23Сен

Дтз это: Диффузный токсический зоб: лечение, симптомы, причины

Содержание

ДТЗ | ЮУГМУ, Челябинск

1.2 Контрольные вопросы по разделу «Гиперфункция щитовидной железы»

 

1        Классификация заболеваний щитовидной железы.

2        Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – определение понятия. Эпидемиология, этиология ДТЗ.  Патогенез ДТЗ. Классификация ДТЗ.

3        Латентная стадия ДТЗ (клиника, лабораторные показатели, дифференциальная диагностика, тест на автономность, тактика ведения таких больных).

4        Две основные группы симптомов при ДТЗ. Клиническая триада симптомов ДТЗ. Морфологическаяхарактеристика  поражений щитовидной железы при ДТЗ. Офтальмопатия. (Патогенез, триада симптомов). Претибиальная микседема, патогенез развития.

5        Симптомы ДТЗ, связанные с повышением Т3 и Т4. Поражение органов и систем при ДТЗ (ЦНС, ССС, ЖКТ и т.д.). Состояние костно-мышечной системы. Изменения свертывающей система крови. Поражение надпочечников при ДТЗ (патогенез, клиника).

6        Тиреотоксический криз. Причины развития, неотложная помощь.

7        Лабораторная  и инструментальная диагностика ДТЗ.

8        Дифференциальный диагноз ДТЗ: ювенильная струма,  гипотиреоз, АИТ, заболевания нервной системы, психозы.

9        Лечение ДТЗ: основные методы консервативной терапии, методы достижения компенсации. Показания к оперативному лечению.

10   Диспансерное наблюдение больных с ДТЗ.

 

1.3 Ответы на контрольные вопросы

 

1.Классификация:

I.Врожденные аномалии

— аплазия, гипоплазия

— эктопия, дистопия

— незаращение ductus thyreoglossus

           II.Эндемический зоб

— по степени увеличения щитовидной железы (ЩЖ)

— по форме (диффузный, узловой, смешанный)

— по функции (эу-, гипо- и гипертиреоидный)

III.Спорадический зоб (так же как и II)

IV. Диффузный токсический зоб (ДТЗ)

— по тяжести

— по степени увеличения ЩЖ

— по фазе заболевания

V.Гипотиреоз (см. классификацию в соответствующем разделе)

VI. Воспалительные заболевания (тиреоидиты)

VII. Травмы

VIII. Злокачественные новообразования

2. ДТЗ – это многосистемное органоспецифическое аутоиммунное заболевание.

У детей 5-8% от всех заболеваний составляет ДТЗ (нечасто). 95% из них девочки пубертатного возраста.

         Этиология:

           1) отмечается генетическая предрасположенность к ДТЗ. Имеется связь с HLA – системой. У детей с ДТЗ чаще HLA генотип В8. У членов семьи больного много других аутоиммунных заболеваний. У больных отмечается лимфоцитоз периферического анализа крови, спленомегалия,  увеличенные лимфоузлы.

2) титр антител и гистология ЩЖ подтверждают аутоиммунный характер заболевания. Заболевание наследуется по материнской линии. По наследству передается дефект Т-супрессорной системы, что обусловливает бесконтрольную выработку аутоантител.

3) Аутоантитела при ДТЗ относятся к группе  тиреостимулирующих. Имеют большое сходство с ТТГ, поэтому очень легко соединяются  с рецепторами для ТТГ на поверхности щитовидной железы.  Но практически не отсоединяются. Это LATS-фактор.

Провоцирующими факторами являются: острая инфекция, стресс, обострение хронических очагов инфекции

         Патогенез:

1) по наследству передается дефект Т-супрессорной системы → склонность к выработке тиреостимулирующих аутоантител;

2) при воздействии разрешающих факторов (инфекция, стресс, хронические очаги инфекции в носоглотке, особенно хронический тонзиллит) происходит бесконтрольная выработка аутоантител;

3) аутоантитела соединяются с рецепторами для ТТГ ЩЖ, но не отсоединяются от них. Происходит постоянная стимуляция ЩЖ к выработке тиреоидных гормонов.

4) ТТГ уже не оказывают регулирующего действия на выработку гормонов ЩЖ.Железа выходит из-под контроля ЦНС и начинает работать в автономном режиме.

         Классификация. 

По стадиям заболевания:

1 стадия – латентная,  2 стадия – клинические проявления

По степени увеличения щитовидной железы:

—  Степень 0 – зоба нет.

— Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше  дистальной     фаланги большого пальца руки обследуемого.

— Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

По тяжести:

— легкая степень  (ЧСС выше нормы на 20%)

— средняя степень (ЧСС выше нормы на 20-50%)

— тяжелая степень (ЧСС выше нормы более 50%)

3. Латентная стадия —  это субклиническая стадия.

         LATS – фактора много, происходит гиперплазия ЩЖ. Но выработка Т3 и Т4 на верхней границе нормы. Эта стадия может длиться годами. Клинически проявляется только увеличением ЩЖ. При воздействии провоцирующих факторов происходит   манифестация.

         В этой стадии дифференциальный диагноз ДТЗ чаще проводят с ювенильной струмой, потому что чаще обращаются девочки в пубертатный период. Если дать гормоны ЩЖ – сразу же передозировка. При ювенильной струме этого не должно быть. Проводят тест на автономность. Дают тиреоидные гормоны и определяют уровень изменения ТТГ и собственных Т

3 и Т4. При ДТЗ уровень ТТГ и Т3 и Т4 не изменяется. Можно провести пробу с поглощением  радиоактивного I2. При ДТЗ – поглощение I2 повышено.

Лечить необходимо  небольшими дозами мерказолила. Мерказолил является  слабым иммуностимулятором. Дозы небольшие, чтобы не было статического эффекта, т.е. состояние пока эутиреоидное.  

4. При ДТЗ происходит гиперплазия ЩЖ. Лимфоидная инфильтрация нерезко выражена (в отличие от АИТ). Лимфоциты мелкие, но не в каждом поле зрения. Но иногда бывает и «хашимотизация», когда большое количество лимфоцитов. В этой стадии невозможно провести дифдиагноз АИТ и ДТЗ.

Все симптомы  ДТЗ можно разделить на 2 группы.

1) зависящие  от аутоиммунного поражения органов и систем;

2) симптомы, связанные  с повышенной выработки Т3 и Т4.

Классической триадой ДТЗ являются: экзофтальм, тахикардия, зоб.

Проявления офтальмопатии связано с аутоиммунным процессом в ретробульбарной клетчатке. Там накапливаются мукополисахариды, происходит отек и набухание ретробульбарной клетчатки. Жировые клетки замещаются на соединительную ткань и  лимфоидные клетки. Такой же процесс происходит и в глазодвигательных мышцах и околоокуларной области.

Триада глазных симптомов при  ДТЗ:

 симптом  Грефе

 симптом  гиперпигментация век

 экзофтальм

         Всего около 40 глазных симптомов при ДТЗ, но эти три присутствуют постоянно. Зависимости степени увеличения щитовидной железы от тяжести течения заболевания нет. Чем больше LATS – факторов, тем выраженней экзофтальм. Определяется прямая зависимость между тяжестью течения заболевания степенью выраженности офтальмопатии.

         В клинике часто встречается претибиальная микседема – поражение подкожной клетчатки передней поверхности голени. Патогенез такой же, как при офтальмопатии.

5. Клинические проявления ДТЗ обусловленные повышением Т

3 и Т4:

–        изменения метаболизма – по пути катаболизма;

–        поражение ЦНС;

–        нарушения в ССС;

–        нарушения в ЖКТ;

–        нарушения в кроветворной и свертывающей системах;

–        поражение костно-мышечного аппарата.

         В клинике на первый план выступают симптомы поражения ЦНС, их лучше видно. Конфликтность, негативизм, неуправляемость, неуравновешенность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, суетливость. Дети чрезмерно активны. Ранним симптомом ДТЗ у детей является тремор – мелкий, ритмичный тремор пальцев вытянутых рук. Возможны хореоформные движения. При прогрессировании заболевания возможен общий тремор – «симптом телеграфного столба». У детей, в отличие от взрослых, тяжелых проявлений в виде СН и аритмии, как правило, не бывает. Причины поражения ССС – гиперкатаболизм на периферии → ↑ требований к миокарду, а он в кислородном и энергетическом голоде + катехоламиновое действие («катехоламиновый токсикоз»). Происходит расширение границ, тахикардия. Тоны звучные, громкие, повышено систолическое АД из-за прессорного действия катехоламинов, снижено диастолическое АД из-за гипокортицизма. Иногда клиника очень похожа на аортальный порок. Но не состояние ССС определяет прогноз. Отмечается увеличение печени, происходит жировой гепатоз (усилен гликогенолиз). Повышена перистальтика, повышена секреторная и кислотообразующая функции → гастродуодениты, жидкий стул. Иногда изменения со стороны ЖКТ могут быть первыми симптомами ДТЗ. Остеопороз за счет повышенного выведения Са

2+ с почками, т.к. увеличен диурез при нарушении белкового обмена → Са в моче и остеопороз.

         В крови  отмечается лейкопения, лимфоцитоз, увеличенное СОЭ. Это часто делает дачу мерказолила невозможным. У больных с ДТЗ отмечается повышенная кровоточивость. У больных самым опасным является изменение в надпочечниках. Это определяет  прогноз. Отмечается гипокортицизм. У детей с ДТЗ часто бывает синдром внезапной  смерти. На вскрытии – полная атрофия надпочечников. Патогенез изменений в надпочечниках аналогичен изменениям в самой железе. Аутоиммунное поражении надпочечников. Клинически отмечается: слабость, адинамия, тимомегалия, лимфоаденопатия, гиперпигментация кожи, жидкий  стул, снижение диастолического давления до 0.

6. Тиреотоксический криз – это острая надпочечниковая недостаточность на фоне хронической.   

Причины: 1) хроническая надпочечниковая недостаточность; 2) стресс, травма (операция), инфекции, физическая нагрузка.

Принципы терапии:

–        блокада синтеза  тиреоидных гормонов – дозу мерказолила при терапии криза увеличивают в 3-5 раз.

–        подавление высвобождения тиреоидных гормонов из щитовидной железы – 1 мл 1% йодида натрия внутривенно каждые 12 часов.

–        для предотвращения перехода Т4 в Т– глюкокортикоиды  в больших дозах, в/в струйно в 100 мл  глюкозо-солевого раствора вводят 100 мг гидрокортизона. Затем устанавливают капельное введение каждые 4-6 часов.

–        Глюкозо-солевые растворы 250,0

–        Гидрокортизон 100 мг

–        предотвращение влияния Т3  и Т4 на периферические ткани: в/м  симпатолитики,       сердечные и седативные препараты.

7. Общеклинические анализы:  ОАК – лейкопения, ↑ СОЭ, лимфоцитоз.

Биохимические тесты: Протеинограмма — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дисглобулинемия с увеличением гамма-фракции. Общие липиды, В-ЛП, холестерин – тенденция к снижению. ФПП, АЛТ, АСТ – изменяется при гепатозе, сахар крови – гипергликемия.

Гормональный профиль: уровень Т3 и Т4 высокий, ТТГ снижен,  БСИ повышен.

Инструментальная диагностика.

 ЭКГ – резкое сокращение предсердно-желудочковой проводимости, снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, реже – экстрасистолы.

Rg-графия  кисти  лучезапястного сустава – опережение костного возраста паспортный.

УЗИ ЩЖ – неоднородная эхогенность.

Пункция ЩЖ – определение уровня АТ

Консультации невропатолога, окулиста, ЛОР – врача, стоматолога, гинеколога.

8. Дифференциальный диагноз ДТЗ проводят со следующими группами заболеваний:  ювенильная струма,  гипотиреоз, АИТ, заболевания нервной системы, психозы.

9. Принципы терапии:

    1) сначала добиться компенсации, а затем выбор метода лечения

    2) консервативный, оперативный

Медикаментозная терапия: 1) – антитиреоидные препараты.

         Предварительно делают ОАК, если лейкопении нет, то назначают мерказолил в дозе 30-40 мг/сут на 1,5-3 мес. Только спустя это время возможна компенсация. При наличие лейкопении в анализе крови на 2-3 дня назначают глюкокортикоиды. Возможно сочетание мерказолила и β-блокаторов.       

 2) – назначение препаратов I2.

10. При выявлении увеличенной щитовидной железы у ребенка необходимо направить его на консультацию к эндокринологу с рабочим диагнозом «Гипертрофия щитовидной железы» (указать степень увеличения).

При диспансерном наблюдении детей педиатр должен обратить внимание на первые признаки гипертиреоза:

–        повышенная возбудимость, излишняя суетливость.

–        изменение подчерка.

–        нарушение памяти, снижение успеваемости.

–        повышение температуры тела без признаков воспаления (37º С – 37,2º С).

–        нарушение сна

–        жажда, повышенный аппетит, снижение веса.

–        тахикардия в покое.

         При консервативном лечении после отмены мерказолила и после оперативного лечения больные наблюдаются в течении 2-х лет у педиатра и эндокринолога. В первый год эндокринолог осматривает ежемесячно, 1 раз в 6 месяцев лабораторный контроль. Затем 2 раза в год. Ежегодно осматривает окулист, невропатолог, стоматолога, ЛОР-врача для санации и исключения очагов хронической инфекции.

Инструментальное обследование:   ОАК по показ.; ЭКГ – 1 раз в 6 мес.; ТТГ, Т3, Т4, БСИ – 1 раз в 3-6 мес.

Вакцинация по индивидуальному календарю по согласованию с эндокринологом.

 

 

 

 

Эндокринная офтальмопатия | www.efis.ru

Глава из книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ» под редакцией И.И. Дедова,  Г.А.Мельниченко, Москва, издательство Литтерра, 2006 год.

Павлова Татьяна Леонидовна

Кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, Научный центр «ЭФиС»

 

Список сокращений

ДТЗ – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)

КТ — компьютерная томография

ЛС — лекарственное средство (средства)

МРТ — магнитно-резонансная томография

ТТГ – тиреотропный гормон

ЭОП – эндокринная офтальмопатия

 

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды

Бетаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с последовательным вовлечением тканей глаза.

Эутиреоидная болезнь Грейвса — это эндокринная офтальмопатия на фоне клинического эутиреоза и нормальных уровней тиреоидных гормонов при отсутствии диффузного токсического зоба в анамнезе.

В научной литературе много различных определений эндокринной офтальмопатии (аутоиммунная офтальмопатия, тиреоид-ассоциированная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса и т.д.), что отражает недостаточное понимание патогенеза и, соответственно, неопределенность лечения этого заболевания. В настоящее время наиболее широко употребим термин «эндокринная офтальмопатия».

Эпидемиология

Эндокринная офтальмопатия встречается в 50-60% случаев диффузного

токсического зоба, преимущественно в молодом возрасте. Чаще болеют

женщины. При ЭОП в 90% случаев выявляется диффузный токсический зоб, в

5% аутоиммунный тиреоидит, в 5-10% — эутиреоидная болезнь Грейвса

Классификация

Единой классификации эндокринной офтальмопатии нет.

В зарубежной литературе используется классификация NOSPECS, согласно

которой выделяют 6 классов и в каждом классе три стадии в зависимости от

уровня и степени поражения органа зрения.

В отечественной практике используются классификация В.Г.Баранова, в которой

оценивается тяжесть ЭОП в зависимости от степени поражения органа зрения, и

классификация А.Ф. Бровкиной, согласно которой выделяется 3 формы

эндокринной офтальмопатии:

Тиреотоксический экзофтальм

Отечный экзофтальм. Выделяют три стадии отечного экзофтальма: стадия

компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

Эндокринная миопатия

Этиология и патогенез

Под действием пусковых механизмов, возможно, вирусной или бактериальной

инфекции (ретровирусы, Yersinia eirferoeolitiea), токсинов, курения, радиации,

стресса у генетически предрасположенных лиц в мягких тканях орбиты

экспрессируются аутоантигены.

При эндокринной офтальмопатии имеется антиген-специфический дефект Т-

супрессоров. Это делает возможным выживание и размножение клонов Т-

хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких

тканей орбиты.

Дефект иммунологического контроля усугубляется при гипертиреозе. При ДТЗ

уменьшается также активность естественных киллеров, что приводит к синтезу

аутоантител В-клетками. В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и

макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины. В числе

прочих эффектов цитокины стимулируют пролиферацию реторобульбарных

фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов.

Гликозаминогликаны с белками образуют протеогликаны, способные связывать

воду и вызывать отек мягких тканей орбиты и клинические проявления

эндокринной офтальмопатии.

При гипотиреозе возникновение ЭОП можно объяснить следующим образом. В

норме трийодтиронин, вырабатываемый щитовидной железой, ингибирует

продукцию гликозаминогликанов ретробульбарными фибробластами. При

гипотиреозе ингибирующий эффект трийодтиронина уменьшается.

Клинические признаки и симптомы

ЭОП характеризуется основными симптомами:

• экзофтальмом;

• поражением экстраокулярных мышц,

• поражением диска зрительного нерва или роговицы.

Согласно классификаци А.Ф. Бровкиной, выделяется 3 клинические формы

ЭОП:

Тиреотоксический зкзофтальм: незначительная протрузия глазных яблок,

ретракция верхнего века (симптом Кохера), отставание верхнего века при

опускании глаз (симптом Грефе), тремор закрытых век (симптом Розенбаха),

блеск глаз (симптом Краузе), недостаточность конвергенции {симптом

Мебиуса).

Отечный экзофтальм (25-30 мм): отек периорбитальных тканей выраженный

(чаще двусторонний), резко обозначены симптомы Грефе и Мебиуса,

ограничение подвижности глазных яблок, диплопия. По мере

прогрессирования процесса наступает полная офтальмоплегия, несмыкание

глазных щелей, появляются хемоз конъюнктивы, изъязвления роговицы, на

глазном дне застойные диски зрительных нервов. С учетом клинических

проявлений выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

отечного экзофтальма.

Эндокринная миопатия: отклонение глазного яблока книзу и кнутри

ограничение отведения глаз кверху и кнаружи, диплопия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Больные эндокринной офтальмопатией проходят обследование у офтальмолога

(полное офтальмологическое обследование) и эндокринолога.

При обследовании у эндокринолога необходимо уточнить состояние щитовидной

железы:

• Уровень ТТГ, свободного Т4, при необходимости свободного ТЗ

• УЗИ щитовидной железы для определения ее структуры.

При наличии узловых образований более 1 см в диаметре показана пункционная

биопсия щитовидной железы. В неясных случаях для уточнения диагноза

исследуют антитела к ткани щитовидной железы (антитела к тиреоглобулину и

тиреоидной пероксидазе).

После полного офтальмологического обследования проводят визуализацию

орбит при помощи эхографии (УЗИ), компьютерной или магнитно-резонансной

томографии. С помощью этих методов определяют толщину глазодвигательных

мышц, интенсивность сигнала от них и орбитальной клетчатки. При выраженных

формах ЭОП прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм (в

норме 4-4,5 мм), при отечном экзофтальме имеет место снижение интенсивности

сигнала от мягких тканей орбиты, для стадии фиброза характерно увеличение

интенсивности сигнала.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз эндокринной офтальмопатии следует проводить с

другими болезнями орбиты: новообразованиями орбиты, метастатическими и

вторичными опухолями, гистиоцитозом, псевдотумором, сосудистыми и

паразитарными заболеваниями орбиты. Важным дифференциально-

диагностическим критерием при ЭОП является сопутствующее аутоиммунное

заболевание щитовидной железы.

Общие принципы лечения

Лечение ЭОП проводится совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом

степени тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы.

Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного

состояния.

При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином под

контролем ТТГ.

При гипертиреозе показано лечение тиреостатиками (тиамазол и

пропилтиоурацил), которое проводится длительно (12-18 месяцев) под контролем

общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и уровня тиреоидных гормонов.

Возможно сочетание тиреостатиков с L-тироксином по принципу «блокирую и

замещаю». При неэффективности консервативной терапии диффузного

токсического зоба показано оперативное лечение: субтотальная резекция

щитовидной железы.

Лица с эутиреоидной болезнью Грейвса наблюдаются у эндокринолога, контроль

тиреоидных гормонов и ТТГ проводится 1 раз в 6 месяцев. Лечение начинают при

манифестации тиреоидной патологии.

Консервативное лечение эндокринной офтальмопатии возможно только на

стадии отека. При стероидорезистентных формах ЭОП проводится

плазмаферез или гемосорбция. На стадии фиброза показано оперативное

лечение (см. ниже).

Плазмаферез — избирательное удаление плазмы из организма с последующим

замещением ее свежезамороженной донорской плазмой. При этом выводится ряд

факторов, участвующих в регуляции функции лейкоцитов, тем самым

подавляется воспалительная реакция.

Гемосорбция обладает широким спектром действия: иммунорегулирующим,

детоксикационным, повышающим чувствительность клеток к ГК. Как правило,

гемосорбцию сочетают со стероидной терапией. Курс лечения состоит из 2-3

сеансов с интервалом в одну неделю.

Рентгенотерапия.

При резко выраженном отечном экзофтальме

и неэффективности лечения одними глюкокортикоидами используют

дистанционное облучение орбит с прямых и боковых полей с защитой переднего

отрезка глаза. Рентгенотерапия оказывает антипролиферативное,

противовоспалительное влияние, приводя к снижению выработки цитокинов и

секреторной активности фибробластов. Отмечена эффективность и безопасность

малых доз лучевой терапии (16 или 20 Гр на курс, ежедневно или через день в

разовой дозе 75-200 Р). Наилучший терапевтический эффект отмечается при

сочетании лучевой терапии с глюкокортикоидами. Эффективность

рентгенотерапии необходимо оценивать в течение 2 месяцев после окончания

лечения.

Хирургическое лечение ЭОП проводят на стадии фиброза. Существует 3

категории хирургических вмешательств:

• Операции на веках в связи с поражениями роговицы и/или ретракцией век.

• К корригирующим операциям на глазодвигательных мышцах прибегают при

наличии диплопии и, как следствии ее, косоглазия, псевдоретракции верхнего

века, поражениях роговицы, не обусловленных протрузией глазного яблока.

• Хирургическая декомпрессия орбит проводится для устранения сдавления

зрительного нерва.

Рациональная фармакотерапия

Лечение собственно офтальмопатии должен проводить высококвалиицированный

офтальмолог.

В качестве симптоматической терапии предлагается использовать защиту

роговицы при помощи геля или витаминных капель, ношение темных очков;

применение препаратов, улучшающих метаболические процессы в тканях

(рибоксин 0,2 внутрь после еды по 1т 3 раза, тауфон 4% внутримышечно по 2 мл

ежедневно N 20), нервно-мышечную передачу (прозерин 0,05% внутримышечно

по схеме 0,2-0,4-0,8-1,0 мл далее по 1,0 мл N 10).

В качестве патогенетической терапии используются глюкокортикоиды (ГК),

которые оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное,

противоотечное действие.

В настоящее время предпочтение отдается следующей схеме лечения:

Схема 1

Преднизолон внутрь, после еды, 40—80 мг в сутки, 2—4 недели, затем

постепенное снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (уровень

доказательности С)

Существуют иные варианты лечения, когда назначают большие дозы

преднизолона:

Схема 2

Преднизолон внутрь, после еды, первая неделя — 100 мг в сутки, вторая неделя —

50 мг в сутки, третья — 25 мг в сутки, четвертая — 20 мг в сутки, пятая — 15

мг в сутки, затем 10 мг в сутки до конца третьего месяца от начала лечения, а

в течение следующих 3 месяцев — 5 мг в сутки. (уровень доказательности С)

Иногда применяют ретробульбарное введение глюкокортикоидов:

Бетаметазон (целестон) 1,0 мл ежедневно в каждую орбиту N 10 чередуя

орбиты, затем дипроспан ретробульбарно по 1,0 мл в каждую орбиту 1 раз в 10

дней, 3—4 цикла, чередуя орбиты (уровень доказательности С)

Пульс-терапия ГК используется при декомпенсации ЭОП с угрозой потери

зрения только в условиях стационара:

Схема 1

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 1000 мг 1 р/сут 3 дня подряд в

неделю, затем

Преднизолон внутрь, после еды, 40—60 мг в сутки, кроме дней введения

метилпреднизолона, 2—4 недели, затем постепенное снижение дозы на 5 мг в

неделю до полной отмены (уровень доказательности С)

Схема 2

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 1000 мг 1 р/сут 3 дня подряд в

неделю, затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 500 мг 1 раз в неделю, 3 недели,

затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 250 мг 1 раз в неделю, 3 недели,

затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 125 мг 1 раз в 10 дней, 3 недели

При необходимости для усиления или пролонгирования эффекта ГК на фоне

внутривенного введения назначают преднизолон внутрь, после еды, 40—60* мг в

сутки, кроме дней введения метилпреднизолона(уровень доказательности С)

*Доза преднизолона внутрь непрерывно снижается на 5 мг в неделю до дозы 10 мг в сутки. После

достижения 10 мг в сутки доза снижается на 2,5 мг в неделю

Особые трудности представляют стероидорезистентные формы ЭОП, когда либо

при отмене, либо при снижении дозы ГК до 10-15 мг в сутки, наблюдается

ухудшение глазной симптоматики, что требует увеличения дозы и увеличение

срока лечения на неопределенное время. При стероидорезистентных формах ЭОП

проводится плазмаферез или гемосорбция.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения является достижение компенсации или

субкомпенсации эндокринной офтальмопатии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном применении высоких доз ГК возможно развитие

медикаментозного «кушингоида»: перераспределение подкожно-жировой

клетчатки по верхнему типу, багровые стрии, артериальная гипертензия,

миопатия, гипергликемия, гипокалиемия. Возможно развитие язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки, остеопороза, депрессии, возбуждения, психоза.

Лечение высокими дозами ГК целесообразно сочетать с препаратами калия,

кальция (вместе с витамином Д

3

)

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями к применению глюкокортикоидов являются язвенная

болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, острые

инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, психические

заболевания, беременность.

Ошибочно назначение ГК при эндокринной офтальмопатии в стадии фиброза.

Прогноз

В отсутствие лечения компенсированной офтальмопатии возможна стабилизация

процесса. При декомпенсированной ЭОП отсутствие лечения может представлять

угрозу потери зрения. Нередко одного курса лечения недостаточно. Возможно

прогрессирование симптомов ЭОП на фоне декомпенсации заболевания

щитовидной железы. После проведенного лечения больной должен находиться

под наблюдением офтальмолога и эндокринолога.

Литература

1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицина, 1993. –С.106-121.

2. Толстухина Т.Л., Герасимов Г.А., Котова Г.А., Дедов И.И. Диагностика и

лечение эндокринной офтальмопатии в России в 1998г (анализ опроса

эндокринологов) // Пробл. эндокринологии. – 2000. — №1. – С.9-12.

3.Advances in Thyroid Eye Disease. International Satellite Symposium of 25 Annual

Meeting of the Thyroid Association//Thyroid.- 1998.-Vol.8.-P.407-471.

4. Cooper D.C. Antithyroid drugs in the management of patients with

Graves’disease: an evidence-based approach to therapeutic controversies //J.

Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 3474-3481.

5. Heufelder A.E., Joba W. Thyroid-associated eye disease //Strabismus.- 2000. —

Vol.8. — Vol.101-111.

6. Khoo DH, Eng PH, Ho SC et al. Graves’ ophthalmopathy in the absence of elevated

free thyroxine and triiodothyronine levels: prevalence, natural history, and

thyrotropin receptor antibody levels //Thyroid. — 2000. — Vol. 10. — P.1093-1100.

7. Tsujino K., Hirota S., Hagiwara M. et al. Clinical outcomes of orbital irradiation

combined with or without systemic high-dose or pulsed corticosteroids for Graves’

ophthalmopathy //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2000. — Vol.48. — P.857-864

8.

Weetman A.P., Wiersinga W.M. Сurrent management of thyroid-associated

ophthalmopathy in Europe. Results of an international survey //Clin. Endocrinol.

-1998. — Vol.29. — P.21-28.

О компании в Украине | Cushman & Wakefield

Глобальный опыт + глубокое знание локальных рынков

 

Одним из важных преимуществ компании Cushman & Wakefield является сочетание глобального опыта с глубоким знанием локальных рынков. Киевский офис компании был открыт в 1994 году, став первым международным консалтинговым агентством в сфере коммерческой недвижимости в Украине. Наша многолетняя деятельность дает нам экспертное понимание рынка и поведения его игроков, возможность прогнозировать динамику, анализировать факторы, влияющие на развитие рынка — все для того, чтобы предоставлять клиентам комплексные решения сложных вопросов.

2018

Офис Cushman & Wakefield в Киеве переезжает в новое помещение – бизнес-центр «Леонардо» в центральном деловом районе столицы. К решению о переезде привела необходимость расширяться и развиваться вместе с растущим рынком коммерческой недвижимости в Украине.

2017

Начало новой истории Cushman & Wakefield в Украине в альянсе с компанией DTZ, которая работала на украинском рынке недвижимости с 1994 года. Решение о слиянии двух мировых лидеров привело к образованию одной из крупнейших международных компаний, предоставляющих услуги в сфере недвижимости. Для клиентов в Украине это значит максимальный уровень компетентности и стандартов сервиса. 

2015

Принято решение о слиянии двух мировых лидеров в сфере консультаций по вопросам коммерческой недвижимости – компании Cushman & Wakefield и компании DTZ. Это позволило DTZ в Украине приступить к переговорному процессу о ребрендинге.

1994

Открытие офиса компании DTZ в Украине. Это было первое постоянное представительство международной компании по предоставлению услуг в сфере коммерческой собственности, что существенно повлияло на формирование рынка недвижимости в Украине.

 

Мы первые в Украине

 

  • Предоставили клиентам интегрированный комплекс консультационных услуг.
  • Создали специализированный департамент агентских и консультационных услуг по вопросам логистической недвижимости, департаменты оценки, управления и эксплуатации.
  • Провели оценку с целью дальнейшего IPO для одной из лидирующих украинских компаний в сфере недвижимости.
     

 

Deutsch-Test für Zuwanderer (DTZ) – подготовка к тесту для иммигрантов

Главное меню » Статьи об изучении немецкого языка: всё, что интересно знать » Сертификаты и экзамены на уровни владения немецким языком » Deutsch-Test für Zuwanderer (DTZ) – тест для иммигрантов

Deutsch-Test für Zuwanderer (DTZ) – это специализированный тест для иностранцев, претендующих на натурализацию в Германии. Он был разработан по заданию Федерального министерства внутренних дел этой страны и является совместным детищем института Гете и TELC GGMBH.DTZ пришел на смену ранее использовавшемуся для этой цели Zertifikat Deutsch.

Deutsch-Test für Zuwanderer (DTZ) является очень важной составляющей адаптационного курса для мигрантов и составлен с учетом их коммуникативных потребностей. Он в значительно большей степени ориентирован на реальные языковые ситуации, возникающие в повседневной жизни.

Интересной особенностью этого теста является существование молодежной версии для мигрантов до 27 лет. К сожалению, пройти тестирование можно только в Германии, но подготовиться к его сдаче можно заблаговременно. Рекомендованное количество академических часов подготовки колеблется от 600 до 800.

Какими навыками нужно обладать для успешной сдачи экзамена DTZ?

Для успешной сдачи экзамена необходимо:

  • уметь объясняться в повседневных ситуациях;
  • владеть основами грамматики немецкого языка;
  • читать и осознавать содержание коротких текстов;
  • понимать немецкую речь на бытовом уровне;
  • писать сообщения и небольшие тексты;
  • объяснять точку зрения по проблеме и отстаивать ее;
  • вести несложный диалог и договариваться о совместной деятельности.

Интересно то, что в отличие от стандартизированных тестов Goethe-Zertifikat, разработанных институтом Гете для иностранцев, DTZ предназначен для оценки языковых компетенций сразу на двух уровнях. Он является дифференцированным и может соответствовать уровням А2 и В1 в соответствии с общеевропейской классификацией.

Порядок сдачи экзамена

Экзамен состоит из двух блоков: письменного и устного. Письменный экзамен складывается из трех модулей и проводится в группах:

  • аудирование (25 минут),
  • чтение (45 минут),
  • письмо (30 минут).

Модуль «Говорение» (устная речь) проводится, как правило, в форме парного экзамена. Участники тестирования готовят высказывания по теме, участвуют в обсуждении, договариваются о совместной деятельности. Стандартная длительность устного субтеста – 16 минут.

Если вы намерены эмигрировать в Германию, о подготовке к тесту DTZ стоит позаботиться заранее. Лингвистическая школа «дасПРОЕКТ» предлагает вам разнообразные программы для достижения необходимого уровня языковой компетенции и успешного прохождения теста DTZ!

симптомы и лечение, диагностика заболевания

Одной из самых известных патологий щитовидной железы считается Болезнь Грейвса. Впервые она была диагностирована американским ученым Р. Дж. Грейвсом. Именно в честь него она и получила свое название. Еще многим людям это заболевание известно, как диффузный токсический зоб и Базедова болезнь. Чаще всего недуг поражает женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Среди детей и пенсионеров эта патология проявляется крайне редко. Процент заболеваемости выше у жителей йоддефицитных регионов.

Задать вопрос

Симптомы

Так как тиреоидные гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, отвечают за множество физиологических функций, то клинические проявления патологии достаточно разнообразны. Это объясняет, то что Болезнь Грейвса, симптомы которой затрагивают весь организм, чаще всего характеризуется:

  • стремительной потерей веса при повышенном аппетите
  • нарушениями сердечной деятельности и симптомами тахикардии
  • наличием болевых ощущений в глазах
  • повышенной ломкостью волос и ногтей
  • проблемами в функционировании желудочно-кишечного тракта
  • нарушениями теплообмена, которые проявляется в повышенном потоотделении
  • проблемами с потенцией у мужчин или с длительностью менструаций у женщин

Также при болезни Грейвса или диффузном токсическом зобе наблюдаются нарушения деятельности центральной нервной системы. Они проявляются в таких патологических состояниях, как:

  • кратковременные приступы агрессии
  • плаксивость
  • хаотичная непродуктивная деятельность
  • повышенная раздражительность

Также частым, но неспецифическим признаком заболевания считается мелкий тремор пальцев рук. Однако со временем этот симптом приобретает все более серьезные масштабы и распространяется по всему телу, даже затрудняет речь пациента.

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Общее описание

Стоит отметить, что вырабатывающиеся при данном заболевании антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.

Симптомы

  • увеличение щитовидной железы;
  • повышенная возбудимость;
  • эмоциональная лабильность;
  • плаксивость, беспокойство;
  • нарушение сна;
  • суетливость;
  • нарушение концентрации внимания;
  • слабость;
  • частый стул;
  • нарушение менструального цикла;
  • снижение потенции

Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия, постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Катаболический синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость.

Синдром эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос

Нервная система: тремор рук (симптом Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных рефлексов.

Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век).

При появлении двух и более симптомов заболевания необходимо записаться на консультацию к специалисту с целью исключения вероятности развития заболевания.

Диагностика

Лабораторные показатели

Высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови. Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.

ДТЗ = ↓ТТГ + ↑­ Т4 свободный + ­ ↑Т3 свободный + ­ ↑антитела к рецепторам ТТГ

УЗИ

Проводится всем пациентам с тиреотоксикозом. Определяется объем и эхоструктура щитовидной железы. В норме объем щитовидной железы у женщин не должен превышать 18 см3, у мужчин 25 см3. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.

Сцинтиграфия

Используется для определения функциональной активности щитовидной железы и дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зобов.

МСКТ и МРТ

Помогают определить размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

На базе нашего центра Вы можете пройти все необходимые диагностические исследования и сдать анализы. У нас имеется собственная радиоизотопная лаборатория, все виды КТ, УЗИ и МРТ, широкий спектр анализов на гормоны.

Лечение диффузных и диффузно-узловых токсических форм зоба

Безоперационное

Безоперационное, консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед хирургическим лечением или радиойодтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии.

В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема щитовидной железы (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)

Хирургическое

Объем хирургического лечения один – удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия).

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение уровня кальция, паратгормона крови; по показаниям осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок). Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7 мкг/кг веса пациента. Определять уровень ТТГ, Т4св следует через 6-8 недель после операции.

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)

РЙТ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

  • Дороговизна метода и длительность ожидания очереди;
  • Объем щитовидной железы не должен превышать 45 см3;
  • Противопоказана при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии;
  • Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;
  • Риск рецицидива тиреотоксикоза.

В нашем центре Вы можете пройти полную диагностику и подобрать подходящий Вам метод лечения ДТЗ. На базе клинике эндокринной хирургии осуществляются все виды консервативного и оперативного лечения заболеваний щитовидной железы.

Записаться на прием к эндокринологу и к другим специалистам ФНКЦ ФМБА России Вы можете в любое удобное для вас время, предварительно позвонив по телефону или заполнив специальную форму записи на сайте.

Тиреотоксикоз. Изменения психики. Возможности лечения | Антонова К.В.

Учитывая широкую распространенность случаев нарушенной функции щитовидной железы, в частности, тиреотоксикоза, большую частоту встречаемости в практике, интерес к этой патологии сохраняется у врачей различных специальностей.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением функции щитовидной железы, снижают работоспособность и ухудшают качество жизни пациентов. Таких больных в мире насчитывается около 200 млн. [1]. Состояние, характеризующееся как гиперфункция, представлено синдромом тиреотоксикоза.
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – синдром, наличие которого связано с повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз наблюдается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, тиреотоксической аденоме, подостром тиреоидите (первые 1–2 недели), послеродовом (немом) тиреоидите, аутоиммунном тиреоидите (гипертиреоидная его фаза – «хаситоксикоз»), тиреоидите, развившемся после экспозиции ионизирующей радиации, тиреотропиноме, синдроме нерегулируемой секреции ТТГ, фолликулярном раке щитовидной железы и его метастазах, при эктопированном зобе (струма яичника), избыточном приеме йода (йод–базедова болезнь), трофобластических опухолях, секретирующих хорионический гонадотропин, ятрогенном и «искусственном или условном» тиреотоксикозе.
Наиболее частой причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб – на его долю приходится 80% всех случаев тиреотоксикоза [2].
При этом заболеваемость диффузным токсическим зобом составляет от 1 до 2 случаев на 1000 человек. 2,7% женщин и 0,2% мужчин болели или болеют диффузным токсическим зобом.
Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается у женщин в возрасте от 30 до 60 лет, однако болеют лица обоего пола (и младенцы, и люди преклонного возраста).
Впервые это заболевание было описано в 1825 году Калебом Парри, в 1835 году – Робертом Грейвсом, в 1840 – Карлом фон Базедовым. Исторически сложилось так, что в англоязычных странах распространено название этой патологии – «болезнь Грейвса», в немецкоязычных странах – «болезнь Базедова». В России традиционно используется термин «диффузный токсический зоб».
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, развивающееся у лиц с определенной наследственной предрасположенностью. Патогенез повышенного синтеза тиреоидных гормонов и гиперплазии щитовидной железы при ДТЗ обусловлен аутоиммунными механизмами.
В развитии диффузного токсического зоба основную роль играют генетическая предрасположенность; тип наследования, по современным представлениям, полигенный. В наследовании этого заболевания играют роль гены системы HLA, а также другие гены, расположенные вне локуса гистосовместимости, которые участвуют в наследовании аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Инфильтрация лимфоцитов стимулирует пролиферацию тиреоцитов, что приводит к увеличению размеров железы и развитию собственно зоба.
В–лимфоциты принимают участие в образовании аутоантител к различным антигенам щитовидной железы, в том числе образуются тиреоидстимулирующие антитела. Взаимодействие тиреоидстимулирующих антител с рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к увеличению синтеза и выбросу в кровь тиреоидных гормонов, подобно эффектам, которые возникают при комплексировании ТТГ и рецептора к ТТГ. Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводят его в активное состояние, запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тиреоцитов. Происходит пролиферация и рост фолликулярных клеток [3].
Некоторые другие факторы могут способствовать инициации ДТЗ. Это стресс, курение (курение повышает риск развития диффузного токсического зоба в 1,9 раз), а также радиация, предшествующая инфекция, вызванная определенными бактериальными агентами, способными индуцировать молекулярную мимикрию.
Безусловно, на основании имеющихся современных данных, ведущая роль в развитии ДТЗ отводится аутоиммунным механизмам вследствие наследственной предрасположенности.
В литературе, посвященной ДТЗ, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы, эмоционального стресса в развитии заболевания. Однако в настоящее время это предположение оспаривается. Более того, проведенные в различных странах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может играть этиологическую роль в развитии ДТЗ.
И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции тиреоидных гормонов. С другой стороны, стресс активирует гипоталамо–гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития ДТЗ. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии ДТЗ путем влияния на иммунную систему организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям, увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.
Симпатическая нервная система, имеющая адренергические рецепторы на капиллярах, тесно соприкасающихся с мембранами фолликулов щитовидной железы, может принимать участие в изменении биогенных аминов или изменять отдельные белки, являющиеся компонентами мембраны. В организме с нарушенной иммунной системой такие повторные изменения могут вызывать различные аутоиммунные реакции [4]. В отечественной литературе отводится место стрессу, как фактору, способствующему реализации генетической предрасположенности к развитию ДТЗ [3].
Клиническая картина тиреотоксикоза и, в частности, ДТЗ очень характерна.
Так, более 170 лет назад Роберт Грейвс ярко описал в своей статье картину тиреотоксикоза. Он представил описание трех случаев сердцебиения у женщин с увеличением щитовидной железы, связывая эти симптомы друг с другом. В частности, у женщины 20 лет развились симптомы, сходные с таковыми при истерии: после пребывания в нервозном состоянии она заметила, что у нее стал частым пульс, далее появилась слабость, она стала бледной и худой. Эта картина была отмечена в течение года, глазные яблоки увеличились, видны были белки глаз до значительной глубины вокруг всей окружности радужки [5,6].
Больные с ДТЗ предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость, нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, тремор, сердцебиение, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный аппетит и несмотря на это – похудание, диарею.
Однако зачастую больные предъявляют неспецифические жалобы: утомляемость, нарушение сна, боль в груди. Иногда встречается атипичная картина, отмечаются симптомы, не характерные для тиреотоксикоза в его классическом описании. Могут отмечаться увеличение массы тела, анорексия, тошнота, рвота, крапивница, головная боль.
Клиническая картина ДТЗ в первую очередь характеризуется наличием симптомов тиреотоксикоза: увеличением размеров щитовидной железы, а также развитием у большого числа больных офтальмопатии.
Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, однако степень увеличения щитовидной железы не соответствует тяжести тиреотоксикоза. В большинстве случаев железа диффузно увеличена, при пальпации плотно–эластической консистенции, безболезненная. Увеличение может быть не симметричным. У мужчин при выраженной клинической картине тиреотоксикоза в ряде случаев может не отмечаться значительного увеличения размеров железы, которая пальпируется с трудом, увеличение происходит в основном за счет плотно прилегающих к трахее боковых долей.
Развитие клинической картины тиреотоксикоза связано с влиянием циркулирующих в крови тиреоидных гормонов на различные органы и ткани, которые вызывают нарушения функционирования последних. В частности, происходит разобщение окислительного фосфорилирования, нарушение терморегуляции, увеличивается потребление кислорода тканями организма.
Важным клиническим, а в тяжелых случаях и прогностическим фактором является поражение сердечно–сосудистой системы. Изменения в сердечно–сосудистой системе обусловлены избытком действия тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что вызывает нарушение внутриклеточных процессов и приводит к формированию синдрома миокардиодистрофии. Нарушения со стороны сердечно–сосудистой системы проявляются в виде постоянной синусовой тахикардии, экстрасистолии, пароксизмальной, возможно, постоянной формы фибрилляции предсердий, в повышении систолического и снижении диастолического артериального давления (высокое пульсовое давление), возможно развитие сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей. При этом клинические проявления сердечной недостаточности плохо поддаются терапии препаратами наперстянки [2].
Происходящее при тиреотоксикозе нарушение терморегуляции вследствие повышения обмена веществ приводит к повышению температуры тела, больные отмечают постоянное чувство жара, а также из–за повышенного и неэффективного расходования тканями кислорода возникает чувство нехватки свежего воздуха.
Кожа у пациентов теплая на ощупь, влажная, сосуды кожи расширены. Возможно появление крапивницы, гиперпигментации складок, отмечается повышенное потоотделение, ломкость ногтей, выпадение волос.
У пациентов с типичным течением тиреотоксикоза отмечается повышенный аппетит, жажда, боли в животе, неустойчивый стул, умеренное увеличение печени (при обследовании выявляется повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы). За счет ускоренного катаболизма пациенты худеют. При прогрессировании заболевания сокращается мышечная масса, почти во всех случаях заболевания развивается слабость мышц проксимальных отделов (тиреотоксическая миопатия). Это происходит не только за счет увеличения катаболизма белка, но и за счет поражения периферической нервной системы. Глубокие сухожильные рефлексы повышены [2].
Катаболический синдром, кроме того, проявляется потерей белка и снижением плотности костной ткани.
При тиреотоксикозе происходит нарушение функции половых желез, развивается олиго– и аменорея, у мужчин появляется гинекомастия. Либидо и потенция снижаются.
При ДТЗ в большинстве случаев имеются характерные изменения со стороны органа зрения. Глазные щели расширены, что создает впечатление гневного, удивленного или испуганного взгляда. Расширение глазной щели производит впечатление экзофтальма. Развитие вышеуказанных симптомов связано с влиянием симпатической нервной системы, под действием которой происходит усиление тонуса гладких мышечных волокон. Экзофтальм же характерен для офтальмопатии, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, в основе развития которого лежит комплексное поражение тканей орбиты.
Большинство клинических эффектов связано с воздействием избыточного количества тиреоидных гормонов на симпатическую нервную систему. В результате этого возникают тахикардия, тремор пальцев вытянутых рук (так называемый симптом Мари), возможен тремор всего тела, языка, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперактивность, непоседливость.
Тиреоидные гормоны стимулирует ретикулярную формацию и корковые процессы в центральной нервной системе.
Токсическое действие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему вызывает развитие тиреотоксической энцефалопатии, проявлениями которой служат нервная возбудимость, раздражительность, беспокойство, эмоциональная лабильность, частая смена настроений, плаксивость, снижение способности концентрировать внимание, хаотичная непродуктивная деятельность, нарушение сна, иногда депрессия, даже психические реакции. Истинные психозы встречаются редко [2], но в литературе встречаются их описания при тиреотоксикозе. Описаны случаи манифестации тиреотоксикоза как мании [7].
Однако у ряда больных может наблюдаться так называемая «апатетическая» форма тиреотоксикоза, для которой характерно наличие потери веса, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, иногда пароксизмальной миопатии при отсутствии офтальмопатии и психомоторного возбуждения. У некоторых больных этой формой тиреотоксикоза наблюдается выраженная психическая заторможенность, апатия, адинамия.
Зачастую первым признаком, обращающим на себя внимание окружающих, в первую очередь близких людей, является изменение поведения больных тиреотоксикозом. Иногда от начала заболевания проходит достаточное время и пациенты обращаются к врачу лишь при нарастании симптомов со стороны сердечно–сосудистой системы, а нервозность относят к обилию стрессов.
Расстройства эмоциональной сферы при тиреотоксикозе выступают на первый план. Они выявляются практически у всех больных. Наблюдается повышенная аффективная лабильность. Лабильность настроения сопровождается постоянной внутренней напряженностью, беспокойством, тревогой. Больные могут совершать непоследовательные и немотивированные поступки. Следует подчеркнуть, что сами больные нередко не замечают изменений собственной личности и фиксируют внимание на изменениях во внешнем мире: все окружающее кажется им непостоянным, суетливым и необычайно изменчивым.
Соматогенное расстройство психики при тиреотоксикозе является важной составной частью клинической картины и зависит от степени тяжести заболевания и эффективности лечения. Очень характерны астеническая симптоматика и аффективые расстройства в виде эмоциональной лабильности. Отмечается повышенная ранимость и обидчивость. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникает реакция раздражения, которая может смениться плачем. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, которая выражается как в физической, так и в психической астении. У таких пациентов часто отмечаются явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.
Во многих случаях отмечается пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депресии. Депресии обычно сопровождаются состоянием тревоги, ипохондрическими жалобами. Могут возникать фобии.
Реже отмечаются состояния вялости и апатии, а также состояния эйфории со снижением критики.
Весьма типичны расстройства сна – трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения.
При затяжном течении неэффективно леченного тиреотоксикоза возможны интеллектуально–мнестические расстройства [8].
Хроническое течение тревожных расстройств само может быть ассоциировано с увеличением риска кардиоваскулярных заболеваний.
Есть данные о том, что при тиреотоксикозе существенно выше частота панических расстройств, простых фобий, обсессивно–компульсивных расстройств, депрессивных расстройств и циклотимии, чем в общей популяции [9].
Диагностика патологии, связанной с синдромом тиреотоксикоза, основана на клинике и результатах лабораторных и инструментальных исследований. Определяется заболевание, приводящее к развитию синдрома тиреотоксикоза. В диагностических целях проводится определение уровня ТТГ, свободных Т4 и Т3. Для этиологической диагностики проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфическое исследование, а также определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ), тонкоигольная биопсия узловых образований, подозрительных на опухоль.
Поскольку, как было отмечено ранее, в основе 80% случаев тиреотоксикоза лежит диффузный токсический зоб, остановимся на его лечении.
Пациенты должны получать полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.
Для лечения тиреотоксикоза применяется медикаментозная терапия, терапия радиоактивным йодом, а также хирургическое лечение с предшествующей подготовкой препаратами тиреостатиков. В нашей стране, как и в Европе, наибольшее применение получила консервативная тиреостатическая терапия. В США преобладает лечение радиоактивным йодом [10]. Как правило, тиреостатическую терапию комбинируют с препаратами из группы b–адреноблокаторов. b–адреноблокаторы не только уменьшают негативное воздействие на сердечно–сосудистую систему при тиреотоксикозе: уменьшая ЧСС и снижая АД, они уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин. При назначении тиреостатических препаратов рекомендуется дополнительно назначать препараты тироксина для достижения эутиреоидного состояния в течение всего периода лечения. Это сочетание называется «блокируй и замещай». Критерием адекватно подобранного лечения является стойкое поддержание нормального уровня свободного Т4 и ТТГ. Лечение продолжается от 12 до 24 месяцев.
Хирургическое лечение проводят при тиреотоксикозе тяжелой степени, значительном увеличении щитовидной железы, неэффективности или непереносимости тиреостатической терапии. С целью исключения возможности рецидива тиреотоксикоза рекомендуется проведение предельно субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка не более 2–3 мл.
Высокоэффективным и безопасным методом лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, является терапия йодом J131 [11]. Следует, однако, отметить, что столь распространенный и обладающий существенными преимуществами (неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие риска, связанного с оперативным вмешательством) метод в нашей стране пока малодоступен.
Терапия заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза, проводится в комплексе. Помимо назначения лечения, направленного на снижение избыточного воздействия тиреоидных гормонов на организм, необходимо оказать пациенту помощь с учетом наличия нарушений психики, столь характерных при данной патологии.
Традиционно применяются седативные препараты для достижения общеуспокаивающего эффекта, а также для нормализации сна. Помимо седативных препаратов, в терапии тревожных расстройств на фоне астении целесообразно применение анксинолитиков.
Для терапии изменений психики предпочтительно использовать современные психофармакологические препараты, поскольку они эффективны и обладают меньшими побочными эффектами.
Транквилизаторы и анксиолитики рекомендованы как психофармакологические средства с минимальным влиянием на функции внутренних органов, массу тела, низкой вероятностью взаимодействия с соматотропными препаратами и адекватные для лечения психических нарушений у соматически больных [12].
В этой связи представляет интерес новый препарат, обладающий анксиолитическим действием – Афобазол. Изучалось его влияние на разные по структуре тревожные расстройства. Установили, что его основным эффектом является анксиолитический, сочетающийся с активирующим. Наибольшей эффективностью Афобазол обладает при «простых» по структуре тревожных расстройствах. У больных с острыми тревожно–фобическими нарушениями, в структуре которых преобладают чувственная тревога с эпизодами генерализации, формированием овладевающих образных представлений, чувственно насыщенных фобий, с выраженными вегетативными расстройствами, сенесталгиями, достигаются высокие результаты лечения [13].
При применении Афобазола происходит уменьшение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно–сосудистые, дыхательные, желудочно–кишечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений.
Эти симптомы характерны для расстройств психики при тиреотоксикозе, что делает применение Афобазола перспективным в комплексной терапии данной патологии и может улучшить качество жизни пациентов.

Литература
1. Falk S.A. // Thyroid Disorders, New York, Perganon Presss, 1997
2. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М. «Медицина», 2002.
3. В.В. Фадеев. Болезнь Грейвса.// РМЖ, Том 10 № 27, 2002
4. Балаболкин М.И.Эндокринология. М. Универсум паблишинг, 1998 г.,581 с.
5. Graves RJ: Clinical lectures. London Med Surg J 1835; (Pt2): 516
6. Фадеев В.В.. К 170–летию описания Роберта Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. №2.С. 5–8.
7. Regan W.M.: Thyrotoxicosis manifested as mania. South Med J 1988;81:1460–1461.
8. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И.. Психиатрия. М.: МЕДпресс–информ. 2004. –576 с.
9. G.P.A. Placidi, M. Boldrini, A. Patronelli, E. Fiore, L. Chiovato, G. Perugi, D. Marazziti . Neuripsychobiology. Vol. 38, No. 4, 1998: 222–225.
10. Gross MD, Shapiro B, Sisson JC: Radioiodine therapy of thyrotoxicosis. Rays 1999; 24:334–347
11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
12. Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
13. Г.Г. Незнамов, С.А. Сюняков, Д.В. Чумаков, Л.Э. Маметова
Новый селективный анксиолитик афобазол. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005; 105: 4: 35—40.

.

Безопасность | Стеклянная дверь

Пожалуйста, подождите, пока мы проверим, что вы реальный человек. Ваш контент появится в ближайшее время. Если вы продолжаете видеть это сообщение, отправьте электронное письмо чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Veuillez терпеливейший кулон Que Nous vérifions Que Vous êtes une personne réelle. Votre contenu s’affichera bientôt. Si vous continuez à voir ce сообщение, связаться с нами по адресу Pour nous faire part du problème.

Bitte warten Sie, während wir überprüfen, dass Sie wirklich ein Mensch sind.Ихр Inhalt wird в Kürze angezeigt. Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, Информировать Sie uns darüber bitte по электронной почте и .

Эвен Гедульд А.У.Б. terwijl мы verifiëren u een человек согнуты. Uw содержание wordt бинненкорт вергегевен. Als u dit bericht blijft zien, stuur dan een электронная почта naar om ons te informeren по поводу ваших проблем.

Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido se sostrará кратко. Si continúas recibiendo este mensaje, информация о проблемах enviando электронная коррекция .

Espera mientras verificamos Que eres una persona real. Tu contenido aparecerá en краткий Si continúas viendo este mensaje, envía un correo electronico a пункт informarnos Que Tienes Problemas.

Aguarde enquanto confirmamos que você é uma pessoa de verdade. Сеу контеудо será exibido em breve. Caso continue recebendo esta mensagem, envie um e-mail para Para Nos Informar Sobre O Problema.

Attendi mentre verificiamo che sei una persona reale.Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Se continui a visualizzare questo messaggio, invia un’email all’indirizzo per informarci del problema.

Please enable Cookies and reload the page.

This process is automatic. Your browser will redirect to your requested content shortly.

Please allow up to 5 seconds…

Redirecting…

Code: CF-102 / 6fa6d4691d7b758f

Dtz it Charmaine Fong — Cantonese Pinyin Lyrics

Jyutping Lyrics

我爱你么 做什么都只为你高兴
我愛你麼 做甚麼都只為你高興
ngo5 oi3 nei5 mo1 zou6 sam6 mo1 dou1 zi2 wai46 nei5 gou1 hing1/hing3
FeiTsui Lyrics https://www.feitsui.com/lyrics_e/3288.html
谁待我好 也不怎么太过适应
誰待我好 也不怎麼太過適應
seoi4 doi6 ngo5 hou2 jaa5 bat1 zam2 mo1 taai3 gwo3 sik1 jing13
随便你哼一声 哪一种想法乐意讲我听
隨便你哼一聲 哪一種想法樂意講我聽
ceoi4 bin6 nei5 hang1/hng6 jat1 sing1/seng1 naa5 jat1 zung2 soeng2 faat3 lok6/ngok6 ji3 gong2 ngo5 ting1/teng1
爱恋的绝症 切勿太清醒
愛戀的絕症 切勿太清醒
oi3 lyun2 dik1 zyut6 zing3 cai3 mat6 taai3 cing1 sing2/seng2

我俩已经 是分开不用再更正
我倆已經 是分開不用再更正
ngo5 loeng5 ji5 ging1 si6 fan1/fan6 hoi1 bat1 jung6 zoi3 gang13 zing3
还是有一个她 你真心喜爱到感性
還是有一個她 你真心喜愛到感性
waan4 si6 jau5 jat1 go3 taa1 nei5 zan1 sam1 hei2 oi3 dou3 gam2 sing3
能遇上多么好 我不敢憎你 爱没有保证
能遇上多麼好 我不敢憎你 愛沒有保證
nang4 jyu6 soeng56 do1 mo1 hou2 ngo5 bat1 gam2 zang1 nei5 oi3 mut6 jau5 bou2 zing3
你快乐找你快乐 全部是已经
你快樂找你快樂 全部是已經
nei5 faai3 lok6/ngok6 zaau2 nei5 faai3 lok6/ngok6 cyun4 bou6 si6 ji5 ging1

你叫我怎么办 直到爱上摧残
你叫我怎麼辦 直到愛上摧殘
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 zik6 dou3 oi3 soeng56 ceoi1 caan4
明明知你没我亦太习惯 不会回望一眼
明明知你沒我亦太習慣 不會回望一眼
ming4 ming4 zi1 nei5 mut6 ngo5 jik6 taai3 zaap6 gwaan3 bat1 wui wui4 mong6 jat1 ngaan5
你叫我怎么办 情绪因你急转弯
你叫我怎麼辦 情緒因你急轉彎
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 cing4 seoi5 jan1 nei5 gap1 zyun2/zyun3 waan1
最怕我不再爱别人 已习惯
最怕我不再愛別人 已習慣
zeoi3 paa3 ngo5 bat1 zoi3 oi3 bit6 jan4 ji5 zaap6 gwaan3

FeiTsui Lyrics https://www.feitsui.com/lyrics_e/3288.html
你爱我么 为什么今天剩低了我
你愛我麼 為甚麼今天剩低了我
nei5 oi3 ngo5 mo1 wai46 sam6 mo1 gam1 tin1 sing6 dai1 liu5 ngo5
如若最初 我拣边一个都错
如若最初 我揀邊一個都錯
jyu4 joek6 zeoi3 co1 ngo5 gaan2 bin1 jat1 go3 dou1 co3/cok3
停住这呼吸声 痛楚怎可兑换你心跳声
停住這呼吸聲 痛楚怎可兌換你心跳聲
ting4 zyu6 ze5 fu1 kap1 sing1/seng1 tung3 co2 zam2 ho2 deoi6 wun6 nei5 sam1 tiu3 sing1/seng1
也不惜代价去换你反应
也不惜代價去換你反應
jaa5 bat1 sik1 doi6 gaa3 heoi3 wun6 nei5 faan2 jing13

你叫我怎么办 直到爱上摧残
你叫我怎麼辦 直到愛上摧殘
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 zik6 dou3 oi3 soeng56 ceoi1 caan4
明明知你没我亦太习惯 感觉其实转淡
明明知你沒我亦太習慣 感覺其實轉淡
ming4 ming4 zi1 nei5 mut6 ngo5 jik6 taai3 zaap6 gwaan3 gam2 gok3/gaau3 kei4 sat6 zyun2/zyun3 daam6/taam5
你叫我怎么办 情绪因你急转弯
你叫我怎麼辦 情緒因你急轉彎
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 cing4 seoi5 jan1 nei5 gap1 zyun2/zyun3 waan1
最怕我不再爱别人 已习惯
最怕我不再愛別人 已習慣
zeoi3 paa3 ngo5 bat1 zoi3 oi3 bit6 jan4 ji5 zaap6 gwaan3

知不知 我爱你
知不知 我愛你
zi1 bat1 zi1 ngo5 oi3 nei5
全没透视
全沒透視
cyun4 mut6 tau3 si6
不再有下次
不再有下次
bat1 zoi3 jau5 haa6 ci3

FeiTsui Lyrics https://www.feitsui.com/lyrics_e/3288.html
你叫我怎么办 忘记你太艰难
你叫我怎麼辦 忘記你太艱難
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 mong4 gei3 nei5 taai3 gaan1 naan4/naan6
宁愿将眼泪化做每滴血 使你回望一眼
寧願將眼淚化做每滴血 使你回望一眼
ning4 jyun6 zoeng1 ngaan5 leoi6 faa3 zou6 mui5 dik1 hyut3 si2 nei5 wui4 mong6 jat1 ngaan5
你叫我怎么办 情绪因你急转弯
你叫我怎麼辦 情緒因你急轉彎
nei5 giu3 ngo5 zam2 mo1 baan6 cing4 seoi5 jan1 nei5 gap1 zyun2/zyun3 waan1
最怕我不再爱别人 已习惯
最怕我不再愛別人 已習慣
zeoi3 paa3 ngo5 bat1 zoi3 oi3 bit6 jan4 ji5 zaap6 gwaan3
我要放胆去爱别人
我要放膽去愛別人
ngo5 jiu3 fong3 daam2 heoi3 oi3 bit6 jan4

Dtz it Charmaine Fong
Cantonese Pinyin lyrics romanization and transcription
日本語 広東語の歌詞
한국어 광동어 가사
Tiếng Việt Bài hát tiếng Quảng Đông
Español letras cantonesas
Français paroles cantonaise

DTZ International Desk

DTZ’s International Desk allows DTZ’s clients and professionals to leverage our depth of talent and extensive service offerings on a global level.

Мы предоставляем уникальную глобальную платформу, охватывающую все направления обслуживания, поддерживая нашу разнообразную клиентскую базу и предоставляя оригинальные решения во всех аспектах собственности и недвижимости. I-Desk — это центр передового опыта для рекомендаций от профессионалов к специалистам, рыночных данных и запросов по управлению взаимоотношениями с клиентами.

Чего ожидать

Как один из ведущих мировых консультантов по недвижимости, мы понимаем проблемы на мировых рынках, и поэтому мы свяжем вас с нашими специалистами по рынку, обеспечив беспрепятственное выполнение ваших требований.Мы гордимся решениями, которые мы предлагаем нашим клиентам, и их влиянием на их бизнес и стратегию в сфере недвижимости.

I-Desk будет:

  • Обеспечьте сотрудничество и позвольте нам предоставлять превосходные услуги нашим клиентам
  • Позвольте вам использовать глубину талантов DTZ и обширное предложение услуг
  • Позволит вам напрямую связаться со специалистом в вашей отрасли
  • Обеспечение быстрой и эффективной обработки реферальной активности
  • Обеспечить, чтобы отношения с клиентами DTZ по всему миру сообщались, уважались и использовались надлежащим образом

Почему именно DTZ?

Тесно сотрудничая с инвесторами, застройщиками, арендодателями и арендаторами, мы предоставляем комплексные междисциплинарные услуги на протяжении всего жизненного цикла недвижимости.У нас есть глубокое понимание потребностей наших клиентов, и мы сочетаем стратегическое мышление с непревзойденными возможностями доставки.

Посмотреть видео

Глобальные исследования

Наша команда I-Desk стремится оставаться актуальной и осведомленной о мировых тенденциях. Чтобы просмотреть некоторые из наших более чем 1000 отчетов об исследованиях местного рынка, которые мы публикуем каждый год, нажмите здесь.

 

Свяжитесь с международным отделом

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите лучше понять услуги, которые мы предоставляем по всему миру, обратитесь к сотруднику I-Desk.


Служба недвижимости DTZ продана консорциуму PE — Financier Worldwide

16 июня австралийская инжиниринговая компания UGL Ltd объявила о продаже за наличные деньги своего подразделения DTZ консорциуму, в который входят частные инвестиционные компании TPG Capital и PAG Asia Capital, а также Пенсионный план учителей Онтарио.

Стоимость сделки, согласно заявлению, опубликованному UGL, составляет 1,215 миллиарда долларов, и обе стороны ожидают, что сделка будет завершена в сентябре при условии получения обычных разрешений регулирующих органов.

UGL начала изучать возможность продажи подразделения DTZ примерно в феврале 2014 года, чтобы сократить уровень долга своего основного инженерного подразделения. На основной бизнес UGL негативно повлиял спад в горнодобывающей отрасли Австралии. В заявлении, объявляющем о продаже бренда DTZ, UGL отметила, что теперь сосредоточит свое внимание на расширении своей деятельности в области проектирования, строительства и технического обслуживания в Австралии, Новой Зеландии и Юго-Восточной Азии. «Чтобы осуществить разделение DTZ и Engineering, Совет рассмотрел ряд альтернатив, включая разделение и продажу DTZ.Совет пришел к выводу, что предложение TPG и консорциума PAG о приобретении DTZ отвечает интересам компании и ее акционеров», — сказал Тревор Роу, председатель UGL. «Цена продажи представляет собой справедливую оценку DTZ, которая, по мнению Совета директоров, принесет значительную пользу акционерам UGL».

Недавно компания TPG из Техаса осуществила ряд приобретений, особенно в Австралии. Покупка DTZ последовала за сделкой фирмы на $900 млн с Inghams Enterprises Pty, крупнейшим производителем мяса птицы в Австралии в 2013 году.На сегодняшний день шестой фонд TPG, ориентированный на азиатские рынки и предоставивший средства для сделки с DTZ, привлек около 2,9 млрд долларов. TPG надеется, что в конечном итоге фонд сможет привлечь в общей сложности 3,5 миллиарда долларов. Учителя Онтарио также активно работают в Австралии в недавнем прошлом. В 2013 году фонд, крупнейший пенсионный фонд в самой густонаселенной провинции Канады, согласился приобрести 70-процентную долю телекоммуникационных активов Leighton Holdings Ltd примерно за 620 млн австралийских долларов. В 2010 году фонд также согласился купить аренду Сиднейской опреснительной установки вместе с Hastings Funds Management Pty за 2 австралийских доллара.3млрд. В отдельном заявлении относительно сделки Бен Грей, управляющий партнер TPG Capital в Азии, сказал: «Мы видим прекрасную возможность в сфере услуг коммерческой недвижимости создать лучшую в своем классе фирму, обслуживающую клиентов на глобальном уровне. Мы считаем, что DTZ хорошо продвинулась на этом пути, и что вместе с нашими соинвесторами мы можем ускорить развитие ее сильной платформы».

Приобретая DTZ, консорциум получит фирму с доходом в 1,9 миллиарда австралийских долларов в 2013 финансовом году. В компании работает около 45 000 сотрудников по всему миру, включая подрядчиков.DTZ, основанная в Великобритании в 1784 году, предоставляет услуги по управлению недвижимостью в 208 городах 52 стран. В 2011 году UGL купила DTZ за 131,6 млн долларов, приобретя компанию вне запланированного периода управления. После приобретения UGL объединила DTZ со своим собственным бизнесом по обслуживанию недвижимости. В заявлении, объявляющем о сделке, UGL отметила, что чистая выручка от продажи будет зависеть от окончательной оценки налога на прирост капитала и транзакционных издержек, включая затраты, связанные с продажей и разделением, а также другие корректировки продажи, включая определенные известные обязательства, которые будут переданы DTZ. .Фирма ожидает, что чистая выручка от продажи составит от 1,0 до 1,05 млрд австралийских долларов после вышеупомянутых вычетов. Действующий главный исполнительный директор DTZ Тод Ликерман сохранит свою должность в новом подразделении, принадлежащем консорциуму. Бывший исполнительный директор CBRE Group Бретт Уайт станет исполнительным председателем подразделения в марте.

© Financier Worldwide

Политика в отношении файлов cookie | ДТЗ Инвесторы

Этот веб-сайт использует файлы cookie. Используя этот веб-сайт и соглашаясь с этой политикой, вы даете согласие на использование файлов cookie компанией DTZ Investors в соответствии с условиями этой политики.

Наша политика в отношении файлов cookie объясняет, что такое файлы cookie, как мы используем файлы cookie, как сторонние лица могут использовать файлы cookie, ваш выбор в отношении файлов cookie и дополнительную информацию о файлах cookie.

Что такое файлы cookie

Файл cookie — это небольшой файл данных, который сохраняется на вашем компьютере в веб-браузере при посещении определенных веб-страниц. Файл cookie не содержит и не собирает информацию изолированно, а при чтении сервером через веб-браузер; он может предоставить информацию для облегчения более удобного обслуживания, такого как обнаружение ошибок.Файл cookie не нанесет вреда вашему компьютеру, и никакая личная информация не сохраняется при использовании этого сайта.

Существует два типа файлов cookie:

Постоянные файлы cookie остаются на устройстве пользователя в течение установленного периода времени, указанного в файле cookie. Они активируются каждый раз, когда пользователь посещает веб-сайт, создавший этот конкретный файл cookie.

Сеансовые файлы cookie являются временными. Они позволяют операторам веб-сайтов связывать действия пользователя во время сеанса браузера.Сеанс браузера начинается, когда пользователь открывает окно браузера, и заканчивается, когда он закрывает окно браузера. Как только вы закрываете браузер, все файлы cookie сеанса удаляются.

Как мы используем файлы cookie

Мы используем файлы cookie на нашем веб-сайте. Вы можете принять или отклонить куки. Хотя большинство веб-браузеров автоматически принимают файлы cookie, обычно вы можете изменить настройки своего браузера, чтобы отказаться от файлов cookie по своему усмотрению. Однако это может помешать вам в полной мере воспользоваться нашим веб-сайтом.

Мы используем некоторых сторонних поставщиков для расширения определенных областей функциональности, таких как встраивание видеоконтента, размещенного на внешних веб-сайтах, таких как YouTube. Встроенный контент может устанавливать файлы cookie, специфичные для веб-сайта внешних поставщиков.

Мы используем файлы cookie на нашем веб-сайте:

  • Распознавание компьютера при посещении пользователем веб-сайта
  • Отслеживание пользователей во время навигации по веб-сайту
  • Улучшить удобство использования веб-сайта
  • Анализ использования веб-сайта
  • Администрирование веб-сайта
  • Предотвращение мошенничества
  • Улучшить безопасность веб-сайта
  • Персонализировать веб-сайт для наших пользователей

Файлы cookie на нашем веб-сайте используются для:

Категория: Необходимое (3)

Необходимые файлы cookie помогают сделать веб-сайт удобным для использования, обеспечивая основные функции, такие как навигация по страницам и доступ к защищенным областям веб-сайта.Веб-сайт не может функционировать должным образом без этих файлов cookie.

Имя файла cookie Провайдер Тип Срок действия Описание
ASP.NET_SessionId dtzinvestors.com HTTP Сеанс Сохраняет состояние сеанса посетителя при запросах страниц.
Данные отправляются в Великобританию
CookieConsent dtzinvestors.ком HTTP 1 год Сохраняет состояние согласия пользователя на использование файлов cookie для текущего домена
Данные отправляются в Ирландию
ДЖСЕССИОИД №-data.net HTTP Сеанс Сохраняет состояния пользователей при запросах страниц.
Данные отправляются в США


Категория: Статистика (3)

Статистические файлы cookie помогают владельцам веб-сайтов понять, как посетители взаимодействуют с веб-сайтами, собирая и сообщая информацию анонимно.

Имя файла cookie Провайдер Тип Срок действия Описание
_га dtzinvestors.com HTTP 2 года Регистрирует уникальный идентификатор, который используется для создания статистических данных о том, как посетитель использует веб-сайт.
Данные отправляются в США
_gat dtzinvestors.ком HTTP Сеанс Используется Google Analytics для регулирования частоты запросов
Данные отправляются в США
_гид dtzinvestors.com HTTP Сеанс Регистрирует уникальный идентификатор, который используется для создания статистических данных о том, как посетитель использует веб-сайт.
Данные отправляются в США

Категория: Маркетинг (27)

Маркетинговые файлы cookie

используются для отслеживания посетителей на веб-сайтах.Цель состоит в том, чтобы показывать релевантную и привлекательную рекламу для отдельного пользователя и, следовательно, более ценную для издателей и сторонних рекламодателей.

Имя файла cookie Провайдер Тип Срок действия Описание
ВК addthis.com HTTP 1 год Используется платформой социального обмена AddThis
Данные отправляются в США
бт2 добавить это.ком HTTP 255 дней Используется платформой социального обмена AddThis для ведения учета посещенных частей сайта, чтобы рекомендовать другие части сайта
Данные отправляются в США
мус addthis.com HTTP 1 год Используется для поддержки сторонних функций, используемых addthis.com
Данные отправляются в США
уид добавить это.ком HTTP 1 год Используется для поддержки сторонних функций, используемых addthis.com
Данные отправляются в США
идентификатор пользователя addthis.com HTTP 1 год Создает уникальный, автоматически сгенерированный идентификатор пользователя. AddThis, принадлежащая Clearspring Technologies, использует идентификатор пользователя, чтобы пользователь мог делиться контентом в социальных сетях и предоставлять подробную статистику различным поставщикам.
Данные отправляются в США
УВК addthis.com HTTP 13 месяцев Определяет, как часто служба социальных сетей AddThis встречает одного и того же пользователя.
Данные отправляются в США
местонахождение addthis.com HTTP 13 месяцев Geolocation, который используется, чтобы помочь поставщикам определить географическое положение пользователей, которые обмениваются информацией друг с другом (уровень штата).
Данные отправляются в США
кстс addthis.com HTTP 13 месяцев Регистрирует обмен контентом пользователем через социальные сети.
Данные отправляются в США
ди2 addthis.com HTTP 1 год Используется для поддержки сторонних функций, используемых addthis.com
Данные отправляются в США
ТДКПМ адсрвр.орг HTTP 1 год Регистрирует уникальный идентификатор, идентифицирующий устройство возвращающегося пользователя. Идентификатор используется для целевой рекламы.
Данные отправляются в США
TDID adsrvr.org HTTP 1 год Регистрирует уникальный идентификатор, идентифицирующий устройство возвращающегося пользователя. Идентификатор используется для целевой рекламы.
Данные отправляются в США
бкдк Блюкай.ком HTTP 179 дней Регистрирует анонимные данные пользователя, такие как IP-адрес, географическое положение, посещенные веб-сайты и объявления, на которые нажимал пользователь, с целью оптимизации показа рекламы на основе перемещения пользователя на веб-сайтах, использующих ту же рекламную сеть.
Данные отправляются в США
бку bluekai.com HTTP 179 дней Регистрирует анонимные данные пользователя, такие как IP-адрес, географическое положение, посещенные веб-сайты и объявления, на которые нажимал пользователь, с целью оптимизации показа рекламы на основе перемещения пользователя на веб-сайтах, использующих ту же рекламную сеть.
Данные отправляются в США
ИДЕ doubleclick.net HTTP 1 год Используется Google DoubleClick для регистрации и отчета о действиях пользователя веб-сайта после просмотра или нажатия на одно из объявлений рекламодателя с целью измерения эффективности объявления и предоставления пользователю целевой рекламы.
Данные отправляются в США
test_cookie двойной щелчок.сеть HTTP Сеанс Используется для проверки того, поддерживает ли браузер пользователя файлы cookie.
Данные отправляются в США
__atuvc dtzinvestors.com HTTP 13 месяцев Обновляет счетчик социальных функций веб-сайта.
Данные отправляются в США
_at.cww dtzinvestors.com HTML Постоянный Используется платформой социального обмена AddThis
Данные отправляются в Соединенное Королевство
at-lojson-cache-# dtzinvestors.ком HTML Постоянный Используется платформой социального обмена AddThis
Данные отправляются в Соединенное Королевство
рандом dtzinvestors.com HTML Постоянный Используется платформой социального обмена AddThis
Данные отправляются в Соединенное Королевство
__атувс dtzinvestors.com HTTP Сеанс Гарантирует, что обновленный счетчик отображается для пользователя, если страница открыта для совместного использования в социальной сети AddThis.
Данные отправляются в США
собрать google-analytics.com пикселей Сеанс Используется для отправки данных в Google Analytics об устройстве и поведении посетителя. Отслеживает посетителей по устройствам и маркетинговым каналам.
Данные отправляются в США
_куид_ krxd.net HTTP 179 дней Регистрирует уникальный идентификатор, идентифицирующий устройство возвращающегося пользователя.Идентификатор используется для целевой рекламы.
Данные отправляются в Ирландию
RUN_ID rundsp.com HTTP 3 месяца Используется для поддержки сторонних функций, используемых rundsp.com
Данные отправляются в Ирландию
СЕУНСИ semasio.net HTTP 179 дней Регистрирует уникальный идентификатор, идентифицирующий устройство пользователя для повторных посещений.
Данные отправлены в Данию
TapAd_DID tapad.com HTTP 2 месяца Используется для определения того, какой тип устройств (смартфоны, планшеты, компьютеры, телевизоры и т. д.) использует пользователь.
Данные отправляются в США
TapAd_TS tapad.com HTTP 2 месяца Используется для определения того, какой тип устройств (смартфоны, планшеты, компьютеры, телевизоры и т. д.)) используется пользователем.
Данные отправляются в США
TapAd_TTD_SYNC tapad.com HTTP 2 месяца Используется для поддержки сторонних функций, используемых tapad.com
Данные отправляются в США

Как отключить файлы cookie

Все современные браузеры позволяют изменять настройки файлов cookie. Следующие ссылки могут помочь вам понять, как вы можете обновить настройки файлов cookie вашего браузера:

Дополнительная информация

Dtz Investors продает офисное здание площадью 7100 кв. м, расположенное в Исси-ле-Мулино, компании Bc Partners Real Estate | Новости

ПАРИЖ, 2 НОЯБРЯ 2021 г.: DTZ Investors France продала офисное здание, расположенное в Исси-ле-Мулино, фонду BC Partners European Real Estate I Fund (BCPERE I), консультируемого BC Partners Real Estate (BCPRE). ), инвестиционное подразделение BC Partners, ведущей инвестиционной компании.

Офисное здание площадью 7 100 кв. м, сданное в настоящее время в аренду BNP Paribas Real Estate, расположено в деловом районе Исси-ле-Мулино. Разработанный в 2011 году компанией BNP Paribas Real Estate, он был завершен по самым высоким стандартам, с достаточным естественным освещением по всему зданию, эффективной циркуляцией воздуха, многочисленными окнами, отличной функциональностью и гибкой планировкой. Кроме того, он предлагает прямой доступ к сетям общественного транспорта (RER C, трамвай T2, метро 15), а также к главной велосипедной дорожке, ведущей в центр Парижа.

Недвижимость расположена на берегу Сены и напротив парка Иль-Сен-Жермен, а также имеет исключительную крышу площадью 300 кв. м, с которой открывается беспрепятственный вид на город.

«Эта продажа была совершена DTZ Investors от имени институционального клиента в рамках долгосрочной инвестиционной стратегии. DTZ Investors также придерживается краткосрочных и среднесрочных стратегий создания добавленной стоимости, инвестируя совместно с фондами прямых инвестиций. Эти стратегии добавления ценности развертываются в офисных помещениях, где команда выполнила более 1.5 миллионов квадратных метров проектов развития и реструктуризации, а также в логистике, а теперь и в торговых центрах, где мы видим новые рыночные возможности», — сказал Альбан Лисс, председатель DTZ Investors (Франция).

«Эта пятая инвестиция и наша третья инвестиция во Франции отражают новую парадигму недвижимости, созданную технологическими преобразованиями и усиленную кризисом в области здравоохранения. Потребность в стандартизированных рабочих местах снижается, поскольку теперь сотрудники предъявляют более высокие требования к условиям труда и ожидают, среди прочего, доступа к свежему воздуху, обширным открытым площадкам, адаптированному пространству для мозгового штурма и общения, а также живой и гостеприимной среде.Мы уверены, что после ремонта это здание будет отвечать всем этим требованиям», — сказал Тибо Лопретр, партнер BC Partners.

BCPRE значительно отремонтирует все здание — как внутри, так и снаружи — чтобы повысить его экологическую эффективность и предложить новые привлекательные услуги, в частности, превратив его верхний этаж и крышу в ресторан и общественное пространство.

Здание в настоящее время сертифицировано как HQE ​​NF Bâtiments Tertiaires и после ремонта нацелено на BREEAM RFO Excellent и WiredScore Silver.Кроме того, к 2030 году здание будет соответствовать Третичному постановлению о снижении энергопотребления.

Операция финансируется CACIB за счет «Зеленого кредита», предназначенного для финансирования проектов, способствующих борьбе с глобальным потеплением и переходу к безуглеродной экономике.

Консультанты DTZ Investors:
* Monassier (нотариус)
* KPMG Avocats (юридические и налоговые услуги)
* Knight Frank / Stratégie & Corp (коммерциализация)

Консультанты BC Partners:
* Cheuvreux (нотариус)
* Gide Loyrette Nouel (юридический отдел)
* Arsene Taxand (налоги)
* Eastdil Secured (финансирование)
* Builders & Partners (технический)
* MBE Conseil (рынок)

Консультанты CACIB:
* Wargny Katz (нотариус)
* De Pardieu Brocas Maffei (юридический отдел)

О DTZ Investors Франция
DTZ Investors, независимая дочерняя компания Cushman & Wakefield, является фирмой по управлению активами и инвестициями, специализирующейся на недвижимости.Благодаря опыту более 100 сотрудников, 30 из которых находятся во Франции, DTZ Investors в настоящее время управляет активами на сумму 14 миллиардов евро, из которых 4 миллиарда евро находятся во Франции. Портфель под управлением включает более 430 активов и 2000 арендаторов.

О компании BC Partners Real Estate
BC Partners Real Estate — это инвестиционная платформа BC Partners в сфере недвижимости, основанная в 2018 году Стефаном Терио, Лорианом Дуэном и Тибо Лопретром. До этой сделки фонд BCPERE I реализовал еще четыре инвестиции: Wingate House, многофункциональное здание в Сохо в Лондоне (сентябрь 2019 г.), миноритарную долю в Edgar Suites, операторе, специализирующемся на преобразовании офисов в отели следующего поколения ( май 2021 г.), офисное здание Alte Post Kreuzberg в Берлине (сентябрь 2021 г.) и контрольный пакет акций французской компании-застройщика Alsei, специализирующейся на логистике и индустриальных парках (октябрь 2021 г.).

О компании BC Partners
BC Partners является ведущей фирмой по управлению активами с активами под управлением более 40 миллиардов евро в сегментах прямых инвестиций, частного долга и недвижимости. Компания BC Partners, основанная в 1986 году, на протяжении трех десятилетий играет активную роль в развитии европейского рынка выкупа. Сегодня старшие сотрудники офисов BC Partners в Северной Америке и Европе работают как единая команда, обслуживающая несколько рынков. С момента своего основания BC Partners осуществила 124 инвестиции в частные инвестиции в компании с общей стоимостью предприятий более 161 миллиарда евро и в настоящее время инвестирует свой одиннадцатый фонд прямых инвестиций.

Экономия на операционной недвижимости? Самые большие резервы в ценах, энергопотреблении и конструкциях (Чехия)

Пражский офис международного консультанта по недвижимости DTZ имеет хорошие новости для владельцев обычных зданий: здание может обеспечить значительную экономию эксплуатационных расходов, не обязательно соответствуя параметрам «зеленых зданий», и тем самым уменьшить расходы, взимаемые с арендаторов, а также нагрузку на окружающую среду.

С освобождением энергетического рынка и усилением конкуренции среди дистрибьюторов экономия может составить несколько десятков процентов и — в пересчете на расходы типового торгового центра — до сотен тысяч крон в год.

«Самое главное — это тщательное измерение и регулирование технологий, затем ограничение работы оборудования при закрытии центра, использование современных технологий и, конечно же, строгий отбор поставщиков энергии и услуг», — говорит Зденк Вольф, Управляющий центром Оломоуц СИТИ. Этот торговый центр сократил расходы на электроэнергию за два года на 14,9%. Дополнительные десятки тысяч крон эксплуатационных расходов были сэкономлены благодаря оперативному и тщательному использованию всех возможностей измерительных и регулирующих технологий и максимальному использованию сервисных организаций.

По словам Ленки Водражковой, заместителя директора и руководителя отдела управления торговой недвижимостью DTZ, управление энергопотреблением становится основой качественного управления недвижимостью для всех типов коммерческих зданий: «Практически каждый год мы публикуем тендеры на поставку энергии, а именно электричества. , газ, вода и техническая вода Преимущество DTZ в том, что мы можем объединить тендерные условия нескольких коммерческих зданий вместе и добиться еще более значительных оптовых скидок для владельцев.»

По мнению DTZ, идеально, когда процесс оптимизации идет рука об руку с инвестициями в технологическое оборудование и сложную облицовку зданий — производственные затраты приносят большую отдачу в виде эксплуатационной экономии. «Это особенно актуальная проблема, например, для логистических центров. и старые производственные объекты, где мы все еще сталкиваемся с потерями энергии либо из-за недостаточной изоляции, либо из-за плохой герметизации стеклянных фасадов, либо из-за недостаточной изоляции кровли», — говорит Давид Свобода, руководитель отдела управления недвижимостью ДТЗ.

«Мы понимаем, что любые инвестиции в новую облицовку, новые окна или новые крыши для производственных цехов или логистических комплексов важны для владельца. Поэтому мы всегда стараемся подготовить для владельца технико-экономическое обоснование, в котором мы представляем всю реконструкцию, включая запланированная экономия энергии с расчетом как минимум на пять лет вперед». В то же время управляющие недвижимостью DTZ считают, что пока неопубликованные программы субсидирования из структурных фондов ЕС могут стать долгожданной поддержкой для аналогичных видов инвестиций для владельцев складов и производственных цехов категории B.

Анализ DTZ показывает, что экономия, которую можно получить за счет тендеров, в значительной степени способствует сбалансированному бюджету управления недвижимостью. В настоящее время часто публикуются тендеры специально на поставку технологических сред. «Это прекрасная возможность сократить расходы при сохранении качества услуг, предоставляемых поставщиками», — сказал Зденк Вольф.

«Это понимают и сервисные организации, производители и дистрибьюторы, которые снижают маржу и повышают сервис.Для сравнения: торговый центр CITY в Оломоуце, благодаря жестким тендерам и преимуществам конкурентной среды, платит за электроэнергию ту же цену, что и в 2006 году». торговых центров и торговых центров, административных и логистических объектов по всей Чешской Республике существует несколько принципов эффективного управления недвижимостью, которые не обязательно должны быть универсальными и передаваемыми, например, фиксированные ставки на определенный период времени или обязательство брать определенное количество энергии.