25Мар

Что такое кишечная непроходимость у взрослых: Непроходимость кишечника — диагностика и лечение в «СМ-Клиника»

Содержание

Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых

В отличие от обтурационной и странгуляционной механической кишечной непроходимости (КН) инвагинационная кишечная непроходимость (ИКН) является смешанной формой. Первая инвагинация была описана в 1674 г. Barbette в Амстердаме [3]. John Hunter в 1789 г. дал описание патологического процесса и назвал его инвагинацией [4]. В 1871 г. Jonathan Hutchinson впервые успешно оперировал ребенка с инвагинацией [5]. Инвагинация была определена как телескопическое внедрение вышележащего сегмента гастроинтестинального тракта в просвет нижележащего отдела кишечника. Выделяют энтеро-энтеральные, илеоцекальные, цекоколические и колико-колические инвагинации. Помимо этого, бывают тотальные инвагинации и сегментарные [8]. Тотальные толстокишечные инвагинации проявляют себя выпадением инвагината из заднего прохода (пролапс). На основании клинического течения выделяют острую и хроническую ИКН [10].

Инвагинация чаще возникает у детей [6]. Данные литературы свидетельствуют о том, что ИКН у взрослых наблюдается весьма редко и составляет около 2—5% общего числа непроходимостей, являясь главным образом следствием опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта и (реже) функциональных его нарушений [2, 6, 7, 22]. При наличии опухолей тонкой кишки у 1/3 взрослых пациентов ИКН возникают вследствие злокачественных новообразований (аденокарцинома, лейомиосаркома и злокачественная лимфома) и еще у 2/3 — вследствие доброкачественных заболеваний [9, 10, 12, 21]. Обобщая данные с 1881 по 1996 г. о лейомиосаркомах тонкой и толстой кишки, D. Blanchard [11] не обнаружил ИКН. Инвагинация толстой кишки у 90% пациентов связана со злокачественными опухолями [8]. Лишь 10% общего числа инвагинаций у взрослых — идиопатические [7, 14, 15]. В доступной зарубежной литературе нами не обнаружено публикаций об ИКН, вызванной меланомой.

Данные 55 работ зарубежных авторов содержат сведения о 1623 больных со злокачественными опухолями тонкой кишки (аденокарциномы, лейомиосаркомы, лимфомы), отмечается редкость поражения стенок кишок метастазами меланомы [1]. Редкость возникновения КН вследствие метастазов меланомы в кишечник (менее чем у 2% пациентов) подтверждают W. Wysocki и соавт. [13]. Инвагинацию, связанную с дивертикулом Меккеля и синдромом Пейтца—Джигерса, описывают многие авторы [1, 12, 20]. Однако при наличии дивертикула Меккеля инвагинация возникает нечасто [19]. По данным M. Barussaud и соавт. [15], лишь у одного больного из 44 причиной ИКН был дивертикул Меккеля.

Распространено мнение о трудностях предоперационной диагностики ИКН. Так, M. Barussaud и соавт. [15] и B. Goh и соавт. [16] диагностировали инвагинацию до операции у 51 и 52% больных соответственно, T. Azar и D. Berger [17] — у 35% пациентов. Главными жалобами при ИКН на основании изучения клинической картины у 148 больных были боль в животе (72%), тошнота (49%) и рвота (36%) [18]. По данным обзорных рентгенограмм брюшной полости, диагноз инвагинации был установлен у 35%, при исследовании с бариевой взвесью — у 33%, по результатам КТ брюшной полости — у 58% больных. Ирригоскопия позволила поставить диагноз ИКН у 73% больных и являлась лучшим способом диагностики инвагинации у взрослых по сравнению с другими методами: УЗИ, энтероклизма, КТ [10].

По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, взрослые с инвагинацией подлежат хирургическому лечению резекционными способами [6, 12, 17]. В связи с тем, что инвагинация ободочной кишки у взрослых чаще ассоциирована со злокачественными опухолями, авторы рекомендуют производить сегментарную резекцию кишки без попытки расправления инвагината [20, 21]. По данным H. Honjo [8], 12 больным из 41 оперированного по поводу инвагинации, обусловленной опухолевым поражением ободочной кишки, выполнена лапароскопическая резекция кишки с лимфодиссекцией.

Рецидивы ИКН после оперативного лечения в отдаленном периоде описаны только у больных с синдромом Пейтца—Джигерса [22]. Данные литературы свидетельствуют о том, что летальность при ИКН достигает 16% [15].

Под нашим наблюдением за 15 лет находились 15 взрослых больных с ИКН, что составило 1,3% оперированных с кишечной непроходимостью, включая пациентов с опухолями тонкой и ободочной кишки. Возраст больных от 19 до 86 лет (средний возраст 52,7 года). Пациентов пожилого и старческого возраста было 46,6% общего числа. Преобладали женщины (8 из 15). У больных пожилого и старческого возраста имели место сопутствующие заболевания различной степени тяжести, у больных зрелого возраста — злокачественные опухоли, которые существенно влияли на состояние трофического статуса. У 2 молодых больных (брата и сестры) в возрасте 19 и 23 лет на основании данных анамнеза выявлен синдром Пейтца—Джигерса. У 2 пациенток на основании анамнеза установлена меланома кожи. Сроки поступления больных от 12 ч до 1—2 нед от начала заболевания, причем большинство больных (11) поступили позже 24 ч. Диагноз ИКН устанавливали на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорные рентгенограммы брюшной полости выполняли всем пациентам. Исследование желудочно-кишечного тракта после приема бариевой взвеси проводили всем больным с положительной динамикой течения К.Н. Больные при поступлении предъявляли жалобы на постоянную тупую, ноющую боль в животе, тошноту, задержку стула и газов, иногда на рвоту, отрыжку горечью и нарастание слабости. Только у 2 пациентов боль имела схваткообразный характер. На основании анамнеза установили, что у 9 из 15 больных заболевание развивалось постепенно по хроническому типу с возникновения боли в животе без четкой локализации. Боль периодически исчезала полностью. Пищевая нагрузка способствовала возникновению рецидивов боли. Данные анамнеза у 2 больных позволили связать возникновение КН с метастазами меланомы и еще у 2 пациентов — с синдромом Пейтца—Джигерса. Для 3 пациенток с меланомой в анамнезе (2) и раком толстой кишки (1) были характерны нарушения трофического статуса по типу маразма (1), маразматического квашиоркора (2). У 4 больных удалось пальпировать опухолевидное образование в брюшной полости. Постановка диагноза ИКН до оперативного вмешательства была затруднительна. На основании предварительного обследования диагноз КН был поставлен всем 15 больным и только у 1 (6,7%) больной в приемном отделении диагностирована ИКН. Всем пациентам после госпитализации в хирургические отделения устанавливали зонд в желудок и в процессе динамического наблюдения проводили консервативное лечение. Для удобства анализа на основании особенностей клинической картины и в зависимости от эффективности консервативного лечения КН больных разделили на три группы.

В 1-ю группу включили 10 пациентов с клиническими признаками острой тонкокишечной непроходимости без эффекта от консервативного лечения. 2-ю группу составили 3 больных с временным положительным клиническим эффектом от консервативного лечения КН, в 3-ю группу объединили 2 больных с КН и выпадением прямой кишки. Обзорные рентгенограммы у больных 1-й группы свидетельствовали о наличии компенсированной механической тонкокишечной непроходимости. Неэффективность консервативных мероприятий подтверждали данные УЗИ и рентгенологического обследования. У одной пациентки при подозрении на илеоцекальную инвагинацию и с рентгенологическими признаками низкой тонкокишечной непроходимости при колоноскопии было подтверждено наличие инвагинации (см. рис. 1).

Таким образом, из 10 пациентов 1-й группы инвагинационный тип острой КН был диагностирован у 7. Клиническую картину КН при поступлении у 3 больных 2-й группы подтверждали данные обзорной рентгенографии брюшной полости с семиотикой тонкокишечной непроходимости. Одна больная этой группы с метастазами меланомы поступила с признаками декомпенсированной тонкокишечной непроходимости и гиповолемического шока III степени. Исчезновение боли в животе, улучшение общего состояния пациентов при полном устранении гастростаза с отхождением газов свидетельствовали о положительной динамике течения КН на фоне консервативных мероприятий. Эффективность консервативных мероприятий поддерживали полным парентеральным питанием для предотвращения рецидива КН при подготовке к оперативному вмешательству. Помимо клинических данных (исчезновение боли, отхождение газов и стула), положительную динамику разрешения ИКН подтверждало поступление бариевой взвеси в ободочную кишку с последующим ее опорожнением. УЗИ, проведенное в динамике всем больным этой группы, позволило диагностировать инвагинацию тонкой кишки у 2 из них с метастазами меланомы и цекоколическую инвагинацию у 1 пациента с опухолевидным образованием в слепой кишке. После устранения приступа острой КН цветовое допплеровское картирование у больных 2-й группы позволило выявить кровоток в сосудах инвагинированного сегмента кишки, что свидетельствовало о жизнеспособности вовлеченного участка. Для больных 2-й группы была характерна перемежающаяся тонкокишечная непроходимость (положительный симптом Краевского), что послужило показанием к проведению отсроченных операций, причем 2 больных были оперированы через 40 ч при возникновении рецидива приступа КН, 1 пациентка — через 4 сут после поступления.

У 2 больных 3-й группы с инвагинационным тотальным типом пролапса, поступивших с явлениями шока II—III степени, при дополнительном УЗ-обследовании установлено, что причиной выпадения прямой кишки были подслизистая опухоль слепой кишки (1) и рак сигмовидной кишки (1). Ручное и инструментальное вправление пролапса у обеих пациенток способствовало разрешению КН только у пациентки с новообразованием слепой кишки и с признаками цекоколической инвагинации, подтвержденной при УЗИ и ирригоскопии. У этой пациентки на фоне полного парентерального питания в течение 6 сут рецидива клинических проявлений КН не было, она была оперирована отсроченно на 7-е сутки после поступления. Вправление пролапса, обусловленного раком толстой кишки, способствовало лишь кратковременному улучшению ее состояния. При УЗИ была выявлена сигморектальная инвагинация вследствие опухолевого поражения сигмовидной кишки. Прогрессирование признаков толстокишечной непроходимости послужило показанием к проведению срочного оперативного вмешательства.

До оперативного вмешательства диагноз тонко-тонкокишечной инвагинации был установлен в 9 наблюдениях, илеоцекальной — в 1, цекоколической — в 2 и сигморектальной — в 1 наблюдении, в остальных 2 наблюдениях диагностирована спаечная тонкокишечная непроходимость по обтурационному типу. Из 15 больных 11 (73,3%) были оперированы по срочным показаниям в связи с отсутствием эффекта от консервативных мероприятий, 4 (26,7%) — в отсроченном порядке на фоне разрешения КН в связи с необходимостью проведения предоперационной подготовки с коррекцией нарушений трофического статуса (3) и устранения последствий шока при поступлении (1).

Степень операционно-анестезиологического риска по ASA у больных всех групп была значительной (5), высокой (8) и крайне высокой (2). Операции выполняли из срединного доступа. Ни у одного больного явных признаков некроза кишечника обнаружено не было. У 13 пациентов с инвагинацией во время операции диагностировали компенсированную тонкокишечную непроходимость; у 1 больной, поступившей на 5-е сутки от начала острого приступа боли, была выявлена декомпенсированная высокая тонкокишечная непроходимость. У пациентки с пролапсом прямой кишки при сигморектальной инвагинации был установлен диагноз субкомпенсированной толстокишечной непроходимости. Причинами инвагинаций были опухоли подслизистой основы размером менее 4 см в тонкой (5) и слепой (2) кишке, полипы тонкой кишки (2), метастазы меланомы в тонкую кишку (1) и в тонкую и слепую кишку одновременно (1). Дивертикул Меккеля (1), кистозную опухоль червеобразного отростка (1), рак сигмовидной кишки (1) и идиопатическую инвагинацию (1) выявили у 4 больных. Таким образом, ИКН у 14 больных была связана с морфологическими изменениями стенки тонкой, слепой, толстой кишки и у 1 пациента — с функциональными нарушениями кишечника. Дезинвагинацию удалось выполнить у 7 больных с тонко-тонкокишечной инвагинацией, произвести резекцию дивертикула Меккеля (1) и краевую резекцию подвздошной кишки с опухолью подслизистой основы (1). У 5 больных, оперированных по срочным показаниям, при дезинвагинации выявлены участки стенки кишки, подозрительные на очаговый некроз, что потребовало проведения резекции тонкой кишки с подслизистыми опухолями и наложения анастомоза по типу бок в бок. У остальных больных при длине инвагинированного участка кишки от 10 до 40 см выполняли резекцию тонкой кишки (4) и правостороннюю гемиколэктомию (3) без дезинвагинации. У одной пациентки с тотальной сигморектальной инвагинацией и пролапсом прямой кишки вследствие рака сигмовидной кишки произведена операция типа Гартмана с лимфодиссекцией.

Макроскопические и гистологические исследования удаленных препаратов позволили подтвердить наличие метастазов меланомы у 2 больных в тонкую и у одной из них одновременно в слепую кишку. У 2 больных (брата и сестры) выявили болезнь Пейтца—Джигерса на основании гамартомной структуры полипов в тонкой кишке. У 2 пациентов обнаружены липомы, еще у 3 больных — гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) с доказанной гистологической структурой и экспрессией рецептора фактора стволовой клетки СD-117 (см. рис. 2). Рис. 2. Микрофотография. Гистологические изменения в подслизистой основе тонкой кишки (ГИСО). Экспрессия CD-117 в клетках опухоли. Специальная окраска для ГИСО. Ув. 400.

У одного больного подтверждено, что причиной ИКН был дивертикул Меккеля и у одного — ворсинчатый полип устья червеобразного отростка. У одной пациентки с сигморектальной инвагинацией и пролапсом имел место низкодифференцированный рак сигмовидной кишки Т4N0M0. Осложнения возникли у 4 больных (нагноение операционной раны — 4, повторные эвентрации — 1; массивное кровотечение из хронической гигантской язвы двенадцатиперстной кишки — 1). Умерла от осложнений 1 (6,7%) больная после операции типа Гартмана. В отдаленном периоде — через 2 мес и через 2 года после выписки из стационара — умерли 2 пациентки с меланомой кожи и молочной железы от прогрессирования метастатического поражения головного мозга.

Таким образом, основной причиной инвагинационной кишечной непроходимости (ИКН) тонкой кишки были доброкачественные эпителиальные и стромальные опухоли, реже метастазы меланомы, дивертикул Меккеля и функциональные нарушения кишечника. Доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки у взрослых могут сопровождаться пролапсом независимо от локализации опухоли.

Позднее поступление больных в хирургический стационар способствует развитию декомпенсации ИКН и сопровождается очаговыми некротическими изменениями в инвагинированном сегменте кишки, что является противопоказанием к расправлению инвагинатов.

Тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные опухоли как причина инвагинации, нарушения трофического статуса способствуют возникновению осложнений и ухудшают результаты хирургического лечения при ИКН у взрослых.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: [email protected]

Кишечная непроходимость — Медичний центр «Ліко-Мед»

Что такое кишечная непроходимость (механическая)?

Кишечная непроходимость – синдром, вызванный частичным или полным перекрытием части кишечника, что нарушает продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. В результате в кишечнике скопляется жидкость, газы и отходы, которые не могут эвакуироваться естественным путем. Больной часто испытывает боль, наблюдается запор, рвота. Если блокаду не устранить, может прекратиться кровоснабжение кишечника, что грозит смертельным исходом. Большинство пациентов полностью выздоравливают при условии немедленного стационарного лечения.

Скорая помощь.

Немедленно обратитесь к доктору, или же в отделение скорой помощи больницы, если у вас появились нестерпимые боли в животе.

Чего ожидать?

В большинстве случаев кишечная непроходимость возникает в тонком кишечнике, и обусловлена она образованием спаек или рубцеванием тканей. Кишечную непроходимость в толстом кишечнике наиболее часто вызывают опухоли. Болезнь Крона, брюшной рак и хирургические операции увеличивают риск возникновения кишечной непроходимости.

В больнице вам поставят капельницу, могут применить назогастральный зонд (вставляется в желудок через нос, чтобы высосать избыток жидкости и воздуха). Возможно, вам не понадобится дальнейшее лечение, или же может потребоваться операция для удаления опухоли, желчного камня, части кишечника, рубцовой ткани и для устранения грыжи. Частичная непроходимость тонкой кишки в 85% случаев проходит без хирургического вмешательства. При полной блокировке кишечника 85% больных нуждаются в операции.

Чем усугубляется?

Употребление пищи может усугубить судороги.

Лечение.

Терапия кишечной непроходимости может включать:

— Применение назогастрального зонда, чтобы высосать скопление жидкости и воздуха из желудка.

— Введение электролитов и жидкости (предотвращает обезвоживание).

— Антибиотикотерапию.

— Прием лекарств от боли.

— Эвакуацию фекалий.

— Эндоскопию.

— Операцию по удалению препятствий или заблокированной части кишечника.

— Устранение грыжи хирургическим путем.

— Лечение причин (например, дивертикулит).

Что предпринять самому?

При частичной обструкции кишечника операция не требуется. Доктор рекомендует:

— Соблюдать жидкую диету.

— Следить за признаками полной кишечной непроходимости (сильная боль).

Когда обращаться к врачу?

Срочно обратитесь за медицинской помощью (к врачу, в приемный покой больницы) при появлении симптомов кишечной непроходимости: боль в животе, отеки и судороги, тошнота и рвота, диарея или тяжелые запоры, вздутие живота, невозможность отхождения газов, лихорадка и учащенный пульс.

О чем спросить врача?

1. Мои симптомы вызваны кишечной непроходимостью или другим условием?

2. Какие анализы мне необходимо сдать?

3. Если у меня есть непроходимость кишечника, что могло ее вызвать?

4. Какие мне нужны процедуры?

5. Если кишечная непроходимость вызвана опухолью, каким будет лечение?

6. Что мне нужно сделать, чтобы ускорить восстановление?

7. Какой у меня прогноз?

Постановка диагноза.

Врач смотрит историю болезни, делает физический осмотр. Возможно, придется сделать анализы крови, мочи, КТ, эндоскопию (исследование кишечника с помощью тонкой трубки), клизму с барием, чтобы кишечник был виден на рентгеновском снимке.

Лечение инвагинации кишечника у детей

Вопрос обзора

Как лучше лечить инвагинацию кишечника у детей?

Актуальность

Инвагинация кишечника — это неотложное состояние, встречающееся у детей, когда один участок кишки, как телескоп, «складывается»в другую часть кишки. Это вызывает боль, рвоту и кишечную непроходимость, которая препятствует пассажу кишечного содержимого. При отсутствии лечения может произойти перфорация кишки, вследствие чего в брюшную полость изливается ее содержимое, что приводит к развитию осложнений в дальнейшем. В редких случаях это может привести к смерти. Быстрая диагностика и лечение уменьшают связанные с инвагинацией риски и необходимость хирургического вмешательства.

Как только диагноз инвагинации выставлен, большинство врачей сходятся во мнении относительно назначения клизмы в качестве стартового лечения. Эта процедура состоит из введения вещества (воздуха или жидкости) в кишку, через прямую кишку под определенным давлением, что расправляет «телескопическую» кишку в ее нормальное положение.

Продолжаются споры вокруг конкретных деталей относительно того, какой тип вещества следует использовать для клизмы, как визуализировать это вещество во время процесса, следует ли давать дополнительные лекарства для усиления терапии и как следует поступать в случае неэффективности лечения, а также какой подход является наилучшим при хирургическом лечении инвагинации кишечника у детей.

Характеристика исследований

Доказательства актуальны по сентябрь 2016 года. Мы выявили шесть рандомизированных исследований с участием 822 детей, в которых изучали лечение инвагинации кишечника и оценивали различные виды вмешательств. Мы также выявили три продолжающихся клинических испытания.

Основные результаты

Основным исходом было число детей с успешным расправлением кишечника. Также, исходы включали число детей, обратившихся с повторной инвагинацией, и оценку вреда (нежелательных событий) в результате вмешательства.

Доказательства, полученные в результате двух исследований свидетельствуют о том, что клизма с воздухом более эффективна для уменьшения инвагинации, чем клизма с жидкостью. Доказательства, полученные в ходе двух исследований также свидетельствуют о том, что применение у ребенка с инвагинацией кишечника стероидных препаратов, таких как дексаметазон, может уменьшить частоту рецидива инвагинации, независимо от того, что применялось для клизмы — воздух или жидкость.

Мы выявили довольно скудную информацию об интраоперационных и послеоперационных осложнениях и о других неблагоприятных событиях.

Качество доказательств

Мы считаем, что все шесть выявленных испытаний могут быть потенциально смещены из-за отсутствия подробных сведений о том, как проводилось каждое исследование. Мы обнаружили несогласованность в определении и оценке исходов. В отношении всех включенных исследований были серьезные опасения по поводу неточностей, основанных на незначительном числе событий, широком диапазоне доверительных интервалов, или высокого риска смещения. В целом, мы пришли к выводу, что качество доказательств, представленных в этих исследованиях, было низким, и реальный эффект может значительно отличаться от того, который отмечался в этих исследованиях.

Необходимы дальнейшие научные исследования, чтобы помочь врачам лучше понять, какой метод лечения инвагинации кишечника у детей является наиболее эффективным.

Кишечная непроходимость в Харькове — Хирургические операции

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

Кишечная непроходимость — симптомы и лечение у взрослых, причины стеноза, что делать

Непроходимость кишечника – это комплекс симптомов, развивающихся на фоне полного или частичного нарушения продвижения пищи по кишечнику. Непроходимость кишечника является грозным состоянием, которое при отсутствии лечения неизбежно осложняется перитонитом, некрозом кишки и приводит к гибели пациента. Поэтому начинать лечить такое заболевание нужно как можно раньше. [1,2]

Причины и виды острой кишечной непроходимости

В зависимости от того, что послужило причиной ее развития, выделяют:

  1. Динамическую, или функциональную, непроходимость. Она развивается из-за нарушения перистальтики кишечника – его спазма или паралича.
  2. Механическую непроходимость кишечника. Она развивается из-за закрытия просвета кишки и невозможности транзита его содержимого. Здесь различают:
    • Странгуляционную непроходимость кишечника, от латинского strangulatio – удушение. Она развивается из-за сдавления кишки или ее брыжейки, в результате которого нарушается кровоснабжение кишечника. Это очень опасное состояние, поскольку может привести к некрозу кишечной стенки.
    • Обтурационная непроходимость кишечника. Развивается из-за закупорки (обтурации) просвета кишки инородными телами (конкременты, паразиты), опухолью или рубцовой деформацией. [1]

По месту развития выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость.

В онкологии непроходимость кишечника чаще всего носит обтурационный характер и развивается как осложнение колоректального рака, когда опухоль перекрывает просвет толстой кишки, как правило, в его терминальных стадиях. Обтурация может развиться и в результате сдавления кишки опухолью другого органа, например, матки или предстательной железы. [3]

Непроходимость тонкого кишечника возникает реже. Как правило, ее причиной является карциноматоз висцеральной брюшины. Первичные опухоли в этом отделе встречаются крайне редко. [4,5]

Последствия непроходимости кишечника

Развитие непроходимости запускает каскад патологических процессов, которые действуют на организм системно. При опухолевой обтурации начало, как правило, носит стертый характер из-за неполной окклюзии просвета кишки, но по мере роста опухоли ситуация усугубляется. Острая непроходимость, как правило, развивается из-за полной обтурации плотными каловыми массами на суженном опухолью участке кишки.

В первое время после развития непроходимости, отмечается усиление перистальтики кишки. Он как бы хочет преодолеть препятствие. Он как бы хочет преодолеть препятствие. По мере того, как скапливается кишечное содержимое, стенка кишки перерастягивается, возникают водно-электролитные и метаболические нарушения, моторная функция резко ослабевает, а затем и вовсе наступает паралич кишечника.

На втором этапе развиваются нарушения секреторно-резорбтивной деятельности кишечника и нарушения пристеночного пищеварения, блокируется ферментативная активность энтероцитов, поскольку они отторгаются, а регенеративная активность крипт сначала угнетается, а затем и вовсе прекращается.

В таких условиях активируется деятельность кишечных бактерий и так называемого симбионтного пищеварения. Оно не физиологично и по эффективности уступает нормальному, пристеночному, пищеварению. В результате происходит гниение и брожение, а также накопление большого количества продуктов неполного расщепления белков, часть из которых оказывает токсическое действие. [9]

По мере прогрессирования процесса происходит нарушение иммунных механизмов защиты, что приводит к активному размножению анаэробных бактерий, выделяющих экзо- и эндотоксины. Они действуют на организм системно – нарушают микроциркуляцию тканей, приводят к расстройству ЦНС, нарушают клеточный метаболизм. Благодаря этим эффектам увеличивается проницаемость кишечной стенки для бактерий, и они могут распространяться в брюшную полость, кровоток и лимфоток, вызывая перитонит и сепсис.

Прогрессируют и водно-электролитные нарушения. За счет нарушения работы кишки происходит усиленная фильтрация жидкости, обратно она не всасывается и скапливается в приводящей петле кишечника. В нормальных условиях в сутки в просвет ЖКТ поступает около 10 л жидкости (с учетом пищи, питья, слюны и секретов пищеварительных желез). Около 8-9 литров должно всасываться обратно, но этого не происходит из-за нарушения реабсорбции. Жидкость скапливается в приводящем отделе кишки, вызывая его расширение. Это, в свою очередь, приводит к рефлекторной рвоте, что еще больше усугубляет обезвоживание. На этом фоне быстро развиваются электролитные нарушения, которые в конечном итоге приводят к почечной и сердечной недостаточности. [1,10]

Симптомы кишечной непроходимости

  • Боль. Это один из самых первых признаков непроходимости кишечника. Он отмечается абсолютно у всех больных. При опухолевой непроходимости боль возникает внезапно, без видимых причин, и может даже являться одним из первых признаков рака. Она имеет схваткообразный характер. Наибольшая болезненность приходится на момент перистальтических сокращений, после чего она немного утихает на пару минут. Постепенно интенсивность болевых ощущений усиливается, и через несколько часов они уже носят нестерпимый характер. Стихают они только на 2-3 сутки, когда уже развивается паралич кишки – «шум в начале, тишина в конце», симптом «могильной тишины», когда вообще нет звуков перистальтики.
  • Рвота. Если непроходимость возникла на уровне тонкой кишки или правого отдела толстого кишечника, рвота будет присутствовать на ранних стадиях как признак рефлекторного раздражения ЖКТ. При непроходимости терминальных отделов рвоты сначала скорее всего не будет или она будет с большими промежутками. В перерывах больные могут страдать от тошноты, икоты или отрыжки. Если непроходимость кишечника сохраняется, рвота приобретает неукротимый характер, сначала выходит застойное содержимое желудка, а потом и кишечника, вплоть до рвоты каловыми массами. Это плохой признак, поскольку он говорит о том, что рвота является симптомом токсического отека головного мозга, и устранить ее с помощью дренирования ЖКТ невозможно.
  • Задержка стула. Этот симптом наблюдается при непроходимости на уровне сигмовидной и прямой кишки. При высокой непроходимости в первое время стул может сохраняться.
  • Вздутие живота. Здесь выделяют 4 признака: асимметрия живота, пальпируемая выпуклость кишечника, перистальтические сокращения кишечника, которые можно видеть невооруженным глазом, тимпанический звук при перкуссии.
  • Кровянистые или слизистые выделения из прямой кишки. Обычно они возникают при раке терминальных отделов кишечника и связаны с секрецией слизи опухолью, ее распадом или травмированием каловыми массами. [1,4,6]

В процессе развертывания клинической картины непроходимости кишечника выделяют три периода (см. Таблицу).

Таблица 1 – Клиническая картина кишечной непроходимости.

Период Симптомы
Ранний – до 12 часов Основным симптомом этого периода являются схваткообразные опухоли в животе. Рвота развивается редко и только при обтурации (закупорке) на уровне тонкого кишечника.
Промежуточный – от 12 часов до суток В это время симптоматика продолжает нарастать и превращается в развернутую картину. Боль становится интенсивной и даже нестерпимой, без схваток, отмечается увеличение живота, рвота, возникают признаки обезвоживания.
Поздний – более 24 часов. Состояние больного ухудшается, повышается температура, развивается системный воспалительный ответ, вплоть до перитонита и сепсиса. Нарастает одышка и сердечная недостаточность. [4]

Диагностика кишечной непроходимости

Заподозрить развитие кишечной непроходимости можно на основании характерных жалоб пациента. Подтверждение производится с помощью инструметального обследования. [11]

Наиболее простой, быстрый и доступный метод диагностики – это обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках обнаруживаются характерные признаки:

  • Чаша Клойбера – видны расширенные петли кишечника в виде куполов, и в них горизонтальный уровень жидкости. Эта картина напоминает перевернутую вверх дном чашу. Чаш может быть несколько, на снимке они наслаиваются друг на друга.
  • Кишечные аркады – возникают из-за раздувания газами петель тонкой кишки, в нижних коленах кишки визуализируется горизонтальный уровень жидкости.
  • Складки Керкинга – из-за растяжения тощей кишки на рентгенограммах она приобретает вид растянутой пружины.
  • Могут также применяться рентгенологические исследования с контрастированием, например, исследование пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, или ирригоскопия. Однако данные методы занимают много времени и затягивают принятие решения о необходимости операции.

Из других методов диагностики применяются:

  • Эндоскопическое обследование, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Такое исследование помогает определить локализацию новообразования и уровень стеноза в обтурированном сегменте кишечника. В ряде случаев через стенозированный участок удается провести зонд и дренировать приводящий отдел кишки. Колоноскопия не проводится при тяжелом состоянии пациента, наличии симптомов перитонита и угрозе перфорации опухоли.
  • КТ. С помощью этого исследования удается визуализировать опухоль, ее размеры и протяженность стеноза (сужения). Кроме того, можно оценить взаимоотношение рака с окружающими тканями и определить наличие метастазов.
  • УЗИ. При непроходимости визуализируется увеличение просвета кишечника, скопление в нем воздуха (газов), утолщение стенки кишки за счет воспаления. При развитии системных воспалительных процессов может обнаруживаться свободная жидкость в брюшной полости. [1,7,8]

Лечение кишечной непроходимости и первая помощь

Если у пациента подозревают непроходимость кишечника, его немедленно госпитализируют в стационар, поскольку сроки начала лечения напрямую сказываются на прогнозе. Применяются как консервативные, так и хирургические методы.

В рамках консервативной терапии применяются следующие процедуры:

  • Декомпрессия кишки. С этой целью может применяться удаление кишечного содержимого выше места обструкции с помощью зондовой аспирации или постановки клизм.
  • Коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение потери жидкости. С этой целью назначаются инфузии кристаллоидных растворов.
  • Купирование боли. Назначаются спазмолитики и анальгетики, например, атропин, платифиллин и др.
  • Восполнение потери белка – инфузия белковых препаратов.
  • Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Стентирование просвета кишки. С помощью эндоскопа в место непроходимости кишки вводится саморасширяющийся стент. Он раздвигает опухолевые ткани и поддерживает кишку в расправленном состоянии, обеспечивая свободный пассаж ее содержимого. Таким образом выигрывается время на более тщательную подготовку к плановому вмешательству. [7,9]

Для онкологических пациентов это особенно актуально, поскольку обширное опухолевое поражение приводит к необходимости наложения колостомы. Установка стента при опухолевой непроходимости дает время для проведения неоадъювантной или периоперационной химиотерапии. Это позволит уменьшить объем опухолевой массы и, возможно, даже провести радикальную операцию. В других случаях это дает шанс наложить обходные анастомозы. Для пациентов в терминальной стадии колоректального рака, у которых есть высокие риски осложнения хирургического вмешательства и наркоза, стентирование является основным методом лечения непроходимости кишечника. После проведения процедуры за состоянием пациента продолжают наблюдать и к хирургическому лечению прибегают только в случае развития жизнеугрожающих осложнений. [1]

Во всех остальных случаях показана операция, поскольку опухоль будет продолжать расти и рано или поздно возникнет рецидив непроходимости.

При компенсированном состоянии хирургическое вмешательство может быть отложено на срок до 10 дней, при субкомпенсированном его проводят как можно раньше, после стабилизации с больного. А если есть симптомы перитонита, выполняется экстренная операция.

В любом случае во время хирургического вмешательства по поводу непроходимости кишечника проводят вскрытие брюшной полости (лапаротомию) с ее ревизией. Определяют расположение опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, наличие видимых метастазов. Также выполняют оценку жизнеспособности кишечной стенки с целью определения объема резекции.

В идеале выполняется радикальное удаление опухоли посредством резекции пораженного отдела кишки и восстановление непрерывности кишечника посредством наложения анастомоза. К сожалению, при развитии непроходимости на фоне злокачественного процесса иногда такой объем операции одноэтапно произвести не только, очень сложно, но и рискованно, поскольку имеются обширные опухолевые поражения.

Как правило, в таких случаях проводятся паллиативные операции:

  • Наложение обходного анастомоза вокруг фрагмента кишки с опухолью. Тем самым непроходимый (обтурированный) отдел исключается из пищеварительной цепи.
  • Выведение стомы – отдел кишечника, расположенный выше места непроходимости, выводится на переднюю брюшную стенку в виде отверстия. Через него кишечное содержимое будет отводиться в специальный мешок – калоприемник.

Стомирование является калечащей операцией и тяжело переносится пациентами в моральном плане. Но в этой ситуации на первое место выходит спасение жизни пациента. По возможности, после стабилизации его состояния и устранения последствий кишечной непроходимости проводят дальнейшее лечение, например, химиотерапию, лучевую терапию, и при удовлетворительных результатах проводят реконструктивные вмешательства для восстановления целостности кишки. [1,5,7]

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. — Министерство здравоохранения РФ. — 2017.
  2. Методическая разработка к практическому занятию «Острая кишечная непроходимость» Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 — 25 с.
  3. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. — Москва, 2014.
  4. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. — Практическое пособие для врачей. — Гомель, 2019.
  5. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. — Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. — Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
  6. А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, М.Г. Негребов. — Инвагинационная кишечная непроходимость у взрослых. — Хирургия, 5 — 2018. 
  7. Национальные клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». — Российское общество хирургов. — 2015.
  8. Абдукаримова М.К. — Рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. — Вестник АГИУВ. — 2008, №5(8).
  9. Patrick Jackson, and Mariana Vigiola Cruz. — Intestinal Obstruction: Evaluation and Management, Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-367.
  10. Bertrand Trilling, Edouard Girard. — Intestinal obstruction, an overviewю — Rev Infirm. 2016 Jan;(217):16-8. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.028
  11. Thévy Hor, François Paye. — Diagnosis and treatment of an intestinal obstruction. — Rev Infirm. 2016 Jan;(217):19-21. doi: 10.1016/j.revinf.2015.10.030.

запись к врачу — ДокДок СПб

Хирурги Санкт-Петербурга — отзывы

Александр Анатольевич очень внимательный врач и отнесся ко мне с пониманием. На приеме был осмотр, диагностика и консультация. По итогу приема доктор решил мою проблему, но буду записываться повторно. Врача выбрала по совету знакомых. В клинике чисто. Персонал на ресепшене внимательный.

Екатерина

Очень внимательный и опытный. Рекомендуем.

Елена

На консультации доктор внимательно выслушала, назначила мне профилактику и уделила достаточно времени. По итогу я остался доволен. К этому специалисту я уже записался на повторный приём.

Улугбек

Прием прошел продуктивно, длился примерно 25 минут. Вежливый доктор, сразу выяснил какая у меня проблема. Специалист провел осмотр и дал рекомендации. Все было понятно, вопросов у меня не осталось.

Татьяна

Доктор грамотный, говорит только по делу и внушает доверие. Приём длился примерно сорок минут, на нём врач посмотрел результаты исследований моей мамы, дал рекомендации. В случае необходимости я бы обратилась повторно к этому специалисту. Могу рекомендовать своим знакомым.

Елена

Очень внимательный доктор. Видно, что хороший профессионал. Хорошо отнесся к ребенку. Времени нам уделили достаточно. В нашем случае точного диагноза он поставить не мог. Хотя мы пришли уточнить диагноз. Нужны дополнительные исследования. Какие-то свои предположения и мысли специалист нам высказал. Возможно они нам будут полезны. Доктор сделал всё зависящее от него.

Елена

Специалист мне понравился. Врач знающий, умеющий. Он мне все подробненько объяснил, рассказал, на все мои вопросы ответил. Дал рекомендации по лабораторному обследованию, по инструментальному обследованию, рекомендации по консультациям смежных специалистов, по питанию. Правда, по питанию я не стала слушать. И рекомендации по лечению, естественно. Прием длился примерно минут пятнадцать. Когда записывалась, мне было неважно, какой специалист, потому что я впервые с этим вопросом обращаюсь. Так что будем считать, что я случайно его выбрала. Пока буду лечиться, это где-то на полгода у меня. При необходимости запишусь на повторный прием.

Нина

Все понравилось. Приняли нас вовремя, без задержек. Андрей Викторович дал все разъяснения. Аккуратно и деликатно осмотрел ребенка. Ответил на все вопросы. Никаких нареканий нет. Все быстро и четко. По итогу консультации доктор нам помог. Тактичный, компетентный и грамотный. На повторный прием я бы пошла. Его рекомендую.

Анна

Врач приятный. Она показалась мне компетентной. Грамотно проконсультировала, уделила мне достаточно времени. Светлана Николаевна дала мне рекомендации и назначила мне лечение. Думаю, я обращусь к ней повторно.

Юлия

Прием очень понравился, все прошло внимательно, грамотно и профессионально. Я сама доктор могу оценить общение. Прием длился полчаса. По итогу приема получила заключение для операции и консультацию, врач ответил на все мои вопросы.

Ирина

Показать 10 отзывов из 2480

Непроходимость кишечника: причины, виды, развитие болезни, симптомы, кишечная непроходимость лечение у взрослых

Под названием кишечной обструкции, непроходимости кишок, илеуса понимают внезапную остановку в продвижении кала по кишечнику. Непроходимость кишок отличается от стаза тем, что она наступает внезапно и полно. Кроме того, кишечная непроходимость отличается от стаза толстых кишок, как и от стеноза тонких кишок, еще тем, что при последних двух синдромах нет нарушения в снабжении кровью кишечника, нет повреждения самой ткани кишечника и задержка испражнений неполная.

Причины непроходимости кишечника и развитие болезни

В зависимости от причин различают два вида кишечной непроходимости: механическую и функциональную. При более редкой функциональной непроходимости патологическая причина, нервная или химическая, действует прямо на кишечные моторные центры и вызывает или паралич, или спазм, независимо от какого-либо поражения кишки.

При механической обструкции препятствие – заворот, тяж или какое-нибудь другое поражение – закрывает просвет кишки. Это препятствие, нарушая кишечное кровообращение, является источником ненормальных нервных стимулов, которые передаются рефлекторным механизмом на симпатические и парасимпатические центры кишечника. Это обусловливает местные кишечные симптомы – расширение сосудов, паралич кишечных движений или интенсивный спазм и общие или системные симптомы – коллапс, брадикардию вначале, позже – тахикардию.

Во второй фазе появляются инфекционные и токсические явления. В участке ущемленной кишки выше поражения сосудистые и нервные нарушения способствуют развитию воспаления. Кишечные бактерии, поражая все ткани кишечника, обусловливают изъязвления и гангрену его, а с другой стороны, действуя на кишечное содержимое, образуют токсические вещества, всасывание которых обусловливает токсемию (аутоинтоксикацию).

Механическими причинами кишечной непроходимости являются:

a) наружные или внутренние грыжевые кольца, перитонеальные ленты, петля кишки, окрученная, как при завороте;
б) сегмент кишки, вошедший в непосредственно прилегающую часть;
в) стриктура, тумор, инородные тела. Обтурация чаще является неполной и становится полной от присоединения рефлекторного спазма стенки кишки.

Функциональными причинами, которые действуют прямо на кишечные моторные центры, являются:

а) ненормальные импульсы из центральной нервной системы,
б) ненормальные импульсы из любой части тела, достигающие кишечных моторных центров,
в) токсические агенты, влияющие на те же кишечные моторные центры.

Механическая непроходимость кишечника

Органическая, механическая кишечная непроходимость является наиболее частой и важной этиологической формой кишечной непроходимости.

1. Странгуляционная кишечная непроходимость. Сосудистое препятствие, внезапно возникающее по течению кишки, является странгулирующим, ущемляющим агентом. Различают:

  • непроходимость от ущемления наружной грыжи;
  • непроходимость от ущемления внутренней грыжи;
  • непроходимость от странгуляции перитонеальными лентами, тяжами и сращениями;
  • заворот кишок.

Под заворотом кишок понимается поворот кишки вокруг оси брыжейки, причем перекручивание кишки может быть различной степени (90-360°). Заворот может иметь место во всех отделах кишечника, имеющих длинную и подвижную брыжейку, и потому он особенно часто наблюдается в нижнем отделе толстых кишок и в области слепой кишки, но значительно реже – в тонких кишках.

2. Непроходимость от инвагинации. При непроходимости от инвагинации препятствием является сам сегмент кишки вследствие внедрения одного кишечного отрезка в другой, а именно почти всегда вхождения вышележащего отрезка в нижележащий. Наиболее часто имеет место инвагинация тонкой кишки в слепую кишку. Инвагинация является частой этиологической формой кишечной непроходимости, в особенности у детей в первые два года жизни.

3. При непроходимости кишечника от обтурации препятствием является какое-нибудь образование, внезапно и более или менее полно закрывающее просвет кишки. Эта форма протекает без наличия существенных расстройств кровообращения и питания кишечной стенки.

Обтурационная непроходимость кишок может происходить от закупорки кишечной трубки или изнутри ее (внутрикишечные инородные тела – желчные и каловые камни, глисты, воспалительные или врожденные образования), или вследствие сдавления снаружи (например, внекишечные опухоли, давящие на кишечную стенку). Эти образования не полностью закрывают просвет кишок, и при полной обструкции присоединяется сверх того спастическое сокращение кишок.

Функциональная, динамическая непроходимость (паралитическая или спастическая)

При функциональной непроходимости закрытие просвета кишечной трубки обусловливается нарушением деятельности кишечной мускулатуры. Это нарушение может проявляться в параличе или спазме кишечной мускулатуры. Причинами функциональной непроходимости являются:

  1. Непроходимость кишечника от ненормальных импульсов, идущих из центральной нервной системы, например, при мозговых опухолях.
  2. Рефлекторная кишечная непроходимость при любом заболевании брюшных органов, чаще и резче всего при остром перитоните, закупорке брыжеечных сосудов, перекручивании брюшных органов.
  3. Токсическая непроходимость, например, при отравлении свинцом или инфекционных заболеваниях.

Кишечная непроходимость: симптомы у взрослых

В зависимости от локализации наблюдаются отдельные, специальные, более тонкие клинические черты. Однако для большинства случаев кишечной обструкции характерны внезапное начало и бурное течение. Обыкновенно у совершенно здорового человека появляется сильная, мучительная боль в животе, нередко локализующаяся у места обструкции, и больной тотчас же чувствует себя тяжело заболевшим.

Нередко к этому присоединяются явления шока или коллапса – абдоминальное лицо, сильная жажда, сухой язык, холодная, покрытая липким потом кожа, частый, малый пульс, олигурия, затрудненное, поверхностное дыхание. Боль в животе сначала продолжительная, а затем она происходит спазмами, коликами, соответствуя интенсивным перистальтическим сокращениям кишечника, пытающимся преодолеть препятствие.

Вскоре наступает тошнота и рвота сначала пищей, содержащейся в желудке, а затем желчью с явно каловым запахом. Вместе с тем на первый план начинает выступать очень важный, но непостоянный симптом острой непроходимости – полная задержка газов и испражнений. Однако при непроходимости после очистительной клизмы могут выделяться газы и каловые массы, потому что отдел кишки, который расположен ниже места обструкции, является анатомически и физиологически нормальным.

Последнее обстоятельство может ввести врача в заблуждение. Живот изменяет свою конфигурацию, увеличивается в объеме, сначала асимметрично, локализовано. Это происходит вследствие ненормального вздутия и паралича петель кишок, которые на ощупь представляются в виде эластичных, колбасовидных цилиндров, наполненных газом.

Слышны журчащие шумы в животе вследствие активных перистальтических сокращений кишечных петель. Позднее развивается общее вздутие живота вследствие паралича кишок с отсутствием нормальной печеночной тупости: в животе наступает полная тишина. В течение первых суток в брюшной полости образуется выпот.

При пальпации живот напряжен, однако нет мышечной ригидности. В дальнейшем происходит развитие перитонита и сепсиса вследствие омертвения и перфорации кишок. В этот период у больного происходит еще большее вздутие живота, появляется одышка, пульс становится едва воспринимаемым, кожа холодеет, появляется икота. Несмотря на резкую слабость, сознание больного до самого конца остается ясным.

Лечение кишечной непроходимости

Человек с подозрением на кишечную непроходимость должен быть срочно госпитализирован в стационар! Категорически запрещается самолечение в домашних условиях — прием антибиотиков, обезболивающих и спазмолитических препаратов, промывание желудка, клизмы. Нельзя использовать грелку, теплую ванну для уменьшения боли и принимать пищу.

Как только установлен диагноз кишечной непроходимости, больной немедленно должен подвергнуться операции, так как чем раньше будет сделана операция, тем больше шансов на выздоровление.

Недооцененная причина кишечной непроходимости должна быть включена в хирургическую оценку

Каждый год более 10 миллионов американцев обращаются за медицинской помощью, часто в экстренных ситуациях, по поводу симптомов кишечной непроходимости. Исследователи из Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Диего выявили аномальную форму заворота тонкой кишки (или заворот), которая может вызывать эти болезненные непроходимости. В отличие от других причин кишечной непроходимости, которые лечат с помощью покоя кишечника, они требуют немедленного хирургического вмешательства.

Джейсон Сиклик, доктор медицины, хирург-онколог, Система здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Результаты исследования опубликованы в майском интернет-издании Американский журнал хирургии .

«Будучи первым популяционным эпидемиологическим исследованием заворота тонкой кишки у взрослых, наши результаты дают надежное представление об этой редкой причине непроходимости у взрослых американцев», — говорится в сообщении. Джейсон Сиклик, доктор медицинских наук, доцент хирургии и хирург-онколог в системе здравоохранения Калифорнийского университета в Сан-Диего.«Хотя относительно редко по сравнению с другими причинами непроходимости кишечника, хирурги должны знать о возможности заворота тонкой кишки с мальротацией кишечника или без нее у взрослого населения».

Непроходимость кишечника часто вызывается послеоперационными спайками, опухолями или грыжами. Однако в 1% случаев у пациентов может развиться кишечная непроходимость, вторичная по отношению к завороту тонкой кишки (SBV). Это состояние включает в себя скручивание петли тонкой кишки, где находятся жизненно важные артерии и вены.Первоначально врачи могут не рассматривать SBV как потенциальный диагноз, поскольку он обычно наблюдается у новорожденных.

По словам ведущего автора Тейлора Коу, будучи готовыми к возможности SBV, врачам не обязательно ждать явных признаков перитонита, ишемии кишечника или неэффективности консервативного лечения, что улучшает результаты лечения пациентов.

Сиклик и его команда провели ретроспективный анализ общенациональной выборки пациентов из стационаров США за период с 1998 по 2010 год.Более чем в 65% случаев предписанным лечением была операция. Нехирургические подходы к лечению SBV были связаны с более высокой смертностью.

Дэвид Чанг, доктор философии, бывший директор по исследованию исходов в Калифорнийском университете в Сан-Диего, также внес свой вклад в исследование.

Непроходимость тонкого кишечника у молодого человека

21-летний мужчина поступил в больницу с 3-дневной историей усиливающейся рвоты, болей и вздутия живота и запоров. При допросе он указал на 3-месячный анамнез плохого аппетита, периодических спазмов в животе, периодической диареи и потери веса примерно на 13 кг.У него не было соответствующего медицинского или семейного анамнеза, и ему ранее не делали операций. У него была апирексия, клиническая анемия, живот был вздут в центре, но рубцов на животе или наружной грыжи не было. Звуки кишечника были обструктивными, но явных признаков перитонизма не было. Положительные результаты анализа крови показали микроцитарную гипохромную анемию (гемоглобин 7,9 г/дл) и низкий уровень сывороточного альбумина (скорректированный альбумин 26 г/л), его маркеры воспаления также были резко повышены (С-реактивный белок (СРБ) 112 МЕ/л; эритроциты). скорость оседания 77).Рентгенограммы брюшной полости в положении стоя и в положении лежа показаны на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1

Рентген брюшной полости в положении стоя

фигура 2

Рентген брюшной полости в положении лежа

вопросов

1
Что показывает рентген брюшной полости (рис. 1 и 2)?
2
Что такое дифференциальный диагноз?
3
Какое лечение наиболее целесообразно?

Ответы

ВОПРОС 1

Рентген брюшной полости в положении стоя (рис. 1) показывает большой заполненный воздухом орган в верхней части живота с двумя длинными уровнями жидкости.Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа (рис. 2) показывает несколько сильно расширенных петель тонкой кишки в центральной части верхней части живота. Никакого явного свободного газа внутри брюшины не видно на рентгенограммах вокруг круглой связки, больших полых органов, параколических желобов или между соседними петлями кишечника (признак Ригглера). Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении также не показала поддиафрагмального воздуха.

ВОПРОС 2

Дифференциальный диагноз: непроходимость тонкой кишки (спайки, грыжа, опухоль, воспалительная стриктура, инородное тело, желчный камень, врожденные тяжи или стеноз, инвагинация, мекониевый илеус или его эквивалент, заворот средней кишки), толстокишечная непроходимость (опухоль, заворот воспалительная стриктура) или дилатация желудка (острая, выходная непроходимость, заворот).

Распределение растянутой петли кишечника в центральной части верхней части живота, наличие смыкающихся клапанов и отсутствие газового вздутия слепой кишки свидетельствует о тонкокишечной непроходимости. Размер растянутой петли кишечника может указывать на острую или хроническую непроходимость.

ВОПРОС 3

Ему была проведена хирургическая лапаротомия, которая выявила закупоренный и сильно расширенный 25-сантиметровый сегмент средней тонкой кишки, закрученный на 360° по часовой стрелке вокруг брыжейки (рис. 3).Сегмент тонкой кишки был грубо расширен диаметром более 10 см, но не был остро ишемизирован, в его дренирующей брыжейке было много крупных реактивных лимфатических узлов. Не было никаких признаков мальротации или обратного положения, а также не было аномальных фиброзных тяжей или тяжей Лэдда. Выполнена широкая сегментарная резекция и анастомоз тонкой кишки бок в бок. Он прошел несложное послеоперационное восстановление.

Рисунок 3

Операционное поле при лапаротомии, показывающее сильно расширенный сегмент тонкой кишки.видно, что основание расширенного сегмента закручено на 360° по часовой стрелке, образуя обструкцию с замкнутой петлей

Гистопатология показала макроскопический образец 25 см расширенной тонкой кишки, диаметром более 10 см, с четырьмя большими изъязвленными участками на поверхности слизистой оболочки и ничем не примечательной слизистой оболочкой между ними. Брыжейка также содержала два крупных реактивных лимфатических узла. При гистологическом исследовании участки изъязвления слизистой оболочки содержали фиссурные язвы, трансмуральные хронические изъязвления, образование лимфоидных фолликулов и подслизистый фиброз.Пораженные сегменты отделялись участками нормальной слизистой оболочки. Несмотря на отсутствие гранулем, гистопатологические признаки соответствовали болезни Крона.

Наш пациент в настоящее время проходит лечение сульфасалазином, и через год после операции у него не было серьезных обострений заболевания или симптомов.

Обсуждение

Болезнь Крона — хроническое трансмуральное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражающее терминальный отдел подвздошной кишки и ободочную кишку. Заболевание может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от губ до ануса, а также может проявляться различными системными осложнениями, такими как ушибы пальцев, артрит крупных суставов, узловатая эритема, ирит, гангренозная пиодермия, эписклерит, увеит и конъюнктивит, склерозирующий холангит и карцинома желчных протоков, хотя проблемы с печенью гораздо чаще встречаются при язвенном колите.1 2 Заболеваемость болезнью Крона сильно различается по географическому признаку, и, хотя этиология неизвестна, существует некоторая генетическая предрасположенность, поскольку заболеваемость братьев и сестер возрастает в 30 раз по сравнению с населением в целом. Наиболее частыми симптомами болезни Крона тонкой кишки являются диарея (90%), боли в животе (55%), анорексия, тошнота и потеря веса (22%).1 2 У нашего пациента наблюдались все эти симптомы, а также типичные нарушения питания при анемии (дефицит железа, фолиевой кислоты или витамина B12), гипоальбуминемия и потеря веса.Реагенты острой фазы также часто повышены при активном заболевании, и уровень СРБ у нашего пациента был сильно повышен. Стеноз тонкой кишки часто встречается при болезни Крона, на момент постановки диагноза стеноз кишечника был документирован в 37% случаев в одной серии исследований.3 Однако об острых первых проявлениях болезни Крона с сегментарным заворотом тонкой кишки ранее не сообщалось. Замкнутая петлевая обструкция, такая как эта, также может привести к ускоренным изменениям проницаемости слизистой оболочки с бактериальной транслокацией и портальной эндотоксемией, что может привести к синдрому полиорганной дисфункции.Также сильно растянутая кишка подвержена риску ишемического некроза и/или перфорации.3 Поэтому ранняя диагностика и целесообразное лечение являются приоритетом для предотвращения развития этих осложнений. Заворот тонкой кишки (заворот средней кишки) сам по себе встречается редко и обычно проявляется в детстве из-за необычно узкого основания брыжейки тонкой кишки, вызванного мальротацией кишечника и стойкими эмбриологическими перитонеальными полосами (полосами Лэдда). При отсутствии этой эмбриологической аномалии заворот тонкой кишки встречается крайне редко.Однако в нашем случае мальротации не было, а заворот произошел за счет закручивания сильно расширенной петли тонкой кишки вокруг области воспалительного стеноза тонкой кишки. При стенозе короткого сегмента, вызванном болезнью Крона, консервативная процедура стриктуропластики оказалась очень эффективной с низкой связанной заболеваемостью и смертностью. Однако у нашего пациента из-за степени поражения пораженного сегмента и отсутствия предварительного гистологического диагноз, сегментарная резекция была сочтена целесообразной.

Клиницисты должны знать об этом редком проявлении, выявляемом при рентгенографии брюшной полости, которое требует быстрой диагностики и неотложного лечения. Этот отчет дополняет известную литературу о болезни Крона и завороте тонкой кишки.

Очки обучения
  • Болезнь Крона может проявляться по-разному и имитировать многие другие болезненные процессы. Он должен быть частью дифференциальной диагностики острой или хронической боли в животе у каждого врача

  • кишечная непроходимость с замкнутым контуром представляет собой неотложное хирургическое вмешательство, требующее быстрой диагностики и раннего вмешательства, чтобы получить успешный результат

  • истинный заворот средней кишки встречается не только у детей, но, хотя и редко, сообщается у молодых людей и даже у пожилых людей

  • при отсутствии врожденных аномалий заворот может возникать вокруг любой точки поворота; общими осями заворота являются опухоли, спаечные тяжи и стенозы

Окончательный диагноз

Болезнь Крона, проявляющаяся сегментарным заворотом тонкой кишки.

Непроходимость кишечника у собак: причины и лечение

Если у вашей собаки есть привычка жевать и есть все, что попадается на глаза, вы можете опасаться закупорки кишечника. Наши ветеринары из Нью-Ульма часто наблюдают это серьезное заболевание, и если его не лечить быстро, это может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, а в некоторых случаях для спасения жизни вашей собаки требуется серьезная операция.


Как возникает закупорка кишечника у собак?

Общей причиной для беспокойства у всех собак является кишечная непроходимость, когда желудок или кишечник частично или полностью заблокированы.Закупорки вызывают ряд осложнений, в том числе препятствуют прохождению пищи и воды через его желудочно-кишечный тракт и уменьшают их кровоток. Ваша собака может даже умереть от кишечной непроходимости в течение 3-7 дней.

Закупорка может возникнуть в любом месте пищеварительного тракта. Некоторые могут попасть в пищевод, но не в желудок. Другие могут попасть в желудок, но не в кишечник, или застрять в запутанных изгибах и поворотах кишечника собаки.

Наиболее частыми видами непроходимости кишечника являются инородные тела.Каждый щенок рискует проглотить неожиданные предметы: игрушки, мусор, носки, нижнее белье, кухонные полотенца… список можно продолжить! Нитки, пряжа и веревочные волокна особенно опасны для собак, так как могут вызывать заворот кишечника. У пожилых собак другие распространенные непроходимости кишечника, на которые следует обратить внимание, — это массы или опухоли.

Каковы признаки непроходимости кишечника у собак?

Как узнать, есть ли у вашей собаки непроходимость кишечника? Симптомы непроходимости кишечника у собак можно легко счесть простым расстройством желудка, если только вы не видели, как ваша собака проглотила посторонний предмет.

  • Рвота
  • Потеря аппетита
  • Слабость
  • Тошнота
  • Понос
  • дефекации или не в состоянии кормы
  • Болезненные живот на ощупь
  • ныть
  • Раздувание
  • Обезвоживание
  • Беспокойство
  • Агрессивное поведение при прикосновении к животу

Если вы считаете, что ваша собака проглотила что-то подозрительное или у нее проявляются симптомы, перечисленные ниже, как можно скорее позвоните своему ветеринару.

Диагностика кишечной непроходимости у собак

Если вы увидели, что ваша собака съела посторонний предмет, у вас может возникнуть вопрос, как помочь собаке преодолеть непроходимость, но не пытайтесь сделать это самостоятельно, вашей собаке требуется ветеринарная помощь.

Ветеринар сначала проведет медицинский осмотр вашей собаки, уделив особое внимание брюшной полости. Они также могут провести анализ крови, чтобы определить, влияет ли закупорка на общее состояние здоровья вашей собаки.

Оттуда ваша собака будет доставлена ​​в диагностическую лабораторию для рентгена и любых других методов визуализации, необходимых для того, чтобы попытаться увидеть посторонний предмет.Одним из таких тестов является эндоскопия, процедура, при которой небольшая трубка с крошечной прикрепленной камерой вводится через горло вашей собаки в желудок. Ваша собака будет седации для этой процедуры.

Лечение кишечной непроходимости у собак

Лечение кишечной непроходимости может быть хирургическим или нехирургическим. На это решение влияет множество факторов, включая местоположение, как долго объект застрял, а также размер, форму и структуру объекта.

В некоторых случаях ветеринар может извлечь инородный предмет с помощью эндоскопа.Если это невозможно, ваш ветеринар, скорее всего, проведет УЗИ или рентген, чтобы определить, где (и что) находится препятствие.

Некоторые посторонние предметы со временем могут пройти сами. Однако, когда речь идет о сроках закупорки кишечника у собак, время абсолютно необходимо. Если объект не проходит сам по себе и у вашей собаки есть перечисленные выше симптомы, ее необходимо лечить как можно скорее.

Если ваш ветеринар определяет, что посторонний предмет представляет непосредственную опасность, назначается срочная операция.

Операция по поводу кишечной непроходимости у собак

Операция по поводу кишечной непроходимости у собак — это серьезная процедура, требующая анестезии вашей собаки. После операции ваша собака останется в больнице и выздоровеет в течение нескольких дней.

При операции на кишечнике ветеринар сделает надрез на животе собаки рядом с местом закупорки и осторожно извлечет предмет. Продолжительность операции может варьироваться, поскольку может потребоваться восстановление любого повреждения желудка или стенки кишечника, возникшего в результате непроходимости.

Выживание вашей собаки после операции по устранению непроходимости кишечника зависит от нескольких факторов:

  • Размер, форма и расположение инородного тела
  • Как долго инородный предмет застрял в кишечнике
  • Здоровье вашей собаки до хирургия

Медицинский осмотр и диагностические тесты, которые ваш ветеринар проводит перед операцией, помогут ему определить, насколько хорошо, по его мнению, ваша собака будет чувствовать себя после ветеринарной операции. Конечно, чем раньше будет проведена операция, тем лучше.

Восстановление собак после операции по поводу кишечной непроходимости

Самый критический период для вашей собаки — первые 72 часа после операции. Если через 72 часа пациент чувствует себя хорошо, то, как правило, он выздоравливает, но все же есть некоторые потенциальные осложнения:

  • Сепсис (заражение крови)
  • Гипоальбуминемия (низкое содержание белка)
  • Расхождение швов (расхождение или открытие раны)

После операции и госпитализации следите за своей собакой и следите за тем, чтобы уровень ее активности был очень низким.Придерживайтесь коротких прогулок хотя бы неделю — вы же не хотите, чтобы швы порвались. Вашей собаке также нужно будет носить конус, чтобы она не грызла заживляющий разрез.

В течение этого времени важно давать собаке небольшое количество мягкой пищи, прежде чем постепенно переходить на ее прежний рацион. Кроме того, убедитесь, что они получают достаточно жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

Серьезная операция болезненна. Ваша собака, конечно, не будет испытывать боли во время операции, но, вероятно, почувствует некоторую боль после нее.Ваш ветеринар назначит вашей собаке послеоперационное обезболивающее. Внимательно следуйте инструкциям по рецепту, чтобы контролировать боль вашей собаки дома и бороться с инфекциями.

Анестезия может вызвать у некоторых собак тошноту после операции, и на самом деле у собак после операции часто бывает рвота. Таким образом, ваш ветеринар может также назначить лекарства для облегчения тошноты и рвоты вашей собаки, если это необходимо.

Стоимость операции

Стоимость операции по удалению кишечной непроходимости у собак может существенно различаться в зависимости от объема операции, длительности непроходимости, продолжительности пребывания в больнице и многих других факторов.

Как правило, стоимость может варьироваться от 800 до 7000 долларов. Хорошей новостью является то, что есть способы предотвратить это в первую очередь с вашим питомцем.

Профилактика кишечной непроходимости у собак

Лучший способ предотвратить кишечную непроходимость у вашей собаки — ограничить вероятность проглатывания ею непищевых материалов.

  • Храните вещи, которые ваша собака может съесть, в недоступном для нее месте.
  • Будьте бдительны в отношении предметов в доме и отслеживайте их пропажу.
  • Следите за своей собакой, пока она играет со своими игрушками или жует сыромятную кожу или кости.
  • Не позволяйте собакам копаться в мусоре и мусоре (снаружи и внутри дома).

Примечание: Совет, представленный в этом посте, носит ознакомительный характер и не является медицинским советом относительно домашних животных. Для точной диагностики состояния вашего питомца, пожалуйста, запишитесь на прием к ветеринару.

Кишечная непроходимость

Лечение кишечной непроходимости зависит от причины вашего состояния, но обычно требует госпитализации.

Госпитализация для стабилизации вашего состояния

Когда вы приедете в больницу, врачи стабилизируют ваше состояние, чтобы вы могли пройти курс лечения. Этот процесс может включать:

  • Установка внутривенного (IV) катетера в вену на руке для введения жидкостей
  • Введение трубки через нос в желудок (назогастральный зонд) для отсасывания воздуха и жидкости и уменьшения вздутия живота
  • Установка тонкой гибкой трубки (катетера) в мочевой пузырь для отведения мочи и сбора ее для анализа

Лечение инвагинации кишечника

Бариевая или воздушная клизма используется как для диагностики, так и для лечения детей с инвагинацией кишечника.Если клизма работает, дальнейшее лечение обычно не требуется.

Лечение частичной непроходимости

Если у вас есть непроходимость, при которой часть пищи и жидкости все еще может проходить (частичная непроходимость), после стабилизации состояния вам может не понадобиться дальнейшее лечение. Ваш врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, которая легче переваривается частично заблокированным кишечником. Если обструкция не проходит сама по себе, вам может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения обструкции.

Лечение полной непроходимости

Если через кишечник ничего не проходит, обычно требуется хирургическое вмешательство для устранения непроходимости.Ваша процедура будет зависеть от того, что вызывает непроходимость и какая часть вашего кишечника поражена. Хирургия обычно включает удаление непроходимости, а также любого участка кишечника, который умер или поврежден.

В качестве альтернативы врач может порекомендовать устранить обструкцию с помощью саморасширяющегося металлического стента. Трубка из проволочной сетки вводится в кишечник с помощью эндоскопа, проходящего через рот или толстую кишку. Он принудительно открывает кишечник, чтобы устранить непроходимость.

Стенты обычно используются для лечения людей с раком толстой кишки или для временного облегчения состояния людей, для которых экстренное хирургическое вмешательство слишком рискованно. Вам все еще может понадобиться операция, как только ваше состояние стабилизируется.

Лечение псевдообструкции

Если ваш врач определит, что ваши признаки и симптомы вызваны псевдообструкцией (паралитической кишечной непроходимостью), он или она может наблюдать за вашим состоянием в течение дня или двух в больнице и лечить причину, если это известено. Паралитическая кишечная непроходимость может пройти сама по себе.Тем временем вам, вероятно, будут давать пищу через назогастральный зонд или IV для предотвращения недоедания.

Если паралитическая кишечная непроходимость не проходит сама по себе, врач может назначить лекарство, вызывающее мышечные сокращения, которые могут помочь продвижению пищи и жидкости по кишечнику. Если паралитическая кишечная непроходимость вызвана болезнью или приемом лекарств, врач вылечит основное заболевание или прекратит прием лекарств. В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

В случаях, когда толстая кишка увеличена, лечение, называемое декомпрессией, может принести облегчение.Декомпрессию можно провести с помощью колоноскопии — процедуры, при которой тонкая трубка вводится в задний проход и направляется в толстую кишку. Декомпрессию также можно провести хирургическим путем.

Кишечная непроходимость у взрослых из-за инвагинации подвздошной кишки, вторичной по отношению к воспалительному фиброзному полипу: клинический случай

Инвагинация кишечника представляет собой впячивание стенки кишки в просвет соседнего сегмента. Это редко встречается у взрослых, вызывая только 1% случаев кишечной непроходимости.Это в основном вызвано неопластическим поражением стенки кишечника, образующим выступ в просвете, который смещается во время перистальтики. шестое десятилетие жизни. Он поражает оба пола, обычно бывает одиночным и сидячим, имеет размеры от 2 до 5 см и возникает в подслизистой оболочке. Этиология IFP является многофакторной и связана с травмой, аллергией, бактериальной инфекцией, физическими и химическими агентами.4,5

Женщина 58-ми лет с повышенным артериальным давлением и дислипидемией обратилась с неиррадиирующими коликообразными болями в животе 4-х месячного прогрессирования с локализацией в эпигастрии. Боль была связана с приемом пищи, и пациент потерял в весе 12 кг. Поступила в отделение неотложной помощи в связи с резким усилением болей, вздутием живота, диареей в стуле, рвотой. Физикальное обследование выявило бледность кожных покровов, обезвоживание и тахикардию. Была пропальпирована глубокая, подвижная и болезненная опухоль, поэтому были назначены визуализирующие исследования.Ультразвуковая допплерография показала справа четко очерченное параовариальное кистозное образование размером 48 x 40 x 41 мм без признаков васкуляризации. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила потерю морфологии терминального отдела подвздошной кости, характеризующуюся отсутствием складок, истончением стенки, ретракцией и инвагинацией прилегающей брыжейки, а также расширением сегментов кишечника, что привело к диагнозу инвагинации. (рис. 1а). При диагностической лапаротомии выявлена ​​подвздошно-подвздошная инвагинация (рис.1b и c) 1 метр от илеоцекального клапана, который скомпрометировал 70 см сегмента кишечника. Пораженный сегмент кишки резецирован и наложен анастомоз конец в конец.

Морфологический анализ операционного препарата при разрезании показал ярко-красное полиповидное образование, частично покрытое застойной слизистой оболочкой, размерами 6,3 х 2,9 см, а гистологическое исследование выявило подслизистое поражение, состоящее из толстых пучков коллагена, овоидных ядер с дисперсным зернистым смешанным хроматином. с лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и полиморфноядерными клетками.Иммунопрофиль был положительным для CD34, отрицательным для актина гладких мышц (SMA), ALK1, CD117 и Ki67 (рис. 2). Диагноз: изъязвление IFP с вторичной инвагинацией подвздошной кишки. Больной выписан через 7 дней после операции. Она была повторно осмотрена через 3 недели и показала хорошее прогрессирование, отхождение газов и дефекацию.

Инвагинация кишечника у взрослых встречается редко и до 90% случаев связана с локализацией опухолей в просвете или имеет идиопатическое происхождение.6 Клинические проявления разнообразны и могут быть острыми, интермиттирующими или хроническими.Данные о непроходимости кишечника обычно представлены тошнотой, рвотой и болью в животе при доброкачественных опухолевых процессах. Мелена представляет собой злокачественные образования.2 В зависимости от их локализации они классифицируются как: подвздошно-ободочные, ободочно-ободочные и кишечно-кишечные (тощекишечные, подвздошно-подвздошные).4,7 Визуализирующие исследования необходимы для диагностики инвагинации и КТ является наиболее точным методом, демонстрирующим наличие внутрипросветных сегментов кишечника с наличием или без наличия жира и мезентериальных сосудов, а также классический «признак-мишень», который представляет собой четкое образование в виде пончика из-за отека в поперечном направлении. взгляды.2,3,8

Лечение у взрослых почти всегда хирургическое, по сравнению с детьми, и неизменно включает резекцию пораженного сегмента кишечника вместе с первичным анастомозом.7

ИФП — редкое поражение желудочно-кишечного тракта, впервые описанное Vanek в 1949 году. Также известная как воспалительная псевдоопухоль (IP) или эозинофильная гранулема, IFP часто обнаруживается случайно во время эндоскопических процедур или лапаротомий. Обычно протекает бессимптомно, но может проявляться симптомами в зависимости от локализации.Наиболее частыми его локализациями являются желудок (66-75%) и тонкая кишка (18-20%). В последней локализации, как и у нашего пациента, ИФП может вызывать инвагинацию в 5-16% случаев.4,9

ИФП можно спутать с воспалительной миофибробластной опухолью (ВИМФ), поскольку обе опухоли обычно называют воспалительной псевдоопухолью или эозинофильной гранулемой. Это гистологически разные образования. IFP имеют больше эозинофилов, фиброза и меньше лимфоидных клеток, чем IMFT. IFP возникают в подслизистой оболочке и не вовлекают серозный или мышечный слой, участки, которые обычно поражаются IMFT.Иммуногистохимический профиль двух поражений также различается: IFP экспрессируют CD34, тогда как IMFT экспрессируют ALK1, актин гладких мышц и иногда CD117. Важно различать эти два поражения, учитывая, что IFP не проявляются рецидивами, в то время как IMFT склонны к рецидивам. классификация. Это первый случай инвагинации кишечника, вторичный по отношению к ИФП, зарегистрированный в Мексике.

Раскрытие финансовой информации

В связи с этой статьей не было получено финансовой поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Распространенная причина кишечной непроходимости

Фарм. 2020;12(45):HS12-HS16.

АННОТАЦИЯ: Заворот сигмовидной кишки (СВ), наиболее частый тип заворота толстой кишки, является частой причиной кишечной непроходимости. Хотя СВ возникает на фоне запоров и врожденного удлинения толстой кишки, среди других предрасполагающих состояний фактор, провоцирующий образование СВ, не подтвержден.Большинство случаев СВ возникает у ослабленных пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не могут быть кандидатами на хирургическую резекцию. Обычная рентгенография брюшной полости используется для диагностики СВ в большинстве случаев, а компьютерная томография и лапароскопия используются в качестве подтверждающих тестов, когда это необходимо. Из-за высокого риска рецидива СВ обычно лечат с помощью эндоскопической деторсии и декомпрессии с последующей неэкстренной хирургической резекцией.

Заворот, состояние, при котором кишка закручивается сама на себя и ее брыжейку и вызывает непроходимость, поражает толстую или тонкую кишку. 1 Заворот тонкой кишки более вероятен у детей, тогда как заворот толстой кишки (CV) чаще встречается у взрослых. 2,3 В Соединенных Штатах сердечно-сосудистые заболевания являются третьей наиболее частой причиной толстокишечной непроходимости и вызывают примерно 5% всех случаев кишечной непроходимости и 10-15% всех случаев толстокишечной непроходимости. Сигмовидная кишка является наиболее частым местом заворота толстой кишки (80%), за ней следуют слепая кишка (15%), поперечная ободочная кишка (3%) и селезеночный изгиб (2%).Своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения развития ишемии кишечника. 2

Заворот сигмовидной кишки (SV), наиболее распространенный тип CV, является частой причиной кишечной непроходимости. Хотя СВ возникает на фоне запоров и врожденного удлинения толстой кишки, среди других предрасполагающих состояний фактор, провоцирующий образование СВ, не подтвержден. 1 Из-за высокого риска рецидива СВ обычно лечат с помощью эндоскопической деторсии и декомпрессии с последующей неэкстренной хирургической резекцией. 1,4

Эпидемиология и этиопатогенез

СВ составляет от 2% до 5% толстокишечных непроходимостей в западных странах и от 20% до 50% таких непроходимостей в восточных странах. 2 Страны Африки, Азии, Ближнего Востока, Южной Америки, Восточной Европы и Северной Европы, а также Турция являются эндемичными по СВ регионами. Внебольничная заболеваемость СВ в США составляет 1,67 на 100 000 человек в год. SV обычно поражает взрослых, и самая высокая заболеваемость приходится на четвертое-восьмое десятилетия жизни.Расстройство чаще встречается у мужчин, и сообщаемые соотношения варьируются от 2:1 до 10:1. СВ составляет 4% всех случаев заворота кишечника у детей и обычно сопровождается врожденными аномалиями. Почти треть пожилых пациентов имеют в анамнезе приступ СВ, а от 50% до 85% имеют серьезные сопутствующие заболевания. 5

СВ чаще всего возникает у пожилых людей, находящихся в лечебных учреждениях и страдающих хроническими запорами, и является наиболее частой причиной толстокишечной непроходимости во время беременности.В США факторы, предрасполагающие к завороту у взрослых, в основном приобретаются. К приобретенным причинам СВ в основном относятся состояния, вызывающие увеличение протяженности сигмовидной кишки, такие как хронические запоры, инфекции, нервно-психические расстройства и электролитные нарушения. Внутрибрюшные спайки, которые могут возникнуть в результате операции, травмы или инфекции, повышают вероятность перекрутов. Болезнь Гиршпрунга (врожденное отсутствие ганглиев в сегменте кишечника, чаще всего в толстой кишке) вызывает дилатацию и удлинение проксимального отдела кишечника, что увеличивает вероятность заворота.Психотропные препараты нарушают моторику толстой кишки и этиологически связаны с высокой заболеваемостью, наблюдаемой у пациентов в психиатрических учреждениях. Другие этиологические факторы были отмечены в различных регионах мира. Высокая заболеваемость СВ в таких регионах, как Россия, Индия, Иран, Норвегия и Африка, объясняется преобладающей в этих регионах растительной диетой с высоким содержанием клетчатки. Этот тип диеты вызывает повышенное газообразование и удлинение сигмовидной кишки. В Бразилии болезнь Шагаса является основной причиной мегаколона, и сообщалось, что 30% из 365 пациентов с мегаколоном в Сан-Паулу имеют СВ. 6-8

Клинические признаки

Обычные симптомы для пациентов с СВ включают запор, диарею, рвоту, вздутие живота, напряжение и болезненность живота, ярко-красную кровь в стуле и вялые кишечные шумы. При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка может быть пустой или содержать свежую кровь. СВ является неотложной неотложной хирургической ситуацией, поскольку за очень короткий промежуток времени повышает вероятность таких осложнений, как ишемия кишечника, гангренозный сегмент кишечника, перитонит, шок, сепсис и перфорация. 6

Заворот венозного венчика менее чем на 180° известен как физиологический заворот . Непроходимость просвета ( обструктивный заворот ) и сосудистая недостаточность ( странгуляционный заворот ) возникают, когда скручивание превышает 180° и 360° соответственно. Клиническая картина СВ больше зависит от скорости закручивания толстой кишки, чем от степени перекрута. В ТАБЛИЦЕ 1 приведена клиническая классификация СВ. 8

Чем раньше проявляется СВ, тем хуже прогноз.Это связано с тем, что молниеносный заворот обычно проявляется рано из-за ишемической боли. Тем не менее, ятрогенная задержка в постановке диагноза, часто встречающаяся у обитателей домов престарелых, ухудшает прогноз. Триада вздутия живота, болей и запоров, хотя ее часто неправильно истолковывают как классические признаки СВ, не является ни специфичной, ни чувствительной. Рвота, которая обычно является поздним и редким симптомом дистальной толстокишечной непроходимости, часто наблюдается при СВ. Ранняя рвота, которая является феноменом блуждающего рефлекса при молниеносном завороте, предсказывает неблагоприятный прогноз.Физические признаки в основном неспецифичны и просто указывают на дистальную толстокишечную непроходимость. Однако пустота в левой подвздошной ямке является патогномоничным признаком СВ. 8

Диагностика

Диагноз СВ устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. У большинства пациентов для постановки диагноза достаточно тщательного физикального обследования и рентгенографии брюшной полости. Диагностическая визуализация часто включает подтверждающую визуализацию с контрастной клизмой или компьютерную томографию (КТ).Использование ректороманоскопии как для терапевтических, так и для диагностических процедур делает ее ценным инструментом тестирования при СН. Для пациентов с абдоминальными неотложными состояниями лапароскопия обеспечивает точность диагностики и терапевтические возможности, позволяет избежать обширных предоперационных исследований, предотвращает задержки в оперативном вмешательстве и, по-видимому, снижает заболеваемость. Диагноз SV также ставится по рентгенологическим признакам, которые в основном названы в честь общих закономерностей или объектов, легко узнаваемых в повседневной жизни. Целью этих ассоциаций является помощь в понимании и диагностике болезненного процесса.Эти признаки можно увидеть при различных методах визуализации, таких как простая рентгенограмма и КТ. 9-11

Обзорная рентгенография брюшной полости (рентген): Обзорная рентгенография брюшной полости обычно показывает расширенную сигмовидную кишку и множественные уровни жидкости и воздуха в тонкой или толстой кишке. Описанными диагностическими рентгенологическими признаками являются омега или подковообразный знак; знак птичьего клюва; перевернутый знак V; знак Y; знак северной экспозиции; знак кофейных зерен; изогнутая внутренняя трубка или знак туза пик; признак перекрытия левого таза или перекрытия левого бока; признак перекрытия печени; и симптом пустой левой подвздошной ямки.Было обнаружено, что обзорная рентгенография брюшной полости является диагностической у 57–90% пациентов. 5

КТ: В случаях, когда клинической оценки и обзорной рентгенографии брюшной полости недостаточно для подтверждения диагноза сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть полезны контрастная клизма или КТ. В общем, водорастворимое контрастное вещество предпочтительнее бариевого контраста, поскольку последний может вызвать химический перитонит в условиях перфорации толстой кишки. КТ с контрастным усилением является предпочтительным подтверждающим диагностическим методом для СВ, потому что он неинвазивен, легко доступен и точен для СВ, в дополнение к тому, что он позволяет выявить случайную патологию, которая может быть пропущена при обычных рентгенограммах или рентгеноскопических исследованиях с контрастом.В одном исследовании было обнаружено, что положительный диагностический результат КТ для СВ составляет 89%. Другие состояния, проявления которых могут имитировать сердечно-сосудистые заболевания, такие как псевдообструкция или обструкция, вызванная новообразованием, могут быть дифференцированы по вышеуказанным модальностям. 12 Признак кофейных зерен, который был выявлен у 76% пациентов в одном исследовании, считается специфичным для диагностики СВ и может быть лучшим начальным признаком, указывающим на расстройство. КТ часто используется для оценки ишемии кишечника, основного осложнения СВ.Ишемия кишечника может прогрессировать до инфаркта, перфорации и смерти. 13

Контрастная клизма (бариевая): Бариевая клизма может помочь в диагностике СВ, если результаты исследования без контрастирования сомнительны. Появление птичьего клюва (точка заворота кишечника) или признака туза пик обусловлены сужением ректосигмовидного отростка в области шейки заворота, вызывающим полную или частичную непроходимость. Растянутая и смещенная вниз поперечная кишка может имитировать СВ, вызывая псевдозаворот.Барий может вызвать серьезные осложнения, образуя закупорку, которая закупоривает просвет кишечника, что приводит к запорам или полной непроходимости. Неактивные и обезвоженные пожилые пациенты, а также новорожденные подвергаются большему риску закупорки. Этот риск можно свести к минимуму за счет обильного приема жидкости, быстрой эвакуации бария и использования средства для размягчения стула или слабительного после процедуры. Перфорация из-за введения кончика катетера и чрезмерного надувания потенциально является наиболее серьезным осложнением, возникающим примерно у 0.от 02% до 0,04% случаев. Свободный барий инертен, но красители, бактерии и частично переваренные пищевые вещества, попавшие в брюшину, вызывают перитонит, а третье пространство жидкости приводит к гиповолемии. Бактериемия была обнаружена у 23% пациентов после бариевой клизмы, и в редких случаях она может вызвать септицемию. Барий также может вызывать воспалительную реакцию, при которой кристаллы бария покрываются фибриновой мембраной с последующим фиброзом и образованием гранулемы. Противопоказаниями к проведению контрастной клизмы являются признаки перфорации толстой кишки (если она не используется для оценки перфорации), ишемия толстой кишки, токсический мегаколон, гиповолемический шок, перитонит и другие потенциально нестабильные клинические состояния. 14,15

Ректороманоскопия: Эта процедура помогает установить диагноз СВ. Классической находкой при сигмоидоскопии является спиральный сфинктероподобный изгиб просвета, обычно в 20–30 см от анального края; кроме того, невозможность ввести эндоскоп в проксимально искривленный участок помогает поставить правильный диагноз. Ректороманоскопия позволяет напрямую визуализировать жизнеспособность слизистой оболочки кишечника, а также может использоваться в дифференциальной диагностике СВ путем выявления других причин кишечной непроходимости, таких как злокачественные новообразования кишечника или мегаколон.Хотя считается, что ректороманоскопия имеет высокую диагностическую ценность (уровень диагностического успеха 76–100 %) у пациентов с СВ, отсутствуют количественные данные, касающиеся общей диагностической роли ректороманоскопии. Основными осложнениями СВ при ректороманоскопии, а также наиболее частыми причинами смерти, связанной с ректороманоскопией, являются перфорация кишечника, перитонит, шок, дисбаланс водно-электролитного баланса, почечная недостаточность и сердечно-легочные проблемы. 16

Лапароскопия: Лапароскопия — это хирургическая диагностическая процедура.Экстренная лапаротомия и резекция с первичным анастомозом или без него показаны при неэффективности консервативных методов или при наличии признаков странгуляции, инфаркта или перфорации. Послеоперационная летальность колеблется от 6% до 60%. Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, включают пожилой возраст, несвоевременную диагностику, наличие инфаркта кишечника, перитонита и шока при поступлении. Сообщалось о рецидивах в 60% случаев, когда может быть показано хирургическое вмешательство. Подходы к предотвращению рецидива включают эндоскопическую декомпрессию заворота с последующей резекцией или сигмоидопексией. 17

Прогноз

Наиболее важным фактором риска смертности является задержка декомпрессии сигмовидной кишки, что в конечном итоге приводит к ишемии кишечника и гангрене. Еще одним интересным открытием является взаимосвязь между количеством лейкоцитов и прогнозом СВ. Показано, что при количестве лейкоцитов ниже 5000 или до 20000/мкл 3 на момент поступления вероятность гангрены кишечника составляет 12,5% и 100% соответственно. Связь между прогнозом СВ и гангреной оказалась значимой. 18 Другие факторы риска, влияющие на неблагоприятный прогноз, включают токсический или септический шок, пожилой возраст и серьезные заболевания, поражающие сердце, легкие, почки и другие органы.

Лечение

Лечение СН включает устранение обструкции и предотвращение повторных приступов. С момента введения эндоскопической деторсии в 1940-х годах этот подход вместе с последующей резекцией стал основным терапевтическим методом. Деторсию можно проводить с помощью бариевой клизмы, жесткой проктоскопии, гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии.Сообщалось, что 24% сигмоидоскопических подходов не позволяют обнаружить место перекрута; поэтому рекомендуется использование колоноскопии. В целом, декомпрессия оказалась успешной в 70-80% случаев. Клизма с барием (если она ранее не использовалась в диагностических целях) может привести к деторсии заворота примерно у 5% пациентов. Сигмоидоскопическая деторсия без резекции приводит к высокой частоте рецидивов (18-90%) и смертности от 5% до 14%. В одном исследовании, в случаях, когда эндоскопическая деторсия была возможна, показатель успеха был связан с отсутствием болезненности в животе, использованием слабительных и наличием в анамнезе открытой абдоминальной хирургии.Следует соблюдать осторожность при отборе пациентов для эндоскопической деторсии. Пациентов с признаками и симптомами сепсиса, лихорадкой, лейкоцитозом и перитонитом следует доставлять непосредственно в операционную для обследования. Пациентов, у которых эндоскопическая декомпрессия оказалась неэффективной, у которых при эндоскопии была выявлена ​​гангрена кишечника, или у которых проявляются признаки и симптомы сепсиса, следует срочно подготовить к операции. 19,20

Заключение

СВ остается причиной потенциально летальной кишечной непроходимости, которая обычно наблюдается у ослабленных пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не могут быть кандидатами на хирургическую резекцию; это также происходит у стационарных пациентов.Эндоскопическая процедура играет важную диагностическую и терапевтическую роль, учитывая ее эффективность и безопасность в разрешении СВ, несмотря на ожидаемую высокую частоту рецидивов. Плановая хирургия у этих пациентов с высоким риском кажется безопасной и предпочтительной по сравнению с неотложными процедурами, которые имеют высокую заболеваемость и смертность, но для оценки этой гипотезы необходимы рандомизированные контролируемые исследования с большим числом субъектов. 21

ССЫЛКИ

1. Osiro SB, Cunningham D, Shoja MM, et al.Скрученная кишка: обзор заворота сигмовидной кишки. Am Surg. 2012;78(3):271-279.
2. Кападия МР. Заворот тонкой и толстой кишки. Clin Colon Rectal Surg . 2017;30(1):40-45.
3. Мейтес В., Шульберг С.П., Морин Н., Глиник Г. Недиагностированный гипотиреоз с заворотом сигмовидной кишки. J Surg Case Rep . 2016;2016(4):rjw033.
4. Tin K, Sobani ZA, Anyadike N, et al. Чрескожная эндоскопическая сигмоидопексия с использованием Т-образных застежек для лечения заворота сигмовидной кишки. Int J Colorectal Dis . 2017;32(7):1073-1076.
5. Атаманальп СС. Заворот сигмовидной кишки. Евразийский J Med . 2010;42(3):142-147.
6. Асгар М.С., Таусиф А., Шарик Х. и др. Заворот сигмовидной кишки: редкое, но уникальное осложнение кишечной лихорадки. J Community Hosp Intern Med Perspect . 2020;10(1):45-49.
7. Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW Jr, Ilstrup DM. Заворот толстой кишки. Заболеваемость и смертность. Энн Сург . 1985;202(1):83-92.
8. Равентиран В., Мадиба Т.Е., Атаманальп С.С., Де У.Заворот сигмовидной кишки. Колоректальный дис. 2010;12(7):e1-e17.
9. Рао К.Дж., Подили Н.К., Раджагопал М. Обзор заворота сигмовидной кишки: 5-летний опыт работы в больнице третичного уровня, Вишакхапатнам. J Evid на базе Med Healthc . 2018;5(25):1948-1953.
10. Кирштейн Б., Рой-Шапира А., Ланцберг Л. и соавт. Применение лапароскопии при неотложных состояниях органов брюшной полости. Surg Endosc . 2003;17(7):1118-1124.
11. Сингх Ю., Ислам С., Арра А. и др. Знак стальной сковороды заворота сигмовидной кишки — серия случаев. Дело J Surg Rep . 2017;41:332-335.
12. Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB, et al. Клинические рекомендации по завороту толстой кишки и острой псевдообструкции толстой кишки. Рассечение прямой кишки . 2016;59(7):589-600.
13. Левский Дж.М., Ден Е.И., Дубров Р.А., и соавт. Заворот сигмовидной кишки на КТ. Am J Рентгенол . 2010;194(1):136-143.
14. Рамакришнан К., Шейд Д. Открытие ящика Пандоры: роль контрастных клизм в визуализации брюшной полости. Интернет J Гастроэнтерология .2002; 2:1-11.
15. Американский колледж радиологии. Практический параметр ACR-SPR для проведения рентгеноскопических контрастных клизм у детей. Пересмотрено в 2016 г. (резолюция 9). www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/FluourConEnema-Ped.pdf. По состоянию на 20 ноября 2020 г.
16. Атаманальп С.С., Атаманальп РС. Роль ректороманоскопии в диагностике и лечении заворота сигмовидной кишки. Пак J Med Sci . 2016;32(1):244-248.
17. Вай К.Т., Лау Г., Хор С.Дж. Клиника при диагностической визуализации (105): заворот сигмовидной кишки, вызывающий кишечную непроходимость, с успешной эндоскопической декомпрессией. Сингапур Мед J . 2005;46(9):483-487.
18. Maddah G, Kazemzadeh GH, Abdollahi A, et al. Лечение заворота сигмовидной кишки: варианты и прогноз. J Coll Physicians Surg Pak. 2014;24(1):13-17.
19. Gingold D, Murrell Z. Лечение заворота толстой кишки. Clin Colon Rectal Surg . 2012;25(4):236-244.
20. Иида Т., Накагаки С., Сатох С. и др. Клинические исходы заворота сигмовидной кишки: выявление факторов, ассоциированных с успешной эндоскопической деторсией. Интерес Рес . 2017;15(2):215-220.
21. da Rocha MC, Capela T, Silva MJ, et al. Эндоскопическое лечение заворота сигмовидной кишки у ослабленной популяции: какая актуальность? GE Port J Gastroenterol . 2020;27(3):160-165.

Содержимое этой статьи предназначено только для информационных целей. Содержимое не предназначено для замены профессиональной консультации. Вы полагаетесь на любую информацию, представленную в этой статье, исключительно на свой страх и риск.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]ком.

Редкая причина тонкокишечной непроходимости

Общие сведения . Диагноз кишечной мальротации в большинстве случаев устанавливается в возрасте 1 года, и это состояние редко наблюдается у взрослых. В данной работе представлена ​​пациентка с тонкокишечной внутрибрюшинной грыжей мальротационного типа, оперированная в пожилом возрасте по поводу кишечной непроходимости. Чемодан . Больному 73-х лет с острой кишечной непроходимостью в качестве лечения проведено оперативное вмешательство.Определялись вздутые петли тощей и подвздошной кишки, окруженные брюшинным мешком и расположенные между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Терминальный отдел подвздошной кишки вошел в поперечную брыжейку толстой кишки из правой нижней части, что привело к перегибу и последующей сегментарной обструкции. Непроходимость была устранена, и тонкий кишечник занял свое нормальное положение в брюшной полости. Заключение . Мальротация тонкой кишки является редкой причиной кишечной непроходимости у взрослых.Соответствующим лечением у этих больных является размещение кишечника в нормальном положении.

1. Введение

Мальротация кишечника — это врожденное заболевание, вызванное ротацией кишечника во время внутриутробного развития. Эмбриологическое развитие и анатомические вариации были описаны в 1923 г. Доттом [1]. Кишечник начинает расти на четвертой неделе беременности. Физиологическая грыжа возникает в пуповине, заставляя ее вращаться против часовой стрелки.Грыжа вправляется на 10-й неделе беременности, а слепая кишка занимает нормальное правое нижнее положение на 12-й неделе [2]. Мальротация кишечника представляет собой нарушение, возникающее в результате отсутствия физиологического поворота кишечника у плода [3]. Часто имеется фиброзная полоса, называемая полосой Лэдда, которая препятствует вращению кишечника. Кишечные мальротации включают в себя различные анатомические аномалии, начиная от полного отсутствия вращения до нормального положения [4, 5]. Кишечные мальротации называются в соответствии с анатомическими вариациями, такими как неполная ротация, смешанная ротация, атипичная мальротация и варианты мальротации [6].Их можно разделить на две группы: типичные и атипичные мальротации в зависимости от положения связки Трейтца справа и слева от срединной линии соответственно [4]. Мальротация кишечника встречается примерно в 0,2% всех родов. Симптомы обычно проявляются в первые недели жизни, и в этот период обычно диагностируют мальротацию. Более 40% мальротаций кишечника диагностируют в течение 1 недели после рождения и 75–85% — в течение 1 года после рождения [6]. Хотя точная частота кишечной мальротации неизвестна, считается, что она возникает в пределах 0.0,001% и 0,19% у взрослых [3]. Как правило, мальротация кишечника у взрослых определяется случайно из-за ее бессимптомного или неспецифического течения с легкими симптомами. В настоящей статье мы представляем случай пожилого пациента с внутрибрюшинной грыжей мальротационного типа. Ободочная кишка ротирована нормально, но все интраперитонеальные части тонкой кишки располагаются в малом мешке.

2. История болезни

Больная 73 лет поступила в наше отделение с жалобами на боли в животе, вздутие живота, запоры, тошноту и рвоту в течение 2 дней.В анамнезе страдала артериальной гипертензией 10 лет, хронической обструктивной болезнью легких 6 лет, сахарным диабетом 2 типа 4 года. У нее не было в анамнезе абдоминальной хирургии, травм, желтухи, ректального кровотечения и потери веса. При физикальном обследовании наблюдались вздутие живота, звон и усиление кишечных шумов. Отмечалась генерализованная болезненность в животе, защита была положительной, рикошет был отрицательным. При пальцевом ректальном исследовании ампула оказалась пустой.При лабораторных исследованиях количество лейкоцитов составило 12 500 К/90 294 мкм 90 295 л (нормальный диапазон: 4,6–10,2 К/90 294 мкм 90 295 л), а уровень глюкозы в крови был определен как 150 мг/дл. Другие биохимические анализы были в пределах нормы. Уровни воздух-жидкость, локализованные в верхнем левом квадранте, определяли при рентгенографии брюшной полости. УЗИ сделать не удалось из-за плотного газа в кишечнике. При томографии брюшной полости: сегменты тонкой кишки расширены в левом квадранте и дистальном отделе подвздошной кишки; сегменты толстой кишки спались (рис. 1).Больной оперирован с диагнозом острая кишечная непроходимость. При обследовании свободной брюшной жидкости не обнаружено. Ободочная кишка наблюдалась в обычном положении с нижне-правой локализацией слепой кишки. Тонкий кишечник пальпировался под желудочно-ободочной связкой, которая затем вскрывалась. Кишечник располагался в малом мешке, окруженном мешком, который вскрывали (рис. 2). Кишечник расширен, перфузия кишечника нормальная. Объемного поражения не обнаружено.Терминальный отдел подвздошной кишки вошел в правую нижнюю часть поперечной брыжейки толстой кишки (правая сторона средней толстокишечной артерии) и там был закупорен. В этой переходной области не было обнаружено когезионного или входно-выходного участка, похожего на грыжу. Эта область была сходна по локализации с правой связкой Трейца. После обструкции подвздошная кишка сместилась на 4 см дальше и соединилась со слепой кишкой (рис. 3). Определяется как внутрибрюшинная грыжевая форма мальротации кишечника [7]. Никакой другой части тонкой кишки в брюшной полости, кроме этого 4-сантиметрового сегмента подвздошной кишки, не отмечено.Не было никакой возможности внутренней грыжи в точке, где терминальный отдел подвздошной кишки проходил через поперечную брыжейку толстой кишки. Поэтому считалось, что в этом случае врожденная мальротация вызвала непроходимость. Непроходимость вскрывается путем расширения отверстия, через которое проходит подвздошная кишка в поперечно-ободочной кишке. Кишечник вытягивали из этого отверстия в нормальное положение в брюшной полости. Дефект брыжейки кишки ушит. Пациентка начала принимать пищу перорально на третий день после операции и выписана без осложнений на пятый день.В течение первого месяца наблюдения жалоб не было. Жалобы на отеки, которые неоднократно возникали в течение последних 2 лет, также исчезли.



3. Обсуждение

Кишечник подразделяется на три группы в зависимости от происхождения артериальных сосудов: передняя, ​​средняя и задняя кишка. Двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка, тощая кишка, слепая кишка и восходящая ободочная кишка, составляющие две трети проксимальной части поперечно-ободочной кишки, кровоснабжаются из верхней брыжеечной артерии (ВБА).Ротация кишечника завершается в течение 4–12 недель внутриутробной жизни. Быстрое выпячивание кишки и физиологическое вклинение в пуповину происходит на 5-й неделе, ротация на 270° против часовой стрелки по оси ВБА и возврат грыжи обратно в брюшную полость — на 10-й неделе, расположение слепой кишки в правом нижнем квадранте завершаются на 12-й неделе [8]. Различия между нормальным вращением и нарушением вращения кишечника из-за каких-либо нарушений в этом процессе известны как мальротации [6].Хотя мальротация — это заболевание, при котором тонкий кишечник, расположенный в правом квадранте живота, а толстая кишка и слепая кишка, расположенные в левом квадранте, обычно не ротированы из-за тяжей и спаек [9]. Различают несколько видов мальротации: разнообразие анатомических конфигураций, от не совсем нормального положения кишечника до полного отсутствия ротации [7]. Промежуточные формы известны как атипичные мальротации [6]. Наиболее распространенными вариантами являются отсутствие вращения, обратная фиксация и мальротация [5].Мы описали, что наш случай был типом внутрибрюшинной грыжи.

Симптомами у новорожденных являются признаки кишечной непроходимости, такие как желчная рвота [10]. Мальротация обычно определяется случайно у взрослых, поскольку часто протекает бессимптомно или с неспецифическими легкими симптомами. У пациентов могут быть спастические боли в животе, тошнота или рвота желчью [5]. Поэтому может развиться полная или частичная тонкокишечная непроходимость и окклюзия сосудов [11]. Установлено, что частота кишечной мальротации равна 0.2% при случайном обнаружении в исследованиях изображений, выполненных по другим причинам [3]. Частота мальротации при вскрытии оценивается в 1 случай на 6000. Типичная мальротация — педиатрическое хирургическое заболевание с хорошо известными аспектами диагностики и лечения. Процедура Лэдда является методом выбора, состоящим из вправления заворота живота, разделения абдоминальных перитонеальных тяжей и размещения тонкого кишечника в правом квадранте и слепой кишки в левом квадранте живота [12]. Напротив, атипичная мальротация не является четко определенным состоянием [6].Бессимптомные случаи часто наблюдаются у взрослых, обследованных по другим причинам. Однако мальротация кишечника является редкой причиной кишечной непроходимости у взрослых. Постановка диагноза до операции затруднена, поскольку симптомы неспецифичны, а мальротация встречается редко.

Диагноз у младенцев и детей в основном диагностируют с помощью контрастных исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта [7]. Взрослым диагноз ставят с помощью различных методов визуализации, включая контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ирригационную клизму, обзорную рентгенографию брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование.У взрослых обзорная рентгенография брюшной полости может показать аномальную локализацию кишечника. КТ брюшной полости может четко показать оседание кишечника и положение ВМА. Хирургическое вмешательство при случайно выявленных бессимптомных случаях является спорным из-за риска заворота и обструкции. Однако хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с кишечной непроходимостью [5]. Процедура Лэдда без ротации может быть успешно применена лапароскопически с коротким пребыванием в стационаре и преимуществами раннего восстановления [13]. Процедура включает вправление заворота, если он есть, разделение аномальных перитонеальных тяжей (тяжей Лэдда), размещение тонкой кишки справа от брюшной полости и слепой кишки слева, а также аппендэктомию.Мы полагаем, что при других вариантах мальротации уместным будет рассмотрение заворота, ишемии, внутренних грыж и возможностей обструкции, а также хирургическое вмешательство (лизис спаек и размещение органов ближе к нормальной анатомии).

4. Заключение

Мальротация кишечника – болезнь не только новорожденных. Хирурги могут столкнуться с мальротацией, которая в редких случаях может привести к обструкции у взрослых. В этих случаях лечение непроходимости и размещение кишечника как можно ближе к его нормальному анатомическому положению может быть подходящим хирургическим подходом.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Copyright

Copyright © 2014 Mesut Sipahi et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.