20Мар

Чрезвертельный перелом бедра у пожилых: Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Содержание

Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Чрезвертельный перелом бедренной кости – симптомы, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН
  • МЕНЮ РАЗДЕЛА

Меню раздела


Акции


Контакты


Записаться на прием

Оставьте свои контактные данные чтобы записаться на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время


Последние новости


Соавтор

Врач ортопед-травматолог, заведующий отделением травматологии и ортопедии

Чрезвертельный перелом – травма в верхней части бедренной кости, между основанием шейки бедра и подвертельной линией. В среднем и молодом возрасте такой перелом чаще наблюдается у мужчин, в зрелом и пожилом – у женщин. Это травматическое повреждение относится к разряду тяжелых.

Причины перелома

Повреждение возникает в результате:

  • Падения.
  • Скручивания конечности.
  • Сдавливающего воздействия с двух сторон.
  • Сильного удара в кость.

В пожилом возрасте может произойти при обычных повседневных нагрузках за счет хрупкости костей.

Симптомы

По клиническим проявлениям чрезвертельный перелом очень схож с переломом шейки бедра, но выражается ярче.

  • Сильная боль.
  • Значительный отек в зоне сустава.
  • Гематома.
  • Разворот ноги стопой наружу.
  • Ногу невозможно поднять самостоятельно.
  • Болезненность в месте перелома при легком постукивании по пятке.
  • Незначительное укорочение поврежденной ноги.

Диагностика

Постановка диагноза включает:

Лечение

Пострадавшего нельзя трогать до приезда скорой помощи, так как активное движение при незафиксированном переломе спровоцирует расхождение осколков. При необходимости перемещения пострадавшего сустав необходимо обездвижить.

Квалифицированная помощь включает:

  • Введение анальгетиков внутримышечно.
  • Наложение шины для одновременной фиксации и вытягивания.
  • Использование скелетного вытяжения.

Возможные последствия неправильного лечения

Если лечение не началось вовремя или являлось некорректным, пациент получает:

  • Хромоту.
  • Укорочение конечности.
  • Неправильное сращение и дополнительные, более серьезные травмы.
  • Повреждения вен и мягких тканей острыми краями обломков кости.

К какому врачу обратиться

Переломами занимается отделение травматологии. Посетить травматолога в Москве можно в современной клинике ЦКБ РАН. Современное оборудование, высокая квалификация специалистов – преимущества, которые напрямую влияют на процесс выздоровления.

Запись на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами, в ближайшее время

Запись на прием по телефону

Многоканальный

  • Адреса:
  • м. Ясенево, Литовский бульвар, д 1 А
  • м. Ленинский проспект, ул. Фотиевой, д.10
  • Время работы колл-центра:
  • Пн-Пт с 8:00 до 20:00
  • Сб-Вс с 9:00 до 19:00

Online

Заявка отправлена

Заявка отправлена. Наш специалист свяжется с вами в ближайшее время.

Центральная клиническая больница Российской академии наук Контакты:

Адрес: Литовский бульвар, дом 1а Москва,

Адрес: ул. Фотиевой, д. 10 Москва,

Телефон:+7 (495) 400-47-33, Электронная почта: [email protected]

Спасибо за обращение

Заявка отправлена. Наш специалист свяжется с вами в ближайшее время

Если у пожилого человека случился перелом шейки бедра

Ответы на самые распространенные вопросы, которые возникают у родственников, дает травматолог больницы №17 в Солнцево Сергей Викторович Новиков.

Как лечат перелом шейки бедра?

Пациента как можно быстрее надо доставить в отделение травматологии, где ему должны в самые ближайшие сроки сделать операцию по замене сломанного сустава на искусственный. Cегодня операции по эндопротезированию для пациентов с переломом шейки бедра проводят бесплатно по полису ОМС в стационарах столицы, в том числе и в нашей больнице.

Самому взрослому пациенту, которого я видел после эндопротезирования, было под 90 лет. Суставы отличаются по принципу посадки – она может быть цементная (чаще у пожилых людей) или беcцементная. Реабилитация после операции одинаковая в обеих ситуациях.

Какое обезболивание дают пациенту при операции? Как долго длится операция? Насколько большой шов остается после операции?

Операция выполняется под спинально-эпидуральной анестезией. Делается прокол иглой в спинно-мозговое пространство на уровне нижних грудных или верхне-поясничных позвонков и устанавливается катетер. Он фиксируется на спине и плече пациента. Во время операции пациент получает анестетик по катетеру. Операция длится час-полтора. Все это время пациент лежит на здоровом боку. Разрез, необходимый для эндопротезирования, всего 10-12 см, после операции он ушивается косметическим швом.

Что самое важное при уходе за больным, которому заменили тазобедренный сустав?

В течение 90 дней после операции важно соблюдать технику безопасности, чтобы ваш подопечный не вывихнул прооперированный сустав. Существует правило 90 градусов: запрещены такие движения ногой, при которых угол между корпусом и бедром будет меньше прямого. Человек может лежать в постели как на спине, так и на здоровом боку, но, чтобы не вывихнуть сустав, между ног надо поместить валик. Используйте большую толстую подушку, которая не даст ногам сомкнуться. Подопечный может садиться с вытянутой вперед ногой, потому что в этом случае угол больше 90 градусов. Также нужно ограничить повороты прооперированной ногой вовнутрь или наружу. Посмотрите на стопу, представьте, что она вписана в циферблат. Когда пальцы наверху, то стопа смотрит на 12 часов. Так вот, нельзя переводить ее на 3 часа и на 9, то есть надо избегать вращения бедренной костью. Спустя 90 дней эти движения будут возможны и полностью безопасны.

На какой день после операции больному пора учиться ходить?

Сажают больного в постели в первые сутки после операции, а поднимают и ставят на ноги с опорой на ходунки – на вторые. Соблюдают эту рекомендацию независимо от возраста, который может быть весьма почтенным. Чем раньше пациент встанет на ноги, тем меньше у него шансов получить пролежни и пневмонию. Какими темпами активизировать работу ноги и увеличивать объем движений в прооперированном суставе, должен подсказать врач. Обычная рекомендация – на протяжении 2 месяцев передвигаться с ходунками или с костылями-канадками, которые дают опору под локти и не натирают подмышки. Затем можно пробовать передвигаться с тростью.

Как помочь прооперированному справиться с болью, отеком, гематомой?

Боль снимают назначенные врачом препараты.

Сразу после операции помогает лед, обернутый полотенцем и приложенный к месту сустава. В последнее время часто используются специальные клейкие повязки ленты – тейпы. Они не только выполняют роль фиксирующей и компрессионной повязки, но и активизирует кровоток и лимфоток в месте прикрепления. При отеках поможет массаж. Вы можете выполнять его самостоятельно – плавными безболезненными движениями от пальцев ноги в сторону центра тела подопечного, как будто бы гоните отек наверх.

Как избежать образования тромбов в сосудах?

Обычно пациенту на протяжении месяца после операции назначают препараты, которые препятствуют образованию тромбов, – антикоагулянты в таблетках. Контролировать свертываемость крови специальными исследованиями не нужно. Надо носить компрессионное белье типа 2 или бинтовать ноги (как больную, так и здоровую) эластичными бинтами в течение 2 месяцев после операции. Полагается надевать белье или бинтовать ноги утром. Подопечный без вашей помощи не справится, иначе ему придется нарушать правило 90 градусов. Первое время пациент даже спит в компрессионном белье. Позже от него можно отказаться. Если на ноге образуются отеки, она становится холодной, можно заподозрить нарушение кровоснабжения. Надо срочно показать пациента врачу.

Подопечный не может сам надеть носки, поднять с пола предмет. Как решить эти проблемы?

Можно купить в аптеке или заказать по интернету специальный надеватель носков. Это такой пластиковый конус, на него натягивается носок. Подопечный бросает конус (к нему прикреплены веревочки) на пол, засовывает ногу в конус – и тут же надевает носок. Обувь должна быть не на шнурках, а на липучках, молнии. Есть простой прием, как можно сидя поднимать предметы с пола. Сесть на стул или табуретку так, чтобы больной сустав свешивался, и, наклоняясь, уводить больную ногу назад. При этом угол в тазобедренном суставе остается правильным, а рука достает предмет. Но пожилым людям лучше тренироваться в вашем присутствии.

Что надо изменить в квартире после операции?

Поднять кровать, потому что садиться и ложиться на низкую постель подопечному противопоказано. Не обязательно покупать новую мебель.
Достаточно подложить под ножки кровати кирпичи или фолианты энциклопедий. Или купить на постель дополнительный плотный матрас. На унитаз устанавливается специальная пластиковая насадка, которую можно найти в аптеке или интернете. Она поднимает уровень сидения на 7 см. В комплекте к ней прилагается 3 виду крепления, поэтому насадка подойдет к любому типу унитаза. Пациента легко перемещать в ванну, используя специальное сидение или обыкновенную доску, положенную на бортики,что позволит подопечному не совершать непозволительного ему движения больной ногой. А можно просто посадить подопечного на край ванны и помочь ему перекинуть сначала здоровую, а потом прооперированную ногу, следя за тем, чтобы человек чуть наклонился назад и не нарушил правило 90 градусов. В ванне обязательно должны быть резиновый противоскользящий коврик и поручень.

Как перевозить пациента?

Необязательно вызывать скорую или заказывать специальный транспорт. Прооперированного можно везти на обыкновенном автомобиле. Посадите подопечного на переднее пассажирское сидение машины, предварительно откинув достаточно глубоко кресло.

Какие ошибки делают при уходе за прооперированным?

Больше давайте самостоятельности в движениях подопечному, даже если он очень пожилой человек. Понятно, что родственники боятся, как бы прооперированный снова не упал. Чтобы этого больше не произошло, обследуйте подопечного. Вероятно, потеря равновесия случилась из-за головокружения, вызванного высоким давлением, нарушения сердечного ритма, проблемы с мозжечком. Врач назначит нужные препараты, и риск падения уменьшится. Кстати, согласно медицинской статистике, после 55 лет обычные здоровые люди падают 3 раза в год.
Вероятно, надо выработать стратегию безопасности для вашего подопечного. Можно последовать примеру европейцев преклонного возраста и с проблемами в суставах. Они передвигают по улицам с ходунками и роляторами (трех- или четырехколесной тележкой с тормозом-фиксатором). И риск нового падения уменьшается многократно.

— Светлана Чечилова

Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «γ» на рентгенограммах.

Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев.  Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.

Восстановление тазобедренного сустава после перелома

Описание, сроки восстановления, методы реабилитации.

Реабилитация после перелома тазобедренного сустава в клинике «Новый Шаг»


Перелом тазобедренного сустава — тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся массивной кровопотерей, сильными болями и возможными деформациями конечности.

По локализации перелома различают следующую классификацию:

1) Перелом головки бедренной кости. Данный характер травмы встречается редко, как правило, при вывихах.
2) Чрезвертельные переломы бедренной кости — переломы Белера — бывают четырех типов, когда линия перелома проходит в зависимости от плоскости.
3) Перелом шейки бедра — самая частая и опасная травма, представляющая наибольшей клинический и научный интерес. Данный вид переломов при социально-бытовом травматизме встречается у всех возрастных групп населения.

Запишитесь на приём к врачу травматологу-ортопеду Ондар Темиру Евгеньевичу и получите эффективную программу реабилитации:

Необходимо понимать, что восстановительное лечение после перелома тазобедренного сустава в случае с повреждением шейки бедра, или, головки бедренной кости не только имеет различия, но принципиально рознится. Несмотря на современные методы лечения в травматологии и в общей хирургии, нередко подобные переломы приковывают пациентов на длительное время к постели, а то и вовсе оказываются фатальными в краткосрочной перспективе. До момента активного внедрения в практическую медицину эндопротезирования, больные с переломами шейки бедра практически были обречены.

Реабилитация после перелома тазобедренного сустава в настоящее время, как и само лечение, чрезвычайно актуально. Восстанавливаться приходиться абсолютно всем больным после оперативного вмешательства, несколько изменяющего биомеханические движения и нормальную анатомию сустава. В первую очередь рекомендованы лечебные занятия в зале ЛФК, которые в точности будут имитировать здравый образ жизни.

Сроки реабилитации

Примерно 1 год, но сразу стоит отметить, что перелом таза чаще всего случается у пожилых людей и поэтому сама реабилитация зависит от типа перелома, степени повреждения околосуставных мышц и сухожилий, возраста пациента, его физического состояния ДО травмы и реабилитации ДО хирургического вмешательства. А самое главное — от желания самого пациента вернуться к нормальноиу образу жизни и тут наш опыт показывает, что если пациент занимается просто дома с родственниками, то ему тяжелее работать над собой, он больше жалеет себя и с трудом переносит трудности реабилитации. Поэтому наш совет — пациент должен работать только со специалистом в области ЛФК, в задачи которого входит не только обучение упражнениям, сколько и психологическая работа!

И поэтому период восстановления быть и больше года, все зависит от поддержки семьи, работы реабилитолога и желания самого пациента!

План реабилитации

Цели и задачи I ЭТАПА:

  • Подготовка всего тела к вертикальному положению, укрепление мышечного корсета для дальнейшей работы в зале.
  • Повышение общего тонуса организма, расслабление мышц тазового пояса для правильного соединения отломков и снятия болевых ощущений.
  • Ликвидация кровоизлияния и отечности, нормализация работы кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшить обмен веществ.
  • Активация всех мышц нижних конечностей еще в постельном режиме, так как в виду перенесенной травмы они атрафируются. Особенно это касается людей пожилого возраста.
  • Профилактика появления пролежней.
  • При помощи массажа и физиопроцедур снимается болевой синдром, прорабатываются на пассивном этапе мышцы верхних и нижних конечностей. Особенно важно уделить внимание всему телу, так огромное значение влияет и общее состояние больного в постельном периоде! Из физиотерапии на этом этапе очень актуальны процедуры электромиостимуляции!

Цели и задачи II ЭТАПА:

  • Лечебная физкультура в зале с выполнением пассивных упражнений (изометрическое напряжение всех мышц нижних конечностей, статика в положении лежа).
  • По мере выполнения лечебных физических упражнений происходит адаптация мышц спины, брюшного пресса и ягодиц, образуется мощный мышечный корсет.
  • Включение в реабилитационную программу аэробных нагрузок для восстановления нормальной работы ССС, которая заметно ухудшилась из-за лежачего положения, о чем можно судить по одышке пациентов.
  • Обучение нормальной ходьбе без отклонений в траектории и с полным движением поврежденной ноги!

Цели и задачи III ЭТАПА:

  • Объем движений в суставе восстанавливается, идет подготовка к возвращению прежнего образа жизни.
  • Формируется постепенная адаптация к выполнению повышенных физических нагрузок.
  • Увеличение нагрузки на все группы мышц, тренировка на выносливость и силу с целью укрепления и профилактики получения повторной травмы.

Методы реабилитации при переломах тазобедренного сустава

  • ЛФК, включающая на начальном этапе изометрические упражнения, затем пассивные, активно-пассивные, активные с постепенным увеличением нагрузки и длительности выполнения упражнений.
  • Массаж — обязательный элемент реабилитации еще на постельном режиме и с определенной периодичностью выполнения на каждом этапе.
  • ЛФК в воде — второй период реаблитации, позволяющий быстрее вернуться к правильному хождению!
  • Кинезиотерапия на I этапе (постельный режим), что помогает организму напомнить и вернуть двигательные навыки.
  • Физиотерапия на I и II этапах реабилитации с включением электромиостимуляции для увеличения силы мышц и подготовка организма к нагрузкам в зале ЛФК!

Записаться на консультацию можно по телефону +7 (495) 477-55-40 или через онлайн-форму обратной связи.

Спортивно-реабилитационный центр «Новый Шаг»:
наша главная цель — вернуть вам радость активной жизни!

в России реальное число пожилых с переломами бедра в два раза превышает официальную статистику – журнал Vademecum

Авторы из Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) Минздрава РФ опубликовали исследование, согласно которому заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК, в том числе перелом шейки бедра, чрезвертельный, подвертельный переломы) среди пациентов старше 60 лет диагностируется у 237,3 тысячи человек в год. Это почти в два раза выше, чем указано в отечественных «литературных данных» (125 тысяч человек), в том числе в ежегодных статистических сборниках НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова и в отчетах Росстата.

Такие данные группа исследователей получила с помощью метода моделирования заболеваемости на основании доступных статистических сведений с учетом случаев, когда пациент не госпитализировался (текущая методика оценки заболеваемости основывается только на данных о численности госпитализированных больных). Было установлено, что из 237,3 тысячи пациентов с ППОБК 61,41% не поступают в стационар.

В исследовании отмечается, что в структуре заболеваемости более 75% столкнувшихся с переломами бедра – женщины, а порядка третьи от всех пациентов – старше 85 лет.

Авторы исследования считают, что в России необходимо создать систему учета и наблюдения пожилых пациентов с ППОБК. Кроме того, отмечают они, отсутствуют федеральные нормативные акты по вопросам маршрутизации таких больных и оказания им специализированной и высокотехнологичной медпомощи.

В 2019 году в семи регионах России начала действовать финансируемая из бюджета нацпроекта «Демография» пилотная программа профилактики падений и переломов у людей старше 65 лет. На базе станций скорой помощи с привлечением травматологических пунктов, реабилитационных центров должны создаваться специализированные службы реагирования на падение, нацеленные на раннюю диагностику и оперативное оказание помощи пожилым пациентам.

Минздрав также предлагает создавать амбулаторные гериатрические центры в «районах страны с низкой численностью лиц старшего возраста», а также организовать «мобильные гериатрические бригады».

По оценкам заведующего травматологическим отделением Научного клинического центра ОАО «РЖД» Антона Жаглина, около 38% всей «пожилой травматологии» – переломы проксимального отдела бедра. При этом в течение первого года от причин, ассоциированных с такими переломами, умирают около 46 тысяч человек. «Операция в первые 48 часов – с момента перелома до разреза. Тогда смертность не более 10%. Это «золотой стандарт», прописанный в рекомендациях The National Institute for Health and Care Excellence [NICE] и международного профсообщества International Geriatric Fracture Society», – говорил он в интервью Vademecum.

Поделиться в соц.сетях

что это и зачем он нужен?

Автор статьи: Эдуард Свитич — врач ортопед-травматолог

Переломы шейки бедра – наиболее опасная травма у пожилых людей. Они встречаются очень часто и так же часто вызывают тяжелые осложнения. И эти осложнения лечить гораздо сложнее, чем сам перелом. Вот наиболее типичные неблагоприятные последствия перелома шейки бедра:

  • Ложный сустав и потеря функции конечности;
  • Образование пролежней;
  • Застойная пневмония;
  • Тромбоз вен голеней;
  • Тромбоэмболия легочной артерии;
  • Обострение других хронических заболеваний.

Шейка бедренной кости – слабый участок между головкой и диафизом бедра. Эта зона находится внутри тазобедренного сустава, что играет не в пользу больного при переломе. Суставная жидкость затекает между отломками и не дает им срастись. Шейка достаточно плохо кровоснабжается.

Содержание

Перелом шейки бедра. Особенности

При переломе кровеносные сосуды шейки разрываются, между отломками попадает суставная жидкость. В абсолютном большинстве случаев перелом самостоятельно не срастается. Лишь через 3-4 месяца после травмы на месте перелома формируется рубец, не способный все же выдерживать вес тела.

Перелом шейки бедренной кости – показание к операции. В зависимости от возраста и типа перелома выбирают фиксацию винтами или замену сустава – эндопротезирование. Если имеются противопоказания, назначается постельный режим, а после – ходьба на костылях или ходунках.

Что такое деротационный сапожок и зачем он нужен?

Сразу после травмы, перед и после операции пациентам с переломом шейки бедра назначают деротационный сапожок. Часто это изделие удивляет пациентов – они считают, что переломы лечат только гипсом. Однако в большинстве случаев именно деротационный сапожок является лучшим вариантом иммобилизации сломанной шейки бедра.

Современный деротационный сапожок – пластиковая повязка на голеностоп с дышащей гипоаллергенной подкладкой. В области пятки перпендикулярно длиннику стопы размещена пластинка или палочка. Задача повязки – удержать стопу в неподвижном положении и исключить вращение бедра.

Но где стопа, а где бедро? Дело в том, что ротация (вращение) всей ноги происходит только в области тазобедренного сустава. Выпрямьте ногу и попробуйте покрутить ее из стороны в сторону – ни в колене, ни в голеностопе она не вращается. Поэтому для стабилизации шейки бедра достаточно удержать ногу в области стопы.

Конечно, иногда применяются и полноценные повязки. Они позволяют ходить, так как ограничивают также сгибание и отведение ноги. Минус таких устройств – большая масса и дискомфорт при использовании. Поэтому деротационный сапожок – наиболее удобное и эффективное средство при переломах шейки бедренной кости.

Перелом шейки бедра. Лечение и реабилитация

К сожалению, опасен не столько сам перелом, сколько его осложнения. Поэтому после травмы нужно приложить все усилия для спасения жизни пациента. В обязательном порядке в дополнение к деротационному сапожку приобретаются такие медицинские изделия:

  • Антиэмболический трикотаж. Улучшает венозный отток в зоне голеней и препятствует образованию тромбов. Особенность ткани позволяет носить ее до 7-ми дней не снимая. Медицинский трикотаж отличается градуированной компрессией – на разные участки ноги он давит с различной, научно рассчитанной силой.
  • Противопролежневый матрас. Инфицированный пролежень – тяжелейшее состояние. У пожилых эта патология может возникать уже на второй-третий день постельного режима. Матрасы с воздушными компрессорами защищают кожу и мышцы, многократно уменьшают риск осложнения.
  • Хорошие ходунки. Первостепенная задача лечения – как можно раньше активизировать пациента. Средства опоры должны быть надежными, качественными и удобными.

В «ORTO SMART — Медтехника, ортосалон» всегда в наличии удобные, эффективные и легкие деротационные сапожки. Их отличие – минимальный вес, максимальная прочность, съемная дышащая подкладка. Консультанты салона или интернет-магазина помогут подобрать размер изделия, проконсультируют насчет сопутствующих товаров.

Перелом шейки бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Перелом шейки бедренной кости — тяжелая травма, возникающая чаще у женщин в пожилом возрасте на фоне системного остеопороза. Причиной чаще всего является падение или прямой удар. перелом шейки бедра относится к группе переломов проксимального отдела бедра.

Основными признаками перелома шейки бедренной кости является невозможность опоры на больную ногу, симптом «прилипшей пятки», когда пациент не может оторвать пятку от поверхности (кушетки, кровати), а также укорочение нижней конечности на стороне травмы.

Для лечения перелома шейки бедра обычно необходима операция, которая производится в специализированном стационаре.

Классификация переломов проксимального отдела бедра

А = Переломы вертельной области

  • А1 Перелом вертельной области, чрезвертельный простой
  • А2 Перелом вертельной области, чрезвертельный многооскольчатый
  • A3 Перелом вертельной области, межвертельный перелом

В = Переломы шейки бедра

  • В1 Субкапитальный перелом шейки бедра с незначительным смещением
  • В2 Трансцервикальный перелом шейки бедра
  • ВЗ Субкапитальный перелом шейки невколоченный со смещением
    щением

С = Переломы головки бедра

  • С1 Перелом головки бедра расщепленный
  • С2 Перелом головки с вдавлением
  • СЗ Перелом головки и шейки бедра


Задачей хирургического лечения больных с переломами шейки бедра является ранняя мобилизация, поэтому в последние годы разработаны методики, дающие возможность ранней нагрузки на травмированную конечность. Это имеет чрезвычайно большое значение для оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста, больных, так как для них ранняя мобилизация и ходьба может оказаться единственным шансом вернуться к полноценной жизни. При отказе от хирургического лечения таких пациентов активный образ жизни становится не возможен, такие пациенты не могут себя обслуживать, возникают гиподинамические осложнения, такие как пневмония, пиелонефрит, пролежни, что может привести к смерти пациента. Чем раньше оказана хирургическая помощь, тем лучше результаты лечений.

Переломы шейки бедра характеризуются нарушением кровоснабжения, поэтому для выбора метода операции важно определить характер нарушения кровоснабжения. Если кровоснабжение головки бедренной кости достаточное — можно выполнить остеосинтез, если кровотечения кровоснабжение головки бедра недостаточно, высока вероятность развития асептического некроза, поэтому у пожилых пациентов лучше выполнить эндопротезирование.

Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома, которая достигается применением современных фиксаторов.

При переломе шейки бедра выбор операции зависит от типа перелома. Субкапитальные переломы с минимальным смещением рекомендуют фиксировать винтами, динамические — бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130 градусов.

В последние годы для остеосинтеза чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамическими (скользящими) винтами. В отличие от обычных фиксаторов для остеосинтеза проксимального отдела бедра, которые основную нагрузку принимают на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость.

После операции по поводу перелома шейки бедра с первых дней назначают ЛФК, в том числе дыхательную гимнастику. Ходьбу с помощью костылей и частичную нагрузку на конечность разрешают на 5–7 день после операции. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 недель.

Фиксаторы удаляют через год после операции, у пожилых пациентов фиксаторы можно не удалять.

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В США ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, сопровождающихся значительной заболеваемостью и смертностью. Как интракапсулярные, так и экстракапсулярные переломы шейки бедра имеют неотъемлемые проблемы лечения и, следовательно, подвержены риску несращений. Систематическая оценка, включая рентгенографическую, метаболическую и инфекционную оценку, должна быть проведена для всех пациентов с подозрением на несращение.Неудачная внутренняя фиксация интракапсулярных переломов шейки бедра обычно лечится эндопротезированием, в то время как экстракапсулярные несращения проксимального отдела бедренной кости могут быть устранены ревизионной внутренней фиксацией или эндопротезированием. Хотя это и не классический перелом бедра, подвертельные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, поражают аналогичную популяцию пациентов и исторически трудно поддаются лечению. Атипичные подвертельные переломы бедренной кости имеют повышенный риск несращения, учитывая измененную биологическую среду, вторичную по отношению к применению бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при ревизионной фиксации.Полное понимание рисков несращения, их распознавание, оценка и лечение необходимы для надлежащего ухода за пациентом.

1. Введение

Переломы шейки бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: ежегодно во всем мире происходит 1,6 миллиона переломов, и, по прогнозам, к 2050 году число переломов шейки бедра увеличится до более чем 6 миллионов в год [1, 2]. Переломы шейки бедра можно разделить на две общие категории: интракапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедренной кости классифицируются как интракапсулярные, в то время как экстракапсулярные переломы шейки бедра могут быть далее разбиты на межвертельные и перивертельные с возможным подвертельным распространением в зависимости от точки выхода линии перелома вокруг большого и малого вертела. Общепринятая терминология, охватывающая все экстракапсулярные переломы шейки бедра, — это перивертельный перелом бедренной кости, при этом перелом происходит вокруг большого и малого вертела и не простирается более чем на 5 см от малого вертела.Чистые подвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертлугов, а затрагивают проксимальный отдел диафиза третьей бедренной кости. Этот тип перелома чреват своими проблемами вправления и лечения и не входит в группу переломов, классически считающихся «переломами шейки бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), также известные как подвертельные переломы бедренной кости, связанные с длительным приемом бисфосфонатов, возникают у той же популяции пациентов, что и переломы шейки бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В обзорном исследовании посещений отделений неотложной помощи Национального отделения неотложной помощи США за 2008 г. было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов шейки бедра произошли у пациентов старше 60 лет, и что общая частота перивертельных переломов бедренной кости по сравнению с бедренной переломов шейки – 2:1 [3]. Общепризнано, что переломы шейки бедра, будь то околовертельные или шейки бедра по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если состояние пациента стабильное с медицинской точки зрения, чтобы пережить операцию, и он получит облегчение боли и улучшение подвижности, обеспечиваемые хирургическим вмешательством.Обычно перивертельные переломы бедренной кости лечат внутренней фиксацией, в то время как переломы шейки бедренной кости лечат либо внутренней фиксацией, либо эндопротезированием, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов шейки бедра, значительны, а осложнения несращения перелома и несостоятельности фиксации только усугубляют эти последствия.

Все переломы бедра, вылеченные оперативно с внутренней фиксацией или вылеченные консервативно, могут привести к несращению.Те переломы, которые лечат с помощью эндопротезирования, не подвержены риску несращения, поскольку проксимальная часть сломанной бедренной кости отбрасывается, чтобы можно было имплантировать заменитель эндопротеза. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, однако это не всегда практическое определение. Таким образом, дополнительными принятыми определениями несращения являются следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не может зажить без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал прогрессирования на рентгенограмме на 3 последовательных снимках у пациента с клиническим симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения, как правило, многофакторные, состоящие из биологических, механических, травматических факторов и факторов пациента, которые вносят свой вклад в риск несращения перелома [7]. Основными биологическими требованиями для заживления переломов являются сочетание механической стабильности от соответствующей фиксации, адекватной костной васкуляризации, наличия клеток-предшественников остеогенеза и фактора роста, а также межкостного контакта фрагментов перелома [8]. Когда комбинация этих требований не соблюдается, может произойти несращение.Классически гипертрофические несращения возникают при адекватной васкуляризации, но недостаточной стабильности перелома, что приводит к обильному образованию мозоли в месте перелома. Атрофическим несращениям не хватает адекватного кровоснабжения в месте перелома, который может быть поврежден во время травмы или быть ятрогенным из-за плохого обращения с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной мозолью, переменной васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедренной кости приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют приведенным выше определениям. Неспособность распознать несращение может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной операции в неотложных условиях [10] по сравнению с вмешательством или ревизионной операцией в запланированные сроки, если проблема распознается раньше.

2. Оценка несращения

Перелом шейки бедра следует подозревать у пациентов, у которых сохраняется боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, которая не может быть объяснена другими причинами. Рентгенограммы должны быть тщательно оценены на наличие признаков расшатывания металлоконструкций с наличием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или соединения фрагментов перелома [10, 11]. Рентгенограммы всей конечности должны быть получены для оценки общего выравнивания конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостовидной мозоли и выявить ротационные деформации [6]. Инфекция должна быть исключена, так как вялотекущая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (лейкоцитов), С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, так как у 20% пациентов в большом многоцентровом исследовании было показано, что у 20% пациентов были положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12]. ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Удаление металлоконструкций и введение антибиотиков, специфичных для культуры, следует рассматривать для всех кандидатов на операцию. Резекционная артропластика, поэтапная санация с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная санация с эндопротезированием и одноэтапная ревизионная артропластика — все это жизнеспособные варианты. В то время как поэтапная хирургическая обработка раны с размещением антибиотического спейсера с последующей эндопротезированием после эрадикации инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с ревизионным эндопротезированием.Форд и др. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, у которых процесс двухэтапного эндопротезирования был начат на фоне инфекции. у 30% были серьезные осложнения, в том числе 3 периоперационных летальных исхода, 30% потребовалась дополнительная операция, 18% никогда не подвергались реимплантации, а у 27% произошло повторное инфицирование [15].

В дополнение к исключению инфекции необходимо провести метаболическую и эндокринную оценку в условиях несращения. Нарушения путей переработки витамина D и кальция, функции щитовидной железы и других гормональных взаимодействий связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включая лабораторные тесты, перечисленные в Таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретная оценка, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дальнейшее тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные анализы в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].

900 22 щитовидная стимулирующая гормон (TSH)

Лабораторные испытания Важные значения Общие несращением аномалиями Сопутствующие заболевания или причины для ненормальных значений

Полный анализ крови (СВС) белых клеток крови (WBC) Повышенные Заражение
Снижение Immunosufficiency

скорость оседания (СОЭ) Повышенные Заражение

С-реактивный белок (ГОС) Повышенные Заражение

Комплексный метаболическая панель (СМР) кальция (Са) Снижение Гипопаратиреоз
Витамин D Дефицит
Почечная остеодистрофия
щелочной фосфатазы (ЩФ) Повышенные Витамин D дефицит
дефицит кальция
Хроническая почечная недостаточность
альбумин (ALB) уменьшился дефицит белка
повышен диабет Mellitus


Функциональная панель щитовидной железы повышена Гипотиреоз
Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Бесплатный T4 Гипотиреоз (низкий T3, T4)
бесплатно T3 снизились Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Повышенные гипертиреоза (High T3, T4)

неповрежденный паратиреоидный гормон (иПТГ) (иПТГ) повышенных Первичный гиперпаратиреоз: аденома гипофиза
Вторичный гиперпаратиреоз Идизм: дефицит витамина D, витамин D Сопротивление
25-гидроксивитамина D (VIT D 25 (OH)) уменьшилось Витамин D дефицит
болезнь Malabsorption / Печень
Противосудорожные препараты

Адекватное лечение любого метаболического аномалии, обнаруженные во время этой оценки, рекомендуются с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами несостоятельности фиксации при переломах шейки бедра без смещения [18]; следовательно, коррекция таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту неудач и, следовательно, частоту повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавки с витамином D снижают риск переломов шейки бедра и увеличивают плотность костей проксимального отдела бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке снизить частоту несращения [20].Поэтому, несмотря на то, что полное метаболическое исследование в условиях несращения имеет решающее значение, коррекция любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время перелома индекса может оказать общее положительное влияние на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несрастание

Оптимальное лечение интракапсулярных переломов шейки бедра пожилого возраста остается спорным. Принято считать, что при переломах шейки бедра без смещения (типы Garden I и II) проводят внутреннюю фиксацию канюлированной винтовой конструкцией, а при переломах шейки бедра со смещением (типы Garden III и IV) применяют эндопротезирование [21–23].В то время как внутренняя фиксация обеспечивает сохранение головки бедренной кости пациента, меньшую хирургическую травму и, у очень ослабленных пациентов, небольшое снижение общей заболеваемости и смертности [24], у пациентов, подвергающихся фиксации, высока частота осложнений, в том числе аваскулярных. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и увеличение частоты повторных операций [4, 25]. Недавний метаанализ 34 статей, сравнивающих ТЭБС, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных внутренней фиксацией, по сравнению как с ТЭНС, так и с гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал частоту повторных операций 20-36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечились ли они скользящим тазобедренным винтом или канюлированными винтами, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подвергаются ревизии либо тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, либо гемиартропластике. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение перелома более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), перелом со смещением, выступание винтов в латеральной коре бедренной кости, проникновение винтов, высокое положение стягивающего винта на изображениях в ближайшем послеоперационном периоде и курильщики, получавшие лечение канюлированными винтами, были более частыми. частота ревизионных операций [27]. Точно так же Ян и соавт. обнаружили значительно повышенное отношение шансов 2,93 для несращения при переломах шейки бедренной кости со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая репозиция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности бедренной кости (МПК) на контралатеральной стороне увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращений при переломах шейки бедренной кости у пожилых людей, леченных внутренней фиксацией, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращения шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат методами, позволяющими сохранить и сохранить собственную головку бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращенного сустава, создавая сжимающие, а не сдвигающие силы на несращенном суставе [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедренной кости общепринятым методом ревизионного лечения является эндопротезирование, учитывая надежность результатов, потенциальное снижение хирургического травматизма и способность к немедленной нагрузке (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Ведутся споры относительно выбора между тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (THA) и гемиартропластикой, но при повреждении суставного хряща головки бедренной кости или вертлужной впадины рекомендуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [11]. Мабри и др. оценили 84 пациента, перенесших ТЭБС с цементом Charnley по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Уровень выживаемости без ревизии составил 93% через 10 лет и 76% через 20 лет, при этом 96% из 72 пациентов, которые никогда не подвергались ревизии, не имели боли в тазобедренном суставе или имели умеренную боль, что указывает на ТЭБ как надежный вариант долгосрочного лечения несращений шейки бедра. [32].Задокументирован повышенный риск вывиха после ТЭБС при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедра по сравнению с первичной ТЭБС [32, 33]; поэтому рекомендуется, чтобы пациент подвергся конверсионной артропластике у хирурга, имеющего подготовку в области ревизионной артропластики.

4. Околовертельный перелом бедренной кости, несращение

Околовертельные переломы бедренной кости, как правило, встречаются у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедренной кости, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедренной кости и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухфрагментарные межвертельные переломы бедренной кости с интактным латеральным кортикальным слоем и типичным наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего тазобедренного винта (SHS). Нестабильные 3- или 4-фрагментарные перивертельные переломы бедренной кости или переломы с обратным косым характером перелома (перелом от проксимального медиального кортикального слоя, выходящего дистально на латеральный кортикальный слой бедренной кости) лечат с помощью цефаломедуллярного стержня (CMN). В целом, увеличилось использование CMN для всех перивертельных переломов бедренной кости, независимо от воспринимаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, продемонстрировав большую сложность заживления, повторные процедуры, медикизацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при многофрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных с помощью СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Точно так же Chehade et al. наблюдали повышенную частоту повторных операций, а также повышенную смертность при нестабильных околовертельных переломах бедренной кости, особенно после лечения австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщил текущие противоречия в лечении цефаломедуллярного стержня межвертельных переломов бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудаче фиксации или необходимости ревизионной операции при сравнении коротких и длинных CMN, спиральных лезвий и стягивающих винтов или заблокированных и незаблокированных стержней в условиях стабильной картина перелома. Расстояние до верхушки кончика менее 25 мм остается наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перивертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокирующими винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление кручению [35].Репозиция перелома по-прежнему необходима для достижения общего результата, так как переломы с «плохим» вправлением (варусное смещение на переднезаднем изображении, угол > 20 градусов на боковом изображении или смещение > 4 мм) имели значительно более короткое время до перелома, чем переломы с «адекватным» или «хорошая» редукция [39]. При выборе правильного имплантата, специфичного для морфологии перелома, и получения хорошей репозиции повышается вероятность сращения перелома, но, к сожалению, возникают несращения перивертельных переломов бедра, и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перивертельного перелома бедренной кости возникает несращение или отказ имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут определить подходящее ревизионное лечение для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и при всех несращениях, начинают метаболические и инфекционные исследования. Затем оценка запаса кости проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или целесообразным лечением является конверсия в эндопротезирование.

Вырезание винта является распространенным типом отказа, обычно приводящим к повреждению хряща и требующему перехода на ТЭНС. Кроме того, при наличии признаков артрита тазобедренного сустава рекомендуется ТЭЛА [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся костной ткани проксимального отдела бедренной кости и предшествующих концентраторов напряжения вдоль диафиза, созданных предыдущим фиксирующим имплантатом, может потребоваться имплантат, замещающий шаль, имплантат с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (рис. 2). 11, 39–41]. У большинства пациентов, пролеченных протезами, замещающими кальций, по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное уменьшение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного запаса кости проксимального отдела бедренной кости и сохранении целостности тазобедренного сустава следует рассмотреть вопрос о ревизионной оперативной фиксации. В зависимости от факторов, способствующих несращению, может потребоваться коррекция неправильного вправления перелома, улучшение стабильности перелома и усиление биологии перелома. Перед ревизионной фиксацией следует выполнить тщательную санацию несращенного участка с возможностью костной пластики несросшегося участка, если это будет сочтено необходимым [6, 10]. В исследовании 1360 перивертельных переломов бедренной кости, леченных с помощью CMN, 20 пациентов подверглись ревизии по поводу усталостной недостаточности гвоздя.40% лечили с помощью ревизионной КМН, 30% лечили эндопротезированием или мегапротезированием, а остальным выполняли ревизионную фиксацию блокирующей пластиной проксимального отдела бедренной кости. В целом, частота повторных ревизий в группе с фиксирующими пластинами проксимального отдела бедренной кости была выше, а время до рентгенологического сращения было больше. Независимо от метода ревизионного лечения смертность в течение 1 года после ревизионной фиксации составила 30% [39]. В конечном счете, при выборе подходящего вмешательства по поводу перивертельного несращения бедренной кости необходимо принимать во внимание всего пациента, поскольку уровень смертности аналогичен показателю смертности при переломе бедра, а послеоперационная реабилитация может варьироваться в зависимости от метода лечения и ограничений по весовой нагрузке.

5. Атипичный подвертельный перелом бедренной кости Несрастание

Хотя классически атипичные подвертельные переломы бедренной кости, связанные с длительным применением бисфосфонатов, не включаются в общую категорию «перелом шейки бедра», они возникают у аналогичной популяции пациентов и могут быть сопряжены с такими же проблемами заживления переломов шейки бедренной кости и околовертельных переломов бедренной кости. Атипичные переломы бедренной кости (AFF) локализуются между малым вертелом и надмыщелковым выступом бедренной кости, хотя чаще всего они локализуются в подвертельной области.Они должны иметь 4 из 5 основных критериев, определенных Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR): (1) патологическое или низкоэнергетическое повреждение, (2) линия перелома начинается с латеральной коры и имеет поперечную или короткую косую ориентацию, (3) отсутствие или минимальная раздробленность, (4) полные переломы, проходящие через оба кортикального слоя и могут образовывать медиальные спайки, в то время как неполные переломы затрагивают только латеральный кортикальный слой, и (5) наличие латерального кортикального выступа, указывающего на локальное утолщение надкостницы [42]. ].Аль-Ашкар и др. обобщить основной патогенез AFF, вторичных по отношению к длительному использованию бисфосфонатов, вызывающих снижение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к «сильному подавлению костного обмена», накоплению микроповреждений без нормального репаративного процесса и нерегулируемой минерализации, что приводит к повышенной ломкости [43]. Одвина и др. впервые в 2005 г. описал сильное подавление костного обмена, отмеченное у пациентов, получавших длительную терапию алендронатом со спонтанными переломами вне позвоночника, губчатая кость которых демонстрировала низкую остеобластическую и остеокластическую активность [44].Поэтому использование бисфосфонатов следует прекратить сразу же во время перелома.

Риск перелома связан с увеличением продолжительности приема бисфосфонатов, а представители азиатской национальности подвержены повышенному риску вследствие повышенного искривления бедренной кости и повышенного латерального кортикального напряжения [43]. Из-за измененной физиологии кости многочисленные исследования показали замедленное заживление с увеличением частоты несращений примерно на 30% [44–47], поэтому выполнение хорошо выполненной индексной процедуры имеет решающее значение. Было показано, что цефаломедуллярное крепление гвоздями дает лучшие результаты, чем фиксация пластинами, при этом отказ пластины составляет в среднем 30% [46, 48].Сокращение по-прежнему имеет решающее значение для результатов (рис. 3). При подвертельных переломах бедренной кости необходима нейтрализация типичной деформации сгибания, отведения и наружной ротации проксимального фрагмента, а поперечная или короткая косая морфология AFF приводит к изначально нестабильному паттерну с уменьшенным костным контактом. Чо и др. оценили 48 переломов у 42 пациентов и обнаружили общую скорость первичного заживления 68,7% с 15 случаями неудачи. Переломы, зафиксированные при мальрепозиции на 5 и более градусов в любой плоскости, имели значительно более высокую вероятность неудачного заживления при шеечно-диафизарном угле не менее 125°.6 градусов, что на 4,4 градуса меньше варусной ангуляции по сравнению с неповрежденным контралатеральным бедром и на 5,5 градусов меньше сагиттальной ангуляции [45].

Среднее время до сращения атипичного подвертельного перелома бедренной кости колеблется от 7,3 до 10,7 месяцев [45, 47, 48], и следует рассмотреть возможность вмешательства в условиях отсроченного сращения до отторжения имплантата. В условиях атрофического несращения без мальрепозиции аутологичная костная пластика была успешной для получения сращения без аппаратной ревизии [45].Коррекция неправильной репозиции, даже вызывающая небольшую вальгусную деформацию, улучшит механические свойства в месте перелома, способствуя заживлению (рис. 4). Улучшение биологической среды также возможно с помощью терипаратида, анаболического лекарства от остеопороза, которое стимулирует формирование костей и способствует выработке факторов роста для заживления переломов. Метаанализ 251 пациента с остеопорозом, получавших терипаратид, показал более быстрое заживление переломов и улучшение функциональных результатов [49], с возможностью того, что начало лечения сразу во время перелома более эффективно, чем ожидание в течение 6 месяцев [50].Подобно добавлению биологии с аутологичным костным трансплантатом при отсроченном сращении, отчет о клиническом случае иллюстрирует заживление атипичного подвертельного перелома бедренной кости без хирургического вмешательства и только с добавлением лечения терипаратидом [51]. Напротив, более современное исследование, оценивающее 24-месячное лечение терипаратидом у пациентов с атипичными переломами бедренной кости, не показало различий в заживлении переломов, минеральной плотности тазовой кости или оценке трабекулярной кости, но при гистоморфометрии было отмечено активное костеобразование [52].Необходимы дополнительные исследования для выработки четких рекомендаций по применению терипаратида при ОПФ, как остро, так и при позднем сращении, но ясно то, что всем пациентам следует прекратить прием бисфосфонатов и продолжать прием кальция и витамина D [42, 48]. Из-за присущего им риска замедленного сращения, вторичного по отношению к изменениям нормальной физиологии заживления кости, лечение атипичных подвертельных переломов бедренной кости с помощью цефаломедуллярного стержня, анатомического или легкого вальгусного выравнивания и максимизации метаболических и механических условий увеличивает вероятность сращения перелома у пациента.

6. Резюме

По прогнозам, в ближайшие десятилетия число переломов шейки бедра у пожилых людей будет увеличиваться, а с усилением лечения переломов неизбежно возникают осложнения, связанные с заживлением переломов, включая отторжение имплантата и несращение. Распознавание несращений шейки бедренной кости, перивертельных и атипичных подвертельных переломов бедренной кости и наличие инструментов для лечения таких осложнений необходимы для улучшения результатов лечения пациентов. Если требуется вмешательство, всегда следует проводить тщательную оценку несращений, состоящую из рентгенографической, инфекционной и метаболической оценки.Когда обнаруживается аномалия, ее лечение, будь то антибиотики, специфичные для культуры, и удаление оборудования с имплантацией цемента с антибиотиком в условиях инфекции или коррекция дисбаланса витамина D, электролитов, гормонов или других химических веществ или улучшение механических сил через перелом, все должно быть надлежащим образом рассмотрено, чтобы увеличить количество успешных хирургических вмешательств. Артропластика по-прежнему остается надежным методом лечения несращений как шейки бедра, так и околовертельной бедренной кости, поскольку она дает пожилым пациентам возможность немедленно выдерживать нагрузку и устраняет физиологическую нагрузку, связанную с заживлением переломов.В конечном счете, нельзя придавать достаточного значения важности подходящей, приемлемой индексной операции, наряду с максимальным увеличением способности пациента к заживлению кости с помощью пищевых добавок, витамина D и кальция для улучшения шансов на заживление перелома и снижения факторов риска несращения. Атипичные подвертельные переломы бедренной кости имеют повышенный риск замедленного заживления и несращения; поэтому максимальное использование механической и физиологической среды для заживления перелома имеет первостепенное значение. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем давать строгие рекомендации относительно использования терипаратида при несращениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Джона В. Мунца, доктора медицины, доктора Дэвида Родригеса-Кинтану, доктора медицины, и доктора Тимоти С. Ахора, доктора медицины, за участие в клиническом исследовании.

Межвертельный перелом бедренной кости Статья


Непрерывное образование

Межвертельные переломы бедренной кости — очень частая травма у пожилых людей.Понимание патофизиологии, а также надлежащих вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмы. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите наиболее распространенные механизмы повреждения, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.
  • Кратко опишите диагностический подход к обследованию и обследованию пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая любые показанные визуализирующие исследования и потенциальные дифференциальные диагнозы.
  • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, тяжести и локализации перелома.
  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельного перелома бедренной кости.

Введение

Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелами. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной трабекулярной кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней и малой ягодичных мышц, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом начала латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной кости и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной. Calcar femorale – это вертикальная стенка плотной кости, которая простирается от задне-медиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедренной кости. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная область метафиза имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокой скорости сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедра.[1][2]

Этиология

Эти переломы встречаются как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение самки и самца составляет от 2:1 до 8:1. Эти пациенты также обычно старше, чем пациенты с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, почти половина из которых связана с межвертельными переломами. По оценкам, к 2040 году их число увеличится на 500 000 человек.[4]

Патофизиология

Эти переломы обычно возникают в результате падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют интактную заднемедиальную кору и будут сопротивляться сжимающим нагрузкам после вправления.Примеры нестабильных переломов включают: раздробление задне-медиальной коры, истончение боковой стенки, перелом малого вертела со смещением, подвертельное растяжение и переломы с обратным наклоном. Эта классификация Evans разбивает межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — перелом из 2 частей, тип II — перелом из 3 частей и тип III — перелом из 4 частей. Подкласс А для переломов типа I используется для переломов без смещения, а для переломов типа В — со смещением.При переломах типа II подкласс А описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом БОЛЬШОГО вертела, в то время как подкласс В описывает перелом из 3 частей с фрагментом МАЛОГО вертела. Переломы III типа – это переломы, состоящие из 4 частей.

История и физика

У этих пациентов обычно наблюдается короткая и ротированная наружу нижняя конечность. Необходимо собрать прошлый медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервный статус. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Основные лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования коагуляции, должны быть получены для выявления аномалий, для коррекции которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию и внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для медицинской оптимизации хирургических кандидатов для оперативного восстановления.

Оценка

Простые рентгенограммы являются исходными пленками, выбранными для оценки этих переломов. Рекомендуемые проекции включают переднезаднюю (переднезаднюю) область таза, переднезаднюю и поперечно-табличную боковую часть пораженного бедра, а также полноразмерные рентгенограммы пораженной бедренной кости. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного шейно-диафизарного угла.Полноразмерные рентгенограммы бедренной кости полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на размещение интрамедуллярного стержня и оценки предшествующих имплантатов в дистальном отделе бедренной кости. КТ и МРТ, как правило, не показаны, но могут быть использованы, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при наличии изолированного перелома большого вертела бедренной кости и беспокоит межвертельное растяжение. Кроме того, тракционная проекция поврежденного бедра с помощью врача может быть полезна для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности закрытой репозиции или необходимости методов открытой репозиции.[5][6]

Лечение/управление

[2] Консервативное лечение показано редко, и его следует рассматривать только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к комфортным мерам ухода. Результаты этого метода лечения плохие из-за повышенного риска пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен.[7][1]

Тип хирургического лечения основан на характере перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов сильно коррелирует с выбором имплантата и характером перелома.Переломы с вовлечением латеральной стенки бедренной кости считаются показанием к интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего тазобедренного винта. Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкой боковой стенкой, смещенными переломами малого вертела, подвертельным распространением перелома и обратными косыми переломами, также являются показаниями для интрамедуллярного введения гвоздей.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным.Это позволяет оптимизировать многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, до операции, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего тазобедренного винта или интрамедуллярного тазобедренного винта, хотя эндопротезирование является редким вариантом. Показания к скользящему тазобедренному винту включают стабильные переломы с интактной боковой стенкой. При использовании для соответствующего типа перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярному забиванию гвоздей. Преимущества динамического тазобедренного винта заключаются в том, что они обеспечивают динамическую межфрагментарную компрессию и имеют низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами.К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую методику. Отказ имплантата может произойти из-за отсутствия целостности латеральной стенки или размещения винта, который должен быть установлен на расстоянии от верхушки кончика менее 25 миллиметров.

Интрамедуллярное забивание гвоздями можно использовать для лечения более широкого спектра межвертельных переломов, включая более нестабильные паттерны, такие как обратная косая паттерн. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного тазобедренного винта является его минимально инвазивный подход, сводящий к минимуму кровопотерю.Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный тазобедренный винт более эффективен, чем скользящий тазобедренный винт при лечении стабильных моделей переломов, он все чаще и чаще используется молодыми хирургами. Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и зарезервирована для сильнооскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, спасения внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли удержит внутреннюю фиксацию.

Дифференциальная диагностика

Экстракапсулярный

  • Межвертельный перелом бедренной кости
  • Перелом вертлужной впадины бедренной кости

Проксимальный

  • Интракапсулярный
  • Перелом головки бедренной кости
  • Перелом шейки бедра

Диафрагма

  • Перелом средней части бедренной кости

Осложнения

Независимо от выбора лечения риск смертности в течение первого года после перелома составляет от 20% до 30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, которые лечатся консервативно, сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис являются наиболее распространенными осложнениями [8].

Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию с кровопотерей, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является срезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт размещается на расстоянии от верхушки острия более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодых пациентов обычно требуется корригирующая остеотомия с открытой ревизионной репозицией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно заключается в конверсии в эндопротезирование тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением при установке длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация кортикального отдела дистального отдела бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный протокол включает переносимую нагрузку, химическую профилактику ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивную физиотерапию, начинающуюся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

Консультации

Мультидисциплинарная команда по уходу наиболее эффективна для комплексного лечения этих пациентов как до, так и после операции. Это включает в себя раннее привлечение гериатрической или внутренней медицины, анестезии, ортопедии и любых других специализированных услуг, необходимых, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны быть проинформированы об общей заболеваемости и смертности от травмы, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функции, существовавшей до травмы.Их следует поощрять тем, что активное участие в планах терапии сыграет важную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении подвижности.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Большинство пациентов с межвертельными переломами обращаются в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры сортировки, медсестры ортопедического отделения должны быть осведомлены об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся на постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен имеет жизненно важное значение.

Главной проблемой межвертельных переломов является 20–30%-ный риск смертности в течение первого года после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, возрастает риск летального исхода. Другие факторы, повышающие смертность, включают возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификацию ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение с врачами-госпиталистами или гериатрами может улучшить результаты.Наиболее прогностическими факторами функциональных исходов после оперативного лечения являются предтравматическая функция, возраст и деменция. При стабильной картине перелома более чем у половины пациентов восстановится функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизни до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными моделями переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска смерти от всех причин в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10][11]



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Обратно косой межвертельный перелом бедренной кости
Предоставлено Холли Пилсон, MD
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Интраоперационные и послеоперационные изображения перелома подвздошно-большеберцовой кости, обработанного с помощью DHS
Предоставлено Холли Пилсон, MD
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Перелом IT бедренной кости с несостоятельностью боковой стенки
Предоставлено Холли Пилсон, MD

Перелом бедра | Университет Лома Линда Здоровье

Перелом бедра

Что такое перелом бедра?

Перелом шейки бедра – это разрыв бедренная кость (бедренная кость) тазобедренного сустава.

Суставы — это области, где два или более кости встречаются. Ваш тазобедренный сустав представляет собой сустав «шар и гнездо», где бедренная кость встречается ваш тазовая кость. Шаровидная часть тазобедренного сустава — это головка бедренной кости. Розетка является чашеобразная структура в тазовой кости. Это называется вертлужной впадиной. Перелом бедра является серьезная травма и требует немедленной медицинской помощи.

Большинство переломов бедра случаются с людьми старше 60 лет. Частота переломов шейки бедра увеличивается с возрастом, удваиваясь каждый десятилетие после 50 лет. Европейцы и азиаты более подвержены этому заболеванию, чем другие. Это в первую очередь из-за более высокого уровня остеопороза. Остеопороз (потеря кость ткани) — заболевание, ослабляющее кости.

Женщины более склонны к остеопороз, чем у мужчин; поэтому перелом шейки бедра чаще встречается у женщин.Больше, чем Каждый год 1,5 миллиона американцев получают переломы из-за остеопороза.

В кости может произойти как одиночный, так и множественный перелом. Перелом шейки бедра классифицируется по конкретной области перелома и типу перелома(ов) кости.

Наиболее распространенные типы переломов бедра:

  • Перелом шейки бедра. Произошел перелом шейки бедра 1 до 2 дюймов от тазобедренного сустава.Этот тип перелома распространен среди пожилых людей. и может быть связано с остеопорозом. Этот тип перелома может вызвать осложнение потому что перелом обычно прекращает кровоснабжение головки бедренной кости, который образует тазобедренный сустав.

  • Межвертельный перелом бедра. Межвертельное бедро перелом происходит в 3-4 дюймах от тазобедренного сустава.Этот вид перелома не обычно прерывают кровоснабжение кости и могут быть легче восстановлены.

Большинство переломов шейки бедра относятся к этим две категории в относительно равном количестве. Другой тип перелома, называемый стрессовым. перелом бедра, может быть труднее диагностировать. Это волосяная трещина в бедренная кость, которая может не затрагивать всю вашу кость.Чрезмерное использование и повторяющиеся движения могут причина стрессовый перелом. Симптомы этой травмы могут имитировать симптомы тендинита или мышечного напряжение.

Что вызывает перелом бедра?

Падение – самая частая причина при переломе шейки бедра у пожилых людей. У некоторых людей может случиться перелом бедра спонтанно. Если вы моложе, перелом бедра, как правило, является результатом автомобиля. несчастный случай, падение с большой высоты или тяжелая травма.

Перелом бедра чаще встречается у пожилых людей. Это потому, что кости становятся тоньше и слабее из-за потери кальция с возрастом. Как правило, это связано с остеопорозом.

Кости, пораженные остеопорозом, с большей вероятностью сломаются при падении. Большинство переломов бедра которые пожилые люди получают в результате падения при ходьбе по ровной поверхности, часто дома.

Если вы женщина, вы теряете 30% 50% плотности костей с возрастом.Потеря кости резко ускоряется после менопауза, потому что вы производите меньше эстрогена. Эстроген способствует поддержанию костной ткани плотность и прочность.

Кто подвержен риску перелома шейки бедра?

У вас есть риск перелома шейки бедра если у вас остеопороз. Пожилой возраст также подвергает вас большему риску. Другие вещи, которые мая повысить свой риск включают в себя:

  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Отсутствие физической активности
  • Низкая масса тела
  • Плохое питание, в том числе диета с низким содержанием кальция и витаминов Д
  • Пол
  • Высокий рост
  • Проблемы со зрением
  • Проблемы с мышлением, такие как слабоумие
  • Физические проблемы
  • Лекарства, вызывающие потерю костной массы
  • Курение сигарет
  • Проживание в доме престарелых средство
  • Повышенный риск падений, связанный с такие состояния, как слабость, инвалидность или неустойчивая походка

Возможны другие риски в зависимости от на ваше конкретное состояние здоровья.Обсудите любые проблемы с вашим здоровьем провайдер.

Каковы симптомы перелома бедра?

Наиболее распространены следующие симптомы перелома шейки бедра:

  • Боль в бедре или боль, которую можно почувствовать твое колено
  • Боль в пояснице
  • Неспособность стоять или ходить
  • Синяки и отеки
  • Стопа вывернута под странным углом, из-за чего нога кажется короче

Симптомы перелома бедра могут похоже на другие медицинские условия.Всегда обращайтесь к своему поставщику медицинских услуг за диагноз.

Как диагностируется перелом бедра?

Помимо полного сбора анамнеза и медицинского осмотра, диагностические процедуры для перелома бедра может включать следующее:

  • Рентген. Невидимые лучи электромагнитной энергии производят изображения внутренних тканей, костей и органов на пленку.
  • МРТ. Комбинация больших магнитов, радиоволн и компьютер делает подробные изображения органов и структур внутри вашего тела.
  • КТ. Это визуализирующий тест, в котором используются рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать подробные изображения тела. Компьютерная томография показывает детали костей, мышцы, жир и органы.Компьютерная томография более подробна, чем стандартная рентгенография.

Как лечить перелом бедра?

Перелом бедра, как правило, лечили хирургическим путем. Ваш хирург может использовать металлические устройства для укрепления и стабилизации ваш сустав. В некоторых случаях они могут сделать частичную или полную замену тазобедренного сустава. Тип из Хирургическое восстановление будет зависеть от типа перелома шейки бедра.Ваш хирург определит в лучшая процедура для вас, исходя из вашей ситуации. Цель лечения — обеспечить облегчение боли и позволит вам возобновить нормальный уровень активности. Хирургия тазобедренного сустава обычно требует госпитализации. Находясь в больнице, вы начинаете заниматься физкультурой. лечебные упражнения для восстановления силы и объема движений в бедре. Физиотерапия будет продолжаться дома или при поступлении в реабилитационный центр.

Какие возможны осложнения перелома шейки бедра?

Перелом бедра может привести к серьезным осложнениям. Сгустки крови могут образовываться в вены, обычно на ногах. Если тромб отрывается, он может попасть в кровеносный сосуд. в твоем легком. Эта закупорка, называемая легочной эмболией, может привести к летальному исходу.

Другие осложнения могут включать:

  • Пневмония
  • Мышечная атрофия (атрофия мышечной ткани)
  • Послеоперационная инфекция
  • Несращение или неправильное сращение кости
  • Психическое ухудшение после операции в пожилые пациенты
  • Пролежни от лежания в одном и том же положении при минимальном движении

При некоторых переломах кровь не может правильно циркулировать к головке бедренной кости.Это приводит к потере крови поставлять в эту область. Это называется аваскулярным некрозом бедренной кости. Это осложнение может произойти, в зависимости от типа перелома и анатомии вашего кровоснабжения головы из бедренная кость. Это чаще встречается при переломах шейки бедра.

Большинство людей проводят от 1 до 2 недель в больнице после перелома шейки бедра. Период восстановления может быть длительным и может включать поступление в реабилитационный центр.Если раньше вы могли жить самостоятельно, вам, как правило, потребуется помощь домашних опекунов или семьи, или в услуги учреждения длительного ухода. Переломы бедра могут привести к потере независимость, снижение качества жизни и депрессия. Это особенно верно для старшая люди.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить перелом бедра?

Профилактические меры включают ежедневный прием достаточного количества кальция.

Если вы женщина в период менопаузы, вам следует рассмотреть возможность прохождения теста на плотность костной ткани. Этот измеряет минеральное содержание кости и толщину кости. Это измерение может свидетельствовать об уменьшении костной массы. Это состояние, при котором ваши кости более хрупкий и более склонный к поломке или разрушению легко. Тест на плотность кости используется в первую очередь для диагностики остеопороза и определения риска переломов.

Женщины производят меньше эстрогена, когда начинается менопауза.Большинство людей не знают, что у них остеопороз, пока им не сделают перелом.

Еще один способ предотвратить Перелом заключается в выполнении регулярных упражнений с отягощениями, таких как ходьба, бег трусцой или походы. Программы упражнений, такие как тай-чи, помогают развить силу и равновесие.

Другие превентивные меры могут включать:

  • Прием лекарств в соответствии с ваш поставщик медицинских услуг, чтобы предотвратить потерю костной массы
  • Соблюдение диеты, богатой витамином D и кальций, включая молоко, творог, йогурт, сардины и брокколи
  • Бросить курить
  • Не пить слишком много алкоголя
  • Хранение объектов, таких как электрические шнуры, с лестницы и пола, чтобы предотвратить падение
  • Использование нескользящих ковриков рядом с ванну и установить поручни в ванну
  • Расположение ночных огней от спальня в ванную
  • Использование ковриков или нескользящей подложки для держать коврики на месте
  • Не использовать неустойчивую мебель или ступеньки лестницы, на которых можно стоять
  • Ежегодное посещение офтальмолога для проверки зрения и лечения потери зрения

Основные сведения о переломе шейки бедра

  • Большинство переломов шейки бедра случается у людей пожилого возраста.
  • Падение является наиболее распространенной причиной перелом шейки бедра у пожилых людей.
  • Перелом бедра чаще встречается среди женщины.
  • Остеопороз и преклонный возраст являются основные факторы риска.
  • Перелом бедра, как правило, лечили хирургическим путем.
  • Серьезные осложнения могут возникнуть в результате перелом бедра.
  • Женщинам в период менопаузы следует подумать наличие теста на плотность костей.
  • Регулярные упражнения с отягощениями помогают для предотвращения перелома шейки бедра.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит ваш врач ты.
  • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также записывайте все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Знать, почему новое лекарство или лечение предписано и как это поможет вам.Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить ваше заболевание другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи. посещать.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг Если у вас есть вопросы.

Руководство AAOS по лечению переломов шейки бедра у пожилых людей. Краткое изложение рекомендаций

Последнее обновление: 14 марта 2022 г.

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Умеренные доказательства не поддерживают рутинное использование предоперационного вытяжения у пациентов с переломом шейки бедра.( С )

312070


ВРЕМЯ ХИРУРГИИ

Операция по поводу перелома шейки бедра в течение 24-48 часов после поступления может быть связана с лучшими результатами. ( М )

312070


ПРОФИЛАКТИКА ВТЭ

Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) должна использоваться у пациентов с переломом бедра.( С )

312070


АНЕСТЕЗИЯ

Для пациентов с переломом бедра подходит спинальная или общая анестезия. ( С )

312070


АРТРОПЛАСТИКА VS.ФИКСАЦИЯ

У пациентов с нестабильными (со смещением) переломами шейки бедра вместо фиксации рекомендуется эндопротезирование. ( С )

312070


УНИПОЛЯРНАЯ/БИПОЛЯРНАЯ ГЕМИАРТРОПЛАСТИКА

У пациентов с нестабильными (смещенными) переломами шейки бедра униполярная или биполярная гемиартропластика может быть одинаково эффективной.( М )

312070


ПОЛНАЯ АРТРОПЛАСТИКА VS. ХЕМИ-АРТРОПЛАСТИКА 

У правильно отобранных пациентов с нестабильными (со смещением) переломами шейки бедренной кости тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может иметь функциональное преимущество перед геми-артропластикой с риском увеличения осложнений.( М )

312070


ЦЕМЕНТИРОВАННЫЕ БЕДРЕННЫЕ НОГИ

У пациентов, перенесших эндопротезирование переломов шейки бедра, рекомендуется использовать цементируемые бедренные ножки. ( С )

312070


ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

У пациентов, подвергающихся лечению переломов шейки бедра с помощью эндопротезирования тазобедренного сустава, доказательства не указывают на предпочтительный хирургический доступ.( М )

312070


СТАБИЛЬНЫЕ МЕЖДВЕРТНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

У пациентов со стабильными межвертельными переломами рекомендуется использовать скользящий тазобедренный винт или цефаломедуллярное устройство. ( С )

312070


ПОДВЕРТИТЕЛЬНЫЕ ИЛИ НАКОСНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Пациентам с подвертельными или обратными косыми переломами рекомендуется цефаломедуллярное устройство.( С )

312070


НЕСТАБИЛЬНЫЕ МЕЖВЕРТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Пациентов с нестабильными межвертельными переломами следует лечить с помощью цефаломедуллярного устройства. ( С )

312070


ПЕРЕЛИВАНИЕ

У пациентов с бессимптомным послеоперационным переломом бедра рекомендуется порог переливания крови не выше 8 г/дл.( М )

312070


МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ

Мультимодальная анальгезия, включающая предоперационную блокаду нерва, рекомендуется для лечения боли после перелома бедра. ( С )

312070


ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА

Транексамовую кислоту следует вводить для уменьшения кровопотери и переливания крови у пациентов с переломами бедра.( С )

312070


МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

Междисциплинарные программы лечения следует использовать при лечении пациентов с переломом шейки бедра, чтобы уменьшить осложнения и улучшить результаты. ( С )

312070


СТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

У пациентов со стабильными (вколоченными/без смещения) переломами шейки бедра могут быть рассмотрены гемиартропластика, внутренняя фиксация или консервативное лечение.( л )

312070


ЧРЕВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

У пациентов с чрезвертельными переломами бедренной кости можно использовать короткий или длинный цефаломедуллярный стержень. ( л )

312070


ПОДУШКА ВЕСА

После хирургического лечения переломов шейки бедра можно рассмотреть возможность немедленной полной нагрузки до допустимого уровня.( л )

312070


Титул

Лечение переломов бедра у пожилых людей

Авторская организация

Американская академия хирургов-ортопедов

Месяц/год публикации

3 декабря 2021 г.

Статус внешней публикации

Опубликовано

Страна публикации

США

Целевая популяция пациентов

Пожилые пациенты с переломами бедра

Целевая группа поставщиков услуг

Хирурги-ортопеды, гериатры; Анестезиологи и другие смежные медицинские учреждения

Критерии включения

Мужчина, Женщина, Взрослый, Пожилой человек

Настройки здравоохранения

Амбулатория, Неотложная помощь, Медицина на дому, Больница, Длительный уход, Амбулаторное лечение, Операционная и послеоперационная палата

Предполагаемые пользователи

Диетолог-диетолог, эрготерапевт, физиотерапевт

Прицел

Диагностика, оценка и скрининг, лечение, управление, профилактика, реабилитация

Заболевания/состояния (MeSH)

D010024 — Остеопороз, D058866 — Остеопоротические переломы

Ключевые слова

остеопороз, пожилой возраст, профилактика падений, гериатрические падения, перелом бедра, остеопороз

Ссылка на источник

Американская академия хирургов-ортопедов. Лечение переломов шейки бедра у пожилых людей. Основанное на фактических данных клиническое практическое руководство.https://www.aaos.org/hipfxcpg.pdf Опубликовано 3 декабря 2021 г.

Систематический обзор и метаанализ. Частота ИФЛ составляет 3,51% от всех системных переломов, и ИФЛ чаще встречаются у пожилых людей [1]. Классификация АО/ОТА широко используется в клинической практике.Среди различных типов IFF 31A1 и A2.1 считаются стабильными переломами, а остальные — нестабильными. С увеличением продолжительности жизни человека и появлением глобального старения общества заболеваемость также увеличивается с каждым годом. Таким образом, для достижения хорошей стабильности и активности хирурги охотнее выбирают оперативное лечение. Поскольку сильная внутренняя фиксация может способствовать скорейшему восстановлению функции конечности и снижению частоты осложнений, хирургическое лечение постепенно становится предпочтительным [2].Проксимальный бедренный стержень (PFN) больше соответствует анатомической форме бедренной кости и обеспечивает лучшую стабильность, поэтому большинство клиницистов выбирают PFN для лечения нестабильных IFF [3-5]. Однако у пожилых пациентов остеопороз часто увеличивает частоту неудач операций [6] и приводит ко многим осложнениям и плохому прогнозу [7]. В результате некоторые люди сосредотачиваются на замене тазобедренного сустава искусственным, что может быть использовано в качестве лучшего лечения для некоторых пожилых пациентов с ИЛФ[8].

Артропластика может позволить пациентам рано достичь полной нагрузки, тем самым уменьшая осложнения длительного постельного режима[9,10].Исследования показали, что билатеральная гемиартропластика при лечении нестабильных IFF может достигать хороших терапевтических эффектов [11]. Однако существуют также значительные осложнения, связанные с эндопротезированием, такие как синдром костно-мозговой грязи, большое количество кровотечений, расшатывание протеза и раневая инфекция [12].

Многие ученые провели клинические исследования, чтобы найти доказательства того, что эндопротезирование может заменить PFN при лечении нестабильных IFF у пожилых пациентов, но консенсуса нет [13-15].Поэтому мы провели этот метаанализ и систематический обзор РКИ, чтобы определить, может ли эндопротезирование достичь лучших результатов, чем PFN, при лечении нестабильных IFF в пожилом возрасте (> 60 лет).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск литературы

Эта статья была подготовлена ​​в соответствии с рекомендациями по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA)[16]. Первичный поиск проводился в базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library двумя независимыми исследователями.Они использовали ключевые слова и синонимы, перечисленные в таблице 1, для объединения всех соответствующих опубликованных исследований. Каждый исследователь просмотрел все заголовки, рефераты и полные тексты потенциально связанных исследований.

Таблица 1 Стратегия поиска.
База данных
Методология


Pubmed {[(Бедра) или (межстрочерковый перелом)] или (безреденное перелом)} пожилой или пожилой) или старческий] и {[(артропластика, замена, тазобедренный сустав или гемиартропластика или имплантация протеза) или (полная замена тазобедренного сустава)] или (замена тазобедренного сустава)} и (рандомизированные).Фильтры: с 2005 по 2020 год 430
EMBASE («межвертельный перелом бедренной кости»/эксп. или «перелом шейки бедра»/эксп. или «перелом бедренной кости»/эксп.) и («пожилой»/эксп. ИЛИ «пожилой» /exp) и (‘замена тазобедренного сустава’/exp или ‘гемиартропластика тазобедренного сустава’/exp или ‘полная замена тазобедренного сустава’/exp или ‘артропластика’/exp) и (‘рандомизированный’) и [(2005-2020)/py] 239
Кокрановская библиотека [(перелом бедра) или (межвертельный перелом) или (перелом бедренной кости)] и (пожилой, пожилой или старческий) и (артропластика или гемиартропластика или имплантация протеза или замена тазобедренного сустава).Пользовательский диапазон лет: с 2005 по 2020 год 554

Критерии приемлемости исследования

Исследования были отобраны в соответствии с критериями включения и исключения. Критериями включения были все РКИ по эндопротезированию и PFN в лечении пожилых пациентов с IFF. Читая литературу, мы обнаружили, что до 2005 г. было мало сообщений о клинических эффектах PFN. Поэтому время публикации исследования было ограничено периодом с 2005 по 2020 год.Критериями исключения были исследования без РКИ, исследования на трупах, биомеханические исследования, тезисы конференций, отчеты о случаях, редакционные обзоры, пациенты в возрасте ≤ 60 лет, непоследовательное время публикации и исследования, написанные не на английском языке. Первичными результатами были шкала Harris Hip Score (HHS) в последний период наблюдения, уровень послеоперационной общей летальности и количество осложнений. Вторичными исходами были кровопотеря, время операции, продолжительность пребывания в стационаре, время нагрузки и тип анестезии.

Статистический анализ

Программное обеспечение RevMan 5.4, предоставленное Cochrane Collaboration Network, использовалось для статистического анализа. Относительный риск (RR) использовался в качестве статистики анализа эффекта для двух категориальных переменных, а средняя разница (MD) использовалась для непрерывных переменных. Неоднородность включенных результатов определяли с помощью теста I 2 . При отсутствии статистической неоднородности результатов исследования для метаанализа использовалась модель с фиксированным эффектом; в противном случае использовалась модель случайного эффекта после исключения влияния очевидной клинической неоднородности.Значительную клиническую неоднородность лечили с помощью анализа подгрупп, анализа чувствительности или описательного анализа. Тестовый уровень мета-анализа был установлен как P = 0,05.

Оценка риска смещения

Инструмент Cochrane Collaboration Risk of Bias был использован для оценки качества РКИ двумя независимыми исследователями.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты поиска и скрининга

Литература была изучена двумя исследователями и проверена строго путем чтения заголовка, реферата или полного текста статьи в соответствии с критериями включения и исключения.Всего было получено 1223 исследования, из которых 502 были исключены путем прочтения заголовков и аннотаций, а 20 соответствующих исследований были отобраны для дальнейшей оценки. После просмотра полных текстов 16 исследований были исключены. В конечном итоге для метаанализа были определены четыре РКИ [14, 15, 17, 18] (рис. 1).

Рис. 1 Блок-схема PRISMA, показывающая выбор статей. PFN: проксимальный бедренный стержень.

Оценка качества

Результаты оценки риска систематической ошибки в РКИ показаны на рис. 2. Ни в одном из включенных РКИ не сообщалось об ослеплении хирургов, участников или экспертов. Контрольный список находится в дополнительном файле.

Рисунок 2  График риска систематической ошибки. Исследователи оценивают каждый элемент риска систематической ошибки, представленный во всех исследованиях.

Демографические характеристики

Основные характеристики включенных исследований показаны в дополнительных таблицах 1 и 2.Было 298 пациентов, составляющих группу эндопротезирования ( n = 156) и группу PFN ( n = 142).

Все пациенты в четырех исследованиях были старше 60 лет, и большинству из них было 75–85 лет. Ни в одном из исследований не было существенной разницы в возрасте. Не было существенной разницы между группами эндопротезирования и PFN в соотношении полов в трех исследованиях. Однако в двух исследованиях количество IFF у женщин было больше, чем у мужчин, что может быть связано с остеопорозом и снижением прочности костей, вызванным снижением уровня эстрогена [19,20].

В трех исследованиях сообщалось о типах переломов у включенных пациентов. В группе эндопротезирования было 10 пациентов с переломами типа А1, 73 с типом А2 и 23 с типом А3. В группе ПФН было 10 пациентов с переломами типа А1, 63 с переломами типа А2 и типа А3. Количество стабильных переломов было небольшим, а соответствующие данные в оригинальной литературе не приводились, поэтому они не исключаются при анализе. В трех исследованиях не указана частота исходов для различных классификаций; поэтому анализ подгрупп не мог быть проведен.

Первичный результат

HHS: HHS в конце наблюдения сравнивали между группами эндопротезирования и PFN. В трех исследованиях упоминалось HHS и включалось среднее значение и стандартное отклонение (SD). Результаты модели с фиксированным эффектом показали, что среди исследований была статистическая неоднородность ( P = 0,004, I 2 = 82%), поэтому для анализа мы выбрали модель случайного эффекта. Существовала значительная разница в HHS между группами эндопротезирования и PFN [MD = 9.01, 95% доверительный интервал (ДИ): от 16,57 до 1,45), P = 0,02]. Оценка группы PFN в конце наблюдения была выше, чем у группы эндопротезирования. Все включенные исследования наблюдались в течение > 12 мес. За исключением Jolly [18], оставшиеся три исследования наблюдались в течение > 24 мес. Более того, с точки зрения функции тазобедренного сустава группа эндопротезирования не добилась лучших результатов (рис. 3).

Рисунок 3  Диаграмма Форест-плот для сравнения шкалы Harris Hip Score между артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [14,17,18]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Смертность: Уровень общей смертности оценивался в трех исследованиях. Результаты модели с фиксированным эффектом показали, что среди исследований была неоднородность ( P = 0,08, I 2 = 61%), поэтому для анализа мы выбрали модель случайного эффекта. Между двумя группами не было существенной разницы (ОР: 1,44, 95% ДИ: 0.57–3,66, P = 0,44) (рис. 4).

Рисунок 4  Лесная диаграмма смертности в сравнении между артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [14,15,18]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Осложнения: В четырех исследованиях задокументированы осложнения, включая поверхностную инфекцию, глубокую инфекцию, отторжение имплантата, респираторную инфекцию и венозную тромбоэмболию.Между двумя группами не было существенной разницы (ОР: 0,77, 95% ДИ: 0,60–1,00, P = 0,05) (рис. 5).

Рисунок 5  Лесная диаграмма осложнений в сравнении между эндопротезированием и проксимальным бедренным стержнем [14,15,18,17]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Вторичные исходы

Кровопотеря: Кровопотеря сравнивалась между группами эндопротезирования и PFN.В двух исследованиях регистрировали объем интраоперационного кровотечения. Результаты модели с фиксированным эффектом показали, что среди исследований была статистическая неоднородность ( P < 0,00001, I 2 = 99%), поэтому для анализа мы выбрали модель случайного эффекта. Между двумя группами была значительная разница (MD: 241,01, 95% ДИ: 43,06–438,96, P = 0,02). Кровопотеря в группе эндопротезирования была выше, чем в группе PFN (рис. 6).

Рисунок 6  Лесная диаграмма кровопотери в сравнении между артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [14,18]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Время операции: В четырех исследованиях сравнивали время операции для групп эндопротезирования и PFN. Результаты модели с фиксированным эффектом показали, что среди всех исследований была статистическая неоднородность ( P < 0,00001, I 2 = 97%). После обсуждения мы исключили исследование, которое оказало большее влияние на гетерогенность, и использовали для анализа модель случайного эффекта.Была значительная разница во времени операции между группами эндопротезирования и PFN (MD: 23,12, 95% ДИ: 10,46–35,77, P = 0,0003). Время операции в группе PFN было значительно короче, чем в группе эндопротезирования. Было обнаружено, что более длительное время операции и большее интраоперационное кровотечение легко приводят к большему количеству потенциальных осложнений и влияют на послеоперационное восстановление пациента (рис. 7).

Рисунок 7  Диаграмма времени операции по сравнению с артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [14,15,18,17]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Пребывание в больнице: Сравнивали продолжительность пребывания в больнице для групп эндопротезирования и PFN. В двух исследованиях упоминались дни и включались среднее значение и стандартное отклонение. Результаты модели с фиксированным эффектом показали, что существует значительная разница в продолжительности пребывания в стационаре между группами эндопротезирования и PFN [MD: 0,97, 95% ДИ: от 1,29 до 0,66), P < 0.00001]. Продолжительность пребывания в группе эндопротезирования была значительно короче, чем в группе PFN (рис. 8).

Рисунок 8  Диаграмма Форест-плот продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [15,17]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

Время нагрузки: Только в двух исследованиях было зарегистрировано время нагрузки.Один зафиксировал время полной нагрузки, а другой зафиксировал ходьбу с ходунками. Кроме того, их подразделения были разными. Таким образом, мы не объединяли результаты двух работ. Jolly [18] задокументировал, что среднее время полной нагрузки в группе PFN составило 10,1 ± 3,5 недели, в то время как среднее время в группе эндопротезирования составило 3,2 ± 4,7 недели. Kim [14] задокументировал, что время ходьбы с ходунками в группе PFN составило 8,8 ± 2,9 дня, а в группе эндопротезирования — 7,8 ± 1,6 дня. Время нагрузки в группе эндопротезирования было значительно короче, чем в группе PFN.Время нагрузки отражает время послеоперационного постельного режима. Более короткий послеоперационный постельный режим и пребывание в стационаре могут уменьшить осложнения, вызванные длительным постельным режимом, но большая интраоперационная кровопотеря и чрезмерное время операции не способствуют самовосстановлению пациентов.

Тип анестезии: Тип анестезии является предоперационным фактором. В трех исследованиях зафиксировали тип анестезии. Результаты показали, что не было существенной разницы между группами эндопротезирования и PFN, что означает, что анестетик не повлияет на терапевтический эффект (RR: 0.99, 95% ДИ: 0,62–1,59, P = 0,98) (рис. 9).

Рисунок 9  Диаграмма Форест-плот анестезии по сравнению с артропластикой и проксимальным бедренным стержнем [14,15,17]. ГА: эндопротезирование; PFN: проксимальный бедренный стержень; ДИ: доверительный интервал.

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота межвертельных переломов составляет 50% переломов бедра [21]. Большинство межвертельных переломов оскольчатые и нестабильные из-за меньшей прочности костей у пожилых людей.При консервативном лечении трудно добиться удовлетворительных результатов, в то время как оперативное лечение позволяет уменьшить осложнения и способствовать реабилитационному обучению. Поэтому мы провели мета-анализ РКИ и оценили клинические исходы у пожилых пациентов с нестабильными IFF, которым была проведена PFN или эндопротезирование. В этом метаанализе тип анестезии и классификация переломов не влияли на клинический исход. В классификации IFF AO/OTA типы A1 и A2.1 считались стабильными переломами, а остальные считались нестабильными переломами.В этом исследовании количество нестабильных переломов составило 60% включенных отчетов об исследовании. Однако, поскольку в отчетах об исследованиях не перечислялась частота нежелательных явлений по разным классификациям, анализ подгрупп не проводился. По сравнению с группой PFN, группа эндопротезирования имела более раннее время для нагрузки, более короткое пребывание в больнице, большее количество интраоперационных кровотечений и более длительное время операции. Не было никаких существенных различий в послеоперационных осложнениях или общей смертности между двумя группами.HHS при последнем осмотре был значительно лучше в группе PFN, чем в группе эндопротезирования.

Восстановление функции тазобедренного сустава является наиболее важной задачей врачей и пациентов. HHS является наиболее распространенным показателем для клинической оценки функции тазобедренного сустава. Чем выше оценка, тем лучше функция. Он всесторонне оценивает пораженную конечность по четырем аспектам деформации, диапазону движений, боли и функции, чтобы оценить степень возвращения пациентов к нормальной жизни.Среди четырех исследований только Desteli [15] использовал EQ-5D и показатели подвижности, в то время как в других исследованиях использовали HHS. За исключением Jolly [18], за которым наблюдали в течение 12 мес., все другие исследования наблюдались в течение > 24 мес., и окончательный HHS во всех исследованиях был выше в группе PFN, чем в группе эндопротезирования, что указывает на то, что при сращении перелома, когда внутренняя фиксация была стабильной, функция конечности, обеспечиваемая эндопротезированием, не превосходила ПФН. Артропластика не обеспечивает значительно лучшей функции тазобедренного сустава, чем PFN.Это отличается от отчета Tu et ​​al. [21], который провел метаанализ HHS двух РКИ и двух ретроспективных сравнительных контрольных исследований и показал отсутствие существенной разницы между эндопротезированием и PFN. Мы думаем, что это может быть связано с разными типами исследований, включенных нами и ими; кроме того, ретроспективные исследования могут иметь систематическую ошибку при отборе пациентов.

Послеоперационная общая смертность является важным фактором прогноза перелома шейки бедра и предметом беспокойства пациентов и их семей.У большинства пациентов пожилого возраста имеются соматические заболевания других систем, и они чаще погибают при стимуляции травмы и хирургического вмешательства. В некоторых исследованиях отмечается, что эндопротезирование IFF у пожилых пациентов может снизить смертность за счет сокращения времени пребывания в постели [9]. Напротив, в некоторых исследованиях сообщается, что послеоперационная смертность в группе эндопротезирования значительно выше, чем при внутренней фиксации [22, 23]. В этом исследовании в общей сложности в трех статьях сообщалось об общей смертности в течение периода наблюдения, и результаты показали, что не было существенной разницы между группами артропластики и PFN, что указывает на то, что артропластика не может снизить частоту послеоперационной смертности.Важно отметить, что, хотя разница была незначительной, число смертей в группе замены сустава увеличивалось с увеличением времени наблюдения, что согласуется с другими исследованиями за последние 3 года [18,21,24]. .

Существует множество послеоперационных осложнений нестабильности ИНФ у пожилых пациентов, включая пролежни, респираторные инфекции, поверхностные раневые инфекции, глубокие инфекции, тромбоз глубоких вен (ТГВ), перипротезные переломы, несращение переломов, инфекции мочевыводящих путей и вывихи протеза .О некоторых послеоперационных осложнениях сообщалось в четырех исследованиях, включенных сюда. После метаанализа мы обнаружили, что не было существенной разницы между эндопротезированием и PFN. Это согласуется с результатами предыдущего исследования [8]. Артропластика может снизить частоту длительных осложнений постельного режима, таких как ТГВ и пролежни, за счет сокращения времени, проведенного в постели, но не может снизить общую частоту послеоперационных осложнений.

Время операции и кровопотеря являются важными показателями для оценки качества операции и прогноза.Время операции обычно пропорционально объему интраоперационной кровопотери. Чем дольше время операции, тем больше кровопотеря, что увеличивает сердечно-сосудистые и респираторные осложнения и риск инфицирования раны. В этом исследовании интраоперационная кровопотеря и время операции в группе эндопротезирования были значительно больше, чем в группе PFN, что согласуется с результатами другого предыдущего исследования [13]. До 2005 г. эндопротезирование не применялось широко в клиническом лечении ИЛФ.Многие врачи менее опытны в эндопротезировании, что приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с традиционными методами внутренней фиксации. Примечательно, что средний объем кровотечения, о котором сообщил Ким, достигал 511 мл, что почти в три раза больше, чем сообщал Джолли[18] в 2019 году. Мы считаем, что это связано с техническим уровнем и мастерством хирургов. В частности, более совершенна хирургическая техника калькарозамещающего протезирования. При работе с более оскольчатыми нестабильными переломами исправить их труднее.Иногда даже требуется фиксация стальной проволокой, при этом значительно увеличивается объем кровотечения и время операции. Authen [25] отмечает, что у врачей с меньшим хирургическим опытом частота нежелательных явлений выше, чем у опытных врачей. Это может быть причиной высокой гетерогенности результатов в этом исследовании.

Время нагрузки сильно влияет на общую продолжительность пребывания в больнице. Salpakoski [26] отметил, что ходить после внутренней фиксации сложнее, чем после замены сустава.Ким [14] и Джолли [18] также сообщили, что в группе эндопротезирования время нагрузки было более ранним. В двух статьях, включенных в это исследование, сообщалось о времени полной и половинной нагрузки. Группа эндопротезирования стала способна нести вес значительно раньше, чем группа PFN. Точно так же продолжительность пребывания в больнице в группе эндопротезирования была значительно короче. Эти различия связаны со многими факторами. Артропластика может позволить пациентам рано вставать с постели; способствовать восстановлению функции конечностей; избегать осложнений, таких как пролежни, вызванные длительным постельным режимом[27,28]; значительно сократить сроки пребывания в стационаре и экономическую нагрузку на пациентов; помочь пациентам восстановить психическое здоровье и вернуться к нормальной жизни; и быстро улучшить качество жизни.Вот почему в последние годы все большее число клиницистов рассматривают эндопротезирование для лечения нестабильных IFF у пожилых пациентов. Более того, остеоартрит тазобедренного сустава у пожилых пациентов является основным фактором, который клиницисты должны учитывать при использовании эндопротезирования при лечении ИЛФ.

Наиболее важным ограничением исследования является то, что количество РКИ было немного меньше, поэтому сила доказательств была недостаточной. Другими ограничениями являются опыт хирургов и ослепление исследований включения, что может повлиять на гетерогенность.Наблюдалась значительная неоднородность нескольких важных параметров, и причина этой неоднородности часто не определялась и не контролировалась. Вполне вероятно, что неоднородность возникла из-за разных групп пациентов и опыта работы центра. Поскольку в оригинальной литературе соответствующие данные отсутствуют, мы не можем обсуждать разницу между различными типами переломов. Для нашего дальнейшего исследования необходимо собрать больше качественных РКИ для анализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В качестве классического метода лечения нестабильных IFF PFN получили широкое признание в клинической практике.Их клинический эффект определен, и недостатки, связанные с необходимостью лежать в постели после операции, также существуют постоянно. Поэтому в последние годы некоторые исследователи пытаются найти доказательства клинических исследований, стремясь использовать эндопротезирование для замены PFN при лечении нестабильных IFF. Тем не менее, несмотря на различия в результатах, опубликованных в литературе, вывод пока не сделан. Результаты этого исследования показывают, что, по сравнению с PFN, хотя эндопротезирование может сократить койко-день и пребывание в стационаре, оно не может уменьшить послеоперационные осложнения и смертность пожилых пациентов с нестабильными IFF; кроме того, время операции и кровопотеря значительно увеличиваются.PFN были связаны с лучшей функцией конечности после стабилизации заживления перелома при более длительном наблюдении. Таким образом, замена сустава не является заменой PFN при лечении пожилых пациентов с нестабильной IFF.

ОСОБЕННОСТИ СТАТЬИ

Предыстория исследований

Штифты проксимального отдела бедренной кости (PFN) и эндопротезирование являются распространенными методами лечения межвертельных переломов бедренной кости (IFFs), но нет единого мнения о том, какое лечение лучше для пожилых пациентов с нестабильными переломами.

Мотивация исследования

В настоящее время во многих ретроспективных исследованиях сравнивалась и анализировалась клиническая эффективность эндопротезирования и PFN при лечении нестабильных IFF, но результаты различались. Чтобы выяснить, действительно ли эндопротезирование может заменить PFN в качестве предпочтительного лечения, мы провели это исследование.

Цели исследования

Сравнить клинические результаты эндопротезирования и PFN при лечении нестабильных IFF у пожилых пациентов и определить, может ли эндопротезирование заменить традиционные PFN.

Методы исследования

С помощью метаанализа и систематического обзора мы обобщили результаты рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) за последние 20 лет. В соответствии с критериями включения и исключения результаты четырех РКИ были окончательно включены в анализ. По данным, приведенным в литературе, были проанализированы и сопоставлены шкала Harris Hip Score (HHS), смертность, осложнения, кровопотеря, время операции и пребывание в стационаре, время ходьбы с нагрузкой и анестезия двух методов.

Результаты исследований

В группе с заменой сустава время ходьбы с нагрузкой на ногу было меньше, а пребывание в стационаре короче, но HHS, объем кровотечения и время операции были лучше в группе PFN. Не было никаких существенных различий в смертности, осложнениях и анестезии между двумя группами.

Выводы исследований

Согласно имеющимся данным, эндопротезирование не может заменить PFN при лечении нестабильных IFF у пожилых пациентов.

Перспективы исследований

Необходимы дополнительные высококачественные клинические исследования, чтобы судить о том, может ли эндопротезирование суставов заменить PFN в качестве первого выбора для лечения нестабильной IFF у пожилых пациентов.

Подвертельный перелом бедра Видео | Видео хирургии тазобедренного сустава

Перелом шейки бедра – это перелом, который происходит около бедра в верхней части бедренной кости или бедренной кости. Бедренная кость имеет в верхней части два костных отростка — большой и малый вертлуги. Малый вертел выступает из основания шейки бедра на задней поверхности бедренной кости. Переломы шейки бедра могут возникать либо из-за перелома шейки бедра, либо в области между большим и малым вертелами, либо ниже малого вертела.

Подвертельный перелом шейки бедра – это разрыв между малым вертелом и областью примерно на 5 сантиметров ниже малого вертела. Перелом можно классифицировать в зависимости от его местоположения:

Тип I возникает на уровне малого вертела,

Тип II возникает в пределах 2,5 см ниже малого вертела, а тип III возникает на расстоянии от 2,5 до 5 см ниже малого вертела.

Причины

Подвертельный перелом бедра чаще всего возникает в результате незначительной травмы у пожилых пациентов со слабыми костями и в результате высокоэнергетической травмы у молодых людей.Длительное использование некоторых лекарств, таких как бисфосфонаты, для лечения остеопороза (заболевания, вызывающего слабость костей) и других заболеваний костей, увеличивает риск подвертельных переломов бедра.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы подвертельного перелома бедра включают

Боль в паху или внешней поверхности бедра

Отек и болезненность

Дискомфорт при вращении бедра

Укорочение поврежденной ноги

Поворот наружу или внутрь стопы и колена поврежденной ноги

Диагностика

Ваш врач может назначить рентген для диагностики подвертельного перелома бедра.Другие тесты визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут быть выполнены для обнаружения перелома.

Хирургия

Хирургия обычно является основным методом лечения подвертельных переломов. Хирургические варианты включают внешнюю фиксацию, интрамедуллярную фиксацию или использование пластин и винтов.

Внешняя фиксация является временной фиксацией и используется при тяжелых открытых переломах. В каждый из отломков вставляются штифты и поддерживаются трубками близко к кости.Трубки соединены между собой короткими трубками, чтобы обеспечить большую жесткость рамы.

Интрамедуллярная фиксация включает лечение перелома длинным интрамедуллярным стержнем, который фиксируется большим винтом. Дополнительные винты, известные как блокирующие винты, вставляются в нижний конец гвоздя, чтобы предотвратить вращение костей вокруг гвоздя.

В некоторых случаях вместо гвоздя хирург может использовать пластину с прикрепленными винтами. Винты будут зафиксированы в кости с внешней стороны бедренной кости.Большой винт будет вставлен через шейку и головку бедренной кости, а другие винты будут вставлены по всей длине пластины, чтобы скрепить перелом.

Риски и осложнения

Как и любая хирургическая процедура, операция по поводу подвертельного перелома сопряжена с определенными рисками и осложнениями, включая:

Несрастание перелома с болью

Вялое или ограниченное вращение бедра из-за неправильного сращения

Неудачная фиксация гвоздем или винтом

Раневая инфекция

Подвертельные переломы встречаются реже, чем другие переломы, и считаются наиболее трудно поддающимися лечению.Ваш врач предложит соответствующий терапевтический подход к лечению перелома в зависимости от вашего возраста и тяжести перелома.


Подвертельный перелом бедра Сент-Луис

Что такое подвертельный перелом бедра?

Перелом шейки бедра — это перелом, который происходит около бедра в верхней части бедренной кости или бедренной кости. Бедренная кость имеет в верхней части два костных отростка — большой и малый вертлуги.Малый вертел выступает из основания шейки бедренной кости на задней поверхности бедренной кости. Переломы шейки бедра могут возникать либо из-за перелома шейки бедра, либо в области между большим и малым вертелами, либо ниже малого вертела.

Типы подвертельных переломов бедра

Подвертельный перелом шейки бедра – это разрыв между малым вертелом и областью примерно на 5 сантиметров ниже малого вертела.Перелом можно классифицировать в зависимости от его местоположения:

  • Тип I возникает на уровне малого вертела
  • Тип II возникает на 2,5 см ниже малого вертела
  • Тип III располагается на 2,5–5 см ниже малого вертела

Причины подвертельных переломов бедра

Подвертельный перелом бедра чаще всего возникает в результате незначительной травмы у пожилых пациентов со слабыми костями и в результате высокоэнергетической травмы у молодых людей.Длительное использование некоторых лекарств, таких как бисфосфонаты, для лечения остеопороза (болезни, вызывающей слабость костей) и других заболеваний костей, увеличивает риск подвертельных переломов бедра.

Признаки и симптомы подвертельных переломов бедра

Признаки и симптомы подвертельного перелома бедра включают:

  • Боль в паху или внешней поверхности бедра
  • Отек и болезненность
  • Дискомфорт при вращении бедра
  • Укорочение поврежденной ноги
  • Поворот наружу или внутрь стопы и колена поврежденной ноги

Диагностика подвертельных переломов бедра

Ваш врач может назначить рентген для диагностики подвертельного перелома бедра.Другие тесты визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут быть выполнены для обнаружения перелома.

Лечение подвертельных переломов бедра

Подвертельный перелом можно исправить и выровнять консервативными и оперативными методами. Вытяжение может быть вариантом лечения вашего состояния, если вы не подходите для операции. Скелетное вытяжение может применяться под местной анестезией, когда в бедренную кость вставляются винты, штифты и проволока, а в конце кровати устанавливается система шкивов, способная выдерживать тяжелые веса.Тяжелые веса помогают исправить смещение костей до тех пор, пока травма не заживет.

Хирургия подвертельных переломов бедра

Хирургия обычно является основным методом лечения подвертельных переломов. Хирургические варианты включают внешнюю фиксацию, интрамедуллярную фиксацию или использование пластин и винтов.

  • Внешняя фиксация является временной фиксацией и используется при тяжелых открытых переломах.Штифты вставляются в каждый отломок и поддерживаются трубками близко к кости. Трубки соединены между собой короткими трубками, чтобы обеспечить большую жесткость рамы.
  • Интрамедуллярная фиксация включает лечение перелома длинным интрамедуллярным стержнем, который фиксируется большим винтом. Дополнительные винты, известные как блокирующие винты, вставляются в нижний конец гвоздя, чтобы предотвратить вращение костей вокруг гвоздя.

В определенных случаях хирург может использовать пластину с прикрепленными винтами вместо гвоздя. Винты будут зафиксированы в кости с внешней стороны бедренной кости. Большой винт будет вставлен через шейку и головку бедренной кости, а другие винты будут вставлены по всей длине пластины, чтобы скрепить перелом.

Риски и осложнения хирургического вмешательства при подвертельных переломах бедра

Как и любая хирургическая процедура, операция по поводу подвертельного перелома сопряжена с определенными рисками и осложнениями, включая:

  • Несрастание перелома с болью
  • Вялое или ограниченное вращение бедра из-за неправильного сращения
  • Неудачная фиксация гвоздем или винтом
  • Раневая инфекция
.