13Сен

Цитологическое исследование цервикальных мазков: Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала

Содержание

Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала

Цитологическое исследование с использованием специального метода окрашивания материала, что позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки.

Синонимы русские

Мазок по Папаниколау, Пап-тест, мазок на онкоцитологию.

Синонимы английские

Pap smear, Papanicolaou Smear; Cervical Smear; Cervical Oncocytology.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок с внешней поверхности шейки матки, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала).

Общая информация об исследовании

Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). Частота инвазивного рака шейки матки в мире составляет 15-25 на 100 000 женщин. Новообразования шейки матки возникают в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет), редко диагностируются моложе 20 лет и в 20  % случаев выявляются в возрасте старше 65 лет.

5-летняя выживаемость при локализованном (местном, in situ) раке шейки матки равна 88  %, в то время как выживаемость при распространенном раке не превышает 13  %.

К факторам риска развития рака шейки матки относится инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV45 и др.), курение, хламидийная или герпетическая инфекция, хронические воспалительные гинекологические заболевания, длительное применение противозачаточных препаратов, неоднократные роды, случаи рака шейки матки в семье, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, недостаточное поступление с пищей витаминов А и С, иммунодефициты и ВИЧ-инфекция.

Согласно международным рекомендациям, все женщины должны проходить скрининг (досимптомное обследование) на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Начиная с 30-летнего возраста пациентки, у которых было 3 последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с факторами риска (инфицирование вирусом папилломы человека, иммунодефицитные состояния) должны продолжать ежегодный скрининг. Женщины 65 лет и старше с 3 и более нормальными результатами анализа мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге. Переболевшим раком шейки матки, имеющим папиллома-вирусную инфекцию или ослабленную иммунную систему, желательно продолжать скрининг. Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не сдавать этот анализ, если операция была выполнена не из-за рака или предракового состояния шейки матки. Те, у кого операция была только на матку, без удаления шейки, должны продолжать участие в скрининге.

Цитологическое исследование материала из шейки матки и наружного маточного зева, окрашенного по методу Папаниколау с соблюдением методики проведения теста и условий подготовки к анализу, позволяет с высокой чувствительностью и достоверностью выявить атипичные клетки в материале, предраковые состояния (дисплазию, интраэпителиальную неоплазию шейки матки). Чаще всего исследуют биоматериал, полученный при помощи специальной цитощетки из двух точек (эпителий эндоцервикса и экзоцервикса) и зафиксированный на предметном стекле 96-процентным спиртом. В мазок должен попасть материал из зоны трансформации, так как около 90  % неопластических состояний исходят из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и только 10  % – из цилиндрического. При данном исследовании также могут быть выявлены признаки наличия инфекции, патологии эндоцервикса и эндометрия.

Скрининг и ранняя диагностика предраковых состояний и начальных стадий рака шейки матки позволяют своевременно провести эффективное лечение и предотвратить опасные последствия.

Для чего используется исследование?

  • Для скрининга и диагностики предраковых заболеваний шейки матки.
  • Для скрининга и диагностики рака шейки матки.

Когда назначается исследование?

  • При периодическом обследовании девушек и женщин через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года (рекомендовано брать анализ ежегодно и не реже чем каждые 3 года).
  • Каждые 2-3 года начиная с 30-летнего возраста и до 65 лет при трех последовательных отрицательных результатах.
  • Ежегодно при наличии вируса папилломы человека (ВПЧ), при иммунной системе, ослабленной в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов.

Что означают результаты?

С учетом классификации по системе Бетесда «The 2001 Bethesda Systemterminology«

1. Количество материала

  • Материал полноценный (адекватный) – полноценным материалом считается мазок хорошего качества, содержащий достаточное количество соответствующих типов клеток.
  • Материал недостаточно полноценный (недостаточно адекватный) – в материале отсутствуют клетки эндоцервикса и/или метаплазированные клетки, клетки плоского эпителия находятся в достаточном количестве, или клеточный состав скудный.
  • Материал неполноценный (неадекватный) – по материалу невозможно судить о наличии или отсутствии патологических изменений шейки матки.

2. Интерпретация результатов:

  • Отрицательный Пап-тест – эпителиальные клетки в пределах нормы, цитограмма соответствует возрасту, норме.
  • Доброкачественные изменения – присутствие неопухолевых клеток, признаки воспаления (увеличенное количество лейкоцитов), инфекции (значительное количество кокков, палочек). Возможно обнаружение инфекционных агентов (с указанием возбудителя), например трихомонад, дрожжей.
  • Изменения клеток плоского эпителия (требуют повышенного внимания, дообследования и при выявлении предрака или рака лечения):
    • Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (Atypical squamous cells undertermined significance, ASC-US)
    • Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (Atypical squamous cells cannot exclude, HSIL ASC-H)
    • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (Squamous intraepitelial lesion. SIL)
    • Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (Low grade squamous intraepitelial lesion, LSIL)
    • Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (High grade squamous intraepitelial lesion, HSIL)
    • Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1-й, 2-й или 3-й степени (Cervical intraepithelial neoplasia grade 1, 2 or 3, CIN 1, 2, 3)
    • Карцинома in situ (Carcinoma in situ, CIS)
    • Плоскоклеточный рак – инвазивный рак
  • Изменения железистых клеток (требуют повышенного внимания, дообследования и при выявлении предрака или рака лечения):
    • Атипичные железистые клетки (Atypical glandular cells, AGC)
    • Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные (Atypical glandular cells, favor neoplastic, AGC, favor neoplastic)
    • Аденокарцинома

При выявлении минимальных изменений или атипичных клеток неясного значения рекомендовано провести обследование на онкогенные серотипы вируса папилломы человека.

Что может влиять на результат?

У девушек моложе 20 лет возможны ложноположительные результаты в связи с наличием изменений эпителия на фоне транзиторных гормональных нарушений.

Цитологическое исследование / КонсультантПлюс

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода 55 — 74% при специфичности 63,2 — 99,4%. Приготовление мазков для цитологического исследования с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) и жидкостная цитология с использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление, окрашивание, оценка препарата) относятся к традиционным методам диагностики состояния шейки матки. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата [3, 8, 11, 12, 13].

Снижение смертности от РШМ на 20 — 60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет внедрения скрининговых программ, базирующихся на Пап-тесте, в том числе в сочетании с ВПЧ-тестом [14, 15, 16].

Жидкостная цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала [3, 11].

Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получить стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать «загрязнения» препарата эритроцитами и воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков [3, 12, 13, 17].

NB! Диагностика неоплазий и цервикальный скрининг эффективны только при получении адекватного материала.

Для получения адекватного материала необходимо:

1. Использовать современные инструменты — комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или 2-мя отдельными щетками (рис. 2). Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические), кюретажные ложечки, часто входящие в одноразовый гинекологический набор, как не позволяющие получить достойный скарификат из зоны трансформации и переходной зоны и разрушающие клеточные элементы при распределении материала на стекло.

2. Получать материал в виде скарификата до «кровавой росы», чтобы был получен образец максимально богатый клетками.

3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса.

Рис. 2. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В) (не приводится).

Открыть полный текст документа

Цитологический

Цитологические исследования проводятся с помощью микроскопа с немецкой оптикой фирмы Карл Цейс и отражают состояние клеток в соскобах тканей, мазках, жидкостях организма. Окраска препаратов проводится высококачественными красителями профессиональной серии, микроскопирование проводится с использованием немецкой оптики.
В лаборатории проводятся анализ мазков и соскобов с шейки матки, из влагалища и из цервикального канала, аспиратов из полости матки. Изучение клеточного состава препаратов позволяет судить о соответствии его возрасту пациентки, высказывать предположение о наличии ряда инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, герпес, папилломовирусная инфекция и др.), которые могли вызвать изменения клеток тканей. Цитологические методы исследования предоставляют возможность обнаружения поражений поверхности шейки матки, цервикального канала, эндометриального слоя не только возбудителями инфекционных заболеваний, но и вызванные другими причинами. Пациенткам, страдающим такими заболеваниями как ожирение, диабет, миома матки, позднее наступление менопаузы, гиперэстрогения и др., рекомендуется цитологическое исследование гинекологических мазков, т. к. эти состояния являются факторами риска возникновения опухолей матки. Лаборатория проводит исследование клеточного состава отпечатков пунктатов и тканей, удаленных во время микроопераций. Это позволяет определять характер патологического процесса: воспаление, доброкачественное или злокачественное новообразование и др.
Цитологический анализ мазка, назначенного при профилактическом, а так же диагностическом осмотре гинеколога может выявить дисплазию (нарушение строения ткани) эпителия шейки матки и цервикального канала. Своевременная диагностика и адекватная терапия диспластического процесса позволят избежать развития рака шейки матки.
Исследования аспиратов из полости матки информативны для оценки эффективности проводимой гормональной терапии и для обнаружения скрыто протекающего рака эндометрия, предраковых состояний.

Мазки на флору и цитологию в городе Петрозаводске

Срок выполнения анализов не включает в себя день забора материала, а также увеличивается, если забор материала производится в выходные и праздничные дни.
Уточняйте время готовности у администратора.

Комплексные анализы

02-003 Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов женщин (микрофлора) 200 3 мазок
02-015 Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов мужчин (микрофлора) 200 3 мазок
12-001 Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на атипию 300 3-7 мазок
12-003 Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла) 400 3-4 мазок
12-011 Цитологическое исследование мочи 600 3-4 моча
12-014 Цитологическое исследование мазка (соскоба) с купола влагалища (при отсутствии шейки матки) 300 3-7 мазок
12-043 Цитологическое исследование аспирата из полости матки 300 3-7 биоптат
12-044 Цитологическое исследование отпечатков с внутриматочной спирали 300 3-7 мазок
12-045 Цитологическое исследование пунктатов молочной железы 350 3-7 биоптат
12-046 Цитологическое исследование соскобов молочной железы 350 3-7 мазок
12-047 Цитологическое исследование выделений из молочной железы 350 3-7 мазок
12-051 Жидкостная цитология. Исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау) 1 200 3-6 мазок

Лабораторные исследование и диагностика, цены на услуги

Более пятидесяти лет назад доктор Папаниколау, чьим именем впоследствии был назван метод (Рар-тест), разработал метод цитологического исследования клеток цервикального канала по мазку на стекле. Рар-тест широко используется в скрининговых исследованиях для диагностики рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний. В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50 — 70 %. В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков во время профилактических осмотров и дальнейшего наблюдения позволяют уловить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.
Необходимой предпосылкой для точной оценки морфологии клеток в мазке является правильно сделанный и хорошо окрашенный мазок. Эффективность цитологической диагностики в значительной мере определяется качеством приготовления препаратов. В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, так называемая жидкостная цитология. Важной технологической особенностью метода жидкостной цитологии (ЖЦ), улучшающей качество исследования, является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. Это делает заключение врача-цитолога значительно более достоверным по сравнению с обычными мазками, когда материал сразу наносится на стекло.
В последние пять лет в разных странах проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной техники и ЖЦ, используя для подтверждения диагнозов гистологическую экспертизу, как «золотой стандарт» и оценку цитопрепаратов согласно классификации TBS (The Bethesda System). В исследовании участвовали как поликлинические, так и стационарные отделения, обследовавшие тысячи пациентов. По обобщенным данным чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5 — 89 %; а для метода ЖЦ имеет более стабильные значения: 71,4 — 95 %. Соответственно специфичность методов  является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, уменьшает количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое цитологу для оценки препарата.
Жидкостная цитология рекомендована в качестве «золотого стандарта» для исследования мазков со слизистой цервикального канала и влагалищной части матки при скрининговых и диспансерных обследованиях женщин с целью ранней диагностики и профилактики рака шейки матки.

Жидкостная цитология имеет целый ряд преимуществ перед традиционным методом приготовления мазка со слизистой оболочки шейки матки, в том числе:

  • улучшенное качество цитологического мазка;
  • длительный срок хранения полученного биоматериала благодаря специальному раствору PreservCyt, который предотвращает преждевременное высыхание клеток;
  • быстрое приготовление препарата;
  • приготовление стандартизированного многослойного мазка;
  • возможность проведения дополнительных методов диагностики (например, ВПЧ-тесты) без повторного гинекологического исследования.

Преимущества и недостатки традиционного цитологического исследования и жидкостной цитологии

 

традиционное цитологическое исследование

жидкостная цитология

Преимущества

есть возможность оценить препарат с точки зрения флоры, наличия или отсутствия в нем критериев воспаления (лейкоцитов, микрофлоры и пр.).

100% попадание собранного материала для исследования

Клетки сохраняют как морфологические, так и молекулярно-биологические свойства

Минимизация попадания слизи, элементов воспаления, элементов периферической крови

Автоматизация и стандартизация процесса подготовки и окрашивания мазка

Высокое качество подготовленных монослойных препаратов

Возможность проведения дополнительных исследований без повторного взятия образца (ВПЧ-тест)

 

Недостатки

Большое содержание слизи, элементов воспаления, элементов периферической крови

Недостаточное количество клеточного материала в мазке в связи с неправильным переносом образца на предметное стекло (возможная потеря целого слоя клеток)

Нерепрезентативный многослойный препарат (толстый препарат), в связи с чем возможно неполное прокрашивание материала

Неравномерное распределение биологического материала на стекле

За счет минимизации попадания элементов воспаления в процессе пробоподготовки  в препарате может определяться меньшее количество лейкоцитов, более скудная микрофлора

Цитологический скрининг рака шейки матки рекомендован всем женщинам в возрасте от 25 до 65 лет. Несвоевременное выявление предраковых состояний и отсутствие необходимого лечения могут привести к развитию рака шейки матки.

За 48 часов перед исследованием прекратить спринцевание, применение интравагинальной терапии и влагалищных контрацептивов, занятия сексом, проведение кольпоскопии с применением раствора уксусной кислоты или Люголя.

Профилактика рака шейки матки | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

В мире рак шейки матки занимает второе место по причине смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно регистрируется около полумиллиона новых случаев рака шейки матки, 240 тыс. женщин погибает от данного заболевания. Согласно Всемирной базе данных по онкологической заболеваемости — GLOBOCAN (GLOBOCAN 2002 Database Jun. 2006), частота вновь выявляемых случаев рака шейки матки  составляет в Российской Федерации 16,2 на 100 тыс. населения в год, смертность от данной опухоли — 10,1 на 100 тыс. населения в год.


Рис.1. Рак шейки матки

В настоящее время считается, что основной причиной в возникновении дисплазий и рака шейки матки является вирус папилломы человека. Известно более 70 типов этого вируса; в патогенезе рака шейки матки участвуют онкогенные типы 16, 18, 31, 45, 51-53, неонкогенные типы являются возбудителями остроконечных кондилом. В то же время рак шейки матки — заболевание, возникновение которого можно предупредить, если вовремя выявить дисплазию — изменения в клетках шейки матки, предрасполагающих к развитию опухоли или указывающих на начальные этапы онкологических превращений.

Организация цитологического скрининга позволила существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50–70 %. В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков (Рар-тест)  во время  профилактических осмотров позволяет уловить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.

Согласно рекомендациям Американского общества по борьбе с раком, после начала половой жизни (или по достижении 20 лет) всем девушкам дважды, с интервалом в год, проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки. В случае отрицательных результатов исследование повторяют каждые 3 года. Американская коллегия акушеров и гинекологов считает необходимым проводить его во время ежегодного гинекологического обследования. Поскольку дисплазии и рак шейки матки не обязательно возникают на фоне эктопии (псевдоэрозии) или лейкоплакии, но также и на визуально неизмененной шейке, соскоб для цитологического исследования обязательно берется всем женщинам независимо от наличия или отсутствия визуальной патологии. При сомнительных или положительных результатах исследования показана кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки. Кроме того, кольпоскопию проводят при обнаружении любых видимых изменений слизистой шейки матки, а также при выявлении вируса папилломы человека независимо от результатов цитологического исследования мазка.

Методы цитологического исследования
Более пятидесяти лет назад доктор Папаниколау, чьим именем впоследствии был назван метод (Рар-тест), разработал метод цитологического исследования клеток цервикального канала по мазку на стекле. Рар-тест широко используется в скрининговых исследованиях для диагностики рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний.  

Однако, исследование мазков по Папаниколау, полученных традиционным методом сбора материала, показывает, что не все, а только от 6,5 до 18 % взятых клеток наносятся на мазок. Кроме того, многие из этих клеток в результате плохого нанесения трудно или невозможно анализировать. Не вызывает сомнения, что традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую эффективность.

Тем не менее, существует мнение, что метод имеет от 6 до 55 % ложноотрицательных результатов. По данным обзора Fahey чувствительность традиционного метода составляет 55–65 %, а специфичность —  65–70 % (Fahey MT, Irwig L, Macaskill P.  American Journal of Epidemiology 1995).


Рис.2. Мазки, полученные Г6 — традиционным способом, Р20 — при помощи жидкостной цитологии

Необходимой предпосылкой для точной оценки морфологии клеток в мазке является правильно сделанный и хорошо окрашенный мазок. Эффективность цитологической диагностики в значительной мере определяется качеством приготовления препаратов.

В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, так называемая жидкостная цитология. Важной особенностью этого метода является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. В последние пять лет в разных странах проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной и жидкостной цитологии, используя для подтверждения диагнозов гистологическую экспертизу, как «золотой стандарт» и оценку цитопрепаратов согласно классификации TBS (Therminlogy Bethesda System). По обобщенным данным чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5–89 %; а для метода жидкостной цитологии имеет более стабильные значения: 71,4–95 %. Специфичность методов составляла соответственно: 36–76,9 % и 58–76,2 %. Авторы исследований резюмировали, что метод жидкостной цитологии является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, уменьшает количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое врачу-цитологу для оценки препарата.

Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера р16ink4a

Известно, что биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки является позитивная реакция на белок р16ink4a (Nieh S., Chen S.F., Chu T.Y. et al. Gynecol Oncol., 2003). В исследованиях было достоверно показано, что экспрессия р16ink4a связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией. При этом в плоском эпителии без признаков дисплазии экспрессия р16ink4a не встречалась  (Bibbo M. et al. Acta Cytol 2002). Таким образом, современное цитологическое включает в себя два подраздела: жидкостная цитология и иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a, которое позволяет достоверно оценивать риск развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать своевременную и правильную тактику лечения.


Центр здоровья

Услуги Прайс Цитологические, морфологические и гистохимические исследования в Североуральске

Артикул Наименование Цена Срок выполнения
12-001 Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки и наружного маточного зева 700,00 2 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-002 Иммуногистохимическое исследование препаратов молочной железы 4900,00 14 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-003 Иммуногистохимическое исследование препаратов аспирата эндометрия 5300,00 14 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-004 Иммуногистохимическое исследование препаратов лимфотического узла 5000,00 14 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-006 Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей 700,00 2 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-008 Гистологическое исследование операционного материала 2080,00 до 14 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-009 Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала 1740,00 до 14 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-014 Цитологическое исследование мазка (соскоба) с купола влагалища (при отсутствии шейки матки) 700,00 2 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-037 Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 (выполняется совместно с 12-051) 2000,00 до 11 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-043 Цитологическое исследование аспирата из полости матки 700,00 3 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-049 Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала методом жидкостной цитологии с использованием рутинных окрасок 1500,00 до 7 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-051 Цитологическое исследование мазков (соскобов) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала методом жидкостной цитологии — окрашивание по Папаниколау (Рар-тест) 1800,00 до 8 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала
12-070 Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 и Ki 67 (выполняется совместно с 12-051) 3100,00 до 6 суток. Указанный срок не включает день взятия биоматериала

Советы из других журналов — American Family Physician

Советы из других журналов

 

Am Fam Physician.  2010 15 февраля;81(4):542-549.

История вопроса: Жидкостная цитология шейки матки была разработана для повышения диагностической надежности мазков Папаниколау (Пап). Обычные мазки Папаниколау могут давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты из-за неадекватного отбора проб и подготовки предметных стекол, а также ошибок в лабораторном обнаружении и интерпретации.Тем не менее, жидкостная цитология промывает клетки шейки матки консервантами, чтобы можно было отделить кровь и другой потенциально мешающий материал. Это также позволяет провести дополнительное тестирование образца, например, на вирус папилломы человека (ВПЧ). Сравнительная точность каждого метода была тщательно изучена и дала противоречивые результаты; в недавних систематических обзорах сообщалось, что нет убедительных доказательств того, что один метод лучше другого. Зиберс и его коллеги разработали это проспективное исследование, чтобы сравнить частоту гистологического обнаружения и положительную прогностическую ценность обычных мазков Папаниколау и жидкостной цервикальной цитологии.

Исследование: В этом рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие голландские женщины в возрасте от 30 до 60 лет. Голландская программа скрининга шейки матки проверяет женщин каждые пять лет; отбор проб проводится семейными врачами. Практики семейной медицины, связанные с центрами клинического исследования, были случайным образом распределены для выполнения обычных мазков Папаниколау или жидкостной цитологии (Thin-Prep) для всех участвующих пациентов. На каждом участке предлагался информированный отказ; в противном случае в исследование включались все женщины, прошедшие скрининг в участвующих клиниках.Женщины с аномальными результатами скрининга наблюдались в течение 18 месяцев с клинически приемлемым гистологическим исследованием (с кольпоскопией и биопсией) или повторным цитологическим исследованием шейки матки. Первичным результатом было соотношение частоты обнаружения (относительной чувствительности) гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) или цервикальной карциномы между двумя скрининговыми тестами. Вторичные результаты касались относительной специфичности, которая определялась соотношением положительных прогностических значений каждого теста для увеличения степени дисплазии (CIN 1 или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени [SIL]; CIN 2 или высокая степень SIL).

Персонал семейной медицины был проинструктирован о надлежащих методах сбора и обращения с назначенными им скрининговыми тестами, а цитотехнологи и патологоанатомы обучены обработке и оценке жидкостных цитологических тестов. Гинекологи, патологоанатомы и лаборанты, участвовавшие в последующем наблюдении и пересмотре результатов гистологии и цитологии, не были осведомлены о типе используемой цитологии и результатах начального теста.

Результаты. В исследовании приняли участие около 84 000 женщин из 246 семейных врачей.В этом анализе намерения лечить были рассмотрены 45 818 жидких цитологических тестов и 38 504 обычных мазков Папаниколау. Несколько крупных городских клиник были отнесены к группе жидкостной цитологии, что объясняло разницу в размерах выборки. Среди 2474 человек с аномальными результатами у 1918 (77,5%) были поражения низкой степени, а у 556 (22,5%) — высокая степень SIL или выше. Аномалии были обнаружены со статистически одинаковыми показателями между двумя скрининговыми тестами на всех уровнях.

Заключение: Авторы пришли к выводу, что обычные мазки Папаниколау и жидкостные цитологические скрининговые тесты имеют эквивалентные коэффициенты обнаружения и положительные и отрицательные прогностические значения для выявления ЦИН или рака шейки матки.

Преимущества и риски скрининга рака шейки матки — Полный текст — Онкологические исследования и лечение 2014, Vol. 37, Доп. 3

Скрининг рака шейки матки: Pro

Karl U. Petry (Вольфсбург)

Введение

Рак шейки матки является одним из самых предотвратимых злокачественных новообразований среди соответствующих видов рака человека.Генезис этой опухоли в значительной степени зависит от инфекции шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ), которая должна сохраняться в течение многих лет и десятилетий. Онкогенная трансформация клеток происходит почти исключительно в дискретной клеточной популяции в плоскоклеточном столбчатом соединении (SCJ). Эти особенности облегчают первичную профилактику с помощью вакцинации против ВПЧ, а также вторичную профилактику путем выявления и лечения истинных предвестников поражения. Текущая программа скрининга с ежегодными цитологическими мазками эффективна, но приводит к большому количеству ложноположительных результатов и ненужному лечению.Основываясь на хорошем понимании этиологии заболевания и убедительных доказательствах крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), возможно дальнейшее улучшение профилактики рака шейки матки путем перехода к скринингу на ВПЧ. Это может привести к дальнейшему снижению новых случаев рака на 70-80% при меньшем количестве скрининговых обследований и вмешательств при условии соблюдения четко определенных маршрутов движения пациентов и использования кольпоскопии в соответствии с международными стандартами качества в качестве золотого стандарта для минимально инвазивного лечения. аномальных находок.

В западных странах рак шейки матки больше не рассматривается как серьезная угроза; в Германии это относительно редкое заболевание: менее 5000 новых случаев в год. В отличие от этой точки зрения, недавняя публикация о глобальном бремени рака показала, что у женщин только рак молочной железы вызывает более серьезные потери лет жизни и качества жизни, чем рак шейки матки. Во многих регионах третьего мира рак шейки матки даже занимал первое место в этой отрицательной статистике [1]. Значительное снижение заболеваемости раком шейки матки, наблюдаемое в промышленно развитых странах, свидетельствует об эффективности существующих программ скрининга.В этом обзоре более подробно освещаются существующие доказательства этого и дается прогноз оптимизированной программы профилактики рака шейки матки, которая будет реализована в ближайшем будущем.

Ни один другой рак не подходит для первичной и вторичной профилактики так хорошо, как рак шейки матки. Причиной наличия эффективной защиты от этого злокачественного новообразования с помощью вакцинации, а также путем скрининга является его медленный и монопричинный генез. За очень редкими исключениями, рак шейки матки является случайной конечной точкой персистирующей инфекции ВПЧ.Полный генез от начальной инфекции ВПЧ до персистирующей инфекции с клеточной трансформацией в предрак и инвазивный рак, по-видимому, занимает десятилетия в большинстве случаев с минимальным латентным периодом около 7 лет [2,3]. Развитие высокозлокачественных предшественников и рака шейки матки, по-видимому, зависит почти исключительно от инфекции дискретной клеточной популяции, расположенной в SCJ на границе между экто- и эндоцервиксом. Высокая восприимчивость этих клеток к онкогенной трансформации, вызванной ВПЧ, объясняет, почему рак шейки матки встречается гораздо чаще по сравнению с первичным раком влагалища, хотя воздействие ВПЧ одинаково как для влагалища, так и для шейки матки [4].

На момент постановки диагноза рака шейки матки больным в среднем 50 лет, что моложе, чем при любой другой карциноме. В отличие от рака предстательной железы, эндометрия или молочной железы клинически бессмысленные виды рака встречаются редко. В то время как генез рака шейки матки медленный, клиническое течение быстрое с высокой смертностью после установления инвазивного рака [5].

Механизм вторичной профилактики рака основан на обнаружении предраковых поражений, которые удаляются хирургическим путем. Тем самым прерывается естественный цикл канцерогенеза и активно предотвращается развитие рака шейки матки.В случае полного удаления предрака и всех клеток ПКЯ последующий риск развития инвазивного рака шейки матки незначителен [6]. Это принципиально отличает скрининг рака шейки матки от концепций скрининга рака молочной железы или простаты, целью которых является снижение смертности от этих видов рака. Выявление предрака шейки матки может быть достигнуто с помощью цитологических программ, реализованных несколько десятилетий назад, или даже более эффективно с помощью скрининга на ВПЧ у женщин в возрасте 30 лет и старше.

Программы на основе цитологии

В большинстве индустриальных стран, внедривших программы профилактики на основе цитологии, наблюдалось значительное снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки, в то время как в странах без таких программ показатели не изменились.Без скрининга жизненный риск рака шейки матки колеблется в пределах 3-5% [7], в некоторых регионах даже 6,5% [5], в то время как в Германии в 2004 г. он составлял 0,9% по данным онкологического регистра Института Роберта Коха. Таким образом, можно сделать вывод, что действующая концепция скрининга предотвращает до 2000 новых случаев рака шейки матки в месяц. Уровень доказательности I степени эффективности программ цитологического скрининга отсутствует. Программы цитологии были реализованы между 1960 и 1975 годами без предшествующих высококачественных исследований, потому что тогда научные стандарты для новых методов были гораздо менее амбициозными.Тем не менее, ряд хороших когортных исследований свидетельствует об успехе цитологического скрининга. В Нью-Мексико такая программа проверки была начата для европейского большинства в 1960-х годах; 10-15 лет спустя программа была распространена на латиноамериканское население и, в конечном итоге, также охватила местных жителей навахо. Все три популяции имели сопоставимо высокие показатели заболеваемости 20-30/100 000 женщин, которые снизились с началом скрининга и соответствующим сдвигом во времени до 10/100 000 женщин в течение 20 лет.Это снижение можно объяснить только эффективностью программы цитологического скрининга [8].

Профилактика рака шейки матки с помощью скрининга на ВПЧ

Из-за причинной роли ВПЧ в возникновении рака шейки матки в 1990-х годах тестирование на ВПЧ стало потенциальным методом скрининга. Отрицательный тест на ВПЧ должен исключить любой риск рака шейки матки на многие годы. Публикация шести РКИ с более чем четвертью миллиона участников и периодом наблюдения до 8 лет, а также ряд высококачественных когортных исследований показали, что скрининг на ВПЧ приводит к значительно более высокой частоте выявления высокодифференцированных предшественников. 9].Отчет немецкого «Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)» подтвердил эту лучшую эффективность скрининга на ВПЧ по сравнению с цитологией, но подверг критике неоднородность РКИ и не смог исключить негативные побочные эффекты из-за ненужного лечения умеренных (2-я степень) ) цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN2). Метаанализ четырех из шести РКИ, включавших более 176 000 участников, с тщательным последующим наблюдением, включая данные всех национальных раковых регистров, был опубликован в журнале Lancet и продемонстрировал значительное улучшение профилактики инвазивного рака шейки матки благодаря скринингу на ВПЧ, достигшему уровня I свидетельство [10].Перед публикацией метаанализа IQWiG предполагал, что 4800 (2700-20800) женщин должны будут пройти скрининг на ВПЧ вместо цитологического скрининга с интервалом 3-5 лет, чтобы предотвратить один дополнительный случай инвазивного рака шейки матки. Наблюдение из реальной жизни, опубликованное в мета-анализе, показало снижение кумулятивной заболеваемости с 93,6 до 46,7 на 10 5 участников, что соответствует количеству, необходимому для скрининга (NNS), равному 2100. Это дополнительное преимущество скрининга на ВПЧ в дополнение к профилактике рака, достигаемой с помощью цитологического скрининга.Основываясь на снижении заболеваемости, наблюдаемом после внедрения скрининга рака шейки матки, можно оценить, что общая NNS должна составлять от 20 до 30 участников на протяжении всей жизни, чтобы предотвратить один случай рака. Разница между цитологическим скринингом и скринингом на основе ВПЧ графически представлена ​​на рисунках 1 и 2. Тестирование на ВПЧ следует проводить с помощью лицензированных тестов ДНК-полимеразной цепной реакции (ПЦР) или технологии Hybrid Capture 2 (HC2, Qiagen Valencia, CA, USA). Только эти тесты прошли достаточную валидацию в крупных скрининговых исследованиях и программах; использование «самодельных» тестов потенциально опасно [11].

Рис. 1

Цитологический скрининг 1000 женщин. У 36 (красные цифры) из 1000 женщин (желтые цифры) будет аномальный цитологический результат ежегодного скрининга. Только у меньшинства будут истинные предраковые поражения (CIN3) или рак шейки матки (красные цифры с красными точками). Около половины случаев CIN3/рака возникают у женщин с подозрительными результатами цитологического исследования (желтые цифры с красными точками).

Рис. 2

Скрининг на ВПЧ у 1000 женщин. Около 60 (красные цифры) из 1000 женщин (желтые цифры) старше 30 лет (желтые цифры) будут иметь положительный тест на ВПЧ при скрининге с интервалом в 5 лет.В эту группу входят все женщины с CIN3/инвазивным раком (красные цифры с красными точками).

Концепция скрининга

Организация программ скрининга рака шейки матки в Европе основана на двух разных концепциях. В Скандинавии, Нидерландах, Соединенном Королевстве и некоторых регионах Италии скрининг проводится централизованно. Скрининг начинают в возрасте 25-30 лет с интервалами от 3 до 5 лет, результаты регистрируют в центральной базе данных, а отклонения от нормы лечат в соответствии с доказательной базой пациентов; скрининг заканчивается в возрасте 59-65 лет.В остальных европейских странах женщины имеют право участвовать в проверках, которые регулируются законом. Участие должно быть запрошено и организовано каждой женщиной самой. Интервалы между скрининговыми обследованиями обычно короче в этих высококачественных оппортунистических программах; в Германии и ряде других стран по-прежнему рекомендуются ежегодные раунды скрининга.

Лечение аномальных результатов и предрака

Лечение аномальных результатов скрининга во многом зависит от ответственного гинеколога, который во многих случаях может предпочесть либо повторную цитологию, либо немедленную конусную биопсию без какой-либо дополнительной диагностики.Это отсутствие обязательных путей приводит к целому ряду ненужных методов лечения, а также к развитию рака, который можно было бы предотвратить [12,13]. В рамках организованных программ женщин с аномальными результатами, относящимися к группе высокого риска, направляют непосредственно на кольпоскопию. Кольпоскопия позволяет визуализировать ПКЯ как место возникновения предрака и рака (рис. 3). Эта стратегия позволяет избежать избыточного лечения и оказалась экономически эффективной в РКИ [14]. Кольпоскопия превратилась из медицинского искусства в стандартизированный метод, основанный на доказательствах.Лечение аномальных результатов скрининга, гистологическая оценка и, при необходимости, минимально инвазивная терапия должны проводиться в специализированных клиниках для кольпоскопии. Кольпоскописты должны пройти интенсивную подготовку по кольпоскопии и соответствовать параметрам качества, установленным Европейской федерацией кольпоскопии (EFC) [15].

Рис. 3

Типичная зона трансформации с CIN3. После применения 3% уксусной кислоты в квадрантах между 9 и 3 часами становятся видны белые поражения.В месте максимальной реакции в устье между 1 и 2 часами гистологически были идентифицированы поражения CIN3.

Скрининг побочных эффектов

Хотя цитология, несомненно, является успешным методом профилактики рака, она имеет существенные недостатки. Чувствительность для поражений высокой степени намного ниже, чем предполагалось, в одном метаанализе с более чем 60 000 женщин всего 53% [16]. Точно так же частота ложноположительных результатов относительно высока; 2-3% всех здоровых участников ежегодного скрининга получат аномальный результат теста Папаниколау (мазок Папаниколау) [17].Сторонники ежегодного скрининга ссылаются на модель Маркова, которая рассчитывала увеличение заболеваемости раком шейки матки при увеличении интервалов между цитологическими скринингами с 1 до 3 лет [18]; однако это не относится к скринингу на основе ВПЧ. Долгосрочное когортное исследование 3406 ВПЧ-отрицательных женщин, которым ежегодно делали мазки Папаниколау в течение 5 лет, показало 14,4% уровень ложноположительных результатов цитологического исследования, что привело к ненужным вмешательствам и лечению, хотя ни одна женщина не страдала предраком высокой степени или рак шейки матки.Примечательно, что хирургическое лечение предраковых поражений связано с повышенным риском перинатальной смертности и крайних преждевременных родов при последующих беременностях [19,20]. Поскольку ВПЧ-инфекции очень распространены среди лиц моложе 30 лет, и большинство из этих инфекций будут самоограничивающимися, скрининг на ВПЧ в этой возрастной группе приведет к высокому уровню бессмысленных положительных результатов. Таким образом, существует консенсус в отношении того, что скрининг на ВПЧ следует начинать в возрасте 30 лет с интервалами в 5 лет для ВПЧ-отрицательных женщин.Немецкий пилотный проект, представленный ниже, показывает, что скрининг на ВПЧ дает очень мало побочных эффектов, если принять во внимание этот консенсус.

Терапия предрака

Тяжелая дисплазия и карцинома in situ обозначаются как CIN3. Роль CIN3 как истинного предрака была доказана неэтичным исследованием шокирующим образом — более чем у 50% нелеченных пациентов развился инвазивный рак [21]. В то время как мало сомнений в том, что эксцизионное лечение является обязательным при CIN3, вопрос о наилучшем лечении более частых легких или умеренных предвестников (CIN1 и CIN2) является предметом дискуссий, поскольку большинство этих поражений подвергаются спонтанной регрессии, особенно у молодых женщин [22]. ].Даже в хорошо структурированных программах скрининга это может привести к гипердиагностике и ненужному лечению, поскольку эксцизионное лечение CIN2 является обязательным по юридическим причинам во многих странах, и даже женщинам с персистирующей CIN1 в конечном итоге может быть проведена операция.

Немецкий пилотный проект

В феврале 2006 г. в Вольфсбурге компания медицинского страхования Deutsche BKK начала пилотный проект, включающий все элементы современного скрининга на ВПЧ, о которых говорится в этой статье. Всем участницам-женщинам в возрасте 30 лет и старше была предложена профилактическая программа с цитологией и тестированием на ВПЧ с интервалом в 5 лет.Контракт между Deutsche BKK, Klinikum Wolfsburg и участвовавшими в исследовании гинекологами, занимающимися частной практикой, точно определял порядок действий при выявлении аномальных результатов скрининга. Данные участников и результаты скрининга хранились в центральной базе данных клиники Вольфсбург и использовались для контроля за соблюдением маршрута пациента. В случае аномальных результатов пациенты должны были быть переведены на кольпоскопию либо немедленно (аномальная цитология + положительный тест на ВПЧ), либо, в случае сохраняющихся аномальных результатов (аномальная цитология или положительный тест на ВПЧ), через 6-12 месяцев.Участники, не принимавшие участия в программе в течение 2 лет, получили письменное приглашение. Через 5 лет соблюдение маршрутов лечения пациентов было превосходным с 91-95%, только 3,8% участников должны были быть переведены на кольпоскопию, в то время как обнаружение CIN3 и инвазивных раковых заболеваний значительно улучшилось; 95 из 172 случаев CIN3/рака были диагностированы у женщин с нормальной цитологией при скрининге. Все виды рака и 139/152 CIN3 были диагностированы при первой кольпоскопии. Частота хирургического лечения у женщин с менее чем CIN2, которая воспринимается как нежелательное явление скрининга, была намного ниже 15%, значение, определенное EFC для хорошего ведения пациентов.В заключение, пилотный проект подтвердил высокое признание среди участников и гинекологов структурированной программы профилактики рака шейки матки с определенными маршрутами для пациентов, централизованной оценкой качества, тестированием на ВПЧ и увеличенными интервалами [23].

Скрининг рака шейки матки: Contra

Bernhard Wörmann (Берлин)

Введение

Рак шейки матки является двенадцатым наиболее распространенным видом рака у женщин в Германии. Смертность от рака снизилась с 1970-х годов, что связано с внедрением программ скрининга с использованием цитологических мазков.Однако в проспективных РКИ нет официальных данных высокого уровня, показывающих положительное влияние цитологического скрининга на смертность от рака. Цитологический скрининг имеет чувствительность 50% и специфичность >95%. Рак шейки матки вызывается персистирующей инфекцией канцерогенным ВПЧ, передающимся половым путем. Тестирование на ВПЧ слизистой оболочки шейки матки позволяет провести различие между людьми с высоким и низким риском развития инвазивного рака. Он более чувствителен, чем цитологический скрининг, но официально не включен в немецкую программу.Немецкая программа скрининга рака шейки матки не включает комплексную гарантию качества. Новый закон «Gesetz zur Entwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister» (KFRG; от 3 апреля 2013 г.) обеспечивает подходящую основу для адаптации немецкой программы к европейским рекомендациям и интеграции тестирования на ВПЧ. Будущая оценка риска и пользы скрининга рака шейки матки зависит от влияния вакцинации против ВПЧ на заболеваемость инвазивным раком шейки матки.

Скрининг бессимптомных лиц на наличие рака является одной из концепций снижения бремени рака. Концепции и программы скрининга должны оцениваться по следующим аспектам: i) доказательная медицина; ii) новые разработки; и iii) обеспечение качества. Результаты этой оценки переводятся на уровень политики в области здравоохранения и индивидуального принятия решений. Рак шейки матки является четвертым наиболее распространенным гинекологическим раком в Германии. По оценкам, число впервые диагностированных пациентов в 2014 г. составило около 4600 [24].Рак шейки матки составляет 2,1% всех впервые диагностированных злокачественных новообразований у женщин. По оценкам, количество карцином in situ примерно в 3–10 раз выше. Средний возраст впервые диагностированных пациентов с инвазивным раком в Германии составляет 53 года, для карцином in situ — 34 года. До 1970-х годов рак шейки матки был наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин. С тех пор стандартизованный по возрасту уровень заболеваемости снизился примерно с 20/100 000 в 1980 г. до 9,3 в 2010 г., при этом показатели оставались стабильными с конца 1990-х гг. [24, 25].Онкоспецифическая выживаемость в Германии составляет 69% [24]. В период с 2002 по 2006 год уровень смертности снизился еще на 4,7%. Улучшение было более выраженным у женщин в возрасте от 55 до 64 лет. Прогноз у пациентов с впервые диагностированным раком шейки матки сильно зависит от стадии. Анализ, проведенный немецкой рабочей группой GEKID по выживаемости при раке за 2002–2006 годы, показал, что относительная адаптированная к возрасту 5-летняя выживаемость составляет 84,6% для локализованного рака, 48,2% для местно-распространенных стадий и 17 лет.9% для метастатического заболевания [26].

Доказательная медицина

Скрининг рака шейки матки основан на микроскопической оценке цитологических мазков со слизистой оболочки шейки матки. Его потенциал был впервые описан Джорджем Папаниколау в 1928 году и получил более широкое признание в 1940-х годах [27]. Эксфолиативная цитология проводится в Германии патологоанатомами и гинекологами. Когда скрининг рака шейки матки был введен в Европе и Северной Америке, не существовало доказательств уровня IA в пользу программы [28,29].Доказательства были основаны на когортных исследованиях. Даже сейчас опубликовано только одно крупное РКИ. Оно проводилось в сельской Индии в округе Махараштра, в нем приняли участие 131 746 женщин в возрасте 30-59 лет [30].

Польза

Онкоспецифическая и общая смертность

С 1970-х годов заболеваемость раком шейки матки и смертность от рака значительно снизились в Северной и Центральной Европе [31], а также в Северной Америке. Это снижение коррелирует с введением скрининга бессимптомных женщин.Рабочая группа профилактических служб США подсчитала, что внедрение скрининга снизило заболеваемость раком шейки матки не менее чем на 60%, а смертность от рака на 20-60% [29]. В течение этого времени нервосберегающие и сохраняющие фертильность хирургические методы снижали послеоперационную заболеваемость, но не оказывали существенного влияния на прогноз. Терапевтический стандарт ведения пациентов с местнораспространенным заболеванием изменился после публикации пяти независимых РКИ о преимуществах комбинированной радиохимиотерапии в 1999 г. [32].Подобно большинству других программ скрининга рака, скрининг рака шейки матки не оказывает существенного влияния на общую смертность среди женщин.

Заболеваемость

При оценке преимуществ цитологического скрининга в качестве конечной точки использовалась онкоспецифическая (относительная) смертность. Другими потенциальными конечными точками являются снижение частоты инвазивного рака шейки матки и/или CIN3 или CIN2 высокой степени злокачественности. Другими конечными точками являются заболеваемость, связанная с раком, и исход/качество жизни, о которых сообщают пациенты. В более позднем исследовании, проведенном в Индии, цитологический скрининг (32 058 женщин) сравнивали с контрольной группой (31 488 женщин).Через 8 лет наблюдения не было выявлено различий в отношении заболеваемости раком шейки матки ≥ II стадии или онкоспецифической смертности [30].

Риски

Ложноположительные результаты

Чувствительность цитологии для выявления внутриэпителиальных неопластических изменений или инвазивного рака составляет 30-87% при медиане 51-53% [28]. Не было показано, что автоматизированная интерпретация превосходит обычную микроскопию [33]. Частота ложноположительных результатов в Германии составляет 2-3%.В когортном исследовании ВПЧ-отрицательных женщин у 14,4% участников был хотя бы один ложноположительный тест в течение 5 лет [17,34]. Исследование у женщин, направленных на кольпоскопию, показало стойкий страх перед раком у 30% участниц через 2 года [35]. На способность справляться с ложноположительным результатом влияли исходные показатели депрессии.

Гипердиагностика и избыточное лечение

Предшествующие поражения часто регрессируют. У женщин с поражениями CIN1 и CIN2 в Германии рекомендуется цитологический контроль или выполнение теста на ВПЧ.Кроме того, у женщин со стойкими патологическими результатами рекомендуется минимально инвазивная диагностика с помощью кольпоскопии или биопсии. Опрос, проведенный Techniker Krankenkasse, выявил увеличение числа конизаций в период с 2007 по 2009 год без признаков роста инвазивного рака шейки матки или предраковых поражений. Кроме того, стандартизированный по возрасту уровень конизации существенно различался в разных округах с цифрами от 60 до 290/100 000 женщин [36]. Конизации являются дорогостоящими и увеличивают риск перинатальной смертности и преждевременных родов [34,37].В немецком руководстве S2k по раку шейки матки от 2008 г. конизация женщин с поражениями CIN1 считалась устаревшей [38]. Однако степень реализации этих нормативных алгоритмов неясна. Руководство в настоящее время обновляется.

Необходимое количество для скрининга

Из-за отсутствия РКИ количество бессимптомных женщин, которые должны пройти скрининг для предотвращения одной смерти от рака шейки матки, не может быть надежно подсчитано.

Новые разработки

Факторы риска

Практически все случаи рака шейки матки могут быть связаны с персистирующей инфекцией канцерогенным ВПЧ, передающимся половым путем [39,40,41].Распространенность ВПЧ коррелирует с цитологическими аномалиями и достигает >99% при инвазивном раке шейки матки [42]. Большинство инфекций ВПЧ регрессируют спонтанно. Выявлено более 100 различных генотипов. Наиболее распространенными генотипами являются ВПЧ 16, 18 и 45. Другими канцерогенными генотипами являются ВПЧ 31, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58 и 59, а также потенциально канцерогенный генотип 68 [43]. Кофакторы, повышающие риск развития рака, включают курение, длительный прием гормональных контрацептивов, многоплодие и инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).ВПЧ-отрицательные женщины, прошедшие пик ВПЧ-инфекции (т.е. 30 лет и старше), или женщины, перешедшие из ВПЧ-положительной в ВПЧ-отрицательную, имеют очень низкий риск предраковых поражений или инвазивного рака [39,41].

Изменения заболеваемости

Наиболее значительным прорывом в борьбе с раком шейки матки стало появление вакцин против ВПЧ. Два препарата были одобрены Европейским агентством по лекарственным средствам: бивалентная вакцина Cervarix® (GlaxoSmithKline, Брентфорд, Великобритания) и четырехвалентная вакцина Gardasil® (Merck & Co.Inc., Уайт-Хаус Стейшн, Нью-Джерси, США). Оба индуцируют долгосрочные иммунные ответы против целевых генотипов и могут перекрестно иммунизировать против родственных генотипов. Вакцины охватывают около 80% канцерогенных генотипов ВПЧ. Когортное исследование из Австралии показало значительное снижение цитологических отклонений у молодых женщин до 18 лет с 0,80 до 0,42% за период наблюдения 3 года [44]. Результаты основных испытаний вакцины, касающиеся наиболее важных конечных точек «инвазивный рак» и «смертность от рака», еще не опубликованы.В 2011 году уровень вакцинации в Германии составлял 39%. Ставки существенно различаются в разных регионах.

Тестирование на ВПЧ

Заболеваемость

Большинство тестов на ВПЧ с использованием материала слизистой оболочки шейки матки основаны на амплификации генов. Различные тесты были утверждены и одобрены для скрининга. По крайней мере, в шести РКИ тестирование на ВПЧ сравнивали с обычным цитологическим скринингом. Тестирование на ВПЧ имело более высокую чувствительность около 95% по сравнению с 50-55% для цитологии [28,29]. Специфичность составляет около 95% и несколько ниже 96-98% при использовании цитологии [45].Сочетание тестирования на ВПЧ и цитологии достигает чувствительности около 100%. Недавний метаанализ, включающий четыре европейских исследования, сравнивал цитологию и тестирование на ВПЧ. С дополнительными данными регистра они подсчитали, что профилактика рака шейки матки с помощью тестирования на ВПЧ на 60-70% лучше, чем с цитологическим скринингом [10]. В рандомизированном исследовании, проведенном в Юго-Западной Индии, тестирование на ВПЧ (34 126 женщин) привело к значительному снижению смертности от рака через 8 лет с коэффициентом риска 0,47 (0,47).32-0,69) по сравнению с контрольной группой (31 488 женщин) [30].

Смертность

До сих пор нет достоверных данных РКИ с использованием тестирования на ВПЧ. Таким образом, ни одно исследование не показало влияние тестирования на ВПЧ на канцер-специфическую и общую смертность.

Предотвращение ненужных процедур скрининга

«Совместное европейское когортное исследование долгосрочной прогностической ценности цитологии и тестирования на ВПЧ» показало значительно лучшие прогностические результаты с использованием тестирования на ВПЧ. Женщины с отрицательным результатом теста на ВПЧ при первом скрининге имели кумулятивную заболеваемость CIN3 через 6 лет после 0.27% (0,12-0,45%), существенно и достоверно ниже, чем кумулятивная заболеваемость 0,97% (0,53-1,34%) у женщин с исходно отрицательной цитологией. У женщин с отрицательной цитологией, но положительным тестом на ВПЧ частота CIN3 постоянно возрастала и достигла 10% через 10 лет [46]. Отрицательный тест на ВПЧ имел более высокую прогностическую ценность в отношении развития инвазивного рака шейки матки, чем отрицательный тест на ВПЧ. На основании недавнего европейского метаанализа скрининг на ВПЧ следует начинать в возрасте 30 лет и повторять через 5 лет и более [10].

Гипердиагностика и избыточное лечение

Положительный тест на ВПЧ не позволяет отличить преходящую инфекцию от персистирующей [39]. Кроме того, современные тесты не различают все соответствующие канцерогенные генотипы. Если решение об инвазивных диагностических процедурах основывается исключительно на тестировании на ВПЧ, это может привести к гипердиагностике и чрезмерному лечению.

Номера, необходимые для скрининга

Вакцинация может привести к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки, а также потенциально других связанных с ВПЧ злокачественных новообразований полового члена, вульвы, влагалища, ануса и ротоглотки.Поскольку эффект вакцинации нельзя надежно предсказать, любые NNS являются чистыми оценками.

Затраты

В Германии имеется лишь несколько расчетов экономической эффективности скрининга рака шейки матки [47]. Обновление, включая цитологию, тестирование на ВПЧ и заболеваемость, недоступно. Стоимость тестирования на ВПЧ покрывается государственной медицинской страховкой после конизации и в качестве дополнительного теста у пациентов с легкими цитологическими отклонениями.

Обеспечение качества

Программа скрининга в Германии

С 1972 года скрининг рака шейки матки является частью скрининга рака у женщин.Поставщики обязательного медицинского страхования в Германии оплачивают ежегодное обследование шейки матки, включая мазок Папаниколау, начиная с 20-летнего возраста. Уровень участия в ежегодном скрининге был немного выше 50% в 1990-х годах [48]. Качество цитологического диагноза отслеживают методом случайного контроля. В отличие от маммографического скрининга рака молочной железы отсутствуют регулярные отчеты об участии и эффективности программы. Немецкие программы скрининга в некотором отношении отличаются от руководящих принципов ЕС (таблица 1). Первое Европейское руководство по обеспечению качества скрининга рака шейки матки было опубликовано в 1993 г.С тех пор были опубликованы руководства по различным этапам скрининга, начиная от организации, контроля качества цитологии, алгоритмов обработки патологических или подозрительных результатов и документирования до эффективности всей программы [49]. Немецкая программа скрининга на рак шейки матки не предусматривает всестороннего контроля качества, как, например, при маммографии или колоноскопии. Новый немецкий закон KFRG от 3 апреля 2013 г. требует адаптации процедур скрининга к европейским рекомендациям, что также относится к скринингу на рак шейки матки.Новое положение является подходящей основой для интеграции тестирования на ВПЧ и создания комплексной программы обеспечения качества.

Таблица 1

Программы скрининга рака шейки матки

Скрининг рака шейки матки: Комментарий

Achim Schneider (Берлин)

Рак шейки матки — единственное злокачественное заболевание, при котором первичная и вторичная профилактика может быть успешной. Это может сохранить и/или восстановить здоровье пациента. Первичная профилактика включает профилактическую вакцинацию против ВПЧ высокого риска; вторичная профилактика связана с выявлением и лечением так называемых предраков или CIN.Следовательно, вторичная профилактика — это не «ранняя диагностика рака», а скорее скрининг на CIN высокой степени (CIN2 и CIN3) и, таким образом, предотвращение возникновения рака. Первичная и вторичная профилактика неразрывно связаны; невозможно обсуждать одно, не рассматривая другое. Кроме того, необходимо учитывать историческое развитие профилактики рака шейки матки. В Германии вторичная профилактика была введена в 1971 г., первичная – в 2006 г. В ближайшие 35 лет число женщин, страдающих ЦИН высокой степени или раком, благодаря вакцинации уменьшится более чем на 50%.Это развитие необходимо учитывать при рассмотрении изменений в области вторичной профилактики.

В своих статьях Петри и Верманн анализируют историю вторичной профилактики и текущую ситуацию в ней. Они также дают рекомендации по улучшению. Оба автора хотят изменить существующую стратегию скрининга; они рекомендуют заменить или дополнить цитологический скрининг в качестве метода скрининга. Поскольку ни один из авторов не хочет защищать цитологический мазок как метод скрининга, эту роль должен взять на себя я, несмотря на то, что я вместе с другими еще 30 лет назад продемонстрировал, что ДНК ВПЧ/ДНК в мазках из шейки матки более чувствительна, чем мазок Папаниколау [50,51].Далее я хочу обсудить в обратном порядке структуру, процессы и необходимые результаты для профилактики рака шейки матки в нашей системе здравоохранения. При этом я сосредоточусь на вторичной профилактике и рассмотрю утверждения, сделанные обоими авторами.

Цели и результаты

При рассмотрении вопроса об изменении существующей программы гинекологического скрининга цели и ожидаемые результаты имеют решающее значение. Что касается снижения заболеваемости и распространенности тяжелых предраковых поражений и инвазивного рака в ближайшие десятилетия, какие цели являются реалистичными, а какие должны быть достигнуты? 50% женщин с инвазивным раком шейки матки не обращались за гинекологической профилактикой в ​​течение 5 лет до постановки диагноза.По этой причине вторичная профилактика улучшит долгосрочные результаты для этих пожилых женщин, если они примут участие в скрининге. Кроме того, необходимо усовершенствовать метод выявления для другой половины женщин, обращавшихся за профилактическим лечением в течение последних 5 лет до постановки диагноза РШМ. Цель должна состоять в том, чтобы снизить заболеваемость раком шейки матки с нынешних 5000 женщин до 2500 в следующие 10 лет. Частота ЦИН высокой степени злокачественности примерно в 10 раз выше, чем у инвазивного рака.С профилактической вакцинацией против ВПЧ можно снизить частоту CIN3 до 93%. По этой причине цель должна состоять в том, чтобы снизить CIN высокой степени примерно на 50% в течение следующих 10 лет путем удвоения уровня вакцинации девочек и, возможно, мальчиков.

Процессы

Процесс организованного приглашения

Уровень участия имеет решающее значение для успеха первичной и вторичной профилактики. Это относится как к вакцинации, так и к скринингу на CIN высокой степени. Уровень участия в вакцинации в Германии составляет менее 40%; участие в цитологическом скрининге женщин моложе 65 лет за 3-летний период составляет от 60 до 80% и от 20 до 40% женщин старше 65 лет (P.Ушолд, личное сообщение). В Германии нет организованного процесса приглашения, чтобы мотивировать неучастников принять участие ни для первичной, ни для вторичной профилактики. Организованное участие в первичной профилактике и целевое приглашение принять участие во вторичной профилактике могли привести к повышению уровня участия от 80 до 90%, что снизило заболеваемость раком шейки матки на 80% в Англии. В Австралии вакцинация снизила частоту CIN высокой степени на 50% через 2 года после ее введения.Однако неизвестно, могут ли эти результаты быть перенесены в систему здравоохранения Германии. Поставщики обязательного медицинского страхования в Германии сообщают, что ежегодный уровень участия в гинекологическом скрининге составляет примерно 50%. Для маммографического скрининга показатель составляет примерно 54% ​​(P. Uschold, личное сообщение). Это свидетельствует о том, что организованный маммографический скрининг в Германии дает результаты не лучше, чем оппортунистический гинекологический скрининг.

Ложноотрицательные результаты

Молекулярно-биологическое обнаружение ВПЧ стало возможным уже 30 лет.Клинически подтвержденные тесты доступны уже 20 лет. Несмотря на это, тестирование на ВПЧ не получило признания в Германии и доступно только в очень ограниченной степени в качестве самостоятельно оплачиваемого индивидуального варианта медицинского обслуживания или покрывается медицинской страховкой в ​​случае неубедительного цитологического мазка после конизации. Выявление ДНК ВПЧ, как было доказано, имеет гораздо более высокую чувствительность, чем цитологическое исследование мазка, но с меньшей специфичностью. Петри ясно представляет преимущества и недостатки обоих методов на рисунках 1 и 2.Если рассмотреть рисунок 2 и предположить, что в Германии примерно 30 миллионов женщин имеют право на гинекологический скрининг (П. Ушолд, личное сообщение), 180 000 из этих женщин окажутся ВПЧ-позитивными с высоким риском. Из этих ВПЧ-позитивных женщин у 49 000 будет диагностирована CIN высокой степени, а у 131 000 женщин будет ложноположительный результат. Согласно рисунку 1, напротив, имеется 90 000 женщин с ложноположительным результатом цитологического мазка, а также 31 000 женщин, у которых CIN высокой степени или инвазивный рак не будут обнаружены при цитологическом исследовании.На первый взгляд может показаться приемлемым, что правильный диагноз 31 000 женщин достигается за счет 41 000 ложноположительных результатов. Однако чувствительность цитологического исследования повышается с 53 до 80% при 3-кратном повторении в течение 5-летнего периода. Кроме того, только 40% CIN высокой степени злокачественности перерастут в инвазивный рак в течение 15-20 лет. Это означает, что цитологический скрининг выявляет тяжелую CIN3 позже, чем скрининг на ВПЧ; однако это не означает, что у больной женщины разовьется инвазивный рак в этот лаг-период.В системе здравоохранения с более высокой комплаентностью пациентов можно предположить, что большинство ЦИН высокой степени, которые не выявляются при первичном цитологическом исследовании, будут своевременно выявлены при контрольных исследованиях.

Тесты на ВПЧ

Несмотря на то, что цитологическое исследование является признанным методом уже более 40 лет, одобрено лишь несколько процедур обнаружения ВПЧ. Более 130 тестов основаны не только на обнаружении ДНК ВПЧ, но и на РНК ВПЧ или онкобелках ВПЧ.В мета-анализе обнаружение РНК ВПЧ оказалось более специфичным, чем обнаружение ДНК ВПЧ (M. Arbyn, личное сообщение). Пока идеального теста на ВПЧ не существует. Кроме того, неясно, отличается ли прогностическая ценность типоспецифического обнаружения ВПЧ 16 или 18 по сравнению с обнаружением других типов высокого риска. Столь же неясно значение диагноза «маргинально положительный», который встречается с частотой до 20% в клинической практике, в основном при использовании методов обнаружения на основе ПЦР.Юридическое значение «ложноотрицательного или ложноположительного результата на ВПЧ» также неясно. Если диагноз CIN3 был поставлен гистопатологически, а обнаружение ВПЧ было отрицательным, это будет объяснено типом ВПЧ, который был вовлечен в заболевание, но не включен в набор для тестирования из-за его редкости. Если тест на ВПЧ положительный и у пациента нет поражений, это объясняется субклинической или латентной инфекцией, биология которой еще не была правильно определена и описана. Напротив, если происходит ложноотрицательный цитологический мазок, его можно повторно оценить в любое время и проверить на качество техники взятия мазка и цитологического исследования.Вопросы ответственности можно уточнить с помощью цитологии, но не с результатом ВПЧ. Критика Верманна о том, что качество цитологической оценки не контролируется, справедлива лишь отчасти: в соответствии с рекомендациями по цитологии от 2007 г. необходимо проверять гистопатологические результаты и качество случайно выбранных мазков. Это не означает, что улучшения не нужны. Контроль качества для обнаружения ВПЧ осуществляется только с помощью поставляемых стандартов, при этом межлабораторные тесты с клиническими испытаниями должны быть обязательными.

Альтернативные процедуры

Петри и Верманн обсуждают только тестирование ДНК HPA и не упоминают альтернативы, такие как двойное окрашивание Ki67 и p16 на цитологических препаратах, для которых 1 исследование показало значительно более высокую чувствительность по сравнению с цитологией (90,1 против 66,4%). в то время как специфичность была такой же (95,3 против 95,4%) [52]. По сравнению с цитологическим исследованием тест на ДНК ВПЧ имеет более высокую чувствительность (96,4%), но гораздо более низкую специфичность. Кроме того, значимость двойного окрашивания для женщин моложе 30 лет была одинаково достоверной, как и для женщин старше 30 лет.В двух дальнейших исследованиях для сортировки ВПЧ-позитивных женщин, цитологически отрицательных женщин и женщин с цитологическим подозрением на CIN низкой степени двойное окрашивание было равно или превосходило тестирование ДНК ВПЧ [53,54]. Дополнительным преимуществом такой тест-системы, как двойное окрашивание, является то, что существующая технологическая инфраструктура для цитологического скрининга может использоваться и модифицироваться.

Интервал скрининга

Как правильно отмечают оба автора, ежегодный цитологический скрининг в Германии является скорее исключением в Европе, а интервалы в несколько лет успешно практикуются в других странах.Согласно расчетам Международного агентства по изучению рака (IARC), снижение кумулятивной заболеваемости раком шейки матки за счет цитологического скрининга у женщин в возрасте от 35 до 64 лет по сравнению с женщинами, не проходившими скрининг, составляет 93,3% за 1 год. -летний интервал, 92,5% для 2-летнего интервала и 91,4% для 3-летнего интервала [7]. Для ситуации в Германии со скринингом, начиная с 20 лет, эти цифры составляют 98,7, 94,0 и 88,3% соответственно [55]. Таким образом, увеличение интервала скрининга также оправдано для цитологического скрининга, который, следовательно, не обязательно должен быть заменен скринингом на ВПЧ.Петри продемонстрировал в своей группе скрининга в Вольфсбурге, что увеличение интервала не приводит к снижению показателей участия. Успех этой модели также гарантирован, поскольку компенсационные выплаты участвующим врачам являются адекватными.

Обеспечение качества

Решающее значение для успеха гинекологического скрининга имеет обеспечение качества путем мониторинга i) технологии мазка; ii) оценка мазка; iii) междисциплинарные консультации по аномальным результатам цитологического исследования; iv) учет пожеланий пациента; v) внедрение тканещадящих методов лечения; и vi) междисциплинарный анализ хирургических образцов.Сомнительно, приведет ли сложная цитологическая Мюнхенская номенклатура III, которая в настоящее время обсуждается, к улучшению вторичной профилактики. Кажется критически важным, что руководство S3 «Профилактика рака шейки матки», которое в настоящее время пересматривается, точно определяет процесс диагностики и терапии. Цель должна состоять в том, чтобы консультировать и лечить женщин с аномальными результатами скрининга исключительно в сертифицированных центрах. Чтобы оценить значимость гинекологического скрининга, необходимо централизованно отслеживать важнейшие стандарты качества, а регистр скрининга должен быть синхронизирован с регистром онкологических заболеваний.

Влияние вакцинации на гинекологический скрининг рака

В результате снижения распространенности ЦИН снижается положительная прогностическая ценность и чувствительность цитологического исследования. Снижение распространенности и положительной прогностической ценности CIN высокой степени зависят непосредственно от уровня вакцинации: уровень вакцинации 50% приводит к снижению положительной прогностической ценности на 40%; уровень вакцинации 90% приводит к снижению заболеваемости на 80% [56]. Уровень вакцинации также важен для заболеваемости раком шейки матки: при уровне вакцинации 50% заболеваемость среди непривитых женщин в два раза выше, чем среди привитых женщин после 17-летнего периода; если уровень вакцинации составляет 90%, заболеваемость среди вакцинированных и невакцинированных женщин после 17-летнего периода почти одинакова [56].Таким образом, становится ясно, что интервал скрининга может быть увеличен, если доля вакцинированных женщин выше; однако идеальную процедуру скрининга для населения с низким, умеренным или высоким уровнем вакцинации еще предстоит определить.

Структура и финансирование

Немецкая система здравоохранения имеет уникальную структуру, в которой гинекологический скрининг является обязанностью в первую очередь гинекологов и, в меньшей степени, врачей общей практики. Это отличает нашу систему здравоохранения от англо-американских стран, в которых мазки могут браться квалифицированными медсестрами или другими медицинскими работниками.В Германии лаборатории или учреждения под руководством гинекологов также проводят анализы гинекологических мазков. Тест на ВПЧ в меньшей степени проводится в этих лабораториях и в большей степени в крупных лабораториях, которыми руководят лаборанты или лабораторные компании. Таким образом, обследование и консультация женщин или пациентов в отношении цитологического скрининга находится в «руках гинеколога». Напротив, результаты теста на ВПЧ поступают из крупной лаборатории, чьи процедуры тестирования часто не известны гинекологу в деталях.Результаты должны быть переданы через гинеколога. Это особенно сложно и требует много времени, когда результат на ВПЧ положительный, а цитологические и кольпоскопические данные в норме. По этой причине гинекологи более нерешительны, когда дело доходит до использования теста на ВПЧ для скрининга, и предпочитают полагаться на процедуру тестирования, которую они знали годами и которой научились во время обучения. В настоящее время обязательное медицинское страхование предусматривает 380 миллионов евро на программу гинекологического обследования (П.Ушолд, личное сообщение). Это примерно 15 миллионов обследований в год. Государственное медицинское страхование ежегодно выделяет около 200 миллионов евро на маммографический скрининг, что составляет примерно 2,5 миллиона обследований. В стоимость маммографического скрининга включены, помимо первичного скринингового исследования, расходы на выявление явных признаков, а также на организацию программы. Таким образом, любое сравнение затрат всегда будет ограничено. Затраты на гинекологический скрининг были бы еще выше, если бы, например, были включены затраты на сортировку заметных результатов.В настоящее время их трудно оценить; это, однако, факт, который необходимо учитывать при сравнении со скринингом на ВПЧ, поскольку здесь более распространены бросающиеся в глаза результаты. Кроме того, существует риск резкого увеличения затрат, если материал мазка будет использоваться для дальнейших тестов с сомнительной клинической значимостью в крупных коммерческих лабораториях [57]. По этой причине сомнительно, что переход на другой метод скрининга сэкономит деньги.

Резюме и рекомендации для будущего развития в порядке убывания приоритета

i) Определение целей на среднесрочную и долгосрочную перспективу; ii) разработка системы документации, которую можно использовать для оценки успешности реализованных мер; iii) усиление первичной профилактики за счет более широкого участия в профилактической вакцинации против ВПЧ; iv) увеличение доли участия в гинекологическом скрининге за счет сокращения числа неучастников; v) лечение женщин с отклонениями от нормы исключительно в сертифицированных отделениях; vi) оценка инновационных процедур скрининга на основе цитологии; vii) увеличение интервала раннего гинекологического выявления по цитологическому мазку до 2 лет после 20 лет; viii) предложение дополнительного тестирования на ВПЧ высокого риска в возрасте 30, 35 и 40 лет.

Заявление о раскрытии информации

KUP: Автор время от времени получает гонорары ораторов от Roche Diagnostics, Qiagen и Becton Dickinson.

BW: У автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

А.С.: Автор не предоставил заявление о конфликте интересов.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Цитология | OSF HealthCare

Цитология — это раздел патологии, который занимается диагностикой заболеваний и состояний путем исследования клеточных образцов из организма.

Цитологическое исследование может быть выполнено на биологических жидкостях (кровь, моча и спинномозговая жидкость) или на материале, который аспирируется (отсасывается в шприц) из организма.

Цитология может также включать исследование препаратов, взятых соскобом или смытым (орошаемым раствором) с определенных участков тела.

Типичным примером диагностической цитологии является оценка мазков из шейки матки (называемых тестом Папаниколау или мазком Папаниколау). Это также один из основных диагностических инструментов для выявления рака шейки матки.

Морфология клеток из мазка Папаниколау анализируется в попытке обнаружить клеточные изменения, которые появляются на ранних стадиях образования раковых клеток.

Для проведения цитологического исследования исследуемый клеточный материал наносят на предметное стекло и окрашивают.

Затем патологоанатом использует микроскоп для исследования отдельных клеток в образце на наличие раковых клеток, предраковых изменений или признаков воспаления или инфекции. Это исследование отличается от гистологии тем, что исследуются отдельные клетки, а не участки ткани.

Мазок Папаниколау и тестирование на ВПЧ

Мазок Папаниколау с помощью ThinPrep TM Пап-тест (Hologic), единственный жидкий тест Папаниколау с одобрением/разрешением FDA для тестирования Папаниколау, ВПЧ, хламидиоза/гонореи и трихомонады из одного флакона, является методом OSF System Лаборатория использует для проверки женского здоровья.

Каждый тест Папаниколау ThinPrep TM получает два разных отзыва: один отзыв от сканера ThinPrep TM Imager, а второй отзыв от одного из наших опытных цитотехнологов.

Если цитотехнологом обнаружен аномальный результат, случай передается патологоанатому для дальнейшего изучения и пересмотра.

Было доказано, что скрининг с двойным обзором повышает способность обнаружения, тем самым снижая частоту ложноотрицательных результатов и уменьшая количество неудовлетворительных результатов Папаниколау.

Тестирование на ВПЧ

проводится на платформе Roche Cobas ® 4800, которая имеет ряд преимуществ, помогающих удовлетворить потребности наших пациентов. Анализ предоставляет клиницистам и пациентам результаты ВПЧ высокого риска для генотипа, помогая направлять уход за пациентами. Эта платформа также позволяет проводить тестирование на ВПЧ небольшими партиями, что снижает ТАТ анализа. Платформа Cobas ® является единственным первичным скрининговым тестом на рак шейки матки, одобренным FDA для выявления ВПЧ высокого риска.Он специально определяет типы HPV16 и HPV18, а также 12 других генотипов высокого риска.

Тест Cobas ® HPV является качественным тестом in vitro для обнаружения вируса папилломы человека в образцах шейки матки, собранных врачом с помощью эндоцервикальной щетки/шпателя и помещенных в раствор ThinPrep ® для теста на мазок PreservCyt ® . В тесте используется амплификация ДНК-мишени с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизация нуклеиновых кислот для обнаружения 14 генотипов ВПЧ высокого риска.

 

Скрининг на рак шейки матки с использованием автоматизированного анализа мазков Папаниколау

Рак шейки матки является одной из самых смертельных и распространенных форм рака среди женщин, если не предпринимать никаких действий для его предотвращения, однако его можно предотвратить с помощью простого скринингового теста, т.е. так называемый ПАП-мазок. Это самая эффективная мера профилактики рака, разработанная до сих пор. Но визуальное исследование мазков требует много времени и денег, и с тех пор, как тест был введен более 60 лет назад, предпринимались многочисленные попытки автоматизировать анализ.Первые коммерческие системы для автоматизированного анализа образцов клеток появились на рубеже тысячелетий, но они оказали ограниченное влияние на стоимость скрининга. В этой статье мы рассматриваем ключевые проблемы, которые необходимо решить при разработке автоматизированной системы анализа, и обсуждаем, как эти проблемы решались на протяжении многих лет. Извлеченные уроки могут оказаться полезными в усилиях по созданию рентабельной системы скрининга, которая могла бы сделать доступным скрининг на рак шейки матки для всех женщин во всем мире, тем самым предотвратив большую часть из четверти миллиона ежегодных ненужных смертей, все еще вызванных этим заболеванием.

1. Скрининг рака шейки матки

Рак шейки матки является вторым наиболее распространенным видом рака среди женщин во всем мире: ежегодно регистрируется более полумиллиона новых случаев и примерно в два раза меньше случаев смерти. Различия в уровне заболеваемости между странами поразительны. Во многих странах это самый распространенный рак среди женщин, а в некоторых странах он занимает 10-е место. Около 86% случаев приходится на развивающиеся страны. В Африке стандартизованный по возрасту уровень заболеваемости составляет 25 случаев на 100 000 человек в год; в некоторых странах этого континента этот показатель более чем вдвое выше.В Индии этот показатель составляет 27, в то время как в США он составляет 5,7, а в Финляндии — 3,7 [1]. Таким образом, мы видим разницу более чем в десять раз в показателях заболеваемости раком шейки матки между странами с самым низким и самым высоким уровнем заболеваемости.

В то время как часть этой вариации может быть связана с общими различиями в условиях жизни и распространением вируса папилломы человека, ВПЧ, в популяции, большая часть связана с успехом скрининга с использованием теста Папаниколау (ПАП-тест). При раннем обнаружении рак шейки матки излечим, а 5-летняя выживаемость достигает 92% [2].Идея ПАП-теста заключается в том, что клеточные изменения, которые могут перерасти в рак, обнаруживаются на такой ранней стадии, что их можно удалить с помощью простой операции, тем самым предотвратив рак. Доказательства важности ПАП-теста можно найти в статистике многих стран, где ПАП-тест используется в систематических комплексных программах скрининга. В Швеции, например, общая заболеваемость раком шейки матки снизилась на 67% за 40-летний период, с 20 случаев на 100 000 в 1965 году до 6.6 случаев на 100 000 женщин в 2005 г. Это подтверждают детальные исследования онкологической статистики [3, 4].

1.1. Мазок Папаниколау

Оригинальный мазок Папаниколау делается очень простым и понятным способом; щеткой или шпателем осторожно соскребают клеточный материал с плоскостолбчатого перехода в шейке матки, который наносится на предметное стекло размером примерно 25 × 50 мм. Клетки окрашивают, фиксируют, а затем визуально исследуют под микроскопом. Впервые тест был предложен Папаниколау в 1928 г., но потребовалось почти 15 лет, прежде чем он стал общепринятым в медицинском сообществе [5, 6].В монографии 1943 г. [7] дано подробное описание того, как следует проводить скрининг, и с тех пор эта процедура получила широкое распространение, что привело к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки, упомянутому в предыдущих абзацах.

Скрининг проводят цитотехнологи, сокращенно цитотехнологи, которые под световым микроскопом исследуют образец клеток на наличие признаков злокачественности. С помощью этой процедуры они могут не только найти доказательства инвазивного рака, но и обнаружить определенные предшественники рака, что позволяет проводить раннее и эффективное лечение.Цитотехнологи — это технологи-лаборанты, которые проходят специализированное обучение, обычно продолжительностью около года. Когда они находят в образце что-то подозрительное на злокачественность, об этом сообщают. Во многих лабораториях результат затем подтверждается цитопатологом, врачом, специализирующимся на клеточной патологии, который принимает окончательное решение, является ли это (пред) злокачественным поражением или нет, и, таким образом, берет на себя медицинскую ответственность за диагностику. Обнаруженное предраковое поражение высокой степени обычно приводит к тому, что женщине предлагается кольпоскопия и, если поражение подтверждается, операция по его удалению.Обнаружение поражения низкой степени может привести к тому, что последующий мазок будет взят через более короткий интервал времени, чем обычные 2-3 года.

В принципе задача скрининга проста. Морфологические изменения, которые претерпевает клетка при трансформации в злокачественную, вполне очевидны и легко поддаются описанию. Ядро становится больше и приобретает более неправильную форму, цитоплазма становится меньше, так что соотношение размеров ядра и цитоплазмы изменяется, а распределение хроматина в ядре изменяется, становясь более грубым и неравномерным (см. рис. 2).

Чтобы визуально обнаружить эти изменения, нам нужно видеть детали, близкие к пределу оптического разрешения. Ядро имеет диаметр около 10 микрон, а структура хроматина и вариации формы находятся на микронном или субмикронном уровне. Поэтому используется объектив с большим увеличением, обычно 40x. Предраковое поражение может быть довольно небольшим и локальным, а количество диагностических (пред)злокачественных клеток в образце может быть низким. Желательно обнаружить предраковое поражение, даже если в образце присутствует всего несколько диагностических клеток.Это создает сложную задачу поиска. Мазок покрывает примерно 25 50 мм и обычно содержит несколько сотен тысяч клеток, иногда даже больше. Скрининг изначально выполняется в низком разрешении с использованием 10-кратного объектива, а когда видно что-то подозрительное, досмотрщик переключается на 40-кратный. При 10-кратном увеличении необходимо тщательно изучить около 1000 полей зрения, чтобы охватить всю выборку. Время, необходимое для этого, зависит от сложности образца, но в среднем это занимает всего 5–10 минут. Существуют рекомендации о том, что из-за опасности переутомления цитотехник не должен работать более 7 часов в день и анализировать не более 70 образцов [8].Даже при соблюдении этой рекомендации цитотехнолог должен проверять в среднем три поля изображения в секунду. Кроме того, поскольку видимые предраковые изменения могут быть весьма локальными, цитотехнологу необходимо все время поддерживать полную концентрацию, чтобы не рисковать пропустить некоторые диагностические клетки.

2. Историческое развитие автоматизированных систем скрининга

Основываясь на том факте, что изменения в морфологии клеток совершенно очевидны, а также на том факте, что визуальный скрининг очень требователен, утомителен и дорог с точки зрения трудозатрат, очень рано , всего через десять лет после того, как ПАП-тест стал общепринятым, появились предложения по автоматизации скрининга с помощью некоего механизма сканирования и анализа изображений [9].Была надежда, что автоматизированная система сможет проводить скрининг с меньшими затратами и с большей точностью.

С тех пор большое количество проектов пытались разработать системы досмотра. Проблема оказалась намного сложнее, чем предполагалось. Прошло более 40 лет, прежде чем появились первые успешные коммерческие системы. И все же автоматизированный досмотр недостаточно рентабельн, чтобы полностью заменить визуальный досмотр, судя по относительно ограниченному проникновению автоматизированных систем досмотра в операции досмотра во всем мире.В этом разделе мы кратко описываем это развитие и пытаемся увидеть для каждого нового поколения систем, в чем они улучшились по сравнению с более ранними системами, каковы были основные проблемы и чему они научились. Мы также обсуждаем основные технические аспекты и пытаемся понять, что делает проблему такой сложной и как ее решить.

2.1. Системы первого поколения

Проект Cytoanalyzer в США был первой попыткой создания автоматизированного устройства для скрининга мазков по Папаниколау [10].Система была основана на концепции, согласно которой раковые клетки можно отличить от нормальных клеток по размеру ядра и оптической плотности. Система включала автоматическую подачу слайдов и схемы автофокусировки. Анализ изображения был основан на встроенных аналоговых схемах обработки видео, которые генерировали двумерные гистограммы размера ядра в зависимости от оптической плотности ядра. Пространственное разрешение составляло 5 мкм. Предварительные эксперименты показали, что при таком разрешении можно обнаружить разницу в размерах между нормальными и злокачественными клетками.Это был первый полностью автоматизированный микроскоп, и поэтому это был довольно дорогой проект. К сожалению, тесты с Цитоанализатором показали, что специализированное распознавание образов с фиксированной логикой дает слишком много ложных тревог на клеточном уровне [11]. На нормальных препаратах имелись многочисленные объекты размером, сходным со злокачественными клетками, например, скопления клеток крови, тяжи ткани и слизи, перекрывающиеся эпителиальные клетки и т. д. Таким образом, каждый образец, включая нормальный, оказался подозрительным на аномалии.Проект потерпел неудачу в начале шестидесятых, в основном из-за этой проблемы с отбраковкой артефактов.

Из-за плохой репутации автоматизации цитологии, вызванной этой ранней и дорогостоящей неудачей в США, попытки автоматизации в течение следующих нескольких десятилетий были перенесены в Европу и Японию. В Великобритании в конце 60-х годов был разработан однопараметрический (по размеру ядра) автоматический скринер [12]. Он вышел из строя по той же причине, что и Цитоанализатор.

В Японии Ватанабэ и его коллеги из Toshiba разработали CYBEST [13].В их первой версии использовались электронные схемы специального назначения, тогда как более поздние версии были основаны на цифровых компьютерах общего назначения, таким образом преодолевая разрыв между старыми аналоговыми и новыми цифровыми технологиями. Размер пикселя составлял около одного микрона. Они извлекли четыре различных признака из изображений клеток: площадь ядра, плотность ядра, площадь цитоплазмы и ядерно-цитоплазматическое соотношение. Они также поняли, что форма ядра и структура хроматина являются полезными параметрами, но не смогли надежно измерить эти характеристики автоматически, главным образом потому, что автоматическая фокусировка не могла надежно производить изображения со всеми ядрами клеток в достаточно хорошем фокусе.Мерой структуры хроматина, предложенной этой группой, было количество пятен внутри ядерной области. За 15 лет было разработано четыре поколения прототипов систем. В последнем использовалось стробирующее освещение и непрерывное движение сканирования для достижения высоких скоростей сканирования. Прототипы использовались в крупных полевых испытаниях в рамках японской программы скрининга и показали многообещающие результаты, но ни один из них не стал продуктом [14].

2.2. Новые поколения систем

Когда разрабатывались системы первого поколения, не существовало интерактивных компьютеров и устройств отображения, способных отображать цифровые изображения.Это, конечно, сильно усложняло разработку. Однако в семидесятые годы стало возможным разрабатывать интерактивные системы анализа изображений, хотя и с очень ограниченными возможностями, обычно с объемом памяти в несколько сотен килобайт и монохромным или бинарным дисплеем. Эти системы использовались для изучения новых моделей сегментации изображений, извлечения признаков и классификации, что привело к появлению в начале 1980-х годов нового поколения систем, таких как BioPEPR [15], FAZYTAN [16], Cerviscan [17], LEYTAS [18]. ], так и в лаборатории авторов Diascanner [19].

Типичные характеристики сотовой связи, используемые в этих системах, были аналогичны тем, которые использовались в CYBEST, хотя существовало много вариаций в том, как именно эти функции извлекались. Было обнаружено, что наиболее важным фактором является то, что клетки были оцифрованы с достаточно высоким разрешением и в лучшем фокусе. Чтобы иметь возможность сканировать весь образец достаточно быстро, но при этом иметь возможность выполнять важный анализ с высоким разрешением, в некоторых из этих конструкций, например, в Diascanner, использовался подход с двойным разрешением: начальное поисковое сканирование с низким разрешением с последующим сканированием. сканирование интересующей области с высоким разрешением.Большинство из этих систем достигли стадии эксплуатационных прототипов в середине 80-х годов. Некоторые из систем сообщили о точности классификации, которая находится в пределах того диапазона, который достигается с помощью обычного визуального скрининга. Но ни один из них не вышел на рынок, и важной причиной этого было отсутствие экономической эффективности; автоматизированные микроскопы и компьютеры с достаточной вычислительной мощностью все еще были слишком дорогими.

Прогресс в технологии компьютерных дисплеев, который был важен для создания интерактивных систем, которые можно было использовать для разработки новых автоматизированных систем досмотра, в конечном итоге также привел к возможности разработки интерактивных систем досмотра.Для ранних систем единственным вариантом была полная автоматизация или, возможно, остановка автоматизированного микроскопа, чтобы физически показать оператору клетку, которая подозревалась как аномальная. Идея заключалась в том, чтобы создать систему «предварительного отбора»; то есть система, которая для достаточно большой части образцов могла бы сказать, что они совершенно нормальны и могут быть классифицированы как таковые без какой-либо проверки человеком. Все другие образцы, на которых система обнаружила что-то, указывающее на то, что они могут быть ненормальными, должны были быть проверены обычным полностью ручным способом.В конце восьмидесятых компьютерные дисплеи и память достигли достаточной мощности, чтобы можно было сохранять изображения подозрительных клеток, которые были достаточно хороши, чтобы человек мог судить, может ли объект быть злокачественной клеткой или чем-то еще. Система PAPNET от Neuromedical Systems первой внедрила интерактивность в автоматизированный скрининг [20]. После первоначального поиска объектов с низким разрешением поля с высоким разрешением обрабатывались сначала алгоритмическим классификатором, а затем классификатором нейронной сети.Результатом работы классификаторов было ранжирование аномалий обнаруженных «клеток», так что изображения 64 наиболее аномальных клеток можно было сохранить на магнитной ленте, а затем показать цитотехнологу на контрольной станции. Там принималось решение, следует ли классифицировать образец как нормальный или подозрительный. В подозрительных случаях цитопатолог проведет окончательный анализ и примет решение о том, следует ли вызвать женщину для последующего наблюдения или нет.

В конце восьмидесятых годов в США резко возрос интерес к автоматизации цитологии по экономическим/юридическим причинам, и было начато много новых проектов [21].Одним из новых аспектов, появившихся в это время, были новые способы подготовки образцов. Корпорация Cytyc разработала собственную автоматизированную методику подготовки образцов ThinPrep, которая на основе жидкостной цитологии позволяет получать более чистые образцы, чем обычные мазки, за счет значительно более сложной техники подготовки [22]. Другой аналогичный метод подготовки был разработан AutoCyte [23].

AutoPap 300 от NeoPath был похож на PAPNET в том, что он использовал обычные мазки Папаниколау и классификаторы нейронных сетей [24].Это увеличило скорость получения изображения за счет использования стробоскопического освещения, аналогичного системе CYBEST. Это использовалось на двух уровнях разрешения: начальное картирование образца с низким разрешением, за которым следовал полевой анализ наиболее «интересно выглядящих» частей образца с высоким разрешением, аналогично тому, как это делалось в Diascanner предыдущего поколения. Обработка изображений выполнялась на специально разработанных платах обработки. Большая часть обработки была основана на операциях математической морфологии, в результате чего классификаторам было отправлено до 68 различных признаков.Конечным результатом было «нормальное» решение по сравнению с «требует визуального осмотра» на уровне образца; то есть интерактивное подтверждение машинного решения для отрицательных случаев не использовалось.

2.3. Первые коммерчески доступные системы

В девяностые годы между американскими компаниями, разрабатывающими технологии скрининга, шла острая конкуренция, а также борьба за получение различных решений, одобренных влиятельным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).Системы скрининга были отнесены к категории медицинских устройств, требующих предпродажного одобрения, а это означает, что никакая система не может продаваться в США без одобрения FDA. На разработки и полевые испытания были потрачены сотни миллионов, и произошла встряска; компании объединились и были приобретены более крупными компаниями. Первой компанией, продукт для скрининга которой наконец получил одобрение FDA, была Tripath в 1998 году. Это было слияние NeoPath, Neuromedical и AutoCyte. Компания Tripath, в свою очередь, была приобретена BD в 2006 году, и система была переименована в BDfocalPoint Slide Profiler [25].Он в значительной степени основан на системе AutoPap 300. Для дальнейшего повышения производительности системы был добавлен новый метод подготовки образцов на жидкой основе под названием SurePath, хотя он также может анализировать обычные мазки. Согласно одобрению FDA, система может использоваться для распознавания около 25% слайдов как нормальных без дальнейшего рассмотрения; остальные 75% относятся к пяти категориям риска аномалий. Также есть возможность визуального просмотра интересующих полей на специальной обзорной станции.Система также может использоваться для контроля качества и требует повышенной чувствительности при обнаружении аномалий [26].

Cytyc весьма успешно использовал улучшенную технику приготовления мазков на жидкой основе и мог продемонстрировать лучшую эффективность этой техники по сравнению с обычными мазками. Они также разработали интерактивную систему с компьютерным предварительным просмотром, которая выбирала наиболее ненормально выглядящие объекты на каждом образце для осмотра человеком. В 2003 г. они получили одобрение FDA на свою систему визуализации ThinPrep [27], а в 2007 г. они стали частью компании Hologic.Система продается для увеличения обнаружения аномалий за счет улучшенной подготовки образцов и скрининга как визуально, так и с помощью машины [28].

3. Технические проблемы

В приведенном выше кратком обзоре исторического развития мы кратко упомянули некоторые ключевые особенности различных поколений систем. Теперь мы вернемся к различным важным аспектам технологий, лежащих в основе системы скрининга, и обсудим, что необходимо сделать для скрининга образца за время, сравнимое со временем человека, проводящего скрининг, которое составляет менее 10 минут.

3.1. Подготовка образцов

В исходном ПАП-мазке клеточный материал вручную распределяется по предметному стеклу. Важно, чтобы в образце были представлены как эндоцервикальная, так и эктоцервикальная области (см. рис. 3), и посредством смазывания действительно может быть сопоставление между исходной областью и местоположением на предметном стекле. [29]. Образцы фиксируются и окрашиваются с помощью довольно простой процедуры, которая может выполняться полностью вручную или в окрашивающих машинах различной степени сложности.Стоимость материала для всей подготовки достаточно низкая, порядка 1-2 долларов США. На рисунке 1 показано изображение поля высокого разрешения из ПАП-мазка.



Ручное смазывание и окрашивание, к сожалению, приводят к большим различиям в качестве образцов. Иногда клеточный материал может быть распределен неравномерно, что приводит к плотным скоплениям, через которые не может проникнуть свет, в то время как другие части предметного стекла могут быть пустыми. Даже когда мазок сделан хорошо, все равно будут области, которые слишком плотные и имеют слишком много перекрывающихся клеток для надежной интерпретации.Опытный цитотехник может справиться с большими различиями в качестве образца и при этом провести достаточно надежную оценку образца, но мазки очень сложно анализировать автоматически.

Для получения образцов, которые лучше подходят как для визуального, так и для машинного анализа, были разработаны различные методы подготовки к жидкостной цитологии (LBC). Обычная стратегия здесь заключается в том, чтобы погружать кисть или шпатель со всем клеточным материалом, собранным из шейки матки, в жидкость, которая затем обрабатывается различными способами, прежде чем она будет помещена на предметное стекло, зафиксирована и окрашена.В идеале в результате получается клеточный образец, распределенный монослоем с оптимальной плотностью по четко определенной части предметного стекла. Цель этой процедуры состоит в том, чтобы полученные образцы было легче надежно интерпретировать визуально и, в частности, с помощью машин. За прошедшие годы было разработано несколько различных методов приготовления препаратов на жидкой основе, два ведущих метода — Surepath [25] и Thinprep [27], упомянутые выше. Были проведены многочисленные исследования, сравнивающие препараты на жидкой основе с обычными мазками, и большинство из них пришли к выводу, что они, по крайней мере, так же хороши или даже лучше, когда речь идет о надежности выявления аномалий [28, 30–32].Все продаваемые в настоящее время системы машинного просеивания работают с препаратами на жидкой основе.

Большим недостатком препаратов на жидкой основе являются связанные с ними эксплуатационные расходы. Они требуют использования значительно большего количества материалов для подготовки образца, например, флаконов, жидкостей, фильтров, а также более сложного оборудования, например, центрифуг. Процедуры являются запатентованными, а необходимое оборудование продается в виде комплектов, что увеличивает стоимость подготовки препарата как минимум до 10 долларов США.Это вызывает значительные экономические проблемы в регионах с ограниченными ресурсами. Тем не менее, есть исследования, показывающие, что препараты на жидкой основе более эффективны [33, 34], в то время как крупное метаисследование показало, что они не выявили существенных различий [35]. Существуют также альтернативные жидкие препараты, которые были разработаны и конкурируют с более низкими затратами [36, 37], хотя они до сих пор не были протестированы так широко, как ведущие методы.

3.2. Сканирование

Чтобы проанализировать образец клетки на компьютере, его следует сканировать с достаточно высоким разрешением, чтобы надежно выделить признаки, которые могут определить, является ли он нормальным или указывает на предраковое изменение.Это очень сложно. При размере пикселя 0,2 мкм размазывание 25 50 мм даст 31 миллиард пикселей. Просто передача такого объема данных с камеры на компьютер займет несколько минут, даже при использовании новейших технологий высокоскоростной передачи. Поскольку не существует объективов, способных одновременно разрешить всю площадь образца, и датчиков изображения с разрешением 31 гигапиксель, у нас возникает проблема изменения положения объектива на большом количестве полей изображения, которые в совокупности покрывают образец. Объектив микроскопа с высоким разрешением дает поле зрения диаметром около 0,5 мм, а с соответствующим 6-мегапиксельным датчиком мы получим 5000 полей изображения.Изменение положения и захват изображения на каждом из них займет не менее 10 минут. Это можно уменьшить, используя непрерывное движение и вспышку для замораживания изображений. Система CYBEST4 была первой системой скрининга, в которой использовалась эта идея [14], а позже она была использована в AutoPap [24]. Альтернативой является использование 1D-сенсора длиной, например, 2000 пикселей и плавное перемещение предметного столика микроскопа в ортогональном направлении. Эту идею использовали системы Cerviscan [17] и Diascanner [19]. Он также используется в популярных в настоящее время сканерах слайдов от Aperio [38], хотя и с более низким разрешением.

Еще одна серьезная проблема — фокусировка. Чтобы надежно извлечь информацию о текстуре из изображения клетки, они должны быть в очень хорошем фокусе, что требует высококачественной автофокусировки, что также требует много времени. Альтернативой является сканирование образца на нескольких уровнях фокусировки и выбор лучшего для каждой ячейки, что снижает потребность в автофокусировке, но еще больше увеличивает объем данных. Таким образом, сканирование всего мазка за достаточно короткое время с достаточно высоким качеством изображения является довольно сложной задачей.На рисунке 4 показана иллюстрация двух упомянутых выше различных подходов к сканированию.


Одним из способов снижения требований является использование меньшей части поверхности скольжения для образца. В случае мазка это невозможно сделать без снижения качества отбора образцов. При приготовлении на жидкой основе площадь образца составляет около 1/10 площади мазка, что является большим преимуществом при сканировании. Вместо этого для мазков мы можем использовать подход с двойным разрешением, имитирующий способ, которым цитотехнологи переключаются между линзами 10x и 40x.Если мы сканируем с размером пикселя 1 микрон, мы можем покрыть мазок в 200 полях, что можно сделать примерно за 20 секунд. Это создаст карту распределения клеточного материала с подходящей плотностью, которую затем можно будет использовать для контроля того, где будет получено количество сканирований с высоким разрешением. Вариант этого подхода заключается не только в поиске областей с подходящей плотностью клеток, но также и в областях с клетками, подозрительными на аномалии. Такой подход к скринингу с двойным разрешением был впервые предложен Poulsen [39] и использовался в некоторых ранних системах, например, в Diascanner [19].Потенциальный риск при таком подходе к проектированию заключается в том, что если сканирование с низким разрешением систематически пропускает некоторые типы аномалий, эти аномалии никогда не станут предметом анализа с высоким разрешением.

3.3. Сегментация клеток и ядер

Чтобы выделить признаки, описывающие клетки, мы должны найти и очертить каждую клетку и/или клеточное ядро ​​на изображении образца. Это называется сегментацией изображения и является важным шагом почти во всех системах, основанных на анализе изображений. Сегментация ядер в мазках Папаниколау очень затруднена из-за тех же осложнений, которые затрудняют анализ мазков человеком, то есть различной толщины мазка и интенсивности окрашивания, затемняющих элементов и т. д.Самые ранние системы использовали пороговое значение на основе оттенков серого для сегментации в самых первых системах с использованием фиксированного порогового значения, но позже со значением, определяемым анализом гистограммы, как первоначально было предложено Превиттом и Мендельсоном [40]. В более поздних проектах использовались более сложные подходы. Бергмейр и др. [41] используют среднее смещение и морфологическую фильтрацию, а затем пробуют обнаружение границ Кэнни с последующим рандомизированным преобразованием Хафа [42]. Бамфорд и Ловелл [43] используют алгоритм двойного активного контура.Мальм и Брун [44] используют обнаружение границ Канни с последующим замыканием анизотропной кривой. В недавнем обзоре [45] выделено пять различных классов подходов к сегментации клеток и показано, как они появились и завоевали популярность на протяжении многих лет. По-прежнему существует потребность в разработке новых методов, поскольку ни один из существующих не является столь же гибким и надежным, как зрительная система человека, в действительном определении, где находится ядерная или цитоплазматическая граница в сложных случаях.

Основным требованием к хорошему методу сегментации клеточных ядер является то, что он может точно обнаружить и очертить клеточное ядро ​​при различных условиях окрашивания и в присутствии мешающего объекта в непосредственной близости.Второе важное требование заключается в том, чтобы эту сегментацию можно было выполнить быстро. Мы не можем тратить больше нескольких миллисекунд на ячейку, если хотим выполнить анализ за приемлемое время. Увеличение мощности компьютеров позволило сделать это даже с помощью несколько сложных алгоритмов. Однако для этого требуется, чтобы алгоритмы были реализованы эффективным образом, например, с использованием возможностей параллелизма, доступных в современных компьютерах.

3.4. Artefact Rejection

Целью алгоритмов сегментации является поиск и точное определение клеточных ядер (а иногда и цитоплазмы), которые достаточно хорошо сохранились и визуализируются, чтобы обеспечить точное выделение признаков для последующей классификации.Но иногда это не удается либо потому, что изображение ядра испорчено наложением объектов или других артефактов, либо когда клетка настолько плохо сохранилась или представлена ​​на изображении, что выделенный контур объекта будет неправильным. Тогда очень важно, чтобы мы могли обнаружить этот сбой и удалить данные из объекта. В противном случае это приведет к ненадежной классификации на уровне образца. Процесс анализа результатов сегментации с целью удаления ошибочных результатов называется отбраковкой артефактов.

Отторжение артефактов — сложная тема, поскольку существует бесконечное множество способов, которыми клетки крови, воспалительные клетки, складчатые и деформированные клетки, перекрывающиеся объекты, слизь, ошибки окрашивания и т. д. влияют на изображение клетки (см. 5). Но это абсолютно необходимый шаг в системе скрининга. Мотивацию для этого можно найти в статистике, с которой нам приходится иметь дело. Стандартный мазок Папаниколау обычно может содержать 100 000–200 000 клеток соответствующих типов клеток, и мы должны быть в состоянии назвать его положительным, если обнаружим 10–20 диагностических, предраковых или злокачественных клеток (в идеале должно быть достаточно одной явно злокачественной клетки). .Классификатор, который делает только один процент ложноположительных ошибок, назовет как минимум 1000 клеток положительными даже на здоровом образце, что сделает каждый образец, названный положительным, и, таким образом, систему бесполезной. Один из подходов к решению этой проблемы состоит в том, чтобы сделать классификатор сильно асимметричным между ложноположительными и ложноотрицательными, то есть позволить ему пропустить большую часть действительно злокачественных клеток как нормальные. Может показаться, что это противоречит цели системы, которая состоит в обнаружении (пред) злокачественных новообразований.Но сильно несбалансированные числа работают именно так. Если система имеет ложноотрицательный уровень 80%, она все равно обнаружит 2–4 диагностических злокачественных клетки, если у нас есть 10–20 доступных. Это приемлемо до тех пор, пока процент ложноположительных результатов практически равен нулю, то есть менее 0,001%. Создать такой классификатор сложно, но возможно, если мы сможем работать с идеально отображенными ячейками с точной сегментацией и тщательно извлеченными функциями. Чтобы убедиться, что это так, нам нужно очень эффективное подавление артефактов.


Существует очень мало исследований, посвященных отторжению артефактов при скрининге шейки матки.Некоторые исследовательские работы игнорируют эту проблему, работая с визуально выбранными или проверенными изображениями ядер, таким образом, полагаясь на ручное отбрасывание артефактов, что, конечно, невозможно сделать для реальной системы скрининга. Другие документы включают отклонение артефактов на этапах сегментации или классификации. Тем не менее, анализ проблемы отбраковки артефактов сам по себе облегчает понимание того, какой производительности можно достичь, и соотнесение этого с тем, что необходимо. Мальм и др. недавно представили такое исследование, где продемонстрировали специфичность 99.38 % на мазках и 99,83 % на образцах LBC при сохранении чувствительности около 98 % на основе материала около 12 000 автоматически обнаруженных и сегментированных изображений объектов, визуально классифицированных по ядрам клеток и артефактам [46]. При такой производительности у нас все еще будет несколько сотен артефактов, искажающих данные, если мы проанализируем 100 000 объектов, поэтому может быть трудно достичь чувствительности обнаружения нескольких аномальных клеток без получения слишком большого количества ложноположительных образцов. Тем не менее это указывает на то, что необходимо для достижения полезной системы.

3.5. Извлечение признаков

Когда у нас есть точная сегментация ядер клеток, мы можем извлечь признаки, описывающие размер, форму и текстуру объекта. Наиболее очевидными признаками являются те, которые представляют больший размер и более неправильную общую форму злокачественных ядер. Эти особенности могут быть извлечены с относительно низким разрешением и даже без идеального фокуса ячейки. Предполагая полное отторжение артефактов, эти признаки могут быть полезны для обнаружения большей части явно злокачественных клеток и образцов.Они использовались в системах первого поколения, которые вышли из строя из-за отсутствия адекватного подавления артефактов. За прошедшие годы было изобретено и протестировано еще много функций. В [47] были рассмотрены и систематически классифицированы различные типы предложенных функций.

Самая важная информация о том, является ли ядро ​​нормальным или (пред)опухолевым, содержится в структуре хроматина или текстуре ядра. ДНК в ядре по-другому распределяется при воздействии на клетку злокачественного процесса.Этот эффект можно увидеть и измерить даже при окрашивании РАР, которое не является стехиометрическим для ДНК. Однако измерение распределения хроматина затруднено. Наиболее распространенные подходы основаны на статистическом описании соседних уровней серого, обычно измеряемых с помощью так называемых матриц вероятности перехода, как первоначально было предложено в [48]. Другой подход заключается в том, чтобы рассматривать отдельные гранулы хроматина как сегментированные объекты, а затем описывать пространственные отношения между этими объектами, например, с помощью методов графового анализа [49].Различные способы измерения характеристик хроматина обсуждаются в [50], а также в [47]. Очень важным аспектом анализа хроматина является то, что вам нужна идеальная фокусировка и изображения очень высокого качества, чтобы надежно представить этот образец, который находится на пределе оптического разрешения или за его пределами.

4. Стратегии классификации

Конечной целью процесса скрининга мазка Папаниколау является выявление женщин с предраковыми поражениями, чтобы их можно было лечить до того, как злокачественное новообразование перерастет в потенциально летальный инвазивный рак.При выполнении обычного процесса визуального скрининга цитотехнологи могут классифицировать большинство образцов как абсолютно нормальные и не требующие дальнейшего изучения. Важно понимать, что обычно мы проводим скрининг генеральной совокупности, поэтому подавляющее большинство образцов, возможно, 96%, являются нормальными. Тем не менее, некоторые образцы выглядят более подозрительно, и их направляют на рассмотрение цитопатологу; в некоторых случаях злокачественность может быть настолько очевидной, что цитотехнолог может быть в ней уверен; все же требуется подтверждение патологоанатома.Положительный образец затем приведет к тому, что женщин вызовут на дополнительное обследование, возможно, включая кольпоскопию и биопсию, и, если поражение подтвердится, простую операцию с петлевой электрохирургической процедурой иссечения или аналогичной для его удаления. Существуют различные уровни изменений внешнего вида клеток, которые могут быть обнаружены, и существует общепринятый стандарт их классификации, называемый системой Bethesda [51]. Согласно системе Bethesda, существует также ряд аномалий от совершенно нормального предметного стекла до незначительных аномалий ASC-US, поражений низкой степени, LSIL, поражений высокой степени, HSIL и, наконец, рака.Конечно, особенно важно подобрать более высокие оценки и не ясно, действительно ли необходимо обнаруживать незначительные изменения. Не все поражения низкой степени прогрессируют до рака, даже если их не лечить, и когда это происходит, это может занять десятилетие или даже больше. Таким образом, при регулярно повторяющихся программах скрининга, берущих новый образец с интервалом в несколько лет, вероятность обнаружения поражения до того, как оно перерастет в рак, высока, даже если риск пропуска его при одном скрининге довольно высок, возможно, 20–30. %.

При добавлении автоматического досмотрового устройства в общую настройку досмотра его можно использовать по-разному. Первоначальная концепция заключалась в проведении автоматизированного предварительного скрининга, который мог бы сказать, что значительная часть образцов была нормальной, имея очень мало ложноотрицательных результатов, то есть не пропуская ни одного или очень мало истинно положительных образцов. Для достижения низкого уровня ложноотрицательных результатов можно было принять относительно высокий уровень ложноположительных результатов, поскольку эти образцы проверялись визуально. Даже если бы только 50% образцов можно было отклонить как явно нормальные, система устранила бы половину рабочей нагрузки визуального скрининга и могла бы быть рентабельной, если бы не слишком увеличивала общую стоимость скрининга.Система SurePath обычно используется в этом режиме и настроена на удаление только 25% образцов, а также классифицирует положительные результаты по различным категориям вероятности того, что они действительно положительные.

Еще одним способом использования автоматизированной системы является запуск ее параллельно с визуальным контролем. Поскольку люди и машина, скорее всего, будут совершать разные ошибки, комбинированная система повысит чувствительность всего процесса скрининга, то есть уменьшит количество ложноотрицательных результатов. Но недостатком является то, что общая рабочая нагрузка и стоимость увеличиваются, а не уменьшаются.Система Thinprep в основном продается для использования в этом режиме.

4.1. Подход к редким событиям

Автоматизированная система скрининга, основанная на анализе изображений, анализирует клетки одну за другой и может на основе характеристик, извлеченных из изображения клеток, классифицировать их как нормальные или аномальные. Самый простой способ использования информации из классификатора клеток — просто подсчитать, сколько аномальных клеток мы нашли в образце, и если оно превышает низкий порог, мы называем образец подозрительным.Проблема состоит в том, чтобы установить порог таким образом, чтобы мы не пропустили истинные положительные результаты, в частности невысокие оценки, избегая при этом слишком большого количества ложных срабатываний [52].

Этот подход игнорирует информацию о том, насколько уверен классификатор ячеек в своем решении. Может случиться так, что одна клетка окажется явно злокачественной, а другая очень близка к порогу нормальной. Если мы сохраним эту информацию, мы сможем принять решение на уровне образца о том, обнаружили ли мы слишком много аномалий, чтобы назвать образец нормальным, либо на основе нескольких явно злокачественных клеток, либо большего количества клеток, немного превышающих пороговое значение [53]. .

Если мы сможем провести анализ изображения и выделить признаки в режиме онлайн при сканировании образца, мы можем остановить анализ, как только обнаружим достаточно доказательств того, что образец не является явно нормальным. Это может сэкономить время, избавив от необходимости сканировать и обрабатывать остальную часть образца. Эта стратегия не вызывает споров, поскольку не увеличивает риск ложноотрицательных результатов. Но поскольку подавляющее большинство образцов являются нормальными в типичной ситуации скрининга, мы должны были бы иметь возможность остановиться раньше, даже когда мы нашли достаточно доказательств того, что образец является нормальным, чтобы действительно сэкономить время.И это спорно; обычно требуется, чтобы цитотехнолог посмотрел весь образец, прежде чем назвать его нормальным. Тем не менее, лишь небольшая часть клеток, соскобленных с шейки матки, действительно попадает на стекло, поэтому мы не анализируем все возможные клетки, даже когда смотрим на предметное стекло целиком. Однако при обычном мазке по Папаниколау существует своего рода отображение областей шейки матки на предметное стекло, поэтому мы можем систематически пропускать некоторые важные области, останавливаясь раньше. Для препарата на жидкой основе для анализа в образце доступно гораздо меньше клеток, но есть этап смешивания, поэтому мы можем предположить, что у нас есть случайный образец, и мы можем остановиться, как только у нас будет достаточно много клеток для требуемой статистической значимости. в решающей функции.

4.2. Изменения, связанные со злокачественными новообразованиями (MAC)

В описанном подходе к проблеме скрининга системы имитировали то, как это делают люди, то есть поиск потенциально редких (пред)злокачественных клеток. Достижение низкого уровня ложноотрицательных результатов даже для образцов с небольшим количеством диагностических клеток является сложной задачей и требует анализа очень большого количества клеток. Однако существует альтернативный подход, основанный на так называемых изменениях, ассоциированных со злокачественными новообразованиями (MAC). Уже в 1967 г. было обнаружено, что клетки, расположенные вблизи злокачественного новообразования, подвержены влиянию, так что они претерпевают небольшие, часто невидимые изменения текстуры хроматина [54].Эти открытия были подтверждены в ранних исследованиях автоматизированного скрининга шейки матки [55, 56]. Хотя эти сдвиги были недостаточно сильными, чтобы быть полезными на уровне отдельных клеток, они позволяли обнаруживать аномальные образцы путем статистического анализа распределения признаков в небольшой популяции, состоящей из нескольких сотен клеток, при условии, что эти признаки были извлечены очень тщательно. точно. Поскольку эти изменения присутствуют во всех клетках в большой окрестности злокачественного процесса, можно по-разному подходить к скринингу.Мы должны быть в состоянии надежно обнаружить эти тонкие изменения в клеточных популяциях из образца. Но нам не нужно будет обыскивать весь образец; необходимы только данные из достаточного количества клеток, чтобы охарактеризовать распределение хроматина в клеточной популяции, обычно около 500 клеток. Группа, которая наиболее систематически занимается этой идеей, находится в Исследовательском центре рака Британской Колумбии [57, 58]. Также в этом случае нам нужно очень точное удаление артефактов; мы не хотим извлекать данные текстуры из артефактов.И нам нужна идеальная фокусировка для каждой клетки. Даже небольшое отклонение от идеальной фокусировки вызывает значительные изменения изображения хроматина. Пока еще не было убедительно продемонстрировано, что только МАК может с достаточной чувствительностью обнаруживать ранние предраковые изменения.

4.3. Подход ДНК-плоидии

Злокачественный процесс не только изменяет распределение ДНК в ядре, но и увеличивает количество ДНК. При стехиометрическом окрашивании гистограмма интегральной оптической плотности всех ядер покажет диплоидное распределение для нормальных клеток и другое анеуплоидное распределение для злокачественных клеток.Поэтому были разработаны модифицированные стехиометрические красители, подобные PAP, которые использовались для автоматизированных скрининговых исследований [59–61], показывая весьма многообещающие результаты. Этот метод в настоящее время используется в Китае в исследовании с участием нескольких сотен тысяч женщин [62]. Поскольку этот подход основан на денситометрических измерениях, существуют довольно строгие требования последовательного окрашивания и контроля освещения и калибровки изображения. Отбраковка артефактов также очень важна; мы должны быть уверены, что измерения ДНК сделаны только из одиночных, свободно лежащих, хорошо сохранившихся ядер.Серьезная проблема с этими модифицированными пятнами состоит в том, чтобы добиться их принятия более широким сообществом, поскольку новый внешний вид образцов может потребовать дорогостоящего повторного обучения. Эту концепцию также можно использовать с обычным окрашиванием PAP, но из-за отсутствия стехиометрического окрашивания измерения плоидности будут менее надежными.

4.4. Статистика полевых испытаний и требования к производительности: технические и этические вопросы

Статистические данные, необходимые для разработки успешной системы скрининга, сложны на нескольких уровнях, как описано в предыдущих параграфах.Но у нас также есть непростая статистика по самому высокому уровню скрининга населения. Скрининговая машина, которая систематически пропускает значительную часть положительных образцов, снизит доверие к программам скрининга и подвергнет женщин риску развития инвазивного рака до того, как проблема будет обнаружена. Поскольку система скрининга обычно используется в основном для анализа нормальных образцов, не более нескольких процентов образцов являются действительно положительными. Чтобы с высокой степенью достоверности доказать возможности обнаружения системы, нам нужно проанализировать сотни положительных случаев.На этапе разработки мы можем добиться большого количества положительных случаев, выборочно запуская положительные случаи в машине. Но для окончательной оценки мы должны запустить его на типичном наборе обычных образцов. Таким образом, нам нужен объем в десятки тысяч образцов, чтобы должным образом протестировать систему. И еще более осложняет ситуацию тот факт, что существуют разного рода редкие аномалии, которые выявляются при визуальном скрининге. Нам нужно убедиться, что машина делает приемлемую работу и для тех.На этом этапе испытаний машину придется использовать параллельно с визуальным скринингом, что приведет к двойным эксплуатационным расходам, а также дополнительной работе по проведению сравнений и статистических оценок. Таким образом, заключительные этапы проверки системы представляют собой трудный и дорогостоящий этап, который нужно преодолеть, прежде чем новая система будет готова к широкому использованию.

Вопрос, каким требованиям к производительности должна соответствовать просеивающая машина, вызывает споры на протяжении многих лет. Идеальная машина должна иметь ноль процентов ложноотрицательных результатов и ноль процентов ложноположительных результатов.На практике это невозможно, поэтому мы должны рассмотреть, каковы реалистичные требования.

Частота ложноотрицательных результатов в первую очередь является этической проблемой. Если мы пропустим обнаружение поражений высокой степени, это может привести к раку у женщин. Таким образом, требование должно заключаться в том, чтобы машина была, по крайней мере, так же хороша, как текущий процесс визуального скрининга. Но есть два аспекта этого требования. В среднем он не должен пропускать больше образцов, чем пропускает хороший цитотехнолог. Кроме того, он не должен систематически пропускать какой-либо соответствующий вид поражения.

С другой стороны, процент ложноположительных результатов при первоначальной автоматизированной проверке образцов является экономической проблемой. Ложноположительные результаты всего скрининга после осмотра цитологом обходятся дорого и вызывают беспокойство у женщины, которую вызывают на новое обследование, что может быть истолковано как сообщение о том, что у нее может быть рак. Но никакая система скрининга не настроена так, чтобы машинные положительные пробы приводили к вызову женщины на новое обследование. Образцы, классифицированные машиной как потенциально положительные, визуально проверяются цитотехнологом и, если они все же оказываются положительными, цитологом.Это повторное просеивание стоит денег и снижает прибыль от машинного просеивания. Еще можно принять очень высокие уровни «ложных срабатываний машины», например, 75% для одной из коммерческих систем. Затем машина настраивается таким образом, что только явно нормальные экземпляры классифицируются как нормальные, а все остальное также должно проверяться человеком.

4.5. Требования к производительности: юридические вопросы

Развертывание автоматизированного процесса проверки значительно усложняется юридическими аспектами.В большинстве стран по уважительным причинам существуют строгие правила тестирования просеивающей машины, прежде чем она будет одобрена для повседневного использования. В США машина для скрининга должна быть предварительно одобрена FDA, прежде чем ее можно будет продавать для клинического скрининга. Получение такого одобрения включает в себя подробное документирование всех аспектов машины, а также всестороннее тестирование ее производительности в ходе крупных хорошо задокументированных исследований. Но юридический аспект не ограничивается получением согласования в соответствующих органах.Если машина не может обнаружить в образце поражение высокой степени тяжести, и это приводит к раку у женщины, на производителя этой машины может быть предъявлен иск о возмещении причиненного ущерба. Это может быть очень дорого, и ни один производитель не может взять на себя такой риск. Поэтому процедуры использования просеивающих машин разработаны таким образом, чтобы свести к минимуму этот риск. Один из способов сделать это — потребовать, чтобы человек визуально проверил некоторые данные из каждого образца, например, набор изображений объектов, которые машина определила как наиболее «злокачественные» на образце, или ряд выбранных полей изображения. оптически через окуляр микроскопа.Таким образом, ответственность за определение образца как «нормального» переходит от производителя к пользователю. Другой подход заключался в проведении машинного скрининга параллельно с обычным визуальным скринингом на том основании, что ошибки, совершаемые машиной и человеком, различны, и, таким образом, повышается общая чувствительность обнаружения злокачественных новообразований. Очень консервативно устанавливая порог, когда можно назвать образец «нормальным» без дальнейшего осмотра человеком, некоторые производители снизили риск пропуска положительного образца до уровня, когда он считается приемлемым.В США этот порог в настоящее время находится на уровне 25%; то есть 75% всех образцов должны быть проверены как машиной, так и людьми. В других частях мира фиксированных таких порогов не установлено.

Все эти юридические меры предосторожности предназначены для защиты женщин от ненужного риска заболеть раком, несмотря на то, что они прошли обследование, что, конечно, хорошо. Но они также в значительной степени способствовали тому, что автоматизированный скрининг до сих пор не оказал реального влияния на затраты на скрининг.Тем не менее, большинству женщин в мире не предлагается регулярное обследование из-за высоких связанных с этим затрат. Автоматизированная система скрининга, которая почти не уступает лучшим системам визуального скрининга при значительно меньших затратах, может спасти миллионы женщин от смерти от рака шейки матки. Но будет ли такое устройство когда-либо принято правовыми системами? Вероятно, это не будет принято в США, но, возможно, в некоторых других частях мира.

5. Заключение

В этой статье мы описали 60-летнюю историю усилий по автоматизации скрининга рака шейки матки и указали, как различные поколения систем пытались решить эту трудную задачу.Мы также обсудили различные аспекты этих проблем и пути их решения. Теперь в заключение давайте обсудим, где мы находимся сегодня.

Целью автоматизированной системы проверки является снижение стоимости и/или количества ложноотрицательных результатов программы проверки. Для достижения первой цели необходимо, чтобы стоимость эксплуатации системы, включая капитальные затраты и затраты на техническое обслуживание в дополнение к прямым эксплуатационным расходам, была меньше, чем затраты на выполнение той же работы, которую система выполняет обычными ручными методами.Сомнительно, чтобы коммерческие системы нынешнего поколения соответствовали этим целям. Они были больше сосредоточены на втором голе. При проведении машинного скрининга параллельно с визуальным скринингом вполне вероятно, что машина пропустит другие аномалии, чем человек, выполняющий скрининг, что снижает общий уровень ложноотрицательных результатов. Однако общие эксплуатационные расходы будут выше. Доступные в настоящее время коммерческие системы могут, таким образом, незначительно повысить качество скрининга, но существенно не снизят стоимость.

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека. Альтернативным или дополнительным методом скрининга является проверка на такие инфекции. Имеются исследования, показывающие, что комбинирование обоих видов анализа повышает чувствительность выявления предраковых поражений [63]. Тем не менее, кажется, что преимущества замены PAP-теста только тестом на вирусы ограничены. Знание того, что рак вызывается вирусной инфекцией, также открыло возможность вакцинации против вируса ВПЧ.Если бы такие программы вакцинации стали всеобъемлющими во всем мире, распространенность рака можно было бы снизить до уровня, при котором необходимость в скрининге отпала бы. Но, к сожалению, маловероятно, что это произойдет в ближайшее время, и даже после того, как всем будет предложена вакцинация, потребуются десятилетия, прежде чем последствия охватят все возрастные группы.

Историческое развитие области экранирования происходило параллельно с фантастическим развитием компьютерных технологий. Теперь у нас есть в миллионы раз больше компьютерной мощности на доллар, чем было, когда были построены первые системы цифрового скрининга.Точно так же резко развилась технология датчиков изображения. Даже с тех пор, как около 15 лет назад была разработана первая версия существующих коммерческих систем, в базовых технологиях произошел значительный прогресс. В алгоритмической части также произошли значительные изменения, хотя, возможно, не такие значительные, как в аппаратной части. Все это готовит почву для хорошей возможности сегодня разработать действительно рентабельную систему досмотра. Вполне вероятно, что полностью автоматизированная система досмотра сегодня может быть построена по стоимости как минимум на порядок ниже стоимости имеющихся в настоящее время коммерческих систем.Такая система могла бы сделать экономически целесообразным внедрение комплексных систем скрининга также в более бедных частях мира и, в конечном счете, повлиять на высокую заболеваемость там раком шейки матки. Конечно, в таких странах существуют серьезные проблемы с организацией эффективной программы скрининга, но компактная, надежная автоматизированная система скрининга может иметь большое значение.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Обычный мазок Папаниколау | Государственная лаборатория гигиены штата Висконсин

Мазок Папаниколау является ценным скрининговым тестом на рак шейки матки и его предшественники. Как и при любом лабораторном тесте, возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Положительные результаты должны быть подтверждены дополнительными исследованиями по клиническим показаниям.

 

Использование теста

Оценка цервикально-влагалищного препарата на предмет предраковых, злокачественных и воспалительных изменений.Включает клетки шейки матки, эндоцервикса, эктоцервикса, влагалища и вульвы.

Техника сбора

Идентификация контейнера может быть прикреплена этикеткой или напечатана от руки и должна включать: полное официальное имя пациента, дату рождения (DOB), дату обслуживания (DOS), дату сбора и источник образца.

Зеркало следует нагреть и промыть физиологическим раствором; не следует использовать смазку. Получите адекватный образец из шейки матки, используя один из методов ниже:

ШПАТЕЛЬ

    • С помощью пластикового шпателя введите узкий конец шпателя в эктоцервикс
    • Поверните шпатель на один полный оборот по часовой стрелке
    • Мазок образца на одну половину предметного стекла

ЩЕТКА

    • Вставьте эндоцервикальную щетку, смоченную физиологическим раствором, в зев.
    • Медленно поверните щетку по часовой стрелке на ¼–½ оборота. ПРИМЕЧАНИЕ что чрезмерное вращение щетки может вызвать чрезмерное кровотечение, что приведет к неудовлетворительному результату теста Папаниколау.
    • Нанесите кисть на другую половину предметного стекла и немедленно распылите фиксатор или погрузите в 95%-ный этанол.
    • Дайте предметному стеклу зафиксироваться в 95% этаноле не менее 15 минут перед тем, как дать ему высохнуть на воздухе, затем поместите предметное стекло в контейнер для транспортировки. ПРИМЕЧАНИЕ: плохо закрепленный или высушенный на воздухе материал серьезно снижает точность диагностики.
Форма заявки на цитологическое исследование WSLH № 141 должна включать:
  • Полное юридическое имя пациента
  • Полный адрес, особенно если у пациента есть страховка третьей стороны (коммерческая или государственная)
  • Номер медицинской карты поликлиники, если имеется
  • Дата рождения
  • Дата сбора
  • Источник образцов
  • Имя врача, название и адрес клиники, номер телефона и факса
  • Дата последней менструации (LMP)
  • Соответствующий анамнез
  • Результат предыдущего теста Папаниколау
  • Платежная информация
Диапазон диагностики
  • Отрицательно на наличие внутриэпителиальных поражений или злокачественных новообразований (NILM)
  • Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US)
  • Атипичные плоскоклеточные клетки не могут исключить поражение высокой степени (ASC-H)
  • Атипичные железистые клетки неопределенного значения (AGC)
  • Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL)
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ)
  • Легкая дисплазия (MLD)
  • Легкая дисплазия с вирусом папилломы человека (MLH)
  • Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени злокачественности (HSIL)
  • Умеренная дисплазия (MOD)
  • Тяжелая дисплазия (SEV)
  • Карцинома in situ (СНГ)
  • Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
  • Положительный результат на плоскоклеточный рак (SQCA)
  • Положительный результат на эндоцервикальную аденокарциному (AEC)
  • Положительный результат на аденокарциному эндометрия (AEM)
Ограничения
  • Не брать образцы во время менструации
  • Образцы, которые не соответствуют основным требованиям к объему клеток или плохо сохранились/или не визуализируются, могут быть недиагностическими и признаны неудовлетворительными
  • Аномальные результаты должны быть коррелированы с историей и результатами других анализов
  • Мазок Папаниколау является ценным скрининговым тестом на рак матки и его предшественники.Как и при любом лабораторном тесте, возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Положительные результаты должны быть подтверждены дополнительными исследованиями по клиническим показаниям.
Наличие

Понедельник-пятница

Время оборота

7 дней

ПОЖАЛУЙСТА, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Результаты могут быть задержаны или образец может быть отклонен, если соответствующая и/или необходимая информация нуждается в уточнении или отсутствует.

 

Тестовые коды

   CP

Требования к представлению образцов

Обычный набор для мазков №16 и почтовые ящики.

  • 1 предметное стекло с матовым концом в картонном держателе
  • Цитощетка
  • Шпатель
  • Фиксация
  • Почтовые ящики из пенополистирола
  • Почтовые этикетки

Этот набор предназначен для сбора и транспортировки цервико-вагинальных (гинекологических) образцов для анализа предраковых или злокачественных заболеваний. Этот набор НЕ ПОДХОДИТ для сбора образцов на хламидиоз или другие инфекционные заболевания.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: предметное стекло не нужно вынимать из картонного держателя.

  • Вставьте предметное стекло в картонный держатель предметных стекол (если оно было изначально извлечено)
  • В картонном держателе необходимо указать полное имя пациента, дату рождения и номер телефона
  • Поместите картонный держатель в пенопластовый почтовый ящик
  • Пометьте пенопластовый конверт следующим образом:
    • Адрес вашей лаборатории/клиники
    • Отделение цитологии WSLH
    • 465 Генри Молл, Rm. 135
    • Мэдисон, Висконсин 53706
  • Этикетка для диагностических образцов

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Образец НЕ нужно охлаждать или упаковывать со льдом.Почтовый конверт из пенополистирола НЕ нужно помещать в мешок для биологической опасности.

Точность цитологии шейки матки: сравнение диагнозов 100 мазков Папаниколау, взятых четырьмя патологоанатомами в трех больницах Норвегии | BMC Clinical Pathology

Цель исследования состояла в том, чтобы изучить точность цитологических диагнозов, поставленных четырьмя разными патологоанатомами в трех больницах с использованием 100 мазков Папаниколау с различными цитологическими диагнозами, прошедших скрининг в ННГУ. Совпадение цитологических диагнозов между четырьмя патологоанатомами в этом исследовании было «умеренным».Умеренное согласие лучше, чем «удовлетворительное», но хуже, чем «существенное». Каппа-статистика статистически не отличалась.

В Норвегии имеется 17 цитологических лабораторий с населением 5 млн человек [5]. Все лаборатории получают большую часть образцов от врачей общей практики при первичном скрининге. Население Норвегии довольно однородно, причем норвежские женщины в разных частях Норвегии в основном одинаковы. Различия между различными лабораториями, вероятно, вызваны различной интерпретацией критериев Bethesda.Два патологоанатома (P4 и P5) были из одной лаборатории, но все же использовали очень разные диагнозы для одних и тех же пациентов.

В исследовании ATHENA чувствительность цитологии варьировала от 42,0% до 73,0% [12]. В нашем исследовании чувствительность CIN2+ варьировала от 68,8% до 93,8%, но все мазки сначала исследовали в одной и той же больнице, и на предметном стекле были отмечены аномальные клетки. Легко найти аномальные клетки на предметном стекле, полном меток. В популяции с данной распространенностью CIN2+ чувствительность цитологии зависит от частоты выявления.В исследовании ATHENA частота положительных результатов цитологического исследования при первичном скрининге варьировала от 3,8 до 9,9%, тогда как частота обнаружения теста на ДНК ВПЧ (Cobas 4800) варьировала от 10,9 до 13,4% [12]. В нашем исследовании частота обнаружения высокосортной цитологии (ASC-H/HSIL) варьировала от 26,0% до 50,0%, тогда как частота обнаружения теста ДНК ВПЧ (Cobas 4800) составила 74,3% (52/70).

В нашем исследовании точность варьировалась от 74,1% до 83,8% (в среднем 79,4%). В пяти опубликованных исследованиях точность варьировалась от 64,2% до 78%.4% (в среднем 76,1%) (табл. 6). Между четырьмя патологоанатомами в нашем исследовании было меньше различий, чем между пятью опубликованными исследованиями. Средняя точность четырех патологов в нашем исследовании была значительно выше, чем средняя точность пяти опубликованных исследований (79,4% против 76,1%, p <0,05).

Таблица 6. Истинно положительный, истинно отрицательный, чувствительность и специфичность CIN2+ в различных исследованиях с использованием ASC-US+ в качестве порогового значения

Существует компромисс между чувствительностью и специфичностью скрининга рака шейки матки.В нашем исследовании патолог с наиболее высокой чувствительностью к CIN2+ имел значительно более низкую специфичность. В целом, лаборатории с высоким уровнем обнаружения цитологии также имеют более высокую чувствительность к CIN2+. Если чувствительность выше, больница выявляет больше женщин с CIN2/3, которых можно лечить, и у меньшего числа женщин развивается рак шейки матки до следующего раунда скрининга. Когда женщин с низкоградусной цитологией (ASC-US/LSIL) сортируют с помощью теста на ВПЧ, высокий уровень выявления низкосортной цитологии не следует рассматривать как серьезную проблему.Ложноположительный результат ASC-US будет иметь отрицательный результат теста на ВПЧ и не требует последующего наблюдения. Согласно норвежским рекомендациям (www.krefregisteret.no), ложноотрицательный «нормальный» результат цитологического исследования не является показанием для тестирования на ВПЧ.

Цитология субъективна с плохо воспроизводимыми критериями. Тестирование на ВПЧ более объективно по строго определенным критериям. Совместное тестирование как с цитологией, так и с тестом на ВПЧ может снизить риск ложноотрицательного цитологического исследования, когда патологи принимают во внимание результат ВПЧ при оценке цитологического предметного стекла.В нашем исследовании только наблюдатель в UNN (P1, ссылка) знал результат HPV. Все остальные наблюдатели не были осведомлены о клинической информации и результатах исследования ВПЧ, что может объяснить более низкую чувствительность к CIN2+ у некоторых других патологов. Первоначально в исследовании ATHENA цитология рассматривалась без учета статуса ВПЧ. Когда те же слайды были повторно рассмотрены без использования слепых методов на предмет наличия ВПЧ, чувствительность совместного тестирования для CIN3+ увеличилась с 54,1% до 62,4% ( P = 0,0015) [13]. В нашем исследовании средняя чувствительность к CIN2+ для четырех внешних патологов составила 77.4% основано на слайдах, проверенных в той же больнице.

У настоящего исследования есть и другие недостатки. Для P1 диагнозы были установлены в ходе обычной рутинной работы, в то время как случаи для остальных четырех патологоанатомов должны были диагностироваться в дополнение к обычной рабочей нагрузке. Это может повлиять на интерпретацию. Кроме того, только Р1 в ННГУ имел доступ к первоначальным диагнозам, предложенным цитотехником. В повседневной практике патологоанатом обычно сравнивает свое первоначальное впечатление с диагнозом, предложенным цитотехником.Если есть несоответствия, слайд пересматривается. Этим можно объяснить более низкую чувствительность некоторых других патологоанатомов. В обычной рутинной работе сложные случаи обсуждаются с другими патологоанатомами. В этом исследовании патологоанатомы просмотрели только все слайды.

Из 100 женщин, участвовавших в этом исследовании, у одной женщины был рак шейки матки. Трое из четырех патологоанатомов диагностировали ее цитологию как ASC-US. Согласно норвежским рекомендациям, женщины с ASC-УЗИ и положительным результатом на ВПЧ должны пройти повторное цитологическое исследование и тест на ВПЧ через 6–12 месяцев.Только женщин с персистирующей инфекцией ВПЧ следует направлять к гинекологу для проведения кольпоскопии и биопсии (www.krefregisteret.no). Это может задержать диагностику, лечение и ухудшить прогноз.

Имелись статистически значимые различия в чувствительности и специфичности ( p <0,05) для CIN2+ между наблюдениями, но не в точности. В условиях ограниченных ресурсов специфичность важна для снижения рабочей нагрузки при кольпоскопии. В странах с высоким уровнем ресурсов, таких как Норвегия, чувствительность важнее для снижения числа случаев рака шейки матки.Специфичность цитологии можно улучшить с помощью теста на ВПЧ в сортировке ASC-US/LSIL. Стоимость большого количества тестов на ВПЧ не имеет большого значения в условиях больших ресурсов. В США совместное тестирование (цитология и тест на ВПЧ) каждые пять лет рекомендуется для женщин 30–60 лет [10, 14].

Текущее состояние цитологии шейки матки во время беременности в Японии

Abstract

В Японии скрининг рака матки во время беременности субсидируется из государственных фондов. Мы рассмотрели текущее состояние результатов цитологического исследования шейки матки, проведенного во время беременности в Японии.Мы запросили у 2 293 родовспомогательных учреждений информацию о цитологическом исследовании шейки матки у беременных, родивших в период с октября 2018 года по март 2019 года. Всего нам ответили 1 292 родовспомогательных учреждения, предоставив достоверную информацию о 238 743 женщинах. Уровень выполнения цитологии шейки матки во время беременности в Японии составил 86,8%. Распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности составила 3,3% в целом и 4,9% при использовании шпателя/щетки с жидкостной цитологией (ЖЦ). Распространенность положительного вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска у подростков с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенного значения (ASC-US) была значительно выше, чем у женщин других возрастов ( p < 0.01). Поскольку охват вакцинацией против ВПЧ в Японии снизился до менее 1%, для повышения точности скрининга рака шейки матки во время беременности потребуются дальнейшие исследования с участием различных состояний.

Образец цитирования: Suzuki S, Hayata E, Hoshi S-i, Sekizawa A, Sagara Y, Tanaka M, et al. (2021) Текущее состояние цитологии шейки матки во время беременности в Японии. ПЛОС ОДИН 16(1): е0245282. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0245282

Редактор: Магдалена Грце, Институт Руджера Босковича, ХОРВАТИЯ

Поступила в редакцию: 31 августа 2020 г .; Принято: 24 декабря 2020 г .; Опубликовано: 7 января 2021 г.

Авторское право: © 2021 Suzuki et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные опубликованы на figshare (10.6084/m9.figshare.13347299, Название: Текущее состояние цитологии шейки матки в Японии).

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Рак шейки матки развивается в основном вследствие персистирующей инфекции некоторыми типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Прогрессирование инвазивного рака шейки матки происходит медленно и редко.

В Японии финансирование вакцинации против ВПЧ для девочек в возрасте 12–16 лет началось в 2010 г. Однако серьезные побочные эффекты после вакцинации против ВПЧ широко освещались в японских СМИ [1–4]. Появились неоднократные новостные сообщения о возникновении различных симптомов, включая хроническую боль, двигательные нарушения и другие симптомы у некоторых реципиентов вакцины.Поэтому Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии (MHLW) объявило о приостановке правительственной рекомендации вакцинации против ВПЧ в 2013 году. общественный; однако приостановка продолжается уже более 5 лет. Эти события в совокупности негативно повлияли на намерение японских матерей вакцинировать своих дочерей-подростков. Многие из них, по-видимому, полагали, что вакцина против ВПЧ является токсичным веществом, оказывающим негативное воздействие на нервы их дочерей-подростков.Уровень прививки резко снизился. Охват вакцинацией впоследствии упал до менее 1% и остается таким низким до настоящего времени (= кризис вакцины против ВПЧ в Японии).

Хотя сообщалось, что преимущества вакцинации подростков против ВПЧ в отношении профилактики рака перевешивают риски и потенциальные побочные эффекты, связанные с введением вакцины [5–7], реальная ситуация в Японии такова, что результаты исследований влияния Вакцины против ВПЧ противоречивы [8,9]. Основываясь на анализе с использованием тех же данных обследования города Нагоя, Yaju и Tsubaki [8] изучили возможную связь между вакцинацией против ВПЧ и определенными симптомами, такими как когнитивные нарушения или двигательные расстройства, в то время как Suzuki и Hosono [9] сообщили, что вакцинация против ВПЧ значимо не коррелирует с возникновением серьезных симптомов.Чем дольше сохраняется неопределенность вокруг приостановки вакцины против ВПЧ в Японии, тем больше будет расти общественное беспокойство [7]. В Японии, например, Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отметил, что молодые женщины уязвимы к предотвратимому раку, связанному с ВПЧ, и что политические решения в Японии приводят к отсутствию вакцинации против ВПЧ. и неспособность снизить заболеваемость раком шейки матки в Японии [10].

Если вакцинация против ВПЧ не рекомендуется, может потребоваться стратегия профилактики рака шейки матки посредством эффективного скрининга, и следует продолжать все усилия по увеличению числа обследований.Однако такие ожидания, основанные на скрининге, не оправдались, особенно у молодых женщин. На основании базового исследования National Life Basic Survey, проведенного японским MHLW [11], частота обращений по поводу скрининга рака матки у бессимптомных женщин в Японии низкая, около 40%, несмотря на то, что это субсидируется из государственных средств. С другой стороны, уровень консультаций во время дородовых посещений высок, около 99% [12]. Исходя из этого, в Японии скрининг рака матки во время беременности теперь также субсидируется из государственных средств.В Руководстве по акушерской практике в Японии, издание 2017 г. [13], скрининг рака шейки матки с помощью цитологического исследования теперь настоятельно рекомендуется женщинам на ранних сроках беременности.

Скрининг шейки матки основан на взятии образца поверхностных клеток шейки матки для выявления атипичных клеток, связанных со злокачественной трансформацией. В Руководстве по офисной гинекологии в Японии, издание 2017 г. [14], в качестве подходящего способа получения образцов для цервикального цитологического исследования небеременным женщинам настоятельно рекомендуется использовать шпатель или щетку (включая типы «метелки»), в то время как ватный тампон позволили собирать образцы клеток у беременных женщин, потому что шейка матки во время беременности хрупкая и легко кровоточит [15,16].Когда результаты мазка указывают на атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US), рекомендуется тестирование на ВПЧ высокого риска, кольпоскопия или повторное цитологическое исследование, проводимое через 6 месяцев [6,14]. Кольпоскопия рекомендуется в случаях положительных результатов тестирования на ВПЧ высокого риска. Было высказано предположение, что беременность влияет на частоту ложноположительных результатов злокачественной цитологии на основании предыдущего наблюдения с использованием жидкостной цитологии (ЖЦ) и обычной цервикальной цитологии (мазок Папаниколау) [17]; однако сообщалось, что LBC более точен, чем обычная цитология шейки матки, и может оптимизировать эффективность первичного скрининга рака шейки матки [18,19].

Основываясь на этих данных, мы изучили текущее состояние результатов цитологического исследования шейки матки, проведенного во время беременности в Японии. В этом исследовании мы также изучили соответствующие методы взятия проб/цитологии для цитологии шейки матки во время беременности.

Материалы и методы

Протокол данного исследования был одобрен Этическим комитетом Японской ассоциации акушеров-гинекологов (JAOG). Поскольку ни один человек не может быть идентифицирован в соответствии с протоколом этого ретроспективного исследования медицинских записей, комитет по этике отменил требование информированного согласия каждого субъекта.Кроме того, мы подтвердили, что все данные были полностью обезличены перед их анализом.

В апреле 2019 г. мы запросили у 2293 родовспомогательных учреждений, входящих в JAOG, информацию о скрининге на рак шейки матки с использованием субсидируемого государством цитологического исследования беременных женщин, родивших на сроке ≥ 22 недель в период с 1 октября 2018 г. по 31 марта 2019 г. В общей сложности 1 292 (55,5 %) из 2 330 родовспомогательных учреждений предоставили достоверную информацию в общей сложности о 238 743 женщинах, что составляет примерно 51 % всех родов, произошедших в Японии в течение периода исследования (примерно 460 000 родов в Японии). 6 месяцев).

В текущем исследовании вопросы, кроме тех, что касались распространенности аномальной цервикальной цитологии, кроме отрицательных результатов внутриэпителиального поражения или злокачественного новообразования (NILM) в системе Bethesda, были следующими: (1) возраст матери при родах, (2 ) шпатель/кисть или ватный тампон в качестве методов отбора проб, (3) LBC или обычная цитология шейки матки и (4) дополнительные тесты и результаты ASC-US.

Для категориальных переменных использовался Χ 2 или точный критерий Фишера.Различия с p < 0,05 считались достоверными.

Результаты

Из 1262 учреждений, предоставивших достоверную информацию, 810 (64,2%) использовали ватные тампоны, а 842 (66,7%) использовали обычную цитологию шейки матки.

Уровень выполнения цитологии шейки матки во время беременности, субсидируемой из государственных средств, составил 86,8% в Японии ( Таблица 1 ). Существенных различий в скорости между возрастными группами не было.

Распространенность аномальной цитологии шейки матки по возрасту матери составила 3.3% ( Таблица 2 ). На ASC-US и плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести (LSIL) приходилось 59,1 (3973/6727) и 25,4% (1712/6727) соответственно. Распространенность ASC-US и LSIL у подростков была значительно выше, чем в других возрастных группах.

Распространенность ВПЧ-позитивных женщин высокого риска с ASC-US по материнскому возрасту составила 65,3% ( Таблица 3 ). Хотя распространенность положительного ВПЧ высокого риска у подростков была значительно выше, чем у женщин других возрастов ( p < 0.01) достоверных различий в скорости между возрастными группами не было.

Распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности с использованием шпателя/щетки с LBC составила 4,9% ( Таблица 4 ). Частота выявления отклонений от нормы цитологии шейки матки при LBC была выше, чем при обычной цитологии шейки матки, независимо от методов отбора проб ( p < 0,01). Кроме того, в случаях с традиционной цитологией шейки матки частота обнаружения патологических изменений в цитологии шейки матки с помощью шпателя/щетки была выше, чем при использовании ватного тампона ( p < 0.01).

Обсуждение

Основные результаты этого исследования показывают высокую распространенность аномальной цитологии шейки матки, а также ВПЧ высокого риска у беременных подростков. Кроме того, общая распространенность аномальной цитологии шейки матки во время беременности составила 3,3% при использовании обычного цитологического исследования шейки матки (Пап-тест) и 4,9% при использовании LBC.

Распространенность аномалий цитологии шейки матки у женщин в возрасте

Согласно предыдущим исследованиям [20,21], аномалии цитологии шейки матки чаще встречаются у беременных женщин по сравнению с общей популяцией, и в большинстве случаев это АСК-УЗИ, хотя беременные женщины с аномалиями цитологии шейки матки имеют тенденцию к регрессу после родов, возможно, из-за к отторжению клеток эпителия шейки матки во время родов.Сообщается, что более высокая распространенность ВПЧ-положительного результата в группах ASC-US связана с более молодым возрастом [34]. Эти результаты согласуются с аналогичными исследованиями с участием небеременных, в которых положительная частота ВПЧ варьировала от 30 до 50% [22,23]. Текущие результаты подтверждают эти предыдущие наблюдения [20–24]. Это может быть связано с фактором риска раннего возраста первого полового акта. Поскольку женщины с положительными результатами ВПЧ высокого риска были инфицированы ВПЧ до беременности, результаты можно экстраполировать на общую популяцию женщин в Японии.Кроме того, эти показатели распространенности в Японии не отличаются от показателей других стран, таких как Швеция и Германия [25,26].

Текущая распространенность аномальной цитологии шейки матки у беременных женщин с самыми высокими показателями среди подростков сопоставима с нашим предыдущим наблюдением в отношении остроконечных кондилом (CA), которые являются одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, вызванных инфекцией ВПЧ [27,28]. . В предыдущих исследованиях, в которых сообщалось о возрастных оценках, более молодые участники имели более высокие оценки распространенности ВПЧ или CA, чем участники старшего возраста, связанные с незрелостью эпителиальных клеток шейки матки и их сексуальным поведением, потому что количество сексуальных партнеров является самым высоким в этих более молодых возрастных группах. 29].Например, в более раннем исследовании в Японии [30] распространенность ВПЧ-инфекции среди женщин в возрасте 15–19, 20–24, 25–29 и ≥ 30 лет составляла 44, 29, 20 и 7% соответственно. Таким образом, более молодые женщины, как правило, демонстрируют более высокую распространенность инфекции ВПЧ. Учитывая относительно низкую распространенность (около 50%) тестирования на ВПЧ у подростков с диагнозом ASC-US, может потребоваться повторное поощрение вакцинации подростков против ВПЧ. Потому что, когда скрининговые тесты применяются ко многим субъектам, высокий процент ложноположительных результатов может сбивать с толку, а ложноположительные результаты скрининга могут привести к ненужным биопсиям и лечению [28].В противном случае потребуется более частое и регулярное обследование шейки матки для подростков, которые решили отказаться от вакцинации против ВПЧ, хотя скрининг рака шейки матки в настоящее время субсидируется для женщин старше 20 лет в большинстве районов Японии [11]. Теперь мы опасаемся, что приостановка рекомендаций по вакцинации против ВПЧ может еще больше снизить частоту скрининга молодых японских женщин по сравнению с другими развитыми странами [31].

Уровень инфицирования ВПЧ заметно снижался в возрастном диапазоне от 30 до 35 лет, что вполне может соответствовать японскому социальному феномену, согласно которому средний возраст вступления в брак для женщины составляет более 30 лет [30].Поэтому есть опасения, что ВПЧ-инфекция становится более распространенной среди молодых пар, которые стали более активными в половой жизни на фоне кризиса вакцины против ВПЧ в Японии [1-4].

Таким образом, кризис вакцины против ВПЧ в Японии может нарушить снижение частоты аномальных цитологических исследований, наблюдаемое в других странах.

Преобладание аномалий цервикального цитологического исследования при взятии образцов/методах цитологии

Для цитологии шейки матки важными элементами, которые следует учитывать, являются процедура сбора, хранение и подготовка образцов [28].Хотя доступно большое разнообразие методов взятия цервикальных мазков, в мире продолжается дальнейшая разработка устройств для самостоятельного взятия вагинальных образцов. Однако в Японии не существует четких методов цервикальной цитологии.

В этом исследовании были выявлены значительные различия в уровне распространенности аномальных цитологических изменений шейки матки между методами взятия проб/цитологии. Частота выявления отклонений от нормы при цитологическом исследовании шейки матки при LBC была выше, чем при обычном цитологическом исследовании шейки матки, независимо от методов взятия образцов.Кроме того, в случаях с традиционной цитологией шейки матки частота обнаружения с помощью шпателя/щетки была выше, чем с помощью ватного тампона. Текущие результаты подтверждают клиническую полезность шпателя/щетки для гинекологической цитологии во время беременности [17–19,32,33]. Однако в этом исследовании отмечена высокая частота выявления патологий шейки матки с помощью ватного тампона с ЖБК (4,6%). Насколько нам известно, не было установленных исследований для изучения точности цитологии шейки матки с использованием ватного тампона с LBC, за исключением одного отчета в Японии [29].В исследовании [29] четкий фон отмечен в 90% проб при использовании ватного тампона с ЖБК; однако уровень обнаружения аномальных клеток шейки матки оказался низким (4%). Этого исследования может быть недостаточно, чтобы отстаивать полезность ватных тампонов для цитологии шейки матки, поскольку цитологическая оценка не проводилась.

В этом ретроспективном исследовании данные не могут отражать уровень обнаружения из-за двух разных методов для разных образцов. Тем не менее, мы можем сказать, что более высокая распространенность аномальной цервикальной цитологии была отмечена в группе LBC.Действительно, предыдущее исследование [34] использовало оба метода в одном случае и сравнило частоту обнаружения и показало, что частота неудовлетворительной цитологии была ниже при LBS, но не было существенной разницы в обнаружении аномалий эпителиальных клеток. Мы также понимаем, что существуют некоторые дополнительные ограничения, такие как систематическая ошибка в деталях выборки клеток даже с использованием одних и тех же методов. Различия между различными шпателями/кистями или LBC также не исследовались. Кроме того, не учитывались различия в неделях беременности, когда проводился скрининг рака.Поскольку оценка цитологического скрининга во время беременности, как сообщается, сама по себе, вероятно, недооценивается [35,36], может потребоваться дальнейшее исследование, объединяющее эти условия, для повышения точности скрининга рака шейки матки во время беременности.

Заключение

Профилактика рака шейки матки является приоритетом общественного здравоохранения, и внедрение вакцины должно быть программно осуществимым даже в Японии; однако, к сожалению, в Японии не существует четких программ профилактики рака шейки матки.Поскольку считается, что большая польза и защита от вакцины исходят от иммунизации лиц предподросткового возраста [37–39], увеличение охвата вакцинацией подростков в Японии по-прежнему должно быть более рентабельной основной задачей. Кроме того, на основании текущих результатов в Японии проводится цитодиагностика шейки матки не унифицированными методами. Поскольку у подростков была отмечена высокая распространенность аномальной цитологии шейки матки, потребуются системы и методы эффективного проведения цитологического исследования шейки матки, если они решат отказаться от вакцинации против ВПЧ.

Благодарности

Мы благодарим членов JAOG за их сотрудничество с нашей анкетой. Мы благодарим Японский фонд медицины сексуального здоровья за их отличные предложения.

Каталожные номера

  1. 1. Накагава С., Уэда Ю., Яги А., Икеда С., Хирамацу К., Кимура Т.: Скорректированный уровень вакцинации против ВПЧ для каждого финансового года рождения в Японии. Онкологические науки. 2020; 111(6): 2156–2162. пмид:32248632
  2. 2. Шиоми М., Уэда Ю., Абэ Х., Яги А., Сакияма К., Кимура Т. и др.: Опрос японских матерей об эффективности пересмотренной брошюры о вакцине против ВПЧ Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения.Hum Вакцина Иммунотер. 2020; 16 (10): 2555–2558. пмид:32243236
  3. 3. Симмс К.Т., Хэнли С.Дж.Б., Смит М.А., Кин А., Канфелл К.: Влияние недоверия к вакцине против ВПЧ на рак шейки матки в Японии: модельное исследование. Ланцет общественного здравоохранения. 2020; 5(4): е223–е234. пмид:32057317
  4. 4. Икеда С., Уэда Й., Яги А., Мацудзаки С., Кобаяши Э., Кимура Т. и др.: Вакцинация против ВПЧ в Японии: что происходит в Японии? Эксперт Rev Вакцины. 2019; 18(4): 323–325. пмид:30768373
  5. 5.Белый доктор медицинских наук: плюсы, минусы и этика вакцины против ВПЧ у подростков. Почему такие разногласия? Перевод Андрол Урол. 2014; 3(4): 429–434. пмид:26816799
  6. 6. Lu B, Kumar A, Castellsagué X, Giuliano AR: Эффективность и безопасность профилактических вакцин против цервикальной инфекции и заболеваний ВПЧ среди женщин: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis. 2011 г.; 11: 13. пмид:21226933
  7. 7. Ларсон Х.Дж., Уилсон Р., Хэнли С., Пэрис А., Патерсон П.: Отслеживание глобального распространения настроений в отношении вакцин: глобальный ответ на приостановку Японией рекомендаций по вакцине против ВПЧ.Hum Вакцина Иммунотер. 2014; 10(9): 2543–2550. пмид:25483472
  8. 8. Yaju Y, Tsubaki H: Проблемы безопасности при иммунизации против вируса папилломы человека в Японии: анализ и оценка данных эпиднадзора города Нагоя на предмет нежелательных явлений. Jpn J Nurs Sci. 2019; 16(4): 433–449. пмид:30693675
  9. 9. Suzuki S, Hosono A: Нет связи между вакциной против ВПЧ и сообщениями о поствакцинальных симптомах у молодых японских женщин: результаты исследования в Нагое. Папилломавирус рез.2018; 5: 96–103. пмид:29481964
  10. 10. Всемирная организация здравоохранения: Заявление Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин о безопасности вакцин против ВПЧ. 17 декабря 2015 г. https://www.who.int/vaccine_safety/committee/GACVS_HPV_statement_17Dec2015.pdf (28 ноября 2020 г.).
  11. 11. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии: Базовый обзор национальной жизни (на японском языке). https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/20-21.html (28 ноября 2020 г.).
  12. 12. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии: Статистический список социального труда (на японском языке).https://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/index.html (28 ноября 2020 г.).
  13. 13. Японское общество акушерства и гинекологии (JSOG) и Японская ассоциация акушеров-гинекологов (JAOG): Руководство по акушерской практике в Японии, издание 2017 г. (на японском языке). http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_sanka_2017.pdf (15 апреля 2020 г.).
  14. 14. Кавагути Р., Мацумото К., Акира С., Иситани К., Ивасаку К., Уэда Й. и др.: Руководство по офисной гинекологии в Японии: Японское общество акушерства и гинекологии (JSOG) и Японская ассоциация акушеров-гинекологов (JAOG), издание 2017 г.J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(4): 766–786. пмид:30675969
  15. 15. Ишиока С., Ким М., Сатохиса С., Терамото М., Танака Р., Ивасаки М. и др.: Безопасность и полезность щетки Cervex ® для скрининга рака шейки матки у беременных женщин (на японском языке). J JapSoc Clin Cytol 2018; 57(1): 7–12.
  16. 16. Foster JC, Smith HL: Использование Cytobrush для скрининга мазка Папаниколау у беременных женщин. J Медсестра Акушерка. 1996 год; 41(3): 211–217. пмид:8708804
  17. 17.Уяр Д.С., Эльтаббах Г.Х., Маунт С.Л. Положительная прогностическая ценность жидких и обычных мазков Папаниколау из шейки матки, о которых сообщалось как о злокачественных новообразованиях. Гинекол Онкол. 2003 г.; 89(2): 227–232. пмид:12713984
  18. 18. Monsonego J, Autillo-Tuati A, Bergeron C, Dachez R, Liaras J, Saurel J и др.: Жидкостная цитология для скрининга первичного рака шейки матки: многоцентровое исследование. Бр Дж Рак. 2001 г.; 84(3): 360–366. пмид:11161401
  19. 19. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B: Цитологическое исследование цервикального мазка на жидкой основе и обычные мазки Папаниколау: метаанализ проспективных исследований, сравнивающих цитологический диагноз и адекватность образца.Am J Obstet Gynecol. 2001 г.; 185(2): 308–317. пмид:11518884
  20. 20. Maraqa B, Lataifeh I, Otay L, Badran O, Nouri YQ, Issam I и др. Распространенность аномальных мазков Папаниколау: описательное исследование онкологического центра в сообществе с низкой распространенностью. Азиатский Pac J Рак Prev. 2017; 18(11): 3117–3121. пмид:29172288
  21. 21. Лертчарернрит Дж., Сананпаничкул П., Сукнихом В., Бхамараправатана К., Суваннарурк К., Леаунгсомнапа И.: Распространенность и оценка риска скрининга рака шейки матки с помощью мазка Папаниколау и визуального осмотра с уксусной кислотой для беременных женщин в тайской провинциальной больнице.Азиатский Pac J Рак Prev. 2016; 17(8): 4163–4167. пмид:27644678
  22. 22. Nobbenhuis MAE, Helmerhorst TJM, van den Brule AJC, Rozendaal L, Bezemer PD, Voorhorst FJ и др.: Клиренс папилломавируса человека высокого риска у беременных женщин: тенденции к более низкому клиренсу во время беременности с наверстыванием послеродового периода. Бр Дж Рак. 2002 г.; 87(1): 75–80. пмид:12085260
  23. 23. Вонг А.К., Чан Р.К.К., Николс В.С., Бозе С. Вирус папилломы человека (ВПЧ) в атипичной плоскоклеточной цервикальной цитологии: тест Invader HPV как новый анализ скрининга.Дж. Клин Микробиол. 2008 г.; 46(3): 869–875. пмид:18174309
  24. 24. Кокс Дж.Т. Тестирование на вирус папилломы человека при первичном скрининге шейки матки и лечении аномалий по Папаниколау. Акушерство Gynecol Surv. 2006 г.; 61 (6 Приложение 1): S15–S25. пмид:16729900
  25. 25. Jar-Allah T, Kärrberg C, Wiik J, Sengpiel V, Strander B, Holmberg E и др.: Аномальная цитология шейки матки связана с преждевременными родами: популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019; 98(6): 777–786.пмид:30667051
  26. 26. Henes M, Neis F, Rall K, Iftner T, Staebler A, Fehm T и др.: Аномальная цитология во время беременности — ретроспективный анализ пациентов в клинике дисплазии. Противораковый Рез. 2013; 33(2): 711–715. пмид:23393372
  27. 27. Судзуки С., Секидзава А., Танака М., Мацуда Х., Окаи Т., Киношита К. и др. Текущее состояние остроконечных кондилом у беременных японок. Jpn J Infect Dis. 2016; 69(4): 347–349. пмид:26

    1

  28. 28. Международное агентство Всемирной организации здравоохранения по изучению рака: вирусы папилломы человека.Монографии IARC по оценке канцерогенных рисков для человека, том 90 (2005 г.: Лион, Франция), 2007 г. https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono90.pdf (22 декабря 2020 г.). ).
  29. 29. Moscicki AB, Winkler B, Irwin CE Jr, Schachter J: Различия в биологическом созревании, сексуальном поведении и венерических заболеваниях между подростками с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и без нее. J Педиатр. 1989 год; 115(3): 487–493. пмид:2769512
  30. 30. Иноуэ М., Сакагути Дж., Сасагава Т., Танго М.: Оценка ДНК-тестирования вируса папилломы человека при первичном скрининге поражений шейки матки у большой японской популяции.Int J Gynecol Рак. 2006 г.; 16(3): 1007–1013. пмид:16803477
  31. 31. Омура М., Ода М.: Проблема массового скрининга рака матки и яичников (на японском языке). Ган То Кагаку Риохо. 2002 г.; 29 (11): 1907–1916.
  32. 32. Нисио Х., Ивата Т., Номура Х., Морисада Т., Такэсима Н., Такано Х. и др.: Жидкостная цитология по сравнению с традиционной цитологией для выявления поражений шейки матки: проспективное обсервационное исследование. Jpn J Clin Oncol. 2018; 48(6): 522–528. пмид:29668969
  33. 33.Min KJ, Lee YJ, Suh M, Yoo CW, Lim MC, Choi J и др. Корейское руководство по скринингу рака шейки матки. J Гинекол Онкол. 2015 г.; 26(3): 232–239. пмид:26197860
  34. 34. Панкадж С., Назнин С., Кумари С., Кумари А., Кумари А., Кумари Дж. и др.: Сравнение обычного мазка Папаниколау и жидкостной цитологии: исследование скрининга рака шейки матки в центре третичной медицинской помощи в Бихаре. Индийский J Рак. 2018; 55(1): 80–83. пмид:30147099
  35. 35. Guerra B, De Simone P, Gabrielli S, Falco P, Montanari G, Bovicelli L: Комбинированная цитология и кольпоскопия для скрининга рака шейки матки во время беременности.J Reprod Med. 1998 год; 43(8): 647–653. пмид:9749413
  36. 36. Абэ А., Хигути Э., Кавакита Т., Нисимура М.: Проверка точности цитологии шейки матки во время беременности (на японском языке). Jpn J Clin Oncol. 2015 г.; 54(S2): 541.
  37. 37. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний: Вирус папилломы человека. https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/guidance-hpv-vaccination-eu-focus-boys-people-living-hiv-9vHPV-vaccine (22 декабря 2020 г.).
  38. 38. Всемирная организация здравоохранения: вирус папилломы человека.https://www.who.int/ith/vaccines/hpv/en/ (22 декабря 2020 г.).
  39. 39. Gravitt PE, Lacey JV Jr, Brinton LA, Barnes WA, Kornegay JR, Greenberg MD, Greene SM, Hadjimichael OC, McGowan L, Mortel R, Schwartz PE, Zaino R. Hildesheim A. Оценка самостоятельно собранных образцов цервиковагинальных клеток для человека тест на папилломавирус методом полимеразной цепной реакции. Эпидемиологические биомаркеры рака Prev. 2001 г.; 10: 95–100. пмид:11219778
.