитить себя от иммунной системы в нашем организме. Ученые и врачи научились синтезировать белок и использовать его для лечения тромбоза.

Стрептокиназа действует, вызывая высвобождение организмом плазмина, который расщепляет сгустки фибрина. При введении пациенту, страдающему от тромбоза, действие фермента вызывает быстрое разрушение сгустка, уменьшая последствия и тяжесть тромбоза.

Хотя использование стрептокиназы уже не так распространено, как раньше, очень распространены другие лекарства, которые действуют таким же образом (запуская высвобождение плазмина для расщепления фибрина). Ферменты, такие как анистреплаза и тенектеплаза, популярны, как и другие методы лечения.

Конечно, поездки в отделение неотложной помощи не являются обычным явлением, если только это не для таких серьезных вещей, как инсульты и сердечные приступы. Кто-то может просто захотеть узнать, как способствовать здоровому метаболизму фибрина. Есть варианты, которые не предполагают тяжелых условий.

Фибрин и его значение невозможно переоценить. Мы все видели фибрин с самых ранних детских травм, как незначительных, так и серьезных. Многие из нас никогда не задумывались о старых царапинах и порезах. Мало того, что это вещество необходимо нашему организму для лечения повреждений, нанесенных в повседневной жизни, но его неэффективное производство также может вызвать серьезные проблемы со здоровьем и даже привести к летальному исходу.

Сгустки фибрина представляют собой равновесные полимеры, которые можно реконструировать без протеолитического расщепления

Восстановление флуоресценции после фотообесцвечивания (FRAP)

Метод FRAP был использован для обнаружения и характеристики подвижной фракции фибрина в сгустках и кинетических параметров метаболизма фибрина.FRAP исследовали на наличие двух типов фибриновых сгустков: один из очищенного фибриногена, а другой из обедненной тромбоцитами плазмы. Первая представляет собой более простую систему, а вторая более физиологична.

Для получения сгустков очищенного фибриногена полимеризацию проводили в 50 мМ Tris-HCl, 140 мМ NaCl, pH 7,4, 2,5 мМ CaCl 2 путем смешивания 1,5 мг/мл очищенного человеческого фибриногена, свободного от плазминогена (Hyphen BioMed , Андреси, Франция) и 0,1 ЕД/мл тромбина (American Diagnostica Inc, Стэмфорд, Коннектикут), конечные концентрации.После смешивания всех компонентов образец помещали на 30 мин в камеру с постоянной повышенной влажностью.

Для сгустков плазмы с низким содержанием тромбоцитов: 150 мкл объединенной плазмы с низким содержанием тромбоцитов от 6 здоровых добровольцев с 10% от общего объема фибриногена, флуоресцентно меченного, как описано ниже, свертывали в течение 30  минут путем повторного обызвествления 26 мМ CaCl 2 и добавления 0,5 ЕД/мл тромбина в 50 мМ Трис-HCl, 140 мМ NaCl, рН 7,4. Сгустки были получены в присутствии 1  мМ 1,3-диметил-4,5-дифенил-2[2(оксопропил)тио]имидазолия трифторметилсульфоната, высокоспецифичного ингибитора фактора XIII, направленного на активный центр 16 , для предотвращения сшивания.Образец готовили путем смешивания CaCl 2 с тромбином и добавления его в плазму. После смешивания всех компонентов образец помещали в стеклянную камеру, изготовленную из предметного стекла и покровного стекла, разделенных прокладкой из двух полос двустороннего скотча, так, чтобы толщина камеры составляла ~350 мкм. Для проведения экспериментов по фотообесцвечиванию к полимеризационной смеси добавляли меченный Alexa 488 фибриноген (Invitrogen, Карлсбад, Калифорния) со средним содержанием 6 молекул красителя на молекулу белка в конечной концентрации 0.03 мг/мл для обоих типов сгустков.

Эксперименты с FRAP проводились с использованием конфокального микроскопа Zeiss 510 LSM с использованием программного обеспечения LSMacquisition (Carl Zeiss, Thornwood, NY), оснащенного объективом 63 X 1,4 NA Plan Apo и аргоновым ионным лазером с длиной волны 488 нм. Усиление и смещение детектора являются наиболее важными параметрами, которые необходимо настроить перед сбором изображений FRAP. Смещение было установлено так, чтобы фоновые пиксели были немного больше нуля, чтобы уловить все возможные изменения в образце сигнала. Усиление детектора было установлено на такой уровень, что очень мало или совсем не было насыщенных пикселей.Области размером около 0,3 × 0,9 × 0,3 мкм были подвергнуты фотообесцвечиванию при 100% мощности лазера 488 нм в течение 20 мкс/пиксель. Было собрано пять предварительно обесцвеченных изображений, и эти изображения использовались в качестве эталона для стационарного распределения флуоресцентных молекул для анализа FRAP. Изображения восстановления флуоресценции были получены при 2% мощности возбуждающего лазера.

Анализ временных изображений FRAP

Для каждого эксперимента FRAP измерения интенсивности флуоресценции проводились путем измерения общей интенсивности в интересующей области с использованием программного обеспечения Image J (NIH, Bethesda, MD).Необработанные измерения интенсивности были импортированы в Excel (Microsoft, Redmond, WA) для дальнейшего анализа, включая вычитание фона, нормализацию и построение графика изменений флуоресценции в зависимости от времени. Эти данные были подобраны с использованием программного обеспечения Origin версии 7.5 (OriginLab Corp., Нортгемптон, Массачусетс), а кинетические параметры, такие как период полувыведения и подвижная фракция фибрина, были извлечены из кривых.

Влияние сшивания на FRAP фибрина

Для изучения влияния сшивания на FRAP фибрина из очищенного фибриногена с добавлением тромбина, как описано выше, в присутствии О.34 мг/мл фактора XIII (American Diagnostica Inc, Стэмфорд, Коннектикут). Эксперименты с FRAP проводили, как описано, но в присутствии FXIII. Такие же результаты были получены и при физиологических концентрациях FXIII (22 мкг/мл).

Эксперименты по влиянию пептида GPRP на структуру сгустка

Для перфузии через фибриновый сгусток использовали две концентрации GPRP: 0,01 мМ и 0,001 мМ в буфере TBS (50 мМ Tris-HCl, 140 мМ NaCl, pH 7,4). ). Сгусток фибрина готовили из очищенного фибриногена, как описано выше, и 100 мкл пептида перфузировали в течение 10–15  мин.Влияние перфузии пептида на структуру сгустка контролировали в конфокальном микроскопе Zeiss 510 LSM. После перфузии были проведены эксперименты с FRAP, данные были собраны и проанализированы, как описано выше.

Измерение концентрации растворимого фибрина в сгустке после перфузии GPRP

Аликвоту 100 мкл 0,01  мМ GPRP перфузировали через сгусток фибрина. После перфузии сгусток удаляли стеклянной палочкой и растворяли в 0,1 М растворе NaOH. Оставшуюся жидкость после удаления фибринового сгустка собирали и помещали в 0.1 М NaOH. Концентрацию белка в сгустке и жидкости рассчитывали по измерению оптической плотности при 280 нм.

Трансмиссионная электронная микроскопия

Сгустки фибрина получали, как описано выше, и через них перфузировали 0,01 мМ GPRP. Собирали первые 5 фракций перфузата по 20 мкл каждая. Каждую фракцию немедленно разбавляли летучим буфером, 0,05 M формиатом аммония, pH 7,4, с конечной концентрацией глицерина 35% 21 . После распыления разбавленных образцов на свежесколотую слюду их подвергали ротационному затенению вольфрамом в вакуумном испарителе (Denton Vacuum, Cherry Hill, NJ).Образцы исследовали в электронном микроскопе FEI/Philips 400 (FEI, Hillsboro, OR). Изображения были получены при 80 кВ с увеличением 36000×. Для каждой фракции анализировали более 10 микрофотографий.

Сканирующая электронная микроскопия

Для определения влияния пептида GPRP на структуру сгустка фибриновые сгустки после перфузии исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии. Сгустки, приготовленные, как описано выше, перфузировали 0,01 мМ GPRP в течение 20 минут. Как контрольные, так и перфузированные сгустки GPRP фиксировали в 2% глутаральдегиде, обезвоживали в этаноле, сушили гексаметилдисилазаном и напыляли, покрывая золотом-палладием 22 .Образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе Philips/FEI XL20 (FEI, Hillsboro, OR).

Фибрин и фибриноген | Подкаст

Бен Валслер

На этой неделе Кэт Арни принесет нам соединение, с которым вы будете хорошо знакомы, если у вас есть определенные вредные привычки…

Кэт Арни

Вы когда-нибудь собирали запекшуюся кровь из пореза или ссадины? Если у вас есть под рукой микроскоп, посмотрите, и вы увидите, что сгусток полон волокнистых волокон. Это нерастворимый биологический полимер, называемый фибрином, состоящий из растворимых субъединиц фибриногена.Это большой сахаристый белок, который обычно циркулирует в кровотоке — в количестве от двух до четырех граммов на литр крови — до тех пор, пока он не активируется и не полимеризуется в месте раны в результате сложного каскада молекулярных событий.

Еще в пятом веке до нашей эры врачи заметили плавающие в крови волокна фибрина – ведь знаменитый греческий врач Гиппократ считал, что свертывание крови происходит за счет охлаждения крови при контакте с внешним миром. Великий итальянский биолог 17 -го -го века Марчелло Мальпиги использовал ранний микроскоп для увеличения сгустков крови, отметив, что они состоят из перепутанной паутины волокон и захваченных эритроцитов.

Только на рубеже 19 -го -го века эти нити были окончательно названы «фибрином» французским химиком Антуаном Фуркруа, чьи исследования привели его к мысли, что в животной материи содержится три типа белка: альбумин (в основном встречается в яйцах, крови и молоке), фибрин (в сгустках крови и мышцах) и желатин (в коже, сухожилиях и подобных твердых веществах).

Но только в 1847 году немецкий врач и эрудит Рудольф Вирхов, наконец, придумал название фибриноген, используя этот термин для обозначения молекул в крови, которые, по-видимому, реагируют с кислородом воздуха с образованием фибрина.Французский ученый Проспер-Сильвен Дени также претендует на открытие, поскольку он независимо предложил название «фибриноген» в 1859 году в своей книге с прекрасным названием « Mémoire sur le sang », или мемуары о крови. Потребовалось еще два десятилетия, чтобы действительно очистить эту загадочную молекулу, когда шведскому биохимику Олофу Хаммарстену наконец удалось извлечь ее из лошадиной плазмы с помощью раствора обычной поваренной соли.

В течение следующего столетия ученые начали детально анализировать эту полезную молекулу.Они обнаружили, что он состоит из трех отдельных белковых цепей, связанных вместе, чтобы создать структуру, немного похожую на крабовую, с когтеобразными структурами, торчащими с каждой стороны, и несколькими длинными «лапками», свисающими посередине. Когда фибриноген активируется в месте пореза, другой белок, называемый тромбином, разрезает «ножки», обнажая места связывания «когтей» на соседних молекулах и запуская процесс полимеризации.

Тщательный химический и генетический анализ также показал, что для свертывания крови требуется сложный каскад белков, первоначально названных факторами свертывания с I по XIII (и обычно обозначаемых римскими цифрами).Как и подобает такому важному краеугольному камню свертывания крови, фибриноген является фактором I. Дефекты во многих генах, кодирующих эти факторы, приводят к гемофилии — заболеванию, при котором кровь не свертывается должным образом. Даже самая маленькая рана может стать серьезной, а может и привести к летальному исходу.

Дефицит фактора I, или фибриногена, является очень редким, но очень серьезным генетическим заболеванием. К счастью, лечение относительно простое: инфузии концентрированного фибриногена, очищенного от плазмы крови человека. Это было впервые одобрено для использования в Бразилии в 1963 году, и в настоящее время широко используется во всем мире, спасая жизни.В настоящее время его пастеризуют, чтобы снизить вероятность вирусной инфекции, и с середины 1980-х годов используется ошеломляющая цифра в 3 миллиона граммов — это 3000 килограммов.

Есть и обратная проблема – переизбыток фибриногена в крови. Это связано с повышенным риском ишемической болезни сердца (поскольку сгустки образуются в артериях, снабжающих кровью сердце), а также с инсультами, которые возникают из-за того, что сгустки блокируют важные кровеносные сосуды в головном мозге.

Это последний шаг в истории фибриногена и его полимерного фибрина, и это то, что происходит, когда сгусток крови сделал свое дело и все зажило.Другой белок, называемый плазмином, расщепляет нерастворимые полимеры фибрина, чтобы высвободить небольшие растворимые белки, которые выводятся из организма. Обычно это происходит в течение 10–14 дней — если, конечно, вы не шалили и не ковыряли корочки.

Бен Валслер

Кэт Арни о фибриногене и его полимере, фибрине. В подкасте на следующей неделе Катрина Кремер поговорила с Дэвидом Ли из Манчестерского университета о ротаксанах — необычных надмолекулярных структурах, которые составляют основу некоторых молекулярных машин…

Дэвид Ли

Почему у нас нет молекулярных роботов, которые действительно конструировали бы вещи для нас? Люди начинают двигаться в этом направлении.

Бен Валслер

Узнайте больше от Дэвида Ли, поскольку Катрина Кремер представляет ротаксаны в подкасте на следующей неделе. До тех пор обращайтесь с любыми предложениями — вы можете написать по электронной почте [email protected] или твитнуть @chemistryworld. И вы можете найти больше соединений для употребления на сайте chemistryworld.com/podcasts. Спасибо за внимание, я Бен Валслер.

Оценка 24 протоколов производства богатого тромбоцитами фибрина | BMC Oral Health

PRF в последние годы набрал огромную популярность как естественная концентрация аутологичных факторов роста, способных стимулировать регенерацию тканей.Несмотря на его широкое использование, на сегодняшний день существует очень мало научных данных исследований протоколов центрифугирования. В 2014 году были предложены более низкие скорости центрифугирования в качестве средства для лучшего накопления факторов роста и клеток в верхних слоях, богатых тромбоцитами, путем изменения протоколов L-PRF с 700 g до 200 g [18]. После этих протоколов центрифугирования с более низкой скоростью можно было наблюдать увеличение концентрации тромбоцитов примерно на 20% [16]. В то время как эти предыдущие методы, основанные на гистологических наблюдениях, позволяют проводить относительную оценку клеток, обнаруженных в различных слоях клеток крови, новая методология, недавно предложенная нашей группой [16], позволяет проводить точную количественную оценку и концентрацию клеток в добавочных слоях объемом 1 мл после центрифугирование.Этот протокол дает исследователям возможность лучше понять события, происходящие после центрифугирования по различным протоколам.

Таким образом, целью настоящего исследования было использование ранее установленного метода для исследования 24 протоколов на горизонтальной центрифуге. Таблица 2 демонстрирует свойства клеток крови, включая их плотность, частоту, площади поверхности и объемы поверхности. Обратите внимание, что, хотя тромбоциты являются наименее плотными в группе, между лейкоцитами и эритроцитами возникают незначительные различия, что сильно влияет на способность разделять слои клеток крови в зависимости от плотности.Кроме того, хотя лейкоциты менее плотны по сравнению с эритроцитами (1055–1085 кг/м по сравнению с 1095–1100 кг/м 3 ), обратите внимание, что лейкоциты обычно больше по размеру по сравнению с эритроцитами. Эритроциты (площадь поверхности 330 против 140 мкм 2 , радий 5–7,5 против 4 мкм и объем 200 против 92 мкм 3 ). Кроме того, количество эритроцитов значительно превышает количество лейкоцитов более чем в 1000 раз (5 миллионов эритроцитов против 5000 лейкоцитов на мкл). Эти результаты сильно влияют на способность разделять типы клеток в центрифуге в зависимости от плотности.

Таблица 2 Свойства клеток крови, включая форму, плотность, площадь поверхности, радиус и частотное распределение в цельной крови в 4 раза выше выход тромбоцитов/лейкоцитов) и избежать группирования клеток вдоль задних дистальных стенок центрифужных пробирок, как это наблюдается на центрифугах с фиксированным углом (рис. 8) [16]. Ранее было отмечено два преимущества использования горизонтального центрифугирования [16].Во-первых, полностью горизонтальное положение, полученное из поворотно-откидного стакана, обеспечивает наибольшую разницу между минимальным и максимальным радиусом внутри центрифужной пробирки (рис. 8). Этот эффект обеспечивает большую способность разделять слои клеток на основе несоответствия между RCF-min и RCF-max, полученными в пробирке. Во-вторых, центрифуга с фиксированным углом приводит к большему травмированию клеток вдоль задних стенок пробирок для центрифугирования [16]. Недавнее исследование показало, что центрифугирование с фиксированным углом приводит к неравномерной концентрации клеток и факторов роста, при этом большинство клеток обнаруживается на задней дистальной стороне пробирок с PRF, а неравномерные концентрации обнаруживаются во всех сгустках PRF [19].В этой статье освещается еще один эффективный метод, с помощью которого разделение клеточного слоя можно оценить гистологически путем рассечения свернувшихся мембран PRF слой за слоем [19]. После выделения вдоль задней дистальной поверхности трубки существуют трудности с эффективным разделением клеток крови, что приводит к снижению выхода клеток [16]. По этим причинам горизонтальное центрифугирование недавно было предложено как средство лучшего разделения слоев клеток крови для получения PRF по сравнению с результатами центрифуг с фиксированным углом, обычно используемых для получения протоколов твердого PRF [16].

Рис. 8

Изменено по материалам Miron et al. [16].

Иллюстрации, сравнивающие угловые и горизонтальные центрифуги. При горизонтальном центрифугировании достигается большее разделение слоев крови по плотности за счет большей разницы RCF-min и RCF-max. После центрифугирования на центрифугах с фиксированным углом слои крови разделяются неравномерно, в результате чего наблюдается угловое разделение крови. Напротив, горизонтальное центрифугирование обеспечивает равномерное разделение.Из-за больших значений RCF (~ 200–700 г ) клетки выталкиваются наружу и вниз. В центрифуге с фиксированным углом клетки перемещаются к задней части центрифужных пробирок, а затем вниз/вверх в зависимости от плотности клеток. Эти перегрузки создают дополнительное напряжение сдвига на клетках, поскольку они разделяются в зависимости от плотности вдоль задних стенок пробирок для центрифугирования. Напротив, горизонтальное центрифугирование обеспечивает свободное движение клеток для разделения на соответствующие слои в зависимости от плотности, что обеспечивает лучшее разделение клеток, а также меньшее травмирующее/напряжение сдвига клеток.

В целом тромбоциты были равномерно распределены по различным протоколам в верхних 3–6 богатых плазмой слоях (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Кроме того, белые кровяные тельца требовали более тонкой настройки для достижения адекватной гармонии в верхних слоях плазмы. Протоколы в диапазоне 400–700 г (5–8 мин) были способны накапливать тромбоциты, более равномерно распределяемые по верхним слоям, тогда как для эффективного распределения лейкоцитов в верхних слоях плазмы требовалась немного лучшая оптимизация.Обратите внимание, что даже несмотря на то, что тромбоциты были равномерно распределены по всему верхнему слою плазмы, лейкоциты обычно не полностью равномерно распределялись по верхним 4–6 слоям, при этом наибольшая концентрация оставалась в слое лейкоцитарной пленки (стрелки, рис. 4).

Самым удивительным открытием настоящего исследования была заметная разница в разделении клеточного слоя, которая наблюдалась при различных протоколах. Примечательно, что неадекватное тестирование протоколов может резко привести к плохому выходу клеток, равномерно распределенных по всему сгустку PRF.Протокол 400–700 г в течение 8 мин требовался для эффективного разделения клеточных слоев для протоколов твердого PRF. Интересно, что между пациентами также сообщалось о вариабельности. Поскольку эритроциты и другие компоненты крови также играют роль в коагуляции, а количество гематокрита различается у разных пациентов и влияет на размер мембран PRF [20], настоящее исследование также показало, что не только общий объем плазмы, но и клеточный состав слоев были изменены (Дополнительный файл 1: рис.С1–С3). Ранее мы показали, что как женщины, так и пациенты старше 65 лет обычно имеют более крупные мембраны в результате более низкого уровня гематокрита [20]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, как можно дополнительно оптимизировать скорость и время центрифугирования, чтобы получить аналогичные конечные концентрации клеток у пациентов с разным начальным количеством клеток крови. Таким образом, пациентам с более низким количеством клеток крови теоретически потребуются более низкие скорости центрифугирования, и, вероятно, потребуются дальнейшие вычислительные исследования для оптимизации протоколов.

В настоящее время одним из стандартов в области PRF является новое использование инъекционного i-PRF [15]. Ранее наша исследовательская группа обнаружила, что было отмечено лишь незначительное увеличение тромбоцитов и лейкоцитов при невозможности адекватного накопления клеток в верхнем слое плазмы из-за крайне низких значений RCF (60 г ) и времени центрифугирования (3–4 мин) [16]. ]. В то время как наша группа сообщила об увеличении концентрации клеток на 33% в протоколах i-PRF, другие группы недавно сообщили об аналогичных результатах [21].В исследовании под названием «Фибрин, богатый тромбоцитами для инъекций: содержание клеток, морфологическая характеристика и характеристика белка» после протоколов i-PRF наблюдалось лишь небольшое увеличение количества тромбоцитов (менее 33%) и лейкоцитов, при этом сообщалось о снижении VEGF при сравнении к таковому в цельной крови [21]. В целом эти исследования подтверждают, что ранее использовавшиеся протоколы i-PRF (~   60 г в течение 3–4 мин на центрифуге с фиксированным углом) недостаточно эффективны при разделении слоев клеток крови из-за их значительного снижения скорости и времени центрифугирования.В настоящем исследовании мы обнаружили, что протоколы на 100 г или ниже были неэффективны для накопления тромбоцитов и лейкоцитов в верхнем слое плазмы. Поэтому необходимо подчеркнуть, что существует предел в отношении «концепции низкоскоростного центрифугирования», и необходимы дальнейшие исследования для дальнейшей оптимизации систем центрифугирования с фиксированным углом.

В настоящем исследовании использование PRF, полученного с помощью горизонтального центрифугирования с самой высокой концентрацией тромбоцитов и лейкоцитов, наблюдалось при более высоких и длительных скоростях и времени центрифугирования.При сочетании увеличения скорости и времени наблюдалось четырехкратное увеличение концентрации и/или выхода тромбоцитов/лейкоцитов по сравнению с результатами ранее использовавшихся протоколов i-PRF, полученных на центрифуге с фиксированным углом [16]. В настоящем исследовании также ставится вопрос об использовании товарных знаков, таких как «лейкоциты и богатый тромбоцитами фибрин» или «L-PRF». Как наблюдалось в нашем исследовании, изменения скорости и времени центрифугирования могут изменить конечную концентрацию/выход лейкоцитов и даже могут привести к фактическому снижению числа лейкоцитов по сравнению с таковым в цельной крови (таблица 1).Ранее мы показали, как производство L-PRF на центрифуге с фиксированным углом фактически приводило к фактическому снижению конечных концентраций лейкоцитов по сравнению с таковыми в цельной крови [16]. В настоящем исследовании протокол 400–700 г в течение 8 минут, полученный с помощью горизонтального центрифугирования, привел к увеличению концентрации лейкоцитов. Насколько известно авторам, эти процедуры являются единственными протоколами, установленными с сообщениями об увеличении концентрации лейкоцитов, обнаруженными в протоколах на основе твердой PRF.

Одним из основных преимуществ использования настоящей методологии для исследования разделения клеточного слоя была возможность точно определять местонахождение и количественно определять изменения клеточного слоя с течением времени и при различных значениях относительной центробежной силы. Возможность количественного определения 960 CBC способствовала лучшему пониманию разделения на сотовом уровне протоколов на основе PRF. Будущие исследования направлены на то, чтобы лучше понять, как время по сравнению со скоростью влияет на изменения слоя клеток крови, и как можно точно настроить вариабельность пациентов для дальнейшей оптимизации протоколов центрифугирования для PRF у пациентов с разными уровнями гематокрита.Это исследование также подчеркивает необходимость дополнительных исследований в этой области для дальнейшего улучшения понимания протоколов центрифугирования для производства PRF.

D-димер и продукты распада высокомолекулярных фибринов

Фибриноген – белок крови, из которого образуются сгустки фибрина при свертывании крови или тромботическом процессе. Фибриноген состоит из двух идентичных субъединиц, содержащих три полипептидные цепи: α, β и γ. Во время свертывания крови фибриноген сначала превращается в фибрин под действием тромбина, а затем эти мономеры фибрина полимеризуются с образованием фибриновых сгустков.При фибринолизе сгустки фибрина расщепляются плазмином, и в кровоток выделяются продукты деградации фибрина (ПДФ) различной молекулярной массы (рис. 1).

D-димер (молекулярная масса 180 кДа) является конечным продуктом деградации фибрина. Он состоит из остатков всех трех цепей (α, β и γ цепей) фибриногена, сшитых дисульфидными связями. Димерная структура D-димера поддерживается двумя ковалентными межмолекулярными изопептидными связями между γ-цепями.


D-димер в диагностике

Уровень D-димера у здоровых людей меньше 0.5 мкг/мл. Повышенные уровни D-димера были обнаружены в крови пациентов с легочной эмболией (ТЭЛА), тромбозом глубоких вен (ТГВ) и атеросклерозом. Повышенный уровень D-димера в крови считается надежным маркером патологической коагуляции, лежащей в основе патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний (1, 2). Он широко используется для исключения диагноза тромбоза глубоких вен (3).

Несмотря на долгую историю использования теста на D-димер в клинической практике, существует множество проблем, связанных с количественным определением D-димера в образцах плазмы.Плазма пациента содержит широкий спектр ФДП разного размера наряду с самим Д-димером. Все эти продукты содержат «антигенный эпитоп D-димера». Следовательно, антитела, специфичные к D-димеру, также распознают FDP. Однако существует большая разница между результатами, полученными разными анализами. Это можно объяснить различиями в специфичности антител; некоторые антитела и пары антител распознают D-димер лучше, чем FDP, и наоборот. До сих пор все попытки стандартизации и гармонизации не привели к удовлетворительным результатам, и это является постоянной причиной проблем в повседневной практике (4).


РИСУНОК 1. Схема образования фибрина и фибринолиза.

Для точного определения всех FDP и D-димеров, а также для использования D-димера в качестве стандарта, моноклональные антитела должны обнаруживать FDP и D-димер с одинаковой специфичностью. Кроме того, анализы на D-димер не должны обнаруживать фибриноген, концентрация которого в плазме в 1000 раз превышает концентрацию D-димера.

Разработка тестов и рекомендации по парам

Для разработки тестов D-димера мы предоставляем несколько моноклональных антител, специфичных для D-димера и FDP.Рекомендуемые пары захват-обнаружение для сэндвич-иммуноанализа показаны в таблице 1. В дополнение к антителам мы предлагаем D-димер, который производится из свернувшегося фибриногена посредством расщепления плазмином.

D-димер человека

HyTest уже более 10 лет является одним из ведущих мировых поставщиков антигенов D-димера. Мы предлагаем высокоочищенный D-димер, полученный из плазмы крови человека.

Моноклональные антитела, специфичные к D-димеру и FDP

FDP и D-димер, наиболее расщепленная форма FDP, появляются в крови человека в результате протеолитической деградации фибриновых сгустков.Соотношение этих продуктов не является постоянным, а варьируется от пациента к пациенту (см. рис. 4). Чтобы уменьшить погрешность в количественном определении этих продуктов деградации, мы разработали анализ, который распознает как FDP, так и D-димер с одинаковой специфичностью. Эта концепция потенциально может стать шагом вперед в попытке добиться стандартизации анализа D-димера.

Количественный сэндвич-иммуноанализ, одинаково специфичный для D-димера и FDP

HyTest предлагает новые моноклональные антитела (DD189 и DD255), которые распознают продукты деградации D-димера и высокомолекулярного фибрина с одинаковой специфичностью в сэндвич-ФИА при концентрации антигена до 1 мкг/мл (рис.3). Для анализа в сэндвич-иммуноанализе плазму можно развести в десять раз 20 мМ Трис-HCl-буфером, рН 7,5, содержащим 0,15 М NaCl.

Оба MAb окрашивали D-димер в вестерн-блоттинге в восстанавливающих и невосстанавливающих условиях (рис. 6 A и B).

Разработка и характеристика этих моноклональных антител описаны в статье Kogan et al. (5).

Соотношение D-димера и FDP варьируется у разных пациентов

Мы проанализировали плазму пациентов с двумя различными заболеваниями с помощью гель-фильтрации.Результаты показывают, что соотношение D-димера и FDP не является постоянным (рис. 4). Это открытие также подтверждает идею о том, что иммуноанализ должен в равной степени распознавать D-димер и FDP, чтобы обеспечить более точное определение всех продуктов, образующихся в результате деградации фибрина.

Рекомендации по антителам для количественных сэндвич-иммуноанализов

Рекомендуемые пары перечислены в таблице 1. Они специфичны для перекрестно-сшитого материала (D-димер и высокомолекулярные продукты деградации фибрина) в образцах и не обнаруживают фибриноген (рис.5).


* Из-за перекрестной реактивности DD4 с фибриногеном мы настоятельно рекомендуем использовать его в качестве детектирующего антитела. В сэндвич-иммуноанализе плазма должна быть разбавлена ​​по крайней мере в два раза 10 мМ Tris-HCl, pH 7,5, 1 M NaCl, 0,1 % Tween 20, чтобы избежать неспецифического связывания. За каждым этапом анализа должны следовать инкубация и промывка: покрытие улавливающим MAb, добавление образца и добавление (конъюгированного) детектирующего MAb.

Анти-D-димерные MAb можно использовать в Вестерн-блоттинге

Анти-D-димерные антитела можно использовать в Вестерн-блоттинге для обнаружения D-димера.Все MAb окрашивали невосстановленный D-димер, а некоторые из них также окрашивали восстановленный D-димер (фиг. 6 A и B соответственно).

Информация для заказа:

См. другие Сердечные маркеры и препараты для свертывания крови

Каталожные номера:

См. статьи HyTest.
Найдите ссылки на D-димеры в PubMed.


Что вызывает свертывание крови?

Факторы свертывания крови — это белки, содержащиеся в крови, которые работают вместе, образуя кровяной сгусток.Они обозначаются римскими цифрами от I до XIII. 1

Кровеносные сосуды сужаются, чтобы меньше крови вытекало. 1

Крошечные клетки крови, называемые тромбоцитами, слипаются вокруг раны, чтобы закрыть утечку. Белки крови и тромбоциты объединяются и образуют так называемый фибриновый сгусток. Сгусток действует как сетка, чтобы остановить кровотечение. 1

Процесс свертывания крови 1

Травма или повреждение

Факторы активированы

Судовые контракты

Пробка тромбоцитов

Сгусток фибрина

Кровотечение вызывает биологический «эффект домино», при котором запускается ряд шагов.Когда ваше тело обнаруживает кровотечение, факторы свертывания включаются в определенном порядке, один за другим. 1

Каждый фактор активирует следующий, пока они не образуют сгусток. Это известно как каскад коагуляции. 1 Внутренний и внешний пути представляют собой два отдельных пути, которые приводят к образованию тромба. Внутренний путь активируется на ранней стадии каскада коагуляции, известной как фаза инициации. Внешний путь активируется во время фазы амплификации каскада коагуляции, увеличивая количество тромбоцитов в месте кровотечения. 2

Нормальная свертываемость 1

Факторы активируются и начинают процесс свертывания

Активируются все факторы и образуется сгусток для остановки кровотечения

Свертывание крови при гемофилии 4

Факторы тоже активированы, но 1 фактор в цепочке слабый или отсутствует

Не все факторы в цепочке активируются, и сгусток не может сформироваться должным образом

Вы можете представить себе этот процесс как ряд костяшек домино.Каждый фактор сигнализирует о следующем, все работает вместе, как ряд костяшек домино, падающих друг на друга. 1 Если в ряду отсутствует одна костяшка домино, костяшки перестанут падать. Точно так же, если в процессе свертывания крови отсутствует один фактор (например, фактор VIII или фактор IX), каскад свертывания крови прерывается, и при кровотечении правильный сгусток не образуется. 4

Когда определенные факторы свертывания крови недостаточны или отсутствуют у человека с нарушением свертываемости крови, кровь не свертывается должным образом, и для образования сгустка и остановки кровотечения требуется больше времени. 3

.